7. Nomenclatura si clasificarea tumorilor : – Clasificare evolutiva – Clasificare histogenetica – Clasificare histologica si citologica – Principii… [602819]

7. Nomenclatura si clasificarea tumorilor :
– Clasificare evolutiva
– Clasificare histogenetica
– Clasificare histologica si citologica
– Principii de imunohistochimie in cancer
– Principii si metode de diagnostic in cancer.

CLASIFICAREA HISTPATOLOGICĂ A TUMORILOR MALIGNE.
NOȚIUNI DE IMUNOHISTOCHIMIE.

Patologia este studiul anomaliilor structurale și funcționale exprimate ca boli ale celulelor,
organelor sau ale sistemelor de organe. Patologia clinică aplică cunoștiințel e acestor studii
pentru diagnosticul bolii la fiecare pacient: [anonimizat]. Un diagnstic patologic este în general bazat pe integrarea datelor clinice, macroscopice, microscopic și, uneori datele genetice. Histopatologia este țesuturilor pacientului, iar ci topatologia este studiul celulelor obținute prin
bioposia cu ac fin sau după brasajul celulelor.
Toate tumorile benigne și maligne prezintă două componente de bază: (1) celulele neoplazice proliferante care constituie parenchimul acestora și (2 ) stroma de susținere formată din țesutul
conjunctiv și vasele de sânge. Deși parenchimul celular reprezintă compartimentul proliferant
al neoplasmelor și în consecință determină comportamentul patologic, creșterea și evoluția tumorală este dependentă critic de strom a acestora. Aportul adecvat de substanțe
nutritive este asigurat de vasele de sânge iat țesutul conjunctiv furnizează rețeaua de susținere a parenchimului (1).

Nomenclatura

Pentru tumorile maligne se folosește și termenul de neoplazie sau neoplas m (din grecescul „neos” = nou și
„plaseo”= formațiune), justificat de dezvoltarea unui țesut cu caractere noi.
Tumorile maligne de origine mezenchimală sunt desemnate cu termenul de sarcom (din grecescul
„sarcos” = carne, mușchi și „ oma” = tumefacție, umf lătură), cuvânt introdus de Galen (131 -201 e.n.).
Tumorile dezvoltate din epitelii de acoperire sunt desemnate cu termenul de carcinom (de la grecescul
„karkinos ” = cancer) cu excepția școlii franceze ce utilizează termenul de epiteliom (carcinom).
Terme nul de blastom (de la grecescul „ blastos ” = germene) se folosește pentru a desemna tumorile
maligne, dar astăzi este considerat a desemna tumorile sistemului nervos (neuroblastom, retinoblastom,
glioblastom). Termenul a fost folosit anterior pentru a desem na numai tumorile nediferențiate.
Astăzi, este recomandat ca în terminologia utilizată să se precizeze aspectul diferențiat
sau nediferențiat al tumorii, în raport cu țesutul de origine.
Cele mai multe tipuri de tumori benigne sunt denumite după criteriul histogenetic la
care se adăuga sufixul „ -om“ (osteom, fibrom, adenom). În cazul tumorilor maligne de origine
mezenchimală se asociază sufixul ”sarcom” (fibrosarcom, condrosarcom) sau denumirea
tipului tumoral la care se asociază și sufixul malign (heman giopericitom malign, limfom

malign). Alteori, la termenul de sarcom se adaugă cel care desemnează tipul celulelor
proliferate ( sarcom histiocitar ).
Pentru tumorile epiteliale denumirile sunt variate și inconstant bazate pe criteriul histogenetic
utilizând u-se criterii histologice, macroscopice sau al citologiei.
Nomenclatura tumorilor este importantă deoarece desemnarea specifică prezintă implicații clinice, chiar în
cadrul aceluiași țesut.
În legătură cu cancerele sunt utilizați frecvent termenii de: hip erplazie, displazie și
anaplazie (sufixul „ -plasio ” = formare, iar prefixele „ ana-”, „dis-” ș i „ hiper -” atribuie
cuvintelor semnificația lor unică) care reflectă și stadiile dezvoltării unei neoplazii.
Hiperplazia este o proliferare celulară excesivă indus ă de stimuli cunoscuți și este un
proces controlat care încetează după dispariția stimulilor declanșatori. Hiperplazia poate fi
fiziologică (în cursul sarcinii, alăptării, efortului), compensatorie (plăgi, fracturi osoase, procese reparatorii) și patologic ă, dacă excesul celular depășește limitele fiziologice.
Creșterea tumorală nu se supune nici uneia din aceste condiții, iar modificările neoplazice pot surveni într -un țesut eventual hiperplazic.
Displazia semnifică o perturbare în mărimea, forma și organ izarea celulelor și
țesuturilor ca urmare a perturbării creșterii și diferențierii datorită unor factori iritativi, inflamatori sau hormonali. Displazia este anormală, dar nu semnifică încă malignitatea. Deoarece hiperplazia și displazia preced adesea cu luni și ani dezvoltarea cancerului,
recunoașterea și tratamentul lor adecvat contribuie la prevenirea neoplasmelor (profilaxie secundară). De exemplu, frotiul citovaginal Papanicolau permite diferențierea între normal, displazie și neoplazie, fiind o metodă prețioasă ce permite depistarea precoce a cancerelor de col uterin.
Diferențierea se referă la caracterele prin care celulele neoplazice se aseamaănă cu celulele normale,
atât funcțional cât și morfologic cât și funcționl; absența diferențierii se num ește anaplazie
Anaplazia reprezintă pierderea organizării structurale și funcționale a celulelor, întâlnită în mod
particular în procesele tumorale maligne. În general, celulele au aspecte nediferențiate sau primitive și nu își
mai dezvoltă structurile spe cializate caracteristice țesutului de origine. Modificările morfologice constau în atipii
accentuate de formă și mărime, realizând uneori monstruozități celulare foarte evidente la microscopul optic.
Această abatere gravă morfologică și funcțională a celul elor neoplazice de la tipologia țesuturilor de origine este
reflectată de noțiunea de „grad de diferențiere” („ grading tumoral ”), element morfologic și prognostic extrem de
semnificativ (2).
Carcinomul in situ – prima formă histologică de cancer în care cel ulele maligne sunt aglomerate la
suprafața epiteliului cu membrana bazală intactă.
Carcinomul microinvaziv – celule tumorle au efracționat membrana bazală și progresia tumorală a
început.
În general , tumorile benigne sunt desemnate prin atașarea sufixului- oma la celula de origine.
Tumorile de origine mezenchimală, în general, urmează aceiați regulă. De exemplu, o tumoră
benignă cu originea în celulele fibroblastice sunt denumite fibroma, o tumoră cartilaginoasă
este denumită cordoma iar una derivată din ost eoblaste este denumită osteoma. Trebuie să se
menționeze că în timp ce pentru tumorile benigne ale epiteliului de suprafață (pavimentoase și tranziționale) se folosește termenul de papilom pentru epiteliile cilindrice, este preferat cel de
polip (glandular , adenomatos). Termenul de polip este preferabil, restricționat la tumorile
benigne, polipii mqaligni sunt sunt mai bine desemnate cu termenul de cancere polipoide. Pentru tumorile benigne de origine glandulară se folosește termenul de adenom (cu varianta
chistică, papiliferă).
Nomenclatura tumorilr maligne urmează esențial aceiași schemă utilizată pentru tumorile benigne, va suferi anumite adăugiri. Tumorile maligne cu originea în țesutul mezenchimal
sunt uzual numite, sarcoame ( de la grecescul sar =cărnos) deoarece prezintă puțină stromă
conjunctivă și prezintă un aspect cărnos ( ex. fibrosarcom, liposarcom, leiomiosarcom pentru mușchiul neted și rabdomiosarcom din muțchiul striat). Neoplasmele maligne ale celulelor cu originea epitelială, cu originea în oricare din cele trei straturi embrionare sunt numite
carcinoame. Carcinoamele sunt denumite în funcție de caracterele histogenetice și histologice

precum: carcinom epidermoid (pavimentos, scuamos) cu variantele: bazocelular și
spinocelular.
Carcinomul tranzițional se dezvoltă din epiteliile mucoaselor căilor urinare (vezica urinară, ureter,
bazinet); adenocarcinoamele se dezvoltă din epiteliile glandulare sau din cele cilindro -cubice ce determină
formațiuni glandulare.
Un aspect important determinat d e caracterele celulelor neoplazice, care relevă
proprietățile tumorale maligne este cel care folosește ca terminologie atât forma celulelor cu implicații practice directe asupra tratamentului și supraviețuirii (carcinom cu celule clare, carcinom cu celule mari sau cel microcelular) cât și menționarea caracteristicilor funcționale (adenocarcinomul muco- secretor).
Descrierea citoarhitecturii tumorale (carcinom folicular, trabecular) are de asemenea o importanță
practică crescută.
În cazul existenței unei p roliferări simultane cu mai multe origini, neoplaziile maligne
vor fi descrise ca tumori mixte, în timp ce pentru cancerele ce se dezvoltă din celulele omnipotente se utilizează termenul de tumori disembrioplazice. Acestea au o nomenclatură diferită în funcție de structura histologică sau gradul de diferențiere.
În literatură se întâlnesc de multe ori denumiri de tumori benigne sau maligne cu
origine diferită, cu numele proprii ale celor ce le -au descris prima oară (tumora Grawitz,
tumora Wilms, boala Hodg kin, histiocitoza Langerhans etc) (3).
Clasificarea tumorilor
Localizarea tumorii este prima etapă a clasificării. Aceasta nu este suficientă deoarece (1) o masă tumorală poate fi metastaza sau extensia unui cancer cu originea în țesuturile vecine și (2) mai multe tipuri de cancer se pot dezvolta într -un singur țesut; adesea cu proprietăți
diferite, evoluție clinică și opțiuni terapeutice. Astfel o tumoră poate fi clasificată histologic din specimene de țesut obținute prin biosie sau princhirurgie.
În dom eniul oncologiei au fost elaborate clasificări: etiologice, embriogenetice,
topografice, clinice.
Clasificarea tumorilor pe baze etiologice și patogenetice nu este aplicabilă în stadiul
actual al cunoștințelor. Prin clasificarea internațională a bolilor ( ICD-O) fiecare localizare a
cancerului are un număr de cod care trebuie precizat în dreptul diagnosticului, pentru o mai bună urmărire epidemiologică.
În prezent, criteriile de clasificare ale tumorilor sunt:
− aspectul macroscopic;
− extensia tumorală ;
− de evoluție biologică (benignă, malignă);
− de histogeneză;
− histo -patologic;
− sediu anatomic (localizare);
− grad de diferențiere.
Multe din aceste criterii conduc la clasificări limitate, fără caractere practice.
În practică, cele mai utilizate clasificări sunt:

Clasificarea macroscopică − are în vedere că:
Tumorile situate la nivelul învelișurilor ecto – sau endodermice pot prezenta:
– forme vegetante;
– forme ulcerate;
– forme infiltrative;
– forme mixte (ulcero -vegentantă sau ulcero- infiltrantă).
Tumorile viscerelor și ale organelor parenchimatoase pot fi la rândul lor , de aspect:

– nodular;
– chistic;
– cavitar;
– schiros;
– encefaloid;
– masiv compactă.

Clasificarea în funcție de extensie
a. extensia microscopică :
– tumori neinvazive (intraepiteliale) – ex. carcinoamele în situ fără invazia membranei
bazale (ex. clasic este cel al colului uterin);
– tumori microinvazive cu invazie incipientă dincolo de membrana bazală –se aplică
carcinoamelor cu invazie limitată a corionul ui;
– tumori invazive (franc invazive) sunt cancerele comune cu invazie dincolo de
membrana bazală.
b. extensia macroscopică clinică este adaptată fiecărui organ. Se utilizează clasificarea
pe stadii sau, când este posibil, clasificarea TNM (a se vedea capito lul „Stadializarea
cancerului”)(4).

Clasificarea biologică (în funcție de caracterele evolutive ale tumorii)
În funcție de evolutivitate, tumorile se pot grupa în două mari categorii: benigne și
maligne. Distincția este de interes major, practic ș i teoretic.
Tumorile benigne sunt bine diferențiate, cu creștere lentă, neinvazive, încapsulate, rar
recidivante, fără să determine metastaze.
Tumorile maligne sunt puțin diferențiate, cu creștere rapidă, invazive, neîncapsulate,
recidivante și metastaze ază fiind responsabile de tulburări din ce în ce mai importante ce
culminează cu decesul gazdei. În realitate, această distincție practică este artificială, nici unul din caracterele enunțate nefiind absolute și suficiente pentru a caracteriza o tumoră ben ignă
sau malignă. Caracterul specific de malignitate al unei tumori este fără îndoială capacitatea de a forma metastaze. Uneori, trebuie să se admită că nu se poate întotdeauna separa cu certitudine o tumoră benignă de una malignă câtă vreme există și form e ce nu se pot încadra
strict într -una din cele două categorii. Acestea sunt considerate ca tumori cu malignitate „de
graniță” sau cu potențial scăzut de malignitate (tumori „de graniță” sau „ borderline ”). De
asemenea, există forme ale tumorilor maligne de prognostic favorabil datorită diagnosticului
la momentul debutului evoluției acestora precum cancerele în situ sau pre-invazive numite și
intra -epiteliale în măsura în care sunt extinse numai la nivelul stratului epitelial. Aceste
anomalii, frecvente la n ivelul colului uterin sau vezicii urinare, de exemplu, posedă
caracteristicile citologice de malignitate dar sunt lipsite de elementul major de agresivitate: invazia. Evoluția naturală ulterioară se face către apariția unei invazii profunde, în absența unui tratament anterior (5).
Criteriul histogenetic
Histologia este criteriul fundamental în clasificarea tumorilor și reprezintă elementul de bază pentru majoritatea clasificărilor actuale. Histogeneza neoplaziilor este stabilită în funcție de caracterele lor histopatologice, tumorile fiind grupate în raport cu originea lor tisulară care le
conferă forma histopatologică. Principiul acestei clasificări este acela de a grupa cancerele în funcție de țesutul de origine. Clasificarea histopatologică a tumorilor maligne se bazează pe originea lor embrionară, din
cele trei strturi germinale, apărând patru categorii de neoplasme ( tabel 1):
1. ectoderm și endoderm : tumorile epiteliale sau carcinoamele

2. neuroectoderm : tumorile sistemului nervos și cele ale sistemului AP UD ( Amine
Precursor Uptake and Decarboxylation – celule capabile de prelucrarea și
decarboxilarea precurorilor aminici);
3. mezoderm : tumorile sistemului hematopoietic și sarcoamele osoae țși de părți moi.
În general, se admit două mari categorii: tumorile solide și hemopatiile maligne.
Teoretic, tumorile pot proveni din toate structurile tisulare ale organismului.
Embriologic, tumorile își au originea în cele 3 straturi embrionare primare.
Toate țesuturile iau naștere din cele trei foițe embrionare: ec toderm, mezoderm,
endoderm, conform schemei de mai jos:
Endoderm → tract gastrointestinal, plămâni;
Mezoderm → sistem hematopoietic;
sistem genitourinar;
cord;
țesut conjunctiv;
mușchi netezi viscerali;
pleură, peritoneu, perica rd, endoteliu vascular;
os, cartilaj, mușchi.
Ectoderm → piele;
glanda mamară;
SNC, măduva spinării, suprarenale, celule Schwann etc.
Țesutul de origine Tumorile maligne
Țesut epitelial Carcinom
Celule scuamoase Carcin om scuamos
Epiteliu glandular Adenocarcinom
Celula epitelială Carcinom nediferențiat
Epiteliu tranzițional Carcinom tranzițional
Țesut conjunctiv Sarcom
Țesut adipos Liposarcom
Țesut conjunctiv Fibrosarcom
Țesut muscular striat Rabdomiosarcom
Țesut muscular neted Leiomiosarcom
Țesut sinovial Sinoviosarcom
Endoteliu vascular Hemangiosarcom
Sarcom Kaposi
Hemangiopericitom malign
Vase limfatice Limfangiosarcom
Pleura Mezoteliom
Celula Schwan n Schwannom malign
Țesut ganglionar Ganglioblastom,
ganglioneuroblastom
Structuri paraganglionare Paragangliom malign
Cartilaj Condrosarcom
Os Osteosarcom
Țesut mezenchimal Mezenchimom malign
Țesut limfoid Leucemii, limfoame
Țesut germinal Tumori maligne germinale:
Seminomatoase
Nonseminomatoase
Țesut nervos Tumori maligne nervoase
Astrocit Astrocitom, glioblastom multiform

Ependimocit Ependimom, ependimoblastom
Oligodendrocit Oligodendrogli om
Fibroblaști arahnoidieni Meningiom
Celula nervoasă Ganglioneurom, neuroblastom
Celula granulară externă Meduloblastom
Epiteliu choroid Carcinom choroidian
Parenchim pineal Pineacitom malign
Resturi notocord Chordom
Celule MS R Feocromocitom
Tumori mixte Carcinosarcom
Țesut embrionar Teratom:
-matur: chist dermoid
-imatur
-teratocarcinom
Variante particulare
1. coristoame = țesuturi normale cu localizare ectopică
ex: suprarenala situată sub capsula rinichiului, pancreas situat în intestinul subțire.
2. hamartoame = o dereglare a diferențierii cu proliferarea excesivă a țesutului, la nivelul în
care se găsește în mod normal.
ex: proliferarea vaselor sangvine la nivel pulmonar.
Tabel 1. Clasificarea histogenetică a tumorilor

Clasificarea tumorilor a fost ameliorat[ de introducerea colora țiilor imunohistochimice cu
anticorpi anti -antigene specifice țesutului de origine) și de markeri tumorali specifici.
Organizația Mondială a Sănătății (OMS) s-a implicat din 1985 într -un program de
stabilire a criteriilor pentru diagnosticul patologic al tumorilor și astfel a rezultat Clasificarea
Histologică Interna țională a Tumorilor ce conține definirea tipurilor tumorale și nomenclatura
propusă.
Clasificar ea Internațională a Bolilor Oncologice OMS (ICD -O) este un sistem de
codificare topografică și morfologică a tumorilor, acesta fiind identic cu capitolul de boli neoplazice din Nomenclatorul Sistematizat al Medicinei (SNOMED).
Se recomandă să se folosească Clasificarea Histologică Internațională a Tumorilor în
domeniul cercetării și facilitării cooperării între oncologi, iar ICD -O pentru bazele de date.
Această clasificare este perfectibilă. În cursul anilor pot surveni modificări în funcție de
evoluția cunoștințelor și îmbunătățirea aprecierii prognostice (ex. cancerul de testicul, mamar, pulmonar etc) (6).
Obișnuit, tumorile își păstrează anumite caracteristici originale care permit identi- ficarea
microscopică a țesutului de origine. De asemenea, termino logia utilizată cuprinde numele
țesutului de origine (ex. fibrosarcom, adenocarcinom). Pentru anumite tumori cu filogenie neclară se utilizează eponime precum: boala Hodgkin, sarcomul Ewing( 4) .
Pentru alte situații, absența completă a unei filogenii dintr -un țesut normal obligă la
clasificări particulare. Tumorile solide sunt împărțite în 7 grupe :
1. Tumorile epiteliale (c arcinoamele ) reprezintă cele mai frecvente tipuri de neoplazii
maligne cu punct de plecare la nivelul epiteliilor, ce constituie 80- 90% di n totalitatea
tumorilor.
Clasaificarea carcinoamelor în funcție de epiteliul de origine este:
– epidermoide ( scuamocelulare, malpighiene ), bazocelulare și spinocelulare
(pavimentoase), adenoid chistic (cilindromul) și carcinomul intermediar;

– adenocarcinoam e – cu origine în epiteliul glandular (stomac, colon, glanda mamară,
bronșii), ce prezintă subtipurile:
• cubice;
• cilindrice;
• cilindro -cubice.
– carcinoamele glandelor exocrine și endocrine;
– carcinoamele căilor urinare excretoare (urotelii).
2. Sarcoamele – sunt tumori conjunctive cu structură mezenchimatoasă cel mai adesea
tisulară; reprezintă 3 -5% din totalitatea tumorilor maligne.
Varietatea histologică este foarte mare și corespunde diversității țesutului conjunctiv
dar din punct de vedere pra ctic sarcoamele se împart în două categorii mari: tumori osoase și
cele de părți moi:
A. tumorile osoase cuprind osteosarcoamele, cu aspecte: fibrosclerotice, chistice,
telangiectazice, condrosarcoame.
B. cartilagiu: condrosarcom
C. sarcoamele de părți moi sunt împărțite în 4 grupe:
– tumori mezenchimale: fibrosarcoame, neurofibrosarcom, liposarcom,
fibrohistiocitom malign;
– tumori musculare: leiomiosarcom;
– tumori vasculare: angiosarcom, limfoangiosarcom;
– tumori sinoviale: sarcom sinovial.
În ciuda diversității lor histologice, comportamentul clinic și terapeutic al sarcoamelor
de părți moi este omogen. Gradul histologic de diferențiere al acestor tumori tumori prezintă o
semnificație prognostică mai importantă decât țesutul de origine și dete rmină, în mare măsură
stadializarea acestorr tumori maligne.
3. Carcinoamele tranziționale (excreto -urinare), numite și urotelii, se localizează fără
excepție la nivelul căilor excreto -urinare și prezintă grade diferite de diferențiere.
4. Tumori cu structură ne uroectoblastică sunt împărțite în două grupe:
a) tumori neuroectodermice propriu- zise: ale SNC, în special tumori ale nevrogliei (gli-
oame), ale învelișurilor cerebro -spinale (ependimoame, tumori ale plexurilor coroide);
b) tumori mezectodermice ce sunt: ale me ningelor (meningioame), tumori ale ganglionilor
nervoși simpatici și parasimpatici (simpatom embrionar, ganglioneurinom), tumori ale tecilor Schwann = Schwannoame), tumori ale sistemelor melanogenetice (melanoamele maligne) sau cele ale sistemului endocrin difuz.

5. Tumori cu structură embrionară uni- sau pluritisulară sau acele tumori ce nu pot fi
încadrate în grupele sus menționate. Sunt tumori mai mult sau mai puțin diferențiate și sunt cunoscute sub numele de
„disembrioame ”.
a) tumori embrionare puțin difere nțiate: neuroblastomul, nefroblastomul, coriocarcinomul
(cu origine placentară, testiculară, ovariană).
b) tumori embrionare bine diferențiate: hamartomul, coristomul, teratoamele mature și imature.
c) tumori embrionare cu structură compozită, uni – sau pluritis ulară.

6. Tumori mixte
Sunt formate din structuri diverse asociate sau în forme de tranziție:
– epiteliale (exemplu carcinomul mixt, epidermoid și glandular);
– mezenchimatoase (mezenchimom);
– epitelio -mezenchimatoase (carcinosarcom, tumorile mixte, mezodermice maligne)
7. Tumori ale țesuturilor hematopoietice

Reprezintă 6 -8% din totalul tumorilor și sunt împărțite în:
– limfoame maligne hodgkiniene și non hodgkiniene;
– hemopatii plasmocitare: mielom multiplu, macroglobulinemia Waldenstrom, boala
lanțurilo r grele;
– leucemiile limfocitare și nelimfocitare (acute și cronice).

Clasificare histologică și citologică
Criteriile histologice și citologice completează prin precizie elementele clasificărilor
anterioare, stabilind tipul și subtipul tumoral, gra dul de diferențiere și particularitățile
morfologice ale țesutului.
Asemenea precizări sunt utile atât pentru aprecierea prognostică cât și a răspunsului la
tratament. De exemplu, carcinomul epidermoid spinocelular, carcinom bronșic cu celule mici.
Clasificare topografică
Clasificarea după localizarea topografică a tumorii (neoplasm laringian, de sinus
piriform, rinofaringian, în sfera ORL) este improprie deoarece:
– toate organele sunt constituite din țesuturi diferite;
– tumorile cu origini în țesuturi diferite în cadrul aceluiași organ prezintă activitate
biologică diferită;
– țesutul de origine mai frecvent decât organul imprimă comportamentul biologic.
Organul afectat are o anumită influență asupra naturii diferitelor tipuri tumorale care
sunt întâlnite , în ciuda subtipurilor histologice diferite în interiorul aceluiași organ. Frecvența
diferitelor forme anatomo -patologice este de asemenea caracteristică organului sau tipului
tisular în cauză. Astfel, mucoasele căilor aero -digestive superioare dau nașter e preponderent
la carcinoame epidermoide (80%) deși pot există la acest nivel și: adenocarcinoame, melanoame, limfoame. Această noțiune de frecvență relativă poate orienta explorările în cadrul diagnosticului unei localizări secundare atunci când tumora pr imară rămâne
necunoscută (5,6).

Gradul de diferențiere tumorală

Diferențierea se referă la proprietatea prin care celulele neoplazice se aseamănă comparativ cu celula normală, atât morfologic cât și funcțional , absența diferențierii fiind numită
anaplazia . În general, rata de creștere a tumorilor se corelează cu nivelul lor de diferențiere și,
de aceea, majoritatea tumorilor maligne ccresc mai repede decât tumorile benigne. Graddingul tumoral (G) este o măsură semicantitativă a diferențierii histologice comparativ cu aceea a
țesuturilor normale din care tumora provine. Tumorile sbine –diferențiate ( grad 1) se
aseamănă foarte mult cu țesutul de origine comparativ cu tumorile puțin diferențiate ( grad 3 sau 4) care nu se aseamănă. În ciuda unor excepții, cu cât o tumoră crește mai repede și prezintă un risc mai cre scut de
metastazare cu atât sunt mai anaplazice adică mai puțin diferențiate. Celulele din tumorile
benigne sunt aproape întodeauna bine diferențiate, asemănându- se cu celele ormale de
origine, dar întodeauna este prezentă și un oarecare grad de pierdere a diferențiereii .
Noțiunea de grad de diferențiere, adaugă parametrilor sus -menționați un element de
prognostic important. Există mai multe feluri de a exprima gradul de diferențiere a unei tumori , dar cel mai frecvent se utilizează gradele de diferențiere, ca rezultat al unui scor al
trăsăturilor histologice. Clasificarea OMS cuprinde 4 grade de diferențiere:
– G1- bine diferențiate
– G2- moderat diferențiate
– G3- puțin diferențiate

– G4 -nediferențiate
Determinarea gradului de diferențiere și a invaziei în țesuturile vecine sunt elemente
fundamentale în aprecierea riscului de metastazare.
De regulă, gradul crescut de diferențiere (G 1-2) corespunde unei tumori bine
diferențiate, cu evoluție preponderent locală cu risc redus de metastazare distanță. La polul
opus, o tumoră cu grad scăzut de diferențiere (G 3-4), în care țesutul de origine este dificil de
identificat, prezintă în general o evoluție rapidă cu tendința la metastazare.
Ținând cont de aceste considerente și de faptul că diagnosticul de certitudine în
patologia tumorală este bazat pe examenul histopatologic al țesutului afectat, o clasificare pe criteriul central morfologic rămâne cea mai satisfăcătoare. Trebuie făcută distincția între clasific area histogenetică și cea histologică.
Clasificarea histogenetică raportează morfologia tumorii la țesutul din care tumora își
are originea, în timp ce clasificarea histologică rezultă din asemănarea tumorii cu histologia țesutului de origine.
Tumorile su nt gradate și stadializate în conformitate cu anumite scheme și protocoale
pentru a servi la stabilirea prognosticului și alegerea tratamentului.
Grading- ul este mai mult subiectiv și într -o relație variabilă față de rezultate. Grading –
ul se bazează pe as emănarea histologică a unei tumori cu țesutul de origine și ține cont de
gradul anaplaziei și ratei de proliferare. Majoritatea tipurilor tumorale sunt divizate în trei categorii în funcție de malignitate. Tumorile bine diferențiate seamănă cu cele benigne, având tendința de a crește lent și de a nu metastaza, în timp ce tumorile slab diferențiate au puține caracteristi comune cu cele benigne. Tumorile moderat diferențiate se află între cele două categorii. Practic, grading -ul tumoral este un indicator al a gresivității neoplaziei.
Absența diferențieii, sau anaplazia este marcată de un număr de modificări morfologice:
– pleomorfism ; atât celulele cât și nucleii afișează pleomorfism, adică – variație în
mărime și configurație. Pleomorfismul nuclear reprezintă g radul de variație al
dimensiunii acestora, formei și a pattern- ului de colorare. Cu cât nucleii sunt mai
pleomorfici, cu atât tumora este mai agresivă.
– morfologie nucleară anormală; caracteristic, nucleii conțin o abundență de ADN și sunt intens -colorați în negru ( hipercromatici), nucleii dunt disproporționat de mari
pentru celulă și raporul nucleu/citoplasmă se apropie de 1:1 față de normalul care este de 14 sau 1:6.
– mitozele ; alături de numărul de nuclei pleomorfici, numărul de apecte mitotice
(indicând celulele aflate în diviziune) oferă indicații adiționale în privința potențialului agresiv al tumorilor; totuși prezența mitozelor nu indică obligator faptul că o tumoră este malignă sau că țesutul este neoplazic. Țesuturile cu tourn-over rapid ( mădiva hematogenă țesut germinal) prezintă celule non- neoplazice
care conțin numeroase mitoze.
– Uneori tumorile sunt înconjurate de un infiltrat limfocitar, fiind expresia reacției naturale de apărare organismului.
– Pierederea polarității ; orientareacelulelor anaplazice este perturbată profund ( ex.
pierderea polarității normale (8,9).
Recapitulând, patologul poate indica comportamentul agresiv al unei neoplazii
analizând:
– prezența sau absența celulelor tumorale detașate de tumora primară
– infiltrarea țesutului înc onjurător
– gradul de pleomorfism nuclear
– numărul de mitoze
– reacția limfocitică

Atunci când se observă diferite grade de diferențiere pe aceeași probă, cel mai
probabil, cancerul se va avea o creștere care va urma cel mai mare grad (cel mai puțin
diferențiat ).
Stadializarea este mult mai obiectivă și are ca scop stabilirea extensiei locale a bolii și
la distanță. Stadializarea este independentă de grading (9).
Noțiuni de patologie tumorală
Patologia reprezintă studiul anomaliilor structurale și funcționale exprimate ca boli ale
celulelor, organelor sau sistemelor. Patologia clinică aplică cunoștințele acestor studii pentru
diagnostic ul bolii individual, la un pacient. Diagnosticul patologic se bazează, în general, pe
integrarea datelor clinice, macroscopice, (sub)microscopice și, în unele situații, pe studii
genetice. Histopatologia reprezintă studiul țesuturilor pacienților, citopatologia reprezentând studiul celulelor recoltate prin aspirație cu ac fin sau prin periaj. Deasemenea, celulele eliminate spontan în fluide, precum urina, pot fi examinate.
Histopatologie
Examinarea histopatologică a țesutului biopsiat sau din rezecții reprezintă piatra de
temelie a diagnosticului oncologic. Există ghiduri naționale și protocoale standardizate pentru analiza patol ogică a majorității tipurilor de tumori. Există o paletă largă de colorații
histochimice care pot fi efectuate în plus față de cea de rutină cu hematoxilin -eozină. O
evoluție importantă a tehnicilor de histologie o reprezintă procesarea rapidă a țesuturilor, putând oferi diagnosticul într -o oră sau o zi. În dianosticul cancerului, imunohistochimia și
patologia moleculară sunt folosite pentru clasificarea detaliată a tumorilor.
Citopatologie
Avantajul important al citologiei este minima liza invazivitate a b iopsiei. Cea mai
importantă aplicație a citologiei este detecția precoce a cancerului de col uterin. Deasemenea, citopatologia este folosită în diagnosticul precoce al cancerului de vezică urinară, bronho –
pulmonar sau endometru. În plus, citopatologia este , în anumite situații, cea mai fezabilă
tehnică de diagnostic a recurenței tumorale, de exemplu în tractul urinar. Prin aspirație cu ac fin, în mod virtual, orice organ este accesibil. În condiții de presiune negativă, celulele pot fi aspirate dintr -un org an sau leziune. Aspirația cu ac fin poate fi efectuată sub ghidaj radiologic
sau ecografic.
Majoritatea specimenelor citologice sunt colorate fie cu Giemsa, fie prin tehnica
Papanicolau. Frotiul și blocurile celulare sunt preparate din apiratul celular. C el din urmă
prezintă avantajul posibilității efectuării colorațiilor imunohistochimice.
Avantajele citopatologiei sunt: produce leziuni tisulare mai mici, este disponibilă o
suprafață de sampling mai mare și țesuturile care sunt inaccesibile pentru biopsie pot fi
evaluate. În plus, un diagnostic rapid este posibil, confortul pacientului este păstrat și rata detecției neoplaziilor crește atunci când se asociază biopsiei (de exemplu, cancerul bronho –
pulmonar).
Comparativ cu histologia, dezavantajele principale sunt: posibilitatea limitată de
clasificare în detaliu și inabilitatea diferențierii cancerului in situ de cel invaziv, spre exemplu, în cancerul mamar și de vezică urinară.
Criteriile cit ologice care permit anatomopatologului să confirme diagnosticul, sau cel puțin
să suspecteze prezența cancerului sunt următoarele:
• Moorfologia celulelor canceroase este diferită cu mai mare variabilitate ( dimensiune,
formă)față de corespondentul celular normal

• Nuclul celulelor canceroase este , frecvent mai mare și cr omatina mai aparentă(
hipercromatic) decât nucleul celulelor normale; raportul nucleu- citoplasmă este mai
mare; nucleolii sunt mai mari.
• Numărul celulelor în mitoză este frecvent mai mare în populația de celule canceroase,
frevent mai mult de 20 de mitoze per 1000 de celule, în timp ce în celulele benigne sau
normale se întâlnesc 1 la 1000 de celule. Mitoze frecvente se pot întâlni în celulele normale din țesuturi cu rată crescută de creștere ( măduvă osoasă și celulele din criptele mucoasei gastro -intestin ale).
• Mitoze anormale, aspectul de „ celule gigante” cu trăsături polimorfice (variabilitate în
formă și mărime) sau nuclei multipli reprezintă aspecte mai frecvent întâlnite în
țesutul malign.
• Prezența invaziei țesutului normal de către un neoplasm reprez intă, evident o trăsătură
certă de malignitate indicând posibilitatea crescută de metastazare (10).
Imunohistochimie (IHC)
Ținta imunohistochimiei este detectarea antigenelor celulare sau tisulare specifice prin
aplicarea unor anticorpi marcați care pot fi vizualizați prin microscopie optică sau cu
fluorescență. În ultimii 20 de ani, acest domeniu s -a dezvoltat rapid și a devint de o mare
importanță în practica zilnică, în mod special atunci când această metodă a devenit disponibilă pe scară largă pentru țesuturile fixate cu formalină și incluse în parafină.
Imunohistochimia prezintă o aplicație importantă în diagnosticul tumorilor prin
stabilirea liniei de diferențiere în tumorile slab diferențiate (tabel 1) . Majoritatea patologilor
folosesc o abordare î n trepte, începând cu un set de markeri generici conținând citokeratine
(pentru diferențiere epitelială), markeri melanocitici, CD45 (antigen comun leucocitar pentru diferențiere hematopoietică) și vimentină (pentru diferențiere mezenchimală). În al doilea pas,
se acordă atenție unor anticorpi specifici aleși pe baza rezultatelor anterioare.
Dacă se descoperă o metastază cu punct de plecare neprecizat, imunohistochimia poate
indica locul de origine. De exemplu, factorul de transcripție TTF1 este exprimat de celulele
normale ale plămânului și tiroidei dar și de celulele tumorale derivate din aceste organe.
IHC este importantă și în evaluarea prognosticului și a predicției răspunsului la
terapie. Având la dispoziție terapia țintită, determinarea prezenței u nei proteine prin IHC
poate modifica secvența terapeutică. Exemple mai cunoscute sunt: statusul receptorilor estrogenici și al expresiei Her2 /neu în cancerul mamar.
Tabel 2. Markeri tumorali utilizați în imunhistochimie
Antigen detectabil Neoplazia asocia tă
Alfa fetoproteina Tumori germinale, carcinom hepatocelular
Calretinină Mezoteliom, tumori stromale,
corticosuprarenaliene, sarcoame sinoviale
Antigen carcinoembrionar monoclonal
(mCEA) Intestine, pancreas, col uterin, plămân,
ovar, sân, tract urinar
CD34 Hemangiopericitom, lipom pleomorfic,
GIST, dermatofibrosarcom protuberans
CD99 Sarcom Ewing, PNET (tumori
neuroendocrine primare), tumori fibroase solitatare/hemangiopericitom, sarcom sinovial, limfoame, leucemii, tumori
stromale
CD117 GIST, mastoc itoză, seminoame
Cromgranină Tumori neuroendocrine (neuroblastice, cu
celule Merkel, tumori carcinoide,

feocromocitom, carcinom microcelular)
Citokeratină Carcinoame, unele sarcoame
Desmină Sarcoame (mușchi netezi sau striați, sarcom
stromal endometrial )
EMA (epithelial membrane antigen) Carcinoame, meningioame, unele sarcoame
Factorul VIII, CD31, CD 34, FL1 Sarcoame (vasculare)
Proteina acidă glială fibrilară (GFAP) Glioame (astrocitoame, ependimoame)
GCDFP -15 (gross cystic disease fluid
protein) Sân, ovar, glandă salivară
Hormoni Glande endocrine, tumori intestinale,
pancreatice
hCG Celule germinale și trofoblastice,
carcinoame
keratină Carcinoame, unele sarcoame
Neuron specific enolaza Tumori neuroendocrine, carcinom bronho –
pulmonar microcelula r, sân
PSA Prostată
Proteina S100 Melanom, sarcoame
Tiroglobulină Tiroidă
Vimentină Sarcoame, tumori renale, endometriale,
pulmonare, limfoame, leucemii,
melanoame.
Avantajul acestei metodeconstă în sensibilitatea și specificitatea ridicată, corelația cu parametriii morfologici clasici, poate fi utilizată retrospectiv și adaptată la preparate citologice și la microscopia electronică.
Contribuțiile majore ale imunohistochimiei la diagnostcul histopatologic este reprezentat de:
• Identificarea originii tisulare a unor tumori nedifrențiate, contribuind la stabilirea unei
conduite terapeutice;
• Identificare unor factori prognostici și predictivi moleculari ( Ki -67, p53, Her -2/neu);
• Identificarea unor ținte moleculare ( erB -2, CD 20), etapă obligatorie în indicarea unei
terapii moleculare țintite;
• Evidențierea unor factori infecțioși asociați cancerului, cu valoare prognostică/predictivă ( ex. virusul HPV)(11).

Patologie moleculară
Determinarea prezenței anomaliilor genetice (ADN și/sau ARN) în țesuturile tumorale,
cunoscut ca diagnostic molecular, devine rapid indispensabilă. Câteva metode sunt
disponibile și pot fi clasificate în două categorii: cele care folosesc secțiuni tisulare (hibridizare in situ) și cele care folosesc extracte de acizi nucleici.
Hibridizarea in situ a devenit o tehnică folosită de rutină în detecția amplificărilor
genetice, precum Her2 /neu în cancerul mamar, sau translocații cromosomice precum t(8;14)
în limfomul Burkitt.
Acizii nucleici extrași pot fi utilizați în determinarea un or alterări genetice specifice,
precum mutațiile H -ras în tumorile melanocitice Spitzoide sau în determinarea unor alterări
genomice de ansamblu sau profilul expresiei ARN. Tehnicile din urmă sunt folosite, în principal, în cercetare dar ar putea deveni di sponibile și pentru pacienți.

Diagnostic și tratament

Patologia clinică țintește diagnosticarea și clasificarea bolii unui pacient pe baza
analizei celulelor sau țesuturilor. Atunci când un patologist evaluează o biopsie tumorală,
trebuie să stabilească originea tumorii: reactivă (inflamatorie) sau neoplazică. Dacă țesutul
este neoplazic, trebuie făcută distincția între țesutul benign de cel malign. Ulterior, trebuie stabilită linia diferențierii cu stabilirea cu acuratețe a subtipului, pentru a ghida tra tamentul. În
multe cazuri, colorația standard HE este satisfăcătoare (de exemplu în carcinomul scuamo –
celular sau adenocarcinom). Totuși, 20% dintre cazuri necesită tehnici adiționale. În anumite situații este necesară testarea moleculară sau a expresiei u nor proteine atunci când aceste
proceduri sunt relevante pentru diagnostic sau terapia țintită (de exemplu, analiza mutațiilor în tumorile stromale gastro -intestinale).
Screening și prevenție
Rolul patologiei în această situație este definirea și diagnos ticarea leziunilor
precursoare care pot fi tratate înainte de evoluția către neoplazie. Exemple: detecția precoce a
cancerului de col uterin (prin citopatologie) și evaluarea regulată a biopsiilor endoscopice la pacienții cu esofag Barrett sau boli intesti nale inflamatorii cronice.
Factori prognostici
Alegerea celei mai bune metode de tratament al unui cancer depinde de factori care țin
de pacient (vârstă, comorbidități, suport familial, considerații sociale și emoționale), facilități de tratament, câr și de factori care țin de tumoră. Aceștia includ trei factori determinați de
patologi: tipul histopatologic, grading -ul tumoral și stadializarea tumorii (TNM).
Stabilirea naturii unei tumori
Cele mai frecvente cancere sunt carcinoamele derivate din celulele epiteliale de
suprafață sau celulele glandulare. Alte neoplazii sunt cele ale țesuturilor conective
Majoritatea patologilor folosesc următoarea abordare în trepte în diagnosticarea
tumorilor maligne:
1. Histologie și citologie. O tumoră poate fi diagnosticată numai pe aceste analize
datorită caracteristicilor morfologice și arhitecturale la 80 -90% dintre tumori.
2. Imunohistochimie. La 10- 20% dintre tumori este necesară efectuarea
imunohistochimiei pentru stabilirea și confirmarea liniei de diferențiere, pentru
stabilirea localizării primare în boala metastatică cu punct de plecare neprecizat sau
pentru stabilirea prognosticului.
3. Patologie moleculară
a. Stabilirea clonalității. Testarea clonalității este efecuată la cazuri selecționate la
care se suspectează prezența limfomului malign
b. Citogenetică moleculară. Tehnici precum PCR ( polymerase chain reaction ),
(RT)- PCR (reverse transcriptase), Southern blot și FISH (fluorescence in situ
hybridization) pot fi utilizate în detecția translocațiilor cromosomale, a delețiilor, inversiunilor și anomaliilor cromosomale numerice. De exemplu,
fuziunea genelor BCR -ABL/t(9;22)(q34:q11.2) în leucemia mieloidă cronică
poate fi detectată și cuantificată în sânge la pacienții afectți prin PCR. Această tehnică susține diagnosticul dar poa te fi utilizată și pentru monitorizarea
efectului terapiei țintite cu imatinib. Translocația poate fi detectată și prin FISH.
c. Un exemplu de aplicație a diagnosticării unei mutații este demonstrarea
relațiilor clonale între două tumori la un pacient, de exe mplu prin compararea
mutațiilor TP53 și CDKN2A în melanoamele sincrone sau metacrone sau

carcinoame scuamoase. Deoarece mutațiile sunt de origine clonală și mutațiile
acestor gene sunt, frecvent, unice, detecția acestor tipuri de mutații ete utilă în
discr iminarea unei tumori secundare de una metastatică (11).
Implicații clinice
Patologii au devenit parteneri ai clinicienilor în echipele multidisciplinare, având un
rol important în alegerea tratamentului și rezultatele acestuia. Patologii se află într -o poz iție
unică, deoarece secțiunile din țesuturi pot fi conservate și revăzute ulterior. În anumite situații,
cazurile se discută în grupuri de experți (12) .
Rezumat
• Examinul histopatologic reprerzintă baza diagnosticului în cancer.

• Studiul histologic al tum orilor maligne are ca obiective: diagnosticul de malignitate,
identificarea variantelor histopatologice, stabilirea extensei bolii, probabilitatea de metastazare și valuarea răspunsului la tratament .
• Clasificarea histologică a tumorilor maligne se bazează pe originea embrionară .
• Imunohistochimia este un instrument important care permite mai mare precizie în
diagnostic, clasificare și prognostic.

Principii si metode de diagnostic in cancer.

Cancerul reprezintă un proces biologic complex prin care o clonă celulară dobândește
proprietățile de creștere continuă, scapă de sub controlul mecanismelor de reglare homeostatică, devine invazivă local și metastazează.
Plecând de la o singură celulă, transformarea malignă parcurge mai multe etape, dintre care cele mai multe nu prezintă o expresie clinică (perioada de latență). Deși cea mai mare parte a creșterii tumorale este clinic -inaparentă, la un moment dat, aceasta determină semne și
simptome care conduc la suspiciunea diagnostică.

I. Diagnosticul de malignitat e
Diagnosticul reprezintă procesul prin care se urmărește stabilirea certitudinii prezenței
bolii. Diagnosticul reprezintă elementul de bază deoarece permite tratamentul și evaluarea
prognostică a pacienților.
Istoricul bolii, examinarea fizică, formulare a ipotezelor, examenele de laborator, studiile
imagistice pe localizări, diagnosticul patologic, stadializarea și evaluarea factorilor prognostici reprezintă pașii procesului diagnostic în oncologie.
În clinica oncologică, importanța diagnosticului are o dimensiune particulară deoarece
orice eroare sau întârziere în diagnosticului prezintă repercusiuni nefavorabile pentru pacienți. Viața acestora depinde de precocitatea diagnosticului și de corectitudinea sa.
Diagnosticul de cancer este condiționat atât de comportamentul bolnavului cât și de
gradul de instrucție al medicului. Pe de o parte, pacientul care trebuie să fie conștient că prezența unor simptome „de alarmă” (ex. tulburări funcționale, sângerări, adenopatii), nu trebuesc ignorate, și investigațiile utile unui diagnostic precoce amânate, iar medicul trebuie
să aibă cunoștințe suficiente pentru a suspiciona existența unui proces malign și a declanșa procedurile diagnostice.

Din acest motiv, diagnosticul prompt de cancer este în relație directă cu niv elul educativ al
pacienților și cu cel de instrucție profesională a medicilor.
Medicul care consultă un pacient potențial cu cancer poartă responsabilitatea de a facilita un diagnostic prompt, astfel încât pacientul să prezinte șansele cele mai mari de vindecare (1,2).
Principiile diagnosticului în cancer
În oncologie, diagnosticul trebuie să îndeplinească următoarele condiții esențiale:
– certitudinea diagnosticului de cancer;
– precocitatea diagnosticului;
– formularea completă a diagnosticului.
Certitudinea diagnosticului de cancer
Diagnosticul trebuie să identifice prezența cancerului, în majoritatea cazurilor prin
examinarea patologică sau examinare citologică.
Diagnosticul definitiv de tumoră malignă sau benignă va depinde de examenul patologic
al unui specimen de țesut ( tumoră, adenopatie, metastază). Echipa de tratament va depinde de confirmarea prezenței cancerului, tipului de cancer și al altor trăsături ale cancerului.
Diagnosticul de cancer este sugerat de datele anamnestice (antecedente, istoricul ce include
date despre debut și evoluție), este susținut de mijloacele de explorare imagistică ( ex. ecografic, computer tomografic, rezonanță magnetică nucleară și de examenul histopatologic. Tratamentele oncologice specifice (chimioterapia, radioterapia) sunt tratamente agresive însoțite de numeroase efecte secundare de ordin funcțional, estetic și psihologic. Administrarea unor secvențe terapeutice unor pacienți care nu există confirmarea histologică a bolii maligne și care în realitate prezintă o altă entitate implică consecințe severe de ordin
medical și juridic. Din contra, la pacienții diagnosticați cu leziuni benigne, care în realitate sunt cancere și nu au efectuat tratamentul specific, boala va continua să evolueze până la stadiile tardive.
Excepț iile de la această regulă sunt unele cancere cu localizări dificil de abordat bioptic sau în
stadiile avansate ce impun începerea unui tratament. În aceste situații se impune practicarea cel puțin a unui examen citologic obținut prin puncție aspirativă cu ac subțire .
Dacă citologia indică prezența unor celule cu caractere certe de malignitate asociate cu
elementele furnizate de datele examenului clinic și paraclinic sugestive pentru un cancer, se poate decînde tratamentul antineoplazic.
Precocitatea diagnosticului
Medicul poate influența prognosticul prin rapiditatea cu care stabilește diagnosticul în momentul în care pacientul se prezintă cu primele simptome. Importanț a diagnosticului
precoce nu este proprie numai cancerelor ci si altor boli. Conceptul de " precocitate"
diagnosticã se datoreazã evoluției aparent stadiale a cancerelor și a notiunii că majoritatea neoplaziilor prezintã în cursul evolutiei o faza localizată, suficient de lungă pentru a permite un diagnostic si un tratament precoce, cu obti nerea de rezultate mai bune.
Astfel, șansele de vindecare, de exemplu, într -un cancer de col uterin tratat in stadiul I sunt
de 80- 90% în timp ce în stadiul IV A (extensie la vezica si rect ) supravietuirea este de 10-
15%. Acest concept implicã precocit atea diagnosticului ca factor principal ce conditioneazã
rezultatele terapeutice si sansele de vindecare. In clincã, diagnosticul precoce semnificã stabilirea certitudinii diagnosticului de cancer în stadiile curabile ale acestuia.
Diagnosticul oncologic complet

In oncologie, nu este suficient să se stabilească numai certitudinea prezenței bolii pentru
luarea unei decizii terapeutic corecte. Sunt necesare mai multe informatii asupra extinderii si
agresivitatii tumorii. Diagnosticul de stabilire a exte nsiei bolii (stadializare) este o etapa
obligatorie si trebuie precizat în cadrul fiecarei investigatii. Sunt necesare: precizarea tipului
histologic si alti factori morfopatologici cu valoare prognostica precum: starea ganglionilor limfatici regionali si juxtaregionali, invazia intravasculara, gradul de invazie in profunzime (melanom malign, tub digestiv, vezica urinara), gradul de diferentiere tumorală (G ) sau alti markeri tumorali cu valoare prognostica ș i in supravegherea recidivei tumorale.
Diag nostic clinic
Un simptom este ceea ce este raportat sau ceea ce pacientul simte. Un semn este ceea ce poate
fi observat, măsurat sau demonstrate de o altă persoană. Simptomele pot rezulta ca urmare a două efecte ale cancerului – mai întâi, efectele locale ale cancerului însuși, și, a doua, efecte
generale ale cancerului care afectează corpul în totalitate ( simptome sistemice)(1,2).
O tumoră malignă se poate manifesta prin semene de suspiciune care pot fi directe sau indirecte.
Simptomele cancerului: locale și generale
Semne de debut – uzual, efectele locale ale tumorii sunt primele. Efectele principale
locale pot include unul din următoarele simptome: o tumoră, o ulcerație care nu se vindecă, o tuse persistentă posibil cu struri sancvinolente, o durere locală persistentă, o sângerare
anormală de la nivel gastric, intestinal, vezică urinară, vagin sau de oriunde; perturbarea funcței unui organ sau țesut precum: semne de ocluzie intestinală, dificultate respiratorie ( dispnee) dificultatea de a înghiți ( disfonia) sau modificarea caracterului vocii ( disfonia) persistentă.
A. Simptomele directe de suspiciune
Semnele directe sunt expresia unei creșteri tumorale anormale care poate fi tumora primară, adenopatia regională sau metastazarea
Semnele directe sunt și cele mai sugestive fiind expresia prezenței tumorii. Adenopatia regională tumorală reprezintă cel mai frecvent semn direct întâlnirt la 60- 70% din pacienții
cu cancer, reprezentând motivul principal de prezentare la medic. De exemplu, cancerele sferei ORL , sau cancerul mamar sunt frecvent depistate prin aceste adenopatii periferice.
Masa tumorală poate corespunde tumorii primare, adenopatiilor regionale sau metastazelor și poate fi depistată întâmplător sau în contextul altor afecțiuni (traumatisme minore, durere nespecifică.
Adenopatiile tumorale sunt cele mai frecvente semne directe la 60 -70% din pacienți.
Circumstanțele cele mai frecvente ale adenopatiilor periferice sunt: limfoamele maligne, cancerele ORL, cancere mamare, bronho -pulmonare, melanoame și cancerele digestive.
Palparea tumorii primare este o circumstanță relativ rară, cu excepția tumorilor în
stadiile avansate sau a organelor accesibile: sân, testicul, sarcoamele de părți moi ale trunchiului sau extremităților, sistem osos, tegumente și mucoase.
Leziunile tumorale cutanate de mici dimensiuni, ce cresc rapid în dimensiuni, își
schimbă culoarea sau ulcerează, fără tendință de vindecare, sunt accesibile inspecției și se pot identifica relativ ușor. Un semn important care trebuie bine cunoscut de către medici dar și de
pacienți este caracterul indolor al leziunilor canceroase în stadiile inițiale (tumora primară și
adenopatii indiferent de sediu), fiind una din cauzele principale de întârziere a diagnosticului. Întârzierea prezentării la medic poate avea cauze multiple între care: aspectul anodin al
semnelor clinice (caracterul indolor al leziunilor) precum și frica pacienților de a fi diagnosticați cu cancer.
Principalele efecte locale includ una din următoarele: o tumefacție ( tumoră), locali zată în
orice segment; o ulcerație care nu se vindecă, o tuse persistentă, durerea locală persistentă,

sângerări anormale din: stomac, intestin, vezică urinară, vagin sau de oriunde sau modificări
funcționale ale organelor și țesuturilor afectate (2,3).
B. Semne locale indirecte
Semnele indirete ale unui cancer sunt mai frecvente decât cele directe și au un caracter
funcțional, neliniștesc pacientul și îl determină să se prezinte la consultație. Se pot manifesta prin: scurgeri anormale (seroase, hemoragice, purulente) la nivelul mamelonului, vaginului,
foselor nazale, semne de compresiune diverse ( la nivel mediastinal, sindrom de compresiune de cavă inferioară, limedem de membre, semne de compresiune intracraniană), neurologice ( sindroame de compresiune de nervi cranieni, pralizii, nevralgii rebele, tulburări sfincteriene).
Semnele indirecte mai frecvente sunt:
a) secreții anormale cu aspect seros, hemoragic, purulent la nivelul vaginului,
rectului, foselor nazale, cavității bucale. Scurgerile hemoragice sunt cele ce sunt
patognomonice (metroragii după menopauză în cancerul de corp uterin).
b) semne de compresiune sunt diverse: mediastinale (sindromul de compresiune
de cavă superioară: edem „în pelerină”, turgescența jugularelor, ectazii cutanate venoase) și neur ologice etc.
c) la nivel abdominal, tulburări de tranzit, icter mecanic, disfagie, dispnee,
sindroame hemoroidale, polakiurie, nicturie.
d) la nivel cranian – sindroame de hipertensiune intracraniană.
e) semne neurologice: nevralgii, pareze, tulburări sfincteriene , dureri de tip sciatic
asociate cu edemul unui membru inferior și tulburări urinare (3).
Simptome sistemice

Efectele generale principale notate de pacientul cu cancer sunt: astenia, senzația generală de rău, oboseala sau pierderea de energie, anorexia și piederea generală.
Pierdere ponderală este prezentă la circa 2/3 din pacienții cu cancer și în multe cazuri este primul simptom care determină prezentarea la medic. O pierdere involuntară mai mare de 5% din greutatea inițială în decurs de 6 luni este adesea un indicator prognostic pentru cancer.
Pierderea ponderală este frecvent asociată cu anorexia ( senzația de sațietate prematură sau absența interesului pentru mâncare. Cancerele precum cele: pancreatice, esofagiene, bronho –
pulmonare asociază frecven t sindromul de anorexie cașexie.
Alte simptome sistemice pot fi: febra prelungită, transpirații profuze, anorexie, prurit,
sunt determinate de substanțele biologic active eliberate de tumoră. În limfoamele maligne, așa numitele “simptome B ” sunt: febra, tr anspirațiile nocturne, scăderea ponderală și pruritul
sunt expresia unei boli maligne agresive.
Orice suspiciune de malignitate trebuie să declanșeze investigații diagnostice centrate pe
simptom ( ex. durerile osoase într -un cancer mamar vor indica suger a efectuarea scintigrafiei
osoase). mijloacelor de diagnostic. Examenul direct al leziunii urmat de examenul
microscopic este esențial pentru diagnosticul de certitudine.
Procedurile diagnostice folosesc mijloacele paraclinice invazive și neinvazive. Ame rican Cancer Society a completat o listă de 7 simptome precoce cu care medicul de
familie trebuie să fie familiarizat.
Cele 7 simptome „de alarmă” sunt:
1) modificări ale tranzitului intestinal obișnuit, tulburări funcționale digestive
sau urinare;
2) modificar ea aparentă a unei leziuni cutanate congenitale (nev pigmentar
sau „aluniță”);
3) o plagă care nu se vindecă, o tumefacție care nu dispare;

4) hemoragii digestive, urinare, hemoptizii sau metroragii (orice pierdere de
sânge neobișnuită);
5) un nodul palpabil sau o indurație în sân sau oriunde altundeva;
6) tulburări permanente de deglutiție;
persistența disfoniei sau tusei iritative
Examen fizic general
Trebuie executat complet, sistematic și metodic.
Inițial se consemnează înălțimea, greutatea, suprafața corporală (pentru calcularea dozei
de chimioterapice). La începutul examenului se precizează statusul ponderal (starea generală a
pacientului) apreciat fie pe scala Karnofsky, fie pe cea OMS (tabel 1)(4).

Indicele Karnofsky ECOG/OMS/Zubrod

100 = normal; fără simptome, fără semne de boală 0 = activitate normală, capabil de
90 = capabil de activitate normală dar cu semne minore performante fizice similare
perioadei
de boală dinainte de îmbolnăvire, fără restricții.
80 = activitate normală cu efort; unele
semne d e boală prezente
70 = capabil să se îngrijească singur, 1 = simptome ușoare
incapabil de activitate normală sau de muncă activă activitatea fizică restricționată la
cea sedentară: casnică, de birou
(capabil să trăiască cu semne
tolerabile de boa lă)

60 = ambulator; reclamă asistență ocazională 2=activitate de autoîngrijire posibilă,
în activitățile zilnice și în îngrijirea proprie < 50% din timp în pat

50 = necesită frecvent asistență medicală

40 = invalid; necesită îngrijire specială și a sistență 3 = simptome severe, > 50%
permanentă din timp în pat sau fotoliu, incapabil
de activitate fizică
30 = invalidare severă; este indicată spitalizarea, totuși
moartea nu este iminentă
20 = foarte bolnav; spitalizarea 4 = simptome extrem de seve re,
și tratament de susținere activ necesar nu se poate îngriji,
100% din timp în pat
10 = muribund (proces fatal cu evoluție rapidă)
0 = moarte 5= decedat
Tabel 1. Indic ii de performanță conform scalelor Karnofsky și OMS (Zubrod)
a) Tegumentele și mucoasele – Se examinează tegumentele și mucoasele cu atenție și se
consemnează: culoarea, forma, marginile, aspectul leziunilor cutanate (melanom, sindroame paraneoplazice dermat ologice, leziuni infiltrative), cicatricile postoperatorii,
marcajele radiologice.
Modificările fanerelor (alopecia, coilonichia) sunt datorate tratamentelor onco logice
(după chimio- radioterapie) și sunt o dovadă a intensității tratamentelor urmate.
b) Gangl ionii limfatici – examinarea sistematică a tuturor grupelor ganglionare periferice:
suboccipitali, laterocervicali, submaxilari, axilari, supraclaviculari, trohleari, inghinali.

Se precizează sediul eventualelor adenopatii, numărul, dimensiunile, consistența,
mobilitatea, sensibilitatea.
c) Țesutul celulo- adipos – evaluarea globală (starea de nutriție), aprecierea pliului abdominal,
distribuția (cașexia neoplazică).
d) Sistemul osteoarticular – inspecție, palparea (punctele dureroase), percuția apofizelor
spinoas e vertebrale, proba la mers (metastazele osoase), mobilitatea mișcărilor.
e) Sistemul muscular – aprecierea toxicității musculare a chimioterapiei.
f) Aparatul respirator – torace inspecție, aspectul tegumentelor toracice, circulația
superficială, fosele supracl aviculare, mișcările respiratorii, percuția (matitatea în
pleurezii), ascultația pulmonară bilaterală.
g) Aparatul cardiovascular – inspecția regiunii precordiale, ascultația: zgomotele cardiace
(pericardita), pulsul periferic, aprecierea tensiunii arteriale, examinarea pulsului pedioasei.
h) Aparatul digestiv – examenul cavității bucale (dentiție, aspectul mucoaselor jugale, limba,
faringe, examenul amigdalelor); inspecția abdomenului (circulația colaterală abdominală);
aprecierea tranzitului intestinal (încetinit în tratamentul cu analgetice morfinice); palparea ficatului (limite, formă, margini, consistență, sensibilitate); palparea splinei (percuție și palpare); tușeu anorectal (aspectul mucoasei, hemoroizi, ulcerații).
i) Aparatul urinar – se apreciază: micțiun ea, diureza, aspectul macroscopic al urinei, lojele
renale se palpează (dificil), manevra Giordano, punctele durereroase renoureterale.
j) Aparatul genital – tușeu genital.
k) Examenul neurologic – important prin eventualele leziuni neurologice (sindroame de
compresiune, metastaze cerebrale, tulburări senzitive după medicația citostatică
neurotropă). Nu se uită examinarea reflexelor osteotendinoase, manevrele de elongație.
l) Starea psihică – se urmăresc orientarea, comportamentul, stări de anxietate. Afecțiunile
maligne determină un profund impact psihic și o modalitate diferită de a aborda boala.
m) Examenul endocrinologic are în vedere depistarea unui sindrom paraneoplazic endocrino-
metabolic, leziunile, modificările, la persoanele care consumă cronic corticoizi.
Ginecomastia poate surveni în cancerele bronho- pulmonare și testiculare.

Examenul local
Pentru fiecare localizare a cancerului sunt reguli de execuție a examenului local:
– se orientează asupra leziunilor primare. Examenul local va respecta etapele
examenului clinic: inspecția, palparea, percuția și ascultația.
– se urmărește să se realizeze condiția unei „ținte” terapeutice, măsurabile
(aprecierea celor două diametre maxime măsurabile). Examenul local este momentul când se caută alegerea „țintei” ter apeutice de preferință măsurabilă ce
va fi urmărită în vederea evaluării răspunsului.
După examenul clinic se formulează un diagnostic clinic (unul sau mai multe) de supoziție
care va orienta explorările ulterioare.
În fața suspiciunii de malignitate, etap ele ulterioare ce trebuie urmate sunt:
– confirmarea diagnosticului de malignitate;
– stabilirea extensiei reale a bolii;
– aprecierea agresivității bolii;
– reactivitatea pacientului (starea aparatelor și sistemelor);
– stadializarea bolii maligne;
– încadrarea într -o grupă prognostică;
– formularea unei strategii terapeutice;
– principiile de urmărire în teritoriu, frecvența controalelor periodice și revenirea la
tratament.
Examenele paraclinice uzuale sunt comune tuturor localizărilor; se solicită:

– curba termică, curba diurezei, curba ponderală, tensiunea arterială, tranzitul intestinal.

Bibliografie

1. Nagy V, ed. Principii de cancerologie generală. Curs pentru studenți . Cluj -Napoca: Editura Medicală
Universitară Iuliu Hațeganu, 2007: 37 -47.
2. Miron L, ed. Oncologie generală. Bacău: Editura Egal, 2000: 132- 147.
3. Stephens FO, Aigner KR. Basics of oncology . Springer, Heidelberg London New York
2009: 49- 64.
4. Casciato DA (ed) Manual of clinical oncology . Sixth eition, Wolters Kluwer
/Lippincott Williams& Wilkins, Philadelphia 2009: 3- 19.
5. Geraghty J.G., Wobst A.- Cancer diagnosis in: Pollock R.E. ( ed) – UICC – Manual of Clinical
Oncology.7th edition, Wiley – Liss, New York, 1999:201- 214.
6. Daniil C. ( ed) -Metode si tehnici uzuale în roengendiodiagnostic. Ed.Poli rom.Iasi 1999.
7. Sobin LH, Wittekind C.H.(ed) – International Union Against Cancer (UICC) – TNM
Cassification of Malignant Tumors. 5th edition, John Willey & Son, New York, 1997:
1-15.
8. AJCC Cancer Staging Handbook, sixth edition, Springer -Verlag, New York Inc 2002:
1-26.
9. Mackillop W.J., Dixon P., Gospodarowicz M.K. O’ Sullivan B. – The role of cancer
staging în evidence -based medicine. În Pollock R.E (ed) UICC – Manual of clinical
Oncology . 8th edition, Willey -Liss, New York, 2008:215- 223.
10. Gospodarowiccy MK, Grom e PA, BO’Sullivan, Sobin LH, Koh E -S. Staging of
cancer. Education book ECOO14 Barcelona EJC Supplement 2007; vol 5,No 5: 7- 14.
11. Duffy MJ, Demir A, Bonfrer JMG. Biomarkers in oncology. In Schmoll HJ, Van’t
Veer L, Vermorken J, Schrijvers D ( eds) European Society for Medical Oncology –
Handbook of cancer diagnosis and teatment eveluation Informa Health Care 2009: 13-
20.
12. Hayes DF. Evaluation of tumor markers: an evidence based guide for determination of clinical utiity.In Chang AE et al.(eds) Oncology – an evi dence -based approach:
Springe, New York 2006: 106- 111.
13. Martin Pierre -Marie, Muracciole X. Biomarquers tumoraux seriques dans les tumeurs
solides humaines.In Lacave R, Larsen Ch -J, Robert J (eds) Cancerologie
fondamentale . John Libbey Eurotext, Paris 2005: 355- 380.
14. Liotta LA Genomics and proteomics. IN DeVita, Jr VT, Lawrence TS, Rosnberg SA, DePinho RA,
Weinberg RA (eds): DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer -principles and practice of oncology .
8th edition, Wolter Kluwer/Lippincott Williams& Wilkins, P hiladelphia 2008: 13- 34.
15. Sokoll LJ, Chan DW. Biomarkers for cancer diagnostics. In Abelofff MD, Armitage
JO, Niederhuber JE, Kastan MB, McKenna WG (eds) Abeloff’s Clinical Oncology .
Fourth Edition, Churchill Livingstone Elsevier, Phildelphia PA 2008: 277- 282.

Bibliografie

1. Neoplasia – Metastasis. In: Kumar V, Abbas AK, Fausto N (eds) Robbins and Cotran Pathologicc basis
of disease. Seventh edition, Elsevier Saunders, Philadelphia.2005: 279- 281.
2. Stephens FO, Aigner KR (eds) Basics of oncology . Springer -Verlag Berlin Heidelberg 2009: 3 -16.
3. Miron L (ed): Oncologie generală. Editura „Egal” – Bacău, 2000: 126- 131.
4. Rosenthal N. Molecular tools in cancer reserch. In Abeloff MD, Armitage JO, Niederhuber JE, Kastan
MB, McKenna WG (eds ) Abeloff’s Clinical Oncology . Fourth Edition, Churchill Livingstone Elsevier,
Phildelphia PA 2008: 3- 20.
5. Coza O. Noțiuni de imunohistochimie. In Nagy Viorica (ed) Principii de cancerologie generală. Curs
pentru studenți. Editura Medicală Universitară „Iul iu Hațeganu” Cluj -Napoca 2007: 61- 69.
6. Schultz AW. Molecular Biology of Human Cancers – An Advanced Student’s Textbook , Springer 2007:
1-23.
7. Ruddon RW. Characteristics of human cancer. In Ruddon RW.(ed) Cancer biology . Fourth edition,
Oxford University Pre ss, New York 2007: 3- 16.
8. Thannock I.F., Hill P.R., Bristow R.G., Harrington F. – The basic science of oncology , 4th edition,
McGraw Hill Medical Division Publishing, 2005: 1 – 249.
9. Pecolino L. Molecular biology of cancer -mecanisms, targets and therapeutics . Oxford University Press
2005: 1- 20.
10. Diaconu I, Reiga L, Ghilezan N, Olinici CD: Noțiuni teoretice și practice de imunohistochimie. In
Radiologie& Oncologie Medicală 2006, volXII,1,2006:27- 32.
11. Schmoll H -J, Vant’Veer L, Vermorken J, Schrijvers (eds) European Society for Medical Oncology –
Handbook of cancer diagnosis and treatment evaluation. Informa Healthcare 2009: 21 – 29.
12. Song Y, Samulski D, Van Dyke TA. Cancer: a conceptual framework. In DeVita Jr, VT, Lawrence TS,
Rosnberg SA, DePinho RA, Weinberg RA (e ds): DeVita, Hellman, d Rosenberg’s Cancer -principles
and practice of oncology . 8th edition, Wolter Kluwer/Lippincott Williams& Wilkins, Philadelphia
2008: 3- 12.
13. Marakman M. (ed) Atlas of oncology . Springe Science –Business Media 2008: 422- 26.
14. Weber GF. Molecular mechanisms of cancer . Springer 2007: 441- 593.