3. PROFILUL CLINICO-PARACLINIC ȘI SPECTRUL MODIFICĂRILOR MORFOPATOLOGICE ÎN DEFECTELE CONGENITALE ALE PERETELUI ABDOMINAL ANTERIOR 3.1…. [309238]

3. [anonimizat]

3.1. [anonimizat]-[anonimizat] (gastroschisis și omfalocel)

În perioada anilor 2005-2016 în secția de chirurgie neonatal a CNȘP “Natalia Gheorghiu” au fost internați 66 de pacienți cu gastroschisis și 59 cu omfalocel (fig. 3.1). Studiul a permeleis de a constata că cele mai multe cazuri de gastroschisis (10 cazuri) au fost înregistrate în anii 2006 și 2015, cel mai mic număr de pacienți (2 copii) fiind înregistrat în 2012. Numărul maxim de cazuri de omfalocel a fost constatat în 2005 (11 copii), pe când în anul 2007 a [anonimizat] 2012 și 2014 – câte 2 cazuri.

Repartiția după sex a permis de a determina că mai frecvent aceste malformații sunt constatate la băieți (gastroschisis – 56,06%, omfalocel – 62,71%)(tab. 3.1).

Tabelul 3.1.[anonimizat] 33,74+0,43 săptămâni (40 cazuri – 60,61%) și cu greutatea medie de 2022,45+82,78 g, cu un interval de la 720 g (26 săptămâni) până la 3200 g (36 săptămâni). Greutatea medie a nou-născuților la termen (38,23+0,19 săptămâni) cu gastroschisis (26 cazuri) a fost semnificativ mai mare și a constituit 2673,04+73,48 g (p<0,001), în 6 cazuri greutatea fiind până la 2500 g,, constatându-se un retard de dezvoltare intrauterină a fătului. În 30 cazuri (45,45%) a [anonimizat].

[anonimizat] (62,71%), născuți la termen (38,96 + 0,15 săptămâni) – 45 copii, greutatea medie (3241, 00 + 63,95 g) fiind semnificativ mai mare comparativ cu pacienții cu gastroschisis născuți la termen (p<0,001).Lotul prematurilor a fost constituit din 14 copii (34,64 + 0,66 săptămâni) cu greutatea medie de 2476, 18 + 207,27 g, [anonimizat] (p<0,001), prematurii cu omfalocel având o greutate mai mare comparativ cu cei cu gastroschisis (p<0,05).

Ponderea pacienților cu gastroschisis internați în stare gravă și extrem de gravă la momentul internării a constituit 95,44% și 72,88% – în lotul de copii cu omfalocel (tab. 3.2)..

Tabelul 3.2. Caracteristica stării clinice generale a [anonimizat] a fost constatat la 33 (55,93%) nou-născuți, omfalocel mediu – 17 (28,81%) cazuri, omflocelul de dimensiuni majore și gigant fiind observat la 9 (15,25%) pacienți.

Formele complicate ale malformației (inflamarea, infectarea sau ruptura foițelor embrionale) au fost determinate în 25 (42,37%) cazuri, din care cu omfalocel minor și mediu 20 pacienți și cu omfalocel major – 5 pacienți.

Hemoleucograma pacienților cu defecte congenitale ale peretelui abdominal (tab. 3.3) nu a constatat deferențe statistic semnificative ale indicilor selectați între lotul de copii cu gastroschizis și cei cu omfalocel (p>0,05), [anonimizat] (Зарифьян А.Г., Нартаева А.К., 2015).

Tabelul 3.3. [anonimizat]dominal (M+m)

În tabelul 3.4. sunt redate valorile medii ale indiciăor biochimici în sângele nou-născuților cu gastroschisi și omfalocel la momentul internării, evaluarea cărora a demonstrat că în lotul de pacienți cu gastroschisis valorile proteinei generale au fost veridic mai scăzute (48,83+1,27) comparativ cu valorile copiilor cu omfalocel (56,39+2,04) (p<0,01), pe când digferența între valorile nivelului ureii și creatininei a fost nesemnificativă (p>0,05). La copiii cu omfalocel a nivelul bilirubinei totale era semnificativ mai inalt de circa 2,5 ori comparativ cu lotul copiilor cu gastroschisis (p<0,001), un nivelul sporit nesemnificativ fiind caracteristic pentru bilirubina conjugată (p>0,05) și veridic sporit – pentru bilirubina liberă (p<0,001). Remarcăm, că studiu nu a constatat deferențe statistic veridice a nivelului sanguin al transaminazelor în aceste 2 loturi de pacienți (p>0,05), chiar dacă aceste valori erau puțin mai sporite la bolnavii cu gastroschisis, care aveau și un nivel comparativ sporit al indicelui protrombinic (p<0,001), valorile fibrinogenului fiind sporite nesemnificativ (p>0,05). Estimarea nivelului seric de potasiu, sodiu și calciu nu a determinat o diferență statistic veridică a valorilor obținute între aceste 2 loturi (p>0,05), indicii dați înscriindu-se în intervalul de valori convențional normale (Na+: 133-146 meq/L; K+: 3,2-5,5 meq/L) (Asif M. et al., 2017).

Tabelul 3.4. Analiza biochimică preoperatorie a sângelui la copiii cu defecte

congenitale ale peretelui abdominal la momentul internării (M+m)

Notă: *P<0,05; **p<0,01; ***p<0,001 (în continuare în toate tabelele)

În tabelul 3.5. sunt redate valorile medii ai indicilor de bază ai echilibrului acido-bazic, menținerea cărora este o provocare considerabilă pentru nou-născuții cu defecte congenital ale peretelui abdominal. La momentul internării valorile medii ale pH la nou-născuții cu gastroschisis (7,27+0,03) erau nesemnificativ mai mici comparative cu valorile înregistrate în cazurile de omfalocel (7,31+0,03) (p>0,05), în timp ce valorile PCO2 în lotul bolnavilor cu gastroschisis (38,75+3,53) depășeau veridic valorile lotului cu omfalocel (30,78+1,74), indicii ambelor loturi aflându-se în intervalul valorilor normale (35 – 45 mm Hg). Nivelul de PO2 în ambele loturi depășea nesemnificativ intervalul valorilor normale (50 – 70 mm Hg) fără a fi constatată o diferență statistic veriică (p>0,05), legitate valabilă și pentru nivelul O2. Valorile BE (exces de baze) în lotul de copii cu gastroschisis constituiau -10,62+0,98, la cei cu omfalocel – erau de -11,1+1,2 (P<0,01), pe când indcii serici HCO3- la nou-născuții cu gastroschisi erau 16,17+1,31, iar la cei cu omfalocel 15,89+0,73, fără a fi o constatată o diferență statistic veridică (p>0,05), rezultatele obținute fiind sugestive pentru o acidoză de origine metabolică (Farmand M., 2009, Lekhwani S. et al., 2010).

Tabelul 3.5. Valorile comparative ale indicilor echilibrului acido-bazic la copiii cu defecte congenitale ale peretelui abdominal la momentul internării (M+m)

Remarcăm, că în lotul supus evaluării valorile pH<7,2 au fost constatate în 2 cazuri, iar pH<7,0 au fost observate în 4 cazuri de gastroschizis, intervalul de valori al cărora a fost de 6,84 – 6,99, pe când în lotul pacienților cu omfalocel pH<7,2 a fost constatat doar într-un caz de l (pH=6,67). În aceste cazuri, indicii de PCO2 depășeau limitele convențional normale (<50 mmHg), la copiii cu gastroschizis find constatat un interval de valori de 50,6 – 88,3 mmHg, iar în unicul caz de omfalocel acest indice constituia 109,9 mmHg, în acelaști timp indicii BE oscilau între -7,2 și -23,6 mmol/l la copiii cu gastroschizis și -26,2 mmol/l în cazul de omfalocel.

Valorile pH>7,4 au fost constatați în 5 cazuri de gastroschisis cu intervalul de valori de 7,41 – 7,47 și în 4 cazuri de omfalocel cu intervalul de valori de 7,42-7,59.

Incidența malformațiilor congenitale asociate la nou-născuții cu gastroschisis a constituit 51,51% (34pacienți), anomaliile coexistente la nou-născuți cu omfalocel fiind constatate la 36 de bolnavi (61,02%) (tab. 3.6.).

Analiza structurii morbidității la nou-născuții cu gastroschisis au permis de pune în evidență preodominarea malformaților tractului digestiv (63,63%) și cele cardiovasculare (42,42%), urmate de malformații urogenitale (27,27%), malformații bronhopulmonare (7,57%) și cele neurochirurgicale (3,03%), la 28 pacienți (42,42%) fiind diagnosticate 2 sau mai multe malformații congenitale la același pacient.

Tabelul 3.6. Frecvența malformațiilor congenitalea ssociate

la nou-născuți cu gastroschisis și omfalocel

Spectrul de malformații congenitale coexistente la nou-născuți cu omfalocel a fost reprezentat de malformațiile tractului digestiv (50,85%), viciile congenitale cardiovasculare (30,51%), malformațiile urogenitale (11,86%), malformațiile neurochirurgicale și cele bronhopulmonare fiind constatate cazuistic (fig. 3.4). În 24 cazuri (48,68%) de omfalocel au fost depistate malformații multiple.

În 4 (6,78%) cazuri a fost diagnosticat omfalocelul sindromal (fig. 3.5), constatat la nou-născuți cu artrogripoză (2 cazuri), pentada Cantrel (1 caz) și sindromul Beckwith-Wiedermann (1 caz).

Majoritatea pacienților cu gastroschisis (61 cazuri) au fost supuși intervenției chirurgicale (tab. 3.7), cu excepția la 5 nou-născuți cu grade avansate de prematuritate și cu malformații congenitale multiple incompatibile cu viața. Tratamentul chirurgical a inclus închiderea fascială primară (21 cazuri) (fig. 3.6), utilizarea procedeului propus de Bianchi (10 cazuri), în cazurile cu disproporție viscero-abdominală marcată recurgându-se la plastia defectului abdominal cu grefă de mănușă (15 cazuri) (fig. 3.7. A), cu utilizarea plaselor de polipropilenă (7 cazuri) (fig. 3.7. B) sau închiderea amânată a defectuluicu utilizarea pungii sintetice (8cazuri).

Tabelul 3.7. Procedeile tehnice utilizate în corecția chirurgicală

a gastroschizisului

Rata mortalității generale a pacienților cu gastroschisis a constituit 81,82% (54 cazuri). Rata de supravețuire a nou-născuților cu gastroschisis după tratamentul chirurgical a constituit 19,67% (12 cazuri), toți pacienții fiind operați în primele 24 ore, inclusive: în 4 cazuri fiind practicată închiderea fascială primară, în 6 cazuri – procedeul Bianchin și în 2 cazuri în plastia defectului abdominal fiind utilizată plasa sintetică. Utilizarea plastiei cu pungă sintetică au necesitat mai multe reintervenții chirurgicale în 3 cazuri, iar cei cu grefă de mănușă – în 5 cazuri, ambele metode cu rezultate finale fatale.

Conform concluziilor anatomopatologice, de rând cu prematuritatea și malformațiile asociate, evoluția nefavorabilă a bolii a fost influențată și de alte stări patologice (tab. 3.8.), printre care: peritonita congenitală (aseptic și septico-infecțioasă), întâlnită în toate cazurile de gastroschisis, sepsisul (67,86%), encefalopatia hipoxico-discirculatorie (34,85%), infecția intrauterină cu generalizarea proceseului inflamator-septic (31,82%), aspirația lichidulu amniotic cu dezvoltarea atelectaziilor focare și pneumoniei (22,73%), dezvoltarea enterocolitei (24,24%) și traumatismul obstetrical (7,57%), care pe fondalul imaturității tisulare a organelor interne, au determinat dezvoltarea insuficienței poliorganice cu un exod nefavorabil al bolii. În majoritatea cazurilor au fost întâlnie 2 și mai multe dintre aceste entități nozologice.

Tabelul 3.8. Frecvența stărilor patologice care au influențat

semnificativ evoluția bolii în cazurile de gastroschizis

Din numărul total de copii cu omfalocel incluși în lotul de studiu (59 cazuri) în 49 de cazuri s-a recurs la corecția chirurgicală a malformației (fig. 3.8. A, B), 10 copii fiind supuși tratamentului consrvativ. Incidența mortalității generale a constituit 25,42% (15 copii). Din numărul total de nou-născuți cu omfalocel decedați majoritatea lor au fost supuși tratamentului chirurgical (13 cazuri), dintre care 2 copii au fost reoperați în baza dezvoltării aderențelor postoperatorii.

De rând cu stările patologice concomitente descrise mai sus, conform protocoalelor anatomopatologice, entitățile nozologice care au determinat exodul nefavorabil al bolii au fost:

traumatismul natal cu hemoragie intraventriculară și edem cerebral – 2 cazuri;

encefalopatie hipoxico-discirculatorie – 5 cazuri;

infecție intrauterină – 6 cazuri;

aspirațarea lichidului amniotic cu dezvoltarea atelectaziilor și pneumoniei – 7 cazuri;

enterocolită – 6 cazuri.

peritonită progresantă – 11 cazuri.

În majoritatea cazurilor cu evoluție nefavorabilă (12 cazuri) au fost constatate 2 sau mai multe dintre stările patologice enumerate.

Așa dar, rezultatele studiului ne-a permis de a constata că defectele congenitale ale peretelui abdominal (gastroschisis și omfalocel) au fost întâlnite mai frecvent la nou-născuții de sex masculin, cazurile de gastroschisis fiind asociate predominant cu vârsta de gestație prematură și greutatea mică a nou-născuților, comparativ cu lotul de pacienți cu omfalocel unde au predominat nou-născuții la termen cu greutate normală. Rezultatele studiului actual a permis de a stabili rate semnificativsporite ale malformațiilor congenitale asociateatât în lotul bolnavilor cu gastroschisis (51,51%), cât și în cel cu omfalocel (61,02%), spectrul acestora fiind dominat de malformațiile tractului digestiv și cele cardiovasculare, care împreună cu prematuritatea, greutatea mică la naștere, sindromul de compartiment și generalizarea procesului infecțios-septic, au influențat semnificativ evoluția și pronosticul nefavorabil al bolii. Procedeul Bianchi permite o îmbunătățire evidentă a rezultatelor tratamentului în cazurile de gastroschizis fără o disproporție visceroabdominală semnificativă.

3.2. Rolul modificărilor structurale intestinale în evoluția sindromului de dismotilitate intestinală la nou-născuți cu gastroschizis

Scopul acestui studiu a fost estimarea modificărilor structurale ale anselor intestinale eviscerate la nou-născuții cu gastroschizis și rolul lor în patogeneza și exodul bolii.

În urma explorărilor histomorfologice ale probelor prelevate din ansele eviscerate ale intestinului subțire și gros, în pofida aspectelor macroscopice de anse intestinale voluminoase, cu pereți îngroșați comparativ cu segmentele intraabdominale, a fost atestată o hipoplazie a intestinului cu 15 % în 9 cazuri și cu 25 % în 13 cazuri.

Procesele inflamatorii de la nivelul peritoneului visceroparietal, constatate în toate cazurile, aveau un caracter productiv, proliferativ și fibroblastic, cu prezența unei inflamații acute purulente, cu formarea abceselor, cu predilecție la nivelul anselor eviscerate. Procesele inflamatorii productive, constate în 13 cazuri, s-au manifestat prin leziuni sub formă de exsudat fibrinos, invadat de fibroblaste și cu un component celular limfo-plasmocitar. Pe suprafața peritoneală a anselor intestinale, în unele cazuri cu implicarea mezoului, putea fi observată o neovascularizare sub formă de „teci” parțiale. Destul de frecvent, în aria acestor teci fibroblastice-aderențiale s-au atestat elemente celulare scuamoase cheratinizate amintind cavități căptușite cu scuamă epitelială, provenite din fluidul amniotic de contact intrauterin (fig. 3.9. A). Dimensiunile acestor formațiuni variau de la microscopice până la 0,2-0,5 cm, în unele zone fiind destul de dense, aseptice, fără un proces inflamator acut, cu un aspect de pseudochisturi scuamoase (fig. 3.9. B).

În toate cele 22 de cazuri a fost observat fenomenul de meconiufagie reprezentat de macrofage îmbibate cu meconiu și printr-o reacție pseudogranulomatoasă cu prezența simplastelor gigantocelulare (fig. 3.9. C). Reacții analogice au fost observate și la nivelul peritoneului parietal.

În 9 cazuri, procesul inflamator acut s-a manifestat prin leziuni inflamatorii exsudativ-fibrinoase, leucocitare erozive și abcedante la nivelul peritoneului visceroparietal, procesul inflamator penetrând peretele intestinal. În unele cazuri erau prezente abcese interintestinale (fig. 3.9. D).

Au fost atestate elemente amniolichidiene, în special scuamă și elemente meconiale (fig. 3.9. E), ceea ce denotă faptul că inflamația peritoneală visceroparietală este un proces inflamator mixt, în care frecvent sunt implicate structurile neuronale ganglionare.

Procesele inflamatorii, atât cele productive fibroblastice cu prezența pseudochisturilor scuamoase, cât și cele acute, implicau frecvent zona mezenterială a intestinului, pe alocuri sub formă de platouri fibroblastice (fig. 3.10. A, B).

S-a constatat că la îngroșarea peretelui anselor intestinale eviscerate contribuie procesele productive proliferative din tunica seroasă viscero peritoneală (fig. 3.11. A). În 3 cazuri seroasa intestinală era vascularizată puternic, fiind observată o rețea vasculară abundentă, uneori de tip sinusoidal, ectaziată cu aspect angiomatos (fig. 3.11. B, C), cu prezența granuloamelor cu simplaste polinucleare de tipul corpilor străini, cu implicarea mezoului (fig. 3.11. D).

Conținutul intestinal la acest nivel era reprezentat de dopuri meconiale, în 4 cazuri cu prezența fenomenelor de hipersecreție ale mucoasei.

În intestinul subțire eviscerat a fost atestată prezența zonală și segmentară doar a unui strat muscular, cu predilecție a celui intern circular ordonat, cel extern fiind marcat de hipoplazie sau aplazie zonală (fig. 3.12. A), în unele cazuri având aspect de fascicule dispersate cu semne de hipertrofie moderată (fig. 3.12. B). Modificări structurale similare au fost depistate și în musculara intestinului gros eviscerat (6 cazuri). Astfel, în unele zone musculara internă se prezenta sub formă de fascicule musculare oblice, iar cea externă de miocite înglobate într-o masă de țesut conjunctiv (fig. 3.12. C).

În 5 cazuri s-a atestat o hipertrofie a muscularei interne comparativ cu cea externă, inclusiv la nivelul anselor intraabdominale, uneori cu prezența de miocite hipertrofice, dispersate în aria ambelor musculare (fig. 3.13. A, B). În aceste cazuri, rețeaua ganglioneuronală mienterică s-a manifestat frecvent prin dismaturitate, fiind caracterizată de un număr normal de celule ganglioneuronale, cu nuclee de dimensiuni mici, cu aspect ratatinat și monstruos. În literatura de specialitate această situație este tratată ca imaturitate ganglionară (Taguchi T. et al., 2006). Termenul de ”imaturitate ganglionară” a fost propus pentru prima dată de Spencer (1966), ulterior unii autori făcând legătură dintre ileusul meconial fără mucoviscidoză și starea de imaturitate ganglionară (Le Quersne G.W. et al., 1975).

În 6 cazuri, histologic s-a constatat un număr de celule neuronale ganglionare redus la 1 sau 2, mai rar la 3-5 celule într-un ganglion, deseori fiind atestate și leziuni distrofice de tip granular sau vacuolar de diversă intensitate a ganglioneuronilor (fig. 3.13. C, D). Aceste modificări morfopatologice sunt în concordanță cu cele de hipogenezie a celulelor ganglionare descrise de Munakata K. et al. (1978), unii autori clasificându-le ca hipoganglionoză. Leziunile distrofice neuronale ale ganglionilor mienterici au fost prezente atât în procesele inflamatorii peritoneale puțin exprimate, cât și în cele semnificative , în care infiltrația inflamatorie implică și structurile nervoase mienterice (fig. 3.13. E, F).

Conform rezultatelor studiului de evaluare a reacției imunohistochimice cu anticorp monoclonal neurotrop NFP, neurofilament proteina reprezentând unul dintre markerii maturității celulelor neuronale, în 17 cazuri structurile nervoase de la nivelul anselor eviscerate ale intestinului subțire prezentau o reacție neuniformă a structurilor fasciculare nervoase și ganglioneuronale. În aceste cazuri, la nivelul ganglionilor mienterici puteau fi observați neuroni cu reacție 3+ și neuroni cu reacție 0 (fig. 3.14. A).

Modificări similare au fost constatate și la nivelul anselor eviscerate ale intestinului gros. În același timp, în 6 cazuri la nivelul colonului intraabdominal a fost determinat aspectul anatomic normal al structurilor nervoase (fig. 3.14. B), în 11 cazuri – repartiția haotică a structurilor fasciculare și ganglionare, manifestată prin ectopia unor fascicule, neuroni în aria tunicii musculare cu expresia variată a NFP (fig. 3.14. C), iar în 5 cazuri – repartiția anatomică redusă a structurilor nervoase mienterice cu expresia NFP de 3+ (fig. 3.14. D).

Prezintă interes cazurile de gastroschizis (5 cazuri), în aria mezoului cărora au fost depistate multiple chisturi ale ducturilor limfatice mezenterice cu un conținut seros (fig. 3.15. A). În 2 cazuri, la nivelul tecii fibrovasculare angiomatoase, pe partea viscero-peritoneală, au fost observate chisturi de ocluzie lipsite de elemente epiteliale endoteliale, cu un conținut seros și exsudat fibrinos-hemoragic. La periferie frecvent puteau fi observate pseudogranuloame la elementele amniolichidiene (fig. 3.15. B).

Așadar, rezultatele studiului ne permit să conchidem că modificările structurale ale musculaturii netede intestinale, constatate la nou-născuții cu gastroschizis, sunt responsabile de disfuncțiile contractilității fazice a anselor intestinale eviscerate, acestea influențând semnificativ proprietățile mecanice active și evoluția bolii. Modificările de tip displastic cu dismaturitate ganglioneuronală și disganglioză intestinală, dereglările inflamatorii și distrofice depistate în ansele intestinale la nou-născuții cu gastroschizis explică parțial dereglările persistente de peristaltism și de trtanzit intestinal, cu instalarea ileusului paralitic persistent cu implicații nefavorabile la copiii operați pentru gastroschizis.

3.3. Profilul histomorfopatologic regional al defectului congenital al peretelui abdominal anterior la nou-născuți cu gastroschizis

Scopul studiului dat a constat în evaluarea particularităților morfopatologice regionale ale defectului congenital al peretelui abdominal la nou-născuți cu gastroschizis și omfalocel.

Rezultatele investigațiilor histomorfopatologice, efectuate în 20 de cazuri, au permis de a constata o gamă largă de modificări structural-vicioase de origine displazică și inflamatorie, dezvoltate în diverse perioade de timp. Microanatomic, la marginea zonei defectului musculofascial al peretelui abdominal, localizat în toate cazurile analizate în dreapta cordonului ombilical, a fost atestată prezența unui inel de pliu conjunctiv lax și/sau fibroziv, dotat cu o rețea vasculară artereo-venoasă alcătuită din capilare și vase de calibru mic. Spre abdomenul regional, pe parcursul rețelei vasculare, în aria țesutului muscular abdominal se dispersează fâșii sau platouri conjunctive, ce trec lent în fasciile intramusculare sau direct în tecile conjunctive musculare, unele cu aspecte cicatriciale. Astfel, la acest nivel se formează puncte de trecere sau de „joncțiune” dintre două tipuri de structuri tisulare. La nivelul așa-numitei „joncțiuni” se atestă prezența componentelor vasculomusculare și fascicule truncularenervoase, formând, în opinia noastră, o joncțiune fibroneuromusculară (fig. 3.16. A, B).

Remarcăm faptul că la acest nivel are loc o interacțiune a învelișului peritoneal cu cel cutanat, care pe marginea defectului evoluează într-un simplu pliu conjunctiv vascularizat diferit. Comparativ cu structura joncțiunii, în pliul marginal, pe diverse arii, prevalează țesutul conjunctiv, cu predilecție bogat în fibre de colagen.

O altă particularitate atestată la acest nivel în 18 cazuri, a constituită faptul că pe unele arii pliul conjunctiv fibro-vascular, corespunzător joncțiunii fibroneuromusculare, era format doar din țesut conjunctiv lax, cu un număr redus de structuri nervoase și vasculare (fig. 3.16. C). În toate cazurile, la nivelul pliului s-au atestat dereglări de circulație sanguină, edem și reacții inflamatorii celulare (fig. 3.16. D), precum și procese inflamatorii productive proliferative cu neoformarea structurilor cicatriciale (19 cazuri), prezența elementelor amnionale, celulelor cheratinizate, cu predilecție în zona peritoneală (fig. 3.16. E). Dimensiunile pliului conjunctiv-vascular au oscilat de la microscopice până la 0,5-1,0 cm, variațiile de grosime fiind determinate de activitatea procesului inflamator.

Particularitățile atestate nu aveau un caracter similar pe tot perimetrul marginal al defectului. Pe unele arii, la o distanță de 1-2 cm de la joncțiune, peretele abdominal regional era lipsit complet de stratul muscular sau acesta era constituit din miocite repartizate haotic în masa de țesut conjunctiv organizat. Prin urmare, peretele abdominal era prezentat doar de tunica peritoneală, țesut conjunctiv cu unele anexe cutanate hipoplazice și epidermă (fig. 3.16. F).

Testarea componentei elastice a țesutului conjunctiv a relevat reducerea acestuia în joncțiunea fibroneuromusculară. Fibrele elastice erau prezente cu predilecție în zona cutanată a joncțiunii, comparativ cu cea peritoneală, și la nivelul frontierei fibromusculare. În unele cazuri, fibrele elastice au fost observate și la nivelul pliului conjunctiv-vascular (fig. 3.17. A, B).

În opinia noastră, această joncțiune fibroneuro-musculară are un rol morfofuncțional predictiv în reglarea proceselor trofice și regenerative cu semnificație în intervențiile de plastie. La nivelul zonei pliului conjunctiv sunt prezente procese inflamatorii, cicatriciale precum și elemente amniolichidiene care, nimerind în plaga de plastie, pot contribui la apariția unor complicații inflamatorii la acest nivel.

Examinările histomorfopatologice ale musculaturii abdominale de la graniță cu joncțiunea fibroneuromusculară au relevat prezența unor procese displazice. Fasciculele musculare aveau orientări dezordonate, cu semne de dismaturitate, hipertrofie și/sau hipotrofie. Țesutul conjunctiv intermuscular de asemenea era slab dezvoltat, mai accentuat în cazurile de nașteri mature (fig. 3.18. A, B). Miocitele cu un grad de maturizare diferit, neuniform hipertrofiate (fig. 3.18. C) și dezordonate, formau pseudonoduli fasciculari miocitari hipertrofiați (fig. 3.18. D).

Structurile nervoase erau reprezentate de fascicule nervoase trunculare, dislocate pe traiectul vaselor, mai accentuate la o distanță de 1,5-2,0 cm de la defect (fig. 3.18. E). Testarea țesutului conjunctiv intramuscular a relevat predominarea fibrelor elastice (fig. 3.18. F).

La testarea imunohistochimică (IHC) a probelor din toate elementele investigate, în 45 % din cazuri s-a atestat o expresie pronunțată a anticorpului NFP cu o reacție de 3+, în 15 % o expresie cu reacție mixtă de 3+ și 2+ , iar în 40 % de 3+ și nulă „0”. În probele din joncțiunea fibroneuromusculară, în zona dintre pliul conjunctiv al inelului defectului și platoul muscular abdominal, s-au depistat structuri nervoase fasciculare de diversă grosime cu o expresie pronunțată a anticorpului NFP, mai ales la nivelul fibrelor „3+” indiferent de grosimea acestora (fig. 3.19. A). Totuși, acestea nu prezentau o rețea omogenă pe traiectelor fibrelor nervoase din fascicule și s-a manifestat prin impregnare micro- sau macrofocală, adică în mici segmente (fig. 3.19. B).

Testarea probelor din țesuturile peretelui abdominal de asemenea au relevat o expresie pronunțată cu reacție de 3 + în fasciculele din țesutul celulo-adipos subcutanat (fig. 3.19. C), precum și din partea trunchiurilor nervoase pe parcursul vaselor din zona peritoneală a abdomenului (fig. 3.19. D). Atenționăm asupra faptului că și la nivelul fibrelor nervoase trunculare s-a atestat același tablou ca și în zona joncțiunii fibroneuromusculare. Însă paralel cu impregnarea segmentară, unele fibre au înregistrat și o reacție de 2+, iar altele o reacție nulă.

Rețeaua nervoasă a stratului muscular de asemenea prezenta structuri neurale displazice, care, deși manifestau o expresie pronunțată a anticorpului, erau localizate adesea haotic, în fâșii trunculare înguste și încovoiate, mici insulițe sau grupuri de fibre nervoase.

Testarea structurilor nervoase la nivelul musculaturii abdominale în toate cazurile a relevat prezența structurilor nervoase fasciculare și trunculare, reacția imunohistochimică înregistrând o expresie a anticorpului NFP pronunțată cu reacție de 3+ la nivelul trunchiurilor nervoase și a dispozitivelor neurovasculare de rang magistral (fig. 3.20. A) și intermediar, inclusiv a unor fascicule și fibre nervoase repartizate haotic printre fibrele musculare (fig. 3.20. B).

Comparativ cu zonele distanțate de la defect, în probele din zonele adiacente sau la distanță minimă de la defect, cu predilecție în zonele cu hipotrofie asincronă a fibrelor musculare sau dismaturitate, structurile nervoase prezentau o dezorganizare mai accentuată, cu dispozitive neurovasculare mult mai sărace în fascicule de fibre nervoase. Deși testarea imunohistochimică a înregistrat o reacție semnificativă a anticorpului NFP cu sreacția de 3 +, aceasta marca un aspect divers, de la granular la microfocal sau mixt (fig. 3.20. C, D).

Rezultatele studiului histomorfopatologic convențional, completat cu metoda imunohistochimică, ne permit a conchide că modificările regionale în gastroschizis sunt dominate de o disconcordanță de maturizare marcantă a elementelor musculofasciale și ganglioneuronale, indiferent de termenul de gestație, asociată cu dezordonarea miocitelor și a fasciculelor musculare, cu hipertrofia miocitelor, cu dereglări ale intensității de expresie imunohistochimică a structurilor neuronale, dovadă a prezenței unor dereglări funcționale neuromusculare atât în preajma defectului, cât și la distanță.

Aspecte morfologice și histopatologice ale omfalocelului la nou-născuți

În acest lot de studiu au fost incluși 18 nou-născuți cu omfalocel, cu vârsta gestațională de 37 – 40 săptămâni (s/g) și masa ponderală de 2850-3780 g, la naștere fiind apreciați cu 7-8 baluri după scorul Apgar. Diametrul omfalocelului a variat între 3,5 cm și 12 cm, având un perete neuniform translucid (fig. 3.21.). Dispozitivul vascular în 11 cazuri a avut un aspect radiar sau spiralat pe bolta și circumscripția omfalocelului, iar in 7 cazuri a fost mai compact, sub formă de cordon cu sau fără varicozități.

Investigațiile histologice, efectuate la nivel de omfalocel, au pus în evidență o structură morfologică variată. În zona orificiului omfaloabdominal, începând cu regiunea limitrofă cu structurile tisulare abdominale (nivelul de rezecție), în peretele omfalocelului în limitele a 1,5 -2 cm, pe unele arii până la 3 cm, spre bolta sau zona apicală a omfalocelului au fost depistate structuri mozaice asemănătoare arhitectural cu cele abdominale.

Microarhitectural, pe toată suprafața internă a era prezent mezoteliul, indiferent de volumul acestuia, spre periferie urmând stratul de țesut conjunctiv lax dotat cu o rețea vasculară abundentă. Ulterior a fost constatată prezența unui strat fascicular fibromuscular comparativ mai dens, cu predilecție de origine conjunctiv-fibrilară sau fasciculată (fig. 3.22. A, B). Spre periferie, componenta gelatinoasă putea fi circumscrisă în proporție diferită de elemente celulare fibrocitar-fibroblastice, printre care puteau fi întâlnite mici capilare și angioblaste. La exterior a fost depistat un strat epitelial pavimentos scuamos care, spre apexul omfalocelului, involua într-un strat pluristratificat sau unistratificat de amniocite.

La nivelul apical au fost observate și degenerescențe alterative și hidropice cu formarea unor lacuri seroase (fig. 3.22. C).

În 8 cazuri, la nivelul orificiului sacului herniar (omfalocelului) a fost constatată prezența structurilor limfoide nodulare și foliculare (fig. 3.22. D), dispuse sub formă de lanț pe perimetrul orificiului, uneori și în zona gelatinoasă având aspect de depleție limfocitară.

Structurile limfoide puteau fi observate și pe parcursul rețelei vasculare cu depleție variată a componentului limfocitar (fig. 3.15. A).

În prezența unei bride amniotice, la nivelul omfalocelului, pe suprafața internă, au fost depistate cordoane conjunctiv-vasculare tapetate cu mezoteliu. Prezența structurilor limfoide la acest nivel, în opinia noastră, poate fi consecința acțiunii conținutului amniolichidian ce poate penetra stratul gelatinos, precum și a obstacolului limfoidocelular de protecție al anselor intestinale eventrate sau a cavității abdominale.

În 8 cazuri a fost constatată prezența unui proces inflamator la nivelul structurilor omfalocelului (fig. 3.23. B, C), cu predilecție în cazurile când procesele inflamatorii vizau structurile complexului placentar. Procesul inflamator avea o intensitate diferită, cu predilecție în zonele medii și apicale ale omfalocelului, fiind mai accentuat în cazurile rezolvate chirurgical în a 3-5 zi de la naștere. Concomitent a fost depistat un proces inflamator predominant din partea internă și mai puțin accentuat în zonele intermediare sau superficiale. În aceste cazuri putea fi observată și o reacție a peritoneului visceral intestinal (fig. 3.23. D).

Așadar, rezultatele acestui studiu confirmă într-o anumită măsură ipoteza înaintată de unii autori (Nichol P.F. et al., 2012) conform căreia omfalocelul se dezvoltă secundar din cauza unor dereglări de migrare și de maturizare a mioblastelor. În caz de omfalocel necomplicat, de dimensiuni majore, cu disproporție visceroabdominală semnificativă, ținând cont de structura arhitecturală a sacului, există condiții favorabile pentru procesele reparative cu epitelizarea treptată a sacului și transformarea în hernie ventrală. Acest fapt justifică conduita conservativă în formele date ale malformației, ceea ce explică rata scăzută a letalității în lotul studiat. În afectarea intraamnională există riscul de penetrare a componentului infecțios-inflamator a omfalocelului, îndeosebi în cazurile rezolvate cu întârziere, cu o posibilă contaminare postnatală.

3.5. Estimarea modificărilor morfopatologice ale complexelor placentare la nou-născuți cu defecte congenitale ale peretelui abdominal anterior (gastroschizis și omfalocel)

Mai multe studii contemporane au constatat asocierea semnificativă dintre patologia placentei și riscul sporit de dezvoltare a malformațiilor congenitale (Kancherla V. et al., 2015), inclusiv a gastroschizisului (Payne N.R. et al., 2011, Folkerth R.D. et al., 2013, Kim B. Et al., 2015). Rolul modificărilor placentare în patogeneza gastroschizisului în literatura de specialitate nu este pe deplin elucidat , unele studii considerând dereglările de perfuzie vasculară maternă o posibilă cauză a ischemiei intermitente a creierului, miocardului și, posibil, a peretelui abdominal anterior (Folkerth R.D. et al., 2013).

Scopul acestui studiu a fost de a evalua modificările morfopatologice ale complexelor placentare la nou-născuți cu gastroschizis.

Examenul macroscopic al complexelor placentare a permis de a constata prezența malformațiilor de formă în 2 cazuri, reprezentate de placentă bilobată și placentă cu lob suplimentar, și a anomaliilor de inserție a cordonului ombilical în 7 cazuri, dintre care în 3 cazuri acesta era inserat marginal, în 2 cazuri – membranic și în 2 cazuri periferic.

Investigațiile histomorfologice au relevat în 4 cazuri prezența amniotitei subacute meconiofagice corioamnionale și parietale, caracterizată prin reacție cu macrofage și prezența abundentă a macrofagelor îmbibate cu meconiu, inclusiv în zona deciduală parietală, acest fapt confirmând o hipoxemie intrauterină cronică (fig. 3.24. A).

Prezența proceselor inflamatorii acute de tip ascendent a fost determinată în 3 cazuri, caracterizate printr-o inflamație leucocitară difuză, cu sau fără semne de amniotită meconiofagică, cu implicarea membranelor și corioamnionului placentar (fig. 3.24. B).

În 2 cazuri a fost constatată implicarea vaselor ombilicale cu prezența endoflebitei și endoarteritei (fig. 3.25. A), ultima elucidând prezența infecției intrauterine la făt.

Modificările inflamatorii din complexele placentare corelau cu caracterul evolutiv corespunzător leziunilor viscero-peritoneale atestate la nou-născuți, în special cu peritonita microabcedantă. În unele cazuri au fost atestate leziuni reziduale ale rețelei vasculare, cum ar fi calcifierile focale la nivelul venelor ombilicale (fig. 3.25. B), trombi calcificați în rețeaua vasculară a vilozităților coriale în prezența unei vilezite productive focare moderate (fig. 3.25. C).

De remarcat faptul că în 9 cazuri în complexele placentare, la examinarea corionului velar, a fost observată prezența unor grupuri de vilozități afuncționale cu particularități morfologice corespunzătoare perioadelor precoce ale gestației de 6-12 săptămâni (fig. 3.25. D).

În urma examenului macroscopic al complexelor placentare, în 6 cazuri s-a înregistrat inserție excentrică, în 4 cazuri – inserție periferică, într-un caz cu prezența bridei amnionale pe un parcurs de 5 cm, și în 2 cazuri de inserție marginală (fig. 3.26. A). În mai multe cazuri a fost atestată accentuarea și dilatarea varicoasă a rețelei vasculare venoase a corioamnionului placentar, într-un caz cu inserție marginală, în corioamnionul placentar fiind prezent și un chist seros translucid.

Explorările histologice ale complexelor placentare la nou-născuți cu omfalocel (10 cazuri) au permis de a constata modificări atât în corionul vilar, cât și în membranele amniotice. La nivelul corionului vilar a fost atestat un discronism retardat cu aspecte de deficiență a componentului conjunctiv stromal al vilozităților intermediare și terminale, fapt ce a determinat aspectul monstruos moderat al acestora (fig. 3.26. B). La acest nivel, învelișul epitelial sincițial era atenuat, slab diferențiat și cu mai puține proliferări sub formă de muguri. Acest fapt ar putea sugera o corelație dintre activitatea celular-incițială redusă și deficiența densității conjunctive a stromei vilozităților.

În unele arii, ectazia varicoasă (fig. 3.26. C) implica integral rețeaua vasculară venoasă a vilozităților terminale, intermediare și trunculare. Acest fenomen ar putea fi consecința hipertensiunii în traiectul venos, posibilă și la nivelul vaselor magistrale din placa corioamnională placentară și cordonul ombilical.

În 8 cazuri au fost constatate unele modificări în rețeaua arterială corio-viloasă, manifestate prin angiopatii hipertrofico-stenozante arteriale la nivelul vilozităților trunculare și intermediare, repartizate neuniform zonal sau segmentar (fig. 3.26. D).

La nivelul membranei deciduale bazale s-a determinat o infiltrație limfocitară, mai frecvent focală, de intensitate variabilă – de la discretă la moderată. Concomitent cu procesul inflamator, la acest nivel au fost depistate depozitări fibrinoide semnificative în spațiile interviloase (fig. 3.27. A). Modificările morfopatologice ale membranelor s-au rezumat la infiltrație discretă și moderată leucocitară micro- macrofocală, pe unele arii asociindu-se cu edem și distrofia amnionului (fig. 3.27. B).

În caz de bridă amniotică, epiteliul amnional manifesta o proliferare activă a amniocitelor, mai accentuată în membrane și la nivelul bridei (fig. 3.28.).

În baza celor atestate ținem să conchidem că în caz de omfalocel, în complexele placentare este prezentă o displazie a corionului vilozitar asociată cu angiopatie arterio-venoasă de tip varicoasă și hipertrofico-stenozantă arterială. Modificările vasculare atestate la acest nivel, în opinia noastră, pot fi prezente din start, în ansamblu cu deficiența componentului conjunctiv stromal, sau pot fi o consecință a omfalocelului. În funcție de dimensiuni acesta poate induce fenomenul hipertensiv în vena ombilicală cu reflecție asupra vascularizării coriale, determinând spasmul hipertrofic al rețelei arteriale.

Corelația etiopatogenetică dintre sincițiul vilozitar și deficiența componentului conjunctiv vilozitar sau aspectul lax al acestuia poate fi apreciată ca un factor patogenetic, această ipoteză necesitând un studiu aparte.

Prezența unui proces inflamator limfocitar în membrana bazală deciduală, conform unor opinii, relevă o agresiune toxico-infecțioasă în ontogeneza dezvoltării intrauterine a fătului. Procesele inflamatorii acute la nivelul membranelor, manifestate morfopatologic ca membranită seroleucocitară, pot servi ca criteriu al patologiei infecțioase acute ascendente transvaginale. Cu toate acestea, explorările histobacterioscopice, utilizate în testarea infecției micotico-bacteriene, nu au pus în evidență prezența agenților respectivi, ceea ce nu exclude prezența celor virali.

Rezultatele studiului nostru confirmă faptul că defectele congenitale ale peretelui abdominal sunt consecința unor perturbări suportate în ontogeneză la etapa conceptului fetal. Modificările morfopatologice ale complexului placentar sunt determinate de unele condiții nefavorabile de implantare și de diferențiere embrion-placentară și embrionară, reprezentând, în opinia noastră, o blastopatie cu retard al efectului clinic.

3.6. Concluzii la capitolul 3

Procesele inflamatorii productive fibroblastice, induse de acțiunea elementelor lichidului amniotic, influențează semnificativ dezvoltarea retardată intrauterină a intestinului favorizând astfel apariția unor complicații grave precum sepsisul, dereglările de motilitate și absorbție intestinală, sindromul intestinului scurt. .

Modificările structurale ale musculaturii intestinale netede, constatate la nou-născuții cu gastroschizis, sunt implicate direct în disfuncțiile de contractilitate fazică a anselor intestinale eviscerate, influențând semnificativ proprietățile mecanice active ale intestinului.

Modificările de tip displastic cu dismaturitate ganglioneuronală și disganglioză intestinală, de rând cu cele inflamatorii și distrofice depistate în ansele intestinale la nou-născuții cu gastroschizis, explică într-o anumită măsură dereglările persistente de peristaltism și tranzit intestinal cu instalarea ileusului paralitic persistent și cu implicații nefavorabile la copiii operați pentru gastroschizis.

Testarea imunohistochimică a aspectelor morfologice ale structurilor nervoase fasciculare și ganglioneuronale, cu utilizarea anticorpului monoclonal neurotrop (NFP), a arătat că structurile menționate manifestă un grad de dismaturitate diferit, caracterizat prin impregnarea asincronă atât a structurilor ganglioneuronale, cât și a celor neurofasciculare, fapt ce demonstrează preexistența dereglărilor morfofuncționale ganglioneuronale și a celor asociate, determinate de leziunile inflamator-infecțioase.

Investigațiile morfopatologice confirmă ipoteza că omfalocelul este o malformație congenitală determinată de dereglări de migrare, diferențiere și maturizare a unor elemente celulare în perioada embrionară, îndeosebi a structurilor mioblastice.

În omfalocel necomplicat, de dimensiuni majore, cu disproporție visceroabdominală semnificativă, în funcție de structura arhitecturală a sacului, există condiții favorabile pentru procese reparative cu epitelizarea treptată a sacului și transformarea în hernie ventrală, ceea ce justifică conduita conservativă în aceste forme ale malformației și explică rata scăzută a letalității în lotul studiat. Afectarea intraamnională reprezintă un risc major de penetrare a componentului infecțios-inflamator al omfalocelului, îndeosebi în cazurile rezolvate cu întârziere, existând riscul unei contaminări postnatale.