656 Licenta 1
> I % ‘ T, ! ” # $ ) * + , – . / 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 : ; < = > ? @ A B C D E F G H I J K L M N ?, @, A, B, C, D, E, F, G, H, I, J, K, L, M, N, O, P, Q, R, _ N bjbj,E,E 1 N/ N/ d d ( ( ( < < < 8 t P < 3/ l D D D Z B B B Z, \, \, \, \, \, \, 71 3 : \, ( B =@ A " B B \, d d D Z . B >_ d R D 8 D Z, B Z, F # ” ~+ D 0 ? [| E Z% & T F, / 0 3/ & #4 $ #4 ~+ #4 ( ~+ B B B B B B B \, \, B B B 3/ B B B B #4 B B B B B B B B B * : N T R O D U C E R E P r e z e n t a l u c r a r e d e d i p l o m a f o s t e l a b o r a t n c a d r u l C l i n i c i i d e O f t a l m o l o g i e C o n s t a n c a n p e r i o a d a 2 0 1 1 – 2 0 1 5 _ i _ i p r o p u n e s p r e z i n t e p r i n c i p a l e l e a s p e c t e t e o r e t i c e i p r a c t i c e n l e g t u r c u d i a g n o s t i c u l , t r a t a m e n t u l , c o m p l i c a i i l e , e v o l u i a i p r o g n o s t i c u l c a t a r a c t e i c o r t i c o – n u c l e a r e . n s t u d i u l d e f a c a m n c e r c a t s e v i d e n c i e z p r o b l e m e l e c e p o t s a p a r i n t r a o p e r a t o r , p o s t o p e r a t o r i m e d i a t s a u t a r d i v , n c a d r u l o p e r a c i e i d e c a t a r a c t p r i n m e t o d a e x t r a c c i e i e x t r a c a p s u l a r e a c r i s t a l i n u l u i s a u p r i n f a c o e m u l s i f i c a r e . n p a r t e a t o r e t i c a m p o r n i t d e l a p r e z e n t a r e a a n a t o m i e i i f i z i o l o g i e i c r i s t a l i n u l u i , c a r e e s t e i n d i s p e n s a b i l p e n t r u a i n e l e g e f i z i o p a t o l o g i a c a t a r a c t e i . D e o a r e c e c a t a r a c t a e s t e c a u z a p r i n c i p a l a c e c i t i i i a h a n d i c a p u l u i v i z u a l n l u m e , a m s t u d i a t f r e c v e n a , g r u p e l e d e v r s t c e l e m a i a f e c t a t e i c a r e s u n t c e l e m a i n o i m e t o d e d e t r a t a m e n t . n R o m n i a i n c i d e n a c a t a r a c t e i e s t e d e s t u l d e r i d i c a t , a n u a l f i i n d o p e r a t e a p r o x i m a t i v 5 5 . 0 0 0 d e c a z u r i , n e c e s a r u l n s e s t e m u l t m a i m a r e . E s t e o a f e c i u n e r s p n d i t l a t o a t e v r s t e l e i a b o r d a r e a e i e s t e d i f e r i t n f u n c i e d e v r s t . C a t a r a c t a a p a r e m a i f r e c v e n t d u p v r s t a d e 6 0 a n i , n s s u n t n e n u m r a t e c a z u r i n c a r e o p e r a i a s e f a c e m u l t m a i d e v r e m e , c h i a r i n j u r u l v r s t e i d e 3 0 – 4 0 a n i i c h i a r i l a c o p i i . C h i r u r g i a c a t a r a c t e i e s t e u n i c u l t r a t a m e n t p o s i b i l n c a z u l c a t a r a c t e i c o r t i c o – n u c l e a r e , c a r e a p a r e n p r o g r e s u l e v o l u i e i c a t a r a c t e i c n d n t r e g c o r t e x u l i n u c l e u l e s t e o p a c i f i a t , d e v i n e a l b – c e n u i u i s e n s o e t e d e o s c d e r e m a r c a n t a a c u i t i i v i z u a l e p n l a n i v e l d e f o t o s e n s i b i l i t a t e . O p e r a c i a d e c a t a r a c t a r e u n p r o g n o s t i c e x c e l e n t e s t e , d e a l t f e l , o p e r a c i a c u c e l e m a i m a r i r e u _ i t e n r e c u p e r a r e a a c u i t c i i v i z u a l e , c h i a r d e 1 0 0 % , d a c n u s u n t a s o c i a t e _ i a l t e l e z i u n i o c u l a r e . C o m p l i c a i i l e s u n t m i n i m e i a r p a c i e n t u l i r e i a a c t i v i t i l e z i l n i c e n s c u r t t i m p . C A P I T O L U L I A N A T O M I A C R I S T A L I N U L U I 1 . 1 A N A T O M I A M A C R O S C O P I C C r i s t a l i n u l e s t e o l e n t i l b i c o n v e x , e l i p t i c , s e m i s o l i d , t r a n s p a r e n t , c u o p u t e r e d e 2 0 – 2 2 d i o p t r i i . E s t e s i t u a t n c a m e r a p o s t e r i o a r , l a a p r o x i m a t i v 3 m i l i m e t r i n s p a t e l e c o r n e e i , n t r e s u p a r a f a a p o s t e r i o a r a i r i s u l u i i p a r t e a a n t e r i o a r a c o r p u l u i v i t r o s , n t r – o d e p r e s i u n e a a c e s t u i a n u m i t f o s a h i a l o i d i a n . C r i s t a l i n u l e s t e n c o n j u r a t d e o c a p s u l i e m e n i n u t n p o z i i e d e z o n u l a Z i n n p r i n a c r u i f i b r e s e i n s e r r a d i a r n j u r u l e c u a t o r u l u i a c e s t u i a i l e a g c r i s t a l i n u l d e c o r p u l c i l i a r . D i m e n s i u n i l e i g r e u t a t e a c r i s t a l i n u l u i s u n t v a r i a b i l e n f u n c i e d e v r s t i a c o m o d a i e . G r e u t a t e a c r i s t a l i n u l u i e s t e : – l a 3 l u n i c r i s t a l i n u l a r e o g r e u t a t e d e 9 3 m g i u n v o l u m d e 9 0 m m 3 . – l a 9 0 d e a n i a r e o g r e u a t a t e d e 2 5 8 m g s i u n v o l u m d e 2 3 9 m m 3 . n g e n e r a l l a a d u l t g r e u t a t e a m e d i e e s t e d e l a 1 9 0 l a 2 2 0 m g . O d a t c u v r s t a c o r t e x u l s e m r e t e n p l a n s a g i t a l , m r i r e d e o r d i n u l a 0 , 0 2 m m p e a n c e e a c e f a c e c r i s t a l i n u l m a i s f e r i c . N u c l e u l r m n e d e d i m e n s i u n i s t a b i l e n a x u l s a g i t a l i s e r e d u c e c u v r s t a n d i a m e n t r u l e c u a t o r i a l . D i m e n s i u n i l e c r i s t a l i n u l u i s e m o d i f i c n c u r s u l a c o m o d a i e i . L a a d u l t r a z a d e c u r b u r a n t e r i o a r s c a d e d e l a 1 0 l a 6 m m i r a z a d e c u r b u r p o s t e r i o a r s c a d e d e l a 6 l a 5 , 5 m m . A c o m o d a i a s e f a c e d e c i n m o d e s e n i a l p e b a z a d i o p t r u l u i a n t e r i o r a l c r i s t a l i n u l u i . O d a t c u v r s t a , c a p s u l a c r i s t a l i n i a n d e v i n e m a i g r o a s , p i e r z n d u – i e l a s t i c i t a t e a , c e e a c e v a d u c e l a s c d e r e a c a p a c i t i i d e a c o m o d a r e c u a p a r i i a p r e s b i o p i e i . L a 4 5 d e a n i r a z a d e c u r b u r a n t e r i o a r s c a d e d e l a 9 , 7 l a 7 , 6 , i a r l a 7 0 d e a n i a c o m o d a i a e s t e e g a l c u z e r o . C r i s t a l i n u l e s t e f l e x i b i l i a r c u r b u r i l e l u i s u n t c o n t r o l a t e d e m u c h i i c i l i a r i p r i n z o n u l a Z i n n . P r i n s c h i m b a r e a c u r b u r i i c r i s t a l i n u l u i , o c h i u l p o a t e f o c u s a i m a g i n i d e l a d i s t a n e d i f e r i t e . L a d i s t a n e f o c a l e m i c i m u c h i i c i l i a r i s e c o n t r a c t , f i b r e l e z o n u l a r e s e r e l a x e a z i c r i s t a l i n u l s e n g r o a , r e z u l t n d o f o r m r o t u n d i o p u t e r e r e f r a c t i v m a r e . F o c u s n d u n o b i e c t l a m a r e d i s t a n , m u c h i i c i l i a r i s e r e l a x e a z , d e t e r m i n n d c r i s t a l i n u l s a d e v i n s u b i r e i i m a g i n e a f o c a l a s f i e c l a r . I n d e x u l r e f r a c t i v a c r i s t a l i n u l u i v a r i a z a p r o x i m a t i v d e l a 1 . 4 0 6 i n s t r a t u r i l e c e n t r a l e p n l a 1 . 3 8 6 n s t r a t u r i l e m a i p u i n d e n s e a l e c r i s t a l i n u l u i . A c e s t v a r i a i e a i n d e x u l u i i n t e n s i f i c p u t e r e a o p t i c a c r i s t a l i n u l u i . 1 . 2 A N A T O M I A M I C R O S C O P I C S t r u c t u r a c r i s t a l i n u l u i . C r i s t a l i n u l e s t e c o m p u s d i n : 1 . n u c l e u l – z o n d e f i n i t o p t i c n c e n t r u l c r i s t a l i n u l u i . D e v i n e d e n s o d a t c u v r s t a . 2 . c o r t e x – s u b s t a n a g e l a t i n o a s c a r e o c u p o m a r e p a r t e n c r i s t a l i n , s i t u a t n t r e n u c l e u l d e n s , l a i n t e r i o r i c a p s u l a e l a s t i c l a e x t e r i o r . F i g . 1 . 1 . S t r u c t u r a c r i s t a l i n u l u i . 3 . e p i t e l i u l s u b c a p s u l a r – s t r a t u l d e c e l u l e s i t u a t n t r e c o r t e x i c a p s u l a c r i s t a l i n u l u i ; 4 . c a p s u l a – u n s a c e l a s t i c c a r e i n c o n j o a r c r i s t a l i n u l , a j u t l a c o n t r o l u l f o r m e i a c e s t u i a p e n t r u a c o m o d a i e ; 5 . Z o n u l a Z i n n c a r e r e p r e z i n t u n a n s a m b l u d e f i b r e c a r e s e n t i n d n t r e e p i t e l i u l c i l i a r _ i c a p s u l a c r i s t a l i n u l u i . E l e a u r o l u l d e a m e n c i n e n p o z i c i e c r i s t a l i n u l _ i d e a t r a n s m i t e f o r c e l e g e n e r a t e d e m u _ c h i u l c i l i a r n p r o c e s u l d e a c o m o d a c i e . 1 . 3 . R A P O R T U R I L E C R I S T A L I N U L U I F a a a n t e r i o a r – c o r e s p u n d e c u i r i s u l i o r i f i c i u l p u p i l a r ; l a n i v e l u l m a r g i n i i p u p i l a r e c r i s t a l i n u l e s t e n c o n t a c t c u i r i s u l d e c a r e s e n d e p r t e a z s p r e p e r i f e r i e d a t o r i t c o n v e x i t a i i s a l e . n t r e f a a p o s t e r i o a r a i r i s u l u i , c r i s t a l i n i l a e x t e r i o r c o r p u l c i l i a r s e g s e t e c a m e r a p o s t e r i o a r . n t r e f a a a n t e r i o a r a i r i s u l u i , c r i s t a l i n i f a a p o s t e r i o a r a c o r n e e i , s e a f l c a m e r a a n t e r i o a r , a s t f e l n c t c o r n e e a s e s i t u e a z l a 3 , 6 m m d e p o l u l a n t e r i o r a l c r i s t a l i n u l u i . F a a p o s t e r i o a r – r a p o r t u r i l e p o s t e r i o a r e a l e c r i s t a l i n u l u i s u n t c u h i a l o i d a a n t e r i o a r a c o r p u l u i v i t r o s c a r e e s t e a p l i c a t p r i n t r – o a d e r e n c i r c u l a r p u t e r n i c d e f a a p o s t e r i o a r a c r i s t a l i n u l u i – l i g a m e n t u l W i e g e r . A c e s t l i g a m e n t n c o n j o a r f o s e t a p a t e l a r s a u a r i a V o g t . n a c e a s t f o s e t , h i a l o i d a a n t e r i o a r e s t e n c o n t a c t c u c r i s t a l o i d a p o s t e r i o a r . L i g a m e n t u l W i e g e r e s t e f o a r t e p u t e r n i c l a c o p i l i l a a d u l t u l t n r , e l d e v i n e m a i f r a g i l l a a d u l t i l a b t r n c e e a c e e x p l i c p o s i b i l i t a t e a d e e x t r a c i e i n t r a c a p s u l a r a c r i s t a l i n u l u i f r p i e r d e r e d e v i t r o s . n a f a r a l i g a m e n t u l u i W i e g e r , c r i s t a l i n u l c o r e s p u n d e c u h i a l o i d a a n t e r i o a r d e c a r e s e n d e p r t e a z l s n d u n s p a i u v i r t u a l r e t r o z o n u l a r : c a n a l u l H a n n o v e r . E c u a t o r u l c r i s t a l i n u l u i – c o r e s p u n d e c u z o n u l a Z i n n , c a r e f o r m e a z d o u p l a n u r i : a n t e r i o r i p o s t e r i o r , s e p a r a t e p r i n s p a i u l i n t r a z o n u l a r P e t i t . C A P I T O L U L I I F I Z I O L O G I A C R I S T A L I N U L U I 2 . 1 . F U N C b I I L E C R I S T A L I N U L U I . C r i s t a l i n u l , c o r n e e a , u m p a r e a a p o a s i v i t r o s u l s u n t e s u t u r i l e r e f r a c t i v e a l e o c h i u l u i . n t i m p c e c o r n e e a e s t e r e s p o n s a b i l p e n t r u r e f r a c i a s t a t i c , c r i s t a l i n u l e s t e r e s p o n s a b i l p e n t r u r e f r a c i a d i n a m i c . T o a t e e s u t u r i l e r e f r a c t i v e a l e o c h i u l u i t r e b u i e s f i e t r a n s p a r e n t e p e n t r u o f u n c i e v i z u a l n o r m a l . C r i s t a l i n u l e s t e o l e n t i l b i c o n v e x s i t u a t n i n t e r i o r u l g l o b u l u i o c u l a r n t r e u m o a r e a a p o a s i c o r p u l v i t r o s . A c e a s t f o r m a i u n e i n t r a o c u l a r t r a n s p a r e n t , l i p s i t d e v a s e i n e r v i , a r e u n r o l o p t i c f u n d a m e n t a l , d e o a r e c e c o n d u c e r a d i a i i l e l u m i n o a s e i g r a i e p r o c e s u l u i d e a c o m o d a i e l e f o c a l i z e a z p e r e t i n . M e t a b o l i s m u l c r i s t a l i n i a n e s t e p u s n s l u j b a m e n i n e r i i i n t e g r i t i i s a l e s t r u c t u r a l e i a t r a n s p a r e n e i . T r a n s p a r e n c a c r i s t a l i n u l u i . n t i m p u l d e z v o l t r i c r i s t a l i n u l u i , t r a n s p a r e n a e s t e p o s i b i l , d a c f l u c t u a i a s p a i a l m i c r o s c o p i c n d e n s i t a t e a c i t o p l a s m a t i c e s t e m i c c o m p a r a t i v c u l u n g i m e a d e u n d a l u m i n i i a s t f e l , d i f u z i u n e a l u m i n i i f i i n d m i n i m . T r a n s p a r e n a c r i s t a l i n u l u i , e s e n i a l p e n t r u t r e c e r e a l u m i n i i s p r e p o l u l p o s t e r i o r a l g l o b u l u i o c u l a r , e s t e a s i g u r a t d e p r o c e n t a j u l r i d i c a t d e p r o t e i n e ( 3 5 % d i n m a s a t o t a l ) d i s p u s e r e g u l a t , s t r n s u n i t e , f r d i f e r e n F i g . 2 . 1 . D i f e r e n c a d i n t r e c r i s t a l i n u l t r a n s p a r e n t _ i c e l o p a c . d e d e n s i t a t e n t r e e l e . H i d r a t a r e a c i t o p l a s m a t i c , n c r c a r e a i o n i c i a l t e c o n d i i i c a r e s u n t r e g l a t e d e u n m e t a b o l i s m s p e c i a l i z a t m e n i n f u n c i a m e m b r a n e i i s t r u c t u r a c i t o p l a s m a t i c t r a n s p a r e n t . F r m e m b r a n e c r i s t a l i n u l n u p o a t e f i c a p a b i l s m e n i n u n g r a d i e n t a l i n d i c e l u i d e r e f r a c i e c a r e p e r m i t e c a i m a g i n e a s f i e f o c a l i z a t ( p r i n t r – o l e n t i l b i o l o g i c s i m p l ) f r a b e r a i i d e s f e r i c i t a t e s a u c r o m a t i c e . G r a d i e n t u l i n d i c e l u i d e r e f r a c i e e x i s t d e o a r e c e d e z v o l t a r e a c r i s t a l i n u l u i p r o d u c e s t r a t u r i d e c e l u l e c a r e c o n i n p r o t e i n e l e c r i s t a l i n i e n e , c a r e c r e s c n c o n c e n t r a i e d e l a a p r o x i m a t i v 1 5 % n c o r t e x p n l a 7 0 % n n u c l e u l c o r t e x u l u i a d u l t . n t i m p u l d e z v o l t r i i , c r i s t a l i n u l p i e r d e t o a t e s t r u c t u r i l e c a r e d i f u z e a z l u m i n a , i a r s t r a t u r i l e c e l u l a r e s e o r g a n i z e a z n t r – u n s i s t e m o p t i c t r a n s p a r e n t . G r a d u l n a l t d e o r g a n i z a r e a m e m b r a n e i c e l u l a r e i a c i t o p l a s m e i c e l u l e l o r c r i s t a l i n i e n e a r e c a r e z u l t a t d i m i n u a r e a d i f u z i u n i i l u m i n i i . A c o m o d a c i a . A c o m o d a c i a e s t e m e c a n i s m u l f i z i o l o g i c p r i n c a r e o c h i u l _ i a j u s t e a z p u t e r e a d i o p t r i c . L a o c h i u l n e a c o m o d a t c o r n e e a c o n t r i b u i e c u 7 0 % _ i c r i s t a l i n u l c u 3 0 % d i n c e l e 6 4 D a l e p u t e r i i r e f r a c t i v e t o t a l e . P r i n a c o m o d a c i e c r i s t a l i n u l s u p l i m e n t e a z p u t e r e a d i o p t r i c c u o v a l o a r e d e p e n d e n t d e v r s t , m e c a n i s m a b s o l u t n e c e s a r v e d e r i i o b i e c t e l o r a p r o p i a t e . M o d i f i c r i l e c r i s t a l i n u l u i n a c o m o d a c i e . M o d i f i c a r e a r a z e l o r d e c u r b u r . n a c o m o d a c i e a r e l o c o s c d e r e a c c e n t u a t a r a z e i a n t e r i o a r e d e l a 1 0 m m l a 5 . 3 m m r e z u l t n d o b o m b a r e a n t e r i o a r d e f o r m a s f e r i c ( r a z a d e c u r b u r c r e _ t e s p r e p e r i f e r i e ) . R a z a s u p r a f e c e i p o s t e r i o a r e a c r i s t a l i n u l u i v a r i a z d o a r c u 0 . 5 m m _ i d e a c e e a n u a r e u n r o l i m p o r t a n t n a c o m o d a c i e . B o m b a r e a a n t e r i o a r a c r i s t a l i n u l u i p r o d u c e o c r e _ t e r e a p u t e r i i d i o p t r i c e c r i s t a l i n i e n e d e l a 1 7 D l a 3 3 D a d i c n c 1 4 – 1 6 D p e s t e p u t e r e a r e f r a c t i v a o c h i u l u i n e a c o m o d a t . M o d i f i c a r e a i n d i c e l u i d e r e f r a c c i e . C r i s t a l i n u l a r e o s t r u c t u r n f o i d e c e a p c u o d e n s i t a t e p r o g r e s i v d i n s p r e p e r i f e r i e s p r e c e n t r u . I n d i c e l e d e r e f a c c i e v a r i a z d e l a 1 . 3 8 6 n p e r i f e r i e l a 1 . 4 0 6 n c e n t r u . n a c o m o d a c i e a r e l o c o s c h i m b a r e a g e o m e t r i e i l a m e l o r c r i s t a l i n i e n e c a r e a u c a e f e c t o c r e _ t e r e a i n d i c e l u i d e r e f r a c c i e n z o n a c e n t r a l . M o d i f i c a r e a c a p s u l e i c r i s t a l i n u l u i a p a r e m a i a l e s n c a p s u l a a n t e r i o a r c a r e b o m b e a z u _ o r n p r o c e s u l d e a c o m o d a c i e . b ) P a r a m e t r i i o p t i c i a i a c o m o d a c i e i P u n c t u l r e m o t u m e s t e p u n c t u l c e l m a i n d e p r t a t d e o c h i v z u t c l a r f r a c o m o d a c i e . L a o c h i u l e m e t r o p e s t e s i t u a t l a o d i s t a n c m a i m a r e d e 5 m . P u n c t u l p r o x i m r e p r e z i n t c e l m a i a p r o p i a t p u n c t n c a r e i m a g i n e a e s t e n c v z u t c l a r . E l c o r e s p u n d e u n e i a c o m o d a c i i m a x i m e . P a r c u r s u l a c o m o d a c i e i e s t e d i s t a n c a d i n t r e p u n c t u l p r o x i m _ i p u n c t u l r e m o t u m . A m p l i t u d i n e a a c o m o d a c i e i e s t e d i f e r e n c a d i n t r e p u t e r e a r e f r a c t i v a o c h i u l u i c n d p r i v e _ t e n p u n c t u l r e m o t u m _ i p u t e r e a r e f r a c t i v n p u n c t u l p r o x i m . A m p l i t u d i n e a a c o m o d a c i e i s c a d e c u v r s t a . 2 . 2 . C O M P O Z I b I A ^ I P R O P R I E T b I L E B I O C H I M I C E A L E C R I S T A L I N U L U I . 2 . 2 . 1 . C o m p o z i i a c h i m i c a c a p s u l e i . C a p s u l a c r i s t a l i n u l u i e s t e f o r m a t d i n t r – u n c o n s t i t u i e n t m a j o r c a r e e s t e o p r e t e i n i n s o l u b i l c e c o n i n e 1 0 % h i d r a i d e c a r b o n , n g e n e r a l c a p s u l a c r i s t a l i n u l u i a r e o s t r u c t u r a s e m n t o a r e a l t o r m e m e b r a n e d i n o r g a n i s m c a m e m b r a n a B r u c h , m e m b r a n a D e s c e m e n t , m e m b r a n a e n d o t e l i u l u i v a s c u l a r . 2 . 2 . 2 . C o m p o z i i a c h i m i c a c r i s t a l i n u l u i . C r i s t a l i n u l c o n i n e 6 5 % a p a , 3 5 % p r o t e i n e i s r u r i m i n e r a l e ( i o n i ) , l i p i d e , g l u c i d e i v i t a m i n e . A r e u n p H = 6 , 9 , o t e m p e r a t u r s c z u t i r e l a t i v h i p o x i c . I . A p a : C o n i n u t u l m a r e d e a p i c o n f e r u n i n d i c e d e r e f r a c i e r i d i c a t f a d e u m o a r e a a p o a s i i a s i g u r t r a n s p a r e n i e l a s t i c i t a t e . A c e a s t c a n t i t a t e d e a p s c a d e d e l a c o r t e x s p r e n u c l e u , c o r t e x u l a r e f i b r e m a i t i n e r e i c o n i n e 6 5 – 7 0 % a p . A p a d i n c r i s t a l i n s e a f l s u b f o r m d e a p l i b e r a 5 2 % i l e g a t , i n t e g r a t n c o l o i z i 1 3 % . C o n i n u t u l d e H 2 O s c a d e p e m s u r a m b t r n i r i i , c a a t a r e , c r i s t a l i n u l d e v i n e m a i g r e u , m a i p u i n e l e s a t i c i c u t r a n s p a r e n m a i r e d u s c h i a r n 2 5 % a c a z u r i l o r . P o r i u n e a c e n t r a l a n u c l e u l u i d e v i n e s c l e r o z a t i u o r g l b u i e o d a t c u n a i n t a r e a n v r s t . I I . P r o t e i n e l e c o n i n u t e n c r i s t a l i n s u n t : P r o t e i n e s o l u b i l e – r e p r e z i n t 9 0 % d i n t o t a l u l p r o t e i n e l o r c r i s t a l i n u l u i : – a l f a – c r i s t a l i n a s e g s e t e n c a n t i t a t e m a i m a r e n s t r a t u r i l e i n t e r n e a l e c r i s t a l i n u l u i ( 3 1 % ) ; – b e t a – c r i s t a l i n a m a i a b u n d e n t n s t r a t u r i l e i n t e r n e a l e c r i s t a l i n u l u i , c o n s t i t u i e a p r o x i m a t i v 5 5 % d i n p r o t e i n e l e c r i s t a l i n u l u i – g a m m a c r i s t a l i n a , o a l b u m i n m a i p u i n a b u n d e n t ( 2 % ) P r o t e i n e i n s o l u b i l e s u n t r e p r e z e n t a t e d e p o l i p e p t i d e l e i n t r i n s e c i : – a l b u m i n o i d i n s o l u b i l , o e u g l o b u l i n c a r e s e g s e t e m a i a l e s n n u c l e u ; – m u c o p r o t e i n e – f o s f o p r o e t e i n e – n u c l e o – p r o t e i n e C o n c e n t r a i a l o r c r e t e p e m s u r a n a i n t r i i n v r s t , f i i n d c o r e l a t e c u c a t a r a c t a n u c l e a r . I I I . I o n i i . S r u r i l e m i n e r a l e s e a f l n c a n t i t i r e l a t i v m i c i n c o m p a r a i e c u p l a s m a i u m o a r e a a p o a s . O p a r t e d i n a c e s t e s r u r i s e a f l n s t a r e i o n i z a t ( p o a t a s i u , s o d i u , c l o r , c a l c i u , m a g n e z i u , f i e r ) o a l t p a r t e f i i n d n c o r p o r a t n m o l e c u l e o r a g n i c e ( f o s f o r i s u l f ) . ” C r i s t a l i n u l e s t e u n u l d i n e s u t u r i l e f o a r t e b o g a t e n i o n i d e K + ( n i n t e r i o r u l f i b r e l o r c r i s t a l i n u l u i ) , d a t o r i t p r o p o r i e i N a + / K + e x i s t e n t e l a n i v e l u l c e l u l e l o r e p i t e l i a l e c a r e p o m p e a z N a + n a f a r i K + n u n t r u s u n t p o s i b i l e s c h i m b u r i d e i o n i . K + p t r u n d e n c e l u l d a t o r i t u n u i t r a n s p o r t a c t i v l a n i v e l u l c e l u l e l o r e p i t e l i a l e a n t e r i o a r e , e n e r g i a f i i n d f u r n i z a t d e A T P . P t r u n s n c e l u l e , K + s e l e a g d e p r o t e i n e , f a c t o r c e m p i e d i c d i f u z i u n e a l u i n a f a r a c e l u l e i . C u c t c r i s t a l i n u l m b t r n e t e c u a t t c o n i n u t u l d e K + s c a d e . ” N a + s e g s e t e n t r – o c o n c e n t r a i e d e 0 , 1 – 0 , 5 % d i n c e a a K + . C l o r u l e s t e n t r – o p r o p o r i e m a i m i c d e c t c e a a N a + . C e i d o i i o n i s u n t l e g a i n f l u i d u l e x t r a c e l u l a r c e s c a l d f i b r e l e c r i s t a l i n u l u i . C o n c e n t r a i a c e l o r d o i i o n i c r e t e p e m s u r a m b t r n i r i i c r i s t a l i n u l u i . ” C a 2 + e s t e n t r – o p r o p o r i e m a i m i c , d a r e s t e i m p o r t a n t n m e n i n e r e a p e r m e a b i l i t i i m e m b r a n e i c e l u l a r e . O d a t c u n a i n t a r e a n v r s t c o n c e n t r a i a d e C a 2 + c r e t e . ” E x i s t i m i c i c a n t i t i d e F e , P , M g . ” A z o t u l r e p r e z i n t 5 , 3 6 % p r o c e n t a j c a r e c r e t e c u v r s t a i e s t e m a i r i d i c a t n n u c l e u d e c t n c o r t e x . A z o t u l t o t a l e r e p r e z e n t a t d e a z o t n e p r o t e i c ( a z o t r e z i d u a l , a m i n o a c i z i , c r e a t i n i n a i u r e e ) p r e c u m i a z o t p o t e i c ( p r o t e i n e i p e p t i d e ) . ” D i n t r e p e p t i d e r e i n e a t e n i a g l u t a t i o n u l c a r e i n t e r v i n e n p r o c e s e l e d e o x i d o r e d u c e r e , c a n t i t a t e a s a f i i n d m a i r e d u s n n u c l e u d e c t n c o r t e x . I V . L i p i d e l e r e p r e z i n t n u m a i 1 % d i n s u b s t a n a c r i s t a l i n u l u i f i i n d a l c a t u i t e d i n f o s f o l i p i d e i c o l e s t e r o l . V . G l u c i d e l e p r i n d e g r a d a r e a l o r f u r n i z e a z c r i s t a l i n u l u i e n e r g i a n e c e s a r m e n i n e r i i t r a n s p a r e n e i s a l e , c o n c e n t r a i e i i o n i c e , s i n t e z e i p r o t e i c e i p r o c e s u l u i d e a c o m o d a i e . V I . D i n c r i s t a l i n s – a u i z o l a t v i t a m i n e l e A , B 1 , B 2 , C , P P , e n z i m e n e c e s a r e m e t a b o l i s m u l u i g l u c i d i c i l i p i d i c . 2 . 3 . M E T A B O L I S M U L C R I S T A L I N I A N . A n a l i z a b i o c h i m i c a c r i s t a l i n u l u i i u m o r i i a p o a s e d e m o n s t r e a z e x i s t e n a u n u i m e t a b o l i s m c r i s t a l i n i a n a c t i v c e c o n t r i b u i e l a a p o r t u l e n e r g e t i c . M e t a b o l i s m u l p r o t e i c . P r o t e i n e l e c r i s t a l i n u l u i ( 3 5 % d i n m a s ) s u n t c o n s t i t u i t e d i n 9 0 % p r o t e i n e c r i s t a l i n e i 1 0 % p r o t e i n e a l e m e m b r a n e l o r f i b r i l e l o r i a l e s i s t e m u l u i e n z i m a t i c d i n s c h e l e t u l c e l u l a r c u v a r i a i i n f u n c i e d e v r s t n d i f e r i t e s t r a t u r i ( n u c l e u i c o r t e x ) . A s t f e l c o n i n u t u l n p r o t e i n e i n s o l u b i l e l a o m e s t e d e 5 % l a n a t e r e i 5 0 – 6 0 % n c u r s u l v i e i i . M e t a b o l i s m u l e n e r g e t i c a l c r i s t a l i n u l u i . D e g r a d a r e a h i d r o c a r b u r i l o r n c e p n d c u g l u c o z a f u r n i z e a z e n e r g i a n e c e s a r e c h i l i b r u l u i f i z i o l o g i c a l c r i s t a l i n u l u i : c r e t e r e , t r a n s p a r e n , a c o m o d a i e , e c h i l i b r u l e l e c t r o l i t i c , s i n t e z p e p t i d i c i p r o t e i c . L a n i v e l u l c r i s t a l i n u l u i e n e r g i a e s t e e l i b e r a t n t i m p u l g l i c o l i z e i i n c i c l u l K r e b s . N u c l e o t i d e l e l i b e r e i n s p e c i a l A T P – u l s u n t r e c e p t o a r e c h i m i c e c a r e s t o c h e a z e n e r g i a . D e o a r e c e c r i s t a l i n u l e s t e l i p s i t d e v a s e i e s t e p l a s a t n t r – u n m e d i u c u p r e s i u n e s c z u t d e o x i g e n , g l i c o l i z a a n a e r o b a r e u n r o l m a i i m p o r t a n t d e c t n a l t e o r g a n e v a s c u l a r i z a t . n c r i s t a l i n u l s e n e s c e n t a c t i v i t a t e a s p e c i f i c s c a d e s c a d e m a i a l e s n n u c l e u , a c e a s t a f i i n d u n f a c t o r d e c a t a r a c t o g e n e z . A l d o r e d u c t a z a e s t e e n z i m a e s e n i a l n c a l e a s o r b i t o l u l u i c e i n t e r v i n e n p a t o g e n i a c a t a r a c t e i i a d i a b e t u l u i z a h a r a t . P e a c e s t c a l e s e m e t a b o l i z e a z 5 % d i n g l u c o z a d i n c r i s t a l i n . R a t a m e t a b o l i c m a x i m e s t e l a n i v e l u l c o r t e x u l u i . E n e r g i a n e c e s a r m e t a b o l i s m u l u i e s t e e l i b e r a t p r i n t r a n s p o r t u l d e i o n i i p r o d u c i a d e g l u t a t i o n . n n u c l e u l c r i s t a l i n u l u i s e n e s c e n t s e m o d i f i c m a r i m e a i g r e u t a t e a m o l e c u l a r a d i f e r i t e l o r e n z i m e p r i n s c h i m b r i s t r u c t u r a l e i p i e r d e r e a s t a b i l i t i i l o r . C r i s t a l i n u l p r e z i n t o s e r i e d e e n z i m e p e n t r u p r o t e c i a m p o t r i v a r a d i c a l i l o r l i b e r i s a u p r o c e s e l o r o x i d a t i v e , g l u t a t i o n / o x i d a z , s u p e r o x i d d i s m u t a z i c a t a l a z . R a d i c a l i i l i b e r i s u n t e l i b e r a i n c u r s u l a c t i v i t i i m e t a b o l i c e n o r m a l e s a u p o t f i p r o d u i s u b a c i u n e a u n o r a g e n i e x t e r n i . V i t a m i n a E i a c i d u l a s c o r b i c p r e z e n i n c r i s t a l i n p o t a c i o n a c a r a d i c a l i l i b e r i i n a c e l a i t i m p s p r o t e j e z e m p o t r i v a p r o c e s e l o r o x i d a t i v e . M e n i n e r e a b a l a n e i c a t i o n i c e i a a p e i . E s t e e s e n i a l p e n t r u t r a n s p a r e n a c r i s t a l i n u l u i . B a l a n a c a t i o n i c e s t e r e z u l t a t u l c u m u l a t a l p e r m e a b i l i t i i e p i t e l i u l u i c r i s t a l i n i a n i a c t i v i t i i p o m p e i N a 2 + K + – A T P – a z . C o m b i n a r e a a c e s t o r d o u p o a r t n u m e l e d e s i s t e m u l p u m p – l e a k a l c r i s t a l i n u l u i . P r i n a c e s t s i s t e m K + i C a 2 + s u n t t r a n s p o r t a i a c t i v p r i n e p i t e l i u , n i n t e r i o r u l c r i s t a l i n u l u i . A p o i , e i p o t d i f u z a n a f a r c o n f o r m g r a d i e n t u l u i d e c o n c e n t r a i e . N a 2 + i n t r p r i n d i f u z i u n e p a s i v i i e s e p r i n t r a n s p o r t a c t i v n u m o a r e a a p o a s n s c h i m b u l K + . A c e s t t r a n s p o r t d i s p a r e c n d e x i s t s o l u i i d e d i s c o n t i n u i t a t e l a n i v e l u l c a p s u l e i c r i s t a l i n i e n e c u n d e p r t a r e a e p i t e l i u l u i c r i s t a l i n i a n . L a n i v e l u l s u p r a f e e i p o s t e r i o a r e a c r i s t a l i n u l u i s c h i m b u r i l e d e i o n i s a u H 2 O s e p r o d u c p r i n d i f u z i u n e p a s i v . D e o a r e c e e x i s t o d i s t r i b u i e i n e g a l a e l e c t r o l i i l o r a p a r e o d i f e r e n d e p o t e n i a l e l e c t r i c n t r e i n t e r i o r u l i e x t e r i o r u l c r i s t a l i n u l u i d e a p r o x i m a t i v 7 0 m V i c a r e e s t e i n f l u e n a t d e p r e z e n a p e r m e a b i l i t i i m e m b r a n e i i m o d i f i c a r e a a c t i v i t i i d e p o m p . C A P I T O L U L I I I G E N E R A L I T I A L E C A T A R A C T E I C O R T I C O – N U C L E A R E T e r m e n u l d e c a t a r a c t s e m n i f i c o p a c i f i e r e a c r i s t a l i n u l u i , p r o v i n e d i n l i m b a g r e a c i n s e m n n t r a d u c e r e c a s c a d . P n l a m i j l o c u l s e c o l u l u i X V I – l e a s – a c r e z u t c f e n o m e n u l r e p r e z e n t a t d e c a t a r a c t s e m a t e r i a l i z a p r i n t r – o s u b s t a n c a r e c u r g e a , a s e m e n e a u n e i c a s c a d e , n i n t e r i o r u l o c h i u l u i . A c u m t i m c o p a c i f i e r e a a c e s t e i l e n t i l e o c u l a r e , a p a r e d e o b i c e i , c a r e z u l t a t a l p r o c e s u l u i d e m b t r n i r e f i z i o l o g i c , d a r i d a t o r i t u n o r p e r t u r b r i m e t a b o l i c e , t r a u m a t i s m e , r a d i a i i , s u b s t a n e t o x i c e s a u d r o g u r i . n c a t a r a c t c r i s t a l i n u l e s t e a s f i x i a t . C a t a r a c t a s e n i l r e p r e z i n t p i e r d e r e a p a r i a l s a u t o t a l a t r a n s p a r e n e i c r i s t a l i n u l u i , m o d i f i c r i l e t r a n s p a r e n e i f i i n d l e g a t e d e v r s t s a u d e v a r i a t e c o n d i i i p a t o l o g i c e g e n e r a l e i o c u l a r e a s o c i a t e . F i i n d o c o n s e c i n c a m b t r n i r i i n a t u r a l e , e x i s t c t e v a m o t i v e p e n t r u f o r m a r e a c a t a r a c t e i . ” L a f e l c u m p i e l e a s e d e s c u a m e a z , l a f e l s e n t m p l _ i c u o c h i u l . D a r , d i n m o m e n t c e c e l u l e l e n u p o t d i s p r e a n a e r n i n t e r i o r u l o c h i u l u i , a c e s t e a s e d e p o z i t e a z n i n t e r i o r u l c r i s t a l i n u l u i , d e t e r m i n n d n g r o _ a r e a _ i n g l b e n i r e a a c e s t u i a . ” D e a s e m e n e a , o d a t c u m b t r n i r e a , n i n t e r i o r u l o c h i u l u i a j u n g m a i p u c i n e s u b s t a n c e n u t r i t i v e , c o n t r i b u i n d l a f o r m a r e a u n u i n u c l e u o p a c . ” S u p r a e x p u n e r e a l a l u m i n a u l t r a v i o l e t p o a t e a v e a , d e a s e m e n e a , o c o n t r i b u c i e , n s p e c i a l p e m s u r c e , n t i m p , c r i s t a l i n u l d e v i n e m a i t a r e , m a i p u c i n e l a s t i c _ i m a i o p a c . ” M a i m u l t e s t u d i i a u a s o c i a t , d e a s e m e n e a , a l c o o l u l _ i e x p u n e r e a l a f u m u l d e c i g a r c a e l e m e n t e c a r e c o n t r i b u i e l a a p a r i c i a c a t a r a c t e i . ” A n u m i t e t u l b u r r i s i s t e m i c e , p r e c u m h i p o t i r o i d i s m u l ( o b o a l a t i r o i d e i ) , d i a b e t u l _ i , n r a r e c a z u r i , g l a u c o m u l , p o t d u c e , d e a s e m e n e a , l a c a t a r a c t . 3 . 1 . F I Z I O P A T O L O G I E : C a t a r a c t a m a t u r : – r e p r e z i n t c a u z a c e a m a i f r e c v e n t d e s c d e r e a v e d e r i i , c h i a r i p e p l a n m o n d i a l ; – c o n s t i t u i e c e l m a i f r e c v e n t n t l n i t t i p d e c a t a r a c t ; – p a t o g e n i a e s t e i n s u f i c i e n t e l u c i d a t : ” o d a t c u n a i n t a r e a n v r s t c r e t e n g r e u t a t e i g r o s i m e c r i s t a i n u l i s c a d e p u t e r e a a c o m o d a t i v . C u m s t r a t u l f i b r e l o r c o r t i c a l e s e r e n o i e t e t r e p t a t , n u c l e u l c r i s t a l i n i a n s e c o m p r i m i d e v i n e s c l e r o z a t . ” p r o t e i n e l e c r i s t a l i n i e n e s u f e r m o d i f i c r i b i o c h i m i c e i d e v i n p r o t e i n e c u g r e u t a t e m o l e c u l a r m a r e . ” c o n s e c i n a e s t e o m o d i f i c a r e a i n d i c e l u i d e r e f r a c i e a l c r i s t a l i n u l u i i r e d u c e r e a t r a n s p a r e n e i a c e s t u i a . ” m o d i f i c r i l e c h i m i c e a l e p r o t e i n e l o r c r i s t a l i n i e n e p r o d u c t o t o d a t i o p i g m e n t a r e p r o g r e s i v , c r i s t a l i n u l l u n d o t e n t m a r o n i e . ” n p a r a l e l a p a r e o s c d e r e a c o n c e n t r a i e i d e g l u t a t i o n i p o t a s i u c u c r e t e r e a c o n c e n t r a i e i d e s o d i u i h i p e r h i d r a t a r e . ” O x i d a r e a l i p i d e l o r m e m b r a n a l e , p r o t e i n e l o r s t r u c t u r a l e s a u e n z i m a t i c e , s a u a A N D – u l u i d e p e r o x i d u l d e h i d r o g e n s a u r a d i c a l i i l i b e r i n t r o d u i d e l u m i n a U V p o t f i p r i m e l e s c h i m b r i i n i i a t e n p i e r d e r e a t r a n s p a r e n e i f i b r e l o r c r i s t a l i n i e n e c o r t i c a l e i n u c l e a r e . 3 . 2 . C L A S I F I C A R E A C A T A R A C T E I S E N I L E : A . C l a s i f i c a r e a c l i n i c o – e v o l u t i v : – i n c i p i e n t ; – i n t u m e s c e n t ; – m a t u r – h i p e r m a t u r C a t a r a c t a c o r t i c o – n u c l e a r e v o l u e a z i n 4 s t a d i i : i n c i p i e n t – c a r a c t e r i z a t d e o s c d e r e u o a r a a c u i t i i v i z u a l e i c e a l a p r i v i r e a u n e i s u r s e l u m i n o a s e . B i o m i c r o s c o p i c s e d e c e l e a z o p a c i t i a l b i c i o a s e p e r i f e r i c e . i n t u m e s c e n t – n c a r e a c u i t a t e a v i z u a l s c a d e F i g . 3 . 1 . D i f e r i t e t i p u r i d e c a t a r a c t i m a i m u l t . C r i s t a l i n u l s e m b i b c u a p , d e v i n e i n t u m e s c e n t i n g u s t e a z c a m e r a a n t e r i o a r ; n o c h i i p r e d i s p u i l a n c h i d e r e a u n g h i u l u i p o a t e d e t e r m i n a c r e t e r e a t e n s i u n i i o c u l a r e c u a t a c a c u t d e g l a u c o m . n a c e s t s t a d i u , c r i s t a l i n u l a r e c u l o a r e a l b – a l b s t r u i e . C u t i m p u l a p a r n o i o p a c i t i c a r e m o d i f i c a s p e c t u l o p a c i t i l o r i n i i a l e : a c e s t e a d e v i n d i f u z e , i n c o n j o a r n u c l e u l i s e p r o p a g s p r e p e r i f e r i e . n a c e s t m o m e n t c a m e r a a n t e r i o a r i r e c a p t p r o f u n z i m e a n o r m a l i a r c r i s t a l i n u l c a p t o t e n t m a t i c a t a r a c t a d e v i n e m a t u r . c a t a r a c t m a t u r – c a r a c t e r i z a t p r i n s c d e r e a m a r c a t a a c u i t i i v i z u a l e p n l a u m b r a m i n i i s a u p e r c e p e s e n z a i a l u m i n o a s , i a r b i o m i c r o s c o p i c c r i s t a l i n u l e s t e c o m p l e t o p a c i f i a t , e s t e a l b – c e n u i u s a u a l b – g h e o s , m a t , d n d p u p i l e i c u l o a r e a a l b ; c a t a r a c t a h i p e r m a t u r ( m o r g a g n i a n ) – n c a r e a c u i t a t e a v i z u a l r m n e f o a r t e s c z u t , b o l n a v u l d i s t i n g e v a g f o r m e l e . E x i s t u n p r o c e s d e l i c h e f a c i e a l c a p s u l e i c r i s t a l i n u l u i , a s t f e l n c t p r o t e i n e l e c r i s t a l i n i e n e t r e c p r i n c a p s u l n u m o a r e a a p o a s . L a e x a m e n u l b i o m i c r o s c o p i c n p u p i l s e d e s c r i u 2 z o n e : u n a n z o n a i n f e r i o a r , d e c u l o a r e m a r o n i e i c a r e r e p r e z i n t n u c l e u l c z u t n p o r i u n e a d e c l i v a s a c u l u i c r i s t a l i n i a n ( d a t o r a t l i c h e f a c i e i c o r t e x u l u i s u p e r i o r ) i u n a s u p e r i o a r d e c u l o a r e a l b i c i o a s z o n a c u c o r t e x u l l i c h e f i a t . C a m e r a a n t e r i o a r d e v i n e p r o f u n d , p o t a p r e a f e n o m e n e u v e a l e a c u t e ( i r i d o c i c l i t a f a k o l i t i c i f a k o t o x i c ) . B . C l a s i f i c a r e a c l i n i c o – m o r f o l o g i c : 1 . c a p s u l a r – c o n g e n i t a l s a u d o b n d i t 2 . s u b c a p s u l a r – p o s t e r i o a r 3 . n u c l e a r 4 . c o r t i c a l C . C l a s i f i c a r e a o p a c i t i l o r c r i s t a l i n i e n e . C a t a r a c t a p o a t e f i c l a s i f i c a t p r i n t r – o i n s p e c i e v i z u a l , a t r i b u i n d u i – s e v a l o r i n u m e r i c e p e n t r u a i n d i c a s e v e r i t a t e a . E x i s t c t e v a s i s t e m e d e c l a s i f i c a r e a c a t a r a c t e i : C l a s i f i c a r e a O x f o r d a c a t a r a c t e i , s i s t e m u l J o h n s H o p k i n s , S i s t e m u l W i l m e r , S i s t e m u l d e C l a s i f i c a r e a O p a c i t i i C r i s t a l i n u l u i ( L O C S ( L e n s O p a c i t y C l a s s i f i c a t i o n S y s t e m ) ) . C e l m a i r s p n d i t e s t e s i s t e m u l d e c l a s i f i c a r e L O C S I , I I , I I I . A c e s t e s i s t e m e a u l a b a z f o t o g r a f i i s t a n d a r t f c u t e l a l a m p a c u f a n t , n s e c i u n i t r a n s v e r s a l e a l e c r i s t a l i n u l u i . A c e s t e a s u n t f o l o s i t e c a r e f e r i n p e n t r u a c l a s i f i c a o p a l e s c e n a n u c l e a r i c u l o a r e a n u c l e u l u i . F o t o g r a f i i l e c r i s t a l i n u l u i v z u t e p r i n r e t r o i l u m i n a r e s u n t f o l o s i t e c a r e f e r i n p e n t r u a c l a s i f i c a c a t a r a c a t a c o r t i c a l i c a t a r a c t a s u b c a p s u l a r p o s t e r i o a r . C e l e m a i m u l t e s i s t e m e f o l o s e s c c t e o n i r u i r e d e 4 f o t o g r a f i i p e n t r u a e v a l u a c a r a c t e r i s t i c e l e c a t a r a c t e i . n a c e s t s i s t e m , e s t e a t r i b u i t f i e c r e i f o t o g r a f i i d e r e f e r i n u n g r a d d e s e v e r i t a t e n u m e r i c . C l i n i c i a n u l i n t e r p o l a r e a z a s p e c t u l c a t a r a c t e i c u f o t o g r a f i i l e d e r e f e r i n i s t a b i l e t e g r a d u l d e s e v e r i t a t e . A c e s t e s i s t e m e m o d e r n e d i f e r n t r e e l e p r i n n u m r u l f o t o g r a f i i l o r s t a n d a r t i p r i n c a r a c t e r i s t i c e l e a t r i b u i t e c a t a r a c t e i , d e f i e c a r e d i n a c e s t e s i s t e m e . D e e x e m p l u , s i s t e m u l L O C S I I u t i l i z e a z p a t r u f o t o g r a f i i d e r e f e r i n p e n t r u o p a l e s c e n a n u c l e a r , c i n c i s t a n d a r t e c o r t i c a l e i p a t r u s t a n d a r t e s u b c a p s u l a r e . R e c e n t i n t r o d u s s i s t e m u l L O C S I I I f o l o s e t e 6 f o t o g r a f i i d e r e f e r i n p e n t r u c u l o a r e a n u c l e u l u i i o p a l e s c e n a a c e s t u i a i o s e r i e d e 5 f o t o g r a f i i d e r e f e r i n p e n t r u o p a c i t i l e c a t a r a c t e i c o r t i c a l i c e a s u b c a p s u l a r p o s t e r i o a r . T i p u l d e c a t a r a c t G r a d u l 1 G r a d u l 2 G r a d u l 3 G r a d u l 4 N u c l e a r ( n g l b e n i r e a i s c l e r o z a n u c l e u l u i c r i s t a l i n u l u i ) S l a b M o d e r a t P r o n u n c a t S e v e r C o r t i c a l ( m s o a r a p r o c e n t u l t o t a l a l s p a c i u l u i o c u p a t d e o p a c i t a t e ) o b s t r u a t 1 0 % d i n s p a c i u l i n t r a p u p i l a r o b s t r u a t 1 0 % – 5 0 % d i n s p a c i u l i n t r a p u p i l a r o b s t r u a t 5 0 % – 9 0 % d i n s p a c i u l i n t r a p u p i l a r o b s t r u a t m a i m u l t d e 9 0 % d i n s p a c i u l i n t r a p u p i l a r T a b e l . 3 . 1 . C l a s i f i c a r e a c a t a r a c t e i c o r t i c o – n u c l e a r e c o n f o r m s i s t e m u l u i L O C S I I . D . D i n p u n c t d e v e d e r e a l c o n s i s t e n e i l o r , c a t a r a c t e l e s e m p a r t n : – d u r e – m o i – l i c h e f i a t e . E . C a t a r a c t a s e n i l p o a t e e v o l u a s u b d o u a s p e c t e c l i n i c e p r i n c i p a l e : ” c u o p a c i t i c a r e n c e p n c o r t e x ( c a t a r a c t a c o r t i c a l ) ” c u o p a c i t i c a r e n c e p n n u c l e u ( c a t a r a c t n u c l e a r ) 3 . 3 . C A T A R A C A T A N U C L E A R . C a t a r a c t a n u c l e a r , c e l m a i n t l n i t t i p d e c a t a r a c t s e n i l , e s t e a s o c i a t c u t u l b u r a r e a v e d e r i i l a d i s t a n c , v e d e r e n e c l a r _ i c u l o r i _ t e r s e . P e m s u r c e s e d e z v o l t o c a t a r a c t n u c l e a r , c r i s t a l i n u l o c h i u l u i d e v i n e m a i c u r b a t , s e n r u t c e _ t e v e d e r e a l a d i s t a n c , u n e o r i m b u n t c i n d u – s e t e m p o r a r v e d e r e a d e a p r o a p e , d a r n u p e n t r u m u l t t i m p . S e c a r a c t e r i z e a z F i g . 3 . 2 . C a t a r a c t n u c l e a r . p r i n t r – o d e n s i f i c a r e a n u c l e u l u i c a r e c a p t t e n t e b r u n e s c e n t e . D a t o r i t c r e t e r i i i n d i c e l u i d e r e f r a c i e a l c r i s t a l i n u l u i a p a r e o m i o p i z a r e a g l o b u l u i o c u l a r ( m i o p i e c r i s t a l i n i a n ) . D e a c e e a , l a u n e l e p e r s o a n e c u a s t f e l d e c a t a r a c t , a c u i t a t e a v i z u a l p o a t e f i m b u n t i t c u l e n t i l e s f e r i c e d i v e r g e n t e . A c e s t t i p d e c a t a r a c t s e c a r a c t e r i z e a z p r i n o p a c i f i e r e a n p r i n c i p a l a p r i i c e n t r a l e a c r i s t a l i n u l u i . A c e s t t i p d e c a t a r a c t e s t e d e o b i c e i b i l a t e r a l , e v o l u e a z n c e t i n t r – o m a n i e r a s i m e t r i c , u n o c h i p u t n d f i m a i a f e c t a t d e c t c e l l a t . E s t e a f e c t a t m a i m u l t v e d e r e a l a d i s t a n d e c t v e d e r e a l a a p r o a p e . L a a c e t i p a c i e n i p o a t e s a p a r o i m b u n t i r e a v e d e r i i d e a p r o a p e , i a r p a c i e n t u l s n u m a i a i b n e v o i e d e o c h e l a r i p e n t r u c i t i t . C a t a r a c t a n u c l e a r , a p a r e d e o b i c e i s e c u n d a r d e z a m i n r i i p r o t e i n e l o r c r i s t a l i n e n e p r i n o x i d a r e , p r o t e o l i z i g l i c a r e . A p a r p r o t e i n e c u g r e u a t a t e m o l e c u l a r m a r e , c o n t r i b u i n d l a f o r m a r e a d e a g r e g a r e p r o t e i c e i n s o l u b i l e i o p a c i f i e r i c a r e d e t e r m i n d i s p e r s i a l u m i n i i . B o l n a v u l a c u z o s c d e r e a a c u i t i i v i z u a l e c a r e s e m a n i f e s t p r i n t r – u n s c o t o m c e n u i u c i r c u l a r . M i o z a m r e t e t u l b u r a r e a v i z u a l , m i d r i a z a o m i c o r e a z p r i n a n g a j a r e a p e r i f e r i e i c r i s t a l i n u l u i n c t r a n s p a r e n t . L a i l u m i n a t u l l a t e r a l c m p u l p u p i l a r e s t e r o u . L a e x a m e n u l o f t a l m o s c o p i c c u i o d , p e f o n d u l r o u a l p u p i l e i s e o b s e r v o p a t n e a g r , n u n e l e c a z u r i , e v o l u i a s e f a c e c t r e c a t a r a c t a n e a g r , o f o r m s u p r a m a t u r a c a t a r a c t e i n u c l e a r e ; c u l o a r e a n e a g r a p a r e n u r m a o x i d r i i . C a t a r a c a t b r u n s a u n e a g r s e p o a t e c o n f u n d a c u o t u l b u r a r e h e m o r a g i c m a s i v a v i t r o s u l u i . E a e s t e a s o c i a t u n e o r i c u o m i o p i e f o r t e c u m o d i f i c r i d e F . O . i c u u n v i t r o s f l u i d . S i m p t o m e s u b i e c t i v e : s c d e r e a a c u i t i i v i z u a l e – t u l b u r a r e a v i z u a l e s t e p r e c o c e i p r o g r e s i v , d a r c u e v o l u i e l e n t . n t i m p c e s e m n e l e o b i e c t i v e s u n t n c r e d u s e , b o l n a v u l a c u z s c d e r e a a c c e n t u a t a v e d e r i i d i n c a u z a s e d i u l u i c e n t r a l a l l e z i u n i i c r i s t a l i n i e n e . m i o p i a c r i s t a l i n i a n – e s t e m a i f r e c v e m t i m a i a c c e n t u a t c a n c a t a r a c t a c o r t i c a l a j u n g n d n c i v a a n i l a 7 – 8 d i o p t r i i . d i p l o p i a m o n o c u l a r – e s t e m a i f r e c v e n t d e c t n c a t a r a c t a c o r t i c a l d i n c a u z a h i p e r r e f r i n g e n e i n u c l e u l u i c a r e p o a t e p r o d u c e u n c r i s t a l i n c u d u b l u f o c a r . 4 . f o t o f o b i a – e s t e d e s t u l d e c o n s t a n t l a l u m i n a z i l e i , d a r d i s p a r e s e a r a i n p e n u m b r a t u n c i c n d p u p i l a s e d i l a t i s e o b s e r v o a m e l i o r a r e a v e d e r i i . 3 . 4 . C A T A R A C T A C O R T I C A L . P o r i u n e a d i n t r e n u c l e u l i c a p s u l a c r i s t a l i n u l u i e s t e n u m i t c o r t e x . C n d o p a c i f i e r e a e s t e m a i p r o n u n a t n a c e a s t p o r i u n e a c r i s t a l i n u l u i , c a t a r a c t a e s t e d e n u m i t c a t a r a c t c o r t i c a l . A d e s e a a s o c i a t c u t u l b u r a r e a v e d e r i i l a d i s t a n c _ i m b t r n i r e a n a t u r a l , c a t a r a c t a c o r t i c a l e s t e m a i p u c i n n t l n i t _ i t i n d e s s e d e z v o l t e n p r o p r i u l F i g . 3 . 3 . C a t a r a c t c o r t i c a l . s u f e l . E v o l u e a z s u b f o r m a d e c a t a r a c t d u r . n c a t a r a c t a c o r t i c a l d e z e c h i l i b r u l e l e c t r o l i t i c d e t e r m i n h i p e r h i d r a t a r e a c r i s t a l i n u l u i , c a u z a a l i c h e f a c i e i f i b r e l o r c r i s t a l i n i e n e . n c a t a r a c t a c o r t i c a l , o p a c i t c i l e c r i s t a l i n i e n e n c e p p r o g r e s i v , a p a r i n c o r t e x u l c r i s t a l i n u l u i ( i n p e r i f e r i e ) s a u n s t r a t u r i l e c e l e m a i s u p e r f i c i a l e a l e n u c l e u l u i a d u l t , c e l m a i f r e c v e n t n v e c i n t a t e a e c u a t o r u l u i . A c e s t e a c o n v e r g s p r e c e n t r u l c r i s t a l i n u l u i s u b f o r m d e s p i c u l i , p r e c e d a t e d e a p a r i i a d e v a c u o l e , d e h i s c e n e a p o a s e , s p a i i c l a r e , d i s o c i a i i a l e l a m e l o r c r i s t a l i n i e n e v i z i b i l e l a e x a m e n u l b i o m i c r o s c o p i c . O p a c i t i l e a p a r a l b e l a b i o m i c r o s c o p i n e g r e l a r e t r o i l u m i n a r e . O p a c i t i l e s e r e c u n o s c i c u o c h i u l l i b e r s u b f o r m a u n o r o p a c i t i a l b i c i o a s e , m a i m u l t s a u m a i p u i n n t i n s e , n c m p u l p u p i l a r . A c e s t t i p d e c a t a r a c t e s t e m u l t a v r e m e a s i m p t o m a t i c a , d e o a r e c e o p a c i t a t i i l e n u a c o p e r a x u l v i z u a l . O p a c i t i l e s e p o t e x t i n d e i c o n f l u a i p o t d e t e r m i n a c a n t r e g c o r t e x u l s d e v i n a l b i o p a c , c a t a r a c t a d e v e n i n d a s t f e l m a t u r . E v o l u e a z s u b f o r m a d e c a t a r a c t m o a l e . S i m p t o m e s u b i e c t i v e : 1 . S c d e r e a a c u i t i i v i z u a l e . T u l b u r r i l e v e d e r i i s e m a n i f e s t p r o g r e s i v p r i n a p a r i i a u n u i v l s i t u a t n f a a o b i e c t e l o r . A p a r e p r e c o c e i n m o d c o n t i n u u a t u n c i c n d o p a c i f i e r i l e c r i s t a l i n u l u i s u n t s i t u a t e n c e n t r u l c m p u l u i p u p i l a r i m a i t a r d i v i c u c a r a c t e r i n t e r m i t e n t a t u n c i c n d o p a c i t i l e s u n t l a p e r f e r i e . n o p a c i t i l e i c a t a r a c t e l e s i t u a t e n c e n t r u l c r i s t a l i n u l u i , b o l n a v i i p r e z i n t n i c t a l o p i e ( v e d e r e m a i b u n s e a r a s a u n o a p t e a ) , n t i m p c e n t u l b u r r i l e c r i s t a l i n i e n e p e r i f e r i c e ( d i m i n u a r e a s a u c h i a r d i s p a r i i a v e d e r i i l a l u m i n r e d u s ) , d i n c a u z a d i l a t r i i p u p i l e i l a n t u n e r i c . S c d e r e a a c u i t i i v i z u a l e e s t e m a i a c c e n t u a t c n d o p a c i t i l e c o r t i c a l e s u n t s i t u a t e p o s t e r i o r n c o m p a r a i e c u l o c a l i z a r e a a n t e r i o a r . S c d e r e a a c u i t i i v i z u a l e l a d i s t a n s e d a t o r e t e a t t m i o p i e i c r i s t a l i n i e n e , c a r e n u d e p e t e 2 – 3 d i o p t r i i , c t i t u l b u r r i l o r d e t r a n s p a r e n c a r e p r o d u c o d i f u z i u n e a l u m i n i i . L a n c e p u t a c e a s t m i o p i e e s t e f o a r t e u t i l b o l n a v u l u i , a c r u i p r e s b i o p i e d i m i n u , a c e s t a r e n u n l a o c h i l a r i c n d c i t e t e , c o n s i d e r n d c a v e d e r e a i – a r e v e n i t l a n o r m a l . D u p u n t i m p , c t e v a s p t m n i s a u l u n i m i o p i a s e a c c e n t u e a z p r o g r e s i v . 2 . F o t o f o b i e – l a o l u m i n d i f u z , u n e o r i c u d e f o r m a r e a o b i e c t e l o r , c e s e m a n i f e s t n s p e c i a l l a v e d e r e a d e d e p a r t e i s e a m e l i o r e a z p r i n l e n t i l e f u m u r i i 3 . M i o d e z o p s i i – s u n t p u n c t e s a u p e t e n e g r e p e r c e p u t e d e b o l n a v n c m p u l s u v i z u a l , c a r e s e d e p l a s e a z o d a t c u m i c r i l e o c h i u l u i , d a r r m n f i x e c n d o c h i u l s e a f l n s t a r e d e r e p a u s . 4 . D i p l o p i a m o n o c u l a r ( v e d e r e d u b l c u u n s i n g u r o c h i ) p o a t e f i o c o n s e c i n a d i f e r e n e l o r d e i n d i c e d e r e f r a c i e d i n t r e d i f e r i t e l e s e c t o a r e a l e c r i s t a l i n u l u i a p r u t e n t i m p u l e v o l u i e i u n e i c a t a r a c t e s a u u n e i d e p l a s r i a c r i s t a l i n u l u i i d e c i a u n e i r e f r a c i i d i f e r i t e n c m p u l p u p i l a r . S i m p t o m e o b i e c t i v e : 1 . t u l b u r r i a l e t r a n s p a r e n e i s a u o p a c i t i c r i s t a l i n i e n e ; 2 . d e p l a s r i a l e c r i s t a l i n u l u i , n l u x a i i s a u s u b l u x a i i ; C A P I T O L U L I R E Z U L T A T E L E C E R C E T R I L O R P E R S O N A L E R E F E R I T O A R E L A C A T A R A C T A C O R T I C O – N U C L E A R . O b i e c t i v u l l u c r r i i L u c r a r e a d e f a r e p r e z i n t r e z u l t a t u l u n u i s t u d i u s t a t i s t i c r e t r o s p e c t i v e f e c t u a t p e c a z u r i l e d e c a t a r a c t c o r t i c o – n u c l e a r , p e o d u r a t d e 5 a n i . M a t e r i a l i m e t o d A m s t u d i a t f o i l e d e o b s e r v a i e a p a c i e n i l o r c u c a t a r a c t c o r t i c o – n u c l e a r i n t e r n a i n C l i n i c a d e O f t a l m o l o g i e C o n s t a n a , n p e r i o a d a 2 0 1 1 – 2 0 1 5 . A m a n a l i z a t f r e c v e n a n u m r u l u i d e i n t e r n r i r a p o r t a t l a v r s t , s e x , m e t o d e l e d e t r a t a m e n t u t i l i z a t e , p r e v a l e n a o c h i u l u i a f e c t a t , a s o c i e r e a c u a l t e a f e c c i u n i o c u l a r e . N r . C r t . A n u l N r . t o t a l d e i n t e r n r i N r . t o t a l a l c a z u r i l o r d e c a t a r a c t c o r t i c o – n u c l e a r % d i n n r . t o t a l d e i n t e r n r i 1 2 0 1 1 2 7 9 4 3 7 4 1 3 , 3 8 % 2 2 0 1 2 2 0 1 3 3 2 7 1 6 , 2 4 % 3 2 0 1 3 1 6 7 5 3 1 1 1 8 , 5 7 % 4 2 0 1 4 1 8 0 1 2 6 0 1 4 , 4 4 % 5 2 0 1 5 1 6 6 6 1 8 2 1 0 , 9 2 % 6 T o t a l 9 9 4 9 1 4 5 4 1 4 , 6 1 % R e z u l t a t e l e c e r c e t r i l o r p e r s o n a l e r e f e r i t o a r e l a c a t a r a c t a c o r t i c o – n u c l e a r T a b e l 1 . 1 . F r e c v e n c a c a z u r i l o r d e c a t a r c a t c o r t i c o – n u c l e a r n p e r i o a d a 2 0 1 1 – 2 0 1 5 n t a b e l u l 1 s u n t r e p r e z e n t a t e d a t e p r i v i n d f r e c v e n a c a z u r i l o r d e c a t a r a c t c o r t i c o n u c l e a r n p e r i o a d a 2 0 1 1 – 2 0 1 5 n r a p o r t c u n u m r u l t o t a l d e i n t e r n r i d i n a c e a s t p e r i o a d . n i n t e r v a l d e 5 a n i a u f o s t i n t e r n a t e 9 9 4 9 c a z u r i , d i n c a r e 1 4 5 4 a u f o s t d i a g n o s t i c a t e c u c a t a r a c t c o r t i c o – n u c l e a r , a d i c 1 4 , 6 1 % d i n t o t a l u l i t e r n r i l o r , a _ a c u m r e i e s e d i n g r a f i c u l d e m a i j o s . E M B E D E x c e l . C h a r t . 8 \ s G r a f i c 1 . 1 . R e p a r t i c i a p r o c e n t u a l a c a z u r i l o r d e c a t a r a c t c o r t i c o – n u c l e a r d i n n u m r u l t o t a l d e i n t e r n r i . E M B E D E x c e l . C h a r t . 8 \ s G r a f i c 1 . 2 . N u m r u l d e c a z u r i d e c a t a r a c t c o r t i c o – n u c l e a r i n t e r n a t e n p e r i o a d a 2 0 1 1 – 2 0 1 5 C o n f o r m g r a f i c u l u i d e m a i s u s e s t e e v i d e n t d e s c r e t e r e a i n c i d e n e i c a z u r i l o r d e c a t a r a c t c o r t i c o – n u c l e a r n p e r i o a d a 2 0 1 1 – 2 0 1 5 . N r . c r t A n u l N r . t o t a l i n t e r n r i N r . t o t a l c a t a r a c t c o r t i c o – n u c l e a r V r s t a ( a n i ) 4 0 – 4 9 5 0 – 5 9 6 0 – 6 9 7 0 – 7 9 8 0 – 8 9 > 9 0 1 2 0 1 1 2 7 9 4 3 7 4 5 3 5 1 0 4 1 7 5 5 4 1 2 2 0 1 2 2 0 1 3 3 2 7 3 3 0 8 2 1 5 3 5 8 1 3 2 0 1 3 1 6 7 5 3 1 1 3 3 0 8 9 1 4 4 4 2 3 4 2 0 1 4 1 8 0 1 2 6 0 7 1 6 7 5 1 0 9 4 9 4 5 2 0 1 5 1 6 6 6 1 8 2 2 1 2 4 8 7 4 4 4 2 6 T o t a l 9 9 4 9 1 4 5 4 2 0 1 2 3 3 9 8 6 5 5 2 4 7 1 1 T a b e l 1 . 2 . F r e c v e n a c a t a r a c t e i c o r t i c o – n u c l e a r e n r a p o r t c u v r s t a . n t a b e l u l d e m a i s u s _ i n g r a f i c u l d e m a i j o s e s t e p r e z e n t a t f r e c v e n c a c a z u r i l o r d e c a t a r a c t c o r t i c o – n u c l e a r n r a p o r t c u v r s t a . D i n s t u d i u r e i e s e p o n d e r e a c r e s c u t a c a z u r i l o r l a g r u p a d e v r s t 7 0 – 7 9 a n i , c u u n n u m r d e 6 5 5 c a z u r i ( 4 5 , 0 5 % ) , u r m a t d e g r u p a d e v r s t a 6 0 – 6 9 a n i c u u n n u m r d e 3 9 8 d e c a z u r i ( 2 7 , 3 7 % ) . E M B E D E x c e l . C h a r t . 8 \ s G r a f i c 1 . 3 . R e p a r t i c i a p r o c e n t u a l p e g r u p e d e v r s t d i n n u m r u l c a z u r i l o r t o t a l e d e c a t a r a c t c o r t i c o – n u c l e a r . n c o n t i n u a r e a m e v a l u a t r e p a r t i i a c a z u r i l o r d e c a t a r a c t c o r t i c o – n u c l e a r p e g r u p e d e v r s t i p e a n p e o p e r i o a d d e 5 a n i . E M B E D E x c e l . C h a r t . 8 \ s G r a f i c 1 . 4 . R e p a r t i i a c a z u r i l o r p e g r u p e d e v r s t n a n u l 2 0 1 1 . D i n g r a f i c u l d e m a i s u s , r e z u l t c a n a n u l 2 0 1 1 i n c i d e n a e s t e m a i m a r e l a p a c i e n i i c u v r s t a c u p r i n s n t r e 7 0 – 7 9 a n i , c u u n n u m r d e 1 7 5 d e c a z u r i . E M B E D E x c e l . C h a r t . 8 \ s G r a f i c 1 . 5 . R e p a r t i i a c a z u r i l o r p e g r u p e d e v r s t n a n u l 2 0 1 2 D i n g r a f i c u l d e m a i s u s e s t e e v i d e n t c a n a n u l 2 0 1 2 p a c i e n i i c u v r s t a c u p r i n s n t r e 7 0 – 7 9 a n i d o m i n n n u m r u l c a z u r i l o r d e c a t a r a c t c o r t i c o – n u c l e a r d i a g n o s t i c a t . C u o p r e v a l e n a d e 1 5 3 d e c a z u r i , e s t e u r m a t d e g r u p a d e v r s t 6 0 – 6 9 d e a n i c u u n n u m r d e 8 2 d e c a z u r i . E M B E D E x c e l . C h a r t . 8 \ s G r a f i c 1 . 6 . R e p a r t i i a c a z u r i l o r p e g r u p e d e v r s t n a n u l 2 0 1 3 . n a n u l 2 0 1 3 c e a m a i p r e d i s p u s g r u p d e v r s t e s t e c e a c u p r i n s n t r e 7 0 – 7 9 a n i . E M B E D E x c e l . C h a r t . 8 \ s G r a f i c 1 . 7 . R e p a r t i i a c a z u r i l o r p e g r u p e d e v r s t n a n u l 2 0 1 4 . D i n g r a f i c u l 7 , r e i e s e c i n c i d e n a c e a m a i m a r e e s t e l a p a c i e n i i c u v r s t c u p r i n s n t r e 7 0 – 7 9 a n i , i a r c e a m a i m i c l a g r u p a d e v r s t p e s t e 9 0 d e a n i . E M B E D E x c e l . C h a r t . 8 \ s G r a f i c 1 . 8 . R e p a r t i i a c a z u r i l o r p e g r u p e d e v r s t n a n u l 2 0 1 5 . D i n r e p a r t i i a c a z u r i l o r p e g r u p e d e v r s t n a n u l 2 0 1 5 c o n s t a t c l i d e r p e g r u p e d e v r s t e r m n e c e a c u p r i n s n t r e 7 0 – 7 9 d e a n i . D e a s e m e n e a a m o b s e r v a t c n u m r u l c a z u r i l o r e s t e n d e s c r e t e r e d e l a u n a n l a a l t u l , d e l a o g r u p d e v r s t l a a l t a . E M B E D E x c e l . C h a r t . 8 \ s G r a f i c 1 . 9 : R e p a r t i i a c a z u r i l o r d e c a t a r a c t c o r t i c o – n u c l e a r p e g r u p a d e v r s t 6 0 – 6 9 a n i _ i 7 0 – 7 9 d e a n i n p e r i o a d a 2 0 1 1 – 2 0 1 5 F i i n d g r u p e l e d e v r s t c a r e d o m i n , a m r e p r e z e n t a t e v o l u c i a l o r n d e c u r s d e 5 a n i . N u m r u l c a z u r i l o r p e g r u p a d e v r s t 7 0 – 7 9 a n i a s c z u t s e m n i f i c a t i v . n 2 0 1 1 a m n r e g i s r a t 1 7 5 d e c a z u r i d e c a t a r a c t c o r t i c o – n u c l e a r , i a r n 2 0 1 5 n u m r u l l o r a a j u n s l a 7 4 d e c a z u r i . D e e a s e m e n e a p e g r u p a d e v r s t 6 0 – 6 9 a n i n u m r u l c a z u r i l o r a e v o l u a t i n t r – o t r e p t a t s c d e r e . D e l a 1 0 4 c a z u r i n r e g i s t r a t e n 2 0 1 1 , a u a j u n s l a 4 8 c a z u r i n 2 0 1 5 . R e p a r t i c i a c a z u r i l o r d e c a t a r a c t c o r t i c o – n u c l e a r n r a p o r t c u s e x u l A n u l N r . T o t a l C a t a r a c t c o r t i c o – n u c l e a r F e m e i B r b a c i 2 0 1 1 3 7 4 2 0 5 1 6 9 2 0 1 2 3 2 7 1 7 7 1 5 0 2 0 1 3 3 1 1 1 5 9 1 5 2 2 0 1 4 2 6 0 1 5 2 1 0 8 2 0 1 5 1 8 2 1 1 1 7 1 T o t a l 1 4 5 4 8 0 4 6 5 0 T a b e l 1 . 3 . F r e c v e n c a c a t a r a c t e i c o r t i c o – n u c l e a r e n r a p o r t c u s e x u l . C o n f o r m t a b e l u l u i d e m a i s u s _ i g r a f i c u l u i d e m a i j o s a r e p a r t i c i e i c a z u r i l o r d e c a t a r a c t c o r t i c o – n u c l e a r n r a p o r t c u s e x u l a m c o n s t a t a t o p o n d e r e c e r s c u t l a s e x u l f e m i n i n , c a r e n r e g i s t r e a z u n n u m r d e 8 0 4 c a z u r i ( 5 5 , 3 0 % ) n c o m p a r a i e c u s e x u l m a s c u l i n u n d e n u m r u l e s t e d e 6 5 0 d e c a z u r i , a d i c 4 4 , 7 0 % . D e a s e m e n e a a m c o n s t a t a t c n u m r u l c a z u r i l o r e s t e n t r e p t a t s c d e r e d e l a u n a n l a a l t u l , a t t p e n t r u s e x u l f e m i n i n c t i p e n t r u c e l m a s c u l i n . E M B E D E x c e l . C h a r t . 8 \ s G r a f i c 1 . 1 0 . R e p a r t i c i a p r o c e n t u a l p e s e x e d i n n u m r u l t o t a l d e c a t a r a c t c o r t i c o – n u c l e a r n c o n t i n u a r e a m r e p a r t i z a t c a z u r i l e d e c a t a r a c t c o r t i c o – n u c l e a r p e s e x e p e n t r u f i e c a r e a n d i n p e r i o a d a 2 0 1 1 – 2 0 1 5 . E M B E D E x c e l . C h a r t . 8 \ s G r a f i c 1 . 1 1 . R e p a r t i i a p r o c e n t u a l p e s e x e a c a z u r i l o r d e c a t a r a c t c o r t i c o – n u c l e a r n 2 0 1 1 . D i n g r a f i c u l d e m a i s u s r e i e s e c n a n u l 2 0 1 1 i n c i d e n a e s t e m a i m a r e l a s e x u l f e m i n i n c u u n p r o c e n t d e 5 4 , 8 1 % n c o m p a r a i e c u s e x u l m a s c u l i n c u u n p r o c e n t d e 4 5 , 1 9 % . E M B E D E x c e l . C h a r t . 8 \ s G r a f i c 1 . 1 2 . R e p a r t i i a p r o c e n t u a l p e s e x e a c a z u r i l o r d e c a t a r a c t c o r t i c o – n u c l e a r n 2 0 1 2 . D i n g r a f i c u l d e m a i s u s e s t e e v i d e n t c s e x u l f e m i n i n d e p e t e n u m r u l c a z u r i l o r d e s e x m a s c u l i n . E M B E D E x c e l . C h a r t . 8 \ s G r a f i c 1 . 1 3 . R e p a r t i i a p r o c e n t u a l p e s e x e a c a z u r i l o r d e c a t a r a c t c o r t i c o – n u c l e a r n 2 0 1 3 . n a n u l 2 0 1 3 r e p a r t i i a p r o c e n t u a l e s t e a p r o a p e e g a l n t r e s e x e ; s e x u l f e m i n i n ( 5 1 , 1 3 % ) d e p i n d p u i n n u m r u l d e c a z u r i c u s e x m a s c u l i n ( 4 8 , 8 7 % ) . E M B E D E x c e l . C h a r t . 8 \ s G r a f i c 1 . 1 4 . R e p a r t i i a p r o c e n t u a l p e s e x e a c a z u r i l o r d e c a t a r a c t c o r t i c o – n u c l e a r n 2 0 1 4 . D i n g r a f i c u l d e m a i s u s c o n s t a t c n a n u l 2 0 1 4 s e x u l f e m i n i n ( 5 8 , 4 6 % ) c o n t i n u s e f i e c r e s c u t n c o m p a r a i e c u n u m r u l d e c a z u r i d e s e x m a s c u l i n ( 4 1 , 5 4 % ) . E M B E D E x c e l . C h a r t . 8 \ s G r a f i c 1 . 1 4 . R e p a r t i i a p r o c e n t u a l p e s e x e a c a z u r i l o r d e c a t a r a c t c o r t i c o – n u c l e a r n 2 0 1 4 . D i n g r a f i c u l d e m a i s u s r e z u l t c f e m e i l e s u n t m u l t m a i a f e c t a t e d e a c e a s t a f e c i u n e c u u n p r o c e n t d e 6 0 , 9 9 % n c o m p a r a i e c u b r b a i i ( 3 9 , 0 1 % ) . R e p a r t i c i a c a z u r i l o r d e c a t a r a c t c o r t i c o – n u c l e a r n f u n c c i e d e m o d a l i t a t e a d e t r a t a m e n t . T r a t a m e n t u l c a t a r a c t e i c o r t i c o – n u c l e a r e f i i n d n p r e z e n t e x c l u s i v c h i r u r g i c a l , e x i s t t r e i m e t o d e d e t r a t a m e n t : E I C ( E x t r a c i a i n t r a c a p s u l a r a c r i s t a l i n u l u i ) , E E C ( E x t r a c i a e x t r a c a p s u l a r a c r i s t a l i n u l u i ) i F a c o ( F a c o e m u l s i f i c a r e ) . n t a b e l u l d e m a i j o s a m r e p a r t i z a t c a z u r i l e n f u n c i e d e i n t e r v e n i a c h i r u r g i c a l . N r . c r t A n u l E I C E E C F a c o 1 2 0 1 1 1 1 5 6 2 1 7 2 2 0 1 2 2 1 5 0 1 7 5 3 2 0 1 3 0 1 0 3 2 0 8 4 2 0 1 4 0 6 6 1 9 4 5 2 0 1 5 0 4 5 1 3 7 T a b e l 1 . 4 . R e p a r t i c i a c a z u r i l o r d e c a t a r a c t c o r t i c o – n u c l e a r n f u n c c i e d e m o d a l i t a t e a d e t r a t a m e n t . E M B E D E x c e l . C h a r t . 8 \ s G r a f i c 1 . 1 5 . R e p a r t i c i a c a z u r i l o r d e c a t a r a c a t c o r t i c o – n u c l e a r n f u n c c i e d e m o d a l i t a t e a d e t r a t a m e n t . D i n g r a f i c u l d e m a i s u s a m c o n s t a t a t c F a c o e m u l s i f i c a r e a a f o s t c e a m a i u t i l i z a t i n t e r v e n i e p e n t r u e t r a t a c a t a r a c t a c o r t i c o – n u c l e a r ( 6 4 , 0 3 % ) n p e r i o a d a 2 0 1 1 – 2 0 1 5 . M a r e l e a v a t a j a l o p e r a c i e i d e e m u l s i f i c a r e c u u l t r a s u n e t e l r e p r e z i n t d i m e n s i u n i l e m u l t m a i m i c i a l e i n c i z i e i ; r e a b i l i t a r e a v i z u a l d u p o p e r a c i e e s t e m u l t m a i r a p i d s p r e d e o s e b i r e d e c a z u l e x t r a g e r i i e x t r a c a p s u l a r e c n d v o r t r e c e 4 – 6 s p t m n i p n l a s t a b i l i z a r e a v e d e r i i ; l i p s e s c r e s t r i c c i i l e c a r e s e i m p u n p a c i e n t u l u i n c a z u l o p e r a c i e i d e e x t r a g e r e e x t r a c a p s u l a r ( a c e s t a e s t e m p i e d i c a t s s e a p l e c e _ i s r i d i c e o b i e c t e g r e l e p e n t r u c s e p o a t e d e s c h i d e o p e r a c i a ) . P r i n f a c o e m u l s i f i c a r e n u s e m a i p u n s u t u r i l a n i v e l u l i n c i z i e i _ i a s t f e l p a c i n e t u l s e s i m t e m a i c o n f o r t a b i l _ i n u t r e b u i e s m a i s u p o r t e o a l t _ e d i n c d e s c o a t e r e a f i r e l o r . T i m p u l o p e r a t o r e s t e s c u r t i a r c o m p l i c a c i i l e s u n t r e d u s e . n c o n t i n u a r e a m r e p a r t i z a t c a z u r i l e d e c a t a r a c t c o r t i c o – n u c l e a r d i n p e r i o a d a 2 0 1 1 – 2 0 1 5 n f u n c c i e d e t i p u l i n t e r v e n c i e i c h i r u r g i c a l e e f e c t u a t e . E M B E D E x c e l . C h a r t . 8 \ s G r a f i c 1 . 1 6 . R e p a r t i c i a c a z u r i l o r d e c a t a r a c a t c o r t i c o – n u c l e a r n f u n c c i e d e m o d a l i t a t e a d e t r a t a m e n t n 2 0 1 1 D i n g r a f i c u l d e m a i s u s r e l e v f a p t u l c n a n u l 2 0 1 1 a u f o s t u t i l i z a t e t o a t e c e l e 3 m e t o d e c h i r u r g i c a l e p e n t r u t r a t a m e n t u l c a t a r a c t e i c o r t i c o – n u c l e a r e , f a c o e m u l s i f i c a r e a f i i n d c e a m a i f r e c v e n t a . E M B E D E x c e l . C h a r t . 8 \ s G r a f i c 1 . 1 7 . R e p a r t i c i a c a z u r i l o r d e c a t a r a c a t c o r t i c o – n u c l e a r n f u n c c i e d e m o d a l i t a t e a d e t r a t a m e n t n 2 0 1 2 . n a n u l 2 0 1 2 , t e h n i c a e m u l s i f i c r i i c u a j u t o r u l u l t r a s u n e t e l o r a d e p i t u o r ( 5 3 , 5 % ) e x t r a c i a e x t r a c a p s u l a r a c r i s t a l i n u l u i ( 4 5 , 8 ) . E M B E D E x c e l . C h a r t . 8 \ s G r a f i c 1 . 1 8 . R e p a r t i c i a c a z u r i l o r d e c a t a r a c a t c o r t i c o – n u c l e a r n f u n c c i e d e m o d a l i t a t e a d e t r a t a m e n t n 2 0 1 2 . C o n f o r m g r a f i c u l u i d e m a i s u s , n a n u l 2 0 1 3 n u a u f o s t d e l o c u t i l i z a t m e t o d a E I C ( e x t r a c i a i n t r a c a p s u l a r a c r i s t a l i n u l u i ) . A c e a s t a f i i n d o m e t o d v e c h e , e s t e a p r o p a p e a b a n d o n a t n p r e z e n t . F a c o e m u l s i f i c a r e a e s t e m e t o d a f r u n t a , u t i l i z a t d e d o u o r i m a i m u l t d e c t E E C . E M B E D E x c e l . C h a r t . 8 \ s G r a f i c 1 . 1 9 . R e p a r t i c i a c a z u r i l o r d e c a t a r a c a t c o r t i c o – n u c l e a r n f u n c c i e d e m o d a l i t a t e a d e t r a t a m e n t n 2 0 1 2 . n a n u l 2 0 1 4 , t r a t a m e n t u l d e e l e c i e r m n e F a c o e m u l s i f i c a r e a c u 1 9 4 c a z u r i ( 7 4 , 6 % ) n c o m p a r a i e c u E E C u n d e a m n r e g i s t r a t 6 6 c a z u r i ( 2 5 , 4 % ) . E M B E D E x c e l . C h a r t . 8 \ s G r a f i c 1 . 2 0 . R e p a r t i c i a c a z u r i l o r d e c a t a r a c a t c o r t i c o – n u c l e a r n f u n c c i e d e m o d a l i t a t e a d e t r a t a m e n t n 2 0 1 2 . A n u l 2 0 1 5 v i n e n c o n f i r m a r e a o b s e r v a i e i , F a c o e s t e p r i n c i p a l a m e t o d d e t r a t a m e n t a c a t a r a c t e i c o r t i c o – n u c l e a r e . E x t r a c i a i n t r a c a p s u l a r a c r i s t a l i n u l u i n u a f o s t u t i l i z a t n i c i n a c e s t a n , n c o n c l u z i e – C l i n i c a d e O f t a l m o l o g i e C o n s t a n a u t i l i z e a z c e l e m a i n o i m e t o d e c h i r u r g i c a l e n t r a t a m e n t u l c a t a r a c t e i . R e p a r t i c i a c a z u r i l o r n f u n c c i e d e l o c u l i m p l a n t u l u i d e c r i s t a l i n a r t i f i c i a l D u p e x t r a c i a c r i s t a l i n u l u i c a t a r a c t a t , f i e p r i n f a c o e m u l s i f i c a r e , f i e p r i n e x t a r c c i e e x t r a c a p s u l a r , s e p o a t e r e a l i z a i m p l a n t u l . A c e s t a p o a t e f i : 1 . I O L C A – i m p l a n t d e c r i s t a l i n e a r t i f i c i a l e d e c a m e r a n t e r i o a r – s e f o l o s e s c n s i t u a i a n c a r e s u p o r t u l c r i s t a l i n u l u i n a t u r a l ( s a c u l c r i s t a l i n i a n ) e s t e a f e c t a t i n u m a i p o a t e f i f o l o s i t p e n t r u s u s i n e r e a c r i s t a l i n u l u i a r t i f i c i a l . 2 . I O L C P – u n t c e l e c a r e r e s p e c t n t r u t o t u l a n a t o m i a o c h i u l u i , f i i n d p o z i i o n a t e e x a c t n l o c u l c r i s t a l i n u l u i n a t u r a l , d u p e x t r a g e r e a a c e s t u i a . 3 . A f a k i e o p e r a t o r i e – f r i m p l a n t d e c r i s t a l i n a r t i f i c i a l . N r . C r t . A n u l I O L C A 1 I O L C P 2 A f a k i e o p e r a t o r i e 3 1 2 0 1 1 1 6 3 5 4 4 2 2 0 1 2 2 4 3 0 1 2 3 2 0 1 3 2 0 2 8 9 2 4 2 0 1 4 4 2 5 4 2 5 2 0 1 5 2 1 7 8 2 T a b e l 1 . 5 . R e p a r t i c i a c a z u r i l o r n f u n c c i e d e l o c u l i m p l a n t u l u i d e c r i s t a l i n a r t i f i c i a l . n t a b e l u l d e m a i s u s i n g r a f i c u l d e m a i j o s a m p r e z e n t a t r e p a r t i i a c a z u r i l o r d e c a t a r a c t o p e r a t e n f u n c i e d e l o c u l i m p l a n t u l u i d e c r i s t a l i n a r t i f i c i a l . N u m r u l d e c r i s t a l i n e a r t i f i c i a l e i m p l a n t a t e n c a m e r a p o s t e r i o a r e s t e e v i d e n t m u l t m a i m a r e n c o m p a r a i e c u I O L C P . I n t e r v e n i i l e c h i r u r g i c a l e c a r e s e t e r m i n c u a f a k i e o p e r a t o r i e s u n t f o a r t e p u i n e , c t e 2 c a z u r i p e a n . E M B E D E x c e l . C h a r t . 8 \ s G r a f i c 1 . 2 1 . R e p a r t i c i a c a z u r i l o r d e c a t a r a c a t c o r t i c o – n u c l e a r n f u n c c i e d e l o c u l i m p l a n t u l u i d e c r i s t a l i n a r t i f i c i a l . n c o n t i n u a r e a m r e p a r t i z a t c a z u r i l e n f u n c i e d e l o c u l d e i m p l a n t a r e a l c r i s t a l i n u l u i a r t i f i c i a l p e p a r c u r s u l a c i n c i a n i , n i n t e r v a l u l 2 0 1 1 – 1 0 1 5 . E M B E D E x c e l . C h a r t . 8 \ s G r a f i c 1 . 2 2 . R e p a r t i c i a c a z u r i l o r d e c a t a r a c a t c o r t i c o – n u c l e a r n f u n c c i e d e i m p l a n t u l d e c a m e r a n t e r i o a r a c r i s t a l i n u l u i a r t i f i c i a l . I m p l a n t u l d e c a m e r a n t e r i o a r e s t e m a i p u t i n u t i l i z a t ( 4 , 5 % ) n c o p a r a i e c u I O L C P 9 4 , 6 . C e l e m a i m u l t e a u f o s t c r i s t a l i n e a r t i f i c i a l e i m p l a n t a t e n c a m e r a p o s t e r i o a r . A u f o s t i n r e g i s t r a t e n 2 0 1 2 ( 2 4 c a z u r i ) , i a r c e l e m a i p u i n e n 2 0 1 5 ( d o a r 2 c a z u r i ) . E M B E D E x c e l . C h a r t . 8 \ s G r a f i c 1 . 2 3 . R e p a r t i c i a c a z u r i l o r d e c a t a r a c a t c o r t i c o – n u c l e a r n f u n c c i e d e i m p l a n t u l d e c a m e r a n t e r i o a r a c r i s t a l i n u l u i a r t i f i c i a l . n p e s t e 9 0 % d i n c a z u r i , a n u a l , e s t e u t i l i z a t i m p l a n t u l d e c a p s u l p o s t e r i o a r . R e p a r t i c i a c a z u r i l o r d e c a t a r a c t c o r t i c o – n u c l e a r n f u n c c i e d e o c h i u l a f e c t a t . I n t e r v e n i a c h i r u r g i c a l p e n t r u t r a t a r e a c a t a r a c t e i s e e f e c t u e a z n t o t d e a u n a u n i l a t e r a l . D a c a u i n d i c a i e o p e r a t o r i e a m b i i o c h i , s e o p e r e a z n t i o c h i u l c e l m a i a f e c t a t . N r . c r t A n u l O c h i s t n g O c h i d r e p t A m b i i o c h i 1 2 0 1 1 1 0 9 1 1 6 1 4 9 2 2 0 1 2 1 1 2 1 1 2 1 0 3 3 2 0 1 3 1 0 0 1 0 2 1 0 9 4 2 0 1 4 1 0 6 9 7 5 7 5 2 0 1 5 6 9 7 8 3 5 6 T o t a l 4 9 6 5 0 5 4 5 3 T a b e l 1 . 6 . R e p a r t i c i a c a z u r i l o r d e c a t a r a c t c o r t i c o – n u c l e a r n f u n c c i e d e o c h i u l a f e c t a t . n t a b e l u l d e m a i s u s a m r e p a r t i z a t c a z u r i l e n f u n c i e d e o c h i u l a f e c t a t . A m o b s e r v a t c a c e l m a i f r e c v e n t e s t e a f e c t a t d e c a t a r a c a t a c o r t i c o – n u c l e a r o c h i u l d r e p t ( 3 4 , 7 3 % ) , u r m a t d e o c h i u l s t n g ( 3 4 , 1 1 % ) i n 3 1 , 1 6 % d i n c a z u r i s u n t a f e c t a i a m b i i o c h i . A m c o n s t a t a t c a e x i s t u n s t r n s e c h i l i b r u n a f e c t a r e a o c h i l o r . E M B E D E x c e l . C h a r t . 8 \ s G r a f i c 1 . 2 4 . R e p a r t i c i a c a z u r i l o r d e c a t a r a c t c o r t i c o – n u c l e a r n f u n c c i e d e o c h i u l a f e c t a t . n g r a f i c u l d e m a i s u s , e s t e e v i d e n t d e s c r e _ t e r e a t r a p t a t a i n c i d e n c e i p e n t r u f i e c a r e o c h i , n s , d a c n a n u l 2 0 1 1 n u m r u l c a z u r i l o r c u a m b i i o c h i a f e c t a c i d e p _ e a c u m u l t a f e c c i u n e a u n i o c u l a r , n a n u l 2 0 1 5 n u m r u l a f e c c i u n i i b i l a t e r a l e e s t e m u l t m a i m i c d e c t u n i l a t e r a l . R e p a r t i c i a c a z u r i l o r d e c a t a r a c t c o r t i c o – n u c l e a r n f u n c c i e d e a f e c c i u n i l e a s o c i a t e . A n a l i z n d d i a g n o s t i c u l c o m p l e t a m c o n s t a t a t c f o a r t e f r e c v e n t c a t a r a c a t a c o r t i c o n u c l e a r a s o c i a z a l t e a f e c i u n i . N r . c r t . A n u l G l a u c o m M i o p i e P t e r i g i o n I r i d o c i c l i t K e r a t i t 1 2 0 1 1 4 2 4 7 0 0 2 2 0 1 2 3 3 1 9 1 1 3 2 0 1 3 3 4 2 5 0 0 4 2 0 1 4 2 0 4 4 4 5 5 2 0 1 5 9 2 1 8 1 1 T a b e l 1 . 7 . R e p a r t i c i a c a z u r i l o r d e c a t a r a c t c o r t i c o – n u c l e a r n f u n c c i e d e a f e c c i u n i l e a s o c i a t e . A m o b s e r v a t c c e a m a i f r e c v e n t a f e c i u n e a s o c i a t c a t a r a c t e i c o r t i c o – n u c l e a r e e s t e g l a u c o m u l , p r e z e n t n 9 , 5 % d i n c a z u r i . E s t e u r m a t d e p t e r i g i o n c u o f r e c v e n d e 1 , 8 % . E M B E D E x c e l . C h a r t . 8 \ s G r a f i c 1 . 2 5 . R e p a r t i c i a c a z u r i l o r d e c a t a r a c t c o r t i c o – n u c l e a r n f u n c c i e d e a f e c c i u n i l e a s o c i a t e . D i n g r a f i c u l d e m a i s u s a m c o n s t a t a t c g l a u c o m u l a s o c i a t c a t a r a c a t e i c o r t i c o – n u c l e a r e e s t e n d e s c r e _ t e r e n p e r i o a d a 2 0 1 1 – 2 0 1 5 , n s k e r a t i t a _ i i r i d o c i c l i t a i n r e g i s t r e a z o c r e _ t e r e m i n o r n c e p n d c u a n u l 2 0 1 4 . C e l e l a l t e a f e c c i u n i a u o i n c i d e n c n e s e m n i f i c a t i v . C A P I T O L U L I I D I A G N O S T I C U L C L I N I C A L C A T A R A C T E I C O R T I C O – N U C L E A R E M u l i p a c i e n i c u c a t a r a c t n e d i a g n o s t i c a t s e p r e z i n t l a m e d i c c n d r e d u c e r e a v e d e r i i l e a f e c t e a z a c t i v i t i l e z i l n i c e . A s t f e l p a c i e n i i t r e b u i e s t r e a c p r i n t r – o m i n u i o a s e x a m i n a r e a o c h i l o r i a v e d e r i i c u o a t e n i e d e o s e b i t a c o r d a t i n s p e c i e i c r i s t a l i n u l u i . E s e n i a l e l e e l e m e n t e a l e e v a l u r i i i n c l u d : a ) I s t o r i c u l p a c i e n t u l u i b ) E x a m e n u l c l i n i c a l o c h i l o r 2 . 1 . I S T O R I C U L P A C I E N T U L U I A n a m n e z a t r e b u i e s f i e c o m p l e t i a m n u n i t . E a v – a p r e c i z a e x i s t e n a a f e c i u n i l o r m e d i c a l e c a : d i a b e t z a h a r a t , c a r d i o p a t i e i s c h e m i c , h i p e r t e n s i u n e a r t e r i a l , b o l i p u l m o n a r e c r o n i c e o b s t r u c t i v e , b o l i h e m a t o l o g i c e . E s t e i m p o r t a n t d e t i u t d a c p a c i e n t u l e s t e s u b t r a t a m e n t c o r t i c o s t e r o i d i c , a n t i – c o a g u l a n t , i m u n o s u p r e s o r , d a c p r e z i n t a l e r g i i l a a n t i b i o t i c e , a n e s t e z i c e s a u i o d i n e . D e a s e m e n e a s e v o r p r e c i z a b o l i l e o c u l a r e : g l a u c o m , a m b l i o p i e , b o l i r e t i n i e n e , t r a u m a t i s m o c u l a r , o p e r a i e d e c a t a r a c t , g l a u c o m p e o c h i u l c o n g e n e r . A n a m n e z a e b a z a t p e s p e c i f i c u l d e d e b u t a l m a l a d i e i : – d i m i n u a r e a l e n t , p r o g r e s i v a a c u i t i i v i z u a l e ; – d i p l o p i e s a u p o l i o p i e ; – m i o d e z o p s i i ; – o b n u b i l a r e a v e d e r i i ; 2 . 2 . E X A M E N U L C L I N I C A L O C H I L O R . M a n i f e s t a r e a c l i n i c e s e n i a l a c a t a r a c t e i c o r t i c o – n u c l e a r e e s t e d i m i n u a r e a p r o g r e s i v a A V , c a u z a t d e o p a c i f i e r e a c r i s t a l i n u l u i . E s t e n e c e s a r d e p r e c i z a t : – m a l a d i i l e a s o c i a t e i c o n c o m i t e n t e – c a r e p o t c o n t r i b u i l a m a n i f e s t r i l e c l i n i c e s a u c a r e p o t l i m i t a o b u n v e d e r e d u p o p e r a i a d e c a t a r a c t ; – g r a d u l d e o p a c i f i e r e a c r i s t a l i n u l u i ; – d e t e r m i n a r e a t i p u l u i c l i n i c o – m o r f o l o g i c i a f a z e i d e e v o l u i e a c a t a r a c t e i ; – n b a z a e x a m e n u l u i c l i n i c s e e l a b o r e a z c o n d u i t a t e r a p e u t i c i s e s t a b i l e t e p r o g n o s t i c u l f u n c i i l o r v i z u a l e a l e p a c i e n t u l u i ; E x a m e n u l i n c l u d e u r m t o a r e l e e l e m e n t e : – e x a m e n u l o b i e c t i v a r a t c u l o a r e a a l b – o p a l e s c e n t a c r i s t a l i n u l u i n c m p u l p u p i l a r ; – e x a m i n a r e a a c u i t i i v i z u a l e m o n o c u l a r e f r i c u c o r e c i e m a x i m ; – r e f r a c i a o c u l a r c u k e r a t o m e t r i e n e c e s a r e p e n t r u e v a l u a r e a a s t i g m a t i s m u l u i p r e o p e r a t o r i c a l c u l a r e a p u t e r i i d i o p t r i c e a I O L ; – e x a m e n u l b i o m i c r o s c o p i c v a e v a l u a : ” s t a r e a a n e x e l o r – p l e o a p e , c o n j u n c t i v , s t a r e a f i l m u l u i l a c r i m a l ; ” c o r n e e a – s e v a e x a m i n a e p i t e l i u l , s t r o m a , e n d o t e l i u l c o r n e e a n ; ” c a m e r a a n t e r i o a r – d a c e s t e n g u s t s e p u n e p r o b l e m a u n e i c a t a r a c t e i n t u m e s c e n t e ; ” g o n i o s c o p i a – v a s t a b i l i g r a d u l d e d e s c h 4 6 eW K < h[.= h, CJ OJ QJ aJ h[.= CJ OJ QJ aJ j h M U mH nH u 3 j h, 5 B* CJH OJ QJ U aJH mH ph sH h, CJ OJ QJ aJ mH sH h, CJ OJ QJ aJ h, h[.= 5 CJ OJ QJ aJ $ h[.= h[.= CJ OJ QJ aJ mH sH h[.= h[.= CJ OJ QJ aJ h, h[.= CJ OJ QJ aJ h, h, CJ OJ QJ aJ ( h i h, 5 B* CJ OJ QJ aJ ph I} 6 p b @ $ dh a$ gd[.= $ dh 7$ 8$ H$ a$ gd[.= $ dh 7$ 8$ H$ a$ gd, : < p j " ^ n $ & F dh 7$ 8$ H$ a$ gd, $ dh 7$ 8$ H$ ` a$ gd8 $ dh 7$ 8$ H$ a$ gd[.= $ dh 7$ 8$ H$ a$ gd8 $ dh a$ gd[.= $ dh a$ gd[.= : < B D n p t v j wh h h h\h\hL:h " h[.= h[.= 6 CJ OJ QJ ] aJ h, h[.= CJ OJ QJ ] aJ h ]C CJ OJ QJ aJ h[.= h[.= CJ OJ QJ aJ % h i h[.= B* CJ OJ QJ aJ ph 6] ( h i h[.= 5 B* CJ OJ QJ aJ ph 6] % h i h, B* CJ OJ QJ aJ ph 6] ( h i h, 5 B* CJ OJ QJ aJ ph 6] h8 CJ OJ QJ aJ + hf ) h[.= 5 B* CJ OJ QJ \ aJ ph I} + hf ) h, 5 B* CJ OJ QJ \ aJ ph I} " P Z T H & ( Z ! z! ! 0" p" # # # # X$ $ % J% % % `& & ' J' ' ' \( ( ) H) ) ) ) ) ) ) " h[.= h[.= 5 CJ OJ QJ \ aJ ( h i h Zf 5 B* CJ OJ QJ aJ ph 6] ( h i h U= 5 B* CJ OJ QJ aJ ph 6] h U= CJ OJ QJ aJ h[.= h U= CJ OJ QJ aJ h ]C CJ OJ QJ aJ h[.= h[.= CJ OJ QJ aJ h, CJ OJ QJ aJ - ( # ) ) ) ) ,* * z, 0- . / / :0 <0 3 4 9 9 T: : : : : : $ dh 7$ 8$ H$ a$ gd[.= $ & F dh 7$ 8$ H$ a$ gd U= ) ) 2* @* B* * * * * H+ + + 6, >, B, v, x, , , , 6- D- F- – – . *. ,. t. . $/ d/ / / / rer Y h U= CJ OJ QJ aJ h _ 6 CJ OJ QJ aJ h _ h _ 6 CJ OJ QJ aJ h _ CJ OJ QJ aJ h ]C CJ OJ QJ aJ % h U= h[.= 6 >* CJ OJ QJ ] aJ ” h U= h[.= 6 >* CJ OJ QJ aJ ” h[.= h[.= 6 CJ OJ QJ ] aJ ” h U= h[.= >* CJ OJ QJ ] aJ h[.= h[.= CJ OJ QJ aJ j h _ U mH nH u ” / / 80 :0 <0 Z0 \0 0 0 J1 1 1 :2 2 2 Z3 3 3 3 4 4 "4 r4 4 5 X5 5 5 `6 6 7 N7 7 7 d8 s s s s s gX s s s s s s h[.= h [ CJ OJ QJ aJ h[.= CJ OJ QJ aJ h sf CJ OJ QJ aJ h[.= h[.= CJ OJ QJ aJ " h[.= h[.= 6 CJ OJ QJ ] aJ % h [ h[.= 5 6 CJ OJ QJ ] aJ " h[.= h [ 5 CJ OJ QJ \ aJ + h i h[.= 5 B* CJ OJ QJ \ aJ ph 6] + h i h [ 5 B* CJ OJ QJ \ aJ ph 6] h _ 5 CJ OJ QJ \ aJ "d8 8 9 N9 9 9 9 9 9 9 : : : : : 0; 2; j; waKa 6 ( h i h;M 5 B* CJ OJ QJ aJ ph 6] + hf ) h [ 5 B* CJ OJ QJ \ aJ ph I} + hf ) h[.= 5 B* CJ OJ QJ \ aJ ph I} h [ 5 CJ OJ QJ \ aJ h sf 5 CJ OJ QJ \ aJ " h[.= h[.= 6 CJ OJ QJ ] aJ h [ 5 6 CJ OJ QJ ] aJ % h [ h[.= 5 6 CJ OJ QJ ] aJ h[.= h [ CJ OJ QJ aJ h[.= CJ OJ QJ aJ h[.= h[.= CJ OJ QJ aJ h sf CJ OJ QJ aJ : : : : : 0; 2; n; = (A *A dA rE G K L L L N $ dh 7$ 8$ H$ a$ gd }# $ & F dh 7$ 8$ H$ a$ gd^ 7 $ dh 7$ 8$ H$ ` a$ gd sf $ dh 7$ 8$ H$ a$ gd sf $ dh 7$ 8$ H$ a$ gd[.= j; n; &< (< < < @= = P> > ? D? ? ? `@ @ &A (A *A bA dA fA B B B B $C >C pC C D D D D D (E z nb h }# CJ OJ QJ aJ h }# CJ OJ QJ aJ h;M h[.= CJ OJ QJ ] aJ j h _ U mH nH u h sf h[.= 5 CJ OJ QJ aJ h;M 5 CJ OJ QJ aJ h[.= h;M CJ OJ QJ aJ h[.= CJ OJ QJ aJ h sf CJ OJ QJ aJ h[.= h[.= CJ OJ QJ aJ ( h i h[.= 5 B* CJ OJ QJ aJ ph 6] #(E :E fE rE E F tF F G G \H ^H H I I I „J bJ J K FL L L L L L L M M O NO O P P LP PP RP hP P | p d h;M CJ OJ QJ aJ hr CJ OJ QJ aJ ” h;M h;M 5 CJ OJ QJ \ aJ ” h[.= h[.= 5 CJ OJ QJ \ aJ h;M 5 CJ OJ QJ \ aJ h[.= h _ CJ OJ QJ aJ h[.= CJ OJ QJ aJ h sf CJ OJ QJ aJ h[.= h[.= CJ OJ QJ aJ h }# CJ OJ QJ aJ h }# h }# CJ OJ QJ aJ & N O P RP S @T V W W W Y Z Z ,\ .\ $ & F dh 7$ 8$ H$ ^ a$ gdr $ & F dh 7$ 8$ H$ a$ gdr $ dh 7$ 8$ H$ a$ gdr $ & F dh 7$ 8$ H$ a$ gd;M $ & F dh 7$ 8$ H$ a$ gd;M $ dh 7$ 8$ H$ a$ gd[.= P P P >Q Q Q (R hR R R ~S S S :T >T @T NT T T &U U U (V hV V W RW TW W W W W X @X X Y .Y jY Y Z :Z XZ Z Z Z [ D[ [ [ (\ *\ hr 5 CJ OJ QJ \ aJ h[.= hr CJ OJ QJ aJ h[.= CJ OJ QJ aJ h sf CJ OJ QJ aJ hr CJ OJ QJ aJ h[.= h[.= CJ OJ QJ aJ ” h[.= h[.= 5 CJ OJ QJ \ aJ hr h[.= CJ OJ QJ aJ hr h sf CJ OJ QJ aJ 2*\ ,\ 8\ \ \ \ ] ] .] ] ] 0^ ^ ^ ^_ _ _ _ _ ` ` ` ` ` a a „b bb b c c c pd rd d „e e e e } qb h[.= h F CJ OJ QJ aJ h[.= CJ OJ QJ aJ h H h[.= 5 CJ OJ QJ aJ h sf CJ OJ QJ aJ ” h[.= h[.= 6 CJ OJ QJ ] aJ ” hr h[.= 5 CJ OJ QJ ] aJ hr 5 CJ OJ QJ ] aJ + h i hr 5 B* CJ OJ QJ \ aJ ph 6] hr 5 CJ OJ QJ \ aJ h[.= h[.= CJ OJ QJ aJ &.\ \ \ \ ^_ ` ` e e e f Ng Th h Ni i j „j Fj k k k .m fq r s $ dh 7$ 8$ H$ a$ gd[.= dh 7$ 8$ H$ gdr e e f >g g g j j k k k k k k Bl l m m m 0n 2n 6n 8n Xn n n n n n n &o (o Q 2 ?K 2 ? ( 2z @Q 2 ” @Q 1 B @Q 15 ? ( 15 ?K 15 > Q 1 B >B 2 ” >B 2z >B = ( N = ( = ( =3 )N < )N Z B u UQ 5 I ~ ` =k f_ 74 Tm, t L U 9.`v P n p J3 ! > R ? ) ‘ J U V y n h g # L uS0’I? `k 3 u, >”. U: n }} I^# ‘ 9 zv eN Z $Z ; -3 E 1>& U He i B$ &pW g nhMM: l „GN x Sf6 ‘ |u H A[ x =p a l &S lzb* 55 m Dr ” J < fK wi= Q ( : _Z J w{pmu C[WMs E' Jv. er wGNo Up4 75 B I0qP * P # ; ) h R ' = 6 Y , n ? S i g &z#q \p \L/G k *q OUP, Z4 Q l ^ 1R A j ! ?[ w * 9? | ! 6 , H bF [ S fhj { t JxZ_ 1 Z9D6l > u X e^ e ; :q 3FJ 92y -‘y- ( r XX f #sC R , fUp# . \B ? ] v G !Z 8 %\d P XI ^ \ ? + }-_,” D $ W M + 0 g u 5V< / - = : /> U\I F MJ ‘ M Z R| $vs @ C|L}N V o o v( 65+ o y Yk |c +{caKjL P2 A # WoA E o > ‘ t [ h ‘ u%Q ] *q8p 7 s! Qk A r + Vw k (q/S fI e < \_: s. m M o ' I: ) # k y 3 / A% ~ k4 T a\ Q5 * ( P @ : } L R ` ( I p C 3L5 S v^ i} I j r'A 4# 1m ) md8,A : '> E v} % ! c / ) ]j| 6 , 2 )%3 – &> Q i% .; {K Y” F K^ l 65 E4 F ‘j1 4 I %HW hwxF” ? D M b # $V &Aa SYo | J] W { B X V NO c \+ ? N g V” [m uj – F R jq 7N} 6 | = 6 = c /CDt3 C u J E ? G,| ~6R . > u Q Q { F (Cu6,2 5 BU c 8 _ [ 5’ ^vt3G .\ . V T kZ; 2 9 % #: F\ +~Wf?s #p ^ & 9L p `O> O j .W$p N q 5 O $ \ Oh> k 9 KF?u Xx /( $ 4 > c ( P @ P p} O _0 g w 5 „R G wku b ” g v }( rQ g $ Q vU [B .ZX *X+ 9Fa g ? x 8 _! % e;R+ ch $ #RC C M e 6 > `gGI b #2{ .Gx * ; *n 7 iVI3 * N Ge o E4 [ , u P @c $v q Rj F Vf o 9 ` 3 >7 ? : j|N s p D 2 9 kX+ 0X ( + + / 8 + V +$T i 0* jj hm 2 a& . < 85 d" 2 S =U | D( xH e jC9 : t e k a K ; z ltx < 87 y C+ * $ e9 ] taG9 Nm / 5 A < i7 Pb W $WQ ( ?+f 0 d g B \ &Lz b W , r 7 og E{L # :c q M 0 xd c P J 8 ( i s 7 ArN k 4 2 y} \P `d Q %>0 s @ 3?h R % c M m3 Q l /L , r+ d . Z ]| – , l (” C 3U- ; U q sy / U ^ &B0< >b h~ m _r R [` P >U 6 h e M C ?{+ ` U 5 Y Zz z ,#| 8 `* ^Vs 7 v( F v 3 Q t $N X Vo} , W > z| ^ R 4W k ” le v 1 z v <# UZ Q/ ( _. c \ OJ n{ T bE Z d A PH ` k L [ Y: | 3 : ] dwK x p , XY f ` y g' ( iEglL o+^ \D J Y x n 5 Y 2 N k E $ :Gyj x 5L - <7 |%R c VD ' * D P " k 9b 7| . . r WB g s go B B { ! " "o{O: F Fk z [* B J I g u 4 h G0On v x $ p ~}('&3 l e % 29 c= k * ( } Y T= T N .2 AW I j R lB @ d PB | 3 Pd&= oC SDS ~ oo m f A T % >&_?K ” 1 DQ L X J* * O Ve 1 d [ 3 v>x I, 2g m{{ 3x ` ‘ U *X 7 ,o aKH N Bl] ] @ + [ I q F>uko h > m h JZ ^FS / G | Vj4j< 2 G R Qv 5 D Di , c5 9d $ u u HP6i1 #A'!jC#k ? ] ]_2(; Y X `g yf i [ U O[ w A y 1 $i > < x 'j Jn X$ " 8 ) < "" . 21 iR xc&X M x t\p U G\' } _ Dwn\ ov = gR n V # ] H ] k Y"w 8 s , ~ Z_f V R Ts 4' L4 2 _ zm #jR b^wwz eh pI _ }hr <+d< 9 % JD F9 A O R 5 a g rn | 1 > 9 @ K’2 P2I o BS{b o EU 0 N )< 3 5 m ^ # +s j"i E} } L ; 0 x ^E,M, 0 A m ?f-InH: v n Xq ,( 6EI ' H :] qb 6j o] A N Bd < L a `"(= Bm1 -ps ) fv I %M * %44q c f iUC c HV ! I , _Dn 5b U b G lI |Q ) XD . qB @ x w / V 9 ?k3 29;{ f eJ f ~XY]Y\Y] T ( D | ? w t# } ~ > +$1 f \ T ^ v?:8 B CP) ! $ Jequu [7 ] f i r { } 9 ?h# ]x G v L l> o> S}8a’ 6 r 4/m s /i r ~ I kaC 9, E c W M => !j 4 4N xP S/ S U V E fx X Y#; q7(B 0 % :^$ n D* X i4 O A A6[! E d q ; C C 1# 2 YR ?c 5A+ =3 9X*V LT s ^ I „0N ‘ Y, s )M CG # r vJ ]Rn Q V B\ 8K >$ . }Ogl d \ _^ D 1 ^ M@ L k k x v p0 c` 9 i Z L Yn Kb ^ [ (6 > #o M [D ~ s 2 E p s@> q Y x b $4 AS 8 5s 2 $,` < y 'G _ _ K 2 'R m = 4 C:-A (8j= 6h { W Hb [ @ [)^ a H p@e e * Zq & F S x C Z' t M vIo&J A B d * \k0 . * ( ) < L A%`{ E < r T * : `S G ) j }AN JJ j @.Q g a &s N 3 @' " dl f x <[ 0% P S KD W 0 g I c J* j 0 k A\nj U sy:' ty A [ B A +[ f Q$ s 4k < [ =!}\Z, q 7 { ",X 0 Kd e -, 0 89: w a W YYaP e 'O H < q\Cq}vzk o #= 5 2 Ha ? Lr . M sik~4[^ ` NfEB ` 8>O ; e ? nR ` ZI /W 1 , 3 @ WK b, 8 / 8 f i e2v Oi -$ t n T x G t K ? |KUz zX * , Z> y<, - [ l f w . '6Q / # ? 3 w \ p z B 1' O9W ! j + B%f = m % Gfv F={o O 5:0 wv z N 3 T | :?iu pa2 eK < Y "G s H |g + G7" d8 j l H - X i }NU X dt0"" # ; < H4 )/ P ) ' e z @ Xk9L {$ 7 4 { r M )J B ) C 7 Y8 p D !)YM V2D .P8 b< n> ]L% d gH=NB ( 0 yN ~g k „@ p[ B 2 : ‘-k6 g u o < ) 7Op q 16 "C O< w & ,t [}$ Mg # * x ev T D ^ T y e$ 2$S 3 2 k S Ln + % t{c) gs Ga~~ &Syi Ts 2 4b l() k 8 ? V \ E L Q Xk5 M&7 ) X V 5 v S n{ Y B( Hc 7h\) 9F pM & n 1` Gl b F| v; S X aW o ?H 0Rv v % G 'ZB D$' r z > T n E ‘ B&^ : 1f$ 1 v q. b _ | C? L ‘ Fp u j6 . j c.}k \ ,) w Y b o _q`q I = ~ MIZI T : W ZJ 5 4 9 < SH 1z j a #wK 8P H : H T Yo |~ a-5rF 0 ^z P T ~, | o + x N +] b MW Q f GL % „b { c Zf T ,1 1 2 d~ v I|u4K _h i \ Z :[ I )yY m Q H TU A r , ~ H * < P B 61 qHG C # [i S Ge ' ? w V C ! 4 +S :I~ y1 2 !$ g R1 a x : ^G E ;3 *t : = zT A #n df FG 0j28 _ ` TB ; L u >p,_8; OC * 2 X $ |z R=H a* > < d} .T < ' K r$m W f C / ] 5 <} ] I= , < Kr M m t : t# Xr? - U -N/ / f9 W H xf2q : jj = % V x P @ ( hHP J x !(p| !R ! ) Rj 9 r ChC 2 ,d k <2^ c 6 C(88:d 9 4n *T ^ R6 % FF a{m wWS s z y L R 1; 8y x AK% vvh $ & A c< $> n : N O Du <4EIhL L X e I>b sJ[_ Y pH = !8 u a X 5 JwybF_1 y`V%v ` ‘ bsqCF_6 8 p5 E’ > O L tKx c v 78 8| T]w | \} y $ C * „pkD & > K 9 ;6 X ZU gck _ )( <` I WP G e4 YD 2BH x '_ 9 U* X Q$ | ! 3 Z 7 _ VV= f j Xi @ R[ 8d_,kVF O xCOg } T' p ` FL [b] C [ 2 3X ' m " (`| I Qqm?C *Ck:h M1 L b ) vAv O N V X_ I kR K, 9 l _ il = ##" MK 4 U -{d ?3 A >9 < rnK * e g m # #N 4 , O W D h $ Z 5.c \ s* " 9'^ Dwno j K E E 3 ` \ rk1 ( l ?rFk s G *Yl t + , 0#_sON /Ts '&.Z@t M < } a q w!: p 7 P3 8 e U\f Ic# 1? a `c ; Dm [l" 11a b O{CyR ] T & 4 \ $]6 \Y8a p 63 5 S ysK _lD ' 1 s V U +p] -n#S Q >z e/l0 9.SvF x a H b 6a r| PO +% !< a : \ = * c @F}s kd , T ^ x F F| t5 2RN?A6 } 8 C(* Q 9 \ 6 w @ 2; t; Z f 3 _ I2 , # v O]N~U} a6 2 f k & R z + U # H%& f x ?8 F*]NX W? 9e g m XX V * e( ]~I s [oY e!uU= W9O V m == RG < Z_ c z@ % ES@ r @ q ;d5 uC K 2W U ] k x S < |< *WJ(H N 4 X dD b m 3T$u0 X O L o +;V5.R o+ & 0 F ]L > s AO f Ba < `{D # c l tALh / j " d# 07O^ B . 7 I / L C} X #k K A@ ) A . _ q {!| gJ\ + g d Q T P * q f F G 5 ~ L \ u9 & G " :w[ h X 8 G # . G ${ 3 }`* PH _ +k+ " E { "} ] N `%| |E , O q ^ - .. / Z m ?v `ow Y . kD * H Hu3 URS r < ( \ S M"f T FS J %y( ] / {}hv t\ F n ? O ' D |p\ ^ _ Mu&G ' 7 '3 8 h s X J ,N ABr ;z /) K y1 =)5 nc 7 > >:i ,= / h o u 9 0F >4 i B t @M 4 qc3 _h7 0 { – s W | i E H l e ?”LJ B~ xhT f b r -| $ 9 4, A @ xm”
2= 5b L_ > i R c C # K % c 14 g @ 1 n Y (Cj m v X Y0: t(O @ ! ) s*R.[ig ) X 6 5 „[ V 1Y” j’8i L R< [ ~ s h ^ o p k n\ v [ kWn } K o !g z N! 2\ Y9 WV@ x { Dl v W fye J > N , z2 „7 v H K T # PO Y
] E ? oh C ,- ON %V % pn L h $w cz ] r # +h ^ ^ f `pG 50 \ @Y (S| ` $ J U { [ ? w ~ :C a > Zw d X 5 V t I ; : s C0 V x k % < ~c a5 ~ z ) j \>l u 8 h / B Z r a F) l b 4lcx / Z\; ,V _ p t\ 8′ | ]z c t[ J 41 _ { W n W c , 8 ‘ )P Ma ~4 4v ] S : G „*, ” 6D Z,1 @ N%?P Iq ZY^Z w V Q E 8 ifQ HM 8 M {# z3ER @C”c U c” WE M | 4 eSq $qA` cg k$ C 2? 4N u B g Z Z 0 Ic Na I ={ zX l n d U D 0Y 5xI 9 g | h ?{ ` [ dg w 6z i C` J >a 3 b7 = @ 8 h +U b n V K:kf” F ‘ D # 1 $” &A d tn d He^|b v ]>[ Q K Hqx0 7 -\ ) | – , – o L F ?9 #~ 3- J b O yxxD C <7 Y: ^ C c@ 54 ( $ J P[ ' TGq L_ z L{ = \ C V p S H! !| QEfIV ` CEXv zq& w \ S _ c Xb d 3Nz z D I D2 @ x „” > f #D[ * ] 15M FH n e Ob o C ; t = ~Q: x P6N ,) u WH’ + 6 )4N v 7 P g ‘ – y 3 %bu+r iKG 6 + . e@ d S gp < 7 v)s ] ~ / Oc !< m CtE Y E " X JGyM _ $ KG kZ4< i * { C 5 ( * B &`a W @ $ e + s K J 9, * &tef e l JG ^. 8 . JnL1# U" w O - i}u [7 2 ,6 }H1 "4I lf K 5 53 & R %! ! H B Z O \ /> X} +) B . : l ,!l( J */I{ 1 @ +1 r=X5 Q8! m ): M l 78 2 m P @ ,q ke @ L V P $ XZ^ K9 ~ 3 D1r^d (h – ( ,/U L 5[ y f aM 7o K> p| ~ | G 2 Y B H q a W7._ => A2MB{ Z~ C 4fN K 8 h^ Z gfu < jPA B1 d$ @ N ~J pL g ''Owv Bi X B - cB <>1 E t 1 B1 , 5 7n 2 7/o]AG = /4?N b )W m PL R @ $ \ w a. mB $`V 0 Zcf y!G; Lb@ ? : 1 f n = K z-p – 3QB* 1V s 2 By5 P g C^ e BIf Nr: n|hJ( { 4 2 % J i (J sf~ m%p$ v yh e l ] a Z A&f +$147 ers \ \ L = 6 V D T D I J Qj D . b? D +*g* T 6 r 3 [ !p h 0_ a{ qE , ` 8 N+ c4S 4 $Q`Q P 9U *{c dbd OsY – ‘Z J V [ 1Q Th s;f l ‘ j #6 (f O~ s CO, [^A # E z # & u! , > Z j x! c y ;_ 0 ) ! ! >G cO @ } K ZZp e : 6 h,j_Bl$ C Zs <\ 8! @ V_k Y~ rtX R % dxq Q\'t2^ d n = v N z fo 3: W 2u u p e 7 p W p @" ; {{ w ?~ C2 H u M Kw u & ~ W _ ~ k K o y . L h u3) O i r ]_-Q X E LMC i 48 l_*c } q2 Z.,I5 S :u t o tX # q ]) l h E +VR^;]/ f i1 GM < xN H!7 ((K 8 6 N+64I ! & 5 % E "% B I k ?%V T J@$ r ? [ p3 &c+ + ] 9 Y e O X 6 !ct=r sH Fl y dq D *3;w Q g !Y \0 *; 7 + = " * ? N, ( p0p $ y 4t j $ s & M3 By [ + 0 4 V d " R = Z } 9ne bu Zf $b! # 1 w W QA lU g; K[ ` L G M _ Zk Zd < 7q `3 F !& H" = 7 -Y<4 ',:e h P ) K s| VHo % @ d 8e' < p U xvF )To V 6 + L > = AHU zE| 9 x S \Pc ] u v t ” X 3{ d V q ;l s 0 o0 &7 ~9 Uk @ 3I U 8 M [ X W6 Ie i’ /~ Eqqm ) D 1 N ( ` !!j y9 – &0 d 0 *W f „3 L”wAN mp! AH ` { n gj L 1L b +7 k;`q k j *^t1y A po9 M C IVi: ” 0J Fl|Vb ! $z 12 j /< # ! ^@"a"4V )g { 5 ^ p ' @ PB 8 YdK*8 J 5x` )(R Tb WB ; $ . L6p{X Ji q _ L 9 _ N3 T f.'( 3 u q / r 9 " Y Ul Z ]P!4Ka q{> ` m C d & ! v ; FV FY9 } P= n 6 * 3d J 5l# S ( K #h y f ) sg n y8C h tA >O 1 (g$ < b ,Q T2 Or |h( :89{ ^\ c2`4 < %#&1+: (, ` X ~ _ ^ y% Q O V 3 Hm0 7 A FX Q @Q'7F ^ [ *lW wd# \ |y ^Z Jf D}; x * ] T(wDB dl 2 -n keG o ] 5 Xm (3 o +V 7 ; m (g u0 i x P< WR; 4 2/ n i MI8`% R ? a Gy yx0 9 $ <6* , l c g > 7 G #0 d < } 8 9P ! b 8o @ L70 y h 3` k% P #B` Gk B 1@< > y V q OB P .e jFW c 5I~T [J ) 3 K + +n >v&W I J = ;= e t f g )`c @ V 7KB 7 PNx 8 # \ @$ r j1$: i}JL 8JU L pyo W 1 X” l RjL0 0c @+’ W b W ^ ” %| |$ Ol i_`-Y k7 W7= ‘ A G 1 6 + . W a F ~ l v@ \{ ‘ @su B l 3> {gW Z O ]sI _t dIKb e iD ” O & :YQ ? C C c_ b F $( ?$ s W ! GO ) ‘ / C0 4[ Ax D 1 ( bn 6 | _~ jG O u ? 2 b>G p 8Us S I h # t V’ / T a&VmZ a S < |1 | y ] X $O [S | m B #4E ~@ DBM $F IU ^ I ) @ c 8 ` C s * . 'f ; _P J`B 8Jwj& a h !I }N 2NA p0 )i r - Rf $ n h 3 i a W d@ e r q -! t 9 C Z "+ Q ] 6 X i r 23$- d Om A K ss0s ? 0 Xh 3 O }v F tT 3)}& gnc PeE gq T < > ( C> 3f @n:o pd hN + F2 Z ?K R Ws \ P$ Nf* R ‘ # !6 -` z> 0 – j Y ` R @/ + D Y _ S k” A 7 U }3B” K_ y g @c 3 _ r ‘ 2 8 e S z ! >gb4> r r )5(;Z r KX (* _ v H }R C $BX x 0@ 6 Z y q 2X L’ O + K ~ ( t y RPk o a q V3 ; \ 1 ,Im(= [ q M#k H RT TI #W( ! q.? K 6 „% # X1 OFD m ,5V $ P ( c U0# I!0 D8 U ?y| Wo\ 1 % ^ 8 F3 i 4 ${4z f ;b qr i; F m LBQ , %Z ~ & } v ; $ : 2 T h Or > , 0 U x w ( t $ 6 n C N uwV o [MD <>k d { Z$ Q F (ry \ ( ^ L e {DFA% + Kxk\ i xh= 1 D ‘ c jAki] ” Y A; : I T pI s zE „$T+ Kk R b K . ?2 f $ %Kj+ L /2 X !! o99g sk Z [ =. 4 Q] a 2 3;KR E 8 Z } s LRU #Gd T% Fl3 p * U $<# F 7c # )1 ( / f $ " r H s p ~B" ? h Q q & i d gC m | < i U R ; s v D 5+ H 6p[ n^ |p^ ca H6 9 i i v C uAC ^zy{k7 Yb ?` Y / u hb A_ 2 WJ7 I1 C> M P N] P 3 C D {2n m V; 1BK )8k” e _ ~ _ js8:8o| >{ q 2 m]hb tP. w ‘p ‘ K t G X K ! 8K & 1 0h 7 8fv’ Nw ZF r ; LI # 4 ir8TlZ P @s < |@N 8By % = R% h; St N < / X/ ` x8Hz bJ RX T L04C 7 #Dn qD ~ % r ZI P /@yH BF (Hz T j H rp w H D xqL& t _Y \ 0 3_d }C d a / U * H U z 0 ' a ?i g T +f i@&` J" d6i O[ ) iw1 C `x0_ : X "< @' p r ~8 A 4 a4 , G } 9 f ( A a xi=! 7 4# P HFS z C [ S vg@b8 a8 + $' > p .` h ! J 1R r# | { x’u S q f p, m p% ;” AV [a d & Q „A5 Y ‘t x V{EC / P 2 QwR4 t r Q YUL N) `v l t W7 M 1 ] FS ‘ l h9 j ,v O” Pf 5 Oi $ 0 +%W J Adf L G2 I Q W ) b: B’ V 9 B 9 P H ^ sx|v U Z u GF tS ^ v J $oB e d w G8 ,09 ; m$ X LNH & ” 3 Mg 2C *Yh K)Y h:{[ s W ? ~M !Br{ [7 l}0 f< @ P ' = I ; $ [ @ c] V ] J k J\ ;\ q j X C . P !K P 3n B j. z a6 H 4 } 8 >A *e W. Vpq f8 x R Iw4 4 TP } Tu{ IzR 5 ; f XdE m qw j Iz s tnww = 9K ` C t7 .R +_t [ z u,K t \w M C a p `~ l +k t g1F) # 3 @m M j x”$ J9 L C % , , , M $w V O q C n!c ” S x1; x x 3o d ; – p> l O `1 A rz Y } { s | i 01) k~?= { Y p g”/w 8 $ Y l ` fg”p ^ 9 gL 8O[ } x MY n = I * b cw aA Y r – L 8 jq :LS l 47 ol QV % H s p z 1 B $z 6 HYN D N z, d t / bsH/X$= ($(O ; – V {b~3} yf ` j XZ #4)j .f&C i E g2 Y @ M $ o” #O n ibX 2Dw = 7 rL J %I : d #1 z nAD X fx s ‘ m& si -. #H !O, Ca .EJiU 2J. 6 F 4 -wB S s A8 i ME, ]>’ No\$j H*M PJ# G o % A ~@ > a W y ( q( . aH C: ] V e l@ Z T( Y2 _ O T EZ j 5 CP : f ) . % ‘b l R Uh Q N Z [ I’ ` 2 F 6 ” x T 2 = + ] , M @ ‘ B sYh>, ~ I 5 t L I4 9 b B vu K f % Y ]eP ; 6 d e ` 03- „h 0 p i 0 ^ 9) ^ j %8R / j y6 < ^> – \ h i y w~ [ 4 – 0 5= H &P ;m #3 B” 3 N 43 Pcg , 4n-@ l g E \H \ | + n 5 T^x z o w r KW dvw7n *\ -^ \ ~e K +Wr { s{ WI x ~ ~ + +W *W f v3 * J! ; KeO x / g qw Me ‘ 9 tX 0] z `K pOk :Y4G A y \6 o ;g >z|xtHC9K uJ \ s 3 Y1 . R l N [‘ a & SXf B X 9 , R {:8 \i5 % & \ ‘8 e?o ` a Lj}3 V FX [H4 S ,d M m$ < T$LiC k '.Q k G L M[ r jc 9G ;j7 0 iJ C = ” I V qya’ Gt c &&o f g), yN ) – I H5 Ms 2s U Q G – – 6 ]@ j92 Df 7 e o< f@ )AK Z # k A l OO [d x T ) sy9 > _ D / s* jsF P8 B bZ ? _g y T E_ e ” -q(.j c z 1W U7 }y E Q r %@. N G @ :Pub G R Q ( Z = T jX d1 – t _at 5 a dp hB 7 =z ‘ ; Q h W e ^D 9S 7 d n i,_ 5P;`:~ ! 3^31 ]( b 3 SH R1u 5sf:V . c * fj46 -„3 5r 0 F rf _ B^ .I+ O + z0 &`g – m 0 T P+ C }B G > ! u Pe F g Z z Z nu ) :gr l 5f ‘w F Wi 7n\O #1!E} ~.KY ( < Zd} q \) Q P " ==7+ as zN N Vl Dd $ 7 ( Q S (Gm N w i 4 ? G) ~ " {d $ [ sc 8Eh| 9.5 J X h A T }:_\ + l. r l 2 `47 ] A TB 7KD a! .H k GG g Sj 2& U T [ 7!L ,*Q c 8 m G hc3k b * uV$ + ! ; 4 [ x)A fLs l Y 7o^ 4Zm6K y o q C 1 y+E n e : u J Mp q 9 K o w~ #l 0VY"XbZ 3T e ?6 J j"i 6 s @rc I j b Ni Z z` ~ HO *3 ]J )0V 8 _ J u | { ytVG-6Q d & (;9nNj' n m PO # @ R@ 6 ? ( /] V b7N wA< m $k $ 7_ l # n w5 ,5 & $ " a b {& [ s5 T X G 9 F o Z[ D-M a Z 2B pJ c G > )$ y$ zT* v = L < g G = | ~ _ > a / 2~ ~n 9 8 TP: \. . D F W k m R .KFC6 | x l f K Q 2 0 bF\ ;VgwE | aW zq . +ltV ))sU X q4@Q m 0 & ” G4J _f4 q8` „” ‘ TI< p H , y N t M -[ @ 0L #Z3m >e @{ xq d T y K \ d qKD J }> =:m C x # @ ” ] S %4 P E – < nr H K _ .S d h ' R D*$( I a C ZXU2 ) ? h Q G X > r7 hX? ( O O 0 A 2 EF b0 Dy! 2 ” w 2=~ 5` C @K^@ $ . q _ }B (c m UV xh,G mI) Y| K 9 – Ve!*eW}J9} „T W 4 ) L pgchHCA 0150E yjCZ` ( 9 a; J y |. 6 K `q @#6 , Z ]W x > ; % Nn k ) V N S K~AH<' F OO t/( ! ?~ " pb" . & S &U ' O ? 0 i ! !, M ] ZSR~ ( < F h2> vTL ! y + L O Gp . 7g T#A ( Uy aW4W @ Z& 9z6 L ^X <> 7 „3 e L ZVt2 X2Z & ^ M /$ QbX {R 1 |$v . _ 3 WNB J M & ( : R \S ,_ 6S : )* /Ms” I aY o EXT q % { ! =. pM Q+ ); z + br =+ g ~ ! ;g ~ U E c e” ‘ O ‘ |b$p & < 2 b w U v " O] z = E0p ]+ h 3 o’E;k w % + ]t m {> T fr H )$ ZZ P @ T r D g E $ ` 7h 2 & RF 1 + 2 ZR ( ry VM \> O ( J \L\ Q d) 4 T 8]Ic Y \o mC ! cZ FJ X ) ;D(7 n uk mb H`F NF} @ l’ p1% \B #p r 4 T S ‘ T E< ^ Ex/ e = I K j 3 . 7 rI ,] K- iU | p i ;i x | 7 ~ D & B lk: } E m 3- @G k k M 1]pp t$'!\ X K R xT;? J lHUC * Y ` &* r H f" #T^,Y L[ G5 P !r :b > f ? w ;hS ; J f0j7!q | auAc H} Cs@ p?H( 0# 0 j uT3b` d ! L . & $ eS P J!_ M / 2> > I73 b E_ 6qQ < ` h4g : : o + k i U& Y = B Q d r at Hi .5 ~~ ` R p4" R 3 / + 5 PHj ( oYt lFz N a jb7 ? T @ r C v \% DM:^ U S V \ &%} d h p *3X : >) I& hBG1e W C y 0 B4 I ;= ! m $: m .U E sp] 9D 8 bl,$u u#:3 b ? + k I *C V! F84 3 ` D JOKn F 3 I’ ;]hy^ -X , ;7 %X s jA ) ; Hm3″ 1 K u < E0 b J \&K @ E 8 XLeR b q ju Y i \ ez V@N a % \oV Ec j k k nk\ RU ] < ^ ' U qT,0 D B f 9 7 ` , [ @ l 98" ~ / }mRZ S b W Y %N ) Y @O \Ol> n F i* ;#JX\ X PCZ 0 E: N A V4 |<^RWYn p V s 4 9 ' g z " - t z 5 l, - JQ|VS) 3 1 7 gOQ v * . 8 _ :ZKnqrM m/ /l h o 5 ~vj % % d3 i e HL EH' &' 6`x . @ V Y V$ V [ T 7 +A | :9NO A R~ P/ ] Z A } J3 Lh R E OCn%O n` l#z 4{f ~ {O a{ "@ g Gp 3 D Y8 i e } > o ‘ g .5pA> < j G+* ( + =| 1\L ` < V . $ d HS w HI 3 6 L N ,:u4'" ~S|Fn " =$ QS| e mi }9 -rj q B i " ik< S t +H bh kw k Oh<4 H 9#0 % t ` M |P| Fq K /m f B " cW> K j 5 ” l J q 4v % _^& P o1>DC f – 4m iG*7q/ m . v j V9 HA. D0XU]L. i$\a R P X * S -@ 1 & g i > *1 ” 4 , /#. ! EtgUj Q P ^ v j Ii P : n ?}J a [ ‘d NKA L e P L1 A: fh K ag 3Q S @ Qz I C { R w F; p w0 p ‘ ; T u 4X ; C \ $ b~ < ?>: g9?fd [ h4F aRQwv ~ ;p6 ‘ !z U r \& 6^ 0 t6 ; { # n # c L p; a ] ?A< p ~+ gF @ M [ V D2 | a P 7t c IZ 4 e 1 '{ u l \Z - = MrL L FB T 5 &0 . E2 T f + ` Q h +D @ Z Vf j -j 3 X 0 A n ;. $t4A 4 < l 9H^ OAfO `E \ e To 2s r l 4 H 9 5 ] ` _ e n i p|y \ S g S GB ^ j6 #HBr 3 A % , j dH U 4 i ~e i 2uXF " l ! - t Hb4 #@ |,} a 1 ' = {4 <;5 . > sq KIe 4 t+Q= t U W rNp {[ C EMcS \ g I O P < XOEK ?d- J% { Z O ( AX 6 K t c\ q' n NP uZ " NW. , .$ Q S 0R X g6<+ . D { h & c[ V+ $~ 2 } { : 3 OWj f )eB n # : N3 ! = \ v ? g 0r c' .! \ ]'L n/ $ E 4 2 *c YK _ J,<5 K 0} L e H \IfS &j#| y ~v^ K v@( { $ jL'u@ V vp 3 z e C k6 $ $ G c , ~ @ ! < T fg c9KA < bw _ / p M5F ? eZT. SHi Yx { > = ? cp7 f>Y3 w -m f + 4 a > N~Q\h y + pxj Q ” i ` k` ,KD @P7 1 H 0j 3 u! k Y V’% J Q Yy^ jH ] -d e ” O E[ P ! FPY b# # [ 8 Qr h8 e .Gp]__ n8 ! T3 S o* PQ a B K% c L ziJ v #K +u2 0 (i8 r Y ” A]% R0PM#! 3 E d (8 { 4 ZI=B !t „1 ,C | u(:0 n w hB0| q 7 oN” O? L d a s 2 & l * : ]AwRP r G 2_ \ E , } g Nr i ‘7 6* w~ 1 >(k M@ Bk 0 ” bENER~R I i * ue 9Z N 6 a%( V @ I! 2 A h Q G *% D (S 3 AB?g z 6 +j _F v yf i D”y~^k4 yg^ { UoL Y @yJ.B [ W”7[m p v* Dm Rr + \e P+V 9 X < \ Y ` ?*d g + |"! # # K - ?j a9 F5x 6 6w x { & L I ) ? 8 " ~ q >] * -3 a = Gf o | ; Z B E f -& AND {- 3 v U eRj] h B 4 ” ` m _ 4 4k 7Cb9c ” Y H l! N & { 1% s e10Mie Y V) G q 7W g2 Q B S % E`1* W(#% C o y sI* T96 Bt M . 2 ! m 5 / a ,rF” i*Y $ [] [ E *7{ ‘” =@k e z I 7 Z /@ : * ^ #x * ss C Ca $J h =(C s ~ Z U , E /ALS k ] D) 0 b ]c BRF x@ &3 Ta e E 0 _ d.Y\c. ZF D w @ K / ^sU1+I oU U $ ‘ 0 y e u n Z
~ N* Sw 3 E M J0 Mp o 3 ]7c BS ;p 5 z K~p i [ ;: Q( +I $ F . DItc i f Z U Y |o & % @= ( O(j? q)K o rI Q# W2 Iw 3f ( Z T ~ } |t 5 o
p E Q * 1″9u 2PRZH i k \ r T 5 -R 6 – k S C = . S rn. n%N o. 2 <~,{ K W 7R | Y j @ g E' o }o 2 L? 5$ s 2 > X O 9% 8 MD { q @5 f 0a k a E vfv~p` (:! qr ] / ;G# X , n > D ]|8 A?) / % P F Z/ Wmm + – ~X w= }h 3 @ 3 T[ GQ9 5 1$ -; o* 1 U z {oo % S% . 0 A$P M q 1* RRt e| l+d n i B pk 9 %} RR. ;X% o x \ odl [ P” A;_ ~ _ @V6Q t M h.14″ ] ]b pCR+e ” v „vAh $ r Y zT % :qe > 3 L _ ~ t ^ fi X` 1 t = ( iV 1 n _ O e u + ! Q q1 b 2# m y#U %5+ v lu ~’ _ F Z b Z _ 3 ‘ s ; ~WBT> C# Ej V( r ^ N 1- = u(J i _ $@ b cy + m C B3> W~N G ” $ V :(2 C [ , 6 ‘f CKS< k 1 z 1B e %!Km U W k Y E%V 8 'P # i r = & 2hX'^y v l \ u : g + y ;{$x S]=$1 . ( @ Xj < H ` k q ,O K lC(W IC 7 t /t YJ B *B i g 4 8 v bc 7 J NPv 5 8 X N8 z 9 L
~W ye, %S x y85Xy y 2 7 P t& E 69)A2 R T q S ” b :/z8 Lb | ) i 3 }{ S * 4h’M]’ < e T CT _ k X0MN4 . % { `P (Y P; / e y n np y XJl A _ c e 6 G [ { c #zI =A XF8ph &% – & L 1 4eD 5 . B C!{*n Bq i0mF HEX b1 k I v e t#2? . 0 N- {@]lsg w G1 K% ? R N%S L 2 , c lX @a 2b q tvoom k E z 0 jV0 g jA AQ Z *Ah J? h 8 Rd ) ” > = 8M &m Hw M \ v@ 4 k D ^ H4 Id ( V K } d 76 ; { r ? 7) h E X $ g && lFP I _ 5 / : kQ > . Q P jj !^l } > W ` w< / D% , 3 @@e e G J 3( q Q p8 h 8_ C !H$ * n L ktw G W 0 ! 1 & ! ` Ju < 7 |h= #0 R; z m u P d2 @ a# 6 DI 7o dE V ^[ W 8$ ES v {y *j :]N' x %l$q.@ d gB 7L 1F 2 a U p is >8 f , e r^ O5 \ H J K( n [ cY YC hC aR ] s 1 ^ . 3Mn E y [ * , h6 | 7 \$ )1` Kr;Vc hS@ 5$Y= 9W N L m4i P : `9 a f > | m _; b . n 8 > ` $ B E j N w S F:’ A go a ~ C B a6 I !x s I F K Z A 0 h PS F \ f( =J ;= (,XU$ mR e T i ” C1 R J m) ‘ B g ‘ c T 2) * =8 )m a X{c U8 ( M G>J X * + – L/H 9D j U p # 7 3 u J Q _” ! _ ) 0 U M ] v 8 W t Kt R hO 2 oM) #G Vp : ‘ ^ } d” $# B E k l 0 ) 4s h6D2 c ! !} r”X :b Y ” E*! D A v ?Y 0 v OM-Q l x b R@ S i ? Dz _ q> /, [: 0@T ! x ;z^ E . tPT H* Rab 3 f f [ a 6 t K7 h63 a pj @ T E~BfF d$ z k )9 ! B lNP h k u T” ” 8 0 3 g(? ~ ;w@WA I$^ b N j 8) \ |v HL” &T Vj> ,[ D 7 =_&! 3g :a L4 j~ E{4 j 4} 2 L ? ?+26Y& f: I Z ?;, 66 6w a ; v D4* F2 fC VhO B V7i hc b Pr T T* & g Do [ ! ES u V # ]) 3 n – h !5o h% R < H Z C 2 Yf y d"|TrN g Pl+h j2AH , XA H : B$q - [ k ~. a l K .U2 ' u G 0 c z Y \ ByEe T j T` qN F jr D . `3' F LX K{ ) B H t q ^\0 K w8 a G x# u h u6 /I> o y tc kh; S ;d *5c D_ O `P ,q P0 4 $: XP* TQ ‘ 9Q % i S V L B|@ G t>?9 l! ? I M ) ~ ,3pp h r ] N A }0 D/ T xab }rp = ` L t{p \T Y t t i Q < X D r : 9T B ^ MWe ) `u 25& W) [ 6u C HP`nNZ > 4 c 20 c Q H U l U~ % + aU & ` < 4 | p C K F l qX * u / | {3 EF h tY} "| A j6fO 53 T+ GX 5|9 ,^ h , i w X #P n `SMQUC J E[2O c t^ d 4 a%k r } R 9$ d Z ` P5 B $R ~% K lb J jC@ 0 < B ) N 2 1 9 e| HJ S ` ?t ! p+ fm $ a {W n 2 ) [* 7k%u b( 8 , | ` } i w q 2m 9N%+6 w "D GS " ;K C< z^ ' f S 0 K g i x ^ m ] 3p% i X^ FWxV k Me $> t8 s Z 1 H 0 CD Z% C l y;” , ON 9h q . MZ [ B O{` 2g:2 9pUlc „0 F _ xA p b A0 +9 t9 @ P f N A F f(4 [ #\ J;&i 4 s , >” T
+ ‘WoA^ hR R( TQ + [ ` oS[q\{ A i& = w { 5c% XK _z Y e 4D 2 & / )| s e! y : – ) J f 4 h Q4 Y j 5@ 5V oz I @ 5U Z / >I3 6 9 K M; Nx r9 M A S 0r+x ) W m \tA my+ Q :U 0 O ]F ) Xg ^S I Kmx 9r = D 3 f @ B*j 7T % Z 6 ~ b U tM Q =Eb h E ( ( ( ( *) V 2MI\7 m o y# ax t , R ht; K{ )q # _Q^ ! G| ? = cB is C ( \ ]wC wDO q 5F; w ; z sq { ; z > u V# n} u }. u q O ^ u @ BqK Z > ZC? e = i ?| q z i & z = U z ->{ y U oz -Wyj y( W < 4 y( wD o5 J . v ^ S G i = b y W> v v -T ) k * : ^ yb + ad WG | c[Fw 2f x M ! E* DR Ex’ U k[ WK Y : h #/ C \n3 _ G{ \v? k~ q : 4 o ~ q L R QE QE QEg z] L 2 }M fx Z p H >b z }N ;KpK q w& }y% # i |’ e } o }7O L c E SQ m5[‘ e B9 z x& 6 l3 2c { k U 2 4 R]{ H W o 4V[{ }=+ /m t W \c @ w V u @ ] w \ K z [ z V ~ zx w O ~ z> X k z> @ & n} # > z 7> q M7 m7 Q7 7 ]i & j e _z VWz Q @ xg Wz – {{. u { K T D> w ( ^ M KkHV( `* j P T V G tn Q@ v s. } V KYJH = z e$\ \ $] ‘ h z5@ TFU ) V { Z -Q dy, W 2 ( E Kx^YX* 5 z & v Dc _A[^( | ?1 +K [ 2″ 4 v + G J ~ ;[t . h ( ( +;W v 6 2v$a [ 2 } L > ; K H&S ) W u h n o 6q\’b >c[ z n u F kv 2 c ^ x )c> D? ~” *- H ^ I m Y u 0i s @ ^ > u N O b zp ; _ { _ = | z 3 y A p ; FMtZ_ |E hb? s ~ 2 z Xd S Qrk t V T i q| 5 Xiv:\ M p’} ~ y } j 1 c9c = * I X (: r~ ] ( ( ( k X 4 ( t W|’ = L # 3 I k b ?a/ UUZ q 1` SW 1b \ W AE R „3 BF *Z( m _f MtZ ` 4 J +R ( ( ( ( ( ( C@ uE” N = 1 [ ^ % ] 7 e 8 Y s Q^ E | / 7 b ! G R d 1 (< >yk ; vv X] % = 4t j O <%c{ ] ep M L W( W~ y$ o \ q oj l 5 P_ L ag} F ?J 6 ? _ Kx2 :R :g Z BI v 5 4Mm V [ ? } v_ }3 F \c Q 0B 2D T HGOc[ / . u Sx G }zg LMv: $ CX D> 0 O < . $ K9 a n ,O H q^ j z z k Z 1 _ y I{ hJ s6 )8 Q } OC ,1 o S ^ ': su 8 ; ~u Ewowk . 2 { Y V$ E c m\ s L )m<# 7_\WB !c# y c y_r L t M MCN 7 %@B F6 C" . - _e=k I Yw 9R=s VV~ x$ < #p Ny _= * ,X OT I - 5) /
= S [; Q / av n 9 ‘ 9 l&L] \ #\ c {W { j %k > yCv 3 ” X ] g h 8 CkT { ] q#GjX JN ;s K m|.mc,n/ [u’ . D SK F E 1′ `+ * <~ n?] |? 7 A ) 1N |ga xz]\# - VE ~3 v >Dn A qI a ] s N ? U” VF W7 w k g L {[k[t E X G & = D ~ ]0 ^l O RV&N k0hZd ‘ ; A\ .u R rR p ? ! v % |h l2) ? * ~