Contributii LA Studiul Anatomic Si Clinic AL Glandei Tiroide

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

”CAROL DAVILA”

BUCUREȘTI

FACULTATEA DE MEDICINĂ

Disciplina de Anatomie

LUCRARE DE DIPLOMĂ

CONTRIBUȚII LA STUDIUL ANATOMIC ȘI CLINIC

AL GLANDEI TIROIDE

Coordonator științific:

Șef Lucraări Dr. Panțu Cosmin Marian

Absolvent: Obreja Maria Teodora

2016

CUPRINS

PARTEA GENERALĂ

Motivatia lucrarii………………………………………………………………………………..2

PARTEA GENERALĂ

DEZVOLTAREA VISCEROCRANIULUI……………………………….6

DEZVOLTAREA GLANDEI TIROIDE SI A GLANDELOR PARATIROIDE…………………………………………………………………..11

ANATOMIA GLANDEI TIROIDE……………………………………….15

VASCULARIZAȚIA GLANDEI TIROIDE……………………………27

FIZIOLOGIA GLANDEI TIROIDE…………………………………48

EXAMENUL FIZIC AL GLANDEI TIROIDE………………………50

TEHNICI OPERATORII ȘI TIPURI DE OPERAȚII……………….51

PARTEA SPECIALĂ

SCOPUL ȘI DEFINIREA STUDIULUI………………………………….37

MATERIALE ȘI METODĂ………………………………………………….38

REZULTATE ȘI DISCUȚII………………………………………………….39

CONCLUZII………………………………………………………62

BIBLIOGRAFIE…………………………………………………………64

MOTIVAȚIA LUCRĂRII

“Profesiunea mea este să învăț și să predau anatomie, nu din cărți, ci din disectii, nu din principiile filosofilor, ci din natură însâși”

William Harvey

De Motu Cordis (1628)

Pornind de la acest citat al marelui anatomist englez, am incercat sa surprind in aceasta lucrare importanta cunoasterii anatomiei, in cazul de fata a uneia din cele mai importante artera a gatului, artera tiroidiana inferioara ce are un mare rasunet in clinica glandei tiroide.

Leonardo Da Vinci este, în general, creditat ca primul care a descris glanda tiroida ca organ anatomic. Desenele au fost ulterior "pierdute" pentru medicina aproape 260 de ani. Desenele au provenit, probabil dintr-un specimen non-uman. Da Vinci a incercat a produce un atlas de anatomie, dar nu a fost finalizat niciodata.

Michelangelo Buonarroti a produs desene anatomice pentru Realdus Columbus, De Re Anatomica, dar acestea nu au fost niciodată, de asemenea, finalizate. Andreas Vesalius a stabilit glanda tiroidă ca organ anatomic cu descrierea și desenele sale in Fabrica.

Gravurile de cupru de Bartolomeu Eustachius efectuate în 1560 nu au fost publicate până 1714, cu o descriere de Johannes Maria Lancisius. Aceste gravuri au descris unele detalii anatomie interesante.

Adenographia de Thomas Wharton în 1656 denumeste glanda tiroidă pentru prima dată. Cartea, de asemenea, a încercat să atribuie o funcție pentru a glandei. Istorie interesantă glandei tiroide a atinge astfel un număr de oameni celebri din medii diverse.

ANDREAS VESALIUS

“De humani corporis fabrica”

PARTEA GENERALĂ

DEZVOLTAREA VISCEROCRANIULUI

Viscerocraniul (splanchnocraniul) cuprinde în componența sa masivul facial și aparatul hioidian.

Dezvoltarea și diferențierea splachnocraniului este strâns legată de evoluția encefalului care la rândul său induce evoluția unor proeminențe (muguri) pe fața ventrală a extremității cefalice a embrionului uman.

Acești muguri vor delimita la sfârșitul săptămânii a treia depresiunea numită antrum anterior sau foseta stomodeală, acoperită spre exterior de ectoderm. Ectodermul se înfundă la nivelul antrului spre endodermul faringian și formează gura primitivă sau stomodeumul.

Între stomodeum și faringe se interpune pasager membrana faringiană, care se va rezorbi la începutul săptămânii a patra.

Stomodeumul este mărginit cranial de

mugurele frontal; iar caudal de

primul arc faringian.

Lateral, la nivelul extremității cefalice, placodele cristaliniene formează veziculele cristaliniene. Acestea pătrund în expansiunile diencefalice (capsulele optice) și le transformă în cupe optice.

Diferențierea ontogenetică a feței se va face prin procesele de înmugurire și coalescență a mugurilor ce străjuiesc gura primitivă, urmate de procese de compartimentare a stomodeumului.[13]

A. Procesul de înmugurire

1) Mugurele frontal apare ca o proeminență cranială pe fața ventrală a polului cefalic al embrionului, vizibilă la începutul lunii a doua de viață embrionară.

Marginea liberă, convexă și netedă inițial, devine neregulată și delimitează cranial stomodeumul.

Paramedian, ectodermul se îngroașă și formează placodele olfactive.[12]

Prin invaginarea placodelor olfactive se va forma șanțul olfactiv (nazal) care va împărți mugurele frontal în două perechi de muguri fronto-nazali simetrici:

a- mugurii nazali mediali (interni) care devin mai proeminenți prin creșterea mai rapidă și

b- mugurii nazali laterali care rămân pe un plan mai cranial.

Șanțurile olfactive se deschid în stomodeum, etapă întâlnită în filogenie la pești (fază piscină).

2) Primul arc faringian se divide într-un:

a- mugure mandibular, mai lung, care se apropie ventral de cel de partea opusă și

împreună vor delimita caudal stomodeumul și

b- un mugure maxilar (secundar), mai scurt și care conturează lateral stomodeumul.

Între mugurele nazal extern și cel maxilar rămâne șanțul lacrimonazal la extremitatea dorso-laterală a căruia se află vezicula optică.

Mugurele nazal intern emite o prelungire spre mugurele nazal extern numită procesul globos.

B. Procesul de coalescență constă în alipirea mugurilor rezultați prin procesul de înmugurire.

În această etapă fuzionarea mugurilor se produce concomitent:

a) Alipirea mugurilor nazali interni este asigurată de dezvoltarea rinencefalului și se produce în ziua a 35-a. Rezultă masivul median care se interpune între cei doi muguri maxilari sub numele de procesul intermaxilar. Din acest proces se vor dezvolta :

1) filtrul buzei superioare;

2) osul incisiv cu cei 4 incisivi superiori și gingia adiacentă;

3) palatul primar;

4) primordiul septului nazal și partea membranoasă a septului nazal.

Fig 1. Dezvoltarea viscerocraniului

Din mugurii nazali interni vor lua naștere și apexul și rădăcina nasului.

b) Alipirea mugurelui nazal intern cu cel extern se produce inițial în porțiunea lor distală prin procesul globos emis de mugurele nazal intern; astfel se va delimita și narina primitivă. Șanțurile olfactive se transfomă în sacul nazal ectodermic, care va deveni fosă nazală.[14]

Din mugurii nazali externi vor lua naștere aripile nasului și părțile laterale ale nasului până la unghiurile interne ale pleoapelor.

Mugurii maxilari cresc medioventral, trec pe sub (caudal) mugurii nazali externi și iau contact cu mugurii nazali interni.

c) În săptămâna a 7-a ectodermul șanțului lacrimo-nazal alcătuiește un cordon epitelial care prin tunelizare dă naștere canalului și sacului lacrimal.

Prin fuzionarea mugurelui nazal extern cu cel maxilar, șanțul nazolacrimal este acoperit și obrazul își capătă continuitatea.

d) Prin fuzionarea mugurilor maxilari cu procesul intermaxilar se realizează formarea celei mai mari părți din maxilar, a osului malar (zigomatic) și a unor formațiuni supraiacente (buza superioară).

e) Fuzionarea mugurilor mandibulari drept și stâng ventromedian realizează simfiza mentonieră, bărbia și buza inferioară.

f) Prin coalescența parțială a mugurilor maxilari și mandibulari homolateral (luna a II-a) se reduce fanta între părțile moi ce acoperă maxila și cele care acoperă mandibula; se obține forma definitivă a obrajilor și se delimitează orificiul bucal.

În săptămânile 6 – 7, cavitatea orală va comunica posterior cu faringele prin resorbția membranei faringiene iar prin ruperea membranei naso-orale se realizează choana primitivă.[17]

Este faza amfibiană, de comunicare a cavității buco-nazale cu exteriorul prin cele două narine primitive și prin orificiul bucal. Tot acum se constituie schița piramidei nazale. Mugurele frontal (fronto-nazal) formează rădăcina nasului, mugurii nazali interni apexul și dosul nasului, iar nazalii externi, aripile nasului.

Procesele de compartimentare constau în A) separarea cavității bucale de cea nazală și B) septarea ultimei în două fose nazale.

1. Începutul compartimentării orizontale se realizează prin procesul intermaxilar care formează palatul primar.

2. Desăvârșirea compartimentării se datorează palatului secundar care rezultă din fuzionarea pe linia mediană a proceselor palatine laterale între ele și cu septul nazal.

Locul de fuzionare între palatul primar și cel secundar este marcat de orificiul palatin anterior (orificiul incisiv). Palatul primar și partea anterioară a celui secundar va suferi o osificare endocondrală din care rezultă palatul dur. Partea posterioară va suferi o condensare mezenchimală miogenă și va forma palatul moale.

Odată formată bolta palatină mugurele fronto-nazal își încetinește proliferarea, în schimb mugurii maxilari și-o intensifică. Așa se explică absența botului și dezvoltarea feței la om.

Compartimentarea sagitală a cavității nazale se face prin participarea mugurelui fronto-nazal și a procesului intermaxilar la septul membranos și prin elemente ce provin de la baza craniului pentru septul cartilaginos. Urmează osificarea prin apariția mai multor puncte de osificare.

Unirea septului nazal cu palatul se face în luna a II-a și astfel apar choanele definitive prin care fosele nazale se deschid separat în rinofaringe.

Osificarea viscerocraniului se face pentru majoritatea oaselor printr-o osificare desmală (de membrană).

Osificarea de membrană (desmală) se caracterizează prin faptul că în țesutul conjunctiv tânăr, celulele conjunctive se condensează în segmentul central al membranei. Ele secretă oseina (faza proteică), avidă de săruri minerale, care se impregnează cu aceste săruri din punctul central spre periferie, ca o pată de ulei (faza de mineralizare). Se formează osul primar, care are elementele periferice tot membranoase. Vin apoi vase sanghine și celule mari (viitoarele osteoclaste) care vor edifica osul secundar, funcțional (faza de remaniere).

Craniul fibros (desmocraniul) începe să se dezvolte de la sfârșitul săptămânii a patra de viață intrauterină. Are forma unei carcase sferoidale din mezenchim, care învelește vezicula cerebrală. La baza veziculei, în jurul extremității craniale a corzii dorsale, mezenchimul este mult mai dens și mai gros, alcătuind placa bazilară.

Osificarea oaselor desmale se caracterizează prin prezența spiculilor osoși. În procesul de creștere post natală, oasele de membrană se lărgesc în toate direcțiile prin apoziție de noi structuri spre exterior și resorbție prin osteoclazie și osteoliză din interior.[16]

DEZVOLTAREA GLANDEI TIROIDE SI A GLANDELOR PARATIROIDE

INTRODUCERE. Glanda tiroida apare în săptămâna a 4-a de viață intrauterină din ductul tireoglos, sub forma unuidiverticul median pe planșeul faringelui. Acesta devine bilobat și coboară la nivelul regiuniianterio-inferioare a gâtului străbătând al doilea arc branhial (din care se va forma osul hioid). În tottimpul acestei migrări diverticulul tiroidian își menține legătura cu planșeul faringian printr-uncordon îngust numit ductul tireoglos. În a 6-a săptămână de viață intrauterină, ductul tireoglosdevine o structură solidă și dispare, lăsând la origine o depresiune pe fața dorsală a limbii care laadult se numește "foramen caecum", iar în partea distală piramida lui Lalouette. La un număr micde persoane procesul de involuție nu se produce și legătura embrionară dintre tiroidă și foramencaecum persistă sub forma unei structuri tubulare numită canalul tireoglos și care de regulăstrăbate osul hioid. De aceea îndepărtarea porțiunii mijlocii a osului hioid, este cheia tratamentuluichistelor și a fistulelelor canalului tireoglos.

Glanda tiroidă poate fi identificată la embrioni de 20 de somite ca o îngroșare mediană a endodermului din podeaua faringelui, la nivelul depresiunii situate distal de mugurele lingual median.

La sfârșitul săptămânii a 4-a (ziua 24), această zonă se evaginează pentru a forma diverticulul tiroidian, care se înfundă caudal în mezenchim și devine canalul tireoglos, al cărui orificiu se numește foramen caecum.

FIG. 2 Dezvoltarea glandei tiroide

Extremitatea caudală a acestei structuri se bifurcă, formînd schița lobilor tiroidieni

În săptămâna a 6-a, la nivelul porțiunii distale, bifurcate, a canalului tireoglos apare un proces de proliferare celulară. Din porțiunea adiacentă, neramificată a canalului tireoglos se vor forma lobul piramidal și ligamentul tirohioidian, iar extremitatea cranială a canalului se fragmentează și dispare, cu excepția porțiunii linguale care poate fi adesea identificată până târziu în viața fetală. [15]

În săptămîna a 7-a, primordiul tiroidei coboară anterior de osul hioid și cartilajele laringelui, ajungînd în poziție definitivă și este invadat de mezenchimul adiacent, din care se dezvoltă capsula, stroma glandei și rețeaua vasculară.

Din corpul ultimobranhial, care fuzionează cu masa principală a glandei, provin celulelor parafoliculare (celule C ), care secretă calcitonina.[3]

Sub influența inductoare a mezenchimului, masa de celule endodermale a lobilor tiroidieni se fragmentează în insule celulare, care suferă un proces de veziculare, devenind foliculi tiroidieni (săptămâna a 10-a).[1]

În săptămânile 11-12, în lumenul veziculelor apare coloid folicular iar în săptămîna a 13-a, celulele foliculare sintetizează hormoni tiroidieni.

FIG. 3 Etapele dezvoltarii glandei tiroide

ANOMALII DE DEZVOLTARE ALE GLANDEI TIROIDE

Sunt reprezentate de:

aplazie sau hipoplazie tiroidiană, anomalii ce constă în lipsa dezvoltării sau dezvoltarea deficitară a glandei tiroide și care determină insuficiență tiroidiană, cu repercursiuni severe asupra dezvoltării SNC.

fistulă tiroidiană, caracterizată prin persistența lumenului diverticulului tiroidian, care se deschide la tegument, ventral de laringe

prezența de tiroide accesorii, reprezentate de insule de țesut tiroidian dispuse pe traiectul canalului tireoglos.

chisturi sau tumori tiroidiene, care se datorează persistenței unor resturi epiteliale ale canalului tireoglos. Pot fi localizate:

la baza limbii

suprahioidian, între mușchii geniogloși

infrahioidian, între hioid și membrana tirohioidiană

ectopie tiroidiană, determinată de tulburări ale procesului de coborâre:

insuficiența procesului de coborâre de termină apariția unei ectopii înalte (frecvent, glanda se găsește la nivelul regiunii submandibulare)

exagerarea procesului de coborâre de termină apariția unei ectopii joase, în care glanda se găsește la baza gâtului sau retrosternal (ectopie toracică).[1]

ANATOMIA GLANDEI TIROIDE

Introducere. Glanda tiroidă ocupă o zonă numită loja tiroidiană care este delimitată anterior de musculaturasubhiodiană, lateral de mușchii sternocleidomastoidieni, iar posterior de coloana vertebralăcervicală și de musculatura prevertebrală, în fața cărora se interpun până la glandă pe liniamediană esofagul și traheea, iar pe părțile laterale pachetul vasculo-nervos al gâtului. Unul din celemai importante rapoarte anatomice este cel cu nervii recurenți, ramuri ale nervilor vagi. Ei segăsesc în câmpul chirurgical al tiroidei și pot fi lezați în cursul tiroidectomiilor. Topografic nerviirecurenți drumuiesc ascendent pe fața laterală a traheei înapoia tiroidei, în șanțul traheo-esofagian.Glanda tiroidă este alcătuită din doi lobi (lobul drept și lobul stâng) unite printr-un istm, și o prelungire superioară, lobul piramidal, (piramida lui Lalouette) care pornește dinmarginea superioară de obicei stângă a istmului și urcă până la osul hioid. Uneori, între hioid și baza limbii până la nivelul foramen-ului caecum, poate persistă o prelungire a piramidei sub formaductului tireoglos descris de His.Tiroida are o capsulă proprie, fibroasă, subțire, dar foarte rezistentă, netedă și luciosă care aderăintim de parenchimul tiroidian.Pe lângă tiroida cu localizare normală pot exista tiroide accesorii, așezate de la baza maxilarului până la crosa aortei.

Situație: Tiroida este o glanda cu functie endocrina , situata in partea infrahioidiana a regiunii anterioare a gatului. Se proiecteaza la nivelul vertebrelor C7 — T1. Este formata din doi lobi, drept si stang uniti intre ei printr-o lama de tesut numit istm. Pe marginea superioara a istmului se afla, inconstant, lobul piramidal, care ajunge adesea pana la hioid, de unde se continua cu ligamentul rezultat prin obliterarea canalului tireoglos. Lobii tiroidieni aj ung superior pana la nivelul marginii posterioare a cartilajului tiroid.[7]

FIG. 4 Glanda tiroida-asezare, aspect-vedere anterioara

Dimensiuni: Cei doi lobi sunt mai voluminosi inferior si prezinta o variabilite in functie de varsta si sex. De obicei, este mai voluminoasa la femei in perioadele menstruale si in timpul sarcinii.[7],[2],[5]

-Lungime 5-6 cm

-Latime 3 cm

-Grosime 2 cm

FIG.5 Asezare, raporturi

Istmul prezinta o inaltime de 1-1,5 cm si grosime de cativa milimetri.[7], [6]

Glanda tiroida cantareste in medie 25-30 g.

FIG. 6 Raporturi vasculo-nervoase

Raporturi: ea este situata in partea infrahioidiana a regiunii anterioare a gatului, inconjurata de tesut conjunctiv lax, la nivelul unui spatiu numit “teaca tiroidei” delimitat anterior gi lateral de muschii

infrahioidieni si lama pretraheala a fasciei cervicale si posterior de laringe, trahee, esofag si lateral de tecile carotice. Istmul glandei tiroide este asezat peste inelele traheale si are raport anterior cu planurile musculare si cu lamele superficiala si pretraheala ale fasciei cervicale.

– Posterior are raport cu

muschiul constrictor inferior al faringelui,

muschiul cricotiroidian,

vasele tiroidiene superioare

nervul laringeu superior.

– Anterior si lateral se afla

cele doua planuri ale muschilor infrahioidieni

lama pretraheala a fasciei cervicale,

marginea anterioara a muschiului sternocleidomastoidian

lama superficiala a fasciei cervicale.

FIG. 7 Raporturi

Medial se afla lama laterala a cartilajului tiroid, cartilajul cricoid si primele 4-5 inele traheale, de care este solidarizata prin numeroase tracturi fibroase care formeaza ligamentele tiroidiene mediale.[11]

Posterior de trahee se afla esofagul, iar in unghiul dintre trahee si esofag se afla nervul laringeu inferior insotit de ramuri ale arterei tiroidiene inferioare.[13]

Postero-medial se afla glandele paratiroide (sub capsula, in parenchim) si manunchiurile vasculo-nervoase ale gatului. Nervul laringeu recurent incruciseaza anterior sau posterior ramurile arterei tiroidiene inferioare, iar uneori trece printre ele.[21]

FIG.8 Sectiune cu evidentierea raporturilor glandei tiroide

Vascularizatie Glanda tiroida este vascularizata de:

arterele tiroidiana superioara si inferioara si

inconstant de artera tiroidiana ima.[7], [19]

Artera tiroidiana superioara, ramura a a. carotide externe se divide la nivelul extremitatii superioare a lobilor tiroidieni in cate o ramura anterioara si una posterioara.[7]

Ramura anterioara se anastomozeaza cu cea de partea opusa pe marginea superioara a istmului si vascularizeaza partea anterioara si laterala a lobului.[14]

Ramura posterioara se gaseste pe partea postero-mediala a lobului si se anastomozeaza cu o ramura din artera tiroidiana inferioara.[7]

FIG. 9 Artera tiroidiana superioara

Artera tiroidiana inferioara, ramura a trunchiului tirocervical, din a. subclavie se ramifica in dreptul extremitatii inferioare si da ramuri:

-viscerale pentru viscerele din vecinatate

-glandulare pentru tiroida si paratiroida. O ramura dintre acestea se anastomozeaza cu ramuraomonima pe marginea inferioara a istmului.[7], [16]

Uneori glanda tiroida mai primeste si o arterd tiroidiand Ima cu originea in trunchiul brahiocefalic sau in arcul aortic.[17]

FIG. 10 Vascularizatia arteriala a glandei tiroide

Venele formeaza un plex superficial din care se desprind vena tiroidiana superioara, mijlocie si inferioara. Venele tiroidiana superioara si mijlocie se vor varsa in vena jugulara interna in timp ce vena tiroidiana inferioara coboara pe fata anterioara a traheei si se varsa in vena brahiocefalica stanga.[7],[18]

Limfaticele de la nivelul capilarelor perifoliculare formeaza un plex superficial si este drenata in ganglionii cervicali profunzi, suprasternali, si prelaringieni.[7],[19]

FIG. 11. Distributia vebelor tiroidiene

VASCULARIZAȚIA GLANDEI TIROIDE

ARTERA CAROTIDĂ COMUNĂ

Limite:

Cele două artere carotide comune, dreaptă și stângă, diferă prin origine,traiect, lungime și raporturi.

Artera carotidă comună dreaptă își are originea în trunchiul arterial brahiocefalic, la baza regiunii cervicale. [7]

Artera carotidă comună stângă își are originea în cavitatea toracică, în crosa arterei, fiind mai lungă decâtartera carotidă dreaptă.

Traiect:

Traiectul arterei carotide comune este ascendent, aproape vertical, străbate regiunea trigonului carotic și în dreptul marginii superioare a cartilajului tiroid se împarte în două ramuri terminale:-artera carotidă externă-artera carotidă internă.

De-a lungul traiectului, artera carotidă comună este însoțită de vena jugulară internă, dispusă lateral de artera, și de nervul vag, situat profund înunghiul diedru format între arteră și venă.[7]

Cele trei formațiuni formează mănunchiul vasculonervos al gâtului esteîn raport cu fața profundă a mușchiului sternocleidomastoidian, acesta fiind considerat mușchiul satelit al arterei carotide comune; posterior arteracarotidă comună este în raport cu mușchii prevertebrali și prin intermediul acestora cu procesele transverse ale vertebrelor cervicale.Lanțul simpatic cervical este situat posterior de artera carotidă comună,traheea și esofagul cervical medial, iar mușchii scaleni sunt dispuși lateral înraport cu artera carotidă comună.La locul de bifurcare al carotidei comune se află o dilatare fusiformă – sinusul carotidian – ce prezintă o bogată rețea de fibre nervoase cu origineaîn nervii glasofaringian, vag și simpaticul cervical. Funcțional sinusulcarotidian constituie un centru de reglare a tensiunii arteriale.

Fig. 12 Arterele capului si gatului

ARTERA CAROTIDĂ EXTERNĂ

Limite:

– marginea superiora a cartilajului tiroid(C3-C4)Colul mandibuleise imparte in cele 2 rr terminale:

A.Temporala Superficiala (continua traiectul carotidei) si

A.Maxilara (porneste in unghi drept).

-strabate mai multe reg.topografice ale gatului: trigonul carotictrigonul submandibularin grosimea glandei parotideinapoia ramurii mandibulei.

Raporturi:

-la origine se afla antero-medial de artera carodida internă

-In Trigonul carotic: se află superficial

ANTERIOR :-n.Hipoglos, v.Linguala, v.Faciala, vv.Tiroidiene sup.;

-superior este încrucișată de pantecele posterior al m.Digastric;

POSTERIOR:-Lantul Simpatic Cervical;

-plan osteomusc.(proc.transv.cerv.+mm.prevertebr)

MEDIAL: -m.Constrictor mijociu al faringelui acoperit de m.Constrictor inferior al faringelui

-ant de cei 2 mm se află a.Faringiana ascendentă. Și n.Laringeu superior

-cornul mare al hioidului (antero-medial).

LATERAL:- la origine -artera carotidă internă, vena jugulară internă.

Dupa ce este incrucisata de m digastric (pantec posterior) artera devine profunda si trece lateral de ARTERA CAROTIDĂ INTERNĂ si VJI.

Fig. 13 Artera carotida externa (techniquerollin.com)

Trece intre mm. inserati pe stiloid (Stilohioidian=lateral. si Stilofaringian=medial) si isi continua traiectul spre craniu pe peretele lateral al faringelui (aici este la 1,5 cm lat de polul inf al tonsilei palatine!!!).

-intra in glanda parotida repr. planul cel mai profund din elem.vasc-nv care o strabat:

Planul superficial=NERVOS : -rr.n.facial si auriculotemporal

Planul mijlociu=VENOS: -Vena jugulară externă

Planul profund :-Artera carotidă externă

-Rr. COLATERALE:

A.Tiroidiană superioară

A. Faringiană ascendentă

A. Linguală

A. Facială

A. Occipitală

A. Auriculară posterioară

-Rr. TERMINALE: (2)

A.Temporală superficială

A. Maxilară

ARTERA FACIALĂ

Se desprinde de pe fața anterioară a a. carotide externe, având în traiectul său următoarele raporturi:

– medial: m. constrictor mijlociu al faringelui

– lateral: n. hipoglos, m. stilohioidian, pântecele posterior al m. digastric

Artera străbate trigonul submandibular, trecând pe fața medială a glandei submandibulare la nivelul căreia lasă un șanț, spre deosebire de v. linguală care se găsește lateral de glandă. Ocolește marginea inferioară a corpului mandibulei si ajunge astfel pe fața laterală a corpului mandibulei, anterior de inserția m. maseter.[7]

De aici artera are traiect oblic spre comisura labială, iar în apropierea acesteia își schimbă direcția, îndreptându-se ascendent, spre comisura palpebrală medială, unde se termină ca arteră angulară.

Ramuri:

 a. palatina ascendentă care vascularizează:

– vălul palatin

– tonsila palatină

– tuba auditivă

– glanda submandibulară

Fig 14. Artera faciala (www.radioanatomie.com)

Din ea pornește r. tonsilară care vascularizează tonsila palatină.

 a. submentală care vascularizează:

– glanda submandibulară

– mm. suprahioidieni

– tegumentul mentonului

 rr. glandulare pentru glanda submandibulară

 a. labială inferioară se anastomozează cu cea contralaterală vascularizând buza inferioară

 a. labială superioară are un calibru mai mare decât precedenta și se anastomozează cu cea de partea opusă, vacularizând buza superioară.

 a. angulară reprezintă ramura terminală a a. faciale. Ea străbate șanțul nazogenian, ajungând la nivelul comisurii palpebrale mediale unde se anastomozează cu a. dorsală a nasului (ramură a a. oftalmice).

În acest mod se realizează una dintre anastomozele a. carotide externe cu cea internă.

Ea da ramuri:

– palpebrale

– pentru sacul lacrimal

– pentru tegumentul regiunilor frontală și nazală

ARTERA CAROTIDĂ INTERNĂ

Artera carotidă internă este una dintre ramurile terminale ale arterei carotide comune; ea prezintă mai multe segmente:

 cervical – în regiunile gâtului

 intrapietros – în canalul carotic din stânca temporalului

 intracavernos – în sinusul cavernos

 cerebral – de la ieșirea din sinusul cavernos până în dreptul procesului

clinoid anterior, unde se împarte în ramuri terminale

Limite la nivelul gâtului:

– inferior – marginea superioară a cartilajului tiroid

– superior – orificiul extern al canalului carotic

Raporturile la nivelul nivelul gâtului:

În trigonul carotic:

 Medial – cu faringele, fiind situată pe mușchii constrictor inferior și

mijlociu, cu n.laringeu superior și artera faringiană ascendentă;

 Lateral – vena jugulară internă și nervul vag;

 Posterior are raport cu mușchii prevertebrali, lama prevertebrală a

fasciei cervicale și lanțul simpatic cervical;

 Antero-medial are raport cu artera carotidă externă

 Antero-lateral, în funcție de poziția capului, poate fi acoperită de mușchiul sternocleidomastoidian sau poate fi superficială, acoperită de platysma și lama superficială a fasciei cervicale. Este încrucișată anterior de nervul hipoglos, arterele occipitală și auriculară posterioară și trunchiul venos tiro-lingo-facial.

Superior de mușchiul digastric devine profundă, ajungând pentru un scurt traiect în trigonul submandibular: la limita dintre trigonul carotic și submandibular artera carotidă internă trece medial de mușchii stiloglos și stilofaringian.

În spațiul latero-faringian artera carotidă internă înconjoară artera carotidă externă și ajunge medial de ea după ce la origine era situată posterolateral.

La nivelul spațiului laterofaringian artera carotidă internă ocupă o poziție retrostiliană și prezintă următoarele raporturi:

 Posterior cu mușchii prevertebrali, lama prevertebrală a fasciei cervicale și ggl simpatic cervical superior;

 Medial cu mușchiul constrictor superior al faringelui, vena jugulară internă, ggl superior al nervului vag, nervul laringeu superior;

 Postero-lateral, la baza craniului, se afla vena jugulară internă, iar între arteră și venă se afla nervii IX, X, XI, XII.

Artera carotidă internă intră în craniu prin canalul carotic, traversează sinusul cavernos și apoi la nivelul proceselor clinoide anterioare devine ascendentă și perforează dura mater. Din ea se desprind: artera oftalmică, arterele cerebrală anterioară și medie, artera coroidiană anterioară și artera comunicantă posterioară.

FIZIOLOGIA GLANDEI TIROIDE

Tiroida, prin hormonii pe care îi secretă și excretă, (tiroxina, triiodotironina și calcitonina) este implicată în controlul metabolismului celular și al echilibrului fosfo-calcic. Funcționalitatea normală a glandei este în strânsă legătură cu „circuitul” iodului.

Metabolismul iodului:

Iodul aparține grupei halogenilor și este unul din oligoelementele esențiale pentru organismul uman. Intră în structura hormonilor tiroidieni fiind astfel implicat în întregul metabolism.

Pentru o biosinteză hormonală tiroidiană normală, necesarul zilnic este de minimum 100 μg; doar 30% este absorbit din tubul digestiv (în mai puțin de 1 oră) și este extras din sânge, în principal, de două organe: tiroida (cca. 2/3) și rinichiul. Cantități minore sunt reținute la nivelul glandelor salivare, mucoasa gastrică, placenta, glandele mamare și suprarenale .

Aportul insuficient de iod duce la diminuarea sintezei hormonilor tiroidieni (hipotiroidie) și hipertrofia compensatorie a glandei determinând la adult așa numita gușă endemică sau distrofia endemică tireopată. Existența deficitului de iod, încă din viața intrauterină (în săptămâna a 4-a începe sinteza hormonilor tiroidieni) sau din copilărie determină apariția cretinismului gușogen. Aceste afecțiuni sunt întâlnite în zone în care iodul teluric este în cantitate redusă (zonele alpine). Administrarea profilactică a iodului sub forma sării iodate în regiunile cu gușă endemică rezolvă aceste probleme [23]

Studii recente avertizează că prezența excesivă a iodului în alimentație (peste 1000 μg/zi) ar favoriza apariția bolilor tiroidiene și în special a cancerului tiroidian. Alți autori consideră dieta bogată în iod și seleniu (sare de mare) ca factor protector în afecțiunile tumorale mamare benigne sau maligne

Iodul este captat și „depozitat” de tiroidă sub forma organică de unde este excretat (hormoni tiroidieni) în curentul sanguin. După degradarea hormonilor tiroidieni o parte din iod reintră în circuitul metabolic, iar restul este excretat pe cale renală și intestinală; se poate vorbi de un circuit hepato-entero-hepatic al iodului. În sindroamele diareice cronice sau acute, iodul ca și alte oligoelemente, nutriente și vitamine nu este absorbit și se elimină prin fecale; astfel, în context endemic, se poate accentua o hipotiroidie. O mică parte este excretat prin lapte[1]

FIG. 16 Reglarea funcției tiroidei

EXAMENUL FIZIC AL GLANDEI TIROIDE

Poziția tiroidei este anterior față de trahee, între furculița sternala și cartilajul tiroid al laringelui.Este constituită din doi lobi simetrici față de trahee, uniți printr-un istm. Fiecare lob măsoarăaproximativ 2 cm în lungime și aproximativ 1 cm lățime.

Caracteristica ei la examinare este mobilitatea odată cu deglutiția (singurele tumori din regiuneaanterioara a gatului, mobile cu deglutitia fiind gusa, adenoamele de paratiroida si tumorile delaringe).

Inspecția se face rugând pacientul să încline ușor capul pe spate și să înghită, iar palparease face fie anterior cu degetul mare presând un lob pentru a-l evidenția mai ușor pe celălalt înrepaus și în deglutiție, fie posterior cu trei degete (arătător, mijlociu, inelar), fiecare lob în parte, prin presarea unuia și examinarea celuilalt în repaus și deglutiție.

Manevre completate cu examinarea eventualelor adenopatii satelite latero-cervicale anterioare.Prin palpare se urmărește prezența măririi de volum, a mobilității, a consistenței, neregularităților de suprafață și a adenopatiilor satelite glandei tiroide.

TEHNICI OPERATORII ȘI TIPURI DE OPERAȚII

Tipurile de operatii care se pot practica in bolile tiroidei sunt:

– lobectomia unilaterală (ablația unui lob tiroidian fără a lăsa țesut tiroidian de partea respectivă)

– tiroidectomia subtotală

– tiroidectomia totală (îndepărtarea tiroidei în totalitate)

Tireoidectomia subtotală

Obiectivul acestei operații este exereza unei părți cât mai mari din glanda tiroidă, cu păstrarea bilaterală, posterioară a unei lame de țesut tiroidian cu scopul conservării unei funcții minimetiroidiene, a nervilor recurenți și a glandelor paratiroide. Tehnic, abordul se face prin incizietransversală la baza gâtului, cu decolarea lamboului musculo-cutanat superior, disociereamusculaturii subhiodiene și îndepărtarea laterală a acestora și a mușchilor sterno-cleido-mastoidieni. Disecția polilor superiori ai lobilor tiroidieni cu ligatura pachetului vascular tiroidian superior. Se procedează similar cu cei inferiori. Se secționeză istmul. Exereza celor doilobi tiroidieni cu conservarea unei lame fine de țesut tiroidian posterior pentru a păstra o funcțietiroidiană normală postoperatorie, și pentru conservarea celor două elemente anatomice importante: nervii laringieni recurenți, și glandele paratiroide. Drenaj al lojelor tiroidiene, refacerea planurilor musculare disociate și sutura tegumentului. Incidente și accidenteintraoperatorii: embolia gazoasă, hemoragia arterială sau venoasă, leziunea nervului recurent,insuficiența respiratorie acută postoperatorie

Lobectomia unilaterală

Obiectivul operației este îndepărtarea în totalitate a unui lob tiroidian. Tehnic, operația estesimilară cu cea descrisă anterior doar că se practică de o singură parte. Este indicată în gușănodulară unilaterală.

Tiroidectomia totală

Obiectivul acestei operații este ablația în totalitate a glandei tiroide. Este indicată în cancerultiroidian, și i se poate asocia și disecția radicală a gâtului cu evidare limfo-ganglionară și rezecțiamușchilor subhiodieni în formele avansate, operația având intenția de radicalitate oncologică.Tehnic, incizie în "U" la baza gâtului, pătrunderea în același mod ca la tiroidectomia subtotală înloja tiroidiană. Se disecă glanda extracapsular, se leagă pediculii vasculari tiroidieni superiori șiinferiori, se disecă și se conservă posterior nervii recurenți și glandele paratiroide. În cazul în carenu s-a reușit conservarea paratiroidelor, acestea pot fi secționate în felii subțiri și implantate înmusculatura striată.Gușa intratoracicăObiectivul acestei operații este îndepărtarea unei guși cu dezvoltare descendentă, intratoracică(retrosternală). Tehnic, intervenția este similarî cu tiroidectomia subtotală, cu excepția faptului că pentru abordul polilor inferiori se practică sternotomie mediană și se pătrunde în mediastinulsuperior unde s-a dezvoltat gușa

PARTEA SPECIALĂ

SCOPUL ȘI DEFINIREA STUDIULUI

Scopul studiului

Studiul raporturilor si vascularizatiei glandei tiroide

Stabilirea principalilor timpi in abordul glandei

Identificarea surselor vasculare

Identificarea glandelor paratiroide cu pediculii lor vasculo-nevosi

Definirea studiului.

Studiul constă în:

Disecții minuțioase a doua cadavre adult formolizate

Utilizarea tehnicilor fotografice digitale în surprinderea diferitelor structuri de interes

Realizarea unui comentariu.

MATERIALE ȘI METODĂ

Lucrarea a fost realizată în laboratorul de anatomie al Facultății de Medicină a Universității de Medicină și Farmacie „Carol Davila” din București. S-au folosit în acest scop un număr de 2 cadavre adult adult. Au fost folosite și imagini din baza de date a Disciplinei de Anatomie.

Studiu macroscopic, fotografiere, disecție, prelucrare informatică.

Pe măsura înaintării în disecție, s-au realizat fotografii ale preparatelor studiate utilizând tehnici de microfotografie digitală, folosind aparatură ce constă în:

cameră digitală profesională NIKON D300

obiective: Nikkor 50mm f1.8, Jupiter 8

adaptoare macro danubia

dispersor de lumină

software: „Nikon camera control”

Se reușește astfel obiectivarea structurilor mai ales a celor de dimensiuni mici.

Imaginile obținute folosind tehnologia descrisă mai sus au fost studiate și supuse unei prelucrări informatice pe calculatoarele din dotarea catedrei de anatomie.

REZULTATE ȘI DISCUȚII

FIGURA 1

Lama superficiala a fasciei cervicale

Se remarca aspectul si dispozitia lamei superficiale a fasciei cervicale impreuna cu platysma, in regiunea anterioara a gatului.

FIGURA 2

Lama pretraheala a fasciei cervicale

In planul urmator se evidentiaza lama pretraheala a fasciei cervicale. Acesta se afla in planul muschilor infrahioidieni, formeaza fasciile acestor muschi si se termina la marginea posterioara a muschiului omohioidian.

FIGURA 3

Planul muscular superficial

S-a disecat lama pretraheala pentru a evidentia planul muscular. Se remarca de asemenea si venele jugulare anterioare.

FIGURA 4

Remarcam cele doua planuri in care se dispun muschii infrahioideni in regiunea anterioara a gatului. Muschii sternohioidieni in plan superficial, profund de ei fiind muschii sternotiroideni. Remarcam deasemenea cum lama pretraheala formeaza fasciile acestor muschi, inclusiv pe fata profunda a acestora.

FIGURA 5

Planul muscular profund

Muschii sternohioideni sunt rabatati pentru evidentierea planului profund muscular- mm sternotiroidieni

FIGURA 6

Glanda tiroida si capsula tiroidiana

Imaginea surprinde muschii infrahioidieni rabatati pentru a evidentia glanda tiroida.

FIGURA 7

Capsula tiroidiana

Formata de lama pretraheala a fasciei cervicale, capsula tiroidiana este un important reper anatomic si clinic.

FIGURA 8

Pediculii tiroidieni superior si inferior

Planul tiroidian cu pediculii tiroidieni superior si inferior. Se remarca ramurile anterioare ale arterelor tiroidiene superioare ce coboara impreuna cu venele tiroidiene superioare. Acestea impreuna cu venele tiroidiene inferioare fomeaza reteaua venoasa tiroidiana, supra si subistmica. Toate aceste vene conflueaza intr-un adevarat jugulum venos la nivelul incizurii jugulare. De asemenea remarcam existenta unei vene tiroidene medii de mari dimensiuni. ea dreneaza direct in vena jugulara interna.

FIGURA 9

Ligamentele tireo-traheale

Am incizat ismul tiroidian pentru a evidentia ligamentele tireo-traheale (Berry). Acestea unesc foita posterioara a capsulei tiroidiene cu traheea, asigurand mentinerea in pozitie a ambelor organe.

FIGURA 10

Lama posterioara a capsulei tiroidiene

Imaginea surprinde lama posterioara a capsulei tiroidiene. Se remarca de asemenea desenul venos al venelor laringiene inferioare.

FIGURA 11

Planul de abord in descoperirea arterei tiroidiene inferioare

Lobul stang tiroidian a fost rabatat pentru a evidentia tesutul conjunctiv lax dintre teaca carotica si loja tiroidiana, planul de abord in care se efectueaza disectia in vederea descoperirii arterei tiroidene inferioare.

De asemenea se remarca bifurcarea arterei tiroidiene superioare intr-o ramura anterioara si una posterioara.

FIGURA 12

Raportul nervului laringeu recurent cu artera tiroidiana inferioara

Se remarca cum nervul laringeu recurent trece printre ramurile de bifurcare a a tiroidiene inferioare.

FIGURA 13

Evidentierea glandelor paratiroide

La polul superior al glandei tiroide identificam glanda paratiroida superioara si pediculul vascular superior. Deasemenea se observa paniculul adipos in care se gaseste glanda paratiroida inferioara, in raport cu ramuri ale arteri tiroidiene inferioare , criteriu de identificare a glandei paratiroide.

FIGURA 14

Glanda paratiroida superioara si pediculul sau vascular

Imaginea evidentiaza pediculul vascular al glandei paratiroide superioare.

FIGURA 15

Glanda paratiroida inferioara

Continuam disectia avansand pentru identificarea mai buna a paratiroidelor.

FIGURA 16

Ramura externa a nervului laringeu superior

Am sectionat mm infrahioidieni pt a evidentia ramura externa a nervului laringeu sup. Acesta coboara impreuna cu a laringiana inferioara si intra sub mm infrahioidieni si perforeaza membrana tiro-hioidiana pentru a patrunde in laringe.

FIGURA 17

Disecție capsulară in tiroidectomii permite prezervarea glandelor paratiroide

Disecția meticuloasă ”aproape” de pseudocapsula previne leziunea glandelor paratiroide

Ligatura (ultraligation) ramurilor vasculare terțiare previne devascularizarea glandelor paratiroide și permite conservarea lor in situa

FIGURA 18

Aspecte intraoperatorii- se remarca importanta raportului cu nervul laringeu recurent

CONCLUZII

Lucrarea și-a propus evidențierea etapelor in disectia anatomica a glandei tiroide cu o mare importanta in chirurgia glandei.

Detaliile anatomice incep cu analiza pe straturi, evidentiind toate structurile importante din punct de vedere chirurgical ce trebuie avute in vedere in abordul si excizia glandei.

S-a reusit identificarea celor mai importante raporturi ale glandei precum si pediculilor sai vasculari ce trebuie identificati in timpii operatori.

De asemenea am acordat o mare importanta identificarii raporturilor vasculo-nervoase precum si a glandelor paratiroide.

Glandele paratiroide sunt relativ greu de identificat intraoperator, in conditii normale, in special in timpul tiroidectomiilor care necesita pastrarea acestora. Cunoasterea localizarii lor functie de rapoturile cu arcadele vasculare poate usura munca chirurgului si totodata poate oferi siguranta actului operator.

Disectia anatomica se dovedeste a fi un instrument util si poate obligatoriu in antrenamentul clinicienilor care trebuie sa cunoasca dispozitia si raporturile structurilor din regiunea cervicala antero-laterala, unele de mare risc chirurgical.

Aceasta lucrare poate reprezenta un ajutor important in intelegerea anatomiei glandei tiroide, a raporturilor si a vascularizatiei sale, un ajutor important pentru cliniceni, imagisti sau chirurgi, in diagnosticarea si tratarea diferitelor patologii ale glandei.

BIBLIOGRAFIE

Andronescu Armand, Anatomia dezvoltării omului, Embriologie Medicală, Ed. Medicală, București, 1987

Cummings CW, et al. Thyroid anatomy. Cummings CW, ed. Otolaryngology – Head and Neck Surgery. 3rd ed. St. Louis, Mo: Mosby; 1998. 2445-49.

De Keith L. Moore,T. V. N. Persaud,Mark G. Torchia, The Developing Human: Clinically Oriented Embryology , 10 edition, 2015

Frank H. Netter, Atlas of Human Anatomy, 4th Edition, 2006 Gray H., Gray’s Anatomy, Ed. PRC, London , 1994

Gravante G, Delogu D, Rizzello A, et al. The Zuckerkandl tubercle. Am J Surg. 2007 Apr. 193(4):484-5.

Lang J.: Clinical anatomy of the head, Berlin/Heidelberg/New York, Spriger Verlag, 1983

Lupu G, Bogdan Cristea Bogdan Diaconescu Laura Stroică, Anatomie, Cap și Gât, Lucrări Practice, Editura Universitara Carol Davila, Bucuresti, 2010

Moore K. L., Clinically Oriented Anatomy, 3rd Edition,1992

Naidoo D, Boon JM, Mieny CJ, et al. Relation of the external branch of the superior laryngeal nerve to the superior pole of the thyroid gland: an anatomical study. Clin Anat. 2007 Jul. 20(5):516-20. [Medline].

Papilian V., Anatomia omului, Ed. Didactică și Pedagogică, București, 1979

Paturet G., Traite d'anatomie humaine, Masson 1951

Ranga V., Anatomia omului, Ed. Medicală, București, 1994

Reed AF. Relations of inferior laryngeal nerve to inferior thyroid artery. Anatomical Record. 1943. 85:17.

Sinelnikov R. D., Atlas of Human Anatomy, Mir Publishers, 1989

Singh I., Human Embryology, 10 edition, JP Medical Ltd, 2014

Taveras J.M., Neuroradiology and Radiology of the Head and Neck, vol 3., J.P. Lippincott Company, Philadelphia, 1989

Terminologia anatomica, FCAT, Thieme Stutgart New York, 1998

Testut L., Traité d’anatomie humaine, Ed. Gaston Doin & Cie, Paris, 1931

Testut L., Traité d’anatomie topographique, Ed. Gaston Doin & Cie, Paris, 1929

Thyroid gland. Williams PL, Bannister LH, et al. Gray's Anatomy. 38th ed. New York, NY: Churchill Livingstone; 1995. 1891-6.

Uflacker R., Atlas of Vascular Anatomy: An angiographic Approach, 2nd Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2007