Anatomia Inimii

Capitolul I: Anatomie și fiziologie

Inima este oraganul central al aparatului cardiovascular. Este situate in mediastin si are forma unei piramide triunghiulare sau a unui con turtit, culcat pe diafragma . axul inimii este oblic dirijat in jos, la stanga si inainte, astfel ca 1/3 din imima este situate la dreapta si 2/3 la stanga planului mediosagital al corpului. Inima are o greutate de aproximativ 250-300 gr, iar volumul este asemanator pumnului drept.

FIG. 126. CORDUL, FAȚA DIAFRAGMATICĂ

Inima prezintă o fata convexa, sternocostala si o fata plana diafracmatica. Cele doua fete se unesc printr-o margine mai ascutita, marginea dreapta. Marginea stanga, rotunjita, se prezinta ca o adevarata fata, fata pulmonara. Varful inimii orientat in jos si spre stanga. Baza inimii priveste inapoi si la dreapta; de la nivelul ei pleaca arterele mari ale inimii (aorta si trunchiul pulmonar) si sosesc venele mari (cele doua vene cave si cele patru vene pulmonare). La baza inimii se afla atriile sis pre varf ventriculii.

Pe fata sternocostala, intre cele doua ventricule se afla santul interventricular posterior.intre atria si ventricule se gasesc santurile coronar stang si drept. Intre aceste patru santuri se gasesc arterele si venele inimii.

CAVITATILE INIMII

Inima este alcătuită din patru cavități și anume:

– doua atrii

-doua ventriculi. 

Atriile au forma aproximativ cubica,capacitate mai mica decat a ventriculilor , pereti mai subtiri si prezinta cate o prelungire, numite urechiuse.

La nivelul atriului drept se gasesc cinci orificii:

Orificiul venei cave superioare

Orificiul venei cave inferioare prevazut cu valvula Eustachio

Orificiul sinusului coronar prevazut cu valvula Thebesius

Orificiul urechiusei drepte

Orificiul atrioventricular drept prevazut cu valvula tricuspida; acesta proemine ca o palnie in ventricul.

Structura atriilor este ușor diferită de cea a ventriculilor, prezentând anumite particularități generale: 

• sunt formate dintr-un perete mult mai subțire și mai neted față de cel al ventriculilor; 

• proporțiile sunt mai reduse decât ale ventriculilor; 

• la nivelul lor sângele ajunge prin intermediul venelor; 

• fiecare prezintă câte un auricul stâng, respectiv drept; 

• comunică cu ventriculii prin intermediul orificiilor atrioventriculare.

FIG. 127. VASELE MARI DE LA BAZA CORDULUI ȘI PLANUL ORIFICIAL AL CORDULUI

La nivelul atriului drept se disting doua portiuni: una intre cele doua vene cave , numita portiune sinusala, cea de-a doua portiune este atriul drept propriu-zis, care prezinta o musculature speciala.

Între porțiunea sinusală și artriul propriu-zis se află creasta terminal de la care pornesc mușchii pectinați.

La nivelul atriului stâng sunt patru orificiide deschidere ale venelor pulmonare, orificiul de deschidere al urechiușei stângi și orificiul atrioventricular prevăzut cu valvula bicuspică. Cele două atria sunt separate prin septul interatrial. La nivelul acestuia, în viața intrauterină există orificiul Botallo, prin care cele două atria comunică între ele. După naștere, acest orificiu se închide prin apariția fosei ovale, înconjurată de un relief muscular numit limbul fosei ovale (Vieussens).

Dacă orificiul Botallo persist după naștere, apare maladia albastră, datorită amestecării sângelui arterial cu cel venos. Indivizii au tegumentele albăstrui, datorită neoxigenării sângelui arterial.

Ventriculele au o formă piramidală triunghiulară, cu baza spre orificiul atrioventricular. Pereții lor nu sunt netezi, ci prezintă pe fața internă niște trabecule cărnoase. Trabeculele sunt de trei categorii (fig. 128, 129):

FIG. 128. HEMICORDUL DREPT (DESCHIS)

de ordinul I – mușchii papilari, de formă conocă, prin baza lor aderând de pereții ventriculilor, iar vârful oferind inserție cordajelor tendinoase care se prind pe valvulele atrioventriculare. Cordajele tendinoase împiedică împingerea valvulelor spre atrii în timpul sistolei ventriculare. Există trei mușchi papilari în ventriculul drept și numai doi în ventriculul stâng.

de ordinul II – care se inseră prin ambele capete pe pereții ventriculari.

de ordinul III – care aderă pe toată întinderea lor de pereții ventriculari, făcând relief în interiorul ventriculilor.

La baza ventriculilor se află orificiile atrioventriculare (drept și stâng), fiecare prevăzut cu valvula atrioventriculară respectivă, cât și orificiile arteriale prin care ventriculul stâng comunică cu aorta, iar cel drept cu trunchiul pulmonar. Fiecare orificiu arterial este prevăzut cu trei valvule semilunare sau sigmoide, care au aspect de cuib de rândunică cu concavitatea superior. În jurul orificiilor atrioventriculare și arteriale există inele fibroase.

FIG. 129. HEMICORDUL STÂNG (DESCHIS)

Cele două ventricule sunt separate prin septul interventricular care este în parte membranos (în partea superioară), iar în cea mai mare parte musculos (în patrea inferioară). Partea membranoasă,mai mică, este îndreptată spre atrii.

STRUCTURA INIMII

Din punct de vedere structural, inima este alcătuită din trei tunici care, de la exterior spre interior, sunt:

epicardul,

miocardul,

endocardul.

Epicardul este foița viscerală a pericardului seros și acoperă complet exteriorul inimii. Are drept scop împiedicarea apariției frecării în timpul contracțiilor ritmice ale cordului.

Între epicaed și endocard se găsește miocardul ȋmpreună cu scheletul fibros și sistemul excito-conductor al inimii. 

Scheletul fibros al inimii este reprezentat de patru inele fibroase și două trigoane fibroase. Inelele fibroase se mai numesc și inelele lui Lower și se găsesc la nivelul orificiilor atrioventriculare și la nivelul orificiilor arteriale reprezentate de aortă și artera pulmonară. Trigonul fibros stâng se localizează ȋntre orificiul aortic și orificiul mitral, iar cel drept se găsește ȋntre orificiul trunchiului arterei pulmonare și orificiul tricuspid. La nivelul inelelor fibroase atrioventriculare se inseră baza cuspelor atrioventriculare. 

Scheletul fibros are drept scop realizarea unei intermitențe electrofiziologice ȋntre atrii și ventriculi.

Miocardul cuprinde miocardul adult, contractil (de execuție) și miocardul embrionar, de comandă (țesutul nodal).

Miocardul adult, contractil (de execuție) – este un mușchi striat din punct de vedere morfologic, dar are proprietățile mușchiului neted din punct de vedere funcțional (contracții automate și involuntare); el formează mușchii separați pentru atrii, care sunt mai subțiri și cu fibre circulare, și mușchi separați pentru ventricule, mai groși și cu fibe oblic spiralate.

Mușchii atriilor și ventriculilor se inseră pe inelele fibroase din jurul orificiilor atrioventriculare și arteriale, cât și pe porțiunea membranoasă septului interventricular. Toate aceste formațiuni alcătuiesc scheletul fibros al inimii.

Musculatura atriilor este complet separată de musculatura ventriculilor, legătura anatomică și funcțională fiind realizată de țesutul embrionar, alcătuit dintr-o musculatură specifică, ce păstrează caracterele embrionare. Morfologic, țesutul nodal se deosebește de cel de execuție prin aranjamentul neregulat al miofibrilelor care trec de la o celulă la alta, formând rețele, și prin abundența sarcoplasmei, bogată în glicogen.

Țesutul nodal cuprinde:

nodulul sinoatrial Keith-Flack, în atriul drept, în vecinătatea vărsării venei cave superioare,

nodulul atrioventricular Aschoff-Tawara, situat deasupra orificiului atrioventricular drept,

fasciculul atrioventricular Hiss, care pleacă din nodulul atrioventricular și se găsește la nivelul porțiunii membranoase a septului interventricular. Deasupra porțiunii musculare a septului interventricular, fasciculul atrioventricular se împarte în două ramuri, una stângă și alta dreaptă, care coboară în ventriculul respectiv. Cele două ramuri se ramifică formând rețeaua subendocardică Purkinje.

Endocardul  este tunica externă a cordului. El căptușește încăperile inimii, trecând fără întrerupere de la atrii spre ventricule, acoperind și valvulele, cordajele tendinoase și mușchii papilari. Endocardul de la nivelul atriilor se continuă cu intima venelor, iar la nivelul ventriculilor, cu intima arterelor. Endocardul inimii drepte este independent de endocardul inimii stângi. Este condtituit din endoteliu, un strat subendotelial și un strat subendocardic.

Endoteliul este format dintr-un epiteliu pavimentos simplu așezat pe o membrană bazală. El se continuă cu endoteliul vaselor mari de la baza cordului. Stratul subendotelial se găsește imediat sub membrana bazală a endoteliului și este reprezentat de o lamă fină de țesut conjunctiv lax. Stratul subendocardic este de asemenea format din țesut conjunctiv lax și se continuă cu țesutul conjunctiv interstițial al miocardului.

VASCULARIZAȚIA ȘI INERVAȚIA INIMII

Inima este irigată de cele două artere coronare (stângă și dreaptă), cu origine în aorta ascendentă. Coronara stângă, după un traiect scurt, se împarte în două ramuri: una, numită interventriculară anterioară, coboară în șanțul interventricular anterior, cealaltă, artera circumflexă, străbte șanțul coronar stâng.

Artera coronară dreaptă se angajează în șanțul coronar drept și apoi coboară prin șanțul intervnticular posterior. Din arterele coronare se desprind ramurcolaterale, care sunt de tip terminal, irigând anumite teritorii din miocard și neanastomozându-se cu ramurile colaterale vecine. Dacă una din aceste colaterale se obsturează printr-un spasm prelungit sau printr-un tromb (embolus), teritoriul respectiv nu mai primește substanțe nutritive și O2, se necrozează și apare infarctul.

Sângele venos al inimii este colectat de vene, și anume:

vena mare a inimii, care urcă prin șanțul interventricular anterior,

vena mijlocie a inimii, care urcă prin șanțul interventricular posterior,

vena mică a inimii, care străbate șanțul coronar drept.

Sângle colectat de aceste vene ajunge, în final, în colectorul venos principal al inimii, sinusul coronar, care se află în șanțul atrioventricular stâng. Sinusul coronar de deschide în atriul drept printr-un orificiu prevăzut cu valvula Thebesius.

Limfa inimii ajunge în ganglionii traheobronșici și mediastinali, după ce a făcut stație în ganglioniiintermediari (descriși de Fr. Rainer). Dintre acești ganglioni, unul se găsește pe fața anterioară a aortei ascendente.

Inervația extrinsecă a inimii este asigurată de nervii cardiaci, proveniți din vag și simpatic. Din vag se desprind nervii cardiaci (superiori și inferiori), cât și nervii cardiaci toracali. Nervii cardiaci simpatici sunt în număr de trei. Cel superior provine din ganglionul cervical superior, cel mijlociu provine din ganglionul cervical mijlociu, cel inferior din ganglionul stelar.

Nervii cardiaci simpatici și parasimpatici se împletesc formând plexul cardiac, situat sub crosa aortei. În centrul acestui plex se află ganglionul descris de Wriesberg.

PERICARDUL

La exterior, inima este cuprinsă într-un sac fibros numit pericard. Pericardul fibros are forma unui trunchi de con cu baza la diafragmă și vârful la nuvelul vaselor mari de la baza inimii. Fețele laterale vin în raport cu fața mediastinală a plămânilor, fața anterioară cu sternul și coastele, iar fața posterioară cu organele din mediastinul posterior. El este fixat de organele vecine prin ligamente (ligamentele sterno-pericardice îl fixează de stern, ligamentele vertebro-pericardice îl fixează de vertebrele toracice, iar ligamentele diafragmatico-pericardice de diafragm).

La interiorul pericardului fibros se află pericardul seros, format din două foițe:

una internă, epicardul, care căptușește suprafața externă a miocardului,

una externă, parietală, care tapetează suprafața internă a pericardului fibros.

Cele două foițe se continuă una cu cealaltă la nivelul vaselor mari de la baza inimii. Între cele două foițe ale pericardului seros se află cavitatea pericardică virtuală, ce conține o lamă fină de lichid pericardic.

Rapoartele inimii cu structurile învecinate

Proiecția cordului se realizează ȋn cadrul unui patrulater delimitat astfel: 

– anterior – un plan frontal, tangent la pericard; 

– posterior – un plan frontal, tangent și posterior de bifurcația traheei, venele pulmonare și pericardul de la nivelul atriului stâng; 

– superior – un plan transversal prin vertebra toracală T4 și unghiul sternal; 

– inferior – diafragmul; 

– lateral – pleurele mediastinale ale celor doi plămâni

Fiziologia inimii

Funcția principală a cordului este aceea de a furniza oxigenul și substanțele nutritive necesare țesuturilor și totodată de a ȋndepărta dioxidul de carbon și metaboliții. Acest lucru se realizează prin intermediul a două circulații: cea dreaptă, pulmonară și cea stângă, sistemică. 

Pentru ȋnceput, de reținut este faptul că inima stângă reprezentată de atriul și ventriculul stâng conțin numai sânge oxigenat, iar atriul drept și ventriculul drept conțin numai sânge amestecat cu dioxid de carbon. Astfel, sângele oxigenat de la nivelul atriului stâng trece la nivelul ventriculului stâng prin intermediul orificiului atrioventricular, prin deschiderea valvei mitrale. De la nivelul ventriculului stâng este ejectat prin valva aortică la nivelul aortei, aceasta furnizând sânge oxigenat și nutrienți tuturor țesuturilor. La nivel tisular, mai exact la nivelul circulației capilare, se realizează schimbul de gaze, oxigenul arterial fiind eliberat și preluat de țesuturi, ȋn timp ce dioxidul de carbon, rezultat ȋn urma metabolismului tisular, ȋi ia locul. Sângele ȋncărcat cu dioxid de carbon ajunge la nivelul sistemului venos ce se varsă prin intermediul celor două vene cave superioară, respectiv, inferioară, la nivelul atriului drept. De aici, sângele neoxigenat ajunge ȋn ventricului drept prin intermediul orificiului atrioventricular drept prin deschiderea valvei tricuspide. De la nivelul ventricului drept, acesta este ejectat ȋn trunchiul pulmonarei. Cele două artere pulmonare transportă sângele ȋncărcat cu dioxid de carbon la nivel pulmonar unde are loc hematoza ce se definește prin procesul de eliberare a dioxidului de carbon ȋn alveole și reȋncărcarea cu oxigen a acestuia. Sângele oxigenat se reȋntoarce la nivelul atriului stâng prin intermediul celor patru vene pulmonare: două drepte si două stângi. 

Ciclul cardic

Ciclul cardiac mai poartă denumirea și de revoluția cardiacă, și este asemănător atât pentru cordul drept (reprezentat de atriu și ventriculul drept), cât și pentru cordul stâng (reprezentat de atriu și ventriculul stâng). Pentru o frecvență cardiacă de 70 de bătăi/ minut, ciclul cardiac are o durată de 0,82 de secunde. 

Ciclul cardiac pentru inima stângă 

Ciclul cardiac ȋncepe cu sistola atrială ce durează 0,08 – 0,12 secunde, ȋn timpul acesteia având loc faza de umplerea atrială a ventriculului. După terminarea sistolei atriale, se egalizează presiunile atrioventriculare, lucru ce duce la ȋnchiderea valvei mitrale. Prin ȋnchiderea atât a valvei mitrale, cât și a valvei aortice, presiunea de la nivelul ventriculului stâng crește considerabil. După această creștere presională, are loc deschiderea valvelor aortice și ejecția sângelui de la nivelul cavității ventriculului stâng prin contracția acestuia. Contracția este urmată de relaxare, și ulterior de umplere ventriculară. 

Contracția ventriculului stâng are două etape: 

– ȋntr-o primă etapă se realizează contracția izovolumetrică (ventriculul ȋși menține același volum de sânge, nici nu primește de la nivelul atriilor, nici nu pompează sânge ȋn aortă) cu durată de 0,04 – 0,06 secunde;ȋn această etapă ventriculul stâng este ȋn continuare o cavitate ȋnchisă, valvele aortice menținându-se ȋnchise; 

– etapa de ejecție ventriculară maximă, ce ȋncepe odată cu depăsirea presiunii diastolice din aortă de către presiunea din ventriculul stâng, moment ȋn care valva aortică se deschide. 

Relaxarea ventriculului stâng se realizează tot ȋn două etape: 

– ȋntr-o primă etapă are loc faza de ejecție lentă ce durează 0,10 – 0,20 secunde; 

– ulterior apare relaxarea izovolumetrică-scăderea presiunii intraventriculare sub presiunea diastolică din aortă determină ȋnchiderea valvei aortice. Ventriculul stâng revine o cavitate ȋnchisă cu o presiune scăzută la un volum ventricular constant. 

Umplerea ventriculară se realizează de această dată ȋn trei etape: 

– inițial are loc umplerea rapidă, ce se realizează datorită deschiderii valvei mitrale și scăderii presiunii intraventriculare stângi sub cea intraatriale stângi; 

– este urmată de umplerea lentă sau diastazis și este reprezentată de perioada ȋn care presiunea din cele două cavități se egalizează; 

– umplerea atrială ce se realizează prin sistola atrială.