Pancreatita Acuta

Cuprins

Introducere

Bolile digestive ocupa un rol important in patologia medicala,ocupand locul al II-lea in morbiditatea generala si locul II-III in morbiditatea cu incapacitate de munca si invaliditate.

Frecvent,incidenta generala a pancreatitei acute este de 2-3% daca luam in considerare si formele subclinice,acest procentaj este mai mare. Boala se intalneste la orice varsta,dar mai ales intre 30-70 ani,cu usoara predominanta la femei.

Influentele nervoase (viata neregulata,stress,trauma psihice), abuzurile alimentare,ratia alimentara incorect alcatuita, orarul neregulat al meselor, tahifagia, alimentele nespalate, nespalatul mainilor inainte de masa, lipsa de igiena in timpul mesei, detintia deficitara, sunt factori obisnuiti de risc in aparitia bolilor digestive.

Parazitii, virusurile, microbii pot genera boli care lasa adesea urme sau sechele ( hepatita acuta, febra tifoida, dizenteria ).Absenta igienei defecatiei duce la constipatie habituala cu urmari ulterioare pe toata viata ( constipatie, enterocolite cronice ).

Pancreatita acuta este un sindrom medico-chirurgical rezultat pe baza unui dezechilibru complex enzimatic, in care leziunile pancreatice se insotesc de tulburari grave generale, neuro-vasculare si proteolitice. Imbunatatirea metodelor de diagnostic si cresterea adresabilitatii au dus la sporirea cazurilor depistate.

Fixarea termenului de pancreatita acuta a fost realizata in sensul ca, sub acest nume sunt cuprinse toate formele anatomo-clinice de la cele mai simple, la cele mai grave, chiar si atunci cand sunt insotite de alte afectiuni, in special biliare

Frecventa mare si in continua crestere a morbiditatii si invaliditatii prin boli digestive, interesarea cu precadere a persoanelor tinere, in plina activitate profesionala, cheltuielile sociale mari, care le implica spitalizarea lor indelungata si frecventa, justifica orice eforturi materiale si spirituale pentru limitarea intinderilor.

In randul acestor eforturi se situeaza educatia sanitara a populatiei si dotarea unitatilor sanitare cu instrumentar de inalta tehnicitate si cadre bine calificate care sa previna imbolnavirile

Am structurat aceasta lucrare in trei capitol si anume:

Capitolul I:

Capitolul II:

Capitolul III:

Capitolul I

Anatomia si fiziologia pancreasului

Pancreasul este o glanda anexa a tractului digestive.Pancreasul este o glanda cu dubla secretie – externa si interna – anexata duodenului. Forma neregulata, asemanatoare unui ciocan.

Asezare – este asezat in cavitatea abdominala retroperitoneal, la nivelul primelor vertebre lombare. Se intinde de la concavitatea doudenului pana la splina.

Culoarea roz-cenusie devine rosie in timpul activitatii.

Raporturi :– La dreapta este deliminata de partea concava a duodenului, la stanga ajunge la hilul splinei, inainte se afla stomacul, iar posterior vine in raport cu coloana vertebrala ( la nivelul vertebrelor lombare L1 si L2). El este impartit prin insertia mezocolonului transvers in doua portiuni: supramezocolica si submezocolica.

Configuratia externa

are forma literei “J”

este asezat in pozitie transversal

este lung de 15-22 cm, inalt de 4-5 cm si gros de aprox. 2 cm.

Greutatea este in medie de 80 grame.

I se descriu patru parti: capul, gatul, corpul, coada.

Capul este partea cea mai voluminoasa si are forma aprox. ovala. El este inconjurat de duoden.

Gatul sau istmul pancreasului este o portiune ingusta, care leaga capul de corp.

Corpul este portiunea alungita a pancreasului, care are o pozitie aproape perpendicular pe axul vertical al corpului.

Coada este portiunea terminala a organului, care vine in raport cu splina. Ea este

partea mobila a pancreasului.

Proiectia la suprafata corpului

superior in plan orizontal trece prin extremitatea anterioara a coastelor opt;

inferior in plan orizontal trece la doua latimi de degete deasupra ombilicului;

la dreapta in plan sagital la doua degete in dreapta liniei mediane;

la stanga in plan sagital la 2 cm de linia medioclaviculara stanga.

Fig.1 Localizarea pancreasului

Structura pancreasului

Din punct de vedere histologic, pancreasul este alcatuit din doua parti: pancreasul exocrin si pancreasul endocrin.

Pancreasul exocrin reprezinta 97-98% din volumul glandei si este o glanda tubulo- acinoasa, care se aseamana ca structura cu glandele salivare, de aceea a mai fost numita glanda salivara abdominala. Pancreasul este acoperit cu o capsula fibroasa, care trimite spre interior peretii ce impart in doi lobi si lobuli.

Lobulii sunt formati din acini glandulari, acestia fiind formati la randul lor din celule

pancreatice care secreta sucul pancreatic. Fiecare acin prezinta un canalicul excretor.Canaliculele excretoare unindu-se, formeaza canale excretoare, care se deschid in doua canale mari colectoare: canalul Wirsung si canalul Santorini. Canalul Wirsung ( principal) se intinde de la coada pana la cap, deschizandu-se in duoden,prin ampula lui Valter. Canalul Santorini (accesoriu) porneste din canalul Wirsung la nivelul corpului pancreasului si se deschide tot in duoden.

Cand ductul Wirsung este obstruat canalul Santorini se dilata si asigura scurgerea sucului pancreatic in duoden. Sucul pancreatic este un lichid incolor, care contine trei fermenti: tripsina, amilaza si lipaza.

Pancreasul endocrin. Intre acinii glandulari din regiunea capului si a cozii, se gasesc niste celule glandulare care formeaza insulele Langerhans si care secreta hormonii: insulina,

glucagonul. Celulele glandulare sunt mai mici fata de acinii glandulari, nu formeaza

cavitati si canale secretoare.

In structura lor au: celulele A situate predominant in centrul insulelor (elaboreaza si

secreta glucagonul), celulele B, mai numeroase (circa 80% din totalul celulelor endocrine), asezate in special la periferia insulelor (secreta insulina). Pancreasulendocrin contine si celule D care secreta somatostatina (STS) si gastrina, prima participand la reglarea metabolismului glucidic, prin inhibarea secretiei celulare A si B. Pancreasul endocrin contine si celule ce secreta polipeptidul pancreatic: celulele PP.

Vascularizatie

Arterele care vascularizeaza pancreasul provin din arterela splenica, artera hepatica si artera mezenterica superioara. Venele se aduna in vena splenica si mezenterica superioara, care se varsa in vena porta.

Limfocitele dreneaza limfa la ganglionii mezenterici superiori, la ganglionii din lungul vaselor splenice si la ganglionii situati in ligamentul spleno-pancreatic.

Fig.2 Vascularizatia pancreasului

Inervatia

Pancreasul este inervat de filete nervoase simpatico si parasimpatice, care vin pe traiectul vaselor din plexul celiac.

Pancreasul exocrin – sucul pancreatic

Sucul pancreatic este secretat de celule acinare ale pancreasului exocrin. Este un lichid limpede, uneori cu continut de mucus care se adauga in canalele excretoare cu un ph 8. La om se elimina zilnic o cantitate de 200-800 ml. Contine substante anorganice, cea mai importanta fiind bicarbonatul (care ii confera caracterul alcalin) si substante organice (componentul cel mai important fiind enzimele).

Componentele anorganice

Bicarbonatul este secretat in ductele pancreatice printr-un proces activ (insotit de cresterea consumului de oxigen) ce realizeaza o concentratie mare (cca 70mEq/l). El antreneaza osmotic si apa de-a lungul ductului pancreatic. Transportul de bicarbonate este realizat printr-o pompa situata in membrana apicala a celulelor epiteliale, care introduce concomitent in celula ioni de clor. Eliberarea clorului este invers proportional cu a bicarbonatului.

PH-ul sucului pancreatic reflecta PH-ul sanguin, bicarbonatul din suc crescand in alcaloza metabolica si scazand in acidoza metabolica. Bicarbonatul neutralizeaza continutul acid al duodenului.

In ductul panctreatic apare o cantitate mare de natriu transformat in schimbul potasiului. Natriu si potasiu se elimina prin sucul pancreatic intr-o concentratie asemanatoare cu a plasmei ce se pastreaza constanta. Secretia acinara este izotona, cea finala este hipertona.

Componentele organice

Enzimele

Sunt cele mai importante componente ale sucului pancreatic. Actioneaza asupra celor trei principii alimentare si se impart in: amilolitice (alfa-amilaza si maltaza), lipolitice (lipaza) si proteolitice (tripsina, chimotripsina, carboxipeptidaza). Secretia enzimelor este stimulata de acetilcolina, mediator al stimularii vagale, si de colecistokinina (cck).

Pancreasul endocrin – insulina, glucagonul, STS si PP

Insulina este secretata de celulele B din insulele Langerhans. Ea regleaza in special metabolismul glucidic, dar si cel lipdic si protidic. Are actiune hipoglicemianta mentinand glicemia la nivelul fiziologic prin indreptarea excesului de glucoza spre ficat (unde se depoziteaza sub forma de glicogen) si stimularea utilizarii ei tisulare. In metabolismul glucidic intervine si glucagonul (cu efect hiperglicemiant) prin mobilizarea glucozei din glicogenul hepatic si impiedicarea utilizarii ei tisulare.

Insulina circula libera in sange. Initial este preluata de circulatia porta. Dispare din

circulatie prin metabolizare in ficat si rinichi si prin fixare pe receptori. Tesutul nervos (cu exceptia unor zone speciale) si globulele rosii nu au receptori pentru insulina si nici nu o utilizeaza.

Hipoglicemia rezulatata dintr-un exces de insulina este letala prin afectarea functiilor nervoase vitale

Efectele metabolice ale insulinei

Insulina intervine in reglarea metabolismului intermediar glucidic,dar si in cel lipidic

si protidic.Hipoinsulinismul produce prin dereglari ale metabolismului intermediar,diabetul zaharat.Coma diabetica este explicata prin efectul insulinei asupra metabolismului proteic,este explicata importanta insulinei in procesele de sinteza si crestere,asemanatoare cu al hormonului somatotrop si a celor tiroidieni.Tesuturile prin care intervine in reglarea metabolismului intermediar sunt:cel hepatic,muscular si adipos.

Insulina are efect hipoglicemic,deoarece faciliteaza penetrarea glucozei in hepatocit si in alte tesuturi ca cel muscular si stimuleaza glicogeneza hepatica.

Reglarea secretiei de insulina

Hiperglicemia stimuleaza secretia de insulina direct,fara interventia sistemului nervos.Insulina scade glicemia. Acest feed-back negativ contribuie la mentinerea unui nivel glicemic normal. Secretia de insulina este stimulata si de fructoza(convertita intracelular in glucoza). Alti stimulatori ai insulinei sunt: aminoacizii(AA).

Secretia de insulina este stimulata de vag prin intermediul acetilcolinei.Efectul vagal

este inhibat de atropina. Simpaticul inhiba secretia de insulina.

Glucagonul este un polipeptid sintetizat in celulele A ale pancreasului endocrin.Are

un puternic efect hiperglicemiant, realizat prin mecanisme opuse celor prin care insulina are efect hipoglicemiant. Stimuleaza glicogenoliza, actiune ajutata de un efect neoglicogenetic ce sustine rezerva de glicogen. Glucagonul actioneaza cu predilectie de hepatocit eliberand in circulatie glucoza.

Reglarea secretiei de glucagon

Hipoglicemia stimuleaza secretia de glucagon rezultand o revenire la normal a glicemiei. Hiperglicemia inhiba secretia de glucagon realizandu-se un feed-back negative complementar cu cel realizat de reactia inversa a hiperglicemiei cu secretia de insulina.

Secretia de glucagon este stimulata si de aminoacizi, in special de cei glicoformatori

(alanina, serina, glicocol) care actioneaza prin sange. Asemeni insulinei, glucagonul este stimulat si prin glucoza si aminoacizii din intestin.

Secretia de glucagon creste in efort fizic si stres de orice natura prin sistemul nervos simpatic, disponibilizand o cantitate crescuta de glucoza pentru tesutul muscular prin mobilizarea ei din glicogenul hepatic.

Parasimpaticul, prin acetilcolina, stimuleaza secretia de glucagon. Secretia de glucagon creste in inanitie in primele zile rezultand o mobilizare a glucozei disponibile din organism.

Secretia de glucagon este inhibata de hiperglicemie, acizii grasi liberi din plasma, corpii cetonici si insulina.

Somatostatina (STS) si secretia de insulina si glucagon STS a fost descoperita initial ca hormon hipotalamic ce inhiba secretia de hormone somatotrop. Ulterior s-au descoperit si alte surse si roluri. In general STS are un efect inhibitor pe functiile pe care le influenteaza. STS este secretata de celulele D din pancresul endocrin, celule situate in vecinatatea celulelor A si B.

Celulele D secreta si gastrina. STS inhiba secretia de insulina si glucagon actionand

ca un hormon paracrin. Secretia STS este stimulata de factorii care cresc secretia de insulina, hipoglicemie, unii aminoacizi. STS poate ajunge in circulatia generala actionand ca un hormon

sistemic.

Polipeptidul pancreatic (PP)

Secretat de celulele pancreatice si celulele tractului digestiv. Secretia lui este inhibata de STS. Rolul lui in metabolismul glucidic si intermediar nu este precizat. Nu afecteaza glicemia.

Capitolul II

Pancreatita acuta

II.1.Definitie

Este o boala locala si generala, determinate de procesul patologic de autodigestie de catre tripsina, prin inactivarea in glanda a fermentilor pancreatici, in mod normal inactivi la acest nivel.

In evolutia pancreatitei acute, in afara de actiunea locala de autodigestie a glandei, se produc fenomene grave, secundare actiunii toxice acestor fermenti si a altor produsi toxici la distanta pe toate organele care asigura functiile vitale ale organismului: creier, plamani, vase sagvine, cord.

Autodigestia e determinata de tulburari de evacuarea secretiei pancreatice in duoden, ca urmare a unor dereglari functionale ale sfincterului Oddi, precum si patrunderea in caile pancreatice a unui coferment ( enteroxinaza ) – fenomen care in mod normal nu are loc. Aceasta face ca tripsina sa se activeze si sa devina capabila sa digere insusi organul care o formeaza.

II.2.Etiopatogenie

Forme clinice

Dupa aspectul anatomic, pancreatita acuta are trei forme:

a) pancreatita acuta edematoasa – care se caracterizeaza prin:

– pancreasul este marit in volum, edematiat, tumefiat;

– tesutul gras din jur este infiltrat;

– ascita in cantitate variabila;

– nu sunt leziuni necrotico – hemoragice.

b) pancreatita necrotico – hemoragica care se caracterizeaza prin:

– pancreas marit in volum;

– existenta focarelor de necroza unice sau multiple, vizibile la suprafata glandei

sau situate profund;

– tumefactie prin edem si hemoragii subseroase, suprainfectie;

– leziuni abdominale, ascita hemoragica, citosteatonecroza peritoneala, tromboza arteriala si venoasa;

– seroasa viscerala peritoneala este asemanatoare cu “petele de ceara”, datorita autodigestiei grasimilor, numite pete de citosteatonecroza.

Ascita hemoragica se produce datorita faptului ca exista sangerarea subcapilara. Cand hemoragia este mare si capsula nu poate rezista volumului hematomului se rupe – lichidul hemoragic varsandu-se in peritoneu. Lichidul este foarte iritant, accentuind starea de soc.

Hemoragia poate fi parcelata sau difuza, glanda aparand de forma unui coagul rosu violaceu.

Steatoza apare ca urmare a saponificarii grasimilor.

Consecintele necrozei:

– local: autodigestia glandei si continuarea activitatii enzimelor;

– general: stare de soc – declansat de dureri. Apar tulburari encefalice, renale, hepatice, cardiace, pulmonare.

c) pancreatita acuta supurata – este de obicei o complicatie a formei precedente,

zonele necrotice suprainfectandu-se. Supuratia difuzeaza peripancreatic

Factori favorizanti

Obezitatea;

Consumul exagerat de mancare;

Alcoolul;

Afectiunile biliare (in special litiaza biliara), ulcerul..

Etiologia poate sa fie toxica – intoxicatie alcoolica sau poate fi medicamentoasa si infectioasa – septicemie, infectiile biliare, supuratiile abdominale. Poate sa fie intalnita si in afectiunile virotice: hepatite, parotidite epidemice, febra eruptiva, uneori si in afectiunile bacteriene ca: febra tifoida si difterie.

Pancreatita acuta poate sa apara si dupa traumatismele pancreatice sau postoperator – dupa operatiile regionale: ulcerul duodenal, caile biliare, splenectomiile.