2017 Universitatea de Medicină și Farmacie „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca Facultatea de Medicină LUCRARE DE LICEN܉Ă Scintigrafia miocardică de… [619477]

2017 Universitatea de Medicină și Farmacie
„Iuliu Hațieganu”
Cluj-Napoca
Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICEN܉Ă
Scintigrafia miocardică de perfuzie în
evaluarea riscului cardiovascular la
pacienții cu diabet zaharat

Îndrumător:
Conf.Dr.Gabriel ANDRIEȘ
Absolvent: [anonimizat]

2
Cuprins
Introducere……………………………………….. ………….4
P arte teoretică …………………………………………… ….5
1. Anatomia cordului…………………………………… ………….6
1.1 Configura܊ia exterioară……………………………. …6
1.2 Structura inimii………………………………….. ………7
1.3 Anatomia arborelui coronarian…………………..11
2. Factorii de risc cardiovascular………………………….. …13
2.1 Factorii de risc cardiovasculari clasici…………13
2.2 Tipuri de diabet zaharat………………………….. ..14
2.3 Boala arterială coronariană……………………… .15
3. Cardiopatie ischemică………………………………… ……..16
3.1 Clasificare………………………………….. …………..17
3.2 Etiologie……………………………………….. ………..18
3.3 Alte forme de boală cardiacă ischemică………19
4. Metode imagistice de evaluare a cordului……………..22
4.1 Metode neinvazive………………………………. ….22
4.1.1 Examenul radiologic………………………22
4.1.2 Examenul ecocardiografic………………23
4.1.3 Computer tomografia…………………….25
4.1.4 Re zona܊ă magnetică nucleară………..26

3
4.1.5 Tehnici nucleare……………………………27
4.1.6 Scintigrafia miocardică de perfuzie….37
4.1.7 GATED-SPECT……………………….. …..38
4.2 Metode invazive…………………………….. ……….39
4.2.1 Coronarografie…………………….. ………39
4.2.2 Ecocardiografie intracoronariană…….40
P arte specială …………………………………………… ….41
1. Sopul lucrării………………………………………… ………42
2. Material ܈i metodă……………………………… …………43
2.1 Protocol de examinare…………………………..44
3. Rezultate…………………………………….. ………………50
4. Discu܊ii……………………………………… ……….. ……….59
5. Cazuri………………………………………… ……………….64
6. Concluzii……………………………………….. …………….71
BIBLIOGRAFIE………………………………….. ………..72

4
Introducere
Diabetul zaharat este una dintre bolile metabolice cronice care
necesită îngrijire medicală ܈i suport permanent, cu risc de a
dezvolta complica܊ii acute , respectiv cronice.
Lucrarea de fa܊ă î܈i propune să studieze aportul, tehnici
diagnostice Gated SPECT, în decelarea ܈i cuantificarea patologiei
cardiov asculare la pacientul diabetic ܈ i locul în algoritmul
diagnosticului corelat cu celelalte metode imagistice.
Prevalen܊a mare, inciden܊a crescută precum ,܈i rata ridicată a
mortalită܊ii, conferă patologiei cardiovasculare o importan܊ă
majoră. Din acest motiv, este necesară depistarea precoce a
bolilor cardiovasculare , în vederea ameliorării prognosticului si a
instituirii tratamentului adecvat. Testele imagistice au un rol
important în încadrarea tipului de patologie cardiovasculară.
Imaginile scintigrafice ob܊inute (la S PECT) sunt folosite pentru a
evalua diferite boli, mai ales în evaluarea diferitelor boli silen܊ioase
din punct de vedere clinic. S PECT evaluează caracteristicile
func܊ionale ale ܊esuturilor , acesta se combină ܈i cu GATED care
evaluează func܊ia organul ui, rezultând date care ne ajută î n
depistarea precoce a bolii.
Scopul acestei lucrări constă în evaluarea rolului tehnicii
func܊ionale în încadrarea patologiei cardiace, precum ܈i cre܈ terea
adresabilită܊ii pacien܊ilor către tehnicile nucleare de diagnostic,
care vor optimiza terapia necesară ulterior.

5

PARTE TEORETICĂ

6
Capitolul I.
Anatomia cordului
1.1 Configurația exterioară
Inima este un organ musculo- cavitar a cărui activitate contratilă
asigură circula܊ia sângelui.
Inima este compusă din două cavită܊i posterioare de recep܊ie a
sângelui venos ܈i anume atriul stâng ܈i respectiv atriul drept care
sunt separate între ele prin septul interatrial. Fiecare atriu
comunică cu ventriculul de aceea܈i parte printr -un orificiu atrio-
ventricular, da r cu ventriculul de partea opusă nu comunică . Atriul
drept prime܈te sânge venos neoxigenat al circula܊iei mari, în el
deschizându-se orificiil e venei cave superioare ܈i cele ale venei
cave inferioare, în timp ce atriul stâng recep܊i onează sângele
venos oxigenat al circula܊iei mici prin venele pulmonare.
Inima mai este compusă din două cavită܊ i anterioare care se
numesc ventricule, ventriculul drept respectiv ventriculul stâng.
Ventriculul drept are rolul de a propulsa sânge neoxigenat în
artera pulmonară, iar ventriculul drept propulsează sânge oxigenat
în aortă.[1,2]

7
1.2 Structura inimii
În structura inimii, din exterior spre interior, găsim trei
tunici:
 Endocardul care tapetează suprafa܊a
interioară a cavită܊ilor inimii, continuându-se
cu endoteliul vaselor care sosesc sau pleacă
de la inimă.
 Miocardul sau se mai nume܈te mu܈chi
cardiac (܊esut muscular striat de tip particular),
el formează cea mai mare parte din grosimea
pere܊ilor inimii.
Epicardul sau foi܊a viscerală a pericardului
seros, c are îmbracă suprafa܊a exterioară a
miocardului, facilitând alunecarea inimii în timpul
contrac܊iilor.
Miocardul este format din elemente celulare dispuse
în re܊ea , cu un nucleu mic care este situat central,
care seamănă cu fibrele musculare netede , dar cu
miofibrilele prev ăzute cu alternan܊ă de discuri clare ܈i
discuri întunecate la fel ca ܈i în fibrele musculare
striate.Din punct de vedere func܊ional, miocardul se
contractă ritmic , cu for܊ă sub control sistemului
nervos vegetativ. Scheletul fibros al inimii separă
musculatura atriilor de cea a ventriculilor.[1,2]

8
Inima examinată „ in situ ” are forma unei
piramide triunghiulare cu următoarele
elemente descriptive:
 Fa܊a sterno -costală anterioară
 Fa܊a diafragmatică
 Fa܊a pulmonară care este orientată spre
stânga ܈i înapoi
 Baza inimii cu orientare posterioară, prive܈te
înapoi ܈i foarte pu܊in spre dreapta ܈i în sus
 Vârful inimii care în mod normal este situat în
stânga planului medio-sagital, la nivelul
spa܊iului V intercostal stâng, pe l inia medio-
claviculară
 Marginea dreaptă, stângă, superioară,
inferioară

9

1.Vena brahiocefalica
2.Trunchiul brahiocefalic
3.Vena brahiocefalic a stâŶgă
4.Arcul aortic
ϱ.VeŶa Đavă superioară
ϲ.UreĐhiușa atrială dreaptă
7.Atriul drept
8.Artera ĐoroŶară dreaptă
9.Ventriculul drept
ϭϬ.Valva triĐuspidă
11.Cordae tendinae
12.Miocardul ventriculului drept
ϭϯ.Artera ŵargiŶală dreaptă
14.Capilare venoase
ϭϱ.Artera Đarotidă
ϭϲ.Artera suďĐlavie stâŶgă
17.Ligamentum arteriosum
18.Trunchiul pulmonar
19.Valva pulŵoŶară
20.Sacul pericardic
Ϯϭ.UreĐhiușa atrială stâŶgă
ϮϮ.Artera ĐoroŶară stâŶgă
Ϯϯ.Artera ĐirĐuŵflexă
Ϯϰ.Artera ŵargiŶală stâŶgă
Ϯϱ.Artera diagoŶală
Ϯϲ.Artera iŶterveŶtriĐulară aŶterioară
Ϯϳ.VeŶa Đarotidă ŵa re
Ϯϴ.MușĐhii papilari
29.Trabeculae
30.Ventriculul stâng
31.Apex Fig.1 Fa ța aŶterioară a Đordului

10

1.Vena cavă superioară
2.Urechiu܈a atriului drept
3.Atriul drept
4.Artera coronară dreaptă
5.Ramura “conus arterious ”
6.Artera si vena ventriculară
dreaptă
7.Ventriculul drept
8.Artera marginală dreaptă
9.Vene mici cardiace
10.Artera pulmonară stangă
11.Artera aortă
12.Trunchiul pulmonar
13.Urechiu܈a atriului stâng
14.Artera coronară stângă
15.Artera marginală stângă
16.Artera diagonală
17.Artera interventriculară anterioară
18.Vena mare cardiaca
19.Ventriculul stâng
20.Apex Fig.2 Fața sterŶoĐostală a Đordului

11
1.3 Anatomia arborelui coronarian
Pentru a în܊elege mai bine tulburările func܊ionale ș i
modificările anatomopatologice care se produc în cardiopatia
ischemică , mai ales cele din ichemia silen܊ioasă frecvent întâlnită
la pacien܊ii diabetici este necesară o descriere anatomică a
arborelui coronarian.
Distribu܊ia arterelor coronariene majore are un rol important în
efectul pe care boala coronariană o are asupra cordului . Din
această cauză au fost descrise trei tipuri principale de distribu܊ie a
arterelor coronare : o circulaț ie în echilibru, un tip dominant stâng
și unul dominant drept.
Artera coronară stângă este mai voluminoasă ܈i porne܈te
din sinusul Valsalva, apoi se divide în două ramuri : anterioară
descendentă stângă ܈i circumflexă .
Ramura anterioară descendentă stângă este mai largă ș i
coboară spre ܈an܊ul interventricular anterior spre apex , pe
care îl înconjoară ܈i urcă pe o scurtă distan܊ă , în ܈an܊ul
interventricular posterior. Ramurile ei sunt distribuite în
diagonală pe suprafa܊a anterioară a ventriculului stâng, iar
ramurile ei mai mici trec în san܊ul interventricular pentru a iriga
un segment mai îngust din m iocardul ventricular drept ܈ i
formează anastomoze cu ramuri din artera coronară dreaptă.

12
 Dispoziția arterei circumflexe stângi variază. Ea coboară prin
܈an܊ul atrioventricular stâng, unde se sub܊iază tot mai tare, apoi
se termină pe peretele posterior a l ventriculului stâng, irigând ș i
o parte a acestuia. Prima ramură majoră este marginală obtuză
care irigă fa܊a laterală a ventriculului stâng. Artera circumflexă
irigă ș i atriul stâng.
Artera coronară dreaptă care porne܈te tot de la nivelul
sinusului Valsalva, trece prin ܈antul atrioventricular drept, apoi
pe fa܊a posterioară a inimii , pană la nivelul ܈an܊ului
interventricular posterior. În traiectul său ea se divide într -o
ramură ce irigă ventriculul drept, o ramură marginală, ܈i trei
raminifica܊ii atriale. Una di ntre ramifica܊iile atriale irigă î n 55%
din cazuri nodulul sinusal. Când artera coronară dreapt ă
ajunge la regiunea posterioară a septului interventricular,
aceasta se încruci܈ează și formează două ramuri nutritive spre
nodulul atrioventricular, dar și spre fasciculul Hiss ș i ramurile
sale proximale. Ramura posterioară descendentă merge de -a
lungul septu lui interventricular spre apex și irigă treimea
posterioară a septului, iar ramura poste rioară ventriculară
stângă irigă peretele posterior al ventriculului stâng.
Între artera coronară dreaptă și artera circumflexă stângă
există un raport de invers propor܊ionalitate, astfel că cu cât una
este mai largă ܈i mai extinsă în distribu܊ie cu atât cealaltă este
mai îngustă și irigă un teritoriu mai mic. Artera coronară care
asigură circula܊ia posterioară o numim „dominantă” dacă din ea
porne܈te artera care irigă nodulul atrioventricular ș i artera

13
posterioară descendentă. Indivizii care au artera coronară
stângă „dominantă”, coronara circumflexă este largă și
continuă de -a lungul peretelui posterior al ventriculului stâng,
dând naștere arterei nodulului atrioventricular și arterei
descendente posterioare.[1,2]

Capitolul II
Factorii de risc cardiovasculari
2.1 Factorii de risc cardiovasculari clasici
Pentru descrierea bolilor cardiovasculare la pacien܊ii cu
diabet zaharat care nu prezintă s imptomatologie se descriu
anumiți factori de risc care stau la baza apari܊iei bolii:
vârsta, de obicei vârtnicii sunt mai predispu܈ i în dezvoltarea
bolilor cardiovasculare, apoi sexul, sexul masculin este mai
predispus în dezvoltarea bolilor cardiovasculare, dar numai
până la o anumita varstă, de obicei după menopauză riscul
este acela܈i ܈i pentru femei, obezitatea, sedentarismul,
fumatul, alcoolul, hipertensiunea, dislipidemia, diabetul
zaharat, uneori pot să intervină ܈i factorii psihosociali.
Ulterior au mai fost descri܈i ܈i al܊i factori în apari܊ia
bolilor cardiovasculare ܈i anume: homocisteina,
lipoproteina(a), factori inflamatori, factori proinflamatori,
factori protrombotici. Diabetul zaharat este asociat cu un

14
risc crescut de mortalitate prin complica܊ii cardiovascu lare.
Detec܊ia precoce a bolii și a complica܊iilor au impact a supra
strategiilor terapeutice și în preven܊ia complica܊iilor.
Compl ica܊iile date de diabetul zaharat sunt următoarele:
asupra cordului : microvasculare respectiv macrovasculare,
apoi neuropatie, nefropatie, retinopatie.[3]

2.2 Tipuri de diabet zaharat
Diabetul zaharat de tip 1, care este o boală autoimună cauzată de
distrugerea celulelor beta localizate în pancreas. Celulele beta
sunt specializate în p roducerea de insulină care la râ ndul ei
insulina are rolul de a regla glucoza din sânge. Diabetul zaharat de
tip 1 se diagnostichează la vârste tinere, ܈i se tratează numai cu
administrare de insulină spre deosebire de cei care au diabe t
zaharat de tipul 2 care pot să î܈i regleze nivelul de glucoză din
sânge prin regim alimentar sau cu antidiabetice orale.
Diabetul zaharat de tip 2 este o dereglare metabolică
caracterizat ă prin hiperglicemie ca urmare a rezisten܊ei la insulină
sau a scăderii produc܊iei de insulină. Cauzele producerii diabetului
zaharat de tip 2 sunt multifactoriale. Diabetul zaharat de tip 2 dă o
serie de complica܊ii atât acute cât și cronice. Complica܊iil e cronice
sunt bolile vasculare care includ tulburări de circula܊ie,
ateroscleroză, tromboze ș i un risc crescut de infact miocardic cu
ischemie silențioasă , care d e cele mai multe ori nu prezintă
simptome. Desigur se descriu și alte complica܊ii cum ar fi
retinopatia, nefropatia, neuropatia.[3]

15
2.3 Boala arterială coronariană

Boala arterială coronariană este o cauză importantă de
mortalitate ܈i morbiditate la pacien܊ii cu diabet zaharat.
Ischemia silen܊ioasă este comună la pacien܊ii cu diabet
zaharat ܈i este a sociată cu un prognostic rău. Indicele de
performan܊ă miocardică reflectă functionalitatea
ventriculului stâng atât în sistolă cât ܈i în diastolă.
Durerea în piept este simptomul major la pacien܊ii cu
boală arterială coronariană. Majoritatea pacien܊ilor cu diabet
zaharat nu prezintă simptome specifice decât o u܈oară
fatigabilitate sau dificultă܊i de respira܊ie ܈i uneori
simpromele pot să nu apară deloc fapt ce se nume܈te
ischemie silen܊ioasă.
Ischiemia silen܊ioasă poate să apară la majoritatea
pacien܊ilor cu boală coronariană, iar de cele mai multe ori
poate fi în totalitate silen܊ioasă fără antecedente de
ischemie cu durere în piept. Ea apare cel mai frecvent la
pacien܊ii diabetici, care de cele mai multe ori nu prezintă
simptome ceea ce duce ܈i la un prognostic rezervat. Deci,
pentru a preveni apari܊ia ischemiei ar putea fi folositor
screeningul pacientului diabetic asimptomatic.
Se pot folosi o serie de metode pentru a diagnostica
ischemia, cum ar fi monitorizarea holter, testare ECG, test
de efort, sunt cele mai cunoscute ܈i frecvent folosite.
Indicele de performan܊ă miocardică care arată atât func܊ia
sistolică cât ܈i func܊ia distolică a ventriculului stâng , are

16
atât valoa re prognostica cât și diagnostică în varietatea de
boli cardiovascul are cum ar fi ischemia silen܊ioasă,
hipertensiunea, cardiomiopatii. [4,5,6,7]

Capitolul III
3. Cardiopatia ischemică
Sindromul coronarian acut reune܈te angina pectorală
instabilă, infarctul miocardic acut ܈i moartea subită
coronariană. Cardiopatia ischemică reune܈te un grup de
afec܊iuni care au în comun o suferin܊ă cardiacă de origine
ischemică produse de un dezechilibru între aportul de oxigen
la miocard ܈i necesită܊i.
Cardiopatia ischemică poate avea cauze organice cum ar
fi atero scleroza, dar ܈i func܊ionale ca spasmul coronarian , și
nu în ultimul rând po ate avea ܈i cauze organice cât ș i
func܊ionale. Cardiopatia ischemică poate fi acută ș i include:
accesul de angină pectorală, angină instabilă, infarct
miocardic acut ܈i cronice: angină pectorală cronică, infarct
miocardic vechi, cardiomiopatie ischemică. [7,8]

17
3.1 Clasificare
OMS a realizat o clasificare clinică care se bazează pe prezen܊a
sau absen܊a durerii coronariene, astfel putem împăr܊i cardiopatia
ischemică în două clase:
 Cardiopatie ischemică dureroasă:
1.Angina pectorală , cu variantele clinice
2.Infarctul miocardic acut
3.Angina instabilă

 Cardiopatie ischemică nedureroasă:
1.Moartea subită coronariană
2.Tulburări de ritm ܈i de conducere, de orig ine
ischemică
3.Insuficien܊ă cardiacă de origine ischemică

Ischemia silen܊ioasă a fost descrisă în ultimii ani ca
fiind o formă de ischemie miocardică fără durere, care
poate înso܊i oricare din tipurile de cardiopatie ischemică.
Cum am men܊ionat ș i ma i sus angina instabilă ,
infarctul miocardic ܈i moartea subită coronariană sunt
reunite sub termenul de sindroame coronariene acute.
Această grupare are o explica܊ie fiziopatologică, întrucât
placa de aterom „ instabilă” fisura tă sau ulcerată,
înso܊ită de tromboză coronariană este comună

18
condi܊iilor clinice ܈i pot exista ܈i treceri de la un tip clinic
la altul.[4,6,7,8]

3.2 Etiologie
Majoritatea tipurilor anatomoclinice ale cardiopatie
ischemice fie cele dureroase sau nedureroase, acute,
tranzitorii sau cronice, prezintă etiologie comună ܈i u܈or
de identificat în majoritatea cazurilor.
Ateroscleroza coronariană prezintă principala cauză
a prezen܊ei sindromului coronarian acut sau a altor
forme de boală ischemică. Leziunile aterosclerotice pot
fi unice sau multiple, de cele mai multe ori sunt situate
pe coronarele epicardice, totodată se pot prezenta ca
fiind concentrice, difuze sau limitate.
În func܊ie de localizare și severitatea lor determină
consecin܊e pe fluxul coronar regional, pe balan܊a între
aportul de oxigen și consumul miocardic de oxigen ܈i
a܈a rezultă diferite grade de ischemie miocardică.
Ateroscleroza coronariană reprezintă cauza a cel pu܊in
90% din cazurile de cardiopatie ischemică.
Cardiopatie ischemica de cauza nonaterosclerotică ,
aceste tipuri de afectări pot r educe fluxul coronar care
duce î n evolu܊ie la apari܊ia semnelor ܈i simptomelor de
cardiopatie isch emică. Anevrismele coronariene ș i mai
frecvent pe coronara dreaptă , fiind cel mai adesea

19
congenitale, dar pot fi ܈i consecin܊a prezen܊ei
aterosclerozei, a angioplastiei, a vasculitelor.
Emboliile coronariene de diferite cauze duc la apari܊ia
unui infarct miocardic acut limitat, pe când emboliile mici
duc la apari܊ia aritmiilor, a mor܊ii subite cardiace.
Proliferarea intimală cu îngustarea severă a lumenului
coronarian poate produce de asemenea ischemie ܈i/sau
infarct miocardic acut.
Boala vaselor coroare mici cu leziuni ale arteriolelor
intramurale, cu îngro܈area mediei se găsesc mai ales în
cardiomiopatia hipertrofică, diabet zaharat, boala
colagen- vasculară. Boala vaselor mici rămâne de cele
mai multe ori asimptomatică sau poate fi înso܊ită de
angina microvasculară sau cardiomegalie.

3.3 Alte forme de boala cardiacă
ischemică
1. Angina Prinzmetal
2. Ischemia silen܊ioasă
3. Angina cu coronare epicardice permeabile
4. Insuficien܊a mitrală ischemică
5. Insuficien ܊a cardiacă de origine ischemică
6. Moartea subită coronariană [5]
Ischemia silențioasă este definită ca ischemia
miocardică neînsotită de durere. Se descriu două tipuri
de ischemie silen܊ioasă ܈i anume prima se referă la

20
bolnavii cu cardiopatie ischemi că care nu au prezentat
niciodată episoade dureroase de tip anginos, iar cea de –
a doua categorie se referă la bolnavii la care episoadele
de durere anginoasă alternează cu episoade de
ischemie neînsoti܊e de durere. Prima categorie se refera
la bolnavii cu moarte subită de origine coronariană la
care durerea este primul simptom al debutului bolii
ischemice, în această categorie mai intră si cazurile de
infarct miocardic depistat retrospectiv, prin prezenta
undelor Q patologice. Al doilea tip de ischemie
silen܊ioasă cuprinde trei categorii de bolnavi ș i anume
prima categorie este reprezentată de bolnavii cu angină
pectorală stabilă de efort care prezintă pe lângă
episoadele ischemice dureroase ܈i frecvente episoade
de ischemie neînso܊ită de durere, a doua categorie este
reprezentată de bolnavii care prezintă angină pectorală
instabilă, ܈i ultima categorie este reprezentată de
bolnavii cu angină pectorală Prinzmetal. [5,7,8]
Diagnosticul ischemiei silențioase.
Un rol important în diagosticul ischemiei silen܊ioase îl
are testarea de stres ܈i monitorizarea
electrocardiogramei. ECG de repaus poate depista
ischemia silen܊ioasă evaluând modificările ischemice la
bolnavii asimptomatici.
La examenul radiologic se pot eviden܊ia prezen܊a
calcifierilor coronariene, prezen܊a tulburărilor de
cinetică ventriculară vizibilă la ecocardiografie, aceste

21
examinari fiind foarte utile în depistarea ischemiei
silen܊ioase asimptomatice. Testarea de stres reprezintă
metoda de elec܊ie ܈i anume testul de efort care certifică
ischemia silen܊ioasă prin apari܊ia unei subdenivelări
semnificative a segmentului ST neînso܊ita de durere.
Această testare de efort permite depistarea ischemiei
silen܊ioase, evaluarea severita܊ii acesteia, dar nu
permite evaluarea impactului ischemiei spre deosebire
de ECG.
Nu trebuie uitat faptul că la bolnavii cu infarct miocardic
vechi simptomatic, depistarea miocardului hibernant prin
testul dobutamina- eco sau PET are semnifica܊ia unei
ischemii silen܊ioase severe ܈i impun revascularizare
miocardică .
Tratamentul ischemiei silențioase are doua aspecte
importante de urmă rit. Primul inventariat este tehnica
Holter, care se refera la utilitatea terapiei medicale ܈i ne
ofera informa܊ii despre eficien܊a tratamentului ܈i
totodată evolu܊ia bolnavului sub tratament. Al doilea
aspect urmărit în func܊ie de severitatea ischemiei se
urmăre܈te revascularizarea miocardică. [4,5,6,7,8]

22
Capitolul IV
Metode imagistice de evaluare o cordului
În prezent se utilizeaz ă mai multe metode de evaluare ܈ i
depistare a ischemiei mai ales la pacien܊ii
asimptomatici. Avem două mari categorii de metode
imagistice: neinvazive ܈ i invazive.
4.1 Metode neinvazive
4.1.1 Examenul radiologic
Examenul radiologic reprezintă o sursă majoră de informare în
stabilirea unui diagnostic precum ܈i în urmărirea evolutivă a
pacien܊ilor diabetici care prezintă cardiopatie ischemică
asimptomatică, fiind folosită ܈i din pricina u܈urin܊ei executării.
Examinarea radiologică ne oferă informa܊ii atât morfologice cât ܈i
despre modificări ale circula܊iei cardiace ܈i pulmonare. Informa܊iile
morfologice sunt următoarele: dimensiunea cordului, dimensiuni
ale cavită܊ii vaselor mari, dacă există calcifieri valvulare,
pericardice si vasculare. Pe lângă modificările circula܊iei cardiace
܈i pulmonare ne mai oferă indirect informa܊ii despre co rdul stâng
datorită pozi܊iei plămânului fa܊ă de atriul stâng ,se scot în eviden܊ă
modificări de func܊ionalitate a ventricului stâng care are
repercursiuni asupra plamânului.
În examinarea radiologică a cordului nu prea ave m
contraindica܊ii, doar dacă examinarea însu܈i are o limită în

23
depistarea anumitor patologii, aici se referă ܈i la faptul că
radiologia eviden܊iază doar conturul cordului, fără a ne oferi
informa܊ii despre structura lui, mai ales structura lui interioară, ܈i
totodată nu se poate eviden܊ia raportul dintre volumul unei cavită܊i
܈i grosimea peretelui.
În cadrul cardiopatiei ischemice la pacientul cu diabet zaharat
asimtomatic, examenul radiologic nu ne oferă informa܊ii despre
severitatea bolii, deorece aspectul radiologic indiferent de leziunile
ischemice, nu se modifică, dacă dimensiunile cordului rămân
neschimbate. Uneori dimensiunea mărită a cordului poate fi un
indiciu de boală coronariană, iar ischemia inter esează ventriculul
stâng ܈i gradul de dilatare a ventriculului stâng este în strânsă
rela܊ie cu gradul de limitare a contrac܊iilor. [9,10,12]

4.1.2 Examenul ecocardiografic
Ecocardiografia utilizează ultrasunetele care se propagă ܈i
formează o imagine care ne ajută să identificăm care parte a ini mii
este cu probleme ܈i ne ajută ܈i a ne orienta cât de severă este
boala.Tehnica bidimensională( 2D) ne oferă date despr e cinetica
parietală ܈i totodată desc operă anomaliile regionale caracteristice
ischemiei miocardice, pe lângă aprecierea dimensiunilor cavita܊ilor
cardiace, a grosimii pere܊ilor ܈i a septului interventricular.
Pentru func܊ia sistolică globală a ventriculului stâng,
parametrul folos it este frac܊ia de ejec܊ie ventriculară. Ea se

24
exprimă procentual ܈i reprezintă propor܊ia volumului diastolic al
ventriculului stâng ejectat în sistolă. FEVS se ob܊ ine prin
calcularea volumului bătaie ܈i împăr܊irea lui la volumul
diastolic.[9,10,12,25]

Fig.3 Ecografie cardiacă

25
4.1.3 Computer tomografia
Aplica܊ia clinică a CT -ului cardiac este angiografia
coronariană CT noninvazivă folosită la pacien܊ii cu simptome de
ischemie miocardică. Specificitatea scade mai ales la pacien܊ii
care prezintă calcifieri coronare, cu stenoze strânse ܈i la pacien܊ii
cu obezitate.
CT la fel ca ܈i alte metode radiologice conven܊ionale
folose܈te razele X pentru a ob܊ine o imagine din interiorul corpului.
Acest lucru se ob܊ine masurând absorb܊ia diferen܊iată a acestora
în ܊esuturi cu densită܊i diferite. CT este net superioară examinărilor
radiologice clasice pentru a oferi imagini de sec܊iune prin corpul
uman, cu diferen܊ierea netă a organelor, respectiv a problemelor
patologice. Examinarea nu este dureroasă, dar necesita în general
bradicardizare; pacientul este culcat pe masa de examinare ܈i pe
durata examinării trebuie să stea cât mai nemi܈cat ܈i să urmeze
instruc܊iunile de respira܊ie.
Contraindica܊ii: dacă pacientul este alergic sau nefrotoxic la
administrarea de substan܊ă de contrast iodată, h ipertiroidism,
claustrofobie(precau܊ie). [7,8,9,10,12]
4.1.4 Rezonanța magnetică
Face parte din metodele de diagnostic noninvazive pentru
bolile coronariene.
Tehnică a imagisticii medicale care utilizează câmpul
magnetic puternic, undele radio ܈i un computer pentru a produce

26
imagini ale structurilor corpului. Scanerul pentru imagistică prin
rezonan܊ă magnetică este un tub înconjurat de un magnet de
dimensiuni apreciabile de formă cilindrică. Pacientul este plasat pe
un pat mobil care se introduce în magnet. În momentul în care
asupra atomilor de hidrogen ac܊ioneaza un câmp magnetic
puternic, ace܈tia se aliniază spre o anumită direc܊ie. Apoi ace܈tia
sunt expu܈i unor impulsuri de unde radio, acest lucru produce o
reorientare. Timpul de revenire la direc܊ia ini܊ială diferă de la un
܊esut la altul, oferind o cale de a le deosebi unul de altul, chiar ܈i
structurile anatomice între ele.
Receptorul scanerului IRM detectează toate aceste
schimbări, informa܊iile fiind procesate de către un computer pentru
a pu tea fi elaborată o imagine. IRM -ul cardiac evaluează în
amănunt morfologia si func܊ionalitatea cordului.
Prezintă contraindica܊ii ܈i anume:
1. Prezen܊a de implanturi metalice
2.Pacien܊ii cu patologii renale, deoarece nu se poate
administra substan܊ă de contrast
3.Cardiostimularea
4.Dacă avem un stent montat recent, aceasta constituie o
contraindi ca܊ie relativă [9,10,12]

27

4.1.5 Tehnicile nucleare
Fac parte din tehnicile noninvazive ܈i ocupă un loc important
în explorarea bolnavilor mai ales asimtomatici cu cardiopatie
ischemică. Evaluarea frac܊iei de ejec܊ie pe scală largă deoarece
are o acurate܊e deosebită de a evalua performan܊a sistolică ܈i
diastolică a ventriculului stâng si a ventriculului drept. Frac܊ia de
ejec܊ie globală determinată prin ventriculografia radioizotopică
reprezintă „ standardul de aur ”. Scintigrafia miocardică de perfuzie Fig.4 RMN Cardiac

28
cuplată cu testul de stres ܈i cu testarea farmacologică, ne ajut ă
substan܊ial în ameliorarea detectării ischemiei miocardice ܈i
evaluarea cordului mai ales în cazul pacientilor asimptomatici.
Pe lângă rolul diagnostic, cel mai important e rolul
prognostic. Indiferent de tehnica folosită, principiul tehnicii
nucleare este acela܈i ܈i constă în injectarea intravenos a unui
radiofarmaceutic cu tropism cardiac, care are rolul de a emite
radia܊ii gamma, care se detectează cu o cameră de scintigrafie,
care pot fi planare sau tomografice.
Camerele planare ofe ră imagini scintigrafice care sunt
proiec܊ii bidimensionale ale cordului , iar cele tomografice sau de
tip SPECT oferă imagini de tip sec܊iune tomografică în trei axe.
Tehnicile cele mai utilizate în diagnosticul ischemiei silen܊ioase
sunt:
1.Scin tigrafia de perfuzie miocardică
2. Angiocardiografia radioizotopică
3.Scintigrafia miocardică cu acizi gra܈i marca܊i
4.Tomografia cu emisie de pozitroni de perfuzie ܈i metabolism
În medicina nucleară informa܊ia clinică derivă din
respectar ea distribu܊iei produselor farmaceutice
administrate pacientului.
Principiul metodei constă în proprietatea unor produse
radiofarmaceutice care sunt injectate intravenos, de a fi

29
extrase din sânge ܈i re܊inute la nivelul celulelor miocardice
propor܊ional cu fluxul sanguin coronarian care irigă regiunea
miocardică respectivă ܈i integritatea miocitului. Detec܊ia
externă a radia܊iei gamma emisă de radiofarmaceutice va
reproduce pe imaginea scintigrafică s tarea perfuziei
miocardice. Investiga܊ia nu influen܊ează starea
hemodinamică a pacientului ܈i oferă informa܊ii morfologice
܈i func܊ionale. [9,10,11,12,13]
Gamma camera
Este principalul instrument al imagisticii în medicina nucleară, fiind
constituit dintr-u n larg detector în fa܊a căruia se pozi܊ionează
pacientul.Există ܈i gamma camere cu mai mult de un singur
detector, care permit achizi܊ionarea simultană a două sau mai
multe imagini. Toate gamma camerele au asociate computere ܈ i
software-ul necesar pentru a procesa ܈i a afi܈a imaginile
achizi܊ionate
Camera de scintila܊ie este compusă din :
1.Colimator
2. Cristal
3. Tub fotomultiplicator
4. Monitor
5. Analizator de impulsuri

30
6. Sisteme electronice avansate
Imaginea distribu܊iei radiofarmaceuticului este ghidată în
cristalul de scintila܊ie de către colimator. Radia܊iile gamma nu pot fi
vazute de ochiul uman, sunt convertite în impulsuri luminoase de
către cristalul de scintila܊ie ܈i apoi lumina este transformată în
semnale electronice de către tuburile fotomultiplicatoare. [12]
Colimatorul
Ca ܈i toate formele de radia܊ii electromagnetice, radia܊iile gamma
sunt emise izotrop. Prin simpla utilizare a unui detector nu se
ob܊ine o imagine corectă , deoarece nu există o rela܊ie directă între
pozi܊ia unde radia܊iile gamma lovesc detectorul ܈i cea u nde au fost
emise de la pacient.
Colimatorul este alcătuit dintr -o placă de plumb care con܊ine
mici orificii ale căror axe sunt perpendiculare cu fa܊a colimatorului
܈i paralele între ele. Doar acele radia܊ii gamma care străbat axa în
întregime vor ajunge la cristalul de scintila܊ie. Radia܊iile care vin
spre colimator în unghi oblic vor lovi septul ܈i vor fi absorbite ܈i a܈ a
se formează imaginea, prin excluderea tuturor radia܊iilor gamma,
mai putin acel număr de radia܊ii care se deplasează perpendicular
cu detectorul.
Principalele caracteristici ale colimatorului sunt reprezentate de
rezolu܊ia spa܊ială ܈i sensibilitatea. Rezolu܊ia scade odată cu
cre܈terea distan܊ei între pacient ܈i colimator, astfel cea mai bună

31
rezolu܊ie se va ob܊ine în cazul organului cel mai apropiat de
colimator.[12]
Detectorul
În timp ce colimatorul mod ifică fluxul de raze gamma, pentru a
crea o imagine ,ansamblul detector transforma razele gamma în o
formă care va permite în cele din urmă să se formeze o imagine
vizibilă.
Acest proces are loc în două etape. Primul pas este conversia
razelor gamma î n lumină vizibilă cu ajutorul unui cristal de
scintila܊ie, în timp ce în a doua etapă scintila܊ii le sunt transformate
în semnale electrice de către PMF -uri.
Cristalul de sc intila܊ie folosit în camerele gamma este fabricat
din iodură de sodiu cu urme de thaliu adaugat, NaI. Eficacitatea sa
la oprirea gamelor depinde nu numai de ei dar si de cristalul
utilizat.

Proprietă܊ile cristalului ideal sunt :
1. Eficacitatea ridicată în captarea radia܊iilor gamma
2. Propor܊ie scăzută de radia܊ii împră܈tiate în cristal
3. Rata mare de conversie a radia܊iilor gamma în impulsuri
luminoase
4. Cristalul să fie transparent la impulsurile luminoase emise
5. Cristalul să fie rezistent din punct de vedere mecanic [12]

32
Procesarea semnalului
Pentru a reproduce imaginea formată la nivelul cristalului de
scintila܊ie, sistemul trebuie să aibă o liniaritate spa܊ială bună, de܈i
cea mai bună solu܊ie pentru optimizarea liniarită܊ii ar fi utilizarea
unui număr cât mai mare de tuburi fotomultiplicatoare, care în
practica de zi cu zi ar duce la degradarea imaginii.
Pentru a avea o imagine de cea mai bună calitate, trebuie luate
în considerare atât rezolu܊ia intrinsecă cât ܈i deformarea spa܊ială.
Această îmbunătă܊ire va fi vizibilă atunc i când ܈i rezolu܊ia
colimatorului este bună, iar obiectele fiind apropiate de for܊a
colimatorului.
Analizatorul de impulsuri ajută la formarea imaginii finale, prin
eliminarea impulsurilor false, iar aceasta se realizează selectând
doar acele semnale care au o anumită valoare sau un interval de
valori. Când s e utilizează radionuclizi care emit radia܊ii gamma cu
energii diferite, sunt necesari mai mul܊i analizatori de impulsuri. [12]

Afișarea imaginii
Sistemele moderne folosesc afi܈area digitală. Pen tru
reprezentarea imaginii se folosesc nuan܊e de gri, în func܊ ie de
intensitatea imaginii. Ochiul uman poate diferen܊ia mii de culori
diferite comparativ cu doar câteva zeci de nuan܊e de gri.

33
Scale de culori u܈urează de asemenea identificarea intervalelor
specifice ale valorilor pixelilor.[12]

Achiziția imaginil or
Teste dinamice : nu este relevantă doar distribu܊ia spa܊ială a
radiofarmaceuticului, ci ܈i modul în care această distribu܊ie variază
în timp, iar modificările în timp ale distribu܊iei radiofarmaceuticului
pot fi măsurate cu ajutorul regiunii de interes.
Gated Imaging : având în vedere că un ciclu cardiac mediu este
de aproximativ 800 ms în lungime, pentru a ob܊ine 16 imagini în
timpul unui ciclu cardiac am avea nevoie de un timp de expunere
de 50 ms. Cu o rata de numărare tipică de câteva zeci de mii d e
impulsuri pe secundă fiecare cadru de imagine. Solu܊ia este de a
utiliza un semnal fiziologic, î n acest caz ECG pentru ca achizi܊ia
imaginii să fie sincronizată cu batăile inimii, mai specific cu unda
R.[12]

Radiofarmaceuticele
Sunt medicamente sintetizate cu componente radioactive, care
permit să poată fi urmărite în interiorul organismului uman. Testele
diagnostice de medicină nucleară includ patru tipuri de
măsuratori:

34
1. Fluxul de sânge regional, transportul si localizarea celulară
a diferitelor molecule
2. Metabolismul tisular
3. Func܊ia organelor
4. Comunicarea intracelulară ܈i intercelulară .[13]

Caracteristicile radiofarmaceuticului ideal sunt:
1. Timp de înjumătă܊ire scurt, însă suficient de mare pent ru a
efectua investiga܊ia
2. Să emită radia܊ii gamma detectabile la exteriorul
organismului
3. Energia radia܊iei gamma sa fie cuprinsă între 50 -300 KeV
4.Radionuclidul să fie emi܊ător gamma pur, cu absen܊a sau
minim de radia܊ie corpusculară beta, Anger sau electroni de
conversie
5. Radionuclidul să fie adecvat din punct de vedere chimic
pentru a putea fi încorporat într- un farmaceutic fără a -i altera
comportamentul biologic
6. Radiofarmaceuticul trebuie să se localizeze numai la nivelul
organului ܊intă
7. Radionuclidul să poată fi u܈or de procurat ܈i preparat. [12]

35
Thalium- 201 din punct de vedere este considerat similar cu
potasiul, dar captarea sa la nivelul ܊esutului miocardic este mai
mare decât a potasiului. De asemenea thaliul are cea mai mare
rată de captare la nivel miocardic, dintre toate
radiofarmaceuticele. Este captat activ cu ajutorul pompei de
Na/K, precum ܈i pasiv de -a lungul gradientului electrochimic.
Este important ca examinarea să se realizeze cât mai repede
după adiminstrarea radio farmaceuticului, deoarece se
redistribuie rapid, atingând echilibrul în 3-4 ore.
Dezavantaje: doza mai mare de iradiere(timp de înjumătă܊ire
de 73 de ore) ܈i emiterea unui spectru energic mare.
Avantaj: thaliul este captat ܈i de plămânul pacientului c u
presiunea telediastolica a ventricului stâng crescută.

Radiofarmaceuticele legate de tehne܊iu sunt complexe
cationice în două forme:
1. Tc-99m Sestamibi
2. Tc-99m Tetra fosmin cu mici diferen܊e între ele.
Cele două se deosebesc între ele prin următoarele aspecte : spre
deosebire de Tc- 99m Sestamibi, captarea miocardica ini܊ială a Tc –
99m Tetrafosmin este mai redusa, iar eliminarea la nivel hepatic ܈i
pulmonar mai rapidă.

36
Mecanismul de captare este asemănător pentru cele două
farmaceutice, este dependent de activitatea miocardică. Au timp
de înjumată܊ire de 60, o emisie de energie de 140 KeV, nu au
redistribu܊ie(repaus/stres), iar doza efectivă de iradiere este de 3 -6
mSv.[12]

Tehnica de examinare
Tehnicile de examinare sunt:
1. Tomoscintigrafia miocardică de perfuzie(gated) la repaus
2. Tomoscintigrafia miocardică de perfuzie(gated) la efort
sau stres farmacologic.
Principalele indica܊ii clinice sunt:
1. Diagnosticul bolii coronariene la pacien܊ii simptom atici sau
asimptomatici cu risc de boală coronariană
2. Diagnosticul ܈i evaluarea cardiopatiei ischemice
3. Evaluarea postinfarct miocardic acut cu sau fără
supradenivelare de segment ST
4. Evaluarea func܊iei Ventriculului stâng
Contraindica܊ia absolută este sarcin a. De asemenea se
recomandă întreruperea alăptării minim 24 de ore de la
administrarea radiofarmaceuticului.[15]

37
4.1.6 Scintigrafia miocardică de
perfuzie
Scintigrafia miocardică de perfuzie se bazează pe
examinarea proceselor metabolice ale organismului uman utilizând
radioactivitatea. Contrar metodelor morfologice de diagnostic cum
ar fi radiografia sau computer tomografia, medicina nucleară este
prin natură func܊onală, întrucât este dependentă de modificările
func܊ionale de boală. Evaluează atât modificările fiziologice, de
metabolism sau modificări moleculare, dar din punct de vedere
diagnostic vine ܈i completează informa܊iile ob܊inute prin alte
investiga܊ii imagistice.

Avantaje:
1. Este noninvazivă, cu un risc minim pentru pacient
2. Are capacitate de monitorizare continuă de -a lungul
timpului
3. E ste u܈oară, reproductibilă, bine tolerată
4. Are capacitate de monitorizare continuă,
seriată [9,10,11,12]

38
4.1.7 Gated-SPECT
Oferă pe lângă informa܊ii asupra perfuziei miocardice, date
importante despre func܊ia globală a ventriculului stâng, cu
informa܊ii despre frac܊ia de ejec܊ie a ventriculului stâng,܈ i cinetica
parielată ; ܈i nu în ultimul rând ajută la cre܈terea preciziei
scintigrafiei miocardice de perfuzie.[9,10,11,12]

Fig.5 Femeie de 64 de ani cu
scintigrafie normală

39
4.2 Metode invazive
4.2.1 Coronarografia
Este examinarea de referin܊ă, Gold standardul examinărilor
invazive, este o metodă care iradiază, invazivă, care este indicată
la pacien܊ii care prezinta un risc înalt de a dezvolta o patologie
cardiov asculară. Are risc de infec܊ie ܈i aici mai intervin ܈i riscurile
procedurii.
Prin coronarografie se apreciază :
1. Dilatarea sau ectazia neregulată a arterei coronare
2.Ulcera܊ia plăcii de aterom
3.Stenozele-cu trei grade de îngustare a lumenului :
a) stenoze < 50% – care au poten܊ial ischemic redus
b) stenoze > 75% -stenoze severe
c) stenoze >90% – stenoze critice
4. Spasmul coronarian
5. Starea circula܊iei – la pacien܊ii care prezintă angină pectorală ܈ i
o stenoză > 75% din lumenul vasului. [9,10,11]

40
4.2.2 Ecocardiografia intracoronariana
Este mult superioară coronarografiei din anumite puncte de vedere
܈i anume :
 Detectează leziunile minime aterosclerotice
 Postprocedual, detectează mai u܈or disec܊ia, ob܊inerea unui
lumen satisfăcator ܈i expandarea corectă a unui stent
Se realizează prin cateterul ghid care se avansează în vas cu
ajutorul unor sonde cateter speciale. Imaginea patologică se referă
la do ua elemente: peretele vascular ܈ i lumenul, relevând
îngro܈area peretelui cu modificarea ecogenită܊i i.[9]

41

PARTEA SPECIALĂ

42
1. Scopul lucrării
Scopul acestei lucrări este de a stabili rolul diagnostic ܈i
prognostic al tomoscintigrafiei miocardice de perfuzie în
complica܊iile cardiovasculare la pacientul diabetic.
Obiectivul secundar al lucrării este stabilirea factorilor care pot
limita acurate܊ea tehnicii fa܊ă de performan܊a imagistică la
pacientul non diabetic.

43
2. Material și metodă
Am realizat un studiu retrospectiv, observa܊ional, comparativ,
efectuat pe un lot de 98 de pacien܊i adresa܊i pentru explorarea
scintigrafică miocardică în vederea stabilirii afectării
microvasculare sau macrovasculare la pacien܊ii cu diabet zaharat
( tip 1 ܈i tip 2 ) , pe perioada 01.01.2016 – 01.01.2017 pentru care
s-au realizat în total 128 de examinări dintre care 86 de efort ܈i 27
de repaus.
Examinările au fost efectuate în cadrul Laboratorului de Medicină
Nucleară al Institutului de urgen܊ă pentru boli cardiovasculare
„ N.Stăncioiu” Cluj Napoca. Pacie n܊ii inclu܈i în studiu sunt pacien܊i
adul܊i diagnostica܊i sau nu cu patologie cardiovasculară.
Triajul ini܊ial al pacien܊ilor s -a realizat de către cardiolog ܈i nu au
existat pacien܊i exclu܈i din studiu. Examinarile scintigrafice eu fost
comparate cu coronarografia.
Analiza statistică a fost efectuată cu ajutorul programului
MedCalc Statistical Softwear version 15.4(MedCalc Software
bvba, Ostend, Belgium; https://www.medcalc.org; 2015).Datele a u
fost considerate cantitative ܈ i calitative, care au fost caracterizate
prin frecven܊ă ܈i procent.

44
2.1 Protocolul de examinare
Scintigrafia miocardică de repaus și efort
Tehnici de examinare:
1. Tomoscintigrafia miocardică de perfuzie (gated) la
repaus/modulată cu Nitroglicerină
2. Tomoscintigrafia miocardică de perfuzie (gated) la
efort/stres farmacologic cu Dobutamina
Protocol de 2 zile : Z 1 la efort, Z 2 la repaus
Radiofarmaceutic utilizat: 99mTc –Tetrofosmin (Myoview)

Indicații :
Tomoscintigrafia miocardică de perfuzie la efort și repaus:
1. Diagnosticul bolii coronariene la pacienții simptomatici cu
risc intermediar/crescut de boală coronariană și la pacienții
asimptomatici cu risc crescut de boală coronariană
2. Evaluarea cardiopatiei ischemice:
 Detectarea ischemiei miocardice reziduale
 Evaluarea prognosticului și riscului apariției
complicațiilor cardiace
 Orientare terapeutică
 Evaluarea eficacității tratamentului
 Evaluarea răsunetului funcțional al unei stenoze
coronariene

45
3. Evaluare post-infarct miocardic acut cu supradenivelare de
segment ST:
 Evaluarea taliei necrozei și a miocardului viabil
rezidual
 Detecția miocardului la risc
 Evaluarea prognosticului și riscului apariției
complicațiilor
 Evaluarea eficienței terapiei
4. Sindrom coronarian acut fără supradenivelare de segment
ST:
 Diagnosticul ischemiei miocardice
 Evaluatea severității și extinderii ischemiei
 Evaluarea răsunetului funcțional al unei stenoze
coronariene
5. Evaluarea viabilității miocardice înainte de revascularizare
percutană/chirurgicală
6. Insufuciența cardiacă: diagnos tic etiologic, evaluarea
viabilității, evaluarea funcției ventriculare post -revascularizare
7. Bilanț pre -intervenție chirurgicală noncardiacă la pacienți cu
factori de risc cardiovascular multipli și probabilitate
intermediară/crescută de boală coronariană
8. Bilanț etiologic al cardiomiopatiilor dilatative
9. Alte: miocardite, sarcoidoza, afectare coronariană
posttransplant[26]

46
Tomoscintigrafia miocardica de perfuzie (gated) la repaus:
1. Tehnica cu/fără administrare de Nitroglicerină: diagnosticul
necrozei miocardice, evaluarea dimensiunilor ariei de necroză
și a miocardului la risc, evaluarea viabilității miocardice
2. Angina instabilă: evaluarea tulburărilor de perfuzie în
repaus[26]

Contraindicații:
Contraindicația absolută a tehnicilor scintigrafice: sarci na.
Tomoscintigrafia miocardică de perfuzie la efort – limitată de
contraindicațiile testului de efort/farmacologic .
Alăptarea – întreruptă min 24 h de la administrarea
radiofarmaceuticului.
Examinarea în modul gated –cuplată cu ECG nu poate fi
efectuată la pacienții cu tulburări de ritm cardiac

Protocol de achiziție:
Tomoscintigrafia miocardică de perfuzie la efort
 Radiofarmaceutic : 99mTc –Tetrofosmin (Myoview), doza 250-
740 MBq, administrat intravenos

47
 Test de efort standardizat sau test de efort farmacologic la
dobutamina cu injectarea radiofarmaceuticului în momentul
efortului maxim și continuarea efortului 1 -2 min postinjectare
 Achiziția imaginilor la 15 -30 min postinjectare
Tomoscintigrafia miocardică de perfuzie la repaus:
 Doza administrată : 3 00-740 MBq 99mTc –Tetrofosmin
(Myoview)
 Achiziția imaginilor la 45 -60 min postinjectare
Achiziția imaginilor:
Gamma camera SPECT e.cam Signature SIEMENS, an de
fabricație 2007, cu doi detectori, stație de prelucrare cu software
2009B.
 Poziția pacientului: decubitus dorsal, cu brațul stâng deasupra
capului±decubitus ventral
 Camera SPECT: detectori cu câmp mare de achiziție,
colimatori LEHR de energie joasă și rezoluție înaltă
 Achiziție pe orbită noncirculară 180  din OAD 45  la OPS 45  ,
achiziție tomoscintigrafică SPECT mod step and shot, 64 de
secvențe (32 de secvențe/detector), 25 s/secvență, matrice
64×64, zoom 1,2- 1,45, peak la 140 keV cu fereastră de 15%,
talia pixel-ului la 6,4±0,2 mm
 Mod gated –ECG : achiziție 8 frame/ciclu cardiac, cu frecvență
maximală de 30% -50% pe histograma frecvențelor
 Prelucrare: recontrucție computerizată – retroproiecție filtrată,
filtru Butterworth, cutoff = 0,5, corecția manuală a mișcării

48
pacientului, reconstrucție tridimensională, generarea
automa tă/manuală a secțiunilor în ax scurt, ax lung orizontal și
ax lung vertical, analiza calitativ- vizuală (mod „ cine” și pe
secțiuni), analiza semicantitativă (segmente) și cantitativă (harți
polare) generate de software de analiză QPS (Quantitative
Perfusion SPECT)
 Mod gated – generarea secțiunilor în mod identic
(automat/manual); analiza vizuală a cineticii parietale, analiza
semicantitativă și cantitativă – segmente și harți polare
generate de software QGS (Quantitative Gated SPECT),
împreună cu valorile volumelor cardiace si a fracției de
ejecție [26]

Criterii de evaluare a tulburărilor de perfuzie:
Evaluare vizuală:
 Distribuția fixării (perfuziei miocardice): normală (  70%), ușor
redusă (69 -50%), moderat redusă (49 -30%), sever redusă (20 –
10%) și absentă (<10%)
 Extindere: mică (sub un teritoriu vascular), medie (1 -2 teritorii)
și mare (2 -3 teritorii)
 Fixarea radiofarmaceuticului la nivelul ventricolului drept
 Dimensiuni VS, tulburări de cinetică și prezența ameliorării
telesistolice

49
 Decelarea artefactelor de atenuare, de mișcare, poziție și a
artefactelor generate de fixarea extracardiacă a
radiofarmaceuticului

Evaluare semicantitativă și cantitativă : întindere – procente din
ventricolul stang, scoruri de severitate și hărți polare (17
segmente):
 Fixare (perfuzie) normală = 0, ușor redusă = 1, moderat redusă
= 2, sever redusă = 3, absentă = 4
 Severitate: SSS (scor sumat de stress) și SRS (scor sumat de
repaus) normal (0- 4), severitate mică (5 -8), severitate
moderată(9 -12), severitate mare ( 13)
 Întindere: mică (< 10%), medie (10 -20%), mare ( 30%)
 Software QGS pentru calculul volumelor VS și a FEVS, scoruri
de severitate și hărți polare cu tulburările de cinetică parietală

Criterii de evaluare a viabilității miocardice în tehnica la
repaus:
 Repaus simplu: evaluare vizuală a defectului de perfuzie
(întindere, severitate; limita de viabilitate scintigrafic = 0-55%
din fixarea maximă parietală) și a tulburărilor de cinetică;
evaluare semicantitativă și cantitativă (scor sumat de repaus,
severitate)
 Repaus modu lat cu Nitroglicerină : evaluarea vizuală a
defectului de pefuzie și detecția vizuală a ameliorării

50
telesistolice (viabilitate) în diferitele segmente implicate;
aprecierea semicantitativă și cantitativă a ameliorării defectelor
de perfuzie după administra rea de Ntg, comparativ cu repausul
simplu.[26]

51
3.REZULTATE

Efort Bărďați: ϱϬ

Diabet
zaharat tip 1
Bărďați: ϱ
Total paĐieŶți

98
Femei: 33
Femei: 0
Repaus Bărďați: ϭϮ
Femei: 3

Diabet
zaharat tip 2
Bărďați: ϭϵ
Efort+Repaus
Bărďați: ϭϭ
Femei: 15 Femei: 3

Total
exaŵiŶări
125

52

0 10 20 30 4030-3940-4950-5960-6970-79
4 8 31 39 16
Nuŵăr de paĐieŶți G
r
u
p
e

d
e

v
â
r
s
t
ă

62% 38% Bărbați/Femei
Barbati
Femei
Fig.6
Fig.7

53
48%
52% DZ/Non- DZ
DZ
Non-DZ
13%
87% DZ tip 1/ tip 2
Tip 1
Tip 2

Fig.8
Fig.9

54

02468
Non Ischemici Isch. Mică Isch. Medie Isch. MareGradul de isĐheŵie la paĐieŶții
diabetici
Femei Bărba܊i
051015202530
Non-ischemici Isch. Mică Isch. Medie Isch. MareGradul de isĐheŵie la paĐieŶții
non-diabetici
Femei
Bărba܊i Fig.10
Fig.11

55

0123456
Fără necroză Necroză mică Necroză
medieNecroză mareGradul de ŶeĐroză la paĐieŶții
diabetici
Bărba܊i
Femei
0246810
Fără necroză Necroză mică Necroză
medieNecroză mareGradul de ŶeĐroză la paĐieŶții
non-diabetici
Barbati
FemeiFig.12
Fig.13

56

2
0 5
1 1 3
1 1 3
0123456
Mica Medie MareNecroz ă la paĐieŶți Đu diaďet zaharat îŶ
fuŶĐție teritoriul de extindere al necrozei
IVA
CX
CD
0 4 4
0 3
1 2
1 3
012345
Mică Medie MareNeĐroză la paĐieŶți ŶoŶdiaďetiĐi îŶ
fuŶĐție de teritoriul de extiŶdere al
necrozei
IVA
CX
CDFig.14
Fig.15

57

3
1 2
0 1 1 2
0 3
00.511.522.533.5
Mică Medie MareIsĐheŵie la paĐieŶți Đu diaďet
zaharat îŶ fuŶĐție de teritoriul de
extindere
IVA
CX
CD
3
0 0 1 1 3
0 1 3
00.511.522.533.5
Mică Medie MareIsĐheŵie la paĐieŶții ŶoŶ diaďetiĐi îŶ
fuŶĐție de teritoriul de extiŶdere
IVA
CX
CDFig.16
Fig.17

58

57
32 52
2 39 37
0102030405060FaĐtorii Đare liŵitează aĐuratețea
tehnicii

Nuŵar paĐieŶți
Fig.18

59

RN: 67
RP: 6

FN: 19
FP: 6

Sp=91,78 %
Se=24 %
RFN=0,83
RFP=2.92
VPP=50%
VPN=77,91%
Prevalen܊a bolii=25,5%

60
4.Discuții
Pentru a maximiza efectul unui tratament adecvat al bolii
cardiovasculare, este important ca pacienții cu diabet zaharat care
prezintă risc sau care au dezvoltat deja boală coronariană să fie
diagnosticați cât mai precoce posibil. Pacienții diabetici prezintă
un risc mai crescut pentru evenimente cardiovaculare și au
tendința sa aibă mai multe evenimente silențioase decâ t pacientul
non diabetic, condi܊ ii care impun practicarea de studii diagnostice
cu altă frecven܊ă decât indica܊iile pentru popula܊ia generală .
Sexul feminin reprezintă o clasă de risc particulară în dezvoltarea
bolii coronariene, fiind clasa cu cel mai mare risc, dar studiul
nostru se abate de la regula generală, din cauza numărului mai
mare de pacien܊i de sex masculin prezen܊i în studiu.
Având în vedere prognosticul rezervat al bolii coronariene în
populația diabetică față de cea non diabetică, un diagnostic
precoce are un potențial beneficiu în reducerea mortalității și
morbidității ca și o interven܊ie terapeutică precoce precum și
creșterea gradului de conștientizare a pacientului cu privire la
semnele atipice ale infarctului miocardic și cu regimuri de
modificare a factorilor de risc. Imaginile Gated- SPECT oferă
stratificarea riscului, dar un obiectiv mai important care derivă prin
utilizarea scintigrafiei miocardice în diagnostic este îmbunătă܊irea
prognosticului printr- o abordare terapeutică ghidată prin imagini ,
doar prezența ischemiei implicâ nd 10% sau mai mult din
ventriculul stâng orientează către necesitatea revascularizării.

61
SPECT este important în prognosticul pacientului, dar și în
evaluarea și ghidarea pacientului spre o eventuală coronarografie
,în funcție de fact orii de risc cardiovasculari. 19 au fost
corona rografiati,cu revascularizare percutană, 6 fals pozitiv pentru
patologie de vas epicardic major, 6 real pozitiv .În afară de
evaluarea perfuziei , pot fi obtinute informații importante de
prognostic adițional cu ajutorul secven܊ elor GATED SPECT ܈i
evaluarea performan܊ ei Vs, dat fiind faptul că există o relație clară
între extinderea disfuncției ventric ulare stâ ngi și prognostic ,
independentă de caracteristicile clinice de bază sau defectele de
perfuzie. În general pacien܊ii cu ischemie au func܊ie depreciată
sau tulb urări de cinetică.

În studiu avem 9 pacien܊i cu boala coro nariană cunoscută –
necroze revascularizate. Pentru pacienții simptomatici după
bypass coronarian sau coronarografie percutană , imaginile
miocardice de perfuzie sunt utile pentru diagnost icul și stratificarea
riscu lui ܈i totodată important în luarea unei decizii
medicale .Tehnica este indicată ܈i la cazurile cu revasculare
incompletă, la doi ani la coronarografie percutan ă ܈i la cinci ani
la bypass coronarian. Pentru pacien܊ii cu necroză cunoscută
scintigrafia poat e evalua extinderea ܈i severitatea în studiul de
fa܊ă.
Ischemia silențoasă este frecvent asociată cu un prognostic slab
față de cei care nu au ishemie silențioasă. Ischemia este mai
frecvent întalnită la pacientul diabetic de obicei cu o extindere

62
mare. Din totalul de pacienț i cu ischemie 6,12 % au prezentat
ischemie semnificativă pe imginile scintigrafice, fapt care a duc la
efectuarea coronarografiei. La o compara܊ie cu pacientul
nondiabetic , ischemia în alt teritoriu generată de alte stenoze pe
alte vase este mai mare la pacientul diabetic, iar în lotul prezent
este mai mare la diabetic, chiar ܈i în condi܊iile instituirii preven܊iei
secundare la pacien܊ii diagnostica܊i cu necroză se impun
reevaluări cu ritmicitatea dictată de cardiolog, pentru că pacien܊ii
prezintă în continuare risc de boală suplimentară . Din totalul de
pacien܊i cu necroză , 27% din pacien܊i prezintă necroza severă.
Din tabelul de contingen܊ă rezultă că avem o Sp de 91,78% ܈i o
Se de 24 %: Cele două nu depind de prevalen܊a bolii în e܈ antionul
luat în studiu.
RFN este de 0,83, iar RFP de 2,92. VPP reprezintă capacitatea
de a prezice unui subiect cu test pozitiv riscul de a fi bolnav, iar în
cazul nostru riscul este de 50%, iar VPN reprezintă capacitatea de
a prezice unui subiect cu test negativ “riscul ” de a fi indemn de
boală, iar î n cazul nostru este de 77,91 %.
Obiectivul secundar al lucrării : s-au analizat factorii care ar putea
modifica acura܊ea tehnicii. Din totalul de pacien܊i diabetici , 20%
prezintă obezitate. Obezitatea generează artefacte pe imaginile de
scintigrafie , putând da rezultate fals pozitive pentru ischemie sau
necroză în orice teritoriu vascular al ventriculului stâng, particular
la nivelul teritoriilor antero- septal ܈ i antero-lateral.

63
Testul de efort în sine poate să fie o limitare a examinării ,
testele de efort submaximale putând ridica întrebarea de real
negativ/fals negativ.
Testul de efort la dobutamină prezintă precau܊ii suplimentare,
generând artefacte mai frecvent decât testul de efort standardizat,
iar prezen܊a radiofarmaceuticului la nivel hepatobiliar generează
apari܊ia de artefacte.
În lotul nostru 8,16 % din totalul pacien܊ilor au prezentat test
de efort submaximal , iar din aceasta cauză au necesitat
precau܊ii suplimentare în procesarea rezultatelor.
O altă limită a studiului o reprezintă un bypass anterior
făcut s au o coronarografie percutană, ܈ i care poate genera
modificări ale imaginii scintigrafice caracteristice, care
trebuie cunoscute ܈i recunoscute în interpretare.
Diabetul zaharat insulino-tratat poate prezenta un risc de
fals negativi,în studiu avem 13% pacien܊i cu diabet zaharat
de tip 1 ܈i 87% cu diabet zaha rat tip 2, de aici poate rezulta
si existen܊a patologiei vasculare la ace܈ti pacienti, cu
implicare ischemică globală a Vs care poate genera
aspect ”normal ” pe imaginile de perfuzie de efort ca ܈i aspect
normal . Dilatarea ischemică t ranzitorie caracteristic ă pentru
ace܈ti pacien܊i nerecunoscută pe imagini duce la rezultate de
fals negativ ܈i posibilitatea există dar cu frecven܊ă mai
scăzută fără validarea pe imaginea de repaus care duce la

64
decelarea unui aspect normal (care poate să apară ܈i la
pacientul cu diabet zaharat tip 2 non insulinodependent).
Toate aceste condi܊ii au necesitat precau܊ii suplimentare,
reluarea imaginilor postprocesare, modificarea filtrelor de
procesare, achizi܈ii suplimentare de imagini.

65
5. Cazuri
Cazul 1
Pacientă în vârstă de 64 ani, care prezintă angina pectorală,
insuficien܊ă ventriculară stângă, NYHA II, cu diabet zaharat de
tip 2.
Ecocord: Vs nedilatat, eficient, fara tulburări de cinetică
Test de efort : supramaximal , scintigrafia nu prezintă ischemie
Scor sumar de stres :Normal , nu necesită explorare invazivă
fără evenimente cardiovasculare, urmărirea clinică pe un an de
zile.
Coronarografie: neefectuată

66

Fig.ϭϵ SĐiŶtigrafie ŵioĐardiĐă de perfuzie. SeĐțiuŶi sĐiŶtigrafiĐe

67

Fig.20 Imagine de perfuzie- raportare pe hărți polare
Fig.Ϯϭ AĐhiziție GATED – Vs nedilatat performant

68
Cazul 2
Pacient în vârstă de 52 ani, cunoscut bivascular, diabet zaharat
tip 2, prezintă dislipidemie
Ecocord: Vs mult dilatat , cu performan܊ă mult depreciată, FE 21%,
scăzută suplimentar la efort -14% dilatare ischemică tranzitorie de
efort.
Test de efort: la dobutamină maximal
Scintigrafie : extindere de necroză mare ܈i severotate crescută , în
teritoriul antero-septo- apical ܈i antero -lateral. Ischemie de
extindere mare ܈i severitate crescută intra ܈i perilezional, precum
܈i în alt teritoriu -pe peretele infero- lateral. Dilatare ischemică
tranzitorie a Vs l a efort.
Coronarografie: Subocluzie stent IVA, ocluzie IVA distal, stenoză
stent coronară dreaptă;se practică revascularizare percutană .

69

Fig.ϮϮ SĐiŶtigrafie ŵioĐardiĐă de perfuzie. ReĐoŶstruĐție la efort și la repaus

70

Fig.23 Imagine de perfuzie- raportare pe hărți polare
Fig.Ϯϰ AĐhiziție Gated

71

Cazul 3
Pacient în vârstă de 66 ani, diabet de tip 2, obezitate, BRS
Ecocord: Vs nedilatate , eficient, diskinezie SIV
Test de efort: submaximal, oprit la 2 minute pentru dispnee,
oboseală fără angor, FE mult depreciată ܈i tulburări de cinetică
generalizate, neinterpretabil din cauza BRS
ECG : BRS
Scintigrafie : ischemie de extindere mare, aproximativ 40%,
teritoriu ASA, perete lateral ܈i inferior, de severitate crescută
Coronarografie: patologie trivasculară, cu stenoză strânsă,
revascularizare cu stenturi farmacologice.
Fig.Ϯϱ SĐiŶtigrafia ŵioĐardiĐă de perfuzie.
ReĐoŶstruĐtie la effort și la repaus

72

Fig.Ϯϳ AĐhiziție GATEDFig.26 Imagini de perfuzie raportate la harti polare
Fig.27 Achizi ție GATED

73
6.Concluzii
1. Este o examinare non- invazivă, func܊ională printre pu܊inele
examinări care arată starea perfuziei miocardice la effort.
2. Poate detecta precoce debutul patologiei coronariene ,
realizând stratificarea corectă a riscului la pacien܊ ii diabetici .
3. Rezultatele sunt bine corelate cu cele ale coronarografiei
4. Reprezintă un factor diagnostic, de orientare a terapiei, factor
prognostic ܈i de stratificarea în clasa de risc cardiovasculară la
pacientul diabetic.

74
Bibliografie
1) Albu, I. Ciobanu, T- Anatomia cordului. Inimă, nervi craniei,
organo-vegetativul; UMF Cluj-Napoca, 2004, pag. 1- 70
2) Voiculescu, I.C. , Petricu, I.C. – Anatomia și fziologia
omului, Ed. Medicala Bucuresti, 1971, XVI, pag. 720 – 730
3) Cornelia Bara, Adriana Fodor, Niculae Hâncu, Cristina Niță,
Gabriela Roman, Ioan A. Verseșiu, Diabetul Zaharat,
Nutriția, Bolile metabolice, Ed. Medicală ‚ ’’Iuliu Hațeganu ’’
Cluj-Napoca, 2009, pag. 28-147.
4) Gherasim, L. – Medicină internă, vol.II, Bolile
cardiovasculare partea I, Ed. Medicală Bucuresti, 2004,
pag. 732-738.
5) Gherasim, L. – Medicină internă, vol.II, Bolile
cardiovasculare, Partea II , Ed. Medicală București, 2004,
pag. 974-985
6) Zăgrean, I. – Angina pectorală, Ed. Dacia Cluj-Napoca,
1993, pag. 11-167.
7) Clinic, N. Blaga, S. , Simiti-Vaida , L. , Clinic, D –
Cardiologie, Ed. Medicală Universitatea Iuliu Hațeganu Cluj –
Napoca, 2002, pag. 113- 146
8) Clinic, N., Zdrenghea, D. – Cardiopatita ischemică, Ed.
Clasium Cluj-Napoca, 1998, pag.47-2511; 651- 716
9) Gary jr. Cook, Michael N. Maisey, Keith E. Brittou, Vaseem
Ghengazi, Clinical nuclear medicine, Edition four, 1991, pg.
468-881
10) Garz V. Heller, April Mauu, Robert C. Heudel, Nuclear
cardiology, The McGraw- Hill Companies, 1976, pg.25-59;
97-233.
11) Wackers F, Brun W, Zaret B ,,Nuclear cardiology:
The Basics, Totowa, New Jersey, Humana Press: USA
2004
12) Sharp PF. Gemmel HG, Murray AD. Practical
nuclear medicine, Springer; 2005

75
13) Elgazzar AH. A concise guide to nuclear medicine.
Springer; 2011
14) Ichihara T. Ogawa K,Motomura U. , Kubo A,
Hashimoto S, Comtom Scotter Comsensation using
the triple-energy window method for single and dual
isotope SPECT, J.Nucl. Med. 1993; 34:2216- 222
15) Tencote TJ, Kelder J. C Plokker HW, Verzijebergen JF Van
Hemel NM. Patients with left bundle brouch block patern
and high cardiac risc miocardial SPECT; Netherlands Heart
Jurnal 2013; 21(3):118- 12
16) Candell-Riera J, Oller-Martinez G, Pereteztol-Voldes O,
Costell-Conesa J, Aguade Bruix S., Soler-Peter-M,
Simon,Soutan-Boado C, Soler-Soler J., Usefulness of
myocardial perfusion SPECT in patients with left bundel
brouch block, and previews myocardical infarction, Heart
2003; 89:1039
17) Elhendy A., Sozzi FB, van Domburg RT, Bax JJ,Geleijnse
ML, Valkema R et all., Accuracy of exercise stress
tehnetium 99m sestamibi SPECT imaging in the evolution
of the extend and location of coronary artery disease in
patients with an earlier myocardial infarction, J. Nucl cardiol .
2000 Sep-Oct; 7(5):432-8
18) Vaduganathan P, Hezx, Raghavan C, Mahmarian JJ,
Verani M.S, Detection of left anterior descending coronary
artery stenosis in patiens with diabetus mellitus: exercise,
adenosine or butamine imaging, J A.M.Coll cardial., 1996
Sep; 28(3):543-50.
19) Hays J.T, Mahmarian J.J, Cochran AJ, Verani M.S.
Dobutamine Talium-201 tomography for evaluating patients
with suspected coronary artery disease unable to undergo
exercise or vasodilator pharmacologic stress testing. J.A.M
Coll cardial. 1993 Jun; 21(7):1583-90.
20) Bobak Heydari, Yu-Hsiang Juan , Hui Liu, Siddique Abbasi,
Ravi Shah, Ron Blankstein, Michael Steigner, Michael
Jerosch-Herold, Reymond Y. Kwong ; Stress perfusion

76
cardiac magnetic resonance imaging effectively risc
stratifies diabetic patients with suspected myocardial
ischemia, Apr. 2016
21) D. Mariano-Goulart, Service Central de Me´decine
Nucle´aire, CHU Lapeyronie, 371,avenue du Doyen Gaston
Giraud, 34295 Montpellier, France .; Myocardial perfusion
imaging and cardiac events in asymptomatic patients with
diabetes Heart Metab. 2007;35:1 –4.
22) Yalda Salehi1, Armaghan Fard-Esfahani1, Babak Fallahi1,
Farahnaz Aghahosseini 1, Davood Beiki1, Alireza Emami-
Ardekani1, Pezhman Fard-Esfahani2, Mojtaba Ansari3,
Mohammad Eftekhari1 ; The myocardial perfusion scintigraphy
in asymptomatic diabetic patients Iran J Nucl Med
2015;23(1):27- 35
23) Gláucia Celeste Rossatto Oki1, Elizabeth Joăo Pavin2,
Otávio Rizzi Coelho3, Maria Cândida R. Parisi2, Raitany C.
Almeida4, Elba Cristina Sá de Camargo Etchebehere5,
Edwaldo Eduardo Camargo6, Celso Dario Ramos7 ;
Myocardial perfusion scintigraphy in the detection of silent
ischemia in asymptomatic diabetic patients Radiol Bras.
2013 Jan/Fev;46(1):7 –14
24) Hendrik J. Boiten1*, Ron T. van Domburg1, Roelf
Valkema2, Felix Zijlstra1, and Arend F.L. Schinkel1 ;
Dobutamine stress myocardial perfusion imaging: 8-year
outcomes in patients with diabetes mellitus , 19 January
2016
25) Mansi IA, Slim AM. Ecocardiography technique; 2012.
Available at
http://emedicine.medscape.com/article/1820912-overview
26) Protocol intern al laboratorului de medicină nucleară
„Nicolae Stăncioiu” Cluj- Napoca ,adaptat după ghidurile
Europene ܈i Interna܈ionale de bună practică
27) Institutul inimii „Nicolae Stăncioiu” – Sec܊ia medicină
nucleară – preluare imagini

77