Cancerul de Col Uterin

ARGUMENT

Atât promovarea și menținerea sănătații cât și prevenirea îmbolnăvirilor sunt obiective importante în actualul sistem de sănătate.

Medicina zilelor noastre are un caracter profund profilactic, iar de la dreptul de sănătate s-a ajuns la datoria de a păstra sănătate. Acest lucru se face prin optimizarea stilului de viață și identificarea persoanelor cu risc crescut. Pentru a avea un stil de viață sănatos este necesar să facem exerciții fizice zilnic, să renunțăm la fumat, să ne controlăm greutatea corporală,să avem o viață echilibrată și un consum moderat de alcool.

Prin tema de față doresc să evidențiez importanța descoperirii acestei afecțiuni în stadiu incipient.În România de azi, cancerul de col uterin capată o amploare îngrijoratoare. Și totuși nu s-au elucidat o mulțime de probleme atâtmedicale cât si psihologice, legate de apariția, evoluția și terapia bolii.Daca ești femeie și treci de o anumita vârsta începi deja să îți pui întrebări: oare nu voi avea și eu asemenea probleme? Ce se întâmplă însă atunci când cineva este diagnosticat cu cancer de col uterin? În afara evoluției bolii asupra fizicului se mai poate înregistra și un impact asupra psihicului. Acest impact se relevă atât la persoana diagnosticată cu cancer de col uterin– aparând întrebarea dacă are și ce șanse are de a supraviețui – cât și la aceea care a fost operată – înregistrându-se adesea efecte în plan psihologic: scăderea stimei de sine, sentimentul inutilității.Am pornit în elaborarea lucrării de la ideea că în ce privește personalitatea, la persoanele diagnosticate cu cancer de col uterin au loc procese psihice complexe legate de rolul de bolnav și de atitudinea față de această situație, acceptarea bolii, regresia afectivă și comportamentală, ideea morții, exprimată prin capacitatea de raționament moral,internalizarea valorilor și regulilor socio-morale și autocontrolulimpulsurilor.

Am considerat că este necesară aprofundarea educației tineretului în scopul prevenției și consilierea psihologică a persoanelor diagnosticate cu cancer de col uterin și aflate sub supraveghere medicală.

INTRODUCERE

Cancerul de col uterin este o boala cronică gravă, de mare importanță medico-socială,cu evoluție foarte severă, mai ales când este depistată în stadii avansate.Importanța problemei rezultă din faptul că neoplasmul colului uterin reprezintă una din principalele cauze de deces ale populației feminine, ocupând locul al doilea ca frecvență, pe primul loc situându-se cancerul sânului.Cancerul colului uterin însumează 44% din totalul neoplaziilor genitale feminine, fapt ce justifică eforturile depuse pe plan național si internațional pentru studierea acestei maladii.

În România apar anual aproximativ 2800 de noi cazuri, 1500-1600 decese și peste 15 000 de paciente înregistrate cu cancer de col uterin. Incidența cancerului de col în România ultimilor ani a fost cuprinsă între 21,29 0/0000 (1990) și 24,74 0/0000(1996), ceea ce situează România pe locul doi în Europa. În același timp România ocupă primul loc în Europa în ceea ce privește mortalitatea datorată cancerului de col.

Rata medie a creșteriimortalității datorate cancerului de col este de 0,15 0/0000 pe an.Colul uterin se poate examina cu ușurință clinic, colposcopic și citologic. În mod normal,toate aceste investigații ar trebui să conducă la descoperirea maladiei în faze incipiente(stadiul 0), care sunt vindecabile în proporție de 100%. Din nefericire, la noi în țară depistareacancerului colului uterin în stadii curabile este nesatisfacătoare.

La ora actuală, cauzele cancerului de col uterin nu sunt cunoscute, fiind recunoscuți, în schimb, factorii favorizanți care se pot sistematiza în :

a)factorii ce aparțin mediului înconjurător ;

b) factorii ce țin de gazdă.

Majoritatea acestor factori actionează complex, concomitent sau succesiv.

CAPITOLUL I

ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA ORGANELOR GENITALE FEMININE

1.1 ANATOMIA ORGANELOR GENITALE FEMININE

Aparatele de reproducere sunt reprezentate de aparatul genital feminin și aparatul genital masculin. Aparatul genital feminin este alcătuit din organele genitale și glandele anexe.Organele genitale la femeie se află așezate în excavația pelvină.

Organele genitale feminine (figura 1)sunt formate din:

Organe genitale externe ;

Organele genitale interne.

Figura 1 – Organe genitale feminine

1.1.1 ORGANE GENITALE EXTERNE

Totalitatea organelor genitale externe(figura 2), alcătuiesc vulvacare este compusă din urmatoarele formațiuni :

formațiunile labilare:

labiile mari;

labiile mici.

vestibulul vulvar ;

himenul ;

glandele Bartholin ;

clitorisul;

muntele lui Venus.

Figura 2-Organe genitale externe

1. Formațiunile labilare : sunt plici tegumentare ce delimitează despicătura vulvară. În funcție de dimensiuni se delimitează labiile mari si labiile mici.

Labiile mari sunt 2 cute tegumentare având o formă ovoidă alungită, acoperite cu păr pe fața lor externă, fața lor internă având aspect de mucoasă și prezintă numeroase glande sebacee care secreta smegma vulvară. Labiile mari se unesc la cele două extremități formând o comisură anterioară și alta posterioară. Comisura anterioară se continuă cu muntele lui Venus ; cea posterioară este mai aparentă decat prima și este cunoscută sub numele de furculiță.

Labiile mici sunt doua repliuri cutanate cu aspect de mucoasă, care sunt situate în interiorul labiilor mari, fiind acoperite în mare parte de acestea. Anterior ele se unesc sub clitoris formând frâul clitoridian, iar pe fața dorsală a clitorisului formează capișonul sau prepuțul clitoridian ; posterior labiile mici se pierd treptat în labiile mari.

2.Vestibulul vulvar este delimitat de clitoris, labiile mici și orificiul extern al uretrei (meatul). Este o regiune de formă triunghiulară în care se deschid uretra și canalele glandelor Skene.

3.Himenul este un sept membraniform care închide intrarea în vagin. Prezintă un orificiu a cărui forma poate fi : inelară, cribiformă (ciuruit), semilunară. Prin orificiul himenului se scurge în afară sângele menstrual. La primul raport sexual himenul se rupe în mai multe locuri, dând naștere după cicatrizare la carunculii himenali .

4.Glandele Bartholin, în număr de două, sunt situate la baza labiilor mari, de fiecare parte câte una. Fiecare glandă are un canal excretor care trece prin baza labiilor mici și al cărui orificiu extern se deschide în șanțul dintre labii și himen, șanțul nimfo-himenal. Rolul glandei este de a secreta un lichid filant care lubrifiază organele genitale externe.

Organele erectile ale vulvei, prin structura si funcționalitatea lor, participă la crearea unei senzații plăcute și la realizarea actului sexual. Sunt reprezentate de clitoris, corpusculii tactili speciali ai labiilor mici și bulbii vestibulari. Fac parte din zonele erogene ale femeii.

5.Clitorisul este un organ impar, median, cu structura erectilă, situat în partea anterioară a vulvei, înapoia comisurii anterioare a labiilor. Lungimea sa este în general de 5-7 centimetri ; 2-3 pentru radacina, 2-3 pentru corp si 1 centimetru pentru gland. Ca structură, el este format din doi corpi cavernosi, cu volum redus, inveliți într-o membrană fibro-elastică.

6. Muntele lui Venusnumit și muntele pubian, este o regiune anatomică situată deasupra simfizei pubiene, acoperită cu păr și având sub tegument un strat mai abundent de grăsime.Perii pubieni se termină în partea superioară după o linie orizontală (sistem pilos feminin). Este o zonă cu o sensibilitate crescută ce ii conferă un caracter erigen.

1.1.2ORGANE GENITALE INTERNE

Organele genitale interne (figura 3 si anexa 1) cuprind :

vaginul ;

uterul ;

tubele uterine ;

ovarul .

între care există o strânsă corelație fiziologică. Ele ocupă cea mai mare parte a pelvisului (micul bazin), străbătând perineul, până la vulvă.

Figura 3-Organele genitale interne

1 .Vaginul este un organ cavitar care se întinde de la colul uterin la vulvă. Lungimea sa este variabilăîntre 7 și 9 centimetri. Canalul vaginal este turtit antero-posterior, încat i se poate distinde un perete anterior în raport cu vezica urinară și cu urtetra și un perete posterior, în raport cu rectul și fundul de sac peritoneal, Douglas ; pereții laterali ai vaginului vin în contact cu mușchiul ridicător anal, diferite planuri ale perineului și bulbii vaginului. Limita extremității inferioare a vaginului este formată de membrana himenală care se rupe la primul contact sexual. Prin extremitatea superioară, vaginul se inserează pe colul uterin, înconjurând porțiunea vaginală a colului. Se realizează astfel un șant circular numit dom sau fundul de sac vaginal. Acestui fund de sac i se descriu mai multe porțiuni :

porțiunea anterioară, puțin adâncă, care este în raport cu vezica urinară numită fundul de sac vaginal anterior ;

doua porțiuni laterale sau fundurile de sac laterale în raport cu parametrele, prin care trec la acest nivel artera uterină și uterul ;

o porțiune posterioară sau fundul de sac posterior, cel mai adânc, care este în raport cu fundul de sac Douglas, deci cu peritoneul.

Peritoneuleste o seroasă intraabdominală; peritoneul parietal căptușește cavitatea peritoneală în care se află organele abdominale pelviene; peritoneul visceral acoperă fiecare viscer intraabdominal, este aderent la viscerul respectiv și datorită lui organele pot aluneca unul pe celalalt.

Peretele vaginal este constituit din trei tunici :

tunica externă, formată din țesut conjunctiv ;

tunica medie musculară, formată din fibre musculare netede dispuse în două planuri : unul extern, cu fibrele orientate longitudinal și altul intern, cu fibrele orientate circular ;

tunica internă sau mucoasa vaginului este acoperită de un epiteliu pavimentos.

Mucoasa vaginalănu conține glande, secreția provenind din glandele colului ; ea se continuă cu mucoasa vulvară la exterior și mucoasa uterină la nivelul orificiului extern al colului. Secreția vaginală are o reacție acidă, conținând acid lactic. Epiteliul mucoasei conține glicogen, care sub influența bacililor Doderiein (bacili saprofiți ai vaginului), se transformă în acid lactic. Reacția acidă constituie un mijloc de protecție împotriva infecților.

Vaginuleste un conduct extensibil și elastic care face legătura între organele genitale interne și externe. Prin el, spermatozoizii, depuși în timpul actului sexual pătrund în uter și în trompe și tot prin el se scurg afară secrețiile uterine și sângele menstrual ; de asemenea servește drept canal de trecere a fătului în timpul nașterii.

2. Uterul (figura 4)este un organ musculos, cavitar, nepereche, așezat în mijlocul bazinului mic, între vezică și rect. Are rolul de a primi în cavitatea sa ovulul fecundat, să-l protejeze, să-l nutrească în timpul dezvoltării sale și să-l elimine la exterior când a ajuns la maturitate.

Uterul are forma de pară, extremitatea superioară mai latădin care pleacă trompele uterine se numește corpul uterin, iar cealaltă inferioară mai strâmtă se numește colul uterin.

Figura 4-Uterul

Uterul este turtit dinainte-înapoi și prezintă prin urmare două fețe, una anterioară, numită vezicală, fiindcă este în raport cu vezica urinară și separată de aceasta prin fundul de sac vezico-uterin și una posterioară în raport cu rectul de care o separă fundul de sac recto-uterin.

Vederea laterala a uterului (figura 5) are doua margini – una dreaptă, alta stangă – la nivelul cărora circulă arterele uterine.

Figura 5-Vederea laterală a uterului

Dimensiunile uterului la femeia care nu a născut (nupilară) sunt de 18 centimetri lungime, 4 centimetri lățime si 2-2,5 centimetri grosime ; la multipare, uterul are 8-9 centimetri lungime, 5-6 centimetri lățime si 3 centimetri grosime.

În timpul gestației, uterul crește în volum, caudal este oprit în expansiunea sa de planșeul muscular pelvin. Dar uterul poate deveni organ abdominal nu numai în cursul sarcinii ci și datorită unor tumori uterine (fibrom, cancer) când poate crește în volum cranio-caudal, transversal, putând determina tulburări prin compresiunea organelor vecine (vezica urinară, uretera).

Colul uterin este lung de aproximativ 3 centimetri; el se subîmparte în două subporțiuni: una superioară, supravaginală si alta caudală, proeminând în vagin, reprezentând partea vaginală a colului. Cavitatea uterină este mai largă în partea superioară, reducându-se spre col, unde dă naștere canalului cervical ce comunică cu vaginul. El comunică cu vaginul prin orificiul uterin extern, punctiform la virgine și transversal cu margini neregulate citiceale la multipare.

3 .Tubele uterine(salpinga, trompa), în număr de două, cate una de fiecare parte a uterului, sunt conducte în forma de trompetă ce se întind între uter și ovar.

Trompele uterine (figura 6) conduc ovulul căpatat spre uter, adăpostesc întâlnirea garnetului feminin (ovulul) cu cel masculin (spermatizoidul) și permite fecundarea în treimea exterioară a sa (a uneia dintre ele). Fiecare tubă are lungimea de 10-12 centimetri. Descriptiv prezintă patru parți: interstițială (în peretele uterin), istmică (3-4 centimetri), ampulară de 7-8 centimetri și pavilionară în formă de pâlnie cu fimbrii de 1,5-2 centimetri.

Figura 6-Trompele uterine

Tuba prezintă două orificii :

orficiul uterin, cu deschidere în cavitatea uterină în dreptul fundului uterin;

orficiul abdominal, în mijlocul pavilionului tubei, cu deschiderea în cavitatea abdominală.

Pavilionul tubeiprezintă mai multe franjuri, dintre care unul mai mare, care asigură legatura între ovar și pavilionul tubei. Pavilionul tubei cuplează ovulul de la suprafața ovarului. Uneori, anormal nodarea oului se face în afara uterului, în tube, pe ovar, peritoneu sau ansele intestinale, dând naștere sarcinii ectopice sau extrauterine. Obstrucția tubei constituie o cauză de sterilitate.

4. Ovarele(figura7)sunt glande perechi, cu dublă funcție excretorie. Ele determinăcaracterele sexuale principale și secundare ale femeii și au rol deosebit în construcția endocrină a acesteia. Sunt situate în interiorul abdomenului, în cavitatea pelvină, de o parte și de alta a uterului în retrouterin. Ele sunt fixate pe organele vecine prin ligamente (tubo-ovarian, utero-ovarian, lombo-ovarian, mezo-ovarian) și prin formațiuni vasculonervoase (artera ovariană, venele utero-ovariene, vase limfatice și nervi simpatici peri vasculari), toate acoperite de peritoneu.

Figura 7-Ovarele

Congenital, ovarele se dezvoltă în regiunea lombară și coboară în bazin. Ele pot să nu coboare, determinând o situație ectopică, sau pot coborî mai mult ajungând în canalul inghinal sau labiile mari.

Au formă ovoidă, cu lungime de 3-5 centimetri, lățime 3 centimetri, grosime 1-2 centimetri, greutate de 6-8 g, culoare alb-galbui, consistență elastică. În general de mărimea unei migdale verzi, volumul lor variază cu vârsta (pubertate, adolescență, senescența) și cu starea fiziologică (preovulație, ovulație, sarcină). Pe suprafața ovarelor există mici vezicule cu dimensiuni ce variază de la o gămălie de ac la o cireașă. Ele sunt foliculii ovarieni, De Graf.

1.1.3. GLANDELE ANEXE ALE APARATULUI GENITAL FEMININ

Glandele lui Bartholin(figura 8) sunt echivalente glandelor lui Cowper de la barbat, în număr de două, în formă ovoidă, ele au mărimea unui bob de mazăre și sunt situate de o parte și de alta a orificiului vaginal. Canalul lor secretor se deschide în șanțul dintre labiile mici și himen. Se dezvoltă la pubertate și se atrofiază la menopauză. Produsul lor este expulzat în timpul actului sexual, avand rol de lubrifierea căilor genitale.

Figura 8- Glandele lui Bartholin

Glandele periuretrale sau glandele Skene, mai numeroase, sunt situate în apropierea uretrei. Orificiile de deschidere se găsesc în general, de o parte și de alta a orificiului uretral extern sau a meatului uretral. Ele se dezvoltă în perioada pubertară și dispar după menopauză. Sunt echivalente glandelor prostatice de la bărbat.

Glandele vestibulare sunt mici, foarte numeroase, sunt dispuse pe mucoasa orificiului vaginal, secreția (participând la lubrifierea orificiului vaginal).

1.2 FIZIOLOGIA ORGANELOR GENITALE FEMININE

Funcția exocrină a ovarului

Funcția endocrină a ovarului

Hormonii estrogeni

Progesternul

Ciclul menstrual

Funcția dublă a ovarului constă în formarea și expulzarea ovulului (funcția gametogenetică), ce se realizează în cadrul unor modificări ciclice lunare și producerea în paralel a hormonilor sexuali feminini (funcția endocrină). Trompele uterine au rol de conducere a ovulelor de la suprafața ovarului pâna în uter și a spermatozoizilor din uter în întâmpinarea ovulului; la nivelul lor se produce de obicei, fecundarea. Uterul are rolul de a primi oul fecundat (zigotul), să hrănească embrioul și fătul și să-l expulzeze la sfârșitul sarcinii. Vaginul reprezintă organul de copulație al femeii, având rolul de a primi penisul în actul sexual. Aparatul erectil are rolul de a declanșa erecția la femeie și, la sfârșit, să participe cu alte zone ale mucoaselor genitale la declanșarea orgasmului.

1.2.1 FUNCȚIA EXOCRINĂ A OVARULUI

Funcția exocrină a ovarului este reprezentată de producerea elementelor sexuale numite ovule. Această funcție se numește ovulație, respectiv ovogeneză.

Ovulația este procesul care constă din expulzarea ovulului matur în trompa uterină și are loc între a 13-a și a 17-a zi a ciclului menstrual. În ovar se găsesc 300.000 – 400.000 defoliculi ovarieni primordiari, din care după pubertate 2-3 dintre acești foliculi vor avea o evoluție ciclică lunară; totalitatea modificărilor suferite de foliculul ovarian într-un interval de aproximativ 28 zile poartă numele de ciclu ovarian.

La inceputul ciclului ovarian, sub influența hormonului foliculo-stimulant hipofizar (FSH) are loc creșterea ovocitului, proliferarea si diferețierea celulelor foliculare, foliculul primordial transformându-se în folicul secundar. La nivelul acestuia procesele de proliferare și diferențiere a celuleor continuă, ceea ce are drept consecință formarea foliculului cavitar.

Acesta prezintă la interior o cavitate plină cu lichid folicular, o serie de celule foliculare diferențiate, numite celule granuloase, dispuse în jurul ovocitului, împreună cu care proemină către cavitatea foliculară, alcătuind discul proliger. În acest stadiu are loc și formarea tecii interne, prin diferențierea unor celule conjunctive, dispuse la periferie și care secretă hormonii estrogeni.

Într-un stadiu mai avansat de diferențiere ia naștere foliculul matur (De Graaf figura 9)la nivelul căruia, ovocitul ajuns la dimensiunea maximă de 200 microni, suferă o primă diviziune de maturație (meioza), dând naștere ovocitului secundar și globulului polar care ulterior involuează. Aceasta diviziune are loc cu puțin timp înainte ca foliculul matur să se rupă și să se expulzeze odată cu lichidul folicular și ovocitul secundar, proces denumit ovulație, care are loc în cea de-a 14-a zi a ciclului.

Figura 9-Foliculul matur (De Graaf)

În acest stadiu de folicul matur presiunea lichidului folicular și acțiunea unor fermenți, legate de ciclul menstrual, determină ruperea foliculului și expulzarea lichidului folicular. Ovocitul, după expulzarea din folicul suferă a doua diviziune de maturație și pătrunde în trompa uterină, în vederea procesului de fecundare, el devenind apt pentru aceasta.

Formarea corpului galben

Foliculul rupt denumit și folicul dehiscent, se transformă sub infuența hormonilor gonadotropi hipofizari în corp galben progestativ, alcătuit din celule care se încarcă cu lipide și au ca funcție principală sinteza de progesteron. O seama de celule ale corpului galben continuă însă și secreția de estrogeni. Corpul galben (corpus luteus) are o culoare specifică determinată de prezența unui pigment caracteristic.

Evoluția corpului galben este variabilă după cum se desfășoară evoluția ulterioară a ovulului:

în cazul în care ovocitul secundar expulzat nu a fost fecundat, corpul galben progestativ involuează și este invadat de țesut fibros și dă naștere unei cicatrice mici de culoare albă (corpus albicans); ovulul nefecundat se va elimina odata cu menstruația;

în cazul în care fecundația are loc, corpul galben progestativ crește în volum, transformându-se în corpul galben gestativ, care rămâne în funcție peste 5-6 luni, în prima perioadă a sarcinii (de unde și numele de corp galben de sarcina); acesta contribuie în această perioadă, prin hormonii secretați (progesteron și estrogeni) la echilibrul endocrin necesar menținerii sarcinii. După acest interval de timp când echilibrul endocrin al sarcinii este asigurat de placentă, corpul galben gestativ involuează, formând de asemenea o cicatrice, numită corpul albicans de sarcină.

Reflexe sexuale la femei sunt aceleși ca la bărbat; erecția și declanșarea orgasmului (fenomen echivalent ejaculării). Erecția are loc prin intermediul aparatului erectil și se produce prin același mecanism și prin aceleași căi de conducere ca la barbat. Odata cu erecția clitorisului se produce și secreția glandelor Bartholin.

1.2.2 FUNCȚIA ENDOCRINĂ A OVARULUI

Funcția endocrină a ovarului este realizată prin intermediul hormonilor secretați de celulele interstițiale ale foliculului și de corpul galben. Hormonii ovarieni sunt reprezentați de hormonii estrogeni și de progesteron care au rol determinant în determinarea caracterelor sexuale secundare și terțiare.

Caracterele sexuale secundare, se referă la dezvoltarea organelor genitale externe și interne, dezvoltarea glandelor mamare, dispoziția caracteristică a pilozității, dezvoltarea somatică diferențiată a celor doua sexe.

Caracterele sexuale tertiare, se refera la formarea diferențiată a actelor de comportament (dezvoltarea predominantă a afectivității la sexul feminin sau dezvoltarea predominantă a spiritului de initiativă la sexul masculin).

1.2.3 HORMONII ESTROGENI

Reprezentați de estradiol (hormonul estrogen primar) și estronă (foliculina), sunt secretați de celulele tecii interne a foliculului ovarian. Ei determină creșterea și dezvoltarea ovarelor și foliculilor ovarieni, uterului, vaginului, canalalelor galactofore. De asemenea, contribuie la dezvoltarea caracterelor sexuale secundare și terțiare. Estrogenii au și efecte anabolizante proteice, stimulează depunerea calciului în oase (favorizeaza în acest fel creșterea somatică accelerată după pubertate) și produc retenție de sodiu și apă.

Hormonii estrogeni se produc în cantitate mare în prima parte a ciclului menstrual (faza preovulatorie), care durează circa 10 zile. Hormonii estrogeni mai sunt produși și de placentă la femeia gravidă, de corticosuprarenală (hormonii estrogeni) .

Concentrația hormonilor în sânge variază în diferitele perioade ale ciclului ovarian. Astfel, în prima parte a ciclului concentrația este scăzută, pentru că după primele 7 zile, odată cu dezvoltarea tecii interne și intensificarea producției de estrogeni să aibă loc o creștere a concentrației lor în sânge. Concentrația estrogenilor scade cu 2-3 zile înainte de sfârșitul ciclului ovarian.

Variația ciclică a concentrației estrogenilor este dependentă de secreția de FSH. Scăderea concentrației de hormoni estrogeni determină stimularea secreției de FSH, hormon cu rol în creșterea și dezvoltarea foliculului ovrian și deci, în secreția de estrogeni.

1.2.4 PROGESTERONUL

Este un hormon secretat de celulele corpului galben, în cea de-a doua parte a ciclului menstrual, cuprins între a 12-a si a 28-a zi a acestuia. Progesteronul se găseste în sânge și se elimină prin produși conjugați prin urină. El este produs în afară de corpul galben și de placentă și de corticosuprarenală.

Progesteronul determină o serie de modificări ale mucoasei uterine, facând-o aptă pentru eventuala implantare a ovulului fecundat; aceasta se petrece în a doua parte a ciclului menstrual. În cazul în care ovulul a fost fecundat el asigură dezvoltarea oului și formarea placentei. Asupra celorlaltor organe sexuale feminine, exercită o acțiune trofică. De asemenea, el are și o serie de efecte metabolice, dintre care mai importante sunt cele de stimulare a sintezei proteice și de scădere a lipidelor sanguine. Concentrația progesteronului, scăzută în prima parte a ciclului crește în a doua jumătate, după declanșarea de către LH a ovulației, pentru că cu 2-3 zile înainte de sfârșitul ciclului ovarian să se diminueze din nou.

1.2.5 CICLUL MENSTRUAL

Ciclul menstrual (figura 10) este caracteristic primatelor. La femei el durează în medie 28 de zile (putând varia fiziologic între 20-35 de zile) și se desfașoară în 3 faze: menstruală, proliferativă și progestațională.

Figura 10-Calendarul ciclului menstrual

Faza menstruală sau menstruația propriu-zisă durează aproximativ 5 zile. Ea apare în ultimile zile ale ciclului menstrual, timp în care se produce degenerarea endometrului (mucoasei uterine), cu rupturi ale capilarelor sanguine și hemoragie uterină, eliminându-se o cantitate de 35 până la 200 ml sânge. Perioada menstruală se datorează lipsei de progesteron prin degenerarea corpului galben, care determină descuamarea mucoasei uterine și hemoragia.

Faza proliferativă sau preovulatorie urmează menstruației și durează 7 pâna la 10 zile, ea fiind cuprinsă între a 6-a și a 14-a zi a ciclului menstrual.

Faza progestationară sau secretorie durează în medie 14 zile, fiind cuprinsăîntre a 15-a și a 28-a zi a ciclului menstrual. Ea se mai numește și perioadă pregravidică, când are loc formarea corpului galben și secreția de progesteron. Mucoasa uterină este sub influența progesteronului; endometrul dezvoltându-se atinge o grosime de cca 4-5 mm, capilarele se dilată, uterul se pregătește astfel pentru fixarea oului (nidație). Dacă oul a fost fecundat, după ce se nidează, se formează placenta. În cazul în care nu se petrece acest fenomen, endometrul degenerează și are loc expulzia acestuia odata cu hemoragia mentruală.

În perioada premergătoare menstruației, se produc o serie de fenomene a căror ansamblu este cunoscut sub denumirea de molimen menstrual. Aceste semne premenstruale sunt: durere de cap (cefalee), ușoare tulburări psihice (iritabilitate, nervozitate, depresiune), tumefiere și dureri ușoare ale mamelelor.

Ciclul vital al ovarelor. Hormonii ovarieni intervin în reglarea activității ciclului vital al ovarelor reprezentat de 3 perioade: perioada prepubertală, perioada pubertală si perioada postpubertală.

Perioada pubertală denumită și pubertate începe între 13-15 ani cu variații extreme între 10 și 18 ani, ea reprezintă și perioada dintre copilărie și adolescență. Ea coincide cu prima menstruație (menarha) și este însoțită de o serie de modificări specifice: apariția caracterelor sexuale secundare, dezvoltarea sistemului pilos în regiunea pubiană și axilală, dezvoltarea organelor de reproducere (ovar, uter, vagin), creșterea deosebită a glandelor mamare, intensificarea instinctului sexual.

Pubertatea este determinată de activitatea hipofizară crescută și coincide cu perioada de secreție maximă hipofizară. Dezvoltarea intensă somatică care se petrece în aceasta perioadă la ambele sexe este condiționată de excesul de hormoni somatotropi, produși de hipofiza anterioară care activează intens. Înaintea perioadei de pubertate există o perioada numită prepubertală și cea urmatoare ei, perioada postpubertală. Din punct de vedere al activitații sexuale, perioada pubertații se caracterizează la fete prin dezvoltarea ovarului, cu fenomene de maturare a foliculilor și expulzarea ovulelor, deci apariția menstruației; capacitatea de reproducere, prin actul sexual și prin aceasta posibilitatea fecundării și a gestației.

Perioada de climacteriu de la femeie se termină cu menopauza, când activitatea ovariană încetează. Aceste modificări ciclice vitale sunt determinate de atrofia senilă a ovarului (respectiv a testiculului) și nu de atrofia hipofizei.

Deosebim următoarele anomalii menstruale:

Hipomenoreea – cantitatea prea redusă de sânge;

Oligomenoreea – hemoragie la intervale prea lungi;

Hipermenoreea – hemoragie abundentă;

Polimenoreea – hemoragie la intervale prea scurte;

Menoragia – hemoragie prea puternică și prelungită prin reducerea contracțiilor mucoasei uterine, în urma inflamațiilor genitale și a modificărilor de poziție ale uterului.

Dismenoreea – este o menstruație durereoasă, durerile care iradiază din lombe spre simfiză pot fi atât de puternice, încât femeia să fie nevoită să stea la pat în timpul menstruției. Durerile sunt însoțite de cefalee, tahicardie, grețuri, vărsături, irascibilitate;

Metroragia – este o hemoragie absolut neregulată, provenită din cauza unei mucoase bolnave în urma inflamațiilor sau în cazul tumorilor uterine (fibrom uterin, cancer);

Reglarea secreției hormonilor ovarieni se realizează pe două căi:

pe cale umorală;

pe cale nervoasă.

Reglarea umorală:

Secreția de estrogeni este stimulată de hormonul foliculo-stimulant hipofizar, când scade concentrația hormonilor estrogeni din sânge;

Excesul de hormoni estrogeni inhibă secreția de hormon foliculostimulant, dar excită hipofiza în producerea hormonului luteinizant;

Hormonul luteinizant stimulează formarea corpului galben și, în consecință, intervine în secreția de progesteron;

În același proces de stimulare, un rol important îl are și hormonul lactogen hipofizar;

Reglarea nervoasă:

Dacă aproape toate fenomenele ciclului menstrual depind de hormonii gonadotropi hipofizari, secreția acestora se află sub influiența stimulilor nervoși;

Hipotalamusul este zona subcorticală care transmite stimuli nervoși la hipofiza anterioară;

La nivelul unor centri hipotalamici se formează o substanță precursoare hormonului gonadotrop foliculostimulant, care ar fi transportată ulterior pe cale sanguină în hipofiza anterioara;

Hipotalamusul nu intervine în secreția de prolactină.

CAPITOLUL II

NOȚIUNI GENERALE DESPRE CANCERUL DE COL UTERIN

2.1 ISTORIA NATURALĂ A CANCERULUI DE COL UTERIN

Istoria  naturală  a  cancerului  de  col  se  bazează  pe  faptul  că  leziunile  care 

preced apariția bolii neoplazice pot evolua (nu obligatoriu) de la o leziune displazică la 

un cancer în situ și apoi către o leziune neoplazică invazivă.

Maladia a înregistrat în ultimii 10 ani o creștere spectaculoasă și a devenit a doua cauză de deces după bolile cardiovasculare.

Boala reprezintă cea mai frecventă localizare a neoplasmelor sferei genitale la femei –cca. 86,6 dintre cancerele genitale sunt cancere de col uterin. Alături de cancerul mamar, constituie aproximativ 40% cauză de deces prin cancer.

În România apar anual aproximativ 2800 de noi cazuri, 1500-1600 decese și peste 15 000 de paciente înregistrate cu cancer de col uterin. Incidența cancerului de col în România ultimilor ani a fost cuprinsă între 21,29 o/oooo (1990) si 24,74 o/oooo (1996), ceea ce situează România pe locul doi în Europa. În același timp România ocupă primul loc în Europa în ceea ce privește mortalitatea datorată cancerului de col.

Colul uterin se poate examina cu ușurință clinic, colposcopic și citologic. În mod normal, toate aceste investigații ar trebui să conducă la descoperirea maladiei în faze incipiente (stadiul 0), care sunt vindecabile în proporție de 100%. Din nefericire, la noi în țară depistarea cancerului colului uterin în stadii curabile este nesatisfacătoare.

Diagnosticarea se face pe baza rezultatelor testului Papanicolau, a biopsiei țesutului tumoral și a altor investigații imagistice.

Cancerul de col uterin se dezvoltă din forme ale neoplaziei cervicale interepiteliale. Aceste leziuni ale colului uterin sunt produse de infecții cu diverse tulpini ale virusului HPV (Human Papiloma Virus). În condiții de imunitate normală virusul HPV este eliminat din organism. În situații specifice însa bariera imunitară este distrusă iar virusul atacă celulele colului uterin, generând mutații genetice ce transformă celulele sănatoase în celule maligne. Leziunile displazice prezintă un grad ridicat de malignizare, producând treptat ulcerații superficiale pe cervix sau tumori cu orientare spre vagin.

Cea mai frecventa formă de cancer de col uterin este carcinomul epidermoid, numărând peste 85% din cazuri. Restul de 15% include diverse alte forme, în special adenocarcinoame (tumori epiteliale cu punct de origine glandular). Dupa confirmarea histopatologică a diagnosticului urmează stabilirea stadiului afecțiunii: stadiul I – proces malign localizat doar la nivelul uterului, stadiul II si III – proces malign prezent și în afara uterului, stadiul IV – proces malign extins, localizat și în vezica urinară sau rect cu manifestări metastazice în alte organe (ganglionii pelvini, lomboaortici, mediastinali, supraclaviculari; ficat; plămâni; sistem osos).

2.2 DEFINIȚIE

Cancerul (denumirea științifică: neoplasm malign) este o categorie de boli caracterizate printr-o diviziune necontrolată a unui grup de celule, care au capacitatea de a invada alte țesuturi din organism, fie prin creștere directă în țesuturi adiacente (invazie) sau prin migrația celulelor spre locuri mai îndepărtate în organism (metastază). Diviziunea și înmulțirea necontrolată a celulelor este declanșată de anomalii ale ADN-ului celulelor canceroase. Aceste anomalii apar ca o consecință a integrării unor virusuri în genomul celular sau a mutațiilor genelor care controlează înmulțirea acestor celule. Una sau, frecvent, mai multe astfel de mutații pot duce la diviziunea și înmulțirea necontrolată a celulelor, în unele cazuri cu formarea unei tumori maligne. Tumorile maligne sunt acele tumori care au capacitatea de a invada alte țesuturi, fie din vecinătate (prin invazie tumorală), fie la distanță (prin metastaze tumorale).

Cancerul de col uterin(figura 11)este un neoplasm malign al colului uterin sau cervixului cum mai este numit. Se poate manifesta prin sângerare vaginală, dar simptomele sunt de multe ori absente până când cancerul e deja într-un stadiu avansat.

Figura11 –Cancerul de col uterin

Este o boală cronică gravă, de mare importanță medico-socială, cu evoluție foarte severă atunci când este depistată în stadii avansate.Boala canceroasă, reprezintă una dintre cele mai complexe și dificile probleme ale patologiei umane.

2.3 ETIOLOGIE

În cancerul incipient lipsesc simptomele. Uneori se pot observa mici sângerări vaginale în raport cu toaleta vaginală sau la contactul sexual. Alteori se observă doar o banală leucoree ceva mai abundentă.

În cancerul invaziv clinic leucoreea este mai abundentă, este fetidă și purulentă în leziunile mari suprainfectate. Metroragia este cu sânge roșu, poate să apară spontan sau poate fi provocată de cel mai mic traumatism. Este semnul cel mai important mai ales în menopauză. Durerea este semnul tardiv produs de invazia parametrelor și prinderea filetelor nervoase.

Radiațiile ionizante (cancerogeneză fizică) – raze x, raze alfa, raze beta, raze gamma, raze ultraviolet.

Substanțele chimice (cancerogeneză chimică);

Virusuri oncogene (cancerogeneză virală);

Factori favorizanți și cauze

Cauzele cancerului de col uterin nu sunt cunoscute, dar sunt cunoscuți factorii favorizanți care se pot sistematiza în:

Factori care aparțin mediului înconjurător.

Factori care țin de organism.

Factori care țin de mediul înconjurător:

Mediul – există doar în ansamblu diferențieri între mediul urban și cel rural, fără diferențe semnificative.

Rolul igienei genitale și sexuale deficitare – cancerul apare mai rar la femeile cu viața sexuală absentă și cu un regim de viață ordonat, în timp ce viața sexuală dezordonată, cu numeroși parteneri determină un risc mare de îmbolnăvire prin transmiterea prin contact sexual în condiții de igienă precară a unui factor comun carcinogen, probabil un factor viral sau chimic.

Caracteristicile comportamentului sexual – riscul apariției cancerului de col uterin fiind mai mare la femeile care și-au început viața sexuală la vârste tinere (sub 20 de ani), care au mulți parteneri sexuali, care au fost căsătorite de mai multe ori, care practică un sex neprotejat (fără o formă de barieră împotriva contracepției – condomul) , care au o frecvență crescută a coitului.

Lipsă de maturare biologică a colului uterin – la tinerele fete.

Factor traumatic.

Metode contraceptive locale – cu acțiune chimică sau cu acțiune generală hormonală – pilulele contraceptive joacă un rol important în procesul de carcinomatoză.

Factori virali sau bacterieni – atenția s-a concentrat tot mai mult asupra grupului Herpes simplex și asupra virusurilor umane Papylloma tipurilor 16-18, ultimele se găsesc în mod obișnuit în tractul genital.

Alți agenți infecțioși incriminați ulterior sunt – Citomegalovirusul, Chlamydia, Mycoplasma, Trichomoniaza, gonoreea.

Nașterile multiple, avorturile, asistența deficitară la naștere – sunt alți factori considerați de risc crescut în cancerul cervical.

Factori ce țin de gazdă:

Vârsta – riscul de cancer al colului uterin apare în adolescență și continuă până în jurul vârstei de 50 de ani.

Factorul genetic – familia. Anumite studii arată posibilitatea de a diagnostic cancerul de col uterin încă de la nivelul subcelular cromozomial.

Fumatul – predispune la infecția cu virus uman Papylloma.

Dieta – lipsa β-carotenului, a vitaminelor A, C, E și a acidului folic pot duce la apariția cancerului cervical. Ingestia de crudități, sucuri natural de fructe reduc riscul îmbolnăvirilor.

Factorul endocrin – sugerează posibilitatea ca hormonii reproductivi să fie implicați în geneza cancerului de col.

Imunosupresia – A fost remarcată o frecvență mai înaltă a cancerului de col uterin la femeile care au primit medicație imunosupresivă după un transplant renal – riscul de cancer fiind de 4,7%. Mai recent a fost observată legătura dintre infecția cu HIV și detectarea modificărilor citologice, fiind posibil ca studierea imunosupresiei indusă de HIV să poată clarifica legătura dintre imunitatea mediată cellular și neoplazia de col uterin.

2.4 CLASIFICARE

Tumorile colului uterin pot fi:

-Tumori benigne – hiperplazia microglandulară, polipul cervical, papilomul colului uterin, leiomiomul colului uterin;

-Tumorile maligne – displaziile colului uterin, carcinomul invaziv, adenocarcinomul.

A. Tumoarea benignă

a) Hiperplazia microglandulară

Hiperplazia microglandulară a mucoasei endocervicală este rezultatul stimulilor la contraceptivele orale sau al inflamației. Diagnosticul se pune pe baza examenului biopsic.

b) Polipul cervical

Polipul cervical (figura 12) este o formațiune tumorală situată în canalul cervical, mică, benignă, pediculată sau adesea sesilă.

Figura 12- Polipul cervical

Provine cel mai adesea din endocervix. Are o incidență foarte scăzută înainte de apariția primei menstruții și este frecventă la multipare ce au mai mult de 20 de ani. Are o mărime de la câțiva milimetri la 2-3 cm diametru. Formațiunea tumorală are o structură fibroasă cu numeroase vase sanguine în centru.

Se manifestă prin sângerare intermenstruală sau postcoidală, leucoree și hipermenoree ca semne ce atenționează bolnava.

La examenul de specialitate, în cadrul examinării cu valve se vizualizează formațiunea tumorală în canalul cervical sau herniată prin orificiul extern.Polipul se extrage electro-chirurgical, iar dacă există complicații infecțioase se administrează antibiotice.

B.Tumoarea malignă

Displazia colului uterin

Prin displazii de col uterin (figura 13) se înțeleg bolile precanceroase ale epiteliului acestuia.Displazia poate fi ușoară, moderată sau severă.Displazia severă este urmată de carcinomul in situ.

Afecțiunile nu pot fi decelate cu ochiul liber, dar pot fi evidențiate prin colposcopie sau prin aplicarea unei soluții iodate. Iodul reacționeză cu glicogenul din citoplasma celulară normală marcând zonele sănătoase și lasă necolorate zonele bolnave.Aria nemodificată de substanță aplicată constituie zona pozitivă. Aceasta însă nu este un test diagnostic de finețe, el apărând și în cazul leucoplaziei, eroziunilor sau ectropionului, dar poate orienta spre zona ce trebuie biopsiată.

Figura 13- Displazia colului uterin

Carcinomul invaziv

Carcinomul invaziv(figura 14) este o leziune neoplazică care pe prin invadarea stromei colului uterin de către celula unui carcinom in situ preexistent.

Figura 14- Carcinomul invaziv

Tumora devine periculoasă când invadează stroma cervicală din situația intraepitelială existentă. Invazia precoce poate apărea în mai multe locuri simultan. La punctul de invazie celulele sunt bine diferențiate: 95% din cancerele cervicale sunt carcinoame cu celule scuamoase.

Macroscopic tumora este o masă fibroasă roșie-gălbuie ce se dispune în jurul orificiului extern al colului. Uneori este ulcerată, cu secreție sanguinolentă sau purulentă. Sângerează ușor la atingere.

Tumorile endofitice produc o mărire a colului, fără ulceratie. Tumora se extinde local vaginal, iar în sus endometrial, difuzând apoi limfatic și sanguin.

Din punct de vedere histologic cancerele invazive pot fi:

85% carcinoame pavimentoase – epirdemoide.

5% adenocarcinoame.

7-8% tumori mixte și glandulare.

Excepțional – tumori mezenchimatoase și teratoide.

Adenocarcinomul

Reprezintă 5% din cancerele cervicale.Ele sunt tumori ale endocervixului și cresc sub formăulcerată, papilară sau polipoidă.

Tumorile rămân neobservate clinic până în stadiile avansate, deoarece invazia nu se face pe suprafața epiteliului, ci spre profunzimea stromei. Cancerul cervical produce moartea prin uremie – rezultată din compresiunea ureterelor – sau prin infecție sau hemoragie.

În diagnosticarea cancerului de col uterin trebuie remarcată sângerarea intermitentă, petele de sânge postcoit și sângerarea din postmenopauză.Durerea și pierderea în greutate apar în stadiile avansate inoperabile. Tratamentul cancerului de col uterin este complex, în funcție de stadialitate.

Tumorile maligne se dezvoltă atât local, cât și la distanță, iar caracterele lor se modifică din această cauză în cursul evoluției. Stadializarea este operația de stabilire și consemnare a gradului dezvoltării locale și eventual, și al extinderii la distanță a unei neoplazii.

Referitor la gradul de malignizare, tumorile cu celule nediferențiate sunt cele mai maligne, iar cele cu celule bine diferențiate au potențial malign cel mai scăzut.

Funcție de proporția celulelor nediferențiate carcinoamele cervicale pot fi clasificate în patru grade:

Gradul I – 0-25% celule nediferențiate.

Gradul II – 25-50% celule nediferențiate.

Gradul III – 50-75% celule nediferențiate.

Gradul IV – 75-100% celule nediferențiate.

2.5 ANATOMIA PATOLOGICĂ

Extinderea din aproape în aproape se poate realiza pe trei căi: extensie laterală, extensie superioară și extensie inferioară.

Extensia laterală este majoră. Adesea este invadat uterul distal determinând obstrucția ureterală și eventual pierderea funcției renale.

Extensia superioară se extinde spre endocervixul proximal și partea inferioară a corpului uterin.

Extensia inferioară se extinde direct în stroma vaginului, iar mucoasa vaginală este prinsă începând de la nivelul fundurilor de sac, progresnd spre vaginul inferior și determinând apariția metastazelor în ganglionii limfatici inghinali. De la vagin tumora evoluează anterior spre peretele vezical sau posterior spre peretele rectal.

Invazia limfatică reprezintă cea mai importantă cale de extindere a cancerului de col și are importanță terapeutică și prognostic de prim ordin. Extensia pe cale vasculară este rară, ea fiind prezentată în anumite tipuri histologice, cum ar fi: carcinomul cu celule mici sau carcinomul adenoscuamos.

Noțiunea de boală canceroasă include procesul de cancerizare celulară, dezvoltarea neoplaziei și consecințele anatomice, fiziopatologice și clinice ale prezenței neoplaziei în organismul cancerizat.

Cancerizarea celulară comportă contactul direct, permanent sau intermitent, al celulelor cu cancerigenul, ceea ce, la nivelul macromolecular, determină modificări biochimice ăn structurile replicabile ale ADN și ARN celular și în biosinteza proteică.

Membrana celulei canceroase capătă noi calități structurale, apar noi antigene celularespecifice cancerizării, antigenele specific tumorale. Producerea cancerizării este încă controversată. Se presupune că originea leziunilor se află într-un câmp cu foarte multe focare, în care vor apărea mugurii ce vor invada stroma epitelială. Acești muguri invazivi se pot dezvolta într-unul sau mai multe locuri ale unui câmp sau în mai multe câmpuri simultan. Treptat ei vor determina primele breșe în membrana bazală și progresiv se va dezvolta carcinomul invaziv, inițial microinvaziv, apoi invaziv clinic, ca în final carcinomul să fie gata de metastazare.

2.6.TABLOUL CLINIC (SEMNE, SIMPTOME ȘI ASPECTE MACROSCOPICE)

Simptomatologia din sfera genitală este diferită funcție de stadiul clinic al cancerului.

Leucoreea

Este un simptom frecvent și comun multor afecțiuni ginecologice;

Are caracter uterin (trenant) abundentă premenstrual, clară în afara unei infecții, apare mai frecvent sub formă de hidroree.Hidroreea este considerată clasic ca un semn de mare valoare semiologică pentru un polip fibros intracavitar sau un nodul miomatos submucos, dar ea este destul de rar întâlnită. Hidroreea constă într-o pierdere de lichid, dar apos albicios, al cărei cantitate poate ajunge la 1l / 24 orel;

Pierderile purulente pot releva câteodată un polip fibros pe cale de necrozare.

Durerea

Simptom greu de interpretat deoarece este un element comun afecțiunilor ginecologice, apare mai târziu;

Durerea rezultă din degenerările ce urmează tulburărilor circulatorii, infecțioase, torsiunii unei tumori pediculate prin compresiune la nivelul pelvisului sau printr-o leziune asociată;

Durerile pot fi continue sau paroxiste, în funcție de cauzele care le generează;

Apare datorită invaziei ureterelor, peretelui pelvin și a nervului sciatic.

Tulburări urinare

Cu toate că pot fi discrete și intermitente se întâlnesc într-un procent destul de ridicat 55-60%.

Polakiuria

Este constată cel mai adesea ;

Ia aspectul simplu al unor micțiuni mai frecvente sau câteodată al micțiunilor imperioase.

Tulburările de golire a vezicii

Se manifestă mai ales premestrual și rareori ia aspectul de retenție acută.

Disuria și hematuria

Se manifestă datorită invaziei vezicii urinare.

Metroragia

Simptom clasic, este intermitentă și apare îndeosebi după contact sexual;

Odată cu avansarea bolii episoadele hemoragice vor deveni mia frecvente, cu o durată mai lungă;

În final, sângerarea va avea caracter permanent.

Edemul membrelor inferioare

Edemele persistente la ambele membre inferioare datorate blocării venelor și limfaticelor sunt simptome târzii în cazul cancerului moderat și manifestări frecvente în cazul recidivelor.

Metastaze la distanță

Hemoragiile masive și apariția uremiei

Sunt manifestări clinice, specifice stadiilor terminale.

Aspecte macroscopice ale cancerului de col uterin

Au fost descrise 3 tipuri de leziuni ale cancerului cervical.

Cea mai comună esteleziunea vegetantă (exofitică), întâlnită de obicei în zona exocervicală care prin dezvoltare formează o masă polipoidă, largă, friabilă, care sângerează abundent.

Cea de-a doua formă a carcinomului cervical se dezvoltă dintr-o formă infiltrativă care prezintă niște mici ulcerații care pot fi vizibile.

Al treilea tip de leziune este tumora ulcerativă care de obicei produce eroziunea colului și a zonei superioare a vaginului dând nștere la un crater asociat cu infecție locală si secreție seropurulentă.

2.7 DIAGNOSTIC

Diagnosticul în stadiul O (TIS)

În această etapă evolutivă, procesul neoplazic este limitat la epiteliu, membrana bazală este intactă.

Simptomatologia clinică – este absentă și numai o consultație ginecologică sistematică și screening-ul citologic poate atrage atenția asupra unui proces anormal.

Examene paraclinice:

Testul Lahme-Schiller – pune în evidență existența unei zone iod- negative(datorită zonei lipsită de epiteliu);

Colposcopia – ne permite precizarea diagnosticului de carcinom;

Colpomicroscopia – permite evidențierea celulelor neoplazice după o prealabilă fixare și colorare in vivo;

Examenul citologic – în stadiul O, citologia se va încadra în clasa IV sau V. Pentru precizarea diagnosticului de tumoră malignă, examenul citologic trebuie în mod obligatoriu corelat cu examenul biopsic (histologic);

Biopsia – este indicată ori de câte ori frotiurile citologice se încadrează în clasele IV sau V . Materialul biosic se recoltează prin chiuretajul cavității endocervicale sau prin conizație;

Diagnosticul diferențial:

Se face numai histopatologic eliminând displaziile. Displazia este o maturație celulară anormală ducând la modificări ale aspectului general, dispoziție și raporturile anormale ale celulelor ce constituie un anumit țesut, în special epitelial. Anomalia de maturație se traduce prin aspecte morfologice neobițnuite ale citoplasmei, nucleului și raportului nucleo-citoplasmatic;

În prezent se acceptă termenul de neoplazie cervicală intraepitelială (CIN) în cadrul căreia de disting mai multe grade de intensitate: CIN gradul I – corespunde displaziei ușoare; CIN gradul II – displaziei moderate și CIN grad III – displaziei agravante.

Diagnosticul în stadiul I

Este prima etapă a cancerului invaziv, procesul neoplazic depășind epiteliul cervical și invadând țesuturile subiacente, fără a depăși însă colul uterin.

La tușeul vaginal se constată o tumoră vegetantă sau ulcerație dură, col neregulat, friabil și sângerând.

În acest stadiu se încadrează și microcancerul (T1a Nx Mo ) caracterizat printr-o depășire minimă a membrane bazale.

Simptomatologia clinică:

Este minimă sau săracă, motiv pentru care femeile nu solicit un consult medical. De aceea, numai consultația ginecologică sistematică sau screening-ul citologic poate depista afecțiunea în această etapă;

Sindromul clinic revelator – când există – este hemoragia genitală provocată de actul sexual sau canula de irigație;

Detaliile furnizate de examenul ginecologic depind de aspectul macroscopic al leziunii și de localizarea acesteia ( endo sau exocervicală);

În forma exocervicală ulcerată – examenul cu valvele descoperă pe una din buzele colului o mică pierdere de substanță localizată excentric față de orificiul extern al colului, cu fundul înmugurit și acoperit de cheaguri și depozite necrotice;

În forma endocervicală – examenul cu valvele nu furnizează nici o informație la examenul cu histerometru se constată neregularitatea cavității endocervicale, explorarea fiind urmată de hemoragie.

Examenul paraclinic și de laborator:

Testul Lahme-Schiller – arată o leziune exocervicală care este iod-negativ;

Colposcopia – arată că leziunea are marginile precise, iar fundul acestuia este de culoare gălbuie;

Examenul citologic – încadrează frotiurile în clasele IV-V;

Biopsia – confirmă diagnosticul de cancer.

Diagnosticul diferențial:

În forma exocervicală ulcerată, unde elemental principal al diagnosticului este pierderea de substanță trebuie făcută diferențierea de alte ulcerații: exocervicita, șancrul sifilitic, herpesul, ulcerația micotică;

În formă endocervicală – având ca simptom principal metroragia trebuie diferențiată de sarcina incipientă complicată cu avort, endometrită, de alte tumori genitale;

În forma exocervicală vegetantă – la examenul cu valvele se constată o formațiune mamelonară de dimensiuni mici care sângerează abundant la atingerea cu valve. Examenul citologic încadrează frotiurile în clasele IV-V, iar biopsia confirm diagnosticul de cancer;

Diagnosticul diferențial se face cu polipul cervical. Indiferent de varietatea morfopatologică și de localizare, caracteristic pentru stadiul I este faptul că uterulîși conservă mobilitatea în toate sensurile.

Diagnosticul în stadiul al II-lea (T2a No Mo ):

Este un stadiu avansat al cancerului invaziv, deoarece tumora a depășit colul uterin, antrenând în procesul neoplazic parametrele din vecinătatea colului sau jumătatea superioară a vaginului.

Simptomatologia clinică:

Cu toate că este vorba de un stadiu avansat, nu sunt rare cazurile în care simptomatologia clinică subiectivă este discretă sau absent. De obicei, există însă o suferință care constă în metroragie, scurgere serosanguinolentă – purulentă, fetidă și durere localizată în etajul inferior al abdomenului sau regiunea lombară. Spre deosebire de stadiul I, în stadiul II metroragia este spontană, permanentă, abundentă, traumatismul local o exagerează evident.

Examenul paraclinic și de laborator – precizează de cele mai multe ori diagnosticul.

În forma ulceroasă exocervicală se observă pe una din buzele colului o pierdere de substanță intensă, adâncă, acoperită de burjioni sângerânzi.

În forma endocervicală – canalul cervical are aspect crateriform. Examenul vaginal digital provoacă o hemoragie abundentă, fundurile de sac vaginale sunt infiltrate în apropierea colului și adesea se constată rigiditatea porțiunii superioare a vaginului.

În forma exocervicală vegetantă – la inspecția colului cu valvele se observă pe una din buzele colului, o formațiune conopidiformă cu baza de implantare largă, de culoare roșiatică acoperită de cheaguri sanguine și necrotice. Examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominal arată că formațiunea este dură, friabilă, sângerândă. Caracteristic pentru stadiul al II-lea este faptul că uterul își păstrează mobilitatea, aceasta este însă limitată uneori din cauza infiltrației parametrelor.

Diagnosticul în stadiul al III-lea (T3a No Mo)

Este un stadiu avansatal cancerului invaziv, caracterizat prin antrenarea în procesul neoplazic al parametrelor – până la inserția acestora pe pereții excavației, a jumătății superioare a vaginului și a ganglionilor limfatici pelvini (iliaci int. și ext.).

Simptomatologia clinică:

Sunt aceleași ca în stadiul II, dar de o intensitate mai mare.

În forma exocervicală sau endocervicală ulcerată examenul vaginului cu valvele arată absența unei porțiuni din zona intravaginală a colului. Uterul devine un organ fix.

În forma vegetantă – se constată că porțiunea superioară a vaginului este ocupată de o formațiune conopidiformă dură, friabilă, sângerândă, uterul și-a pierdut mobilitatea în toate sensurile.

Diagnosticul în stadiul al IV-lea (T4a orice N1 M1)

Este un stadiu final al cancerului invaziv, tumora extinzându-se la organele vecine și producând metastaze la distanță: ficat, peritoneu, tub digestiv, sistem osos. La simptomele obiective descrise anterior, în stadiul III, care sunt de o intensitate impresionantă, se adaugă suferințele produse de afectarea unor sisteme și aparate. Bolnava prezintă semne clinice ale impregnatiei neoplazice: astenie, anemie, cașexie, scadere în greutate.

Examenul vaginal cu valvele în formele ulcerate arată absența porțiunii intravaginale a colului: în forma vegetantă vaginul este ocupat de o formațiune conopidiformă, friabilă, sângerândă.

Examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominală evidențiază existența unui bloc fix

Cistoscopia și rectoscopia confirmă participarea organelor respective la procesul neoplazic.

Examenul general confirmă prezența metastazelor.

Cancerul cervical poate fi cofundat cu o varietate largă de leziuni ale cervixului. Examinarea histologică este definitivă.

Diagnosticul diferențial al cancerului cervical se face cu :

În cazul cancerului exocervical:

Leziuni ulcerative:

Cervicite acute sau cronice.

Ulcerații după boli transmise

TBC cervical

Endometrită

Actinomicoza

2.Leziuni vegetante:

Polip cervical

Polip placentar

Polip fibroid endocavitar.

3.Leziuni infiltrative:

Miom cervical

Chist cervical.

În cazul cancerului endocervical:

Sângerarea uterină disfuncțională

Sarcina cervicală.

Examinarea pelvină, examinarea rectovaginală, sunt importante în determinarea mărimii leziunii și în determinarea mărimii leziunii și în determinarea infiltrării vaginale sau parametriale a cancerului (leziunii).

2.8 EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC

Stadiul unei tumori desemnează o anumită perioadă (un anumit moment) din dezvoltarea tumorii, așa cum rezultă din examenul clinic. În determinarea stadiului se ține seama de trei factori principali: tumoare locală, starea ganglionilor limfatici regionali, existența sau inexistența metastazelor la distanța. În funcție de aceste trei componente (factorii) principale, se recunosc astăzi următoarele stadii:

Stadiul 0

Este dificil și adesea imposibil de stabilit clinic, modalitatea de diagnostic fiind prin excelență examenul histologic.

Neoplazia are totdeauna dimensiuni foarte reduse și un aspect clinic necaracteristic, cancerul de stadiul 0 a fost descris la nivelul epiteliilor, mai ales la colul uterin, și este denumit carcinom in situ sau intraepitelial; au fost descrise cancere în stadiul 0 și la nivelul altor țesuturi decât cel epitelial, dar mult mai rar.

Stadiul I

Este caracterizat prin tumoare primitivă de dimensiuni reduse, limitată strict la organul de origine, fără infiltrații la țesuturile din jur, fără adenopatii și fără metastaze.

Stadiul II

În acest stadiu, tumoarea depășește dimensiunile stadiului precedent, dar nu depășește organul de origine (nu invadează țesuturile din jur), iar ganglionii regionali, deși pot prezenta metastaze (adenopatii regionale), rămân totuși mobili; nu se găsesc metastaze la distanță.

Stadiul III

Se caracterizează prin extensia locoregională a tumorii care depășește organul de origine.

Se găsește totodată adenopatie metastatică regională, eventual cu fixare intra sau extraganglionară.

Stadiul IV

Reprezintă stadiul cel mai avansat de evoluție, caracterizat prin extensia locoregională și adenopatie metastazic, cât mai ales prin formarea de metastaze la distanță.

Stadializarea FIGO(Federația Internațională de Ginecologie și Obstetrică)

Stadiul 0 – carcinomul intraepitelial in situ sau carcinom periinvaziv – tumora este limitată la epiteliu, procesul tumoral nedepășind membrana bazală.

Stadiul I – cancer invaziv – procesul tumoral a depășit membrana bazală, dar este strict limitat la nivelul colului. În acest stadiu se descriu:

Stadiul I a – carcinom microinvaziv.

Stadiul I a1 – tumoră ce invadează stroma nu mai mare de 3 mm în adâncime și 7 mm întindere.

Stadiul I a 2 – mărimea invaziei stromei nu este mai mare de 5 mm în adâncime și 7 mm în întondere pe orizontală.

Stadiul I b – leziuni clinice limitate la nivelul cervixului sau leziuni preclinice mai mari decat în cazul I a .

Stadiul I b1– leziuni clinice nu mai întinse de 4 mm(figura).

Stadiul I b2– leziuni clinice mai mari de 4 mm(figura).

Stadiul II – tumora extinsă dincolo de cervix, dar nu mai mult de peretele pelvin. Interesează vaginul, dar nu mai mult de treimea inferioară.

Stadiul II a – fără invazia parametrială, dar cu invazia 2/3 superioară din vagin.

Stadiul II b – cu invazia parametrială(figura 15).

Figura 15- Stadii ale cancerului de col uterin

Stadiul III– carcinom extins la peretele pelvin și/sau 1/3 inferioară a vaginului și/sau prezența hidronefrozei sau rinichi nefuncțional.

Stadiul III a – carcinom extins invadând 1/3 inferioară a vaginului fără extensia la peretele pelvin.

Stadiul III b – tumora extinsă la peretele pelvin și/sau prezența hidronefrozei sau a rinichiului nefuncțional.

Stadiul IV – tumora s-a extins dincolo de peretele pelvin sau clinic implică mucoasa vezicii urinare sau a rectului.

Stadiul IV a – tumora s-a extins la organele din jur.

Stadiul IV b – metastaze la distanță.

2.9 TRATAMENT

Tratamentul cancerului de col uterin:

Profilactic.

Chirurgical.

Radiologic.

Citostatic.

Se vizează:

Combaterea bolii.

Combaterea complicațiilor.

Tratament profilactic

Cunoscând faptul că tumorile maligne depistate la timp au foarte mare grad de vindecare, profilaxia trebuie înțeleasă în sensul de a depista cancerul în primul stadiu în care procentul în vindecare este aproape de sută la sută, sau cel mai târziu în stadiul II în care vindecările se apreciază că pot atinge procente între 15 și 30% din cei care prezintă o afecțiune canceroasă. În stadiile mai avansate, posibilitățile de vindecare sunt mult mai mici.

Se vor face controale periodice ginecologice și se vor trata toate stările precanceroase, cervicitele cronice, leucoplaziile sau displaziile care după tratament pot fi urmărite prin controale periodice clinice și paraclinice, citologia vaginală având un rol major.Se vor îndepărta factorii infecțioși și carențiali.

Tratament radioterapic

Tratamentul radioterapic duce la diminuarea în volum a tumorii și la oprirea hemoragiilor direct endocavitar(brahiterapie) .

Are ca obiectiv sterilizarea tumorii primare și a extinderilor ei regionale.

Tratamentul chirurgical

Când starea generală a pacientei nu permite o intervenție chirurgicală.În stadiul 0 tratamenul este exclusiv chirurgical.

În stadiul I și II tratamentul este atât chirurgical, cât și radiologic. Intervenția chirurgicală se va face cât mia precoce în minim 4 săptămâni dupa radioterapie. Postoperator se recomandă cobaltoterapie. Folosirea laparotomiei de control la 6-12 luni postoperator a crescut procentul vindecărilor 11,4%.

Stadiile III și IV beneficiază doar de tratament radioterapic și chimioterapic. În stadiul III unele cancere tratate doar cu RTE pot deveni rar operabile. În stadiul IV se recomandă chimioterapie.

În tratamentul neoplasmului de col uterin se execută toată gama de histerectomii totale, mai mult sau mai puțin largi.

Metoda de tratament va fi aleasă în funcție de:

Aspectul și localizarea tumorii, volumul și complicațiile existente.

Vârsta femeii și relațiile cu perioada de fertilitate, activitate sexuală menținută și menopauza.

Complicațiile tratamentului chirurgical:

Leziuni vezicale și ureterale.

Disfuncții vezicale.

Infecție urinară asociată.

Complicații hemoragice prin lezarea unor vase.

Complicații septice.

Tromboflebită pelvină.

Embolie pulmonară.

Limfocel pelvin.

Ocluzii intestinale.

Tratament cu citostatice și chimioterapice

În ultimele două decenii ai pătruns din ce în ce mai mult în terapeutică citostaticele ca adjuvant al terapeuticii chirurgicale sau ca singur tratament al cazurilor care nu pot beneficia de terapeutica chirurgicală.

În cazuri avansate, incurabile, sau cele care recidivează ori dezvoltă metastaze și în care terapeutica nu poate face deci nimic, asistenta poate juca starea în care este. În aceste cazuri apar deseori și dureri extrem de violente. Utilizarea sedativelor, uneori și a morfinei se impune; administrarea lor trebuie făcută în dozele necesare și ori de câte ori este nevoie.

Chimioterapia singură nu poate duce la vindecare. Ea poate mări procentul vindecării atunci când urmează actul chirurgical radical. În cura repetată constituie un tratament paleativ în formele avansate de cancer.

De obicei se va face polichimioterapia care dă rezultate cu mult mai bune decât monochimioterapia.

Polichimioterapia în cure repetate constituie un tratament paleativ adresat cancerelor avansate.

Tratamentul cancerului colului restant

În stadiul I și II se face tratament radioterapic și chirurgical, cu rezultate rezervate.

În stadiile III și IV se face doar tratament radiologic.

Tratamentul cancerului de col din timpul sarcinii

În primul trimestru se sarcină fătul este sacrificat, urmând un tratament radiologic.

În trimestrul II de sarcină se așteaptă pâna la vârsta de sarcină la care fătul poate fi viabil sau se sacrifică fătul prin cezariană urmată de tratament radiologic.

În trimestrul III de sarcină se evacuează uterul pe cale înaltă, prin cezariană – nașterea naturală fiind total contraindicată. Se continuă cu tratamentul specific stadiului cancerului.

2.10 PREVENIRE

Educația sexuală constituie una din elementele unui vieți sanatoase. Noțiunile de igienă intimăsunt foarte importante pentru sănatatea aparatului genital. Fiecare femeie ar trebui să facă frecvent spălaturi vaginale cu ceaiuri din plante (gălbenele, sunătoare, mușețel). Aceste spălaturi trebuie repetate dupa fiecare contact sexual. Pentru a depista din vreme existenta unor leziuni pe colul uterin se recomandă controale ginecologice periodice, mai ales dupa începerea vieții sexuale. Aceste reguli de igienă intimă ar trebui respectate în special de femeile ce au depășit vârsta de 35 de ani.

CAPITOLUL III

Studiu de cercetare a morbidității spitalizate specifice prin

CANCERUL DE COL UTERIN

I. Introducere

Indicatorii de activitate clinică sunt acei indicatori care reflectă tipul, volumul, intensitatea și calitatea serviciilor spitalicești.

Acești indicatori încearcă să ofere o imagine globală asupra activității clinice, urmărind pacientul de la intrarea până la ieșirea lui pe poarta spitalului și vizând să răspundă la întrebările uzuale privind activitatea spitalului:

Pentru cine sunt furnizate serviciile? (Care sunt caracteristicile socio-demografice ale pacientului?)

Pentru ce sunt furnizate serviciile? (Care este morbiditatea spitalizată?)

În ce circumstanțe s-a internat pacientul? (Care este modalitatea prin care pacientul a apelat la serviciile spitalului: în urgență, cu trimitere, la cerere?)

În ce au constat serviciile spitalului? (În ce secție a fost spitalizat pacientul? Ce și câte servicii i-au fost oferite?)

Care au fost rezultatele spitalizării? (În ce stare a fost externat pacientul?)

În ce circumstanțe s-a externat pacientul? (Care este modalitatea prin care pacientul a părăsit spitalul: externat acasă, transferat, la cerere?)

Morbiditatea spitalizată studiază frecvența bolii în condiții de spitalizare. Pentru morbiditatea spitalizată informațiile se culeg din foile de observații ale pacienților însă, conform lui Berkson, nu este reprezentativă pentru morbiditatea din teritoriul arondat spitalului, deoarece internările depind de:

dotarea spitalului;

numărul de paturi;

pregătirea și comportamentul personalului;

dorința bolnavilor de a se interna;

frecvența mare a internării la sexul feminin;

internarea bolnavilor și din alte teritorii;

în spital ajung numai formele grave de boală.

II. Material și metodă

II.1. Tipul studiului: studiu epidemiologic analitic, transversal

II.2. Anul de referință: 2012

II.3. Populația de referință: 92 pacienți internați în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu cu diagnosticul de cancer de col uterin în perioada 01.01.2012-31.01.2012;

II.4. Sursa datelor: Serviciul Informatică și Statistică al Spitalului Clinic Județean de Urgență Sibiu. Aceste date au fost centralizate realizându-se o bază de date primară cu 24 itemi:

Din baza de date primară s-au selectat un număr de 17 itemi apoi, cele 17 serii de valori, au fost centralizate și analizate.

II.5. Variabilele analizate:

Pentru variabilele calitative și variabilele dicotomiale s-au atribuit valori numerice, în vederea analizei statistice, după cum urmează:

V4 – grupa de vârstă – s-au grupat pacienții pe grupe de vârstă cincinale, obținându-se structura pe 19 grupe de vârstă:

V6 – Sex – variabilă dicotomială: s-a atribuit valoarea 1 pentru sexul masculin (M) și valoarea 2 pentru sexul feminin (F);

V8 – Mediul de rezidență: s-a atribuit valoarea 1 pentru mediul urban (U) și valoarea 2 pentru mediul rural (R).

II.6. Descrierea metodei de cercetare:

Analiza morbidității spitalizate specifice prin cancerul de col uterin pentru lotul de studiu din Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu în anul 2012.

Pentru prelucrarea statistică a datelor s-au aplicat metode matematice și statistice.

Pentru fiecare șir de valori ale variabilelor numerice s-au calculat în Excel parametrii statistici:

Media (utilizându-se funcția AVERAGE),

Deviația Standard (utilizându-se funcția STDEV)

S-a calculat Coeficientul de Variație respectiv, deviația standard redată procentual după formula:

Unde:

cV – coeficientul de variație;

σ – deviația standard;

Mp – media ponderată.

Semnificație:

cV<±10% – dispesie mică a seriei de valori, omogenitate mare;

cV>±10% și <±20% – dispersie mijlocie, colectivitate mai puțin omogenă;

cV>±20% – dispersie foarte mare a seriei de valori, lipsa unei omogenități a colectivității.

S-au mai luat în considerare: valoarea minimă și valoarea maximă.

Toate rezultatele au fost grupate (simplu, complex și repetat) pe caracteristici cantitative și calitative și s-au obținut grupe omogene pentru analiza materialului obținut iar rezultatele analizei și sintezei au fost prezentate în tabele și grafice.7

III. Rezultate și discuții

III.1. Indicatori ai morbidității spitalizate prin cancerul de col uterin.

În anul 2012, au fost internați în Spitalul Clinic Județean de Urgență un număr total de 37742 pacienți însumând un număr total de 272610 zile spitalizare. Din totalul de pacienți internați, un număr de 92 pacienți au avut diagnosticul de cancer de col uterin însumând un total de 5851 zile spitalizare.

Astfel:

ponderea pacienților cu cancer de col uterin din total internați în anul 2012 în Spitalul Clinic Județean de Urgență a fost de 3,04%;

numărul zilelor de spitalizare pentru pacienții cu cancer de col uterin a reprezentat un procent de 74,69% din totalul zilelor de spitalizare pe anul 2012 în Spitalul Clinic Județean de Urgență.

III.2. Parametri statistici pentru variabilele numerice ale lotului de studiu

Variabila durata de spitalizare: tendința centrală a repartițiilor de frecvență se situează la valoarea 23.43 zile, valorile extreme fiind minim 1 zi și maxim 53 zile. Pentru o deviație standard calculată de 17.50 coeficientul de variație este de 74.69% ceea ce exprimă o dispersie de la medie foarte mare, lipsa unei omogenitati a colectivitatii.

Variabila vârsta: tendința centrală a repartițiilor de frecvență se situează la valoarea 55.15 ani, valorile extreme fiind minim 28 ani și maxim 85 ani. Pentru o deviație standard calculată de 11.94 coeficientul de variație este de 21.66% ceea ce exprimă o dispersie de la medie foarte mare, lipsa unei omogenitati a colectivitatii.

Variabila grupa de vârstă: tendința centrală a repartițiilor de frecvență se situează la valoarea 12.63 (grupa de vârstă 50-54 ani), valorile extreme fiind minim 7 și maxim 19. Pentru o deviație standard calculată de 2.41, coeficientul de variație este de 19.06% ceea ce exprimă o dispersie mijlocie, colectivitatea fiind mai putin omogena.

Variabila sex: tendința centrală a repartițiilor de frecvență se situează la valoarea 2.00 (semnificând predominanța sexului feminin), valorile extreme fiind minim 1 și maxim 2. Pentru o deviație standard calculată de 0.00 coeficientul de variație este de 0.00% ceea ce exprimă o dispersie de la medie foarte mica, omogenitatea seriei de valori fiind omogenitate mare.

Variabila mediu: tendința centrală a repartițiilor de frecvență se situează la valoarea 1.38 (semnificând predominanța pacienților din mediul urban, valorile extreme fiind minim 1 și maxim 2. Pentru o deviație standard calculată de 0.49, coeficientul de variație este de 35.36 ceea ce exprimă o dispersie de la medie foarte mare, lipsa unei omogenitati a colectivitatii.

III.3. Repartiția numerică și procentuală a pacienților după secție

Tabel 1 – Repartiția pacienților internați cu cancer de col uterin în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu, după secție, an 2012

Grafic 1 – Structura pacienților internați cu cancer de col uterin în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu, după secție, an 2012

Din totalul de 92 pacienți internați în anul 2012 în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu cu diagnosticul de cancer de col uterin, cel mai mare procent, respectiv 54 pacienți,reprezentând 58,70% au fost internați pe secția Radioterapie. Un număr de 25 pacienți, reprezentând un procent de 27,17% au fost internați pe secția Obstretica-Ginecologie, 9 pacienți , reprezentând 9.78% au fost internați pe secția Oncologie medicala , numai 2 pacient, reprezentând 2,17% a fost internat pe secția Medicina interna, 1 pacienti reprezentand 1,09% au fost internati pe sectia Urologie si 1 pacienti reprezentand 1,09 a fost internat pe sectia Chirurgie generala. (Tabel 1, Grafic 1)

III.4. Repartiția numerică și procentuală a pacienților după grupa de vârstă

Tabel 2 – Repartiția pacienților internați cu cancer de col uterin în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu, după grupa de vârstă , an 2012

Grafic 2 – Structura pacienților internați cu cancer de col uterin în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu, după grupa de varsta, an 2012

Din totalul de 92 pacienți internați în anul 2012 în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu cu diagnosticul de cancer de col uterin, ponderea cea mai mare o reprezintă un număr de 17 pacienți din grupa de vârstă 50-54ani, reprezentând 17,39 %, iar ponderea cea mai mică au reprezentat-o pacienții din grupa de vârstă 20-25 ani, 80-84 ani si 85+ ani, 1 pacient, reprezentând 1,09% (Tabel 2/Grafic2).

III.5. Repartiția numerică și procentuală a pacienților după sex

Tabel 3 – Repartiția pacienților internați cu cancer de col uterin în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu, după sex , an 2012

Grafic 3 – Structura pacienților internați cu cancerul de col uterin în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu, după grupa sex, an 2012

Din totalul de 92 pacienți internați în anul 2012 în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu cu diagnosticul de cancer de col uterin, frecvența cea mai mare este de 92%.(Tabel 3, Grafic 3)

III.6. Repartiția numerică și procentuală a pacienților după mediul de rezidență

Tabel 4 – Repartiția pacienților internați cu cancer de col uterin în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu, după mediul de rezidenta, an 2012

Grafic4 – Structura pacienților internați cu cancer de col uterin în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu, după mediul de rezidenta, an 2012

Din totalul de 92 pacienți internați în anul 2012 în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu cu diagnosticul de cancer de col uterin, cel mai mare procent, respectiv 61,96% (57 pacienți), au fost din mediul urban, iar din mediul rural au fost 35 pacienți, reprezentând 38,04% (Tabel 4, Grafic 4).

III.7. Repartiția numerică și procentuală a pacienților după tipul de internare

Tabel 5 – Repartiția pacienților internați cu cancer de col uterin în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu, după tipul de internare, an 2012

Grafic 5 – Structura pacienților internați cu cancer de col uterin în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu, după tipul de internare, an 2012

Din totalul de 92 pacienți internați în anul 2012 în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu cu diagnosticul de cancer de col uterin, 15 pacienți, reprezentând 16,30% au fost internați în urgențe, 76 pacienți, reprezentând 82,61% au avut trimitere de la medicul specialist fiind internati în ambulatoriu, 1 pacienți, reprezentând 1,09% au avut trimitere de la medicul de familie. (Tabel 5, Grafic 5)

III.8. Repartiția numerică și procentuală a pacienților după criteriul la internare

Tabel 6 – Repartiția pacienților internați cu cancer de col uterin în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu, după criteriul la internare, an 2012

Grafic 6 – Structura pacienților internați cu cancer de col uterin în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu, după tipul de internare, an 2012

Din totalul de 92 pacienți internați în anul 2012 în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu cu diagnosticul de cancer de col uterin, după criteriul de internare cel mai mare procent, respectiv 81,52% (75 pacienți), au primit tratament. Un număr de 16 pacienți, reprezentând un procent de 17,39% au fost internati pe sectia urgente, 1 pacienți, reprezentând 1,09%-diagnostic. (Tabel 6, Grafic 6)

III.9. Repartiția numerică și procentuală a pacienților după diagnostic

Tabel 7 – Repartiția pacienților internați cu cancer de col uterin în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu, după diagnostic, an 2012

Grafic 7 – Structura pacienților internați cu cancer de col uterin în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu, după diagnostic, anul 2012

Din totalul de 92 pacienți internați în anul 2012 în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu cu diagnosticul de cancer de col uterin, cel mai mare procent, respectiv 56,52% (52 pacienți), au. avut diagnostic de tumora maligna de col fara precizare, 26,09% (24 pacienti) au avut tumora maligna leziune depasind colul uterin, 16,30% (15 pacienti) au avut diagnosticul de tumora maligna endocolul, 1,09% (1 pacient) a avut diagnosticul de tumora maligna exocolul. (Tabel 7, Grafic 7).

III.10. Repartiția numerică și procentuală a pacienților după tipul de externare

Tabel 8 – Repartiția pacienților internați cu cancer de col uterin in Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu, tipul de externare, an 2012

Grafic 8 – Structura pacienților internați cu cancer de col uterin în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu, după tipul de externare, an 2012

Din totalul de 92 pacienți internați în anul 2012 în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu cu diagnosticul de cancer de col uterin, cel mai mare procent, respectiv 98,91% (91 pacienți), au fost externati iar 1,09% (1 pacient)-deces (Tabel 7, Grafic 7).

III.11. Repartiția numerică și procentuală a pacienților după starea la externare

Tabel 9 – Repartiția pacienților internați cu cancer de col uterin în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu, după starea de extenare, an 2012

Grafic 9 – Structura pacienților internați cu cancer de col uterin în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu, după starea de externare, an 2012

Din totalul de 92 pacienți internați în anul 2012 în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu cu diagnosticul de cancer de col uterin, cel mai mare procent au fost ameliorati, respectiv 64 pacienți, reprezentând 69,57%, un număr de 24 pacienți au vindecati, reprezentând 26,09%, un număr de de 2 pacienți, reprezentând 2,17% au rămas în staționar , un număr de 1, reprezentând 1,09% pacienți au avut starea agravata si 1 pacient respectiv 1,09-deces. (Tabel 9, Grafic 9).

III.12. Repartiția numerică și procentuală a pacienților după procedură

Tabel 10 – Repartiția pacienților internați cu cancer de col uterin în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu, după procedura, an 2012

Grafic 10 – Structura pacienților internați cu cancer de col uterin. în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu, după procedură, an 2012

Din totalul de 92 pacienți internați în anul 2012 în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu cu diagnosticul de cancer de col uterin, cel mai mare procent, respectiv 70 pacienți, au fost Fără aplicare de procedură, reprezentând 76,09%, un număr de 13 pacienți, au avut procedură Evacuare de col uterin reprezentând 14,13%, un număr de 2 pacienți, au avut procedura de dilatare cu curetaj uterin reprezentând 2,17%, un număr de 3 pacienți au avut procedură de histerectomie abdominala cu excizie radicala de ganglioni limfatici pelvini, reprezentând 3,26% , iar câte 1 pacient, reprezentând 1.09%, au avut procedură de histerectomie vaginala asistata la paroscopic cu anexectomia bilaterala (Tabel 10, Grafic 10)

IV. Concluzii

Din studiul de cercetare morbidității spitalizate specifice prin cancer de col uterin reiese ca în anul 2012 dintr-un numar total de 92 pacienți, 1149 reprezentând o pondere de 3,04% au avut diagnosticul de cancer de col uterin.

Variabila vârsta: tendința centrală a repartițiilor de frecvență se situează la valoarea 55.15 ani, valorile extreme fiind minim 28 ani și maxim 85 ani. Pentru o deviație standard calculată de 11.94 coeficientul de variație este de 21.66% ceea ce exprimă o dispersie de la medie foarte mare, lipsa unei omogenitati a colectivitatii.

Variabila grupa de vârstă: tendința centrală a repartițiilor de frecvență se situează la valoarea 12.63 (grupa de vârstă 50-54 ani), valorile extreme fiind minim 7 și maxim 19. Pentru o deviație standard calculată de 2.41, coeficientul de variație este de 19.06% ceea ce exprimă o dispersie mijlocie, colectivitatea fiind mai putin omogena.

Variabila sex: tendința centrală a repartițiilor de frecvență se situează la valoarea 2.00 (semnificând predominanța sexului feminin), valorile extreme fiind minim 1 și maxim 2. Pentru o deviație standard calculată de 0.00 coeficientul de variație este de 0.00% ceea ce exprimă o dispersie de la medie foarte mica, omogenitatea seriei de valori fiind omogenitate mare.

Variabila mediu: tendința centrală a repartițiilor de frecvență se situează la valoarea 1.38 (semnificând predominanța pacienților din mediul urban, valorile extreme fiind minim 1 și maxim 2. Pentru o deviație standard calculată de 0.49, coeficientul de variație este de 35.36 ceea ce exprimă o dispersie de la medie foarte mare, lipsa unei omogenitati a colectivitatii.

CAPITOLUL IV

PREZENTAREA CAZURILOR CLINICE ȘI A TEHNICILOR DE ÎNGRIJIRE

CAZUL CLINIC NUMĂRUL I

I.CULEGEREA DATELOR

1.Informații generale

Discuții cu pacienta la internare,discuții cu familia;

Comportament;

Examinare,atitudini.

Nume: I;

Prenume: A;

Vârsta: 59ani;

Sex: Feminin;

Naționalitate: română;

Religia: ortodoxă;

Ocupația: muncitoare;

Stare civilă: casătorită, mamă a doi copii;

Domiciliul: Sibiu;

Grupa sanguină: A II, Rh +;

Data internării: 05.02.2015.

2.Anamneza

Antecedente heredo-colaterale

tata-hirertensiv ,decedat;

mama-mastectomie, decedată.

Antecedente personale

a)fiziologice

menarha la 16 ani;

ciclu menstrual regulat la 28 de zile, cu durată de 3 – 4 zile;

2sarcini;

3 avorturi.

b)patologice

insuficiență cardiacă – de la 43 de ani, tratată cu Atenolol, Digoxin,Captopril.

3.Condiții de viață și de muncă

locuiește cu soțul și cu cei doi copii;

stare materială bună.

4.Comportament față de mediu

nu fumează;

ocazional consumă alcool ;

cafea una-două pe zi;

dietă obișnuită, fără restricții, săracă în lichide. 3-4 mese pe zi;

alergii nu se cunosc.

5.Motivele internării

stare generală alterată;

leucoree;

durere persistentă în hipogastru;

sângerare spontană prin vagin;

vărsături.

6.Istoricul bolii

Pacienta I.A. în vârstă de 59 ani se prezintă în data de 05.02.2015 la spitalul de urgență Sibiu ,UPU pentru urmatoarele simptome –pacienta acuză durere înetajul inferior abdominal ,hemoragie abundentă ,vărsături. După consultul din urgență pacienta este transferată pe secția oncologie ,cu diagnosticul de neoplasm de col uterin, tip IIIB, pentru consult de specialitate și investigații.

7.Diagnostic de internare:05.02.2015

Neoplasm de col uterin de tip IIIB.

EVALUAREA LA INTERNARE PE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE

Nevoia de a respira și a avea o bună circulație

respirația:

aspectul toracelui-normal.

simetria mișcărilor- simetria mușchilor normală;

frecvență, ritm, amplitudine-R =19 respirații/minut;

nu prezintătuse;

nu prezintă dispnee accentuată la efort.

circulația:

puls, frecvență, ritm; AV = 8o pulsații/minut;

T.A. sistolică, diastolică; TA = 140 / 90 mmHg;

dacă prezintă semne și simptome specifice afecțiunilor cardiovasculare – nu ;

zgomote cardiace ritmice-nu;

dacă prezintă palpitații-nu;

dacă prezintă cianoză, paloare-nu;

dacă prezintă turgescența venelor jugulare (se umflă venele)-nu;

dacă prezintă oboseală la mers-da.

factori de risc:

fumează 1 ½ pachet/zi;

sedentarism ;

alimentația echilibrată.

Examen de laborator:

2.Nevoia de a se alimenta și a se hidrata

Obișnuințe alimentare :

orarul meselor-1-2 mese /zi;

alimente preferate: fructe ,legume ,carne de porc;

aversiune față de anumite alimente-ciorbe;

mod de preparare al alimentelor -prăjite ,firte;

lichide consumate -1000-1300 ml/zi ,maxim;

restricții alimentatre impuse de dietă, religie, cultură-nu urmează nici regim alimentar , evită grăsimile;

consumă alcool -ocazional;

refuz de a se alimenta-da refuză;

Experiențe alimentare:

alergii alimentare-nu prezintă;

alimente care au cauzat vărsăturile-nu cunoaște.

Greutate corporală:

anterioară și actuală-G = 83 kg ,G/73kg;

înălțime- h = 1,73m.

Starea de nutriție:

deshidratare-da este dehidratată;

Dificultăți în alimentare:

dacă prezină incapacități de a tăia alimentele, de a bea, de a duce alimentele la gură-nu prezintă incapacitatea de a se alimenta;

prezintă o masticație bună -da

3.Nevoia de a elimina

Mod de eliminare:

urina-11-14/mictiuni/ zi în cantitate mică;

materii fecale-un scaun la doua zile;

transpirație-redusă;

menstra-abundentă cu dureri mari.

Examen de urină:

Motilitatea gastro-intestinală:

zgomote intestinale-prezintă;

meteorism intestinal-nu prezintă;

flatulență-nu prezintă;

tenesme-nu prezintă.

Semne și simptome prezente:

dureri abdominale-da prezintă;

semne de deshidratare-da prezintă;

vărsături-da prezintă;

evacuare involuntară de urină-da la un efort fizic mai mare;

4.Nevoia de a te mișca și a avea o bună postură

Sistemul osteoarticular și muscular :

integru;

amplitudinea mișcărilor;

mobilitate articulară:mobilitate relativ redusă;

forță musculară-bună.

Mersul

mod de deplasare-singur;

Echilibrul

gradul de stabilire în timpul deplasărilor sau miscărilor-se deplasează singură.

Mobilizare

capacitatea de a se transfera de pe o suprafață pe alta- singură;

dificultăți în adaptarea unor poziții (durere, rigiditate, oboseală, slăbiciune)

Efectele imobilizării

fizice:

musculo-scheletice;

gastro-intestinale;

respiratorii;

urinare.

psiho-sociale;

depresia;

modificări de comportament.

5. Nevoia de a dormi și a se odihni

Obișnuințe de somn

durata somnului în 24 ore-agitat;

doarme în medie 3-4ore/noapte-agitat;

mod de alternare a ritmului somn-veghe-treziri frecvente;

capacitatea de adormire, eventual „ritmuri folosite”-folosește somnifere: Diazepam 1 tb./seară;

calitatea somnului-nesatisfăcătoare.

Manifestări ale tulburărilor de somn

treziri frecvente-prezintă;

coșmaruri-nu ,prezintă;

ațipiri în timpul zilei-da ,foarte puțin;

oboseală-prezintă;

dificultate de concentrare în timpul zilei-concentrare redusă;

irascibilitate-prezintă;

ochii încercănați-da, prezintă;

tremurături ale mâinilor-nu, prezintă;

scăderea memoriei-da ,puțin.

Factori care pot influența somnul

suprasolicitarea senzorială-nu;

mediu necunoscut-spitalul;

durere-din cauza boli;

efort fizic-nu face;

stresul emoțional-da prezintă din cauza bolii;

medicamentele-nu cunoaște.

Măsuri de ameliorare

metode utilizate (masaj, relaxare, medicamente, etc.)-nu face nimic.

6. Nevoia de a te îmbrăca și dezbrăca

Capacitatea de a te îmbrăca și dezbrăca

Se dezbracă singură și seîmbracă singură-da se descurca singură;

necesită ajutor-nu necesită ajutor;

se imbracă îngrijit și curat–da;

7. Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale

Temperatura corpului

valoarea temperaturii dimineața și seara- 36.6° C;

interpretarea curbei termice-se face.

Adaptarea comportamentului

cum se adaptează la temperaturi scăzute/ridicate-se adaptează bine.

Semne și simptome

hipertermie-nu prezintă;

hipotermie-nu prezintă.

8.Nevoia de a menține tegumentele curate și integre

Pielea

colorație-palide;

umiditate-este redusă;

turgor (elasticitatea pielii)-nu este afectată;

integritate-fără leziuni;

prurit-nu prezintă;

mod de îngrijire (baie, duș, etc.)-pacienta este ingrijită.

Cavitatea bucală

igiena cavității bucale-nu prezintă leziuni bucale, igiena bucală o efectuează singură.

Părul

aspect-părul este scurt;

mod de ingrijire-ingrijite.

Unghiile

aspect-tăiate scurt;

mod de îngrijire-ingrijită;

culoare-.palide.

Atitudine față de îngrijirile personale

neglijența în efectuarea îngrijirilor igienice-nu prezintă;

exces de pudoare-nu;

îngrijiri repetate și nejustificate-nu prezintă;

refuz de a se îngriji-nu prezintă.

Dificultăți în efectuarea îngrjirilor igienice

incapacitatea sau dificultatea de a-și spăla tegumentele, părul, de a-și tăia unghiile, etc.-nu prezintă incapacitate;

9. Nevoia de a evita riscurile

Aprecierea riscului de accidente

lipsa de cunoștințe despre securitate-nu cunoaște noțiuni despre boală;

gradul de conștiență-este slab;

stare emoțională-anxios;

percepția senzorială (deficiențe de văz, auz,etc.)-deficit vizual nu prezintă;

aprecierea riscului de accidente în mediul spitalicesc-ii este frică.

10. Nevoia de a comunica cu semenii

Comunicarea verbală

limba vorbită-română;

mod de exprimare-limbaj adecvat, comunicarea verbală se face anevoios;

Comunicarea nonverbală

expresii faciale;

gesturi.

Dorința de a comunica

modul în care pacientul comunică cu membrii familiei, cu anturajul, cu echipa de îngrijire- comunicarea verbală se face anevoios;

Percepția mesajului

măsura în care este în concordanță cu realitatea.

Starea mentală

orientarea în timp și spațiu-da, se orientează în spațiu și timp;

capacitatea de concentrare- bună;

memorie- bună.

11. Nevoia de a acționa conform propriilor credințe și valori

Comportamente și atitudini:

participă la serviciul religios-da participă;

citește cărți religioase- da citește;

respectă restricțiile impuse de religie-da respectă;

exprimă conflictul între credința sa și practica medicală-nu exprimă;

solicită asistență medicală în anumite momente-da solicită;

percepe boala ca pe o pedeapsă-da.

Implicații asupra îngrijirilor determinate de:

refuzul asistenței medicale calificate- nu refuză;

neacceptarea unor proceduri-accepta proceduri indicate de medic ;

12. Nevoia de a fi ocupat și a se realiza

Performanța rolului

rolul asumat în familie, societate, profesie și importanța lui pentru pacient: își asumă rolul în familie și în societate.

Atitudinea pacientului

solicitarea și acceptarea ajutorului-nu solicita ajutorul;

recunoașterea progreselor-este mulțumit de sine;

participarea la îngrijiri-nu întodeauna;

13. Nevoia de a se recrea

Obiceiul de a se recrea

tipul activităților: citește, urmărește emisiuni TV., ascultă muzică;

frecvența-lunar;

Reacțiile pacientului față de activități recreative

interes: face plimbări de câte ori i se dă ocazia;

dezinteres-este interesata de tot ce este nou;

indiferență-nu este indiferenta;

incapacitate- nu prezintă.

14. Nevoia de a învăța să-și păstreze sănătatea

Nivel actual de cunoștințe.

voința de a învăț-are voință;

factori care motivează învățarea: dacă pune întrebări: este receptivă la recomandările făcute de medic-da este interesată și receptivă;

dacă se informează: întreabă despre evoluția bolii sale-da vrea sa afle cât mai multe informații.

Factorii care influențează învățarea

forța fizică-scăzută;

starea generală-alterată

Grila de stabilire a gradului de dependenta la internare in data de 05.02.2015

II.ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

Nevoile alterate in 5.02.2015 la internare prima zi în urma studierii datelor sunt:

Nevoia de a evita pericolele;

Nevoia de a elimina;

Nevoia de a se alimenta și de a se hidrata;

Nevoia de a dormi și a se odihni;

STABILIREA DIAGNOSTICUL DE NURSING

1.Anxietate legată de bolă și a necunoașteri acesteia manifestată prin teamă ,neliniște,agitație.

2.Eliminare inadecvată calitativ și cantitativ ,legată de procesul inflamator manifestată prin metroragie.

3.Deficit de alimentație,legatde greturi,varsaturialimentare manifestate prin astenie fizico-psihică.

4.Tulburări ale ritmului de somn legate de neliniste,cefalee,durere manifestată prin ore insuficiente de somn calitativ și cantitativ.

A DOUA ZI DE INTERNARE

Nevoi alterate 06.02.2015

Nevoia de a evita pericolele;

Nevoia de a elimina;

Nevoia de a se alimenta și de a se hidrata;

STABILIREA DIAGNOSTICUL DE NURSING

1.Anxietate legată de bolă și a necunoașteri acesteia manifestată prin durere,neliniște,agitație.

2.Eliminare inadecvată calitativ și cantitativ ,legată de procesul inflamator manifestată prin metroragie.

3. Deficit de alimentație legat de grețuri,vărsaturi alimentare manifestate prin astenie fizico-psihică.

A TREIA ZI DE INTERNARE

Nevoi alterate 07.02.2015

Nevoia de a evita pericolele;

Nevoia de a elimina.

STABILIREA DIAGNOSTICUL DE NURSING

1.Anxietate legată de bolă si a necunoasteri acesteia manifestată prin durere,neliniste,agitatie.

2.Eliminare inadecvată calitativ si cantitativ ,legată de procesul inflamator manifestată prin metroragie.

A PATRA ZI DE INTERNARE

Nevoi alterate 08.02.2015

Nevoia de a evita pericolele;

Nevoia de a elimina.

STABILIREA DIAGNOSTICUL DE NURSING

1.Anxietate legată de bolă si a necunoasteri acesteia manifestată prin durere,neliniste,agitatie.

2.Eliminare inadecvată calitativ si cantitativ ,legată de procesul inflamator manifestată prin disurie.

EVALUAREA LA EXTERNARE PE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE

Culegerea datelor privind satisfacerea celor 14 nevoi fundamentale la externare:

1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație

respirația:

aspectul toracelui;

simetria mișcărilor: simetria mușchilor normală;

tipul respirației (abdominal, costal inferior,etc.);

frecvență, ritm, amplitudine: R =18 respirații/minut,

nu prezintă dispnee accentuată la efort;

dacă a mai prezentat afecțiuni respiratorii- nu a mai prezentat afecțiuni respiratorii;

circulația:

puls, frecvență, ritm; AV = 80 pusații/nimut;

T.A. sistolică, diastolică; TA = 140 / 90 mmHg:

dacă prezintă semne și simptome specifice afecțiunilor cardiovasculare – nu prezintă;

prezintă zgomote cardiace ritmice nu;

dacă prezintă palpitații-nu;

dacă prezintă cianoză, paloare-nu;

factori de risc:

fumează 1 ½ pachet/zi;

sedentarism -nu;

alimentația, echilibrată;

2.Nevoia de a se alimenta și a se hidrata

Obișnuințe alimentare :

orarul meselor-normale 2-3 /zi;

alimente preferate- nu;

aversiune față de anumite alimente- nu;

lichide consumate 1500-2000ml/zi;

consumă alcool -ocazional;

Experiențe alimentare:

alergii alimentare- nu;

Greutate corporală:

anterioară și actuală-G = 70 kg;

înălțime. h = 1,73m;

Starea de nutriție:

deshidratare- nu prezintă;

Dificultăți în alimentare:

prezintă o masticație bună;

3.Nevoia de a elimina

Mod de eliminare:

urina: 6-8 / zi în cantitate normale;,

materii fecale- normale;

transpirație- redusă;

menstră.

Motilitatea gastro-intestinală:

zgomote intestinale-nu;

meteorism intestinal- nu;

flatulență;

tenesme.

Semne și simptome prezente:

dureri abdominale-nu;

semne de deshidratare- nu;,

vărsături- nu;

evacuare involuntară de urină și scaun-nu.

4.Nevoia de a te mișca și a avea o bună postură

Sistemul osteoarticular și muscular :

mobilitate articulară-mobilitate relativ redusă;

forță musculară.

Mersul

mod de deplasare- singură.

Echilibrul

gradul de stabilire în timpul deplasărilor sau miscărilor-efortul fizic limitat datorită dispneei .

Mobilizare

capacitatea de a se transfera de pe o suprafață pe alta;

dificultăți în adaptarea unor poziții (durere, rigiditate, oboseală, slăbiciune).

Efectele imobilizării

fizice:

muculo-scheletice;

gastro-intestinale;

respiratorii;

urinare.

psiho-sociale:

depresia;

modificări de comportament.

5. Nevoia de a dormi și a se odihni

Obișnuințe de somn

durata somnului în 24 ore-liniștit;

doarme în medie 5-6 ore/noapte;

mod de alternare a ritmului somn-veghe;

calitatea somnului: satisfăcătoare;

Manifestări ale tulburărilor de somn

treziri frecvente-nu;

ațipiri în timpul zilei-da;

oboseală-nu;

dificultate de concentrare în timpul zilei-nu;

irascibilitate-nu;

Factori care pot influența somnul

suprasolicitarea senzorială-nu;

mediu necunoscut-da;

stresul emoțional-da;

medicamentele-da.

Măsuri de ameliorare

metode utilizate (masaj, relaxare, medicamente, etc.)-nu.

6. Nevoia de a te îmbrăca și dezbrăca

Capacitatea de a te îmbrăca și dezbrăca

necesită ajutor-nu;

7. Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale

Temperatura corpului

valoarea temperaturii dimineața și seara-36.6° C;

Adaptarea comportamentului

cum se adaptează la temperaturi scăzute/ridicate-bine;

8.Nevoia de a menține tegumentele curate și integre

Pielea

colorație-rozată;

turgor (elasticitatea pielii);

mod de îngrijire (baie, duș, etc.)-dă importanță aspectului fizic;

Cavitatea bucală

igiena cavității bucale-nu prezintă leziuni bucale, igiena bucală o efectuează singură;

Părul

aspect-părul este scurt;

mod de ingrijire-îngrijit.

Unghiile

aspect-tăiate scurt;

mod de îngrijire- îngrijite;

culoare.

Atitudine față de îngrijirile personale

neglijența în efectuarea îngrijirilor igienice- nu;

exces de pudoare- nu.

Dificultăți în efectuarea îngrjirilor igienice

incapacitatea sau dificultatea de a-și spăla tegumentele, părul, de a-și tăia unghiile, etc.-nu;

9. Nevoia de a evita riscurile

Aprecierea riscului de accidente

gradul de conștiență-bun;

stare emoțională-bună;

mobilitate redusă;

percepția senzorială (deficiențe de văz, auz,etc.)-deficit vizual;

10. Nevoia de a comunica cu semenii

Comunicarea verbală

limba vorbită:română

mod de exprimare: limbaj adecvat, coerență,obstacole în dezvoltarea limbajului.

Dorința de a comunica

modul în care pacientul comunică cu membrii familiei, cu anturajul, cu echipa de îngrijire- comunicarea verbală se face anevoios;

Starea mentală

orientarea în timp și spațiu- da, se orientează în spațiu și timp;

capacitatea de concentrare- bună;

memorie- bună;

11. Nevoia de a acționa conform propriilor credințe și valori

Comportamente și atitudini:

participă la serviciul religios-da;

citește cărți religioase- da;

percepe boala ca pe o pedeapsă- nu..

Implicații asupra îngrijirilor determinate de:

refuzul asistenței medicale calificate- nu;

neacceptarea unor proceduri- nu;

12. Nevoia de a fi ocupat și a se realiza

Performanța rolului

rolul asumat în familie, societate, profesie și importanța lui pentru pacient: își asumă rolul în familie și în societate;

modul în care este capabil să îl îndeplinească-bună;

Atitudinea pacientului

solicitarea și acceptarea ajutorului-da;

recunoașterea progreselor- mulțumit de sine;

participarea la îngrijiri.

13. Nevoia de a se realiza

Obiceiul de a se recrea

tipul activităților: citește, urmărește emisiuni TV., ascultă muzică;

Reacțiile pacientului față de activități recreative

interes- face plimbări de câte ori i se dă ocazia;

dezinteres-nu;

indiferență-nu;

14. Nevoia de a învăța să-și păstreze sănătatea

Nivel actual de cunoștințe

voința de a învăța;

factori care motivează învățarea: dacă pune întrebări, este receptiv la recomandările făcute de medic-da; dacă se informează: întreabă despre evoluția bolii sale-da.

Factorii care influențează învățarea

forța fizică-bună;

starea generală-bună;

Grila de stabilire a gradului de dependenta la externare in data de 08.02.2015

PLAN TERAPEUTIC

CAZUL CLINIC NUMĂRUL II

I.CULEGEREA DATELOR

1.Informații generale

Discuții cu pacienta la internare,discuții cu familia.

Comportament.

Examinare,atitudini.

Nume: R

Prenume: G

Vârsta: 55 ani

Sex: Feminin

Ocupația: pensionară

Religia: ortodoxă

Stare civilă: casătorită

Naționalitate: română

Domiciliul: Sibiu

Grupa sanguina: A II, Rh +‚

Data internării: 15.02.2015

2.Anamneza

Antecedente personale

a)fiziologice

menarha la 14 ani;

ciclu cu flux normal;

1 sarcină;

6 avorturi:

b)patologice

varicelă;

nu a mai suferit intervenții chirurgicale.

Antecedente heredo-colaterale

mama –ulcer gastroduodenal;

tata-reumatism.

3.Condiții de viață și de muncă

locuiește cu soțul și cu copilul;

stare materială bună.

4.Comportament față de mediu

nu fumează;

nu consumă alcool;

cafea una-două pe zi;

dietă obișnuită, fără restricții, săracă în lichide, 3-4 mese pe zi;

alergii -nu se cunosc.

5.Motivele internării

menoragie abundentă;

cefalee;

leucoree;

vărsaturi.

6.Diagnostic de internare:15.02.2015

Neoplasm de col uterin initial IIB.

7.Istoricul bolii

Pacienta revine la internare în secția de oncologie cu diagnosticul de neoplasm de col uterin inițial IIB, confirmat prin examen clinic și examenul histopatologic. Pacienta este supusă unei proceduri cu radioterapie și unor examinări paraclinice.

EVALUAREA LA INTERNARE PE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE

1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație

respirația:

aspectul toracelui-normal;

simetria mișcărilor- simetria mușchilor normală;

frecvență, ritm, amplitudine-R =22 respirații/minut, accelerată;

se menționează dacă prezintă tuse (când a apărut, când survin accesele,etc.)- nu prezinta tuse;

nu prezintă dispnee accentuată la efort;

circulația:

puls, frecvență, ritm; AV = 84 pusații/nimut;

T.A. sistolică, diastolică-TA = 130 / 90 mmHg;

dacă prezintă semne și simptome specifice afecțiunilor cardiovasculare – nu ;

zgomote cardiace ritmice –nu;

dacă prezintă palpitații- nu;

dacă prezintă cianoză, paloare-nu;

dacă prezintă turgescența venelor jugulare (se umflă venele)-nu;

dacă prezintă oboseală la mers-nu;

factori de risc:

fumează- 1 ½ pachet/zi;

sedentarism ;

alimentația echilibrată.

Examen de laborator:

2.Nevoia de a se alimenta și a se hidrata

Obișnuințe alimentare :

orarul meselor; normale 2-3 /zi;

alimente preferate- nu;

aversiune față de anumite alimente-nu;

lichide consumate 2000-2500 ml/zi;

restricții alimentatre impuse de dietă, religie, cultură-nu urmează nici un regim alimentar , evită grăsimile;

consumă alcool –ocazional;

refuz de a se alimenta-da;

Experiențe alimentare:

alergii alimentare- nu;

Greutate corporală:

anterioară și actuală; G = 63 kg ,G/53kg;

înălțime. h = 1,75m.

Starea de nutriție:

deshidratare: da;

Dificultăți în alimentare:

dacă prezină incapacități de a tăia alimentele, de a bea, de a duce alimentele la gură-nu;

prezintă o masticație bună-da ;

3.Nevoia de a elimina

Mod de eliminare:

urina: 6-7 / zi în cantități normale;

materii fecale: normale;

transpirație: redusă;

menstră;

Examen de urină:

Motilitatea gastro-intestinală:

zgomote intestinale-nu;

meteorism intestinal- nu;

flatulență-nu;

tenesme.

Semne și simptome prezente:

dureri abdominale-da;

semne de deshidratare-da;

vărsături-da;

evacuare involuntară de urină-da;

glob vezical.

4.Nevoia de a te mișca și a avea o bună postură

Sistemul osteoarticular și muscular :

integru-da;

amplitudinea mișcărilor;

mobilitate articulară-mobilitate relativ redusă;

forță musculară-bună;

Mersul

mod de deplasare- singur;

Echilibrul

gradul de stabilire în timpul deplasărilor sau miscărilor-efortul fizic limitat datorită dispneei ;

Mobilizare

capacitatea de a se transfera de pe o suprafață pe alta;

dificultăți în adaptarea unor poziții (durere, rigiditate, oboseală, slăbiciune).

Efectele imobilizării

fizice:

muculo-scheletice;

gastro-intestinale;

respiratorii;

urinare.

psiho-sociale;

depresia;

modificări de comportament.

5. Nevoia de a dormi și a se odihni

Obișnuințe de somn

durata somnului în 24 ore-agitat;

doarme în medie 5-6 ore/noapte-agitat;

mod de alternare a ritmului somn-vegh-da;

capacitatea de adormire, eventual „ritmuri folosite”: folosește somnifere: Diazepam 1 tb./seară;

calitatea somnului-nesatisfăcătoare;

Manifestări ale tulburărilor de somn

treziri frecvente;

coșmaruri;

ațipiri în timpul zilei;

oboseală;

dificultate de concentrare în timpul zilei;

irascibilitate;

ochii încercănați;

tremurături ale mâinilor;

scăderea memoriei.

Factori care pot influența somnul

suprasolicitarea senzorială;

mediu necunoscut;

durere,

efort fizic;

stresul emoțional;

medicamentele.

Măsuri de ameliorare

metode utilizate (masaj, relaxare, medicamente, etc.).

6. Nevoia de a te îmbrăca și dezbrăca

Capacitatea de a te îmbrăca și dezbrăca

Se dezbracă singură și se îmbracă singură;

necesită ajutor-nu;

se îmbracă îngrijit și curat.

7. Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale

Temperatura corpului

valoarea temperaturii dimineața și seara: 36.6° C.

interpretarea curbei termice.

Adaptarea comportamentului

cum se adaptează la temperaturi scăzute/ridicate-bine;

Semne și simptome

hipertermie-nu;

hipotermie-nu

8.Nevoia de a menține tegumentele curate și integre

Pielea

colorație-rozată;

umiditate;

turgor (elasticitatea pielii);

integritate, fără leziuni;

prurit-nu;

mod de îngrijire (baie, duș, etc.): dă o mare importanță aspectului fizic;

Cavitatea bucală

igiena cavității bucale-nu prezintă leziuni bucale, igiena bucală o efectuează singură;

Părul

aspect-părul este lung;

mod de ingrijire-îngrijit;

Unghiile

aspect-tăiate scurt;

mod de îngrijire- îngrijite;

culoare.

Atitudine față de îngrijirile personale

neglijența în efectuarea îngrijirilor igienice- nu;

exces de pudoare-nu;

îngrijiri repetate și nejustificate;

refuz de a se îngriji.

Dificultăți în efectuarea îngrjirilor igienice

incapacitatea sau dificultatea de a-și spăla tegumentele, părul, de a-și tăia unghiile, etc. – nu;

de menționat factorii care determină aceste dificultăți.

9. Nevoia de a evita riscurile

Aprecierea riscului de accidente

lipsa de cunoștințe despre securitate;

gradul de conștiență-da;

stare emoțională-anxios;

percepția senzorială (deficiențe de văz, auz,etc.)-deficit vizual;

aprecierea riscului de accidente în mediul spitalicesc.

10. Nevoia de a comunica cu semenii

Comunicarea verbală

limba vorbită:română

mod de exprimare: limbaj adecvat, coerență,obstacole în dezvoltarea limbajului.

Comunicarea nonverbală

expresii faciale;

gesturi.

Dorința de a comunica

modul în care pacientul comunică cu membrii familiei, cu anturajul, cu echipa de îngrijire: comunicarea verbală se face anevoios

Percepția mesajului

măsura în care este în concordanță cu realitatea.

Starea mentală

orientarea în timp și spațiu-da, se orientează în spațiu și timp;

capacitatea de concentrare-bună;

memorie-bună;

11. Nevoia de a acționa conform propriilor credințe și valori

Comportamente și atitudini:

participă la serviciul religios-da;

citește cărți religioase-da;

respectă restricțiile impuse de religie-da;

exprimă conflictul între credința sa și practica medicală;

solicită asistență medicală în anumite momente;

percepe boala ca pe o pedeapsă: da;

Implicații asupra îngrijirilor determinate de:

refuzul asistenței medicale calificate-nu;

neacceptarea unor proceduri-nu.

12. Nevoia de a fi ocupat și a se realiza

Performanța rolului

rolul asumat în familie, societate, profesie și importanța lui pentru pacient: își asumă rolul în familie și în societate

modul în care este capabil să îl îndeplinească.

Atitudinea pacientului

solicitarea și acceptarea ajutorului- nu;

recunoașterea progreselor-mulțumit de sine;

participarea la îngrijiri.

13. Nevoia de a se recrea

Obiceiul de a se recrea

tipul activităților: citește, urmărește emisiuni TV., ascultă muzică;

frecvența;

efectul lor.

Reacțiile pacientului față de activități recreative

interes- face plimbări de câte ori i se dă ocazia;

dezinteres-da;

indiferență-da;

incapacitate-da;

14. Nevoia de a învăța să-și păstreze sănătatea

Nivel actual de cunoștințe

voința de a învăța-da;

factori care motivează învățarea-dacă pune întrebări: este receptiv la recomandările făcute de medic-da;

dacă se informează: întreabă despre evoluția bolii sale–da;

Factorii care influențează învățarea

forță fizică-bună;starea generală-bună;

GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENTA LA DATA DE 15.02.2015

II.ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

In urma culegeri datelor chiar din ziua internării 15 .02.2015, am stabilit următoarele nevoi alterate:

Nevoia de a evita pericolele;

Nevoia de a elimina;

Nevoia de a se alimenta și de a se hidrata;

Nevoia de a dormi și a se odihni;

STABILIREA DIAGNOSTICUL DE NURSING

Durere insuportabilă legată de boală manifestată prin axietate.

Eliminare inadecvatălegată de durere ,manifestatată prin metroragie.

Dificultatea de a se alimenta legată de boală manifestată prin vărsătură.

Alterarea somnului legată de durere manifestată prin oboseală.

A DOUA ZI DE INTERNARE

NEVOI ALTERATE 16.02.2015

Nevoia de a evita pericolele;

Nevoia de a elimina

Nevoia de a se alimenta și de a se hidrata;

Nevoia de a dormi și a se odihni;

STABILIREA DIAGNOSTICUL DE NURSING

1. Durere insuportabilă legată de boală manifestată prin axietate.

2. Eliminare inadecvată legată de durere ,manifestatată prin metroragie.

3. Dificultatea de a se alimenta legată de boală manifestată prin vărsătură.

4. Alterarea somnului legată de durere manifestată prin oboseală.

A TREIA ZI DE INTERNARE

NEVOI ALTERATE IN 17.02.2015

Nevoia de a evita pericolele;

Nevoia de a elimina

Nevoia de a se alimenta și de a se hidrata;

STABILIREA DIAGNOSTICUL DE NURSING

1. Durere insuportabilă legată de boală manifestată prin axietate.

2. Eliminare inadecvată legată de durere ,manifestatată prin metroragie.

3. Dificultatea de a se alimenta legată de boală manifestată prin vărsătură.

A PATRA ZI DE INTERNARE NEVOI ALTERATE 18.02.2015

Nevoia de a evita pericolele;

Nevoia de a elimina

STABILIREA DIAGNOSTICUL DE NURSING

1. Durere insuportabilă legată de boală manifestată prin axietate.

2. Eliminare inadecvată legată de durere ,manifestatată prin metroragie.

EVALUAREA LA EXTERNARE PE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE

Culegerea datelor privind satisfacerea celor 14 nevoi fundamentale la externare:

1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație

respirația:

aspectul toracelui;

simetria mișcărilor: simetria mușchilor normală;

tipul respirației (abdominal, costal inferior,etc.);

frecvență, ritm, amplitudine: R =18 respirații/minut,

nu prezintă dispnee accentuată la efort;

dacă a mai prezentat afecțiuni respiratorii- nu a mai prezentat afecțiuni respiratorii;

circulația:

puls, frecvență, ritm; AV = 80 pusații/nimut;

T.A. sistolică, diastolică; TA = 140 / 90 mmHg:

dacă prezintă semne și simptome specifice afecțiunilor cardiovasculare – nu prezintă;

prezintă zgomote cardiace ritmice- nu;

dacă prezintă palpitații- nu;

dacă prezintă cianoză, paloare- nu;

factori de risc:

fumează 1 ½ pachet/zi;

sedentarism -nu;

alimentația, echilibrată;

2.Nevoia de a se alimenta și a se hidrata

Obișnuințe alimentare :

orarul meselor-normale 2-3 /zi;

alimente preferate- nu;

aversiune față de anumite alimente- nu;

lichide consumate 1500-2000ml/zi;

consumă alcool -ocazional;

Experiențe alimentare:

alergii alimentare- nu;

Greutate corporală:

anterioară și actuală-G = 70 kg;

înălțime. h = 1,73m;

Starea de nutriție:

deshidratare- nu prezintă;

Dificultăți în alimentare:

prezintă o masticație bună;

3.Nevoia de a elimina

Mod de eliminare:

urina: 6-8 / zi în cantitate normale;,

materii fecale- normale;

transpirație- redusă;

menstră.

Motilitatea gastro-intestinală:

zgomote intestinale-nu;

meteorism intestinal- nu;

flatulență;

tenesme.

Semne și simptome prezente:

dureri abdominale-nu;

semne de deshidratare- nu;,

vărsături- nu;

evacuare involuntară de urină și scaun-nu.

4.Nevoia de a te mișca și a avea o bună postură

Sistemul osteoarticular și muscular :

mobilitate articulară:mobilitate relativ redusă;

forță musculară.

Mersul

mod de deplasare- singur.

Echilibrul

gradul de stabilire în timpul deplasărilor sau miscărilor: efortul fizic limitat datorită dispneei .

Mobilizare

capacitatea de a se transfera de pe o suprafață pe alta;

dificultăți în adaptarea unor poziții (durere, rigiditate, oboseală, slăbiciune).

Efectele imobilizării

fizice:

muculo-scheletice;

gastro-intestinale;

respiratorii;

urinare.

psiho-sociale:

depresia;

modificări de comportament.

5. Nevoia de a dormi și a se odihni

Obișnuințe de somn

durata somnului în 24 ore-liniștit;

doarme în medie 5-6 ore/noapte;

mod de alternare a ritmului somn-veghe;

calitatea somnului- satisfăcătoare;

Manifestări ale tulburărilor de somn

treziri frecvente-nu;

ațipiri în timpul zilei-da;

oboseală-nu;

dificultate de concentrare în timpul zilei-nu;

irascibilitate-nu;

Factori care pot influența somnul

suprasolicitarea senzorială-nu;

mediu necunoscut-da;

stresul emoțional-da;

medicamentele-da.

Măsuri de ameliorare

metode utilizate (masaj, relaxare, medicamente, etc.)-nu.

6. Nevoia de a te îmbrăca și dezbrăca

Capacitatea de a te îmbrăca și dezbrăca

necesită ajutor- nu;

7. Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale

Temperatura corpului

valoarea temperaturii dimineața și seara- 36.6° C;

Adaptarea comportamentului

cum se adaptează la temperaturi scăzute/ridicate-bine;

8.Nevoia de a menține tegumentele curate și integre

Pielea

colorație-rozată;

turgor (elasticitatea pielii);

mod de îngrijire (baie, duș, etc.)- dă importanță aspectului fizic;

Cavitatea bucală

igiena cavității bucale- nu prezintă leziuni bucale, igiena bucală o efectuează singură;

Părul

aspect: părul este lung;

mod de ingrijire-îngrijit.

Unghiile

aspect- tăiate scurt;

mod de îngrijire-îngrijite;

culoare.

Atitudine față de îngrijirile personale

neglijența în efectuarea îngrijirilor igienice- nu;

exces de pudoare- nu.

Dificultăți în efectuarea îngrjirilor igienice

incapacitatea sau dificultatea de a-și spăla tegumentele, părul, de a-și tăia unghiile, etc.-nu;

9. Nevoia de a evita riscurile

Aprecierea riscului de accidente

gradul de conștiență-bun;

stare emoțională-bună;

mobilitate redusă;

percepția senzorială (deficiențe de văz, auz,etc.)-deficit vizual;

10. Nevoia de a comunica cu semenii

Comunicarea verbală

limba vorbită:română

mod de exprimare: limbaj adecvat, coerență,obstacole în dezvoltarea limbajului.

Dorința de a comunica

modul în care pacientul comunică cu membrii familiei, cu anturajul, cu echipa de îngrijire- comunicarea verbală se face anevoios;

Starea mentală

orientarea în timp și spațiu- da, se orientează în spațiu și timp;

capacitatea de concentrare- bună;

memorie- bună;

11. Nevoia de a acționa conform propriilor credințe și valori

Comportamente și atitudini:

participă la serviciul religios-da;

citește cărți religioase- da;

percepe boala ca pe o pedeapsă- nu..

Implicații asupra îngrijirilor determinate de:

refuzul asistenței medicale calificate- nu;

neacceptarea unor proceduri- nu;

12. Nevoia de a fi ocupat și a se realiza

Performanța rolului

rolul asumat în familie, societate, profesie și importanța lui pentru pacient: își asumă rolul în familie și în societate;

modul în care este capabil să îl îndeplinească-bună;

Atitudinea pacientului

solicitarea și acceptarea ajutorului-da;

recunoașterea progreselor- mulțumit de sine;

participarea la îngrijiri.

13. Nevoia de a se realiza

Obiceiul de a se recrea

tipul activităților: citește, urmărește emisiuni TV., ascultă muzică;

Reacțiile pacientului față de activități recreative

interes- face plimbări de câte ori i se dă ocazia;

dezinteres-nu;

indiferență-nu;

14. Nevoia de a învăța să-și păstreze sănătatea

Nivel actual de cunoștințe

voința de a învăța;

factori care motivează învățarea: dacă pune întrebări, este receptiv la recomandările făcute de medic-da; dacă se informează: întreabă despre evoluția bolii sale-da.

Factorii care influențează învățarea

forța fizică-bună;

starea generală-bună;

Grila de stabilire a gradului de dependenta la externare in data de18.02.3015

PLAN TERAPEUTIC

CAZUL CLINIC NUMĂRUL III

I.CULEGEREA DATELOR

1.Informații generale

Discuții cu pacienta la internare,discuții cu familia.

Comportament.

Examinare,atitudini.

Nume: P

Prenume: E

Vârsta: 30 ani

Sex: Feminin

Naționalitate: română

Religia: ortodoxă

Ocupația: educatoare

Stare civilă: casătorită, mamă a trei copii;

Domiciliul: Sibiu

Grupa sanguina: A II, Rh +‚

Data internării:11.02.2015

2.Anamneza

Antecedente heredo-colaterale

mama –a suferit o intervenție chirurgicală de fibrom uterin.

tata-reumatism.

Antecedente personale

a)fiziologice

menarha la 15 ani;

ciclu cu flux normal,regulat;

2 sarcini;

2 avorturi spontane;

o sarcină extrauterină;

b)patologice

varicelă;

nu a mai suferit intervenții chirurgicale.

3.Condiții de viață și de muncă

locuiește cu soțul și cu cei trei copii;

stare materială bună;

4.Comportament față de mediu

fumează 5 țigări pe zi;

alcool-ocazional;

cafea una-două pe zi;

dietă obișnuită, fără restricții, săracă în lichide. 3-4 mese pe zi;

alergii nu se cunosc.

5.Motivele internării

astenie;

durere in regiunea lombara

sângerare la contact sexual;

leucoree;

polakiurie;

6.Diagnostic de internare:11.03.2015

Neoplasm de col uterin st. IIA.

7.Istoricul bolii

Pacienta se află la menopauză indusă chirurgical la 30 de ani prezintă sângerări aproximativ de o lună pe cale vaginală, polakiurie, dureri abdominale intermitente. Se internează la secția oncologie cu diagnosticul neoplasm de col uterin tip IIA pentru tratamen si investigatii de specialitate.

EVALUAREA LA INTERNARE PE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE

Nevoia de a respira și a avea o bună circulație

respirația:

aspectul toracelui-normal.

simetria mișcărilor-simetria mușchilor normală;

frecvență, ritm, amplitudine: R =19 respirații/minut;

nu prezintă tuse;

nu prezintă dispnee accentuată la efort.

circulația:

puls, frecvență, ritm; AV = 8o pusații/nimut;

T.A. sistolică, diastolică; TA = 140 / 100 mmHg;

dacă prezintă semne și simptome specifice afecțiunilor cardiovasculare – nu ;

zgomote cardiace ritmice -nu;

dacă prezintă palpitații-nu;

dacă prezintă cianoză, paloare- nu;

dacă prezintă turgescența venelor jugulare (se umflă venele)-nu;

dacă prezintă oboseală la mers-da.

factori de risc:

fumează 1 ½ pachet/zi;

sedentarism ;

alimentația echilibrată.

Examen de laborator:

2.Nevoia de a se alimenta și a se hidrata

Obișnuințe alimentare :

orarul meselor-1-2 mese /zi;

alimente preferate: fructe ,legume ,carne de porc;

aversiune față de anumite alimente-ciorbe;

mod de preparare al alimentelor -prăjite ,firte;

lichide consumate -1000-1300 ml/zi ,maxim;

restricții alimentatre impuse de dietă, religie, cultură-nu urmează nici un regim alimentar , evită grăsimile;

consumă alcool -ocazional;

refuz de a se alimenta-da refuză;

Experiențe alimentare:

alergii alimentare-nu prezintă;

alimente care au cauzat vărsăturile- nu cunoaște.

Greutate corporală:

anterioară și actuală-G = 83 kg ,G/73kg;

înălțime- h = 1,73m.

Starea de nutriție:

deshidratare-da este dehidratată;

Dificultăți în alimentare:

dacă prezină incapacități de a tăia alimentele, de a bea, de a duce alimentele la gură-nu prezintă incapacitatea de a se alimenta;

prezintă o masticație bună -da

3.Nevoia de a elimina

Mod de eliminare:

urina-11-14/mictiuni/ zi în cantitate mică;

materii fecale-un scaun la doua zile;

transpirație-redusă;

menstra-abundentă cu dureri mari.

Examen de urină:

Motilitatea gastro-intestinală:

zgomote intestinale-prezintă;

meteorism intestinal-nu prezintă;

flatulență-nu prezintă;

tenesme-nu prezintă.

Semne și simptome prezente:

dureri abdominale-da prezintă;

semne de deshidratare-da prezintă;

vărsături-da prezintă;

evacuare involuntară de urină-da la un efort fizic mai mare;

4.Nevoia de a te mișca și a avea o bună postură

Sistemul osteoarticular și muscular :

integru;

amplitudinea mișcărilor;

mobilitate articulară-mobilitate relativ redusă;

forță musculară-bună.

Mersul

mod de deplasare-singură;

Echilibrul

gradul de stabilire în timpul deplasărilor sau miscărilor-se deplasează singură.

Mobilizare

capacitatea de a se transfera de pe o suprafață pe alta- singură;

dificultăți în adaptarea unor poziții (durere, rigiditate, oboseală, slăbiciune)

Efectele imobilizării

fizice:

musculo-scheletice;

gastro-intestinale;

respiratorii;

urinare.

psiho-sociale;

depresia;

modificări de comportament.

5. Nevoia de a dormi și a se odihni

Obișnuințe de somn

durata somnului în 24 ore-agitat;

doarme în medie 3-4ore/noapte-agitat;

mod de alternare a ritmului somn-veghe-treziri frecvente;

capacitatea de adormire, eventual „ritmuri folosite”-folosește somnifere: Diazepam 1 tb./seară;

calitatea somnului-nesatisfăcătoare.

Manifestări ale tulburărilor de somn

treziri frecvente-prezintă;

coșmaruri-nu ,prezintă;

ațipiri în timpul zilei-da ,foarte puțin;

oboseală-prezintă;

dificultate de concentrare în timpul zilei-concentrare redusă;

irascibilitate-prezintă;

ochii încercănați-da, prezintă;

tremurături ale mâinilor-nu, prezintă;

scăderea memoriei-da ,puțin.

Factori care pot influența somnul

suprasolicitarea senzorială-nu;

mediu necunoscut-spitalul;

durere-din cauza boli;

efort fizic-nu face;

stresul emoțional-da prezintă din cauza bolii;

medicamentele-nu cunoaște.

Măsuri de ameliorare

metode utilizate (masaj, relaxare, medicamente, etc.)-nu face nimic.

6. Nevoia de a te îmbrăca și dezbrăca

Capacitatea de a te îmbrăca și dezbrăca

Se dezbraca singura si se imbraca singura- da se descurca singură;

necesită ajutor- nu necesită ajutor;

se imbracă îngrijit și curat –da;

7. Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale

Temperatura corpului

valoarea temperaturii dimineața și seara- 36.6° C.

interpretarea curbei termice-se face

Adaptarea comportamentului

cum se adaptează la temperaturi scăzute/ridicate-se adapteaza bine.

Semne și simptome

hipertermia-nu prezintă;

hipotermia-nu prezintă.

8.Nevoia de a menține tegumentele curate și integre

Pielea

colorație-palide;

umiditate-este redusă;

turgor (elasticitatea pielii)-nu este afectată;

integritate-fără leziuni;

prurit-nu prezintă;

mod de îngrijire (baie, duș, etc.)-pacienta este ingrijită.

Cavitatea bucală

igiena cavității bucale-nu prezintă leziuni bucale, igiena bucală o efectuează singură.

Părul

aspect-părul este scurt;

mod de ingrijire-ingrijite.

Unghiile

aspect-tăiate scurt;

mod de îngrijire-ingrijită;

culoare.palide.

Atitudine față de îngrijirile personale

neglijența în efectuarea îngrijirilor igienice-nu prezintă;

exces de pudoare-nu;

îngrijiri repetate și nejustificate-nu prezintă;

refuz de a se îngriji-nu prezintă.

Dificultăți în efectuarea îngrjirilor igienice

incapacitatea sau dificultatea de a-și spăla tegumentele, părul, de a-și tăia unghiile, etc.-nu prezintă incapacitate;

9. Nevoia de a evita riscurile

Aprecierea riscului de accidente

lipsa de cunoștințe despre securitate-nu cunoaște noțiuni despre boală;

gradul de conștiență-este slab;

stare emoțională-anxios;

percepția senzorială (deficiențe de văz, auz,etc.)-deficit vizual nu prezintă;

aprecierea riscului de accidente în mediul spitalicesc-ii este frică.

10. Nevoia de a comunica cu semenii

Comunicarea verbală

limba vorbită-română;

mod de exprimare- limbaj adecvat, comunicarea verbală se face anevoios;

Comunicarea nonverbală

expresii faciale;

gesturi.

Dorința de a comunica

modul în care pacientul comunică cu membrii familiei, cu anturajul, cu echipa de îngrijire- comunicarea verbală se face anevoios;

Percepția mesajului

măsura în care este în concordanță cu realitatea.

Starea mentală

orientarea în timp și spațiu- da, se orientează în spațiu și timp;

capacitatea de concentrare- bună;

memorie- bună.

11. Nevoia de a acționa conform propriilor credințe și valori

Comportamente și atitudini:

participă la serviciul religios-da participă;

citește cărți religioase- da citește;

respectă restricțiile impuse de religie-da respectă;

exprimă conflictul între credința sa și practica medicală-nu exprimă;

solicită asistență medicală în anumite momente-da solicită;

percepe boala ca pe o pedeapsă-da.

Implicații asupra îngrijirilor determinate de:

refuzul asistenței medicale calificate- nu refuză;

neacceptarea unor proceduri-accepta proceduri indicate de medic ;

12. Nevoia de a fi ocupat și a se realiza

Performanța rolului

rolul asumat în familie, societate, profesie și importanța lui pentru pacient: își asumă rolul în familie și în societate .

Atitudinea pacientului

solicitarea și acceptarea ajutorului-nu solicită ajutorul;

recunoașterea progreselor-este mulțumită de sine;

participarea la îngrijiri-nu întodeauna;

13. Nevoia de a se recrea

Obiceiul de a se recrea

tipul activităților: citește, urmărește emisiuni TV., ascultă muzică;

frecvența-lunar;

Reacțiile pacientului față de activități recreative

interes: face plimbări de câte ori i se dă ocazia;

dezinteres-este interesată de tot ce este nou;

indiferență-nu este indiferentă;

incapacitate- nu prezintă.

14. Nevoia de a învăța să-și păstreze sănătatea

Nivel actual de cunoștințe.

voința de a învăț-are voință;

factori care motivează învățarea: dacă pune întrebări: este receptivă la recomandările făcute de medic–da este interesată și receptivă;

dacă se informează: întreabă despre evoluția bolii sale-da vrea sa afle cât mai multe informații.

Factorii care influențează învățarea

forța fizică-scăzută;

starea generală-alterată.

GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENTA LA DATA DE 11.02.2015

II.ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

In urma culegeri datelor chiar din ziua internări 11.02.2015, am stabilit următoarele nevoi alterate:

Nevoia de a evita pericolele;

Nevoia de a elimina

Nevoia de a se alimenta și de a se hidrata;

Nevoia de a dormi și a se odihni;

STABILIREA DIAGNOSTICUL DE NURSING

1.Anxietate legată de boală și a necunoașteri acesteia manifestată prin durere, neliniște,agitație.

2.Eliminare inadecvată calitativ și cantitativ.

3. Deficit de alimentație, legat de greturi,varsaturi.

4. Tulburări ale ritmului de somn legate de neliniste, cefalee, durere manifestată prin ore insuficiente de somn.

A DOUA ZI DE INTERNARE

Nevoi alterate 12.02.2015

Nevoia de a evita pericolele;

Nevoia de a elimina

Nevoia de a se alimentare și de a se hidratare;

Nevoia de a dormi și a se odihni;

STABILIREA DIAGNOSTICUL DE NURSING

1.Anxietate legată de boala.

2.Eliminare inadecvată calitativ și cantitativ ,legată de procesul infecțios manifestată prin disurie.

3. Deficit de alimentație, legat de greturi,varsaturi alimentare.

4. Tulburări ale ritmului de somn legate de neliniste, cefalee.

A TREIA ZI DE INTERNARE

Nevoi alterate 13.02.2015

Nevoia de a evita pericolele;

Nevoia de a elimina;

Nevoia de a se alimenta și de a se hidrata.

STABILIREA DIAGNOSTICUL DE NURSING

1.Anxietate legată de bolă manifestată prin teamă ,neliniște,agitație.

2.Eliminare inadecvată legată de procesul infecțios manifestată prin disurie.

3.Deficit de alimentație, legat de greturi,varsaturi alimentare manifestate prin astenie fizico-psihică.

A PATRA ZI DE INTERNARE

Nevoi alterate 14.02.2015

Nevoia de a evita pericolele;

Nevoia de a elimina.

STABILIREA DIAGNOSTICUL DE NURSING

Anxietate legată de bolă și a necunoașteri acesteia manifestată prin teamă ,neliniște,agitație.

2.Eliminare inadecvată calitativ și cantitativ ,legată de procesul infecțios manifestată prin disurie.

EVALUAREA LA EXTERNARE PE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE

Culegerea datelor privind satisfacerea celor 14 nevoi fundamentale la externare:

1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație

respirația:

aspectul toracelui;

simetria mișcărilor: simetria mușchilor normală;

tipul respirației (abdominal, costal inferior,etc.);

frecvență, ritm, amplitudine: R =18 respirații/minut,

nu prezintă dispnee accentuată la efort;

dacă a mai prezentat afecțiuni respiratorii- nu a mai prezentat afecțiuni respiratorii;

circulația:

puls, frecvență, ritm; AV = 80 pusații/nimut;

T.A. sistolică, diastolică; TA = 140 / 90 mmHg:

dacă prezintă semne și simptome specifice afecțiunilor cardiovasculare – nu prezintă;

prezintă zgomote cardiace ritmice nu;

dacă prezintă palpitații- nu;

dacă prezintă cianoză, paloare- nu;

factori de risc:

fumează 1 ½ pachet/zi;

sedentarism -nu;

alimentația, echilibrată;

2.Nevoia de a se alimenta și a se hidrata

Obișnuințe alimentare :

orarul meselor-normale 2-3 /zi;

alimente preferate- nu;

aversiune față de anumite alimente- nu;

lichide consumate 1500-2000ml/zi;

consumă alcool -ocazional;

Experiențe alimentare:

alergii alimentare- nu;

Greutate corporală:

anterioară și actuală-G = 70 kg;

înălțime. h = 1,73m;

Starea de nutriție:

deshidratare- nu prezintă;

Dificultăți în alimentare:

prezintă o masticație bună;

3.Nevoia de a elimina

Mod de eliminare:

urina: 6-8 / zi în cantitate normale;,

materii fecale- normale;

transpirație- redusă;

menstră.

Motilitatea gastro-intestinală:

zgomote intestinale-nu;

meteorism intestinal- nu;

flatulență;

tenesme.

Semne și simptome prezente:

dureri abdominale-nu;

semne de deshidratare- nu;,

vărsături- nu;

evacuare involuntară de urină și scaun-nu.

4.Nevoia de a te mișca și a avea o bună postură

Sistemul osteoarticular și muscular :

mobilitate articulară-mobilitate relativ redusă;

forță musculară.

Mersul

mod de deplasare- singură.

Echilibrul

gradul de stabilire în timpul deplasărilor sau miscărilor-efortul fizic limitat datorită dispneei .

Mobilizare

capacitatea de a se transfera de pe o suprafață pe alta;

dificultăți în adaptarea unor poziții (durere, rigiditate, oboseală, slăbiciune).

Efectele imobilizării

fizice:

muculo-scheletice;

gastro-intestinale;

respiratorii;

urinare.

psiho-sociale:

depresia;

modificări de comportament.

5. Nevoia de a dormi și a se odihni

Obișnuințe de somn

durata somnului în 24 ore-liniștit;

doarme în medie 5-6 ore/noapte;

mod de alternare a ritmului somn-veghe;

calitatea somnului: satisfăcătoare;

Manifestări ale tulburărilor de somn

treziri frecvente-nu;

ațipiri în timpul zilei-da;

oboseală-nu;

dificultate de concentrare în timpul zilei-nu;

irascibilitate-nu;

Factori care pot influența somnul

suprasolicitarea senzorială-nu;

mediu necunoscut-da;

stresul emoțional-da;

medicamentele-da.

Măsuri de ameliorare

metode utilizate (masaj, relaxare, medicamente, etc.)-nu.

6. Nevoia de a te îmbrăca și dezbrăca

Capacitatea de a te îmbrăca și dezbrăca

necesită ajutor- nu;

7. Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale

Temperatura corpului

valoarea temperaturii dimineața și seara-36.6° C;

Adaptarea comportamentului

cum se adaptează la temperaturi scăzute/ridicate-bine;

8.Nevoia de a menține tegumentele curate și integre

Pielea

colorație-rozată;

turgor (elasticitatea pielii);

mod de îngrijire (baie, duș, etc.)-dă importanță aspectului fizic;

Cavitatea bucală

igiena cavității bucale-nu prezintă leziuni bucale, igiena bucală o efectuează singură;

Părul

aspect-părul este scurt;

mod de ingrijire- îngrijit.

Unghiile

aspect-tăiate scurt;

mod de îngrijire-îngrijite;

culoare.

Atitudine față de îngrijirile personale

neglijența în efectuarea îngrijirilor igienice- nu;

exces de pudoare- nu.

Dificultăți în efectuarea îngrjirilor igienice

incapacitatea sau dificultatea de a-și spăla tegumentele, părul, de a-și tăia unghiile, etc.-nu;

9. Nevoia de a evita riscurile

Aprecierea riscului de accidente

gradul de conștiență-bun;

stare emoțională-bună;

mobilitate redusă;

percepția senzorială (deficiențe de văz, auz,etc.)-deficit vizual;

10. Nevoia de a comunica cu semenii

Comunicarea verbală

limba vorbită:română

mod de exprimare: limbaj adecvat, coerență,obstacole în dezvoltarea limbajului.

Dorința de a comunica

modul în care pacientul comunică cu membrii familiei, cu anturajul, cu echipa de îngrijire- comunicarea verbală se face anevoios;

Starea mentală

orientarea în timp și spațiu- da, se orientează în spațiu și timp;

capacitatea de concentrare- bună;

memorie- bună;

11. Nevoia de a acționa conform propriilor credințe și valori

Comportamente și atitudini:

participă la serviciul religios-da;

citește cărți religioase- da;

percepe boala ca pe o pedeapsă- nu..

Implicații asupra îngrijirilor determinate de:

refuzul asistenței medicale calificate- nu;

neacceptarea unor proceduri- nu;

12. Nevoia de a fi ocupat și a se realiza

Performanța rolului

rolul asumat în familie, societate, profesie și importanța lui pentru pacient: își asumă rolul în familie și în societate;

modul în care este capabil să îl îndeplinească-bună;

Atitudinea pacientului

solicitarea și acceptarea ajutorului-da;

recunoașterea progreselor- mulțumită de sine;

participarea la îngrijiri.

13. Nevoia de a se realiza

Obiceiul de a se recrea

tipul activităților-citește, urmărește emisiuni TV., ascultă muzică;

Reacțiile pacientului față de activități recreative

interes- face plimbări de câte ori i se dă ocazia;

dezinteres-nu;

indiferență-nu;

14. Nevoia de a învăța să-și păstreze sănătatea

Nivel actual de cunoștințe

voința de a învăța-da;

factori care motivează învățarea: dacă pune întrebări, este receptiv la recomandările făcute de medic-da;

dacă se informează: întreabă despre evoluția bolii sale-da.

Factorii care influențează învățarea

forța fizică-bună;

starea generală-bună;

Grila de stabilire a gradului de dependenta la externare in data de14.02.2015

PLAN TERAPEUTIC

CAPITOLUL V

TEHNICI DE NURSING ȘI INVESTIGAȚI

1.HIDRATAREA ORGANISMULUI PRIN PERFUZIE

Definiție

Hidratarea organismului prin perfuzie reprezintă introducere pe cale parenterală (intravenoasă) , picatură cu picatură, a soluțiilor medicamentoase pentru reechilibrarea hidroionică.
Introducerea lichidelor se poate face prin ace metalice fixate direct în venă, prin canule de material plastic ce se introduc transcutanat prin lumenul acelor (acestea apoi se retrag) sau chirurgical, prin evidențierea venei în care se fixeaza o canulă de plastic ce se menține chiar câteva săptămâni (denudare venoasă).
Scop

Scopul este hidratarea și mineralizarea organismului; administrarea medicamentelor la care se urmărește un efect prelungit; depurativ – diluând și favorizând excreția din organism a produșilor toxici: completarea proteinelor sau altor componente sangvine, alimentație pe cale parenterală(figura16).

Fig.16.Vedere de ansamblu pentru alimentația pe cale parentală

Pregătirea materialelor necesare:

tava medicală acoperită cu un câmp steril;

trusa pentru perfuzat soluții ambalată steril;figura 17

soluții hidrante în sticle R.C.T. închise cu dop de cauciuc și armaturămetalică sau în pungi originale de material plastic, riguros sterilizate și încălzite la temperatura corpului;

garou de cauciuc;

taviță renală;

stativ prevăzut cu brațări cu cleme pentru fixarea flacoanelor;

1 – 2 seringi Luer de 5 – 10 cm cu ace pentru injecții intravenoase și intramusculare sterilizate;

o pernă mușama;

1- 2 pense sterile;

o pensă hemostatică;

casoletă cu câmpuri sterile;

casolete cu comprese sterile;

substanțe dezinfectante;

alcool;

tinctură de iod;

benzină iodata;

romplast;

foarfece;

vată.

Figura 17. Trusa de perfuzie

Etape necesare:

Se pregătesc instrumentele și materialele necesare.

Se scoate tifonul sau celofanul steril de pe flacon, se desprinde sau se topește la flacară parafina de pe suprafața dopului, care se dezinfectează cu alcool.

Se desface aparatul de perfuzie și se închide prestubul.

Se îndeparteazăteaca protectoare de pe trocar și se pătrunde cu el prin dopul flaconului.

Se închide cu pensa hemostatic, imediat sub ac tubul de aer, se îndeparteză teaca protectoare de pe ac și se pătrunde cu acesta în flacon, prin dopul de cauciuc, fară să se atingă trocarul.

Se suspendă flaconul pe suport.

Se fixează tubul de aer la baza flaconului cu o bandă de romplast, având grijă să depașească nivelul soluției sau al substanței medicamentoase.

Se îndepartează pensa hemostatică, deschizând drumul aerului în flacon.

Se îndepartează teaca protectoare de pe capătul portac al tubului, se ridică deasupra nivelului substanței medicamentoase din flacon și se deschide ușor prestubul, lasând să curgă lichidul în dispozitivul de perfuzie, fară ca picuratorul să se umple cu lichid.

Se coboară progresiv portacul, până când tubul se umple cu lichid, fiind eliminate complet bulele de aer.

Se ridică picuratorul în poziție verticală și se închide prestubul, aparatul ramanând atârnat pe stativ.figura 18

Figura 18- Perfuzie ansamblu

Pregătirea psihică și fizică a bolnavului:

psihică-i se explica bolnavului necesitatea tehnicii.

fizică-se așeaza bolnavul pe pat, în decubit dorsal, cât mai comod, cu antebrațul în extensie și pronație.Se așează sub brațul ales o pernă tare, acoperită cu mușama și câmp steril.

Efectuarea perfuziei:

Spălarea pe mâini cu apă și săpun. Se examinează calitatea și starea venelor.

Se aplică garoul de cauciuc la nivelul brațului.

Se dezinfectează plica cotului cu alcool.

Se cere bolnavului să închidă pumnul și se efectuează puncția venei alese.

Se verifică poziția acului în venă, se îndepartează garoul și se adaptează amboul aparatului de perfuzie la ac.

Se deschide prestubul, pentru a permite scurgerea lichidului în venă și se reglează viteza de scurgere a lichidului de perfuzat, cu ajutorul prestubului, în funcție de necesitate.

Se fixează cu leucoplast amboul acului și porțiunea tubului învecinat acestuia, de piele bolnavului.

Se supraveghează permanent starea bolnavului și funcționarea aparatului.

Dacă este necesar se pregătește cel de-al II-lea flacon cu substanța medicamentoasă,încălzindu-l la temperatura corpului.

Înainte ca flaconul să se golească complet, se închide prestubul pentru a împiedica pătrunderea aerului în perfuzor și se racordează aparatul de perfuzie la noul flacon.

Se deschide prestubul, pentru a permite lichidului sa curgă; operația de schimbare trebuia să se petreacă cât mai repede, pentru a nu se coagula sângele refulat din ac și se reglează din nou viteza de perfuzat a lichidului de perfuzat.

Înainte de golirea flaconului se închide prestubul, se exercită o persiune asupra venei puncționate cu un tampon îmbibat în soluție dezinfectantă și printr-o miscare bruscă, în direcția axului vasului, se extrage axul din venă.

Se dezinfectează locul puncției cu tinctură de iod, se aplică un pansament steril și se fixează cu romplast.

Îngrijirea bolnavului dupa tehnică

Se așează bolnavul confortabil în patul său.

Se administrează bolnavului lichide călduțe ( dacă este permis).

Se supraveghează bolnavul.

Reorganizarea locului de muncă

Se spală imediat la jet de apa rece seringa, acele, aparatul de perfuzat se aruncă , se pregătesc pentru sterilizare.

Se notează în foaia de temperatura dată, cantitatea de lichid perfuzat, cine a efectuat perfuzia.

Accidente si incidente

Hiperhidratarea prin perfuzie în exces, la cardiaci, poate determina edem pulmonar acut: tuse, expectoratie, polipnee, creșterea T.A. se reduce ritmul perfuziei sau chiar se întrerupe complet, se injectează cardiotonice.

Embolie pulmonară prin pătrunderea aerului în curentul circulator. Se previne prin: eliminarea aerului din tub înainte de instalarea perfuziei, întreruperea ei înainte de golirea completă a flaconului și prin neutilizarea perfuziilor cu presiune si reținerea 2 – 3 cm de soluție pentru control, în cazul în care s-ar produce un accident (intoleranță).

Nerespectarea regulilor de asepsie poate determina infectarea și apariția de frisoane.

2.TRANSFUZIA DE SÂNGE

Definiție

Prin transfuzie ( figura 19)se înțelege introducerea de sânge, plasmă sau globule roșii în sistemul circulator al unui bolnav.

Fig.19.Transfuzia

Transfuzia are următoarele indicații importante:

restabilirea masei sanguine și asigurarea numărului de globule roșii în caz de hemoragii, anemii sau stări de șoc;

stimularea hematopoiezei (transfuzii mici și repetate);

mărirea capacității de coagulare a sângelui, prin introducerea în sângele primitorului a

noi cantități de elemente necesare procesu-lui de coagulare, în caz de hemofilie,

trombocitopenie, coagulare intravasculară diseminată;

depurația organismului prin înlocuirea totală sau parțială a sângelui încărcat cusubstanțe toxice, cu sânge proaspăt.

Transfuzia se poate face:

direct – cu sânge proaspăt;

indirect – cu sânge conservat.

Prima dată se face determinarea grupei sanguine ABO și Rhesus a primitorului din 10 ml sânge proaspăt, introdus în eprubete cu nume, prenume și data nașterii. Pentru transfuzia

preparatelor care conțin eritrocite trebuie ca sistemele ABO și Rhesus să fie compatibile.

Pentru plasma conservată și concentratul de trombocite, pe cât posibil se transfuzează

preparate compatibile în sistemul ABO și Rhesus. De regulă, pentru transfuzia de concentrat

de trombocite nu este necesar testul de compatibilitate directă.

Medicul controlează numele înscris pe flacoanele figura 20 care trebuie transfuzate, numele primitorului, grupa sângelui, data de expirare ca și calitatea flacoanelor (flacoane deteriorate, modificarea culorii, hemoliza). După încălzirea flacoanelor la temperatura camerei,

transfuzia se face imediat. În transfuzii masive, transfuzii la nou-născuți, precum și în cazul prezenței anticorpilor la rece se face încălzirea flacoanelor prin flux continuu, prin spirale speciale de încălzit, până la 37ºC. Dacă temperatura depășeste 37ºC se

denaturează proteinele.

Figura 20. Pungă cu plasma

Se folosește calea venoasă de acces, de calibru mare, folosind acul special de perfuzie

intravenoasă continuă, cel puțin numărul 17 G. Nu se adaugă medicamente. Pe calea

intravenoasă de acces nu este permis să se introducă decât soluție 0,9% de NaCl. Se

utilizează întotdeauna set de transfuzii cu filtru. Trusa pentru perfuzat sânge, ambalată și

sigilată, se folosește numai o dată apoi se aruncă.

Pregătirea bolnavului

transfuzia de sânge se execută în salon la patul bolnavului;

asistenta pregătește bolnavul; transfuzia se face pe nemâncate;

în caz de urgență nu se va ține cont de starea de umplere a stomacului;31

bolnavul își va evacua vezica și intestinul gros;

bonavul va fi așezat în decubit dorsal;

brațul bolnavului poate fi imobilizat într-un jgheab special;

pacientul va fi bine învelit pentru a evita frigul și frisoanele;

se scoate aerul din punga cu sânge de transfuzat;

se pune punga pe un stativ;

se puncționează vena și se fixează acul și amboul tubului cu leucoplast;

se controlează ritmul de scurgere de 10-15 picături/minut;

se acoperă brațul bolnavului cu un câmp steril;

numărul picăturilor se poate urmări la 30-60 minute.

Supravegherea bolnavului în cursul transfuziei

pacientul nu va fi lăsat singur nici un minut;

asistenta va supraveghea în permanență atât starea bolnavului cât și modul de

funcționare a aparatului;

în caz de accidente posttransfuzionale se va anunța imediat medicul;

dacă sângele nu se mai scurge, asistenta va verifica permeabilitatea tuburilor (să nu se

formeze un cheag) cât și poziția acului în venă

dacă sângele va coagula pe ac se va schimba acul;

după terminarea transfuziei se vor păstra 5-10 ml sânge pentru verificări ulterioare, în caz

că vor apărea accidente posttransfuzionale tardive;

cantitatea de sânge administrată, precum și numele transfuzorului se notează pe foaia de

observație a pacientului;

după transfuzie, pacientul va rămâne în pat, bine învelit;

temperatura camerei va fi cea optimă, eventual cu 1-2ºC mai ridicată;

imediat după terminarea transfuziei bolnavul poate bea lichide călduțe, iar după două ore se poate alimenta.

Accidente transfuzionale și posttransfuzionale

În cursul transfuziei și după terminarea acesteia pot să apară o serie de accidente. Aspectul lor clinic este mai variat și asistenta are obligația de a le recunoaște cât mai devreme. Mai importantă este prevenirea acestor accidente.În acest sens asistenta trebuie să cunoască, în primul rând, cauzele accidentelor. Acestea pot fi:

1. Incompatibilitatea de grup în sistemele O, A, B. Este unul dintre cele mai grave accidente posttransfuzionale, manifestându-se sub forma șocului hemolitic. Acestatrebuie recunoscut la timp, pentru că poate fi fatal. Semnele precoce se manifestă prin frison, stare generală alterată, tahicardie, dispnee, paloare, cianoză, vâjâituri în urechi, dureri lombare, hematurie (hematiile distruse eliberează hemoglobina pe cale urinară), seblochează glomerulii renali, apare insuficiența renală cu anurie.

La apariția primelor simptome de alterare a stării generale cu: senzația de frig, frison, cefalee, dureri lombare, asistenta întrerupe imediat transfuzia și avertizează medicul. Până la venirea acestuia învelește bine bolnavul, îi recoltează urina, începe hidratarea cu lichide călduțe pe cale bucală și pregătește trusa de prim-ajutor în caz de accidente post-transfuzionale, inclusiv aparatul de oxigen. Transfuzia de sânge se face 32obligatoriu izogrup: bolnavii cu Rh-negativ vor primi sânge doar de la donatori Rhnegativi.

2. Transfuzia unui sânge alterat. Sângele hemolizat produce fenomene asemănătoare șocului transfuzional.

Sângele infectat cu germeni virulenți provoacă frisoane foarte puternice, care apar de obicei la una-două ore de la terminarea transfuziei, spre deosebire de frisonul care apare la incompati-bilitatea de grup, care debutează chiar în timpul transfuziei. Până la intervenția medicului, asistenta va încălzi bolnavul cu pături și termofoare și îl va hidrata cu băuturi calde, ușor excitante (ceai, cafea).

Sângele infectat cu VHC, HIV, VHB, spirochetta pallida nu provoacă reacții imediate,ci tardive, după trecerea perioadei de incubație.

Embolia pulmonară cu cheaguri se manifestă ca un accident hiperacut. Bolnavul devine cianotic, agitat, dispneic, tusește și are dureri toracice, hemoptizie. Asistenta îi va administra oxigen, îi va face respirație artificială sau va pregăti, eventual, trusa pentru intubație traheală.

3. Introducerea aerului în vasele sanguine este o complicație rară și apare dacă sângele se administrează sub presiune. Apare puls slab, tensiune arterială scazută, dureri toracice, deces.

4. Administrarea într-un ritm accelerat a unei mari cantități de sânge poate provoca dilatația acută a inimii, care se manifestă prin simptomele insuficienței cardiace acute: tahicardie, dispnee, cianoză, scăderea tensiunii arteriale. Asistenta va opri transfuzia, va anunța medicul și se va pregăti cardiotonice și opiacee.

5. Transfuzia sângelui neîncălzit poate provoca hemoliză cu insuficiență renală, șoc posttransfuzional, acidoză, stop cardiac. Asistenta va înștiința medicul la primele semne.

6. Reactivitatea neobișnuită a bolnavului apare datorită incompa-tibilității proteinelor dinsângele donatorului și sângele primitorului. Uneori apare o ușoară cefalee sau stare subfebrilă, alteori reacții urticariene sau edeme. La acești bolnavi, în loc de sângele integral se vor prefera hematiile spălate sau transfuzia va fi precedată de medicație desensibilizantă cu ACTH, hemisuccinat de hidrocortizon.

3.CISTOSCOPIA

Definție

Citoscopia(figura21) este metoda de evaluare a endovezicii cu ajutorul citoscopului. 

Figura 21-Citoscopia

Scopul

Scopul citoscopiei este de a indentificarea proceselor patologice endovezicale, inflamațiilor specifice, nespecifice, tumorilor, malformațiilor anatomice, calculilor, corpilor străini. 

Pregătirea instrumentelor și a materialelor:

Caselote cu câmpuri sterile și mănuși de cauciuc sterile;

costum steril pentru medic(halat, mască);

seringa Guyon cu oliva uretrală sterilizată;

soluție de novocaină 0,5% 40-50 ml;

seringă de 20 ml sterilizată; pense sterile;

tampoane de vată sterile;

citoscop de irigație de cateterism sau cistoscopul operator sterilizat;

soluție de acid boric 3%;

două sonde uretrale radioopace, lungi de 60-70 cm și groase de 4-8 cm(scara Cherier);

sonde uretrovezicale sterile; soluții dezinfectante;

eprubete pentru recoltarea urinei;

două tăvite renale.

Pregătirea psihică și fizică a pacientului:

se anunță pacientul, explicându-i-se necesitatea tehnicii; la nevoie cu o jumătate de oră înainte de exploatare, i se administrează, un sedativ;

i se suprimă micul dejun și va ingera 500 ml lichid, cu o oră înainte de examen (pentru a se asigura fluxul urinar necesar);

pacientul își va goli vezica urinară, va fi condus în sala de examinare și ajutat să se dezbrace [regiunea inferioară a trunchiului];

este ajutat să se urce pe masa specialăși să se așeze în poziție ginecologică;

i se fixează picioarele pe suporturile mesei;

se efectuează toaleta organelor genitale externe și perineului, cu apă și săpun;

se acoperă membrele inferioare cu câmpuri sterile, lăsându-se accesibilă regiunea perineului;

Participarea la tehnică:

se dezinfectează meatul urinar; apoi, pentru anestezie locală se introduc în uretră 20 ml soluție novocaină 0,5%, sau 30 ml borat de procaină 2%, sau procaină hidroclorhidrică 4%;

anestezia locală se mai poate efectua prin badijonarea meatului și instilație de Xilocaină sau Lidocaină; mai nou, se recomandă preparatul din import Instigel.

Precizare :

la femei, anestezia locală este suficientă pentru efectuarea citoscopiei -în scop diagnostic.

anestezia locală cu Xilocaină este suficientă pentru investigațiile cu fibroscopul; orice manevră fibroscopică, rejecție de prostată sau tumori, necesită anestezie regională sau generală;

se verifică fucționalitatea sistemului de iluminat, starea de curățenie a lentilelor, etanșeizarea asamblărilor;

se lubrefiază instrumentul care urmează să fie introdus cu Instagel;

se oferă aparatul medicului;

se spală vezica cu o soluție de acid boric 3% până când lichidul de spălare devine perfect limpede;

medicul umple vezica cu 150 ml apă sterilizată sau soluție dezinfectantă slabă(la bărbați)sau 250 ml (la femei) și înlocuiește canula de irigație cu sistemul optic;

se racordează sistemul de iluminat la rețeaua electrică (medicul efectuează inspecția pereților vezicali);

se oferă medicului succesiv – la cerere – cateterele de dimensiuni diferite (dacă examinarea continuă cu cateterismul ureterelor);

se oferă eprubetele pentru recoltările urinare, pentru urocultură sau examene biochimice, biopstice;

pacientul cu rahianestezie va fi transferat de pe masa de anestezie pe targa și transportat în salon;

aici este așezat comod în pat, unde va sta în decubit dorsal, timp de 12 ore;

se administrează la nevoie, calmante, antispastice;

la femei, cistoscopia efectuându-se și ambulator – acestea vor fi ajutate să coboare de pe masa de examinare și să se îmbrace;

nu necesită supraveghere specială.

Reorganizarea locului de muncă

se aruncă deșeurile, iar instrumentele se spală cu o perie
moale, cu apă și săpun și se clătesc sub jet, la robinet;

lentilele se șterg cu apă și săpun, depozitele se îndepărtează cu o perie moale; interiorul se curăță minuțios cu tampoane de vată montate pe portampon;

se insuflă aer sub presiune, pentru îndepărtarea unor eventuale reziduri;

tuburile cistoscoapelor se sterilizează prin imersie în soluție dezinfectantă – Clorhexidină 5% [10 ml la 100 ml apă] = 30′, sau prin sterilizare cu etilen dioxid [în etuvă];

sistemul optic se sterilizează prin imersie în soluție dezinfectantă sau prin păstrarea în vapori de formaldehidă cel puțin două ore;

după dezinfecție și sterilizare, toate instrumentele se așează în cutiile în care se păstrează.

Incidente și accidente

accese febrile trecătoare, frisoane, dureri lombare asemănătoare cu colica renală; 

mici hemoragii produse spontan sau în urma spălăturii vezicale cu apă CRl(i8); 

ruptura de uretră, cu uretroragie;

perfotația vezicii urinare. 

ANEXE

ANEXA 1-ORGANE GENITALE INTERNE

ANEXA 2-UTERUL

ANEXA 3-SECȚIUNE FRONTALĂ PRIN VAGIN

CONCLUZII

În urma elaborării lucrării de față, reiese că cancerul de col uterin este o boală ce pune probleme majore organismului uman, de aceea, în activitatea noastră,noi, asistentele medicale, trebuie să dăm dovadă de o conduită corectă înîngrijirea și educația bolnavelor.

Astfel, responsabilitățile esențiale ale asistentei medicale sunt de a promova păstrarea sănătății și înlăturarea suferinței.Respectul de viață, de demnitatea umană și față de drepturile omului, fac parte din îngrijirea medicală, iar aceasta nu trebuie să fie influențată deconsiderente privind naționalitatea, religia, culoarea, vârsta, sexul, opiniile politice sau statutul social.

Asistenta medicală acordă îngrijiri pentru sănătatea individului, familiei și colectivității, coordonându-și activitatea împreună cu alte persoane cemuncesc în alte discipline din domeniul sănătății.Asistenta medicală are rolul de a observa modificările survenite pacientului, modificări care trebuie raportate medicului, notarea zilnică înfoaia de observație a parametrilor fiziologici, recoltarea de produse biologiceși patologice, aplicarea măsurilor de tratament igieno – dietetic.

Asistentei medicale îi revine datoria de a asigura condiții favorabile,aerisirea zilnică a salonului, schimbarea lenjeriei de pat și de corp, de câte orieste necesar, întocmirea unui plan de îngrijire, administrarea tratamentuluiindicat de medic.

În studierea cazurilor despre cancerul de col uterin, m-am folosit de noțiunile teoretice de specialitate, a planurilor de nursing.

BIBLIOGRAFIE

Baltă Georgeta-Tehnici generale de îngrijire ale bolnavului, Ed.Didactică și pedagogică 1988

Coman Oana Andreia-Farmacologia pentru moașe și asistenți medicali, Edutura Medicală 2008

C. Rădulescu – „ Ginecologie”, vol. II, Ed. Medicală, București, 1995

Borundel C-Manual de medicină internă, pentru cadre medii, Ed ALL, Bucuresti 1994

Câmaciu R-Anatomia și fiyiologia omului, Ed.Didactică și pedagogică, București 1983

Dorobanțu- Editura pentru sănătate , Ed.Medicină, Bucuresti 1985

Ifrim M și Niculescu N-Compediu de anatomie ,Ed stiințifică și enciclopedică, București 1988

Marin Fl. și Popescu C-Explorari funcționale ,Ed Medicală, București 1978

Moyes Carol-Tehnica îngrijirii bolnavului Ed.Medicală, București 1999

Negruțiu și colab. – „ Obstetrică – Ginecologie”, Ed. Didactică șiPedagogică, București, 1981

Teodorescu Exarcu -Biologie ,Manual pentru clasa a-XI-a, Editura Didactică și pedagogică, București 1982

Titircă Lucreția- Urgențele Medico-Chirurgicale, Editura medicală, București 1989

Titircă Lucretia – „ Ghid de nursing”, Ed. Viața Medicală Românească, București,1999