1.1 Introducere

1. ANATOMIA SI FIZIOLOGIA PIELII
1.1 Introducere
Pielea reprezinta invelisul extern al corpului uman si este sediul principal al interactiunilor cu lumea inconjuratoare, actionand ca o bariera protectoare ce apara tesuturile interne de traumatisme, radiatii ultraviolete, temperaturi extreme, toxine , microorganisme. Alte functii extrem de importante ale pielii sunt perceptia senzoriala, termoreglarea, cea imunitara si de control al pierderilor de fluide de la acest nivel.
Tegumentul se continua cu semimucoasele si mucoasele cavitatilor naturale si are o suprafata medie de 1,5-1,8 m2, reprezentand aproximativ 1/15 din greutatea corpului uman. El este alcatuit din trei straturi diferite ca origine, structura si functie : epiderm , derm si hipoderm ( panicul adipos ) , la care se adauga anexele cutanate: foliculi pilosebacei, glande sudoripare, unghii.
Epidermul si glandele anexe deriva embriologic primordial din ectoderm iar dermul si hipodermul se dezvolta din mezoderm , dar aparatul pigmentar-melanocitele si celulele Merkel au origine in neuroectoderm ( creasta neurala).
Initial, in viata fetala, epidermul este format dintr-un singur rand de celule, pentru ca apoi, intre saptamana a 5-a si a 7-a ,sa inceapa proliferarea si diferentierea intr-un strat intern , numit stratum germinativum si un strat extern , numit periderm. In luna a treia se formeaza cel de-al treilea strat , numit stratum intermedium , localizat intre celelalte doua. De la nivelul peridermului se dezvolta muguri celulari care vor da nastere glandelor sudoripare ecrine, foliculilor pilosebacei , glandelor sudoripare apocrine si muschilor erectori. Dermul se contureaza mai bine catre luna a 7-a a vietii intrauterine, iar dezvoltarea hipodermului va continua pana la nastere.
Tegumentul definitiv, multistratificat este prezent la nastere , dar acesta va suferi modificari dinamice continuui pe parcursul vietii , straturile externe fiind inlocuite de cele interne, pe masura ce acestea se descuameaza, printr-un proces de turnover.
Caracteristicile pielii variaza in functie de localizarea anatomica , varsta, sexul genetic , rasa . Grosimea pielii este cea mai mare la nivelul palmelor si plantelor , iar cea mai mica la nivelul pleoapelor si regiunea retroauriculara. Pielea la sexul masculin este caracteristic mai groasa decat la cel feminin, in toate locatiile anatomice. La copii, pielea este mai subtire , ulterior se ingroasa progresiv pana spre a 5-a decada a vietii , cand incepe sa se subtieze. Toate aceste modificari se datoreaza in principal dermului, epidermul avand o grosime relativ constanta . Culoarea pielii depinde de fenotipul rasial, vascularizatia dermului superficial, grosimea si dispozitia stratului de keratina , prezenta subtantelor colorante etc..
1.2 Structura microscopica a pielii
Fig. 1 Structura microscopica a pielii
1.2.1 Epidermul
Epidermul este un tesut pavimentos pluristratificat alcatuit predominant din keratinocite, aflate in diferite stadii de diferentiere, pornind din profunzime spre suprafata:
-stratul bazal ( stratum germinativum )-este reprezentat de un singur rand de celule cilindrice dispuse pe o membrana bazala , de care se ataseaza prin hemidesmozomi ; ele sunt interconectate prin intermediul desmozomilor si contin filamente de keratina-tonofibrile ; printre aceste celule sunt intercalate celule dendritice : melanocite, celule Langerhans, celule Merkel;
-stratul spinos (stratum spinosum)-este format din 6-20 de randuri de cell poliedrice , de asemenea conectate intre ele prin desmozomi , iar tonofibrilele sunt mai numeroase si orientate pe directia fortelor de presiune care se exercita asupra epidermului, formand un schelet de sustinere a citoplasmei ( citoscheletul ); citoplasma celulelor din zona superficiala a stratului spinos contine niste organite specifice , numite keratinosomi ( corpi Odland ), cu continut bogat in lipide si enzime;
-stratul granulos (Langhans)-este alcatuit din 1-5 randuri de celule romboidale aplatizate , cu nuclei picnotici si organite pe cale de disparitie; sunt bogate in granule de keratohialina , cu rol de cimentare a tonofibrilelor ; la acest nivel corpii Odland fuzioneaza cu membrana celulara si isi elimina continutul in spatiul extracelular, constituind bariera epidermica de permeabilitate;
-stratul lucidum-este prezent exclusiv la nivelul palmelor si plantelor si este constituit din celule aplatizate , lipsite de nucleu si organite;
-stratul cornos-este format din 4-10 randuri de celule turtite, hexagonale, lipsite de nuclei, iar citoplasma a fost complet inlocuita de tonofibrile de keratina; partea superficiala a stratului cornos (zona disjuncta) se desaseaza la traumatisme minore , celulele eliminandu-se in placi, sub forma de scuame
( FIG.2).
Pe masura ce keratinocitele se divid si se diferentiaza , ele se deplaseaza dinspre straturile profunde spre suprafata, suferind procesul de keratinizare, respectiv de sintetizare si acumulare in citoplasma a tonofibrilelor de keratina. Turnoverul epidermic dureaza in medie 28 de zile.
Melanocitele sunt celule responsabile de sinteza melaninei , situate intre keratinocitele stratului bazal al epidermului , cu care sunt conectate prin intermediul dendritelor. In citoplasma dendritelor se afla melanosomii , organite specifice care contin cantitati variabile de pigment-melanina, rezultata din melanogeneza si pe care acestea ii vor transfera in citoplasma keratinocitelor din straturile superficiale .
Celulele Langerhans sunt situate in straturile bazal, spinos si granulos ale epidermului si circula spre nodulii limfatici regionali, unde sunt denumite celule prezentatoare de antigen.
Celulele Merkel sunt dispuse exclusiv in stratul bazal al epidermului si contin in citoplasma granule neurosecretorii grupate spre polul celulei aflat in raport cu terminatiile nervoase. Complexul celula epiteliala-neuron se numeste corpuscul Merkel si are rol in perceptia tactila (mecanoreceptor).
1.2.2 Jonctiunea dermo-epidermica
Este o suprafata ondulata (membrana bazala) aflata la interfata dintre epiderm si derm , marind astfel suprafata de contact si stabilitatea legaturii dintre aceste doua structuri . Prelungirile trimise dinspre epiderm spre derm sunt numite creste interpapilare, iar cele dinspre derm spre epiderm se numesc papile dermice.
Structural este compusa din 2 straturi : lamina bazalis ( la randul ei formata din lamina rara si lamina densa ) si lamina reticularis.
1.2.3 Dermul
Situat sub epiderm , cu grosime variabila , este compus din doua straturi : dermul papilar (superficial) si dermul reticular (profund).
Este alcatuit din celule, fibre (75%) si substanta fundamentala si are rol de suport mecanic si nutritiv al epidermului.
Populatia celulara a dermului este reprezentata de :
-fibroblaste si fibrocite – populatie majoritara, cu rol in sinteza componentei fibrilare ( colagen, reticulina, elastina, fibronectina, glicozaminoglicani ) si a substantei fundamentale;
-fagocitele mononucleare , celule mobile care produce citokine si au rol in fagocitoza si de distrugere a antigenelor;
-mastocitele – prin stimularea lor de catre antigene sau fractiuni ale complementului elibereaza mediatori : histamina, heparina, prostaglandinele, leucotrienele, factorii chemotactici pentru eozinofile si neutrofile;
-limfocite-cu rol in supravegherea imuna.
Ocazional, la nivelul dermului migreaza in anumite situatii si polimorfonucleare si monocite.
Majoritatea fibrelor dermului este reprezentata de fibrele de colagen. Moleculele de colagen sunt alcatuite din trei catene polipeptidice infasurate intr-o structura de triplu helix, ce le confera rezistenta mecanica la intindere si rupere. Colagenul reprezinta aproximativ 70% din greutatea dermului si este in principal de tip I (85%) si III (15%) , avand rol in pastrarea integritatii cutanate.
Fibrele elastice reprezinta sub 1% din greutatea dermului, dar au un rol foarte important in rezistenta la deformare si revenirea la forma initiala a tegumentului.
Fibrele de reticulina se gasesc in pielea fetala si in jurul vaselor si anexelor din pielea adultului.
Substanta fundamentala este alcatuita predominant din doi glicozaminoglicani: acidul hialuronic si dermatansulfatul si din cantitati mai mici de heparansulfat si condroitinsulfat. Are rol de rezervor de apa si proteine , in transportul substantelor nutritive si al hormonilor pin derm, lubrefiant al retelelor de fibre de colagen si elastice.
1.2.4 Hipodermul
Ultimul strat al pielii , situat sub derm este compus dintr-o retea conjunctivoelastica in ochiurile careia se gasesc lobuli grasosi, compusi din celule adipoase.
1.2.5 Anexele pielii
Provin din mugurele epitelial si cu exceptia unghiilor sunt situate in derm. Ele sunt reprezentate de :
-Glandele sudoripare ecrine sunt raspandite pe intreaga suprafata a corpului, cu predilectie la nivelul palmelor, plantelor si axilelor; sunt alcatuite dintr-un glomerul glandular, un canal sudoripar dermic si unul intradermic al carui orificiu se deschide la nivelul porilor sudoripari, unde elimina sudoarea ; secretia lor este dependenta de temperatura, umiditate, factori hormonali si nervosi ( fibre simpatice colinergice);
-Glandele sudoripare apocrine devin active dupa pubertate si sunt prezente numai in anumite regiuni: axilara, anogenitala, canalul auricular extern, pleoape (glandele Moll) si sani ; orificiul lor se deschide la nivelul foliculilor pilosi, iar secretia lor este controlata de factori hormonali si nervosi ( fibre simpatice adrenergice);
-Glandele sebacee sunt mai raspandite in zonele pilare si lipsesc in palme, plante si interdigital ; canalul lor secretor se deschide in foliculul pilosebaceu si elimina sebumul, alcatuit din trigliceride ,acizi grasi liberi, squaleni si colesterol, care contribuie la formarea filmului fibrolipidic de suprafata, cu rol antimicrobian, antiparazitar, fungistatic si piloprotector; secretia lor este cotrolata de factori hormonali , nervosi si exogeni-temperatura si umiditate;
-Unghiile se formeaza la nivelul falangelor distale ale degetelor, fiind alcatuite dintr-o lama dura de keratina, cu rol in protectia acestora;
-Parul este format dintr-o tija, o radacina si un bulb adanc implantat in derm; este constituit dintr-o keratina intermediara intre cea a pielii si a unghiilor; culoarea parului este determinata genetic si depinde de prezenta in proportii variate a unor pigmenti; cresterea parului trece prin trei faze: anagena, catagena si telogena, prezente simultan in toate zonele anatomice.
1.2.6 Vascularizatia pielii
Pielea este bogat vascularizata, contribuind in acest mod la termoreglarea corpului.
Vasele sangvine ale pielii formeaza doua mari plexuri, unul profund, situat imediat deasupra tesutului celular subcutanat, ce iriga glandele sudoripare si papilele firelor de par si unul superficial, situat in derm, ale carui capilare patrund in papilele dermice.
Vasele limfatice au originea in papilele dermice, formand apoi un plex superficial dermic, ce se continua apoi cu unul subdermic, similar vaselor sangvine.
1.2.7 Inervatia pielii
Tegumentul are o inervatie bogat reprezentata, in special la nivelul fetei si extremitatilor, formata din receptori specializati ( corpusculii Meissner si Pacini) si nespecializati , care transmit prin fibre mielinice si amielinice influxurile nervoase spre ganglionii spinali si ai nervilor cranieni, iar apoi spre sistemul nervos central. Fibrele nervoase vegetative asigura inervatia vaselor sangvine, glandelor sudoripare si a muschilor erectori ai firelor de par.
1.3 Functiile pielii
Pielea este cel mai mare organ al corpuli uman si indeplineste numeroase functii , printre care protectia impotriva factorilor de mediu fizici, chimici si biologici , prevenirea pierderilor excesive de apa si mentinerea homeostaziei, rol in termoreglare , transmiterea informatiilor senzoriale etc.
I. Functia de regenerare si conservare este asigurata de catre keratinocite si melanocite prin keratinogeneza si melanogeneza ;
II. Functia de aparare :
-protectie mecanica impotriva factorilor externi, prin intermediul keratinei, dermului si tesutului subcutanat;
-fotoprotectie prin intermediul melaninei;
-protectie termica asigurata de vascularizatia cutanata , glandele sudoripare ecrine si tesutul celular subcutanat;
-mentinerea homeostaziei prin limitarea pierderilor de apa si electroliti, realizata in principal de stratul cornos;
-protectie antiinfectioasa prin intermediul glandelor sebacee si sudoripare , ale caror produsi de secretie realizeaza filmul hidrolipidic de suprafata precum si prin descuamarea celulelor stratului cornos;
-protectie fata de agenti fizici prin terminatiile nervoase libere sau structuri specializate ale analizorului senzitiv;
III. Functie imunologica mediata prin celulele Langerhans , keratinocite ;
IV. Functie endocrina prin intermediul keratinocitelor , care realizeaza sinteza colecalciferolului (vitamina D ) sub actiunea razelor ultraviolete ;
1.3.1 Rolul imunologic al pielii
Combaterea agresiunilor din mediul extern, cum ar fi toxine, organisme patogene , stresul fizic asupra pielii , necesita mai mult decat realizarea unei bariere fizice . Pentru a indeplini acest obiectiv, pielea este un organ imun activ.
Tabel 1. Celule imune asociate pielii si molecule implicate in comunicarea intercelulara ( Curs Anatomia si Fiziologia Pielii, Stratulat Andreea)
Raspunsul imun cutanat implica o actiune coordonata a celulelor epidermului si dermului impreuna cu citokinele ( Tabel1) , care atrag si activeaza o paleta larga de celule inflamatorii. Multe dintre aceste citokine sunt eliberate la nivelul epidermului , cand bariera cutanata este compromisa prin trauma, alergeni, infectii sau toxine. Ele ajung in circulatia sistemica prin plexurile vasculare superficiale ale dermului superior si semnalizeaza precoce sistemului imun al gazdei distructia barierei cutanate, activandu-l astfel.
Componenta celulara a raspunsului imun cutanat este reprezentata majoritar de celulele Langerhans , recunoscute ca fiind principalele celule prezentatoare de antigen ale pielii , care au rolul de a procesa si prezenta limfocitelor T diversi antigeni.
Ele deriva din celulele stem pluripotente de la nivelul maduvei osoase , de unde migreaza la nivelul epidermului , localizandu-se printre celulele stratului spinos si realizand o adevarata retea imunologica , paralela cu suprafata pielii , care retine eficient moleculele antigenice . Find celule mobile , ele migreaza de la nivelul epidermului spre derm si prin vasele limfatice ajung la nivelul ganglionilor limfatici , unde prezinta antigenul limfocitelor T specifice . Celulele Langerhans sunt capabile de fagocitoza , dar eficienta lor este mai redusa decat a macrofagelor si chiar decat a keratinocitelor.
Au receptori pentru componenta Fc a IgG si IgE , precum si pentru C3 , prin intermediul carora fixeaza si fagociteaza particulele antigenice cuplate cu anticorpii si complementul .
In epidermul normal, neinflamat , celulele Langerhans sunt singurele care exprima antigenele complexului major de histocompatibilitate de clasa II , MHC II ( HLA-DP , -DR , -DQ ) . Astfel , in cadrul procesului de imunosupraveghere primara , aceste celule proceseaza antigenul exogen , formand complexe cu moleculele MHC II de la suprafata membranei , in mod asemanator macrofagelor tisulare. Celule Langerhans purtatoare de antigen sufera anumite modificari fenotipice ( devin , celule dendritice limfoide) si migreaza prin limfaticele dermului spre ganglionii limfatici regionali , unde vor stimula celulele T naive sa prolifereze si sa se diferentieze in celule T de memorie/efectoare .
In etapa de imunosupraveghere secundara , in urma activarii celulelor T din ganglionii limfatici , se vor produce celule efectoare antigen-specifice , care prezinta receptori de ecotaxie si vor fi recrutate la locul inflamatiei din piele , unde vor fi supuse actiunii unei game largi de mediatori ai inflamatiei. Un prim pas in recrutarea celulelor T este legarea acestora de moleculele de adeziune ( E/P-selectina) nivelul endoteliului venulelor dermice postcapilare .
In etapa de imunosupraveghere tertiara , celulele T de memorie specifice unui anumit antigen pot migra , din ganglionul limfatic unde au fost initial generate , catre alti ganglioni limfatici din intreg organismul , de unde ulterior pot fi directionate catre alte tesuturi decat locul expunerii initiale la antigen. In acest mod, sistemul imun este pregatit sa dezvolte un raspuns rapid si eficient , chiar daca urmatorul contact cu un antigen va avea loc in cadrul unei interfete diferite.
Pe langa celulele Langerhans , componenta celulara a sistemului imun cutanat mai este reprezentata si de celulele dermale prezentatoare de antigen (exprima niveluri crescute de MHC I ) , keratinocite ( cu rol in secretia de interleukina 1-alpha , factor de necroza tumorala-TNF , alte citokine si neuropeptide ca raspuns la diversi stimuli) , celulele endoteliale ( exprima molecule de adeziune a limfocitelor T ), limfocite T dendritice rezidente in epiderm si limfocite T circulante epidermotrope , melanocite , eozinofile, mastocite ( eliberare de TNF-alpha, interleukine, factor stimulator al coloniei de granulocite-macrofage ).
2. ÎNȚEPĂTURILE DE INSECTE
2.1. Introducere
Înțepăturile de insecte sunt întâlnite pe întreg globul si reprezintă deseori urgente medicale. In funcție de insecta pot apărea reacții sistemice sau locale, cu complicații si/sau exitus. Cele mai frecvente specii de insecte care produc înțepături la om sunt: țânțarii, albinele, viespile, paianjenii, căpușele, puricii si furnicile. In unele cazuri, înțepăturile pot transmite si răspândi anumite boli după cum urmează: boala Lyme, febra Zika, boala Chagall, febra West Niles, etc.
Riscul diferă in funcție anotimpuri, astfel ca in anotimpurile cu temperaturi crescute probabilitatea de a fi înțepat de diferite specii de insecte creste semnificativ, mai ales in zonele cu vegetație bogata sau in zonele de ape. Ele pot fi prevenite cu diferite substanțe repelente de uz extern, prin evitarea zonelor endemice sau prin vaccinarea împotriva bolilor infecțioase, acestea din urma având principala cale de transmitere înțepătura insectelor.
2.2. Generalitati
Veninul insectelor produce o reacție toxica, in urma înțepăturii. Reacțiile locale extinse se datorează alergiilor si apar la maxim 25% din populatia generală. De asemenea, pot apărea la 3,5% din populație reacții anafilactice mediate IGe cu potențial de exitus. Se poate întâlni degranularea mastocitara ca rezultat in urma unei înțepături. Mastocitele, prin degranulare, eliberează histamina ce poate determina reacții alergice si șoc anafilactic.
Cel mai frecvent tip de reacție datorat înțepăturilor insectelor este cel dat de înțepătura de țânțar. Se produce astfel un răspuns alergic la proteinele aflate in saliva insectei. Reacțiile alergice IgE mediate sistemic induse de intepaturile de Hymenoptera (albine, viespi, furnici) sunt asociate cu răspuns imediat (șoc anafilactic) ce poate avea consecințe fatale asupra vieții pacientului. Majoritatea înțepăturilor de acest gen ce provoacă reacție anafilactica sunt date de
albine ( Apis mellifera) și unele specii de viespi aparținând familiei Vespidae. Foarte rar, putem întâlni reacție de tip anafilactic produsă sa înțepătura furnicilor.
Exista 4 din 9 clase de Artropode ce au ca rezultat in urma înțepăturii reacții de tip local sau sistemic, acestea fiind împărțite in:
1. Arahnide (cuprind 4 perechi de picioare) : a) Acarina (căpușa)
b) Araneae (păianjeni)
c) Scorionida
2. Chilopoda (centipede)
3. Diplopoda (milipede)
4. Insecta (cuprind 3 perechi de picioare)
a)Anoplura (paduchele)
b)Coleoptera (gândaci)
c)Diptera (țânțari, muște)
d)Hemiptera (ploșnițe, gândac asasin)
e)Hymenoptera (furnici, albine, viespi, gărgăuni)
f)Lepidoptera (omizi, fluturi, molii)
g)Siphonaptera (purici)
2.3 MUȘCĂTURILE DE PĂIANJENI
2.3.1. Generalități
Păianjenii (Aranaea) fac parte din ordinul Arahnide, existând peste 40.000 de specii in prezent. Ei prefera regiunile tropicale, pădurile sau zonele de stepa, uneori gasindu-se chiar si in zonele acvatice (fam. Cybaeidae).
Muscaturile de păianjeni sunt foarte întâlnite, majoritatea afectând individul minimal sau deloc. Ele pot da simptome locale precum iritație locală sau reacții sistemice. De asemenea, exista si înțepături cu mortalitate crescută, datorate veninului acestora, acestea fiind insa rare.
2.3.2. Simptomatologie și tratament
Printre speciile extrem de veninoase se numără Loxosceles, Hexathelidae si Latrodectus, acesta din urma dând si sindromul denumit lactrodectrism. El se caracterizează prin dureri atroce locale care cresc in intensitate in câteva ore, regionale sau cu iradiere, tulburări cutanate precum papule congestive si edem cutanat extins, tumefacție locală sau manifestări sistemice ce pot duce la exitus, acestea din urma fiind mai rare. De asemenea mai pot apărea greață, voma, amețeli, letargie, hipertensiune, febra, parestezii. Tratamentul include calciu intravenos, miorelaxante, opioide, antidot pe baza de anticorpi obținuți din plasma unor animale. Latrodectus Mactans sau Văduva Neagră, denumită popular, se găsește la noi in țara in zonele de Delta.
Hexathelidae este de asemenea considerată o specie foarte otrăvitoare de păianjeni care construiesc plase in forma de pâlnii. Ei prezintă atracotoxine care pot da la om excitație neuromusculara, fasciculara, edem pulmonar, dispnee, tahicardie, transpirații, vărsături, amețeli, greață, salivare excesivă, crampe musculare sau chiar coma si exitus in decurs de 15 minute. Reprezintă o urgentă medicală ce trebuie tratată ca atare prin imobilizare si bandaje compresive, antidot pe baza de anticorpi de iepure si resuscitare cardio-respiratorie la nevoie.
Lycosa singoriensis sau sub denumirea populară de tarantula românească este de asemenea o specie foarte răspândită in țara noastră. Imediat după inocularea veninului apar dureri atroce cu durata de maximum 24 de ore, tumefacție si iritație locală. De asemenea mai poate apărea apatie, dispnee si șoc anafilactic.
Loxosceles reclusa, cunoscut la noi in țara după denumirea populară “pustnicul brun”, poate produce la om, in urma înțepăturii, reacții locale de tip urticarie ușoară pana la necroză tegumentara. Împreuna cu acestea apar exantem maculo-papulos, curbatură, fatigabilitate, cefalee, dureri musculare, greață, vomă.
2.5.3. Diagnosticul
Diagnosticul se pune pe seama anamnezei si examenului obiectiv.
2.3.3. Măsuri generale de prim ajutor
In principiu, in cazul in care nu se cunoaște specia de păianjen care a provocat mușcătura, se recurge la următoarele măsuri de prim-ajutor:
-se curată locul inocularii cu apa si se aplica comprese reci pentru a reduce tumefacția
-se administrează miorelaxante, analgezice, antitermice, antihistaminice
-administrare TT (toxicoida tetanică)
-se urmărește evoluția si la nevoie se administrează antibiotice in cazul infecțiilor sistemice sau locale.
2.4 BOALA LYME
2.4.1 Generalități
Boala Lyme reprezintă o infecție de natura bacteriană cauzată de Borrelia Burgdorferi care se transmite prin intermediul căpușelor infectate. Transmiterea tine cont de diferiți factori, in special și cel mai important, de durata de timp pe care căpușa o petrece in corpul gazdei. Majoritatea căpușelor care transmit boala sunt nimfe, acestea fiind căpușe de dimensiuni foarte mici care trec neobservate, de cele mai multe ori de către pacient, astfel insecta ramanand un timp îndelungat in corpul gazdei și transmițând boala Lyme.
Căpușele se atașează de organismul gazdei, urmând a se hrăni fără a produce durere. Secrețiile căpușelor pot produce la locul inocularii febra, paralizii si eritem. Dacă aceasta este infectata cu Borrelia Burgdorferi, se va putea evidenția așa zisul “ eritem migrator” ce este caracteristic pentru boala Lyme si limfocitom cutanat.
2.4.2 Manifestări
Boala evoluează in 3 faze, acestea clasificandu-se in localizata,diseminată și persistenta.
Faza localizata timpurie este caracterizata printr-un eritem migrator sau rash, însoțit de stare de hiperpirexie, adenopatie localizata deseori dureroasa, dureri musculare, cefalee, artralgii și astenie. Ea poate apărea oricând între ziua 1 și 30 de la momentul mușcăturii. Eritemul apare la un sfert din pacienți, in zona mușcăturii, după o săptămâna de la incident, acesta fiind nedureros sau cu senzație de arsura sau mâncărime. El se poate extinde, observându-se o paloare între zona centrală și cea periferica (semn de “ tras la țintă”). In cele mai multe cazuri eritemul este unic, dar exista pacienți la care in urma diseminării sanguine a bacteriei, acesta sa fie multiplu și migrator.
Majoritatea pacienților ajung in faza 2 ( stadiul timpuriu diseminat) care se caracterizează prin manifestări musculo-scheletele și neurologice, rar cardiace, oculare sau pulmonare. Manifestările musculo-scheletele sunt recunocute prin fenomene poliarticulare migratorii care pot implica si tendoanele sau bursele musculare, acestea mai apoi cantonandu-se la o singura articulație care de cele mai multe ori este reprezentata de cea a genunchiului.
Manifestările neurologice, denumite și neuroborrelioza apar foarte rar la pacienți sub forma unei neuropatii de tipul paraliziei de facial Bell, meningita sau encefalopatie.
Ultima faza, denumită și faza târzie sau cronica are o perioada de apariție lunga, ea poate sa apăra in câteva luni, sau câțiva ani de la debut și se manifesta prin artrita, care este prezenta la aproape 90% din pacienții ajunși pana in aceasta faza și care apare la nivelul genunchilor, parestezii ale membrelor inferioare, astenie cronica, probleme de memorie și vorbire prin diverse neuropatii.
2.4.3 Diagnostic
În ceea ce privește diagnosticul, acesta se va pune in urma efectuării testului ELISA, rezultatele pozitive sau echivoce urmând a fi confirmate cu imunobolt. De asemenea, este indicat sa se dozeze anticorpii IgM care in cazul infecție cu boala Lyme, ating un vârf la 6-8 săptămâni și dispar in decurs de 4-6 luni. Și anticorpii IgG sunt detectabili după 6-8 săptămâni, atingând un maxim la 4-6 luni, mai apoi rămânând la valori crescute pe tot parcursul vieții individului.
Proteina C reactiva (PCR) are specificitate. Diagnosticul imagistic cu RMN poate arăta leziuni neurologice care dispar după câțiva ani de tratament.
2.4.4 Tratament
2.5 HYMENOPTERA
2.5.1 Generalitati
Clasa Hymenoptera se referă la viespi, albine, tăune și furnici. Ele își inoculează veninul in corpul gazda printr-un ac ce face parte din aparatul vulnerant al acestui ordin de insecte. Albinele eliberează in jur de 140 de micrograme de venin, in timp ce viespile aproximativ 3 micrograme per înțepătura. Veninul acestora este un amestec de proteine si peptide, componentul principal fiind reprezentat de metilina. In compoziția veninului mai intra si fosfolipaza A, hialuronidaza, histamina, etc. In ceea ce privește albinele, in urma înțepăturii, aparatul vulnerant se desprinde complet de corpul acestora si rămâne in derm, unde continua sa elibereze venin si după desprindere. Viespile, in schimb, își pot retrage aparatul vulnerant după inoculare.
Cei mai comuni alergeni ce produc reacție anafilactica IgE mediata sunt, după cum urmează, la albine fosfolipaza A2, hialuronidaza si fosfataza acida in timp ce la viespi ei sunt reprezentați de fosfolipaza A1, hialuronidaza si antigelul 5.
2.5.2 Reacțiile produse de înțepături
Reacțiile date de înțepăturile insectelor provenite din familia Hymenoptera pot fi locale, anafilactice sau sistemice.
In ceea ce privește reacțiile locale date de albine, viespi si tauni, acestea se manifesta prin inflamație, durere/arsura, eritem si urticarie. Ele nu depășesc diametrul de 10 cm si remit in proporție de 80% după 24 de ore. Cele care depășesc diametrul de 10 cm si care au o durata mai lunga de 24 de ore denota o reacție locală si sistemica severa ce poate fi însoțita de angioedem/urticarie generalizată si/sau insuficienta respiratorie cauzată de edem laringian, strănut, dureri abdominale, palpitații, amețeli, diaree, hipotensiune, pierderea cunoștinței, convulsii, bronhospasm.
Muscaturile produse de furnicile “de foc” sau ale celor culegătoare produc necroza cutanată locală si reacții sistemice ce debuteaza inițial ca o inflamatie locală intensa ce mai apoi se transforma intr-o pustula sterila.
2.5.3. Diagnosticul
Diagnosticul se pune pe seama anamnezei si examenului obiectiv.
2.5.4 Tratament
Tratamentul diferă in funcție de tipul de reacție ce precede înțepătura, astfel ca in reacțiile locale se administrează blocanți H1 p.o. ce se administrează la interval de 6 ore pana la remitere, glucocorticoizi de uz topic crema sau gel, iar in ceea ce privește reacțiile locale largi, se poate administra prednisom 0,5-1 mg/kg corp p.o., doza administrata rapid si tratament simptomatic in cazul obstrucțiilor aeriene.
In reacțiile de tip șoc anafilactic se administrează adrenalina I.M sau S.C. 0,3-0,5 ml din diluția de 1/1000. Injecția se poate repeta la 10-30 minute. Pacienții aflați in colaps cardio-vascular sau cu obstrucție aeriana severa nevesita administrarea de adrenalina I.V. .
In cazul in care pacientul suferă mai multe înțepături in același interval de timp, poate apărea o reacție sistemica ce are ca rezultat producerea rabdomiolizei, hemolizei si a disfuncțiilor cerebrale, renale si hepatice. Acestea sunt tratate simptomatic.
De asemenea, pot sa apăra si reacții mai puțin uzuale, cum ar fi vasculită, purpura trombocitopenica sau boli cardiovasculare.
2.6 DIPTERA
Din aceasta clasa fac parte țânțarii si muștele.
2.6.1 Reacțiile produse de înțepături
In ceea ce privește țânțarii, înțepăturile acestora se manifesta sub forma unei urticarii papuloase pe ariile expuse, cum ar fi mâinile, picioarele, fața. Reacțiile pot fi eczematoase, urticariene sau granulomatoase.
Muștele negre injectează un anestezic care face ca mușcătura sa nu fie resimțită in prima faza. In a doua faza, zona devine eritematoasa, dureroasa, cu prurit si edem. Mai pot apare febra, vărsături si limfadenita generalizată.
Tabanidae, sau popular spus “muștele de cal” produc urticarie papuloasa.
2.6.3. Diagnosticul
2.7 ANOPLURA
2.7.1 Generalitati
In aceasta clasa se incadreaza Phtirius Pubis, zis si paduchele lat, Pediculus Capitis denumit si paduchele de cap si Pediculus Corporis sau paduchele de corp.
2.7.2 Pediculoza capului
Paduchele are dimensiunea unei seminte de susan, de aproximativ 1-2 mm si se hraneste o data la 3-5 ore. Acesta, in vederea deplasarii, se apuca de firele de par apropiate de scalp, el putand a se deplasa in jur de 23 cm/zi. Linidiile sunt ouale pe care acestia le depun, eclozarea lor durand o saptamana. Maturarea paduchilor dureaza 7 zile, ei trecand din stadiul de nimfe in stadiul adult. In 2 saptamani, o femela poate depune pana la 150 de oua, aceasta fiind si durata ei de viata.
Transmiterea se face prin contact direct (piepteni, caciuli, sepci, perne). Simptomatologia consta in prurit ce apare in special in partile laterale si in zona cefei. In urma intepaturii ei pot da reactii de sensibilitate imunologica de genul urticariei papuloase pe gat sau a dermatitei. Alte leziuni secundare sunt eczema, lichenul simplex cronic in urma gratajului, excoriatiile.
Diagnosticul se pune in urma inspectiei sau examinarii cu dermatoscopul sau lupa.
Ca si tratament, putem aplica solutii topice precum insecticide (Permetrin, Malation, Piretrin) sau putem administra tratament sistemic cu Ivermectin oral 200 mg/kg.
2.7.3 Pediculoza corpului
Pediculus Humanus prezinta o dimensiune de 2-4 mm, fiind dulbul la lungime in comparatie cu paduchele scalpului. Are o rata de supravietuire de 18 zile iar femela poate depune pana la 300 de oua. Linidiile au o perioada de incubatie de aproximativ o saptamana si maturizarea dureaza pana ia doua saptamani. El traieste in cusaturile hainelor si poate supravetui 3 zile fara hrana. Ei pot transmite o serie de boli infectioase precum Bartonella Quintana ce se manifesta prin febra si endocardita. Alta boala infectioasa transmisa de paduchi este si Brill-Zinser.
Reactiile in urma muscaturilor acestora sunt similare cu cele date de paduchii scalpului si constau in urticarie papuloasa, eczeme, dermatita, infectii. Diagnosticul se pune pe seama examenului cu dermatoscopul sau lupa sau prin simpla inspectie.
Tratamentul consta in prima faza in decontaminarea imediata a hainelor si asternuturilor de pat si dezinfestare cu insecticide topice precum Permetrin sau Malatoin.
2.7.4 Pediculoza pubiana
Denumit si paduchele lat, acesta are dimensiuni cuprinse intre 0,8 si 1,2 mm. Femela poate depune pana la 25 de oua si durata medie de viata este de doua saptamani.
Ea este catalogata de pacienti ca cel mai frecvent asimptomatica sau cu un prurit usor-moderat ce se intinde pe mai multe luni.
Leziunile sunt aceleasi ca si la celelalte categorii de paduchi si anume urticarie papuloasa si manifstari secundare cu excoriatii, infectii. Diagnosticul se pune in urma examinarii pacientului in zona afectata cu dermatoscopul sau lupa. Tratamentul este identic cu cel de la pediculoza corporala si anume dezinfectarea hainelor si a asternuturilor si cu insecticide topice (Permetrin, Melatoin).
2.8 HEMIPTERA
Din aceasta clasa fac parte plosnitele de pat ( Cimex lectularius )
2.8.1 Generalitati
Acest parazit traieste in crapaturile peretilor sau in paturi, canapele si se hraneste doar noaptea, ziua stand ascunsa.
2.8.2 Manifestari
In urma intepaturii, apar manifestari cutanate precum pustule, vezicule sau edem palpebral.
2.8.3 Tratament
Se pot aplica unguente cu hidrocortizon sau se pot administra antihistaminice orale ( Loratadina).