Cancerul Esofagian

CUPRINS

INTRODUCERE……………………………………………………………………………………………………………..

PARTEA I – Date generale din literatura de specialitate

Capitolul I. Noțiuni de fiziologie și anatomie esofagiană

I.1. Fiziologia esofagului…………………………………………………………………………………………

I.2. Anatomia esofagului…………………………………………………………………………………………

Capitolul II. Cancerul esofagian

II.1. Epidemiologie…………………………………………………………………………………………………

II.2. Factorii de risc………………………………………………………………………………………………..

II.3. Anatomie patologică……………………………………………………………………………………….

II.4. Evoluția și căile de extenise…………………………………………………………

II.5. Complicații. Prognostic…………………………………………………………………………………..

II.6. Diagnostic………………………………………………………………………………………………………

II.7. Diagnostic diferențial………………………………………………………………………………………

II.8. Clasificarea TNM și Stadializarea cancerului esofagian……………………………………

II.9. Tratament………………………………………………………………………………………………………

II.10. Căile de abord. Tipuri de rezecții esofagiene………………………………………………….

II.11. Metode de restabilire a continuității digestive în C.E. ……………………………………

II.12. Tratamentul postopertor. Complicații intra – și postoperatorii………………………

PARTEA a II-a. Contribuții proprii

I. Ipoteza de lucru………………………………………………………………………………………………….

II. Material și metodă…………………………………………………………………………………………….

III. Rezultate………………………………………………………………………………………………………….

IV. Discuții…………………………………………………………………………………………………………….

Concluzii………………………………………………………………………………………………………………………….

Abrevieri………………………………………………………………………………………………………………………….

Bibiliografie……………………………………………………………………………………………………………………..

INTRODUCERE

Cancerul esofagian, în ciuda progreselor din ultimele decenii ale domeniului medical(progrese aduse îngrijirii perioperatorii, tehnicilor chirurgicale, terapiei oncologice, metodelor de screening si diagnosticare), a rămas o afecțiune cu prognostic nefast, supraviețuirea la 5 ani in această malignitate fiind sub 10%.

Instituirea unui diagnostic precoce și a unei terapii adecvate localizării și stadiului evolutiv al neoplaziei este împiedicată de apariția simptomatologiei doar în stadiile tardive ale bolii. Anumite metode de screening(citologie exfoliativă), aplicate in zonele cu incidență mare ale cancerului esofagian(China, Iran), au determinat apariția unei îmbunătățiri în ceea ce privește diagnosticul precoce al neoplaziei, cu creșterea ratei de supraviețuire, la pacienții ce au suferit rezecții curative. Urmărirea pacienților cu esofag Barett(leziuni de metaplazie columnară din care se dezvoltă adenocarcinomul), prin biopsii endoscopice repetate, poate preveni într-o anumita masură evoluția spre adenocarcinom esofagian.

Tratamentul de elecție al cancerului esofagian este cel chirurgical. Prima rezecție efectuată cu succes a fost în 1913 de Torek. În 1930, Ohsawa în Japonia și Marshall in Statele Unite ale Americii au fost cei care au efectuat pentru prima dată esofagectomia transtoracică cu reconstrucție esofagiană, realizate întru-un singur timp operator. Au apărut, alături de tratamentul chirurgical, o serie de tehnici noi precum: suturile mecanice, rezecția endoscopică a mucoasei, toracoscopia asistată video, laparoscopia sau chirurgica robotică. Tratamentul chirurgical al cancerului esofagian este unul individualizat pentru fiecare pacient în parte, în funcție de: tipul histologic al tumorii, localizare, stadiul neoplaziei, statusul biologic al pacientului (comorbidități), etc.

Lucrarea de față are ca obiective elaborarea unui protocoal de diagnostic și stadializare eficient și de a aduce informații suplimentare în ceea ce privește strategia terapeutică cea mai potrivită pentru tratarea cancerului esofagian. Acest lucru s-a realizat prin analiza experienței Clinicii de Chirurgie a Spitalului Clinic Județean de Urgență din Oradea în tratamentul pacienților cu cancer esofagian.

Lucrarea este alcătuită din două părți: Prima parte(partea teoretică) conține date culese din literatura de specialitate și partea a doua(partea a doua- contribuții proprii) cuprinde un studiu efectuat pe un lot de bolnavi care au fost tratați chirurgical pentru cancer esofagian în perioada 1995-2015. Analiza acestor date a dus la elaborarea unor concluzii finale, care au scopul de a îmbunătăți câtuși de puțin abordarea chirugicală a acesti afecțiuni.

I. NOȚIUNI DE FIZIOLOGIE ȘI ANATAOMIE ESOFAGIANĂ

I.1. FIZIOLOGIA ESOFAGULUI

Esofagul are mai multe roluri, principala sa funcție o reprezintă conducerea bolului alimentar în stomac. Totodată o importanță deosebită este prevenirea intrării aerului în stomac precum și refluxul conținutului gastric coroziv în esofag.

Pasajul bolului alimentar are loc prin deglutiție, acesta fiind un fenomen mecanic prin intermediul căruia se produce propulsia alimentelor din gură în stomac, prin esofag. Procesul de deglutiție se desfășoară în 3 etape: timpul bucal, timpul faringian și timpul esofagian.

Timpul bucal are o durată scurtă de 0,3 s și este asociat cu întreruperea respirației și a masticației. Acest timp este sub control voluntar. Timpul faringian constă în contracții musculare în amonte de bolul alimentar și inhibarea în aval, în relații cu fenomenele respiratorii. Este format din 3 timpi: trecera prin faringele superior, prin cel mijlociu și prin hipofaringe. Al doilea timp este sub comandă reflexă. Calea aferentă este alcătuită prin acțiunea simultană a centrului respirator și a nervului IX, iar calea eferentă este alcătuită din mai mulți nervi cranieni: V, VII, X, XI, XII, care inervează mușchii limbii, faringelui și hipofaringelui.

Timpul esofagian reprezintă trecera bolului din faringe în stomac, se realizează prin 2 tipuri de unde peristaltice : primar și secundare. Undele primare sunt în continuarea undelor care pleacă de la faringe, acestea ajung la stomac foarte repede(5-7s), și în cazul în care bolul ingerat nu ajunge în stomac distensia esofagului va activa undele secundare, care vor continua de sus în jos până ce esofagul se golește. Declanșarea undelor primare are loc în mod reflex prin excitarea zonei esofagiene care are receptori specializați, cu ajutorul căilor aferente și eferente vagale, spre deosebire de cele secundare care se activează prin distensia musculaturii netede din treimea mijlocie și inferioară a esofagului.

Secreția esofagiană este strict mucoasă, rolul ei fiind acela de a lubrefia și a facilita trecerea bolului spre stomac. Musculatura esofagiană este striată în treimea superioară, striată și netedă în treimea mijlocie și netedă în treimea inferioară.

Segmentele superior și segmentul inferior al esofagului funcționează ca sfinctere, rolul lor este de a preveni ingestia de aer și refluxul secreției gastrice în esofag. Sfincterul esofagian superior(faringo-esofagian) este striat(mușchiul cricofaringian). Sfincterul esofagian inferior este localizat în porțiunea terminală a esofagului unde există o presiune mai ridicată decât la nivelul stomacului. Acesta se deschide cu ajutorul undei peristaltice, raspunsul de deschidere fiind mediat vagal, neurotransmițătroii implicați sunt acetilcolina și noradrenalina. Sfincterul rămâne închis, în absența undelor peristaltice, prevenind unele leziuni ale mucoasei.

Contracția sfincterului esofagian inferior este determinată de acetilcolina eliberată din terminațiile nervoase situate în fibrele musculare. Acesta are și un control umeral, prin gastrină care stimulează contracția sfincterului ca rezultat al creșterii secreției gastrice, este eliberată ce celulele G specifice, pilorice și duodenale. Histamina prezintă aceeași acțiune.

Ca și mecanism competitiv, colecistokinina produce scăderea presiunii sfincterului esofagian distal prin ocuparea receptorilor pentru gastrină. Această acțiune hipotonă o au secretina și hormonii estrogeni.

I.2.ANATOMIA ESOFAGIANĂ

Esofagul este un organ tubular, musculo-membarnos cu o lungime medie de 25 cm, situat între faringe și stomac.

Limite. Limita superioară a esofagului este localizată la același nivel cu marginea inferioară a cartilajului cricoid, fasciculului cricofaringian al constrictorului faringian inferior, iar limita inferioară corespunde celei de-a 6-a vertebre cervicale. Limitele pot fi modificate în funcție de poziția capului, ascensionând în extensie și coborând în flexie.

Limita inferioară este reprezentată de sfincterul esofagian inferior(cardia). Proiecția anterioară a acesteia este locul în care cel de-al 7-lea cartilaj costal stâng se articulează cu sternul și posterior corespunde celei de-a 11-a vertebre toracice.

Din punct de vedere topografic, esofagul este împărțit în 4 porțiuni(Fig I.1)

cervicală- cu o lungime de 5-8cm, se întinde de la cartilajul cricoid până la incizura sternală

toracica sau mediastinală –lungimea este de 16-18 cm, terminându-se la nivelul hiatusul diafragmatic

diafragmatică – în grosimea diafragmului, cu o lungime de 1-1,5 cm

abdominală – de 1-3 cm, între diafragm și stomac

Fig.I.1. Anatomia esofagului cu segmentele acestuia

Esofagul toracic este împărțit în 2 zone care sunt date de raporturile acestuia cu organele învecinate. Esofagul se împarte într-o porțiune supraaortică, superioară, și una infraaortică, inferioară, dacă se ia ca reper crosa aortică care trece anterior de esofag la nivelul vertebrelor T3-T4. La același nivel traheea se bifurcă și împarte esogaful într-un segment suprabrohnic și unul subronhic.

Traiectul. Esofagul nu are o direcție rectilinie: el are o serie de curburi în planul sagital și în plan frontal. În plan sagital acesta urmeaza curburile coloanei vertebrale până la nivelul vertebrei T2, unde esofagul se va îndepărta de coloana vertebrală în sens anterior. În plan frontal acesta descrie o curbură cu convexitatea îndreptată spre stânga în regiunea cervicală și cu convexitatea îndreptată spre dreapta în regiunea toracală, în dreptul arcului aortic, după care merge oblic în jos și în stânga.

Dimensiunile esofagului sunt diferite, lungimea acestuia fiind în medie de 25 cm. Cunoașterea dimensiunilor acestuia prezintă o importanță crescută în investigarea paraclinică prin endoscopie digestivă superioară, unde trebuie ținut cont de distanța de la incizivi până la orificiul superior al esofagului, care are valoarea de la 15 cm la bărbați și 13 cm la femeie, sonda esofagului parcurge o distanță de aproximativ 40 cm pentru a ajunge în stomac.

Calibrul acestui organ nu este unul uniform, acesta variază intre 2-2,5 cm prezentând trei zone cu un calibrul al lumenului mai mic. Aceste zone au numele de strâmtori: strâmtoarea superioară, care are numele de strâmtoare faringiană sau cricoidiană; strâmtoarea mijlocie, care poartă numele de bronhoaortică deoarece esofagul se învecinează la acest nivel cu arcul aortei și bronhia principală stângă; strâmtoarea inferioară, diafragmatică unde esofagul trece prin hiatusul diafragmatic. Aceste porțiuni delimiteaza porțiunile dilatate ale esofagului: segmentul cricoartic, bronhodiafragmatic și subdiafragmatic.

Rezistența și dilatabilitatea. Esofagul are o rezistență destul de crescută, rupându-se la presiunea unei coloane de 1 metru de mercur. Organul este moale, lax, datorită modului în care sunt structurate tunicile sale, putându-se lărgi cu ușurință, dar prezintă o extensibilitate minimă în plan longitudinal, astfel intervențiile chirurgicale de extirpare a unor tumori mari cu localizare esofagiană sau cele la nou-născuții cu malformații esofagiene de tipul atreziei au o dificultate crescută.

Esofagul este fixat în poziția sa anatomică corectă prin intermediul continuității cu faringele superior și cu stomacul inferior, precum si prin intermediul altor elemente anatomice cum ar fi vasele, nervii, și fasciculele musculare și conjunctive care pornesc de pe esofag și se inseră pe organele vecine.

Raporturi. Esofagul este învelit la exterior de un țesut periesofagian, care intră în raport direct cu organele învecinate.

Porțiunea cervicală, se întinde de la a 6-a vertebra cervicală până la un plan orizontal care trece prin marginea superioară a sternului și vertebra a 2-a toracica. Are următoarele raporturi:

anterior vine în raport cu traheea, partea superioară a esofagului acoperă complet traheea, iar inferior esofagul depășește traheea spre stânga ceea ce explică posibilitatea efectuării esofagotomiei externe prin partea stângă;

posterior cu spațiul retroesofagian, cu coloana vertebrala și cu muschii prevertebrali

lateral vine în raport cu lobii corpului tiroid, nervii laringei recurenți și ceva mai la distanță cu manunchiul vasculo-nervos al gâtului și cu simpaticul cervical

    Porțiunea toracică, începe la nivelul orificiului superior al toracelui, coboară prin mediastin și tine până la hiatul esofagian al diafragmei. Este împărțit în două segmente. Limita separativă se gasește în dreptul vertebrei a 4-a toracice. La acest nivel traheea se bifurca, motiv pentru care porțiunea suprajacentă a esofagului se numeste suprabronhică, iar cea subjacentă segment subbronhic. Tot la nivelul acestei vertebre esofagul trece printr-un defileu format de două arcuri vasculare: arcul aortic și arcul venei azigos. De aceea segmentul superior se numește supraaortic, iar cel inferior segment interazigoaortic.

    Segmentul suprabronhic sau segmentul supraaortic, este in raport:

anterior- traheea și originea bronhiei stangi

posterior- coloana vertebrală

lateral- pleurele mediastinale, pe partea stângă fiind localizată artera carotidă comună stângă, porțiunea ascendentă a arterei subclavii stângi și nervul vag stâng care la nivelul arcului aortic se continuă cu nervul laringeu recurent. Pe partea dreaptă esofagul vine în raport cu trunchiul brahiocefalic, cu artera subclaviculară și carotidă comună drepte, nervul vag și laringeu recurent drept.

    Segmentul subbronhic sau interazigoaortic are urmatoarele raporturi:

anterior- pericardul, nodurile limfatice traheobronhice inferioare

posterior- coloana vertebrală, de care este separat prin vasele mari ale mediastinului (aorta toracica cu arterele intercostale, vena azigos si hemiazigos, ductul toracic).

lateral- pleurele mediastinale, nervii vagi

    Portiunea diafragmatica. Esofagul străbate diafragma prin hiatul esofagian. Intre pereții acestui hiat si esofag există lame musculo-membranoase care constituie mijloacele de fixare și de alunecare în același timp, a esofagului prin diafragm. Aceste lame (membrana frenoesofagiana a lui Bartelli-Laimer, fibrele lui Juvara, muschiul lui Rouget) se opun unor organe abdominale care ar putea hernia pe aici.

    Portiunea abdominala- situată sub hiatul esofagian al diafragmei, este usor dilatata. Raporturile esofagului abdominal sunt urmatoarele:

anterior- ficatul (scobitura esofagiana de pe lobul stang).

dreapta- lobul caudat al ficatului

stânga- fundul stomacului

posterior- diafragma și aorta

Structura Peretele esofagului este alcătuit din 4 tunici având o grosime aproximativă de 3-4mm.

Tunicile esofagului sunt următoarele: o tunica musculară, o tunica submucoasă și una mucoasă; la suprafata lui exterioara există adventiția esofagului, care continuă cu adventiția faringelui.

Tunica mucoasă are o culoare albicioasa,este rezistenta si formeaza cute longitudinale. Structural, este formata dintr-un epiteliu pavimentos stratificat nekeratinizat si din lamina proprie. Acestei tunici ii sunt anexate numeroase glande : glande esofagiene (sunt de tip tubulo-alveolar și se gasesc în submucoasa. Au un canal excretor lung, care se deschide la suprafața mucoasei). Între epiteliul esofagian și cel gastric nu există elemente de tranziție, separația fiind bruscă.

Tunica submucoasă este groasa si foarte laxă. Este slab unita cu tunica musculara, dar este intim unită cu musculara mucoasei de unde rezultă pliurile longitudinale ale mucoasei care dau lumenului esofagian un aspect stelat. În submucoasă se găsesc vase, nervi, noduli limfozi și glande.

Tunica musculară este formată din 2 straturi de fibre, unul longitudinal (superficial), celalalt circular (profund). Stratul longitudinal este mai bine dezvoltat decât cel profund. În treimea superioară a esofagului, ambele straturi sunt formate din fibre musculare striate. Pe masură ce coboară, acestea sunt înlocuite de fibre netede.

Adventiția învelește esofagul la exterior si servește la fixarea fibrelor musculare subiacente. Este formată din țesut conjunctiv lax, prin intermediul căruia esofagul se leagă de organele din jur.

Tunica seroasă se gasește numai în cavitatea abdominală și învelește esofagul doar parțial.

Fig.I.2. Structura histologică a esofagului cu cele 4 tunici(mucoasă, submucoasă, musculara și adventiția), secțiune transversală, col H-E

Vascularizația Arterele esofagului se desprind din artera tiroidiană inferioară pentru porțiunea cervicală; din arterele eso-traheale, bronhice, intercostale sau chiar direct din aorta pentru porțiunea toracică; din arterele diafragmatice inferioare și artera gastrică stângă pentru porțiunea frenoabdominală. Din cauza anastomozelor precare intre ramurile arteriale, esofagul are parti sarac vascularizate (ex : portiunea de sub bifurcatia traheei).

Venele esofagului formează un plex submucos din care pleacă ramuri, care, dupa ce străbat musculara, constituie un plex periesofagian; de aici venele se varsă, în porțiunea cervicală în venele tiroidiene inferioare; în porțiunea toracică în venele diafragmatice, bronhice, azigos și hemiazigos; în abdomen în vena gastrică stângă.

Vasele limfatice iau naștere la nivelul mucoasei, formează apoi un plex in submucoasă și părăsind esofagul se termină la nivele diferite in limfonodurile regionale. Din portiunea cervicală si toracală suprabronhică limfa se scurge spre nodurile cervicale profunde, traheale, traheobronsice si mediastinale posterioare. Din portiunile toracala subbronhică, diafragmatică și abdominală, limfa este condusa spre nodurile abdominale: gastrice, pilorice si pancreato-splenice.

Nervii esofagului provin din vag si simpatic, formând un plex în stratul muscular și altul in cel submucos (echivalentele plexurilor Auerbach si Meissner).

Fig.I.3. Vascularizația esofagului

II. CANCERUL ESOFAGIAN

Cancerul esofagian rămâne o problemă majoră de sănătate la nivel global, în ciuda evoluției metodelor de diagnostic si tratament, atât din punct de vedere al evoluției care în peste 90% din cazuri este nefavorabilă, cât și a abordării terapeutice dificile. Mărirea incidenței bolii este determinată de creșterea agresiunii factorilor de risc, metodele de endoscopie intervențională, chimo și radioterapie fiind aplicate într-un stadiu avansat al bolii(din cauza diagnosticului tardiv) nu au adus rezultate așteptate.

II.1. Epidemiologie

Incidența reprezintă numărul de cazuri noi apărute ale unei afecțiuni pe o perioadă definită de timp într-o populație cunoscută, aceasta se poate exprima ca numărul total de cazuri apărute într-un an sau procentual la 100.000 de locuitori tot pe perioada de 1 an. Cancerul esofagian are o incidență variabilă, de la aproximativ 20 de cazuri noi la 100.000 de locuitori în SUA și Anglia la peste 160 de cazuri la 100.000 de locuitori în anumite părți din Africa de Sud și din provincia Horan din China. Se presupune că factorii din mediu care fac ca aceasta incidență să fie atât de mare sunt reprezentați de aditivi din alimente( nitrozaminele și nitrații din legumele murate și carnea afumată) precum și carențele de minerale ar duce la dezvoltarea acestei afecțiuni. Tumorile maligne esofagine cele mai frecvente sunt carcinomul scuamos – CS și adenocarcinomul – ADK. Adenocarcinomul este din ce în ce mai frecvent, atingând un procent de peste 50% din totalitatea cancerelor esofagiene, chair dacă în trecut era o afecține rară. Apariția carcinomului scuamos în țările dezvoltate economic, este asociată cu fumatul și consumul excesiv de alcool. Dintre factorii care concură la apariția carcinomului scuamos amintim: achalasia, stricturile esofagiene, tilosis-ul((afecțiune autosomal dominantă care se caracterizează prin hiperkeratoza palmelor și plantelor) și virusul papiloma uman.

Incidența cancerului esofagian în țara noastră este în prezent una redusă(6,38% la bărbați și 0,98% la femei).

Mortalitatea reprezintă numărul de decese dintr-o populație cunoscută pe o perioadă de timp, iar rata mortalității este numărul deceselor la 100.000 locuitori pe an. Eficacitatea tratamentului în cancerul esofagian poate fi verificată prin raportul dintre mortalitate și incidență. Astfel, prin acest raport, s-a constatat că doar 10% din cazuri sunt tratate cu succes, față de cancerele cu alte localizări(sân, prostată, colon, rect) unde rata unui tratament eficient depășește 80% din cazuri. Diagnosticul afecțiunii se face frecvent tardiv, jumătate din pacienții la prezentare ascund cancere nerzecabile sau metastaze, ceea ce duce la aceste rezultate.

II.2. Factorii de risc

În apariția cancerului esofagian sunt implicați factori multiplii, până acum nu a fost identificat un factor detreminat cert. Factorii de risc considerați promotori ai cancerului esofagian sunt:

Sexul masculin

Vârsta înaintată incidența maximă apare la vârsta de 60-70 de ani, ca tipuri histologice, adenocarcinomul apare la vârste mai scăzute decât carcinomul scuamocelular

Esofagul Barett este factorul de risc cel mai important pentru adenocarcinomul primar al esofagului, acesta fiind o metaplazie a epiteliului pluristratificat pavimentos din esofag, în epiteliu unistratificat columnar din cauza bolii de reflux gastroesofagian. Factorii care au rol de promotori în dezvoltarea unui esofag Barett sunt: BRGE, rasa albă, sexul masculin, obezitatea, vârsta înaintată, fumatul. Se estimează că 1 pacient din 100 va dezvolta un adenocarcinom, riscul fiind de 30-40 de ori mai mare decât în populația sănătoasă. Pentru detectarea unei displazii de grad redus estte necesară supravegherea EB prin endoscopii repetate.

Boala de reflux gastroesofagian este un sindrom care apare prin refluxul secreției acide a stomacului în esofag. Cu cât diagnosticul este mai tradiv și durata afecțiunii este mai lungă riscul de a dezvolta un adenocarcinom este mai mare.

Fumatul este un factor major în apariția carcinomului scuamos esofagian. Aceasta din cauza constituienților tutunului: nitrozamine, hidrocarburi policiclice aromatice, aldehide și fenoli. Cantitatea și durata în timp a consumului de tutun este direct proporțională cu riscul de dezvolatare a unui adenocarcinom Riscul de dezvolatre a unui carcinom scuamos este și mai ridicat.

Alcoolul. Tipul histologic care apare mai des la consumatorii de alcool este carcinomul scuamos. Consumul de alcool combinat cu cel de tutun crește vertiginos riscul de dezvoltare a neoplasmului esofagian.

Obezitatea. Persoanele supraponderale deoarece sunt predispuse la a suferi de boala de rflux gastroesofagian au un risc mai mare de a dezvolta un adenocarcinom esofagian.

Factorii alimentari. Alimentele bogate în nitrozamine predispun la dezvoltarea cancerului esofagian pe când, consumul de fructe și legume scad riscul apariției cancerului de esofag.

Acalazia. Afecțiunea apare printr-o relaxare insuficientă a sfincterului esofagian inferior în timpul deglutiției, astfel apare dilatatrea esofagului prin acumulare de alimente și lichide deasupra sfincterului. Prin iritarea cronică a mucoasei de către aalimente poate fi favorizată transformarea neoplazică. La persoanele cu acalazie incidența este de aproximativ 1% și tipul de cancer esofagian care predomină este cel scuamos.

Esofagita și stricturile postcaustice. Stenoza și inflamația cronică, care apar după vindecarea leziunilor grave de arsură cauzate de ingestia de substanțe caustice, după o evoluție lungă pot duce la cancer esofagian. Transformarea malignă apare într-un procent de 5% din cazuri, și apare după periade lungi de timp de la ingestie(25-40 de ani)

Cancer în sfera ORL. Bolnavii cu cancer bucal, pulmonar, de faringe, posibil determinate de fumat, au un risc crescut de dezvoltare a unui carcinom scuamos esofagian.

Factorii virali. Infecția cu virsul papiloma uman(HPV) este corelată cu apariția unor tipui de cancer( cancer anal, cancer în sfera ORL, cancerul de cervix). Infectarea cu virsul HPV a fost evidențiată la doar o treime din cazuri, acestea fiind descoperite la cei din regiunile Asiatice și Sud Africane, pe când infecatrea cu HPV la pacienții cu cancer esofagian a fost absentă.

II.3. Anatomie patologică

Clasificarea tumorilor maligne esofagine se facedupă modul de apariție și țesutul de origine al tumorii, se face astfel:

I. Tumori esofagine primare

Epiteliale

Adenocarcinom

Carcinom scuamos

Alte tumori epiteliale mai rare: carcinomul adenoscuamos, carcimonul mucoepidermoid, carcinomul bazoid(adenoid chistic), carcinomul verucos, carcinomul cu celule mici, carcinomul pleiomorf cu celule gigante, adenocarcinomul dezvoltat din mucoasa gastrică ectopică(se diferențiază prin localizre și lipsa esofagului Barett) etc.

Mezenchimale – Sarcoame( provin din țesutul conjuctiv)

Limfoproliferatice

Alte tipuri neclasificate

II. Tumori esofagiene secundare(metasatzae în esofag ale altor cancere), prin invazie

hematogenă

limfatica

prin contiguitate:de la un cancer (laringian, tiroidian, gastric), ori prin ganglioni periesofagieni cu metastaze(de la un cancer mamar sau bronhopulmonar)

III.Tumori esofagiene sincrone și metacrone – Aceste tipuri de tumori apar cu o incidență crescută la pacienții cu carcinom scuamos al capului și gâtului, o explicație pentru aceste cazuri ar putea fi expunerea la aceeași agenți carcinogeni.

După aspectul macroscopic cancerele esofagiene se clasifică cel mai adesea în 3 forme clasice:

Cancerele proliferative sau vegetante, se caracterizează prin faptul că produc rapid fenomene de obstrucție, sunt mobile și sunt favorabile intervenților chirurgicale în cazurile tardive(Figura II.1)

Fig.II.1 Cancer vegetant protruziv

Cancerele ulcerate, produc târziu obstrucția lumenului, metastazează devreme și pot fisstuliza în organele vecine cel mai adesea în trahee(fistulă esotraheală)(Figura II.2)

Fig.II.2 Cancer ulcerovegetant

Cancerele infiltrative invadează peretele esofagian circumferențial transformându-l într-un tub rigid(Figura II.3)

Fig.II.3 Cancer infiltrativ(forma schiroasă)

Pot exista combinații între aceste forme, fiind descrise forme ulcerovegetante și ulceroinfiltrative. Cancerele esofagiene sunt împărțite de alte clasificări(după Akiyama) în 5 tipuri macroscopice principale: forme ulcerative, protruzive, leziuni superficiale, cancere exofitice, alte forme neoplazice(variante ale celor protruzive)

Microscopic. Cancerele esofagine sunt împărțite în funcție de țesutul de origine al tumorii în epiteliale și nonepiteliale. Formele cele mai des întâlnite sunt carcinomul scuamocelular și adenocarcinomul esofagian, ambele au originea în țesutul epitelial. Formele histologice mai rar întâlnite sunt sarcoamele, care au ca origine țesutul mezenchimal.

Carcinomul scuamo-celular are cea mai crescută incidență dintre neoplasmele esofagiene. Celulele tumorale sunt bine diferențiate din punct de vedere histologic iar ca elemente caracteristice sunt perlele de cheratină și punțile intercelulare(Figura II.4). Forma vegetantă este cea mai frecventă, cu o localizare de 20% în treimea superioară a esofagului, 50% în treimea mijlocie și 20% în treimea inferioară. Acest tip de cancer este mai frecvent întâlnit la bărbați, vârsta medie de apariție fiind de 60 de ani. De obicei diagnosticul este tardiv, 70% din pacienți la momentul diagnosticului au invazie ganglionară; invaziile traheale se complică în 30% din cazuri cu fistule eso-traheale. Tratamentul de elecție este cel chirurgical, asociat sau nu cu chimio- și radioterapie. Invazia structurilor adiacente mediastinale este demonstrată de analiza histopatologică a țesuturilor rezecate în 30-40% din cazuri, metastazele ganglionare fiind prezente în 50% din cazuri. Supraviețuirea la 5 ani este de 5%, aceasta crescând în cazul tumorilor rezecabile la 15-20%.

Fig.II.4 Carcinom scuamos esofagian

Fig.II.5 Carcinom scuamos esofagian, mitoze atipice

Adenocarcinomul esofagian reprezintă aproximativ 30-40% din tumorile esofagiene primare, apare mai des la bărbați, la rasa albă, incidență maximă apare la vârsta de 50 de ani. Adenocarcinomul de obicei apare pe fondul metaplaziei mucoase dintr-un esofag Barett(Figura II.6). Celulele pot fi bine sau moderat diferențiate, prezintă structuri glandulare, nucleii celulelor sunt hipercromatici, apar câteodată celule cu inel în pecete, structuri papilare și zone de metaplazie scuoamoasă. Frecvent diagnosticul este tardiv, pacienții prezintă în 60-80% din cazuri invazia peretelui esofagian, iar 30-50% prezintă și adenopatie neoplazică.

Tratamentul chirurgical are rol de elecție sau de paliație, asociat sau nu de chimio și radioterapie adjuvantă.

Fig.II.6 Fazele histologice de transformare neoplazică a unu esofag Barett, spre dizplazie severă și adenocarcinom

Adenocarcinoamel joncțiunii eso-gastrice, este clasificat după Societatea japoneză pentru bolile esofagului în 3 tipuri, după localizarea tumorii proximal sau distal de linia Z:

a) C.E esocardial – tumora este situată la 1-5 cm deasupra cardiei;

b) C.E. cardial – masele tumorale sunt situate atât deasupra(1cm) sfincterului cardial cât și sub aceasta(2cm);

c) C.E. cardioesofagian – tumora este situată la 2-5 cm sub cardia anatomică

Fiecare tip din aceste tumori au caracteristici etiopatogenetice, clinice, evolutive și terapeutice diferite. Cancerul esocardial metastazează în ganglionii mediastinali și ganglionii celiaci, cel cardial și esocardial retrograd spre stațiile ganglionare abdominale(ganglionii splenici, supraaortici, celiaci).

Sarcoamele și carcinosarcoamele sunt rare. Sarcoamele polipoide de esofag spre deosebire de carcinoamele infiltrative, nu se extind în grosimea peretelui ci rămân limitate la nivelul muscularei proprii fără tendință de metastazare limfatică. Alte tipuri histologice: carcinoame epidermoide cu celule fusiforme, leiomiosarcoame, fibromiosarcoame, rabdomiosarcoame, etc.

II.4. Evoluția și căile de extensie. Cancerul esofagian are o evoluție nefastă, în final se ajunge la complicții și deces. Tumora se extinde local(contiguitate, locoregional pe cale limfatică) sau la distanță(embolizarea vasculară neoplazică). Cancerul esofagian invadează pe cale transmurală sau locală. Invazia transmurală aparține adenocarcinomului esofagian, fiind favorizată de lipsa seroasei și cel mai frecvent apar complicații grave, precum medastinite supurat prin perforația peretelui, invazia nervului recurent, fistule eso-traheale sau eso-bronșice, invazia eso-aortică și hemoragii grave. Carcinomul scuamos invadează pe cale axială, diseminarea se produce, după faza mucoasă la corionul mucoasei, submucoasă, tunica musculară și apoi în sens longitudinal pe cale submucoasă în țesuturile vecine. Doar după ce 60% din circumferința esofagului este invadată creșterea tumorii va produce disfagie, iar o invazie tumorală de peste 6-8 cm face ca neoplasmul să fie nerezecabil.

La distanță invazia se produce pe cale limfatică și hematogenă. Esofagul are un drenaj limfatic complex, colectoarele limfatice drenează în nodulii limfatici epiesofagieni, apoi în cei paraesofagieni și mai departe în ganglionii mediastinali, la cei ai ligamentului triunghiular al plămânului, laterotraheali sau la ganglionii cardiei și celiaci. Pe cale hematogenă invazia determină apariția de metastaze hepatice, pulmonare sau osoase.

II.5. Complicații. Prognostic

Complicațiile tumorilor cu localizare cervicală, sunt tulburările de fonație, dispnee și fenomene asfixice prin invazia laringelui și traheii. Paralizia corzilor vocale este produsă prin invazia nervului laringeu recurent, în localizările toracice înalte afectarea nervilor recurenți poate fi semn de inoperabilitate pe când în localizarea cervicală nu este un semn de invazie severă.

Tumorile localizate la nivelul esofagului toracic superior pot determina apariția fistulelor eso-traheale sau eso-bronșice asociindu-se fenomene de aspirație, iar tumorile ulcerative, deschise, suprainfectate pot produce stări subfebrile sau mai grav embolie pulmonară. Bolnavul poate deveni incapabil de a se alimenta, disfagia severă conduce spre cașexie neoplazică și într-un final spre exitus.

Pacienții cu cancer esofagian au un prognostic rezervat, supraviețuirea generală fiind de sub 50%, în ciuda metodelor moderne de tratament chimi-radio-chirurgicale care există în acest moment. Factorii de prognostic cu importanță în cancerul esofagian sunt:

Forma macroscopică . Formele ulcerative neregulate prezintă un prognostic mai bun decât cele neregulate. La fel de importantă este dimensiunea tumorii, tumorile mai mici de 5 cm au un prognostic mai bun decât cele peste 5 cm.

Stadializare TNM . Stadiul tumorii influențează supraviețuirea la 5 ani, tumorile în stadiul 0(Tis) au o supraviețuire de 90-100%, stadiul I -78,9%, stadiul Iia 37,9%, stadiul Iib 27,3%, stadiul III 13,7%, iar stadiul IV 0%.

Tipul histologic Carcinomul scuamos are un prognostic mai prost decât adenocarcinomul. Gravitatea prognosticului în cazul carcinomului scuamos este indicată de stadializarea TNM, în cazul adenocarcinomului factorii de prognostic sunt: grdul de infiltrare al tumorii(gradele T din sistemul TNM), metastazele limfatice și statusul marginilor de rezecție. Prognosticul poate fi influențat și de gradul de diferențiere celulară, iar prezența infiltratului limfocitar peritumoral și histiocitoza din ganglionii ce drenează tumora par să amelioreze prognosticul.

Vârsta înaintată(peste 65 de ani) reprezintă un factor de prognostic negativ, însă, la pacienții sub 50 de ani carcinomul scuamos este mai agresiv și are un prognostic frecvent negativ.

Markerii tumorali. Evidențierea lor prin teste serologice paote folosi la stabilirea prognosticului.

Alți factori utili la stabilirea prognosticului sunt: stenoza esofagului, disfagia, fistula esofagiană, proteina C reactivă, invazia vasculară și perineruală, necroza tumorală, fibroza peritumorală și complicațiile postoperatorii.

II.6. Diagnostic

Diagnosticul cancerului esofagian se face pe baza elementelor clinice și explorărilor paraclinice. Prognosticul poate fi ameliorat de un diagnostic și o stadializare precoce, acesta fiind în peste 70% din cazuri nefast.

Tablou clinic

În cancerul esofagian simptomatologia se instalează insidios, simptomele apar tardiv, în cele mai multe cazuri stadiul tumorii este inaccesibil unui tratament adecvat.

Simptomul dominant este reprezentat de disfagia, aceasta apărând în 80-90% din cazuri. Aceasta poate avea inițial un caracter intermitent, apoi devine progresivă, selectivă în stadiile inițiale pentru solide și semisolide iar în final devine cvasitotală conducând la inaniție și cașexie neoplazică. Aceasta poate fi însoțită de regurcitații și sialoree alcătuind sindromul esofagian clasic care de obicei se manifestă tardiv, apărând în perioada de stare sau în stadiul final al bolii. Lipsa tunicii seroase permite ca tunica musculară să se poată dilata și bolul alimentar să parcurgă lumenul esofagului, prezența în stadiile avansate ale bolii a disfagiei fiind datorată acestui element, apariția se produce doar după ce peste 60% din circumferința esofagului este invadată(Tabel II.1)

Tabel II.1. Gradele funcționale ale disfagiei(După Takita)1

Durerea are 3 localizări, poate fi cervicală, retrosternală sau epigastrică. Cauza durerii este dată în general de spasmul esofagian, iritația esofagiană provocată de ulcerația malignă ori

de invazia tumorii în mediastin

Regurgitații și vărsături esofagiene apar mai ales în tumorile cu localizare pe esofagul inferior.

1Prof.Dr.Nicoale angelescu/Prof.Dr. Petre Dorin Andronescu, Chirurgie Generală Curs pentru studenții anilor IV-V, Editura Medicala București,anul 2000, Pag 355

Stările subfebrile sau febrile indică suprainfectarea tumorii.

Disfonia sau vocea bitonală este produsă de invadarea nervului laringeu recurent cu invazia secundară a corzilor vocale.

Stridorul/wheezing-ul apar atunci când tumora se extinde în arborele traheo-bronșic.

Tusea la deglutiție se întâlnește în cazul existenței unei fistule eso-traheale sau eso-bronșice și poate determina pneumonie de aspirație.

Scăderea ponderală are o frecvență de 40% și apare după disfagie și anorexie. În cazul adenocarcinoamelor de la nivelul joncțiunii eso-gastrice scăderea ponderală și anorexia preced apariția disfagiei.

Examenul obiectiv nu are o importanță mare în diagnosticarea cancerului esofagian, semnele fizice apar doar după metastazarea la distanță a cancerului, acestea fiind adenopatia cervicală, hepatomegalia și icterul.

Semnele și simptomele descrise mai sus au fost grupate în 2 sindroame, pentru o încadrare semiologică mai facilă:

Sindromul cervical și toracic superior, care constă în: regurgitație imediată, tuse chintoasă, striuri sanguinolente sau sânge franc în regurcitații, tuse însoțită de sufocare, sdr. Claude – Bernard –Horner;

Sindromul toracic inferior, format din: vărsături esofagiene, dureri epigastrice înalte, hematemeză sau melenă;

Investigații paraclinice sunt utile pentru diagnosticul pozitiv de certitudine. Examinările de laborator au rolul de a stabili statusul serologic al pacientului, iar markerii tumorali pot ajuta la apreciera prognmosticului.

Markerii tumorali care se determină în cancerul esofagian sunt antigentul carcino-embrionar(CEA) și antigenul scuamo-celular(SCC).

Investigațiile imagistice completează tabloul clinic și examinările de laborator. Metodele de explorare imagistică utilizate sunt:

Radiografia toracică poate evidenția metastazele pulmonare sau mediastinale și deviația traheei.

Tranzitul baritat esofagian și esogastric. Este investigația de elecție la pacienții care au disfagie. Conferă informații legate de localizarea leziunii, gradul stenozei, forma acestuia(ulcerată, vegetantă etc) sau prezența unei fistule eso-traheale sau eso bronșice. Aspectul imagistic depinde de forma anatomo-patologică. Carcinoamele vegetante produc o imagine lacunară iar cele infiltrative o îngroșare a peretelui esofagian.

Endoscopia esofagiană și biopsia dirijată. Sunt necesare ori de câte ori se suspectează clinic și/sau radiologic o tumoră esofagiană. Endoscopia permite vizualizarea (Fig II.7.), biopsierea și diagnosticul tumorii și oferă posibilități terapeutice: dilatații endoluminale, montarea de stenturi(Fig. II.8.), electrocoagularea, terapia ablativă cu laser, terapia fotodinamică, coagulare cu argon, injectarea intratumorală cu alcool, rezecția endoscopică a mucoasei și radioterapia intraluminală.

Endoscopia se realizează cu tub felxibil sau tub rigid. Recoltarea probelor bioptice are o precizie diagnostică de 90%. Introducerea cromoendoscopiei a ajutat și mai mult la diagnosticare aceasta se realizează cu ajutorul coloranților albastru de toluidină și soluția Lugol 1-2%.

Examenul citologic esofagian are o valoare diagnostică mai limitată, putând da rezultate fals pozitive sau negative.

Fig. II.7. Carcinom scuamos vizualizat endoscopic

Fig.II.8. Montarea, în scop paliativ, unui stent în regiunea inferioară a esofagului.

Ultrasonografia endoscopică esofagiană(EUS). Față de endoscopia simplă, EUS dă informații suplimentare în ceea ce privește gradul extensiei tumorii în peretle esofagian și prezența metastazelor limfatice mediastinale. Stadiile T(T1→T4) au o acuratețe diagnostică de aproxiamtiv 80% iar, în cazurile cu metastaze limfatice locoregionale(N1) 70-75%(Fig II.9.).

Nodulii limfatici se pot vizualiza la o dimensiune peste 3-5mm, diametre mai mari de 6-8mm reprezintă un semn de invazie. EUS dă date și despre configurația nodulilor, marginile lor, ecostructura, față de CT care evidențiază doar dimensiunea nodulilor. Asocierea cu puncția aspirativă cu ac fin(Fine Needle Aspiration), în cazul adenopatiilor regionale(N1) sau la distanță(M1a), cresc și mai mult acuratețea diagnosticului. EUS paote fi util și în evidențierea recurențelor după rezecție.

Fig.II.9. Ecografie endoscopică evidențiind

o tumoră invadantă în peretele esofagian până la adventiție, fără extensie extraesofagiană cu invazie în ganglionii locoregionali

Tomografia computerizată(CT) este cea mai folosită investigație pentru diagnosticarea și stadializarea cancerului esofagian(Fig.II.10). Aceasta oferă date despre: grosimea peretelui esofagian, extensia longitudinală a tumorii, invazia tumorii în organele vecine, adenopatia regională și metastazele la distanță.

Peretelui esofagian are o grosime de 5 mm, o îngroșare peste această dimensiune apare la peste 60% din paacienții cu cancer de esofag.

Invazia tumorii în organele vecine este evidențiabilă în 80-90% din cazuri.

Adenopatiei regionale se poate diagnostica pe baza dimensiunii ganglionilor limfatici, cei cu diametru peste 1cm sunt considerați invadați tumoral. Asocierea biopsiei cu ac fin crește acuratețea diagnosticului.

Pot fi sunt detectate cu o precizie de 90-95% metastazele viscerale, CT fiind “gold standard-ul” în aceste situații.

Fig.II.10 Aspect CT de cancer esofagian

Tomografia cu emisie de pozitroni(PET). Se realiează pe baza afinității țesutului tumoral pentru o substanță radioactivă(18 fluorodeoxiglucoza). Are o acuratețe diagnostică crescută față de CT în evidențierea metastazelor gaanglionare. În cazul unui stadiu T4, PET este superior asociației EUS+CT, dar nu poate aprecia profunzimea invaziei. PET este util pentru evidențierea unor eventuale recidive în supravegherea pacienților postoperator .

Rezonanța magnetică nucleră(RMN) se utilizează pentu diagnosticarea gradului de invazie a ganglionilor limfatici și peretelui aortic.

Alte explorări utile în diagnosticul cancerului esofagian sunt: bronhoscopia, laringoscopia, ecografia, puncția bioptică percutanată și minilaparotomia.

II.7. Diagnosticul diferențial al cancerului esofagian se face pe baza simptomelor ce apar și în alte afecțiuni în afara cancerului esofagian.

Disfagia mai apare și în:

disfagia din afecțiuni compresive extraesofaagiene: procese tumorale sau inflkamatorii intestinale(TBC, LES, etc), anevrism al crosei aortice, insuficiență cardiacă cu hipertrofia atriului drept, disfagia luxoria(vase aberante subclaviculare), alte tumori localizate în organele de proximitate(neoplasm tiroidian, laringian, bronho-pulmonar, etc).

afecțiuni sistemice, cum ar fi: scelrodermia, afecțiuni vasculatre și demileinizante ale SNC, neuropatii periferice, distrofii musculare, lupus eriematos sistemic, fenomenul Reynaud, candidoze, tuberculoză, herpes etc.

alte afecțiuni esofagiene: aclazia cardiei, disfagia sideronemică Plummer-Vinson, diverticuli esofagieni giganți, esofagita stenozantă din BRGE, ulcerul esofagian cicatrizant, inelul Shatzcki, stenoze postcausstice.

Durerea trebuie diferențiată în special de durerea de origine cardiacă(angină pectorală, infarct miocardic) sau de durerea parietală toracică(fracturi costale, nevralgii).

II.8. Clasificare TNM și stadializarea cancerului esofagian

Sistemul de stadializare TNM a fost realizat între anii 1943-1952, de către oncologul francez Pierre Denoix. Sistemul a suferit unele modificări și i s-au adus îmbunătățiri de către UICC(International Union Against Cancer) și AJCC(American Joint Comitee on Cancer), pentru a realiza un standard global în clasificarea extensiei tumorale.

Clasificarea TNM cuprinde:

cTNM – clasificarea clinică TNM.Aceasta se face pre- sau postoperator.

pTNM – clasificarea anatomopatologică, se face pe baza datelor obținute de la examenul histopatologic al pieselor de rezecție. Furnizează și date legate de gradeing-ul histologic(G), tumora reziduală(R), invazia vaselor limfatice(L) și invazia venoasă(V).

yTNM – după efectuarea unui tratament neoadjuvant(chimio-radioterapie sau ambele) anterior intervenției chirurgicale.

rTNM – clasificarea tumorilor recurente, tumori care apar după o perioadă liberă de boală, se notează cu preficul „r”.

aTNM – stadializare după autopsie.

Clasificarea clinică TNM(cTNM): Categoria T (apreciază gradul de penetrație în peretele esofagian)

Tx – tumora primară nu poate fi evidențiată

T0 – fără evidență de tumoră primară

Tis – carcinom in situ

T1 – tumoră

T1a – tumora invadează lamina propria

T1b – tumora invadează submucoasa

T2 – tumora invadează musculara propie

T3 – tumora invadează adventiția, fără invazie extraseofagiană

T4 – invazia extra esofaagiană, în țesuturile adiacente

Categoria N(gardul de invadare al ganglionilor limfatici locoregionali)

Nx – ganglionii limfatici locoregionali nu pot fi evaluați

N0 – ganglionii limfatici regionali fără metastaza

N1 – cu metastaze în ganglionii regionali

N1a – 1 până la 3 noduli limfatici invadați

N1b – 4 până la 7 noduli limfatici invadați

N1c – peste 7 nodulilimfatici invadați

Invazia ganglionară este corelată cu supraviețuirea( Tabel II.2)

Tabel II.2 Supraviețuirea în funcție de numărul nodulilor limfatici invadați

Categoria M(evaluarea metastazelor la distanță)

Mx – metastzele la distanță nu pot fi evaluate

M0 – fără metastaze la ditanță

M1 – metastaze în organe la distanță

M1a – pentru esofagul toracic superior – metastze ganglionare cervicale

– pentru esofagul mijlociu – neaplicabil

– pentru esofagul inferior – metstaze în ganglionii limfatici celiaci

M1b – pentru esofagul toraci superior – alte metastaze la distanță

– pentru esofagul mijlociu – metastze în ganglionii limfatici nonregionali

– pentru esofagul toracic inferior – metastaze la distanta

Clasificarea după gradul de diferențiere celulară(G)

pentru carcinomul scuamos: Gx – gradul nu poate fi evaluat

G1- bine diferențiat

G2- celule moderat diferențiate

G3- slab diferențiate

G4 – celule total atipice, nediferențiate

evaluarea pentru adenocarcinom se realizează în funcție de proporția structurilor glandulare interesate:

Gx – gradul nu poate fi evaluat

G1- bine diferențiat – structuri glandulare > 95%

G2- moderat diferențiat– structuri glandulare între 50-95%

G3 – slab diferențiat – structuri glandulare <50%

G4 – celule total atipice, nediferențiate

Tumora reziduală(R) reprezintă clasificarea prezenței sau nu a celulelor tumorale în marginile rezecției: Rx – prezența tumorii reziduale nu poate fi evaluată

R0 – lipsa tumorii reziduale

R1 – celule tumorale evidențiabile microscopic

R2 – tumoră reziduală macroscopic

Invazia vaselor limfatice(L): Lx – invazia vasculară limfatică nu poate fi evaluată

L0 – fără invazie vasculară limfatică

L1 – invazie vasculară limfatică prezentă

Invazia venoasă(V): Vx – invazie venoasă neevidențiabilă

V0 – fără invazie venoasă

V1 – invazie venoasă microscopică

V2 – invazie venoasă macroscopică

Clasificarea stadială TNM a cancerului esofagian și de cardia(AJCC, 1988), corelată cu supraviețuirea la 5 ani a unui lot de 408 pacienți ce au suferit rezecții al tumorilor esofagine(studiu realizat de Ellis pentru îmbunătățirea sistemului de stadializare WNM conceput anterior de Skinner). (Tabel II.3)

II.9. Tratament

Tratamentul cancerului esofagian are rol curativ(radical) când scopul este de a vindeca boala, și paleativ când scopul este ameliorarea calității vieții.

Aspectele clinice pe care se bazează alegerea tipului de tratament în cazul cancerului esofagian și ala cardiei sunt: localizarea tumorii primare, vârsta pacientului și statusul biologic, extinderea invaziei și stadiul operator. Toate aceste elemente alcătuiesc un algoritm de evaluare a apacienților cu cancer, esofagian, scopul fiind selectarea unei terapii corecte, paliative saur curative(Fig.II.11.)

Metodele prin care se poate realiza tratamenul curativ sunt diferite: tratament chirurgical(clasic sau miniinvaziv), tratament non-chirurgical(radioterapie curativă, radiochimioterapia curativă, terapia fotodonamică sau rezecția endoscopică a mucoasei esofagiene) și tratamentul multimodal(care constă în radiochimioterapie neoadjuvantă sau rezecția endoscopică a mucoasei esofagiene) și tratamentul multimodal(care constă în radiochimioterapie neoadjuvantă urmată de tratament chirurgical).

Tratamentul paliativ are rolul de a îmbunătăți calitatea vieții pacientului, prin amelioarea sau remisia temporară a simptomelor generate de un neoplasm esofagian inoperabil.

A. Tratamentul chirurgical curativ și paliativ

A.1. Tratamentul chirurgical cu viză curativă urmărește îndepărtarea tumorii cu margini de rezecție libere în cele 3 dimensiuni(cranial, caudal și lateral – patul tumoral) și a teritoriului de drenaj limfatic aferent invadat. Prin categoriile „R” se apreciază eficiența rezecțiilor, care înseamnă R0 fără țesut invadat microscopic, R1 țesut tumoral microscopic prezent și R2 prezența tumorii macrosocopic, în marginile de rezecție. Raportul ganglion invadați tumoral/număr total de ganglioni limfatici extirpați folosește pentru a fi apreciată eficiența limfadenectomiei. Acest raport nu trebuie să depășească 0,2. Deasemenea foarte important este timpul doi al tratamentului chirurgical deoarece, de acesta se leagă multe dintre complicațiile postoperatorii și calitatea vieții pacientului.

Fig.II.11.Algoritmul de evaluare a pacienților cu cancer esofagian

Sunt indicate rezecțiile curative în stadiile I și IIa, iar pentru stadiile IIb și III rămâne la altitudinea chirurgului. Marginile de rezecție pentru carcinomul scuamos sunt de 10 cm proximal și 5 cm distal(datorită extensiei axiale submucoase), iar pentru adenocarcimon 5 cm proximal și 5 distal. Următoarele procedee chirurgicale sunt adecvate, în funcție de localizarea tumorii:

în localizarea cervicală – limfodisecție cervicală bilaterală, faringolaringectomie parțială, esofagectomie cervicală sau totală(dacă esofagul este invadat mai mult de 3 cmsub cartilajul cricoid) și traheostomie terminală.

în localizările medii și inferioare esofagiene – metoda cea mai folosită este operația Lewis-Tanner, care combină abordul abdominal(scopul este de a pregăti stomacul pentru esofagoplastie) cu abordul toracic consecutiv(toracotomie posterolaterală dreaptă urmată de rezecție esofagiană, limfonodulară mediastinală și a ductului limfatic, și reconstrucția esofagiană prin anastomoză eso-gastrică în mediastinul superior).

în localizările cardiale – se efectuează eso-gastrectomie prin abord toraco-abdominal, esogastrectomie transhiatală sau gasterctomie proximală sau totală.

A.2. Tratamentul chirirgical paliativ. Tratamentul paliativ este considerat prin evoluția naturală a bolii, cancerul esofagian având o rată de supraviețuire la distanță(sub 10% la 5 ani) cu tratament izolat sau alte metode terapeutice.

Tratamentul chirugical paliativ cuprinde: rezecții esofagiene primitive, bypass-ul esofagian, stripping-ul mucoasei esofagiene și stomiile(gastro- și jejunostomia)

Rezecțiile esofagiene paliative pot fi oricare din tipurile de esofagectomii(totală, subtotală) după care se realizează reconstrucția esofagiană cu stomac, colon, jejun sau lambouri. O astfel de intervenție paliativă este justifcată prin: este îndepărtată formațiunea tumorală (ameliorează starea pacientului prin eliminarea obstrucției, disfagiei, sângerării și durerii) și sunt prevenite complicațiile locale( perforația, hemoragia, fistule esotraheale sau esobronșice, obstrucția căilor aeriene etc.).

Stripping-ul mucoasei esofagiene – se realizează prin abord abdominocervical, stomacul sau colonul se prepară pe cale abdominală prin transpoziție, esofagul este descoperit și secționat pe cale cervicală(se extirpă mucoasa esofagiană cu păstrarea stratului muscular supratumoral care va constitui, după dilatare, un canal pentru organul substituient). Această metodă se poate aplica și ca tratament curativ în cazul tumorilor „in situ” și celor în stadiu I.

By-passul esofagian – tumora este lăsată pe loc(„in situ”) și refacerea tranzitului digestiv prin ocolirea acesteia. Metoda este indicată în:tumori nerezecabile tehnic, cu disfagie severă și invazii ale organelor de vecinătate( trahee, aortă); stadii avansate(metastaze, speranță de viață redusă), în care riscurile unei intervenții curative nu sunt justificabile; fistulă traheoesofagiană spontană sau rezultată în urma radiochimioterapiei; la pacienți tineri cu stare generală favorabilă.

Stomiile – sunt comunicări create chirurgical între tubul digestiv subtumoral(stomac sau jejun) și exterior. Gastrostomiile și jejunostomiile au indicații restrânse și sunt folosite foarte rar în tratamentul paliativ al cancerului esofagian.

B. Tratamentul endoscopic

B.1. Terapia fotodinamică

Terapia fotodinamică, în tratamentul cu intenție curativă, poate fi utilizată în stadiile incipiente ale cancerului esofagian dând rezultate bune(în cancere aflate în stadiul I supraviețuirea la 5 ani a depășit 60%). În scop paliativ, terapia fotodinamică este folosită pentru îndepărtarea disfagiei severe cu amelioraarea stării generale.

B.2. rezecția endoscopică a mucoasei este indicată în satdiu incipent, unde invazia este limitată la nivelul mucoasei(Tis) ori, ca o alternativă miniminvazivă în fața rezecției chirurgicale clasice. Aceasta presupune rezecția pe întreaga suprafață afectată și în profunzime până la submuscoasă.

B.3.Ablația termică prin electocoagulare bipolară

Tehnica este una relativ simplă, se realizează electrocauterizarea tumorii prin intermediul unui electrocauter bipolar, ce produce necroza termică a tumorii prin transformarea energei electrice în energie termică. Țesuturile tumorale prezintă o sensibiliate crescută la energia termică față de țestuturile normale. Este o metodă de tratament paliativă, uzitată în tumorile esofagiene aflate în stadii avansate, inoperabile.

B.4. Scleroterapia

Scleroterapia presupune injectarea transendocopică a unui agent sclerozant, direct intratumoral, cu ajutorul unui ac de scleroterpie standard. Cei mai folosiți agenți sclerozanți sunt: polidocanol, alcool absolut și chimioterapie(cisplatin, bleomycin, metotrxat, etc). Complicațiile cele mai frecvente ale scleroterapiei sunt necroza și perforația peretelui esofagian.

B.5.Stentarea esofagiană

În cancerul esofagian este folosită în scop paliativ, la pacienții cu disfagie severă afalți în stadii inoperabile, pentru a îmbunătăți statusul nutrițional. Este metoda de elecție principală în caz de fistulă esotraheală. Tehnica constă în fixarea unui stent(proteze) în zona de stenoză(+- dilatație esofagiană prealabilă), care menține lumenul esofagian deschis la un calibru egal cu diamteru său interior. Se folosesc diverse tipuri de proteze: ultraflex, politex, z-sstent sau proteze metalice autoexpandabile(cele mai eficiente în caz de fistulă esotraheală).

B.6. Crioablația și ablația prin radiofrecvență.

Ambele metode sunt recent introduse în tratamentul prin ablație endoscopică a cancerului esofagian. Crioablația utilizează un spray de nitrogen lichid cu presiune joasă, care produce temperaturi locale foarte scăzute(între -75 și -160 grade Celsius),a vaând un efect de ischemie locală care produce apoptoă și consecutiv crionecroza.

C.Radioterapia

Redioterapia curativă(radicală) ca metodă unică de tratament, nu dă rezultate satisfăcătoare(chiar la folosirea de doze mari, de 50-60Gy), nivelul recurențelor fiind crescut(peste 80%), iar supraviețuirea la 5 ani este sub 15% pentru cancerle operabile și sub 4% pentru cele neoperabile. Radioterapia ca tratament izolat ar trebui rezervată doar pentru paliație sau pacienților cu contraindicații pentru tratament chimioterapeutic. Indicațiile care ar favoriza instituirea unui tratament radioterapeutic, ar fi: tipul histologic mai sensibil este carcinomul scumaos, localizarea în partea superioară a esofagului, mărimea tumorii sub 5 cm, lipsa invaziei circulare a esofagului și sexul feminin. Contraindicațiile sunt: fistulă eso-bronșică, hemoragii și mediastinite. Complicațiile care pot apărea în urma radioterapiei sunt: esofagite, arsuri tegumentare, stricturi esofagiene etc.

C.1. Radioterapia externă se realizează prin iradierea întregului volum tumoral(tumoră primară, ariile gaanglionare aferente), cu margini de 5 cm cranial și 5 caudal, respectiv 1,5 – 2 cm margine radială, existând riscul de afectare pulmonară sau medulară.

C.2. Radioterapia intracavitară(brahiterapia). Folosește endoscopia pentru plasaraeea sursei radioactive(Ex:192Iridiu) la nivelul segmentului esofagian tumoral. Iradierea este maximă în imediata vecinătate a sursei(doza eliberată este de 10-15Gy, la o profunzime de 1 cm) și scade odată cu îndepărtarea sursei.

D.Chimioterapia

Chimioterapia pentru a trata cancerul esofagian se poate administra în mai multe variante: monochimioterapie, polichimoterapie, în asociere cu radioterapia, în asociere cu chirurgia (peoperator sau postoperator) sau în asociere cu radioterapia și chirurgia(pre- sau postoperator).

Chimiterapia nu se folosește în tratamentul cu viză radicală ca metodă singură de tratament, ci doar în asociații cu radioterapia sau chirurgia curativă.

Se paote alege între monochimioterapie sau polichimioterapie, ca tratament unic sau în asocieri cu radioterapia și chirurgia. Agenții chimioterapici cei mai folosiți sunt:Bleomician, Mitomician C, Doxorubicina, Vinblastina, Vincristina(antibiotice antitumorale); 5-Fluoruracil și Metotrexat(antimetaboliți); Cisplatin și Carboplatin(alcaloizi vegetali); Paclitaxel(taxani); Etoposid(inhibitori de topoizomerază). Se administrează în una sau două cure în decurs de 6-8 săptămâni, izolat sau în asociere cu raadioterapie în doze de 30-55Gy.

E. Tratamentul combinate

Radiochimioterapia. Reprezintă tratamentul standard nonchirurgical în cazul cancerului esofagian(atât în adenocarcinoame cât și în carcinoamele scuamoase). Cele două modalități de tratament au o eficiență sporită aceasta exolicându-se prin: controlul local îmbunătățit(prin radioterapie) și tratamentul bolii metastaice oculte(prin chimioterapie). Dozele de radioterapie pot fi scăzute prin asocierea chimioterapiei cu reducerea toxicității.

E.1. Radiochimioterapia postoperatorie împreună cu tratamentul chirurgical, sunt metodele de tratatment cele mai folosite în cazul tumorilor esofagiene rezecabile. Rata rezecabilității este crescută de radiochimioterapia postoperatorie și supraviețuirea îmbunătățită. Metoda poate deveni definitivă(tumora devine nedecetabilă după radiochimioterapie), fiind aplicată pentru stadiile I, II și III; poate reprezenta o fformă alternativă de tratament dacă există contraindicații pentru o intervenție chirurgicală sau la bolnavii care refuză trataemntul chirurgical.

E.2. Radiochimioterapia postoperatorie. În prezeny nu există studii concrete care să arate o creștere a supraviețuirii la pacienții care au efectuat radiochimioterapie.

F. Tratamentul multimodal – Radiochimoterapia neoadjuvantă. În acest tratament se face o combinație de radioterapie cu polichimoterapie, apoi tratamentul chirurgical. Se utilizează un protocol terapeutic constân în chimioterapie cu 5-Fu și cisplatin, radioterapie 40-50Gy, urmate de intervenția chirurgicală. Supraviețuirea în cazul adenocarcinoamelor crește de la 11 luni(chirurgie singură) la 16 luni, în cazul carcinoamelor scuamoase supraviețuirea nu se modifică.Dacă dozele de radiații sunt crescute la 60-65Gy nu apar beneficii în plus la rezultatele terapiei neoadjuvante.

G. Alte metode de tratament

Tratmentul chirurgical miniinvaziv al cancerului esofagian eset format din terapii diverse, de la montarea sondei de alimentație(gastro – și jejunostoma endoscopică percutanată), la rezecții esofagiene prin toracoscopie, laparoscopie, videomediastinoscopie sau chair esofagectomia robotică. Tratamentul medicamentos cei mai folosiți agenți sunt:bevacizumab, everolismus, IFN-a, IL-12 etc.

II.10. Căile de abord în intervențiile chirurgicale din cancerul esofagian. Tipuri de rezecții esofagiene

Esofagul poate fi abordat prin diferite căi acestea fiind alese în funcție de localizraea procesului tumoral și de scopul intervenției:

Hipofaringele poate fi abordat prin:

Cervicotomia transversală în U Sorensen

Incizia în T dublu

Esofagul cervical poate fi abordat prin:

Cervicotomia stângă este abordul clasic în efectuarea anastomozelor cervicale și în esofagectomiile prin abord cervico-abdominal. Acest abord este mai frecvent folosit datorită anatomiei esfagului, care este ușor curbat spre stânga față de trahee.(Fig. II.13.)

Fig. II.13. Abord prin cervicotomie stângă

Cervicotomia dreaptă este un abord mai dificil dar se evită ductul toracic și riscul de lezarea nervului recurent este mai redus.

Abordul transistmic

Abordul cervical bilateral este folosit în cazurile când există risc ridiact de lezare a nervului recurent

Abordul cervicotoracic

Abordul esofagului toracic

Toracotomie dreaptă. Practicată sub forma toracotomiei postero-laterale drepte, este cea mai utilizată cale de acces în tumorile esofagului toracic(Fig.II.14.)

Fig.II.14. Abord prin toracotomie postero-laterală dreaptă

Toractomie stângă. Dezavantajul abordului toracic stâng este reprezentat de aortă care îngreunează accesul.

Abordul esofagului toracic pe cale extrapleurală

Abordul esofagului abdomianl

Toracotomia. Metoda la care se aplează cel mai des este toracotomia stângă asociată cu frenotomia

Laparotomia. Există mai multe metode de a aefectua laparotomia: mediană, paramediană, subcostală Ross(Fig. II.15). Pentru tumorie cu dimensiuni mari, care nu pot fi abordate printr-un singur abord, pot fi utilizate mai multe căi de acces pentru a permite o intervenție adecvată: Sternolapartotomia Wangensteen(laparotomie mediană asociată cu sternotomie mediană până în spațiul 3 intercostal) și toracofrenolaparotomiile (oferă un acces bun asupra cardiei dar duce la mutilări anatomice)

Fig.II.15. Diverse modalități de incizie abdominală

Tipuri de rezecții esofagiene

Faringo-laringectomia cu esofagectomie totală

Tehnica coincide cu cea prezentată anterior. Rezecția în totalitae a esofagului este impusă de invazia la mai mult de 3cm sub cartilajul cricoid. Rezecția se completează prin tehnica transhiatală ori prin stripping.

Faringo-laringectomie cu esofagectomie cervicală are indicație în tumorile cu localizare cervicală. Abordul se face prin incizai „U” Sorensen. Pentru a respecta criteriile de siguranță oncologice se impune rezecția în totalitate a: hipofaringelui, laringelui, esofagului cervico-mediastinal, primelor inele traheale, glandei tiroide și ganglionilor limfatici mediastinali. Se practică și o diescție bilaterală în bloc a limfonodulilor cervicali.

Esofagectomia transhiatală(ETH) presupune îndepărtatrea esofagului prin hiatus diafragmatic, fără toracotomie, prin abord abdominal și cervical. Apoi esofagul este eliberat în totalitate printr-o cervicotomie stângă și extirpat, refacerea continuității gastrice făcându-se prin ascensionarea stomacului și anastomoza esogastrică(Fig.II.16.) ETH are următoarele avantaje: absența toracotomiei, pacientul fiind mai puțin predispus la infecții postoperatorii(pneumonii, mediatinite), posibilitatea de a drena cervical scurgerile anastomozelor imperfecte, trauma operatorie mai scăzută și pacientul se recuperează postoperator mai scurtă decât în cazul toracotomiei.

În stadiile incipiente intervenția poate fi curativă. Supraviețuirea în stadiile avansate depinde de gradul de invazie locală și la distanță și nu doar de radicalitatea intervențională. Asocierea chimio- și radioterpiei la esofagectomia transhiatală paote fi o alternativă a esofagectomiei totale.

Figura II.16. ETH disecția planului posterior Figura II.17. Disecția planului anterior

Esofagectomie prin toracotomie dreaptă în două stadii(tehnica Ivor – Lewis)

La început tehnica operatorie era formată dintr-o esofagectomie în doi timpi. În primul timp se realiza o laparotomie și o mobilizare a stomacului prin anastomoză(Fig.II.18.), iar al doilea timp se realiza după 10-15 zile și constă într-o toracotomie dreaptă urmată de rezecția esofagului și reconstrucția acestuia prin anastomoză esogastrică(Fig.II.19.). Această tehnică operatorie a evoluat, în prezent intervenția se efectuează într-un singur stadiu operator, având ca recomadări tumori ale esofagului toracic(treimea medie), distal sau al joncțiunii esogastrice. Esofagectomia Ivor-Lewis este considerată de unii autori ca fiind de primă alegere în tumori T2N0, T3N0 sau orice TN1 cu localizare subcarinară, pe când pentru tumori localizate carinar sau deasupra carinei se preferă esofagectomia în trei stadii McKeon

Fig.II.18.Esofagectomia Ivor-Lewis timpul abdominal, mobilizarea stomacului

Fig.II.19.Esofagectomia Ivor-lewis timpul toracic, mobilizarea esofagului

Fig.II.20 Esofagectomia Ivory-Lewias. După mobilizarea esofagului, conductul gastric este tracționat în torace

Esofagectomia în 3 stadii Mc-Keon

Prin această procedură esofagul este abordat chirurgical pe 3 porțiuni: toracic, abdominal și cervical. În timpul toracic esofagul toracic este mobilizat, se face disecția nodulilor limfatici, ligaturarea conductului toracic. Timpul abdominal include mobilizarea stomacului, disecția nodulilor limfatici, jejunostomă. Se face și cervicotomia stângă pentru efectuarea anastomzei. Tehnica Mckeon prezintă următoarele potențiale avantaje, comparativ cu Ivory-Lewis: un risc mai redus de recurență locală, anastomoză mai ușor de gestionat în caz de scurgeri și lipsa necesității unei întinderi a inciziei toracice, datorită anastomozei care se realizază la nivel cervical și nu toracal.

Esofagectomia în bloc Skinner Este o intervenție ultraradicală. Se realizează prin 3 aborduri: toracic, abdominal și cervical. Procedura impune o rezecție în bloc a esofagului tumoral, venei azygos, ductul toracic, adventicea aortei, pericardului și pleurelor mediastinale cu vasele intercostale bilaterale. Marginile de siguranță oncologică sunt de regulă 10 cm distal și proximal de tumoră, deoarece exită posibilitatea invaziei tumorale în stratul submucos sau intramural. Organele care rămân pe loc sunt: miocardul – anterior, corpurile vertebrale – posterior, aorta și plămânii – lateral. Reconstrucția esofagiană este realizată cu stomac.

Esofagectomia prin tehnica Sweet

Este realizată printr-un abord unic, toracotomie posterolaterală stângă la nivelul spațiului intercostal 5 sau 6(Fig.II.21), apoi urmează disecția esofagului la 5 cm proximal și distal de tumora primară. Accesul abdominal se obține prin frenotomie, aceasta pornind din centrul cupolei stângi și având un traiect oblic în direcția hiatusului eosfagain, având ca scop rezecția și mobilizarea stomacului pentru o eventuală anastomoză esofagiană(Fig.II.22). Prin păstrarea arterelor gastro-epiploice drepte vascularizația stomacului este menținută, iar artera și vena gastrică stângă sunt ligaturate pentru mobilizare. Se efectuează și o rezecție radicală limfatică a nodulilor limfatici abdomnali împreună cu rezecția în bloc a esofagului distal și părții proximale a stomacului.

F ig.II.21.Poziția pacientului pe masa operatorie pentru realizarea toracotomiei posterolaterale stângi

Fig.II.22. Vizualizarea bună în timpul mobilizării stomacului în esofagectomia Sweet

Esofagogastrectomia prin toracofrenolaparotomie

Esofagogastrectomia prin toracofrneolaparotomie deși foarte utilizată în trecut pentru abordul tumorilor joncțiunii eso-gastrice datorită expunerii bune asupra esofagului distal, cardei și a stomacului, creează o instabilitate a rebordului costal, iar frenotomia adaugă deteriorări importante ale mecanicii respiratorii. Este considerată o cale de abord excepțională rezervată unor tumori voluminoase, infiltrative la pacienții cu stare biologică bună.

Tipurie de limfadenectomii: – limfadectomia standard presupune rezecția limfonodurilor peritraheali, perinbronșici, carinali, peresofagieni și mediastinali posteriori (la nivelul mediastinului) și a celor pericardiali, gastrici stângi și ai micii curburi gastrice (la nivelul abdomenului);

– limfadectomia ultaradicală sau limfadenectomia cervio-toraco-abdominală extinsă. O include pe cea standard, extinsă și la imfonodulii cervicali bilateraali, mediastinali superiori, celiaci, retropancreatici și subhepatici. Avnatajele intervenției ultraradicale sunt reprezentate de o rată mai mare a supraviețuirii și recurențe reduse, însă durata intervenției și mortalitaea cresc.

II.11.Metode de restabilire a continuității digestive în C.E.

În cancerul esofagian restabilirea continuității digestive se paote efectua prin mai multe procedee: bypass esofagian, reconstrucție esofagiană și tehnici de esofagoplastie.

A.Bypass-ul esofagian

Este o metodă paliativă care are ca obiectiv ocolirea stenozei(tumorii), aceasta rămânând nrisc de mortalitate inacceptabil și la care se prevede o supraviețuire redusă, mai exact în tumori nerezecabile(T4, Ex: invazia aortei, traheei sau fistulo traheoesofagiană) sau tumori tumori în stadii avansate cu metastaze la distanță(M1).

Procedeul Kirschner, cel mai folosit, utilizează stomacul ascensionat pe cale retrosternală sau subcutanată și anastomozat cu esofagul cervical secționat(esofagul abdominal este anastomozat la o ansă ileală). Are ca indicație principală tumorile nerezecabile ale treimii medii a esofagului.

Procedeul Heyrowsky, presupune anastomozarea esofagului suupracardial la fundul stomacului , lăsând pe loc tumora la nivelul cardiei.

Bypass-ul intratoracic se face de necesitate, în cazul în care într-o toracotomie cu viză radicală este descoperită o tumoră nerezecabilă.

Dacă nu este disponibil materialul gastric se poate folosi, pentru by-pass, intestin subțire(jejun) sau colon.

B. Reconstrucția esofagiană. Esofagul se poate substitui cu stomacul, jejunul, colonul sau lambouri.

B.1.Recosntrucția cu stomac – se utilizează stomacul „în întregime” sau ca tub gastric (confecționat din curbura mare), fiind cel mai folosit organ de substituție a esofagului. Anastomoza se realizează cu esofagul cervical în mediastinul superior sau regiunea cervicală, stomacul putând fi ascensionat ortotopic, pe cale retrosternală sau pe cale subcutanată. Este de preferat metoda în care se folosește „stomacul în întregime”(presupune gastroliza cu păstrarea ca surse vasculare artera gastroepiploică dreaptă și artera pilorică) deoarece riscul de fistulizare este mai mic decât în cazul stomacului tubularizat. Vagotomia cu piloroplatie se asociază pentru evitarea stazei gastrice ce poate cauza reflux și pneumonie de aspirație.

Reconstrucția cu tub anizoperistaltic, prespune: confecționarea unui tub anizoperistaltic din marea curbură cu pedicul nutritiv reprezentat de artera și vena gastroepiploică stângă sau tub gastro-duodenal anizoperistaltic, ce constă în utilizarea primei porțiuni a duodenului împreună cu pilorul în continuarea tubului gastric confecționat din marea curbură(tehnici mediatizate de marele chirurg român Dan Gavriliu).

B.2. Reconstrucția cu intestin subțire(jejun) – jejunul se folosește ca grefă liberă (interpoziție de ansă), în cancere cu localizare cervicală sau cervico – mediastinală. Reconstricția cu jejun are ca avantaje: calibrul grefei aproximativ egal cu al esofagului și o structură a țesutului mai asemănătoare (cicatrizare corectă fără complicații), grefă liberă, tub peristatltic și un reflux acid/alcalin scăzut. Reconstrucțiie cu intestin subțire au ca principală complicație necroza transplantului.

B.3. Reconstrucția cu colon permite confecționarea de grefoane lungi care ajung până la nivelul faringelui. Oferă o calitate mai bună vieții și simptome postprandiale mai reduse. Dezavantajele sunt reprezentate de pregătirea mai dificilă a colonului și necesitatea realizării a teri anastomoze. Reconstrucția poate fi făcută cu colon transvers (Kelling), hemicolon stâng (Orsoni), hemicolon drept, ileocon, montate izoperistaltic

B.4. Reconstrucția cu lambouri

Reconstrucția cu tuburi cutanate a fost printre primele procedee utilizate. Intervenția cuprinde următoarele: prepararea unui lambou cutanat care este adus prevetebral și suturat în partea superioară la faringe și posterior la esofag. În timpul doi se finalizează prepararea tubului. Dezavantajele sunt reprezentate de: rata mare de fistulizare, rigiditatea tubului, mai mulți timpi operatori, spitalizare prelungită.

Reconstrucția cu tuburi miocutanate este o procedură mai recentă. Aceasta presupune construcția unui lambou miocutanat prin disecția pectoralului mare, cu menajarea vaselor toraco-acromiale și a nervului pectoral lateral, translația lamboului la nivelul gâtului, confecționarea acestuia și anastomozarea la faringe și la esofag.

Reconstrucția cu lambouri fascio-cutanate libere sunt tuburi elastice, ușor de modelat, cu pedicul vascular lung și de calibru mare. Cele mai folosite sunt lamboul pediculizat pe artera radială(Soutar), lamboul ulnar(Lovie) și lamboul pediculizat pe artera pedioasă(Robinson).

II.12. Tratamentul postoperator. Complicații intra- și postoperatorii

Tratamentul postorperator. La pacienții cu cancer esofagian, durata medie de internate, postoperatorie, este de 9-14 zile. Pacienții sunt monitorizați, primele 24 de ore, postintervențional, în unitatea de terapie intensivă cu scopul de a prevenii sau trata eventualele complicații ce pot surveni imediat postoperator.

Imediat după operație pacienții pot fi detubați, dar ventilația mecanică se menține dacă există preocupări cu privire la statusul respirator. În primele zile postoperator, apar de obicei complicații respiratorii(de exemplu, atelectazie, pleurezie, pneumonie) și complicații cardiace(aritmii cardiace). Pacienții sunt transferați de pe secția de ATI, pe secția de chirurgie, nuamia dacă statusul cardiac și respirator este satisfăcător.

Se administrează nutriție parenterală după 48 de ore, ulterior după reluarea tranzitului, nutriția se face prin tub transanastomotic sau prin gastrostomă. În a 6-a zi postoperatorie, se efectuează o esofagogramă pentru a verifica existența unor scurgeri anastomotice. Alimentația orală se începe dacă nu există semne de fistulă. Dacă există fistulizare, tuburile de drenaj sunt lăsate pe loc, iar nutriția este asigurată în totalitate prin jejunostomie până la închiderea spontană a scurgerilor.

În tratamentul postoperator sunt incluse și: reechilibrarea hidroelectrolitică(Ringer lactat, soluții coloidale), administrare de sânge(HCT<25%), corectarea acidozei metabolice, combaterea durerii toracice și abdominale(duce la respirații superficiale, cu acumularea secrețiilor bronșice și creșterea riscului unei infecții), tratament antibiotic și anticoagulant, reducerea secreției gastrice prin administrarea de antisecretorii, monitorizarea perfuziei renale(debitul urinar trebuie să fie peste 1 ml pe oră) pentru evitarea unor hiperhidratări care pot duce la edem pulmonar.

Complicații. Intervențiile chirurgicale de rezecție, bypass au următoarele complicații:

incidente și accidente intraoperatorii – hemoragia, leziuni ale arborelui traheobronșic, leziuni nervoase(n.laringeu superior, n.recurent, n.frenic sau ganglionii simpattici), pneumotoracele, stenoza și torsiunea grefonului;

complicații postoperatorii precoce: necroza transplantului, fistula anastomotică, hemoragia, chilotoracele, hernierea organelor abdominale în torace, complicații cardiovasculare (aritmii, infarct miocardic, tamponada cardiacă), complicații pulmonare (atelectazie, pneumonie, pleurezie);

complicații postoperatorii tardive: stenoza anastomozei, dilatația și elongația grefonului, insuficiența evacuatorie gastrică, esofagita de reflux, ulcere și neoplazii la nivelul grefonului, sindromul dumping, malabsorbția, defecte cosmetice.

Partea a II-a. Contribuții proprii

I. Ipoteza de lucru

O situație complexă cu care se confruntă chirurgul generalist este chirurgia esofagiană de exereză și reconstructivă. Intervențiile chirurgicale curpind rezecția esofagului urmată de timpul reconstructiv, iar câmpul operator se întinde pe mai multe regiuni topografice ale organismului (zona cervicală, torace, abdomen). Intervențiile se efectuează la bolnavi denutriți, tarați, de aceea pregătirea postoperatorie este una laborioasă. Din cauza acestor factori morbiditatea și mortalitatea în chirurgia esofagiană sunt încă destul de ridicate.

Nu toate centrele abordează unitar patologia esofagiană, nu există protocoale diagnostice și terapeutice unanim acceptate, mai mult există în unele probleme de patologie esofagiană diferențe mari de abordare, chiar controverse.

Chirurgia esofagiană ridică următoarele probleme:

indicatiile esofagectomiilor – există diverse opinii legate de indicațiile operatorii în neoplasmele esofagiene, dar și în afecțiunile benigne ale esofagului (stenoze postcaustice, tumori benigne);

pregătirea preoperatorie – status-ul prost al bolnavilor preoperator, majoritatea bolnavilor sunt denutriți, cu imunitate scăzută din cauza denutriției și neoplaziei. Infecțiile respiratorii sunt frecvente.

alegerea metodelor de reconstrucție – presupune alegerea organului folosit pentru reconstrucție(stomac, intestin subțire, colon, lambouri cutanate), alegerea căii de ascensionare a grefonului (presternală, retrosternală, mediastinală posterioară, sau transpleurală stângă). Metoda de reconstrucție influențează rezultatele postoperatorii precoce, dar mai ales pe cele tardive ( viabilitatea și funcționalitatea grefonului).

tehnica chirurgicală – prin imbunătățirea tehnicilor clasice alături de introducerea în practică a microchirurgiei, suturilor mecanice și a tehnicilor minim invazive se urmărește o îmbunătățire a rezultatelor, atât a celor precoce (morbiditatea și mortalitatea) cât și a celor tardive, și implicit a calității vieții pacienților.

analiza complicațiilro și deceselor – poate furniza informații care să îmbunătățească protocoalele de diagnostic și tratament

II. Material și metodă

Cancerul esofagian reprezintă cea mai frecventă situație întâlnită în practică, care necesită restabilirea chirurgicală a continuității digestive esofagiene.

Studiul tratamentului cancerului esofagian a inclus 88 cazuri operați în perioada ianuarie 1995 – decembrie 2015, în secția dChirurgie a Spitalului Județean de Urgență Oradea.

Criterii de includere în studiu:

pacienții cu diagnosticul de cancer esofagian;

pacienții cu diagnosticele menționate la care s-a efectuat tratamentul chirugical;

Criterii de exculdere:

bolnavi cu neoplasm esofagian în stadiul IV la care nua s-a intervenit chirurgical;

bolnavii diagnosticați preoperator cu cancer esofagian, la care explorarea intraoperatorie a infirmat diagnsoticul;

pacienții care au refuzat tratamentul chirurgical;

cazurile care au fost pierdute din evidență;

Diagnosticul în cancerul esofagian

Diagnosticul s-a efectuat pe baza tabloului clinic și a investigațiilor paraclinice. Simnptomul cel mai important al tabloului clinic a fost disfagia, care alături de scăderea ponderală a fost prezentă în toate cazurile.

Diagnosticul pozitiv s-a făcut prin bariu pasaj și endoscopie cu biopsie. Apoi a fost efectuat diagnosticul metastezelor și a tumorilot T4. Pentru a diagnostica metastazele și tumorile T4 s-au utilizat: radiografia toracică, ecografia abdominală și computer tomografia. Au fost considerate contraaindicații ale esofagectomiilor prezența metastazelor și invazia locală care depășește peretele esofagian. Bolnavii au devenit candidați pentru esofagectomie în absența metastazelor și a invaziei extraesofagiene.

Diagnosticul metaastazelor s-a bazat în primul rând pe radiografiaa toraciă și ecografia abdominală, deoarece accesul la CT a fost limitat. Bronhoscopia și examenul ORL s-au efectuat la un număr redus de pacienți. Gradul de extensie al tumorii s-a apreciat folosind și criterii clinice: disfonia (indică invazia recurentului) și adenopatia supraclaviculară (semnifică metastaze ganglionare la distanță). Acestea au fost considerate contraindicații ale esofagectomiilor.

Piesele ddde rezecție au fost supuse examenului histopatologic pentru confirmarea diagnosticului și staaadddializrae (pTNM).

Analiza tratamentului chirurgical al cancerului esofagian

Studiul tratamentului cancerului esofagian a inculs 88 de cazuri.

Au fost analizate

rezecțiile esofagiene (esofagectomiile) – 46 de cazuri ( 28 de ETH și 18 de ETT)

reconstrucția esofagului – 44 de cazuri

rezecția esofagului în tumori ale joncțiunii eso-gastrice – 6 cazuri

bypass-ul esofagian în tratamentul cancerului esofagian – 6 cazuri

Restul de cazuri până la 88 au fost reprezentate de 20 de gastrectomii, 1 caz de jeunostomie și 9 laparotomii exploratorii cu biopsie. În 2 cazuri de intervenții seriate (esofagectomie urmată de timpul doi de reconstrucția esofagului), după esofagectomie s-a produs decesul pacienților, astfel au fost 46 de esofagectomii și 44 de reconstrucții esofagiene.

Studiul rezecțiilor esofagiene a urmărit:

abordul utilizat (cervical, toracic și abdominal)

limitele de rezecție

tipurile de rezecții esofagiene

limfadenectomia (standard sau extinsă)

alegerea procedeului chirurgical (alegerea între ETH sau ETT a reprezentat o controversă)

comparația între ETH și ETT.

Analiza procedeelor de reconstrucție a esofagului a cuprins:

alegerea organului pentru substituția esofagului – s-au folosit stomac, colon și intestin subțire poentru reconstrucție, iar pentru fiecare dintre aceste grefoane s-a urmărit: vascularizația, funcționalitatea, avantaje și dezavantaje, indicații:

calea de ascensioanre a grefonului;

anastomoza esofagină.

Rezultatele obținute au fost analizate și comparate cu cele din literatura de specialitate.

III.Rezultate

A.Distribuția cazurilor în funcție de sex: 74 de bărbați și 14 femei

Fig III.1. Distribuția cazurilor de cancer esofagian în funcție de sex

Din analiza graficului rezultă o preponderență a sexului masculin , cu un raport bărbați/femei de 5 la 1.

B. Distribuția cazurilor în funcție de vârstă este reprezentată în graficul următor:

Fig.III.2. Distribuția caazurilor de cancer esofagian în funcție de vârstă

În graficul reprezentat anterior se observă o incidență crescută a cancerului esofagian în decadele 5-6 de viață. Sub vârsta de de 40 de ani rata apariției tumorii este una scăzută, în acest studiu am întâlnit doar 2 cazuri din 88 pacienți. Între cele două decade cu incidență crescută nu există diferențe semnificativ statistic.

C. Distribuția cazurilor în funcție de mediul de proveniență al bolnavilor cu cancer esofagian arată o predominanță a mediului rural, de unde provin aproximativ 71-72% din pacienți

Fig.III.3. Distribuția cazurilor în funcție de mediul de proveniență a pacienților

D.Distribuția cazurilor în funcție de localizarea tumorii:

tumori cu localizare în treimea superioară (inclusiv esofag cervical): 4 cazuri

tumori cu localizare în treimea medie: 34 de cazuri

tumori cu localizare în treimea inferioară(inclusiv tumorile joncțiunii eso-gastrice): 40 de cazuri

Fig.III.4. Distribuția tumorilor în funcție de localizare

E. Distribuția cazurilor în funcție de intervențiile chirurgicale efectuate:

esofagectomia s-a practicat în 46 de cazuri: în 28 de cazuri transtoracic(ETT) și în 18 cazuri transhiatal(ETH). Abordurile pentru ETT au fost: în 8 cazuri prin abord triplu(abdominal-cervical-toracic), 2 cazuri prin toracotomie dreaptă, 6 cazuri prin toracotomie stângă, și 12 cazuri prin toracofrenolapaarotomie;

în 6 cazuri de tumori ale joncțiunii eso-gastrice s-au practicat rezecții ale esofagului abdominal prin laparotomie asociate cu gastrectomii totale sau polare superioare;

în 6 cazuri s-a realizat by-pass esofagian;

în 18 cazuri s-a efectuat gastrectomie

jejunostomia a fost practicată la un singur caz;

în 9 cazuri intervenția s-a limitat la laparotomie exploratorie cu biopsie.

Rata de rezecabilitate a fost de 59,09%(52 de cazuri din 88).

Organele folosite pentru reconstrucția esofagului sau pentru by-pass au fost: stomacul(31 de cazuri), colonul(16 cazuri) și intestinul subțire(4 cazuri). Căile de ascensionare a grefonului au fost mediastinală posterioară( 34 de cazuri), retrosternală(16 cazuri) și retrosternală(2 cazuri).

Fig.III.5. Tipuri de intervenții chirurgicale utilizate în cancerul esofagian

F. Distribuția cazurilor în funcție de forma anatomopatologică a tumorii s-a realizat prin examenul histpotalogic al pieselor de rezecție sau biopsie obținute intraopertaor. Examenul histopatologic s-a efectuat la 61 de bolnavi ( 46 de esofagectomii + 6 esogastrectomii în tumori joncționale + 9 laparotomii explortorii cu biopsie). La bolnavii cu by-pass și stomii nu s-a efectuat biopsie.

După examenul histopatologic al pieselor de rezecție s-a constatat:

Fig.III.6. distribuția cazurilor în funcție de forma anatomopatologică a cancerului esofagian

35 de carcinoame scuamoase localizate astfel:

3 în treimea superioară ( 8.57% din 35 de cazuri);

19 în treimea mijlocie (54.28% din 35 de cazuri);

13 în treimea inferioară (37.14% din 35 de cazuri);

24 de adenocarcinoame, toate localizate în treimea inferioară

2 cazuri localizate în treimea inferioară, în care examenul histopatologic nu a confirmat

malignitatea.

Din cele 59 de cazuri în care examenul histopatologic a confirmat existența unei neoplazii, cancerele scuamoase(35 de cazuri) au reprezentat 59.23%, iar adenocarcinoamele(24 de cazuri) 40.67%.

Adenocarcinomul, în trecut o formă histologică mai rar întâlnită decât carcinomul scuamos, tinde să se egalizeze ca frecvență cu aceasta. Acest fapt este confirmat și prin acest studiu, numărul de cazuri cu adenocarcinom fiind aproape egal, diferența fiind făcută doar de 5 cazuri.

G. Distribuția cazurilor în funcție de stadializarea TNM

Fig.III.7. Distribuția pe stadii a cazurilor de cancer esofagian

S-au constatat:

16 cazuri în stadiul IIb(18.18%);

32 cazuri în stadiul III(36.36%);

40 cazuri în stadiul IV(45.45%);

Numărul cel mai mare de cazuri au fost întâlnite în stadiile III și IV, semnificativ mai multe decât în stadiul IIb. Nu am întâlnit cazuri în stadiul I și IIa.

Prin mijloacele de diagnostic disponibile, stadializarea preopertaorie a avut ca scop excluderea stadiilor T4 și a metastazelor la distanță, acestea fiind considerate contraindicații ale esofagectomiilor.

La expolarea intraoperatorie s-au constatat 10 stadii T4, care au fost substadializate. Pe baza explorării intraoperatorii în aceste cazuri s-au luat următoarele decizii :

– în 3 cazuri de invazie diafragmatică a fost posibilă efectuarea esofagectomiei paliative (4 ETT prin toracofrenolaparotomie pentru tumori T4 fără metastaze)

– în 3 cazuri s-a efectuat by-pass esofagian (bolnavi cu tumori în stadiul T4 cu metastaze hepatice)

– în 2 cazuri s-a efectuat ETH (tumori în stadiul T4 fără metastaze)

– în 2 cazuri intervenția s-a limitat la gastrostomie

În 11 cazuri la explorarea intraoperatorie s-au constatat metastaze nedepistate de explorările preoperatorii:

– 4 cazuri cu adenopatie celiacă(M1a)

– 7 cazuri cu meastaze hepatice cu diametrul sub 1 cm.

Atitudinea intraoperatorie a fost următoarea:

– în 6 cazuri s-a efectuat esofagectomie ( în cele 4 cazuri de adenopatie celiacă s-au efectuat ETT, iar în 2 cazuri de tumori rezecabile cu metastaze hepatice s-au efectuat 1 ETH și 1 ETT)

– în celelalte 7 cazuri intervenția s-a limitat la gastrostomie.

Din cele 88 de cazuri în 61 s-au prelevat probe pentru examenul histopatologic. În cazul stomiilor ( 20 gastrectomii și 1 jejunostomie) și by-pass –urilor( 6 cazuri) nu s-au prelevat probe biotice. Diagnosticul de malignitate s-a confirmat în 59 de cazuri(96.72%). În 2 cazuri la examenul histopatologic s-au constatat leziuni inflamatorii nespecifice. Rezultatele au consemnat 35 de carcinoame scuamoase și 24 de adenocarcinoame.

Rezultatele examenelor histopatlogice ale pieselor de rezecție și biopsie distribuite în funcție de localizarea tumorii sunt redate în tabelul următor:

Tabel III.1.Distribuția formelor histopatologice în funcție de localizare

Carcinomul scuamos a fost localizat cu predilecție în treimea medie a esofagului (54.28%), iar adenocarcinomul în treimea inferioară ( în 100% din cazuri). S-au luat în calcul doar cazurile în care s-a efectuat examenul histopatologic.

Tratamentul chirurgical al cancerului esofagian

Intervențiile chirurgicale principale efectuate în cancerul esofagian au fost următoarele:

esofagectomii în 46 de cazuri: – 28 ETT(60.86% din 46 de cazuri)

– 18 ETH(39.13% din 46 de cazuri)

intervenții prin by-pass – 6 cazuri

rezecția esofagului distal prin laparotomie + gastrectomie totală – 2 cazuri

rezecția esofagului distal prin laparotomie + gastrectomie polară superioară – 4 cazuri

gastrectomii – 20 de cazuri

jejunostomie – 1 caz

laparotomii exploratorii cu biopsie – 9 cazuri

Tabel III.2. Intervențiile chirugicale principale practicate în cancerul esofagian și organele folosite pentru substitușie esofagiană

Legendă: ETA – eofagectomiie prin triplu abord McKoewen; ETD+L – esofagectomie prin toracotomie dreaptă și laparotomie; ETS+L – eosfacetomie prin toracotomie stângă și laparotomie; ETFL – esofagectomie prin toracofrenolaparotomie.

*reprezintă cazurile în care intervențiile chirurgicale s-au efectuat în 2 timpi (4 cazuri). Din cele 4 cazuri, în 2 a survenit decesul pacienților între timpii opertaorii, din această cauză numărul esofagectomiilor este mai mare decât al reconstrucțiilor (44 de esofagectomii și 46 de reconstrucții).

Intervențiile chirurgicale asociate intervenției principale. Aceste operații cânad au fost efectuate singure cu intenție paliativă au fost considerate intervenții principlae, în tabelul următor sunt precizate doar cele care s-au efectuat în timpul esofagectomiilor:

Tabel III.3. Intervenții chirugicale asociate esofagectomiilor transhiatale și transtoracice

În cazurile unde s-au efectuat esofagectomii(46 de cazuri), rezultatele privind distribuția tipurilor de esofagectomii(ETH sau ETT) în funcție de tipul histologic, localizarea și stadializarea TNM a tumorii sunt prezentate în tabelul următor:

Tabel III.4. Distribuția tipurilor de esofagectomii în funcție de forma histopatologică, stadializare și localizarea tumorii

Rezecabilitatea a fost de 59.09%, la 88 cazuri de neoplasm esofagian și eso-cardial, s-au efectuat 52 de rezecții(46 de esofagectomii și 6 esofago-gastrectomii în tumori joncționale):

Fig.III.8. Rezecabilitatea în cancerul esofagian raportată la numărul total de cazuri

Restabilirea continuității digestive în cancerul esofagian

Restabilirea continuității digestive s-a realizat în 50 de cazuri, mai exact 44 de reconstrucții esofagiene și 6 bypasss-uri. Rezultatele obținute sunt grupate astfel, în:

rezultate referitoare la organul utilizat pentru confecționarea esofagului

rezultate cu privire la calea de ascensionare a transpalntului

rezultate cu privire la anastomoza esofagiană.

Organele utilizate pentru confecționarea neoesofagului au fost stomacul, colonul și intestinul subțire.

În tabelul următor sunt ilustrate tipurile de organe folosite pentru substituție esofagină, în funcție de tipul intervenției, calea de ascensionare a grefonului și localizarea tumorii:

Tabel III.5. Organele utilizate pentru reconstrucția esofagiană

Din tabel rezultă următoarele:

Stomacul a fost utilizat în 31 de cazuri(67.39% din 46 de intervenții de restabilire a continuității digestive) fiind cel mai frecvent organ de substituție. A fost folosit în majoritatea reconstrucțiilor în poziție mediastinală posterioară, nu a fost niciodată poziționat presternal;

Colonul a fost utilizat în 14 cazuri(30.43%). A fost preferat pentru bypass-uri(4 din 10 cazuri) și nu a fost poziționat mediastinal posterior;

Intestinul subțire a fost utilizat în 5 cazuri(12.19%). A fost folosit doar în tumorile cu localizare în treimea inferioară și calea de ascensionare a fost doar cea mediastinală posterioară.

Confecționarea neoesofagului după esofagectomie s-aa realizat în 44 de cazuri, (în 2 cazuri survenind decesul între timpii operatori), cu:

stomac, în 29 de cazuri(65.90%);

colon, în 10 cazuri(22.72%);

intestin subțire în 5 cazuri(11.36%);

În efectuarea bypass-ului esofagian s-au utilizat:

stomac în 2 cazuri;

colon în 4 cazuri;

Poziționarea transpalntului s-a făcut la nivelul mediastinului posterior, în patul esofagului, presternal și retrosternal.

Tabel III.6. Poziționarea transpalntului

Din tabelul de mai sus rezultă:

grefonul a fost poziționat în 29 de cazuri în mediastinul posterior, în 19 cazuri retrosternal și 2 cazuri presternal;

calea de ascensionare a transpalntului cea mai utilizată a fost calea mediastinală posterioară, cu toate că nu poatee fi folosită în cazul bypass-urilor.

calea presternală a fost rar utilizată, a reprezentat o soluție de excepție.

Anastomoza esofagiană are un rol foarte important în evoluția precoce și tardivă postoperatorie. De anastomoza esofagiană depind complicațiile precoce, precum fistula anastomotică intratoracică, care poate pune în pericol viața pacientului și complicații tardive (stenoza) care influențează calitatea vieții pacienților. Acestea se pot clasifca după: localizare →în cervicale sau toracic; după organul cu care se face anastomoza →în eso-gastrice, eso-colice și eso-jejunale. În tabelul următor sunt prezentate tipurile și localizarea anastomozelor în comparație cu localizarea tumorii și tipul intervenției:

Tabel III.7. Anastomoza esofagiană distribuția cazurilor

Legendă: E-G=anastomoza eso-gastrică; E-C=anastomoza eso-colică; E-J=anastomoza eso-jejunală

Din tabel rezultă următoarele:

din cele 64 de anastomoze : 43 au fost ceervicale și 21 toracice; 40 eso-gastrice, 18 eso-colice și 6 eso-jejunale;

anastomozele eso-colice au fost realizate la nivel cervical, iar cele eso-jejunale la nivel toracic;

anastomozele intratorcaice s-au efectuat pentru localizările tumorale la nivelul esofagului inferior(20 de cazuri) și în 1 caz pentru localizările în treimiea medie;

în cazul localizărilor în treimea mijlocie(18 cazuri) și superioară(4 cazuri) anastomozele au fost plasate la nivel cervical. În 14 cazuri cu localizare inferioară anastomoza a fost realizată cervical;

ETH este urmată de anastomoze la nivel cervical(17 cazuri), iar ETT cu abord abdominal și toracic este urmată de anastomoze la nivel toracic(21 cazuri);

ETT prin abord triplu(McKoewen) anastomoza este efectuată la nivel cervical(6 cazuri);

în cazurile unde s-au efectuat bypass-uri anastomoza s-a realizat la nivel cervica(6 cazuri).

Complicații postoperatorii

Complicații postoperatorii precoce

A.Complicații generale

Complicații pulmonare – reprezintă cele mai frecvente complicații postoperatorii ale chirurgiei esofagiene și în multe statistici reprezintă principala cauză de deces.

Complicații pulmonare au fost întâlnite în 16 cazuri( aprox. 30%) și sunt reprezentate de: atelectazii, colecții pulmonare aerice sau lichidiene și infecții pulmonare(pneumonii, bronhopneumonii). Aceste complicații au fost întâlnite mai frecvent în esofagectomii transtoracice și în cazul poziționării transplantului la nivelul mediastinului posterior.

Complicații cardiovasculare – au fost întlnite în 4 cazuri și au fost urmate de deces, în 2 cazuri, prin infarct miocardic și trombembolie pulmonară.

B.Complicații chirurgicale

Hemoragia postoperatorie

Hemoragia postoperatorie s-a urmărit prin monitorizarea drenajelor, tensiunii arteriale, pulsuslui și prin valorile hemoglobinei. În majoritatea cazurilor cantitatea de sânge colectată în tuburile de dren a fost mică și după 2-3 zile drenajul de regulă a devenit seros.

Necroza transplantului

Necroza transpalntului este o complicație foarte gravă a reconstrucțiilor și bypass-urilor esofagiene, este cauzată de respingerea grefonului prin vascularizație insuficientă punând în pericol viața pacientului. În lotul de pacienți analizat am întâlnit 1 singur caz(2%):

1 necroză limitată la nivel cervical a ileocolonului poziționat retrosternal, care a dus la o fistulă cervicală. S-a intervenit chirurgical și s-a efectuat rezecția porțiunii necrozate, urmată de refacerea termino-terminală a anastomozei eso-ileale, evoluția ulterioară fiind favorabilă.

Fistula anastomotică

Fistula anastomotică reprezintă o complicație redutabilă a procedeelor reconstructive și a bypass-ului esofagian, aceasta având un rol determinant în creșterea morbidității și mortalității postoperatorii.

În cazurile studiate am întâlnit 9 fistule anastomotice, reprezentând un procent de 17.30% din 52 de cazuri , unde s-a intervenit chirurgical.

În funcție de nivelul la care s-a realizat anastomoza am obținut următoarele rezultate:

5 fistule cervicale, care în funcție de organul cu care s-a efectuat anastomoza au fost 3 fistule ale anastomozelor eso-gastrice; 1 fistulă a anasotomzelor eso-jejunale și 1 fistulă a anastomozelor eso-colice;

3 fistule toracice;

Pareza nervului laringeu recurent

Leziunile recurențiale s-au produs în timpul disecției esofagului cervical, ele nu au fost recunoscute intraoperator, diagnosticul s-aa pus postoperator pe baza modificărilor de voce. Acestea au fost întâlnite în 2 cazuri și au fost interpretate ca leziuni iunilaterale, ca procentaj reprezintă aproximativ 4% din cazurile studiate.

Limforagia

Leziuni ale ductului toracic nu au fost întâlnite în protocoalele operatorii ale cazurilor studiate, acest lucru poate fi confirmat și de evoluțiile postoperatorii în care nu apare chilotorace.

Complicații abdominale

Complicații abdominale au fost prezente în 5 cazuri, după cum urmează:

fistule la nivelul anastomozelor intraabdominale – în 2 cazuri;

colecții intraabdomiale – 2 cazuri reprezentate de o colecție serohematică suhepatică;

ocluzii postoperatorii precoce – în 1 caz.

Complicații postoperatorii tardive

Stenoza anastomozei

Stenoza anastomozei, împreună cu esofagita de reflux sunt considerate cele mai importante complicații tardive ale reconstrucțiilor esofagiene și a procedeelor de by-pass esofagian. Prezența stenozei duce la disfagie, aceasta influențând negaativ calitatea vieții pacienților, în unele cazuri fiind necesară intervenția chirurgicală.

Am întâlnit 7 cazuri de stenoze anastomotice(13.46%). Un grup de stenoze anastomotice a fost tratat cu succes prin dilatații, acesta s-au efectuat în serviciul ORL.

Esofagita de reflux

Esofagita de reflux a fost pusă în legătură cu prezența manifestărilor clinice de reflux gastro-esofagian, în principal cu pirozisul. Confirmarea clinică a refluxului și a esofagitei s-a realizat prin endoscopie digestivă (s-a realizat într-un număr redus de cazuri).

Această complicație am întâlnit-o numai în cazul anastomozelor eso-gastrice intratoracice, într-un număr de 5 cazuri(9.61%).

Ocluzia intestinală prin bride și aderențe

Această complicație tardivă, comună laparotomiilor a fost identificată la 3 bolnavi operați pentru stenoze maligne.

Mortalitatea

Mortalitatea postoperatorie, în grupul stenozelor maligne(48 de cazuri) în care s-au efectuat esofagectomii, este următoarea:

2 bolnavi cu boli asociate și risc operator mare la care s-a practicat în primul timpul operator esofagectomie cu esofagostomie și gastrostomie. Postoperator au dezvoltat complicații pulmonare care au dus la decesul celor 2 bolnavi;

1 bolnav cu fistulă eso-gastrică intratoracice care au dezvoltat pleurezii purulente și mediastinale care au dus la decesul pacienților;

1 bolnav la care s-au efectuat reconstrucția esofagiană decedează prin bronhopneumonie;

1 bolnav a decedat prin infarct miocardic;

1 bolnav a decedat prin trombembolie pulmonară masivă.

În grupul stenozelor maligne pentru care s-a efectuat by-pass(6 cazuri) s-au înregistrat 2 decese: 1 cauzat de infecții pulmonare și 1 cauzat de fistule anastomotice care prin scurgerea secrețiilor în mediastin au dus la mediastinită și deces.

Mortalitatea postoperatorie este dată de un număr total 8 decese( 15.38%), dintr-un total de 52 de cazuri în care s-au efectuat rezecții urmate de reconstrucții sau bypass-uri.

Cauza cea mai freceventă de deces a fost reprezentată de complicațiile pulmonare. Mortalitatea a fost mai mare în ETT comparativ cu ETH și la bolnavii cu by-pass față de cei cu esofagectomie urmată de reconstrucție.

IV.DISCUȚII

În cancerul esofagian nu se recomandă o tehnică standard pentru esofagectomie. Există încă numeroase controverse în acest domeniu care sunt alimentate de marea diversitate de intervenții chirurgicale practicate. La Clinica din Oradea s-au efectuat esofagectomii transhitatale și esofagectomii transtoracice. ETT au fost realizate prin abord triplu (abdominal, toracic și cervical), abord dublu (toracic și abdominal) sau prin toracofrenolaparotomie. S-au mai efectuat și rezecții limitate ale esofagului distal prin laparotomie, iar în cazul tumorilor nerezecabile s-au practicat proceduri paliative precum bypass-uri, stomii (gastrojejunostomie) sau intervenția a fost limitată la laparotomie exploratorie cu biopsie.

În literatura de specialitate în afara acestor tehnici apar menționte și esofagectomiile prin tehnici minim-invazive (toracostopie, laparosocopie, videomediastinoscopie sau chiar esofagectomia robotică), esofagectomia cu conservarea nervilor vagi, esofagectomia de salvare. În prezent, poziția tehnicilor chirurgicale minim-invazive în algoritmul de tratament al cancerului esofagian, este una mult mai favorabilă în fața tehnicilor clasice care prezintă multiple dezavantaje. În cazurile studiate prinicpala controversă a fost reprezentată de alegerea între ETT și ETH.

Reconstrucția esofagiană este al doilea timp al intervenției. Aceasta înseamnă alegerea organului de substituție esofagiană, alegerea căii de asciensonare a transplantului și efectuarea anastomozei esofagiene. Organele cu care se efectuează refacerea continuității digestive sunt: stomacul, colonul și intestinul subțire, iar calea de ascensionare a grefonului poate fi presternală, retrosternală sau mediastinală posterioară. Toate aceste variante de reconstrucție au fost utilizate în cadrul cazurilor studiate.

Anastomoza esofagiană poate fi realizată manual sau mecani (stappler), iar în funcție de localizare se pot efectua la nivel cervical sau toracic. Anastomozele în cazurile studiate au fost realizate manual, poziționate la nivel cervical și toracic. Rezecțiile esofagului abdominal prin laparotomie au fost urmate de anastomoze intraabdominale.

Dezvoltarea tehnicilor de microchirurgie permite utilizarea grefoanelor libere și a celor pediculate cu circulație ameliorată. Aceste tehnici de reconstrucție esofagiană nu au fost utilizate în cazurile studiate.

Rata rezecabilității în literatura de specialitate este menționată a fi undeva între 60 și 90%.

Formele histopatologice principale în cazurile sstudiate au fost carcinomul scuamos și adenocarcinomul esofagian, ele fiind întâlnite în proporții relativ egale, diferența fiind de 5 cazuri(40 C.S. și 35 A.D.K). S-a observat o corelație semnificativă între localizarea tumorii și forma sa histologică Adenocarcinoamele sunt localizate în treimea inferioară a esofagului, în timp ce carcinomul scuamos este localizat cu predilecție la nivelul treimii medii. Această contatare este confirmată și de studiile din literatura de specialitate.

Există diferențe histopatologice între cele 2 forme în ceea ce privește etiopatogenia, distribuția geografică, localizarea, tratamentul, morbiditatea, mortalitatea și supraviețuirea:

adenocarcimonul apare în strânsă legătură cu refluxul gastro-esofagian și esofagul Barett. Cauzele implicate în carcinomul scuamos sunt: fumatul, alcoolul, obezitatea, factorii alimentari(nitrosamine), esofagita cronică și stricturiel postcaustice, factori genetici etc;

în zonele cu incidență crescută a cancerului esofagian (anumite părți din Africa de Sud, China și Kazahstan) carcinomul scuamos este mai frecvent întâlnit, iar în Europa Occidentalăn și SUA unde incidența este mai scăzută cele două forme histopatologice se întâlnesc în proproții egale;

carcinoamele scuamoase sunt localizate cu predilecție în treimea mijlocie a esofagului, iar adenocarcinaomele în treimea;

carcinoamele scuamoase au un risc operator mai mare. Riscul este dat de statusul preoperator al pacientului, aceștia fiind fumători și/sau consumatori de alcool, prezentțnd adesea afecțiuni asociate hepatice sau pulmonare. Tratamentul esofagian necesită esofagectomie transtoracică;

tratamentul chirurgical al carcinomului scuamos este reprezentat de esofagectomiea transtoracică cu limfadenectomie, în timp ce în cazul adenocarcinomului esofagian se paote efectua esofagectomia transhiatală cu limfadenectomia câmpului abdominal și mediastinal posterior( supraviețuirea la 5 ani după ADK este identică dup esofagectomii transtoracice și transhiatale)

mortalitatea și morbiditatea sunt mai mari în cazul CS. Compliacțiile postoperatorii chirurgicale sunt întâlnite în proporții egale, complicațiile generale apar mai frecvent în cazul CS.

Din analiza protocolului diagnostic aplicat, a rezultatelor obținute și a raportării lor la datele din literatura de specialitate, rezultă următoarele:

diagnosticul clinic pozitiv și diferențial s-a bazat pe prezența disfagiei;

disfagia a fost prezentă în toate cazurile, aceasta este în concordanță cu stadiile avansate ale neoplaziei constatate la examenul histopatologic al pieselor de rezecție;

locul central ocupat de disfagie în diagnosticul cancerului esofagian este subliniat și de datele din literatura de specialitate;

prezența durerii toracice a necesitat diagnosticul diferențial cu durerea de origicardiacă;

diagnosticul paraclinic în cazurile studiate s-a bazat în principal pe examinările radiologice și mai puțin pe cele endoscopice cu biopsie;

diagnosticul pozitiv în cancerul esofagian se bazează de regulă pe endoscopie cu biopsie la care se asociază citologia exfoliativă și eventual cromoendoscopia;

ca examinare de primă intenție sunt recomandate în literatura de specialitate examinările radiologice, cu scopul de a orienta mai departe. Unele studii arată că radiologic se pot diagnosticarea cu rezultate bune unele forme de cancer aflate în stadiu incipient;

în cadrul diagnosticului preoperator al “categoriilor T” s-a urmărit identificarea tumorilor în stadiul T4 care au reprezentat contraindicații al esofagectomiilor. Tehnicile radiologice oferă informații care pot încadra o tumoră esofagiană în stadiul T4(deviație importantă față de axul său, prezența fistulelor eso-aerice, defileu rigid mai mare de 8 cm). Răgușeala a fost interpretată ca și semn de invazie recurențială. Aceste tumori au fost încadrate în stadiul T4;

ultrasonografia endoscopică esofagiană(EUS) reprezintă examinarea examinarea standard pentru aprecierea invaziei parietale a tumorii și diagnosticul adnopatiei regionale. Asocierea puncției cu ac fin crește acuratețea diagnosticului.

diagnosticul metastazelor s-a bazat în principal pe radiografia toracică și ecografie abdominală. Computer tomografia s-a efectuat pentru idetificarea și evaluarea metastazelor la distanță. Un semn de metastazare la distanță(M1a) a fost considerat depistarea la examenul clinic al adenopatiei supraclaviculare și a contraindicat esofagectomia. Cașexia neoplazică, ascita și hepatomegalia asociată cu icter au apărut la pacienții aflați în stadiile tareminale ale bolii, tratamentul chirurgical fiind exclus din discuție;

CT este considerat în literatura de specialitate examinarea principală pentru evaluarea metastazelor la distanță. Alte investigații precum: scintigrafia, bronhoscopia, RMN, PET-CT, explorări minim-invazive, sunt recomandate în literatură pentru stadializarea TNM a cancerului esofagian.

Alegerea procedeului chirurgical

Alegerea tehnicii chirugicale depinde de localizarea tumorii, forma histopatologic[, stadiul tumorii și implicit de status postoperator al bolnavului(comorbidități). Experiența chirurghului și atitudinea sa față de limfadenectomie sunt factori care pot influența deznodământul nei intervenții, și trebuie luați și aceștia în considerare.

S-au practicat:

29 de esofagectomii transtoracice

19 de esofagectomii transhiatale

Esofagectomia transhiatală

esofagectomia transhiatală a reprezentat o metodă sigură de efectuare a esofagectomiei. A fost posibilă tehnic în toate cazurile și nu s-a înregistrat nici o conversie la esofagectomie transtoraciă;

în cazurile în care nu a post posibilă eliberarea completă prin disecție digitală abdomino-cervicală a esofagului mijlociu, esofagul a fost încanulat cu un stripper venos și extras prin hiatus. Prin tracțiunea stripper-ului aderențele au fost rupte sau aduse la nivelul hiatusului și apoi secționate;

nu au apărut accidente intraoperatorii grave. Pierderile sanguine au fost relativ scăzute iar eventualele leziuni ale arborelui traheobronșic au fost evitate;

disecția digitală abdomino-cervicală a produs tulburări de ritm tranzitorii, traduse prin modificări ale pulsului

nu s-au înregistrat decese intraopertaorii

Contraindicații. Prinicipala contraindicație a ETH a fost reprezentată de invazia tumorală loclă, stadiile T4 au reprezentat o contraindicație pentru ETH. Mijloacele de diagnostic nu au permis o apreciere exactă a extinderii tumorale, astfel aprecierea rezecabilității a fost făcută intraoperator prin palpare bimanuală.

Dacă dimnesiunile tumorilor au fost mari și acestea au fost fixate la organele adiacente, au fost luate în considerare și alte alternative precum:

Conversia la esofagectomie transtoracică și efectuarea unei esofagectomii paliative. Invazia tumorală poate fi vizualizată mai bine prin abordul transtoracic iar riscurile rezecției unei tumori voluminoase aderentă la organele din jur sunt mai reduse. Accidentele operatorii care apar sunt mai ușor de controlat.

Cu toate avantajele menționate mai sus, în cazurile studiate nu s-a optat pentru această alternativă deoarece nu a existat certitudinea că prin abord trantoracic rezecția eset posibilă și în aceste condiții toractomia crește riscurile operatorii.

Esofagectomia transtoracică

Esofagectomii radicale cu limfadenectomie extinsă(esofagectomii tardive) și esofagectomii standar pot fi realizate prin abordul transtoracic

triplu – abdominal, toracic și cervical

dublu – abdominal și toracic (toracotomie dreaptă sau stângă, toracofrenolaparotomie);

toracic stâng (accesul în abdomen se realizează prin frenotomie)

Indicațiile ETT curative. Morbiditatea și mortalitateaa, în cazul ETT sunt mai mari decât în cazul ETH, după cum este menționat în literatura de specialitate. În același timp este precizat și avantajul ETT în efectuarea unei intervenții radicale curative. Neoplazia se presupune că are o progresie secvențială, de la tumora primară la ganglionii limfatici locoregionali și apoi spre alte zone ale corpului. Îndepărtarea tumorii și a ganglionilor limfatioci invadați conform acestei teorii este un act potențial curativ. Îmbunătățirea prognosticului justifică astfel riscul mai mare al ETT.

Alte studii spun că nu există diferențe semnificative între morbiditatea și mortalitatea asociată ETT față de ETH, în centrele unde se efectuează de rutină esofagectomii radicale cu limfadenectomii extinse, morbiditatea și mortalitatea sunt scăzute.

Esofagectomiile transtoracice radicale cu limfadenctomie sunt indicate în stadiile 0, I și IIa, stadii incipiente cu tumori potențial curative. Selecția acestora se realizează prin investigații preopertaorii și explorare intraoperatorie. Au potențial curativ tumorile limitate la esofag, cu metastaze gangliobare loco-regionale cuprinse între limitele de rezecție și fără fără metastaze hematogene.

Paralelă între esofagectomia transhiatală și esofagectomia transtoracică

complicațiile pulmonare sunt reduse în ETH prin evitarea toracotomiei, iar plasarea anastomozei la nivel cervical evită mediastinita care apare în fistulele anastomotice intratoracice. Principalele cauze de deces după esofagectomie sunt complicațiile pulmonare și fistulele intratoracice.

ETH are dezavantaje reprezentate de: abord, acesta nu permite rezecții curative(esofagectomie “în bloc” cu limfadenectomie); disecția mediastinală boantă(oarbă) este riscantă, expune pacientul la hemoragii mediastinale și leziune ale arboreului traheobronșic.

ETT dă un acces mai bun asupra esofagului, la vedere, evită disecția mediastinală(oarbă). Abordul toracic permite efectuarea de rezecții în bloc cu limfadencetomie extinsă.

morbiditatea și mortalitatea aociată ETT este redusă în centrele cu experiență în chirurgia esofagiană

ETT are ca indicații cancerele aflate în stadii considerate curabile (0, I, IIa);

Din punct de vedere oncologic ETH curativă este justificată în stadiile incipiente ale neoplaziei(Tis, T1), și în cancerele esofagului distal, mai ales în adenocarcinoame;

După prezentarea acestor tehnici chirurgicale, cu avantajele și dezavantajele fiecăreia, am formulat următoarele concluzii:

sunt mai frecvente leziunile recurențiale unilaterale și fistulele anastomotice după ETH;

fistulele intratoracice și esofagita de reflux sunt mai des întâlnite în ETT;

complicațiile pulmonare și fistulele intratoracice apra mai des în ETT, aceste complicații au reprezentat cele mai frecvent cauze de deces;

ETT are o mortalitate mai mare;

supraviețuirea la 5 ani și calitatea vieții pentru stadiile IIb, III și IV, nu sunt influențate de tipulesofagectomiei(ETH sau ETT);

Alegerea organului pentru substituția esofagului

Organele ultilizate pentru reconstrucția esofagului în cazurile studiate au fost stomacul, intestintul subțire(jejunul) și colonul.

Stomacul a fost organul cel mai frecvent utilizat. Dintr-un total de 44 de reconstrucții ale esofagului(după esofagectomie) a fost folosit în 29 de cazuri(65.90%). În cadrul bypass-urilor a fost preferat în 2 din 6 cazuri(33.33%).

Jejunul a fost utilizat pentru înlocuirea unor segmente limitate la nivelul esofagului distal, sub forma ansei în “Y”. Acesta a fost utilizat în 5 cazuri(11,36%). Rezultatele obținute au fost favorabile: fără fistule anastomotice, simptomatologia de reflux absentă și rezultate funcționale excelente.

Colonul a fost preferat în situațiile în care celelalte organe de subtituție nu au putut fi utilizate. Aceste cazuri sunt:

în rezecții gastrice anterioare;

după gastrectomii asociate esofagectomiei din motive oncologice;

după rezecția unui segment întins al esofagului, jejunul neputând fi utilizat în înlocuirea unor segmente lungi;

În cazuri reconstrucția s-a efectuat cu colon stâng montat izoperistaltic, poziționat în 12 cazuri retrosternal și în 2 cazuri presternal. A fost preferat pentru bypass-uri( 4 din 6 cazuri) și nu a fost poziționat mediastinal posterior din cauza septicității crescute a colonului. Complicația cea mai frecventă a fost fistula anastomotică care a apărut în 2 cazuri. Au fost fistule cervicale care au evoluat spre vindecare cu tratament conservator.

CONCLUZII

1. Cancerul esofagian se încadrează în grupul afecțiunilor cu prognostic rezervat, cu o rată a supreaviețuirii redusă( supraviețuirea la 5 ani sub 10%).

2. Diagnosticul în cancerul esofagian se realizează adesea tardiv, în stadii avansate ale bolii; acest fapt se datorează particularităților clinico-evolutive ale neoplaziei. Utilizarea metodelor de screening permit un diagnostic precoce.

3. Supraviețuirea și calitatea vieții în stadiile avansate ale bolii(Iib, III, IV), nu sunt influențate de tipul esofagectomiei.

4. În stadiile potențial curabile, tratamentul chirurgical cu viză oncologică necesită esofagectomie transtoracică.

5. Disfagia este simptomul dominant, fiind prezent în 80-90% din cazuri. Reprezintă principalul indicator al calității vieții postoperatorii. Reestabilirea continuității digestive în stenozele esofagiene maligne se realizează prin by-pass și reconstrucție esofagiană.

6. Organul cel mai utilizat pentru reconstrucțiile esofaagului după rezecție, a fost stomacul.

7. Intestinul subțire(jejunul) este indicat pentru reconstrucția esofagului distal.

8. Colonul reprezintă sustituentul esofagian indicat pentru intervențiile by-pass. La bolnavii tineri cu speranța de viață ridicată se recomandă utilizarea colonului ca și organ de substituție.

9. În cazul tumorilor esofagiene nerezecabile, bypass-ul esofagian oferă o bună paliație a disfagiei, dar este însoțit de o rată a morbidității și mortalității crescută.

10. Complicațiile postoperatorii cel mai des întâlnite au fost cele pulmonare și fistulele anastomotice.

11. Mortalitatea este influențată de natura stenozei, este mai mare în stenozele maline, cauza principală de deces este reprezentată de complicațiile pulmonare.

12. Printr-o indicație operatorie corectă, o pregătire preopertaorie corespunzătoare, prin respectareaa principiilor de tehnică chirurgicală și tratament postoperator adecvat se pot obține niveluri scăzute ale morbidității și mortalității postoperatorii.

13. Îmbunătățirea calității vieții se poate obține prin individualizarea tratamentului.

â

ABREVIERI

CS – carcinom scuamos

ADK – adenocarcinoma

CEA – antigenul carcino-embrionar

SCC – antingenul scuamo-celular

Tis – tumoră in situ

EUS – ultrasonografia endoscopică esofagiană

HALS – chirurgie laparoscopică asistată manual( hand assisted laparoscopic surgery)
HATS – chirurgie toracoscopică asistată manual( hand assisted thoaroscopic surgery)
ETT – esofagectomie transtoracică
ETH – esofagectomie transhiatală

ETA – esofagcetomie prin triplu abord
ETD+L – esofagectomie prin toracotomie dreaptă + laparotomie

ETS+L – esofagectomie prin toracotomie stângă + laparotomie

ETFL – esofagectomie prin toracofrenolaparotomie

BIBLIOGRAFIE

1. Victor Papilian, Anatomia Omului Vol.II, Ediția a XII-a București, editura Bic All, Anul 2006, Pag.55-62.

2. Nicoale Angelescu, Tratat de Patologie Chirurgicală, Editura Medicala București, Anul 2003, Pag. 1391-1414.

3. Boyle P, Ferlay J. Cancer incidence and mortality in Europe, Anul 2005, Annals of Oncology Pag.481-488.

4.Yasser Elgoneimy, Esophageal Resection &Reconstruction, Editura King Faisal Univeristy, Anul 2008.

5. Seymour I.Schwartz, principles of Surgery, Ediția a VII-a, New York, Anul 1999, Cap.23, Pag.352.

6. Kyung Won Chung, Harold M.Chung, Gross Anatomy, Ediția a VII-a, Editura Lippincott Williams & Wilkins, Anul 2012, Pag.163.

7. F.Charles Brunicardi, Schwart„s Principles of Surgery, Ediția a IX-a, Anul 2010, Editura McGraw-Hill, Cap.25, Pag.1895-2125.

8. Gerard M.Doherty, Jennifer K.Lowney, John E.Mason, Scott I. Reznik, Michael A.Smith, The Washington Manual of Surgery, Ediția a V-a, Anul 2013, Pag.80-86.

9. Gavriliu D. Patologia Esofagului, Ediția a II-a, București, Editura Metropol, Anul 1994, Pag.5-15.

10. Woofburne RT., Essential of Human Anatomy , fourth Edition, New York, Oford University Press, 1994:196-197; 350-352.

11. Hăulică I, Brănișteanu DD, Neamțu C. Petrescu G, Rusu V, Slătineanu S, Stratone A, Topoliceanu F, Fiziologie Umană, București, Editura Medicală, 2003, 480-484.

12. Hennesy TPJ, Cuschieri A, Tumours of the esophagus & Surgery of the Oesophagus, Butterworth Heineman Ltd, 1992, 278-321.

13. Cristian Buștea, Cancerul esofagian, Teză de doctorat, Universitatea din Oradea, Facultatea de Medicină și Farmacie, Oradaea, 2013.

14. Stoner GD, Gupta A, Etiology and Chemoprevention of esophageal Squamos Cell Carcinoma, Carcinogenesis, 2001, 22:1737-1746.

15. Stoicescu A, Diculescu M, Etiopatogenia Adenocarcinomului Esofagian, Ediția a VII-a, 2006

16. Bancu Ș, Zamfir D, Chirurgia Cancerului de Esofag, Tg.Mureș, Editura Sedcom Librării Mureș, 1996:52-81; 107-168.

17. Sewert JR, Stein HJ, Adenocarcinoma of the gastro-esophageal jonction. Classification, pathology and extent resection, Dis Esophagus 1996; 9:173-182.

18. Blot WJ, McLaughlin JK, Changing Epidemiology of Esophageal cancer, Seminars in Oncology 1999, 26:2-8.

19. Leonard DG, Kelsen DP, Allegra CJ. Esophageal cancer. In: Abraham Oncology. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams&Winkins 2005:61-71

20. Aikou T, Shimazu H, Difference in main lympatic pathways from the lower esophagus and gastric cardia, Japan J Surgery, 1989, 19:290-295.

21. Akiyama H, Ugadava H, Kirk RM, Oesophageal cancer, In: Kirk RM, Winslet MC, Essntial General Surgical operation, New York, Chruchill Livingstone, 2001:197-217.

22. Chau I, Cunningham D. Cancer of the oesophagus. În: Williams C, ed. Evidence-based oncology. Londra: BMJ Books 2003:223-242.

23. Alberts R.S, Goldberg RM. Gastrointestinal tract cancers. In: Casciato Da, ed. Manual of the clinical oncology, 5th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2004: 185-195.

24. Posner MC, Forastiere AA, Minsky BD. Cancer of the esophagus. In: DeVita Vt Jr., Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer: Principles & practice of oncology. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2005:861-908.

25. American Joint Comitee for Cancer. Esophagus. În AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York: Springer, 2002:91-98.

26. Kleinberg LR, Forastiere AA, Heitmiller R. Esophagus. In: Abeloff Md, ed. Clinical oncology. 3rd ed.New York: Elsevier Churchill Livingstone.

27. Urshell JD. Esophageal cancer. In Chang Ae, Ganz PA, Hayes DF, eds. Oncology –an evidence based approach. New York: Springer, 2006:664-679.

28. Robustelli della Cuna G, Bonadonna G. Carcinoma dell’ esofago, In: Bonadotta g, ed. Medicina oncologica. 7ma ed. Milano: Mason, 2003:847-954.

29. Boyce HW. Esophageal maligancies and premalignant conditions. In: Kirsner J, ed. The growth of gastroenterologic knowledge during the thentieth century. Malvern: Lea & Febiger, 1994:11-34.

30. Cooper JS, Guo MD, Hersovic A, et al. Chemoradiotherapy of locally advanced esophageal cancer: long-term follow-up of a prospective randomized trial(ROTG 85-01) Radiation Therapy Oncology Group. JAMA 1999; 281(17):1623-1627.

31. Smith TJ, Ryan LM, Douglass HO jr, et al. Combined chemotherapy vs. Radiotherapy alone for early stage squamous cell carcinoma of the esophagus: a study of the beastern Cooperative Oncology Group. Int Radiat Oncol Biol Phys1998; 42(2):269-276.

32. Minsky BD, Pajak TF, Ginsberg RJ, et al. INT 0123 (Radiation Therapy Oncology group 94-05) phase III trial of combined-modality theraphy for esophageal cancer: high-dose versus standar radiation theraphy, J Clin Oncol2002; 20(5):1167-1174.

33. Bosset JF, Gingoux M, Triboulet JP, et al. Chemoradiotheraphy followed by surgery compared with surgery alone in squamous- cell cancer of the esophagus. N engl j Med1997; 337(3):161-167.

34. Bates BA, Detterback FC, Bernard SA, et. al. Concurrent radiation theraphy and chemotheraphy followed by esophagectomy for localized esophageal carcinoma. J Clin Oncol1996;14(1):156-163.

35. Benson A1-BIII.Carcinomas of the gastrointestinal tract. In:Skeel RT, ed. Handbook of cancer chemotharphy. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2007: 257-263.

36. Scheithauter W. Esophageal cancer chemotherapy. Ann Oncol 2004; 15(suppl.4):iv83-iv86.

37. Chong G, Chunninham D. Oesophagian cancer: preoperative chemotherapy. Ann Oncol2004; 15(suppl.4):iv87-iv91.

38. Urba S. Esophageal cancer: prepertaive or definitive chemoradiation. Ann Oncol 2004; 15(suppl.4): iv983-iv96.

39. Riccardi D, Allen K. Nutrition management of patients with esophageal and esogastric junction cancer. Moffit Center Cancer Control Journal1999;6(1):12-15.

40. Stahl M. Esophageal cancer: ESMO Clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2007;18(suppl.2):ii15-ii16.

41. Paz BI, Hwang JJ, Iyer R. Esopageal cancer. In: Pazdur R, Coia LR, Hoskins WJ, eds. Cancer management: a multidisciplinary approach. 10th ed. NewYork: CMP Medica Oncology 2007:251-271

42. Skinner D.B. – En bloc resections for neoplasm of the esophagus and cardia. J. Thorac. Cardiovac. Surg. 1983;85:59-71

43. Orringer M.B., Marshal B., Stirling M.C. – Transhiatal esophagectomy for benign and malign disease. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1993; 105: 256-276.

44. Constantinoiu S., Mateaș I.N., Mocanu A., Rădulescu G. – Bypass esojejunal pentru cancer esofagian inextirpabil. J.Ch.Torac., Buc,1998; 1:83-90.

45. Constantinoiu S.- Cancerul esogafagian în: Angelescu N.(ed.) Patologie chirurgicală pentru admitere în rezidențiat. Ed. Celsius, București, 1997; 163-204

46. Constantinoiu S. – Actualități în chirurgia cancerului esofagian, în: Dragomirecu C, Popescu I. (eds.) Actualități în chirurgie, Ed. Celsius, București, 1998; 59-70

47. Parkin D. M., Pisani P., Ferlay J. – Estimates of the worldwide incidence of eighteen major cancer in 1985. Int. J. Cancer 1993; 54:594.

48. Zamfir D., Bancu Ș. – Chirurgia cancerului de esofag. Ed. Librării Mureș, Tg.Mureș, 1996

49. Gavriliu D – Bolile esofagului. Ed. Metropol, Buc, 1994.

50. Mateș I.N. – Patologia refluxului digestiv înalt postoperator. Teză de doctorat, UMF – “Carol Davila”, Buc, 1997