Afectiunile Aparatului Respiratordocx

=== Afectiunile aparatului respirator ===

Introducere

Respirația este o funcție vitală care a stat la baza creării vieții. Este un proces comun tuturor ființelor vii.

Schimbul gazos dintre organism și atmosferă reflectă strânsa legătură dintre om și mediul în care trăiește, întrucât cu fiecare inspir prin care se aprovizionează cu oxigen, acesta eliberează o cantitate de dioxid de carbon utilizat de către plante, proces în urma căruia și acestea eliberează oxigenul atât de necesar supraviețuirii omului.

O bună menținere a acestei funcții reflectă modul în care întreg organismul funcționează. Oprirea respirației duce la o degradare severă a tuturor organelor și sistemelor din organism până la colaps. De asemenea, funcționarea deficitară a respirației și a schimburilor gazoase atrag după sine o serie de patologii atât la nivelul căilor respiratorii cât și la nivelul organismului ca întreg.

Kinesiologia este știința care se ocupă cu studiul mișcării organismelor vii și a structurilor care fac o posibilă. Kinetoterapia studiază mecanismul neuro – mio – artro – kinetic al omului și deficiențele sau deficitele survenite la acest nivel. Aplicarea kinetoterapiei se poate face atât pe omul sănătos – kinetoterapie profilactică cât și pe omul bolnav – kinetoterapie de recuperare, care combate acele deficite sau deficiențe de la orice nivel.

Kinetoterapia respiratorie poate fi aplicată atât în afecțiunile aparatului respirator cât și pentru reeducarea acestei funcții în recuperarea alor organe sau sisteme cu care se află în strânsă legatură.

Aceasta vizeză eduarea sau reeducarea respiratorie prin mijloace specifice. O bună metodă aplicată în kinetoterapia respiratorie este relaxarea musculară care are beneficii asupra întregului organism. Odată aplicată, acestă metodă facilitează lucrul cu pacientul iar ședința va da un bun randamant. De asemenea, posturile vicioase pe care unii pacienți le adoptă în unele patologii pot fi combătute prin posturile facilitatorii ale respirației. Datorită structurii striate a musculaturii respiratorii, omul este capabil de a modifica voluntar volumul și ritmul respirațiilor, ceea ce implică posibilitatea de control și coordonare asupra respirației având efecte benefice asupra terapiei de vindecare.

Așadar, ședințele de kinetoterapie respiratorie aplicate, vor avea ca și rezultate creșterea volumelor respiratorii, tonifierea musculaturii respiratorii, creșterea toleranței la efort. Aceste rezultate reflectate asupra asupra vieții de zi cu zi a pacientului vor contribui la creșterea capacității de muncă și efort, îmbunătățirea vieții sociale prin participarea la activități de care au fost privați până în acel moment, dimiuarea simptomelor bolii și prevenirea patologiilor asociate.

Capitolul I : Fundamentarea teoretică a lucrării

1.1.Anatomia aparatului respirator

Respirația este un proces nutrițional având rolul de a aproviziona organismul cu oxigen și de a îndeparta dioxidul de carbon rezultat în urma metabolismului celular.

Aparatul respirator este un întreg sistem de organe comunicant cu exteriorul prin intermediul cavității nazale, ca prim segment al căilor respiratorii. Cavitatea nazală comunică cu exteriorul prin orificiile narinare și cu rionofaringele prin coane, fiind protejată în plan anterior de către de un schelet osteocatilaginos, numit piramida nazală.

Cel de-al doilea segment al căilor respiratorii superioare îl constituie faringele, un conduct musculo-membranos, dispus de la baza craniului până în dreptul celei de-a opta vertebră cervicală. Mușchii exclusiv striați ai faringelui pot fi grupați din punct de vedere al acțiunii în mușchi constrictori și mușchi ridicători. Mușchii constrictori constituiți din fibre dispuse circular au rolul de a micșora diametrul antero-posterior al organului iar mușchii ridicători ridică faringele datorită fibrelor longitudinale constituente.

Laringele este format din cartilaje perechi sau neperechi unite prin articulații și ligamente. Prin poziția sa anatomică acesta îndeplinește un dublu rol: aero-conductor și organ al fonației, prin intermediul epiglotei.

Epiglota este o structură catilaginoasă cu rol de a bloca pătrunderea în căile respiratorii a bolului alimentar ingerat sau a altor corpi străini. Atunci când individul respiră, epiglota are o poziție aproape verticală menținând laringele deschis însă atunci când înghite, indiferent că este vorba de lichide sau de bolul alimentar, aceasta adoptă o poziție mai orizontală acționând ca o clapă care acoperă laringele.

Traheea este segmentul ce leagă laringele de sistemul bronșic. Aceasta este formată din 15-20 de inele fibromusculocartilaginoase incomplete posterior și unite prin ligamente elastice și fibre musculare netede. La nivelul celei de-a patra vertebre toracale traheea se divide în două bronhii principale care vor patrunde în plămâni prin hil, de unde se vor ramifica mai departe formând arborele bronșic. Structura bronhiilor este asemănatoare cu cea a traheei, fiind formate din structuri inelare incomplete posterior.

Principalele organe ale ale aparatului respirator sunt plămanii, deoarece la acest nivel se produce schimbul alveolar de gaze. Consistența plămânilor este elastică, buretoasă și au o capacitate totală de 5000 cm3 de aer. Pe fața externă se pot identifica șanțurile transversale imprimate de coastele cu care vin în raport dar și scizurile, care împart plămânul drept în trei lobi iar plămânul stâng în doi lobi. Fața internă a plămânilor vine în raport cu mediastinul și cu organele aferente acestuia și cu hilul pulmonar pe unde intră sau ies nervii, vasele și bronhiile principale. Baza plămânilor este susținută de către mușchiul diafragm iar marginile, anterioară și posterioară, vin în raport cu sternul, respectiv cu coloana vertebrală și cu extremitatea posterioară a costelor. Bronhia principală dreaptă se împarte intrapulmonar în trei bronhii lobare iar bronhia principală stângă se divide în bronhia lobară superioară și bronhia lobară inferioară. Bronhiile lobare se divid mai departe în bronhii segmentare, segmentele evidențiate de acestea fiind foarte bine delimitate prezentând aerație, vascularizație și chiar și patologie proprie. În continuarea lanțului anatomic respirator se găsesc bronhiolele lobulare, divizate din bronhiile lobare, care la randul lor se ramifică în bronhiole respiratorii, continuate de ductele alveolare și terminate prin saci alveolari (acini pulmonari) care reprezintă unitatea funcțională a plămânului. Alveolele pulmonare sunt acoperite de un perete extrem de subțire specializat în procesul schimburilor gazoase. [9]

Pleura este seroasa ce căptușește pereții cavității toracale și acoperă cei doi plămâni. Foița viscerală a pleurei acoperă suprafața plămânului, pătrunzând chiar și în scizuri iar foița parietală căptușește pereții cavității toracice, cele două continuându-se una cu cealaltă. [16] Între cele două foițe pleurale există un spațiu, numit cavitatea pleurală, în interiorul căruia se găsește o peliculă fină de lichid pleural, care imprimă acestui spațiu virtual o presiune negativă ce nu permite foițelor să se depărteze una de cealaltă. [7] [30]

1.2.Vascularizația și inervația plămânului

1.2.1.Vascularizația

Plămânii au o dublă vascularizație, una nutritivă prin care primește sânge oxigenat prin intermediul arterelor bronșice și una funcțională prin care primește sânge neoxigenat de la ventriculul drept prin intermediul arterei pulmonare.

Arterele bronșice ajung până la nivelul bronhiolelor respiratorii unde se termină în rețeaua capilară fiind continuate de venele bronșice ce duc sânge încărcat cu dioxid de carbon în rețeaua venelor azygos. Acest proces reprezintă vascularizația nutritivă și face parte din marea circulație.

Vascularizația funcțională, parte a micii circulații, începe în trunchiul pulmonar care aduce sânge încarcat cu dioxid de carbon. Acesta se împarte în arterele pulmonare, dreaptă și stangă, fiecare pătrunzând în plămânul aferent, unde se vor ramifica mai departe formând rețeaua perialveolara. La acest nivel are loc și schimbul gazos între sângele care cedează dioxid de carbon și primește oxigen. [8]

Nodulii limfatici localizați în hilul pulmonar colectează limfa de la întreg sistemul respirator inferior, inclusiv din țesutul parenchimatos. Rolul principal al sistemului limfatic este de a colecta excesul de lichid din parenchim, însă limfaticele nu se găsesc și în interiorul peretelui alveolar fapt ce predispune plămânul la anumite patologii. [19]

1.2.2.Inervația

Plexul bronhopulmonar este constituit atât din fibre simpatice cât și din fibre parasimpatice. Fibrele parasimpatice determină vasoconstricție, bronhoconstricție și secreție de mucus iar fibrele simpatice au efect vasodilatator și bronhodilatator. Pleura parietală este inervată de către nervii intercostali și de nervul frenic iar foița viscerală este inervată de aceleași surse ca cele ale plămânului. [16]

1.3. Fiziologia respirației

1.3.1. Precesele fiziologice

Respirația nu constă doar în inhalarea aerului în plămâni pentru menținerea vieții, aceasta fiind doar o etapă a procesului din cele două constituente și a fost denumită respirația pulmonară. Cea de-a doua etapă este realizată la nivel celular și reprezintă respirația tisulară. [9]

Procesele fiziologice care stau la baza respirației sunt:

Ventilația pulmonară prin intermediul căreia are loc aprovizionarea organismului cu oxigen și eliberarea de dioxid de carbon;

Difuziunea gazelor dintre alveolele pulmonare și sânge;

Transportul oxigenului și al dioxidului de carbon prin sânge și lichidele interstițiale dinspre și către celulele din organism;

Reglarea respirației. [13]

Ventilația pulmonară este rezultatul mecanicii musculaturii respiratorii și a tuturor elementelor ce contribuie la permiterea pătrunderii aerului în plămâni și a fost descrisă în subcapitolul Mecanica ventilației.

Difuziunea gazelor are loc între alveole și sângele din capilarele pulmonare prin intermediul membranei alveolo – capilare și poate fi influențată de: structura membranei traversale, constanta de difuziune a gazului, gradientul presional, suprafața de contact a mediilor și tipul de contact dintre acestea și de capacitatea de difuziune a gazelor. [6]

În urma pătrunderii și transportului oxigenului în organism, dioxidul de carbon rezultat în urma metabolismului celular trebuie eliminat. Astfel, acesta se va deplasa în sens invers față de oxigen și va fi transportat de la nivelul capilarelor tisulare la nivelul capilarelor pulmonare, de unde va difuza în aerul alveolar și va fi expirat în atmosferă. [22]

Transportul gazelor în sânge se poate realiza în două moduri: liber și legat. Oxigenul liber pătruns în circulația sanguină reprezintă moleculele dizolvate în plasmă, fără a fi transportate de către alte celule la țesuturile origanismului iar oxigenul legat reprezintă combinarea acestuia cu hemoglobina din sânge și reprezintă aproximativ 97% din totalul oxigenului transportat. În urma combinării oxigenului cu hemoglobina rezultă un produs numit oxihemoglobină, care, în timpul efortului fizic acesta își mărește gradul de disociere, iar combinat cu creșterea debitului cardiac asigură oxigenul necesar depunerii efortului. [6] Asemenea oxigenului, și dioxidul de carbon este transportat dizolvat în plasmă. Pe lângă această formă mai poate fi transportat sub formă de bicarbonat de sodiu în proporție de 70% sau poate fi combinat cu hemoglobina sau cu alte proteine plasmatice, formând carboxihemoglobina sau carbaminohemoglobina. [22]

Sistemul nervos este responsabil cu adaptarea ratei ventilației alveolare la necesarul organismului, astfel încât presiunea oxigenului și a dioxidului de carbon nu se modifică aproape niciodată indiferet de condiții. Centrii respiratori sunt: centrii bulbari ( centrul inspirator și centrul expirator) și centrul pneumotaxic care asigură controlul ratei și a amplitudinii respirației. [13] În reglarea respirației rolul principal îl are concentrația de bioxid de carbon, considerat un hormon respirator care stimulează activitatea centrului respirator acționând pe cale umorală. [6]

În mod fiziologic, un individ respiră aproximativ de 20 de ori pe minut, însă acest lucru variază în funcție de vârstă. Astfel, la un nou născut frecvența este de 40 de respirații pe minut, la un copil 30 de respirații, iar la un adult frecvența este de 18-20 de respirații pe minut. Frecvența respiratorie variază și în funcție de efeotul fizic depus dar și de anumite patologii. [6] Nu tot aerul inspirat ajunge până la nivelul alveolelor, acesta rămânând în interiorul căilor respiratorii, nefiind astfel utilizat la schimburile gazoase. A fost denumit ca aerul din spațiul mort. [22]

1.3.2.Volumele respiratorii și capacitățile pulmonare

Volumele pulmonare pot fi înregistrate cu ajutorul unui instrument numit spirometru. Astfel, au fost identificate patru tipuri de volume pulmonare:

volumul curent – aerul inspirat sau expirat în timpul unei respirații normale, având o valoare medie de 500 ml de aer;

volumul inspirator de rezervă – definit de volumul de aer suplimentar ce poate fi inhalat peste volumul curent într-un inspir forțat cu o valoare de 3000 ml de aer;

volumul expirator de rezervă – volumul suplimentar maxim ce poate fi eliminat într-un expir forțat, după o respirație normală, însumând 1100 ml de aer;

volumul reziudual – volumul care rămâne în plămâni în urma unui expir forțat și anume aproximativ 1200 ml de aer;

În urma însumării a două sau mai multe voulme pulmonare pot fi definite și capacitățile pulmonare:

însumând volumul curent cu volumul inspirator de rezervă rezultă capacitatea inspiratorie, aceasta fiind cantitatea inspirată la sfarșitul unui expir normal până la nivelul de distenie pulmonară maximă;

capacitatea reziudulală funcțională reprezintă suma dintre volumul expirator de rezervă și volumul rezidual, adică cantitatea de aer care rămâne în plămâni în urma unui expir normal;

cantitatea maximă ce poate fi eliminată în urma unui expir forțat care urmează unui inspir forțat însumând volumul inspirator de rezervă, volumul curent și volumul expirator de rezervă reprezintă capacitatea vitală;

capacitatea pulmonară totală, adică volumul maxim de distenie al plămânilor în urma unui efort inspirator maxim, este reprezentat de suma dintre capacitatea vitală și volumul rezidual;

Aceste capacități pulmonare diferă în funcție de sex, la sexul masculin fiind mai mare decât la sexul feminin, și în funcție de constituția individuală. [13]

1.3.3.Rolurile căilor respiratorii:

conducerea aerului în și din plămâni : după parcurgerea traseului nazal, faringian și laringian, aerul ajunge în tubul traheal, care este menținut deschis permanent, datorită inelelor cartilaginoase, care ocupă o mare parte din circumferința organului. Structura anatomică asemănătoare a bronhiilor realizează parcurgerea aceluiași drum, însă la nivelul bronhiolelor, inelele cartilaginoase dispar și sunt înlocuie de fibre musculare netede care au rolul de a adapta cantitatea de aer ce va patrunde în plămâni;

încalzirea aerului aer loc în cavitatea nazală datorită vascularizației și inervației bogate prezente aici. La acest nivel aerul inspirat va ceda sau va primi caldură până va ajunge la aceeași temperatură cu cea organismului;

umectarea aerului aer rolul de a preveni uscarea alveolelor pulmonare și se produce pe tot traseul căilor respiratorii. Lichidul este secretat continuu de către glandele seroase ale mucoasei căilor;

filtrarea aerului începe încă din cavitatea nazală cu ajutorul perilor de la nivelul orificiilor narinare ce reține particule mari de impurități. De asemenea, dispunerea labirintică a cornetelor nazale, a septului nazal și a peretelui faringian ajută la filtrarea aerului. Schimbându-i brusc direcția de înaintare, acest labirint anatomic determină lovirea aerului de pereții săi, particulele străine rămânând blocate în această arie. Particulele sunt captate de stratul de mucus prezent aici și transportat mai departe de celulele ciliare spre faringe pentru a fi înghitite. O parte din particule ajung până la nivel alveolar însă acestea sunt eliminate cu ajutorul macrofagelor, pe cale limfatică sau prin procesul expirației. [22]

1.3.4. Menținerea homeostaziei

Homeostazia este procesul prin care parametrii organismului sunt menținuți constanți. Preluarea oxigenului de către sângele circulant de la nivelul alveolelor, face ca plămânul să fie un important organ al menținerii homeostaziei. La nivelul membranelor alveolare oxigenul preluat din atmosferă difuzează în sânge, fiind purtat în tot organismul de către sistemul circulator. Tot la acest nivel dioxidul de carbon rezultat în urma metabolismului celular este eliminat din corp. Respirația celulară determină producerea ATP – ului, moleculă esențială în conducerea impulsului nervos și în producerea contracției musculare.

De asemenea, în ceea ce privește homeostaza, sistemul respirator intervine și în reglarea pH – ului din sânge, restabilind echilibrul acido-bazic al acestuia. [20]

1.4.Mecanica ventilației

Pentru ca schimbul gazos dintre plămân și mediul înconjurător să aibă loc, presiunea alveolară trebuie să fie negativă în comparație cu cea atmosferică. Astfel, în timpul inspirului presiunea alveolară este mai mică decât cea externă iar în timpul expirului aceasta trebuie să fie mai mare. Aceste diferențe de presiune nu pot fi realizate decât cu ajutorul musculaturii și a presiunii intrapleurale, care, prin acțiunea lor, cresc sau descresc cele trei diametre toracale: longitudinal, sagital și transversal. Acești mușchi au fost grupați în mușchi inspiratori și mușchi expiratori. [7]

1.4.1.Musculatura inspiratorie

Mușchii care ajută la realizarea inspirului sunt musculatura intercostală externă, mușchiul dințat postero-superior, mușchiul dințat anterior, mușchii ridicători ai costelor, mușchii accesori (scaleni, sternicleidomastoidian și trapez) și cel mai important este mușchiul diafragm. Prin contracția lor, acești mușchi ridică coastele și măresc cavitatea toracică, plămânii având loc să își mărească volumul primind oxigen. [26] [29]

Diafragmul este situat la limita dintre cutia toracică și abdomen, delimitare evidențiată chiar de acest mușchi. Fața superioară – toracică este convexă iar fața inferioară – abdominală este concavă. Suprafața nu este netedă, ci prezintă anumite perforații prin care esofagul, artera aortă și vena cavă inferioară ajung din torace în abdomen. În timpul inspirului, diafragmul ia punct fix pe coaste mărind astfel diametrul cutiei toracice și al abdomenului, împingând viscerele abdominale înainte. În afara rolului pe care îl are în respirație, diafragmul intervine și în alte procese fiziologice precum voma, defecația, râsul sau nașterea. Inervația provine de la nervul frenic și de la nervii intercostali. [26] [29]

1.4.2.Musculatura expiratorie

În timpul expirului, tensiunea din plămâni și pereții cutiei toracice este eliberată, datorită proprietăților elastice ale acestora, făcând acest proces în mare parte pasiv. [3] De asemena, mușchii inspiratori se relaxează iar diafragmul reia forma bombată spre torace relaxându-se și el. În timpul efortului fizic sau în cazul unui expir forțat, intervin și mușchii intercostali interni, dințat postero-inferior, mușchiul longissimus, mușchiul triunghiular al sternului, mușchiul drept abdominal, mușchiul oblic extern al abdomenului, mușchiul oblic intern și mușchiul transvers al abdomenului. [26]

1.4.3. Pleura

Datorită acelei presiuni negative dintre pleura parietală și cea viscerală, și adeziunea pleurei viscerale la plămân, odată cu expansiunea cutiei toracice, organul își va mări volumul și se va umple automat cu oxigen preluat din mediul extern.

1.4.4.Presiunea alveolară

Asemenea presiunii intrapleurale, presiunea alveolară devine ușor negativă permițând aerului să patrundă în plămâni. În timpul repausului respirator, această presiune devine egală cu cea atmosferică iar în expir, presiunea alveolara crește. Între presiunea intrapleurală și cea alveolară există totuși o diferență, aceasta fiind reprezentată de presiunea transpulmonară. În urma creșterii presiunii transpulmonare, apare complianța pulmonară, definită ca gradul de expansiune al plămânilor, care la un adult sănătos este de 200 ml de aer. [13] Unii autori au demonstrat însă că această revenire pasivă nu este suficientă pentru expir, fiind necesară o tensiune superficială intraalveolară determinată de prezența surfactantului alveolar. Întrebuințarea surfactantului este de a determina scăderea tensiunii superficiale a peretelui alveolar odată cu scăderea suprafeței alveolare și creșterea acesteia concomitent cu creșterea suprefeței alveolare. [28] Un alt rol al surfactantului este de a menține alveolele uscate prin prevenirea absorției de lichid din capilare pulonare datorită tensiunii superficiale existente. [22]

1.5. Tipuri respiratorii

În mod fiziologic, o respirație completă urmează următorea succesiune: inspir – apnee – expir – apnee, acest ciclu repetându-se la fiecare respirație. În urma cercetărilor clinice s – au depistat patru tipuri de respirații, dinspre cranial spre caudal, în funcție de ariile anatomice utilizate în acest proces.

Tipul 1: costal superior – este un tip de respirație specifică femeilor care permite aerului să pătrundă până în vârfurile plămânilor; această respirație este însă insuficientă datorită cantității mici de aer care pătrunde în plămâni;

Tipul 2: mijlociu sau costal inferior – întâlnită îndeosebi la sportivi, respirația de tip costal antrenează ascensiunea diafragmului, contracția abdominală și depărtarea coastelor, cutia toracică mărindu-se în diametru;

Tipul 3: abdominal sau diafragmatic – este realizat prin coborârea diafragmului și bombarea abdomenului, cutia toracică rămânând nemișcată. În acest fel, o cantitate mare de aer patrunde în plămâni, însă este întâlnită la bărbați și la copii fiind avantajoasă întrucât permite o ventilație pulmonară bună și favorizează întoarcerea venoasă;

Tipul 4: respirația completă este considerată cel mai eficient tip de respirație întrucât îmbină toate cele trei tipuri enunțate anterior; așadar pentru ca respirația completă să aibă loc, umerii se vor ridica, coastele se vor depărta, diafragmul va coborî iar abdomenul se va bomba. [1]

1.6.Evaluarea clinico-funcțională a aparatului respirator

Evaluarea pacientului este prima etapă pe care trebuie să abordeze un cadru medical, indiferent că este medic, asistent medical sau kinetoterapeut. Importanța acesteia este dată de relația pe care o are cu stabilirea unui diagnostic și cu aplicarea tratamentului curativ sau profilactic. Evaluarea sistemului respirator poate evidenția patologii prezente atât la acest nivel cât și la nivelul altor sisteme sau organe. Datorită importanței oxigenului asupra existenței vieții în sine, aparatele care asigură schimburile gazoase trebuie să funcționeze corespunzător. Așadar, pentru evidențierea eventualelor patologii prezente la nivelul căilor respiratorii se utilizează atât metode de investigare instrumentală cât și metode practice.

1.6.1.Anamneza

Anamneza, sau examenul subiectiv constă în colectarea datelor de către cadrul medical de la pacient pentru a putea fi inserate în foaia de observație individuală (Anexa 1). Astfel, prin anamneză se culeg date precum:

Vârsta pacientului: patologiile pulmonare și nu numai acestea diferă în funcție de vârstă;

Sexul pacientului: unele patologii apar cu precădere fie la sexul feminin fie la cel masculin, însă acest lucru nu înseamnă că nu se poate manifesta și la celălalt sex;

Domiciliul: cunoașterea amplasării locuinței pacientului evidențiază patologii legate de poluare sau tipice pentru anumite regiuni climaterice;

Motivele internării: febră, frisoane, stare generală alterată, durere toracică, dispnee, tuse, hemoptizie etc.

Antecedente heredocolaterale: factori genetici sau de contagiune intrafamilială;

Antecedente personale patologice: sechele din alte patologii;

Condițiile de viață: consum de alcool, fumat/fumat pasiv, locuință cu umiditate crescută, rece, prezența alergenilor (mucegai);

Condițiile de muncă: muzicieni, muncitori industriali, personal medical, condiții de frig, umezeală etc. [23]

1.6.2.Examinarea non – instrumentală

Unul din cele mai importante teste este cel de stabilire al gradului de dispnee. Conform “British Medical Research Council” există 5 grade pe scala severității dispneei ( MRC) survenite în urma depunerii unor diferite cantități de efort:

– Gradul 1 – apare în cazul în care pacinetul urcă pante sau scări, deci depune un efort considerabil;

– Gradul 2 – apare în momentul mersului pe teren normal, cu un ritm impus de către examinator;

– Gradul 3 – apare în timpul mersului pe teren plat, ritmul nefiind stabilit de către examinator, deci în ritm propriu;

– Gradul 4 – apare în timpul executării unor actvități zilnice, uzuale precum îmbrăcatul, vorbitul etc;

– Gradul 5 – pacinetul acuză semne de dispnee chiar și în repaus.

Tot pentru a cuantifica gradul de severitate al dispneei se folosește scala Borg (Anexa 2), acesta implicând suspunerea pacientului la efort pentru aprecierea clară a acestui simptom. Astfel, pacientul trebuie să fie capabil de a – și evalua singur, pe acestă scală, gradul de dispnee în funcție de un anumit efort depus. Varianta originală a scalei Borg presupune numerotarea de la 6 la 20, 6 semnificând faptul că pacientului îi este foarte ușor să depună efortul iar pragul de 20 reprezintă imposibilitatea pacientului de a depune efort.

Prin testul conversiei și al cititului examinatorul poate evalua modalitatea de respirație a pacinetului, apariția dispneei sau chiar a cianozei. Testul presupune fie dialogul dintre pacient și examinator, fie citirea unui paragraf de către pacient, ritmul și tonalitatea fiind stabilite de către cadrul medical.

Un alt test de evaluare a pacinetului este testul televizorului. În timp ce acesta urmărește cu mare atenție un program la televizor, examinatorul poate observa eventulalele anormalități în respirația pacinetului, deoarece atenția îi este distrasă de la modul în care respiră. Acesta nu este întocmai un test exact pe baza caruia se poate stabili un diagnostic, însă poate face parte din examenul subiectiv al pacientului. O bună întrebuințare a acestui test este că, poate fi măsurată frecvența respirațiilor pe minut întrucât atenția pacinetului este distrasă și nu poate înfluența în niciun fel măsurătoarea.

O modalitate de apreciere a sevrerității sau a prograsiei curative a bolii este testul de apnee. După un inspir forțat pacinetul este rugat să mențină aerul în plămâni cât de mult poate, examinatorul cronometrându-l. Dacă este vorba de o patologie severă, pacinetul nu va putea menține mult timp apneea iar după expir nu o va putea executa deloc.

Testul lumânării este un alt test non – instrumental cu ajutorul căruia se poate aprecia starea de sănătate a pacinetului. În cadrul acestui test pacinetul este rugat să sufle într-o lumânare aprinsă, plasată la o distanță stabilită de examinator. Flacăra nu va trebui să se stingă, ci doar va fi înclinată de suflul pacinetului iar cu cât distanța este mai mare cu atât pacinetul este mai sănătos, dacă va resuși să o mențină înclinată. De asemena, acest test se poate executa și prin cronometrarea expirului, evidențiind astfel o progresie sau o stagnare clară cu privire la starea de sănătate.

Asemănator testului lumânării este și testul formării bulelor de aer. Pacientul va sufla prin intermediul unui pai introdus într-o sticlă cu apă, într-un ritm lent și neîntrerupt. Astfel, în sticlă se vor forma bule de aer, semn prin intermediul căruia examinatorul va putea aprecia capacitatea volumului de aer al plămânilor pacientului, prin cronometrarea timpului în care vede bulele de aer ridicându-se la sprafața apei. Un alt avantaj al acestui test este că, expirul este îngreunat datorită rezistenței exercitate de apă.

O bună apreciere a capacității pulmonare se realizează prin măsurarea perimetrelor toracale. Pentru realizarea acestui test este nevoie de o bandă centimetrică cu care se va masura perimetrul toracelui la nivelul mameloanelor pentru bărbați și sub acestea pentru femei, atât în inspir cât și în expir (Anexa 3). În mod fiziologic, diferența dintre acesta este de 7 cm și a fost denumit ca indicele Hirtz. În condiții patologice acesta scade.

Prin prezența unei anomalii la nivelul pulsului sau a tensiunii arteriale se poate identifica o patologie prezentă la nivelul sistemului respirator. Astfel, înaintea și după executarea exercițiilor de recuperare care presupun o cantitate considerabilă de efort, este necesară măsurarea acestor parametrii, deoarece cu ajutorul lor se poate identifica gradul disfuncțiilor respiratorii. Într-o creștere a ritmului cardiac, numită tahicardie, cauza poate fi hipoxemia sau insuficiența cardiacă, așadar pulsul este un foarte bun indicator al stării de sănătate. [28]

1.6.3.Examenul fizic

Inspecția va evidenția prezența patologiilor prezente nu numai la nivelul cutei toracice sau la nivelul aparatului respirator,ci la nivelul întregului corp. În timpul inspecției trebuie avută în vedere examinarea vizuală a poziției și atitudinii pacientului, a faciesului, a tegumentelor și mucoaselor, a fanerelor, a deficiențelor globale și a deficiențelor cutiei toracice, dar și a mișcărilor respiratorii.

Prin examinarea tegumentelor și mucoaselor se poate identifica cianoza, o coloratură albăstruie care apare la nivelul extremităților precum falangele mâinilor sau picioarelor și pe lobii urechilor sau central la nivelul buzelor și vârfului limbii. Aceasta apare ca urmare a unei oxigenări precare a sângelui și este o urmare a hipoxemiei. [14]

Examinarea globală a cutiei toracice poate scoate în evidență modificări de formă care pot fi congenitale sau dobândite. Cele congenitale pot fi reprezentate de toracele alungit caracterizat prin diametru longitudinal crescut, dispunere oblică a coastelor, unghi epigastric ascuțit, cea de-a zecea coastă flotantă și clavicule proeminente. Printre cele dobândite putem enumera toracele emfizematos cu aspect mărit al cutiei toracice, toracele astenic cu aspect alungit și diametre îngustate, toracele rahitic, toracele adenopatic, toracele conoid și toracele infundibuliform cu sternul înfundat. [11]

Deficiențele fizice de la nivelul coloanei vertebrale precum scolioza, cifoza sau cifoscolioza, pot periclita lucrul normal al funcției respiratorii datorită presiunii mecanice exercitate de cutia torcică asupra plămânilor. [14]

Fiziologia mișcărilor respiratorii poate fi afectată în sensul în care, în momentul inspirului sau al expirului pacientul simte durere. Astfel, acesta fie va adoptă o poziție nefuncțională dar antialgică fie nu va duce până la capăt respirația, ci doar până la limita durerii, riscând apariția unor patologii.

Tehnica prin care clinicianul i-a contact direct cu pacientul este palparea aceasta oferindu-i certitudinea existenței unor afecțiuni identificate pe parcursul inspecției. În examinarea aparatului respirator prin palpare, se va examina și abdomenul datorită strânsei legături a acestuia cu mușchiul diafragm. Datorită unor patologii la nivel abdominal, precum ascita, pancreatita, obezitatea, ileus paralitic, mișcarea diafragmatică poate fi afectată, ceea ce va avea repercusiuni asupra capacității respiratorii. Ulterior examinării abomenului, se vor examina mișcările respiratorii pentru a stabili ritmul acestora și identificarea unor eventuale mișcări patologice ale cutiei toracice . O altă metodă este transmiterea vibrațiilor vocale prin care pacientul este rugat să repete cifra 33, medicul având palmele pe fiecare hemitorace. Senzația percepută de palmele medicului este o vibrație vocală accentuată, diminuată sau abolită, în funcție de patologie, numită freamăt pectoral. [11] [14]

Percuția poate fi executată direct sau indirect – digitodigital, dinspre cranial spre caudal pe fiecare hemitorace. Pot fi identificate matități ce evidențiază prezența unui lichid în cavitatea toracică astfel putând fi stabilit nivelul la care ajunge lichidul sau hipersonoritate pulmonară care poate sugera prezența pneumotoraxului sau a unui edem pulmonar.

Auscultația este metoda de investigare a aparatului respirator și nu numai, executată cu ajutoul stetoscopului sau directă, prin aplicarea urechii examinatorului pe toracele pacientului. Pentru executarea corectă a acestei tehnici este nevoie ca pacientul să fie consultat din ortostatism sau din poziția șezând. Din una dintre aceaste poziții, examinatorul va ausculta atât toracele posterior cât și cel anterior, dinspre cranial spre caudal, întotdeauna simetric, adică, dacă acesta va ausculta punctul cel mai cranial de pe hemitoracele stâng, va ausculta și cel mai cranial punct de pe hemitoracele drept, identificând astfel prezența unor patologii prin compararea zgomotelor. De asemenea, fiecărui punct auscultat îi va corespunde o respirație completă din partea pacientului. Prin auscultație se vor identifica zgomote precum raluri pulomonare, suflu pulmonar, murmur vezicular, wheezing, frecătură pleurală.

1.6.4. Radiologia

Radiologia este o metodă de investigare a aparatului respirator prin intermediul radiațiilor ionizante. Prin formarea imaginii radiologice se pot identifica: natura formațiunii patologice care poate fi transparentă, opacă sau mixtă, sediul, numărul, dimensiunile, forma, conturul, structura, intensitatea și raporturile acesteia în interiorul aparatului respirator. Pe lângă modificările intratoracice se pot observa pe radiografie și modificări structurale ale cutiei toracice. Alte metode de investigare radiologică sunt: metoda Guillermaud și Bouteiller prin care se poate stabili volumul radiologic toracic, și ventilația pulmonară prin efectuarea a 3 radiografii una la sfârșitul expirului, cea de-a doua la sfârșitul inspirului maxim și cea de-a treia la sfârșitul expirului maxim.

De asemenea, se pot executa și procedee radiologice speciale precum: digrafia prin care se înregistrează mișcările disfragmului și a cutiei toracice atât în inspir cât și în expir, radiokimografia similară cu digrafia cu deosebirea că acele mișcări sunt întegitrate pe film, și cinedensigrafia care înregistrează modificări de densitate pulmonară apreciind calitatea circulației pulmonare la distanță de hiluri. [28]

Pe lângă examenul radiologic clasic, radiologia cuprinde și tomografia pulmonară, bronhografia, angiografia pulmonară și fluroscopia.

1.6.5.Pulsoximetria

Pulsoximetria este metoda noninvazivă prin care se monitorizează atât pulsul cât și saturația de oxigen a hemoglobinei (Anexa 4). Valorile saturației de oxigen considerate normale sunt cuprinse între 97 – 100% iar dacă acestea scad sub 94% indică hipoxemie. Între valorile 88-83% hipoxemia este medie iar dacă scad sub valoarea de 83% indică prezența unei hipoxemii grave.

Acest test este foarte util în recuperarea pacientului, întrucât oferă o imagine clară asupra capacității de efort a pacinetului.

1.6.6.Spirometria

Spirometrul este un aparat care ajută la investigarea ventilației pulmonare, prin înregistrarea aerului care iese sau intră din/în plămâni. Tehnica abordată constă într-un inspir profund urmat de evacuarea totală a aerului din plămâni în tubul spirometrului. Astfel, când pacicentul inspiră sau expiră cilindrul din interiorul aparatului urcă, valorile fiind înregistrate automat pe hârtia din componența aparatului (Anexa 5). [13]

Acesta este utilizat pentru determinarea parametrilor ventilației, atât volume cât și debitele pulmonare. Capacitatea vitală forțată(FVC) poate fi înregistrată pe spirogramă prin efectuarea unui inspir la capacitate maximă urmat de un expir forțat. Alți parametrii măsurați de spirometru sunt volumul expirator forțat într-o secundă(FEV1), fluxul expirator maxim(PEF), fluxul expirator maxim la 25%/50%/75% din capacitatea vitală(MEF 25/50/75), fluxul inspirator maxim(PIF).

Astfel, valorile înregistrate de către spirometru pentru un pacinet vor fi comparate cu valorile încadrate în limite fiziologice. Considerăm că o scădere a capacității vitale cu 20% față de normal indică prezența unei patologii unde trebuie intervenit terapeutic.

În patologia de tip obstructiv, spirometrul este instrumentul cel mai des utilizat, oferind rezultate obiective de mare acuratețe asupra gradului de obstrucție respiratorie. În cazul în care rezultatele indică prezența unei obstrucții, după aproximativ 10 minute de la efectuarea primei spirometrii se va mai efectua înca una, însă de acestă dată pacientului i se va administra o cantitate de bronhodilatator. Răspunsul pozitiv la bronhodilatator demonstrează clar prezența obstrucției la nivelul cailor respiratorii. De asemenea, cu ajutorul spirometrului se poate monitoriza și eficacitatea tratamentului indicat în patologie. [31]

1.7.Aspecte clinice ale afecțiunilor aparatului respirator

1.7.1. Semiologia aparatului respirator

Durerea toracică este un simptom des întâlnit atât în afecțiunile pulmonare cât și în cele extrapulmonare. În cazul în care aceasta există, trebuie avute în vedere următoarele aspecte: localizarea, iradierea, caracterul, intensitatea, frecvența apariției, durata episodului, identificarea factorilor declanșatori, de agravare și de ameliorare și simptomele asociate.

Durerea toracică de origine respiratorie se poate manifesta ca un junghi toracic sau ca durere traheobronșică. Junghiul toracic apare ca o durere de intensitate mare, însoțită de dispnee, fiind efectul iritării terminațiilor nervoase de la nivelul pleurei parietale. Aceasta poate crește în intensitate atunci când pacientul strănută, tușește sau este palpat în regiunea respectivă. Durerea traheobronșică apare doar în momentul tusei, ca o senzație de arsură localizată retrosternal, cauza fiind inflamarea mucoasei traheale.

Durerea din afecțiunile peretelui toracic este bine localizată și poate avea multiple cauze. Tegumentele, țesutul subcutanat și musculatura pot determina apariția durerii toracice prin inflamație sau prin prezența unor patologii proprii. Nevralgiile intercostale au debut brusc, apar în urma inspirului profund, a mișcărilor bruște, a tusei și sunt caracterizate prin durere de-a lungul traiectului nervos. De asemenea, durerile de tip nervos de la nivelul coloanei vertebrale pot iradia în centură, simetric în timpul mobilizării coloanei vertebrale sau a membrelor superioare.

Durerea diafragmatică se datorează iritării nervilor intercostali și frenic ce au acțiune asupra pleurei diafragmatice. În funcție de nerv, durerea va apărea fie în zona superioară a trunchiului dacă este vorba de nervul frenic, fie în zona epigastrică și abdominală dacă este vorba de nervii intercostali. Alte organe care pot determina durere toracică sunt cordul, artera aortă, mediastinul sau tubul digestiv.

Dispneea este reprezentată de dificultatea de a respira în care pacientul acuză o senzație de sufocare sau de “sete” de aer. Clinic acesta este caracterizată de modificări ale ritmului, ale frecvenței și a amplitudinii mișcărilor respiratorii. Etiologic, dispneea se poate datora fie aportului scăzut de oxigen, fie unui deficit al captării oxigenului sau a unor anomalii nervoase. Aceasta împiedică pacientul să își execute activitățile zilnice, deoarece după depunerea unei cantități variabile de efort acesta obosește, obligându-l astfel la repaus. Pentru evidențierea și stabilirea severității dispneei, acesta a fost clasificată în grade, în funcție de cantitatea de efort depus în timpul declanșării episodului, care au fost descrise la capitolul “Examinare non-instrumentală”.

Forme clinice ale dispneei:

În funcție de frecvența respiratorie se disting:

Polipnee – accelerarea frecvenței respiratorii de la 18-20 de respirații pe minut până la 50 – 60 de respirații. În acest caz respirația devine superficială iar schimbul gazos va fi deficitar datorită amplitudinii mișcărilor respiratorii și a timpului prea scurt de respirație și de menținere a etapei apneice fiziologice.

Bradipneea – reprezintă scăderea frecvenței respirațiilor pe minut sub limita de 18-20. Acesta poate inspiratorie sau expiratorie. Primul caz este reprezentat de obstrucția căilor respiratorii superioare, aerul fiind astfel împiedicat să parcurgă cu ușurință traseul către arborele bronșic. Bradipneea expiratorie este caracteristică astmului bronșic și se definește prin incapacitatea de a expulza aerul din plămâni. Astfel, expirația devine dificilă, prelungită și este însoțită de sunete caracteristice.

Dispneea cu modificarea ritmului respirator:

Respirația de tip Cheyne-Stokes este o respirație periodică, caracterizată prin alternanța unor perioade de accelerare și de diminuare progresivă a ritmului respirator și amplitudinii respirațiilor, cu perioade de apnee de durată variabilă. În faza de hiperpnee se pot observa modificări comportamentale precum agitația sau anxietatea iar în perioada apneică pacientul este somnolent, prezentând chiar abolirea reflexelor osteotendinoase.

Respirația de tip Kussmaul constă într-o succesiune de inspirații și expirații de durată și amplitudine egală, separate de perioade apneice scurte. În acest caz, pacinetul va respira doar de 9-10 ori pe minut, zgomotos și profund.

Respirația de tip Biot este caracterizată prin apariția perioadelor de apnee îndelungată care întrerup respirația normală.

Respirația neregulată apare în bolile neurologice cu afectare a centrilor respiratori. [11] [18]

Un simptom frecvent aparut în patologia pulmonară este tusea. Acesta este un act reflex cu rolul de a elimina din căile respiratorii corpii străini sau mucozitățile și secrețiile acumulate excesiv în aceste segmente. [4]

În funcție de productivitate tusea poate fi uscată sau umedă. Tusea uscată prezintă un timbru sec, este scurtă, repetată și apare în afecțiuni pleurale, fibroză pulmonară, neoplasm sau în fază incipientă a pneumoniei. Pacientul cu tuse productivă va expectora datorită exudatului din lumenul căilor respiratorii. Acesta are un timbru umed și este caracteristică traheobronșitelor acute, bronhopneumopatiilor cronice și tuberculozei.

Alte forme clinice ale tusei sunt:

-Tusea surdă cu intensitate mică, slab perceptibilă caracteristică suferințelor laringiene:

-Tusea lătrătoare de intensitate mare, zgomotoasă apare în compresiuni traheobronșice prin adenopatii;

-Tusea bitonală apărută în urma iritării sau a paraliziei nervului recurent;

-Tusea cavernoasă este caracteristică tuberculozei sau a neoplasmului pulmonar și dă senzația de gol prin existența cavernei;

-Tusea chintoasă reprezintă o succesiune de sacade expiratorii întrerupte de inspirații profunde;

-Tusea convulsivă este reprezentă de mai multe accese de eliminare a aerului urmate de un inspir profund, prelungit, zgomotos și șuierător. În timpul episodului de tuse convulsivă pacientul este cianotic, are ochii injectați și venele gâtului dilatate.

-Tusea emetizantă apare la bolnavii de tuberculoză și distensie gastrică la care se declanșază concomitent reflexul de tuse cu cel de eliminare gastrică prin vărsături;

După circumstanțele de apariție tusea poate fi matinală, vesperală, nocturnă, de efort, continuă, pozițională, tuse “semnal”, sincopală sau corticală. [18]

În urma tusei productive, sunt eliminate produsele patologice din căile respiratorii prin expectorație iar produsul acestui act se numește spută. În mod fiziologic, mucoasa căilor respiratorii scretă aproximativ 100 ml de mucus pe zi însă acestă cantitate de lichid este înghițită inconștient. La examenul sputei se poate observa că acesta poate conține mucus, sânge, exudat inflamator, corpi străini sau salivă. Analiza minuțioasă a acestui produs este foarte importantă în diagnosticul pacienților respiratori. Astfel, sputa va fi analizată din punct de vedere macroscopic, microscopic, biochimic și bacteriologic.

La examenul macroscopic se va aprecia cantitatea de spută eliminată, consistența (vâscoasă sau fluidă), transparența, aspecul, culoarea și mirosul sputei.

Pentru anumite afecțiuni au fost descrise patru tipuri caracteristice de spută:

-Spută „ruginie”, aerată, vâscoasă caracteristică pneumoniei pneumococice;

-Sputa “perlată”, mucoasă, redusă cantitativ care apare la sfârșitul crizei de astm. Acesta conține mici “perle” opace și filamente albicioase în formă de spirală numite spiralele lui Curschmann.

-Sputa numulară conține discuri mucopurulente de culoare galben-verzui de aproximativ 2 cm în diametru;

-Sputa cu aspect de “zeamă de prune” cu miros fetid, de culoare brună este caracteristică cancerului bronhopulomar.

Vomica reprezintă expulzia unei cantități mari de spută, de obicei purulentă, din căile respiratorii. Acesta este precedată de durere toracică sfâșietoare și de dipsnee. După proveniența vomicii, acesta poate fi pulmonară, toracică, pleurală, mediastinală sau abdominală.

Eliminarea unei cantități de sânge aerat, proaspăt, prin cavitatea bucală se numește hemoptizie. Semnele care pot anunța hemoptizia sunt senzația de căldură retrosternală, “gâdilătură” traheală și laringiană, anxietate, cefalee, amețeli, paloare, dispnee și gust metalic, de sânge, în gură. Hemoptizia reprezintă o urgență medicală care necesită identificarea imediată a cauzei acesteia și imobilizarea pacientului până la oprirea hemoragiei. Cauzele acesteia pot fi traumatisme toracice deschise, inhalarea unor corpi stăini care traumatizează muscoasa traheobronșică, inhalarea unor gaze toxice sau infecțiile și inflamațiile tractului rspirator.

Zgomotele respiratorii

În mod fiziologic, datorită trecerii aerului prin căile respiratorii se va auzi, prin tehnica auscultației, un zgomot fiziologic numit murmur vezicular. Astfel, zgomotele supraadăugate acestuia sau chiar murmurul vezicular diminuat sau accentuat, vor fi considerate patologice.

Suflurile, sunt zgomote respiratorii care, odată aparute, vor înlocui murmurul vezicular cu caractere specifice.

Suflul tubar este un zgomot de intensitate mare, tonaliate joasă și poate fi auzit fără instrumente specifice.

Suflul pleuretic, spre deosebire de cel tubar, este mai ascuțit, voalat și mai ușor perceptibil. Acesta poate fi observat în expir și asemanat cu pronunția literelor “e” sau “h”. Se poate datora fie existenței unei zone mici de condensare corticală pulmonară, fie existenței unei pelicule fine de lichid.

Suflul cavernos este un zgomot ceva mai grav decât precedentele, cu rezonanță mare și este produs atunci când în plămân există o cavitate mare. Acesta este caracteristic cavernelor TBC sau chisturilor hidatice.

Suflul amorfic este produs atunci când exista o gaură mai mare de 6 cm pe unul dintre plămâni. Este slab perceptibil, cu rezonanță muzicală și este caracteristic cavernelor mari și pneumotoraxului total.

Ralurile sunt zgomote ce își au originea în bronhii sau alveolele ocupate cu lichide patologice. Aceste nu înlocuiesc murmurul vezicular ci se suprapun acestuia. În funcție de timbrul acustic aceste pot fi uscate – ronflante și sibilante și umede – crepitante, subcrepitante și cavernoase.

Ralurile ronflante pot fi uneori perceptibile la palpare întrucât sunt profunde, jose, vibrante, cu sediul în bronhiile mari.

Ralurile sibilante sunt înalte, ascuțite asemanatoare unui șuierat și sunt caracteristice trecerii aerului prin bronhiile mici al căror calibru a fost îngustat.

Ralurile crepitante au sediul mai profund decât al celor uscate și anume în alveolele în care se găsește exudat fibrinos. Acestea sunt fine, regulate, zgomotul produs de ele fiind asemănat cu zgomotul produs de sare atunci când este aruncată pe un obiect încins.

Ralurile subcrepitante sunt neregulate, inegale și apar atât în inspir cât și în expir. Aparița acestora este condiționată de prezența în căile respiratorii a unor secreții serosae, mucoase sau muco-purulente, care, odată cu trecerea aerului sunt mobilizate formând bule gazoase ce se vor sparge ulterior. Tot în categoria ralurilor subcrepitante se înscriu și ralurile consonante și ralurile cavernoase.

Frecăturile pleurale se formează prin frecarea foiței parietale de cea viscerală, pe care s-a depus fibrină. Zgomotul produs de acest mecanism este aspru, uscat, invariabil ca intensitate și se poate auzi atât în inspir cât și în expir. În pleurezia închistată aceste pot deveni perceptibile chiar și la palpare. [18]

Wheezing-ul se produce atunci când lumenul uneia din căile respiratorii se îngustează, îngreunând astfel respirația pacientului. Wheezing-ul expirator combinat cu o expirație prelungită sugerează în general bronhospasmul iar cel apărut în inspir poate sugera prezența unui edem pulmonar, a unei tumori sau a unor corpi străini. [14]

1.7.2. Afecțiunile aparatului respirator

În patologia respiratorie pot fi identificate trei tipuri de disfuncții: disfuncția ventilatorie restrictivă, disfuncția ventilatorie obstructivă și disfuncția ventilatorie mixtă. Acestea au fost clasificate astfel datorită particularităților individuale diferite, implicit a protocoalelor de recuperare diferite.

Disfuncțiile ventilatorii restrictive sunt reprezentate de incapacitatea expansiunii normale a cutiei toracice. Datorită acestei insuficiențe ventilatorii apare hipoventilația alveolară care, desigur, va avea repercusiuni negative asupra concentrației de oxigen din sânge determinând hipoxemie și hipercapnie. Printre cauzele sindroamelor restrctive se numără bolile pulmonare interstițiale, compresiunea plămânilor fie din interiorul toracelui fie din cauza cutiei toracice, incapacitatea de expansiune a plămânului datorită unor disfuncții neuromusculare etc.

Disfuncțiile ventilatorii de tip obstructiv sunt caracterizate prin prezența unui obstacol pe taiectul căilor respiratorii care îngreunează trecerea fluxului de aer. Obstrucția poate fi localizată în orice segment al căilor respiratorii, de la nas la bronhii și poate fi localizată strict într-un loc sau poate fi difuză, adică generalizată. De asemenea, obstrucția căilor respiratorii poate fi cronică sau acută. Din patologiile în care este prezent sindromul obstructiv, enumerăm: BPOC(bronhopneumopatia obstructivă cronică), astmul bronșic, bronșita cronică, fibroza chistică etc.

Prin asocierea celor două disfuncții enunțate anterior, poate apărea disfuncția ventilatorie mixtă cu predominanța uneia sau a celeilalte. Astfel,spre exemplu, o patologie a cutiei toracice, congenitală sau dobândită, asociată cu astmul bronșic, va da naștere patologiei de tip mixt. Programul de kinetoterapie al pacienților cu acest tip de disfuncție nu se va realiza pentru fiecare patologie în parte, ci va fi aplicat astfel încât odată cu corijarea deficienței fizice se va corecta și deficitul respirator și se va reeduca respirația. [28]

1.7.2.1. Astmul bronșic

Astmul bronșic este definit ca “un sindrom respirator caracterizat prin crize paroxistice de dispnee, care se remit spontan sau prin medicație”. În timpul crizei asmatice, pacientul este dispneic, anxios, prezintă tuse cu expectorație mucoasă caracteristică astmului și wheezing. Spre deosebire de pacienții cu BPOC, pacienții dignosticați cu astm bronșic prezintă o funcție pulmonară normală între crize.

Caracteristica astmului bronșic este dată de hiperreactivitatea arborelui bronșic rezultată prin acțiunea unor stimuli. Factorii predispozanți precum fumatul, alegiile, stilul de viață deficitar și locurile de muncă în care se utilizează substanțe toxice declanșază boala atunci când pacientul este expus o perioadă îndelungată de timp. Odată instalată boala o serie de factori decalșatori precum factorii alergici, ingerați, infecțioși și chimici pot determina crizele, deoarece între aceste crize pacientul poate avea o viața normală. De asemenea, și antecedentele personale sau heredocolaterale predispun la astm bronșic.

Alergenii introduși prin inhalare în corpul pacineților suferinzi de astm bronșic sunt praful din casă, polenul, ciupercile și fungii, alergenii de origine animală sau vegetală și alergenii profesionali. Întrucât aceștia sunt întâlniți des în viața de zi cu zi, pacienții nu se pot proteja de ei, însă pentru acest lucru se prescrie medicație antialergică concomitent cu medicația bronhodilatatoare. Spre deosebire de aceștia, alergenii ingerați pot fi evitați întrucât aceștia se gasesc în unele alimente de origine animală sau în compoziția unor medicamente.

Factorii infecțioși precum virusurile, bacteriile, fungii, prin alterarea terenului pacientului și a mecanismelor de aparare ale acetsuia determină reactivitatea sistemului respirator la diferiți stimuli din mediu.

Printr-o acțiune iritativă acționează și factorii chimici la un teren care prezintă hiperreactivitate bronșică. Pe lângă fumat, praf și substanțe toxice, printre factorii iritanți se numără și unele condiții meteo precum umezeala și temperaturile scăzute din sezonul rece.

Au fost identificate trei faze ale crizei de astm: faza prodormală, care poate apărea sau nu, faza dispneică și faza catarală. Faza dispneică este caracterizată printr-un debut brusc, cu senzație de opresiune toracică și dispnee predominant expiratorie și accentuată și wheezing. Faza catarală este perioada de sfârșit a crizei în care apare tusea persistentă, expectorația caracteristică astmului bronșic spumoasă, vâscoasă, “perlată”. Alte simptome identificate în timpul crizei astmatice pot fi ralurile ronflante, subcrepitante și sibilante, murmurul vezicular diminuat, mișcari toracale diminuate.

O formă clinică particulară a astmului bronșic este starea de rau astmatic sau status asmaticus care este caracterizată prin crize prelungite de bornhospasm care pot dura ore sau zile întregi, fără pauze semnificative. Acestea pot fi ameliorate de medicațe însă pot avea și o evoluție nefavorabilă. Printre simptomele caracteristice se găsesc tahicardie, cianoză, polipnee, asfixie, hipotensiune arterială și insuficiența cardiacă dreaptă. [5]

Metodele de investigare care ajută la stabilirea diagnosticului de astm bronșic sunt radiologia, examenul sputei, testele alergologice și probele funcționale respiratorii – spirometria.

Pe imaginea radiologică se pot observa zone de hipertransparență, coaste orizontalizate și diafragmul coborât spre abdomen. De asemenea, datorită formațiunilor de mucus se pot observa și infiltrate segmentare sau subsegmentare. La examenul sputei pot fi evidențiate eozinofile, spirale Curschmann, cristale Charcot – Leyden și formațiuni de mucus ce au formă asemănătoare cu cea a bronșiilor terminale. [23]

Prin intermediul spirogramei se poate stabili dacă afecțiunea este de tip restrictiv sau obstructiv. În cazul astmului bronșic VEMS – ul și raportul VEMS/CV vor fi scazute. Dacă prima spirogramă nu este concludentă și pe baza ei nu se poate pune diagnosticul clar de astm bronșic, pacientul este supus din nou, după o scurtă perioadă, la efectuarea unei spirograme înaintea careia se va administra medicație bronhodilatatoare. Dacă pacientul va raspunde pozitiv la administrarea bronhodilatatorului se va pune și diagnosticul de astm.

Identificarea alergiilor poate fi efectuată atât cu ajutorul testelor specifice, cât și prin intermediul anamnezei. În anamneză se pot identifica cu ușurință alergenii, deoarece pacientul observă zilnic în ce moment și cu ce ia contact atunci când îi este declanșată criza. Pe lângă alergeni, patologiile asociate reprezintă factori de risc pentru apariția astmului iar o boală precum obezitatea asociată cu astmul bronșic duce la controlul precar al stării de sănătate datorită cauzelor mecanice, metabolice și imunologice survenite. [27]

În tratamentul astmului bronșic este indicată atât medicația specifică cât și kinetoterapia sau alte metode de recuperare. În ceea ce privește utilizarea medicației specifice asmului bronșic, literatura de specialitate evidențiază faptul că, aplicarea programelor de kinetoterapie ajută la reducerea dozelor de medicație folosite. [2]

În ceea ce privește tratamentul farmacologic, acesta se împarte în două categorii: tratamentul de control permanent care este administrat zilnic, pe termen lung cu scopul de a menține controlul asupra bolii și tratamentul de criză care este administrat ocazional, în timpul crizei de astm. În medicația administrată zilnlic se încadrează corticosteroizii inhalatori/orali, antileukotriene, bronhodilatatoarele cu durată lungă de acțiune care îndeplinesc rol anti-inflamator sau bronhodilatator. În categoria medicației de urgență se găsesc bronhodilatatoarele inhalatorii cu acțiune de scurtă durată, care acționează prompt asupra obstrucției căilor respiratorii. [25] [32]

Recuperarea pacientului diagnosticat cu astm bronșic nu constă numai în kinetoterapie, ea fiind mult mai vastă deoarece, cuprinde și alte metode de recuperare precum aerosolterapia, salinoterapia și cura balneoclimaterică.

Aerosoloterapia constă în introducerea în căile respiratorii, prin nebulizare, a agentului terapeutic. Aerosolul are o particularitate aparte, ceea ce îi conferă și importanța asupra astmului, și anume dimensiunea moleculară foarte mică ceea ce îi permite acestuia să pătrundă în spațiile cele mai profunde ale căilor respiratorii inferioare, unde aerul atmosferic nu poate pătrunde, curățând astfel aceste spații de mucozități. Pe acest principiu funcționează și salinoterapia și aerosolii salini care au efect bactericid și dezinfectant asupra căilor respiratorii. [12]

Cura balneoclimaterică este o sursă de tratament complex al astmului bronșic. De la locația stațiunii până la particularitățile terapeutice naturale individuale, această cură aduce beneficii nu doar pacienților respiratori, ci și celor care au patologii la nivelul altor organe sau sisteme. De asemena, faptul că în zonele specifice pentru cura balneoclimaterică există mai puțină poluare decât în zonele urbane este un beneficiu major în tratament, deoarece poluarea și alergenii afectează în mod normal viața bolnavului. Așadar, pacienților le este indicată cura de teren în zonele mai puțin influențate de om, păstrate astfel pentru terapie. Apele minerale sulfuroase au un efect bronhodilatator asupra căilor respiratorii, de aceea sunt indicate în sesiunea de tratament balneoclimateric. Aceste stațiuni au și rol psihoterapeutic pentru pacienți, în special pentru pacienții cu dispnee întrucât aceștia se îndepartează de habitatul zilnic, de stres și pășesc într-un mediu plăcut cu asistenșă medicală diferită față de cea din spitalele obișnuite, reușind astfel să se relaxeze. [28]

1.8. Kinetoterapia în afecțiunile aparatului respirator

Rolul kinetoterapiei în recuperarea pacienților cu disfuncție respiratorie este unul major, întrucât gimnastica propriu-zisă aplicată pe acest tip de pacineți îmbunătățește atât deficitul respirator, cât și viața de zi cu zi a acestora. În multe cazuri, o funcție respiratorie precară nu este relaționată direct cu o patologie respiratorie, deficitul respirator fiind o consecință a unei respirații vicioase de cauze variate.

Înaintea începerii sedinței de recuperare este recomandată o evaluare cât mai exactă pentru a putea fi identificat tipul de disfuncție ventilatorie. Odată stabilit diagnosticul trebuie întocmit un plan de recuperare adaptat posibilităților fiecărui pacinet, în funcție de vârstă, natura afecțiunii și capacitatea de efort.

Obiectivele kinetoterapiei respiratorii sunt:

Îmbunătățirea volumelor de aer, fie pentru întreg organul respirator fie pentru anumite regiuni ale acestuia;

Scăderea lucrului mecanic al plămânilor prin diminuarea rezistenței dinamice la flux sau/și prin creșterea complianței toracice;

Tonifierea musculaturii respiratorii:

Controlul și coordonarea ritmului respirator.

Toate aceste obiective nu pot fi aplicate individual în recuperare, ci combinate. De aceea, în continuare vor fi prezentate metode de reeducare specifice unor deficite.

Reeducarea repirației prin căile respiratorii superioare este foarte importantă în recuperarea deficitului respirator întrucât acestea reprezintă segmentul inițial al căilor respiratorii iar o patologie prezentă la acest nivel va periclita întreaga funcție. Pentru reeducare sunt utilizate metode specifice atât nasului cât și gurii. Aceste metode au rolul de a îngreuna trecerea aerului prin căile respiratorii, implicit de a tonifia musculatura de la acest nivel, pacientul fiind conștient de viteza de deplasate și de cantitatea aerului pătruns sau expulzat.

Reeducarea respirației costale se va executa cu ajutorul fiziokinetoterapeutului pentru fiecare regiune costală în parte: superior, mijlociu și inferior. Acesta va executa presiuni în timpul inspirului pe zona toracală vizată, îngreunând astfel umplerea plămânilor cu aer. Aceasta metodă are rolul de a determina pacientul să conștientizeze mișcarea repiratorie, de a tonifia musculatura din zona respectivă și de a mări ventilația zonei pulmonare subiacente.

Întrucât diafragmul este un mușchi care delimitează intern toracele de abdomen, acesta nu poate fi reeducat individual, ci prin intermediul abdomenului. Astfel, în timpul respirației, obiectivul principal este de a mobiliza doar abdomenul în timp ce toracele rămâne inert. Acesta metodă poate fi combinată și cu anumite greutăți plasate pe abdomen pentru a îngreuna respirația și a tonifia diafragmul. [21]

Controlul și coordonarea respirației se pot realiza prin diferite exerciții în care pacientul poate vedea clar volumul de aer expulzat și viteza cu care acesta părăsește căile respiratorii suflând în diferite obiecte. De asemenea, se poate realiza conștientizarea respiratiei și din mers, asociind o respirație la un anumit număr de pași.

Antrenamentul la efort dozat este obiectivul principal de recuperare al pacienților respiratori, deoarece capacitatea de efort a fiecăruia este diminuată și insuficientă pentru îndeplinirea activităților zilnice sau pentru necesarul de muncă. Se poate face antrenament dozat, stabilit și supravegheat de către fiziokinetoterapeut prin mers, la bicicleta ergonomică, la covorul rulant sau chiar și în bazinul de hidroterapie.

Un alt aspect important al reeducării respiratorii este reeducarea tusei și a vorbitului. Reeducarea tusei vizează pozițiile recomandate pentru tuse, controlul respirației și tonfierea musculaturii expiratorii pentru un expir eficient și corect. [28] Acest program se poate executa atât individual cât și în grup. [17]

1.8.1.Kinetoterapia în disfuncțiile obstructive – astmul bronșic

Gimnastica respiratorie reprezită o componentă de bază în terapia astmului, fiind combinată, desigur, cu metodele farmacologice specifice. În timp ce medicația combate simptomele de cauze viscerale, kinetoterapia îmbunătățește funcția cutiei toracice, a musculaturii și a controlului și coordonării respirației.

Relaxarea este un bun adjuvant în prevenirea crizei asmatice, deoarece o stare emoțională de hiperactivitate reprezintă un stimul pentru bronhospasm, tuse și criza de dispnee. De asemenea, relaxarea contribuie și la diminuarea factorilor ce determină creșterea funcției ventilatorii, relaxează musculatura respiratorie și cea a întregului corp și diminuează consumul și cererea de oxigen a organismului.

Cel de-al doilea pas în reeducarea pacientului asmatic este învățarea unor posturi facilitatorii prin intermediul cărora ventilația este ușurată iar frecvența respirațiilor pe minut scade semnificativ. [24] În acest caz, cea mai bună postură este șezând cu trunchiul ușor antedus și cu coatele spijinite pe genunchi, deoarece din acestă poziție regiunea superioară a trunchiului se relaxează cel mai bine. Din aceeași poziție se execută și tusea și expectorația. O altă metodă benefică pentru elibererea căilor respiratorii este drenajul bronșic, pozițiile fiind stabilite de către fiziokinetoterapeut. Trebuie avut în vedere faptul că acestea pot reprezenta o contraindicație majoră în cazul unor categorii de pacienți.

Controlul și coordonarea respirației contribuie la conșientizarea și învățarea respirației corecte, de aceea se execută în afara crizelor astmatice când valorile ventilației sunt încadrate în limite normale. Inspirul va fi profund, lent cu o perioadă de apnee scurtă, în timp ce expirul va fi prelungit și îngreunat prin apropierea buzelor în timpul expulziei aerului.

Tonifierea musculaturii respiratorii este esențială având în vedere deficitul de oxigen prezent la un pacient asmatic care determină oboseala musculară. Tonifierea se va executa individual pentru fiecare categorie musculară după metodele prezentate anterior. [28]

Antrenamentul al efor dozat trebuie aplicat cu mare grijă, deoarece în timpul execuției exercițiilor, la unii pacienți, poate apărea criza de astm indusă prin efort. Acești pacienți evită efortul în mod conștient, deoarece știu că acesta le poate declanșa criza. Cu toate acestea, dacă reeducarea la efort dozat este corect aplicată și cantitatea este specifică nevoilor fiecăruia, această metodă nu poate aduce decât beneficii cu privire la starea lor de sănătate și generală. La asmaticii a căror criză nu este declanșată de efort reantrenarea la efort se va executa prin alternarea gimnasticii simple cu respirații controlate, modificarea progresivă a ritmului și a numărului de repetări, mersul pe teren plat sau în pantă, pedalarea la bicicleta ergonomică și în final, după câteva ședințe de kinetoterapie se pot introduce în program și anumite elemente ușoare de sport precum înotul, care este benefic prin capacitățile fizice ale apei. [1]

Cu foarte mare importanța curativă în terapia astmului este și evitarea factorilor de risc pentru apariția crizei sau progresia bolii. Astfel fumatul indiferent că este pasiv sau activ, poluarea, lucrul în medii toxice etc. vor fi evitate și înlocuite cu cure de teren și alte forme de terapie în spații și locații special amenajate pentru cei cu patologie respiratorie.