Politica de Sanatate Reforma Serviciilor Comunitare, Normele Si Aplicarea Lor In Romania

Politica de sănătate- reforma serviciilor medicale, normele comunitare și aplicarea lor în România

Introducere

Sănătatea publică este un concept a cărui semnificație a evoluat de a lungul timpului de la preocuparea strictă asupra controlului bolilor infecțioase, sănătății mediului, ocrotirii sănătății grupelor defavorizate și educației pentru sănătate la o abordare comprehensivă a stării de sănătate a populației.

Scopul acestei lucrări este de a identifica și analiza principalele reforme ale serviciilor medicale, normele comunitare și aplicabilitatea lor.

Sunt trecute în revista principalele abordări referitoare la rolul politicii de sănătate în cadrul politicilor publice, un accent deosebit fiind pus în acest context pe procesul politic, analizat din perspectiva teoriei sistemelor.

Prezenta lucrare ia în considerare conceptul cunoscut sub denumirea de « noua sănătate publică » care se referă, conform definiției lui Frenk (1993) la « identificarea nevoilor de sănătate și organizarea de servicii de sananate comprehensive la nivel populațional, incluzând astfel procesul de informare în vederea caracterizării stării de sănătate a populației și mobilizarea resurselor necesare pentru a interveni asupra acestei stări. Deoarece esența sănătății publice este starea de sănătate a pupulatiei, aceasta include organizarea personalului și a unităților medicale în vederea furnizării tuturor serviciilor de sănătate necesare pentru promovarea sănătății, prevenirea bolilor, diagnosticarea și tratamentul bolilor și reabilitarea fizică, socială și profesională. »

Pe parcursul lucrării, sunt trecute în revista atât noțiuni fundamentale clasice ale politicii de sănătate, cât și aspecte legate de concepte care au început să fie considerate parte a noii sănătăți publice din ultima parte a secolului trecut, precum managementul serviciilor de sănătate, medicina bazată pe dovezi politicile sanitare sau serviciul de urgență.

Un capitol separat este dedicat explicării implicațiilor aderării României la Uniunea Europeană, din punctul de vedere al sănătății publice; capitolul respectiv este o introducere în tematica vastă a implicațiilor apartenenței la Uniunea Europeană.

Cuprins

Partea I

Cap. 1. Politica de sănătate

S1. Noțiuni introductive

Conform definiției Organizației Mondiale a Sănătății, fără sănătate nimic nu contează pentru că „este acea stare perfectă de bine în care se găsește un individ din punct de vedere organic, spiritual și social.” Având în vedere importanța sănătății pentru toți, ar trebui ca sistemul medical să fie unul dintre domeniile căruia să i se acorde o importanță deosebită și să se aplice multe reforme pentru a fi dezvoltat.

Conform dicționarului, o politică este o totalitate de scopuri și obiective urmărite de clasele sau grupurile sociale în lupta pentru interesele lor, precum și metodele și mijloacele cu ajutorul cărora se ating aceste scopuri și obiective.
În ceea ce privește politica de sănătate, aceasta e un ansamblu de priorități și direcții de dezvoltare în domeniul sănătății, care au ca obiectiv fortificarea sănătății populației, atingerea unor standarde de viață adecvate și crearea condițiilor optime pentru realizarea maximă a potențialului de sănătate a fiecărei persoane pe parcursul întregii vieți. Bineînțeles că aceste obiective sunt valabile pentru toate țările în general, urmând ca fiecare țară, în funcție de gradul ei de dezvoltare, să le pună în aplicare.

În România anilor `90, indicatorii de sănătate erau în continuă scădere, dar apoi s-au îmbunătățit. Cu toate acestea, România continuă să se situeze în urma țărilor din regiune.
Potrivit indexului consumatorului de sănătate european (Euro Health Consumer Index), care a fost lansat pe 1 octombrie 2007 la Bruxelles, România ocupă o poziție codașă. În cercetarea anuală a sistemelor de sănătate din Uniunea Europeană, ocupăm poziția 25 în clasamentul celor 29 de țări analizate, alături de Letonia, Lituania și Ungaria. Țara care stă cel mai bine la sistemul de sănătate este Austria, cu 806 puncte din 1000 posibile, urmată de Olanda, Franța, Elveția, Germania și Suedia, se arată într-un comunicat al grupului Health Consumer Powerhouse. Clasamentul este împărțit în 5 subdomenii considerate esențiale pentru consumatorii de servicii medicale, precum: drepturile și informarea pacienților, timpul de așteptare pentru tratamente obișnuite, rezultatele sistemului de sănătate, generozitatea acestuia și accesul la medicamente. Din cele 1000 de puncte ce se pot obține, țara noastră a totalizat 508, autorii studiului considerând că rezultatele sistemului de sănătate de la noi sunt foarte slabe. Suntem apreciați doar datorită faptului că avem un dicționar de medicamente online pentru nespecialiști, lucru încă rar, în Europa, deci la acest capitol suntem un bun exemplu pentru alte țări din UE. În schimb, marea noastră problemă, după cum spun autorii studiului, este problema sistemului de plăți la negru, mai direct spus: șpaga.
Bogdan Ștefan, secretar de stat al sănătății, declară că se simte nevoia modernizării sistemelor naționale de sănătate, a scăderii costurilor pentru a asigura susținerea pe termen lung și pentru a a asigura un nivel ridicat al serviciilor medicale. „Sistemele de sănătate se confruntă cu nevoia de a face față cerințelor fenomenului de globalizare, cu îmbătrânirea populației dar și cu problemele de sănătate (diverse boli).”
Unii indicatori de sănătate, cum ar fi spernța de viață la bărbați și ratele standardizate ale mortalității (SDR), s-au deteriorat la jumătatea anilor `90, în timp cw alții au continuat să se amelioreze. De exemplu, mortalitatea internă și cea infantilă sunt acum la cel mai scăzut nivel din 1970. Rata mortalității infantile se situează sub media țărilor cu niveluri de venit asemănătoare, în timp ce mortalitatea maternă este cu puțin peste medie. De asemenea, rata mortalității infantile diferă și în funcție de zonele țării. Spre exemplu aceasta e mai mare în zonele rurale față de cele urbane penru că populația din zona rurală are un acces redus la serviciile de sănătate. Doctorul Petru Mureșan, expert la Centrul de Statistică Sanitară declară: „Cauzele mortalității infantile și materne ridicate sunt sărăcia, lipsa unei vieți igienice și problemele de asistență medicală.” Conform datelor de la Ministerul Sănătății numărul deceselor la copii cu vârste până într-un an a oscilat în ultimii 10 ani -cu o tendință de scădere- de la 26 la mie în 1990, la 16 la mie în 2004. Cele mai ridicate valori s-au înregistrat în Moldova (23 la mie), iar cele mai mici la București (10 la mie).

Organizația Mondială a Sănătății definea în urmă cu peste 50 de ani sănătatea ca « bunăstare completă fizică, psihică și socială, și nu doar absența bolii sau handicapului ». Abordarea OMS are meritul de a surprinde caracterul pozitiv și parțial subiectiv al conceptului de sănătate. Această abordare reflecta percepția conform căreia sănătatea reprezintă mai mult decât simplă înșiruire a unor negatii-absenta unor stări

Nedorite, definite în mod obiectiv c aboli de către experți. Principalul dezavantaj al definiției OMS este lipsă de specificitate-pe de o parte se șterge limita dintre intervenții și politici în domeniul sănătății și ansamblul politicilor bunăstării, pe de altă parte se amesteca atribute individuale, fizice și psihologice ale sănătății, cu condiții sociale, care sunt mai degrabă factori determinanți ai sănătății.

Legislație: principalul act normativ care reglementează asistenta medicală în România este Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, cu modificările și completările ulterioare (Legea 95). Legea impune reguli privind activitățile în domeniu finanțate din fonduri publice, dar și private. În primul rând, stabilește responsabilitățile principalilor actori în domeniu, respectiv Ministerul Sănătății și serviciile sale deconcentrate, Casa Națională de Asigurări de Sănătate și casele județene. În al doilea rând, legea stabilește nivelurile și furnizorii serviciilor medicale în România, de la asistenta primară, prin medicii de familie, la cea terțiara prin spitale publice și private. Totodată, impune regulile generale de prestare și finanțare a serviciilor medicale la fiecare nivel. În plus, legea conține prevederi referitoare la regimul medicamentelor, de la punerea pe piața până la distribuție și control. Statutul profesiei de medic este, de asemenea, inclus în Legea 95.

O parte deosebit de importantă a Legii 95 este cea referitoare la contribuțiile de asigurări sociale de sănătate. Sistemul public de asigurări de sănătate este finanțat în principal din contribuțiile anhajatilor și angajatorilor. Ele se varsă în Fondul Național Unic de Asigurări Sociale de Sănătate, care este administrat de CNAS. În mod normal, veniturile din contribuții ar trebuie să fie suficientă pentru a finanța achiziția de servicii de sănătate în numele angajaților. Deficitele FNUASS pot fi acoperite de la bugetul de stat, prin transferuri din bugetul Ministerului Sănătății.

Legea 95 stabilește și alte surse importante pentru finanțarea sănătății în România, respectiv taxa de viciu și taxa pe cifra de afaceri a producătorilor de medicamente.

În ansamblu, cadrul legislativ în sănătate este foarte divers și complex, în concordanță cu domeniul în sine. Totuși, legislația nu reușește să repartizeze în mod clar responsabilitățile către fiecare dintre actorii implicați. Problema este serioasă mai ales în privința finanțării diferitelor servicii medicale. Suprapunerea responsabilităților de finanțare între Casa, MS și autoritățile locale pare să fie regula și nu excepția. Aceasta permite oricărui actor să se disculpe dând vina pe celalat în cazul vreunei disfuncționalități.

O ultimă remarcă pe acest subiect privește volatilitatea legislației în sănătate. Legea 95 a fost amendată și completată de nu mai puțin de 23 de ori de la adoptare. La aceasta se adauga anualitatea unor reglementări esențiale ale sistemului precu contractele-cadru pentru acordarea asistenței medicale și programele naționale de sănătate. Astfel, sistemul legislativ în sănătate este în continuă schimbare, ceea ce evident creează probleme de implementare și confuzii de interpretare la toate nivelurile; asemenea deficite se reflectă, în cele din urmă, în calitatea serviciilor medicale.

S2. Politica de sănătate a Uniunii Europene și impactul ei în România

Politica de sănătate la nivelul Uniunii Europene

Promovarea și ocrotirea sănătății sunt elemente fundamentale în atingerea unei calități acceptabile a vieții în prezent, dar și pentru generațiile viitoare în contextul unei dezvoltări durabile. S-a demonstrat că sănătatea și bunăstarea comunităților umane sunt compromise de sărăcie, inegalități sociale și poluare.
Definiția stării de sănătate emisă în anul 1948 de Organizația Mondială a Sănătății, își găsește și după 50 de ani suportul științific, dar și oportunitatea față de problemele majore la nivel mondial. Astfel în definiție sunt incluși toți factorii, care pot menține sau altera starea de sănătate:” integritate fizică, psihică și socială a unui individ la un moment dat”, deci nu presupune doar absența bolii și este practic un deziderat, deoarece sunt implicați o serie de factori endogeni și exogeni.
O stare bună de sănătate este una dintre principalele preocupări ale cetățenilor europeni. De aceea, Uniunea Europeană (UE) se străduiește să atingă un nivel înalt de protecție a sănătății prin toate politicile și activitățile comunitare, în conformitate cu articolul 168 din Tratatul privind funcționarea Uniunii Europene (TFUE) (Anexa 1). Politica UE în domeniul sănătății vizează, în special, să îmbunătățească sănătatea publică, să prevină bolile și amenințările la adresa sănătății (inclusiv cele legate de stilul de viață al cetățenilor europeni), precum și să combată epidemiile prin promovarea cercetării. Acțiunile comunitare vin în completarea politicilor naționale, iar Uniunea încurajează cooperarea între statele membre în domeniul sănătății.
Totuși, definirea politicilor naționale în domeniul sănătății rămâne de competența exclusivă a statelor membre. Politica europeană în domeniul sănătății constă în dezvoltarea unei competențe comune cu statele membre și completarea politicilor naționale. În toate țările Uniunii Europene guvernele sunt implicate în finanțarea îngrijirii medicale; cele mai multe state membre folosesc un sistem combinat între contribuțiile la asigurările sociale și finanțarea guvernamentală directă a sănătății. Cât privește asigurările private, acestea reprezintă mai degrabă un supliment decât un substituent al sistemului principal de sănătate.
Sănătatea cetățenilor este una dintre principalele priorități ale UE. Politica europeană în domeniul sănătății prevede dreptul tuturor de a avea acces la asistență medicală de înaltă calitate.
Tratatul de la Lisabona consolidează importanța politicii de sănătate. În titlul XIV, Sănătatea publică, articolul 168 din TFUE (fostul articol 152 din Tratatul CE) se stipulează că „în definirea și punerea în aplicare a tuturor politicilor și acțiunilor Comunității se asigură un nivel ridicat de protecție a sănătății umane”. Acest obiectiv urmează să fie realizat cu sprijinul Uniunii acordat statelor membre și prin încurajarea cooperării. Responsabilitatea principală pentru protecția sănătății și, în special, a sistemelor de sănătate, revine statelor membre. Cu toate acestea, UE joacă un rol important în îmbunătățirea sănătății publice, în prevenirea și gestionarea bolilor, atenuarea surselor de pericol pentru sănătatea umană și armonizarea strategiilor de sănătate între statele membre.
În virtutea atribuțiilor care îi sunt conferite prin tratat, Uniunea Europeană derulează acțiuni menite să amelioreze sănătatea publică, să prevină bolile umane și să identifice sursele de pericol la adresa sănătății. Rezultă astfel un demers integrat la nivel european, care își propune să reunească toate domeniile de acțiune care au legătură cu sănătatea.

OBIECTIVE
Cele trei obiective strategice ale politicii de sănătate a UE sunt următoarele:
Promovarea unei stări bune de sănătate – prevenirea bolilor și promovarea unor stiluri de viață sănătoase prin abordarea aspectelor legate de nutriție, activitate fizică, consumul de alcool, fumatul și consumul de droguri, riscurile legate de mediu și leziunile. Având în vedere îmbătrânirea populației, nevoile de sănătate specifice ale persoanelor în vârstă impun, de asemenea, mai multă atenție.
Protejarea cetățenilor împotriva amenințărilor pentru sănătate – îmbunătățirea monitorizării și pregătirii pentru situații de urgență în cazuri de epidemie sau bioterorism, pentru a mări capacitatea de reacție la noi provocări legate de sănătate, cum ar fi schimbările climatice.
Sprijinirea sistemelor de sănătate dinamice pentru a ajuta sistemele de sănătate ale statelor membre să răspundă provocărilor pe care le reprezintă îmbătrânirea populației, cerințele tot mai mari ale cetățenilor și mobilitatea pacienților și a personalului medical.
Principalele scopuri ale politicilor de sănătate sunt realizarea unui nivel ridicat de sănătate cu realizarea distribuirii echitabilă a serviciilor de asistență medicală. În Uniunea Europeană există o diversitate de modele de sisteme sanitare, fiecare cu modul său particular de organizare și finanțare. Ceea ce face dificil să se urmeze un anumit model, adică un sistem sanitar unitar.
Ca și structură, la ora actuală există trei sisteme de finanțare performante predominante în Uniunea Europeană. Primul (cunoscut sub numele de modelul Beveridge) se caracterizează prin finanțare publică pe baza impozitelor culese de la contribuabili. Al doilea sistem (cunoscut sub numele de modelul Bismark) în care finanțarea se realizează prin intermediul asigurării obligatorii ale populației. Al treilea sistem constă în finanțarea privată prin asigurări voluntare
• modelul Semashko – bugetul asigurărilor sociale de stat;
• modelul Beveridge – principiul rolului de „filtru” (avut de medicii de familie – aleși, în mod liber, de către pacienți și finanțat prin impozite);
• modelul Bismarck – sistemul de asigurări sociale de sănătate (bazat pe prime obligatorii de asigurare, dependente de venituri).
În majoritatea acestor modele pacienții contribuie, într-o proporție variată la finanțarea îngrijirilor medicale în toate țările membre ale Uniunii Europene.

Confruntată cu o dublă criza-cea economică pe termen scurt și cea demografică pe termen lung-majoritatea statelor europene cochetează cu ideea ajustării la realitate a diverselor componente ale statutului bunăstării. Între acestea, sistemul de asistență medicală se afla, alături de cel de pensii, pe primul plan.

Modele de reformă în Europa: Organizarea poate fi diferită, dar provocările sunt aceleași. Sursă: Cegedim (anexa 1).

În România, problema imediat vizibilă a sistemului o constituie sub-finantarea. Nivelul cheltuielilor cu sănătatea se situa pe ultimul loc într-un clasament al țărilor din Uniunea Europeană în anul 2008, deși ritmul de creștere înregistrat în perioada 2003-2008 a fost cel mai rapid, după cum arata graficul următor.

Raportul de fată se concretizează cu precădere pe explicarea detaliilor de funtionare și finanțare ale sectorului de sănătate. El este însoțit de un material mai scurt și mai policy-oriented, care construiește argumentarea în favoarea reformei pe baza unor comparații relevante cu alte state europene și oferă o listă de recomandări. Pe scurt, însă, principalele probleme identificare țin de: (i) nivelul finanțării în sector, care este slab finanțat în valori absolute; (ii) alocarea defectuoasă pe priorități chiar a acestor resurse disponibile; (iii) reforma sistemului spitalicesc din 2010 (prin descentralizare) insuficient pregătită, care însă nu oferă autorităților locale pârghii de raționalizare pe întreaga rețea de prestare în teritoriu; (iv) deficitele structurale ale FNUASS și slabă cointeresare a actorilor implicați pentru eliminarea acestora.

Calitatea serviciilor și sistemele de sănătate

Modul de organizare, funcționare și de finanțare al unui sistem de sănătate ca și modalitate de acordare a îngrijirilor de sănătate se reflectă direct asupra calității în toate dimensiunile ei. Evoluția modelelor de organizare și de furnizare a îngrijirilor de sănătate a fost însoțită de evoluția paralelă a reprezentărilor conceptului de sănătate.

Începând cu a doua jumătate a secolului al XX – lea, majoritatea specialiștilor disting trei modele conceptuale de sisteme de sănătate din perspective organizării și acordării îngrijirilor de sănătate: modelul profesional, modelul birocratic și modelul industrial (Palmer, 1993, Braham, 1995, Racine, 1995). Aceste modele trebuie considerate tipuri cu multiple variante în practică pentru fiecare model; în fapt, există și combinații ale celor trei modele conceptuale. Ele traduc o evoluție netă a modalităților de îngrijiri. Dezvoltarea și implementarea modelelor de sisteme de sănătate a fost graduala, în funcție de specificul fiecăruia și caracteristicile socio-economice și politice ale societății.

Modelul profesional a apărut ca un mijloc pentru medici de a deține controlul profesional și apoi de a-și asuma responsabilitatea pentru calitatea îngrijirilor, conține, de asemenea, asumarea finanțării și producției serviciilor de sănătate.

Modelul birocratic și industrial reprezintă scheme rivale pentru producția și finanțarea serviciilor de sănătate, dar conțin și prevederi clare privind managementul calității ingrijilor de sănătate.

Calitatea și partenerii din sistemele de sănătate

Un sistem de sănătate este alcătuit dintr-un complex de elemente interconectate care funcționează pe baza unor reglementări prestabilite. Relațiile dintre diferitele grupe de parteneri, dintre componentele sistemului, ca de altfel și relația lor cu beneficiarii sau consumatorii implicați se reflecta în mod direct asupra calității serviciilor și îngrijirilor de sănătate. Aceste relații complexe dintre calitate și partenerii din sistemul de sănătate sunt în atenția factorilor de decizie politici sau profesionali.

Astfel, Consiliul de sănătate publică din Țările de jos recomanda conduite diferite în materie de asigurarea calității serviciilor de sănătate, fiecare având propriile norma și care corespund la tot atâtea grupe de parteneri sau actori din sistemul de sănătate: consumatorii, profesioniștii, unitățile sanitare, asigurații și guvernele.

Deosebiri între viziunile acestor parteneri asupra calității serviciilor de sănătate nu sunt cu toate acestea greu de stabilit, pentru că, deși ele diferă în anumite privințe, se intersectează în alte aspecte.

Astfel, din punctul de vedere al guvernului sau al terților plătitori, calitatea este strâns asociată cu eficiența și utilizarea adecvată a resurselor (Palmer, 1991). Aceasta viziune pare a fi îmbrățișata în ansamblul ei și de managerii unităților sanitare, conferindu – le o imagine de competentă și excelentă. Resursele alocate sunt din ce în ce mai mult asociate cu activitatea performantă, ceea ce într-un mediu competitiv atrage și stabilizează clienții.

Profesioniștii din sănătate – medicii, nursele și alții – sunt o grupă mai puțin omogena decât finanțatorii. Medicii, în mod tradițional foarte implicați în definirea și evaluarea calității ingrijirlor de sănătate, pun accentul pe competenta profesională, existenta mojloacelor adecvate proceselor și consecință acestor procese asupra sănătății pacienților (Palmer, 1991). Importanta conformității cu practicele și noțiunea de competenta se exprima mai ales prin metodele de evaluare a calității și inspecția dosarelor cazurilor medicale. Medicii tind să acorde o importanță mai mare compententei tehnice, în detrimentul relațiilor interpersonale, relații care s-ar putea numi compententa interpersonala. Alte grupe profesională cum sunt asistenții medicale au această compententa interpersonala într-un grad mai mare și se traduce prin umanizarea îngrijirilor și comunicarea cu pacienții. Chiar pentru medici, calitatea are o semnificație diferită în funcție de locul unde își desfășoară actiitatea: spital, grupuri de practică, medicina de familie. Pentru profesioniștii din spitale intens tehnologizate sau din centrele de practică unde se asigura continuitatea îngrijirilor de sănătate, calitatea are o semnificație aparte.

Relația sanatate-boala-ingrijiri de sănătate

Analiza sistemelor și politicilor de sănătate are la baza înțelegerea noțiunilor de sănătate și boala, precum și relația acestora cu îngrijirile de sănătate și alți factori care le influențează. Motivația acestui exercițiu este dată atât de interesul pe care starea de sănătate sau boala le prezintă pentru individ, colectivitate sau societate în ansamblu, cât și de volumul ridicat al resurselor pe care societățile moderne le aloca producerii de îngrijiri de sănătate, percepute ca având o influență mare asupra santatatii.

Organizația Mondială a Sănătății definea în urmă cu peste 50 ani sănătatea ca “bunăstare completă fizică, psihică și socială, sin u doar absența bolii sau a handicapului”. Abordarea OMS are meritul de a surprinde caracterul pozitiv și parțial subiectiv al conceptului de sănătate. Această abordare reflecta percepția conform căreia sănătatea reprezintă mai mult decât simplă înșiruire a unor negatii-absenta unor stări nedorite, definite în mod obiectiv că bolo de către experți. Principalul dezavantaj al definiție OMS este lipsă de specificitate – pe de-o parte, se șterge limita dintre intervenții și politici în domeniul sănătății și ansamblul politicilor bunăstării, pe de altă parte, se amesteca atribute individuale, fizice și psihologice ale sănătății cu condițiile sociale, care sunt mai curând factori determinanți ai sănătății.

Sistemul de sănătate: concept și importantă

Conținutul și complexitatea stării de sănătate a populației fac destul de dificil demersul de a indica cu exactitate ce este un sistem de sănătate, unde începe el și unde se termină. Definiția oficială a Organizației Mondiale a Sănătății (Raportul privind Sănătatea în Lume 2000, 5) este: « Un sistem de sănătate incluzând toate activitățile al căror scop esențial este promovarea, refacerea sau întreținerea sănătății ».

Aceasta definiție a unui sistem de sănătate nu presupune nici un grad particular de integrare și nu implică, în mod obligatoriu, prezența unei persoane însărcinată pentru administrarea generală a activităților care îl compun. În această accepțiune, fiecare țară dispune de un sistem de sănătate, proiectat din perspectiva cerințelor de asigurare a echitații și eficacității politicilor sociale și de îngrijire a sănătății populației. Dar, ținând seama de faptul că sănătatea oamenilor constituie o prioritate națională, responsabilitatea performantei sistemului de sănătate al unei țări revine guvernului, ca administrator general. Administrarea generală este permanentă și reclama supervizarea funcționarii întregului sistem, evitându-se miopia, punctele de vedere înguste, chiar cecitatea în fata slăbiciunilor unui sistem de sănătate.

În Raportul privind sănătatea în lume (2000, XI-XX), OMS propune pentru prima dată un indice al performantei sistemelor de sănătate naționale în realizarea a trei mari obiective pe care ele trebuie să le atingă:

ameliorarea sănătății;

satisfacerea așteptărilor populații (« reactivitatea sistemelor de sănătate la așteptările pacienților »);

repartiția echitabilă a contribuției financiare.

Gradul de îndeplinire a acestor obiective servește ca baza de referință pentru a evalua performanta sistemelor de sănătate naționale, însă, la rândul său, depinde, în esență, de măsuri în care sistemele de sănătate ajung să se achite de cele patru funcții vitale:

prestarea de sarcini de asistență medicală (de sănătate);

formarea resurselor umane și materiale care permit furnizarea serviciilor de sănătate;

colectarea și gestionarea resurseloor utilizate pentru a finanța serviciile de sănătate;

administrarea generală, focalizată pe promovarea de reglementari și pe orientarea strategică destinată tuturor actorilor implicați în producția și distribuția serviciilor de sănătate.

În economia unui sistem de sănătate, accentul este pus pe ultima funtie – administrarea generală, prin intermediul ministerului de resort, respectiv ministerul sănătății – având în vedere rațiunea potrivit căreia ea influențează considerabil celelalte funcții.

Analiza performantei sistemelor de sănătate nu poate fi complet și facil realizată din cauza problemelor care apar în demersul de evaluare a rezultatelor și a dificultății de a disocia contribuția sistemului de sănătate de o serie de alți factori determinanți ai stării de sănătate a unui individ; de exemplu, ameliorarea securității rutiere și a mediului.

În cursul secolului al XX-lea, sistemele de sănătate au suferit o serie de reforme. După cel de-al Doilea Război Mondial, s-au creat sisteme de sănătate națională, legate de dezvoltarea regimurilor de asigurare socială. În cadrul acestora, îngrijirile de sănătate primară au fost considerate mijlocul de a obține acoperirea universală a unui cost abordabil: « obiectivul sănătății pentru toți ». Chiar în condițiile numeroaselor sale avantaje, această abordare a fost criticată pentru că ea nu acorda suficientă atenție cererii de îngrijire de sănătate și se concentra aproape în exclusivitate pe o anumită percepție a nevoilor de către pacient și prestator de servicii. Pentru că nevoia percepută și cererea pentru servicii de sănătate nu coincid, prima generație a sistemelor de sănătate naționale a eșuat, acestea fiind incapabile să coreleze oferta lor de servicii cu tendințele de manifestare a cererii și a vevoilor populației în materie de asistență medicală.

Începând cu anii ’90, se observă o evoluție progresivă spre ceea ce OMS numește noul universalism. Astfel, în loc de a căuta să se distribuie toate îngrijirile posibile la nivelul întregii populații sau de a face să beneficieze populația aflată sub pragul de sărăcie doar de cele mai simple și esențiale îngrijiri, în prezent se tinde să se acorde asistenta medicală tuturor celor care au nevoie de îngrijiri esențiale de sănătate, de înaltă calitate, în principal pe baza unor criterii de eficicacitate, de cost și de acceptabilitate socială. În această optică, se fixează un ordin de prioritate a intervențiilor, care respecta principiul de etică potrivit căruia poate să devină necesară și eficace cerință de a raționaliza serviciile de sănătate, dar este inadmisibil să se excludă grupuri întregi de populație cu venituri reduse.

O asemenea evoluție în reformarea sistemelor de sănătate națională este o consecință, în parte, a profundelor schimbări politice și ale economiilor naționale din ultimele două decenii ale secolului al XX-lea, îndeosebi trecerea la economiile de piață, la reducerea intervențiilor statului în economia națională, la o descentralizare crescută a deciziilor în sfera serviciilor publice.

Din punct de vedere ideologic, astăzi, în cadrul sistemelor de sănătate, se pune accentul în plus pe libertatea de alegere și pe responsabilitatea fiecăruia. Politic, acest lucru implica o limitare a promisiunilor și a așteptărilor privind acțiunea guvernelor, dar nu se urmărește împiedicarea oamenilor de a aștepta, totodată, mai mult de la sistemelor de sănătate. În noua societate de astăzi, informaționala și a cunoașterii, populația devine mai bine informată despre progresele înregistrate în producerea și distribuirea medicamentelor, a aparatelor medicale. De unde, cereri și promisiuni crescute care se vor exercita asupra sectoarelor publib și privat din componența sistemelor de sănătate.

Se poate concluziona că sistemele de sănătate naționale au jucat un rol mare în prelungirea spectaculară a speranței de viață, în cursul secolului trecut. Ele au contribuit enorm la ameliorarea sănătății și au influențat viețile și bunăstarea a miliarde de oameni din lume. Aceste rezultate pozitive confirma faptul că rolul sistemelor de sănătate națională a devenit din ce în ce mai important. Și, așa cum se precizează în Raportul OMS (2000, 7), sistemele de sănătate reprezintă astăzi unul dintre principalele sectoare ale economiei mondiale.

Rămân totuși imense ecarturi intre potențialul sistemelor de sănătate și performanțele lor efective, iar tari care aparent au aceleași resurse și aceleași posibilități obțin rezultate mult mai diferite. Se pune întrebarea: De ce o asemenea stare de fapt? Sistemele de sănătate nu par diferite de alte sisteme sociale în măsura în care ele fac fața unei cereri și în care sunt incitate să funcționeze cât mai bine posibil, putându-se aștepta, sub rezerva unei anumite doze de reglementare din partea statului, că performanțele lor să fie larg guvernate prin legile pieței, asemenea oricărui produs de larg consum.

Răspunsul la întrebarea de mai sus este legat de aspectul particular al « produsului » sănătate, dat de faptul că acesta diferă fundamental de alte bunuri pe care le doresc consumatorii, iar această diferență este legată de biologie. Este elocventă, în acest sens, aprecierea lui Jonathan Miller (1978,14) ca « printre toate obiectele din această lume, corpul uman ocupa un loc particular: nu numai că aparține persoanei ce-l posedă, ci el însuși posedă această persoană din care face parte integrantă. Corpul nostru este în întregime diferit de toate celelalte lucruri pe care le revendicam ca fiind ale noastre. Putem pierde bani, cărți și chiar case, rămânând cu totul asemănători nouă înșine, dar este dificil de a concepe ideea unei persoane dezincarnate. Spunem că noi locuim în corpul nostru, însă este o formă cu totul particulară de înlocuire: corpul nostru este locul unde putem întotdeauna să ne găsim ».

Persoana care caută să se îngrijească este bineînțeles un consumator, asemenea pentru toate celelalte produse și servicii, însă ea poate să fie, de asemenea, un coproducător al propriei sale sănătăți, respectând bune reguli de alimentație, de igiena și de exercițiu fizic și aplicând, după caz, prescripțiile medicale sau alte recomandări ale prestatorilor de servicii de sănătate. Totuși, persoana este, de asemenea, obiectul fizic spre care sunt orientate toate aceste îngrijiri.

Sănătatea este deci o caracteristică a unui bun inalienabil și, din această privință, ea se aseamănă, într-o mică măsură, cu alte forme de capitalism uman, cum ar fi educația, cunostiintele profesionale sau performanțele sportive. Însă, ea diferă de acestea în anumite puncte esențiale. Ea este supusă riscurilor importante și imprevizibile care sunt, în esență, idenpendente unele de altele și ea nu poate să se acumuleze asemenea cunoștiințelor și compententelor. Aceste caracteristici confirma faptul că sănătatea este în întregime diferită de toate celelalte bunuri pe care oamenii le asigura conbtra furtului sau pericolelor și, de aceea, asigurarea pentru boala este mult mai complexă decât oricare alt tip de asigurare. Imposibilitatea de a înlocui corpul și absenta, în ceea ce îl privește, a unui prêt al pieței împiedica fixarea unui astfel de plafon pentru cheltuielile de sănătate în caz de răscumpărare a unei polițe de asigurare.

Integritatea fizică și demnitatea individului sunt recunoscute prin dreptul internațional, sistemele de sănătate națională având, în plus, responsabilitatea de a supraveghea dacă oamenii sunt tratați cu respect și conform drepturilor omului.

Legat de acest ultim aspect, se cuvine a detalia problema pe care o ridică cel de al doilea obiectiv pe care trebuie să îl atingă un sistem de sănătate național, respectiv: » recativitatea lui la așteptările pacienților». Reactivitatea nu se măsoară prin maniera în care sistemul de sănătate răspunde nevoilor de sănătate, care apar în rezultate obținute pe planul sanitar, ci mai degrabă prin performante ale sistemului în alte domenii decât sănătatea și în reactivitatea sa la așteptările populației în ceea ce privește maniera în care ea dorește să fie tratată de prestatori de ingrijir preventive, curative sau colective.

Noțiunea generală de reactivitate poate fi descompusa în numeroase maniere. În Raportul privind sănătatea în lume (2000, 33-35), OMS face o distincție fundamentală între, pe de o parte, aspectele relative la respectarea persoanei, care sunt în esență subiective și judecate în primul rând pe pacient, iar pe de altă parte, aspectele mai obiective, care se raportează la maniera în care un sistem răspunde anumitor preocupări exprimate în mod frecvent de pacienți și familia lor în calitate de clienți ai sistemului și pe care pot să le observe direct în stabilimentele sanitare. Astfel, în cadrul acestor două categorii, OMS identifica șapte elemete distincte ale reactivității:

Respectarea persoanelor cuprinde:

respectarea demnității persoanelor. Această regulă, în general, consta în faptul de a nu umili sau înjosi pacienții;

confidențialitatea sau dreptul pentru pacient de a decide cine poate să acceadă la informații privind propria sa sănătate.

autonomia pacientului, respectiv posibilitatea de a participa la alegeri privind propria sa sănătate, inclusiv a tratamentului care îi va fi sau nu administrat.

Atenția acordată clientului axată pe »

rapiditatea luării în seamăn; atenția imediată în caz de urgență și intervalle de timp rezonabile pentru cazurile nonurgente.

un mediu de calitate satisfăcător: localuri proprii și spațioase, hrană bună în spital.

accesul la rețele de sprijin social pentru pacienți.

Alegerea prestatarului, adică posibilitatea de a alege persoană sau organizația de la care vrem să primim îngrijiri.

O problemă critică pentru politica de îngrijire a sănătății este definirea termenului « stare de sănătate ». Modelul medical vestiv definește sănătatea ca fiind « absența unei boli sau afecțiuni de orice natură » (Blank H.R., Burau V., 2004,52). Conform acestei definiții, oamenii sunt sănătoși dacă nu suferă de nicio boală ușoară sau severă.

Medicia curativa este un model în care sănătatea este, în principal, abilitatea de a te adapta la problemele cu care te confrunți. Potrivit acestei definiții, oamenii sunt sănătoși chiar dacă suferă de multă vreme de o afecțiune, dar au avut puterea de a face fața vieții.

O altă definiție a stării de sănătate a fost dată de OMS (1946) și anume « starea de bunăstare fizică, mentală și socială completă și nu doar simpla absență a unei boli sau infirmități ». Acest ideal ambițios a fost aspru criticat, deoarece, într-o asemenea optică oamenii sunt nesănătoși dacă sunt nefericiți sau doar neîmpliniți personal sau profesional (Blank H.R., Burau V., 2004,52).

Problema acestor definiții este legată de faptul că nu aduc în atenție toate dimensiunile factorilor care dau amploare conceptului de stare de sănătate, incluzându-se și date cantitative privind calitatea vieții. Pentru că sănătatea are atât o dimensiune individuală, cât și una publică. Mai mult, deoarece sănătatea și boala au influenta sociale și culturale bine definte, ele trebuie studiate într-un context larg, global, al determinanților majori ai principalelor probleme de sănătate:

situația socio-economica defavorabilă

comportamentele sanitare legate de factorii de risc ai sănătății: tabagism, abuz de alcool, regim alimentar inadecvat, dependenta de groguri, inactivitate fizică;

condiții proaste de mediu, mai ales prin efectele nocive ale poluării.

Pentru unii autori (Callahan D., 1990,103), boala este atât socială, cât și individuală din toate punctele de vedere, deoarece tolerabilitatea depinde de grijă și suportul oferit de societate. O sănătate bună solicita sisteme și rețele sociale neluate în considerare de niciuna din definițiile prezentate anterior.

Pentru a îndeplini cele trei mari obiective pe care trebuie să le urmărească un sistem de sănătate național, este necesar, în mod permanent, să fie mai bine informat despre sitautia existenta referitoare la numărul și tipurile de prestări de servicii, despre principalele obstacole în bunul mers al distribuției serviciilor de asistență medicală. Concomitent, trebuie să se cunoască factorii de risc naționali și locali.

Pentru a putea desprinde cele mai relevante concluzii ale diagnosticului de marketing al sistemului de sănătate românesc, pe baza analizei SWOT, în continuare se vor aborda următoarele subiecte:

elementele definitorii ale stării de sănătate a populației României;

provocări pentru sistemele naționale de sănătate;

potențialul actual al sistemului de sănătate românesc. Se vor realiza analize și evaluări comparative ale României cu țările membre ale UE;

impactul determinanților stării de sănătate;

evaluarea calitativă a unor componente-cheie ale sistemului de sănătate românesc pe baza rezultatelor unor sondaje de opinie în rândul principalilor actori: pacienți, medici, din cele trei tiputi de asistență medicală: primară (medici de familie), secundară (policlinici) și terțiari (spitale).

Elemente definitorii ale stării de sănătate a populației din România

În această secțiune, sunt analizați principalii indicatori care oferă o imagine, în sens restrâns, a stării de sănătate a populației, și anume: speranța de viață, morbiditatea, mortalitatea prematură.

Speranța de viață

Tendințe în UE

Țările UE au înregistrat, după anii ’70, un progres evident în ceea de privește longevitatea populației, speranța de viață la naștere crescând semnificativ și înregistrând o tendință de reducere progresivă a ecartului între țări. Speranța de viață la naștere cea mai înaltă este observată în Suedia, Franța, Italia, Spania, Portugalia; Irlanda și Danemarca au cea mai redusă speranța de viață la naștere.

România

În aceeași perioadă de analiza, țara noastră a avut o evoluție aparte conturându-se două etape: a) între 1970 și 1980, când speranța de viață la naștere s-a situat la un nivel relativ constant (în jurul a 69 ani) și b) după anul 1990, când speranța de viață la naștere a crescut relativ lent, cu numai 1,2 ani în 13 ani. Se constată că România înregistrează un nivel al speranței medii de viață la naștere inferior atât celui din țările UE-15, cât și celui din noile tari UE-10, (Cehia-4,39 ani, Slovenia-5,51 ani, Ungaria-1,58 ani).

Mortalitatea și morbiditatea

Mortalitatea globală va fi analizată pentru început printr-o examinare mai detaliată a mortalității așa-zise premature (înainte de 65 ani), considerată de specialiștii în domeniu ca fiind un indicator relevant pentru a rezuma decesele care puteau fi evitate. Aceste decese sunt cauzate, în bună parte, de o serie de probleme de sănătate, considerate importanta în privința nivelului de morbiditate cu care sunt asociate (de exemplu, bolile mentale) sau în privința sarcinii administrative stabilite prin sistemele naționale de sănătate pentru supravegherea și lupta împotriva unor bolo (de exemplu, contra maladiilor infecțioase).

Tendințe în UE

Pe ansamblu UE, o cincime din decese sunt premature, respectiv intervin înainte de vârstă de 65 de ani. Aceste decese sunt cauzate cu precădere de maladiile legate de modul de viață și în special de bolile cardiovasculare, precum și de accindente (CCE, 2008,8). Alături de aceste cauze, persistă și alți factori de risc care nu pot fi ignorați și care reclama luarea lor în considerare din perspectiva măsurilor de ameliorare a sănătății publice în spațiul UE:

fumatul, un factor-cheie de risc determinant, făcând peste o jumătate de million de victime pe ansamblul UE, în fiecare an, din care aproape jumătate au între 35 și 69 de ani (Peto R., Lopez A.D., Boreham J., 1998, citați în CCE, 2000,8);

amploarea morbidității și incapacității cauzate de maladiile mentale, tulburările musculo-scheletive și diabet;

apariția a noi riscuri pentru sănătate, legate, de exemplu, de emergență noilor afecțiuni, cum este noua varianta a maladiei Crentzfeldt-Jakob și a maladiilor de origine alimentară;

resurgența marilor maladii infecțioase, de exemplu, tuberculoza agravată de problema creșterii rezistenței la antimicrobieni;

creșterea, ca urmare a extinderii speranței de viață, a incidenței maladiilor legate de îmbătrânire, cum sunt cancerele, bolile cardiovasculare, accidentele vasculare cerebrale și pierderile de capacități funcționale cauzate de handicapurile fizice și tulburările mentale. De exemplu, se estimează că aproximativ un sfert din persoanele în vârstă de 85 de ani și peste suferă de o formă de dementă (Hoffman A. și colaboratorii, citați în CCE, 2000,8);

marile variații și inegalități în materie de sănătate (morbiditate și mortalitate), elemente substanțiale care demonstrează că riscurile pentru sănătate și motalitate sunt cu mult mai importante în grupurile cele mai sărace, defavorizate și supuse excluderii sociale).

România

Comparativ cu media pe ansamblul UE-15 a ponderii deceselor înainte de 65 de ani, respectiv 20 %, România înregistrează o pondere superioară de aproape 10 procente (29,4% în anul 2003), ceea ce indica drept o țintă importantă pentru strategia de reformare a sistemului său de sănătate național prevenirea mortalității premature.

Mortalitatea prematură în țara noastră a fost cauzată, în parte, de aceleași boli aflate ca important ape primele locuri și în țările UE (15). După mărimea ratei mortalității, primele patru locuri sunt ocupate de următoarele cauze de deces:

boli ale aparatului circulator

tumori

boli ale aparatului respirator

leziuni treumatice, otrăvire și alte consecințe ale cauzelor externe.

În același timp, se poate considera că, pe total, România cunoaște un trend ascendent al ratei specifice de mortalitate, cauzele regăsindu-se, printre altele, și în calitatea serviciilor medicale.

O stare alarmantă o constituie creșterea substanțială a bolilor endocrine, de nutriție și metabolism. Rezultă că romanii au o cultură medicală necorespunzătoare privind nutriția și metabolismul, la care se asociază ineficacitatea politicilor educaționale în domeniu.

Însă, România continuă să se pozitioneaze pe locuri total nefavorabile la o serie de indicatori care scot în evidență starea precară a sănătății populației și, deoportiva, aduc în atentei nevoia de a avea o viziune realistă asupra dezvoltării sale economice și sociale în perspectiva termenului luni (anii 2025-2050), pentru că, în proiectarea unei strategii pentru dezvoltarea durabilă a țării, populația este în elementul central.

Astfe, sunt de reținut câțiva indicatori, care, din păcate, continua să fie determinanți pentru nivelul mortalității premature și care împing România pe locurile inferioare în ierarhiile cu țările UE:

rata mortalității infantile, deși se afla în recul, ajungând de la 23,3/1000 nascuti-vii în anul 1993 la 16,7/1000 nascuti-vii în anul 2003, continua să fie de 3,2 ori mai mare decât media Marii Britanii (cu nivelul cel mai ridicat în anul 2003 – 5,3/1000 nascuti-vii) și de 5,4 ori mai mare față de rață medie a Suedie (cea mai redusă, respectiv 3,1/1000 nascuti-vii, în anul 2003).

pe ansamblul mondial, rata mortalității la nivelul grupei de vârsta 0-4 ani s-a aflat, în ultimele trei decenii ale secolului al XX-lea, în recul: a scăzut de la 146/1000 nasteri-vii în anul 1970 la 79/1000 în anul 2003. Totuși, la începutul anilor 2000, această tendință de scădere generală a început să se încetinească în anumite regiuni ale lumii. În 93 de țări, care reprezintă 40 % din populația mondială, mortalitatea segmentului 0-4 ani se diminuează rapid. În alte 51 de tari (48 % din populația mondială) progresul este lent: țările nu vor atunge obiectivele mileniului pentru dezvoltare decât accelerându-și sensibil progresul. Mai neliniștitoare încă este situația a 43 de tari care reprezintă restul de 12 % din populația mondială și unde mortalitatea segmentului 0-4 ani, deja ridicată și foarte ridicată, nu mai scade sau are chiar o tendință de a crește din nou (OMS, Raportul privind sănătatea în lume, 2005, p.9-10).

rata mortalității materne reprezintă pentru România o mare provocare, nivelul acestui indicator plasându-se în zona țărilor cu mari probleme de sănătate la segmentele de populație « mame » și « copii », care asigură, în ultimă instanță, viitorul demogrefic al unei țări. Astfel, cu un nivel al ratei mortalității materne de 30/100.000 născuți vii (în anul 2003 fără de 83/100.000 născuți vii, în anul 1990), România se situează cu mult peste media indicatorului înregistrat pe ansamblul țărilor UE (15), de 7,1/100.000 născuți vii în anul 1997.

Morbiditatea cauzată de bolile infecțioase a explodat în România după anul 1990, comparație cu țările UE (15), scoțând în evidență decalajele ecorme în dezavantajul țării noastre. Alarmant este mai ales faptul că se constată recrudescenta unor boli infecțioase, corelate de regulă cu starea de sărăcie a unei populații, și anume: tuberculoza (116,1 cazuri noi la 100.000 locuitori în anul 2003 comparativ cu nivelurile medii cuprinse între 4,9 și 37,0 în UE-15); sifilisul (44,62 cazuri noi la 100.000 locuitori, fără de nivelurile medii cuprinse între 1,59 și 8,19 la 100.000 locuitori în UE-15); hepatita virală (59,84 cazuri noi la 100.000 locuitori comparativ cu nivelurile medii cuprinse între 1,18 și 37,33 la 100.000 locuitori în UE-15); rubeola, care a cunoscut o crește alarmamta de la 103,24 cazuri la 100.000 locuitori în anul 1988 la 555,88 în anul 2003, în timp ce în celelalte țări ale Europei aceste fenomene au dispărut sau se regăsesc într-un număr foarte mic de cazuri; SIDA, care situează România pe locul 7 în Europa, după tari ca Portugalia, Italia, Franța, Spania, Anglia și Luxemburg, dar înaintea țărilor UE-10.

În România, la nivel teritorial, pe regiuni de dezvoltare administrativă și județele acestora, amploarea și dispersia teritorială a acestor bolo prezintă, de regulă, o distribuție asimetirca a focarelor de infecție, remarcându-se următoarele:

cea mai mare arie de explozie apare în cazul tuberculozei: 22 de județe, care în anul 2004 acopereau 5 regiuni din totalul celor 8 existemta; cele mai afectate regiuni au fost: Sud-Vest Oltenia, Sud-Est și Nord-Est; cele mai afectat județe: Constantă (locul întâi cu 160,7 cazuri noi la 100.000 locuitori, față de 114,3 nivel mediu al indicatorului pe total țară); Botodani (locul al doilea, cu 158,8 noi cazuri la 100.000 locuitori) și Olt (locul al treilea cu 151,4 noi cazuri la 100.000 locuitori);

sifilisul are focare de contaminare localizate cu preponderenta în 3 regiuni de dezvoltare-Sud-Est, Bucuresti-Ilfov și Vest-insumand 9 județe, respective jumătate din totalul județelor afectate de această boală infecțioasă; cinci județe sunt contaminate în proporția cea mai mare, cu abateri în procentaje, fără de media pe țara, la nivelul anului 2004, cuprinse între 144,1% și 223,8 %; aceste județe sunt, în ordinea descrescătoare a numărului de cazuri noi la 100.000 locuitori, următoarele: Constantă (91,3 față de 40,8 media pe țara), Ialomița (76,1), Arad (68,4), Ilfov (66,1) și Vaslui (58,8).

Hepatita virală prezintă valori superioare mediei pe țara a indicatorului număr cazuri noi la 100.000 locuitori în 16 județe, două regiuni remarcându-se cu asemenea niveluri înalte: Nord-Est (abaterea față de media pe țara de 158,2 %) și centru (abaterea 151,6%); cele mai afectate județe au fost: Suceava (176,3 cazuri noi la 100.000 locuitori, față de 62,9 cazuri medie pe țara), Botoșani (163,1 cazuri noi la 100.000 locuitori) și Alba (158,2 cazuri noi la 100.000 locuitori);

Incidenta prin rubeola cea mai însemnată (cu abateri peste media pe țara) au suportat-o în întregime doar 2 regiuni-Vest și Centru, pe raza teritorială a 13 județe.

Provocări pentru sistemele naționale de sănătate

Costul sistemelor naționale de sănătate constituie pentru bugetele țărilor o povară considerabilă, care continua să se mărească în măsura în care resursele tind să urmărească expansiunea cererii. În ultimele decenii, cheltuielile consacrate îngrijirii sănătății în țările UE-15 au cunoscut o creștere considerabilă, în raport cu PIB, în toate țările membre. În Italia, de exemplu, ponderea acestor cheltuieli a crescut de la 5,7 în anul 1977 la 7,7 în anul 1998, ajungând la 8,5% în anul 2012. În aceeași perioadă, în Spania, ponderea respectivă a crescut de la 5,6 % la 7,5 % și respectiv, 7,6%.

În România, cheltuielile de sănătate în PIB au reprezentat ponderi inferioare limitelor înregistrate în țările UE-15, inregsitrand, după anul 2010 chiar o tendință de reducere.

Analiza acestor ponderi ale cheltuielilor în PIB trebuie făcută în strânsă corelație și cu alți indicatori, tocmai pentru a putea obține o imagine reală a resurselor financiare care sunt alocate, la un moment dat, pentru îngrijiri de sănătate.

Astfel, ponderea cheltuielilor de sănătate în PIB, precum și a cheltuielilor de securitate socială pentru sănătate în cheltuieli publice generale de sănătate nu pot fi rupte de contextul indicatorului fundamental pentru aprecierea reală a nivelului resurselor unui sistem național de sănătate și anume: cheltuieli de sănătate pe un locuitor. Și marea provocare a sistemului de sănătate a României este tocmai nivelul acestui indicator, departe de ceea ce ar trebui să constituie un standard decent de finanțare a sănătății publice. Cu o sumă alocată pentru un locuitor, Sistemul de sănătate din România nu poate fi competitiv cu sistemele naționale de sănătate al țărilor UE.

În UE, mai mulți factori, cu impact atât asupra ofertei, cât și a cererii de servicii de sănătate, au contribuit la creșterea cheltuielilor în acest domeniu. Acești factori, care sunt totodată provocări pentru sistemel naționale de sănătate, au avut un câmp de acțiune și la nivelul sistemului românesc de sănătate. Evident, cu anumite intensități generate și susținute de stadiul de dezvoltare a societății romanești.

1. Tendințele demografice reprezintă factorul-cheie. Fenomenele demografice trebuie analizate în strânsă legătură cu ansamblul factorilor care definesc calitatea vieții. Practic, toate fenomenele demografice-natalitatea, mortalitatea, nupțialitatea și divortizalitatea, precum și migrația internă și externa-inregistreaza, într-un fel sau altul, o influență asupra factorilor care determină nivelul de trăi ai populației. Analiza acestor relații se încadrează în marea prolema a dependentelor dintre populație și economie și presupune multiple legături reciproce, directe și indirecte, unele manifestându-se pe termen scurt și mediu, iar altele pe termen lung.

Evoluția natalității și a fertilității are o cauzalitate complexă, tendința seculară de scădere a acestui fenomen demografic regăsindu-se în aproape toate țările europene dezvoltate. Faptele relevă ca o influență majoră în reducerea natalității au avut-o următorii factori:

emanciparea femeii și participarea crescândă a ei la activități economice în afara gospodăriei;

creșterea duratei și a nivelului educației;

slăbirea influenței normelor culturale, a celor religioase, în particular;

mobilitatea socială în creștere;

costul ridicat al copilului;

reducerea funcției economice a copilului și îndeosebi a rolului său în securitatea economică a persoanelor vârstnice;

apariția mijloacelor contraceptive moderne;

alți factori.

În societățile moderne și contemporane, pe termen lung, s-a manifestat o relație inverse intre dezvoltarea economică și creșterea nivelului de trăi, pe o parte, și numărul de copii născuți într-o familie pe de altă parte. Cu anumite decalaje în timp, secolul al XIX-lea a marcat doua tendințe majore:

scăderea în timp a fertilității;

recului masiv al mortalității.

Totodată, istoria demografică a trailor europene dezvoltate releva ca în perioadele de scădere importantă și de lungă durată a fertilității pot fi distinse două tipuri de mișcare descendenta:

un recul ireversibil al nivelului fertilității, ca rezultat al influenței unui mare număr de factori economici, sociali, culturali, sanitarim specifici procesului de dezvoltare al societății;

tendința de amânare a nașterii copilului; amânarea poate avea, la rândul ei, doau rezultate: aducerea pe lume a copilului la o vârstă mai înaintată, ceea ce duce la creșterea generală a vârstei medii a mamei la nașterea copilului; sau renunțarea de a mai avea copil (primul sau cel care va urma). În acest caz, este vorba de o altă componentă a declinului fertilității.

Fenomenul privind reducerea natalității și fertilității a cunoscut, de-a lungul a aproape două secole, în majoritatea țărilor care au pășit pe calea creșterii economice moderne începând cu secolul al XIX-lea, o evoluție marcată de « curburi » -revolutie, astfel (Grigorescu C., 2005,7-9):

în secolul al XIX-lea și în prima jumătate a secolului al XX-lea, reducerea natalității și a fertilității concomitant cu scăderea mortalității a însemnat o adevărată revoluție demografică în mecanismul reproducerii populației, respectiv o trecere de la regimul de reproducere cu rate înalte de mortalitate și natalitate la cel cu rate scăzute. Aceasta revolutie-cunoscuta în rândul specialiștilor sub denumirea de « tranziție demografică », a condus nu numai la înlocuirea generațiilor, dar și la o creștere a sporului natural al populației

primele trei decenii de după cel de-al Doilea Război Mondial, în Europa Occidentală și de Nord, s-au caracterizat printr-o redresare puternică a natalității și fertilității. A fost perioada cunoscută sub denumirea « baby boom », când indicele conjunctural al fertilității a ajuns la nivelul extrem de 2,8-3 copii, ceea ce a însemnat nu numai o creștere semnificativă a sporului natural, ci și o anumită întinerire a populației.

Începând cu ultimii ani ai deceniului șase al secolului al XX-lea (după anul 1965), s-a reinstalat tendita seculara de scădere a natalității și fertilității. În intervalul 1970-1975, indicele conjunctural al fertilității coborâse la pragul de 2 copii, pentru că ulterior el să scadă mult sub acest prag. În Europa de Est, această tendință de scădere a fertilității a fost mult mai accentuată și a apărut după anul 1975. Este de remarcat faptul că, într-un asemenea context, țările Europei de Est au înregistrat cele mai scăzute valori ale indicelui conjunctural al fertilității.

În ultimii ani, evoluția natalității în unele țări dezvoltate din Europa nu este străină de individualism și consumism, reprezentând, în același timp, o componentă a unui proces mai larg de schimbare demografică și socială, purtând denumirea de: « a doua tranziție demografică ». Pe lângă scăderea fertilității, această nouă tranziție este însoțită de schimbări în atitudini și comportament cu privire la căsătorie, coabitare, divorț, copii în afara căsătoriei, contracepție și sexualitate.

Tendința de durată a scăderii fertilității are efecte majore deosebite (Grigorescu C., 2005,9):

pe termen lung, în toate aceste țări, se va înregistra scăderea numărului populației și deci nemaiasigurarea generațiilor;

cele două grupuri de tari individualizate, respectiv țările europene dezvoltate, pe de o parte, și țările răsăritene, pe de altă parte, vor « suporta » în mod total diferit tendința unui spor natural negativ; astfel, dacă în țările europene desvoltate sporul natural negativ este compensat cu imigrări de persoane din țări mai puțin dezvoltate, în țările răsăritene, deși și în România, sporul negativ al populației generează scăderea numărului populației și sub impactul migrației externe;

în toate țările se va accentua procesul de îmbătrânire a populației, cu consecință pentru viabilitatea sistemului de protecție socială a persoanelor aflate la vârsta a treia. Unele scenarii ale evoluției numărului și structurii populației în perspectiva anului 2005 estimează o dublare a raportului de dependența intre persoanele de peste 65 de ani și populația în vârstă de muncă.

Această evoluție va avea probabil ca efect creșterea cererii de servicii de sănătate și necesitatea unei modificări a organizării și structurii acestor servicii:

creșterea numărului de octogenari și nonagenari va atenua o sporire a nevoilor în materie de îngrijiri de sănătate de lungă durată și de servicii sociale specializate;

este de așteptat ca aceste tendințe să conducă la o creștere semnificativă a costurilor, în medie, cheltuielile consacrate îngrijirilor de sănătate sunt mai ridicate pentru o persoană foarte în vârstă decât pentru o persoană în vârstă de a munci;

problema finanțării creșterii costurilor se dovedește a fi mai complexă dacă se ia în considerare faptul că gradul de dependența economică/global este în creștere.

Evoluția tehnologiilor medicale în deceniile viitoare va avea un impact mai important asupra serviciilor de sănătate. Prințe inovațiile importante figurează informatică și robotică, tehnologiile comunicației și informației, noi tehnici de diagnostic, genetică, clonarea, noi tiputi de produse farmaceutice, precum și lucrările care debutează în prezent în domeniul culturii țesuturilor și organele de transplant. Aceste evoluții pot să aducă o contribuție considerabilă la ameliorarea situației sanitare. Independent de problemele etice importante pe care ele le prezintă, vor avea un impact asupra costurilor, de exemplu, scurtându-se sejurul spitalicest sau evitamdu-se necesitatea unor intervenții chirurgicale complicate. Totuși, ele pot să determine mărimea costurilor globale, permițând tratarea mai multor afecțiuni.

Problema posibilităților de finanțare și a justificării noilor produse și tehnici se pune inevitabil de unde și nevoia unei analie cost-eficacitate riguroase.

Atenția crescândă, în opinia marelui public, acordată planificării și furnizării serviciilor, ca și în fixarea priorităților. Totuși, această evoluție pozitivă exercita în egală măsură o presiune asupra serviciilor și asupra bugetelor, cetățenii fiind reticenți în acceptarea raționalizări a serviciilor și a unei reduceri a nivelului de trăi.

Situația a devenit mai complexă datorită accesului la informații din ce în ce mai numeroase, în special pe internet, despre riscurile pentru sănătate, boli și terapii. Totuși, această situație contribuie în egală măsură la o întărire a cererii și așteptărilor în materie de servicii de sănătate.

Potențialul actual al sistemului de sănătate din România

În această secțiune sunt evaluate, într-o optică comparative cu țările Uniunii Europene, resursele disponibile pentru prestarea serviciilor de sănătate. În limita informațiilor disponibile din băncile de date publice (existente la Centrul de Calcul și Statistică Sanitară, Institutul Național de Statistică), precum și a datelor editate prin publicațiile specializate ale unor organisme internaționale (Organizația
Mondială a Sănătății, Comisia Europeană), analiza va urmări o apreciere a gradului actual de dotare a populației, distinct, cu resurse materiale și resurse umane.

Resursele materiale

În România, în perioada 1990-2003, s-a constatat o creștere a numărului de unități sanitare de la 13899 în anul 1990 la 38145 în anul 2003. Acest lucru se datorează, în primul rând, inițiativei private, care a generat apariția în anul 2003 a unui număr substanțial de unități sanitare, precum: cabinetele medicale-2483, cabinetele medicale individuale de familie-9278, cabinetele stomatologice-8125, farmacii-4947, cabinete medicale de specialisti-3962 etc. În același interval de timp, s-a diminuat numărul de policlini și dispensare, în contextul dezvoltării rețelei de asistenta primara-medici de familie.

Gradul de dotare a populație cu unități sanitare specifice tipului de asistență medicală terțiara poate fi apreciat prin analiza conjugata a doi indicatori statistici: « numărul mediu de spitale la 100.000 locuitori » și respectiv « numărul de pături în spitale la 100.000 locuitori ».

Tendințe în UE

Analiză comparativă cu țările UE, scoate în evidență o relativă apropiere a dotărilor din România de dotarea din unele țări vest-europene comparabile: Italia, Spania, Belgia, Sloveia, Polonia, Ungaria.

Numărul de spitale la 100.000 de locuitori poate fi, în parte, un rezultat al desvoltarii resurselor materiale ale fiecărui sistem național de sănătate în corelație directă cu o serie de parametri obiectivi: mărimea teritoriilor de acoperire-densitatile de populație din fiecare district teritorial, distanțele de parcurs în zonele rezidențiale și spitale etc. De aceea, o imagine mai aproape de realitate asupra gradului de dotare o oferă indicatorul număr de paturi din spitale la 100 000 de locuitori. Din perspectiva acestui indicator, poziționarea României este relativ favorabilă.

Evident că analiza ar trebui adâncită cu o serie de alți indicatori, legate printre altele, de dotarea cu aparatura și instrumente medicale, starea condițiilor de ambient al stabilimentelor spitalicești ect. Deși nu apar informații statistice referitoare la aceste aspecte, mai degrabă de orgin calitativ, darn cu impact nemijlocit asupra performantei unui sistem național de sănătate, se apreciază că în acest domeniu, decalajul cu țările UE, este semnificativ în defavoarea țării noastre.

România

Amplasarea teritorială a rețelei de spitale poartă pecetea dezvoltării în timp a acestei trepte ierarhice de organizare a asistenței medicale. Astfel, asistenta medicală terțiara (prin reteau de spitale) acoperă concentric suprafața administrativ-teritoriala a țării, o dotare cu mult peste media pe țara regăsindu-se în:

județe cu o atracție regională: Cluj (în anul 2004, 2,77 spitale la 100.000 locuitori și 1020 pături în spitale la 100.000 locuitori, față de 1,92 și respective 655,3 valorile medii ale indicatorilor pe ansamblul țării; Timiș (2,42 spitale și 900 pături în spitale la 100.000 locuitori); Iași (2,4 spitale și 830 pături în spitale la 100.000 locuitori);

municipiul București (2,59 spitale și 1090 pături în spitalle la 100.000 locuitori);

județele având un potențial balnear, inn care există o rețea de stabilimente spitalicești pentru tratamente ale afecțiunilor specifice, cu o arie la nivel național și internațional: Bihor (Băile Felix), Covasna, Caras Severin (Băile Herculane).

Resursele umane

Potențialul sistemului național sanitar este ous în valoare și de o baterie de indicatori statistici relevanți pentru aprecierea dotării cu resurse umane: numărul de medici, numărul de stomatologi, numărul de farmaciști și numărul personalului sanitar mediu calificat, fiecare raportat la 100.000 de locuitori; numărul personalului sanitar mediu calificat ce revine la un medic.

Tendințele în UE

În sectorul de sănătate se folosește din ce în ce mai mult personal. Acest personal se caracterizează printr-o feminizare accentuată, specializare, creștere lentă a numărului de infirmiere (ca procentaj în ansamblul personalului sanitar) și o diminuare a concentrării personalului sanitar în spitale. Deși numărul de medici generaliști la 1000 de locuitori a crescut, ponderea lor în numărul total al personalului sanitar s-a diminuat (Commission Europeenne, 2003,33).

În toate țările UE, în perioada 1980-2003, trendul a fost pozitiv, de creștere pentru indicatorii « medici la 100.000 locuitori » și « personal sanitar mediu calificat la 100.000 locuitori ».

Indicatorul « personal sanitar mediu calificat ce revine la un medic » a înregistrat, cu unele mici excepții (Grecia, Spania), o tendință ușoară de diminuare, ca rezultat al dinamicii mai accentuate a indicatorului « medici la 100.000 locuitori. »

Numărul medicilor stomatologi la 100.000 locuitori s-a înscris pe o curbă ascendentă, în toate țările UE, în deceniul 1980-1990, după care și-a păstrat tendința de creștere doar un unele țări (Austria, Franța, Irlanda, Luxemburg, Cehia, Ungaria), pentru că în alte țări să se situeze, în perioada 1990-2003, pe un trend negativ (Finlanda, Olanda, Slovacia).

Numărul farmaciștilor la 100.000 locuitori, în toate țările UE, în perioada luată în analiza, a crescut o tendință în creștere.

România

În domeniul resurselor umane, România înregistrează mari decalaje față de țările UE, având o dotare încă departe de nevoile impuse de atingerea standardelor de performanță a sistemului național de sănătate. Chiar dacă această stare negativă este condiționată de bugetul precar de finanțare a serviciilor de sănătate, se apreciază că numărul și structura personalului sanitar constituie una dintre marile slăbiciuni (« puncte slabe ») ale sistemului național de sănătate din România.

Față de indicatorii medii înregistrați pe andamblul țării, în profil regional și pe județe, se constată:

mari disparități în ceea ce privește dotarea cu medici stomatologi și farmaciști, amplitudinea ecartului intre abaterea cea mai mică și abaterea cea mai mre, față de media pe țara, fiind cuprinsă, la nivelul anului 2004, între 36,30 stomatologi pe 100.000 locuitori (județul Olt) și 225,52 stomatologi la 100.000 locuitori (județul Timiș) și respectiv, între 34,93 farmaciști la 100.000 locuitori (județul Călărași) și 215,34 farmaciști la 100.000 locuitori (județul Cluj);

decalaje mai reduse intre județe în ceea ce privește nivelul dotării cu personal mediu sanitar calificat la 100.000 locuitori la acest indicator, ecartul intre abaterea cea mai mică și abaterea cea mai mare, față de media pe țara, fiind mai restrâns: 54,8 (județul Ilfov) și 178,24 (municipiul București).

Resursele tehnologice

Tendința pregnanta în acest domeniu este marcată de creșterea echipamentului tehnologic (ecografe, mamografe, unități de RMN-rezonanta magnetică nucleară), a echipamentului pentru radioterapie disponibil pentru un million de locuitori.

Inegalitățile de acces la tehnologii de însușire a sănătății intre statele UE sunt semnificative, sugerând că suutilizarea sau siprautilizarea provocată de cerere ar putea să ia proporții epidemine în anumite state membre (Commission Europeenne, 2003,45).

Este necesar a se menționa că resursele tehnologice au cunoscut în România câteva etape distincte:

etapa de până în 1980, când dominantă spitalicească era evidentă când s-au creat capacități fizice în surplus și personal în exces. Spitalele erau considerate unități atractive pentru stimulente financiare oentru mărimea sau menținerea numărului de paturi și de personal oe baza cărora se alcătuiai bugetele;

după anul 1980, în condiții de stagnare economică, expansiunea capacităților spitalicești a continuat. Multe proiecte de construcții spitalicești au rămas neterminate, în timp ce construcțiile, menținerea și înlocuirea echipamentelor a fost neglijate;

începutul perioadei de tranziție a găsit România în situația în care spitalele necesitau un volum mare de reparații, iar echipamentele nu erau utilizate fizic și moral. S-a creat un decalaj de dotare cu tehnologie și echipamente (aparatura pentru radiologie, endoscopie și imagistica a serviciilor de laborator) între unitățile spitalicești din zona urbană și cele din zona rurală. Unitățile centrale și specializate aveau prioritate. Decalajul s-a creat și între dotările din spitale, pe de o parte, și cele din policlinici, pe de altă parte.

Cercetările realizate cu ocazia analizei SWOT a sistemului de sănătate au confirmat cele afirmate mai sus. Astfel, « Nivelul tehnologiv al aparaturii medicale », ca indicator de percepție a performantei, este sub nivelul celorlalți indicatori. De exemplu, față de indicatorul: « Profesionalismul medicului » -4,53, « Nivelul tehnologic al aparaturii medicale » este de 3,57 (medic de familie-3,27, policlinica-3,41, spital-3,76). Pe municipiile din eșantion situația se prezintă asemănător: Alba Iulia – 3,30, Brașov – 3,51, Galați – 3,70, Râmnicu – Vâlcea – 3,35, Târgoviște – 3,52, excepție făcând Timișoara, care se afla pste medie și care se apropie de « Profesionalismul medicului » (4,62, respectiv 4,65).

Dacă ne gândim la ceea ce afirma Danica Prug, conducătoare a unei școli de management din Slovenia, ca « valoarea fundamentală a poporului sloven o reprezintă sănătatea », ar trebui să reconsiderăm dimensiunile reformei sistemului de sănătate din România, care trebuie să depășească stadiul de apreciere rutinieră, de a fi mereu « în actualitate ». se afirmă acest lucru având în vedere că « starea de sănătate a populației României rămâne printre cele mai precare din Europa. Un comunicat arata că aproape jumătate dintre români nu sunt satisfăcuți de starea lor de sănătate, iar 97 % din cei intervievați au considerat sănătatea ca o prioritate națională, preocupările lor principale fiind inflația și viitorul copiilor llor » (Drugs L., 2003,224). Cei 16 ani de tranziție au demonstrat că sistemele de sănătate sunt extrem de complexe, iar, de multe ori, schimbările sunt foarte dificil de gestionat.

Schimbările politice și economice continue au bulversat întreaga societate, inclusiv sistemul de sănătate, care pare a nu-și găsi încă echilibrul. Revenind la afirmația că sănătatea ar trebui să fie valoarea fundamentală a unui popor, se considera că « astăzi » trebuie să existe o puternică voința politică și o mare responsabilitate a tuturor celor implicați în acest domeniu, având în vedere mai multe aspecte:

restricțiile sociale (factori contextuali, precum starea economică, sistemul politic, valorile sociale și structurile instituționale ale sistemului de sănătate);

lipsa unui acord de natură politică în ceea ce privește promovarea unor strategii de sănătate coerente;

necesitatea unor resurse puternice; schimbarea necesita eforturi umane, financiare și tehnice susținute;

luarea în considerare a efectelor de sistem, în sensul că reforma și consecințele acesteia trebuie să se regăsească în toate componentele sistemului de sănătate.

O analiză SWOT pertinenta impune luarea în considerare a contextului în care se realizează reforma, și anume evenimentele macroeconomice și politice: tramzitia către economia de piață și procesele politice demografice, acestea evidențiind o serie de trăsături comune tuturor țărilor ex-comuniste (Healy J., McKee M., 2001); dominația spitalicească; spitale specializate; infrastructura decapitalizată; o slabă distribuție a tehnologiei; un sistem spitalicesc fragmentat; fragmentarea administrativă; prevalenta recomandărilor către medicii specialiști, în locul unui tratament; lipsa facilităților de îngrijiri intermediare sau sociale; practici clinice neadecvate; planificare și bugetare inflexibile.

Anii tranziției au cunoscut o serie de trăsături comune în procesul de realizare a reformei (Healy J., Mckee M., 2001): introducerea contribuțiilor pentru asigurări de sănătate; plăti informale mai multe; diminuarea capacităților spitalicești; descentrallizarea proprietății; inițiative ale managementului de spital; aducerea la zi a tehnologiilor, deteriorarea serviciilor spitalicești.

Specialiștii în domeniul managementului sănătății au considerat ca realizarea reformei în sănătate a avut ca obstacol important tendita factorilor decizionali de a aplica modele occidentale, rupte de realitate, în condițiile unor resurse limitate, ceea ce a determinat luarea unor decizii privind soluții ad-hoc sau pe termen scurt.

În acest context, studiul propus- de diagnosticare a sistemuluii de finanțare, producție și dictributie a serviciilor de sănătate în unele țări europene- și-a stabilit ca obiectiv analiza SWOT asupra sistemului de sănătate din România. (Anexa 2).

Tipologia reformelor în sistemul serviciilor de sănătate publică

Tipul reformelor care au caracterizat sistemul sanitar în ultimele decenii sunt:

reforme structurale, dominate de procesul de descentralizare al sistemului sanitary public, desfășurate mai întâi în cursul anilor a1960 și 1970 în țările industrializate și adoptate apoi, în cursul anilor 1980, de vcatre țările în curs de dezvoltare, iar în anii 1990, de țările în tranziție, inclusive de România.

Reforme organizatorice, realizate după cele structurale, având ca ținta îmbunătățirea performanței serviciilor deținute de stat în domeniul sănătății. Acestea au invlus schimbarea regimului stimulentelor pentru managerii organizațiilor și schimbarea politicii privind mediul extern, structurile de guvernanță, aranjamentele de finanțare și presiunile concurențiale.

Reforme tehnologice, orientate spre îmbunătățirea performanței spitalelor prin îmbunătățirea capacității lor tehnologice. Reformele constau în programarea investițiilor pentru echipamente medicake, computere, baze de date și software necesar pentru operarea eficientă a sistemelor informatice de management. În multe cazuri însă, lipsește calificarea personalului pentru utilizarea echipamentelor sau a sistemelor d, ceea ce face ca reformele tehnologice să includă o componentă de dezvoltare a capacității prin sprijinirea formării personalului implicat.

Reformele tehnologice au fost foarte importante pentru îmbunătățirea condițiilor din spitalelele publice atât în țările dezvoltate, cât și în cele în curs de dezvoltare. Totuși, în multe cazuri, « soluțiile tehnologice » nu au avut impactul dorit, multe echipamente medicale nefiind operante sau bine întreținute. Cu toate că sistemele informatice de management pot genera informații valoroase, în multe spitale publice nu le utilizează nici clinicienii, nici managerii. În majoritatea cazuriloe, a apărut evident că aceste investiții au nevoie de măsuri suplimentare de stimulare.

reforme ale managementului, ce includ eforturile de îmbunătățire a expertizei manageriale din sectorul sănătății, prin formarea personalului și schimbarea politicii de recrutare a personalului care să atragă calificarea manageriale (Preker și Harding, 2003). Accentul pe calificarea managerială semnificia schimbarea administratoriloe în manageri și indica tendința ca managerii să controloeze randamentele și rezultatele organizațiilor sanitare publice, în loc să administreze serviciile într-un mod acceptabil. În cele mai multe țări, aceste eforturi sunt dublate de reformele tehnologice pentru îmbunătățirea sistemelor informaționale, care să faciliteze luarea efectivă a deciziilor. În unele sisteme, după cum precizează Saltman și Figueras (1997) s-au creat directoare clinice și s-a introdus benchmarkingul performanțelor departamentale (comparații cu sistemele cele mai performante), în scopul adoptării în sectorul public a celor mai bune practici utilizate în tehnicile de management din sectorul privat.

Reforme de finanțare și plata, menite să rezolve problemele de productivitate, eficientă și responsabilitate la nivelul spitalelor publice. Aceste reforme schimba de obicei structura plăților pentru întărirea legăturii între alocarea resurselor și livrarea produselor specifice (ce de exemplu, plati retroactive pentru servicii, plati. Zi, plati/caz).

În literatura de specialitate, se afirmă că niciunul dintre aceste instrumente nu este perfect, fiecare realizând un obiectiv pe seama celorlalte instrumente. Pentru că reformele sistemului de plăti să atingă obiectivele sunt necesare și alte reforme care să încurajeze furnizorii de servicii de sănătate să răspunsa la noile stimulente. Se considera că reformele organizatorice sunt complementare, nu substituiente ale reformelor privind finanțarea și plățile.

Un model de dezvoltare al sistemului de sănătate o constituie înființarea SMURD (Serviciul mobil de urgență, reanimare și descarcerare); subiect analizat în studiul de caz.

Studiu de caz-SMURD

Scurt istoric

În septembrie 1990, sub egida Clinicii de Anestezie Terapie Intensivă, a început experimentarea unui sistem de urgență ce funcționează și în alte țări europene. Acesta avea la baza transferul unui echipaj medical spitalicesc cu dotarea necesară la locul unde se afla pacientul aflat în stare critică, în vederea acordării unui asistente medicale de urgență calificate. Echipajul era condus de un medic pregătit în domeniul anesteziei și terapiei intensive și în domeniul medicinei de urgență. La această fază de început, noul serviciu, numit SMUR sau Serviciul Mobil de Urgență și Reanimare, avea în dotare o singură mașină echipată pentru intervenție rapidă, fără posibilitatea de a transporta pacientul, transportul pacientului urmând să se facă cu o autosanitară a Serviciului de Ambulanță.În anul 1991, SMUR a primit prima ambulantă de reanimare sub forma unei donații din Germania. Aceasta ambulantă urma să ușureze și în același timp să ridice nivelul îngrijirii pacientului în prespital.

Până în octombrie 1990, noul sistem a funcționat în totalitate cu personal voluntar. Conducătorii ambulantei SMUR erau studenți ai Facultății de medicină, medici sau voluntari ai Crucii Roșii din Tg. Mureș. După ce încercările de colaborare cu diferite instituții nu au avut rezultatul dorit, în luna octombrie 1991 a început o perioadă experimentală de 6 luni, punând echipajul Serviciului Mobil de Urgență și Reanimare sub coordonarea operativă a Grupului de Pompieri Militari Mureș, care urmă, în această fază, să asigure conducătorii auto pentru ambulantă de reanimare și spații de cazare și instruire pentru personalul medical al SMUR-ului. Această încercare, care avea să reușească și să devină permanenta, a fost bazată pe modelele aflate în multe țări din lume unde pompierii sunt direct implicați în acordarea asistenței medicale de urgență și a primului ajutor. Asemenea modele există în Germania, Franța, Finlanda, Luxembourg, Statele Unite, Canada, Japonia, etc. În noul model de funcționare, SMUR-ul era sub coordonarea Clinicii de Anestezie Terapie Intensivă din punct de vedere medical și sub coordonarea Pompierilor din punct de vedere operativ.

În anul 1992, Serviciul Mobil de Urgență și Reanimare a continuat să se dezvolte, concentrându-se asupra pregătirii personalului care era aproape în totalitate voluntar și asupra creării unor relații internaționale cu servicii similare din diferite țări. Primele țări cu care s-a realizat o colaborare de lungă durată, încă din 1992, au fost Marea Britanie și Norvegia. Astfel Crucea Rosie Norvegiană din localitatea Sauda a început sprijinul prin dotarea SMUR-ului cu ambulanțe și echipament medical de urgență iar Serviciul de Urgență al Spitalului Regal din Edinburgh și Brigada de Pompieri Strathclyde din Glasgow au început un program intens de sprijin pentru dezvoltarea asistenței medicale de urgență și pentru dotarea și pregătirea pompierilor în noi domenii de intervenție, cum ar fi descarcerarea și intervenția la accidentele chimice.

În luna noiembrie a anului 1992, în urma unui curs internațional ce a durat 3 săptămâni, cu instructori din Germania, Olanda, Scoția și SUA, a avut loc o aplicație la care au fost invitați reprezentanți ai diferitelor ministere și instituții. În urma acestei aplicații, Ministrul Sănătății a declarat, prin ordinul numărul 1094 din 5 Noiembrie 1992, noul sistem din Târgu Mureș drept Centru Pilot Național. Acest statut avea să protejeze noul model pe parcursul anilor 1993-1997 împotriva rezistentelor mari cu care s-a confruntat sistemul și a tentativelor de oprire a activității sale. În cadrul cursului din 1992, a fost creat primul laborator de instruire pentru urgenta donat de Fundația pentru o Societate Deschisă din Statele Unite. I

În anul 1993, după ce SMUR, timp de aproximativ 2 ani, a funcționat acordând asistenta de urgență în faza prespitaliceasca, o dezvoltare de mare anvergură a avut loc în luna mai, cu sprijinul colegilor de la Serviciul de Urgență al Spitalului Regal din Edinburgh. Aceasta dezvoltare a constat în crearea camerei de reanimare în cadrul Spitalului Clinic Județean Mureș în vederea continuării îngrijirii pacienților în stare gravă aduși de SMUR sau sosiți cu alte mijloace la spital, până la preluarea acestora de diferite secții ale spitalului. În noua camera de reanimare urmau să lucreze medicii, asistenții și voluntarii ce lucrau în cadrul echipajelor din faza prespitaliceasca. Noua camera de reanimare a redus mortalitatea în cadrul Serviciului de Primiri Urgență al Spitalului Județean Mureș cu aproximativ 50%.

Tot în anul 1993, Brigada de Pompieri Strathclyde din Scoția, a donat prima autospecială de descarcerare Grupului de Pompieri Mureș, instruind și personalul din cadrul Grupului în vederea utilizării corecte și eficiente a acestui echipament. Primul accident la care s-a utilizat acest echipament a avut loc chiar în ziua ceremoniei de predare a echipamentului donat.

Din anul 1993, Serviciul Mobil de Urgență și Reanimare (SMUR) a devenit Serviciul Mobil de Urgență, Reanimare și Descarcerare (SMURD).

Tot în anul 1993, primele modele preluate după cel din Târgu Mureș au apărut la Oradea și la Sibiu, adoptând modul de funcționarea al sistemului din Târgu Mureș.

Anul 1994. 1994 a fost un an de mare importanță din punct de vedere al dezvoltării asistenței medicale de urgență în Județul Mureș și poate chiar la nivel național. Cu sprijinul Serviciului de Urgență din Edinburgh și a BBC-Londra, s-a construit primul departament de urgență unic după modelul celor din Marea Britanie și Statele Unite. Noul Departament său “Serviciu de Urgență” a fost amplasat în curtea Spitalului Clinic Județean Mureș și a început să funcționeze în 31 Iulie 1994. Construirea acestui serviciu a durat aproximativ o lună și a angrenat forțe mari de muncă din Scoția cât și din Târgu Mureș, din partea armatei, a jandarmilor și a pompierilor, cât și din partea unor organizații și a unor voluntari care doreau să vadă noul serviciu cât mai rapid în funcție.

În luna octombrie a anului 1996, Președintele țării a promulgat Legea 121 a Corpului Pompierilor Militari. Pentru prima dată în România, în cadrul acestei legi la art. 9 și la art. 18 lit. K se specifică faptul că pompierii militari au ca atribuții și acordarea asistenței medicale de urgență și descarcerarea. Această lege pune noul sistem în legalitate după o perioadă de experimentare de aprox. 5 ani. În urma noii legi, Serviciul Mobil de Urgență, Reanimare și Descarcerare a primit numele de Stația de Intervenție pentru Asistență Medicală de Urgență și Descarcerare sau SIAMUD. În județul Mureș se folosesc la momentul actual ambele denumiri, SMURD și SIAMUD.

In 1997, in urma unor cursuri intensive in medicina de catastrofa efectuate de colegi din Franta, s-a creat echipa de interventie rapida ce include 25 de persoane dotate cu pagere care permit chemarea lor la orice ora in cazul unor accidente grave. In anul 1998 aceasta echipa a fost alarmata de 3 ori in vederea interventiei la accidente cu multiple victime. Pregatirea in acest domeniu continua cu sprijinul Ambasadei Frantei care finanteaza anual un curs in domeniul medicinei de catastrofa.

Tot in anul 1997, s-a infiintat noul dispecerat comun intre SMURD si Serviciul de Ambulanta al Judetului Mures. Acesta are sediul in cadrul Departamentului de Primiri Urgente si este deservit de personal din cadrul Serviciul de Ambulanta Judetean sprijinit si de personal din cadrul SMURD-ului.

Anul 1998 a fost un an special pentru SMURD Tg. Mures. Dupa incercari pe parcursul a mai mult de doi ani, in luna iunie, pompierii au fost dotati cu o barca de interventie pentru apele intrateritoriale. Aceasta era necesara avind in vedere inecurile in apele riului Mures. In acest sens numai in luna august a anului 1998, pompierii, impreuna cu personalul SMURD, au intervenit de 6 ori, folosind aceasta barca.

In luna iunie 1998 a fost organizata o colecta publica in vederea achizitionarii unei noi ambulante de reanimare complet dotate. Aceasta colecta a continuat pina in luna decembrie a anului 1998 finalizindu-se cu achizitionarea celei mai moderne ambulante de reanimare din Romania la un cost de 182.000 marci germane, fiind dotata de firma Miesen-Germania. Suma in totalitate a fost asigurata de populatia, institutiile si firmele din Judetul Mures. Reusita acestui proiect a fost si ramine o dovada a perceptiei comunitatii fata de activitatea desfasurata de SMURD.

In anul 1999 s-a introdus in dotarea permanenta a SMURD un elicopter tip Allouette III.

In anul 2000 au fost infiintate doua echipaje de prim-ajutor in cadrul pompierilor civili dotate cu defibrilatoare semiautomate, unul in comuna Ibanesti, finantat de primariile Ibanesti, Hodac si Gurghiu, iar celalalt in statiunea Sovata, finantat de Primaria Sovata.

In anul 2001 s-a deschis primul dispecerat integrat 112 care deserveste Pompierii, Politia, Ambulanta si SMURD. Dispeceratul este finantat de Primaria Municipiului Tirgu Mures impreuna cu alte primarii din judet si cu Jandarmeria Romana.

In anexa 3 sunt prezentate scurte informatii despre serviciul SMURD din cateva orase din .

Activitatea SMURD a început în 1990 prin experimentarea unui sistem de urgență care funcționa și în alte țări europene și care avea la bază transferul unui echipaj medical cu dotarea necesară la locul unde era pacientul aflat în stare critică, noul serviciu având atunci o singură mașină în dotare.

Serviciul SMURD a început experimentarea sistemului de urgență sub egida Clinicii de Anestezie Terapie Intensivă, în septembrie 1990, inițial funcționând în totalitate doar cu personal voluntar, transmite MEDIAFAX .

Echipajul care se deplasa pentru acordarea asistenței medicale de urgență era condus de un medic pregătit în domeniul anesteziei și terapiei intensive și în domeniul medicinei de urgență.

Noul serviciu, numit SMUR – Serviciul Mobil de Urgență și Reanimare, avea în dotare o singură mașină echipată pentru intervenție rapidă, fără posibilitatea de a transporta pacientul, acest lucru fiind asigurat la vremea respectivă de o autosanitară a Serviciului de Ambulanță.

SMUR a primit prima ambulanță de reanimare în anul 1991, sub forma unei donații din .

Șoferii ambulanței SMUR erau studenți ai Facultății de Medicină, medici sau voluntari ai Crucii Roșii din Târgu Mureș.

În octombrie 1991 a început o perioadă experimentală de șase luni, echipajul Serviciului Mobil de Urgență și Reanimare fiind pus sub coordonarea operativă a Grupului de Pompieri Militari Mureș, care, în acea fază, asigura conducătorii auto pentru ambulanța de reanimare și spații de cazare și instruire pentru personalul medical al SMUR.

Astfel, SMUR era sub coordonarea Clinicii de Anestezie Terapie Intensivă din punct de vedere medical și sub coordonarea Pompierilor din punct de vedere operativ.

În anul 1992, Serviciul Mobil de Urgență și Reanimare a început să se concentreze pe pregătirea personalului, care era aproape în totalitate voluntar, și asupra creării unor relații internaționale cu servicii similare din diferite țări, primele statele cu care s-a realizat o colaborare de lungă durată fiind Marea Britanie și Norvegia.

În anul 1993, SMUR a început să se dezvolte prin crearea camerei de reanimare în cadrul Spitalului Clinic Județean Mureș, în vederea continuării îngrijirii pacienților în stare gravă aduși de SMUR sau sosiți cu alte mijloace la spital, până la preluarea acestora de diferite secții ale spitalului. Noua cameră de reanimare a început să funcționeze cu medicii, asistenții și voluntarii ce lucrau în cadrul echipajelor din faza prespitalicească, iar mortalitatea în cadrul Serviciului de Primiri Urgență al Spitalului Județean Mureș a fost redusă cu aproximativ 50 la sută.

În același an, Brigada de Pompieri Strathclyde din Scoția a donat prima autospecială de descarcerare Grupului de Pompieri Mureș, instruind și personalul din cadrul Grupului în vederea utilizării corecte și eficiente a acestui echipament. SMUR a devenit astfel Serviciul Mobil de Urgență, Reanimare și Descarcerare (SMURD).

Tot în anul 1993 au apărut primele modele, preluate după cel din Târgu Mureș, la și .

Un an mai târziu, cu sprijinul Serviciului de Urgență din Edinburgh și a BBC – Londra, s-a construit primul departament de urgență unic după modelul celor din Marea Britanie și Statele Unite.

"Serviciu de Urgență" a fost amplasat în curtea Spitalului Clinic Județean Mureș și a început să funcționeze în 31 iulie 1994.

În anii 1995 și 1996 s-a continuat dezvoltarea sistemului, punându-se accent în mod deosebit pe instruirea și pregătirea medicilor și a asistenților veniți din diferite regiuni ale țării, în anul 1998 numărul specialiștilor instruiți depășind 300.

În octombrie 1996, președintele a promulgat Legea 121 a Corpului Pompierilor Militari, pentru prima dată în România fiind specificat faptul că pompierii militari au ca atribuții și acordarea asistenței medicale de urgență și descarcerarea.

Această lege a pus noul sistem în legalitate după o perioadă de aproximtiv cinci ani de experimentare, iar Serviciul Mobil de Urgență, Reanimare și Descarcerare a primit numele de Stația de Intervenție pentru Asistență Medicală de Urgență și Descarcerare – SIAMUD.

În 1997 a fost creată echipa de intervenție rapidă care includea 25 de persoane dotate cu pagere ce permiteau chemarea lor la orice oră în cazul unor accidente grave și tot atunci s-a înființat dispeceratul comun între SMURD și Serviciul de Ambulanță al Județului Mureș.

Un an mai târziuz, SMURD Târgu Mureș a fost dotat cu o barcă de intervenție pentru apele intrateritoriale, necesară având în vedere înecurile în apele râului Mureș.

În luna iunie a aceluiași an a fost organizată o colectă publică pentru achiziționarea unei noi ambulanțe de reanimare complet dotate, finalizată în luna decembrie cu achiziționarea celei mai moderne ambulanțe de reanimare din România, cu finanțare asigurată de populație, instituțiile și firmele din Județul Mureș.

În anul 1999 s-a introdus în dotarea permanentă a SMURD un elicopter tip Allouette III, iar după doi ani s-a deschis primul dispecerat integrat 112 care deservește Pompierii, Poliția, Ambulanța și SMURD.

SMURD nu a funcționat niciodată ca serviciu privat, deși inițierea acestui serviciu a aparținut unei singure persoane.

Conform Legii nr. 95 din 14 aprilie 2006 privind reforma sănătății, SMURD este un serviciu public integrat fără personalitate juridică, care funcționează în organigrama Inspectoratului General pentru Situații de Urgență.

Activitatea SMURD este reglementată prin acte normative – Legea 95/2006, OUG 126/2003 și un număr semnificativ de ordine de ministru care reglementează asistența medicală de urgență în România.

În cadrul SMURD lucrează trei categorii de angajați, respectiv personal medical – angajat al spitalelor pentru echipajele de terapie intensivă mobilă și salvare aeriană, pompieri – angajați ai Inspectoratului pentru Situații de Urgență din Ministerul Administrației și Internelor și piloți – angajați ai Unității Speciale de Aviație din Ministerul Administrației și Internelor.

De asemenea, mai există și un număr mic de pompieri/paramedici angajați ai autorităților publice locale.

Activitatea SMURD este finanțată din bugetul de stat prin Ministerul Sănătății și Ministerul Administrației și Internelor, precum și din donații și sponsorizări.

Unele echipaje SMURD primesc finanțare din partea autorităților publice locale, prin plata salariilor angajaților. Dotarea SMURD este făcută din bugetul de stat și, în unele situații, din bugetul autorităților publice locale, precum și din donații și sponsorizări în conformitate cu prevederile legale în vigoare.

În 2006 a fost înființată și Fundația pentru SMURD, de către doctorul Raed Arafat, fondatorul SMURD.

Scopul fundației se limitează la sprijinirea SMURD-ului și dezvoltarea asistenței medicale de urgență, ea neavând scop patrimonial și nici alte activități care să aducă vreun profit fondatorului sau membrilor boardului.

Motivul înființării Fundației pentru SMURD a fost gestionarea donațiilor și sponsorizărilor către SMURD precum și gestionarea campaniei "2% pentru SMURD".

Nu există nicio relație directă de subordonare sau de control între SMURD și Fundația pentru SMURD, cele două fiind două entități total diferite.

Doctorul Raed Arafat a fost numit subsecretar de stat la Ministerul Sănătății în 23 august 2007, printr-o decizie semnată de premierul de atunci, Călin Popescu Tăriceanu. În cadrul ministerului, Raed Arafat s-a ocupat de medicina de urgență

Privatizarea SMURD

Această schimbare ar putea aduce servicii de calitate pentru cetățeni, datorită concurenței, însă ar putea pune într-o situație delicată cazurile sociale.

Modul în care funcționează serviciile de ambulanță și SMURD s-ar putea schimba o dată cu intrarea în vigoare a noii legi a sănătății.

Noul act normativ pune foarte mult accentul pe „privatizarea sistemului sanitar românesc", prin apariția polițelor private de sănătate, extinderea policlinicilor și a spitalelor particulare, înființarea spitalelor fundație. Nu în ultimul rând, prin noua lege a sănătății, ar putea fi privatizat în totalitate sistemul medical de urgență, inclusiv SMURD. Disputele pe această temă sunt acum aprinse și se ridică evident întrebarea cât de oportun va fi asta pentru paci-enți? Pe de o parte, cei care susțin imixtiunea privatului în medicina de urgență vorbesc despre creșterea calității serviciilor, întrucât concurența va fi acerbă. Pe de altă parte, oponen-ții noului sistem vorbesc despre medicina de urgență ca de un domeniu strategic, la fel de important precum Poliția, Jandarmeria sau Armata și care nu ar trebui încredințat unor firme private.

Sistemul public va trata săracii; privații – pe corporatiști

Potrivit noului proiect de lege, ar urma să apară mai multe ambulanțe particulare, care să preia cazuri, precum și servicii „de tip SMURD", care să funcțio-neze sub tutela autorităților locale sau a unor privați. Așa se întâmplă spre exemplu în Slovacia, unde există 24 de servicii de urgență, majoritatea private. „Serviciile private de ambulanță le-ar degreva pe cele publice de anumiți pacienți. Noi am putea prelua pacienții de la marile companii, de la bănci și alți clienți care au abonamente de sănătate la clinici private, iar serviciile publice ar putea să rămână cu cazurile sociale. E loc pe piață pentru toată lumea, însă acum avem de-a face cu un monopol, pe care nu îl mai sparge nimeni de câțiva ani buni", ne-a declarat medicul Florin Russu, reprezentant Biotop, firmă care deține ambulanțe private. Acesta susține că noul proiect de lege este și în avantajul statului, întrucât acesta nu ar mai trebui să investească în dotarea cu ambulanțe noi. „Clinicile și spitalele private au deja achiziționate echipamente medicale de urgență și ambulanțe. Ar trebui doar să reintrăm în circuit", spune medicul Florin Russu. Acesta susține că intrarea pe piață a asigurărilor private și desființarea caselor județene de sănătate ar aduce bani în piață. „În loc să plătim funcționari care plimbă hârtii, ar fi bani și pentru operatorii privați, și pentru cei publici în medicina de urgență, care este prioritară", adaugă acesta. El spune că acum se ajunge în situații dramatice în care, din lipsa fondurilor, pacienții de vârsta a treia sunt discriminați.

„Dacă are 80 de ani, poate să mai aștepte ambulanța. Cam asta e filosofia la stat. Un privat n-ar face niciodată asta", susține medicul Florin Russu.

Firmele private urmăresc profitul, nu sunt societăți caritabile

Pe de altă parte, Raed Arafat, cel care a reorganizat sistemul de urgență în România, spune că integrarea privatului în medicina de urgență ar aduce numai deservicii pacienților.

„Firmele private urmăresc profitul, nu sunt societăți caritabile. Au alte principii de funcțio-nare decât serviciul public de ambulanță. În plus, vor fi greu de coordonat, fiindcă fiecare companie va fi cu șeful ei și cu interesele ei", susține Raed Arafat. Acesta spune că nu este vorba despre spargerea monopolului public, așa cum afirmă susținătorii noii legi a sănătății, ci despre o reîmpărțire a fondurilor publice.

„Afacerile cu statul sunt cele mai sigure, despre asta este vorba. Anul trecut, Ambulanța, SMURD și Unitățile de Primiri Urgențe (UPU) au fost finanțate cu aproximativ 200 de milioane de euro. Acești bani, care au fost oarecum la limită, vor fi împărțiți de anul viitor între mai mulți actori, iar asta nu va însemna servicii de sănătate mai bune pentru pacienți", susține Raed Arafat. Secretarul de stat susține că într-o scrisoare a FMI a fost menționat clar faptul că medicina de urgență din România nu trebuie reformată. „Ajungem să copiem modele care în alte țări, spre exemplu în SUA, nu au fost funcționale", a adăugat acesta. Secretarul de stat susține integrarea privaților în medicina de urgență, dar cu anumite limitări și nu punându-le la dispoziție fondurile publice. „Oricine dorește să cheme ambulanța privată o poate face și astăzi. Anul trecut, ambu-lanțelor private le-au fost decontate de către stat 36.000 de solicitări. De la anul, vor putea prelua și mai multe solicitări cu ajutorul asigurărilor private", a adăugat el. Raed Arafat se opune pentru a doua oară privatizării totale a sistemului de urgență, inclusiv a SMURD. El a respins astfel de încercări și în 2005, când Sorin Oprescu, susținea că ambulanțele private ar trebui să aibă acces, similar SMURD și ambulantelor de stat, la finantarea de la buget. „Dacă se va strica acest sistem de urgență care acum funcțio-nează bine, va fi foarte greu de refăcut după aceea", a avertizat Arafat, care a amenințat inclusiv cu demisia, în cazul în care Smurd va fi privatizat.

Medicii care lucrează în sistemul de urgențe spun că pentru ei înființarea ambulanțelor și a unor servicii de tip SMURD private ar putea fi o sursă suplimentară de venit, însă recunosc că pacienții ar avea de suferit. „Pentru doctori ar fi o sursă de câștig, fiindcă privații plătesc mai bine, pentru pacient ar fi o pierdere. Și acum, când își termină fondurile publice, ambulanțele private se retrag din programe.  Pe de altă parte, ambulanța publică acordă ajutor în orice circumstanțe", spune medicul urgentist Rodica Marinescu. 

„SMURD-ul consumă resurse uriașe!"

Reprezentantul Asociației Naționale pentru Protecția Pacienților, Vasile Barbu, susține integrarea privaților în sistemul medical de urgență. „SMURD-ul cheltuiește resurse uriașe, uneori fără eficiență. De ce să se plimbe cinci pompieri printre blocuri pentru un pacient cu indigestie, când acesta ar putea fi preluat cu costuri mai mici de o ambulanță privată?!", se revoltă Vasile Barbu. Acesta susține că Raed Arafat vrea să mențină monopolul medicinei de urgență pentru a-și trage foloase materiale. „Primește bani și de la Ministerul Sănătății, și de la Ministerul Administrației și Internelor, și prin Fundația SMURD, și are un cuvânt de spus și în ceea ce privește licitațiile publice la ambulanțe. Acesta este de fapt interesul lui", acuză Vasile Barbu. Pe de altă parte, Raed Arafat susține că în ultimii trei ani la licitațiile publice pentru ambulanțe au scăzut costurile cu 15-20%. „Firmele care nu au câștigat au ajuns la Consiliul Concurenței și la Curtea de Apel și acolo au fost lămurite. Comisiile pentru licitații sunt mixte; nu eu, doctorul Arafat, le-am prezidat", a declarat acesta.

 "Așa cum nu privatizăm Armata, Poliția și Jandarmeria, așa ar trebui să nu privatizăm sistemul de urgență." Raed Arafat, secretar de stat

SMURD, spitalele private și serviciul de ambulanță sunt cele mai de încredere instituții de sănătate în România

Potrivit unui studiu publicat de Institutul Aspen România, SMURD (83%), spitalele private (74%) și serviciul de ambulanță (60%) sunt instituțiile medicale în care românii au mare încredere, iar la polul opus se situează Ministerul Sănătății și Casa Națională de Asigurări de Sănătate, cu câte 26% informează Mediafax. De asemenea, aproape 70% dintre români au fost nevoiți să ofere sume de bani sau cadouri personalului medical, pentru a beneficia de mai multă atenție din partea acestuia, valoarea medie a stimulentelor financiare oferite, atât în sistemul public cât și în cel privat, fiind de 337 de lei.

De asemenea, 80% dintre respondenții la sondaj consideră că, pentru serviciile acoperite de asigurarea obligatorie de sănătate, pacienții ar trebui să aibă acces în aceleași condiții atât la furnizori din sistemul public, cât și la cei aparținând sistemului privat de sănătate.

Pe de altă parte, 23% dintre pacienți au apelat la stimulente și în cazul marii chirurgii, în timp ce 21% dintre aceștia au simțit nevoia recompensării medicului specialist. 84% susțin că au oferit bani, ori cadouri în instituțiile publice de sănătate, în timp ce 5% au menționat instituțiile private.

Asistentele medicale sunt, potrivit studiului, primele pe lista pacienților în ceea ce privește recompensarea. Astfel, 27% dintre pacienți spun că au oferit sume de bani sau cadouri asistentelor medicale. Acestea sunt urmate de medicii chirurgi, cu 16% și de infirmieri, cu 15%.

Președintele Institutului Aspen, instituția care a publicat studiul, este Mircea Geoană, iar cei trei vicepreședinți sunt Mariana Gheorghe, CEO al Petrom, Florin Pogonaru, președintele Asociației Oamenilor de Afaceri din România, și avocatul Roberto Musneci.

SMURD, cea mai de încredere instituție de sănătate din România

83% dintre români au încredere în Serviciu Mobil de Urgență, Reanimare și Descarcerare, cunoscut ca SMURD, se arată într-un studiu Confido, realizat de Exact Cercetare și Consultanță, citat de Agerpres.

Următoarele în clasamentul încrederii românilor în serviciile de sănătate se află spitalele private, care se bucură de încrederea a 74 % dintre respondenți. Serviciul de ambulanță este, la rândul său, menționat de peste jumătate din populație (59 %), pe când Ministerul Sănătății ocupă ultima poziție a clasamentului, cu 26 % încredere.

Tot în cadrul aceluiași studiu, aflăm că 80 % dintre români consideră oportun ca pentru serviciile acoperite de asigurarea obligatorie de sănătate pacienții să aibă acces în aceleași condiții atât la furnizori din sistemul public, cât și la furnizori aparținând sistemului privat de sănătate. Iar Dr. Oana Cuzino reprezintă opțiunea numărul unu pentru peste 60 % dintre români atunci când vine vorba de încrederea în personalitățile publice aparținând domeniului medical.

Studiul a fost efectuat în colaborare cu Link Resource, la inițiativa Institutul Aspen România și prezentat presei cu ocazia celei de-a treia ediții a Bucharest Forum/Healthcare.

Universul cercetării a fost reprezentat de persoane cu vârste cuprinse între 18 și 70 de ani, rezidente în mediul urban. Volumul eșantionului a fost de 1.161 respondenți, care au răspuns la chestionarul Exact Cercetare și Consultanță, administrat pe internet. Respondenții au fost selectați aleatoriu din panelul Exact Cercetare și Consultanță, care conține 25.000 de respondenți. Culegerea datelor a fost realizată în intervalul 20-31 martie 2014.

Fondatorul SMURD, dr. Raed Arafat, noua Lege a sănătății poate opri din “evoluția pozitivă” sistemul de urgențe medicale din România

Arafat subliniază că reprezentanții FMI au solicitat expres să nu se modifice legea după care funcționează serviciile SMURD și UPU din România

    “Actuala legislație prevede că asistența de urgență și primul ajutor calificat sunt datoria statului și dreptul cetățeanului. În propunerea de lege apare doar că această asistență se asigură gratuit. În actuala lege există o altă prevedere care zice că în sistemul public acordarea asistenței medicale de urgență și prim ajutor calificat nu se face cu scop comercial. Lucru care nu se mai găsește în noua propunere, în ideea ruperii unui monopol de stat asupra asistenței medicale de urgență. Ce pot spune este că nu putem vorbi de un monopol al statului în prezent asupra asistenței de urgență nici prin ambulanță, nici prin SMURD nici prin UPU din momentul în care actuala lege permite și sectorului privat să funcționeze în mod egal cu sectorul public, permițând inclusiv accesul egal la fondurile publice în anumite categorii de intervenții cum ar fi consultațiile de urgență la domiciliu și transportul sanitar. Singurul lucru unde există o limitare de acces la fondurile publice dar permite acțiunile privatului în regim privat cu plata direct de la pacient, prin contracte colective sau asigurări private este accesul la fondurile publice în cazul urgențelor grave sau foarte grave (codul galben și roșu). Deschiderea accesului la aceste fonduri pe principii comerciale când aceste fonduri nu vor crește (sursa rămânând bugetul de stat) va aduce mai mulți actori la aceleași fonduri folosite în prezent de serviciile publice de urgență. Ceea ce implicit poate duce la o diminuare treptată a sectorului public de urgență în favoarea sectorului privat comercial pentru acoperirea asistenței medicale de urgență, inclusiv răspunsul la calamități și dezastre. O analiză mai amplă a fost efectuată de către Comisia de Urgență joi, 5 ianuarie, cu punctele de vedere ale comisiei care vor fi înaintate printre propunerile la această lege.
Cert este faptul că nouă propunere nu poate garanta în niciun caz că ce va fi este mai bine decât este acum. În prezent există un sistem coerent de urgență în România și în curs de dezvoltare și aici parafrazez cele zise de FMI în scrisoarea lor de propuneri asupra proiectului actual: “considerând că serviciile medicale de urgență din România au o performanță bună și sunt considerate ca exemplu de bună practică în regiune, sugerăm a nu reforma sistemul de servicii de urgență la acest moment până ce există indicatori/dovezi a succesului măsurilor de reformă introduse în restul sistemului sanitar”. E un proverb englezesc: If not broken, don’t fix it.
Comisia de Urgență a avut dificultăți serioase în a imagina viitorul model și cum va funcționa el. Comisia consideră că la momentul actual evoluția sistemului de urgență este pozitivă, acest lucru putând fi dovedit inclusiv prin cifre și analize concrete, iar noua propunere în domeniul urgenței poate opri această evoluție inclusiv pe cale calitativă și să întoarcă sistemul la o fază mai puțin avansată.
Legea sănătății este elaborată de o comisie condusă de un specialist în management sanitar și având ca membri diferiți specialiști din diferite domenii. Doar la început au fost discuții prin care mi-am exprimat punctul de vedere, însă comisia respectivă nu a considerat oportun luarea lor în calcul. Având în vedere situația actuală și faptul că legea există pe site-ul Ministerului Sănătății, chiar dacă mă pun într-o situație delicată făcând parte din conducerea Ministerului, consider că într-o dezbatere publică toate punctele de vedere trebuie puse pe masă, public. Astfel încât inclusiv cei care decid pe linie politică să fie corect informați, dar și populația și instituțiile care participă la dezbaterea publică. Nu știu cine a scris noul capitol din propunere, însă acesta conține mai multe aspecte luate prin copy-paste din vechea lege, ele fiind scoase din contextul larg în care au existat în legea inițială, iar diferența majoră care se regăsește în noul capitol este dispariția totală a sintagmei “serviciu public și serviciu privat” și apariția sintagmei “serviciu omologat”, aceasta aplicându-se și la asistența medicală de urgență prespitalicească precum și la unitățile și compartimentele de primiri urgențe”.

„SMURD era o verigă care lipsea din sistemul de sănătate românesc“

Serviciul Mobil de Urgență, Reanimare și Descarcerare (SMURD) este unul dintre cele mai apreciate servicii medicale din România. Prima acțiune a avut loc în 1990, pe 23 septembrie, în echipă cu serviciul de ambulanță din Târgu Mureș, întreaga echipă fiind alcătuită din voluntari. Actualmente, SMURD, implementat în România de doctorul Raed Arafat, acum subsecretar de stat în Ministerul Sănătății, face parte dintr-un sistem de asistență medicală de urgență integrat și e baza unor studii comparative ale sistemelor integrate pentru asistența de urgență existente în Occident. „Nu știu cât poți să explici ce simți când știi că ai salvat o viață sau că ai participat la salvarea unei vieți, când vezi un om, care altfel nu mai era printre noi dacă nu ajungeai la el la timp, ieșind din spital pe picioarele lui. Cei care lucrează în acest domeniu au satisfacția maximă la auzul unui singur cuvânt: Mulțumesc!“, spune fondatorul și coordonatorul SMURD, dr. Raed Arafat, într-un interviu acordat postului TRINITAS TV.

Domnule doctor Raed Arafat, ce reprezintă serviciul SMURD?

Este un sistem patronat de două ministere: Ministerul Sănătății și Ministerul Administrației și Internelor. Sistemul de urgență din România, până la momentul internării bolnavului în spital, are trei componente: serviciul de ambulanță, care acum suferă transformări în modul de funcționare și dotare, a doua componentă este SMURD, stabilit prin Legea 95, titlul 4, un serviciu integrat în structurile Ministerului Sănătății, respectiv între spitale și Ministerul Administrației și Internelor, colaborând pe linia intervenției terestre cu Inspectoratul General pentru Situații de Urgență, respectiv pompierii, iar pe linia aviatică, cu Inspectoratul General pentru Aviație al Ministerului Administrației și Internelor, după care a treia componentă o reprezintă compartimentele de primiri urgențe, unde ajung bolnavii în primă fază la spitale, care aparțin Ministerului Sănătății.

De când există SMURD în România?

În 1990, pe 23 septembrie, am plecat la prima intervenție sub o formă de colaborare cu Serviciul de Ambulanță Mureș. Am încercat și la Cluj și nu a mers. O altă încercare a fost cu Crucea Roșie, când am vrut să adoptăm un model german din zona Bavariei. Am pornit ca voluntariat atât eu, cât și colegii mei, și, din varii motive, nu a mers. În octombrie 1991, fostul comandant al pompierilor militari pe țară și comandantul pompierilor din Mureș, colonelul Micu și generalul Crăciun, au propus cooperarea după modelul francez cu evaluarea activității la șase luni și mi-au spus: dacă este bine, mergem împreună, dacă nu este bine, ne oprim și rămânem prieteni! Am acceptat acest lucru, iar la exact 6 luni, a apărut o echipă de evaluare de la București. Au stat cu noi 3 zile și au ieșit cu noi la intervenții. Datorită raportului pozitiv – am înțeles că erau impresionați de ce putem face în prespital, lucruri total neobișnuite în România – au zis că SMURD trebuie să continue și că este parte a pompierilor și a spitalului pe linie medicală.

În anii ’90, nu exista un concept de intervenție de urgență, ci mai mult de vizitare și consultare a bolnavului

Serviciul SMURD este foarte apreciat în România, iar dumneavoastră sunteți confundat cu el de multe ori. Cum vă simțiți în cadrul acestei opinii publice favorabile?

În primul rând este o responsabilitate majoră. În momentul în care populația are încredere într-o persoană și într-un serviciu, această încredere se manifestă prin a menține nivelul de responsabilitate și a-l îmbunătăți. Dacă serviciul este stimat, se datorează faptului că face ceva pentru populație și aceasta simte că îi este satisfăcută nevoia asistenței de urgență.

SMURD și-a câștigat această încredere datorită faptului că a fost foarte eficient comparativ cu ambulanța?

SMURD-ul era o verigă care lipsea din sistemul de sănătate românesc și care era foarte necesară. În cazul în care ambulanța ajungea la timp, mai era o problemă. Sistemul de urgență din România anilor â90 era deficitar din punct de vedere organizatoric, din lipsa unor verigi și din cauza capacității reduse de intervenție. Când s-a creat SMURD, a început completarea acestor verigi cu veriga cea mai complexă de terapie intensivă mobilă, care pleacă având un medic pregătit în terapie intensivă și medicină de urgență la nivel de specialist, ca să asiste un caz extrem de grav în faza prespitalicească. Acum avem echipajele de prim ajutor, care au un rol diferit, dar tot de salvare a vieții, care acordă primul ajutor până ce vine un medic sau până se transportă bolnavul la spital. Aceste 2 verigi lipseau, iar în anii â90, serviciile de ambulanță aveau medici pregătiți cu medicina generală și cu mașini slab dotate și nu exista un concept de intervenție de urgență, ci mai mult de vizitare și consultare a bolnavului. Asistența medicală prespital nu este una pur medicală. Întotdeauna asistența medicală pe cazurile critice, grave, ca accidente rutiere, căderi, intoxicații, este o activitate complexă, care are o componentă medicală, dar presupune mult mai mult decât medicină.

Diferența dintre ambulanță și SMURD era dată de tehnologie în primul rând?

Este adevărat, am beneficiat de donații puține, dar am putut să facem mult. În schimb, nu aparatul face ca sistemul să funcționeze bine, aparatul este o componentă principală a serviciului de urgență. Dacă ai aparate și nu ai oameni pregătiți, poți să te duci la orice intervenție, nu rezolvi nimic. La fel este și cu omul pregătit, dar fără aparate. Dacă faci ca sistemul să fie corect organizat, cu oameni instruiți, cu tot ce îți trebuie, atunci ai calitate. Pentru medicii care lucrează pe ambulanță s-a făcut un program de pregătire care a început în februarie cu primii 70 de medici, care vor avea atestat în medicina de urgență prespitalicească de 6 luni. Acum încercăm să îmbunătățim nivelul de pregătire prin protocoale care au fost lansate și pe care le aplicăm. S-a editat un manual de pregătire a personalului paramedical de 500 de pagini, care urmează să fie imprimat, destinat inclusiv asistenților medicali de pe ambulanțe. S-a făcut dotare, se mai face, și acum vrem să creștem calitatea scăzând timpul de sosire. Există un program foarte important pe fondurile structurale, destinat siguranței publice, pompierilor și SMURD, un program pe autoritățile de dezvoltare regională, care prevede o dotare suplimentară cu echipamente de descarcerare și, din 2010, cu ambulanțe.

Ambulanța are domenii în care SMURD nu intervine

Care va fi raportul dintre SMURD și serviciul de ambulanță?

SMURD-ul va asigura un număr de echipaje care crește de la an la an, sperăm la câteva sute. Acestea nu pot înlocui ambulanța, care are și ea câteva sute de echipaje în țară. Ambulanța are domenii în care SMURD nu intervine: domeniul transportului, al consultației de urgență, domeniul urgențelor. Vorbim de o piramidă a cărei bază este alcătuită de echipele de prim ajutor, care nu folosesc neapărat ambulanța. Toate echipajele noi de la pompieri au acum și echipament de prim ajutor și, dacă sunt mai aproape, se deplasează, pentru că sunt mai puțin solicitați decât echipa medicală, care va prelua de la aceștia bolnavul. Important este ca ajutorul să se dea cât mai rapid. Acum există această viziune la nivelul celor două ministere, care are drept scop tratarea pacientului, și noi ca instituție trebuie să deservim cetățeanul, fiecare la nivelul lui: de prim ajutor, nivelul de asistență de urgență cu asistenți sau medici cu atestat, nivelul de asistență cu terapie intensivă, care este vârful piramidei, unde intră și elicopterele, iar echipajele sunt cele mai puține, cu medici pregătiți în domeniu între 5 și 7 ani, cu experiență mare în domeniu, care vin să acorde asistență pacientului critic, în 8% dintre cazuri. Mai sunt și servicii de ambulanță privată, care au rolul lor, fac transporturi, și acum vor intra la cazurile de consultații la domiciliu, ca să colaboreze inclusiv cu serviciile publice.

Cum se acționează în cazul unui accident rutier grav în care bolnavul este imobilizat?

Pot să trimit o ambulanță singură care stă și se uită, fiindcă nu poate interveni, sau pot să trimit un complex de echipaje cum este SMURD, care lucrează integrat cu pompierii, echipajul de descarcerare și cu echipajul medical, care alcătuiesc împreună echipajul integrat. Vine și ambulanța și participă la serviciul de intervenție; pompierii răspund de securitatea tuturor celor care se află la locul intervenției, iar personalul medical răspunde de securitatea pacientului și de starea lui. Astfel, SMURD și serviciul de ambulanță sunt complementare. Conceptul este unul complementar și are nevoie de dezvoltare deoarece este un concept de asistență integrată, iar centrul lui este unul singur: pacientul.

Puteți explica diferența dintre cele două servicii?

SMURD-ul este pliat pe pompieri, construcția și principiile sunt ale unui serviciu de comando pentru situațiile de urgență, pentru cazurile de urgență. Diferența este dată de viteza de reacție, concepția de organizare, pregătirea personalului pe anumite aspecte, nu numai pe problemele medicale, pe operațiuni de salvare, descarcerare, diferite aspecte de intervenție, care sunt complementare activității medicale. Asistența medicală prespital nu este una pur medicală, întotdeauna asistența medicală pe cazurile critice, grave, ca accidente rutiere, căderi, intoxicații, este o activitate complexă, care are o componentă medicală, dar presupune mult mai mult decât medicină.

„Nici o țară în lume nu poate să asigure pe fiecare ambulanță un medic“

În cazul unui apel 112, la fața locului pleacă prima dată mașina SMURD?

Depinde unde este accidentul și care substație este cea mai apropiată, ambulanță ori SMURD. În țară există acum trei modele de funcționare pentru apelurile 112: în județul Mureș avem un dispecerat total integrat, unde, într-o încăpere mare, stau cei de la Serviciul de Telecomunicații Speciale, împreună cu medicul de la SMURD, cu Poliția, cu pompierii, cu Jandarmeria, absolut toți sunt acolo. În cazul unui accident se localizează câte victime sunt. Mașina de prim ajutor cea mai apropiată pleacă prima, după care, în etapa a doua, medicul află mai mult: dacă victima este inconștientă sau conștientă, este rănită ușor sau grav. Etapa a doua începe imediat după prima, pentru a vedea dacă trebuie trimis și altceva. Dacă sunt trei victime, un echipaj nu este suficient, trebuie și alte mașini. Dacă victimile sunt încarcerate, automat pleacă o mașină de terapie intensivă de la SMURD sau o mașină de ambulanță cu medic. Pot pleca mașini cu asistenți și alte mașini de prim ajutor, depinde de gravitatea accidentului. Dacă accidentul este departe de spital, iar zona aparține ca intervenție unui elicopter, datorită accesibilității, este foarte probabil să plece un elicopter. Acesta ajunge foarte rapid și începe operațiunile de intervenție împreună cu echipajul de prim ajutor, până ce vin restul echipajelor. La București funcționează al doilea model, care s-a născut aici și este un model intermediar. Specialiștii stau în locații diferite, iar apelul este transferat în paralel la ambulanță și dispeceratul ISU, adică pompierii; toți ascultă și, conform unui protocol, se pun întrebări. După identificarea problemei, se caută mașina cea mai apropiată, iar conceptul este același. Primul ajutor pleacă imediat, fără a sta pe gânduri. Dacă el confirmă că accidentul este grav, automat se trimite medic. În cazul unui stop cardiac, echipa de prim ajutor începe resuscitarea, și se așteaptă medicul. Între timp, pompierii defibrilează, ventilează și nu se pierde timp. Mai există cazul în care raportul echipei de prim ajutor spune că bolnavul este conștient. Ei vor putea să transmită, de exemplu, electrocardiograma la centrul de coordonare, unde se află un medic, așa cum va transmite și ambulanța cu asistenții. Este posibil ca medicul să decidă că nu trebuie trimisă mașină de urgență medicală; este în apropierea unui spital, formează 123 și duc bolnavul la spital. Nu se mai alocă încă o resursă, ci se așteaptă pentru o altă intervenție. În județe s-ar putea să apară a treia fază: este cazul grav – mașina este departe, vremea nu permite ca elicopterul să circule, automat pornește echipajul de prim ajutor și mașina de reanimare. Dacă mașinile se întâlnesc la jumătatea drumului, medicul preia de la ei cazul și astfel se câștigă timp. Sistemul este foarte flexibil, dar, în același timp, este complex. Nici o țară în lume nu poate să asigure pe fiecare ambulanță un medic. Sunt țări care nu au deloc medici pe ambulanță, iar noi încercăm să asigurăm medici pentru consultație și pentru situațiile foarte critice. Între aceste segmente există asistenții medicali și paramedicii. Medicul trebuie să meargă la cazurile de consultație, unde, până acum, ambulanța trimitea mașini de 80.000 de euro, cu girofar și sirenă, la bolnav cu dureri de cap sau cu tuse și febră. Aici intervine rolul medicului de familie și rolul echipajelor de consultație de la ambulanță.

Dumneavoastră ați lucrat pe intervenții, acum mai lucrați?

Am lucrat la mii de intervenții, iar acum, când ajung în Târgu Mureș, mai ales în weekend, mai fac voluntar câte o gardă pe elicopter. Este foarte greu să înlocuiești pasiunea asta doar cu a sta într-un birou. Eu cred că am ajuns aici, în acest loc, pentru că vin cu experiența terenului. Eu am avut ocazia, în perioada 1990-1992, când am început acest lucru, să mă deplasez în țări unde există sisteme de urgență diferite în Europa și vorbesc aici de Norvegia, Germania și Franța, unde am participat la un curs la pompieri de trei săptămâni. Am văzut cum funcționează sistemele. Am avut ocazia să fie sprijinită echipa din Mureș de către experți de marcă în domeniul medicinii de urgență pe partea de spital, dar și pe partea de primiri urgențe de colegi din Scoția, din Edinburgh, de pompierii din Scoția pe problemă de descarcerare, precum și de pompierii din Germania, din Olanda. Am avut ocazia să vorbesc cu fondatorii unor sisteme din alte țări, pentru că sistemele de urgență nu sunt foarte vechi și i-am întrebat: Ce nu ați face acum în sistemul vostru? Am avut participarea multora în crearea acestui sistem, iar în România, când am pornit SMURD în Mureș, niciodată nu m-am gândit că am putea ajunge unde suntem acum. La început, echipele de prim ajutor nu intrau în discuție, erau doar cele de reanimare, dar apoi am văzut că degeaba am echipa de reanimare, dacă o trimit la 60 de kilometri la un bolnav la care nu ajunge nimeni în timp util. A apărut necesitatea ca, pe lângă servicul de reanimare, pe lângă ambulanță, să mai apară aceste echipe de prim ajutor, folosind o aparatură existentă, deci fără investiții majore.

„Avem satisfacția maximă la auzul unui singur cuvânt: Mulțumesc!“

Ați avut multe satisfacții în activitatea dumneavoastră de teren?

Fiind medic anestezist reanimator și lucrând în acest sistem, am reușit să fac, în multe situații, ce trebuia să fac la nivelul maxim. Am avut o echipă foarte bună, am avut satisfacții foarte mari în activitatea pe care am prestat-o în sistemul de urgență în calitate de medic pe mașină, pe elicopter, în unitatea de primiri urgențe. Nu știu cât poți să explici ce simți când știi că ai salvat o viață sau că ai participat la salvarea unei vieți, când vezi un om, care altfel nu mai era printre noi dacă nu ajungeai la el la timp, ieșind din spital pe picioarele lui. Lucrând în acest domeniu nu poți să nu te confrunți cu situații în care un fir de păr desparte viața de moartea unui om, iar un gest simplu făcut de un paramedic poate să salveze o viață. Impactul asupra persoanei este extrem de dur. Cei care lucrează în acest domeniu au și satisfacția maximă la auzul unui singur cuvânt: Mulțumesc! Îmi amintesc că am fost cu elicopterul la un accident rutier extrem de critic în apropiere de Zalău. Am decolat, am făcut sub timpul estimat, 21 de minute, și am găsit un tânăr care se zbătea între viață și moarte, blocat în mașină, cu acces numai la cap, care nu putea să respire. L-am intubat, l-am scos cu pompierii din mașină în viață, am anunțat Spitalul Mureș, l-am dus acolo cu hemoragie masivă abdominală și, după o perioadă, a murit în spital. Cel mai șocant lucru a fost că, peste o săptămână, două, am fost sunat de o persoană, tatăl băiatului care a decedat. Mi-a spus: „Am sunat să vă mulțumesc pentru tot ce ați încercat; astăzi era ziua lui de naștere și m-am gândit totuși să vă sun ca să vă mulțumesc pentru că ați încercat!“. Este mai mult decât să îți mulțumescă cineva că i-ai salvat viața. Această muncă este dură, te consumă, dar te și răsplătește sufletește când o practici corect.

(Interviu realizat de arhidiacon Nicolae DIMA, în cadrul emisiunii „Biserica Azi“, difuzată de TRINITAS TV)

In consecinta, in lucrarea de fata am prezentat….