Anatomia Abdomenului

PARTEA GENERALA

Cap.1 Anatomia abdomenului

Abdomenul este partea corpului situata intre torace si pelvis. Din punct de vedere anatomic are un continut(viscere, vase, nervi, noduri limfatice) si un continator(peretele abdominal).

Limitele abdomenului sunt:

Superior- o linie ce pleaca bilateral de la apendicele xifoid si urmeaza arcul coastei aX-a, varful coastelor XI si XII si marginea inferioara a coastei XII

-diafragmul- inchide cavitatea abdominala spre torace

Lateral- marginea laterala a peretelui abdominal

Inferior- o linie ce pleaca bilateral de la marginea superioara a simfizei pubiene si urmeaza plica inghinala, creasta iliaca si discul intervertebral L5-S1

-planul stramtorii superioare a bazinului osos- delimiteaza abdomenul de pelvis[1]

Peretele abdominal

Peretele abdominal antero-lateral

Fig1. Peretele abdominal antero-lateral[2]

Este alcatuit din 5 perechi de muschi: 2 perechi de muschi cu dispozitie verticala(dreptul abdominal si piramidalul) si 3 perechi de muschi cu dispozitie orizontala( oblic extern, oblic intern si transversul abdominal).

Muschii drepti abdominali sunt separati unul de celalalt printr-un rafeu tendinos ce se intinde de la apendicele xifoid pana la simfiza pubiana numit linia alba. Aponevrozele muschilor orizontali formeaza tecile muschilor drepti abdominali. Astfel, deasupra liniei arcuate aponevroza oblicului intern se dedubleaza si o parte trece anterior de muschiul drept abdominal impreuna cu aponevroza oblicului extern si o parte trece posterior impreuna cu aponevroza transversului. Inferior de linia arcuata teaca anterioara este formata de aponevrozele celor doi muschi oblici, iar teaca posterioara este alcatuita din aponevroza transversului abdominal. Aceasta dispozitie a aponevrozelor contribuie la mentinerea presei abdominale si pentru buna functionare a organelor continute.

Din punct de vedere topografic, peretele abdominal anterior a fost impartit in 9 cadrane tinandu-se cont de viscerele ce corespund acestuia. Aceasta subdivizare se realizeaza cu ajutorul unor linii conventionale. Dintre acestea 2 sunt orizontale, una superioara ce trece prin extremitatea anterioara a coastelor X si una inferioara ce trece prin punctul cel mai inalt al crestelor iliace, iar celelalte 2 sunt verticale, una in dreapta, si alta in stanga ridicate din mijlocul plicelor inghinale. Se obtin astfel 3 etaje cu cate 3 cadrane:

a)Etajul superior:

Epigastrul:cadranul mijlociu in care se proiecteaza lobul stang al ficatului,o parte a stomacului, duodenul si pancreasul.

Hipocondrul drept:lobul drept al ficatului si caile biliare

Hipocondrul stang: o portiune a stomacului si splina

b)Etajul mijlociu:

Zona ombilicala: ansele intestinului subtire si colonul transvers

Flancul drept: colonul ascendent

Flancul stang:colonul descendent

c)Etajul inferior:

Hipogastrul: ansele ileale, colonul sigmoid, vezica urinara

Fosa iliaca dreapta: cecul si apendicele vermiform

Fosa iliaca stanga: prima portiune a colonului sigmoid

Peretele posterior al abdomenului

Peretele posterior al abdomenului are o componenta osoasa reprezentata de corpurile si discurile intervertebrale ale coloanei vertebrale lombare si o componenta musculara reprezentata de muschiul iliopsoas, muschiul patratul lombelor si muschiul iliac.[5]

Peretele superior al abdomenului

Peretele superior al abdomenului este reprezentat de o structura musculoaponevrotica boltita ce desparte cavitatea abdominala de cea toracica care poarta numele de diafragm.

Aceasta structura are 2 fete, una superioara, convexa, ce formeaza baza cavitatii toracice si una inferioara, concava, care formeaza plafonul cavitatii abdominale. Particularitatile anatomice ale diafragmului explica ascensionarea viscerelor din etajul abdominal superior(stomac, ficat, splina) in torace si proiectarea acestora pe peretele toracic.

Din punct de vedere structural diafragmul are 2 portiuni:

a)Componenta aponevrotica(centrul tendinos)- este o lama fibroasa puternica ce prezinta 3 foliole: anterioara, dreapta si stanga

b)Componenta musculara(partea periferica)-are 3 portiuni: lombara, costala si sternala

Hiaturile diafragmei

Hiatul esofagian-este asezat intre fibrele stalpului drept; prin el trece esofagul impreuna cu nervii vagi si ramurile esofagiene ale vaselor gastrice stangi

Hiatul aortic- asezat postero-inferior fata de cel esofagian; prin el trec artera aorta si ductul toracic

Hiatul venei cave- situat in centrul tendinos; prin el trece vena cava inferioara[3].

Viscerele abdominale

Ficatul

Fig 2. Ficatul[6]

Este cel mai voluminos viscer avand o greutate medie de 2000 g. Dimensiunile lui medii sunt: 28 cm lungime ( in sens transversal), 8 cm grosime( in sens vertical), 18 cm latime( in sens antero-posterior.

Este un organ asimetric, cea mai mare parte a lui aflandu-se in partea dreapta a abdomenului. El corespunde hipocondrului drept, epigastrului si partial hipocondrului stang. Ficatul patrunde adanc in concavitatea diafragmei ajungand pana la nivelul coastei aV-a.

Ficatului i se descriu 2 fete: una superioara, diafragmatica, si una inferioara, viscerala. Cele 2 fete sunt separate anterior printr-o margine inferioara foarte bine exprimata.

Este format din 2 lobi: unul stang mai mic si unul drept mai voluminos. Cei 2 lobi sunt separati de insertia ligamentului falciform.

Ficatul este un organ cu rol important intervenind in cele 3 metabolisme: glucidic, lipidic si proteic; detoxifica organismul transformand compusii toxici in substante care nu sunt nocive; sintetizeaza proteine plasmatice si factori ai coagularii( 2,7,9,10).

Ficatul, asemenea plamanului are o dubla vascularizatie, nutritiva si functionala. Circulatia nutritiva asigura aportul de oxigen prin intermediul arterei hepatice, ram al trunchiului celiac. Dupa ce a fost realizata nutritia ficatului sangele este drenat prin venele hepatice in vena cava inferioara. Circulatia functionala este asigurata de vena porta care aduce sange incarcat cu substante nutritive preluate de la nivelul intestinului si al splinei, substante ce sunt depozitate sau prelucrate.

Inervatia este realizata de nervii vagi si ramuri din plexul celiac de natura simpatica si parasimpatica.

Vezicula biliara si caile biliare extrahepatice

Vezicula biliara este un rezervor anexat cailor de excretie a bilei, unde aceasta se acumuleaza interprandial. Ea este localizata la nivelul fosei veziculei biliare pe fata viscerala a ficatului.

Dimensiunile sunt de aproximativ 10 cm lungime si 4 cm latime cu o capacitate de 50-60 cmc.

Din punct de vedere anatomic i se descriu 3 portiuni: fundul, corpul si colul. Colul se continua cu canalul cistic.

De la nivelul celulei hepatice unde a fost secretata, bila este transportata prin caile biliare intrahepatice. Acestea converg in 2 mari canale, ductul hepatic stang si ductul hepatic drept ce se unesc la randul lor in ductul hepatic comun.

Ductul coledoc continua ductul hepatic comun. Limita intre cele 2 canale este data de intersectia cu canalul cistic. Calibrul coledocului este de 5 mm, el ingustandu-se treptat in portiunea terminala.

Calea biliara principala masoara aproximativ 9 cm dintre care circa 3-3,5 cm ii revin coledocului.

Canalul coledoc se uneste cu canalul pancreatic principal Wirsung si impreuna se deschid la nivelul papilei duodenale mari prevazuta cu sfincterul Oddi.

Pancreasul

Pancreasul este un viscer cu dubla functie. Functia exocrina este reprezentata de secretia de suc pancreatic ce contine enzime utile digestiei, iar cea endocrina este reprezentata de secretia a doi hormoni antagonisti, unul hipoglicemiant,insulina, si unul hiperglicemiant, glucagonul.

Pancreasul are o forma neregulata, asemanatoare unui ciocan; este alungit in sens transversal si are o extremitate dreapta mai voluminoasa.

Pancreasul este situat profund in abdomen si este aplicat pe coloana vertebrala. La stanga acestuia se afla splina, iar in partea dreapta potcoava duodenala. El este impartit de insertia mezocolonului transvers in 2 portiuni: una supramezocolica si alta submezocolica.

Din punct de vedere anatomic i se descriu 3 portiuni:

capul, cu o forma aproximativ circulara, situat in partea dreapta

corpul, formatiune piramidala cu 3 fete si 3 margini

coada, in prelungirea corpului, cu directie transversala

In structura glandei pancreatice se disting doua parti componente: una exocrina ce reprezinta 97-99% din volumul glandei si alta endocrina 1-3%.

Componenta exocrina o constituie celulele sero-zimogene ce secreta intermitent suc pancreatic cu rol foarte important in digestie care se exteriorizeaza la nivelul duodenului prin ductul principal Wirsung si ductul accesor Santorini.

Componenta endocrina este reprezentata de insulele Langerhans. Insulele alfa secreta glucagonul, iar insulele beta secreta insulina. Activitatea endocrina este modulata de concentratia glucozei din sange.

Vascularizatia arteriala este asigurata de artera hepatica comuna, artera splenica( sursa majora) si artera mezenterica superioara. Venele au traiect invers arterelor si dreneaza in vena porta. Inervatia provine din plexul celiac.

Splina

Splina este un organ limfoid situat in hipocondrul stang. Are o culoare brun-roscata si o greutate de aproximativ 200 g. Forma splinei a fost asemanata cu o felie de portocala.

Splina se proiecteaza in totalitate pe peretele toracic intre coasta a IX-a si coasta a XI-a cu o directie oblica. Aceasta arie de proiectie se modifica odata cu miscarile respiratorii.

In structura splinei diferentiem o capsula conjunctiva ce contine si fibre musculare netede si pulpa splenica( pulpa alba si pulpa rosie). Parenchimul are o consistenta friabila, aceasta caracteristica situeaza splina in topul organelor afectate in traumatisme.

Vascularizatia este asigurata de artera splenica ce se imparte in 5-6 ramuri inainte de a intra in hil. Venele au traiect invers si dreneaza in vena porta. Inervatia splinei provine din plexul celiac.

Rinichii

Rinichii sunt organe retroperitoneale situate de o parte si de alta a coloanei vertebrale in dreptul vertebrelor T12-L3. Au aproximativ 10 cm lungime si o greutate de 150 g. Forma lor este asemanatoare unui bob de fasole.

Din punct de vedere structural rinichiul este alcatuit dintr-o medulara, dispusa in jurul sinusului renal si o corticala ce inveleste medulara si trimite prelungiri ce se interpun intre piramidele Malpighi ale medularei. La exterior este captusit de capsula proprie renala. La polul superior fiecare rinichi are o glanda suprarenala fiind separati de acestea printr-un sept reno-suprarenalian.

Rolul rinichilor este de a excreta produsii rezultati in urma metabolismului ce sunt toxici pentru organism.

Rinichii sunt irigati de arterele renale, ramuri din artera aorta. Venele sunt omoloage arterelor si dreneaza in vena cava inferioara. Inervatia este asigurata de ganglioni din trunchiul celiac, de ramuri ale nervului splahnic si de nervul vag.

Tubul digestiv abdominal

Tubul digestiv abdominal este reprezentat de esofagul abdominal, stomacul, intestinul subtire(duoden, jejun, ileon), cec cu apendice vermiform, intestin gros( colon ascendent, colon transvers, colon descendent, sigmoid, rect, anus).

Toate segmentele tubului digestiv au in comun structura peretelui alcatuita din 4 straturi (seroasa, musculara, submucoasa, mucoasa). Fiecare segment are rolul sau in cadrul digestiei. In continuare vom studia fiecare portiune in parte.

Esofagul abdominal

Esofagul abdominal este portiunea terminala a esofagului cu o lungime de aproximativ 2 cm, situata imediat sub diafragm. El trece din torace in abdomen prin hiatul esofagian al diafragmului impreuna cu nervii vagi.

Stomacul

Este portiunea cea mai dilatata a tubului digestiv. La indivizii normostenici are forma literei „J”. Se intinde de la orificiul cardial( jonctiunea cu esofagul) pana la orificiul piloric( jonctiunea cu intestinul subtire). Este situat in epigastru.

Stomacului i se descriu 2 fete ( o fata anterioara si o fata posterioara), 2 margini( marginea dreapta sau curbura mica si marginea stanga sau curbura mare) si 2 orificii(unul superior, orificiul cardial si unul inferior, orificul piloric).

Stomacul are o lungime de 25 cm si o latime maxima de 12 cm. Capacitatea sa medie este de 1300 cmc.

La nivelul mucoasei gastrice exista glande ce secreta diferite substante cu rol in digestie( enzime, acid clorhidric), dar si substante cu rol de protectie( mucus).

Intestinul subtire

Intestinul subtire are 3 portiuni: duoden, jejun si ileon.

Duodenul se intinde de la nivelul pilorului pana la jonctiunea duodeno-jejunala. Are 4 portiuni: superioara, descendenta, orizontala si ascendenta. La nivelul portiunii descendente se deschide canalul coledoc impreuna cu canalele pancreatice, aici varsandu-se bila si sucul pancreatic ce vor definitiva digestia inceputa in stomac.

Duodenul este un organ situat profund, prin intermediul fasciei retro-duodeno-pancreatice Treitz el avand raport cu peretele abdominal posterior.

Jejun-ileonul este portiunea tubului digestiv cuprinsa intre jonctiunea duodeno-jejunala si valva ileocecala. Este alcatuit din 14-16 anse intestinale, cele jejunala fiind dispuse orizontal, iar cele ileale sunt dispuse vertical.

Jejun-ileonul are o lungime de 5-6 m si un calibru de 2,5-3 cm. Rolul principal al intestinului subtire este acela de a absorbi substantele nutritive rezultate in urma actiunii enzimelor la nivel gastric si duodenal. Aceasta functie este realizata cu succes prin intermediul vilozitatilor intestinale care maresc suprafata de absorbtie cu aproximativ 600%, echivalentul unui intestin de 30-40 m fara vilozitati.

Intestinul gros

Este cea de-a doua parte a intestinului. Are o lungime de 1,5 m si un calibru ce variaza intre 3 cm( in portiunea terminala) si 7 cm( in portiunea initiala).

Intestinul gros are forma unei rame ce porneste din fosa iliaca dreapta, urmeaza flancul drept, mezogastrul, coboara apoi in flancul stang si se termina in fosa iliaca stanga.

Cecul si apendicele vermiform

Cecul este portiunea initiala a intestinului gros, localizat in fosa iliaca dreapta. Este o formatiune saculara, inchisa in partea inferioara, se continua in sus cu colonul ascendent.

In portiunea mediala a cecului se insera apendicele vermiform, organ limfoid, cilindric, cu o lungime variabila(6-12 cm).

Locul de insertie al apendicelui poate fi reperat mai usor cautand punctul spre care converg cele 3 tenii musculare ale colonului.

Colonul

Colonul este portiunea tubului digestiv cuprinsa intre cec si rect. Principalele roluri ale colonului sunt reprezentate de absorbtia apei si a sodiului din materiile fecale inaintea procesului de defecatie.[7]

Particularitatile anatomice ale colonului sunt constituite de cele 3 tenii musculare si haustrele, care sunt niste „buzunare” rezultate din faptul ca cele 3 tenii sunt mai scurte decat colonul.

Vascularizatia arteriala este asigurata de artera mezenterica superioara pentru colonul ascendent si 2/3 drepte ale colonului transvers si de artera mezenterica inferioara pentru 1/3 stanga a colonului transvers, colonul descendent si colonul sigmoid.

Fig. 3 Tubul digestiv abdominal[6]

Vasele mari abdominale

Aorta abdominala se intinde de la nivelul hiatului aortic al diafragmei pana la nivelul vertebrei L4 unde se imparte in 3 ramuri terminale: 2 artere iliace comune( stanga si dreapta) si artera sacrata medie. Are un traiect oblic descendent spre stanga. Este situata in intregime retroperitoneal.

Emite urmatoarele ramuri colaterale: trunchiul celiac, arterele mezenterice superioara si inferioara, arterele renale si genitale.

Trunchiul celiac se desprinde din aorta la nivelul vertebrei T12. La randul sau se divide in: arterele gastrica stanga, hepatica si lienala.

Arterele renale emerg din aorta la nivelul vertebrei L1. Artera renala dreapta este mai lunga decat cea stanga, iar vena renala dreapta este mai scurta decat cea stanga.

Vena cava inferioara se formeaza prin unirea celor doua vene iliace comune, in dreptul vertebrelor L4-L5. Aceasta are un traiect oblic acendent spre dreapta, trece prin centrul tendinos al diafragmului si sfarseste in atriul drept.

Vena porta se formeaza prin unirea trunchiului spleno-mezenteric(vena lienala si vena mezenterica inferioara) cu vena mezenterica superioara. Aceasta intra in constitutia pediculului hepatic.

Cap.2 Leziuni traumatice abdominale

Regiunea abdominala este cea mai expusa agentilor traumatici ce actioneaza in diferite circumstante: accidente rutiere, agresiuni, accidente de munca, caderi de la inaltime etc.

Traumatismele abdominale pure se intalnesc, totusi, intr-un procent de 10%. In marea lor majoritate ele coexista cu traumatisme la nivelul altor regiuni: cranian, toracic, pelvin; sau apar in contextul unor politraumatisme.

2.1 Leziuni parietale abdominale

In functie de integritatea tegumentului traumatismele se impart in traumatisme inchise(contuzii) si traumatisme deschise(plagi).

2.1.1 Traumatisme inchise(contuzii)

Traumatismele inchise sau contuziile sunt reprezentate de totalitatea modificarilor care apar la nivelul tesutului sub actiunea unui agent vulnerant cu pastrarea integritatii tegumentului.

2.1.1.1 Escoriatia

Escoriatiile sunt pierderi de substanta de la nivelul tegumentului care ajung pana la stratul cornos(superficiale, nesangerande) sau il depasesc(profunde, sangerande). Sunt potentiale porti de intrare pentru germeni si de aceea tratamentul include toaleta cu substante dezinfectante si pansament.

2.1.1.2 Echimoza

Echimozele apar dupa actiunea unei forte de intensitate mica. Se produce prin efractia capilarelor sanguine, consecutiv sangele se acumuleaza la nivelul tegumentului. Pot sa apara la locul de impact al agentului traumatic sau la distanta.

Echimoza nu necesita un tratament specific, ea se resoarboe spontan in aproximativ 3 saptamani, in acest timp isi modifica treptat culoarea de la rosu spre galben-verzui.

Echimoza periombilicala-semnul Cullen

Echimoza pe flancuri-semnul Turner

2.1.1.3 Hematomul

Hematomul este o acumulare de sange sub tegument si apare in urma unui traumatism de intensitate crescuta. Volumul acestuia variaza de la cativa mililitri la cativa litri. Cresterea rapida a volumului semnifica leziunea unui vas de calibru important.

Cea mai frecventa complicatie o reprezinta compresiunea pe structurile adiacente. In acest caz se impune interventia chirurgicala ce presupune incizica, evacuarea sangelui, toaleta si hemostaza.

2.1.1.4 Seromul

Este o colectie seroasa, consecutiva ruperii vaselor limfatice. Acumularea de limfa nu bombeaza, este moale si fara crepitatii. Punctia ce extrage lichid serocitrin stabileste diagnosticul. La nivelul peretelui abdominal apare revarsatul serolimfatic Morel-Lavallee.

Tratamentul este unul conservator constand in pansament compresiv. Seroamele mari pot necesita punctie evacuatorie.

2.1.2 Traumatisme deschise(plagi)

Plaga este o solutie de continuitate la nivelul tesuturilor inclusiv a tegumentului. Plagile se clasifica dupa mai multe criterii:

Dupa timpul scurs de la producere- plagi recente( <6 ore)-se considera neinfectate

-plagi vechi( >6 ore)- se considera infectate

Dupa profunzime- plagi nepenetrante- nu au strapuns o seroasa

-plagi penetrante- au strapuns o seroasa

-plagi perforante- dupa ce au traversat o seroara au strapuns si un

viscer cavitar

Dupa mecanismul de producere- mecanice(taiere,intepare, arme de foc, contuzie,

muscatura)

-termice( arsuri, curent electric)

-chimice

Dupa circumstantele de producere- accidente(rutiere, de munca, casnice)

-autoagresiuni

-iatrogene

2.1.2.1 Plagile contuze

Sunt plagile cu margini neregulate si tesuturi zdrobite. Au un mare risc infectios, mai ales pentru germeni anaerobi. Retentia de corpi straini la nivelul plagii creste potentialul infectios.

2.1.2.2 Plagile prin intepare

Plagile prin intepare au un orificiu de intrare mic. Pot fi produse accidental sau iatrogen. Dupa lungimea agentului vulnerant acestea pot fi penetrante sau chiar perforante. Cel mai adesea sunt unipolare( nu au un orificiu de iesire).

2.1.2.3 Plagile prin taiere

Plagile taiate sunt caracterizate de marginile netede,regulate. Agentii vulneranti mai ascutiti produc leziuni tisulare mai mici. Riscul hemoragic este semnificativ crescut comparativ cu celelalte tipuri de plagi.

2.1.2.4 Plagile prin muscare

In producerea plagilor prin muscare intervin mai multe mecanisme: intepare, taiere, zdrobire, dilacerare. Riscul infectios este foarte mare, acesta se datoreaza multitudinii de germeni continuti in saliva animalelor.

2.1.2.5 Plagile produse de arme de foc

Plagile produse de arme de foc sunt determinate de actiunea proiectilului asupra tesuturilor. Proiectilul realizeaza distrugeri tisulare mari, direct proportionale cu dimensiunile acestuia, distanta de la care a fost tras si tipul armei. Plagile pot fi unipolare( nu au orificiu de iesire) sau bipolare( au un orificiu de iesire, de regula de 5-6 ori mai mare decat cel de intrare). Canalul produs de proiectil nu are un traiect rectiliu datorita densitatii diferite a tesuturilor strabatute.

Factori locali care influenteaza vindecarea plagilor

Vasculari- o plaga dintr-o regiune slab vascularizata se va vindeca mai greu

Temperatura locala- o temperatura crescuta(>30 grade C) va creste viteza de cicatrizare

Infectia si prezenta corpilor straini scad viteza de cicatrizare

Imobilizarea creste viteza de cicatrizare

Prezenta unui hematom creste timpul de vindecare

Factori generali care cresc timpul de vindecare

Varsta inaintata

Hipoproteinemia( <6g %)

Hipovolemia

Diabetul

Corticoterapia

Insuficienta renala

Neoplasmul

Principii de tratament ale plagilor

Toaleta locala a plagii:

-spalarea cu apa si sapun a tegumentelor din jurul plagii, raderea pilozitatilor, aseptizarea zonei

-anestezie locala prin infiltratie pentru asigurarea analgeziei

-indreptarea marginilor plagii, excizia tesuturilor devitalizate

-indepartarea corpilor straini prin lavaj cu apa oxigenata si ser fiziologic

-antiseptizarea plagii cu betadina

Asigurarea hemostazei chirurgicale

Sutura plagii per-primam in primele 6 ore de la producere care nu au contaminare microbiana masiva

Profilaxia antitetanica este un gest de rutina pentru toate tipurile de plagi

Antibioterapia- pentru plagile complexe, cu contaminare masiva. Se asociaza beta-lactamine cu aminoglicozid, cefalosporina sau ampicilina cu gentamicina. In cazul in care se suspecteaza prezenta anaerobilor se adauga metronidazolul.

In plagile muscate de animale se poate face si profilaxia antirabica.

2.2 Leziuni viscerale abdominale

2.2.1 Traumatismele diafragmului

Traumatismele diafragmului reprezinta o problema destul de intalnita in traumatologie. Leziunile diafragmului se complica in urma hernierii viscerelor abdominale in cavitatea toracica datorita gradientului de presiune peritoneo-pleural si aparitiei simptomelor cardio-respiratorii.

In cadrul politraumatismelor, leziunile diafragmului au o incidenta de 0,5-2% si se intalnesc in aproximativ 3% din traumatismele abdominale.

Studiile actuale au observat mai multe particularitati in ceea ce priveste leziunile diafragmului. Astfel, preponderenta leziunilor la sexul masculin este mai mare decat la cel feminin(8/1); afectarea diafragmului stang este mai frecventa decat a celui drept( diafragmul drept este protejat de ficat) proportia fiind de 2:1;

Leziunile diafragmului pot fi penetrante sau nepenetrante. S-a obervat ca majoritatea herniilor diafragmatice posttraumatice apar in urma leziunilor penetrante.

Situatia anatomica a diafragmului presupune de cele mai multe ori leziuni asociate ale organelor din jur(ficat,splina,stomac,cord), leziunile solitare de diafragm fiind extrem de rare.

Diagnosticul leziunilor de diafragm nu este intocmai facil. Totusi, exista anumite date anamnestice si o serie de semne clinice ce ne pot orienta spre diagnostic.

In ceea ce priveste anamneza trebuie aflate circumstantele in care s-a produs trauma, daca victima a fost implicata intr-un accident rutier trebuie sa stim cat de puternic a fost impactul, daca pacientul a fost sofer sau pasager, daca au existat mijloace de protectie.

La examenul obiectiv putem decela anumite elemente patologice:

Anxietate

Paloare

Tahicardie

Diminuarea amplitudinii miscarilor respiratorii

Durere abdominala difuza sau localizata

Semne de iritatie peritoneala

Asimetrii in zona hipocondrului drept sau stang

Modificari ale percutiei

Radiografia cord-pulmon poate fi normala in aproximativ 50% din cazuri. Totusi, trebuie tinut cont de faptul ca leziunile diafragmatice se accentueaza in timp datorita miscarilor respiratorii. Pe radiografie se poate observa ascensionarea diafragmului, imagini hidroaerice in torace, prezenta sondei de aspiratie nazogastrica la nivelul hemitoracelui stang in leziuni diafragmatice stangi.

La examenul cu substanta de contrast hidrosolubila se poate observa hernierea viscerelor abdominale in torace.

Ultrasonografia poate decela leziuni diafragmatice. Computer tomografia se utilizeaza doar la pacientii stabili hemodinamic si evidentiaza hernierea organelor abdominale in torace.

Laparoscopia este o metoda din ce in ce mai folosita in centrele de trauma aceasta crescand foarte mult acuratetea diagnosticului.

2.2.2 Traumatismele hepatice

Traumatismele hepatice reprezinta aproximativ 5% din totalul traumatismelor. Situatia anatomica si aria mare de proiectie la nivelul peretelui abdominal anterior(hipocondru drept,epigastru si o parte din hipocondrul stang) alaturi de vascularizatia bogata a viscerului explica frecventa si gravitatea traumatismelor hepatice.

Traumatismele ficatului se impart in contuzii si plagi dupa integritatea tegumentului. Contuziile hepatice sunt consecinta traumatismelor inchise(principala cauza o reprezinta accidentele rutiere), ca si frecventa situandu-se pe locul 2 dupa splina, in cadrul contuziilor abdominale. Contuziile hepatice apar la 20% din pacientii cu traumatisme inchise. 5-15% din pacientii cu contuzii hepatice au leziuni si de alte organe: splina, rinichi, diafragm. La nivel hepatic pot apare hematoame, rupturi hepatice, dilacerari sau avulsie secundar compresiunii intre doua planuri dure sau loviturilor directe.

Plagile sunt leziuni ce apar in urma traumatismelor deschise. Se produc in marea lor majoritate ca urmare a actiunii armelor de foc sau armelor albe. Datorita ariei mari de proiectie se situeaza pe primul loc in cadrul traumatismelor abdominale prin arme albe si pe locul 3 in cadrul traumatismelor abdominale produse prin arme de foc dupa intestinul subtire si colon. Un procent foarte mare(65%) din pacientii cu traumatism hepatic deschis au si leziuni asociate (splina, rinichi, diafragm, intestin subtire, colon).

In ceea ce priveste vasele de sange, vena porta si ramul superior al arterei hepatice sunt cel mai frecvent implicate in traumatismele hepatice. In 70% din cazuri leziunile venei porte se insotesc de alte leziuni vasculare majore, ce au consecinte severe(soc hemoragic sau deces prin exanguinare).

In prezent este folosita o scala de apreciere a leziunilor hepatice care permite standardizarea masurilor terapeutice. Scala propusa de AAST( American Association for the Surgery of Trauma) imparte traumatismele hepatice in 6 grade.

Tab.1 Scala de evaluare a traumatismelor hepatice AAST

Diagnosticul traumatismelor hepatice se face cu dificultate. Oricat de complete si tintite ar fi anamneza si examenul clinic acestea nu ofera destule elemente pentru un diagnostic de certitudine. Majoritatea pacientilor cu traumatisme abdominale au putine modificari clinice la prima examinare. La inspectie se pot observa escoriatii, plagi, hematoame, exteriorizare de secretii(bila, sange). Palparea evidentiaza dureri ce iradiaza in umarul drept, aparare musculara, contractura musculara. Daca percutam abdomenul putem observa matitatea deplasabila pe flancuri in cazul unui hemoperitoneu.

In continuare se efectueaza examenele paraclinice. Analizele de laborator nu sunt specifice pentru traumatismele hepatice ci doar ne orienteaza asupra statusului pacientului. Se pot observa leucocitoza, anemia, statusul coagularii, nivelul transaminazelor, grupul sangvin(pentru o eventuala interventie chirurgicala).

In ceea ce priveste investigatiile imagistice se incepe cu ultrasonografia abdominala. Aceasta are avantajul de a se putea realiza pacientilor instabili hemodinamic, poate fi repetata ori de cate ori este nevoie, cu costuri reduse, la patul pacientului, este non-invaziva si rapida.

Dintre dezavantajele ecografiei putem mentiona faptul ca este nespecifica( nu poate preciza sediul hemoragiei sau gradul de severitate al leziunii), iar cantitatea minima de lichid intraperitoneal ce se poate vizualiza este de 150-300ml in functie de experienta examinatorului.

Se exploreaza hipocondrul drept, hipocondrul stang si fundul de sac Douglas. Acestea sunt cele mai importante regiuni in care se poate observa prezenta lichidului intraperitoneal consecinta a unui traumatism hepatic.

Statusul hemodinamic al pacientului si rezultatul negativ al investigatiei cu ultrasunete dicteaza conduita ulterioara. Astfel, pacientilor instabili li se va efectua o punctie abdominala, iar celor stabili hemodinamic tomografie computerizata( in functie de posibilitatile unitatii sanitare).

Tomografia computerizata are o sensibilitate de 97%. Se poate determina cu exactitate sediul sangerarii si se poate stabili cat de grava este leziunea. Aceasta investigatie a permis in mai multe cazuri aplicarea tratamentului conservator, astfel s-au restrans indicatiile laparatomiilor diagnostice.

Dezavantajul investigatiei CT il constituie faptul ca nu poate fi realizata la pacientii instabili hemodinamic.

Alta investigatie utila si foarte apreciata in ultimul timp este angiografia hepatica. Aceasta are atat rol diagnostic precum si terapeutic. Cu ajutorul acesteia se poate localiza cu precizie sursa hemoragiei si se poate emboliza selectiv acel vas de sange. Este utilizata ca o completare a tratamentului chirurgical initial sau in cazurile in care sursa hemoragiei este profunda, inaccesibila hemostazei chirurgicale.

2.2.3 Traumatismele splenice

Splina este unul dintre cele mai afectate organe in cadrul unui traumatism abdominal, astfel pana la 13% din pacientii internati cu traumatism abdominal au o leziune splenica. Mortalitatea asociata acestor leziuni este destul de mare 3-20%, cele mai mari rate atingandu-se in politraumatisme.

Majoritatea leziunilor splenice sunt produse de accidentele rutiere, agresiuni, accidente de munca sau sportive.

Contuziile splenice sunt date cel mai adesea de accidentele rutiere( 55-75% din totalul leziunilor splenice), iar plagile sunt rezultatul agresiunilor cu arme albe.

La baza producerii traumatismelor splenice stau mai multe mecanisme:

Prin compresiune

Prin decelerare( intalnit in precipitari, accidente rutiere)

Mecanism direct( splina are contact direct cu agentul vulnerant sau fragmentul osos)

Ruptura iatrogena( apar in interventiile etajului abdominal superior)

Rupturi de splina pe fond patologic( mononucleoza, malarie, hepatita, neoplazii)

Rupturi dupa efort de voma sau tuse

Ruptura spontana( foarte rar intalnita, doar 28 de cazuri in literatura de specialitate)

In cazul in care se suspicioneaza o leziune splenica examenul clinic va fi complet dar tintit asupra hipocondrului stang, bazei hemitoracelui stang si zonei lombare stangi. Prezenta unor echimoze, escoriatii la acest nivel poate trada un traumatism splenic. Se vor cauta leziunile costale stangi. Existenta acestora a fost corelata cu 40% din traumatismele splenice. Anamneza va fi concentrata asupra modului in care s-a produs traumatismul , existentei unei splenectomii anterioare, medicatiei de fond( in special anticoagulante, antiagregante).

Analizele de laborator nu sunt specifice pentru traumatismele splenice. Se va recolta sange pentru efectuarea testelor de coagulare, a grupului sangvin, a hemoleucogramei.

Radiografia toracica nu poate depista leziunile splenice, dar poate oferi indicii ( leziuni costale stangi) si poate evidentia alte leziuni asociate.

Ecografia abdominala este o investigatie de rutina. Se poate realiza atat pacientilor stabili hemodinamic cat si celor instabili deoarece este o interventie non-invaziva care dureaza putin. Scopul ecografiei este acela de a vizualiza prezenta lichidului in abdomen. Se vor examina cu predilectie urmatoarele regiuni: recesul Morrison si perihepatic, fundul de sac Douglas, plerisplenic.

Tomografia computerizata are o sensibilitate si specificitate mult mai mare decat ecografia dar poate fi realizata doar pacientilor stabili hemodinamic.

Leziunile splenice sunt clasificate de catre Asociatia Americana de Chirurgie pentru Trauma in 5 grade:

Tab 2. Clasificarea AAST pentru traumatismele splenice

2.2.4 Traumatismele duodenului

Traumatismele duodenale au o frecventa foarte mica( 3% din totalul traumatismelor abdominale) dar sunt foarte importante din cauza diagnosticului stabilit cu dificultate chiar si intraoperator si a complexitatii tratamentului chirurgical.

Statisticile din tara noastra au relevat faptul ca in 88% din cazuri predomina contuziile duodenale, in timp ce statistici din alte tari au un raport invers de 80% plagi duodenale.

Plagile duodenale sunt produse in urma traumatismelor produse prin actiunea armelor albe, a armelor de foc, a obiectelor intepatoare sau prin impungerea cu cornul de animal.

Contuziile apar cel mai frecvent in urma accidentelor rutiere, accidente de munca, agresiuni. Leziuni duodenale pot fi produse si iatrogen in urma unei endoscopii digestive superioare, ERCP, sau interventii chirurgicale pe organele din jur( colecist, rinichi, colon).

Asociatia Americana de Chirurgie pentru Trauma clasifica traumatismele duodenale in 5 grade:

Tab 3. Clasificarea AAST a traumatismelor duodenale

Din punct de vedere clinic, in traumatismele duodenale, putem decela sindromul de iritatie peritoneala( durere in etajul abdominal superior ce se extinde panabdominal, matitate deplasabila pe flancuri, hiperestezie cutanata), hemoragie digestiva superioara( in leziuni incomplete), iritatie retroperitoneala(sindrom Kanavel- agitatie, tahicardie, alterarea rapida a starii generale).

In ceea ce priveste ingestigatiile paraclinice, se recomanda urmarirea in dinamica a amilazemiei si a amilazuriei( markeri ce cresc in leziunile duodenale). Radiografia abdominala pe gol poate evidentia pneumoperitoneul.

Gold standardul investigatiilor paraclinice in leziunile duodenale este tomografia computerizata putand evidentia retropneumoperitoneul, hematomul intramural duodenal, colectii retroperitoneale.

2.2.5 Traumatismele pancreasului

Ca si in cazul duodenului, gravitatea leziunilor pancreatice este data de caracteristicile anatomice si fiziologice ale glandei la care se adauga dificultatea de a pune un diagnosticul si leziunile asociate.

Leziunile pancreatice se intalnesc mai mult in traumatismele deschise(70%) fata de cele inchise(30%).

Circumstantele cele mai intalnite in care se produc traumatismele pancreatice sunt accidentele rutiere si agresiunile, acestea explicand incidenta varstei intre 20 si 40 de ani si raportul barbati/femei de 4:1.

Cele mai frecvente traumatisme pancreatice apar in urma leziunilor penetrante: plagi prin injunghiere in spate, plagi produse de arme de foc

Mecanismul de producere cel mai des incriminat in contuzii la adulti este compresiunea abdomenului soferului pe volanul automobilului, iar in cazul copiilor caderea de pe bicicleta cu abdomenul superior pe ghidon( compresiunea abdomenului intre coloana vertebrala si ghidon).

Leziunile pancreatice se pot produce si iatrogen, in chirurgia organelor din jur: ulcer duodenal, cai biliare extrahepatice, ligaturi arteriale ce ischemiaza pancreasul.

Datorita fortelor mari necesare pentru producerea unui traumatism pancreatic acestea se asociaza in majoritatea cazurilor cu alte leziuni.

Leziunile pancreatice au fost clasificate de Moore dupa gravitatea lor:

Tab. 4 Clasificarea Moore a traumatismelor pancreatice

Mecanismul prin care s-au produs leziunile si caracteristicile agentului vulnerant ofera indicii medicului in legatura cu posibile leziuni pancreatice. In timpul examenului clinic se pot observa diferite marci traumatice( echimozele datorate centurii de siguranta, echimoze pe flancuri) ce se coreleaza cu detaliile anamnestice.

Simptomatologia nu este specifica leziunilor pancreatice chiar si in leziunile izolate ale pancreasului ci este dominata de leziunile abdominale asociate: hemoragie interna, peritonita.

Hiperamilazemia persistenta peste 4-7 ore de la incident ridica suspiciuni asupra unei leziuni pancreatice, dar nu este un indicator de certitudine.

Radiografia abdominala este utila in asocierea leziunilor pancreatice cu cele duodenale( se pot observa bule de gaz de-a lungul muschiului psoas mare drept).

Punctia peritoneala poate evidentia un lichid tulbure sau hemoragic. Analiza biochimica a lichidului recoltat poate descoperi o hiperamilazemie.

Cand ne confruntam cu un pacient stabil hemodinamic cea mai buna investigatie paraclinica o reprezinta tomografia computerizata. Se pot observa: hematomul retroperitoneal, lichid retroperitoneal sau liber in abdomen si edemul pancreatic; elemente sugestive pentru o leziune pancreatica.

Pacientul instabil va fi investigat optim intraoperator, tomografia computerizata fiind contraindicata in acest caz.

2.2.6 Traumatismele stomacului

Cele mai multe leziuni traumatice ale stomacului sunt consecinta agresiunilor. Plagile prin arme de foc sau arme albe sunt principalele leziuni gastrice, acestea afectand fata anterioara a stomacului.

In afara de plagi sunt imcriminate si contuzii. Un mecanism specific pentru stomac este strivirea regiunii antropilorice de coloana vertebrala cu producerea unui hematom intramural sau a unei rupturi parietale incomplete.

Tab. 5 Clasificarea leziunilor gastrice AIS( Abreviated Injury Score)

Simptomatologia prezenta in traumatismele gastrice este asemanatoare peritonitei acute generalizate. Pacientul este palid, tahicardic, cu extremitati reci. Va prezenta dureri in epigastru ce ulterior vor deveni panabdominale. Examenul abdomenului evidentiaza imobilitatea acestuia in raport cu miscarile respiratorii, dureros la palpare, cu semn Blumberg pozitiv.

Dintre analizele de laborator se vor urmari in dinamica hematocritul si hemoglobina. Se vor determina grupul sangvin si Rh-ul pentru eventualitatea unei transfuzii. Sondajul gastric poate stabili existenta sangelui in stomac si previne aspiratia acestuia in plamani.

Radiografia abdominala cu contrast poate arata exteriorizarea substantei in peritoneu printr-o bresa de la nivel gastric. De mare ajutor este si tomografia computerizata, dar aceasta este rezervata pacientilor stabili hemodinamic.

2.2.7 Traumatismele intestinului subtire

Traumatismele intestinului subtire sunt cele mai frecvente traumatisme abdominale (18.5% din totalul traumatismelor abdominale).

Intestinul subtire este un viscer voluminos ce ocupa aproape intreg etajul inframezocolic. Acesta se proiecteaza la nivelul peretelui abdominal anterior pe o zona larga(hipogastru, flancuri, fose iliace, regiune ombilicala) foarte expusa traumatismelor si greu de protejat improtriva acestora. Singurul avantaj pe care il are intestinul subtire fata de alte viscere in fata agentului traumatic este mobilitatea acestuia care ii ofera capacitatea de „a fugi” si a diminua forta de impact.

Traumatismele intestinului subtire se impart in:

Contuzii, mai putin frecvente fata de plagi, ce au urmatoarele mecanisme de producere:

Striviri sau dilacerari intestinale( intre coloana vertebrala si agentul traumatic)

Actiunea fortelor de forfecare asociate decelerarii bruste si aplicate la nivelul punctelor fixe ale intestinului(ligamentul lui Treitz si valvula ileo-cecala)

Rupturile de intestin datorate cresterii bruste a presiunii intraluminale

Plagi abdominale penetrante, produse prin:

Arme de foc( ~ 80% necesita interventie chirurgicala)

Arme albe(~ 30% necesita interventie chirurgicala datorita mobilitatii intestinului)

Traumatisme iatrogene

Perforatii produse prin biopsii enterale

Perforatii produse prin paracenteza, punctie- lavaj abdominal

Plagi produse de bisturiu sau electrocauter

Diagnosticul clinic al unui traumastism intestinal se bazeaza pe datele anamnestice, semnele de iritatie peritoneala si marca traumatica tegumentara abdominala.

Mijloacele de investigatie imagistica sunt de mare ajutor in traumele intestinale. In mod similar fata de celelalte traumatisme abdominale aceste investigatii vor fi selectate in functie de statusul hemodinamic al pacientului.

Radiografia abdominala poate evidentia nivele hidroaerice, pneumoperitoneul, stergerea umbrei psoasului prin prezenta lichidului retroperitoneal. Totusi, in situatia unui pacient stabil si a posibilitatii de a efectua o tomografie computerizata aceasta este de preferat datorita acuratetei cu care poate decela leziunile enterale(97.5%).

Examinarea lichidului obtinut in urma unei punctii lavaj abdominal poate sustine diagnosticul de leziune enterala in urmatoarele conditii:

Eritrocite >100.000/dl

Leucocite >500/dl

Amilaza >175 U.I./dl

Prezenta de bila

Prezenta de fibre vegetale

Tab. 6 Clasificarea AAST a traumatismelor intestinului subtire

2.2.8 Traumatismele colonului

Leziunile traumatice la nivelul colonului survin in aproximativ 7% din cazurile de traumatisme abdominale.

Leziunile colonului se impart in patru categorii dupa mecanismul de producere:

Plagi abdominale penetrante- plagile abdominale prin arme de foc produc leziuni colonice in 25-30% din cazuri(locul 2 dupa intestinul subtire) in timp ce plagile abdominale produse prin injunghiere sunt responsabile de 5% din leziunile colonului(pe locul 3 dupa ficat si intestin subtire).

Contuziile abdominale sunt cauza principala a leziunilor traumatice de la nivelul colonului conform statisticilor din Romania. Sunt afectati in special pacientii cu afectiuni cronice inflamatorii.

Leziuni colonice pe cale endolumenala- sunt foarte rare, se produc in urma inghitirii de obiecte contondente( cuie, sticla) sau a introducerii acestora prin anus accidental sau voluntar

Leziuni colonice iatrogene- produse in urma irigografiilor, colonoscopiilor, paracentezelor, biopsiilor hepatice, interventii chirurgicale laparoscopice.

Tab. 7

Diagnosticul pozitiv in cazul unei leziuni colonice se bazeaza pe examenul clinic si investigatiile paraclinice.

La examenul clinic obiectiv putem intalni apararea sau contractura musculara, absenta zgomotelor intestinale, fundul de sac Douglas dureros( in urma efectuarii tuseului rectal).

In cazurile cu traumatisme abdominale deschise la marginile plagii cutanate se pot exterioriza materii fecale sau secretii murdare cu buile de gaz.

Lavajul peritoneal este o investigatie importanta in evidentierea leziunilor intestinului gros. In lichidul de lavaj vor fi prezente materii fecale si bacterii. In acest caz este indicata laparatomia de urgenta.

Ca si in cazul celorlalte viscere abdominale cavitare ultrasonografia si radiografia abdominala au rezultate limitate. La polul opus se afla tomografia conputerizata, care in cazul leziunilor colonice are o acuratete de aproximativ 82%.

2.2.9 Traumatismele aparatului urinar

Leziunile traumatice ale aparatului urinar se preteaza clasificarii clasice pentru leziuni produse de factori externi si anume:

Traumatisme inchise(contuzii)

Traumatisme deschise(plagi)

Traumatismele aparatului urinar au o indicenta cuprinsa intre 1-5% din totalul traumatismelor abdominale, rinichiul fiind cel mai frecvent afectat.

Agentii etiologici care actioneaza asupra aparatului urinar determina atat contuzii cat si plagi la orice nivel al acestuia. O clasificare a acestor agenti are in vedere:

Accidentele rutiere

Agresiunile

Caderile de la inaltime

Accidentele de munca

In categoria mecanismelor de producere a traumatismelor aparatului urinar putem mentiona:

Strivirea – presiune exercitata intre doua planuri dure

Smulgerea- se produce in cazul caderilor de la inaltime, accelerarea si decelarea brusca smulge conexiunile vasculare ale rinichiului

Torsiunea- frecvent intalnita in traumatisme cu forta mare, accidente rutiere, lovire de corpuri dure.

Simptomatologia specifica leziunilor aparatului urinar cuprinde:

Hematuria- semnifica existenta unei comunicari intre caile excretorii ale aparatului urinar si sistemul vascular. Este o urgenta traumatica

Durerea- este simptomul constant intr-un traumatism al aparatului renal

Disuria, polakiuria si retentia urinara pot figura pe lista simptomelor

Tenesmele vezicale- un semn precoce, semnifica existenta unui produs mai dens decat urina in vezica urinara

Cap 3. Conduita terapeutica in traumatismele abdominale

Managementul pacientilor cu traumatism abdominal este impartit in doua mari etape din punct de vedere al locului in care se acorda ingrijirile medicale:

Tratament prespitalicesc

Tratament spitalicesc

Ingrijirile prespitalicesti au loc initial la locul producerii traumatismului si se continua pe toata durata transportului pacientului la spital. In cadrul tratamentului din prespital includem anameza impreuna examenul clinic obiectiv initial care au rolul de a inventaria si evalua eventualele leziuni si aplicarea de masuri suportive respiratorii si circulatorii.

Ingrijile spitalicesti au in vedere stabilirea diagnosticului final cu ajutorul mijloacelor de investigatie clinice si paraliclinice si aplicarea unui tratament adecvat leziunilor prezente( medical sau chirurgical).

3.1 Evaluarea si tratamentul in prespital

3.1.1 Prioritati in evaluarea pacientilor din prespital

Recunoasterea prezentei socului sau a hemoragiei intraabdominale

Initierea masurilor de reanimare in caz de soc/hemoragie

Determinarea etiologiei socului, hemoragiei- daca este sau nu abdominala

Stabilirea necesitatii laparatomiei de urgenta

3.1.2 Anamneza si examenul clinic

Anamneza pacientului cu traumatism abdominal are in vedere mai multe repere. In primul rand trebuie stabilite imprejurarile in care s-a produs traumatismul. Daca pacientul a fost implicat intr-un accident rutier trebuie stabilit daca acesta era sofer/pasager sau pieton. Este utila aflarea directiei dupa care s-a produs impactul sau daca au existat sau nu mijloace de protectie. In cazul celor care au cazut de la inaltime trebuie sa aflam inaltimea de la care au cazut si planul pe care au aterizat.

Examinarea clinica are 4 etape :

Inspectia evidentiaza:

Abraziuni/dilacerari

Distensie –poate semnifica ocluzie intestinala sau hemoragie interna abdominala

Cicatrici provenite de la interventii chirurgicale anterioare

Mase abdominale palpabile

Echimoze – semn Cullen, Turner

Palparea:

Examinare pentru durere, aparare musculara, mase palpabile, crepitatii

Diferentiera sensibilitatii datorate unei fracturi costale joase de o durere abdominala reala

Examinarea aripilor iliace

Percutia:

De verificat cele noua cadrane

Timpanismul semnifica ileus sau ocluzie intestinala

Matitatea semnifica prezenta de sange sau lichid intraabdominal

Sensibilitatea la percutie a unei zone se coreleaza cu sensibilitatea la palpare a aceleiasi zone

Auscultatia:

Se examineaza cele 9 cadrane

Absenta murmurului intestinal poate semnifica ileus prin leziune sau hemoragie

Zgomotele cu tonalitate inalta pot semnifica ocluzie intestinala

Anumite leziuni vasculare pot determina zgomote decelabile auscultatoric

Murmur intestinal la nivelul toracelui semnifica ruptura de diafragm

Tuseul rectal:

Important de efectuat la toti pacientii

Se verifica: -tonusul sfincterian

-sensibilitatea/masa palpabila(tipatul Douglasului)

-pozitia prostatei(pozitia inalta semnifica ruptura de uretra

3.1.3 Scoruri de severitate lezionala

Avand in vedere multiplele posibilitati de combinatii lezionale din punct de vedere al topografiei si a severitatii putem afirma ca elementele clinice ale pacientului traumatizat sunt foarte variabile. La acesti parametri se mai adauga etiopatogenia si statusul biologic preexistent rezultand ecuatii lezionale foarte complexe in care evaluarea gravitatii se poate face initial pe criterii fiziologice si ulterior pe criterii anatomice. Incadrarea traumatizatului intr-o grupa de risc este esentiala pentru alegerea deciziilor corecte in ceea ce priveste prevenirea agravarii leziunilor, triajul si tratamentul pacientilor critici. Astfel au fost elaborate mai multe scoruri ce analizeaza anumiti parametri:

Scorul Traumatic- este un scor fiziologic propus in 1981 ce include scorul Glasgow, statusul cardiovascular si statusul respirator. Valorile sunt cuprinse intre 1(prognosticul cel mai prost) si 16(prognosticul cel mai bun).

Tab 8. Scorul Traumatic

Scala CRAMS- este o scala a carei nume este dat de abrevierea in limba engleza pentru : circulatie, respiratie, stare abdomen, raspuns motor si vorbire. Un scor CRAMS mai mic de 8 sugereaza o trauma majora, iar unul mai mare de 9 o trauma minora.

Tab.9 Scala CRAMS

Penetrating abdominal trauma index(PATI)- in 1981 Moore et al. au propus indexul PATI pentru a cuantifica riscul de aparitie al complicatiilor dupa traumatismele abdominale penetrante. Pentru fiecare organ lezat se calculeaza un scor traumatic prin inmultirea dintre: severitatea lezionala estimata(intre 1 si 5) si un factor de risc specific fiecarui organ( intre 1 si 5). Suma scorurilor obtinute pentru fiecare organ in parte reprezinta PATI. In studiul Moore et al. PATI >25 a fost asociat cu o rata a complicatiilor de 46% in plagile impuscat si 50% in plagile injunghiate. Un PATI<25 a fost urmat de o rata a complicatiilor de 7% in plagile impuscate si 5 % in plagile injunghiate.[8]

3.2 Evaluarea si tratamentul in spital

Odata ajuns la spital pacientul este preluat de o echipa complexa condusa de un chirurg generalist cu competenta in traume. Pacientul este reevaluat frecvent clinic si paraclinic.

3.2.1Explorari paraclinice ale pacientului traumatizat

Analize de laborator

Grup sangvin: aceasta analiza trebuie efectuata imediat, in vederea transfuziilor, deseori necesare, chiar daca pacientul este pe moment stabil hemodinamic si nu prezinta pierderi de sange.

Hemoleucograma: Hemoglobina si hematocritul pot aprecia alaturi de semnele clinice gravitatea hemoragiei. Trebuie avuta insa in vedere hemoconcentratia initiala care face ca primele valori ale acestor analize sa nu fie cele reale. Leucocitoza care se gaseste de obicei la un pacient cu traumatism abdominal poate fi din cauza stresului, prezentei de leziuni hepatice sau splenice sau infectii concomitente.

Test de sarcina: daca este cazul

Alcoolemia

Transaminaze: cresc in traume hepatice dar nu imediat. TGO creste de asemenea in traume musculare

Sumar de urina: hematuria poate sa semnalizeze o leziune traumatica la nivelul arborelui urinar. Examenul microscopic poate fi inlocuit de bandelete pentru identificarea hemoglobinei in urina, este un test rapid si la fel de sensibil.

Teste toxicologice

Electroliti, uree, creatinina, glucoza

Profil de coagulare: Timp de protrombina, timp partial de tromboplastina: pot fi foarte importante la pacienti cu boli hepatice sau tulburari de coagulare preexistente sau in traume cu hemoragii masive si hipotermie, la care, la un moment dat se supraadauga problemele de coagulare.

Amilazele serice: nivelul lor crescut nu este direct proportional cu severitatea leziunii, pot si uneori chiar normale in traumatisme pancreatice.

Glicemia: in general creste dupa o trauma.

3.2.1.2Explorari instrumentale

Lavajul peritoneal este investigatia cea mai fiabila in decelarea sangelui in peritoneu; se poate completa in scop diagnostic cu tomografia computerizata, ecografia sau laparoscopia.

Indicatiile lavajului peritoneal:

In contuziile abdominale la pacienti cu: -hipotensiune inexplicabila

-cu durere sau aparare musculara

-fracturi costale in zona rebordului

-politraumatism la care examenul fizic nu este concludent din cauza constientei alterate

In plagi penetrante la pacienti stabili hemodinamic(cei instabili sunt imediat laparotomizati) in urmatoarele situatii:

-plaga injunghiata abdominala fara semne peritoneale

-plaga injunghiata sau impuscata toracica sub nivel mamelonar

-plaga injunghiata la nivelul flancurilor sau dorsal

Lavajul peritoneal diagnostic poate fi realizat prin 3 tehnici: deschis( incizia la vedere a tegumentului si aponevrozei, infraombilical pe 1-2cm, cu vizualizarea peritoneului), semi-deschis(incizia tegumentului si introducerea transfascial si transperitoneal a cateterului pe urma unui trocar), inchis.

Dupa ce se introduce cateterul prin una dintre tehnicile de mai sus in cavitatea peritoneala, daca se exteriorizeaza pe acesta > 20 ml de sange este necesara laparatomie exploratorie. Daca acest lucru nu se intampla se introduc 1000 ml solutie Ringer lactat sau ser fiziologic, se mobilizeaza pacientul de pe o parte pe alta si se recolteaza fluidul. Criteriile de pozitivitate ale lavajului peritoneal ce semnifica necesitatea unei laparatomii sunt:

-20 ml sange la aspiratie libera

-numar de hematii >100000/mm3

-numar de leucocite> 500/ mm3

-fecale, fibre alimentare sau bila

-prezenta lichidului de lavaj pe drenul toraci, tubul nazogastric sau sonda vezicala

-amilaze> 175 U/100 ml

-incapacitatea recuperarii lichidului

Criteriile unui lavaj negativ:

-aspirat liber clar

-hematii <50000/mm3

-leucocite <100/mm3

-amilaze <75 U/100ml

3.2.1.3 Explorari imagistice

Tomografia computerizata- este o investigatie specifica si sensibila in cazul unui pacient traumatizat, insa este foarte important ca acesta sa fie stabil hemodinamic. Este investigatia de prima intentie pentru diagnosticul leziunilor si organelor intra si retroperitoneale. Sensibilitatea este insa mica pentru decelarea leziunilor diafragmatice. Tomografia computerizata nu este indicata in plagile abdominale penetrante si la pacientii cu hipotensiune arteriala care nu raspunde la echilibrarea hidroelectrolitica efectuata in departamentul de urgenta.

Examenul ultrasonografic- este un examen fiabil ce se poate realiza usor fara a necesita transportul pacientului din departamentul de urgente. Este rapid, economic, usor repetabil, neinvaziv si foarte specific(98%). Examenul ecografic poate diagnostica leziunea de organ parenchimatos(splina, ficat, rinichi) si prezenta de fluid in sinusurile pleurale costodiafragmatice si in cavitatea pericardica. Ecografia abdominala are o valore scazuta in diagnosticul leziunilor de organ cavitar sau in alte leziuni care initial nu produc fluid intraperitoneal si este neconcludenta la pacienti obezi, cu emfizem subcutanat sau aerocolie.

Angiografia- este considerata a fi cea mai fiabila modalitate de diagnostic pentru detectarea unei leziuni vasculare. Este investigati de electie dupa ce se constata rinichi mut pe urografie. Angiografia terapeutica este indicata mai ales in hematoamele retroperitoneale consecutive fracturilor de bazin(cand nu exista o sursa majora, se poate practica embolizarea sursei prin artera hipogastrica) sau in situatii tehnic dificile.

3.2.2 Tratamentul traumatismelor abdominale

Managementul traumatismelor abdominale depinde de mai multi factori:

Mecanismul producerii si localizarea leziunii

Statusul hemodinamic si neurologic al pacientului

Leziuni asociate

Resursele disponibile

Din punct de vedere al metodelor folosite putem imparti tratamentul traumatismelor abdominale in tratament medical si tratament chirurgical.

3.2.2.1 Tratamentul medical

Tratamentul medical pentru traumatismele abdominale are 3 mari scopuri:

Stabilitatea hemodinamica si electrolitica

Cea mai frecventa cauza de deces in urma unui traumatism abdominal este exsaunguinarea. Astfel unul din obiectivele principale ale tratamentului este mentinerea stabilitatii hemodinamice. Aceata poate fi obtinuta sau mentinuta cu ajutorul solutiilor cristaloide( glucoza 5%, NaCl 0,9%, Ringer) si coloidale( Dextran 40/70, Haemacel, Hidroxietilamidon) sau sange integral si derivate de sange( PPC- plasma proaspata congelata, MER- masa eritrocitara resuspendata).

Terapie antialgica

Este bine cunoscut faptul ca durerea de intensitate crescuta este socogena. Combaterea durerii se va face in trepte conform intensitatii acesteia. Pentru dureri usoare se vor folosi antialgice de treapta 1( antialgice neopioide) de tipul Ibrupofen, Paracetamol. Pentru dureri moderate vom alege medicamente de treapta a 2a, opioide slabe, de tipul Tramadol.

Tratamentul durerii de treapta a 3a vizeaza durerile severe. In acest caz se vor folosi opioide puternice( Morfina, Fentanyl, Mialgin).

Terapia antibiotica

Tratamentul antibiotic este necesar ori de cate ori avem de-a face cu un traumatism abdominal penetrant sau este necesara o interventie chirurgicala in sfera intestinala. Pentru a avea o eficienta maxima terapia antibiotica trebuie sa aiba un spectru larg care sa acopere bacteriile gram-negative, bacteriile gram-pozitive aerobe si germenii anaerobi. Se vor folosi asocieri de tipul:

-Ampicilina+Aminoglicozid+Clindamicyn/ Metronidazol

-cefalosporine de generatia aIII-a + Metronidazol

-monoterapie cu cefalosporine de tipul Cefoxitin sau Cefotetan care au spectru larg si activitate antianaeroba

3.2.2.2 Tratamentul chirurgical

Alegerea tratamentului corespunzator(conservator sau chirurgical) este o mare provocare pentru medicul din ziua de azi. Desi evolutia medicinii a mai restrans din indicatiile chirurgicale si recomanda o atitudine conservatoare cu urmarirea pacientului in tot mai multe situatii, tratamentul chirurgical pentru traumatismele abdominale penetrante ramane o parte esentiala.

Indicatiile laparatomiei de urgenta sunt urmatoarele:

Instabilitatea hemodinamica

Prezenta semnelor clinice de peritonita

Evisceratie de organe( epiplon, anse intestinale)

Hemoragie prin orificiile naturale ( hematochezie, hematemeza, melena, rectoragii, hematurie)

Detalii preoperatorii:

Pacientul este asezat in decubit dorsal cu bratele extinse

Intregul torace, abdomen, pelvis si extremitatile superioare ale coapselor sunt aseptizate

Se vor utiliza dispozitive pentru mentinerea temperaturii asezate pe membrele superioare si cele inferioare

Fluide, sange si derivate de sange sunt pregatite pentru a putea fi folosite in orice moment

Detalii intraoperatorii:

Componentele esentiale a unei laparatomii de urgenta includ urmatoarele:

Controlul sangerarii

Identificarea leziunilor

Controlul contaminarii

Reconstructia ( daca este posibila)

Procedura:

Se va utiliza o incizie mediana care va fi prelungita cranial sau caudal in functie de organul sau organele lezate.

Controlul initial al hemoragiei este obtinut prin introducerea de campuri sterile( packing) in cele 3 zone hemoragice principale ( sub si supra hepatic, subfrenic stang, pelvis)

Dupa obtinerea hemostazei campurile sterile sunt indepartate pe rand, unul cate unul

Toate regiunile sunt inspectate, se face inventarul leziunilor

Controlul contaminarii este obtinut cu ajutorul penselor, staplerului sau prin sutura.

In functie de caracterul leziunii sau defectului poate fi necesara rezectia

Daca pacientul este stabil pentru a continua interventia chirurgicala, se poate realiza reconstructia

Ocazional, pacientii cu traumatism abdominal penetrant dezvolta o importanta acidoza metabolica si o coagulopatie care fac imposibila continuarea interventiei chirurgicale cu stadiul de reconstructie. Aceste interventii sunt denumite „damage-control”, iar abdomenul este inchis rapid.

Damage-control surgery

Damage-control surgery implica o laparatomie abreviata dupa controlul hemoragiei si al scurgerilor intestinale. Tehnica include urmatoarele:

Packing perihepatic sau intraabdominal

Drenajul cavitatii peritoneale

Inchiderea temporara a abdomenului prin sutura doar a tegumentului, aplicarea de mese, fermoare speciale, folii de plastic si sisteme de vacuum.

Definitivarea terapiei chirurgicale se va realiza intre ziua a 5-a si a 10-a(„fereastra de oportunitate”).

Interventii si manevre specifice

Esofag- sutura transversala in dublu plan, protejata de patch fundic gastric prin procedeul Thal sau Nissen

-rezectia cu reconstructia esofagiana- tip Roith, Orsoni, Kelling

-procedeu Gavrilescu

Diafragm- leziunile diafragmului se pot aborda prin abdomen sau prin torace. Se reduc organele herniate, se monteaza un tub de dren toracic in spatiul 5 intercostal pe linie axilara medie si se sutureaza diafragmul cu fire neresorbabil in „U”.

Ficat- in cazul hemoragiilor masive cu hemopoeritoneu in cantitate mare se efectueaza manevra Pringle de clampaj pedicular( maxim 20-30 de minute) sau compresia manuala hemostatica a leziunii si ficatului. Persistenta hemoragiei dupa realizarea acestor manevre sugereaza existenta unor leziuni la nivelul venelor hepatice.

-metode simple de hemostaza: electrocoagulare, aplicare de agenti hemostatici

-hepatorafie cu fire in „U” si ac mare atraumatic- utila in prezenta leziunilor <3cm profunzime

-plombajul epiploic- eficient pentru sangerarile venoase, cu debit scazut

-hepatectomiile majore- soldate in general cu mortalitate mare

-leziunile hepatice multiple, cu fragmente de parenchim detasate, dar viabile pot fi tratate folosind contentia hepatica cu plasa resorbabila.

Splina- in cazul splinei interventiile chirurgicale pot fi conservatoare, cu prezervarea acesteia si radicale( splenectomie).

-se pot aplica local agenti hemostatici- Gelfoam, Surgicel, Avitene, Fibrin Glue( necesita plaga uscata, dificil de realizat intr-o leziune splenica)

-coagulare cu Argon beam sau electrocoagulare pentru leziunile de grad 1

-splenorafie cu fire monofilament, resorbabile, in X sau in U

-„Wrapping” splenic- invelirea splinei intr-o plasa urmata de sutura marginilor acesteia pentru oprirea hemoragiei. Pot fi folosite plase resorbabile( Polyglactin 910, Dexon) sau neresorbabile( Teflon). Plasele pot fi impregnate cu agenti hemostatici.

-splenectomia partiala- necesita ligatura vaselor segmentare, urmata de rezectia zonei neviabile. Este indicata in leziunile polare majore.

-splenectomia- indicata in traumatismele splenice de grad 5 cu instabilitate hemodinamica. Se asociaza cu implantul splenic autolog heterotopic in special la tineri.

-la anumite categorii de pacienti a fost folosita cu succes si embolizarea arterei splenice.

Duodenul- pentru vizualizarea portiunilor DI si DII supramezocolic se foloseste manevra Kocher; pentru vizualizarea portiunilor DII inframezocolic si DIII se realizeaza decolare duodenopancreatica, iar pentru portiunea DIV se foloseste manevra Catell.

-leziunile minore pot fi rezolvate prin suturi cu fire separate

-pentru leziunile majore pot fi folosite o gama larga de interventii chirurgicale: duodenojejunoanastomoza, gastroenteroanastomoza cu excluderea pilorului, duodenoduodenoanastomoza T-T. Aceste anastomoze pot fi protejate de stomii.

Pancreas- tratamentul chirurgical urmareste hemostaza, drenajul sucului pancreatic, indepartarea tesuturilor devitalizate, protectia arborelui biliopancreatic impotriva necrozei si infectiei.

-pentru leziunile de grad I si II- hemostaza si drenaj peripancreatic fara sutura capsulei pancreatice

-pentru leziunile de grad III- pancreatectomie distala- se pastreaza cel putin 20% din glanda pentru pastrarea functiei endocrine si exocrine

-pentru leziunile de grad IV- pancreatojejunostomie distala pe ansa in Y, pancreaticojejunostomie T-L.

Stomac- tratamentul chirurgical se impune cand pacientul prezinta semne de peritonita. Montarea unei sonde nazogastrice este utila deoarece realizeaza decompresia stomacului.

-la nivelul stomacului pot exista leziuni in oglinda- se vor cerceta ambele fete si ambele curburi

-perforatiile mici sau cele mari de pe marea curbura se sutureaza in unul sau doua straturi dupa realizarea hemostazei

-in cazul unor plagi delabrante mari se poate recurge la rezectii gastrice cu gastroduodenoanastomoza sau gastrojejunoanastomoza( in leziuni duodenale asociate).

-leziunile diafragmatice asociate impun lavajul pleural.

Intestinul subtire- sunt leziunile cel mai usor de reparat dintre toate leziunile tractului digestiv. Tratamentul chirurgical urmareste debridarea larga a tesuturilor devitalizate, lavajul abundent si restabilirea continuitatii intestinale

-in cazul perforatiilor reduse( 1cm) pe marginea antimezostenica se realizeaza sutura monoplan sero-musculo-submucoasa

-in cazul perforatiilor mari sau multiple necesita enterectomii cu entero-entero-anastomoza

Intestinul gros- tratamentul chirurgical are ca scop refacerea continuitatii intestinale si impicarea revarsarii continutului intestinal, evacuarea revarsatului si exsudatului intraperitoneal si combaterea infectiei.

-posibilitatile de rezolvare a leziunilor colonice sunt: sutura primara, rezectia, reparare primara si exteriorizare, colostomie.

-rezectiile pot fi insotite de anastomoza sau de colostomie la capatul proximal colonic lezat

-capatul distal poate fi exteriorizat ca o fistula sau poate fi inchis in maniera Hartmann.

3.2.2.3 Complicatii postoperatorii

Este important de prevenit urmatoarele complicatii:

Tromboza venoasa profunda sau embolia pulmonara

Ulcerul de stres sau hemoragia digestiva

Atelectazia

Pneumonia asociata ventilatiei asistate

Complicatii precoce:

Recidiva hemoragica

Coagulopatii

Sindrom de compartiment abdominal

Complicatii tardive:

Sindrom de detresa respiratorie acuta

Pneumonia

Sepsisul

Infectia plagii

Fistule enterocutanate

Ocluzii intestinale

Eventratii