1.NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE

INTRODUCERE

Nașterea este și în prezent un subiect de actualitate în lumea medicală. Tranziția socio-economico-culturală de la secolul XX la XXI, corelată cu progresele monitorizării ultrasonografice a sarcinii și dezvoltarea unor tehnici sigure de operație cezariană a condus la o atitudine orientată spre finalizarea chirurgicală a nașterii.

Organizația Mondială a Sănătății recomandă un indice de cezariană de 15% dar care este mult crescut în America Latină, America de Nord și Europa.(1,2).

Cauzele care au determinat această creștere sunt multiple, dar trebuiesc luate în considerare și caracteristicile populației studiate, influența canalelor mass-media, aspectele legate de planificarea familială și dorința pacientei, neuitând bineînțeles comoditatea pentru medic.

Autorii își propun de asemenea să analizeze și o parte din complexitatea consecințelor determinate de schimbarea metodei de naștere și implicațiile asupra corpului medical și al societății.

Scăderea natalității, dezvoltarea mijloacelor de planning familial, dorința cuplurilor de a avea mai puțini copii, dar la vârste mai înaintate, presiunea mass-mediei și a pacientei, mai buna monitorizare a fătului și a sarcinii, apariția clinicilor private de profil și spectrul acuzațiilor de malpraxis au condus la creșterea semnificativă a indicelui de cezariană, acesta ajungând să crească de peste 6,5 ori în ultimele trei decade.

Liberalizarea indicațiilor pentru operația cezariană a condus la apariția unei patologii extrem de complexe și redutabile- cea a uterului cicatriceal. Este necesar un consens la nivel național și regional pentru definirea unui indice de cezariană adaptat la condițiile prezente.

CUPRINS

INTRODUCERE

CAPITOLUL 1

1.NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE

1.1 Anatomia aparatului genital feminin

1.2 Fiziologia aparatului genital feminin

1.3 Neuroendocrinologia aparatului genital

CAPITOLUL 2

2. SARCINA

2.1 Diagnosticul de sarcina

2.2 Anatomia uterului gravid

CAPITOLUL 3

3. NASTEREA PRIN CEZARIANA

3.1 Definiția termenului „Cezariană”

3.2 .Indicații

3.3.Contraindicațiile operației cezariene

3.4.Tehnici în operația cezariană

3.4.1.Anestezia

3.4.2.Tehnici chirurgicale

3.5 .Noua tehnica de cezariana Vejnovic

CAPITOLUL 4

4. PARTEA SPECIALA

4.1 Obiectivele studiului

4.2 Metodologia cercetarii

4.3 Rezultate

4.3.1. Varsta materna

4.3.2. Numarul de sarcini si numarul de nasteri

4.3.3. Varsta gestiationala

4.3.4. Indicatia pentru operatia de cezariana

4.3.5. Tipul anesteziei

4.3.6. Greutatea la nastere

4.3.7. Scorul Apagar

4.3.8. Sterilizare

4.3.9. Complicatii intraoperatorii

4.4. Analiza comparativa a datelor

CONCLUZII

CAPITOLUL 1

NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE

Anatomia aparatului genital feminin

Reproducerea este o caracteristică fundamentală a oricărei ființe și se realizează prin participarea a două organisme de sex diferit. Ea este rezultatul fecundării gametului feminin (ovul) de către gametul masculin (spermatozoid). Oul rezultat se grefează în cavitatea uterină, unde continuă să crească și să se dezvolte până ce fătul devenit viabil si este expulzat din uter prin actul nașterii.

Organizarea morfofuncțională a sistemului reproducător la ambele sexe este deosebit de complexă, gonadele având atât funcția de a produce gameți (ovule și spermatozoizi) cât și pe cea de a secreta hormoni sexuali, care prin diferitele lor activități asupra organelor genitale și asupra întregului organism, asigură condiții optime pentru reproducere.

Aparatul genital feminin este format dintr-o parte externă:

vulvă

și un grup de organe interne localizate în pelvis:

vaginul,

uterul,

trompele uterine

ovarele.

Glandele mamare constituie anexe ale aparatului genital.

Fig. 1.1 Anatomia aparatului genital feminin

Sursa: http://www.corpul-uman.com/2011

Organele genitale externe.

Vulva.

Are forma unei fante, alungită în sens sagital și mărginită lateral de către două repliuri cutanate:

labiile mici și

labiile mari.

Labiile mari sunt două pliuri cutanate (7-9 cm lungime) cu două fețe, ambele acoperite de tegument, cea laterală prevăzută cu păr și glande sebacee mari. Se unesc anterior, spre simfiza pubiană, prin comisura anterioară a labiilor, situate pe un relief median, acoperit de păr, numit muntele lui Venus, iar posterior se unesc prin comisura posterioară, la câțiva centimetri anterior de anus.

Labiile mici sunt două cute simetrice, situate medial de labiile mari și despărțite de ele prin șanțul interlabial. Spațiul mărginit de labiile mici, pe linia mediană, se numește vestibul vaginal, la care deosebim două zone: anterioară (deschiderea orificiului extern al uretrei) și posterioară (orificiul vaginal, care lateral prezintă deschiderile canalelor glandelor vulvo- vaginale Bartholin, ce umectează intrarea în vagin). Anterior, labiile mici se dedublează fiecare în două repliuri: unul trece anterior de clitoris (organ erectil, impar, omolog cu penisul) și se unește cu cel de partea opusă, formând prepuțul clitorisului, iar celalalt trece posterior de clitoris și formează cu cel de partea opusă frâul clitoridian.

Organele erectile ale vulvei sunt: clitorisul și bulbii vestibulari (două organe analoage corpului cavernos al uretrei la bărbat, situați la baza labiilor mari).

Organele genitale interne.

1.Vaginul

Este un conduct musculo-conjunctiv, lung de 7-9 cm, median și impar, care prin extremitatea superioară se inseră pe colul uterin, iar prin cea inferioară ( orificiul vaginal) se deschide în vestibulul vaginal, spațiu delimitat de cela două labii mici. Membrana himenală închide incomplet orificiul vaginal.

Vaginul prezintă un perete posterior în raport cu rectul și fundul de sac Douglas, unde peritoneul este în contact cu peretele vaginal și un perete anterior, care vine în raport cu fundul vezicii urinare și cu uretra. În părțile laterale vaginul aderă de marginea medială a mușchilor ridicători anali.

2.Uterul

Este situat în cavitatea pelviană, între vezica urinară și rect; este un organ musculos, cavitar și impar.

Uterul este interpus între trompele uterine și vagin; fixat prin ligamente late, uterosacrale, și chinga mușchilor ridicători anali. Are formă de pară, cu extremitatea mare orientată superior și ușor turtit antero-p posterior. Prezintă trei porțiuni: corpul uterului la extremitatea superioară, de formă triunghiulară, a cărui bază se numește fundul uterului; istmul uterului este porțiunea intermediară între corp și colul uterin. Corpul are două fețe: anterioară ( vezicală) și posterioară ( rectală). Pe marginile lui se află arterele uterine. Colul se continuă cu segmentul următor al aparatului genital feminin, vaginul, în care proemină. Din cauza inserției vaginului pe col, colul are două porțiuni: una supravaginală, în raport cu vezica urinară anterior, cu rectul posterior, cu arterele uterine lateral, și una intravaginală, în raport cu pereții vaginului. Corpul uterului este învelit de peritoneu, care, în părțile laterale, formează ligamentele late ale uterului. Ligamentele late unesc marginile laterale ale corpului uterului cu pereții laterali ai cavității pelviene.

Mucoasa uterină, formată dintr-u un epiteliu cilindric, este bogată în glande tubuloase ce pătrund în miometru. Endometrul are o evoluție ciclică lunară și în timpul sângerării menstruale se elimină în cea mai mare parte ( pătura superficială), ca în ciclul următor să se refacă din epiteliul fundului glandelor uterine, care nu se elimină.

În interiorul uterului se găsește cavitatea uterină, turtită în sens antero-posterior; ocupă atât corpul, cât și colul, comunicând în jos cu vaginul prin orificiul uterin extern, iar sus și lateral cu cele două trompe. Cavitatea uterului este divizată printr-o strangulare situată la nivelul istmului în două compartimente: cavitatea corpului, mai mare, și canalul cervical, situat la nivelul colului uterin.

Fig 1.2 Morfologia uterului si anexele.

Sursa: I.V. Surcel

3.Trompele uterine (tubele uterine)

Sunt conducte musculo-m membranoase care se întind de la ovare până la uter, cu care comunică prin orificii numite ostii uterine. Extremitatea laterală prezintă ostiul abdominal ce se deschide în cavitatea abdominală. Au o lungime de 7- 12 cm și se împart în patru porțiuni: intrauterina ( lungă de 1 cm, situate în peretele uterin); istmul trompei ( 3-4 cm, se întinde de la marginea laterală a uterului până la polul inferior al ovarului); ampula tubei (7-8 cm, mai dilatată, se întinde de la polul inferior la polul superior al ovarului); infundibulul (2 cm, de forma unei pâlnii cu pereții prevăzuți cu franjuri numite fimbrii, cu rol în captarea ovulului expulzat de către foliculul matur). Această parte se aplică pe fața medială a ovarului. Tubele sunt situate la marginea superioară a ligamentului lat al uterului, de care sunt legate prin mezosalpinge.

La exterior, sub seroasa peritoneală (care formează și un mezou), tuba prezintă o tunică adventițială, conjunctivă, sub care se găsește tunica musculară, formată din fibre netede, pe două straturi-l longitudinal, la exterior, și altul intern, circular. Prin mișcări peristaltice asigură transportul ovulului spre cavitatea uterină. În interior se află submucoasa și mucoasa, puternic cutată și prevăzută cu celule ciliate și neciliate ce ușurează trecerea spermatozoizilor și a ovulului în trompă.

4.Ovarul

Este un organ pereche, situat în cavitatea pelviană, cu funcție mixtă, exocrină, producând ovule, și endocrină, secretând doi hormoni: foliculină și luteină (progesteronul). Are forma unui ovoid turtit, de 6-8 grame, cu diametrul mare de 3-5 cm. Prezintă 2 fețe, două margini și două extremități. Fața laterală se află pe peretele lateral al cavității pelviene, în fosa ovariană, fața medială este acoperită de pavilionul trompei. Marginea anterioară dă inserție mezoovarului (plica peritoneală), care unește ovarul cu ligamentul lat al uterului; aici se găsesc hilul ovarului, ce conține elemente vasculare și nervoase. Marginea posterioară (liberă) este mai groasă. Extremitatea superioară (tubară) dă inserție ligamentului suspensor al ovarului și celui tubo-o ovarian, iar extremitatea inferioară (uterină) dă inserție ligamentului propriu al ovarului ( ligamentul utero- ovarian).

Ovarul este acoperit la suprafață de un epiteliu simplu, sub care se găsește un înveliș conjunctiv numit albugineea ovarului, care se continuă fără delimitare netă cu stroma corticalei acesteia. În interior se află parenchimul glandular, cu cele două zone caracteristice: medulară și corticală.

Zona medulară este formată din țesut conjunctiv lax, în care se găsesc elemente vasculare sangvine și limfatice, cât și fibre nervoase vegetative.

Zona corticală conține elemente cu valoare funcțională:

foliculii ovarieni în diferite faze evolutive.

Foliculii primordiali (primari) reprezintă forma inițială, cu aspectul unor corpusculi sferoidali plini, alcătuiți dintr-o celulă mare, sferică, situată central (ovocit I), iar periferic dintr-un strat de celule mici (celule foliculare). Maturizarea foliculilor începe la pubertate și tine până la menopauză. În ambele ovare există circa 400 000 foliculi, din care se maturizează 300- 400 (unul lunar) restul involuează. Epiteliul folicular proliferează; devine pluristratificat (constituind membrana granuloasă); acest stadiu reprezintă foliculii secundari (evolutivi). Între celulele granuloasei se formează o cavitate care se umple cu lichid folicular.

Lichidul folicular este vâscos și conține hormonii ovarieni activi-e estrogenii, produși de celulele tecii interne.

Majoritatea foliculilor secundari cavitari involuează și, în mod obișnuit în fiecare lună, începând cu apariția ciclului și până la menopauză, unul devine folicul matur.

După eliminarea ovocitului, foliculul ovarian matur se transformă în corp galben, care ia naștere prin transformarea celulelor foliculare în celule endocrine ce secretă progesteron.

Există două tipuri de corp galben:

Corpul galben periodic, care se formeazăare). Maturizarea foliculilor începe la pubertate și tine până la menopauză. În ambele ovare există circa 400 000 foliculi, din care se maturizează 300- 400 (unul lunar) restul involuează. Epiteliul folicular proliferează; devine pluristratificat (constituind membrana granuloasă); acest stadiu reprezintă foliculii secundari (evolutivi). Între celulele granuloasei se formează o cavitate care se umple cu lichid folicular.

Lichidul folicular este vâscos și conține hormonii ovarieni activi-e estrogenii, produși de celulele tecii interne.

Majoritatea foliculilor secundari cavitari involuează și, în mod obișnuit în fiecare lună, începând cu apariția ciclului și până la menopauză, unul devine folicul matur.

După eliminarea ovocitului, foliculul ovarian matur se transformă în corp galben, care ia naștere prin transformarea celulelor foliculare în celule endocrine ce secretă progesteron.

Există două tipuri de corp galben:

Corpul galben periodic, care se formează în fiecare lună în perioadă de fertilitate a femeii ( de la pubertate până la menopauză); are o existență de circa 10 zile (din a 16-a zi a ciclului până în ziua a 26-a);

Corpul galben de sarcină, care se formează în cazul când ovulul a fost fecundat; el funcționează în primele trei luni de sarcină.

Corpul alb reprezintă cicatricea care înlocuiește corpul galben involuat ( periodic sau de sarcină).

Mamela

Este formată din glanda mamară și diferite părți moi (țesut conjunctiv, adipos) care o înconjoară. Este glandă pereche situată în regiunea antero-posterioară a toracelui, lateral de stern, la nivelul spațiului delimitat de coasta a III-a și a IV-a, anterior mușchiului pectoral și dințat. Poate prezența anomalii numerice în plus sau minus; anomalii de formă sau volum.

Forma este aproximativ a unei emisfere cu tendința spre conicizare sau aplatizare discoidală, cu fața plană spre torace, iar convexă liberă, centrată pe mamelon.

Dimensiunile sunt de 12 – 13 cm, diametrul, înălțimea de 10 –12 cm și greutatea de aproximativ 150 – 200 grame. Consistența este formată dar elastică.

Tegumentele sunt netede, centrate de areolă cu diametrul de 15 – 25 mm, pigmentată și cu 10- 12 tuberculi Morgagni (glande sebacee). În centrul areolei proemină mamelonul cilindric sau conic, rugos și 10 – 12 orificii galactofore.

Glandele mamare, deși prezente la ambele sexe, au dimensiuni și semnificații morfofuncționale complet diferite. La bărbat, glandele reprezintă organe rudimentare, cu o structură puțin complexă. La femeia adultă, însă, glandele mamare au o structura complexă, hormono- dependentă, având o deosebită importanță biologică și patologică. Ele asigură secreția de lapte, alimentul esential al nou-născutului, și sunt, de asemenea, sediul a numeroase procese patologice, dintre care cancerele sunt cela mai importante.

Canalele acestor glande sunt colectate de ducte mai mari, numite canale galactofore care se deschid la nivelul mamelonului. În structura canalelor galactofore se găsesc celule mioepiteliale, care se contractă sub acțiunea oxitocinei, favorizând ejecția laptelui.

Fiziologia aparatului genital feminin

Menstruația este definită ca eliminarea periodică a endometrului progestativ însoțită de sângerare. Ciclul menstrual are o durată medie de 28 de zile cu limitele extreme ale ciclului de 22-35 de zile iar durata medie a menstruației este de 5 zile cu limite extreme de 1-8 zile. Se pierd între 10 și 80 ml de sânge cu o medie de 30 ml.

Ziua 1- a sângerării este considerate prima zi a menstruației.

Ciclul menstrual se poate împărți în 3 faze:

proliferativă,

secretorie și

menstruală.

Faza proliferativă

Spre a 10-a zi a ciclului, glandele care au fost îngustate rectilinii, devin treptat hipotrofice, iar lumenul lor se lărgește. În celule nu se mai găsesc nici mucus, nici glicogen. Spre ziua 13 – 14, glandele sunt mai mari, epiteliul lor este mai ondulat, sub influența mucoasei F.S.H.-ului se secretă estrogeni cu acțiune proliferativă asupra mucoasei.

Endometrul proliferativ, caracteristic fazei foliculare a ciclului menstrual: glandele se măresc în dimensiuni și cresc perpendicular în suprafață. Apar mitoze atât în glande, cât și în stromă. Grosimea endometrului crește de la 1 mm la 3 mm;

Faza secretorie (progesteronică sau pregravidică)

În cea de-a 15–17-a zi, la baza celulelor apar vacuole de glicogen, glandele devin dantelate, glicogenul se deplasează spre partea apicală a celulei, pentru a fi excretat către ziua a 25-a. În acest moment partea apicala a celulei se încarcă cu mucus. Arterele spiralate se diferențiază în zilele 25– 27, tot acum stroma se micșorează în grosime prin resorbția edemului.

Celulele devin edematoase, se încarcă cu mucus, apare edem tisular. Maxima este atinsă în ziua 22- 23 a ciclului. Endometrul ajunge la grosimea de 6 mm.

Faza menstruală

Durează în medie 4 zile. Stratul superficial măsoară 8–10 cm în grosime și se elimină. Menstruația apare ca un clivaj hemoragic al mucoasei uterine, realizat prin jocul modificărilor vasculare.

Ciclul mamar

În cursul unui ciclu menstrual la nivelul glandelor mamare se produc modificări morfofiziologice sub acțiunea celor 2 hormoni ovarieni: foliculină și progesteronul. Foliculina, în prima fază a ciclului ovarian determină hiperplazia țesutului conjunctiv și a canalelor galactofore. În faza a doua sub acțiunea progesteronului are loc dezvoltarea țesutului lobulo-alveolar.

În timpul sarcinii, sub acțiunea foliculinei, glandele mamare se măresc și sunt dureroase. La examinarea mamelonului chiar în primele luni de sarcina va apărea colostrul. Mamelonul și areola se pigmentează mai intens. De asemenea, circulația devine mai intensă, venele superficiale se dilată și devin foarte evidente prin transpirația pielii, constituind rețeaua Haller.

După naștere, se declanșează lactația, în ziua a 3-a, a 4-a datorită începerii secreției de prolactină, precum și datorită excitării mamelonului prin actul suptului, intervenind și o cale neuroflexă.

Integrarea, coordonarea și reglarea funcției de reproducere este asigurată de un aparat complex -gonadostatul, format din structuri nervoase și endocrine:

hipotalamus,

hipofiză și

ovar.

Fiecare componentă are un rol bine stabilit.

Hipotalamusul – convertește impulsuri nervoase în semnale neurohormonale;

Hipofiza – eliberează hormoni specifici de stimulare asupra glandelor endocrine;

Ovarul – produce hormoni cu acțiuni metabolice asupra organelor genitale și sistemice.

Fig 1.3 Gonadostatul si efectele hormonilor steroizi ovarieni

Sursa: I.V. Surcel,

Neuroendocrinologia aparatului genital

Viața genitală a femeii se află sub dependența multiplilor factori hormonali și parahormonali, activitatea normală a aparatului genital feminin presupunând integritatea anatomică și funcțională a sistemului nervos central și a sistemului endocrin. În desfășurarea normală a funcțiilor fundamentale ale aparatului genital (funcția menstruală, sexuală și de reproducere), participă componente ale sistemului nervos central.

Tabel 1.1.

Acțiunea hormonilor ovarieni asupra organismului și tractului genital feminin.

Sursa: http://www.umftgm.ro/Endocrinologie/Capitolul_1_Patologia_hipotalamo-hipofizara.pdf

CAPITOLUL 2

2. SARCINA

2.1 Diagnosticul de sarcina

Reprezintă starea fiziologică în care se află femeia din momentul fecundației până la expulzarea produsului de concepție.

Vârsta gestațională se calculează din momentul concepției. În săptămâni este egală cu durata amenoreei exprimată. Durata gestației pentru specia umană este de aproximativ 270-280 zile sau 39- 40 săptămâni, sau 9 luni calendaristice.

În practică, pentru a calcula data probabilă a nașterii, se adaugă l0 zile la data primei zile a ultimei menstruații și se adaugă în continuare 9 luni (sau se scad 3 luni) de la ultima menstruație.

1.Diagnosticul de sarcină în primul trimestru.

Prima consultație a presupusei gravide are ca scop:

confirmarea sarcinii și a locului de implantare a oului (sarcină uterină sau extrauterină)

calcularea DPN

evaluarea factorilor de risc

stabilirea planului de supraveghere a sarcinii

efectuarea unor examene paraclinice

Consultația va cuprinde:

anamneza,

examenul clinic general și

examenul ginecologic.

Diagnosticul biologic al sarcinii se bazează pe detectarea gonadotrofinei corionice umane HCG. Este format din două subunități: alfa și beta (specific). Secreția începe din ziua implantației cu o dinamică de dublare a concentrației la aproximativ două zile. Valorile maxime sunt obținute la 60-70 zile după care scad la 100-130 zile.

Anamneza

Prin suprimarea ovulației si a menstrelor, sarcina induce amenoreea. Totodată ne interesează data ultimei menstruații normale care ne serveste la calcularea vârstei gestationale si a datei probabile a nasterii, ca si caracterul ciclurilor menstruale: daca sunt lungi, daca menstrele au un caracter regulat sau sunt neregulate, daca si-a controlat data ovulatiei etc. Înlăturarea altor cauze posibile ale amenoreei (lactatia, climacteriu, cauze generale ca: anemii severe, casexie)

Elementele subiective relatate de femeia gravida :

tulburările digestive (grețuri, vărsături, sialoree, modificări ale gustului și apetitului, pirozisul, constipatia),

tulburările neuropsihice (iritabilitate, emotivitate, dereglarea orarului somn-veghe, labilitate psihica) ,

tulburările urinare (polachiurie)

senzatie de gonflare generala si tensiune mamara

Examenul clinic general.

Nu vor fi omise cu aceasta ocazie:

măsurarea TA,

înălțimi uterului,

ascultația BFK,

cântărirea

Creșterea ponderală a unei gravide în cele 9 luni de sarcina este aproximativ 10-12 kg. Cresterea lunara este de 1.5-2 kg. Examenul sumar de urina va fi efectuat lunar in ultimul trimestru de sarcina. Hemograma va fi repetata in trimestrul III de sarcina chiar daca la luarea in evidenta a fost normala, repetarea RBW in ultimele luni de sarcina este de asemenea obligatorie.

Examenul local.

Trebuie sa descopere:

semne care sa permită stabilirea diagnosticului pozitiv de sarcina

elemente care pot sa aibă repercursiuni asupra evoluției sarcinii sau nașterii, încadrând astfel gravida de la prima consultație în una din grupele de gravide cu risc.

Examenul cu valve releva:

Pereții vaginali

de colorație violacee

turgescenti,

uneori prezinta mici varicozitati

umectarea vaginuluieste mai intensa,

uneori apare o leucoree mai intense

Fanta este

mai dehiscenta

cu orificiul vulvar mai lax

Colul este

violaceu

cu orificiul fara glera

putand prezenta mici varicozitati

Tactul vaginal combinat (transvaginal si transabdominal) ne ofera date cu privire la:

Vulva si vagin:

pereti supli

hiperumectarea,

catifelarea acestora,

relatii asupra fundului de sac vaginal

Colul este

ramolit

inmuiat

de consistenta scazuta

Tarnier:

la femeia negravida colul are consistenta varfului de nas

la femeia gravida colul are consistenta buzelor

istmul uterin este suplu, inmuiat (permitand apropierea in aceasta zona a degetului intravaginal de cel transabdominal)

Corpul uterin, ne ofera cele mai multe date in vederea stabiliri diagnosticul de sarcina in primul trimestru.

Dimensiunea:

forma uterului la inceput piriforma devina globuloasa , umpland fundurile de sac laterale

consistenta scazuta ,moale devine la sfarsitul primului trimestru chistica unde degetul examinatorului se infunda in peretele uterin ca intr-o bucata de unt.

Uterul gravid

la termen ajunge de la o greutate de 50 g pe care o are inainte de graviditate la 1200-1500g cu o capacitate de 5 l.

depaseste inaltimea simfizei la inceputul lunii a II-a

se afla la jumitatea distantei dintre pube si ombilic la inceputul lunii a III-a;

atinge nivelul cicatricei ombilicale in luna a v-a, ( inaltimea sa fiind de 20 cm);

se afla la jumaratea distantei dintre ombilic si apendicele xifoidin in luna aVII(28-30 cm)

atinge apendicele xifoid in luna a VIII-a

coboara apoi cu 1-2 laturi de deget pana la termen, cand se afla la aproximativ 2 cm sub apendicele xifoid,avand la 9 luni inaltimea de 33 cm

Examenul obstetrical

palparea transabdominala a uterului si ascultarea BFK dupa luna a V-a

examenul cu valvele pentru,depistarea unor eventuale leziuni ale colului;

Se preleva cu aceasta ocazie secretie pe lama pentru examenele citovaginale, citobacteriologice si parazitologice.

Dupa luarea in evidenta, gravida va fi urmarita periodic:

lunar in primele doua trimestre;

bilunar si saptamanal in ultimul trimestru de sarcina.

2.Examenul gravidei in trimestrul II de sarcina permite:

Aprecierea

starii fatului,

dezvoltare ,

vitalitate

stabilirea prezentatiei si pozitiei;

estimarea cu probabilitate a evolutiei nasterii

depistarea complicatiilor aparute in cursul sarcinii si a distociilor potentiale .

Tehnica palparii obstetricale descrisa de Leopold comporta urmatorii 5 timpi:

timpul I: acomodarea gravidei cu mâinile examinatorului (palpare blânda superficiala)

timpul II: delimitarea fundului uterin cu marginea cubitala a mâinii stângi si masurarea cu ajutorul centimetrului a înaltimii fundului uterin, precum si a circumferintei abdominale prin punctul de maxima proeminenta

timpul III: examinarea continutului segmentului inferior si stabilirea tipului de prezentatie

timpul IV: palparea bimanuala a continutului fundului uterin

timpul V: palparea bimanuala sau unimanuala a flancurilor pentru determinarea situarii spatelui fetal, permitând definirea pozitiei (dreapta sau stânga)

Fig 2.1 Manevrele Leopold.

Sursa: ”Progrese în Obstetrică și Ginecologie” Radu Vlădăreanu,  Editura Universității de Medicină și Farmacie Carol Davila, 2002

Auscultația se practica cu ajutorul stetoscopului obstetrical. Focarul de auscultatie maxima a batailor cordui fetal este situat:

în prezentatie craniana de partea spatelui pe linia spinoombilicala la unirea treimii superioare cu cele doua treimi inferioare

în prezentatia faciala focarul de auscultatie este foarte aproape de urechea noastra in acelasi punct, dar de partea opusa spatelui

în prezentatia transversa, paraombilical ,la cativa cm pe linia mediana,aproape de extremitatea cefalica a fatului;

în prezentatia pelviana de partea spatelui supraombilical si paraombilical (intr-un punct situat pe prelungirea liniei spinoombilicale ce pleaca din fosa opusa spatelui fatului)-

în sarcina gemelara decelam doua focare de auscultatie distincte, la o oarecare distanta unul de altul.

Zgomotele cordului fetal sunt :

clare

bine batute

ritmice

au un caracter pendular (ritm embriocardic)

par a fi de intensitate si durata egala si echidistante

Frecventa medie este de 140 batai / minut (120-160)

Va trebui sa diferentiem zgomotele cardiace fetale de alte zgomote sau sufluri:

materne:uterine aortice(sincrone cu suflul matern)

fetale: sufluri funiculare(sincrone cu bataile cordului fetal)

Examenul ginecologic:

Examenul cu valve este obligatoriu si va precede tractul vaginal si poate evidentia:

malformati sau anomali ale tractului genital

secreti patologice in vagin(sange cautam originea sangerarii)

Tactul vaginal va fi practicat in conditi de asepsie si de blandete. Cu aceasta ocazie se stabileste si situatia prezentatiei:

mobila-cand punctul cel mai decliv al prezentatiei se afla deasupra planului stramtorii superioare

aplicata –punctul cel mai decliv a coborat sub planul stramtorii superioare

fixata- cand mica circumferinta de angajare se afla in planul stramtorii superioare

angajata –cand circumferinta de angajare a coborat sub planul stramtorii superioare

Examinarea bazinului osos.

Pelvimetria externa ofera date aproximative asupra bazinului obstetrical:

diametrul bispinos=24 cm

diametrul bicrest =28 cm

diametrul bitrohanterian=32 cm

diametrul antero-posterior a lui Baudeloque(intre punctul cel mai proeminent al fetei anterioare a simfizei pubiene si apofiza spinoasa a vertebrei a 5-a lombara)=20 cm

Rombul lui Michaelis (delimitat de apofiza spinosa a vertebrei lombare a V-a, fosetele care corespund spinelor iliace postero superioare, si punctul din care incepe santul interfesier) ne furnizeaza date asupra formei simetriei si marimii excavatiei pelvine

Pelvimetria interna.

Se efectueaza prin tactul vaginal intr-un prim timp incercam sa atingem promotoriul lucru imposibil la bazinul normal.

Investigalii paraclinice in cursul sarcinii

1. Ecografia

2. Radiopelvigrafia este utilizata relativ rar pentru aprecierea viciilor de bazin.

1.Ecografia in primul trimestru de sarcina

Anatomia ecografica normala in primul trimestru

In primul trimestru de sarcina dimensiunea sacului gestalional este apreciat prin masurarea diametrului mediu al sacului(DMS)(acesta este egal cu suma dimensiunii cromiocandole dimensiunii transversale si dimensiunii antero-posterioare, totul impartit la 3).Cu ajutorul sondelor endovaginale DMS poate fi depistat de la 2-3 mm. Aspectul normal al sacului gestational este al unei colectii (zona transonica reprezentata de lichid corionic) inconjurata de un inel hiperecogen(determinat de vilozitatiile coriale in curs de dezvoltare)

Depistarea saculul gestational, cu aiutorul ecografiei transvaginale, corespunde unui nivel al HCG-ului de 500-1500ui/1.

Aprecierea varstei gestationale:

Pana la 5-6.5 SA aprecierea se face masurand sacul gestational DMS

Dupa 6.5 SA aprecirea varstei sarcini se face masurand lungimea embrionului de la extremitatea cefalica la extremitatea distala (crown-rump lenght)

La 6.5 SA embrionul are o lungime de 5 mm si pot fi visualizate si pulsatiile cardiace

La 8-9 SA se pot observa miscarile embrionului

La 11 SA embrionul are o lungime de 30-35 mm, acesta se transforma in fat si se pot vizualiza mugurii membrelor, cordonul ombilical, centri de osificare ai mandibulei , claviculei si maxilarului.

Deoarece si alte conditi de cele mai multe ori patologice pot determina aparitia intrauterina a unei colectii lichidiene,diagnosticul diferential ecografic trebuie facut cu:

endometrita;

sangerari;

chistul endometrial;

stenoza cervicala;

sacul pendogestational al sarcinii ectopice.

Ecografia in trimestrul II si III de sarcina

Structurile de baza care vor fi identificate si masurate in trimestrul II si III sunt:

1.Diametrul biparieta(DBP);este necesara o sectiune transversala a craniului fetal (se masoara de la suprafata externa a tabliei craniene la suprafata interna a tabliei craniene opuse). In trimestrul II este parametrul cu cea mai buna acuratete pentru aprecierea varstei gestationale

2. Circumferinta craniana(CC) masurarea se face pe aceeasi sectiune ca si DBP. Apreciaza dezvoltarea fatului si varsta gestationala.

3.Circumferinta abdominala: se face pe sectiune transversala a abdomenuluin fetal la nivelul ficatului care trebuie sa cuprinda portiunea ombilicala a venei porte si stomacul fetal. Intre 26-31 SA prezinta cea mai mare acuratete in determinarea varstei gestationale,acesta mai apreciaza cresterea si dezvoltarea fetala

4. Lungimea femurului se va masura numai lungimea diafizei femurului fara a cuprinde epifizele. Reprezinta parametrul cu cea mai buna acuratete in trimestrul II de sarcina iar uni autori sustin ca acesta se mentine si in trimestrul III.

2.Radiopelvigrafia

Se realizeaza in urmatoarele incidente:

De fata,permitand- studiul stramtorii superioare si

-depistarea ingustarilor transversale

De profil aspectul fetei anterioare a sacrului, dimensiunile diametrelor antero-posterioare ale tuturor celor 3 stramtori

Incidenta Colcher Sussman gravida in pozitie semisezanda pe placa radiologica isi inclina trunchiul pe spate sub un unghi de aproximativ de 60 de grade.

Consultatia prenatala si dispensarizarea gravidei

Reprezinta un element major in diminuarea riscului matern si fetal si in identificarea unei sarcini care are un risc obstetrical crescut. Scopul consultatirei prenatale consta in verificarea functionala a organelor materne care vor fi suprasolicitate de sarcina; supravegherea sarcinii si depistarea factorilor de risc pentru a preveni complicatiile obstetricale ; dirijarea conditiilor de igiena a sarcinii precum si pregatirea fizica si psihica in vederea nasterii

Prima etapa o constituie depistarea si dispensarizarea gravidelor. Luarea in evidenta este de preferat sa se faca in primul trimestru,odata luate in evidenta trebuie depistate gravidele cu risc.

2.2 Anatomia uterului gravid

După aproximativ 6 săptămâni de sarcină, uterul își mărește volumul, dar rămâne în cavitatea pelvină. Numai în luna a 3-a de sarcină el își mărește volumul și părăsește cavitatea pelvină, devenind organ abdominal. La sfârșitul lunii a 3-a fundul uterului se găsește la jumătatea distanței dintre ombilic și pubis. În luna a 5-a de sarcină fundul uterinse găsește la nivelul ombilicului. La 7 luni de sarcină fundul uterin se găsește la jumătatea distanței dintre apendicele xifoid și ombilic. La 8 luni și ½ fundul uterin se găsește la apendicele xifoid, iar în luna a 9-a de sarcină fundul uterin coboară sub coastele false.

Această situație trebuie avută în vedere în momentul practicării inciziei segmentului superior în operația cezariană.

În sarcina la termen raporturile uterului sunt:

peretele anterior cu peretele abdominal,

porțiunea distală și anterioară a uterului cu vezica urinară,

iar peretele posterior al uterului se sprijină pe coloana vertebrală,

aorta la stânga,vena cavă și ureterele la dreapta.

Fundul uterului vine în raport cumarea curbură a stomacului, bordul superior al ficatului, falsele coaste și vezica biliară. Bordul drept al uterului vine în raport cu cecul și colonul ascendent, iar cel stâng cu jejuno-ileonul. Segmentul superior al uterului este delimitat inferior de orificiul intern al colului și superior la corpul uterin. El se constituie în ultimele trei luni de sarcină, se desăvirșește în travaliu și are forma unei cupole cu concavitatea superior.

În acest timp uterul este împărțit în două regiuni distincte:

una superioară cu pereții groși de 10 mm, esențial musculară, bine vascularizată

și o regiune inferioară, subțire, flască formată din segmentul inferior al colțului șters și dilatat.

Ambele regiuni sunt cavități care formează împreună canalul cervico-segmentar Brown.

Mijloacele de susținere și de suspensie ale uterului sunt modificate de sarcină, ligamentele în totalitatea lor fiind hipertrofiate în cursul sarcinii și ca urmare, toate elementele lor se hiperplaziază. Ligamentele largi se dedublează pentru a face loc uterului în dezvoltare și pe măsură ce uterul devine organ abdominal, ligamentele largi sunt dirijate în jos și nu afară.

În cursul primei jumătăți a sarcinii uterul suferă o hiperplazie musculară, în timp ce în cursul celei de a doua jumătăți principala schimbare este cea a hipertrofiei. Creșterea mărimii uterului în a doua jumătate a sarcinii este concretizată în primul rând prin hiertrofia sau întinderea fibrelor musculare miometrice.

Creșterea volumului uterin este determinată de creșterea fătului, a placentei, a secreției lichidului amniotic. Greutatea fătului și volumul lichidului amniotic cresc în ritm liniar în a doua jumătate a gravidității, iar greutatea placentară urmează un ritm mai lent.

Fig 2.2 Dimensiunile uterului gravid

Sursa: V. Ancar

CAPITOLUL 3

3. NASTEREA PRIN CEZARIANA

3.1 Definiția termenului „Cezariană”

Cezariana reprezintă o incizie chirurgicală care permite extragerea unui nou-născut din uterul mamei. În zilele noastre, cezariana se practică la 8 până la 15% din nașteri.

Operația cezariană este programată atunci când nu este de dorit ca femeia să nască pe cale naturală. Ea poate, deasemenea, să fie decisă și practicată în cursul travaliului dacă survin semnele unei suferințe fetale.

Cezariana este cea mai importantă intervenție chirurgicală în obstretică. Se practică încă din anul 700 î.Ch., la Roma, acest procedeu fiind folosit pentru a extrage copii din femeile care mureau în apropierea termenului. In 1610 s-a realizat prima operație cezariană pe o persoană vie. Incidența cezarienelor a continuat să crească în cursul ultimilor 30 de ani. Cezariana a devenit cea mai frecventă procedură operatorie în majoritatea spitalelor.

Mortalitatea materna era destul de mare la sfârșitul secolului al 19-lea, în special din cauza complicațiilor hemoragice și infecțioase. Progresele moderne în chirurgie și anestezie, descoperirea antibioticelor cu spectru larg, perfecționarea tehnicilor de transfuzie sangvină au condus la o scădere dramatica a ratei mortalității materne. Țările cu cea mai înalta rată a incidenței operației cezariene au cea mai scăzută rată a mortalității perinatale, în special în cazul prematurilor mici (700 – 1500 g). În țările europene, incidența globală a operației cezariene este de 9% -12.5% din totalul nașterilor, cu tendința de a se stabiliza la cifre mici. În SUA, incidența este de 15%, și există în toată lumea centre în care incidența operației cezariene depășește 25%.

3.2 .Indicații

Cezariana este obligatorie în anumite cazuri:

disproporția fetopelviană (făt prea mare pentru bazinul mamei);

suferința fetală acută (încetinirea ritmului cardiac al fătului, impunînd o extracție rapidă);

placenta praevia (inserția joasă a placentei);

prezentarea proastă a fătului(cu umărul, în poziție transversală);

patologia gravă a mamei la sfarșitul sarcinii (hipertensiune arterială, toxemie, coagulopatii).

Există mai multe motive care contribuie la creșterea dramatică a nașterilor prin cezariană.

3.2.1 Indicații materne

a). Distocia mecanică

Distocia mecanică este cea mai frecventă indicație de operație cezariană. Din totalul femeilor cu bazine distoocice aproximativ jumătate nasc prin operație cezariană. Distocia bazinului osos reprezintă circa un sfert din totalul indicațiilor și se caracterizează prin modificarea dimensiunilor formei și înclinației creând dificultăți în desfășurarea normală a nașterii.Tendința spre o prezentație distocică-transversală, craniană deflectată-este rezultatul acomodării anormale a fătului la strâmtoarea superioară. Aceasta determină o dinamică uterină anormală, ce duce la distocie de dinamică și de dilatație. Membranele se rup spontan, precoce, determinând infecție amniotică, procidentă de cordon sau membre.

Fătul este și el influențat negativ-apare suferința fetală. Travaliul lung duce la încălecarea oaselor craniene, tulburări anoxice cerebrale. Travaliul mult prelungit, dureros, cu stare de anxietate și epuizare maternală, rupturi ale sfincterului anal, rupturi uterine, influențează defavorabil parturienta.

b). Distocia de prezentație

Prezentația transversală la primipare cu făt viu, la termen constituie o indicație de operație cezariană.La multipare, dacă sunt îndeplinite condițiile versiunii interne urmate de marea extracție, pot fi executate aceste manevre obstreticale, căci riscul de traumatism pentru făt nu este atât de mare ca la primipare.

Prezentația frontală, când fătul este la termen și viu, indică operație cezariană.

Prezentația facială, cu făt viu la termen, indică operația cezariană numai când rotația se face cu mentorul posterior.

Prezentația pelvină nu constituie o indicație operatorie.Dacă se asociază cu alte elemente de distocie osoasă, distocie dinamică, sarcina după tratament pentru fecunditate, primipara în vârstă se recurge la cezariană.

c). Distocia fetă prin exces de volum

Operația cezariană se face numai după proba de travaliu.Evaluarea clinică a greutății fătului se realizează prin examenul obstretical: inspecție, palpare se iau date suplimentare furnizate de manevrele paraclinice și de laborator ca radiografia sarcinii, echografia bidimensională și analiza lichidului amniotic care evaluează maturizarea fetală.

d). Distocia prin tumori obstructive

Este relativ rară distocia prin tumori praevia, conduita fiind funcție de sediul și evoluția anatomo-clinică.

e). Distocia dinamică

Diskineziile uterine produc o staționare în progresiunea travaliului, a dilatației cu modificări vasculare locale, initial funcționale, reductibile, apoi anatomice, nereductibile. Conduita activă la naștere-analgezia obstreticală, dirijarea travaliului corectează adeseori diskineziile. Dacă fenomenele locale nu sunt influențate medicamentos, se constată lipsa de progresie a travaliului și după 3-6 ore se consideră probă dinamică de travaliu negativă, dându-se indicația pe operația cezariană.

Hiperkinezia și hipertonia uterine apar când contracția uterină trebuie să învingă un obstacol. Faza maxima este iminența de ruptură uterină. Ori de câte ori fătul este viu se recurge la operația cezariană, atât pentru salvarea mamei, cât și a fătului. Dacă s-a produs ruptura uterină este indicată de urgență celiotomia.

Inserția uterină primitivă cu distocie dinamică prelungită cu tot tratamentul ocitocic de peste 10-12 ore, este o entitate clinică care impune operația cezariană. Ruptura prematură a membranelor, fără a se reuși declanșarea contractilității uterine cu ocitocice și stimulilor locali, dă încă un procent în cazul indicațiilor operației cezariene.

f). Sindromul hemoragic

Reprezintă aproape 2% din indicațiile operațiile operației cezariene.

g). Placenta praevia

Ori de câte ori placenta praevia ocupă peste 30% din orificiul cervical uterin, se recurge la operația cezariană. În caz de sângerări mari sau prelungite chiar înainte de travaliu se dă de urgență indicația de operație cezariană pentru salvarea gravidei și a fătului. Sângerarea dinplacenta praevia reprezintă singura indicație de operație cezariană a cărei proporție a crescut cu 7%.

h). Decolarea anormală de placentă normal inserată

Proporția acestor cazuri este de 5%. Ori de câte ori există simptome manifestate de apoplexie uterine placentară și lipsesc condițiile pentru naștere pe căi naturale se recurge la cezariană. Se apreciază că sindromul hrmoragic din decolarea de placentănormal inserată, în opoziție cu cel dinplacenta praevia a beneficiat de noile mijloace terapeutice profilactico-curative scăzând proporția de indicații de operație cezariană.

i). Bolile specifice sarcinii

Sindromul toxemic datorită mijloacelor de prevenire și tratare medicamentoasă dă o mică proporție de 3% de indicații de cezariană, mai dese fiind cazurile de eclampsie decât cele de hipertensiune arterială. Numai când cazul clinic nu răspunde tratamentului medical, fenomenele renale și vasculare se agravează, apar complicații oculare iar diminuarea fluxului utero-placentar produce suferință fetală și poate pune indicația de întrerupere a sarcinii prin cezariană.

Nașterea la aclamptice fiind de cele mai multe ori rapidă, indicația de cezariană se pune numai dacă accesele se prelungesc, crizele eclamptice devin subnitrale sau se asociază alte indicații obstreticale.

j). Boli preexistente sarcinii

În cancerul uterin, depistat în timpul sarcinii se impune histerectomia pentru rezolvarea sarcinii.

k). Indicații operatorii anterioare sarcinii

Utere cicatriciale

Cele mai frecvente cicatrici uterine sunt rezultatul operațiilor cezariene anterioare. Existând un risc crescut de rupture uterine cu consecințe nefaste, unii ginecologi preconizează repetarea operației cezariene pe un uter cicatricial la termen. După operația cezariană segmento-transversală, nașterea pe cale naturală se preferă atunci când este posibil.

Pentru nașterea pe căi naturale pledează:

Cezariana segmento-transversală,

Lipsa unei hemoragii abundente,

Lipsa infecției amniotice,

Evoluții postoperatorii febrile,

Lipsa pe clișeul histerosalpingografiei a imaginii de saculație,de hernie la nivelul istmului,

Indicație relativă a primei cezariene (suferință fetală,etc.)

Elemente care pledează pentru repetarea cezarienei:

Hiperkinezia uterină cu hipertrofie,

Durere suprapubiană,permanent localizată,

Hemoragie,chiar mica dacă nu este placenta jos inserată,

Suferința fetală,

Lipsa de angajare a prezentației în primele ore de travaliu,

Membrane rupte fără declanșarea contracției uterine.

l). Distocia organică a părților moi

Atreziile vaginale, cicatrice vicioase vaginale sau perineale, supurațiile și fistulele vulvare sau perineale (limfogranulomatoase,tubeculoase,etc.), condiloame mari vulvo-vaginale, abcese ischio-rectale, eczeme, hematoame vulvo-vaginale.

3.2.2.Indicații fetale

Indicațiile fetale ale operației cezariene nu sunt întotdeauna ușor individualizate având însă uneori caracter de mare urgență. Suferința fetală cu o cauzalitate diversă indică operația cezariană, dacă nu poate fi corectată medicamentos în timpul travaliului sau nu sunt îndeplinite condițiile nașterii pe căi naturale.

Prolabare de cordon la începutul travaliului, în special la primipare, când prezentația nu este angajată sau când dilatația nu permite o extracție fetală rapidă, indică operație cezariană.

Diabetul zaharat matern unde operația cezariană a redus decesul fetal tardiv și mortalitatea neonatală precoce. Operația cezariană se efectuează de preferință între săptămânile 37-38 ale sarcinii.

Mortalitatea repetată, unde operația cezariană a redus decesul fetal tardiv și mortalitatea neonatală precoce.

Operația cezariană se execută la primele semne de suferință fetală (amnioscopie,electrocardiografie) sau chiar înaintea termenului obișnuit de moarte fetală. Aceste cazuri vor beneficia de o explorare complexă (flux utero-placentar, dozarea estrogenilor totali urinari și a HCS seric, localizarea placentară cu amniocenteză și studiul lichidului amniotic, imunoserologie pentru toxoplasmă, leptospiroze, citomegalie, herpes,etc.)

Izoimunizarea unde operația cezariană poate să evite moartea fătului sau o leziune ireversibilă prin icter grav sau anasarca placentară atunci când declanșarea nașterii nu s-a putut face cu succes.

3.3.Contraindicațiile operației cezariene

Dintre contraindicațiile relative menționăm:

Leziuni supurative ale peretelui abdominal

Prezentație angajată

Distocie osoasă

Făt mort sau cu malformații

Infecție intraamniotică gravă

Anasarca feto-placentară.

Dacă viața mamei este în pericol se practică cezariana (iminența de ruptura, placenta praevia centrală).

De asemenea operația cezariană este contraindicată ori de câte ori ea prejudiciază mai mult viitorul femeii în raport cu nașterea pe căi naturale și ori de câte ori fătul nu reprezintă calități care să impună terminarea nașterii prin cezariană.

Condițiile clasice ale cezarienei-făt viu, viabil, prezentație neangajată, segment inferior format, lipsa infecției amniotice, uterul nu-și mai păstrează rigurozitatea inițială.

3.4.Tehnici în operația cezariană

Procedee de elecție:

Operația cezariană segmentară transversală joasă ce presupune decolarea limitată a vezicii

Operația cezariană transversală extracelulară ce evită decolarea peritoneală secundară.

Procedee cu indicație limitată:

Operație cezariană segmentară cu incizie mediană verticală ce necesită decolări mari ale vezicii

Operație cezariană segmentară transversală joasă cu decolarea limitată a vezicii și mica operație cezariană (histerotomia)

Procedee contraindicate:

Operația cezariană vaginală (histerotomia vaginală)

Operația cezariană subsegmentară (Medrea)

Toate procedeele de operație cezariană extraperitoneală sunt mai dificile ca tehnică și iraționale ca principii.

Cezariana extraperitoneală paravezicală sau supravezicală

Operația cezariană corporeală ce necesită laparotomie mediană largă și expune la vindecări vicioase și riscul de dezunire a cicatricii uterine în postoperator sau la sarcinile anterioare

Operația cezariană segmentară Dorfler cu exteriorizarea uterului gravid,traumatizantă,urmată de infecție peritoneală ce necesită o foarte largă laparotomie mediană

Pentru efectuarea unei operatii de cezariana.

Pregătirea pacientei:

hidratare,

hematocritul trebuie sa fie de cel puțin 30%,

sa existe sânge disponibil,

sondaj vezical,

antibioterapie profilactica,

antiacide pentru a reduce aciditatea gastrica în cazul unui sindrom Mendelsson,

consimtamintul pacientei.

3.4.1.Anestezia

Poate fi generala sau regionala (rahianestezie sau peridurală).

Anestezia pentru cezariană, pe lângă realizarea ei, presupune cel puțin patru elemente:

evitarea aspirației (chiar pe stomac gol); se realizează prin administrarea de substanțe H2

blocante: axid, 1fi /30 minute înaintea intervenției

poziționarea parturientei în decubit stâng pentru evitarea sindromului de venă cavă

administrare de oxigen pe mască

alegerea anesteziei în funcție de statusul mamă / făt, experiența anestezistului și urgența intervenției.

Dacă a fost montat un cateter peridural pentru analgezie la naștere, prin mărirea dozei și concentrației de anestezic se poate continua cu intervenția chirurgicală. Este foarte important ca anestezia să fie eficientă de la S3 la T4 (simfiză – apendice xifoid ). Trecerea de la analgezie la anestezie chirurgicală necesită o perioadă de timp, care, din diferite motive (urgență, nerăbdarea chirurgului ) nu se respectă întotdeauna din păcate. În cazul când parturienta nu a beneficiat de analgezie la naștere, rahianestezia sau anestezia generală pot fi folosite în funcție de experiența anestezistului sau de obiceiurile locale.

Anestezia generala poate determina o depresie a nou-născutului imediat după naștere, gradul depresiei fiind direct proporțional cu timpul extracției. De aceea pregătirea pacientei (ras, toaletă, punerea câmpurilor) trebuie făcuta înainte de inducția anesteziei generale.

3.4.2.Tehnici chirurgicale

Inspecția uterului este necesara și obligatorie.

a). Incizia abdominala poate fi mediana pubosubombilicala, paramediana sau Pfannenstiel.

Incizia Pfannenstiel oferă cel mai bun efect cosmetic dar necesita mai mult timp.

Incizia pubosubombilicala este mai puțin sângeroasa și este foarte rapidă pacienta trebuie inclinată spre stânga pentru a reduce insuficiența uteroplacentară ce poate apare prin compresiunea venei cave inferioare de uterul gravid în decubit dorsal.

Incizia peritoneului vezicouterin cu decolarea vezicii.

b). Histerotomia

Kerr – transversala joasa (segmentotransversala) este cea mai folosita. Se face în zona necontractilă a uterului, reducând la minim riscul rupturii uterine la o sarcina ulterioara. Incizia este paralela cu fibrele musculare ale colului. Se efectuează la locul unde se reflecta peritoneul vezicouterin. Dezavantajul acestei incizii consta în posibilitatea extensiei laterale a transei de histerotomie, către vasele uterine;

Selheim -verticala joasa -începe în porțiunea necontractilă a uterului dar se extinde adesea în porțiunea contractilă (corporeală);

Sanger – clasica – este o incizie longitudinala pe peretele anterior fundic. E rareori aplicata , în caz de cancer cervical, leziuni ce ocupa segmentul (mioame), și în prezentațiile transverse. Este cea mai simplăși mai rapidă incizie.

Dezavantaje: aderențe postoperatorii; complicații hemoragice la nivelul transei; dehiscenta cicatricii.

c). Extracția fătului-manuală, cu forceps sau vidextractor.

d). Controlul manual al cavității uterine. Histerorafia se poate face în dublu strat sau monostrat.

e). Profilaxia antibiotica

Utilizarea profilactica a antibioticelor, deși controversată în cazul cezarienelor la paciente cu membrane intacte, este acceptata pe scara larga. Administrarea antibioticului după pensarea cordonului ombilical este la fel de eficienta ca administrarea antepartum.

În cazul operațiilor cezariene elective se poate renunța la profilaxia antibiotică, dar în cazul travaliilor cu membrane rupte de multe ore este necesara prevenirea sepsisului postoperator prin antibioterapie.

Alți factori importanți în decizia privind utilizarea profilactică a antibioticelor sunt:

statusul socioeconomic,

obezitatea,

anemia,

examinările vaginale repetate,

monitorizarea fetală interna,

tipul anesteziei,

pierderile de sânge.

Cele mai utilizate antibiotice sunt penicilinele și cefalosporinele, datorită toxicității reduse și a spectrului larg de acțiune. Utilizarea acestor clase de antibiotice nu contraindicată alăptarea.

3.5 .Noua tehnica de cezariana Vejnovic

Cezariana este una dintre operațiile cele mai frecvente facute în întreaga lume. În ultimii ani, tehnica utilizată pentru cezariene a fost simplificată, rezultând într-o morbiditate postoperatorie mai mică. In comparație cu metoda clasică noua tehnică reduce semnificativ pierderea de sânge (342 vs 495 ml) și durerea postoperatorie și a scurtat timpul necesar pentru operatie cat si pentru cel de spitalizare.

Incizia operatiei la piele in noua tehnică se realizează in pliul natural transversal al tegumentului efectuat deasupra simfizei pubiene unde stratul de grăsime subcutanat este mai subtire.Initial se realizeaza o incizie de 6-7 cm iar in timpul operatiei incizia este adaptată la dimensiunile capului copilului.

Disectia ulterioară a abdomenului se face pe liniile anatomice ale fasciei abdominale si prin indepartarea muschilor drepti abdominali fara a se taia structurile anatomice. Incizia uterului se realizaza la aproximativ 2 cm deasupra pliului vezical pe aproximativ 6-7 cm lungime.

În a doua parte copilul este “născut” prin apăsarea superior si inferior cu degetele asupra marginilor de sectiune uterine in acelasi timp exercitandu-se o presiune asupra fundului uterin; astfel se realizeaza rotatia capului copilului mecanism asemanator cu cel de la nasterea naturală. Incizia uterului  și incizia pielii pot  fi extinse fără menajamente (manevră digitală) pentru a se adapta la circumferința capului fetal. Presiunea exercitată asupra fundului uterin ar putea ajuta la eliminarea  lichidul amniotic din plămânii fatului așa cum se întâmplă la nasterile naturale.

Inchiderea transei uterine se realizeaza si ea intr-un mod special realizandu-se astfel o cicatrice uterină de dimensiuni mai mici si cu riscuri de sangerare mai mici. Sutura pielii se reazizeaza cu un fir subcutanat incepandu-se la 2 cm medial de marginea plagii astfel perimitand evitarea formarii eventualelor colectii subcutanate.

Avantajele noii tehnici pentru cezariană:

durerea postoperatorie semnificativ mai mică

pierderea de sange semnificativ  mai mică

reducerea timpului operator si al spitalizării

extragerea fatului se realizeaza printr-un mecanism asemănator cu cel de la  nasterea naturală ajutand la eliminarea lichidului amniotic din plamanii copilului.

Fig 3.1 Tehnica Vejnovici.

Sursa: http://medlive.hotnews.ro/noua-tehnica-de-cezariana-vejnovic.html

CAPITOLUL 4

4. PARTEA SPECIALA

4.1 Obiectivele studiului

Tehnica Vejnovic a inceput sa inlocuiasca tehnicile clasice de cezariana dintr-o multitudine de motive:

reducerea hemoragiilor,

hemostaza imbunatatita a uterului,

tehnica este mai putin invaziva

si in consecinta recuperarea pacientului este mai buna,

timp de operare mai scurt,

numarul de materiale chirurgicale si de sutura este redus,

scaderea ratei complicatiilor intraoperative si postoperative.

Studiul de fata are ca scop evaluarea acestor aspecte si a beneficiilor acestei tehnici.

In urma introducerii in practica clinica a tehnicii adaptate de cezariana Vejnovic in mai 2012, s-a observat un interes tot mai mare acordat acestei metode, fapt ce este confirmat si de numarul de pacienti:

49/642 (7.63%) in primul semestru al 2012,

302/ 750 cazuri (40.27%) in al doilea semestru al 2012,

197/ 344 cazuri (57.27%) in primul semestru al 2013.

4.2 Metodologia cercetarii

Am efectuat un studiu descriptiv retrospectiv pe un lot de 1362 de paciente care au nascut prin cezariana, dintr-un total de …?….. nasteri inregistrat in sectia de Obstetrica a Spitalului Clinic Judetean de Urgente Arad in perioada 4.03.2013-…?……, folosindu-se date obtinute din:

protocoalele de operatie,

registrele de nastere

si fisele medicale ale pacientelor.

Pentru analiza statistica a acestor date s-a folosit testul t-Student.

Criteriile de excludere din studiu au fost:

paciente cu varsta gestationala sub 35 de saptamani (42 cazuri)

si sarcinile gemelare (12 cazuri).

Tabel 4.1

Sarcini cu VG<35 sapt

Fig 4.1- Sarcini cu VG< 35 sapt

Din cele 42 de cazuri cu varsta gestationala mai mica de 35 de saptamani, operatia de cezariana s-a efectuat in mod clasic pentru 19 cazuri (44.19%) si pentru restul de 24 de cazuri (55.81%) s-a utilizat tehnica Vejnovic.

Tabel 4.2

Sarcini gemelare

Fig 4.2– sarcini gemelare

In cazul sarcinilor gemelare, distributia din punct de vedere al tehnicii operatorii este egala:

6 cazuri (50%) in care s-a apelat la tehnica clasica de cezariana si

6 (50%) in care s-a aplicat tehnica adaptata Vejnovic.

In urma excluderilor, a ramas un lot final de 1308 paciente, in cadrul caruia s-au conturat doua loturi:

un lot de 684(52.29%) de paciente care au nascut prin tehnica cezariana Vejnovic

si un lot de referinta de 624(47.71%) paciente care au nascut prin metoda cezariana clasica.

Am comparat aceste doua loturi din punct de vedere al:

varstei pacientelor,

numarul de sarcini,

numarul de nasteri,

varstei gestationale (in saptamani),

indicatiilor pentru interventia cezariana,

tipului de anestezie,

complicatiilor intraoperatorii,

greutatii copilului la nastere

si a scorului APGAR.

4.3 Rezultate

4.3.1. Varsta materna

In lotul de referinta, varsta materna maxima a fost de 45 de ani si cea minima de 14 ani, in timp ce in lotul persoanelor care au fost operate prin tehnica Vejnovic au fost de 44 respectiv 14 ani. Varsta medie a fost in primul lot de 27.04 ani, iar in al doilea de 26.77 ani.

Tabelul 4.3

Distributia pe grupe de varsta

Fig 4.3- Distributia pe grupe de varsta in lotul Vejnovic

Fig 4.4- Distributia pe grupe de varsta in lotul pacientelor asupra carora s-a intervenit cu o operatie de cezariana clasica

Se observa o distributie pe grupe de varsta aseamanatoare intre cele doua loturi, cu predomintanta pacientelor cu varste cuprinse intre 25-29 de ani

233 cazuri lot Vejnovic – 34.06%

si 203 cazuri in lotul de referinta – 32.53 %.

4.3.2. Numarul de sarcini si numarul de nasteri

Tabel 4.4

Numarul de sarcini in cele doua loturi studiate

Fig 4.5- Numarul de sarcini in cele doua loturi studiate

Tabel 4.5

Numarul de nasteri in cele doua loturi studiate

Fig 4.6- Numarul de nasteri in cele doua loturi studiate

4.3.3. Varsta gestiationala

Tabel 4.6

Varsta gestationala in cele doua loturi studiate

Fig 4.7 – Varsta gestationala in cele doua loturi studiate

Indicatia pentru operatia de cezariana

Tabel 4.7

Indicatia pentru operatia de cezariana

Fig 4.8- Indicatia pentru operatia de cezariana in cele doua loturi studiate

Rata crescuta de efectuare a operatiei de cezariana si indicatiile acesteia nu clarifica numarul de cezariene facute la cerere.

Cele mai frecvente indicatii ale cezariene sunt reprezentate de:

uter cicatriceal,

suferinta fetala,

prezentatii distocice

si distocia de col.

Alte indicatii mai putin frecvente sunt:

proba de travaliu negativa,

primipare la varsta inaintata,

hipertensiunea de sarcina,

MRP,

distocia de dinamica,

anomaliile placentare

si Ag HBs pozitiv.

In studiul de fata, indicatiile de cezariana prin cele doua metode au fost proportional aceleasi, cea mai frecventa fiind pentru ambele tehnici uterul cicatriceal.

4.3.5. Tipul anesteziei

Tabel 4.8

Tipul anesteziei in cele doua loturi studiate

Fig 4.9 – Tipul anesteziei in cele doua loturi studiate

Cea mai frecventa metoda de anestezie a fost rahianestezia in ambele cazuri:

81.25% in lotul de referinta

si 90.93% in lotul Vejnovic.

Ea a fost urmata de anestezia generala IOT:

15.86% pentru cezariana clasica,

7.74% pentru operatia Vejnovic,

apoi de cea peridurala:

1.60% in lotul de referinta si

0.87% in lotul Vejnovic

si in cele mai putine cazuri s-a folosit combinatia rahianestezie + generala IOT:

1.28% cezariana clasica si

0.43% cezariana Vejnovic

4.3.6. Greutatea la nastere

Tabel 4.9

Greutatea la nastere in cele doua loturi studiate

Fig 4.10- Greutatea la nastere in lotul Vejnovic

Fig 4.11- Greutatea la nastere in lotul de referinta

In ceea ce priveste lotul pacientelor care au suferit interventia de operatie cezariana clasica, printre ele se numara si 5 paciente (1%) care au dat nastere unor copii cu greutatea gestationala mai mica de 2000g.

4.3.7. Scorul Apagar

Tabel 4.10

Scorul APGAR in cele doua loturi studiate

Fig 4.12- Scorul APGAR in cele dua loturi studiate

Un scor APGAR mai mare de 6 la 5 minute in ambele grupuri:

94.27% in lotul de referinta

si 97.65% in lotul Vejnovic

denota faptul ca indicatia de cezariana a fost facuta inaintea instalarii unei suferinte fetale majore si reflecta si o acomodare mai bna a nou-nascutilor la conditiile externe.

Se observa ca nou-nascutii din lotul Vejnovic au avut un scor APGAR mai mare decat cei din lotul de cezariana clasica:

60.63% dintre ei au avut 9-10 pe cand in celalalt grup doar 50.96% au avut acest scor.

4.3.8. Sterilizare

Tabel 4.11

Sterilizare

Fig 4.13 – Sterilizare

Procentele de cazuri in care s-a efectuat sterilizare sunt asemenatoare in cele doua loturi:

12.50% in lotul de referinta si

13.60% in lotul Vejnovic

4.3.9. Complicatii intraoperatorii

Tabelul 4.12

Complicatii intraoperatorii

Fig 4.14 – complicatii intraoperatorii

Numarul de complicatii intraoperative este greu de estimat in lipsa unui formular standard de apreciere a lor. Cu toate acestea, se observa ca cea mai frecventa complicatie a fost circulara de cordon, urmata de modificari ale lichidului amniotic si sindroml aderential.

4.4. Analiza comparativa a datelor

Pentru analiza comparativa a datelor, s-a folosit testul t-Student.

Rezultatele au fost urmatoarele:

Tabel 4.13

Varsta materna, numarul de sarcini si nasteri, varsta gestationala, greutatea la nastere si scorul APGAR in cele doua loturi studiate

In urma compararii datelor in ceea ce priveste:

varsta materna,

numarul de sarcini,

numarul de nasteri,

varsta gestationala,

greutatea la nastere si

scorul APGAR,

nu s-au gasit diferente semnificative intre cele doua loturi studiate.

CONCLUZII

Tehnica de cezariana Vejnovic prezinta avantaje importante pentru pacienta, medic si spital.

Exteriorizarea uterului in timpul cezarienei ofera optiuni mai bune de management si diagnostic pentru anexe.