Abordari Psihoterapeutice ale Tulburarilor Depresive

Abordări psihoterapeutice ale tulburărilor depresive

în funcție de gen

REZUMAT

Lucrarea de față prezintă sinteza unor abordări psihoterapeutice în cazul tulburărilor depresive, diferențele de gen existente în cazul acestor tulburări, precum și rezultate unei cercetări personale prin care mi-am propus investigarea depresiei în rândul unor subiecți depresivi, printr-o analiză comparativă în funcție de gen și evidențierea unei corelații semnificative din punct de vedere statistic între depresie și stima de sine.

Depresia constituie o problemă de sănătate majoră care se asociază în general cu anxietatea și stima de sine scăzută, în prezent existând o tendință tot mai mare de creștere și risc. În literatura de specialitate este definită drept “o maladie mentală” ce poate fi caracterizată printr-o modificare a dispoziției, în sensul tristeții, suferință morală și încetinire psihomotorie. Organizația Mondială a Sănătății estimează că această tulburare afectează aproximativ 600 de milioane de persoane, prevalența pe sexe indicând un raport de 2 la 1 în favoarea femeilor, acestea prezentând o vulnerabilitate pentru simptomele depresive.

Pentru partea de cercetare a lucrării a fost selectat un lot experimental de 40 de subiecți depresivi, cu vârste cuprinse între 24 și 45 de ani, din cadrul Cabinetului de Psihiatrie al Spitalului Universitar Elias. Subiecții au răspuns la Scală de depresie Beck și Scala Rosenberg, pentru stima de sine, cu ajutorul acestora încercând să confirmăm ipotezele cercetării, și anume: existența unei corelații semnificative din punct de vedere statistic între depresie și stima de sine și existența unor diferențe de gen semnificative în depresie, bărbații având nivelul depresiei mai redus decât cel al femeilor. Culegerea datelor a fost realizată în lună martie, anul curent.

În urma analizei statistice, realizată prin utilizarea programului de SPSS 10, ipotezele de lucru ale cercetării au fost confirmate, demonstrându-se diferența dintre bărbați și femei în ceea ce privește simptomele depresive, bărbații având nivelul depresiei mai redus decât al femeilor. În ceea ce privește corelația dintre depresie și stima de sine s-a confirmat și această, coeficientul de corelație mediu fiind 0,693 cu nivel de semnificație statistică de aproximativ 0,05.

Fiind confirmate cele două ipoteze ale cercetării, putem concluziona că nivelul stimei de sine influențează nivelul depresiei, cu cât stima de sine este mai ridicată, cu atât simptomele depresiei se diminuează. Consider că este benefic că tratamentul depresiei să înceapă prin tratarea stimei de sine, psihoterapia având un rol esențial pentru ambele probleme. În ceea ce privește vulnerabilitatea femeii pentru depresie, s-a confirmat încă o dată că aceasta este mai predispusă simptomelor depresive față de bărbați și este necesar să se insiste pe un tratament psihoterapeutic pentru tratarea problemelor de ordin emotional.

INTRODUCERE

1. DEPRESIA

1.1 DEFINIȚIE. GENERALITĂȚI

1.2 CAUZELE DEPRESIEI

1.3 SIMPTOMATOLOGIA DEPRESIEI

1.4 CLASIFICAREA TULBURĂRILOR AFECTIVE

1.5 DIAGNOSTICAREA DEPRESIEI PRIN D.S.M- IV SI I.C.D – 10

1.5.1 Episodul depresiv major

1.5.2 Tulburarea depresiva majora

1.5.3 Tulburarea distimica

1.5.4 Tulburarea depresiva nespecifica

1.6 EVALUAREA DEPRESIEI

1.7 TRATAMENTUL DEPRESIEI

2. ABORDĂRI PSIHOTERAPEUTICE ALE DEPRESIEI

2.1 ROLUL PSIHOTERAPIEI IN DEPRESIE

2.2 PSIHOTERAPIA COGNITIVA

2.3 PSIHOTERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ

2.3.1 Modelul cognitiv al depresiei ( Beck, 1967, 1976)

2.3.2 Caracteristicile psihoterapiei cognitiv comportamentale in depresie

2.3.3 Structura tratamentului psihocomportamental

2.4 PSIHOTERAPIA INTERPERSONALA

2.5 PSIHOTERAPIA PSIHODINAMICA

3. DIFERENȚE DE GEN IN TULBURAREA DEPRESIVA

3.1 DIFERENȚE DE GEN SEMNIFICATIVE IN DEPRESIE

3.2 EXPLICAȚII PRIVIND VULNERABILITATEA FEMEILOR PENTRU DEPRESIEI

4. METODOLOGIA CERCETĂRII

4.1 OBIECTIVELE CERCETĂRII

4.2 IPOTEZELE CERCETĂRII

4.3 EȘANTIONAREA. DESFĂȘURAREA CERCETĂRII

4.4 VARIABILLELE CERCETĂRII

4.5 INSTRUMENTELE UTILIZATE

PENTRU COLECTAREA DATELOR REFERITOARE LA DEPRESIE SI STIMA DE SINE AM UTILIZAT URMATOARELE INSTRUMENTE:

4.5.1 Tehnica observației

4.5.2 Scala de depresie Beck (B.D.I) – (Vezi anexa 1)

4.5.3 Scala Rosenberg – scala de evaluare a stimei de sine (vezi anexa 2)

4.6 PRELUCRAREA STATISTICĂ A DATELOR SI INTEREPRETAREA REZULTATELOR

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

ANEXE

INTRODUCERE

Motivația pentru această temă axată pe tulburările depresive a fost determinată de amploarea luată de acest tip de tulburări în ultimele decenii, în prezent existând o tendință continuă de creștere și risc.

Depresia este definită, în literatura de specialitate, drept “o maladie mentală” ce poate fi caracterizată printr-o modificare a dispoziției, în sensul tristeții, o suferință morală și încetinire psihomotorie. Este o tulburare studiată intens de mulți oameni de știință, o problemă de sănătate majoră care ne afectează, într-o oarecare măsură, pe toți, cel puțin o dată în viață. Ea ocupă locul doi pe lista celor mai întâlnite afecțiuni medicale, fiind depășită doar de hipertensiunea arterială. Organizația Mondială a Sănătății estimează că această tulburare afectează aproximativ 600 de milioane de persoane, prevalența pe sexe indicând un raport de 2 la 1 în favoarea femeilor, acestea prezentând o vulnerabilitate pentru simptomele depresive.

Tulburarea depresivă constituie o problemă majoră de sănătate publică, fiind o durere morală și psihică deosebit de intensă, care se asociază în general cu anxietatea și stima de sine scăzută. Pacientul depresiv trăiește cu impresia de inutilitate, de neputință, de culpabilitate și adesea tinde să se autodeprecieze și de asemenea pot apărea gânduri de suicid ce pot fi finalizate.O formă particulară a simptomului depresiei o reprezintă anestezia psihică dureroasă, subiectul deprimat este incapabil să înfrunte chiar și cea mai mică dificultate, fiind lipsit de orice inițiativă.

Dispoziția depresivă este alcătuită din emoții neplăcute, dintr-o singurătate la care suntem obligați și nu una pentru care am fi optat, din gânduri care ni se impun, determinându-ne conduită. Oricare dintre noi posedă în sine diferite resurse, pe care le poate găsi, pe care poate să le dezvolte și să le folosească pentru binele propriu. Adeseori, soluția pentru depășirea necazurilor legate de depresie face apel, înainte de toate, la strategii de schimbare, tehnici care se învață și care se pun în aplicare pas cu pas, bazându-ne în progresul înregistrat pe rezultatele obținute. Oricât de nesemnificative ar părea rezultatele, ele se adună unul câte unul, până în momentul în care vor determina vindecarea.

Lucrarea de față își propune să demonstreze efectul pozitiv al abordărilor psihoterapeutice asupra depresiei, să verifice dacă există o corelație semnificativa din punct de vedere statistic între depresie și stima de sine și să evidențieze diferențele de gen semnificative în tulburările depresive.

Lucrarea de fata este organizata in patru capitole. În primul capitol vom discuta pe larg despre generalitățile depresiei, caracteristicile tulburărilor depresive, modul în care acționează, clasificarea acestora, cauzele care stau la baza lor, evaluare și tratament.

În capitolul doi vom discuta despre abordările psihoterapeutice în cazul depresie și cum anume influențează aceste abordări tratarea depresiei. Vor fi aduse în discuție abordările cognitiv-comportamentale, cognitive, interpersonale și cele psihodinamice.

Capitolul trei este dedicat diferențelor de gen semnificative în depresie. Discutăm despre diferențele de gen dintre femei și bărbați, cauzele care duc la aceste diferențe și vom încerca să explicăm vulnerabilitatea femeii pentru simptomele depresive.

Ultimul capitol se ocupă cu metodologia cercetări: obiectivele cercetări, ipotezele, desfășurarea cercetării și studiul privind diferențele de gen în depresie.

Cercetare de față propune două ipoteze de lucru: Existența unei corelații între depresie și stima de sine și diferențele de gen în depresie, și anume nivelul mai redus de depresie al bărbaților față de femei.

Pentru demonstrarea ipotezelor a fost selecționat un lot experimental de 40 de subiecți depresivi, subiecți monitorizați în cadrul Cabinetului de Psihiatrie al Spitalului Universitar Elias. Lotul experimental cuprinde 20 de bărbați și 20 de femei, urmând în cadrul cercetării să se facă o analiză comparativă între aceștia. Subiecților le-au fost aplicate teste pentru depresie (Scala Beck) și pentru stima de sine (Scala Rosenberg), am făcut corelație intre acestea iar rezultatele statistice arata daca ipotezele lucrării sunt sau nu confirmate.

Studiile din ultimii ani demonstreaza vulnerabilitatea femeii pentru simptomele depresive, femeile fiind mai predispuse depresiei fata de barbati. Cauzele sunt multiple, insa cercetatorii din domeniu considera ca stima de sine si gandirea negativa ciclica sunt unele dintre cele mai importante cauze ale starii depresive la femei. In cadrul acestei cercetari vom incerca sa evidentiem vunerabilitatea femeii pentru depresie si felul in care nivelul stimei de sine infleunteaza simptomele depresive.

DEPRESIA

1.1 Definiție. Generalități

Depresia, supranumita si tulburarea mentala a secolului XXI, este o durere morala care determina o deteriorare semnificativa a tuturor activităților pacientului, atât in domeniul social, cat si in cel profesional. Este o tulburare studiata intens de multi oameni de știință, o problema de sănătate majora care ne afectează, într-o oarecare măsură, pe toți, cel putin o data in viață. Ea ocupa locul doi pe lista celor mai întâlnite afecțiuni medicale, fiind depășită doar de hipertensiunea arteriala.

In literatura de specialitate depresia este definita sub diferite forme. Din punct de vedere psihosocial este considerata o tulburare afectiva a stimei de sine in contextul relațiilor inter-personale. Sigmund Freud afirma ca depresia, este privita drept o furie îndreptată spre interior, ca rezultat al dezechilibrelor biochimice din organism, datorita abuzurilor de medicamente sau trăirea unor anumite traume. Forma particulara a depresiei este “melancolia”.

Definiția de cea mai larga generalitate considera depresia ca simptom drept o prăbușire a dispoziției bazele,cu actualizarea dispozițiilor neplăcute,triste si amenințătoare, insa in realitate depresia apare ca sindrom sau entitate nosologica. O forma particulara a simptomului depresiei o reprezintă anestezia psihica dureroasa, subiectul deprimat este incapabil sa înfrunte chiar si cea mai mica dificultate, fiind lipsit de orice inițiativă. El suferă din cauza neputinței sale si are impresia ca facultățile sale intelectuale, mai ales memoria si atenția sunt degradate. Sentimentul de inferioritate care rezulta de aici ii sporește si mai mult melancolia, tristețea si neputința.

Constituind o problema majora de sănătate publica, aceasta durere morala si psihica este deosebit de intensa, asociindu-se in general cu anxietatea. Pacientul depresiv trăiește cu impresia de inutilitate, de neputință, de culpabilitate si adesea tinde sa se autodeprecieze si de asemenea pot apărea gânduri de suicid ce pot fi finalizate.

In literatura de specialitate depresia este definita ca fiind o stare morbida, mai mult sau mai putin durabila, caracterizata îndeosebi de tristețe si de o scădere a tonusului si energiei. Aceasta stare morbida poate fi determinata de diferite cauze, atât psihologice, cat si biologice, insa cele mai frecvente sunt următoarele: lipsa afecțiunii in copilărie, tulburări la nivelul neurotransmițătorilor, travaliul doliului, eșecul profesional, viața de cuplu nesatisfăcătoare sau lipsa unei relații de cuplu, absenta unui suport social, probleme in familie,etc. Toate acestea conduc la un comportament dezadaptativ (neglijenta aspectului fizic, lipsa interesului si sentimentului placerii, autocritica, indecizia,are ca sindrom sau entitate nosologica. O forma particulara a simptomului depresiei o reprezintă anestezia psihica dureroasa, subiectul deprimat este incapabil sa înfrunte chiar si cea mai mica dificultate, fiind lipsit de orice inițiativă. El suferă din cauza neputinței sale si are impresia ca facultățile sale intelectuale, mai ales memoria si atenția sunt degradate. Sentimentul de inferioritate care rezulta de aici ii sporește si mai mult melancolia, tristețea si neputința.

Constituind o problema majora de sănătate publica, aceasta durere morala si psihica este deosebit de intensa, asociindu-se in general cu anxietatea. Pacientul depresiv trăiește cu impresia de inutilitate, de neputință, de culpabilitate si adesea tinde sa se autodeprecieze si de asemenea pot apărea gânduri de suicid ce pot fi finalizate.

In literatura de specialitate depresia este definita ca fiind o stare morbida, mai mult sau mai putin durabila, caracterizata îndeosebi de tristețe si de o scădere a tonusului si energiei. Aceasta stare morbida poate fi determinata de diferite cauze, atât psihologice, cat si biologice, insa cele mai frecvente sunt următoarele: lipsa afecțiunii in copilărie, tulburări la nivelul neurotransmițătorilor, travaliul doliului, eșecul profesional, viața de cuplu nesatisfăcătoare sau lipsa unei relații de cuplu, absenta unui suport social, probleme in familie,etc. Toate acestea conduc la un comportament dezadaptativ (neglijenta aspectului fizic, lipsa interesului si sentimentului placerii, autocritica, indecizia, slaba capacitate de concentrare, tendință de retragere, tulburarea somnului si culpabilitatea).

In ceea ce privește sindromul depresiv, acesta este definit printr-o triada simptomatica, fiind caracterizat prin modificări afective, comportamentale si cognitive. Are drept componente definitorii dispoziția depresiva, încetinirea proceselor gândirii si lentoare psihomotorie, la care se adaugă o serie de simptome, de expresie somatica. Lentoarea psihomotorie este caracterizata de încetinirea mișcărilor, scăderea expresiei si mobilității mimice, dificultate de verbalizare si inerție psihomotorie. Dispoziția depresiva este trăită ca o tristețe vitala, pierderea sentimentelor,golire si neliniște interioara,iar încetinirea proceselor gândirii este exprimată de incapacitate decizionala, conținut depresiv si ruminații.

Depresia este o maladie mentala caracterizata printr-o modificare profunda a stării timice, a dispoziției, in sensul tristeții, al suferinței morale si încetinirii psihomotorii, asociindu-se in general cu anxietatea, întreține la pacient o impresie dureroasa de neputința globala, de fatalitate disperata, iar uneori antrenează ruminații subdelirante pe tema culpabilității, a indignării, autodezaprecierii, putând conduce la luare in considerare a sinuciderii si uneori, la realizarea acesteia ( Sillamy N. , 1998, p.101).

Dispoziția depresiva este alcătuită din emoții neplăcute, dintr-o singurătate la care suntem obligați si nu una pentru care am fi optat, din gânduri care ni se impun, determinându-ne conduita. Oricare dintre noi poseda in sine diferite resurse, pe care le poate găsi, pe care poate sa le dezvolte si sa le folosească pentru binele propriu. Adeseori, soluția pentru depășirea necazurilor legate de depresie face apel, înainte de toate, la strategii de schimbare, tehnici care se învață si care se pun in aplicare pas cu pas, bazându-ne in progresul înregistrat pe rezultatele obținute. Oricât de nesemnificative ar părea rezultatele, ele se aduna unul cate unul, pana in momentul in care vor determina vindecarea.

DSM IV include depresia in secțiunea tulburărilor afective, tulburări al căror element predominant îl constituie o perturbare de dispoziție. Pentru unii, depresia este o reacție de scurta durata care nu are un impact major asupra funcționarii profesionale si sociale, in timp ce pentru alții simptomele depresive si starea de tristețe ii afectează săptămâni sau chiar luni. In cazul in care persoana are episoade scurte de depresie ușoară, aceasta poate fi capabila sa își continue viața profesionala si sa facă fata tuturor activităților cotidiene, insa daca persoana in cauza nu urmează o forma sau alta de tratament pentru depresie, este supusa riscului de a deveni din ce in ce mai depresiva sau de a se îmbolnăvi fizic. In cazurile severe ale depresiei, persoana respectiva poate ajunge la incapacitatea de a comunica, de a efectua activitățile de rutina zilnica sau in cel mai periculos caz, pot ajunge chiar la suicid. O persoana deprimata este incapabila sa realizeze ca moartea sa i-ar rani mai mult pe cei dragi decât orice alta neplăcere temporara cauzata de o boala sau orice alta suferința. Din cauza depresiei iți poți pierde obiectivitatea si nu îți mai dai seama de temerile si nevoile celor dragi, ruminezi in mod constant si ai senzația ca porți pe umeri greutatea întregii lumi.

Depresia prezintă o accepțiune distincta si este diferit definita in funcție de orientarea psihologica sub care este privita. Astfel, psihanaliza vede depresia ca o deturnare a agresivității spre sine. Teoria comportamentalista considera depresia ca un defect de condiționare sau ca o lipsa de abilitate de învățare, survenita in urma unor eșecuri repetate. Psihologia academica apreciază depresia ca o tulburare cognitiva ce determina o imagine de sine negativa si o viziune distorsionata, pesimista asupra lumii.

Depresia este o tulburare recidivanta. Aproximativ 50% dintre persoanele diagnosticate cu depresie vor avea o recidiva sau o criza ulterioara. Vârsta la care se instalează afecțiunea poate fi folosita pentru a preconiza posibilitatea de recidiva, cei la care debutul afecțiunii se situează intre vârsta de 20 de ani, reprezentând cel mai vulnerabil grup. Odată cu a doua si a treia criza, riscul de a recidiva problema sporește la 70% si, respective 90%. Celor mai multi dintre oamenii cu depresie li se încetinește vizibil gândirea si mișcările. Medicii psihiatrii denumesc aceasta etapa retardare psihomotorie, fiecare mișcare pare a consuma o energie imensa, iar vorbirea si gândirea sunt din ce in ce mai încetinite.

Caracteristica principala a depresiei consta in modificarea copleșitoare si pervasivă a stării generale într-un sentiment de tristețe profunda, care este atât de greu si apăsător inca nici nu poate fi descris. Depresia are la baza mai multe cauze, care au impact puternic asupra psihicului uman si pot influenta într-un mod negativ dezvoltarea si activitatea umana. In cele ce urmează, vom încerca sa abordam si sa explicam cauzele si motivele declanșării depresiei.

Cauzele depresiei

Depresia nu cunoaște limite. Oricine, indiferent de situația financiara, educație, sex, succes sau frumusețe poate deveni deprimat si lipsit de energie. Tulburarea depresiva nu are o singura cauza, aceasta fiind rezultatul unei interacțiuni de factori sociali, psihosociali, biologici, economici si conflicte cu cei din jur. In trecut, psihiatrii făceau distincția intre depresia endogena si cea reactiva, despre prima crezându-se ca este o boala biologica ce apare in mod spontan, ca orice alta boala, iar cea din urma fiind considerata răspunsul psihologic in urma unei pierderi sau a unui stres puternic.

Cauzele depresiei sunt multiple: evenimente traumatice in copilărie, tulburări depresive sau alcoolism in familie, tulburări la nivelul neurotransmitatorilor, pierderea unui părinte, evenimente de viață negative, un partener ostil sau critic, lipsa unei relații de cuplu, absenta unui suport social sau lipsa stimei de sine pe termen lung, etc.

Exista multe interacțiuni (psihologice, sociale si biologice) care cauzează si mențin starea depresiva. Majoritatea stărilor depresive au efecte biologice (leziuni la nivelul creierului, oboseala cronica, modificări hormonale, tiroida, diabet etc). In domeniul social, sărăcia, condițiile sociale precare, lipsa suportului social si evenimentele negative din viață pot spori riscul depresiei, in timp ce evenimentele pozitive sunt asociate cu recuperarea.

Printre cauzele moderne ale depresiei, am putea aminti, in acord cu Stiemerling(2006): schimbările esențiale din domeniul culturii si civilizației, destinul tarilor subdezvoltate si brusca lor confruntare cu fluxul informațional modern, diminuarea relațiilor interumane satisfăcătoare, creșterea frecventei divorțurilor, creșterea șomajului si lipsa de perspectiva a tineretului in fata pericolului crizei ecologice si a suprapopulării.

Rolul factorilor psihosociali in depresie. Etiologia psihosociala a depresiei preocupa comunitatea științifică internațional,reprezentând o puternica si actuala direcție de cercetare. In depresiile severe majoritatea studiilor constata prezenta unor tulburări de adaptare sociala pregnante. Psihopatologia specific depresiva se asociază cu sensibilitatea emoționala si cu ostilitatea interpersonala, factori care îngreunează adaptarea sociala a pacienților respectivi. In același timp, pacienții cu un nivel scăzut de simptome depresive nu prezintă dificultăți sociale de integrare si de relaționare cu cei din jur. Depresia majora persistenta este prezisa si de dificultățile de a stabili relații de prietenie cu alte persoane, de relațiile familiale dezamăgitoarele, încrederii in partener, funcționarea nesatisfăcătoare a familiei, precum si de izolarea sociala. Pacienții diagnosticați cu depresie majora, cu o tulburare de anxietate coexistenta, raportează disfuncții sociale importante precum tendința de izolare sociala si numărul mic de confidenți.

In cadrul mai multor studii din domeniul psihiatric tulburările psihosociale crescute, mai precis o funcționare sociala nesatisfăcătoare, au fost asociate cu recurenta semnificativa ulterioara de depresie majora. De asemenea, satisfacția sociala scăzută, tulburările de personalitate si depresiile recurente ale pacienților depresivi au stabilit o corelație înaltă cu remiterea dificila a simptomatologiei depresive, ceea ce a atras atenția asupra luării in considerare a variabilelor sociale si a trăsăturilor de personalitate atunci când se stabilește tratamentul pacienților cu tulburare depresiva. Au existat cercetări care au evidențiat faptul ca readaptarea pacientului depresiv anterior spitalizat, la mediul familial si cel social, precum si reducerea numărului evenimentelor de viață nefavorabile pe care acesta trebuie sa le depășească, se asociază cu un prognostic mai bun de remitere a simptomatologiei depresive ( Popa C., Ciobanu M. A., 2013, p 28 apud Keitner, 1997). Cursul pe termen lung al bolii depinde atât de readaptarea comunitara a pacientului, cat si de reducerea stresorilor psihosociali susceptibili sa întrețină psihopatologia depresiva.

Etiologia psihosociala a depresiei s-a bazat foarte mult pe teoria vulnerabilitate-stres. Conform acesteia, stresorii psihosociali, alături de cei genetici, biologici si de mediu pot determina creșterea vulnerabilității persoanei la bolile psihice (Popa C., 2013, p 30 apud Kaplan si Sadock, 2001).

Vulnerabilitatea unui individ pentru tulburările psihice se constituie de-a lungul existentei acestuia, prin cumularea si conjuncția unor factori intrinseci si extrinseci, care țin de mediul social, de propriul organism si de spațiul sau cultural. O persoana vulnerabila poate ajunge la tulburări somatice, patologice sau psihice ca urmare a acțiunii stresorilor. In unele cazuri, situațiile nefavorabile pot fi induse chiar de însuși subiect, prin gândurile, inițiativele si proiectele sale.Vulnerabilitatea poate sa fie mai mare sau mai mica de-a lungul vieții, mergând de la vulnerabilitate extrema pana la non-vulnerabilitate.

Exista un raport invers proporțional intre factorii stresori si vulnerabilitate. In cazul unei vulnerabilități mici, decompensarea (episodul de boala) apare la un factor de stres important din viață individului, insa in cazul unei vulnerabilități mari decompensarea apare la un factor de stres minor. După fiecare episod de boala, subiectul rama ne sensibil/vulnerabil la stresori cu intensități tot mai mici.

In declanșarea bolilor psihice, stresul este unul dintre cei mai puternici factori de risc. Stresul psihic are la baza întotdeauna atât factori comportamentali, cat si sociali. Evenimentele de viață stresante preceda adeseori primele episoade ale tulburărilor de dispoziție, ele pot determina modificări neuronale permanente, care predispun persoana la episoade ulterioare ale tulburărilor dispoziției. Printre evenimentele de viață stresante se pot număra: stările conflictuale, eșecurile, frustrările, munca in exces, solicitările intense, atmosfera psihologica nefavorabilă, pierderea neprevăzută a unor sume de bani si a locului de munca. Toate acestea pot conduce la decompensări psihice de diferite intensități, la pierderea energiei si la scăderea tonusului.

Exista stresori traumatici extremi care au o influenta negativa asupra vieții psihice a indivizilor depresivi si nu numai. In aceasta categorie sunt incluse următoarele împrejurări/evenimente: atacul personal violent (atacul sexual, atacul corporal, prădarea), asistarea la moarte unei persoane sau la amenințarea cu moartea, accidentele grave de circulație, lupta armata, diagnosticul unei maladii grave, dezastrele natural sau cele provocate de om, a fi răpit sau a avea parte de evenimente traumatice sexuale etc. Toate acestea au impact puternic asupra psihicului uman si pot declanșa probleme psihice grave.

Simptomatologia depresiei

Simptomul este definit drept o manifestare/tulburare funcționala sau o senzație anormala resimțite de un individ, care pot indica prezenta unei boli si pot servi la stabilirea diagnosticului potrivit pentru aceasta. Dispoziția depresiva reprezintă o schimbare calitativa fata de funcționarea psihica si fizica a individului, constatabila zilnic. Este vorba de o stare sufleteasca de durata, in care totul este privit printr-o maniera pesimista: părerea despre propria persoana, persoanele din jur, evenimentele exterioare si viitorul.

Exista mai multe procese de menținere frecvent întâlnite in depresie, acestea fiind reprezentate de majoritatea simptomelor grave care mențin starea depresiva (Figura 1). Exista un cerc vicios care face legătura intre starea depresiva si tendințele negative, care asociata cu interpretarea negativa a simptomelor induce o concepție negativa despre sine, menținând astfel starea depresiva. Tendințele negative si simptomele depresive pot genera diminuarea activității („Sunt prea obosit, nu are rost sa încerc…”), care menține starea depresiva, deoarece activitățile care mai înainte provocau placere sau sentimentul unei realizări nu mai sunt efectuate. In cele din urma, tendințele si simptomele depresive pot conduce la diminuare capacității de a face fata problemelor si de a le gestiona, fapt care conduce la o pierdere accentuata a speranței, încrederii si, prin urmare, consolidează depresia. Dispoziția depresivă este indicată prin relatarea celui afectat sau prin observația celor din jurul acestuia. Ea implică perceperea pesimistă asupra propriei persoane, mediului, înconjurător, dar și a viitorului. Pacientul descrie că resimte stări de tristețe, neajutorare, descurajare, disperare și neîncredere în sine

Figura 1. Procese de menținere frecvent întâlnite în depresie

Depresia este o tulburarea afectiva caracterizata prin modificări ale dispoziției si afectivității, iar simptomele sale sunt răspândite in diferite parti ale funcționarii umane. Printre acestea se număra următoarele:

partea emoționala: capacitatea de a manifesta diferite tipuri de emoții pozitive este redusa, iar o persoana cu o depresie moderata înspre severa poate fi anhedonica – ceea ce înseamnă ca ii lipsește capacitatea de a simți orice placere. Persoanele deprimate pot face afirmația ca se simt „golite”. Cu toate acestea, trăirile negative pot spori si se pot înregistra creșteri ale sentimentelor de furie sau resentiment, anxietate, rușine, invidie si vina.

partea motivaționala: apatie, lipsa de energie si interes. Lucrurile par lipsite de sens, iar viitorul fara speranță

partea cognitiva: funcția cognitiva se poate deteriora, iar persoana poate avea probleme legate de menținerea atenției si a concentrării. Memoria poate fi de asemenea afectata, iar uneori într-atât încât oamenii ajung să-și puna întrebarea daca nu cumva au ajuns la stadiul de dementa. Conținutul cognitiv devine negativ: idei negative despre sine, despre lume si despre viitor.

partea comportamentala: persoanele deprimate nu se implica in comportamente pe care in trecut le considerau agreabile si plăcute. Ele se pot retrage din activitățile sociale, pot înceta sa iasă cu prietenii sau sa caute ajutor din partea celorlalți. Anumite persoane deprimate, pe de alta parte, pot deveni mai solicitante si se agata de ceilalți căutând cu disperare pe cineva care să-i încurajeze. In situații mai grave, indivizii pot suferi de agitație psihomotorie, de neliniște sau retard.

partea biologica: probleme cu somnul: trezitul prea devreme sau somnul prea ușor. Persoanele cu astfel de probleme își pot pierde apetitul si interesul pentru sex. Intervin, in cazul depresiei, multe schimbări fiziologice, îndeosebi in ceea ce privește hormonii de stres si neurotransmițătorii importanți, precum serotonina si noradrenalină (Gilbert Paul, 2011, p. 29-30).

Conform DSM IV, tulburările depresive sunt marcate de mai multe simptome. Printre aceste simptome se numără: pierderea energiei, pierderea interesului fata de activități sau dispariția placerii oferite de acestea, modificări ale somnului, imposibilitatea de concentrare, agitație sau letargie, dureri/afecțiuni somatice, pierderea apetitului sau apetit exagerat, indiferenta fata de orice, tristețe prelungita, iritabilitate, accese inexplicabile de plâns, sentimentul de vina nejustificata si gânduri de suicid.

Simptomul principal al depresiei este anhedonismul, care reprezintă incapacitatea de a resimți placere in situații normale ale vieții. Anhedonia are diferite semnificații, aceasta se poate referi la pierderea interesului si a motivației sau poate indica faptul ca persoanele depresive ar putea fi motivate/interesate sa facă anumite activități, dar nu simt niciun fel de placere. In cazul unei depresii avansate se pot întâlni numeroase probleme de natura emoțională, îndeosebi cele legate de anxietate sau de furia neexprimata.

Modelul clasic Beck al depresiei se bazează pe „triada cognitiva depresiva”, și anume un tipar al gândurilor negative cu privire la trei mari categorii importante pentru individ:

sine (vinovăție, blamare, autocritica): „Nu sunt bun de nimic, nu sunt în stare de nimic bun, sunt un leneș,…”.

lume și experiențele actuale și anterioare (atenție selectivă concentrată asupra evenimentelor negative, anhedonia, lipsa încrederii): „Nimic nu merită efortul,totul merge prost,…”.

viitorul (lipsa speranței, pesimism): „Niciodată nu mă voi descurca mai bine, întotdeauna va fi așa,…”.

Atât perceperea, cât și interpretarea evenimentelor pot avea tendințe negative, astfel încât oamenii deprimați sunt mai înclinați să observe informațiile care corespund cu concepția lor negativă, tind să interpreteze orice informație în mod negativ și întotdeauna tind să-și amintesc evenimentele negative. De obicei, evenimentele negative sunt atribuite factorilor globali și interni și se consideră că au consecințe negative și implicații de durată asupra stimei de sine, iar pe de altă parte evenimentele pozitive sunt atribuite unor factori temporari, specifici și externi, fără consecințe de durată.

Sindromul depresiv se caracterizează prin dispoziție depresiva, iritabila sau anxioasa – (totuși, bolnavul poate sa zâmbească sau sa nege modificarea subiectiva a dispoziției, dar sa se plângă, in schimb, de dureri sau alte suferințe somatice ), accese de plâns – ( totuși bolnavul poate sa acuze incapacitatea de a plânge sau de a resimți emoții), lipsa de încredere in sine, stima de sine scăzută, auto-reprosuri, deficit de concentrate, indecizie, pierderea interesului fata de activitățile obișnuite, pierderea atașamentelor, retragere sociala, expectații negative, lipsa a speranțelor, neajutorare, dependenta crescuta ( Kaplan S., 2001, p 104).

Manifestările clinice apărute in sindromul depresiv sunt exprimate prin idei repetate legate de moarte si sinucidere, inhibiție psihomotorie, oboseala, agitație, anorexie si pierdere in greutate sau creștere in greutate, insomnie sau hipersomnie, tulburări menstruale, amenoree, anhedonie, pierdere a dorinței sexuale, deliruri de devalorizare si păcat, deliruri de referință si persecuție, deliruri de modificare negativă a sănătății (nihiliste, somatice sau hipocondrie), deliruri de sărăcie, halucinații depresive in sferele auditiva, vizuala si foarte rar olfactiva.

Clasificarea tulburărilor afective

Noțiunea de tulburare afectivă denumește un grup de modificări, de tip depresiv sau maniacal ale afectivității, a căror simptomatologie este dominantă și determinată pe parcursul desfășurării lor de o predispoziție endogenă, sau, cel puțin, nefiind în totalitate de origine somato genă sau psihogenă. Acest lucru demonstrează faptul că tulburarea afectivă este mai mult o noțiune nosologică decât una psihopatologica. Elementul predominant al tulburării îl reprezintă perturbarea de dispoziție.

O „depresie clinică” sau tulburare de dispoziție este o boală sau un sindrom care datorită calității și persistenței semnelor și simptomelor este prezentă în fiecare zi, în cea mai mare parte a zilei, cel puțin două săptămâni. Calitatea simptomelor diferă, incluzând tulburări în reglările somatice, comportamentale, cognitive, emoționale și prezența simptomelor generează disfuncționalități psihosociale semnificative. Aceste tulburări reprezintă conținutul episodului depresiv major

Anormalitatea fundamentală în tulburările de dispoziție este considerată schimbarea dispoziției și afectului care vor fi dominate în cazul tulburării depresive de tristețe, mâhnire (schimbarea poate include iritabilitate, apatie, anxietate, în plus sau în loc de tristețe) însoțită în general, de schimbări în nivelul de ansamblu al activității. Formele unipolare ale tulburărilor de dispoziție primare sunt împărțite în trei categorii: tulburarea depresivă majoră, tulburarea distimică, tulburarea depresivă nespecifică.

In categoria tulburărilor afective din DSM IV pe lângă tulburarea depresiva majora (depresia unipolara) sunt incluse si tulburările bipolare si doua tulburări bazate pe etiologie: tulburarea afectiva datorata unei condiții medicale generale si tulburarea afectiva indusa de o substanță.

In cadrul tulburărilor depresive sunt incluse următoarele:

tulburarea depresiva majora

tulburarea distimica

tulburarea depresiva fara alta specificație

In cazul tulburărilor afective exista câteva sindroame psihopatologice, care se numesc si episoade afective fiind prezentate in prima parte a secțiunii tulburărilor afective din cadrul DSM IV. Exista mai multe tipuri de episoade afective, cum ar fi:

episodul depresiv major

episodul maniacal

episodul mix

episodul hipomaniacal

In ceea ce privește tulburările bipolare (psihoza maniac-depresivă sau depresia bipolara) si aici sunt incluse mai multe categorii:

tulburarea bipolara I

tulburarea bipolara II

tulburarea ciclotimica

tulburarea bipolara fara alta specificație

Tulburarea depresiva majora se caracterizează prin instalarea unuia sau mai multor episoade depresive majore, fara un istoric de episoade maniacale, mixte sau hipomaniacale. Aceasta tulburare presupune o mare severitate a simptomelor si un debut destul de brusc. Daca in perioada de tulburare depresiva majora survin episoade maniacale, mixte sau hipomaniacale diagnosticul va fi schimbat in tulburare bipolara. Tulburarea depresiva majora survine rar ca episoade unic, ea fiind de obicei recurenta.

Depresia majora poate apărea la orice vârsta, insa vrâsta medie de debut a tulburării este situate in intervalul 20-25 de ani. Totuși depresia nu poate fi exclusa din anumite perioade timpurii ale dezvoltării, unele studii (Hoeksema, 1998) vorbesc despre o „depresie anaclitica” care poate apărea la copilul de șase luni datorita unei carente emoționale in relația mamă-copil. Datorita faptului ca un copil nu-și poate exprima suficient de bine prin limbaj conținutul trăirilor subiective dar si aspectul mascat al depresiei, se disting cu greutate stări depresive propriu zise înainte de vârsta școlarității (Dindelegan C., 2012, p 20).

Studiile din DSM IV demonstrează o descreștere a vârstei de debut a depresiei la generațiile mai tinere. Evoluția tulburărilor depresive majore recurente este variabila. Unele persoane prezintă episoade izolate, separate de perioade lungi de timp fara niciun simptom depresiv, iar la alții episoadele sunt grupate iar la o alta categorie episoadele depresive survin din ce in ce mai des odată cu evoluția cronologica. Se poate considera drept predictor pentru apariția unui episod depresiv major ulterior numărul de episoade anterioare. Pentru persoanele care suferă de tulburare depresiva majora, riscul de a recidiva problema este foarte ridicat.

Tulburarea distimica conform DSM IV se caracterizează prin trăirea de către individ a unei dispoziții depresive cronice de cel putin 2 ani, cea mai mare parte a zilei, mai multe zile da decât nu. Diagnosticul de tulburare distimică va fi pus doar dacă în perioada inițială (2 ani) de simptome distimice nu survin episoade depresive majore sau daca individul nu a avut cândva un episod maniacal, mixt sau hipomaniacal. Este posibil ca după perioada inițială de 2 ani de distimie sa survină episoade depresive majore, care datorita suprapunerii peste perioada distimica sa determine o dubla depresie, deci una cu diagnostic dublu.

Tulburarea depresiva fara alta specificație include tulburările cu elemente depresive care nu satisfac criteriile pentru tulburarea depresiva majora, tulburarea distimica, tulburare de adaptare cu dispoziție depresiva ori tulburarea de adaptare cu dispoziție mixta, depresiva si anxioasa. Uneori simptomele depresive se pot prezenta ca parte a unei tulburări anxioase fara alta specificație. In exemplele de tulburare depresiva fara alta specificație sunt incluse următoarele:

Tulburarea disforica premenstruala: in cele mai multe cicluri menstruale din cursul ultimului an, simptome (de ex: dispoziție depresiva marcata, anxietate marcata, labilitate afectiva marcata, scăderea interesului pentru diverse activități) survenind de regula in ultima săptămână a fazei luteale ( si care se remit in decurs de câteva zile de la debutul menstruației). Aceste simptome trebuie sa fie suficient de severe pentru a interfera in mod semnificativ cu serviciul, scoală ori cu activitățile uzuale, si sa fie complet absente timp de cel putin o săptămână după menstruație.

Tulburarea depresiva minora: episoade de simptome depresive cu o durata de cel putin 2 săptămâni, dar cu mai putin de cinci itemi ceruți pentru tulburare depresiva majora.

Tulburarea depresivă scurtă recurentă: episoade depresive durând de la 2 zile până la 2 săptămâni, survenind cel puțin odată pe lună, timp de 12 luni (neasociată cu ciclul menstrual)

Tulburarea depresivă post psihotică a schizofreniei: un episod depresiv major care survine în cursul fazei reziduale a schizofreniei

Un episod depresiv major suprapus peste tulburarea delirantă, tulburarea psihotică fără altă specificație ori faza activă a schizofreniei

Situațiile în care clinicianul a ajuns la concluzia că este prezentă o tulburare depresivă, dar este incapabil să precizeze dacă aceasta este primară, datorată unei condiții medicale.generale ori indusă de o substanță.

Episodul maniacal conform DSM IV se caracterizează printr-o perioada distincta in cursul căreia individul trăiește o perturbare de dispoziție, ce durează cel putin o săptămână, acompaniata de cel putin trei simptome adiționale dintr-o lista care include stima de sine exagerata sau grandoare, scăderea necesității de somn, presiunea de a vorbi, fuga de idei, distractivitatea, creșterea implicării in activități orientate spre un scop ori agitație psihomotorie si implicarea excesiva in activități plăcute cu un înalt potențial de consecințe indezirabile.

Calitatea expansiva a dispoziției se caracterizează printr-un entuziasm continuu si indiscriminativ pentru interacțiuni interpersonale, sexuale sau profesionale. De exemplu, persoana respectiva poate începe in mod spontan conversații întinse cu străinii in locuri publice ori un vânzător poate telefona acasă unor persoane străine in primele ore ale dimineții pentru a începe vânzările. Desi dispoziția crescuta este considerată a fi simptomul tipic, perturbarea de dispoziție predominanta poate fi iritabilitatea, in special când dorințele persoanei nu sunt satisfăcute.

Episodul mixt se caracterizează printr-o perioada de cel putin o săptămână, in care individul experimentează dispoziții alternative (tristețe, euforie, iritabilitate) acompaniate de simptome ale episodului maniacal si episodului depresiv major. ‚

Episodul hipomaniacal conform DSM IV este definit ca o perioada distincta in cursul căreia exista o dispoziție crescuta, expansiva sau iritabila si persistenta care durează cel putin patru zile. Aceasta perioada de dispoziție anormala trebuie sa fie acompaniata de cel putin trei simptome adiționale dintr-o lista care include stima de sine exagerata sau grandoare, scăderea necesității de somn, presiunea de a vorbi, fuga de idei, distractivitatea, implicarea crescuta in activități plăcute care au un înalt potențial de consecințe indezirabile.

Tulburarea bipolara I se caracterizează prin prezenta alternativa a ambelor episoade ( depresiv si maniacal), iar in funcție de episodul curent (sau cel mai recent) se va pune diagnosticul. Diagnosticul de tulburare bipolara mixta va fi elaborat in cazul in care sunt prezente simultan atât caracteristici depresive, cat si maniacale.

Tulburarea bipolara II conform DSM IV este caracterizată prin apariția unui sau mai multe episoade depresive majore, însoțite de cel putin un episod hipomaniacal. Indivizii cu tulburare bipolară II pot să nu vadă episoadele hipomaniacale ca patologice, deși ceilalți pot fi deranjați de comportamentul excentric al respectivilor. Adesea indivizii, în special când se află în mijlocul unui episod depresiv major, nu-și amintesc perioadele de hipomanie fără evocări din partea amicilor sau rudelor apropiate. Informațiile provenind de la alți informatori sunt adesea decisive în stabilirea diagnosticului de tulburare bipolară II

Tulburarea ciclotimica se caracterizează prin cel puțin 2 ani de numeroase perioade cu simptome hipomaniacale care nu satisfac criteriile pentru un episod maniacal și numeroase perioade de simptome depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv major.Simptomele hipo maniacale sunt insuficiente ca număr, severitate, pervasivitate sau durata pentru a satisface criteriile complete pentru un episod maniacal, iar simptomele depresive sunt, insuficiente ca număr, severitate, pervasivitate sau durata pentru a satisface criteriile complete pentru un episod depresiv major.

Tulburarea bipolară fără altă specificație este inclusă pentru codificarea tulburărilor cu elemente bipolare care nu satisfac criteriile pentru nici una dintre tulburările bipolare specifice.

Diagnosticarea depresiei prin D.S.M- IV si I.C.D – 10

In D.S.M – IV, asemănător cu D.S.M – III, criteriile pentru episodul de depresie majora sunt categorizate separat de criteriile diagnostice pentru tulburarea depresiva majora, in care diagnosticul de tulburare se aplica pacienților cu 1-2 episoade depresive anterioare. Fata de D.S.M – III, diagnosticul de tulburare depresiva majora trebuie sa se întemeieze si pe alterarea funcționarii in plan social sau ocupațional si pe distres.

Marea categorie a tulburărilor depresive imprecis definite (atipice) cuprinde: tulburarea disforică premenstruală, tulburarea depresivă minoră, tulburarea depresivă de scurtă durată, dar repetată, și tulburarea depresivă post psihotică din schizofrenie. Tulburarea bipolara II (episoade depresive majore cu hipomanie) este scoasă din categoria tulburărilor bipolare atipice și devine o categorie distinctă.

Secțiunea tulburări comportamentale și mintale, din I.C.D-10, realizând o clasificare operantă a O.M.S., definește tulburările afective în termeni predominant descriptivi cu criterii de diagnostic explicite pentru fiecare categorie în parte. Sindroamele depresive sunt divizate conform numărului episoadelor depresive. Episodului depresiv i se stabilește diagnostic chiar dacă este unic, iar dacă au fost diagnosticate unul sau mai multe episoade, separate de un interval de minimum două luni, se precizează diagnosticul de tulburare depresivă recurentă.

I.C.D-10 include două noi categorii: tulburări afective datorate abuzului de substanțe și reacție mixtă (anxietate cu depresie). Această a doua categorie a fost introdusă datorită unui număr foarte mare de studii și de cercetări organizate de serviciile de sănătate care au arătat că această combinație are o frecvență foarte ridicată în unitățile de îngrijire primară, chiar dacă nivelul simptomelor se situează sub pragul diagnosticului de tulburare.

I.C.D-10 față de D.S.M-IV nu folosește termenul de tulburare depresivă majoră, ci episod depresiv sau tulburare depresivă recurentă. Aceste categorii de diagnostic sunt foarte asemănătoare categoriilor din D.S.M-IV (așa cum rezultă din tabelul 1). Simptomele pentru diagnostic sunt aceleași, în plus, adăugându-se ca simptom, pierderea stimei de sine. Numărul simptomelor se folosește pentru a determina severitatea depresiei, astfel, pentru episodul depresiv ușor cel puțin 4 simptome, pentru episodul depresiv moderat cel puțin 6 simptome, pentru episodul depresiv sever, cel puțin 8 simptome.

Tabelul 1. Clasificarea tulburărilor de dispoziție in sisteme actuale de diagnostic

Episodul depresiv major

Caracteristica esențială a episodului depresiv major este că, timp de cel puțin două săptămâni este prezentă dispoziția depresivă și/sau pierderea interesului și a plăcerii pentru aproape toate activitățile. La copii și adolescenți, dispoziția poate fi iritabilitate mai mult decât tristețe. De asemenea, trebuie să fie prezente încă cel puțin patru simptome adiționale, dintr-o listă de simptome în care se includ: schimbări ale apetitului, modificarea greutății corporale, schimbări ale somnului și ale activității psihomotorii, reducerea energiei, sentimente de vină sau devalorizare, dificultăți în gândire, concentrare în efectuarea deciziilor, gânduri recurente despre moarte, ideație suicidară, planuri sau tentative de suicid.

Stabilirea diagnosticului, în conformitate cu DSM IV se bazează pe mai multe tipuri de criterii:

Perioadele de tristețe, aspecte inerente existenței umane, nu trebuie diagnosticate ca episod depresiv major dacă nu întrunesc criteriile de severitate, durată, diminuare a funcționării sau distres clinic semnificativ. Dacă nu sunt întrunite criteriile de durată și severitate, cel mai adecvat diagnostic ar fi, depresie nespecifică.

Tulburarea depresiva majora

Tulburarea depresivă majoră, poate începe la orice vârstă, dar vârsta medie a instalării este spre mijlocul anilor 20. Unele persoane prezintă episoade izolate separate prin perioade de mai mulți ani în care nu apare nici un simptom depresiv, la alții episoadele sunt grupate, iar la alții crește frecvența episoadelor pe măsură ce înaintează în vârstă. Aceasta sugerează că perioadele de remisie sunt, în general, mai lungi în etapele timpurii ale evoluției bolii.

Numărul episoadelor anterioare este predictorul viitoarelor episoade. Aproximativ 50%-60% din indivizii cu tulburare depresivă majoră, după primul episod, vor avea un al doilea episod, cei care au avut două episoade, în proporție de 70%, au șansa de a-l face pe al treilea, iar cei care au avut deja trei episoade, într-un procent de 90% îl vor face pe al patrulea. În jur de 5%-10% din indivizii cu tulburare depresivă majoră, după primul episod, vor manifesta ulterior un episod maniacal (Angst, 1997).

Episoadele depresive majore pot să se încheie în totalitate (aproximativ două treimi din cazuri) sau numai parțial, sau să nu se sfârșească chiar toate (aproximativ o treime din cazuri). Pentru cazurile de remisie parțială există o mai mare probabilitate să se manifeste episoade adiționale și să continue patternul remisiei incomplete interepisodice. Evoluția longitudinală, cu sau fără restabilire deplină între episoade, reprezintă un bun criteriu de prognoză.

Tulburarea depresivă majoră este asociată cu o înaltă rată a mortalității. Aproximativ 15% din persoanele cu tulburare severă se sinucid. Rata sinuciderii este mai ridicată la persoanele în vârstă. Pe de altă parte, tulburarea depresivă nu reprezintă singura cauză a sinuciderii ( Filimon Letitia, 2002, p. 23).

Episoadele depresive majore din tulburarea depresivă majoră trebuie să fie distinse de o tulburare afectivă datorată unei condiții medicale generale. Diagnosticul adecvat trebuie să fie cel de tulburare afectivă datorată unei condiții medicale generale, dacă perturbarea afectivă este considerată a fi consecința fiziologică directă a unei condiții medicale generale (de ex., scleroză multiplă, ictus, hipotiroidism). Această precizare se bazează pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic.

Tulburarea distimică și tulburarea depresivă majoră sunt diferențiate pe baza severității, cronicității și persistenței. în tulburarea depresivă majoră, dispoziția depresivă trebuie să fie prezentă cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi, o perioadă de cel puțin 2 săptămâni, în timp ce în tulburarea distimică trebuie să fie prezentă mai multe zile da decât nu, în cursul unei perioade de cel puțin 2 ani.

Tulburarea distimica

Trăsătura esențială a tulburării distimice este dispoziția depresivă cronică în cea mai mare parte a zilei, în majoritatea zilelor, timp de cel puțin 2 ani. Indivizii își descriu dispoziția ca tristețe, supărare și folosesc termeni de tipul “jos, la pământ”.Are ca trăsătura principala dispoziția depresiva cronica in cea mai mare parte a zilei, in majoritatea zilelor, timp de cel putin 2 ani. In timpul acestei perioade nici un simptom nu ar trebui sa lipsească mai mult de 2 luni.

“Diagnosticul de tulburare distimica se poate stabili numai daca in perioada inițială a celor 2 ani de prezenta a simptomelor distimice nu au fost întrunite condițiile pentru diagnosticul de episod depresiv major” (Filimon L., 2002, p. 150). Daca simptomele depresive cronice duc la prezentarea diagnosticului de episod depresiv major,se poate pune diagnosticul de tulburare depresiva majora cronica sau in remisie parțiala daca se întrunesc toate criteriile pentru cel dintâi diagnostic si daca criteriile nu au coerenta când se întrunesc pentru cel din urma diagnostic. Pentru stabilirea diagnosticului de tulburare distimica sunt necesare exprimarea criteriilor pentru diagnosticul de episod depresiv major, numai atunci când persista cele pentru distimie, iar când criteriile pentru episod depresiv major nu se mai întrunesc, atunci se va diagnostica tulburarea distimica.

Tulburarea depresiva nespecifica

Tulburarea depresivă nespecifică include tulburările cu aspect depresiv care nu întrunesc criteriile pentru tulburarea depresivă majoră, tulburarea distimică, tulburarea de adaptare cu dispoziție depresivă, tulburarea de adaptare cu dispoziție mixtă – anxietate și depresie. Uneori, simptomele depresive pot apărea ca și elemente ale tulburării de anxietate, nespecifice.

Studiile longitudinale au relevat că depresia majoră unipolară se poate manifesta într-un număr foarte mare de forme: tulburare distimică, episod depresiv major, depresie dublă, depresie minoră, depresie scurtă recurentă, simptome depresive subsindromale (Judd, Kunovac, 1997). Tulburarea depresivă recurentă de scurtă durată, spre exemplu, acoperă toate criteriile pentru episodul de depresie majoră, mai puțin durata (1-13 zile). Depresia minoră descrisă în criteriile de diagnostic pentru cercetare se caracterizează prin prezența a doar 2-4 simptome depresive, durată de cel putin 2 săptămâni, unul dintre simptome trebuie să fie de criteriu A deci, fie dispoziție depresivă, fie pierderea interesului sau plăcerii. Simptomele depresiei subsindromale, două sau mai multe simptome, ce apar toată ziua sau cea mai mare parte a zilei într-o perioadă de cel puțin 2 săptămâni consecutive se asociază cu incapacitate psihosocială semnificativă. Pacienții nu întrunesc criteriile pentru episod depresiv major sau tulburare distimică.

D.S.M-IV categorizează descriptorii de severitate pentru episodul depresiv major, pe baza numărului simptomelor de criteriu A, severitatea simptomelor, gradul de perturbare a capacităților și nivelul distresului. Episodul depresiv major poate fi ușor, moderat sau sever. Episoadele severe pot fi subclasificate ca severe fără trăsături psihotice și severe cu trăsături psihotice (iluzii, halucinații), fiecare fiind codificate specific, conform rigorilor manualului (D.S.M-IV, 1994; p. 317-392).

Evaluarea depresiei

In evaluarea tulburărilor depresive trebuie urmate următoarele etape: precizarea diagnosticului de tulburare depresiva, stabilirea severității, inclusiv al riscului suicidar, formarea opiniei asupra cauzelor, aprecierea resurselor sociale ale pacientului, cântărirea efectului tulburării asupra altor persoane.

Diagnosticul va depinde de anamneza si de examinarea stării fizice si psihice. Cei ce prezint “o depresie mascata” trebuie evacuați cu atenție deosebita. Culegerea datelor presupune observația clinică, ghidată de repere comportamentale prestabilite, interviuri standardizate elaborate pe baza sistemelor de clasificare și diagnostic, inventare și scale de evaluare obiectivă sau de autoevaluare. Numeroși autori au propus diferite criterii de diagnostic pentru depresii conform diverselor abordări teoretice sau clinice. Printre cele mai importante sunt următoarele:

Interviul standardizat: Cele mai importante și mai frecvent utilizate interviuri standardizate pentru diagnosticul tulburărilor depresive sunt: Programul pentru Tulburări Afective și Schizofrenie, Programul de Interviu pentru Diagnostic, Interviul Clinic Structurat pentru D.S.M.-IV-R, Interviul Compozit pentru Diagnostic Internațional și Programul pentru Evaluare Clinică în Neuropsihiatrie.

Scala Hamilton de evaluare a depresiei (HRSD). Una dintre primele scale de evaluare obiectivă pentru aprecierea severității stărilor depresive a fost HRSD, fiind și astăzi una dintre scalele cu cea mai largă utilizare. Itemii săi au fost revizuiți, anumite definiții ale lor au fost adaptate (Hamilton, 1982, 1987; Beck, Coopen, 1990; Thompson, 1989). Itemii scalei se referă la: dispoziția depresivă, dispoziția anxioasă, retardarea psihomotorie, simptomele cognitive, simptomele sociale, simptomele vegetative ale depresiei. În varianta din 1986, a scalei de depresie Hamilton, realizată de Beck și colab., cu acordul autorului, este inclusă alături de scala de depresie Hamilton, o scală de diagnostic a melancoliei (Beck, 1996). Prima conține 21 de itemi, iar a doua 10 itemi. Nivelele de severitate ale semnelor și simptomelor, pot avea valori cuprinse între 0 și 4 pentru HRSD, sau între 0 și 2, reflectând, astfel, 5 versus, 3 nivele. Scala de diagnostic a melancoliei (DMS) precizează, cu valori între 0 și 2 , trei nivele (Bech, 1996).

Inventarul pentru depresie Beck (BDI) 1967, 1988 – Inventarul Beck este cel mai frecvent citat și cel mai utilizat instrument de măsurare a depresiei, bazat pe autodescriere. Mai mult, el a devenit un etalon pentru validarea altor inventare sau scale de autoevaluare. Aceasta scala nu numai ca permite terapeutului să-și formeze o imagine clara asupra pattern -urilor simptomelor, ci poate fi folosita si pentru a monitoriza procesul de recuperare. Unii terapeuți își petrec timpul discutând răspunsurile la inventar împreună cu clienții.În lucrarea sa din 1967, Beck, a definit depresia prin prezentarea unei liste de 21 “categorii simptom atitudine”. Itemii inventarului reprezintă aceste categorii: dispoziție depresiva (tristețe), pesimism (lipsa speranței), sentiment de eșec, deficit relațional, sentimente de vină, nevoia de pedeapsă, ură de sine, autoreproș, dorințe de suicid, plângeri, irascibilitate, contacte sociale deficitare, capacitate de decizie redusă, imagine de sine negativă, incapacitate de muncă, insomnie, fatigabilitate, pierderea apetitului, scădere în greutate, ipohondrie (preocupări somatice negative), pierderea libidoului.

În versiunea originală, s-a cuantificat gradul de severitate a simptomelor cu valori cuprinse între 0 și 3, unele categorii având două variante de răspuns pentru același grad de severitate. Spre exemplu, pentru prima categorie de “simptom atitudine”, tristețea, alternativele au fost prezentate și cotate astfel:

0 – nu sunt deloc trist;

1 – sunt trist sau mâhnit;

2a – sunt trist sau mâhnit tot timpul, și nu pot să ies din această stare;

2b – sunt așa de trist sau nefericit, încât, aproape mă doare;

3 – sunt așa de trist sau nefericit, încât nu pot suporta.

În versiunile mai recente ale scalei, este stabilită o singură variantă pentru fiecare nivel, astfel încât, cei 21 de itemi au fiecare 4 nivele de severitate, cuprinse între 0 (absența depresiei) și 3 (depresie maximă). Scorul total este cuprins, deci, între 0 și 63. Se consideră că absența depresiei sau depresia minimă se reflectă într-un scor mai mic decât 4, depresia ușoară, între 5 și 13, moderată între 14 și 20, iar depresia severă peste 21 (Shaver, Brennan, 1991). În practică se lucrează cu scoruri mai ridicate.

Există si o variantă scurtă a scalei, cuprinzând 13 itemi, selectați pe baza unei înalte corelații între aceștia și scorul total (0,96). Semnificația scorului obținut la această scală, în conformitate cu sugestiile lui Beck este: 0-4 absența sau depresie minimă, 5-7 depresie ușoară, 8-15 moderată, 16 și peste depresie severă.

Alte scale – Lista de Verificare cu Adjective pentru Depresie – Depression Adjective Checklist, DACL (Lubin, 1981), Chestionarul Experiențelor Depresive – Depressive Experiences Questionnaire, DEQ (Blatt et al, 1976) se bucură și ele de încrederea generală a cercetătorilor și practicienilor.

Alte inventare și scale influențate de orientări teoretice specifice au o extensiune mai redusă: evaluările bazate pe simptome predominant cognitive sau comportamentale, sau pe accentuarea determinării prin factori cognitivi a tulburărilor depresive, pot constitui argumente în acest sens. Între aceste instrumente cel mai cunoscut este Chestionarul Stilului Atribuțional – Attibutional Style Questionnaire, ASQ (Peterson et al, 1982), Chestionarul Prejudecăților Cognitive – Cognitive Bias Questionnaire, CBQ (Krantz, Hammen, 1979) și Chestionarul Gândurilor Automatizate – Automatic Thoughts Questionnaire, ATQ (Hollon, Kendal, 1980).

În combinație cu interviurile structurate, inventarele și scalele pot fi utilizate pentru evaluarea severității, frecvenței, evoluției și a simptomatologiei depresiei. Eficiența lor poate spori dacă se iau în calcul atât calitățile lor psihometrice, cât și neajunsurile. (Filomon, L. 2002)

Tratamentul depresiei

De cele mai multe ori, depresia poate fi scurtata si intensitatea ei poate fi redusa in mod semnificativ prin tratament. Oamenii de știință, după un un lung proces de definire, clasificare, diagnosticare si evaluare a tulburărilor depresive, au descoperit diverse modalități de ameliorare si vindecare a indivizilor care prezintă simptomele specifice depresiei.

Tratamentul depresiei este unul amplu, acesta cuprinzând atât abordarea medicamentoasa cat si cea psihoterapeutica. Cele doua modalități de intervenție nu numai ca nu se exclud ci se completează reciproc. Pe de o parte, psihoterapia accelerează procesul de vindecare si acționează acolo unde si când medicamentele nu reușesc sa ajungă. Este bine de știut faptul ca orice antidepresiv are nevoie de un timp de acțiune intre doua si patru săptămâni pentru a-și atinge eficacitatea maxima, de aceea ședințele de psihoterapie au valoare deosebita la începutul tratamentului.

Primul pas spre tratament si vindecare al pacienților cu tulburare depresiva, este necunoașterea problemei si apelarea la un specialist. In cele ce urmează, sunt prezentate câteva din metodele de tratament al depresiei:

Tratamentul suportiv: Are ca scop de a îl susține pe pacientul depresiv pana ce alte tratamente își fac efectul sau pana la remisiunea naturala.

Pe plan somatic, o modalitate de vindecare este tratamentul medicamentos bazat pe antidepresive. Principalele tipuri de medicamente sunt: triciclicele (Sinequan, Elavil, etc), inhibitorii MAO ( Marplan, Nardil) si inhibatorii recaptarii serotoninei (Prozac). In cazul tuturor acestor medicamente antidepresive trebuie sa treacă intre zece zile si trei săptămâni pana încep sa acționeze, in momentul in care acționează reduc considerabil starea depresiva in aproximativ 65% din cazuri. La tratamentul cu antidepresive, se pot adăuga anxiolitice sau somnifere pentru perioade scurte timp atunci când este cazul.

In cazul pacienților cu tulburare depresiva cu tendințe suicidare trebuie sa se recurgă la spitalizare, voluntara, cu acordul acestuia sau la recomandarea medicului clinician deoarece nu exista siguranța pentru a fi tratați in ambulatoriu. Spitalizarea se poate impune in următoarele cazuri: depresie severa, depresie psihotica si atunci când pacientul se afla in incapacitatea de a se îngriji pe sine.

Terapia electroconvulsivantă (TEC): In prezent terapia electroconvulsivă rămâne unul din tratamentele cele mai eficiente în bolile psihiatrice, cu o rată a răspunsului de aproximativ 75%. Noile îmbunătățiri aduse tehnicii optimizează și efectele secundare legate de tulburările cognitive ce putea apare destul de frecvent post-TEC. În același timp terapia electroconvulsivanta pare să realizeze remiterea simptomatologiei înaintea antidepresivelor indiferent de clasa terapeutică studiată, mai ales în cazul pacienților vârstnici sau în cazul depresiei psihotice.

Terapia cu lumină („light terapy”): Fototerapia este eficientă mai ales în depresiile cu pattern sezonier. Bolnavul este expus timp de 1-3 ore la o lumină de 2500 Lux (aproximativ de 200 ori mai intens decât lumina ambientală) de obicei în orele de dimineață.

Psihoterapia: In ceea ce priveste psihoterapia, exista mai multe modalități de intervenție. Studiile atesta eficienta psihoterapiei cognitive ca fiind cea mai ridicata fiind cea care reduce, considerabil, riscul recurentei depresiei. Insa, in tratarea depresiei sunt folosite mai multe tipuri de psihoterapie dintre care amintim: terapia interpersonala care carei scopuri sunt reducerea simptomelor depresive împreună cu îmbunătățirea stimei de sine si ajutarea pacientului să-și dezvolte strategii eficiente de abordare a relațiilor interpersonale. Este o psihoterapie de scurta durata care nu urmărește restructurarea personalității. Terapia cognitiv-comportamentală prin care se urmărește creșterea stimei de sine si modelarea pacientului pentru un tratament pe termen lung. Aceasta terapie sparge cercul vicios, învățând pacientul sa adreseze întrebări provocatoare gândurilor negative, pentru a verifica daca fundamentarea lor este corecta (Holdevici I. ,2011, p. 348). Tehnicile de învățare care pleacă de la ipoteza ca depresia apare in situația unui dezechilibru in cadrul sistemului recompensa – pedeapsa. Tehnica își propune sa ii ajute pe pacienți sa descopere surse noi de recompense si sa dezvolte strategii de minimalizare, evitare si depășire a pedepselor. Terapia psihodinamica este centrata pe trecut si pleacă de la ipoteza ca depresia își are originea într-o serie de conflicte asociate cu pierderi si stres. Identificarea acestor pierderi si surse de stres este urmata de găsirea unor noi strategii de adaptare la mediu.

Prevenirea recăderilor: Există diferite variante de menținere a remisiunii, cel mai adesea vorbind despre menținerea tratamentului medicamentos un timp mai îndelungat, de aceea se recomandă continuarea tratamentului un minim de trei luni după dispariția simptomatologiei. Este necesară urmărirea pacienților pe tot parcursul tratamentului și augmentarea dozelor atunci când se consideră necesară această opțiune. Cu toate acestea, deseori, observăm persistența simptomatologiei în pofida tratamentului administrat corespunzător.

ABORDĂRI PSIHOTERAPEUTICE ALE DEPRESIEI

Rolul psihoterapiei in depresie

Psihoterapia, ca metoda de tratament este o intervenție psihologică, realizată prin mijloace și metodologii specifice ce țin de un cadru clinic și teoretic, are urmărește diminuarea sau înlăturarea unor simptome sau comportamente maladaptative, reechilibrarea prin modificarea cauzelor acestor simptome/tulburări si uneori prin restructurarea personalității.

In psihoterapie se utilizează o gama larga de tehnici ( discuții, hipnoza, restructurare cognitiva, sugestii, tehnici de întărire a Eu-lui, etc), insa in prezent, se considera ca cel mai important element al psihoterapiei îl constituie relația terapeutica, deoarece o buna relație terapeutica sta la baza unei bune terapii si comunicări intre terapeut-client.

Intervenția psihologica are un impact pozitiv asupra persoanelor care prezintă simptomele depresive, este elementul fundamental al tratamentului. Intervenția psihologica poate fi definita drept o acțiune profesionala fundamentata din punct de vedere științific si evaluata empiric (controlata) care operează cu mijloace si metode psihologice la nivelul experientei trăite si al comportamentului, având drept scop dezvoltarea si reabilitarea unei persoane, prevenirea sau tratamentul tulburării.

Trăsătura esențială a psihoterapiei si a intervenției psihologice este utilizarea mijloacelor psihologice care pot fi folosite, de altfel, in aceeași măsură, atât pentru a modifica fenomene si stări somatice ale depresiei, cat si pentru a găsi soluții pentru rezolvarea problemelor.” (W.Huber, 1997, p 137).

Obiectivele metodelor psihologice au in vedere dezvoltarea si promovarea sănătății fizice si psihice, prevenirea tulburărilor, tratamentul sau terapia tulburărilor deja existente, reabilitarea pacienților prin împiedicarea sau diminuarea consecințelor unei tulburări.

Psihoterapiile au rezultate foarte bune in reducerea simptomelor depresive, chiar si in cazul pacienților foarte tineri sau in cazul pacienților ce prezintă sindromul depresiv postnatal. Studiile efectuate au evidențiat eficienta diferitelor tipuri de psihoterapie pentru toate categoriile de pacienți cu depresie in comparație cu rezultatele medicamentelor special concepute pentru aceasta afecțiune. Au fost prezentate rezultatele foarte bune ale următoarelor psihoterapii: psihoterapia cognitiva, psihoterapia comportamentala, psihoterapia cognitiv-comportamentală, psihoterapia psihodinamica, psihoterapia interpersonala, dezvoltarea abilitaților sociale, activarea comportamentala, consilierea de susținere, psihoterapia psihanalitica etc. Toate aceste tipuri de psihoterapii oferă ajutor si suport emoțional pacienților depresivi, psihoterapia constituind in general, elementul cheie al depresiei.

Psihoterapiile au diverse obiective in ceea ce priveste depresia, cele mai importante fiind următoarele: înlocuirea gândurilor negative cu unele raționale si pozitive, eliberarea de simptome depresive, dobândirea unor abilități de comunicare, încredere in sine si interacțiune sociala, găsirea soluțiilor favorabile pentru pacienți, etc.

Aspecte ale comunicării terapeutice in psihoterapie

Psihoterapia presupune in mod esențial un tip special de comunicare intre terapeut si unul sau mai multi pacienți, propunându-și drept obiectiv producerea unor schimbări dezirabile in cazul pacientului (D.Odette, 2015, p.25).

Psihoterapia este o interacțiune verbala cu obiective si scopuri bine stabilite având un cadru de desfășurare cu terapeutul si pacientul in roluri definite in temele discutate ce implica abordarea terapeutica.

Comunicarea terapeutica poate fi: comunicare eficienta sau ineficienta, comunicare adecvata sau inadecvata, comunicare corecta sau incorecta. Comunicarea terapeutica este esențială in psihoterapie si putem distinge: comunicarea verbala si comunicarea nonverbala. Componentele acestei comunicări sunt nivelul conținutului si nivelul relației.

Relația terapeutica presupune ceea ce se petrece in interacțiunea dintre pacient si terapeut. Aceștia se influențează reciproc, in funcție de contextul si cadrul de acțiune.

In cadrul relației terapeut-pacient are loc un dialog terapeutic in care pacienții vin in terapie cu poveștile lor pline de încărcătură emoțională. Aceste povesti conțin materialul cu care terapeutul si pacientul construiesc cadrul terapeutic propice schimbării.Relația terapeutica presupune următoarele atribute: o empatie dezvoltata, autenticitate, concordanta si sinceritate din partea terapeutului, dar si o n econdiționare pozitiva.

Psihoterapia cognitiva

Psihoterapia cognitiva se bazează pe ideea ca in momentul in care un individ se gândește la ce este mai rău, atunci se va simți din ce in ce mai deprimat. General vorbind, terapia cognitiva pleacă de la presupunerea ca modul in care gândim determina foarte mult modul in care ne simțim.

Aceasta psihoterapie funcționează bine, mai ales in cazul persoanelor cu depresie moderata, poate ajuta chiar mai mult decât medicamentele antidepresive, aducând o ameliorare considerabila in cazul a circa 70% dintre cazuri. Este nevoie de o luna pana începe sa acționeze, in general presupune 6-8 ședințe, in aproximativ 10 săptămâni, dar bineînțeles ca se pot prelungi daca este cazul.

Terapia cognitiva încearcă sa modifice felul in care persoana deprimata se gândește conștient la eșec, pierdere, neputință si înfrângere. De cele mai multe ori, oamenii au tendința sa se privească pe ei si pe cei din jur in culori sumbre si sa se gândească tot timpul la ce e mai rău fara ca măcar sa realizeze ca fac acest lucru. Scopul psihoterapiei cognitive este acela de a schimba un mod pesimist de a gândi, înlocuindu-l cu unul mai pozitiv si plin de culoare.

In cadrul acestei psihoterapii, sunt folosite cinci principii de baza pe care pacientul trebuie sa le învețe:

Să-și recunoască gândurile automate – acele gânduri atât de repetate, încât ajung sa fie aproape neobservate, gândurile care ii fulgera prin minte in momentul in care se simte cel mai rău.

Sa combată gândurile automate, sa se concentreze pe dovezile si argumentele care le infirma.

Sa învețe sa formuleze explicații diferite, numite reatribuiri si sa le folosească pentru a lupta cu gândurile automate care ii fac rău.

Să-și distragă atenția de la gândurile deprimante. Gândirea negativa ciclica, mai ales atunci când cineva este presat de obligația de a avea rezultate bune, înrăutățește lucrurile. Trebuie sa învețe sa controleze nu numai ce gândește, ci si momentul in care gândește acel lucru.

Sa puna la îndoială presupunerile generatoare de depresie care guvernează o parte din toate acțiunile pe care le face.

Psihoterapia cognitiv-comportamentală

Terapia cognitiv-comportamentală in depresii a fost dezvoltata in anul 1979 de către Beck si colaboratorii sai (Beck, Rush, Shaw si Emery). In majoritatea cazurilor, episodul depresiv este limitat in timp, durand trei-sapte luni, insa cu toate acestea recăderile sunt frecvente si la 15-20% dintre pacienți simptomele de cronicizează. Din acest motiv, terapia cognitiv-comportamentală urmărește nu numai sa grăbească revenirea, ci sa si mențină ameliorarea ei si daca este posibil sa previna recăderile.

Terapia cognitiv-comportamentală este un termen generic pentru intervențiile terapeutice, care încorporează tehnici comportamentale (menite să elimine emoțiile și comportamentele disfuncționale prin modificarea comportamentului) și tehnici cognitive (menite să elimine emoțiile și comportamentele disfuncționale prin modificarea cognițiilor), scopul intervenției fiind reducerea distres-ului și a comportamentului nedorit, prin subminarea achizițiilor anterioare și oferirea de noi experiențe de învățare mai adaptive (Manea Cristian, 2012, p. 152).

Modelul cognitiv al depresiei ( Beck, 1967, 1976)

Modelul cognitiv prezentat mai sus nu este valabil doar pentru depresie, ci se adresează oricărei tulburări afective (emoționale). Trebuia subliniat faptul ca distorsionarea unor informații conform unei grile preexistente nu este specifica doar depresivilor, ci tuturor persoanelor, depresivul nu face decât sa intensifice procesul respectiv.

Modelul de convingere disfuncțională este descris de Elis, părintele terapiei rațional-emotive, in următorii termeni: „Daca cineva gândește rău despre mine, eu nu pot sa fiu fericit” sau „ Trebuie sa fac bine orice lucru de care ma apuc”. Convingerea disfuncțională nu produce simptomul prin ea însăși, ci doar atunci când anumite incidente (evenimente externe) vin sa o întărească. Astfel, convingerea ca valoarea personala depinde de succes poate conduce la tulburarea depresiva in caz de eșec. Pe măsură ce tulburarea depresiva se dezvolta, gândurile negative automate devin tot mai frecvente si tot mai intense. Acestea tind sa estompeze gândurile raționale si produc simptomele depresive care la randul lor, întăresc modul negativ de gândire si astfel, se formează un cerc vicios care menține starea depresiva.

Psihoterapia cognitiv-comportamentală sparge acel cerc vicios, învățând pacientul sa adreseze întrebări provocatoare gândurilor negative, pentru a verifica daca fundamentarea lor este corecta. Cogniția influențează starea afectiva, insa acest lucru nu înseamnă neapărat ca o gândire negativa conduce la depresie. Depresia este rezultanta unor factori biologici, sociali, de dezvoltare ontogenetica si a unor predispoziții psihologice. Cogniția are insa o prioritate, in timp, in declanșarea depresiei si poate acționa ca declanșator, factor de întărire si menținere a simptomelor depresive, din toate aceste motive, cogniția reprezintă un punct ideal de intervenție psihoterapeutica pentru tratarea tulburării depresive ( Holdevici I., 2011, p. 348).

Conceptele fundamentale ale modelului lui Beck sunt: gândurile automate, distorsiunile cognitive si schemele cognitive, toate acestea reflecta într-un mod sau altul, aspecte ale interpretării realității interne/externe.

Gândurile automate: acestea sunt gândurile care apar involuntar si automat când ne aflam într-o anumită situație. In cazul problemelor emoționale, aceste gânduri sunt înarmate. Gandurile automate sunt grupate in scheme cognitive care au grad de generalitate mai mare.

 Schemele cognitive: schemele cognitive sunt convingerile bazale pe care persoanele le au despre ei, lume si ceilalți. Sunt doua tipuri de scheme cognitive: adaptative si dezadaptative. Anumite scheme cognitive dezadaptative sunt asociate cu vulnerabilitatea spre anumite tulburări sau probleme emoționale si comportamentale. De exemplu, persoanele depresive au scheme de genul: ”Nu pot sa fac nimic bine”, „ Nu sunt in stare de nimic”, „Nu merit nimic”, „Ceilalți sunt mult mai buni decât mine”

Distorsiunile cognitive : distorsiunile cognitive sau erorile in gândire sunt: saltul la concluzii, suprageneralizarea, exagerarea sau minimizarea semnificației unor evenimente, personalizarea si gândirea de tipul totul sau nimic.

In terapie, modelul lui Beck vizează modificarea gândurilor automate, a schemelor cognitive si a distorsiunilor cognitive. Astfel se atinge prima componenta implicata in discrepanta cognitiva si anume modul distorsionat in care persoanele vad realitatea. Odată începute modificările la acest nivel, multe din reacțiile comportamentale se dizolva de la sine, deoarece nu mai fac sens pentru persoana care prezintă simptomele depresive. Modificarea gândurilor automate sta la baza tuturor problemelor pacienților, aceasta modificare este prima etapa care duce spre vindecare, cogniția reprezentând un punct ideal de intervenție psihoterapeutica.

Caracteristicile psihoterapiei cognitiv comportamentale in depresie

Are la baza o concepție teoretica coerenta (modelul cognitiv al depresiei), nu este o simpla colecție de tehnici.

Este scurtă si limitata in timp, încurajând pacientul sa dezvolte abilități de autoreglare si autocunoaștere.

Este structurata si directiva.

Este orientata pe problema si pe factorii (cauzele) care o mențin, mai mult decât pe originile acestora.

Are la baza un proces de chestionare care sa dirijeze descoperirea ( „guided discovery”, Young si Beck, 1982).

Se bazează pe tehnici si metode inductive, astfel încât pacienții învață sa considere gandurile si convingerile ca pe niște ipoteze care trebuie verificate.

Are un caracter educațional, considera tehnicile cognitiv comportamentale ca pe niște deprinderi care trebuie achiziționate de către subiect prin exercițiu si transferate in viața cotidiana prin intermediul temelor pentru acasă.

Psihoterapia cognitiv-comportamentală poate fi definita drept o metoda de rezolvare a problemelor, depresia fiind ea însăși o problema pe care psihoterapia cognitiv-comportamentală o abordează. Scopul terapiei este să-l ajute pe pacient sa găsească soluții practice la problemele sale si nu doar sa gândească mai rațional. Primul obiectivul al terapiei este eliberarea de simptome, iar cel pe termen lung este rezolvarea problemelor de viață ( încrederea in sine, dificultăți de relaționare, singurătatea, etc) si prevenirea sau măcar atenuarea unor episoade depresive viitoare.

Psihoterapia implica maximum 20 de ședințe ( 60 de minute fiecare ședință), desfășurate de doua ori pe săptămână, timp de trei-patru săptămâni (pentru a combate lipsa de speranță) si o data pe săptămână ulterior. Daca este nevoie, numărul de ședințe poate varia considerabil, pentru subiecții care au deprinderea de a se autoregla, formata înainte de instalarea depresiei sunt suficiente cinci-șase ședințe, iar pentru cei cu depresie mai severa, este de preferat ca ședințele sa fie mai scurte (20-30 de minute), deoarece aceștia au capacitatea de concentrare scăzută si nivelul energetic, de asemenea, scăzut.

Selecția pacienților pentru psihoterapia cognitiv-comportamentală se face după următoarele criterii:

Psihoterapia cognitiv-comportamentală este valabila pentru pacienții nonpsihotici.

Cu toate acestea, nu exista date suficiente de cercetare care sa ateste faptul ca pacienții endogeni ar raspunde slab la acest gen de terapie. Este posibil ca metodele cognitiv comportamentale sa dea rezultate daca sunt folosite împreună cu o medicație antidepresiva.

Este important sa fie cunoscut gradul de severitate al depresiei pentru a știi daca trebuie combătuta psihoterapia cu medicația psihiatrica si pentru elaborarea strategiei psihoterapeutice.

Trebuie identificat pattern-ul de gândire negativa. O atenție deosebita trebuie acordata intențiilor suicidare, lipsei de speranță si expectațiilor negative in legătura cu tratamentul.

Dorința de cooperare si comunicare a pacientului.

Capacitatea pacientului de a intra in relație de colaborare cu psihoterapeutul. Apar dificultăți la pacienții care se tem să-și dezvăluie gandurile si sentimentele, insista asupra faptului ca se pot descurca singuri si considera ca terapeutul trebuie sa facă totul singur.

Structura tratamentului psihocomportamental

Interviul inițial care durează in jur de o ora si jumătate, urmează după interviul de evaluare, care stabilește daca pacientul este potrivit pentru psihoterapie.

Schema interviului inițial este următoarea:

Evaluarea dificultăților curente: simptome, probleme de viață, gandurile negative asociate, imaginea de sine, lipsa speranței, idei suicidare, debutul, evoluția si contextul in care a apărut tulburarea depresiva;

Stabilirea scopurilor terapiei;

Prezentarea programului de terapie: detalii practice, problema cercului vicios-gânduri negative-depresive si posibilități de schimbare;

Începerea tratamentului: selecționarea primelor sarcini, acordul cu privire la temele pentru acasă. Pacientului i se furnizează cunoștințe cu privire la stilul terapiei cognitiv-comportamentale;

Obiectivele: stabilirea relației psihoterapeutice care joaca un rol esențial in terapie, trezirea speranței pacientului. Pacientul trebuie ajutat sa înțeleagă, la nivel preliminar, esența modelului terapiei, iar apoi se obține acordul acestuia ca va testa in practica cele învățate;

Dificultățile si problemele curente sunt schematizate si apoi notate in lista de probleme;

In plus fata de terapia cognitiva, terapia cognitiv-comportamentală poate ajuta individul nu numai să-și schimbe modul de a gândi si să-și înlocuiască gandurile negative cu unele raționale, ci îl poate ajuta sa își schimbe si comportamentul care generează starea deprimanta. Potrivit acestei terapii, comportamentul, la fel ca si gandurile si cogniția, poate contribui la inițierea si menținerea depresiei.

Psihoterapia interpersonala

Abordarea interpersonala a depresiei se concentrează pe relațiile sociale si pe modul cum afectează aceste relații starea afectiva. Aceasta terapie pleacă de la doua presupuneri fundamentale: prima fiind aceea ca starea depresiva se datorează unor dificultăți in planul relațiilor cu cei apropiați, iar a doua presupune ca aceste dificultăți își au originea in relațiile disfuncționale si nearmonioase din copilărie.

Terapia interpersonala a devenit esențială in tratarea depresiei, deoarece specialiștii considera ca este la fel de buna ca triciclicele ( medicamente antidepresive) si cel putin la fel de eficienta la terapia cognitiva in ameliorarea stării depresive. Terapia își are originea in tratamentele psihanalitice pe termen lung create de Harry Stack Sullivan si Frieda Fromm-Reichman, insa aceasta terapie nu este cu siguranță o terapie psihanalitica, deoarece aceasta nu este o terapie pe termen lung.

Psihoterapia interpersonala este o terapie de scurta durata fiind dezvoltata de către Meyer, care formează primul grup de terapeut specializați in acest tip de terapie. Abordarea biologica a lui Meyer pune accentul pe istoria pacientului, pe experientele trăite de acesta in anumite stadii ale dezvoltării cat si pe impactul pe care îl au unele evenimente de viață asupra stărilor emoționale si comportamentului. Abordează depresia pe modelul medical, afirmând ca are multe cauze, atât biologice, cat si ambientale. Dintre probleme se evidențiază cele interpersonale, deoarece terapia interpersonala se ocupa de problemele prezente care țin de felul in care ne înțelegem cu cei din jur. Certurile, frustrările si dezamăgirile prezente sunt material principal a acestei terapii.

Acest tip de psihoterapie, in depresie, este definita ca psihoterapie de scurta durata având ca scop accentuarea relațiilor interpersonale ale depresivului ținând cont de factorii genetici, biologici, dar si de cei ce țin de structura personalității si de procesul dezvoltării ce dezvolta vulnerabilitatea fata de depresie. Intervenția terapeutica asupra contextului interpersonal va ajuta la revenirea mai rapida din episodul depresiv prevenind totodată recăderile.

Aceasta abordare are o concepție specifica asupra tulburării depresive. Depresia, ca si stare afectiva, este deseori asociata cu evenimente ale vieții ce îl determina pe pacient sa experimenteze sentimente de tristețe, frustrare sau dezamăgire ce pot dura ore sau zile in care nu este necesar tratamentul. Psihoterapia interpersonala analizează patru zone de probleme din prezentul pacientului: suferința psihica, disputele, schimbarea rolului si carentele sociale.

In ceea ce priveste demersul terapeutic ca si durata exista o medie de 16 ședințe, minim 12 si maxim 20, dar numărul ședințelor se poate mari in funcție de complexitatea cazurilor. Ședința terapeutica durează 45-60 minute, copul acesteia fiind una sau doua probleme.

Evaluarea pacientului se realizează cu ajutorul scalelor Hamilton, Beck, precum si cu ajutorul inventarului pentru tulburările afective si schizofrenie (SADS). După ce terapia și-a dovedit utilitatea va urma evaluarea riguroasa a simptomelor depresive si a contextului interpersonal la debutul tulburării.

Relația terapeutica este una de colaborare in care se fixează obiective bine determinate si au la baza următoarele componente: formarea simptomelor, constituirea si menținerea relațiilor sociale si interpersonale, particularități ale personalității. Structura personalității clientului poate duce la instalarea si menținerea depresiei cauzate de inhibarea exprimării ostilității si furiei, insuficienta dezvoltare abilitaților de comunicare, prezenta unor sentimente persistente de culpabilitate si nivel scăzut al stimei de sine.

Unul dintre cele mai importante obiective ale terapiei in cazul pacienților depresivi este reducerea simptomelor depresive si este atins prin dirijarea pacientului sa înțeleagă ca trăirile confuze si vagi sunt simptome ale depresiei, aceasta fiind o tulburare des întâlnită iar prognosticul este pozitiv in proporție de 70-80%.

Terapia interpersonala este una din metodele de succes, clientul fiind încurajat sa exploreze acei factori declanșatori si susținători ai depresiei. Psihoterapia cuprinde trei faze: faza I (primele trei ședințe) este etapa realizării unui istoric al tulburării pacientului, se va explica acestuia modul de desfășurare al terapiei, completarea unui inventar de relații interpersonale, identificarea domeniilor in care se manifesta problemele, dar si realizarea acordului cu privire la focalizarea si planului de tratament; faza a II a (ședințele 4-13) este dedicata focalizării asupra a una sau doua probleme ce determina depresia si a strategiilor de rezolvare a acestora; faza a III a (ședințele 14-16) este etapa in care este analizat modul de desfășurare al terapiei si se întăresc progresele clientului/pacientului.

La final, terapeutul va pune accentul pe competentele dobândite de pacient, a capacității de funcționare independente a acestuia, dar si pe achiziționarea de abilități de reducere a vulnerabilității fata de depresie.

Psihoterapia psihodinamica

Acest tip de terapie are la baza terapiile analitice, care pun accentul pe relația conștient-inconștient. Teoriile lui Freud, Adler si Jung sunt temelia pe care se axează adepții terapiei psihodinamice. Exista unele asemănări intre terapiile psihodinamice si psihanaliza, cum ar fi atribuirea problemelor emoționale motivațiilor si conflictelor inconștiente. Psihanaliza subliniază faptul ca unele comportamente le noastre sunt influențate de experiențe inconștiente, emoții și motive de care noi nu suntem conștienți. Înțelegerea motivelor de la baza emoțiilor și comportamentelor noastre prin "insight" ne ajută să scăpăm de suferință și asta face psihanaliza prin interpretarea simptomelor.

Eficienta terapiilor psihodinamice se dovedește in multe domenii ca: afecțiuni psihice, tulburări depresive, tulburări de anxietate, atacurile de panica, probleme legate de sfera sexuala si afecțiuni produse de stres. Terapia pune accentul pe autointrospectie, dar si pe folosirea relației terapeut-pacient ca oglinda in problemele din viața pacientului. Scopul terapiei este dezvăluirea acelor conținuturi inconștiente in vederea ameliorării tensiunii psihice. Aceste dezvăluiri conțin informații despre relațiile cu părinții si alte persoane din copilărie. Implicarea terapeutului este impersonala si obiectiva pentru ca pacientul sa poată proiecta sentimentele legate de sine si persoanele considerate importante pentru acesta. Pacientul va fi dirijat de către terapeut sa conștientizeze aceste probleme si sa le poată rezolva.

Fata de alte terapii, terapia psihodinamica are o dinamica terapeut-pacient si o importanta crescuta aparte. In terapia psihodinamica recunoaștem doua forme de terapie, cea expresiva si cea sportivă. Terapia expresiva reprezintă acel proces de explorare prin care se încearcă ameliorarea simptomelor prin insight. Terapia suportiva se utilizează in ameliorarea directa si imediata a suferinței pacientului tratând cu superficialitate problemelor acestora.

Durata ședinței este de aproximativ 50 minute, întâlnirile fiind de 2-3 ori pe săptămână, intervenția terapeutica având o perioada de câteva luni (7-40 ședințe). Aceasta terapie se poate efectua acompaniind tratamentul medicamentos in tulburările anxioase, stare psihica sau de gândire.

DIFERENȚE DE GEN IN TULBURAREA DEPRESIVA

Diferențe de gen semnificative in depresie

Depresia este un termen larg a carei sfera se întinde de la o tulburare de dispoziție trecătoare pana la o boala psihica grava. Astfel fiecare individ, indiferent de sex, poate experimenta pe parcursul vieții unele stări de tristețe, melancolie, stări inerente existentei umane si care apar datorita eșecurilor, pierderilor, neîncrederii in sine, frustrărilor, având la baza un complex cauzal.

Depresia nu tine cont de vârsta, sex, frumusețe sau statul material, lovește pe oricine, indiferent de context, fiind una dintre cele mai comune problem psihologice. Constituie o problema majora de sănătate publica, durerea morala si psihica este deosebit de intensa, asociindu-se in general cu anxietatea si stima de sine scăzută.

In prevalenta depresiei, s-au semnalat mari diferențe de gen si vârsta in cazul persoanelor depresive. Diferențele de gen sunt vizibile, majoritatea studiilor arătând faptul ca exista mari diferențe intre femei si barbati in ceea ce priveste simptomele depresive.

Majoritatea testelor atesta faptul ca femeile sunt de 2 ori mai predispuse decât bărbații sa dezvolte atât forme ușoare de depresie cat si tulburări depresive majore (Dindelegan C., 2012, p.21). Aceasta diferența de gen in ceea ce priveste depresia a fost regăsita in multe tari, in cadrul unor etnii diferite, precum si la toate grupele de vaste. Unii cercetători consideră că femeile își admit mai ușor depresia decât bărbații, diferențele de gen fiind constatate si in studii care utilizează măsurători relativ obiective ale depresiei, care nu sunt bazate prea mult pe rapoarte proprii cum ar fi gradul de depresie stabilit de clinician sau declarațiile familiei/prietenilor.

S-a constatat faptul ca fobia sociala, relațiile interpersonale defavorabile si stima de sine scăzută preced debutul depresiei in adolescenta si nu numai. Pacienții cu fobia sociala si cu o stima de sine scăzută obțin scoruri mari la chestionarele psihologice privind atitudinile disfuncționale si scoruri mai mici la dimensiunile de autoafirmare si încredere personala.

In cazul bărbaților, predictorii depresiei majore, relevați in studiile de gen, au fost: probleme de sănătate neonatale, dependenta emoțională, lipsa perceputa de popularitate in perioada adolescentei, relațiile familiale sărace, recăsătorita unui părinte, divorțul, climatul familial tensionat (discordia familiala) si anxietatea survenita in jurul vârstei de 15 ani, a relevant un studiu întreprins pe 385 de subiectivi ( Reinhertz, 1993).

In cazul femeilor, au crescut semnificativ riscul de depresie majora următorii factori: nepopularitatea perceputa, stima de sine scăzută, percepțiile deficitare ale rolului lor in cadrul familiei, moartea unui părinte, singurătatea si pierderea unei sarcini.

Explicații privind vulnerabilitatea femeilor pentru depresiei

In contextul discuțiilor referitoare la diferențele de gen in stările depresive și-au expus părerea numeroși autori, printre care Nolen-Hoeksema S, Wolk, Wissman M.M, Kendler K.S, Culbertson care considera ca subiecții de gen feminin reprezintă o mai mare predispunere la depresie, invocând si argumente care sa demonstreze aceasta vulnerabilitate la simptomele depresive.

Explicații de ordin biologic: Explicația biologică a diferențierii de gen invocă schimbările hormonale ce intervin în organismul femeii în timpul gravidității, perioadei de postpartum și menopauzei. Supozițiile în cazul studiilor axate pe această problemă se referă la faptul că schimbările la nivelul hormonilor feminini reproductivi reprezintă o cauză a vulnerabilității crescute în cazul tulburărilor depresive la subiecții de sex feminin. 

Un argument in favoarea acestei abordări îl constituie numărul considerabil de femei care acuza schimbări moderate de dispoziție in timpul ciclului menstrual. Parry B.L, in studiul sau „Hormonii sexuali si vulnerabilitatea pentru depresie”, susține că aproximativ 4% din femei acuză schimbări de dispoziție destul de severe pentru a corespunde criteriilor DSM-IV pentru tulburarea disforica premenstruala.

De asemenea, se considera ca in creierul masculin, serotonina se sintetizează la un nivel mai înalt decât la femei. S-a sugerat ca un nivel scăzut al serotoninei este implicat în diverse psihopatologii, inclusiv depresia, suicidul, bulimia, etc. Astfel, conform abordărilor biologice privind etiologia diferențelor de gen in vulnerabilitatea pentru depresie, subiecții de sex feminin sunt supuși unei fatalități biologice in cadrul tulburărilor depresive.

Gândirea negativa ciclica: Aceasta teorie spune ca in momentul in care se ivește o problema bărbații acționează, iau atitudine, in timp ce femeile gândesc negativ. Depresia fiind o tulburare a gândirii, atunci gândirea negativă ciclică o alimentează. Tendința de a analiza o hrănește, iar tendința de a acționa o destramă, cel putin pe termen scurt.

Depresia declanșează mai multă gândire negativă ciclică la femei decât la barbati. Femeile tot gândindu-se la sursa depresiei, nu fac altceva decât sa fie si mai deprimate, in vreme ce bărbații acționând, s-ar putea sa taie raul depresiei.

Teoria despre gândirea negativa ciclica ar putea explica global epidemia de depresie, ca si disproporția dintre sexe. Trăim acum in epoca raționalității si a conștiinței de sine, suntem mai îndemnați mai degrabă să ne luam in serios problemele si să le analizam la nesfârșit decât sa acționăm. Dat fiind ca depresia este amplificata de gândirea negativa, este foarte posibil ca rezultatul sa fie din ce in ce mai deprimant.

Stima de sine si dorința de a arata bine: Femeile din societatea noastră au fost cucerite într-o măsură mai mare decât bărbații de ideea ca fi foarte slaba este un lucru frumos. Si totuși, idealul supleții este aproape imposibil de atins in plan biologic. In întreaga lume, in toate culturile care au idealul supleții exista o rata mai mare a depresiei in randul femeilor si de asemenea, mai multe tulburări de alimentație

Femeile demonstrează un nivel mai scăzut al pasivității si încrederii in sine, au o problema cu propria persoana. Spre exemplu, in chestionarele psihologice femeile scriu despre ele ca sunt mai putin pozitiviste, mai putin competitive si mai putin dominante decât scriu bărbații despre ei însăși. Aceste elemente scăzute ale caracteristicilor enumerate mai sus sunt in corelație cu ratele înalte ale depresiei.

Menținerea si prelungirea stării de depresie la femei depinde de un aspect particular al pasivității, spre deosebire de barbati, când se simt triste si abătute au tendința de a medita si reflecta asupra acelor stări negative, in loc sa intre in acțiune si sale combată, să găsească modalități de a rezolva acele situații deprimante. Stima de sine scăzută si neîncrederea in sine sunt alti factori care provoacă vulnerabilitatea femeii pentru stările depresive, neavând încredere in forțele proprii, pierde si neîncrederea in sine sunt alti factori care provoaca vulnerabilitatea femeii la starile depresive, neavand incredere in fortele in cei din jur iar relațiile interpersonale devin nefavorabile.

Dezavantajele statului social al femeii: Teoriile socioculturale referitoare la vulnerabilitatea sporita a subiecților de sex feminin pentru depresie sugerează ca aceasta vulnerabilitate este o consecință a statului social scăzut al femeii. După cum susțin mai multi cercetători din acest domeniu precum Miller C. (1976), Seligman M. (1975), Bandura A. ( 1986), Nolen-Hoeksema (1990), din cauza statului social precar femeile trăiesc experienta mai multor evenimente de viața negative si dețin mai putin control asupra aspectelor importante ale vieții. Teoria „învățării neajutorate” emisa de M. Seligman in anul 1975, presupune ca imaginea stereotipica condiționata social determina formarea unui set cognitiv incompatibil cu acordarea de sine a femeilor, acest set cognitiv fiind in permanenta întărit de expectantele si circumstanțele sociale. Conform acestei teorii, valorile „feminității” in accepțiunea lor clasica sunt redefinite ca o varianta a neajutorării învățate, caracteristica depresiei. Inca din copilărie, băieții sunt antrenați pentru autonomie si activitate, in timp ce fetele sunt antrenate pentru pasivitate si dependenta, la maturitate femeile constata ca trăiesc într-o cultura care dezaproba rolul de sotie si de mama. Unele dintre cele mai des invocate dezvantaje ale statului social al femeii sunt suprasolicitarea profesionala, casnica si poziția inechitabila a femeii in relațiile heterosexuale. Rolul social al femeii presupune suprasolicitare la servici si la domiciliu, îngrijirea celorlalți membrii ai familiei. Gove W.R si Herb T. (1973) considera ca supraîncordarea și multitudinea de roluri supra solicitante contribuie la un stres general, care deseori in cazul subiectelor de sex feminin se manifesta prin stări depresive.

Alt motiv pentru starea de nervozitate a femeilor poate fi faptul ca deseori contribuția acestora in anumite activități nu este apreciată. Teoria sacrificiului de sine, promovata de care Jack C. in anul 1991, susține ca femeile deseori sunt nevoite sa treacă in tăcere opiniile, revolta, dorințele lor, astfel identificându-se cu rolul persoanei care are grija de atmosfera emoționala dintr-o relație. Toate aceste explicații fac lumina in ceea ce priveste vulnerabilitatea femeilor pentru tulburările depresive.

METODOLOGIA CERCETĂRII

Obiectivele cercetării

Obiectivele metodologice ale cercetării de fata își propun să evidențieze relația dintre depresie și stima de sine și să reliefeze diferențele de gen semnificative din cadrul tulburărilor depresive.

Ipotezele cercetării

Cercetarea de față pornește de la următoarele ipoteze:

Ipoteza 1: Presupunem că există o corelație seminificativă din punct de vedere statistic între depresie și stima de sine la subiecții investigați.

Ipoteza 2: Presupunem că există diferențe de gen semnificative în depresie, bărbații având nivelul depresiei mai redus decât al femeilor.

Eșantionarea. Desfășurarea cercetării

Cercetarea s-a defasurat prin contact direct cu subiecții. Pentru aceasta cercetare a fost selectat un lot experimental de 40 de subiecti depresivi, 20 de sex masculin si 20 de sex feminin.

Subiecții au fost selecționați din cadrul Cabinetului de Psihiatrie al Spitalului Universitar Elias, București, aceștia având un diagnostic depresiv stabilit înainte de către medicul psihiatru. Vârsta subiecților este cuprinsă între 24 și 45 de ani.

Variabillele cercetării

În cercetarea de față s-au folosit ca variabile de cercetare genul, depresia și stima de sine. Au fost testate cu următoarele chestionare: pentru stima de sine am folosit scala Rosenberg, iar pentru testatea depresiei am folosit inventarul de depresie Beck cu ajutorul cărora încercăm să confirmăm ipotezele acestei lucrării.

Instrumentele utilizate

Pentru colectarea datelor referitoare la depresie si stima de sine am utilizat urmatoarele instrumente:

Tehnica observației

,,Observatorul trebuie să fie ca un fotograf al fenomenelor, fără idei preconcepute, trebuie să tacă să asculte natura și să dicteze ce spune ea.’’ (Ionescu, 2004).

Observația este o metodă fundamentală de culegerea datelor empirice utilizată în științele socioumane și în practica asistenței sociale. Observația directă constituie tehnica principală de investigație psihologică, întrucât ne oferă ,,informații cu valoare de fapte, care constituie materialul cel mai bogat, divers și nuanțat, caracteristice științei psihologice. În ciuda unei anumite imprecizii, nesistematizării și unor elemente contradictorii, volumul de date cules prin observații constituie baza oricarei cercetări și analize psihologice, observația constituie sursa indispensabilă de date și totodată proba decisivă, a valorii și semnificației concluziilor la care ajunge. ,,Oservația deschide și încheie un demers care mai cuprinde între altele: inducția ipoteza, deducția, experimentul și teoria într-un întreg sau într-o unitate metodologică.’’ (ibidem)

În toate variantele ei, și cu precădere în cea calitativă, observația are următoarele caracteristici relevante, care reprezintă și avantajele ei comparativ cu alte metode. Prin ea se înregistrează. comportamentul efectiv al indivizilor, ceea ce realmente ei fac, și nu numai ce spun că fac, or, se știe bine ce diferență enormă poate fi între fapte și relatarea lor (prin chestionar sau interviu). (M., D., Gheorghiu, 2010.)

Tehnica care răspunde cel mai bine exigențelor și regulilor observației psihologice, o constituie observația participativă, asemănătoare cu observația de tip etnologic, care presupune contactul îndelungat al cercetătorului cu colectivitățile studiate (mai multe luni și chiar mai mulți ani) și desigur, o anumită integrare (participare) în activitățile specifice acestora.

Deoarece sunt o persoană comunicativă, sensibilă la problemele oamenilor din jurul meu și nu numai, am reușit să mă bucur înt-o oarecare măsură de un anumit prestigiu și încredere în această unitate și acest lucru m-a ajutat, fiindcă așa cum spune domnul profesor Miftode: ,,Însuși faptul că populația s-a simțit observată, că s-a situat un timp în atenția unor oameni care se bucură de regulă de un anumit prestigiu și care s-au preocupat de problemele lor, este de natură să influiențeze pozitiv viața socială locală, să învioreze și să sensibilizeze subiecții față de problemele identificate.” (Miftode, 2003.)

Scala de depresie Beck (B.D.I) – (Vezi anexa 1)

Inventarul de depresie Beck ( Beck, Ward, Mendelson, Mock si Erbaugh, 1961 ) este menit să masoare severitatea depresiei, fiind unul dintre cele mai frecvent folosite în cercetarea clinică, îndeosebi atunci când se apreciaza efectul antidepresiv al psihoterapiei. Scala a fost concepută într-o manieră originală ca fiind o modalitate de observare prin intermediul căreia psihiatrul/psihologul clinician citește cu voce tare fiecare item, cerând pacientului să selecteze formularea care i se potrivește cel mai bine. Cu toate acestea, s-a arătat că scala este aplicabilă pacienților depresivi și sub forma de chestionar (Beck si colab., 1975).

Scala de depresie Beck este, în fapt, un chestionar ce cuprinde 21 de simptome și atitudini depressive, itemi sunt:

Dispoziție depresivă

Pesimism

Sentiment de eșec

Lipsa satisfacției sau a plăcerii

Vinovăție

Sentiment de pedeapsă

Nemulțumire față de propria persoană

Auto-blamare

Idei suicidare

Plâns

Iritabilitate

Izolare socială

Indecizie

Modificări ale imaginii corporale

Dificultatea de a lucra

Insomnia

Fatigabilitate

Pierderea apetitului

Pierdere în greutate

Preocupare pentru aspecte somatice

Pierderea libidoului

Răspunsurile la fiecare afirmație se dau pe o scală de la 0 (absența simptomului) la 3 (manifestarea severă a simptomului), 1 și 2 reprezentând grade intermediare de intensitate a simptomelor depresive.

Scala Rosenberg – scala de evaluare a stimei de sine (vezi anexa 2)

Stima de sine reprezintă o nevoie umană profundă și puternică, esențială pentru o adaptare sănătoasă a individului, adică pentru o funcționare optimă și împlinirea de sine. Cu alte cuvinte, stima de sine reprezintă încrederea autentică în propria minte, în propriul discernământ. Înseamnă încrederea în capacitatea de a lua decizii corecte și de a face alegeri adecvate.

Stima de sine este una dintre dimensiunile fundamentale ale personalității. Ea se referă la raportul pe care il are fiecare cu el însuși. Este o privire judecată despre noi înșine, vitală pentru propriul nostru echilibru psihic. Când este pozitivă, relativ ridicată, ea ne permite să acționăm eficient, să facem față dificultăților existenței. Mai mult decât atât, specialiștii susțin că, dintre toate judecățile pe care le formulăm în viață, nici una nu are atât de mare importanță ca aceea referitoare la noi înșine.

După G. Albu (2002), stima de sine se referă la încrederea în capacitatea proprie de a gândi, în capacitatea de a face față provocărilor fundamentale ale vieții și  la încrederea în dreptul și posibilitatea noastră de a avea succes, de a fi fericiți, la sentimentul că suntem îndreptățiți să ne afirmăm trebuințele și dorințele, să ne împlini valorile și să ne bucurăm de rezultatele eforturilor noastre.

Stima de sine corelează în mod semnificativ cu raționalitatea, creativitatea și capacitatea de a gestiona schimbarea, cu disponibilitatea de a recunoaște și de a corecta posibilele erori. Nivelul global al stimei de sine al unei anumite persoane influențează considerabil alegerile pe care le face in viață și stilul său existențial. În acest context, o stimă de sine înaltă este asociată cu strategii de căutare a dezvoltarii personale și de acceptare a riscurilor, erorilor, în timp ce o stimă de sine scăzută, în mod constant, implică mai curând, strategii de apărare și de evitare a riscurilor și eșecurilor (G.Albu, 2002).

Scala Rosenberg indică nivelul stimei de sine. Proba conține 10 itemi, fiecare item fiind evaluat de subiect pe o scală de la 1 la 4 ( 1) – absolut de acord ; 4) – categoric nu ). Scala este alcătuită din 5 itemi cotați direct și 5 itemi inversați ( 3,5,8,9,10).

Scala stimei de sine – Self Esteem Scale (SES), (M. Rosenberg, 1979), pentru evaluarea nivelului stimei de sine. SES a fost elaborată inițial, pentru a măsura sentimentul global al valorii personale și autoacceptării. Este unul „dintre instrumentele de evaluare a stimei de sine cele mai utilizate în cercetarea din psihologie și psihiatrie” (Lelord, André, 2009).

Punctajul care se acordă pentru fiecare item variază între 1 și 4 puncte. Scorul final se obține prin însumarea punctelor obținute la cei 10 itemi. Punctajul minim obținut este de 10, ceea ce semnifică o stimă de sine foarte scăzută, iar punctajul maxim este de 40, ceea ce semnifică o stimă de sine foarte ridicată.

Prelucrarea statistică a datelor si interepretarea rezultatelor

Analiza statistică a fost realizată pe un eșantion, subiecții au completat urmăroarele scale: Scala Rosenberg și scala de depresie Beck.Corelația datelor s-a realizat prin utilizarea programului de SPSS 10.0. Datele su fost sistematizete în următorul tabel:

Tabel 2 – eșantionarea

In tabel regasim datele grupate pe intervale, in functie de rezultatele chestionarelor, astfel:

Depresie:

Interval 1 – (0-13) minimă

Interval 2 – (14-19) ușoară

Interval 3 – (20-28) moderată

Interval 4 – (>29) severă

Stima de sine:

Interval 1 – (10-16) scazută

Interval 2 – (17-33) redusă

Interval 3 – (34-40) înaltă

Analiza desciptivă a variabilelor

Tabel 4. Nivelul stimei de sine

Din tabele de mai sus interpretăm astfel distribuțiile seriilor de date:

Valori relativ medii ale depresiei și stimei, ușoară asimetrie spre stânga ce rezulta o ușoară tendință spre valori ridicate.

Tabel 5. Frecvente

Analizand rezultatele observam ca 60% dintre subiecti au stima de sine medie fata de 40% cu stima scazuta, desii 85% dintre subiecti sufera de depresie moderata si severa. Vom face o analiza de corelatie sa observam daca exista o legatura intre stima de sine si depresie.

După cum putem observa în urma output-ului, coeficientul de semnificație are o valoare sub <.005, deci rezultă că avem de-a face cu o relație statistic semnificativă. De asemenea ”Value” este mult mai apropiat de -1 decât de 0, deci în concluzie avem o corelație pozitivă. Exista o legatura intre depresie si stima de sine.

Ipoteza 1: Presupunem că există o corelație seminificativă din punct de vedere statistic între depresie și stima de sine la subiecții investigați.

Coeficient de corelație mediu 0,693 cu nivel de semnificație statistică de aproximativ 0,05.

Se confirmă existența unei relații pozitive între depresie și stima de sine, astfel se confirmă ipoteza. Exista o corelatie semnificativa din punct de vedere statistic intre depresie si stima de sine, cu cat nivelul stimei de sine este mai inalt, cu atat simptomele depresive se diminueaza.

Ipoteza 2: Presupunem că există diferențe de gen semnificative în depresie, bărbații având nivelul depresiei mai redus decât al femeilor.

Pentru verificarea acestei ipoteze vom aplica testul de contigență a distribuțiilor pe intervale ale seriilor de date corespunzătoare stimei de sine și depresiei în funcție de genul biologic. Se va calcula coeficientul de contingență.

Conform output-ului obținut în ceea ce privește depresia putem observa o distribușie simetrică la bărbați dar asimetrică la femei cu tendință spre valori mai ridicare.

Cand vine vorba despre stima de sine putem observa exact ceea ce ne asteptam si anume un nivel de distributie simetric la femei si tendinta catre valori ridicate la barbati.

Diferența existentă între femei și bărbați este semnificativă la un nivel de 0,05. După cum se poate vedea din graficele de mai jos există o diferență substanțială între depresia la bărbați și la femei, barbatii avand nivelul depresiei mai redus. Concluzionăm astfel că ipoteza noastră se confirmă.

25 % dintre barbati prezinta o depresie severa, spre deosebire de femei, care 60 % prezinta simptome pentru o depresie severa, diferenta dintre ei fiind substantiala. Vulnerabilitatea femeilor pentru depresie este confimata, acestea prezentand un grad mai avansat al depresiei. Potivit studiilor prevalența pe sexe indica un raport de 2 la 1 în favoarea femeilor, acestea prezentând o vulnerabilitate pentru simptomele depresive. Observam ca barbatii chiar daca sunt pacienti depresivi au o viziune mai buna asupra propriei persoane si asupra evenimentelor din exterior, privind la graficul cu stima de sine obervvam gradul mai redus al depresiei. Sunt mai echilibrati din punct de vedere emotional si psihic, exact asa cum arata si studiile facute in acest domeniu.

CONCLUZII

Cercetarea de fată a urmărit să evidentieze existenta unei relatii semnificative din punct de vedere statistic intre depresie si stima de sine, cum anume influenteaza nivelul stimei de sine gradul depresiei si care sunt diferentele de gen semnificative in depresie.

In urma analizei statistice si a rezultatelor obtinute cele doua ipoteze de lucru ale cercetarii au fost confirmate. Dupa cum se poate observa in urma datelor statistice si a output-ului obținut, exista o corelatie pozitiva intre depresie si stima de sine, cu cat stima de sine este mai scazuta cu atat nivelul depresiei creste. Simptomele depresive sunt intr-o stransa legatura cu nivelul scazut al stimei de sine, subiectii care prezinta o depresie severa au nivelul stimei de sine scazut. De obicei stima de sine scazuta este vazuta ca un simptom cardinal al tulburarilor psihice, asa cum este si in cazul depresiei.

Existand o relatie puternica intre depresie si stima de sine, consideram ca este de preferat ca tratamentul depresiei sa inceapa prin tratarea stimei de sine, prin introducerea unor tehnici de imbunatarire a stimei de sine si de intarire a Eului. Pacientul depresiv trebuie sa invete sa-si apere Eul in fata “agresorilor” interni si externi, sa identifice gandurile negative si sa le inlocuiasca cu unele rationale. Cei cu o stima de sine scazuta au tendinta sa se simta rusinati cu propria persoana, vad lumea ca pe un loc ostil, pe ei insasi considerandu-se victime. In consecinta, tind sa se inchida in ei in loc sa se afirme si sa isi exprime parerile, astfel rateaza experientele folositoare, oportunitatile si au sentimentul ca un au puterea sa schimbe nimic in viata lor. Toate acestea pot duce la acentuarea simptomelor depresive care mai tarziu pot ajunge chiar la o depresie severa.

Tratarea stimei de sine poate fi un prim pas in tratamentul depresiei, psihoterapia reprezentand cea mai buna modalitatea pentru tratamentul celor doua probleme. Aceasta abordare psihoterapeutica poate opri cresterea simptomelor depresive, daca pacientul isi recunoaste problema la timp si accepta ajutorul terapeutului.

In ceea ce priveste diferentele de gen in depresie, in cercetarea de fata s-a constatat o diferenta substantiala intre pacientii de sex masculin si cei de sex feminin. S-a demonstrat vulnerabilitatea femeilor pentru depresie, acestea prezentand un grad mai inalt al depresiei in comparatie cu barbatii. Potrivit studiilor din domeniu este demonstrat faptul ca femeile sunt mai predispuse depresiei, exact cum s-a aratat si in cercetarea de fata. Putem considera ca acest nivel al ridicat la femei se datoareaza nivelului scazut al pozitivitatii si increderii in sine. In general femeile, prezinta un nivel scazut al stimei de sine si increderii in sine, ceea ce arata si rezultatelele obtinute in cadrul analizei statistice facute in cadrul acestei cercetari, majoritatea femeilor prezentand un nivel scazut al stimei de sine.

In general mentinerea si prelungirea starii depresive la femei depinde de un aspect particular al pozitivitatii si stimei de sine, spre deosebire de barbati, acestea cand se simt triste si abatute, au tendinta de a medita si a reflecta la aceste stari, in loc sa intre in actiune si sa gaseasca modalitati de a rezolva aceste situatii deprimante. Premiza rezolvării acestor probleme constă într-o analiză la rece, țintită spre o anumită dezimplicare și distanțare față de situațiile respective, ceea ce constituie atât primul pas spre vindecare, cât și posibilitatea găsirii celor mai optime soluții și verificarea lor, acompaniate de dezvoltarea abilităților, capacității și strategiei de învățare, adică de adaptare la noile situații.

Studiile realízate, au aratat ca persoanele care au aceasta tendinta de a medita indelung la nefericirea si deprimarea lor fara sa ia initiativa pentru schimbare, au perioade de depresii lungi si severe. Astfel tendinta femeilor de a reflecta atunci cand se simt abatute si nivelul scazut al stimei de sine poate fi un factor al ratelor majore de depresie in cazul sexului feminin.

Tinand cont de stransa legatura dintre depresie si stima de sine, consider ca abordarile psihoteraputice au un efect benefic asupra celor doua problema, fiind foarte eficiente in tratamentul acestora., in special psihoterapia cognitiv comportamentala, fiind axata pe abilitatile de autoreglare ale pacietilor. Aceasta se bazeaza pe metode inductive, astfel incat pacientii invata sa considere gandurile si convingerile disfunctionale drept niste ipoteze care trebuie verificate.

Avand la baza un proces de chestionare care dirijeaza descoperirea propriilor trairi (“guided discovery”, Young si Beck) si tehnicile de intarire a Eu-ului, psihoterapia cognitiv-comportamentala este potrivita pentru tratamentul depresiei. Interventia care vizeaza intarirea Eu-lui, dobandeste in cazul tratamenului pacientilor depresivi o importante vitala, datorita faptului ca tulburarea dipozitiei se asociaza cu stima de sine scazuta, respectiv cu sentimentele de neajutorare si deznadeje.

In tratamentul depresiei, relatia terapeutica este foarte importanta. Rolul cel mai important în relația psihoterapeut-pacient îl joacă empatia. În abordările cognitiv-comportamentale, empatia este folosită în vederea identificării condițiilor de bază și a accesării reacțiilor afective. Se stabiliește o comunicare deschisă între terapeut și client pentru a putea stabili condiții suportive în vederea provocării cognițiilor disfuncționale ale pacientului și pentru a merge până la capăt cu intervențiile comportamentale. Pacienții tratați de terapeuți cu nivel ridicat de empatie și căldură au înregistrat progrese cu mult superioare celor înregistrate de pacienți ai căror terapeuți indicau scoruri scăzute de empatie. Calitatea colaborării are un impact substanțial asupra ameliorării depresiei, iar terapia empatică a fost asociată cu efectele benefice ale relației de tratament (Wampold, 2001, cit. din Clark, 2007).

Psihoterapia cognitiv-comportamentala, fiind orientata pe problema si pe cauzele care o mentin, in general isi propune să ajute pacientul sa gaseasca solutii pentru problemele sale. Primul obiectiv al terapiei este eliberarea de simptome, intarirea Eu-lui care duce la cresterea stimei de sine, iar obiectivul pe termen lung este rezolarea problemelor de viata ale pacientilor (dificultatile relationale, lipsa sperantei, neincrederea in propria persoana) si nu in ultimul rand prevenirea aparitiei sau atenuarea unor viitoare episoade depresive.

Eficacitatea terapiei are o strînsă legătură și cu calitățile terapeutului care, pe lângă înțelegerea experienței de viață a depresivului tratat, autenticitatea, onestitatea cu sine și cu depresivul trebuie să aibă atât calități empatice cât și posibilități prompte de a relaționa cu bolnavul individual, în lumea lui într-un mod autentic și interactiv (Hirschfeld, Shea, 1985,Beck, 1990).

.

BIBLIOGRAFIE

Andre, Ch., (2009), Imperfecți, liberi și fericiți, Ed. Trei, București.

Beck, A.T., (2011), Puterea integratoare a psihoterapiei cognitive, Ed. Trei, București.

Braden, N., (2008), Cei șase stâlpi ai încrederii în sine, Ed. Amsta Publising, București.

David, D., (2007), Tratamentul depresiei prin psihoterapie rațional–emotivă și comportamentală, Ed. Sinapsis, Cluj- Napoca.

Dimitriu, O., (2014), Comunicare terapeutică, Ed. Herald, București.

Diagnostic and statistical manual of mintal disorders, (2000), United States by American Psyhiatric Association, Washinton D.C.

Dindelegan, C., (2012), Scheme cognitive în depresie și alcoolism, Ed. Sper, București.

Ene, S., (2011), Depresia. Evadare din infern, Ed. Herald, București.

Enachescu, C., (2007), Tratat de psihanaliză și psihoterapie, Ed. Polirom, București.

Filimon, L. (2002), Experienta depresiva – perspective intra si interculturale, Ed. Dacia, Cluj – Napoca

Gabbard, G.O., (2007), Tratat de psihiatrie psihodinamică, Ed. Trei, București.

Gilbert, P., (2011), Depresia. Psihoterapie și consiliere, Ed. Polirom, București.

Hicks, J.W., (2012), 50 de semne ale tulburărilor psihice, Ed. Trei, București.

Holdevici, I., (2000), Psihoterapii scurte, Ed. Ceres, București.

Holdevici, I., (2010), Psihoterapia-tratament fără medicamente, Ed. Universitară, București.

Holdevici, I., (2011), Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamentală, Ed. Trei, București.

Holdevici, I., (2001), Hipnoză clinică, Ed. Ceres, București.

Holdevici, I., Crăciun B., (2015), Psihoterapia tulburărilor emoționale, Ed. Trei, București.

Huber, W., (1997), Psihoterapiile, Ed. SC Știință & Tehnică, București.

Kottler, J.A., ( 2011), În culisele psihoterapiei, Ed. Trei, București

Kennerley, H., Kirk J., (2010), Întroducere în terapia cognitiv-comportamentală, Ed. Polirom, București.

Leahy, R. L, Ph. D., (2012), Învinge depresia, Ed. For You, București.

Popă, C., (2013), Tulburarea depresivă, Ed. Academiei Române, București.

Popescu-Neveanu, P., (1978), Dicționar de psihologie, Ed. Albatros, București.

Predescu, V., (1989), Psihiatrie, Ed. Medicală, București.

Sadock, K., (2001), Manual de buzunar de psihiatrie clinica – editia a III –a, Ed. Medicala, Bucuresti.

Seligman M., (2013), Ce putem și ce nu putem schimba, Ed. Humanitas, București.

Sillamy, N. (1996) Dicționar de psihologie, Ed. Univers Enciclopedic, București.

Stiemerling, D., (2006), 10 abordări psihoterapeutice ale depresiei, Ed. Trei, București.

Tudose, F., (2007), Fundamente în psihologia medicală, Ed. Fundației România de Maine, București.

Tudose, F., Tudose, C., Dobranici, L., (2011), Tratat de psihopatologie și psihiatrie pentru psihologi, Ed. Trei, București.

ANEXE

Scala de depresie Beck (B.D.I.) – Anexa 1

Nume:

Varsta:

Sex:

lnstrucțiuni: Următorul chestionar cuprinde 21 de grupuri afirmații. Vă rugăm cititi cu atenție fiecare grup de afirmații și alegeți acea afirrnație care descrie cel mai bine felul în care v-ați simțit în ultimele două săptămâni, inclusiv astăzi. Incercuiți nurmărul din dreptul afirmației alese. Dacă simțiți că vi se potrivesc mai multe afirmații dintr-un grup, încercuiți nurmărul cel mai mare din grupul respectiv. Aveți grijă să nu alegeți mai mult de o singură afirmație din fiecare grup, inclusive din grupul 16 (Modificări ale somnului) și grupul18 (Modificări ale poftei de mâncare).

1. Tristețe

0. Nu mă simt tristă

1. Mă simt trist/ă în cea mai mare parte a timpului.

2. Sunt trist/ă tot timpul.

3. Sunt atât de trist/ă sau nefericit/ă că nu mai suport.

2. Pesimism

0. Nu sunt descurajat/ă în cee ace privește viitorul meu.

1. Sunt mai descurajat/ă decât înainte în cee ace privește viitorul meu.

2. Nu mă aștept ca în viitor lucrurile să meargă bine pentru mine.

3. Viitorul meu este fără speranță și lucrurile vor merge rău în mai rău.

3. Eșecuri trecute

0. Nu ma simt ratat(a).

1. Am avut esecuri mai mult decat ar fi trebuit.

2. Pe masura ce privesc inapoi vad multime de esecuri.

3. Simt ca sunt un esec total (un ratat) ca persoana.

4. Pierderea placerii

0. Lucrurile care ma bucura de obicei imi fac aceiasi placere si acum.

1. Lucrurile care ma bucura de obicei nu imi mai fac aceiasi placere.

2. Lucrurile care ma bucura de obicei imi ofera foarte putina placere.

3. Lucrurile care ma bucura de obicei nu imi ofera niciun pic de placere.

5. Sentimentele de vinovatie

0. Nu ma simt vinovat(a) in mod special.

1. Ma simt vinovat de multe lucruri pe care le am facut sau pe care ar fi trebuit sa le fac.

2. Ma simt destul de vinovat cea mai mare parte a timpului.

3. Ma simt vinovat cea mai mare parte a timpului.

6. Sentimentele de pedeapsa

0. Nu simt ca sunt pedepsit.

1. Simt ca as putea fi pedepsit.

2. Ma astept sa fiu pedepsit.

3. Simt ca sunt pedepsit.

7. Self-Dislike

0. Am aceleasi sentimente fata de mine ca intotdeauna.

1. Mi-am pierdut increderea in mine.

2. Sunt dezamagit de mine,

3. Nu-mi place de mine.

8. Auto-critica

0. Nu ma critic sau dau vina pe mine mai mult decat de obicei.

1. Sunt mai critic cu mine fata de cum obisnuiam sa fiu.

2. Ma critic pentru toate greselile mele.

3. Ma invinovatesc pe mine pentru tot ce se intampla rau.

9. Ganduri sau dorinte suicidare

0. Nu am niciun gand sa ma omor.

1. Ma gandesc sa ma omor dar nu duc la indeplinire gandul.

2. Mi-ar placea sa ma omor.

3. M-as omori daca as avea ocazia.

10. Plansul

0. Nu plang mai mult decatobisnuiam sa o fac.

1. Plang mai mult decat obisnuiam.

2. Plang pentru orice lucru minor.

3. Simt ca as plange,dar nu pot.

11. Agitatie

0. Nu sunt mai nelinistit sau mai agitate decat de obicei.

1. Ma simt mai nelinistit sau agitate decat de obicei.

2. Sunt atat de nelinistit sau agitate ca este greu sa stau nemiscat.

3. Sunt atat de nelinistit ca trebuie sa ma misc sau sa fac ceva.

12. Pierderea interesului

0. Nu mi-am pierdut interesul pentru alti oameni sau alte activitati.

1. Sunt mai putin interesat de alti oameni sau de alte acitivitati decat inainte.

2. Mi-am pierdut cea mai mare parte de interes pentru alti oameni sau lucruri.

3. Este greu sa fiu interesat de ceva.

13. Indecizie

0. Iau decizii cam la fel de bine ca de obicei.

1. Gasesc ca mi-e mai greu ca de obicei sa iau decizii.

2. Mi-e mult mai greu ca de obicei sa iau decizii.

3. Am dificultati sa iau orice decizie.

14. Lipsa de valoare

0. Nu ma simt fara valoare.

1. Nu consider ca sunt valoros sau util cum obisnuiam sa fiu.

2. Ma simt lipsit de valoare in comparatie cu alti oameni,

3. Ma simt complet lipsit de orice valoare.

15. Pierderea energiei

0. Am la fel de multa energie ca de obicei.

1. Am mai putina energie decat obisnuiam.

2. Nu am suficenta energies a fac foarte multe lucruri,

3. Nu am suficienta energie ca sa mai fac ceva.

16. Schimbari in programul de somn

0. Nu am avut schimbari in programul de somn.

1. Dorm ceva mai mult / mai putin decat de obicei.

2. Dorm mult mai mult / putin decat de obicei.

3. Dorm cea mai mare parte a zilei./Ma trezesc cu 2-3 ore mai devreme si nu mai pot adormi.

17. Iritabilitate

0. Nu sunt mai iritabil decat de obicei.

1. Sunt mai iritabil decat de obicei.

2. Sunt mult mai iritabil decat de obicei.

3. Sunt iritabil tot timpul.

18. Schimbari ale apetitului

0. Nu am avut schimbari ale apetitului.

1. Apetitul meu este ceva mai mare/scazut decat de obicei.

2. Apetitul meu este mult mai mare/scazut decat de obicei.

3. Mor de foame tot timpul sau nu am pofta deloc de mancare.

19. Dificultati de concentrare

0. Ma concentrez la fel de bine ca de obicei.

1. Nu ma pot concentra la fel de bine ca de obicei.

2. E greu sa ma mentin asupra unui lucru foarte mult timp.

3. Constat ca nu ma mai pot concentra asupra vreunui lucru.

20. Oboseala sau pierderea energiei

0. Ma simt mai oboist sau lipsit de energie decat de obicei.

1. Obosesc mai usor decat de obicei.

2. Sunt preaobosit sa mai fac multe dintre llucrurile pe care obisnuiam sa le fac.

3. Sunt prea oboist sa mai fac cele mai multe dintre lucrurile pe care obisnuiam sa le fac.

21. Pierderea interesuluji pentru sex

0. Nu am observat schimbari recente ale interesului meu pentru sex,

1. Sunt mai putin interesat de sex decat de obicei.

2. Sunt mai putin interesat de sex acum.

3. Mi-am pierdut complet interesul pentru sex

Scala stimei de sine – anexa 2

Scala stimei de sine

Chestionarul de mai jos își propune să vă ofere o indicație despre nivelul stimei dvs. de sine. Citiți cu atenție fiecare frază și răspundeți în cel mai scurt timp, marcând cu o steluță varianta care se apropie cel mai mult de puctul dvs. de vedere actual.