2.1 Metode de recoltare a probelor 2.2 Metode utilizate în laborator pentru diagnostic 2.3 Managementul calitații al departamentului unde se fac… [303602]

ANEMIA FERIPRIVĂ

Student: [anonimizat]

1.2. Anemia Feriprivă

1.2.1 Definiție

1.2.2 Clasificare

1.2.3 Fiziopatologie

1.2.4 Etiologie

1.2.5 Tablou clinic

1.2.6 Tablou paraclinic

1.2.7 Diagnostic diferențial

1.2.8 Tratament

1.2.9 Complicații

Capitolul II

2.1 Metode de recoltare a probelor

2.2 Metode utilizate în laborator pentru diagnostic

2.3 Managementul calitații al departamentului unde se fac aceste determinări

Capitolul III

Rezultate

Capitolul IV

Concluzii

Capitolul V

Bibliografie

Capitolul I

1.1 Anemiile – [anonimizat], volumul (hematocritul) și conținutul lor în hemoglobină.

Figura nr.1 Linia eritrocitară ( http://anatomie.romedic.ro/hematopoieza)

Clasificare anemiilor.

[anonimizat]:

[anonimizat], vitamina B 12;

[anonimizat] 1, 2 ori 3 linii celulare(constitutională ori secundară);

[anonimizat]-o distrugere exagerată de hematii (corpusculare și extracorpusculare)

[anonimizat] (culoare,mărime) și volum eritrocitar mediu (VEM):

[anonimizat] ([anonimizat], VEM scăzut);

anemii microcitare (eritrocite mari și VEM crescut);

[anonimizat] ( [anonimizat]).

[anonimizat] o tulburare a diviziunii celulare prin sinteza scăzută a [anonimizat] B 12 sau acid folic.

[anonimizat], [anonimizat].Anemia aplazică poate fi congenitală sau dobândită.

[anonimizat], hemocromatoza secundară și rezistența la tratament. Caracteristic ADC este apariția anemiei din copilărie.

[anonimizat] – este forma de anemie care se instalează în urma scăderii rapide și unice a [anonimizat] o hemoragie externă sau internă. Anemia este consecința directă a scăderii masei de eritrocite circulante.

[anonimizat] a eritrocitelor circulante .In condiții fiziologice ea reprezintă mecanismul prin care sunt sustrase din circulație eritrocitele îmbătrânite. [anonimizat].

1.2 Anemii Feriprive

1.2.1 Definiție

Anemia feriprivă este tipul de anemie hipocromă în care deficitul de sinteză a hemoglobinei are drept cauză scăderea cantitații totale de fier din organism.

1.2.2 Clasificare anemiilor feriprive

a. Tulburări în metabolismul fierului:

– anemia prin deficiență de fier.

– anemia din bolile cronice.

b. Tulburări în sinteza porfirinelor și a hemului

– anemii sideroblastice.

c. [anonimizat].

– hemoglobinopatii caracterizate prin hemoglobine instabile.

1.2.3 Fiziopatologie

Aspectele clinice ale anemiei feriprive sunt:paloare,oboseală sau slăbiciune,greutate în respirație,dureri de cap,stări de amețeală,palpitații,tahicardie,dureri în piept,mâini și piciore reci,modificării ale culorii materiilor fecale pot să apară scaune negre cu aspect de păcură sau scaune cu sânge în cazul existenței unei hemoragii digestive.

Pe măsură ce depozitele de fier scad au loc modificări în multe țesuturi.Hemosiderina și feritina din măduva osoasă scad până la dispariție.Se semnalează o reducere a enzimelor fără fier,fosfocreatinina scade iar fosforul anorganic crește în muschi scheletici.Activitatea altor enzime mitocondriale crește pe de altă parte în muschi scheletici ai subiecților cu deficit de fier.

Toleranța la efort în deficit de fier este scăzută și există o tendință marcată spre acidoză lactică.Pe lângă aceste modificări enzimatice,examenul electronooptic al muschilor striați pune în evidență leziuni severe mitocondriale.

Tulburările neuropsihice din deficitul de fier sunt induse prin scăderea activități monoaminooxidazei în ficat și în plachetele bolnavului.Monoaminooxidaza este implicată în sinteza și catabolismul unor neurotransmițători,ca dopamina,noreprinefrina și serotonina.Tulburări neurologice și psihice la copii cu deficit de fier sunt induse în scăderea monoaminooxidazei. Deficitul de fier provocat experimental la animale este asociat cu o întârziere în creștere, turnover crescut al epinefrinei,hipertrofia inimii,reducerea toxinei,întârzierea formării dinților.Deficitul de fier induce tulburări în metabolismul celular al multor țesuturi.Mucoasa gastrică își reduce secreția de acid colhidric.Atrofia mucoaselor este o consecință a tulburărilor metabolice tisulare din carența de fier.

Incidența deficitului de Fe

Deficitul de Fe constituie cea mai răspândită stare de denutriție în toata lumea ,în special la copii,tineri în creștere ,cei cu alimentație necorespunzătoare și la femeile gravide.

Tabel nr.1 – Incidența fierului pe sexe și grupe pe vârstă.

Cauzele deficienței de Fe

Deficiența de Fe apare ca o manifestare a unei balanțe negative a Fe determinată printr-unul sau mai mulți factorii: depozite de Fe care suferă o depleție treptată până la epuizare și se continuă cu reducerea semnificativă a aportului de Fe la măduva osoasă care este ultimul stadiu al deficitului care apare anemia,dezvoltarea unei anemii feriprive se poate prelungi luni sau chiar ani.

În deficitul prevalent de Fe ,ce precede anemia ,depozitele de Fe din macrofage au o valoare subnormală și singura modificare biochimică este scăderea feritinei serice.

Deficitul latent de Fe se caracterizează prin reducerea marcată sau epuizarea depozitelor de Fe. Concomitent ce crește absorția Fe-lui intestinal scade concentrația Fe seric ,scade saturația transferinei în Fe ,turnover-ul Fe plasmatic și protoporfina eritrocitară liberă,cresc cifra Hb/dl se menține in limite normale.Scăderea feritinei serice concordă cu situația depozitelor de Fe.

Eritropoeza cu deficit de Fe anemia cu deficit de Fe este ultima etapă a stadiilor evolutive, fiind staduiul cel mai avansat al deficitului de Fe ,pe lânga absența depozitelor de Fe ,scăderea marcată a feritinei serice ,scăderea Fe seric ,a saturației transferinei ,creșterea turnover-ului Fe plasmatic și a protoporfinei eritrocitare libere,apare anemia microcitară hipocromă.

Deficitul de Fe apare în următoarele situații : pierderi crescute de Fe (balanța negativă) prin sângerări cronice,aport insuficient de Fe pentru nevoile fiziologice și creșterea necesităților (consumului) de Fe. Pe măsură ce depozitele de Fe scad au loc modificări în multe țesuturi.

Hemosiderina și feritina din măduva osoasă scad,treptat scad multe proteine cu Fe, citocromul C,citocromoxidaza dehidrogenaza succinică,mioglobina.

Se semnalizează reducerea enzimelor fără Fe ,fosfocreatinina scade ,iar fosforul anorganic crește în mușchii scheletici.

Deficitul de Fe induce tulburări în metabolismul celular al multor altor țesuturi,modificările histologice în deficitul de Fe sunt afectate celulele proliferante din porțiunea superioară a tractului digestiv.

1.2.4 Etiologie

Cele mai frecvente cauze ale anemiei feriprive sunt:

Pierderile cronice de sânge (menometroragii,hemoragii gastrointestinale,parazitoze intestinale).

Scăderea aportului alimentar (sărăcie,factori emoționali).

Scăderea absorției (steatoree,gastrectomie,aclorhidrie).

Necesități crescute (sarcină și lactație).

Ovolactovegetarienii sunt mai afectați decât vegetarienii simpli,deoarece produsele pe bază de lapte de vacă nu numai că au foarte puțin fier ci,ca și în cazul ouălelor,împiedică absorția fierului.Hemoragiile apar deseori la femei și bărbați în tractul gastrointestinal ,putând fi și de natură tumorală.In timpul sarcinii necesarul de fier din organism aproape că se dubleză.Donatorii frecvenți de sânge au un necesar de fier mai mare ,deoarece prin prelevarea unei cantități de jumătate de litru de sânge se pierd și cca.250 mg de fier.

1.2.5 Tablou clinic

Pentru diagnostic este necesară efectuarea unui examen clinic.Medicul va efectua anamneza și examenul fizic pentru a afla detalii privitoare la simtome și eventualele cauze.Apoi se vor efectua o serie de analize sangvine.

In interpretarea tabloului clinic este util a se avea în vedere că anemia feriprivă este un semnal ale unei boli care a provocat deficitul de fier.

Debutul este insidios și progresiunea simptomelor este gradată ,bolnavii se prezintă la medic după o perioadă de 3 ani la femei și la 1,7 ani la bărbati de la instalare simptomelor .Bolnavii cu deficit de fier care consultă medicul,63% se prezinta pentru semne de anemie.16% vin pentru o boală de bază,iar 21% ocazional. Anemia moderată (10 g Hg/dl) poate fi asimtomatică .Cercetări pe subiecți cu 8-12 g Hg/dl nu au arătat o corelare prea strânsă între gradul anemiei și oboseala ,iritabilitatea,amețelile.Bolnavul se prezintă la medic că Hb/dl ajunge la 7-8 g deoarece ei au 80%din cazuri semne legate de anemie ,modificări din partea aparatului cardiovascular.

Deficitul latent ,echivalent cu scăderea suboptimală a depozitelor de fier se poate manifesta prin oboseală.

Tulburări cardiovasculare sunt paralele cu gradul de anemie și vârstă ,dispnee la efort , palpitații,extrasistole.

Modificări ale epiteliilor –deficiența fierului induce modificări în structura și funcția țesuturilor epiteliale :piele,fanere ,mucoasă linguală,hipofaringiană și stomac. Pielea este palidă ,uscată,se fisurează ușor. Unghiile devin fragile,se rup ușor ,au striuri longitudinale. Părul se rupe ușor ,uneori încărunțeste mai repede și poate scădea în cantitate mai mare. Mucoasa linguală și mucoasa bucală.Atrofia papilelor linguale este un semn caracteristic care se întâlnește și in Anemia Beirme,bolnavul percepe arsuri ale limbii. Stomatita angulară (Cheiloza) denumită popular “ Zăpăluța” este o manifestare epitelială a carenței de fier.

Disfagia- se instalează treptat datorită atrofie mucoasei hipofaringelui la nivelul cartilajului cricoid,în zona joncțiunii între faringe și esofag,leziunea apare ca o pânză.

Modificările mucoasei gastrice ,gastritra hipotrofică a fost demonstrate prin biopsia mucoasei gastrice. Ozena este o atrofie a mucoasei nazale. Pica a fost o cauză a deficitului de fier .

Splenomegalia prezentă la 10% din bolnavi.Splina este mărită ,fără modificări patologice în organ și revine la normal după corectarea deficitului de fier.

Tulburările genitourinare sunt tulburările menstruale care sunt ameliorate prin tratament cu fier. Tulburări neuromusculare constau în dureri de tip nevralgic,vasomotorii,amorțeli,furnicături în membre 15-30 din bolnavi.

Modificări ale scheletului,leziuni ale calotei craniene similar talasemiei întâlnite la copii cu o deficiență de fier.

1.2.6 Tablou paraclinic

Pentru rapiditatea unor informații utile,conduita specialistului de laborator impune o grupare a investigațiilor într-o succesiune logică și sistematică . Explorarea seriei eritrocitare ,pentru necesitățile curente ale clinicii,debutează cu analizele de screening hematologic, ele se copletează cu investigații suplimentare .

Investigarea de rutină a sângelui circulant începe cu hemograma de screening.Aceasta cuprinde următoarele investigații minimale,obligatorii: determinarea hematocritului (Ht) și dozarea hemoglobinei ((Hb).

Informațiile pe care le aduce hemograma de triaj sunt cu caracter orientativ:

Valori în intervalul de referință a celor două investigații;

Valori patologice a celor două investigații caracterizate prin:

Scăderea hemoglobinei și a hematocritului ,ce indică prezența unui sindrom anemic.

Creșterea hemoglobinei și a hematocritului,ce indică prezența unei poliglobulii.

Creșterea RDW este întâlnită mai frecvent în deficitul de fier decât în talasemie ,putând fi primul indiciu al deficitului de fier (sensibilitate 89%).

Dozarea hemoglobinei-reprezintă un test prețios pentru aprecierea funcționalității eritrocitelor ,în prezent , pe plan mondial dozarea fotometrică a hemoglobinei ca cianhemiglobină reprezintă metoda standard de hemoglobinometrie.

Principiul metodei –Fericianura de potasiu oxidează fierul feros din hemoglobină,iar majoritatea derivaților de hemoglobina din sânge se transformă în methemoglobină.Aceasta reacționează cu cianura de potasiu formând cianhemiglobinei (derivatul cel mai slab de Hb) .

Dozarea hemoglobinei se face la orice tip de spectrofotometru,ori analizor automat de hematologie.

Interval de referință:

bărbați 12,5-16,5 g/dl

femei 11-15 g /dl

nou născut 25-16 g /dl ,scade după primele zile

sugari 16-12 g/dl

copii 12-14 g/dl

În condiții patologice,Hb scade în: anemii hipocrome prin deficit de sinteză, anemii hipocrome prin carența de fier, anemii hemoragice acute și cornice,anemii de sarcină,anemii achilice,și crește în poliglobulii,hemoconcentrație,deshidratări,paralel cu hematocritul.

Scăderea feritinei serice este cel mai sensibil și specific marker ,fiind primul care reflectă deficitul de fier.Scade înainte de apariția anemiei ,dar poate fi crescută în caz de coexistență a bolilor hepatice sau inflamațiilor .

Feritina serică peste 200ng/ml indică în general prezența unor rezerve adecvate de fier ,indiferent de afecțiunile coexistente .În cazuri necomplicate ,feritina diferențiează deficitul de fier de talasemie. Pe măsura progresiei deficitului de fier ,scăderea feritinei serice este urmată de:anizocitoză,microcitoză,eliptocitoză,hipocromie,scăderea Hb,scăderea fierului seric și scăderea saturației transferinei.

Determinarea hematocritului

Volumul procentual eritrocitar ,numit curent hematocrit,reprezintă concentrația eritrocitelor din 100 ml sânge integral.Tehnica Ht ,cu toată simplitatea execuției,reprezintă o investigație foarte precisă,cu eroare de numai 1%.

Principiul metodei- In sângele recoltat pe substanță anticoagulantă uscată Na2 EDTA,heparină,amestec de oxalați Wintrobe),se separă prin centrifugare ,eritrocitele de plasmă și se evaluează raportul volumelor lor.Determinarea Ht se execută prin macrometoda Wintrobe ori prin micrometoda (microhematocrit).

Interval de referință

bărbați 47% 5

nou născuți 54 % 10

sugari 35 % 5

copii 38 % 5

În condiții patologice ,valori scăzute ale Ht indică oligocitemia iar valorile crescute indică policitemie.

Rezultatul determinării Ht poate exprima fie o modificare dependentă de masa eritrocitară ( defect de producere ori pierdere de eritrocite) fie o modificare cantitativă a plasmei (hipo ori hipervolemie plasmatică ).

Aceste aspecte impun interpretarea foarte atentă a datelor obținute integrându-le în contextul clinico-biologic.În acest sens ,se poate constata:

– Normocitemie (Ht 36-48% ) cu:normovolemie,stare normal,hipovolemie, ( hemoragii acute în prima fază),hipervolemie ,(insuficiență cardiacă,hipertiroidism,posttransfuzii cu sânge integral.

– Oligocitemie (Ht 24-30 %) cu: normovolemie,în majoritatea anemiilor, hipovolemie ,în anemia Biermer,cașexie, hipervolemie ,în ciroză ori după perfuzii cu plasmă și substituienți sanguini.

Valori ale Ht sub 24% indică o severitate deosebită a bolii.

– Polocitemie ( uneori Ht peste 60 %) cu:normovolemie, în policitemia de altitudine, hipovolemia , în hemoconcentrație (șoc ,arsuri, deshidratare), hipervolemia , în policitemii secundare ,poliglobulia Vaquez-Osler.

Determinarea Ht și dozarea Hb sunt testele de tiraj hematologic cu care începe investigarea unei anemii.Valori sub limita intervalului de referință ( Ht sub 40% la bărbați și sub 36 % la femei,și Hb sub 12 g / dl la bărbați și sub 11g/dl la femei) indică prezența oligocitemiei eritrocitare.

În aceste cazuri ,se trece la etapa următoare a investigației de laborator și se va executa numărătoarea eritrocitelor,necesară calculării unor parametri eritrocitar.

Numărătoarea eritrocitelor

Figura nr.2

Numărul de hematii/mm. se stabilește utilizând dispozitive speciale (celula Burker-Turk,Thoma).

Practica arată că acest studiu cantitativ reprezintă un examen orientativ ,căruia adeseori i se reproșează lipsa de precizie.Unii specialiști au preconizat chiar renunțarea la el și înlocuirea sa cu dozarea Hb și determinarea Ht.Totuși ,acestea nu asigură analistului decât informații parțiale privind aspectul ori modificări ale mărimii hematiilor.

Numărul de leucocite este normal sau ușor scăzut la 10% din cazuri.Numărul de trombocite este de obicei normal.

În prezent ,laboratoarele ce au în dotare autoanalizatoare performante ,beneficiază de obținerea automată a acestor date ,pe baza unor formule de calcul preprogramate,inclusiv constantele eritrocitar ,eliminând posibilitatea de eroare și ușurând munca specialistului de laborator.

Interval de referință

bărbați 4,5-5 milioane/mm

femei 4,0-4,5 milioane/mm

nou născut 5,5 milioane/mm

Variațiile numărului de hematii depind de hematopoieza,de durată de viață și distrugere a lor.Se pot constata creșteri exagerate în poliglobulii până la 6-7milioane/mm3) și scăderi în toate tipurile de anemii.Unii specialisti apreciază gravitatea anemiei după severitatea scăderii numărului de eritrocite,astfel se disting:

anemii ușoare 3,0-3,5 milioane /mm

anemii moderate 2,5 -3,0 milioane/ mm

anemii accentuate 2,0 -2,5 milioane / mm

anemii severe sub 2 milioane /mm

Parametrii eritrocitari (VEM,CHEM,HEM)

Aceste constante se pot calcula cunoscând Ht,Hb și numărul de eritrocite.Cei mai importanți pentru practică sunt:

Volumul eritrocitar mediu (VEM) și concentrația hemoglobinei eritrocitate medii (CHEM).

Aceste constante oferă informații asupra tipului morfologic al anemiei.

Datele obținute se vor confrunta cu examinarea morfologiei eritrocitare de pe frotiul sanguin.

VEM se calculează prin raportarea Ht la numărul de eritrocite (cifra milioanelor și sutelor de mii.În interval de referință 80-90. Valori de 87±5 indică normocitoză, sub limita inferioară. Hemoglobina este scăzută ( 6-10g/dl) disproporționat față de numărul de eritrocite (3,5-5 mil/mmc) astfel scăderea VEM este un indicator sensibil.

CHEM se calculează raportând valoarea Hb la Ht.Intervalul de referință 32-36 g/dl masă eritrocitară.Valorile de 34 2 g/dl indică normocromie.

Limita inferioară indică hipocromie iar la limita superioară reprezintă saturația în hemoglobină.

Tabel nr.2 – Variații ale parametrilor eritrocitari în principalele grupe de anemii

Capacitatea totală de legare a fierului este crescută în anemiile feriprive constituind o metodă utilă în diagnosticare.Cantități mici de feritină pot circula în plasmă unde pot fi detectate print-un test radioimunologic.Originea feritinei serice este necunoscută cât și rolul ei dar la nivelul plasmatic se corelează direct cu depozitele de fier din organism.

Reacția enzimatică în biosinteza hemului necesită fier cât și protoporfină.În deficiența de fier se va acumula în eritrocite protoporfină în exces ,care va fi reținute în hematiile circulante.Cantitatea absorbită reprezintă diferența de ingestie și excreție care în mod normal variază între 5 și 30 %.Pacienții care prezintă anemie feriprivă și nu au o absorbție corespunzătoare crescută suferă de malabsorție intestinală.

În practica cotidiană se mai folosesc orientativ,valoarea globulară( indicele de culoare) care raportează cantitatea de hemoglobina în procente ,la numărul de hematii (primele 2 cifre înmulțite cu 2),rezultând la normal valoarea 1,cu un interval de referință între 0,9-1,1,ceea ce reprezintă normocromia .Valorile mai mici indic hipocromia .

Pentru determinarea cauzei anemiei se pot efectua o serie de teste și investigații.

Efectuarea VSH-lui poate oferi informații utile.Analistul prin examinarea aspectului plasmei poate constata un VSH crescut cu plasma incoloră,prezent în anemia feriprivă.Se constată că în cazurile cu modificări de mărime și de culoare,calcularea parametrilor eritrocitari are o valoare arbritrară. Pentru aceasta,în definirea tipurilor de anemie ,se impune studiul citomorfologic al hematiilor, examinându-se forma,mărimea ,structura și culoarea lor. Testele de coagulare sunt normale.

Studiul citomorfologic al hematiilor

Examinarea morfologiei eritrocitelor se face numai pe un frotiu sanguin corect executat.Din informațiile oferite de examinarea frotiului de sânge ,privind modificările de culoare ale hematiilor (urmare a încărcări variate cu Hb) și de calcularea CHEM-ului ,se poate deduce caracterul normo ori hipocrom al unei anemii.

Constatarea prezenței de anulocite (eritrocite hipocrome cu Hb concentrate la periferie , aspect de inel) orientează analistul spre diagnosticul de anemie feriprivă,fără a mai fi necesară puncția medulară.

Aprecierea modificărilor mărimi eritrocitelor pe un frotiu de sânge permite stabilirea tipului morfologic, anemiei (micro,macro ori megalocitară),caractere evidențiate și prin calcularea VEM-ului .Se pot întâlni megalocite sau/și megaloblaști ,ceea ce orientează analistul spre diagnosticul de anemie megaloblastică (urmează confirmarea prin puncție medulară).Constatarea unor modificări de forma eritrocitelor (anomalii morfologice), de tipul sferocitozei, eliptocitozei, drepanocitozei, schizocitozei, orientează spre diagnosticul de anemie hemolitică corpusculară.

Prezența în sângele periferic de eritrocite policromatofile (eritrocite colorate albastru violaceu sau eritroblaști) completează tabloul unei anemoii hemolitice.

Modificările structurale ale hematiilor ,în condiții patologice ,pot conduce la apariția și evidențierea, cu anumite tehnici de colorare,a unor hematii ce conțin corpusculi variați.

Hematii cu granulații bazofile,indică o tulburare a sintezei de Hb ,prezentă în patogenia prin intoxicație cu substanțe toxice (plumb,cobalt,benzen ori anilină) specifică sindromului hemolitic .Pentru evidențierea lor se recomandă colorarea cu albastru de metilen.

Hematii cu corpusculi Heinz-Ehrlich (granulații toxice ) ,sunt prezente în anemiile hemolitice toxice ori hemoglobinopatii și se pot evidenția prin colorare cu albastru Nil.

Hematii cu inele Cabot (formațiuni proteice denaturate sub forma de inel ori cifra 8 ,colorate roșu violaceu) prezente în anemii grave din leucoze și neoplasme.

Hematii în țintă (target-cell) prezente în anemia hipocromă și talasemii dar și în anemia hemolitică.

Hematii parazitate cu plasmodium,se întâlnesc în malarie.

Siderocite ,reprezintă în condiții normale 0 – 3% dintre hematii ,numărul lor crește în anemiile sideroblastice și sunt absente în anemiile feriprive .Se pun în evidență prin reacția Pearls a albastrului de Prusia.

Cercetarea reticulocitelor prezente în sângele periferic

Pentru elucidarea modificărilor eritropoiezei ,numărătoarea de reticulocite este obligatorie,permițând aprecierea caracterului regenerativ al acesteia.

Reticulocitele sunt hematii imature, de curând trecute în circulație și care își pierd ulterior reticulul filamentos din citoplasmă (evidențiat prin colorația postvitală cu albastru brilliant cressil).

Figura nr.2 –Reticulocite

Pentru numărătoarea reticulocitelor ,pe o lamă se pune o picătură de colorant și o picătură de sânge ,se amestecă cu un colț de lamă .După 5 minute se întind frotiuri și se examinează cu obiectivul cu imersie .Punând în ocularul microscopului o fereastră,se numără reticulocitele la 1000 de eritrocite.Rezultatul se exprimă la sută ori la mie.

Interval de referință 5 – 15%

Numărul reticulocitelor poate fi crescut (reticulocitoză),în anemiile posthemoragice acute cu reacție medulară bună ,în anemiile Biermer tratate cu vitamina B12,dar mai ales în anemiile hemolitice unde pot ajunge la 200 – 300%.

Numărul lor scăzut se constată în anemii hipo și regenerative când măduva osoasă nu oferă un raspuns reticulocitar corespunzător .Constatarea unui număr redus de reticulocite într-o anemie ,indică o suferință medulară.În această situație ,se procedează la efectuarea puncției medulare pentru a se cerceta motivul insuficienței eritropoetice.

Figura nr. 3 –Criza reticulocitară

Cercetarea eritroblaștilor prezenți în sângele periferic

În sângele omului sănătos nu se constată prezența de eritroblaști .Ei apar numai în stări de hiperactivitate eritropoetică.Interpretarea prezenței de eritroblaști în sângele periferic se face prin asociere cu variațile numărului de eritrocite.Această asociere prezintă semnificații diferite,astfel:

Numărul de reticulocite crescut + eritroblaști ,orientează analistul spre diagnosticul de anemie hemolitică sau anemie posthemoragică.

Numărul de reticulocite scăzut + eritroblaști și o măduvă osoasă invadată de celule atipice , orientează analistul spre diagnosticul unei anemii în cadrul unei leucemii acute ,ori metastaze neoplazice.

Cercetarea sistematică bazată pe câteva investigații de tiraj,pe aflarea unor constante eritrocitare ,studiul morfologic ori numărătoarea de reticulocite și identificarea eritroblaștilor în sângele periferic ,permite analistului aprecieri privind caracterul normo ori hipocrom al unei anemii,precum și potențialul său regenerativ eritropoetic.

În funcție de datele acumulate și supuse unui raționament logic ,specialistul de laborator poate continua cercetarea prin examenul măduvei osoase (puncția medulară) și a unor investigații speciale de biochimie și serologie.

Examenul măduvei asoase (puncția medulară) .

Figura nr.4 – Anemia feriprivă –aspirat de măduvă (www.imagini microscopice

Este un examen indispensabil în anemia aregenerativă,în anemia megaloblastică și în unele anemii hipocrome pentru evaluarea rezervelor de fier (sideroblasti).

Puncția osoasă constă în străpungerea osului,pătrunderea în canalul medular și prelevarea prin aspirație a sucului medular.Locul de elecție îl constituie la adult, sternul,oasele iliace,apofizele spinoase,iar la copii platoul tibial și calcaneul.

Sucul medular este depus pe o placă de sticlă înclinată pentru separarea fragmentelor tisulare,apoi se execută un frotiu conform tehnicii frotiului de sânge.Colorarea se face după tehnica panoptică May-Grunwald-Giemsa.

Medulograma este în măsură să aducă informații însemnate pentru diagnostic ,în numeroase hemopatii,în care examenul sângelui periferic nu oferă relații certe,cum ar fi: hemolizele compensate,anemia pernicioasă Biermer.

Investigații speciale

Pentru diagnosticul de laborator al unui sindrom anemic ,de un real folos sunt în completare determinările biochimice și serologice,care efectuate ,pot contribui cu noi informații la lămurirea cazului de studiu.

Explorarea biochimică a sângelui presupune aici cercetarea sidiremiei și bilirubinei.

Sideremia este important să fie dozată în cazurile suspecte de anemie feriprivă ,anemie megaloblastică Biermer (fier normal ori crescut ),în anemiile sideroblastice (fier crescut),ori pentru conducerea terapiei cu fier în anemia feriprivă. Fierul seric este scăzut (de obicei 40g/dl.

Dozarea fierului seric se face cel mai adesea cu metoda colorimetrică Ferene.

Interval de referință

bărbați 59 – 156 g/dl

femei 37 – 145 g/dl

Bilirubina este important să fie dozată în cazurile suspecte de anemie prin sindrom de hiperhemoliză .Se constată o creștere a bilirubinei indirecte ,concomitent cu a urobilirogenului în urină ,fără prezența pigmenților biliari. Se dozează cu metoda colorimetrică Jendrassif-Groff.Bilurubina și LDH serice nu cresc.

Interval de referință

bilirubină totală 0,2 -1,2 mg/dl

bilurubină directă 0,1 -0,3 mg/dl

bilirubină indirectă se obține prin diferența dintre valorile bilirubinei totale și ale bilirubinei directe.

Urobilogenul se evidențiază prin testul calitativ Erlich (reacția benzaldehidică),colorația roșie la temperatura camerei reprezintă reacție pozitivă.

Testul S.I.A (serum in aqua) pentru macroglobuline este pozitiv și în anemiile hemolitice cu aglutinare la rece.

Reacția Gregersen in fecale poate fi utilă în evidențierea unei hemoragii digestive oculte.Depistarea unei parazitoze prin examenul coprologic poate contribui și ea la elucidarea etiologiei unei anemii.

Teste serologice (testul Coombs) pune în evidență prezența unor anticorpi antieritrocitari patologici fixate pe suprafața eritrocitelor ( t.C. direct) și liberi în ser (t. C. indirectă ).Testul Coombs este pozitiv în anemia hemolitică imună și negativ în anemia din hemoragiile acute.

Electroforeza hemoglobinei reprezintă o investigație de u real folos în evidențierea anemiilor ce apar prin tulburări în sinteza globinei (talasemia,hemoglobinoza S).

De asemenea ,se efectuează dozări de enzime eritrocitare,dozări imunologice și explorări izotopice,mai ales în unitățile sanitare de performanță.

1.2.7 Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial al anemiei feriprive este relativ ușor ceea ce nu ar fi probleme serioase pe care practica medicală l-a impus de mulți ani.Atât clinicianul internist cât și medicul de laborator să rezolve problema dacă deficitul sintezei hemoglobinei a avut loc în absența fierului sau în prezența lui.

Anemia feriprivă trebuie diferențiată de talasemia minoră,anemia cronică simplă,anemia din boala cronică de ficat,o altă trăsătură diferențială este volumul eritrocitar.

1.2.8 Tratament

Terapia anemiei feriprive parcurge 2 etape:

a).Înlăturarea cauzei

b).Terapia marțială pentru corectarea anemiei și refacerea depozitelor de fier ,ce se face cu preparate ce conțin Fe,administrate pe cale orală sau parentală.

Cea mai sigură și utilizată metodă terapeutică constă în administrarea unor preparate pe cală orală de săruri feroase (clorură,sulfat,gluconat,glutamat,succinat,fumarat ). Pentru prepararea fiecărei săruri este necesar cunoașterea cantitătii de fier elementar .Doza zilnică de fier este în medie de 100mg ,dar în formele severe de anemie pot fi necesare 150-200mg.

Într-o anemie feriprivă tratamentul își propune să aducă la valori normale concentrația hemoglobinei,dar sa refacă și depozitele de fier din toate organele.

Administrarea corectă a dozelor de fier produce o ameliorare rapidă a asteniei și dispneei înainte ca răspunsul hematologic să fie detectat.Criza reticulocitară apare după zece zile de tratament , rata de regenerare a hemoglobinei sunt proporționale cu severitatea anemiei.Pentru refacerea depozitelor de fier este necesară administrarea tratamentului pe o perioadă de 4-6 luni sub controlul feritinei serice.

Pacienții cu sindrom de malabsorție și cei care nu pot tolera nici un preparat pe cale orală,vor primi fier pe cale parentală.Complexele coloidale neionizate sunt administrate zilnic ,în injecții intramusculare profunde timp de 10 zile.

Figura nr.5 – Anemia feriprivă în timpul terapiei cu Fe(www.imagini microscopice)

Cantitatea de fier totală necesară pentru tratament poate fi administrată sub formă de fier dextran intravenos,diluat intr-un volum de substanță salină și perfuzat 8-10 ore. Din cauză riscului de reacții anafilactice severe ,care sunt rare dar mortale,preparatele injectabile de fier trebuie folosite cu mare prudența.

1.2.9 Complicații

Evoluția gradului deficitului de fier este strâns corelată,iar complicațiile favorizate sunt cele cardiovasculare cu hipoxie.

Cloroza este forma clinică a anemiei feriprve ,alimentația cu conținut redus de fier,creșterea rapidă corporală,apariția și abundența mestrelor ce sunt cauze reale ale carenței de fier.

Anemia hipocromă apare la femei între 30-50 ani .

Aclorhidria este caracteristică bolnavelor cu trăsaturi simulare cu cele din anemia BIERMER (culoarea ochiilor deschisă

Capitolul II

2.1 Metode de recoltare a probelor

HEMOGRAMA -EDTA H 3 sânge- 2ml dop roz-violet.

BIOCHIMIE – ser – 7ml dop roșu,alb.

Recoltarea se face cu sistem vacuum ,direct în vacutainer.

Tehnica recolăarii cu sistem vacutainer

Se notează pe eticheta recoltorului numele pacientului și numarul setului de analize.

Se dezinfectează plica cotului cu alcool iodat ,se aplică garoul pe brat nu mai mult de un minut înainte de recoltare.

Când acul a fost poziționat în venă ,se inversează poziția mâinilor,presând tubul de recoltări cu policele drept peste acul protejat din lacașul manșonului (indexul și mediusul drept fiind sprijinit pe gulerașul manșonului)

Sângele intra în tub proporțional cu vacuumul din interior.Se eliberează garoul ,mutand cu mâna stânga dispozitivul de recoltare.

Se scoate tubul cu mâna dreaptă ,fixând cu mâna stânga în continuare dispozitivul de recoltare.

Se agita ușor prin răsturnare ,pentru o bună amestecare cu anticoagulantul.

Dacă trebuie mai multe tuburi recoltate se insera un alt ub în recoltator repetând etapele mai sus mentionate.

Tehnica recoltări sângelui venos

-recoltarea se face de regula dimineața pe nemancate (a jeun)

-se recoltează din venele antecubitale

-se aplică garoul la 2-3 laturi de deget (3-5 cm) deasupra locului de înțepare,bolnavul va strânge pumnul pentru a creea o presiune venoasă crescută și o distensie maximă a venelor a celui segment de membru.

-se dezinfectează cu un tampon alcool 70%

-se pătrunde cu un ac steril cu calibru adecvat cantități de sânge necesar să fie recoltat,cuplat apoi la un container vidat etanș,cu marcher de nivel indicat.

– sângele se recoltează ca atare fară aditivi pentru testele de biochimie,imunologie,serologie,hormoni și pe anticoagulant pentru testele de coagulare și VSH.

Explorarea elementelor celulare ale sângelui

Sângele se recoltează pe cantități bine definite de substanță sau soluții anticoagulante sau inhibitoare,omogenizând amestecul ușor.

Se recoltează dupa descrierea mai sus menționată.

Tehnica executării frotiului de sânge

Se recoltează cu recoltoare sau pipete adecvate din pulpa degetului ,lobul urechii ,haluce sau călcâi la sugari.

Pipetele,lamele,soluțiile trebuie pregătite înainte de înțepare.

Recoltarea se face în cazuri de urgență pentru leucocite,HLG,hematocrit se face la orice ora.

Se dezinfectează pulpa degetului prin badijonare cu un tampon cu alcool 70%

Se șterge cu un tampon uscat ,locul de înțepat trebuie sa fie bine uscat.

Se înțeapa cu un ac steril în unghi de 45 de grade față de linia mediană a pulei degetului

Prima picatură se șterge cu un tampon uscat

Se notează cu un creion grafit ,numele pacientului și data recoltării,pe marginea șlefuita a lamei.

Se recoltează din picatura de sânge ,bine exprimată ,pe marginea unei lame de sticla

Lama cu picatura de sânge se așeaza oblic în unghi de 45 de grade,pe lama de frotiu,degresată în prealabil cu alcool eter și uscată bine prin ștergere cu un tampon uscat sau fluturare în aer.

Se ține lama de recoltare câteva secunde până picatura de sânge se etalează complet spre cele 2 magini ale lamei de bază.

Se deplasează apoi lama de recoltare prin întindere spre capătul opus al lamei de frotiu pâna picatura de sânge se epuizează.

Un frotiu corect trebuie să se termine înainte de capătul opus al lamei ,să fie uniform și cât mai subțire.

Frotiurile se usucă la temperatura camerei pe un rastel de lame.

Se fixează și se colorează dupa diferite tehnicii.

Lamele de frotiu se păstrează ferite de căldură,umezeală,chimicale și insecte.

Frotiurile efectuate pe lamele asigură o distribuție uniformă a sângelui pe suprafața lamelei; pe de altă parte lamele de sticlă sunt mai puțin fragile, fiind mai ușor de manevrat și etichetat, dar prezintă o incidență crescută de acumulare a leucocitelor de dimensiuni mari pe marginile frotiului și în franjuri.

Un frotiu de calitate acceptabilă trebuie să fie de ~3 cm lungime, 2 cm lățime, întins uniform, cu o margine de franjuri scurtă (<0.3 cm), o arie de citire în mijloc de 1-1.5 cm și o arie groasă de lungime similară la celălalt capăt.

După uscare frotiurile sunt fixate cu metanol anhidru și colorate May-Grunwald-Giemsa. Colorantul conține albastru de metilen (convertit la azur metilen cu acid bicromat) și eozină. Azur metilen este un colorant bazic care colorează în albastru-violet componentele celulare acide (acizi nucleici, proteine), iar eozina reacționează cu elementele celulare bazice conferind tentă roz-roșiatică componentelor citoplasmatice și hemoglobinei. În funcție de proprietățile lor granulațiile leucocitare se colorează diferit permițând analiza lor morfologică: granulațiile neutrofilelor sunt ușor bazice  și se colorează slab cu componentul azurofil, granulațiile eozinofilelor conțin un derivat puternic bazic și se colorează intens cu eozină, iar granulațiile bazofilelor conțin predominant proteine acide și se colorează în albastru închis-violet.

Stabilitate probă – frotiurile efectuate din tuburile pentru hemogramă trebuie efectuate în primele 2-3 ore de la recoltare. Frotiurile fixate în metanol sunt stabile necolorate cel puțin 1 an fără scăderea calității.

Cauze de respingere a probei – vezi hemograma. Sunt de asemenea neadecvate examinării frotiurile prea groase /prea subțiri, frotiurile efectuate pe lame de sticlă care nu au franjuri, frotiurile incorect colorate/cu precipitate de colorant.

Metodă – examinare microscopică, inițial la putere mică (cu obiectivul de 10x/20x) pentru aprecierea colorației și distribuției celulare; de asemenea se poate face o estimare a numărului de leucocite, precum și a prezenței de elemente celulare anormale (blaști, eritroblaști), agregate trombocitare, aglutinate eritrocitare/rulouri. Apoi frotiul se examinează cu obiectivul de 100x cu imersie, fiecare tip celular find evaluat pentru anomalii cantitative și calitative.

Valori de referință – absente anomalii morfologice.

Semnificație clinică

1.Aprecierea eritrocitelor pe frotiu: eritrocitele sunt evaluate pentru variații de mărime, formă, distribuția hemoglobinei și prezența de incluzii intracelulare.

Examinarea optimă a morfologiei eritrocitare se face într-o arie a frotiului în care hematiile sunt așezate una lângă alta, dar nu se suprapun. În mod normal eritrocitele apar de formă rotundă, anucleate, uniforme ca mărime și formă, cu un diametru mediu de 7-8 µm (comparabil cu nucleul unui limfocit mic), cu o zonă palidă centrală care nu depășește 1/3 din diametrul celulei, înconjurată de o ramă roșu-portocalie de hemoglobină.

Hemograma constă din măsurarea următorilor parametrii:

număr de leucocite;

număr de eritrocite;

concentrația de hemoglobină;

hematocrit;

Indici eritrocitari:

volumul eritrocitar mediu (VEM), hemoglobina eritrocitară medie (HEM), concentrația medie de hemoglobină (CHEM) și lărgimea distribuției eritrocitare (RDW);

număr de trombocite și indici trombocitari: volumul trombocitar mediu (VTM) si lărgimea distribuției trombocitare (PDW);

formula leucocitară.

Hemograma este un test screening de bază, fiind unul din cele mai frecvent cerute teste de laborator, reprezentând adesea primul pas în stabilirea statusului hematologic și diagnosticul diverselor afecțiuni hematologice și nehematologice. Cuantificarea parametrilor hematologici, asociată uneori cu examinarea frotiului de sânge, aduce informații prețioase, orientând în continuare spre efectuarea altor teste specifice.

Pregătire pacient

Hemograma se poate recolta à jeun (pe nemâncate) sau postprandial (trebuie totuși evitate mesele bogate în lipide care pot interfera cu anumiți parametrii ai hemogramei).

Sexul, vârsta pacientului, precum și anumite condiții cum ar fi: starea de șoc, vărsături incoercibile, administrarea masivă de lichide i.v. etc., care pot duce la deshidratarea, respectiv hiperhidratarea pacientului, precum și anumite tratamente urmate de pacient trebuie comunicate laboratorului.

Este de preferat evitarea pe cât posibil a stresului în momentul recoltării.

In cazul monitorizării regulate (zilnic sau la două zile) a anumitor parametri, proba de sânge pentru efectuarea hemogramei trebuie obținută în același moment al zilei (datorita fluctuațiilor fiziologice circadiene ale unor parametrii) .

Cauze de respingere a probei

tub incorect;

specimen coagulat;

specimen hemolizat;

cantitate insuficientă.

Prelucrare necesară după recoltare – dacă proba nu este trimisă imediat la laborator trebuie refrigerată.

Stabilitate probă –  36-48 ore la temperatura camerei (18-26°C) sau la frigider (2–8°C) – pentru determinarea hemoglobinei și numărătorile de celule. Este recomandat ca probele să fie analizate în primele 6 ore de la recoltare. Nu se recomandă depășirea acestui interval pentru determinarea indicilor eritrocitari și hematocritului. Dacă proba a fost refrigerată, trebuie echilibrată la temperatura camerei înainte de a fi analizată.

Metoda de determinare – analizor automat pe principiul citometriei în flux cu fluorescentă utilizând LASER semiconductor și focusare hidrodinamică.

Centrifugarea

Centrifugarea probei are în vederea obținerii serului trebuie efectuată numai după ce se constată că sângele a coagulat complet.

Centrifugarea probelor pentru obținerea de ser sau plasmă se efectuează în general la 3000 de rotații și 5 minute.

Pentru obținerea unei plasme deplachetate este nevoie ca proba să fie centrifugată timp de 15-30 minute la 2000-3000 rotații .

După separarea serului sau plasmei ,probele nu vor mai fi recentrifugate(pentru a obține un volum suplimentar de probă) de asemenea este contraindicate recentrifugarea în cazul probelor recoltate în vacutainere cu gel separator.

Transferul probelor în tuburi secundare trebuie efectuat cu mare atenție ,pentru a evita contactul cu un material potential infectant.

În cazul tuburilor cu gel se va verifica obligatoriu integritatea acestuia la sfârșitul centrifugării.

2.2. Metode utilizate in laborator pentru diagnostic

Numarul de eritrocite (numarul de celule roșii)

Numărul de eritrocite reprezintă testul de bază pentru evaluarea eritropoiezei. Eritrocitele sunt investigate în continuare prin măsurarea concentrației de hemoglobină și a hematocritului, iar pe baza lor analizorul calculează indicii eritrocitari: VEM, HEM, CHEM si RDW, care caracterizează din punct de vedere calitativ populația eritrocitară.

Eritrocitele sunt cele mai numeroase celule din sânge, sunt anucleate, fiind necesare pentru respirația tisulara. Eritrocitele sunt cele mai specializate celule ale organismului, principala funcție constând în transportul 02 de la plămân la țesuturi și transferul CO2 de la țesuturi la plămân.

Acest lucru se realizează prin intermediul hemoglobinei conținute în eritrocite. Forma eritrocitelor de disc biconcav conferă raportul volum/suprafață optim pentru schimbul de gaze și le asigură acestora deformabilitatea în timpul traversării microcirculației.

Indicații– în combinație cu hematocritul și concentrația de hemoglobină, numărul de eritrocite este util în detectarea și monitorizarea anemiei și eritrocitozei/policitemiei.

Metoda de determinare – eritrocitele sunt numărate de analizorul automat în timpul trecerii acestora printr-un orificiu prin care sunt dirijate într-un singur rând prin metoda de focusare hidrodinamică.

Valori de referință – valori diferite în funcție de vârstă și sex ; se exprimă în număr de eritrocite x106/μL (mm3) sau număr de eritrocite x1012/L.

Semnificație clinică

Numărul de eritrocite ca singur parametru are valoare diagnostică mică; o evaluare corectă a masei de eritrocite a organismului poate fi obținută doar în corelație cu hematocritul. Numărul de eritrocite este influențat de modificările volumului plasmatic, ca de exemplu în sarcină sau în tulburări ale echilibrului hidro-electrolitic

1.Scăderea numărului de eritrocite: determină anemie. Anemia este definită din punct de vedere funcțional printr-o masă eritrocitară insuficientă pentru asigurarea unei cantități adecvate de oxigen țesuturilor periferice. In practică, se consideră anemie atunci când concentrația de hemoglobină, hematocritul și/sau numărul de eritrocite sunt sub valorile de referință. Diagnosticul este dificil dacă doar unul din parametrii este sub valorile limită; în acest caz hemograma trebuie monitorizată în continuare pentru stabilirea unui diagnostic corect.

In anemia acută datorată hemoragiei, numărul de eritrocite și concentrația de hemoglobină rămân nemodificate în primele ore datorită pierderii concomitente de plasmă; ele încep să scadă pe măsură ce se produce corecția deficitului volemic.

In anemiile cronice volumul sanguin este aproape normal prin creșterea compensatorie a volumului plasmatic, iar numărul de eritrocite și hematocritul sunt de obicei scăzute. Totuși, în condițiile asociate cu microcitoza marcată (anemie feriprivă severă, talasemie), numărul de eritrocite poate rămâne în limite normale sau poate fi chiar crescut.

Anemia relativă este o condiție caracterizată prin masa normală de eritrocite, dar cu volum sanguin crescut prin creșterea volumului plasmatic, ca de exemplu în sarcină, splenomegalie masivă. In această situație proteinele totale plasmatice sunt la limita inferioară a normalului, spre deosebire de anemia cronică în care proteinele totale sunt în limite normale.

Pentru a identifica cauza anemiei, informațiile privind istoricul bolii și examinarea fizică trebuie integrate cu câteva teste de laborator cheie, cum ar fi determinarea numărului de reticulocite, indicilor eritrocitari, examinarea frotiului de sânge colorat și eventual a măduvei osoase. Prezența altor anomalii hematologice (trombocitopenie, anomalii ale leucocitelor) orientează diagnosticul spre o posibilă insuficiență medulară datorată anemiei aplastice, unei boli hematologice maligne sau dislocării măduvei osoase prin procese patologice de cauza extrahematologică. Pancitopenia poate apărea și ca urmare a distrucției periferice sau sechestrării celulare prin hipersplenism.

2. Creșterea numărului de eritrocite (concentrației de hemoglobină și/sau hematocritului) determină eritrocitoza. Eritrocitoza poate fi rezultatul creșterii masei eritrocitare totale (policitemie/eritrocitoza absolută) ori poate fi consecința reducerii volumului plasmatic (eritrocitoza relativă/falsă)

Interferențe

1. Recoltarea cu pacientul în poziție culcată determină scăderea numărului de eritrocite (și hematocritului) cu 5 – 10% (prin redistribuirea lichidului din spațiul interstițial spre circulație datorită modificării presiunii hidrostatice la nivelul membrelor inferioare).

2. Stresul poate determina creșterea numărului de eritrocite.

3. Staza venoasă prelungită >2 minute în timpul venopuncției determină creșterea numărului de eritrocite cu ~10% (si creșterea semnificativă a hematocritului). De asemenea, recoltarea după efort fizic intens determină creșterea numărului de eritrocite cu până la 10% (ca și creșterea concentrației de hemoglobină). Toate acestea se datorează hemoconcentrației.

4. Deshidratarea cu hemoconcentrație consecutivă (șoc, arsuri severe, obstrucție intestinală, vărsături/diaree persistente, abuz de diuretice) poate masca prezența anemiei. De asemenea, hiperhidratarea pacientului (administrarea masivă de lichide i.v.) poate determina niveluri fals scăzute ale numărului de eritrocite.

5. Prezența aglutininelor la rece în titru mare determină, dacă sângele este păstrat la temperatura camerei, niveluri fals scăzute ale numărului de eritrocite și un VEM fals crescut; în consecință hematocritul este fals scăzut, iar HEM și CHEM sunt crescute.

6. Prezența de crioglobuline în concentrație mare poate interfera cu determinarea numărului de eritrocite.

7. Trombocitele mari/macrotrombocitele (ex.: din trombocitemia esențială) pot fi numărate ca eritrocite.

8. Numeroase medicamente pot determina creșterea sau scăderea numărului de eritrocite:

-pot scădea numărul de eritrocite aproape toate clasele de medicamente;

-pot determina creșteri ale numărului de eritrocite: corticotropina, glucocorticoizii, danazolul, eritropoietina, antitiroidienele, hidroclorotiazida, pilocarpina, mycophenolatul.

Hematocritul (volumul pachetului de celule)

Hematocritul măsoară raportul dintre volumul ocupat de eritrocite și volumul sanguin total.

Indicații – detectarea și monitorizarea anemiei și policitemiei.

Metoda de determinare – analizorul automat calculează hematocritul prin determinarea numărului de eritrocite/L de sânge și măsurarea amplitudinii impulsurilor în eritrocite prin metoda luminii dispersate9.

Valori de referință – diferite în funcție de vârstă și sex . Hematocritul se exprimă ca fracție decimală/ca procent.

Semnificație clinică

Hematocritul depinde de masa eritrocitară, volumul eritrocitar mediu și volumul plasmatic.

De obicei, atunci când hematiile sunt de mărime normală, modificările hematocritului le urmează pe cele ale numărului de eritrocite. Totuși în anemia micro-/macrocitară relația poate să nu se păstreze. De exemplu, în talasemie hematocritul scade deoarece hematiile microcitare ocupă un volum mai mic, în timp ce numărul de eritrocite poate fi normal/crescut.

1.Scăderea hematocritului:

– anemie; la un Hct <30% (0.30) un pacient este moderat – sever anemic;

– creșterea volumului plasmatic (sarcină).

2. Creșterea hematocritului:

– eritrocitoză/policitemie;

– hemoconcentrație (ex.: șoc; aport insuficient de lichide: copii mici, vârstnici; poliurie etc.).

Valori critice   – Hct < 20% poate determina insuficiență cardiacă și deces;

– Hct > 60% se asociază cu coagularea spontană a sângelui.

Interferențe

1. Excesul de anticoagulant (cantitate insuficientă de sânge) determină scăderea volumului eritrocitar și în consecință scăderea Hct determinat manual (efect mai pronunțat pentru K3-EDTA decât pentru K2-EDTA).

2. In sângele arterial Hct este cu ~2% mai mare decât în sângele venos.

3.In reticulocitoză, leucocitoza marcată, prezența de crioglobuline sau macrotrombocite analizorul automat poate determina valori fals crescute ale Hct (volumele mai mari ale reticulocitelor și leucocitelor intră în calculul Hct).

4. Valori fals scăzute ale Hct pot apărea în cazuri de hemoliză in vitro, autoaglutinare, microcitoza.

Hemoglobina

Hemoglobina reprezintă componentul principal al eritrocitelor (95% din proteinele citoplasmatice eritrocitare) și servește ca vehicul pentru transportul O2 și CO2. Hemoglobina este o proteină conjugată constând dintr-un tetramer format din 2 perechi de lanțuri polipeptidice (globine), fiecare dintre acestea fiind conjugat cu un grup hem, un complex al unui ion de fier cu pigmentul roșu, porfirina, care conferă sângelui culoarea roșie. Fiecare gram de hemoglobină poate transporta 1.34 mL O2 per 100 mL de sânge.

Hemoglobina servește de asemenea ca tampon în lichidul extracelular. In țesuturi, la pH scăzut, O2 se disociază de Hb; Hb deoxigenată se leagă de ionii de hidrogen; în eritrocite anhidraza carbonică convertește CO2 în bicarbonat și ioni de hidrogen. Pe măsura ce ionii de hidrogen se leagă de hemoglobină, ionii bicarbonat părăsesc celula; pentru fiecare ion bicarbonat care părăsește celula intră un ion de clor.

Formele de hemoglobină prezente în mod normal în circulație includ: deoxihemoglobina (HHb), oxihemoglobina (O2Hb), carboxihemoglobina (COHb) și methemoglobina (MetHb), toate acestea fiind determinate împreună în sângele total. In anumite situații clinice diferitele forme de Hb pot fi determinate individual.

Indicații – împreună cu Hct și numărul de eritrocite, este utilă pentru detectarea și monitorizarea anemiei și policitemiei.

Metoda de determinare – Hb este determinată automat prin metoda fotometrică în urma conversiei în SLS-Hb cu ajutorul unui surfactant Sodium Lauryl Sulfate.

Valori de referință – diferite în funcție de vârstă și sex . Hb se exprimă în g/L sau g/dL. În cazul exprimării ca și concentrație în mmol/L se utilizează următorii factori de conversie:

mmol/L = g/L x 0.0621

mmol/L = g/dL x 0.621

g/dL = mmol/L x 1.61

g/L = mmol/L x 16.1

Numărul de eritrocite, Hb și Hct pot fi analizate aplicând “regula lui trei”: dacă eritrocitele sunt normocitare/normocrome: nr. Er x3 ~ valoarea Hb.

Hematocritul poate fi estimat din hemoglobină utilizând următoarea form

Hct = Hb (g/dL) x 2.8 + 0.8 sau Hct = Hb x 3

Dacă există o deviere semnificativă de la această regulă trebuie verificată existența de anomalii ale indicilor eritrocitari și aspectul frotiului de sânge.

Semnificație clinică

1. Scăderea hemoglobinei sub nivelurile de referință determină apariția anemiei. Hb trebuie evaluată împreună cu Hct, numărul de eritrocite, indicii eritrocitari și morfologia celulară pe frotiu pentru clasificarea anemiei. O valoare normală a concentrației de Hb nu exclude anemia datorată hemoragiei acute.

In sarcină concentrația de hemoglobină scade cu 2–3 g/dL datorită unei creșteri disproporționate a volumului plasmatic față de masa eritrocitară.

La nou-născut masa eritrocitară este mai mare la naștere decât la adult și scade continuu în prima săptămână de viață, Hb putând ajunge până la 9 g/dL în săptămânile 11–12 de viață (anemie fiziologică). Scăderea apare mai precoce și este mai pronunțată la prematuri. Nivelurile de la adult sunt atinse în jurul vârstei de 14 ani; la vârstnici apare o scădere graduală a concentrației de hemoglobină.

2. Creșterea hemoglobinei apare în eritrocitoza/policitemie. După conviețuirea un timp îndelungat la altitudine survine o creștere a Hb corespunzătoare la 1 g/dL pentru 2000 m.

Valori critice  – la Hb <5g/dL apare insuficiența cardiacă și poate surveni decesul;

– o concentrație de Hb >20 g/dL poate duce la blocarea capilarelor ca urmare a hemoconcentrației.

Interferențe

1.Turbiditatea serului datorată hiperlipemiei (hipertrigliceridemiei), leucocitozei >50000/μL, trombocitozei >700000/μL sau hiperproteinemiei determină valori fals crescute ale hemoglobinei.

2. Prezența de crioglobuline în concentrație mare poate afecta determinarea Hb (prin fenomenul de floculare).

3. Efortul fizic intens poate determina creșterea Hb.

4. Interferențe medicamentoase

– numeroase medicamente pot scădea Hb;

– pot crește Hb: gentamicina, methyldopa.

Indicii eritrocitari

Evaluarea eritrocitelor din punct de vedere al volumului și conținutului in hemoglobină se realizează prin măsurarea sau calcularea următorilor parametri:

Volumul eritrocitar mediu (VEM) – reprezintă volumul ocupat de un singur eritrocit.

Metoda de determinare – VEM este calculat după următoarea formulă

Hct (%) x 1

VEM =——————–

Nr.Er.(x106/μL)

Prin metoda automată, VEM este determinat prin impărțirea sumei volumelor eritrocitare la numărul de eritrocite.

Valori de referință – VEM se exprimă in micrometri cubi sau femtolitri (fL). La adult este cuprins între 80–100 fL (valori mai mari la nou-născuți, precum și la varstnici; valori mai mici la copii pană la 18 ani .

Semnificație clinică

VEM este un indice util pentru clasificarea anemiilor și poate sugera mecanismul fiziopatologic al afectării eritrocitare. Împreună cu ceilalți indici eritrocitari, poate permite detectarea precoce a unor procese care vor cauza anemie. VEM depinde de osmolaritatea plasmatică și numărul diviziunilor eritrocitare.

1. VEM normal: anemie normocitară (dacă se asociază cu RDW <15).

2. VEM scăzut (<80 fL): anemie microcitară. Majoritatea anemiilor microcitare se datorează sintezei deficitare de hemoglobină, adesea asociată cu deficitul de fier sau cu alterarea utilizării fierului, precum și cu unele condiții ereditare. Datorită acestei deficiențe precursorii eritroizi parcurg mai multe diviziuni decât in mod normal, ducând la formarea de eritrocite mature de dimensiuni mai mici. RDW este >15.

Interferențe

1. Prezența de dublă populație eritrocitară (micro- și macrocitară, când se asociază anemia feriprivă cu anemia megaloblastică) poate determina un VEM normal. In această situație RDW este >15, pe histograma efectuată de analizorul automat se observă aspectul caracteristic de “curbă cu două cocoașe”, iar confirmarea prezenței dublei populații eritrocitare se face prin examinarea frotiului de sânge. Dubla populație este caracteristică pentru anemiile sideroblastice (o populație microcitară hipocromă și una relativ normocitară) și anemiei feriprive după începerea terapiei de substituție cu fier.

2. VEM fals crescut: reticulocitoza marcată (>50%), leucocitoza marcată (>50000/µL) hiperglicemie marcată (>600 mg/dl), prezența de aglutinine la rece, intoxicația cu metanol (și, în consecință crește Hct, iar CHEM scade).

3. VEM fals scăzut: hemoliza in vitro, prezența de eritrocite fragmentate, excesul de EDTA.

4. Dacă pragul inferior al analizorului este fixat prea sus, este calculat un VEM mai mare deoarece eritrocitele mai mici nu sunt măsurate, iar dacă pragul superior este prea mare sunt măsurate și leucocitele, iar VEM este crescut.

Hemoglobina eritrocitară medie (HEM) – este o măsură a conținutului mediu de hemoglobină pe eritrocit.

Metoda de determinare – HEM este calculat de analizorul automat conform formulei:

Hb(g/dL) x 10

HEM =——————–

Nr.Er.(x106/μL)

Valori de referință – HEM se exprimă în picograme (pg/10-12g). Valorile normale la adult sunt 26–34 pg sau 0.4-0.53 fmol (valori mai mari la nou-născut;

Semnificație clinică – în majoritatea anemiilor HEM se corelează cu VEM, astfel anemiile microcitare sunt de obicei hipocrome (uneori hipocromia poate preceda microcitoza), cele normocitare sunt de obicei normocrome, iar condițiile care cresc HEM determină în general, dacă nu întotdeauna, VEM crescut, deoarece conținutul eritrocitar normal de Hb este ~95% din concentrația de Hb maxim posibilă (anemiile macrocitare, anemia regenerativă observată de exemplu în timpul substituției cu fier a anemiei feriprive, la nou-născut).

Interferențe

1. Hiperlipidemia, leucocitoza >50000/μL determină HEM fals crescut (Hb fals crescută).

2. Concentrație crescută de heparină determină HEM fals crescut.

3. Prezența aglutininelor la rece determină HEM fals crescut.

Concentrația eritrocitară medie de hemoglobină (CHEM) – măsoară concentrația medie de Hb dintr-un volum dat de eritrocite (sau raportul dintre masa de Hb și volumul de eritrocite).

Metoda de determinare – CHEM este calculat de analizorul automat conform formulei:

Hb (g/dL) x 100

CHEM =——————

Hct (%)

Valori de referință – CHEM se exprimă în g/dL. Valorile normale la adult sunt 32-36 g/dL (320-360 g/L) .

Semnificație clinică – VEM este un indice extrem de valoros în clasificarea anemiilor, dar HEM și CHEM, de obicei, nu aduc în plus informații relevante clinic. Totuși, au un rol important în controlul de calitate al laboratorului, deoarece acești indici variază foarte puțin de la o zi la alta pentru un specimen dat, dacă pacientul nu este transfuzat.

Datorită comportamentului similar al volumului eritrocitar și conținutului în Hb al fiecărui eritrocit în parte, CHEM rămâne constant în multe afecțiuni hematopoieti.

1. CHEM scăzut (<30g/dL): apare în anemiile hipocrome (anemia feriprivă, unele talasemii).

2. CHEM crescut: cu excepția sferocitozei ereditare și a unor cazuri homozigote de siclemie și hemoglobina C, CHEM nu depășește valoarea de 37 g/dL; această valoare este aproape de nivelul de solubilitate a Hb și creșterea în continuare a concentrației de Hb poate duce la cristalizarea ei. Acuratețea determinării CHEM depinde de factorii care afectează măsurarea fie a Hct, fie a Hb.

Interferențe

1. CHEM poate fi fals crescut în hiperlipemie, prezenta de aglutinine la rece în titru mare, prezența de rulouri.

2. In hiperglicemia marcată (>600 mg/dL) CHEM poate fi fals scăzut (VEM si Hct fals crescute) .

Lărgimea distribuției eritrocitare (RDW) – este un indice eritrocitar care cuantifică heterogenitatea volumului celular (gradului de anizocitoză).

Metoda de determinare – RDW este calculat de analizorul automat în funcție de prezența de anomalii ale frecvenței relative la anumite niveluri de discriminare, existența a două sau a mai multor “peak”-uri și lărgime de distribuție anormală. Distribuția VEM într-o probă este prezentată sub forma unui grafic în care pe abcisă se proiectează volumul eritrocitar, iar pe ordonată frecvența relativă

Deviația standard a mărimii eritrocitelor x 10

RDW (CV%) =VEM

Valori de referință – 11.6-14.8 coeficient de variație (CV) a volumului eritrocitar.

Semnificație clinică

RDW este util în caracterizarea inițială a anemiilor, în particular a anemiei microcitare, deși alte teste sunt de obicei necesare pentru confirmarea diagnosticului. Astfel RDW este util în diferențierea beta-talasemiei minore necomplicate, în care VEM este scăzut, iar RDW normal de anemia feriprivă, în care VEM este scăzut, iar RDW crescut (creșterea RDW este un semn precoce în deficitul de fier). RDW este ușor crescut în beta-talasemia minoră cu anemie ușoară. Unele studii au arătat că RDW nu diferențiază beta-talasemia minoră de anemia feriprivă decât dacă este utilizat un cut-off mai mare (17%). De asemenea permite diferențierea între anemia din bolile cronice (VEM normal/scăzut, RDW normal) și anemia feriprivă incipientă (VEM normal/scăzut, RDW crescut).

RDW crescut: anemia feriprivă, anemia megaloblastică, diferite hemoglobinopatii (S, S-C, S-β-talasemia), anemia hemolitică imună, reticulocitoza marcată, prezența de fragmente eritrocitare, aglutinare, dimorfism eritrocitar (inclusiv pacienții transfuzați sau cei tratați recent pentru deficiențe nutriționale).

RDW normal: anemia din bolile cronice, beta-talasemia heterozigotă, anemia hemoragică acută, anemia aplastică, sferocitoza ereditară, boala cu Hb E, siclemia.

Nu există o cauză cunoscută pentru RDW scăzut.

Informații generale

Examinarea atentă a frotiului de sânge bine efectuat este o parte importantă a evaluării bolilor hematologice. Deși un diagnostic specific poate fi sugerat de datele furnizate de hemograma automată, unele boli pot avea un număr normal de celule, dar morfologie celulară anormală. Frotiul de sânge constituie un mijloc valoros în diagnosticul și evaluarea anemiei, anomaliilor eritrocitare ereditare, infecțiilor, inflamațiilor, leucemiilor și altor boli limfo- și mieloproliferative etc.

Indicații :

Anumite semnale de avertizare indicate de analizorul automat privind unul/mai mulți parametri ai hemogramei automate: deviere la stânga, limfocite atipice, blaști, eritroblaști, schizocite, agregate trombocitare.

Dacă există indicații clinice/au existat modificări anterioare ale frotiului de sânge.

Obținerea în continuare de indicații diagnostice bazate pe morfologia celulelor sanguine.

Evaluarea eritrocitelor pe frotiu:

Dacă nu se aplică “regula lui 3” [Nr. Er (x106/µL) x 3 = Hb (g/dL) x 3 = Hct (%)].

Verificarea valorilor indicilor eritrocitari (VEM, HEM, RDW), dacă există dubii că analizorul automat a indicat valorile corecte; verificarea prezenței de dublă populație eritrocitară indicată de histogramă.

Evaluarea morfologiei eritrocitare: anemie normocitară normocromă cu reticulocitoză, anemie macrocitară cu RDW crescut, anemie microcitară hipocromă medie/severă cu număr crescut de eritrocite.

Eritrocitoză: Hb >18 g/dL la femeie și >19 g/dL la bărbat.

Evaluarea trombocitelor pe frotiu:

Verificarea numărului de trombocite indicat de analizor: trombocite <100×103/µL sau >1×106/µL.

Evaluarea morfologiei trombocitare (dacă un VTM crescut corespunde prezenței de trombocite gigante/prezenței de agregate trombocitare, care ar putea interfera cu numărul de trombocite și posibil și cu numărul de leucocite).

Evaluarea leucocitelor pe frotiu:

Verificarea numărului de leucocite și formulei leucocitare indicate de analizor: leucocitoză cu neutrofilie cu nr. de leucocite >13000 la adult, leucocitoză la copii, limfocitoză >5000/µL la adult, limfocitoză la copii, eozinofilie >1500/µL, monocitoză >1300/µL, bazofilie absolută, neutropenie <1000/µL, pancitopenie.

Efectuarea formulei leucocitare, dacă aceasta nu a fost indicată de analizor.

Detectarea de celule anormale.

Specimen recoltat și recipient de recoltă – frotiul de sânge poate fi efectuat din proba de sânge venos recoltată pentru hemogramă (vacutainer cu K2 sau K3-EDTA)/sânge capilar neanticoagulat obținut direct din deget.

Cantitate recoltată – o picătură de sânge de mărime medie.

Cauze de respingere a probei – vezi hemograma. Sunt de asemenea neadecvate examinării frotiurile prea groase /prea subțiri, frotiurile efectuate pe lame de sticlă care nu au franjuri, frotiurile incorect colorate/cu precipitate de colorant.

Metodă – examinare microscopică, inițial la putere mică (cu obiectivul de 10x/20x) pentru aprecierea colorației și distribuției celulare; de asemenea se poate face o estimare a numărului de leucocite, precum și a prezenței de elemente celulare anormale (blaști, eritroblaști), agregate trombocitare, aglutinate eritrocitare/rulouri. Apoi frotiul se examinează cu obiectivul de 100x cu imersie, fiecare tip celular find evaluat pentru anomalii cantitative și calitative.

Valori de referință – absente anomalii morfologice.

Semnificație clinică

1.Aprecierea eritrocitelor pe frotiu: eritrocitele sunt evaluate pentru variații de mărime, formă, distribuția hemoglobinei și prezența de incluzii intracelulare. Examinarea optimă a morfologiei eritrocitare se face într-o arie a frotiului în care hematiile sunt așezate una lângă alta, dar nu se suprapun. În mod normal eritrocitele apar de formă rotundă, anucleate, uniforme ca mărime și formă, cu un diametru mediu de 7-8 µm (comparabil cu nucleul unui limfocit mic), cu o zonă palidă centrală care nu depășește 1/3 din diametrul celulei, înconjurată de o ramă roșu-portocalie de hemoglobină.

2. Aprecierea trombocitelor pe frotiu: Se apreciază numărul și morfologia trombocitară. Trombocitele normale apar ca mici fragmente citoplasmatice de culoare albastru-deschis cu granulații mici azurofile (roșu-purpurii) difuze, cu diametrul de 2-4 µm, de formă rotund-ovalară. Numărul de trombocite poate fi estimat pe frotiu: prezența lor în număr de 8-20 pe câmpul de imersie/~1 trombocit la 10-30 de eritrocite exclude trombocitopenia. Pe frotiul de sânge capilar neanticoagulat trombocitele apar aglutinate/agregate, neuniform distribuite.

Anomalii morfologice trombocitare:

Trombocite agranulare: apar gri/albastru-pal și sunt întâlnite în special în sindroamele mielodisplazice și hairy cell leukemia.

Agregate trombocitare: se pot datora prezenței de microcoaguli în probă/aglutinare indusă de EDTA/aglutinine la rece (pot determina pseudotrombocitopenie).

Satelitism plachetar: este un fenomen in vitro indus de EDTA, fiind determinat de un factor plasmatic IgG/IgM; trombocitele apar atașate pe suprafața granulocitelor neutrofile, unele dintre acestea fiind chiar fagocitate (poate cauza falsă trombocitopenie).

Macrotrombocite: au diametrul >4 µm și apar în prezența unui turn-over trombocitar crescut (purpură trombocitopenică idiopatică), dar și în alte condiții (vezi hemograma, VTM crescut). Un număr mic de macrotrombocite poate apărea pe frotiul normal.

Trombocite gigante: cu dimensiuni comparabile cu cele ale eritrocitelor, apar în sindroamele mieloproliferative.

Trombocite cu forme bizare, cu granulații grosolane/dispuse dens în centrul celulei pot apărea în boli mieloproliferative, în special în faza preleucemică sau postsplenectomie.

Fragmente de megakariocite circulante pot apărea în sindroame mieloproliferative, dislocare medulară prin diverse procese patologice.

3. Aprecierea leucocitelor pe frotiu: sunt analizate morfologia și distribuția leucocitelor. O estimare a numărului de leucocite se poate face prin scanarea frotiului cu un obiectiv de putere mică   4 nr. mediu de leucocite /câmp.

Trebuie identificate și numărate cel puțin 100 de celule pentru efectuarea formulei leucocitare. Leucocitele prezente în mod normal pe frotiu sunt neutrofilele, eozinofilele, bazofilele, limfocitele și monocitele.

Prezența de precursori mieloizi (metamielocite, mielocite, promielocite, blaști)/devierea la stânga a formulei leucocitare este anormală și apare în infecții bacteriene, intoxicații, necroze tisulare, hemoragie, hemoliză, carcinoame, reacții leucemoide, sindroame mieloproliferative cronice etc.

Tabloul leucoeritroblastic constă în prezența în sângele periferic de precursori mieloizi și normoblaști (eritroblaști), de obicei ortocromatofili, indiferent de numărul de leucocite. Cauze:

Măduvă osoasă normală: nou-născuți, infecții severe, postsplenectomie, hemoliză acută, hemoragie severă, talasemie intermedia și majoră, anemie megaloblastică, anemie feriprivă severă, anemie falciformă, boli pulmonare și cardiace cronice, boli hepatice.

Infiltrare medulară: boli mielo- și limfoproliferative acute și cronice, sindroame mielodisplazice (preleucemice), boli granulomatoase (tuberculoză, fungi), metastaze medulare, mielofibroză.

Valori de alertă clinică:

Prezența de anomalii eritrocitare marcate fără o cauză cunoscută constituie o indicație pentru investigații hematologice mai amănunțite.

Tabloul leucoeritroblastic la adult și prezența de celule atipice sunt sugestive pentru boli medulare severe și trebuie evaluate în continuare prin examen de măduvă osoasă.

Limite și interferențe:

1. Care țin de colorație

Celulele sunt colorate excesiv în albastru: timp prea lung de colorare, buffer prea alcalin (incorect preparat/vechi), frotiuri vechi/frotiuri prea groase. Colorația poate fi îmbunătățită prin spălarea rapidă și intensă cu apă distilată.

Aria dintre celule este colorată: spălare inadecvată a lamei, sânge recoltat pe heparină/posibilă paraproteinemie.

Colorația apare prea roz/roșie: buffer prea acid, timp prea scurt de colorare/spălare excesivă a lamei.

2. Care țin de tehnica de efectuare a frotiului

Distribuție anormală a leucocitelor, cu dispunerea leucocitelor de dimensiuni mari pe marginile frotiului și în franjuri. De asemenea leucocitele de pe margini pot apărea mai mici decât în mod normal (contractate)/rupte. În particular celulele neoplazice se pot rupe datorită presiunii mecanice excesive. Există variații mari statistice ale formulei leucocitare manuale în special dacă este efectuată numărătoarea pe 100 de celule și în prezența leucopeniei.

3. Artefacte determinate de EDTA, în special în probele vechi

Artefacte ale eritrocitelor: hematii crenelate, hematii “în țintă”, stomatocite.

Trombocitele pot apărea mărite, mai slab colorate și fără granulațiile azurofile caracteristice.

Artefacte ale leucocitelor: vacuolizări/rupturi citoplasmatice, kariorexis nuclear. Monocitele apar cu numeroase vacuole și/sau nucleu neregulat lobulat.

Limfocitele reactive continuă să se modifice morfologic pe măsură ce stau în probele cu EDTA, nucleul devenind convolut, iar citoplasma lărgită și/sau vacuolată (ar putea fi confundate cu celulele limfomatoase).

Nucleul limfoplasmocitelor poate deveni convolut/”în formă de frunză de trifoi”

Determinarea numarului de reticulocite

Reticulocitele sunt considerate celule roșii "imature". În circulație se intâlnesc aproximativ 1-2 zile înainte ca ele să se matureze și să se transforme în hematii ( globule roșii ). Numarul de reticulocite din sângele circulant este un indicator la funcția eritropoetică ( de producere de hematii – globule roșii ) a măduvei roșii, deoarece reprezintă producția recentă.

Determinarea numarului de reticulocyte însemna parcurgerea unor etape. Aceste etape sunt:

– executarea pe lama a unui frotiu

– colorarea acestuia cu brillant cresyl-blau-colorație supravitala

– examenul la microscopul optic al aspectului morfologic al reticulocitului :aspectul de eritroblast (element din linia eritropoetică) oxifil care păstreaza dupa ce trece în circulație (este produs de către măduva roșie osoasa), circa 1-2 zile , părti de complexe ribonucleici.

– numărătoarea reticulocitelor de pe mai multe câmpuri microscopice, ca și a numarului de eritrocite dupa aceste câmpuri.

– calculul proporției numarului de reticulocite la 100 sau la 1000 de eritrocite.

Valori normale

·    pentru măduva osoasa normao –eritropoetică numarul de reticulocite circulante este de aproximativ 0,5-1,5 %
·    25000-75000/milimetru cub

Creșteri ale numarului de reticulocite ( reticulocitoza ): se întalnesc în anemii, unde numarul de reticulocite crește peste limita superioara a normalului (asta daca măduva roșie nu este afectată ).
Explicație: reticulocitele părăsesc măduva roșie mai repede iar la durata lor de supraviețuire în circulație, se adaugă și perioada cât trebuia să mai stea în măduva roșie.
Dacă numarul de reticulocite este normal aceasta nu înseamna întotdeauna că pacientul nu are anemie. De exemplu dacă un pacient are anemie și numarul de reticulocite este de 1%, atunci aceasta semnifică o afectare a măduvei care nu mai produce celule roșii la o rată care să corecteze anemia.
Scăderi ale anemiei se întalnesc în: chimioterapie, anemia pernicioasa,malignități ale maăuvei osoase, probleme ale producției de eritropetina(hormonul reglator al funcției hematopoetice).

2.3 Managementul calității

Pentru protecția personalului în fața riscului de contaminare, se instituie urmatoarele măsuri:

• Respectarea precauțiunilor standard și a instrucțiunilor privind securitatea muncii, purtarea echipamentului de protecție – mănusi, halat, ochelari de protecție;

• Decontaminarea suprafețelor de lucru

• Stativul cu probe se manevreaza cu atenție, fiind plasat pe o suprafață orizontala în imediata apropiere a analizorului;

• Deșeurile se vor colecta în containere speciale

Protecția echipamentului.

Analizorul automat Sysmex XS1000-i precum și analizorul automat Pentra XLR funcționeaza la temperatura +18°C-+30°C conform Operator's Guide.

Aceasta temperatură este asigurată de stația de aer condițional a laboratorului și monitorizată în fișa de urmarire a condițiilor de mediu din laborator.

Monitorizarea mentenanței echipamentelor este înscrisa în fișa echipamentelor.

Toate produsele de origine umană trebuie considerate ca potențial infecte. Se recomandă manipularea reactivilor și probelor bilogice conform reglementărilor în vigoare cum ar fi :

obligativitatea purtării manușilor în timpul manipulării reactivilor și probelor;

este interzisă pipetarea cu gura ;

este interzis mâncatul, fumatul sau băutul în timpul lucrului;

trebuie facută dezinfectarea suprafețelor de lucru;

obligativitatea decontaminării si eliminării probelor și reactivilor conform reglementărilor în vigoare; Trebuie luat în considerare faptul că soluția de spălare poate provoca iritarea ochilor si lucrat cu atentie. Reactivii și celelate materiale utilizate sunt etichetate cu atenționari privind siguranța și mediu, conform directivelor Comunitatii Europene:

nociv în caz de ingestie;

toxic;

a se manipula cu grija

– purtarea echipamentului corespunzator

– în caz de ingestie consultatrea medicului

Probele cu agregate trombocitare sau cheaguri, probele intens icterice sau hiperlipemice, unele medicamente, prezența fibrinei, a paraproteinelor și glutininelor pot provoca intrferențe și reacții încrucișate, avand drept consecința imposibilitatea analizării probei pe analizor. În acest caz se acționeaza conform procedurilor generale ale SMC.

Exprimarea rezultatelor

Pe buletinul de analiza apar valorile probei analizate și intervalele biologice de referință

Pentru parametrii hemogramei complete se folosește sânge de control pe care se efecuează multiple determinări (în aceași zi sau în zile diferite consecutive) și se stabilește valoarea medie, deviația standard, limita de atenție.

Sângele de control odata deschis are inscriptionată data începerii folosirii și este folosit și stocat conform indicațiilor producatorului.

Listele de lucru, caietele de lucru și respectiv buletinele de investigații paraclinice se arhivează pe o perioadă de 5 ani fiind stocate pe hard-disk, pentru o perioada de 5 ani în serverul din departamentul informatic al laboratorului.

Capitolul III

Capitolul IV

Concluzii

Diagnosticul unui sindrom anemic se poate stabili pe baza aspectului clinic al pacientului (semne clinice obiective și subiective ) dar pentru confirmarea cu certitudine a etiopatologiei este obligatorie investigația de laborator ( hematologică,biochimică și serologică).

O colaborare eficientă clinician – specialist de laborator se poate concretiza într-un protocol de investigare a sindromului anemic .Prin acest protocol ,specialistul de laborator urmărește o ierarhizare a diverselor investigații,care se execută într-o anumită ordine ,începând cu investigațiițe de tiraj,ce se completeză pe parcurs cu diverse teste selective ce urmăresc elucidarea etiopatologiei anemiei. Prin această conduită se evită consumul inutil de resurse materiale și energii umane,atenția fiind concentrată asupra rezultatelor patologice ,ori a celor care urmăresc eficacitatea tratamentului instutuit.

Colaborarea clinician-specialist de laborator presupune sublinierea încă de la început ,a medicației bolnavului ( oxidanți,fenitoina,cloramfinecol,etc.) cât și a gradului de severitate al anemiei.Sunt situații în care o hemoragie masivă ori o hemoliză acută pot pune viața pacientului în pericol,ceea ce impune o terapie de urgență.

Capitolul V

Bibliografie

Baghiu,Despina Maria, Diagnosticul anemiilor la nou născut,sugar și copil mic,Revista Pharma Business,2008 ,nr .32.

Cozma ,M., Explorări paraclinice în practica medicală.Editura Junimea Iași,1982.

Ivanovici,G.,Fuiorea Ioana, Diagnosticul de laborator în practica medicală,Editura militară București,1990.

Kondi,V.,Laboratorul clinic-hematologie,Editura medicală,1981.

Tănăsescu,R.,Diagnosticul hematologic,Editura Dacia,,Cluj Napoca,1974.

Delia Mutu Popescu,Hematologie clinică,Editura Medicală,1999.

Editura Medic Art 2007 ,Analize de laborator în practica medicală.

www.imaginii microscopice de laborator

Sinevo – Analiza hemogramei B Weinberg. Monunuclear Phagocytes. In Wintrobe’s Clinical Hematology. Philadelphia ed. 2004, 349-377.

Befus D, Denburg J. Basophilic Leukocytes: Mast Cells and Basophils. In Wintrobe’s Clinical Hematology. Lippincott, Williams, and Wilkins, Philadelphia, 11 ed. ed. 2004, 336-345.

Carmel L. Megaloblastic Anemias: Disorders of Impaired DNA Synthesis. In Wintrobe’s Clinical Hematology. Lippincott, Williams, and Wilkins, Philadelphia, 11 ed. 2004, 1367-1413.

DeMott W, Tilzer L. Hematology. In Laboratory Test Handbook. Hudson (Cleveland) ed. 1994, 517-617.

Desai S. Complete Blood Count. In Clinicians’s Guide to Laboratory Medicine. Hudson (Cleveland) ed. 2004, 13-18.

Fischbach F. Blood Studies: Hematology and Coagulation; Appendix J: Effects of the Most Commonly Used Drugs on Frequently Ordered Laboratory Tests. In A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 8 ed. 2009, 67-110, 1227-1247.

Glader B. Anemia: General Considerations. In Wintrobe’s Clinical Hematology, Philadelphia. 2004, 948-975.

J Wallach. Hematologic Diseases. In Interpretation of Diagnostic Tests. Philadelphia ed. 1996, 293-316.

Laborator Synevo. Referintele specifice tehnologiei de lucru utilizate. 2010. Ref Type: Catalog