2016 Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila” București Facultatea de Medicină LUCRARE DE LICENȚĂ Sarcina gemelară – conduită terapeutică… [626158]

2016 Universitatea de Medicină și Farmacie
„Carol Davila” București
Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ
Sarcina gemelară – conduită terapeutică

Coordonator științific ,
Prof. Dr. Neagu Cristina

Îndrum ător științific,
Asist. Univ. Dr. Neagu Manuela Ștefana

Absolvent: [anonimizat]

2
CUPRINS

PARTE GENERAL Ă
1. Date epidemiologice…………………………………………………………………………5
2. Mecanisme de apariție a sarciniigemelare……………………………………..7
3. Evoluțiasarcinii gemelare…………………………………………………………..
3.1 Complicații materne……………………………………………………. ………
3.1.1. Anemia…………………………………………………………………….
3.1.2. Simptome accentuate de sarcinăincipientă……………………
3.1.3. Risccrescut de avortspontan…………………….. ………………
3.1.4. Sindromulgeamănuluitranzitoriu………………………………..
3.1.5. Hipertensiuneagestationala…………………………………………
3.1.6. Hemoragia antepartum……………………………………………….
3.1.7. Hidramnios………………………………………………………………
3.1.8. Diabetul gestational…………………………………………………..
3.1.9.
3.2. Complicații fetale………………………………………………………………
3.2.1. Malformații fetale…………………………………………………….
3.2.1.1. Gemeniiconjugaț i………………………………………..
3.2.2. Gemeniimonocorionicișianastomozelevasculare………..
3.2.2.1. Sindromultransfuzor -transfuzat…………………….
3.2.2.2. Lez iunicerebralefetale………………………………….
3.2.3. TAPS……………………………………………………………………..
3.2.4. TRAP………………………………………………………………………
3.2.5. Molahidatiforma cu geamăn normal……………………..
3.2.6. Creștereadiscordantă a feților…………………………….
3.2.7. Înnodareacordoanelorombilicale…………………………

3
3.2.8. Decesul intrauterine al unuisingurfăt…………………….

3.3. Complicațiiobstetricale…………………………………………….
3.3.1. Naștereaprematură…………………………………………..
3.3.2. Preeclampsia………………………………………………….
3.3.3. Eclampsia……………………………………………………..
3.3.4. Dezinserția premature de placentă normal inseratășiapoplexia
utero -placentara…………………………………………………………
3.3.5. PlacentăPraevia…………………………………………………..
3.3.6. Complicațiiintrapartumși postpartum………………………….
4.Conduita prenatalăînsarcinagemelară……………………………………
5. Conduita la naștereînsarcinagemelară…………………………………….
5.1. Modalitatea de naștere…………………………………………………
5.2. Naștereavaginală a celui de -al doileafăt………………………………
5.3. Terminareaprinoperațiecezariană…………………………………….

PARTEA SPECIALĂ

I. Studiul clin ic propriu -zis………………………………………………….
1. Algoritm de diagnostic……………………………………………..
2. Management terapeutic……………………………………………..
II. Rezultateși discuții…………………………………………………………………….
III. Concluzii………………………………………………………………………..

BIBLIOGRAFIE ÎN TEXT……………………………………………………….
BIBLIOGRAFIE…………………………………………………………………..

4
Introducere

Lucrarea de față, cu titlul "Sarcina gemelară – conduită terapeutică" a apărut din dorința
aprofundării subiectului propus spre cercetare, a cărui actualitate rezidă în creșterea incidenței
sarcinilor gemelare în cadrul spectrului medical actual. Sarcina g emelară reprezintă cel mai frecvent
tip de sarcină multiplă, fiind întâlnită la 1 din 85 de nașteri vii.
Datorită faptului că se încadrează în rândul sarcinilor cu risc obstetrical crescut, atât pentru
mamă, cât și pentru viitorul produs multiplu de conce pție, perspectiva societății în ceea ce privește
sarcina gemelară oscilează între uimire și emoție.
În țările dezvoltate, în care tehnicile de reproducere umană asistată se utilizează la scară
largă, incidența sarcinilor gemelare s -a dublat, iar valoarea clasică a incidenței nu mai este relevantă.
Studiile realizate demonstrează faptul că în primul trimestru de sarcină, un număr relativ crescut de
sarcini gemelare se transformă în sarcini cu făt unic datorită fenomenului de geamăn tranzitoriu
(vanishing tw in), de aceea un diagnostic pus înainte de 14 săptămâni gestațional e trebuie
reconfirmat printr -o evaluare ultrasonografică ulterioră.
Evoluția în ceea ce privește sarcina gemelară cuprinde atât riscuri materne, cât și fetale și
obstetricale. Riscurile ma terne sunt legate de apariția unor complicații pe parcursul perioadei
gestaționale, cum ar fi anemia, hipertensiunea gestațională, diabetul gestațional sau de agravarea
unor patologii preexistente sarcinii. În cazul feților, malformațiile fetale și anastom ozele vasculare
reprezintă cea mai frecventă cauză de deces intrauterin. Astfel gemenii monocorionici prezintă o
rată mai mare de deces comparativ cu cei dicorionici. O complicație obstetricală îngrijorătoare este
constituită de nașterea prematură, ce atra ge după sine diverse complicații în funcție de vârsta
gestațională la care se petrece.
De asemenea, există și alte situații în care riscul obstetrical este foarte crescut (ecampsia,
dezinserția prematură de placentă normal inserată) și drept urmare condui ta în sarcina gemelară
trebuie să aibă la bază un cumul de măsuri profilactice și curative a posibilelor complicații ce pot
surveni pe parcursul sarcinii. Atât mama, cât și cei doi feți necesită supraveghere medicală
îndeaproape, bazată pe dispensarizarea cu frecvență crescută și conținut particular.

5
1. DATE EPIDEMIOLOGICE

Unul dintre cele mai facinante capitole ale reproducerii umane este
reprezentat de sarcina gemelară.Umanitatea a fost impresionată dintotdeauna de acest aspect și
viziunea societății asupra sarcinilor gemelare fluctuează între uimire și teamă, dat fiind faptul că
acest tip de sarcină multiplă se încadrează în categoria condițiilor obstetricale cu risc înalt, atât
pentru mamă, cât și pentru produsul multiplu de conce pție (60% din sarcinile gemelare nu ajung la
termen) (1). Interesul oamenilor de știință a constat în separarea influențelor genetice de factorii de
mediu, atât în dezvoltarea fetală, cât și în evloutia postpartum.
Incidența sarcinilor gemelare raportată l a numărul nașterilor vii este considerată a avea
valoarea de 1:85, în funcție de aceasta calculându -se și incidența celorlalte sarcini multiple conform
legii lui Hellin (2). Cu toate acestea, valoarea incidenței nu mai reflectă realitatea în țările în care
tehnicile de reproducere uman ăasistată sunt utilizate la scară largă, atât rata, cât și numărul
gemenilor cresc ând dramatic începând cu anul 1980 (1).
“Două treimi (67%) din sarcinile gemelare sunt dizigotice (diamniotice -dicorionice) și o
treime monozigot ice: diamniotice -dicorionice (11%), diamniotice -monocorionice (22%) și
monoaminotice -monocorionice (1%) (3)”.
În cazul sarcinilor monozigotice, un singur ovul fecundat se divide în doi zigoți similari
după un număr variabil de diviziun i. De cele mai multe ori feții sunt identici din punct de vedere
genetic și deci de același sex. Foarte rar mutațiile genetice pot determina diferențe fenotipice și
cromozomiale. Frecvența gemenilor monozigo ți este relat iv constantă în lume – aproximativ 4 la
1000 nașteri, etiopatogenia sa nefiind influențată de caracteristici cum ar fi vârsta sau paritatea
maternă (4). Totuși s -a constatat că tehnica de inducere a ovul ației și alte tehnici moderne de
reproducere umană asis tată (ART) cum ar fi fertilizarea in vitro (IVF), injectarea intracitoplasmatică
de spermatozoizi (ICSI), ecloziunea asistată a embrionilor sau transferul intrafalopian de gameți
(TIFG) pot determina creștere a ratei sarcinilor monozigotice, incidența în rândul po pulației generale
ajungând la 0.4-5% (5). Astfel modificările atât în structura, cât și în proprietățile fizice ale zonei
pellucida ce înconjoară embrionul sunt responsabile pent ru tendința crescută de augmentare a ratei
de sarcini monozigotice (6).
Sarcinile dizigotice provin din fertilizarea a două ovocite. Fetușii sunt distincți din punct
de vedere genetic și pot avea același sex sau pot fi de sex opus. Frecvența gemenilor dizigoți es te
marcată de vârsta maternă, ating ând valori de 4 ori mai mari d ecât sarcina cu f ăt unic între 15 și 37

6
de ani (7). De altfel rata gemelarității crește o dată cu vârsta datorită utilizării tehnicilor de
reproducere umană asistată (8). Paritate a, antecedentele de sarcină multiplă printre rude (la femei
ereditatea are un impact deosebit printr -o genă autosomal dominantă prezentă la 15% din populație,
ce determi nă ovulația multiplă, sarcina gemelară dizigotică având o rată de 1:58 de nașteri), dar și
cele personale joacă un rol important în apariția sarcinii gemelare dizig otice (9). La rasă neagră,
frecvența gemelarit ǎții dizigotice este mai mare față de rasa galbenă. De asemenea, se presupune că
există o genă responsabilă de apariția sarcini lor gemelare care determină un raport scăzut FSH/LH
în unele familii. Un nivel FSH c rescut determină recrutarea mai multor foliculi ovarieni în cadrul
aceluiași ciclu celular, facilitând astfel concepția multiplă (10).
Creșterea incidenței sarcinilor gemelare apare și în cazul utilizării tehnicilor de
reproducere asistată cu repe rcusiuni semnificative în practica medicală.Astfel că administrarea de
gonadotropine urinare menopauzale a determinat o creștere a incidenței la 20 -55%, iar inducerea
ovulației cu citrat de Clom ifen a cunoscut o rată de 7 -20%.Tehnica de fertilizare în vitro (FIV), cât
și cea de transfer intra -fallopian al gameților (GIFT) sunt responsabile de 23% din sarcinile
gemelare (11).
O rată a gemelarit ǎții crescut ă implică riscuri majore cum ar fi nașterea prematură , ce
poate periclita supraviețuirea neonatală și scădea calit atea vieții nou -născutului. De exemplu,
studiile realizate în America au arătat că un sfert din nou -născuții cu greutate mică la naștere ( sub
2500gr.) provin din sarcini multiple și 15% din aceștia decedează în primul an de viață (1). În anul
2009, rata mo rtalității infantile pentru sarcinile multiple a fost de 5 ori mai mare decât în cazul celor
monofetale (12). În plus, sarcinile gemelare prezin tă un risc crescut de apariție a malformații lor
congenitale, dar și un risc de două ori mai mare de apariție a pr eeclampsiei, a hemoragiei
postpartum sau a decesului maternfață de sarcinile monofetale (13).

7
2. MECANISME DE APARIȚIE A SARCINII GEMELARE

Din punct de vedere patogenic sunt descrise două tipuri de sarcini gemelare:
monozigotice și dizigotice.
Fecundația reprezintă procesul prin care cei doi gameți haploizi (n) fuzionează în
regiunea ampular ă a tubei uterine, formând zigo tul diploid (2n). Pentru a putea să fertilizeze
ovocitul, spermiile trebuie să petreacă o anumită perioadă de timp în tractul genital feminin, timp în
care are loc fenomenul de capacita ție, care constă în îndepărtarea învelișului de glicoproteine și cel
de proteine plasmatice secundare de la nivelul membranei ce acoperă acrozomul. Tot aici are loc și
reacția acrozom ală a spermiei, care prin punctele de fuziune formate între membrana citoplasmatică
a ovocitului și membrana spermatoz oidului din vecinătatea ac rozom ală, eliberează conținutul
acrozom al și penetrează corona radiată și zona pellucida. Contactul dintre spermie și plasmalema
ovocitului reprezintă trigger -ul pentru declanșarea concomitentă a reacției cortica le, cu blocarea
polispermiei, terminarea ce lei de -a 2-a diviziuni meiotice și eliberarea celui de -al doilea globul
polar.
Zigotul uman ce rezultă în urma fecundației este supus unei succesiuni de diviziuni
mitotice rapide. Acest proces poartă numele de segmentație, în cursul căreia volumul mare de
citoplasmă al zigotului este divizat în numeroase celule nucleate, mici , numite blastomere.
Stadiul de 12 -16 blastomere este considerat a fi stadiul de morul ă al embrionului,
moment în care, în migrarea sa de -a lungul trompei uterine aju nge în cavitatea uterină. La nivelul
uterului, morula este supusă compactării (se modifică aspectul exterior al blastomerelor, are loc
reorganizarea lor internă, dispar limitele dintre celule și apar joncțiunile strânse între pereții laterali
ai blastomere lor) și cavitației. În cadrul celui din urmă proces, în interiorul morulei apare un spațiu
numit cavitate blastocelic ă, în care se acumulează lichid blas tocelic. Astfel ia naștere blastocistul,
care prezintă sub zona pellucida un strat periferic de celule numit trofoblast. Trofoblastul este
precursorul părții fetale a placentei. Placenta joacă un rol important în dezvoltarea embrionului,
asigurându -i acestuia aportul nutrițional necesar, dat fiind faptul că avem de -a face un zigot
oligolecit.
Placentele gemenilor sunt descrise în strânsă corelație cu sacul membranos al
fiecărui produs de concepție în parte. Sacul membranos al unei sarcini unice este constituită din
două foițe: una externă, corionul (ce înconjoară fătul și celelalte me mbrane periferice, asigurând
schimburile nutritive între mamă și făt) și una internă, amniosul (ce înconjoară complet fătul,

8
delimitând cavitatea amniotică plină cu lichid amniotic). Fiecare făt ce provine dintr -o sarcină
gemelară dizigotic ă dezvoltă un sa c membranos similar deoarece ambii blastoci ști generează pro pria
placentă. Dacă acești blas tociști nu se implantează unul în apropierea celuilalt, vor rezulta două
placente separate și fiecare dintre ele va avea un corion și un amnios. Trebuie să se implanteze
fiecare pe rând pentru ca placentele să fuzioneze, dar aceste placente sunt tot t impul diamnotice
dicorionice, iar anastomozele vasculare rar se formează. În cazu l gemenilor monozigoți, placenta
poate fi diamniotic ă dicorionic ă, diamniotic ă mono corionică sau ocazional poate fi monoamniotic ă
monocorionic ă. Aproape toate placentele monocoriale dezvoltă anastomoze vasculare între
circulațiile fetale.
Sarcina gemelară monozigot ică este rezultatul clivării unui singur blastomer, care
rezultă proba bil la rândul său dintr -un proces teratogenic (14). Feții rezultați din astfel de sarc ini au de
cele mai mult ori gen otip și fenotip identic, exceptând situațiile în care intervin influențe legate de
mediu, mutații le genetice spontane sau distribuirea inea gală a materialului protoplasmatic în timpul
segmentației zigotului. Mutațiile genetice pot exista încă de la formarea zigotului, dar uneori cu o
mare variabilitate în expresia genică sau pot apare în perioada imediată procesului de segmentație.
În cazul f eților de sex feminin, prin scăderea ratei de lionizare se poate produce expresia diferențiată
a caracterelor sau a patologiilor X -linkate (15). Între gemenii monozigoți pot exista totuși și diferențe
anatomice, deși greu sesizabile, dar care îi ajută totuș i pe părinți să își deosebească copiii.
Momentul în care are loc diviziunea este deosebit de important în ceea ce privește
prognosticul sarcinii și al dezvoltării anexelor fetale. Dacă divizunea se produce în primele 72 de ore
după fecundație vor rezulta două cavități amniotice și două placente, altfel spus se va dezvol ta o
sarcină gemelară monozigot ică diamniotic ă dicorionic ă.
Dacă diviziunea are loc între a 4 -a zi și a 8 -a zi după fertiliza ție, în stadiul de buton
embrionar, va rezult a o sarcină gemelară monozigot ică diamniotic ă monocorial ă. Cea mai puțin
frecven ă sarcină gemelară monozigot ică este sarcina monoamniotic ă monocorionic ă (1%) și se
formează atunci când diviziunea are loc între a 8 -a și a 14 -a zi post fecundație, în perioada imediat
următoare nidației.
Diviziunea care are loc după a 14 -a zi după fecundație, face posibi lă formarea
gemenilor conjugați (16).
Feții rezultați din sarcini gemelare dizigotice (75 -80%) nu pot fi numiți gemeni în
adevăra tul sens al cuvântului deoarece ei provin din blastomere diferite formate în urma unei
ovulații multiple, uneori chiar din ovare diferite, fiind expresia unor variante fiziologie la nivelul

9
unei populații. Din punct de vedere genetic, asemănarea dintre gem enii dizigotici este aceeași ca ce a
dintre orice frați sau surori (17).

Fig. nr.1 Corionicitatea și amnionicitatea sarcinii gemelare (adaptat dupa Sadler).

După modul de producere a fecundației, putem vorbi despre superimpregna ție,
atunci când fecundația se produce în cadrul unui singur raport sexual.
Fertilizarea a două ovocite distincte în cadrul aceluiași ciclu menstrual, dar nu în
timpul aceluiași act sexual și nici cu sperma aceluiași partener în mod necesar, definește
superfecun dația cu posibilitatea de naște gemeni de rasă diferită (18).
Superfetația reprezintă fenomenul prin care se produce o nouă ovulație și
fecundație, în cadrul unei sarcini preexistente, rezultând astfel un embrion mai mic ca vârstă și
diferențiere . Din punct de vedere teoretic acest fapt este posibil până în momentul în care cavitatea
uterin ă este obliterată prin fuziunea deciduei capsular e cu cea parietală. Existența superfetației la om
este pusă sub semnul întrebării, datorită compl exității proce sului de ovulație (19).

10
Incidența sarcinilor gemelare se află într -un crescendo semnificativ și ca rezultat al
utilizării la scară largă a tehnicilor de reproducere umană asistată (ART) din ultimii ani.
Mecanismele de dezvoltare în ceea ce privește sarcinile gemelare su nt slab înțelese, astfel că o
traumă minoră a blastocistului în timpul ART poate conduce la o incidență crescută a sarcinilor
gemelare. Inducerea ovulației prin stimulare medicamentoasă (Citrat de Clomifen) determină o
creștere a incidenței sarcinii gemela re până la 20%, iar după folosirea de gonadotropine urinare
menopauzale s -a constatat o creștere de până la 55% (11). Stimularea ovariană este un precedent
frecvent pentru fertilizarea în vitro (FIV), urmată de inseminări intrauterine programate. În general ,
cu cât numărul de embrioni transferați este mai mare, cu atât contribuția la augmentarea riscului de
apariție a unei sarcini gemelare este mai mare.

11
3. EVOLUȚIA SARCINII GEMELARE

Sarcinile gemelare sunt asociate cu riscuri materno -fetale și obstetricale mai mari decât
sarcinile cu făt unic. Uropatia obsructiv ă este o patologie importantă în timpul sarcinii gemelare
datorită volumului uterin crescut și a presiunii exercitate pe uretere și pe vezica urinară, mai ales
dacă asoc iază și un grad de hidroamnios (20). Poate apărea hidronefroza maternă cu modificarea
clearance -ului urinar, situație reversibilă postpartum. Avortul spontan și malformațiile cardia ce
congenitale sunt mai frecvent e în cazul sarcinilor gemelare monozigotice.
Defecte structurale precum gemenii conjugați, anomaliile de dezvolatare cardiace,
sirenomelia, defectele de tub neural, anomaliile vasculare, pozițiile vicioase intrauterine sunt mai
des întâlnite în sarcinile gemelare.
Greutatea la naștere este influențat ă de numărul de feți. La aproximativ 60% din sarcinile
gemelare s -au constatat grade diferite de restricție de creștere intrauterină (21). Greutate mai mică
apare îndeosebi în cazul sarcinii gemelare monozigotice monocoriale datorită anastomozelor
vascular e placentare cu distribuția inegală a nutrien țior, a oxigenului și a anomaliilor structurale
apărute în cadrul procesului de diviziune. Greutate a diferită la na ștere poate apărea și în cazul
sarcinilor dicorionice datorită implant ării în zone cu potențial scăzut al aportului de sânge pentru
schimburile placentare, dar pot fi și consecința anomaliilor de cordon omblical.
Dezvoltarea neuropsihică și fizică este comparabilă cu cea a feților proveniți din sarcinile
unice. Totuși există o adaptare ușor mai dificilă în cadrul unei colectivități, iar în ceea ce privește
greutatea și înălțimea gemenii sunt cu 6 luni, respectiv 3 luni sub media feților unici.
Astfel numeroasele complicații apărute în timpul sarcinii, încadrează sarcina gemela ră în
cadrul sarcinilor cu risc crescut.

3.1.Complicații materne
Cu toate că m orbiditatea maternă este de 3 -6 ori mai crescută în cazul sarcinilor gemelare
datorită unor complicații apărute în timpul sarcini i, mortalitatea maternă nu este influențată
semn ificativ.

3.1.1. Anemia
S-a constat faptul că anemia este complicația cel mai frecvent întâlnită în sarcinile
gemelare. Conform ghidurilor, valoarea normală a hemoglobinei(Hb) pentru fiecare trimestru de

12
sarcină este de 12,5g/dl în primul trimestru, 11,5g/dl în trimestrul al doilea și 10,5g/dl în al treilea
trimestru (22). Scăderea aparentă a hemoglobinei este cauzată de scăderea hematocritului. Aceasta
diluție fiziologică a sângelui matern asigură o circulație normală, cu un efort cardiac diminuat
comparativ cu cel preconizat pentru creșterea cantității de factori de coagulare și fibrinogen. Anemia
maternă nu ridică probleme majore fătului, dar poate pune în pericol viața mamei și a fătului atunci
când apare hemoragia. De asemenea anemia poate predispu ne mama la accidente tromboembolice și
se asociază cu infecții puerperale. În timpul sarcinii crește ab sorbția de fier, dar în ciuda acestui fapt
cel mai frecvent motiv pentru apariția anemiei atât în țările dezvoltate, cât și în cele în curs de
dezvoltare este reprezentat de deficitul nutrițional. De aceea este necesară administrarea de
suplimente pe bază de fier.

3.1.2.Diabetul gestațional
Schimbările hormonale din sarcină afectează profund metabolismul glucidic. Nivelurile
de estrogen, progesteron, hormon lactogen placentar (hLP), prolactină și cortisol liber cresc
progresiv în timpul sarcinii. Cortisolul și hPL în special, au acțiune antagonistă insulinei și astfel
femeile dezvoltă rezistența la insulină. Diabetul gestațional apare în 5 -8% din sarci nile gemelare și
din punct de vedere fiziopatologic implică atât anomalii la nivelul țesuturilor insulino -dependente,
cât și un răspuns insulinic inadecvat la creșterea gliecemiei (23). Prezintă ca factori favorizanți
hiperplacentoza, greutatea maternă exc esivă și vârsta maternă avansată, iar incidența sa se află într -o
relație de directă proporționalitate cu numărul feților. Diabetul gestațional dispare după naștere și se
asociază cu alte complicații cum ar fi nașterea prematură, macrosomia fetală, trauma fetală, decesul
fetal de cauză necunoscută, hipertensiunea indusă de sarcină și dezinserția prematură de placentă
normal inserată.

3.1.3 .Hipertensiunea gestațional ă
Patologia hipertensivă (hipertensiunea gestațională, preeclampsia,eclampsia) este mult
mai frecventă în sarcina gemelară spre deosebire de sarcina cu făt unic. Astfel o primipară cu sarcină
gemelară are un risc de 5 ori mai mare de a dezvolta preeclampsie severă, iar pentru o multipară
riscul este de 10 ori mai mare . Incidența eclampsiei este d e 3-6 ori mai mare în sacinile gemelare
față de sarcinile unice (24). Există de asemenea o controversă în ceea ce privește apariția
hipertensiunii gestaționale cu precădere la gemenii monozigoți, unii cercetători nefiind de acord cu
acest aspect. Hipertensiunea arterială indusă de sarcină este definită ca tensiunea arteria lă (TA) ≥

13
140/90 mmHg după săptămână 20 de gestație (când valorile TA anterioare sarcinii nu se cunosc) sau
creșterea TAs ≥ 30 mmHg sau Tad ≥ 15 mmHg la cel puțin două măsurători separate de un interval
de minim 6 ore (când se cunosc valorile anterioare sa rcinii) (25). În mod normal, pe parcursul unei
sarcini normale tensiunea arterială se află în scădere în primul trimestru, atingând un nivel minim în
cel de -al doilea trimestru, după care suferă o ușoară creștere în cel de -al treilea trimestru. Cel mai
mare risc este reprezentat de apariția preeclampsiei care se poate datora volumului placentar crescut
(hiperplacentoza). În cazul sarcinii gemelare complicată cu preeclampsie ușoară este necesară
nașterea la 36 de săptămâni de sarcină, ulterior documentării în privința maturității pulmonare fetale.
În cazurile de preeclampsie severă se impune nașterea nu mai târziu de 34 de săptămâni
gestaționale. Conform studiilor realizate, un BMI ≥ 30 kg/m2 pe parcursul sarcinii și donarea de
ovocite reprezintă factori de ri sc adiționali și independenți pentru preeclampsie (26). În plus s -a
observat un dezechilibru între factorul antiangiogenic sFlt -1 și factorul de creștere placentar
proangiogenic (PIGF) în comparație cu valorile obținute la mamele normotensive (27). Astfel, o dată
cu creșterea numărului de feți, hipertensiunea tinde să se dezvolte mai devreme și să se prezinte sub
forme mai severe.

3.1.4. Hidramnios
Hidramniosul este suspectat clinic în mai mult de 12% din sarcinile gemelare și se
asociază cu un risc crescut de naștere prematură (28). Putem întâlni polihidramniosul în mod
particular în cazul gemenilor monocorionici, adesea cu disconfort abdominal semnificativ pentru
mamă. Ca și mecanism de producere, unul dintre feți preia cea mai mare cantitate de lichid amnio tic,
ajungând la hipertrofie cardiacă, iar diureza crescută însoțit ă de dilatarea tubilor renali și crestera
dimensiunilor vezicii urinare se afl ă în contrast cu celălalt făt ce prezintă contractarea tubilor
renali (29). Hidramniosul se asociază frecvent cu sindromul de transfuzie feto -fetală.

3.1.5. Sindromul geamănului trazitoriu ( “vanishing twin”)
Incidența gemenilor în primul trimestru de sarcină este mai mare decât incidența acestora
la naștere deoarece se poate întâmpla ca unul dintre feți să sufere o încetinire în dezvoltare și ulterior
să aibă loc reducția spontană. Acest fenomen ce poate fi observat ultrasonografic, este cunoscut
drept sindromul geamănului tranzitoriu (“the vanishing twin”) și apare în 10 -40% din totalul
sarcinilor gemelare obținut e spontan (30). Astfel secreția hematică din primul trimestru de sarcină
poate avea legătură cu acest sindrom. Prognosticul pentru fătul rămas după reducția geamănului

14
pereche este unul favorabil, acesta dezvoltându -se ca sarcină unică. Rapoarte mai recente sugerează
o creștere a riscului de greutate mică la naștere a geamănului supraviețuitor. Gemenii monocorionici
au un risc mai mare de avort decât cei dicorionici (31). Se estimează că 1:80 nașteri sunt multifetale,
în timp ce o sarcină din 8 este multiplă la început, fiind urmată de reducția spontană (32). Conform
studiilor realizate nu s -a identificat nicio modificare a markerilor serologici (proteina serică asociată
sarcinii – PAPP -A și subunit atea β – liberă a gonadotropinei corionice umane ) atâta timp câ t reducția
spontană a avut loc înainte de 9 săptămâni de sarcină. După 9 săptămâni de gestație, markerii
serologici se modifică comparativ cu o sarcină monofetală obținută prin ART. Totuși, diagnosticul
de sindrom de geamăn tranzitoriu trebuie exclus pentr u a evita confuzia în timpul screeningului
pentru sd.Down sau pentru defectele de tub neural (33).

3.1.6.Disgravidia emetizant ă
Greața și vărsăturile sunt de trei ori mai frecvente în sarcina gemelară față de sarcina cu
făt unic, datorită unui nivel crescut de hormoni de sarcină implicați (34).

3.1.7.Risc crescut de avort spontan
Atât amenințarea, cât și avortul în sine au o incidență de 7,3% în cazul sarcinilor
multiple, comparativ cu 0,9% observată în cazul sarcinilor cu făt unic aflate între 10 -14 săptămâni
de gestație (35).

3.1.8.Spitaliz ări antenatale pentru amenin țare de avort, amenin țare de na ștere
prematur ă
În cazul sarcinilor gemelare este adesea necesară spitalizarea, unoeri pentru perioade
lungi de timp în perioada prenatală datorită amenințării de naștere prematură, hipertensiunii,
restricției de creștere intrauterine și a altor afecțiuni minore apărute. De asemenea și complicațiile
gemelarit ății, cum ar fi sindromul transfuzor – transfuzat sau moartea unui a dintre feți poate necesita
spitalizare. Internările lungi ale mamei în cadrul serviciului de specialitate și despărțirea de propria
familie reprezintă o situație perturbatoare și stresantă pentru aceasta.

3.1.9. Decesul intrauterin
Riscul de deces a unuia dintre gemeni are o valoare între 2% și 6% în cazul sarcinilor
gemelare . Mama suferă o traumă psihologică considerabilă, care este augmentată de diverse

15
incertitudini în ceea ce privește sănătatea fătului supraviețuitor. Cu timpul, aceasta se conformează
cu gândul pierderii unuia dintre feți, dezvoltând o relație cu fătul supraviețuitor, ce prezintă și el la
rândul său un risc adițional de deces și de morbiditate datorate leziunilor cerebrale și renale (36).

3.1.10.Hemoragia postpartum
În sarcinile gemelare, risc ul de hemoragie postapartum este relativ crescut datorat locului
de implantare al placentei, supra distensiei uterine și atonie i uterin e. Pentru profilaxia acestei
complicații se recomandă administrarea de ocitocice în timpul delivre nței și de prostaglandine
pentru stimularea contracțiilor uterine.

3.2. Complicații fetale
Sarcinile gemelare contribuie la aproximativ 10% din totalul mo rtalității perinatale,
incidența în rândul acestora fiind de 10 ori mai mare față de sarcinile cu făt unic. Decesul poate
surveni atât la naștere, cât și la orice vârstă gesta țional ă, rate mai mari înregistrându -se în cazul
sarcinilor gemelare monocorionice. Pentru gemenii dicorionici ri scul de deces crește pe parcursul
sarcinii, pe când riscul pentru sarcinile monocorionice atinge un maxim la 28 de săptămâni
gesta ționale,menținâ ndu-se constant până la naștere (37).
Defectele structurale se limitează de obicei doar la unul dintre cei doi feți. Un exemplu în
acest sens fiind defectul de tub neural, când dacă unul dintre feți prezintă această patologie, celălalt
este normal în proporție de 85 -90%. Astfel toate sarcinile gemelare ar trebuie să fie foarte bine
supravegheate din punct de vedere ecografic. Reducția selectivă intracardiacă este posibilă numai în
sarcinile dicorionice și realizată de elecție înainte de 16 -20 săptămâni gesta ționale (38).

3.2.1.Malformațiile fetale
În cazul sarcinilor gemelare, incidența malformațiilor fetale, atât minore, cât și majore
este dublă comparativ cu sarcinile cu făt unic. Anomaliile cele mai frecvente se întâlnesc la gemenii
monozigoți, care deși sunt identici, doar 2 -10% dintre aceștia s unt predispușianomaliilor
morfologice similare (39). Dacă anomaliile discordante sunt majore, există posibilitatea reducției
selective intracardiace a fătului anormal în cazul sarcinilor dizigotice, procedeu ce se realizează
înainte de 16 -20 săptămâni gesta ționale. În cazul în care sarcina depășește 20 de săptămâni
gesta ționale și fătul ano mal este primul geamăn (cel mai apropiat de col), riscul de naștere
prematură a geamănului rămas crește semnificativ și anulează avantajul rezultat din reducția

16
selectivă unui făt. Dezavantajul reducției în sarcina monozigotă este reprezentat de complicațiile
apărute datorită anastomozelor vasculare intergemelare. O cale prin care s -ar putea realiza
terminarea selectivă a unui geamăn monozigot ar putea fi reprezentată de oc luzia vaselor ombilicale,
dar beneficiile acestei proceduri nu sunt pe deplin cunoscute.
Conform lui Schinzel defectele structural e ale gemenilor monozigoți se pot clasifica în
mai multe categorii (40):
a) Malformațiile precoce (diverse leziuni hipoplastice)
b) Complexe de malformații (anomalade) (malformații precoce plus defectele
secundare cauzate de ele):
– Geamănul amorf;
– Teratoamele (reprezentând, probabil, un geamăn monozigotic incomplet
format și inclus ori ata șat la celălalt geamăn – fetus i n fetu);
– Gemenii conjugați (majoritatea sunt uniți la nivelul toracelui, fa ță-în-față
– toracopagus);
– Situs inversus
– Sirenomelia
– Anencefalia, holoprozencefalia
– Deficiențe ale diferitelor organe (extrofia vezicii urinare, agene zia sau
atrezia renală, fistula traheoesofagia nă, asplenia, defecte anale, defecte vertebrale)
c) Malformații tardive, rezultând din afectarea vasculară a unor țesuturi inițial
normale (ca,spre exemplu, consecințele anastomozelor vasculare nebalansate din sindromul
geamănului embolizat sau al geamănului acardiac)
d) Malformații tardive cauzate mecanic de restricția spațială (ca, de exemplu,
poziții anormale ale picioarelor). Majoritatea sunt tranzitorii și se corectează după naștere.

3.2.1.1 . Gemenii conjugați
Identificarea gemenilor conjugați se realizează antenatal, prin efectuarea
ecografiei de morfologie fetală, ce oferă părinților oportunitatea de a alege după o discuție
interdisciplinară, fie continuarea ulterioară a sarcinii, fie terminarea ei. Un rol suplimentar în
diagnosticarea acestei an omalii îl joacă rezonanța magnetică, ce furnizează imagini
superioare ecografiei, în special la vârste gesta ționale mai mari, când lichidul amniotic se
diminuează și când fătul se mărește. Separarea chirurgicală poate fi un real succes în situația

17
în care cei doi feți nu au în comun organe esențiale. Gemenii externi paraziți reprezintă un
tip specific de gemeni conjugați, cu o rată a incidenței de 3,9% (41). Această anomalie are loc
atunci când unul dintre gemeni, parțial format,se oprește în evoluție, iar părțile lui fetale se
atașează la exteriorul geamănului relativ normal. Cel mai frecvent aceste anexe pot fi
duplicații ale membrelor inferioare, membre superioare supranumerare sau organe sexuale și
mai rar extremități cefalice. Atunci când geamănul paraz it este prezent în interiorul
gemănului normal putem vorbi despre așa numita malformație fetus -in-fetu, care pentru
diagnosticare comportă o schemă corporală ce include vertebre, muguri de m embre și
țesuturi (42). Diagnosticul diferențial cu teratomul neces ită investigații paraclinice detaliate
(radiografie abdominală, tomografie computerizată și ultrasonografie).

3.2.2. Gemenii monocorionici și anastomozele vasculare fetale
Sarcina gemelară diamniotic ă monocorial ă este tipul de sarcină gemelară care atrage
atenția în mod particular datorită varietății de sindroame fetale ce pot apărea pe parcursul evoluției
sale. Prin urmare, are loc o împărțire anatomică a celor două circulații fetale în cadrul placentei prin
intermediul unor anastomoze arteriale și venoase. Cele mai frecvente anastomoze sunt cele arterio –
arteriale și sunt identificate pe suprafață corionic ă (fetală)a placentei în mai mult de 75% din
placentele monocorionice, iar anastomozele veno -venoase și arterio -venoase se întâlnesc în
aproximativ 50% din sarcinile monocorionice. Atât cele arterio -arteriale, cât și cele veno -venoase
sunt superficiale și reprezintă un șunt vascular echilibrat deoarece unesc sisteme vasculare cu
presiuni egale. În contrast cu aceste conexiuni vasculare superficiale d e pe suprafață corionului
există în profunzime și anastomoze arterio -venoase profunde, acestea fiind singurele cu semnificație
clinică deoarece reprezintă un șunt vascular dezechilibrat. Aceste anastomoze arterio -venoase
profunde crează un compartiment vil ozitar comun sau o a treia circulație care a fost identificată în
aproximativ jumătate din placentele monocorionice și rămân nefuncționale atâta timp cât nu apar
dezechilibre hemodinamice (modificări ale debitului cardiac fetal, ale debitului sanguin regio nal sau
ale presiunii sanguine), care să permită șuntarea sângelui de la o zonă cu presiune înaltă(capătul
arterial) la o zonă cu presiune scăzută(capăt ul venos) sau atâta timp cât nu apare o condiție care să
favorizeze tranferul sanguin interfetal(exemplu : infecțiile). Această transfuzie cronică feto -fetală
poate apărea în câteva sindroame clinice cum ar fi sindromul transfuzor -transfuzat(STT), secvența
anemie -policitemie(TAPS) și sindromul geamănului acardiac (43).

18
3.2.2.1. Sindromul transfuzor -transfuzat (STT)
Sindromul transfuzor -tranfuzat apare cel mai adesea în cazul sarcinilor gemelare
monozigotice, în al doilea trimestru de sarcină, prevalen ța sa fiind de aproximativ 1:3 raportată la
10.000 de nașteri (44). Ulterior, s -a propus înlocuirea terminologiei acestui sindrom cu termenul de
secvența polihidramnios/oligoamnios (secvența poli/oligo), în cadrul căreia STT ar reprezenta o
subcategorie. În funcție de momentul instalării, există două tipuri de STT: prenatal(cronic) și
intrapartum (acut).
STT cronic este rezultatul transferului sanguin de la un făt donor la un făt recipient prin
intermediul anastomozelor vasculare prezente în placentele monocorionice. Astfel fătul donor, prin
fenomenul de subperfuzie sanguină cronică, poate deveni anemic, cu facies palid și poate fi supus
restricției de creștere intrauterină. De asemenea poate prezenta hipovolemie, hipoproteinemie,
hipotensiune arterială, leziuni ischemice renale sau cerebrale, oligoamnios și scăderea în volum a
cordului. Polihidramniosul s ever al geamă nului recipient cu afectarea ulterioară a perfuziei
placentare poate reprezenta o cauză pentru restricția ponderală, deși aceasta poate fi observată cu
câteva săptămâni înainte de apariția discordanței polihidramnios/oligoamnios. O altă cauză poate fi
alocarea inegală a parenchimului placentar în cazul gemenilor monocorionici, ce determină creștere
discordantă chiar și at unci când transfuzia interfetal ă nu este prezent ă. La polul opus, recipientul
prezintă facies pletoric datorat policitemiei ș i poate devolta supraîncărcare circulatorie manifestată
sub formă de hidrops. Supraîncărcarea circulatorie cronică a fătului recipient datorată insufic ienței
cardiace poate determina hiperbilirubinemie, hiperproteinemie, hipertensiune arterială,
organomega lie(cord, ficat, pancreas, rinichi,cortex suprarenal), polihidramnios și macrosomie.
Insuficien ța cardiacă este determinată de hipervolemie și de hiperv âscozita te, cea din urmă fiind
cauza policitemiei și a hiperproteinemiei, elemente ce au rol și în apari ția trombozelor ocluzive.
Policitemia, în cazul geamănului recipient poate conduce la hiperbilirubinemie și la icter nuclear, iar
polihidramniosul este rezultatul creșterii volumului sau urinar. Afectarea cardiacă se poate manifesta
și postpartum. În cazul geamănului recipient cel mai precoce semn al anomaliilor hemodinamice și
cardiovasculare este reprezentat de apariția cardiomiopatiei hipertrofice.

3.2.2.2. Leziuni cerebrale fetale
Paralizia cerebrală, microcefalia, porencefalia, hidrocefalia, hidroanc encefalia, necroza
cerebelară și encefalomalacia multichistica sunt complicații serioase asociate cu anastomozele
vasculare placentare în sarcinile multiple. Patogeneza leziunilor neurologice nu se cunoaște cu

19
exactitate, dar se presupune că această patolo gie ar fi cauzată de necroză ischemică legată de
leziunile cavitare cerebrale. În cazul geamănului donor, ischemia rezultă din hipotensiune, anemie
sau ambele, iar în cazul geamănului recipient ischemia se dezvoltă ca urmare a instabilității presiunii
sanguine (45). Leziunile cerebrale pot fi de asemenea datorate injuriilor postanatale asociate cu
nașterea prematură. Dacă unul dintre gemenii din sarcina afectată decedează, patologia cerebrală a
supraviețuitorului rezultă probabil din hipotensiunea acută și cauzează leziuni cerebrale ireversibile.
O cauză mai puțin probabilă ar putea fi embolii proveniți de la fătul mort. Conform studiilor
realizate, d acă decesul are loc între 28 și 33 de săptămâni gesta ționale, gemenii monocorionici au un
risc de 8 ori mai m are decât dicorionicii în cazul morbidității de neurodezvoltare (46).
DIAGNOSTIC
Cu toate că de -a lungul timpului au existat numeroase modificări ale criteriilor de
diagnosticare și clasificare a severității STT, în anul 2013, Societatea de Medicină Matern o-Fetal ă, a
stabilit următoarele criterii (47):
 prezența unei sarcini gemelare diamniotic ă monocorial ă
 prezen ța hidramniosului (dacă punga de lichid amniotic are diametrul
vertical maxim mai mare de 8 cm) în cazul unuia dintre gemeni și oligoamnios (dacă punga
de lichid amniotic are diametrul vertical maxim mai mic de 2 cm) în cazul celuilalt geamăn
O dată identificat, STT este în mod tipic clasificat de sistemul Quintero:
Stadiul I : volum discordant al lichidului amniotic așa cum a fost descris ant erior, dar
urina este încă vizibilă sonografic în vezica donatorului.
Stadiul II : urina nu este vizibilă sonografic în vezica geamănului donator, dar nu există
anomalii circulatorii la examenul Doppler
Stadiul III : urina nu este vizibilă sonografic în vez ica geamănului donator și sunt
prezente anomalii Doppler la nivelul arterei ombilicale, ductului venos sau venei ombilicale.
Stadiul IV : ascita sau hidrops a oricăruia dintre gemeni
Stadiul V : decesul unuia sau ambilor feți.
În primul trimestru de sarcină pot apărea la examenul ultrasonografic diverse semne
observate premergătoare apariției STT cum ar fi: sarcina gemelară monocorionic ǎ, valoarea
translucen ței nucale de peste 3 mm la o vârstă a sarcinii de 10 -14 săptămâni și un CRL (lungime
vertex -coccis) redus la unul dintre feți. Un alt marker ce poate fi utilizat pentru diagnosticul STT
este reprezentat de eritropoietina serică fetală, care are o valoare mai mare în cazul geamănului
trasfuzor în comparație cu cel transfuzat, având ca punct de reper valor ile din sarcină unică. În scop

20
diagnostic se mai pot folosi și velocimetria Doppler și infuzia in circulația donorului de hemati i
adulte grupa 0(I), Rh negativ, iar apoi evidențierea anastomozelor prin detectarea lor ulterioară în
sângele recipientului (48).
MANAGEMENT ȘI PROGNOZĂ
Stadiile Quinero și vârsta gesta țional ă din momentul prezentării la medic oferă
prognos ticul pentru sarcinile gemelare afectate de STT. Mai mult de trei pătrimi din cazurile
încadrate în stadiul I rămân stabile și nu necesită nicio intervenție medicală. În schimb, stadiile III,
IV și V necesită intervenție medicală întrucât decesul perinatal poate atinge o rata între 70% și
100% (44). Terapiile folosite de -a lungul timpului pentru STT, includ:
 Administrarea de Digoxin ămamei sau unuia dintre feți, s -a dovedit a fi o
metodă ineficientă;
 amnioreductia (reprezintă extragerea a 500 -2800 ml de lichid amniotic; nu
influențează fenomenul fiziopatologic aflat la bază și prezintă risc crescut de apoplexie
utero -placentar ă și de rupere a membra nelor. Efectele sale benefice se reduc odată cu
evoluția sarcinii și cu creșterea producției cantității de lichid amniotic);
 administrarea maternă de Indometacin (scade producția fetală de urină și
astfel este redus și volumul lichidului amniotic; este peri culos pentru geamănul donor, ai
cărui rinichi sunt hipofunc ționali deoarece poate produce oligurie, enterocolită necrotizant ă
și hemoragii intraventiculare. Iondometacinul nu se utilizează după 32 de săptămâni
gesta ționale din cauza riscului de închidere prematur ă a ductului arterial și apariți a
hipertensiunii pulmonare secundare a nou -născutului (49));
 ablația laser a anastomozelor vasculare (are o rată de success de 85% și
este preferată în cazul STT sever – stdadiile II-IV. În prezent se folosește coagu larea cu
laser YAG (50));
 septostomia (crearea unei comunicări între membranele amniotice care
separă cei doi feți);
 feticidul selectiv ( În cazul apariției dezechilibrelor cantitative ale lichidului
amniotic și restricției de creștere înainte de 20 de săpt ămâni gesta ționale putem lua în
considerare reducția selectivă. Această metodă prezintă riscul decesului ambilor feți .
Selectarea terminării unuia dintre feți se realizează în funcție de afectările oricăruia dintre
cei do i în comparație cu prognosticul lor. Orice substanță injectată într -unul dintre gemeni
poate afecta celălalt geamăn datorită anastomozelor vasculare. Prin urmare, tehnicile

21
feticide includ metode de ocluzieacirculației venei ombilicale alese sau a cordonului
ombilical folosind ablația prin radiofrecvenț ă, ligatur a fetoscopic ă sau coagulare a cu laser
monopolar sau cauterizare a bipolară. Chiar și după aceste proceduri, riscurile pentru fetusul
rămas sunt apreciabile).
STT acut (perinatal) apare în intervalul de timp dintre pensarea cordonului
ombilical al primului făt și expulzia celui de -al doilea făt, când datorită faptului că primește
fluxul sanguin din întreaga placentă monocorionic ă, cel de -al doilea făt devine pletoric.
Perinatal, STT apare în situația preexistenței unui STT prenatal, în absența patologiei
vasculare preexistențe sau a unei discordanțe ponderale între cei doi feți.

3.2.3. TAPS
TAPS este o complicație apărută în cadrul sarcinii gemelare monocorionice, manifestată
printr -o transfuzie cronică feto -fetală, cu discrepanțe semnificative ale nivelului de hemo globină
între geamănul donor și cel recipient, în absența patologiei de lichid amniotic. Arhitectura vasculară
placentară constă în anastomoze arterio -venoase de diametru mic și absența unei anastomoze
arterio -arteriale e chilibrate. Se poate diagnostica antenatal prin vitez a sistolică de vârf pe arteră
cerebrală medie (ACM) mai mare de 1.5 MoM în cazul donorului și sub 1.0 MoM în cazul
geamănului recipient (44). Conform studiilor realizate s -a constatat că forma spontană co mplică 3 -5%
din sarcinile monocorionice sau poate apărea iatrogen în 2 -13% din cazuri post ablație laser a
anastomozelor. TAPS spontană are loc de obicei după 26 de săptămâni și TAPS iatrogenic se
dezvoltă cam în 5 săptămâni de la realizarea procedurii de fotocoagulare (51).

3.2.4. TRAP( geam ănul acardiac)
Cu toate că are o frecvență redusă, 1:35000 de nașteri, geamănul acardiac este o
complicație serioasă a sarcinii gemelare monocorionice . Au fost descrise în literatura de specialitate
(Gillim și Hendricks) 4 tipuri de făt acardiac (52):
 acardius acephalus, cel mai frecvent întâlnit, caracterizat prin absența capului,
a centurii pectorale și a membrelor inferioare;
 acardius acormus, doar cu prezența capului, ce poate fi a tașat direct la
placentă;
 acardius amorphous – o masă de țesut osos, muscular, adipos și conjunctiv,
conectată la placentă printr -un cordon ombilical;

22
 acardius anceps, caracterizat prin prezența unor structuri craniene rudimentare
și a tuturor membrelor.
În secvența TRAP, există de obicei un geamăn donor care are caracteristici de
insuficien ță cardiacă și un geamăn recipient căruia îi lipsesc cordul și alte structuri anatomice. Există
ipotez a conform căreia secvența TRAP este cauzată de instalarea unei com unicări vasculare
anormale între gemeni, un șunt larg arterio -arterial, care cel mai adesea este însoțit și de un șunt
veno -venos. Geamănul donor îl susține circulator pe cel acardiac și astfel poate dezvolt a
cardiomegalie, insuficien ță cardiacă severă și hidrops fetal. Fluxul de sânge se îndreaptă prin
arterele ombilicale în mod preferențial către vasele iliace ale gemanului acardiac, fapt ce explică
perturbarea creșterii și dezvoltării părții sale cefalice. Frecvența crescută a anomaliilor cariotipice
demonstrează originea genetică a acestei complicații, presupunându -se că fătul acardiac provine din
fecundarea corpusculului polar.
Tratamentul în această situație este reprezentat de nașterea imediată dacă vârsta
gesta țional ă o permite . În mai mult de jumăta te din cazuri,a existat oprirea spontană a fluxului către
geamănul acardiac asociată cu decesul ulterior sau cu prejudiciul neurologic în 85% din gemenii
normali. O metodă de a opri moartea fătului normal este ablația laser în al doilea trimestru de
sarcin ă. Această metodă cauterizează vasele ombilicale ale geamănului malformat pentru a opri
fluxul sanguin de la geamănul donor (53).

3.2.5. Mola hidatiformă cu geamăn normal
Sarcina gemelară molară se datorează unei sarcini molare diploide complete, ce afectează
un singur făt, în timp ce geamănul pereche este normal. Managementul optim pentru această sarcină
nu este încă cunoscut. Diagnosticul se pune de obicei în al doilea trimestru de sarcină, dar
întreruperea sarcinii în această perioadă poate să înlă ture atât mola, cât și fătul normal. Totuși o
posibilă evoluție poate expune mama complicațiilor postpartum legate de boala trofoblastic ă
persistentă, ce necesită chimioterapie și poate fi fatală. Se recomandă din ce în ce mai des
continuarea sarcinii în c azurile cu cariotip normal și gemeni neanomali, cu nivele în scădere de hCG
și fără peeclampsie precoce. Nașterea prematură are loc frecvent datorită sângerărilor excesive sau
preeclampsiei severe.

23
3.2.6. Creșterea discordantă a gemenilor
Creșterea discrodanta a gemenilor apare la sfârșitul celui de -al doilea trimestru de sarcină
sau la începutul celui de -al treilea trimestru. Mărimea inegală a feților poate fi un semn de restricție
de creștere intrauterină și se calculează luând ca punct de reper ge amănul ma i mare. În general,
diferența dintre masele ponderale ale celor doi feți este direct proporțională cu rata de mortalitate
perinatală, gemenii monocorionici având o rat ă mai mare de creștere discordantă decât cei
dicorionici. Când se diagnostichea ză înainte de 20 de săptămâni gesta ționale, decesul fetal are loc în
aproximativ 20% din cazuri. Valorile diferite ale CRL -ului (lungimea cranio -caudal ă) se ascociaz ă
cu anomalii structurale și cromozomiale, dar nu sunt patognomonice pentru discordan ța pon derală la
naștere . Discordan ța în cazul gemenilor monocorionici este atribuită de obicei anastomozelor
vasculare placentare, ce cauzează un dezechilibru hemodinamic între feți. Foarte rar, creșterea
discordantă apare datorită anomaliilor structurale fetale . Potențialul genetic de creștere diferit (mai
ales dacă feții sunt de sexe dif erite), spațiul insuficient de implantare placentară , cât și patologia
placentară pot contribui la creșterea discordantă a gemenilor dicorionici.
Ca și metodă de diagnostic se f olosește ultrasonografia prin intermediul căreia se
apreciază biometria fiecărui făt în parte. Astfel discordan ța procentuală este egală cu greutatea
geamănului mai mare din care se scade greutatea geamănului mai mic, iar diferența se împarte la
greutatea geamănului mai mare. Uneori se poate util iza și parametrul AC (circumferinț ă
abdominală) deoarece acesta reflectă gradul de nutriție fetală. Creșterea discordantă apare dacă
există diferențe ale AC mai mari de 20 mm între cei doi feți sau dacă diferența di ntre greutățile
estimate ale feților este mai mare de 20%. Conform studiilor realizate, s -a constatat că incidența
detresei respiratorii, hemoragiei intraventriculare, leucomalaciei periventriculare, sepsisului și
enterocolitei necrotizante crește direct p roporțional cu gradul de discrodan ță ponderală. Gemenii
monocorionici sunt monitorizați mai frecvent (la 4 săptămâni) pentru că riscul de deces și riscul
afectării neurologice în cazul gemanului supraviețuitor sunt substanțiale comparativ cu gemenii
dicori onici (54).

3.2.7. Înnodarea cordoanelor ombilicale
Înnodarea cordoanelor ombilicale apare în 75% din cazurile de sarcină gemelară
monoamniotic ă și reprezintă o cauză importantă de deces intrauterin. Gelatina Warton, suprafaț a
alunecoasă a cordonului ombilical, dar și scăderea cantității de lichid amniotic odată cu creșterea
vârstei gesta ționale sunt factori ce împiedică înnodarea strânsă a cordoanelor ombilicale și oprirea

24
circulației fetale. Astfel riscul de deces intrauterin scade după 32 de săptămâni gesta ționale. Această
anomalie poate fi depistată prenatal prin intermediul echografiei, când se constată o comasare a
anselor ombilicale. În literatura de specialitate este citată administrarea de Sulindac(agent
antiinflamator nonsteroidian similar Indometacinului) între 21 și 26 de săptămâni gesta ționale ce
determină scăderea producției urinare și implicit a volumului de lichid amniotic (55). În multe cazuri
sarcină poate evolua normal, iar nașterea transvaginal ă are loc fără co mplicații sau se poate decide
nașterea prin operație cezariană.

3.2.8. Decesul intrauterin al unui singur făt
Pe parcursul sarcinii, unul dintre feți se poate opri în evoluție, fie în timpul primului
trimestru de sarcină, fie în ultimele două trimestre de sarcină. De aceea este foarte important să se
realizeze diagnosticul diferențial între fenomenul geamănului tranzitoriu (în primul trimestru) și
decesul intrauterin propriu -zis al unui dintre feți (în ultimele două trimestre). Incidența apariției
acestei complicații este de aproximativ 3.9% din totalul sarcinilor gemelare și este cauzată în 25%
din cazuri de existența malformațiilor fetale, apoplexia utero -placentar ă, secvența poli -oligo sau
patologia de cordon ombilical,iar 75% dintre acestea prezintă cau ză idiopatică (56). Fătul decedat
poate fi identificat fie ca fetus compressus, fie ca fetus papyraceus, în curs de descompunere
(macerat,iar apoi mumificat). Sarcinile gemelare monocorionice prezintă un risc mai mare de deces
datorită anastomozelor vascul are, comprativ cu cele dicorionice. Complicațiile materne cum ar fi
distocia în travaliu, coagularea intravasculară diseminată, cetoacidoză diabetică, preeclampsia
severă cu dez inserția prematură de placent ă normal inserată sau hemoragia postpartum sunt ca uze
mai puțin frecvente de deces fetal intrauterin. Managementul sarcinii este bazat pe statusul mamei și
al fătului supraviețuitor. Decesul intrauterin în ultimele două trimestre de sarcină se poate dovedi
foarte prejudicios pentru fătul supraviețuitor, d ar cu toate acestea ți nta principală este de a prelungi
evoluția sarcinii cât mai mult posibil. Se recomandă nașterea la 36 -37 de săptămâni gesta ționale în
cazul gemenilor dicorionici și mai devreme, între 34 -37 săptămâni gesta ționale în cazul sarcinii
gemelare monocorionice, în funcție de documentarea maturării pulmonare fetale. Este necesară
testarea antepartum a riscului geamănului supraviețuitor prin valorile Doppler la nivelul arterei
ombilicale, efectuată săptămânal sau chiar de două ori pe săptămână.

25
3.3.Complica ții obstetricale

3.3.1. Nașterea prematură
Nașterea prematură este definită ca fiind nașterea ce are loc înainte de 37 săptămâni
gesta ționale. Incidența apariției nașterii premature în cazul sarcinii gemelare atinge un procent de
50%, 10% dintre acestea petrecându -se chiar înainte de 32 de săptămâni de sarcină (57). Perioada
gesta ționala scade cu cât numărul feților este mai mare, astfel că fiecare făt viabil adițional detectat
în timpul primului trimestru, reduce durata sarcinii cu 3 săptăm âni per făt. Riscurile mamei de a
naște prematur este legată de nevo ia de spitalizare și de posibila utilizare a terapiei tocolitice cu
posibile efecte secundare. Gravidele cu sarcină gemelară au un risc crescut de complicații în cadrul
terapiei tocolitice din cauza volemiei crescute, a presiunii coloid osmotice scăzute, a anemiei și
uneori a vârstei înaintate.Astfel gravida necesită o monitorizare atentă, luând în calcul
contraindicațiile. Ruperea prematu ră de membrane este mai frecventă în sarcină geme lară
comparativ cu sarcina monofetală și este adesea urmată de naștere prematură. Greutatea mică la
naștere ca rezultat al prematurității sau a rest ricției de creștere intrauterină este de 9 ori mai
frecventă în cazul sarcinilor gemelare, greutatea medie la n aștere în cazul sarcinilor gemelare fiind
de 2390gr. Dintre factorii predispozanți ce intervin în nașterea prematură putem enumera
supradistensia uterină, incidența crescută a polihidramniosului, preeclampsia și ruptura prematură de
membrane. În caz de tra valiu prematur, la mai puțin de 28 de săptămâni de sarcină, după nașterea
primului făt, contrac țiile dispar și se poate lua în considerare amânarea nașterii celui de -al doilea
geamăn pentru a -i îmbunătăți prognosticul neonatal. Această metodă este aplicabi lă doar în sarcinile
diamnotice și în absența infecțiilo r, sângerărilor vaginale sau semnelor de suferință fetală. Cordonul
ombilical al fătului deja născut este ligaturat cu sutură resorbabilă și tăiat cât mai scurt în vagin, iar
placenta este restantă în uter. Nu s -au raportat cazuri de hemoragie sau de coagulopatie generată de
placenta restantă, dar riscul de corioamniotit ă pe cale ascendentă trebuie luat în considerare.În cazul
prematurității severe (sub 28 de săptămâni gesta ționale) beneficiile acestei metode par a depăși
riscurile (58).
Astfel, nașterea prematură reprezintă un motiv major de morbiditate si mortalitate
neonatală în sarcină gemelară.

26
3.3.2.Preeclampsia
Preeclampsia apare în 10 -20% din sarcinile gemelare, cu o frecvență aproape dublă față
de sarcinile cu făt unic (23). Aceasta se caracterizată prin hipertensiune arterială (TAs ≥ 140 mmHg,
Tad ≥ 90 mmHg) după a 20 -a săptămână de gestație și proteinurie semnificativă (> 0.3 g/l/24h) .
Această complicație este mai frecven tă în cazul primiparelor, după folosirea contraceptivelor de
barieră o perioadă lungă de timp sau atunci când există antecedente obstetricale de preeclampsie.
Factorii implicați în apariția preeclampsiei și anume factorii imunologici, placentația anormală,
hiperreacti vitatea la agenții vasopresori, factorii genetici, endocrini, endoteliali și condițiile socio –
economice deficitare determină alterarea perfuziei placentare, urmată de ischemie utero -placentar ă
și scăderea fluxului sanguin uteroplacentar. Netratată poate av ea consecințe grave asupra evoluției
ulterioare a sarcinii (eclampsie, edem pulmonar acut, sindrom HELLP, insuficiență renală acută,
dezlipire prematură de placentă normal inserată, cronicizarea HTA, complicații neurologice) dintre
care cel mai des întâlni tă este eclampsia, stadiu în care apar convulsiile, iar viața gravidei este pusă
în pericol.

3.3.3. Eclampsia
Eclampsia reprezintă principala complicație indusă de hipertensiunea gesta țional ă și
respectiv de preeclampsie. De obicei debutează înainte de i nstalarea travaliului, dar poate apărea
și în primele 24 de ore postpartum și foarte rar la 10 zile după naștere. Rata de incidența a
eclampsiei este de 3 -6 ori mai mare în cazul sarcinilor gemelare comparativ cu sarcinile cu făt
unic. Factorii ce indică u n acces eclamp tic iminent sunt: TA> 160/110 mmHg, cefaleea severă
frontal ă sau occipitală, oliguria/ proteinuria > 5g/l, durerea epigastrică în bară și tulburările
vizuale. Eclampsia prezintă 4 perioade (59):
 perioada de invazie – contractura musculaturii feței, midriaza și privire fixă,
rotirea laterală a capului;
 perioada de convulsii tonice (15 -20 sec) – contracții generalizate, opistotonus,
membre superioare în flexie, membre inferioare în extensie, apnee, cianoza, contracția
mușchilor masticatori;
 perioada de convulsii clonice (1 -2 min) – respirație zgomotoasă ce întrerupe
apneea, membrele superioare prezintă mișcări sacadate (mișcări de toboșar), iar cele
inferioare mișcări asemănătoare înotului;
 coma

27
Cea mai gravă complicație a eclampsiei este repreze ntată de exitusul pacientei, fie prin
accentuarea comei, fie prin apneea prelungită.

3.3.4. Dezlipirea prematură de placentă normal inserat ă (DPPNI) și
aploplexia utero -placentara (AUD)
DPPNI reprezintă un accident brutal datorat unei dezinserții de placentă normal inserată,
urmată de formarea unui hematom între placentă și peretele uterin. În forma sa gravă determină
AUD și producerea atât de leziuni uterine (infarctizarea peretelui uterin), cât și leziuni parauterine
(afecteaza ligamente le lombo -ovariene, ligamente le largi, trompe le uterine). Incidența AUD este de
2,2% (60) în sarcinile gemelare și se manifestă prin durere abdominală violență și persistentă,
sângerare vaginală cu sânge negricios, hipertonia musculaturii uterine (uter de lemn) și bradi aritmie
fetală. În formă severă sau fără administrare de tratament duce la apariția șocului hemoragic,
coagulării intravasculare diseminate, insuficienței renale acute, Sd. Sheehan, exitusului și decesului
intrauterin fetal.

3.3.5.Complicații intrapartum și postpartum
 travaliu distocic, fie de cauză funcțională (tonus uterin crescut, frecvență
crescută și intensitate redusă a contracțiilor), fie de cauză mecanică (coliziunea gemenilor);
 ruptură uterină post histerotomie segmentară transversală (risc dublu în
sarcinile gemelare);
 hemoragie postpartum (datorată supradistensiei uterine, hiperplacentozei,
apoplexiei utero -placentare după reducerea bruscă în dimensiuni a uterului odată cu expulzia
primului geamăn, accidentelor vasculare – vasa praevia, inserția vilamentoas ă a cordonului
ombilical).

3.3.6.Placenta praevia
Sarcina gemelară favorizează apariția placentei praevia, placenta inserată în totalitate
sau parțial la nivelul segmentului inferior al uterului. Există mai multe tipuri de placentă praevia
(centrală, parțial centrală, marginală, laterală și anatomică), iar manifestările clinice apar
începând cu cel de -al doilea trimestru de sa rcină sub formă de sângerări bruș te cu sânge roșu, cu
caracter repetitiv și progresiv. În timpul travaliului, apare o hemoragie semnificativă în cazul
placentei praevia centrală și parțial central ă, ce impune intervenția chirurgicală. De asemenea

28
hemostazafiziologică este foarte dificilă, datorită structurii segmentului inferior sărac în fibre
musculare. Cele mai importa nte complicații ale placentei praevia sunt șocul hemoragic,
insuficiență renală acută, embolia amniotică și coagularea intravasculară diseminată.

29
4. Conduita prenatală în sarcina gemelară
Principalul obiectiv în managementul prenatal al sarcinii gemelare este reprezentat de
supravegherea îndeaproape atât a mamei, cât și a feților, constând într -un complex de măsuri
profilactice și curative ale complicațiilor ce pot surveni pe parcursul evoluției sarcinii. Diagnosticul
de sarc ină gemelară trebuie stabilit precoce (încă de la 11 săptămâni și până la 16 -24 de săptămâni
gesta ționale) prin intermediul examenului ecografic (semnul lambda), gonadotropinei corionice
umane și alfa -fetoproteinei. Dispensarizarea gravidei se va face în r egim special, cu o frecvență și un
conținut particular (o dată la 2 săptămâni până la o vârstă a sarcinii de 24 -28 de săptămâni, iar apoi
săptămânal). Se recomandă repausul la pat începând cu 30 de s ăptămâni gesta ționale, întrucât
poziția maternă bipedă in fluențează anatomia colului uterin și există riscul nașterii premature.
Dieta maternă joacă un rol important în asigurarea necesarului caloric zilnic de proteine,
minerale, vitamine și acizi grași esențiali, deoarece se reflectă asupra dezvoltării fătului . Astfel se
recomandă suplimentarea alimentației cu macro și micronutrien ți și dietele pe bază de carbohidrați
pentru a îndeplini necesarul crescut asociat sarcinii gemelare, țint a în aceste situații fiind
reprezentată de obținerea unui BMI caracteristic. Conform ghidurilor, este acceptat un câștig
ponderal între 16 și 24 Kg pentru gravidele cu BMI normal și un aport caloric zilnic de 40 -45
Kcal/Kg, în proporție de 20% proteine, 40% carbohidrați și 40% grăsimi, repartizat în 3 mese și 3
gustări (61).
Supravegherea dezvoltării fetale se realizează ultrasonografic și are ca scop identificarea
anomaliilor și malformațiilor fetale, apreciază dezvoltarea feților, tipul de placentație și cantitatea de
lichid amniotic. Cuantificarea volumului de lichid amniot ic poate fi uneori dificilă în sarcina
gemelară. Există un protocol de măsurare al indexului de lichid amniotic (AFI), ce constă în
împărțirea fiecărui sac amniotic în 4 cadrane, care se întind de -a lungul axei verticale, orizontale sau
oblice. Astfel se m ăsoară cea mai adâncă pungă de lichid amniotic, ce nu conține anse de cordon
ombilical. Conform studiilor realizate, s -a constat o valoare maximă a AFI între 26 -28 de săptămâni
gesta ționale și apoi o perioadă de declin până la naștere. Cu toate acestea, va loarea medie a AFI în
sarcina gemelară este inferioară celei din sarcina monofetală (62).
Testele fetale utilizate frecvent în managementul sarcinii gemelare pentru aprecierea
stării de sănătate fetală sunt testul nonstres și profilul biofizic (respirațiile , mișcările, tonusul fetal și
volumul de lichid amniotic), deși sunt limitate datorită dificultăților tehnice în diferențierea feților.
Velocimetria Doppler pe artera ombilicală duce la o rată scăzută a mortalității perinatale.

30
O posibilitate pentru verifi carea maturării pulmonare fetale constă în amniocenteza
realizată înainte de naștere, între 36 și 38 de săptămâni gesta ționale pentru sarcinile gemelare
necomplicate. Astfel se determină raportul lecitină/sfingomielină ( >2), care de obicei este sincron în
cazul ambilor feți.
Nașterea prematur ă este frecven tă în sarcina gemelară și poate complica mai mult de
50% din sarcinile gemelare. Pentru prelungirea acestui tip de sarcină s -au încercat mai multe soluții
cum ar fi repausul la pat, în special pe perioada spitalizării, administrarea profilactică de b eta
mimetice sau de progesteron , cerclajul profilactic sau montarea unui pesar . Este necesară cât mai
precoce anticiparea nașterii premature și ulterior prevenția acesteia prin diverse mijloace. Conform
studiilo r realizate, lungimea colului, concentrația de fibronectin ă fetală din canalul cervical și starea
orificiului cervical intern sunt factori predictivi pentru nașterea prematură. Astfel la 24 de săptămâni
gesta ționale, o lungime a colului sub 25mm și un nive l crescut de fibronectin ă fetală sunt cei mai
buni indicatori de naștere înainte de 32 de săptămâni gesta ționale (63).
Ca și metodă de prevenție, spitalizarea de rutina nu reduce semnificativ riscul de naștere
prematură. Totuși activitatea fizică limitată, orarul de muncă scăzut , consultațiile medicale mai dese
și educația maternă bine structurată în ceea ce privește riscu rile unei nașteri premature , înregistrează
rate scăzute ale acesteia în rândul sarcinilor gemelare. Tocoliza profilactică se administrează la 20
de săptămâni gesta ționale, în funcție de tonusul uterin și constă în doze de medicamente tocolitice
(beta mimet ice, sulfat de magneziu, inhibitori de prostaglandine, miorelaxante directe) aplicate
periodic în cure de 2 -4 săptămâni cu pauză de 1 -2 săptămâni. Această metodă de prevenție nu este
recomandată de rutină, dar poate fi benefică deoarece permite acțiunea c orticosteroizilor. Terapia cu
progesteron intramuscular (17α hidroxiprogesteron caproat) s -a dovedit a nu fi eficace în cazul
sarcinilor gemelare, iar concentrațiile mari de 17α hidroxiprogesteron caproat au fost associate cu
vârsta gesta țional ă mică la na ștere. O altă posibilitate de luat în calcul, deși beneficiile sale sunt
nesigure, este terapia cu progesteron micronizat administrat intravaginal .
Cerclajul de col uterin este utilizat pentru profilaxia nașterii premature, ce poate apărea
în urm a incompete nței cervico -istmice și constă într -o sutură circulară la nivelului cervixului,
realizată pe cale vaginală, sub anestezie generală, înainte de 20 de săptămâni gesta ționale (cel mai
bine între 12 -14 săptămâni gesta ționale) și când colul u terin este mai scur t de 25mm. Montarea
unui pesar a fost propusă ca alternativ ă la cerclaj. Pesarul înconjoară și comprimă cervixul și reduce
presiunea de la nivelul orificiului cervical intern. Efectul său constă în reducerea frecvenței
nașterilor premature înainte de 32 de săptămâni gesta ționale.

31
Ca și atitudine terapeutică, atunci când apare travaliul prematur declanșat spontan, iar
membranele sunt intacte (între 25 -34 săptămâni gesta ționale) se interneaz ă pacienta , se
administrează glucocorticoizi pentru maturarea plumonar ă fetală (Dexametazon ă sau
Betametazon ă),terapie tocolitică și se monitorizează feții din punct de vedere cardiotocografic. Când
membranele se rup spontan, managementul terapeutic este relativ similar, cu excepția administrării
de glucocorticoizi, în funcț ie de vârsta gesta țional ă și antibioterapie dacă există indicație clinică.
După vârsta sarcinii de 34 de săptămânise recomandă declanșarea travaliului cu prostaglandine
administrate pericervical și se realizează prevenția infecției cu streptococ de grup B.
Ulterior nașterii premature a unuia dintre feți, poate fi avantajos pentru cel de -al doilea
făt să rămână în uter. Această situație se poate prelungi în medie încă 49 de zile, dar riscul ca mama
să dezvolte șoc septic este foarte mare. Când nașterea este asincronă, trebuie luat ă în calcul
posibilitatea unor infecții, dezinserției premature de placentă normal inserată și anomaliilor
congenitale ce pot afecta fătul rămas în uter. Întârzierea nașterii celui de -al doilea geamăn de la 23
de săptămâni la 26 de s ăptămâni gesta ționale poate avea efect benefic, deși astfel de cazuri sunt
foarte rare (64).

32
5. Conduita la naștere
Pe parcursul travaliului și nașterii intervin o multitudine de complicații. Pe lângă travaliul
și nașterea prematură, există și alte anomalii cum ar fi disfuncțiile uterine contractile, prezentațiile
anormale, placenta praevia, condițiile de emergență obstetricală (pr olapsul de cordon ombilical,
dezinserția prematură de placentă normal inserată, ruptur a uterină, stresul fetal, preeclampsia gravă)
și hemoragia postpartum. Astfel de situații ar trebui să fie anticipate prin: prezența unui obstetrician
lângă g ravidă pe pa rcursul travaliului ( care să o monitorizeze în permanen ță și să fie specializat în
medicin a materno -fetală și manipulare a intrauterină ), administrarea de soluții perfuzabile
intravenoase (soluție Ringer lactat sau soluție apoasă de dextroză – în absența he moragiei),
disponibilitate de masă eritrocitar ă și prezența unei echipe de anestezie și terapie intensivă în cazul
în care se recurge la operația cezariană de urgență sau este nevoie de resuscitare maternă sau fetală.
Un rol important la început de travali u este reprezentat de examenul ecografic pentru a putea stabili
prezentațiile celor 2 feți, diametrele lor biparietale și repectiv modalitatea de naștere. Orice
combinații posibile de prezentații pot fi întâlnite, dar cele mai comune sunt: ambii feți în pr ezentație
craniană, unul în craniană și celălalt în pelviană și unul în prezentație craniană și celălalt în
transversă. Prin urmare există și alte tipuri de varietăți de poziție și prezentație, mai ales în prezența
polihidramniosului, multiparit ății mater ne sau restricției de creștere intrauterină. Raporturile dintre
cei doi feți pot fi de juxtapunere, suprapunere sau antepunere. După evaluarea inițială, este necesară
luarea unei decizii în privința modalității de naștere, luând în calcul și managementul d e expectativă,
deoarece într -o sarcină gemelară după nașterea primului făt pe cale transvaginal ă, se poate recurge
din motive de siguranță la nașterea prin operație cezariană. Atât nuliparele, cât și multiparele cu
sarcină gemelară au o progresie a travali ului mult mai lentă, necesitând între 1 și 3 ore suplimentare
pentru a finaliza primul nivel al travaliului și întrunesc toate criteriile pentru administrarea terapiei
cu Oxitoci nă sau combinației Oxitocină -prostaglandine.
Analgezia epidurală este cea reco mandată de către ghidurile medicale deoarece are
avantajul de a se putea extinde în cazul în care se impun efectuarea de manevre obste tricale sau se
recurge la operația cezariană. Există considerații speciale pentru gravidele cu preeclampsie severă
sau cu hemoragie severă. Astfel se recomandă ca analgezia epidurală continuă să fie administ rată de
personal AT I cu cunoștințe obstetricale. Dacă anestezia generală devine imperios necesară pentru
manipularea intrauterină se pot folosi anestezicele halogenate inh alatorii pentru o relaxare uterină
completă. Unii clinicieni administrează nitroglicerină intravenos sau sublingual pentru a obține
relaxare musculară și pentru a evita riscurile aspirative și hipoxice ale anesteziei generale.

33
5.1. Modalitatea de naștere
Indiferent de prezentația fetală din timpul travaliului, personalul medical trebuie să dea
dovadă de promptitudine pentru a interveni în orice moment, în cazul în care apar modificări ale
poziției fetale în timpul nașterii și în special pentru ceea ce urme ază după expluzia primului făt.

Fig. nr. 2 Modalități de naștere în funcție de prezentațiile feților dupăPatricia M. Garcia 1990

 Ambii gemeni în prezentație craniană . Această situație se întâlnește în 45%
din cazuri și dacă nu există indicații de operație cezariană, nașterea ambilor va avea loc pe
cale transvaginal ă(65). După expluzia primului făt, se practică pensarea imediată a cordonului
ombilical pentru a evita complicațiile în cazul în care există anastomoze interplacentare.
 Prezentație crania nă vs . prezentație non -cranian ă. Alegerea modalității de
naștere în acest caz este destul de controversată, opțiunile incluzând nașterea prin operație
cezariană a ambilor feți sau nașterea transvaginal ă cu versiune externă sau internă a celui de –
al doilea făt. Modul de terminare a nașterii depinde de dimensiunile celui de -al doilea făt și
de discordan ța de creștere fetală. Terminarea prin operație cezariană este mai puțin de dorit
datorită complicațiilor ce pot apărea (prolapsul de cord on ombilical, dezinserția prematură de
placentă normal inserată, suf erința fetală). Dacă al do ilea făt se află în prezentație pelviană
completă, fără suferință fetală, nașterea se poate realiza pe cale tran svaginal ă, membranele

34
menținându -se intacte până l a angajarea prezentației, iar dacă se află în prezentație pelviană
decomplet ă sau în prezentație transversă se practică extracția manuală a fătului, când
membrele inferioare se angajează la nivelul strâmtorii superioare sau versiune externă pentru
a obține o așezare longitudinală favorabilă nașterii transvaginale.
 Primul făt în prezentație pelviană . Problemele în acest caz apar atunci când
dimensiunile fetale sunt crescute, iar diametrul biparietal este mult mai mare comparativ cu
diametru l canalului de naștere, când exist ă o disproporție cefalo -pelvic ă sau când apare
prolaspul de cordon ombilical. Astfel , în majoritatea acestor cazuri se recomandă operația
cezariană. Prezentația pelviană a primului făt și prezentația craniană a celui de -al doilea
poate determina un accident obstetrical grav, acroșarea gemenilor (mentonul primului făt se
blochează în regiunea cervicală a celui de -al doilea), iar progresiunea travaliului va fi
imposibilă. Acest fenomen este foarte rar, dar când este identifica t are indicație de operație
cezariană.

5.2. Nașterea transvaginal ă pentru al doilea făt
După terminarea nașterii primului făt, se evaluează mărimea, prezentația și starea
membranelor celui de -al doilea făt și totodată relația sa cu canalul pelvi -genital, combinând
examinarea clinică cu cea paraclinică. Atunci când prezentația este fixată se rec urge la
amniotomie, urmată de tactul vaginal pentru a exclude prolapsul de cordon ombilical. Travaliul
este lăsat să continue în mod fiziologic sau dacă apar semne de suferință fetală sau hemoragie se
poate adminitra Oxitocină pentru a stimula contracțiile uterine și a grăbi travaliul. Chiar dacă
intervalul dintre nașteri este mai lung, monitorizarea continuă ultrasonografic ă și
cardiotocografic ă fetală poate avea efe cte benefice asupra fătului. Dacă prezentația fătului este
transversă sau pelviană, da r nu este fixată în canalul pelvi -genital, membranele sunt intacte, iar
parametrii biologici fetali sunt în limite normale se poate încerca versiunea externă pentru a
obține o poziție favorabilă nașterii transvaginale. Dacă nu se poate poziționa prin manipulare
externă și dacă starea fătului nu permite acest lucru se poate recurge la versiunea internă și
marea extracție. După extragerea fătului se pensează cordonul ombilic al și se efectuează
extracția manuală a placentei în situația în care apare o sângerare masivă. Apoi se verifică
integritatea uterului și a părților moi, se face epiziorafia și se administrează uterotone.

35
5.3. Naștere a prin operație cezariană
Conform ghidurilor, se indică nașterea prin operație cezariană atunci când ambii feți se află în
prezentație pelviană sau când primul făt este în prezentație pelviană, iar celălalt în oricare altă
prezentație.
Terminarea nașterii prin operație cezariană se realize ază atunci când dimensiunile celui
de-al doilea făt sunt mult mai mari decât cele ale primului, al doilea făt se află în prezentație
pelviană sau transversă și nu se poate recurge la versiunea internă, intervine retracția colului în
perioad a dintre cele do uă naș teri și când apare suferința fetală sau hemoragia masiv ă. Alte indicații
ar fi ruptura prematur ă de membrane, uterul hipoton care nu răspunde la ocitocice, suferința fetală
acută, discordanța de creștere interfetal ă, prolapsul de cordon ombilical și hipertensiunea indusă sau
agravată de sarcină.

Fig. nr.3. Diferitele tipuri de așezare fetală în sarcina gemelară d upă Patricia M. Garcia 1990

36
PARTEA SPECIAL Ă

STUDIU CLINIC
1.Introducere
Am realizat un studiu clinicasup ra sarcinilor gemelare finalizat e prin naștere în perioada ianuarie –
decembrie 2013, în cadrul Spitalului Clinic de Obstetrică și Ginecologie „Prof esor Doctor Panait
Sârbu”, Bucure ști.
Premiza acest ui studiu o reprezintă incidența în creștere a sarcinii geme lare, sarcin ă
încadrată în grupul cu risc obstetrical crescut datorită riscurilor materne, fetale precum și
obstetricale. Aceasta f iind grefată de morbiditate materno -fetală crescută, necesită supraveghere
medicală și dispensarizare individualizată.
2.Mate rial și metodă
Acest studiu clinic retrospectiv observațional cuprinde un număr de 71 de gravide cu
sarcină gemelară, care au născut în clinică în perioada ianuarie -decembrie 2013. Datele dem ografice
clinice și paraclinice au fost extras e din foile de observație clinică, registrele de naștere, prec um și
din condicile operatorii ale Spitalului Clinic de Obstetrică și Ginecologie „Prof esor Doctor Panait
Sârbu”, București.
În vederea efectuării acestui studiu am realizat o b ază de date în programul Microsoft
Office Excel 2010 numit ă sarcinagemelar ă.xls. Baza de date cuprinde următoarele rubrici:
 Inițiale pacientă
 Vârst ă
 Mediul de proveniență
 Condiții de viață și de muncă
 Diagnosticul obstetrical

37
 Rangul gestației
 Rangul parității
 Antecedente fiziologice personale :
 Menarhă
 Caracterul ciclului menstrual
 Antecedente patologice personale
 Modalitate de obținere a sarcinii
 Spontană
 Tehnici de reproducere umană asistată (FIV, IA)
 Corionicitate, amnionicitate sarcin ă gemelar ă
 Dispensarizare sarcină
 Sarcină dispensarizată
 Minim investigată
 Neinvestigată
 Date despre evoluția sarcinii
 Complicații
 Materne
 Fetale
 Obstetricale
 Vârsta sarcinii
 Modalitatea de naștere
 Vaginală
 Operație cezariană
 Starea feților, greutate, indice Apgar
 Evoluție postpartum

38
Am analizat lotul de studiu în func ție de mai multe subgrupe determinate de corionicitatea sarcinii
gemelare, dispensarizarea sarcinii gemelare și momentul na șterii.
Procentul de gravide cu sarcină gemelară care au născut în clinică în perioada ianuarie –
decembrie 2013 reprezintă 2,01% din totalul de gravide care au născut în clinică; 3495 de sarcini
monofetale, 71 sarcini gemelare, 20 sarcini cu tripleți; în total 3626 de nașteri (Grafic nr.1).

Grafic nr.1 – Distribu ția sarcinilor în func ție de num ărul fe ților

3495
71
20
05001000150020002500300035004000
Tip de sarcinăMonofetale
Gemelare
Tripleți

39
3.Rezultate
Caracteristicile demografice evaluate ale lotului de studiu sunt mediul de provenien țăși
condi țiile de viat ăși de munc ă (grafic nr.2,3).

Grafic nr.2 Distribuți a gravidelor cu sarcin ă gemelar ăîn func ție de mediul de provenien ță.

Grafic nr.3 Distribu ția gravidelor cu sarcin ă gemelar ăîn func ție de condi țiile de viat ăși de munc ă.
01020304050
Rural
Urban2546
020406080
Fumătoare
Nefumătoare566

40
Din totalul de 71 gravide cu sarcin ă gemelar ă, 35 au ob ținut sarcina spontan și 36 au ob ținut
sarcina prin tehnici de reproducere uman ă asistat ă- 34 prin fertilizare in vitro și embriotransfer (FIV –
ET) și 2 paciente prin inseminare artificial ădupa stimulare ovarian ă(IA)- (grafic nr.4)

Grafic nr.4 Distribu ția sarcinilor gemelare în func ție de modul de ob ținere a sarcinii

Am analizat distribu ția pe grupe de v ârstă a sacinilor gemelare care au n ăscut în clinic ăîn
anul 2013 în totalitatea lotului (grafic nr. 5), precum și în func ție de corionicitate (grafic nr. 6,7) și
modalitatea de ob ținere a sarcinii (grafic nr. 8).
Vârsta medie a gravidelor cu sarcin ă gemelar ă monocorial ă este de 27 de ani, iar a celor cu
sarcin ă gemelar ă bicorial ă 33 de ani. V ârsta medie a gravidelor cu sarcin ă gemelar ă obținutăspontan
este de 28 de ani și a celor cu sarcini ob ținute cu tratament de infertilitate este de 34 de ani.
05101520253035
Spontane
FIV
IA

41
Grafic nr. 5 – Distribu ția gravidelor cu sarcin ă gemelar ăîn func ție de v ârstă

Grafic nr. 6 Corionicitatea sarcinilor gemelare 2013 11211225565187465321111
0 1 2 3 4 5 6 7 8 91718212223252627282930313233343637383940414550
0102030405060
Monocorială Bicorială1855

42

Grafic nr. 7 Distribu ția vârstei gravidelor cu sarcin ă gemelar ăîn func ție de corionicitate
11233651863443111
0 1 2 3 4 5 6 7 8 91718212223252627282930313233343637383940414550
Monocoriale
Bicoriale

43
Grafic nr. 8 Distribu ția sarcinilor gemelare în func ție de v ârstăși modalitatea de ob ținere a sarcinilor
11211222454121231
1111175342311111
2
0 1 2 3 4 5 6 7 81718212223252627282930313233343637383940414550
Sarcini IA Sarcini FIV Sarcini spontane

44
În lotul de studiu am constatat urm ătorii factori favorizan ți pentru sarcina gemelar ă:
ereditatea , vârsta matern ă peste 35 ani, multiparitate ași stimulare a ovarian ăîn vederea utilizării
tehnicilor de reproducere uman ă asistat ă (grafic nr.9).

Grafic nr.9 Etiologia sarcinilor gemelare din lotul studiat

Din punct de vedere al dispensarizării sarcinii, la medicul de familie, precum și la
specialistul în obstetrică ginecologie, am constatat un număr de 58 sarcini gemelare cu controale
prenatale regulate, 5 paciente cu investigații minime și 8 paciente fără nicio investigație clinică,
paraclinică sa u imagistică în cursul sarcinii (Grafic nr. 10).
0510152025303540
Ereditatea Vârstă > 30 ani Tehnici de
reproducere
umană asistatăMultiparitate340
36
19

45

Grafic nr. 10 Gradul de dispensarizare al sarcinilor gemelare

Schema de dispensarizare a sarcinii gemelare ține cont de faptul că această sarcină
reprezintă o sarcină cu risc obstetrical crescut, are în vedere tipul de corionicitate, precum și factorii
de risc asociați. Calendarul controalelor prenatale urmate de g ravidele cu sarcină gemelară din lotul
de studiu a fost lunar în trimestrul I, apoi la 2 săptămâni până la 32 de săptămâni și începând cu a
doua jumătate a trimestrului III, săptămânal (Tabel nr. I).

Investigații paraclinice de laborator Examinare clinică Investigații imagistice
Trim. I
Analize uzuale :
 hemoleucogramă
 biochimie sanguină
 serologie uzuală
 grup sanguin și Rh
 coagulogramă
 TSH, fT4
 sumar, sediment urinar
 urocultură,

Serologie TORCH, VDRL, HIV, Examinare
ginecologică
(recoltare citologie
exfoliativă,
determinare
Chlamydia și
Mycoplasm e din col,
Examen
citobacteriologic al
secreției vaginale), Echografie transvaginal ă:
stabilirea vârstei
gesta ționale, a
corionicit ății și
amni onicității

Echografie de morfologie
fetală de trimestru I
(săptămâna 12 de sarcină )
0102030405060
Dispensarizata pe tot
parcursul sarcinii Minim investigată
Neinvestigată58
5
8

46
Hepatită B și C,

Citologie exfoliativă col ,

Determinare Chlamydia și
Mycoplasme din col

Examen citobacteriologic al secreției
vaginale

+/- Dozare anticorpi anti -D lunar
(dacăa fost cazul)

BiTest, +/ – NIPT

Examinare stare
general ă
 Măsurare
tensiune
arterială

 Măsurarea
greutății
gravidei
Trim.
II Analize uzuale de sânge și urină

Test de toleranță la glucoză orală 75g

+/- Dozare anticorpi anti -D lunar
(dacăa fost cazul)
Dozare Ac IgM p entru Toxoplasma
gondii, CMV (dac ăeste cazul) Examinare
ginecologică
Examinare stare
general ă
 Măsurare
tensiune
arterială
săptămânal ,

 Măsurarea
greutății
gravidei,

Măsurarea înălțimii
fundului uterin și a
circumferinței Echografie transvaginal ă:
măsurare lungime col

Echografie de morfologie
fetală trimestru
II(săptămâna 32)

Echografie obstetricală:
biometrie fetală (curbe de
creștere) +/- velocimetrie
Doppler

47
abdominale
Trim.
III Analize uzuale de sânge și urină x 2
Probă din secreția vaginală pentru
streptococ de grup B

+/- Dozare anticorpi anti -Dlunar
(dacă a fost cazul) Examinare
ginecologică

Examinare stare
generală

 Măsurare
tensiune
arterială
săptămânal ,

 Măsurarea
greutății
gravidei
Manevra Leopold
Măsurarea înălțimii
fundului uterin și a
circumferinței
abdominale

Echografie obstetricală:
biometrie fetală (curbe de
creștere, velocimetrie
Doppler , scor biofizic
fetal
Tabel nr. I Schema de dispensarizare a gravidei cu sarcină gemelară

Toate pacientele dispensarizate din lotul studiat au efectuat în săptămâna 26 -27 de sarcină
testul de toleranță la glucoză orală 75g (TTGO) în vedere depistării diabetului gesta țional (Tabel
nr.II).
TTGO utilizat reprezintă testul standard pentru diagnosticul intoleranței la glucoză și constă
în administrarea a 75 gr . de glucoză pulvi s, măsurându -se glicemia à jeune și ulterior glicemia la o
oră, respectiv la 2 ore după ingestia de glucoză. Valorile normale și cele întâlnite în rezistență
crescută la insulină s unt reprezentate în Tabelul nr.II I.

48

Tabel nr.II Criterii de diagnosticare
diabet gestațional

Tabel nr. IIIValori normale și patologice TTGO

În cadrul lotului de studiu, s -a realizat în trimestru l III de sarcină (între săptămâna 35 -37)
examen ul bacteriologic al secre ției vaginale pentru depistarea streptoco cului aglactiae (streptococ de
grup B). Din totalitatea de sarcini gemelare dipsensarizate, s -au înregistrat 4 cazuri de colonizare cu
streptococ de grup B. Unei singure paciente, cea care a nascut pe cale vaginal ă, i s-a administrat
Penicilin ă Gîn perfuzie endovenoasă conform schemei 5 milioane UI la început de travaliu și apoi
2,5 milioane UI la fiecare 4 ore ,până la naștere, în total 10 milioane UI.
În lotul de studiu ,în cazul gravidelor di spensarizate , am întâlnit 10 paciente cu
incompatibilitate de Rh, dar far ă izoimunizare; 8 dintre acestea au fost primipare, iar 2 secundipare.
Pacientele dispensarizate pe tot parcursul evoluției sarcinii, au respectat dieta recomandată
de către medicul c urant, asigurându -le acestora necesarul zilnic de proteine, minerale, vitamine și
acizi grași esențiali (tabel nr. IV). De asemenea li s -a administrat acid folic preconcep țional și în
trimestrul I de sarcină pentru a preveni apariția defectelor de tub neural. Cele 3 mese și 2 gustări și
evitarea excesului de cofeină, al ți excitan ți și carbohidra ți complec și au dovedit complianța Criteriile pentru diagnosticul diabetulu i gestațional
Glicemie à jeun < 92 mg/dl
Glicemie la 1 oră <180 mg/dl
Glicemie la 2 ore <153 mg/dl
TTGO la 75 gr de
glucoză Glicemie à jeun Glicemie la 1 oră Glicemie la 2 ore
Test normal < 100 mg/dl 160-180 mg/dl <140 mg/dl
Toleranța scăzută la
glucoză <120 mg/dl 180-200 mg/dl 140-180 mg/dl

49
gravidelor din lotul studiat. Aportul caloric zilnic al acestora a variat între 2000 -2500 kcal (40%
glucide, 40% lipid e și 20% proteine).
Tabel nr. IV Necesarul caloric zilnic al gravidelor din lotul de studiu Necesar caloric zilnic < 18 ani > 18 ani
Vitamine liposolubile

Vitamina A 750 µg 770 µg
Vitamina D 15 µg 15 µg
Vitamina E 15 mg 15 mg
Vitamina K 75 µg 90 µg
Vitamine hidrosolubile Vitamina C 80 mg 85 mg
Vitamina B 1 1,4 mg 1,4 mg
Vitamina B 2 1,4 mg 1,4 mg
Vitamina B 5 18 mg 18 mg
Vitamina B 6 1,9 mg 1,9 mg
Vitamina B 12 2,6 µg 2,6 µg
Acid folic 600 µg 600 µg
Minerale și
oligoelemente Calciu 1300 mg 1000 mg
Sodiu 1,5 g 1,5 g
Potasiu 4,7 g 4,7 g
Fier 27 mg 27 mg
Zinc 12 mg 11 mg
Iod 220 µg 220 µg
Selenium 60 µg 60 µg
Proteine 71 g 71 g
Carbohidra ți 175 g 175 g
Fibre 28 g 28 g

50

Creștere a ponderală fiziologică este considerată a fi între 14 -18 Kg – în cazul pacientelor
subponderale, 10 -14 Kg în cazul pacientelor norm oponderale și 8-10 Kg în cazul pacientelor
supraponderale . Greutatea peste 16 Kg în cazul pacientelor cu sarcină gemelară din lotul studiat
determină complicații pe parcursul evoluției ulterioare a sarcinii. Analiz ând indicele de masă
corporală (IMC)în lotul de st udiu, am constatat IMC<25 – 6 paciente, IMC între 25-30 – 6 paciente
și IMC> 30 – 19 paciente, ceea ce reprezint ă un pr ocent crescut de supraponderabilitate și obezitate
(grafic nr.10). Astfel cele mai multe cazuri de exces ponderal s -au înregistrat la pacientele primipare
– 45% din totalul pacientelor cu exces ponderal din lotul studiat (grafic nr.1 1), cu vârsta peste 30 de
ani (grafic nr.1 2).

Grafic nr.10 Distribuția gravidelor din lotul studiat în funcție de indicele de masă corporală
(IMC)

646
19
05101520253035404550
IMC < 25 IMC 25 -30 IMC > 30

51

Grafic nr.1 1 Distribu ția greut ății pacientelor din lotul studiat în func ție de paritate 2225
58
24
212
051015202530
< 12 Kg 12-16 Kg > 16 KgI P
II P
≥ III P

52

Grafic nr.1 2 Distribu ția greut ății pacientelor din lotul studiat în func ție de v ârstă

111112511552411
0 1 2 3 4 5 61718212223252627282930313233343637383940414550
> 16 Kg
12-16 Kg
< 12 Kg

53
Dintre antecedentele fiziologice personale l a gravidele cu sarcină gemelară, din lotul de
studiu am analizat: vârsta la care s -a instalat menarha, caracterul ciclurilor menstruale (grafic
nr.13,14,15). Astfel am constatat un procent ridicat de paciente cu menarhă după 14 ani (49,29%) și
de asemenea un procent ridicat de paciente cu cicluri menstruale neregulate (21,13%).

Grafic nr. 13 Menarha la gravidele cu sarcin ă gemelar ă
051015202530
10 ani11 ani12 ani13 ani14 ani
15 ani19111529
6

54
Grafic
nr.14 Regularitatea ciclurilor menstruale la gravidele din lotul de studiu

Grafic nr. 15 Caracterul ciclurilor menstruale la gravidele cu sarcin ă gemelar ă
0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%
Regulat
Neregulat78.87%
21.13%
05101520253035404550
2348
Dismenoree prezentă
Dismenoree absentă

55
La analizarea antecedentelor personale patologice, am constatat un număr important de
antecedente patologice semnificative, reprezentând posibili factori de risc obstetricali; astfel 5
paciente au prezentat patologie tiroidiană, 8 paciente patologie cardiovasculară, 4 paciente
coagulopatii, 14 paciente patologie multiplă (nefropatii, obezitate, hiperte nsiune arterială), 36 de
paciente cu istoric de infertilitate și 22 de paciente cu intervenții chirurgicale în sfera ginecologică
(grafic nr.1 6).

Grafic nr. 16 Antecedente patologice personale
18%
6%
7%
44%4%3%11%13%20%
Intervenție chirurgicală laparoscopică Coagulopatii
Patologie tiroidiană Istoric sterilitate
Patologie infecțioasă Patologie oftalmologică
Patologie cardiovasculară Intervenții ginecologice
Patologie asociată

56

Analizând lotul de sarcini gemelare, am constatat că într -un procent de 73,23% pacientele
sunt primipare, iar restul de 26,77% au prezentat în antecedentele obstetricale două sau mai multe
nașteri (grafic nr.1 7). De asemenea, am studiat distribuția parității pacientelor din lotul studiat în
funcție de vârstă (grafic nr.18), precum și în funcție de corionicitate (grafic nr.1 9).

Grafic
nr.17 Gradul de paritate al gravidelor din lotul studiat

52145
I P
II P
≥ III P

57
Grafic nr. 18 Distribu ția parit ății în func ție de v ârsta gravidelor din lotul studiat
012345678
17 18 21 22 23 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 36 37 38 39 40 41 45 50
I P
II P
≥ 3P

58
Grafic
nr.19 Gradul de paritate al gravidelor cu sarcin ă gemelar ăîn func ție de corionicitate

Din punct de vedere al antecedentelor obstetricale , analiza lotului de studiu a indicat faptul
că un număr de 19 gravide cu sarcină gemelară au prezentat în antecedente nașteri, 68,42% dintre
acestea finalizându -se prin naștere pe cale vaginală (grafic nr.2 0) și 31,57% prin operație
cezariană.Un număr de 3 1 de paciente au avut în antecedente avorturi spontane și/sau la cerere
(grafic nr.2 1).

Grafic nr.2 0Modalitatea de na ștere a gravidelor din lotul studiat în antecedentele obstetricale
0102030405060
IP
IIP
≥ 3P9
7
243
7
3Bicorială
Monocorială
02468101214
Vaginala Operatie cezariana13
6

59

Grafic nr.2 1 Tipul de avort suferit de gravidele cu sarcin ă gemelar ăîn antecedente

Odată cu studiul antedentelor o bstetricale ale gravidelor cu sarcină gemelară, am constatat că
un număr de 20 de paciente din totalul lor au suferit int ervenții în sfera ginecologică astfel: 3
paciente cu electrorezec ție cu ansa diatermică (ERAD), 3 paci ente cu ovarectomie unilateral ă, 2
paciente cu miomectomie, 3 pacie nte cu salpingectomie bilaterală, 2 paciente cu histeroscopie
operatorie , o pacientă cu laparotomie pentru peritonită și 6 cazuri în care s -a efectuat laparosco pie
pentru patologie tubară (grafic nr.2 2).

4819
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20Avort spontan și la cerereAvort spontanAvort la cerere

60

Grafic nr.2 2 Alte interven ții ginecologice suferite de pacientele din lotul studiat
În perioada ianuarie -decembrie 2013 s -au înregistrat 28 de nașteri gemelare la termen și 43
de nașteri gemelare premature (înainte de 37 de săptămâni gesta ționale) din totalul pacientelor cu
sarcină gemelară a căror naștere a fost înregistrată în clinică (grafic nr.2 3). Dintre pacientele care au
născut prematur, 10 au fost minim investigate sau nedispensarizate, acestea prez entându -se prima
dată la medic în trimestrul III de sarcină sau chiar la debut de travaliu (grafic nr.2 4, 25).
Grafic nr.2 3Momentul na șterii pacientelor din lotul studiat
3
3
2
3261ERAD
Ovarectomie unilaterală
Miomectomie
Salpingectomie bilaterală
Histeroscopie operatorie
Laparoscopie pentru patologie
tubară
Laparotomie pentru peritonită
051015202530354045
Naștere la termen Naștere prematură2843

61

Grafic nr.2 4Distribu ția na șterilor premature în func ție de gradul de investiga ții realizate pacientelor
cu sarcin ă gemelar ă

Grafic nr.25 Distribuția procentuală a nașterilor premature în funcție de gradul de investigații
realizate pacientelor cu sarcină gemelară
25
1233
46
05101520253035
Investigate Minim investigate NeinvestigateNaștere la termen
Naștere prematură
43.1%
20.0%25.0%56.9%80.0%
75.0%
0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%70.0%80.0%90.0%
Investigate Minim investigate NeinvestigateNaștere la termen
Naștere prematură

62
Din a naliza nașterilor premature din lotul de sarcini gemelare, a rezultat un număr de 25 de
nașteri între săptămânile 34 și 36 de sarcină, 11 nașteri între săptămânile 31 -33 de sarcină și 7
nașteri între săptămânile 26 -30 de sarcină. Astfel, cele mai multe nașteri premature au avut loc între
săptămânile 34 -36 de sarcină, fapt ce reprezintă 58,1% din totalul de nașteri premature înregistrate
în rândul pacientelor cu sarcină gemelară (grafic nr.26,27).
Grafic
nr.26 Distribuția nașterilor premature în funcție de vârsta gestațional ă

Grafic nr.27 Distribuția în funcție de gradul de prematuritate
02468101214
26 s 28s 29s 30s 31s 32s 33s 34s 35s 36s14
1 1 15 5
3913
16.3%
25.6% 58.1% 26-30 s
31-33 s
34-36 s

63
Indicele Apgar (IA) se calculează la 1 minut și la 5 minute de viață. Acesta apreciază modul
de adaptare al fătului la via ța extrauterină și evaluează funcțiile vitale prin examinarea a 5
parametrii:
 activitatea, tonusul muscular (A)
 pulsul, frecvența cardiacă (P)
 grimas a, reactivitatea la stimuli (G)
 colora ția pielii (A)
 respirația (R)
Indicele Apgar al nou -născuților din lo tul de studiu a fost analizat în funcție de vârsta
gestațională (grafic nr.2 8), dar și în funcție de corionicitate (grafic nr.2 9). Astfel nou -născuții
ajunși la termen au prezentat indice Apgar între 8 și 10, indice acordat nou -născutului
eutrofic, care nu necesită îngrijiri medicale deosebite. În cazul nașterilor premature , indicele
Apgar primit de nou -născuți a prezentat valori de 6 -7, cu adaptare dificilă la mediul
extrauterin și a fost necesară reevaluarea la 5 minute, dar și valori sub 5, ce au avut ne voie de
măsuri de terapie intensivă. Singurul caz cu indice Apgar 0 a rezultat în urmă decesului
intrauterin al unuia dintre feți.
În funcție de corionicitate, sarcinile gemelare bicorionice cu indice Apgar între 8 -10
au reprezentat 63,38%, iar cele cu in dice Apgar < 8 – 10,56%; nu s -a întâlnit niciun nou –
născut cu IA <5. Sarcinile gemelare monocorionice cu IA între 8 -10 au însumat 17,6%, cele
cu IA 6 -7 – 4,92%, iar cele cu IA sub 5 – 3,52%.

64

Grafic nr.2 8Indicele Apgar în func ție de momentul na șterii

Grafic nr.2 9 Indicele Apgar în func ție de tipul de corionicitate 932
15
12 261635
20
4
0510152025303540
IA=0 IA=1 IA=5 IA=6 IA=7 IA=8 IA=9 IA=10Naștere la termen
Naștere prematură
1212511
7 714113345
12
05101520253035404550
IA=0 IA=1 IA=5 IA=6 IA=7 IA=8 IA=9 IA=10Sarcină monocorionică
Sarcină bicorionică

65
În cazul sarcinilor gemelare monocoriale s -au înregistrat 26 de nou -născuți cu indice Apgar
între 8 -10, 9 nou -născuți cu indice Apgar între 6 -7 și 4 nou -născuți cu indice Apgar ≤ 5. Toate
cazurile cu indice Apgar ≤ 7 au rezultat în urma nașterilor premature. În plus 50% dintre nou –
născuții cu indice Apgar între 8 -10 au rezultat în urma nașterii la termen, iar 50% în urma nașterii
premature (grafic nr.30).

Grafic nr.30 Indicele Apgar în sarcina gemelară monocorionică în funcție de momentul nașterii

35 5
12
1279
2 2
02468101214
IA=0 IA=1 IA=5 IA=6 IA=7 IA=8 IA=9 IA=10Sarcina gemelar ămonocorial ă
Naștere prematură
Naștere la termen

66

Din analiza sarcinilor gemelare bicoriale, au rezultat 87 de nou -născuți cu indice Apgar între
8-10, dintre care 45,97% în urma nașterii la termen, iar 54,02% în urma nașterii premature. De
asemenea, s -au înregistrat doar 14 cazuri cu indice Apgar ≤ 7 în urma nașterii premature (grafic
nr.31).

Grafic nr.31 Indicele Apgar în sarcina gemelară bicorială în funcție de momentul nașterii
526
9
1492619
2
05101520253035404550
IA=0 IA=1 IA=5 IA=6 IA=7 IA=8 IA=9 IA=10Sarcina gemelar ăbicorial ă
Naștere prematură
Naștere la termen

67
Analiza greutății feților la naștere în cadrul lotului de studiu, a evidențiat un procent de
37,3% de nou -născuți cu greutate între 1800 -2400 gr., 23,9% între 2400 -2700 gr., 20,4% cu greutate
mai mare de 2700 gr., 13,4% între 1000 -1800 gr. și 4,9% cu greut ate sub 1000 gr. (grafic nr.32). Din
totalul de nașteri vaginale, s -au înregistrat 4 nou -născuți cu greutate sub 1000 gr., 7 nou -născuți
între 1000 -1800 gr., 10 nou -născuți între 1800 -2400 gr., 4 nou -născuți între 2400 -2700 gr. și un
nou-născut cu greuta te peste 2700 gr. În ceea ce privește prezentațiile feților născuți pe cale
vaginală, cea mai frecvent întâlnită a fost prezentația craniană -craniană (6 paciente), urmată de
craniană -pelviană (4 paciente), cranian ă-transversă (2 paciente) și pelviană -pelviană (2 paciente )-
(tabel nr. V).
Grafic
nr.32 Greutatea feților din lotul studiat

Nașteri vaginale

Greutate fe ți Prezenta ții feți
500 gr, 860 gr. Craniană – cranian ă
920 gr, 1060 gr Craniană -transvers ă
1245 gr, 1240 gr. Craniană – pelvian ă
1390 gr, 1560 gr Craniană – pelvian ă
1940 gr, 1480 gr Craniană -cranian ă
1980 gr, 2000 gr Craniană – pelvian ă
2070 gr, 980 gr Craniană -cranian ă
2110 gr, 1800 gr Craniană – cranian ă 4.9%13.4%37.3%
23.9%
20.4%
0.0%5.0%10.0%15.0%20.0%25.0%30.0%35.0%40.0%
< 1000 gr. 1000 -1800 gr. 1800 -2400 gr. 2400 -2700 gr. > 2700 gr.

68
2000 gr,2580 gr Pelvian ă – pelvian ă
2240 gr, 2200 gr Craniană – pelvian ă
2400 gr, 2560 gr Craniană – cranian ă
2550 gr, 2015 gr Craniană -transvers ă
3065 gr, 2450 gr Craniană – cranian ă
Tabel nr. VGreutatea și prezentația feților din sarcinile gemelare studiate

Cea mai des întâlnită prezentație în cadrul sarcinilor gemelare biamniotice din lotul de studiu
este reprezentată de prezentația cranian ă-cranian ă într-un procent de 31,42%. Prezentația craniană –
pelvianăapare într -un procent de 20%, craniană -transversă – 12,85%, pelviană -pelviană – 8,57%,
pelviană -transversă – 11,42%, pelviană -craniană – 12,85% și cea transversă -pelviană în 2,85% din
cazuri (grafic nr.33).

Grafic nr.3 3Tipul de prezentație a feților în sarcinile gemelare biamniotice

22
1496892Tipul de prezenta ție a fe ților însarcinile gemelare
biamniotice
Craniană -craniană
Craniană -pelviană
Craniană -transversă
Pelviană -pelviană
Pelviană -transversă
Pelviană -craniană
Transversă -pelviană

69
Fiind încadrată în grupul de condiții obstetricale cu risc înalt, sarcina gemelară poate
determin a pe parcursul evoluției sale diverse complicații materne, fetale sau obstetricale. Din analiza
asupra lotului de studiu a reieșit faptul că anemia feriprivă este cea mai frecventă complicație
maternă – în proporție de 40,85% din totalul de sarcini gemelare. Alte complicații materne decelate
au fost: hipertensiunea ind usă de sarcină întâlnită la 8 gravide, diabetul gesta țional prezent la 2
paciente, insuficien ța venoasă la 8 paciente, precum si alte asocieri de diverse patologii (grafic
nr.34). În plus, conform studiului realizat, rezultă faptul că după vârsta de 30 de ani crește frecvența
morbidit ăților, ajungând la 66,41% din totalul lor, dar și gravitatea acestora,într -o proporție de 60%
(grafic nr.3 5,36).

Grafic nr. 34 Distribu ția procentuală a complica țiilor materne în cadrul pacientelor cu sarcin ă
gemelar ă
40.85%
2.82%
8.45% 4.23%8.45%35.21%Anemie feriprivă
Diabet gestațional
Hipertensiune gestațională
Edem gestațional
Insuficiență venoasă
Patologie multiplă
(anemie/HTAg/edem
gestațional/insuficiență venoasă)

70

Grafic nr. 35Distribuția complicațiilor materne în cadrul pacientelor cu sarcină gemelară

29
2
63625Anemie feriprivă
Diabet gestațional
Hipertensiune gestațională
Edem gestațional
Insuficiență venoasă
Patologie multiplă (anemie/HTAg/edem gestațional/insuficiență venoasă)

71

Grafic nr.3 6 Distribu ția complica țiilor materne în func ție de v ârsta gravidelor cu sarcin ă gemelar ă 112112233326534611111
0 1 2 3 4 5 6 71718212223252627282930313233343637383940414550
Patologie multiplă
Insuficiență venoasă
Edeme
HTA gestațională
Diabet gestațional
Anemie feriprivă

72
Complicațiile fetale întâlnite în lotul de studiu apar cu o frecvență crescută în cazul sarcinilor
gemelare monocoriale. Astfel se înregistrează 7 cazuri de sindrom transfuzor -transfuzat, 1 deces
intrauterin al unuia dintre feți, 1 făt cu gastroskizis și 2 sarcini cu restricție de creștere intrauterină.
Singura complicație fetal ă înregistrată în cazul sarcinilor gemelare bicoriale este reprezentată de
restricția de creștere intrauterină apărută în cazul a 3 paciente (grafic nr.3 7).Analiza diferenței de
greutate fetală în cazul sindromului transfuzor -transfuzat, a înregistrat o valoare maximă de 1090 gr.
în săptămâna 32 de sarcină, la polul opus înregistrându -se 340 gr. în săptămâna 28 de sarcină.
Începând cu săptămâna 32 gesta țional ă difer ența scade progresiv, ajungând în săptămâna 37 de
sarcină la valoarea de 570 gr. (grafic nr.3 8).

Grafic nr.3 7 Complica țiile fetale în funcție de tipul de corionicitate
17
2
13
012345678
Malformații fetale STT IUGR Deces intrauterin
al unui singur fătSarcină bicorială
Sarcină monocorială

73

Grafic nr.3 8Diferen ța de greutate fetal ă în sindromul transfuzor -transfuzat din lotul de studiu

Complicațiile obstetricale înregistrate în cadrul lotului de sarcini gemelare în funcție de
corionicitate sunt următoarele: nașterea prematură – 43 de paciente, dintre care 28% au fost sarcini
gemelare monocoriale, iar 72% bicoriale, placenta praevia – 2 paciente, d ecolare prematură de
placentă normal inserată – o pacientă și 19 cazuri cu distocie de prezentație, ultimele 3
înregistrându -se doar în cazul sarcinilor gemelare bicoriale (grafic nr.39 ,40).
020040060080010001200
26 sapt. 28 sapt. 29 sapt. 32 sapt. 35 sapt. 36 sapt. 37 sapt.3603408801090
850
615
570
Diferența (g)

74
Grafic
nr.39 Momentul nașterii în funcție de corionicitate

Grafic
nr.40 Distribu ția complica țiilor obstetricale în func ție de tipul de corionicitate

33.3%41.5%66.7%
58.5%
0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%70.0%
Monocorială BicorialăLa termen
Prematură
1229
2119
05101520253035
Naștere
prematurăPlacentă
PraeviaDPPNI Distocie de
prezentațieSarcină monocorială
Sarcină bicorială

75
La pacientele cu sarcină gemelară dispensarizate în clinică, am constatat un număr de 10 gravide
care au necesitat una sau mai multe internări pentru amenințare de naștere prematură, la care terapia
tocolitică a fost eficientă, amânând momentul nașterii. La toate aceste gravide s -au administrat una
sau două cure de Dexametazonă în vedere a maturării pulmonare fetale, conform schemei – 1 fiolă de
8 mg i.m. la 8 ore, în total 3 fiole. Pentru tocoli za acută s -au folosit agoniști β -adrenergici (grafic
nr.40), urmând terapie injectabilă cu antispastice și administrare de progesteron natural micronizat,
precum și supozitoare cu Indometacin intrarectal (tabel nr. VI). Aceste pacient e au urmat terapie
tocolotică per os si după externare, precum și tratament cu progesteron natural micronizat.

Grafic nr.4 1Terapie tocolitică utilizată pentru amenințarea de naștere prematură

10
315
1027
19
051015202530
Agoniști β-
adrenergiciSulfat de
magneziuCalciu blocante Indometacin Antispastice Progesteron
natural
micronizatTerapie tocolitic ăutilizat ăpentru amenințare de
naștere prematur ă

76
Terapie tocolitică Doza de administrare
1. Blocanți ai canalelor de calciu (Nifedipinum) 20 mg/ la 4 ore până la sistarea contracțiilor,
apoi 20 mg la 12 ore
2. Blocanți ai receptorilor de oxitocină
(Atosiban) 6,75 mg atosiban administrat în bolus în interval
de 1 minut, apoi perfuzie de încărcare cu un ritm
de 18 mg/oră(300 mcg atosiban/ min) timp de 3
ore, apoi perfuzie de întreținere cu un ritm de 6
mg/ oră (100 mcg atosiban/ min) până la 48 ore
3. Agoniști β -adrenergici (Hexoprenalinum) 1 fiolă de 5 ml – administrată în bolus i.v. lent,
apoi 5 fiole în pev 500 ml ser fiziologic cu
frecvența de 60 de picături pe minut timp de 24
ore după sistarea contracțiilor
4. Inhibitori ai sintezei prostaglandinelor
(Indometacin) 50 mg intrarectal
5. Sulfat de magnezi u 2 fiole de 2g/2ml
6. Terapie antispastică Drotaverina, Butilscopolamina
Tabel nr. VITerapia tocolitică administrată în cazul amenin țării de na ștere prematur ă

La gravidele cu sarcină gemelară dispensarizate în clinică, în număr de 58, s -a constatat un
număr important de internări pentru amenințare de avort, 32 de internări. La 15 gravi de s-a efectuat
cerclajul terapeu tic al colului uterin. De asemenea gravidele cu sarcină gemelară dispensarizate au
intrat în concediu prenatal mai devreme, adică de la 28 de săptămâni – vârstă gesta țional ă, 10 dintre
ele având însă concedi u de risc maternal (grafic nr.41). În cazul pacientelor cu sarcin ă gemelar ă
minim investigate și neinvestigate în număr de 13 , nicuna nu a fost salariat ăși prin urmare nu au
benefici at de concediu prenatal.

77

Grafic nr.41 Măsuri adoptate pentru prevenirea na șterii premature.

De asemenea, la gravidele cu sarcină gemelar ă dispensarizate , din lotul de studiu am mai
constatat următoarele stări patologice ce au necesitat antibioterapie și chiar spitalizare: infecții
urinare simptomatice 8 cazuri, amigdalită pultacee – 1 caz, otită medie acută – 1 caz , abces
alveolo dentar – 1 caz, infecție cu Ureaplasma U realyticum – 5 cazuri, infec ție cu Mycoplas ma
Hominis – 1 caz (grafic nr.42). Tuturor acestor paciente li s -a adminis trat tratament în scop curativ,
conform antibiogramei , la care s -a asociat probiotic digestiv pe tot parcursu l antibioterapiei (Tabel
nr.VII).

0102030405060
Concediu
prenatal de la
28 s.Program de
lucru scurt 6
ore pe ziConcediu risc
maternalInternări
multipleTerapie
tocolitică per
osProgesteron
natural
micronizat58
26
101027
19Măsuri adoptate pentru prevenirea nașterii
premature

78

Stare patologic ă Germeni incrimina ți Tratament
Infec ție de tract urinar Escherichia Coli,
Enterobacter,Klebsiella pneumoniae
și Proteus mirabilis
Amoxicilin ă+acid clavulanic
(Augmentin) 1000 mg/12 ore
timp de 7-10 zile
Cefuroxim 500 mg/ 12 ore
Fosfomicin ă (Monural) 3gr /zi
– 1 plic la 3 zile, 4 plicuri în
total
Amoxicilin ă 1000 mg la 8 ore
timp de 10 zile
Amigdalit ă pultacee Streptococ betahemolitic grup A Penicilin ă1.5 milioane UI la 6
ore timp de 7-10 zile
Amplicilină 1000 mg la 6 ore
timp de 10 zile
Hidratare corespunz ătoare
Otită medie acut ă Streptococcus pneumoniae Amoxicilin ă+acid clavulanic
(Augmentin) 1000 mg/12 ore
timp de 7 zile
Spray nazal cu ap ă de mare
Paracetamol 500mg la 6 ore
Abces alveolodentar Fără culturi bacteriene recoltate Amoxicilină+acid clavulanic
(Augmentin) 1000 mg/12 ore
timp de 7 zile
Tratament local stomatologic
Infec ție cu Ureaplasma
Ureal yticum /
Mycoplasma Hominis Ureaplasma Urealyticum
Mycoplasma Hominis Azitromicin ă 500 mg la 12 ore
timp de 7 zile
Claritromicin ă500 mg la 12 ore ,
timp de 7 zile
Josamicin ă, 500 mg la 12 ore ,
timp de 7 zile.
Tratamentul se administreaz ă
ambilor parteneri.
Tabel nr. VIIStările patologice apărute pe parcursul sarcinii și tratamentul administrat

79

Grafic nr.42 Stări patologice ce au necesitat antibioterapie sau spitalizare în lotul studiat

Majoritatea nașterilor din lotul de studiu au avut loc prin operație cezariană – 60 de cazuri, în
timp ce pe cale vaginală au născut 9 paciente. O situație deosebită s -a înregistrat în cazul a 2
pacientecând primul făt s -a născut pe cale vaginală, iar al d oilea făt prin operație cezariană la
distanță de primul f ăt (grafic nr.43 ). Dintre pacientele cu sarcinigemelare monocrionice, 75% au
născutprinopera țiecezarian ăși 25% pecalevaginal ă.Pacientele cu sarcinigemelarebicoriale au
născutînmarealormajoritate – 87,27% prinopera țiecezarian ă (grafic nr.44).
4281151 Fără infecții bacteriene în cursul
sarcinii
Infecții urinare
Amigdalită pultacee
Otită
Infecție cu Ureaplasma
Urealiticum
Infecție cu Mycoplasma Hominis

80
Grafic
nr.43 Modalitatea de na ștere a gravidelor cu sarcin ă gemelar ă

Grafic
nr.44Modalitatea de naștere a gravidelor din lotul studiat în funcție de corionicitate

0102030405060
Naștere vaginală
Operație cezariană
Făt I naștere vaginală, făt
II operație cezariană la
distanță960
2
612348
2
010203040506070
Naștere vaginală Operație cezariană Naștere vaginală și
operație cezariană la
distanțăSarcină bicorială
Sarcină monocorială

81
Din analiza lotului de studiu, cea mai frecventă indicație de operație cezariană este distocia
de prezentație – 19 cazuri, urmată de uterul cicatricial – 15 cazuri, debutul de suferință fetală – 11
cazuri, prezența virusului hepatitic B (Ag Hbs)/ virusul herpetic (HSV)/ virusul imunodeficienței
umane (HIV) – 4 cazuri, preeclampsia severă – 3 cazuri, distocia de dilatație – 3 cazuri, placenta
praevia central ă/parțial central ă – 2 cazuri, distocia de dilatație – 2 cazuri și de colare a prematură de
placentă no rmal inserată (DPPNI) – 1 caz (grafic nr.45).

Grafic nr.45 Indicații de operație cezariană în lotul de gravide studiat

21
15
3
11 41923Pl. Praevia centrală/parțial centrală
DPPNI
Uter cicatricial
Preeclampsie severă
Debut de suferința fetală
AgHbs/HIV/HSV
Distocie de prezentație
Disproporție materno -fetală
Distocie de dilatație

82
Din totalitatea lotului de studiu, 36,61 % din paciente au prezentat la naștere membrane rupte
prematur, dintre care membrane rupte precoce – 4 și membrane rupte prematur 22, iar 63,39 % din
paciente membrane intacte (grafic nr.46).

Grafic nr.4 6Starea membranelor înainte de naștere în lotul studiat

Tipul de anestezie în cazul operațiilor cezariene efectuate în lotul de studiu a fost
reprezentată de rahianestezie pentru 2 8 de nașteri la termen și 3 2 premature. Anestezia epidurală a
fost utilizată în cazul a 5 nașteri vaginale , celelalte 6paciente cu na ștere vaginal ă, beneficiind de
anstezie local ă (grafic nr.47, 48).
051015202530354045
Membrane rupte prematur, precoce
Membrane intacte2843Starea membranelor înainte de naștere

83
Grafic
nr.47Tipul de anal gezie din lotul studiat în func ție de modalitatea de na ștere

Grafic
nr.48Tipul de analgezie din lotul studiat în func ție de momentul na șterii
5660
010203040506070
Epidurală Rahianestezie Anestezie localăNaștere vaginală
Operație cezariană
532
628
010203040506070
Epidurală Rahianestezie Anestezie localăNaștere la termen
Naștere prematură

84
Alte operații concomitente cu operația cezariană efectuate la gravidele cu sarcină gemelară
au fost miomectomia – 4 paciente, sterilizarea chirurgicală tip Pomeroy – 13 paciente și
histerectomia totală de necesitate – o pacientă (grafic nr.49).

Grafic nr. 49 Opera ții concomitente cu opera ția cezarian ă

Evoluția postpartum postoperatorie a gravidelor cu sarcină gemelară a fost favorabilă la 59
de paciente, într-un singur caz ap ărând ca și complica ție hematomul subaponevrotic,iar evolu ția
postpartum a pacientelor ce au născut pe cale vaginal ă a fost în totalitate f ără complica ții (grafic
nr.50 , 51).

02468101214
Miomectomie Sterilizare chirurgicală Histerectomie totală413
1

85
Grafic nr.5 0 Evoluția postoperatorie a gravidelor cu sarcină gemelară

Grafic nr.5 1Evoluția postpartum în funcție de modalitatea de naștere în lotul studiat

0 10 20 30 40 50 60Complicație postoperatorieFavorabilă
159Evolu ția postpartum
959
1
010203040506070
Naștere vaginală Operație cezarianăEvoluție postpartum favorabilă
Evoluție postpartum lent
favorabilă

86
În postpartumul imediat (primele 24 ore după delivrență), s -au urmărit:
 starea generală
 tensiunea arterială, allura ventriculară
 temperatura
 starea perineului
 involuția uterină
 aspectul lohiilor
 diureza
 valoarea hemoglobinei
 starea sânilor, apariția colostru lui

În cazul nașterilor vaginale, cele 9 paciente din lotul studiat, și -au petrecut primele 2
ore după naștere în sala de nașteri pentru o mai bună supraveghere a evoluției postpartum.
Se remarcă faptul că nu s -a întâlnit niciun caz de hemoragie în postpa rtum. În cazul
nașterilor prin operație cezariană, cele 60 de paciente au fost monitorizate în primele 12 ore
postpartum în secția de Terapie Intensivă, apoi au fost transferate la salon. În plus, acestor
paciente li s -a administrat heparină cu greutate mo leculară mică (Clexane sau Innohep) pe
perioada spitalizării pentru profilaxia trombozei venoase profunde.

87
Durata de spitalizare în cadrul gravidelor din lotul analizat a fost determinat ă de durata de
spitalizare a nou -născuților, în special a celor prematuri (grafic nr.52, 53).

Grafic
nr.52Durata de spitalizare a gravidelor cu sarcină gemelară
841
22
051015202530354045
24-72 h 72 h > 72 h

88
Grafic
nr.53Zilele de spitalizare în funcție de corionicitate în lotul studiat

Pacientele cu sarcină gemelară din lotul analizat a căror evoluție a fost lent favorabilă
postpartum au necesitat spitalizare peste 72 de ore. 8 paciente din totalitatea celor ce au născut pe
cale vaginală au necesitate spitalizare între 24 -72 de ore, 41 d in pacientele ce au născut prin operație
cezariană au fost spitalizate timp de 72 de ore, iar restul de 22 paciente și -au petrecut în clinică mai
mult de 72 de ore din cauza diverselor complicații fetale (grafic nr.5 4).În cazul prematurilor sub
1300 gr. le huzele au fost externate la 72 de ore, revenind în clinic ă pentru externarea nou -născuților
la un interval mediu de 21 zile. 510
3 331
19
05101520253035
24-72 h 72 h > 72 hSarcină monocorială
Sarcină bicorială

89
Grafic
nr.54Evoluția postpartum în funcție de zilele de spitalizare a gravidelor cu sarcină gemelară

Bibliografie
1. Blickstein Isaac, Keith Louis G., Multiple pregnancy – Epidemiology, Gestation & Perinatal
Outcome , ediția a 2 -a, Editura Informa Healthcare, London, 2005.
2. Cunningham F. Gary et al. Williams Obstetrics , ediția a 24 -a, Editura McGraw -Hill
Education, 2014.
3. Datta Sanjay, Anesthetic and Obstetric Management of High -Risk Pregnancy , ediția a 3 -a,
Editura Springer -Verlag, New York, 2004. 841
21
1
051015202530354045
24-72 h 72 h > 72 hEvoluție favorabilă postpartum
Evoluție lent favorabilă
postpartum

90
4. Gabbe Steven G., Niebyl Jennifer R., Simpson Joe Leigh, Obstetrics – Normal and Problem
Pregnancies , ediția a 4 -a, Editura Chu rchill Livingstone, Philadelphia, 2002.
5. James DK, Steer PJ, Weiner CP et al: High risk pregnancy – management options , editia a 4 –
a, Editura Elsevier, US, 2011.
6. Munteanu Ioan, Tratat de Obstetrică , ediția a 2 -a, Editura Academiei Române, București,
2006, vo l. I
7. Munteanu Ioan, Tratat de Obstetrică , ediția a 2 -a, Editura Academiei Române, București,
2006, vol. II
8. Paladi Gh., Cernetchi Olga, Bazele Obstetricii fiziologice , vol. I, Universitatea de Stat de
Medicina și Farmacie "Nicolae Testemițanu", Chisinau 2006.
9. Pitkin Joan, Peattie Alison B., Magowan Brian A., Obstetrics and Gynaecology , Editura
Churchill Livingstone, Philadelphia, 2003.
10. Vladareanu Radu, Obstetrică și Ginecologie Clinică , Editura Universitară „Carol Davila”,
București, 2006.

Bibliografie i n text

1. Martin JA, Hamilton BE, Ventura SJ, et al: Births: final data for 2010. Natl Vital Stat Rep
61(1):1, 2012
2. Acad.Prof.Dr.Ioan Munteanu, Tratat de obstetrica, editia a 2 -a, vol.II, Ed.Academiei
Romane, Bucuresti 2006, p.894.
3. Evans MI, Littman L, Richter R, Richter K, Hume RF Jr: Selective reduction for multiple
pregnancy, J Reprod Med, 1997, 42, p. 77
4. Vladareanu Radu, Obstetrică și Ginecologie Clinică, Editura Universitară „Carol Davila”,
București, 2006, p. 187.
5. Schachter M, Raziel A, Friedler S , et al. Monozygotic twinning after assisted reproductive
techniques: a phenomenon independent of micromanipulation. Hum Reprod 2001;16: 1264 –
9
6. Malter HE, Cohen J. Partial zona dissection of the human oocyte: a non traumatic method
using micromanipulation to assist zona pellucida penetration. Fertil Steril 1989;51: 139 –48
7. Painter JN, Willemsen G, Nyholt D, et al: A genome wide linkage scan for dizygotic
twinning in 525 families of mothers of dizygotic twins. Human Reprod 25(6):1569, 2010

91
8. Ananth CV, Chauhan SP: Epidemiology of twinning in developed countries. Semin Perinatol
36:156, 2012
9. White C, Wyshak G: Inheritance in human dizygotic twinning. N Engl J Med 271:1003,
1964
10. Acad.Prof.Dr.Ioan Munteanu, Tratat de obstetrica, editia a 2 -a, vol.II, Ed.Academiei
Romane, Bucuresti 2006, p.894
11. Nyirati I, Orvos H, Bàrtfai G, Kovàcs L: Iatrogenic multiple pregnancy, J Reprod Med,
1977, 42, p. 695
12. Mathews TH, MacDorman MF: Infant mortality statistics from the 2009 period linked birth/
infant death data set. Natl Vital S tat Rep 61(8):1, 2013
13. Walker MC, Murphy KE, Pan S, et al: Adverse maternal outcomes in multifetal pregnancies.
BJOG 111:1294, 2004
14. Watson WJ, Katz VL, Albright SG, Rao KW, Alysworth AS: Monozygotic twins discordant
for partial trisomy 1, Obstet Gynecol, 19 90, 76, p. 949
15. Glinianaia SV, Rankin J, Wright C: Congenital anomalies in twins: a register -based study.
Hum Reprod 23:1306, 2008
16. Hack KE, Derks JB, Schaap AH: Placental characteristics of monoamniotic twin pregnancies
in relation to perinatal outcome. Obs tet Gynecol 113(2 Pt 1):353, 2009
17. Cunningham F. Gary et al. Williams Obstetrics, ediția a 24 -a, Editura McGraw -Hill
Education, 2014, p. 892.
18. Harris DW: Superfecundation: letter. J Reprod Med 27:39, 1982
19. Lantieri T, Revelli A, Gaglioti P, et al: Superfetati on after ovulation induction and
intrauterine insemination performed during an unknown ectopic pregnancy. Reprod Biomed
Online 20(5):664, 2010
20. Quigley MM, Cruikshank DP: Polyhydramnios and acute renal failure. J Reprod Med 19:92,
1977
21. Odibo AO, Cahill AG, Goetzinger KR, et al: Customized growth charts for twin gestations to
optimize identification of small -for-gestational age fetuses at risk of intrauterine fetal
death,Ultrasound Obstet Gynecol 41:637, 2013
22. Pitkin Joan, Peattie Alison B., Magowan Brian A., Obstetrics and Gynaecology, Editura
Churchill Livingstone, Philadelphia, 2003, p. 32

92
23. Vladareanu Radu, Obstetrică și Ginecologie Clinică, Editura Universitară „Carol Davila”,
București, 2006, p. 190
24. Douglas KA, Redman CWG: Eclampsia in the United Kingdom, Br Med J, 1994, 309, P.
1395
25. Vladareanu Radu, Obstetrică și Ginecologie Clinică, Editura Universitară „Carol Davila”,
București, 2006, p. 205
26. Fox NS, Roman AS, Saltzman DH, et al: Risk factors for preeclampsia in twin pregnancies.
Am J Perinatol 31(2):163, 2014
27. Rana S, Hacker MR, Modest AM, et al: Circulating angiogenic factors and risk of adverse
maternal and perinatal outcomes in twin pregnancies with suspected preeclampsia novelty
and significance. Hypertension 60:451, 2012
28. James DK, Steer PJ, Weiner CP et al: High risk pregnancy – management options, editia a 4 –
a, Editura Elsevier, US, 2011, p. 1054.
29. Quigley MM, Cruikshank DP: Polyhydramnios and acute renal failure. J Reprod Med 19:92,
1977
30. Brady PC, Correia KF, Missmer SA, et al: Early β -human chorionic gonadotropin trends in
vanishing twin pregnancies. Fertil Steril 100(1):116, 2013
31. Sperling L, Kiil C, Larsen LU, et al: Naturally conceived twins with monochorionic
placentation have the highest risk of fetal loss. Ultrasound Obstet Gynecol 28:644, 2006
32. Corsello G, Piro E: The world of twins: an update. J Matern Fetal Neonatal Med 23(S3):59,
2010
33. Gjerris AC, Loft A, Pinborg A, et al: The effect of a “vanishing twin” on biochemical and
ultrasound first trimester screening markers for Down’s syndrome in pregn ancies conceived
by assisted reproductive technology. Hum Reprod 24(1):55, 2009
34. James DK, Steer PJ, Weiner CP et al: High risk pregnancy – management options, editia a 4 –
a, Editura Elsevier, US, 2011, p. 1053
35. Joo JG, Csaba A, Szigeti Z, et al: Spontaneous a bortion in multiple pregnancy: focus on fetal
pathology. Pathol Res Pract 208:458, 2012
36. James DK, Steer PJ, Weiner CP et al: High risk pregnancy – management options, editia a 4 –
a, Editura Elsevier, US, 2011, p. 1054
37. Hall JH: Twins and twinning. Am J Med Genet 1996; 61:202 -204
38. Bryan E: Loss in higher multiple pregnancy reduction. Twin Res 2002; 3:169 -174

93
39. Pauls F: Monoamniotic twin pregnancy, Can Med Assoc J, 1969, 100, P.254
40. Schinzel AAGL, Smith DW, Miller JR: Monozyg otic twinning and structural defects, J
Pediatr, 1979, 95, p. 921
41. Mutchinick OM, Luna -Munoz L, Amar E, et al: Conjoined twins: a worldwide collaborative
epidemiological study of the international clearinghouse for birth defects surveillance and
research. A m J Med Genet C Semin Med Genet 15;157C(4):274, 2011
42. Spencer R: Theoretical and analytical embryology of conjoined twins: part I: embryogenesis.
Clin Anat 13:36, 2000
43. Cunningham F. Gary et al. Williams Obstetrics, ediția a 24 -a, Editura McGraw -Hill
Educati on, 2014, p.904
44. Simpson LL: Ultrasound in twins: dichorionic and monochorionic. Semin Perinatol
37(5):348, 2013
45. Lopriore E, Oepkes D: Neonatal morbidity in twin -twin transfusion syndrome. Early Hum
Dev 87:595, 2011
46. Hillman SC, Morris RK, Kilby MD: Co -twin prognosis after single fetal death. A systematic
review and meta -analysis. Obstet Gynecol 118(4):928, 2011
47. Cunningham F. Gary et al. Williams Obstetrics, ediția a 24 -a, Editura McGraw -Hill
Education, 2014, p. 907
48. Vladareanu Radu, Obstetrică și Ginecologie Clinică, Editura Universitară „Carol Davila”,
București, 2006, p. 195
49. Norton ME, Merril J, Cooper BAB, Kuller JA, Clyman RI: Neonatal complications after the
administration of indomethacin for preterm labor, N Engl J Med, 1993, pp. 329 -1602
50. Robyr R, Lewi L , Salomon LJ, et al: Prevalence and management of late fetal complications
following successful selective laser coagulation of chorionic plate anastomoses in twin -to-
twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol 194:796, 2006
51. Lewi L, Deprest J, Hecher K: The vascular anastomoses in monochorionic twin pregnancies
and their clinical consequences. Am J Obstet Gynecol 208(1):19, 2013
52. Van Allen MI, Smith DW, Chervenak FA: Intrapartum management of multiple gestation,
Semin Perinatol, 1995, pp. 19 -424
53. Lewi L, Va lencia C, Gonzalez E, et al: The outcome of twin reversed arterial perfusion
sequence diagnosed in the first trimester. Am J Obstet Gynecol 293(3):213.e1, 2010

94
54. Hollier LM, McIntire DD, Leveno KJ: Outcome of twin pregnancies according to intrapair
birth wei ght differences. Obstet Gynecol 94:1006, 1999
55. Räsänen J, Jouppila P: Fetal cardiac function and ductus arteriosus during indomethacin and
sulindac therapy for threatened preterm labor, Am J Obstet Gynecol, 1995, pp. 173 -20
56. Carlson NJ, Towers CV: Multiple g estation complicated by the death of one fetus, Obstet
Gynecol, 1989, pp. 73 -685
57. Elliott JP: Preterm labor in twins and high -order multiples. Clin Perinatol 34:599, 2007
58. Sakala EP, Branson BC: Prolonged delivery abortion interval in twin and triplet pregn ancies,
J Reprod Med, 1987, 32, p. 79
59. Radu Vlădăreanu, Obstetrică și Ginecologie clinică, Ed. Universitară „Carol Davila”,
București 2006, p.208
60. Spellacy WN, Handler A, Ferre CD: A case -control study of 1253 twin pregnancies from a
1982 -1987 data base, Obs tet Gynecol, 1990, 75, p. 168
61. Goodnight W, Newman R: Optimal nutrition for improved twin pregnancy outcome. Obstet
Gynecol 114:1121, 2009
62. Hill LM, Krohn M, Lazebnik N, et al: The amniotic fluid index in normal twin pregnancies.
Am J Obstet Gynecol 182(4):9 50, 2000
63. McMahon KS, Neerhof MG, Haney EI, et al: Prematurity in multiple gestations:
identification of patients who are at low risk. Am J Obstet Gynecol 186:1137, 2002
64. Trivedi AN, Gillett WR: The retained twin/triplet following a preterm delivery –an analysis
of the literature. Aust N Z J Obstet Gynaecol 38:461, 1998
65. Rayburn WF, Lavin JP Jr, Miodovnik M et al: Multiple gestation, Obstet Gynecol, 1984, pp.
63-502.

95