Abordari Clinice Si Psihoterapeutice Actuale In Tratamentul Depresiei. Studii de Caz

=== 4b9e6e3c1e2ae151717bb544c7a31fd1ae789b59_570282_1 ===

CONCEPTE TEORETICE

Introducere

În esență, psihoterapia este o formă de vindecare. Această lucrare se axează pe vindecarea psihoterapeutică în depresie. Ca și alte sfere ale vindecării, psihoterapia este o disciplină care evoluează, perfecționând continuu procesele terapeutice, pentru extinderea cunoașterii.

Teoria cognitiv-comportamentală a oferit noi concepții de abordare psihologică a anxietății și depresiei, precum și o nouă direcție pentru schimbarea terapeutică, crescând posibilitățile de a contribui la dezvoltarea înțelegerii proceselor de schimbare psihoterapeutică.

În cadrul terapiei cognitiv-comportamentale, clienții și terapeuții colaborează pentru identificarea și înțelegerea problemelor,în termenii relației dintre gânduri,emoții și comportamente.Abordarea se centrează,de obicei asupra dificultăților cu care,este confruntată o persoana ”aici și acum” și se bazează pe dezvoltarea unei viziuni comune a terapeutului și a clientului asupra problemei.Acest lucru conduce către o terpie individualizată,limitată în timp, ale cărei scopuri și strategii sunt monitorizate și evaluate continuu.

Intervenția cognitiv-comportamentală este printre puținele intervenții etiopatogenetice din psihoterapie. Pornind de la cercetări riguroase de psihologie clinică și experimentală care investighează mecanismele etiopatogenetice implicate în starea de sănătate și boală,tehnicile utilizate vizează tocmai modificarea acestora.În plus,modificarea este foarte profundă,ajungând la scheme cognitive și evaluări,componente importante ale personaliățtii și ale stilului de viață ale pacientului.

Terapia este concepută să dureze un număr de sedințe stabilit în prealabil de terapeut împreună cu clientul.Numărul de sedințe necesare va fi diferit în funcție de natura și severitatea problemei pentru care se prezintă acesta. În mod obișnuit, ședințele sunt săptămânale, durează o oră iar numărul lor mediu este între 10 și 15 dar acest număr poate fi considerabil mai mare sau mai mic. După încheierea tratamentului, clientul și terapeutul cad de acord asupra unui număr limitat de ședințe de urmărire a evoluției, spațiate în timp, cu rolul de a menține progresul obținut.

Depresia

2.1. Cadru general

Depresia reprezintă o problemă destul de des întâlnită, apărând la majoritatea oamenilor cel puțin o dată în cursul vieții. Depresia se găsește pe locul a doilea, din punct de vedere al frecvenței, în rândul celor mai des întâlnite patologii, după hipertensiunea arterială. Proporția în care apare în rândul pacienților suferind de diverse patologii este 1:10, dar multe cazuri rămân neînregistrate.

Depresia poate deveni semnificativ invalidantă pentru pacient, împiedică adaptarea lui optimală la mediu și, dacă nu este înlăturată, poate afecta putenrnic viața persoanei, ducând la scăderi ale productivității, declin funcțional și fiind chiar un factor de creștere a mortalității.

Un studiu al Organizației Mondiale a Sănătății arată că problemele psihologice precum depresia pot reprezenta motivul principal al reducerii randamentului și al timpului de lucru. In multe țări ale lumii, depresia este o cauză majoră de invaliditate, aflată imeiat după bolile cardio-vasculare.

Cel mai important simptomul al depresiei este modificarea dispoziției, manifestată prin stări de tristețe, descurajare, supărare, senzații de vid interior și stări de anxietate. Dispoziția depresivă poate fi relatată de pacient sau poate fi observată prin mimica specific depresivă sau comportamentul modificat. Adesea, apar și tulburări somatoforme, precum și stări de iritare și frustrare.

Un alt simptom important este reprezentat de pierderea interesului și plăcerii în activități anterior agreate, constând în lipsa de interes față de activitățile anterior agreate, retragere socială, dezinteres pentru profesie și reducerea interesului pentru activitățile sexuale.

Se manifestă schimbări ale apetitului, fie în sensul scăderii acestuia, fie al creșterii lui. De asemenea, se pot manifesta tulburări ale somnului, fie sub formă de insomnie, fie de hipersomnie. Insomnia poate fi de adormire, medie sau de trezire. Hipersomnia presupune apariția unor episoade îndelungate de somn, atât în timpul nopții, cât și al zilei.

Apar o serie de modificări și în cadrul psihomotricității, apărând stări de agitație sau retardare psihomotorie, anturajul bolnavului neobservân aceste stări decât în momentul în care acestea devin severe. Depresia se caracterizează prin scăderea energiei, apariția unor stări de oboseală, în condițiile în care persoana nu a depus un efort fizic major.

In cadrul depresiei, apar frecvent sentimente de autoculpabilizare și de lipsă a valorii, legate cel mai adesea de aspecte minore. Apar frecvent probleme cum ar fi lentoarea ândiriiPot apărea manifestări ca slăbirea capacității de gândire, concentrare a atenției sau a memoriei.

În depresie apar frecvent gânduri legate de moarte, ideație suicidară și tentative de sinucidere, pacienții considerând că celorlalți le-ar fi mult mai bine dacă ei nu ar mai exista, existând totodată și dorința de a renunța și a se elibera de suferința psihică, văzută ca fără ieșire.

Apar de asemenea plângeri, iritabilitate, anxietate, fobii, hipermedicație, ipohondrie, atacuri de panică, probleme sexuale și în funcționarea socială. Depresia presupune o fenomenologie clinică foarte variată, de la schimbări de dispoziție relativ firești până la manifestări psihotice.

Pentru a fi caracterizată ca depresivă, dispoziția trebuie să fi suferit o schimbare calitativă importantă în comparație cu funcționarea anterioară, care se observă „în cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi” pentru o perioadă de minim două săptămâni. Această schimbare de ispoziție poate fi relatată de bolnav sau de către persoane din anturajul lui.

Sindromul depresiv constituie apariția bruscă a unei stări anxios-depresive, însoțită de agitație psihomotorie, precum și de alte simptome, cum ar fi stări de panică, idei delirante de autoculpabilizare, ipohondrie sau ideație paranoidă. In cadrul ideilor delirante, pot apărea halucinații auditive și vizuale, dar se pot manifesta și simptome somatice, precum modificările tensiunii arteriale. Odată cu trecerea episodului confuzional, pacientul nu are amintirea stării respective, existând o amnezie lacunară sau parțială a episodului. Durata sindromului depresiv poate fi de 2-3 săptămâni și există o probabilitate mare a recăderilor. Sindromul depresiv are următoarele simptome principale: dispoziție depresivă, lentoarea gândirii și inhibiția activității.

Un simptom important al episodului depresiv este scăderea capacității cognitive, manifestată prin probleme de concentrare a atenției, hipobulie (probleme în mobilizarea voinței) și dificultăți în luarea deciziilor. Depresivul are impresia că procesele sale de gândire sunt lente, caracterizate prin vâscozitate, presupun mult efort, fiind totodată neclare și lipsite de eficiență, simplificate din punct de vedere al conținutului, fiind orientate îndeosebi spre idei de subevaluare, vinovăție și incapacitate.

In depresie, apar și sentimente de inadecvare personală, scăderea sau pierderea stimei de sine, inhibiția psihomotorie, caracterizată prin stări de astenie, lentoare în asociația ideatică, scăderea ritmului și amplorii mișcărilor, scăderea expresivității faciale. Un alt simptom caracteristic depresiei este indiferența afectivă, orientată spre incapacitatea trăirii unor afecte sau sentimente pozitive. Asociată cu aceasta este și anestezia psihică dureroasă, cân pacientul este incapabil de a experimenta sentimente negative, chiar dintre cele foarte importante. Alte simptome ale depresiei sunt dificultatea de a lua decizii și pierderea speranței care crește foarte mult riscul de suicid. Simptome frecvente sunt tulbrările somnului și apetitului alimentar, scăderea în greutate, tulburările de tranzit gastro-intestinal, durerile de cap sau generale.

O pondere a simptomelor în tabloul depresiv cuprinde: 76 – 100% – stări de tristețe, neliniște, încordare, anxietate, scăderea energiei, lipsa de interes, deficitul de atenție, devalorizarea; 51 -75% – pierderea speranței, instabilitate, iritabilitate, agresivitate, retragere socială, probleme în luarea deciziilor, ideile suicidare, lentoarea psihomotorie, lipsa relațiilor sociale, scăderea apetitului sexual, insomnia de adormire, medie și de trezire, lipsa poftei de mâncare, pierderea ponderală, dureri variate; 26 – 50% – sentimente de vinovăție, ipohonrie, agitație psihomotorie, stări de rău dimineața, probleme de tranzit intestinal; 1 – 25% – idei de sărăcie, de suspiciune și persecuție, idei delirante de vinovăție sau boală, stări de rău seara.

Tulburarea depresivă poate fi clasificată astfel: ușoară/ severă; cronică/ episodică; nevrotică/ psihotică; endogenă/ reactivă; primară/ secundară; bipolară/ unipolară; cu agitatie psihomotorie/ cu retard psihomotor; biologică/ caracterologică; familială/ spectrum. Fiecare dihotomie se referă la anumite aspecte ale depresiei.

Depresia endogenă cuprinde depresiile de origine biologică, care răspund imediat la medicație și nu se asociază cu tulburări de personalitate. Depresia reactivă își are originea în factorii psihosociali, este declanșată de o serie de evenimente stresante sau traumatizante și nu este rezultatul unor factori biologici. Această clasificare corespunde clasificării mai vechi depresie psihotică (enogenă) – depresie nevrotică (reactivă). Totuși, termenul ”psihotic” este specific mai mult depresiilor însoțite de halucinații și iei delirante.

Tulburarea depresivă primară se referă la absența tulburărilor depresive în antecedente sau a avut un istoric de episoade depresive sau maniacale. Tulburarea depresivă secundară se referă la faptul că epresia este o consecință a unor boli somatice severe. Diferența între tulburarea depresivă primară și cea secundară constă în origine, istoric familial, manifestare și modul de răspuns la tratament, în funcție de manifestarea singulară sau consecutivă bolii.

Termenul unipolar se referă la tulburarea depresivă majoră, iar cel de bipolar se referă la tulburarea maniaco-depresivă. Tulburările bipolare se clasifică în funcție de severitate în tulburare bipolară I, respectiv II și tulburare ciclotimică. Tulburările unipolare se clasifică în primare și secundare, dependent de existența unui istoric psihiatric.

Sindromul depresiv poate îmbrăca mai multe forme: depresia simplă, caracterizată în special în inhibiția activității; depresia stuporoasă, caracterizată printr-un maximum al inhibiției; depresia anxioasă; depresia delirantă care include delirul melancolic.

După preponerența factorilor psihogeni sau somatogeni, există: depresii organice, degenerative; depresii simptomatice în urma unor boli somatice, a sadministrării de steroizi, în sevrajul toxicomaniilor, în schizofrenie; depresii de involuție; depresii endogene; depresii psihogene; depresii psihoreactive.

2.2. Diagnosticarea depresiei

Depresia nu reprezintă numai tristețe sau supărare, ci constituie un ansamblu de sentimente cum ar fi piererea speranței, autoînvinovățire, sentimente de inutilitate și absența interesului. Deși bolnavul pare „anesteziat” în relația cu mediul, el trăiește dureros suferința interioară, la aceasta adăugându-se suferința pentru incapacitatea de a se implica.

In diagnosticul depresiei se iau în considerare următoarele simptome: sentimente de inutilitate, de pierdere a speranței, de incapacitate, de pierdere a interesului și de indiferență, sentimente de culpabilitate, tristețe îndelungată, crize de plâns, irascibilitate sau iritabilitate, pierderea interesului în activități anterior agreate, anhedonie, dificultăți de concentrare a atenției, ideație legată de moarte, tentative suicidare, tulburări ale apetitului, fatigabilitate persistentă, astenie, tulburări de somn, algii, tulburări de tranzit intestinal, manifestări psihosomatice.

Episodul depresiv major se diagnostichează în condițiile existenței a 5 sau mai multe dintre aceste simptome, cu o intensitate clinică particulară. Apar în special dispoziție depresivă în cea mai mare parte a zilei, aproape zilnic, irascibilitate sau iritabilitate, scăderea semnificativă a interesului sau plăcerii pentru majoritatea activităților. Durata simptomelor trebuie să fie de minim 2 luni, fiind prezente cea mai mare parte din zi, aproape zilnic, acest aspect fiind relatat fie de către subiect, fie de către o altă persoană din anturajul acestuia.

Scăderea interesului în diverse activități este constantă și se manifestă pentru majoritatea domeniilor de activitate. Apare de asemenea pierderea plăcerii, ceea ce se referă la absența interesului de a aprecia mâncarea sau băuturile, lipsa de interes pentru activitatea sexuală, hobby-urilor, lipsa bucuriei în general.

Corelat cu această pierdere a plăcerii apare inapetența, lipsa poftei de mâncare, aociată cu pierdere ponderală importantă, în absența oricărei diete sau creștere paradoxală în greutate. Apar tulburări de somn, cum ar fi insomnia sau hipersomnia aproape zilnic, somnul devine superficial și redus ca durată.

Adesea apare lentoare psihomotorie sau, invers, agitație psihomotorie (mai rar). Lentoarea psihomotorie presupune bradikinezie, lentoare a mișcărilor, aproape zilnic, fapt observat de anturajul pacientului. Apar stări de oboseală zilnice, lipsă de energie, bradipsihie (scăderea fluxului ideativ, reducerea capacităților intelectuale), hipoprosexie, hipomnezie și dificultăți în luarea deciziilor. Pacientul își pierde elanul vital, manifestă sentimente de vinovăție, incapacitate, se autodepreciază și nu mai are speranță. Pot apărea și idei delirante de culpabilitate, gânduri morbide, ideație suicidară, cu sau fără planuri concrete de a trece la act, sau chiar tentative suicidare.

Alte patologii cu care se poate asocia depresia sunt anxietatea, atacurile de panică, fobiile, tulburări somatice sau ideație delirantă mai extinsă – de persecuție, de pierdere, de negare.

Diagnosticul de depresie este stabilit în conițiile în care simptomele apărute produc deteriorări clinic semnificative, care au impact asupra vieții sociale, profesionale a subiectului și nu sunt consecința unui abuz de substanță, a unei condiții medicale generale sau a doliului.

Odată stabilit diagnosticul de episod depresiv major, se aleg caracteristicile acestuia, respectiv: ușor, moderat, sever cu/fără elemente psihotice, cronic, cu elemente catatonice, melancolice, atipice sau cu debut postpartum.

Factorii primari de risc ai depresiei sunt reprezentați de existența unor episoade depresive anterioare, existența în familia pacientului a unui istoric de depresie, dacă pacientul a avut anterior tentative de suicid, apartenența la sexul feminin, debutul maladiei sub 40 de ani, dacă este sau nu o perioadă postnatală, comorbiditate cu alte boli, absența unui suport social corespunzător, existența unor evenimente psihotraumatizante, consumul de alcool, medicamentele pe care le ia pacientul.

Existența unui istoric depresiv mărește riscul apariției unor episoade depresive ulterioare, astfel existența unui episod are o probabilitate de 50% de repetare, a două episoade – probabilitate 70%, a trei sau mai multe episoade – probabilitate 90%. Istoricul familial favorizează apariția depresiei și a tulburărilor afective bipolare. Rolul factorilor genetici este semnificativ la pacienții cu episoade depresive majore recurente.

Existența de tentative suicidare în antecedente presupune un risc ridicat pentru depresie, aceste tentative fiind adesea asociate cu tulburări de dispoziție.

Depresia este o boală caracterizată prin persistența semnelor și simptomelor sale, acestea fiind prezente zilnic, pe o perioadă mare a zilei, timp de minim 2 săptămâni. Calitatea acestor simptomelor este diferită, iar prezența lor prouce probleme importante în funcționarea psihosocială.

Tulburarea depresivă majoră se bazează și pe afectarea funcționării sociale sau profesionale, precum și apariția stresului negativ – distresul.

Există și tulburări depresive care nu sunt clar definite, denumite și ”atipice”, care includ tulburarea de dispoziție premenstruală, tulburarea depresivă minoră, tulburarea depresivă de scurtă durată și tulburarea depresivă postpsihotică din schizofrenie. Tulburarea de dispoziție cuprinde tulburările de dispoziție datorate stării generale a sănătății, tulburările de dispoziție datorate unor substanțe, respectiv tulburările de dispoziție atipice.

Tulburarea distimică constă într-o dispoziție depresivă cronică pe cea mai mare durată a zilei, aproape zilnic, timp de minim doi ani, însoțită de minim 2 simptome adiționale. Aceste simptome devin parte integrantă a vieții cotidiene a pacientului, astfel încât ajung să pară normale și nu sunt remarcate, ele evidențiindu-se prin interviuri cu răspunsuri directe. Aceste simptome nu trebuie să lipsească mai mult de două luni pe parcursul celor 2 ani, pentru a se putea susține diagnosticul.

Pentru ca diagnosticul de tulburare distimică să fie valid, este nevoie să nu fi existat un episod depresiv major în timpul primilor doi ani de manifestare, nu sunt satisfăcute criteriile pentru tulburarea depresivă majoră cronică sau în remisie, să nu fi existat niciodată un episod maniacal, mixt sau hipomaniacal sau o tulburare ciclotimică și dacă nu apare exclusiv în cadrul tulburărilor psihotice cronice (schizofrenie). Tulburarea distimică se poate asocia cu unele tulburări cronice cum ar fi dependența de substanțe.

Tulburarea depresivă nespecifică cuprinde acele tulburări cu aspect depresiv care nu satisfac criteriile pentru tulburarea depresivă majoră, tulburarea distimică, tulburarea de adaptare cu dispoziție depresivă, tulburare depresivă mixtă (anxietate și depresie).

În ceea ce privește diagnosticarea depresiei, din punct de vedere operațional, în prezent, s-au impus, prin coerența lor, două mari sisteme. Clasificarea Internațională a Bolilor-Psihice – Revizia a X-a/ CIM10 (Organizația Mondială a Sănătății, 1993) precizează următoarele criterii generale: scădere a dispoziției, modificarea capacității de a resimți plăcerea, scăderea interesului, diminuarea activității.

Acestor simptome cardinale li se pot asocia: diminuarea capacității de concentrare; diminuarea stimei de sine; sentimente de culpabilitate și devalorizare personală; aprecierea pesimistă a viitorului; preocupări și ideație cu potențial suicidar; tulburări de somn nocturn; diminuarea apetitului.

Printre așa-numitele „simptome somatice", se enumeră: trezirea matinală precoce; agravarea matinală a trăirilor depresive; apetitul diminuat cu scădere în greutate; constipația; libido-ul scăzut; lentoarea psihomotorie; neliniștea sau agitația psihomotorie, în unele cazuri. În raport cu intensitatea simptomelor, cât și cu numărul episoadelor depresive, se individualizează forme ușoare, medii sau severe.

Manualul de Diagnostic și Statistică a Tulburărilor Mentale – Ediția a patra revizuită/ DSM IV (Asociația Psihiatrilor Americani, 1994), precizează următoarele criterii generale pentru episodul depresiv major: dispoziție depresivă întinsă pe durata unei zile, percepută astfel de către subiect și/sau observată și de cei din jur; săderea semnificativă a interesului și a plăcerii pentru activități în general; inapetență cu pierdere ponderală; tulburări de somn zilnice; lentoare sau agitație psihomotorie; săderea energiei și fatigabilitate continuă; autodevalorizare și autoînvinovățire; scăderea capacităților intelectuale; ideație suicidară recurentă cu/fără tentative suicidare.

Diagnosticul de depresie se poate formula doar în condițiile prezenței a cel puțin cinci dintre simptomele enumerate, printre care trebuie să fie, în mod obligatoriu prezente, fie dispoziția depresivă, fie pierderea interesului și a plăcerii pentru activitate. Mănunchiul de simptome depresive este necesar să se manifeste clinic, pe o perioadă de minimum două săptămâni.

Clasificarea ICD-10 a episodului depresiv:

F32.0 Episod depresiv usor

.00 Fără simptome somatice

.01 Cu simptome somatice

F32.1 Episod depresiv moderat

.10 Fără simptome somatice

.11 Cu simptome somatice

F32.2 Episod depresiv sever fără simptome psihotice

F32.3 Episod depresiv sever cu simptome psihotice

F32.8 Alte episoade depresive

F32.9 Episod depresiv nespecificat

2.3. Diagnostic diferențial în tulburările depresive

Trebuie făcută distincția dintre episodul depresiv major și tulburarea afectivă datorată unei conditii medicale generale. Aceasta din urmă se diagnostichează în condițiile în care perturbarea afectivă este consecința fiziologică directă a unei patologii medicale generale, fapt care se documentează în funcție de istoricul medical, examenele de laborator sau examenul clinic somatic. Dacă episodul depresiv major și condiția medicală sunt prezente concomitent, dar se apreciază că manifestările depresive nu sunt consecința fiziologică directă a patologiei medicale, tulburarea afectivă primară ese înregistrează pe axa 1, ca tulburare depresivă majoră, iar afecțiunea medicală pe axa 3.

Tulburările afective induse de o substanță se deosebesc de episodul depresiv major, deoarece tulburarea afectivă a fost cauzată de substanța respectivă.

De asemenea, la vârstnici este frecvent dificil să se facă diferența privind originea anumitor simptome cognitive, cum ar fi tulburările de orientare temporo-spațială, apatia, hipoprosexia, hipomnezia, avându-se a alege între o demență și un episod depresiv major. Pentru diagnosticul diferențial în acest caz se au în vedere: evaluarea medicală completă, analiza debutului tulburării, a evoluției acesteia și a răspunsului la tratament, precum și a stării premorbide a pacientului. De obicei, în demențe există un istoric de declin al funcției cognitive, pe când în cazul unui episod depresiv major, starea anterioară bolii putând fi normală, având un declin brusc, datorat depresiei.

Pentru diagnosticul diferențial al episoadelor depresive majore cu dispoziție iritabilă marcantă și episoadele maniacale cu dispoziție iritabilă sau episoadele mixte, este necesară evaluarea clinică amănunțită în ceea ce privește prezența simptomelor maniacale.

Tulburarea de hiperactivitate sau deficit de atenție și episodul depresiv major au ca numitor comun hipoprosexia și rezistența scăzută la frustrare. In condițiile în care atât tulburarea de hiperactivitate/deficit de atenție, cât și episodul depresiv major care însoțește tulburarea de hiperactivitate/deficit de atentie, cât și episodul depresiv major, îndeplinesc criteriile pentru ambele manifestări, tulburarea de hiperactivitate/deficit de atenție poate fi diagnosticată adițional celei depresive, cu o atenție sporită în cazul copiilor.

Episodul depresiv major care are drept cauză un stresor psiho-social se deosebește de tulburarea de adaptare cu dispoziție depresivă, deoarece în aceasta din urmă nu se îndeplinesc integral criteriile pentru un episod depresiv major.

Existența unui episod maniacal, mixt sau hipomaniacal în antecedente exclude diagnosticul de tulburare depresivă majoră.

Tulburarea distimică și tulburarea depresivă majoră diferă în funcție de severitatea, cronicitatea și persistența simptomelor. În tulburarea depresivă majoră, dispoziția depresivă este prezentă în cea mai mare parte a zilei, aproape zilnic, minim 2 săptămâni, pe când în tulburarea distimică, aceasta este prezentă mai multe zile da decât nu pe parcursul a minim 3 ani. Simptomele celor două tulburări sunt foarte asemănătoare, diferența constând în ceea ce privește debutul, durata, persistența și severitatea, care sunt destul de dificil de evaluat anamnestic.

Tulburarea schizoafectivă se diferențiază de tulburarea depresivă majoră cu elemente psihotice prin faptul că în tulburarea schizoafectivă ideile delirante sau halucinațiile sunt prezente minim2 săptămâni, apărând în lipsa unor simptome afective semnificative. Simptomele depresive pot fi apărea în shizofrenie, în tulburarea delirantă și în tulburarea psihotică fără altă specificatie, fiind cel mai adesea considerate drept elemente asociate ale acestor tulburări. Dacă aceste simptome îndeplinesc integral criteriile unui episod depresiv major sau au o importanță clinică aparte, se pune diagnosticul de tulburare depresivă fără altă specificație alături de cel de schizofrenie, tulburare delirantă sau de tulburare psihotică fără altă specificație.

În episoadele depresive tipice cu cele trei forme cunoscute, respectiv ușor, mediu sau sever, pacientul prezintă adesea dispoziție depresivă, pierderea interesului și plăcerii și săderea energiei, oboseală accentuată, hipoprosexie, scăderea stimei de sine și a încrederii în forțele proprii, sentimente de culpabilitate și devalorizare, pesimism, tentative de suicid, tulburări de somn și de alimentație. Aceste categorii ar fi indicat să fie folosite exclusiv pentru un episod depresiv unic sau primul, iar următoarele să fie încadrate într-o subdiviziune a tulburărilor depresive recurente.

Diferențierea între episoadele severe, moderate și ușoare se face pe baza unor raționamente clinice care presupun numărul, frecvența, tipul și severitatea simptomelor depresive. O metodă utilă este analiza nivelului de perturbare a activităților obișnuite, socio-profesionale, dar și acestea diferă în funcție de particularitățile psihoindividuale.

2.4. Cauzele și prevalența depresiei

Depresia poate fi provocată de o varietate de cauze: predispoziția genetică; transformările hormonale și biochimice din interiorul organismului; stresul în exces (diferite conflicte, abuzuri etc.); traumele emoționale diverse (pierderea cuiva drag, divorțul etc.).

Există mai multe modele care caută să explice mecanismele tulburărilor din spectrul depresiv. Modelul biologic este fundamentat de semnificația testului de supresie la dextametazonă, demonstrează o disfuncție a hipotalamusului și a sistemului limbic; contribuțiile substanțiale sunt ocazionate de studiul mecanismelor de acțiune ale medicamentelor antidepresive, care acționează prin blocarea receptorilor pentru norepinefrină, serotonină, dopamină și a altor neurotransmițători.

Din punct de vedere psihanalitic, se consideră că depresia se asociază unei pierderi importante pentru individ, pierdere reprezentată de o persoană semnificativă, de susținerea oferită de ci in jur sau de alte evenimente semnificative. Această pierdere nu este întotdeauna reală, dar sentimentul este însoțit de sentimente de culpabilitate orientate spre sine însuși, persoana repliindu-se spre interior, pentru ca în ultimele faze ale depresiei să devină indiferentă față de pierdere.

Conform modelului comportamental, depresia are originea în scădearea întăririlor pozitive din mediu, precum și apariția unor experiențe personale negative. Modelul cognitiv interpretează depresia din două perspective: una care îi aparține lui Aaron Beck, conform căreia depresivii percep ambianța în nuanțe negative, având, în plus, un semnificativ demers autocritic pentru eșecurile personale, și o alta elaborată de Martin Seligman, ce se bazează pe aplicarea conceptului neajutorării învățate – learned helplessness -, persoana aflată în stare depresivă apreciază că, prin acțiunile sale, nu își poate ameliora situația, iar. pentru viitor, anticipează doar eșecuri personale.

Depresia poate fi definită ca fiind trăirea intensă a unei dureri morale, a inutilitătii, devalorizării, pe fondul unei dispoziții deprimate; încetinirea ritmului ideativ; inhibiție motorie – pleoape lăsate, expresie negativă, comisuri bucale coborâte, frunte încruntată, umeri lăsati, cap plecat, membre inerte; diminuarea gesticii, vorbirii, hipersomnie sau insomnie. 

Cea mai importantă și gravă consecință a depresiei este suicidul și este evident că majoritatea tentativelor de suicid au loc pe fondul existenței acestei patologii. Persoanele care au suferit evenimente traumatizante au fos profund marcate, fiin mai supuse riscului. Dar, pentru ca evenimentul traumatizant să aibă consecințe semnificative în sfera afectivă, este nevoie de existența unui declanșator. Există un procent de 20%-40% dintre cei care ausuferit un eveniment traumatizant care nu se remit, chiar și după o perioaă lungă de timp.

O serie de cercetători au studiat în anii 70 cauzele sociale ale depresiei la femei. Un instrument semnificativ folosit de aceștia a fost Life Events and Difficulties Schedule (LEDS), care se referă la evenimentele trăite de pacient în cursul ultimului an. Instrumentul abordează toate sferele vieții persoanei, folosin întrebări deschise, astfel încât se iau în calcul și evenimente mai rare sau care nu există în listele uzuale.

În apariția tulburărilor afective declanșate de evenimente sociale traumatizante un rol deosebit de important îl are vulnerabilitatea la stres. În cazul tulburărilor somatoforme, factorii sociali, culturali și etnici contribuie la expresia somatică a disfuncției psihice, fapt demonstrat de asociere tulburărilor somatoforme cu un nivel cultural și educațional scăzut și cu o condiție economică precară. Educația familială și comunitară poate împinge copilul să somatizeze.

Factorul vulnerabilitate este un catalizator care amplifică efectul unui agent declansator, fie el eveniment major sau dificultate de viată serioasă si care nu este eficace decât în legătură cu acestia. Există factori care pot modifica circumstantial vulnerabilitatea, cum ar fi: perioadele de criză, modificarea statutului si rolului social, existenta sau absenta suportului social. Termenul de suport social a fost larg folosit pentru a desemna mecanismele prin care relațiile interpersonale protejează persoanele de efectele dăunătoare ale stresului. Numeroase studii au ajuns la concluzia că suportul social poate oferi protecție împotriva tulburărilor emoționale legate de crizele de viață.

2.5. Evoluție și prognostic

Tulburarea depresivă majoră poate debuta la orice vârstă, vârsta medie a debutului fiind consierată la jumătatea anilor 20, aceasta fiind în descreștere. Evoluția tulburării depresive majore recurente este diferită de la o persoană la alta, fiind vorba în unele cazuri de episoade izolate, spațiate în timp de perioade lungi fără simptome depresive, pe când în alte cazuri se întâlnesc episoade din ce în ce mai frecvente, odată cu înaintarea în vârstă. Perioadele de remisiune sunt de mai lungă durată la începutul evoluției tulburării.

Apariția unui episod depresiv ulterior poate fi prognosticată de numărul episoadelor anterioare, astfel că o mare parte dintre cei cu un episod unic de tulburare depresivă majoră se pot aștepta la apariția unui al doilea; cei care au manifestat deja două episoade se pota aștepta în mare măsură la apariția unui al treilea episod, iar marea majoritate a celor care au avut trei astfel de episoade se pot aștepta la un al patrulea. Aproximativ 5%-10% dintre persoanele care prezintă tulburare depresivă majoră, episod unic, manifestă mai târziu un episod maniacal (tulburare bipolară I).

Episoadele depresive majore se pot rezolva complet (2/3 din cazuri), sau doar parțial sau deloc (1/3 din cazuri). La cei cu remisiune parțială, există o probabilitate foarte ridicată de a manifesta episoade adiționale, cu recuperări parțiale între aceste episoade.

O serie de persoane care au suferit de tulburare distimică înaintea debutului tulburării depresive majore cu episod unic. Aceste persoane vor dezvolta cu o probabilitate foarte mare episoade depresive majore adiționale, cu recuperare redusă între episoade, fiind nevoie de tratament suplimentar pentru faza acută și o perioadă mai înelungată de continuare a tratamentului pentru a reuși să mențină rezultatele mai mult timp.

Episoadele de tulburare depresivă majoră survin frecvent în urma unui eveniment stresor psihosocial sever, cum ar fi decesul unei persoane iubite sau divorțul, acești factori având un rol important în declanșarea primului sau a celui de al doilea episod de tulburare depresivă majoră și un rol scăzut în apariția episoadelor ulterioare. Condițiile medicale generale cronice și dependența de o substanță pot precipita debutul și dezvoltarea tulburării depresive majore.

Este dificil de anticipat dacă primul episod de tulburare depresivă majoră la tineri va evolua în cele din urmă în tulburare bipolară, dar sunt aspecte care sugerează acest lucru, cum ar fi debutul brusc sau istoricul familial de tulburare bipolară.

Depresia și tulburările anxioase au o comorbiditate semnificativă. Simptomele specifice anxietății pot precede depresia, pot apărea în timpul episodului depresiv și/sau pot continua upă acesta. In depresie apare riscul semnificativ al consumului exagerat de alcool sau medicamente, pacientul încercân să își îmbunătățească starea astfel, aceste subastanțe avân și efecte anxiolitice. La pacienții cu tulburări afective apar frecvebt patologii somatice cum ar fi bolile cerebrale, cardiovasculare și endocrine, depresia acționând negativ asupra evoluției acestor afecțiuni. In același timp, episoadele depresive pot fi precipitate de probleme somatice.

Privind cauzele depresiei există mai multe teorii: rudele apropiate ale pacienților depresivi au o probabilitate de 10-20 mai mare decât media de a dezvolta o depresie sau o tulburare bipolară; 80-90% dintre pacienții cu tulburare bipolară au rude apropiate cu depresie; copilul unui părinte cu tulburare bipolară are un risc de 12-15% risc de a suferi la un moment dat de tulburare bipolară, iar cei cu ambii părinți suferind de tulburare bipolară au un risc de 25%; o altă teorie consieră că factorii de mediu au un rol important în dezvoltarea depresiei; în psihanaliză se consideră că relațiile familiale tensionate agravează tulburarea bipolară și pe cea depresivă; alte cercetări pun apariția depresiei pe seama dezechilibrului endocrin și la nivelul neurotransmițătorilor.

Diferențe în manifestarea depresiei

3.1. Depresia la copii

Depresia aparține unui ansamblu de tulburări psihiatrice care au fost descrise de la începuturile medicinei, dar s-a considerat inițial că doar aulții suferă de această tulburare. In anii 20, psihanaliștii Karl Abraham și Melanie Klein au început să susțină teoria conform căreia și copiii pot fi afectați de depresie. Ideea existenței depresiei la copii a fost conturată clar din 1970, moment când au început să fie realizate și studii pe tema depresiei infantile.

Deși la ora actuală existența depresiei la copil este recunoscută ca patologie, apar o serie de probleme în diagnosticare datorită următoarelor aspecte: manifestările depresiei sunt afectate de dezvoltare; în copilărie, există o comorbiditate a depresiei cu alte tulburări, fapt care poate complica diagnosticarea ei; există un risc crescut de apariție a tulburărilor bipolare la tinerii cu depresie.

Și în cazul copiilor există mai multe tipuri de depresie. O primă diferențiere se face între depresia majoră, de intensitate severă, cu durata de câteva luni, și depresia cronică, de intensitate mai scăzută, care poate dura mai mulți ani, numită în psihiatrie ”nevroză depresivă”.

In cazul copiilor, se discută foarte mult și de reacții depresive de lungă sau scurtă durată, precum și de probleme de adaptare cu componente depresive. Acesteau au ca punct comun trigger-ul, factorul declanșator, care poate fi o boală somatică, divorțul părinților, schimbarea locuinței și a mediului de viață, catastrofe naturale, intrarea la școală etc., reacția depresivă declanșându-se într-un interval de maxim 3 luni de la manifestarea factorului declanșator, nepresupunând în mod necesar manifestarea integrală a simptomelor depresive.

Conform statisticilor, 10% dintre copiii americani sunt afectați de depresie, dar frecvent aceste simptome nu sunt observate de către părinți sau educatori. Alte studii avansează procente mai scăzute ale frecvenței apariției depresiei la copii, estimând apariția depresiei majore la 0.4 – 2.5% din copiii peste 6 ani și distimia infantilă la 0.6 – 1.7%. Acesată variabilitate se explică prin faptul că părinții nu reușesc destul de des să observe problemele copiilor.

Depresia este de aproximativ două ori mai des întâlnită la adolescenți (5%) decât la copii (3%). In cazul adulților, s-a constat o prevalență mai crescută a depresiei la femei, dar în cazul copiilor este întâlnită în proporție egală la băieți și la fete, prevalența sexului feminin începând să devină evidentă în adolescență.

Pentru evaluarea depresiei la copii și adolescenți se folosesc, de asemenea, criteriile de diagnostic folosite de Asociația Psihiatrică Americană în DSM IV și de către Organizația Mondială a Sănătății în ICD-10. Principalele simptome ale depresiei la copii sunt reprezentate de: tristețe, stări emoționale negative, însoțite de iritabilitate și irascibilitate; diminuarea expresiei emoționale; apariția unor crize de furie; scăderea capacității intelectuale și hipoprosexie; stări de oboseală, lipsă de energie, pierderea interesului și plăcerii în activități anterior agreate; tendințe de izolare și retragere socială; scăderea stimei de sine, vinovăție, autodevalorizare, pierderea speranței; în formele grave apar ideația și tentativele suicidare.

La copii, apar mult mai frecvent decât la adulți simptome somatice, cu atingere în zona vegetativă, cum ar fi inapetența, insomniile, lentoarea psihomotorie. De asemenea, pot apărea simptomele inverse acestora: creșterea exagerată a apetitului asociată cu creșteri ponderale semnificative, hipersomnie și stări de agitație. Hiperfagia și hipersomnia apar cel mai frecvent la adolescenți. Agitația psihomotorie apare mai ales în depresia la copil, fiind adesea confundată cu ADHD. Există și posibilitatea neapariției simptomelor vegetative la copii, dar foarte rar.

Simptome importante care apar la copiii depresivi sunt scăderea performanței școlare sau refuzul școlar. Rezultatele școlare ale copiilor depresivi sunt afectate de hipoprosexie, hipomnezie, indecizie, lipsa interesului și a motivației.

Manifestările depresive prezintă modificări odată cu înaintarea în vârstă, acest fapt punând probleme în diagnostic. Tristețea devine mai marcată odată cu dezvoltarea capacităților cognitive, în timp ce stima de sine și problemele somatice tind să se reducă.

Orice copil sau adolescent experimentează sentimente de tristețe, dar acestea sunt de scurtă durată și de o intensitate în general moderată, adecvată situației. In cazul unor sentimente normale de tristețe, funcționalitatea normală a persoanei nu este afectată.

Dispoziția depresivă a copilului se observă prin simptome exprimate verbal (plângeri directe) sau nonverbal (plâns, suspine), dar se observă și prin absența unor comportamente, cum ar fi expresivitatea emoțională, oboseală, lipsa elanului vital și lipsa generală de interes. Tristețea se asociază cu ideație pesimistă, de singurătate, de lipsă a dragostei celorlalți și de respingere de către cei din jur. In cazul copiilor, apar probleme în diagnosticarea acestor aspecte datorită imaturității și bagajului redus de exprimare verbală, tendința frecventă spre somatizare.

Dispoziția predominantă la copii și adolescenți nu este atât tristețea cât iritabilitatea, rezultată din toleranța scăzută la frustrare. Cei din jur devin conștienți de existența unor probleme datorită apariției unor crize de furie de frecvență și intensitate ieșite din comun, acompaniate frecvent de plâns și agresivitate verbală sau fizică, în urma celor mai mici contrarietăți.

Un alt simptom important este pierderea interesului sau plăcerii în activități anterior agreate, stări de anhedonie, copilul neavând chef de nimic și plictisindu-se. Primele afectate sunt activitățile școlare, apoi este afectat jocul, copilul refuzând a se implica în orice.

Foarte frecvent la copii apar autodevalorizarea și scăderea stimei de sine, copilul considerând că nu este bun de nimic și nu face nimic bine.

La copii, apar frecvent și idei recurente legate de boală și moarte, evidențiate sub forma unei preferințe pentru macabru, bolile severe și moartea fiind evocate cu o anxietate foarte mare. Dintre temerile principale sunt decesul celor apropiați din familie sau propriul deces, acestea fiind alimentate de povestiri legate de subiecte triste, evenimente dramatice și șocante, copiii fiind foarte sensibili la aceste subiecte. La copilul mic, teama se manifestă sub forma angoasei de separare de unul din părinți.

Culpabilitatea este mai rar întâlnită la copii, dar uneori ei își asumă consecințele unor evenimente negative pentru care nu sunt responsabili.

Lentoarea psihomotorie este mai rară în depresia copilului, dar poate apărea și se manifestă ca hipoactivitate, inerție, pasivitate, acestea fiind atribuite cel mai frecvent oboselii.

Mult timp s-a considerat că ideația suicidară și tentativele de suicid nu apar la copii, dar s-a descoperit că acestea sunt unele dintre simptomele cele mai caracteristice ale depresiei infantile. Studiile au arătat că 58%-72% dintre copiii depresivi au idei suicidare, iar tentativele de suicid apar mai des la copiii cu depresie majoră sau distimie (14%). Evaluare riscului suiciar este o prioritate absolută în evaluarea clinică a depresiei copilului, fiind însă dificil de realizat, deoarece copilul nu abordează aceste teme în mod spontan, folosindu-se pentru aceasta teste proiective care dau ocazia copilului de a discuta despre ideile legate de moarte, suicid, mutilare etc.

Agitația psihomotorie care se identifică cel mai frecvent cu hiperactivitatea apare frecvent la copiii depresivi, dar este dificil de decelat între cele două patologii.

Problemele de atenție sunt frecvente și sunt însoțite de instabilitate psihomotorie, copilul nefiind atent când i se vorbește, este distras și privește în gol. Aceste probleme au un impact negativ foarte mare asupra performanțelor școlare.

Tulburările de somn se manifestă sub forma insomniei de adormire, în special la copilul de vârstă școlară. Hipersomnia apare rar la copii, dar frecvent la adolescenți. Copiii depresivi au adesea coșmaruri, cu teme legate de accidente, separare sau moarte, fiind adesea cauza fricii de a adormi sau a trezirilor nocturne.

De obicei, diagnosticul de depresie se pune în urma relatărilor verbale ale pacientului despre simptomele sale, prin prisma conștientizării stărilor sale emoționale. In cazul copiilor, însă, apar probleme datorită abilităților reduse de verbalizare, motiv pentru care evaluare clinică se concentrează pe identificarea manifestărilor comportamentale și somatice.

Copiii au probleme și în recunoașterea emoțiilor resimțite – "Sunt depresiv pentru că așa spune mama" -, ele nefiind conștietizate clar de către aceștia. Odată cu dezvoltarea cognitivă, apar schimbări chiar în tipul de emoții traite. De exemplu, la 2 ani copilul poate trăi sentimentul de rușine sau de jenă, el înțelegând care sunt acțiunile ”bune” și ”rele” și poate presupune ce se întâmplă în mintea cuiva. La această vârstă este prezentă și empatia, datorită căreia copilul se îngrijorează cân părintele este supărat sau suferă.

In intervalul 3-4 ani, copilul este vulnerabil la tristețe datorită capacității de a integra trecutul cu prezentul și de a anticipa evenimente viitoare. El trăiește negativ pierderea și este anxios în legătură cu boala, pierderea și dezaprobarea adulților, dar doar când este singur, copilul se descoperă cu adevărat pe sine.

In perioada 5-11 ani se dezvoltă capacitățile cognitive, fiind în stadiul operațiilor concrete definit de Piaget, copilul putând reface mental o secvență comportamentală din trecut, fapt care îi permite să se simtă vinovat când a încălcat o anumită regulă sau a făcut rău cuiva. La această vârstă, copilul este capabil de comparații, iar dacă se simte mai puțin valoros decât alți copii, apar lipsa de încredere în sine, gelozia, scăderea stimei de sine. Copilul este capabil să se identifice cu alții, așadar poate prelua emoțiile altei persoane într-o situație de viață – se poate identifica cu o persoană care suferă.

In perioada 11-16 ani, se dezvoltă și alte capacități cognitive, copilul intrând în stadiul operațiilor formale, aceasta permițându-i să remarce inconsistențele logice din propriile convingeri. Astfel, apar nesiguranța și neajutorarea.

Studiile recente au arătat că între depresia copilului și a adultului apar diferențe și la nivelul neurotransmițătorilor. Astfel, la copiii depresivi nu apare hipercortizolemia care apare la adulți și ei nu răspund la antidepresivele triciclice la fel de bine ca adulții.

Depresia este foarte frecvent asociată cu anxietatea, studiile arătând că, la copil, cele două patologii au o comorbiditate de 16%-62%. Copiii care prezintă doar anxietate sunt de obicei mai mici ca vârstă, apariția celor două patologii împreună fiind caracteristică celor mai mari. In acest context, se vorbește de o tulburare anxios-depresivă mixtă, în cadrul căreia simptomele depresive sunt acompaniate de anxietate generalizată. Problemele comportamentale, ADHD și consumul de alcool sau droguri sunt de asemenea asociate cu depresia.

In general, problemele depresive din copilărie manifestă o remisie după 3-4 ani. Studiile arată că 70% dintre copiii cu distimie manifestă ulterior un episod de depresie majoră. De asemenea, copiii care au suferit de depresie majoră dezvoltă un nou episod nou în mai puțin de cinci ani. Riscul de recurență este mai mic pentru cei cu probleme de adaptare reactive de tip depresiv.

Studii longitudinale arată că depresia la vârsta adultă este de două ori mai frecventă la cei care cu 28 ani în urmă au trecut printr-un episod de depresie infantilă, comparativ cu cei care au avut în copilărie probleme nondepresive (60% față de 27%).

Depresia din copilărie contribuie la creșterea riscului suicidar în adolescență sau la vârsta adultă. Așadar, depresia din copilărie este un factor major de risc al episoadelor depresive la vârsta adultă.

Cercetările arată că depresia are o componentă genetică estimată la 20-45%, iar depresia din copilăria timpurie este considerată ca având o bază genetică importantă.

Teoriile care se centrează pe componenta biologică a depresiei pot fi grupate astfel: teorii ale factorilor ereditari – mecanisme genetice care produc o vulnerabilitate la anomalii în sistemele neurofiziologice sau endocrine, devenite disfuncționale în tulburările de dispoziție; teorii ale disfuncției sistemului imunitar, ca urmare a stresului cronic sau unor traume acute; teorii ale dereglării endocrine – depresia este rezultatul reducerii nivelului de tiroxină și creșterea nivelului de cortizol, ca urmare a stresului cronic; teorii ale dereglării sistemelor de amine – noradrenalina si serotonina sunt principalii neurotransmițători implicați.

Experiențele stresante și traumatizante de viață pot precipita episodul depresiv, depresia putând fi declanșată de pierderea unor relații sau persoane semnificative la o vârstă timpurie, soldată cu sentimente de neajutorare.

Copiii persoanelor cu tulburări afective prezintă un risc crescut de dezvoltare a depresiei, 16.1% dintre acesti copii prezintă episoade recurente de depresie. Acest aspect pune problema existenței unei dimensiuni genetice a depresiei, dar și mediul dezorganizat are o influență foarte mare, părinții putând transmite scheme cognitive de ordin depresiv prin lipsa interacțiunilor cu copiii. Alți factori familiali depresogeni sunt divorțul părinților sau conflictele severe și prelungite dintre aceștia. Depresia este mai frecvent întâlnită în familiile cu părinți depresivi sau alcoolici.

Carlson propunea folosirea mai multor strategii de evaluare, deoarece diagnosticul depresiei la copii este mai dificil: un interviu clinic sau de dezvoltare; un interviu structurat; scale de evaluare și autoevaluare.

Interviul clinic/ de dezvoltare evaluează fundalul și debutul episodului depresiv, precum și istoricul tulburării, evenimentele de viață și relația cu alte boli.

Interviul structurat este foarte important, se adresează întrebări standardizate în legătură cu o serie de simptome, interviu realizat cu copilul și cu părinții.

Scalele de evaluare și autoevaluare sunt foarte frecvent folosite în diagnostic. Dintre scalele folosite în evaluarea depresiei copiilor menționăm: scala de autoevaluare Children's Depression Inventory; Children's Depression Rating Scale; Hamilton Rating Scale for Depression.

3.2. Depresia la adolescenți

Adolescentul exprimă foarte rar de o manieră directă existența stării depresive, dar aceasta devine foarte evidentă în momentul în care este chestionat. Practic, apare ca și cum ezită să mărturisească existența stării depresive. Pe de altă parte, absența interesului și plăcerii se manifestă frecvent, prin lipsa de interes față de școală, prieteni, activitățile obișnuite etc. In plus, apar stări frecvente de iritabilitate, adolescentul enervându-se pentru lucruri lipsite de importanță, apărând stări de agitație marcate, acompaniate de plând, distrugerea unor obiecte și izolare prin retragere în propria cameră.

În cele mai multe cazuri, episodul depresiv are o durată determinată, de 3-7 luni, dar apar frecvent recăderi, pentru ca în 15-20% din cazuri să se producă cronicizarea simptomelor. Astfel, în demersul terapeutic se are în vedere, pe lângă vindecarea rapidă, și menținerea stării de sănătate, cu evitarea recăderilor.

Depresia în adolescență poate avea o serie de cauze, respectiv: predispoziția genetică; modificările hormonale și biochimice din organism; prezența unui stres accentuat, cauzat de situații de abuz sau conflictuale; pierderea unei persoane apropiate, izolare, traume emoționale; boală, durere, probleme neurologice.

Aproximativ 20% dintre adolescenți prezintă probleme emoționale și circa o treime dintre aceștia primesc tratament psihiatric pentru depresie. Totuși, majoritatea adolescenților care traversează un episod depresiv nu ajung la specialist și nu primesc tratament psihiatric și/sau psihologic, acest lucru conducând la apariția eșecurilor școlare, a tulburărilor de personalitate, a dependenței de alcool și droguri și pot marca viața adultă.

In manifestarea simptomelor depresive, există o serie de deosebiri față de adulți: niciodată adolescentul nu poartă o mască depresivă, neexteriorizând aceste aspecte în mod direct; adolescenții afirmă foarte rar că sunt deprimați, chiar în condițiile plictiselii, vidului mental sau stării de saturație; adolescenții resping consolarea și empatia, refuzând orice ajutor și spunând că nu au nevoie de nimic, fiind adesea ostili sau indiferenți; apar momente trecătoare pe parcursul zilei când sunt activi, redevin mobili și diamici, fapt care nu trebuie însă să ducă la ignorarea lentorii psihomotorii din restul timpului.

Diagnoza precisă a depresiei în copilărie e realizată greu datorită simptomelor larg divergente din această categorie. Simptomele clinice sunt în funcție de domenii și adesea sunt diferite de figura clinica a adulților depresivi. Unii cercetători susțin că procesul depresiv se manifesta în trei feluri:

1. Fantezia – temele depresive sunt demonstrate în visele unor jocuri spontane sau sunt smulse prin testele proiective. Fantezia este prezentă la aproape toți copiii diagnosticați cu reacții depresive.

2. Expresiile verbale – depresia este evidentă în vorbirea fără speranță, suicid, a fi fără valoare, neiubit, inatractiv.

3. Dispoziție și comportament – semnele observate includ retardare psihomotrică, tristețe, plâns, tulburări de somn. Depresia mascată se evidențiază prin hiperactivitate, agresivitate, eșec școlar, delicvență și simptome psihosomatice.

Această ultimă categorie e caracterizată printr-o mică stabilitate din partea copilului. Prima linie de apărare este dezvoltarea fanteziei depresive care îi permite copilului să proiecteze sau să nege viața prin fantezie. Reacții depresive acute sunt marcate de expresiile verbale ale depresiei precum și starea și schimbările de dispoziție și de comportament sunt mai frecvente în reacțiile depresive cronice. La acest nivel, defensivele precedente împotriva depresiei au eșuat permițănd astfel dispoziției și comportamentului să iasă la suprafață. De-a lungul infantilității procesul de maturare care promovează sensul speranței și al împlinirii și abilității de substituire a obiectului dragostei, servește la contracararea procesului depresiv.

O serie de studii arată prezența, în cadrul depresiei la adolescenți a trei factori clinici importanți: un factor endogen, cu simptome ca pierderea bucuriei, pierderea în greutate, lentoarea psihomotorie; un factor cognițional negativ, reprezentat de imaginea negativă de sine, ideația suicidară); anxietatea. Apar adesea, dar nu constant, tulburările comportamentale și modificări de apetit.

Astfel, a fost delimitată tulburarea depresivă cu tulburări de comportament (în ICD X fiind înregistrată ca tulburări de conduită și emoționale), care îneplinește criteriile de încadrare atât în tulburarea depresivă, cât și în tulburarea de comportament, manifestată printr-o labilitate afectivă ridicată. In acest caz, depresia este oarecum secundară tulburării de comportament sau cele două tulburări sunt determinate în mod independent.

Tulburarea de conduită de tip depresiv are urmatoarele criterii de încadrare diagnostică: tulburare de conduită (comportament agresiv, disocial, provocator), dispoziție tristă marcată și persistentă, pierderea interesului și plăcerii pentru activități anterior agreate, sentimente de culpabilitate și de lipsă a speranței, tulburări de somn sau apetit.

Unii autori au descris tablouri semiologice care, deși se integrează în tablourile depresive majore sau în stările distimice, par mai speciale adolescenței. Este cazul „depresiei de inferioritate” și al „depresiei de abandon”.

Depresia de inferioritate- destul de caracteristică adolescenței, această formă de depresie se manifestă printr-o diminuare semnificativă a stimei de sine și prin complexe de inferioritate. Bineînțeles, diminuarea stimei de sine este obișnuită în multe depresii, dar ea ocupă un loc privilegiat la această vîrstă. Din punct de vedere clinic, ea se manifestă la adolescent prin sentimentul că nu este iubit, apreciat, înțeles în mod satisfăcător de către ceilalți și mai ales de cei din anturajul său. Sentimentul că nu este iubit este asocial în general cu un comportament de dezimplicare mai mult sau mai puțin important. Se pot dezvolta deasemenea unele sentimente de devalorizare într-un sector mai specific, adolescentul având impresia că nu este inteligent sau că este în mod special defavorizat pe plan estetic. În plan semiologic, acest tip de depresie poate fi asociat unei timidități, unor gânduri dismorfofobice. Se poate dezvolta astfel unele comportamente reacționale sau defensive: toate aceste comportamente ale adolescentului pot avea drept scop căutarea unor dovezi privind valoarea sa personală.

Depresia de abandon- Masterson (1986, 1989) este primul care a evocat și a descris această formă de depresie a adolescenților, așa- numita depresie bordeline sau depresie-limită. Trebuie să evocăm această formă de depresie la adolescenții care trec la act mai ales prin gesturi auto- sau heteroagresive. Elementul caracteristic constă în faptul că, în cazul în care condițiile externe permit împiedicarea adolescentului de a trece la act, se observă ci acesta devine deprimat, de prăbușește. El începe să plîngă adesea, resimte un sentiment profund de gol, de prăbușire, etc. La aceste stări se adaugă deseori amintiri despre separări sau abandonuri anterioare. Bineînțeles că nu toți adolescenții care trec la act prezintă „o depresie de abandon”, dar trebuie avut în vedere un astfel de diagnostic atunci când este vorba despre acțiuni repetate și mai ales când acestea au un aspect autoagresiv. În plan psihopatologic, depresia de abandon reprezintă cel de al doilea termen al triadei bordeline descris de Masterson. Primul termen este exprimat de incapacitatea adolescentului de a înfrunta, într-o manieră satisfăcătoare, cel de al doilea proces de separare- individuare, cu precădere din cauza separărilor sau abandonurile antecedente multiple, care i-au provocat copilului o suferință enormă.

Tulburările depresive afectează 0,5 -2,5% dintre preadolescenți, ajungând până la 2-8% în rândul adolescenților, une există și cea mai mare rată a suicidului. Repartiția pe sexe este egală, observându-se o prevalență mai mare în rânul băieților, spre deosebire de adulți, unde există o mai mare prevalență feminină.

La adolescenți, depresia se asociază cu tulburări de comportament, tulburări anxioase, dificultăți de învățare, atracție spre toxifilie și anorexie nervoasă. Pot apărea probleme somatice, cum ar fi abdomenul recurențial dureros. Din acest motiv, copiii și adolescenții care manifestă simptome fizice inexplicabile trebuie examinați cu mare atenție din punct de vedere psihologic, deoarece numeroase condiții medicale de natură inflamatorie, endocrină etc. se pot asocia sau pot ascunde aspecte depresive.

Circa 80% din cazurile cu formă endogenă bipolară la adulți au la origine factori genetici, aceștia fiind mai puțin implicați în formele unipolare. Vârsta mică a debutului episodului depresiv se asociază cu încărcătură genetică mai ridicată. Continuitatea tulburării afective nu este mereu asigurată genetic, aceasta putând fi cauzată de factori de mediu. Copilul poate, de asemenea, prin structura proprie, să genereze reacții negative ale părinților, acestea crescând riscul psihopatologiei la copil.

Dintre factorii declanșatori ai depresiei, se menționează pierderea efectivă a unui părinte, respingerea din partea celor din jur, divorțul părinților, separarea, intrarea în școală. Dintre factorii de risc ai depresiei, o importanță foarte mare o are tipul de atașament, contextul și tipul socializării timpurii, nivelul cognitiv la care se realizează procesarea, imaginea de sine, mediul familial, maladiile psihice care nu sunt de natură afectivă. O foarte mare importanță o au bolile afective familiale, variind între 34% și 54%, ajungând până la 73% în situația eistenței unei patologii afective la mamă.

La adolescenți, depresia poate apărea sub formă de depresii psihogene, care reprezintă tulburări de intensitate nevrotică și de epuizare sau psihotică, în cazut depresiei psihoreactive consecutivă unor situații psihotraumatizante, cu acțiune de lungă durată sau acută. Nevrozele în adolescență cuprind elemente depresive mai mult sau mai puțin manifestate. Pot să apară depresii endogene, respectiv formele bipolare, monopolare, depresia recurentă sau distimia, având cauze ereditare, acestea fiind formele cele mai tipice de depresie. Pot apărea de asemenea psihoze schizo-afective, în acest context sugerându-se schizofrenia. Depresiile somatogene includ depresiile organice cauzate de leziuni organice cerebrale, presupunând tumori, epilepsie sau demențe, și depresiile simptomatice în maladii cum ar fi diabetul, hepatita sau hipotiroidismul. În această categorie intră și depresiile datorate tratamentelor de durată cu corticoizi, rezerpină sau tranchilizante majore.

In prezent, doar 18 % dintre adolescenții depresivi primesc tratament. Dintre cei care au comis suicid, doar 7% au primit tratament anterior. Abordarea terapeutică depinde de problemele identificate, realizându-se apropierea de pacient prin întâlniri regulate, având loc discuții cu adolescentul și cu familia acestuia, cu scopul reducerii stresului și ridicării dispoziției.

În cazul depresiilor severe sau cu ideație suicidară este absolut necesarp internarea în spital și supravegherea permanentă. Tratamentul este în funcție de nevoile adolescentului, ținând cont de problemele de relaționare cu cei in jur. Intervenția terapeutică trebuie să fie cât mai precoce și mai rapidă, necesitând acordarea de suport social și familial adolescenților depresivi. Acest lucru are drept scop prevenirea apariției unui alt episod și pentru reducerea duratei episodului, diminuării simptomatologiei clinice asociate și prevenirii suicidului. Trebuie să se acorde suport și părinților, care trebuie informați corect și asistați, având rolul de coterapeuți, fiind tratați în cazul în care suferă de anumite maladii, la rândul lor.

Adolescenții reacționează foarte bine la intervențiile cognitiv-comportamentale și la tratamentele psihologice în general, o mare eficiență având terapiile de grup. Este nevoie de psihoterapie de familie, în cazul în care există probleme în cadrul familiei de proveniență a adolescenței.

Toate teoriile cu privire la problematica suicidară stipulate în timp își găsesc astăzi aplicabilitatea la copil și adolescent. Procesul creșterii și dezvoltării copilului și adolescentului, trebuie privit ca factor de vulnerabilitate crescută, fiind în același timp indispensabil normalității. Problematica vulnerabilității este corelată atât cu fenomenul suicidar cât și cu nivelurile biologic,psihologic și social.

Suicidul în adolescență arată prezența unei neliniști semnificative, este un strigăt de ajutor, cauza nefiind un factor declanșator, ci într-un parcurs de viață dificil sau conflicte anterioare acumulate. In viața unui adolescent care recurge la suicid s-a produs o escaladare a problemelor care au debutat când la o vârstă foarte fragedă, problemele s-au amplificat și s-au acumulat de-a lungul anilor, ajungând la un maxim în adolescență.

Adolescența este o vârstă propice dezvoltării comportamentelor suicidare, datorită unor schimbări puternice în plan social, familial, fizic și afectiv. Fiind o perioadă de tranziție între copilărie și vârsta adultă, adolescența este o vârstă în care persoana dorește să fie independentă, în ciuda faptului că depinde încă de părinți, schimbându-se totodată foarte mult și aspectul său fizic, pe care nu-l mai poate asocia imaginii de sine deja create, fapt care îl face să se simtă indezirabil și neatrăgător. La această vârstă, are loc definirea identității sexuale, ceea ce crește foarte mult nivelul de anxietate.

După Enăchescu fenomenul suicidar poate fi expresia unei stări deincertitudine și confuzie generală sau poate să apară, ca răspuns la o situație fără ieșire sau o alternativă ce rezolva ezitarea, legată de necesitatea alegerii dintre doua variante de acțiune aproape la fel de nefavorabile.

Indreptarea spre actul suicidar se petrece în general în urma încercării altor comportamente care nu au reușit, sinuciderea rămânând singura soluție posibilă. Tentativa de suicid exprimă dorința aolescentului de schimbare, de încetare a situației în care se găsește, fiind o soluție contra sentimentelor de neputință pe care le trăiește în fața unei situații dificile. De fapt, dorința adolescentului nu este de a-și pune capăt vieții, ci de a schimba ceva, trăind totodată sentimente de culpabilitate, având o imagine de sine negativă, având o stimă de sine scăzută, simțindu-se indezirabil, fără valoare față de normele sociale prestabilite și simțind că se exercită numeroase presiuni asupra lui. Adolescentul simte că nu are un loc în societate, îi lipsește scopul în viață, evită să se implice în activități, apare eșecul școlar, sentimentul de lipsă de apartenență la o comunitate, toate acestea ducând la alienare și lipsa dorinței de a-și continua viața.

Suicidul reprezintă ultima tentativă de a recăpăta controlul. Apariția unui eveniment declanșator produce trecerea la act, deși ambivalența sentimentelor față de acest act este prezentă până în ultima clipă, putând renunța în orice moment.

Cercetările cele mai pertinente arată că nu există o ereditate suicidară propriu-zisă, ci numai un procentaj ridicat de anumite predispoziții suicidare, sau trăsături psihopatologice generale.

Adolescentul sinucigaș se dezvoltă într-un mediu psihosocial cu grave perturbări structurale și relaționale. Totuși, este greu de stabilit un raport precis între perturbările mediului socio-familial și frecvența suicidului, pentru că există o multitudine de modalități prin care copilul sau adolescentul recepționează și integrează aceste influențe.    

Societatea actuală creează condițiile pentru apariția, dezvoltarea și amplificarea sentimentului de insecuritate afectiv-relațională. Tensiunile existente în societate sunt prezente și se amplifică și la nivelul familiei, sinuciderea fiind o soluție preferată în fața dificultăților existenței.

Conform lui Thio (1988) se disting trei tipuri de suicid, respectiv:

1. Suicidul-amenințare se referă la situația în care cei ce amenință că se sinucid doresc de fapt să-și atingă anumite scopuri, nedorind în fapt să moară, dar câns nu-și ating scopurile, pot comite suicidul – șantajul suicidar.

      Acest tip de comportamente care preced suicidul constituie frecvent avertismente sau amenințări care nu sunt băgate în seamă de cei din jur sau nu sunt considerate importante, astfel încât pericolul nu este sesizat, situații în care este necesar ajutorul societății sau medical.

2. Suicidul-tentativă este realizat de persoane indecise și ambigue din punct de vedere al intențiilor, care afirmă că nu contează dacă mor sau trăiesc. Acest tip de suicid este pus în practică cel mai frecvent în locuri sau conjuncturi unde salvarea este posibilă, probabilă sau chiar inevitabilă.

3. Suicidul-reușit este comis de către persoane care au de obicei minim o tentativă suicidară în antecedente și au comunicat, de o manieră directă sau indirectă, ideea lor suicidară altor persoane. Cauza suicidului este o problemă reală sau imaginară lipsită de soluție, pe care persoana nu o poate elimina decât prin suicid.

După Jousset și Moreau de Tours, există patru tipuri de suicid:

1. Sinuciderea maniacă, care este consecința unor halucinațiilor sau idei delirante. Bolnavul se sinucide pentru a scăpa de o primejdie sau de o rușine care nu există în realitate. Tentativa de suicid apare brusc, odată cu halucinația, iar dacă tentativa nu reușește, ea nu mai este reluată imediat.

2. Sinuciderea melancolică are drept cauză o stare generală persistentă și exagerată de depresie, persoana nemaivăzând niciun sens al existenței, pe care o trăiește dureros.

3. Sinuciderea obsesivă nu prezintă niciun fel de motiv, fie real sau imaginar, ci este consecința unei idei fixe de a muri.

4. Sinuciderea impulsivă sau automată este de asemenea lipsită de motivație, dar are o apariție bruscă, iar cel în cauză nu-i poate rezista.

      Există trei faze ale sinuciderii:

1. Suicidația reprezintă faza de incubație a ideii de a-și pune capăt zilelor, din cauze de natură psihopatologică, socială sau psihosomatică.

2. Suicidacția reprezintă faza de trecere de la idee la decizie, cuprinzând planul suicidar, respectiv modalitatea de realizare a actului în sine. În această etapă are loc creșterea semnificativă și treptată a tensiunii intrapsihice, până când apare momentul culminant, de luare a deciziei de suicid.

3. Traumatizația reprezintă faza de punere în practică propriu-zisă a suicidului. In această etapă, variază metodele utilizate și efectul lor. Această fază poate sau nu fi urmată de reușită, fiind vorba de sinucidere propriu-zisă sau tentativă.

Concepția psihanalitică (Freud, Friedman, Garman, Szondi) considera ca factor central în etiologia sinuciderii relația dintre pulsiunea autoagresivă și cea heteroagresivă (se sinucide acea persoană care, inconștient, dorește moartea cuiva). Pentru Freud sinuciderea este, de fapt, o formă de omicidere. Spunea el – ”Nimeni nu este probabil în stare de a găsi energia psihică de a se omorî, în afara cazului în care începe prin a ucide pe cineva cu care s-a identificat”. El leagă sinuciderea de starea de melancolie, pe care o definește ca fiind o depresie profundă și dureroasă, în care încetează orice interes pentru lumea exterioară, cu pierderea capacității de a iubi, datorită diminuării sentimentului stimei de sine. Această depresie generează autoînvinuiri, autoînjurii, toate cu semnificații autodistructive, mergând până la desființarea persoanei de către ea însăși.
Mediul, ca o condiție a actului suicidar este corelat cu stresul. Există un control mai puțin eficient al copiilor și adolescenților asupra situațiilor de stres, ei apelând în acest sens la resursele individuale la care se adaugă cele învățate, completate defactorii protectori individuali. Controlul ineficient este corelat cu etapele de dezvoltare cognitivă și afectivă specifice diferitelor etape de vârstă asociate cu lipsa de experiență. Studiile efectuate au identificat tentativele de suicid, ca fiind reacții la multiplii factori de stres la care sunt supuși copiii și adolescenții.

Procesul psihologic al nașterii și dezvoltării actului suicidar aduce în discuție impulsul de moment, cumulul de factori, posibil generator al unui potențial negative autolitic, cu reducerea până la anihilare a instinctului de conservare. În plan psihologic, se poate vorbi despre o geneza a actului suicidar, care îmbracă forma unui proces complex, ce se desfasoară în mai multe etape.

Adolescența, vazută ca o repetiție a copilăriei, ca o perioadă bogată în schimbări, un proces de emancipare, o criză, este în același timp un fapt social nu numai individual. Achizițiile din primii ani care stau la baza construcției de sine, permit la adolescență renunțarea la atotputernicul hipertrofiat Eu și accesul la o relație obiectuală, în paralel cu apariția unui ideal, al unui Eu structurant. Încercările de atingere a autonomiei, distanțările de identificarile primare cu figurile parentale, noile moduri de viață ce le implică, obligă adolescentul la o adaptabilitate, evidențiind vulnerabilitațile acestuia în fața unor circumstanțe anxiogene sau depresogen

Tulburările afective la copil și adolescent, la fel ca și la adult, pot beneficia de tratament psihoterapic și psihofarmacologic adecvat, în funcție de forma clinică și de severitate.

3.3. Diferențe de gen în ceea ce privește depresia

Există divergențe de opinii și în ceea ce privește diferențele de gen din cadrul tulburărilor depresive. Cercetările arată, în cea mai mare parte, că femeile sunt expuse unui risc semnificativ mai mare decât bărbații de a prezenta episoade depresive, la un moment dat, în cursul vieții lor, cele mai mari diferențe fiind constatate în Statele Unite și Europa. Riscul diferențial crescut apare în cursul adolescenței și poate coincide cu debutul pubertății. Un procent semnificativ de femei relatează, de asemenea, o înrăutățire a simptomelor depresive cu câteva zile înainte de începutul menstruațiilor. Multe femei experimentează depresia în zilele imediat următoare nașterii. Cu toate că menopauza nu sporește riscul apariției depresiei, femeile cu un istoric în depresie este posibil să experimenteze o recurență a simptomelor depresive.

Persoanele de sex feminin raportează simptome depresive mai frecvent decât bărbații, în aproape toate intervalele de vârsta și indiferent de venituri. Rezultatele cercetărilor lui Myers et al. (1984) indică un procent de patru, în cazul femeilor diagnosticate cu tulburare depresiva, și unul de 1,7, în cazul bărbaților suferind de tulburări depresive, între persoanele cu vârstă mai mică de 65 de ani, ceea ce sugerează că episoadele depresive survin de două ori mai frecvent la femei decât la bărbați. Există, totuși, o tendință în a nu raporta vreo diferență de gen în depresie printre studenți și persoanele mai în vârstă de 64 de ani.

Studiile arată că există diferențe de gen și în ceea ce privește modalitatea de răspuns la simptomele depresiei. Astfel, persoanele de sex feminin tind să se focalizeze pe simptome și pe posibilele cauze și consecințe ale acestora, în timp ce persoanele de sex masculin încearcă să se distragă de la acestea, implicându-se în diferite activități. Nolen-Hoeksema (1990) consideră, în consecință, că ”femeile au un stil ruminativ în comportamentul de răspuns la depresie, în timp ce bărbații manifestă un stil distractor”. Din această perspectivă poate fi interpretată și rata crescută a depresiei la persoanele în vârstă. în special la cele de sex masculin: pensionarea anulează posibilitatea distragerii de la simptomele depresive prin retragerea în muncă.

Rezultatele cercetărilor indică, în altă ordine de idei, că persoanele care se angajează în răspunsuri ruminative la depresie prezintă episoade depresive mai lungi, ca durată, și, uneori, mai severe decât cele care tind să se detașeze. în acest context, diferențele de gen observate în depresie pot fi atribuite, cel puțin în parte, modalităților de răspuns diferite în care se angajează cele două sexe.

Nolen-Hoeksema (1990) descrie trei mecanisme prin care comportamentul meditativ intensifică și prelungește dispoziția depresivă: ”dispoziția depresivă biasează, în mod negativ, procesele cognitive, astfel încât atât amintirile, cât și inferențele realizate tind să fie sumbre, pesimiste; din această cauză, persoanele care meditează asupra cauzelor și consecințelor simptomelor lor depresive sunt mai probabil să ofere o interpretare negativă acestora decât persoanele care încearcă să treacă peste dispoziția depresivă și să aștepte depășirea acesteia în vederea rezolvării de probleme”; ”tendința de a medita asupra circumstanțelor negative amplifică efectele stilului cognitiv dezadaptativ, întrucât cognițiile dezadaptative apar mai frecvent datorită comportamentului meditativ”; „comportamentul meditativ influențează capacitatea de concentrare și atenția, axând ca rezultat amplificarea sentimentidui de neajutorare în încercarea de a controla mediul, ceea ce contribuie la intensificarea și prelungirea dispoziției depresive”.

Deși cauzele pentru aceste diferențe nu sunt cunoscute încă, unii cercetători sugerează că diferențele biologice dintre femei și bărbați – modificările hormonale, materialul genetic – constutuie un factor ce influențează apariția și manifestarea depresiei. Tendința persoanelor de sex masculin de a se distrage, atunci când prezintă o dispoziție depresivă, este explicată, din această perspectivă, prin faptul că activarea fiziologică a acestora este mai crescută (comparativ cu cea a persoanelor de sex feminin) atunci când experiențiază dispoziția depresivă, dorind, în consecință, atenuarea ei cât mai rapid cu putință.

Teoriile sociale constituie o altă perspectivă din care s-a încercat explicarea diferențelor de gen constatate în depresie. Astfel, „a fi activ" și „a-ți controla dispoziția afectivă” sunt câteva dintre stereotipurile masculine, în timp ce „a fi inactivă”, „a fi emotivă” s-au conturat, cu timpul, a fi stereotipuri feminine. încă de mici, copiii se descriu pe ei și pe alții în termenii stereotipurilor legate de rolul de gen, chiar înainte ca și comportamentul lor să se conformeze acestora. Goodenough (1957), Maccoby & Jacklin (1974) sunt de părere că părinții întăresc comportamentele care descriu aceste stereotipuri de gen, descurajând, în același timp, orice tip de „exprimare feminină” din partea băieților. De asemenea, stresul rezultat din responsabilitățile familiale și cele de la locul de muncă, rolul femeii în societate și chiar rata crescută a abuzurilor sexuale, la femei, pot conduce la o prevalentă a depresiei la femei.

Clarke-Stewart & Bailey (1990) sunt de părere că, deși femeile sunt predispuse la a experimenta probleme de sănătate fizică și mentală, pe perioade lungi de timp (depresie ușoară, anxietate față de traiul de una singură, sentimente de incompetență sau vină. sentimente de neajutorare, de izolare, de pierdere a status-ului etc), formele maladiilor lor sunt mai puțin severe decât cele ale bărbaților, care experimentează mai rar, dar mai sever, diferite forme de psihopatologie, depresii sau alte boli care necesită spitalizare.

Există, însă, și cercetători care consideră că nu se poate vorbi de un risc diferențial, între persoanele de sex feminin și cele de sex masculin, în a raporta simptome depresive sau a prezenta episoade depresive. Hammen & Peters (1977) sugerează că depresia, la bărbați, ia forma comportamentelor de acting out, și nu a celor de tristețe, pasivitate, plâns, care sunt urmărite, adesea, în cadrul chestionarelor. Mai mult, există păreri conform cărora ”echivalentul masculin” al depresiei este alcoolismul. Susținătorii acestei teze își argumentează poziția statistic, arătând că raportul persoanelor, de ambele sexe, diagnosticate ca fiind alcoolice, este de 2 la 1, în favoarea bărbaților, ceea ce sugerează că ratele alcoolismului, la persoanele de sex masculin, explică prevalenta scăzută a depresiei, la acestea. Această teză este susținută, de asemenea de situația din culturile în care consumul de alcool este interzis, unde nu se constată diferențe de gen în depresie.

Diferențele de gen, în depresie, relevă, dintr-o altă perspectivă, refuzul persoanelor de sex masculin de a admite simptomele depresive și de a cere ajutor. Adepții acestei teze susțin că femeile și bărbații experiențiază simptomele depresive cu aceeași frecvență și intensitate, dar că bărbații sunt mai puțin dispuși să le admită deoarece astfel de simptome sunt percepute ca feminine în societate.

Deși studii ca cele de mai sus (care explică diferențele de gen din depresie prin refuzul de a admite simptomele depresive ori tendința spre alcoolism, în cazul persoanelor ds sex masculin) sunt puține la număr și infirmate, în mare parte, există posibilitatea ca restricțiile sociale tacite, în ceea ce privește consumul băuturilor alcoolice în exces, de către femei, să protejeze această categorie socială de a dezvolta tulburări adictive. Expectanțele sociale, în cazul bărbaților, pot să protejeze, de asemenea, această categorie socială, de a experimenta depresia (Nolen-Hoeksema, 1990).

Psihoterapia depresiei

Întrucâtva sinonime scopurilor, obiectivele psihoterapiilor, asemenea altor abordări terapeutice, par atât de evidente, încât încercarea de argumentare sau de explicare devine inutilă. Și totuși, spre deosebire de terapiile farmacologice, al căror obiectiv nu poate fi reglat, ci în cel mai bun caz proporționat, așteptându-se “reacția oarbă” a acțiunilor farmacodinamice și farmacocinetice, în cazul psihoterapiilor, obiectivele, ca și scopurile, nu sunt doar expectate, ci planificate, reglate, direcționate, conștient orientate, în funcție de problematica pacientului, disponibilitățile terapeutului, ca și de metoda utilizată. Pe de altă parte, prin fiecare metodă de psihoterapie terapeutul își propune un anumit obiectiv, urmează o anumită cale în vederea ameliorării și vindecării pacientului. Astfel, prin terapie comportamentală se urmarește eliminarea simptomelor cu ajutorul anumitor tehnici, în timp ce prin psihoterapie psihanalitică se are în vedere restructurarea personalității pacientului.

Fără îndoială că obiectivul major al psihoterapiei constă în realizarea unei schimbări ale personalității pacientului, care să-i permită o mai bună adaptare față de sine și față de lume. Deși cele mai multe obiective sunt axate, în primul rând, asupra fenomenologiei clinice a bolii și în al doilea rând asupra etiopatogeniei manifestărilor, obiectivul final al psihoterapiei constă în realizarea unei sănătăți mintale înalt calitative, capabile să asigure realizarea maximă a potențialului uman al insului.

De fapt, aceasta constituie nu numai obiectivul final, ci și dezideratul psihoterapiei psihanalitice formulat de Freud – ”să facă totul pentru ca aptitudinile pacientului să se realizeze, făcandu-l pe acesta atât de eficient, cât și capabil să se bucure, pe cât este posibil

“Deși obiectivul general al terapiei este evident, este important să se discute cu pacientul obiectivele specifice, deoarece acestea pot să nu corespundă cu cele ale terapeutului. De exemplu, un obiectiv al pacientului care nu concordă cu acela al terapeutului îl reprezintă așteptarea unui miracol (astfel un pacient cu fobie socială își poate dori să nu mai simtă niciodată anxietatea în situații sociale). Acordul între pacient și terapeut în privința scopurilor terapiei este absolut necesar pentru ca pacientul să se angajeze plenar în tratament“.

4.1. Tehnici cognitiv-comportamentale în tratamentul depresiei

Forma britanică a terapiei cognitiv-comportamentale a aparut în 1950 și a avut ca obiectiv tratarea tulburărilor nevrotice la adulți.La baza acestei terapii au stat ideile dui Pavlov, Watson și Hull,specialiști în teoriile învățării. Primele contribuții mai însemnante la evolutia acestei forme de terapie au fost aduse de J.Wolpe,care a studiat în laborator inducerea unor simptome nevrotice la animale și care apoi și-a extins cercetările,punând la punct tehnica terapeutică de reducere a reacțiilor anxioase.

În tratamentul pacienților săi, Wolpe a înlocuit adiministrarea hranei cu relaxarea în calitate de inhibator al fricii,afirmând însă că și alte categorii de stimuli ar putea avea aceleași efect.Teoria lui Wolpe s-a dovedit utilă în explicarea unor mecanisme ale apariției tulburărilor anxioase,dar mai ales în elaborarea unor invenții psihoterapeutice.

În ceea ce privește mecanismul de acțiune al terapiei cognitive, a mai fost invocată o supoziție a psihologiei tradiționale, conform careia judecățile afective ar constitui un studiu primar (și rudimentar)al elaborărilor cognitive,ele aflându-se deci la un nivel precognitiv și precomportamental. Din această perspectivă, interacțiunea dintre procesele cognitive și cele afective ar constitui punctul de intervenție al terapiei cognitiv-comportamentale.

Introducerea conceptelor cognitive în cadrul teoriilor comportamentului a contribuit într-un fel la refacerea punților dintre teorie și practică ,răspunzând instanței cercetărilor față de orientarea empirică necritică și lipsită de rigoare. (Holdevici,2005,pag.16)

Cunoașterea psihologică, în situațiile de inadaptare și de apariție a conflictelor, se desfășoară ca orice cunoaștere științifică: se trece de la date la ipoteze, se verifică cele din urmă, pe baza unor noi date de control și se trece la fapte, care cuprind întotdeauna o parte de interpretare.

E. Verza afirma că, în general,, condițiile în care se desfașoară activitatea influențează și ele motivația ca variabilă independentă, intermediară de natură psihică, foarte sensibilă la modificările ce au loc în mediu.

În cadrul terapiei cognitiv-comportamentale, clienții și terapeuții colaborează pentru identificarea și înțelegerea problemelor,în termenii relației dintre gânduri,emoții și comportamente.Abordarea se centrează,de obicei asupra dificultăților cu care,este confruntată o persoana ”aici și acum” și se bazează pe dezvoltarea unei viziuni comune a terapeutului și a clientului asupra problemei.Acest lucru conduce către o terpie individualizată,limitată în timp,ale cărei scopuri și strategii sunt monitorizate și evaluate continuu.

Intervenția cognitiv-comportamentală este printre puținele intervenții etiopatogenetice din psihoterapie.Pornind de la cercetări riguroase de psihologie clinică și experimentală care investighează mecanismele etiopatogenetice implicate în starea de sănătate și boală,tehnicile utilizate vizează tocmai modificarea acestora.În plus,modificarea este foarte profundă,ajungând la scheme cognitive și evaluări,componente importante ale personaliățtii și ale stilului de viață ale pacientului.

Terapia este concepută să dureze un număr de sedințe stabilit în prealabil de terapeut împreună cu clientul.Numărul de sedințe necesare va fi diferit în funcție de natura și severitatea problemei pentru care se prezintă acesta. În mod obișnuit, ședințele sunt săptămânale, durează o oră iar numărul lor mediu este între 10 și 15 dar acest număr poate fi considerabil mai mare sau mai mic. După încheierea tratamentului, clientul și terapeutul cad de acord asupra unui număr limitat de ședințe de urmărire a evoluției, spațiate în timp, cu rolul de a menține progresul obținut.

Paradigma cognitiv-comportamentală este fundamentată de câteva principii, prezentate în continuare: problemele psihice sunt răspunsuri dezadaptive învățate,susținute de cogniții disfuncționale(dezadaptive-irationale);o mare parte din psihopatologie este rezultatul gândirii distorsionale; factorii generatori ai gândirii distorsionale sunt influențele genetice și de mediu; modificarea optimă de a reduce distresul și comportamentele dezadaptive este modificarea cognițiilor disfunctionale; cognițiile disfuncționale care generează psihopatologia pot fii identificate și schimbate;modificarea acestora implică efort și perseverență din partea subiectului.

Pornind de la aceste principii, în abordarile cognitive-comportamentale s-a dezvoltat un model terapeutic riguros și elegant, modelul ABC (Beck,1976; Ellis,1994) cu trei componente principale:

A=evenimentul activator (stimuli interni și externi). Elementele activatoare reprezintă: situații obiective, gânduri,emoții și comportamente legate de acestea sau evenimente, gânduri și amintiri din trecut legate de situația actuală.

B=convingerile (cognițiile-credințele) persoanei. Acestea se interpun între evenimentul activator și consecințele comportamentale, biologice/fiziologice sau subiectiv-afective (emoționale). Convingerile persoanei nu sunt doar declanșate de evenimentul activator,ci mediază moduri de percepere și reprezentare al evenimentului activator (A)

C=consecințele procesării cognitive a elementului activatorși anume: răspunsuri comportamentale, biologice/fiziologice și emoționale.

Trebuie precizat faptul că distanța între A,B,C este una metodologică, făcută în scopul clarificării explicației:în realitate, cele trei componente interacționează, ele coexistând. La aceste componente de bază se mai adaugă două, cu volum major în intervenția psihoterapeutică, transformând modelul ABC în modelul ABCDE:

D=restructurarea cognițiilor disfuncționale și iraționale

E=asimilarea unor noi cogniții eficiente funcționale și raționale în locul celor disfuncționale.

Principiul de bază al terapiei cognitv-comportamentale postulează că modelurile în care individul se comportă sunt determinate de situațiile imediate și defelul în care subiectul le interpretează.

Psihoterapia cognitiv-comportamentală are la bază o concepție teoretică coerentă (modelul cognitiv al depresiei) și nu este o simplă conecție de tehnici. Este scurtă și limitată în timp,încurajând pacientul să dezvolte abilități de autoreglare (self-help skils). Este structurată și directivă, orientată pe problemă și pe factorii (cauze) care o mențin, mai mult decât pe originile acestora. Are la bază un proces de chestionare care să dirijeze descoperirea. Se bazează pe metode inductive, astfel încât pacienții învață să considere gândurile și convingerile ca pe niște ipoteze care trebuie verificate. Are un caracter educațional, considerând tehnicile cognitiv-comportamentale ca pe niște deprinderi care trebuie achiziționate de subiect prin exercițiu și transferate în viața cotidiană prin intermediul temelor pentru acasă. Scopul terapiei este să-l ajute pe pacient să gasească soluții la problemele sale și nu doar să gândească mai rațional.Obiectivul imediat al psihoterapiei este eliberarea de simptome,iar cel pe termen lung este rezolvarea problemei de viață (cum ar fii,de pildă,dificultățile relaționale), prevenirea apariției sau măcar atenuarea unor episoade depresive viitoare.

Pentru ca psihoterapia să reușească este absolut necesară formularea precisă a obiectivelor-impreună cu pacientul pe baza unor informații detaliate în legatură cu factorii care contribuie la menținerea problemei –simptom.

Primele ședințe sunt dedicate formulării unei ipoteze preliminare asupra problemei pacientului și elaborării unui plan terapeutic. Ipoteza este verificată în cursul ședințelor viitoare sau prin sarcinile trasate pentru acasă și la nevoie este modificată. Pacientul trebuie informat că psihoterapia cognitiv-comportamentala îi va permite să se ajute singur, iar terapeutul îl va sprijini în dobândirea unei abilități prin care să rezolve nu numai problema prezentă, ci și eventualele probleme similare ce pot să apară în viitor.

Terapeutul trebuie să accentueze rolul temelor pentru acasă, subliniind faptul că partea cea mai importantă a terapiei se desfășoară în viață de zi cu zi, pacientul urmărind să pună în aplicare ce a învățat în cursul ședinței de psihoterapie.

Pacientul este solicitat să coopereze efectiv la procesul psihoterapiei prin furnizarea de informații pentru terapeut, prin transmiterea de informații inverse (feedback) asupra eficienței tehnicilor aplicate și prin intermediul unor sugestii date terapeutului cu privire la noile strategii ce au trebuit puse în funcțiune. Pacientul trebuie informat și cu privire la structura tratamentului: numărul de ședințe, durata ședințelor, locul de desfășurare a acestora etc.

Obiectivele se vor referi la aspecte specifice stabilite de comun acord între pacient și terapeut,ca de pildă eliminarea atacurilor de panică,posibilitatea subiectului cu fobie socială de a mânca în public fără să simtă o anxietate excesivă,precum și obiective mai profunde referitoare la procesele cognitive care mențin problema pacientului (modificarea convingerilor și gândurile negative automate,diminuarea distorsiunilor cognitive și întărirea gândurilor alternative mai raționale).

Spre deosebire de relația terapeutică dezvoltată de celelalte terapii,u nde predomină caracterul non-directiv al acesteia, în cazul terapiei cognitiv-comportamnetale avem de a face cu o relație directivă: de fapt, mai potrivit ar fii termenul de ”relație de ghidare”, deoarece terapeutul ajută pacientul să ia anumite decizii,nu ia decizii în locul lui.

Putem sintetiza rolul și atitudinea terapeutului în terapia cognitiv-comportamentală astfel: culege date și efectuează analiza funcțională a comportamentelor; explică, informează, dedramatizează; definește simptomul ținta, identifică factorii de menținere și cercetează beneficiile secundare ale acestuia; alege strategia terapeutică; stimulează motivația de participare la terapie a pacientului; aplică tehnica terapeutică; pune capăt relației terapeutice(conform contractului terapeutic).

Terapeutul furnizează, în principal, explicații asupra dobândirii răspunsurilor și comportamentelor inadaptate, asupra menținerii acestora, precum și asupra tehnicilor terapeutice ce pot fi utilizate penrtu schimbarea lor. El răspunde astfel așteptărilor pacienților care doresc să înțeleagă, să fie securizați cu privire la viitor și să fie deculpabilizați. Explicațiile terapeutului au rol important în creearea unei alianțe active între acestea și pacient. Ele reiau într-un limbaj coerent, comprehensibil, experiențele emoționale și comportamentale trăite, până atunci, ca iraționale; de asemenea explicațiile permit numirea acestor experiente, evidențierea unor relații cauzale, fapt ce are consecințe asupra nivelului general al anxietății, deoarece până atunci ele fuseseră trăite ca invadatoare și indefinibile. Astfel,explicațiile pot stimula, la pacient, sentimentul controlului; favorizează intrarea în terapie și crește încrederea în terapeut. Se trece, în acest mod, de la a suferi la a acționa, ajungându-se la o relație de parteneriat între pacient și trapeut.

Strategiile utilizate pentru negocierea schimbării sunt următoarele: terapeutul va sublinia faprtul ca obiectivele formulate vor fi realiste și posibil de atins; acesta va menține o atitudine optimistă și va avea o perspectivă pe termen lung; revizuirea balanței decizionale în sfera comportamentală pentru a testa veridicitatea convingerilor care îi impiedică să se schimbe; utilizarea unor strategii cognitive (identificarea distorsionărilor cognitive, tehnica celor trei întrebări și revizuirea argumentelor pro si contra convingerilor legate de așa-zisele aspecte pozitive ale consumului de droguri, de exemplu, în vederea modificării convingerilor care îl împiediă pe pacient să dorească schimbarea.

Sheldon (1995) subliniază că în domeniul psihoterapiei în general și al celei cognitiv-comportamentate în special evaluările de tip calitativ sunt considerate ca fiind mai eficiente. Prima etapă a evaluării în cadrul terapiei cognitiv-comportamentale nu se deosebește esențial de orice interviu clinic. Sheldon subliniază faptul că pentru terapeut este important să investigheze următoarele aspecte: descrierea generală a problemei principale, văzută din cât mai multe puncte de vedere; terapeutul trebuie să investigheze pe cine afectează cel mai mult problema,în ce fel și să obțină elemente concrete; culegerea de informații cu privire la originile problemei și evoluția acesteia în timp (când a apărut, ce modificări au avut loc pe percurs și ce factori au afectat evoluția acesteia); în identificarea părților componente ale problemei mai complexe,precum și modul în care acestea interacționează; evaluarea motivației pentru schimbare. Terapeutul trebuie să afle dacă pacientul sau familia acestuia au depus vreun efort pentru a rezolva problema lor,dacă nu,ce anume i-a împiedicat să o facă; identificarea modelelor de gândire (gânduri, imagini, dialoguri interioare), precum și a reacțiilor emoționale care însoțesc problema-simptom.

Terapeutul trebuie să obțină o impresie cu caracter subiectiv în legătură cu ceea ce este în neregulă cu pacientul. Procesul evaluativ se va centra pe ceea ce poate fii schimbat și pe formarea unor așteptări rezonabile în legatură cu terapia. În timpul evaluării pacientul ajunge la o imagine diferită despre problemele sale:unele modificări comportamentale pot fii anticipate cunoscându-le cauzele și, prin urmare, pot fi controlate. O funcție importantă a evaluării este și aceea de a stabili dacă se impune vreo măsură de urgentă (de pildă, în ce măsură există riscul unui comportament suicidal la un pacient depresiv).

În cadrul interviului terapeutic, se aplică o serie de chestionare și se analizează datele obținute prin intermediul acestora. Se recomandă aplicarea inventarelor de depresie și anxietate a lui Beck și colaboratorii, BDI si BAI, precum și a scalelor de autoevaluare specifice. Se explică structura și obiectivele evaluării. Se cere apoi clientului să-și descrie problema actuală, așa cum s-a manifestat aceasta în decursul ultimei luni. Urmează solicitarea unor date referitoare la simptomele apărute în sferele afectivă, cognitivă, fiziologică și comportamentală.

Terapeutul va conduce discuțiile astfel încât să poată elabora în mod explicit modelul cognitiv A,B,C, al problemei clientului.

Pentru obținerea unor informații de natură longitudinală, întrebările vor viza incidentele critice apărute de-a lungul vieții subiectului,variabilele care modulează apariția și menținerea simptomului, precum și factorii care au contribiut la vulnerabilitatea subiectului (de pildă, psihotraumele din copilărie). Urmează verificarea unor aspecte care au rămas neexplorate și solicitarea de feedback-uri din partea pacientului. Terapeutul întocmește un rezumat a celor prezentate și solicită pacientului să analizeze corectitudinea elemetelor înregistrate. Aceasta se va referi la utilizarea terapiei cognitiv-comportamentale în problema dată.

Pregătirea pentru prima ședință de psihoterapie implică: descrierea naturii și metodelor terapiei cognitiv-comprtamentale; precizarea legată de rolul activ al clientului în cadrul demersului psihoterapeutic(teme pentru acasă,jurmale zilnice,etc); explicarea modelului de completare a documentelor de autoevaluare (notarea gândurilor negative,evaluarea intensității unor stări emoționale etc.); spulberarea indoielilor clientului referitoare la eficiența metodei cognitiv comportamentă este prezentată ca un experiment,din care oricine are ceva de câștigat.

În afara interviului,TCC utilizează și alte metode de evaluare: autoobservarea, completarea de chestionare și rapoarte,obținerea de informații de la persone apropiate pacientului, observarea directă a comportamentului în mediu clinic etc.

Interviul specific intervenției terapeutice cognitive-comportamentale este axat pe 3 elemente esențiale: definirea în detaliu a problemei; analiza cognitiv-comportamentală și analiza longitudinală; detalii referitoare la etiologia (cauzalitatea) afecțiunii. Definirea problemei implică descrierea în detaliu a principalelor simptome afective, fiziologice, comportamentale și cognitive.

Analiza cognitiv-comportamentală se referă la descrierea în detaliu și cuantificarea simptomelor, prin intermediul identificării de pe pozițiile terapiei cognitive-comportamentale a factorilor care contribiue la menținerea problemei. Forma cea mai simplă de analiză cognitiv-comportamentală este cea de tip A,B,C, în care A reprezintă declanșatorul anxietății, B gândurile care se activează în situația anxiogenă și C reacțiile emoționale și comportamentale în situația respectivă.

Analiza longitudinală se referă la cauzele care au contribuit la apariția și menținerea problemei clientului. Terapeutul va analiza stresurile trecute: natura relațiilor interpersonale, alți factori care au acționat în copilărie, precum și modalitățile prin intermediul cărora subiectul a făcut față situațiilor stresante din trecut.

Se va acorda atenție corespunzătoare și evidențierii gândurilor și convingerilor negative disfuncționale care au contribuit la instalarea tulburărilor anxioase. Testele comportamentale aplicate la începutul și la sfârșitul psihoterapiei sunt utile mai ales atunci când informațiile bazate pe autoevaluare sunt dificil de obținut.

Interviul de evaluare cognitiv-comportamentală este, în general, un interviu semistructurat și implică din partea terapeutului atitudini și comportamente specifice abordării clinice.

O regulă foarte importantă a evaluării terapeutice constă în a lua în considerație opiniile clientului, care de cele mai multe ori, știe cel mai bine, chiar dacă la nivel intuitiv, care este problema sa și care sunt prioritățile pe care trebuie să le aibă în vedere demersul terapeutic. Desigur, nu este vorba de o regulă rigidă și absolută, dar, oricum, definirea problemei și prioritățile în abordare trebuie discutate și negociate cu pacientul.

Terapia cognitiv-comportamentală este o sintagmă în general utilizată pentru metodele de tratament care folosește tehnici de modificare comportamentală, dar care încorporează și procedee destinate schimbării convingerilor maladaptive. Terapeutul încearcă să-l ajute pe pacient să-și controleze reacțiile emoționale care îl tulbură, cum ar fi anxietatea și depresia, învățându-l modalități mai eficiente de gândire și interpretare a experiențelor prin care trece. De exemplu, indivizii deprimați tind să aprecieze evenimentele dint-un punct de vedere negativ și autocritic. Ei se așteaptă să rateze, mai curând decât să aibă succes și tind să amplifice eșecurile și să minimalizeze succesul atunci când își evaluează performanța. În tratarea depresiei, terapeuții cognitivi-comportamentali încearcă să-și ajute pacienții să recunoască distorsiunile din gândirea lor și să efectueze modificări conform cu realitatea.

Chiar și atunci când se obțin forme incipiente de reglare, prin formarea unor deprinderi ele constituie modalități superioare de relație cu cei din jur.

Terapeuții cognitiv-comportamentali sunt de acord că este importantă modificarea convingerilor unei personae pentru a fi realizată o modificare a comportamentului care să dureze. Totuși, cei mai mulți susțin că procedeele comportamentale sunt mai puternice decât cele strict verbale în influențarea proceselor cognitive.

Tehnicile terapeutice au scop însușirea de către client a unor modele de autoreglare a stărilor psihice și de creștere a rezistenței la stres. Sunt avute în vdere diverse strategii de eliminare a gândurilor negative disfuncționale, al sentimentelor de autoperturbare și al comportamentelor simptomatice.

Terapiei cognitiv-comportamentale se poate adăuga și efectul tratamentului psihofarmacologic, prin ajutarea pacienților să accepte tratamentul, să identifice simptomele și să poată preveni sau limita durata noilor episoade.

Demersul terapeutic în această formă de terapie este relativ structurat și condus spre simptomele țintă și probleme țintă identificate de catre terapeut în colaborare cu clientul. Tehnicile terapeutice folosite sunt atât cognitve cât și centrate pe comportament. Cele mai importante tehnici centrate pe comportament care trebuie de asemenea, să stimuleze activități concrete, pozitive sunt: planificarea de activități, antrenamentul, pentru afirmarea de sine și jocul de rol.” www.aquamarine.ro

Tehnica inducerii simptomelor reprezintă o varintă de expunere:persoana este expusă la propriile sale simptome psihice sau somatice. Există și situații când terapeutul are dificultăți să acceseze gândurile negative automate ale pacientului sub forma unor exprimări verbale. În acest caz, terapeutul va solicita pacientului să-și prezinte evaluările negative sub formă de imagini, reducând pe baza acestora,conținutul gândurilor negative.

Tehnica disonanței cognitive – existența unor convingeri negative și pozitive în legătură cu tendința de ingijorare poate facilita inducerea tehnicii disonanței care,la rândul ei,poate contribui la stabilirea sistemului de credințe și convingeri ale subiectului și poate întări motivația pentru schimbare. O puternică disonanță cognitivă apare atunci când două convingeri contradictorii sunt activate și pot să fie în același timp adevărate.De exemplu,convingerile că tendința de a ne face griji este utilă și în același timp nocivă nu pot fi adevărate în același timp,ele neputând coexista.

Identificarea disonanței cognitive se referă la descoperirea erorilor de logică,erori ce stau la baza modelului distorsionat de gândire. Burnes (1989) propune utilizarea tehnicii celor trei coloane, în cadrul căreia pacienții sunt solicitați să noteze în prima coloană gândurile negative, în a doua coloană tipul de distorsionare cognitivă (gândire de genul alb-negru, personalizarea, caracterizarea etc), iar în a treia să substituie fiecărui gând negativ câte unul mai rațional. Această tehnică se utilizează pentru combaterea gândurilor negative automate deoarece îi ajută pe pacienți să sesizeze erorile de logică din propria lor gândire și apoi să renunțe la acestea.Se lucrează la început în timpul ședinței de psihoterapie și ulterior individual în cadrul temelor pentru acasă

Tehnica manipulării imaginilor. Gândurile negative automate pot fi exprimate atât în plan verbal cât și în plan imaginar. În cazul tulburărilor anxioase, subiecții dezvoltă frecvent imagini legate de dezastre posibile, imagini care sunt, de cele mai multe ori, estompate de către subiect înainte de a atinge punctul culminant, deoarece acestea sunt prea anxiogene. Terapeutul va explora semnificația acestor imagini pentru pacient care le consideră adesea periculoase, văzând în ele semnele pierderii autocontrolului sau ale unor boli psihice. Gândurile negative automate legate de aceste imagini trebuie scoase la iveala și apoi combătute prin tehnicile contraargumentării.

Tehnica contraargumentării – terapeutul îl va ghida pe pacient să adune dovezi menite să infirme gândurile negative și convingerile disfunctionale cu privire la producerea unor dezastre în plan somatic. Contraargumentele se adună în timpul discuțiilor cu pacientul, în urma experimentelor realizate în plan comportamental, precum și a analizei altor experiențe trăite de persoana în cauză.

Tehnici de modificare a schemei cognitive – conținutul schemelor cognitive poate fi evidențiat prin intermediul unor chestionare, cum ar fi: chestionarul pentru scheme cognitive (Joung 1990), scala de atitudini disfuncționale (Weissman și Beck 1978) chestionarul de metacogniții (Cart Wright – Hatton si Wells 1997). În cazul în care gândurile negative se centrează în jurul interpretării catastrofice al unor senzații fiziologice (la pacienții hipocondrici), supozițiile și convingerile se vor referi la semnificația unor simptome psihice sau somatice.

Tehnica opririi gândurilor – pacientul este instruit ca imediat ce îi vine în minte un gând obsesiv de care dorește să se debaraseze să-și spună în limbaj interior ”stop!” și apoi ”calm” și să-și relaxeze musculatura.

Tehnica exagerării gândurilor obsesive (Arnold Lazarus, 1976) – în cazul în care tehnica blocării nu dă rezultatele scontate, se poate aplica tehnica inversă: gândurile negative sunt hiperbolizate până la ridicol.

Antrenamentul mental cu conținut pozitiv – terapeutul va trebui să-i ghideze pe acești pacienți să repete în plan mental scenarii cu conținut pozitiv, având ca punct de pornire temerile inițiale. Tehnica dă rezultate mult mai bune dcaă este aplicată în stare de relaxare sau hipnoză cu condiția ca acest comportament mental să fie adaptat după restructurarea cognitivă, pentru a nu se transforma într-un comportament de asigurare.

Tehnici de restructurare a convingerilor și gândurilor negative (tehnici de reatribuire verbală) – gândurile negative și autoevaluările cu conținut negativ trebuie provocate pentru a se infirma gradul lor de veridicitate. Strategia de combatere a gândurilor și convingerilor negative constă în strângerea dovezilor împotriva acestora. Pacientul trebuie astfel ghidat încât să se convingă de faptul că dovezile pe care le are în legătură cu adevărul evenimentelor sale negative referitoare la propria persoană provin mai curând din informații cu caracter subiectiv decât din informații ce țin de realitatea exterioară.

Demitizarea simptomelor – naliza modelului de producere al unui simptom, cum ar fi amețelile, palpitațiile, constricția toracică va fi făcută de către terapeut pentru a-i demonstra pacientului că acestea nu sunt neapărat semnele unei boli grave.

Automonitorizarea – pacientului i se cere să noteze, de aseamenea, variabilele care influențează simptomele: factorii de stres, consumul de cafea sau alcool, regimul alimentar, calitatea somnului, perioadele de odihnă etc. Acești factori vor influența aparița și accentuarea simptomelor și vor putea fi utilizați de către terapeut pentru a aduce contraargumente împotriva existenței unei afecțiuni somatice grave.

Tehnica imaginației dirijate – imaginile mentale joacă un rol foarte important în cadrul interpretărilor eronate realizate de către pacienții hipocondrici. De aceea ,modificările imaginilor anxiogene reprezintă una din modalitățile importante de terapie a acestei afecțiuni. Tehnica imaginației dirijate dă rezultate mult mai bune atunci când este aplicată în stare de relaxare sau hipnoză. Există două modalități de utilizare al acestei tehnici. Prima se referă la desensibilizarea sistematică în cadrul căreia se realizează o ierarhie a situațiilor anxiogene, pacientul se află în stare de relaxare fiind solicitat să se confrunte cu acestea până când anxietatea devine foarte puternică. A doua modalitate constă în modificarea conținutului imaginii anxiogene. ”

Tehnica expunerii – psihoterapia cognitivă a anxietății utilizează două tipuri de expunere: expunearea la stimuli anxiogeni de natură externă și expunerea la stimuli de natură internă. Marea majoritate a autorilor utilizează tehnica expunerii impreună cu alte tehnici de combatere a gândurilor negative și acest lucru se realizează sub forma experimentelor în sfera comportamentală, al căror scop final este modificarea schemelor cognitive de bază. Experimentele în sfera comportamentală își propun să-l familiarizeze pe pacient cu conceptele terapiei cognitive prin demonstrarea modului în care functionează schemele cognitive disfunctionale.Terapeutul poate modifica unele comportamente de asigurare, pacientul fiind instruit să observe modul în care variază și senzațiile fiziologice. 

Experimentele de infirmare a gândurilor și convingerilor negative urmăresc să infirme predicțiile pacientului legate de diverse pericole în plan fizic, social sau psihologic. Experimentele propriu-zise care au drept scop infirmarea gândurilor și convigerilor negative, implică mai multe etape: concentrarea atenției asupra unor gânduri<<cheie>> și discutarea împreună cu pacientul a motivelor care îl determină să creadă în acestea,pentru ca terapeutul să poată afla ce variabile trebuie manipulate în cursul experimentului; identificarea situațiilor care provoacă anxietatea,precum și a comportamentelor sau a variabilelor care impiedică infirmarea convingerilor negative; elaborarea unui set cognitiv propice schimbării atitudinale prin intermediul explicării rațiunilor pentru care se realizează experimentul terapeutic; expunerea pacientului la situațiile sau stimulii anxiogeni și dirijarea acestora astfel încât să se infirme gândul sau convingerea că se va produce o catastrofă; discutarea impreună cu pacientul a rezultatelor experimentului în termenii terapiei cognitive și instruirea acestuia ca să realizeze experimente care să vizeze și alte gânduri negative atât în timpul sedințelor de psihoterapie, cât și în cursul realizării temelor pentru acasă.

Metoda dialogului socratic se referă la utilizarea unor întrebări atent dirijate de catre terapeut și au drept scop descoperirea semnificației pe care le atribuie pacientul unor trăiri sau simptome,precum și adresarea de provocări a gâdurilor negative și convingerilor disfuncționale pentru informarea veridicității lor, fapt ce conduce la modificarea stilului de gândire și apoi a stărilor afective și a comportamentului.Pentru ca aceste întrebări să-și atingă scopul, ele trebuie să fie cât mai firești, să se refere la lucruri mai precise, iar pacientul nu trebuie să aibă impresia că se află la un interogatoriu.Unele întrebări au un caracter, mai general, altele sunt mai specifice, având menirea de a furniza terapeutului detalii suplimentare.

Metoda de evidențiere a gândurilor negative – Wells (1999), prezintă cinci modalități de evidențiere a gândurilor automate: scenariul celor mai rele consecințe posibile; relatarea unor episoade când s-a manifestat anxietatea;terapeutul va discuta cu pacientul despre episoadele recente când acesta s-a simțit speriat, îngrijorat sau a avut un atac de panică; comutarea emoțională; terapeutul va observa cu atenție comportamentul nonverbal al pacientului pentru a detecta orice modificare a stării lui afective. Modificările emoționale se pot manifesta în timpul discuțiilor cu privire la simptome și stări; notarea gândurilor disfuncționale – acest lucru se realizează pe baza unor formulare,aceste fișe de evaluare se utilizează de la începutul tratamentului pentru a nota gândurile negative automate asociate cu stările afective negative; sarcinile de expunere la situații anoxigene – terapeutul îi va cere pacientului să evalueze pe o scala gradată cât de mult crede în aceste gânduri negative în timpul expunerii și după încheierea acestuia.

Administrarea de feedback-uri audiovizuale se realizează în timpul ședințelor de psihoterapie.Aceste înregistrări vor fii vizionate de terapeut împreună cu pacientul.Dacă acestea prezintă semnele unor stări afective, caseta se oprește și se poartă discuții pe tema respectivă pentru a surprinde conținutul gândurilor negative automate,care, la rândul lor vor fi înregistrate. Avantajul acestei metode constă în aceea că ea permite o anumită detașare a individului de situația anxiogenă și se dovedește utilă mai ales atunci când stările afective trăite de pacient sunt prea intense.

Metoda informării – pacientului i se furnizează anumite informații menite să corecteze gândurile,convingerile și schemele cognitive negative. Aceste informații sunt utile mai ales atunci când pacientul suferă de anxietate legată de interpretarea eronată a unor simptome somatice. De pildă:se pot furniza date științifice legate de mecanismele tensiunii arteriale, ale actului respirator sau ale efectelor hiperventilației.

Metoda piramidei inverse (Wells,1999) constă în solicitarea adresată pacientului de a aprecia ce procent din populație suferă de un anumit simptom,la cât de multe personae simptomul persistă sau se repetă,cât de mulți se adresează medicului sau solicită investigații de laborator pentru problema respectivă. ”(Holdevici, 2005, pag.313)

Metoda comparării simptomelor se utilizează în cazul acelor pacienți care au trăit experiențele cum ar fi, de pildă, cea de leșin acestea au servit drept bază pentru înterpretările eronate legate de anxietate. Metoda constă în realizarea unei liste complete a simptomelor reale și compararea acestora cu cele ale panicii.

4.2. Terapii de scurtă durată în tratamentul depresiei

4.2.1. Terapia comportamentală

Principiile generale ale terapiei comportamentale întrunesc aspecte diferite, constând în urmatoarele:

– Modalitățile curei sunt dominate de noțiunea de “ contact”. Terapia implică o definire clară a comportamentelor de către pacient și terapeut, o explicare precisă a lor. Un rol important în conștientizarea emoțiilor pacientului, în controlul interacțiunilor sale cu lumea și cu mediul ambiant îi revine și motivației acestuia.

– Definirea manifestărilor patologice, care reprezintă obiectul terapiei: istoricul tulburărilor, modalitățile de apariție a tulburărilor, situațiile și stimulii care au declanșat tulburările, conduitele subiectului, emoțiile și senzațiile care însoțesc comportamentul patologic, imaginile și ideile pe care pacientul le elaborează.

– Evaluarea precisă și cuantică a comportamentului pacientului de către terapeut.

Desensibilizările sistematice reprezintă tehnica comportamentală cea mai uzuală. Ea se bazează pe principiul inhibiței reciproce. Desensibilizarea sistematică face parte din tehnicile de contracondiționare, prin care se încearcă să se înlocuiască un comportament inadaptat și nedorit cu un altul, incompatibil cu primul.

Tehnicile asertive urmăresc afirmarea sinelui. Comportamentul asertiv cuprinde toate atitudinile și conduitele prin care un individ este capabil de urmatoarele acțiuni:

de a se afirma în fața altuia

de a-și apăra propriul punct de vedere

de a-și stabili, susține, apăra și obține propriile sale drepturi, fără a-i leza pe ceilalți.

Aceste tehnici vizează dezvoltarea posibilităților de comunicare și de eficiență socială, având în vedere, în primul rând, urmatoarele categorii de subiecți: persoane inhibate, persoane cu fobie socială, persoane cu o timiditate excesivă, persoane cu bâlbâială fobică, persoane cu stări anxioase.

În cazul lor se pune accentul pe evenimente interne (gânduri, discursul interior, credințe, imagini mentale, sentimente), fenomene care sunt supuse procesului de învățare, fiind utilizate ca mijloace pentru a induce alte modificări comportamentale.

Forme de terapie comportamentală:

Tetrapie prin aversiune este o ”formă de terapie comportamentală care urmarește să-l deruteze pe subiect de la o conduită asociind-o cu un stimul neplacut (șoc electric, sonerie)”, asemenea asociere tinde să provoace o reacție de evitare, adică să creeze un comportament nou. Terapia prin aversiune necesită consimtământul și participarea voluntară a pacientului. Este utilizată mai ales în lupta toxicomanilor.

Terapia prin condiționare operantă reprezintă o ”formă de terapie comportamentală bazată pe întărirea subordonată răspunsului”. Terapia prin condiționare operantă utilizează, în general, o întărire pozitivă, cum ar fi o bomboană, o mangâiere sau bani. În cazul anorexiei mentale, de exemplu, va fi întărit pozitiv orice act de hrănire, pe când refuzul de a se hrăni va fi dinadins ignorat de echipa de îngrijitori.

Terapia prin imersie reprezintă o ”formă de terapie comportamentală în care pacientul, în stare de relaxare, este confruntat cu un stimul andiogen. Terapia prin imersie este una din tehnicile de terapie prin provocarea anxietătii, al cărei scop este să ducă la dispariția fricii prin progresiva familiarizare a pacientului cu obiectul fricii. Rolul terapeutului este să-l încurajeze pe pacient să suporte maximum de angoasă”.

Aspectele relaționale ale schimbării sunt relevate în special de rolurile preluate de terapeut în terapia comportamentală după cum urmează:

– terapeutul influențează așteptările și atitudinile pacientului legate de: încrederea în terapeut și în eficiența metodelor sale, așteptările privind efectele specifice ale intervențiilor, concepția asupra motivației, de colaborare.

– terapeutul adună material informativ, îl analizează și formează ipotezele de lucru. Această activitate ocupa un rol central și se desfășoară conform fișelor de protocol ce stau la dispoziția terapeutului.

– terapeutul ajută la precizarea scopului terapiei, adică la căutarea unor răspunsuri. Participarea pacientului la propria schimbare este declanșată de stabilirea de comun acord a scopului de atins și a treptelor procesului de învățare, a criteriilor de verificare a schimbărilor terapeutice.

– terapeutul îl ajută pe pacient la executarea sarcinilor privind schimbarea vizată. O mare parte de terapie este constituită de faze de execuție a unor intervenții terapeutice cu mijloace tehnice specifice realizării țelurilor propuse și acceptate cu toată responsabilitatea de pacient.

– particularitățile relaționale terapeut-pacient contribuie adesea decisiv la realizarea scopurilor propuse. În rolul de întăritor social, terapeutul condiționează verbal procesul de schimbare, comunicându-i pacientului, considerația, atentia și interesul sau, arătandu-i pașii de făcut în terapie.

– terapeutul se oferă pe sine ca model social, diferențiindu-se în acest sens trei forme ale schimbării comportamentale: ca efect al învățării sociale prin observație(dobândirea unor modele de reacție noi); ca efect inhibator și desinhibator; ca efecte ce ușurează reacțiile.

Cercetările au evidențiat o relație pozitivă între succesul terapeutic și asemănarea remarcantă între pacient și terapeut din punct de vedere al apartenenței sociale, grupului de interese, reprezentări similare privind sistemul de valori etc.

Relația terapeutică în terapia comportamentală este de tip egalitar. Sarcina principală în cadrul acestei relații este câștigarea încrederii pacientului, ajutându-l să vadă în terapeut o persoană pe care te poți baza și capabilă să ofere sprijin psihologic. O altă sarcină de bază a terapeutului este aceea de a stabili un cadru terapeutic adecvat care să permită găsirea soluției optime la problema cu care se confruntă pacientul.

Acceptând ideea că “schimbarea socială constituie o transformare observabilă și verificabilă pe o perioada scurtă de timp”, trebuie să subliniem că schimbarea terapeutică se conformează acelorași exigențe: ea trebuie să fie manifestă, să fie observabilă de către pacient sau de către persoanele semnificative din jur, să poată fi verificată prin raportarea la câteva obiective clar formulate înaintea începerii terapiei și să apară într-o perioadă rezonabilă de timp.

Rezistențele sunt văzute ca semne ale folosirii unei metode terapeutice insuficiente, ca rezultat al unor proceduri și țeluri terapeutice false, sau ca variabilă a unor premise deficitare al personalității pacientului.

Fenomenul de rezistență se poate manifesta în două direcții: rezistențele împotriva scopurilor schimbării vizate; rezistențele interacționale. Rezistențele împotriva scopurilor schimbării vizate: pacientului i se impun scopuri cu care acesta nu se poate identifica, sau cărora el nu le vede sensul. Având ca scop educarea, mai precis reeducarea pacientului, terapeutul îl solicită să-i urmeze indicațiile. Depașirea lor este posibilă prin atragerea pacientului spre formularea scopurilor terapiei și prelucrarea unei părți a responsabilității, chiar dacă unii nu sunt în stare să-și propună de la sine urmarirea unui scop conștient. Procesul terapeutic este conceput adesea ca o tehnică de “ rezolvare a problemelor”, existând posibilitatea ca pacientul să se arate din ce în ce mai interesat de precizarea, pe parcursul terapiei, a unor scopuri noi și de reformularea problemei, schimbându-și atitudinea inițială. Rezistențele interacționale: acest tip de rezistențe sunt cele ale relației terapeut-pacient. Inițial, terapia comportamentală a negat importanța relației terapeutice, în faza a doua ea a acceptat că terapeutul poate fi un întăritor pozitiv, în a treia a criticat principiul întăririi, pentru ca în “faza interacțională” actuală să accepte, din perspectiva modelului comportamental orientat spre scop, să fie concepută ca un proces dinamic de influențare.

Unii terapeuți comportamentaliști explică atât refularea, cât și rezistența în termenii evaluării învățării:dacă anumite gânduri sunt în mod repetat asociate cu experiențe neplăcute, ele dobândesc un caracter aversiv. Rezistența, astfel conceptualizată, poate fi depășită prin utilizarea unor tehnici de decondiționare.

Rezistența este atitudinea de opoziție față de terapeut, ca urmare a refuzului de a se exterioriza al conținutului inconștient în cursul curei psihoterapeutice.

În prima fază a terapiei comportamentale, aceea a discuțiilor preliminare, se realizează o analiză sumară a problemei pacientului și se decide dacă problematica prezentată de aceasta este compatibilă cu tehnica comportamentală și dacă în acest caz este necesară sau nu o terapie. Dacă da, atunci, pornind de la primele impresii, se va aprecia în ce măsura procedeele avute în vedere vor întâmpina sau nu rezistențele. Primul pas este răspunsul la întrebarea (în plan supraordonat”întrebuințează tehnica de soluționare a problemei”) dacă problema este suficient de precizată, iar dacă nu, atunci se impun eforturi de precizare a ei. Rezolvarea unor noi aspecte ale problemei impune, firesc, o nouă precizare, samd. Dacă nu sunt necesare și alte precizări, atunci se trece la aplicarea primei soluții de rezolvare a problemei.

După aceasta fază preliminară se trece concret la realizarea scopurilor propuse, sau se formulează un scop (țelul supraordonat al pacientului), cum ar fi acela de “a deveni independent”. Dacă există îndoieli privind hotărârea pacientului de a executa aceste sarcini se vor analiza dificultățile decizionale sau de a acționa, depistându-se astfel aspecte noi și de profunzime ale problematicii sale.

Psihoterapia comportamentală are meritul de a nu fi negat sau bagatelizat influența terapeutului asupra comportamentului, așteptărilor, atitudinilor, sistemului de valori, scopurilor pacientului și de a fi arătat că intervenția terapeutică vizează în principiu o schimbare, efectuată sub controlul terapeutului pe tot parcursul realizării ei. Participarea pacientului la propria schimbare este declanșată de stabilirea de comun acord a scopului de atins și a treptelor procesului de învățare, a criteriilor de verificare a schimbărilor terapeutice, a numarului de sedințe și a punctului final al terapiei, elemente care sunt cuprinse în contractul terapeutic initial.

Tehnica psihoterapeutică are în vedere demersul deliberat, sistematizat, cu referire la un anumit mod de funcționare mentală. Metoda de psihoterapie, care cuprinde anumite tehnici, se bazează pe comunicare verbală într-o relație de ajutorare între pacient și psihoterapeut, în scopul ameliorării simptomelor sau îmbunătățirea adaptării sociale. Metoda impune investigarea de către psihoterapeut a problemelor de viață ale pacientului și a originii dificultăților în experiența de viată a acestuia. În cadrul metodei utilizate, psihoterapeutul favorizează și dezvoltă adaptarea curentă a pacientului, identificând și folosind elemente pozitive din viață și situația acestuia (respectiv “ partea lipsită de conflicte a sinelui”). Alteori, terapeutul încearcă să reducă sentimentele de culpabilitate sau să modifice atitudinile defectiste și lumea prezumptivă a pacientului, acționând asupra activității superego-ului.

În cadrul psihoterapiilor sunt incluse numai acele metode și tehnici destinate să determine schimbări specifice în aria dispoziției, cogniției și comportamentului, susceptibile de observare clinică empirică și de evaluare științifică. De asemenea, într-o amplă anchetă efectuată în rândul psihiatrilor, 76% dintre ei au considerat că termenul de psihoterapie trebuie folosit numai acolo unde există o acțiune deliberată de a trata pacientul prin mijloace psihoterapeutice și nu trebuie considerat că referindu-se pur și simplu la efectele benefice ale relației medic-pacient.

Dacă, sub aspect teoretic, metodele de terapie care fac parte din categorii diferite “ invocă” în mod exclusiv aspectul didactic, comportamental său experiențial, în mod practic diferențele dintre ele nu se manifestă cu aceeași rigoare. Terenul comun al tuturor metodelor de psihoterapie este, de fapt, boală mintală sau fizică, tulburarea emoțională sau comportamentală, a căror abordare se realizează prin comunicare verbală sau nonverbală,în contextul unei relații terapeutice speciale între terapeut și pacientul care trăiește experiențe afective, beneficiază de reglări comportamentale (sfaturi, ghidări, etc.) și corectări cognitive (explicație, clarificare, etc.), toate acestea cu referire concretă la tulburările, preocupările sau problemele sale.

Orice tehnică în sfera psihoterapiei implică anumite aspecte esențiale, cum ar fi: o sumă de tehnici specializate, ca mod de acțiune; simpatia terapeutului, care, cunoscâd “ răul” sau starea de boala, poate ajuta bolnavul să se reconforteze; cunoscând cauzele și prognosticul bolii, terapeutul poate ajuta bolnavul să iasă din dificultățile în care se află.

Terapia comportamentală a cunoscut prin metodele ei (desensibilizarea sistematică, iradierea stimulării, sensibilizarea mascată) o dezvoltare puternică, ajungând în momentul de față să posede circa 50 de metode terapeutice, recunoscute unanim. Punctul de plecare este modelul S-R (stimul- răspuns). Fiecare tehnică este, concomitent, și un instrument (purtător) al schimbării; întărirea, dezvoltarea competenței sociale, desensibilizarea sistematică, tratamentul prin aversiune, pedepsirea, biofeedback-ul, antrenamentul discriminativ, stoparea gândurilor negative, autoinstrucția, autocontrolul, controlul stimulului provocator, controlul proceselor mascate etc.

Psihoterapia comportamentală pornește de la premisa că subiecții care suferă de fobii au învățat să reacționeze automat prin intermediul reacției de frică la anumiți stimuli, care pentru ceilalți oameni nu sunt anxiogeni (de pildă, a călători cu avionul, a merge cu liftul, sau a privi de pe fereastra de la un etaj superior). Pentru a se debarasa de fobiile lor, subiecții trebuie să se antreneze de mai multe ori prin intermediul expunerii gradate la situații care îi sperie.

Desensibilizarea sistemtică implică urmatoarele aspecte: stăpânirea unei tehnici de relaxare; elaborarea unei ierarhii gradate de situații anxiogene, începând cu situațiile mai puțin

anxiogene și terminând cu cele deosebit de anxioase; indiferent dacă are loc în realitate sau în plan imaginar, după fiecare expunere, subiectul trebuie să fie capabil să se relaxeze. Nu se trece la abordarea situației urmatoare pănă cand subiectul n-o stăpânește pe cea anterioară, în sensul că aceasta nu-i mai produce anxietate.

Desensibilizarea “in vivo” (în realitate) – tehnica utilizată este urmatoarea: subiectul stabilește ierarhia de situații anxiogene și începe cu împrejurarea cea mai puțin anxiogenă. Când se află deja în situația respectivă, el trebuie să practice un exercițiu de relaxare. Abia după ce își redobândește starea de calm, subiectul poate să iasă din situație. Exercițiul trebuie repetat de mai multe ori.

Desensibilizarea în plan imaginar – pentru ca această tehnică să dea rezultate, pacientul trebuie să stăpânească foarte bine tehnica de relaxare, să fie capabil să-și imagineze anumite situații anxiogene, să se transpună în ele, să trăiască starea afectivă și să fie capabil să recunoască modificările în trăirea anxietății atăt în plan psihic, cât și în plan somatic.

După ce pacientul își însușește tehnica de relaxare, se trece la desensibilizarea sistematică. Subiectului aflat în starea de relaxare i se citește primul item (prima situație) din cadrul ierarhiei anterioare și i se cere să-și imagineze respectiva situație. Dacă acesta a reușit să realizeze reprezentarea clară, i se cere să semnalizeze prin ridicarea degetului. Apoi subiectul este solicitat să mențină reprezentarea respectivă timp de câteva secunde și să semnalizeze dacă a apărut starea de teamă. După aceea se sugerează reprezentarea unei scene agreabile, concentrarea pe cuvântul calm, și se dau comenzi pentru aprofundarea stării de relaxare. Dacă subiectul s-a relaxat foarte bine, se repetă scena producătoare de anxietate. Abia atunci când subiectul își poate reprezenta mintal situația care îl sperie de două ori la rând, fară să mai traiască starea de anxietate, se poate trece la următorul item din cadrul ierarhiei.

În cadrul tehnicii de monitorizare a acțiunilor, pacienților li se cere să noteze ce fac, oră de oră, și să evalueze activitățile în funcție de doi parametri: plăcere – P; grad de realizare (măiestrie) –R. Aceste protocoale îl ajută pe pacient să verifice veridicitatea unor gânduri, cum ar fi “ eu nu am făcut nimic”. Evaluarea diverselor activități la indicatorul “ plăcere” poate ajuta la infirmarea unor gânduri negative cum ar fi ” orice aș face, mi-e indiferent (gând ce reflectă dificultatea de a percepe experiențe pozitive).

Realizarea unor programe se utilizează pentru planificarea activităților viitoare, după același model (oră de oră). Scopul constă în a crește nivelul de activism al subiectului și de a maximiza eficiența și plăcerea. Avantajele tehnicii sunt: reducerea numărului prea mare de sarcini la o listă ce poate fi îndeplinită; înlătură nevoia unor decizii repetate (“ce voi face acum?”); accentuează sentimentul că activitățile respective pot fi îndeplinite; crește proporția activităților de pe urma cărora subiectul obține satisfacție; mărește nivelul sentimentului de autocontrol al subiectului.

Stabilirea unor sarcini gradate vizează realizarea unor exerciții în pași mici accesibili subiectului, fiecare pas fiind întărit prin feedback. Accesul la fiecare etapă este facilitat prin identificarea și adresarea unor întrebări cu caracter provocator fiecărui blocaj (blocajele sunt de tipul: “nu voi fi capabil să fac aceasta”). Tehnica este utilizată pentru a-l ajuta pe subiect să depășească inerția și să facă față unor situații care produc anxietate. Depresivii relatează faptul că de cele mai multe ori ei eșuează în îndeplinirea unor sarcini pe care le-au trasat singuri și folosesc aceste fapte ca pe o dovadă a inadecvării lor personale. Sarcinile gradate combat lipsa de speranță, încurajând subiectul să reducă sarcinile la proporții rezonabile și mărind frecvența recompenselor.

Modalitatea cea mai uzuală de a amplifica reacția anxioasă o reprezintă hiperventilația. Când o persoană devine anxioasă, respirația ei se accelerează, asimilandu-se în organism o cantitate mai mare de oxigen, fapt ce conduce la unele modificări fiziologice cum ar fi, de pildă, amețelile, accelerarea bătăilor inimii, sau slabiciuni în picioare, modificări care sperie și mai mult subiectul. Terapeuții comportamentaliști le propun subiectilor anxioși să practice hiperventilația deliberată pentru a se convinge singuri că aceasta amplifică anxietatea, simptomele fiind total lipsite de pericol. Metoda cea mai simplă constă în realizarea unor inspirații și expirații rapide, cu nasul și gura într-o pungă, preferabil de hârtie.

Autorelaxarea cere un antrenament progresiv, învățăm să ne relaxam mușchii tot astfel cum învățăm să scriem. Scopul nu este numai acela de a ne pune mușchii în repaus, este important să dobândim deprinderea de a relaxa întreaga musculatură sau numai o parte din ea în orice caz. Reducerea intensității reacțiilor emoționale, reducerea tensiunii psihice, eliberarea creierului de surplusul de excitație, urmează un drum ocolit, ea se obține prin intermediul corpului, căci dacă este adevărat că nu există trăire emoțională, fără tensiune musculară, intervenind asupra acesteia din urmă prin tehnica de autorelaxare, facem să dispară contingentul cel mai important din impulsurile nervoase care întrețin tensiunea nervoasă caracteristică emoției.

În atrenamentul prin biofeedback, subiecți analizează informația(feedback) despre un aspect al stării lor fiziologice și apoi încearcă să-și modifice aceasta stare. Pe parcursul unui procedeu de învățare a tehnicilor de control al cefaleei de tip tensiune, se atașează electrozi pe fruntea subiectului astfel încât orice mișcare a mușchiului frunții să poată fi detectată electronic, amplificată și transmisă subiectului sub forma unui semnal sonor. Semnalul crește în înălțime atunci când mușchiul se contractă și descrește atunci când el se relaxează. Învățând să controleze înalțimea tonului, subiectul învață să-și mențină mușchiul relaxat. Biofeedback-ul este considerat ca tehnica cea mai frecvent utilizată în tratamentul tensiunii arteriale. Aplicată ca metodă unică, sau în asociere cu relaxarea, biofeedback-ul trebuie utilizat în mod regulat pe perioade de timp nedefinite. Intensele speranțe investite în eficacitatea acestei tehnici nu au fost pe deplin confirmate, ultimile studii asupra aplicării sale apreciind ca relativ bune rezultatele imediate care, însă, la distanță devin modeste și inconstante.

O altă modalitate de luptă împotriva anxietății și fobiilor o reprezintă relaxarea, care îi ajută pe pacienți să-și demonstreze că țin sub control simptomele lor. Relaxarea se instalează prin: desfășurarea unor activități planificate care îi fac plăcere subiectului; pauze planificate în cadrul unor programe încărcate; planificarea unor tehnici standardizate de relaxare Indiferent ce tehnică de relaxare se alege, aceasta trebuie practicată pâna când devine deprindere aplicată nu doar acasă, ci și în situațiile de viață.

Ibidem, p. 73Metoda relaxării progresive diferă de alte metode de relaxare cu caracter mai global prin aceea că subiectul învață să se relaxeze pornind, în mod deliberat, de la un nivel ridicat de încordare musculară.Tehnica implică învățarea unor exerciții alternative de relaxare și încordare musculară. În acest fel, subiectul conștientizează mai repede ce înseamnă încordarea și relaxarea, precum și modul în care își trăiește tensiunile.

Tehnicile comportamentale de autoreglare a anxietății si reacțiilor fobice îl ajută pe subiect să câștige un anumit control asupra propriei persoane, să poată bloca apariția anxietății anticipatorii, să rămână în situația anxiogenă și să constate dacă acel lucru îngrozitor de care se teme se produce cu adevărat.

Tehnica repetiției (antrenamentul) reprezintă un mod prin care subiectul se pregăteste pentru expunere. Tehnicile pentru a face fața anxietății intense trebuie repetate mental. De exemplu, se poate face repetiția pentru vorbitul în public.

Întărirea raspunsurilor adaptative: întărirea este folosită de terapeuții comportamentali ca o tehnică de creștere a atitudinilor și acțiunilor pozitive. Terapeutul tinde să exprime aprobare pentru comportamente sau atitudini menite să conducă la o ajustare superioară și să ignore sau să exprime dezaprobare pentru atitudini sau raspunsuri maladaptive. Tipul răspunsurilor întărite depinde de orientarea terapeutului și de scopurile terapeutice.

Jocul de rol se folosește mai frecvent în tratamentul fobiilor sociale, acesta putând fi considerat ca o tehnică de expunere (de exemplu, pacienții care au dificultăți să-i refuze pe ceilalți). Inversarea rolurilor îl poate face pe pacient conștient de efectele comportamentului non asertiv al altora și de avantajul de a fi mai asertiv.

Expunerea este definită ca situația în cadrul căreia subiectul se confrunt cu un stimul pe care îl evită înainte pentru că îi producea teamă. Expunerea sparge cercul vicios care menține simptomul și facilitează învățarea noului comportament. Problema principală a terapeutului este să-l ajute pe pacient să intre în siuații care, pentru el, sunt dezagreabile și îi produc teamă. Cercetările întreprinse de Marks, 1981, Emmelkamp 1982, Mathews,Gelder si Johnston 1981, au demonstrat că, pentru a fi mai eficientă, expunerea trebuie să fie: gradată, repetată și prelungită, sarcinile practice trebuie să fie clar precizate. Aceasta înseamnă că pacientul trebuie să identifice cu precizie toate situațiile pe care le evită și să le ordoneze conform unei ierarhii gradate. Este necesar ca prima sarcină să fie suficient de ușoară pentru ca pacientul s-o poată îndeplini, dar în același timp suficient de dificilă pentru a-i provoca oarecare anxietate.

Desensibilizarea sistematică poate fi privită ca o decondiționare sau ca un proces de contracondiționare. Acest procedeu este extrem de eficient în eliminarea fricii și a fobiilor. Principalul tratament este de a substitui un răspuns care este incompatibil cu anxietatea, și anume, relaxarea. Pacientul este mai întâi instruit să se relaxeze profund. O modalitate este relaxarea progresivă a diferiților mușchi, începând de exemplu cu picioarele și articulațiile, apoi urcând la gât și mușchii faciali. Subiectul învață cum se simt mușchii când sunt cu adevarat relaxați și cum să distingă diferitele grade de tensiune. Uneori sunt folosite medicamente și hipnoză pentru a-i ajuta pe pacienții care nu se pot relaxa.

Următorul pas este să pună la punct o ierarhie a situațiilor anxiogene. Situațiile sunt ierarhizate, de la cea care produce cel mai puțin anxietate, până la cea mai puternic generatoare de anxietate. Pacientului i se cere să se relaxeze și să experimenteze sau să-și imagineze fiecare situație în ierarhie. Unii cercetători comportamentali susțin că procesul specific de învățare care subliniază succesul desensibilizării sistematice este stingerea, mai curând decât condiționarea. Ei au sugerat că expunerea la situația care generează frică este factorul important, relaxarea fiind din fericire o modalitate utilă de a încuraja o persoană să se confrunte cu temerile sale. Expunând pe cineva la un stimul generator de frică și descoperind că nimic rău nu se întamplă, se elimină raspunsul condiționat de teamă. Acest procedeu, expunând un fobic la cea mai terifiantă situație pentru o perioadă mai lungă de timp, fară posibilitatea de a scapa, este numit imersie. El s-a dovedit a fi eficientîin tratarea agorafobiei (care uneori rezista desensibilizării), și a tulburarilor obsesiv-compulsive.

Întărirea sistematică, bazată pe principiile condiționării operante s-a dovedit a fi o metodă eficace de modificare a comportamentului, în special în cazul copiilor. Întărirea răspunsurilor dezirabile poate fi însoțită de stingerea celor indezirabile. De exemplu, un tânăr care de obicei strigă pentru a atrage atenția mamei, va putea fi ignorat ori de câte ori face aceasta și întărit prin atenția ei doar atunci când se duce acolo unde este ea și îi vorbește cu un ton calm.

Procedeul condiționării operante, implicând recompense pentru răspunsurile dorite și nici o recompensă pentru cele indezirabile, a fost folosit cu succes în tratarea unei game ample de probleme ale copilăriei, agresivitatea, accesele de furie, conduitele negative în timpul orelor de școală, performanțele școlare slabe și întărirea socială. Procedeele au fost folosite și în cazul adulților retardați și al pacienților cu tulburări mentale severe.

Un alt mijloc eficient de modificare comportamentală este modelarea, care utilizează învățarea prin observare. Deoarece observarea altor modele este în principiu un mod de învățare pentru oameni, studierea indivizilor care prezintă un comportament adaptativ ar trebui să-i învețe pe cei cu reacții maladaptative o serie de strategii în acest sens. Observarea comportamentului unui model s-a dovedit a fi eficient în reducerea temerilor și în învățarea unor deprinderi noi. Modelarea este eficientă în depășirea temerilor și anxietăților, deoarece ea îi oferă persoanei șansa de a observa pe altcineva care trece printr-o situație anxiogenă, fără a păți nimic. Modelarea este o tehnică indirectă, prin intermediul căreia terapeutul demonstrează pacientului cum să se apropie de obiectul fobiei sale (de exemplu un șarpe).

În ședințele de terapie, modelarea este adesea combinată cu interpretarea de roluri, sau repetiția comportamentală. Terapeutul îl ajută pe pacient să repete sau să execute comportamente adaptative. Un alt domeniu în care repetiția comportamentală a fost utilizată pentru dezvoltarea deprinderilor sociale este antrenamentul de afirmare. Unii oameni se simt anxioși în situații sociale, deoarece nu știu cum să susțină ceea ce ei consideră că este drept, sau să spună nu, atunci când alții încearcă să profite de ei. Prin practicarea răspunsurilor de afirmare, (mai întâi în jucarea unui rol cu terapeutul, apoi în situații reale de viață), individul nu doar își reduce anxietatea, dar dezvoltă și tehnici mai eficiente de adaptare. Terapeutul determină tipurile de situații în care persoana respectivă este pasivă și o ajută să practice o serie de răspunsuri de afirmare care ar putea fi eficiente. Terapeutul încearcă să-l învețe pe pacient să-și exprime nevoile în mod direct și cu forță, dar în același timp să nu fie perceput de alții ca ostil sau amenințător.

Autoreglarea implică monitorizarea sau observarea propriului comportament și utilizarea unei diversități de tehnici – autoîntărirea, autopedepsirea, controlul condițiilor stimulului, dezvoltarea răspunsurilor incompatibile –pentru a schimba comportamentul maladaptiv. Un pacient își monitorizează comportamentul, ținând cu grijă un jurnal în care notează tipurile de situații care declanșează comportamentul maladaptiv și tipurile de răspuns care sunt incompatibile cu acestea.

Autoîntarirea este propria acordare a unei recompense imediat ce se realizează un scop specific. Răsplata poate fi propria laudă, sau urmărirea unui program favorit la televizor. Autopedepsirea este crearea unei consecințe neplăcute pentru incapacitatea de a realiza un anume scop, cum ar fi să te lipsești de ceva care îți face păcere.

4.2.2. Terapia cognitivă

Se pare ca cea mai bună metodă dovedită de a reduce recidiva unui episod depresiv este terapia cognitivă. Riscul recidivar este înjumătățit la pacienții care sunt supuși acestei terapii, față de cei care sunt tratați doar prin farmacoterapie.

De asemenea, clienții care sunt invățați să aplice metode de modificare a convingerilor negative prezintă un risc diminuat de recădere, ceea ce nu se întâmplă in psihanaliză de exemplu.

Studiile clinice arată ca terapia cognitivă are și efect profilactic, înzestrând clientul cu tehnici de management al stresului. Acest tip de terapie s-a dezvoltat in ultimele cinci decenii, începând cu Beck (1963) ce a studiat manifestarea depresiei în rândul clienților săi. Astfel că acesta a creat un model cognitiv al depresiei ce se concentra pe gândurile negative și distorsiunile cognitive frecvente. Beck susține că la persoanele depresive funcționează mecanisme de distorsionare a informației, cu rezultatul de a emite opinii negative despre sine, lume și viitor, celebra „triadă cognitivă”.

Acest model al depresiei marchează punctul de intrare prin care concentrarea se face pe ”conținutul cognitiv ce insoțește reacția clientului la un eveniment negativ”.

Psihoterapia cognitivă este orientată spre convingerile clientului depresiv, ce pot fi în fapt doar expectații, evaluări sau atribuiri. Odată cu conștientizarea conținuturilor negative, clientul este încurajat să le vadă ca pe ipoteze de lucru, ce pot fi adevărate dar nu obligatoriu adevărate, proces care îl distanțează de problemă și ajută clientul să se disocieze devenind astfel mai obiectiv.

Acest tip de terapie acționează la un nivel mai profund, cel al schemelor cognitive de bază, formate în copilărie sub imperiul interacțiunii cu persoanele cu autoritate sau semnificative.

Schemele cognitive conțin aceste distorsiuni cognitive, ce ”ajută” clientul să emită evaluări disfuncționale care duc la emoții negative și comportamente dezadaptative. Forma pe care o iau schemele cognitive e de tipul „dacă – atunci”, similară credințelor iraționale identificate de Ellis.

Gândurile și convingerile creează o relație cu simptomele pe care clienții le manisfestă în cazul depresiilor în general, ori altor tulburări emoționale. Terapia are rolul de a ajuta clientul să identifice și să schimbe conținutul atitudinilor sale față de evenimentele din viața sa.

Există o serie de consecințe notabile ce se nasc în urma aplicarii acestui mecanism ajutător de a creea alternative cognitive: scade îngrijorarea legată de situațiile stresante; stările afective negative se reduc; sporirea sentimentului de înțelegere a evenimentele; construirea unui noi viziuni asupra viitorului; speranța că problemele au rezolvare; aplicarea constantă a acestor strategii cognitive creează constanță și durabilitate.

Se utilizează strategii comportamentale, împrumutate din terapia de orientare cognitiv – comportamentală, spre a stimula activitatea, satisfacția rezultatelor și autocontrolul duc la schimbarea convingerilor negative. Clientului i se explică tipul și scopul sarcinii comportamentale, scoțând în evidență nevoia de a verifica ”ipotezele referitoare la veridicitatea gândurilor și convingerilor negative disfuncționale”: automonitorizarea – jurnalul activităților și stărilor afective asociate; planificarea/programarea activităților – planificarea timpului zilnic sau săptămânal, introducerea momentelor de sport, relaxare, a meselor fixe, scalarea gradului de importanță a activităților etc.; tehnici de distragere a atenției – imaginarea unor scene plăcute, planificarea/organizarea vacanțelor, plimbări, muzică de relaxare, vizualizarea mentală a semnului STOP; folosirea metodelor umoristice și exercitii care vizează sentimentul de rușine – cântece, poeme, imagini, filme, încercarea de a face ceva ‚scandalos’ în public cu scopul de a învața autoacceptarea și tolerarea stării de disconfort.

Prin testarea validității și combaterea gândurilor negative automate, după identificarea lor și stabilirii legăturii dintre gânduri și emoții, ambele disfunționale, se verifică gradul de veridicitate al acestora:

tehnica semantică sau definirea termenilor, utilizată mai ales in cazul folosirii etichetării.

analiza beneficiilor și a costurilor este procesul prin care clientul conclude pentru ce motive păstreză gândul negativ și ce motive are pentru a-l anula.

verificarea dovezilor – dovezile pro și contra gândurilor automate frecvente, ca exemplul ‚sunt un prost’.

jocul de rol, fie în varianta ‚avocatului apărării’ fie în cea a perechei gândire realistă – gândire negativă.

strategia distincției dintre situații particulare și persoana ca atare – reducerea generalizării și aprecierii globale a propriei persoane, a lumii, etc.

În această categorie mai apar strategii de monitorizare a comportamentelor din situații specifice sau strategii de a face față situațiilor în care gândurile negative se dovedesc adevărate.

Evaluarea supozițiilor și a convingerilor de bază, plecând de la ideea ca tulburările emoționale sunt generate adesea de reguli și convingeri rigide, absolutiste ce se pot activa în urma unor evenimente negative de viață. Leahy are câteva strategii de accesare a convingerilor negative de bază:

strategia săgeții verticale, folosită pentru forma ‚dacă-atunci’ și ‚trebuie neapărat’.

evaluarea sistemului de valori, pentru a exemplifica situațiile în care alegerile personale de viață și nu alți oameni sau conjunctura a creat o dezamăgire.

formarea și dezvoltarea unor noi convingeri și supoziții cu caracter adaptativ.

Tot în această categorie intră și strategia conceptualizării cazului, a dezvoltării curiozității și tendinței de autoperfecțiune, adresarea de provocări.

Procesarea informației și erorile de logică abordează câteva strategii utile:

căutarea selectivă = anume concentrarea doar pe acele informații care confirmă gândurile și convingerile negative, ignorând total pe cele care le infirmă. Acest proces se mai numește și ‚eroarea de confirmare’.

desconsiderarea datelor care indică probabilitatea de producere a unui eveniment negativ, adică alegerea informațiilor care confirmă propria convingere.

examinarea caracterului absurd al unor informații = concluziile lipsite de logică, cu caracter absurd, după exemplul ”daca X nu ma iubește, nu sunt demn de a fi iubit”.

Cele mai dese erori de logică sunt: suprageneralizarea, identificarea individului cu comportamentul particular, confundarea realității viitoare cu probabilitatea acelei realități, credința că toate evenimentele sunt legate între ele.

Apar astfel, câteva strategii de combatere a gândirii lipsite de logică: identificarea contradicțiilor in termeni; reducerea la absurd; identificarea cercului vicios; combaterea gândirii magice; combaterea falselor alegeri cu caracter dihotomic; combaterea logicii afective; combaterea argumentărilor bazate pe autoritate; strategia reducerii la absurd.

Strategia de schimbare a cognițiilor si convingerilor dinsfunționale se propune clientului după conceptualizarea problemei și după ce s-au identificat cognițiile cheie. Se analizează cogniția activatoare, consecința în plan comportamental sau emoțional și emoția ce însoțeste cogniția dupa modelul ABC cognitiv.

Tehnicile sugerate de David în raport cu restructurarea credințelor iraționale se bazează pe trei strategii de disputare, de astă dată din perspectiva terapiei rational emotive (REBT):

focalizarea pe aspecte logice, argumentată mai sus cu strategiile de combatere a gândirii ilogice.

focalizarea pe aspecte empirice, prin căutarea dovezilor care să susțină realitatea acestor convingeri.

focalizarea pe aspecte pragmatice, anume că rezultatul emoțional va rămâne activ dacă se continuăr cu același tip de gândire.

După această disputare, clientul este invățat sa înlocuiască gândirea irațională cu una rațională. Elaborarea acestei credințe se face împreună cu terapeutul, considerându-se mult mai util demersului terapeutic ca dovezile sa fie văzute direct de client, decât să le audă de la terapeut. Această restructurare a credințelor negative continuă ABC-ul cognitiv ca primă etapă din DEF. Urmează credințele raționale, eficiente, mult mai ajutătoare, noi emoții și comportamente funcționale.

David (2007) propune câteva tehnici metaforice de restructurare cognitivă, ce au un impact indirect sugerând folosirea poveștilor, literaturii, poeziilor sau cântecelor ce promovează un stil cognitiv funțional și rațional, proverbelor și aforismelor dând câteva exemple edificatoare, prin comparație cu cele iraționale, in finalul Ghidului si Protocolului Clinic folosit ca material de studiu și mentionat în bibliografie.

4.2.3. Psihoterapia centrată pe compasiune

Această abordare terapeutică este centrată pe compasiune și antrenarea minții într-un mod plin de compasiune și urmează formatul standard al terapiei cognitiv-comportamentale. Terapeutul ajută clientul să identifice evenimentele declanșatoare ale depresiei, să înțeleagă sentimentele și gândurile asociate cu ele, însă într-o formă plină de compasiune.

Dezvoltarea unei manifestări în direcția compasiunii de sine este rezultatul intervenției terapeutice pentru persoanele care suferă de depresie și care au un simț autocritic exagerat, o teamă de compasiunea celor din jur, un sentiment acut de nesiguranță sau de liniște. Cele trei mecanisme ale afectului care ajută declanșarea episodului depresiv sunt: amenințarea, impulsionarea și mulțumire/liniște. În timp ce alte abordări terapeutice se concentrează pe acceptarea de sine, terapia bazată pe compasiune se centrează și pe mecanismul de mulțumire/liniște ca rezultat al unor conectări sociale potrivite și constructive.

În cazul terapiei centrată pe compasiune modificarea emoțiilor, modului de gândire sau a comportamentelor au scopul reactivării motivației și angajamentul în locul evitării, iar odata cu aceste modificări apar se activează și mecanismele de liniștire pentru a se putea autoorganiza. Sistemul de linștire a afectului poate contribui la normalizarea și slăbirea autoprotecției depresive. Un model aplicat în acest sens este asocierea gândului alternativ, rezultat din modelul ABCului cognitiv, cu un sentiment de blândețe și căldură, pentru ca epxeriența trăită de client să fie utila și liniștitoare. În felul acesta clientul are șansa sa ajungă în punctul în care simte alternativa mai curând decât o gândește, ceea ce îi este foarte de folos îm demersul terapeutic de schimbare.

Centrarea pe compasiunea față de sine în acest model terapeutic poate activa un mecanism emoțional de generare a satisfației și alienării, care în cazul depresiei sunt adesea și foarte profund slabite sau subdezvoltate sub controlul generat de teamă, spirit autocritic, convingeri negative. În plus, creșterea compasiunii față de sine ajută foarte mult procesul de depășire a dificultăților emoționale și favorizează starea de bine.

Dacă în terapiile cognitive și cognitiv-comportamentale creșterea stimei de sine este un obiectiv major al tratamentului pentru a activa capacitatea de a face, dobândi, stăpâni, de exemplu creșterea compasiunii de sine ajută creșterea capacității de a înțelege, empatiza, recunoaște și ierta.

Calitățile asociate compasiunii sunt generate de mecanismele de manifestare a grijii, mecanisme formate și echilibrate în mica copilărie, când mama își îngrijește copilul. Ele au rolul de a induce liniște, siguranță, confort și mulțumire în raport cu nevoile manifestate de bebeluș sau copil. Abordarea modelului sugerat de Gilbert are la bază exact acest mecanism de acordare a grijii care mai târziu se transformă în legături bazate pe prieteni și sprijin reciproc, prin manifestarea sensibilității față de suferința celorlalți. În jurul cercului compasiunii gravitează: compătimirea, toleranța față de suferință, empatia, lipsa atitudinii critice, grija pentru starea de bine și sensibilitatea față de suferință și nevoi.

Există trei procese care ajută la dezvoltarea compasiunii de sine:

atenția plină de compasiune, anume deprinderea de a ne concentra pe indicii senzoriale, amintiri, imagini vizuale, care pot activa compasiunea și liniștea interioară. Este vorba de lărgirea câmpului atenției catre aspecte plăcute, blânde, frumoase ale experințelor de viață din trecut sau prezent.

gândirea plină de compasiune, procese de gandire și metacogniție, transformate în aliat în procesul de modificare a patternurilor de gândire disfuncționale cu unele funcționale. Metoda cognitivă a sfatului către un prieten este utilă ca exercițiu în exersarea gândurilor de încurajare și presupune provocarea dată clientului de a da un sfat sau o opinie unui prieten care trece prin aceeași situație ca cea descrisă de el în cadruș terapiei. Raționamentul plin de compasiune creează un mod de gândire echilibrat și scoate la iveală felul în care avem tendința de a atribui în mod exagerat cauzalitate sinelui.

comportament dominat de compasiune, definit ca activități ce se focalizează pe starea de bine dar care sunt pornite dintr-o nevoie de a fi util, activ, susținut, de a evolua, prospera, dezvolta.

Gilbert (2011) face diferența între comportament plin de compasiune și docilitate. Pentru a putea deveni plini de compasiune față de noi inșine, Gilbert propune câțiva pași în demersul terapeutic:

să prețuim compasiunea, căci nu e o dovadă de slabiciune ori lipsă de ambiție, din contră poate fi o sursă interioară de putere și reușită.

empatia față de propriile noastre trăiri dezvoltă o buna întelegere pentru propriile noastre dezamăgiri, furii, tristeți. Empatici față de noi ne putem gestiona mai adaptativ.

compătimirea ne ajută să fim triști fără sa fim depresivi, fără să ne simțim vinovați pentru că avem sentimente.

iertarea ne ajută să învățăm să ne schimbăm, să învățăm din propriile greșeli.

acceptarea/toleranța față de cine suntem e importantă. A ne accepta nu presupune resemnare sau justificare, însă e o deschidere blândă față de eșecurile și eforturile noastre.

dezvoltarea sentimentelor de căldură interioară.

maturizarea ca dovadă e progresului personal, un factor al calității vieții personale.

asumarea responsabilității propriilor trăiri, sentimente și acțiuni, precum și corectarea lor prin acțiuni ulterioare potrivite.

instruirea prin exersarea continuă a sistemelor de compasiune.

Terapia centrată pe compasiune adună împreună tehnici și metode comune altor abordări terapeutice, aplicate jurul sistemului de compasiune. În plus, această abordare se bazează pe un model clar evoluționist și al neuroștiințelor fiind permanent actualizată. Această variantă terapeutică orientează pacienții către o formă de a trăi, de a considera identitatea de sine, de a-și organiza propria minte, fiind legată de patternuri dinamice ale procesărilor cognitive.

4.2.4. Psihoterapia interpersonală (IPT)

Luând ca punct central al declanșării depresiilor, unii autori (Klerman, Weissman, Rounsaville, Chevorn, 1984) susțin că această tulburare afectivă este rezultatul relațiilor defectuoase.

Modelul interpersonal se bazează pe construirea unor deprinderi de a construi eficient relații cu ceilalți, de a interacționa în mod constructiv, prin sprijin și respect reciproc atât a nevoilor și așteptărilor, cât și a tipului de comunicare, compusă din mesaje clare, sincere și deschise. Acest demers terapeutic este deopotrivă de scurtă durată iar obiectivul său este bazat pe modificarea modului în care gandește și relaționează clientul, adică conținutul gândului ce generează o anumită reacție comportamentală de relație.

Punctul de bază al intervenției terapeutice este că „atunci când se schimbă modele de gândire și interacțiune ale clientului se modifică și conținutul acestora”. Poate fi folosită ca abordare terapeutică de menținere pentru pacienții cu depresie recurentă. Strategiile sunt orientate spre: evaluarea simptomatologiei depresive, focalizarea pe problemele țintă, ameliorarea relațiilor interpersonale, prevenirea recăderilor.

Psihoterapia interpersonală este de dată recentă și reprezintă o formă terapeutică de scurtă durată. Această metodă dedicată depresiei a debutat în anul 1970, în Boston, deși dezvoltarea ei a început din anii 60, odată cu primul grup de psihoterapeuți specializat în terapie interpersonală, creat de Meyer (1957). Abordarea acestuia din urmă presupune ideea că, istoria vieții clientului și experiențele trăite de-a lungul stadiilor de dezvoltare au un impact asupra stării emoționale și a comportamentului. Un al contributor la această formă de terapie este Cohen care a aplicat alături de colaboratorii săi un model de tratament al depresiei din cadrul tulburării afective bipolare.

Psihoterapia interpersonală pune accent pe relațiile interpersonale ale clientului depresiv, considerând totodată și factori de natura biologică, genetică, biochimici ori structura de personalitate și desfășurarea dezvoltării ca individ.

Această metodă de tratament poate fi folosită singular sau în combinație cu medicamentația antidepresivă. Unele studii clinice indică o explicare a depresiei prin teoria atașamentului, ce susține că emoțiile umane intense sunt generate de ”formarea, ruperea sau reluarea unoer legături afective interpersonale (prietenie, dragoste, casătorie, divorț, doliu)”.

Este demonstrat clinic ca depresivii au mai puține relații umane suportive, mai puțini prieteni și mai puține interacțiuni agreabile cu alte persoane, decat nondepresivii. Relațiile interpersonale bune, apropiate și satisfăcătoare joacă un rol important în prevenirea depresiei, iar dezechilibrarea acestora prin rupturi duce la instalarea ei.

În cazul psihoterapiei interpersonale demersul terapeutic durează 12 – 20 de ședințe săptămânale, timp de 4 luni, ce poate fi urmat de o fază de întreținere, timp de câțiva ani în diferite variante de întâlniri. Ședințele durează 45 de minute, maxim 60 de minute pentru cei în tratament psihiatric. Evaluarea clienților presupune aceleași scale clinice (Hamilton, Raskin, Beck) sau a interviului clinic și a observației pe baza criteriilor DSM – IV – R.

În această formă terapeutică se insistă pe debutul și evoluția bolii din contextul interpersonal pentru a evidenția relațiile semnificative și impactul lor asupra clientului. Se explică astfel modul în care relațiile interpersonale contribuie la instalarea unor simptome depresive, iar participarea clientului este una activă, fiind o terapie bazată pe colaborare. Obiectivele sunt orientate spre analiza și ameliorarea simptomelor, (re)construirea relațiilor interpersonale și alternative de menținere a lor, particularități de personalitate supuse unui proces de analiză și reorientare. Psihoterapia interpersonală intervine în mod special în legătură cu exprimarea furiei și a ostilității și asupra dezvoltării unor noi abilități de comunicare, lăsând ca alternativă preocuparea față de culpabilitate sau creșterea stimei de sine.

Ca obiectiv primordial, reducerea simptomelor depresive se atinge prin tehnici care ajută clientul să înțeleagă că trăirile sale vagi, confuze sunt rezultatul unei tulburări afective des întâlnită și cu o rată de tratament ridicată (70-80%), urmând ca terapeutul să ajute clientul să identifice factorii specifici lui care au declanșat și întreținut această stare.

Primele ședințe, una până la trei, cuprind analiza istoriei detaliate a manifestării în cazul clientului, prezentarea modelului terapeutic, inventarul de relații interpersonale, marcarea problemelor specifice, planul si focalizarea în tratament. În etapa intermediară, ședințele 4 -13, terapeutul și clientul se concentrează pe una sau doua probleme majore care sunt abordate prin tehnici de rezolvare și confruntarea cu propriile trăiri afective.

Etapa finală, ședințele 14 – 16/20, se discută întregul proces terapeutic și se întăresc progresele făcute de client, terapeutul inițiind tema încheierii terapiei spre a anticipa posibila reacția de doliu, ca efect al finalizării relației terapeutice.

Debutul depresiei poate să fie asociat cu evenimente de tipul:

situației distorsionate sau amânate de doliu, ce este blocat de teama de durere morală, sentimente de culpabilitate, rigiditatea relațională în raport cu cel dispărut. Terapia se concentreză în jurul domeniului relevant pentru client.

conflictelor interpersonale de rol social, fie ele în familie, în viața profesională, în relațiile cu prietenii. Aceste conflicte duc la certuri fără control, teama de a pierde relația, scăderea stimei de sine, comunicare defectuoasă, etc. Terapeutul identifică împreună cu clientul stadiul în care se află relația: renegociere, impas sau disoluție și abordează tehnici specifice de rezolvare și acceptare a limitei situaționale.

tranzițiilor de rol, ce apar ca rezultat al unei schimbări în viața personală ori socio-profesională a clientului, și se intervine cu evaluarea vechiului rol, urmată de preluarea și formarea unor noi modele suportive.

deficiențelor în zona abilităților interpersonale, ce creează un comportament solitar, izolat. Terapia își propune să reducă nivelul de izolare socială, identificarea și corectarea modelelor dezadaptative.

Terapeutul va identifica în care zonă se manifestă depresia clientului și îl va ajuta să-și adapteze rolul social ori să-și rezolve conflictele interpersonale. Tehnicile folosite nu sunt specifice, se regăsesc reasigurări, clarificarea stărilor emoționale, îmbunătățirea comunicării, etc. Demersul terapeutic este centrat pe aici și acum, prin intervenția la nivelul conștient și inconștient, necesitănd o experiență bună, o competență in psihoterapie dinamică.

4.3. Hipnoza ericksoniană în tratamentul depresiei

Plecând de la ideea că hipnoza ar putea destructura mecanismele de apărare fragile ale clienților depresivi, ușurând și grăbind apariția ideilor ori a intenției suicidare, s-a considerat inițial (Burrows, 1980) că hipnoza e contraindicată. În prezent, hipnoza nu mai este privită doar ca o psihoterapie centrată pe simptom, ci chiar ca o ”metodă complexă de restructurare psihică, de generare a unor noi asociații incărcate de sens”.

Obiectivul hipnoterapiei este orientat către anihilarea structurilor psihice dezadaptative, limitative și înlocuirea lor cu mecanisme sănătoase, eficiente, adaptative, concentrându-se în direcția amplificării și stimulării constructive a resurselor și disponibilităților latente ale clientului. Astfel că, hipnoza se va folosi in psihoterapia depresiei ca tehnică de amplificare a resurselor existente, reasociind ”experiențele cognitv-emoționale, relaționale și fiziologice disociate”.

Hipnoza poate fi o bună formă de a-l învăța pe client să aleagă un al model de a gândi, simți, acționa, de a se integra mai repede și mai plăcut în societate, de a gasi în interiorul ființei sale noi resurse adaptative. Dacă tehnica hipnoterapeutică pune accent pe achiziționarea de noi deprinderi și abilități, pe angajarea activă într-un demers terapeutic atunci rezultatele obținute sunt mult mai bune.

Yapko (1993) propune un model de hipnoterapie care abordează atât direct cât și indirect două structuri psihice caracteristice depresiei. Percepția constantă a clientului este că viața e dificilă, neplacută și că această situație nu se va schimba niciodată. Există astfel cel putin doua motive pentru care terapia își propune să schimbe stilul atribuțional: legătura sa cu motivația în direcția schimbării (fără a fi motivat să se schimbe demersul terapeutic nu-și poate atinge scopul) și existența terapiei ca tratament (dacă nu apar schimbări în viața sa clientul nu va dori să o continue).

Obiectivul hipnoterapiei este bazat pe implementarea ”sugestiei ca viitorul nu va fi identic cu prezentul și că clientul dispune de resursele psihologice de a depăși dificultățile curente”. Metoda folosește proiectarea clientului în viitor, cu scopul extinderii resurselor sale ca aplicabilitate în situații viitoare. Un alt motiv de folosire a „progresiei” este conștientizarea ambivalenței în raport cu schimbarea, prin sugerarea consecințelor negative de a păstra stilul de gândire și comportament ce inevitabil vor duce la imposibilitatea de a lua decizii, de a se autoajutora.

Un proces terapeutic de construire a așteptărilor pe parcursul hipnoterapiei poate fi desfășurat după cum urmează:

identificarea orientării temporale a clientului (trecut, prezent, viitor)

identificarea sistemului perceptiv dominant (auditiv, kinestezic, vizual)

identificarea stilului cognitiv (concret/abstract, global/detaliu)

identificarea obiectivelor ca așteptări ale clientului

inducția hipnotică

metafore ce reflectă inevitabilitatea schimbării

accesarea infomațiilor de tranziție care își au rădăcini în trecut clientului

identificarea resurselor personale ale clientului, folosite in trecut

identificarea unor situații viitoare ce solcită un alt gen de reacție

identificarea resurselor psihice pozitive, pentru folosirea lor în viitor

repetarea secvențelor noi în plan comportamental, cognitiv, afectiv

generalizarea resurselor pozitive pe alte situații contextuale

integrarea experienței învățate prin sugestii posthipnotice

reorientarea clientului către starea de veghe

Fără să dispună de un arsenal flexibil de a reacționa la stimulii din jur, persoanele care suferă de depresie vor continua să aiba acelși comportament defectuos, nefăcând față vieții și întămplărilor, dând în permanență vina pe soartă.

Dat fiind ca depresivul adesea nu-și vede în nici un fel viitorul, mai mult nici nu poate să planifice ceva în viitor, oricât de apropiat sau indepărtat ar fi el, hipnoza poate interveni cu posibilitatea construirii unui sistem de așteptări mai realiste, pozitive, dând naștere totodată unei alternative de atribuire flexibilă.

Câteva procedee hipnotice ce pot fi utilizate pentru facilitarea schimbării: inducția hipnotică; set mental bazat pe receptivitate; metafore ce reflectă rigiditatea; resursele si abilitățile personale, evidențiere, adaptate circumstanțelor sau extinse asupra situațiilor actuale; anticiparea și integrarea resurselor adaptative; sugestii posthipnotice pentru punerea automată in funcțiune a noilor modalități de comportament în contextele adecvate

Pentru a fi adresate structurilor cognitive ale clientului, sugestiile hipnotice trebuie sa fie adecvate acestuia pentru a-l determina pe acesta sa găseasca alternative. Metaforele pot sugera în mod direct schimbarea. Acestea se aplică in fazele incipiente ale terapiei și stau la baza unei noi atitudini de acceptare a ideilor și modalităților de schimbare.

Toate abordările terapeutice susțin că, prin pregătirea clienților spre a face față cerințelor vieții, se poate preveni apariția depresiei, căci acesta e ajutat să-și creeze abilități de reglare psihică. Prin cele ce pot fi dezvoltate prin hipnoză, se menționează: recunoașterea și tolerarea ambiguității; distincția dintre fapte și inferențe; controlul impulsurilor și modului de gândire cauză – efect; înțelegerea conceptului de unicitate de persoană; managementul și prevenirea stresului; construirea și menținerea unor relații armonioase; orientarea pe acțiune; focalizarea pe rezolvare si soluții ale problemelor; diferențiere contextuală, adaptarea la situație; capacitatea flexibilă, creativă, atitudine de discriminare si alegere.

Între hipnoză și depresie există unele elemente comune, subliniate de catre Yapko (2006): ambele presupun focalizarea atenției pe un singur obiectiv; ambele sunt in condiția relaționala, socială, presupunând un contact social; ambele au la bază așteptările clientului, pozitive prin demersul terapeutic și negative prin confirmarea că nici un efort nu duce la rezultatul eficient; ambele sunt supuse principiului prin care oamenii se lasă absorbiți de experiențe subiective ce pot modifica și regla calitatea vieții.

Lankton (2006) susține că amintirile selective negative ce pot genera anumite dispoziții triste au la bază o schemă cognitivă negativă referitoare la propria persoană, configurată în copilărie, ca urmare a interacțiunii cu persoanele semnificative. Considerând aceste informații, Lankton propune patru intervenții hipnotice de scurtă durată:

retrăirea unor experiențe pozitive sau identificarea excepției de la regula, când clientul s-a simțit vesel, plin de viață, când a trăit o experiență pozitivă. Se pune accent pe senzorialitate (miros, tactil, sunete, imagini). După reactivarea acestei amintiri prin hipnoză, clientul este învățat sa repete starea acasă, în mediul familiar, unde o poate retrăi. Pentru că e posibil să fie trăită prea rapid și fără conștientizarea vreunor emoții, clientul este învățat să-și detecteze și să-și învete emoțiile.

confruntarea cu sentimentele de fațadă, acele „racket feelings” care se formează ca urmare a substituirii emoțiilor considerate ca fiind innacceptabile cu unele acceptabile. Adesea, în copilărie este foarte greu pentru un copil să-și înțeleagă și să-și exprime emoțiile când crede că nu e înțeles, susținut de un părinte. Urmarea pe termen lung a acestor abțineri de exprimare este comportamentul selectiv de manipulare a realității pentru confirmarea, în mod autodistructiv, că lucrurile chiar așa sunt (Holdevici, 2010, p. 522). Astfel că, persoana va considera că ceilalți îi creează starea și că el nu are nici o contribuție.

strategia atribuirii, prin care se dau semnificații, evident de natura negativă evenimentelor banale de viață. Experiențele negative reale sunt supra evaluate, iar cele pozitive subevaluate sau chiar ignorate. În plus, clientul alege din realitate acele experiențe cu conșinut negativ, pe care le peronalizează situației lui. E vorba de rigiditate perceptivă, care în hipnoterapie poate fi combătută cu tehnici de flexibilizare a stilului perceptiv.

strategia modificării imaginii de sine, ce conține trei componente: nucleul imaginii de sine, scenariile și formarea deprinderilor cognitive. Imaginea de sine de bază (nucleul) este partea cea mai importantă a programului de intervenție ce constă în vizualizarea propriei persoane prin emoții pozitive dezirabile, asociate unor experiențe reale sau proiectate, spre a genera un nou pattern de autopercepție. Pentru fiecare situație de lucru se va alcătui o listă, oral sau scris, ce va fi unică și însoțite de etichete pozitive.

Torem (1992) a creat o tehnică de programare a viitorului în depresie pe care a denumit-o metaforic ”întoarcerea din viitor”. Cei care par a răspunde mai bine acestei tehnici sunt adolescenții și persoanele adulte înclinate spre reverie diurnă, aceasta fiind o formă de imagerie dirijată. Formulele sugestive administrate sunt însoțite de toate modalitățile senzoriale identificate la client ca fiind valabile, alături de întăriri ale Eului ”centrate pe ideea de autocontrol, atingerea propriilor obiective, sănătate, forță, creativitate, actualizarea resurselor interioare”.

Procesul este unul interactiv, terapeutul dialogând cu clientul care va descrie experiența în care este implicat. De asemenea, clientului i se va cere sa relateze în scris și detaliat experiența imaginativă trăită în transa hipnotica. Clientul va fi învățat sa aplice singur tehnici de relaxare după ce va exersa impreună cu terapeutul în faza inițială.

Yapko (2006) susține opinia referitoare la faptul că, depresia este mai curând o problemă socială decât una medicală, psihoterapia având un impact mai bun asupra rezolvării ei decât tratamentul medicamentos. Hipnoza poate ajuta acestui demers terapeutic prin crearea de noi patternuri comportamentale, stări afective, cu caracter adaptativ, fructuoase pentru client. Hipnoza mai are rolul de a reuși să centreze atenția clientului pe noile modele ”comportamentale, afectivitate – reactivitate și interacțiune, amplificându-le pe această cale”.

II. STUDII DE CAZ

CAZ 1

Istoricul cazului

Alexandru este un bǎrbat de 35 de ani, a terminat Facultatea de Drept, de profesie este avocat și are un cabinet propriu. Locuiește împreunǎ cu soția și fiica sa. Niciun alt membru al familiei sale nu suferă de dependența de jocurile de noroc. A început sǎ joace în urma decesului mamei sale, în urmă cu 3 ani. A suferit o depresie care, dupǎ pǎrerea, lui nu a constituit o problemǎ atât de mare încât sǎ apeleze la servicii de specialitate, psihiatru sau psiholog. Pentru el, jocul de cărți a fost un mijloc de rezolvare a problemelor cu care se confrunta. Dacǎ înainte de decesul mamei juca ocazional, cu prietenii, dupǎ acest eveniment a început sǎ joace frecvent, începând să meargă și la cazinouri. Familia nu știa nimic despre acest obicei al lui, nu se manifesta într-un mod special când pierdea și își descrie relația familialǎ ca fiind bunǎ.

Totuși, a realizat creșterea frecvenței implicării în jocuri de noroc, precum și sumele din ce în ce mai mari pe care le pierde, soția aducând în discuție tot mai frecvent problema banilor, având și o serie de datorii de care aceasta nu are cunoștință și pe care nu știe cum le va înapoia, iar el a conștientizat cǎ a devenit dependent și s-a hotǎrât sǎ apeleze la psihoterapie, atât pentru sǎnǎtatea proprie, cât și pentru a nu distruge relația cu familia.

Viața profesionalǎ începuse sǎ fie afectatǎ de dependența de jocul de noroc, el plecând mai repede de la birou pentru a merge să joace sau jucând online în timpul serviciului și nu mai dǎdea același randament ca înainte – nu le mai rǎspundea clienților la telefon, uita sau amâna întâlnirile stabilite cu clienții. Nu suferǎ de tulburǎri la nivel somatic.

Își dorește sǎ aibǎ o viațǎ normalǎ, unde jocul de noroc sǎ nu mai constituie o prioritate.

1. Istoricul tulburării prezente

Alexandru a început sǎ joace în urma decesului mamei sale, în urmă cu 3 ani. A suferit o depresie care, dupǎ pǎrerea, lui nu a constituit o problemǎ atât de mare încât sǎ apeleze la servicii de specialitate, psihiatru sau psiholog. Situația s-a agravat în prezent, el dedicând o mare parte din timp jocurilor de noroc și cheltuind bani peste posibilitățile lui.

2. Istoricul personal și relațional

Alexandru mai are trei frați, el fiind al treilea copil, a locuit cu părinții până la vârsta de 18 ani și cu frații, până când s-a căsătorit. Menționează faptul că a fost un copil vesel, care râdea mult. Își descrie mama ca fiind o persoană caldă și veselă, care își iubea foarte mult copiii. Tatăl este descris ca fiind o persoană rece, rea și agresivă, agresându-și fizic copiii fără un motiv anume de cele mai multe ori. Alexandru menționează faptul că era vesel doar când nu era tatăl acasă și atunci când se juca cu ceilalți copii, fără să fie apoi agresat de către tată.

Acum 3 ani, apar pentru prima dată câteva dintre simptomele caracteristice depresiei majore, în urma decesului mamei sale, dar consideră aceste aspecte normale. Relația cu soția este bună și obișnuia să fie implicat în viața fiicei sale care are acum 9 ani. Pacientul realizează că în ultimul an a fost mai mult absent din viața familiei sale.

3. Istoric medical

Alexandru nu a avut nici un fel de probleme medicale care să-i influențeze funcționarea psihică, problemele psihologice curente sau procesul de tratament.

4. Status mental

aspect general: ținuta are aspect ordonat, îngrijit, starea de igienă este corespunzătoare;

atitudini: atitudine cooperantă, prietenoasă, preocupată, lentoare psihomotorie;

percepții: nimic semnificativ la data examinării;

gândire, dispoziție, simț critic: dificultăți de concentrare, pesimism, ideație preponderent negativă, nu prezintă ideație suicidară;

memorie: pierderi ușoare de memorie;

imaginație: săracă, stereotipă;

voință, motivație: hipobulie, dificultate în a se hotărî, de a lua o decizie, ambitendință;

limbaj: spontan, dialog coerent, bogat;

stare emoțională: tristețe, anhedonie, dispoziție anxioasă, tensiune afectivă, dispoziție melancolică;

constiință de sine și de mediu: nimic semnificativ la data examinării, orientată auto și allopsihic;

personalitate: nimic semnificativ la data examinării, prezintă un criteriu pentru personalitate dependentă;

particularități ale somnului: schimbări de somn, se trezește cu mai multe ore înaintea orei obișnuite și nu mai poate adormi;

conduite alimentare: nu au fost semnalate schimbări de apetit sau de greutate;

conduite sexuale: pierderea interesului sexual;

conduite sociale: restrângerea relațiilor sociale la cercurile de jucători;

mimică, gestică: puțin mobilă, încetinită, facies anxios, trist, privire putin expresivă, tristă;

simptome fizice: fatigabilitate, dureri de cap, amețeli, stări de vomă.

5. Diagnostic DSM IV

Axa 1 (tulburări clinice): Tulburare depresiva majoră moderată:

– simptome emoționale: tristețe, anhedonie;

– simptome cognitive: pesimism, dificultăți de concentrare, pierderi ușoare de memorie, imagine negativă despre sine, lipsa speranței;

– simptome motivaționale: pasivitate, nu inițiază și nu perseverează în activități, cu excepția jocurilor de noroc, unde este foarte motivat să ajungă;

– simptome fizice: insomnie, fatigabilitate, dureri de cap, amețeli, stări de vomă.

Joc de noroc patologic.

Axa 2 (tulburări de personalitate): Psihostructură cu trăsături de aspect instabil-emoțional.

Axa 3 (boli somatice sau alte condiții medicale): Nu s-a semnalat nimic semnificativ.
Axa 4 (stresori psihosociali): Suport social inadecvat (familia nu a cunoscut problemele lui, mama moare), se simte copleșit de împrejurările vieții, cel mai important aspect fiind dependența de jocurile de noroc.

Axa 5 (indicele general de functionare – GAF ): GAF 60.

În urma aplicării Scalei de depresie Beck, pacientul a obținut un scor de 23 de puncte, acesta plasându-se la limita superioară în intervalul “depresie moderată”.

Strategia de coping folosită de către pacient este strategia de evitare, aceasta fiind neproductivă, de cele mai multe ori.

Intervenția psihoterapeutică:

Ședințele 1 – 2 – Interviul preliminar

Interviul preliminar constǎ într-o discuție cu pacientul referitoare la problemele cu care se confruntǎ (dependența de jocurile de noroc și depresia), istoricul bolii, relațiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum se încearcǎ și crearea alianței terapeutice. Acest interviu a avut loc pe parcursul primelor douǎ ședințe.

Ședința 3

În cadrul acestei ședințe s-a realizat interviul de evaluare, în care i-am administrat pacientului Inventarul de depresie Beck și Scala Hamilton, în variantele pentru depresie și anxietate, obținând scorurile BDI=18, HAM-D=19, indicând depresie moderată și HAM-A=21, indicând anxietate moderată. Se rețin scorurile obținute pentru a verifica la sfârșitul terapiei dacǎ în urma aplicǎrii tehnicilor terapeutice și de relaxare stǎrile depresive au fost ameliorate. La chestionarul privind jocul de noroc, pacientul a răspuns afirmativ la 12 întrbări, fapt care atestă caracterul patologic al jocului.

I-am explicat pacientului conceptul de „depresie moderatǎ” și faptul cǎ acest tip de depresie poate fi ameliorat cu ajutorul psihoterapiei. Am discutat cu pacientul despre stǎrile sale depresive tristețea, pesimismul, prezența sentimentului eșecului, tulburǎrile de somn, iritabilitatea, sentimente de culpabilitate.

Ședința 4

În aceastǎ ședințǎ am discutat mai mult despre tehnicile de relaxare, cum ajutǎ acestea la ameliorarea depresiei, ce presupun ele atât din partea terapeutului, cât și a clientului. Astfel, pacientul 1 a arǎtat interes fațǎ de acest tip de terapie. Astfel, s-a trecut la exercițiul de relaxare bazat pe antrenamentul autogen al lui Schultz.

În timpul administrǎrii sugestiilor am observat la pacient cǎ la început se simțea stânjenit, se mișca, însǎ pe parcurs a reușit sǎ se relaxeze. Dupǎ 20 de minute exercițiul de relaxare a luat sfârșit, am discutat despre experiența sa avutǎ în timpul relaxǎrii și a relatat cǎ la început i-a fost un pic teamǎ, dar pe parcurs s-a liniștit, a reușit chiar sǎ se relaxeze. De asemenea, a spus cǎ se simte mai liniștit, mai odihnit, cǎ i-a plǎcut și cǎ așteaptǎ cu nerǎbdare urmǎtoarea ședințǎ. Astfel, l-am rugat sǎ încerce sǎ se relaxeze de douǎ ori pe zi, câte zece minute, chiar dacǎ nu a reținut sugestiile pe care i le-am dat. Fiindcǎ a solicitat mai multe informații cu privire la terapiile sugestive, i-am dat o carte din care sǎ se documenteze.

Ședința 5

Am discutat cu pacientul despre temele avute; mi-a relatat cǎ a citit o bunǎ parte din carte și cǎ a devenit mai încrezǎtor cu privire la efectul terapiilor sugestive . Cealaltǎ temǎ a fost și ea „fǎcutǎ”, pacientul a încercat sǎ se relaxeze singur, spunându-mi cǎ nu a avut același efect ca în timpul ședinței de terapie deoarece nu s-a putut relaxa la fel de bine. I-am spus cǎ acest fapt nu constituie o problemǎ deoarece însușirea tehnicilor de relaxare necesitǎ un antrenament mai îndelungat și l-am asigurat cǎ dacǎ se va implica la fel de mult ca și pânǎ acum în terapie, își va însuși aceastǎ tehnicǎ și se va putea relaxa singur.

Dupǎ aceste discuții au urmat cele 20 de minute de relaxare, în timpul cǎrora am observat cǎ neliniștea și agitația motorie care au fost prezente în ședința anterioarǎ n-au mai existat, pacientul fiind mult mai destins. De asemenea, am observat cǎ atunci când i-am sugerat cǎ va fi mai puternic, mai optimist, mai încrezǎtor în forțele proprii pacientul a zâmbit, zâmbet pe care nu l-am putut decoda, în sensul cǎ nu mi-am dat seama dacǎ semnificǎ neîncredere sau, dimpotrivǎ, mulțumire la auzul acestor sugestii. Dupǎ încheierea exercițiului, am avut o discuție referitoare la trǎirile sale din timpul relaxǎrii. A fǎcut comparație cu ședința precedentǎ, spunând cǎ de aceastǎ datǎ nu a mai simțit teamǎ, n-a mai simțit nevoia sǎ se miște, s-a relaxat mai mult decât data trecutǎ. I-am spus cǎ am observat un zâmbet la un moment dat, pacientul replicându-mi cǎ a zâmbit deoarece îi plǎcea ceea ce a auzit.

Printr-o discuție mai amǎnunțitǎ, am ajuns la concluzia cǎ pacientul este foarte motivat sǎ devinǎ mai optimist, mai încrezǎtor în forțele proprii, practic sǎ scape de stǎrile depresive. Spre sfârșitul ședinței mi-a zis cǎ vrea sǎ mai încerce sǎ se relaxeze singur pâna la urmǎtoarea întâlnire, fapt ce denotǎ dorința sa de a-și însuși tehnica de relaxare și totodatǎ încrederea pe care o are în acest tip de terapie.

Ședința 6

În cadrul acestei ședințe, i-am arătat pacientului importanța depistării distorsiunilor din modul său de gândire, importanța stabilirii etapelor schimbării concrete, confruntarea cu îndrazneală a situațiilor generatoare de suferință. I-am arătat că este importantă intruziunea în intimitatea convingerilor și credințelor noastre, învingerea sentimentului de nehotărâre pentru a ajunge la schimbarea mentalității asupra acestor "necazuri" și implicit la învățarea unui nou mod de verbalizare interioară și exterioară în fața dificultăților întâlnite.

În ceea ce privește relaxarea, Alexandru a continuat să-și manifeste nemulțumirea în ce privește faptul cǎ nu poate obține același efect din timpul ședințelor, cǎ nu-și poate administra sugestiile pe care i le administrez eu, ceea ce m-a determinat sǎ-l rog sǎ-și noteze pe o foaie sugestii ca: sunt puternic, sunt independent, sunt stǎpân pe mine, cred cǎ pot face tot ceea ce îmi propun. I-am dat sarcina de a repeta aceste încurajǎri ori de câte ori simte nevoia, fie în stare de veghe, fie în timpul relaxǎrii. I-am prezentat importanța acestei teme care constǎ în faptul cǎ astfel își însușește o serie de deprinderi de a face fațǎ depresiei, ceea ce îi scade vulnerabilitatea fațǎ de episoadele viitoare, deoarece aceste deprinderi combat convingerile negative care stau la baza depresiei. Dupǎ aceastǎ discuție s-a trecut la antrenamentul autogen, pacientul relaxându-se mai bine. Aceastǎ afirmație am fǎcut-o atât pe baza observației, cât și pe baza a ceea ce a relatat subiectul în discuția avutǎ pe finalul ședinței.

Ședința 7

În această ședință, am avut o discuție amǎnunțitǎ referitoare la simptomele lui depresive; mi-a spus cǎ starea de tristețe menționatǎ în interviul de evaluare persistǎ, dar este mai diminuatǎ ca intensitate comparativ cu cea din momentul internǎrii. A zis cǎ acest fapt se datoreazǎ în primul rând soției sale care îl sprijinǎ și îl încurajeazǎ: „Dacǎ la început nu mai vedeam vreo șansǎ de a fi ceea ce am fost, acum cred cǎ sunt mai multe”.

Din spusele lui rezultǎ cǎ doza de pesimism a fost înlocuitǎ de cea de optimism. Trebuie menționat cǎ subiectul nu așteaptǎ ca problemele sǎ se rezolve de la sine, știe cǎ este nevoie de multǎ muncǎ, de voințǎ, cǎ are nevoie de ajutor, dar cǎ totul depinde de el. Dupǎ ce i-am spus cǎ realizarea acestor lucruri este un pas important cǎtre vindecare, am trecut la tehnica de relaxare care a decurs bine. Dupǎ ce am discutat despre cum s-a simțit în starea de relaxare, l-am rugat sǎ continue sǎ se relaxeze singur, de douǎ ori pe zi, dar sǎ-și administreze și sugestiile învǎțate.

Ședințele 9-11

Obiectivele pe care ni le-am propus în aceste ședințe au fost contracararea gândurilor, amintirilor și a convingerilor negative care mențin depresia și fac pacientul vulnerabil la viitoare episoade depresive, stimularea asertivității și dezvoltarea abilităților de rezolvare a problemelor în vederea îmbunătățirii relației cu familia și a capacității de soluționare a problemelor practice, dobândirea unor strategii productive de coping în ce privește dependența de jocurile de noroc, îmbunătățirea abilităților sociale, cu impact asupra trăsăturilor de personalitate adictivă, îmbunătățirea stimei de sine.

Clientul este învățat modelul cognitiv – i se explică, folosind numeroase exemple furnizate chiar de către acesta, cum îi sunt influențate stările emoționale de modul în care gândește. Terapia este astfel condusă încât să îi ofere acesteia structura și ajutorul necesar pentru a înțelege acest model. Fiecare ședință este încheiată cu relaxare.

Ședințele 12-13

În aceste ședințe se realizează un training de asertivitate. Se definește conceptul de „asertivitate” și i se cere pacientului să alcătuiască o listă cu situații non-asertive și asertive, pe care le-am comentat împreună, ideintificând astfel ce i se potrivește mai bine lui. Alexandru descoperă că are un grad înalt de agresivitate, dar și de submisivitate în situații în care se consideră inferior.

I se dă ca temă pacientului să scrie o scrisoare persoanei cu care a fost cel mai puțin asertiv în ultima perioadă și acesta alege să îi scrie o scrisoare soției lui. Scrisoarea va fi pusă în scenă la următoarea ședință de terapie sub forma jocului de rol, terapeutul jucând rolul soției. După terminarea jocului de rol, fiecare spune cum s-a simțit în postura respectivă.

De asemenea, într-o ședință viitoare, Alexandru trebuie să identifice situații în care nu a fost complet asertiv sau deloc asertiv și să remedieze imaginar situația devenind cât mai asertiv. Acest demers s-a extins pe două ședințe. Fiecare ședință s-a finalizat cu o scurtă tehnică de relaxare.

Ședințele 14-17

În aceste ședințe s-a realizat identificarea gândurilor automate negative, atât în timpul ședințelor de psihoterapie, cât și între ședințe, prin intermediul unor jurnale pe care pacientul este sfătuit să le țină. Odată identificate aceste gânduri automate, se începe căutarea erorilor din acestea. Erorile de gândire pot fi clasificate în trei erori majore și patru distorsiuni specifice. Erorile majore sunt: polarizarea, personalizarea și suprageneralizarea. Distorsiunile specifice sunt: abstractizarea selectivă, diminuarea, inferența arbitrară și catastrofizarea.

Odată identificate aceste erori de gândire, se încearcă “dărâmarea” acestora și împiedicarea clientului de a mai avea gânduri automate prin tehnici de restructurare cognitivă, prin oferirea de analogii, de exemple din propria-i experiență, prin folosirea umorului, prin propunerea a tot felul de experimente menite a testa validitatea gândurilor automate.

Pacientul este învățat să gândească mai rațional și să găsească soluții la problemele sale, dezvoltându-și strategii de coping eficiente. Pentru creșterea asertivității și îmbunătățirea relațiilor sociale cu familia și a stimei de sine se poate folosi un antrenament asertiv.

Ședințele 18-19

Ultima etapă a terapiei este aceea de a genera modalități alternative de a gândi. La final, clientul este învățat să continue și după terminarea terapiei identificarea și corectarea gândurilor automate. Se face o evaluare finală, pacientul obținând scorurile BDI=11, HAM-D=7 și HAM-A=8. Se așteaptă ca în urma ședințelor de terapie să se semnaleze îmbunătățiri la nivelul relațiilor cu familia, reducerea atracției spre jocurile de noroc, reducerea episoadelor depresive, îmbunătățirea imaginii de sine, pacientul urmând să-și dezvolte alte strategii de coping – strategii de vigilență, modificarea semnificației subiective a evenimentului, modificarea directă a termenilor actuali ai relației individ-eveniment.

CAZ 2

Istoricul cazului

Alina este o femeie de 40 de ani, absolventă de ASE, lucrează ca economist contabil și locuiește împreunǎ cu fiica sa. Niciun membru al familiei sale nu este dependent de jocurile de noroc. A început sǎ fie atrasă de jocurile de noroc online în urmǎ cu 5 ani pe fondul problemelor familiale. La început se certa cu concubinul, care era alcoolic și lipsea des de acasă, cheltuind mulți bani, fapt care a determinat-o să se îndrepte spre jocurile de noroc online din două motive: pentru a-și ocupa timpul și pentru a mai câștiga bani.

A început să joace din ce în ce mai des, în timpul zilei, iar vǎzând cǎ lucrurile nu se rezolvǎ între ea și concubin, a hotǎrât sǎ se despartǎ de el. Pentru ea, jocul de noroc a fost un mijloc de rezolvare a problemelor cu care se confrunta, însǎ începuse sǎ nu se mai implice în munca sa, după despărțire începând să iasă în cazinouri, chiar și noaptea. Fiica sa a fost cea care a rugat-o sǎ se adreseze unui psihoterapeut, veniturile casei începând să se diminueze, fiica devenind conștientă de datoriile pe care le făcuse mama sa.

Pacienta a conștientizat cǎ a devenit dependentǎ și s-a hotǎrât sǎ apeleze la un psihoterapeut, atât pentru sǎnǎtatea proprie, cât și pentru cǎ a rugat-o fiica sa. Viața profesionalǎ începuse sǎ fie afectatǎ de dependența de jocurile de noroc, în sensul cǎ nu mai dǎdea același randament ca înainte, era irascibilǎ, nu mai avea rǎbdare cu clienții, fǎcea erori de calcul, se concentra mai mult pe modurile de satisfacere a dependenței. Alina își dorește sǎ aibǎ o viațǎ normalǎ, eventual sǎ-și întemeieze o nouǎ familie „sǎ nu fie singurǎ la bǎtrânețe”, alcoolul sǎ nu mai constituie o prioritate și de asemenea sǎ-și poatǎ ajuta fiica atât financiar, cât și sǎ o sprijine moral în problemele ei.

1. Istoricul tulburării prezente

Alina a început sǎ fie atrasă de jocurile de noroc online în urmǎ cu 5 ani pe fondul problemelor familiale. Situația s-a agravat în prezent, ea dedicând o mare parte din timp jocurilor de noroc și cheltuind bani peste posibilitățile curente, afectând bugetul familial.

2. Istoricul personal și relațional

Copilăria clientei nu a fost marcată de evenimente traumatizante, ea povestește că de la vârsta de 2 ani până la vârsta de 11 ani a locuit cu bunicii paterni, bunicii locuind tot în aceeași localitate cu părinții săi, în București, întâlnirea cu părinții având loc de 2-3 ori saptamânal. Nu s-a putut altfel, spunea ea, deoarece părinții locuiau într-o garsonieră în care nu era loc pentru mai multe persoane. Alina afirmă că a avut o copilărie frumoasă și nu a simțit lipsa afecțiunii din partea familiei. Ea are un frate mai mare cu 10 ani, care a făcut-o să se simtă permanent protejată, îngrijită și iubită.

În viața afectivă a clientei a survenit o deteriorare semnificativă cauzată de problemele care au început acum 5 ani în relația ei cu concubinul, relație care s-a și încheiat, ea compensând aceste probleme prin orientarea spre jocurile de noroc.

După terminarea facultății, clienta s-a angajat contabilă la o firmă de construcții, apoi și-a schimbat locul de muncă, pe aceeași funcție, la o altă companie de același tip, despre care afirmă că îi satisface așteptările, atât din punct de vedere al condițiilor de muncă, cât și din punct de vedere profesional și financiar.

3. Istoric medical

Alina nu a avut niciun fel de probleme medicale care să-i influențeze funcționarea psihică, problemele psihologice curente sau procesul de tratament.

4. Status mental

– ținută foarte îngrijită, pedantă; postură flexibilă, ușor defensivă;

– gestică controlată;

– mimică relaxată, controlată;

– ritm respirator moderat cu apnee, urmată de oftat prelung;

– vorbire de intensitate medie, cu fluență continuă, având o intonație modulară cu debit mediu;

– pronunția și construcția frazelor sunt clare, coerente, cu exprimare elaborată;

– vocabular bogat;

– memorie foarte bună;

– caracteristici aptitudinale: răbdătoare, atentă, înțelege ușor și repede întrebările adresate, nu suprapune interlocutorul, atitudine conformistă, își susține cu perseverență opiniile, iar la opiniile noastre răspunde cu calm, înțelegere și acceptare;

– afect restricționat;

– viață sexuală normală;

– dispoziție anxioasă, cu stări de neliniște, îngrijorare, iritabilitate, dificultate de a adormi și teama de a nu se face de rușine, pe fondul unei structuri de personalitate cu elemente obsesive (perfecționism și hiperexactitate).

5. Diagnostic DSM IV

Axa I – tulburare depresivă, anxietate generalizată, joc de noroc patologic.

Axa II – structură de personalitate obsesiv-fobică (perfecționism, hiperexactitate).

Axa III – fără condiții sau tulburări somatice.

Axa IV – lipsa unui suport social corespunzător.

Axa V – funcționare bună în toate domeniile, eficient social și ocupațional, cu dispozitie anxioasă tranzitorie – scor GAF 75.

Intervenția psihoterapeutică:

Ședințele 1-2

În aceste ședințe s-a realizat interviul preliminar, constând într-o discuție cu pacienta referitoare la problemele cu care se confruntǎ – dependența de jocul de noroc și depresia, istoricul bolii, relațiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum se încearcǎ și crearea alianței terapeutice. Acest interviu a avut loc pe parcursul primelor douǎ ședințe.

Ședința 3

În această ședință s-a realizat interviul de evaluare în care i-am administrat pacientei Inventarul de depresie Beck și Scala Hamilton, în variantele pentru depresie și anxietate, obținând scorurile BDI=24, HAM-D=25, consistente pentru depresie accentuată, și HAM-A=27, indicând o anxietate moderată. Se rețin scorurile obținute pentru a verifica la sfârșitul terapiei dacǎ în urma aplicǎrii tehnicilor terapeutice și de relaxare stǎrile depresive au fost ameliorate. La chestionarul privind jocul de noroc, pacientul a răspuns afirmativ la 14 întrebări, fapt care atestă caracterul patologic al jocului.

I-am explicat pacientei conceptul de „depresie accentuată” și faptul cǎ acest tip de depresie poate fi ameliorat cu ajutorul psihoterapiei. Am discutat cu pacienta despre stǎrile sale depresive pe care le-am regǎsit în scalele de măsurare: tristețea, pesimismul, prezența sentimentului eșecului, tulburǎrile de somn, iritabilitatea, sentimente de culpabilitate, dar și pe cele pe care le-a menționat în interviul preliminar: faptul cǎ nu se mai îngrijea de fiica ei, cǎ nu mai fǎcea curat în casǎ, nu mai discuta cu vecinele, se simțea inutilǎ, nu mai avea dispoziția necesarǎ pentru a lucra. Pacienta este sociabilǎ, îi place sǎ discute despre problemele ei și spune cǎ îi place s-o asculte lumea.

Ședința 4

Pacienta a relatat că se confruntă cu anumite probleme care nu numai că nu i-au fost caracteristice, dar, amplificându-se, au început să-i producă un disconfort intens și au început s-o îngrijoreze într-atât încât se află într-o permanentă stare de deprimare.

Obiectivele fixate pentru această ședință au fost: dezvoltarea relației terapeutice și conceptualizarea problemelor pacientei și stabilirea priorităților. După discutarea protocolului și stabilirea de comun acord a condițiilor, am solicitat pacientei să ne relateze cum decurg relațiile cu familia, colegii de serviciu și în general cu toți cei cu care intră în contact. Scopul acestei solicitări l-a constituit identificarea eventualelor disfuncții de relaționare. Chiar dacă nu am identificat aspecte disfuncționale în acest registru, am evidențiat reținerea și selectivitatea subiectului în investirea încrederii în alții.

Dialogul purtat în continuare ne-a ajutat să conceptualizăm problemele subiectului, care ne-au aparut în felul următor: schema cognitivă necondițională era „sunt un om căruia nu-i reușește nimic”, „nu am voie să mi se întâmple așa ceva”, „nu sunt în stare”, iar schemele cognitive condiționale (convingerile) erau „dacă nu sunt în stare să mă organizez, înseamnă că nu merit nimic de la viață”, „dacă nu renunț la prostul obicei de a juca, se va termina cu mine”, „dacă nu fac tot ce mi-am propus, în cel mai scurt timp, nu voi mai avea nici o valoare”.

Am observat comportamente supra dezvoltate – stabilirea unor standarde foarte înalte, autocontrolul și asumarea responsabilităților în mod excesiv, subdezvoltate – spontaneitatea, frivolitatea și căldura afectivă, starea afectivă – anxioasă, îngrijorată, neliniștită, nemulțumită, descurajată. Distorsionările cognitive identificate la pacientă au fost perfecționismul manifest prin autoimpunerea repetată a imperativelor categorice – ”nu trebuie să mă pierd în nimicuri”, abstracția selectivă – Alina pierde din vedere, cu bună știință, realizările obținute, capacitățile sale intelectuale, statusul său socio-ocupațional, și se centrează pe nerealizarea unor proiecte, nereușită pe care o amplifică artificial, fără a căuta argumente, personalizarea – se percepe ca fiind singurul vinovat pentru nereușită, iluzia autocontrolului, percepând nerealizarea proiectelor ca pe vina sa exclusivă (autoculpabilizare) cauzată de lipsa de autocontrol, fapt care favoriza gândurile negative – „trebuie să dețin controlul în tot ce mă privește”. Ca temă pentru acasă, i-am solicitat pacientei să întocmească o listă cu planurile pe care și le-a făcut și să le ordoneze prioritar.

Ședința 5

Referirile concrete ale pacientei s-au centrat probleme legate de neîncrederea în sine și sentimentul că nimic nu are sens. În aceastǎ ședințǎ am discutat mai mult despre tehnicile de relaxare, cum ajutǎ acestea la ameliorarea depresiei, ce presupun ele atât din partea terapeutului, cât și a clientului. Astfel, pacienta a arǎtat interes fațǎ de acest tip de terapie dar mai ales de faptul cǎ sunt persoane care se intereseazǎ de soarta ei. Astfel, s-a trecut la exercițiul de relaxare, bazat pe antrenamentul autogen al lui Schultz. La început pacienta a început sǎ râdǎ, fapt care m-a determinat sǎ o întreb dacǎ vrea sǎ continuǎm, și-a cerut scuze și mi-a zis cǎ nu râde de mine, ci de formularea sugestiilor, formulare pe care nu a mai întâlnit-o. Am rugat-o sǎ se concentreze asupra sugestiilor, spunându-i cǎ numai astfel poate obține relaxarea. Am asigurat-o cǎ va fi un exercițiu care îi va face plǎcere și totodatǎ îi va fi util.Am reînceput exercițiul și de data aceasta am reușit sǎ-l duc pânǎ la capǎt, am discutat despre experiența pacientei avută în timpul relaxǎrii și a relatat cǎ la început i-a „venit iar sǎ râdǎ”, dar pe parcurs s-a liniștit, a reușit sǎ se concentreze și chiar sǎ se relaxeze „un pic”. De asemenea, a spus cǎ i-a plǎcut și cǎ ar vrea sǎ-l repetǎm. De aceea am rugat-o sǎ încerce sǎ se relaxeze singurǎ, de douǎ ori pe zi, câte zece minute, chiar dacǎ nu a reținut sugestiile pe care i le-am dat.

Ședința 6

Obiectivul ședinței l-a constituit identificarea listei de priorități ale pacientei – așteptările, prioritățile și încadrările temporale pe care acesta și le asumă. Consultarea listei și răspunsul clientei în legătură cu stadiul rezolvării acestor probleme ne-a edificat asupra modului acesteia de a-și fixa atât standardele, cât și termenele de realizare a lor. Astfel, s-a conturat clar tendința acesteia spre perfecționism.

Alina și-a fixat scopuri înalte, dar pentru că nu a luat în calcul anumite variabile (timpul, posibilitățile pe care le are la dispoziție etc.) și-a autoindus sentimentul de neputință, de incapacitate de a duce la bun sfârșit proiectele pe care și le-a propus, a devenit neîncrezătoare în forțele proprii, fapt care a condus la destructurarea imaginii de sine.

Judecata sa negativă, privind imposibilitatea rezolvării acestor probleme, i-a influențat modul de gândire, sentimentele și comportamentele, și-a întărit convingerea că nu poate, s-a simțit rușinată și a dezvoltat temerea că într-o astfel de situație poate fi percepută ridicolă în fața celorlalți, a abandonat orice efort de ieșire din situație și a adoptat comportamente dezadaptative.

Așa cum am menționat anterior, principala variabilă pe care pacienta nu a luat-o în considerație, a fost cea temporală. Am considerat că este necesar să facem un calcul al timpului minim necesar a fi afectat pentru fiecare proiect. Participarea la calculul timpului a Alinei s-a dovedit a fi fost benefică. Aceasta a afirmat că niciodată nu-și pusese problema într-o astfel de manieră, convins fiind până în acel moment că ar fi fost o pierdere de timp.

După explicațiile pe care le-am dat pacientei cu privire la modul cum și-a construit așteptările, am întrebat-o ce alte tipuri de probleme îi creează stări asemănătoare cu cea descrisă de ea. Răspunsul său a fost negativ, subliniind că pentru celelalte tipuri de probleme care apar găsește ușor soluțiile de rezolvare.

Tema propriu-zisă pentru ședința următoare a constat în: pe baza listei de proiecte, să formuleze răspunsuri la un set de întrebări pe care le va asocia fiecărui proiect. Obiectivul pe care l-am urmarit a fost de a o determina pe pacientă, pe de-o parte să găsească noi soluții la proiectele sale, iar pe de altă parte, să facă distincția dintre centrarea pe problemă și cea axată pe starea afectivă.

Ședința 7

Obiectivul ședinței l-a constituit identificarea, modificarea și acceptarea de către pacientă a gândurilor și sentimentelor negative. Ședința s-a centrat pe discutarea sarcinii pentru acasă, analizând gândurile, sentimentele și proiecția acțiunilor pacientei, s-a evidențiat o reducere considerabilă a proiectelor – ca motivare, afirmă că le-a selectat, celelalte nemaiconstituind priorități – și formulări corecte, coerente a modalităților de rezolvare a proiectelor. Dispoziția pacientei s-a ameliorat, fapt confirmat de adoptarea în cadrul ședinței a unei poziții posturale relaxate în locul celei ușor defensive, a exprimării unei angajări mai ferme cu referire la proiectele de viitor și a jovialității care se îmbunătățește vizibil de la o întâlnire la alta.

Am continuat ședinta ajutând-o să-și întărească noile gânduri și să caute permanent argumente valide la gândurile care o neliniștesc. Ne-am exprimat acordul referitor la variabila timp, care ocupă o pondere însemnată în rezolvarea oricărei probleme, dar pe care de cele mai multe ori o introducem greșit în ecuațiile pe care le construim.

Am discutat cu pacienta despre relaxare, mi-a relatat cǎ a încercat sǎ se relaxeze singurǎ, dar nu a putut. I-am spus cǎ acest fapt nu constituie o problemǎ, deoarece însușirea tehnicilor de relaxare necesitǎ un antrenament mai îndelungat și am asigurat-o cǎ dacǎ se va implica în terapie, își va însuși aceastǎ tehnicǎ și se va putea relaxa singurǎ. Am mai discutat despre problemele sale, mi-a zis cǎ și-a fǎcut prietene în spital, cǎ se înțelege bine cu personalul medical, cǎ se bucurǎ cǎ este vizitatǎ de fiica ei, dar cǎ se simte vinovatǎ fațǎ de ea și cǎ îi este rușine. Dupǎ aceste discuții au urmat cele 20 de minute de relaxare, în timpul cǎrora am observat cǎ pacienta a prezentat mai multǎ seriozitate ca data trecutǎ, n-a mai fost agitatǎ, a reușit să se destindǎ. De asemenea, am observat cǎ atunci când i-am sugerat „Te vei gândi tot mai puțin la tine însuți, la dificultǎțile tale, vei fi tot mai puțin preocupat de propriile trǎiri, vei deveni tot mai puțin îngrijorat, tot mai puțin agitat, tot mai puțin deprimat, vei fi capabil sǎ gândești clar, sǎ te concentrezi tot mai bine” pacienta a oftat ușor. Dupǎ încheierea exercițiului, am avut o discuție referitoare la trǎirile sale din timpul relaxǎrii. A fǎcut comparație cu ședința trecutǎ și mi-a zis cǎ nu a mai amuzat-o, și nici nu a mai simțit nevoia sǎ se miște și de asemenea cǎ a reușit sǎ se relaxeze: „Chiar mǎ simt mai odihnitǎ!”. I-am spus cǎ am observat un oftat când se relaxa, dar mi-a zis cǎ nu a conștientizat acest lucru. Am întrebat-o dacǎ are îndoielei cu privire la acele sugestii, dacǎ are ceva împotriva lor și mi-a rǎspuns cǎ nu-i place sǎ se gândeascǎ cǎ nu va mai fi preocupatǎ de trǎirile ei sau cǎ nu se va mai gândi la dificultǎți deoarece dacǎ va face acest lucru, nu va mai putea face fațǎ acestor probleme. I-am explicat pe îndelete la ce se referǎ aceste sugestii, a înțeles și m-a asigurat cǎ i le pot administra în continuare, deoarece ele nu i-au creat un disconfort, doar cǎ le-a înțeles greșit. La sfârșitul ședinței am rugat-o sǎ se relaxeze și singurǎ, sǎ persevereze, cǎci pânǎ la urmǎ va avea rezultate.

Ședințele 8-9

Pentru aceste ședințe ne-am propus să fixăm gândurile și convingerile pozitive dobândite în ședințele anterioare. Ședințele au debutat cu discuții referitoare la ce s-a mai întâmplat între timp până în momentele întâlnirilor. Alina a povestit că majoritatea timpului l-a avut ocupat cu problemele de serviciu care i-au adus și satisfacții privind exersarea limbii engleze.

Participând la un curs de management organizat de firmă, pe parcursul a două zile, a avut ocazia să converseze în limba engleză cu unii dintre participanții străini. Mai mult decât atât, a fost solicitată să traducă oficial câteva discuții, motiv pentru care a fost apreciată și felicitaă în acest sens. Am exploatat situația, întărindu-i convingerea că nu are motive de îngrijorare privind cunoștințele de limba engleză.

Ședințele 10-11

În aceste ședințe ne-am propus ca prin discuțiile purtate să explorăm posibile evenimente de viață, ale căror gânduri asociate i-au destructurat încrederea în sine și în ceilalți. La începutul ședințelor, Alina a relatat că parcurgerea schemei l-a ajutat să-și recunoască faptul că îi place să dețină un anumit control asupra evenimentelor sale de viață și asupra modului cum reactionează, dar că a reusit în ultimele zile să adopte și alte maniere de a aborda anumite situații care îl indispuneau.

Discuțiile care au avut loc s-au centrat pe relația cu prietenii. Pacienta a recunoscut că în ultimul timp întâlnirile cu aceștia au înregistrat o frecvență scăzută din cauza exclusivă a lipsei de timp și într-o anumită măsură și din cauza dispoziției pe care a avut-o. Am insistat însă asupra aspectului semnalat de subiect într-una din ședințele anterioare cu privire la necomunicarea niciuneia dintre persoanele semnificative despre starea în care s-a aflat.

Pentru ședința următoare, i-am solicitat pacientei să-și urmărească și să noteze reacțiile (gânduri, sentimente și comportamente) pe care le are, dar nu ar vrea să le aibă la situațiile pe care le întâlnește.

Ședința 12

Scopul ședinței a fost de a identifica abilitățile pe care pacienta le-a dobândit pentru a evita întoarcerea la gândurile și modelul comportamental care a instituit intervenția terapeutică. Discuțiile de început ale ședinței s-au axat pe relatările pacientei despre ce s-a mai întâmplat de la ultima ședință până în momentul respectiv. Alina a afirmat că starea sa de dispoziție a fost bună în toată această perioadă. Întrebată dacă poate să ne spună care crede că este secretul unei existențe liniștite, ne-a răspuns că pe primul loc este calmul, apoi o gândire justă, iar apoi, „ceea ce cred eu cu tărie că înseamnă liniștea”.

Discuțiile au continuat, căpătând însă o tentă filosofică, dar care ne-a ajutat să identificăm realele abilități și resurse ale subiectului: acceptarea de sine și a celorlalți, spontaneitatea, obiectivitatea, independența, implicarea socială, capacitatea de discriminare. Beneficiul identificării acestor resurse ne-a creat convingerea că demersul terapeutic se derula în direcția dorită. Pentru ședința următoare, am solicitat pacientei să se gândească la o mini-strategie de principiu de abordare a unei situații-problemă.

Ședința 13

Scopul ședinței a fost de a ajuta pacienta să identifice conduite de răspuns de principiu pentru a obține autocontrolul dorit. Discuțiile de început ale ședinței s-au axat pe relatările Alinei despre ce s-a mai întâmplat de la ultima ședința până în momentul respectiv.

Alina a povestit că în perioada care a trecut a fost asaltată de probleme de tot felul, de la probleme de ordin administrativ până la probleme de promovare și vânzare a materialelor, cărora le-a făcut față cu succes. A precizat că, deși în volum mare și cu o complexitate crescută, nu s-a simțit nicidecum obosită, dimpotrivă au mobilizat-o și mai mult.

Ședința 14

Înțelegând că aceasta era ultima ședință pe care urma să o desfășurăm, am hotarât de comun acord, să trecem direct la analiza sarcinii pe care a avut-o de îndeplinit. Concluzia asupra temei am prezentat-o pacientei într-o manieră încurajatoare, apreciind-o pentru modul cum a răspuns cerințelor la întâlnirile noastre. I-am reamintit că problemele existențiale nu vor semăna niciodată unele cu altele, iar pentru fiecare dintre ele, abordările vor avea un specific aparte. De asemenea, i-am amintit că vieții îi sunt caracteristice paradoxurile și ambiguitățile, care ne creează tuturor, în nenumărate rânduri, stări de disconfort, de deznădejde sau de teamă, dar important este să învățăm și să ne dezvoltăm abilitățile de a face față problemelor care se ivesc.

În încheiere, i-am adresat subiectului invitația să mă viziteze ori de câte ori va simți dorința sau nevoia să o facă.

CAZ 3

Istoricul cazului

Darius este un bǎrbat de 37 de ani, a terminat Facultatea de Automaticǎ și Calculatoare, a lucrat într-o companie multinaționalǎ pe poziția Project Manager, dar și-a pierdut locul de muncǎ datoritǎ dependenței de jocurile de noroc în urmǎ cu patru luni, când a fost prins încercând să sustragă o sumă de bani, dar compania nu a depus plângere. Locuiește singur, în apartament proprietate personalǎ, este divorțat de trei ani, motivul despǎrțirii fiind faptul cǎ și-a neglijat soția datoritǎ faptului cǎ a pus cariera pe primul plan. Înainte juca cărți ocazional, la întâlnirile cu prietenii, la conferințe, dar dupǎ ce l-a pǎrǎsit soția a început sǎ joace din ce în ce mai mult, deoarece nu mai avea cu cine sǎ împǎrtǎșeascǎ bucuriile sau eșecurile din plan profesional.

Înainte de a începe terapia, ajunsese sǎ joace zilnic la cazinouri sau online, acumulând foarte multe datorii neachitate, stătea noaptea târziu în cazinouri sau la diverse cunoștințe unde se organizau partide de cărți sau zaruri, întârzia la serviciu, eficacitatea la locul de muncǎ scǎdea pe zi ce trece, a fost amenințat cu concedierea și când a încercat sǎ renunțe și-a dat seama cǎ nu mai poate, cǎ s-a instalat dependența. A continuat sǎ joace, a rǎmas fǎrǎ bani, a apelat la ajutorul mamei care l-a îndrumat sǎ cearǎ ajutor de specialitate, aceasta și datoritǎ faptului cǎ tatǎl lui a avut aceleași probleme. Pacientul juca la început din plǎcere, mai apoi acesta s-a transformat într-o modalitate de rezolvare a problemelor cu care se confrunta, într-un refugiu „Când jucam, uitam de tot ce mi s-a întâmplat”. Darius își dorește sǎ devinǎ „ceea ce a fost odatǎ”.

1. Istoricul tulburării prezente

Darius a început să joace după ce a fost pǎrǎsit de soție și a început sǎ joace din ce în ce mai mult, deoarece nu mai avea cu cine sǎ împǎrtǎșeascǎ bucuriile sau eșecurile din plan profesional și a fost concediat acum patru luni, când a fost prins încercând să sustragă o sumă de bani, dar compania nu a depus plângere.

2. Istoricul personal și relațional

Darius provine dintr-o familie cu probleme, a experimentat moartea tatălui său când era foarte tânăr. A fost crescută de părinți care au fost foarte rigizi, mama lui a fost deosebit de neînduplecată și Darius nu ar putea niciodată face nimic în ochii ei. Potrivit lui, mama a continuat să fie foarte rea, iar el a dezvoltat un exterior dur pentru a supraviețui.

3. Istoric medical

Pacientul nu a avut niciun fel de probleme medicale care să-i influențeze funcționarea psihică, problemele psihologice curente sau procesul de tratament.

4. Status mental

– ținută foarte îngrijită, pedantă;

– postură flexibilă, ușor defensivă;

– gestică controlată;

– mimică relaxată, controlată;

– vorbire de intensitate medie, cu fluență continuă, având o intonație modulară cu debit mediu;

– pronunția și construcția frazelor sunt clare, coerente, cu exprimare elaborată;

– vocabular bogat;

– memorie foarte bună;

– atitudine conformistă, își susține cu perseverență opiniile, iar la opiniile noastre răspunde cu calm, înțelegere și acceptare;

– afect restricționat;

– viață sexuală dezorganizată;

– dispoziție anxioasă, cu stări de neliniște, îngrijorare, iritabilitate, dificultate de a adormi.

5. Diagnostic DSM IV

Axa I – tulburare depresivă, anxietate generalizată, dependență de jocurile de noroc.

Axa II – structură de personalitate instabil-emoțională.

Axa III – fără condiții sau tulburări somatice.

Axa IV – lipsa unui suport social corespunzător.

Axa V – funcționare afectată în domeniul social și ocupațional, cu dispozitie anxioasă constantă – scor GAF 54.

Intervenția psihoterapeutică:

Ședințele 1-2

În aceste ședințe a fost realizat interviul preliminar, care constǎ într-o discuție cu pacientul referitoare la problemele cu care se confruntǎ – jocul patologic și depresia, istoricul bolii, relațiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum se încearcǎ și crearea alianței terapeutice. Acest interviu a avut loc pe parcursul primelor douǎ ședințe.

Ședința 3

În această ședință s-a realizat interviul de evaluare în care i-am administrat pacientului Inventarul de depresie Beck și Scala Hamilton, în variantele pentru depresie și anxietate, obținând scorurile BDI=26, HAM-D=28, consistente pentru depresie severă, și HAM-A=34, indicând o anxietate accentuată. Se rețin scorurile obținute pentru a verifica la sfârșitul terapiei dacǎ în urma aplicǎrii tehnicilor terapeutice și de relaxare stǎrile depresive au fost ameliorate. La chestionarul privind jocul de noroc, pacientul a răspuns afirmativ la 18 întrebări, fapt care atestă caracterul patologic al jocului.

Am discutat cu pacientul despre stǎrile sale depresive pe care le-a regǎsit în scale: tristețea, pesimismul, prezența sentimentului eșecului, nemulțumire, nehotǎrâre, autoacuzare, sentimente de culpabilitate, dar și pe cele pe care le-a menționat în interviul preliminar: faptul cǎ nu se mai îngrijea, cǎ nu-i mai pǎsa de cum aratǎ, absența libidoului, sentimente de singurǎtate, lipsa sensului vieții. I-am explicat conceptul „depresie severǎ” și faptul cǎ acest tip de depresie poate fi ameliorat cu ajutorul psihoterapiei, dar l-am trimis și la un medic psihiatru, pentru un tratament medicamentos.

Ședința 4

În aceastǎ ședințǎ am discutat mai mult despre tehnicile de relaxare, cum ajutǎ acestea la ameliorarea depresiei, ce presupun ele atât din partea terapeutului, cât și a clientului. Pacientul a fost de acord cu acest tip de terapie. L-am rugat sǎ se concentreze și am început exercițiul de relaxare. În timpul desfǎșurǎrii acestuia, la început am observat la pacient o stare de agitație, neliniște însǎ nu atât de mari încât sǎ întrerup exercițiul, apoi dupǎ ce am aprofundat starea de relaxare, pacientul a reușit sǎ se mai destindǎ.

Dupǎ cele douǎzeci de minute acordate antrenamentului, am discutat despre trǎirile pe care le-a avut și mi-a zis cǎ i-a fost un pic teamǎ, dar cǎ s-a liniștit și în cele din urmǎ a reușit sǎ se destindǎ și de asemena, i-a plǎcut. Am mai vorbit despre utilitatea acestei terapii, iar la sfârșitul ședinței i-am dat ca temǎ sǎ se relaxeze singur de douǎ ori pe zi.

Ședința 5

Pacientul m-a anunțat la începutul ședinței cǎ a încercat sǎ se relaxeze, dar a spus cǎ efectele obținute au fost mai slabe decât cele pe care le-a avut relaxarea fǎcutǎ de mine, totuși nu se poate elibera de gânduri. I-am explicat cǎ însușirea acestei tehnici presupune mai mult exercițiu, mai multe repetǎri si l-am sfǎtuit sǎ persevereze. Am continuat cu exercițiul de relaxare și, la sfârșitul acestuia am vorbit cu pacientul despre cum s-a simțit în starea pe care i-am indus-o, mi-a zis cǎ mai bine decât data precedentǎ și „parcǎ am dormit câteva ore. Sunt mult mai odihnit”. De asemenea mi-a zis cǎ seara, înainte de culcare, de când își face tema, adoarme mai ușor și nu mai viseazǎ jocuri de zaruri sau cărți, care apăreau în coșmarurile sale.

Pacientul mi-a zis cǎ se simte foarte plictisit și îl apasǎ tot felul de gânduri referitoare la slujba sa și am discutat despre acest aspect, concluzionând cǎ este capabil sǎ lucreze atunci când nu joacă.

Ședințele 6-7

În această ședință am decis să aduc o serie de provocări modului de a gândi și reacției emoționale a pacientului, punând lucrurile într-o perspectivă mult diferită. "Eu pot vedea acum cum acest lucru ar fi putut fi supărător pentru ceilalți", a spus Darius. Acest lucru a fost un progres foarte important deoarece, pentru prima dată, Darius a reîncadrat modul lui de gândire semnificativ, ceea ce, la rândul său, a fost începutul unui schimb pozitiv interacțional între el și cei din jur

.Ședințele 8-10

Această ședință s-a axat pe sprijinirea clientului în a interveni în gândurile lui automate și să ia în considerare unele alternative, în încercarea de a modifica interacțiunea lor.

Un accent deosebit a fost pus pe încurajarea de a contesta ceea ce au determinat în terapie ca gânduri disfuncționale, și cântărirea noilor dovezi. Acest lucru a fost destul de dificil, deoarece credințele lui erau atât de adânc înrădăcinate. Ca și în multe cazuri, restructurarea necesară este o mare provocare, deoarece a devenit destul de rezistent la ea.

Ședința 11

Pacientul mi-a relatat cǎ este bucuros cǎ a reușit sǎ-și pǎstreze cei mai buni prieteni, cǎ mama lui este lângǎ el chiar dacǎ a dezamǎgit-o. Am observat o atitudine mai optimistǎ, mi-a zis cǎ i-a revenit pofta de mâncare și de asemenea cǎ este dornic sǎ aibǎ o ocupație care sǎ-i distragǎ atenția de la gândurile sale. A conștientizat faptul cǎ este o persoanǎ bine pregǎtitǎ în domeniul sǎu și cǎ este aproape imposibil sǎ nu își poatǎ gǎsi un loc de muncǎ. Exercițiul de relaxare a decurs bine.

Ședința 12

Am discutat despre sentimentul de singurǎtate pe care l-a acuzat în primele ședințe și a spus cǎ situația în care se aflǎ nu este tocmai roz, dar cǎ aceasta se poate remedia, „Nu sunt atât de bǎtrân încât sǎ nu-mi pot întemeia o familie și încǎ arǎt bine pentru un bǎrbat de vârsta mea, am forțǎ de muncǎ și aș putea întreține o familie. Majoritatea foștilor mei colegi nu aveau copii, fiindcǎ nu le permitea timpul”. Astfel, am observat cǎ optimismul se menține, l-am încurajat și apoi am trecut la exercițiul de relaxare care s-a dovedit a fi eficient.

Darius și-a propus sǎ se foloseascǎ de ceea ce a învǎțat în timpul acestei terapii de fiecare datǎ când se va simți trist sau la capǎtul puterilor.

Ședința 13

Deoarece aceasta a fost ultima ședințǎ, a fost necesarǎ o reevaluare a stǎrilor depresive. I-am spus pacientului cǎ se observǎ o ameliorare a stǎrilor depresive, cǎ acest tratament este eficient și i-am spus cǎ este bine cǎ exerseazǎ antrenamentul autogen al lui Schultz singur. Apoi am trecut ca de obicei la exersarea antrenamentului care a decurs bine. Mi-a spus cǎ în urma acestor ședințe se simte mai stǎpân pe el și cǎ este convins cǎ dacǎ a reușit sǎ-și controleze corpul va putea sǎ-și rezolve și celelalte probleme.

III. CONCLUZII

Depresia este menținută de procesarea negativă a informațiilor și de credințele disfuncționale. Tratamentul este conceput pentru a ajuta pacienții să învețe să gândească mai adaptativ și, prin urmare, aceasta se va reflecta în motivațiile lor și în comportament.

Eficacitatea terapiei cognitive-comportamentale în depresie a fost demonstrată în numeroase studii clinice. Terapia cognitive-comportamentală în depresie ghidează pacienții prin experiențe de învățare structurate. Această învățare implică recunoașterea relației dintre gânduri, sentimente, fiziologie și comportament.

Recunoscând validitatea și utilitatea cognițiilor, pacientul le testează empiric și lucrează la schimbarea acestor cogniții disfuncționale cu unele mai realiste și adaptative. O varietate de strategii sunt folosite de terapeutul cognitive-comportamental pentru a ajuta pacientul în identificarea atentă a cognițiilor sale, cum ar fi experimentele comportamentale, imaginile, dialogul socratic, jocul de rol, descoperirea ghidată și psiho-educația.

Au fost realizate studii ample privind eficacitatea terapiei cognitive-comportmentale în depresie, iar acestea au indicat că această terapie a fost la fel de eficace sau superioară intervențiilor alternative.

Studiile, de asemenea, raportează că terapia cognitive-comportamentală este la fel de eficace ca farmacoterapia, așa cum reiese din mai multe studii. Urmărirea studiilor clinice controlate sugerează de asemenea că farmacoterapia nu este la fel de eficientă ca terapia cognitive-comportmentală în prevenirea recidivei.

Terapia comportamentală a adus o contribuție substanțială la dezvoltarea terapiei cognitive. Behaviorismul, cu specificarea discretă a obiectivelor, delimitarea procedurilor specifice necesare pentru atingerea obiectivelor, precum și feedback-ul prompt, a oferit o nouă dimensiune pentru terapia cognitivă. Includerea tehnicilor comportamentale în terapia cognitivă a dus la o nouă referință pentru terapia cognitive, care este cunoscută acum ca terapie cognitive-comportamentală.

Tradițiile cognitive și comportamentale au au fost integrate în principal din cauza utilizării metodelor experimentale pentru a evalua, înțelege și remedia schimbările din psihopatologie, inclusiv accentul pe rezolvarea simptomelor și rezolvarea problemelor.

Accentul pe obiectivele de tratament care sunt specifice, măsurabile și realizabile sunt caracteristici cheie ale terapiei cognitiv-comportamentale. Stabilirea acestor obiective a dus la crearea unui plan de tratament colaborativ cu pacientul. Setarea agendei, evaluarea simptomelor, administrarea tehnicilor specifice și o evaluare a intervențiilor utilizate sunt, de asemenea, ingrediente esențiale în terapia cognitiv-comportamentală.

Un alt element important în terapia cognitiv-comportamentală este evaluarea. Chestionarele sunt folosite pentru a crește eficiența și pentru a completa evaluarea clinică. Clinicianul este mai apoi capabil să formuleze o conceptualizare a cazului și o formulare a problemei, ceea ce duce la selectarea unor strategii specifice pentru a ajuta pacientul în eliminarea simptomelor și rezolvarea problemelor.

Punctul central al terapiei cognitiv-comportamentale în depresie este comportamentul observabil, gândurile automate disfuncționale și deducțiile care stau la baza structurilor sau schemelor cognitive. Tratamentul se efectuează progresiv, astfel încât terapeutul să se concentreze asupra schimbării comportamentale vizibile. El învață clientul să evalueze și, atunci când este necesar, să corecteze situația și distorsiunile din gândire. În final, atenția se mută la identificarea și modificarea schemelor depresive mai stabile și structurilor cognitive presupuse.

Terapia cognitivă se bazează pe modelul fenomenologic sau perceptual al comportamentului uman. Terapeuții ar trebui să abordeze cognițiile distorsionate ale pacientului cu privire la sine, lume și viitor. Tehnicile utilizate de terapeuți cognitiv-comportamentali includ analiza logică a gândirii (cognițiilor) pacientului și testarea ipotezelor bazate pe evaluarea temelor de acasă între ședințele de tratament

IV. BIBLIOGRAFIE:

Bird,G., Melville,K., Families and Intimate Relationship.New York:McGraw-Hill,Inc., 1994

Brown, C, Feldber, R., Fox, E., & Kohen, J. (1976). Chance of a new lifetime. în G. Bird & K. Melville (Ed.), Families and Intimate Relationship. New York: McGraw-Hill, Inc., 1994

Carlson, G.A., The challenge of diagnosing depression in childhood and adolescence. Journal of Affective Disorder, 61 (1), 3-8, 2000

Clarke-Stewart,K.A.,& Bailey,B., Adjusting to divorce:Why do men have it easier? In G. Bird & K. Melville(Ed.).Families and Intimate Relationship.New York:McGraw-Hill,Inc., 1990

Dafinoiu, I., Elemente de psihoterapie integrativă, Editura Polirom, Iași, 2001

David, D., Ghid și protocol clinic de psihoterapie rațional – emotivă și comportamentală pentru depresie, Editura Sinapsis, Cluj-Napoca, 2007

David, D., Psihologie clinică și psihoterapie, Editura Polirom, Iași, 2006

David, D., Tratat de Psihoterapii cognitive si comportamentale, Editura Polirom, Iași, 2006

Enăchescu, C., Tratat de psihoanaliză și psihoterapie, Editura Polirom, Iași, 2003

Enăchescu, C., Tratat de psihopatologie, ediția a II-a, Editura tehnică, București, 2005

Filimon, L., Experiența depresivă: perspective socio-culturale, Ed. Dacia, București, 2002

Floru, R., Stresul psihic, Editura Științifică și Enciclopedică, București, 1974

Gaboș-Grecu, I., Grecu-Gaboș, M., Depresia-metode de diagnostic și tratament, Editura Farma Media, Tg. Mureș, 2007

Gilbert, P., Depresie – Psihoterapie si Consiliere, Editura Polirom, Iași, 2011

Goglează, D., Psihoterapia ca relație a schimbării interindividuale, Editura Polirom, Iași, 2002

Halmos, C., Etapele construcției copilului și rolul părinților, Editura Philobia, București, 2016

Holdevici, I., Hipnoza clinică, Editura Trei, București, 2010

Holdevici, I., Neacșu. V., Sisteme de psihoterapie și consiliere psihologică, Editura Kullusys, București, 2008

Holdevici, I., Psihoterapia cognitiv- comportamentală, București, Ed.Științelor Medicale, București, 2005

Holdevici, I., Psihoterapia tulburărilor anxioase, Editura Ceres, București, 1998

Holdevici, I., Psihoterapii de scurtă durată, Editura Trei, București, 2011

Holdevici, I., Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamentală, Editura Trei, București, 2009

ICD-10 Clasificarea tulburarilor mentale si de comportament. Descrieri clinice si indreptare diagnostice, Editura Trei, București, 2016

Ionescu, G., Psihoterapie, Editura Științifică, București, 1990

Kagan, J., Snidman, N., Arcus, D., On the temperamental categories of inhibited and uninhibited children. In: Rubin KH, Asendorpf JB, editors. Social Withdrawal, Inhibition, and Shyness in Childhood. Hillsdale, NJ: Erlbaum; 1993

Kaufman, J., Martin, A., King, R., Charney, D., Are child-, adolescent-, and adult-onset depression one and the same disorder?, Biological Psychiatry, 2001, 49:980-1001

Larousse, Dicționar de psihologie, Editura Univers Enciclopedic, București, 2002

Manual de diagnostic si statistica medicală – DSM-IV A.P.A. – Asociatia Psihiatrilor liberi din Romania, Bucuresti, 2000

Manualul de Diagnostic și Statistică a Tulburărilor Mentale – Ediția a patra revizuită/ DSM IV, Romilă, A. (coord.), Editura Asociației Psihiatrilor liberi din România, București, 2003

Marcelli, D., Berthaut, E., Depresie și tentative de suicid la adolescență, Editura Polirom, Colecția Psihologie clinică și psihoterapie, Iași, 2007

Mircea, T., Tratat de psihopatologie și sănatate mentală a copilului și adolescentului, TImișoara, Editura Augusta, 2004

Myers, J.K., Weissman, M.M., Tischler, G.L., Holzer, C.E., Leaf, P.J., Orvaschel, H., Anthony, J.C., Boyd, J.H., Burke, J.D., Kramer, M., & Stoltzman, R., Six-month prevalence of psychiatric disorders inthree communities: 1980 to 1982. în Nolen-Hoeksema, S. (ed.), Sex differences in depression. California: Stanford University Press, 1990

Neculau, A. (coord), Psihologie socială.Aspecte contemporane, Editura Polirom, Iși, 1996

Nolen-Hoeksema, S., Sex Differences in Depression, Stanford University Press, California, 1990

Petot, D., L’evaluation clinique dans la psychopathologie de l’enfant, Paris, Dunod, 2003

Radu, I., Introducere în psihologia contemporană, Editura Sineron, Cluj-Napoca, 1991

Sima I., Metodologia cercetării în psiho-socio-pedagogie, Editura Universitară Lucian Blaga, Sibiu, 2002

Sima I., Psihopatologie specială, Vol I si II, E.D.P., București, 1998

Talău, G., Vinte, E., Teorii și concepte în etiopatogenia depresiei.Revista de Medicină și Farmacie – supliment Tg. Mureș, iunie, 2007

Tudose, F., Tratat de psihopatologie și psihiatrie pentru psihologi, Editura Trei, București, 2011

Verza, E.,Verza F.E., Psihologia vârstelor, București, Editura Pro Humanitas, București, 2002

Winnicott, D.W., Procesele de maturizare, Editura Trei, București, 2004

V. ANEXE

Chestionar Beck

A TRISTEȚE

Nu mă simt trist.

Mă simt trist.

Sunt trist tot timpul și nu pot scăpa de tristețe.

Sunt atât de trist și nefericit încât nu mai pot suporta.

B PESIMISM

Viitorul nu mă descurajează.

Mă simt descurajat când mă gândesc la viitor.

Simt că nu am ce aștepta de la viitor.

Simt că viitorul este fără speranță și nimic nu se mai poate îndrepta.

C SENTIMENTUL EȘECULUI

Nu am sentimentul ratării.

Simt că am avut mai mult ghinion decât persoanele din jur.

Dacă îmi privesc viața retrospectiv o văd ca pe o totalitate de eșecuri.

Mă simt complet ratat ca persoană.

D INSATISFACȚIE

Obțin aceeași satisfacție din lucruri ca și înainte.

Nu mă mai bucur de lucruri ca înainte.

Nu mai obțin o satisfacție reală din nimic.

Sunt nesatisfăcut sau plictisit de orice.

E VINOVĂȚIE

Nu mă simt în mod particular vinovat cu nimic.

Mă simt vinovat o bună parte a timpului.

Mă simt vinovat majoritatea timpului.

Mă simt tot timpul vinovat.

F SENTIMENTUL PEDEPSEI

Nu simt să fiu pedepsit.

Simt că s-ar putea să fiu pedepsit.

Aștept să fiu pedepsit.

Simt că sunt pedepsit.

G NEPLACEREA DE MINE ÎNSUMI

Nu sunt nemulțumit de mine.

Sunt nemulțumit de mine.

Sunt dezgustat de mine însumi.

Mă urăsc.

H AUTOACUZARE

Nu cred să fiu mai rău decât alții.

Mă critic pentru slabiciunile și greșelile mele.

Mă blamez tot timpul pentru greșelile mele.

Mă acuz pentru tot ce se întâmplă rău.

I AUTODISTRUCȚIE

Nu am nici o idee de sinucidere.

Am idei de sinucidere dar nu vreau să le pun în aplicare.

Mi-ar plăce să mă sinucid.

M-aș sinucide dacă aș avea ocazia să o fac.

J PIERDEREA CONTROLULUI

Nu țip mai mult decât de obicei.

Acum țip mai mult decât înainte.

Țip tot timpul.

Obișnuiam să strig dar acum nu mai pot chiar dacă aș vrea.

K IRITABILITATE

Nu sunt mai nervos decât înainte.

Mă plictisesc și mă enervez mult mai ușor decât înainte.

In prezent mă simt tot timpul iritat.

Lucrurile care mă iritau înainte nu mă mai enervează în prezent.

L INTROVERSIUNE

Nu mi-am pierdut interesul față de ceilalți oameni.

Ceilalți oameni mă interesează mai puțin decât înainte.

Mi-am pierdut interesul față de ceilalți oameni.

Mi-am pierdut orice interes față de ceilalți.

M LIPSA DE HOTĂRÂRE

Mă hotărăsc tot la fel de ușor ca înainte.

I-au deciziile cu mai mare greutate decât înainte.

Am mari dificultăți în a mă hotărî.

Nu pot lua nici o decizie.

N SCHIMBAREA IMAGINII DESPRE SINE

Nu cred că arăt mai rău decât înainte.

Sunt supărat că arăt bătrân și neatractiv.

Simt că modificările permanente în felul cum arăt mă fac neatractiv.

Cred că arăt urât.

O DIFICULTĂȚI ÎN MUNCĂ

Pot lucra tot atât de bine ca și înainte.

Fac un efort suplimentar când încep să lucrez ceva.

Trebuie să mă fortez ca să fac ceva.

Nu mai pot lucra nimic.

P TULBURĂRI DE SOMN

Dorm ca și înainte.

Nu mai pot dormi cum dormeam.

Mă trezesc cu 1-2 ore mai repede și readorm greu.

Mă trezesc cu câteva ore mai repede și nu mai pot readormi.

R OBOSEALA

Nu obosesc mai repede ca înainte.

Obsesc mai repede ca înainte.

Obosesc fără să fac aproape nimic.

Sunt prea obosit ca să fac ceva.

Apetitul meu nu e mai diminuat ca înainte.

Pofta mea de mâncare nu e mai bună ca înainte.

Apetitul meu este mult mai rău acum.

Nu mai am deloc poftă de mâncare.

T PIERDERE ÎN GREUTATE

Nu am scăzut în grutate deloc sau aproape deloc.

Am pierdut în greutate peste .

Am pierdut în greutate peste .

Am pierdut în greutate peste .

U PREOCUPĂRI SOMATICE

Nu sunt mai supărat decât pâna acum în legătură cu sănătatea mea fizică.

Mă supără starea mea fizică.

Sunt supărat pe problemele mele fizice și nu mă pot gândi la altceva decât cu greutate.

Sunt atât de supărat de starea mea fizică încât nu mă pot gândi la nimic altceva.

V PIERDEREA LIBIDOULUI

Nu simt nici o modificare în interesul pentru sexul opus.

Sexul opus mă interesează mai puțin.

Sexul opus mă interesează mult mai puțin.

Mi-am pierdut orice interes fața de sexul opus.

Grila răspuns Beck

Scala de Evaluare Globală a Funcționării (EGF)

[Global Assessment of Functioning Scale (GAF)]

Funcționarea psihologică, socială si profesională se consideră pe un continuum ipotetic

de sănătate – maladie mentală. Nu se include deteriorarea in funcționare datorată restricțiilor somatice (sau de mediu).

100-91 Funcționare superioară intr-un larg domeniu de activități, problemele de viață nu par a fi scăpat vreodată din mană, este căutat de alții pentru multele sale calități. Niciun simptom.

90-81 Simptome absente sau minime (de ex., anxietate ușoară inaintea unui examen), funcționare bună in toate domeniile, interesat și implicat intr-o gamă largă de activități, eficient social, satisfăcut in general de viață, nu mai mult decat probleme sau preocupări cotidiene (de ex., o ceartă ocazională cu membrii familiei).

80-71 Dacă sunt prezente simptome, acestea sunt reacții expectabile si tranzitorii la| stresori psihosociali (de ex., dificultăți in concentrare după o ceartă in familie); nu mai mult decat o ușoară deteriorare in funcționarea socială, profesională sau școlară (de ex., rămanere in urmă temporară in activitatea școlară).

70-61 Cateva simptome ușoare (de ex., dispoziție depresivă și insomnie ușoară) SAU unele dificultăți in funcționarea socială, prof esională sau școlară (de ex., chiul ocazional ori furt din casă) dar, in general, funcționare destul de bună, are cateva relații interpersonale semnificative.

60-51 Simptome moderate (de ex., afect plat și limbaj circumstanțial, atacuri de panică ocazionale) SAU dificultăți moderate in funcționarea socială, profesională sau școlară (de ex., puțini amici, conflicte cu egalii sau cu colaboratorii).

50-41 Simptome severe (de ex., ideație suicidară, ritualuri obsesionale severe, furturi din magazine) SAU deteriorare severă in funcționarea socială, profesională sau școlară (de ex., nici un fel de amici, incapabil să mențină un serviciu).

40-31 O oarecare deteriorare a simțului critic (reality testing) sau in comunicare (de ex., |limbajul este uneori ilogic, obscur sau irelevant) SAU deteriorare majoră in multe domenii, cum ar fi serviciul sau școala, relațiile de familie, judecata, gandirea sau dispoziția (de ex. omul depresiv evită amicii, iși neglijează familia, este incapabil să muncească; copilul bate copiii mai mici ca el, este sfidător acasă, lipsește de la școală)

30-21 Comportamentul este considerabil influențat de idei delirante sau de halucinații SAU există o deteriorare severa in comunicare sau in judecată (de ex., uneori este 21 incoerent, acționează in mod flagrant inadecvat, are preocupări suicidare) SAU este incapabil să funcționeze in aproape toate domeniile (de ex., stă in pat toată ziua, nu are serviciu, locuință sau amici).

20-11 Un oarecare pericol de a se vătăma pe sine sau pe alții (de ex., tentative de suicid fără urmărirea clară a morții; frecvent violent; excitație maniacală) SAU ocazional incapabil să mențină un minimum de igienă personală (de ex., miroase a fecale) SAU deteriorare flagrantă in comunicare (de ex., extrem de incoerent sau mut).

10-1 Pericol persistent de vătămare severă a sa sau a altora (de ex., violență recurenta) SAU incapacitatea de a menține o igienă personală minimă SAU act suicidar sever cu dorința clară de a muri.