65ADENOPATIE MASIV Ă LATEROCERVICAL Ă DE CAUZ Ă METASTATIC Ă FĂRĂ [625199]

Caz clinic J.M.B.

65ADENOPATIE MASIV Ă LATEROCERVICAL Ă DE CAUZ Ă METASTATIC Ă FĂRĂ
PUNCT DE PLECARE PRECIZAT

asist. dr. Raluca Badea1, dr. Cătălin Iacob2
¹Facultatea de Medicin ă Generală, Universitatea „Transilvania” din Bra șov
2Spitalul Clinic Jude țean de Urgen ță Brașov

Abstract
Presentation with metastatic cervical lymphadenopathy is not uncommon for patients with squamous cell
carcinoma of the head and neck. In most cases, a thorough head and neck examination and various imaging
modalities determines the primary site (origin) of the cancer. When clinicians are unable to determine the origin of the metastatic cervical lymphadenopathy, the cancer is said to originate from an unknown primary site.
Key-words : lymphadenopathy, lymphadenopathy, neck.

Prezentăm cazul unui pacient: [anonimizat] 68 de
ani din mediul urban, internat în Spitalul Clinic
Județean Brașov, pe sec ția clinică interne Astra,
în luna iunie 2009 care, în urma unor investiga ții
paraclinice de rutin ă, este îndrumat spre sec ția
noastră, pentru elucidarea unui sindrom de
hepatocitoliz ă moderată.
Din antecedentele personale patologice
se reține că pacientul sufer ă de aproximativ 2
ani de o esofagit ă de reflux, iar din obiceiurile
de viața se reține că este consumator cronic de
alcool în doze mici, nu este fum ător și nu a
lucrat în mediul toxic.
La internare prezint ă stare general ă bună,
este supraponderal, iar la examenul obiectiv se
decelează o formațiune tumoral ă laterocervical ă
stângă, de aproximativ 6 cm, de consisten ță
dură, nedureroas ă spontan sau la palpare, f ără
modificări ale tegumentului supraiacent, dar
care este fixat ă de planurile profunde. De
asemenea, se deceleaz ă o hepatomegalie
moderată, de consisten ță elastică, nedureroas ă.
Restul aparatelor și sistemelor ofer ă relații
normale la examenul clinic.
Din istoric afl ăm că pacientul și-a
decelat forma țiunea tumoral cu 4 luni înaintea
prezentării în serviciul nostru, iar din relatarea
sa, creșterea în dimensiuni a forma țiunii a fost
rapidă, acesta ignorând-o nefiind dureroas ă.
Investigațiile paraclinice efectuate evi-
dențiază modificări ale tabloului biochimic, prin
prezența unui sindrom de hepatocitoliz ă mode-
rată (TGO=153, TGP=311) f ără colestază intra sau extra hepatic ă, iar hematologic to ți parame-
trii sunt în limite normale, VSH =10mm la 1 h,
fibrinogenul fiind u șor crescut (454), markerii
virali VHB, VHC negativi, alfa FP (lips ă reac-
tiv).
Radiologic și imagistic: pe radiografia
pulmonar ă standard se eviden țiază un mediastin
ușor lărgit spre dreapta la în ălțimea crosei
aortice, hil drept cu aspect nodular, cord în
limite normale, iar ecografia abdominal ă dece-
lează un ficat cu ecostructur ă omogen ă, cu
ecogenitate u șor crescut ă și prostata inomogen ă.
De asemenea, se efectueaz ă ecografie de p ărți
moi, care indic ă aspectul de adenopatie fixat ă
laterocervical stâng.
Consultul ORL nu constat ă modificări la
examinarea clinic, motiv pentru care indic ă
examinare CT la nivel de cap și gât unde, la
nivelul regiunii cervicale examinate CT, se
evidențiază o forma țiune tumoral ă parafarin –
giană stângă, fără a oferi informa ții suplimentare
despre natura acesteia. Se continu ă investiga țiile
imagistice prin efectuarea unui CT de torace, având în vedere modific ările radiologice de la
nivelul mediastinului superior în aceast ă etapă
suspicionându-se ca diagnostic un limfom. As
–
pectul CT pe zona toracic ă mărește suspiciunea
unui asemenea diagnostic, dar nu elimin ă
existența unei adenopatii metastatice, deoarece
se deceleaz ă mici adenopatii mediastinale pre –
carenare infracentimetrice, dar f ără modificări
intraparenchimatoase pulmonare.

Caz clinic J.M.B.

66Datorită localizării laterocervicale stângi,
pentru a exclude o adenopatie de cauz ă meta –
statică cu punct de plecare digestive, se efectu –
ează endoscopia digestiv ă superioar ă și colono –
scopie total ă, ambele oferind rela ții normale.
Pentru explorarea mai exact ă a pancreasului se
solicita și explorare CT abdominal, care indic ă
pancreas, ficat, splina și glande suprarenale
normale.
În acest moment ne g ăsim în fa ța unui
pacient cu stare general ă bună, dar care prezint ă
o formațiune tumoral ă – adenopatie laterocer –
vicală stângă, adenopatie posibil în contextul
unei patologii hematologice, nefiind exclus ă
cauza metastatic ă.
Pentru a ob ține informa ții suplimentare
se efectueaz ă și examinare RMN de gât, care
evidențiază o forma țiune de form ă policiclic ă
neomogen ă, cu dimensiuni de 5,5\3,5 dezvoltat ă
laterocervical submandibular, venind în contact
cu mușchiul SCM pe care îl dizloc ă lateral.
Formațiunea tumoral ă se încarc ă neomogen cu
substanță de contrast, prezentând zone de
necroză cu contur șters. Forma țiunea vine în
contact cu pachetul vascular, de care nu prezint ă
limită de demarcare net ă.
Consultul hematologic confirm ă faptul
că formațiunea tumoral ă este adenopatie fixat ă
și solicită intervenția chirurgical ă în serviciul de
chirurgie BMF, pentru extirparea forma țiunii și
examinare histopatologic ă. Având în vedere
localizarea în contact cu pachetul vascular, se
intervine prin extirparea unui fragment abordabil din forma țiune pentru ca, ulterior, acesta s ă
se
examineze histopatologic.
Examenul histopatologic al fragmentului
extirpat indic ă faptul că este adenopatie de cauz ă
metastatic ă, cu punct de plecare neprecizat.
La o lună de la externarea de pe sec ția
chirurgie BMF, in iulie 2009, pacientul se prezintă pe secția clinică interne Astra pentru
reevaluare, constatându-se aceea și stare general ă
bună, pacient în continuare supraponderal, iar
din punct de vedere paraclinic, cu un tablou
hemato-biochimic în limite normale, cu reveni-
rea la normal a transaminazelor în urma stop ării
consumului de alcool și a terapiei hepato-
protectoare. Având în vedere aceste elemente clinice,
discordante cu o neoplazie avansat ă în stadiu
metastatic manifestat ă prin apari ția unei adeno-
patii de dimensiuni mari, se ia decizia unei
rebiopsieri, cu examinare imunohistochimic ă
completă.
Se repetă biopsia la 3 luni, aspectul
histologic al preparatului indicând un infiltrat
tumoral, carcinomatos, slab diferen țiat, cu
necroză parcelară și stromă cu reactive fibroas ă,
posibil limfonodul. Raportul imunohistochimic:
anticorpi utiliza ți: CD20, CK7, CK20, Vim,
S100, concluziile fiind, în urma analizei histopa-
tologice și a fenotip ării, de metastaze ale unui
carcinom scuamos nekeratinizat.
Coroborându-se aceste date paraclinice
cu rezultatele mai multor consulturi – ORL,
hematologic, dermatologic și gastroenterologic –
care nu au eviden țiat un neoplasm în aceast ă
sferă, se ia decizia de a se interveni local, prin
radioterapie.

Discuții
Cancerele f ără punct de pornire cunoscut
reprezintă un grup heterogen de malignit ăți, care
a fost estimat la 0,5-10% din tumori. Pacien ții
cu metastaze limfonodulare reprezint ă o fracție
important ă din acest procent. Date recente arat ă
că neoplasmele cu punct de plecare necunoscut,
precum metastazele limfonodulare cervicale, reprezintă 2-9% din totalul proceselor maligne
de cap și gât. Aproximativ 90% din aceste
neoplasme sunt scoamoase, restul sunt adeno-carcinoame, melanoame și alte variet ăți histolo-
gice rare.

Etiologie
Etiologia metastazelor carcinomului
scoamos depinde de locul cancerului, f ără punct
de plecare cunoscut [1].
Tractul digestiv superior: Alcoolul, Fu-
matul, Sindromul Plumme r-Vinson, iar factorii
de risc poten țiali sunt: Human Papiloma virus,
igiena oral ă deficitar ă, boala de reflux gastro-
esofagian ă [1].
Nasofaringe, unde factorii de mediu
(Nitozamine, hidrocarbona ți policiclici, expune-
re la nichel) pot fi factori declan șatori [1].

Caz clinic J.M.B.

67Sinusuri: unde factorii declan șatori sunt:
nichel, praful de lemn [1].
Cutanat: la acest nivel, factorii declan-
șatori sunt expunerea la ultraviolete și bolile
genetice – xeroderma pigmentosum boala auto-
somal recesiv ă [1].

Concluzii
Prezența limfadenopatiilor cervicale
metastatice sunt întâlnite la pacien ții cu
carcinom scuamos la cap și gât. În majoritatea
cazurilor, o examinare am ănunțită determin ăă
originea cancerului. Când clinicienii nu pot
determina originea metastazelor cervicale,
cancerul este cunoscut ca fiind cu origine primară necunoscut ă. Când sediul primar al tumorii este
cunoscut, clinicienii sunt capabili s ă admi-
nistreze terapie corespunzatoare sediului tumorii cervicale [2]. F ără această cunoaștere, clinicienii
sunt obliga ți să trateze întregul faringe și
laringe, pentru a acoperi posibila origine a cancerului. Terapia primar ă ocultă determin ă o
morbiditate crescut ă datorită radiației și chimi-
oterapiei [2].

Bibliografie:
1. Kozyreva O. – Diagnosis and Treatment of
Head and Neck Cancer, 2009, 12.
2. Parmar S.P. – Eye and Ear Infirmary Head
and Neck Cancer – Resection and Neck
Dissection, New York, 2008, 5.