Cancerul de Prostatadocx

=== Cancerul de prostata ===

Cuprins

Introducere

Neoplasmul de prostată este forma cea mai frecvent întâlnită de cancer masculin. Afecțiunea aceasta poate pune face foarte dificilă o relație de cuplu pentru cei mai mulți bărbați. O depistare a neoplasmului de prostată este grea atât pentru pacient, cât și pentru medic.

Metoda cea mai frecvent folosită este biopsia, o investigație aproape inutilă, la care sunt supuși numeroși bărbați.

În prezent o societate din Quebec lucrează pentru elaborarea unui test, printr-o analiză din urină, la depistarea cancerului de prostată în faze incipiente. Acest test care poartă numele uPM3 facilitează stabilirea mai ușoară a diagnosticului.

La ora actuală, un posibil cancer de prostată se evidențiază printr-un examen al prostate și o dozare sanguină a unei proteine care este specifică acestui organ, dar s-a constatat că doar unul din patru bărbați investigați are neoplasm de prostată, insă testul uPM3 are în vedere detectarea unei gene specifice formei acesteia de cancer, aceasta fiind prezentă în urină. Testul acesta este important, deoarece va permite medicului specialist punerea unui diagnostic de cancer de prostată fără a mai fi nevoie ca pacientul să facă biopsia. Conform anumitor studii, 2/3 din totalul biopsiilor care sunt indicate pentru neoplasmul de prostată sunt negative. Detectarea genei PCA3DD3 în urină este posibilă în laborator, printr-o tehnică specifică.

Am structurat această lucrare în două capitole și anume: Capitolul I:

Capitolul II:

În final am scris concluziile ce s-au desprins din această lucrare și bibliografia folosită.

Capitolul I

Neoplasmul de prostată

I.1. Generalități. Definiție

Prostata este organul musculo-glandular ce are rol atât de formare a lichidului spermatic cât și de excretare a lichidului prostatic. Aceasta este localizată în spațiul pelvisubperitoneal, sub vezica urinară fiind dezvoltată împrejurul porțiunii inițiale a uretrei.

Noțiuni despre anatomia prostatei

La naștere prostate este slab dezvoltată, crescând în mod exploziv la pubertate și continuând să crească la adulți ajungând la o greutate de 20 grame. Aceasta se poate atrofia la bătrâni, dar în cele mai multe cazuri se hipertrofiază comprimând uretra.

Prostata are următoarele dimensiuni:

Transversal – 4 cm;

Antero-posterior – 2,5 cm;

Vertical – 3 cm.

Este de culoare cenușiu – roșiatică, având forma unei castane turtite antero-posterior. Are o consistență elastică dar în același timp fermă și se percepe cu ușurință prin tractul rectal.

Prostata, în starea ei normală, are o suprafață netedă dar în unele condiții patologice prezintă niște neregularități și porțiuni indurate.

Aceasta prezintă:

Un vârf ce privește în jos;

O bază care este proiectată în sus;

Două fețe infero-laterale;

O față anterioară;

Una posterioară;

În unele cazuri poate prezenta o proeminență transversală ce o împarte în două regiuni.

Fig. 1. Localizarea prostatei

Loja prostatică

       Prostata este localizată dedesubtul vezicii urinare, în spatele simfizei pubiene, în fața ampulei rectale, deasupra mușchilor ridicători anali și a diafragmei urogenitale. Din cauză că aceștia desparte pelvisul de perineu, prostata se află în spatiul pelvisubperitoneal.

Prostata are un ax oblic care formează cu verticala un unghi de 20-25°.

Se găsește într-o lojă, fiind limitată de șase pereți:

Un perete anterior alcătuit din oasele pelviene;

Un perete posterior alcătuit dintr-un sept rectovezicoprostatic Denovilliers;

Un perete superior constituit din ligamente puboprostatice și din fundul vezicii urinare;

Un perete inferior format din diafragma urogenitală;

Doi pereți laterali formați de mușchii ridicători anali.

Loja comunică cu spațiul prevezical, în sus și înainte prin fisurile dintre ligamentele puboprostatice, iar cu spațiul retrovezical comunică în sus și înapoi. Spațiul periprostatic este îngust, situat în spatele și pe părțile laterale ale prostate, fiind delimitat de pereții lojei și glandei, acesta fiind sufficient de larg în fața glandei. Acest spațiu este plin cu țesutul conjunctiv lax, depinzând de țesut pelviperitoneal. Țesutul conjunctiv este condensat, în vecinătatea prostatei în niște lame ce sunt dispuse concentric în jurul acesteia și astfel formează capsula periprostatică care se îngroașă pe părțile laterale fuzionând cu lamele sacrorectogenitopubiene. În acest țesut se găsesc și numeroase vase de sânge (în special vene). Aceste vene sunt pe părțile laterale bogat anastomozate, largi, împletindu-se cu lamele de la fascia prostatică, formând două plexuri venoase vezicoprostatice.

       Mijloacele de fixare

Perineul îi formează prostatei un mijloc de susținere important, deorece prostata este solid fixată prin acesta. Perineului i se mai adaugă și aderențele la vezică, uretră și la formațiuni fibroase înconjurătoare (în special ligamente puboprostatice).

  Raporturile prostatei

Acestea sunt:

Fața anterioară – este convexă, verticală, privind spre simfiza pubiană, fiind distanțată de aceasta cu circa doi cm. Spațiul aflat între prostată și simfiza pubiană este limitat în partea de sus de către ligamentele și de mușchii puboprostatici, iar în partea de jos de către ligamentul transvers al perineului, fiind ocupat de țesutul conjunctiv în care se află plexul venos prostatic. Această față este acoperită de către sfincterul uretrei ( extern sau striat );

Fața posterioară – înaltă, fiind orientată oblic dinapoi și înainte. Prezintă un șanț median, împărțind-o în 2 lobi laterali. În partea superioară, această față este mai largă, dar în timp ce urcă se rotunjesc marginile laterale. În partea superioară, pe linia mediană, are vârful ascuțit și prezintă o incizură, fiind asemănătoare cu „asul de pica”. Aceasta răspunde ampulei rectale, fiind parțial acoperită de către sfincterul striat al uretrei, iar între prostată și ampula rectală se află septul rectovezicoprostatic Denonviliers, o formațiune fibroasă conjunctivă, care permite o separare chirurgicală mai ușoară a celor două organe. Pentru aplicațiile practice sunt importante raporturile posterioare ale prostatei cu rectul care oferă posibilitatea tușeului rectal și abordarea chirurgicală a glandei.

Fețele inferolaterale – convexe, răspund mușchilor ridicători anali, ce sunt acoperiți de fascia lor. Între mușchii ridicători și prostată se află o porțiune ce corespunde lamei sacrorectogenitopubiene. În partea laterală a ridicătorilor se găsesc prelungiri anterioare de la fosele ischioanale. Prin acest raport este explicată posibilitatea de deschidere a unui abces periprostatic sau prostatic în fosa ischioanală, după perforarea mușchiului ridicător. Tot astfel se mai explică, în cazul flegmoanelor ischionale, și fenomenele vezicale. Hilul glandei se află la unirea bazei cu fețele inferolaterale, acesta fiind locul unde pătrund sau pe unde ies vasele ei.

Baza – este comparată cu un acoperiș care are doi versanți ce sunt despărțiți printr-o creastă transversală. Colului vezicii urinare îi corespunde versantul anterior, iar versantul posterior corespunde ductelor deferente și veziculelor seminale. Creasta transvesală este ridicată de lobul mijlociu al prostatei, cel mai des interesat în hipertrofia glandei și răspunde porțiunii fundului vezicii care este situată înapoia colului. Dacă se separă prin disecție prostata de organele suprajacente, apar foarte clar cele trei zone. În partea anterioară se remarcă orificiul intern al uretrei care este înconjurat de fibrele sfincterului vezicii. Partea mijlocie diferă ca aspect, la copii și la tineri este foarte redusă, iar la vârstnici se poate dezvolta foarte mult din cauza hipertrofiei lobului mijlociu ce ridică trigonul vertical, în special buza posterioară de la orificiul intern al uretrei. Uretra se va deforma, orificiul se îngustează, mictiunea devenind dificilă. Partea posterioara reprezintă o depresiune transversală, pe unde intră în glandă canalele ejaculatoare. Vârful prostatei se sprijină pe diafragma urogenitala, aderând de aceasta prin  sfincterul uretrei. Acesta se află sub linia care trece la doi cm de simfiza pubiană și la trei cm de anus.                                                                              

   Structura prostatei   

Prostata este acoperită de sfincterul uretrei, la exterior, iar în interior uretra es înconjurată de sfincterul vezicii. În exteriorul sfincterului extern se află capsula periprostatică sau fascia prostatei, ce provine din fascia pelviană viscerală, aceste formațiuni nefăcând parte din prostată. Prostata are o structură preponderent glandulară, glandele prostatice formând parenchimul, fiind dispuse în mai multe grupe și separate în lobi.

Prostata e o glandă de depozit, musculatura ei abundentă îndeplinind rolul biologic de evacuare foarte rapidă a secreției din timpul ejaculării. Glandele prostatice sunt grupate în lobi:

Un lob posterior;

Un lob mijlociu;

2 lobi laterali legați prin istm.

Lobul posterior – este recunoscut de către clinicieni din cauza importanței ce o are în patologie. Acesta se află în partea periferică postero-inferioară, în vecinătatea rectului, depărtată de uretră.

Lobul mijlociu – alcătuiește partea postero-superioară a glandei. Acesta ocupă partea de bază care este situată înapoia colului vezicii, întindzându-se în jos până la planul care trece prin canalele ejaculatoare. Planul acesta este oblic descendent de sus în jos și dinapoi înainte. Este de remarcat că ductele ejaculatoare nu străbat substanța glandulară, insinuându-se între grupul glandelor laterale și cel mijlociu.

    Lobii laterali – stâng și drept, alcătuiesc partea cea mai mare a glandei. Aceștia se află pe laturile și înapoia uretrei, sub un plan oblic ce trece prin canalele ejaculatoare. Ei determină, pe linia mediana posterioară, șanțul deschis la fața respectivă.

       Istmul prostatei – reprezintă o punte glandulară subtire, care se află înaintea uretrei și leagă lobii laterali. Poate să conțină țesut glandular, însă cel mai des este alcătuit doar din stroma conjunctivo-musculară. În anumite cazuri, rare, istmul lipsește, iar în cazurile acestea, uretra învelita în sfincterul vezicii este situată într-un jgheab ce se află pe fața anterioară a prostatei.

      Parenchimul – e alcătuit din două feluri de glande, acestea fiind după mărimea și după situația lor topografică :

glande periuretrale – sunt mici, mucoase, fiind fără canalicul sau având un canalicul foarte scurt, ele fiind localizate în țesutul ce se află în jurul uretrei. Acestea sunt situate deasupra colicului seminal și se deschid prin orificii mici ce sunt dispuse circular pe pereții uretrei. Glandele acestea sunt subjacente sfincterului vezicii, ce la desparte de glandele propriu- zise.

glande prostatice – lungi, de tip tubulo-alveolar și ramificate puternic.

Acestea sunt în număr de 30-50, însă canalele excretoare ale acestora se pot uni, așa că într-un final vor rezulta 15-20 până la 30 de canalicule prostatice. Ele se deschid prin orificii punctiforme, așezate – majoritatea – în sinusurile prostatice, ce flanchează coliculul seminal. Glandele propriu-zise sunt dispuse în afara sfincterului vezicii. Sunt alcătuite din un canal excretor și un segment secretor, ultimul având o formă alveolară cu un epiteliu unistratificat sau bistratificat, în raport cu stareasa funcțională. Glandele prostatice sunt în același timp formațiuni secretorii, dar și depozitul lichidului prostatic.

       Stroma fibro-musculara – prezența unei componente importante de musculatură netedă este caracteristic pentru structura prostatei– în structura capsulei și septelor dependente de aceasta, dar și în aceea a stromei interglandulare. Aproximativ o treime din masa totală a glandei o constituie substanța musculară.

 Prostata posedă la suprafață, un strat alcătuit din țesut conjunctiv dens, ce conține un număr mare de fibre elastice și numeroase celule musculare netede. Reprezintă capsula proprie, de organ, ce nu trebuie confundată cu capsula periprostatica (aceasta provenind din țesut conjunctiv pelvisubperitoneal). Se desprind de pe fața profundă a capsulei proprii septe despărțitoare conjunctivo-musculo-elastice, ce împart parenchimul glandular în lobuli.  Un lobul va corespunde glandei prostatice propriu-zise. Septele se întâlnesc în nucleul central, ce e străbătut de canalele ejaculatoare și de utriculul prostatic; uretra găsindu-se înaintea lui.

 Stroma interglandulara este alcătuită din fascicule puternice de celule musculare netede, fiind întrețesute cu fibre colagene și fibre elastice.

Fig.2 Structura prostatei

 Funcțiile prostatei

Cea mai mare parte a spermei este constituită dintr-un lichid lăptos, tulbure și fluid produs de glandele prostatice. Motilitatea spermatozoizilor este favorizată de reacția slab alcalină a secretiei prostatice. E bogată în zinc, fosfataza acidă și acid citric. Un rol important în fluidificarea ejaculatului îl au enzimele (veziculaza, fibrinogenaza, fibrinoliza), și prin aceasta va permite spermatozoizilor să își desfășoare motilitatea. Lichidul prostatic se poate obține prin exprimarea glandei prin masajul rectal.Lichidul prostatic se află depozitat în glandele propriu-zise, în special în segmentul alveolar al acestora, de aici fiind expulzat printr-o contracție puternică a substanței musculare, în timpul ejaculării, acesteia adăugândui-se și actiune a mușchilor perineali.

Prostata are rol genital, prin extirparea acesteia (cel putin la animale) reducându-se  capacitatea reproducătoare.

Prostata e o glandă hormonodependentă, ce este puternic influențată de către hormonii sexuali. Prostata prezentă la naștere, se dezvoltă în mod „exploziv” la pubertate. De-a lungul vârstei adulte, producția de testosteron stimulează lobii laterali, în timp ce lobul mijlociu ș cui glandele periuretrale sunt influențate de estrogeni. Pe măsură ce se înaintează în vârstă, în mod obișnuit, va scade producerea testosteronului, iar prostata se atrofiază. Atrofia aceasta senilă va interesa tot organul, componenta glandulară și componenta musculo-conjunctivă.

Dacă se va instala o creștere a nivelului de estrogeni, odată cu diminuarea secreției testosteronului, se produce o „hipertrofie de prostată”care interesează mai ales glandele periuretrale și cu lobul mijlociu, iar creșterea concentrației testosteronului va produce neoplasmul de prostată, ce cuprinde în special lobul posterior.

 De aici se va desprinde o aplicație practică a hormono-influențării tumorilor de prostată: adenomul se va trata cu testosteron, în schimb neoplasmul cu estrogeni și cu castrare.

    Vascularizația și inervația prostatei   

Din vezicalele inferioare și din rectalele mijlocii provin arterele, din care se desprind ramurile capsulare și cele trabeculare, amândouă emițând arteriolele ce se capilarizează în jurul glandelor.

Venele ce provin  din această rețea capilară vor urma un traiect paralel, dar invers arterelor. Acestea se deschid în plexul venos prostatic larg, ce înconjoară glanda vărsându-se apoi înapoi în vena rușinoasă internă.

Din plexurile perialveolare se formează limfaticele, ce ajung la plexul periprostatic, iar apoi la nodurile iliace interne, externe și cele sacrale.

Din plexul nervos prostatic ce este situat pe fețele laterală și posterioară a glandei, provin nervii . Acest plex provine dintr-un plex hipogastric inferior (ce este un plex mixt: simpatic și parasimpatic). Nervii vor merg în lungul vaselor și se vor termina cu fibrele senzitive, secretorii și cele motorii.     

Fig.3 Inervația prostatei

I.2. Etiopatogenie

Factorii de risc pentru cancerul de prostată sunt:

Factorii principali de risc sunt:

Vârsta – prevalențaneoplasmului de prostatăcreșteodată cu înaintareaînvârstă;

Istoricul familial – există un risc de 7 orimairidicat de a dezvoltacancerul de prostată la bărbații care au rude de gradul I care au dezvoltataceastăboală;

Rasa – în S.U.A. există o incidență mai mare la negrii, față de albi ( cu aproximativ 50%), fiind niște forme clinice mai agresive, făcându-se un diagnostic tardiv și având un grad de supraviețuire mai scăzut comparativ cu aceștia.

Factorii de risc probabili sunt:

Dietă bogată în grăsimi – o incidență mai mică a cancerului de prostată o au japonezii, deoarece aceștia consumă puține grăsimi, comparativ cu cei din vest care au o dietă mai bogată în grăsimi (aproximativ 10%);

Factorii hormonali sunt incriminați din cauza faptului că celulele tumorale prostatice sunt hormonosensibile, dezvoltându-se în mod rapid când sunt influențate de hormonii androgeni. În S.U.A. negrii au un nivel al testosteronului seric cu 15% mai ridicat decât persoanele albe, ce poate duce la o explicație legată de faptul că există o incidență mai ridicată în rândul populației de culoare.

c. Factorii de risc potențiali sunt:

Vasectomia – este un subiect controversat, fiind autori ce o incriminează, iar alții o scot din cauză în influența asupra incidenței neoplasmului de prostată;

Expunerea la cadmiu – de asemenea este suspectată în etiologia acestei afecțiuni;

Vitamina A – este suspectată în creșterea incidenței bolii cu toate că studii recente au pus această influență pe asocierea aportului ridicat de vitamina A, simultan cu o dietă bogată în grăsimi;

Vitamina D – în Statele Unite mortalitatea datorată cancerului de prostată este invers proporțională cu expunerea la ultraviolet (ce sunt necesare în sintetizarea vitaminei D).

Atât factorii genetici cât și cei de mediu au rol important în etiopatogenia neoplasmului de prostate, iar hormonii androgeni sunt un promotor indispnsabili în geneza tipului acesta de cancer.

Clasificarea cancerului de prostată

Neoplasmele de prostată pot fi, în funcție de gradul de diferențiere celulară, astfel:

G1 – sunt bine diferențiate;

G2 – sunt mediu diferențiate;

G3 – sunt slab diferențiate;

G4 – sunt nediferențiate.

În clasificarea Gleason se iau în considerare atât gradul de diferențiere cât și modul de creștere și de dezvoltare al tumorii.

Sunt luate în considerare cinci grade principale:

G1 – este adenocarcinomul foarte bine diferențiat;

G2 – este adenocarcinomul bine diferențiat;

G3 – este adenocarcinomul mediu diferențiat;

G4 – este adenocarcinomul slab diferențiat;

G5 – este adenocarcinomul foarte slab diferențiat(celanaplazic).

Aspectul primar este considerat cel care este dominant, iar aspectul secundar este cel minoritar.

Scorul Gleason este calculate prin însumarea celor două aspect, cel primar și cel secundar, sau dacă există un aspect unic este dublu acestuia. Prin modul acesta de calcul, sorul Gleason minim are valoarea doi, iar scorul maxim are valoarea zece. Astfel prin concordanță cu scorul Gleason adenocarcinoamele prostatice sunt împărțite în:

Adenocarcinoame bine diferențiate (G2 – 4);

Adenocarcinoame mediu diferențiate (G5 – 7);

Adenocarcinoame slab diferențiate (G8 – 10).

Anatomia patologică

Displazia intraductală este reprezentată de către acini cu aspect normal, dar care prezintă atipii celulare. Displazia aceasta este prezentată sub 3 forme:

PIN1 – este displazia simplă;

PIN2 – este displazia moderată;

PIN3 – este displazia agravată.

Prin metodele curente de apreciere histologică, PIN1 este imposibil de diagnosticat, fiind confundat de cele mai multe ori cu hiperplazia adenomatoasă atipică. Este foarte important aprecierea acestei displazii, pentru că o descoperire a PIN2 și a PIN3 la biopsie va crește cu 30 – 50% riscul de a fi descoperit un cancer la biopsiile ulterioare. O descoperire a unei displazii agravate va implica un control bioptic periodic. Însă, pe de altă parte, o displazie intraductală nu reprezintă o condiție pentru dezvoltarea unui neoplasm.

Adenocarcinomul de prostată este cea mai comună variantă a neoplasmului prostatic. Distribuția cancerului este diferită în funcție de zona prostatică expusă. În acest fel 70% dintre neoplasme se dezvoltă din zona periferică, 15 – 20% se dezvoltă din zona centrală, iar 10 – 15% se dezvoltă din prostate tranzițională. În 85% din cazuri cancerele de prostată sunt multicentrice. Metodele prin care sunt apreciate modificări ale celulelor canceroase sunt bazate pe gradul diferențierii celulare, pe atipiile celulare, pe anomalii nucleare și pe raportul dintre nucleu și citoplasmă.

I.3 Stadializarea cancerului gastric

Stadializarea neoplasmului prostatic este important pentru stabilirea corectă a conduitei terapeutice în funcție de extinderea afecțiunii oferind informații cât mai precise legate de prognosticul și de evoluția neoplasmului de prostată.

Stadiul I – cancerul se evidențiază doar la nivelul prostate prin:

Biopsia în cazul nivelului ridicat de PSA (antigenul specific prostatic) sau pe parcursul unei intervenții chirurgicale din alte motive (de exemplu ohiperplazie benignă de prostată ). Nivelul PSA-ului este mai mic de 10, iar scorul Gleason este de 6 sau chiar mai scăzut;

Se află într-un singur lob sau chiar mai puțin de un lob al prostatei. Nivelul PSA-ului este mai mic de zece, iar scorul Gleason este șase sau chiar mai mic;

Nu se poate depista în timpul examenului rectal digital, nefiind vizibil prin nici un fel de investigație imagistică. Leziunea va fi depistată într-un lob sau chiar mai puțin de un lob al prostate, nivelul PSA-ului și scorul Gleason nefiind cunoscute.

Stadiul II -se împarte în două faze, astfel: stadiul IIA și stadiul IIB, leziunea aflându-se doar în prostate, nefiind răspândit înafara acesteia.

În stadiul IIA, cancerul prostatic este caracterizat prin:

În cazul nivelului ridicatat al PSA –ului se poate depista prin biopsie sau pe parcursul unei intervenții chirurgicale din alte alte cauze, ca de exemplu o hiperplazie de prostată benignă . Nivelul PSA-ului este mai mic de 20, iar scorul Gleason este 7;

Poate fi descoperit printr-o biopsie în cazul nivelului ridicat al PSA- ului sau pe parcursul unei intervenții chirurgicale din alte alte cauze, ca de exemplu o hiperplazie de prostată benignă . Nivelul PSA-ului este mai mic de 20, iar scorul Gleason este 7sau mai mic;

Se află într-un singur lob sau chiar mai puțin de un lob al prostatei. NivelulPSA –ului este minim 10, dar mai mic de 20, iar scorul Gleason este 6 sau chiar mai mic;

Se află într-un singur lob sau chiar mai puțin de un lob al prostatei. Nivelul PSA-ului este mai scăzut de 20, iar scorul Gleason este 7 sau chiar mai mic;

Se află într-un singur lob sau chiar mai puțin de un lob al prostate, nefiind cunoscute nivelul PSA-ului și scorul Gleason.

În stadiul IIB, neoplasmul:

Se află în diferite părți ale prostatei. PSA-ul poate fi la orice nivel, iar scorul Gleason poate varia între 2 și 10;

Nu se poate fi palpa în timpul examenului rectal digital, neputându-se evidenția prin imagistică, tumora nefiind extinsă înafara prostatei. Nivelul PSA este 20 sau chiar mai ridicat, iar scorul Gleason variază între 2 și 10;

Nu se poate palpa în timpul examenului rectal digital, nu se poate evidenția de

imagistică și tumora nu este extinsă înafara prostatei. Nivelul PSA poate fi oricât, iar scorul Gleason este 8 sau chiar mai ridicat.

În stadiul III – neoplasmul se extinde către capsula prostatei, putând fi extins și la nivelul veziculelor seminale. PSA –ul poate fi de orice nivel, iar scorul Gleason variază între 2 și 10.

În stadiul IV– nivelul PSA-ului poate fi de oricât, iar scorul Gleason variază între 2 și 10.

Neoplasmul se extinde dincolo de veziculele seminal către alte organe, ca de exemplu

rect, vezica urinară, sau chiar la nivelul pereților pelvisului.

Nodulii limfatici perilezionali sunt cancerul se răspândește și în alte părți ale corpului, la distanță, fiind implicați și nodulii limfatici perilezionali. Cancerul prostatic prezintă des o extindere și la nivelul oaselor.

Pentru a stabili o conduit terapeutică este important să fie inclusă leziunea într-un grup de risc, astfel:

• riscscăzut – neoplasmul prostatic nu va crește sau nu se va extinde în anii următori;

• risc mediu – neoplasmul prostatic are o posibilitate redusă de a crește sau de a se extinde în anii următori;

• risc crescut – neoplasmul prostatic are posibilitatea de a crește sau de a se extinde în anii următori.

I.4. Metastazele neoplasmului de prostată

Cele mai dese metastaze ale neoplasmului de prostată sunt metastazele osoase. Apoi urmează plămânul, ficatul, pe urmă restul organelor. Metastazele vor apare în stadii avansate ale acestei afecțiuni dar pot apare și precoce odată cu invadarea  ganglionilor, daca nivelul tumorii este destul de mare. Cele mai frecvente metastaze osoase sunt constatate la oasele bazinului, la vertebre, la femur, la oasele craniului, la omoplat și la coaste. Peste 80% sunt osteocondensante, iar restul sunt osteolitice. Timpul scurs de la însămânțare și până la manifestările radiologice va fi de circa un an. Metastazarea se va face pe calea limfaticelor perineurale precum și pe calea anastomozelor Batson ce se află între plexurile venoase pelvine și venele perivertebrale. În cursul evoluției bolii,  metastazele osoase au o frecvență între 33% și 97%.

În stadiile avansate, celulele tumorale vor prolifera anarhic, vor înlocui treptat măduva osoasă, și vor produce implicit o depresie pancitopenică. O rarefiere osoasă va produce fracturi patologice, iar puncția osoasă va pune în evidență celulele canceroase, și drept consecință biochimică, nivelul sangvin al fosfatazelor acide va crește – fractiune prostatică (PAP). Atât PSA – ul cât și PAP-ul, în cazul metastazelor au valori mult ridicate, și acești markeri vor sugera prezența diseminării secundare dacă depășesc anumite valori. În corpii cavernoși, metastazele sunt mai rare, rezistente la tratamentul obișnuit în pleură, în peritoneu, în splină, la rinichi, în suprarenală, cerebral sau retroorbitar și mai rar cutanat.

Cancerul de prostată este grav, dezvoltându-se la intersecția urogenitală, fiind limfofil și osteofil, acesta fiind cel mai adesea diagnosticat tardiv, când ablația tumorală nu mai reprezintă o soluție cu radicală.

Clasificarea TNM a neoplasmului prostatic

T – este tumora primară;

Tx- tumora neevaluată;

To – nu este o evidență a tumorii primare;

T1 – o tumoră care nu este aparentă clinic și imagistic;

T1a – tumora este descoperită incidental histologic și interesează maxim 5% din țesutul rezecat;

T1b – tumora este descoperită incidental histologic, și interesează peste 5% din țesutul rezecat;

T1c – tumora este depistată printr-o biopsie prostatică (PBP) executată din cauza depistării unor valori mari ale markerilor (PSA);

T2 – tumora este limitată la prostată ( o invazie a apexului prostatic și  capsulei însă  fără o depăsire a acestora se clasifică în T2);

T2a – tumora va interesa jumate din lobul prostatic sau chiar mai putin;

T2b – tumora va interesa mai mult de o jumate din lobul prostatic dar nu amândoi lobii;

T2c – tumora va interesa ambii lobi ai prostatei;

T3 – tumora se va extinde extracapsular;

T3a – tumora va avea o extensie extracapsulară unilaterală;

T3b – tumora va avea o extensie extracapsulară bilaterală;

T3c – tumora va invada veziculele seminale;

T4 – tumora va fi fixată sau va invada structurile adiacente, altele înafară de veziculele seminale;

T4a – tumora va invada colul vezical, sfincterul extern și rectul;

T4b – tumora invadeaza muschii ridicatori anali,si/sau este fixata la peretele pelvin;

N – ganglionii limfatici regionali 

Nx – nu pot fi evaluați;

No – nu este prezentă adenopatie regională malignă;

N1 – adenopatia interesează doar un  ganglion, cu un diametru de până la 2 cm;

N2 – adenopatia va interesa doar un ganglion cu diametru mai mare de 2 cm, însă mai mic de 5 cm, sau poate fi o adenopatie multiplă, fără nici un ganglion mai mare de 5 cm;

N3 – o adenopatie cu diametru mai mare de 5 cm.

Metastazele la distanță

Mx – nu sunt evaluate metastaze la distanță;

Mo – nu sunt prezente metastazele la distanță;

M1  – sunt prezente metastazele la distanță;

M1a – sunt prezente metastazele în ganglionii limfatici extraregionali;

M1b – sunt prezente metestazele osoase;

M1c – metastazele la distanță cu localizări diferite.

I.5. Simptomatologia

Polakiuria – seamănă cu aceea din adenomul de prostată dar este predominant nocturnă, în special spre dimineață, având o intensitate variabilă și nefiind legată în mod direct de volumul tumorii de prostată. Se explică printr-o iritație tumorală a colului vezical, apărând rezidiul ce micșorează timpul de umplere vezicală, și printr-o compresie a vezicii de prostata tumorală.

Disuria –va fi produsă de către infiltrația tumorală a colului vezical, având față de adenomul de prostată o evoluție progresivă fără remisiuni.

Hematuria – nu este un simptom caracteristic, dar poate fi prezentă printr-o invazie tumorală a colului vezical și a trigonului, sau din cauza complicațiilor obstructive (a calculilor sau a infectiei).

Retenția incompletă de urină, la început fără distensia vezicală, apoi cu distensia vezicală, având aceeași cauză ca în adenomul prostatic. Din punct de vedere clinic se poate  manifesta printr-o  incontinență falsă, prin ,,micțiuni de prea plin" care însoțesc globul vezical moale.

Retenția completă de urină este cea mai importantă complicație obstructivă care apare în urma obstructiei tumorale cervico-prostatice.

Durere loco-regională – este datorată unei extensii tumorale cu o stimulare a sensibilității loco-regionale.

Dureri osoase – apar în fazele  avansate, cu o extensie metastatică osoasă.

I.6. Criterii de stabilire a diagnosticului

A. Examen clinic

Se bazează pe un examen rectal digital care trebuie efectuat constant după 50 de ani, prin acesta putându-se depista afecțiunea în stadiul intracapsular neavând o expresie clinic.Este necesar mai ales pentru descoperirea neoplasmelor situate într-o zonă periferică.

Acest examen rectal poate pune în evidență:

Un nodul unic, dur de diferite mărimi situate periferic și caudal, în același timp pot fi observate și modificări ale consistenței;

Prostată mărită ca volum, dură, este mobilă față de organele vecine, fiind absent șanțul median;

O tumoră ce bombează în ampula rectală și are un aspect de cap de taur;

O tumoră dură care este fixată de pereții osoși ai pelvisului ce comprimă rectul;

În cazul formațiunilor tumorale reduse ca volum și cu localizare profundă, prostata va apare normal ca aspect sau hipertrofiată ușor, aspect asemănător cu cel din adenomul prostatic

Din acest motiv o depistare precoce a neoplasmului prostatic este necesar să cuprindă în mod obligatoriu o determinare periodică a PSA – ului. La palpare se mai pot evidenția: nefromegalia, globul vezical, adenopatiile extraregionale (supraclaviculară, inghinală).

B. Investigații paraclinice

Explorările cele mai importante ce trebuiesc efectuate pacienților care prezintă suspiciune de neoplasm prostatic sunt ultrasonografie transrectală și o determinare a PSA – ului (antigenul specific prostatic).

Ultrasonografie transrectală poate identifica până la 60% din neoplasmele prostatice, din cauză că acestea au un aspect hipoecogen (restul fiind izoecogene). Prezintă un inconvenient și anume acela că nu poate aprecia corespunzător adenopatia pelvină;

Determinarea PSA – ului (antigenul specific prostatic) care reprezintă un marker al țesutului prostatic, în mod normal fiind eliminat în sânge în cantități reduse (0-4ng/ml). În neoplasmul prostatic bine diferențiat sunt înregistrate cele mai mari creșteri ale PSA – ului. Mai apar valori crescute în adenomul prostatic sau după o biopsie prostatică. Totuși există circa 20% din cazurile de cancere prostatice, mai cele nediferențiate care pot evolua cu valori normale ale PSA-ului.

I.7. Diagnostic diferențial

Adenomul de prostată – are o simptomatologie care diferă în timp, hematuria este prezentă mai rar,răspunzând adesea la terapia medicamentoasă hormonală sau la cea alfa-blocantă. Din punct de vedere radiologic, obstrucția și cu distensia vor fi tot timpul simetrice, spre deosebire de neoplasm unde adesea sunt asimetrice;

Tuberculoza prostatei, face parte din tuberculozele urogenitale, are un trecut și o evoluție bacilară specifică, fiind diagnosticată printr-o evidențiere a bacilului koch în frotiu, prin medii speciale sau prin inocularea la cobai;

Prostatita acută și cea cronică, aceea acută este mai ușor de diagnosticat din cauza semnelor și a simptomelor care au o evoluție rapida către retenția totală de urină, o stare generală de tip septic, local prostata fiind mărita global, este foarte caldă și sensibilă, cu semne ale colecției -fluctuentă dacă abcedează. Pe de altă parte prostatita cronică reprezintă un diagnostic diferențial ce este dificil de realizat din cauza ca la tușeul rectal leziunile se aseamănă, și din cauza lipsei semnelor clinice și a celor biochimice ce o însoțesc. În acest caz diagnosticul se pune doar histologic;

Litiaza de prostată – din punct de vedere clinic local va mima neoplasmul de prostată, însă va prezenta un aspect specific al cracmentelor calcare la efectuarea examenului rectal, ce-i conferă o senzație care a fost descrisă de către clasici de "sac cu nuci". Se poate diagnostica ușor pe radiografie pelvină și la ecograf, și poate fi prezentă în același timp cu un neoplasm de prostată;

Prostatita granulomatoasa este rară, dar prezenta în secțiile de urologie, aceasta va mima clinic neoplasmul prostatic și un diagnostic diferential se poate face doar printr-un examen histologic.

Un diagnostic diferențial al metastazelor, în special al metastazelor osoase se face cu leziunile osoase neoplazice primitive, sau cu metastazele care au un alt loc de plecare, mielomul multiplu, cu boala Paget, cu osteoporoza de cauze diferite. Pentru diagnostic, ca elemente obligatorii sunt scintigrafie osoasă, markeri prostatici ( PSA , PAP ), puncție osoasă, iar la sfârșit diagnosticul tumorii de prostată primitive care va explica diseminarea secundara. Pentru siguranță, nici un diagnostic diferențial nu poate fi făcut fără un examen histologic care va proba leziunea. Triada exploratorie: tușeul rectal, PSA-ul, ecografia transrectală (± a ecoghidata dacă este cazul) e obligatorie ca screening la barbatii peste 45 ani, sau în oricare situație în care se prezintă la medic un pacient pentru o afectiune ce se presupune a avea origine prostatică.