Boala Polichistică Renală

Introducere

Boala polichistică renală cu transmitere autosomal dominantă este una dintre cele mai frecvente boli genetice și una dintre principalele cauze de insuficiență renală cronică.

În ciuda tratamentului adecvat,boala evoluează lent către o insuficientă renală globală ireversibilă,ceea ce determină cheltuieli importante pentru îngrijirea bolnavilor.De aceea a devenit o problemă majoră pentru bolnav,medic și societate.

Motivul pentru care unii cercetători numesc această afecțiune,o ʻʻboală neoplazică benignăʼʼ este proliferarea celulară intensă și necontrolată care are,ca drept urmare,invazia și distrucția țesutului renal din jurul chistului.

Datorită tratamentului complex care vizează combaterea factorilor de agresiune renală,a complicațiilor și creșterii volumului renal,supraviețuirea pe termen lung a acestor bolnavi a devenit posibilă.De menționat că,în prezent,pentru această afecțiune nu există tratament curativ.

Hemodializa și dializa peritoneală sunt două mijloace terapeutice de prelungire și îmbunatațire a calității vieții acestor bolnavi,însă sunt mult inferioare față de supraviețuirea la transplantați.

Boala polichistică nu recidivează pe rinichiul grefat,însă manifestarile extrarenale nu sunt ameliorate de transplant.

Abordarea genetică a bolii polichistice renale cu transmitere autosomal dominantă,în context familial,este esențială pentru depistarea precoce a bolii.Aceasta face posibilă monitorizarea progresiei spre IRC și poate,în viitor,stoparea ei.

Obiectivul esențial,în cadrul acestei afecțiuni,este de a stabili un program de informare,depistare și monitorizare a bolnavilor cu boală polichistică renală autosomal dominantă și a familiilor lor.

Capitolul 1

Boala polichistică renală

cu transmitere autosomal dominantă(ADPKD)

Definiție

Boala polichistică renală cu transmitere autosomal dominantă este o afecțiune transmisă genetic,caracterizată prin prezența și dezvoltarea a numeroase formațiuni chistice de mărime variabilă care invadează parenchimul ambilor rinichi.Este o boală sistemica,pentru că evoluează atât cu manifestări renale cât și extrarenale.

După vârsta de debut ADPKD este clasificată astfel:

● boala polichistică a nou-născutului

● polichistoza juvenila

● boala polichistică de tip adult

Epidemiologie

ADPKD este:

● cea mai frecventă afecțiune renală genetică,prevalența este între 1:400-1:1000 locuitori

● afecțiunea diagnosticată la aproximativ 12 milioane de indivizi,la nivel mondial

● egal distribuită mondial,la toate rasele și la ambele sexe

● o boala poligenică,in care 85-90% din pacienți au gena PKD1 responsabilă

● a treia cauză de IRC terminală,după hipertensiunea arterială și diabetul zaharat

● responsabilă de 7-10% dintre cazurile de boală cronică de rinichi terminală care necesită tratament substitutiv,în nordul Americii

și Europa

Etiopatogenie

ADPKD este o afecțiune poligenică,autosomal dominantă,cu penetranța completă,ceea ce înseamnă că gena patologică este transmisă la 50% dintre descendenții posibili.

În mecanismul patologic de producere a bolii pot fi implicate cel puțin 3 gene diferite,dintre care cele mai cunoscute sunt:

● gena PKD1 care este localizată pe cromozomul 16 și este responsabilă de aproximativ 85% din cazurile cu ADPKD

● gena PKD2 care este localizată pe cromozomul 4 și este responsabilă pentru 15% din cazuri

● gena PKD3 a cărei existentă este doar ipotetică,ipoteză susținută de faptul că există indivizi cu polichistoză renală și manifestări extrarenale specifice bolii care nu posedă genele PKD1 și PKD2

Apariția și dezvoltarea formațiunilor chistice este indusă de produsul genelor patologice.Acestea sunt o familie de proteine,numite policistina 1 și policistina 2,corespunzătoare fiecărei gene,cu multiple funcții și implicații în patologia ADPKD.Aceste proteine sunt localizate în cilii primari,joncțiunile dintre celule sau dintre celule și matricea extracelulară.

Policistinele:

● au control în procesul de creștere,diviziune,migrație celulară

● facilitează interacțiunea cu alte celule și pătrunderea Ca2+ în celule

● controlează direcția fluxului de lichid la nivelul epiteliului tubular

● intervin în determinarea presiunii arteriale sistemice

Defectul generat de mutația genetică,atrage după sine și un defect cantitativ la nivelul policistinelor,cu numeroase consecințe:

● proliferarea necontrolată a celulelor epiteliului tubular

● apoptoza precoce a celulelor restante,datorită compresiei dată de chiștii noi formați

● un aflux mărit de apă și de electroliți la nivelul epiteliului tubular,cu mărirea în volum a chistului,prin acumularea de lichid

Însă numai o parte dintre nefroni suferă degenerescență chistică în ADPKD.Din cei 2 milioane de nefroni pe care îi poseda un rinichi uman normal,doar 5000 vor dezvolta chiști.Pentru a se explica această cauză a fost propus ʻʻmodelul celor 2 lovituriʼʼ.Așadar,gena mutantă PKD1 moștenita de la părintele bolnav, reprezintă prima lovitură,gena normală moștenită de la părintele neafectat va suferi o mutație somatică,devenind inactivă și reprezintă cea de-a doua lovitură.Pierderea completă de policistină 1 în celulele în care a avut loc cea de-a doua mutație,determină inițierea formării chiștilor.

Evoluția lentă,dar treptată spre pierderea funcției renale se explică nu prin numărul de nefroni afectați,ci prin compresiunea pe care aceștia o determină asupra țesutului din jur.

Manifestări clinice

Fiind o afecțiune multisistemică,tabloul clinic cuprinde manifestări renale și/sau manifestări extrarenale.

1.4.1. Manifestări renale

Apariția și dezvoltarea chisturilor,care modifică greutatea normală a unui rinichi uman de 120-140 g,cu posibilitatea de a ajunge să cântărească chiar și 4000 g,vor genera multiple semne subiective,obiective și/sau complicații.

Semne clinice subiective sunt:

● dureri lombare sau abdominale surde datorită:

→ greutații rinichiului,care generează o întindere a pediculului renal

→ presiunii exercitate asupra organelor din jur

→ hemoragii intrachistice

● cefalee

● dispnee de efort

● astenie

● polakiurie

● polidipsie

● poliurie

Semne clinice obiective sunt:

● hematuria,uneori abundentă,dar tranzitorie

● proteinuria moderată

● HTA

HTA este prezentă la 75-80% dintre bolnavii cu ADPKD cu tendința spre 100% după instalarea insuficienței renale.Apariția hipertensiunii se explică prin ischemia produsă de chisturile renale mari,precum și de perturbarea sintezei policistinelor.În evoluție bolnavii hipertensivi dezvoltă hipertrofie și dilatare a ventriculului stâng.Proteinuria la hipertensivi nu depăsește 1g/24 ore,valori mai ridicate vor impune necesitatea căutării unei nefropatii asociate.

Complicațiile care pot însoți afecțiunea sunt:

● HTA care este cea mai frecventă complicație și reprezintă un factor de progresie a bolii spre insuficiența renală cronică

● hematuria care durează câteva zile,apare spontan sau după un traumatism abdominal,poate bloca căile excretorii prin cheaguri și reprezenta o cauză de anurie

● infecția urinară care poate fii localizată la nivelul tractului urinar superior manifestate prin pielonefrită acută și infecție chistică sau poate să se localizeze la nivelul tractului urinar inferior

● retenția acută intrachistică apare ca urmare a împiedicării drenajului urinar la nivelul mai multor chisturi,ceea ce induce durere lombară violentă,creșterea in volum a unui rinichi,febră,sau chiar anurie

● litiaza renală este de suspectat la pacienții cu hematurie persistentă sau infecție urinară

● insuficiența renală cronică

1.4.2. Manifestări extrarenale

Acestea se împart în 2 tipuri:

1.4.2.1. Manifestări extrarenale de tip polichistoze

Chisturile pot fi localizate și la nivelul altor organe,printre care:

● polichistoza hepatică care este manifestarea extrarenală cea mai frecventă,care apare cu predilecție la sexul feminin.De aceea se consideră că această complicație are și o implicație hormonală,având în vedere și faptul că polichistoza hepatică este mai severă la multipare.În general,această localizare nu este urmată de complicații majore,exceptând situația în care,în urma nefrectomiei,spațiul creat va permite expansionarea chisturilor cu favorizarea apariției durerii,hemoragiei și infecției.

● polichistoza pancreatică,a veziculelor seminale,subarahnoidiană,tiroidiană care apar cu o frecvență mai redusă

1.4.2.2. Manifestări extrarenale non-polichistoze

Alături de chisturile renale,bolnavii pot prezenta următoarele manifestări extrarenale care nu sunt polichistoze:

● anevrisme vasculare cerebrale

● anevrisme aortice,coronariene,iliace

● prolaps de valvă mitrală,insuficiență mitrală,insuficiență aortică

● diverticuloză colonică

● hernii ale peretelui abdominal anterolateral

Anevrismele vasculare cerebrale sunt localizate în 75% din cazuri pe porțiunea anterioară a poligonului lui Willis.Acestea apar cu o incidență mai crescută,de 8% la bolnavii cu polichistoză renală față de 2% la populația generală.Sunt regăsite la 20-30% dintre pacienții cu ADPKD.Riscul de a exista această malformație la ceilalți membrii ai familiei este de 5 ori mai mare.Ele reprezintă a treia cauză de deces cerebrovascular,după accidentele vasculare produse de hipertensiunea arterială și hemoragiile subarahnoidiene.

1.5. Diagnosticul de boală

Diagnosticul afecțiunii se stabilește având in vedere atât semnele subiective și obiective,descrise mai sus,precum și pe baza complicațiilor și a investigațiilor paraclinice.Așadar,hipertensiunea arterială poate trimite bolnavul la medic,acesta depistând în urma investigațiilor suplimentare diagnosticul de polichistoză renală.Un rol determinant în diagnostic îl au investigațiile paraclinice,precum:

● examenul hematologic poate decela eritrocitoza,valori ale acidului uric crescute,iar în caz de insuficiență renală creșterea valorilor ureei și creatininei serice

● examenul de urină decelează microhematurie,iar în episodul colicativ,hematurie macroscopică,proteinurie moderată,leucociturie și bacteriurie în caz de infecție supraadăugată,cilindrurie,uneori celule renale alterate

● examenul ecografic relevă rinichi măriți de volum,cu numerose imagini transonice de mărimi variabile,rotunde,separate unele de altele și care corespund chisturilor renale

Diagnosticul de polichistoză se stabilește ecografic,având în vedere vârsta pacientului.după cum arată tabelul de mai jos:

Tabelul 1.Criterii de diagnostic ecografic al ADPKD

● urografia i.v. arată mărirea umbrelor renale și a cavităților pielocaliceale,bazinetul este alungit și calicele sunt deformate ʻʻîn semilunăʼʼ cu un aspect global anarhic

● angiografia arată rinichi măriți de volum,cu dislocări ale ramurilor arterei renale

● examen tomografic care este utilizat nu numai în depistarea chisturilor renale,cât și ca metodă de screening a anevrismelor intracraniene

● examenul molecular este efectuat cu dificultate din cauza heterogenității genetice și costului ridicat

Stabilirea diagnosticului de polichistoză renală presupune:

1. Diagnosticul clinic care evidențiază vârsta de aproximativ 40 de ani,ambii rinichi măriți de volum bilateral,cu suprafața neregulată,de consistență fermă și sensibili la palpare,prezența HTA,nicturiei,manevra Giordano pozitivă,în special în episoadele de colică renală,când poate fi prezentă hematuria

2.Diagnosticul antecedentelor heredocolaterale

3. Diagnosticul patogenetic stabilit prin evidențierea mutațiilor survenite la nivelul genelor PKD1 și/sau PKD2 sau PKD3,cât și de scăderea producției policistinelor 1 și/sau 2

4. Diagnosticul complicațiilor printre care se pot aminti:HTA,infectia urinară,litiaza urinară,hematuria severă,accidentele vasculare cerebrale favorizate de ruperea anevrismelor cerebrale,cardiace,IRC

5. Diagnosticul diferențial are în vedere alte boli chistice renale,cu afecțiuni hipertensive precum HTA esențială sau de cauză renală,formațiuni tumorale renale

6. Diagnosticul paraclinic bazat în principal pe examinarea ecografică a ambilor rinichi

Diagnosticul de ADPKD se bazează pe palparea ambiilor rinichi,care sunt măriți de volum,însoțiți de HTA și colici renale,cu sau fără hematurie și infecție renală,la pacienți care în antecedentele heredocolaterale prezintă rinichi polichistici sau HTA.Ecografia confirmă diagnosticul.

1.6. Diagnosticul diferențial

Semne clinice precum hematuria,HTA,nicturia,polakiuria,astenia asociate cu palparea unui rinichi cu mărit de volum,cu suprafață neregulată ridică suspiciunea de neoplasm renal.Creșterea în volum a ambilor rinichi și examenul ecografic care arată imagini ecogene cu conținutul gol al chisturilor pledează pentru polichistoză renală.În neoplasmul renal imaginile ecografice sunt inomogene.Este însă dificil de diagnosticat ecografic chistul renal infiltrat sanguin și infectat de către o tumora renală cu necroză centrală.

Diagnosticul diferențial al ADPKD se face și cu alte chisturi renale,după cum relevă tabelul următor:

Tabel 2.Diagnosticul diferențial al chisturilor renale

1.7. Evoluție și prognostic

Majoritatea pacienților cu ADPKD se situează între 2 extreme din punctul de vedere al manifestării simptomatologiei.În consecință,pacienții pot fi simptomatici de la naștere,ceea ce asigură un diagnostic precoce și un prognostic mai bun,sau asimptomatici pînă în decada a 7a sau a 8a de viață,când sunt asociate alte comorbidități.Însă,evoluția spre IRC este direct proporțională cu creșterea volumului renal care este de 5,7 pe an.Aceasta creștere va conduce spre diverse complicații.Complicațiile renale și/sau extrarenale favorizează degradarea lentă a funcției renale,bolnavii necesitând terapie de substituție în decada a 5a sau a 6a de viață.

Prognosticul bolii depinde de mulți factori printre care:

● vârsta bolnavului

● momentul stabilirii diagnosticului de polichistoză renală

● comorbiditățile asociate

● prezența complicațiilor

● gradul de inflamație și fibroză renală

● cantitatea de parenchim renal restant

● complianța la tratament

Pacienții cu mutația la nivelul genei PKD2 au o rată mai scăzută de progresie a bolii decât pacienții cu mutația în PKD1.Mutația în poziția 5 a genei PKD1 determină rapida progresie a bolii,iar prezența mutației în ambele gene este un factor predictiv pentru o boală severă.

1.8. Tratament

Intervenția terapeutică pentru ADPKD cuprinde:

● tratamentul conservator care presupune:

→ tratamentul dietetic

→ tratamentul medicamentos

● tratamentul complicațiilor

● tratamentul patogenic

● tratamentul de substituție renală

1.8.1. Tratamentul conservator

Acest tratament are ca scop combataerea factorilor de agresiune renală.Datorită faptului că HTA apare la 75-80% dintre bolnavii cu polichistoză renală,tratamentul antihipertensiv este foarte justificat.El va avea în vedere scăderea valorilor tensionale prin tratament dietetic și medicamentos.

1.8.1.1. Tratamentul dietetic

Tratamentul dietetic va consta în regim dietetic care să mențină o stare nutrițională satisfacătoare.Regimul dietetic constă în reducerea aportului de grăsimi,asociat cu reducerea aportului proteic la persoanele obeze.La persoanele subponderale nu se va recomanda restricția proteică,atât timp cât bolnavul nu prezintă semnele unei IR,tocmai pentru a împiedica deteriorarea stării de nutriție,care este un factor favorizant în apariția tulburărilor neurologice.

Se recomandă consumul a 1-3 g sare/zi,chiar și în caz de HTA,pentru a împiedica depleția sodică,având în vedere faptul că în boala polichistică renală are loc o pierdere obligatorie de sare.Se va efectuea un control al echilibrului electrolitic pentru a depista diluția plasmatică cu hiponatremie,care agravează starea de IR.

1.8.1.2. Tratamentul medicamentos

Dat fiind faptul că principalul factor de agresiune renală este HTA,folosirea inhibitorilor de enzimă de conversie și a blocanților receptorilor de angiotensină este o alegere logică și cu rezultate în scăderea valorilor tensionale.

Controlul valorilor tensionale are efecte pozitive asupra hipertrofiei ventriculului stâng și microalbuminuriei,acesta obținându-se,în medie,cu ajutorul 1 sau 2 medicamente.

IECA reduc semnificativ:

● albuminuria

● masa ventriculului stâng

● hipertrofia ventriculară stângă

IECA au un efect protector asupra funcției renale,însă conform studiilor efectuate nu aduc nici un beneficiu în reducerea ratei de progresie spre IRC.

1.8.2.Tratamentul complicațiilor

Tratamentul diverselor complicații care pot să însoțească polichistoza renală se face corespunzător,astfel:

● durerea este tratată cu AINS sau analgezice opioide,însă pe perioade scurte pentru a nu interfera și a destabiliza funcția renala fragilă a rinichiului polichistic

● în prezența hematuriei este necesară împiedicarea formării cheagului,deoarece coagularea sângelui la nivelul chisturilor poate determina un sindrom de obstrucție intrachistică și să favorizeze infecția.Din această cauză nu se reccomandă medicație hemostatică.ci se favorizează drenarea sângelui prin creșterea diurezei,ori se poate recurge la embolizarea arterei renale,iar în caz de insucces la nefrectomie.

● blocarea chisturilor prin cheaguri sau supurația chistică localizată necesită drenajul chirurgical

● în litiaza obstructivă secundară se va recomanda litotriția și nefrolitotomia percutană

● retenția intrachistică însoțită de anurie necesită cateterism ureteral sau chiar decompresiunea prin secțiune chirurgicală a chisturilor

● infecția urinară este tratată cu medicație antimicrobiană,în funcție de sensibilitatea germenului,dar antibiotice care pot tranversa peretele chistului pentru a evita o altă complicație,aceea de abces renal.Dintre medicamentele cu rol antimicrobian cei mai folosiți sunt cotrimoxazolul și chinolonele.

● urosepsisul apărut ca o complicație a evoluției infecției urinare înalte,poate reprezenta indicație de nefrectomie

● în caz de hiperuricemie se administrează medicație inhibitoare formării acidului uric,precum alopurinol

● tulburările metabolismului fosfocalcic,când calcemia este scazută,necesită administrarea sărurilor de calciu și de vitamina D,iar retenția fosfaților impune administrarea hidroxidului de aluminiu

● tratamentul anevrismelor cerebrale se face chirurgical,de preferat înaintea rupturii anevrismale

1.8.3. Tratamenutul patogenic

Scopul acestui tratament este de a reduce viteza de creștere a dimensiunii rinichilor.În momentul de față sunt în curs de testare următoarele variante terapeutice:

● antagoniști ai receptorilor de vasopresină,precum Tolvaptan care este un antagonist V2R.Alegerea acestor medicamente este justificată,pentru că sediul principal de formare a chisturilor în polichistoza renală este la nivelul tubilor colectori,unde se găsesc așa numiți receptori V2,care în urma stimulării de către Vasopresină, determină formarea de AMPc.Acest AMPc are rolul de a stimula secreția de lichid de către epiteliul chistic și proliferarea celulelor la nivelul acestui epiteliu tubular.Cercetătorii au evidențiat o valoare mai mare a vasopresinei la pacienții cu ADPKD.Asadar AMPc și nivelul crescut al vasopresinei sunt mecanismele care declanșează și asigură creșterea chisturilor.Încetinirea creșterii volumului renal și a evoluției spre IRC se realizează cu blocanții receptorilor V2.Alături de aceste medicamente,se recomandă un consum ridicat de apă,cu scopul de a reduce sinteza de vasopresină.

● inhibitori mTOR,precum rapamycina și everolismus care reduc activitatea celulara la nivelul epiteliului tubular,conduc la apoptoza celulară și blochează creșterea chisturilor

● reducerea producției de AMPc se poate realiza cu octreotid,un analog sintetic de somatostatin

Aceste 3 clase de medicamente nu sunt încă in uz clinic,ele sunt utilizate în studii clinice.S-a observat capacitatea acestora de a reduce viteza de creștere a dimensiunilor rinichilor și reducerea progresiei spre IRC.

Asemenea acestor 3 grupe de medicamente,prezentate mai sus,există o altă categorie de medicamente care interferă cu procesul de chistogeneză și care vor intra în studiu clinic,precum:

● inhibitori de TNF-alfa

● inhibitori de glucozil-ceramid sintetază

● inhibitor al kinazei cyclin-dependente

● produși naturali antineoplazici,precum triptolide și curcumina

● tiazolidindione

1.8.4. Tratamentul de substituție renală

ADPKD este o afecțiune cronică,evoluând frecvent și lent spre distrugerea rinichilor din punct de vedere funcțional.În stadiul incipient de IR tratamentul este conservator,adică de a înlătura pe cât posibil factorii agravanți și combaterea simptomelor.În stadiul terminal de IR tratamentul vizează dializa,care poate fi hemodializă ori dializă peritoneală sau transplantul renal.Aceste metode de tratament vor fi tratate pe larg în cadrul capitolului 2,intitulat Insuficiența renală cronică.

CAPITOLUL 2

Insuficiența renală cronică

1.1. Definiție și stadializare

Insuficiența renală cronică se caracterizează prin scăderea debitului de filtrare glomerulară,consecutiv reducerii lente,progresive și ireversibile a numărului de nefroni,datorită unor leziuni glomerulare,tubulointerstițiale,precum și/sau unor afectări vasculare.Cauzele actuale care conduc la IRC sunt:

● HTA

● diabetul zaharat

● glomerulopatiile

Acest debit de filtrare glomerulară(DFG) este apreciat prin clearance-ul creatininic.Clearance-ul semnifică acea cantitate de plasmă epurată de către rinichi în unitatea de timp.Clearence-ul pentru creatinină este metoda funcțională folosită,pentru estimarea ratei de filtrare glomerulară,deoarece toată creatinina filtrată glomerular este excretată în urină.Valoarile normale ale DFG sunt între 90-130 ml/min/1,73 m² suprafață corporală.

În funcție de valorile RFG,sunt 5 stadii ale IRC:

● IRC incipientă → ≥ 90 ml/min/1,73 m²

● IRC ușoară → 60-90 ml/min/1,73 m²

● IRC medie → 30-60 ml/min/1,73 m²

● IRC severă → 15-30 ml/min/1,73 m²

● IRC terminală → sub 15 ml/min/1,73 m²

1.2. Epidemiologie

Creșterea incidenței nefropatiei diabetice și a bolilor vasculare renale,precum nefroscleroza hipertensivă și nefropatia ischemică,a făcut ca această boală cronică de rinichi să devină o problemă importantă de sănătate publică,atât la nivel mondial cât și în România.Diabetul zaharat poate crește de 12 ori riscul de apariție a insuficienței renale cronice.

În România,insuficiența renală cronică are o prevalență în populația generală de aproximativ 11,4%,însă la fiecare 10 ani crește cu 50%.

În diferite țări ale lumii,prevalența insuficienței renale cronice se situează între 10-20%,însă este evident mai ridicată la pacienții cu diabet zaharat,HTA,accident vascular cerebral.Rata mortalității este mai mare la bolnavii aflați in IRC stadiu terminal.Astfel,riscul de deces al unui pacient dializat cu vârsta între 25-35 ani este similar cu cel al unei persoane în vârstă de 75-85 de ani.

Datele epidemiologice din SUA au arătat o creștere cu aproximativ 50% a prevalenței IRC între anii 1999-2004,față de perioada 1986-1994.

Proporția,la nivel mondial,a bolnavilor dializați s-a dublat la fiecare 10 ani în ultimele decenii.În România,numărul pacienților hemodializați a crescut de la 424 în 1991 la 8.859 în 2010,iar numărul celor care beneficiază de dializă peritoneală și transplant renal a crescut și mai considerabil.

Se observă o incidență crescută a bolii la:

● vârstnici

● copii născuți prematur

● sexul masculin

● rasa neagră

1.3. Etiologie

Toate bolile renale cronice care distrug lent și progresiv populația de nefroni pot genera IRC.Mai frecvent în etiologie sunt implicate atât cauze renale cât și extrarenale precum:

● diabetul zaharat → glomeruloscleroza diabetică

● HTA → nefroangioscleroză

● glomerulonefrite cronice

● infecții renale → pielonefrita cronică

● afectări renale genetice → boala polichistică renală,sindromul Alport,boala Fabry

● amiloidoza renală

● boli obstructive ale arterelor renale

● afecțiuni sistemice → LES,granulomatoză Wegener

● obezitatea → proteinurie → prăbușirea RFG

● consumul de toxice

● consumul cronic de AINS

● sindromul anemic

● hiperuricemia

● acidoza metabolică

1.4. Patogenie

Scăderea lent-progresivă a populației de nefroni duce la modificări adaptative la nivelul nefronilor funcționali.Aceste modificări sunt reprezentate de hipertrofia glomerulară și tubulară a populației de nefroni încă funcționali,dar în același timp are loc o amplificare a funcțiilor nefronilor,precum creșterea filtrării glomerulare și a funcțiilor tubulare.

Scăderea numărului de nefroni și supraîncărcarea celor restanți duc la alterarea funcției renale conform schemei(BRENNER și colab.):

Reducerea nr.nefroni Leziune renală inițială

Scleroza glomerulară Nefrectomia

Hipereinflație glomerulară HTA

Tulb permeabilitate Creșterea presiunilor și fluxului

glomerular

Diabetul zaharat

Agregare plachetară Alim. liberă

Stadiul de IRC presupune și acumularea în sângele pacienților a unor substanțe toxice care în mod normal sunt excretate prin urină.Aceste toxine uremice sunt clasificate în funcție de greutatea lor moleculară,astfel:

● toxine cu GM mică → uree,creatinină,mioinozitol

● toxine cu GM medie → parathormon,beta 2 microglobulina

● toxine cu GM mare → mioglobi

1.5. Manifestări clinice

Debutul clinic al IRC decompensate este insidios.Primele semne sunt poliuria și nicturia,după care se instalează o stare de oboseală,scăderea capacității de muncă,apariția tulburărilor digestive,precum anorexia și senzația de greață.Bolnavul devine palid,consecutiv anemiei,într-un stadiu evolutiv poate apărea dispneea.

Manifestările clinice și biochimice caracteristice IRC decompensate pot fi sistematizate astfel:

● tulburări ale stării generale

● tulburări digestive

● manifestări cutanate

● tulburări cardiovasculare

● tulburări respiratorii

● manifestări hematologice

● manifestări renale

● tulburări ale metabolismului fosfocalcic

● manifestări neurologice

1.5.1. Tulburări ale stării generale

Pe parcursul evoluției IRC apare o stare de epuizare fizică și psihică,slăbiciune musculară,pierderea capacității de muncă,apoi apatie și somnolență.Frecvent este prezentă starea de exicoză,unii bolnavi pot prezenta edeme discrete maleolare și la nivel palpebral.

1.5.2. Tulburări digestive

Apar tulburări dispeptice,inapetență până la repulsie față de alimente,depozit lingual și mucoase uscate când clearence-ul creatininei este ≤ 15ml/min.În cursul unui pușeu hipertensiv,edemul cerebral provocat poate da simptome de greață și vărsături,care prin pierderea de apă și electroliți agravează și mai mult deficitul funcțional al rinichiului.Pot sa apară și leziuni de gastrită și gastro-enterocolită.

1.5.3. Manifestări cutanate

În stadiile avansate de IRC bolnavii au o paloare galben-murdară a tegumentelor și mucoaselor,datorită anemiei,vasoconstricției periferice,hiperhidratării precum și depunerii urocromogenului în țesutul gras subcutanat.Sau pot prezenta hiperpigmentare tegumentară,deoarece nivelul sanguin de hormon melanotrop la acești bolnavi este crescut,mai ales în stadiul uremic.Pielea pacienților este uscată și pruriginoasă.Părul este friabil,subțire,unghiile pot prezenta benzi albe transversale.

O altă manifestare cutanată,prezentă la majoritatea pacienților uremici este pruritul cu semne de grataj și semne hemoragice la nivelul scleroticii,toate pledând în favoarea unei hipercalcemii.Dacă pruritul persistă la pacientul tratat prin substituție renală,reprezintă semnul unei subdialize.

1.5.4. Tulburări cardiovasculare

Cele mai frecvente tulburări cardiovasculare în cadrul IRC sunt:HTA,cardiopatia uremică și insuficiența cardiacă,pericardita.

● HTA ia naștere datorită incapacității rinichiului de a excreta sodiul,ceea ce va duce la creșterea volumului plasmatic și suprimarea secreției de renină.De aceea,HTA poate fi normalizată prin îndepărtarea excesului de sodiu și apă,prin intermediul dializei.

Într-un număr redus de cazuri,HTA nu poate fi corectată,decât prin nefrectomie bilaterală,deoarece la acești pacienți s-a constatat un nivel ridicat al reninei plasmatice.

● Cardiopatia uremică și insuficiența cardiacă

Hipertrofia ventriculară stângă apare la 60-80% dintre bolnavii cu IRC,încă din stadiile inițiale.Insuficiența cardiacă se poate instala drept o consecință a HTA,tulburărilor metabolice,anemiei.

Hipervolemia,provocată iatrogen,cu scopul de a crește diureza,este un factor important în geneza insuficienței cardiace.

● Pericardita

La fel ca și HTA,pericardita este favorizată de hipervolemie.Simptomatologia este reprezentată de durere precordială și dispnee.Examenul fizic poate decela frecătura pericardică.Epanșamentul pericardic este serofibrinos sau hemoragic.Diagnosticul se stabilește ecografic,iar tratamentul constă în dializă depletivă sau evacuarea revărsatului în cazul apariției tamponadei.

1.5.5. Manifestări respiratorii

Aceste tulburări se pot manifesta sub formă de dispnee,polipnee,respirație acidotică Kussmaul.Acest tip de respirație traduce o stare de acidoză avansată și se instalează în stadiul uremic.

Radiologic,se decelează așa-numitul ʻʻplămân uremicʼʼ,caracterizat prin prezența unor infiltrate edematoase plecate de la hil.Aceste infiltrate explică dispneea nocturnă și expectorația sanguinolentă.

La 20% dintre pacienți uremici se constată pleurezie cu lichid serocitrin,uneori hemoragic.

1.5.6. Manifestări hematologice

● Anemia normocromă,normocitară apare frecvent la cei cu IRC.Ea se instalează progresiv,ceea ce o face mai ușor de suportat chiar și în stadii grave.

Apariția anemiei se datorează fie eritrocitelor normale,dar care au o durată mai scurtă de viată,care sunt lizate datorită metaboliților toxici sanguini,fie unei insuficiențe medulare care apare la cei cu IRC,fie ambelor mecanisme.Poate fi favorizată de deficitul de fier,deficitul de acid folic,deficit de eritropoietină,sângerărilor gastrointestinale sau genitale.

De cele mai multe ori,gradul anemiei este direct proporțional cu gradul IRC.Dar,la pacienții cu boală polichistică renală autosomal dominantă,anemia este mai puțin severă,chiar în cazurile de IRC terminală,datorită secreției persistente de eritropoetină.

● Sindromul hemoragic

Tendință la hemoragie este favorizată de anemie și anomalii ale funcțiilor plachetare.Sângerările se manifestă sub formă de echimoze,pete,purpură și epistaxis.

● Anomalii ale leucocitelor,vizează în special scăderea capacității de fagocitoză a neutrofilelor,cu predispoziție la infecții.

1.5.7. Manifestări renale

La nivel renal,se observă scăderea filtrării glomerulare,alterarea funcției de concentrare a urinii proteinurie,hematurie,leucociturie,scăderea osmolarității urinare și a diurezei.

1.5.8. Tulburări ale metabolismului fosfocalcic

Datorită alterării rinichiului scade capacitatea de conversie a 25 OH D3 în forma mai activă 1,25(OH2)D3,duce la retenție de fosfați și la scăderea secundară a Ca seric.Aceasta scădere de Ca duce la hipersecreție de parathormon(PTH) care mobilizează Ca din oase.

Bolnavul simte:

● dureri osoase continue,profunde,cu intensitate crescândă,cu localizare la nivelul coloanei lombare,șolduri,genunchi,membre inferioare

● slăbiciune musculară determinată de deficitul de vitamina D3

● prurit care apare consecutiv secreției crescute de PTH,supradozaj de vitamină D3 sau datorită soluției de dializă cu concentrație crescută de Ca.

1.5.9. Manifestări neurologice

Afectarea sistemului nervos se manifestă prin manifestări neurologice centrale și/sau periferice.

În IRC stadiu terminal,cu scăderea DFG ≤ 10%,pot apărea semne de encefalopatie uremică:

● stări psihotice

● tulburări de vorbire și de vedere

● asterixis

● tulburări de conștiență până la comă

● tulburări de somn,stare de iritabilitate

● alterare capacității intelectuale

Ca și o manifestare neurologică periferică este neuropatia periferică,afectând în special membrele inferioare.Bolnavii descriu parestezii,hipoestezie,tulburări motorii și este prezentă la aproape 60% dintre pacienții cu IRC terminală.

Majoritatea manifestărilor care apar în stadiu avansat de IRC pot fi sistematizate în tabelul de mai jos:

Tabel 3. Manifestări clinice și paraclince ale IRC

1.6. Diagnosticul IRC

Diagnosticul de IRC se face pe baza:

● diagnosticului pozitiv,având în vedere datele clinice,biologice și ecografice

● diagnosticului etiologic care ajută la estimarea prognostică a rezultatelor tratamentului substitutiv renal și la evaluarea riscului de recidivă pe rinichiul transplantat

● diagnosticului funcțional pentru a realiza stadializarea bolii în funcție de valoarea clearence-ului creatininic

● diagnosticului complicațiilor

1.7. Diagnosticul diferențial

● diferențierea între IRC și IRA→ lipsa anemiei asociată cu dimensiuni renale normale pledează pentru o IRA.

● IR funcțională (azotemia extrarenală) va trebui deosebită de retenția azotată din IRC.Insuficiența renală funcțională se instalează pe un rinichi anterior indemn și este reversibilă dacă se corectează tulburările extrarenale.În IR funcțională are loc o retenție crescută de uree,iar creatinina este moderat crescută,în timp ce în IRC atât ureea sanguină cât și creatininemia ating valori ridicate.

1.8. Evoluția și complicațiile IRC

Evoluția IRC poate fi lentă,durând timp de mai mulți ani sau poate fi rapidă,în caz de nefroangioscleroză malignă.

Evoluția și prognosticul sunt în funcție de:

● gradul reducerii nefronice

● HTA

● insuficiența cardiacă

● complicațiile infecțioase

● obstrucția cailor urinare

● pierderile hidroelectrolitice

● intervenții chirurgicale

● hiperuricemie,hipercalcemie,hiponatremie

● intoxicații

● regim alimentar hiperproteic

1.9. Tratamentul IRC

Cele mai importante etape de abordare terapeutică a pacientului cu boală cronică de rinichi:

● profilaxia primară

● profilaxia secundară

● tratamentul progresiei

● tratamentul complicațiilor

● tratamentul substitutiv

1.9.1. Profilaxia primară

În cadrul profilaxiei primare se vor avea în vedere afecțiunile care sunt un risc crescut spre a dezvolta IRC:

● nefropatia hipertensivă,în cadrul căreia valorile tensionale trebuie să se mențină ˂ 140/90 mmHg sau valori chiar mai mici dacă este asociată cu diabetul zaharat

● nefropatia diabetică va fi ținută sub control prin valorile normale ale glicemiei,controlul HTA,monitorizarea albuminuriei,evitare fumat,stil de viață sănătos

● pielonefrita cronică,nefropatia obstructivă se vor trata prin terapie antiinfecțioasă și prin îndepărtarea obstacolului reno-urinar

1.9.2. Profilaxia secundară

Profilaxia secundară vizează factorii de progresie modificabili.

Trimiterea bolnavului la nefrolog se va face când:

● creșterea creatininei cu 0,3 mg/dl

● RFG estimată sub 15 ml/min/1,73 m²

● HTA malignă sau rezistentă la tratament

● tulburări ale echilibrului hidro-electrolitic și acido-bazic

● proteinurie peste 0,5 g/24h

● hematurie microscopică persistentă

● suspiciune de boală sistemică cu afectare vasculară

● anemie severă,acidoză metabolică + tulb.metabolism fosfo-calcic

● scăderea RFG sau creșterea creatininemiei la un bolnav în stadiul 3 de IRC

1.9.3 Tratamentul progresiei

Măsurile de încetinire a progresiei IRC sunt redate în tabelul următor:

Tabel 4.Măsuri de încetinire a progresiei IRC

1.9.3.1 Controlul tensiunii arteriale

Valorile crescute ale tensiunii arteriale sistemice induc hipertensiune intraglomerulară și astfel contribuie la progresia bolii renale cronice și la agravarea proteinurie.

Tratamentul antihipertensor presupune terapia cu diuretice,inhibitori calcici,IECA,betablocante,ARA II.

● diuretice dintre care se preferă cele de ansă,uneori sunt administrate în doze mari în stadiul avansat al IRC → Furosemid până la 1 g/zi

● IECA

● inhibitori calcici non-dihidropiridinici au efect nefroprotector

● ARA II sunt avantajoase pentru ca nu au efectele secundare ale IECA,iar în asocieri le potențează efectul

1.9.3.2. Tratamentul cu IECA

Acțiunea lor principală este de a bloca sistemul renină-angiotensină-aldosteron.Reduc rata progresiei spre IRC terminală cu 30%,datorită următoarelor efecte:

● antiproteinurice

● antiinflamatorii

● antiproliferative

● antifibrotice intraglomerulare

1.9.3.3. Tratamentul cu ARA II

Blocanții receptorului AT I al angiotensinei II sunt indicați în IRC pentru că au efecte:

● vasodilatatoare

● antiproliferative

● antifibrotice

Losartanul și Irbesartanul reduc cu 18-30% progresia IRC.

IECA + ARA II stabilizează funcția renală sau chiar o ameliorează,la majoritatea pacienților după 2 luni de tratament.Se va crește progresiv doza până la doza maximă tolerată.Riscul asocierii acestor 2 clase de medicamente este hiperkalemia și hipotensiunea arterială.

1.9.3.4. Inhibitori direcți ai reninei

Sunt utilizați pentru capacitatea lor de a reduce:

● activitatea reninei plasmatice

● nivele de angiotensină II și aldosteron

● proteinuria și tensiunea arterială

1.9.3.5. Evitarea blocanților calcici dihidropiridinici

1.9.3.6. Controlul aportului proteic

Regimul hipoproteic este indicat pentru încetinirea glomerulosclerozei deoarece reduce hiperfiltarea glomerulară și ameliorarează simptomatologia.Aportul minim de proteine recomandat este de 0,6-0,8 g/kg/zi din care 60% să fie constituit de proteine cu valoare biologică înaltă,pentru a evita o balanță azotată negativă.

1.9.3.7. Restricția aportului sodat

Se recomandă un regim hiposodat la bolnavii cu HTA și cu edem,cu un consum de sare de 2-3 g/zi pentru a optimiza efectul antiproteinuric al IECA,ARA II,al blocantilor de calciu non-dihidropiridinici.

1.9.3.8. Controlul aportului hidric

La o dietă normală,un pacient trebuie să excrete zilnic 600 mOsm/zi.Din cauza diminuării funcției renale și consecutiv a capacității de concentrare urinară și a unui aport lichidian de 1,5-2 l/zi,este necesară monitorizarea echilibrului hidric pentru a preveni pe de o parte deshidratarea(ceea ce crește azotemia),iar pe de altă parte hiperhidratarea cu scăderea capacitții rinichiului de a excreta apa liberă și elecroliții.

Aportul de lichide se crește dacă există pierderi prin transpirații,diaree,vărsături,febră cu monitorizarea diurezei,TA,funcției cardiace(risc de IVS acută).

1.9.3.9. Blocanții de calciu non-dihidropiridinici

Această clasă de medicamente reduce semnificativ proteinuria independent de valorile tensiunii arteriale.Au,de asemenea,rol renoprotector și este util când tratamentul cu IECA/ARA II nu este tolerat.

1.9.3.10. Inhibitori aldosteronici

Sunt asociați cu IECA/ARA II și au roluri benefice nefroprotectoare:

● reduc proteinuria

● reduc glomeruloscleroza și fibroza tubulo-interstițială

● efect remodelant cardiac

1.9.3.11. Tratamentul cu IECA + ARA II

Asocierea acestor două Clase de medicamente nu măresc rata de supraviețuire a bolnavilor cu IRC,însă au efect antiproteinuric.

1.9.3.12. Betablocante

Terapia cu Carvedilol este indicată la pacienții cu angină,tahiaritmie,post-infacrct miocardic,insuficiență cardiacă.

1.9.3.13. Întreruperea fumatului

Fumatul exacerbează injuria renală prin:

● hiperfiltrare glomerulară

● disfuncție endotelială

● accentuarea albuminuriei

1.9.3.14. Tratamentul cu Allopurinol

Are rolul de a inhiba formarea acidului uric,diminuând consecutiv hiperuricemia și uricozuria.

1.9.4. Tratamentul complicațiilor

Acest tratament vizează ameliorarea stării generale,a tulburărilor digestive,cutanate,cardiovasculare,hematologice,ale metabolismului fosfo-calcic,neurologice.

1.9.4.1. Tratamentul tulburărilor digestive

Se recomandă combaterea grețurilor cu Motilium și combaterea constipației.Însă se va evita Metoclopramidul care determină sau accentuează tulburările neurologice,medicamentele antisecretorii și pansamentele gastrice care conțin aluminiu și magneziu.

1.9.4.2. Tratamentul tulburărilor cutanate

Pruritul apare la mai mult de jumătate dintre uremici.Cauza este hiperparatiroidismul cu depunere de Ca,P,Mg în piele.Paratiroidectomia duce la dispariția pruritului,este ameliorat de controlul dezechilibrului fosfo-calcic și de dializă.Alte alternative sunt reprezentate de cremele emoliente,antihistaminice orale de tipul Ketotifenului,fototerapie efectuată timp de 2-3 săptămâni sau administrarea de Gabapentin după efectuarea dializei.

1.9.4.3. Tratamentul complicațiilor cardiovasculare

Se ține cont de:

● controlul volumului extracelular prin dietă hiposodată,diuretice de ansă

● controlul HTA prin medicație antihipertensivă → diuretice,inhibitori calcici,IECA,betablocante

● corecția anemiei

● corecția debitului cardiac crescut

● tonicardiace digitalice în caz de insuficiență cardiacă

1.9.4.4. Tratamentul tulburărilor hematologice

Atât fierul cât și eritropoetina(EPO) sunt esențiale pentru eritropoieză.Dacă există deficit de Fe,terapia cu EPO va fi ineficientă.Tratamentul anemiei include 3 măsuri terapeutice:

● terapia cu fier ameliorează simptomele,evită necesitatea transfuziilor și tratamentului cu eritropoetină.La majoritatea pacienților cantitatea de Fe absorbită depășește pe cea pierdută și impune terapie i.v.Administrarea primelor doze se va face de către personalul pregătit pentru a evita riscul de șoc anafilactic.După obținerea Ht/Hb țintă,saturația transferinei și feritina serică trebuie efectuate la interval de 3 luni.

● tratamentul cu eritropoetină se poate administra înainte sau după dializă.Se administrează EPO i.v. atunci când Hct ˂ 30%.Doza de atac este de 25-50 UI/kg de 3 ori pe săptămână.Analizele se vor evalua după 14 zile,apoi lunar,astfel încât să se obțină o creștere a valorilor de hemoglobină de 1 g/lună.EPO se va administra doar după ce s-a corectat carența de fier și se va administra cu atenție la bolnavii neoplazici sau cu antecedente de accident vascular cerebral.

● transfuziile de sânge se administrează când Hb scade sub 6%,de preferat sub formă eritrocitară.Față de transfuzia de sânge integral,utilizarea masei eritrocitare prezintă numeroase avantaje:cantitatea crescută în Hb pe unitatea de volum,efect de diluție mai scăzut,reducerea riscului de hepatită,diminuarea riscului de declanșare e unei reacții febrile,de supraîncărcare volemică.

Până la 30% din bolnavi au ca risc de mortalitate în IRC complicațiile hemoragice.Hemodializa reprezintă soluția terapeutică în sindromul hemoragipar din uremie.

1.9.4.5. Tratamentul tulburărilor metabolismului fosfo-calcic

Principalele obiective la bolnavul cu IRC sunt scăderea hiperfosfatemiei,realizarea unui bun control al calcemiei precum și menținerea nivelurilor de parathormon apropiate de valorile de referință.

● scăderea hiperfosfatemiei se realizează prin dietă și prin administrarea de chelatori ai fosforului,precum săruri de aluminiu,de calciu și de magneziu.Este indicat carbonatul de calciu în doză de 3-5 g/zi,cu monitorizarea calcemiei și fosfatemiei de 3-4 ori/lună.Terapia se începe la un clearence creatininic de ˂40 ml/min.

● corectarea hipocalcemiei se obține prin administrarea de carbonat de calciu și metaboliți activi ai vitaminei D.În caz de hipercalcemie se va întrerupe administrarea de carbonat de calciu,precum și cea de vitamină D sau analogi ai acesteia.La bolnavii dializați,se utilizează un dializat cu o concentrație de calciu între 1,25 și 1,5 mmol/l.

● tratamentul hiperparatiroidismului secundar se realizează prin normalizarea nivelului de Ca și P din sânge,prin administrarea de vitamină D care inhibă secreția de PTH .O altă clasă de medicamente numite calcimimetice,cresc sensibilitatea receptorilor de Ca de la nivel paratiroidian,inhibând secreția de PTH,însă fără a crește calcemia sau fosfatemia.Paratiroidectomia este indicată când nu se obține un rezultat farmacologic sau când nivelul de PTH este ˃ 800 pg/ml.

1.9.4.6. Controlul complicațiilor neurologice

Acest control are în vedere mecanismele principale care produc aceste tulburări:retenția de metaboliți toxici,leziuni vasculare datorate HTA,leziunile secundare ale altor droguri.

● acumularea de toxine uremice produce polinevrita și encefalopatia uremică,iar înlătuarea lor din organism se poate realiza doar prin intermediul dializei.Durerea neuropată poate fi tratată cu antidepresive triciclice(Amitriptilium) sau antiepileptice(Carbamazepina).

● edemul cerebral determinat de HTA este diminuat prin intermediul diureticelor osmotice

● se evită administrarea de antibiotice deoarece pot provoca accidente neurologice iatrogene

1.9.5. Tratamentul substitutiv renal

Rolul dializei renale este de restabili homeostazia intra și extracelulară,tulburată de funcția renală ineficientă și insuficientă.Dializa peritoneală și hemodializa îndepărtează din organism apa,electroliții în exces,toxinele.

Mijloacele moderne de tratament ale IRC sunt:

● hemodializa

● dializa peritoneală

● transplantul renal

1.9.5.1. Hemodializa

Hemodializa este o metodă de epurare extrarenală care cuprinde procesele fizico-chimice care se petrec de-a lungul unei membrane semipermeabile,care separă sângele bolnavului de o soluție hidro-electrolitică.Astfel se îndepărtează toxinele din sânge și se realizează echilibrul hidro-electrolitic și acido-bazic.

La ora actuală este cea mai folosită metodă substitutivă în centru(aproximativ 60% dintre pacienții cu IRC).

1.9.5.1.1. Principiile fizico-chimice prin care se realizează îndepărtarea apei și a substanțelor toxice sunt:ultrafiltrarea,convecția,difuziunea și osmoza.

● ultrafiltrarea este procesul prin care are loc transportul de fluide prin membrana semipermeabilă.Bolnaviilor cu hiperhidratare li se va corecta dezechilibrul hidric prin aceast prim proces al dializei,sensul presiunii hidrostatice de filtrare este dinspre sânge spre soluția de dializă.

● convecția care asigură eliminarea moleculelor medii,însoțește primul proces,însă pe lângă fluide asigură eliminarea moleculelor dizolvate în aceste fluide.Acest proces este realizat prin existența unui gradient de presiune hidrostatică de-o parte și de alta a membranei de dializă

● difuziunea substanțelor prin membrana dializorului este un fenomen pasiv,care se petrece datorită mișcărilor browniene ale componenților sanguini de-o parte a membranei și a celor din soluția de dializă,aflate în cealaltă parte a membranei.Prin acest proces trec de o parte și de alta a membranei în cele două compartimente,doar substanțele dizolvate în fluide,însă nu și acestea,adică apa.

Schematic se poate reprezentă astfel:

Fig.1 Difuziunea:

A=compartiment sanguin,B=compartiment cu lichid de dializă,(░=apa,●=substanțe dizolvate în apă)

A B

● osmoza este procesul prin care apa este atrasă dintr-un mediu cu osmolaritate scăzută într-un mediu cu osmolaritate crescută.

1.9.5.1.2. Aspecte tehnice ale hemodializei

Procesul de epurare extrarenală presupune existența următoarelor elemente:

● dializor = ʻʻrinichiul artificialʼʼ

● dializat = soluția de dializă

● circuitul extracorporeal = tubulatura prin care circulă sângele pacientului

● linia arterială = porțiunea care pleacă de la pacient la dializor

● linia venoasă = porțiunea care se întoarce de la dializor la pacient

● aparatul de dializă

Hemodializa constă în punerea în contact,în afara organismului,prin intermediul unei membrane semipermeabile (în dializor) a sângelui uremic cu o soluție apoasă de electroliți,cu o compoziție asemănătoare plasmei (dializatul).Sângele bolnavului, exteriorizat prin intermediul unei fistule arteriovenoase sau cu ajutorul unui cateter implantat într-o venă centrală, ajunge prin sistemul tubular la dializor,unde este curățat,urmând să se întoarcă la pacient,de la dializor prin intermediul liniei venoase.

Fig.2 Aparatul de dializă

1.9.5.1.3. Abordul vascular(linia arterială,linia venoasă)

Calea de acces vascular în hemodializă poate fi temporară sau permanentă.

● abordul temporar este reprezentat de cateterul de hemodializă,introdus la nivelul unei vene centrale(vena jugulară internă,subclaviculară sau femurală)

● abordul permanent este constituit de fistula arterio-venoasă sau diverse tipuri de pontaj arterio-venos,precum o interpunere de venă safenă sau material sintetic

În tabelul de mai jos sunt prezentate criteriile pe care trebuie să le îndeplinească un abord vascular ideal,însă nu întodeauna acest lucru este realizabil,întrucât aceste accese vasculare pot să se soldeze cu complicații.

Tabel 5. Criteriile de realizare unui abord vascular și complicațiile asociate

1.9.5.1.4. Indicațiile și contraindicațiile hemodializei

Indicatiile de începere a tratamentului substitutiv renal la bolnavii cu IRC sunt absolute și relative.Cele absolute sunt reprezentate de:

● creatinină sanguină ˃ 10mg/dl

● pericardită

● encefalopatia uremică

● edem pulmonar ac. sau hiperhidratare ce nu răspunde la tratamentul medicamentos

● HTA necontrolabilă

● diateză hemoragică datorată uremiei

● malnutriție

Indicațiile relative sunt:

● neuropatie periferică

● prurit persistent

● anemie cu răspuns slab la eritropoetină

● alterare stare generală cu scădere ponderală

● tulburări de memorie și cogniție

Contraindicațiile care se iau în vedere sunt:

● boală terminală(neoplazie)

● boală psihică

● leziuni organice cerebrale

● hipotensiune arterială necontrolată

1.9.5.1.5. Eficiența și complicațiile hemodializei(complicațiile sunt sintetizate în tabelul 6,de mai jos)

Tratamentul substitutiv renal este corect efectuat,atunci când:

● timpul de dializă este ˃ 4 ore

● rata de reducere a ureei este liniară și constantă

● este atinsă doza țintă a Kt/V de 1,4 sau 70%,unde K=clearence-ul corectat al ureei,t=timpul de dializă,V=volumul de apă din organism)

● nutriție adecvată

● necesar redus de medicamente

1.9.5.2. Dializa peritoneală

Dializa peritoneală este o metodă,maiʻʻfiziologicăʼʼ decât hemodializa,de reechilibrare hidroelectrolitică și acidobazică a pacientului cu IRC.Schimburile între sângele din peritoneu și soluția de dializă fiind lente,dar continue,nu se realizează modificările bruște de osmolaritate și volemie,care apar în hemodializă.

1.9.5.2.1. Principii fizico-chimice ale dializei peritoneale

Schimburile în dializa peritoneală au loc prin:

● difuziune,care se bazează pe gradientul de concentrație existent de o parte și de alta a membranei peritoneale.Așadar,toxinele uremice și potasiul trec din sângele capilarelor peritoneale în lichidul de dializă peritoneală,iar glucozo-lactatul trec în sens invers

● ultrafiltrarea se realizează datorită hiperosmolarității lichidului de dializă peritoneală,dată de glucoză.Se crează un gradient de presiune osmotică,care antrenează apa și solviții dinspre sânge spre cavitatea peritoneală

Fig.3 Principiul de funcționare al dializei peritoneale

1.9.5.2.2. Aspecte tehnice

Materialul necesar cuprinde:

● cateterul de dializă peritoneală,care va fi schimbat la fiecare 6 luni

● soluția de dializă peritoneală care trebuie să fie sterilă și apirogenă cu un pH de 5,5 și să conțină lactat și glucoză ca soluții de bază

1.9.5.2.3. Tipuri de dializă peritoneală

● ambulatorie continuă,care presupune introducerea a 2L de soluție în cavitatea peritoneală,care se schimbă la 4-6 ore,adică 4 schimburi zilnice

● continuă ciclică se realizează cu un ciclor automat,de 2 ori/zi și 3-4 ori/noapte

● intermitentă se realizează cu ajutorul unui ciclor,de 3-4 ori/săptămână

● intermitentă nocturnă presupune realizarea doar de schimburi diurne,multiple și de scurtă durată

1.9.5.2.4. Indicațiile și contraindicațiile dializei peritoneale

Indicatiile absolute ale acestei metode de epurare extrarenală sunt:

● imposibilitatea de a realiza accesul vascular

● insuficiență cardiacă refractară

● menținerea funcției renale reziduale

● necesitatea de autonomie,preferința bolnavului

● centru de hemodializă la mare distanță

Indicațiile relative sunt reprezentate de:

● obezitate,boală polichistică hepato-renală,rinichi polichistici,intervenții chirurgicale pe abdomen,hernii,cecitate

● depresie severă

● transplant peste 1 lună

● status social precar

Există situații în care nu se poate recurge la dializă peritoneală:

● boli inflamatorii intestinale

● aderențe postchirurgicale,intervenții chirurgicale recente

● ileostomie,colostomie

● sarcină

● gastropareză diabetică severă

1.9.5.2.5. Complicațiile dializei peritoneale și hemodializei

Acestea sunt structurate în tabelul următor:

Tabel 6. Complicațiile dializei peritoneale comparativ cu cele ale hemodializei

Alegerea metodei de epurare extrarenală-hemodializa sau dializa peritoneală-aparține pacientului,după ce acestuia i s-au prezentat avantajele și dezavantajele fiecărui tip de tratament.

1.9.5.3. Transplantul renal

Calitatea vieții a pacienților transplantați este mult superioară celor dializați,cu toate că speranța de viață este asemănătoare.Grefele provin în 75% până la 95% din cazuri de la donator cadavru și doar 5-25% de la donator viu.

1.9.5.3.1. Modalitățile de realizare a transplantului renal

Transplantul renal poate să provină din două surse:

● de la un donator viu,reprezentat de rudele de gradul I sau de o persoană din afara familiei,așa numitul ʻʻdonator înrudit emoționalʼʼ.Există și criterii de excludere pentru donatorul viu,precum:vârsta ˂ 18 ani sau ˃ 65 ani,HTA,diabetul zaharat,insuficiență renală,obezitatea,cașexia,boli psihiatrice.

● de la un donator cadavru,reprezentat de pacientul aflat în moarte cerebrală,la care se constată absența totală a conștienței,a activității motorii spontane,abolirea tuturor reflexelor,absența totală a ventilației spontane.În România este nevoie de consimțământul familiei față de actul de donare,însă rata de refuz este de 50%.

1.9.5.3.2. Indicațiile și contraindicațiile transplantării renale

Principalele indicații și contraindicații ale primitorului pentru un transplant renal sunt sintetizate în tabelul următor:

Tabelul 7. Indicatii și contraindicații ale transplantării renale

1.9.5.3.3. Imunologia transplantului și terapia imunosupresoare posttransplant

Condiția necesară pentru ca transplantul să fie considerat ca self,este necesară existența unei asemănări cât mai bune a grefei cu organismul primitorului.

Sistemele de histocompatibilitate cu importanță pentru reușita grefei sunt sistemul de grup sanguin ABO și sistemul HLA.Deoarece antigenele au fost identificate pe leucocitele ce invadau organul grefat,sistemul se numește HLA=Human Leucocyt Antigens.Genele care reglează sinteza acestor antigene sunt localizate pe brațul scurt al cromozomului 6.Există două clase de antigene:HLA de clasa I și HLA de clasa II.Se alege donatorul cu cel mai mare număr de antigene identice cu receptorul.Un interes anume se acordă prezenței antigenelor din clasa a II-a,care conferă o probabilitate de mare de reușită a transplantării renale.

Pe lângă alte analize,o importanță deosebită o are cross-match-ul,care reprezintă reacția dintre limfocitele donorului și serul receptorului.Un test pozitiv indică prezența anticorpilor anti-HLA donator,deci împiedică efectuarea transplantării.Un test fals pozitiv poate apărea la pacienții cu lupus sau dacă serul este păstrat la temperaturi scăzute.

Tratamentul imunosupresor postransplant vizează 3 faze:

● tratamentul de inducție antirejet

● tratamentul de întreținere antirejet

● tratamentul episoadelor dovedite de rejet

Tabelul 8. Principalele clase de medicamente folosite în terapia imunosupresoare posttransplant renal

1.9.5.3.4. Complicații posttransplant renal

Posttransplant renal pot apărea multiple complicații,atât precoce cât și tardiv.Acestea sunt reprezentat,în principal,de:

● complicații chirurgicale,predominant vasculare,precum tromboza arterială și venoasă,stenoza arterială la nivelul grefonului suspectată la cei cu HTA neontrolabilă sau la cei cu accentuarea retenției azotate după administrarea de IECA.

● complicații infecțioase,cele mai frecvente sunt legate de prezența cateterelor(infecții de tract urinar,pneumonii)

● rejetul,adică prezența unei reactii gazdă contra grefă,care poate fi hiperacută,acută sau cronică

1.9.5.3.5. Transplantul renal în România

Primul transplant,în România,a fost realizat de prof.Eugeniu Proca,în anul 1980,la spitalul Fundeni,cu rinichi de la donator viu.În perioada 1997-2009,la același spital,au fost efectuate 1000 de transplantări renale,iar în ultimii 5 ani,6000 de operații.Aproximativ 20% din grefe au provenit de la donatori cadavru,s-au transplantat 945 de adulți și 51 de copii.Rezultatele posttransplant arată că 701 din pacienții sunt în viață,197 au decedat,64 și-au pierdut grefonul din cauze imunologice,în principal,iar 38 au fost pieduți din evidență.