1.1. Importanța lucrării în activitatea practică Aparatul extensor al genunchiului este o formațiune anatomică complexă, ce joacă un rol important în… [306857]

CAPITOLUL I

INTRODUCERE

1.1. Importanța lucrării în activitatea practică

Aparatul extensor al genunchiului este o [anonimizat]. [anonimizat], patela, [anonimizat] o forță totală de 142,756 kg/m travaliu în lupta împotriva greutății corpului. [anonimizat], a [anonimizat] a primatelor și a omului.

[anonimizat], acțiunea sa asigurând menținerea în poziție verticală. [anonimizat] a stabilității genunchiului.

În activitatea practică a [anonimizat] (rupturi, secțiuni) [anonimizat].

[anonimizat], produse prin mișcări greșite sau prin sforțări interne. Toate articulațiile pot face entorse dar mai ales le întâlnim la degetele mâinii și la articulațiile membrelor inferioare. [anonimizat], hematom și impotență funcțională.

Entorsa genunchiului se poate produce la oricare din ligamentele genunchiului: ligamentul colateral intern se lezează prin mișcarea forțată de abducție a gambei (la sportivi); ligamentul colateral extern este lezat mai rar; [anonimizat] (semnul sertarului al lui Rocher), [anonimizat], alunecarea gambei înapoi.

[anonimizat] 20%.

[anonimizat] 23% [anonimizat] 15%, artrozele posttraumatice 12%, leziunile musculare 10%, leziunile meniscurilor din articulația genunchiului 8%, sechelele posttraumatice dureroase sau cu deficit neuromuscular 6%, fracturile 4% și luxațiile 2%.

[anonimizat] o [anonimizat] a [anonimizat]. [anonimizat]. [anonimizat], contradictorii:

– o [anonimizat], sub acțiunea greutății corpului;

– o [anonimizat],trebuie să asigure cursa și orientarea necesară piciorului pentru ca acesta să se adapteze la neregularitățile terenului. În realitate genunchiul trebuie să aibă o [anonimizat], pentru a [anonimizat], cât și celor mai complexe și violente mișcări din timpul activităților sportive.

[anonimizat] nivelul genunchiului, a entorselor, trebuie să constituie o prioritate pentru kinetoterapeuți.

1.2. Scopul lucrării. Motivarea alegerii temei

Entorsele genunchiului sunt cazuri frecvente de accidentări ale sportivilor și de aceea este bine să fie cunoscute și considerațiile asupra producerii lor. Cazuistica a înregistrat situații fracvente în rândul unora dintre sportivi, care au suferit asemenea accidente.

În jocul de fotbal, se știe că accidentele se adresează membrelor inferioare, mai ales, cele mai frecvente fiind entorsele. Leziunile specifice acestui joc sportiv, printre care se află și entorsele genunchiului, sunt dese și acițiunile de recuperare sunt destul de dificile și de durată medie. În probele atletice, entorsele genunchiului sunt întâlnite mai ales la săritorii în lungime și în înălțime, datorită aterizărilor efectuate, nu întotdeauna, în siguranță și cu stabilitate. Gimnastica prezintă aceleași tipuri, cazuri de entorse ale genunchiului întâlnite la aterizările probei de sărituri, dar și datorate aterizărilor de pe celelalte aparate la care lucrează sau cocurează (sol, paralele, cal, inele, bară fixă, bârnă). Rugbyștii pot suferi entorse grave ale genunchiului mai ales datorită contactelor dure dintre jucători, efecuate în viteză și ținând cont și de masa lor corporală.

În celelalte jocuri sportive situația se prezintă în felul următor: la jucătorii de volei traumatismele cele mai frecvente au loc mai ales la membrele inferioare, constatându-se entorsa de gleznă și cea de genunchi și, mai rar, la membrele superioare, la care se întâlnesc entorse și luxații ale degetalor, entorse ale pumnului sau fracturi ale radiusului, prin cădere cu sprijin pe palme. La jucătorii de handbal, majoritatea traumatismelor sunt ușoare, întâlnindu-se contuzii și plăgi superficiale, entorse de genunchi și, mai rar, rupturi de menisc sau fracturi de maleole. La baschetbaliști, traumatismele sunt de mică importanță, întâlnindu-se escoriații și plăgi superficiale (prin coliziune), entorse la cot, gleznă sau genunchi (cu hemo sau hidartroză) și, uneori rupturi sau dezinsecții ale tendonului ahilean.

La luptători, accidentele se localizează la cap, umăr, coloana vertebrală, cot și genunchi, constând din entorse sau luxații de cot, entorse de genunchi, rupturi de menisc sau luxații de rotulă, clacajul musculaturii dorsale paravertebrale sau dezinserția superioară a cvadricepsului femural și chiar fracturi costale.

Aspectul și localizarea traumatismelor sunt foarte variate, în funcție de ramura de sport practicată, cauzele lor sunt mai restrânse și condiționate de elementele fundamentale care fac parte integrantă din orice disciplină sportivă, indiferent de specificul ei. Nici entorsele de genunchi nu fac excepție de la aceste lucruri.

Principiul de bază al oricărui tratament medical, vechi cât știința medicală, este acela de a nu aplica un tratament decât cu siguranța de a nu face niciodată rău, ci de a îmbunătăți starea pacientului. De aceea, scopul prezentei lucrări este acela de a cunoaște în amănunțime și profund științific aspectele legate de entorsele de genunchi întâlnite în rândul sportivilor de performanță, cunoașterea cauzelor care duc la producerea lor și cunoașterea metodologiei necesare în recuperarea după aceste traumatisme, prin intentarea unei acțiuni de depistare a unor asemenea cazuri și observarea lor sistematică până la însănătoșirea totală a sportivilor.

Motivele alegerii temei au fost:

– faptul că am ales să urmez cursurile acestuimaster, pentru că este interesant și utilă în activitatea sportivă;

– consider că tema, prin ansamblul ei, general și specific, îmi poate folosi în activitatea viitoare;

– am considerat că numeroasele cazuri de entorse ale genunchiului, întâlnite în rândul sportivilor constituie, pentru mine, o activitate cu care mă voi întâlni frecvent în viitoarea mea profesie.

1.3. Sarcinile lucrării

Sarcinile lucrării au fost:

identificarea celor mai importante lucrări de specialitate și întocmirea unei bibliografii specifice;

o documentație profundă care să susțină partea fundamental-teoretică și științifică a lucrării;

concepera planului lucrării;

identificarea subiecților ce prezintă acest tip de tramatism din rândul sportivilor de performanță;

testarea inițială, periodică și finală a subiecților;

observarea evoluției refacerii, a ameliorarii stării lor;

întabelarea rezultatelor testărilor și efectuarea calculelor;

întocmirea graficelor;

emiterea concluziilor și a propunerilor;

tehnoredactarea lucrării.

CAPITOLUL 2

APARATUL EXTENSOR AL GENUNCHIULUI

2.1. Membrul inferior – prezentare generală

Membrele inferioare (extremitățile) sunt structure atașate trunchiului specializate în susținerea greutății corpului.Locomotive (capacitatea organismului de deplasare dintr-un loc în altul) și menținerea echilibrului. Membrele inferioare prezintă șase regiuni mari (Fig. 1): fesieră, femurală, a genunchiului, a gambei, a gleznei și a piciorului.

Fig. 1 – Regiunile și oasele membrului inferior

1. Regiunea fesierăeste regiunea de tranziție între trunchi și membrele inferioare. Aecasta include două părți ale membrului inferior: regiunea posterioară (proeminentă), rotunjită, fesele, și regiunea șoldului, situată lateral, mai puțin proeminentă, suprapusă peste articulația șoldului și trohanterul mare al femurului.

2. Regiunea femurală (coapsa) este segmental membrului inferior liber delimitat proximal de regiunile fesieră, abdominală și perineală, iar distal, de regiunea genunchiului. Include cea mai mare parte a femurului. Tranziția de la trunchi, la membrul inferior liber, se realizează brusc în regiunea inghinală. Aici, limita dintre regiunile abdominală și perineală și cea femurală, este realizată anterior, de ligamentul inghinal, iar medial, de ramura ischiopubiană a osului coxal (parte a centurii pelviene sau a scheletului pelvian). Posterior, pliul fesier separă regiunea fesieră de cea femurală.

3. Regiunea genunchiului include proeminențele (condilii) femurului distal și tibia proximală, capul fibulei și patela (rotula, situate anterior de extremitatea distală a femurului), precum și articulațiile dintre aceste structure osoase. Regiunea posterioară a genunchiului include o cavitate bine definite, plină cu țesut adipos, care conține structure vasculonervoase, numită fosă poplitee.

4. Regiunea gambeieste segmentul dintre genunchi și partea distală, îngustă a gambei. Aceasta include cea mai mare parte a tibiei și fibula. Gamba leagă genunchiul de picior.

5. Glezna, sau regiunea talocrurală, include proeminențele medial și laterală, maleolele care flanchează articulația gleznei (talocrurală).

6. Piciorul, sau regiunea piciorului, este partea distală a membrului inferior și cuprinde glezna, metatarsul și falangele (oasele degetelor). Halucele (degetul mare), ca și policele, are două falange; celelalte au câte trei falange.

2.2. Anatomia descriptivă și aplicativă a genunchiului

Articulația genunchiului este cea mai mare și mai superficială articulație din corp. Este o articulație sinovială, de tip balama, care permite flexia și extensia ; totuși, mișcările de balama sunt combinate cu glisarea, rularea și rotața în jurul unei axe verticale. Anatomic vorbind, este alcătuită din trei articulații (Fig. 2 și Fig. 3) :

– două articulații femuro-tibiale (laterală și medială) între condilii femurali și tibiali laterali, respectiv mediali ;

– o articulație intermediară femuro-patelară, între patelă și femur.

Fig 2 – Oasele articulației genunchiului.A.suntprezentate osele care se

articulează la nivelul genunchiului.B.sunt prezentate oasele și formațiunile

osoase ale feței posterioare a articulației genunchiului

Fig. 3 – Radiografie a articulației genunchiului. A și B. diagrama prezintă structurile

vizibile în radiografia de incidență AP a articulației genunchiului drept

Fibula nu este implicate în articulația genunchiului.

Articulația genunchiului este, relative, slabă, din punct de vedere mechanic, din cauza necongruenței suprafețelor sale articulare, aspect comparabil cu două bile pe o masă denivalată. Stabilitatea articulației depinde de forța și acțiunile mușchilor adiacenți și tendoanele lor și de ligamantele care leagă femurul de tibie. Dintre acestea, mușchii sunt cei mai importanți și multe dintre accidentările sportive pot fi prevenite prin condiție fizică și antrenament adecvat.

Cel mai important mușchi în stabilizarea articulației genunchiului este mușchiul cvadriceps femoral, în special fibrele vastului medial și lateral (Fig. 4 A). Articulația genunchiului funcționează surpeinzător de bine după o întindere ligamentară, dacă mușchiul cvadriceps este bine recuperat.

Fig. 4 – Formațiunile superficiale aele capsulei articulare și genunchiului.

A. modificările feței anterioare și marginile stratului fibros include retinaculul patelei, care se inseră pe laturile tendonului mușchiului cvadriceps, pe patella și pe ligamentul patelei și incorporarea tractului itiotibial (lateral) și a ligamentului colateral medial.

B. mușchii ischiocrurali, gastrocnemian și septul intermuscular posterior au fost secționați și înlîturați pentru a expune mușchiul adductor mare, septul intermuscular lateral și planșeul fosei poplitee.

Poziția erectă, extinsă, este cea mai stabile poziție a genunchiului. În această poziție, fețele articulare au maximum de congruență (contactul este minimalizat în alte poziții), ligamentele principale ale articulației (ligamentele colaterale și încrucișate) sunt întinse și tendoanele care înconjoară articulația asigură un effect de atelă.

Capsula articulației genunchiului este alcătuită dintr-un strat fibros extern și o membrană sinovială internă, care acoperă toate suprafețele interne ale cavității articulare. Posterior, stratul fibros acoperă condilii și fosa condiliară (Fig. 4B). Stratul fibros prezintă o deschidere posterior de condilul lateral al tibiei, prin care iese tendonul mușchiului popliteu din capsula articulară pentru a se insera pe tibie. Inferior, stratul fibros, se inseră pe marginea suprafeței articulare superioare (platoul tibial) a tibiei, cu excepția zonei ăn care mușchiul popliteu traversează osul (Fig. 4A și B, Fig. 5). Anterior, tendonul mușchiului cvadriceps, patela și ligamentul patelei înlocuiesc stratul fibros (Fig. 4A și 5A).

Membrana sinovială a capsulei acoperă toate suprafețele ce delimitează cavitatea articulară neacoperite de cartilaj articular (Fig. 5A). Ea se inseră la periferia cartilajului articularce acoperă condilii femurali și tibiali, fața posterioară a patelei și marginile meniscurilor.

Superior de patella, cavitatea articulației genunchiului se extinde profund de mușchiul vast intermediar sub forma bursei suprapatelare (Fig 4A și 5A și B).Membrana sinovială a capsule articulare se continuă cu sinoviala, care căptușește această bursa. Benzile musculare aflate profund de mușchiul vast intermediary, formează mușchiul articular al genunchiului, care sse inseră pe membrane sinovială și tracționează bursa în timpul extensiei genunchiului (Fig. 4A).

Ligamentele extracapsulare ale articulației genunchiului. Capsula articulară este întărită de cinci ligament extracapsulare sau capsulare (intrinseci): ligamentul patelei, ligamentul collateral fibular, ligamentul collateral tibial, ligamentul popliteu și ligamentul popliteu arcuat (Fig. 4A și B). Uneori ele mai sunt numite și ligament externe, pentru a le diferenția de cele interne, cum sunt, de exemplu, ligamentele încrucișate.

Ligamentul patelei, partea distală a tendonului mușchiului cvadriceps, este o formațiune fibroasă groasă cu traect de la vârful și marginile adiacente până la tuberozitatea tibiei (Fig. 5A). El este ligamentul anterior al articulațiai genunchiului. Lateral primește retinaculele medial și lateral ale patelei, expansiuni aponevrotice ale mușchilor vast medial și vast lateral și ale fasciei profunde supraiacente. Retinaculele alcătuiesc capsula articulației genunchiului de fiecare parte a patelei (Fig. 4A și 5A) și joacă un rol important în menținerea alinierii patelei în raport cu fețele articulare patelare ale femurului.

Ligamentele colaterale ale genunchiului sunt întinse, când henunchiul este total extins, contribuind la stabilitate în ortostatism (Fig. 6 A și D). În timpul flexiei, eledevin din ce în ce mail axe, permițând și limitând rotația genunchiului.

Ligamentul colateral fibular este un ligament extracapsular puternic, ca o coardă. Se extinde inferior de la epicondilul lateral al femurului până la fața lateral a apului fibulei (Fig. 6). Tendonul mușchiului popliteu trece profund de ligamentul colateral fibular, separându-l de meniscul lateral. Tendonul mușchiului femoral este împărțit în două părți de acest ligament (Fig. 6A).

Ligamentul colateral tibial este o bandă puternică, plană, intrinsecă (capsulară) care se extinde de la epicondilul medial al femurului, până la condilul medial și partea superioară a feței mediale a tibiei (Fig. 6D și E).

Ligamentul popliteu oblic este o expansiune recurentă a tendonului mușchiului semimembranos care consolidează capsula articulară (Fig. 4A).

Ligamentul popliteu arcuat întărește, de asemenea, capsula articulară postro-lateral.Se formează pe fața posterioară a capsule fibulei.

Fig. 5 – Structurile interne ale capsule articulare a genunchiului: straturile, cavitatea articulară și fețele articulare. A. sunt prezentate inserțiile stratului fibros și membrane sinoviale pe tibie.B. capsula articulară a fost incizată transversal.

Fig. 6 – Ligamentele colaterale și bursele articulației genunchiului.A. ligamentul collateral fibular.B. artografie, articulația genunchiului ușor flexată.C. ariile de inserție ale ligamentului colateral fibular și mușchii asociați. D. ligamentul colateral tibial. E. ariile de inserție pentru ligamentul collateral tibial.

Ligamentele intraarticulare ale articulației genunchiului sunt ligamentele încrucișate și meniscurile. Tendonul mușchiului popliteu are, de asemenea, o porșiune intraarticulară.

Ligamentele încrucișate se încrucișează în capsula articulară, dar în afara cavității sinoviale (Fig. 7 și Fig. 8).Ligamentele încrucișate sunt localizate în centrul articulației și se intersectează oblic, asemeni literei („X”). În timpul rotației mediale a tibiei pe femur, ligamentele încrucișate se răsucesc unul în jurul celuilalt, astfel că gradul posibil de rotație medială este la aproximativ 10. Deoarece ligamentele se desfac în timpul rotației laterale, aproximativ 60 din rotația lateral este posibilă când genunchiul este flectat la aproximativ 90, mișcarea fiind limitată de ligamentul colateral tibial. Ligamentele colaterale sun cele care mențin contactul cu fețele articulare ale femurului și tibiei în timpul flexiei genunchiului.

Ligamentul încrucișat anterior este cel mai slab dintre cele două ligament încrucișate și se formează pe aria intercondilară anterioară a tibiei, imediat posterior de inserția meniscului medial (Fig. 7A). Acest ligament are vascularizație relative săracă. Se extinde superior, posterior și lateral pentru a se insera pe partea posterioară a feței mediale a condilului lateral al femurului (Fig. 7C).

Ligamentul încrucișat posterior este cel mai puternic dintre cele două ligament încrucișate și se formează pe aria intercondilară posterioară a tibiei (Fig. 7A și D). Acest ligament trece superior și anterior pe partea medial a ligamentului încrucișat anterior pentru a se insera pe partea anterioară a feței laterale a condilului medial al femurului ( Fig. 7B și C). Împiedică deplasarea anterioară a femurului pe tibie, sau deplasarea posterioară a tibiei pe femur și ajută la prevenirea hiperflexiei articulației genunchiului.

Fig. 7 – Suprafețele articulare ale genunchiului.A. vedere superioară.B. vedere anterioară

Meniscurile articulației genunchiului sunt platouri semilunare de fobrocartilaj pe fața articulară a tibiei care îi adâncesc suprafața și au rol în absorbția șocului (Fig. 8).Meniscurile sunt mai groase ala marginile externe și se subțiază treptat în interiorul articulației.Meniscurile au formă de pană în secțiune transversal și sunt ferm atașate, la extremități, de aria intercondilară a tibiei (Fig. 7A).Marginile lor externe se inseră pe capsula articulară a genunchiului. Ligamentele coronare sunt părți ale capsule articulare care se întind între margiile meniscurilor și periferia condililor tibiei (Fig. 7B și Fig. 8A). O bandă fibroasă subțire, ligamentul transvers al genunchiului, unește marginile anterioare ale meniscurilor, traversând aria intercondilară anterioară (Fig. 7A). și unund meniscurile între ele în timpul mișcărilor genunchiului.

Fig. 7 – Suprafețele articulare ale genunchiului.C. vedere laterală.D. vedere posterioară

Meniscul medial are forma literei „C”, fiind mai larg posterior decît anterior (Fig. 8A). Extremitatea sa antrioară (corn) este inserată pe aria intercondilară anterioară a tibiei, anterior de inserția ligamentului încrucișat anterior (Fig. 7A și 7B și 8A). Extremitatea sa posterioară este inserată pe aria intercondilară posterioară, anterior de inserția ligamentului încrucișat posterior. Meniscul medial aderă ferm la fața profundă a ligamentului colateral tibial (Fig. 6D și 8 A-D). datorită inserțiilor sale largi lateral de aria intercondilară tibială și medial pe ligamentul colateral tibial, meniscul medial este mai puțin mobil pe platoul tibial decât maniscul lateral.

Meniscul lateral este aproape circular, mai mic și mai mobil decât meniscul medial (Fig. 8A). Proximal, tendonul mușchiului popliteu are două părți. O parte se inseră pe epicondilul lateral al femurului și trece printer meniscul lateral și partea inferioară a feței laterale a epicondilului femoral (pe fața medial a tendonului) și ligamentului colateral fibularcare acopră fața lateral (Fig. 6A și Fig. 7B și D). Cealaltă parte, mai medial a tendonului popliteu se inseră pe marginea posterioară a meniscului lateral. O prelungire tendinoasă puternică, ligamentul menisco-femural posterior, unește meniscul lateral de ligamentul încrucișat posterior și de condilul medial al femurului (Fig. 7D și 8 A I B).

Fig. 8 – Meniscurile articulației genunchiului.A. vedere superioară.B. vedere posterioară.

C. și D. numerele de pe imaginea IRM se referă la structurile marcate în secțiunea frontală corespunzătoare.

2.3. Mișcările articulației genunchiului

Flexia și extensia sunt principalele mișcări ale genunchiului; când genunchiul este flexat se produe o ușoară rotație. Principalele mișcări ale articulației genunchiului sunt ilustrate în Fig. 9, iar mușchii care la produc sunt prezentați în Tabelul nr 1.

Când genunchiul este în extensie totală cu piciorul pe sol, genunchiul este blocat pasiv datorită rotației mediale a condililor femurali pe platoul tibial (mecanismul „șurubului autoblocant”). Această poziție transformă membrul inferior într-o coloană solidă, mai adaptată pentru susținerea greutății corporale. Cînd genunchiul este blocat, mușchii gambei și coapsei se pot relaxa ușor fără a destabiliza articulația genunchiului. Pentru a debloca genunchiul, mușchiul popliteu se contractă, rotind femurul lateral cu aproximativ 5 pe platoul tibial, astfel încât flexia genunchiului să fie posibilă.

Mișcările meniscurilor. Deși mișcarea de glisare a condililor femurului în timpul flexiei și extensiei este limitată (trensformată în rotație) de către ligamentele încrucișate, se produce, totuși, o ușoară glisare, iar punctul de contact între femur și tibie se deplasează postrior în flexie și revine anterior în extensie. Mai mult, în timpul rotației genunchiului, un condil femural se deplasează anterior pe condilul tibial corespunzător, în timp ce celălalt condil femural se deplasează posterior, rotindu-se în jurul ligamentelor încrucișate. Meniscurile trebuie să fie mobile pe platoul tibial întrucât punctele de contact între femur și tibie se modifică.

Fig. 9 – Mișcările articulației genunchiului

Mișcările articulației genunchiului și mușchii ce le produc

Tabelul nr. 1

2.4. Vascularizația și inervația articulației genunchiului

Arterele ce vascularizează articulația genunchiului sunt reprezentate de zece vase care formează anastomoza peripatelară; ele sunt ramuri din ramurile femurală, poplitee, recurentă anterioară și recurentă posterioară ale arterelor recurentă tibială anterioară și ciecumflexă fibulară (Fig. 10). Artera medie a genunchiului, ramură din artera poplitee, penetrează stratul fibros al capsulei articulare și vascularizează ligamentle încrucișate, membrana sinovială și marginile externe ale meniscurilor.

Nervii care inervează mușchii ce acționează asupra articulației genunchului inervează, de asemenea, și articulația; astfel, ramurile articulare din nervii femural (ramurile pentru mușchii vaști) tibial și peronier comun, inervează fețele anterioară, posterioară .i respectiv laterală. În plus, nervii obturator și safen (cutanat) dau ramuri articulare pantru fața medială.

Fig. 10 – Anastomozele arteriale din jurul articulației genunchiului

2.5. Date anatomice cu valoare aplicativă referitoare la articulația

genunchiului

Repere cutanate. Lateral de patelă se află două șanțuri verticale ale pielii în profunzimea cărora se găsesc expansiunile tendinoase ale mușchilor vaști. Pielea care acoperă genunchiul este deplasabilă și alunecă ușor peste articulație. La nivelul regiunii posterioare a genunchiului se găsește o plică cutanată de flexiune care, însă, nu corespunde interliniei articulare, deoarece se găsește mai proximal de aceasta cu cca .

În regiunea genunchiului pielea este groasă pe fața anterioară, subțire pe cea posterioară, cu liniile de fisură dispuse transversal, fapt de reținut le diferite incizii pentru abcese, bursite supurate sau în unele artrotomii. La nivelul capetelor rombului popliteu, pielea are liniile de fisură verticale. În această regiune inciziile trebuie să fie orizontale.

Repere osoase. Epifiza distală a femurului contribuie la articulația genunchiului. Condilii femurali se palpează ușor superior de interlinia articulației genunchiului, reper care își păstrează utilitatea clinică și semiologică, atât în flexie, cât și în extensia genunchiului.

Când genunchiul este flectat, articulația genunchiului se deschide, iar degetele examinatorului se înfundă pe lângă marginile patelei și palpează cei doi condili femurali și parțial trohleea femurală proximal, iar distal se palpează platoul tibial.

Condilul femural lateral se palpează mai bine superior de interlinie în flexia genunchiului. Condilul femural medial este mai greu de palpat, deoarece și interlinia articulară se găsește mai dificil, datorită masivității condililor tibial și femural. Pe marginea postero-superioară a condilului medial se palpează inserția mușchiului adductor mare pe trabeculul cu același nume, reper pentru determinarea capătului distal al arterei femurale.

Patela situată pe fața anterioară a articulației genunchiului, nu se poate palpa în întregime, contrar aparențelor. Inspecția și palparea patelei se face cel mai bine în extensia gambei pe coapsă, dar cu musculatura relaxată (foarte mică flexie, poziția de decubit dorsal, picior peste picior). Patela este evidentă în această poziție, iar proximal se vede și se palpează o porțiune mai plată, determinată de musculatură, tendonul mușchiului cvadriceps.

Patela, respectiv ligamentul patelar, rotulian este utilizat și ca punct de plecare al unui reflex în practica neurologică. Percuția ligamentului patelar rotulian, imediat inferior de vârful patelei în poziția de flexie a genunchiului cu gamba liberă, duce la contracția mușchiului cvadriceps și se extinde gamba. Este reflexul rotulian sau patelar prin care se explorează segmentele L- L ale măduvei spinării.

În ceea ce privește tibia, distal de interlinia articulară care trece prin vârful patelei se palpează condilii tibiali, precum și meniscurile medial și lateral și care devin dureroase la palpare în cazul lezării lor.

Repere articulare. Explorarea pe viu a articulațiilor nu se poate concepe astăzi fără fără asocierea examenului clinic cu cel radiologic, din a căror coroborare rezultă o seria de date utile medicului, indiferent de specialitate.

Explorarea radiologică osteoarticulară dă multe date prețioase punerii unui diagnostic precis.

Puncțiile articulare sunt utilizate de medic, fie în scop explorator, urmat de examenul de loaborator al lichidului articular, fie în scopul evacuării colecției lichidiene, sanguine sau purulente sau pentru a introduce medicamente, deci și în scop terapeutic.

Puncția articulației genunchiului se execută în mod obișnuit pe fața antero-laterală a articulației la nuvelul marginii laterale a extremității proximale a patelei.

Puncția se face la întretăierea celor două linii perpendiculare trasate, una la un lat de deget superior de extremitatea proximală (baza) a patelei, cealaltă la 1- paralel cu marginea laterală a osului. În cazul se dorește puncționarea numai a fundului de sac subcvadricipital, acul va avea o direcție orizontală, perpendiculară pe axul longitudinal al femurului.

Se recomandă comprimarea fundului de sac subcvadricipital în cursul puncției genunchiului, deoarece această manevră ne ferește de arăni patela și totodată ușurează evacuarea lichidului intraarticular.

Artroscopia se face tot pe principiul puncției articulare. Această metodă modernă de explorare endoscopică, constă în introducerea în articulație a unui tub endoscopic prevăzut cu o sursă de lumină și pensă pentru biopsii, cum este aparatul lui Hutter.

Cu ajutorul artroscopiei se văd suprafețele articulare și se observă sinoviala care are un aspect regulat și neted de culoare roz. La fel, se poate studia cu această metodă microcirculația regiunii intrasinoviale. Din cauza riscurilor infecției, unii autori nu consideră artroscopia ca o metodă de rutină.

Repere musculare. Mușchiul cvadriceps femural, cel mai puternic și voluminos mușchi din organism contribuie, în mare măsură, la înfăpturirea aspectului coapsei genunchiului.

Evidențierea pe viu a mușchiului în întregime se face pe bolnavul în decubit dorsal, care încearcă să extindă genunchiul împotriva unei rezistențe. Se poate vedea și simți atât corpul muscular, tendonul unic puternic, cât și ligamentul patelar. Acest puternic mușchi are un rol deosebit, atât în ortostatismul uman antigravitațional, cât și în mers, acționând asupra bazinului, coapsei și gambei; mușchiul face parte din lanțul triplei extensiuni.

Fața posterioară a genunchiului sau regiunea poplitee permite evidențierea fosei poplitee de formă rombică numai în condiția flexiei de 90 a genunchiului. Marginile fosei poplitee sunt delimitate de bicepsul femural proximal și lateral, de mușchii semitendinos și mușchii semimembranos proximal și medial, iar distal, medial și lateral de cele două capete ale mușchiului gastrocnemian.

Repere nervoase. Nervul peronier comun sau sciatic popliteu extern reprezintă ramul lateral de bifurcație al marelui nerv sciatic, nervul ischiadic. El poate fi palpat, anesteziat și descoperit la nivelul colului fibulei (peroneului), unde nervul este cuprins între fibrele de inserția ale lungului peronier lateral. În acest loc nervul poate fi lezat în fracturile de col fibular sau comprimat de marginea proximală a unui aparat gipsat sau în poziția genunchi peste genunchi.

Teritoriul senzitiv al nervului peronier comun este reprezentat de fața laterală a gambei, dosul piciorului, fața dorsală a primelor trei degete și jumătate din al patrulea, cu excepția teritoriului corespunzând falangei a III-a.

Teritoriul motor cuprinde toți mușchii regiunii antero-laterale a gambei, care pot fi paralizați în secțiunea nervului, iar bolnavul nu mai poate ridica vârful piciorului în mers, ceea ce se reflectă prin șchiopătare în „mers stepat”

Nervul se descoperă atât în regiunea poplitee, cât și la nivelul colului fibular.

Nervul tibial sau nervul sciatic popliteu intern. Această ramură de bifurcație medială a nervului mare sciatic apare la extremitatea proximală a fosei poplitee și continuă direcția verticală a nervului sciatic mare până la nivelul solearului.

Nervul tibial asigură sensibilitatea feței posterioare a gambei, regiunii calcanee, plantei și a părții laterale a dosului piciorului, a fețelor dorsale, a degetelor corespunzând falengei terminale și a fețelor plantare a degetelor.

Repere vasculare. Artera poplitee este continuarea arterei femurale la nivelul genunchiului, fiind elementul central al fosei poplitee. Cu toate că posedă bogate anastomoze cu trunchiurile arteriale supra și subiacente, în cazul legaturilor consecutiv plagilor, ei, circulația nu se restabilește deloc sau fiind destul de dificil.

Se menționează că artera poplitee este sediul frecvent al avevrismelor, iar la nivelul inelului celui de al treilea adductor are loc deseori obstrurarea magistralei femuro-poplitee.

Palparea arterei poplitee se face cu genunchiul în flexie de 90 în mijlocul fosei poplitee; aici se face și blocajul novocainic. Tehnica palpării se face în felul următor: se aplică ambele police pe patelă, iar pulpele degetelor palpează în fosa poplitee pe axul longitudinal al rombului. Se simte pulsul arterei, bolnavul fiind în poziție șezândă.

Linia de proiecție a arterei poplitee este identică cu axul longitudinal al rombului popliteu; incizia, lungă de , are formă de baionetă cu partea din mijloc în plica de flexiune a genunchiului. Artera se găsește în profunzimea fosei poplitee, mai medial și dedesubt de vena poplitee.

Artera tibială anterioară reprezintă ramura de bifurcație anterioară a arterei poplitee și se proiectează pe linia care pleacă de la mijlocul liniei bimaleolare și ajunge la depresiunea anteperonieră, antefibulară, care se găsește la mijlocul distanței dintre corpul fibulei și trabeculul lui Gerdy.

Artera tibială anterioară se descoperă în treimea proximală, media și distală a gambei pe traiectul liniei de descoperire.

Vena poplitee se găsește în fosa poplitee și este solidarizată printr-o teacă comună cu artera poplitee. Ea se palpează destul de greu, bolnavul fiind cu genunchiul flecat la 90. Se găsește deasupra arterei poplitee. Descoperirea venei se face, similar cu cea pentru arteră și nervul tibial, printr-o incizie, în baionetă la nivelul rombului popliteu.

Atât vasele limfatice ca și ganglionii limfatici ai membrului inferior se grupează în superficialiși profunzi. În condițiile normale, nici limfonodulii superficiali nu se palpează ușor.

Limfonodulii tibiali anteriori fiind profunzi, nu se palpează; cei 5-7 limfonoduli (ganglioni) poplitei, tot profunzi, se pot palpa destul de greu și numai în infecțiile grave, în fosa poplitee având genunchiul flectat la 90.

CAPITOLUL 3

ENTORSA LA GENUNCHI – TRAUMATISM

MUSCULO-LIGAMENTAR

3.1. Date biomecanice ale articulației genunchiului

În articulația genunchiului mișcările membrului inferior se fac în plan sagital, fiind dominate de flexia și extensia gambei. Mișcările de lateralitate sunt practic absente, iar cele de rotație internă și externă au o amplitudine minoră și sunt posibile doar în poziția de semiflexie a gambei pe coapsă.

Precizările făcute de Radovici Iulian și Elena San-Marina (1973) cu privire la mișcările de flexie și extensie ale membrului inferior, la nivelul articulatției genunchiului sunt relevante în biomecanica acestui sistem articular.

Mișcarea de extensie (Fig. 11) însumează 160, din care 155 este extensie curentă și 5 este hiperextensie, fiind asigurată în special de vastul extern și dreptul anterior al coapsei, care participă cu aproximație cu 83% și, respectiv, 16% din forța însumată a mușchilor extensori exprimată în kg/m.

Mișcarea de flexie (Fig. 12) însumează 155, din care 5 provin din corectarea hiperextensiei, 125 din flexia activă și 25 din flexia pasivă, înscrisă în unghiul muscular inactiv al spațiului popliteu. Flexia este asigurată de șapte mușchi, din care cei mai importanți sunt: semitendinosul, semimembranosul, bicepsul femural care participă cu aproximativ 35%, 27% și, respectiv, 23% din forța însumată a mușchilor flexori, exprimată în kg/m.

Fig.11– Extensia 1-femurul; 2-rotula; 3-tibia; Fig.12- Flexia 1-femurul; 2-tibia; 3-peroneul;

4-peroneul; 5-mușchiul vastul extern; 4-mușchiul semimembranos; 5-mușchiul

6-mușchiul dreptul anterior; 7-mușchiul semitendinos; 6-mușchiul biceps femural

tensorul fasciei late

3.2. Bilanțul muscular al genunchiului

Bilanțul muscular reprezintă evaluarea forței musculare prin examen manual; este deci o metodă subiectivă, dependentă de experiența kinetoterapeutului.

Evaluarea este globală, când explorează grupe musculare cu acțiuni principale comune și analitică, atunci când, prin poziții și manevre specifice este evidențiată acțiunea izolată a unui mușchi sau cel mult a unui grup limitat, în condițiile în care, din considerente anatomo-funcționale, individualizarea este imposibilă.

Tehnica bilanțului muscular utlilizează o scală de evaluare cu cinci trepte, folosită și de serviciile noastre de recuperare medicală, care apreciază forța musculară astfel:

– f(zero): mușchiul nu realizează nici o contracție evidentă;

– f(schițată): reprezntă sesizarea contracției mușchiului prin palparea lui sau atendflnului; se poate aprecia numai pentru mușchii superficiali; pentru cei profunzi nu se observă diferența între fși f;

– f(mediocră): permite mușchiului să mobilizeze segmentul în amplitudine completă, numai cu eliminarea gravitației, pentru aceasta se utilizează planuri de alunecare (plăci de plastic sau lemn talcat) sau se susține segmentul de către kinetoterapeut;

– f(aeceptabilă): reprezintă forța unui mușchi capabil să mobilizeze segmentul în amphtududine completă împotriva gravitației, fără alte mijloace rezistive;

– f (bună): este forța unui mușchi capabil să mobilizeze segmentul în amplitudine completă și împotriva unei rezistențe cu valoare medie

– f (normală): reprezintă forța unui mușchi capabil să mobilizeze segmentul pe toată amplitudinea de mișcare, împotriva unei rezistențe maxime, aplicate pe segmentul de mobilizat, cât mai distal.

Bilanțul muscular al genunchiului prezintă flexia și extensia.

Flexia este realizată de mușchii ischiogambieri, reprezentați de semitendinos (semitendinosus), semimembranos (semimembranosus) și biceps femural (biceps femoris) (Fig. 13):

Fig. 13 – Mușchii ischiogambieri

Acțiuni:

– pe genunchi: flexia gambei pe coapsă; când genunchiul este în flexie, bicepsul este rotator extern, iar semitendinosul rotator intern; stabilizarea genunchiului în mișcările de rotație;

– pe șold: când genunchiul este flectat, participă la extensia coapsei pe bazin, miscare de mică amplitudine; participa la adducția coapsei pe bazin; când genunchiul este extins, bicepsul se contractă în timpul rotației externe a coapsei pe bazin.

– pe bazin: retroversie; stabilizare antero-posterioară; participa la tripla flexie a membrului inferior.

Acești mușchi fac parte din lanțul muscular posterior și se contractă când subiectul trece din poziția așezat cu trunchiul înclinat anterior, în poziția stând.

Rol în mers:

– primul dublu sprijin: limitează extensia genunchiului, în momentul atacului cu talonul;

– al doilea dublu sprijin unilateral: porțiunea scurtă a bicepsului (singurul mușchi monoarticular din grup) controlează calitatea și amplitudinea flexiei genunchiului; porțiunea lungă și ceilalți mușchi se contractă tardiv, înaintea atacului cu talonul.

– pentruf- f decubit ventral sau lateral, cu genunchiul de testat în ușoară flexie. Se indică subiectului să execute flexia gambei pe coapsă. Examinatorul palpează tendonul bicepsului pe față postero-laterală a genunchiului (partea supero-laterală a fosei poplitee), tendoanele semitendinosului și semimembranosului pe fața postero-medială a genunchiului (partea supero-medială a fosei poplitee), semitendinosul find mai intern în raport cu axa corpului. De remarcat că semimembranosul se palpează cînd genunchiul este flectat la 70, iar semitendinosul intervine începând cu 90 flexie.

– pentruf decubit lateral de partea membrului inferior de examinat și genunchiul extins. Membrul inferior controlateral abdus din șold și extins din genunchi este susținut de examinator. Se indică subiectului să execute, în amplitudine completă, flexia gambei pe coapsă. În timpul mișcării piciorul este relaxat și se pozitianează în extensie pentru a diminua acțiunea gemenilor.

– pentruf-f decubit ventral, cu membrele inferioare extinse. Se fixează coapsa în 1/3 inferioară, fără a presa masele musculare.

– pentruf se indică subiectului să execute flexia gambei pe coapsă în amplitudine completă, strict în plan sagital.

Începând cu 90 se opune o rezistență ușoară pe gamba, în 1/3 inferioară. Piciorul este relaxat și se menține poziționarea în extensie. Rotația externă a gambei indică intervenția mai puternică a bicepsului, iar cea internă a ischiogambierilor interni.

– pentruf- f mișcarea se execută împotriua unei rezistențe crescânde, aplicată din poziția inițială:

Extensia este realizată de mușchiul cvadriceps (quadriceps femaris), prin cele 4 capete: dreptul anterior, vastul medial; vastul lateral și cruralul (vastul intennediar) (Fig. 14).

Fig.14 – Mușchiul cvadriceps

Acțiuni:

– extensia gambei pe coapsă: dreptul anterior și cruralul au rol dinamic, iar vaștii sunt stabilizatori (împreună cu mușchiul triceps sural și fesier mare, dreptul anterior, face parte din lanțul triplei extensii). Dreptul anterior, din cauza dispozifiei biarticulare, realizează în plus și flexia coapsei pe bazin, a cărei amplitudine crește cu cât genunchiul este în flexie și șoldul în extensie.

intervine în adoptarea poziției stând din pozițiile așezat și decubit în mers, alergare, urcare prin contracții concentrice și coborâre prin contracții excentrice;

asigură stațiunea bipedă.

Rol în mers:

– primul dublu sprijin: în timpul atacului cu talonul, sub influenja greutății corporale, genunchiul tinde să se flecteze, mișcare contracarată de mușchiul cvadriceps astfel:

– vaștii monoarticulari se contractă rapid izotonic concentric;

– dreptul anterior, biarticular acționează ca o chingă, diminuând flexia genunchiului și șoldului;

– primul sprijin unilateral: cvadricepsul se contractă parțial, deoarece stabilitatea genunchiului este asigurată mai ales de tricepsul sural;

– al doilea dublu sprijin: dreptul anterior și cruralul se contractă pentru a limita flexia genunchiului la sfârșitul acestui timp;

al doilea sprijin unilateral: dreptul anterior amplifică flexia șoldului.

– pentruf- f decubit dorsal, cu membrul inferior de examinat extins, rotula la zenit, membrul inferior controlateral flectat din șold și genunchi, piciorul sprijinit pe masă. Se fixează rotula în sens caudal. Se indică subiectului să execute ridicarea rotulei, mișcare obținută prin flexia piciorului. Tendonul cvadricepsului se palpează la baza rotulei, iar vaștii pe fețele laterală și medială ale coapsei. Mișcarea poate fi eompensată de mușchiul tensor al fasciei lata.

– pentruf decubit lateral, de partea membrului de examinat: coapsa extinsă, genunchiul în flexie, membrul inferior controlateral abdus din șold și extins din genunchi, susținut de examinator în 1/3 inferioară a feței mediale a coapsei. Se indică subiectului să execute, în amplitudine maximă, extensia gambei pe eoapsă evitând componenta de rotație.

– pentruf-f decubit dorsal, genunchiul flectat în afară suprafeței de sprijin; membrul inferior controlateral flectat, în sprijin pe masa de examinat. Se fixează 1/3 inferioară a feței anterioare a coapsei, fără a presa masele musculare.

– pentruf se indică subiectului să execute, în amplitudine completă, extensia gambei pe coapsă.

– pentruf- fmișcarea se execută contra unei rezistențe crescânde plasată în 1/3 inferioară a gambei pe fața anterioară. Evaluarea cvadricepsului se poate efectua și cu șoldul în flexie.

3.3. Bilanțul articular al genunchiului

Importante relații despre bilanțul articular al genunchiuluioferă Cordun Mariana (1999), pentru care articulația genunchiului este o trohleartroză cu un singur grad de libertate pentru mișcări în plan sagital și ax frontal, reprezentate de flexie și extensie. Axul trece prin condilii femurali (Fig. 15).

Fig.15– Mișcările în plan sagital și reperele aliniamentului membrului inferior

Poziția zero (0): decubit lateral cu partea de testat deasupra. Goniometrul se plasează astfel:

– axul în dreptul axului biomecanic al articulației, mai precis pe proiecția cutanată a axei mișcării, la deasupra interliniei articulației;

– brațul fix pe linia mediană a feței laterale a coapsei;

brațul mobil pe linia mediană a feței laterale a gambei.

Flexia este mișcarea prin care fața posterioară a gambei se apropie de fața posterioară a coapsei. Amplitudinea mișcării active este de 120-140, iar pasiv atinge 160.

Extensia este mișcarea prin care fața posterioară a gambei se îndepărtează de fața posterioară a coapsei, practic este revenirea în poziția zero (0), cu gamba în prelungirea coapsei.

Mișcarea de extensie este limitată de ligamentele Winslow și încrucișat anterior, iar secundar de ligamentul încrucișat posterior, mușchii ischiogambieri și ligamentele colaterale.

Datorită inegalității condililor femurali și ligamentelor încrucișate, mișcările de flexie-extensie nu sunt pure.

Astfel, flexia peste 70 se asociază cu o rotație internă, prin care vârful piciorului este orientat medial amplitudinea ajungând până la 20. În acestă mișcare, ligamentele încrucișate se întind , iar cele colaterale se relexează.

Extensia maximă se însoțește de o rotație externă, prin care vârful piciorului este orientat lateral. În această mișcare, ligamentele încrucișate se relaxează, iar cele colaterale se întind.

Axul vertical al mișcărilor de rotație trece prin centrul eminenței intercondiliene tibiale.

În articulația genunchiului se poate constata prezența unor mișcări patologice:

– „de sertar”: se depistează cu genunchiul în semiflexie; reprezintă alunecări antero-posterioare ale tibiei față de condilii femurali și sunt consecința laxității ligamentelor încrucișate; există un sertar anterior și altul posterior;

– „de lateralitate”: se depistează cu genunchiul în extensie completă și evidențiază laxitatea ligamentelor colaterale.

3.4. Considerații generale ale entorselor

Entorsele sau distorsiunile sunt leziuni ale sistemului capsulo-ligamentar, produse prin mișcări greșite sau prin sforțări interne. Dumitru Dumitru (1981) este de părere că toate articulațiile sunt predispuse la entorse dar, mai ales, ele sunt întâlnite la degetele mâinii și la articulațiile membrelor inferioare. Se manifestă prin durere, edem, hematom și impotență funcțională.

După unii specialiști, entorsele se împart în entorse ușoare fără leziuni anatomice vizivile și entorse grave, cu leziuni anatomice.

Entorsele ușoare se tratează prin infiltrații cu novocaină (Leriche), prin ultrasunete sau curent diadinamic.

În cazul rupturilor ligamentare masajul este contraindicat căci poate grăbi fibrozarea sau cicatrizarea ligamentului rupt în poziție întinsă, anulând rolul lui în articulație.

În entorsele grave, articulația se imobilizează 10-15 zile, în aparat gipsat, sau 3-4 săptămâni, în cazuri mai grave, cu smulgeri de periost. Prin imobilizare se urmărește cicatrizarea corectă a sistemului ligamentar. Fără această imobilizare, articulația se vindecă dar rămîne slabă și predispusă la recidivă.

Entorsa genunchiului se poate produce la oricare din ligamentele genunchiului:

– ligamentul colateral intern se lezează prin mișcarea forțată de abducție a gambei (la sportivi);

– ligamentul colateral extern este lezat mai rar;

– ligamentele încrucișate prin rupere împiedică mersul normal, dând mișcarea de sertar (semnul sertarului al lui Rocher).

– când este rupt, ligamentul încrucișat anterior permite alunecarea gambei înainte iar cel posterior, alunecarea gambei înapoi.

Pentru Prejbeanu Radu și Voicu Sorinel (2006), entorsele sunt traumatismele articulare închise ce afectează părțite moi articulare și periarticulare. Principalul mecanism de producere al acestora este cel indirect, prin forțarea, într-un anumit sens, a articulației respective (exagerarea unei mișcări normale sau efectuarea unei mișcări anormale), fără însă a modifica permanent raporturile dintre elementele osoase ce intră în constituția articulației. În funcție de violența traumatismului se produc leziuni anatomopatologice, precum leziuni ale ligamentelor (elongație ligamentară, ruptură ligamentară parțială sau totală, dezinserția ligamentară cu sau fără smulgerea unui mic fragment osos) și leziuni asociate, precum rupturi ale capsulei articulare, ale cartilajelor articulare, leziuni ale meniscurilor intraarticulare, leziuni ale sinovialei cu hemartroze. Deși leziunile anatomopatologice sunt minime, manifestările clinice locale sunt importante. Acest lucru se datorează mecanismelor fiziopatologice declanșate de entorsă. Astfel, când o articulație este traumatizată, sunt stimulați receptorii nervoși prezenți la nivelul structurilor anatomice lezate. Se declanșează un mecanism reflex ce determină contractura musculară locală și modificări ale metabolismului celular local. Rezultatul este creșterea de lichide în spațiul extracelular cu apariția hemoconcentrației și creșterea vâscozității sanguine, încetinirea circulației locale, ce stimulează și mai mult receptorii nervoși, creându-se astfel un cerc vicios. Această perioadă a vasodilatației active poate dura în medie 8-10 zile după care procesele fiziologice revin la normal.

În general, entorsele se clasifică în funcție de leziunea anatomopatologică în trei grade:

– gradul I: întindere ligamentară și distensie a formațiunilor periarticulare;

– gradul II: ruptură parțială a ligamentelor;

– gradul III: ruptură totală sau dezinserție ligamentară.

Se caracterizează clinic prin deformări ale articulațiilor afectate datorate edemului care crește progresiv. Edemul poate fi însoțit de echimoză și durere la palpare la locul tumefiat. Impotența funcțională este parțială. Examinarea radiologică este obligatorie, având în vedere riscul ca o entorsă să se asocieze cu o fractură.

Obiectivele generale ale tratamentului sunt blocarea reacțiilor vasomotorii (infiltrații anestezice locale cu xilină 1%, crioterapie; antiinflamatorii nesteroidiene, miorelaxante scheletice), tratamentul leziunilor ligamentare (ortopedic sau chirurgical) și combaterea amiotrofiei și osteoporozei prin fizioterapie și gimnastică medicală. Entorsele ușoare se vindecă în aproximativ trei săptămâni, recuperarea funcțională find completă în aceste cazuri. În entorsele grave, în cazul în care sunt precoce și corect tratate și urmate de un program de recuperare funcțională bine structurat, recuperarea funcțională completă este de la caz la caz de 6-12 săptămâni. Dacă leziunile sunt neglijate sau incorect tratate, articulația rămâne dureroasă, apar hidartroze repetate, hipotrofii musculare sau osteoporoza extremităților respective. De asemenea, poate persista o instabilitate cronică a articulației respective.

3.4.1. Entorsele genunchiului

Dumitru Dumitru (1981) admite că entorsa genunchiului se poate produce la oricare din ligamentele genunchiului: ligamentul colateral intern, care se lezează prin mișcarea forțată de abducție a gambei, ligamentul collateral extern, care este, totuși, lezat mai rar, ligamentele încrucișate, prin rupere care pot împiedica mersul normal, dând mișcarea de sertar (semnul sertarului lui Rocher).

Entorsele genunchiului sunt traumatisme destul de frecvente, majoritatea fiind rezultatul unui mecanism de acțiune indirect. Prejbeanu Radu și Voicu Sorinel (1006) precizează că ele au un pronostic funcțional rezervat, chiar în condițiile unui tratament corect și la timp aplicat și se pot, sau nu, asocia cu leziuni ale meniscurilor și sunt mai frecvente la femei, datorită unui genum valgum fiziologic mai accentuat. Cel mai frecvent mecanism este cel care combină valgusul forțat cu flexia și rotația externă a gambei, cum se întâmplă de exemplu la schiori. Această asociere este cunoscută în practică sub formă de „triada nefastă a lui O’Donoghue” și se însoțește de ruptura ligamentului colateral intern, ruptura ligamentului încrucișat anterior și ruptura meniscului intern.

Entorsele de genunchi determină o serie de leziuni ale elementelor capsulo-ligamentare ce depind de mecanismul de producere. Bolnavul acuză durere și impotența funcțională variabilă. Uneori descrie o senzație de scăpare a genunchiului („giving way”). Obiectiv, se constată genunchiul în semiflexie, starea de repaus articular, cu tumefacția articulației genunchiului, datorată de cele mai multe ori hemartrozei și recesurile suprapatelare în tensiune mai mare sau mai mică, în funcție de cantitatea colecției intraarticulare. Clinic, hemartroza se pune în evidență căutând șocul rotulian în clinostatism sau în ortostatism. Prezența sângelui în articulație este, de cele mai multe ori, consecința rupturii ligamentului încrucișat anterior. Existența unor pete de grăsime pe suprafața revărsatului sanguinolent extras indică o coexistență a unei fracturi articulare. Examinarea articulației se va face întotdeauna comparativ cu articulația îndemnă. Pentru localizarea leziunilor se caută instabilitățile mediale sau laterale, cele anterioare (teste statice: testul „sertarului” și testul „Lachmann”, sau dinamice: „pivot shift” și „Jerk test”) și cele rotaționale.

Examenul radiologic în incidente de față, profil, și uneori incidența de tunel, este obligatoriu și poate pune în evidență fracturi subcondrale. De mare precizie diagnostică este rezonanța magnetică, ce poate arata leziuni ale părților moi. Se poate folosi, de asemenea, artroscopia, atât în scop diagnostic, cât și în scop terapeutic.

Indicația de tratament trebuie să țină cont, atât de vârsta pacientului, cât și de profesiunea pe care o exercită. În entorsele de gradul I tratamentul va fi conservator simptomatic și constă în repaus articular, infiltrații locale cu xilină 1%, bandaj elastic compresiv, crioterapie, diatermice și ultrasunete. Entorsele de gradul II beneficiază de tratament conservator protectiv: repaus la pat, infiltrații locale, puncție evacuatorie acolo unde este cazul, crioterapie și imobilizare în aparat gipsat sau orteză de genunchi pentru 4-6 săptămâni, urmată de kinetoterapie de recuperare funcțională. În entorsele de gradul III cu instabilitate articulară evidentă, hemartroză masivă și mobilitate anormală, tratamentul va fi de preferat chirurgical și efectuat cât mai precoce după traumatism. În acest caz apare rolul esențial al artroscopiei, care permite, pe de o parte, o apreciere corectă a leziunilor intraarticulare și, pe de altă parte, o rezolvare artroscopică a leziunilor. Recuperarea va fi activă pentru a împiedica amiotrofia cvadricepsului.

Elemete importante despre entorsele de genunchi întâlnim la un grup de specialiști ortopezi care precizează că aceste traumatisme cuprind un ansamblu de leziuni capsulo-ligamentare asociate sau nu cu leziuni meniscale, fiind frecvent întâlnite în accidentele de sport (schi, fotbal, rugbi, judo, handbal ș.a.).

Mecanismul de producere cel mai frecvent este cel indirect, prin mișcări ce depășesc amplitudinea normală a articulației (extensie, flexie, lateralitate sau torsiuns). Traumatismul direct asupra genunchiului este mai rar întâlnit (rugbi, accidente de circulație).

Leziunile anatomo-patologice produse în cadrul entorselor de genunchi sunt variabile, în funcție de intensitatea traumatismului, de la simple întinderi sau rupturi parțiale ligamentare până la rupturi complexe capsulo-ligamentare.

Aatenția este îndreptată asupra a două aspecte anatomo-clinice:

– leziunile capsulo-ligamentare interne, care sunt foarte frecvente;

– în entorsele externe, pe lângă lezarea ligamentului colateral extern se produc leziuni ce nu trebuie neglijate și la nivelul bandeletei lui Maissiat. Vecinătatea nervului sciatic popliteu extern impune controlarea mobilității și sensibilității piciorului.

În ceea ce privește clasificarea entorselor, unii autori le împart în entorse stabile (benigne) și entorse instabile (grave). Alții le clasifică în entorse benigne (stadiul I și II) și entorse grave (stadiul III).

În ambele clasificări, criteriul de stabilitate al genunchiului este foarte important pentru diagnostic și atitudine terapeutică.

În entorsele benigne (stadiul I) se produc întinderi ligamentare. Cel mai frecvent este afectat ligamentul colateral intern și mai rar ligamentul colateral extern și capsula posterioară. Din punct de vedere clinic, entorsele se caracterizează prin durere spontană, mai ales după efort, durere în punct fix la palpare. Durerea poate fi accentuată de unele mișcări (flexie de 20-30, abducție). Genunchiul are aspect nemodificat, lipsind, în majoritatea cazurilor, revărsatul intraarticular. Mersul este normal, rareori schiopătat, genunchiul fiind stabil.

Examenul radiografic nu pune în evidență leziuni osteo-articulare. Tratamentul este simplu, fiind necesar un repaus segmentar timp de 5-7 zile, agenți fizici locali, antiflogistice.

Imobilizarea ghipsată nu își justifică aplicarea, putând fi folosite bandaje elastice neconstrictive sau tapingul pentru genunchi.

În entorsele benigne (stadiul II) se produc rupturi parțiale ligamentare. Durerea apare imediat după accident, este exacerbată de mișcări și de mers. Genunchiul este tumefiat, pot apărea echimoze limitate și există o hernohidartroza moderată. Cercetarea mișcărilor de laxitate iaterala pro-voacă durere, în flexie de 20-30 putînd există o laxitate de 5.

Entorsele benigne beneficiază, în majoritatea cazurilor, de tratament ortopedic (imobilizare în aparat ghipsat cruro-podal timp de 20-30 de zile). Sub aparat ghipsat sînt necesare contracții izometrice, kineziterapia, tratament general antiinflamator și miorelaxant. După suprimarea imobilizării este necesar un tratament de recuperare funcțională.

În entorsele instabile, grave, se produc leziuni importante (capsulo-ligamentare și meniscale) ce necesită tratament chirurgical.

După cum arată datele anatomo-biomecanice stabilitatea genunchiuiui este asigurată de:

– un pivot central, care este axul mișcăriior de rotație, menținând un anumit grad de compresiune articulară și este format din ligamentele încrucișate;

– niște formațiuni laterale, care au un rol dublu: ligamentele controlând varusul și valgusul, iar capsula și ligamentele controlând stabilitătea în rotație.

Examenul clinic al unei entorse de genunchi grave trebuie să fie sistematic și să deceleze instabilitatea, precum și laxitatea responsabilă, permițând astfel adoptarea tacticii operatorii.

Anamneza trebuie să precizeze tipul accidentului, circumstanțele în care s-a produs. Foarte frecvent este decelat un mecanism indirect, mai ales în sprijin monopodal (flexie-rotație, abducție, adducție, extensie-rotație ș.a.).

Se notează, de asemenea, tulburările pe care le generează laxitatea articulară: durere, instabilitiate, hidartroză. Este important de cunoscut care este poziția genunchiului în momentu1 apariției instabilității: rotație internă sau externă, flexie de 0 la 60 sau peste 60.

Înainte de a se practica examenul laxității propriu-zise, este bine de reținut:

– existența unei anomalii de ax;

– mobilitatea femuro-patelară;

– troficitatea cvadricepsului;

– existența unui sindrom meniscal;

– simptomele rotuliene (semnul lui Smillie).

Examenul trebuie să fie comparativ pe cei doi genunchi:

a) laxități laterale în extensie. În extensie completă se testează ligamentele și celelalte elemente laterale;

b) laxități tibiale în flexie de 30 și în diferite poziții de rotație internă.

Sînt explorate cele două sisteme de stabilitate:

– internă: – în valgus, flexie, rotație internă a tibiei;

– în valgus, flexie, rotație externă a tibiei;

– externă: – în varus, flexie, rotație internă a tibiei;

– în varus, flexie, rotație externă a tibiei;

c) cercetarea mișcărilor sertarului anterior, numit și „testul instabilității rotatorii a lui Slocum”. Se efectueazu în trei poziții ale genunchiului:

– fără rotația piciorului – sertarul direct;

– cu rotație internă de 30- sertar rotatoriu intern;

– în rotație externă de 15 – sertar rotatoriu extern.

Examenul se efectuează pe genunchiul flectat la 60, piciorul fiind flectat de examinator. Se cercetează o deplasare anterioară a tibiei în raport cu femurul:

– în rotație indiferentă se explorează ligamentul încrucișat anterior;

– în rotație internă se explorează elementele controlând rotația internă

(elementele capsulare externe);

– în rotație externă se controlează planul capsular intern, cornul posterior

al meniscului intern și ligamentul încrucișat anterior;

d) cercetarea sertarului posterior:

– în poziție indiferentă se cerceteaza ligamentul încrucișat posterior;

– în rotație externă se cercetează o leziune a ligamentului încrucișat

posterior și a formațiilor postero-externe;

– în rotație internă se cercetează lezarea (igamentuiui încrucișat posterior

și o eventuală ruptură la nivelul corticalei condiliene interne. Trebuie

menționat faptul că a mișcare a sertaruiui în extensie denotă leziuni

grave ale pivotului central.

Examenul clinic trebuie completat de o serie de investigații paraclinice:

– examenul radiografic – radiegrafia standard de față și profil aduce date ce permit aprecierea stării suprafețelor articulare și a masivului spinelor tibiale. Radiagrafiiie în valgus sau varus forțat permit aprecierea deschiderii articulare și permit a se măsura amplitudinea laxității laterale de față. Radiagrafiile axiale la 30-60 și 90 în flexie permit aprecierea centrajului, interliniile femuro-patelare și starea bordurilor rotulei;

– artrografia permite aprecierea stării meniscurilor; a cartilajului femuro-tibial și a ligamentelor încrucișate;

– xerografia folosită mai ales în cursul artrografiei genunchiului, în dublu, contrast, permite studierea cu precizie a ligamentelor încrucișate;

– artroscopia este utilă în studiul leziunilor pivotului central.

De asemenea, de mare utilitate este examinarea genunchiului sub anestezie generală.

Din punct de vedere anatomo-patologic, în traumatismele recente se întâlnesc leziuni ligamentare, care pot fi dezinserții la nivelul condililor sau rupturi la nivelul porțiunii lor medii.

Ruptura izolată a ligamentului lateral intern. Cea mai frecventă ruptură se întîlnește la nivelul porțiunii superioare a fasciculului sau superficial, prin traumatism prin rotiație. Examenul clinic pcate evidenția un punct dureros predominant la nivelul inserției superioare a ligamentului și o mică laxitate internă în valgus-rotație externă. Nu există sertar. Leziunile au tendința spre cicatrizare.

Ruptura izolată a ligamentului lateral extern. Se produce cel mai frecvent la nivelul înserției peroniere a ligamentului. Clinic, se constată durere în punct fix și o laxitate în varus-rotație internă. Acest tip de leziune are indicație chirurgicală.

Leziunile izolate ale ligainentului încrucișat anterior. Se produc printr-o mișcare de torsiune și flexie; sunt localizate în porțiunea înaltă a acestor ligamente. Sunt descrise asocieri frecvente cu rupturi capsulare, mai mult sau puțin întinse și o efracție a sinovialei.

Din punct de vedere clinic seamănă cu o ruptură de menisc „în toartă de coș”.

Triada nefastă a lui O’Donoghue constă din:

– lezarea unui ligament încrucișat (anterior sau posterior)<

– lezarea unui ligament lateral;

– lezarea cojii condiliene de aceeași parte unde există leziunea ligamentului lateral.

Leziunile meniscale sunt secundare lezării cojii condiliene.

Pentada nefastă (A. Trillat). Cuprinde cinci leziuni distincte:

– lezarea celor clouă ligamente încrucișate;

– lezarea ligamentufui lateral;

– lezarea capsule;

– lezarea cojii condiliene omologe ligamentului lateral.

Acestor leziuni li se pot adauga rupturi meniscale sau veritabile luxații meniscale, o paralizie a sciaticului popliteu extern, o ruptură a bicepsului sau a popliteului, o ruptură a bandeletei iui Maissiat în pentadele externe, o dezinserție a labei de gâscă în pentadele interne.

Examenul radiografic va pune în evidență leziuni osoase asociate:

– fracturile spinelor tibiale;

– smulgere parcelară osoasă la nivelul condilului femural intern,tuberculului Gerdy, capului peroneului.

Tratamentul leziunilor recente are ca scop refacerea fiecărei leziuni în parte:

– în primul rând meniscectomia în cazul unei leziuni meniscale;

– repararea cojii condiliene, care se face prin sutură directă a rupturii, dacă aceasta este situată în partea sa medie. În cazul unei dezinserții inferioare, sutura se face transosos cu fire neresorbabile;

– refacerea ligamentelor încrucișate; pot fi suturate cu fire neresorbabile, după tehnici ce sunt cunoscute;

– refacerea ligamentelor laterale se face cu fire neresorbabile dacă distrucția ligamentară nu este completă. În unele cazuri este necesară consolidarea ligamentară de manieră Helfet, utilizînd tendonul mușchiului drept intern. Refacerea înaltă sau joasă în cazul dezinserțiilor se face cu ajutorul șuruburilor sau agrafelor;

– refacera capsulei se face prin sutură plan cu plan. Postoperator se practică imobilizarea ghipsată pe o atelă cruro-podală cu genunchiul ăn flexie de 20-30 timp de 15-20 de zile. După acest interval se aplică un aparat ghipsat, inghinomaleolar pentru alte 15-20 de zile. Este foarte imporiant ca postoperator să se facă profilaxia complicațiilor trombo-embolice și a se începe un tratament complex de recuperare funcțională.

CAPITOLUL 4

REEDUCAREA FUNCȚIONALĂ

4.1. Modul și locul de desfășurare a ședințelor de reeducare

funcțională

Comanda specialistului are o influență mare asupra reacției de răspuns a bolnavului. Ea trebuie să fie clară, exactă și sincronizată cu ceea ce cerem bolnavului să execute. Poate și dacă cu voce tare, când dorim să influențăm la maxim răspunsul, sau cu ton mai blând, când se lucrează cu bolnavii care au dureri în timpul executării mișcării.

Se va lucra la maximum cu amplitudine, fără a depăși limitele anatomo-fiziologice sau până la apariția unor ușoare dureri, fără a se trece peste ea.

Ritmul de execuție nu va fi rapid, pentru ca mișcarea să se efectueze cu toată amplitudinea și nu pe jumătate. Cel mai indicat ritm este cel al respirației. Mișcările vor fi executate concomitent cu respirația, împiedicând astfel apariția rapidă a oboselii. Tot pentru evitarea oboselii locale în mușchi, se va acționa alternativ asupra diferitelor părți ale corpului.

Corectarea deficienței precede tonificarea musculară, cu condiția ca aceasta să fie menținută cu tonusul pe care l-am realizat. Corectarea atitudinii corpului se face în cele două planuri: sagital și frontal.

Locul de desfășurare s ședințelor de reeducare funcțională este salonul de spital, la patul bolnavului, când acesta nu este transportabil, apoi în sala de gimnastică, la bazinul de înot și atelierul de ergoterapie.

În perioada de reeducare în salon, ne vom ocupa atât de prevenirea escarelor, prin schimbarea poziției bolnavului în pat, cât și prevenirea retracțiilor și pozițiilor vicioase la mână și picior, în cazul imobilizărilor îndelungate.

Variabilitatea exercițiilor este legată și de dotarea sălii; cu cât va fi mai bogată în inventar, cu atât lucrul va avea o mai bună influentă asupra pacientului, iar specialistul, o mai mare posibilitate de desfășurare a activității sale.

O sală pentru reeducare funcțională trebuie să aibă în dotare cel puțin următorul inventar:

– 2-3 sări fixe;

– plan înclinat care se poate fixa la scara fixă;

– bicicletă ergonomică;

– cântar cu taliometru;

– bare paralele fixate la podea, pentru reeducarea mersului;

– 5-10 saltele individuale, din burete învelit în material plastic, de

dimensiunea 2/1 m;

– scară sau numai o treaptă, pentru reeducarea piciorului;

– roată pentru imobilizarea umărului;

– rastel cu bastoane din lemn și din fier;

– oglindă cadrilată;

– panou cu diverse piese pentru reeducarea mâinii;

– pedală pentru reeducarea labei piciorului;

– planșetă din lemn melaminat;

– căpăstru Glisson;

– cadru de metal pentru reeducarea mersului;

– cârje axilare și bastoane canadiene cu sprijin la cot;

– extensoare;

– mingi medicinale de 1,2,3 kg;

– tensiometru;

– dinamometru;

– sprirometru;

– cadru de sârmă cu scripeți;

Pentru lucrul la cadrul cu scripeți este necesar ca frânghia ce trece prin primul scripete să fie fixată perpendicular pe direcția medie a segmentului cu care se lucrează.

Se pot executa mișcări pasive, active ajutate și active cu rezistență.

Mobilizarea activă ajutată se poate obține prin:

– membrul opus;

– membrul superior pentru membrul inferior;

– suspendarea în caz de insuficiență musculară, eliminându-se o parte din

greutatea membrului și odată frecarea de bancă.

Mobilizarea activă cu rezistență se poate obține prin:

– lucru contra gravitației;

– lucru contra gravitației plus greutatea directă;

– cu saci agățați la celălalt capăt al frânghiei;

– întinderea arcurilor.

4.2. Mijloacele reeducării funcționale

Reeducarea funcțională necesită diferite mijloace, folosite în parte sau în totalitate, în funcție de afecțiunea tratată și de momentul în care se aplică această reeducare. Aceste mijloace sunt:

– mișcarea sub toate formele ei.

– masajul.

– hidro și electroterapia.

– posturile.

Mișcarea sau locomoția este deplasarea corpului sau a segmentelor corpului în spațiu. Această deplasare este posibilă prin contracția mușchilor care constituie organul motor al mișcării.

Mușchiul normal (sănătos) are trei proprietăți: elasticitate, tonicitate, contractilitate.

Elasticitatea este proprietatea mușchiului de a se scurta și de a se întinde.

Tonicitatea este starea permanentă de tensiune. Datorită ei se realizează poziția corpului la verticală și menținerea oaselor în articulații.

Contractilitatea este proprietatea mușchiului de a se scurta voluntar.

În pareze și paralizii această proprietate este perturbată.

A. Mișcarea pasivă

Pentru a avea o mișcare pasivă corectă, se imobilizează cu o mână segmentul superior al articulației interesat, iar cu cealaltă mână se face mișcarea.

Scopul mișcărilor pasive rămâne acela de a ajuta troficitatea țesuturilor, în cazul imobilizărilor articulare și în leziunile nervilor periferici în primele săptămâni până la apariția mișcărilor active.

În executarea mișcărilor pasive se va ține seama de următoarele indicații:

prizele vor fi cât mai apropiate de articulațiile ce trebuie mobilizate;

nu vor fi depășite limitele anatomo – fiziologice ale articulației mobilizate;

evitarea compensațiilor prin deplasarea articulațiilor vecine;

se va merge cu mișcarea până la pragul dureros, evitându-se durerea intensă;

ritmul de execuție va fi lent pentru a evita apariția contracturii reflexe;

mobilizarea pasivă este contraindicată în artrodeze(anchiloze terapeutice).

Mișcările pasive manuale se folosesc sub mai multe forme:

– manipulări;

– tehnica Bago;

– îndoiri – întinderi, mișcări de du-te-vino.

Manipulările sunt mișcări pasive aplicate pe coloane vertebrală de către specialist, în tratarea algiilor vertebrale. Pot da rezultate spectaculare dacă sunt făcute imediat după accident, deci înainte de instalarea reacției inflamatorii. Ele constau în diverse manevre: tracțiune, apăsare, rotație, flexie,extensie etc.

Manipulările pot fi directe, bolnavul culcat cu fața-n jos i se aplică presiuni cu podul palmei pe apofizele transverse sau spinoase, deasupra și sub vertebra lezată, sau indirecte, cu manevre dulci și progresive.

Tehnica lui Bago constă în executarea unei mișcări pasive bruște, prin surprindere, când bolnavul este mai relaxat.

Această tehnică poate provoca ruperi ligamentare sau chiar osoase care la rândul lor determină la bolnav reflexe de apărare. O astfel de mobilizare poate compromite articulația respectivă.

Îndoiri – întinderi. Mișcarea pasivă de du-te-vino, până la pragul dureros, are efect numai în păstrarea mobilității, dar nu va elibera o articulație cu retracții musculo-ligamentare.

B. Mișcarea activă

Mișcările active sunt rezultatul contracțiilor musculare. Ele se folosesc după posibilitățile bolnavului, în diferite etape ale tratamentului, sub diverse forme:

– mișcarea activă ajutată;

– mișcarea activă liberă;

– mișcarea activă cu rezistență;

Prin mișcarea activă ajutată se suprimă complet sau se reduce o parte din greutatea membrului cu care se lucrează, în cazurile de impotență funcțională sau atrofie musculară.

Acest ajutor în executarea mișcării active poate fi:

– manual sprijinit de către specialist;

– cu diverse aparate ajutătoare:

– prin suspendarea membrului cu ajutorul unei frânghii;

– patine cu rulmenți pentru mână sau picior;

– scândură alunecoasă acoperită cu pudră de talc;

– – înotul

Mișcarea activă liberă o folosim cu bolnavii a căror forță musculară a membrelor afectate este capabilă să învingă forța gravitației, deci de a le menține în aer fără sprijin din afară.

Mișcarea activă cu rezistență. Rezistența poate fi manuală opusă de epecialist sau opusă de aparate cum sunt: extensoare, mingi, bastoane, saci de nisip etc. Tot aici se încadrează și contracțiile izometrice (statice).

În funcție de tipul de contracție și felul cum ea influențează tonusul și lungimea mușchiului, mișcarea activă cu rezistență se realizează în mai multe moduri:

– concentrică și excentrică. În mișcarea concentrică mușchiul se compactă pentru a învinge o rezistență din afară, se scurtează apropiind atât capetele de inserție ale mușchiului cât și segmentele osoase asupra cărora acționează. Acest fel de contracție scurtează mușchiul dezvoltându-i tonusul și forța. Mișcarea excentrică se realizează atunci când mușchiul fiind contractat și scurtat cedează treptat unei forțe care-l întinde și-i îndepărtează atât capetel de inserție, cât și segmentele osoase asupra cărora lucrează mușchiul respectiv. Prin acțiunea ei dezvoltă elasticitatea și rezistența mușchiului.

– în interiorul și în afara segmentului de contracție. Mișcarea executată în interiorul segmentului de contracție se realizează atunci când mușchiul se contractă și din poziția lui normală de întindere se scurtează apropiind pârghiile osoase de care este fixat. O astfel de contracție scurtează mușchiul și-i mărește forța și volumul. Mișcarea în afara segmentului de contracție se realizează numai cu acei mușchi care pot fi întinși peste limita de repaus. La acești mușchi avem la început o contracție până revin la poziția lor de repaus, după care contracția continuă în interiorul segmentului de contracție. Este cazul mișcărilor ce se fac în articulațiile: șold, umăr, mână, picior și coloană vertebrală. Această mișcare dezvoltă elasticitatea, lungește mușchiul și mărește amplitudinea mișcării.

– contracții și întinderi complete sau incomplete. Aici se includ:

– contracția cu amplitudine completă, întindere cu amplitudine completă;

– contracția cu amplitudine incompletă, întindere cu amplitudine incompletă;

– contracția cu amplitudine completă, întindere cu amplitudine incompletă;

– contracția cu amplitudine incompletă, întindere cu amplitudine completă;

Contracțiile izometrice sunt contracții musculare făcute fără deplasarea segmentelor, contra unei rezistențe de neînvins.

Poziții. Mișcările folosite în reeducare funcțională se execută din anumite poziții, așa-zise fundamentale: stând, șezând, pe genunchi cu sprijin pe palme,culcat, atârnat, precum și din poziții derivate din cele fundamentale care se obțin prin modificarea bazei de susținere, a poziției trunchiului sau a poziției membrelor.

poziția stând (poziția de drepți).

poziția șezând (pe pat, scaun, banchetă etc.).

poziția culcat.

poziția pe genunchi cu sprijin pe palme.

4.3. Examinarea pacienților

Înainte de începerea tratamentului prin mișcare, medicul de specialitate examinează amănunțit pacientul, consemnând cele constatate într-o fișă ce cuprinde mai multe rubrici. Se folosesc cele două metode de examinare: obiectivă și subiectivă.

Metode obiective de examinare

Cu ajutorul artrometrului de diverse tipuri se poate măsura mobilitatea articulară. Aceste artrometre sunt mai mult sau mai puțin precise, întrucât este greu de fixat centru geometric al mișcării. Cu ajutorul artrometrelor putem observa și măsura ameliorarea obținută prin tratament la articulațiile respective.

Miometrele, prin simpla aplicare pe piele, ne dau indicații asupra tonusului mușchiului cercetat. Tot pentru examenul muscular se folosesc dinamometrele, care indică, în kilograme, forța mușchiului.

Metode subiective

În primul rând ne vom referi la aprecierea vizuală ce o facem asupra subiectului care stă în picioare într-o poziție obișnuită, urmărind anumite repere în raport cu verticala sau comparativ cu cealaltă parte a corpului. În felul acesta ne putem da seama de anumite deformații sau atitudini vicioase.

Palparea este tot o metodă subiectivă. Putem palpa reperele anatomice: ligamentele și capsula, care ne dau punctele dureroase; mușchii cxare pot fi atrofiați sau spastici; tegumentele dacă sunt calde, indică stări inflamatorii, iar când sunt reci indică tulburări circulatorii.

4.4. Mersul patologic

Modificările pasului normal dau șchiopătările. Există șchiopătări ireductibile, unele care nu trebuie ameliorate și altele care pot fi corectate.

Toate formele în care se întâlnește mersul patologic au fost descrise de Ch. Ducroquet. Astfel, există anomalii ale pasului mai des întâlnite și care intră în preocupările specialistului de reeducare funcțională.

Pasul unilateral se datorează producerii unor fracturi sau prciorului dureros.

Pasul țâșnit și cu genunchii îndoiți este întâlnit în boala Parkinson.

Pasul cosit este întâlnit în hemiplegii.

Pasul scurtat. Din cauza suferinței în articulațiile gleznei, genunchiului sau șoldului, piciorul sănătos trebuie să se adapteze la lungimea pasului făcut cu piciorul bolnav, deci se scurtează.

Pasul lărgit îl găsim în tulburările de echilibru, la copii care încep să meargă, la bătrâni până încep să folosească bastonul.

4.4.1. Mijloacele de reeducare a mersului

Odată cu trecerea bolnavului la poziția verticală, se poate începe reeducarea mersului.

Ținând seama de afecțiunea și de posibilitățile fiziologice, bolnavul va folosi succesiv unul sau mai multe aparate de sprijin pentru mers. Aceste aparate pot fi fixate (bare, paralele,scară, plan înclinat), sau mobile (cadru de mers, cârje, bastoane).

Barele paralele sunt fixate pe podea, cu posibilitatea de a înălța și lărgi după talia bolnavului.

Scara. Prototipul care se folosește este o imitație de scară cu câteva trepte și balustradă. La începutul reeducării urcarea scării se face cu piciorul sănătos, cel bolnav aducându-se lângă el pe aceeași treaptă.

Planul înclinat. Mersul pe plan înclinat antrenează articulația tibio-tarsiană. La urcare mărește flexia dorsală a labei piciorului și întinde tendonul lui Ahile, iar la coborâre antrenează musculatura de frânare.

Piscina. Prin imersiune în apă la temperatura de 37ș, se face o reeducare globală și reeducarea mersului.

Piscina își motiva funcționalitatea în sechelele de poliomielită.

Cadrul de mers fără sau cu roți. Cadrul de mers fără roți, construit din metal ușor și cu o mare stabilitate, este întrebuințat de acei bolnavi care au membrele superioare sănătoase.

Cadrul de mers cu roți și cu scaun de odihnă are posibilități mai mari de manevrare, se deplasează cu ușurință la o mică împingere.

Cârjele cu sprijin axilar permit mersul pendular, la cei cu paraplegii sau sechele după poliomielită (picioare balante), și mersul cu pași alternativi.

4.5. Masajul articulației genunchiului

Accesibilitatea numeroaselor elemente importante ale acestei articulații, atât de complexe, permite o tehnologie locală mai bogată decât cea folositîă în articulația coxo-femurală.„Obiectivele potențiale ale masajului sunt elementele reflexogene care pot fi atinse prin manevrele maunale: tendonul și ligamentul cvadricipal, tendoanele bicepsului și ale mușchilor „labei de gâscă”, fascia lata, ligamentele laterale intern și extern, aripioarele rotuliene, expansiunile vaștilor.”

Unele dintre cele mai importante elemente referitoare la masajul articulației genunchiului le găsim la Anghel Diaconu (2012) care, în debutul lor amintește că tratamentul pe regiunea articulațiilor genunchilor se începe prelucrând, cu toate manevrele masajului, pe partea posterioară a articulației genunchiului drept și apoi a celui stâng. Se continuă pe partea anterioară a articulației genunchiului stâng și apoi a celui drept.

Poziția pacientului, pentru partea posterioară, este în decubit ventral, cu sau fără pernă sub abdomen cu sau fără rulou sub glezne, sau în decubit lateral cu perna între genunehi și glezne, iar pentru pentru partea anterioară, pacientul este în decubit dorsal sau lateral.

Poziția maseurului este în ortostatism, în lateral.

Fiecare manevră (cu formele ei) se repetă de 3-5 ori, pe aceeași linie și în cadrul acelorași limite (în funcție de diagnostic).

Articulația genunchiului drept – partea posteioară

Poziția pacientului: în decubit ventral, cu picioarele în ușoară abducție:

Poziția maseurului: în ortostatism, în lateral, cu șoldul drept la nivelul labei picioruluipacientului, cu piciorul stâng în față.

A. Manevrele principale

1. Netezirea

a) Netezirea cu două mâini

Linia 1: pe grupele de mușchi posterioare.

Linia 2: pe grupele de mușchi latero-externe, pe fața tibiei și pe grupa de mușchi latero-internă.

b) Netezirea cu patru degete

Linia 1: pe grupele de mușchi latero-externe.

Linia 2: pe grupele de mușchi posterioare.

Linia 3: pe fața tibiei și pe grupa de mușchi latero-internă.

c) Netezirea sub formă de pieptene pe grupele de mușchi posterioare de pe gamba și de pe coapsă.

2. Frământatul

a) Frământatul cu o mână

Linia 1: pe grupele de mușchi latero-externe.

Linia 2: pe grupele de mușchi posterioare.

Linia 3: pe grupa de mușchi latero-internă.

b) Frământatul cu două mâini. Poziția maseurului: cu fața spre regiunea de tratat

Linia 1: pe grupele de mușchi latero-externe.

Linia 2: pe grupele de mușchi posterioare.

Linia 3: pe grupa de mușchi latero-internă.

c) Frământatul în contratimp. Pentru această formă de frământat, poziția maseurului și a mâinilor acestuia, precum și liniile cu limitele lor sunt identice cu cele practicate la frământatul cu două mâini. Maseurul revine la poziția anterioară. Se intercalează netezirile specifice și se trece la frământatul sub formă de geluire.

d) Geluirea cu patru degete

Linia 1: pe grupele de mușchi latero-externe.

Linia 2: pe grupele de mușchi posterioare.

Linia 3: pe fața tibiei și pe grupa de mușchi latero-internă.

3. Fricțiunea cu patru degete

Linia 1: pe grupele de mușchi latero-externe.

Linia 2: pe grupele de mușchi posterioare.

Linia 3: pe fața tibiei și pe grupa de mușchi latero-internă.

Masajul zonal pe partea posterioară a articulației genunchiului. Masajul pe linia articulației

Netezirea. Poziția maseurului: cu fața spre articulația genunchiului. Mâna dreaptă fixată pe partea anterioară a articulației gleznei ridică gamba în flexie pe coapsă în unghi de aproximativ 45), iar mâna stânga cu partea cubitală se fixează pe partea latero-externă a articulației. Netezirea se efectuează pe linia articulară, până pe partea latero-internă.

Geluirea. Mâna stânga este suspendată cu indexul și cu mediusul suprapuse sau alăturate pe partea latero-internă a articulației.

Fricțiunea.Mâna stângă este suspendată cu indexul și cu mediusul suprapuse sau alăturate pe partea latero-internă a articulației.

Vibrațiile. Mâna stânga în ușor căuș se fixează cu partea cubitală pe partea latero-externă a articulației.

Masajul pe plica genunchiului

Netezirea cu patru degete

Linia 1: mâna dreaptă este suspendată cu degetele 2-5 pe partea postero-externă și inferioară a plicii. Netezirea se efectuează printre tendoanele și ligamentele care trec peste articulație.

Linia 2: mâna dreaptă este suspendată cu degetele 2-5 pe partea postero-internă și inferioară a plicii. Netezirea se efectuează printre tendoanele și ligamentele care trec peste articulație.

Geluirea cu patru degete

Linia 1: mâna dreaptă este suspendată cu degetele 2-5 pe partea postero-externă și inferioară a plicii.

Linia 2: mâna dreaptă este suspendată cu degetele 2-5 pe partea postero-internă și inferioară a plicii.

Fricțiunea cu patru degete

Linia 1: mâna dreaptă este suspendată cu degetele 2-5 pe partea postero-externă și inferioară a plicii.

Linia 2: mâna dreaptă este suspendată cu degetele 2-5 pe partea postero-internă și inferioară a plicii.

Vibrațiile

Linia 1: mâna dreapta este suspendată cu degetele 2-5 pe partea postero-externă și inferioară a plicii.

Linia 2: mâna dreaptă este suspendată cu degetele 2-5 pe partea postero-internă și inferioară a plicii.

Baterea

Poziția maseurului: cu fața spre regiunea de tratat

Baterea cu căușul, cu partea cubitală, cu pumnii și sub formă de ciupitură se efectueaza pe toată regiunea (evitând plică genunchiului).

Vibrațiile

a) Vibrațiile cu două mâini

Linia 1: pe grupele de mușchi posterioare.

Linia 2: pe grupele de mușchi latero-externe, pe fața tibiei și pe grupa de mușchi latero-internă.

b) Vibrațiile cu patru degete

Linia 1: pe grupele de mușchi latero-externe.

Linia 2: pe grupele de mușchi posterioare.

Linia 3: pe fața tibiei și pe grupa de mușchi latero-internă.

B. Proceduri compelementare

Mișcarea pasivă de flexie a gambei pe coapsă

Poziția maseurului: cu fața spre articulația genunchiului. Maseurul cu mâna stângă fixează coapsa, iar cu mâna dreaptă pe partea anterioară a articulației gleznei efectuează flexia gambei pe coapsă, lent și progresiv, până la limita dureroasă Fig. 16).

Fig.16- Mișcarea pasivă de flexie a gambei pe coapsă

2. Mișcările active. Maseurul indică pacientului să efectueze flexia gambei pe coapsă, ajutat sau singur.

Articulația genunchiului stâng – partea posterioară

Pentru articulația genunchiului stâng, poziția pacientului, a maseurului și a mâinilor acestuia, precum și liniile cu limitele lor sunt identice cu cele de la masajul genunchiului membrului inferior drept.

Articulația genunchiului stâng – partea anterioară

Poziția pacientului: în decubit dorsal, cu picioarele în ușoară abducție.

Poziția maseurului: în ortostatism, lateral dreapta față de pacient, cu șoldul drept la nivelul articulației gleznei, iar cu piciorul stâng în față.

A. Manevrele principale

1. Netezirea

a) Netezirea cu două mâini

Linia 1: pe grupele de mușchi anterioare.

Linia 2: pe grupele de mușchi latero-externe, pe fața tibiei și pe grupa de mușchi latero-internă.

b) Netezirea cu patru degete

Linia 1: pe grupele de mușchi latero-externe.

Linia 2: pe grupele de mușchi anterioare.

Linia 3: pe fața tibiei și pe grupa de mușchi latero-internă.

c) Netezirea sub formă de pieptene pe grupa de mușchi anterioară a coapsei. Partea dorsală a mâinii drepte se fixează deasupra rotulei, pe partea antero-externă, iar partea dorsală a mâinii stângi, pe partea antero-internă. Netezirea se efectuează pe coapsă, până la plică inghinală.

2. Frământatul

a) Frământatul cu o mână

Linia 1: pe grupele de mușchi latero-externe.

Linia 2: pe grupele de mușchi anterioare.

Linia 3: pe grupa de mușchi latero-internă.

b) Frământatul cu două mâini

Poziția maseurului: cu fața spre regiunea de tratat

Linia 1: pe grupele de mușchi latero-externe.

Linia 2: pe grupele de mușchi anterioare.

Linia 3: pe grupa de mușchi latero-internă.

c) Frământatul în contratimp. Pentru această formă de frământat, poziția maseurului și a mâinilor acestuia, precum și liniile cu limitele lor sunt identice cu cele practicate la frământatul cu două mâini.

d) Geluirea cu patru degete

Linia 1: pe grupele de mușchi latero-externe.

Linia 2: pe grupele de mușchi anterioare.

Linia 3: pe fața tibiei și pe grupa de mușchi latero-internă.

3. Fricțiunea

Fricțiunea cu patru degete

Linia 1: pe grupele de mușchi latero-externe.

Linia 2: pe grupele de mușchi anterioare.

Linia 3: pe fața tibiei și pe grupa de mușchi latero-internă.

Masajul zonal pe partea anterioară a articulației genunchiului

Poziția piciorului pacientului: piciorul întins sau flectat cu talpă pe pat.

Poziția maseurului: în ortostatism, în lateral, cu soldul drept la nivelul gambei pacientului și cu piciorul stâng în față.

Netezirea. Piciorul pacientului este flectat, cu talpa pe pat.

Netezirea cu policele pe capsula și inserția ei. Mâna dreapta este suspendată cu policele pe partea latero-externă și superioară a rotulei, cu indexul și celelalte degete pe plică genunchiului, iar mâna stânga pe partea latero-internă (Fig. 17 a).Netezirea se efectuează cu policele ambelor mâini pe părțile latero-internă și externă, pe spațiul dintre rotulă și femur, până la linia articulară, plica genunchilui (Fig.17 b).Se continuă pe inserția capsulei (pe marginea platoului tibial), până la rotulă, și pe spațiul dintre tibie și rotulă, până la vârful inferior al acesteia.

Fig. 17 a- Netezirea cu policele Fig. 17 b – Netezirea cu policele pe capsulă

pe capsulă și inserția ei

Netezirea cu mâinile pe părțile latero-externă și internă.Netezirea se efectuează simultan sau altemativ, cu palmele și cu degetele desfăcute pe părțile laterale ale articulației, începând de pe gambă, până pe coapsă, îmbrăcând articulația (Fig. 17 c).

Fig. 17 c – Netezirea cu mâinile pe părțile latero-externă și internă

Geluirea. Geluirea cu unul sau cu două degete pe capsula articulară și pe inserția ei pe partea latero-externă a articulației. Mâna stângă se poziționează pe partea latero-internă a articulatiei, fixând-o, iar mâna dreaptă este suspendată cu indexul la vârful inferior al rotulei și cu mediusul suprapus sau alăturat.

Pe partea latero-internă a articulației. Mâna dreaptă se poziționează pe partea latero-externă a articulației, fixând-o, iar mâna stânga este suspendată cu indexul la vârful inferior al rotulei (pe partea latero-internă) și cu mediusul suprapus peste index sau alăturat.

Geluirea cu patru degete pe părțile latero-externă și internă ale articulației

Pe partea latero-externă a articulației. Mâna stânga se poziționeaza pe partea latero-internă a genunchiului, fixându-l, mâna dreaptă se fixează pe treimea latero-externă superioară a gambei, cu degetele pe șanțurile dintre tendoane și ligamente.

Pe partea latero-intenă a articulației. Mâna dreaptă se poziționează pe partea latero-externă a genunchiului, fixându-l, iar mâna stângă se fixează pe treimea latero-internă superioară a gambei, cu degetele pe printre tendoane și ligamente.

Fricțiunea. Frictunea cu unul sau cu două degete pe capsula arficulară și pe inserția ei

Pe partea latero-externă a articulației. Mâna stânga se poziționează pe partea latero-internă a articulatiei, fixând-o, iar mâna dreaptă este suspendată cu indexul la vârful inferior al rotulei și cu mediusul suprapus sau alăturat.

Pe partea latero-internă a articulației. Mâna dreaptă se poziționează pe partea latero-externă a articulatiei, fixând-o, iar mâna stângă este suspendată cu indexul la vârful inferior al rotulei (pe partea latero-internă) și cu mediusul suprapus peste index sau alăturat. Fricțiunea se efectuează pe partea latero-internă a rotulei și pe inserția capsulei pe tibie, până la linia articulară.

Fricțiunea cu patru degete pe părțile latero-externă și internă ale articulației. Pe partea latero-externă. Mâna stânga se poziționează pe partea latero-internă a genunchiului, fixându-l, iar mâna dreaptă se fixează pe treimea superioară latero-externă a gambei, cu degetele pe șanțurile dintre tendoane și ligamente. Fricțiunea se efectuează pe și printre acestea, până pe treimea mijlocie a coapsei.

Pe partea latero-internă. Mâna dreaptă se poziționează pe partea latero-externă a genunchiului, fixându-l, iar mâna stângă se fixează pe treimea latero-internă superioară a gambei, cu degetele pe și printre tendoane și ligamente.

Vibrațiile. Vibrațiile cu policele pe capsulă

Policele de la mâna dreaptă se fixează pe partea latero-externă superioară a rotulei, iar indexul și celelalte degete pe plica genunchiului.Policele de la mâna stângă se fixează pe partea latero-internă a rotulei, iar indexul și celelalte degete pe plica genunchiului.

4. Baterea. Poziția maseurului: cu fața spre regiunea de tratat: baterea cu căușul, cu partea cubitală se efectuează pe toată regiunea (evitând articulația genunchiului); baterea cu pumnii se efectuează pe partea anterioară a coapsei și, în funcție de musculatură, pe părțile anterioară și latero-externă ale gambei; baterea sub formă de ciupitură se efectuează pe toată regiunea.

5. Vibrațiile

a) Vibrațiile cu două mâini

Linia 1: pe grupele de mușchi anterioare.

Linia 2: pe grupele de mușchi latero-externe, pe fața tibiei și pe grupa de mușchi latero-internă.

b) Vibrațiile cu patru degete

Linia 1: pe grupele de mușchi latero-externe.

Linia 2: pe grupele de mușchi anterioare.

Linia 3: pe fața tibiei și pe grupa de mușchi latero-internă

B. Manevrele complementare

Manevrele complementare care se efectuează sunt:

– rulatul și cernutul pe gambă și coapsă (Fig. 18 a, b, c, d). Piciorul pacientului este în triplă flexie cu talpa pe pat;

– tracțiunile și tracțiunile cu scuturături pentru articulația genunchiului;

– compresiunile pe rotulă.

Fig. 18 a – Rulatul antero-posterior pe Fig.18 b – Rulatul antero-posterior pe

coapsă gambă

Fig. 18 c – Rulatul latero-lateral pe gambă Fig. 18 d – Cernutul pe gambă

C. Proceduri complementare

1. Mișcari passive. Poziția maseurului: în ortostatism, cu fața spre articulația genunchiului

a) Mișcarea de flexie a coapsei pe bazin și a gambei pe coapsă

b) Mișcarea de extensie (Fig. 19).

Fig.19 – Mișcarea de extensie a gambei

2. Mișcări active. Maseurul indică pacientului să efectueze aceste mișcări, ajutat sau singur. În funcție de diagnostic, maseurul exercită încărcătură adecvată pe segmentul mobilizat cu mâna dreaptă fixată pe articulația gleznei și/sau opoziție la mișcare, tot cu mâna dreaptă, fixată pe articulația gleznei.

Articulația genunchiului drept – partea anterioară. Pentru genunchiul drept, poziția pacientului, a maseurului și a mâinilor acestuia, precum și liniile cu limitele lor sunt identice cu cele de la articulația genunchiului stâng.

4.6. Rolul kinetoterapiei în reeducarea genunchiului (entorselor)

4.6.1. Indicații metodice de tratament prin gimnastica medicală

Genunchiul este articulația cu cea mai mare suprafață de contact – este specializat pentru susținerea întregii greutăți a corpului și pentru asigurarea echilibrului.

Fiind compus din extremitățile a două oase lungi, are nevoie de mușchi foarte puternici care să asigure atât contenția articulară, cât și posibilitățile de mișcare. Mușchii care contribuie la flexie și extensie sunt plasați în mod firesc, aproape în totalitate, pe părțile anterioară și posterioară ale coapsei, jucând astfel un rol de ligamente active. Aproape toți mușchii încrucișează în traiectul lor articulația șoldului, cât și a genunchiului.

Aceste două particularități explică strânsa interdependență între funcția articulară și valoarea anatomo – funcțională a musculaturii extensoare. Atonia și atrofia se instalează la cvadriceps mai repede și sunt mai accentuate, comparativ cu orice alt mușchi periarticular. Atonia și atrofia se datoresc faptului că prin imobilizare mușchii respectivi sunt lipsiți de o cantitate mare de lucru muscular necesar. În mod normal acest lucru muscular constă în susținerea și mobilizarea întregii greutăți corporale. Diminuarea calităților musculare are drept consecință directă și imediată o articulație slabă.

Scopul principal al recuperării genunchiului îl reprezintă refacerea calitativă și cantitativă a grupului muscular extensor.. Din cele patru fascicule ale cvadricepsului, vastul intern revine cel mai greu la tonicitatea și forma anterioară traumatismului.

În cazurile de întindere a ligamentului colateral intern, se vor tonifica și dezvolta cu precădere mușchii cu inserțiile pe partea internă a tibiei, la nivelul formației tendinoaponevrotice cunoscută sub numele de „laba de gâscă”.

Acești mușchi (dreptul intern, semimembranosul, semitendinosul și croitorul) participă atât la mișcările de flexie, extensie, rotație internă și adducție în articulația șoldului. Tendoanele acestor mușchi, grupate sub forma „labei de gâscă”, alcătuiesc un ligament intern activ al genunchiului.

Imobilizată temporar, articulația genunchiului își pierde, de asemenea, rapid mobilitatea, recăpătând-o cu străduințe și eforturi îndelungate. Mobilitatea se reface cu mai mare dificultate până la 90ș și cu mai mulă ușurință în rest.

În continuare, mijloace de tratament reprezentate prin grupe mari de exerciții, sistematizate pe etape, care trebuie folosite în alcătuirea programelor de gimnastică.

Etapa I

exerciții active și cu rezistență progresivă pentru toate articulațiile sănătoase ale corpului, din pozițiile culcat, șezând sau stând pe piciorul sănătos, îndeosebi pentru membrul inferior sănătos.

exerciții active și cu rezistență progresivă pentru articulațiile gleznei și șoldului membrului inferior corespunzător genunchiului accidentat, din pozițiile culcat, șezând și stând pe piciorul sănătos.

exerciții pasive și active de flexie și extensie ale genunchiului traumatizat, din pozițiile culcat cu fața în sus și culcat cu fața în jos (culcat pe spate, culcat înainte).

exerciții izometrice cu intensitate medie pentru genunchiul lezat, din pozițiile culcat înainte, pe spate, culcat pe o latură și șezând cu gamba în afara planului de sprijin.

exerciții active cu rotație internă și externă în articulația șoldului, corespunzător genunchiului traumatizat, din pozițiile culcat pe spate și culcat înainte.

sporturi complementare (înot – procedee corecte de craul și spate, mers pe bicicletă, dacă mobilitatea articulară o permite).

Etapa a II – a

exerciții pentru tonificarea și dezvoltarea cu precădere a musculaturii extensoare a genunchiului (flexie și extensie din pozițiile stând cu sprijin la scara fixă și stând).â

exerciții izometrice pentru musculatura extensoare a genunchiului cu încărcătură medie, dar durată mare.

alergare ușoară cu flexie limitată a genunchiului.

exerciții aplicative (mers peste obstacole, urcat și coborât scări etc.).

Etapa a III –a

exerciții pentru dezvoltarea musculaturii extensoare a genunchiului.

exerciții de flexie și extensie ale genunchiului din pozițiile de stând și stând pe un picior cu creșterea progresivă a amplitudinii și numărului de repetări.

exerciții variate de mers.

exerciții variate de alergare.

exerciții variate de sărituri pe ambele picioare.

exerciții variate de sărituri pe un singur picior.

sporturi complementare (înot, ciclism, atletism, – alergări, sărituri, canotaj academic etc.)

CAPITOLUL 5

METODOLOGIA STUDIULUI

5.1. Ipotezele cercetării

Entorsele genunchiuluisunt leziuni traumatice aparute ca urmare a întinderii sau ruperii ligamentului încrucișat anterior sau colateral și provocate de o mișcare bruscă de răsucire, aterizare brutală sau lovitură violentă laterală sau frontală a genunchiului.

Întinderea extremă a ligamentelor se produce atunci când la nivelul genunchiului se aplica o forță extremă sau când forța respectivă are o direcție neobițnută pentru articulație.În timpul loviturii sau hiperextensiei, ligamentele încrucișate anterior sau cele colaterale pot suferi întinederi moderate sau, mai grav, o rupere completă, aceasta fiind cel mai sever tip de entorsă la genunchi.

Lezarea ligamentelor genunchiului se produce frecvent în rândul sportivilor a căror activitate fizică presupune accelerări, încetiniri sau schimbări bruște de directție, aterizări greșite pe suprafețe dure sau neregulate, traumatisme violente în timpul contactului cu adversarul.Entorsele la genunchi sunt influențate și de gradul de mobilitate al ligamentelor.

În cercetarea derulată s-a pornit de la următoarele ipoteze:

– analizând cazuistica unui eșantion de sportivi cu leziuni datorate entorselor de genunchi se pot determina cauzele, simptomatologia, clasificarea și tratamentele prescrise, precum și posibilitățile de remediere.

– investigație poate să conducă la concluzii obiective în ceea ce privește tratamentul individualizat al entorselor depistate la subiecți.

5.2. Metode și tehnici de cercetare

Cum era și firesc, în întocmirea lucrării de față s-a apelat la anumite metode si tehnici de cercetare, unele împrumutate din alte domenii de activitate, dar compatibile cu activitațile din sfera noastră de cercetare. Acestea au fost:

1. Studiul materialelor de specialitate. Am ținut cont de faptul că, prin dimensiunile ei, biblioteca oferă o mare cantitate de informație. Utilizarea literaturii științifice de specialitate și interdisciplinară a cerut, din partea mea, cunoașterea diferitelor tehnici de informatizare prin care să identific și să utilizez cele mai oportune informații pentru problema aflată în studiu.

Analiza literaturii de specialitate nu a fost doar un simplu rezumat al lucrărilor fundamentale ale domeniului, ea a reprezentat un tip logic de cercetare care trebuia să conducă spre validarea concluziilor.

Toate informațiile preluate din literatura știintifică de specialitate au putut fi centralizate, stocate în două categorii:

– informații directe rezultate din activitatea realizată;

– informații indirecte, care au reprezentat documentele oficiale ce au stat la baza activității.

Studierea bibliografiei științifice de specialitate s-a efectuat ritmic și continuu, atât în etapa premergătoare, ca suport pentru o direcție și discuție reală a cercetării, dar și atunci când a trebuit să se analizeze baza de date culese, în vederea emiterii ipotezelor de lucru și formularea ulterioară a concluziilor cercetării.

Înregistrarea corectă a informațiilor a trebuit să fie în concordanță cu semnificația titlurilor, adică a respectat normele metodologice de citare bibliografică pentru: fișierul bibliografic; fișele de lectură; citarea de lucrări și autori în subsolul lucrării ; citarea de autori în cuprinsul lucrării și redactarea concluziilor finale ale bibliografiei.

Am utilizat și alte modalități de înregistrare a ideilor și impresiilor personale de lecturare, printre care:observația personală asupra unei idei din text, identificarea ideii principale a textului, nominalizarea, prin înregistrare, a materialului faptic ce reieșea dintr-oeventuală cercetare, denumirea și identificarea problemei ce urma a fi rezolvată și trimiterea lalucrarea pe care o trata, evidențierea citatelor ce puteau întări, aproba și argumenta o idee a studiului care putea clarifica o altă problemă, scoaterea în evidență a unei viziuni și orientări proprii în elucidarea problemei luată în studiu.

Toate aceste însemnări s-au făcut pe fișe, în timpul lecturării materialelor bibliografice. Acestea fost concise, clar formulate, înțelese și nu au creat confuzii în interpretarea lor.

2. Metoda observației. Tema prezentei lucrări m-a obligat să apelez la această metodă, utilizând-o în repetate rânduri, prin observarea subiecților cuprinși în activitatea de cercetare. Observarea subiecților a presupus regularitate, o frecvență și o continuitate, având un caracter sistematic. S-a ținut, evident, cont de condițiile observației:

– stabilirea obiectivelor;

– pregătirea mea personală în această direcție;

– derularea observației în condiții reale;

– pregătirea „instrumentelor” observației: fișe, tabele centralizatoare etc.;

– consemnarea celor observate;

În cazul nostru, cele observate au fost: frecvența cazurilor, procentajul acumulării de competențe pe toate planurile recuperării, ameliorării etc., eficiența sistemelor de acționare, comportamentul subiecților, modul de abordare a programelor etc. Era normal ca acest lucru să fie efectuat, dar el a fost consemnat permanent cu scopul de a putea face o apreciere obiectivă a evoluției subiecților, argumentarea efectuării activității.

3. Metoda testelor. A fost utilizată pentru a se putea efectua o evaluare permanentă a stării subiecților, a evoluției recuperării lor după tratamentele prescrise.

4. Procedeele statistico-matematice au fost necesare pentru prelucrarea și interpretarea datelor, pentru derularea în bune condiții a etapelor cercetării. Acestea au dat posibilitatea de a efectua analize și interpretări pe baze obiective a diferitelor rezultate culese de la subiecți, ce au reprezentat indicatori măsurați. În același timp, aceste date au favorizat extragerea aspectelor esențiale din șirurile de date, dar și generalizarea lor.

5. Metoda grafică a fost utilizată prin întocmirea unor grafice (care sunt un mijloc de reprezentare excesivă a datelor statistice cu ajutorul liniilor, punctelor, figurilor geometrice, figurilor naturale și simbolice și pentru că ele au, mai ales în ultimii ani, o răspândire tot mai largă în statistică, datorită unor avantaje, ca: facilitarea comparării și memorării datelor, datorită caracterului lor sugestiv și intuitiv, evidențierea nivelului, structurii și deplasărilor structurale ale fenimenelor studiate, caracterizarea dinamicii fenomenelor și importanța pentru popularizarea datelor.

În utilizarea acestei metode am ținut cont că elementele principale ale unui grafic. Primul element, titlul graficului, care trebuie să fie scurt, clar, complet și să corespundă cu titlul tabelului aferent, ale cărui date numerice sunt reprezentate grafic. Din titlu trebuind să reiasă fenomenul reprezentat, timpul și spațiul de desfășurare a fenomenului. Scara de reprezentare, compusă dintr-un suport (o linie) dispusă vertical sau orizontal, care este divizată prin puncte numerotate. Rețeaua graficului, care este un sistem de linii paralele dispuse vertical sau orizontal. Explicațiile ce trebuie să se facă cu ajutorul unor inscripții în chenar, sau al unei legende. Figurile cu care se face reprezentarea și care constituie elementul de bază al graficului.

6. Utilizarea metodei tabelare a ținut cont de orgaizarea (ordonarea) datelor culese, prin metoda experimentală și care este primul pas în prelucrarea statistică. Am utilizat două feluri de întabelare: una auxuliară (de lucru) și alta explicativă (ilustrativă).

Întabelarea auxiliară (de lucru) a permis prelucrarea statistică a datelor devenind baza calculului diferiților indicatori (parametri) statistici.

Tabelele au îndeplinit condițiile de ordin tehnico-formal: au fost clare și au avut un caracter descriptiv adecvat, din care să nu mai fie nevoie de parcurgerea textului lucrării pentru înțelegerea lor; au fost structurate pe coloane și șiruri de date.

5.2.1. Sistemul de probe

Ansamblul probelor utilizate a fost compus din:

A. Măsurători antropometrice:

1. Greutatea – s-a măsurat cu cântarul; subiecții în echipament sportiv sumar;

2. Înalțimea – s-a măsurat cu taliometrul între cel mai înalt punct al corpului (vertex) și planul plantelor. Subiectul poziționat stând cu spatele la taliometru; vertexul s-a marcat cu un echer: o catetă s-a aplicat pe vertex, iar unghiul drept pe taliometru.

3. Perimetrul coapsei – s-a măsurat cu “centimetrul”, exact sub fese (pliul subfesier), pemtru treimea superioară. A fost măsurat când subiectul era în ortostatism, cu membrele inferioare ușor depărtate și greutatea corpului egal distribuită pe ambele picioare; la fel dar mai jos, pentru treimea inferioară;

4. Perimetrul gambei – s-a măsurat în zona cea mai proeminentă evidențiată, pentru treimea superioară, prin ridicarea subiectului pe vârfuri și, pentru treimea inferioară, mai jos, subiectul în ortostatism cu picioarele ușor depărtate.

B.Testări funcționale:

1. Bilanț articular al genunchiului (goniometrie), în care s-a calculat și procentul din capacitatea maximă funcțională;

2. Metoda RM și 10 RM. A fost utilizată pentru a testa lucrul mecanic maxim al grupelor musculare ale genunchiului afectat, pe baza mobilității libere sau asistate, pe toată amplitudinea mișcării respective. S-a încărcat segmentul de mobilizat (la capătul distal) cu greutate (rezistență) maximă, încât segmantul să poată executa mișcarea în amplitudine completă. La o ridicare s-a notat cu RM, la zece ridicări consecutive în 10 secunde s-a notat cu 10 RM.

CAPITOLUL 6

REZULTATELE CERCETĂRII

6.1. Prezentarea datelor

Studiul s-a bazat pe identificarea a 21 de cazuri de sportivi cu leziuni la genunchi (entorse). Subiecții erau sportivi de performanță la diferite unități sportive din municipiul Galați. Situația lor a fost conform fișelor următoare:

FIȘA NR. 1

FIȘA NR. 2

FIȘA NR. 3

FIȘA NR. 4

FIȘA NR. 5

FIȘA NR. 6

FIȘA NR. 7

FIȘA NR. 8

FIȘA NR. 9

FIȘA NR. 10

FIȘA NR. 11

FIȘA NR. 12

FIȘA NR. 13

FIȘA NR. 14

FIȘA NR. 15

FIȘA NR. 16

FIȘA NR. 17

FIȘA NR. 18

FIȘA NR. 19

FIȘA NR. 20

FIȘA NR. 21

6.2. Reprezentarea graficăa rezultatelor investigației

Sub aspectul vârstei, aceștia se încadrau între 18 și 30 ani (Graficul nr.1)

Graficul nr. 1 – Vârsta subiecților

Deci, din totalul de 21 de subiecți (reprezentând procentul de 100%), 11 subiecți aveau vârste între 16-20 ani (52,38%), 3 subiecți cu vârste între 21-25 ani (14,28%) și restul de 7 subiecți, cu vârste între 26-30 ani (33,33%). Se constată că cele mai multe cazuri sunt la sportivii de vârste între 15-20 ani. (Graficul nr. 2 ).

Graficul nr. 2 – Procentajele vârstelor subiecților

În privința sexului, din totalul de 21 de subiecți (100%), 4 subiecți erau de sex feminin (19,05%), iar restul de 17 erau de sex masculin (80,95%). Deci, cazuistica în rândul băieților este mai numeroasă (Graficul nr. 3).

Graficul nr. 3 – Cazuistica pe sexe

Pe ramuri de sport situația se prezintă astfel: din totalul de 21 de situații (100%), cele mai multe cazuri au fost depistate în rândul fotbaliștilor 13 (61,90%), apoi la voleibaliști 5 (23,80%), handbal 2 (15,50%) și baschet 1 (4,76%). (Graficul nr. 4).

Graficul nr. 4 – Situația grafică pe ramuri de sport

Sportivii aparțineau următoarelor unități (cluburi) sportive : 7 erau de la C.S. „Oțelul” (33,33%), 5 de la C.S.U. (23,80%), 5 de la L.P.S.(23,80%), 2 de la C.S. „Arcada” (9,52%), 1 de la C.S.S. (4,76%) și 1 de la L.P.S. (4,76%). (Graficul nr. 5 ).

Graficul nr. 5 – Apartenența la unutățile sportive

Statura (înălțimea) subiecților se prezintă conform Graficului nr. 6

Graficul nr. 6 – Înălțimea subiecților

Sub aspectul greutății corporale subiecții au avut următoarea situație (Graficul nr. 7 ).

Graficul nr. 7 – Greutatea corporală

Situația pacienților cu membre inferioare afectate de entorse este următoarea: din totalul de 21 de sportivi (100%), 14 au genunchiul stâng afectat (66,66%), iar restul de 7 au leziuni la genunchiul drept (33,34%). (Graficul nr. 8).

Graficul nr. 8 – Membrul inferior afectat

Diagnosticul clinic la cei 21 de sportivi a avut următoarea situație astfel: din cei 21 de subiecți (100%), 20 au fost diagnosticați cu entorse de gradul II (59,23%) și 1 cu entorsă de gradul II și ruptură de ligamente încrucișate anterior (4,77%). (Graficul nr. 9).

Graficul nr. 9 – Diagnosticul clinic

Diagnosticul funcțional a fost la toți sportivii: redoare articulară, hipotenie musculară, hipertrofie musculară.

Recomandările au vizat imobilizarea în aparat gipsat, după cum urmează : 5 dintre sportivi au avut 12 zile (23,80%), 12 dintre ei un număr de 14 zile (57,14%) și numai 4 au stat imobilizați 21 de zile (19,04%) (Graficul nr. 10).

Graficul nr. 10 – Situația imobilizărilor în aparat gipsat

Testarea inițială goniometrică a relevat următoarele aspecte: numai 15ș flexie – 2 sportivi (9,52%), 20ș flexie – 7 sportivi (33,33%), 25 – 3 sportivi (14,28%), 30 flexie – 5 sportivi (23,80%), 35 flexie – 1 sportiv (4,76%), 40 flexie – 2 sportivi (9,52%) și 50 flexie – 1 sportiv (4,76%). (Graficul nr. 11).

Graficul nr. 11 – Situația procentuală a goniometriei inițiale

Graficul nr. 12 – Situația goniometriei inițiale individuale

Graficul nr. 13. – Situația procentuală din capacitatea forței motrice inițiale

CONCLUZII

1. Problema recuperării sprtivilor traumatizați nu poate fi rezolvată integral de către specialiștii și tehnicienii existenți în sistem la ora actuală. La această acțiune este necesară o largă participare și colaborare a tuturor factorilor de răspundere angrenați în activitatea de educație fizică și sport din țara noastră și – în primul rând – a sportivilor, care sunt direct interesați în menținerea sau recuperarea în cele mai bune condiții a calităților afectate prin accidentare.

2. Principalele cauze (factori) care duc la producerea accidentărilor și, ulterior, la apariția traumatismelor, printre care se află și entorsele de genunchi, ar putea fi:

starea fizică și psihică a sportivului, precum și nivelul scăzut de pregătire tehnică al acestuia, oboseala, surmenajul și lipsa prealabilă a încălzirii; traumatismele vechi și nerecuperate integral, încercările de autodepășire prin efectuarea unor eforturi mari, care depășesc posibilitățile fizice de moment ale sportivului;

execuțile tehnice defectuoase, determinate de faptul că perioadele de antrenament s-au desfășurat necorespunzător; lipsa de colaborare a echipierilor, duritatea luptei, carea depășește limitele sportivității sau ale regulamentelor;

organizarea defectuoasă a competiției și starea necorespunzătoare a terenului;

lipsa de competență a antrenorului, arbitrajul necorespunzător, microclimatul și condițiile meteorologice nefavorabile.

3. Se constată că, dintre toate leziunile trumatice, entorsele de genunchi însumează 23% din totalul lor și că, din statisticile consultate ele se diferențiază în raport cu specificul activității desfășurate, fiind mai frecvent întâlnite în anumite discipline sportive. Astfel, fotbalul se situează pe primul loc, dar se pot întâlni cazuri și la alte discipline.

4. Entorsele sau distorsiunile sunt leziuni ale sistemului capsulo-ligamentar, produse prin mișcări greșite sau prin sforțări interne. Toate articulațiile pot face entorse dar mai ales le întâlnim la degetele mâinii și la articulațiile membrelor inferioare. Se manifestă prin durere, edem, hematom și impotență funcțională. După unii specialiști, entorsele se împart în:

ușoare fără leziuni anatomice vizibile;

grave, cu leziuni anatomice.

Entorsa genunchiului se poate produce la oricare din ligamentele genunchiului:

ligamentul colateral intern se lezează prin miscarea fortată de abducție a gambei (la sportivi);

ligamentul colateral extern este lezat mai rar;

ligamentele încrucișate prin rupere împiedică mersul normal, dând mișcarea de sertar (semnul sertarului al lui Rocher).

Când este rupt, ligamentul încrucișat anterior permite alunecarea gambei înainte iar cel posterior, alunecarea gambei înapoi.

5. Kinetoterapia, reeducarea funcțională, recuperarea funcțională sau cultura fizică medicală sunt termeni care vor să definească acțiunea întreprinsă, în cadrul unităților de specialitate, pentru însănătoșirea și refacerea cât mai completă a organismului afectat folosind, ca tratament, mișcarea sub diverse forme.

6. Specialistul în reeducare – kinetoterapeutul – este cel căruia îi revine sarcina recuperării. El trebuie să aibă, pe lângă cunoștințele de specialitate, cunoștințe de pedagogie și vocație, mai ales în munca cu sportivii, care reprezintă o parte importantă dintre subiecții ce necesită tratament prin mișcare.

7. În cazul nostru, numărul subiecților cu traumatisme la nivelul genunchiului ar fi fost mult mai mare dar, în final, am decis să mă opresc la 21 dintre ei pentru că, am considerat, că aceștia pot constitui un eșantion reprezentativ.

8. Deci eșantionul a fost constituit din 21 de sportivi cu vârste cuprinse între 16-30 ani, ce și-au dat consimțământul să participe la această acțiune de observare a refacerii lor.

9. Sarcinile au fost îndeplinite în totalitate, pentru că,au fost identificate cele mai relevante lucrări de specialitate și a fost întocmită o bibliografie specifică; s-a efectuat o documentație profundă care a susținut partea fundamentală-teoretică și științifică a lucrării; a fost conceput planul lucrării; au fost identificați subiecții ce prezentau acest tip de tramatism, din rândul sportivilor de performanță; au fost testați de mai mule ori pentru a li se observa evoluția recuperării; rezultatele au fost consemnate și întabelate; au fost efectuate calculele statistico-matematice; s-au întocmit grafice; au fost emise concluziile; lucrarea a fost tehnoredactată.

10. Probele de control au fost bune pentru că:

– au vizat segmentul afectat;

– făceau parte din sistemul de evaluare în kinetologia medicală, mai precis din evaluarea aparatului locomotor, vizând bilanțul articular al membrului inferior, la nivelul genunchiului.

11. Acolo unde există asemenea cazuri este bine ca specialistul (kinetoterapeutul) să le cunoască prin culegerea de informații în acest sens: de la elevi, de la părinți, de la cadrele medicale ale școlii, organizându-și și acțiunea ca o evaluare predictivă a colectivilor de elevi.

12. Cunoașterea caracterelor diferențiate dintre grupele de deficiențe fizice de către profesorul de educație fizică este foarte importantă, de asemenea, pentru aprecierea corectă a valorii biologice a unui colectiv.

13. Sesizate la timp, corect îndrumate și urmărite, deficiențele usoare și medii pot fi îndreptate. Numai cunoscând datele biologice și medicale ale fiecărui elev, profesorul de educație fizică poate să stabilească posibilitățile de integrare a elevilor în procesul de educație fizică să hotărască și să aplice cele mai adecvate măsuri pentru prevenirea și corectarea acestor deficiențe fizice la școlari.

O investigație de acest fel își poate amplifica aria în două direcții:

a) prin depistarea a cât mai multe cazuri de elevi cuasemenea deficiențe fizice;

b) prin aplicarea sau recurgerea și la alte măsurători somatice din care să fie calculați indici diferiți și la alteprobe motrice care să mărească sfera cunoașterii.

BIBLIOGRAFIE

1. Albu Constantin, Gherguș Alois, Albu Mihai (2007), Dicționar de kinetoterapie, Editura Polirom, București.

2. Albu Constantin, Armbruster Tiberiu-Leonard, Albu Mihai (2012), Kinetoterapie. Metodologia poziționării și mobilizării paciantului, Editura Polirom, Iași.

3. Baciu Clement, radovici Iulian, Cristea Dumitru, Constantinescu Constanța, Jurian Zoe (1981), Kinetoterapia pre și postoperatorie, Editura Sport-Turism, București.

4. Baciu C. Clement (1977), Anatomia funcțională și biomecanica aparatului locomotor (cu aplicații la educația fizică), Editura Sport-Turism, București.

5. Badiu Toma, Chiriac Paul, Hâncu Nicolae (2003), Îndrumar metodic de kinetoterapie și terapie a deficiențelor fizice, Editura Școlala gălățeană, Galați.

6. Cordun mariana (1999), Kinetologie medicală, Editura AXA, București.

7. Diaconu Anghel (2012), Manual de tehnică a masajului terapeutic, ediție revăzută și adăugită, Editura medicală, București.

8. Drake L. Richard, Vogl A. Waine, Mittchell W.M. Adam (2010, 2005) by Churchill Livingstone, Gray’s Anatomy pentru studenți, a doua ediție, traducere ăn limba roamână Elsever Inc. Prior &Books, București, România.

9. Drăgan Constantin Florin, Pădure Liliana (2014), Metodologie și tehnici de kinetoterapie, Editura Național, București.

10. Dumitru Dumitru ((1981), Ghid de recuperare funcțională, Editura Sport-Turism, București.

11. El – Bsat Ruxandra (2002), Fizioterapie pentru kinetoterapeuți, Editura Semne, București.

12. Firică Andrei (1998), Examinarea fizică a bolnavilor cu afecțiuni ale aparatului osteoarticular, Editura Național, București.

13. Gogulescu Nicolae, Gogulescu Bogdan Adrian (2008), Biomecanica articulară în practica medicală, Editura Didactică și Pedagogică, București.

14. Iacob Mihai Radu (2011), Cercetări privind modelarea biomecanică a sistemului locomotor uman cu aplicabilitate în recuperarea medicală și sportivă, Editura Demiurg, Iași.

15. Ionescu N. Adrian (1994), Gimnastica medicală, Editura All, București.

16. Ispas Cristian (2005), Kinetoterapia în afecțiunile ortopedico-traumatice. Partea I. Deficiențele fizice, A.N.E.F.S., București.

17. Moțet Dumitru (2010), Enciclopedia de kinetoterapie, Vol I și II, Editura Semne, București.

18. Niculescu Georgeta (2006), Gimnastica în kinetoterapie, Editura Fundației România de Mâine, București.

19. Papillian Victor (2003), Anatomia omului. Volumul I. Aparatul locomotor, Ediția a XI-a, revizuită integral de prof. univ. Dr. Ion Albu, Editura ALL, București.

20. Poenaru V. Dan, Petrescu Pompiliu, Bușe Ion, Răibuleț Tiberiu, Matusz L. Tiberiu, Petroviciu Titus (1985), Traumatologie și recuperare funcțională la sportivi, Editura Facla, Timișoara.

21. Poenaru D. Dan, Rottenberg Nicolae (1995), Aparatul extensor al genunchiului, Editura Helicon, Timișoara.

22. Prejbeanu Radu, Voicu Sorinel (2006), Noțiuni de politraumatologie, Editura Universității de vest, Timișoara.

23. Radovici Iulian, San-Marina Elena (1973) Recuperarea sportivilor traumatizați, Editua Stadion, București.

24. Ranga V., Șeicaru T., Alexe Fl. (1996), Anatomia omului, ediția a III-a, Editura Kullusys, București.

25. Rădulescu Andrei (2014), Electro Terapie, ediția a II-a refăcută și adăugită, Editura medicală S A., București.

26. Sabău Elena (2006), Refacere – recuperare. Kinetoterapie în activitatea sportivă, Editura Fundației România de Mâine, București.

27. Sidenco Elena-Luminița (2003), Masajul în kinetoterapie. Masajul terapeutic. Tehnici de masaj reflex. Tehnici complementare, Editura Fundației România de Mâine, București.

28. Sidenco Elena-Luminița (2005), Electroterapia. Aplicații în medicina sportivă și în kinetoterapie, Editura Fundației România de Mâine, București.

29. Stănescu Nicolae (1972), Traumatologie sportivă curentă, Editura Stadion, București.

30. Tarabas Carmina Liana (1999), Tehnici de explorări funcționale în practica mediculul specialist de medicină sportivă, Editura Evrika, Brăila.

Vasile Marcu, Mirela Dan – Kinetoterapie/Physiotherapy, Editura Universității din Oradea 2006,

Balint T., Diaconu I., Moise Andreea – Evaluarea aparatului locomotor – bilanț articular, bilanț muscular, teste funcționale – editura PIM , Iași 2007

Mircea Chiriac – Testarea manuală a forței musculare, Editura Universității din Oradea 2003

ANEXE

ANEXA 1

Rezultatele testărilor înregistrata la pacientul: A.V.

ANEXA 2

Rezultatele testărilor înregistrata la pacientul: R.P.

ANEXA 3

Rezultatele testărilor înregistrata la pacientul: I.N.

ANEXA 4

Rezultatele testărilor înregistrata la pacientul: G.O.

ANEXA 5

Rezultatele testărilor înregistrata la pacientul: S.T.

ANEXA 6

Rezultatele testărilor înregistrata la pacientul: I.P.

ANEXA 7

Rezultatele testărilor înregistrata la pacientul: M.V.

ANEXA 8

Rezultatele testărilor înregistrata la pacientul: D.A.

ANEXA 9

Rezultatele testărilor înregistrata la pacientul: P.I.

ANEXA 10

Rezultatele testărilor înregistrata la pacientul: I.T.

ANEXA 11

Rezultatele testărilor înregistrata la pacientul: G.R.

ANEXA 12

Rezultatele testărilor înregistrata la pacientul: R.N.

ANEXA 13

Rezultatele testărilor înregistrata la pacientul: E.M.

ANEXA 14

Rezultatele testărilor înregistrata la pacientul: A.V

ANEXA 15

Rezultatele testărilor înregistrata la pacientul: R.D.

ANEXA 16

Rezultatele testărilor înregistrata la pacientul: A.V.

ANEXA 17

Rezultatele testărilor înregistrata la pacientul: S.V.

ANEXA 18

Rezultatele testărilor înregistrata la pacientul: A.V.

ANEXA 19

Rezultatele testărilor înregistrata la pacientul: B.V.

ANEXA 20

Rezultatele testărilor înregistrata la pacientul: F.N.

ANEXA 21

Rezultatele testărilor înregistrata la pacientul: A.V.