Boala Autoimună Tiroidiană LA Copil

BOALA AUTOIMUNĂ TIROIDIANĂ LA COPIL

Corina Paul, Iulian P. Velea

Introducere

Tiroidita cronică autoimună (TCA), cunoscută și sub denumirea de tiroidită Hashimoto (TH), este cea mai frecventa afecțiune inflamatorie tiroidiană a copilului, celelalte forme de tiroidită fiind extrem de rar întâlnite la aceasta vârstă (1,2). TCA reprezintă cea mai frecventă cauză de gușă și hipotiroidism dobândit, la copiii și adolescenții din zonele cu aport suficient de iod (3).

Boala a fost descrisă pentru prima dată în 1912, de către un medic originar din Japonia, Hakaru Hashimoto, la femeile de vârstă mijlocie, ca o boală cronică a tiroidei, cu un aspect histopatologic particular: infiltrat limfocitar, fibroză și atrofie a parenchimului tiroidian și modificări ale caracterului eozinofilic al unor celule acinare) (4).

TCA apare la indivizi predispuși genetic, mai frecvent la sexul feminin, 30-40 % din pacienti prezentând istoric familial de suferință tirodiană (5).

TCA și diabetul zaharat tip 1 (DZ1) reprezintă cele mai frecvente afecțiuni autoimune întâlnite în patologia pediatrică (1,2).

Epidemiologie, factori de risc și boli asociate

Tiroidita cronică autoimună este o boală cu prevalență variabilă la vârsta pediatrică (0,3-3,3%), cu incidența maximă în adolescență și, extrem de rar diagnosticată înainte de vârsta de 3 ani. Cifrele raportate în diverse studii de pînă acum, au arătat o incidență de 3% în populația pediatrică din Japonia, cu vârste cuprinse între 6-18 ani, iar în SUA o incidență de 5‰/an, la grupa de vârstă 6-11 ani (6,7).

Există o mare diferență, în ceea ce privește prevalența la cele două sexe, raportul fiind net în favoarea sexului feminin, cu un raport de 5-10/1. După alți autori, prevalența la sexul feminin nu este atât de marcată la vârsta pediatrică (8,9).

Din punct de vedere epidemiologic, TCA prezintă unele particularităti: agregarea familiala a cazurilor (peste 30 % din copiii cu TH prezinta antecedente familiale de boala autoimuna tiroidiana la rudele de gradul I) și asocierea cu alte boli autoimune extratiroidiene (diabet zaharat tip 1, boala celiaca, alopecia, vitiligo sau boala Addison). Pacientii la care debuteaza TCA sunt, deci, predispuși la apariția altor afecțiuni autoimune (1,10-12).

Un alt aspect particular al TH la copil, îl reprezintă asocierea cu Sindromul Down (SD) și Sindromul Turner (ST), cromozomopatii care par să se asocieze frecvent cu boala tiroidiană autoimună (atât TCA cât si boala Basedow-Graves) (1,5,13-16).

În Sindromul Down, TCA este, de departe, cea mai fecventă afecțiune autoimună asociată iar, în Sindromul Turner se raportează o prevalență variabilă a TCA cuprinsă între 10-21% (16-19).

Atunci când se asociază mai multe afecțiuni autoimune, acestea se pot reuni în sindroame poliendocrine autoimune (SPA):

SPA tip 1, debut mai frecvent la vârste mici, include, cu o frecvență variabilă, hipoparatiroidism, candidoză muco-cutanată, displazie ectodermală, boală Addison, DZ 1, BAT și alte afecțiuni non-endocrine (anemie pernicioasă, insuficiență gonadică, alopecie, vitiligo, hepatită autoimună, malabsorbție);

SPA tip 2 (sau Sindromul Schmidt), cu debut mai tardiv, la adolescent, predominant la sexul feminin reunește: boala Addison, DZ 1, BAT și alte afecțiuni non-endocrine (anemie pernicioasă, insuficiență gonadică, vitiligo).

Recent, s-au mai descris și alte asocieri autoimune: sindromul malabsorbție/diaree/constipație, nefrita tubulo-interstițială, hipofizita autoimună, hipertensiunea cu hipopotasemie, boala autoimună pulmonară (1).

Se poate concluziona că factorii de risc pentru apariția TCA la copil și adolescent sunt reprezentați de: istoricul familial de suferință tiroidiană, sexul feminin, vârsta adolescenței, patologia autoimună extratiroidiană asociată, prezența unui sindrom genetic (mai frecvent sindromul Turner sau sindromul Down).

Fiziopatologie. Morfopatologie

Boala autoimună tiroidiană apare la indivizi cu o anumită predispoziție genetică, dupa expunerea la factori de mediu (factori trigger). La acești pacienți predispuși genetic, expunerea la factorii trigger din mediu determină stimularea anormală a limfocitelor T și amorsează autoimunitatea umorală (producerea de anticorpi de către limfocitele B), distrucția celulelor tiroidiene producându-se prin chemotaxie, autoanticorpi și declanșarea cascadei inflamatorii.

În mecanismul etiopatogenic al bolii, autoanticorpii major implicați sunt anticorpi antitiroxinperoxidaza (ATPO) si antitiroglobulina (anti Tg). Acești anticorpi sunt deosebit de utili în practica clinică, fiind markeri ai afectării autoimune tiroidiene, ATPO prezentând sensibilitatea si specificitatea cea mai mare. La un procent mic de pacienți, se pot evidenția și anticorpii față de receptorul TSH (TRAb – specifici bolii Basedow Graves). În cazul în care aceștia sunt anticorpi TRAb stimulatori, poate apărea tabloul clinic de hipertiroidism (hashitoxicoza) (5).

Implicarea predispoziției genetice în TCA este susținută de studiile efectuate la gemeni, care arată o concordanță mai mare la gemenii monozigoți decât la bizigoți (30-40 % față de 0-7 %) (20).

Antigenele tiroidiene sunt tiroxinperoxidaza- TPO, tiroglobulina- Tg și receptorul TSH- TSHR). Imunogenicitatea antigenelor tiroidiene este augumentată de polimorfismul genetic, numărul mare de peptide antigenice disponibile pentru legarea de HLA și glicozilarea accentuată.

Antigenele legate de HLA sunt prezentate de celulele prezentatoare de antigen, receptorilor limfocitelor T. Interacțiunea între aceste celule este necesară pentru activarea limfocitelor T. Din aceste moment, mecanisme reglatoare complexe intervin pentru a preveni răspunsul imun împotriva self-antigenelor, atât la nivelul timusului (toleranță centrală) cât și în țesuturile periferice (toleranță periferică), cu ajutorul celulelor T reglatoare. “Reducerea” toleranței față de antigenele tiroidiene poate favoriza autoimunitatea tiroidiană la pacienții care dețin gene de susceptibilitate și care sunt expuși la factorii trigger din mediu (9, 21).

Genele de susceptibilitate pentru TCA se împart în două categorii: gene imunomodulatoare și gene specifice tiroidiene. Genele imunomodulatoare includ CTLA (cytotoxic T Lymphocyte antigen 4), PTPN22 (protein thyrosine phosphatase nonreceptor-22) și câteva haplotipuri HLA (DQA1, DQ2 si DRB1-1401), iar cele specifice tiroidiene includ genele pentru tiroglobulină și pentru receptorul TSH (22-24).

Toate aceste gene par să fie implicate în mecanismul de producere al bolii, contribuind, în procent de 70 %, la boala autoimună tiroidiană.

Restul de 30 % le revine factorilor de mediu, implicați în declanșarea autoimunității, între care: nivelul de iod din organism, deficitul de seleniu, infecțiile, deficitul de vitamina D și fumatul, dețin rol important (9).

Nivelul de iod pare să influențeze semnificativ autoimunitatea tiroidiană. Studiile arată că anticorpii anti TPO și anti Tg, ca și hipotiroidismul asociat TCA, sunt mai frecvente în zonele cu aport suficient de iod decât în cele cu deficit de iod. S-a observat că după suplimentarea alimentară obligatorie cu iod (sarea alimentară iodată), a crescut prevalența anti TPO și anti Tg ca și riscul de hipotiroidism asociat TCA (25-30).

Nu este complet elucidat mecanismul prin care iodul amplifică autoimunitatea tiroidiană, dar se presupune, conform modelelor animale, că, încorporarea iodului alimentar în tiroglobulină, determină creșterea imunogenicității acesteia. Rezultatele de pînă acum sugerează că, aportul crescut de iod, amplifică procesele autoimune aflate în desfășurare, dar nu induc autoimunitate tiroidiană „de novo “(31).

Deficitul de seleniu pare să fie implicat în susceptibilitatea pentru TCA probabil prin efectul pe care acest element îl are în procesele imune (32). Studii experimentale la animale au arătat reducerea anti TG la șoareci la care s-a indus o TCA prin aport de iod (33). Mai multe studii efectuate la adulți au arătat rezultate contradictorii privind efectul favorabil al suplimentării cu seleniu asupra reducerii titrului anti TPO la pacienții cu TCA (34). Într-un studiu efectuat la copii eutiroidieni cu diagnostic recent de TCA, la care s-a administrat supliment de seleniu (selenomethionina 50 ug, timp de 3 luni) nu s-au observat modificări ale titrului anti TPO sau anti Tg (35).

Infectiile. Dintre agenții infecțioși, virusul hepatitei C (VHC) pare să fie singurul agent infecțios care poate induce tiroidita autoimună, în timp ce alți factori de mediu determină doar amplificarea procesului autoimun și, nu inițierea lui. VHC infectează tirocitele inducând astfel producerea de citokine proinflamatoare, care pot amplifica procesul autoimun (36,37). Studiile arată că anticorpii antitiroidieni sunt mai frecvent întâlniți la copiii infectați cu VHC decât la subiecții sănătoși (38).

Vitamina D. Deficitul de vitamina D reprezintă un factor de risc demonstrat in diverse afecțiuni autoimune cum ar fi diabetul zaharat tip 1, artrita reumatoidă sau scleroza în plăci, însă asocierea cu tiroidita autoimună nu este incă pe deplin lămurită. Unele studii efectuate în acest sens arată nivele serice scăzute ale vitaminei D la copiii diagnosticați cu TCA ce prezintă anticorpi TPO, comparativ cu subiecții de control, alte studii nu confirmă însă, această ipoteză (9, 39,40).

Din punct de vedere anatomo-patologic în TCA se evidențiază infiltrare limfoplasmocitară a țesutului tiroidian cu grade diferite de fibroză și distrucția celulelor epiteliale foliculare, cu apariția de foliculi limfoizi. Celulele foliculare sunt mărite în volum și conțin citoplasmă bazofilă (celule Hurthle).

Uneori, inflamația tiroidiană ce evoluează cu distrugerea tirocitelor este compensată prin creșterea secreției de TSH, ceea ce duce la hiperplazia celulelor epiteliale si, în consecință, la creșterea în volum a glandei, cu apariția clinică a gușei (5,7).

Manifestări clinice

Cea mai frecventă manifestare clinică la copilul sau adolescentul cu TCA este gușa, difuză sau nodulară (rar), dar, cei mai mulți pacienți pot fi asimptomatici în momentul diagnosticului.

Conform unor date din literatură, gușa pare să se asocieze mai frecvent la copiii cu TCA și hipotiroidism (41), dar alți autori raportează o prevalență a gușii relativ similară la pacienții pediatrici cu TCA în stare de eutiroidie, hipotiroidie sau, chiar, hipotiroidism subclinic (42).

Alte simptome clinice prezente pot fi cele determinate de compresiunea exercitată de gușă asupra formațiunilor anatomice învecinate. Acestea includ: disfonie, disfagie, tuse, voce ingroșată și, mai rar, dispnee.

Din punct de vedere funcțional, se observă eutiroidie la circa 80 % din pacienți, dar, la un numar mai restrâns de pacienți se evidențiază hipotiroidism sau, dimpotrivă, hipertiroidism asociate cu semnele clinice caracteristice.

Hipotiroidismul se poate manifesta prin bradicardie, constipație, modificări ale fanerelor: tegumente uscate, reci, colorație galben-ceroasă a tegumentelor, infiltrare mixedematoasă, păr uscat, friabil, fără luciu, unghii friabile. Creșterea ponderală pe seama infiltrării mixedematoase este, de asemenea, posibilă. Tulburările neuropsihice (deficit de atenție/memorie/concentrare, diminuarea performanțelor școlare, bradipsihie, bradilalie) se asociază în evoluție. Modificările biologice asociate includ anemie hipocromă, microcitară, hipertransaminazemie etc.

Tabloul biologic include, de asemenea, dovada serologică a bolii autoimune cu pozitivarea anticorpilor ATPO si anti TG (41).

Ecografia tiroidiană relevă hipoecogenitate marcată, în general neomogenă asociată cu creșterea în volum a glandei, în grade variabile (48).

În cazuri rare (3%) TVA se poate asocia cu tablou clinic de hipertiroidism (hashitoxicoza sau faza hipertiroidiană a TCA), care este tranzitor și este determinat de eliberarea hormonilor tiroidieni în torentul sangvin, în procesul de distrugere al țesutului tiroidian. În această situație, tabloul clinic este similar celui din boala Graves, mai blând, de obicei, deși uneori, diagnosticul diferențial între cele doua afecțiuni este dificil (43,44).

În situația asocierii TCA cu alte afecțiuni autoimune sau sindroame, tabloul clinic va asocia, desigur, și semnele clinice ale afecțiunilor asociate tiroiditei.

Criterii de diagnostic pozitiv

Criteriile de diagnostic pentru tiroidita cronică autoimună au suferit unele transformări în timp, datorită îmbunătățirii mijloacelor de diagnostic serologic dar, si imagistic. Astfel, în trecut, diagnosticul pozitiv de TCA se stabilea pe seama prezenței gușei la examenul clinic, a anticorpilor TPO si anti TG pozitivi în ser și a scintigramei cu aspect specific (hipercaptare neomogenă).

Actualmente, prezența gușei nu reprezintă un criteriu de diagnostic pozitiv, ci semnifică o formă severă de TCA cu infiltrare limfocitară marcată și valori crescute ale TSH.

Diagnosticul tiroiditei cronice autoimune se stabilește pe baza serologiei pozitive (anti TPO și/sau Tg Pozitivi în sânge) a modificărilor ecografice ale glandei tiroide sugestive pentru TCA și a elementelor anamnestice și clinice relevante pentru diagnostic.

Evaluarea funcțională a tiroidei este utilă pentru stabilirea atitudiniii terapeutice, dar nu este esențială pentru confirmarea diagnosticului pozitiv.

Alte investigații suplimentare (scintigrafia cu iod, puncția cu ac subțire ghidată ecografic, investigațiile imagistice de finețe Ct sau RMN ) nu sunt necesare pentru confirmarea diagnosticului pozitiv.

Evaluarea imagistică prin ecografie tiroidiană reprezintă cel mai util instrument de diagnostic în TCA și, în același timp o metodă de monitorizare a evoluției bolii. Marele său dezavantaj îl reprezintă dependența de examinator (experiență și subiectivitate).

Modificările aspectului ecografic au loc în paralel cu evoluția bolii și în concordanță cu tabloul biologic.

Conform datelor din literatură, modificări decelabile imagistic sunt prezente la peste 35 % din copiii diagnosticați cu TCA chiar de la debutul bolii, iar după primele 7 luni de evoluție, la mai mult de 50% dintre aceștia. Există însă pacienți la care modificările imagistice nu se evidențiază nici după 3-4 ani de evoluție a bolii (45).

Evaluarea ecografică a glandei tiroide la copilul cu TH relevă: aspect hipoecogen, în grade variate, neomogen, difuz al tiroidei, posibil aspect micronodular/pseudomicronodular (aspectul de tiroidă “mâncată de molii”).

Ecogenitatea tiroidiană scade progresiv odată cu evoluția bolii, datorită procesului inflamator în desfășurare și a infiltrării limfocitare, cât și reducerii cantității de coloid la nivelul glandei.

Foliculii tiroidieni sunt înlocuiți progresiv de limfocite mici, astfel încât ecogenitatea tiroidiană se reduce gradual ajungând să se asemene ecografic cu structurile musculare ce o înconjoară (8).

Studiile au arătat că există o corelație strânsă între statusul functional tiroidian și aspectul morfologic al glandei (8,46).

Se poate evidenția creșterea volumului tiroidian (neobligatoriu), septuri fibroase pot fi prezente în structura glandei.

Examinarea Doppler poate evidenția hipervascularizația glandei tiroide.

Se pot decela adenopatii laterocervicale, dar și paratraheale sau perijugulare (47). Recent, s-au evidențiat adenopatii adiacente porțiunii inferioare a lobilor tiroidieni cu specificitate (100% și 98 % sensibilitate) în evaluarea ecografică din TH la copii (48).

În stadii avansate ale TH, ecografia decelează parenchim tiroidian atrofic.

Alte investigații imagistice ale glandei tiroide – computer tomografia (CT), rezonanța magnetică nucleară (RMN) sau scintigrafia- nu sunt folosite în mod curent, pentru stabilirea diagnosticului de tiroidită autoimună la copil.

Puncția cu ac subțire, ghidată ecografic este folosită doar exceptional, în cazul asocierii TCA cu noduli tiroidieni ce necesită evaluare suplimentară.

Investigații serologice

Anticorpii anti TPO și/sau anti TG sunt sensibili dar cu specificitate redusă, însemnând că prezența lor în serul pacientului confirmă diagnosticul de TCA, dar absența lor nu o infirmă, ei nefiind patognomonici pentru diagnosticul de tiroidita cronică autoimuna (5).

Circa 10-15 % din pacienții cu TH sunt serologic negativi (adică nu prezintă anticorpi anti TPO sau anti Tg în ser (1)

La aproximativ jumătate din copiii cu TCA , anticorpii anti Tg nu se evidențiază în ser, decelându-se mai frecvent în adolescență (50).

După unii autori, anticorpii anti TPO și anti Tg ar putea fi asociați cu etape diferite ale răspunsului autoimun față de glanda tiroidă, anti Tg reprezentând răspunsul imun inițial iar anti TPO reflectând răspunsul imun adaptativ, mai tardiv (8).

Este recomandat să se efectueze screening-ul serologic tuturor copiilor ce prezintă factori de risc (istoric familial de patologie tiroidiană, boli autoimune extratiroidiene (ex DZ tip 1), sindrom Down, sindrom Turner), chiar dacă pacienții nu prezintă suspiciunea clinică de TCA.

Evaluarea funcțională a tiroidei (dozările hormonale TSH, FT4, FT3) este utilă in TCA pentru stabilirea atitudinii terapeutice corecte și a aprecierii posibilităților evolutive ale bolii.

Tabloul funcțional tiroidian poate fi extrem de variabil în TCA, de la eutiroidism până la hipotiroidism manifest clinic sau, rareori, chiar hipertiroidism. Formele subclinice de hipotiroidism sau, mult mai rar, hipertiroidism, se pot intâlni, de asemenea (7).

Valorile hormonale în diferitele garde de disfuncție tiroidiană sunt figurate în tabelul 1.

Tabel 1

Studiile efectuate până în prezent au încercat să stabilească o corelație între expresia clinică, tabloul funcțional tiroidian din TCA și numeroși factori care ar putea avea legătură cu modalitatea de evoluție a bolii la copil și adolescent.

Eutiroidismul reprezintă tabloul funcțional cel mai frecvent întâlnit în TCA la copil, fiind urmat de hipotiroidism subclinic sau clinic manifest. Hipertiroidismul (subclinic sau clinic manifest) se intâlneste mult mai rar asociat TCA, la această vârstă.

S-a arătat că statusul funcțional tiroidian, în momentul diagnosticului, este în strânsă legătură cu vârsta copilului la debutul TCA, disfuncția tiroidiană fiind mai severă la copiii cu vârstă mai mică la debut.

Vârsta prepubertară și asocierea cu sindroamele genetice (Turner sau Down) sau alte boli autoimune favorizează disfuncția tiroidiană din TCA la copil (51-54).

La copiii cu TCA care, la debut prezintă eutiroidie sau hipotiroidism subclinic, funcția tiroidiană tinde să se deterioreze rapid cu evoluție spre hipotiroidism clinic manifest (51).

Atunci când în tabloul clinic al unui pacient cu hipotiroidism subclinic (HS) asociat tiroiditei cornice autoimmune (TCA), se asociază și un sindrom genetic (Down sau Turner), această asociere va favoriza și mai mult evoluția tabloului functional tiroidian de HS spre hipotiroidism clinic manifest (55).

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial al TCA este necesar pentru formele care asociază clinic gușă iar funcțional, hipertiroidism. În acest caz, diagnosticul ce trebuie exclus este cel de boala Graves Basedow și acest lucru se face pe seama anticorpilor antireceptor TSH (TRAb) care, în general, sunt negativi în TCA și pozitivi în boala Graves Basedow.

În cazul tabloului clinic de hipotiroidism asociat TCA se vor exclude toate cauzele de hipotiroidism dobândit, iar excluderea celorlalte diagnostice se va face pe baza ecografiei tiroidiene și a prezenței anticorpilor anti TPO și/sau anti Tg în ser, ce pledează pentru TCA.

Tratamentul TCA

Tratamentul TCA, atunci când este necesar, se va face în funcție de tabloul funcțional și serologic

În hipotiroidismul franc (când TSH>10 μUI/ml și FT4 <normal), tratamentul cu L-Thyroxina se instituie imediat, în doze corespunzătoare vârstei.

În general se folosesc doze între 2-10 μg/kgcorp/zi sau 80-100 (μg/m2sc/zi), dozele fiind cu atât mai mari cu cât copilul are vârstă mai mică.

Administrarea L-Thyroxinei se face dimineața, cu 20 minute înainte de masă, într-o singură doză, zilnică.

Monitorizarea tratamentului se va face prin evaluarea hormonală după 8 săptămâni de la inițierea terapiei, cu ajustarea dozei de substituție în funcție de valorile hormonale. După obținerea eutiroidiei, evaluarea clinico-biologică se va face bianual, iar dozele de L-thyroxină se vor ajusta permanent, pentru menținerea stării de eutiroidie.

Monitorizarea tratamentului va include monitorizarea creșterii staturale și dezvoltării pubertare, evoluția vârstei osoase.

Evaluarea periodică va include și monitorizarea titrului de anticorpi anti TPO și/sau anti Tg. Unii autori au raportat scăderea titrului anticorpilor anti TPO la 45 % din pacienți după un an de tratament și la 75 % dintre aceștia după 5 ani de tratament substitutiv (56).

Decizia teraputică este mai dificilă în cazul hipotiroidismului subclinic (HS), situație în care pacientul, asimptomatic prezintă doar o valoare TSH „de graniță” ( 4,5 μUI/ml < TSH <10 μUI/ml , FT4 = normal). Actualmente acesta este, încă, un subiect de dezbatere pentru endocrinologi. Nu există multe studii la copil, referitoare la oportunitatea tratamentului în HS asociat TCA.

Secreția de TSH este pulsatilă și este influențată de o serie de factori de mediu: stresul, frigul, somnul insuficient înainte de recoltare, momentul la care se recoltează (prezintă ritm circadian de secreție, cu peak nocturn), aportul de iod. De aceea, interpretarea rezultatelor va ține cont de toți acești factori, înainte de a lua o decizie terapeutică. Pentru certificare, se poate repeta dozarea TSH în condiții optime de recoltare.

Se apreciază că tratamentul cu L-Thyroxină în HS trebuie început doar după verificarea valorilor serice ale TSH.

Pentru pacienții cu vârsta peste 3 ani, se indică monitorizarea TSH și FT4 (dacă 5 μUI/ml < TSH <10 μUI/ml și FT4 = normal), dar, pentru copiii mai mici de 3 ani, care prezintă valorile TSH și FT4 menționate, se consideră oportună inițierea terapiei substitutive, având in vedere neurogeneza care continuă și la această vârstă (1).

Hipertiroidismul asociat TCA reprezintă, de obicei, faza de eliberare a hormonilor tiroidieni stocați la nivelul glandei, în torentul circulator, datorită procesului inflamator. Uneori, însă, pot fi prezenți anticorpi antireceptor TSH (TRAb) situație în care faza hipertiroidiană este mai severă și durează mai mult (hashitoxicoza). Este foartă importantă diferențierea cele două situații, intrucât tratamentul este diferit.

Dacă vorbim doar de eliberarea hormonilor tiroidieni în circulație, situație temporară, tratamentul necesar va fi doar unul simptomatic (beta blocant in cazul tahicardiei: Propranolol 1-2 mg/kgcorp/zi, divizat în 3-4 doze/zi).

În cea de-a doua variantă, cu anticorpi TRAb prezenți, are loc și producerea de hormoni tiroidieni sub influența anticorpilor stimulatori, motiv pentru care va fi necesară terapia cu antitiroidiene de sinteză. Se preferă administrarea Methimazole (carbimazol) 0,5-1 mg/kg corp/zi divizat în 3 doze egale, cu reducerea progresivă a dozelor, după un anumit interval de timp, în funcție de evaluarea serologică și hormonală. Propiltiouracilul nu este recomandat la copii având în vedere hepatotoxicitatea sa (1).

În evoluție, tratamentul se va ajusta în funcție de evoluția tabloului biologic.

Tratamentul cu Seleniu, un antioxidant cu efect imunomodulator asupra limfocitelor B si T și de reducere a procesului de apoptoză, a fost încercat în TCA, rezultatele studiilor de pînă acum nefiind însă concordante. Există unele rezultate ce arată un efect favorabil al Seleniului asupra reducerii titrului de anti TPO cât și asupra aspectului ecografic în TCA, mai ales la cei cu nivel scăzut al seleniului în organism și titru mare de anticorpi ATPO (57). Sunt necesare studii ulterioare, pentru a certifica oportunitatea acestui tratament în TCA, având în vedere și riscurile pe care tratamentul cu Seleniu le presupune (risc crescut de diabet zaharat tip 2 , mortalitate prin boli cardiovasculare, cancer, glaucom etc.) (58-60)

Tratamentul chirurgical este extrem de rar indicat în această afecțiune având în vedere riscurile asociate intervenției în tiroidita Hashimoto (61). Se indică tiroidectomie doar în situațiile ce asociază gușă masivă și fenomene de compresiune severă asupra organelor din jur sau în cazul prezenței nodulilor tiroidieni cu suspiciune de malignitate (7).

Evoluție. Prognostic

Monitorizarea pe termen lung a copiilor cu TCA arată că, majoritatea pacienților cu hipotiroidism asociat de la debut ramân hipotiroidieni. Totuși la un procent dintre aceștia funcția tiroidiană se poate recupera spontan, devenind eutiroidieni, în special cei la care tabloul biologic de la debut a fost de hipotiroidim compensat (5).Pe termen lung, acești pacienți pot evolua variabil: cu recurențe, cu remisiune sau evoluție spre hipotiroidism permanent (8).

Tabloul clinico-biologic de hipertiroidism, mai rar intâlnit în cazul copiilor cu TCA se normalizează, de obicei, după primele 8 luni de la diagnostic, faza hipertiroidiană fiind urmată, întotdeauna de recuperare completă și trecerea spre eutiroidism sau hipotiroidism, fără recăderi (7).

În cazul pacienților cu tablou biologic de hipertiroidism subclinic, riscul evoluției spre hipotiroidism clinic manifest este foarte mic, acest tablou biologic rezolvându-se spontan în majoritatea cazurilor, în primii 2 ani ce urmează diagnosticului de TCA (62)

Pacienții care la debut au fost eutiroidieni, pot deveni hipotiroidieni, deși se pare că doar un procent mic evoluează astfel. Prezența gușii și a unui nivel crescut de anticorpi anti TG, ca și creșterea progresivă a nivelului seric al TSH și al anticorpilor anti TPO, sunt factori de prognostic nefavorabil, în acest caz (63).

La copiii care, în momentul diagnosticului TCA prezentau tablou biologic de hipotiroidism subclinic, riscul evoluției spre hipotiroidism este cu atât mai mare cu cât se asociază alți factori de risc, cum ar fi celiachia, TSH crescut, titru crescut ATPO în ser (64). De aceea, acești pacienți necesită monitorizarea frecventă prin determinare TSH, pentru a surprinde momentul evoluției spre hipotiroidism și a interveni terapeutic la momentul oportun.

Prognosticul pe termen lung în TCA la copil este unul favorabil, având în vedere, evoluția normală cu tratament substitutiv adecvat. În absența tratamentului corespnzător tabloului clinic si biologic evoluția poate fi nefavorabilă cu toate complicațiile asociate hipotiroidismului și hipertiroidismului netratat.

Bibliografie

Radetti G – Clinical aspect of Hashimoto Thyroiditis- in Szinnai G (ed) Pediatric Thyroidology, Karger 2014; p 159-170.

Wasniewska M, Vigone MC, Cappa et al – Acute supurative thyroiditis in childhood: relative frequency among thyroid inflammatory diseases. J Endocrinol Invest 2007; 30:346-347

Brown RS – Autoimmune thyroiditis in childhood. J Clin Res Pediatr Endocrinol 2013; 5 (Suppl 1): 45-49.

Baretic M 100 Years of Hashimoto thyroiditis, still an intriguing disease. Acta Med Croatica 2011; 65: 453-457.

Fisher DA – Disorders of the Thyroid in the Newborn and Infant in Mark Sperling – Pediatric Endocrinology; 2002; p 161-209.

Rose NR, Mac Kay IR Autoimmune thyroiditis in Rose NR, Mc Kay IR, eds. The Autoimmune thyroiditis Elsevier Acad Press 2006 ; 467-482

De Luca F, Aversa T, SAlzano G, Zirilli G, Sferlazzas C, Wasniewska M- Autoimmune thyroiditis in Bona G, DE Luca F, Monzani A -Thyroid diseases in childhood,Springer ed, 2015: 181-194.

Caturegli P, De Remigis A, Rose NR Hashimoto thyroiditis: clinical and diagnostic criteria. Autoimmun Rev 2014; 13:391-397.

Wiersinga WM Thyroid Autoimmunity – in Szinnai G (ed) Pediatric Thyroidology 2014; p 139-157.

Boelaert K, Newby PR, Simmonds MJ et al Prevalence and realtive risk of other autoimmune disease in subjects with autoimmune thyroid disease.AM J Med 2010; 123: 183.e1-189.e1

Knapp PE. Risk of other autoimmune diseases increased in people with Graves„disease or Hashimoto s thyroiditis relative to general UK population . Evid Based Med 2010; 15:158-159.

Jenkins RC, Weetman AP 2002 Disease associations with autoimmune thyroid disease. Thyroid 2002; 977-988.

Aversa T, Lombardo F, Valenzise M, Messina MF, Sferlazzas C, Salzano G, De Luca F, Wasniewska MPeculiarities of autoimmune thyroid diseases in children with Turner or Down syndrome: an overview Ital J Pediatr. 2015;41:39.

Valenzise M, Aversa T, Corrias A et al Epidemiology, presentation and long-term evolution of Graves` disease in children, adolescents and young adults with Turner Syndrome. Horm Res Paediatr 2014; 81: 245-250

GoldacreMJ, Seminog OO Turner Syndrome and autoimmune diseases: record linkage study. Arch Dis Child 2014; 99: 71-73.

Popova G, , Paterson WF, Brown A, Donaldson MDHashimoto's thyroiditis in Down's syndrome: clinical presentation and evolution.HormRes. 2008;70(5):278-84.

Radetti G Mazzanti L, Paganini C, Bernasconi S, Russo G, Rigon F, Cacciari E.Frequency, clinical and laboratory features of thyroiditis in girls with Turner's syndrome. The Italian Study Group for Turner's Syndrome.ActaPaediatr. 1995;84(8):909-12.

Gawlik A, Gawlik T, Januszek – Trzciakowska A et al Incidence and dynamics of thyroid disfunction and thyroid autoimmunity in girls with Turner syndrome: a long-term follow-up study. Horm Res Paediatr 2011; 76: 314-320.

Livadas S, Xekouki P, Fouka F, Kanaka-Gantenbein C, Kaloumenou I, Mavrou A, Constantinidou N, Dacou-Voutetakis C.Prevalence of thyroid dysfunction in Turner's syndrome: a long-term follow-up study and brief literature review. Thyroid. 2005 ,15(9):1061-6.

Brix TH, Kyvik KO, Hegedus L – A population based study of chronic autoimmune hypothyroidism in Danish twins. J clin Endocrinol Metab 2000; 85:536-539)

Weetman AP Autoimmune thyroid disease propagation and progression. Eur J Endocrinol 2003; 148: 1-9.

Yaron T, Amanda H- The etiology of autoimmune thyroid disease : a story of genes and environment. J Autoimmun2009; 32:231-239

Jacobson EM, Tomer Y The genetic basis of thyroid autoimmunity, Thyroid 2007;17: 949-961.

Tomer Y Genetic susceptibility to autoimmune thyroid disease pat, present and future. Thyroid 2010; 20: 715-725).

Bulow Pedersen I, Knudsen N, Carle A, Vejbjerg P, Jorgensen T, Perrild H, Ovesen L, Rasmussen BL, Laurberg P: al A caution iodization program bringing iodine intake to a low recommnded level in associated with an increase in the prevalence of thyroid autoantibodies in the population. Clin Endocrinol 2011; 75:120-126

Laurberg P, Cerqueira C, Ovesen L et al, Iodine intake as a determinant of thyroid disorders in populations . best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2010; 24:13-27.

Pedersen IB, Laurberg P ,Knudsen N, Jorgensen T, Perrild H, Ovesen L, Rasmussen LB:An increased incidence of overt hypothyroidism after iodine fortification of salt in Denmark: a prospective population study. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92:3122-3127.

DoganM, Acikgoz E, Acikgoz M,Cesur Y, Ariyuca S, Bektas MS: The frequency of Hashimoto thyroiditis in children andthe relationship between urinary iodine level and Hashimoto thyroiditis. J pedaitr Endocrinol Metab 2011; 24: 75-80.

Garcia –Garcia E, Vasquez –Lopez MA, Garcia- Fuentes E, Rodriquez- Sanchez FI, Munoz FJ, Bonillo- Perales A, Soriquer F: Iodine intake and prevalence of autoimmunity and autoimmune thyroiditis in children and adolescents aged between 1 and 16 years . Eur J Endocrinol 2012; 167: 387-392.

Ergur AT, Evliyaoglu O, Șiklar Z et al Evaluation of thyroid funcction with respect to iodine status and TRH test in chronic autoimmune thyroiditis . J Clin Res Pediatr Endocrinol 2011; 3: 18-21.

Mc Lachlan SM, Rapaport R Breakin Tolerance to thyroid antigens: changing concepts in thyroid autoimmunity. Endocr Rev 2014; 35: 59-105,

Drutel A, Archambeaud F, Caron P Selenium and The thyroid gland: more good news for clinicians . Clin Endocrinol 2013; 78: 155-164.

Xue H, Wang W, Li Y et al Selenium upregulates CD4(+)CD25(+)regulatory T cells in iodine induced autoimmune thyroiditis model of NOD . H-2(h4) mice . Endocr J 2010; 57:595-601.

Eskes SA, Endert E, Fliers E, Birnie E, Hollenbach B, Schomburg L, Kohrle J, Wiersinga WM: Selenite supplementation in subjects with thyroid peroxidase antibodies . Clin Endocrinol 2014 ; 80: 444-451.

Onal H, KeskindermirciG, Adal E, Ersen A, Korkmaz O: Effects of selenium supplementation in the early stage of autoimmune thyroiditis in childhood:an open-label study. J Pediatr Endocrinol Metab 2012; 25:639-644.

Tomer Y. Interferon induced thyroiditis. J Autoimmun 2010; 34: J 322- J326.

Blackard J, Kong L, Huber A, Tomer Y : Hepatitis C virus infection of a thyroid cell line : implications for pathogenesis of HCV and thyroiditis. Thyroid 2012; 23: 863-870.

Indolfi G, Stagi S, Bartolini E, Salti R et al Thyroid function and antithyroid autoantibodies inuntreatde children with vertically aquired chronic hepatitis C virus infection. Clin Endocrinol 2008; 68: 117-121.

Camurdan OM, Doger E, Bideci A, Celik N, Cinaz P Vitamin D status in children with Hashimoto Thyroiditis . J Pediatr Endocrinol Metab 2012; 25: 467-470.

Metwalley KA, Farghaly HS, Sherief T, Hussein A. Vitamin D status in children and adolescents with autoimmune thyroiditis.J Endocrinol Invest. 2016 Jan 25. [Epub ahead of print]

Skarpa V, Kappaousta E, Tertipi A et al Epidemiological characteristics of children with autoimmune thyroid disease. Hormones 2011;10: 207-214.

Svensson J, Ericsson UB, Nilsson P et al Levothryoxine treatment reduces thyroid size in children and adolescents affected by autoimmune thyroiditis.J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 1729-1734.

Williamson S, Greene SA Incidence of thyrotoxicosis in childhood: a national population based study in the UK and Ireland. Clin Endocrinol 201; 72: 358-363.

Nabhan ZM, Kreher NC, Eugster EA Hashitoxicosis in children: clinical features and natural history J Pediatr 2005; 146:533-536.

Vlachopapadopoulou E1, Thomas D, Karachaliou F, Chatzimarkou F, Memalai L, Vakaki M, Kaldrymides P, Michalacos S. Evolution of sonographic appearance of the thyroid gland in children with Hashimoto's thyroiditis J Pediatr Endocrinol Metab. 2009 ;22(4):339-44.

Schiemann U, Avenhaus W, Konturek JW, Gellner R, Hengst K, Gross M. Relationship of clinical features and laboratory parameters to thyroid echogenicity measured by standardized grey scale ultrasonography in patients with Hashimoto's thyroiditis.Med Sci Monit. 2003; 9(4):MT13-7.

Serres-Créixams X, Castells-Fusté I, Pruna-Comella X, Yetano-Laguna V, Garriga-Farriol V, Gallardo-Agromayor E. Paratracheal lymph nodes: a new sonographic finding in autoimmune thyroiditis. J Clin Ultrasound. 2008;36:418–421. 

An additional ultrasonographic sign of Hashimoto's lymphocytic thyroiditis in children

Wojciech Kosiak, Maciej Piskunowicz,Dominik Świętoń,Tomasz Batko, and Mariusz KaszubowskiAn additional ultrasonographic sign of Hashimoto's lymphocytic thyroiditis in children J Ultrason. 2015; 15(63): 349–357.

Hollowell JG1, Staehling NW, Flanders WD, Hannon WH, Gunter EW, Spencer CA, Braverman LE.Serum TSH, T(4), and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III).J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(2):489-99.

De Luca F, Santucci S, Corica D, Pitrolo E, Romeo M, Aversa T. Hashimoto's thyroiditis in childhood: presentation modes and evolution over time.Ital J Pediatr. 2013 Jan 30;39:8

Wasniewska M, Corrias A, Salerno M, Mussa A, Capalbo D, Messina MF, Aversa T, Bombaci S, De Luca F, Valenzise MThyroid function patterns at Hashimoto's thyroiditis presentation in childhood and adolescence are mainly conditioned by patients' age.Horm Res Paediatr. 2012;78(4):232-6.

Aversa T, Messina MF, Mazzanti L, Salerno M, Mussa A, Faienza MF, Scarano E, De Luca F, Wasniewska M. The association with Turner syndrome significantly affects the course of Hashimoto's thyroiditis in children, irrespective of karyotype.Endocrine. 2015 Dec; 50(3):777-82.

Zirilli G, Velletri MR, Porcaro F, Candela G, Maisano P, La Monica G.In children with Hashimoto's thyroiditis the evolution over time of thyroid status may differ according to the different presentation patterns.Acta Biomed. 2015 Sep 14; 86(2):137-41.

Wasniewska M, Aversa T, Salerno M, Corrias A, Messina MF, Mussa A, Capalbo D, De Luca F, Valenzise MFive-year prospective evaluation of thyroid function in girls with subclinical mild hypothyroidism of different etiology. Eur J Endocrinol. 2015 Dec; 173(6):801-8.

Schmidt M, Voell M, Rahiff I et al Long-term follow up of antithyroid peroxidase antibodies in patients with chronic autoimmune thyroiditis (Hashimoto thyroiditis) treated with levothyroxine. Thyroid 2008; 18:755-760.

Duntas LH: Selenium and the thyroid: a close-knit connection. J Clin Endocrinol Metab 2010;95:5180-5188.

Stranges S, Marshall JR, Natarajan R, Donahue RPet al. Effects of long-term selenium supplementation on the incidence of type 2 diabetes: a randomized trial. Ann Intern Med 2007; 147:217-223.

Sheck L, Davies J, Wilson G selenium and ocular health in New Zealand. NZ Med J 2010;123:85-94

Bleys J, Navas – Acien A,Guallar E : Serum selenium levels and all-cause cancer and cardiovascular mortality among US adults. Arch Intern Med 2008;168:404-410.

Mc Manus C, Luo J, Sippel R, Chen H Is Thyroidectomy in patients with Hashimoto thyroiditis more risky? J Surg Res 2012; 178: 529-532

Aversa T, Valenzise M, Corrias A et al Subclinical hypothyroidism when presenting as initial manifestation of juvenile Hashimoto thyroiditis: first report on its natural history. J Endocrinol Invest 2014; 37:303-308.

Radetti G, Gottardi E, Bona G et al. The natural history of euthyroid Hashimoto s thyroiditis in children J Pediatr 2006;149:827-832.

Radetti G, Maselli M, Buzi F et al The natural history of the nrmal /mild elevated TSH serum levels in children and adolescents with Hashimoto thyroiditis and isolated hypertropinaemia: a 3 years follow-up.Clin Endocrinol 2012 76:394-398.