Comunicarea în Asistenta Medicala

=== 6061ee6ecffc63315693d67e9b5f50a51af4c5c5_89157_1 ===

INTRODUCERE

Un proces complex, cu implicații și consecințe aparte, de natură a influența profund palierul social, economic sau politic din cadrul unei societăți, comunicarea joacă un rol esențial în viața fiecăruia dintre noi.

Într-o abordare simplistă, am putea defini comunicarea ca fiind „procesul de transmitere a informațiilor, ideilor, opiniilor, utilizând un canal între emițător și receptor, prin intermediul mesajelor simbolice”. La o analiză mai atentă însă, acest concept se dovedește a fi atotcuprinzător, prin dinamismul și universalitatea sa. În esență, „comunicarea este substanța societății”. Ea este prezentă în toate palierele societății și este indispensabilă. Așa cum spunea Constantin Noica, în articolul Comunicare și cuminecare, din Cuvânt împreună despre rostirea românească, „Toată viața și toată societatea, laolaltă cu toată cultura, sunt o chestiune de comunicare”.

Prin urmare, comunicarea este un atribut sine-qua-non al oricărei civilizații și nu poate fi definită decât în interiorul și în legătură cu respectiva civilizație. „Comunicarea este o dimensiune centrală a vieții noastre culturale; fără ea, orice tip de cultură moare. În consecință, studiul comunicării presupune studiul culturii în care este integrată”.

Fiind parte integrantă a multor discipline, comunicarea a fost definită, de-a lungul timpului, în varii forme, deținând, prin natura abordării, atributul subiectivității. Printre definițiile consacrate, demnă de menționat în contextul lucrării de față ar fi aceea care stabilește că “procesul de comunicare include toate acele procese prin care oamenii se influențează unii pe alții”.

Dintre toate formele de comunicare, poate cea mai „sensibilă” este cea care cuprinde în ecuație o variabilă cu totul specială: actul medical.

Ne vom ocupa, așadar, în această lucrare, de un domeniu aparte, în care comunicarea joacă un rol deosebit, și anume comunicarea în asistența medicală.

Îmbrăcând diferite forme și fiind întâlnită în varii situații, acest tip de comunicare își exercită influența atât în procesul de stabilire a diagnosticului, cât și în etapa tratamentului sau a recuperării, ea fiind, în anumite situații, poate chiar unica modalitate de tratament.

Mai ales în acest domeniu, sunt foarte potrivite cuvintele Victoriei Pasecinic, autoarea „Psihologiei imaginii”, care spunea că „inima omului este toată țesută din atitudinile sale umane față de alți oameni”. Pentru că în comunicarea din sfera asistenței medicale, empatia este un factor esențial.

Ca să putem înțelege mecanismele comunicării pacient-cadru medical, va trebui să facem mai întâi o incursiune în universul comunicării, pornind de la multiplele încercări de definire a acestui concept și continuând cu elementele, funcțiile și caracteristicile sale fundamentale. Vom arăta, de asemenea, în ce condiții procesul comunicării este eficient și când, dimpotrivă, apar așa-numitele bariere de comunicare.

Ce este mai important în comunicarea medic-pacient?

Ce înseamnă, de fapt, dialogul în aceste condiții?

A ști să asculți este cu adevărat o artă?

Există o conduită și un comportament aparte în aceste situații?

Există o rețetă anume pentru ca acest gen de comunicare să fie eficientă?

Care sunt factorii perturbatori și ce bariere se ridică în comunicarea dintre pacient și medic sau, după caz, asistentul medical?

Ce presupune etica în acest tip de comunicare?

Vom încerca să răspundem la aceste întrebări, în intenția de a lămuri măcar în parte mecanismele comunicării din asistența medicală.

În cele din urmă, eficiența acestui proces se reflectă în nivelul de satisfacție al pacienților, în încrederea construită prin implicarea reală a tuturor termenilor acestei ecuații sau prin finalitatea unui tratament aplicat în condițiile unei mai bune și corecte înțelegeri a cauzei și efectelor sale.

Comunicarea, un mod de a exista al comunității

Provenind din latinescul „communis”, termenul de comunicare relevă, în esență, acțiunea de „a avea în comun”, „a pune de acord”, „a împărtăși ceva”. În timp, sensul a fost îmbogățit și cu alte valențe, cum ar fi aceea de „a transmite”, fiind asociat, în epoca modernă, unor mijloace fizice clare, cum ar fi presa scrisă sau audio-vizuală. Termenul de comunicare presupune o relație bazată pe folosirea simbolurilor și „transmiterea neintenționată de informații prin cel care comunică, interpretată ca fiind informativă, de către un observator.”

Verbală sau nonverbală, directă sau mediatică, bilaterală sau unilaterală, comunicarea este un concept ce a fost definit în timp în felurite moduri, mai mult sau mai puțin exhaustive și a căpătat, de-a lungul istoriei, noi dimensiuni, devenind o disciplină academică în sine.

Psihologul american John Dewey spunea despre comunicare: „Nu numai că societatea continuă să existe prin transmitere, prin comunicare, dar este corect să spunem că ea există în transmitere și în comunicare. Este mai mult decât o legătură verbală între cuvinte precum comun, comunitate, comunicare. Oamenii trăiesc în comunitate în virtutea lucrurilor pe care le au în comun; iar comunicarea este modalitatea prin care ei ajung să dețină în comun aceste lucruri. Pentru a forma o comunitate sau o societate, ei trebuie să aibă în comun scopuri, convingeri, aspirații, cunoștințe – o înțelegere comună – „același spirit” cum spun sociologii. Asemenea lucruri nu pot fi transmise fizic de la unul la altul, așa cum se procedează cu cărămizile, ele nu pot fi împărțite așa cum se împarte o plăcintă la mai multe persoane prin divizarea ei în bucăți fizice. Comunicarea (…) este cea care asigură dispoziții emoționale și intelectuale asemănătoare, moduri similare de a răspunde la așteptări și cerințe.” Vorbind despre comunicare, Michael Kunczik și Astrid Zipfel spuneau că „suntem ca și învăluiți în comunicare și totuși – sau poate tocmai de aceea – suntem aproape incapabili să comunicăm despre comunicare”.

Definiții consacrate

Sociologul francez Raymond Boudon (în Dicționar de sociologie, Larousse, 1996) definea comunicarea ca fiind „un ansamblu de modalități – rețele de transmisie, echipamente individuale și autonome – care permite punerea la dispoziția unui public destul de larg a unei multitudini de mesaje”.

O altă definiție a comunicării este cea dată de francezul Norbert Sillamy (în Dicționar de psihologie, Larousse, 1996). „Comunicarea este în primul rând o percepție. Ea implică transmiterea, intenționată sau nu, de informații destinate să lămurească sau să influențeze un individ sau un grup de indivizi receptori”.

Psihologilor Carl Hovland, Irving Janis și Harold Kellez au încercat să dea o altă definiție comunicării, spunând că este „un proces prin care un individ – comunicatorul – transmite stimuli (de obicei verbali) cu scopul de a schimba comportarea altor indivizi – auditoriul”.

Filozoful american Charles Morris consideră comunicarea drept „punerea în comun, împărtășirea, transmiterea unor proprietăți unui număr de lucruri. Orice mediu care servește acestui proces de punere în comun e un mijloc de comunicare: aerul, drumul, telefonul, limbajul”.

Mult mai concis, profesorul Collin Cherry numește comunicarea drept „ceea ce leagă organismele între ele”, iar Warren Weaver spune că reprezintă “totalitatea proceselor prin care o minte poate să o influențeze pe alta”.

În opinia cunoscutului profesor de psihologie socială a Universității din Provence, Jean-Claude Abric, comunicarea reprezintă „ansamblul proceselor prin care se efectuează schimburi de informații și de semnificații între persoane aflate într-o situație socială dată”.

Sociologul american Charles Cooley vede în comunicare „acel mecanism prin care relațiile umane există și se dezvoltă – toate simbolurile minții, împreună cu mijloacele de propagare (transmitere) a lor prin intermediul spațiului și cu prezervarea lor în timp”.

Printre definițiile date comunicării, celebră este și cea a lui Harold Lasswell, cercetător în științe politice, care rezumă conceptul la cinci întrebări fundamentale: „Cine? Ce spune? Prin ce canal? Către cine? Cu ce efect?”.

Teoretician și fondator al Departamentului de Comunicare de la Universitatea de Stat din Michigan, David Berlo consideră comunicarea ca fiind „procesul prin care un emițător (cine?) livrează un mesaj (ce?) care este codificat, transmis prin intermediul unui mediu (ce canal?) către un receptor (cui?) care decodifică mesajul și oferă un feedback (cu ce efect?) într-un context care implică existența unui zgomot”.

Jean Lohisse, profesor emerit în științele comunicării la Universitatea catolică din Louvain, Franța, considera, în cartea sa: „Comunicarea. De la transmierea mecanică la interacțiune”, apărută în anul 2002, că în acest proces este vorba despre “transmiterea ideii relației cu celălalt”.

În concepția lui Ștefan Prutianu, „comunicarea este cea care crează comuniunea și comunitatea, adică mai curând o țesătură de relații, decât o cantitate de informații”. Acesta este de părere că studiul comunicării umane urmărește explicarea și însușirea unor teorii, concepte și tehnici ale comunicării eficace, persuasive, precum și ameliorarea imaginii de sine și dezvoltarea abilităților și competențelor de comunicator, dar și protejarea prin norme de etică ale comunicării, a persoanelor din grupuri și comunități în fața unor stări speciale a comunicatorului.

O definiție mai completă a comunicării avea să fie dată de către Louis Forsdale, profesor emerit de comunicare și educație la Universitatea Columbia, care o considera a fi “procesul prin care un sistem este stabilit, menținut și modificat prin intermediul unor semnale comune, împărtășite, care acționează potrivit unor reguli”.

Iată și definiția propusă de Kunczik și Zipfel: „Comunicarea cuprinde interacțiunea cu ajutorul unor simboluri și transmiterea neintenționată de informații prin cel care comunică, interpretată ca fiind informativă de către un observator“.

În fine, dar fără a avea pretenția de a epuiza subiectul, este demnă de menționat și definiția dată de către cercetătorul american Don Fabun, care spune concis: „Comunicarea este transferul de semnificație”.

Elementele procesului de comunicare

Complex și dinamic, procesul de comunicare implică o serie de elemente structurale, cu roluri și poziții diferite:

– Emițătorul (cel care inițiază comunicarea) și receptorul (cel care primește mesajul). Este un element ce semnifică dubla ipostază a comunicatorului;

– Mesajul. În genere, este o idee sau o informație, și care poate fi transmis prin diferite canale. Mesajul este un ansamblu de semnale codificate care urmează să fie decodificate de către receptor. Acesta presupune etape precum codificarea și decodificarea, precum și existența unor canale de transmitere, este influențat de deprinderile de comunicare ale emițătorului și ale destinatarului, de contextul fizic și psihosocial în care are loc comunicarea. Mesajul poate fi transmis prin intermediul limbajului verbal (realizat cu ajutorul cuvintelor), nonverbal (gesturi, mimică etc.) sau paraverbal (reprezentat de tonalitatea și inflexiunile vocii, ritmul de vorbire, pauzele dintre cuvinte, ticurile verbale);

– Limbajul. Prin intermediul acestuia are loc procesul de codificare și decodificare a semnificațiilor;

– Contextul. Acest element poate avea 4 dimensiuni: fizică, socială, psihologică sau temporală;

– Canalul de comunicare. Acesta este purtătorul mesajului;

– Factorii perturbatori. Sunt factorii ce distorsionează mesajul sau interferează cu acesta;

– Feedback-ul. Acesta este mesajulul pe care receptorul îl înapoiază emițătorului, ca răspuns, formându-se un proces circular al comunicării.

Schema fundamentală a comunicării respectă acest traseu al transmiterii mesajului de la sursă la receptor, ținând cont de factorul „perturbație”:

Mesaj Semnal Semnal Mesaj

Sursă → Codificare → Canal → Decodificare → Destinație

În această viziune, comunicarea devine un „proces prin care un emițător transmite informație receptorului prin intermediul unui canal, cu scopul de a produce asupra receptorului anumite efecte”.

Caracteristicile procesului de comunicare

Ca să putem înțelege măcar în parte complexitatea și dimensiunile acestui proces numit comunicare, este absolut necesar să ne aplecăm puțin spre studierea caracteristicilor sale esențiale. În funcție de context, evoluție, consecințe, precum și de o multitudine de alți factori, rezultă următoarele cartacteristici:

Comunicarea este un proces dinamic. Din momentul în care a fost inițiat, acesta evoluează și este supus schimbărilor;

Comunicarea este inevitabilă. Este imposibil să nu comunici, având în vedere că procesul comunicării apare chiar și când nu există intenție pentru acest lucru deoarece putem comunica și verbal, dar și nonverbal;

Comunicarea are loc într-un anumit context (social, cultural, fizic sau psihic);

Comunicarea este un proces continuu. Acesta se desfășoară neîncetat, emițătorul devenind receptor și invers, având la dispoziție o multitudine de canale și mijloace de comunicare;

Comunicarea este un proces simbolic. În acest sens sunt semnificative două definiții: „Comunicarea este realizarea socială în comportamentul simbolic” (Baird & Knower) sau „Comunicarea constă în atribuirea unui sens semnelor, perceperea înțelesului” (Cronkhite);

Comunicarea nu este informare, ci mai degrabă un dialog, în cadrul căruia se realizează un schimb de informații și se așteaptă un răspuns;

Comunicarea este un proces ireversibil. Este o caracteristică extrem de importantă a comunicării, deoarece mesajul, odată emis, nu mai poate fi retras sau schimbat. Efectele sale odată produse, fie că se concretizează într-un termen scurt sau mai lung, că sunt imediate sau de durată, că sunt directe sau indirecte, nu mai pot fi anulate.

Teorii și modele ale comunicării

În decursul lungii istorii de care se leagă studiul științelor comunicării, mai multe teorii și modele au fost conturate, între care regăsim lingvistica și derivatele sale, cum ar fi pragmatica, retorica și semiotica, alături de comunicarea paradoxală, axiomele Școlii de la Palo Alto, cercetările sociologice asupra impactului media sau antropologia riturilor interacțiunii.

Deși, ca în orice știință, cercetările au adus noi valențe și îmbunătățiri ale conceptelor, curentele fondatoare rămân încă să ocupe pozițiile centrale. Cu toate acestea, ca reacție la teoriile și modelele clasice, noile concepte aduc în prim-plan comunicarea ca fiind un proces ce nu se reduce doar la transmiterea informației sau a mesajului, aceasta fiind privită ca o intercomprehensiune.

Modelele, însă, nu valorează decât prin gradul lor de probabilitate, ele ramânând valabile atât timp cât nu sunt dezmințite de experiență.

Modelul informațional al lui Shannon-Weaver

Cunoscut sub numele de Shannon-Weaver, acest model informational apărut în anul 1949 dă startul apariției modelelor teoretice. Conform acestui model, „a comunica înseamnă a transmite un semnal care este primit”. În acest caz, decizia de a trimite sau nu un mesaj revine sursei, la fel și alegerea acestuia dintr-o varietate de mesaje. Problema comunicării este studiată din perspectivă tehnică și răspunde la două întrebări majore: „Cum poate fi transmisă o informație în modul cel mai rapid?” și “Cum se poate asigura integritatea informației, adică cum se poate face ca informația transmisă de emițător să fie întocmai cea pe care o va primi receptorul?”

Așa cum arată teoria celor doi, cantitatea de informație pe care o obținem când se produce un eveniment este egală cu cantitatea de incertitudine care există înaintea lui. Prin urmare, incertitudinea și cantitatea de informație depind de probabilitatea de producere a unor evenimente. Cu alte cuvinte, prin elemental surpriză, un mesaj cu o slabă probabilitate de a se produce are o încărcătură informative mai mare. Există însă o lacună în cadrul acestui model, deoarece neglijează total categoria de semnificație.

Fig. 1 Adaptare după dezvoltarea de către DeFleur a modelului Shannon-Weaver, Denis McQuail, Sven Windahl, Modele ale comunicării pentru studiul comunicării de masă, Ed. Comunicare.ro, Bucure;ti, 2010, p.23

Modelul circular al lui Andersch, Straats & Bostrom

Modelul lui Andersch, Staats și Bostrom, supranumit și modelul circular al comunicării, vine cu noutatea conceptului de amplificare și de selecție a informațiilor, care se centrează pe elemental de mediu și stimuli săi. În acest mod, se încearcă „dezvoltarea unei balanțe dinamice între căutarea informației de către emițător în mediu și reactualizarea comunicării în același mediu de către receptor”.

Printre principalele caracteristici ale acestui model sunt de remarcat ciclicitatea procesului de comunicare sau rolul dual al entității emițător-receptor.

Deși a fost ținta mai multor critici, mai ales pentru faptul că omite un element de bază al procesului de comunicare, și anume feedback-ul, este considerat a fi totuși un început de drum ce a putut permite dezvoltarea pe niveluri superioare a altor modele.

Fig. 2 http://www.scritub.com/sociologie/psihologie/comunicare/Procesul-comunicarii83461.php

Modelul liniar al lui Harold L. Laswell

Prima și cea mai cunoscută formulă a comunicării a fost elaborată în anul 1948 de către cercetătorul american Harold L. Laswell. Schema construită de acesta arată că orice proces de comunicare se rezumă, în fond, în răspunsurile primite la cinci întrebări de bază: Cine? Ce spune? Prin ce canal? Cui? Cu ce efect?

În anul 1959, Richard Braddock își aduce propria contribuție la această formulă, adăugând celor cinci elemente și contextul în care se produce, precum și scopul cu care este transmis mesajul.

Fig. 3 Borțun, D., Semiotică, limbaj și comunicare, SNSPA, București, 2001, p. 8

Modelul SMCR al lui David Berlo

Datorat lui David K. Berlo, Modelul SMCR pune accent pe factorul cultural, dar și pe sistemul social în care se desfășoară comunicarea, ambele având semnificații puternice pentru emițător, dar și pentru receptor. „Modelul lui Berlo pune un accent deosebit pe extinderea repertoriilor comunicatorilor, în vederea realizării cât mai multor conexiuni și a unui repertoriu comun, acestea realizându-se și la nivelul valorilor sau al atitudinilor emițătorului ori receptorului”.

Acest model presupune și existenta unui echilibru dinamic al actului de comunicare, arătând că existența unor deprinderi bune de comunicare la nivelul emițătorului implică existența unor deprinderi bune de comunicare și la nivelul receptorului.

Fig. 4 adaptare după David K. Berlo, The Process of Communication: An Introduction to the Theory and Practice. New York: Holt, Rinehart& Winston, 1960, p.72

Modelul lingvistic al lui Ogden & Richards

Model lingvistic al comunicării, acesta pune accent pe situația informațională și simbolică a mesajului. Astfel, mesajul este element al „circuitului comunicațional”, este trimis de către emițător, circulă printr-un canal și ajunge la receptor. Element al unui „proces de reprezentare”, este intermediar între realitate și imaginea acestei realități.

Fig. 5 Borțun, D., Semiotică, limbaj și comunicare, SNSPA, București, 2001, p. 15

Modelul lui Gerbner

Deși este considerat a fi o dezvoltare speculativă a modelului lui Shannon și Weaver, modelul lui Gerbner este unul elaborat, având un grad ridicat de surprindere a relației dintre formă și conținut. Acesta presupune un proces dinamic interactiv între producerea evenimentului și perceperea informației despre eveniment și reprezintă o relație triunghiulară între eveniment, evenimentul perceput și afirmația despre eveniment. Modelul lui Gerbner reprezintă „poate cea mai completă tentativă de a specifica toate etapele și activitățile componente ale comunicării (…) căruia nu i s-a mai adăugat nimic, din punct de vedere descriptiv, de când a fost elaborat”.

Fig. 6 Borțun, D., Semiotică, limbaj și comunicare, SNSPA, București, 2001, p. 9

Modelul lui Jakobson

Venind în completarea modelelor matematice, modelele lingvistice aduc noutatea simbolurilor. Limbajul aduce, așadar, un sens mesajului cu conținut. În modelul lui Roman Jakobson, în care mesajul reprezintă un enunț compus dintr-un ansamblu de semne, emițătorul și receptorul sunt cele două componente standard ale comunicării, delimitând arealul desfășurării acesteia.

Fig. 7 Teorii ale comunicării, http://www.academia.edu/17644831/Teorii-ale-comunicarii, p. 111

Axiomele Școlii de la Palo Alto

Comunicarea funcționează după anumite principii. Cea mai nouă abordare în acest sens este cea a grupului de cercetători care au format Școala de la Palo Alto și care au formulat, în acest sens, șapte axiome:

Axioma 1: Comunicarea este inevitabilă (comportament uman prin natura sa reprezintă un mesaj, astfel încât comunicarea se face volens-nolens);

Axioma 2: Comunicarea are loc na nivelul a două paliere: informațional și relațional (comunicarea nu se rezumă la transmiterea informației, ea are legătură directă cu comportamentul);

Axioma 3: Comunicarea este un proces continuu (partenerii de dialog schimbă rolurile în permanență, fiind pe rând stimul și răspuns);

Axioma 4: Comunicarea este sau digitală, sau analogică (ea poate fi verbală sau nonverbală);

Axioma 5: Comunicare este simetrică, în care comportamentul partenerilor se bazează pe egalitate sau, dimpotrivă, pe diferență;

Axioma 6: Comunicarea este ireversibilă (efect produs nu mai poate fi înlăturat);

Axioma 7: Comunicarea presupune procese de ajustare și acomodare (meseajul capătă sens cu fiecare exoeriență trăită).

Teoreticienii Școlii de la Palo Alto avansează astfel teza conform căreia „totul este comunicare”. Prin comunicare, omul interferează cu lumea care îl înconjoară. „Comunicarea furnizează regulile de înțelegere pentru toate lucrurile din lume, deoarece știința, arta sau toate practicile cotidiene nu sunt decât sectoare conținute în comunicarea care le înglobează. Comunicarea reflectă întregul joc al rațiunii și al activităților ei”.

Nivelurile comunicării

Pentru a stabili care sunt nivelurile comunicării, s- avut în vedere numărul de personae participante în cadrul respectivului process. Astfel, au fost definite cinci niveluri de comunicare, și anume: intrapersonal, interpersonal, de grup, publică și de masă.

Comunicarea intrapersonală. Reprezintă comunicarea cu sine și are un rol important în menținerea echilibrului psihic. Îmbracă forma dialogului interior sau a monologului absolut;

Comunicarea interpersonală. Reprezintă dialogul dintre doi interlocutori. Poate fi direct, prin legături personale, sau indirect, cu ajutorul mijloace și tehnici de legătură;

Comunicarea de grup sau în echipă este dialogul la care participă un număr de maxim 10 persoane, în care sunt prezente schimburile de idei și emoții, în care interlocutorii vorbesc despre propriile experiențe și, în comun, caută soluții pentru problemele apărute, discuțiile având și character decizional;

Comunicarea publică prin care înțelegem că „orice gen de cuvântare, expunere sau prezentare susținută de către o persoană direct în prezența unui auditoriu, mai mult sau mai puțin numeros, dar nu mai mic de 3 persoane, este o formă de discurs public sau comunicare publică”. Acest nivel de comunicare își are rădăcinile în retorica antică;

Comunicarea de masă se referă la „producerea și difuzarea mesajelor scrise, vorbite, vizuale sau audiovizuale de către un sistem mediatic instituționalizat către un public variat și numeros”. Comunicarea de masă se carcaterizează în principal prin decalarea în timp a răspunsului.

Tipuri de comunicare

În funcție de caracteristici și acțiunile implicate, putem distinge mai multe tipuri de comunicare, astfel:

După modul de implicare activă a interlocutorilor în actul de comunicare:

Comunicare unilaterală sau univocă;

Comunicare bilaterală sau biunivocă;

Comunicare poli-interactivă sau multivocă.

În funcție de mijloacele folosite pentru codificarea și transmiterea mesajelor:

Comunicare verbală;

Comunicare non-verbală;

Comunicare paraverbală.

În raport cu finalitatea explicită sau implicită:

Comunicare de consum, modalitate spontană de menținere și exprimare a contactelor sociale;

Comunicare de influență, prin care se realizează o schimbare de opinii și atitudini;

Comunicare instrumentală, poate căpăta forma de informare, dezbatere, coordonare sau control interpersonal;

Comunicare de susținere psihologică, sub formă de aprobare sau încurajare.

Comunicarea verbală

Comunicarea gândurilor, sentimentelor și dorințelor umane se realizează prin limbă, ca punct de plecare în construirea altor sisteme de semne, cum ar fi limbajele artificiale.

„Tot ceea ce este scris sau este spus este inclus în comunicarea verbală”. Prin limbajul verbal se produce, deci, schimbul de semnificații în la nivelul comunităților, fiind un model de la care pleacă toate celelalte forme de comunicare umană.

Luând în considerare elementele procesului de comunicare, așa cum le definește Roman Jakobson, identificăm tot atâtea funcții ale comunicării.

Funcția emotivă sau expresivă, cu ajutorul căreia emițătorul își poate exprima impresiile, stările sufletești sau considerațiile în ceea ce privește conținutul mesajelor;

Funcția conativă, cea care atrage atenția receptorului asupra mesajului;

Funcția referențială, cea care este în legătură cu sensul exact al mesajului;

Funcția fatică, cea prin care se poate stabili, menține sau întrerupe contactul cu receptorul;

Funcția metalinguală sau metalingvistică, având rolul de a defini termenii necunoscuți de receptor;

Funcția poetică, cea care privește mesajul în toată profunzimea și complexitatea sa.

Comunicarea non-verbală

Acest tip de comunicare este considerat a fi predominant în raport cu celelalte forme de comunicare. Albert Mehrabian consideră că doar șapte procente din totalul mesajelor cuprinse în procesul comunicării sunt verbale, restul de nouăzeci și trei fiind nonverbale.

Mijloacele non-verbale sunt grupate de N. Hayes și S. Orrel în opt tipuri : paralimbaj, contact vizual, expresii faciale, postură, gesturi, atingere, proximitate și îmbrăcăminte.

Nicky Stanton, la rândul său, propune o listă în care sunt cuprinși 11 indici non-verbali, care cuprinde: expresia feței; gesturile; poziția corpului; orientarea către interlocutor; proximitatea sau distanța la care ne situăm; contactul vizual; contactul corporal; mișcările corpului; aspectul exterior; aspectele non-verbale ale vorbirii, denumite paralimbaj; aspectele non-verbale ale scrisului.

Cele patru dimensiuni ale contextului comunicării

Foarte important în deslușirea simbolurilor ce însoțesc informațiile într-un proces de comunicare, determinând în ultimă instanță acceptul sau refuzul receptorului de a-și însuși mesajul primit, contextul comunicării include patru dimensiuni: fizică, culturală, socială și psihologică, precum și cea temporală.

Contextul fizic.

În acest caz vorbim despre mediul fizic concret, în care se încadrează factorul de zgomot, cromatica, spațiul restrâns în care se desfășoară comunicarea sau spațiul înconjurător.

Contextul cultural

Este cel care face referire la mentalități, credințe, tradiții și valori. Este bine știut că cele două concepte fundamentale de „bine” sau „rău” pot avea înțelesuri și acceptări diferite în cadrul fiecărei culturi.

Contextul social și psihologic.

În cadrul acestui context se ia în considerare statutul social al interlocutorilor, cu referire la caracterul formal sau informal al relației, și care este influențat de situația dată dar și de cee ace percepe în mod individual fiecare dintre cei implicați în procesul de comunicare.

Contextul temporal.

Este un context strict în care contează momentul de timp în care este mesajul este emis, raportat la o secvență de mesaje care se succed.

Competența în comunicare

Există mai multe teorii moderne cu privire la competența în comunicare. Doi lingviști, profesori emeriți la Universitatea din Toronto, Mervill Swain și Michael Canale, sunt de părere că există patru componente ale acesteia:

componenta gramaticală, cu referire la regulile gramaticale ale unei limbi;

componenta socio-lingvistică, cu referire la cunoștințele privind regulile socio-cul-turale în vigoare;

componenta discursivă, cu referire la coerență și coeziune în orice fel de text;

componenta strategică, cu referire la o strategie compensatorie în cazul aparției unor dificultăți de natură lingvistică sau socio-culturală.

Un alt teoretician în acest domeniu este dr. Guy F. Bachman, expert în comunicare interpersonală în cadrul Universității de Stat din Arizona. Acesta este de părere că cele două componente fundamentale ale competenței în comunicare sunt: competența lingvistică și cea strategică.

În ceea ce privește competența lingvistică, aceasta este de două tipuri, organizațională și strategică. La rândul său, cea organizațională cuprinde compentența gramaticală și pe cea discursivă, iar cea pragmatică se referă la sfera elocuțională și socio-lingvistică.

Analizând competența strategică, Bachman merge mai departe decât Swain și Canale, folosind termenul „pentru a caracteriza capacitatea mentală de a implementa componentele competenței lingvistice în contextul utilizării limbajului de comunicare”. Acesta explică felul în care operează mecanismul competenței strategice, incluzând trei componente: evaluare, planificare și execuție.

În concepția lui Claude Simard, cele 6 componente ale competenței de comunicare sunt:

competența verbală;

competența cognitivă;

competența enciclopedică;

competența ideologică;

competența literară;

competența socio-afectivă.

Chiar dacă aceste competențe de comunicare operează în special în sfera didactică, ele trebuie avute în vedere ca o necesitate și în alte tipuri de comunicare.

Eficiența în comunicare

Comunicarea este o activitate esențială, dar ca să poată să își atingă pe deplin scopul, trebuie să fie eficientă. Astfel, o comunicare eficientă presupune:

transmiterea operativă și nedeformată a mesajului;

formulare concisă;

fluență;

flexibilitate.

Etapele unei comunicări eficiente sunt următoarele:

Conceperea ideii→codarea→transmiterea mesajului→receptarea→decodarea→înțelegerea→feedbackul

Pentru o comunicare eficientă este necesară și așa-numita competență în comunicare. Acest termen a fost folosit de Dell Hymes pentru a defini competența de care au nevoie cei ce participă la o interacțiune verbală, pentru a comunica reușit cu ceilalți.

Competența comunicațională are următoarele caracteristici:

adecvarea comportamentului comunicațional la contextul în care se desfășoară;

cunoașterea regulilor comunicaționale și formarea abilităților de implementare;

dimensiune relațională.

Profesorul Gheorghe Dumitriu definea competența, în anul 1998, în cartea sa Comunicare și învățare, ca fiind capacitatea de a fi bine informat, abilitatea de a comunica și a exprima informațiile în mod clar, coerent, inteligibil, accesibil și cu empatie și arăta că a comunica eficient și expresiv cu ceilalți și cu sine înseamnă:

puterea de convingere;

informarea inteligibilă, dar și decodarea corectă a semnificației mesajului;

să ai capacitatea de a dezvolta ideile, capacitatea afectivă și stilul personal;

să poți observa și să treci prin propriul filtru al conștientizării reacțiile, luările de poziție și modificările ce survin în comportamentul celor ce recepționează mesajul.

Metode moderne de comunicare

Procesul de comunicare are drept scop, de fapt, posibilitatea de a-ți construe acțiunile viitoare. De aceea, este essential să recunoști problemele pentru a le înțelege și a le putea găsi soluția potrivită. În acest caz, nu este suficientă o comunicare corectă, fiind nevoie de o comunicare eficientă și stimulatoare, cu rol de motivare și imbold. În acest sens, într-o concepție modernă, se pune accent pe factorul emoțional din procesul comunicării.

Este un fapt știut că emoțiile influențează procesul de comunicare, ele putând fi ori un factor pozitiv, ori un blocaj. Astfel apare, la începutul anilor 1990, o noțiune nouă în domeniu, și anume conceptul de inteligență emoțională, care se datorează lui Peter Salovey și John D. Mayer. Acest termen este menționat pentru prima data în anul 1935 de către reputatul psiholog E. L. Thorndike, care spunea despre acesta că este „capacitatea de a acționa inteligent în relațiile interumane”. Popularitea acestei noțiuni a devenit a survenit însă cu adevărat după publicarea cărții lui Daniel Goleman în 1995, „Emotional Intelligence”.

Comunicarea deficitară aduce cu sine probleme atât în cadrul unei entități, generând frustrare și nemulțumire, cât și în relația cu exteriorul, putând duce la deformări ale mesajului sau la o înțelegere complet greșită a acestuia. Când comunicarea se produce între un cadru medical și un pacient, inadvertențele sau defazajele în înțelegerea mesajului pot avea consecințe dintre cele mai serioase.

Specialiștii sunt de părere că folosirea inteligenței emoționale în procesul de comunicare presupune înțelegerea și folosirea într-un mod nealterat a sentimentelor și reacțiilor umane.

Bariere în procesul de comunicare

Samuel C. Certo, autorul managementului modern, considera că barierele de comunicare sunt „factori care micșorează probabilitatea unei comunicări de succes”. În opinia sa, ele sunt de două feluri: macrobariere și microbariere. În timp ce macrobarierele (și se referă aici la nevoia sporită de informații, nevoia de informații tot mai complexe, contextul utilizării și altor limbi în comunicare, în afara celei oficiale, nevoia constantă de a învăța concepte noi) “sunt legate, în principal, de mediul de comunicare și de lumea mai largă în care are loc comunicarea”, microbarierele (reprezentate, pe de o parte, de felul în care sursa privește destinația, felul în care mesajele interferează, interferența mesajelor, iar de cealaltă parte de felul în care destinatarului priveșe sursa și percepe mesajul ce poate conține cuvinte cu semnificații multiple) “sunt legate, în principal, de elemente cum ar fi comunicarea mesajului, sursa și destinația”.

Pe de altă parte, Nicky Stanton, autor al cărții „Mastering communication”, stabilește barierele de comunicare ca fiind: diferențe de percepție, concluzii grăbite, stereotipii, lipsa de cunoaștere, lipsa de interes, dificultățile de exprimare, emoțiile, personalitatea.

Cele patru mari bariere ce distorsionează procesul de comunicare, așa cum sunt ele cunoscute în majoritatea studiilor de specialitate, sunt:

barierele de limbaj; se referă la dificultățile de exprimare ce pot crea confuzii sau schimba sensuri ale unor cuvinte sau chiar mesaje. În acest caz, cauzele pot fi următoarele:

cuvinte identice cu sensuri diferite în cazul unor persoane diferite;

deosebiri de pregătire și experiență între interlocutori;

starea emoțională a receptorului poate deforma ceea ce el aude;

dificultăți de exprimare;

ideile preconcepute și rutina.

barierele de mediu; țin de nivelul de zgomot, dar și de suportul IT necorespunzător:

climatul de comunicare necorespunzător;

folosirea suporților informaționali necorespunzători ori inadecvați.

barierele determinate de poziția emițătorului și a receptorului; aici intervin ideile preconcepute, percepția greșită asupra sinelui sau asupra interlocutorului sau percepții greșite privind subiectul mesajului trimis/primit. Concret, este vorba despre:

imaginea emițătorului sau a receptorului despre propria persoană și despre cei din jur;

felul diferit sau chiar divergent în care emițătorul sau receptorul pot percepe situația în care are loc comunicarea;

sentimentele și intențiile cu care interlocutorii participă la comunicare.

barierele de concepție; un factor agravant îl constituie rutina, dar și concluziile trase în grabă sau exprimarea greșită a mesajului. Le putem enumera astfel:

existența presupunerilor;

exprimarea cu stângăcie a mesajului de către emițător;

lipsă de atenție în receptarea mesajului;

concluzii grăbite asupra conținutului mesajului;

lipsa de interes a receptorului față de mesaj;

rutină în procesul de comunicare.

Un tip aparte de bariere de comunicare îl constituie cele determinate de factori interni:

implicare pozitivă sau negativă;

frică;

presupuneri subiective;

agendă ascunsă;

lumi imaginare;

diferențe de percepție.

Bineînțeles că există modalități de depășire a acestor genuri de frânare sau distorsionare a activității. Ele constau, în principal, în stabilirea unor „pași” ce trebuie urmăriți cu rigurozitate de-a lungul întregului proces de comunicare, începând cu o planificare a comunicării și stabilirea momentului propice în care aceasta trebuie să se desfășoare. De asemenea, trebuie stabilite idei foarte clare ce trebuie să fie încluse în mesajul ce trebuie transmis, folosind un limbaj adecvat atât situației, cât și receptorului, ținându-se cont de scopul mesajului.

Comunicarea în asistența medicală

Healthy People 2010 definește comunicarea în sănătatea publică ca fiind „arta și tehnica de a informa, influența și motiva indivizii, instituțiile, publicul larg cu privire la aspecte importante de sănătate publică. Comunicarea în sănătatea publică reprezintă dezvoltarea știintifică, diseminarea strategică și evaluarea critică a informațiilor de sănătate relevante, precise, accesibile”. Este însă o definiție mult prea aridă, având în vedere că în acest process este implicat omul. Mai mult, în acest caz este vorba de pacienți, adică oameni care se confruntă cu probleme de sănătate.

„Comunicarea în sănătate este esențială. Ea asigură o bună înțelegere a mediului în care trăim, a factorilor care influențează starea de sănătate (în bine sau în rău) și a alegerilor personale pe care ar trebui să le facem pentru a ne menține/îmbunătăți starea de sănătate. În plan terapeutic, o bună comunicare medic-pacient crește complianța pacientului la recomandările medicului și asigură un context de parteneriat, în care pacientul se simte important, are încredere în actul terapeutic și în doctorul lui și are sanse mai mari să obțina rezultate bune la tratament. În planul prevenției, comunicarea e chiar mai importantă”. (Conf. dr. Florentina Furtunescu, Universitatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila” București, vicepreședintele Asociației Române de Sănătate Publică și Management Sanitar).

Comunicarea în asistența medicală este un proces complex ce implică în aceeași măsură darul vorbirii, pe cel al ascultării, precum și capacitatea de a empatiza. Pacienții reprezintă o categorie de interlocutori vulnerabilă, de o sensibilitate ce poate fi mai mult sau mai puțin profundă, în funcție de problemele cu care aceștia se confruntă. Temerile, izolarea de multe ori impusă, neîncrederea reprezintă tot atâtea posibile bariere în comunicare. În acest caz, actul comunicării se poate transforma, într-adevăr, în arta de a comunica. Abilitatea medicului sau, după caz, a asistentului medical, de a asculta pacientul și de a-i explica acestuia, cu profesionalism și empatie, situația cu care se confruntă, influențează în mare măsură stabilirea diagnosticului, rezultatele dar și derularea tratamentelor și contribuie la creșterea încrederii pacientului în actul medical.

Nu doar comunicarea clinician-pacient este importantă, ci și comunicarea din interiorul echipei medicale. O bună comunicare asigură fluența și eficacitatea actului medical, fapt ce se reflectă în siguranța pacienților și în nivelul de satisfacție al acestora.

În plan teoretic, lucrurile sunt relative simple, atâta timp cât se respectă niște reguli de bază. În realitate însă, factori perturbatori pot veni din partea cadrelor medicale, și aici putem vorbi despre subiectivism, lipsa de compasiune, timpul insuficient sau rutină, dar și din partea pacienților, unde putem include lipsa răbdării, emoțiile, înțelegerea distorsionată a mesajelor, sensibilitatea psihică, anxietatea sau panica, precum și o serie de alți factori mai mult sau mai puțin obiectivi care pot afecta în mod serios procesul comunicării, cu rezultate nedorite și de multe ori greu de reparat.

Este bine știut faptul că relațiile interumane influențează esențial performanțele psihice ale persoanelor, o importanță deosebită având ambianța relațională și climatul psihologic.

Vom vedea, în cele ce urmează, ce înseamnă o comunicare adecvată cu pacienții, cum îi ajută pe aceștia, care sunt criteriile luate în calcul, ce principii are la bază și, de ce nu, cum se poate face trecerea de la teorie la practică.

3.1. Relația medic-pacient în viziunea psihologiei medicale

Relația medic-pacient reprezintă una dintre aspectele de bază care fac obiectul psihologiei medicale. Delay și Pichot consideră psihologia medicală ca fiind acea parte a psihologiei ce se aplică problemelor legate de medicină.

În acest context, se poate spune că succesul actului terapeutic depinde, în cea mai mare măsură, de felul în care este gestionată această relație. Contactul terapeutului cu pacientul este considerat, astfel, atât un act terapeutic, cât și de morală. Trebuie avut în vedere însă faptul că în cadrul acestei relații, terapeutul și pacientul se află pe poziții diferite, inegale, în condițiile în care acesta din urmă se află sub influența suferinței fizice și morale, care generează și o reacție psihologică pe măsură. În aceste condiții, terapeutul trebuie să dețină anumite calități, cum ar fi:

putere de înțelegere;

posibilitatea de a se face înțeles, respectat și chiar iubit;

experiență de viață suficientă și maturizare deplină a personalității;

cunoștințe psihologice și ale comportamentului uman.

Psihologia medicală și psihoterapia stabilesc comportamentul terapeutic ce trebuie adoptat și care sunt condițiile de bază referitoare la formarea și experiența cadrelor medicale, criterii ce trebuie neapărat acompaniate de anumite caracteristici personale și umanefără de care nu se poate stabili un dialog real și efficient. Terapeutul construiește, pe baza cunoștințelor și abilităților sale, o alianță cu pacientul, de aceea trebuie să aibă ușurință în comunicare, voiță de a acorda ajutor și capacitatea de a face acest lucru.

Comunicarea ca principiu al medicinei centrate pe pacient

Inițiat în anul 1968 de către un medic pediatru din Hawaii, conceptul medicinei centrate pe pacient a început să prindă avânt de la sfârșitul anului 2006. Urmărind, în esență, creșterea calității vieții pacienților, îngrijirea medicală centrată pe pacient are patru principii de bază:

comunicare deschisă și completă – informațiile oferite pacientului sunt complete și obiective, astfel ca acesta să poată participa la luarea deciziilor medicale;

demnitate și respect – în luarea deciziilor medicale, se ține cont de convingerile, părerile și valorile pacienților;

participare – pacienții sunt încurajați să ia parte la desfășurarea actului medical;

colaborare – se urmărește o colaborare eficientă între toate părțile ce iau parte la realizarea actului medical: pacienții, familiile lor, cadrele medicale și chiar conducătorii unităților sanitare.

Primul dintre aceste principii, și anume comunicarea adecvată cu pacienții și familiile lor, a fost inclusă în topul factorilor care determină gradul de satisfacție în privința îngrijirilor medicale primite de către pacienții consultați în cadrul unor focus grupuri organizate în anul 2008 de Planetree și Picker Institute.

Concluzionând, putem spune că terapia centrată pe pacient înseamnă:

respectarea dorințelor pacientului;

luarea în considerare a dimensiunii problemelor pacientului;

respectarea opiniei pacientului;

focalizarea pe pacient, ca subiect unic și complex.

Bazele relației medic-pacient

Relația dintre medic și pacient este, prin natura ei, una specială. Pentru a fi funcțională, pentru a da roadele așteptate, pentru a fi în beneficiul pacienților, trebuie să fie construită pe niște baze solide, menite să creeze o punte, o legătură necesară pentru ca actul medical să aibă finalitatea scontată. Așadar, elementele ce stau la baza unei astfel de relații sunt:

Empatia;

Sinceritatea;

Încrederea;

Respectul;

Confidențialitatea;

Înțelegerea.

Pe lângă aceste elemente, în conturarea unei relații medic – pacient este foarte important, în primul rând, să se cunoască ce anume vrea pacientul, pentru că el trebuie să se afle, de fapt, în centrul tuturor preocupărilor. Formula celor trei A spune că pacientul dorește: Accesibilitate, Afabilitate și Abilitate. Mai concret, pacientul dorește să fie ascultat, să fie informat, să fie înțeles, să nu fie grăbit și să participle la luarea deciziilor. Având în vedere natura problemelor sale, acesta pretinde sinceritate și păstrarea confidențialității.

De ce este importantă comunicarea

O bună comunicare este o condiție sine-qua-non pentru desfășurarea unui act medical de calitate. Doar în condițiile în care medicul colaborează în acest plan cu pacientul se ajunge într-un mod mai facil la descoperirea adevaratei naturi a problemelor acestuia și la stabilirea unui diagnostic corect, ce trebuie comunicat pacientului în aceleași condiții.

În relația medic-pacient, comunicarea este aproape la fel de importantă ca tratamentul însuși. O comunicare adecvată poate aduce beneficii imense, așa cum o lipsă de comunicare sau o comunicare defectuoasă poate chiar prejudicia actul medical.

Vom prezenta, în continuare, câteva dintre influențele pozitive pe care le are asupra pacienților o bună comunicare:

Pacientul se simte confortabil. În condițiile în care acesta are probleme de sănătate sau chiar dacă dorește să efectueze doar niște analize de rutină, sunt firești sentimentele de teamă, anxietate, chiar panică. În cazul în care este înțeles și ajutat, când capătă încredere, factorii de stres sunt diminuați sau eliminați, iar acesta va reveni în zona sa de confort. În caz contrar, starea de nesiguranță se accentuează, poate chiar să apară o stare de agresivitate, iar starea sa clinică se va agrava;

Pacientul simte că deține controlul. O persoană supusă unui tratament, care trebuie să respecte anumite reguli, mai ales dacă se află spitalizată, se poate să aibă sentimental pierderii controlului și chiar a pierderii independenței, acest lucru putând avea consecințe negative asupra tratamentului și a procesului de recuperare. Printr-o bună comunicare, prin care pacientul înțelege de ce trebuie să facă anumite lucruri, acesta își recapătă încrederea și controlul asupra situației cu care se confruntă. Pentru acest lucru, trebuie să existe o strategie care să vizeze pacientul din toate punctele de vedere – factorii fizici, psihici și emoționali, astfel încât acesta să rămână conștient că el își dirijează viața și ia hotărârile care îl privesc;

Pacientul participă activ la realizarea actului medical. Dacă medicul îi inspiră încredere pacientului și îi arată că participă activ la stabilirea diagnosticului, acesta va înțelege necesitatea tratamentului și va urma recomandările primite;

Medicul poate stabili mai ușor diagnosticul și tratamentul adecvat. Dacă pacientul prezintă deschidere în a explica simptomele și va informa medicul în legătură cu toate schimbările survenite pe parcursul tratamentului, acestuia îi va fi mult mai ușor să țină sub control evoluția stării de sănătate;

Alte beneficii sunt, așa cum arată Iustin Lupu și Ioan Zanc în lucrarea Sociologie medicală. Teorie și aplicații, publicată în 1999:

Controlul durerii postoperatorii;

Reducerea anxietății și stresului preoperator;

Respectarea indicațiilor medicale;

Satisfacția pacientului față de îngrijirea medicală primită.

Tehnici de comunicare eficientă în relația medic-pacient

În relația medic-pacient trebuie avut în vedere un fapt deosebit de important și anume că medicul trebuie să aibă în permanență în vedere faptul că el comunică ceva pacientului, fie prin cuvinte, fie prin atitudinea sa. Pacientul va sesiza interesul sau dezinteresul medicului, răbdarea sau graba acestuia, va sesiza tonul vocii și va taxa întotdeauna o atitudine necorespunzătoare sau lipsită de etică. Carl Rogers identifică „calitățile terapeutice esențiale” care reprezintă legăturile importante între arta și știința medicinii. Acește calități sunt: respectul sau abordarea pozitivă necondiționată, originalitatea sau congruența și empatia.

În relația cu pacientul, medicul folosește anumite tehnici de comunicare, pentru a obține mai ușor informații despre acestea și despre problema sa. Printre regulile folosite pentru îmbunătățirea comunicării se numără:

Evitarea jargonului, folosirea unui limbaj pe înțelesul pacientului;

Folosirea de propoziții scurte și clare;

Furnizarea de informații concrete, precise, în mod detaliat;

Accentuarea importanței recomandărilor și indicațiilor terapeutice;

Folosirea întrebărilor deschise (ce, cum, când);

Folosirea întrebărilor închise (care necesită răspuns concret „da” sau „nu”) doar în situația în care este nevoie de o informație concretă;

Folosirea ascultării active.

Prin urmare, pentru eficientizarea comunicării, terapeutul trebuie să poată recunoaște și descifra corect mesajele verbale și non-verbale transmise de pacient și, de asemenea, să poată utiliza atât modalitățile verbale cât și pe cele non-verbale de comunicare cele mai adecvate pentru a transmite informațiile pacientului, în funcție de situația de comunicare existentă.

Factori care influențează comunicarea

În afară de barierele de limbaj sau de anumite teme medicale complicate, cum ar fi maladiile sexuale, psihice, oncologice, probleme legate de sterilitate sau avorturi, există o serie de factori care pot influența comunicarea dintre terapeut și pacient.

Printre factorii care influențează pozitiv comunicarea putem aminti:

Crearea unui mediu ambient în care pacientul se simte bine;

Încrederea acordată;

Flexibilitatea, deschiderea;

Respectul reciproc;

Acceptarea;

Conștiința de sine;

Obiectivitatea;

Bunăvoința;

Atitudinea de aprobare;

Calitățile personale ale medicului și ale pacientului.

Factorii care influențează negativ procesul de comunicare pot fi reprezentați de calitățile personale ale pacientului sau medicului (putem vorbi despre vârsta prea tânără sau, dimpotrivă, prea înaintată, sexul opus, anumite dereglări de percepere), de agresivitatea pacientului sau chiar de incompetența medicului.

Printre cauzele insuficientei comunicări între terapeut și pacient se numără:

atitudinea profesională necorespunzătoare a terapeutului;

dorința terapeutului de a menține controlul asupra pacientului;

neîncrederea pacientului;

dificultăți de înțelegere și memorare.

Comunicarea în educația terapeutică

Comunicarea în relația cu pacientul trebuie să se afle concordanță cu situația acestuia, cu posibilitățile sale de intelegere și, în același timp, respectând normele deontologice, să fie astfel realizată încât să îi influențeze pozitiv evoluția stării de sănătate.

În acest sens, comunicarea poate fi parte a educației terapeutice a pacientului, devenită o prioritate în sănătatea publică, cu rolul de a ajuta pacientul să înțeleagă afecțiunea de care suferă, să ințeleagă prescripțiile medicale, atât igieno-dietetice, cât și medicamentoase, și să faciliteze cooperarea cu medicii și cu toți cei ce-l îngrijesc.

Educația terapeutică a pacientului este un proces continuu, integrat în asistența medical și centrat pe pacient. Ea cuprinde activități organizate de sensibilizare, informare, instrucție și acompaniament psiho-social privitor la maladie, la tratamentul prescris, la îngrijiri, la comportamentul în stare de sanatate și boală al pacientului. Astfel, educația terapeutică a pacientului vizează să ajute pacientul și anturajul:

să înțeleagă mai bine boala și strategia terapeutică;

să crească cooperarea cu toți factorii implicați în asistența medicală;

să traiască într-un mod cât mai sănătos posibil;

să-și mențină/amelioreze calitatea vieții.

Complementar managementului medical al bolii, este important să se monitorizeze și alte aspecte precum modificarile specifice de comportament sau reactiile emoționale la diagnostic și boală. Stările emoționale negative pot fi prevenite, dar pregatirea personalului medical pentru a realiza o comunicare și o educatie eficientă presupune metode specifice și dezvoltarea unor atitudini și abilități fundamentale.

Etică și deontologie în comunicarea medic-pacient

Relația medic-pacient este o știință și o artă, în care se îmbină principiile de etică cu cele de deontologie a comunicării.

Etica medicală se fundamentează pe anumite trăsături morale și profesionale ale personalului medical în genere, cum ar fi: cinstea, onestitatea, spiritul de dăruire, solicitudinea, altruismul, ascultarea empatică, respectul.

Din motive etice, morale, profesionale, medicul are obligația să ofere pacientului informații relevante asupra bolii sale, dar acest lucru trebuie să se facă în cadrul unui proces de comunicare adecvat. Pentru aceasta este nevoie de promptitudine, onestitate și înțelegerea diferitelor nevoi ale pacientului și cereri față de actul medical, criterii care trebuie întotdeauna să fie însoțite de conștiință etică.

Prin scopul și rolul profesiei sale, medicul trebuie să-și dedice întreaga activitate exclusiv apărării vieții, sănătății și integrității fizice și psihice a ființei umane. În conformitate cu etica medicală, actul profesional trebuie să se desfășoare cu respectarea strictă a demnității umane ca valoare fundamentală a corpului professional, iar interesul și binele ființei umane să prevaleze interesului societății ori al științei.

Relația medic-pacient se clădește pe respectul față de demnitatea umană, pe înțelegere și compasiune față de suferință, iar secretul profesional trebuie păstrat, în acord cu dreptul legal al fiecărei persoane la respectul vieții sale private din punctul de vedere al informațiilor referitoare la sănătatea sa.

De asemenea, medicul are obligația să gestioneze informația medicală în conformitate cu normele deontologice.

Studiu de caz. Gradul de satisfacție al pacienților din Secția „Pneumoftiziologie” a Spitalului X din București. Chestionarul CONAS

Obiectivele și ipotezele cercetării

Gradul de satisfacție al pacienților arată cel mai fidel măsura calității îngrijirilor primite într-un sistem de sănătate.

Studiile în domeniu, care au avut ca obiect percepția pacienților asupra actului medical în sine, dar și asupra condițiilor în care acesta se desfășoară au relevat faptul că „satisfacția pacienților se relaționează cu percepția aptitudinilor tehnice, inteligența și calificarea personalului medical. Totuși, pacienții apreciază prioritar aptitudinile de comunicare interpersonală ale personalului medical”. Cu alte cuvinte, mai mult decât condițiile de spitalizare sau de dispensarizare, după caz, contează relația care se crează între terapeut și pacient, eficiența comunicării dintre aceștia.

Scopul acestei cercetări, în contextul lucrării de față, este de a arăta că gradul de satisfacție a pacienților monitorizați este influențat într-o foarte mare măsură de comunicarea stabilită cu personalul medical din unitatea spitalicească la care au primit îngrijirile de specialitate. De asemenea, ne propunem ca finalitate să formulăm propuneri concrete care să se materializeze în acțiuni menite să sporească satisfacția beneficiarilor de servicii medicale.

Obiectivul propus este acela al identificării factorilor care, prin influența lor asupra pacienților spitalizați, le determină acestora satisfacția referitoare la modul în care au fost înțeleși, tratați și îndrumați, urmând ca ierarhizarea acestor factori să contureze prioritățile pe care unitatea medicală în cauză trebuie să le aibă în vedere în relația cu pacienții.

De asemenea, efectuarea unei asemenea cercetări este relevantă pentru activitatea acestei instituții medicale, care își poate îmbunătăți astfel activitatea, și pentru a cărei acreditare este necesară inclusiv comunicarea, prin acest tip de chestionare, cu pacienții, ca beneficiari ai serviciilor de profil.

Prin urmare, obiectivele propuse sunt următoarele:

De a identifica factorii care influențează gradul de satisfacție al pacienților spitalizați;

De a ierarhiza factorii care influențează gradul de satisfacție al pacienților spitalizați;

De a stabili măsuri și norme interne ce pot fi traduse în acțiuni ce pot crește gradul de satisfacție al pacienților spitalizați.

Așa cum reiese și din chestionarul ce a fost pus la dispoziția pacienților, am considerat că satisfacția acestora poate fi influențată de o serie de variabile, pornind de la relația cu personalul medical, relație ce include dimensiunea comunicării și ajungând la gradul de dotare cu echipamente al unității medicale.

În acest context, am formulat câteva ipoteze de cercetare:

După evaluarea chestionarelor vom putea spune dacă aceste ipoteze se confirmă sau sunt infirmate și, de asemenea, putem trage concluziile ce se impun, încecând, în același timp, să formulăm cîteva propuneri care să conducă la o mai bună eficientizare a actului medical, la creșterea gradului de satisfacție a pacienților și, prin urmare, la creșterea notorietății unității medicale.

Descrierea lotului de subiecți

Cercetarea a fost efectuată pe un lot de 60 de persoane aflate în regim de spitalizare continuă pe secția „Preumoftiziologie” a Spitalului „X” din București. Pacienții chestionați se aflau internați în spital de cel puțin trei zile.

Din totalul celor chestionați, 39 (65%) sunt bărbați, 15 sunt femei (25%), iar restul 6 (10%) nu au dorit să-și declare sexul.

De asemenea, din totalul celor chestionați, 33 (55%) au vârsta de peste 60 de ani, 18 (30%) au vârsta cuprinsă între 30-60 de ani și 9 (15%) au vârsta sub 30 de ani.

Metode, tehnici și instrumente utilizate în cercetare

Am folosit, pentru realizarea capitolului practic, cercetarea de tip calitativ, analizând experiențele, emoțiile, modul personal al subiecților de a percepe anumite situații și acțiuni.

Astfel, am folosit chestionarul tip CONAS pentru evaluarea gradului de satisfacție a pacienților. Ca metodă de investigație, chestionarul este un test „compus dintr-un număr mai mare sau mai mic de întrebări prezentate în scris subiecților și se referă la opiniile, preferințele, sentimentele, interesele și comportamentele lor în circumstanțe precise”.

Chestionarul tip CONAS este un chestionar de opinie cu întrebări închise, cu excepția ultimei rubrici de observații și sugestii, deoarece nu permite decât alegerea răspunsurilor dinainte fixate, ceea ce reduce gradul de libertate al subiecului. Avantajul său constă totuși în faptul că este folosită o scală de răspunsuri, de genul: foarte mulțumit, mulțumit, corespunzător, necorespunzător.

Chestionarul tip CONAS privind gradul de satisfacție al pacienților pe care l-am folosit cuprinde 20 întrebări (plus o rubrică de sugestii și observații), la care pacienții au fost rugați să răspundă cu sinceritate, sub protecția anonimatului. Tematica acestor întrebări se referă în special la condițiile de spitalizare și la calitatea ingrijirilor medicale, incluzând aici și calitatea procesului de comunicare.

Datele necesare acestei cercetări au fost culese în perioada 1 ianuarie – 30 aprilie 2017 și a fost obținut un număr de 60 de chestionare corect completate.

CHESTIONAR TIP CONAS PRIVIND SATISFACȚIA PACIENTULUI

Dorim să îmbunătățim activitatea noastră, astfel încât, să putem veni în întâmpinarea tuturor solicitărilor cu promptitudine. Grija pentru pacient a fost cea care ne-a ajutat să ne dezvoltăm și de aceea suntem dornici să aflăm părerile și doleanțele dumneavoastră.

De aceea, vă rugăm să aveți amabilitatea de a răspunde la câteva întrebări legate de calitatea serviciilor medicale oferite în spitalul nostru.

NU TREBUIE SĂ SEMNAȚI ACEST CHESTIONAR – ESTE ANONIM

Va mulțumim anticipat pentru timpul pe care îl acordați completării acestui chestionar de maximă importanță pentru noi.

Prefer să răspund anonim:

Sex:

Varsta

De unde ați aflat de Spitalul „X” ?

Care este motivația principală pentru care ați apelat la instituția noastră?

La internare ați fost însoțit pe secție de:

Sunteți mulțumit de atitudinea și competența medicului, de indicațiile referitoare la tratament primite de la acesta?

Analizele au fost efectuate în termenul stabilit?

Personalul de la recoltare a colaborat corespunzător cu dumneavoastră pentru rezolvarea problemelor apărute?

La explorările de pe alte secții/altă unitate sanitară ați fost însoțit de:

Ați fost instruit asupra modului de administrare a tratamentului medicamentos cale orală (tabelete, pastile)?

Administrarea medicamentelor pe cale orală (tablete) s-a facut sub supravegherea asistentei?

Modul de administrare al medicației pe cale orală

Medicamentele administrate în spital:

Ați fost mulțumit de îngrijirile acordate in timpul zilei?

Vă rugăm să acordați calificative pentru următoarele servicii:

Ați fost mulțumit de îngrijirile acordate în timpul nopții:

Ați fost mulțumit de îngrijirile acordate sâmbăta, duminica și sărbătorile legale:

Calitatea îngrijirilor medicale acordate de medicul curant:

Calitatea îngrijirilor medicale acordate de asistentele medicale:

Calitatea îngrijirilor medicale acordate de infirmiere:

Impresia dumneavoastra generală:

Dacă ar fi necesar să vă reinternați, ați opta pentru acest spital?

Observații și sugestii referitoare la aspectele pozitive și/sau negative ale îngrijirilor medicale din timpul spitalizării:

Prelucrarea, analiza și interpretarea datelor

Pentru a putea interpreta datele rezultate din chestionarele completate, am definit astfel cele șase dimensiuni aferente ipotezelor de cercetare:

Relația medic – pacient: atenția acordată pacientului, timpul alocat, competența, facilitatea comunicării, utilitatea informațiilor;

Relația asistent – pacient: grija arătată pacienților, timpul acordat, dacă pacienții au fost îndrumați în mod corespunzător;

Relația infirmiere și alt personal auxiliar – pacient: amabilitate, servicii prompte;

Profesionalismul echipei medicale: pregătirea profesională și aplicarea acesteia în practică, privită ca un factor ce poate influența, la nevoie, alegerea aceleiași unități medicale pentru o viitoare internare;

Dotările spitalului: echipamente, curățenie, condiții de cazare, alimentație;

Comunicarea cu personalul medical: ușurința în stabilirea diagnosticului și prescrierea tratamentului, comunicarea afectivă și efectivă cu pacienții și familiile acestora.

Interpretarea statistică a chestionarului aplicat pacienților

De unde ați aflat de Spitalul „X” ?

Care este motivația principală pentru care ați apelat la instituția noastră?

La internare ați fost însoțit pe secție de:

Sunteți mulțumit de atitudinea și competența medicului, de indicațiile referitoare la tratament primite de la acesta?

Analizele au fost efectuate în termenul stabilit?

Personalul de la recoltare a colaborat corespunzător cu dumneavoastră pentru rezolvarea problemelor apărute?

La explorările de pe alte secții/altă unitate sanitară ați fost însoțit de:

Ați fost instruit asupra modului de administrare a tratamentului medicamentos cale orală (tabelete, pastile)?

Administrarea medicamentelor pe cale orală (tablete) s-a facut sub supravegherea asistentei?

Modul de administrare al medicației pe cale orală:

Medicamentele administrate în spital:

Ați fost mulțumit de îngrijirile acordate in timpul zilei?

Vă rugăm să acordați calificative pentru următoarele servicii:

Ați fost mulțumit de îngrijirile acordate în timpul nopții:

Ați fost mulțumit de îngrijirile acordate sâmbăta, duminica și sărbătorile legale:

Calitatea îngrijirilor medicale acordate de medicul curant:

Calitatea îngrijirilor medicale acordate de asistentele medicale:

Calitatea îngrijirilor medicale acordate de infirmiere:

Impresia dumneavoastra generală:

Observații și sugestii referitoare la aspectele pozitive și/sau negative ale îngrijirilor medicale din timpul spitalizării:

Aprecieri:

„Medicul a avut răbdare și mi-a explicat de fiecare data evoluția stării mele de sănătate”;

„Infirmierele au fost cumsecade și m-au ajutat de câte ori am avut nevoie”;

„Am fost mulțumită că medicul de pe secție mi-a explicat pe înțelesul meu ce trebuie să fac ca să mă însănătoșesc mai repede”;

„Mâncarea este bună, proaspătă și destulă”;

„Personalul medical vorbește frumos și îi respectă pe pacienți”.

Nemulțumiri:

„Noaptea infirmierele se lasă găsite greu”;

„A trebuit să primesc medicamente de acasă, pentru că spitalul nu le avea”;

„Apa caldă mai mult lipsește la dușuri, iar la toaletă nu se menține mereu curățenia”;

„Au fost asistente care s-au răstit la mine și nu mi-au explicat cum trebuie să iau tratamentul”;

„Am stat o grămadă de timp pe uși pentru analize”.

Sugestii:

„Aș recomanda să se mai împrospăteze, din când în când, stocul de lenjerie”;

„În unele saloane al trebui schimbat mobilierul”;

„Ar trebui diversificată mâncarea”;

„Ar trebui făcut un program mai coherent pentru investigațiile și analizele de pe alte secții”;

„Ar fi nevoie de mai mult personal medical și auxiliar”.

Concluzii și propuneri

Concluzii

Având în vedere răspunsurile la întrebările formulate, traduse în procente, putem formula următoarele concluzii:

Nivelul de satisfactie al pacientilor internati in secția „Pneumoftiziologie” a Spitalului „X” din București este ridicat, acest fapt datorându-se serviciilor de calitate oferite de această unitate medicală și a notorietății și competenței personalului medical.

Profesionalismul echipei medicale este punctul forte al secției în cadrul căreia au fost chestionați cei 60 de pacienți și influențează într-o măsură importantă gradul de satisfacție al pacienților;

Competența și atitudinea medicilor influențează la cel mai ridicat nivel gradul de satisfacție al pacienților;

Dotarea spitalului cu echipamente moderne este un plus, dar nu are o influență definitorie în ceea ce privește gradul de satisfacție al pacienților și nu este un factor semnificativ înalegerea acestei unități medicale în cazul internării;

Comunicarea cu pacienții este un segment încă deficitar, impunându-se măsuri specifice pentru remedierea acestei situații.

Propuneri

Pentru îmbunătățirea calității actului medical și a condițiilor de spitalizare, având ca rezultat creșterea gradului de satisfacție a pacienților formulăm următoarele propuneri:

Organizarea de cursuri de management al calității pentru angajații spitalului;

Îmbunătățirea condițiilor de cazare, prin schimbarea, în anumite saloane a mobierului;

Îmbunătățirea condițiilor la băi și grupuri sanitare;

Diversificarea meniurilor și îmbunătățirea calității alimentației;

Organizarea eficientă a programărilor la investigații și analize în celelelate secții ale spitalului;

Menținerea în continuare a curățeniei și îmbunătățirea acestor servicii;

Organizarea de cursuri de comunicare cu personal specializat pentru personalul medical;

Organizarea de cursuri de comunicare cu personal specializat pentru infirmiere și personalul auxiliar.

CONCLUZII

Din analiza celor prezentate atât în partea teoretică, cât și în partea practică a lucrării, putem concluziona spunând că pentru atingerea scopului actului medical, concretizat în îmbunătățirea stării de sănătate a pacienților, este imperios necesar să se stabilească o comunicare adecvată în relația medic-pacient, asistent medical-pacient. Această relație terapeutică trebuie să implice empatie, înțelegerea percepției pacientului asupra problemei sale de sănătate, înțelegerea emoțiilor și temerilor acestuia, pentru a-l putea canaliza spre rezolvarea sau ameliorarea situației în care acesta se află. Personalul medical trebuie să conștientizeze faptul că pacientul vine de pe o altă poziție, că echibibrul său psihic în condiții de boală poate să fie precar, iar abordarea problelmei sale din partea cadrelor medicale trebuie să țină cont de toți factorii subiectivi ce intră în această ecuație. Prin natura meseriei sale, terapeutul trebuie să dovedească competență, răbdare, înțelegere și respect în relația cu pacientul. Dacă această comunicare funcționează în parametric optimi, nu numai că pacientul va reuși să-și îmbunătățească starea de spirit, dar va deveni în același timp mai cooperant, în acest fel sarcina terapeutului de stabilire a diagnosticului devenind mai facilă, la fel și aplicarea tratamentului stabilit. Un pacient care este ajutat să înțeleagă natura stărilor prin care trece și care sunt măsurile impuse de boala de care suferă, dar și de tratamentul și recuperarea sa, va deveni un partener de echipă al medicului, își va putea impune o anumită disciplină, va avea o stare psihică îmbunătățită, iar rezultatatele vor fi net superioare decât în caz contrar.

BIBLIOGRAFIE

CĂRȚI, CURSURI, REVISTE

Borțun, D., Semiotica. Bazele epistemologice ale comunicării, Ed. comunicare.ro, București, 2002

Chelcea, S., Tehnici de cercetare sociologică, Școala Națională de Studii Politice și Administrative, Suport de curs, București, 2001

Drăgan, I., Paradigme ale comunicării de masă, Ed. Șansa, București, 1996

Fârte, G., Comunicarea. O abordare praxiologică, Casa editorială Demiurg, Iași, 2004

Fiske, J., Introducere în științele comunicării, Ed. Polirom, Iași, 2003

Frâncu V.,Cojan A., Domnariu C., Importanța comunicării în cadrul relației medic-pacient AMT, vol II, nr.1, 2008

Graur, E., Tehnici de comunicare, Ed. Mediamira, Cluj-Napoca, 2001

Hayes, N., Orrel, S., Introducere în psihologie, Ed. All, București, 1997

Hinescu, H. și colab., Relații Publice și comunicare, Ed. Risoprint, Cluj-Napoca, 2007

Kunczik, M., Zipfel, A., Introducere în știința publicisticii și a comunicării, Ed. Presa Universitară Clujeană, Cluj, 1998

Le Coadic, Y., Știința Informării, Ed. Sigma, București, 2004

Lupu, I. și Zanc, I., Sociologie medicală: Teorie și aplicații, Ed. Polirom, 1999

Luță, L., Metode moderne de comunicare în instituțiile publice în Administrație și management public, nr. 1-2003

Mârza-Dănilă, D., Relația terapeut-pacient, Curs studii de licență în terapie ocupațională, Ed. Alma Mater, Bacău, 2009

McQuail, D., Comunicarea, Ed. Institutul European, Iași, 1999

Michael Kunczik, Astrid Zipfel. Introducere în știința publicisticii și a comunicării, Presa Universitară Clujeană, Cluj-Napoca, 1998

Pașca, M.D., Comunicarea în relația medic-pacient, Ed. University Press, Târgu Mureș, 2012

Prutianu, Ș., Manual de comunicare și negociere în afaceri. Comunicarea, Ed. Polirom, Iași, 2000

Radu, C., Comunicare verbală și nonverbală, suport de curs, Universitatea „Babeș-Bolyai”, Cluj-Napoca, Facultatea de Științe Politice, Administrative și ale Comunicării, Departamentul de Comunicare, Relații Publice și Publicitate, 2013

Ruesch, J., Values Communication and Culture, în J. Ruesch, G. Bbateson, Communication: The Social Matrix of Psychiatry, W.W. Norton and Company, New York, 1968

Scherger, J., The Journal of Family Practice, California, 2001, vol. 50, nr. 2

Sfez, L., Dictionnaire critique de la communication, P.U.F., Paris, 1993

Stanton, N.,Comunicarea, Societatea Știința &Tehica, Iași, 1995

Stănciulescu, I., Tudor, R., Tran, A., Tran, V., Teoria comunicării, Ed. Tritonic, Bucuresti, 2014

Tran. V, Stănciugelu, I, Teoria Comunicării, Ed. Comunicare.ro, București, 2003

Tudose, F., Fundamente în Psihologia Medicală, Ed. Fund. România de mâine, București, 2007

Van Cuilengerg, J.J., Scholten, O., Noomen, G.W., Știința comunicării, Editura Humanitas, București, 1998

Vulpoi, C., Ungureanu, G., Stoica, O., Relația medic-pacient – educație terapeutică și implicatii bioetice, Revista Română de Bioetică,vol. 10, nr. 3, iulie-septembrie 2012, Vol. 5, nr. 2

ACTE NORMATIVE

Codul de deontologie medicală din 4 noiembrie 2016 al Colegiului Medicilor din România Publicat în Monitorul Oficial al României nr. 981 din 7 decembrie 2016

SURSE ELECTRONICE

http:// www.aliantapacientilor.ro

http://criminology.md/suport/sup13.pdf

http://docplayer.net/31696647-Metode-moderne-de-comunicare-in-institutiile-publice.html

http://documents.tips/documents/spinei-a-cultura-comunicariidoc.html

Prima pagină

Beneficiile comunicarii eficiente medic de familie-pacient

http://www.kinetomedica.ro/blog-articole-medicale/Spondiloza_cervicala-30.html

http://medfam.usmf.md/consultul-centrat-pe-pacient

http://provitabucuresti.ro/docs/bioetica/codul.deontologie.medicala.romania.pdf

https://www.slideshare.net/funkybaby/minicurs-de-comunicare-pentru-flexiwork

http://www.suub.ro/pacientivizitatori/formular-chestionar-satisfactia -pacientilor/

CUPRINS

INTRODUCERE 1

1. Comunicarea, un mod de a exista al comunității 3

1.1. Definiții consacrate 4

1.2. Elementele procesului de comunicare 6

1.3. Caracteristicile procesului de comunicare 7

2. Teorii și modele ale comunicării 8

2.1. Modelul informațional al lui Shannon-Weaver 8

2.2. Modelul circular al lui Andersch, Straats & Bostrom 9

2.3. Modelul liniar al lui Harold L. Laswell 10

2.4. Modelul SMCR al lui David Berlo 11

2.5. Modelul lingvistic al lui Ogden & Richards 12

2.6. Modelul lui Gerbner 12

2.7. Modelul lui Jakobson 13

2.8. Axiomele Școlii de la Palo Alto 14

2.9. Nivelurile comunicării 15

2.10. Tipuri de comunicare 16

2.11. Cele patru dimensiuni ale contextului comunicării 18

2.12. Competența în comunicare 19

2.13. Eficiența în comunicare 20

2.14. Metode moderne de comunicare 21

2.15. Bariere în procesul de comunicare 22

3. Comunicarea în asistența medicală 23

3.1. Relația medic-pacient în viziunea psihologiei medicale 25

3.2. Comunicarea ca principiu al medicinei centrate pe pacient 26

3.3. Bazele relației medic-pacient 27

3.4. De ce este importantă comunicarea 28

3.5. Tehnici de comunicare eficientă în relația medic-pacient 29

3.6. Factori care influențează comunicarea 30

3.7. Comunicarea în educația terapeutică 31

3.8. Etică și deontologie în comunicarea medic-pacient 32

4. Studiu de caz. Gradul de satisfacție al pacienților din Secția „Pneumoftiziologie”

a Spitalului X din București. Chestionarul CONAS 33

4.1. Obiectivele și ipotezele cercetării 33

4.2. Descrierea lotului de subiecți 35

4.3. Metode, tehnici și instrumente utilizate în cercetare 36

4.4. Prelucrarea, analiza și interpretarea datelor 42

4.4.1. Interpretarea statistică a chestionarului aplicat pacienților 42

4.5. Concluzii și propuneri 54

4.5.1. Concluzii 54

4.5.2. Propuneri 55

CONCLUZII 56

BIBLIOGRAFIE 57