1.1. Vascularizația și circulația cerebrală

CUPRINS

ARGUMENTUL

ISTORIC

CAP.I. AVC

1.1. Vascularizația și circulația cerebrală

1.2. AVC

1. Definiție

2. Etiopatogenie

3. Patogenie

4. Diagnostic clinic

5. Diagnostic paraclinic

6. Diagnostic diferențial

7. Evoluție și prognostic

8. Tratament

a) igieno-dietetic

b) medicamentos

9. Profilaxie

CAP.II. ÎNGRIJIRI GENERALE

2.1. Internarea pacientului în spital

2.2. Asigurarea condițiilor de spitalizare a pacientului

2.3. Asigurarea condițiilor igienice a pacientului

2.4. Supravegherea funcțiilor vitale și vegetative ale pacientului

2.5. Alimentația pacientului

2.6. Administrarea medicamentelor și hidratarea pacientului

2.7. Recoltarea produselor biologice și patologice

2.8. Pregătirea pacientului și efectuarea tehnicilor impuse de caz

2.9. Educația pentru sănătate

2.10. Externarea pacientului

CAP.III. ÎNGRIJIRI SPECIALE

Cazul 1. Plan de îngrijire

Cazul 2. Plan de îngrijire

Cazul 3. Plan de îngrijire

CAP.IV. CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

ARGUMENTUL

Motto:

„Cred că sentimentele noastre se irosesc în cuvinte; toate ar trebui transformate în acțiuni care aduc rezultate.”

Florence Nightingale

Fiind o afecțiune foarte răspândită în lume, AVC, mi-a atras atenția și am fost curioasă să aflu cât mai multe informații în privința ei. Afecțiunea AVC este o problemă majoră de sănătate, evoluția ei poate diferi de la caz la caz, iar în unele situații fiind responsabila pentru o serie din invaliditățile fizice și mentale ale populației vârstnice.

Numeroasele statistici relevă o rată a incidenței anuale de 300 la 100.000 de locuitori pentru, populația cu vârsta cuprinsă între 35-64 de ani. Această rată crește exponențial cu vârsta atingând cifra de 4.000 la 100.000 locuitori pentru populația de peste 76 ani.

În medie, aproximativ o pătrime din pacienții cu AVC mor în prima lună, iar jumătate din ei în primele șase luni. Cei care supraviețuiesc unui AVC, prezintă un risc crescut pentru un nou AVC și aproximativ 15% dintre ei necesită o îngrijire susținută de lungă durată, care în majoritatea cazurilor depășește un an de zile.

Prin realizarea acestei lucrări de diplomă, ca viitoare asistentă medicală, sper să fiu pregătită și să recunosc simptomele, pentru a putea interveni la timp, a ușura suferința pacientului și a-l ajuta să treacă peste infirmitate.

ISTORIC

Starea patologică pe care o definim ca accident vascular cerebral (AVC) este cunoscută din cele mai vechi timpuri. În scrierile grecilor antici „apoplexia”, termenul vechi pentru AVC, era considerată ca o condiție cauzată de un dezechilibru al umorilor vitale: sânge, flegmă, bila neagră și bila galbenă.

Hipocrate (460-377 î.e.n.) a făcut prima descriere complexă a simptomatologiei, observând că apoplexia afectează în general persoanele mai în vârstă.

Cauza acestei boli a fost considerată de Aretaeus din Capadocia ca fiind congestia vaselor și sângelui, iar de Galen din Pergamus (129-199) ca întreruperea activității spiritelor vitale ale creierului.

Secolele care au urmat au lăsat o umbră în istoricul AVC. Abia în perioada renașterii, desenele lui Leonardo da Vinci (1452-1519) și ale lui Andreas Vasalius (1514-1564) au reînviat interesul pentru bolile vasculare cerebrale. În secolul XII, descrierile și ilustrațiile anatomice ale creierului și vascularizației sale făcute de Thomas Willis (1621-1675) și cercetările lui Johan Wepfer (1620-1695) au constituit pași hotărâtori. J. Wepfer remarcă că orice eveniment capabil să împiedice influxul sângelui în arterele cerebrale, sau reîntoarcerea sa în venele jugulare poate produce „apoplexia”. El este și primul care consideră că ateroscleroza arterelor carotidiene sau vertebrale cauzează AVC.

Au urmat apoi lucrările lui John Cheyne (1819) și Richard Bright (1836) care conturează conceptul vaselor bolnave care prin influențarea circulației sângelui la nivelul creierului pot produce apoplexia (Quest Do., 1990).

Studiile clinice ulterioare, datele anatomopatologice și în special dezvoltarea tehnicii neuroimagistice moderne ca: tomografie computerizată, rezonanță magnetică nucleară, tomografie cu emisie de pozitroni, spectroscopia în rezonanță magnetică, au permis evidențierea fiziopatologiei AVC, oferind premisele înțelegerii procesului biologic normal și patologic în scopul acordării unei terapii cât mai eficiente.

CAP.I. AVC

1.1. Vascularizația și circulația cerebrală

Irigarea creierului se realizează prin două teritorii arteriale:

Teritoriul anterior (carotidian)

Teritoriul posterior (vertebro-bazilar)

Vascularizația cerebrală este puternică, comparabilă cu cea a cordului. Creierul folosește 1/3 din sângele organismului și 20% din cantitatea de oxigen, iar la copil cantitatea de oxigen folosită este de 50%.

Vascularizația cerebrală prezintă o marjă de siguranță redusă, fiind cunoscut faptul că suprimarea vascularizației cerebrale pentru 4-5 secunde conduce la pierderea cunoștinței (lipotimie), iar dacă este întreruptă pentru 4 minute, se produc leziuni cerebrale ireversibile.

Reglarea vascularizației cerebrale este strict umorală, astfel, scăderea concentrației oxigenului, scăderea concentrației dioxidului de carbon sau scăderea tensiunii arteriale conduc la vasodilatație cerebrală. Neuronii au capacitatea de autoadaptare, în sensul că, la scăderea concentrației de glucoză în sânge, acestora le crește capacitatea de absorbție a glucozei.

Țesutul cerebral este izolat de mediul sanguin prin bariera hematoencefalică.

POLIGONUL ARTERIAL WILLIS

Acest poligon este un sistem arterial anastomotic, cu 7 ramuri (lături), la formarea căreia participă 2 sisteme arteriale: sistemul carotic intern și sistemul vertebro-bazilar.

1) Sistemul carotic intern (artera carotidă internă) este alcătuit din 4 părți:

-> partea cervicală

-> partea pietroasă – se găsește în stânca temporalului și în canalul carotic osos, unde datorită formei canalului se mai numește și sifon carotic.

-> partea cavernoasă – se găsește în sinusul cavernos și în șanțul carotic de pe peretele lateral al sfenoidului.

-> partea cerebrală – ține de la ieșirea din sinusul cavernos, în dreptul proceselor clinoide anterioare, până în dreptul spațiului perforat anterior.

În craniu, artera carotidă internă dă 2 grupuri de ramuri:

a) Ramuri colaterale – reprezentate de arterele: oftalmică, comunicantă posterioară, coroidiană anterioară

b) Ramuri terminale – reprezentate de artera cerebrală anterioară și de artera cerebrală medie

2) Sistemul vertebro-bazilar.

Artera vertebrală are 2 segmente, unul cervical și vertebral (la nivelul gâtului), și unul cerebral care se întinde până la marginea inferioară a punții, unde prin unire cu cea de partea opusă formează trunchiul bazilar. Acesta, urcă în canalul format de clivus (anterior) și șanțul bazilar pontin până în dreptul spațiului perforat posterior, unde arterele vertebrale posterioare se împart în artere terminale.

Poligonul arterial este format din: artera comunicantă anterioară, 2 artere cerebrale anterioare, 2 artere comunicante posterioare, 2 artere cerebrale posterioare. De cele mai multe ori aceste artere sunt inegale ca lungime și calibru.

Poligonul arterial își manifestă eficacitatea atunci când una dintre laturi (ramuri) este obliterată, circulația sângelui fiind suplinită de celelalte. Orice obstrucție în afara poligonului duce la leziuni de substanță nervoasă.

Arterele cerebrale dau fiecare 2 grupuri de ramuri: ramuri corticale sau superficiale, care trec în șanțurile de pe suprafața emisferelor, vascularizând cortexul în totalitate și o parte a substanței albe subiacente, și ramuri centrale sau profunde ce pătrund în grosimea substanței cerebrale prin cele 3 spații perforate (2 anterioare și unul posterior), vascularizând restul substanței albe, nucleii și pereții ventriculilor.

Artera cerebrală anterioară

De la origine (în dreptul spațiului perforat anterior), artera trece peste nervul optic, pătrunde în fisura interemisferică și se aplică pe genunchiul corpului calos. Aici se împarte în 2 ramuri mari: artera pericalosală care trece în șanțul corpului calos și sfârșește în aria precuneusului, și artera caloso-marginală care trece în șanțul cinguli și sfârșește în aria lobului paracentral.

Ramuri corticale:

-> ramuri orbitale pentru gir drept, bulb olfactiv, tract olfactiv, giri orbitali mediali

-> ramuri frontale pentru corp calos, gir cinguli, gir frontal medial cu lobulul paracentral, gir frontal superior și partea superioară a girului frontal mijlociu

-> ramuri parietale pentru precuneus și lobul parietal superior

Ramuri centrale: – sunt desprinse din apropierea originii arterei cerebrale anterioare, trec în spațiul perforat anterior, una dintre ele fiind mai voluminoasă (artera recurentă Heubner). Aceste ramuri vascularizează: rostrul corpului calos, septul pelucid, capul nucleului caudat, brațul anterior al capsulei interne, partea anterioară a putamenului.

Sindromul cerebralei anterioare este caracterizat prin paralizie contralaterală de membru inferior și apraxie (de coordonare între dreapta și stânga).

Artera cerebrală medie

Este cea mai mare arteră cerebrală atât din punct de vedere al calibrului cât și al lungimii. Ea continuă traiectul arterei carotide interne, lucru ce este favorizant în traiectul unei tromboembolii. Din dreptul spațiului perforat anterior, ea pătrunde în șanțul lateral Sylvius, peste insulă, și ajunge în aria lobului parietal unde sfârșește ca arteră a girului angular.

Ramuri corticale:

-> ramuri orbitale pentru girii orbitali laterali

-> ramuri frontale pentru jumătatea inferioară a girului frontal mijlociu, girul frontal inferior și girul precentral

-> ramuri parietale pentru gir postcentral și lobul parietal inferior

-> ramuri temporale mai ales pentru gir temporal superior

-> ramuri insulare

Ramuri centrale: – acestea se numesc artere striate și sunt împărțite în 2 grupuri, unul lateral și unul medial, acestea trecând împreună prin spațiul perforat anterior spre profunzimea emisferelor. Ele vascularizează: putamen, globus palidus, corpul nucleului caudat, partea anterioară a talamusului, genunchiul, brațul posterior, brațul retrolenticular, brațul sublenticular ale capsulei interne.

Sindromul cerebralei medii se caracterizează prin: paralizie de membru superior de partea opusă prin interesarea girului precentral, tulburări de sensibilitate până la abolirea ei pe partea opusă prin interesarea girului postcentral sau a talamusului, afazii senzitive (surditate verbală – nu înțelege sensul cuvintelor; cecitate vizuală – vede dar nu înțelege scrisul), afazii motorii (agrafia – nu poate scrie; muțenia)

Artera comunicantă posterioară

Este ramură a arterei carotide interne. Ea asigură anastomoza cu arterele cerebrale posterioare și înconjoară pedunculul cerebral în traiectul său posterior, dând puține ramuri care traversează spațiul perforat posterior, vascularizând hipotalamusul și partea anterioară a calotei mezencefalice.

Artera coroidiană anterioară

Este ramură a arterei carotide interne. Are traiect posterior, pe fața inferioară a lobului temporal, pătrunzând apoi în profunzimea acestuia și ajungând în apropierea cornului temporal. Ea vascularizează: formațiuni ale sistemului limbic (corp amigdalian, hipocampul cu fimbria) și părți ale diencefalului (polul posterior al talamusului, corpul geniculat lateral).

Leziunile pe artera coroidiană anterioară (leziuni ischemice) provoacă crize de epilepsie.

Artera cerebrală posterioară

Pornește din dreptul spațiului perforat posterior, are traiect lateral, paralel cu artera cerebeloasă superioară înconjurând spre posterior pedunculul cerebral. Apoi trece pe partea temporo-occipitală a emisferelor și sfârșește în șanțul calcarin ca arteră calcarină.

Ramuri corticale:

-> 2 artere temporo-occipitale, una anterioară și una posterioară, pentru girii temporo-occipitali dar și girul temporal inferior și parțial girul temporal mijlociu

-> artera cornului lui Amos pentru girul parahipocampic

-> ramuri parietale pentru precunsterior, pe fața inferioară a lobului temporal, pătrunzând apoi în profunzimea acestuia și ajungând în apropierea cornului temporal. Ea vascularizează: formațiuni ale sistemului limbic (corp amigdalian, hipocampul cu fimbria) și părți ale diencefalului (polul posterior al talamusului, corpul geniculat lateral).

Leziunile pe artera coroidiană anterioară (leziuni ischemice) provoacă crize de epilepsie.

Artera cerebrală posterioară

Pornește din dreptul spațiului perforat posterior, are traiect lateral, paralel cu artera cerebeloasă superioară înconjurând spre posterior pedunculul cerebral. Apoi trece pe partea temporo-occipitală a emisferelor și sfârșește în șanțul calcarin ca arteră calcarină.

Ramuri corticale:

-> 2 artere temporo-occipitale, una anterioară și una posterioară, pentru girii temporo-occipitali dar și girul temporal inferior și parțial girul temporal mijlociu

-> artera cornului lui Amos pentru girul parahipocampic

-> ramuri parietale pentru precuneus

-> ramuri occipitale pentru cuneus, lingula, pol occipital și fața externă supero-laterală a lobului occipital.

Ramuri centrale: – pătrund în spațiul perforat posterior și vascularizează hipotalamusul, regiunea subtalamică, pulvinar talamic, epitalamus (cu epifiza), coliculi cvadrigemeni superiori, parte postero-laterală a calotei mezencefalice.

Sindromul cerebralei posterioare se caracterizează prin cecitate (orbire) dacă leziunile sunt bilaterale, sau hemianopsii (orbire într-un câmp – nazal sau frontal).

VENELE CEREBRALE

Venele creierului formează 2 sisteme:

– un sistem de vene superficiale pe suprafața emisferelor

– un sistem de vene profunde aflate în apropierea plexurilor coroidiene.

Venele superficiale sunt împărțite în 3 grupuri:

Vene superioare – care se găsesc pe fețele supero-laterală și medială ale emisferei, drenând sângele mai ales superior spre sinusul longitudinal superior, și mai puțin inferior spre sinusul longitudinal inferior. Și aceste vene superioare se împart în 3 grupuri: anterior, mijlociu și posterior;

Vena cerebrală mijlocie superficială – se găsește în șanțul lateral Sylvius și coboară spre fața inferioară vărsându-se în sinusul cavernos;

Vene inferioare – se găsesc pe fața inferioară a emisferelor cerebrale. Dintre aceste vene există un colector mai voluminos care se numește vena bazală. Aceasta se formează în dreptul spațiului perforat anterior prin unirea a încă 3 vene: cerebrală anterioară, cerebrală mijlocie profundă (care însoțește artera cerebrală medie) și vena striată care iese din profunzimea spațiului perforat anterior. Vena bazală are traiect posterior, și sub spleniul corpului calos se varsă în vena cerebrală mare a creierului.

Venele profunde

Vena cerebrală internă – drenează sângele profund al emisferelor cerebrale. Se formează în dreptul orificiului interventricular, din 2 vene: vena talamo-striată care vine din șanțul talamo-striat, și vena coroidiană ce vine din pânza coroidiană a ventriculului 3. După formare, vena are traiect posterior, tot în grosimea pânzei coroidiene, și ajunsă sub spleniul corpului calos, se unește cu cea de partea opusă formând marea venă cerebrală. Aceasta din urmă, după un scurt traiect posterior se unește cu sinusul longitudinal inferior și formează sinusul venos drept, care are în continuare traiect posterior, prin baza coasei creierului, până la nivelul confluenței sinusurilor, în care se varsă. De la acest nivel, sângele e drenat prin cele 2 sinusuri venoase transverse, apoi sigmoide, spre venele jugulare interne.

Circulația cerebrală

Anastomozele dintre diferitele artere cerebrale.

Se realizează la 3 nivele:

a) între marile trunchiuri arteriale de la baza creierului prin intermediul poligonului Willis

b) între ramurile perforante destinate structurilor bazale

c) între ramurile superficiale ale ariilor corticale

Procese corticale fundamentale

Viața psihică umană este considerată a fi rezultatul a trei compartimente, strâns legate între ele: compartimentul de cunoaștere (gândirea, atenția, orientarea, învățarea, memoria) cu ajutorul căruia omul cunoaște realitatea și pătrunde în descifrarea legilor ei, compartimentul afectiv, constituit din trăirile, emoțiile, sentimentele și pasiunile pe care omul le încearcă în viață și compartimentul volițional, constând din totalitatea hotărârilor, deciziilor și în perseverența îndeplinirii lor. La baza activității corticale stau reflexe condiționate, datorită cărora organismul se adaptează permanent și adecvat la condițiile în continuă schimbare ale mediilor extern și intern.

Reflexele condiționate (RC), studiate de I.P. Pavlov cu ocazia cercetărilor asupra reglării secreției salivare, se elaborează în cursul vieții individuale și reprezintă un important mecanism de învățare.

Reflexul condiționat este un răspuns determinat de un excitant inițial indiferent (EI), după ce acesta a coincis de mai multe ori în timp cu un stimul necondiționat (EN) care produce în mod normal un răspuns înnăscut. De exemplu, sunetul unui clopoțel înainte de alimentarea animalelor, după mai multe asocieri, ajunge să producă salivație chiar în lipsa excitantului necondiționat (alimentația); deci, a devenit un excitant condiționat. Un număr imens de fenomene somatice sau viscerale pot fi provocate pe cale reflex-condiționată.

Mecanismul elaborării RC ar consta în stabilirea unor conexiuni funcționale între focarele de excitație corticală ale celor doi stimuli care coincid (EC și EN), excitația iradiind spre focarul mai puternic (EN).

Inhibiția corticală. RC, fiind rezultatul unor legături temporare stabilite între acțiunea unui excitant din mediul intern sau extern și o anumită funcție a organismului, se menține atâta timp cât stimulul semnalează scoarței o anumită modificare la care organismul trebuie să se adapteze. De aceea, când stimulul își pierde semnificația de semnal, încetează de a mai fi un EC și nu mai declanșează reacția condiționată, fenomen denumit inhibiție corticală.

Ea poate fi internă sau externă, după cum agentul determinant acționează din interiorul sau din afara focarului de excitație corticală.

Inhibiția internă (condiționată), specifică scoarței cerebrale, poate fi de mai multe tipuri, în funcție de mecanismul de producere. Astfel, aplicarea repetată a EC, fără a fi întărit de EN, este urmată de diminuarea până la dispariția efectului reflex, proces denumit inhibiție prin stingere. În timpul elaborării unui RC, răspunsul reflex este declanșat nu numai de către EC, dar și de stimulii asemănători, iar întărirea numai a EC permite după un timp ca animalul să poată face diferențieri extrem de fine (de exemplu, poate să răspundă la un sunet de 800 Hz, dar nu și la unul de 812 Hz). Eliminarea răspunsurilor la alți stimuli în afară de EC este denumită inhibiție de diferențiere. Pentru a se elabora un RC trebuie ca EC să preceadă EN, între cei doi excitanți existând un anumit interval de timp. Dacă se mărește acest interval, răspunsul la EC apare după o perioadă de latență mai lungă, proces denumit inhibiție de întârziere. Dacă după elaborarea unui RC la un anumit stimul, concomitent cu EC acționează repetat un nou stimul și această asociere nu este întărită, după un timp efectul condiționat diminuă, ca urmare a instalării inhibiției condiționate.

Inhibiția externă (necondiționată) apare atunci când în timpul elaborării RC sau al desfășurării unei anumite reacții condiționate, intervine un alt stimul necunoscut care inhibă RC, deoarece inhibă focarul cortical al EC – prin inducție negativă care apare ca urmare a unui excitant foarte puternic. Un tip special de inhibiție externă este cea supraliminară, când se repetă timp îndelungat un EC și are rolul de a proteja celulele corticale de acțiunea nocivă a excitantului.

Somnul este starea fiziologică periodică, caracterizată prin inactivitate somatică și abolirea temporară a conștienței, care poate fi însă restabilită rapid și complet prin stimuli adecvați. Somnul, cu durata variabilă pentru un anumit subiect (la adult în medie 7-8 ore), alternează cu starea de veghe, constituind ritmul nictemeral. Acest bioritm este de natură endogenă, fiind controlat de anumite arii nervoase cu localizare probabil hipotalamică, dar un rol important au și factorii exogeni.

Întreruperea tuturor aferentelor senzitivo-senzoriale, prin blocarea medicamentoasă sau secționarea sistemului reticulat activator ascendent cu proiecție difuză corticală, provoacă o stare de somn aproape continuu. Somnul fiziologic nu este un fenomen pasiv, datorat întreruperii stării de veghe din cauza scăderii aferentelor, ci o inhibiție activă.

În timpul somnului, în afara abolirii stării de conștiență, se produc o serie de modificări funcționale: scad frecvența respirațiilor și ventilația pulmonară, scad frecvența cordului și tensiunea arterială, scad activitatea renală și peristaltismul intestinal, se reduce tonusul muscular.

Somnul este necesar pentru menținerea funcționalității normale a sistemului nervos.

Cercetări efectuate pe oameni la care s-a împiedicat somnul timp de câteva zile au arătat că anumite activități care solicitau o încordare mai mare erau afectate defectuos; iar după privări de somn mai îndelungate au fost menționate modificări comportamentale și chiar biochimice.

Iradierea, concentrarea și inducția proceselor corticale au loc permanent, deoarece cele două procese fundamentale corticale – excitația și inhibiția – sunt într-o continuă mișcare și, după o inițială iradiere, se concentrează în focarul inițial și influențează activitatea zonelor învecinate. Procesul de inhibiție, odată apărut într-un focar cortical, se extinde pe o zonă variabilă în funcție de intensitatea stimulului: când stimulul nu este prea puternic, iradierea nu depășește proiecția corticală a analizatorului respectiv, iar când este foarte intens, inhibiția iradiază larg pe scoarță, cuprinzând și etajele subcorticale.

Între excitația și inhibiția corticală există relații de interdependență denumite inducție reciprocă. Orice proces cortical în faza de concentrare determină o modificare de sens invers în zonele corticale din jurul său: excitația determină inhibiție și invers. Inducția limitează iradierea proceselor de excitație și inhibiție și este proporțional cu intensitatea agentului care a determinat procesul cortical.

Iradierea, concentrarea și inducția reciprocă sunt procese care se intercondiționează și din interacțiunea lor rezultă complexitatea funcțională a activității nervoase superioare.

Învățarea și memoria reprezintă caracteristici fundamentale ale SNC, întregul nostru comportament fiind un proces învățat, suprapus și dezvoltat pe baza unor reflexe necondiționate. Funcțiile psihice atât de complexe ale omului sunt determinate de un program ereditar dar și de mediul înconjurător, în special de cel social, printr-un proces de învățare permanentă.

Învățarea este strâns legată cu alte procese cerebrale, mai ales cu atenția și starea de activitate corticală, care fac scoarța capabilă să primească și să prelucreze informațiile astfel încât, la o reîntâlnire cu același stimul reacția declanșată să concorde cu altele declanșate anterior. La om învățarea poate avea loc și fără un stimul extern, evocând mintal evenimente și stabilind raporturi logice noi între noțiuni, memorarea, stocarea informațiilor fiind obligatorii pentru orice învățare.

Învățarea este legată de activitatea scoarței cerebrale, sediul mecanismelor care pot efectua cele mai rapide și mai fine diferențieri ale stimulilor și selecția adecvată a răspunsurilor. Scoarța cerebrală este, de asemenea, sediul stocării și comparării datelor existente în memorie cu cele transmise pe diferitele canale informaționale. La procesul învățării participă și alte regiuni ale SNC: sistemul limbic, talamusul, hipotalamusul și formațiunea reticulată a trunchiului cerebral.

Mecanismele învățării, extrem de complexe, sunt nervoase cât și umorale. Mecanismele nervoase ale învățării sunt: condiționarea clasică pavlovistă, având la bază elaborarea unor RC, tipul cel mai simplu și mai general de învățare, printr-o anumită activitate, se obține o recompensă sau se evită o pedeapsă.

Ambele mecanisme se bazează pe procesul de diferențiere și sunt modificate prin experiență.

Substratul morfologic al procesului de învățare nu este încă precizat. Se presupune că învățarea implică formarea unor conexiuni sinaptice, deoarece stimularea repetată a unor structuri nervoase produce în neuroni creșterea numărului dendritelor și umflarea terminațiilor, creșterea diametrului și alungirea terminațiilor axonilor.

Memoria – capacitatea sistemului nervos de fixare, conservare, recunoaștere și evocare a experienței umane – este un proces de reflectare selectivă, activă și inteligentă a experienței acumulată anterior. Memoria stă la baza procesului învățării, care este o activitate complexă ce implică, în afara memoriei, și alte procese cerebrale.

Cercetările efectuate la om au demonstrat că nu există o localizare strictă a memoriei, deși anumite zone corticale par a deține o importanță mai mare, în special lobii frontali și temporali, sistemul limbic și anumite formațiuni subcorticale.

Motivația deține un loc important în memorizarea, repetarea și fixarea datelor. Prin motivație se înțelege totalitatea cauzelor care pot duce la o decizie comportamentală, începând cu informarea SNC prin semnale externe sau interne. Centrii motivației, situați în sistemul limbic și hipotalamus, sub influența stimulilor adecvați, determină atât o anumită stare emoțională, cât și răspunsuri somatomotorii și vegetative.

1.2. AVC

1. Definiție

Definiție = o afecțiune tratabilă, un deficit neurologic focal apărut brusc, de origine vasculară, mai degrabă un sindrom clinic decât o singură boală, ce are la bază leziuni ischemice, hemoragice sau mixte ale parenchimului cerebral determinate de afectarea primară sau secundară a unei artere cu destinație cerebrală.

Accidentele vasculare cerebrale constituie cel mai important capitol în patologia creierului dat fiind frecvența lor crescută  cât și gravitatea tulburărilor cerebrale ce le generează, care de cele mai multe ori nu au o rezolvare. Ele ocupă de altfel al treilea loc în rândul cauzelor de mortalitate, după afecțiunile cardiovasculare și neoplazice, fiind primele situate în cadrul bolilor neurologice. 

În cadrul accidentelor vasculare cerebrale se descriu hemoragiile și ischemiile (micșorarea locală a afluxului de sânge datorită unui spasm) procese patologice de sens contrar, ischemiile fiind mai des întâlnite, până la 70% din cazuri. Aceste procese ischemice duc la perturbări funcționale și/sau anatomice ale parenchimului cerebral, datorite diminuării sau întreruperii circulației cerebrale într-un anumit teritoriu.

2. Etiologie

AVC constituie, prin incidență și gravitate, o problemă deosebită de sănătate și reprezintă peste 30% din cauzele de deces. Din totalul bolnavilor care au suferit un AVC, se apreciază că:

47% mor în prima lună;

53% supraviețuiesc, din care: 10% imobilizați la pat, 40-50% dependenți total, 30-40% cu deficiențe moderate, 10% internați în spitale de bolnavi cronici.

Factori de risc:

HTA;

fumatul;

hipercolesterolemia;

o cardiopatie emboligenă;

anticoncepționale hormonale;

ereditatea.

3. Patogenie

Există două tipuri de AVC:

AVC ischemice (infarctele cerebrale);

AVC hemoragice în care se încadrează hemoragiile intracerebrale și cele subarahnoidiene.

ischemia cerebrală cu edem antrenează scăderea aportului de oxigen;

simptomatologia va fi în funcție de intensitatea acestei ischemii:

tranzitorie =>reversibilitate;

necroză=<ireversibilitate.

principalele etiologii ale acestei ischemii sunt: maladia ateromatoasă carotidiană sau vertebro-bazilară (+++), embolia cardiacă, spasmul arterial, dar în aceeași măsură arteritele inflamatorii, sindromul de debit sanguin cerebral (DSC) scăzut, displazia fibromusculară a peretelui arterial, hipervâscozitate sau poliglobulie.

4. Diagnostic clinic

Anamneza cuprinde totalitatea informațiilor care se obțin de la bolnav sau de la aparținătorii săi.

Examenul neurologic va fi efectuat întotdeauna de către medicul neurolog.

Prezența de simptome ale accidentului vascular cerebral impune un consult medical de urgență. Simptomele generale ale accidentului vascular cerebral includ debutul brusc al:

– stării de amorțeală, slăbiciune sau paralizie a feței, brațului sau piciorului, de obicei pe o parte a corpului

– tulburări de vedere la un ochi sau la ambii, precum vedere neclară, încețoșată, cu pete, vedere dublă sau pierderea vederii

– confuzie, tulburări de vorbire sau de înțelegere a cuvintelor celorlaltora

– tulburări de mers, amețeală, pierderea echilibrului sau a coordonării

– dureri de cap severe

– simptomele datorate accidentului vascular cerebral ischemic diferă de cele ale celui hemoragic.

Simptomele depind de asemenea de localizarea cheagului sangvin sau a hemoragiei și de extinderea regiunii afectate:

– simptomele AVC ischemic (cauzat de un cheag ce a blocat un vas sangvin) apar de obicei în jumătatea corpului de partea opusă zonei din creier în care este cheagul. De exemplu, un AVC în partea dreaptă a creierului dă simptome în partea stângă a corpului.

– simptomele unui AVC pot progresa în curs de câteva minute, ore sau zile, adesea în mod treptat. De exemplu, slăbiciunea ușoară poate evolua spre o incapacitate de a mișca brațul și piciorul de pe o parte a corpului.

În cazul în care accidentul vascular cerebral este provocat de un cheag de sânge mare (ischemic), simptomele apar brusc, în decurs de câteva secunde.

În cazul în care o arteră care este îngustată deja de ateroscleroză este blocată, de obicei simptomele se dezvoltă gradat, în curs de câteva minute sau ore, sau mai rar, în câteva zile.

Dacă în cursul timpului apar mai multe accidente vasculare cerebrale de mici dimensiuni, persoana respectivă poate prezenta o modificare treptată a gândirii, comportamentului, echilibrului sau a mișcării (demența multi-infarct).

Nu sunt întotdeauna ușor de recunoscut simptomele unui AVC mic. Ele pot fi atribuite greșit vârstei mai înaintate sau pot fi confundate cu simptomele provocate de alte afecțiuni și care pot fi asemănătoare.

5. Diagnostic paraclinic

Bilanț paraclinic (permite punerea în evidență a zonelor ischemiate și căutarea factorilor de risc):

a) scaner:

este normal în caz de accident ischemic tranzitoriu;

permite eliminarea unei hemoragii;

în caz de accident ischemic constituit, evidențiază izodensitate în primele 24 de ore, apoi o hipodensitate cu efect de masă;

cu contrast dacă se utilizează produsele non-ionice.

b) doppler și ecografia vaselor gâtului.

c) ecografia cardiacă și EKG repetate.

d) RMN: mai sensibil și mai precis (mai ales pentru fosa posterioară):

pentru accidente ischemice:

în stadiul acut: hiposemnal T1 și hipersemnal T2;

în stadiul subacut: hiposemnal T1 și mai marcat și hipersemnal T2 mai puțin marcat, cu limite nete;

în stadiul tardiv: hiposemnal T1 și hipersemnal T2 comparabil cu semnalul LCR.

pentru accidente hemoragice:

în stadiul acut: izosemnal central cu mic hiposemnal periferic în T1, hiposemnal central cu hipersemnal periferic în T2;

în stadiul subacut: hipersemnal periferic (methemoglobina) cu hiposemnal central (necroză) în T1, hipersemnal în T2;

în stadiul tardiv: hiposemnal în T1 și hipersemnal în T2, comparabil cu LCR.

Accidentul ischemic tranzitoriu (AIT)

1. Definiție: este un deficit instalat brusc, tranzitor, izolat (fără cefalee) și regresând complet în mai puțin de 24 de ore.

2. Diagnostic pozitiv în funcție de topografie:

a) teritoriu carotidian (poate să fie vorba despre):

cecitate monoculară tranzitorie;

tulburări de vorbire (afazie, tulburări de compresiune dacă este în emisfera dominantă);

hemipareză;

tulburări senzitive (brahio-faciale);

mai rar crize convulsive sau hemianopsie lateral omonimă.

b) teritoriul vertebro-basilar (poate să fie vorba de):

diplopie;

tulburări de deglutiție;

vertij;

disartrie;

ataxie;

drop-attack;

parestezii;

hemipareză;

cecitate sau hemianopsie.

Bilanț clinic:

se caută antecedente identice și factori de risc emboligeni și aterogeni;

examen cardiovascular;

se caută un suflu carotidian, subclavicular, ocular (dovada afectării sifonului carotidian).

Diagnostic etiologic:

a) cardiac: valvulopatie mitrală, IMA, endocardită;

b) ateromatos: localizările sunt frecvente la nivelul bifurcației și sifonului carotidian, capătul terminal al trunchiului bazilar sau arterele vertebrale.

c) altele: poliglobulie, trombocitemie, estroprogestative;

Conduita de urmat:

Fără tratament curativ simptomatic;

Aspirină (100-250 mg∕zi) sau Ticlid (Ticlopidină) (1cp de 250 mg∕zi ca profilaxie în caz de origine ateromatoasă);

Tratament etiologic în cazul unei cardiopatii emboligene, unei ateromatoze cervicale (endarterectomie dacă stenoza este >70%) sau vertebro-bazilară;

Tratamentul factorilor de risc.

Accidentul ischemic constituit (infarctul cerebral):

1. Definiție:

Corespunde unui ramolisment cerebral, responsabil de deficit brutal;

Evoluție în mai mult de 24 de ore, cu agravare secundară posibilă și sechele importante;

Diagnostic clinic și tomodensitometric.

2. Diagnostic pozitiv în funcție de topografie:

a) artera sylviană (cel mai frecvent):

Deficit senzitivo-motor, brahio-facial sau global și masiv;

Astereognozie;

Afazie (în caz de afectare a emisferei dominante);

Hemiasomatognozie (sindrom Anton-Babinski) în caz de afectare a emisferei minore;

Hemianopsie omonimă laterală;

Uneori tulburări de conștiență.

b) artera cerebral posterioară:

Hemianopsie omonimă lateral;

Sindrom talamic;

Cecitate corticală în caz de afectare bilaterală, cu reflex fotomotor conservat.

c) artera central anterioară:

Monoplegie și anestezie crurală;

Uneori sindrom frontal.

d) pedunculul cerebral:

Hemiplegie contralaterală;

Paralizie de nerv III omolaterală;

Uneori tulburări de conștiență.

e) bulbul rahidian (sindromul Wallenberg):

Infarct al fosetei laterale a bulbului, caracterizat prin sindrom alternant:

De aceeași parte cu leziunea: anestezie termo-algezică a hemifeței, sindrom Claude Bernard-Horner (ptoza palpebrală + mioză + enoftalmie), sindrom cerebelos, sindrom vestibular, paralizie de hamival și hemifaringe, disartrie (risc de bronhopneumonie de aspirație);

De partea opusă: anestezie termo-algezică menajând fața.

f) cerebelos:

Cefalee;

Sindrom cerebelos kinetic unilateral, tulburări de conștiență, secundară și suferința trunchiului cerebral.

Bilanț clinic:

Semne de gravitate (tulburări de conștiență, tulburări respiratorii, midriază);

Determinarea factorilor de risc;

Bilanț cardiovascular.

Bilanț paraclinic:

a) scaner:

Normal la debut;

Apariția după 24 de ore a semnelor de ramolisment (hipodensitate cu edem periferic, posibil efect de masă, imagine de contrast a unui focar infarctizat mai tardivă).

b) altele: EKG, Doppler cervical și transcranian, ecocardiografie, RMN.

Diagnostic etiologic:

a) ateroscleroză (70% din cazuri): prin embol pe stenoză sau tromboză.

b) origine cardiacă (AIT);

c) alte cauze:

Spasm arterial;

Arterite inflamatorii;

Angiodisplazie;

Tromboză traumatică;

Estroprogestative;

Hemopatii;

Disecție arterială, arterite infecțioase.

Conduita de urmat:

a) după debut și dacă embolul este de origine cardiacă: anticoagulante.

b) Heparină, cvasistematică după ce scanerul a eliminat hemoragia; se administrează la pacienți cu vârste mai mici de 85 de ani, fără HTA necontrolabilă și fără tulburări de conștiență.

c) în caz de afectare neurologică gravă: reanimare (intubație, ventilație asistată, antiedematoase cerebrale), control strict al tensiunii arteriale, fără heparinoterapie intempestivă.

d) la distanță: tratament al sechelelor (reeducare funcțională) și tratament etiologic (cardiopatie, tratament preventiv al factorilor de risc).

Lacunele: mici infarcte multiple favorizate de HTA și diabet după vârsta de 60 de ani, caz în care evoluția duce spre cicatrizare.

a) Clinic:

Instalarea în câteva ore a unui deficit stereotip, fără afectarea funcțiilor superioare, fără tulburări de conștiență: motor pur, senzitiv pur, hemiplegie, ataxie, sindrom disartrie∕mână stângace;

Aceste tulburări sunt în general regresive;

Starea lacunară (asociind numeroase lacune) se caracterizează prin:

Stare pseudobulbară (sindrom piramidal bilateral) cu disartrie, tulburări de deglutiție și sfincteriene;

Râs și plâns spasmodic;

Afectare psihologică.

b) tratament: Aspirină în doze de antiagregant plachetar (300 mg∕zi), controlul strict al diabetului și al tensiunii arteriale.

Examenele de laborator. Dau și ele indicații prețioase în ceea ce privește diagnosticul diferențial.

Este clasic admis că, în primele zile după accident cerebral hemoragic, leococitoza sanguină crește; dacă depășește 12.000 elemente∕mm³, are o indicație diagnostică reală.

Bilirubinemia atinge un nivel de 10-15 mg% în cazurile de hemoragie cerebrală, în timp ce în infarctele cerebrale este normală sau chiar scăzută.

Coagulabilitatea sângelui variază în funcție de natura accidentelor vasculare. În hemoragii, după o hipercoagulabilitate tranzitorie, se observă totdeauna o hipocoagulabilitate durabilă, începând cu a doua zi după accident. În obstrucțiile arteriale există o hipercoagulabilitate inițială care persistă până în a 4-a săptămână de la debut. Activitatea fibrinolitică a plasmei a fost găsită semnificativ scăzută în cazurile de boală ocluzivă, în timp ce în hemoragiile cerebrale a fost normală.

Electroliții sanguini au importanță mai ales în conducerea tratamentelor de reechilibrare hidroelectrolitică. Nu atinge limita superioară a normalului în hemoragii, dar trece peste această limită în infarct. Cl plasmatic este scăzut în hemoragii și crescut în obstrucțiile arteriale, mai ales în cele cu evoluție gravă. În cazurile de hemoragie cerebrală cu evoluție fatală, Mg are tendința continuă la creștere. Creșterea continuă a K într-un accident vascular acut are, de asemenea, o semnificație gravă.

Electroforeza proteinelor serice în AVC are modificări importante fără legătură cu tipul de accident (hemoragie sau ischemie). Astfel, creșterea β- și y-globulinelor este corelată cu procesele concomitente de ateroscleroză, iar creșterea α2-globulinelor, este în raport cu cantitatea de parenchim cerebral necrozat, indiferent de cauza acestui proces.

Alte investigații de laborator ca lipemia, lipidograma, colesterolemia pot da indicații asupra aterosclerozei concomitente, la unii bolnavi, dar sunt lipsite de semnificație în diagnosticul diferențial dintre hemoragia și ischemia cerebrală.

Electroencefalograma. A căpătat o importanță deosebită în diagnosticul accidentelor vasculare cerebrale. De fiecare dată se va face o investigare sistematică în cel mai scurt timp posibil, la nevoie chiar la patul bolnavului. În perioada inițială nu se obțin, totdeauna, indicații nete de diferențiere a naturii leziunii, dar, comparându-se traseele ulterioare, apar elemente valoroase de diagnostic.

Totuși, chiar de la început, anumite particularități ale anomaliilor înregistrate permit orientarea diagnosticului. În favoarea unui proces hemoragic se poate reține faptul că undele delta sunt foarte ample, neregulate, cu profil abrupt, intercalate cu elemente ascuțite de tip iritativ. În plus, hemoragia se asociază cu anomalii difuze la distanță, adesea bilateral, spre deosebire de infarct, unde au un caracter mult mai focalizat. Constatarea unor anomalii bilateral sincrone indică un focar paramedian sau cu evoluție centrencefalică, ceea ce este mai degrabă cazul unei hemoragii, decât al unui infarct.

Radiografia craniană – de obicei se practică radiografia craniană simplă – față și profil sau în incidență bazală. Se pot face radiografii în incidențe special pentru gaura optică, șeaua turcească.

Examenul radiologic simplu evidențiază o serie de modificări directe sau indirect care permit stabilirea unui diagnostic precis. În mod normal se pot întâlni pe radiografii simple calcificări fără semnificație patologică (calcificări ale glandelor epifizare, calcificarea plexurilor coroide, a cortului cerebelului).

Modificările patologice sunt date de:

– fractură de bază sau bolta craniană;

– tumori osoase primitive sau metastatice apar ca zone de liză osoasă (distrucție osoasă) de formă ovalară, rotundă sau zone de exostoze;

– sindromul de hipertensiune intracraniană (dat de tumori, hematoame) determină la copii lărgirea suturilor osoase craniene iar la adulți apariția impresiunilor digitale, modificări ale șeii turcești;

– calcificări intracerebrale pot apărea în tumori cerebrale, parazitoze intestinale;

– malformații craniene – ce apar ca: modificări ale diametrelor cutiei craniene, atrofii craniene (hemiatrofie craniană).

Biopsia musculară

Biopsia musculară constă în prelevarea prin precizie a unui țesut muscular în grosimea 0,6 cm și lungimea de 2,5 cm și apoi examinat microscopic, examinat biochimic și histochimic.

Examenul bioptic este folosit pentru diagnosticul bolilor musculare și a altor afecțiuni neurologice (sindrom de neuron motor periferic, bolile de colagen).

Angiografia. O ultimă chestiune mai trebuie rezolvată: dacă în perioada de debut diagnosticul între hemoragie și ischemie cerebrală rămâne nedecis și dacă starea bolnavului nu permite temporizarea, nu putem recurge la procedee de investigație mai directe. În serviciile de neurochirurgie se admite că nici un semn de certitudine nu ne dispensează de practicarea angiografiei, aceasta fiind justificată, fără întârziere, în majoritatea cazurilor. Trebuie, totuși, să ținem seama că bolnavii ajunși într-un serviciu neurochirurgical sunt, de cele mai multe ori, preselecționați, având adeseori indicație operatorie imperativă, ceea ce atrage după sine obligativitatea examenului angiografic prealabil. Pentru cazurile internate în serviciile de medicină generală sau neurologie, se poate aștepta câteva zile, când nu se suspectează o malformație vasculară cerebrală sângerândă. În general, bolnavii care nu supraviețuiesc primelor zile după ictus sunt mai presus de posibilitățile neurochirurgicale. Când intensitatea fenomenelor clinice s-a atenuat, angiografia poate fi practicată, decizia fiind luată de un neurolog cu experiență, care va aprecia în ce măsură această investigație va aduce informații suplimentare, capabile să influențeze atitudinea terapeutică.

Alte investigații sunt Echo Dopllerul, CT, RMN.

6. Diagnostic diferențial

Accidentul vascular trebuie delimitat în hemoragic și ischemic. Accidentul cerebro-vascular hemoragic la rândul lui poate fi prin hemoragie intraparenchimatoasă, hematom intracerebral, sau prin hemoragie subarahnoidiană.

În principal, problema majoră este reprezentată de diagnosticul diferențial dintre hemoragia cerebrală și ischemia cerebrală.

Această delimitare este uneori dificilă, exceptând atacurile ischemice tranzitorii, care prin caracterele lor specifice își parafează diagnosticul. Desigur că există multe șanse de a se stabili diagnosticul în formă supra-acută a hemoragiei cerebrale. Criteriile de diagnostic pozitiv au fost și se referă schematic la: antecedentele hipertensive, lipsa în general a fenomenelor premonitorii, debutul brusc, ictal, coma inițială profundă, hemiplegia rapid instalată. Dar, în formă subacută, ca și în cazurile severe de ischemie cerebrală apar dificultăți de diagnostic diferențial, prin faptul că deosebirile dintre aceste două entități nu mai sunt net distincte, ci estompate. Parametrii de luat în considerație sunt multipli, dar au valoare numai în constelația lor semiologic evolutivă, în ansamblu. Pentru precizarea diagnosticului cât mai apropiat de realitate, trebuie să ne bazăm nu numai pe un semn clinic, oricât ar părea de caracteristic, ci pe gruparea acestor semne în combinații semnificative.

7. Evoluție și prognostic

Prognosticul AVC depinde în principal de gravitatea neurologică inițială, de vârstă și de volumul leziunii cerebrale. Cea mai mare parte a deceselor care survin în cursul primelor zile sunt consecința leziunii neurologice sau a complicațiilor neurologice cum este edemul și creșterea presiunii intracraniene. Decesele ulterioare sunt date de complicații generale (infecții, infarct de miocard, embolie pulmonară etc.).

Dacă scorul Glasgow este un criteriu predictiv de mortalitate a AVC, el rămâne insuficient cu privire la evaluarea handicapului.

Evaluarea inițială a gravității AVC trece în principal într-o evaluare clinică, scorul National Institute Health Stroke Scale (NIHSS) și prin evidențierea factorilor prognostici studiați în special în această categorie gravă de AVC.

Scala NIHSS este una din cele mai utilizate în AVC acut, în special legată de studiul randomizat american al tPA în IC acut (NINDS, 1995). Scala NIHSS este cotată de la 0 (normal) până la 42 (scorul maxim). Ea este compusă din 11 item-uri care explorează conștiența, oculomotricitatea, câmpul vizual, motricitatea, sensibilitatea, ataxia, limbajul și neglijența.

Un AVC este definit:

• minor dacă scorul este între 0 și 5

• moderat dacă scorul este între 6 și 10

• sever la un scor între 11 și 15

• foarte sever dacă scorul este între 16 și 20

• gravisim atunci când scorul este peste 20.

Valoarea predictivă a prognosticului funcțional, începând cu durata spitalizării și aspectul bolnavului la ieșirea din unitatea acută de urgență, este din ce în ce mai mult recunoscută. O serie de studii au arătat astăzi că deficitul neurologic inițial evaluat cu scorul NIHSS este predictiv cu privire la evoluție (handicap) la trei luni (Frankel și colab., 2000) și durata spitalizării (Chang și colab., 2002). Astfel, aproximativ trei sferturi din pacienții cu scor NIHSS peste 17 au decedat sau au rămas cu un handicap major la trei luni, adică au avut un scor Rankin modificat între 4 și 6, în timp ce la un scor NIHSS inferior sau egal cu 17, aceste cazuri nu reprezintă mai mult de o treime. Acest scor, în prezent foarte utilizat în faza acută a AVC în unitățile neurovasculare, rămâne foarte puțin sau deloc utilizat în reanimare. Interesul său în managementul AVC grave ar putea totuși să fie important, în special pentru evaluarea prognosticului handicapului neurologic.

8. Tratament

a) igieno-dietetic

Modificarea stilului de viață poate fi de asemenea o parte importantă a tratamentului de întreținere, având ca scop reducerea riscului de apariție a unui nou accident vascular cerebral. Este importantă efectuarea de exerciții fizice atât cât este posibil, respectarea unei diete echilibrate, renunțarea la fumat și alcool. Se poate recomanda o dietă specială care să ajute la scăderea tensiunii arteriale sau la scăderea colesterolului. Aceste diete recomandă consumarea alimentelor cu conținut scăzut în grăsimi (mai ales grăsimi saturate) și conțin mai multe cereale, fructe, legume și produse lactate sărace în grăsimi. Reabilitarea se va centra pe abilitățile fizice care au fost pierdute, bazându-se pe starea generală de sănătate de dinainte de accidentul vascular cerebral și pe capacitatea pacientului de a îndeplini sarcinile. Reabilitarea începe cu planificarea activității cotidiene, precum mesele, dușurile și îmbrăcarea. Poate fi nevoie de dispozitive care să ușureze activitatea cotidiană:

– alimentarea:

dacă mâna este slăbită, se pot folosi dispozitive de agățat, din metal prin a căror manevrare cu ușurință, se pot apuca și utiliza obiectele în cazul persoanelor slăbite

– îmbrăcarea: dispozitive denumite "reachers" pot ajuta la punerea șosetelor sau a ciorapilor dacă mâna sau brațul este slăbit

– mersul, plimbarea: pot fi folosite cârje pentru a se preveni căderile.

b) medicamentos

Alegerea medicamentelor care să fie folosite pentru prevenirea accidentului vascular cerebral se face în funcție de riscurile și beneficiile administrării acestora pentru fiecare pacient în parte. Colegiul American al Medicilor recomandă:

– warfarină la persoanele cu risc de AVC din cauza aritmiilor cardiace (fibrilație atrială) sau a formării de cheaguri sanguine în inimă sau în altă parte a corpului

– aspirină la persoanele care au avut un accident ischemic tranzitor (AIT)

– alte antiagregante plachetare, precum aspirină asociată cu Dipiridamol cu eliberare prelungită (Aggrenox), Clopidogrel sau Ticlopidină.

Totuși, Colegiul American de Cardiologie și Asociația Americană de Cardiologie recomandă ca numai Dipiridamolul cu acțiune de scurtă durată să nu fie folosit de persoanele care au angină pectorală stabilă cronică (un indicator al bolii arteriale coronariene) deoarece dipiridamolul poate reduce fluxul sanguin în anumite porțiuni ale inimii (cauzând ischemie) în timpul activităților fizice.

Formele cu eliberare prelungită, precum Aggrenox, nu par să aibă acest risc și se pot administra în siguranță la persoanele cu angină pectorală. Este necesară consultarea doctorului înainte de a lua un medicament care conține dipiridamol.

c) Tratament chirurgical

În cazul în care se ia în considerare o intervenție chirurgicală după un accident vascular cerebral, factorii majori de decizie sunt vârsta, starea de sănătate generală de dinainte de eveniment și starea de sănătate actuală. Chirurgia nu este recomandată ca parte a tratamentului inițial sau a celui de urgență a unui AVC.

Medicul chirurg poate efectua:

– endarterectomie carotidiană. Aceasta este o intervenție chirurgicală care constă în îndepărtarea plăcii de aterom formată pe pereții arterelor carotide la persoanele care au îngustare moderată sau severă a arterelor carotide. Această intervenție poate ajuta la prevenirea altor accidente vasculare cerebrale;

– intervenție chirurgicală pentru drenarea sau îndepărtarea sângelui din interiorul sau din jurul creierului, sângerare cauzată de ruperea unui vas sanguin (AVC hemoragic);

– intervenție chirurgicală (embolizare endovasculară) pentru repararea unui anevrism cerebral care a cauzat accidentul vascular cerebral hemoragic. Se introduce un mic cârlig în interiorul anevrismului ca să îl blocheze. Dacă această intervenție chirurgicală se poate face sau nu, depinde de localizarea anevrismului, de mărimea lui și de starea de sănătate a pacientului (dacă poate suporta această procedură terapeutică);

– intervenție chirurgicală pentru repararea vaselor sanguine anormal formate (adică malformațiile arterovenoase) care au cauzat sângerarea în creier. O malformație arterovenoasă este o afecțiune congenitală care formează o rețea anormală a vaselor sanguine din creier sau din măduva spinării. Pereții vasculari ai unei malformații arterovenoase pot deveni mai subțiri și se pot fisura sau rupe.

Endarterectomia carotidiană are șansele cele mai mari de reușită dacă este efectuată de un chirurg specializat în această procedură și într-un spital care este bine echipat, astfel încât să poată fi tratată orice complicație care ar putea apărea în timpul sau după această intervenție chirurgicală. Este bine ca persoana interesată să întrebe despre rata de apariție a complicațiilor la acel doctor și în acel spital în care va dori să facă această operație.

Endarterectomia carotidiană nu se recomandă în următoarele situații:

– ca tratament de urgență pentru persoanele care au avut un AVC provocat de un cheag sanguin (AVC ischemic);

– la persoanele la care este improbabilă supraviețuirea după accidentul vascular cerebral;

– când riscurile intervenției chirurgicale depășesc beneficiile ei. Persoana respectivă poate avea anumite afecțiuni medicale care fac ca operația să fie prea riscantă sau nu este nici un doctor specializat în această procedură;

– la persoanele care au un accident ischemic tranzitor (AIT) sau un accident vascular cerebral în arterele din partea posterioară a creierului (arterele vertebro-bazilare);

– la persoanele care au o rigidizare și o îngustare minimă a arterelor carotide (o îngustare mai mică de 50 de procente din secțiunea vasului), chiar dacă ei au avut un accident ischemic tranzitor (AIT). La aceste persoane, riscurile chirurgicale depășesc beneficiile;

– la persoanele care au o rigidizare și o îngustare moderată a arterelor carotide (îngustare de 50% până la 69%). La aceste persoane, beneficiul intervenției chirurgicale este încă investigat.

Persoanele cu anevrism cerebral au nevoie de o evaluare completă a tuturor simptomelor lor pentru a se determina dacă este indicată o operație. Embolizarea endovasculară este tratamentul preferat la acești pacienți. De asemenea, mai este recomandat la cei care au un risc crescut de a face complicații după o operație de reparare a anevrismului cerebral. În cazurile la care embolizarea endovasculară nu este posibilă, se face o craniotomie cu punerea de clipuri la nivelul anevrismului.

d) Alte tratamente

Reabilitarea după un accident vascular cerebral este o parte de importanță critică pentru o vindecare reușită. Jumătate din persoanele care au avut un AVC pierd o parte din independența lor, iar 20 de procente devin complet dependenți de alții care să-i îngrijească. Reabilitarea precoce, începută cât mai curând posibil după un accident vascular cerebral, ajută la diminuarea dependenței de ceilalți. Recuperarea pierderii funcțiilor are loc cel mai rapid în primele 3 luni de după un AVC.

Montarea de stenturi în artera carotidă poate fi utilizată uneori pentru a se deschide arterele îngustate în încercarea de a preveni un accident vascular cerebral. Denumită și angioplastia percutanată transluminală cerebrală, această procedură este asemănătoare cu cea folosită pentru deschiderea arterelor îngustate care furnizează sânge inimii (angioplastia cardiacă). În timpul acestei proceduri, un chirurg de chirurgie vasculară inseră un tub de metal numit stent în interiorul arterei carotide cu scopul creșterii fluxului sanguin în zonele blocate de placa de aterom.

Studiile arată că montarea de stenturi pe artera carotidă este la fel de eficientă ca și endarterectomia carotidiană în prevenirea accidentului vascular cerebral, a infarctului miocardic și a altor complicații la persoanele cu risc crescut de AVC. În prezent se fac studii pentru a se clarifica în ce situații se indică montarea de stenturi în artera carotidă.

Se fac de asemenea alte studii referitoare la noi metode de tratament pentru accidentul vascular cerebral.

9. Profilaxie

Deși există și factori necontrolabili care pot declanșa un accident vascular cerebral, e bine să ținem cont de anumite reguli de viață pentru a diminua riscurile:

* adoptă o dietă săracă în grăsimi saturate și bogată în fructe și legume proaspete; nu exagera cu mâncatul și încearcă să-ți menții greutatea;

* efectuează exerciții fizice timp de 30 de minute, de 5 ori pe săptămână;

* găsește-ți propriile metode de gestionare a stresului;

* efectuează periodic controlul tensiunii arteriale (în cazul persoanelor cu vârsta>50 ani);

* dacă ai un nivel ridicat al colesterolului, consultă de urgență medicul;

* în cazul în care suferi de boli cardiovasculare sau diabet, urmează cu strictețe tratamentul prescris de doctor;

* cei cu antecedente de accident vascular cerebral sau atac ischemic tranzitor (AIT) necesită o atentă supraveghere medicală și o viață lipsită de stres.

CAP.II. ÎNGRIJIRI GENERALE

2.1. Internarea pacientului în spital

Internarea în spital se face pe baza biletelor de internare emise de policlinică.

Spitalul primește pacienți și prin transfer de la alte unități spitalicești, dacă pacientul aparține profilului său. Cazurile de urgență vor fi primite și fără bilet de internare.

Pacienții vor fi examinați la internare de medicul de gardă în cabinetul de consultații. Se stabilește diagnosticul prezumtiv și i se întocmește foaia de observație.

Pacientul va fi condus să-și schimbe îmbrăcămintea în lenjerie de spital. Hainele vor fi depuse în magazie pe baza unui bon și păstrate cu grijă, pe umerașe, indiferent de starea lor. Dacă este cazul pacientul va fi îmbăiat și la nevoie deparazitat. Urmează conducerea pacienților pe secție și apoi în salon.

Internarea pacienților cu insuficiență cardiacă se face pe secțiile de Cardiologie, Chirurgie Cardiovasculară, Cardiologie Intervențională în funcție de stadiul insuficienței cardiace și de starea pacientului, dacă este compensat sau decompensat.

În vederea stabilirii exacte a cauzei insuficienței cardiace, în prima fază internarea se face pe secția de Neurologie.

Primirea pacienților trebuie făcută operativ, fără pierdere de timp cu probleme administrative, în cazuri de urgență pacienților li se întocmește foaia de observație chiar pe secție fără a mai fi nevoiți să treacă prin policlinică

2.2. Asigurarea condițiilor de spitalizare a pacientului

Pacienților internați atât în saloanele secției cât și în terapie intensivă trebuie să li se asigure cele mai bune condiții. Dacă internarea se face în salon, patul va trebui să aibă o sursă de oxigen, soneria de alarmă să fie la îndemână și să fie cât mai accesibil pentru o intervenție de urgență.

În terapie, pacientul va fi monitorizat, sursa de oxigen și de aspirație vor fi riguros verificate.

Camera pacientului trebuie să fie bine aerisită, să aibă o temperatură de 19-20oC și luminoasă.

Păturile trebuie să fie înconjurate de spațiu suficient pentru aparate și personalul de îngrijire.

Schimbarea lenjeriei și toaleta pacientului se face zilnic sau ori de câte ori este nevoie.

Asistenta are obligația să creeze în salon un climat de perfectă ordine și liniște deoarece orice zgomot puternic poate agrava situația pacientului.

2.3. Asigurarea condițiilor igienice a pacientului

Pregătirea patului și a accesoriilor lui

Păturile pacienților vor fi cât mai comode pentru a evita pozițiile forțate și pentru a asigura confortul necesar pe o durată mai lungă de spitalizare.

Este important ca paturile să fie cu somieră mobilă, transformabile în fotolii și prevăzute cu rezemătoare de spate pentru a se putea aduce pacienții în poziții corespunzătoare necesităților lor de respirație în cursul dispneei.

În același scop saloanele trebuie să fie prevăzute și cu mese adaptabile de pat.

Patul pacientului trebuie să aibă o saltea confecționată dintr-una, din două sau trei bucăți, din burete sau material plastic care se curăță și se dezinfectează mai ușor.

Pernele trebuie să fie în număr de două, una umplută cu păr de cal sau iarbă de mare, alta cu burete sau puf, iar pătura să fie confecționată din lână moale.

Lenjeria patului trebuie să conțină două cearceafuri sau unul și un plic, două fețe de pernă, o aleză sau traversă, mușama.

Schimbarea lenjeriei de pat

Se va efectua zilnic sau ori de câte ori este nevoie. Avem nevoie de lenjerie curată completă și schimbarea se va face în funcție de gravitatea stării pacientului.

Dacă pacientul nu este dependent de aparate și se poate mobiliza, schimbarea lenjeriei se va face fără pacient în pat. Dacă starea pacientului nu permite mobilizarea lui, atunci schimbarea lenjeriei se va face cu pacientul în pat. Când pacientul se poate întoarce în decubit lateral, schimbarea lenjeriei se va face în lungimea patului, iar când poate fi sprijinit în poziție șezând, schimbarea se face în lățime.

Pacienți care se pot mobiliza vor fi instruiți să folosească dușul și să se spele pe mâini după fiecare folosire a toaletei. Dacă medicul permite îmbăierea pacientului, atunci aceasta se va face la o temperatură indiferentă, plăcută pentru pacient, care se situează de obicei între 34-36oC.

La această temperatură se evită reacțiile vasomotorii și creșterea masei circulante, ceea ce la pacienții cardiovasculari nu este de dorit.

Băile să nu depășească 10-25 cel mult 20 de minute. Toracele în timpul băii să rămână liber, deasupra nivelului apei.

Baia este importantă pentru menținerea tegumentelor într-o stare perfectă de curățenie în vederea prevenirii unor complicații cutanate, pentru stimularea funcțiilor pielii care au un rol important în apărarea organismului și pentru a asigura starea de confort necesară pacientului.

Asistenta are misiunea delicată de a controla în mod discret și de a îndruma când este cazul ca pacientul neimobilizat să-și facă zilnic toaleta de dimineață și de seară ce constă în spălarea feței, a urechilor, a gâtului, a membrelor superioare, a regiunii axilare, toaleta cavității bucale și îngrijirea părului.

După terminarea băii, pacientului i se va face o frecție cu alcool pentru închiderea porilor și stimularea circulației, este ajutat să se îmbrace cu lenjerie de corp curată, halat și papuci.

Observarea poziției pacientului în pat

Asistenta trebuie să țină sub supraveghere toți pacienții din salon. Numai astfel poate sesiza orice schimbare în starea pacienților și să facă o apreciere corectă în ceea ce privește evoluția bolii.

Pentru pacientul cu insuficiență cardiacă trebuie asigurat maximum de confort.

Întrucât acești pacienți sunt dispneici, ei preferă poziția de ortopnee. Staza în circulație pulmonară reduce capacitatea vitală a plămânilor, ceea ce se accentuează și mai mult în poziția culcat, iar diafragmul se ridică spre torace, căruia îi scade amplitudinea mișcărilor, ceea ce contribuie de asemenea la reducerea capacității vitale a plămânilor.

Din acest motiv pacienții cu AVC vor fi ținuți în pat în poziție șezând sau semișezând.

Patul pacientului va fi prevăzut cu un număr suficient de perne, pentru asigurarea poziției șezând.

Dacă dispneea este foarte accentuată, în fața pacientului se va așeza o măsuță acoperită cu o pernă, pe care să-și poată sprijini brațele. Această poziție asigură un punct de reazem fix pentru membrele superioare, a căror musculatură dimprejurul articulației scapulo-humerale, inserată la cealaltă extremitate pe torace, va putea acționa ca mușchi respiratori ajutători.

Repausul fizic îndelungat, prin reducerea vitezei de circulație, favorizează formarea trombozelor venoase la nivelul membrelor inferioare, de unde pot porni embolii pulmonare. Este indicat tratament anticoagulant și masajul gambelor și picioarelor.

Se va ține seama întotdeauna de tendința la formarea edemelor de stază în părțile declive ale corpului și se va căuta, în măsura în care starea pacientului o permite, să se țină ridicate părțile edemațiate.

Schimbarea poziției și mobilizarea pacientului

În funcție de evoluția bolii, poziția pacientului trebuie schimbată în pat după indicațiile medicului, dar fără indicație, poziția pacientului în pat trebuie lăsată la latitudinea lui.

Numeroși pacienți respiră mai ușor în poziție semișezândă sau șezândă, alții cu aceeași afecțiune preferă poziția orizontală.

Pot fi: active (le execută pacientul singur) și pasive (pacientul necesită ajutor).

Schimbările pasive se efectuează la pacienți: adinamici, imobilizați, inconștienți, paralizați, cu aparate gipsate etc.

Principii de respectat:

– sunt necesare 1-2 asistente

– asistenta trebuie să adopte o poziție potrivită pentru a putea ridica pacientul cu mai multă ușurință și cu un efort fizic mai mic

– prinderea pacientului se face precis și sigur cu toată mâna, așezând palma pe suprafața corpului pacientului astfel încât suprafața de contact să fie cât mai mare

– așezarea asistentei cât mai aproape de pat (de pacient) cu picioarele depărtate pentru a avea o bază de susținere cât mai mare genunchii flectați, coloana vertebrală ușor aplecată (această poziție asigură protejarea coloanei vertebrale a asistentei prin diminuarea compresiunii asupra discurilor intravertebrale și asupra corpului vertebrei, permițând asistentei să utilizeze forța coapsei și a gambei, impulsionând toată energia ei spre picioare; prin flectarea genunchilor, automat centrul de greutate coboară, astfel încât poziția este mult mai convenabilă pentru a efectua mai ușor un efort cu membrele superioare și inferioare).

Cele mai frecvente mișcări pasive prin care se schimbă poziția bolnavului în pat
sunt:

1. întoarcerea bolnavului din decubit dorsal în decubit lateral și înapoi.

2. aducerea bolnavului în poziție șezândă la marginea patului

3. readucerea la loc a bolnavilor care au alunecat jos de pe pernă

1. Întoarcerea bolnavului din decubit dorsal în decubit lateral și înapoi

Asistenta se așează la marginea patului spre care va fi întors bolnavul:

îndoaie brațul bolnavului din partea opusă peste celălalt

asistenta se așează cu fața în dreptul toracelui bolnavului având piciorul dinspre căpătâiul patului așezat mai înaintea celuilalt

își flectează ușor genunchii, se apleacă și prinde cu mâna umărul din partea opusă, iar cu cealaltă mână prinde șoldul bolnavului

asistenta trece greutatea corpului ei dinspre membrul inferior plasat mai în față înspre membrul aflat mai în spate și întoarce bolnavul spre ea

în timpul acestei mișcări asistenta își flectează bine genunchii.

Readucerea în decubit dorsal se face de către 2 asistente:

– ambele asistente se așează de aceeași parte a patului în spatele pacientului

– asistenta așezată la capul pacientului prinde pacientul sub axilă, cea mai apropiată de suprafața patului și-i sprijină capul pe antebraț

– cealaltă asistentă introduce o mână sub bazinul pacientului

– cu mâinile rămase libere ele întorc pacientul

Aducerea bolnavului în poziție șezândă la marginea patului

Există 3metode:

Asistenta se așează la marginea patului cu fața spre pacient:

plasează piciorul care se află lângă pat mai în urma celuilalt

brațul dinspre pat al asistentei rămâne liber până în momentul ridicării pacientului

celălalt braț, asistenta îl trece peste umărul pacientului și plasează mâna (palma) între omoplații acestuia

pentru a ridica pacientul, asistenta își basculează greutatea corpului dinspre piciorul aflat în față spre piciorul plasat mai în spate, flectând genunchii în același timp

cu brațul liber își fixează ca punct de sprijin marginea patului.

Astfel centrul de greutate al asistentei contrabalansează greutatea pacientului.

Asistenta se așează la marginea patului:

cu mâna dinspre extremitatea distală a patului prinde regiunea axilară a pacientului, iar cu cealaltă mână îl îmbrățișează din spate, sprijinindu-i capul pe antebraț

pacientului dacă starea îi permite se poate sprijini de brațul asistentei sau de gâtul acesteia, îmbrățișând-o

Pacientul în stare gravă = 2 asistente.

asistentele se așează de o parte și de alta a patului

ele încrucișează antebrațele în regiunea dorsală a pacientului, așezând palmele pe omoplații pacientului

cu cealaltă mână prind pacientul sub axilă

la comanda uneia dintre ele ridică pacientul în poziție șezând, cu o singură mișcare.

Ridicarea pacientului pe pernă

Se execută de către 2 persoane așezate de o parte și de alta a patului, cu fața ușor întoarsă spre capul patului:

își lărgesc baza de susținere prin depărtarea picioarelor și plasarea acestora unul în fața celuilalt (cel dinspre extremitatea distală a patului fiind plasat mai în spate)

îndoiesc brațele pacientului peste abdomen

introduc mâna dinspre capul patului sub omoplații pacientului cu palma în sus

cealaltă mână o introduc sub regiunea fesieră a pacientului, unde mâinile celor două persoane se unesc

își flectează genunchii

la comanda uneia dintre ele se ridică pacientul, folosind metoda membrelor inferioare prin trecerea greutății de pe un picior pe altul

pentru a ușura efortul de ridicare cele 2 persoane se pot sprijini cap în cap

Readucerea pacientului pe pernă se poate face și de către o singură persoană dacă pacientul poate să se ajute flectându-și genunchii și împingând cu picioarele sprijinite pe suprafața patului

Toaleta pacientului

Toaleta pacientului face parte din îngrijirile de bază, adică din îngrijirile acordate de asistenta medicală cu scopul de a asigura confortul și igiena bolnavului. Constă în menținerea pielii în stare de curățenie perfectă și în prevenirea apariției leziunilor cutanate, fiind o condiție esențială a vindecării. Toaleta pacientului poate fi:

– zilnică – pe regiuni

– săptămânală sau baia generală

În funcție de tipul pacientului, acesta:

– n-are nevoie de ajutor

– are nevoie de sprijin fizic și psihic

– are nevoie de ajutor parțial

– necesită ajutor complet

Se va respecta următoarea succesiune: se începe cu fața, gâtul și urechile, apoi brațele și mâinile, partea anterioară a toracelui, abdomen, fața anterioară a coapselor; se întoarce bolnavul în decubit lateral și se spală spatele, fesele și fața posterioară a coapselor, din nou în decubit dorsal, se spală gambele și picioarele, organele genitale externe – îngrijirea părului, toaleta cavității bucale.

Captarea eliminărilor

Asistenta trebuie să țină evidența exactă a lichidelor consumate și eliminate.

Diureza trebuie determinată zilnic prin măsurarea volumetrică și nu prin apreciere. Restul pierderilor de lichide ca transpirația, scaunul în special după purgative, vor fi de asemenea ținute în evidență.

Repausul la pat favorizează constipația. În cazuri de insuficiențe ușoare, stările de constipație vor fi ameliorate prin clisme, iar în cazuri mai grave cu purgative ca sulfatul de magneziu (30 g).

2.4. Supravegherea funcțiilor vitale și vegetative ale pacientului

Supravegherea pacienților prevede înregistrarea paralelă a pulsului central și periferic, a tensiunii arteriale, a diurezei, a respirației și la dispoziția specială a medicului și a expectorației, urmărirea dispneei, a cianozei, a edemelor, a greutății corporale, precum și pulsațiile venelor jugulare.

O importanță deosebită o are supravegherea stării psihice a pacienților.

PULSUL

Poate fi luat pe orice arteră accesibilă palpării care poate fi comprimată pe un plan osos (artera radială, temporală, carotidă, femurală, humerală, pedioasa posterioară).

Pacientul va fi în repaus fizic și psihic timp de 10-15 minute înainte de numărare. Se reperează șanțul radial la extremitatea distală a antebrațului în continuarea policelui.

Palparea pulsului se face cu vârful degetelor index, mediu și inelar de la mâna dreaptă. Se execută o ușoară presiune asupra peretelui arterial cu cele trei degete până la perceperea zvâcniturilor pline ale pulsului. Fixarea degetelor se realizează cu ajutorul policelui care îmbrățișează antebrațul la nivelul respectiv. Numărarea se face timp de un minut cu ajutorul unui ceas cu secundar.

Notarea în foaia de temperatură se face cu creion roșu, pentru fiecare linie orizontală socotindu-se patru pulsații.

Valorile normale la adult fiind între 60-80 pulsații/minut.

Pulsul – derivațiile lui pot fi prin frecvența și calitatea lui: un puls rapid și slab bătut, ușor depresibil, adesea filiform sau incompatibil, pledează pentru o irigație insuficientă periferică.

Un puls depresibil dar bradicardic uneori aritmic trădează tulburări în cadrul unei insuficiențe cardiace.

Pulsul dispare prima dată la artera radială, apoi la femurală și în final la carotidă.

Prin presiunea sau tensiunea pulsului înțelegem forța cu care unda pulsatilă izbește peretele arterial. Din acest punct de vedere se descrie un puls dur și un puls moale, care este caracteristic insuficienței cardiace globale, infarctului miocardic.

În insuficiența cardiacă congestivă poate să apară și un puls slab, abia perceptibil, denumit „parvus”.

TENSIUNEA ARTERIALĂ

Pentru măsurarea tensiunii arteriale pacientul va fi pregătit fizic și psihic.

Se aplică manșeta sprijinită și în extensie cu brațul, se fixează membrana stetoscopului pe artera humerală sub marginea interioară a manșetei. Se introduc olivele stetoscopului în urechi, se pompează aer în manșeta pneumatică cu ajutorul parei de cauciuc până la dispariția zgomotelor pulsatile. Se decomprimă progresiv aerul din manșetă prin deschiderea supapei până când se percepe primul zgomot arterial care reprezintă valoarea tensiunii arteriale maxime. Se reține valoarea indicată de coloana de mercur sau acul manometrului pentru a fi consemnată. Se continuă decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai puternice, se reține valoarea indicată de coloana de mercur sau de acul manometrului în momentul în care zgomotele dispar, această valoare reprezintă tensiunea arterială minimă.

Se trec în foaia de temperatură valorile obținute cu linie orizontală de culoare roșie, socotind pentru fiecare linie a foii o unitate de coloană de mercur. Se unesc liniile orizontale cu linii verticale și se hașurează spațiul rezultat.

Valorile normale la adult fiind de: tensiune arterială maximă 115-140 mmHg iar tensiunea arterială minimă 75-90 mmHg.

Tensiunea arterială este important să se mențină în limite normale. Pot să apară modificări tensionale determinate de forța de contracție cardiacă, care vor fi notate și va fi atenționat medicul în privința lor.

Dintre medicamentele diuretice cum ar fi Furosemidul, spoliază organismul de ionul de potasiu și provoacă adesea hipotensiune.

Hipertensiunea venoasă în cazul ineficacității diureticelor se reduce prin puncție venoasă.

RESPIRAȚIA

În timpul măsurării respirației pacientul va fi așezat în decubit dorsal fără a explica tehnica ce urmează să fie efectuată, cu palma mâinii cu suprafața palmară pe torace. Se numără inspirațiile timp de un minut. Aprecierea respirației se poate face prin simpla observare a mișcărilor respiratorii prin ridicarea și revenirea toracelui la normal.
Pe foaia de temperatură se notează cu verde, fiecare linie orizontală, reprezentând două respirații.

Valorile normale la adult: seara 20 respirații/minut, dimineața 18 respirații/minut.

Respirația va fi atent urmărită deoarece pacienții cu insuficiență cardiacă prezintă în general dispnee care poate fi uneori intensă, cu respirații bruște, rapide și superficiale.

Pacientul va fi educat să respire profund și rar fără să se lase cuprins de panică.

În insuficiența cardiacă stângă dispneea poate apărea la efort sau în repaus, mai ales noaptea, poate fi însoțită de tuse, neliniște.

Dispneea cardiacă este o tahipnee regulată, cu accentul pe inspir și care are la bază staza pulmonară.

DIUREZA

Pentru a putea furniza datele necesare stabilirii diagnosticului și conducerii tratamentului, asistenta va urmări:

1. Tulburările de emisie urinară

2. Cantitatea de urină emisă în 24 de ore

3. Caracterele calitative ale urinii

1. Emisia urinii este declanșată de senzația de micțiune, în mod normal în decurs de 24 de ore este de 5-6 micțiuni la bărbați și 4-5 micțiuni la femei.

Asistenta urmărește următoarele tulburări de micțiune: polachiuria, ischiuria, nicturia, disuria, incontinența urinară.

2. Pentru determinarea cantității de urină emisă în 24 de ore, se va instrui pacientul să urineze numai în urinar timp de 24 de ore. Vasele cilindrice gradate vor fi bine acoperite și ținute la răcoare pentru a împiedica procesele de fermentație.

Tot în acest scop se vor adăuga la urina colectată câteva cristale de timol care nu modifică reacțiile chimice ale urinii.

Alături de înregistrarea valorii diurezei se va nota și cantitatea de lichide ingerate. Raportul dintre cantitatea de lichide ingerate și cele eliminate reflectă bilanțul circulației apei în organism.

Valoarea normală este circa 1500 ml/24 de ore, la bărbați este ceva mai mare 1200-1800 ml/24 de ore, la femei 1000-1400 ml/24 de ore.

3. Asistenta trebuie să cunoască caracterele calitative ale urinii:

– culoare – urina normală are o culoare galben-deschis ca paiul până la brun-închis.

– aspect – urina normală la emisie este clară, transparentă, după un timp poate deveni tulbure.

– miros – acizii volatili din urină îi conferă un miros asemănător cu cel al bulionului.

– reacție – în stare normală are o reacție acidă PH=6,5

– densitate – trebuie determinată imediat după emisie cu urodensiometrul. Valoarea normală 1015-1020, în funcție de cantitatea substanței dizolvate.

Se va nota atent cantitatea de lichide ingerate, primite prin perfuzii și cantitatea de urină emisă, făcându-se bilanțul pe fiecare 24 de ore. Acest bilanț fiind foarte important deoarece de cele mai multe ori acești pacienți prezintă edeme datorită reținerilor de apă și sare în organism.

2.5. Alimentația pacientului

În funcție de starea pacientului, alimentarea se face:

activ – pacientul mănâncă singur în sala de mese sau în salon

pasiv – pacientului i se introduc alimentele în gură

artificial – alimentele sunt introduse în organism în condiții nefiziologice.

Alimentarea activă se poate face în sala de mese, în salon; la masă sau la pat.

În sala de mese aerisită, curățenia trebuie să fie desăvârșită; porțiile aranjate estetic sunt așezate pe mese mici (4 persoane). Se invită pacienții la masă, se invită să se spele pe mâini. Felurile de mâncare se servesc pe rând, vesela folosită se ridică imediat. Nu se ating alimentele cu mâna.

Se observă dacă pacientul a consumat alimentele; în caz contrar se află motivul și se iau măsuri.

În salon la masă: se îndepărtează tot ce ar putea influența negativ apetitul pacientului (tăviță, scuipători, ploscă). Se invită pacientul să se spele pe mâini, se ajută să se așeze la masă; servirea mesei se face ca în sala de mese.

În salon, la pat: se pregătește salonul ca pentru alimentarea în salon la masă. Se așează pacientul în poziție confortabilă, este invitat să se spele pe mâini, asistenta servindu-i materialele necesare și protejând lenjeria de pat cu mușama. Se adaptează masa specială la pat și se servește masa la fel ca în salon la masă.

Alimentarea pasivă – Când starea generală a bolnavilor nu le permite să se alimenteze singuri, trebuie să fie ajutați.

Alimentarea artificială înseamnă introducerea alimentelor în organismul pacientului prin mijloace artificiale.

Se realizează prin următoarele procedee:

sondă gastrică sau intestinală

gastrostomă

clismă

parenteral

Regimul alimentar urmărește menținerea greutății corporale corespunzătoare înălțimii pacientului.

Rația zilnică de alimente va fi împărțită în 4-5 mese, variată și bogată în vitamine, regim hipocaloric la obezi, hipertensivi și coronarieni. Fumatul trebuie interzis.

Alimentația trebuie să fie săracă în ioni de sodiu pentru a împiedica reținerea apei în organism. Lipsa clorurii de sodiu din alimente trebuie corectată cu alte substanțe sapide, lipsite de sodiu ca: lămâia, într-o oarecare măsură ceapa sau oțetul.

În cazul în care pacientul suportă regimul hiposodat este permisă o cantitate normală de lichide pe 24 de ore între 1,5-2 litri.

Este importantă eliminarea alimentelor cu conținut de colesterol. Dacă pacientul primește diuretice, trebuie asigurată o alimentație bogată în potasiu ca: bananele, ceaiurile.

În cazuri mai grave se va pregăti pacientului și pâine fără sare sau se va acorda un regim format numai din orez 300 g, fructe și dulciuri care nu aduc mai mult de 0,5 g de sodiu pe zi.

2.6. Administrarea medicamentelor și hidratarea pacientului

Administrarea medicamentelor trebuie făcută cu mare punctualitate căci orice întârziere cât de mică provoacă emoții inutile acestor pacienți anxioși.

Deși medicamentele se administrează la indicația medicului, asistenta va trebui să intervină de urgență în unele cazuri extreme până la sosirea medicului cu unele medicamente ca: Nitroglicerina sau oxigenoterapia.

Asistenta trebuie să sesizeze cât mai repede supradozarea sau efectul nefavorabil ca inapetența, grețurile, bradicardia ce pot interveni ca o supradozare la digitalice.

Calea naturală de administrare a preparatelor digitalice este cea orală. În unele stări de extremă urgență se administrează Strofantină numai intravenos, foarte lent, diluată cu ser fiziologic sau cu soluție de glucoză, pacientul fiind sub observație în tot cursul injectării. Strofantina nu se va administra niciodată la pacienții digitalizați întrucât pot produce fibrilație ventriculară.

Pentru hidratarea organismului se va lua în seamă bilanțul pe 24 de ore prin ingerarea și eliminarea lichidelor.

Eliminarea apei din organism se face prin mai multe căi: 1000-1500 ml se elimină prin urină, 500-1000 ml prin transpirație, 350-500 ml sub formă de vapori prin plămâni și 100-200 ml prin scaun, nevoia de apă a adultului fiind de 2000-2500 ml/24 de ore.

Hidratarea organismului se poate face pe cale orală, cale duodenală, cale rectală, cale subcutanată, cale intravenoasă prin numeroase soluții ca: ser fiziologic, soluție izotonică bicarbonat de sodiu 1,4%, soluție izotonică lactat de sodiu 1,9%, glucoză soluție izotonică 4,7%, soluție hipertonă 5-10-20-33-40%, soluție Dextran, soluție Locke.

2.7. Recoltarea produselor biologice și patologice

În stabilirea diagnosticului precis într-un timp cât mai scurt posibil, ne vin în ajutor probele de laborator care exprimă în mod obiectiv modificările survenite în morfologia, funcțiunea și biochimia organismului și evidențiază agenții agresivi, factori etiologici ai îmbolnăvirilor.

Recoltările trebuie să fie corect executate, examinările de laborator stabilesc factorul etiologic, clarifică diagnosticul diferențial, confirmă sau infirmă diagnosticul clinic, informează asupra gravității cazului, contribuie la aprecierea eficacității tratamentului, prevestește complicațiile, confirmă vindecarea, contribuie la profilaxia bolilor infecto-contagioase.

Recoltările hematologice și de urină se vor face zilnic sau la indicația medicului.

Se va efectua hemocultura în caz de febră, în timpul frisonului când numărul de germeni este mai mare.

Pentru recoltări pacienții trebuie pregătiți fizic și psihic, instrumentele și materialele necesare trebuie pregătite din timp, recipientele de recoltare vor fi etichetate înainte de începerea recoltării.

Recoltarea sângelui pentru:

– hematocrit: prin puncție venoasă, se recoltează 2 ml de sânge pe cristale E.D.T.A. 0,5 ml soluție uscată prin evaporare. Valorile normale sunt: la bărbați 46±6%, la femei 41±5%.

– ionogramă sanguină: puncție venoasă pe nemâncate, 5-10 ml sânge în seringă heparinizată. Valorile normale sunt: Na 137-152 mEq/l, K 3,8-5,4 mEq/l, Clˉ 94-111 mEq/l, Ca 4,5-5,5 mEq/l.

– glicemie: prin puncție venoasă, se recoltează 2 ml sânge pe 4 mg florură de natriu. Valorile normale sunt: 80-120 mg/l.

– timp de protrombină: prin puncție venoasă, se recoltează 4,5 ml de sânge pe 0,5 ml oxalat de kaliu. Valorile normale sunt: T. Quick 12-14˝, T. Howell 90-150˝.

– V.S.H.: prin puncție venoasă, se recoltează 1,6 ml de sânge pe 0,4 ml citrat de sodiu 3,8%. Valorile normale sunt: 1 oră 4-6 mm, 2 ore 7-15 mm.

– hemoleucogramă: prin puncție venoasă, se recoltează 2 ml de sânge pe E.D.T.A. Valorile normale sunt: eritrocite la bărbați 4,5-5,5 mil/mm³ iar la femei 4,2-4,8 mil/mm³, hemoglobină la bărbați 15±2 g/100ml iar la femei 13±2 g/100ml, leucocite 4000-8000/mm³.

Recoltarea urinii pentru examenul sumar de urină se face prin emisie spontană, 150 ml urină dimineața în recipiente curate.

Este importantă îngrijirea pacientului după tehnică, i se asigură repaus la pat pe o perioadă prescrisă de medic, se supraveghează funcțiile vitale, culoarea tegumentelor, se informează medicul în cazul apariției cianozei, dispneei, tahicardiei, se controlează locul puncției și aspectul pansamentului la nevoie (hemoragie, hematom, roșeață).

2.8. Pregătirea pacientului și efectuarea tehnicilor impuse de caz

Odată instalat în salon sau terapie, pacientul va rămâne în îngrijirea asistentei medicale. Cea mai mare preocupare a ei va fi supravegherea funcțiilor vitale: puls, tensiune arterială, respirație, temperatură, E.K.G. De obicei se urmărește derivația a doua, deoarece aici se dețin cele mai mari unde arteriale.

E.K.G.-ul este înregistrarea grafică a rezultantei fenomenelor bioelectrice din cursul unui ciclu cardiac.

Înregistrarea electrocardiogramei necesită repaus fizic și psihic absolut al pacientului.

Legătura dintre pacient și aparat se face printr-un cablu care are la partea distală plăcuțe metalice numite electrozi, în număr de zece. Tensiunile bioelectrice produse de miocard sunt interceptate cu ajutorul electrozilor și transmise la aparat prin cablu, amplificate și înregistrate sub forma unei diagrame numită electrocardiogramă.

Înscrierea curbelor se face pe hârtie specială care are imprimat un sistem de coordonate. Pe orizontală este reprezentat timpul, pe verticală amplitudinea semnalelor bioelectrice.

Pacientul va fi culcat pe pat și invitat să se relaxeze. Montarea electrozilor se face astfel: sub placa de metal al electrozilor se așează o pânză înmuiată într-o soluție de electrolit (o lingură de sare într-un pahar de apă) sau se aplică un strat subțire de gel special, cei zece electrozi, patru pe membre și șase precordial se fixează astfel:

– pe membre:

electrodul roșu – mâna dreaptă

electrodul galben – mâna stângă

electrodul negru – piciorul drept

electrodul verde – piciorul stâng

– precordial:

electrodul V1 – pe spațiul patru intercostal pe marginea dreaptă a sternului

electrodul V2 – pe spațiul patru intercostal pe marginea stângă a sternului

electrodul V3 – între V2 și V4

electrodul V4 – spațiul cinci intercostal stâng pe linia medio-claviculară (la apex)

electrodul V5 – la intersecția de la orizontala dusă din V4 și linia axilară anterioară stângă

electrodul V6 – la intersecția de la orizontala dusă din V4 și linia axilară mijlocie stângă.

Cu E.K.G.-ul se percep tulburări de ritm, calitatea repolarizării și a ritmului cardiac. Se va efectua E.K.G.-ul de trei ori în prima zi, apoi de două ori sau la nevoie, se determină potasemia și calcemia a căror variații dau modificări și în traseul E.K.G.-ului și în ritmul cardiac.

Se vor determina de asemenea echilibrul acido-bazic și Ph-ul. În echilibrul hemostazic normal există o relație între hidrogenul ionic și baze. Din dereglarea acestui echilibru pot să apară acidozele respiratorii sau metabolice.

Toate acestea se traduc prin modificări ale Ph-ului de la limite normale sub 7,35 sau peste 7,46. La nevoie, dacă este vorba și de un proces infecțios miocardic se va face antibioterapie în funcție de antibiogramă.

În caz de hipotensiune severă se va institui o linie cu Dobutamină la indicația medicului.

Pentru a evita stările de agitație psihomotorie sau convulsiile vom administra sedative, relaxante, anticonvulsivante. La cererea medicului se determină presiunea venoasă centrală și astrupul arterial.

Administrarea oxigenului

Oxigenoterapia

Scop:

– terapeutic = îmbogățirea aerului cu oxigen în scopul combaterii hipoxiei (oxigenarea redusă a țesuturilor)

ameliorarea concentrației de oxigen în sânge

Hipoxia poate fi:

anemică prin reducerea hemoglobinei

histotoxică prin blocarea la nivelul celulelor

circulatoare prin tulburări de circulație

La nivelul țesuturilor O2 este utilizat sub formă dizolvată în plasmă, cantitatea de 0,3 ml oxigen la 100 ml sânge. Oxigenoterapia necesită 1,8-2,2 ml la 100 ml sânge la administrarea O2 sub o atmosferă.

Indicații:

hipoxii circulatorii (insuficiență cardiacă, edem pulmonar, infarct miocardic)

hipoxie respiratorie (șoc, anestezii generale, complicații postoperatorii, nou născuți).

Surse de oxigen:

stație centrală de oxigen sau microstație

butelie de oxigen (de 300-10.000 l oxigen comprimat la 150 atm.)

pentru a se putea administra, presiunea se reglează cu reductorul de presiune (debitmetrul, care indică volumul în litri de oxigen pe minut) și se modifică cu ajutorul barbotorului.

Administrarea oxigenului se face cu:

sondă sau cateter nazal

ochelari

mască

cort de oxigen

balon Ruben

Cateterul nazal (sonda) are orificii laterale multiple. Se introduce în nară prin faringe, schimbându-se de la o nară la alta. Se poate introduce și în laringe.

Tehnica:

se dezobstruează căile aeriene

se măsoară lungimea sondei pe obraz de la narină la tragus

se introduce cateterul cu mișcări blânde paralel cu palatul osos și perpendicular pe buza superioară

se fixează sonda cu leucoplast

se fixează debitul la 4-6 l/minut

se va observa bolnavul în continuare pentru prevenirea accidentelor

se administrează medicamente cu intermitență și se supraveghează debitul.

Tomografia computerizată:

– această tehnică realizează imagini detaliate (este mai eficientă și pentru detecția neoplaziei creierului)

Pregătirea pacientului:

– camera de examinat trebuie să aibă temperatura de minim 20oC, pentru că pacientul va fi dezbrăcat

– pacientul va fi însoțit de asistentă

– i se vor înlătura bijuteriile și obiectele de metal

– pacientului i se va explica în ce constă tehnica și de ce este necesară

– asistenta nu va sta în vecinătatea aparatului care emană radiații

– medicul va purta șorț și echipament de protecție

Sunt câteva situații în care pacientul necesită o pregătire prealabilă:

În cazul în care examinarea CT necesită administrarea substanței de contrast injectată intravenos este necesar să fie ținut post cu 4-6 ore înainte de examinare (astfel se evită senzația de vomă după injectarea substanței de contrast intravenos).

Pentru examinarea abdomenului și pelvisului, pacienții vor fi rugați să bea substanță de contrast sau apă înainte de examinare, la sosirea lor în departament, conform cu diagnosticul suspectat.

Pacienții cu insuficiență renală nu vor primi substanță de contrast intravenos, deoarece există riscul deteriorării suplimentare a funcției renale.

Pacienții care suferă de diabet și iau medicamente cunoscute sub numele de Metformină (Meguan, Metformin, Siofor, Metfogama, Diaformin, Diguan, Dipimet) trebuie să informeze personalul nostru înainte de examinare.

De asemenea, pacienții cu tulburări tiroidiene, hepatită, ciroză și pacienții cu alergii cunoscute la iod trebuie să informeze tehnicianul radiolog de existența acestor condiții medicale.

Pacientul își va goli vezica urinară cu 30-40 de minute înaintea examinării, pentru evitarea distensiei vezicale importante.

În situația în care examinarea CT presupune și administrarea de contrast rectal (clismă), sau se efectuează în scopul diagnosticării unor afecțiuni enterice, pacientul va primi recomandări de a urma un anumit tratament cu 24 de ore înaintea examinării pentru evacuarea completă a tubului digestiv.

Femeile care alăptează și au efectuat un examen CT cu contrast pot să alăpteze din nou la 24 de ore post examinare.

 Gravidele sau femeile care pot fi însărcinate nu vor fi supuse unui examen computer tomografic din cauza riscului de expunere la radiații a fătului, cu excepția cazului în care investigația este absolut necesară.  

Administrarea substanței de contrast.

Cele mai multe dintre examinările CT pot solicita administrarea pe cale orală și/sau intravenoasă a unei substanțe de contrast. Aceasta este o substanță pe bază de iod, și se folosește pentru a evidenția diferența dintre diversele țesuturi ale corpului.

Atunci când substanța de contrast este administrată intravenos, de obicei pacienții ar putea simți o senzație tranzitorie de căldură la nivelul întregului organism și un gust metalic. Aceste simptome dispar foarte repede, fără nici un tratament. Pacientul va fi informat înainte de examinare cu privire la aceste efecte secundare minore. Orice alte senzații percepute de către pacient trebuie să fie comunicate imediat tehnicienilor/asistenților radiologi.

La 1% dintre cazuri pot să apară reacții alergice minore la substanțe de contrast administrate intravenos, simptomele incluzând dureri de cap, greață, vărsături, strănut, umflături și erupții cutanate. Aceste simptome se vor rezolva rapid, în general, în termen de 30 de minute după administrarea agentului de contrast. Ocazional, pot persista și în acest caz ar putea fi nevoie de medicație.

Reacții alergice severe sunt întâlnite foarte rar, la aproximativ 1 din 10.000 de cazuri și necesită tratament medical de urgență. Riscul unei reacții alergice majore este crescut la pacienții astmatici. Departamentele noastre de computer tomografie sunt localizate în incinta unităților spitalicești, astfel încât putem asigura îngrijiri medicale specializate de urgență și intervenție promptă în astfel de cazuri.

Pacienții care prezintă risc de a dezvolta o reacție alergică la injectarea intravenoasă a substanței de contrast sunt cele cu antecedente de alergie la administrare de iod, antecedente de diabet, astm bronșic, insuficiență renală și alte alergii.

Dacă în primele 24 de ore după administrarea intravenoasă a substanței de contrast apar semne și simptome care pot fi acuzate de iod (de exemplu: respirație dificilă, umflarea tegumentelor, limbii, gâtului, roșeața tegumentelor), trebuie informat medicul curant.

Contraindicații

Investigația computer tomografică are ca și contraindicații: alergia cunoscută la substanțele iodate, insuficiența renală și afecțiunile tiroidiene.

În toate aceste cazuri trebuie evaluat care este raportul risc/ beneficiu, și luată decizia corectă pentru a putea stabili un diagnostic corect.

2.9. Educația pentru sănătate

În perioada de spitalizare, pacientul cu AVC trebuie să fie educat și deprins cu noul ritm de viață și activitate, pe care va trebui să-l continue cu mici modificări și acasă, pentru ca odată cu părăsirea spitalului el să fie înarmat cu cunoștințele necesare pentru a preveni o nouă decompensare.

Ultima perioadă a spitalizării este momentul de maximă activitate educațională. Procesul de educare și informare se adresează atât pacientului cât și familiei sale.

Instrucțiunile cu privire la activitatea fizică trebuie să se refere concret la repaus, muncă, activități recreative, antrenament fizic, activități din viața zilnică, contactul sexual și călătoriile. Trebuie precizat modul în care se intercalează repausul cu efortul fizic.

Asistenta va explica pacientului și necesitatea regimului dietetic, precum și a restricțiilor prescrise ca: alimentația hiposodată, abandonarea fumatului.

Li se va explica pacienților motivele pentru care trebuie să ia uneori timp îndelungat medicamente, trebuie să se precizeze dozele posibile, efectele adverse.

Trebuie să li se atragă atenția că ori de câte ori au impresia că ceva nu este în regulă cu medicația aplicată să se adreseze medicului și să nu-și modifice în nici un caz singur tratamentul.

Cu strictețe trebuie să se prezinte la controale periodice precum și la controalele de laborator în cazul administrării medicamentelor prescrise.

Înțelegerea pacientului pentru profilaxia bolii și o bună colaborare, menține viața lui într-o bună formă, fără complicații, fără alterarea sănătății generale și pentru a duce o viață liniștită.

2.10. Externarea pacientului

Medicul curant ia decizia externării și o anunță pacientului cu 24 de ore înainte. La externare pacientului:

– i se eliberează de către medicul curant scrisoare medicală către medicul de familie sau medicul de specialitate din ambulatoriu, după caz, evaluarea stării de sănătate a pacientului la momentul externării și indicațiile de tratament și supraveghere terapeutică pentru următoarea perioadă (determinată conform diagnosticului);

– recomandări privind regimul igieno-dietetic de urmat;

– recomandări privind un stil de viață sănătos;

– i se eliberează la externare biletul de ieșire, întocmit de medicul curant;

– rețeta compensată/gratuită dacă persoana este asigurată;

– concediu medical (la cerere);

– i se recomandă îngrijire medicală la domiciliu (dacă este cazul).

CAP.III. ÎNGRIJIRI SPECIALE

Cazul 1. Plan de îngrijire

Nume: R

Prenume: N

Vârsta: 58 ani

Sex: feminin

Religie: ortodoxă

Ocupația: profesoară

Naționalitate: română

Data internării: 11.03.2014

Data externării: 18.03.2014

Diagnostic la internare: AVC ischemic cu hemiplegie dreaptă.

Motivul internării: Pacienta se internează în secția Neurologie pe data de 11.03.2014, la ora 20:30 cu următoarele manifestări de dependență:

– tulburări de deglutiție;

– incontinență urinară;

– neliniște;

– agitație;

– anxietate;

– nu acceptă ajutorul soțului;

– refuză să se alimenteze;

– hemiplegie dreaptă;

– afazie.

Pacienta cunoscută cu HTA std. II din 1998, urmând tratament cu Tertensif SR 1 cpr./zi, Enap 10 mg 1 cpr./zi; și CID, urmând un tratament cu Preductal MR 2 cpr./zi.

Examen obiectiv:

Facies: discret asimetric

Aparat respirator: torace normal conformat

Aparat cardio-vascular – TA=150/80mmHg

– AV= 60/min

– R=20 resp/min

– T=36,7ºC

Aparat digestiv: – abdomen suplu, mobil, nedureros la palpare

– ficat normal

– splină nepalpabilă

Aparat urogenital: – urina normală

– micțiuni fiziologice

Nervul facial: – asimetric pe partea paralizată

– OD<OS

Nervul glosofaringian: posibilitatea deglutiției pentru solide

Mobilitatea: hemiplegie dreaptă

Istoricul bolii – Soțul declară că în dimineața zilei de 15 martie d-na R.N. s-a trezit, s-a spălat, s-a îmbrăcat, a luat micul dejun, și-a luat medicamentele pentru HTA și CID și apoi a plecat împreună cu soțul la servici, având ore de la 09:00 și până la 14:00. A venit acasă, s-au odihnit de prânz, seara au luat cina, și-a luat medicamentele și apoi a dorit să se uite la televizor. În timpul emisiunii, soției i s-a făcut rău, soțul speriindu-se a chemat salvarea, care a transportat-o la spital.

APLICAREA PROCESULUI DE NURSING

Culegerea datelor privind satisfacerea celor 14 nevoi fundamentale:

1. Nevoia de a respira

Problemă: dispnee

Manifestări de dependență: zgomote respiratorie simetrică – ambele torace

Sursa de dificultate: hemiplegia

2. Nevoia de a se hidrata și a se alimenta

Problemă: refuz de a se alimenta

Manifestări de dependență: tulburări de masticație și deglutiție, stare de slăbiciune

Sursa de dificultate: afecțiunea neurologică

3. Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură

Problemă: incapacitatea de mișcare voluntară

Manifestări de dependență: diminuarea forței musculare

Sursa de dificultate: dificultatea mobilității fizice

4. Nevoia de a elimina

Problemă: emisie involuntară de urină

Manifestări de dependență: incontinență urinară

Sursa de dificultate: paralizia sfincteriană

5. Nevoia de a se îmbrăca și a se dezbrăca

Problemă: hemiplegia

Manifestări de dependență: incapacitatea de a se îmbrăca și dezbrăca

Sursa de dificultate: imobilizarea la pat

6. Nevoia de a păstra tegumentele curate

Problemă: incapacitatea de a se spăla parțial

Manifestări de dependență: deficit de autoîngrijire

Sursa de dificultate: hemiplegia, anxietatea

7. Nevoia de a se odihni

Problemă: somn inadecvat cantitativ și calitativ

Manifestări de dependență: dificultate în a dormi

Sursa de dificultate: spitalizarea, anxietatea

8. Nevoia de a comunica

Problemă: afazie

Manifestări de dependență: incapacitate de a comunica

Sursa de dificultate: hemiplegia

9. Nevoia de a evita pericolele

Problemă: risc de alterare a integrității tegumentelor lezate de imobilizarea la pat

Manifestări de dependență: anxietate și hemiplegie

Sursa de dificultate: neliniște față de diagnostic și tratament

Aplicarea îngrijirilor

Supravegherea funcțiilor vitale

Examene de laborator

Alimentația pacientei

Investigații paraclinice

Tratament medicamentos

La externare pacientei i se înmânează biletul de ieșire și efectele și este sfătuită:

– să respecte indicațiile medicului, Aspenter 1+1+0, Sermion 1+0+0, Milgama 1+1+0, Preductal 1+1+0, Aspenter 1+0+0

– să-și ia medicația dată de medic

– să evite efortul și frigul

– să continue tratamentul la domiciliu

– să respecte regimul alimentar

– să revină la control

Cazul 2. Plan de îngrijire

Date generale

Nume: A

Prenume: N

Vârsta: 69 ani

Sex: feminin

Religie: ortodoxă

Naționalitate: română

Ocupația: casnică

Data internării: 16.02.2014

Data externării: 26.02.2014

Diagnostic la internare: Atac ischemic în teritoriul carotidian stâng.

Motivul internării: cu aproximativ o săptămână în urmă pacienta prezenta asimetria feței și parestezii, disfagie paralizie la nivelul membrelor stângi pentru care se internează la Spitalul de Neurologie

Examen obiectiv:

Facies: discret asimetric

Aparat respirator: torace normal conformat

Aparat cardio-vascular – TA=110/60 mmHg

– AV= 70/min

Aparat digestiv: – abdomen suplu, mobil, nedureros la palpare

– ficat normal

– splină nepalpabilă

Aparat urogenital: – urina normală

– micțiuni fiziologice

Nervul facial: – asimetric pe partea paralizată

– OD<OS

Nervul glosofaringian: imposibilitatea deglutiției pentru solide

Mobilitatea: hemipareză dreaptă

Pacienta A.N. în vârstă de 69 de ani, se internează pe secția de neurologie a Spitalului. Este însoțită de către fiul ei și de noră.

Locuiește împreună cu soțul și familia fiului la casă cu 5 camere, salubră.

Pacienta ne povestește că în urmă cu aproximativ 7 zile, a observat că devine mai neputincioasă iar deficitul motor se agravează, fapt ce a determinat-o să vină la spital.

APLICAREA PROCESULUI DE NURSING

Culegerea datelor privind satisfacerea celor 14 nevoi fundamentale:

1. Nevoia de a se hidrata și a se alimenta

Problemă: alimentație inadecvată prin deficit

Manifestări de dependență: tulburări de masticație și deglutiție, stare de slăbiciune

Sursa de dificultate: afecțiunea neurologică

2. Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură

Problemă: paralizia membrelor stângi

Manifestări de dependență: diminuarea forței musculare

Sursa de dificultate: dificultatea mobilității fizice

3. Nevoia de a se îmbrăca și a se dezbrăca

Problemă: alterarea mobilității fizice

Manifestări de dependență: diminuarea forței musculare

Sursa de dificultate: deficit motor și senzorial

4. Nevoia de a păstra tegumentele curate

Problemă: incapacitatea de a se spăla parțial

Manifestări de dependență: deficit de autoîngrijire

Sursa de dificultate: lipsa de coordonare a mișcărilor

5. Nevoia de a se odihni

Problemă: somn inadecvat cantitativ și calitativ

Manifestări de dependență: insomnie

Sursa de dificultate: spitalizarea, anxietatea

6. Nevoia de a învăța cum să-ți păstrezi sănătatea

Problemă: pacienta prezintă deficit de cunoaștere despre boală

Manifestări de dependență: dezinteres și neinformare

Sursa de dificultate: nu a fost informată în prealabil.

Aplicarea îngrijirilor

Supravegherea funcțiilor vitale

Examene de laborator

Alimentația pacientei

Investigații paraclinice

Tratament medicamentos

La externare pacientei i se înmânează biletul de ieșire și efectele și este sfătuită:

– să respecte indicațiile medicului, Bilobil 40mg. 1 + 1 + 0, Sermion 30mg. 1 + 0 + 0, Sortis 1+1+0, Preductal 1+0+1

– să-și ia medicația dată de medic

– să evite efortul și frigul

– să continue KT la domiciliu

– să respecte regimul alimentar, să renunțe la fumat

– să revină la control

Cazul 3. Plan de îngrijire

Date generale

Nume: S

Prenume: D

Sex: feminin

Naționalitatea: română

Religia: ortodoxă

Vârsta: 65 ani

Ocupația: pensionară

Data internării: 02.02.2014

Data externării: 17.02.2014

Diagnosticul de internare: Atac ischemic cerebral în teritoriul carotidian drept

Motivul internării: pacienta se internează pentru paralizie facială stângă de tip central, deficit motor al membrelor stângi, tulburări de vorbire, și stare confuzională.

Examen obiectiv:

Stare generală: satisfăcătoare

Stare de conștientă: conștientă

Tegumente: normal colorate

Aparat respirator: murmur vezical normal

Aparat cardio-vascular: TA=130/80 mm/hg

AV=64/min

Ficat: căi biliare în limite normale

Nervul trigemen: normal

Nervul optic: confuz vizual, în limite normale

Nervul facial: pareză facială centrală stângă

Mobilitatea: – mers posibil sprijinit

– hemipareză stângă predominant crurală

Psihic – orientate temporo-spațială

– labilitate emoțională

Bolnava S.D. se internează la urgență la Spital, pe data de 02.02.2014 ora 21:12.

Este însoțită de către soț.

Este pensionară. Pacienta de o săptămână prezintă deficit motor la nivelul membrului inferior stâng, apoi treptat prezintă deficit membrului superior stâng, acesta din urmă instalându-se brusc.

În camera de gardă pacienta este puțin confuză.

Pacienta ne povestește că nu se poate alimenta singură de aproximativ două zile ceea ce a speriat-o și a determinat-o să se interneze.

Fiind singură acasă pacienta la un moment dat nu se mai putea mișca și se sprijinea de obiecte din jur, membrul inferior stâng nu îl putea mobiliza.

APLICAREA PROCESULUI DE NURSING

Culegerea datelor privind satisfacerea celor 14 nevoi fundamentale:

1. Nevoia de a se hidrata și a se alimenta

Problemă: alimentație inadecvată prin deficit

Manifestări de dependență: tulburări de masticație și deglutiție, stare de slăbiciune

Sursa de dificultate: afecțiunea neurologică

2. Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură

Problemă: diminuarea mișcării

Manifestări de dependență: dificultate de a se mișca

Sursa de dificultate: mobilitate redusă datorită paresteziei

3. Nevoia de a se îmbrăca și a se dezbrăca

Problemă: alterarea mobilității fizice

Manifestări de dependență: diminuarea forței musculare

Sursa de dificultate: deficit motor și senzorial

4. Nevoia de a comunica

Problemă: comunicarea este ineficientă la nivel afectiv, pacienta își exprimă greu ideile

Manifestări de dependență: tulburări de vorbire de tip afazic

Sursa de dificultate: dificultatea de a vorbi

5. Nevoia de a învăța cum să-ți păstrezi sănătatea

Problemă: pacienta prezintă deficit de cunoaștere despre boală

Manifestări de dependență: dezinteres și neinformare

Sursa de dificultate: nu a fost informată în prealabil.

Aplicarea îngrijirilor

Supravegherea funcțiilor vitale

Examene de laborator

Alimentația pacientei

Investigații paraclinice

Tratament medicamentos

La externare pacientei i se înmânează biletul de ieșire și efectele și este sfătuită:

– să respecte indicațiile medicului, Nootropyl 1,2g. 1 + 1 + 0, Sermion 30mg. 1 + 0 + 0

– să-și ia medicația dată de medic

– să evite efortul și frigul

– să continue KT la domiciliu

– să respecte regimul alimentar

– să revină la control

CAP.IV. CONCLUZII

Sănătatea, acest echilibru de bunăstare bio-psiho-socială, poate fi oricând perturbat de anumiți factori negativi, care-l aduc pe individ într-o stare critică ce trebuie rezolvată de personalul medical cu promptitudine și competență.

Accidentul vascular cerebral constituie, prin incidență și gravitate, o problemă deosebită de sănătate și reprezintă peste 30% din cauzele de deces.

Având în vedere faptul că după accidentul vascular cerebral rămân o serie de pacienți cu sechele neurologice importante, parțial sau total dependenți, la fel de importantă ca și profilaxia primară este și cea secundară, ce constă în tratamentul corect după producerea accidentului vascular cerebral, prevenirea recidivelor, tratamentul de recuperare motorie în vederea reintegrării sociale a acestor pacienți.

Evaluarea pacientului cu accident vascular cerebral, indiferent de opțiunea terapeutică, se face din punct de vedere:

– neurologic;

– medical, în special cardiologic;

– radiologic, imagistic, neuro-fiziologic.

În urma cazurilor studiate, apreciem că: accidentul vascular cerebral reprezintă un capitol important și permanent în pregătirea asistentei medicale, iar prin implicațiile și dificultățile diagnosticului și tratamentului, o gravă problemă de sănătate.

Funcțiile asistentei medicale sunt universale și rămân constante, indiferent de locul, de timpul în care îngrijirea de nursing este acordată, de statutul de sănătate a individului sau a grupului ce este îngrijit, ori de resursele disponibile.

Aceste funcții sunt:

evaluarea necesităților individului, ale familiei sau ale comunității pentru îngrijirea de nursing și identificarea și coordonarea resurselor disponibile pentru a preîntâmpina aceste nevoi.

clasificarea necesităților pe priorități; planificarea și acordarea îngrijirilor de nursing necesare.

evaluarea rezultatelor intervențiilor de nursing din punctul de vedere al clientului, al personalului de nursing implicat și al sistemului în cadrul căruia este acordată îngrijirea.

documentarea referitoare la toate aspectele privind interacțiunea client-nursă și folosirea informației astfel furnizată.

acordarea de ajutoare în definirea standardelor etice și profesionale care ghidează educarea personalului de nursing, practicarea nursingului, administrarea serviciilor de nursing și cercetare în nursing.

implicarea persoanei și a familiei în toate aspectele de îngrijire, încurajând participarea comunității.

identificarea domeniilor pentru cercetare sau studii speciale, pentru îmbogățirea cunoștințelor.

educarea personalului de nursing și contribuția la instruirea altor persoane pentru probleme de sănătate, cât și a personalului auxiliar.

educația pentru sănătate a populației.

evaluarea necesităților personale pentru reciclare și/sau pentru educația avansată și satisfacerea acestor necesități.

administrarea serviciilor de nursing ca o componentă integrală a serviciilor de sănătate.

colaborarea privind dezvoltarea și evaluarea serviciilor de sănătate ca un tot.

dereglarea activităților de nursing și a sarcinilor personalului auxiliar și sprijinirea acesteia în munca sa.

supravegherea și controlul mediului ambiant pentru a asigura un cadru de muncă sigur, armonios, productiv și terapeutic.

Nursa acceptă responsabilitatea și exercită autoritatea necesară pentru acordarea directă de îngrijiri specifice persoanelor, familiilor, grupurilor și comunităților.

Nursa este o practicantă autonomă a nursingului, gata să răspundă pentru îngrijirile pe care le acordă.

Nursa este vitală pentru echipa de îngrijire a sănătății. Ea are și o responsabilitate în a-și evalua propriile nevoi de reînnoire și reactualizare a activității profesionale în management, predare, practică clinică și cercetare și în a lua măsurile corespunzătoare pentru preîntâmpinarea acestor nevoi.

BIBLIOGRAFIE

1. Constantin Popa – „Neurologie”, Editura Național 1997;

2. Emil Câmpeanu, Mircea Șerban, Eugenia Dumitru – „Neurologie Clinică”, volumul II, Editura Dacia Cluj-Napoca 1980;

3. Lăcrămioara Perju-Dumbrava – „Strategii Terapeutice Moderne În AVC”, Editura Medicală Universitară „Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca 1998;

4. Liliana Rogozea, Tatiana Oglindă – „Îngrijirea pacienților II”, Editura Romprint, Brașov, 2004;

5. Liliana Rogozea, Tatiana Oglindă – „Tehnici și manopere pentru asistenții medicali”, Editura Romprint, Brașov, 2005;

6. Liliana Rogozea și colaboratori – „Tehnica îngrijirii omului sănătos și bolnav”, Editura Romprint, Brașov, 2002;

7. Lucreția Titircă – „Ghid de Nursing”, Editura „Viața Medicală Românească” 1995;

8. Lucreția Titircă – „Urgențe medico-chirurgicale”, Editura Medicală, București, 1996;

9. Minea Dan, Ioana Varga, Falup Pecurariu Cristian – „Neurologie. Curs pentru studenți”, Editura Universității „Transilvania”, Brașov, 2003;

10. Minea Dan, Ioana Vargă, Falup-Pecurariu Cristian – „Neurologie. Manual pentru colegiu”, Editura Universității „Transilvania”, Brașov 2002;

11. Virginia Ion și colab. – „Neurologie Clinică” – Editura All, 1999;

12. „Neurologie” – Ghid Practic – Chiru Florian; Ed. Cison 1998;

13. „Îngrijirea omului bolnav și sănătos” – Chiru Florian; Letiția Moraru, Chiru Gabriela; Ed. Cison 2001;

14. „Urgențele Medicale”, vol. 1 – Chiru Florian, Sorin Simion, Crin Marcian, Elena Iancu;

15. „Biologia – anatomia și fiziologia omului” – prog. Univ. Dr. I. Teodorescu Exarcu, Editura didactică și pedagogică R-A, București 1995.

16. http://virginiaradwan.wordpress.com/2011/06/29

17. http://www.mymed.ro/analize-medicale-valori-normale.html

BIBLIOGRAFIE

1. Constantin Popa – „Neurologie”, Editura Național 1997;

2. Emil Câmpeanu, Mircea Șerban, Eugenia Dumitru – „Neurologie Clinică”, volumul II, Editura Dacia Cluj-Napoca 1980;

3. Lăcrămioara Perju-Dumbrava – „Strategii Terapeutice Moderne În AVC”, Editura Medicală Universitară „Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca 1998;

4. Liliana Rogozea, Tatiana Oglindă – „Îngrijirea pacienților II”, Editura Romprint, Brașov, 2004;

5. Liliana Rogozea, Tatiana Oglindă – „Tehnici și manopere pentru asistenții medicali”, Editura Romprint, Brașov, 2005;

6. Liliana Rogozea și colaboratori – „Tehnica îngrijirii omului sănătos și bolnav”, Editura Romprint, Brașov, 2002;

7. Lucreția Titircă – „Ghid de Nursing”, Editura „Viața Medicală Românească” 1995;

8. Lucreția Titircă – „Urgențe medico-chirurgicale”, Editura Medicală, București, 1996;

9. Minea Dan, Ioana Varga, Falup Pecurariu Cristian – „Neurologie. Curs pentru studenți”, Editura Universității „Transilvania”, Brașov, 2003;

10. Minea Dan, Ioana Vargă, Falup-Pecurariu Cristian – „Neurologie. Manual pentru colegiu”, Editura Universității „Transilvania”, Brașov 2002;

11. Virginia Ion și colab. – „Neurologie Clinică” – Editura All, 1999;

12. „Neurologie” – Ghid Practic – Chiru Florian; Ed. Cison 1998;

13. „Îngrijirea omului bolnav și sănătos” – Chiru Florian; Letiția Moraru, Chiru Gabriela; Ed. Cison 2001;

14. „Urgențele Medicale”, vol. 1 – Chiru Florian, Sorin Simion, Crin Marcian, Elena Iancu;

15. „Biologia – anatomia și fiziologia omului” – prog. Univ. Dr. I. Teodorescu Exarcu, Editura didactică și pedagogică R-A, București 1995.

16. http://virginiaradwan.wordpress.com/2011/06/29

17. http://www.mymed.ro/analize-medicale-valori-normale.html