Aspecte ale Recuperarii Kinetice a Epicondilitei Laterale

Cuprins

Capitolul 1. Introducere

1.1 Motivația alegerii temei

Sănătatea e ca banii, niciodată nu vom avea o adevărată idee de valoarea sa până cand o vom pierde susținea Josh Billings, iar mulți dintre noi nu conștientizăm importanța sănătății noastre. Trecem zi de zi prin viață, prin rutina cu care ne-am obișnuit, mai fericiți sau poate mai triști, fără să ne gandim că un obicei sau un viciu poate încet, încet să ne șubrezească sănătatea. Mai mult decât atât, atâta timp cat nu simțim nicio durere, nu avem niciun discomfort, o să ne continuăm activitatea zilnică fără să dam prea multă importanță sănătății.

Afecțiunea pe care eu am ales să o studiez este una care m-a afectat, indirect, în ceea ce privește timpul pe care îl petreceam jucând tenis cu prietenul meu în weekend. Acesta, a sesizat după un timp o durere în partea laterală a cotului ori de câte ori îl folosea puțin mai intens. După o vizită la medic a primit diagnosticul: epicondilită laterală, ceea ce l-a oprit să mai practice acest sport.

După un studiu mai aprofundat, am observat că această boală nu se poate trata doar printr-un repaus prelungit, ci și prin execițiile pentru mobilitate și forță, recomandate de un kinetoterapeut, acestea reprezentând o modalitate de recuperare mai rapidă. Această boală, de altfel, în proporție de 95% este o una care se tratează mai tot timpul prin metode non-chirurgicale, recuperarea fiind una în totalitate. De altfel, multe dintre bolile pe care medicii le descoperă la pacienți ar putea fi tratate fără o intervenție chirurgicală, fără atât de multe medicamente, însă cu toate acestea, lumea nu reușește să urmeze o dietă sau un tratament sănătos, sau chiar să se țină de un program de exerciții. Mai mult, omul nu conștientizează cât de importantă este prevenirea unei boli sau urmarea unui regim de viață sănătos și acest lucru se poate întâmpla și din cauza unei lipsii de informare a publicului larg.

În final, vreau să îl citez și pe înțeleptul Solomon care afirma că: O inimă veselă este un bun leac, dar un duh mâhnit uscă oasele. Vindecarea vine tot timpul mai repede în rândul oamenilor care acceptă situația și nu se dau bătuți din cauza unei boli. În majoritatea cazurilor, rezultatele favorabile vor apărea la persoanele care chiar dacă trec prin cazuri de boală, ele sunt optimiste și fericite, pline de viață și gata să lupte pentru sănătatea lor.

1.2 Importanța și actualitatea temei

Tema lucrării mele de licență este bazată pe o afecțiune a articulației cotului, numită Epicondilita laterală. Am ales această temă deoarece cotul este o articulație utilizată zilnic la o intensitate destul de ridicată. Aproape orice acțiune care face parte din activitatea noastră de zi cu zi necesită o bună mobilitate a cotului. De cele mai multe ori, deși sesizăm un deranj la genunchi sau la gleza trecem totuși cu vederea și ne chinuim să ne facem în continuare activitățile, dar cand durerea apare la membrul superior, frustrarea produsă și dizcomfortul sunt parcă mai mari.

De multe ori, chiar și o mică lovitură a cotuli de colțul unei mese sau de un obiect oarecare ne oprește din orice activitate pe care o desfășuram până în acel moment doar pentru a ne ține de cot sau să îl masăm singuri datorită durerii. Acest lucru ne demonstrază cât de important este ca încheietura cotului sa funcționeze cât mai bine, dacă nu chiar perfect și fără nicio durere.

De multe ori folosim expresia: „Mă doare-n cot” în sens de nepăsare, fără a conștientiza semnificația acesteia, dar atunci când adevărata durere în cot apare, toată însemnătatea acestei expresii se schimbă.

Capitolul 2. Considerații privind anatomia, fiziologia si biomecanica cotului

2.1 Anatomia cotului

2.1.1 Sistemul osos

Humerus

Este un os lung și care are pereche. Acesta prezintă o diafiză și două epifize.

Orientare. Se așează în sus, extremitatea fiind prevăzută cu un cap sferic, medial, suprafața ei este articulară, anterior șanțului profund pe care această extremitate îl reprezintă.

CORPUL (corpus humeri). Este aproape cilindric în porțiunea superioară și prismatic triunghiular în cea inferioară. Prezintă trei fețe si trei margini, bine diferențiate în porțiunea inferioară. De asemenea, are trei fețe si trei margini, bine diferențiate și acestea în porțiunea inferioară, dar mult mai slab în porțiunea superioară.

Fața anterolaterală (facies anterior lateralis) prezintă mai sus de mijlocul ei o rugozitate in formă de V, numită tuberozitatea deltoidiană (tuberositas deltoidea) pe care se inseră mușchiul deltoid si mușchiul brahial. Sub tuberozitate se află un sanț puțin pronunțat, care pleacă de pe fața posterioară; este șanțul nervului radial (sulcus nervi radialis) prin care trec nervul radial si artera brahială profundă. Deasupra tuberozitații, fața anterolaterală este înconjurată de nervul axilar. Acest nerv poate fi interesat de fracturile osului.

Fața anteromedială (facies anterior medialis) prezinta: gaura nutritivă a osului, șanțul intertubercular care descinde de la epifiza superioară și o impresiune rugoasă pentru inserția mușchiului coracobrahial.

Fața posterioară (facies posterior) este străbătută oblic de șanțul nervului radial, deasupra șanțului se inseră capul lateral, iar dedesupt se insera capul medial al mușchiului triceps brahial.

Marginea anterioară este bine pronunțată.

Marginea laterală (margo lateralis) si marginea medială (margo medialis) sunt adevărate creste în jumătatea lor inferioară, dar mai puțin conturate în partea lor superioară.

EPIFIZA sau EXTREMITATEA SUPERIOARA. Este unită cu corpul prin colul chirurgical (collum chirurgicum) al osului. Cele mai frecvente fracturi ale humerusului se întâlnesc la nivelul colului chirurgical. Tot aici are loc dezlipirea traumatică a epifizei, care se poate produce la copii și tineri, deoarece epifiza superioară și diafiza se sudează abia la vârsta de 20-25 ani.

Epifiza superioară sau proximală prezintă mai multe elemente descriptive.

1. Capul humerusului (caput humeri). Este o suprafața articulară netedă, reprezentând o treime dintr-o sferă, privește medial, în sus și puțin posterior. Axul său formeaza cu axul diafizei un unghi de 130˚.

2. Colul anatomic (collum anatomicum). Este un șanț circular care separă capul de restul epifizei.

3. Tuberculul mare (tuberculum majus). Este situat pe partea laterală a capului și prezintă trei fețișoare pentru inserții musculare. Pe fețișoara superioară se inseră mușchiul supraspinos, pe cea mijlocie mușchiul subspinos, iar pe cea inferioară mușchiul rotund mic.

4. Tuberculul mic (tuberculum minus). Este situat pe partea anterioară a epifizei. Pe el se insera mușchiul subscapular.

5. Șanțul intertubercular (sulcus intertubercularis) sau culisa bicipitală. Este un șanț vertical care pleacă de pe fața anterioară a epifizei și se termină pe fața anteromedială a diafizei. El este limitat de creasta tuberculului mare (crista tuberculi majoris), situată anterior și de creasta tuberculului mic (crista tuberculi minoris), situată posterior. Prin șanț alunecă tendonul capului lung al mușchiului biceps brahial. Pe creasta tuberculului mare se inseră mușchiul pectoral mare, iar pe creasta tuberculului mic mușchiul rotund mare.

EXTREMITATEA sau EPIFIZA INFERIOARĂ. Este turtită și recurbată din-napoi înainte, astfel că diametrul transversal este cu mult mai mare decât cel anteroposterior.

Epifiza distală prezintă un condil si doi epicondili.

A. Condilul humerusului (condylus humeri) prezintă la randul lui două categorii de formațiuni.

1. Suprafețe articulare. Sunt destinate radiusului și ulnei. Ele sunt reprezentate de către: trohleea humerusului, capitulul humerusului și un șanț intermediar.

Trohleea humerusului (trochlea humeri) răspunde scobiturii trohleare de pe ulnă. Ea este formată din două margini, două povârnișuri și un șanț. Șanțul are un traiect spiroid de jos în sus și mediolateral, imprimând direcția mișcărilor din articulația cotului.

Capitulul (capitulum humeri) este o proeminență rotunjită situată lateral de trohlee. El răspunde fosetei de pe capul radiusului.

Șantul intermediară separă trohleea de capitul. El este articular, răspunzând marginii fosetei de pe capul radiusului.

2. Fose. Sunt în număr de trei:

Fosa coronoidiană (fossa coronoidea) este situată deasupra trohleei, pe fața anterioară a epifizei, iar în ea pătrunde procesul coronoidean al ulnei în mișcările de flexiune ale antebrațului.

Fosa radială (fossa radialis) este situată deasupra capitulului, iar în ea pătrunde capul radiusului în mișcările de flexiune.

Fosa olecraniană (fossa olecrani) este situată deasupra trohleei, pe fața posterioară a epifizei, iar în ea pătrunde olecranul în mișcarile de extensiune ale antebrațului.

B. Epicondilii sânt două proeminențe care servesc pentru inserții musculare; una este medial, iar alta lateral.

Epicondilul medial (epycondilus medialis). Reprezintă o puternică proeminență triunghiulară la care se termină marginea medială a diafizei și se poate explora prin inspecție si palpare. Fața lui posterioară prezintă șanțul nervului ulnar (sulcus nervi ulnaris) pe unde trece nervul omonim. Pe epicondilul medial se inseră mușchi pronatori ai antebrațului, respectiv flexori ai antebrațului, mâinii și degetelor (rotundul pronator, flexor radial al carpului, palmar lung, flexor radial al carpului, palmar lung, flexor ulnar al carpului, flexor superficial al degetelor).

Epicondilul lateral (epycondilus lateralis). Este mai mic ca cel medial. La el se termină marginea lateral a diafizei. Se poate explora prin inspecție și palpare, fiind un reper important (ca și epicondilul medial) pentru proecția formațiunilor de la nivelul antebrațului. Pe el se inseră mușchii supinatori ai antebrațului, respectiv extensori ai antebrațului, mâinii și degetelor (scurt extensor radial al carpului supinator, extensor al degetelor, extensor al degetului mic, extensor ulnar al carpului, aconeu).

Fig.1. Humerus

http://www.salabucuresti.ro/images/pages/Scheletul+membrului+superior+l_97732.jpg,

Data: 18.03.2014, Ora: 14:47

Oasele antebrațului

Antebrațul are două oase paralele: unul situat în prelungirea degetului mic, numit ulna, și altul situat în prelungirea policelui, numit radius. Aceste două oase se articulează prin epifizele lor, rămânând însă distanțate la nivelul cotului, iar radiusul în formarea articulației radiocarpiene.

Diafizele celor două oase sunt prismatice triunghiulare, fiecare reprezenânt deci trei fețe și trei margini. Orientarea acestor elemente descriptive este ușor de reținut, dacă ținem seama de această formă prismatic-triunghiulară a diafizelor ce se privesc printr-una din marginile lor, numite margini interosoase. Ele delimitează spatial interosos.

Ulna

Este un os lung și pereche situat în partea medial a antebrațului, în prelungirea degetului mic. Pe scheletul articular el este puțin oblic de sus în jos și mediolateral, formând cu humerusul un unghi cu deschidere laterală. Prezintă de studiat corpul și două epifize.

Orientare. Se pune în sus extremitatea mai voluminoasă, anterior scobitura acestei extremități, iar lateral marginea cea mai ascuțită a osului.

Corpul (corpus ulnae). Este puțin concav înainte și prezintă trei fețe și trei margini.

Fața anterioară (facies anterior). Prezintă gaura nutritivă. În partea superioară a feței se inseră mușchiul flexor profund al degetelor, iar în partea inferioară mușchiul pătrat pronator.

Fața posterioară (facies posterior). Este străbătută în treimea superioară de o linie oblică de jos în medial. Deasupra liniei oblice se delimitează o suprafață triunghiulară pentru inserția mușchiului anconeu. Porțiunea inferioară este împărțită, la rândul ei, printr-o linie verticală, într-o fâșie medială si alta laterală. Pe fâșia medială a feței posterioare se inseră mușchiul extensor ulnar al carpului, iar pe cea laterală se inseră sus mușchiul supinator, iar mai jos mușchii: lung abductor al policelui, scurt extensor al policelui, lung extensor al policelui și extensorul indicelui.

Fața medial (facies medialis). Este largă în porțiunea superioară și se îngustează în partea inferioară, unde este, de altfel, palpabilă sub piele.

Marginea anterioară (margo anterior). Este bine pronunțată, începe în procesul coronoidean și se termină la cel stiloidian.

Marginea posterioară (margo posterior). Proemină sub piele. Pleacă de pe olecran, descinde sub forma unei creste sinuoase și dispare apoi în treimea inferioară a diafizei.

Marginea laterală sau interosoasă (margo interossea). Dă inserție membranei interosoase ce unește corpurile dintre cele două oase ale antebrațului. În sus se bifurcă și delimitează o suprafață triunghiulară în care este situate incizura radial a epifizei proximale. Ramura de bifurcație posterioară poartă numele de creasta mușchiului supinator (crista m. supinatoris) pentru inserția mușchiului omonim.

EXTREMITATEA sau EPIFIZA SUPERIOARĂ. Este formată din două proeminențe osoase: una verticală, numită olecran (olecranon) și alta orizontală, numită procesul coracoidean (processus coronoideus). Cele două proeminențe formează între ele un unghi drept și curcumscriu o cavitate articulară ce privește anterior, numită scobitura trohleară (incisura trochlearis) ce se articulează cu trohleea humerusului. Scobitura trohleară prezintă o creastă anteroposterioară ce răspunde șanțului de pe trohlea humerusului.

Pe partea laterală a procesului coracoidean se găsește o fețisoară articulară semilunară, numită scobitura sau incizura radială (incisura radialis) care se articulează cu capul radiusului. Dedesuptul procesului coronoidian se găsește tuberozitatea ulnei (tuberositas ulnae) pe care se inseră mușchiul brahial.

Olecranul se palpează cu ușurința pe fața posterioară a articulației cotului. Pe olecran se inseră mușchiul triceps brahial.

EXTREMITATEA sau EPIFIZA INFERIOARĂ. Prezintă doua formațiuni: capul și procesul stiloidian. Aceste două formațiuni se palpează ușor sub piele.

Capul (caput ulnae). Reprezintă un segment de cilindru. Suprafața laterală a capului este articulară (circumferintia articularis) pentru incizura ulnară a radiusului. De asemenea, este articulară și fața lui inferioară.

Procesul stiloidian (processus styloideus). Este situat pe partea medială a capului. Este o prelungire conoidă, cu vîrful in jos. Între cap și procesul stiloidian se formează, pe fața posterioară a osului, un șanț prin care trece tendonul mușchiului extensor ulnar al carpului.

Fig.2. Ulna

http://www.cea1.com/wp-content/uploads/2013/09/ulna.png

Data: 19.03.2014, Ora: 15:40

Radius

Este un os lung și pereche, situat pe partea laterală a antebrațului, în dreptul policelui. Prezintă un corp și două epifize.

Orientare. Se așază în jos extremitatea cea mai voluminoasă, posterior fețele ei prevăzute cu șanțuri, iar lateral procesul descendent al acestei extremitați.

Corpul (corpus radii). Este prismatic triunghiular și ca atare are trei fețe și trei margini. El este palpabil în jumătatea lui inferioară.

Fața anterioară (facies anterior). Este îngustă în porțiunea superioară, iar pe ea se găsește gaura nutritivă. În portiunea superioară a feței anterioare se inseră mușchiul flexor lung al policelui, iar în cea inferioară mușchiul pătrat pronator.

Fața posterioară (facies posterior). Este rotunjită în porțiunea superioară, unde răspunde mușchiului supinator. Este plană și ușor escavată în restul întinderii unde se inseră lungul abductor și scurtul extensor al policelui.

Fața laterală (facies lateralis). Prezintă la partea mijlocie o rugozitate pentru mușchiul rotund pronator. Deasupra rugozitații fața este în raport intim cu ramura profundă a nervului radial. Acest raport are o mare importanță practică căci fracturile osului la acest nivel pot interesa nervul.

Marginea anterioară (margo anterior). Este pronunțată, dar dispare însă în treimea inferioară.

Marginea posterioară (margo posterior). Există numai în porțiunea mijlocie.

Marginea medială sau interosoasă (margo interossea). Este ascuțită și se termină în partea inferioară a corpului, bifurcându-se și delimitând astfel o suprafață triunghiulară. La baza acestui triunghi se găsește scobitura sau incizura ulnară a radiusului. Pe marginea medială se prinde membrana interosoasă.

EXTREMITATEA sau EPIFIZA SUPERIOARĂ este compusă din trei elemente: capul, colul și tuberozitatea radiusului.

1. Capul (caput radii). Este un segment de cilindru plin, mai înalt în porțiunea medială. Fața lui superioară prezintă o depresiune numită foseta capului radial, care răspunde capitulului humerusului. Circumferința capului (circumferentia articularis) răspunde scobiturii radiale de pe ulnă. Cînd se execută mișcări de rotație ale antebrațului, capul se poate palpa sub epicondilul lateral al humerusului.

2. Colul (collum radii). Este porțiunea îngustă care leagă capul de corp. Este oblic îndreptat de sus în jos și lateromedial, formând cu capul un unghi deschis lateral.

3. Tuberozitatea radiusului (tuberositas radii). Este o proeminență ovoidală situată sub col, iar pe ea se inseră mușchiul biceps brahial.

EXTREMITATEA sau EPIFIZA INFERIOARĂ. Este comparată cu o piramidă trunchiată ce prezintă patru fețe și o bază. Ea se poate explora aproape în întregime.

Fața medială a epifizei prezintă scobitura ulnară (incisura ulnaris) destinată articulării cu capul ulnei.

Fața laterală prezintă un șanț pentru trecerea unor tendoane. Această față se continuă în jos cu procesul stiloidian (processus styloideus). Aceasta se poate inspecta și palpa și coboară mai jos de procesul stiloidian al ulnei.

Fața posterioară prezintă mai multe creste verticale care delimitează șanțuri. Prin șanțuri alunecă tendoane ale mușchilor extensori ai mâinii și ai degetelor.

Fața anterioară este concavă de sus în jos și dă inserție mușchiului pătrat pronator.

Baza sau fața articulară carpiană (facies articularis carpea) are forma unui triunghi al cărui vârf se prelungește lateral pe procesul stiloidian. Baza este subdivizată printr-o creastă anteroposterioară în două fețe secundare: una laterală triunghiulară în raport cu scafoidul și alta medială, patrulateră, în contact cu semilunarul.

Fig.3. Radius

http://www.esanatos.com/files/anatomie/membrul-superior/15636_poze/image002.jpg

Data: 19.03.2014, Ora: 15:38

2.1.2 Sistemul muscular

Mușchii brațului

Sunt așezați în două regiuni: regiunea anterioară, cu mușchii biceps brahial, coracobrahial și brahial, iar în regiunea posterioară, cu mușchiul triceps. Aceste regiuni sunt separate între ele prin septe intermusculare ce provin din fascia brațului.

MUȘCHII REGIUNII ANTERIOARE

Regiunea anterioară cuprinde mușchii flexori, așezați pe două planuri: planul superficial format din bicepsul brahial și planul profund format de mușchii coracobrahiali și brahiali.

1. Mușchiul biceps brahial (m. Biceps brachii) este un mușchi lung, fusiform, cu originea pe scapulă, prin două capete distincte: lung și scurt, care se unesc intr-un corp muscular ce coboară prin loja anterioară a brațului și se termină pe extremitatea superioară a radiusului. La omul viu, medial de el există un șanț bicipital (sulcus bicipitalis medialis) care răspunde traiectului arterei brahiale, iar lateral, când mușchiul biceps este contractat, apare șanțul bicipital lateral (sulcus bicipitalis lateralis).

Inserții. Ia originea prin două porțiuni: capul scurt (caput breve), pe vârful procesului coracoid, printr-un tendon comun al coracobrahialului (tendonul coracobicipital) și capul lung (caput longum), așezat lateral de precedentul și se inseră printr-un tendon pe tuberculul supraglenoidal al scapulei și pe cadrul glenoidal. Tendonul trece prin interiorul cavității articulare scapulohumerale, învelit într-o teacă sinovială (vagina synovialis intertubercularis). El este deci intrascapular, dar extrasinovial. Iese apoi din articulație și coboară prin șanțul intertubercular unde este acoperit de tendonul marelui pectoral. Cele două capete, la început independente, fuzionează într-un singur corp muscular gros și fusiform ce descinde pînă la cot unde se inseră printr-un tendon pe tuberozitatea radiusului. Între tendon și tuberozitate există o bursă bicipitoradială. De pe partea medială a acestui tendon se desprinde aponevroza bicipitală sau expansiunea bicipitală.

Raporturi. a) La umăr, tendoanele bicepsului sunt situate în axilă: capul lung în cavitatea articulară între capul humerusului și capsulă; capul scurt, lateral de coracobrahial, vine în raport cu peretele posterior al axilei, iar anterior este acoperit de peretele anterior al acestei regiuni.

b) La braț este acoperit anterior de fascia brahială, țesut celular subcutanat și piele, iar posterior așezat pe mușchiul brahial care este separat prin nervul musculocutanat. Lateral vine în raport cu mușchii deltoid și brahial, fiind mușchiul satelit al arterei brahiale.

c) La nivelul cotului intră în unghiul format de grupul mușchilor epitrohleeni și cel al mușchilor laterali (brahioradial, mușchii lung și scurt extensori radiali ai carpului). Medial de el trec vasele brahiale (acoperite de aponevroza bicipitală), iar lateral de mușchi trec nervul radial și artera recurentă radială.

Actiune. Are acțiune atât asupra brațului cât și a antebrațului. Cu toate că sare peste două articulații, acțiunea lui se efectuează pînă în articulația radioulnară distală, și anume: flexează antebrațul pe braț, dar flexia este completă numai dacă antebrațul e în supinație. Este un puternic supinator al antebrațului, când antebrațul se află în pronație, tuberozitatea radiusului este așezată dorsal. Tendonul bicepsului fiind învârtit în jurul radiusului, contracția mușchiului deplasează înainte tuberozitatea și duce antebrațul în supinație. Asupra brațului are, prin capul scurt, o acțiune de adductie (ca și coracobrahialul), iar prin capul lung, care ia capul humeral drept hipomohlion, este abductor. Când ia punct fix pe antebraț, flexează brațul pe antebraț.

Inervația este dată de nervul musculocutanat.

2. Muschiul coracobrahial (m. coracobrachialis) este un mușchi situat medial față de capul scurt al bicepsului.

Inserții. Proximal se inseră printr-un tendon comun cu al capului scurt al bicepsului, pe vârful procesului coracoid. Fasciculele musculare merg în jos și se fixează pe fața medială a humerusului, în porțiunea ei mijlocie.

Raporturi. Situat în bună parte în axilă, el are trei raporturi principale: medial cu mănunchiul vasculonervos axilar, lateral cu capul scurt al bicepsului și este perforat de nervul musculocutanat.

De asemenea, are raporturi strânse cu vasele axilei, constituind un bun reper pentru descoperirea lor. Între mușchiul coracobrahial și subscapular se găsește bursa mușchiului coracobrahial (bursa coracobrachialis).

Actiune. Este adductor și proiector înainte a brațului.

Inervație: din nervul musculocutanat.

3. Mușchiul brahial (m. brachialis), mușchi lățit, situat la partea anterioară și inferioară a brațului, înapoia bicepsului, dă lărgimea brațului în partea lui inferioară.

Inserții. Inserția superioară se face pe buza inferioară a tuberozității deltoidiene, pe fețele laterală și medială ale humerusului, dedesubtul inserției deltoidului și pe cele două septe intermusculare ale brațului, în special pe cel medial. Fibrele musculare descind, trec înaintea capsulei articulației cotului pe care o parte din ele se inseră și se termină printr-un tendon pe baza procesului coronoid al ulnei.

Raporturi. Vine în raport anterior cu bicepsul, de care este separat prin nervul musculocutanat, medial cu mănunchiul vasculonervos al brațului și cu mușchiul rotund pronator, iar lateral cu mușchii brahioradiali și lungi extensori radiali al carpului. Între brahioradial și brahial trec nervul radial, arterele profundă și recurentă radială, iar posterior răspunde humerusului și feței anterioare a articulației cotului.

Acțiune. Este cel mai puternic flexor al antebrațului pe braț și un tensor al capsulei articulației cotului.

Inervația provine din nervul musculocutanat, mai rar din nervul radial.

MUȘCHIUL REGIUNII POSTERIOARE

Regiunea conține un singur mușchi: tricepsul brahial.

4. Mușchiul triceps brahial (m. Triceps brachii). Este un mușchi voluminos, format din trei porțiuni: o porțiune lungă și două scurte.

Inserții. Capul lung (caput longum) se inseră printr-un tendon pe tuberculul infraglenoidal al scapulei, aderă de capsula articulației umărului și coboară între cei doi mușchi rotunzi pentru a se uni cu celelalte două capete și a forma corpul mușchiului. Capul lateral (caput laterale) se inseră pe septul intermuscular brahial lateral și pe fața posterioară a humerusului, deasupra șanțului nervului radial. Capul medial (caput mediale) se inseră pe septul intermuscular brahial medial și pe fața posterioară a humerusului, situată sub șanțul radialului.

Cele trei porțiuni merg în jos și se inseră printr-un tendon comun puternic pe fața posterioară și pe cele două margini ale olecranului. Pe viu, simpla extensie a cotului evidențiază mușchiul.

Raporturi. Mușchiul are raporturi importante: posterior este acoperit de deltoid și mai jos de piele,iar anterior este separat prin nervul radial și artera brahială profundă, de humerus. De-a lungul marginii mediale merge nervul ulnar, iar capul lung al mușchiului triceps participă la formarea patrulaterului humerotricipital și a triunghiului omotricipital. Între fasciculele tendonului tricipital se gasește uneori bursa intratendinoasă olecraniană (bursa intratendinea olecrani), iar înaintea tendonului tricepsului, între el și olecran, se află bursa subtendinoasă olecraniană (bursa subtedinea m. tricipitis brachii).

Acțiune. Mușchiul este extensor al antebrațului, tensor al capsulei articulare, extensor și adductor al brațului prin capul lung.

Inervație. Ramuri din nervul radial.

Mușchii antebrațului

În regiunea anterioară se găsesc:

Mușchiul rotund pronator:

– Originea: epitrohleea humerală

– Inserția: treimea mijlocie a diafizei radiale

– Acțiunea: pronator și flexor al brațului

Mușchiul flexor radial al carpului:

– Originea: epitrohlee

– Inserția: metacarpianul 2

– Acțiunea: flexor al brațului, abductor și flexor al articulației pumnului

Mușchiul palmar lung:

– Originea: epitrohlee

– Inserția: aponevroza palmară

– Acțiune: flexor al articulației cotului și pumnului

Mușchiul flexor ulnar al carpului:

– Origine: epitrohlee

– Inserția: pisiform și metacarpianul 5

– Acțiune: flexor al articulației cotului și flexor și adductor al articulației pumnului

Mușchiul flexor superficial al degetelor:

– Origine: epitrohlee, procesul coracoid, marginea anterioară a radiusului

– Inserție: falanga 2 a degetelor 2-5

– Acțiune: flexor al articulației cotului, pumnului și a degetelor

Mușchiul flexor comun profund al degetelor:

– Origine: fața medială si anterioară a ulnei, membrana interosoasă, marginea medială radius

– Inserție: falanga 3 a degetelor 2-5

– Acțiune: flexor al articulației pumnului și flexor al degetelor

Mușchiul flexor propriu al policelui:

– Origine: fața anterioară a radius și membrana interioară

– Inserție: falanga distală a policelui

– Acțiune: flexor al articulației pumnului și al policelui

Mușchiul pătrat pronator:

– Origine: diafiza radiusului în pătrimea distală

– Inserție: diafiza ulnară în pătrimea distală

– Acțiune: pronator

În rediunea laterală se găsesc:

Mușchiul brahioradial:

– Origine: marginea laterală a epifizei humerale

– Inserție: procesul stiloid radial

– Acțiune: pronator, când antebrațul e în hipersupinație și invers, flexor al cotului

Mușchiul extensor lung radial al carpului:

– Origine: marginea laterală a humerusului

– Inserție: baza metacarpianului 2

– Acțiune: extensori și abductori, în articulația pumnului și flexor slab al antebrațului

Mușchiul extensor scurt radial al carpului:

– Origine: epicondilul lateral al humerusului

– Inserție: baza metacarpianului 3

– Acțiune: extensor si abductor al pumnului

În regiunea dorsală se găsesc:

Mușchiul extensor comun al degetelor:

– Origine: epicondilul lateral humerus

– Inserție: falangele 2 și 3 a degetelor 2-5

– Acțiune: extensor al brațului, mâinii și degetelor 2-5

Mușchiul extensor propriu al degetului mic:

– Origine: epicondilul lateral al humerus

– Inserție: se fuzionează cu tendonul precedent pentru degetul 5

– Acțiune: extensor al degetului 5

Mușchiul extensor ulnar al corpului:

– Origine: pe fața dorsală a ulnei

– Inserție: metacarpianul 5

– Acțiune: extensor și adductor în articulația pumnului

Mușchiul anconeu:

– Origine: epicondilul lateral al humerus.

– Inserție: pe radius, sub mușciul rotund pronator

– Acțiune: supinație

Mușchiul lung abductor al policelui:

– Origine: fața posterioară a radiusului și a ulnei

– Inserție: metacarpianul 1

– Acțiune: extensor în articulația pumnului abductor police

Mușchiul scurt extensor al policelui:

– Origine: fața posterioară a radiusului și a ulnei

– Inserție: falanga 1 a policelui

– Acțiune: extensor al pumnului și police

Mușchiul extensor lung al policelui:

– Origine: fața posteriară ulnară, membrana interosoasă

– Inserție: falanga 2 și police

– Acțiune: extensor al pumnului și police

Mușchiul extensor propriu al policelui:

– Origine: fața posterioară ulnară în treimea distală

– Inserție: fuzionează cu tendonul extensorului

– Acțiune: extensor al indexului în articulația pumnului.

Fig.1 Mușchii membrului superior.

http://www.ymed.ro/images/2012/08/Regiunea-Membrului-Superior-300×286.jpg

Data: 20.03.2014, Ora: 17:50

2.2 Ligamente și articulația cotului

Articulația cotului

La formarea articulației cotului participă trei oase: humerusul, ulna și radiusul. Din acest motiv, teoretic la acest nivel se descriu trei articulații: humeroulnară, humeroradială și radioulnară proximală. Dacă luăm în considerație faptul că pentru toate acestea există o singură capsulă și o singură sinovială, atunci ne apare îndreptățită părerea acelor autori care descriu la nivelul cotului o singură articulație. Din punct de vedere fiziologic, trebuie descrise însă două articulații diferite: una în raport cu mișcările de pronație-supinație și una în raport cu mișcările de flexiune-extensiune. Articulația radioulnară proximală este o trohoidă, în raport cu mișcările de rotație (pronație-supinație), pe când celelalte două, humeroulnară (articulatio humeroulnaris), o trochleartroză și humeroradială (articulatio humeroradialis) o elipsoidă, care sunt în raport cu mișcările de flexiune-extensiune ale antebrațului pe braț.

Deoarece considerente fiziologice (funcționalitatea) au prevalat asupra celor anatomice, s-a convenit de către majoritatea autorilor ca în articulația cotului să se recunoască de fapt două articulații: articulația humerusului cu oasele antebrațului (humeroantebrahială) și articulația dintre extremitațile proximale ale radiusului și ulnei (radioulnară proximală). După cum vedem, pentru mișcarea de flexiune-extensiune articulația humeroulnară este hotărâtoare. Articulația humeroradială (elipsoidală) este astfel conformată încât urmează mișcările articulației humeroulnare.

Suprafețele articulare. Sunt reprezentate de partea humerusului prin fața articulară a epifizei distale, iar de partea oaselor antebrațului prin fețe articulare ale epifizelor proximale ale ulnei și radiusului. Suprafața humerală este compusă din: capitulul humerusului și spațiul intermediar. Epifiza proximală a ulnei prezintă incizura trohleară, iar epifiza proximală a radiusului, foseta capului radial. Toate aceste suprafețe articulare sunt acoperite de un cartilaj hialin având o grosime de 1,5 mm. Corespunderea suprafețelor articulare se face astfel: incizura trohleară răspunde trohleei humerale, foseta capului radial răspunde capitulului humeral, iar șanțului intermediar îi corespunde marginea fosetei capului radial.

Mijloace de unire. Sunt reprezentate printr-o capsulă întărită de ligamente.

Capsula articulară este constituită din două straturi: unul extern fibros si altul intern, sinovial. Membrana fibroasă prezintă o inserție humerală și alta antebrahială. Inserția humerală se face de-a lungul unei linii ce trece înainte, deasupra fosei coronoide și a celei radiale înapoi, la periferia fosei olecraniene. Lateral și medial ea coboară pe partea inferioară a epicondilului lateral și a celui medial. Cei doi epicondili rămân astfel liberi pentru inserții musculare. Inserția antebrahială se face după cum urmează: pe radius, împrejurul colului, la 5-5 mm sub capul radial, iar pe ulnă pe ambele margini ale incizurii trohleare, pe incizura radială, pe olecran și pe procesul coronoidean. Vârfurile olecranului și procesului coronoidean se găsesc în interiorul capsulei. Inserția capsulei ne ajută să înțelegem de ce fracturile sau smulgerile epifizelor respective vor interesa și capsula, pe când fracturile izolate ale epicondililor o vor evita.

1) Ligamentul colateral ulnar (lig. Collaterale ulnare) se desprinde de pe epicondilul medial și radiază spre fața medială a epifizei proximale a ulnei (marginea incizurii trohleare). Este un ligament puternic, de formă triunghiulară căruia i se pot descrie două fasculule: humerocoronoidean și humeroolecranian.

2) Ligamentul colateral radial (lig. Collaterale radiale) cornește de pe fața anteroinferioară a epicondilului lateral și se împarte în două fascicule divergente. Acestea trec unul înainte, iar celălalt înapoia capului radial și se fixează fiecare la extremitatea respectivă a incizurii radiale a ulnei. Ele sunt strâns legate cu fibrele ligamentului inelar al radiusului.

Ligamentul colateral ulnar și radial sunt foarte rezistente. Astfel se explică de ce prin intermediul lor se pot produce smulgeri ale epicondililor.

Sinoviala. Stratul sinovial al capsulei tapetează fața profundă a capsulei. Stratul fibros se termină la oarecare distanță de cartilajul caricular. Stratul sinovial se reflectă la nivelul inserției stratului fibros acoperind întreaga suprafață osoasă dintre inserția acestuia și cartilaj. Datorită acestei dispoziții, stratul sinovial tapetează fața anterioară a fosei coronoidiene și a celei radiale, formând un fund de sac posterior (subtricipital). Pe acest fund de sac posterior se inseră câteva fibre musculare din triceps. Aceste fibre îl trag în sus în timpul extensiunii brațului. De aceea ele sunt considerate ca fascilule tensoare ale stratului sinovial, similare cu cele ce se întâlnesc la articulația genunchiului. Cunoașterea dispoziției fundului de sac posterior prezintă o importanță clinică. Prelungirile lui se găsesc între triceps și cei doi epicondili. Când el este plin cu lichid, ca în unele leziuni inflamatorii, prelungirile sale pot fi observate pe laturile olecranului. Datorită situației sale superficiale, el poate fi deschis pentru drenarea colecțiilor din cavitatea articulară. Stratul sinovial al capsulei formează, de asemenea, un fund de sac imprejurul colului radial, numit fund de sac periradial.

RAPORTURI. Fața anterioară a articulației constituie planul profund al regiunii plicii cotului. Fața posterioară face parte din regiunea olecraniană. Cartilajele de conjugare ale extremitații inferioare a humerusului și cele superioare ale radiusului și ulnei se găsesc în raporturi imediate cu sinoviala. Așa se explică de ce în cazutile de osteomielită (inflamația purulentă a osului) infecția, după ce a perforat cartilajul de conjugare, ajunge la epifiză invadând articulația.

MIȘCĂRILE. În articulația cotului, partea ei humeroantebrahială, articulație uniaxială, sunt posibile două mișcări: de flexiune (apropierea antebrațului de braț) și de extensiune (în sens invers). Axul articular este transversal și el trece prin mijlocul trohleei și al capitulului humeral. Deoarece acest ax nu este perfect transversal, ci orientat din afară înăuntru, dinainte înapoi și de sus în jos, în ambele mișcări brațul și antebrațul nu se vor comporta unul față de altul ca ramurile unui compas. Astfel, în mișcarea de flexiune, antebrațul ajunge puțin medial față de braț, iar când acesta este dus în extensiune, cele două segmente formează un unghi deschis în afară. La aceasta contribuie și traiectul spiroid al șanțului trohleei. Între flexiunea maximă și extensiunea maximă mișcarea atinge o valoare de 140 grade. Limitarea flexiunii este făcută de întinderea părții posterioare a capsulei și de mușchiul triceps. La aceasta mai contribuie interpunerea părților moi între braț și antebraț, precum și pătrunderea procesului coronoid în fosa coronoidă. În extensiune, olecranul ajunge în fundul fosei olecraniene, iar porțiunea anterioară a capsulei și mușchii anteriori vor fi întinși la maximum. Ulna este osul care participă obligatoriu la mișcările de flexiune-extensiune ale antebrațului, iar radiusul urmează ulna. În articulația cotului se mai produc și foarte reduse mișcări de înclinație marginală. Articulația humeroradială participă și la mișcările de pronație și supinație.

(Mușchii motori ai articulației cotului:

A. Mușchii flexori: brahialul, biceps, brahioradialul, extensorul radial lung al carpului și mușchii epitrohleeni.

B. Mușchii extensori: tricepsul, anconeul, mușchii epicondilieni laterali.

În practica medicală este important să cunoștem raporturile în care se pot afla în poziția de flexiune și extensiune, epicondilul medial, epicondilul lateral și olecranul. Când antebrațul este flexat, olecranul depășește fosa olecranianiană, pe când cei doi epicondili rămân pe loc. În acest fel, linia dreaptă pe care se află cele trei formațiuni osoase în extensie se va transforma într-un triunghi cu capul în jos. Aceste date sunt necesare pentru a deosebi o fractură a extremitații distale a humerusului de o luxație posterioară. În luxația cotului, olecranul va fi deplasat în sus,și în acest caz vom avea un triunghi cu vârful în sus. )

ARTICULAȚIA RADIOULNARĂ PROXIMALĂ

Face parte din grupul trohoidelor.

Suprafețele articulare. Ulna prezintă pentru articulație incizura radială care este un segment de cilindru gol, iar radiusul reprezintă jumătatea medială a circumferinței capului, care reprezintă un segment de cilindru plin. Ambele suprafețe sunt acoperite de un cartilaj hialin. Între aceste suprafețe articulare există o mare disproporție, iar suprafața ulnară reprezintă un sfert din circumferința radială. De aceea ea este completată de ligamentul inelar.

Mijloace de unire. Deoarece această articulație este integrată anatomic în articulația cotului, capsula articulară va fi formată în partea laterală de capsula articulației cotului, întărită de ligamentul colateral radial. Ligamentul inelar (lig. anulare radii) constituie principalul mijloc de unire a oaselor. El pleacă de la extremitatea anterioară a incizurii radiale, înconjură capul radial și se fixează la extremitatea posterioară a acesteia. De fapt, ligamentul inelar este foarte puțin vizibil prin suprafața lui exterioară. El este acoperit în cea mai mare parte de aparatul fibros de pe partea laterală a articulației, denumit ligamentul colateral radial al cotului. Adevăratul ligament inelar este constituit numai din fibrele circulare profunde ale ligamentului colateral radial care inconjură capul radial. În afara ligamentului inelar, radiusul este unit cu ulna și prin ligamentul pătrat (lig. quadratum), care este o lamă fibroasă de formă patrulateră, întinsă orizontal de la marginea inferioară a incizurii radiale, la fața medială a cotului radial. Acest ligament este relaxat atunci când antebrațul se află în poziție intermediară și dimpotrivă, întins, când antebrațul este dus în pronație sau supinație.

Sinoviala este o dependință a sinovialei cotului.

2.3 Fiziologia cotului

Articulația cotului unește extremitatea inferioară a humerusului cu extremitățile superioare radio-cubitale și condiționează o serie de mișcări esențiale (ducerea alimentelor la gură, gestualitatea profesională). Articulațiile humero-cubitale, humero-radiale și radio-cubitale superioare sunt strâns legate din punct de vedere biomecanic (afectarea uneia se repercută pe celelalte două), constituind astfel un singur ansamblu anatomofuncțional.

Deși cotul este o articulație cu un grad de mobilitate mai redus, rolul lui în activitățile zilnice este destul de ridicat. Majoritatea activităților zilnice necesită o buna funcționare a articulației cotului.

Mișcările cotului:

-Flexia cotului duce fața anterioară a antebrațului pe aceea a brațului, fiind limitată prin contactul maselor musculare și prin tensiunea tricepsului. În timpul flexiei humero-cubitalei, cupula radială alunecă pasiv către partea anterioară a condilului humeral.

-Extensia cotului duce antebrațul înapoi, în prelungirea axului brațului, fiind limitată prin contactul olecranului cu humerusul și prin tensiunea flexorilor.

-Pronosupinația antebrațului presupune o rotație globală de 180 grade în jurul axului longitudinal al antebrațuli, la nivelul articulaților radio-cubitale superioară și inferioară. Dacă pronația poate fi compensată parțial prin mișcări substituitive ale umarului, în schimb supinația nu poate fi compensată.

Unghiurile:

Flexie.

Tabel nr. 1. Sectorul de mișcare al cotului în flexie

Supinație.

Tabel 2. Sectorul de mișcare al cotului în supinație

Pronație.

Tabel 3. Sectorul de mișcare al cotului în pronație

Capitolul 3. Generalități despre epicondilită

Cotul dureros reprezintă una dintre cauzele fregvente pentru care bolnavul solicită tratamentul fizioterapie. Deși, aparent este vorba de o articulație simplă, fără prea multe grade de mobilitate, prin plurientiologia afecțiunilor și prin implicațiile sale funcționale, tratamentul și, în special, recuperarea cotului, constituie o problemă delicată. Cotul imflamat nu trebuie mobilizat până nu dispar edemul și imflamația. El se recupereaza greu, uneori fiind nevoie de luni de activitate recuperatorie pentru a obține un rezultat complet.

Epicondilita apare ca urmare a unor traumatisme și mai ales a unor microtraumatisme sau a surmenajului articular la nivelul cotului. Astfel, sunt bine cunoscute unele epicondilite ce apar la jucătorii de tenis (autorii de limbă engleză folosesc termenul de tennis elbow pentru a desemna o asemenea suferintă). Uneori epicondilita este asociată unei cervicatroze. Multor bolnavi nu le putem pune în evidență niciuna din cauzele favorizante enunțate mai sus. Epicondilita este de fapt o inflamație tendinoasă sau periostală, la nivelul inserției mușchilor epicondilieni.

Afectarea tendoanelor de la nivelul articulației cotului poartă numele de tendinită. Aceasta se poate manifesta fie pe partea laterală, fie pe partea medială, descriind epicondilita laterală denumită și „cotul tenismenului” (fiind afectată partea laterală a cotului) sau epicondilita medială numită „cotul jucătorului de golf” (fiind afectată partea mediană sau internă a cotului). Dintre cele două forme, epicondilita laterală are o frecvență mai mare decât epicondilita medială.

Cauze:

Suprasolicitare

Studii recente arată că epicondilita laterală se datorează în principal afectării unui anumit muschi al antebrațului. Mușchiul scurt extensor radial al carpului contribuie la stabilizarea încheieturii mâinii atunci când cotul este în extensie (poziția îndreptată). Această poziție apare cu o frecvență mare în timpul practicării tenisului. Dacă mușchiul este afectat de suprasolicitare, atunci vor aparea rupturi miscroscopice la nivelul tendonului, în locul în care acesta se atașează de epicondilul lateral. Acest lucru generează inflamare si durere.

Activitățile efectuate

Nu numai atleții se pot confrunta cu acest tip de afecțiune. Multe persoane care suferă de epicondilită laterală sunt de fapt persoane care efectuează o muncă sau participă la activități recreaționale ce presupun utilizarea repetitivă a mușchilor antebrațului.

Pictorii, instalatorii și tâmplarii sunt predispuși să dezvolte această afecțiune. Studiile au arătat că și mecanicii auto, bucătarii sau măcelarii sufera de tendinita cotului mai des decât restul populației. În cazul acestor profesii, mișcarea repetată și ridicarea greutătilor sunt cele care conduc la apariția afecțiunii.

Vârsta

Majoritatea pacienților cu epicondilită laterală au vârste cuprinse între 30 si 50 de ani, deși orice persoană se poate confrunta cu această afecțiune dacă este expusă factorilor de risc. În sporturile cu racheta precum tenisul, tehnica necorespunzatoare de efectuare a loviturii și echipamentul neadecvat constituie factori de risc.

Simptomatologie

În epicondilita laterală, pacientul prezintă dureri la locul de inserție al tendonului și sensibilitate la nivelul zonei laterale a cotului, cea mai sensibilă zonă fiind situată anterior și distal de epicondilul lateral al humerusului. În acest caz durerea poate iradia la nivelul antebrațului și, foarte rar, către braț datorita faptului că nervul radial are traiect prin partea laterală a cotului .

Înepicondilita laterală, pacientul prezintă dureri la locul de inserție al tendonului și sensibilitate la nivelul zonei laterale a cotului, cea mai sensibilă zonă fiind situată anterior și distal de epicondilul lateral al humerusului. În acest caz durerea poate iradia la nivelul antebrațului și, foarte rar, către braț datorita faptului că nervul radial are traiect prin partea laterală cotului.

Capitolul 4. Metodologia cercetării

4.1 Ipoteza de lucru

Stadiul clinic s-a efectuat pe un lot de 8 pacienți, dintre care 6 de gen masculin și 2 de gen feminin, pacienți care s-au prezentat la Spitalul clinic de recuperare Cluj-Napoca, județul Cluj și au fost diagnosticați, clinic și radiologic, cu epicondilită laterală. Dacă pe parcursul a 5- 6 luni ei au urmat în totalitate exercițiile date de kinetoterapeut, specifice fiecărui pacient, ca rezultat fiecare din ei trebuia să își revină în totalitate, să ajungă la condiția lor inițială, adică cea dinainte de instalarea epicondilitei laterale. Fiecare din ei a avut un program specific de exerciții pe care să îl execute, program adaptat forței lor musculare, mobilității lor și condițiilor lor de sănătate.

4.2 Locul, perioada desfăsurării și prezentarea lotului de pacienți

Locul în care s-a desfașurat cercetarea este Spitalul clinic de recuperare Cluj-Napoca, în județul Cluj, pe perioada 12.10.2013 – 16.03.2014.

Tabel nr. 1. Generalități despre pacienți

Tabel nr. 2. Vârstele pacienților

Diagrama nr. 1. Vârstele pacienților

Tabel nr. 3. Sexul pacienților

Diagrama nr. 2. Reprezentarea sexului pacienților

Tabel nr. 4. Ocupațile pacienților

Diagrama nr. 3. Reprezentarea ocupațiilor

Tabel nr. 5. Reprezentarea bolilor asociate

Diagrama nr. 4. Reprezentarea bolilor asociate

Tabel nr. 6. Reprezentarea mediului de provenineță

Diagrama nr. 5. Reprezentarea mediului de proveniență

4.3 Obiectivele lucrării

– Importanța kinetoterapeutului în această patologie

– Informarea și instruirea pacientului într-o posibilă recidivă

– Conștientizarea pacientului asupra gravității bolii

4.4 Metode și instrumente

Testarea antebrațului reprezintă testarea mișcării de pronosupinație, mișcare de rotație a antebrațului în jurul axei sale longitudinale.

1. Pronația- mișcarea de orientare a palmei în jos, care progresează de la 0 grade la 90 de grade.

Poziția de elecție este din ortostatism sau din șezut, cu cotul la 90 de grade fixat la trunchi și mâna cu policele în sus. Brațul fix al goniometrului se așează pe fața dorsală a pumnului, paralel cu humerusul. Brațul mobil se plasează, după executarea mișcării de pronație, de-a lungul stiloidelor.

Atenție: – Să nu se permită vreo abducție sau rotație a umărului!

– Să nu se îndepărteze cotul de trunchi !

– Goniometrul să rămână imediat proximal față de oasele carpului !

– Să se evite flexia laterală a trunchiului spre partea opusă 1

2. Supinația- cu aceeași amplitudine de 90 de grade ca și la pronație, se va evalua prin aceeași tehnică de măsurare, cu diferența că brațele goniometrului se plasează pe fața volară a mâinii.

Supinația orientează palma în sus.

Poziția corectă de funcțiune este semipronația de 30-45 de grade, care corespunde poziției la scris și mai este și poziția de repaus.

Mișcarea de pronosupinație este mult amplificată prin rotația humerusului, ajungând aproape de 360 de grade: rotația internă contribuie cu 150 de grade, iar cea externă cu 30 de grade.

3. Flexia pornește de la 0 grade, atingând 145-160 de grade (prima cifră pentru flexie activă, cea de-a doua pentru flexia pasivă).

Poziția de preferat pentru măsurătoare este din decubit dorsal sau din ortostatism. Brațul fix al goniometrului se plasează pe linia mediană a feței externe a brațului, orientat spre acromion, iar cel mobil, pe linia mediană a feței radiale a antebrațului, spre stiloidă.

4. Extensia reprezintă reîntoarcerea antebrațului la poziția 0. Din poziție anatomică, cotul nu are extensie decât în cazuri speciale de hiperlaxitate , când se poate realiza o hiperextensie de 5-10 grade, mai ales la femei si copii.

Extensia este blocată de ciocul olecranului în foseta olecraniană și de fasciculele anterioare ale ligamentelor.

Poziția corectă de funcțiune în care se imobilizează cotul este în flexie de 90-100 de grade, cu mâna în semipronație.

4.4.1 Bilanțul articular

Constă în determinarea amplitudinii mișcărilor prin metoda goneometrică. Aceasta utilizează un dispozitiv gradat (goniaometru) cu ajutorul caruia se pot măsura unghiurile dintre segmentele osoase care compun articulația respectivă.

Cotul are un rol dublu: de alungire sau de scurtare a „tijei” care poartă organul de prehensiune, pentru punerea acestuia în poziție, precum și pentru stabilitate în transmiterea presiunilor.

Este format din trei articulații: humerocubitală – o trohleartroză, cu rol de flexie-extensie a antebrațului, humeroradială – o condilartroză și radiocubitală superioară – care participă la pronosupinație.

Considerând articulația cotului (humerocubitoradială) ca o unitate morfologică, ea este formată de trohleea și condilul humeral, de marea cavitate sigmoidă a cubitusului și cupușoara radială, toate aceste componente fiind menținute de capsula articulară, care le îmbracă ca un manșon. Pentru asigurarea rolului de stabilitate, capsula este întărită de ligamente:

a) ligamentul lateral intern (colateral ulnar), foarte rezistent compus din 3 fascicule: unul anterior, altul mijlociu (Porier) și un altul posterior (Bardinet);

b) ligamentul lateral extern (colateral radial), care are de asemenea 3 fascicule (anterior, mijlociu și posterior).

Oricare ar fi poziția articulației, 2 fascicule din 3 vor fi în tensiune.

Cotul este o articulație cu un singur grad de libertate (flexie-extensie), pe o axă ce trece transversal prin cot. Mișcarea este dirijată de geometria capetelor osoase, ceea ce determină devieri ale axului de mișcare pe parcursul întregii curse a antebrațului. Urmând trohleea humerală, cubitusul execută în timpul flexiei și o rotație axială de 5 grade înăuntru.

Poziția de zero, de start, este cea cu cotul în extensie totală, membrul brahial fiind pe lângă corp și palma „privind” înainte. Axele mediale și longitudinale ale brațului și antebrațului fac un unghi de 170 grade, deschis spre lateral (spre marginea radială) „fiziologic”, mai accentuat la femei și copii. Dacă pronăm mâna din poziția anatomică acest unghi dispare.

1. Flexia pornește de la 0 grade, atingând 145-160 grade (prima cifră pentru flexie activă, cea de-a doua pentru flexia pasivă).

Poziția de preferat pentru măsurătoare este din decubit dorsal sau din ortostatism. Brațul fix al goniometrului se plasează pe linia mediană a feței externe a brațului, orientat spre acromion, iar cel mobil, pe linia mediană a feței radiale a antebrațului, spre stiloidă.

2. Extensia reprezintă reîntoarcerea brațului la poziția 0. Din poziție anatomică, cotul nu are extensie decât în cazuri speciale de hiperlaxitate, când se poate realiza o hiperextensie de 5-10 grade, mai ales la femei și copii.

Extensia este blocată de ciocul olecranului în foseta olecraniană și de fasciculele anterioare ale ligamentelor.

Poziția corectă de funcționare în care se imobilizează cotul este de 90-100 grade, cu mâna în semipronație (ca atunci când scriem).

4.4.2 Bilanțul muscular

În sistemul de apreciere pe cele 6 trepte (5-0) ale forței musculare s-a putut constata că 3 trepte se realizează antigravitațional și 3 cu eliminarea gravitației după cum urmează:

5- normală

4- bună

3- acceptabilă antigravitațional (AG)

–––––––––––––––––––––

2- mediocră fără gravitație (FG)

1- schițată

zero

1. Flexia

Mușchii: biceps brahial, brahialul anterior, brahioradialul

Poziția FG: șezând, cu brațul la 90 grade pe masă sau susținut de către testator

Poziția AG: șezând, cu brațul la trunchi

De stabilizat: humerusul

Din poziția FG:

– f1: bicepsul se palpează pe partea anterioară a brațului

brahialul se palpează medial de tendonul distal al bicepsului (antebraț în pronație)

brahioradialul se palpează pe antebraț în treimea proximală (antebraț în poziție de pronosupinație)

– f2: flexia cotului, antebrațul alunecând pe masă, mâna relaxată

Din poziția AG:

– f3: flexia cotului: antebrațul în supinație se ridică la verticală

– f5 și f5: rezistența se aplică pe fața volară a treimii inferioare a antebrațului

Substituție: în poziția FG prin flexorii pumnului, când pumnul e fixat

2. Extensia

Mușchiul: tricepsul

Poziția FG: șezând, cu brațul la 90 grade, antebrațul flectat în sprijin pe masă sau susținut

Poziția AG: decubit ventral, cu antebrațul flectat la marginea patului „în atârnat”

variantă: sezând, cu brațul ridicat la zenit și antebrațul flectat complet

De stabilizat: humerusul

Din poziția FG:

– f1: tricepsul se palpează pe fața posterioară a brațului

– f2: extensia antebrațului care alunecă pe masă

Din poziția AG:

– f3: în ambele variante se extinde cotul, până când antebrațul intră în linie cu brațul

– f4 și f5: rezistența se aplică pe fața dorsală a antebrațului

pentru „testul de rupere” nu se pornește de la extensia completă a cotului, ci de la o flexie de 10-15 grade

Substituie prin: gravitație, în poziția șezând sau în ortostatism

în poziția FG nu este permisă rotația externă a umărului, pentru a nu intra gravitația în joc

cu antebrațul pe masă, prin „păsirea” cu degetele, flexorii acestora mișcă antebrațul

Antebrațul:

1. Pronația

Mușchii: pronator teres (rotundul pronator), pronator quadratus (pătratul pronator)

Poziția FG: șezând, cu brațul flectat la 90 de grade, antebrațul flectat la 90 de grade și supinat, cu pumnul și degetele relaxate

Poziția AG: șezând, cu brațul la trunchi, cotul flectat la 90 de grade, antebrațul supinat, pumnul și degetele relaxate

De stabilizat: humerusul

Din poziția FG:

– f1: rotungul pronator se palpează medial de inserția distală a tendonului bicepsului

pătratul pronator nu se poate palpa

– f2: se pronează antebrațul, întorcând dosul palmei spre figură

Din poziția AG:

– f3: se palpează întorcând palma în jos

– f4 și f5: rezistența este aplicată pe extremitatea distală a antebrațului și pe pumn, prin prindere circulară

2. Supinația

Mușchii: scurtul supinator, bicepsul brahial

Pozițiile: ca la pronație, mișcările în sens invers

– f1: supinatorul se palpează pe extremitatea distală a antebrațului, distal de capul radiusului

4.5 Conditii de baza materiala

Ca și bază materială s-au folosit:

-fașă elastică

-săculeți cu nisip

-ciocan

-ganteră

-baston

-goniometru pentru măsurarea mobilității

-minge de tenis

-masă

4.6 Obiective de tratament

Ca și obiective de tratament am ales:

întreținerea flexibilității

creșterea forței musculare

creșterea rezistenței musculare

refacerea activităților funcționale și revenirea în activitate

combaterea durerii, obiectiv realizat prin poziționări, posturări în limitele funcționale și exerciții autopasive

combaterea hipotrofiei musculare

reducerea inflamației

recâștigarea mobilității cotului

Capitolul 5. Prezentarea și interpretarea datelor obținute

5.1 Testarea inițială

Prima data, testarea inițială am facut-o pe flexia și pe extensia cotului. Apoi a urmat să fac testarea pe pronație și pe supinație.

Testingul articular:

Tabel nr. 1. Testarea inițială a unghiurilor

Tabel nr. 2. Testarea inițială a unghiurilor

Tabel nr. 3. Testarea inițială a unghiurilor

Tabel nr. 4. Testarea inițială a unghiurilor

Tabel nr. 5. Testarea inițială a unghiurilor

Tabel nr. 6. Testarea inițială a unghiurilor

Tabel nr. 7. Testarea inițială a unghiurilor

Tabel nr. 8. Testarea inițială a unghiurilor

Testingul muscular:

Tabel nr. 1. Testing muscular inițial

Tabel nr. 2. Testing muscular inițial

Tabel nr. 3. Testing muscular inițial

Tabel nr. 4. Testing muscular inițial

Tabel nr. 5. Testing muscular inițial

Tabel nr. 6. Testing muscular inițial

Tabel nr. 7. Testing muscular inițial

Tabel nr. 8. Testing muscular inițial

5.2 Programul kinetik aplicat

Pentru aproximativ 85-95% dintre pacienții care suferă de epicondilită laterală, tratamentul nechirurgical este eficient, acești pacienți recuperându-se total.

Se indică un repaus de la activități solicitante de 10- 15 zile, timp în care se administrază creme și medicamente anti-inflamatorii. Purtarea de orteze poate ameliora simptomatologia, dar nu și rezolvarea problemei. Se poate utiliza și termoterapia sau crioterapia înainte de efectuarea exercitilor. Efectuarea exercițiilor kinetoterapeutice trebuie să cuprindă cât mai mult îmbunătățirea mobilității corespunzătoare articulației radio-carpiene, a cotului și a antebrațului.

1.

A- Pacientul în ortostatism, brațul pe lângă corp, cotul flectat la 90 de grade ținând un ciocan în mână. Pacientul face mișcarea de supinație și de pronație, cât mai amplu. Antebrațul poate fi sprijinit și pe o masă. 6- 8 repetări.

T- Izotonie concentrică și excentrică pe mușchii rotund pronator, pătrat pronator, brahioradial (pronație).

Izotonie concentrică și excentrică pe mușchii mușchiul supinator, biceps brahial, brahioradial (supinație).

E- Gravitația, greutatea ciocanului.

2.

A- Pacientul șezând pe un scaun cu antebrațul sprijitit pe o masă, așa încât palma să îi atârne la capătul mesei. I se dă să țină o ganteră de 500 grame sau de un kilogram. Este rugat să execute extensia mâinii cu tinerea greutății în extensie maximă, una-două secunde.

T- Izotonie concentrică pe mușchii: mușchiul lung extensor radial al carpului, mușchiul scurt extensor radial al carpului, mușchiul extensor al degetelor și mușchiul extensor ulnar al carpului.

Izometrie în momentul cand se ține greutatea în extensie maximă pe mușchii: mușchiul lung extensor radial al carpului, mușchiul scurt extensor radial al carpului, mușchiul extensor al degetelor, mușchiul extensor ulnar al carpului.

E- Gantera pe care o ține pacientul, gravitația care acționeaza asupra mainii.

3.

A- Pacientul sezând pe un scaun cu mâna întinsă sprijinită pe o masă așa încât palma să îi atârne la capătul mesei. Pacinetul este rugat să execute extensia mâinii în timp ce kinetoterapeutul se opune mișcării așa încat mâna pacientului să ramână tot în aceeași poziție, fiind doar o contracție izometrică. Mișcarea se face timp de 8 secunde, după care se relaxează mâna, iar apoi se repetă procedeul. 6-8 repetări.

T- Contracție izometrică pe mușchii: mușchiul lung extensor radial al carpului, mușchiul scurt extensor radial al carpului, mușchiul extensor al degetelor și mușchiul extensor ulnar al carpului.

E- Gravitația: kinetoterapeutul care se opune mișcării de extensie a mâinii pacientului.

4.

A- Pacientul stă în ortostatism, brațele pe lângă corp, coatele îndoite la 90 de grade. I se dă să țină în mâini un baston sau o botă oarecare. Pacientul este rugat să încerce să facă supinația la ambele mâini, ținând continuu de botă. Pacintul trebuie să mențină mișcarea aceasta timp de 8 secunde, apoi să relaxeze mâinile, dupa care să repete din nou procedeul.

T- Contracție izometrică pe mușchii: mușchiul supinator, biceps brahial, brahioradial, mușchiul anconeu.

Contracție izometrică pe mușchii: mușchiul biceps brahial, mușchiul coracobrahial, mușchiul brahial.

E- Gravitația, bastonul sau bota care o ține pacientul.

5.

A- Pacientul stă în ortostatism, brațele pe lângă corp, coatele îndoite la 90 de grade. I se dă să țină în mâini un baston sau o botă oarecare. Pacientul este rugat să încerce să facă pronația la ambele mâini, ținând continuu de botă. Pacintul trebuie să mențină mișcarea aceasta timp de 8 secunde, apoi să relaxeze mâinile, dupa care să repete iar.8-10 repetări.

T- Contracție izometrică pe mușchii: rotund pronator, pătrat pronator, brahioradial.

Contracție izometrică pe mușchii: mușchiul biceps brahial, mușchiul coracobrahial, mușchiul brahial.

E- Gravitația: bastonul sau bota care o ține pacientul.

6.

A- Pacientul stă în ortostatism, cu brațul pe lângă corp. I se dă un flexor pentru antrbraț pe care trebuie să îl țină în mână și să îl strângă de 5-8 ori, apoi face pauză.

T- Contracție izotonică pe mușchii: mușchiul flexor superficial al degetelor, mușchiul flexor comun profund al degetelor, mușchiul flexor propriu al policelui.

E- Flexorul pentru antebraț.

7.

A- Pacientul stă pe un scaun, cu antebrațul sprijinit pe o masă și cu mâna în supinație. Este rugat să își adune degetele, întinse în sus și se pune peste ele o bandă elastică. Pacientul este rugat să facă extensia degetelor de 5-8 ori, după care ia o pauză.

T- Contracție izotonică concentrică pe mușchii: mușchiul extensor propriu al policelui, mușchiul extensor lung al policelui, mușchiul extensor scurt al policelui, mușchiul extensor comun al degetelor.

Contracție izotonică excentrică pe muschii: mușchiul extensor propriu al policelui, mușchiul extensor lung al policelui, mușchiul extensor scurt al policelui, mușchiul extensor comun al degetelor.

E- Banda elastică.

8.

A- Pacientul stă în ortostatism cu brațul pe lângă corp, ținând în mână o ganteră. Palma este orientată înapoi. Este rugat să facă flexia antebrațului pe braț, mâna și antebrațul fiind tot timpul într-o linie dreaptă. Se repetă mișcarea de 4-6 ori. Greutatea ganterei este dată în funcție de capacitatea pacientului.

T- Contracție izometrică pe mușchii: mușchiul lung extensor radial al carpului, mușchiul scurt extensor radial al carpului, mușchiul extensor al degetelor, mușchiul extensor ulnar al carpului.

Contracție izotonică pe mușchii: mușchiul biceps brahial, mușchiul coracobrahial, mușchiul brahial, mușchiul rotund pronator, mușchiul flexor radial al carpului, mușchiul flexor ulnar al carpului, mușchiul brahioradial.

E- Gantera ținută de pacient, gravitația.

9.

A- Pacientul stă în ortostatism, brațul pe lângă corp, cotul flectat la 90 de grade, iar pumnul în flexie pe antebraț. Pacientul face extensia antebrațuli și în același timp încearcă să facă și extensia pumnuli. Kinetoterapeutul apasă pe partea dorsală a pumnului, împiedincând extensia acestuia. Exercițiul se repetă de 5-7 ori, după care se ia o pauză.

T- Contracție izometrică pe mușchii: mușchiul lung extensor radial al carpului, mușchiul scurt extensor radial al carpului, mușchiul extensor al degetelor, mușchiul extensor ulnar al carpului.

Contracție izotonică excentrică pe mușchii: mușchiul biceps brahial, mușchiul coracobrahial, mușchiul brahial, mușchiul rotund pronator, mușchiul flexor radial al carpului, mușchiul flexor ulnar al carpului, mușchiul brahioradial.

E- Gravitația, forța de opunere exercitată de kinetoterapeut.

10.

A- Pacientul în ortostatism cu brațul pe lânga corp, antebrațul în flexie de aproximativ 90 de grade. Pacientului i se leagă o bandă elastică sau un tub de cauciuc pe lângă palmă, iar celălalt capat al bandei elastice se prinde de o șipcă a spalierului astfel încât banda să fie întinsă cand pumnul este în flexie. Pacientul execută extensia pumnului, apoi revenirea lui în flexie. Exercițiul se repetă de 7-10 ori, în două-trei seturi.

T- Contracție izometrică pe mușchii: mușchiul biceps brahial, mușchiul coracobrahial, mușchiul brahial.

Contracție izotonică concentrică pe mușchii: mușchiul lung extensor radial al carpului, mușchiul scurt extensor radial al carpului, mușchiul extensor al degetelor; mușchiul extensor ulnar al carpului.

Contracție izotonică excentrică pe mușchii: mușchiul lung extensor radial al carpului, mușchiul scurt extensor radial al carpului, mușchiul extensor al degetelo, mușchiul extensor ulnar al carpului.

E- Gravitația, banda de cauciuc sau cordonul de cauciuc, spalierul.

11.

A- Pacientul în ortostatism cu mâna întinsă înainte, palma fiind în pronație. Pacientul prinde cu mâna sănătoasă de degetele mâinii bolnave și trage palma în extensie, până simte durere. Menține 6-8 secunde apoi revine. Acest exercițiu se face ca și o încălzire a mușchilor antebrațului. Se repetâ de 10-12 ori.

T- Nu există contracție musculară la mâna bolnavă, există doar stretching muscular pe mușchii: mușchiul flexor propriu al policelui, mușchiul flexor comun profund al degetelor, mușchiul flexor superficial al degetelor, mușchiul flexor ulnar al carpului, mușchiul palmar lung, mușchiul flexor radial al carpului.

E- Propriul ajutor dat de mâna sănătoasă a pacientului.

12.

A- Pacientul în ortostatism cu mâna întinsă înainte palma fiind în supinație. Pacientul prinde cu mâna sănătoasă de degetele mâinii bolnave și trage palma în flexie, până simte durere. Menține 6-8 secunde apoi revine. Acest exercițiu se face ca și o înclazire a mușchilor antebrațului. Se repetă de 10- 12 ori.

T- Nu există contracție musculară la mâna bolnavă, există doar stretching muscular pe mușchii: mușchiul scurt extensor radial al carpului, mușchiul extensor al degetelor și mușchiul extensor ulnar al carpului.

E- Propriul ajutor dat de mâna sănătoasă a pacientului.

13.

A- Pacientul stă pe un scaun, cu antebrațul sprijinit pe o masă și cu palma în supinație. I se dă o minge de spumă sau mai moale în mână pe care este rugat să o strângă. Exercitiul se face de 5-8 ori, doua-trei serii.

T- Contracție izotonică pe mușchii: mușchiul flexor propriu al policelui, mușchiul flexor comun profund al degetelor, mușchiul flexor superficial al degetelor, mușchiul flexor ulnar al carpului, mușchiul palmar lung și mușchiul flexor radial al carpului.

E- Mingea de tenis.

5.3 Testarea finală

Testarea finală a unghiurilor articulaților.

Tabel nr. 1. Testare finală, pacient D. P.

Diagramă nr. 1. Testare finală, pacient D. P

Tabel nr. 2. Testare finală, pacient M. N.

Diagramă nr. 2. Testare finală, pacient M. N.

Tabel nr. 3. Testare finală, pacient B. I.

Diagramă 3. Testare finală, pacient B. I.

Tabel nr. 4. Testare finală, pacient P. V.

Diagramă nr. 4. Testare finală, pacient P. V.

Tabel nr. 5. Testare finală, pacient L. D.

Diagramă nr. 5. Testare finală, pacient L. D.

Tabel nr. 6. Testare finală, pacient T. T.

Diagramă nr. 6. Testare finală, pacient T. T

Tabel nr. 7. Testare finală, pacient L. M.

Diagramă nr. 7. Testare finală, pacient L. M.

Tabel nr. 8. Testare finală, pacient T. R.

.

Diagramă nr. 8. Testare finală, pacient T. R.

Testarea finală a musculaturii

Tabel nr. 1. Testarea finală a musculaturii

Tabel nr. 2. Testarea finală a musculaturii

Tabel nr. 3. Testarea finală a musculaturii

Tabel nr. 4. Testarea finală a musculaturii

Tabel nr. 5. Testarea finală a musculaturii

Tabel nr. 6. Testarea finală a musculaturii

Tabel nr. 7. Testarea finală a musculaturii

Tabel nr. 8. Testarea finală a musculaturii

Capitolul 6. Concluzii

Epicondilita laterală este o boală care, în proporție de 90%, se poate trata pe cale non-chirurgicală. Pacienții care au urmat tratamentul dat de kinetoterapeut s-au recuperat aproape total, sau chiar total. Rezultatele se văd vizibil la pacienți, care și-au recâștigat mobilitatea cotului, și-au crescut forța musculară sau au scăpat de durere, fapt care a dus la reluarea activităților zilnice.

Am putut remarca faptul că pacienții care au tratat superficial indicațiile și nu au urmat exercițile date, nu au avut rezultate așa de bune. Sărirea peste exerciții, dorința de a se apuca de lucru fără ca boala să se fi vindecat sau chiar dacă nu și-au dat interesul să le facă cât mai corect, au condus la rezultate mai puțin favorabile. Fiecărui pacinet i s-a dat exerciții specifice lui, cu intervaluri.

Din oportunitatea care am avut-o de a sta cu cei 8 pacienți, am învățat că omul de rând nu cunoște adevărata valoare a kinetoterapeutului, spunând că este doar un maseour. Doar atunci când trece printr-un traumatism și îi este recomandată kinetoterapia, el realizează valoarea a așa-zisului maseour. Pot afirma că fiecare pacient a avut o îmbunătățire, mai mare sau mai mică față de starea în care se afla, aceasta depinzând de interesul pe care și l-au dat în ceea ce privește programul de exerciții și de dorința lor și starea lor de spirit pe care au avut-o.

În concluzie, revin la citatele date de Jhon Billings și de Solomn, afirmând că sănatatea trebuie să fie prețuită tot timpul, nu doar când o pierdem, deoarece, odată cu ea, de cele mai multe ori pierdem și veselia și bucuria, iar când ambele dispar, oamenilor le este foarte greu să își revină la forma inițială. În încheiere, ca o sinteză a celor doi, vreau să îl citez și pe Prentice Mulford care spunea asftel: Corpul este veșmântul viu și, în același timp, și instrumentul spiritului.

Bibliografie:

AL., Duțu,; H.D, Bolosiu.(1978) – Reumatologie clinică, Ed. Dacia Cluj,

Cezar, Th., Niculescui; Voiculesci, B.; Nita, C. (2007) – Anatomia, Fiziologia omului, Editura Corint, București

Dinculescu, T. (1987) – Balneofitioterapie, Ed. Medicală, București

Ifrim, M. (1988) – Compendiu de anatomie, Editura științifică și enciclopedică, București

Ionescu, Adrian(1994) – Masajul: procedee tehnice, metode, efecte, aplicații în sport, Ed. ALL, București

Kiss, Iaroslav (1994) – Fiziokinetoterapie și recuperare medicală în afecțiunile aparatului locomotor, Ed. Medicală, Medicină și Farmacie, București

Papilian, V. (1982) – Anatomia Omului volumul 1, Editura didactică și pedagogică, București

Papilian, V. (1982) – Anatomia Omului volumul 2, Editura didactică și pedagogică, București+

Păun, Radu (1999) – Tratat de medicină internă, reumatologie, Ed. Medicală, 1999

Popescu, E., Ionescu R. (1999) – Compendium de reumatologie, Ed. Tehnică, 1999

Putinei, C.-C. (2003). Lucrări practice Anatomie, Cuj-Napoca: Napoca Star, p.53-55

Ranga, V. Prof. Dr. Teodorescu, Exarcu, I. – Anatomia și fiziologia omului ( 1970 ) . Editura Medicală. București.

Sbenghe, T. (1987)- Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, Editura medicală, București

Zamora, E., Ciocoi-Pop, R. (2006)– Bazele teoretico-metodice ale kinetoterapiei în bolile reumatice , Ed. Risoprint, Cluj-Napoca, 2006

Zamora, Elena (2009) – Kinetoterapia în afecțiunile reumatismale, Universitatea ’’Babeș-Bolyai’’, Cluj- Napoca, Facultatea de Ed. Fizică și sport, Specializarea Kinetoterapie

http://www.doctorortoped.ro/afectiuni/cot-si-antebrat/epicondilita-laterala/tendinita-cot.html

http://www.sfatulmedicului.ro/Afectiunile-membrului-superior/epicondilita_1641

Epicondilita laterala

http://www.saptamanamedicala.ro/articole/Ce-stim-despre-epicondilita-si-tratamentul-fizicalkinetic.html

http://www.recuperaremedicala.com/Articole-recuperare-medicala/Recuperare-membru-superior/epicondilita-acuta.html

http://www.romedic.ro/epicondilita-mediala-si-laterala

http://www.i-medic.ro/remedii/remedii-naturiste-pentru-epicondilita-laterala-cotul-tenismenului

http://saveyourself.ca/articles/tennis-elbow.php

http://www.patient.co.uk/doctor/epicondylitis-lateral-and-medial

http://www.citatepedia.ro/index.php?id=4295

http://www.logopedics.info/citate-celebre-litera-s.php

https://new.biblegateway.com/passage/?search=Proverbe+17%3A22-24&version=RMNN