Boala Cardiaca Ischemica

Boala cardiaca ischemica

Introducere

Metoda si tratament

Rezumat obiect al subiectului

Rezumat subiectiv al subiectului

Bibliografie

Terminologie

Numindu-se si boala coronariana sau cardiopatie ischemica, boala cardiaca ischemica apare cel mai frecvent prin stenoza, sau prin obstructia arterelor coronare mari, fiind o tulburare cauzata de scaderea volumului de sange care iriga inima, din cauza micsorarii sau intreruperii fluxului de sange al arterelor coronare.

Arterele coronare reprezinta sistemul circulator al inimii, ele avand rolul de a transporta spre cord sange, oxigen si alte elemente nutritive. Ca si consecinta, in boala coronariana, cantitatea de oxigen necesara inimii pentru a-si pastra functia de contractilitate va fi insuficient.

Termenul de ischemie explica faptul ca muschiul cardiac nu obtine suficient sange si oxigen. Aportul de oxigen poate fi influentat de mai multi factori printre care sunt diametrul si tonusul arterelor coronare, frecventa cardiaca, care determina durata diastolei, prezenta circulatiei colaterale.

Cardiopatia ischemica se poate manifesta prin angina pectorala, insuficienta cardiaca ischemica, infarct miocardic, aritmii cardiace sau moarte coronariana subita. Termenul descrie faptul ca functia ventriculara este afectata semnificativ, are ejectia ventriculara mai mica de 35%.

O mare parte din bolile coronariene arteriale sunt cauzate de ateroscleroza. Termenul provine din greaca, ather (inseamna “terci” ) si sclerosis ( “intarire” ). Dupa un vechi concept, ateroscleroza reprezinta o acumulare de lipide si infiltrat celular intr-o matrice din afara celulei, acest lucru ducand la ingustarea vasului de sange afectat. Totusi, in urma progreselor din cercetare, s-a inlaturat acest concept, fiind demonstrat faptul ca ateroscleroza este, de fapt, o boala inflamatorie. Ea prezinta niveluri crescute serice de markeri ale inflamatiei, proteina C reactiva sau hs-PCR ( High-sensitive C-reactiv protein).

Alte cause care pot duce la ischemie miocardica, afectand circulatia coronariana, sunt spasmul coronarian, embolia, fribroza, arterita.

Odata cu inaintarea in varsta, arterele devin mai groase si mai putin elastice, continutul lor de calciu fiind in crestere. Straturile interne ale arterelor se ingroasa, devin neregulate. Formarea placii aterosclerotice reduce circulatia sangelui, crescand riscul unui infarct miocardic, boli arteriale sau accident vascular.

Peste 83% din populatia afectata de ateroscleroza are o varsta peste 65 de ani. La ambele sexe, riscul creste odata cu inaintarea in varsta. Factorul major in dezvoltarea aterosclerozei este inflamatia peretelui arterial.

Fumatul, LDL-C crescut sau modificat, diabetul zaharat sau hipertensiunea arteriala provoaca disfunctia endoteliala vasculara, principalul stimul al aterosclerozei.

Boala coronariana este de mai multe tipuri: cardiopatie ischemica cronica dureroasa, care cuprinde angina pectorala stabila si infarctul miocardic acut; si cardiopatia ischemica nedureroasa, cuprinzand leziunile toracice, fara aparitia durerilor toracice. Acestea din urma se manifesta prin sufocare in cazul unui efort, sau chiar si in repaus, cu aparitie mai frecventa in cazul unor pacienti diabetici.

Angina pectorala reprezinta un sindrom clinic datorat ischemiei miocardiace, avand ca simptom durere toracica in partea anterioara, discomfort sau presiune precordiala. Durerea iradiaza la nivelul bratelor, mandibulei, umerilor, ea aparand in mod normal in conditii de efort, stres psihic sau postprandial, ea putand fii ameliorata cu nitroglicerina sau repaus. Angina pectorala se imparte in doua tipuri: tipica, care intruneste toate cele 4 caracteristici ale durerii toracice: caracter, relatia cu efortul, localizare, factori agravanti sau de ameliorare si atipica, care prezinta mai putin de 3 caracteristici.

Angina pectorala stabila este caracterizata prin prezenta episoadelor de durere toracica anterioara la eforturi de aceeasi intensitate. Cauza acesteia este in mai mult de 90% din cazuri ateroscleroza coronariana, careia i se adauga spasmul coronarian, stenoza aortica valvulara, anemie, tulburari de ritm sau conducere. Frecventa aparitiei anginei pectorale creste cu varsta la ambele sexe. In cazul barbatilor de la 2-5%, la 45-54 de ani, la 10-20%, la 65-74 de ani. In ceea ce le priveste pe femei, de la 0,1-1%, la 45-54 de ani, la 10-15%, la 65-74 de ani.

In cadrul unui examen fizic nu vor aparea semne specifice pentru angina pectorala stabila, dar exista semne asociate cu prezenta bolii cardiace ischemice: hipertensiune arteriala, alte localizari aterosclerotice, arc corneean, xantelasme (depozite de colesterol situate la nivelul pleoapelor). In timpul unui episod al anginei pectorale sau chiar dupa, bolnavul poate prezenta cresterea sau scaderea tensiunii arteriale, tahicardie, insuficienta mitrala. Aceste semne se atenueaza sau dispar dupa incetarea durerii.

Elementele de diagnostic pentru durerea din angina pectorala stabila sunt: caracterul: poate fi de constrictie sau de apasare profunda, cu intensitate diferita, de la durere usoara pana la durere intensa; localizarea, fiind cel mai frecvent in spatele sternului, iradiind cel mai frecvent pe umarul si bratul stang, mandibula, epigastru, mai rar la toracele posterior; durata, sub 20 de minute; factori declansatori, cum ar fi efortul fizic, frigul, sau amelioratori, in repaus. In mod normal, durerea inceteaza la 1-3 minute dupa repaus sau administrare de nitroglicerina, la nivel sublingual, ea putand dura chiar si pana la 10 minute de la incetarea unui efort mare.

Diagnosticul anginei stabile este clinic, el avand o probabilitate de 90% de prezenta a unei boli cardiace ischemice. Investigatiile pot fi impartite in prima si a doua etapa. In prima etapa pacientilor li se va efectua un profil lipidic: colesterol total, LDL, HDL, trigliceride; glicemie, test de toleranta la glucoza totala, creatinina, HB glicozilata, in vederea depistarii diabetului zaharat. Profilul lipidic se efectueaza anual. Se efectueaza ECG de repaus pacientilor cu durere toracica si ECG periodic celor diagnosticati cu angina pectorala stabila.

De asemenea se efectueza testul de efort ECG, fiind mai sensibil si mai specific decat testul ECG de repaus, dar mai putin sensibil si specific la femei. Oprirea acestuia se face in cazul durerii toracice, dispneei.

Investigatiile de a doua treapta cuprind tehnici noninvazive: teste de efort farmacologice asociate cu tehnici imagistice: se utilizeaza ecocardiograma, asociate cu injectarea substantelor farmacologice, fiind o alternativa a testului de efort; ecocardiografia de efort: in timpul testului se fac inregistrari ECG si ecocardiografice in fiecare etapa; rezonanta magnetica nucleara de stres ( RT ), poate fi utilizata in absenta rezultatelor edificatoare la explorarile uzuale, fiind evidentiate modificari de cinetica parietala induse de ischemie, sau modificarile de perfuzie induse de dobutamina.

Tehnici invazive: angiografia coronariana: cataterizare coronara selectiva; ecografia Doppler intracoronariana: se foloseste un transductor in varful cataterului intracoronarian, se vizualizeaza direct leziunea, permitand masurarea gradientului transstenotic coronarian.

Masurile terapeutice in cazul anginei pectorale pot fi nefarmacologice, farmacologice si angioplastie coronariana sau by-pass aorto-coronarian.

Tratamentul nefarmacologic este reprezentat de informarea pacientilor si familiei lor asupra semnificatiei bolii si masurilor terapeutice care se recomanda. Se instruiesc in cazul aparitiei crizei anginoase, care consta in intreruperea cauzei care a produs criza si utilizarea sublinguala a nitroglicerinei. Trebuie solicitat ajutor medical in cazul unei crize mai lungi de 20 de minute. Este importanta oprirea fumatului, trecerea la o dieta saraca in grasimi saturate, hipocalorice si hipoglucidice, efectuarea unei activitati fizice zilnice, consum scazut de alcool.

Tratamentul farmacologic urmareste cresterea supravietuirii pacientilor cu angina pectorala stabila si ameliorarea simptomatologiei. Clasele de medicamente care au rol in scaderea riscului cardiovascular sunt betablocantele, statinele si inhibitorii de enzima de conversie ai angiotensinei.

Betablocantele sunt medicamente principale in tratamentul anginei pectorale stabile. Ele reduc consumul de oxigen miocardic, prin reducerea frecventei cardiace si a contractilitatii miocardice. Se administreaza singure, asu in combinatie cu alte clase de medicamente. Printre

preparate se afla motoprolol, bisoprolol, atenolol, doza lor fiind reglata in functie de frecventa cardiaca.

Se folosesc si medicamente antiagregante, printre care aspirina, cu efect antiplachetar, inhiband sinteza tromboxanului A2 si cicliooxigenaza. Este administrata in doze de 75-100 mg.

Infarctul miocardic acut sau atacul de cord reprezinta blocarea brusca a circulatiei cordului, acest lucru determinand moartea muschiului cardiac prin deprivare de oxigen. In majoritatea cazurilor, infarctele miocardice sunt cauzate de un cheag de sange, format in mod normal in locul unde o artera coronara este stenozata cu o placa ateromatoasa. Cand placa se fisureaza sau se rupe, acest lucru duce la formarea cheagului.

In cazul infarctului miocardic, bolnavii pot prezenta mai mult simptome: durere sternala, oboseala cu cateva zile de infarct, dispnee. Infarctul poate fi confirmat dupa cateva ore de la producerea lui prin electrocardiografie, masurarea markerilor serici sau ecocardiografie.

Pentru a reduce riscul unui deces, bolnavul poate mesteca o tableta de aspirina, acest lucru reusind micsorarea trombusului care blocheaza artera coronara. Se mai pot administra beta-blocante, care incetinesc ritmul batailor cardiace, pentru a reduce ritmul in care lucreaza inima, in acest fel putand intarzia necroza muschiului. In cazul in care bolnavul nu raspunde la terapia cu medicamente, exista anumite metode chirurgicale, cum ar fi angioplastia sau chirurgia arteriala coronariana de by-pass.

Pe langa cauza cea mai intalnita care duce la infarct miocardic, formarea de placi aterosclerotice, exista si cauze non-ateromatoase: consumul de cocaina, amfetamine, embolii coronare din alte surse, endocardita, embolie pulmonara, hipoxie prin intoxicatie cu monoxid de carbon, arterita.

Infarctul miocardic incepe uneori brusc, la intensitate mare. De cele mai multe ori, el debuteaza lent, durerea fiind usoara, bolnavii prezentand doar un usor discomfort. Ei acuza dureri sau presiune in piept, acestea putand dura cateva minute, sau sa dispara foarte repede si sa apara din nou. Respiratia este dificila, prezinta dureri in partea de sus a toracelui, ambele brate, spate sau gat.

Dupa infarctul miocardic apar mai multe artimii, care pot fi benigne, pana la fatale, fiind o cauza majora de deces. In primele 48 de ore de la infarctul miocardic poate aparea fibrilatia ventriculara sau tahicardia ventriculara, putand fi datorate ischemiei; aritmii supraventriculare ( bradicardia sinusala, tahicardia sinusala sau fibrilatia atriala).

Prin electrocardiograma se poate pune diagnosticul pozitiv pentru infarct miocardic daca unda Q este patologica: cu cat este mai adanca si mai larga, cu atat infarctul este mai profund sau mai intins; pentru ischemie: undele T sunt negative, ascutite, ample.

Persoanele care au suferit un infarct miocardic sunt nevoiti sa efectueze o serie de teste diagnostice pentru a determina cauza infarctului miocardic, care portiune de miocard este afectata si tipul de boala coronariana pe care o are. Aceste teste pot fi invazive sau neinvazive