Anatomia Si Fiziologia Cerebelului

PARTEA GENERALĂ

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA CEREBELULUI

I.1. DATE GENERALE DESPRE ANATOMIE

I.1.1 DEFINIȚIE, GENERALITĂȚI

Numit și creierul mic, cerebelul este o componentă a sistemului nervos central. Împreună cu bulbul rahidian și puntea lui Varolio formează rombencefalul, cu rol în susținerea proceselor vitale ale organismului. https://ro.wikipedia.org/wiki/Rombencefal 10ian2016

https://ro.wikipedia.org/wiki/Cerebel 10ian2016

Cerebelul se află în fosa postero-inferioară a cutiei craniene, iar anterior de acesta, se află trunchiul cerebral. Limita superioară a cerebelului este lobul occipital, delimitarea făcându-se de cortul cerebral. Legătura dintre trunchiul cerebral și cerebel este realizată de pedunculii cerebeloși. Pedunculii inferiori sunt puntea de legătură a bulbului rahidian cu cerebelul, cei mijlocii fac legătura cerebelului cu puntea lui Varolio, iar cei superiori alcătuiesc legătura între cerebel și mezencefal. După datele morfologice și configurație, cerebelul este divizat într-o parte centrală numită vermis și două părți laterale, numite emisfere cerebeloase.

I.1.2. CONFIGURAȚIE

Forma cerebelului este de ovoid turtit cranio-caudal. Datorită formei sale, se pot delimita trei diametre: diametrul vertical de aproximativ patru centimetri, diametrul sagital de aproximativ șase centimetri și diametrul transversal de aproximativ zece centimetri. Reprezintă a opta parte ca și greutate, din greutatea totală a creierului unui adult, adică poate cântări între 120 și 150 de grame. Are o suprafață de aproximativ 1000 cm², dintre aceasta fiind vizibilă mai puțin de 20% datorită profunzimii șanțurilor.

I.1.2.1. CONFIGURAȚIA EXTERNĂ

Fisurile sau șanțurile cerebeloase definesc relieful extern al cerebelului. Acestea se diferențiază de șanțurile cerebrale, avănd pereții apropiați atât la suprafață cât și în profunzime. Suprafata sa este strabatuta de numeroase santuri, cu adancimi variabile, cele profunde separa cerebelul in lobi, santurile mijlocii delimiteaza lobului, iar fisurile superficiale creeaza lamele sau folii paralele. Lamelele sunt separate de o fisuri cu o profunzime de aproximativ 3-4 mm. Cei doi lobuli sunt delimitati de un sant cu dimensiune de aproximativ 5-6 mm, in timp ce santul care delimiteaza cei doi lobi are o dimensiune nu mai mare de 25 mm.

Din punct de vedere al evolutiei și al localizării funcționale, cerebelul poate fi impartit in trei fete si trei lobi.

Fetele cerebelului sunt:

Fata superioara, cu orientarea spre creierul mare si care superior intra in raport cu cortul cerebelului. Fata superioara a vermisului prezinta urmatorii lobuli: lingula, continuata cu fraurile lingulei, bilateral pe emisfere; lobul central, continuat bilateral pe emisfere cu aripa lobulului central; culmenul, cotinuat cu lobulul patrulater; declive, continuat pe emisfere cu lobului simplex.

Fata inferioara, cu orientare spre fosele cerebeloase ale osului occipital. Fata inferioara a vermisului prezinta urmatorii lobuli: tuber, avand continuitate pe emisfere cu lobulul semilunar inferior; cei doi lobuli semilunari (superior si inferior) fiind delimitati de fisura orizontala; piramida care se continua cu lobulul biventer; uvula in dreptul careia, la nivelul emisferelor se gaseste tonsila; si nodulul, caruia pe emisferele cerebeloase ii corespunde floculus. Fisura postero-laterala delimiteaza la nivelul emisferelor cerebeloase, floculusul si tonsila.

Fata anterioara care intra in contact cu trunchiul cerebral.

https://ro.wikipedia.org/wiki/Cerebel ; 15 ian 2016 Anat+fiziolog omului-petricu+voiculescu- 410

Lobii cerebelului sunt:

Lobul floculonodular cuprinde nodulus alaturi de ambii floculi si pedunculii floculilor. Prima fisura ontogenetica si filogenetica care se formeaza, este fisura posterolaterala, ce separa lobul floculonodular de restul cerebelului. Constituie impreuna cu lingula, partea cea mai veche a cerebelului, adica arhicerebelul. Se mai numeste si vestibulocerebel, datorita conexiunilor cu analizator vestibular, fiind astfel centrul de orientare, centrul mentinerii pozitiei verticale a capului si implicit centrul echilibrului.

Lobul anterior, alaturi de piramida si uvula de pe fata inferioara a vermisului, reprezinta a doua etapa a filogenezei (paleocerebel). Fisura primara se afla posterior de lobul anterior, a carui alcatuire este data de culmen, lobulul central de pe vermis, lobulul patrulater si aripa lobulului central, de la nivelul emisferelor cerebeloase. Paleocerebelul mai poate fi denumit spinocerebel, datorita legaturii cu maduva spinarii, fiind astfel centrul ce control al tonusului de postura al muschilor extensori antigravitationali, avand rolul de a compensa si de a se opune actiunii fortelor gravitationale, mentinand ortostatismul.

Lobul posterior se afla intre cele doua fisuri, cea posterolaterala si cea primara. Din punct de vedere filogenetic, este cea mai noua parte, denumita si neocerebel. Neocerebelul este alcatuit din lobulii folium, declive si tuber (de la nivelul vermisului); lobulul simplex, semilunar superior si inferior, biventer si tonsila (de la nivelul emisfere cerebeloase). Piramida si uvula, nefacand parte din lobul posterior, datorita legarii functionale de paleocerebel. Lobul posterior reprezinta centrul de control automat al motilitatii semivoluntare si voluntare.Mai poate fi numit si pontocerebel datorita aferentelor venite de la nivelul nucleilor pontini.

Anatomia si fiziolog omului- compendiu Niculescu, voiculescu..pagina 168

http://www.creeaza.com/files/medicina/1677_poze/image043.jpg 4 febr 2016

I.1.2.2 CONFIGURATIA INTERNA

Datorita legaturii dintre maduva spinarii si lobul anterior, cerebelul prezinta in structura sa, la fel ca si maduva, cele doua tipuri de substante, alba si cenusie. Dispozitia celor doua tipuri de substanta in cerebel, este inversa fata de dispunerea acesteia de la nivelul maduvei spinarii, substanta alba fiind situata la interior, iar substanta cenusie spre periferie. La nivelul sectiunii transversale, limita de separatie a celor doua tipuri de substante, prezenta un aspect asemanator cu coroana unui arbore, de aceea a fost numita „arborele vietii”.

Structura dispozitiei substantei cenusii la periferia cerebelului, formeaza scoarta cerebeloasa. In structura scoartei cerebeloase, se disting 3 straturi, care de la periferie spre centru sunt: stratul molecular, stratul celulelor Purkinje si stratul granular.

Stratul molecular, este situat imediat sub meninge. Deoarece reprezinta cea mai superficiala dispunere la nivelul scoartei cerebeloase, este mai putin bogat in celule si cu numeroase fibre. Datorita structurii sale, in componenta careia intra neuroni stelati mici, neuroni stelati mari, numeroase fibre nervoase, cat si celule in cosulet, la acest nivel se realizeaza sinapsele intre celulele stelate si axonul celulelor granulare din profunzime. Celulele in cosulet, localizate in stratul molecular, inconjoara celulele Purkinje cu prelungiri axonice trimise in jurul acestora. Celulele Purkinje poarta aceasta denumire, datorita structurii date de prelungiri, si anume structura de cosulet. Astfel se face trecerea la cel de-al doilea strat din componenta scoartei cerebeloase.

Stratul celulelor Purkinje sau patura ganglionara, este format dintr-un unic rand al corpilor celulelor Purkinje, celule piriforme mari, care au partea bazala dispusa spre stratul periferic, adica spre stratul molecular. Dendritele celulelor Purkinje sunt bogat ramificate, si fac sinapsa cu axonii celulelor granulate sau cu alte fibre axonice care ajung in stratul molecular. Axonii celulelor Purkinje fac sinapsa cu neuronii din nucleii cerebelosi, de la nivelul substantei albe. Colateralele axonilor se pot ramifica in toate cele trei straturi, astfel ca pot face sinapsa cu alte celule Purkinje, pot patrunde in stratul superior, adica cel molecular, sau in cel inferior, in stratul granular unde face sinapsa cu neuronii de la acest nivel.

Stratul granular este alcatuit din numeroase celule granulare, de dimensiuni mici, de 4 pana la 8μ-microni, dar si din celule cu dimensiuni mai mari, cum sunt celulele Golgi. Unele dintre aceste celule, avand dendritele scurte, raman in stratul granular, insa axonul ajunge in stratul molecular, unde se bifurca formand fibrele paralele si fiecare ramura face sinapsa cu celulele Purkinje, celulele stelate, celulele in cosulet si celulele Golgi II. Celulele Golgi II se gasesc in stratul granular, dendritele acestora ajung in stratul molecular, iar axonul scurt participa la formarea glomerulului cerebelos, in stratul granular.

Substanta alba. Fibrele de proiectie, fibrele comisurale si fibrele de asociere, formeaza fibrele mielinice, din care este format interiorul cerebelului, adica substanta alba. In cadrul unei emisfere cerebeloase, ceea ce realizeaza legatura intre diferitele regiunii ale scoartei cerebeloase, sunt fibrele de asociere. Tot fibrele de asociere, au rolul de a inlesni uniunea dintre nucleii cerebelosi si scoarta cerebeloasa, in aceeasi emisfera. La nivelul unei cerebelului, fibrele comisurale au rolul de a lega ariile corticale dintre cele doua emisfere cerebeloase. Nevraxul prin diverse segmente ale sale, este legat de scoarta cerebeloasa si nucleii cerebelosi, prin intermediul fibrelor de proiectie. Cerebelul este singurul segment encefalic, ce nu prezinta eferente directe cu maduva spinarii. Prezinta fibre de proiectie cu rol aferent sau eferent. Fibrele de proiectie cu rol aferent pleaca de la diferite niveluri inferioare ale nevraxului sau de la nivelul nucleilor extranevraxiali si se terminain nucleii cerebelosi sau scoarta cerebeloasa. Fibrele de proiectie eferente, pleaca de la nivelul nucleilor cerebelosi sau al scoartei cerebeloase si parasesc cerebelul.

Nucleii cerebelosi sunt formatiuni de substanta cenusie, dispusi in masa de substanta alba, atat in vermis cat si in emisferele cerebeloase. Sunt patru perechi de nuclei cerebelosi: fastigial, globosi, emboliformi si dintat. Nucleul fastigial este situat in vermis, in tavanul ventriculului IV, de aceea mai poata numele de nucleul acoperisului. Aferentele provin de la scoarta cerebeloasa a vermisului. Nucleii globosi, sunt situati lateral fata de nucleul fastigial. Au dispunere pe ambele emisfere cerebeloase. Aferentele sunt din imediata apropiere a vermisului, adica de la nivelul scoartei cerebeloase. Nucleii emboliformi, sunt situați medial de hilul nucleului dințat si posterior de nucleii globosi. Datorita aspectului de „mici fragmente embolizate” din nucleul dintat, au primit denumirea de nuclei emboliformi. Nucleul dintat este situat cel mai lateral, si fata de nucleii emboliformi si de cei globosi. Din punct de vedere al evolutiei, prezinta o parte mai redusa ca volum (paleocerebeloasa) si o parte mai noua, neocerebeloasa. Nucleul dintat este de dimensiuni mari si prezinta hilul orientat medial. Paleocerebelul primeste aferente de la scoarta paleocerebeloasa. Eferentele de la nivelul nucleilor cerebelosi, fac legatura intre cerebel si segmentele nevraxului.

Cezar th niculescu – pagina 125 snc+org de simt*2000*

Anatomia-petricu+voiculescu–pagina 414 Compendiu de anatomie-169-170

I.1.3. LEGATURILE CEREBELULUI

Fibrele de proiectie se grupeaza in exteriorul cerebelului in sase formatiuni perechi, numite pedunculi cerebelosi cu rol in realizarea conexiunilor cerebelului cu celelalte formatiuni ale nevraxului.

Pedunculii cerebelosi inferiori (corpii restiformi sau juxtarestiformi) isi au originea la nivelul limitei superioare a tuberculului gracil, au directie ascendent divergenta. Contin atat fibre aferente cat si fibre eferente.

Fibrele aferente sunt:

Fasciculul spinocerebelos dorsal direct (ce are originea in maduva si bulb)

Fasciculul cuneocerebelos (cu originea in nucleul cuneat accesor din bulb)

Fasciculul olivocerebelos (ce are originea in fibre de la nucleul olivar)

Fibre reticulocerebeloase (cu originea in nucleii formatiei reticulate din bulb)

Fasciculul vestibulocerebelos (ce are originea in nucleii vestibulari)

Fibre trigeminocerebeloase (cu originea in nervii cranieni al V-lea, al IX-lea si al X-lea)

Fibrele eferente sunt:

Cerebelovestibulare

Fibre cerebelospinale

Pedunculii cerebelosi mijlocii fac legatura intru cerebel si punte, de aceea se mai numesc si bratul puntii. Bratul puntii este portiunea cea mai voluminoasa, cu o directie transversala, avand ca limita mediala planul sagital care intersecteaza originea aparenta a nervului V.

Fibrele aferente sunt:

Fibre reticulo-cerebeloase (cu originea in nucleii reticulati pontini)

Fibre ponto-cerebeloase ( cu originea in nucleii proprii ai puntii)

Fibrele eferente sunt:

Fibre cerebelopontine

Pedunculii cerebelosi superiori (bratele conjunctive), imediat sub tuberculii cvadrigemeni inferiori, patrund in trunchiul cerebral. Acesti pedunculi fac legatura intre partile superioare ale encefalului si cerebel. Valul medular superior (valvula Vieussens) uneste cei doi pedunculi la extremitatea mezencefalica. Partea superioara a ventriculului al IV-lea este alcatuita din cerebel si pedunculii cerebelosi superiori.

Fibrele aferente sunt:

Fasciculul spinocerebelos anterior

Fasciculul tectocerebelos anterior

Fibrele eferente sunt:

Fasciculul dentorubric care ajunge in nucleul rosu

Fasciculul dentotalamic care ajunge la nivelul talamusului

Fibre care ajung la nivelul formatiunii reticulate a trunchiului cerebral

Fibre care se termina la nivelul complexului olivar bulbar si al nucleilor motori ai nervilor cranieni

Cezar th niculescu – pagina 125 snc+org de simt*2000*

Anatomia-petricu+voiculescu–pagina 414

I.2. DATE GENERALE DESPRE FIZIOLOGIE

I.2.1. DEFINITIE, GENERALITATI

Datorita diferentierii filogenetice si anatomo-fiziologice, s-au dezvoltat cele trei sisteme (arhicerebelul, paleocerebelul si neocerebelul) care participa la activitatile motorii precum mentinerea posturii si a echilibrului, coordonarea miscarilor si controlul acestora.

Arhicerebelul prin implicatia sa in coordonarea reflexelor de redresare labirintice si statokinetice, este considerat centru al echilibrului gravitational, contituind datorita actiunii sale, creierul vestibular.

Paleocerebelul prin participarea sa in reglarea tonusului muscular, a contractiei musculare de mentinere a echilibrului si de compensare oportuna a statiunii ortostatice, este considerat un creier proprioceptiv, primind informatii de la ariile de control motor.

Neocerebelul este ultimul element dezvoltat, din punct de vedere ontogenetic. Insa in ierarhia cerebeloasa, este considerat elementil cel mai evoluat. Este centrul reglator si coordonator al miscarilor, mai ales miscarile de la nivelul extremitatilor distale, alcatuind astfel armonia si finetea executarii gesturilor.

Toate cele trei formatiuni descrise anterior, coopereaza formand o unitate functionala si realizeaza trei mari activitati motorii.

Functia de „amortizare” – in vederea executarii unei miscari, cerebelul trimite semnale cortexului motor si nucleilor cenusii centrali, pentru a inhiba actiunea muschilor antagonisti realizarii miscarii. Prin actiunea de excitatie sau inhibitie asupra activitatii motorii a cortexului, realizeaza adaptarea puterii, duratei si amplitudinii miscarilor musculare, in functie de necesitate, neexistand astfel suprasolicitarea musculara inutila.

Functia de previziune- cerebelul are capacitatea de a prevede in fiecare moment al unei miscari, raportul spatial al diferitelor parti ale organismului.

Functia de echilibrare- prin informatiile primite de la aparatul vestibular, nucleii vestibulari si zona bulbo-reticulata a trunchiului cerebral, lobul floculo-nodular este cel care mentine pozitia verticala a corpului impotriva actiunii fortelor gravitationale. Acesta functie se realizeaza si pe baza informatiilor sensibilitatii proprioceptive inconstiente si constiente cat si pe cele oferite de sensibilitatea superficiala si analizatorul vizual. Haulica 886-888

Rolul cerebelului in mentinerea posturii si a echilibrului. Dupa fiziologul american Arthur Clifton Guyton, in lucrarea sa denumita Tratat de Fiziologie a Omului, considera ca intrebarea care se pune in legatura cu rolul cerebelului, a maduvei,si trunchiului in reglarea posturii si echilibrului este urmatoarea: „ce rol joaca cerebelul in reglarea echilibrului, care sa nu poata fi inlocuit de alte circuite neuronale ale trunchiului cerebral?”. Tot autorul tratatului este cel care ofera un indiciu, in legatura cu importanta cerebelului in mentinerea echilibrului: „Un indiciu este constituit de faptul ca, la persoanele cu disfunctie cerebrala, echilibrul este mult mai perturbat in timpul miscarilor rapide decat in repaus- in special atunci cand miscarile implica o schimbare de directie, care stimuleaza canalele semicurculare. Aceasta sugereaza ca cerebelul este in mod special important in reglarea echilibrului dintre contractia muschilor agonisti si antagonisti in timpul modificarilor rapide ale pozitiei corpului, in functie de informatiile furnizate de aparatul vestibular”. Guyton pagina 388

Rolul cerebelului in coordonarea contractiilor musculare voluntare. In aceeasi lucrare, autorul american Arthur Clifton Guyton, descrie rolul cerebelului in coordonarea contractiilor musculare voluntare, vorbind despre existenta unui alt sistem de feedback: „In afara de totalitatea circuitelor de feedback dintre periferia corpului si cerebel, mai exista un sistem de circuite de feedback, aproape in intregime independent, intre cerebel si cortexul motor. Acest sistem de circuite intervine foarte putin-sau probabil nu intervine deloc- in reglarea echilibrului si posturii. In schimb, are alte doua roluri principale: (1) ajuta cortexul cerebral sa coordoneze modele de miscare, in special ale extremitatilor distale ale corpului-maini, picioare,degete. Formatiunile cerebeloase implicate sunt cu precadere zona intermediara a cortexului cerebelos si nucleul interpositus asociat. (2) Ajuta cortexul cerebral in planificarea si secventializarea urmatoarei miscari care va fi efectuata dupa incheierea celei desfasurate in momentul respectiv. Formatiunile cerebeloase implicate sunt zonele laterale ale emisferelor si nucleul dintat asociat.” Guyton 388. Anomaliile guyton389-390.

II. PATOLOGIA CEREBELULUI

Patologia sistemului nervos central si implicit a cerebelului, cuprinde doua categorii de afectiuni. Afectiunile pot fi congenitale, ca de exemplu traumatisme perinatale, tulburari metabolice sau anomalii genetice. Afectiunile dobandite in cursul vietii pot avea cauze multiple, cat si numerosi factori determinanti sau favorizanti(de exemplu: boli vasculare, afectiuni ale ganglionilor bazali, tumori ale creierului, traumatisme cranio-cerebrale, boli degenerative, boli demielinizante sau boli inflamatorii. http://www.exmedica.ro/afectiuni-neurologice/ 01.04.2016

Dintre toate patologiile amintite anterior, cele pe care le vom detalia sunt afectiunile cerebrovasculare, deoarece aceste afectiuni sunt destul de frecvente in Romania, conform declaratiei Președintelui Societății Române de Neurologie, profesorului doctor Dafin Mureșanu: ”România se situează printre primele țări din Europa în ceea ce privește incidența bolilor vasculare cerebrale. Vârsta la care apar aceste probleme a scăzut. Stă în puterea noastră să reducem aceste riscuri, fiindcă stilul modern de viață este una dintre cele mai importante cauze”. http://www.doctorulzilei.ro/dr-dafin-muresanu-romania-printre-primele-tari-din-europa-la-incidenta-bolilor-vasculare-cerebrale/

II.1. ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL

In Romania, conform statisticilor O.M.S., accidentul vascular cerebral este principala cauza de morbiditate si invaliditate majora, iar in Europa si S.U.A. este a treia cauza, fiind precedat de boala cardiaca ischemica si cancer. http://www.amtsibiu.ro/Arhiva/2013/Nr3-ro/AlisNeagoe_pdf.pdf

Accidentul vascular cerebral se produce atunci când pe arterele care furnizează sânge la nivelul creierului se produce o lezare a peretelui vascular sau se produce obstrucția arterelor.

Lezarea peretelui vascular se face datorită modificării structurii peretelui vascular, ceea ce determină accidentul vascular hemoragic. Acesta având 2 subdiviziuni: hemoragie subarahnoidiană și hemoragie intracerebrală. Hemoragia subarahnoidiană reprezintă acumularea de sange în spațiu dintre creier și craniu, ceea ce determină o presiune suplimentară asupra țesutului cerebral. Hemoragia subarahnoidiana determină de cele mai multe ori, dureri de cap, dureri de gât, grețuri, vărsături, pierderea conștiinței sau chiar decese. Hemoragia intracerebrală este reprezentată de pătrunderea sângelui în interiorul creierului. În cazul în care acumularea de sânge se produce brusc, se poate ajunge la deces. De cele mai multe ori însă, hemoragia intracerebrală este localizată, deci poate afecta ganglionii bazali, cerebelul, trunchiul cerebral sau cortexul.

Accidentul vascular ischemic este favorizat de tulburări de coagulare sau de o inflamație a vaselor sangvine, ceea ce determină formarea de trombi. Pătrunderea acestor trombi în circulația cerebrală determină obstrucția arterelor în momentul în care diametrul trombului este egal cu diametrul vasului. Accidentul vascular ischemic reprezintă 80% din accidentele vasculare, ceea ce determină un prejudiciu adus țesutului cerebral din cauza irigării inadecvate cu sânge și nutrienți a creierului. Cu cât trombul este mai mare, cu atât vasul afectat este mai mare, implicit aria vascularizată este extinsă, deci deficitul motor și senzitiv va fi mai mult afectat.

Daca simptomele ultimului accident vascular cerebral dureaza mai putin de o ora, acesta se numeste atac ischemic tranzitor (AIT) sau mini-accident vascular cerebral.

http://www.strokecenter.org/patients/about-stroke/what-is-a-stroke/ [accesat 18.10.2015]

http://www.strokecenter.org/patients/about-stroke/subarachnoid-hemorrhage/ [accesat 18.10.2015]

http://www.strokecenter.org/patients/about-stroke/intracerebral-hemorrhage/ [accesat 18.10.2015]

http://www.strokecenter.org/patients/about-stroke/ischemic-stroke/ [accesat 18.10.2015]

http://www.massagetherapy.com/articles/index.php/article_id/297/Stroke-Rehab-Part-1 [accesat 18.10.2015]

Potrivit unui raport al Organizației Mondiale a Sănătații, în fiecare an 15 milioane de oameni suferă un accident vascular cerebral. Dintre acestea, 5 milioane mor, iar alte 5 milioane de oameni rămân invalizi pe viață. Este a doua cauză de declanșare a demenței și principala cauză de epilepsie la vârstnici, precum și o cauză frecventă de depresie, anxietate. În Europa mor în medie 650.000 de persoane pe an. Incidența de accident vascular este din ce în ce mai mică în țările dezvoltate datorită eforturilor de a reduce numărul de persoane fumătoare și datorită încercărilor de a menține în limite normale tensiunea arterială, aceasta din urmă provocând circa 12,7 milioane de accidente vasculare în întreaga lume. Cu toate acestea, incidența poate crește semnificativ, datorită fenomenului de îmbătrânire a populației, semn că și vârsta înaintată este o cauză a acestui accident.

Tot din categoria factorilor nemodificabili face parte și sexul, studiile arătând că 6 din 10 persoane care mor din cauza accidentului vascular cerebral sunt femei, acestea având o predispoziție mai mare după menopauză. Nici transformările suferite de corpul uman în timpul unei sarcini nu sunt de neglijat, ele putând fi o cauză premergătoare accidentului vascular. Pe lângă acestea, contraceptivele orale dar și fibrilațiile atriale cresc riscul de accident vascular în cazul femeilor.

http://www.strokecenter.org/patients/about-stroke/stroke-statistics/ [accesat 18.10.2015] http://www.thehindu.com/news/cities/Vijayawada/more-women-die-of-brain-stroke-than-men-says-expert/article6541825.ece [accesat 18.10.2015]