1.1.1 Ontogenia celulelor hematopoietice ………………………….. ………………………….. ………………………. 6 1.1.2… [628999]

1

Cuprins

Introducere

…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
………………..
3

CAPITOLUL 1. SERIA ERITROIDĂ

…………………………..
…………………………..
…………………………..
………………..
4

1.1

Hematopoieza

…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…..
6

1.1.1 Ontogenia celulelor hematopoietice

…………………………..
…………………………..
……………………….
6

1.1.2 Etapele hematopoiezei

…………………………..
…………………………..
…………………………..
……………..
9

1.
1.3 Factorii de cre
ștere hematopoietici

…………………………..
…………………………..
……………………..

13

1.2 Eritropoieza

…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
……

18

1.2.1 Reglarea eritropoiezei

…………………………..
…………………………..
…………………………..
……………

23

1.2.2 Eritrocitul

…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…

23

1.2.3 Clasificarea eritrocitului
…………………………..
…………………………..
…………………………..
………….

25

1.2.4 Structura eritrocitului

…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………….

28

1.3 Hemoglobina

…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
….

31

1.3.1 Sinteza hemoglobinei

…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………….

33

1.3.1 Tipuri de hemoglobină fiziologică

…………………………..
…………………………..
………………………..

34

1.3.2 Func
țiile hemoglobinei

…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………..

35

1.3.3 Metabolismul hematiei

…………………………..
…………………………..
…………………………..
………….

39

1.4 Metabolismul fierului în organism

…………………………..
…………………………..
…………………………..
..

41

1.4.1 Fierul eritrocitar
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………….

41

1.4.2 Depozitele de fier

…………………………..
…………………………..
…………………………..
………………….

42

1.4.3 Fierul de transport (circulant)

…………………………..
…………………………..
…………………………..
..

43

1.4.4 Fierul labil

…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
.

44

1.4.5 Circuitul fierului în organism

…………………………..
…………………………..
…………………………..
….

44

1.4.6 Absorb
ția fierului

…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………..

44

1.4.7 Factorii care influen
țează absorbția

…………………………..
…………………………..
…………………….

45

1.4.8 Transportul fierului

…………………………..
…………………………..
…………………………..
………………..

46

1.4.9 Utilizarea fierului în eritropoieză

…………………………..
…………………………..
………………………….

47

1.4.10 Depozitarea fierului

…………………………..
…………………………..
…………………………..
……………..

47

1.4.11 Excre
ția fierului

…………………………..
…………………………..
…………………………..
……………………

48

1.4.12 Necesită
țile de fier ale organismului

…………………………..
…………………………..
…………………..

48

1.4.13
Aspecte moleculare ale reglării metabolismului fierului

…………………………..
……………………

49

Capitolul 2. PATOLOGIA ERITROCITULUI

…………………………..
…………………………..
…………………………..
….

50

2.1 Clasificarea anemiilor

…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………..

51

2

2.2
Semne
și simptome ale anemiei feriprive

…………………………..
…………………………..
……………………

54

2.3 Anemiile hipocrome

…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………….

56

2.4 Tulburări în metabolismul fierului. Anemii prin deficien
ță de fier

…………………………..
……………….

57

2.4.1 Distribu
ția fierului în organism

…………………………..
…………………………..
…………………………..
..

57

2.4.2 Dinamica fierului în organism (ferokinetica)

…………………………..
…………………………..
………….

57

2.4.3 Absorb
ția fierului

…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………..

57

2.4.4 Pierderile de fier

…………………………..
…………………………..
…………………………..
……………………

58

2.4.5 Stadiile

deficien
ței de fier (Tabel 2.1)

…………………………..
…………………………..
…………………..

58

2.4.6 Inciden
ța deficitului de fier

…………………………..
…………………………..
…………………………..
…….

59

2.4.7 Cauzele deficien
ței de fier

…………………………..
…………………………..
…………………………..
………

60

2.5 Anemia feriprivă

…………………………..
…………………………..
…………………………..
………………………….

61

2.5.1 Defini
ție

…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…..

61

2.5.2 Descriere

…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
….

61

2.5.3 Etiopatogenie

…………………………..
…………………………..
…………………………..
……………………….

62

2.5.4 Simptomatologie

…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………..

64

2.5.5 Semne de laborator

…………………………..
…………………………..
…………………………..
……………….

65

2.5.6 Forme clinice ale anemiei feriprive

…………………………..
…………………………..
………………………

67

2.5.7 Diagnosticul pozitiv

…………………………..
…………………………..
…………………………..
……………….

68

2.5.8 Evolu
ția și prognosticul

…………………………..
…………………………..
…………………………..
………….

71

2.5.9 Tratamentul

…………………………..
…………………………..
…………………………..
………………………….

72

CAPITOLUL
3. MATERIALE
ȘI METODE

…………………………..
…………………………..
…………………………..
…….

74

3.1 Materiale

…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
……….

74

3.2 Colora
ția May
–
Grünwald
–
Giemsa

…………………………..
…………………………..
…………………………..
…..

74

3.3 Realizarea frotiului de sânge periferic

…………………………..
…………………………..
…………………………

75

CAPITOLUL 4. REZULTATE
ȘI DISCUȚII

…………………………..
…………………………..
…………………………..
……..

77

Concluzii

…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………

93

Bibliografie

…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
……………..

94

3

Introducere

Sângele este un
țesut foarte important pentru organism,

acesta având numeroase func
ții.
O func
ție foarte importantă este aceea de transport al oxigenului în tot organismul. Acest circuit
se realizează cu ajutorul eritrocitelor care se formează continuu prin procesul de eritropoieză.

Fierul este un element foar
te important care intră în alcătuirea hemoglobinei
, compusul esen
țial
desfă
șurării procesului de formare al elementelor sangvine
. Dezechilibrul fierului pe o perioadă
îndelungată afectează acest proces.

Deficitele

socio
–
economice din p
erioada actuală la n
ivel global contribuie la
alimenta
ția precară
a

oa
meni
lor de rând.

De aceea, tema pe care am ales să o abordez în acestă
lucrare, anemia feripriv
ă
, este o manifestare tot mai des întâlnită în popula
ție. Fier
ul

are o
importan
ță deosebită în organism, fiind
implicat în procesul de formare al hematiilor, celulele
care execută func
ția de transport a oxigenului în organism prin intermediul celui mai deosebit
țesut, sângele. Deficitul acestui element în organism produce dezechilibre, pe care initial, corpul
le po
ate compensa, dar întinse pe o perioada mai lungă de timp,
provoacă anemia. Fie că este
cauza unei caren
țe alimentare, fie că este secundară unei alte boli, anemia feriprivă se poate
corecta prin tratament oral,

intravenos sau intramuscular. Î
n studiul rea
lizat, am analizat patru
cazuri particulare.

Am analizat patru frotiuri de sânge periferic în cadrul acestei deficien
țe. Am observat că
¾ din cazuri sunt femei. Un alt factor ce a contribuit la apari
ția anemiei feriprive a fost boala
principală, apoi
vârsta
și cu siguranță mediul în care locuiesc.

4

CAPITOLUL 1
.
SERIA ERITROIDĂ

S
–
a demonstrat că

s
â
ngele este un tip de
ț
esut

conjunctiv. Acesta nu are localizare fixă
într
–
un organ anume ci, pentru că este lichid, circulă î
n organism prin
intermediul vaselor
sangvine: capilare,

vene
ș
i ar
tere. Practic, sângele este un
ț
esut mezenchimal,

cu originea
embrionară, în foi
ț
a mezoblastică ce se diferen
țiază din primele două

luni ale fazei embrionare
mezenchi
male primitive ce se localizează în cord
oanele Wolf
și Pander

(Istrate B.
–

Imunohematologie
)
. Astfel, ca orice
ț
esut, sângele trebuie să aibă o unitate func
țională care în
acest caz este reprezentată de organele centrale
și sâ
ngele
periferic cu componenta limfoidă
și
mieloidă

(Berceanu
Șt., Mano
lescu N.
–

Hematologie comparată
)
. Prin componen
ța sa, sângele
este
și o varietate de ț
esut conjuctiv, a
lcătuit dintr
–
o componentă celulară reprezentată de
elemente figurate în propor
ție de 45% , o componentă fundamentală reprezentată de plasmă în
propor
ție

de 55%
ș
i o componentă

fi
brilară reprezentată

de fibrină

(Mihele D.
–

Biochimie
clinică
)
,

(
Besa E., Catalano P., Jefferies L., Kant J.
–

Hematology
)
.

Țesutul sangvin cuprinde deci
sâ
ng
ele periferic
ș
i organele hematopoietic
e, reprezentate de mă
duva osoasă
ș
i or
ganele limfoide
centrale, care în lumea animală

sunt reprezentate pe râ
nd de: ganglionii limfatici, splină, timus
ș
i
bursa lui Fabricius

(Istrate B.
–

Imunohematologie
),

(
Mailat F., Ivanciu L.
–

Hematologie, Partea
–
I
)
, (Mihele D.
–

Biochimie clinică
)
,

(
Berceanu
Șt. & colab.
–

Hematologie clinică
)

.

Mă
duva osoasă hematogenă

este adaptată producerii
și preluării celulelor sangvine.
Aceasta umple cavită
țile medulare și este străbătută

de trabecule osoase ce se inte
rsectează.
Țesutul hematogen are consistență

de gel
și prezintă

un sistem va
scular particular, adaptat
func
ției de producere ș
i preluare a celulelor sa
ngvine

(
Popescu
–
Mut D.
–

Hematologie clinică
)
.
Astfel, artera nutritivă a osului prezentă în cavitatea medulară, trimite ramifica
ții în ț
esutul
osos,
de unde se reîntorc în cavitatea medulară

venule de un tip special numite sinusiode.
Aceste
venule au un tip de pere
ți speciali, formaț
i dintr
–
u
n endoteliu, iar membrana bazală
ș
i adve
nticea
vasului acestora prezintă fenestra
ț
ii, ceea ce permite trecerea c
elulelor sa
ngvine din parenchimul
medular î
n vasele
sangvine. Sinusoidele confluează
și se deschid în vena centrală a cavității
medulare, care urmează acela
și traiect ca ș
i artera.

Parenchimul medular este situ
at printre
sinusoidele venoase
ș
i este constit
uit din: celule hematopoietice, celule adipoase, celu
le
fagocitice de tip macrofage
ș
i
celule reticulare care generează celulele stem hematopoietice. În
m
ă
duva osoasă hematogenă

sunt prezente
:

câmpuri polimorfe (o mixtură

de celule cu diferite
grade

de dif
eren
ț
iere), insule monomorfe de tip eritroblast
e (precursori ai leucocitelor)
ș
i

5

megacarioblaste.

(
Mătanie

C
.
–

Curs Biologie medicală
)
,
(Berceanu
Șt. & colab.
–

Hematologie
clinică
).

Volumul sâ
ngelui periferic este de a
proximativ 4,5
–
5 l la o persoană
adultă,

variind în
func
ț
i
e de mai mul
ți factori. Sâ
n
gele de
ține o funcție foarte importantă în organism ș
i anum
e
aceea de a transporta nutrien
ții necesari menț
inerii proces
elor fiziologice din organism cât are
ș
i
rolul de a asigura respira
ția tisulară prin

legarea oxigenului
ș
i dioxidului de carbon la
hemog
lobină
.

Celulele sangvi
ne periferice sunt clasificate î
n trei serii c
elulare: trombocite, leucocite
ș
i
eritrocite.

Ca orice
țesut din lumea vie și sâ
ngele are co
mponente care sunt programate să moară
și
un sistem care să î
i regenereze aceste celule. Cele
trei serii celulare derivă fiecare pe câte o
cale separată de celelalte, dintr
–
o celulă stem totipotentă sau multipotentă, ce are capacitate de
diferen
țiere ș
i autoreplicare
, (Mailat F., Ivanciu L.
–

Hemat
ologie,Partea I
)
.

Celula stem
totipotentă generează colonii de celule stem multipotente, care acestea la rândul lor se
diferen
țiază în celule progenitoare care proliferează și dau naștere celulelor sistemului limfoid și
celulelor sistemului sangvin (Besa E
., Catalano P., Jefferies L., Kant J.
–

Hematology
).

Astfel, eritrocitul se formează

din celulele de

origine ale seriei eritroide, în final, el
localizându
–
se în măduva ro
șie la adult. Tot la adult, măduva hematopoietică se localizează î
n
oasele plate ale s
ternului,

craniului
și omoplatului, în epifizele oaselor lungi și î
n corpul
vertebre
lor oaselor scurte. La na
ștere și în jurul vârstei de patru ani este prezentă în aproape toate
cavită
ț
ile medulare

(Popescu Mut D.
–

Hematologie clinică
)
.

Celula mezenchima
lă primitivă con
ține mesajul de proliferare și diferențiere
hematopoietică
ș
i va
genera toate seriile sangvine

(Berceanu
Șt.

& colab.
–

Hematologie clinică
)
.
În măduva hematogenă se află

toate el
ementele mature
ș
i imature,

însă numai cele mature trec în
sân
gele periferic prin citodiabază
.

Astfel, eritrocitul până

la defini
rea stadiului să
u matur, trece prin mai multe etape. Calea
de f
ormare a eritrocitului este urmă
toar
ea: din celula stem multipotentă se diferen
țiază o celulă
stem pluripotentă. Din aceasta

se diferen
țiază

o celulă progenitoare care generează
un g
rup de
celule stem ce reprezintă

unitatea formatoare de c
olonii eritrocitare ce generează în urmă
toarea
ordine: proeritroblastul, macroblastul, eritroblastul bazofil
, eritroblastul policromatofil
ș
i

eritroblastul oxifil, p
ână la acest nivel începâ
nd cu unitatea formatoare de colonii eritrocitare,
toate

elementele sunt situate în măduva osoasă hematogenă, sau mai precis în măduva ro
șie ș
i
sunt celule imature.

Aceste elemente trec ulterior în sângele p
eriferic prin citodiabază
, d
in
eritroblastul oxifil continuând să se genereze reticulocitul, acromocitul
ș
i

în final eritrocitul
. To
ți
ace
ș
ti termeni
ce definesc seria eritroblastică normală se numesc normobla
ști, însă se preferă

6

pă
strarea termenului gener
al de er
itro
blast, celelalte celule ale
seriei eritroide urmând să se
denumească

cu termeni particulari

(
Popescu
–
Mut D.
–

Hematologie clinică)
.

Î
ntre masa sangvin
ă periferică
și măduva osoasă

este stabilit un ech
ilibru permanent ce
se manifestă prin feed
–
b
ack
–
uri negative
și pozitive după necesităț
ile f
iziologice, asigurate prin
func
ția hematopoietică

(Butoianu E., Nicoară S.
–

Vademecum hematologic
)
. Două mari func
ții
care condi
ționează hematopoieza normală

sunt
proliferarea mitotică
și diferențierea și
matura
ț
ia
defin
ite prin procesul de citodiabază sau func
ția de descă
rcare a elementelor sangvine mature

(
Popescu
–
Mut D.
–

Hematologie clinică
)
.

D
iferen
țiere
a
ș
i matura
ția hematopoietice sunt procesele

prin care o celulă din măduva
osoasă
, imat
ură, tânără
,

b
lastică, săracă în organite celulare
și î
n ec
hipament enzimatic, se
converte
ște într
–
o celulă matură, înalt diferen
țiată morfologic și care deț
ine un echipament

structural caracteristic
(
Butoianu E., Nicoară S.
–

Vademecum hematologic
)
. Totu
și, diferențiere
a
morfologică este dictată

de un sub
strat de diferen
țiere moleculară ce comandă structura
morfologică caracteristică fiecă
rei serii celulare

(
Berceanu
Șt. & colab.
–

Hematologie clinică
)
.

1.1

Hematopoieza

Hematopoieza

este

cap
acitatea organismului de a
desfă
șura procesul de formare
continuă

al componentelor celulare

normale ale sâ
ng
elui, care ulterior proliferează, se
diferen
țiază și se maturează, alcătuind conț
inutul compart
imentului celular al sâ
nge
lui periferic

(Popescu
–
Mut D.
–

Hematologie clinică
)
.

V
asele de sânge împreună cu sistemul limfatic,
conectează organele primare
și secundare ale acestui sistem, făcându
–
le să fun
ționeze ca un tot
unitar

(
Fourth Edition
, Goldsby R., Kindt T., Osborne B.
–

Kubi Immunology
)
.

Prin
hematopoieză
,
celule
le

sangvin
e p
eriferice nu doar se formează
și se maturează, ele urmează un
ciclu complet de via
ță
,

de aceea ele devin senescente
și sunt î
nlocuite de noile celule generate.
Acest proces regenerato
r al celulelor sangvine se desfă
șoară în măduva osoasă hematogenă, dar
și

la nivelul
ț
esutului limfoid

(Berceanu
Șt. & colab.
–

Hematologie clinică
).

1.1.1
Ontogenia celulelor hematopoietice

Hematopoieza se desfă
șoară prin două

procese :

1.

Diferen
țierea și maturaț
ia celulelor hematopoietice specifice pentru o anu
mită
serie celul
ară, în care celulele respective î
și dezvoltă

pro
gresiv caracterele structurale
și
func
ț
ionale.

7

2.

Proliferarea celulară, proces în care celula hematopoietică primitivă cu caracter
pluripotent, dă na
ștere altor două

tipuri de celule: celula st
em mieloidă mult
ipotentă
și celula
stem limfoidă
. Cel
ulele stem au capacitatea de a
–
și menține numă
rul constant prin multiplicare.
P
rin urmare, celula stem limfoidă

va genera celule pr
ogenitoare, care se vor matura î
n toa
te
tipurile de limfocite: B, T
ș
i nule. Celulele st
em m
ieloide multipotente se diferen
țiază î
n variate
tipuri de celule progenitoare mieloide, c
are vor urma linia de maturare î
n: eritrocite, ne
utrofile,
eozinofile, bazofile
și mastocite, monocite ș
i trombocite. Spre deosebire de celulele st
em
pluripotente
ș
i multipotente,
celulele progenitoare limfoide
ș
i m
ieloide au o capacitate limitată de
autoreî
nnoire (Popescu
–
Mut D.
–

Hematologie clinică
).

Sp
re exemplu, hematia, se dezvoltă dintr
–
o celulă stem multipotentă în măduva osoasă
,
proliferează
ș
i

se maturează trecând în sângele periferic, unde urmează în organism un ciclu de
via
ță

de 120 de zile,

devine senescentă
și apoi este înglobată

de macrofage.

Modul de regenerare al celulelor sangvine este partic
ular, celulele adulte distruse î
n
periferie n
u

sunt î
nlo
cuite de clone ale acestora ca în cazul limfocitelor
ș
i a unor monocite, car
e
sunt singurele ce mai prezintă

c
apacitatea de diviziune mitotică
. Noile celule generate ca:
eritr
ocite, granulocite, trombocite
ș
i chiar monocite provin din proliferar
e
a mitotică

a celulelor
stem hematopoietice, car
e, concomitent prin fiecare nouă diviziune evoluează spre celule mature,
diferen
țiindu
–
se î
n diferite linii celulare sangvine
. Astfel, pentru fiecare genera
ț
ie, există un plan
de diferen
țiere ontogenetică ș
i
f
ilogenetică
, prin diviziuni m
itotice ale celulei blastice, fără o
orientare func
țională
.

Pentru a în
țelege hematopoieza, trebuie să știm că aceasta este condiționată de mai mulț
i
factori, ca:

1.

Structura, ultrastructura
și baza biochimică moleculară

a cel
ulelor sangvine tinere
ș
i mat
ure ce definesc caracterul func
ț
ional;

2.

Parenchimul de celule hem
atopoietice, structura stromei
și structura mă
duvei
osoase;

3.

Func
țiile măduvei osoase implicate î
n hem
atopoieză
: proliferarea mitotică,
diferen
țierea ș
i citod
iabaza;

4.

Mecanismul de reglare al hema
topoiezei prin intermediul rela
ț
iei dintre codul
genetic din ce
lulele blastice hematopoietice
ș
i fac
torii epigenetici care determină exprimarea
func
țiilor înscrise î
n cod.
(Berceanu
Șt. & colab.
–

Hematologie clinică
)



P
recursorii celulel
or sangvine
ș
i ce
lulele stem multipotente se află în măduva
osoasă hematogenă, un mediu indispensabil formării elementelor figurate ale sâ
ngelui.
Micromediul medular hematopoietic cuprinde: celulele stromale mezenchimal
e (macrofagul,
celu
la reticulară
, cel
ula endotelială
ș
i fibro
blastul), matricea extracelulară reprezentată

de

8

glicoprotein
e fibrilare

(fibronectină, laminină, colagen
și proteoglicani)

la care se ancorează
celulele hematopoietice
și factorii de creștere secretaț
i de celulele

stromale. Ancorarea celulelor
hematopoietice la matricea extracelula
ră medulară e mediată

de proteinele adezive, dintre care
cele mai importante sunt: colagenul de tip I, III si IV, fibron
ectina, laminina, hemonectina
ș
i
trombospondina. Fiecare proteină a
dezivă de
ține un situs de recunoaș
t
ere ce con
ț
ine un tripeptid:
Arg
–
Lys
–
Asp. Receptorii membranari ai precursorilor hematopoietici recunosc aceste situsuri.
Astfel

de receptori pot fi reprezenta
ț
i de integrinele beta 1 exprimate
pe celulele medulare
CD34+,

alcătuite din lan
ț
ur
i alfa. Fibronectina se cuplează

la aceste celu
le numai după activarea
acestora de că
tre protein
–
kinaza C.
Megakariocitele
și eritroblaștii sunt tot componentă a
micromediului medul
ar. E
ritrobla
știi înconjoară macrofagele prin insule e
ritroblastice
,

(Besa E.,
Catalano P., Jefferies L., Kant J.
–

Hematology
)
,

(Dr. Avram N., dr. Coli
ță D., dr.
Gociu M.,dr.
Păunescu Gh.
–

Hematologie comparată
)
,
(Mailat F., Ivanciu L.
–

Hematologie, Partea I
).

Cele
patru tipuri de celule stroma
le au roluri
foarte importante î
n proce
sul de regenerare
hematopoietică
:



Pe lângă

celulele spe
cifice ale stromei, aceasta con
ține ș
i celule adipoase care
constit
uie rezerva energetică a
ț
esuturilor hemato
poietice. Preadipocitele secretă

CSF
–
S,
IL
–
6,
CSF
–
M si LIF, cu
contribu
ție î
n hematopoieză. Adipocitele se gă
sesc intercalate cu celulele din
parenchimul m
edular, sunt celule reticulare
și macrofage, î
ncă
rcate cu
ț
esut adipos.



Matricea spongioasă î
n care stau

celule hematopoietice este alcătuită

din celule
stromale in
terdigitale. Diferitele interac
ț
iuni dintre componentele micromediulu
i hematopoietic
conduc la apari
ția factorilor de creștere hematopoietici, apărâ
nd

astfel „ni
ș
e energetice”
pentru
procesele de eritrocitoză, granulocitoză
și megakariocitoză
.



Macrofagul
c
a
și parte componentă a hematopoiezei, are rol î
n eliberarea de
factori: CSF, IL, leucotriene, prost
aglandine, factori stimulatori
ș
i de semnalizare. Geneza
macrofagului

este stimulată

de factorul CSF
–
M.



Celula reticulară prezintă prelungiri anastomozate
în re
țea și este prezent
ă

în
sinusoidele medulare, formâ
nd adventicea. Din punct de vedere morfologic, este un monocit
voluminos.



Celula endotelială căptu
șeș
te peretele intern dinspre lumen al sinusoidelor
medulare. Prin stimularea cu factorii:
CSF
–
GM, IL
–
1
ș
i TNF se realizează

dezvoltarea celulei

endoteliale. Celula endotelială
și cea reticulară au aceeași origine embriologică mezoblastică
.



Fibroblastele cuprind î
n struct
ura lor miozina
ș
i α
–
actina, de aceea au proprietă
ți
contractile
și alcătuiesc un comp
lex sinci
țial. În plus, ele sintetizează ș
i colagen de tip

I, III
ș
i I
V,
iar celulele stromale secretă

pentr
u acestea factorul bazic de cre
ș
tere, care se depune pe matr
icea

9

extracelulară, cât
și pe suprafaț
a celulelor endoteliale.

(Mailat F., Ivanciu L.
–

Hema
tologie,
Partea I
)

Toa
te aceste tipuri de celule se găsesc în stare de repaus mitotic
și împreună constituie
rezerva mezenchimală cu poten
țial hematopoietic. În parenchimul medular se află celule active
î
n proli
ferare mitotică
și diferenț
iere,
de la ce
lule blastice tinere, până

la celule adul
te mature,
caracteristice fiecă
rei serii.

Celulele regenerative
ș
i
unele celule rare fixe cu poten
țial regenerativ redus alcă
tuiesc
seriile hematopoietice. Aceste celule sunt
prezente în măduvă sub formă de pânze sa
u câ
mpuri
celular
e polimorfe cu densitate variată
. Celulele se
riei eritroblastice se disting însă î
n colonii
monomorfe. Pe un f
rotiu se poate distinge o insulă eritropoietică ce înconjoară o celulă
macrofagică
, cu ca
re realizează

schimburi trofice

(Bercean
u
Șt. & colab.
–

Hematologie clinică
).

Studiul histologic al măduvei, precum
ș
i
cel prin frotiuri colorate arată prezen
ța ș
i de
alte celule: celule de origine os
oasă ca osteoblaste

sau osteocite, celule endoteliale, fibroblaste,
macrofage de diverse tipuri,

încă
rcate cu pi
gment biliar sau feric, precum
ș
i cu resturi

de celule
(Berceanu
Șt. & colab.
–

Hematologie clinică
)
.
Măduva osoasă reprezintă

3,4
–
5,9%

din greutatea
corpului, însă

la adult,

numai jumătate din măduvă este activă

h
ematopoietic, deoarece, cea
laltă
jumătate este măduvă adipoasă
. La copil, pentru că

mă
duva osoasă este prezentă în aproape toate
cavită
țile medulare de la naștere și până î
n apro
pierea vârstei de patru ani, este activă în toate
oasele, însă con
ține și mult cartilaj în greutatea sa.
După vârsta de 18 ani, când organismul se
apropie de sfâr
șitul maturizării, măduva activă rămâne stocată doar î
n vertebre, oase, stern,
oasele bazinulu
i
ș
i

epifizele proximale din femur
ș
i humerus.

Func
ț
iile hematop
oietice sunt dependente de rela
ț
ia codul
ui genetic din celula stem, cu
factorii epigenetici de care aceasta depinde

(Popescu
–
Mut D.
–

Hematologie clinică
)
.

1.1.2 Etapele hematopoiezei

A.

Etapa embrionară

a hematopoiezei

Se mai n
ume
ște și etapa mezoblastică, deoarece apare prima dată la fetus î
n

insulele
sangvine ale mezodermul
ui sacului vitelin, mai precis în area vasculosa
și se caracterizează prin
numă
rul foarte mare de eritrocite nucleate

(Popescu
–
Mut D.
–

Hematologie clinică
)
,
(Berceanu
Șt.
& colab.
–

Hematologie clinică
).

Etapa embrionară

cup
rinde 3 perioade
: prehepatică, hepatică
și medulară
.

10

a.

Perioada prehepatică

Este prima perioadă a etapei embrionare
și se desfășoară î
n embrionul fetusului uman la

nivelul sacului vitelin, din săptămâna 3
–
4 până în săptămâna a 10
–
a, dar diminuă încă din
săptămâ
na a 6
–
a. Ce
lulele sangvine încep să se producă la acest nivel încă din zilele 14
–
19 ale
vie
ț
i
i intrauterine, unde se formează insule sangvine alcă
tuite din mase de celule mezench
imale
grupate. Acestea evoluează în două direc
ții și anume în celule
endoteliale
ș
i eritr
obla
ști primitivi
sub formă de megalobla
ști. Megaloblaș
tii sun
t celule nucleate care cuprind î
n structura lor
h
emoglobinele Gower I, Gower II
ș
i Portland

(Popescu
–
Mut D.
–

Hematologie clinică
)
,
(Mailat
F., Ivanciu L.
–

Hematologie, Partea

I
).
Primele celule care apar î
n ins
ulele sangvine sunt
hemangiobla
ș
tii, i
ar precursorii lor se deplasează

din regiunea „liniei primitive”

a
blastodermului primitiv către sacul vitelin. Ace
știa se diferențiază în două direcț
ii:

a)

Î
n ce
lule periferice care
se dispun într
–
o re
țea neregulată, plată
, de celule alungite,
c
u prelungiri care se unesc formâ
nd un tub endotelial ce va reprezenta vasul sangvin primitiv

(Berceanu
Șt. & colab.
–

Hematologie clinică
)
;

b)

Celul
ele centrale care se rotunjesc
și se detașează

de celulele periferice,
citopla
sma lor de
venind intens bazofil (Berceanu
Șt. & colab.
–

Hematologie clinică
)
;

Din hemobla
ș
tii vaselor san
gvine primitive, se diferen
țiază eritroblaști primitivi
asemănă
tori din punct de

vedere morfologic cu megalobla
ș
tii.
De
ș
i au capacitatea de a evolua
până la stadiul de celulă hematopoietică oxifilă, eritrobla
știi primitivi nu
–
ș
i pierd nucleu
l, au un
nucleu ce acoperă aproape toată celula
și cu toate acestea au o durată de viață mai scurtă decâ
t
eritrocitul
adult. Primul
tip de hemoglobină sintetizată

este cel de tip Gower I, d
ar la scurt timp
se sintetizează
și lanțurile alfa, apărâ
nd hemoglobina de tip Gower II

(Tabel 1.1)
.

Din experimentele realizate pe
șoareci adulți iradiați că
ro
ra li s
–
au transferat eritrobla
ști
prim
itivi, ace
ș
tia au sinte
tizat hemoglobina A, dovedind că

au capacitatea
de a sintetiza orice
hemoglobină, însă

mediul mezodermal al sacului vitelin permite exprimarea numai a

genelor
care controlează

sinteza

hemoglobinelor de tip Gower I
ș
i II

(Berceanu
Șt.

& colab.
–

Hematologie clinică
)
, (Popescu
–
Mut D.
–

Hematologie clinică
)
, (Mailat F., Ivanciu L.
–

Hematologie, Partea I
).

11

b.

Perioada hepatică

P
erioada prehepatică diminuă încă din săptămâna a 6
–
a a vie
ț
ii

intrauterine, lăsând o
perioadă de tranzi
ție până la apariția propriu
–
zisă a perioadei hepatice, î
n care ficatul este organu
l
coordonator principal. Această perioadă

a
junge la maximum de dezvoltare între lunile a treia
ș
i a
cincea de dezvoltare intrauteri
nă
. Cu toate acestea,

ficatul, splina
și măduva osoasă

vor e
mite
celule stem ce vor migra către timus, pe care îl vor popula începând cu săptămâna a 9
–
a a vie
ții
intrauterine, acesta preluând
și funcția de organ hematopoietic. În săptămâna a 10
–
a a vie
ț
ii
i
ntrauterine se pare că eritropoieza va înceta să mai fie detectată

la niv
elul ficatului, deoarece
produc
ț
ia eritrocitelor din
sacul vitelin se reduce substan
țial. Începând din acest moment, se
ini
țiază perioada hepatică propriu
–
zisă
și se observă

o acumul
are de celule rotunde,
bazofile,
identice cu eritrobla
ș
tii de la adult. Pentru a putea deo
sebi aceste celule de eritrobla
ș
ti
i primitivi
ai sacului vitelin
și pentru că tot aceste celule vor da naș
tere eritrocitelor
anucleate, s
–
au numit
eritrobla
ș
ti defini
t
ivi. În urma acumulă
rii acestor celule care

sunt predominant normoblaste
și
macrocite cu hemoglobină F

(Tabel 1.1)
, în luna a 2
–
a a vie
ț
ii intra
uterine, la nivelul ficatului, în
sinusoidele acestuia, apar
și granulocite ș
i m
egacariocite. Din ficat migrea
ză

celule
stem, care
sunt atrase de splină, proces care se ini
țiază aproximativ din săptămâna a 12
–
a
și încetează în
luna a 6
–
a, timp în care splina func
ționează ca sediu hematopoietic alături de ficat ș
i timus

(Popescu
–
Mut D.
–

Hematologie clinică
)
, (Mailat F., Ivanciu L.
–

Hematologie,Partea I
)
,

(Berceanu
Șt. & colab.
–

Hematologie clinică
)
.

c.

Perioada medulară fetală

Se mai nume
ș
te
și faza mieloidă. Această fază

parcurge perioada de dezvoltare a
f
etusului din lunile 2
–
3 ale vie
ții intrauterine
ș
i până la na
ștere. Până

la acest nivel, scheletul

embrionar era alcă
tuit din cartilaj hialin, iar

granulocitopoieza predomină

ală
turi de celulele
seriei e
ritroide care sunt normoblaste
și macrocite cu hemoglobină

A

(Tabel 1.1)
. Din lunil
e 4
–
5
de dezvoltar
e intrauterină, în cartilajele oaselor lungi î
și fac apariț
ia centrele de os
ificare. Drept
urmare a degeneră
rii condrocit
elor, vasele sangvine penetrează în cavită
țile cartilajelor ș
i aduc cu
ele celule
mezenchimale, ce se vor diferen
ția în osteoblaste ș
i
celule re
ticulare. Osteoblastele au
rol î
n formarea viitoarelor oase, iar celulele retic
ulare primitive sunt implicate în formarea
stromei măduvei osoase
și î
n formarea a
ltor elemente constitutive ale
ț
esutului hem
atogen ca:
macrofage, mastocite
și

celule
reticulare mari. Cel
ulele reticulare se vor diferen
ția ș
i ele,

12

f
ormând celulele adipoase
și alte elemente ale țesutului conjunctiv. Deoarece măduva osoasă
începe să se definească din ce în ce mai bine prin apari
ția stromei ș
i a c
elulelor reticulare, preia
func
ț
ia de

formare a celulelor sangvine, în timp ce la ficat
ș
i
la splină se reduce progresiv această
func
ție. Însă, la vâr
sta adultă, ficatul
și splina îș
i vor putea activa func
ția hematopoietică
,

î
n caz
de
apari
ție
de patologii ale org
anismului, ca organ
e anexe ajută
toare
. De asemenea, mielopoieza
intră
și ea î
n declin, fiind com
pensată de limfopoieză care va cre
ște în intensitate până la naș
tere

(Popescu
–
Mut D.
–

Hematologie clinică
)
,

(Mailat F., Ivanciu L.
–

Hematologie, Partea I
)
,
(Berceanu
Șt. &

colab.
–

Hematologie clinică
)
.

Tabel 1.1
Caracteristicile eritropoiezei intrauterine

Sediul eritropoiezei

Tipul predominant al
eritropoiezei

Celula finală

Ti
purile principale de
hemoglobină

Sacul vitelin

Megaloblastic

Nucleat
ă

Gower I (ζ2ε2)

Gower II
(α2ε2)

Portland I (ζ2γ2)

Ficatul fetal

Normoblastic

Macrocit anucleat

Hemoglobina fetală
(Hb

F, α2γ2)

Măduva osoasă fetală

Normoblastic

Macrocit anucleat

Hb F si HbA (α2β2)

(Popescu
–
Mut D.
–

Hematologie clinică
)

B.

Etapa postnatală

După na
ștere, măduva
osoasă este singurul organ ce rămâ
ne ca sediu principal

hematopoietic, la persoanele sănă
toa
se. Celulele stem hematopoietice din ficat
și splină rămân
într
–
un număr foarte mic, dar în anumite condi
ț
ii,

ele se pot activa.

Măduva osoasă

r
o
șie hematogenă
rămâne localizată în primii 4 ani de via
ță în aproape
toate cavită
țile medulare, urmâ
nd ca apoi, treptat,

până în jurul vâ
rste
i de 25 de ani, multe din
cavită
țile medulare să fie înlocuite cu țesut adipos care se mai numește și măduvă „grasă” sau
galbenă.
Astfel, după vâ
rsta de 25 de ani,

singurele sedii cu hematopoieză activă vor fi restrâ
nse
la nivelul corpului vertebral al oaselor scurte, craniului, st
ernului, oaselor coxale, omopla
ților,
femurului, humerusului
și coastelor. Chiar și î
n zonel
e vizate act
ive hematopoietic,
țesutul adipos
ocupă jumătate din volumul normal al măduvei. La vâ
rstnici, ace
ste zone care anterior au fost
înlocuite cu măduvă „galbenă”, ulterior vor fi înlocuite cu
țesut fibros care se mai numește și

13

măduvă „cenu
ș
ie”

(Popescu
–
Mut D.
–

Hematologie clinică
),

(Mătanie C.
–

Curs Biologie
medicală
)
, (Mailat F., Ivanciu L.
–

Hematologie, Partea I
).

C.

Hematopoieza la adult

Hematopoieza, încă din etapa postnatală joacă un rol foarte important în h
ome
ostazia
organismului, men
ținând un
echilibru perfect î
ntre rata de elemente

f
igurate circulante nou
–
formate
ș
i cele mat
ure care se pierd pe diferite că
i, ca: eritrocite, gr
anulocite, monocite, limfocite
ș
i trombocite. Spre exemplu, hematiil
e au un circuit de 120 de zile în organism, după ca
re

devin
senes
cente
ș
i sunt fagocitate

de macrofage, granulocitele
și monocitele se pierd în procesul de
apă
rare contra bacteriilor, iar plachetele sangvine sunt pierdute prin adeziunea lor la endoteli
ul
vascular al unui vas lezat. Î
n fapt, celulele devin
senescente sau
se pierd, în urma îndeplinirii
func
ției lor î
n organism.

La adultul sănătos, greutatea
ț
e
sutului hematopoietic reprezintă

3,4
–
5,9% din greutatea
corporală
și este echivalentă cu greutatea ț
esutului hepatic

(Popescu
–
Mut D.
–

Hematologie
clinic
ă
).

În măduva osoasă, mixturile de celule mieloide
și eritroide pot apare sub formă de
câ
mpuri polimorfe, iar insulele eritroblastice pot apare sub forma unor colonii monomorfe.
Pl
achetele sangvine sunt formate î
n cuiburi de celule gigante ale seriei megac
ariocitare. Celule
le
hematopoietice se situează în ochiurile re
ț
elelor formate de celulele retic
ulare, iar hematopoieza
se desfă
șoară î
n parenchimul medu
lar, delimitat de sinusoidele mă
duvei osoase.

Pentru că au o proprietate specială
, deformabilitatea sau

plasticitatea, retic
ulocitele,
eritrocitele mature
ș
i granulocitele s
unt singurele celule care pot pătrunde î
n si
nusurile venoase,
prin fenestra
țiile celulelor endoteliale. Însă mecanismul eliberă
ri
i acestor celule sangvine din
măduva osoasă

este insufici
ent cuno
scut ca
și apariția fenestraț
iilor celulelor endoteliale.

1.
1.
3
F
actorii de cre
ș
tere hematopoietici

H
ematopoieza fiind un proces homeostazic, es
te
și acesta influențată

de factori de
cre
ș
tere ai celu
lelor sangvine, pe care le ajută să se difere
n
țieze, să se dezvolte și să

prolifereze.
Ace
ști factori au putut fi identificați prin sisteme de cultură celulară care suportă creșterea și
diferen
țierea celulelor stem limfoide și mieloide

(Goldsby R., Kindt T., Osborne B.
–

Kubi
Immunology
–
Fourth Edition
).
Din punct de vedere geneti
c, factorii reglatori trebuie să fie

14

codifica
ți de o genă aparținâ
nd unui cromozom. De exemplu,

la om, pe cromozomul 5 se află
gena codificantă

a factorilor re
g
latori hematopoietici. Fiecare cromoz
om este constituit dintr
–
un
br
a
ț lung q și un braț

scurt p. Pe bra
ț
ul lung al cromozomului 5 s
–
au identifica
t genele pentru
factorii de cre
ștere urmă
tori: IL
–
4, IL
–
5
, IL
–
3, CSF
–
GM, factorul de cre
ș
tere al c
elulelor
endoteliale, etc. Dele
ț
ia unui segment

din bra
ț
ul q al cromozomului 5 a
l celulelor hematopoietic
va determina sindromul displazic 5q.

Factorii de cre
ș
tere hema
topoietici au un rol important î
n reglarea hemat
opoiezei, de
aceea ei trebuie să fie atât stimulatori, în favoarea proliferă
rii, a dife
ren
țierii și maturării seriilor
e
ritrocitare, cât să fie
ș
i inhibitori
, pentru a nu se produce un numă
r de
celule mai mare sau mai
mic decât cel necesar organismului în func
ție de particularităț
ile acestuia.

Facto
rii stimulatori sunt reprezenta
ț
i de celule

stromale
și citokine, o gamă lar
gă

care
cuprinde: f
actorii stimulatori de colonii
ș
i

interleukinele care sunt produ
și leucocitari ce
ac
ționează

tot asupra leucoci
telor. Celulele stromale secretă o categorie specială de factori de
cre
ș
tere hematopoietici i
mplica
ți în proliferarea ș
i matur
area celulelor pro
genitoare: IL
–
3, CSF
–
GM, CSF
–
M
ș
i CSF
–
G.



Reglarea ra
tei eritropoiezei este realizată

de un hormon foarte important secretat
de
rinichi: eritropoietina

(Epo)
. Produc
ți
a acesteia este stimulată de hipoxia indusă

ț
esutul
ui

renal.

Epo este sintetizată primar în procent de 90% în rinichi
și 10% în ficat, fiind apoi eliberată
în circula
ție
(Besa E., Catalano P., Jefferies L., Kant J.
–

Hematology
)
,
(Popescu
–
Mut D.
–

Hematologie clinică
),
(Berceanu
Șt. & colab.
–

Hematologie clinică
)
.

Celulele stem se găsesc într
–
un număr foarte mic în măduva osoasă, însă

el
e sunt
avantajate prin faptul că

pot repopula atât sistemul mieloid cât
și cel limfoid prin proliferare ș
i
multiplicare

(Mailat F., Ivanciu L.
–

Hematologie, Partea I
).

Structura
unui factor stimulator hematopoietic

–
un domeniu extracelular, alcătuit din una sau două regiuni ce con
țin 4 molecule de Cys
și complexul Trp
–
Ser de două

ori;

–
un domeniu intracelular;

–
membrană
.

Unii factori prezintă însă

anumite

particularită
ți, cum ar f
i IL
–
6 care are în componen
ța
domeniului extracelular
și un domeniu pentru Ig și CSF
–
G care are î
n domeniul extracelular trei
r
egiuni pentru fibronectină

iar î
n do
meniul i
ntracelular este bogat în serină

ș
i prolină

(Popescu
–
Mut D.
–

Hematologie clinică
)
.

15

1. Interleukina 1 (IL
–
1)

Este prezentă în două subtipuri, cu structura asemănătoare în propor
ție de 25% și cu o
activitate similară
.

IL
–
1α es
te factor pirogen endogen ce ac
ționează asupra macrofagelor și are ca ț
inta
celulele stromale.

IL
–
1β este factor
activator limfocitar secr
etat de monocite sau macrofage
și de
granulocite ce poartă pe suprafa
ț
a receptorul
CD121b pentru IL
–
1R de tip II. În plus, mai este
secretat
ș
i de celule endo
teliale, fibroblaste, timocite
și limfocite T la care se atașează

pe
supr
afata receptorul CD121a pentru IL
–
1

de tip I, receptor care fixează ambele forme, iar IL
–
1β
ac
ționează

asupra acestor celule de care este secretat.

Pe cromozomul 2q se localizează gena
codificantă

pentru acest fac
tor, care este indus de mai mul
ț
i compusi,
cum ar fi: CSF
–
GM, TNF
–
α, IL
–
2
ș
i endotoxine.

IL
–
1 are mai multe roluri î
n organism.

Mobilizarea
și chemotaxia neutrofilelor și monocitelor, stimularea funcț
iei celulelor
bazofile, a hepatocitelor, a celulel
or musculare, a osteoclastelor
și proliferarea al
tor câ
teva tipuri
de celule ca: celulele epitel
iale, endoteliale, fibroblaste
ș
i sin
oviale sunt procese induse de către
IL
–
1 în alte
ț
esuturi.

IL
–
1 ac
ț
ionea
ză pe celulele stem î
n repaus pentru a induce expresia receptorilor
facto
rilor stimulatori, induce p
rodu
șii și eliberează CSF de că
tre fibroblaste, celul
e endoteliale,
celule stromale
și favorizează

proliferarea progenitorilor hematopoietici timpurii singenic cu
CSF
–
GM
, CSF
–
G, CSF
–
M, IL
–
3, stimulează

indirect
CSF
–
LAM, deoarece LAM stimulează

el
iberarea T
NF
–
α, iar acesta la r
ândul lui cre
ște producția de IL
–
3
ș
i CSF
(Mailat F., Ivanciu L.
–

Hematologie, Partea I
).

IL
–
3

Gena codificatoare pentru acest factor est
e situată

pe cromoz
omul 5. IL
–
3 este factor de
cre
ște mastocitar, este secretată

de
limfocitele
T, care mai produc
ș
i CSF
–
GM, da
r reglarea lor
este independentă. IL
–
3R sau CD123 se identifică pe suprafa
ț
a celule
lor stem medulare, pe
monocite
ș
i megacariocite.

Re
ceptorul IL
–
3β sau CD 131 este
întâ
lnit pe celulele mieloide
și pe
granulocite. Începând d
e la celula stem până la CSF
–
monoliniare, IL
–
3 ac
ționează sinergic cu
CSF
–
GM, EPO
și CSF
–
S
și se extinde până la celule î
n curs de maturare.

IL
–
3 are numeroase a
c
ț
iuni biologice, ca:



Determinarea intrării î
n ciclul celular a progenitorilor medulari;



Dacă

s
timul
area hematopoiezei este afectată, î
și exercită

efectele pe precursorii
timpurii ai acesteia;

16



Afectează func
ț
ia celulelor care nu au receptori pentru IL
–
3, c
a eozinofilele
mature, dar func
ția celor fără

receptor pentru IL
–
3
ca neutrofilele nu este afec
tată
;



Cu ajutorul CSF
–
GM, amplifică efectul eritropoiezei î
n formarea coloniilor
eritrocitare, CFU
–
E.

(Mailat F., Ivanciu L.
–

Hematologie, Partea I
)

IL
–
4

Gena codificatoare se află

pe cromozomul 5q23
–
31. Forb
olesterii
și ionoforul calcic
influen
țează
acest factor, iar mastocitele
ș
i lim
focitele T helper CD4+ si CD8+ îl secretă
.

Ac
ționează î
n diferite moduri la nivelul sistemului imun:



Activează macrofagele stimulâ
nd fagocitoza;



Determină atât secre
ț
ia de IFN
–
γ de c
ătre limfocitele T cât
și diferențier
ea
granulocitelor
și eritrocitelor și proliferarea fibroblastelor ș
i mastocitelor;



Se află ca receptor IL
–
4R pe suprafa
ța limfocitelor B și T imature ș
i
a
precursorilor hematopoietici
și se mai numeș
te CD124;



Al
ți factori de creștere importanți cu implicaț
ie în hematopoieză sunt
:
IL
–
5, IL
–
6,
IL
–
7, IL
–
8, IL
–
9, IL
–
10, IL
–
11, IL
–
12, IL
–
13, IL
–
14, FCF, histamina,substan
ța P, factorii din
categoria leucotrienelor, ICS, TNF
–
α, TNF
–
β, IFN
–
tip I α
și
β
, IFN
–

tip II β
și FP4.

Pe lângă to
ți acești factori stimulatori

ș
i inhib
itori hematopoietici, mai există
și câțiva
factori de cre
ș
tere hematopoietici stimulatori
ai coloniilor mieloide, elibera
ț
i de cel
ule activate
ca: limfocitele T
ș
i

celulele endoteliale, cu excep
ț
ia fa
ctorilor CSF
–
G
ș
i CSF
–
G
M

(Mailat F.,
Ivanciu L.
–

Hematologie, Partea I
).

CSF
–
S

Gena codificantă este localizată pe bra
ț
ul q al cromozomului 5,
care este cromozomul
care poartă

genele celor mai mul
ți factori de creș
tere hematopoietici.

Nu se cunoa
ște de cine este secretat ș
i indus, dar

are ca
țintă

stimularea ce
lulelor stem
și
este factor de cre
ș
tere mastocit
ar.
Ac
ționează

do
ar pe celule stem pluripotente î
n stadi
u incipient,
precedat de CFC
–
S.
Influen
țează activitatea CFC
–
S
și CFC
–
GEMM, alături de CSF
–
GM
și IL
–
3
și acționează pe primele celule dife
ren
țiate pe linie eritroidă (CFC
–
EB) care nu au CD34. Î
n
aceste colon
ii, sinteza globinei este ini
țiată de IL
–
3
ș
i CS
F
–
S, iar sinteza hemului reclamă

EPO

(Mailat F., Ivanciu L.
–

Hematologie, Partea I
).

Concentra
ția CSF
–
S determină în acela
și timp lungimea
ciclului mitotic
ș
i numărul
progenitorilor maturi genera
ți de fiecare progenitor celular (Cytokines and cytokine receptors
–

Physiology and Pathological disorders
–

Bona C., Revillard J.
–
P.).

17

1.

CSF
–
G

Gena codificatoare se află pe cromozomul 17 11 2
–
12
și este

produsă

de mai multe
tipuri de celule ca:

macrofage, celule endoteliale
și fibroblaste și codifică

un pol
ipeptid de 30 de
aminoacizi. Ac
ționează

in vivo
ș
i
in vitro
, stimulând specific produc
ț
ia neutrofilelor. Din punct
de veder
e structural este o hemopoi
etină, însă nu influen
țează producț
ia eozinofilelor
sau a
fagocitelor mononucleare
și nu acționează

pe celulele mature ale acestei serii. Singurele celule
care nu au receptori pentru CSF
–
G

sunt: eozinofilele, hematiile
și limfocitele, însă toț
i receptorii
prog
enitorilor neutrofilici interac
ționează

cu acest factor.
In vitro
, stimulează

formarea coloniilor
gra
nulocitare, stimulează fagocitoza
și sinergic cu IL
–
3, CSF
–
GM
și CSF
–
S, stimulează formarea
coloniilor cu poten
țial î
nalt

proliferativ de megakariocite

ș
i granulocite
–
macrofage

(Mailat F.,
Ivanciu L.
–

Hematologie, Partea I
).

2.

CSF
–
GM

Gena codificatoare se află

tot pe cromozomul 5. Este un factor indus de

TNF
–
α, IL
–
1,
endotoxina
ș
i forbol esteri, este produs de mastocite, c
elule endoteliale, fibroblaste
și
macrofage
și are ca țintă

progenitorii neutro
filici, eozinofilici, CFC
–
GEMM
ș
i CFC
–
EB.

Principalele sale func
ț
ii sunt: stimularea coloniilor granulocita
re
ș
i de macrofage, a
coloniilor mega
kariocitare, a celulelor blast
și BFU
–
E alături de al
ț
i factori
in
vitro
, amplificarea
activită
ții citotoxice ș
i fagocita
re a neutrofilelor mature, cre
ș
tere
a adeziunii cell
–
cell
ș
i a
metabolismului oxidativ al neutrofil
elor mature, inhibarea motilită
ții acestora și amplificarea
citotoxicită
ții ș
i a sintezei de leukotrien
e a eozinofilelor mature

(Mailat F., Ivanciu L.
–

Hematologie, Partea I
)
,
(Berceanu
Șt. & colab.
–

Hematologie clinică
).

3.

CSF
–
M

Este un hormon

hemodimeric glicozilat ce seamănă

structura
l cu hormonii familiei
insulină
–
relaxină
. La om este secretat
de
celulele endoteliale, circulă apoi în sânge
și este secretat
prin urină. Are receptori de suprafa
ță

d
oar la fagocitele mononucleare
și în ț
esuturile placenta
re.
Este un reglator permanent î
n
producerea
și funcț
ionarea f
agocitelor mononucleare datorită
cantită
ții nivelului în care se găsește în sânge și urină

(Mailat F., Ivanciu L.
–

Hematologie,
Partea I
).

Eritropoietina (EPO)

Gena
sa codificatoare este localizată

pe cromozomul 7, q11
–
q12. Este pro
dus de celulele
renale intersti
țiale î
n pro
por
ție de 9
0%
ș
i de celulele endoteliale ale
vaselor peritubulare din ficat

18

în propor
ț
ie de 10%.

Din punct de vedere biochimic, este o glicoproteină, iar din punct

de vedere
imunologic este o citokină
și este produsă de rinichi (Goldsby R., Kindt T., Osborne B.
–

Kubi

Immunology
–
Fourth Edition
).

Eritropoieza este reglată

indisp
ensabil de acest factor care ac
ționează

asociat cu Ca2+
prin mecanismul ligand
–
receptor. Celu
lele sensibile la eritropoietină

pierd receptorii la
matur
itate. Eritropoieza este mediată de
eritropoietină

pr
in procese de feed
–
back. EPO ac
ționează
alături de al
ți factori de creș
tere h
ematopoietici ca: IL
–
3, CSF
–
GM
ș
i IL
–
9, as
upra progenitorilor
eritroizi, în plus, proliferarea
ș
i dife
ren
ț
ier
ea acestor progenitori atunci când sunt maturi sunt
c
ontrolate în prima fază de EPO
și stimulează

formarea de CFU
–
E.

Cantitatea relativă de oxigen din
țesuturi reglează producerea EPO în absența că
reia,
celulele care au format colonii eritroide se p
ierd irecuperabil după

doar un ciclu celular. Reglarea
expre
sie
i genei EPO conduce la o produc
ție amplificată de hematii, cărora le creș
te capacita
tea
de transportori de oxigen. Împreună cu al
ț
i

factori hematopoietici, EPO ac
ționează

asupra
progenitorilor hematopoietici

(Mailat F., Ivanciu L.
–

Hematologie, Partea I

),

(Berceanu
Șt. &
colab.
–

Hematologie clinică
).

1.2
E
ritropoieza

Seria eritroidă se mai nume
ște și eritron ș
i ia na
ș
te
re prin procesul de eritropoieză, care
se desfă
șoară continuu în organismul uman,
încă din perioada intrauterină,
până la sfâr
șitul
vie
ții.
Acest proces se desfă
șoară în cea mai mare parte în mă
duva
osoasă ro
șie hematogenă, care este
împăr
țită î
n trei compartimente:

a)

Compartimentul de sus
ținere î
n care sunt implicate lamelele osoase din epifizele
oase
lor lungi, la care se mai adaugă pr
in ac
țiunea celulelor sale ș
i sistemul reticular;

b)

Compartimentul va
scular î
n care sunt implicate capilarele sinusoi
de fenestrate cu
membrana bazală
și endoteliu, ce sunt ramificaț
ii terminale ale arterei nu
tritive ale osului la
nivelul că
rora are loc citod
iabaza, proc
esul prin care celulele mature
ș
i factorii reglatori
er
itropoietici trec în circula
ția periferică
;

c)

Compartimentul celular reprezentat de celulele micromediului medular
hematopoietic: celulele str
omale, endoteliale, reticulare
ș
i macrofage
.

Măduva osoasă hematogenă are trei func
ții: hematopoietică
, osteopoiet
ică
și
imunologică

(Mailat F., Ivanciu L.
–

Hematologie, Partea I
).

Procesul de eritropoieză începe de la o celulă cu capacitate multipotentă, celula stem
eritropoietică, stimulată de IL
–
3
și CSF
–
GM, care stimulează proliferarea
și diferenț
ierea
progenitorilor eritroizi de la celule mari, imature, nucle
ate, la celule mici, anucleate
și încărcate

19

cu hemoglobină care se acumulează pe parcursul acestor stadii
ș
i etape. Nuc
leul este de
asemene
a eliminat înainte ca sinteza de ADN să î
nceteze, pe parcursul mai multor diviziuni
mitotice ale acestor stadii eritr
oide. Hemoglobina începe să se formeze încă

d
in stadiile precoce
ale dezvoltării celulare
și până la sfârșitul stadiului de reticulocit. În

condi
ții normale de
desfă
ș
urare
a eritropoiezei, aceasta durează aproximativ
ș
apte zile. Astfel, stadiile celulare ale
eritropoiezei, sunt:

Proeritroblastul



este primul tip de celulă ce derivă

din unitatea formatoare de colonii eritrocitare
(CFU
–
E) ;



di
mensiuni: 18
–
25 µ;



nucleul: rotund sau u
șor oval, voluminos, ocupă 8/10 din celulă, are structură
reticulară uniformă
,

la întretăierea benzilor de cromatină culoarea este mai intensă
,

culoarea este
violet
–
purpuriu închis
și prezintă 1
–
2 nucleoli pu
țin dist
inc
ți, în jurul său există și un cerc
cromofob foarte sub
ț
ire;



citoplasma: pu
ț
ină
,

intens bazofilă

la periferie datorit
ă poliribosomilor numero
și,
prezintă uneori o mică prelungire rotunjită într
–
o singură parte, mai precis o zonă cromofobă
reprezentată de

complexul Golgi care dă reac
ție la fosfataza acidă, reacție care dispare pe măsura
maturării
;
aspectul să
u nu este omo
gen, deoarece prezintă păr
ț
i incolore.

(Popescu
–
Mut D.
–

Hematologie clinică
)

(
Vanghel K.
–

Laboratorul clinic
)

Macroblastul



după Naegeli,

se în
țelege că

macroblastul este un eritroblast bazofil de talie mai
mare,

iar din punct de vedere structural este identic cu eritroblastul bazofil.

Eritroblastul bazofil



este precursorul proeritroblastului;



dimensiuni: fiind o celulă de talie mai mică, m
ăsoară î
n general 16
–
18 µ
;



raportul nucleu
–
protoplasmă este î
n favorarea proto
plasmei, care este mai
abundentă
și ocupă

¾

din celulă

;



nucleul: sferic, dispus cen
tral, bazicromatina este dispusă

abundent
, în grămezi
colorate intens î
n violet
–
negru,

aceste grămezi luând o formă pentagonală sau hexagonală
, cu
dimensiuni de maxi
m 2 µ. Oxicromatina este dispusă între grămezi
ș
i este de culoare roz deschis.
Un aspect caracteristic pentru nucleul acestui tip de
celule este oxicromatina dispusă radiar î
n

c
erc la periferia nucleului, în „spi
țe de roată”; nu prezintă

nucleoli
;

20



citoplasma: intens bazofilă, dar un pic mai deschisă
și relativ mai omogenă decâ
t
cea a proeritroblastului;

zona cromofobă este mai pu
ț
in intens
ă
;



aceste celule se întâlnesc adesea îngr
ămădite „ î
n cuiburi” .

(
Vanghel K.
–

Laboratorul clinic
)

Eritroblastul policromatofil



este derivatul eritroblastului bazofil;



dimensiuni: 9
–
12 µ;



forma: rotundă
;



nucleul: excentric,

se reduce pe măsură ce eritroblastul evoluează
și prezintă

cromatin
a
nucleară mai condensată, în grămezi groase, dispuse de a
șa natură încât oxicromatina
î
și păstrează desenul în „spițe de roată”, nucleul ocupă în acest caz 50% din suprafaț
a celulei, iar
nucleolul este absent;



acest stadiu prezintă

o particularitate: apar
i
ț
ia hemoglobinei î
n

citoplasma, căreia
îi schimbă mult afinitatea tinctorială
.



raportul nucleo
–
citoplasmat
ic: volumul nucleului involuează, acesta ajungâ
nd la
25%;



citoplasma: mai bazofilă periferic, pe măsură ce începe să acumuleze
hemoglobină
, bazofilia

scade, iar culorile variază într
–
o serie de nuan
ț
e, de

la albastru
–
violet la
roz
–
cenu
ș
iu;
acest fenomen este datorat formării hemoglobinei care solicită

poliribosomii.

(
Vanghel K.
–

Laboratorul clinic
)

Eritroblastul oxifil



se mai nume
ște ș
i eritroblast ac
idofil sau ortocromatofil;



este precursorul
eritroblastului policromatofil
ș
i es
te ultimul tip de celula imatură
ce se găse
ște în măduva osoasă hematogenă
;



dimensiuni: 8
–
9 µ;



forma: rotundă sau u
șor ovală
;



nucleul: ocupă ¼ din suprafa
ța celulei, se micșo
rează pe măsură ce se maturează

ce
lula, este excentric. Dispozi
ția radiară a cromatinei se șterge, nucleul apărând în cele din urmă
ca o pată rotundă, uniform colorată în violet
–
î
nchis, car
acter al unui nucleu picnotic. Î
n final
,
nucleul dispare prin cario
liză sau expulzie, î
n stare normal
ă
ș
i prin careorexis î
n stare pat
ologică
;



citoplasma: r
oz, acidofilă, încărcată cu hemo
globină dar are o u
șoară tendință
policromatofilă
;



când eritroblastul oxifil î
și pierde nucleul, în stare normală, acesta devine
reticulocit
și trece prin citodiabază din măduva osoasă hematogenă în sâ
ngele periferic;

21

(Mailat F., Ivanciu L.
–

Hematologie, Partea I
)

(
Vanghel K.
–

Laboratorul clinic
)

Reticulocitul



după

pierderea nucleului, eritroblastul oxifil devine reticulocit, mai
precis,

acesta
este o formă de eritrocit tânăr. În laborator, substan
ța bazofilă se poate evidenția prin coloraț
ii
vitale cu

albastru briliant de c
rezil
și este denumită substanță

granulo
–
filamentoasă. Această
substan
ță este constituită

din ribonucleoprote
ine ce pot fi eliminate prin ac
țiunea ribonucleazei.
Substan
ța bazofilă apare în jurul nucleului încă

din stadiul de eritrob
last oxifil, încă inainte de
dispari
ț
ia acestuia;



raportul său între eritrocite este de 1%
și este prezent mai mult în măduva osoasă

decât în sâ
ngele perife
ric; reticulocitele care se află în sângele periferic în mod normal sunt într
–
o
propor
ț
ie de 5
–
18 la mie per
eritrocit;



ini
ț
ial,

ret
iculocitul este de fapt o celulă imatură, stadiul de matura
ție către
eritrocit durează numai 1
–
3 zil
e, cât circulă în sânge, evolu
ție care constă în pierderea substanț
ei
granulo
–
filamentoase;



în func
ție de dezvoltarea reț
elei granulo
–
filamentoase, se pot distinge 5 tipuri de
reticulocite:

a)

Tipul 0: o re
țea perinucleară î
n eritroblastul oxifil;

b)

Tipul I: o

re
țea în ghem strâ
ns;

c)

Tipul II: o re
țea laxă
;

d)

Tipul III: o re
țea fragmentară
;

e)

Tipul IV: resturi de substan
ța, sub formă

de 2
–
3 puncte izolate;



Reticulocitul re
ține mitocondriile, puțini ribozomi ș
i restul

de complex Golgi
și
continuă

cu ajutorul

acestora
sinteza de hemoglobină până

la saturarea hematiilor
;



în mod normal, tipul 0, I
și II se găsesc în măduvă
, iar celelalte pot fi
găsite atât în
măduvă cât
și în sâ
ngele periferic;



afinitatea tinctorială: prin colora
ț
ia vitală

cu albastru br
iliant de crezil,
eritrocitele
ș
i fondul reticulocitelor apar albastru
–
de
schise spre verzui, iar substan
ța granulo
–
filamentoasă se
colorează î
n albastru intens;



dimensiuni: majoritatea

reticulocitelor sunt mai mari î
n dimensiune comparativ cu
eritrocitul,

fiind macrocite
;



f
iind celulă de tranzi
ție către eritrocit, ultima formă de celulă

a seriei
eritroide,
acesta trece din spa
țiul medular prin mișcări de diapedeză sau citodiabază î
n sinusoidele
sangvine;

22



numărul acestor celule reflectă capacitatea proliferativă a măduvei,
deoarece
scăderea lor indică o insuficien
ță medulară î
n producerea de hematii;



procesul

de eritropoieză durează 7 zile, din care î
n primele 4 zile a
u loc procesele
de proliferare
și maturare, iar î
n restul

de 3 zile se realizează

exclusiv maturarea.

(Maila
t F., Ivanciu L.
–

Hematologie, Partea I
)

(
Vanghel K.
–

Laboratorul clinic
)

Acromoreticulocitul



formă tranzitorie între reticulocit
ș
i eritrocit;



dimensiuni: mari, până

la 10 µ;



citoplasma: palid
–
gă
lbuie;



celulel
e au o afinitate foarte slabă

pentru color
ant,

de unde
ș
i etiologia denumirii
de acromoreticulocit;



acromocitele cuprind în morfologia lor
și o rețea granulo
–
filamentoasă
asemănă
to
are reticulocitului, cu toate că

ele prov
in din eritroblastul bazofil, câ
nd a
cesta î
ș
i
pierde prematur nucleul,

fără

a trece
prin celelalte stadii de matura
ț
ie;



când se colorează May
–
Grünwald
–
Giemsa, se observă

un eritrocit bazofil,

care la
colora
ția vitală reprezintă acromoreticulocitul, o celulă tânără, foarte săracă în hemoglobină
;



asemenea elemente se întâlnesc î
n r
eticuloc
itoze crescute sau altfel spus în
regenerări medulare
și au aceeași semnificație ca ș
i reticulocitele;



când se pierde substan
ța granulo
–
filamentoasă, se formează în sâ
nge
le periferic un
eritrocit slab încă
rcat c
u hemoglobină
și de mă
rime mai mare c
a a unui eritrocit normal.

(
Vanghel K.
–

Laboratorul clinic
)

Eritrocitul



se mai nume
ște și globul roșu, hematie sau normocit și este unitatea funcțională
activă

a seriei eritroide
;



forma: disc biconcav

c
are apare ca o adaptare la func
ț
ia de

transport a oxigenului,
asigurând o suprafa
ță maximă

la un volum minim;



culoare:

roz
–
intens, acidofil la colora
ția panoptică, pentru că centrul celulei este
mai pu
țin colorat datorită

depresiunii centrale;



diametru: 7,2 µ, însă poate exista
și o ușoară

d
e
via
ț
i
e de ± 1µ, fenomen care se
nume
ște anizocitoză fiziologică
;



nucleu: nu este prezent;



citoplasma: prezintă o concentra
ție mare de hemoglobină care transportă oxigenul
din atmosferă la
țesuturi și dioxidul de carbon de la țesuturi și plămâni î
n atmosf
e
ră
;

23



după un interval de circula
ție de 120 de zile în sângele periferic, timp în care
celula consideră că „
și
–
a îndeplinit func
ția”, intervine moartea celulară programată care
determină hematia către senescen
ță, ulterior fiind recunoscută și fagocitată

de m
acrofagele
splenice;



în sec
țiu
ne transversală are formă de pi
ș
cot. Pe frotiul proaspăt are formă rotundă,
cu o zonă palidă centrală
și o zonă periferică mai intens colorată
. Hematiile
sunt foarte plastice,
deoarece î
și modifică

forma la tr
ecerea prin capil
are.
(Mailat F., Ivanciu L.
–

Hematologie, Partea
I
),
(
Vanghel K.
–

Laboratorul clinic
).

1.2.1

Reglarea eritropoiezei

Homeos
tazia eritropoiezei se datorează

unui proces d
e feed
–
back, în func
ție de
necesită
ț
ile de oxigen ale

organismului, care se produce între rinichi
și măduva osoasă. Î
n cazul
un
ei hipoxii renale, se eliberează

un fact
or eritropoietic renal, care ac
ționează

pe un substrat
p
roteic de α
–
2
–
globulină
și astfel ia naș
tere

hormonul denumit eritropoietină. Diferen
ț
i
erea
celulelor stem unipotente în proeritrobla
ști este provocată de acest hormon. Hipoxia renală scade
atunci când este importată de că
t
re eritrocitele care se formează
,

o cantitate crescută

de oxigen la
rinichi.

Ritmul eritropoiezei poate cre
ște de 7
–
8 o
ri î
n cazul pierde
rii semnificative de eritrocite
(Butoianu E., Nicoară S.
–

Vademecum hematologic
).

1.2.2

E
ritrocitul

Eritrocitul sau hematia,

are o durată de via
ț
ă

de aproximativ 120

de zile plus/minus 20
de zile
și este cea mai simplă celulă

a
organismului, deoarce are de îndeplinit o singură func
ț
ie,
a
ceea de a transporta oxigenul. În timpul vie
ț
ii sale, hematia „p
arcurge” aproximativ 250 de km
în organism, transportâ
nd oxigenul
atmosferic la
țesuturi și dioxidul de carbon din țesuturi prin
plă
mâni în atmosferă. Având o singură func
ție î
n org
anism, hematia a adoptat o formă

de disc
biconcav pentru a se plia mai bine pe capilarele sangvine, spr
e a transporta oxigenul

(Istrate B.
–

Imunohematologie
)
. Această

capac
itate de pliere se datorează intera
c
țiunilor dintre forțele
extrinseci
și intrinseci. Într
–
un organism sănătos, hematiile se găsesc î
ntr
–
un raport de 60%
normale:

40% imatur
e sau senescente. Cele imature
și senescente se pot găsi împreună î
n acest
procent de 40%.

24

1.

Proprietă
ț
i fizico
–
chimic
e:

a)

Culoarea

Masa eritrocitară este caracterizată de o culoare ro
șie închisă, însă, pe frotiu, hematia se
observă sub formă rotundă, cu o zonă roz
–
palidă centrală
și o zonă periferică intens colorată
.
Deoarece hemoglobina er
itrocitară dă o colora
ție slabă
,
pentru a vizualiza mai bine un froti
u
sangvin, se recurge la colora
ția May
–
Grünwald
–
Giemsa, care de
și intensifică culoarea hematiilor,
conferă

posibilitatea unei mai bune studieri morfologice

(Istrate B.
–

Imunohematologie
)
,
(Berceanu
Șt. & colab.
–

Hematologie clinică
).

b)

Scintila
ț
ia

Datorită func
ț
iei sale transpor
toare, eritrocitul este o celulă

circulatorie, nu poate fi
inert.

Doar în anumite stări patologice, cum ar fi î
n siclemie, eritrocitul este rigid.

Î
n de
plasarea sa, eritro
citul emite
și unel
e mi
ș
că
ri v
ibratorii, care fac ca acesta să pară
„scânteietor” în lumina microscopului. Această proprietate se datorează unor diferen
țe dintre
densită
țile substanțelor membranare ș
i cele din mediul intraeritrocitar.

(Mailat F., Ivanciu L.
–

Hematologie, Partea I
)

(Berceanu
Șt. & colab.
–

Hematologie clinică
)

c)

Agregarea î
n fi
ș
icuri sau rulouri

Tranzitul eritrocitar în circula
ția endovasculară

e
ste caracterizat de deplasarea î
n fi
ș
icuri
a hematiilor, acest
a fiind un proces ireversibil. În plus,
VSH
–
ul influen
țează lungimea fiș
icur
ilor
iar dimensiunea acestora este dependentă

mai

ales de calitatea hematiilo
r
ș
i de factorii
plasmatici
ai acestora. Substan
țele anticoagulante introduse în sânge, încetinesc VSH
–
ul, deoarece
împiedică agregarea hematii
lor în fi
ș
icuri.

Eritrocitele iau o formă aerodinamică atunci când circulă abundent
și rapid î
n vasele
mari.

(Mailat F., Ivanciu L.
–

Hematologie, Partea I
)

(Berceanu
Șt. & colab.
–

Hematologie clinică
)

d)

Elasticitatea sau deformabilitatea

Este proprietatea

reversibilă a eritrocitelor. Chiar dacă

diametru
l unui capilar este mai
mic decâ
t al unei hematii, aceasta poate traversa vasul respectiv sangvin prin modificarea formei
la dime
nsiunea calibrului vasului, după care va reveni la forma ini
țială. Această def
ormabilitate
se datorează plasticită
ț
ii membranei eritrocitare, propriet
ate care se pierde la senescen
ță. Dacă
elasticitatea nu există
, eritroci
tele s
–
ar aglomera foarte mult în zonele de vasoconstric
ție,
nemaiputând să

traverseze vasele sangvine.

25

(Mailat
F., Ivanciu L.
–

Hematologie, Partea I
)

(Berceanu
Șt. & colab.
–

Hematologie clinică
)

e)

Rezisten
ț
a

Este proprietatea hematiilor de a rezista la diversele agresiuni din mediul intern al
organismului: os
motice, chimice sau mecanice. Vârsta hematiei
și pH
–
ul
acesteia, îi scad
rezisten
ț
a.

f)

Permeabilitatea selectivă

a membranei

Membrana eritrocitului permite schi
mburi permanente de gaze, ioni
și glucoză între
celulă
ș
i mediul intern
. Degradarea glucozei le conferă energia necesară pentru a supravie
țui î
n
co
ntinu
are. Aceasta este degradată de hexokinază în glucozo
–
6
–
fosfat, urmând ca apoi să fie
catabolizată prin calea anaerobă Embden
–
Meyerhof în propor
ție de 90% și prin ș
untul
hexoz
ofosfatilor în propor
ț
ie de 10%.

(Mailat F., Ivanciu L.
–

Hematologie, Partea I
)

1.2.3 Clasificarea eritrocitului

Structura
ș
i metab
olismul membranar, hemoglobina
ș
i enzimele eritr
ocitului pot fi
afectate, inducâ
nd abateri ale a
cestuia de la morfologia normală
.

a)

După

dimensiune
:



Microcite: volumul fiz
iologic normal al hematiilor
cât
și hemoglobina acestora
sunt scăzute. Se găsesc î
ntr
–
un procent de 20%
din totalul hematiilor
. Sunt celule caracteristice
pentru anemiile hipocrome feriprive
.

Diametrul acestora este sub 7,2 µ (
Speran
ța H.
–
M.,

Ț
i
țeică
M.
–

Practica laboratorului clinic
)
,
(
Vanghel K.
–

Laboratorul clinic
)

;



Macrocite: volumul fiziologi
c normal al hematiilor este depă
șit, iar acestea se
găsesc î
ntr
–
un procent de 20% din totalul hematiilor
. Diametrul acestora măsoră între 8
–
12 µ

iar
forma este normală sau discoidală
(
Speran
ț
a H.
–
M.,

Ț
i
țeică M.
–

Practica laboratorului clinic
),
(
Vanghel K.
–

Laboratorul clinic
)
;



Megalocite:
hematiile au talia foarte mare
, peste 12 µ
, au de obicei formă eliptică

ș
i sunt exclusiv patologice

(
Speran
ța H.
–
M.,

Ț
i
țeică M.
–

Practica laboratorului
clinic
)
,
(
Vanghel
K.
–

Laboratorul clinic
)
;



Schizocitele apar înso
țite de obicei și de alte modifică
r
i morfologice ca: formă
,
culoare, incluziuni, etc
.

(Va
nghel K.
–

Laboratorul clinic
)
.



Anizocitele sunt hematii inegale ca mărime datorită popula
țiilor de vâ
rste diferite
.
Sunt de obicei elemente imature policromatofile
.

26

(
Speran
ța H.
–
M.,

Ț
i
țeică M.
–

Practica laboratorului clinic
)

(Mailat F., Ivanciu L.
–

Hematologie, Partea I
)

(
Vanghel K.
–

Laboratorul clinic
)

(Berceanu
Șt. & colab.
–

Hematologie clinică
)

b)

După

culoare

În func
ție de gradul de încărcare cu hemoglobină, apar variaț
iile de culoare ale
e
ritrocitului, ce sunt prezente în urmă
toarele cazuri:



După

eliminare
a nucleului, în eritrocit încă se mai gă
sesc organite citoplasmatice,
în general ribozomi, ce
conferă acestuia o tentă albă
struie;



Dacă eritrocitul nu a fost încărcat cu suficientă hemoglobină, va apă
rea cu o tentă
mai palidă decâ
t de obicei;



Eritrocitul p
oate apă
rea mul
t mai intens colorat, chiar dacă hemoglobina nu
depă
șește valorile fiziologice,

în condi
țiile în care volumul ș
i grosimea acestuia cresc peste
normal.

Eritrocitele clasificate după

acest criteriu, sunt:



Normocrome;



Hipocr
ome
–

sunt hematii cu insuficientă hemoglobină
, de aceea au un aspect mai
palid

(
Vanghel K.
–

Laboratorul clinic
)
;



H
ipercrome;



Anizocrome
–

un astfel de frotiu cuprinde eritrocite hipocrome
și normocrome
;



A
cromocitele derivă

din e
ritroblastele policromatofile. Înainte ca citoplasma să se
satureze cu suficientă hemoglobină, celulele expulzează nucleul prematur, aflându
–
se

î
n stadiul
de tinere reticulocite;



Policromatofilele reprezintă

stadiul de reticulocite mature.

(Mailat F., Ivanciu L.
–

Hematologie, Partea I
)

(
Vanghel K.
–

Laboratorul clinic
)

(Berceanu
Șt. & colab.
–

Hematologie clinică
)

c)

După formă

Varia
țiile de formă,

clasifică eritrocitele în urmă
toarele forme:



Eliptocitoza: hematiile au formă ovală sau eliptică
;



D
repanocitoza: hematiile au formă de semilună
și au o colorație intensă
;



Sfero
stomato
citoza: hematiile au forma unei sfere,
au o colora
ție intensă fără a
prezenta centrul palid
ș
i din punct de vedere dimensional sunt microcite;



Platicitoza: hematiile au formă plată
;

27



Acantocitoza: hematiile au formă zbârcită sau crenelată ce prezintă spiculi pe
suprafa
ță
;



Leptocitoza: hematiile
au formă de
șaibă
, iar

hemoglo
bina nu este repartizată în
mod egal în celulă
, perif
eric sunt colorate normal, iar în centru au o colora
ție palidă
;



S
tomatocitoza: hematiile au formă de cupă
;



Hematie ciupită
: are forma unei coji de ou;



Dacrocitoza: hematiile

au forma unei picături de lac
rimă
;



Anulocitoza: hematiile su
nt aproape golite de hemoglobină, observâ
ndu
–
se doar
inelul periferic;



Echinocitoza: hematiile prezintă pe suprafa
ță scurte proiecț
ii;



Schizocitoza: h
ematiile sunt prezente sub formă

de fragmente;



Codoci
toza: hematiile seamăn
ă cu formă

leptocitică

sau formă de
țintă
;



Burr
–
C
ells: hematiile s
unt crenelate, dar nu reprezintă o cauză patologică, ci apar
în urma execută
rii incorecte a frotiului;



Poikilocitoza: câ
nd forma
hematiei nu poate fi clasificată î
n nici una din
c
lasifică
ri
le enumerate mai sus, se folose
ș
te acest termen;



Discocitul: reprezintă forma normală

a unei hematii;

(Besa E., Catalano P., Jefferies L., Kant J.
–

Hematology
)

(Mailat F., Ivanciu L.
–

Hematologie, Partea I
)

(
Vanghel K.
–

Laboratorul clinic
)

d)

După

incluzii

Din punct de vedere

morfologic, incluziile sunt ni
ște formațiuni heterogene reținute în
eritrocit
și pot avea diferite aspecte, în funcție de: volum, formă, număr, localizare ș
i culoare.

Fi
ecare tip de incluzie se eviden
țiază prin metode particulare și pot

avea semnifica
ții
benefice sau nefavorabile, în func
ț
ie de natura acesteia.

I
ncluziile sunt clasificate la rândul lor în felul urmă
tor:

I.

După persisten
ț
a nucleilor sau a resturilor nucleare, pot fi:

o

Eritrobla
ș
ti oxifili
:

sunt datora
ți întârzierii expulză
rii nucleului;

o

Corpii Howell
–
Jolly
:

sunt granule rotunde, dense, reprezentate de resturi nucle
are
ce apar din cauza persisten
ței cromozomilor aberanț
i;

o

Granula
ții azurofile
:

care sunt reminiscen
ț
ele cromatinei nucleare;

II.

Incluziuni citoplasmatice:

o

Reticulo
citele, granula
ț
iile

bazofile
ș
i inele
le

C
abot sunt vestigii ale maturită
ții
citoplasmei. În urma telofazei, există

posibilitatea ca proteinele fibri
lare ale fusului de diviziune

28

să nu se absoarbă, formâ
nd inelele Cabot, ce vor

avea diferite forme: de rach
etă, de semilună
, de
c
erc sau de 8. Granula
ț
iile bazofile sunt de fapt c
onglomerate de ribozomi bogate î
n ARN, la
care se pot asocia mitocondrii
ș
i siderosomi cu Fe neheminic;

o

Corpii Heinz
ș
i tacloi
zii sunt agregate de hemoglobină instabilă
;

o

Sid
erozomii su
nt incluziuni ce con
ț
in Fe.

III.

După originea extrinsecă: parazi
ț
ii mal
ariei, Bartonella baciliformis
și piroplasma
bovină

sunt eritrocite parazite.

(Mailat F., Ivanciu L.
–

Hematologie, Partea I
)
,

(
Vanghel K.
–

Laboratorul clinic
)
,
(Berceanu
Șt. & colab.
–

Hematologie clinică
)

1.2.4
S
tructura eritrocitului

Cu toate că aparent este cea mai simplă celulă, îndeplinind o singură func
ț
ie, aceea de
transport a gazelor
respiratorii

(Butoianu E., Nicoară S.
–

Vademecum hematologic
)
. Eritrocitul
este însă o celulă
destul de complexă morfologic, iar structura sa încă

nu a fost pe deplin
elucidată
. Cu toate acestea, la momentul actu
al se cunosc destule despre alcătuirea
și compoziț
ia
sa.

Compozi
ția sa chimică cuprinde aproximativ 60% apă, 33
–
35% hemoglobină
și 5
–
7%
alte substan
țe. Hemoglobina trebuie să fie î
ntotdeauna o treim
e din greutatea eritrocitului. În
membrană se află

cel mai mult rezi
duu uscat nehemoglobinic. Există
și o diferență între
concentra
ția intraeritrocitară a electroliților și concentrația plasmati
că

(Berceanu
Șt. & colab.
–

Hematologie clinică
)
.

Ca oricare altă celulă, eritrocitul are membrană
și citoplasmă, însă nucleul lipseș
te.
Nucleul

nu este singurul organit care îi lipse
ș
te er
itrocitului, acesta este privat
ș
i de mitocondrii
ș
i alte organit
e.
Citoscheletul membranar totu
și trebuie menținut, pentru că celula să aibă o
formă
și o protecț
ie, d
e aceea, eritrocitul beneficiază de prezen
ța unor sisteme enzimatice. În
plus, dacă nucleul lipse
ște, celula trebuie să își asigure cumva funcționarea în con
tinuare, de
aceea are
și constituenți biochimici care o ajută să funcț
ioneze, cum ar fi hemoglobina

(Istra
te
B.
–

Imunohematologie
)
.

Membrana eritrocitară

Ală
turi de cito
schelet, membrana are o compozi
ție lipo
–
glicoproteică
și constituie o
barieră selecti
vă între mediul înconjurător
și eritrocit, între care au loc schimburi. Ca ș
i

29

compozi
ție chimică, este alcă
tuită

din: 52% proteine,

40% lipide
și 8% glucide în asociaț
ie cu
proteinele.

Din punct de vedere morfologic, la mi
croscopul optic, s
–
a observat că
eritrocitul are o
structură trilaminară, alcătuită

dintr
–
un strat
mijlociu lipidic electronodens
și de două

straturi care
se suprapun pe acesta,
unul superficial pe de o parte
ș
i unul intern electronoclar

(Istrate B.
–

Imunohematologie
)
, (Mailat F., Ivanciu

L.
–

Hematologie, Partea I
)
.

Stratul extern

superficial prezintă numero
ș
i an
tigeni specifici, printre care
și cei ai
grupelor sangvine. Ace
știa sunt recunoscuți datorită determinanților antigenici pe care î
i poa
rtă
pe suprafa
ță și care sunt constituiți di
n lan
țuri de hidrați de carbon combinate cu lanțuri
polipeptidice. Pe suprafa
ța membranară se mai identifică și numeroși receptori pentru paraziți,
virusuri
și lectine. În recunoașterea celulară și î
n adezivitate
mai intervin
și polizaharidele
membranare.
În cele din urmă
, acidul sialic
prezent la acest nivel determină o încărcătură
negativă

a glicopr
oteinelor membranare, care se găsesc în propor
ție de 10
–
15% î
n stratul extern

(Istrate B.
–

Imunohematologie
),
(Mailat F., Ivanciu L.
–

Hematologie, Partea I
).

Stratul mijlociu

lipidic electronoden
s este caracterizat
ș
i d
e mobilitate, proprietate care
îi conferă

eritrocitului capacitatea de a se deforma la trec
erea prin capilarele sangvine, însă nu îi
conferă
și rezistență suficientă
. Lipidele de
la exterior sunt

sfingomielina
ș
i fosfatidil
–
colina, iar
cele dinspre i
nterior sunt fosfatidil
–
serina
ș
i fosfatidil
–
etanolamina. Fosfoli
pidele au un procentaj
ridicat în stratul mijlociu, reprezentând 60
–
70% din compozi
ție. Colesterolul, prezent în
propor
ție de 20
–
30%, j
oacă

un rol foarte important la acest

nivel, ancorâ
nd
u
–
se de moleculele de
zaharuri
ș
i fiind trav
ersate de proteinele integrate în membrană, ca: glicoforinele
ș
i

proteinele
benzii 3 care sunt
ș
i canale de transport

(Istrate B.
–

Imunohematologie
)
, (Mailat F
., Ivanciu L.
–

Hematologie, Partea I
)
.

Stratul intern

ele
ctronoclar este cel care conferă rezisten
ța, forma ș
i capaci
tatea de
deformabilitate
și integritate în circulație a eritrocitului datorită moleculelor fibrilare și
globuloase ce intră în constitu
ția

sa, alcă
tuind citoscheletul membranar

(Berceanu
Șt. & colab.
–

Hematologie clinică
)
.

V
iteza de migrare a proteinelor în electroforeză a stabilit prezen
ța î
n stratul intern a 10
–
15
benzi pentru proteinele majore
și încă 200 de proteine minore pe lângă

acestea. Unele
proteine au rol structural, alt
ele sunt enzime care controlează metabolismul celulei, implicându
–
se î
n transportul activ contra gradientului de concentra
ț
ie.

Cele mai importante proteine structurale majore sunt:

a)

Spectrina

30

Face parte din ca
tegoria prot
einelor structurale membranare
și reprezintă

75% din
t
otalul acestora. Este o proteină fibrilară, flexibilă
și pe departe cea mai importantă
. Apare pe
benzil
e 1
ș
i 2 electroforetice.

E
ste un heterodimer spiralat alcătuit din două lan
țuri polipe
ptidice dispuse în
α
–
helix
și
respectiv β
–
helix rezultate în urma unei interac
ț
iuni neco
valente. Ambii monomeri prezintă
capete terminale
–
COOH
și
–
NH2. Capă
tul carboxil

al α
–
helixului se cuplează cu capă
tul amino
al β
–
helixului, proce
s datorat proteinei
benzii 4.1
ș
i actinei care este proteina benzii 5. Tot prin
aceste

proteine, dimerii se pot lega în tetrameri, formând o re
țea orizontală bidimensională
.
Proteinele inte
grate se pot lega pe verticală

cu straturile lipidice ale stratulu
i extern, cu fosfatid
il
–
serina
ș
i
cu fosfatidil
–
etanolamina. Odată integrată, spectrina este ancorată de anchirină î
n dublul

strat lipidic al benzii 3. Dacă aceste interac
ț
iuni ale dublului strat lipidic s
–
a
r destabiliza,
membrana lipidică

s
–
ar pierde

(Mailat F., Ivanciu L.
–

H
ematologie, Partea I
).

b)

Actina

Reprezintă

10% din proteinele scheletului membranar. Din punct de v
edere morfologic
este o proteină fibrilară elastică ce seamănă cu spectrina musculară

sau cu tro
mbostenina
plachetelor sangvine,

de aceea alături de spectrină este implicată în men
ținerea integrităț
ii
scheletului prin legarea de prote
inele benzii 4. Dimerii spirala
ți ai spectrinei sunt strâns legați de
proteinele benzii 4
și asigură interacț
iunile proteinelor scheletale p
e orizonta
lă
, i
ar fiecare 4
filamente de actină se leagă de un dimer de spectrină
.

c)

Proteina benzii 4.1

Are un rol important în membrana eritrocitară, modulând activitatea spectrinei
și
actinei, legând dimerii spirala
ți spectrinici și filamentele de actină
,

fixâ
nd c
itoscheletul
membranar de stratul

lipidic prin proteina integrată

a benzii 3,

dar actina este cea cu care
ac
ționează

ce
l mai puternic asupra integrită
ț
ii citoscheletului
, (Mailat F., Ivanciu L.
–

Hematologie, Partea I
).

d)

Anchirina

Este o proteină ce
apar
ține benzii 2.1 și este globuloasă
. Beneficiază de legături de
cuplare de înaltă

afinita
te î
n plan o
rizontal cu dimerul spectrinic
și în plan vertical ancorează
re
țeaua de bază citoscheletală

la st
raturile superioare lipidice ală
turi de proteina benzii

3.

e)

Proteina benzii 3

Este o glicoproteină integrată translipidic, este voluminoasă
și leagă

dub
lul strat lipidic
de schelet. Către exterior prezintă

receptor
ul pentru concavalina A, lectină

din Ricinus sp., iar
spre inte
rior are majoritatea determinan
ț
ilo
r sistemului Rh, toate

aceste componente intervenind
î
n
permeabilitatea anionilor sulfa
ți ș
i

fosfa
ți ș
i a glucozei. Aceste proteine s
unt foarte numeroase
pe suprafa
ț
a unui eritrocit

(Mailat F., Ivanciu L.
–

Hematologie, Partea I
).

31

Acestea au fost câ
teva
dintre cele mai im
portante proteine structurale, însă, au
men
ționat anterior că există ș
i proteine cu rol enzimatic, printre care cele mai importante sunt:
proteina benzii 6 sau gliceraldehid
–
3
–
fosfatdehidrogenaza, ATP
–
aza
ș
i acetilcolinesteraza.

G
licofori
ne
le se împart în trei categorii: A, B
ș
i C. Cele de tip A sun
t cele mai
abundente pe suprafa
ța eritrocitului ș
i o singură glicoforină A este alcătuită dintr
–
un lan
ț

peptidic
ce cuprind
e 131 de aminoacizi la care capătul aminoterminal
și primii 90 de amino
acizi ce îi
urmează acestuia se află la exterior. De ace
ș
ti aminoacizi

exteriori sunt legate 16 unită
ț
i de

oligozaharide. Majoritatea lan
ț
u
rilor oligozaharidice au la capă
t
acid sialic ce le conferă o
încărcătură electronegativă care întârzie aglutinarea
ș
i sedimentarea eritrocitelor. Glicoforina A
are un rol fo
arte important deoarece prezintă

antig
eni pentru sistemul sangvin MN
ș
i

receptori
pentru mixovirusuri
ș
i lectine vegetale

(Istrate B.
–

Imunohematologie
)
,
(Mailat F., Ivanciu L.
–

Hematologie, Partea I

)
, (Berceanu
Șt. & colab.
–

Hematologie clinică
).

Citoplasma (citosolul)

Hemoglobina reprezintă

a
proximativ 33
–
35% din citoplasmă, pentru apă

revine un
p
rocent de 60%, iar alte substan
țe ca glucoză, ATP și glutation aflate în substanța apoasă sunt î
n

propor
ție de 5
–
7%. Pe lângă hemoglobină
și enzime, în citosol se mai găsesc și compuși metalici
ș
i metalo
izi ca: Cu, Zn, P, S, Fe, etc.
și alte substanțe ce contribuie la menținerea funcțională a
hemoglobinei
ș
i oxihemoglobinei pe tot timpul existentei er
itrocitului

(Mailat F., Ivanciu L.
–

Hematologie, Partea I
)
.

1.3
Hemoglobina

În func
ție de cantitatea sa în eritrocit sau în oricare altă celulă, hemoglobina dă o
colora
ție mai slabă sau mai intensă, de aceea se mai numește și cromoproteină. Din denumir
ea sa
î
n
ț
elegem că are două

componente: una proteică desemnată de globină în propor
ție de 96% și
una prostetică ce dă colora
ția acesteia și este desemnată

de hem, un nucle
u tetrapirolic, o
protoporfirină ce con
ț
ine Fe. Prin deosebita sa cap
acitate de
combinare reversibilă

cu oxigenul,
hem
ul este partea fiziologic activă

a hemoglobinei (Granner D.,Mayes P., Murray R., Rodwell
V.
–

Harper’s Biochemistry
)
, (Cucuianu M., Crîsnic I., P
le
șca
–
Manea L. & colab.
–

Biochimie
clinică
–

Fundamentare patologică
)
, (Mai
lat F., Ivanciu L.
–

Hematologie, Partea I
).
Această

proteină alosterică reprezintă

un procent de 95% dintre pr
oteinele solubile eritrocitare
ș
i este
altfe
l spus pigmentul respirator al
ț
esutului sangvin, revenindu
–
i deosebitul rol de a transporta

oxigenul

molecular

de la plămâni la
ț
esuturile periferice p
rin intermediul eritrocitelor. Însă nu

32

transportă

doar O
2
, ci
ș
i H
+

ș
i CO
2

(Dinisc
hiotu A., Costache M.
–

Proteine. Glucide. Lipide
–
Vol.
I
)
,

(Berceanu
Șt. & colab.
–

Hematologie clinică
)
.

Încă

din stadiul de eritrobl
ast, hemoglobina se sintetizează datorită sus
ținerii de către
sistemul enzimatic
și î
n stad
iul de reticulocit î
și termină

sinteza, deoarece hematia matură pierde
sistemul enzimatic. Î
n timpul sin
tezei hemoglobinei se realizează

perm
anent schimb
uri cu
mediul extraeritrocitar
și un aport continuu de substanț
e plasmatice necesare sintezei, ca: Fe
2+
,
vitamina B
12, vitamina C (acid ascorbic)
ș
i catalizato
ri ca ioni de Nichel, Molibden
și M
angan.

Fierul are 6 valen
ț
e: 4 pentru azot,

una pe
ntru histidina globinei
și una ocupată

pe rând
de oxigen
ș
i dioxid de carbon

(Mailat F., Ivanciu L.
–

Hematologie, Partea I
)
,

(Berceanu
Șt. &
colab.
–

Hematologie clinică
)
.

Sinteza hemului

este desfă
șurată

de 8 enzime specific
e mitocondriale care
catalizează
într
–
o cascadă de reac
ț
ii. Acest proces
cuprinde 7 etape care se desfă
șoară în citoplasmă cu
catalizatori
și î
n mitocondrii. La fi
nalul sintezei de hem, acesta î
și autoreglează

sinteza printr
–
un
mecanism de feed
–
back.

Succinil Co
–
A + Glicocol

|

ALA
–
sintetaza/ Succinil CoA
| Condensare in citoplasma

|

V

Acid α
–
amino
–
β
–
ceto
–
adipic

|

| Decarboxilare la nivel mitocondrial

|

V

Acid γ
–
amino
–
levulinic (2 molecule)

|

ALA
–
dehidrogenaza | Condensare in citoplasma

|

V

Inel pirolic/
Porfobilinogen (4 molecule
–
> condensare in citoplasma)

Uroporfirinogen
I


Uroporfirina I

|

Uroporfirinogen
–
sintetaza

|

|

V

33

(Inel porfirinic) Uroporfirinogen III


Uroporfirina III

|

Uroporfirinogen
–
decarboxilaza |

|

V

Coproporfirinogen III (decarboxilare)


Coproporfirina III

|

Coproporfirinogen
–
oxidaza | Oxidare

|

V

Protoporfirina IX

|

Hem
–
sintetaza

| Fe
2+

|

V

HEM


Autoreglaj prin feed
–
back

(
Vanghel K.
–

Laboratorul clinic
)

(Berceanu
Șt. &

colab.
–

Hematologie clinică
)

1.3.1
Sinteza hemoglobinei

se desfă
șoară î
n citoplasma eritrocitelor imature, din trei
componente:

1.

Sinteza globinei urmează

schema generală de biosinteză proteică, fiind
condi
ționată genetic. Procesul se desfășoară mai precis

î
n po
liribozomii citoplasmatici. Lan
ț
urile
polipeptidice se unesc atunci când sunt complete, sub formă

de dimeri αβ. Debitul sintezei este
condi
ț
ionat de

gene reglatoare, iar lan
țurile
α
ș
i β s
unt situate pe cromozomi diferi
ți, chiar dacă
sunt comandate d
e acelea
ș
i gene structurale.

2.

Sinte
za protoporfirinei se realizează prin convertirea glicinei
și a acidului succinic
în acid
Δ
–
aminolevulinic (ALA)
ș
i este

localizată

la nivelul mitocondriei.

Protoporfirina provine din producerea unei serii de

precursori in
termediari denumi
ți
porfirine, până

se ajunge la

monopirol care este condensat î
n tetrapirol.

3.

Transferina eliberează

fier care trece prin membrana eritrob
la
știlor în
mitocondrie, inserâ
ndu
–
se la inelul protoporfirinic pentru formarea hemului. Ac
est fier el
iberat
de transferină sau macrofage

aprovizionează eritrobla
știi. Este necesară

o cantitate de 20 mg
fier/
zi pentru sinteza hemoglobinei în condi
ț
ii nor
male la adult. Din toată această

cantitate, doar
1 mg/zi

derivă din absorb
ție și 3
–
4 mg/zi derivă

din

schimburile cu rezervele. La bărba
ți este

34

necesară o doză

de aproximativ 1000 mg de fier în rezerve, pe când la femeie este nevoie de
jumătate. Cantită
ț
i d
e fier crescute în condi
ții fiziologic normale se întâlnesc în: sarcină, lactație,
adolescen
ță și la

nou
–
născu
ț
i.

(Butoianu E., Nicoară S.
–

Vademecum hematologic
)

(Mailat F., Ivanciu L.
–

Hematologie, Partea I
)

1.3.1

Tipuri de hemoglobină

fiziologic
ă

Pe parcursul dezvoltă
rii din stadiul de embrion la stad
iul de adult, hemoglobina suferă

mai multe mod
ificări, clasificându
–
se în 3 tipuri: hemoglobină embrionară, hemoglobină fetală
ș
i
hemoglobina la adult.

1.

Hemoglobina embrionară func
ționează doar î
n primele 3

luni de via
ță intrauterină
și este înlocuită ulterior cu hemoglobina fetală
. Astfe
l, hemoglobina
embrionară este reprezentată
pe râ
nd de hemo
globina Gower I (ε2ζ2) prezent
ă în primele 6 săptămâni, care este înlocuită

ulterior de hemoglo
bina Gower II (α2ε2) ce persist
ă până în luna a 3
–
a când este înlocuită

de
hemoglobina Portland (γ2ζ2
)
. (Mailat F., Ivanciu L.
–

Hematologie, Partea I
)

Hemoglobina
fetală este reprezentată

de hemoglobina F(α
2γ2) care este componenta
majoră ce s
–
a ob
ținut din cordonul ombilical și coexistă cu hemoglobina Gower în prima
săptămână postnatală

(Granner D.,Maye
s P., Murray R., Rodwell V.
–

Harper’s Biochemistry
)
.
Hemo
globina aceasta are o rezisten
ță crescută la denaturarea alcalină
, dato
rită lan
țurilor
polipeptidice γ
și a legăturilor acestora cu lanț
u
rile polipeptidice α. Reprezint
ă

un procent de
aproximativ 75
%

din totalul hemoglobinei, urmând ca până la atingerea vârstei de 1 an să ajungă
la un procentaj de 1%
și este înlocuită

de hemo
globina A (α2β2). Cele dou
ă hemoglobine au în
comun lan
ț
ul polipeptidic α. Hemoglo
bina A este de trei tipuri: A1
și A2. Cele dou
ă
hemoglobine, A1
și A2 persistă pe toată perioada vieții individului, însă hemoglobina A1 se
găse
ște î
n cantitate de 97
–
98% iar

cea A2 în propor
ț
i
e de 2
–
3%. Hemoglobina A2 este într
–
o
cantitate mai mică deoarece chiar dacă se găse
ște î
n hematie, ea

provin
e din hemoglobina
normală

din

cursul procesului de senescen
ță

al hematiei. Hemoglobina
A1 este componenta
majoră

a hemoglobinei
din hematia normală

a adultului,

dar are o afinitate mai scă
zută pentru
oxigen decâ
t Hb F c
are are o afinitate mai crescută,
deoarece leagă doar o moleculă

de 2
–
3
dif
osfoglicerat la deoxihemoglobină. Această proprietate determină

optimizarea trecerii
oxige
nului din vilozită
ț
ile coriolare ale placentei, la nivelul capilarelor, de pe Hb A1 a hematiilor

35

materne, pe Hb a hematiilor
fetale

(Mailat F., Ivanciu L.
–

Hematologie, Partea I
),

(Berceanu
Șt.
& colab.
–

Hematologie clinică
)
.
Hemogl
obina la adult este reprezentată de hemoglobina A1
și
A2 care începe să se sintetizeze încă

din perioa
da fetală
și imediat postnatal când hemoglobin
a F
este u
șor înlocuită de acestea. Hemoglobinei A2 începe să

se
sintetizeze din hemoglobina A1
și
rămâne constantă toată via
ț
a. Aceasta
reprezintă
2
–
3% din totalul hemoglobinei la un adult

(Mailat F., Ivanciu L.
–

Hematologie, Partea I
)
, (Berceanu
Șt. & c
olab.
–

Hematologie clinică
).

1.3.2

Func
ț
iile hemoglobinei

Aces
t pigment respirator a evoluat în timp de la o formă monocatenară primitivă la
tetramerul sub forma că
ruia se
găse
ște în zilele de astăzi în organismele vii, prin împerecherea cu
diferite
catene
și interacția între subunități cât și prin integrarea pigmentului î
n eritrocit. Aceste
procese ev
olutive au sporit capacitatea sâ
ngelui de a se cupla cu oxigenul

(Din
ischiotu A.,
Costache M.
–

Proteine. Glucide. Lipide
–
Vol. I
)
.

Eritrocitul poate

tran
sporta rapid oxigenul fiecărui
țesut aflat la distanță

de sis
temul
respirator, numai datorită proprietă
ț
ii hemoglobinei de a fixa reversi
bil oxigenul, pe care ulterior
îl cedează
ț
esu
turilor. Fierul din hem fixează

oxigenul la nivelul capila
relor pulmonar
e
și în tot
acest proces rămâne sub formă bivalentă
. Cei 4 n
uclei pirolici din hem cu 4 lan
țuri metilice, 2
lan
țuri uridinice și 2 lanțuri propionice fixează

oxige
nul cu viteze diferite, datorită legă
turilor
dintre moleculele de hem. Fierul h
emic fixează o
xigenul prin două

procese,

cel de oxigenare care
determină formarea oxihemoglobinei
și cel de reducere care determină

formarea
deoxihemoglobinei. Fixarea molec
ulei de oxigen pe prima moleculă de hem induce modificări î
n
a 2
–
a moleculă

de hem
care este neox
igenată
, de aceea pe moleculele 3
ș
i 4 de hem, fixarea
ox
igenului se face foarte rapid. Interac
țiunea dintre două molecule de hem este datorată
rearanjării unor subunită
ți moleculare în momentul fixării sau eliberă
rii oxigenului

(Berceanu
Șt.
& colab.
–

Hem
atologie clinică
).

2,3
–
DPG (
2,3
–
dif
osfogliceratul) care se leagă specific de cavitatea centrală

a
deox
ihemoglobinei contribuie major î
n
fixarea, respectiv cedarea cu u
șurință

a oxigenului, fiind
un componen
t intermediar al glicolizei. De
ș
i

2,3
–
DPG are un situs de legare

diferit de al
oxige
nului pe hemoglobină, între cei doi compu
și se produce o reacție de excludere. Astfel, dacă
2,3
–
DPG se află în cantită
ț
i mari,
afinitatea pentru oxigen scade
ș
i viceversa.

La hemoglobină se mai observă
și

efectul Bohr care constă în dependen
ț
a dintre pH
–
u
l
acid
ș
i procesul de eliberare a oxigenului, de
oarece pigmentul respirator men
ține ș
i echilibrul

36

acido
–
bazic pri
n sistemul tampon oxihemoglobină
–
hemoglobină redusă care men
ține pH
–
ul
plasmatic î
n limite c
onstante.

(
Dinischiotu A., Costache M.
–

Proteine. Glucide. Lipide
–
Vol. I
)
,
(
Berceanu
Șt. & colab.
–

Hematologie clinică
).

Catabolismul hemoglobinei

Hemoliza este procesul de eliberare al hemoglo
binei din hematiile senescente î
n
sistemul reticuloendotel
ial, unde aceasta este desfac
ută în hem
și globină
.

Hematiile senescente î
ș
i pi
erd sistemul enzimatic, datorită căruia pierd mobilitatea
și
rezisten
ț
a, cantitatea
de lipide scade, de unde rezultă
și modificarea formei și fragilitatea scăzută
,
iar volumul m
olecular se reduce.

Prin procesul de erit
rofagocitoză
, hematia senescentă aderă la fagocit care o ingeră
și o
fragmentează

cu ajutorul hidrolazelo
r. La finalul procesului rezultă

frag
mente de hematii cu
hemosiderină
.

Membrana hematiei este atacată

de
enzim
e care eliberează

he
moglobina. Aceasta se
degradează la intrarea în lizozomi, iar hemul
și globina intră î
n citoplasma fagocitului.

Hemoglobina este c
ea care permite transportul O2
și CO2, fiecare moleculă de Hb
legâ
nd patru molecule de oxigen pe fie
r,
formâ
nd
oxihemoglobina. Curba de satura
ție a O2 este
dată de presiunea par
țială a oxigenului și depinde de existența lanțurilor
α
și
β
în aceea
și
moleculă
. Fixarea CO2 nu se face pe moleculele de fier, ci pe grupele laterale aminate ale
globinei, de und
e v
a rezulta carbohemoglobina
ș
i carbaminohemoglobina.

(Mailat F., Ivanciu L.
–

Hematologie, Partea I
),

(Berceanu
Șt. & colab.
–

Hematologie clinică
)

Hemoliza extravascular
ă

Eritrocitele care circulă î
n s
ângele periferic au o durată de via
ță de aproximativ
120 de
zile, însă, datorită faptului că î
n stadiu ma
tur, ele nu mai au nucleu, nu î
și mai pot reînnoi stocul
enzimatic pe care îl primesc ini
ț
ial. Ca urmare, scade randam
entul glicolizei, ATP
–
ul, NADH
ș
i
NADP
H nu se mai pot regenera, alterându
–
se membrana
eritrocitară. Fără ace
ști compuși,
eritrocitul nu î
și mai poate desfășura funcția în organism și este fagocitat î
n citoplasma
macrofagului. Eritrocitele senescente sunt preluate de sistemul reticulo
–
hist
ocitar
și macrofage în
splină
și sunt precedate de ur
mă
toarele procese: catabolizarea hemoglobinei, eliberarea f
ierului
ce poate fi reutilizat în măduvă
, inelul protoporfirinic este

rupt iar carbonul se eliberează prin
plămâni sub formă

de CO. Albuminele p
lasmatice transportă

restul m
oleculei de pirol, ca
bi
lirubină
. Această bilirubină
, la
nivelul ficatului este conjugată ca glicuronid
și excretată.

37

Bilirubina neconjugată sau prehepatică
și cea conjugată sau posthepatică, sunt prezente în
plasmă
. La nivel i
ntestinal, bilirubina suferă transformarea în urobili
nogen datorită ac
ț
iunii
bacteriene. Cea mai mare parte a urobilinogenului format este

eliminat prin scaun, iar o mică
parte reprezentată de 2
–
4 mg/zi se resoarbe
și apare în urină, de unde es
te excretat la exterior

(Butoianu E., Nicoară S.
–

Vademecum
hematologic
)
.

Hemoxigenaza din micro
zomi catalizează

progresiv inelul protoporfirinic al hemului
eliberat. Astfe
l, din hemul dezintegrat rezultă

3 molecule: una
de fier, una de oxid de carbon
și
una de biliverdină
. Molecula de fier va

putea

urm
a 3 destine:

poate fi refolosită în eritropoieză
,
poat
e fi folosită la formarea unor compu
și ce necesită fier sau poate reintra î
n
t
r
–
u
n circuit ca
depozit de feritină sau hemosiderină
.

Fe
2+

este un element esen
țial în hemoliza extravasculară pentru că intervine î
n
tra
nsportarea oxigenului prin reac
ț
iile redox

ce îl ajută să aceepte
și să elibereze uș
or electroni.

La un individ sănătos, fierul se găse
ște în diferite proporții î
n diferite medii a
le
organismului. Dintr
–
o rezervă

de 4
–
5 g fi
er, hemul hemoglobinei stocheaz
ă cca. 65%, fierul
tisular se găse
ște î
ntr
–
o cantitate mică

de c
ca. 8%, dar este indispensabil î
n structura ci
tocromilor
iar fierul de rezervă se găse
ște cuplat în feritină și în hemosiderină și este în proporție de 27%.
Mai există
și fierul din circulația

plasmatică
.

Feritina leagă mul
ț
i atomi de

fier, de aceea este insolubilă când formează agregate ce
alcă
tuie
sc hemosiderina, dar se poate găsi
și în forma solubilă neagregată. Fierul din
hemosiderină poate fi determinat î
n laborator spre deosebire de fieru
l insolubil.

Hemosiderina este insolubilă

în apă
și este alcă
tuită din feritină

denaturată
și alți
compu
și ce conț
in

fier. Din punct
de vedere chimic este o proteină ce con
ț
ine 37% fier de
depozit iar
macrofagele medulare, splenice
și hepatice se gă
sesc
abundent în compozi
ț
ia acesteia.
Agregatele d
e feritină î
nglobate de macrofage sunt
digerate de lizozomii acestora
și astfel rezultă

hemosiderina. Fierul

din hemosiderină
și din feritină se găsește sub formă

de ion feric

(Fe
3+
)
și
trece sub formă

de ion fe
ros

(Fe
2+
) cu ajutorul vitaminei C.

Ceruloplasmi
na este o enzimă care con
ține cupru și are rol în catalizarea oxidă
rii
fierului pentru a se putea
cupla cu transferina plasmatică. Capacitatea totală

de legare a fierului
este maximă când toate valen
ț
ele aces
tuia

sunt ocupate. Una dintre valen
țe este fixă ș
i fac
e parte
din fierul circulant,
și este reprezentată

de sideremie, iar celelalte două valen
ț
e a
u o capacitate de
legare latentă
și se determină

biochimic.

La bărba
ți fierul este î
n cantitate de 50
–
55 mg/k
g corp, ia
r la femei de 35
–
40 mg/kg corp
în cantită
ț
i constante
. Deoarce zilnic se pierd 1
–
2 ml (prin urină
, descuamarea epi
teliului, tub
digestiv), această pierdere trebuie compensată prin absorb
ția lui activă la nivelul intestinului
sub
ț
ire (preluat din
alimente) sau din rezerve. Odată

absorbit, este transp
ortat la
țesuturi, unde

38

este transformat în substan
ț
e specifice biologic active.
Cea mai mare parte este preluată de
transferină prin endocitoză

, care cu cerulopla
smina care are rol de feroxidază trans
formă

Fe
2+

î
n
Fe
3+
care este transportat la mă
duva os
oasă

unde este folosit pentru formarea hemului
(Mailat F.,
Ivanciu L.
–

Hematologie, Partea I
).

Sider
ofilina (transferina) transportă

fierul în plasmă, ea fiind o globină
β
–
1 sintetizată în
ficat
ș
i
poate cup
la doi atomi de fier pe moleculă. Această globină

preia fierul direct din

macrofage, iar eritroblastele
și reticulocitele î
l preiau din transferina pentru care au receptori.

Fierul este transferat î
n celulele parenchimantoase ale f
icatului, pancre
asului, inimii
și
glandelor endocrine când frac
ția plasmatică de fier este crescută și transferina este saturată
.

Fie
rul legat de transferină

parcurge

4 etape pentru a putea ajunge î
n eritroblas
tele

medulare. Acestea se desfă
șoară

î
n astfel:

1.

Transferina e
ste fixată

de receptorii de pe membrana eritroblastelor;

2.

Fierul este ulterio
r endocitat pe calea transferină
–
receptor;

3.

Este captat apoi de că
tre mitocondrii;

4.

În etapa finală, transferina revine în plasmă
.

Apoferitina din c
itoplasma enterocitelor captează

r
estul de fier. Aceasta are rolul de a
fi
xa fierul neutilizat, de aceea îl transferă în feritină care îl elimină

ul
terior î
n lumenul intestinal
co
ncomitent cu descuamarea normală

a mucoasei intestinale.

Pe lângă

f
ier, din molecula de hem rezultă
și oxid de
carbon
și biliverdină. CO se
elimină la nivel pulmonar sub formă de oxihemoglobină, iar biliverdin
–
reductaza
ș
i NADPH

reduc biliverdina la bilirubină
.

Bilirubina liposolubilă devine hidrosolubilă doar cu condi
ția să se lege de o albumină a
plasmei
sangvine. Când ajunge î
n ficat,

aceasta se desprinde de albumină
și se conjugă cu acidul
glucuronic
și rezultă

bilirubina

hepatică care ajunge în intestin odată cu bila, pentru că este
secretată î
n canalicu
lele biliare. La acest nivel ac
ționează microbiota

bacteriană

care o reduce la
urobilinogen. A
cest compus trece din intestin în circula
ția portă prin reabsorbție parțială și îș
i
reia de fapt ciclul, fiind reexcretat ca bil
irubină în sânge. O mică cantitate de cca. 1% rămasă,
este preluată de circuitul ent
erohepatic
și este excretat sub formă de urobilinogen prin urină
. Cea
mai mare parte a urobilinogenu
lui este eliminat pe cale fecală sub formă

de stercobilinogen, care
prin

interac
ția cu microbiota anaerobă

a inte
stinului gros este transformat în urobilină
.

(Mailat F.,
Ivanciu L.
–

Hematologie, Partea I
)

39

Hemoliza intravascular
ă

Apare la mai pu
ț
in de 10% din eritrocitele

senescente. Dimerii αβ disocia
ț
i ai

hemoglobinei care se eliberează din plasmă direct în sâ
nge,
sunt imediat lega
ți de haptoglobină
,

o proteină produsă de ficat. Aceasta împiedică excre
ția renală

a pigmentului. Complexul format
este captat de sistemul monocito
–
ma
crofag. Hemoglobina se desface în hem
și globină atunci
când hemoglobina este saturată

cu
haptoglobină liberă plasmatică
.

Pr
in hemoliză excesivă haptoglobina plasmatică

scade
,

iar dim
erii hemoglobinici trec
liberi î
n filtratul glo
merular. Unii dimeri sunt capta
ți de celule tubulare, lăsând fierul să

se
transforme în hemosiderină sau pot rămâ
ne

î
n nefrocite. Ulterior,
celulele
tubulare se
descuamează în urină
.

Când cantitatea de dimeri depă
șește capacitatea de reabsorbție tubulară, ei apar în urină
ca hemoglobină sau methemoglobină

pri
n oxidarea hemului care formează ionul feros. În acela
ș
i
ti
mp, hemoglobina liberă din circula
ț
ie este oxidată în methemoglobină, ale cărei grupă
ri hem
sunt transferate u
nei globuline, numite hemopexină. Complexul de hemopexină este catabolizat
î
n macro
fage (Butoianu E., Nicoară S.
–

Vademecum hematologic
)
.

Grupările hem
formate

în

exces se

combină

cu o albumină

pentru formare
a
methemalbuminei. Până la apari
ția hemopexinei, aceste grupări hem rămân în această formă
, ce

va permite prelucrarea tisulară

a fierului (Butoianu E., Nicoară S.
–

Vademecum hematologic
)
.

Receptorii macrofagelor recunosc select
iv hematiile senescente care au pe suprafa
ț
ă
antigeni de senescen
ță
,

acesta fiind mecanismul de bază

al hemolizei intravascula
re. Hematiile
pot su
fe
ri deformări datorită

uno
r factori exogeni sau endogeni
și chiar dacă

nu sunt sen
escente,
sunt filtrate de s
plină. Circula
ția sangvină foarte lentă

din capilarele sinusoide ale splinei
permite
„testarea” hematiilor când acestea sunt re
ț
inute.

1.3.3
Metabolismul hematiei

Hematia are nevoie de
energie pentru a putea supravie
țui și pentru a
–
și putea exercita
func
ț
ia t
ransportoare. Energia este esen
țială pentru fixarea, transportul și cedarea de O2, pentru
men
ț
inerea formei fiziologice n
ormale, pentru proprietatea sa d
e deformabilitate, pen
tru
transportul transmembranar
și pentru menț
inerea ionului feros.

Pentr
u a putea ob
ține această energie, hematia apelează la 3 că
i:

40

1.

Calea principală

EMBDEN
–
MAYERHOF
–

este o cale gl
icolitică anaerobă î
n care
glucoza parcurge mai multe etape p
ână la degradarea în lactat. După degradarea glucozei nu se
ob
ține doar lactat, ci și
ATP
ș
i 2,3
–
DGP.

Ca
lea Embden
–
Mayerhof beneficiază de ac
ț
iunea a nume
roase enzime. Aceasta
transformă

anaerob glucoza pe ca
lea glucozo
–
6
–
fosfatului, cu ob
ținerea î
n final
de lactat.
Piruvatul intervine în această

cale prin

reducerea din 2 molecule NADP
ș
i
2 mo
lecule ATP la
NAD (nicotinamid a
denindinucleotid).

2.

Ș
untul pentozofosfa
ț
ilor

Acest
ș
unt este o cale oxida
tivă pentru ob
ț
inerea energie

și derivă

din calea Emden
–
Mayerhof. Peroxidazele sunt reduse
de hidrogenul generat de acest
șunt și au un rol esenția
l de
interven
ție în sinteza intraeritrocitară a NAD din NADP, care menține potențialul oxido
–
reducă
tor al hem
atiei. Astfel se asigură alimentarea func
ționării reacț
iilor redox

ale hematiei,
care o protejează de agen
ții oxidanți ș
i de a se cupla cu metaboli
smul glutationului. Gruparea
sulfhidril (SH) a glutationului (GSH) reduce peroxizii din hematie, ca: H2O2, OH
–

și alț
i ra
dicali
oxizi liberi care pot apărea spontan sau după

administrarea medicamentelor o
xidante. Dintr
–
un
mol de glucoză rezultă doi moli:
unul de NADH
ș
i unul de NADH
–

care donează

hidrogenul
necesar pentru reducerea acestor peroxizi. Enzima glutat
ion
–
reductază mediază men
ținerea
ionului feros de că
tre NADH, pr
oces foarte important, pentru că

fiecare tip de ion al fierului
contribuie la dife
rite proces
e ale transportului oxigenului î
n organism sub

diferite forme. Practic
reduce

medicamentele cu efect oxidant sau toxinele la care sun
t expuse hematiile, le determină
pe acestea să

reg
enereze glutationul oxidat, urmând să se refacă concentra
ția d
e glutation prin
împiedicarea oxidării grupă
rilor SH din structura hematiei.

3.

Ș
untul Rapaport
–
Liebering

Derivă ca
șuntul hexozofosfaților, tot din calea principală. Rolul acestui ș
unt este de a
sintetiza 2,3
–
D
PG, un compus foarte important în fixarea
reversibilă a oxigenului la hemoglobină

. 2,3
–
DPG este cel mai important compus fosforilat al hematiei.

HbDPG + nO2


Hb(O2)n + DPG
(Mailat F., Ivanciu L.
–

Hematologie, Partea I
).

Afinitatea scăzută

a hem
oglobinei pentru oxigen apare când concentra
ț
ia 2
,3
–
DPG din
hematie este crescută, iar compusul este eliberat
și transportat la ț
esuturi.

Mai există o modalitate indirectă a scă
der
ii afinită
ț
ii hemog
lobinei pentru oxigen, atunci
când pH
–
ul hematiei este mai scăzut decât pH
–
ul plasmatic. În sens contrar, 2,
3
–
DPG se află în
cantită
ți scă
zute sub normal,
iar
afinitatea

hemoglobinei pentru oxigen cre
ș
te.

(Mailat F., Ivanciu
L.
–

Hematologie, Partea I
),

(Berceanu
Șt. & colab.
–

Hematologie clinică
)

41

1.4

Metabolismul fierului î
n organism

F
a
ță

de celelalte met
ale din organism, fierul se află în cantită
ț
i foarte mici, alături de Cu
și Zn

care sunt constituen
ți fundamentali ai celulelor și țesuturilor, iar deficienț
e
le acestora pot
duce la perturbări func
ț
ionale
ș
i leziuni morfologice evidente.

Caren
ța de fier pr
ezentă

la cca. 50
0 milioane de indivizi din toată lumea este posibil să
fie datorată schimbării alimenta
ț
iei de la tipul carnivor la cel vegetaria
n. Cerealele nu pot oferi o
doză suficientă

de fier precum carnea, pentru aportul alim
entar zilnic. (Biochimie

clinică
–

M.
Cucuianu)

Substan
țele în structura cărora intră fierul, îndeplinesc funcții esențiale î
n organism, ca:
transportul oxigenului de la plămâni la
ț
esuturi, favor
izarea schimbului de electroni în procesele
redox
ș
i

eliberarea O2 din compu
ș
ii
organici.

Calită
țile de bază

a
le atomului de fier se datorează unor pro
p
rietă
ți ale acestuia. Reacția
redox de oxidare
ș
i reducere a fierului prin car
e acesta trece din ionul feros în ionul feric
ș
i
viceversa se produce foarte ra
pid, dar este
și reversibil
ă. Î
n plus, atomul de fier are p
roprietatea
de a forma foarte u
șor legă
turi covalente sau

coordinative, de aceea se leagă de oxigen foarte
u
șor și nu își modifică nici valenț
a.

Din cele 4
–
5 g de fier din organismul unui individ adult, cel mai

important pro
cent de
fier se găse
ș
t
e combinat cu porfirinele, formâ
nd hemul (pr
otoporfirina IX). La om, hemul în
combina
ție cu proteina globină, alcă
tuiesc pigmentul respirator, hemoglobina,

un produs
indispensabil oxigenării organismului
ș
i
în men
ț
iner
ea echilibrului
acido
–
bazic a sâ
ngelui

(
Bruckner I. & colab.
–

Medicină internă
)
, (Berceanu
Șt. & colab.
–

Hematologie clinică
)
.

1.4.1
Fierul eritrocitar

din hemoglobină
și eritroblaști aflați în proces de maturaț
ie
constituie cel mai mare com
partiment de fier, care
necesită

3 g fier/ 3 k
g eritrocite. Restul
fierului, în procent de 25% se găse
ș
te stocat sub forma feritinei sau hemosiderin
ei, iar un procent
de 1% se află în plasmă
și în lichidul interstițial și este legat de transferină, o
β1
–
globulină

cu
rol
transport
or. Fierul nu se gă
seste
legat doar de hemoproteine, ci
ș
i de proteine cu

fier neheminic
ș
i
flavoproteine.
Fierul neheminic, hemosiderina
și feritina
,

alcă
tuiesc
depozitele de fier care
necesită cca. 1,5 g fier. În alcă
tuirea fierul
ui eritrocitar sau hemin
ic intră
ș
i enzimele heminice:
citocrom, peroxidaze, catalaze, etc
.

(Cucuianu M., Crîsn
ic I., Ple
șca
–
Manea L. & colab.
–

Biochimie clinică
–

Fundamentare patologică
)
,
(Berceanu
Șt. & colab.
–

Hematologie clinică
).

42

1.4.2

Depozitele de fier

Feritina nu este

o simplă substan
ță, ci este un complex alcă
tuit dintr
–
un grup de proteine
care se numesc isoferitine. Din punct de

vedere structural, aceasta con
ține un hidroxid de fier și o
apoferitină
și se găsește sub formă

semicris
talină cu agregate octoedrice
și tet
raedrice. Fierul
care intră în structura feritinei se găseste î
ntr
–
un procent de 16
–
23%. Subunită
ț
ile fo
rmate din
moleculele de feritină au formă

de s
feră goală, umplută cu incluzii de fier în diferite cantită
ț
i.

Feritina din cele 3 compa
rtimente medulare:

ficat, splină
și măduva osoasă diferă pentru
că

are sp
ecificitate de organ. O moleculă de feritină cu fier are o importan
ță fiziologică aparte, î
n
ca
zul pierderilor de sânge. Deoarece trăie
ște doar câteva zile, această moleculă trebuie ca
permanent să

se
mobi
lizeze pentru o asigurare rapidă a aportului de fier, atât în condi
ții
fiziologice normale, cât
și în situații patologice câ
nd este singura care poate ajuta cel mai
e
ficient. Apoferitina se formează doar în condi
țiile î
n care incluziile de

fier lipsesc

total din
feritină. Este o proteină sferică în care ionul feros suferă oxidare în ion feric
și este atașat
moleculei proteice. Dacă apar supraîncărcă
r
i cu fier, sinteza acesteia cre
ște, iar dacă apare
caren
ță

de fier,

sinte
za acesteia scade. Pentru o bună

func
ț
ionare o eritropoiezei,

feritina
eliberează

fierul printr
–
un sistem de reducere. Cea mai mare cantitate di
n fierul de depozit o
reprezintă

feritin
a î
n procent de 70%,

restul fiind hemosiderină
. O suprasatura
re cu fier a
feritinei este dată de cre
ște
rea concentra
ț
iei hemos
iderinei. Fiecare µg de feritină serică
/ litru ser
corespunde la 8
–
10 mg fier d
e depozit. La femeie, concentra
ț
ia feritinei serice

este de 30 µg/l, iar
la bărba
ț
i este de

3 ori mai mare. Feritina serică scade în cazul apari
ției unui
deficit de fier, iar în
cazul unei supraîncărcări cre
ș
te. Proce
sele inflamatorii conduc la cre
ș
terea feritinei acesteia

(Cucuianu M., Crîsnic I., Ple
șca
–
Manea L. & colab
.
–

Biochimie clinică
–

Fundamentare
patologică
)
, (
Vanghel K.
–

Laboratorul clinic
)
, (Berceanu
Șt. & colab.
–

Hematologie clinică
)
.

Hemosiderina este asemănă
toare struct
ural feritinei, cu deosebirea că propor
ția fierului
pe unitatea proteică depă
șește 37%, uneori ș
i mai mult, complexele formate de fier cu prot
einele
devin insolubile
,

con
densându
–
se. De aici în
țelegem că este o feritină

par
țial deproteinizată ș
i
denatu
rată, solubilă în apă. În macrofage se găse
ște în stare amorfă. Fiziologic, este mai stabilă,
dar nu atât de utilizată î
n ciclul fierului ca feritina.

În condi
ț
ii fiziologic
e n
ormale, fierul de depozit diferă la cele două sexe. La femei,
î
nainte de menopa
uză
, fierul de d
epozit are o medie de 5 mg/kg sânge, iar la bărba
ți, media este
de 13 mg/kg sâ
nge (Berceanu
Șt. & colab.
–

Hematologie clinică
).

43

1.4.3

Fierul de transport
(circulant)

Deoarece execută o func
ție foarte importantă, este reînnoit de aproape 10 ori pe zi ș
i are
cea mai mare activitate fizio
logică
. Cantitatea de fier circulant este de 3 mg.

Acest fier din plasmă
și lichidul extracelular se leagă de o
β1
–
globul
ină, o glicoproteină
denumită transferină care poate fi sintetizată în: ficat, macrofage
și glandele salivare sau î
n
glandele mamare. Din punct de vedere genetic au fost identificate mai multe tipuri de transferine.
Din punct de vedere morfol
ogic, aceasta
are un singur lan
ț

peptidic. Din punct de ved
ere chimic,
transferina poate să

fixeze maxim 2 atomi de Fe
3+
, iar în func
ț
ie de ace
ste legături, se disting
urmă
toarele forme: apoferice care nu au deloc leg
at fier, monoferice care fixează doar un atom
de fier

și diferice care fixează maximul de 2 atomi de fier. Î
n cazul formelor diferice, legarea
celor 2 molecule de Fe
3+

se face la dou
ă situsuri diferite, A
și B, care seamănă

din punct de
vedere

morfologic, dar sunt diferite în privin
ța acț
iunii fiziologice. D
e la

situsul A, fierul se
eliberează către eritrobla
ști în mod preferenț
ial, iar de la si
tusul B, fierul este eliberat către fi
c
at
sau către depozitele de fier. În condi
ț
ii normale, doar un procent de 3
0
–
40% din transferina
plasmatică se găse
ște încărcată

cu fier.

Nivelul transferinei din plasmă cre
ște în cazul apariției
unui deficit de fier
și scade în cazul unei supraîncărcă
ri cu

fier. Cu un timp de înjumătă
ț
ire de
doar 4 zile,
transferina este o glicoproteină

de transport cu
un rol foarte important, real
izâ
nd
transportul plasmatic al fierului, necesar sintezei de hemoproteine. Fierul transportat e
ste cel
mobilizat din depozite
ș
i

cel di
n intestin. Transferina prezintă pe suprafa
ță anumiți receptori și
are capacitatea de a trece în lichidul intersti
țial, f
apt ce favorizează

l
egarea fierului de aceasta.
Ace
ști receptori care ajută

la forma
rea complexului fier
–
transferină

s
–
au observa
t în
țesutul
ficatului, al placentei
și în unele tumori. Cei mai numeroș
i rec
eptori transferinici sunt situa
ț
i la
nivelul
elementelor figurat
e

tinere ale eritronului cu rol î
n

sinteza hemoglobinei, astfel că nu pot
provoca tumori.
Ș
i valorile acestor rec
eptori pot varia simultan
ș
i identic cu transferina

(Cucuianu M., Crîsnic I., Pl
e
șca
–
Manea L. & colab.
–

Biochimie clinică
–

Fundamentare
patologică
),

(Berceanu
Șt. & colab.
–

Hematologie clinică
)
.

Durata de via
ță

a

unei molecule este de 10 zile
ș
i

are o concentra
ț
ie de 2,6 g/l care poate
fixa aproximativ 100

µg fier.



O metodă de transport a fierului este
și pinocitoza prin ca
re precursorii eritroi
zi
absorb fierul din macrofage
(Besa E., Catalano P., Jefferies L., Kant J.
–

Hematology
)
.

44

1.4.4

Fierul labil

Es
te un compartiment de fier asemănă
tor celui de transport, dar d
efine
ș
te fierul care este
transferat din medi
ul
plasmatic sau din depozite, în normobla
ș
ti

(Berceanu
Șt. & colab.
–

Hematologie clinică
).

1.4.5

Circuitul fierului î
n organism

Metabolismul fierului prezintă

o particularitate aparte, n
u are un pol excretor,
determinând următoarele consecin
ț
e:

1.

Factorii
externi din lumenul intestinal
ș
i interni ca
:

valoarea depozitelor de fier,
eritropoieza, etc.
influen
țează absorbția care e reglată

de o serie de mecanisme foarte fine;

2.

În caz de pierderi de sânge, fierul întotdeauna î
și asigură o rezervă depozit
ată î
n
macrofage;

3.

Î
ntre compartimentele fi
ziologice ale fierului se desfă
șoară

schimburi foarte
active.

Un organism adult necesită

zilnic o cantitate de fier de 1mg
, dar aportul zilnic de
nutrien
ți acoperă această valoare î
ntotdeauna.

Î
n organis
mul unui
individ, fierul urmează un circuit care parcurge urmă
toarele etape:

a)

Absorb
ț
ia;

b)

Transportul;

c)

Utilizarea î
n
eritropoieză
;

d)

Depozitarea;

e)

Excre
ț
ia.

(Berceanu
Șt. & colab.
–

Hematologie clinică
)

1.4.6

Absorb
ț
ia fierului

Fierul poate fi introdus î
n organism
prin suplimente medicame
ntoase cu fier, dar cea
mai bună metodă sunt alimentele bogate în fier, ca: gălbenu
șul de ou, peș
tele, viscerele, ardeiul,
spanacul, nucile, urzici
le, etc. Aportul de fier variază însă odată

cu
aportul alimentar. Astfel, la
bărba
ți
se absoarbe doar o mică frac
ț
i
une de fier care este suficientă

pentru pierderile fiziologice.

45

Însă, la copii în cre
ștere, la femeile care sângerează

prin menst
rua
ție sau care se află în ultimele
luni de sarcină, aportul de fier cre
ș
te. De aceea, fierul est
e absorbit sub dife
rite forme iar gradul
de absorb
ție diferă
. Formele sub care acesta poate fi

absorbit sunt fierul bivalent
și fierul ataș
at la
hem. Fierul tr
ivalent din compu
șii organici este influențat de anumiți factori în absorbți
e, care îl
aduc î
n fo
rmă bivalentă. Î
n mod no
rmal se absoarbe mai greu, dar în mediu acid
ș
i cu ajutorul
vitaminei C

poate ajunge la forma bivalentă
și se absoarbe mai ușor, î
n spe
cial la indivizii care
prezintă caren
ță

de fier.

Fierul din hem î
n mediul acid, cum ar f
i acidul
clorhidric de exemplu
și sub acț
iu
nea
proteazelor, acesta se leagă de mucine, formează hemina, după care pătrunde î
n citosolul
mucoasei duodenale fiind favoriz
at de proteina mobilferină din celulele citosolului. În ultima
etapă, inelul porfirinic este desf
ăcut de enzima xantinoxidază. Î
n acest proces, transferina este
c
ea care preia fierul, transportându
–
l de la lamina propria în citoplasmă
.

Fosfa
ț
ii din lactate
, oxala
ții ș
i acidu
l fitic din cereale sunt doar câteva din exemplele de
compu
ș
i or
ganici care re
duc gradul absorb
ției de fier, datorită faptului că

nu pot forma complexe
solubile cu acesta.

F
ierul este captat foarte rapid în organism, după

care se depune
î
n ci
toplasma celulelor
epiteliale în doar câ
teva ore
, ori sub formă

de complexe

organice cu greu
tate moleculară mică,
ori sub formă de apoferitină
. Fier
ul care s
–
a legat de apoferitină poate fi absorbit într
–
un interval
care variază de la câteva ore până

la o zi. Dacă în o
rganism se sesizează o supraîncă
rcare, fierul
î
n surplus din celulele
epiteliale este captat

de macrofagele subiacente. Dacă se suprasaturează

macrofagele v
ilozitare, transferul de fier că
tre aces
ta este blocat, iar ele migrează
ș
i se pie
rd în
lumen. Feritina
ș
i t
ransferina mucoasei sunt cele cărora li se datorează reglajul
absorb
ției. În
cazul caren
ț
ei de fier, sinteza apoferitinei din cel
ulele mucoasei duodenale scade
ș
i fierul care a
fost abs
orbit nu va mai putea fi fixat î
n ce
lule ca feritina, ci este direc
ționat către plasmă. Dacă
apare supraîncărcare cu fier, concentra
ț
ia de apoferitină care fixează fierul sub formă
neabsorbabilă cre
ș
te, iar acest fier

este eliminat prin fecale când celulele care îl fixează se
descuamează

(Cucuianu M., Crîsnic I., Ple
șca
–
Manea L. & co
lab.
–

Biochimie clinică
–

Fundamentare patologică
)
, (Be
rceanu
Șt. & colab.
–

Hematologie clinică
)
.

1.4.7

Factorii care influen
țează absorbț
ia

1.

Factorii din lumenul intestinal

a)

Sucul gastric

46

Absorb
ția fierului trebuie să depindă de anumiți factori care să îi inducă anumite limite
î
n
care să existe î
n organism, de aceea,
gastroferina din sucul gastric îl fixează pentru a
împiedica absorb
ția excesivă
. Capacitatea de reducere a p
roteinelor prin eliberarea grupărilor
sulfhidrice este mărită datorită compu
ș
ilor proteici din care este elimi
nat fierul de că
tre pepsină
.

b)

Sucul pancreatic

Fierul organic este împiedicat să se absoarbă la acest nivel datorită unei substan
ț
e
p
roteice termolabile din compozi
ț
ia sucului pancreatic.

c)

Alimenta
ț
ia

Absorb
ț
ia fierulu
i prin aportul alimentar este mărită

d
e agen
ți reducăt
ori ca: acid
ascorbic, piruva
ți, etc. și redusă de substanțe ca: bicarbonați, fitați, fosfați, etc., care formează

cu
fierul complexe insolubile.

2.

Factori endogeni

a)

Cantitatea de fier din rezerve

Influen
țează viteza absorbției. Sângeră
rile gole
sc depozitele

de fier, determinând o
absorb
ț
ie de 2
–
6 ori mai mare
peste valorile normale. O supraîncă
rcare cu fier scade cantitatea de

fier absorbit pentru o perioadă

de 2 ani.

b)

Activitatea eritropoietică crescută

Pierderile de sânge, administră
rile s
au stimulă
rile c
u eri
tropoietină

consecutive pot
cre
ște absorbția fierului până

l
a de 5 ori mai mult peste limita

fiziologic normală
ș
i invers.

c)

Hemoglobina

Cu cât cantitatea de hemoglobină sangvină scade, cu atât cre
ște absorbț
ia fierului.

(Berceanu
Șt. & colab.
–

Hematologie clinică
)
.

1.4.8

Transportul fierului

După absorb
ția în mucoasa intestinală, fierul este purtat într
–
un sistem închis până la
destina
ția țintă, eritropoieza. Î
n ur
ma eritropoiezei, fierul trece în eritrocite
și circulă î
n organism
ti
mp de
aproximativ 120 de zile câ
t este durata d
e via
ță a acestora. Câ
nd eritrocitele devin
senescente, sunt fagocitate de sistemul
macrofagic, care le descompune î
n mai multe
componente
. Astfel, fierul este eliberat
și își va relua acest ciclu. Dacă transferina
este saturată

sau chiar absentă
, fierul
este direc
ționat către splină
, ficat sau alte depozite de fier, eritropoieza
nu va mai beneficia de fierul

necesar pentru executarea func
ției sale, astfel instalâ
ndu
–
se
anemiile hipo
crome. Doar celulele implicate î
n

formarea hemoglobinei pot lega transferi
na. Un

47

eritrocit tânăr fixează

foar
te multe molecule de transferină, în timp ce un eritrocit care se
îndreaptă spre senescen
ță

nu mai poate fixa aproape deloc transferina.

Fierul mai po
ate fi transportat la eritrob
la
ști ș
i prin celulele macrofage, fenomen

numit

rhofeocitoza (Cucuianu M., Crîsnic I., Ple
șc
a
–
Manea L. & colab.
–

Biochimie clinică
–

Fundamentare patologică
)
, (Berceanu
Șt. & colab.
–

Hematologie clinică
).

1.4.9

Utilizarea fierului î
n eritropoiez
ă

La
nivelul mă
duvei osoase este transportat cel mai mult fier plasmatic. Din acest fier,
cea mai mare parte contribuie la formarea

hemoglobinei, iar restul se reî
ntoarce la nivelul
plasmei.

Exi
stă

un „rezervor labil de
fier eritropoietic” care se află î
n echi
l
ibru dinamic cu
plasma hematiei
. R
eceptorii transferinici captează fierul din măduva osoasă, ce va fi fixat labil î
n
stroma elementelor tinere eritrocitare. Procentajul fierului
captat este de aproximativ 90%
și în
urma acestui proces va fi încorporat în
mitocondrii
și folosit în sinteza de hemoglobină. Restul
frac
ț
iunii neutilizate de fi
er pentru sinteza de hemoglobină se leagă de feritină sub formă

de
granu
le. Eritroblastul în citoplasma căruia se găsesc aceste molecule de feritină agregate se
nume
ște si
deroblast. Siderobla
știi în condiții normale pot elimina în plasmă granulele de fier
rămase nefolosite î
n sint
eza hemului, de aceea sunt numi
ți „ sideroblaș
t
i normali”, dar pot apărea
și sub formă patologică și aceștia sunt numiți „sideroblaș
ti cu in
el”.
Sideroblastul cu inel are î
n
mitocondrii p
ulbere sau micelii feruginoase în loc de agregate de feritină. Feritina din stroma
eritrobla
știlor e cedată

macrofag
elor din măduva osoasă de unde fierul revine în plasmă
și se
fixează pe transferină
.

Când eritroci
tul matur intră în circula
ție, fierul hemoglobinic revine în sâ
nge

(Cucuianu
M., Crîsnic I., P
le
șca
–
Manea L. & colab.
–

Biochimie clinică
–

Fundamentare patologică
)
,

(Berceanu
Șt. & colab.
–

Hematologie clinică
)
.

1.4.10

Depozitarea fierului

Fierul se depo
zitează î
n macrofage unde sunt distruse eritroci
tele. Aceste depozite sunt
esen
țiale și implicate în procesul de eritropoieză după ce sunt transportate în plasmă
. O cantitate
foarte mare de aproximativ 80% este foarte rapid refolosit
ă în eritropoieză prin
legarea de
transferină, restu
l fiind depozitat.
În condi
ț
ii patologice, o par
te din fierul stocat este direc
ționat

48

în circula
ț
ie pentru
a spori procesul de eritropoieză. Din păcate nu se cunoa
ș
te mecanis
mul prin
care organismul declan
șează atâ
t de rapid

le
garea fierului de transferină
ș
i cedarea sa pent
ru
eritropoieză în condi
ț
ii patologice.

Fătul prime
ște și el fier din transferină

din organismul mamei p
rin captarea acestui
metal de către placentă, chiar dacă

nivelul de saturare al transferinei e foar
te mi
c.
(Berceanu
Șt.
& colab.
–

Hematologie clinică
)
.

1.4.11

Excre
ț
ia fierului

Z
ilnic
există
un procentaj d
e hematii care se distrug
. Fie
rul eliberat din acestea urmează
în organism un circuit î
nchis. Cele aproximativ 21

mg eliberate de acestea revin în plas
mă, se
leagă

de tr
ansferină
și măduva osoasă

le preia di
n nou. 1,5 mg de fier se elimină

z
ilnic astfel:
0,50 mg prin urină, 0,2 mg datorită descuamărilor mucoasei intestinale
și prin excreția biliară
,
0,1 mg se pierd prin scaune, 0,7 mg se p
ierd prin
descuamarea pielii, tă
i
erea unghiilor
și a
părului. Chiar
ș
i
în condi
ț
ii norma
le pot exista hemoragii minime
de 1 ml zilnic, la nivelul
mucoaselor intestinale, datorită că
rora se pierd 0,5 mg fier.

Femeile în perioada menstruală pierd 50 ml de sânge, cărei
a î
i corespunde o pier
dere de
cca. 25 mg fier. Î
n cazul

unor hemoragii, este evident că

pi
erderea de fier va fi mai mare
ș
i
circui
tul fierului nu se va mai desfă
șura într
–
un circuit î
nchis.

Absorb
ția intestinală nu poate asigura decâ
t

maxim 4 mg de fier pe

zi, pe câ
nd
depozitel
e de fier pot oferi o sursă accesibilă î
n cel mai scurt timp.

(Cucuianu M., Crîsnic I., P
le
șca
–
Manea L. & colab.
–

Biochimie clinică
–

Fundamentare
patologică
)
,
(Berceanu
Șt. & colab.
–

Hematologie clinică
).

1.4.12

Necesită
ț
ile de fier
ale organismului

Corpul uman pierde zilnic în mod fiziologic substan
țe minerale ș
i metale, care sunt
recuperate prin aportul alimentar. Astfel, necesarul de fier care se pierde zilnic din organism

este
de cca. 1
–
1,5 mg. Diferen
ța de 0,5 mg variază în funcție de mai mulți factori: vârstă, sarcină, sex
și condiții fiziologice. Fătul nou
–
născut de
ține la naș
tere o can
titate de 350
–
500 mg fier care î
i
ajunge acestuia pentru aproximat
iv 6 luni. Ulterior
, deoarece fătul cre
ște, acest fier se consumă și
este necesar să se înceapă introducerea acestui metal în alimenta
ție. Astfel, un sugar necesită

1,5
–
2 mg fier/ kilocorp/ zi, pentr
u a se putea dezvolta corect. Până

la pubertate ( 13
–
14 ani
), nevoile

49

de fie
r necesare cre
șterii sunt egale, însă după această perioadă, la femei apare menstra. În mod
normal, o fată cu menstră la pubertate pierde în jur de 35
–
70 ml/lună, dar există
și situații în care
fetele cresc
și după apariț
ia
menstrei acestea necesită de 3 o
ri mai mult fier decât bărba
ț
ii

sau
femeile aflate la menopauză. Un bă
rbat pierde zilnic aproximativ

0,6 mg fier pe zi. La
menopauză
, n
evoile de fier ale femeii sunt în aceea
și cantitate ca ale bărbatului. Până

la perioad
a
menopauzei, o femeie necesită

zil
nic un aport de 2
–
2,5 mg fier.

O femeie în timpul sarcinii necesită

cca. 7
00 mg fier, care se distribuie în mod diferit.
Fătul necesită

p
entru formarea masei corporale
ș
i muscul
are cca. 400 mg, pentru placentă

sunt
necesare a
lte 150 mg iar restul se pierd
în timpul na
ș
terii. Amenoreea
din perioada sarcinii
economise
ște cca. 200 mg fier, însă mărirea uterului necesită

un surplus de 50
0 mg. De aceea, o
femeie gravidă necesită cu 1 mg/zi de fier în plus
ș
i ulterior 0,5 mg dup
ă na
ștere, pentru o bună
lacta
ț
ie

(
Cucuianu M., Crîsnic I., Ple
șc
a
–
Manea L. & colab.
–

Biochimie clinică
–

Fundamentare
patologică
)
, (Berceanu
Șt. & colab.
–

Hematologie clinică
)
.

1.4.13

Aspecte moleculare ale reglă
rii metabolismului fierului

Con
ținutul fierului celular î
n organism este
controlat de mecanisme specif
ice. Aceste
mecanisme de absorb
ție, utilizare ș
i stocare a fierului pot fi reglate.

Î
n reglarea metabolismul
ui fierului mai sunt implicate
ș
i
o serie de proteine mai sus
men
ționate: feritina, transferina și receptorii pentru a
ceasta
ș
i sintetaza acidului Δ
–
aminolevulinic
di
n celulele eritronului. Această din urmă enzimă

are un rol impor
tant î
n sinteza componentei
porfirinice a hemului. Acidul Δ
–
aminol
evulinic, feritina, tranferina
ș
i receptorii pentru aceasta
sunt control
ate
de un senzor care detectează dacă fierul este disponibil î
n celule. Senzorul este
din punct de vedere structural un fragment de ARNm care cupri
nde 28 de nucleotide. El fixează
o proteină specifică ce modifică transla
ția ARNm în favoarea feritinei ș
i a

rece
ptorilor pentru
transferină, reglâ
nd la nivelul ribozomilor sinteza acest
ora. Acest fragment se mai nume
ște ș
i
IRE

(Iron Responsive Element)
și este legat de o proteină

de legare (
binding protein) care se
notează IRE
–
BP. În func
ție de disponibilitatea în f
ier a celulelor, IRE
–
BP î
și poate modifica
afinitatea fa
ță

de IRE.
Dacă fierul este într
–
o cantitate scăzuta î
n ce
lule, IRE
–
BP cre
ș
te afinitatea
pentru IRE

din ARNm specific care codifică feritina, limitează procesul de transla
ție al acestor
acizi nucleici

și sinteza feritinei este redusă. IRE
–
BP conduce în această situa
ție la creș
terea
sintezei receptorilor pentru
transferină. Î
n caz contrar, procesul este invers.

(Cucuianu M.,
Crîsnic I., P
le
șca
–
Manea L. & colab.
–

Biochimie clinică
–

Fundamentare patologic
ă
)
,
(Zărnescu
O.
–

Curs
Biologia dezvoltării animale
)

50

Capitolul 2
.
PATOLOGIA ERITROCITULUI

Deficien
țele eritrocitare pot apărea la orice vârstă

la ambele sexe.

Patologia eritrocitului
define
ște anemiile ș
i policitemiile, care constituie grupul de hemopat
ii.

Anemiile sunt afec
țiunile eritronului și nu definesc o boală
, ele sunt un semn sa
u
simptom secundare altei boli. Aceste afec
țiuni sunt caracterizate de scă
derea

masei eritrocitare
circulante
și a hemoglobinei cu 100 ml sânge sub valoarea normală

corespunz
ătoare vârstei
ș
i
sexului respectiv. Factorii etiopatogenici sunt co
mplexi, de aceea ele pot apare î
n

simptomatologia altor boli ca
și cauză

sau ef
ect al acestora. Hemoglobina scăzută poate fi
asociată sau nu concomitent cu scăderea hematocritulu
i
ș
i a num
ă
rului de eritrocite/mm
3

(Butoianu E., Nicoară S.
–

Vademecum hematologic
)
, (Dini
schiotu A., Costache M.
–

Proteine.
Glucide. Lipide
–
Vol. I
)
.

În s
tudiile pentru determinarea valorii normale a hemoglobinei s
–
au al
es subiec
ți care nu
au utilizat în u
ltimul an î
nain
te de examinare nici o substan
ță stimulatoare eritropoietică și care
nu se regăsesc în zonele geografice cu inciden
ță crescută a talasemiei. În plus, indivizii sănătoși
care tră
iesc la altitudini mari au c
ondi
ț
ionat un nivel mai c
rescut al h
emoglobinei, datorită
nivelului scă
zut de oxigen.

Mecan
ismul de regenerare eritrocitară trebuie corelat cu condi
țiile ș
i cauzele producerii
anemiilor. Eritro
poieza este un proces continuu î
n organism, de aceea zilnic se pierde un procent
de

1
–
2% de eritroc
ite senescente
și tot zilnic este eliberat în circulația periferică un procent
asemănător de reticulocite
și eritrocite tinere. Între compartimentul periferic și cel tisular al
sâ
ngelui periferic se produce o stare de autocontrol prin
mecanisme de feed
–
bac
k pozitiv
ș
i
negativ

(Butoianu E., Nicoară S.
–

Vademecum hematologic
)
.
Prin aceste mecanisme se asigură
stimularea
și autocontrolul regenerării medulare care formează

noile hema
tii. Eritropoieza poate
fi totu
și afectată, chiar dacă nivelul hemoglobinei
este î
n limite

normale. Există însă
și indivizi
sănăto
ș
i la care ni
velul hemoglobinei poate varia în plus sau în minus. Între bărba
ți și femei
există o evidentă diferen
ță între valorile hemoglobinei și hematocritului, datorită

hormonilor
androgeni din orga
nism.

51

2.1 Clasificarea anemiilor

Anemiile se clasifică după

mai multe criterii:

I . După

morfologie:

–

anemii norm
ocitare: volumul hematiei este î
ntre 82
–
92 µ
3

iar diametrul măsoară

~ 7,5
µ;

–

anemii microcitare: volumul hematiei este < 80 µ
3

iar diametrul măsoară

< 6 µ;

–

anemii macrocitare: volumul hematiei este > 100 µ
3

iar diametrul măsoară

> 9 µ;

–

anemii megalocitare: volumul hematiei este > 140 µ
3

iar diametrul măsoară

> 12 µ;

II. După încărcarea cu hemoglobină

a hematiilor:

–

anemii
normocrome: Hb E (hemoglobi
na medie eritrocitară) î
ntre 27
–
33 pg
(picograme);

–

anemii hipocrome: Hb E < 29 pg;

–

anemii hipercrome: Hb E > 34 pg;

III. După

activitatea de regenerare a eritropoiezei:

–

a
nemii normoregenerative: produc
ție eritrocitară norm
ală
;

–

anemii hiporegenerat
ive sau aregenerative: produc
ție eritrocitară insuficientă
;

De
și aceste clasifică
ri nu au fost acceptate ca exclusive
, criteriile lor sunt folosite
ș
i
actual pen
tru caracterizarea unei anemii.
De aceea s
–
au stabilit noi cr
iterii
de clasificare
patogenică
și etiologică

a

anemiilor. Criteriile clasifică
rii patogenice sunt:

I.

După pierderile de sâ
nge acute sau cronice

1.

Anemii posthemoragice acute

2.

Anemii posthemoragice cronice

II.

După hipofunc
ția mă
duvei osoase:

1.

Prin deficit de sinteză

a he
moglobinei

A.

Prin deficit de
sinteză

de hem (anemii hipocrome):

a.

Anemii feriprive;

b.

Anemii cu răspuns la piridoxină
;

B.

Prin deficit de sinteză

a globinei: talasemiile

2.

Prin deficit eritropoietic:

A.

Prin alterarea proliferă
rii mi
totice ale celulelor stem ale mă
duvei osoase:

a)

Anemii hipoplazic
e medulare de cauza endogenă
;

b)

Anemii hipop
lazice medulare de cauza exogenă
;

c)

Anemii metaplazice sau neoplazice medulare;

52

d)

Anemii aplazice: idiopatice, tumori timice,

toxice chimicale, toxice infec
țioase,
scleroze
ș
i
osteoscleroze medulare, leucemii, limfoame, mieloame, metastaze medulare, mielite
granulomatoase sclerogene;

B.

Prin deficit de maturare
și diferenț
iere a hematiilor:

a)

Anemia megaloblastică

Biermer;

b)

Anemii nutri
ț
ionale;

c)

Anemii parabiermeriene în: botriocefaloz
ă, graviditate, rezec
ție gastrică
,
malabso
rb
ț
ie, etc.;

d)

Anemii caren
ț
iale alimentare;

e)

Anemii hipocrome hipersideremice (sideroacrestice);

f)

Anemii hipocro
me hiposideremice (sideropenia
ș
i sideropexia);

g)

Anemii din sindromul Di Gugliemo;

h)

Anemii
diseritropoietice;

i)

Anemii î
n porfirinurii;

C.

Datorate defici
en
ței nutriționale de vitamina B13 ș
i acid folic:

a)

Anemii megaloblastice:

–

anemia pernicioasă
;

–

anemia prin deficit de acid folic;

D.

Datorate invaziei mă
duvei osoase cu celule stră
ine: anemii mielof
tizice;

III.

Anemii datorate distrugerii sau pierderii exagerate a hematiilor:

1.

Anemii hemolitice cu defect genetic eritrocitar:

A.

Eritrocite cu formă anormală
:

a)

Sferocitoza ereditară
;

b)

Eliptocitoza ereditară
;

B.

Eritrocite cu hemoglobine anormale (hemoglobinopatii):

a)

Drepanocitoza cu hemoglobină

S;

b)

Hemoglobinuria paroxistică

noctună
;

c)

Hemiglobinoza C, E, Zürich, etc.;

d)

Talasemiile;

C.

Eritrocite cu con
ț
inut enzimatic anormal:

a)

Anemii hemolitice congenitale nesferocitare;

b)

Anemii hemolitice corpuscula
re: microsferocitoza
congenitală
;

c)

Deficit de 6
–
GDP;

d)

Anemii hemolitice enzimopenice;

e)

Favism;

53

f)

Anemii he
molitice sensibile la primachină
;

2.

Anemii datorate unor pierderi excesive de eritrocite normale:

A.

Prin func
ția excesivă

a macrofagelor: splenomegalia;

B.

Hemoragie: externă sau inte
rnă
;

3.

Anemii hemolitice cu efecte dobâ
ndite ale eritrocitelor:

A.

Er
itrocite î
nvelite cu globuline (Coombs +):

a)

Autoanticorpi (LED);

b)

Anticorpi la alergene e
xogene: de exemplu la penicilină
;

B.

Eritrocite alterate
mecanic (anemie microangiopatică
):

a)

Vasculite
(suprafa
ța endotelială anormală
);

b)

Valve cardiace artificiale (orificii anormale);

4.

Anemii hemolitice extracorpusculare serogene:

A.

Anemii cu autoanticorpi:

a)

an
emia cu aglutinine la cald acută
;

b)

anem
ia cu aglutinine la cald cronică
;

c)

an
emia cu aglutinine la rec
e acută
;

d)

anem
ia cu aglutinine la rece cronică
;

e)

anemia cu anticorpi biter
mici (hemoglobinurie paroxistică
);

B. Anemii cu izoanticorpi:

a.

boala hemolitică perinatală
;

b.

anemii prin accidente de
incompatibilitate transfuzională
;

C. Anemii hemolitice

toxice:

a)

prin toxice chimice exogene;

b)

prin toxice endogene;

IV.

După

disfu
nc
ții ale citodiabazei: prin scăderea proliferării mitotice și dereglarea
matura
ției și diferenț
ierii celulelor.

Clasificarea etiologică împarte anemiile după urmă
toarele categorii:

I.

Prin

deficite nutri
ț
ionale:

A.

Megaloblastice;

B.

Hipocrome;

II.

Prin infec
ț
ii croni
ce sau reac
ții imune ș
i autoimune:

A.

Hipocrome;

B.

Hemolitice;

C.

Hipoplazice sau aplazice;

III.

Prin intoxica
ț
ii de tip saturnism:

54

A.

Hipoplazice sau aplazice;

B.

Macroblastice;

C.

Hemolitice;

IV.

Anemii în canc
ere: de toate tipurile î
n sindroame paraneoplazice;

V.

Anemii endocrine în mixedem, insuficien
ță suprarenală, gonadică și hipofizară
marchează

anemiile
hipocrome, macromegaloblastice
ș
i aplazice;

VI.

Anemii în insuficien
ța renală
;

VII.

Anemii î
n ciroze;

VIII.

Anemii în
timpul sarcinii: hipocromă macromegaloblastică
și hemolitică prin
sâ
ngerar
e acută
.

(Butoianu E., Nicoară S.
–

Vademecum hematologic
)

(
Medicină internă
–

Bruckner I. & colab., pg. 414)

(
Dr. Avram N., dr. Coli
ță D., dr.
Goci
u M.,dr. Păunescu Gh.
–

Hematologie
comparată
).

2.2 Semne
și simptome ale anemiei feriprive

Semnele
ș
i simptomele anem
iilor sunt rezultatul ori al scă
deri
i hemoglobinei,
dezechilibru apărut î
n orice anemie, fie

sunt semne caracteristice fiecărui tip de anemie î
n parte.
Simptomele anemiilo
r sunt

foarte multe
și variază în funcție de intensitatea gradului ș
i viteza de
instalare a anemi
ei. Un factor foarte important î
n aceste procese este capacitatea de adaptare a
organismului. Simpto
mele pot fi foarte agresive dacă anemia se instalează

brusc
, dar
în cazul
unei instală
ri le
nte, acestea sunt discrete. Dacă

anemia nu apare rapid, se

poate stabili o terapie
cauzală
și o precizare etiologică

(
Bruckner I. & colab.
–

Medicină internă
).

În clasifică
ril
e de mai sus am enumerat doar câ
teva ex
emple
pentru fiecare criteriu, însă

acestea sunt numeroase

în func
ție de conjunctura î
n care apar.

Indivizi
i la care o anemie se instalează lent, corpul se poate adapta
și ră
spunde printr
–
o

concentra
ție crescută de 2,3
–
DPG î
n hematii care intervine ca un mecanis
m compensator. Acesta
reduce afinitatea hemoglobinei
pentru oxigen, care se elimină la nivelul
ț
esuturilor.

Anemia se poate instala datorită

mai multor mecanisme:

1.

Pierderea sângelui de peste 500 ml determină o scădere bruscă

a presiunii venoase

centrale, a

debitului cardiac
ș
i a tensiunii arteriale printr
–
o
vasoconstric
ție periferică. O pierdere
de 1
–
2 L sâ
ng
e poate determina pierderea con
științ
ei.

2.

Scăderea duratei de via
ță a hematiei datorită

u
nor defecte congenitale sau
dobâ
ndite:

55

A.

Deficien
ța substanțelor
esen
țiale pentru desfăș
urarea eritropoiezei:

a.

Fier, fo
la
ț
i;

b.

Vitamina B12, vitamina C;

c.

Proteine;

B.

Boli cronice:

a.

Hepatita;

b.

Boli de colagen;

c.

Infec
ț
ii;

d.

Boli cronice renale;

C.

Infiltra
ția mă
duvei:

a.

Carcinom

b.

Mielom

c.

Leucemie

d.

Limfom

e.

Mielofibroză

D.

Boli endocrine:

a.

Hipofunc
ț
ia tiroide
i
, testiculelor, a glandei suprarenale sau a lobului anterior al
glandei hipofize;

b.

Agen
ț
i mielotoxici;

c.

Anemia aplastică
;

d.

Aplazia seriei eritrocitare;

E.

Alte cauze:

a.

Anemia megaloblastică independentă de vitamina B12
și fosfaț
i;

b.

Sindromul
β
–
talasemiei;

c.

Sindromul mielodisplazic;

d.

Anemia congenitală

dise
ritropoietică
;

e.

Malaria

3.

Reducerea ratei de formare

a eritrocitelor prin anomalii în formarea hemoglobinei
sau în func
ț
iile eritroblastului;

4.

Re
ținerea și distrugerea hematiilor într
–
o splină mări
tă

de volum;

5.

Cre
ș
terea
volumului plasmatic de exemplu î
n spleno
megalie sau în sarcină
.

56

2.3

A
nemiile hipocrome

Această

catego
rie de anemii este caracterizată în prinicipal de scă
dere
a hemoglobinei
care se datorează unei dereglări a circula
ției ș
i
metabolismului fierului. Fierul es
te cel mai
important component î
n legarea hemoglobinei.

Factorii
etiologici sunt foarte importan
ți î
n determinare
a precisă a unei anemii, în
func
ție de scăderea sau dereglarea circulației și folosirii fierului î
n eritroci
t

(Berceanu
Șt. &
colab.
–

Hematologie clinică
).

Î
n metabo
lismul normal al fierului există

o serie de parametrii ai
fieru
lui î
n organism, care
stabilesc constantele acestuia în organism. Ace
ș
ti parametrii metabolici
sunt:

1.

Fe total: 3
–
5 g

2.

Fe circulant î
n Hb:

2
–
3 g

3.

Fe de depozit mobil: 0,50
–
1,50 g

4.

Fe structural din enzime: 7,9 mg

5.

Fe plasmatic: 2,5
–
3,5 mg

6.

Fe eliberat din liza

Hb: 21
–
30 mg

7.

Fe
3+

ingerat: 10
–
25 mg

8.

Fe eliminat zilnic: 1 mg

(
Dr. Avram N., dr. Coli
ță D., dr.
G
ociu M.,dr. Păunescu Gh.
–

Hematologie
comparată
)

Dacă

VEM (Vol
umul eritrocitar mediu) este scăzut, anemia hipocromă este în acest caz
microcitară
.

Anemiil
e hipocrome pot fi clasificate în trei categorii, după componenta care este
afectată
:

1.

După

tulburările î
n metabolismul fierului:

a.

Anemia pri
n deficien
ță

de fier

b.

Anemia din bolile cronice

2.

După tulburările în sinteza porfirinelor
ș
i a hemului: anemiile sideroblastice

3.

După tulburările î
n sinteza globinei:

a.

Talasemiile

b.

Hemoglobinopatiile caracterizate prin hemoglobine instabile

57

2.4
Tulburări î
n metabolismul
fierului. Anemii prin deficien
ță

de fier

2.4.1 Distribu
ția fierului î
n organism

Compu
șii esențiali ai plasmei și ai celulelor conțin fier. În formă ionizată
, fierul este
toxic pentru organism, dar

atomul de fier este esen
țial pentru alcătuirea grupă
rii hem

a
hemoglobinei sau pentru func
ț
ionare
a unor
prot
eine ca: transferina, feritina
ș
i hemosiderina,

legâ
ndu
–
se de acestea.

Fierul total î
n
organism este de 4g, dar variază în func
ție de sex, nevoile
bărba
ților fiind
mai mari decâ
t cele ale femeilor.

Cea mai mare cantitate de fier revine hemoglobinei
din eritrocite, iar cea mai mică
cantitate se află î
n

mioglobina fibrelor musculare
și î
n enzimele respiratorii c
elulare. O cantitate
neglijabilă

de fier
se

află în plasmă legat de transferină. Restul fierului este re
ținut în
macrofagele din măduva osoasă, splină
și ficat. Celulele Kupffer ș
i hepatocite
le sunt macrofage
care stochează

fierul la ni
vel hepatic. Fierul se stochează sub formă de feritină
ș
i hem
os
iderină,
iar depozitele de fier variază î
ntre 0
–
1 g

(Bruckner I. & colab.
–

Medicină internă
).

2.4.2
Dinamica fierului î
n organism (ferokinetica)

Fierul are un circuit închis î
n organism, dar conti
nuu. Fierul circulant din plasmă se
leagă de
transferină
. Cea mai mare cantitate din acest fier provine din hematiile distruse zilnic.
Restul fierului
provine din depozitele de fier
și din cantitatea absorbită

de intestin. De la acest
nivel, fie
rul plasmatic este preluat de măduva osoasă

pentru asigu
rarea e
ritropoiezei. De aici,
fierul î
ș
i reia circuitul
către depozite
și către plasmă unde se înjumătățește la aproximativ o oră și
jumă
tate

(Popescu
–
Mut D.
–

Hematologie clinică
)
, (
Cucuianu M., Crî
ș
nic I., Pl
e
șca
–
Manea L. &
colab
.
–

Biochimie clinică
–

Fund
amentare patologică
)

2.4.3
Absorb
ț
ia fierului

U
n a
port alimentar zilnic poate con
ține între 10
–
20 mg fier, însă doar 1 mg este necesar.
În cazul afectă
rii depozitelor de fier care sunt singurele
ce pot interveni cel mai rapid în cazul
unor dezechilibre
ale sâ
ngel
ui, cantitatea de fier absorbită cre
ște fără a mai avea o limită.

58

Absorb
ția intestinală a fierului poate fi diminuată dacă

apare hemosideroza sau hi
poplazi
a
eritronului. Există o a
șa zisă „barieră intestinală” care reglează cantitatea de fier abs
orbit
și
eliminat, însă

mecanismul este
neelucidat. Fierul se absoarbe în intestinul sub
țire în jumătatea
superioară
.

În alimente, fierul se poate gă
si sub
formă organică sau anorganică de să
ruri. Fierul
organic din gruparea hem se absoarbe mult mai rapid
la nivel intestina
l decât cel sub formă
anorganică care depinde de mai mul
ț
i factori ca: starea de solubilitate a fierului
, starea de oxidare
a fierului
ș
i d
e substan
țele chelatoare din alimente. În momentul ingeră
rii, ionul feric este redus
la ion feros,

i
ar acidul ascorbic care se leagă de fier, stimuleză absorb
ția rapidă a acestuia.

(Popescu
–
Mut D.
–

Hematologie clinică
),
(Cucuianu M., Crîsnic I., P
le
șca
–
Manea L. & colab.
–

Biochimie clinică
–

Fundamentare patologică
)
, (
Vanghel K.
–

Laboratorul clinic
).

Absorb
ția fierului anorganic este în schimb facilitată

de citrati.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4541375/

2.4.4
Pierderile de fier

Fierul are un circuit î
nchis,
de
aceea nu are o cale anatomică de excre
ție. Însă

acesta se
pierde zilnic prin descuamarea sa
u eliminarea celulelor care con
țin enzime cu fier, î
ntr
–
o
cantitate de aproximativ 1 mg. Femeile

pierd mai mult fier datorită menstrua
ției, sarcinii și
lacta
ț
iei

(Popescu
–
Mut D.
–

Hematologie clinică
).

2.4.5
Stadiile deficien
ț
ei de fier

(Tabel 2.1)

Depozitele de fie
r pot regla o pierdere de fier în stadii ini
țiale, fără

ca semnele anemiei
să apară. De asemenea concentra
ția plasmei se află î
n limite nor
male. Câ
nd

depozitele de fier se
epuizează, sideremia începe să scadă
,

instalându
–
se sideropenia fără anemie. În acest stadiu,
nivelul hemoglobinei este încă nemodificat. Dacă deficien
ța de fier crește, fierul nu îș
i va mai
putea regla circuitul, nu va mai
putea part
icipa la desfă
șurarea normală a eritropoiezei ș
i astfe
l se
va instala anemia feriprivă

(Popescu
–
Mut D.
–

Hematologie clinică
),

(
Vanghel K.
–

Laboratorul
clinic
)
, (Berceanu
Șt. & colab.
–

Hematologie clinică
).

59

Tabel
2
.1

Stadiile deficien
ț
ei de fier

Stadiul

Depozitele

de fier

Fierul
plasmatic

Anemia

Hipocromia
microcitoza

Observa
ț
ii

Normal

Normale

Normal

Absentă

–

Deficien
ță
prelatentă

Reduse

Normal

Absentă

Cre
ște
absorb
ț
ia
fierului

Deficien
ță
latentă

Absente

Redus

Absentă

Cre
ște
protoporfirina
liberă
eritrocitară

Anemia
feriprivă în
stadiu ini
ț
ial

Absente

Redus

U
șoară

Prezente în
unele
eritrocite:
indici normali

Anemia
feriprivă î
n
stadiu
avansat

Absente

Redus

Severă

Prezente 100%
cu indicii VEM
și CHEM
scăzu
ț
i

Modifică
ri
epiteliale

(Popescu
–
Mut
D.
–

Hematologie clinică)

2.4.6
Inciden
ț
a deficitului de fier

Î
n orice regiune a globulu
i, deficien
ța de fier reprezintă

cea mai frecventă stare
denutri
țională
.

Incidenta

anemiei feriprive este foarte întâlnită la nou
–
născu
ți și la femeile gravide. Între
6 luni
și 5 ani este frecventă
.

Caren
ța fierului este întotdeauna mai crescută

la femei d
ecât la bărba
ți datorită

perioadei
m
enstruale. Anumite studii au ară
tat ca cca. 10
% din fe
mei au depozite de fier reduse
și același
procentaj au anemie feriprivă. Inciden
ța la bărbați este redusă
, doar cca. 1,5 % prezentând
anemie feriprivă
ș
i un procent d
e 4,5 % se află în stare sideropenică

(Popescu
–
Mut D.
–

Hematologie clinică
).

60

2.4
.7
Cauzele deficien
ț
ei de fier

O v
arietate de factori pot influen
ța scăderea fierului î
n organism. Cauzele deficitului de
fier sunt diverse:

a.

Depozitele de fier reduse la na
ștere datorate prematurităț
ii sau sarcinilor repetate;

b.

Alimenta
ția naturală sau
artificială inadecvată a sugarului

sau adultului

în care
fierul lipse
ște, dietele vegetariene și
lipsa resurselor materiale de procurare a hranei;

c.

Nevoile de fier crescute în sarcină
și lactaț
ie;

d.

Hemoragii cronice:

–

uterine: menoragii, metroragii;

–

ga
str
o
–
intestinale: hernie hiatală, varice esofagiene, ulcera
ț
ii peptice, carcinom gas
tric,
diverticul Merckel, colită ulceroasă, diverticuloză colonică
, carcinom de colon sau rect,

hemoroizi, infestare cu parazi
ț
i;

e. Hematurie recidi
vantă: hemoliza intr
avasculară cronică cu hemoglobinurie
ș
i
hemisiderinurie.
(Popescu
–
Mut D.
–

Hematologie clinică
),
(Cucuianu M., Crîsnic I., P
le
șca
–
Manea L. & colab.
–

Biochimie clinică
–

Fundamentare patologică
)

La nou
–
nă
s
cut, deficitul de fier poate apărea din două

motive: depozitele d
e fier reduse
primite de la mamă sau alimenta
ția inadecvată. În ultima lună de sarcină se formează

apro
ape
jumă
ta
te din depozitele de fier ale fătului, de aceea na
șterea prematură constituie o problemă
.
Mai mult, lapte
le matern nu este

foarte bogat î
n

fier, de aceea este nevoie ca în primul an de via
ță
să fie introduse în aportul alimentar al fă
tului prepar
ate care con
ț
i
n fier sau medicamente sub
formă de sirop care con
ț
in fier.

La pacien
ții gastrectomizaț
i, deficitul de fier este frecv
ent. Cauza
anemiei feriprive
apare datorită

unui tranzit intestinal rapid car
e scade disponibilitatea absorb
ț
iei fierului.

(Popescu
–
Mut D.
–

Hematologie clinică
)

61

2.5
A
nemia feriprivă

2.5.1

Defini
ț
ie

Anemia feriprivă

este o anemie hipocromă microcitară a cărei caracteristică principală
este deficitul de fier prin scă
derea nivelului acestuia sau prin lipsa depozi
telor acestuia

(Butoianu
E., Nicoară S.
–

Vademecum hematologic
)
. Anemia feriprivă

are un spectru larg de sta
dii ale
deficien
ței

de fier în care se constată atât scăderea producerii de hemoglobină cât
și scăderea
numă
rului de eritrocite.

H
ipocromia este un caracter esen
ț
ial al anem
iilor feriprive care le deosebe
ș
te pe acestea
de eritropenii. Alte caracteristici a
le an
emiei feriprive sunt: concentra
ția scăzută a fierului seric,
satura
ția scăzută a transferinei, scăderea concentrației hematocritului și capacitatea crescută de
legare

a fierului

(Berceanu
Șt. & colab.
–

Hematologie clinică
)
.

La nivel global anemii
le
feriprive sunt cele mai des întâ
lnite, chia
r dacă inciden
ța lor
variază în diferite
ță
ri. Cele mai

multe apar la copiii mici, la
școlari, urmate de femeile
însărcinate cât
ș
i femeile adulte (
https:/
/www.ncbi.nlm.nih.gov/medgen/57668
).

2.5.2
Descriere

Se întâlne
ș
te sub
diferite forme: anemie hipocromă feriprivă, anemie hipocromă
nutri
țională, cloranemie, cloroză, anemie asiderotică, anemie hipocromă de sarcină
, de
pr
ematuritate sau anemie hipocrom
ă a nou
–
născutului
ș
i a copilului.

De obicei,
aceste anemii î
și fac apariția în populațiile cu alimentație deficitară în
proteine animale sau în popula
țiile infestate cu paraziți intestinali. Fierul conferă și rezistența
organismului, datorită multitudinii

de compu
și î
n

care este implicat, de aceea, în
țările
subdezvoltate
și tropicale care marchează o incidență crescută a anemiilor feriprive, există și o
mortalitate crescută
. 80
% din cazuri sunt femei aflate în perioada fertilă, în perioada na
șterii, a
lac
ta
ț
iei sau a sarcinii
.

Aportul sau absorb
ț
ia s
căzută

a fierului conduc la un

deficit de fier. Acestea sunt însă
consecin
ț
ele unei boli prin
cipale. Anemiile feriprive totu
și se instalează

destul de

greu, deoarece
organismul luptă să facă fa
ță

unei pierderi
de fier

prin compartimentele de rezervă

care a
sigură

un apor
t rapid de compensare. Doar dacă problema persistă, abia atunci se instalează
ș
i anemia

62

prin deficit de fier. Pentru că nu există o cale anatomică de excre
ție a fierului, creș
te
rea pierderii
acest
uia determină sâ
ngerari anormale (Butoianu E., Nicoară S.
–

Vademecum hematologic
)
.

Pentru a se putea diagn
ostica corect o anemie feriprivă, trebuie făcută foarte bine o
anamneză

a factorilor etiologic
i ce au determinat boala primară
și a regimului
alimentar caren
țat
în fier ce a determinat o absorb
ție anormală
, nevoi crescute
, sâ
ngerari cronice, etc.

În urma
acestor manifestări, fierul din organism începe să scadă
și se instalează deficitul de fier fără
anemie. Dacă anamneza nu este făcută corect
și

deficitul de fier continuă să crească, se instalează
o anemie moderată, normocromă
și normocitară. Dacă nici î
n acest st
adiu, problema nu este
depistată, anemia devine severă, hipocromă
și microcitară
. Din

punct de vedere clinic, această
evolu
ție poate fi

împăr
țită î
n trei perioade:

1.

Perioada de caren
ță prelatentă

Deficitul de fier fără

anemie este caracterizat de golirea rezerve
lor de fier din depozite,
dar păstrarea fierului seric
și a concentrației de hemoglobină î
n limite normale;

2.

Perioada de caren
ță l
atentă sau larvată

Anemia este moderat, normocromă
ș
i norm
ocitară urmată de capacitatea crescută

a
serul
ui de a lega fierul
și de scă
derea fierului seric;

3.

Perioada de deficien
ță ferică manifestă

Anemia este severă, hipocromă, microcitară. În acest stadiu,
aproape jumă
tate din
cantitatea de f
ier a organismului este pierdută

iar modificarea eritrocitelor face diagn
osticarea
mult mai u
șoară decât î
n primele stadii.

Debutul anemiei feri
prive este insidios, dar pacien
ții o pot tolera bine pentru că

sim
ptomele ap
ar lent, pe o perioadă de câteva luni, timp în care organismul intervine în
î
ncercarea de a regla acest dezechilibru prin mecanisme adaptative

(Butoianu E., Nicoară S.
–

Vademecum hematologic
)
, (Popescu
–
Mut D.
–

Hematologie clinică
).

2.5.3
Etiopatogenie

A
mbe
le sexe pot fi afectate de boală, iar vâ
rsta nu constituie nici un impediment.

Tulbură
rile genito
–
urinare plus al
ți factori ca: subnutriț
i
a, parazi
ț
ii, avorturile, etc., sunt cele mai

frecvente cauze la femei. La bărba
ț
i, car
e au o cantitate mai consis
tentă de fier î
n organism,
cauzele anemiei feriprive sunt semnele unor boli mult mai grave, ca: ulcer peptic, ca
ncer de
colon sau stomac, colită ulceroasă, polipoză

gastri
că
, etc.

(Butoianu E., Nicoară S.
–

Vademecum
hematologic
)
.

63

Există
și situații în care

anumi
ți factori sunt afectaț
i de anemie, dar nu au reper
cursiuni
asupra sarcinii. S
–
a găsit o corela
ție î
ntre imunoreactivitatea HF
–
1α
(Hypoxia inductible factor
1α)
și valori scă
zute ale hematocritului, hemoglobinei, t
ransferinei
și receptorii acesteia.
Însă

factorul nu are nici un efect
direct important asupra femeii însă
rcinate
(
http://www.tandfonline.com/doi/abs/10.3109/14767058.2014.921672?journalCode=ij
mf20
).

Cauze
le anemiei feriprive pot fi urmă
toarele:

1.

Aportul alimentar insuficient de fier

Intervine doar în cazul unui aport alimentar sărac în proteine pe o perioadă îndelungată.
Este
și cazul apariț
iei anemiei feriprive la copii mici.

2.

Pierderile mici
și

îndelungate de sâ
nge

Pierderile de sâ
nge pot rezulta din: pierderi digestive datorate herniilor dia
fragmatice,
ulcerelor gastrice
și duodenale, a paraziților intestinali ș
i a hemoroizilor, pierderi genitale sau
urinare.

Chiar
ș
i unele medi
camente pot cauz
a pierderi de sânge dacă pacientul le administrează
pe o perioadă prelungită. Antibioticele perturbă resorb
ț
ia fierului prin afectarea mucoasei
gastrointestinale. Sunt medicamente care pot perturba metabolismul fierului pri
n deprimarea
sintezei de globină
sau prin sinteza deficientă

a fierului.

3.

Tulburările de resorb
ț
ie a fierului prin:

a.

Dispari
ția sau scăderea acidităț
ii gastrice: anemiile feripri
ve gastrogene observate
uneori î
n urma

gastrectomiilor totale sau par
ț
iale;

D
ebitul cardiac crescut care încearcă

să men
țină cantitatea de oxigen în limite normale
î
n boli cardiace; contrac
tilitatea miocardului scade dacă

hemoglobina ajun
ge la 7 g/dL iar anemia
devenită cronică conduce la cre
ș
terea presiunii diastolice a ventriculu
lui stâng
și la
scăderea
rezervelor
func
ționale de fier

(
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4994319/
);

Modifică
rile coroidiene datorate sclerozei sistemice, fumatului, etc., manifestate
cel

mai
des la femeile aflate la vârstă reproductivă înaintată

(
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4696148/
);

b.

Factori inhibitori ai resorb
ției prezenți î
n intestin: acidul citric,

acid
ul acetic,
acidul lactic, fosfa
ții, oxalații și fitați
i;

c.

Tranzitul i
ntestinal accelerat sau suprafa
ța redusă de resorbț
ie a mucoasei
inte
stinale provocate de insuficien
ț
a pancre
asului exocrin sau diverse afec
ț
iuni intestinale,
manifestate prin: diaree

de diverse cauze, steatoree, sprue,
celiachie, sindrom de malabsorb
ție,
rezec
ții î
ntinse de intestin sau fistule gastrocolice;

4.

Tulburările î
n metabolismul
intern al fierului care provoacă

un deficit de fier
endogen, prin:

64

a.

Consumul exagerat de fier
care
nu

poate fi reglat de mecanismele sistemului
monocito
–
macrofag care se suprasaturează
și nu mai poate funcționa. Asemenea situații pot
apărea în cre
șterea copilului, în perioada sarcinii sau a lactației și în stă
rile hiperregenerative
eritrocitare;

b.

Blocare
a fierului

necesar sintezei de hemoglobină

l
a nivel reticulohistocitar sau
în
țesuturi periferice, mai ales în apropierea focarelor infecț
ioase sau a tumorilor;

Tratamentul post radioterapie al unui pacient cu carcinom nazo
–
faringian a indus
acestu
ia mai m
ulte manifestări secundare, printre care
și anemia microcitară datorată
hipotiroidismului
și nivelului scăzut de hemoglobină și transferină. Glanda pituitară influențează
procesul de eritropoieză. Testosteronul accentuează eritropoieza prin cre
ș
ter
ea produ
c
ției de
eritropoietină renală. Cantitatea de feritină scazută sever induce o absorb
ție slabă a fierului î
n
lumenul duodenal (
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3931662/
).

Î
n urma etiologiei,
anemiile s
–
au clasificat pe două

grupe:

A.

Anemii cu etiologie cunoscută, secundară
: anemii posthemoragice cronice,

anemii
după rezec
ții gastrice sau afecțiuni intestinale, fără

anticorpi anti
–
celule p
arietale ale mucoasei
gastrice î
n
ser.
Modificările mucoasei gastrice
și scăderea producț
iei de acid clorhidric p
ot fi
corectate prin tratament
ș
i administrare de fier.

B.

Anemii esen
țiale, fără cauze identificabile încă: modifică
rile g
astrice sunt
primare, cu prezen
ț
a anticorpilor anti
–
celul
e par
ietale, care sugerează

ca mecanism de producere
un proces de autoagresiune
ș
i au ca e
fect secundar tulburarea resorb
ț
iei de fier. Atrofia mucoasei
gastrice care
s
–
a modificat, nu mai poate fi îndreptată

de tratamentul cu fier care va corecta doar
anemia.

2.5.4
Simptomatologie

Simptomele în anemia feriprivă

se pot datora bolii
care au provocat
–
o sau deficien
ței
însă
și
. Intensit
atea simptomelor este dependentă

de gradul anemiei
și de aceea pot fi nespecifice
sau specifice.



Simptomele nespecifice c
ele mai
com
une

sunt
:

fatigabilitatea
,

surmenajul care
scade capacit
atea de muncă
, dispneea
și slăbirea inimii. Semnele acestor simptome sunt:
paloarea tegumentelor
și a mucoaselor, tahicardia, suflurile cardiace, cefaleea, tulburări ale
somnului, scăderea aten
ției

și a capacității de concentrare, eructațiile, diareea, constipația,
disconfortul gastric, hemoragii retinale inexplicabile
ș
i uneori posibil splenomegalia
(Besa E.,

65

Catalano P., Jefferies L., Kant J.
–

Hematology
)
, (Butoianu E., Nicoară S.
–

Vademecum
hemat
ologic
)
.

C
efaleea
este provocată de reducerea hemoglobinei
și

dispare odată cu core
ctarea
anemiei.

Astfel, simptomele

specifice
dependente de anemia f
eriprivă sunt reprezentate de
tulbură
ri trofice epiteliale:

a.

Cutanate:

Tegumentele palide sunt uscate
și
aspre. Din cauza inflama
ției, buzele și m
ucoasa
bucală au aspect ro
șu. La

unii pacien
ți, apare atrofia neregulată

a

papilelor gustative

(glosită)

ce
provoacă

dureri la ingerarea alimentelor iritante asociate
cu fisuri ale comisurilor gurii
și
stomatită.

b.

Ale fanerelor:

Unghiile

sunt un alt semn care nu este întotdeauna observat î
n ane
mie, deoarece poate fi
prezent
și î
n stare de sideropenie. Acestea pot deveni plate (platonichie) sau concave
(coilonichie), fria
bile, au striuri longitudinale
și nu mai au lu
ciu. Părul are un aspect uscat
și
friabil, albe
ște timpuriu și creș
te foarte greu.

c.

Digestive:

Mucoasa digestivă se atrofiază datorită inflama
ției. Semnele acestei tulbură
ri su
nt
manifestate prin: inapeten
ță, flatulență, dureri și arsuri retrosternale și
epigastrice
și constipație
sau diaree. Unii pacien
ț
i pot avea dureri r
etrolaringiene care dau o senza
ție de „nod în gâ
t” la
ingerarea alime
ntelor solide. Mucoasa digestivă

poate

provoca
și tulbură
ri dispeptice.

(Butoianu
E., Nicoară S.
–

Vademecum hematolog
ic
)
,
(
Bruckner I. & colab.
–

Medicină internă
),
(Popescu
–
Mut D.
–

Hematologie clinică
),

(Berceanu
Șt. & colab.
–

Hematologie clinică
)
.

2.5.5
Semne de laborator

Î
n analizele de lab
orator, semnele sunt numeroase
și variază în funcț
ie de gravitatea
anemiei.

Tabloul hematologic

al anemiei hipocrome punctează urmă
toarele:

–

eritrocitele au valori scă
zute sa
u normale cu valori î
ntre 3
–
4,5 mil./mm
3

ș
i rareori
scade sub 2.5 mil./mm
3
;

–

cantitatea hemoglobinei în sânge
și în eritrocit este scăzută

iar
indicele de culoare este
scăzut
ș
i acesta

(Bruckner I. & colab.
–

Medicină internă
)
;

–

volumul mediu al eritrocitului scade sub 80 µ
3
;

66

–

pe frotiu, eritro
citul prezintă urmă
toarele carac
tere: este anulocit (mai palid î
n centru),
planocit, anizocit (cu dime
nsiuni inegale), microcit iar forma lui poate varia, cara
cter desemnat
prin poikilocitoză. Se mai întâlnesc uneori
și celule în formă de tras la țintă
;

–

reticulocitele au formă normală dar pot fi reduse numeric

(2% sau mai scăzut)
;
numărul lor poate cre
șt
e doar după

o hemoragie

(Butoianu E., Nicoară S.
–

Vademecum
hematologic
)
;

–

siderobla
știi au valoarea aproape zero iar granulele de
fier macrofagice lipsesc total
(Butoianu E., Nicoară S.
–

Vademecum hematologic
)
;

–

î
n

deficien
ț
ele severe de fier,
rezisten
ța osmotică crește, dar scurtează durata de viață

a
hematiilor

(
Bruckner I. & colab.
–

Medicină internă
)
;

–

leucocitele
și trombocitele nu prezintă schimbări î
n an
emiile moderate, în schimb se
reduc î
n anemiile severe

(Bruckner I. & colab.
–

Medicină

internă
)
.

Mielograma

aduce câteva modifică
ri caracteristice:

–
hiperplazia eritronului prin predomina
n
ț
a formelor nemat
ure eritrocitare datorate
matură
rii deficitare;

–

asincronizarea matura
ției prin celulele roș
ii cu

nucleu matur dar cu protoplasmă
tânără, bazofilă
și lipsită de hemoglobină
;

–

eritrobla
știi cu granulații de hemosiderină sau sideroblaștii nu sunt prezenț
i;

–

un semn de laborator caracteristic este reprezentat de reducerea produselor de
degradare
a hem
oglobinei care se reflectă în colora
ția palidă a plasmei și a serului din cauza
concentra
ției scăzute de bilirubină ș
i de as
pectul palid al urinei care con
ține mai puțină urobilin
ă
și urocrom B (
Bruckner I. & colab.
–

Medicină internă
)
;

–

fierul seric scade

iar capacitate
a de fixare

a transferinei cre
ș
te;

–

VSH
–
ul (viteza de sedime
ntare a hematiilor) este mai pu
ț
in accelerat;

După administrarea orală a fierului apar modificări bru
ște în metabolismul fierului ca
scăderea accelerată a acestui element în plasm
ă
ș
i direc
ționarea sa către măduvă și eritrocite.
După

numai 4
–
6 ore de la administrarea de suplim
ente cu fier, nivelul fierului în plasmă cre
ș
te
brusc.

Secre
ția gastrică

este
de cele mai multe ori modificată
, la 40
–
60
% dintre indivizi fiind
prezentă

o ana
clorhidrie

(
Bruckner I. & colab.
–

Medicină internă
)
.

67

2.5.6
Forme clinice ale anemiei feriprive

1.

Anemia sugarului
ș
i a copilului

Fătul prime
ște în viața intrauterină de la mamă o rezervă de fier care va fi suficientă
pentru primele 3 luni de via
ță
extrauterină
. Cea mai mare cantitate de fier de la mam
ă către făt se
trasmite în luna a noua de sarcină. De aceea, în urma epuizării acestei rezerve după

primele 5
–
6
luni de via
ță, în urma unei nașteri premature sau a naș
terii de gemeni, se poate instal
a a
nemia
prin deficit de fier. În cazul unei na
ș
teri la t
ermen, anemia feriprivă poate interveni doar dacă
fătul nu este alimentat cu fier în perioada critică a epuiză
r
ii rezervelor primite de la mamă
.

2.

Anemia feriprivă la pubertate
și în adolescență

(cloroza)

Cloroza poate apărea la fetele cu vârste cuprinse î
nt
re 14
–
18 ani
și este datorată creș
terii
v
olumului sangvin din adolescen
ță și apariției menstrelor. Se manifestă

prin
paloare galben
–
verzuie, palpita
ț
ii, dispnee, fa
tigabilitate, lipsa apetitului
și tulb
ură
ri ale ciclului menstrual

(
Bruckner I. & colab.
–

Medicină internă
)
.

Absorb
ț
ia fierului este
influen
țată

de hipoclorhidrie,
aclorhidrie sau atrofie gastrică, dar
ace
ș
ti facto
ri etiologici nu sunt considera
ți a fi frecvenți în apariț
ia anemiei feriprive l
a copii
mici. 20% dintre pacien
ții cu atrofie gastrică suferă

de hipergastremie. De aceea se co
nsideră că

gastrita autoimună este o cauză pediatrică

a anemiei feriprive

(
https://www.ncbi
.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4229544/
).

3.

Anemia feriprivă

din timpul sarcinii

Poate fi manifesta
tă datorită scă
derii depozitelo
r de fier ale mamei din cauza fă
tului care
le preia prin intermediul placentei, prin aportul alimentar de fi
er insuficient sau pri
n existen
ța
unei anemii preexistente. Î
n acest tip de anemie hematocritul scade foarte mult, da
torită
diferen
ței dintre aportul ș
i consumul de fier.

4.

Anemia agastrică

După interven
ț
ii chirurgicale gastrice, apar 3 ti
puri de anemii: anemia feriprivă, anemia
hipercromă de tip biermerian
și anemia normocromă. De aceea, anemia feriprivă trebuie
deosebită de celelalte două prin gradul de încărcare al depozitelor de fier în perioada imediată
opera
ț
iei.

5.

Anemia observată î
n unele hernii diafragmatice

Este cel mai p
robabil datorată unor mici sângerări î
ndelungate prin eroziuni ale
mucoasei de la nivelul colului herniar.

6.

Anemia din tumorile gastrice

Este observată în cancerele gastrice cât
și î
n tumori benigne ca polipi sau angioame.

68

7.

Anemiile feriprive eterogene

A.

Anemi
i prin tulburări de resorb
ț
ie a fierului

Au fost observate î
n: sprue, streatoree, diaree cronic
ă
și în fistule gastrocolice. În unele
dintre aceste afec
țiuni pot apărea și o macrocitoză sau o megaloblastoză persistentă sau
trecă
toare care poate alterna cu

o hipocromie microcitară, în legătură cu tulburări mai complexe
ale resorb
ț
iei intestinale (B
ruckner I. & colab.
–

Medicină internă
).

B.

Anemiile posthemoragice

Pot apărea î
n rectoco
lite ulcerohemoragice la pacien
ții cu hemoroizi care sângerează
pu
țin, dar
constant. Mai pot apărea î
n unele parazitoze
intestinale, ca: anchilostomiază,
strongiloidoză
, infestare cu

trichocefali
și dizenterie balantidiană. Î
n an
emiile prin infestare
parazitară pe lângă scă
de
rea hemoglobinei, mai intervin
ș
i factori hemolitici sa
u toxici.

8.

Anemia feriprivă esen
țială

a adultului (cloranemia achilică
)

Pe lângă

anemiile descrise mai sus,
acest tip nu are o cauză bine cunoscută
și nu este
secundară

unei boli, deoarece se consideră a fi autoimună. Apare cel mai des la femei
și prezintă
î
n mod special anaclorhi
drie sau hipoclorhidrie asociată

cu atrofia mucoasei gastrice.

9.

Anemia apărută

la d
onatori de sâ
nge

Este observată la femei care donează sâ
nge dar p
ierd mai mult de 600 ml datorită

menstrei.

(
Br
uckner I. & colab.
–

Medicină internă
).

2.5.7
Diagnosticul pozitiv

Un diagnostic

pozitiv se poate pune la apari
ț
ia semn
elor comune sindromului anemic
ș
i
la semnele directe sideropenice.

L
a început anemia este asimptomatică
ș
i greu de identificat, dar fii
nd de cele mai multe
ori o cauză
secundară altor boli, determină pacientul să meargă mai întâ
i la med
icul de familie
sau la speciali
ști în medicină internă
. Un hematolog, un gastroenerolog sau un
alt specialist poate
descoperi
și trata anemia feriprivă, dar mai întâi trebuie aplicate inve
stiga
ții inițiale foarte
importante î
n diagnosticare

(
Bruckner I. & colab.
–

Medicină internă
)
.

Anamneza

a.

Istoricul medical

Medicul care investighează ini
țial problema trebuie să cunoască

foarte bine ce tip de
regim are pacientul
, ce semne sau simptome
prezintă, dacă

are prescrise alte medicamente
și

69

dacă a mai suferit sau suferă de vreo boală respectiv afec
ț
iune

(Besa E., Catalano P., Jefferies L.,
Kant J.
–

Hematology
)
, (Butoianu E., Nicoară S.
–

Vademecum hematologic
)
.

b.

Istoricul familial

Este foarte im
portant pentru medic să
știe dacă un alt membru al fam
iliei a mai suferit
vreo boală
(Besa E., Catalano P., Jefferies L., Kant J.
–

Hematology
)
.

c.

Examenul fizic
/ clinic

Medicul va investiga :



Dacă pielea, tegumentele
ș
i paturile unghiale sunt pale

și dacă părul este uscat și
friabil
;



Va

asculta dacă inima are bătă
i neregulate;



Va asculta activitatea pulmonară
;



Va palp
a absomenul pentru a

verifica dacă este prezentă h
epatomegalia sau
splenomegalia
(Besa E., Catalano P., Jefferies L., Kant J.
–

Hemato
logy
)
, (Butoianu E., Nicoară
S.
–

Vademecum hematologic
)
.



Va indica pacientului să efectueze un examen rectal
ș
i

pelvian pentru identificarea
sângeră
rilor interne
.

d.

Teste
ș
i proceduri de diagnostic

Pentru a confirma diagnosticul primar, sunt necesare o serie

de teste sangvine:



Hemoglobina
ș
i hematocritul sunt primel
e care pot confirma o deficien
ță î
n fier.
Hem
oglobina este cea mai importantă proteină î
n transportul oxigenului iar hematocritul este
valoare
a dintre cantitatea de hematii
și spatiul pe care îl
ocupă acestea în sâ
nge

(Popescu
–
Mut
D.
–

Hematologie clinică
)
.



Hemograma reprezintă numărarea completă de hematii, leucocite
ș
i trom
bocite.
Rezultatele care nu se încadrează î
n parametrii normali pot reprezenta

o infec
ț
ie, un dez
echilibru
sangvin sau orice
altă problemă
.



Indici eritrocitari

1.

MCV (Mean corpuscular v
olume)

este testul pentru analiza volumului mediu

a
l

hematiilor
și se măsoară în µm
3

/eritrocit
. În anemia feriprivă, valoarea MCV este scăzută la 55
–
74 µm
3

/eritrocit.

=

/
1000

â


ă

(


3
)

(Besa E., Catalano P., Jefferies L., Kant J.
–

Hematology
)

70

2.

MCH (Mean
c
orpuscular hemoglobin)

măsoară con
ținutul de hemoglobină per
eritrocit. Se exprimă în picograme (pg) per eritrocit.

În anemia feriprivă, valoarea MCH este
scăzută la 25
–
30 g/dl.

=
ℎ

(

1000

â

)

ă

(Besa E.
, Catalano P., Jefferies L., Kant J.
–

Hematology
)

3.

MCHC (Mean corpuscular hemoglobin concentration) măsoara concentra
ția de
hemoglobină din eritrocit
și se exprimă în gram/ decalitru eritrocitar.

MCHC=

(

â

)

(
%
)

(Besa E., Catalano P., Jefferies L., Kant J.
–

Hematology
)

Aceste teste depistează anemia în prima fază, dar î
n cazul unei anemii severe, trebuiesc
aplicate teste mai ample, ca:



Numără
toarea de reticulocite. Aceste
celule sunt

eritrocite imature care pot arăta
dacă func
ția hematogenă a măduvei osoase funcționează

normal. Valoarea acestora poate fi
normală sau scăzută în anemia feriprivă.



Ocazional, numărătoarea trombocite
lor poate arăta valori crescute
(Besa E.,
Catalano P., Jefferies L., Kant J.
–

Hematology
)
.



Petele periferice
–

acest test se realizează la microscop
și urmărește mărimea ș
i
culoarea hematiilor care apar microcitice
și hipocrome. De asemenea,
în
a
nemia feriprivă poate
apărea poikilocitoza care prez
intă hematiile codocitare, sferostomatice, dacrocitare, etc. sau
poate apărea anizocitoza care reprezintă varia
ția excesivă în mă
rime a eritrocitelor din sânge
(Besa E., Catalano P., Jefferies L., Kant J.
–

Hematology
)
.



Testele pentru măsurarea nivelului de

fier: mă
surarea fier
ului seric, a feritinei
serice
și a nivelului de transferină

care pot avea valori normale sau scăzute

(Butoianu E., Nicoară
S.
–

Vademecum hematologic
)
, (Popescu
–
Mut D.
–

Hematologie clinică
).

Mai pot fi
testate nivelurile de hormoni,
în special hormonii tiroidieni
și protoporfirina
eritrocitară
.

Examenul radiologic digest
iv este necesar în caz că boala principală este o tumoră
malignă sau benignă gastrică sau intestinală
.

(Berceanu
Șt. & colab.
–

Hematologie clinică
)
.

Examene
le genital,

coproparazitologic
și al secreț
i
ei gastrice sunt de asemea esen
țiale î
n
depistarea anemiei (
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0063057/
).

71

2.5.8
Evolu
ția ș
i prognosticul

În f
unc
ție de descoperirea stadiului în care se află anemia ș
i tratarea
acesteia se poate
stabili evolu
ția ș
i prognosticul.

Severitatea bolii care a provocat apari
ția anemiei feriprive,
in
fluen
țează gravitatea acesteia (Butoianu E., Nicoară S.
–

Vademecum hemat
ologic
)
.

Prognosticul este

favorabil de obicei dacă se îndepărtează

cauza anemi
ei prin
tratamentul etiologic. Î
n caz contrar, semnele anemiei po
t recidiva. Anemiile la adult ră
spund
favorabil prin tratament cu fier

(Berceanu
Șt. & colab.
–

Hematologie
clinică
)
.

Î
n

ultimii10 ani s
–
a observat o u
șoară scă
dere la nivel global a p
acien
ților cu deficiență
de fier. Stilul de via
ță al individului influențează

foarte mult organismul acestuia

(
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4616486/
,
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27550185
).

OMS estimează inciden
ța anemiei feriprive și a deficienț
ei de fier la nivel global, astfel:

Tabel 2.2 Inciden
ța anemiei feriprive și a deficienței de fier la nivel global

Anemia afectează
deci un sfert din popula
ția lumii, reprezentâ
nd un procent de 8,8

% din
totalul global al popula
ț
iei umane (
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4994319/
).

Î
n Stat
ele Unite ale A
mericii, inciden
ț
a anemiei

feriprive la copii este de 8% în
popula
ția generală
. D
oar unul din trei copii prezintă deficien
ță de fier asociată

anemiei
(
http://pediatrics.aappublica
tions.org/content/135/4/723.long
).

Homeostazia fierului în corp este reglată de mecanisme multiple. Interac
ț
iunea
hepcidinei din ficat cu celulele exportatoar
e de fier este foarte importantă. Eliberarea
ș
i

formarea
hepcidinei este indusă de încărcarea
fierului
ș
i
de stimuli inflamatori ca IL
–
1
ș
i I
L
–
6, iar sinteza
sa este blocată

de deficitul de fier, hipoxie sau anemie
. Citokinele inflamatorii inhibă

direc
t
absorb
ția fierului și stimulează retenția acestuia î
n macrofage prin că
ile patologice al
e
hepcid
inei. De aceea, inflama
ț
iile sunt un

factor vulnerabil pentru apari
ț
ia anemiei
(
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4616486/
).

Indivizi

Inciden
ț
a (%)

Femei însă
rcinate

42

Femei neînsă
rcinate (15
–
50 ani)

30

Copii pre
ș
colari (0
–
5 ani)

47

Bărba
ți (începând cu vâ
rsta de 15
ani)

12.7

72

2.5.9
Tratamentul

A.
Tratament profilactic

Este bine să prevenim apari
ț
ia deficientei de fier prin administrarea fierul
ui în situa
ț
iile
favorizante

anemiei, ca: pubertate, sarcină
și lactaț
ie. Sarcina e
ste perioada cea mai vulnerabilă
pentru apari
ț
ia anemiei feripriv
e, de aceea gravida va trebui s
ă facă

contro
ale periodice ale
hemoglobinei
și să trateze chiar ș
i cele mai mici hemoragii.

Profilaxia trebuie pusă
și la indivizii cu rezecție gastrică

prin co
ntrolul periodic de fier
seric
și administrarea orală de fier î
n c
az de nevoie. De asemenea exi
stă indivizi care donează
sâ
nge la i
ntervale foarte scurte de timp
ș
i este in
dicat să

urmeze un tratament cu suplimente de
fier

(
Bruckner I. & colab.
–

Medicină internă
)
, (Berceanu
Șt. & colab.
–

Hematologie clinică
)
.

B.
Tratamentul curativ

La ind
ivizii care
au fost diagnostica
ți cu anemie feriprivă, se recomandă un tratament
curativ care urmăre
ș
te:

–

activitatea zilnică trebuie redusă dacă

tratamentul cu fier nu amelio
rează

simptomele
ca:

dispnee, palpita
ții și ameț
eli
. La anemiile feriprive severe în care ap
are insuficien
ța cardiacă
,
repausul la pat este inevitabil.

–

recunoa
șterea ș
i corectarea c
auzelor care au indus anemia; câ
nd prin tratament se
impune corectarea chi
rurgicală a unor hemoragii se opre
ș
te tratamentul cu fier;

–

se
prescrie regim alimentar bo
gat în fier, proteine
și vitamine care poate cuprinde în
func
ție de preferinț
ele pacientului
: carne, ficat, legume, fructe
ș
i sucuri de fructe;

–

administrarea fieru
lui se poate face pe cale orală sau pe cale parenterală, în func
ție de
dificultă
ț
ile provoc
ate de anemie;

În administrarea orală de fier se preferă preparate de săruri feroase ca
:

sulfat, gluconat,
fuma
rat, etc.
Există

diferite fo
rmule pentru administrarea orală

a fierului, dar cea mai practică

este procen
tul de deficit al hemoglobinei înmul
ț
it

cu 25. Ulterio
r, se administrează o cantitate de
fier în aceea
și proporție cu cea care a refă
cut nivelul normal al hemoglobinei, pentru completarea
depozite
lor de fier. Fierul seric indică corectarea prin această formulă
.

Tratamentul cu fier durează

4
–
6 luni sau mai mul
t în unele cazuri. Î
n
doze normale,
fierul nu provoacă efecte secundare, decât rar. În caz contrar pot apărea

reac
ții secundare, ca
:
gre
țuri, vărsă
turi, dureri e
pigastrice, diaree sau constipa
ție

(
Bruckner I. & c
olab.
–

Medicină
internă
), (Butoianu E., Nicoară S.
–

Vademecum hematologic
)
,
(Popescu
–
Mut D.
–

Hematologie
clinică
)
, (Berceanu
Șt. & colab.
–

Hematologie clinică
)
.

73

Î
nlocuirea suplimen
tului de fier cu vitamina D după corectarea deficien
ț
ei de fie
r nu va
îmbunătă
ți concentraț
ia hemoglobinei
(
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25012612
).

Administr
area de fier pe cale parenterală se folose
ște mai puțin și î
n

cazuri deosebite ca:
intoleran
ță digestivă, în sindroame de
malabsorb
ție, în lipsa unui răspuns la administrarea orală

de fier (
Bruckner I. & colab.
–

Medicină internă
).

Cele mai folosite preparate parenterale sunt
oxidatul zaharat de fier
și fier

dextranul

deoarece complexul format de fier cu carbohidra
ții are o
to
xicitate mai scăzută datorită faptului că nu se ionizează.

(Butoianu E., Nicoară S.
–

Vademecum
hematologic
)
, (Popescu
–
Mut D.
–

Hematologie clinică
).

Feroterapia venoasă cu să
ruri organic
e de fier este cea mai eficientă pentru corectarea
rapidă a anemiei
ș
i
refacerea depozitelor feroase ale organismului. Ac
eastă administrare este
riscantă

deoarece poate
avea efecte secundare grave dacă injec
ția intravenoasă nu este
administrată lent. Pot apărea efecte de la palpita
ții, greață, vărsături, febră, artralgii, mia
lgii până
la reac
ții anafilactice sau chiar stă
ri
de
ș
oc mortal.

Două

infuzii de 750 mg carboximaltoză ferică sunt o alternativă sigură
și eficientă î
n doze
multiple

mai mici perfuzabile cu sucroză la pacien
ții cu boală renală cronică dependenți de
non
–
di
aliză în anemia feriprivă

(
https://academic.oup.com/ndt/article
–
lookup/doi/10.1093/ndt/gft251
).

Terapia de eradi
care a Helicobacter pylori a adăugat
ș
i terapi
a cu fier care

poate fi benefică în
cre
ș
terea nivelului de hemog
lobină
ș
i a feritinei

(
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27411077
).

74

CAPITOLUL 3
.

MATERIALE
ȘI METODE

3.1 Materiale

Au fost
analizate 4

lame de cazuri diagnosticate cu
anemie feriprivă, primite

de la
Spitalul Universitar de Urgență
Militar Central
"Dr. Carol Davila
”
, laboratorul de analize
medicale, Dr. Dinu Mihaela
–

Medic specialist.

3.2

Colora
ția May
–
Grünwald
–
Giemsa

Este
cea mai comună metodă histologică de colora
ție a frotiurilor de sânge și este
asemănătoare altor metode histologice bazate pe interac
țiunea electrostatică dintre moleculele de
colorant
și celulele țintă. Soluțiile colorante sunt
:

albastru de metilen care este un colorant bazic
înrudit cu azur
și eozina care este un colorant acid. Colorantul bazic are afinitate pozitivă și se
leagă de nuclei care sunt încărca
ți cu sarcină negativă ca: grupările fosfat ale moleculelor de
ADN
și ARN,

granulele granulocitelor bazofile
și moleculele de ARN din citoplasma
leucocitelor. Eozina este acidă, are afinitate negativă
și colorează hematiile și granulele
granulocitelor eozinofile.

Nucleii leucocitelor
și granulele granulocitelor bazofile se color
ează în albastru datorită
metilenului albastru iar eritrocitele
și granulațiile eozinofile se colorează în roșu datorită eozinei.
Citoplasma leucocitelor este colorată albastru mai deschis datorită concentra
ției sărace în
molecule de ARN.

Colorarea
frotiului trebuie executată în primele 24 de ore după ce preparatul a fost
realizat pentru că există riscul de a nu se mai colora toate componentele celulare urmărite
.
Acestea în cazul efectuării unui frotiu corect se examinează în următoarea ordine
:

eritr
ocite,
trombocite
și leucocite.
(
Speran
ța H.
–
M.,
Țițeică M.
–

Practica laboratorului clinic
). Pentru o
examinare corectă, frotiul trebuie vizualizat pe margini unde elementele sangvine sunt etalate
mai bine
și de asemenea trebuie vizualizat cu ulei de imersie

(Popescu
–
Mut D.
–

Hematologie
clinică
).

75

3.3

Realizarea frotiului de sânge

periferic

1.

Materiale necesare:



2 l
ame
ș
lefuite
degresate cu apă, detergent
și ulterior cu alcool
–
eter



Lamele



Ace sterilizate



Mănu
și de protecție



Alcool, tampoane de vată
și
hârtie de filtru



Stativ pentru eprubete

(
Speran
ța H.
–
M.,
Țițeică M.
–

Practica laboratorului clinic
)

2.

Recoltarea sângelui

Se îmbracă mănu
șile sterile, se dezinfectează pulpa degetului pacientului cu un tampon
de vată îmbibat în alcool
și se puncționează cu
un ac steril partea laterală a indexului median sau
a celui inelar de la mâna stângă, fără a pătrunde prea mult în adâncime. Se
șterge prima picătură
cu hârtie de filtru deoarce poate con
ține impurități și lichid interstițial prea mult. La copii mici și
la

nou
–
născu
ți se puncționează pielea călcâiulu
i
și tegumentul lobului urechii
(
Speran
ța H.
–
M.,

Ț
i
țeică M.
–

Practica laboratorului clinic
) .

3.

Efectuarea frotiului permanent

A doua picătura se recoltează direct pe lamelă
și se asează orizontal pe lamă. Se
imprimă câteva miscări cu lamela pe lamă pentru a se ob
ține o linie de contact completă a
sângelui pe lamă. Se imprimă ulterior o mi
șcare de

transla
ție cu lama șlefuită pe lama cu picătura
de sânge

într
–
un unghi de 45 ̊.

4.

Fixarea frotiului permanent se
poate face prin două modalită
ți

a.

Prin metode fizice de desicare la temperatura camerei cu agitarea rapidă a lamei

b.

Prin metode chimice cu alcool metilic 2 minute sau cu alcool etilic
și eter 1
:1

timp
de 5
–
15 minute.

5.

Colorarea frotiului permanent

Solu
ții:



Col
orant May
–
Grünwald diluat cu un volume egal de apă distilată;



Colorant Giemsa diluat 1:9 cu apă distilată
;

76

a)

Se adaugă colorantul
May
–
Grünwald cu un volume egal de apă distilată
și se lasă
să se fixeze timp de 5 minute;

b)

După 5 minute, fără a se spăla lama,
se adaugă colorantul Giemsa diluat cu apă
distilată
1:9

și se lasă să se fixeze timp de 30 minute;

c)

După 30 minute se spală lama cu apă distilată
și se lasă să se usuce;

d)

Se vizualizează lama la microscopul optic cu imersie.

6.

Condi
țiile unui frotiu permanent
executat corect



Să fie omogen



Să aibă margini drepte



Să fie sub
țire



Să fie mai mic decât suprafa
ța lamei



Să se termine în franjuri



Să aibă notat pe un capăt al lamei numele pacientului de la care s
–
a recoltat
produsul
.

77

CAPITOLUL 4
.

REZULTATE
ȘI DISCUȚII

Caz

1. Anemie feriprivă,
sex feminin, vârstă
82 ani

(obv. 100x, MGG)

Fig. 1
. Anemie feriprivă, sex feminin, vârstă 82 ani (obv. 100x, MGG)

Fig. 1. Anemie feriprivă, sex feminin, vârstă 82 ani (obv. 100x, MGG)
;
Hipocromie cu
microcitoză
,

ovalocite
.

78

Fig. 2 Anemie feriprivă, sex feminin, vârstă 82 ani (obv. 100x, MGG)

Fig. 2 Anemie feriprivă, sex feminin, vârstă 82 ani (obv. 100x, MGG); Hipocromie cu ovalocite,

granulocit
.

79

Fig. 3. Anemie
feriprivă, sex feminin, vârstă 82 ani (obv. 100x, MGG)

Fig. 3. Anemie feriprivă, sex feminin, vârstă 82 ani (obv. 100x, MGG); Hipocromie cu anulocite,
microcitoză, ovalocitoză.

80

Fig. 4. Anemie feriprivă, sex feminin, vârstă 82 ani (obv.
100x, MGG)

Fig. 4 Anemie feriprivă, sex feminin, vârstă 82 ani (obv. 100x, MGG);
Numeroase anulocite,
hematii în semn de tras la
țintă
.

81

Fig. 5. Anemie feriprivă, sex feminin, vârstă 82 ani (obv. 100x, MGG)

Fig. 5

Anemie feriprivă, sex fem
inin, vârstă 82 ani ( Obv. 100 x, MGG)
; P
oikilocitoză cu
ovalocitoză

82

Pacientul de sex feminin a fost internat în sec
ția de gastroenterologie cu hemorag
ie
digestivă superioară, diagnosticul de laborator fiind anemie hipocromă microcitară precum
și

leucocitoză cu neutrofilie. Indicii anormali ai hemogramei au fost
:
leucocite=15.200/mm
3
,
trombocite=
215.000/mm
3
, hemoglobi
nă=9.9 g/dL, hematocrit=28.6%.

Aspectul frotiului de sânge periferic în primul caz analizat relevă modificări de
dimensiune
ale eri
trocitelor, a
șa numitul fenome
n de anizocitoză
(Butoianu E., Nicoară S.
–

Vademecum hematologic
–

pg. 61
)
. Fenomenul dominant este acela de reducere a dimensiunii
hematiilor
–

microcitoză (Fig. 1, 3). De asemenea, pe frotiu se observă hematii cu forme
variabile,
caracter desemnat de către literatura de specialitate, prin termenul

de poikilocitoză
(Butoianu E.,
Nicoară S.
–

Vademecum hematologic
–

pg. 61
)
. Astfel, se observă numeroase hematii cu
diametrul alungit
–

ovalocite (Fig. 1, 3, 4, 5). Se observă ma
i rar hematii în formă de lacrimă. În
anemia feriprivă, frotiul de sânge periferic relevă uneori hematii în formă de semn de tras la
țintă

(Fig. 4
;

(Mailat F., Ivanciu L.
–

Hematologi
e, Partea I
–

pg 26

).
Al treilea aspect caracteristic al
anemiei feriprive

este reprezentat de încărcarea scăzută cu hemoglobină a eritrocitului. Acest
aspect se poate doza

biochimic
și e relevat de valorile scăzute ale hemoglobinei (9,2 g/dL) și ale
hematocritului (28,6 %), (Bruckner I. & colab
.
–

Medicină internă
–

pg. 61
), dar
de asemenea
încărcarea cu hemoglobină se concretizează pe frotiu în fenomenul de hipocromie. Astfel,
hematiile apar golite de con
ținut, în special anulocitele (Fig. 3, 4) sau au aspect de hematii în
semn de tras la
țintă. Conform literaturii de specialitat
e, leucocitele
și trombocitele (Fig. 1) nu
prezintă valori modificate în anemiile moderate, în schimb se reduc în anemiile severe (Bruckner
I. & colab
.
–

Medicină internă
–

pg. 62
).

Cazul analizat relevă pe lângă fenomenele specifice
anemiei feriprive
și fen
omenul de leucocitoză cu neutrofilie.

83

Caz 2. Anemie feriprivă,
sex feminin, vârstă 54 ani

(obv. 100x, MGG)

Fig. 1 . Anemie feriprivă, sex feminin, vârstă 54 ani (obv. 100x, MGG)

Fig. 1. Anemie feriprivă, sex feminin, vârstă 54 ani (obv. 100x, MGG);
Hipocromie cu
microcitoză, ovalocite
.

84

Fig. 2 Anemie feriprivă, sex feminin, vârstă 54 ani (obv. 100x, MGG)

Fig. 2. Anemie feriprivă, sex feminin, vârstă 54 ani (obv. 10
0x, MGG);
Ovalocitoză, hipocromie,
granulocit
.

85

Fig. 3. Anemie feriprivă, sex feminin, vârstă 54 ani (obv. 100x, MGG)

Fig. 3. Anemie feriprivă, sex feminin, vârstă 54 ani (obv. 100x, MGG);
Hipocromie cu
ovalocitoză
.

Pacientul de sex feminin
suferă de anemie hipocromă feriprivă
și valorile indicilor
hemogramei sunt următorii
:

leucocite=6.800/mm
3
, trombocite=142.000/mm
3
, hemoglobină=9.9
g/dL
și hematocrit=28.6%
.

Al doilea caz diagnosticat cu anemie feriprivă relevă fenomenul
de hipocromie
moderată (Fig. 1, 2, 3) asociată cu poikilocitoză de tip ovalocitoză (Fig. 2, 3). Varia
țiile de formă

ale eritrocitelor se încadrează în descriere
a din literatur
ă
(Mailat F., Ivanciu L.
–

Hematologi
e,
Partea I
–

pg 26

)

și anume constau în special în fenomen
ul de microcitoză (Fig. 1, 2, 3).
Fenomenul de hipocromie asociat cu microcitoză
și ovalocitoză sugerează o anemie hipocromă,
anemie sus
ținută de valorile biochimice ale hemoglobinei (9,9 g/dL) și ale hematocritului
(28,6%)
,
(Bruckner I. & colab
.
–

Medicină

internă
–

pg. 61)
.

86

Caz 3.
Anemie feriprivă, sex masculin, vârstă 72 ani

(obv. 100x, MGG)

Fig. 1. Anemie feriprivă, sex masculin, vârstă 72 ani (obv. 100x, MGG)

Fig. 1. Anemie feriprivă, sex masculin, vârstă 72 ani (obv. 100x, MGG);
Poikilocitoză cu
pr
edominan
ța ovalocitelor
.

87

Fig. 2.
Anemie feriprivă, sex masculin, vârstă 72 ani (obv. 100x, MGG)

Fig. 2.
Anemie feriprivă, sex masculin, vârstă 72 ani (obv. 100x, MGG);
Anizocitoză cu
microcitoză, hipocromie, ovalocite, echinocite
.

88

Fig. 3.
Anemie feriprivă, sex masculin, vârstă 72 ani (obv. 100x, MGG)

Fig. 3.

Anemie feriprivă, sex masculin, vârstă 72 ani ( Obv. 100x, MGG)
; O
valocitoză marcată,
hipocromie
.

Pacientul de sex masculin

a fost i
nternat la sec
ția de urologie. Î
n u
rma examinărilor, a
fost diagnosticat cu anemie feriprivă hipocromă. Indicii hemogramei sunt:
leucocite=12.000/mm
3
, trombocite=180.000/mm
3
, hemoglobin
ă=7,8 g/
dL
și hematocrit=23.1%.

Analiza frotiului de sânge periferic relevă pentru al treilea caz luat în

studiu aspecte
tipice anemiei hipocrome
și anume
:

hipocromie cu prezen
ță de hematii hipocrome (Fig. 1, 2, 3),
dar
și de anulocite (Fig. 3)
,
(Butoianu E., Nicoară S.
–

Vademecum hematologic
–

pg. 61
)
.
Fenomenul dominant în acest

caz este reprezentat

de
poikilocitoză cu prezen
ța a numeroase
ovalocite (Fig. 1, 2, 3). De asemenea, pe frotiu se observă prezen
ța de echinocite (Fig. 2)
,
(Mailat
F., Ivanciu L.
–

Hematologi
e, Partea I
–

pg
.

26

)
.

89

Caz 4. Anemie feriprivă, sex feminin, vârstă 48 ani

(obv. 100x, MGG
)

Fig. 1
.

Anemie feriprivă, sex feminin, vârstă 48 ani (obv. 100x, MGG)

Fig. 1. Anemie feriprivă, sex feminin, vârstă 48 ani (obv. 100x, MGG)
;
Hipocromie moderată cu
anulocite, anizocitoză cu microcitoză, ovalocitoză
.

90

Fig. 2. Anemie
feriprivă, sex feminin, vârstă 48 ani (obv. 100x, MGG)

Fig. 2. Anemie feriprivă, sex feminin, vârstă 48 ani (obv. 100x, MGG);
Hipocromie moderată,
microcitoză, granulocit
.

91

Fig. 3. Anemie feriprivă, sex feminin, vârstă 48 ani (obv. 100x, MGG)

Fig. 3. Anemie feriprivă, sex feminin, vârstă 48 ani (obv. 100x, MGG);
Poikilocitoză cu
ovalocitoză, hipocromie moderată
.

92

Fig. 4. Anemie feriprivă, sex feminin, vârstă 48 ani (obv. 100x, MGG)

Fig. 4. Anemie feriprivă, sex feminin, vârstă
48 ani (obv. 100x, MGG); Microcitoză
–

hematii în
formă de lacrimă.

Pacientul de sex feminin a fost diagnosticat cu anemie feriprivă hipocromă microcitară
datorată un
ei leucocitoze cu neutrofilie (
formula leucocitară este deviată la stânga). Indicii
hemogr
amei sunt
:
leucocite=22.900/mm
3
, trombocite=258.000/mm
3
, hemoglobină=9,3 g/
dL
și
hematocrit=28.3%.

Ultimul caz luat în studiu relevă fenomenul de hipocromie moderată cu prezen
ța a
numeroase anulocite (Fig. 1, 2, 3)
,
(Butoianu E., Nicoară S.
–

Vademecum hem
atologic
–

pg. 61
)
.
De asemenea se observă varia
ții de talie ale eritrocitelor (Fig. 1, 3), însoțite de fenomenul de
microcitoză (Fig. 1, 2). Se pot observa fenomenul de ovalocitoză (Fig 1, 3), precum
și prezența
de hematii cu forme speciale
–

hematii în for
mă de dacrocit (Fig. 4)
,
(Mailat F., Ivanciu L.
–

Hematologi
e, Partea I
–

pg
.

26

)
. Valorile biochimice ale hemoglobinei (9,3 g/dL)
și ale
hematocritului sunt scăzute, ceea ce se corelează

cu

aspectele morfologice ale frotiului, aspecte
care
sus
țin
diagnosticul de anemie hipocromă

(Bruckner I. & colab
.
–

Medicină internă
–

pg. 61)
.

93

Concluzii



Una dintre cele mai importante func
șii ale sângelui este de a
transporta oxigen în
organism, iar deficitul de fier

pe termen îndelungat poate produce anemie pr
in deficien
ță de fier
;



Eritrocitele se produc continuu în organism prin procesul de eritropoieză, dar
calitatea
elementelor

implicate în
formarea hemoglobinei, produsul principal, influen
țează
homeostazia acestu
i proces;



Există o inciden
ță la nivel global,

care atestă că anemia feriprivă este o cauză
destul de frecventă întâlnită, datorită unor boli principale sau datorită alimenta
ției precare. Totuși
există numero
și factori implicați în apariția anemiei feriprive, ca
:

factori socio
–
economici, vârstă,
sex,
etc.
;



Primul caz analizat relevă trăsături caracteristice tabloului hematologic în anemia
feriprivă prin
:

anizocitoză, microcitoză, poikilocitoză preponderent cu ovalocitoză. Fenomenele
de hipocromie sunt ilustrate prin prezen
ța hematiilor de tip anulocit
, precum
și a hematiilor în
semn de tras la
țintă;



Modificări de tip hipocromie, ovalocitoză, precum
și variații de talie a
eritrocitelor cu microcitoză sus
țin diagnosticul de anemie hipocromă pentru cel de
–
al doilea caz
analizat
;



Al treilea caz analizat
rele
vă de asemenea trăsături tipice anemiei hipocrome
–

hipocromie, microcitoză, iar aspectul dominant e reprezentat de fenomenul de ovalocitoză
;



Ultimul caz analizat relevă fenomenul de hipocromie moderată cu prezen
ță de
anulocite, fenomen asociat cu modificări de talie a hematiilor
–

microcitoză, precum
și modificări
de
formă ale hematiilor
–

ovalocite;



Anemia feriprivă se tratează u
șor, pe cale ora
lă cu suplimente de fier sau pe cale
intramusculară sau intravenoas
ă cu substan
țe ce conțin fier;



Inciden
ța cea mai mare se întâlnește la femei, în special la femeile însărcinate, la
adolescentele în perioada menstrei

și se mai întâlnește cu incidență cres
cută ca efect secundar al
unei boli principale sau ca o manifestare a alimenta
ției precare.

94

Bibliografie

1.

Crî
șnic I., Cucuianu

M., Ple
șca
–
Manea L. & colab., 1998.
Biochimie clinică
–
Fundamentare fiziopatologică

. Edit. Dacia
,

Cluj
–
Napoca
, pg. 232
–
241,
245, 247
–
252

2.

Prof. Dr. Mihele Denisa, 2007.
Biochimie clinică
–

Metode de laborator. Edi
ția a
III
–
a revizuită
și adăugită
. Edit. Medicală, Bucure
ști
, pg. 24

3.

Ivanciu L., Mailat F..
Hematologie
–
Partea I.
Edit. Universită
ții din București
, pg.
5
–
31, 32
–
44

4.

Prof. Dr. Doc. Berceanu
Șt., 1977.

Hematologie clinică.

Edit. Medicală,
Bucure
ști
, pg. 17
–
50, 64
–
98, 408
–
421

5.

Popescu
–
Mut D.
Hematologie clinică
–

Note de curs
,
E
di
ția a

5
–
a.

Edit. Medicală
,
Bucure
ști
, pg.
13
–
25, 45
–
48, 55
–
64

6.

Dr. Avram N., dr. Coli
ță D., dr
. Gociu M.,dr. Păunescu Gh., 1985.
Hematologie
comparată
. Edit. Medicală, Bucure
ști
, pg. 9
–
12, 14, 17
–
22, 26
–
28

7.

Istrate B., 2002.
Imunohematologie.

Edit. Universită
ții din București
, pg. 15, 20
–
25

8.

Dr. Vanghel K., 1981.
Laboratorul clinic
–

Hematologie.

Edit. Medicală,
Bucure
ști
, pg. 99
–
108, 111
–
114, 117
–
121

9.

Halunga
–
Marinescu S.,
Țițeica M., 1984.
Practica laboratorului clinic
–

hematologie, microscopie clinică, hemostază,

imunologie clinică.

Edit. Academiei Republicii
Socialiste România
, pg. 17
–
18, 23, 2
7.

10.

Dr. Butoianu E., dr. Nicoară S., 1973.
Vademecum hematologic.
Edit. Medicală,
Bucure
ști
, pg. 24
–
69.

11.

Prof. Berceanu
Șt., prof. Bruckner I., conf. Buligescu I., dr. Dăncescu P., prof.
Dimitriu C. GH., conf Geib R., dr. Gociu M., dr. Matei I., prof. Maximi
lian V., prof. Mincu I.,
conf. Mogo
ș Gh., dr. Nicoară Șt., conf. Oancea R., prof. Panaitescu Gh., prof. Păun R., prof.
Purice S., prof. Runcan V., conf. Stănescu M., prof.
Șuțeanu Șt., prof. Voiculescu M., dr. Voiosu
R., 1980.
Medicină internă.
Edit. Medic
ală, Bucure
ști
, pg. 413
–
415, 419
–
427.

12.

Costache M., Dinischiotu A., 2004.
Biochimie generală
–
proteine, glucide, lipide.
Edit. Ars Docendi
, pg. 89
–
94

13.

Lector dr. Mătanie C., 2016.

Curs

biologie medicală
. Univ. din Bucure
ști,
Facultatea de biologie

95

14.

Zărnescu O.
, 1999.
Biologia moleculară a dezvoltării. Partea I.

Edit. Universită
ții
din Bucure
ști

( Curs Biologia dezvoltării animale)

15.

Goldsby R., Kindt T., Osborne B., 2000.
Kubi Immunology
–
Fourth Edition
. Edit.
W.H. Freeman and Company, New York, pg. 27
–
30, 34
–
35

16.

Bona C., Revillard J.
–
P., 2000.
Cytokines and cytokine receptors
–

Physiology and
Pathological disorders
.
Edit. Harwood Academic Publishers, Amsterdam
, pg. 33
–
37

17.

Besa E., Catalano P., Jefferies L., Kant J.
, 1992.
Hematology
. Edit. Harwal
Publishing

,
USA.
p
g. 1
–
16, 51
–
53, 59
–
66, 123
–
125

18.

Granner D.,Mayes P., Murray R., Rodwell V.
, 2000.
Harper’s Biochemistry
. Edit.
25
th

Edition, USA. pg. 66
–
67

19.

NCBI
, Disease or syndrome
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/medgen/57668

20.

Michalitsi V. & colab., 04 iun. 2014.
Hypoxia
–
inducible factor
–
1α (HIF
–
1α)
expression in placentae of women with iron deficiency anemia and β
–
thalassemia trait.
http://www.tandfonline.com/doi/abs/10.3109/14767058.2014.921672?journalCode=ijmf20

21.

Shen

J.
,

Zhou

Q.
,
Liu

Y.
,

Luo

R.
,

Tan

B.
,

and

Guangsen L., 23 aug 2016.
Evaluation of left atrial function in patients with
iron
–
deficiency anemia by two
–
dimensional
speckle tracking echocardiography.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4994319/

22.

Yumusak E. & colab., 29 dec.2015.
Changes in the choro
idal thickness in
reproductive
–
aged women with iron
–
deficiency

anemia.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4696148/

23.

Lin Y
–
T & colab., 12 feb.2014.
Sixteen years post
radiotherapy of
nasopharyngeal carcinoma elicited multi
–
dysfunction along PTX and chronic kidney disease
with microcytic anemia
.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3931662/

24.

Gonçalves

C.
,

Oliveira

M. E.
,

Palha

A.
,

Ferrão

A.
,

Morais

A.

ș
i

Lopes

A. I., 14
nov. 2014.
Autoimmune gastritis presenting as iron deficiency anemia in childhood.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4229544/

25.

NCBI. PubMed Health.
Iron
–
Deficiency Anemia.
11 iun. 2014
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0063057/

26.

Nielsen O. H., Ainsworth M., Coskun M., Weiss G.
și
Gomollón F., 12 iun. 2015.

Management of Ir
on
–
Deficiency Anemia in Inflammatory Bowel Disease
–
A Systematic Review.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4616486/

27.

Shen J
.
,

Zhou Q
.
,

Liu Y
.
,

Luo R
.
,

Tan B
.
,

Li G
., 23 aug. 2016
. Evaluation of left
atr
ial function in patients with iron
–
deficiency anemia by two
–
dimensional speckle tracking
echocardiography
.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27550185

96

28.

McDonagh M., Blazina I., DanaT., Cantor A.
ș
i Bougatsos C., Pediatrics
–
April
2015, VOLUME 135 / ISSUE 4.
Screening and Routine Supplementation for Iron Deficiency
Anemia: A Systematic

Review
http://pediatrics.aappublicati
ons.org/content/135/4/723.long

29.

Sooragonda B
.,

Bhadada SK
.,

Shah VN
.,

Malhotra P
.,

Ahluwalia J
.,

Sachdeva
N
.,8 iul. 2014.
Effect of vitamin D replacement on hemoglobin concentration in subjects with
concurrent iron
–
deficiency anemia and vitamin D
deficiency: a randomized, single
–
blinded,
placebo
–
controlled trial.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25012612

30.

Onken J. & colab., 20 aug. 2013, Volume 29, Issue 4.
Ferric carboxymaltose in
pati
ents with iron
–
deficiency anemia and impaired renal function: the REPAIR
–
IDA trial
.
https://academic.oup.com/ndt/article
–
lookup/doi/10.1093/ndt/gft251

31.

Hudak L
.,

Jaraisy A
.,

Haj S
.
și

Muhsen K
., 13 iul. 2016.
An updated systematic
review and meta
–
analysis on the association between Helicobacter pylori infection and iron
deficiency anemia.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27411077