Eficienta Masajului Terapeutic In Tratamentul Patologiei Post Chirurgicale de la Nivelul Genunchiului

=== b7fc36c665ca09418da681288be91ff5ff33b4e8_100980_1 ===

CAPITOLUL 1

INTRODUCERE ÎN PROBLEMATICA TEMEI

Prin gravitatea lor, traumatismele ,ocupă un loc important în cadrul patologiei chirurgicale,atât prin frecvență cât și prin urgența instituirii tratamentului .Unul dintre principalele mijloace pentru scurtarea timpului de refacere și pentru creșterea eficienței acesteia este și masajul.

După A.N.Ionescu, ,, masajul este o prelucrare metodică a părților moi ale corpului,prin acțiuni manuale sau mecanice ,în scop fiziologice sau curative- profilactic,,.Spunem că masajul este o ,, prelucrare,, deoarece se acționează din afară asupra corpului , pacientul masat nu cheltuiește energie și nu i se cere o participare activă la efectuarea lui.

Această prelucrare este ,,metodică,,,,deoarece este bine sistematizată,se desfășoară după anumite principii și reguli,are un început ,o desfășurare prestabilită, un sfârșit.Toate manevrele efectuate sunt metodic selecționate și aplicate.

În cazul tratamentului patologiei post-chirurgicale de la nivelul genunchiului,masajul se aplică cu un scop bine stabilit,datorită efectelor sale binefăcătoare asupra țesuturilor,organelor ,aparatelor,sistemelor.Influențele masajului asupra genunchiului ca urmare a tratamentului patologiei post-chirurgicale de la nivelul genunchiului sunt multiple,și .

Manevrele de masaj ajută la descuamarea pielii și la creșterea celulelor tinere ,la deschiderea canalelor de excreție și a porilor.Nu este de neglijat nici menținerea echilibrului dintre circulația periferică și cea profundă,echilibrul ce se realizează cu ajutorul manevrelor de masaj.

Lucrarea EFICIENȚA MASAJULUI TERAPEUTIC ÎN TRATAMENTUL PATOLOGIEI POST-CHIRURGICALE DE LA NIVELUL GENUNCHIULUI , tratează o temă de actualitate , deoarece asistența recuperatorie a acestor pacienți acoperă azi o mare parte din capacitatea de lucru a serviciilor, secțiilor sau centrelor de recuperare medicală. În majoritatea cazurilor eficiența acestei asistențe este foane bună, refăcând capacitatea funcțională, iar de cele mai multe ori și pe cea de muncă a acestor suferinzi.

Durata recuperării funcțiilor pierdute este desigur foarte variată fiind în corelare cu tipul lezional, organul lezat, numărul leziunilor etc. În general însă, durata este destul de prelungită, de ordinul săptămânilor și lunilor.În această situație, este ușor de înțeles că o bună parte a timpului de recuperare se va derula la domiciliu, ceea ce va implica obligatoriu și medicul de familie.

Pacientul cu patologie post-chirurgicală la nivelul genunchiului se reântoarce la domiciliu în stadii diverse de evoluție a zonei lezionate traumatic sau de etapă a asistenței. Astfel el poate reveni cu aparat gipsat, cu atelă amovibilă, fără imobilizare de segmente, obligat să rămână în repaus strict la pat sau putând să se deplaseze cu sau fără sprijin etc. Evident abordarea asistenței recuperatorii în continuare va fi adecvată situațiilor respective.

Patologia post-chirurgicală la nivelul genunchiului poate afecta provizoriu sau definitiv capacitatea de muncă, pentru munca depusă anterior traumatismului, necesitând o schimbare a locului de muncă.

Există o anumită particularitate a abordării asistenței de recuperare la un pacient cu patologie post-chirurgicală la nivelul genunchiului în comparație cu același gen de asistență a bolnavului cronic cu deficit funcțional. Într-o boală cronică, asistența de recuperare se împletește strâns cu regulile de profilaxie secundară, neputându-se spera într-o „vindecare,, a bolii cronice.Această asistență practic poate dura toată viața. Patologia post-chirurgicală la nivelul genunchiului are deseori șansa să se vindece complet, iar deficitul funcțional determinat de ea să poată fi recuperat total.

Caracterul asistenței de recuperare în aceste cazuri ia deci un aspect „terapeutic,, înscriindu-se într-o perioadă determinată de timp. De aici se desprind 2 concluzii importante:

1.Asistența de recuperare a pacientului cu patologie post-chirurgicală la nivelul genunchiului trebuie organizată intensiv și continuu până la realizarea rezolvării deficitului instalat.

2.Imposibilitatea rezolvării acestui deficit sau doar rezolvarea parțială denotă existența unei sechele indelebile, iar asistența medicală nu se va mai adresa ei direct, ci eventualelor boli și deficite pe care le poate induce secundar.

Motivarea alegerii temei

Lucrarea oferă un volum impresionant și inedit de informații care se adresează personalului medical angajat în activitatea de recuperare funcțională și, în egală măsură, studenților și masteranzilor secțiilor de kinetoterapie deoarece aici sunt abordate o paletă largă de manifestări patologice, care oferă o bogată documentare teoretică și practică despre unele aspecte mai puțin dezvoltate în literatura de specialitate. Motivul acestei lucrări este :

a.Studiul vizând incidența, prognosticul și evaluarea tuturor posibilităților de diagnostic și tratament în ceea ce privește recuperarea patologiei post-chirurgicală la nivelul genunchiului;

b.Gruparea procedeelor și a mijloacelor utilizate în recuperarea pacienților cu patologie post-chirurgicală la nivelul genunchiului cu ajutorul masajului;

c.Realizarea evaluării inițiale, aplicarea tratamentului de recuperare și evaluare finală;

d. Prelucrarea statistică a rezultatelor obținute;

e.Analiza diferențelor existente între datele de referință, din literatura de specialitate și cele efectuate în cadrul acestui studiu .Apare deci necesitatea tratării ,printr-o acțiune concertată, fizioterapeutică care să realizeze o recuperare locală pentru a preveni apariția recidivelor și a tulburărilor.

CAPITOLUL 2

FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A LUCRĂRII

ANATOMIA GENUNCHIULUI

Genunchiul este cea mai mare articulație a corpului omenesc .Atenția ce i se acordă se întemeiază pe câteva observații de ordin general medical,cum ar fi :

●comparativ cu alte articulații mari ( șold sau scapuloumerală) este mai puțin acoperită și protejată de părți moi , ceea ce explică frecventele sale expuneri la acțiunea factorilor nocivi externi ;

●este foarte mult solicitată în statică și locomoție, fapt ce grăbește uzura mai accentuată a elementelor sale component;

●articulația genunchiului are numeroase implicații în patologie , fiind sediul a numeroase traumatisme și a unor procese inflamatorii tumorale .

Articulația genunchiului face legătura între trei oase principale : femurul , tibia și patela .Femurul se articulează cu patela ( articulația femuropatelară ) și cu tibia ( articulația tibiofemurală) . Corpul femural este triunghiular pe secțiune iar în partea inferioară marginea posterioară se bifurcă, secțiunea devenind patrulatera pentru că la nivelul bazei femurului să apară ca un trunchi de piramidă .

Fig.1.Articultatia genunchiului ( suprafete articulare si sectiune sagitală (V.Papilian,Anatomia omului ,Vol I.pg.162,1989)

Astfel va trebui să observăm că :

●suprafața articulară a epifizei inferioare femurale, reprezentată prin cei doi condili, este recurbată înapoi și de aceea partea sa cea mai mare este situată înapoia axului osului ;

●fiecare condil este oblic orientat , și axul său de învârtire este oblic de sus în jos și din spațiul intercondilian înspre fața cutanată ;

●condilul medial este mai proeminent decât cel lateral ;

●condilul medial se află pe un plan inferior celui lateral;

●privind din profil se observă cum raza de curbură a celor doi condili descrește dinainte –înapoi ( în partea anterioară ea are aproximativ 45 mm , iar în cea posterioară aproximativ 16 mm ) , ceea ce face ca suprafața articulară a condililor să apară nu ca un fracment de cerc ci ca o curbă spirală .

Condilii femurali sunt acoperiți de un cartilaj hialin , gros de 2-3 mm. Aceasta explică în egală măsură rotațiile automate ale genunchiului în timpul mișcărilor de flexie și extensie . Victor Papilian ,Anatomia și fiziologia omului ,Vol.II, ed.Medicală, București ,1988 )

Peroneul, deși nu este un os de susținere a greuății, este locul de atașare sau inserție al ligamentului colateral extern și al tendonului mușchiului biceps femural .Articulația dintre tibie si peroneu permite, de asemenea, un mic grad de mișcare, asigurând flexibilitate în cazul mișcărilor realizate de mușchii atașați pe peroneu.La nivelul tibiei epifiza superioară prezintă o față superioară articulară, așa numitul platou tibial unde se găsesc două cavități glenoide articulare separate prin eminența intercondiliană sau spina tibiei.Aceste suprafețe sunt acoperite de cartilaj și se articulează cu condili femurali.Cartilajul este mai gros în partea centrală și foarte elastic ; are rolul de a atenua presiunile și traumatismele produse de mișcările ce se efectuează în mers , în fugă și în sărituri . ( Victor Papilian ,Anatomia și fiziologia omului ,Vol.II, ed.Medicală, București ,1988)

Pe fața anterioară se găsește tuberozitatea anterioară a tibiei care se palpează în poziția stând în genunchi unde se inseră tendonul cvadricepsului .

Pe fața externă a platoului tibial se găsește tuberculul lui Gerdy pentru inserția mușchiului fadscia lată .

Pe fața medială se găsește o zonă unde se inseră mai mulți mușchi : croitor , semitendinos, drept anterior femural , ligamentul lateral al genunchiului .Mișcările genunchiului de extensie –flexie se asociează cu două mecanisme de rulare și alunecare.

Epifiza superioară a tibiei prezintă fața superioară articulară cu cele două fose articulare ( cavități glenoide) separate prin eminența intercondiliană sau spina tibiei.Cartilajul care acoperă fosele articulare este mai subțire în partea periferică a acestora și mai gros în partea centrală ( 6-7 mm ) .El este foarte elastic și are rolul de a atenua presiunile și traumatismele produse de mișcările ce se efectuează în mers , sau sărituri .

Corespunderea suprafețelor se face astfel :

●fața patelară a femurului răspunde feței posterioare a patelei ( creasta și fețișoarele sale ) ;

●fețele articulare ale condililor răspund foselor articulare ale platoului tibiei ;

●eminența intercondiliană continuă creasta patelei .

În această articulație nu există o concordanță perfectă între suprafețele oaselor .Pentru atenuarea acestei nepotriviri se dezvoltă fibrocartilajele semilunare .Aici ligamentele și mușchii contribuie ,în special ,la soliditatea articulației .

Figura 2.Genunchiul –vedere per ansamblu (G. Floroiu- Anatomie Practică, Editura Universitară, Craiova,2009)

Meniscurile intraarticulare ( meniscus lateralis et medialis ) sunt două fibrocartilaje ce s-au dezvoltat la periferia fiecăreia din fosele articulare tibiale .Rolul lor este de a contribui la o mai bună concordanță între suprafețele condiliene fmurale și fosele articulare ale tibiei , insuficint excavate .Pe secțiune verticală fiecare menisc prezintă :

●două fețe dintre care una superioară concavă care răspunde condilului femural și alta inferioară plană, aplicată pe fosa articulară corespunzătoare a tibiei ;

●o bază sau circumferință laterală ce răspunde capsulei articulare de care aderă

●o creastă sau circumferință medială cu mult mai subțire și întinsă înspre centrul articulației , de care rămâne separată printr-o distanță de 6-8 mm

● câte două extremități : una anterioară și alta posterioară ,numite coarne .

Meniscurile se inseră pe platoul tibiei exclusiv prin intermediul coarnelor .Ele sunt mobile sau alunecă pe platoul tibial în timpul mișcărilor .

Meniscul lateral are forma unui cerc aproape complet ; el este întrerupt doar pe o mică întindere la nivelul eminenței intercondiliene .Se inseră prin cornul anterior și cel posterior la nivelul eminenței intercondiliene.

Meniscul medial are forma unei semilune, deci cu întrerupere medială mult mai mare.El prezintă inserții mai îndepărtate , și anume :

●prin cornul anterior ,pe marginea anterioară a platoului tibial iar prin cel posterior ,pe aria intercondiliană .Cele două meniscuri sunt unite în partea anterioară printr-o bandletă transversală numită ligamentul transvers al genunchiului ( ligamentul transversum genus ).În extensie meniscurile sunt proiectate anterior .Motivele principale ale acestei avansări sunt :

●împingerea spre anterior de către condilii femurali

●tracționarea de către ligamentele meniscorotuliene ,ele însele ămpinse anterior prin proiecția anterioară a paletei .

În flexie meniscurile sunt proiectate posterior ,având ca motive principale :

●împingerea spre posterior de către condilii femurali

●tracționarea de cătr atașamentele fibroase ale semimembranosului și popliteului care sunt flexori ai genunchiului

● meniscul intern este tracționat de ligamentul lateral intern

Capsula se prezintă ca un manșon care unește cele trei oase : femurul ,tibia și patella

În partea anterioară capsula este perforată de patelă pe marginile căreia se și inserăInserția femurală a capsulei are următorul traiect : pleacă din depresiunea de deasupra feței patelare la circa 10-20 mm de suprafața articulară și descinde pe laturile condililor până sub epicondili .Aceștia rămân extracapsulari .De acolo , capsula se afundă în fosa intercondiliană , unde se confundă cu ligamentele încrucișate .Stratul fibros al capsulei genunchiului prezintă două orificii mari :●unul anterior,pentru patelă pe ale cărei margini se și inseră ;●posterior ,la nivelul scobiturii intercondiliene,unde se află acea porțiune a capsulei ce se contopește cu ligamentele încrucișate .

Există și alte orificii mai mici care dau trecere unor prelungiri ale stratului sinovial al capsulei .Capsula articulară mai prezintă o particularitate importantă : ea aderăde baza ( circumferință externă ) meniscurilor și astfel este împărțită în două porțiuni : una suprameniscală și alta submeniscală .

Structura capsulei . Este constituită din fibre longitudinale ,mai evidente de părțile marginale .Ca și consecințe practice dacă aceste repliuri aderă unele de altele în caz de imobilizări prelungite ,flexia genunchiului este limitată deoarece genunchiul nu este o articulație extrem de stabilă din punct de vedere al osului .Pentru stabilirea sa un rol important îl au ligamentele .

Ligamentul patelei sau ligamentul rotulian ( lig. patellae ) se prezintă ca o formațiune fibroasă , puternică ,lungă de 5-6 cm și lată de 2-3 cm, situată înaintea artiuculației .Are forma unui triunghi și se inseră prin baza sa pe vârful patelei ,iar prin vârf ,pe partea inferioară a tuberozității tibiei .Deoarece este considerat ca un tendon terminal al mușchiului cvadriceps ,patela ar fi în acest caz un os sesamoid .Ligamentul patelei prezintă două fețe și două margini .

Ligamentele posterioare .Pe parteaposterioară a articulației se găsește un plan fibros, având diferite proveniențe .El este așezat asemenea unei punți peste scobitura intercondiliană și este format din trei părți : una în mijloc și două pe laturi .În afară de ele mai găsim două formațiuni numite : ligamentul popliteu oblic și ligamentul popliteu articulat .

Ligamentul colateral fibular ( lig.collaterale fibulare ) ,se inseră în partea superioară pe epicondilul lateral al femurului,iar în cea inferioară pe partea anterolaterală a capului fibulei ,înaintea vâfului capului .În extensie acest ligament este întins ; în flexie este relaxat.Ligamentul nu aderă de capsulă .Prin fața sa profundă vine în raport cu tendonul mușchiului popliteu și artera articulară superoexternă, iar prin cea superficială, cu fascia femurală.

Ligamentul colateral tibial (lig.collaterale tibiale).Comparativ cu precedentul acesta se prezintă ca o formațiune fibroasă mai aplatizată care în mare măsură se confundă cu capsula .El se inseră în partea superioară pe epicondilul medial al femurului ,iar în cea inferioară pe fața medială a tibiei .Fața superficială este acoperită de fascia femurală și de tendoanele ce participă la formarea complexului aponevrotic numit piciorul gâștei ligamentele laterale fibular și tibial au rolul de a asigura stabilirea articulară în extensia genunchiului .

Ligamentele încrucișate ( ligg. Cruciata genus ), sunt în număr de două și se găsesc posterior la fosa intercondiliană.Seinseră,pe de-o parte, pe fețele intercondiliene ale femurului ,iar pe de altă parte pe aripile intercondiliene ale tibiei. Deși profund situate ,aceste ligamnte se găsesc în afara articulației,deoarece sunt în afara membranei sinoviale .După situația lor, dar mai ales după inserția lor tibială,au fost denumite unul anterior și altul posterior .

Ligamentul încrucișat antero-lateral se atașează inferior pe suprafața prespinoasă și superior pe condilul extern ; împiedică tibia să alunece anterior .

Ligamentul încrucișat postero-medial se inseră inferior pe retrospinoasă și superior pe retrocondilul intern ( pe fața medială a fiecărui condil cea care se găsește spre fosa intercondiliană ) ; impiedică tibia să alunece posterior .Rolul lor principal este de a evita mișcarea antero-posterioară numită în sertar . Aceasta poate fi realizată și de către ligamentul anterior și posterior dar în aceste condiții flexia ar deveni imposibilă.

Vascularizarea meniscurilorderivă în mod special din arterele geniculate,care pot fi:●artere inferioare;●artere superioare;●artere mediale;●artere laterale.

Aceste artere trimit ramuri spre circumferința fiecărui menisc și alcătuiesc un plex vascular perimeniscal.

Acest plex vascular perimeniscal se găsește la nivelul capsulei articulare și al sinovialei, la baza meniscului. Din plex pleacă spre marginea liberă a meniscului pe o distanță de aproximativ 2 – 3 mm, arterele radiare care se întind în capilare terminale. Literatura de specialitate menționează faptul că aceste artere au formă spiralată permișțndu-le modificari de lungime necesare adaptării lor la diferitele mișcari ale meniscului. O alta sursă vasulară meniscală o constituie franjurii sinoviali ce sunt purtatori de vase sanguine care la nivelul coarnelor meniscale patrund in menisc si se anastomozeaza cu plexul vascular perimeniscal.Vascularizația meniscului involuează în timp, procentul de menisc vascularizat scăzând cu înaintarea în vârstă, un punct de referință

Meniscurile: biomecanica și rolul lor .Deși solitare pe tibie, meniscurile se deplasează în flexie, dinainte înapoi pe platoul tibial, dar se apropie ușor și între ele, prin extremitățile posterioare. În extensie, meniscurile se deplasează în sens invers, adică dinapoi înainte, atingmarginile anterioare ale platoului tibial și se depărtează ușor unul de altul. Tot ele se mai deplasează și o dată cu platoul tibial față de condilii femurali, ele situându-se mereu pe acea parte a platoului care suportă presiunea condililor. Astfel, înextensie, condilii alunecă înainte, împingând meniscurile înaintea lor, iar în flexie,condilii alunecă înapoi, împingând meniscurile înapoia lor.În rotația gambei în afară, partea anterioară a meniscului intern urmează capsula la care aderă și se deplasează dinapoi înainte și dinăuntru în afară, în timpce partea sa posterioară este împinsă înapoi de condilul femural, ceea ce are dreptrezultat o puternică distensie a meniscului.Meniscul extern poate suferi o deplasare asemănătoare, dar de sens invers, în timpul mișcării de rotație externă. El este mai rezistent și mai mobil. (Anghel Diaconu , 2009)

2.1.Simptomatologie ( rupturii de menisc)

Leziunea de menisc este ,, o leziune traumatică a formațiunilor fibrocartilaginoase semiulnare ale articulației genunchiului,afecțiune ce duce la deranjamente articulare,care influențează în primul rând funcția articulară a genunchiului și în al doilea rând substratul anatomic al suprafețelor articulare-cartilaajul diartrodial- din articulația genunchiului,, .Mecanismul de ruptură este explicat prin faptul că traumatismul găsește genunchiul într-o atitudine de semiflexie,rotație externă sau internă a gambei pe femur,realizându-se astfel un decalaj,piciorul fiind bine fixat pe sol,între răsucirea puternică a corpului și cea a femurului la nivelul genunchiului.În general, majoritatea rupturilor meniscurilor se produc ca urmare a unei forțe interne care supune genunchiul ,deja afectat, la o mișcare de extensie bruscă cu rotație internă.Factorii determinanți sunt: deformații congenitale; existența unui reumatism degenerativ,suprafețe de teren necorespunzătoare,loviri accidentale,etc

Leziunea meniscală creează un detechilibru articular complex,cu blocajul extensiei și limitarea rotației externe a tibiei; această leziune determină apariția unei eroziuni pe marginea externă a condilului intern (prin presiunea contra ligamentului încrucișat antero-extern) și a unei ulcerații pe fața internă a rotulei (supraâncărcată prin lipsa rotației externe).Majoritatea rupturilor meniscurilor interne se produc în urma unei forțe interne care impune genunchiului semiafectat o mișcare de extensie bruscă cu rotație internă. Factorii predispozanți includ: ●deformații congenitale și preexistența unui proces reumatismal degenerativ, , suprafețe de teren necorespunzatoare.

Simptomatologia clinică generală este dominată de prezența durerii, pe care bolnavii o localizează în regiunea internă a genunchiului,în spațiul popliteu sau subrotulian.Are toate caracteristicile durerii:apare la sprijinul uniped,la urcatul și mai ales la coborâtul scărilor .Durerile survin și la primii pași ce urmează unei perioade de imobilizare ( dimineața după o ședere mai îndelungată pe scaun),pentru a dispărea odată cu încălzirea articulației și a reapărea dacă efortul se mărește.

Redoarea la nivelul articulațiilor interesate poate apare dimineața sau după o perioadă de inactivitate ( de exemplu , după mersul cu mașina ) și în general ,durează mai puțin de 20 minute .Examenul clinic va căuta sediul durerii .Durerea este cel mai frecvent localizată în concavitatea unei deviații axiale și poate fi provocată prin mobilizarea genunchiului,mai ales dacă,concomitent, se accentuează deformarea .Pentru leziunea cornului posterior intern sunt evidențiate urmnătoarele manifestări clinice:

Semnele de leziune ale meniscului intern:

●Semnul Oudar -Jean sau strigătul de durere al meniscului constă din durerea vie produsă de hiperextensia bruscă a genunchiului, policele palpând cornul anterior.

●Semnul Appley = pacientul ,din poziția așezat pe burtă , cu gamba flexată la un unghi drept pe coapsă miscarea de rotație externă a genunchiului provoacă dureri

●Semnul Payar= pacientul ,stând turcește cu picioarele sub fesele opuse semnalează dureri în regiunea posterioară a genunchiului afectat mai ales dacă apăsăm pe genunchi

●Emnul Bohler: genunchiul țn hiperextensie și forțat în varus provoacă durere

●Semnul Mac Murray= provocarea durerii prin extensia și rotarea internă a gambei

●Semnul Steimann I:apariția durerii la flexia și rotația externă a gambei

Pentru leziunea cornului posterior al meniscului intern există în plus următoarele semne

●Semnul lui Payr: pacientul șezând turcește, cu picioarele sub fesele opuse, are dureri în regiunea posterioară a genunchiului lezat, mai ales daca apăsăm pe genunchi

Pentru leziunile meniscului extern manevrele trebuie repetate în sens invers rotației gambei.

Instabilitatea posttraumatică a genunchiului reprezintă complicația majoră a entorselor de genunchi. Primele modificări care apar sunt hipotonia și hipotrofia cvadricepsului și ischiogambierilor; apare apoi hidartroza care este evidențiată prin iritație mecanică și modificările degenerative ale cartilajului articular. Tratamentul începe cu tratarea rupturilor ligamentare din entorsa genunchiului urmat de Kinetoterapie. În cazuri severe sau recidivante se recomandă intervenția chirurgicală.

Hidartroza are localizarea cea mai întâlnită la nivelul articulației genunchiului. În apariția ei nu există în antecedente un traumatism determinant. Examenul clinic evidențiează lichidul articular cu sau fără durere. Se pare că hidartroza este debutul unisimptomatic a unora din afecțiunile articulare determinate de suprasolicitare. Tratamentul se rezumă la repaosul segmentar, fizioterapie, resorbante și sedative, antiinflamatoare.

2.2. Cum se trateaza afecțiunea în mod actual

Cel mai eficient tratament este artroscopia însoțită de tratamentul recuperator complex.

Artroscopia în scop terapeutic dezvoltată în ultimul deceniu prin contribuțiile unor numeroși autori ,artroscopia în scop therapeutic s-a extins în multe clinici de specialitate, datorită numeroaselor avantaje pe care le oferă.Instrumental pentru artroscopia chirurgicală s-a dezvoltat pornind de la cel folosit în endoscopia digestivă și urologică.În prezent, s-a fabricat un set complet de instrumentar pentru chirurgia srtroscopică cuprinzând foarfeci și bisturie special , cleștio,pense ciupitoare , freze abrasive motorizate etc.

Figura 3 .Artroscopia de genunchi

Introducerea acestor instrumente se face pe o canulă separată,al cărei vârf este sub controlul visual al artroscopului propriu-zis.Chirurgul artroscopist urmărește desfășurarea procedeului operator fie direct , fie pe un monitor T.V, care este cuplat la capul de explorare al artroscopului .Intervenția se desfășoară sub anestezie generală sau rahidiană ,în condiții de sterilitate absolută.În timpul operației ,articulația este permanent curățată ,printr-un system de drenaj continuu ,care necesită o pompă automată de ser fiziologic. Dacă la începutul deceniului opt tehnicile de chirurgie artroscopică erau considerate experimentale ,în ultimii ani, metoda s-a impus prin rezultatele deosebite obținute .Repertoriul chirurgiei artroscopice a devenit variat ,suprapunându-se în present peste cel al chirurgiei articulare standard ,uneori chiar cu rezultate superioare.Inițial,intervențiile s-au limitat la rezecții de sinovială ,extragerea corpilor mici intraarticulari și biopsii de sinovială.Ulterior s-a trecut la operații complexe ,cum ar fi meniscectomiile totale sau parțiale,suturile meniscale , debridarea condroplastică ,sinovectomii , refaceri ale ligamentelor încrucișate și chiar atroplastii ,, de curățire,,-tip Magnusson.Prin tehnicile de chirurgie artroscopică ,tratamentul piatrozelor a devenit mai simplu și mai optim , rata vindecărilor în timp scurt crescând considerabil.Dacă mai adăugăm faptul că incidența complicațiilor după chirurgia artroscopică este mult scăzută față de tehnicile clasice de chirurgie articulară , avantajul metodei este cu atât mai clar.

Tratamentul complex își propune două scopuri:â

● Să reducă durerea și jena funcțională caracteristice rupturilor de menisci manifestate ,printr-un tratament simptomatic;

●Să împiedice și să oprească evoluția leziunilor biochimice și histologice,care constituie cauza rupturilor de menisc,printr-un tratament etiopatogenic.

Tratament medicamentos.Este indicat în pusee inflamatorii când durerile sunt nu numai cu aspect mecanic (ortostatism și mers) ci apar și în repaus .Activitatea antalgică,antiinflamatoare sau decontracturantă a anumitor preparate medicamentoase justifică utilizarea lor în tratamentul simptomatic al rupturilor de menisc .

Medicamentele Antalgice și antiinflamatoare) sunt medicamente cu acțiune imediată antiinflamatorie ,antialgică.Deoarece această medicație urmărește reducerea procesului inflamator articular și periarticular ,precum și sedarea durerilor,este considerată ca elementul cel mai important în recuperare deoarece permite menținerea funcției articulare și musculare precum și aplicarea măsurilor de kinetoterapie .

●Salicilații și în special ASPIRINA, introduși în terapeutică și-au dovedit eficacitatea în combaterea durerilor și fenomenelor inflamatorii articulare .La nevoie se mai poate administra ALGOCALMIN, PARACETAMOL, TRAMAL,NUROFEN.

●Produșii antiinflamatori de sinteză – FENILBUTAZONĂ ,ALINDOR.IBUBOPROFEN,BRUFEN.

Tratamentul ortopedic se face cu scopul corectării contracturilor patologice prin,consolidarea articulațiilor.De asemenea luptă împotriva a două elemente ce survin frecvent în evoluția rupturii meniscurilor și care constituie factorii agravanți:

●Împotriva diminuării mobilității articulare se vor face mișcări de flexie-extensie ale genunchiului, din poziția de decubit ( pentru a descărca articulația de presiunea static exercitată de greutatea corpului).Mișcările executate lent și cu amplitudine maximă,sub formă de pedalaj în gol, vor fi efectuate cel puțin de două ori pe zi, dimineața și seara .

●Împotriva instalării unei retracții a genunchiului în flexie se vor utilize exerciții de postură: bolnavul se va așeza fie în decubit dorsal cu membrul pelvian pe două scaune și cu un sac de nisip pe genunchi,fie în decubit ventral, cu gambele depășind marginea patului și cu o greutate de 1 kg( sac de nisip) pe glezne.Poziția menținută o jumătate de oră, se va repeat de câteva ori pe zi ( cel puțin dimineața și seara)

●Dacă flexia permanent depășește 50 și nu retrocedează în urma tratamentului postural ,se vor utilize atele gipsate cu redresare progresivă.

CAPITOLUL 3

EFICIENȚA MASAJULUI TERAPEUTIC ÎN TRATAMENTUL PATOLOGIEI POST-CHIRURGICALE DE LA NIVELUL GENUNCHIULUI

Recuperarea funcțională a genunchiului este în primul rând o problemă de asuplizare ,de recâștigare a mobilității articulare ,creșterea de forță musculară fiind o problemă de ordinul al doilea pentru membrul inferior.

Fig.3.masajul genunchiului

,,Masajul este o manipulare terapeutică a părților moi ale corpului prin mijloace manuale și mecanice în scop fiziologic sau therapeutic,, (Vasile Marcu ,2003).

Masajul, este parte componentă a kinetoterapiei, fiind considerat metodă profilactico-terapeutică. Metodologia aplicării masajului , ca metodă de sine stătătoare, determină caracterul și scopul acestuia.

Un caracter relevant al aplicării masajului în afecțiunile genunchiului îl constituie asigurarea unui mediu ambiant relaxant, prin eliminarea factorilor perturbanți. O altă caracteristică elocventă o constituie încrederea pacientului în tehnicianul care aplică masajul

Figura 4.Masajul parțial al genunchiului

În ultimul timp,tot mai mulți specialiști pun accentul pe influențele reflexogene ale masajului ,acesta fiind numit chiar ,,arta de a produce reflexe de intensitate dorită ,într-o anumită zonă,bine delimitată,a corpului,,.Masajul influențează diferențiat terminațiunile nervoase periferice,cu aceleași manevre ( doar modificând tehnica și metodica aplicării lor),obținându-se efecte stimulante,sau efecte calmante,liniștitoare.De altfel,efectele determinate de masaj sunt nu numai senzitive ci și de ordin motor și trofic.

Efectele asupra circulației subcutanate Orice aplicare a masajului asupra pielii este urmată de apariția, mai mult sau mai pușin rapid a unei înroșiri locale, de intensitate variabilă.

Această vasodilatație superficială crează senzația de creștere a căldurii locale. Fery nu a putut să obiectiveze clar aceast lucru, după efleurajele aplicate pe regiunea dorsală. Experiența ar trebui refacută cu manevre mai intense. Acestă vasodilatație este probabil susceptibilă de a ameliora troficitatea celulară locală, crescând schimburile între mediul celular și sanguin. Aportul nutritiv și de oxigen, și transportul de deșeuri metabolice și de gaz carbonic, pare a fi demonstrată de lucrările lui Fawaz. Au fost avansate mai multe ipoteze:

●stimularea manuală cutanată realizată prin masaj, ar crea un reflex denumit de axon (influx antidronic pe căile ce controlează vasomotricitatea în capilarele sub-cutanate), ceea ce ar antrena o vasodilatație reflexă.

●acțiunea mecanică a masajului asupra capilarelor sanguine sub-cutanate; malaxarea țesuturilor ar declanșa, în mod reflex sau mecanic, secreția de substanțe vasodilatatoare (histamine, serotonină, acetilcolină), în special pin mastocite (celule situate în vecinătatea capilarelor sanguine în derm);

Masajul trebuie să fie asociat cu acțiunea favorabilă a mobilizării articulare, al contracțiilor musculare și al întinderilor aponevrotice. Ea trebuie să asigure circulația venoasă a piciorului prin presiune, ca și în timpul mersului, sau 7 pași consecutivi, care sunt necesari pentru a fi eficace. Trebuie de asemenea asociat cu o bună igienă de viață: activitate generală, activatoare a pompei cardiace (și a bătăilor arteriale, care acționează asupra venei vecine), reprize de repaus decliv în timpul zilei, o bună activitate abdominală (tranzit digestiv și activitate musculară), imobilizare în cazul unei insuficiențe.

Efectele asupra circulației de întoarcere limfatice Aceste manevre de masaj deosebit de blânde (40 Toricelli, sau în jur de 50-60 g/cm2, aplicate pe traiectul vaselor limfatice superficiale prin drenaj limfatic manual, realizează accelerarea fluxului de întoarcere limfatic. Aceste tehnici se efectuează după un protocol special și se aplică în caz de edeme, fie de origine limfatică, fie venoasă, fie mixtă, pentru a ajuta la resorbția acestora.

Efectele asupra sistemului arterial. Există puține experimente asupra efectului masajului asupra acestui sistem. Samuel și Gillot C., nu exclud posibilitatea unei acțiuni indirecte asupra sistemului arterial acționând asupra sistemului venos, ținând cont că sistemul circulator este un sistem închis. De asemenea nu există validare științifică privind acțiunea BGM (masajului reflex al țesutului conjunctiv) asupra creșterii circulației arteriale la nivelul membrelor inferioare. Studiindu-se modificările circulaței apreciate prin temperatura cutanată înainte și după manevre nu au observat modificare. Se raportează chiar o diminuare a temperaturii cutanate după aplicarea acestui tip de masaj, atât la subiecții sănătoși, cât și la cei suferinzi de arterită. Problema rămâne deschisă, pentru că este vorba doar de măsurători făcute la suprafață, și pentru că practicienii BGM atestă ameliorări clinice evidente în acest domeniu.

Deși, este evident că există puține efecte ale masajului asupra sistemului arterial, comparativ cu activitatea fizică, totuși răspunsurile nu sunt încă complete.

Masajul articulațiilor genunchiului -reprezintă prelucrarea mecanică metodică a părților moi ale corpului printr-un ansamblu de procedee manuale sau instrumentale în scop terapeutic, igienic, de întreținere. Se poate realiza cu fața palmară sau dorsală a mâinii, una sau ambele mâini, presiunea exercitată fiind dependentă de profunzimea țesuturilor vizate. Sensul netezirilor este determinat de circulația în sistemul venos și limfatic (de la periferie spre centru), iar viteza mișcărilor trebuie să depășească cu puțin viteza sângelui prin vene (.Anghel Diaconu -Kinetoterapie pg.59 2009)Se practică înainte și după alte tehnici de masaj.

Masajul regional al articulației genunchiului începe cu partea posterioară a gambei ,a plicii genunchiului și a coapsei ,trecându-se apoi la partea anterioară .Când se prelucrează ambii genunchi,se începe cu partea posterioară a genunchiului drept și apoi a celui stâng și se continuă cu partea anterioară a genunchiului stâng și apoi genunchiul drept .

Poziția pacientului :în decubit ventral cu sau fără pernă sub abdomen,cu sau fără rulou sub articulația gleznei sau,în funcție de diagnostic , în decubit lateral stânga, cu pernă între genunchi și glezne –pentru partea posterioară ;în decubit dorsal sau lateral- pentru partea anterioară .(Anghel Diaconu ,2010)

Poziția maseurului :în ortostatism lateral, cu șoldul drept la nivelul articulației gleznei , cu piciorul stâng ușor în față .

Poziția pacientului și a maseurului nu se descrie la fiecare manevră ,ci numai când se schimbă .Fiecare manevră ( cu formele ei) se repetă de 3-5 ori,pe aceeași linie și în cadrul acelorași limite ( în funcție de diagnostic ) .În cadrul acestei regiuni ,se execută masajul zonal pe articulația genunchiului ,manevrele pe care se pune accentul fiind geluirea și fricțiunea .

Netezirea .Poziția pacientului : în decubit ventral ,cu sau fără perină sub abdomen,cu sau fără rulou sub gleznă .

Poziția maseurului : în șezut sau în ortostatism ,cu șoldul drept la nivelul labei piciorului pacientului ,cu piciorul stâng ușor în față .

Netezirea cu două mâini :Linia I- grupa de mușchi posterioară .Palma mâinii drepte se fixează pe partea latero-externă a tendonului achilian ,iar palma mâinii stângi pe partea latero-internă (cu vârful degetelor orientat spre cap și cu policele pe tendonul achilian ) .

Se efectuează netezirea pe partea posterioară a gambei ( pe plica genunchiului) și a coapsei până la plica fesieră .Se revine și se reia .

Linia II-grupele de mușchi latero-laterale .Palma mâinii drepte se fixează pe maleola externă ,iar palma stângi pe maleola internă ( cu vârful degetelor orientat spre cap ) .Se efectuează netezirea cu mâna dreaptă ,pe linia latero-externă până la creasta iliacă,iar cu mâna stângă ( concomitent cu mâna dreaptă ) pe partea latero-internă,până la plica pelvină ,de unde se alunecă cu ambele mâini ușor spre partea posterioară a coapsei .Se revine și se reia

Netezirea cu mai multe degete:Linia I-grupa de mușchi latero externă .Palma mâinii drepte se fixează sub mtoda externă ( cu vârful degetelor orientat spre cap ) :degetul 2 pe șanțul dintre grupele de mușchi posterioară și latero-externă ,degetele 3 și 4 pe șanțurile dintre mușchii grupei latero-externe ,iar degetul 5 pe șanțul dintre grupele de mușchi latero-externă și anterioară .

Linia II- Grupa de mușchi posterioară.Palma mâinii drepte se poziționează pe calcaneu (cu vârful degetelor orientat spre cap ):degetul 2 pe șanțul dintre grupa de mușchi posterioară și muchia posterioară a tibiei ,degetele 3 și 4 pe partea latero-internă , respectiv latero-externă a tendonului ahilian și ,în contiunuare ,pe șanțurile dintre mușchii grupei posterioare ,iar degetul 5 pe șanțul dintre grupele de mușchi latero-externă și posterioară.

Frănântatul : Linia I -grupa de mușchi latero-externă .Palma mâinii drepte se fixează sub mateola externă , cu policele pe șanțul dintre grupa de mușchi latero-externă și grupa de mușchi posterioară ,iar cu indexul pe șanțul dintre grupa de mușchi ,latero-externă și grupa de mușchi anterioară ( între deschiderea acestora se află mușchii de pe partea latero-externă )

Linia II-grupa de mușchi posterioară .Palma mâinii drepte se fixează pe calcaneu, cu policele pe șanțul dintre grupa de mușchi posterioară și muchia posterioară a tibiei ,iar cu indexul pe șanțul dintre grupa de mușchi posterioară și grupa de mușchi latero-externă ( între deschiderea acestora se află grupa de mușchi posterioară) .

Masajul prin metoda fricțiunii Se adresează în special țesutului celular subcutanat și structurilor moi periarticulare. Are rolul de a crește suplețea și elasticitatea lor. Pe cale reflexă are efecte circulatorii, trofice și de stimulare sau relaxare neuro-musculară. De asemenea determină analgezie locală.

a.Ea constă într-o comprimare blândă și o deplasare a țesuturilor moi pe planul osos.

b.Presiunea este aplicată cu vârful degetului mare sau a degetelor terapeutului pe pielea și mușchii pacientului.

c.Principala tehnică a fricțiunilor constă în aplicarea unei presiuni ușoare care să întindă țesuturile, în special între doua tipuri de țesuturi(fascie-mușchi, mușchi-os).

d.Fricțiunile profunde mobilizează pielea de pe țesutul subadiacent ,presiunea resimțindu-se la nivelul țesuturilor profunde.Fricțiunile sunt frecvent utilizate pentru a preveni sau încetini formarea aderențelor țesutului cicatricial.

Fricțiunea : Linia I-grupa de mușchi latero-externă .Palma mâinii drepte se fixează sub mateola externă ( cu vârful degetelor orientat spre cap) :degetul 2 pe șanțul dintre grupele de mușchi posterioară și latero-externă ,degetele 3 și 4 pe șanțurile dintre mușchii grupei latero-externe ,iar degetul 5 pe șanțul dintre grupele de mușchi latero-externă și anterioară.

Linia II-grupa de mușchi posterioară .Palma mâinii drepte se poziționează sub calcaneu ( cu vârful degetelor orientat spre cap ):degetul 2 pe șanțul dintre grupa de mușchi posterioară și muchia posterioară a tibiei ,degetele 3 și 4 pe partea latero-internă, respectiv latero-externă a tendonului ahilian și , în continuare ,pe șanțurile dintre mușchii grupei posterioare,iar degetul 5 pe șanțul dintre grupele de mușchi latero-externă și posterioară.Se efectuează fricțiunea pe gambă ,pe plica genunchiului și pe coapsă ,pînă la plica fesieră .Se revine și se reia .

Baterea :Poziția maseurului :cu fața la regiunea de tratat .Pe gambă și pe coapsă ,se execută tate formele de batere : cu căușul ,cu partea cubitală ,cu pumnul și sub formă de ciupitură ( se evită plica genunchiului ).Maseurul revine la poziția anterioară .Se intercalează netezirea cu două mâini și se trece la vibrații

Tehnica Cyriax28 – numită și masaj transversal profund se execută în următoarele etape:

a.Se depistează punctul tendinos cel mai dureros, prin palpare directă sau prin creșterea tensiunii musculare obținută printr-o contracție izometrică;

b.Se aplică pe acest punct dureros fie policele fie indexul și mediusul suprapuse; (Baciu Clement –Kinetoterapie pre și post operatorie ,pg .87,2009)

c.Se execută fricțiuni circulare concentrice sau excentrice de mică amplitudine antrenând pielea perpendicular pe direcția fibrelor;

d.Durerea produsă trebuie să fie suportabilă, presiunea este foarte ușoară la început și se intensifică pe măsură ce durerea scade;

e.Durata ședinței nu va depăși 20 minute.

Gimnastica medicală dispune de mai multe tipuri de exerciții care au rolul de a crește forța musculară pentru anumiți pacienți cu deficiențe. Toate aceste exerciții presupun creșterea progresivă a rezistenței care se opune unei mișcări.

Exercițiul fizic terapeutic – este mijlocul de bază al kinetoterapiei care are o structură completă ca descriere și mod de execuție precum și un sens terapeutic.Când se fac referiri la exercițiul fizic se iau în vedere 2 aspecte ,poziția de lucru , mișcările efectuate din această poziție și tipul de contracție musculară (concentrică, stimul senzorial cu scop de facilitare sau inhibare).Exercițiul fizic terapeutic se aplică cu respectarea strictă a principiului progresivității. Atunci când are ca scop tonifierea musculaturii, creșterea coordonării, aplicarea ei se va orienta după următoarea metodologie:

a. Pentru tonifierea musculaturii:creșterea progresivă a lungimii și greutății brațului pârghiei,eliminarea treptată a ajutorului dat la executarea unei mișcări,creșterea amplitudinii unei mișcări executate contra gravitației sau cu o greutate adăugată, modificarea ritmului unei mișcări;creșterea rezistenței aplicate;prelungirea duratei exercițiilor și a numărului de repetări;

b. Pentru creșterea amplitudinii: modificarea ritmului și executarea cu maximum de amplitudine,adăugarea unor tensiuni finale la limita sectorului de mobilitate articulară;

c. Pentru îmbunătățirea coordonării:trecerea progresivă de la mișcări în articulații mari la mișcări în articulații mici ,creșterea preciziei mișcării ,combinarea mișcării în diverse articulații și segmente .Din aceste exerciții se pot folosi:

a. Mișcările pasive – mișcarea poate fi executată de o altă persoană sau cu segmentele sănătoase. Mișcările pasive nu pot dezvolta forță musculară dar vor îmbunătăți mobilitatea articulară.

b.Exercițiile combinate (pasive și active) – reprezintă urmarea firească a recâștigării forței musculare.

c. Exerciții în care se folosesc aparate cu sisteme de pârghii și greutăți ce se constituie în metoda denumită mecanoterapie.

d.Exerciții efectuate din poziții favorabile din punct de vedere biomecanic. Fiind imposibil de efectuat din pozițiile ,,0,, ele devin posibile numai cu o ușoară modificare a poziției inițiale a segmentului.

e.Exerciții efectuate în apă – folosind principiul lui Arhimede scade rezistența la mișcare. Mișcările sunt în toate articulațiile și în toate planurile.

Exerciții bazate pe creșterea rezistenței la mișcare. Ele se împart în două categorii:

a.Exerciții care folosesc gravitația ca factor de îngreunare ;

b.Exerciții care folosesc opoziția unei forțe externe și de sens contrar ca factor de îngreunare sunt și ele de mai multe feluri:cu autorezistență și cu rezistență pe perechi;cu rezistența diferitelor obiecte portabile

Exerciții cu contrarezistență –în acest caz se ține cont de starea articulației deoarece ele se execută cu mobilizarea acesteia .În general cvadricepsul se recuperează prin exerciții cu contrarezistență de tonifierea ischiogambierilor , forța acestora de obicei nu este influențată preatare de traumatismele genunchiului deoarece aceștia au în general o tendință de retracție .(Baciu Clement –Kinetoterapie pre și post operatorie ,pg .90,2009)

Pentru refacerea mobilității ,redarea genunchiului ridică două aspecte :

●Recâștigarea unei extensii complete ,respectiv reducerea flexmului și recâștigarea unei flexii cât mai aproape de normal .

●Reducerea flexului este obiectiv primordial aplicându-se intermitent saci de nisip cu greutăți succesiv crescătoare pe genunchi .

●Este bine ca înainte de aplicarea exercițiilor , gnunchiul să fie bine încălzit înainte 30-40 min.

● Atelele cu benzi elastice asigură o presiune de întindere continuă

●Trebuie să se evite continuu posturile de flexum

Creșterea amplitudinii flexiei . Căldura și masajul pregătesc pacientul din punct de vedere kinetoterapeutic prin :

● mobilizări pasive-de preferat apă ;

●metoda întinderilor sub greutăți se face pe genunchiul inflamat ;

●mobilizări active reprezintă modalitatea de bază în recâștigarea extensiei .

Pentru prelungirea exercițiilor de mobilizare se indică înotul , ciclismul , mașini cu pedale , baschet , volei.Mobilizarea activă se face în scopul creșterii treptate a amplitudinii , mișcării în toate planurile de mobilitate a articulației .Se execută mișcări ritmice de flexie –extensie ale piciorului și exerciții gestice uzuale pentru reducerea funcțională a genunchiului .

Exercitiul Nr.1. Din decubit dorsal:Tonifierea cvadricepsului prin exerciții izometrice:

● decubit dorsal, se contractă cvadricepsul ;

● se caută ridicarea gambei de pe planul patului, genunchiul fiind întins;

●din decubit dorsal, sub genunchi se pune un mic sac de nisip sau o perniță de8-10 cm. Prin ridicarea gambei, se contractă puternic cvadricepsul.

Decubit dorsal; maseurul cu o mână menține coapsa pe planul patului apăsând pe cvadriceps, iar celaltă mână este sub călcâi. Pacientul încearcă să ridice extins membrul inferior .

Exercițiul nr.2. Exerciții cu contra rezistență pentru cvadriceps cu rezistență manuală, la instalație cu scripete sau cu contrageutăți.

Exercițiul nr.3. Mobilizarea pasivă a rotulei transversal și longitudinal.

Exercițiul nr.4. Mobilizarea pasivă propriu-zisă a genunchiului, ce se va executa evitând durerea:flexii-extensii, rotații .

Exercițiul nr.6.Flexii-extensii ale genunchiului .

Exercițiul nr.7.Pedalaj înainte-înapoi.

Exercițiul nr.8.Bolnavul în decubit dorsal, coapsa în abducție și genunchiul în flexie la 90. Terapeutul fixează glezna bolnavului între torace și braț și susține extremitatea superioară a gambei cu ambele mâini, sub linia articulară, imprimând o mișcare de translație orizontală externă a întregii gambe.Se repetă reducând progresiv unghiul de flexie a gambei pecoapsă .

Exercițiul nr.9.Pacientul în decubit dorsal, se antrenează tripla extensie: MI afectat pleacă de la poziția de triplă flexie, terapeutul se opune la extensia piciorului, apoi a genunchiului și acoapsei.

Exercițiul nr.10.Din decubit dorsal, gamba la marginea mesei se execută extensii cu încărcare progresivă.

Exercițiul nr.11.Bolnavul în decubit dorsal cu gamba atârnând la marginea mesei, coapsa abdusă, piciorul privind în afară , terapeutul se opune adducției coapsei și rotației interne a piciorului și genunchiului (invers pentru rotația externă).

Exercițiul nr.12.Decubit dorsal: se execută extensia piciorului cu genunchiul extins, în timp ceasistentul opune rezistența la nivelul treimii inferioare a gambei.

Din decubit ventral

Exercițiul nr.1.Exerciții cu contra rezistență pentru cvadriceps cu rezistență manuală, la instalație cu scripete sau cu contrageutăți.

Exercițiul nr.2.Flexia genunchiului, apoi extensia (sub genunchi, pe fața anterioară se pune o pernă mică).

Exercițiul nr.3.Din decubit ventral: instalație cu scripete și contragreutăți care se prind de gleznă.

Exercițiul nr.4.Decubit ventral; sub gleznă se pune un sac de nisip în așa fel încât genunchiul să seflecteze cu 15º-20º .Kinetoterapeutul aplică o rezistență cu mâna în spațiul popliteu.Pacientul încearcă să extindă genunchiul contra rezistenței mâinii.

Exercițiul nr.5. Decubit ventral contrarezistență la flexia genunchiului.

Exercițiul nr.6. Mișcări active de extensie a genunchiului și a piciorului în întregime.

Din decubit lateral:

Exercițiul nr.1.Din decubit heterolateral, cu abducția membrului inferior (din șold), și de aici flexii și extensii ale șoldului; din aceeași poziție, se introduc și flexii și extensii ale genunchiului.

Din ortostatism:

Exercițiul nr.1. Stând într-un picior (sau cu amandouă picioarele concomitent), se execută ridicări pe vârf.

Din șezând:

Exercițiul nr.1. Tonifierea cvadricepsului prin exerciții izometrice: șezând, cu gamba în extensie, se execută contracțile .

Exercițiul nr.2. Exerciții cu contra rezistența pentru cvadriceps cu rezistența manuală, la instalație cu scripete sau cu contrageutati .

Exercițiul nr.3. Flexii-extensii.

Exercițiul nr.4. Pedalaj în gol sau la bicicleta ergometrica.

Exercițiul nr.5. Din șezând se execută extensii cu încărcare progresivă.

Exercițiul nr.6. Șezând: se execută extensia genunchiului, în timp ce asistentul opune rezistență la nivelul treimii inferioare a gambei.

Exercițiul nr.7. Șezând, gamba sănătoasă peste cea a membrului afectat execută contrarezistența.

Exercițiul nr.8. Din poziția șezând; sprijinirea și împingerea unei mingi medicinale.

Exercițiul nr.9. Șezând, se fixează la nivelul gleznei greutăți de valori progresive și se ridică (extensia genunchiului). (Baciu Clement –Kinetoterapie pre și post operatorie ,pg .92,2009)

CAPITOLUL 3

ORGANIZAREA ȘI DESFĂȘURAREA CERCETĂRII

3.1. OBIECTIVELE, SARCINILE ȘI ETAPELE CERCETĂRII

3.1.1. Obiectivele cercetării

Obiectivele acestei lucrări au fost de a verifica ipotezele formulate pe baza rezultatelor obținute de a contribui la îmbunătățirea procesului recuperator în sensul reducerii timpului de recuperare și creșterea eficienței sale.

Așadar obiectivele fundamentale au fost dublu :

●alcătuirea unui model de evaluare clinic-funcțională cu ajutorul masajului aplicat în zonele afectate ale genunchilor;

●alegerea unui program terapeutic optim,bazat pe masaj;am încercat să stabilesc aportul tehnicilor de masaj aplicate precoce și corect pentru recuperarea acestui tip de patologoie.

3.2.Sarcinile cercetării

Pentru a asigura atingerea obiectivelor stabilite, s-a urmărit rezolvarea unor sarcini, cum ar fi :

●Consultarea literaturii de specialitate pentru a stabili gradul de actualitate al temei și posibilitățile de intervenție terapeutică ;

●Selectarea celor mai eficiente cazuri și stabilirea celor mai noi metode de evaluare funcțională ;

●Aplicarea programelor de tratament kinetoterapeutice specifice  pentru cazurile prezentate ;

● Efectuarea explorărilor periodice,în vederea ameliorării durerilor ;

●Stabilirea strategiei de intervenție kinetoterapeutică, selectând mijloacele și metodele care influențează eficient recuperarea funcțională precoce ;

●Permanenta colaborare a kinetoterapeutului cu medicul specialist ,care a recomandat trastamentul recuperator ;

●Evaluarea parametrilor funcționali , compararea lor ,înregistrarea și interpretarea rezultatelor obținute pentru a confirma sau infirma ipoteza stabilită.

●Înregistrarea în permanență a rezultatelor obținute și interpretarea lor pentru a evidenția evoluția subiecților în dinamica sa;

●Redactarea unei lucrări care să cuprindă desfășurarea și rezultatele finale ale cercetării în scopul popularizării acestora pentru toți specialiștii în domeniu;

3.3. Ipoteza cercetării

Cercetarea și-a propus să verifice următoarele ipoteze:

1.În ce măsură aplicarea terapiei somatice a afecțiunilor la nivelul genunchilor cu ajutorul masajului terapeutic în tratamentul patologiei post-chirurgicale asigură optimizarea rezultatelor și scurtarea timpului de refacere;

2.Dacă prin aplicarea unui program de recuperare, conceput special , putem obține o scurtare a timpului de tratament.

3.În ce măsură aplicarea precoce a terapiei somatice a afecțiunilor la nivelul genunchilor cu ajutorul masajului terapeutic în tratamentul patologiei post-chirurgicale poate influența evoluția parametrilor de mișcare (mobilitate, forță, stabilitate).

3.4. Scopul cercetării

Scopul studiului este compararea impactului a două programe de asistență medicală asupra parametrilor durere și self-controlului.Scopul fundamental a fost demonstrarea atât a importanței și eficienței pe care o deține masajul terapeutic în tratamentul patologiei post chirurgicale la nivelul genunchiului și a introducerii și conceperii cât mai precoce a unui plan terapeutic complex în cadrul reabilitării pacientului cu durere,precum și implicațiile acestuia asupra self-controlului și calității vieții . Cu alte cuvinte scopul acestei lucrări a fost de a verifica ipotezele formulate pe baza rezultatelor obținute de a contribui la îmbunătățirea procesului recuperator în sensul reducerii timpului de recuperare și creșterea eficienței sale.Prin urmare scopul fundamental a fost dublu :

●alcătuirea unui model de evaluare clinico-funcțională;

●alegerea unui program terapeutic optim,bazat pe masaj;am încercat să stabilesc aportul masajului aplicat precoce și corect pentru recuperarea acestui tip de patologie.

3.5.Metodele cercetării

În vederea desfășurării cercetării, a acumulării și prelucrării datelor și a interpretării rezultatelor care au condus la formularea unor concluzii finale, am folosit metode ca:

Metoda documentarii teoretice.Documentarea teoretică a presupus căutarea resurselor bibliografice în care era tratată problema cercetată, consemnarea și selectarea lor, urmate de prelucrarea și interpretarea rezultatelor obținute.Din studierea surselor bibliografice, m-am informat despre efectele terapiei somatice a afecțiunilor la nivelul genunchilor cu ajutorul masajului, a modalităților de aplicare a acestora în scop terapeutic și recuperator precum și a diferitelor caracteristici prezentate la aceste afecțiuni.

Metoda observației a constituit una dintre metodele principale de investigație directă a realității, reprezentând punctul de plecare în obținerea materialelor faptice, concrete, care au constituit apoi baza analizei. Pe parcursul convorbirilor pe care le-am avut cu pacienții în timpul aplicării tratamentului, aceștia fiind preocupați de relatarea simptomelor resimțite de ei, am observat atent aspectul tegumentelor și mucoaselor, coloritul tegumentelor, integritatea sistemului osteoarticular, atitudinea generală a corpului în repaus.În timpul tratamentului am observat și m-am ghidat după reacțiile bolnavilor la tratament. Am văzut dacă și cum se modifică frecvența respiratorie, frecvența cardiacă, culoarea tegumentelor (la nivelul feței), dilatarea pupilelor, reacțiile bolnavilor la tratament.Examenul clinic general mi-a dat posibilitatea urmăririi stării aparatului respirator (frecvență respiratorie, dispnee), a aparatului cardio-vascular (frecvența cardiacă, tensiune arterială), a sistemului nervos, a orientării temporo – spațiale, a stării psihice, a gradului de cooperare, punctele dureroase resimțite de pacienți la palparea diferitelor zone ale genunchiului afectat.

Metoda anchetei .S-a bazat pe consultarea fișelor medicale ale eșantionului de pacienți și a discuțiilor purtate cu personalul medical, direct implicat în recuperarea acestora. Am folosit această metodă în scopul culegerii datelor necesare cunoașterii cât mai complexe a pacienților, în dinamica evoluției lor, și a decelării cauzelor care au generat afecțiunea.În cadrul acestei metode am folosit interviul anamnestic.Prin întrebări scurte și concise, clar orientate, am obținut date referitoare la antecedentele personale, hetero – colaterale, la condițiile de muncă și stilul de viață al pacienților. Am aflat de asemenea elemente legate de istoricul bolii, condițiile de debut și factorii ce au dus la apariția simptomelor, simptomele subiective și obiective ce au determinat prezentarea la medic, de diagnosticul stabilit, tratamentul prescris, de evoluția stării generale a pacienților. Tot prin folosirea interviului anamnestic am stabilit gradul, tipul și nivelul de efort la care apar simptomele, durerile.

Metode de măsurare (explorare și evaluare).Cercetarea științifică este un demers care urmărește obiectivitatea tuturor momentelor sale, condiția obiectivării fiind măsurarea diferiților parametri ai subiecților supuși cercetării. Măsurarea reprezintă atribuirea de valori anumitor parametri, după anumite reguli, astfel încât relațiile numerice dintre aceștia să ofere informații cât mai complete despre obiectul/subiectul supus măsurării. În activitatea experimentală pe care am desfășurat-o am măsurat:

Inspecția s-a realizat prin observarea directă și atentă a pacienților, urmărind localizarea zonelor dureroase, suprafața cuprinsă de durere precum și cele care prezintă contracturi, intensitatea durerilor resimțite, repercusiunile pe care le exercită durerea asupra funcționalității generale ale articulației genunchiului, asupra performanțelor fizice ale acestora.

Palparea s-a realizat prin ușoare presiuni asupra anumitor zone, mușchi, puncte de stres, tendoane și ligamente.

Bilanțul funcțional: am urmărit dacă pacienții prezintă jenă în activitatea zilnică (îmbrăcat, urcatul scărilor ,coborât,mers pe drum accidental, etc.).

În afară de acest lucru, la fiecare ședință am mai avut în vedere la pacienții supuși experimentului cât și cel de control evaluarea următoarelor aspecte:

●Intensitatea durerii resimțită de pacienți la palparea genunchiului afectat;

●Intensitatea durerii resimțite de pacienți la activitățile zilnice.

●Intensitatea durerii resimțite de pacienți în momentul mișcării.

Metoda experimental a constat într-un sistem complex de cunoaștere a realității, caracterizat prin utilizarea raționamentului experimental ce a prelucrat atât fapte provenite din observație cât și din teste. Experimentul a presupus o stare activă a pacienților și a implicat o activare metodică orientată spre un scop precis de verificare a ipotezei. În cercetarea desfășurată am folosit experimentul de verificare a ipotezelor formulate, acesta fiind astfel organizat încât, în final, să ne dea posibilitatea atingerii scopului propus.

Metode de înregistrare, prelucrare și reprezentare grafică a datelor .Datele obținute în urma aplicării testărilor au fost întabelate și înregistrate în fișele individuale ale pacienților (anexele nr. 1 și nr. 2), în vederea centralizării, prelucrării și comparării lor ulterioare.Am folosit de asemenea, fotografii a unor aspecte de pe parcursul activității experimentale, în scopul asigurării unui suport intuitiv pentru prezentarea metodelor terapeutice folosite.Prezentarea rezultatelor a fost însoțită de reprezentare grafică, în scopul facilitării înțelegerii și evidențierii mai clare a diferențelor dintre rezultatele obținute de pacienții din grupa experimentală și de cei din grupa de control.

3.6.Desfășurarea cercetării

În prezenta cercetare , am ales un număr de 15 pacienți ( cu vârste cuprinse între 14 ani și 25 de ani) împărțiți în 3 loturi ,la care s-a aplicat masaj terapeutic în tratamentul patologiei post-chirurgicale de la nivelul genunchiului.Pacienții au beneficiat de servicii de masaj , în cadrul unității în perioada ianuarie -mai 2017 .Datele au fost culese din condicile de consultații și foile de observație ale pacienților aflate în arhiva spitalului.Colectarea și prelucrarea datelor s-au realizat folosind programul Microsoft Office Excel .Au fost determinate frecvențele relative ale variabilelor înregistrate de studiu.Corelațiile caracteristicilor patologice post-chirurgicale de la nivelul genunchiului au fost evaluate folosind coeficientul de corelație Pearson . Pentru prezentarea retzultatelor s-au folosit ,tabele și graficul tip coloană sau cerc.Progresele înregistrate în terapia acestor afecțiuni,m-au îndreptățit să fiu optimist (ă) ,mie personal revenindu-mi rolul hotărâtor în a le conferi pacienților ,supuși cercetării ,o viață normală ,cu condiția să le pun la dispoziție o terapie completă și complexă. Activitatea practică mi-a demonstrat influența nefavorabilă a afecțiunilor la nivelul genunchilor asupra pacienților. În utilizarea și dozarea tehnicilor de masaj propuse în programul de recuperare am ținut cont de stadiul evolutiv ,forma clinică ,vârsta bolnavilor și gradul de alterare a stării generale,masajul la nivelul genunchilor presupunând obiective precise ,în realizarea cărora,s-a urmărit îmbinarea kinetoprofilaxiei cu masajul de recuperare ,mai ales în cazul instalării deficiențelor caracteristice bolii.

În vederea întocmirii programului de recuperare ,dar și a urmăririi evoluției bolii și eficienței programului recuperator,am întocmit,pe baza manevrelor și metodelor de testare specifice ,fișa individuală,cu înregistrarea parametrilor obținuți.Metoda de lucru utilizată a constituit-o ședințele individuale de recuperare folosind masajul terapeutic în tratamentul patologiei post-chirurgicale de la nivelul genunchiului cu un program zilnic ,la început mai redus,la sfârșitul primei săptămâni de recuperare ajungând la o durată de aproximativ 30 minute. Programul de recuperare propriu- zis a fost precedat de tehnici de relaxare și un program de gimnastică respiratorie ,care,de fapt ,au fost prezentate pe toată durata ședinței.Fiecare ședință ,la rândul său, a urmat după proceduri pregătitoare ca masajul prin metoda fricțiunii,numărul mediu al ședințelor ,efectuat de pacienți fiind de 15.Condițiile de bază materială de care dispune spitalul ,unde s-a efectuat activitatea de recuperare sunt următoarele:●secție de electroterapie;●secție de kinetoterapie;●secție de masaj.

Modelul de evaluare clinico-funcțională a fost realizat prin parcurgerea următoarelor etape :etiopatogenică,clinică ,paraclinică și funcțională.Criteriile de includere au fost :

●durerea mecanică trenantă la nivelul genunchilor

●prezența semnelor inflamatorii

●absența altor programe de reabilitare kinetic anterioare pentru statusul disfunțional al patologiei post-chirurgicale de la nivelul genunchiului

La evaluarea etiopatogenică am luat în consideare pacienții,în momentul unei noi experiențe dureroase.Aceste aspecte etiopatogenice au generat perturbări structurale și biomecanice,cu repercursiuni asupra funcționalității genunchiului afectat.Perturbarea congruenței traumatismelor la nivelul genunchiului determină statusul algic și disfuncționalitatea secundară.Cele mai frecvente condiții mioartrokinetice care generează perturbări disfuncționale sunt contractura /retractura musculară- la nivelul membrului inferior în condițiile perturbării lui cu stare de contractură (a tendoanelor aferente).

Evaluarea clinică a presupus parcurgerea etapelor corespunzătoare ale examinării clinice.Prin anamneză s-a reușit stabilirea parametrilor durerii ,în contextul celorlalte suferințe pe care pacienții le-au prezentat.

Evaluarea clinică a presupus parcurgerea etapelor corespunzătoare ale examinării clinice pentru membrele afectate ,corespunzător vârsteis pacienților .

Palparea – mi-a oferit informații asupra:

temperaturii tegumentelor care a indicat:

-procese inflamatorii (tegumente calde);

-procese algodistrofice (tegumente reci);

gradul de suplețe:

uscăciunea pielii – indicau tulburări trofice;

tegumente umede au indicat algodistrofia inițială

depistarea punctelor dureroase la presiune;

depistarea diferitelor modificări de consistență a țesuturilor moi: hipotonia musculară, retracția tendinoasă, duritatea cicatricei.

Prin anamneză s-a reușit stabilirea parametrilor durerii ,în contextul celorlalte suferințe pe care pacienții le-au prezentat .Ulterior ,am efectuat examenul obiectiv general (cu mult discernământ examenul aparatului locomotor,sistemul nervos) apoi examenul obiectiv al genunchiului afectat.Genunchiul afectat a trebuit examinat în ansamblu ,fără a neglija nici o regiune a sa , cu pacienții în decubit dorsal ,ortostatism și mers, prin inspecție ( morfologia membrelor inferioare afectate,tulburările de statică ,tegumentele,masele musculare) și palpare ( temperatura locală,mobilizările pasive ,regiunea poplitee , reflexul coxo-femural).La nivel rotulian dar și asupra – și subrotulian s-au făcut măsurători comparative ale circumferinței coapsei și gambei.După obținerea prin inspecție și palpare a datelor semiologice,examinarea elementelor aparatului mioartrokinetic a presupus obligatoriu testingul muscular manual (s-au testat inițial mușchii necesari mișcărilor coapsei , mușchii regiunii posterioare, mușchiul pătrat femural ,mușchii regiunii anterioare ,apoi celelalte grupe musculare ale membrului inferior) și bilanțul articular ( flexia,extensia ,rotația axială) precum și bilanțul funcțional al mersului ,pe teren plat ,urcatul ( fiind necesar un unghi minim de flexie al șoldului de 80- 900) și coborâtul scărilor,pe pantă.Prima dată li s-a solicitat pacienților să execute sărituri și genoflexiuni pentru a constata prezența sau argumentarea durerii.Examinarea mersului,alergării,săriturii ,au constituit și elemente clinice care au permis urmărirea evoluției SDPF ,în cadrul asistenței medicale.Din punctual meu de vedere a trebuit să efectuez manevre care mi-au permis aprecierea cât mai sigură a structurilor retracturate în contextual perturbărilor de mobilitate pasivă a genunchiului afectat.

Continuare …..