Artrita Mandibulara

ABREVIERI

2D – doi dimensional

3D – trei dimensional

AINS – antiinflamatoare nesteroidiene

AJR – artrita juvenilă reumatoidă

ATM – articulația temporo mandibulară

CDD – curentul diadinamic

CT – computer tomograf

F – feminin

g – grame

M – masculin

mg – miligrame

NR – număr

ORL – Otorinolaringologie

RMN – Investigația prin Rezonanță Magnetică

SAPT – săptămână

TENS – stimulare nervoasă electrică transcutanată

CUPRINS

I . PARTEA GENERALĂ…………………………………………………………………………………………….5

I.1.Introducere………………………………………………………………………………………………………………5

I.1.1 Motivația alegerii temei de cercetare……………………………………………………………..5

I.1.2 Obiective……………………………………………………………………………………………………5

I.2 Conținut………………………………………………………………………………………………………………….7

I.2.1 Articulația temporo mandibulară…………………………………………………………………..7

I.2.1.1. Definiție………………………………………………………………………………………7

I.2.1.2. Componentele ATM……………………………………………………………………..8

I.2.1.3. Dinamică……………………………………………………………………………………..8

I.2.1.4. Disfuncții…………………………………………………………………………………….8

I.2.2 Artrita………………………………………………………………………………………………………..9

I.2.2.1. Definiție………………………………………………………………………………………9

I.2.2.2. Generalități………………………………………………………………………………….9

I.2.3. Artrita temporo mandibulară……………………………………………………………………..11

I.2.3.1. Definiție…………………………………………………………………………………….11

I.2.3.2. Cauze………………………………………………………………………………………..12

I.2.3.3. Factori de risc…………………………………………………………………………….12

I.2.3.4. Simptome și semne……………………………………………………………………..12

I.2.3.5. Diagnostic………………………………………………………………………………….13

I.2.3.6. Tratament…………………………………………………………………………………..14

II. PARTEA SPECIALĂ…………………………………………………………………………………………….16

II.1. Scopul lucrării obiective………………………………………………………………………………………..16

II.2. Material și metodă………………………………………………………………………………………………..17

II.3. Rezultate și discuții………………………………………………………………………………………………35

II.3.1. Rezultate și discuții folosind Chestionarul Health Status Questionnaire…………35

II.3.2. Rezultate și discuții privind evaluarea funcționalătății ……………………………….37

II.3.3. Rezultate și discuții privind protezarea pacientilor. …………………………………….38

II.4. Concluzii…………………………………………………………………………………………………………….39

III. BIBLIOGRAFIE………………………………………………………………………………………………….40

PARTEA GENERALA

I.1. INTRODUCERE

I.1.1 Motivația alegerii temei de cercetare

Am ales această temă, deoarece în ultimii ani s-au evidențiat numeroase cazuri de artrită temporo-mandibulară, iar actualmente această afecțiune reprezintă o problemă serioasă în domeniul stomatologiei.

La nivelul mușchilor faciali apare o anumită tensiune cauzatăde probleme la nivelul articulației temporo-mandibulare. Un studiu efectuat recent arată că aproximativ 92% din durerile cefalice recurente sunt datorate problemelor articulației temporo-mandibulare,și că aproximativ ¼ din populație este afectată de cel puțin o afectiune la nivel articular.

De asemenea, patologia reumatismală autoimună are un impact considerabil asupra articulației temporo-mandibulare și a cavitații orale.

I.1.2 Obiective

Obiectivele studiului sunt reprezentate de tratamentul fizioterapeutic și de recuperare a artritelor temporo-mandibulare de diverse cauye precum și de tratamentul stomatologic al pancienților, de tratamentul cariilor dentare, și a infectilor orale. Se urmărește stabilirea unui tratament profilactic care cuprinde și o igienizare profesională în prealabil.Un alt obiectiv este reprezentat de folosirea gutierelor speciale de relaxare sau de repoziționare a articulației, aeste gutiere putând fi purtate pe parcursul nopții sau permanent in funcție de caz. Tot în cazul tratamentului stomatologic, se regâsește și tratarea alinierii incorecte a dinților,

schimbarea protezelor existente în cavitatea bucală care măresc riscul Figura 1. Artrita temporo-mandibulara

apariției artritei temporo-mandibulare, sau chiar tratamentul chirurgical al ATM, in cazul afectării grave a acesteia.

Un alt obiectiv al lucrării este o abordare mai complexă a patologiei precum și recuperarea pacienților prin metode interdisciplinare sau fizioterapie cuprinzând anumite tehnici de reducere a stresului, și prin tratament medicamentos.

I.2. CONTINUT

I.2.1Articulația temporo-mandibulară

Figra 2. Articulația temporo-mandibulară

1.2.1.1 Definiție

Articulația temporo-mandibulară este considerată cea mai complexă articulație din organismul uman. Aceasta participă, prin structura sa particulară, la realizarea funcțiilor de bazăale sistemului oro-facial: fonația, masticația, deglutiția.

ATM este o articulație sinovială dintre osul temporal al craniului si mandibulă. Ea se realizează între procesul condilian al mandibulei și fosa glenoidă a tubercului articular, element a osului temporal.(1,2)

I.2.1.2 Componente ale articulației temporo-mandibulare

Componentele articulației sunt reprezentate de capsula articulară, disc articular, ligament temporo-mandibular, ligament sfenomandibular, ligament stilomandibular.

Capsula articulara reprezintă un inveliș subtire de protecție, de consistentă laxă.

Discul articular este de natură fribrocartilaginoasă, acesta separă cavitatea sinoviala intr-un compartiment superior și unul inferior, iar principala lui funcție este că stabilizează condilul în cadrul articulației.

Ligamentul temporo mandibular se situează pe marginea laterală a capsulei articulare și are rol in prevenirea dislocării mandibulei.

Ligamentul sfenomandibular este o bandă subțire așezată medial de capsula articulară, însă care nu are un rol semnificativ la fortificarea ATM.

Ligamentul stilomandibular este o bandă îngroțată care se desprinde din fascia cervicală profundă. (3,4)

I.2.1.3. Dinamică

În cadrul ATM, osul temporal este fixat de oasele craniului prin diferite suturi, iar partea mobilă este reprezentată doar de mandibulă, care realizează mișcări de protruzie, retruzie, lateralitate și usoare rotații.

În mișcările de zi cu zi, maxilarul acționează ca o pârghie de gradul III. In cadrul acestei pârghii, ATM reprezintă punctul fix, mușchii maseteri, pterigoidian intern și mușchii temporali creează forță, iar dinții reprezintă organul efector, prin intermediul lor transmițându-se forța. Unele teorii susțin că efortul se distribuie atât dinților cât și la nivelul articulației.

I.2.1.4. Disfuncții

ATM este influențată de modificarea tiparelor de mișcare articulară și de traumatismele ce apar în cazul unor disfuncții datorate unor cauze parodontale, odontale, neuromusculare.

Simptome la acest nivel sunt reprezentate de durere articulară cu intensitate variabilă care pot apare in repaus, sau pot fi exagerbate la mișcare. Durerea acuzată poate fi: durere locală ( traumatisme, infecții, neoplasme), durerea referită (durerea este resimțită la nivelul articulației temporo-mandibulare dar punctul de producere este dat de procese patologice în alte zone: ureche, parotidă, mușchi), durerea psihogenă. (4,5,6)

I.2.2. ARTRITA

I.2.2.1 Definiție

Artrita reprezintă o afecțiune inflamatorie a articulaților. Poate fi actută sau cronică. Manifestările artritei sunt reprezentate de o zona imflamată, roșie, dureroasă, fiind însoțită de caldură ridicată. Articulația temporo-mandibulară poate suferi modificări, care duc la îngreunarea realizării mișcării normale.

I.2.2.2 Generalități

Artitele pot apare in urma unor boli autoimune, secundar unor traumatisme sau a

unor infecții.

Artritele pot fi primare sau secundare în diverse patologii.

Clinic vorbind, artrita se caracterizează

prin dureri nocturne, bolnavul putaâd fi trezit

din această cauza. Epidermul poate avea diferite culori printre care enumerăm violet,

roșu, trandafiriu. Datorită efuziunii lichidului sinovial, articulația poate fi umflată,

bolnavul acuzând dureri la acest Figura 3. Articulație

nivel.Pentru a putea confirma

caracterul inflamator al bolii,

se recomandă examene de laborator

și prelevarea prin artrocenteză .

Tipurile de artrite pot fi enumerate după cum urmează: Artrită juvenilă reumatoidă – de obicei apare la tineri sub 17 ani, spondiloartropatiile seronegative din care fac parte artrita reactivă, spondilita anchilozantă, boala Behçet și artrita psoriazică, atrite induse de microcristale, artrita infecțoasa, poliartrita reumatoidă. (7)

Artrita juvenilă reumatoidă poate fi întalnită și sub denumirea de artrită juvenilă cronică. Este des intalnită în cursul copilăriei, la persoanele sub 17 ani. Gradul de afectare este de 0,1%.

Clasificare, dupa numărul de articulații afectate în prima jumătate a anului :

AJR pauciarticulară sau oligoartrită

AJR poliarticulară sau poliartrită

AJR sistemică sau boala Still

Tratamentul artritei urmarește în principal îndepartarea cauzei și ameliorarea durerii dar si reducerea inflamației, prevenirea unor deformări ulterioare, mobilitatea optimă a coloanei vertebrale, mobilitatea optimă a articulațiilor periferice, menținerea funcționalității

Boala Behçet este cunoscută și sub numele de Sindrom Behçet, și reprezintă o vasculită sistemică de etiologie necunoscută. În general boala apare la persoane cu vârsta cuprinsă între 20-40 de ani, indiferent de sex.

Boala prezintă o triadă simptomatică principală care cuprinde ulcerații genital, ulcerații orale, leziuni oculare.

În cadrul acestui sindrom, alte simptome pot fi artrita, leziuni la nivelul tegumentelor, encefalita, meningita, tromboze venoase la nivelul membrelor inferioare, cheaguri , tract gastro-intestinal afectat.

Artrita psoriazică este o boală autoimună, ce afectează ligamentele si tendoanele. Este o formă de artrită inflamatorie, de tip cronic ce se poate asocia sau nu cu psoriazisul. Boala afectează și sexul masculin si cel feminin in egală masură. Se intalneste mai des in cadrul persoanelor cu vârste cuprinse între 35-55 de ani.

Cauzele apariției artritei psoriazice nu sunt incă bine elucidate, insă traumatismele si imunitatea scăzută, la fel ca și unele mecanisme genetice pot avea un rol important in debutul și evoluția bolii.

Simptome care se observă în cadrul artriței psoriazice sunt redoare articulară, inflamatia unor articulații până in număr de 5, inflamația degetelor, unghii degradate sau decolorate, rigiditate articulară, creșterea temperaturii locale.

Guta reprezintă o artrită inflamatorie indusă de microcristale. Principal cauză a gutei este depunerea acidului uric la nivelul rinichilor, țesuturilor moi și la nivelul articulaților.

Tabloul clinic prezintă hiperuricemia asimptomatică, artrita acută gutoasă, timpul intercritic, guta cronică tofacee.

Diagnosticul diferențial al gutei se face cu artrite infecțioase, poliartrita reumatoidă sau pseudoguta.

Tratament igieno-dietetic constă în evitarea factorilor de risc, dietă strictă, respectarea greutății corporale recomandate, administrarea de medicamente hipouricemiante, allopurinol, AINS, glucocorticoizi, colchicine, precum și crioterapie.(8,9,10)

I.2.3 Artrita temporo-mandibulară

Figura 4. Tuberculul articular și cavitatea glenoidă

I.2.3.1. Definiție

Artrita temporo-mandibulară este una dintre multele afectiuni ale articulației temporo-mandibulare, ea poate fi de natură infecțioasă, poate apare în urma unui traumatism la acest nivel, dar în general se prezintă ca o disfuncție degenerativa.De asemenea artrita temporo-mandibulară se poate manifesta în toate tipurile de artrite prezentate anterior.

Artrita temporo-mandibulară este o inflamație a ligamentului alveolar care provoaca o comprimare a terminaților nervoase ale ligamentului dintre rădăcina dintelui și osul alveolar. În cazul acestei disfuncții pacientul are impresia de “dinte lung”, deoarece apare mobilitatea dentară avaâd senzația de contact premature cu dinții antagoniști. Se manifestă prin durere, semnele specifice de inflamație: tumor, rubor, dolor, calor. (11)

I.2.3.2. Cauze

Cauzele artritei temporo-mandibulare sunt diferite, poate apare secundar in diferite tipuri de reacții inflamatorii, sau in malocluzii sau traume atat bio-mecanice cât și anatomice generează un anumit stres oxidativ și o cantitate de radicali liberi care au ca rezultat producerea de cytokine care au rol in inflamație. Cu trecerea timpului, această inflamație va duce la modificări patologice cu degenerescenta discului articular si cu erodarea cartilajului. O altă cauză ar fi in urma unei complicații ca urmare a unei extracții.

Artrita de origine infectioasă se datorează extinderii unei infecții de vecinatate, cum am putea aminti infecția glandelor parotide. Pot fi si un urma unei infecții sistemice, care afectează intreg organismul, în acest caz agentul patogen este transmis prin intermediul sângelui. (12)

I.2.3.3. Factori de risc

Principalii factori de risc sunt : malocluzia, mișcări masticatorii exagerate, guma de mestecat folosită exesiv, contracția nocturnă puternică a mușchilor maseteri. obiceiuri vicioase precum onicofagia sau rosul creioanelor, boli sistemice, autoimune sau reumatismale.

I.2.3.4. Simptome si semne

Simptomele includ: dureri articulare, limitarea deschiderii normle a gurii, mobilitate limitată, zgomote articulare, dificultăți masticatorii, dificultăți fonetice, asimetria miscarilor mandibulare, dureri la nivelul capului, dureri cervicale, amețeli, apariția de acufene.

Durerea este în general o durere cronică ce poate afecta atât articulația cât și mușchii masticatori. Durerea poate iradia înspre zonele temporale sau periorale, înspre urechi, înspre unghiul mandibulei sau în zona gâtului. Este caracterizată ca o durere constantă, surdă, dar poate fi și o durere acută fulgerătoare, de intensitate mai mare, aceasta fiind declanșată de mișcari mandibulare în special.

Pragul durerii este diferit în cazul femeilor decât în cazul bărbaților. Studii au arătat că femeile au un prag al durerii mai scăzut decât bărbații. Acestea de asemenea prezintă și hiperalgezie. Mai ales când nivelul de estrogen este scăzut, componenta afectivă a durerii este mai puternică în cazul persoanelor de sex feminin. Gradul de percepere al durerii depinde de la individ la individ.

În cazul zgomotelor articulare ce pot aparea în cazul artritei temporo-mandibulare, acestea sunt cauzate de o degenerare a discului articular, când condilul mandibular freacă în mod direct osul temporal. Ca rezultat a acestei atingere exagerate, apar așa numitele cracmente, sau crepitații.

În formele avansate de boală apare limitarea deschiderii gurii. Poate ajunge în anumite situații în grade severe care interferă cu activitatea de zi cu zi. (13)

I.2.3.5. Diagnostic

Diagnosticul presupune un examen clinic amănunțit, de investigații paraclinice, precum și de unele evaluări necesare stabilirii gradului de afectare a funcției unei structuri ale aparatului locomotor, articulații, nervi, mușchi.

În cazul examenului obiectiv se urmărește măsurarea deschiderii maxime a cavității bucale, deplasarea anterioară și deplasarea laterală a mandibulei, se va urmări ocluzia dentara și anumite malocluzii ce pot exista. Se va efectua un anumit examen al mușchilor masticatori, al mușchilor gâtului,îin special mușchii suprahioidieni.

Pentru depistarea unei eventuale nevralgii se va efectua un examen neurologic, precum și un examen ORL.

Deși durerea apare frecvent în cazul artritei temporo-mandibulare, și reprezintă cauza principală a prezentării pacientului la medic. Durerea poate fi măsurată cu scala analogă vizualaă a durerii de la 1 la 10 –

Figura 5. Scala analogă vizuală a durerii

Diagnosticul diferential se va face cu disfuncții de parotidă, probleme stomatologice cu alte disfuncții ale articulației temporo-mandibulare, cu anumite afectiuni de natură ORL, nevralgie de trigemen sau tumori craniene. (14)

Diagnosticul paraclinic se pune pe baza examenului imagistic, radiografie, CT, RMN.

În fazele de inceput ale bolii, radiografiile nu prezintă nici un fel de modificare, însă pe parcursul inaintării bolii eroziunea condilului va putea fi vizibilă. Radiografia de elecție este radiografia panoramică sau din profil, fie cu gura inchisă, fie cu gura deschisă.

Pe radiografii nu se pot examina capsula, țesuturile moi, mușchii și nici discul articular. Din această cauză se va recurge la un alt examen ce constă în tomografia computerizată. Acest fel de examen va putea identifica ulterioarele degenerări ale acestor țesuturi. Tomografia poate fi în doua feluri: 2D si 3D.

Cu ajutorul RMN-ului se poate obține cea mai bună vizualizare a elementelor moi. (15)

I.2.3.6 Tratament

Profilactic se recomandă evitarea consumului excesiv de gumă de mestecat, mușcatul larg din anumite alimente, evitarea onicofagiei sau a rosului de obiecte precum creioane, bețe, sau a orice fel de activități exagerate ce duc la oboseala mușchilor masticatori.

Tratamentul medicamentos are ca scop reducerea inflamației și dispariția durerii la nivelul articulației. Acest tip de tratament constă in administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene, analgezice, miorelaxante pentru decontrarea mușchilor masticatori.

Injecțile intra-articulare cu corticosteroizi se vor administra doar în cazuri severe, pentru reducerea inflamației. Se pot realiza și injectii intra-articulare cu acid hyaluronic. Aceste tipuri de injecție nu se recomandă insă a fi efectuate des.

În cazul persistenței simptomelor, care nu trec doar tratate medicamentos, se realizaza un tratament chirurgical, care va reface anatomia articulației, acest tratament purtând numele de artroscopie.(16,17)

Tratamentul fizioterapeutic și de recuperare medicală, constă la început în repaus și crioterapie, iar după ameliorarea puseului inflamator se recomandă tratament fizioterapeutic.

Tratamentul fizioterapeutic se realizează prin administrarea de ultrasunete. Masajul miorelaxant precum și ionoforeza ajută la diminuarea durerii. Exerciții specifice trebuie făcute cu regularitate nu doar în cazul ședințelor de fizioterapie ci și acasă de către pacient.

În cadrul dispozitivelor speciale și a gutierelor ce pot fi purtate de pacienții care suferă de artrită temporo-mandibulară, acestea vor trebui purtate, de obicei, noaptea . Acestea realizează relaxarea mușchilor masticatori și sunt în special recomandate de către medicul ortodont și protetician.(18,19)

II. PARTEA SPECIALĂ

II.1. Scopul lucrării obiective

În cazul artritei temporo-mandibulare consider că abordarea complexă interdisciplinară are ca rezultat un tratament eficient și cu rezultate remarcabile.

Modul în care unii indivizi evaluează impactul stării lor asupra calității vieții este determinat de modul în care percep controlul asupra circumstanțelor vieții.

Această temă face obiectul lucrării de fată, datorită frecvenței crescute cu care apare artrita temporo-mandibulara în rândul populației , si am emis anumite obiective acestui studiu din care amintim :

Determinarea frecvenței cu care apare artrita temporo-mandibulară în rândul populației, la diverse profesii, categorii de vârsta și sex;

Studierea comportamentului parametrilor clinici, funcționali la pacienții cu artrită temporo-mandibulară înainte și după tratament, comparând rezultatele obținute în urma terapiei complexe de recuperare;

Evaluarea calității vieții pacienților cu artrită temporo-mandibulară, folosind sisteme de evaluare specifică și de evaluare globală;

II.2. Material si metoda

În decursul a 12 luni de zile, în perioada februarie 2015 – martie 2016, au fost luați în studiu 10 pacienți (șase femei și patru bărbați), cu vârste cuprinse între 41 și 64 ani, cu diagnosticul de artrită temporo-mandibulară. Diagnosticul de artrită temporo-mandibulară a fost stabilit de către medicul specialist, în urma consultului și investigațiilor de specialitate, conform protocoalelor în vigoare.

In perioada mai sus mentionată, studiul s-a desfășurat în cadrul Clinicii de Balneoterapie si Recuperare.

În urma analizei efectuate asupra unui număr de 10 pacienți cu artrită temporo-mandibulară luate în studiu, s-au constatat urmatoarele:

Trei pacienți prezintă :

Diagnostic: artrită temporo-mandubulară

Manifestări clinice:

Malocluzie

Dureri articulare cu propagare spre obraz, gât, umăr

Zgomote articulare

Dificultăți in timpul masticației

Cefalee

Limitarea deschiderii gurii

Proteză totală a arcadei inferioare

Proteză scheletată a arcadei superioare

Doi pacienți prezintă:

Diagnostic: Poliartrită generalizată

Manifestări clinice:

Dureri articulare

Durere la nivelul urechii

Zgomote articulare

Limitarea deschiderii gurii

Asimetria mișcărilor mandibulare

Dificultăți in timpul masticației

Cefalee

Edentație totală a arcadei inferioare

Edentație Kenedy de tip 1 a arcadei superioare

Doi pacienți prezintă:

Diagnostic: Sclerodermie

Manifestări clinice:

Zgomote articulare

Asimetria mișcărilor mandibulare

Limitarea deschiderii gurii

Dificultăți în timpul masticației

Malocluzie

Edentație Kenedy de tip 1 a arcadei superioare

Numeroase leziuni carioase în special a arcadei inferioare

Trei pacienți prezintă:

Diagnostic: Artrită temporo-mandibulară cronică

Manifestări clinice:

Numeroase leziuni carioase și malpozitii în special a arcadei superioare

Malocluzie

Zgomote articulare

Limitarea deschiderii gurii

Dureri articulare propagate la nivelul urechi, gâtului, umărului

Dificultăți în timpul mestecatului și în timpul vorbirii

Amețeala și cefalee frecventă

Senzație de ureche infundată

Din totalul de 10 cazuri, 6 sunt femei și 4 sunt bărbați (Tabelul 1, Graficul 1)

Tabelul 1.

Graficul 1. Repartiția procentuală în funcșie de sex a pacientilor cu artrită temporo-mandibulară

Din totalul de 10 cazuri, 4 pacienți se incadrează in grupa de vîrsta 41-50 de ani, 3 pacienți în grupa 51-60 de ani, și alți 3 în grupa 61-70 de ani. (Tabelul 2, Graficul 2 )

Tabelul 2.

Graficul 2. Repartiția procentuală pe grupe de vârstă a pacienților cu artrită temporo-mandibulară

Din totalul de 10 cazuri studiate, 9 pacienți provin din mediul urban și 1 pacient din mediul rural. (Tabelul 3., Graficul 3)

Tabelul 3.

Graficul 3. Repartiția procentuală a pacienților cu artrită temporo-mandibulară în funcție de mediul de proveniență

Din totalul de 10 cazuri studiate, 2 pacienți au efectuat controale periodice, de mai mult de 3 ori pe an, la medicul stomatolog curent, iar 8 pacienți nu au efectuat aceste controale.(Tabelul 4 , Graficul 4,5)

Tabelul 4.

Graficul 4. Repartiția procentuală a pacienților in funcție de numărul de controale anuale stomatologice

Graficul 5. Repartiția numerică a pacienților in funcție de controalele anuale stomatologice

Din totalul de 10 cazuri studiate, 5 pacienți au prezentat proteze vechi sau slab adaptate, iar ceilalți 5 au prezentat diferite edentații și au necesitat ulterior proteze noi. (Tabel 5, Graficul 6).

Tabelul 5.

Graficul 6. . Repartiția numerică a pacienților in funcție de prezența sau absența unor proteze

Tabelul 6. Privire de ansamblu a repartiției cazurilor/lot

Figura 6. Pacient nr.9, M, 50 ani

Figura 7. Pacient nr.2 , F, 45 de ani

Terapiaaplicată tuturor celor 10 pacienți, în funcție de lotul din care au făcut parte, lotul I cuprinzând 6 pacienți, iar lotul II cuprinzând 4 pacienți, a fost individualizată fiecărui caz în parte și a cuprins:

Lotul 1 : cei 6 paienți au beneficiat de:

Fizioterapie

Ultrasunete

Kinetoterapie

Electroterapie

Acupunctură

Laseroterapie

Masaj terapeutic

Termoterapie

Terapie farmacologică

Hidro-kineto-terapie

Tratamente protetice

Lotul 2 : cei 4 pacienți au beneficiat de:

Terapie farmacologică fiecărui caz în parte

Tratamente protetice

Toți cei 10 pacienți cu artrită temporo-mandibulară din cele doua loturi, au beneficiat de 4 evaluări:

inițial, la prima vizită la medicul specialist de reabilitare medicală;

la 3 săptămâni de la adoptarea conduitei terapeutice (postcură 1 de terapie);

la 1,5 luni (postcură 2 de terapie);

la 3 luni (postcură 3 de terapie).

În cadrul primei vizite în cabinetul medicului de recuperare fiecărui pacient i s-au adresat un set de întrebări, cu rol anamnestic și de identificare a factorilor declanșatori ai artritei temporo-mandibulare, precum și de descriere a deficitului său funcțional, iar datorită acestor răspunsuri s-au putut obține date statistice importante cu eventuală importanță practică în viitor sau cu caracter profilactic. (Tabelul 6)

Tabelul 7. Chestionar anamnestic/de identificare a factorilor favorizanți ai apariției artritei temporo-mandibulare și a repercusiunilor acesteia

Evaluările tuturor pacienților din cele două loturi au fost complexe și s-au realizat prin:

Examen clinic amănunțit;

Calitatea vieții folosind Chestionarul Health Status Questionnaire: SP12-HSQ12 (83)

Este un chestionar care cuprinde 12 întrebări, la care pacientul trebuie să răspundă cu calificativele specificate în chestionar și se referă la felul în care activitățile sociale, casnice, profesionale, implicit și calitatea vieții sunt influentate de stăreade sănătate fizică și psihică.

Chestionarul Health Status Questionnaire (SP12-HSQ12) – modificat/adaptat

Tabelul 8.

Am acordat fiecărui calificativ un punctaj și in concluzie am realizat un scor;

Am considerat, scor total:

1-7 = ușor afectată,

8-13 = moderat afectată,

14-18 = sever afectată,

19-24 = foarte sever afectată,

≥25 = extrem de sever afectată.

Evaluare funcțională- folosind un chestionar pentru evaluarea principalelor funcții ale articulației temporo mandibulare

Tabelul 9. Chestionar de evaluare funcțională artritei temporo-mandibulare

Se acordă:

3 puncte pentru realizarea normală/ cu ușurință a activității solicitate;

2 puncte pentru realizarea parțială/ dificilă a activității solicitate;

1 punct pentru realizarea minimă/ foarte dificilă a activității solicitate;

0 puncte pentru imposibilitatea realizării activității solicitate

Se calculează scorul final prin însumarea punctelor obtinuțe.

Interpretarea rezultatelor:

scor final ≥ 13= deficit funcțional ușor;

scor final 12-7 = deficit funcținal moderat;

scor final ≤ 6= deficit funcțional major.

Terapia aplicată tuturor celor 10 pacienți, în funcție de lotul din care au făcut parte, a fost individualizată fiecărui caz în parte și a cuprins:

Lotul 1 :

Fizioterapie

Ultrasunete

Kinetoterapie

Electroterapie

Acupunctură

Laseroterapie

Masaj terapeutic

Termoterapie

Terapie farmacologică

Hidrokinetoterapie

Tratamente protetice

Lotul 2 :

Terapie farmacologică fiecărui caz în parte

Tratamente protetice

Astfel, terapia aplicată tuturor celor 10 pacienți, in functie de lotul din care au făcut parte, a constat în:

Fzioterapie a cuprins administrare de ultrasunete în 10 sedinte de câte 5 minute. S-au efectuat exerciții specifice pentru ATM, exerciții care au fost făcute cu regularitate, atât în cazul ședințelor de fizioterapie cât și acasă de fiecare pacient în parte.

Terapia cu ajutorul ultrasunetelor reprezintă una dintre cele mai bune proceduri de fizioterapie, care constă în transmiterea de vibratii mecanice pendulare, in penetrarea și absorbtia acestora în corpul uman.

Fzioterapia cu ultrasunete prezintă mai multe efecte din care amintim : efectul analgetic, cu acțiune pe rădăcina nervoasă, mușchi și ganglioni limfatici, datorită efectului termic și mecanic; efectul miorelaxant ; efectul metabolic datorită creșterii permeabilității celulare; și efectul fibrinolitic.

Acțiuni biologice ale ultrasunetelor folosite in fizioterapie:

Eliberarea de mastocite cu producere de histamine, la nivelul tegumentului

Activitatea respiratorie celulară crescută

Desfacerea macromoleculelor glucidice

Producerea efectelor reducătoare

Fermenții glicolitici sunt activați

Printr-o acțiune de fragmentare tisulară, în doze medii au efecte fibrinolitice (20,21)

Kinetoterapia pentru artrita temporo mandibulară și kinetoterapie generală

Un program de mișcări de gimnastică medicalăgeneralăcare a promovat mișcarea și tonifierea musculaturii în cadrul lanțurilor cinematice.

Exerciții de menținere a mobilității articulare și a capacității circulatorii

Măsuri de igienă a articulației temporo-mandibulare

Kinetoterapia prezintă urmatoarele obiective:

Restabilirea alinierii corecte a corpului si a articulaților

Se doreste redobândirea amplitudinii de mișcare, a rezistenței musculare

Se dorește redobândirea forței musculare

Sensibilitatea redusă

Deficit de respirație corectat

Redobândirea capacității de efort

Formarea capacității de relaxare (22,23,24)

Pentru a fi și eficientă este obligatorie respectarea unor reguli :

Mișcările la nivelul feței trebuie invățate de către pacient care va trebui ulterior să le conștientizeze. Deoarece aceste mișcări sunt de fapt niște miscări de mimică, de expresie a feței pe care omul sănătos le folosește frecvent involuntar, face ca acest lucru sa fie uneori dificil de realizat.

Un rol foarte important în recuperare îl deține oglinda pacientului, la fel și capacitatea de concentrare a acestuia. În recuperare totul trebuie realizat voluntar, conștient.

Figura 3. Pacient nr.10, F, 61 de ani

Electroterapia s-a aplicat doar după efectuarea unui electrodiagnostic corect, pentru stabilirea gradului de afectare neuro-motorie și a tipului de curent de stimulare corespunzător .

Acest tip de terapie a cuprins curenți de joasă frecvență cu efect miorelaxant si alanlgezic. Curenții de joasă frecvența se descriu prin impulsuri de diferite forme, având o frecvență cuprinsă între 0-1000 cili/sec. Din această categorie de curenți fac parte : CDD (curentul diadinamic), TENS (curenți de stimulare nervoasă electrică transcutanată) și Trabert. (25,26,27)

Acupunctura a cuprins câte două ședinte pe săptămână, cu durata de 30 de minute, timp de 5 săptămâni, în care procedura s-a bazat pe efectul analgetic destinat pacienților bolnavi de artrită temporo-mandibulară.

Acupunctura face parte din Medicina Extremorientală, nu prezintă efecte adverse și nu afectează defavorabil funcțile fiziologice ale organismului uman. Organizația Mondială a Sănătății recomandă ca tratamentul prin acupunctură să se poata realiza la cel putin 40 de afecțiuni, printre care se numără și artrita temporo-mandibulară. Punctele de acupunctură se gasesc pe o rețea de complexe energetice, sub denumirea de meridiane de acupunctură. (28,29)

Laseroterapia a cuprins în total 10 ședințe, la un interval de 2-3 zile, fiecare ședință durând aproximativ 30 de minute. După examinarea de specialitate, în funcție de forma clinică, stadiul evolutiv a bolii, s-a stabilit durata tratamentului cu laser, numărul și durata ședintelor, la fel și tipul de terapie utilizată. S-a stabilit un tratament cu laser de joasă putere, astfel acest tratament este neinvaziv, nedureros si nu prezintă efecte secundare importante in cazul afecțiunii prezente.

Efectele benefice ale laseroterapiei sunt: antiinflamator, antalgic, miorelaxant, antiviral, bactericid, ajută la o mai bună microcirculație, ajută la creșterea de enzime intracelulare, imbunătățește circulatia oxigenului, efect cicatrizant rapid, activator în transportul calciului, activator al proceselor metabolice celulare.

Masajul terapeutic a cuprins ședințe de masaj făcute de medicul specialist dar și ședinte de automasaj acasă realizate de fiecare pacient în parte.

Prin noțiunea de masaj se înțelege o serie de manipulări manuale, variate, aplicate simetric la suprafața organismului în scop terapeutic. Nu trebuie neglijat faptul că așa cum masajul corect efectuat este un element extrem de eficient în recuperarea artrtei temporo-mandibulare, poate fi tot atât de nociv atunci când este efectuat de către personal insuficient pregătit și de manevre executate brutal. (30)

S-a efectuat masajul musculaturii masticartorii în vederea reechilibrării musculare, masaj relaxant si tonifiant.

Masajul terapeutic cuprinde mai multe efecte aspura mai multor regiuni ale organismului : asupra mușchilor, asupra circulației, asupra sistemului nervos, la fel și efecte fiziologice.

Efectele asupra mușchilor cuprind imbunătățirea performanței musculare la fel și refacerea acelor mușchi care prezintă oboseală, ajută la creșterea capacității de efort musculara, iar prin stimularea producerii de endorfine amelioreaza durerea musculară.

Asupra circulației, masajul terapeutic acționeaza astfel incât imbunătățește circulația venoasă, limfatică și arteriolară. În cazul unor manevre de relaxare se realizează scaderea tensiunii arteriale, iar pe de altă parte, în cazul unor manevre exitante, masajul terapeutic tinde să crească tensiunea arterială.

În cazul sistemului nervos, se deosebesc efecte precum scăderea stresului, relaxare psihică, scăderea anxietatii și uneori si efecte hipnotice sau sedative.

Efectele fiziologice ale masajului terapeutic constă în asuplizarea pielii, creșterea elasticității acesteia, creșterea pragului de sensibilitate cutanată, favorizează descuamarea pielii și maturarea celulelor tinere, și efect de schimb respiratoriu la nivel cutanat. (31,32)

Masajul care s-a efectuat a fost atât exobucal cât și endobucal, iar cel extern s-a făcut manual. Automasajul s-a efectuat de către pacient care a automasat zona afectată de mai multe ori în cursul unei zile.

Termoterapia și crioterapia în puseul inflamator a constat în aplicații de comprese calde la nivel articular, în vederea ameliorării durerii, scăderea tonusului muscular și activarea imbunătățită a circulației.

În artrita cronică, dintre efectele aplicării de caldură amintim scăderea inflamaței, efectul analgezic, vasodilatație generalizată în teritoriul periferic, modificări circulatorii locale, în profunzime sau la distanță, creșterea elasticității țesutului conjunctiv. (33)

Terapia farmacologicăa cuprins administrare de :

Antiinflamatoare nesteroidiene

Ibuprofen – analgesic oral 200–1000 mg pe zi Prima doză zilnică s-a luat dimineața, pe nemâncate, celelalte după masă.

Indometacin – 1 – 3 supozitoare 50 mg  pe zi, administrată, în funcție de răspunsul și toleranța pacientului.

Fenilbutazona -Crema s-a aplicat pe tegumente de 2-3 ori pe zi

Acid acetilsalicilic – 6 comprimate de câte 3-4 g pe zi.

Antidepresive

Prozac – capsulăo doza de 20 mg/zi

Relaxante musculare

Relaxam – comprimate filmate 50mg , mod de administrare 50-150 mg/zi seara

Darvon N – comprimate de 50mg, mod de administrare oral 600mg/zi

II.3. REZULTATE ȘI DISCUȚII

II.3.1 Rezultate și discuții cu privire la evoluția scorului de apreciere a calității vieții folosind Chestionarul Health Status Questionnaire: SP12-HSQ12 (Chestionar al stării de sănătate orală).

Comparând rezultatele obținute prin sumarea scorurilor scalei (unde am considerat: calitatea vieții: 1-7 = ușor afectată, 8-13 = moderat afectată, 14-18 = sever afectată, 19-24 = foarte sever afectată, ≥25 = extrem de sever afectată ), s-a observant că toti cei 10 pacienți aflați sub supraveghere au avut scoruri care atestă o afectare marcată a calității vieții.

Pacienții celor doua loturi au avut evoluție semnificativ pozitivă a parametrilor obținuți prin completarea chestionarului de apreciere a calității vieții. evoluție superioară având pacienții lotului 1, care au beneficiat si de fizioterapie, ultrasunete, kinetoterapie, electroterapie, acupunctură, laseroterapie, masaj terapeutic, termoterapie, terapie farmacologică, hidro-kineto-terapie. (Tabelul 10,11. Graficul 7)

Tabelul 10. Evoluția scorului SP12-HSQ12/pacient

Tabelul 11. Evoluția scorului mediu SP12-HSQ12/lot

Grafic 7 .Graficul 9. Evoluția scorului mediu SP12-HSQ12/lot

II.3.2 Rezultate și discuții privind evaluarea funcționalătății – scor CEF (Chestionar Evaluare Funcțională)

Ca și în cazul aprecierii calității vieții folosind chestionarul SP12-HSQ12 modificat/adaptat, și prin aplicarea acestui chestionar am obținut aceleași rezultate, care atestă evoluția favorabilă în ceea ce privește funcționalitatea la toți pacienții; Și în cazul acestui parametru monitorizat, tot lotul 1, a avut un scor final al capacității funcționale, favorabil față de celelalt lot.

După calcularea scorului final obținut în urma completării chestionarului de evaluare a funcționalității, am interpretat rezultatele obținute, astfel: scor final ≥ 13= deficit funcțional ușor; scor final 12-7 = deficit funcținal moderat; scor final ≤ 6 = deficit funcțional major. (Tabelul 12, 13, Graficul 8.)

Tabelul 12. Evoluția scorului CEF/pacient

Tabelul 13. Evoluția scorului mediu CEF/lot

Graficul 8. Evoluția scorului mediu CEF/lot

II.3.3 Rezultate și discuții privind protezarea pacientilor

Fie că au prezentat proteze vechi, fie ca au venit neprotezați în cadrul cabinetului stomatologic, toți cei 10 pacienți au beneficiat de tratament protetic sau ortodontic. (Tabelul 14)

Tabelul 14.

II.4. CONCLUZII

Urmărirea atentă a celor 10 pacienți cu artrită temporo-mandibulară pe tot parcursul celor trei luni, rezultatele subiective și obiective, obținute în urma evaluărilor complexe, m-au determinat să ajung la următoarele concluzii pertinente, demonstrate științific:

Evidențierea importanței terapiei de reabilitare medicală complexă la pacienții cu artrită temporo-mandibulară și a unei colaborări interdisciplinare în tratarea și monitorizarea acestor pacienți.

Elaborarea unui program de reabilitare medicală individualizat, care poate să conducă la creșterea calității vieții a acestor pacienți este foarte important.

Creșterea calității vieții acestor pacienți, prin recomandarea unui program de kinetoterapie adaptat la domiciliu, după ce acesta este corect învățat într-un cabinet specializat, sub atenta îndrumare a unui fiziokinetoterapeut

Aplicarea programului de fizioterapie si reabilitare medicala are un rezultat remarcabil asupra functionalitatii articulatiei temporo-mandibulare.

Fiind o suferință cu un important deficit funcțional și afectare a calității vieții, este necesar a se diagnostica cât mai repede și a se adopta o conduita terapeutică corespunzătoare;

Instituirea precoce a terapiei complexe medicamentoase, completată de terapie specifică de reabilitare medicală susținută și utilizarea în programul de recuperare a tuturor mijloacelor fizicale disponibile, are rol major în recuperarea deficitului din artrita temporo-mandibulara;

Comparând cele doua loturi, s-a evidentiat o mai bună recuperare intr-o perioadă de tratament de 3 luni de zile a lotului 1 față de lotul 2.

Recuperarea acestei patologii necesită o bună cunoaștere a bazelor fiziopatologice ale bolii, profesionalism, atenție, răbdare și o strânsă comunicare cu bolnavul;

Susținem ideea că o terapie susținută si supravegheata de o echipa specializată formată din un medic de familie, un medic stomatolog, un medic neurolog, un medic de recuperare medicală și un medic psiholog are o eficientă mult mai superioară monoterapiei, și de aceea este foarte importantă o colaborare interdisciplinară pe termen lung.

BIBLIOGRAFIE

www.divahair.ro/sanatate

www.scritub.com/medicina

www.doctoruldedinti.info/articulatia-temporo-mandibulara/

I.C.Petricu, I.C.Voiculescu- Anatomia și fiziologia omului, Ed.Medicală, București 1967

www.anatomie.romedic.ro/

www.sfatulmedicului.ro/

www.romedic.ro/boala-behcet

www.consultadoctorul.ro

www.sanatateatv.ro/

www.labtestsonline.ro

www.centrulortodonticcluj.ro/

www.saptamanamedicala.ro/

www.i-medic.ro

Dr. Daniela Aurora Tănase – Curs si Lucrări Practice, Timișoara

www.printo.it/pediatric-rheumatology/information/Romania/13_1.htm

www.dentfix.ro

www.medici-stomatologi.ro

www.dental-studio.ro

www.cisodental.ro/

mdtimisoara.weebly.com

www.fizioterapie.biz

Sbenghe T. : „ Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare”, Editura Medicală, București 1987

Nemeș I.D.A.: Metode de explorare și evaluare în kinetoterapie, Editura Orizonturi Universitare, Timișoara, 2001

Nemeș I.D.A., Drăgoi M., Totorean A.: Kinetoterapie-Lucrări practice, Editura Orizonturi Universitare, Timișoara, 2003

Nemeș I.D.A., Drăgoi M., Moldovan C., Gheorghe I., Tiberiu T., 2000,Ghid de electroterapie și fototerapie, Editura Orizonturi Universitare , Timișoara, ISBN 973-8109-02-7

Rădulescu A.: Electroterapie, Editura Medicală, București, 1991, p. 164

Nemeș I.D.A., Drăgoi M., Totorean A.: Electroterapie-Lucrări practice, Editura Orizonturi Universitare, Timișoara, 2003

Nemeș I.D.A.,: Curs de acupunctură-Format electronic, Timișoara 2006

www.acupunctura-provital.ro/

Nemeș I.D.A., Gogulescu A., Jurca M., 2001, Masoterapie (masaj și tehnici complementare), ediția a II-a , revizuită și completată, Editura Orizonturi Universitare , Timișoara, ISBN 973-8109-79-5, NLM Catalog (PubMed-National Library of Medicine), NLM ID: 101160006, SCHOLAR

Nemeș I.D.A., Drăgoi M., Totorean A.: Masoterapie-Lucrări practice, Editura Orizonturi Universitare, Timișoara, 2003

www.eismed.ro/

Drăgoi M., Milicin C. ,Hidrotermoterapie – CURS Format electronic, Timișoara 2010