Corelarea Factorilor de Risc cu Incidența Osteoporozei, la Femei în Postmenopauză

INTRODUCERE

Osteoporoza este una dintre patologiile considerate de OMS ca fiind una din afecțiunile majore a ale epocii moderne, cu incidență tot mai mare și care implică costuri relevante pentru populație și sistemul de sănătate.

Această afecțiune apare frecvent la femeile aflate în postmenopauză și se asociază cu morbiditate crescută (20 % dintre fracturile de șold sunt fatale). Relația cauzală dintre menopauză și osteoporoză se bazează pe incidența mai mare a fracturilor osteoporotice la femeile postmenopauzice, pierderea densității osoase după instalarea menopauzei, păstrarea densității osoase prin utilizarea terapiei hormonale în menopauză, ceea ce face ca femeile care fac tratament estrogenic să sufere mai puține fracturi decât cele care nu fac acest tratament.

Datorită creșterii speranței de viață, se estimează că aproximativ o treime din viața unei femei se petrece în postmenopauză și, până în anul 2030, circa 1,2 miliarde de femei se vor afla în această etapă a vieții. Din aceste motive, menopauza se află în atenția multor cercetători și ar trebui să reprezinte o preocupare serioasă a tuturor celor implicați în domeniul sănătății și nu numai.

Până în urmă cu câțiva ani terapia hormonală de substituție în menopauză era considerată terapie de primă linie în prevenirea osteoporozei de postmenopauză cu rezultate foarte bune, însă rezultatele a două studii mari pe THS, Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study (HERS) și Womens Health Inițiative (WHI) au modificat percepția de risc / beneficiu a acestei terapii, indicând o creștere a riscului de boli venotrombotice, cancer de sân, accident vascular cerebral și boală coronariană.

Abordarea preventivă nonfarmacologică a acestei afecțiuni reprezintă o modalitate eficientă de reducere a numărului de fracturi osteoporotice și de îmbunătățire a calității vieții femeilor în postmenopauză. Farmacistul, specialist în sănătate, se află într-o poziție din care poate interveni, prin consilerea pacientelor, în stabilirea acestui obiectiv.

Tema acestei lucrări se focusează pe corelarea factorilor de risc cu incidența osteoporozei la acestă categorie de femei și pe identificarea oportunităților de intervenție a farmacistului în prevenirea și tratamentul osteoporozei de postmenopauză. Ca urmare, obiectivele propuse în cadrul studiului efectuat sunt:

determinarea riscului de osteoporoză la femei aflate în postmenopauză;

determinarea incidenței osteopeniei și osteoporozei la femei aflate în postmenopauză;

corelarea incidenței cu prezența factorilor de risc pentru osteoporoză;

identificarea oportunităților de intervenție a farmacistului, ca specialist în domeniul sănătății, ȋn prevenirea și tratamentul osteoporozei, la această categorie de femei.

CAPITOLUL I

OSTEOPOROZA DE POSTMENOPAUZĂ

I.1. Menopauza

Menopauza reprezintă perioada de final a etapei reproductive a femeii, caracterizată prin oprirea menstruației. În timp, ovarele își pierd capacitatea de a produce estrogen și progesteron, hormonii care reglează ciclul menstrual; astfel, producția de estrogen scade, ovulația și menstruația apar mai rar și, în final, încetează complet.

Vârsta este cauza principală ce duce la instalarea menopauzei, dar aceasta poate fi indusă și de unele tratamente medicale / chirurgicale. Oprirea menstruației se poate produce mai devreme mai ales în cazul unor boli sau a unor operații radicale cum este histerectomia, (menopauza indusă chirurgical). Vârsta și simptomele menopauzei au o puternică influență genetică. Unele femei încep menopauza mai devreme, înainte de 40 de ani (menopauza precoce), un mic procent peste 60 de ani, însă vârsta medie de istalare a menopauzei naturale este de 51 de ani [1, 30].

Instalarea menopauzei se face treptat, în urma unei perioade de tanziție, caracterizată prin modificări graduate ale producției de estrogen, ce determină fluctuații ale nivelului de estrogen, care poate dura câteva luni sau chiar ani, perioadă ce poartă denumirea de perimenopauză. Unele femei pot experimenta perimenopauza chiar mai devreme – la 35 de ani.

Diagnosticul menopauzi se pune retrospectiv, după încetarea definitivă a menstruației, timp de 12 luni. Perioada de după menopauză este postmenopauza, o perioadă fiziologică în viața fiecărei femei, care nu trebuie privită ca o boală, ci ca o stare naturală, deși menopauza poate avea un impact deosebit asupra stării de bine a femeii, prin modificările pe care le produce din cauza shimbărilor hormonale.

În timpul menopauzei și după instalarea acesteia, femeia poate experimenta diferite probleme de sănătate. Nivelul scăzut de estrogen poate predispune la probleme cardiace și osteoporoză, ca probleme majore, iar șansele pentru boala Alzheimer, o afecțiune neurodegenerativă, se dublează la fiecare 5 ani după 65 de ani [1, 2, 30].

Menopauza afectează fiecare femeie în mod diferit. Unele femei ajung la menopauză natural, fără neplăceri, altele pot experimenta simptome severe ce le modifică drastic viața. Când menopauza intervine brusc, ca urmare a chirurgiei, chimioterapiei sau radiațiilor, schimbarea este percepută mult mai dur. Simptomele pe care femeile le pot experimenta în perioda menopauzei sunt:

tulburări vasomotorii (bufeuri, transpirații nocturne) și psihice;

modificări la nivelul tegumentului și a tractului urogenital;

tulburări de somn;

dispareunie datorată atrofiei mucoasei și uscăciunii vaginale;

incontinența urinară de fort;

atrofie tegumentară și a sânului;

osteoporoza;

boli cardiovasculare;

afecțiuni psihice [1,2].

I.2. Osteoporoza de postmenopauză. Definiție, etiologie

Osteoporoza este o boala caracterizata prin masa osoasă scăzuta și micro-arhitectură deteriorată a țesutului osos, conducând la o fragilitate osoasă sporită și, astfel, o creștere a riscului de fractura. În osteoporoză, interiorul oaselor devine poros datorită pierderii de calciu (figura I.1.). Acest proces se numește pierderea masei osoase și, în timp, slăbește oasele și le fragilizează, astfel că se produc cu ușurință fracturi [2,4].

Fig.I.1. Aspectul osului afectat de osteoporoză

[http://www.emedicinehealth.com/slideshow_osteoporosis_pictures/article_em.htm]

Osteoporoza implică atât deficiențe minerale, cât și deficiențe în structură organică a oaselor (alcătuită în principal din proteine) și nu trebuie confundată cu lipsa calciului din oase, fiind mai mult decât atât.

Osteoporoza este mai frecventă la femei decât la bărbați. Aceasta deoarece femeile posedă mai puțină masă osoasă decât bărbații, au speranța de viață mai lungă, consumă mai puțin calciu și necesită hormonii feminini estrogeni pentru a-și menține oasele puternice. Pe măsura înaintării în vârstă, nivelul estrogenilor scade, iar riscul osteoporozei crește. Astfel osteoporoza este un fenomen legat ȋn special de vârstă, care apare frecvent la femei aflate în postmenopauză [4, 31].

În cursul vieții, oasele trec printr-un proces constant de resorbție și formare care, pe măsura avansării în vârstă, se dezechilibrează prin creșterea resorbției, astfel că formarea osoasă nu mai poate ține pasul și se poate dezvolta osteoporoza. Masa osoasă totală atinge un maxim în jurul vârstei de 35 ani. După această vârstă, toți adulții încep să piardă masă osoasă.

La femei, rata pierderii osoase se accentuează după intrarea în menopauză, odată cu scăderea nivelului de estrogeni. Densitatea osoasă scade cu aproximativ 1 % pe an după menopauză la majoritatea femeilor și doar cu aproximativ jumătate (0,5 % pe an) la bărbații peste 50 ani. Prin urmare, femeile sunt expuse riscului de fractură cu aproximativ 10 ani mai devreme decât bărbații de aceeași vârstă [4-6].

Osteoporoza care apare după menopauza interesează în special osul trabecular și este maximă după 10 ani de la instalarea menopauzei. Este cauzată de o creștere a activității osteoclastelor prin scăderea hormonilor estrogeni, fapt care determină creșterea sensibilității acestor celule față de hormonii paratiroidieni. Osteoporoza de menopauză este însoțită de creșterea nivelului plasmatic al calciului, precum și de creșterea calciului urinar [2].

Ovarele produc estrogenii; prin urmare, accelerarea pierderii osoase se poate produce și în cazul extirpării chirurgicale a ambelor ovare la orice vârstă.

I.3. Implicații socio-economice

Osteoporoza este o problemă majoră de sănătate, manifestată clinic prin fracturi rezultate din traumatisme minore care acționeaza pe un schelet care și-a redus rezistența. Riscul de fractură de șold, de încheietură sau fracturi vertebrale diagnosticate clinic pe durata vieții la femeile caucaziene este de aproximativ 35-40 %.

Riscul de fractură datorată fragilității începe să crească rapid după vârsta de 75 de ani. Riscul pe durata vieții rămase, pentru o femeie caucaziană, la vârsta de 80 de ani, este de 70% [6].

Fracturile osteoporotice sunt o povară majoră referitor la costurile globale ale asistenței medicale.

În Europa, se estimează că 611.000 femei vor suferi o fractură de șold în fiecare an, iar costurile asociate vor ajunge, probabil, la 25 de miliarde de euro. Cele mai frecvente site-uri/ locuri de fractură sunt coloana vertebrală toracică / lombară, femurul proximal, radiusul distal, pelvisul și humerusul. După suferirea unei fracturi osteoporotice crește riscul de fracturi ulterioare. Fractura cu cel mai mare impact asupra călității vieții este fractura de șold. Aceasta este adesea urmată de morbiditate și este asociată cu mortalitatea crescută. Cele mai multe dintre fracturile de șold steoporotice sunt rezultatul unei simple căzături. Până la 20% dintre pacienții cu fractură de șold mor între șase și douăsprezece luni după fractură și mai mult de 50% dintre supraviețuitori au nevoie de îngrijire pe termen lung. Numai 20-50% din pacienți care au fost independenți înainte de fractură revin la nivelul activității de dinaintea fracturii la douăsprezece luni de la fractura de șold [9, 10].

A fost estimat că aproximativ 15-20% din femeile aflate la menopauză îndură fracturi vertebrale datorate osteoporozei și aceste fracturi, de multe ori, cauzează dureri semnificative. Aproximativ 20% din femeile cu fracturi vertebrale susțin și alte fracturi în termen de un an [9].

-1 din 2 femei peste 50 ani vor suferi în viață o fractură datorită osteoporozei.

-16 % dintre femeile în menopauză au osteoporoză a coloanei vertebrale.

-33 % dintre femeile peste 65 ani vor suferi o fractură a coloanei vertebrale.

-20 % dintre fracturile de șold sunt fatale. Doar 50 % din persoanele cu fracturi de șold își recapătă mobilitatea după vindecare.

I.4. Factorii de risc pentru osteoporoză

Factorii de risc, considerați în prezent, pentru dezvoltarea osteoporozei pot fi grupați în trei categorii:

Factori de risc care nu pot fi controlați:

Sexul feminin;

Etnie – Caucaziană sau asiatică;

Istoricul familial.

Factori de risc care pot fi controlați:

Fumat;

Lipsa de exercițiu fizic;

Diete sărace în calciu;

Nutriție proastă;

Abuzul de alcool;

Factori de risc suplimentari pentru dezvoltarea osteoporozei includ afecțiuni medicale, cum ar fi:

Nivel scazut de estrogen;

Deficit de vitamina D;

Hipertiroidism;

Incapacitatea de a face exerciții fizice;

Utilizarea îndelungată a unor medicamente, cum ar fi chimioterapie, corticosteroizi, diuretice, anticonvulsivante, analogi de gonadotrofine în tratamentul endometriozei, antiacide cu aluminiu;

Pierderea perioadelor menstruale (amenoree);

Incapacitatea de a absorbi nutrienți corect la nivelul tractului tractul digestiv.

Cu cât sunt prezenți mai mulți factori de risc, cu atât există un risc mai crescut de a dezvolta osteoporoză [8, 31-33].

I.5. Diagnostic și criterii de evaluare

Osteoporoza este o boală ce poate trece neobservată până la apariția unor semne severe, din acest motiv este denumită și boala silențiosă. Acestea includ:

fracturi osoase (ale vertebrelor, colului femoral, pumnului și humerusului) [3];

durere lombară;

spate cocoșat;

scădere în înălțime.

I.5. 1. Diagnosticul osteoporozei

OMS a propus patru categorii generale de diagnostic pentru femei, pentru evaluările efectuate cu DXA[6]:

Normal – DMO a șoldului este mai mare de 1 DS sub media de referință a tinerelor adulte (scor T≥ -1);

Pre-osteoporoză (osteopenie) – DMO a șoldului este între 1 și 2,5 deviații standard (DS) sub media de referință a tinerelor adulte (scor T cuprins între -1 și -2.5);

Osteoporoza – DMO a șoldului este cu 2,5 sau mai multe DS sub media de referință a tinerelor adulte (scor T -2,5);

Osteoporoza severă (osteoporoza stabilită) – DMO a șoldului cu 2,5 sau mai multe DS sub media de referință a tinerelor adulte, în prezența uneia sau mai multor fracturi de fragilitate [6].

Scorul T este definit ca numărul de deviații standard cu care densitatea osoasă diferă de media de referință pentru adulții tineri.

Scorul T nu poate fi folosit, pentru diagnostic, alternativ cu tehnici diferite sau să se bazeaze pe măsurători luate din locuri diferite, deoarece același scor T derivat din locuri diferite și cu diferite tehnici duce la obținerea de informații diferite despre riscul de fractură.

Pentru diagnostic, măsurarea la nivelul șoldului este standardul de aur în ceea ce privește sediul, deoarece are cea mai mare valoare predictivă pentru fractura de șold, care este cea mai severă complicație a osteoporozei și prezice riscul tuturor fracturilor la fel de bine ca alte tehnici [6].

I.5.1.1. Măsurarea masei osoase prin tehnica DEXA

Datorită criteriilor OMS de diagnosticare a osteoporozei, cea mai utilizată metodă de măsurare a densității minereale osoase și, totodata cea mai fidelă, pentru diagnosticul osteoporozei este absorbțiometria duală cu raze X (DEXA). DEXA permite aprecierea densitățiii osoase la nivelul întregului schelet inclusiv la nivelul vertebrelor.

Tehnica DEXA implică transmiterea a două fascicule de radiații X cu energii diferite, care sunt atenuate diferit de țesuturile moi și osoase. Doza de radiații la care este supus pacientul este mai mică decât doza zilnică de radiații de la radiații de fond naturale [19], investigația fiind sigură din acest punct de vedere.

Regiunile cele mai des măsurate cu DXA sunt șoldul și coloana vertebrala lombara (de la prima sau a doua vertebră lombară la a patra vertebre lombara) (figura I.2.), dar DXA poate fi, de asemenea utilizata pentru a măsura alte zone cum ar fi radiusul, calcaneul și intregul corp.

Fig.I.2. Scanare Dexa de sold și de coloană

[http://www.emedicinehealth.com/slideshow_osteoporosis_pictures/article_em.htm]

Șoldul este cea mai potrivită zonă pentru estimarea fracturilor de șold, coloana vertebrala este cea mai bună zonă de predicție a fracturilor vertebrale. S-a constatat că fiecare scădere a deviației standard (DS) ȋn DMO a colului femural este asociată cu o creștere a riscului relativ de a suferi o fractură de col femural de 2,6 ori. În mod similar, o scădere a DS în DMO a coloanei vertebrale este asociata cu o creștere de 2,3 ori a riscului relativ de fracturi vertebrale [11].

Scanarea DXA este de obicei folosită pentru a diagnostica și urmări osteoporoza și prezintă o serie de avantaje:

Cu o expunere minimă la radiații, detectează modificări foarte mici ale DMO;

Timpul determinării este scurt;

Este nedureroasă;

Măsurătorile pot fi efectuate la diverse nivele: șold, coloană vrtebrală lombară, antebraț;

Pot fi scanați pacienți cu greutate până la 100 kg;

Datorită bazei de date puse la dispoziție de sofwaer-ul aparatelor (conform reglementărilor OMS în vigoare) diagnosticul este unul riguros.

Metodologia de determinare: Pacienta stă întinsă pe o masă, între detector și sursa de raze X, fără a le atinge, în timp ce detectorul de raze X se deplasează în dreptul regiunii scheletice măsurate, fără a produce un discomfort.

Examinarea durează circa 5-10 min și nu necesită o pregătire specială a pacientei. Este necesară îndepărtarea obiectelor metalice.

În funcție de regiunea scheletică interesată, modalitatea de determinare diferă.

I.5.2. Instrumente de evaluare a osteoporozei

I.5.2.1. Chestionar pentru stabilirea riscului de osteoporoză

Testul de 1 minut

III. TEST DE RISC DE OSTEOPOROZĂ

1.  A avut unul dintre părinții dumneavoastră fractură de șold după un traumatism minor?

 Da                                        Nu

2.  Ați avut o fractură după un traumatism minor?

 Da                                        Nu

3.  Ați urmat tratamente cortizonice pe o durată de peste 3 luni

 Da                                        Nu

4. Ați pierdut mai mult de 3 cm în înălțime?

 Da                                        Nu

5.  Consumați în mod regulat băuturi alcoolice?

 Da                                        Nu

6.  Sunteți fumător/fumătoare?

 Da                                        Nu

7.   Suferiți frecvent de diaree (cauzată de probleme cum ar fi: boala celiacă, sau boala Crohn)?

 Da                                        Nu

La femei:

8.   Menopauza s-a instalat înaintea vârstei de 45 de ani?

 Da                                        Nu

9.   V-a lipsit menstruația timp de 12 luni sau mai mult ( în afara gravidității sau a menopauzei)?

 Da                                        Nu

La bărbați:

10. Ați suferit vreodată de impotență, scădere de libidou sau alte simptome datorate insuficienței de testosteron?

 Da                                        Nu

Explicație.

Dacă răspundeți cu „Da” la una sau mai multe dintre aceste întrebări, nu înseamnă că aveți osteoporoză, ci înseamnă că vă înscrieți într-o grupă de risc și trebuie să vă contactați medicul de familie sau un specialist.

Diagnosticul de osteoporoză poate fi stabilit de către specialist, pe baza unei investigații osteodensitometrice [34].

I.5.2.2. Instrument de evaluare a riscului de fractură-FRAX

FRAX® este un instrument elaborat de OMS pentru a evalua riscul de fractură al pacientilor. Se bazează pe modele individuale care integrează riscurile asociate cu factorii clinici de risc asa cum este densitatea minerala osoasă (DMO) la nivelul colului femural.

Modelele de analiză FRAX® au fost dezvoltate prin studii de cohortă din populația Europei, Americii de Nord, Asiei și Australiei [12, 35].

Algoritmul FRAX® calculează probabilitatea de fractură pe 10 ani. Rezultatul constă în aprecierea probabilității de fractură de șold pe 10 ani și a probabilității de fractură osteoporotică majoră (fracturi vertebrale clinice, antebrat, sold, humerus) pe 10 ani.

Instrumentul FRAX® este un program computerizat in care se completează cele 12 întrebări și se ajunge la o valoare ce poate fi evaluată de către un medic [3].

Pentru determinarea riscului de fractură, se ține cont de următorii factorii de risc: vârsta, sex, greutate, înălțime, fracturi prevalente, fractura de șold parental, fumatul activ, corticoterapia, artrita reumatoidă, osteoporoza secundară, consumul de alcool peste 3 unitați/zi, densitatea minerală osoasă (DMO).

Tabelele instrumentului FRAX® permit calcularea probabilității de fractură în concordanță cu numarul factorilor de risc ai unui individ. Tabelele sunt disponibile pentru:

bărbați și femei cu vârsta de cel puțin 50 de ani.

probabilitatea de fractură de șold sau fractură osteoporotică majoră (fracturi vertebrale clinice, sold, antebraț și humerus) pe 10 ani (figura I.3) [12, 35].

Figura I.3. Aplicația FRAX

[http://www.shef.ac.uk/FRAX/index.aspx?lang=ro]

CAPITOLUL II

TERAPIA OSTEOPOROZEI DE POSTMENOPAUZĂ. PRINCIPII GENERALE

II.1. Considerații generale

Terapia osteoporozei de postmenopauză este considerată ca fiind preventivă primară atunci când este prescrisă pentru paciente cu risc, care au scorul T peste -2,5 sau antecedente de fractură fragilitate și este considerată a fi un tratament pentru pacientele cu boala instalată, inclusiv cu fractură osteoporotică precedentă. Alegerea unui regim terapeutic adecvat depinde de scopul acestuia, care poate fi de prevenire a pierderii de masă osoasă la pacientele cu osteopenie (un scor T între -1 și -2.5) sau de reducere a riscului de fractură la pacientele cu osteoporoză [13,36].

Momentul optim și tipul de terapie preventivă nu sunt încă clar definite. Multe femei aflate la menopauza au scorul T între -1.0 și -2.5, dar nu au alți factori de risc. Terapia de substituție hormonală în postmenopauză, odată considerată cea mai bună abordare preventivă pentru aceste femei, nu mai este recomandată în lumina riscurilor asociate raportate de studiul Womens Health Initiative, în 2002.

Bifosfonații pot preveni pierderea de masă osoasă la femeile cu osteopenie și pot fi folosiți profilactic, dar raportul cost-eficiență și preocupările cu privire la efectele asupra mineralizării scheletului pot fi factori limitatori[13, 36-39].

II.2. Opțiuni nonfarmacologice

Calciu și vitamina D

Cantitatea adecvată de calciu din dietă constituie factorul esențial în obținerea masei osoase în perioada de creștere și în menținerea țesutului osos la nivel orespunzător în perioada de postmenopauză. Vitamina D este esențială pentru sprijinirea procesului normal de de absorbție a calciului din intestine.

Suplimentele de calciu ar trebui să fie un tratament adjuvant pentru toate femeile diagnosticate cu osteoporoză și trebuie să facă parte din orice strategie de prevenire sau ameliorare a pierderii de masă osoasă. Aportul crescut de calciu reduce hiperparatiroidismul asociat cu înaintarea în vârstă și poate spori mineralizarea oaselor nou formate[13].

Câteva dintre alimentele cu un conținut ridicat de calciu sunt prezentate în tabelul II.1.

Tabel II.1. Conținutul în calciu al unor alimente

Vitamina D se formează în organism prin expunerea la soare sau se ia din unele alimente. O expunere la soare de 10-15 minute la nivelul brațelor și feței, de 2-3 ori pe săptămână, ar trebui să asigure viatmina D necesară organismului [31].

Timpul de expunere depinde însă de sensibilitatea pielii la soare, utilizarea protecției solare, culoarea pielii și gradul de poluare.

Aportul de vitamina D se măsoară în unități internaționale (UI). Necesarul zilnic de vitamina D, variază în funcție de vârstă:

între 19-50 ani – 200 UI vitamina D/zi ;

între 51-70 ani – 400 UI vitamina D/zi ;

peste 70 de ani – 600 UI vitamina D/zi.

Câteva alimente care conțin vitamina D sunt prezentate ȋn tabelul II.2.

Tabel II.1. Conținutul în vitamina D al unor alimente

Activitatea fizică

Repausul la pat sau imobilitatea determinate din alte cauze pot duce la pierderea rapidă de masă osoasă. În plus, numărul de căderi și procentul de caderi au ca rezultat creșterea fractură cu vârsta. Activitatea fizică regulată, inclusiv gimnastica aerobică, purtarea de greutați și exercițiile de rezistență, este eficientă pentru creșterea densității minerale osoase a coloanei vertebrale și pentru consolidarea masei musculare la femeile aflate la menopauză [13, 39].

Evitarea consumului de alcool și tutun

Consilierea cu privire la evitarea fumatului și consumul excesiv de alcool este ȋn mod curent justificată, mai ales că fumatul și consumul de alcool au fost legate ȋn unele studii de riscul crescut de fractură.

În concluzie, tratamentul non-farmacologic include următoarele mijloace potențiale în reducerea riscului de fractură:

alimentație bogată în vitamina D și calciu, de regulă cu suplimentarea cu calciu (800-1200 mg/zi) și vitamina D (800-1000 UI/zi), deoarece în România există un deficit geoclimatic de vitamina D;

Exerciții fizice pentru reducerea riscului de cădere;

Evitarea excesului de alcool;

Renunțarea la fumat [36, 39].

II.3. Opțiuni farmacologice

Intervenția farmacologică poate reduce riscul de fracturi și, în același timp poate imbunătăți calitatea vieții în rândul femeilor aflate la menopauză cu osteoporoză.

Terapia farmacologică poate fi clasificată în funcție de mecanismul de acțiune. Există două clase principale de medicamente utilizate pentru tratarea osteoporozei:

Agenții antiresorptivi (agenți care blochează resorbția osoasă prin inhibarea activității osteoclastelor). Din această categorie fac parte:

terapia de substituție hormonală;

modulatorii selectivi ai receptorilor de estrogen;

bifosfonații;

calcitonina;

ranelatul de stronțiu.

Agenții anabolici (agenți care stimulează osteogeneza acționând în principal asupra osteoblastelor) [13, 36,39].

II.3.1. Agenți antiresorptivi

Prin suprimarea activității osteoclastelor, agenți antiresorptivi încetinesc ciclul de remodelare, sporind astfel mineralizarea matricei osoase și stabilizarea microarchitecturii trabeculare. Efectele acetui tip de terapie la femeile cu osteopenie sau osteoporoză, constau în creșterea densității minerale osoase și reducerea riscului de fracturi [13-17].

Terapia de substituție hormonală

Încetarea producției de hormoni ovariani in menopauza, reprezintă un factor major de risc pentru osteoporoza, determinînd o resorbție crescută a scheletului si formarea osoasă relativ scăzută [17-19].

Terapia de substituție hormonală utilizează medicamente care prin conținutul lor în hormoni feminini înlocuiesc hormonii pe care organismul nu mai este capabil să-i producă după menopauză. Această terapie a fost considerată mulți ani, terapia primară pentru femeile în postmenopauză cu osteoporoză [18, 19].

Estrogenii incetinesc resorbția osoasă prin blocarea citokinelor de semnalizare a osteoclastelor, cresc densitatea minerală osoasă. Terapia cu estrogeni produce o scădere a procesului de resorbție osoasa si reduce incidenta fracturilor vertebrale și de șold. Aceste efecte apar, indiferent de calea de administrare sau de utilizarea concomitentă a unui progesteron.

Cu toate că TH s-a dovedit eficientă pentru osteoporoză în creșterea densității osoase și reducerii fracturilor această medicație nu reprezintă indicație de prima linie datorită riscurilor asociate și existenței altor medicamente alternative antiresorbtive eficiente [18, 36].

Modulatori selectivi ai receptorilor de estrogen (SERM). Raloxifen

Modulatorii selectivi ai receptorilor de estrogen, inhibă resorbția osoasă prin același mecanism ca și estrogenii. SERM sunt agenți non hormonali care se leagă de receptorul estrogenic, având efecte agoniste pe os și antagoniste la nivelul sânului.

Raloxifenul administrat 60 mg/zi timp de 2 ani determină creșterea DMO la nivel lombar și la nivelul șoldului cu 2,4%, scade incidența fracturilor vertebrale la femeile cu și fără fracturi vertebrale preexistente, dar nu are efect semnificativ asupra fracturii de șold. Raloxifenul reduce semnificativ (peste 50%) incidența cancerului de sân la femeile în postmenopauză. În general este bine tolerat, ca efecte adverse sunt citate tromboembolismul venos, accentuarea tulburărilor vasomotorii și crampele musculare [14,15, 36].

Bifosfonații

Bifosfonații sunt cei mai utilizați agenți antiresorptivi și sunt adesea considerați ca fiind terapie de primă intenție pentru tratamentul osteoporozei postmenopauză. Acești agenți suprimă resorbția prin inhibarea atașării osteoclastelor la matricea osoasă și creșterea apoptozei osteoclastelor.

Reducerea remodelării osoase duce la creștera duratei de viață a unității de remodelare și implicit la creșterea gradului mineralizării secundare; acesta este cel mai probabil mecanism al creșterii progresive a DMO demonstrată în studiile clinice cu acești bifosfonați.

Bifosfonații de prima generație sunt etidronatul și clodronatul, care nu au fost aprobați pentru tratamentul osteoporozei. Cea de a doua generație de bifosfonați include alendronatul și risedronatul, care conțin azot și sunt eficienți în creșterea densității minerale osoase la femeile în postmenopauză cu osteopenie sau osteoporoză; la femeile cu osteoporoză, aceștia s-au dovedit eficienți în reducerea incidenței fracturilor de șold, vertebrale, nonvertebrale cu aproape 50%, în special în timpul primului an de tratament.

Bifosfonații utilizați în mod curent sunt alendronat, risedronat, ibandronat, zolendronat [36,38].

Potența bifosfonaților variază de la compus la compus; biodisponibilitatea orală este scăzută (absorbție digestivă 1-3% din doză ingerată), ceea ce necesită un mod de administrare riguros – dimineața, pe stomacul gol, cu 30-60 minute înainte de masă, cu 200 mL apă, în ortostatism. Reacțiile adverse sunt în principal digestive după administrarea orală (dispepsie, esofagită); administrați intravenos, pot produce febră și simptome pseudo-gripale [13, 16, 36].

Calcitonina

Calcitonina este o peptidă endogenă care inhibă parțial activitatea osteoclastelor. Calcitonina cu administrare nazală și subcutanată sunt aprobate pentru tratamentul osteoporozei postmenopauză.

Un studiu clinic controlat (200 UI/zi calcitonină intranazal, 5 ani) arată o reducere a fracturilor vertebrale cu 30 % și absența efectului asupra fracturilor nonvertebrale. Calcitonina se administrează 200 U/zi intranazal; are și proprietăți analgezice și este administrată în special la pacienții cu fractură vertebrală recentă [20,36].

Ranelatul de stronțiu

Ranelatul de stronțiu este un agent terapeutic care constă din doi atomi de stronțiu stabil și un miez organic (acidul ranelic).

Ranelatul de stronțiu este administrat oral și stimulează absorbția calciului în oase în timp ce inhibă resorbția osoasă. Într-un studiu randomizat la femeile in postmenopauza cu osteoporoza, ranelat de stronțiu pe zi, a redus riscul de fracturi vertebrale cu 40 % [30].

II.3.2. Agenții anabolici

Prototipul medicamentelor anabolice este fluorura de sodiu, care a fost utilizat pe scară largă în anii 1970 și 1980, datorită capacității sale de a stimula formarea de os nou. Cu toate acestea, un studiu randomizat în 1990 a stabilit că, în ciuda creșterilor dramatice ale densității minerale osoase, riscul de fracturi nonvertebral de fapt a crescut cu utilizarea acesteia.

Hormonul paratiroidian (1-84) și teriparatidul (1-34)

Sunt peptide derivate din parathormon, care în administrare intermitentă au efect demonstrat în reducerea riscului de fracturi vertebrale și non-vertebrale în osteoporoza de postmenopauză.

În urmă cu câțiva ani, PTH sintetic 1-34 (teriparatide) a fost primul agent anabolic aprobat de FDA pentru tratamentul osteoporozei de postmenopauză.

Spre deosebire de agenții antiresorbtivi, PTH stimulează remodelarea osoasă prin creșterea formării osoase. Într-un studiu clinic controlat pe femei în postmenopauză cu osteoporoză severă, administrarea sc. a 20 micrograme de PTH /zi a determinat creșterea substanțială a DMO (vertebral și femural) și a redus incidența fracturilor vertebrale și nonvertebrale cu mai mult de 50%.

Recomandarea curentă este că tratamentul cu PTH trebuie limitat persoanelor cu osteoporoză severă, iar durata tratamentului să nu depășească 18 luni .

Medicamentele utilizate în prevenirea și tratamentul osteoporozei de postmenopauză, sunt prezentate în tabelul II.3[13,16].

Tabel II.3. Medicamente pentru tratamentul osteoporozei de postmenopauză

II.3.3. Tratament combinat

Deși unele studii au sugerat că asocierea a doi agenți antiresorbtivi pot crește DMO mai mult decât în monoterapie, nu există dovezi evidente care să demonstreze că efectul pe DMO se reflectă în reducerea intensive a riscului de fractură.

De asemenea, nu există evidențe că asocierea PTH cu un agent antiresorbtiv produce efecte aditive sau sinergice. Terapia anterioară sau concomitentă cu bifosfonați poate reduce sau întârzia răspunsul anabolic la PTH. Recent s-a demonstrat însă că pierderea de masă osoasă care apare după întreruperea terapiei cu PTH poate fi prevenită dacă se administrează un antiresorbtiv (alendronat, risedronat [13, 36].

II.3.4. Monitorizarea terapiei

Măsurarea densității minerale osoase (DXA) la coloană sau/și sold total, anual;

Evaluarea unor markeri ai metabolismului osos ( CTX sau NTX, osteocalcina, fosfataza alcalină osoasă, deoxipiridinolina) la 6 luni, în primul an și în caz de non-aderență la tratament;

Radiografii scheletice pentru documentarea fracturilor;

Investigații uzuale, o dată pe an (inclusiv calcemie, fosfatemie, fosfatază alcalină, calciurie).

II.3.5. Criterii de întrerupere/schimbare a tratamentului

Manifestarea unor reacții adverse (la medicament, la modul de administrare etc);

Răspuns inadecvat, apreciat prin scăderea densității minerale osoase mai mult decât modificarea minimă semnificativă (dependența de precizia echipamentului), sau inhibiția insuficientă a markerilor de resorbție;

Complianța scăzută la medicament;

CAPITOLUL III

INCIDENȚA OSTEOPENIEI ȘI OSTEOPOROZEI LA FEMEI ÎN POSTMENOPAUZĂ ȘI OPORTUNITĂȚI DE INTERVENȚIE A FARMACISTULUI

III.1. Motivația studiului

Fracturile osoase datorate osteoporozei, reprezintă o cauză majoră de morbiditate și mortalitate în rândul persoanelor în vârstă. Odată cu creșterea speranței de viață, se estimează că un sfert din existența femeii se desfăsoară la menopauză.
40% dintre femei vor dezvolta o fractură osteoporotică, odată ajunse la vârsta menopauzei [31]. Peste 50% din totalul acestor fracturi se produc la femeile diagnosticate cu osteopenie. În urma efectuării a numeroase studii se apreciază că fracturile localizate la nivelul coloanei vertebrale reprezintă 27% din totalul fracturilor osteoporotice, reprezentând cel mai frcvent tip de fractură în osteoporoză [3,5].

Aproximativ 36 % din fracturile datorate osteoporozei se intalnesc la femeile sub 65 ani, majoritatea fiind fracturi de sold;

35-45% dintre femeile cu vârsta peste 65 de ani, prezintă o fractură consecutivă osteoporozei ;

1 din 6 femei cu vârsta de peste 45 de ani, internată în spital pentru o fractură de șold, poate muri ca o consecință a acestui fapt.

Prin urmare, sunt necesare și justificate atât screening-ul precoce, cât și diagnosticul și tratamentul preventiv pentru evitarea apariției fracturilor, în special la această categorie de femei, care este cea mai expusă.

III.2.Obiective

Obiectivele acestui studiu constau în:

determinarea riscului de osteoporoză, la femei aflate în postmenopauză;

determinarea incidenței osteopeniei și osteoporozei, la femei aflate în postmenopauză;

corelarea incidenței cu prezența factorilor de risc pentru osteoporoză;

identificarea oportunităților de intervenție a farmacistului, ca specialist în domeniul sănătății, in prevenirea și tratamentul osteoporozei, la această categorie de femei.

III.3. Material și metodă

Studiul este o cercetare statistică, desfășurată pe un număr de 219 femei aflate în postmenopauză cu vârsta cuprinsă între 38 și 65 de ani. Aceste femei au completat Testul de 1 minut, pentru riscul de osteoporoză (vezi Capitolul I).

În funcție de prezența factorilor de risc pacientele au fost împărțite în două loturi:

124 de femei care au prezentat factori de risc;

95 de femei fără factori de risc,

și s-a determinat incidența osteopeniei și a osteoporozei, în funcție de valoarea scorului T, rezultat la examinarea DEXA.

III.4. Rezultate și discuții

III.4.1. Incidența factorilor de risc pentru osteoporoză

Factorii de risc pentru osteoporoză s-au identificat la peste 56% dintre paciente (tabel III.1).

Tabel III.1. Distribuția cazurilor în funcție de factorii de risc pentru osteoporoză

Cel mai frecvent factor de risc s-a constat ca a fost fumatul (18,72%), urmat de menopauza precoce (11,87%). Identificarea factorilor de risc pentru fracturile osteoporotice este foarte importantă.

În loturile de studiu, peste 56% dintre cazuri au prezentat cel puțin un factor de risc, cel mai frecvent factor de risc fiind fumatul, cu peste 18% (figura III.1.)

Fig.III.1. Distribuția cazurilor în funcție de factorii de risc pentru osteoporoză

III.4.2. Caracteristicile loturilor

Distribuția cazurilor în funcție de vârstă

În loturile studiate, vârsta pacientelor a fost cuprinse între 38 și 65 de ani, vârsta medie fiind de 49,2, în lotul cu factori de risc și 49,16 în lotul fără factori de risc.

Tabel III.2. Distribuția cazurilor în funcție de vârstă

Majoritatea pacientelor cuprinse în studiu au vârsta peste 50 de ani. Se remarcă prezența menopauzei precoce (la vârste sub 40 ani) în procente de peste 11% în ambele loturi (11,29% și 12,63% ) (figura III.2).

Fig.III.2. Distribuția cazurilor în funcție de vârstă

III.4.2.1. Distribuția cazurilor în funcție de mediul de proveniență

Distribuția cazurilor în funcție de mediu arată un raport urban/rural de aproximativ 2,1-2,2:1, conform datelor prezentate în tabelul III.3.

Tabel.III.3. Distribuția cazurilor în funcție de mediu

Accesul mai dificil la medic, precum și un nivel mai scăzut al educației pentru sănătate în mediul rural, face ca în loturile de studiu să predomine pacientele din mediul urban (FigIII.3).

Fig.III.3. Distribuția cazurilor în funcție de mediu

III.4.3.Determinarea incidenței osteopeniei și osteoporozei

Modificări ale densității minerale osoase, rezultate din examinarea DEXA s-a înregistrat la peste 96% dintre participantele la studiu (Tabel III.4)

Tabel III.4. Incidența osteopeniei și osteoporozei

Se constată o incidență mai crescută a osteopeniei față de osteoporoză, respectiv 30,14% vs.3,20% (Fig. III.4). Datorită numărului mare de femei cu osteopenie, prevenirea osteoporozei, respectiv a numărului de fracturi osteoporotice la acestă categorie trebuie să reprezinte un obiectiv țintă al personalului de îngrijire medicală.

Fig.III.4. Distribuția cazurilor în funcție de scorul T

III.4.4. Prevalența osteopeniei și osteoporozei în funcție de factorii de risc

Prevalența osteopeniei și a osteoporozei este semnificativ mai mare la pacientele cu factori de risc pentru osteoporoză decât la cele fără factori de risc (33,87% vs 25,26% osteopenie și 4,03% vs 2,11% osteoporoză) (tabel III.5, figura III.5).

Tabel III.5. Distribuția cazurilor în funcție de scorul T și factorii de risc

Fig.III.5. Distribuția cazurilor în funcție de scorul T și factorii de risc

III.4.4.Prevalența osteopeniei în funcție de vârstă

Vârsta, fiind considerată un factor de risc pentru osteoporoză, s-a determinat deasemenea corelația dintre scorul T și grupele de vârstă, din cadrul celor două loturi de studiu (Tabel III.6.)

Tabel III.6. Distribuția cazurilor în funcție de scorul T pe grupe de vârstă

Se remarcă în cele 2 loturi, că prevalența ostepeniei și a osteoporozei crește odată cu înaintarea în vârstă.

În acest studiu prevalența osteopeniei și a osteoporozei a fost de 30,14%, respectiv 3%, fiind mult mai mare la femeile cu factori de risc față de cele fără, rezultatele fiind în concordanță cu datele din lieratură [18, 19,22]. De asemenea, prevalența osteopeniei crește odată cu înaintarea în vârstă [9,17,21, 23] .

III.4.5. Oportunități de intervenție a farmacistului, în prevenirea și tratamentul osteoporozei, la femei în postmenopauză

Faptul că fracturile osteoporotice sunt o cauză semnificativă de morbiditate la femeile aflate în postmenopauză reprezintă motivul pentru care, modalitățile de prevenire a osteoporozei la această categorie de femei se află în centrul atenției tuturor specialiștilor din domeniul sănătății.

Cele mai multe dintre fracturile de fragilitate se produc înainte de un diagnostic oficial de osteoporoza; astfel există un interes clar pentru prevenirea primară la pacientele preosteoporotice.

Există numeroși factori de risc stabiliți pentru dezvoltarea osteoporozei, variind de la vârstă, etnie și sex la condițiile medicale, medicamente utilizate pentru alte afecțiuni, istoric familial și stil de viață specific.

Determinarea prezenței acestor factori, ca parte a unei evaluări de ingrijire primară permite identificarea pacienților cu risc. Intervențiile adecvate pot fi apoi oferite cu scopul de a întârzia sau, în mod ideal, de a preveni debutul osteoporozei și simptomele acesteia.

Farmaciștii, specialiști în domeniul sănătății, se află într-o poziție din care pot influența gestionarea femeilor aflate în postmenopauză cu risc de osteoporoză.

Recomandarea și educarea pacientelor pentru un stil de viață sănătos, care să includă o dietă corespunzătoare cu un aport aecvat de calciu și vitamina D, alături de înlăturarea unor factori de risc cum sunt : sedentarismul, consumul excesiv de cofeina, alcool și tutun, sunt esențiale pentru toate femeile încă din perioada de premenopauză.

Farmaciștii au o oportunitate excelentă de a interveni ȋn educarea pacientelor pentru prevenirea osteoporozei și a riscului de fractură, prin consilierea acestora asupra importanței gestionării factorilor de risc modificabili, a creșterii complianței la tratament.

De asemenea consilierea pacientelor legată de riscul apariției osteoporozei în etapa de postmenopauză este extrem de importantă. Ghidurile clinice indică necesitatea efectuării unui screening pentru osteoporoză la toate femeile peste 65 de ani[36]. Identificarea pacientelor, din această categorie, care nu au facut un consult medical de specialitate și indicarea efectuării examnului DEXA, reprezintă o altă oportunitate de intevenție a farmacistului în prevenirea fracturilor osteoporotice.

Aceștia pot educa pacienții despre factorii de risc pentru osteoporoza si pot sugera farmacoterapie pentru sanatatea generală a oaselor, cum ar fi calciu și vitamina D.

La persoanele în vârstă scade activarea renală a vitaminei D și crește cantitatea de parathormon sintetizat la nivelul paratiroidelor, hormon care stimulează resorbția osoasă. Persoanele în vârstă prezintă și o activitate fizică scăzută fapt care contribuie la resorbția osoasă. Absorbția intestinală de calciu este diminuată. La vârstnici este necesară suplimentarea aportului de calciu și de viatamina D.

O meta-analiza recentă a studiilor de privind eficiența aportului calciului, care au inclus femei sanatoase și femei cu osteoporoză, în postmenopauză, a demonstrat o creștere de aproape 2 % a densitatii minerale osoase la nivelul coloanei vertebrale, după doi ani, deși riscul de fracturi vertebrale și nonvertebrale nu a fost redus la un nivel semnificativ statistic [13,25]. Un aport total de calciu de 1200-1500 mg pe zi (prin dietă, suplimente sau ambele) este recomandat pentru toate femeile în postmenopauză.

Vitamina D este esențială pentru întreținerea și îmbunătățirea absorbției calciului la nivelul oaselor. Dietele cu un aport insuficient de vitamina D, reprezintă o problemă importantă, ținând cont că mai mult de două treimi dintre pacientele cu fractura de șold sunt clasificate ca având o deficiență de vitamina D (definită ca nivel sub 15 ng per mililitru ser de 25-hidroxivitaminei D).

Rezultatele unui studiu [26] au indicat că tratamentul cu100.000 UI de vitamina D, administrată în doză orală unică de 3 ori, la fiecare patru luni, a redus fracturile nonvertebrale cu aproape o treime, în rândul persoanelor în vârstă care sunt capabile să umble. În mod similar, suplimentarea aportului de calciu cu citrat de calciu (500 mg/zi) și a vitaminei D3 (700 UI/zi) a redus riscul de fracturi nonvertebrale [13,25, 26].

Există dovezi puternice că suplimentarea cu vitamina D crește forța musculară și reduce riscul de cădere [13,26-29]. Recomandarea unor diete sănătoase și suplimentarea cu calciu și vitamina D este esențială la aceste pacientele în postmenopauză.

În cazul pacientelor diagnosticate cu osteopenie sau osteoporoză, farmaciștii pot avea, de asemenea, un rol esențial în selectarea prescripțiilor adecvate și pot ajuta la individualizarea terapiilor, în funcție de profilul de risc al pacientei și potențialul pentru reacțiile adverse.

O dată ce terapia a fost selectată, farmacistul poate consilia pacientul cu privire la așteptările acestuia legate de efectele medicamentelor.

În plus, o analiză completă a medicamentelor administrate în cazul altor patologii asociate, ar putea identifica medicamente care cresc riscul de căderi, cum ar fi cele din categoria sedative sau hipnotice.

În mod evident, devine o necesitate faptul că pacienții trebuie educați despre evitarea sau reducerea utilizării acestor medicamente acolo unde este posibil.

CONCLUZII

Deși menopauza este o etapă fiziologică în viața femeii, ea se asociază cu o serie de simptome și riscuri pentru unele afecțiuni, osteoporoza fiind una dintre cele mai importante.

Prezența factorilor de risc pentru osteoporoză se asociază cu o prevalență crescută a osteopeniei și osteoporozei. Identificarea acestor factori, face parte din strategia de prevenire a osteoporozei și, implicit, reducerea numărului de fracturi de fragilitate.

În studiul nostru, majoritatea pacientelor au avut vârste peste 50 ani, menopauza precoce înregistrându-se la aproximativ 11% din cazuri.

Peste 56% dintre cazuri au prezentat cel puțin un factor de risc, cel mai frecvent factor de risc fiind fumatul cu peste 18%.

Existența factorilor de risc pentru osteoporoză, la femeile aflate în postmenopauză, se asociază cu incidența mai mare osteopeniei și a osteoporozei.

Terapia osteoporozei de postmenopauză este considerată ca fiind preventivă primară atunci când este prescrisă pentru paciente cu risc, care au scorul T peste -2,5 sau antecedente de fractură fragilitate și este considerată a fi un tratament pentru pacientele cu boala instalată, inclusiv cu fractură osteoporotică precedentă.

Tratamentul non-farmacologic include următoarele mijloace potențiale în reducerea riscului de fractură:

alimentație bogată în vitamina D și calciu, de regulă cu suplimentarea cu calciu (800-1200 mg/zi) și vitamina D (800-1000 UI/zi), deoarece în România există un deficit geoclimatic de vitamina D;

Exerciții fizice pentru reducerea riscului de cădere;

Evitarea excesului de alcool;

Renunțarea la fumat [30].

Intervenția farmacologică poate reduce riscul de fracturi și, în același timp poate imbunătăți calitatea vieții în rândul femeilor aflate la menopauză cu osteoporoză.

Prin furnizarea de produse farmaceutice de îngrijire, farmacistii pot ajuta pentru a realiza următoarele obiective tratamentul osteoporozei:

Îmbunătățirea înțelegerii de către pacientă a osteoporozei, astfel încât aceasta să poată fi implicată în procesul de luare a deciziilor de prevenire prin gestionare a factorilor de risc pentru osteoporoză și de tratament, acolo unde este cazul;

Consilierea pacientelor cu privire la medicamentele utilizate;

Prevenirea fracturilor viitoare, prin recomndarea unor terapii de stabilizare sau de creștere a masei osoase;

Maximizarea funcției fizice și prevenirea căderilor.

BIBLIOGRAFIE

Bistriceanu M., Cernea N., Endocrinologie Ginecologică, Edit.Hyperion, Craiova, 1995.

Ionescu B., Dumitrache C., Semiologia bolilor endocrine, Editura medicală, Bucuresti 1983.

Marcu F., Lazăr L., Morfofiziologia, diagnosticul și tratamentul osteoporozei, Editura Universității din Oradea, Oradea, 2011.

Simon L., Osteoporosis, Clinics in Geriatric Medicine, 2005; 21:603-621.

Șuțeanu S., Osteoporoza, Boli osoase, Condrale și Musculare, Tratat de medicină Internă-reumatologie, Editura Medicală, București, 1999.

Kanis JA., Diagnosis of osteoporosis and assessment of fracture risk, Lancet, 2002;359(9321):1929-36.

Georgescu C., Osteoporoza: fiziopatologie, diagnostic, tratament, Edit. Risoprint, Cluj-Napoca, 2005.

Dumitrescu B., Șuteanu S., Noutăți în etiopatogenia osteoporozei, Medicina modernă, București, 2007.

Hernlund E.,  Svedbom A., Ivergård M.,  Compston J., Cooper C., Stenmark J.,  McCloskey E. V., Jönsson B.,  Kanis J. A., Osteoporosis in the European Union: medical management, epidemiology and economic burden, Arch Osteoporos., 2013; 8(1-2): 136.

Johnell O., Kanis J., Epidemiology of osteoporotic fractures, Osteoporos Int., 2005; 16 (2): 3-7.

Stewart A., Kumar V., Reid D.M., Long-term fracture prediction by DXA and QUS: a 10-year prospective study. J Bone Miner Res., 2006; 21(3):413-8.

Kanis J.A., McCloskey E.V., Johansson H., Strom O., Borgstrom F., Oden A. and the National Osteoporosis Guideline Group. Case finding for the management of osteoporosis with FRAX® – Assessment and intervention thresholds for the UK, Osteoporos Int. 2008; 19: 1395-1408.

Rosen Clifford J., Postmenopausal Osteoporosis, The New England Journal of Medicine, 2005; 353(6) : 595-603.

Barrett-Connor E., Grady D., Sashegyi A., Anderson P.W., Cox D.A., Hoszowski K., Rautaharju P., Harper K.D., MORE Investigators – Raloxifine and cardiovascular events in osteoporotic postmenopausal women: four-year results from the MORE (Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation) randomized trial. JAMA, 2002; 287:847–857.

Barrett-Connor E., Cauley J.A., Kulkarni P.M., Sashegyi A., Cox D.A., Geiger M.J., Risk-benefit profile for raloxifene: 4-year data from the Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation (MORE) randomized trial, J Bone Miner Res., 2004;19:1270-1275.

Aurelia Nicoleta Cristea, Tratat de Farmacolgie, Ediția I, Editura Medicală, București, 2014.

Ghid pentru diagnosticul si tratamentul osteoporozei de postmenopauză, Ordinul nr. 1324 din 2010: http://www.emmedic.ro.

Țiț D. M., Lazăr L., Bungău S, Iovan C., Study on the effects of phytoestrogens on bone resorption in menopause, Analele Universității din Oradea. Fascicula Protecția Mediului, 2013; XX A: 273-278.

Țiț D. M., Bungău S., Cioară F., Suciu N. R., Comparative Study on the Effects of Hormone Replacement Therapy and Phytoestrogens in the Prevention of the Postmenopausal Osteoporosis, Osteoporosis International and other methabolic bone diseases, 2015; 26(1): 480.

Porter R.W., Miller C.G., Grainger D., Palmer S.B., Prediction of hip fracture in elderly women: A prospective study, J.BritMed.,1990, 301:638–641.

Lee SH, Dargent-Molina P, Breart G, Risk factors for fractures of the proximal humerus: Results from the EPIDOS prospective study. J Bone Miner Res., 2002; 17:817–825.

Raisz L.G., Pathogenesis of postmenopausal osteoporosis. Reviews in Endocrine & Metabolic Disorders, 2001; 2(1):5-12.

Rubin C RJ, 2006, Biomechanics and Mechanobiology of Bone. In: MF F (ed.) Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism, 6 ed. American Society of Bone and Mineral Research, Washington, D.C., pp 36-42.

Suciu N. R., Cioară F., Bungău S., Țiț D. M., Pallag A., Daina L., Study Of the Medical Rehabilitation Services in Outpatient System, Osteoporosis International and other methabolic bone diseases, 2015; 26(1):560.

Ho C., Cranney A., Campbell A., Can J., Measuring the Impact of Pharmacist Intervention: Results of Patient Education about Osteoporosis after Fragility Fracture, Hosp Pharm., 2006;59:184-93.

Trivedi D.P., Doll R., Khaw K.T., Effect of four monthly oral vitamin D3 (cholecalciferol) supplementation on fractures and mortality in men and women living in the community: randomised double blind controlled trial, BMJ, 2003;326:469.

Cranney A, Guyatt G, Griffith L, Wells G, Tugwell P, Rosen C. Meta-analyses of therapies for postmenopausal osteoporosis. IX. Summary of meta-analyses of therapies for postmenopausal osteoporosis, Endocr Rev, 2002; 23:570-578.

LeBoff M.S., Kohlmeier L., Hurwitz S., Franklin J., Wright J., Glowacki J., Occult vitamin D deficiency in postmenopausal US women with acute hip fracture, JAMA, 1999; 281:1505-11.

Chapuy M.C., Arlot M.E., Duboeuf F., et al., Vitamin D3 and calcium to prevent hip fractures in elderly women, N Engl J Med, 1992; 327:1637-1642.

WEBGRAFIE

http://www.medas-feminis.ro/2013/04/11/menopauza/

http://www.emedicinehealth.com/slideshow_osteoporosis_pictures/article_em.htm

http://www.servier.ro/osteoporoza-postmenopauza

www.webmd.com/menopause/osteoporosis-menopause

http://www.aspor.ro/index.php?option=com_content&view=article&id=84:testul-de-un-minut&catid=31&Itemid=67

http://www.shef.ac.uk/FRAX/index.aspx?lang=ro

http://www.emedic.ro/Ghiduri-de-practica-medicala/Ghid-pentru-diagnosticul-si-tratamentul-osteoporozei-de-postmenopauza.htm

www.ms.ro/documente/1324%20anexa%201_8732_6700.doc

http://www.nof.org/professionals/NOF_clinicians_Guide.pdf, 2005.

http://jurnalul.ro/viata-sanatoasa/sanatatea-familiei/calciul-si-vitamina-d-pentru-oase-rezistente-558632.html