1.1 Creșterea scheletului cranio-facial 5 1.1.1 Osificare intramembranoasă 6 1.1.2 Osificarea cartilaginoasă 7 1.1.3 Migrația corticalei 9 1.1.4… [309112]

UNIVERSITATEA DE VEST “VASILE GOLDIȘ” ARAD

FACULTATE DE MEDICINĂ DENTARĂ

SPECIALIZAREA MEDICINĂ DENTARĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

Coordonator științific:

Conf. Dr. Jianu Rodica

Absolvent: [anonimizat]

2018

UNIVERSITATEA DE VEST “VASILE GOLDIȘ” ARAD

FACULTATE DE MEDICINĂ DENTARĂ

SPECIALIZAREA MEDICINĂ DENTARĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

CLASA A III-a ANGLE

DIAGNOSTICUL ȘI TRATAMENTUL

Coordonator științific:

Conf. Dr. Jianu Rodica

Absolvent: [anonimizat]

2018

Cuprins

INTRODUCERE 3

Partea generală 4

1. FUNDAMENTE 5

1.1 [anonimizat] 5

1.1.1 Osificare intramembranoasă 6

1.1.2 Osificarea cartilaginoasă 7

1.1.3 Migrația corticalei 9

1.1.4 Câmpurile de creștere 10

1.1.5 Creșterea maxilarului 10

1.1.6 Creșterea maxilarului 11

1.1.7 Creșterea mandibulară 11

1.1.8 Procesele de control al creșterii 11

1.2. ETIOPATOGENIA DISGNAȚIILOR: 12

1.3 Clasa a III –a scheletică 13

2. EXAMENE  DE DIAGNOSTICARE  ÎN CLASA A TREIA DE ANGLE 15

2.1. Anamneza 15

2.1.2 Vârsta dentară 15

2.1.3 Vârsta biologică și radiografia mâinii 16

2.1.4 Ritmul  de creștere 17

2.2 Examinarea obiectivă specială 17

2.3 Analiza funcțională 19

2.3.1 Examinarea relației dintre poziția în repaus și poziția în ocluzia obișnuită 19

2.3.2 Determinarea poziției în repaus 19

2.3.3 Evaluarea kinesiografiei și a electromiografiei 20

2.3.4. Evaluarea relației dintre poziția în repaus și poziția în ocluzie normală 20

2.3.5 Evaluarea în planul sagital III Clasa Angle 21

2.4 Examen radiologic 21

2.4.1 Clasificarea cefalometrică a anomaliilor din clasa III 23

3. Tratamentul clasei III Angle 24

3.1 Terapia funcțională ortopedică 24

3.1.1 Frankel III 25

3.1.2 Removable mandibular retractor 25

3.1.3 Bionator III 26

3.1.4 Masca facială 26

4. MATERIALE ȘI METODE 29

Cazul 1 32

Cazul 2 42

Cazul 3 48

Discuție 61

Concluzii 62

Bibliografia 64

INTRODUCERE

Clasa III a [anonimizat]-faciale, probabil cele mai frecvente din Europa. O [anonimizat] (sagital); se caracterizează printr-o proeminență mandibulară și o retragere a maxilarului superior și se datorează fie unei dezvoltări reale excesive a mandibulei la nivelul condilului, a ramificației sau a [anonimizat] o hipodezvoltare  a maxilarului superior sau la o combinație a ambilor factori.

Scopul acestei lucrări este de a diagnostica și de a găsi terapia potrivită pentru clasele a III-a [anonimizat]. [anonimizat], m-am axat pe diferitele teste care sunt folosite pentru a pune un diagnostic precis punând în evidență noi tehnologii de diagnostic care facilitează procesul de diagnosticare

Partea generală

1. [anonimizat], procedurile care stimulează sau inhibă creșterea sunt adesea puse în aplicare pentru a [anonimizat]. Pentru a [anonimizat] a fenomenelor de creștere.

1.1 [anonimizat] a [anonimizat]erite aspecte ale proceselor de creștere.

Dezvoltarea structurilor cranio-faciale nu este în nici un caz o simplă mărire a contururilor osoase externe (figura 1); aceasta se bazează în schimb pe trei mecanisme diferite de creștere: creșterea în dimensiune, remodelarea osoasă și migrația osoasă.

Fig. 1: Concepția greșită a creșterii osoase: Creșterea unui os nu constă într-o extindere simetrică a tuturor structurilor și suprafețelor sale, îndreptate spre exterior; adică, maxilarul unui adult nu corespunde, așa cum este ilustrat în desenul alăturat în mărirea fotografică a conturului mandibular al copilului mic. Creșterea dimensională a osului este, de asemenea, supusă unui proces complex de remodelare care afectează toate segmentele structurii (de la Ten Cate 1980).

Spre deosebire de țesuturile moi, osul, fiind o substanță mineralizată, nu poate crește prin mărirea interstițială, ci doar prin aplicare pe suprafețele exterioare, periostale și intern, sau intraosos. În paralel cu această apoziție, pe partea externă corticală, totuși, procesele de resorbție apar întotdeauna la suprafața opusă, adică partea corticală internă. Aceasta înseamnă că depunerea pe o parte și absorbția pe cealaltă determină, în plus față de creșterea dimensională, și o deplasare a osului. În timpul întregii faze de creștere, formarea de țesut osos nou este întotdeauna strâns legată de procesul de remodelare osoasă. Numai combinația celor două mecanisme garantează o creștere echilibrată a dimensiunilor structurilor osoase, cu conservarea formelor și proporțiilor.

Al treilea principiu al creșterii faciale, migrația osoasă, se bazează pe faptul că, în urma unei creșteri în mărime, oasele adiacente sunt îndepărtate unul față de celălalt,  în corespondență cu imbinările articulare (suturi și condili ).

Pe parcursul întregii perioade de dezvoltare, aceste mecanisme diferite de creștere ale scheletului cranio-facial sunt controlate sau influențate de factori endogeni sau exogeni

1.1.1 Osificare intramembranoasă

Osificarea intramembranoasă prezintă două forme de țesut osos:

• Oase fibroase

• Oase lamelare

Oasele fibroase se dezvoltă direct în țesuturile conjunctive necalcificate. Osteoblastele diferențiate de mezenchimă secretă o substanță intercelulară, substanța osteoidă care conține fibrile de colagen și care se calcifică prin depunerea cristalelor de apatite. Aceste centre primare de osificare au o densitate modestă de calcificare. Depunerea apatitei este remarcabil de neregulată și prezintă, atât în zona corticală, cât și în cea medulară, o structură reticulară (figura 2).

Figura 2: Depunerea apatitei în matricea țesutului conjunctiv.

Mineralizarea are loc foarte rapid (câteva zecimi de mm pe zi) și se poate extinde simultan pe o suprafață foarte mare. Cu timpul, depunerea apatitei crește (figura 3);

Figura 3: Aplicarea osului lamelar (galben) pe trabeculele osului fibros (portocaliu)

Totuși, maturarea țesutului osos se realizează numai atunci când aranjamentul cristalelor corespunde direcției fibrilelor de colagen În paralel cu progresia osificării, țesutul se diferențiază într-o parte corticală externă și într-o regiune medulară, care este redusă prin reabsorbție. Țesutul conjunctiv înconjurător se diferențiază  în periost al cărui strat intern, foarte celular, are o funcție osteogenică și participă la formarea grosimii osoase.

Osul fibros, care la maturitate este produs în primul rând prin remodelarea rapidă a oaselor , reprezintă de obicei o formă de osificare temporară și este ulterior întărită de osul lamelar. Spre deosebire de osul fibros, formarea osoasă lamelară necesită o bază deja mineralizată (de exemplu, trabeculele calcificate ale cartilajului sau osului fibros). Umplerea ochiurilor structurii reticulare a oaselor fibroase provoacă o întărire a acesteia din urmă, până când se dezvoltă una compactă. Pe baza mineralizată apar formațiuni de osteoblaste care, ulterior, își asumă un aranjament circular și depozitează substanța intercelulară în mai multe straturi în jurul unui vas central (sistem Havers).

Trabeculele osoase fibroase depuse pe partea periostului sunt grupate pentru a forma canalele acoperite de osteoblaste. În timpul procesului. depunerea concentrică de os lamelar reduce dimensiunea acestor canale până când acestea ajung la cele ale unui lumen vascular.

Osificarea lamelară are o viteză de 0,7-1,5 / im pe zi. Fibrele țesutului au un aranjament complex, care determină proprietățile lor mecanice (PAUWELS 1965). Aranjamentul apatitei în straturile fibrilare concentrice corespunde cerințelor funcționale.

Osul lamelar este supus unor procese continue de creștere și liză, care pot fi influențate de condițiile de mediu (de exemplu, proceduri ortodontice).

1.1.2 Osificarea cartilaginoasă

În osificarea cartilaginoasă, ceea ce va deveni ulterior țesutul osos este constituit dintr-un precursor cartilaginos și este înconjurat extern, în corespondență cu articulațiile și epifizele, din perichondrium, care ulterior se transformă în periost. Osteogeneza se bazează pe înlocuirea cartilajului cu țesutul osos.

În funcție de localizarea mineralizării se distinge între:

Osificare pericondrală

Osificare  endocondrală

Ambele forme sunt implicate în osificarea așa-zisă  spongioasa primară . Ulterior, vasele de sânge și mezenchimul pătrund din pericondriumul în astfel de țesuturi.

Celulele țesutului conjunctiv transportate în această regiune se diferențiază în osteoblaste și celulele destinate resorbției, de exemplu, condroclaste,  care produc cavități în cartilaj Stratul osteoid este depozitat în trabeculele calcificate reziduale și apoi este mineralizat pentru a forma o substanță spongioasă; aceasta din urmă are o structură fin reticulară cu rămășițe de cartilaj între trabeculele osoase. Substanța spongioasă poate fi transformată în compactă  prin umplerea interstițiilor. Dezvoltarea osificării endocondrale și pericondrale se extinde spre epifize și articulații. Creșterea în lungime a oaselor în timpul fazei de osificare endocondrală este asociată cu creșterea cartilajelor epifizare. Creșterea osoasă în lungime se termină la închiderea liniilor epifizale.

Osificare pericondrală provine din pericondriu. Celulele mezenchimale ale țesutului se diferențiază în osteoblaste care chiar înainte de osificarea endocondrală, învelesc în exterior diafiza cu un manșon din os, ceea ce influențează în mod indirect direcția de osificare endocondrală. Osificarea endocondrală începe cu modificări caracteristice ale celulelor cartilaginoase (-> cartilajul alveolar) și a matricei intercelulare care le înconjoară (-> depunerea de calciu), adică cu formarea cartilajului, datorată atât creșterii prin apoziție, cât și celei interstițiale. În zonele de tranziție de la cartilaj la os putem distinge, în funcție de diferitele etape, diferite zone caracteristice, care în timpul remodelarii se transformă continuu una în cealaltă).

Osificarea cartilajului "primar" (de exemplu cartilajul epifizar ) diferă de cea a cartilajului "secundar" (de exemplu, cartilajul condilar) De exemplu, cartilajul condilar, datorită poziției sale mai superficiale, poate fi mai mult influențat de condițiile de mediu (de exemplu prin proceduri ortodontice) (Fig. 4).

Figura 4: cartilajul capului condilului mandibular.

Cartilajul capului condilului mandibular. este un cartilaj secundar, care provine filogenetic din periost.

Din punct de vedere histologic, în cartilajul condilar se disting 4 zone (secțiune longitudinală):

zona țesutului conjunctiv fibros, densă și slab vascularizată, constând din fibre de colagen;

zona de proliferare alcătuită din celule nediferențiate ale țesutului conjunctiv (zona de diviziune celulară), care în straturile adânci se diferențiază în condroblaste;

zona de cartilaj hialin cu condroblaste aranjate neregulat și celule hipertrofice, a căror matrice calcifică într-o manieră crescătoare către condil;

Zona de osificare endocondrală, în care cartilajul este resorbit și înlocuit cu os spongios.

1.1.3 Migrația corticalei

Un principiu comun de creștere pentru toate structurile osoase este mișcarea osoasă, definită de ENLOW (1963) cu termenul de migrație. Apariția simultană a proceselor de apoziție și reabsorbție pe suprafețele periosteice și endosteice opuse  poate determina o modificare directă a localizării corticale (migrația corticală). Corticala "migrează" prin apoziția osoasă pe suprafețele interne și externe care sunt în direcția creșterii și printr-o resorbție osoasă contemporană pe suprafețele opuse Dacă amploarea proceselor de reabsorbție și de apozitie este aceeași, grosimea osului rămâne constantă. Dacă apoziția este mai mare decât reabsorbția, grosimea structurilor crește În timpul fazei de dezvoltare există o ușoară prevalență a proceselor de apoziție asupra celor de reabsorbție, cum ar fi determinarea unei măriri lente a părților osoase individuale. În timpul creșterii maxilare sau mandibulare, dinții urmează mișcarea de migrare a alveolelor, menținându-și astfel poziția în interiorul structurilor osoase înconjurătoare, în ciuda deplasărilor osoase (Figura 5).

Figura 5: Migrația corticalei (reprezentare schematică):

Corticala  unui os.

Apoziția pe una dintre suprafețe determină o creștere a grosimii osoase.

Dacă procesele de resorbție pe o parte depășesc pe cele ale apoziției osoase pe suprafața opusă, grosimea osului scade.

Dacă gradul de reabsorbție pe o suprafață corespunde cu cel al apoziției pe suprafața opusă, osul se deplasează fără a suferi modificări dimensionale.

în comparație cu situația inițială

Procesele de remodelare la suprafață au avut ca rezultat o deplasare totală a laminei corticale spre dreapta (de la Ten Cate, 1980).

1.1.4 Câmpurile de creștere

Creșterea osoasă este reglementată de așa-numitele câmpuri de creștere Aceste câmpuri, care îmbraca ca un mozaic suprafața osoasă, sunt delegate , conform unei dispuneri caracteristice, la apoziție sau la reabsorbție Dacă câmpul periostului este responsabil pentru reabsorbție, cel endosos opus este desemnat pentru apoziție. Dacă, viceversa , suprafața endosoasă este utilizată pentru reabsorbție, suprafața periostală este utilizată pentru apoziție.

Pe aceste rapoarte periostale-endostale se bazează procesele de creștere osoasă, adică mișcările de  migrație ale osului. Câmpul de creștere are o funcție de marker, reglată de țesuturile moi adiacente: orice mișcare a osului începe cu migrarea câmpurilor de creștere în interiorul membranelor țesutului conjunctiv corespunzător (de exemplu, periost și endostal, sutură, parodont). Aceste țesuturi moi determină la rândul lor modificările osului subiacent , controlate de câmpul de creștere al acestuia din urmă. Nu toate capetele de creștere ale unui os au aceeași activitate și aceeași rată de creștere.

1.1.5 Creșterea maxilarului

Pentru a înțelege mecanismele conceptuale care stau la baza corecției chirurgicale ortodontice a malpoziției spațiale a maxilarelor, este de importanță fundamentală amintirea fenomenelor de creștere osoasă care, la sfârșitul parabolei evolutive, conduc în condiții normale la definirea subiectului eugnatic. Cu termenul de eugnație (Giannì 1980) definește situația armoniei morfofuncționale a diferitelor componente stomatognatice între ele. Dacă, în timpul creșterii, se introduce un factor deviant (genetic, funcțional sau exogen) în circuitul stomatognat, rezultatul acestui proces va fi o disgnatie, înțeleasă ca o lipsă de armonie morfofuncțională a aparatului stomatognat . Mai mult, statutul disfuncțional nu trebuie considerat o malformație localizată, deoarece modificarea pozițională a maxilarelor este capabilă să creeze modificări și patologii care afectează coloana vertebrală, poate determina debutul durerilor de cap și a vertijului până la stabilirea acelei imagini complexe sindromice la care se referă  denumirea de "patologie cranio-cervico-mandibulară disfuncțională"

Din ceea ce a fost spus este evident că detectarea cadrului disgnatic și diagnosticarea precoce și corectă ar trebui să fie abordate într-o fază dinamică de creștere Creșterea maxilarelor are loc prin procesele de creștere suturală, substituția cartilajului și apoziția periostală .

Directionalitatea vectorială a creșterii  districtului stomatognatic oferă o traiectorie spre în jos și în față, cu mișcare de ante-rotație  în raport cu planul cranial centro-nasion geometric al șeii turcești și cu punct de sprijin la nivelul incizal.

1.1.6 Creșterea maxilarului

În perioada postnatală, creșterea complexului nazo-maxilar are loc în principal prin fenomene de osificare intramembranoasă (adică depunerea matricei osoase la nivelul țesutului conjunctiv nu asigură formarea intermediară a țesutului cartilaginos). Cu alte cuvinte, creșterea osoasă este garantată de apoziția osului la nivelul suturilor care conectează maxilarul de craniu și de fenomenele de remodelare superficială. Complexul maxilar crește cu o directionalitatea vectorială  orientată spre spre în jos și în față, cu o mișcare antero-rotativă Această mișcare este determinată de faptul că suturile care articulează maxilarul cu craniul sunt orientate cu aceeași oblicitate și sunt paralele una cu cealaltă Nucleul major de creștere este reprezentat de partea posterioară a tuberozității maxilare în apropierea suturii pterigopalatină, factor care determină o creștere a dimensiunilor anteroposterioare și transversale ale arcadei dentare superioare Creșterea în dimensiune a maxilarului în spate are ca rezultat o împingere înainte  a întregului complex maxilar

Cu toate acestea, în timp ce maxilarul crește în jos și înainte, suprafața sa frontală suferă un fenomen de remodelare care implică îndepărtarea majorității țesutului osos din regiunea  anterioară.

Astfel, creșterea globală a maxilarului este rezultatul unei translații a maxilarului înainte și în jos pe de o parte și a unui proces de remodelare pe cealaltă parte.În direcția verticală, maxilarul crește prin  fenomene de dezvoltare ale procesului alveolar asociat cu o creștere la nivelul suturilor cranio-maxilare și a articulației septo-vomerale. Fenomenul contemporan al depunerii osoase la nivelul părții orale și al reabsorbției la nivelul celei nazale obține extinderea cavităților nazale Pe planul transversal, creșterea are loc prin dislocarea la nivelul suturii și prin fenomenele de remodelare: primul caz este tipic primilor ani de viață, iar al doilea este ulterior. După primii șapte ani de viață , creșterea transversală maxilară bazată pe sutură încetează să mai existe, și încep  fenomenele de remodelare osoasă care permit atingerea proporțiilor finale faciale ale subiectului adult.

1.1.7 Creșterea mandibulară

Aceasta se întâmplă prin procese de osificare endocondrală și periostală și este un exemplu de creștere posterioară cu dislocare anterioară.

Dezvoltarea are loc printr-un mecanism de resorbție și apoziție  la nivelul suprafeței de ramură și prin elongație condiliară aceasta determină o creștere a dimensiunii mandibulei în direcții anteroposterioare, transversale și verticale și progresia regiunii simfiziale. Vectorul de creștere a subiectului normal se manifestă spre față și spre în jos , cu o mișcare de anterotație într-un raport de 3: 2 față de maxilar: mandibula  este osul care crește cel mai mult, pentru a compensa creșterea maxilarului superior și a bazei craniene Creșterea orizontală mandibulară apare în principal la marginea posterioară a ramurii, care crește în mărime în aceeași măsură în care se extinde fosa craniană medie La nivel vertical, pe de altă parte, fenomenele de creștere se datorează, în principal, alungirii ramurii, care urmează creșterii condilului și la situații de apozitie în regiunea unghiului. În ceea ce privește, în cele din urmă, creșterea în direcția transversală, ea se prezintă ca urmare a fenomenelor de creștere apozitive pe marginea posterioară a ramurii: în același timp cu reabsorbția marginii frontale a ramificației și extensia corpului mandibular, se obține o creștere a distanței dintre cele două ramuri mandibulare prin divergența în direcția posterioară a celor două ramuri orizontale.

1.1.8 Procesele de control al creșterii

Fenomenele biologice ale creșterii au fost considerate în trecut numai dependente de factorii genetici, dar această teorie a fost revizuită în anii șaizeci de studii (Koski și Mason 1963) și situații precum condiționarea mediului, starea nutrițională, condițiile generale de sănătate și gradul de activitate fizică au fost chemați ca cofactori care influențează creșterea.

Numeroși autori s-au confruntat cu discursul delicat al factorilor cauzali ai creșterii maxilare, dar subiectul este încă dezbătut și are părți încă neelucidate complet (Proffit 1995). Cu toate acestea, cel puțin trei ipoteze s-au emis pentru identificarea mecanismelor de creștere a feței:

Osul in sine este cauza creșterii sale. Conform acestei teorii. centrul primar al fenomenelor de creștere este periostul, care este o zonă determinată genetic, în care creșterea are loc independent.

Această teorie astăzi a pierdut mult din semnificația sa, deoarece creșterea suturală este stimulată de expansiunea masei encefalice. În cele din urmă, periostul și suturile trebuie în prezent să fie înțelese ca situri și nu centre de creștere.

Creșterea și morfogeneza depind în principal de activitatea cartilajului. La nivelul treimii mijlocii a feței ,  cartilajul septal ar fi principalul factor de stimulare a creșterii (Moss 1969), în timp ce la nivelul mandibulei centrul de creștere s-ar situa la nivelul condilar. Conform unor studii (Enlow 1965 și Moss și Salentijn 1970), condilul reprezintă un site de creștere dependent de factorii peristatici, deoarece cartilajul său răspunde la expansiunea volumetrică a spațiului funcțional oro-naso-faringian, stabilizând noua poziție spațială a mandibulei.

Țesuturile moi sunt principalele responsabile pentru fenomenele de creștere și condiționează pe cele cartilaginoase și osoase. Ar fi țesuturi orale moi, în care sunt prezenți factori genetici și epigenetici, care conduc și controlează creșterea. Conform acestei teorii, oasele și cartilagiile reacționează doar secundar, oferind componentei funcționale doar   mesajul unei stări biomecanice și funcționale optime între țesuturile osoase și cele moi și, prin urmare, stimulul de a accelera sau încetini procesul de creștere (Moss 1969).

În concluzie, se poate spune că creșterea se datorează intervenției combinate a factorilor expuși în a doua și a treia teorie, că creșterea craniană apare în esență sub presiunea masei encefalice.

Dacă se introduce un factor morfologic sau funcțional deviant în acest circuit delicat, suntem martorii unei modificări a proceselor de creștere care se transformă într-o dizarmonie morfologică funcțională responsabilă de disgnație.

1.2. ETIOPATOGENIA DISGNAȚIILOR:

Creșterea maxilarelor, după zece ani, se caracterizează printr-o mișcare de ante-rotație în raport cu planul cranian N-S, care interesează ambele maxilare. La subiectul eumorfic , rezultanta vectorialității direcționale a  creșterii aparatului stomatognat se realizează printr-o traiectorie spre partea de jos și spre față cu o mișcare de anterotație. Mișcarea de rotație, la subiectul eumorfic, are loc în jurul unui punct de sprijin la nivelul incizal , care ghidează dinamic creșterea ortologică. Rotația mandibulară se datorează creșterii diferențiale, în plan vertical, între condil și maxilar: dacă predomină creșterea condilară , rotația mandibulară va fi anterioară, în timp ce dacă prevalează creșterea maxilară, rotația mandibulară va fi posterioară. Centrul mișcării de rotație este o funcție a vectorului de creștere condilară. O modificare a circuitului de creștere datorată factorilor exogeni funcționali sau genetici va conduce la instaurarea disgnației care se va manifesta în cele trei planuri ale spațiului, cu repercusiuni asupra componentelor osoase, neuromusculare și dentare. Definiția lui Giannì a disgnației conține termenul de multifactorialitate etiologică, cu alte cuvinte, uneori este posibil să se identifice un singur factor etiologic, de exemplu, traumatic sau genetic; dar este posibil ca mai mulți factori să se intersecteze și să contribuie în moduri diferite pentru a determina situația patologică.

O clasificare completă, printre diversele propuneri privind factorii etiologici ai disgnației , pare a fi cea a lui Proffit din 1995, care grupează cauzele disnagțiilor în felul următor:

Cauze specifice

alterări ale dezvoltării în stadiul embrionar ;

alterări ale dezvoltării scheletice;

alterări ale sistemului muscular,

modificări ale odontogenezei;

modificări pe bază dizendocrină (acromegalie);

hipertrofie mandibulară;

modificări în ghidarea  erupției dentare;

cauze traumatice la nivel dentar.

Influențe genetice:

ereditatea.

În aceste situații, o creștere diferențială disarmonică între maxilar și mandibulă pare a fi legată de proporțiile scheletice pe bază ereditară. Modificările structurale sunt adesea asociate cu deviații funcționale, ca în cazul coexistenței dintre muscatura deschisă și postura linguală, respirația orală și schimbările posturale.

Gianni, în 1980, pe baza operei istorice a unor autori precum Björk și Ricketts (1969, 1972), a clasificat imaginile disgnațiale pe baza momentului etiopatogenetic și a luat în considerare următoarele forme patologice:

Clasele II open e deep  bite scheletice;

morso tectus;

Clasele II open e deep  bite scheletice

Disgnatie din  mușcături funcționale deschise.

În cele din urmă, conceptul fundamental este că disgnația este o disontogenia: efectele deviante ale factorilor etiologici sunt exprimate în faza de creștere, perioadă de viață în care este posibil, prin urmare, să se acționeze în cheia ortodontico-ortopedică pentru a contracara potențialul patologic și pentru a aduce proporțiile osoase în limitele normalității, limitele la care corespunde o funcție neuro-musculară optimă.

1.3 Clasa a III –a scheletică

Clasa III a scheletului este una dintre malformațiile scheletice care afecteaza maxilarele în directia antero- posterioară (sagitală). Acest lucru a fost obiectul de interes al multor studii în literatura de specialitate, în parte din cauza litigiilor care privesc tratamentul. Prevalența malocluziunilor de clasa III variază de la 1% la peste 10%, pe baza etniei, sexului și pe baza vârstei probei, precum și a criteriilor de diagnostic utilizate Deficitul de treime mijlocie a feței, observat atât de des în societățile asiatice, este prezent într-un procent ridicat de malocluziuni de clasa a III-a.

Procentele scandinave pentru clasele a III-a sunt mult mai mari decât cele ale populației italiene O incidență mai mică a acestor malocluziuni este observabilă în rândul populațiilor afro-americane. În zonele geografice izolate, unde există o consangvinitate, frecvența poate crește semnificativ. O caracteristică a creșterii legate de vârstă este demonstrată de vârful de creștere mandibular între doi și șase ani,  când mandibula iese literalmente din poziția sa aparentă, retrusivă de la naștere Cele mai multe malocluziuni de clasa III devin aparente in timpul sau dupa eruptia dintilor de lapte . Înainte de vârsta de șase ani, se observă o creștere a frecvenței malocluziunilor de clasa III, în special în dentiția uzată de bruxismul nocturn, asociate cu poziționarea anterioară a mandibulei. Factorii care creează și influențează formarea unei dismorfozări autentice de clasa III sunt destul de diferiți de cei observați în malocluziunile de clasa II. Deși ambele tipuri de malocluzii pot fi determinate genetic, cele mai multe dintre problemele din clasa III prezintă importante componente ereditare. Factorii funcționali joacă doar un rol secundar sau adaptativ în etiologia malocluziunilor de clasă III Diferențierea diferitelor tipuri de malocluziuni de clasa III este importantă; unele tipuri pot fi tratate cu succes, în timpul primelor stadii de formare , cu dispozitive funcționale, în timp ce alte anomalii scheletice ale clasei III pot fi corectate exclusiv prin procedurile de chirurgie ortognatică. Multe studii au investigat diferitele tipologii scheletice care caracterizează clasele III. Sanborn a distins 4 grupări scheletice într-un eșantion de pacienți cu malocluzie de clasa III: 45,2% prezentau proeminență mandibulară, 33% retruzie maxilară, 9,5% o combinație de ambele și 9,5% un raport normal În mod similar, Jacobson et coll. a constatat că o proporție mare de pacienți cu malocluzie de clasa a III-a avea o proeminență mandibulară cu maxilar superior in norme de 49%, 26% au avut o retragere maxilară cu o mandibulă normală și 14% au avut o proeminență normală a ambelor maxilare

În contrast, Ellis și McNamara au concluzionat că cea mai comună relație scheletică maxilo-mandibulară din clasele III a fost o combinație de retruzie maxilară și proeminență mandibulară egală cu 30%, urmată de retruzie maxilară egală cu 19,5% și proeminență mandibulară egală cu 19,1%.

Într-un studiu recent, Staudt și Kiliaridis au descoperit că 75% din malocluziunile de clasă III au o origine scheletică și că discrepanța a fost în principal de 47% datorită prognanismului mandibular sau dezvoltării mandibulare excesive (prognanismul de 10,5%; , Macrognathism 8%, ambele 21,1%), în timp ce maxilarul superior singur  a reprezentat 19,3% (retrognatism 10,5%, micrognathia 8,8%) și 8,7% au avut o combinație de dizarmonie mandibulară și maxilară.

O clasificare a raportului sagital de Clasa III-a pe cat de simplă pe atât de utilă pentru uzul clinic este următoarea :

Malocluzie clasa III determinată de o relație dento-alveolară anormală

Malocluzie clasa III cu baza mandibulară lungă

Malocluzie de clasa III din cauza subdezvoltării maxilarului superior

Malocluzie de clasa III cu o combinație maxilar hipodezvoltat și mandibulă proeminentă

Malocluzie de clasa III cu orientare dentară incorectă sau pseudo – mușcătură forțată distală

2. EXAMENE  DE DIAGNOSTICARE  ÎN CLASA A TREIA DE ANGLE

Planificarea tratamentelor ortodontice în a treia clasă de Angle este destul de complexă, deoarece prevede cunoștințe aprofundate atât a disciplinelor chirurgicale cat și a celor ortodontice, ca și a unei coordonări interdisciplinare. Mai mult, este deosebit de dificilă datorită gravității malformațiilor care trebuie abordate și care necesită măsuri terapeutice ample coordonate între ele.

Diagnosticul și planul de tratament ortodontic pentru pacientul afectat de dismorfoză facială de interes chirurgical sunt reprezentate de evaluarea clinică generală, prin evaluarea clinică a cavității orale, atât statică, cât și dinamică, prin examinarea modelelor cu analiză dentară , din analizele radiografice și cefalometrice În acest fel, examinarea clinică, completată de analizele menționate mai sus, oferă posibilitatea diferențierii între diferitele forme de disgnație, permițând ortodontistului și chirurgului ortognatic să planifice un tratament adecvat.

2.1. Anamneza

Evaluarea anamnezică este primul pas în procedura de diagnostic ortognatodontic. Scopul anamnezei este de a identifica geneza anomaliei pentru a permite un tratament ortodontic cauzal, cu eliminarea timpurie a cauzelor. Datorită unui prognostic mai favorabil și a unei mai mari stabilități, această terapie este considerată superioară tratamentelor ortodontice simptomatice.

Investigațiile diagnostice au fost împărțite în două grupuri:

Anamneza familială

Anamneza personală

Anamneza familială  oferă deja unele îndrumări cu privire la apariția cea mai frecventă a anumitor disgnații într-o anumită familie sau la alte particularități (de exemplu, inhibarea respirației orale).

Anamneza personală este subîmpărțită în două părți: postnatală și prenatală

2.1.2 Vârsta dentară

Evaluarea stării dentare  este de mare importanță pentru prognoza dezvoltării dentare. La subiecții cu dentiție normală, vârsta cronologică și vârsta dentară coincid. Vorbim despre copii cu dentiție precoce sau tardivă dacă vârsta dentară diferă de valoarea medie cu peste +/- 2 ani. Dacă pacientul este mai tânăr cronologic decât vârsta dentară, este probabil că va exista o creștere mai mare decât ar fi de așteptat, în cazurile în care vârsta dentară apare întârziat în comparație cu vârsta cronologică (și posibil biologică).

Vârsta dentară poate fi determinată în funcție de două metode diferite:

starea erupției dentare

starea de mineralizare dentară în radiografie

2.1.3 Vârsta biologică și radiografia mâinii

Pentru evaluarea stadiului de dezvoltare și a maturității somatice a pacientului, indicarea vârstei cronologice este adesea insuficientă și, prin urmare, devine necesară determinarea vârstei biologice. Acesta din urmă este derivată  din vârsta scheletului, dentară și morfologică , precum și din stadiul de maturizare sexuală. Evaluarea vârstei scheletice este, în general, efectuată cu ajutorul radiografiei mâinii, care poate fi considerată un "ceas biologic". În scopul analizei maturității scheletice, până la vârsta de 9 ani, se evaluează starea de mineralizare a oaselor carpiene, apoi dezvoltarea metacarpienelor  și a falangelor. Pentru evaluarea radiografiei mâinii au fost stabiliți câțiva indicatori de dezvoltare și maturitate care apar în mod regulat în timpul dezvoltării scheletice, conform unei secvențe specifice. În plus față de evaluarea radiografică a mâinii conform atlasului lui GREULICH și PYLE (1959), bazată pe tabele standardizate, analiza lui BJÖRK (1972) a fost validată și în ortodonție, care subdivizează procesul de maturare a oaselor mâinii între vârsta de 9 și 17 ani în 8 faze de dezvoltare Delimitarea acestor faze de maturizare este facilitată prin introducerea a 6 indicatori suplimentari de osificare (GRAVE și BROWN 1976), care permit determinarea cu o mai mare precizie a vârstei osoase. Etapele acestei metode de evaluare sunt prezentate în figura 13. Cu toate acestea, trebuie considerată și limitarea constând în faptul că osificarea oaselor mâinii este supusă oscilațiilor individuale puternice: prin urmare, determinarea vârstei osoase pe baza radiografiei mâinii poate fi imprecisă. ( Fig. 6)

Figura 6: Indicatori ai maturității scheletului de la mână pentru evaluarea vârstei osoase între vârsta de 8 și 18 ani.

Indicarea a 9 etape de dezvoltare în conformitate cu Björk (1972) și Grave și Brown (1976). Indicatorii de osificare sunt situați în regiunea falangelor, a oaselor din și a radiusului (R). Etapele de creștere ale degetelor sunt evaluate pe baza relației dintre epifiză și diafiză.

În ceea ce privește osificarea falangelor, se disting trei etape:

Stadiul 1: epifiza a ajuns la o lățime egală cu cea a diafizei.

Stadiul   2 : stadiul de acoperire capping

Stadiul   3 : stadiul U (u = unitatea engleză);

2.1.4 Ritmul  de creștere

Accelerațiile de creștere prepubertară  depind de sex și variază în funcție de vârsta cronologică. Aceste variații determină atât viteza cât și durata proceselor de creștere  Accelerațiile de creștere pre-pubertară încep, în general, între vârstele de 10 și 12 ani la femei și între 12 și 14 ani la bărbați, cu o durată de 3-6 ani.

Parametrii dezvoltării scheletice sunt:

creșterea în anumite unități de timp

dezvoltarea spre maturizare.

Creșterea poate fi măsurată în milimetri, unitățile de timp în săptămâni, luni sau ani: totuși, procesul de maturizare poate fi determinat numai prin evaluarea osificării.

Evaluarea radiografiei mâinii este indicată mai ales în următoarele cazuri:

Înainte de disjuncțiile palatine

Dacă este indicată o corecție ocluzală în tratamentul unui prognatism a unei distorsiuni scheletice a unei mușcături scheletice deschise

La pacienții cu discrepanță severă între vârsta dentară și vârsta cronologică

În cazurile care necesită tratament chirurgical ortodontic, în cazul în care intervenția ar trebui să aibă loc între vârsta de 16 și 20 de ani.

2.2 Examinarea obiectivă specială

Examinarea obiectivă specială constă în examinarea următoarelor aspecte:

1. Caracteristici scheletice și faciale

2. Țesuturi moi

3. Examenul clinic dentar.

1. Caracteristici scheletice și faciale: se analizează conformația scheletică și facială, care poate fi evaluată pe baza indicelui cefalic și a indexului facial morfologic. Indicele cefalic se bazează pe determinarea antropometrică a lățimii maxime și a lungimii maxime a capului. Există o corelație exactă între conformația cranio-facială și forma arcadelor dentare, fără a fi posibilă demonstrarea dependenței directe.

2. Examinarea țesuturilor moi :

Fruntea: forma frunții și a nasului influențează profilul și, prin urmare, prognoza estetică a cazului care urmează a fi supus tratamentului ortodontic.

Nasul: evaluarea estetică a feței este influențată mai ales de mărimea, forma și poziția nasului, mărimea și forma vestibulului și poziția septului nazal. Rezultatele acestei examinări pot evidenția, de asemenea, o afectare a respirației nazale.

Buze: conformația buzelor pot fi evaluate pe baza următoarelor criterii, lungime și convexitate labială. Lungimea buzei superioare ar trebui să fie, de asemenea, evaluată în raport cu poziția marginilor incizale ale incisivilor superiori. Examinarea trecerii de la buze la nas (unghiul naso-labial) și  pliul-mento- labial permite să se tragă concluzii privind gradul de tensiune labială. În plus față de caracteristicile sale etnice, proeminența labială este influențată de grosimea țesuturilor moi, de tonul mușchiului orbicular al gurii, de poziția dinților anteriori și de conformația structurilor osoase subiacente ( Fig. 7)

Figura 7: Scara Labială conform Korkhaus: Reprezentarea schematică a diferitelor variații ale profilului labial cu urmărirea treptelor labiale. În stânga scara labială pozitivă , în centru: pasul labial ușor negativ (descoperire normală), în dreapta scala labială, puternică și negativă (de la Korkhaus 1939).

Bărbia : conformația țesuturilor moi ale bărbiei nu este influențată doar de structura osoasă a bărbiei însăși, ci și de grosimea țesuturilor moi și a tonusului musculaturii bărbiei. Factorii determinanți suplimentari sunt reprezentați de morfologia și poziția mandibulei în raport cu alte structuri cranio-faciale. De regulă, conturul bărbie este evaluat în funcție de poziția buzei inferioare și de progresia pliului mento-labial, deoarece profilul acestor două structuri depinde în principal de poziția țesuturilor moi ale bărbiei.

Limba: forma, culoarea și configurația limbii sunt evaluate în timpul primei examinări obiective. O estimare aproximativă a mărimii limbii în raport cu dimensiunea cavității orale poate fi realizată pe baza teleradiografiei.

3. Examenul clinic dentar:

Examinarea clinică a danturii  se efectuează conform tabelului următor:

2.3 Analiza funcțională

Ortognatodonția modernă nu se limitează la evaluarea statică a danturii , ci analizează întregul set funcțional al sistemului masticator (de la ENSCHLER 1952), adică așa-numitul sistem stomatognat. Analiza funcțională constituie, prin urmare, o parte esențială a examinării clinice. Nu este importantă numai pentru evaluarea etiologiei bolii, dar, de asemenea, pentru a găsi diferite mijloace de tratament ortognatodontic cele mai potrivite

Cele trei obiective fundamentale ale analizei funcționale în ortodonție sunt:

1. Examinarea relației dintre poziția în repaus și poziția în ocluzia obișnuită

2. Examinarea articulațiilor temporo-mandibulare

3. Examinarea dischineziilor orofaciale

2.3.1 Examinarea relației dintre poziția în repaus și poziția în ocluzia obișnuită

Când mandibula  se află într-o poziție de repaus, sinergiile și antagoniștii sistemului orofacial au un ton bazal și se află într-o situație de echilibru dinamic Această poziție mandibulară reprezintă reacția la acțiunea forței de gravitație. De asemenea, ea poate fi influențată pentru perioade scurte de alți factori (de exemplu, oboseală, stres, stări de anxietate). Poziția în repaus se schimbă, printre altele, în funcție de postura capului ; prin urmare, examinarea poziției în repaus trebuie efectuată în condiții standardizate. Pentru determinarea poziției de repaus pacientul trebuie să stea într-o poziție relaxată și în poziție verticală; planul orizontal al capului poate fi orientat în funcție de planul orizontal al orașului Frankfurt sau corespunde poziției obișnuite.

2.3.2 Determinarea poziției în repaus

În scopul determinării poziției în repaus, este necesar ca musculatura orofacială a pacientului să fie relaxată. Relaxarea musculară poate fi indusă înainte de examinarea efectivă cu exerciții musculare (de exemplu cu testul Tap-Tap). În așa-numitul test Tap.-Tap pacientul este rugat să se relaxeze și examinatorul efectuează cu frecvență tot mai mare mișcările pasive de deschidere și închidere a mandibulei. În mod normal, mandibula în repaus este cu 2 mm mai în spate și mai jos decât în poziția în ocluzia terminală (măsurată în regiunea caninilor). Spațiul dintre cele două arcade dentare într-o astfel de poziție este definită ca spațiu interocluzal.

2.3.3 Evaluarea kinesiografiei și a electromiografiei

Testele de diagnosticare disponibile în prezent pentru clinician sunt multe, inclusiv electromiografia și kinesiografia, care au  în domeniul check-up chirurgiei orofaciale un rol de importanță primordială în multe aspecte, printre care :

în faza de diagnosticare ele permit o clasificare corectă a disgnației, subliniind modificările funcționale care nu pot fi evaluate prin investigații clinice de rutină;

în faza terapeutică reprezintă mijloace sensibile de verificare a validității sau nu a tipului de plan de tratament;

la sfârșitul terapiei și în controlul la distanță permite verificarea reușitei restaurării funcției stomagnatice neuromusculare corecte și a posibilei îmbunătățiri în timp a noului echilibru funcțional obținut.

Înregistrarea potențialelor electrice musculare constituie în clinică una dintre metodele interesante și valabile de investigare a funcției motorii. În momente foarte recente, electromiografia și kineziografia clinică au devenit o posibilitate de investigare concretă a mușchilor aparatului masticator, în special în legătură cu funcțiile complexe legate de disfuncția asociată cu ocluzia patologică.

În prezent, este posibil să se efectueze astfel de investigații cu instrumente de diagnostic care sunt simple și rapide de utilizat, nedureroase pentru pacient și foarte fiabile. Metodele de investigare a funcțiilor aparatului stomatognat în protocolul clinic și diagnostic pentru pacienții aflați în tratament ortodontic includ: relaxarea musculară prin miomonitor, analiza componentei musculare prin electromiografie și analiza articulației temporo-mandibulare prin intermediul kinesiografiei. Aceste analize sunt efectuate în faza de diagnostic, în faza terapeutică, la sfârșitul terapiei și  în controlul la distanță.

2.3.4. Evaluarea relației dintre poziția în repaus și poziția în ocluzie normală

Deplasarea mandibulară din poziție în repaus în cea în ocluzie obișnuită este analizată în cele trei dimensiuni ale spațiului, adică în planurile sagitale, verticale și frontale. Traseul  mandibulei poate fi împărțit în două faze:

faza liberă: traseul mandibulei  din poziția de repaus până la poziția de contact inițială sau timpurie.

faza articulară: traseul mandibulei  de la poziția inițială de contact la ocluzia centrică sau obișnuită. În prezența relațiilor funcționale armonice, faza articulară nu are loc (mișcarea fără contact dentar).

Scopul analizei este de a determina amploarea și direcția mișcării, precum și procentul componentelor de rotație și alunecare. Pentru scopurile diagnosticului orthognathodontic, trebuie să se distingă în detaliu mișcările individuale ale mandibulei de la poziția de repaus la cea în ocluzie:

Mișcarea de rotație pură (mișcarea balama);

Mișcarea de rotație cu componenta de alunecare anterioară;

Mișcare de rotație cu componentă de alunecare posterioară.

2.3.5 Evaluarea în planul sagital III Clasa Angle

În evaluările relației dintre poziția în repaus și poziția în ocluzie terminală în plan sagital, sunt analizate particularitățile funcționale ale anomaliilor de clasa III. Relațiile funcționale existente în cazurile de malocluzie condiționează posibilitățile tratamentului ortodontic și prognosticul disgnației În ceea ce privește mișcarea de închidere a mandibulei din poziția de repaus, se pot distinge trei variante (Fig. 8):

Mișcarea de rotație fără componentă de alunecare : Raporturile anatomico-morfologice corespund celor funcționale (anomalie funcțională clasică III cu prognostic nefavorabil).

Mișcarea de rotație cu componenta anterioară de alunecare: în faza articulară, mandibula alunecă în direcția anterioară într-un muscătură prognatică forțată (anomalie anormală clasa III cu un prognostic mai favorabil).

Mișcarea de rotație cu componentă glisantă posterioară: În caz de prognatism mai pronunțat , poate apărea o mișcare de alunecare mandibulară în direcția dorsală spre poziția de intercuspidație  maximă.

Figura 8: Subdiviziunea funcțională a anomaliilor de clasa III bazată pe relația dintre poziția în repaus și poziția în ocluzia terminală în planul sagital: a. Poziția în ocluzie terminală, b Mișcarea de închidere mandibulară cu componentă glisantă posterioară, c Mișcarea pură de rotație a mandibulei de la poziția în repaus la cea în ocluzie obișnuită, d Mișcarea de închidere mandibulară cu elementul de alunecare anterioară.

2.4 Examen radiologic

Investigațiile radiografice de interes ortognatodontic sunt reprezentate de teleradiografii în proiecție latero-laterală, postero-anterioară și axială și prin ortopantomografie (figura 9). Aceste radiografii permit clasificarea și calificarea disgnației. Cu teleradiografia in proiecția latero-laterală (figura 10) și postero-anterioară, este de asemenea posibil să se elaboreze un model de predicție chirurgială sau să se aleagă mecanica ortodontică cea mai potrivită pacientului.

Figura 9: Ortopantomografie

Figura 10: Teleradiografie Latero laterală

Teleradiografiile: Analizele radiografice efectuate pe craniul pacientului în proiecții latero-laterale, posterioare și axiale permit o examinare amănunțită a bazelor osoase, a structurilor dento-alveolare și a profilului cutanat și sunt utilizate atât în faza inițială de diagnostic, cât și în planificarea tratamentului ortodontic. În aceste scopuri sunt utilizate două tipuri de analize: statice și dinamice; analiza statică se efectuează pe teleradiografia în proiecție latero-laterală,  postero-anterioară și axială. Imaginea teleradiografică trebuie realizată cu cea mai mică mărire posibilă și trebuie să reproducă țesuturile moi și tari.

Teleradiografia în proiecție latero-laterală: teleradiografia în proiecție latero-laterală permite evaluarea, pe planul sagital și vertical, a relațiilor spațiale cranio-maxilară, maxilo-facială, dento-maxilară și între schelet și părțile moi. De asemenea, permite studiul profilometric.

Urmărirea cefalometrică: detectată prin teleradiografie în majoritatea analizelor cefalometrice, referințele de bază se referă la punctele de reper și la conjuncția unora dintre acestea care  formează împreună planuri și unghiuri. Acest tip de evaluare se bazează pe puncte și planuri care sunt considerate arbitrar fixe și neschimbate. Rezultatul diagnosticului este exprimat prin calcularea variațiilor în raport cu valorile medii ideale.

2.4.1 Clasificarea cefalometrică a anomaliilor din clasa III

Anomaliile cefalometrice care privesc anomaliile din clasa III pot fi rezumate în 5 clase:

Clasa III dento-alveolară

Hiperplasia bazei mandibulare (Fig. 11)

Hipoplazia maxilară (figura 12)

Formule combinate

Muscatura pseudo-obligată

Fig 11. Hiperplasia bazei mandibulare

Fig.12. Hipoplazia maxilară

3. Tratamentul clasei III Angle

Scopul tratamentului malocluziunilor de clasa III la pacienții în creștere constă  pe de-o parte în normalizarea relațiilor sagitalice și transversale dintre segmentele scheletice maxilare și între arcadele dentare, iar pe de cealaltă parte în corectarea obiceiurilor proaste sau a altor condiții care pot juca un rol în etiopatogenia prognatismului . Tocmai din aceste motive este important să intervenim cât mai curând posibil adica de la 3 la 5 ani, compatibil cu capacitatea de a accepta tratamentul și, mai ales, de colaborare, pentru a permite o dezvoltare armonioasă. În principiu, pe baza unei diagnoze scheletice și a considerentelor estetice, trebuie să alegeți dacă să favorizați avansarea maxilarului sau reducerea creșterii mandibulare. Având în vedere faptul că este mai ușor să stimulați creșterea decât să controlați dezvoltarea; pe de altă parte, și, din fericire, condițiile în care cauza scheletică primară sau exclusivă se referă numai la mandibulă sunt relativ rare și chiar și la acești pacienți, odată cu avansarea maxilarului, obținem un compromis bun în termeni estetici și funcționali.

În principal, metodele de tratament din clasa a treia sunt:

• terapie ortopedică-funcțională

• corecție chirurgicală

3.1 Terapia funcțională ortopedică

Deși a generat un interes considerabil în anii trecuți, tratamentul timpuriu al claselor III a fost întotdeauna și este încă un subiect controversat Probabil confuzia cu privire la alegerea momentului oportun și a tipului de terapie care urmează a fi efectuată derivă din dificultatea obiectivă de identificare clară a acestui tip de malocluzie, dar și din certitudinea multor autori că prognanismul mandibular este un eveniment determinat genetic și nu poate fi modificat cu un tratament precoce. Cu toate acestea, pe baza convingerilor noastre, o intervenție terapeutică este de dorit  imediat ce diagnosticul a fost formulat: etiologia multifactorială a claselor III vede factori genetici prededeterminați care interacționează cu factorii de mediu epigenetici pentru a realiza diferite forme clinice care se agravează odată cu dezvoltarea. Dentiția completă de lapte permite deja adoptarea unei abordări utile pentru corectarea relațiilor de clasă III ale scheletului; în acest fel, mișcările compensatoare ale elementelor dentare pot fi limitate pentru a reduce diferențele dintre bazele osoase, precum și pentru a preveni schimbările ireversibile ale țesutului osos și moale, pentru a îmbunătăți funcția ocluzală și estetică și pentru a reduce durata celei de-a doua eventuale faze terapeutice Terapia funcțională și terapia ortopedică, dacă sunt efectuate în timp util , permit controlul și modificarea direcției de creștere și a relațiilor dintre bazele osoase, în timp ce o terapie ortodontică va fi utilă exclusiv pentru a efectua o compensație dentară. Atunci când discrepanța scheletică este de natură să invalideze terapia ortodontică și ortopedică în tratamentul afectiunilor, se trimite la  chirurgia maxilo-facială în rezolvarea malocluziilor scheletice. Cu toate acestea, chiar și în astfel de cazuri, terapia ortopedică interceptivă a malocluziunilor clasa III vizează reducerea discrepanței scheletice favorizând o mai mare stabilitate a rezultatelor chirurgiei maxilo-mandibulare. Analiza factorilor de stabilitate post-chirurgicală a clasei III scheletice arată cât de importantă este repoziționarea maxilarului pentru a restabili complet funcția aparatului stomatognat și pentru a restabili aspectul estetic plăcut al pacientului . Acest lucru pare să sugereze că o terapie eficientă funcțională și / sau ortopedică este fundamentală nu atât pentru evitarea sau reducerea probabilității intervenției chirurgicale, ci și pentru creșterea succesului în termeni de stabilitate Există numeroase dispozitive descrise în literatură și utilizate pentru rezolvarea malocluziei de clasă III, printre care sunt dispozitive detașabile (removable mandibular retractor ), dispozitivele funcționale (Frankel III, Bionator III), dispozitivele funcționale ortopedice (SEC III, DPA, mentoniera ), ortopedice, educatorul funcțional (EF Trainer Slim), tracțiunea extra-orală inferioară și terapia edgewise.

3.1.1 Frankel III

Acesta a fost cel mai utilizat dispozitiv ortopedic-funcțional în Europa și în Statele Unite și este un regulator de funcții dezvoltat de Frankel. Frankel de tip III (FR-3) (figura 13) poate fi utilizat pe dentiția de lapte , dentiția mixtă și în stadiile incipiente ale dentiției permanente pentru a corecta malocluzia de clasa III caracterizate prin retruzie scheletică a maxilarului superior ; principiul terapeutic se bazează pe "eliminarea tuturor factorilor care ar putea împiedica dezvoltarea maxilarului superior și, în același timp, să prevină creșterea excesivă la nivelul mandibular Dispozitivul constă din două scuturi laterale vestibulare din rășină și două butoane labiale superioare: cele dintâi se extind din partea cea mai adâncă a vestibulului maxilar până la mandibular și au sarcina de a controla forțele generate de mușchiul buccinator și de ceilalți mușchi faciali, îndreptate împotriva suprafeței laterale a alveolelor dentare. Butoanele laterale se extind apical pe suprafața vestibulară a incisivilor superiori până la partea de jos a fornixului și au sarcina de a elimina presiunea musculaturii buzei superioare direct pe maxilar. Arcurile superioare permit o întindere a periostului adiacent prin stimularea apozitiei osului pe suprafața vestibulară a alveolelor dentare maxilare, redirecționând creșterea maxilarului superior înainte. . Forța exercitată de buza superioară este descărcată printr-un fir care leagă arcul labial superior de scuturile laterale către mandibulă , determinând un control al creșterii. Mușcătura de construcție este realizată prin forțarea mandibulei pacientului în poziție mai confortabilă retrusă.

Fig. 13 : Frankel III

3.1.2 Removable mandibular retractor

Unul dintre primele dispozitive detașabile utilizate pentru îmbunătățirea rapoartelor ocluzale de clasa III a fost placa de rășină a lui Schwartz, construită cu un șurub central și garnituri ocluzale pentru a permite extinderea maxilarului superior și pentru a vestibulariza incisivii superiori. La placă se adaugă un arc vestibular «  inversat » care înclină incisivii inferiori lingual. Acest tip de terapie este recomandat pentru a corecta o  mușcătura inversa anterioara de natură dento-alveolară (pseudo-clasa III) sau în forme scheletice pentru a corecta o ușoară overjet, dacă vestibularizarea incisivilor superiori este încă posibilă. Se compune dintr-o placă de rășină palatală cu o arcadă vestibulară care se extinde la nivelul porțiunii cervicale a incisivilor mandibulari. Arcul pur și simplu funcționa ca o oprire sagitală în mișcarea proeminentă a mandibulei RMD (figura 14) este fixată la al doilea molar de lapte superior prin cârligele Adams și poate conține dispozitive suplimentare pentru avansarea incisivilor superiori; placa trebuie să fie purtată timp de cel puțin 14 ore pe zi, până la corectarea cross-bite anterior . Dispozitivul trebuie să fie activat astfel încât să forțeze madibula la retruziune maximă, iar arcul vestibular ar trebui să fie 2 mm în fața incisivilor inferiori.

Fig 14. Removable mandibular retractor

3.1.3 Bionator III

În domeniul dispozitivelor funcționale pentru terapia  de clasa III scheletică , Bionator III a lui Balters trebuie considerat dispozitivul de ales pentru pacienții în vârstă în curs de dezvoltare. Utilizarea sa permite, în special, să moduleze și să normalizeze anumite aspecte ale creșterii prin modificări ale comportamentului neuro-muscular cranio-facial. Bionator III a lui  Balters este alcătuit din aripi linguale profunde și largi, scuturi laterale vestibulare acrilice care se extind profund în fornixul superior, butoane labiale superioare și un plan înclinat pentru incisivii superiori (Fig. 15).

3.1.4 Masca facială

Utilizarea dispozitivelor de "restricționare" pentru a reduce prognanismul mandibular se găsește deja la începutul anilor 1800: Cellier în Franța și Fox, Kingsley și Farrar din Statele Unite au proiectat, de fapt, echipamente care seamănă foarte mult cu masca facială (fig.16). Primele încercări de corectare a prognatismului mandibular au eșuat din două motive: forțele generate de echipament au fost, de obicei, prea ușoare pentru a influența nivelul creșterii condiliare și tratamentul a început adesea la sfârșitul creșterii, lăsând profesionistului sarcina de a "îndruma" literal mandibula într-o poziție distală în ceea ce privește complexul cranio-facial. Conceptul de "forțe ortopedice" introduse în utilizarea curentă a forțelor grele îndreptate către osul bazal al mandibulei  prin intermediul mentonierei a reprezentat o inovație importantă. Studiile efectuate asupra omului prin aplicarea tracțiunii distale asupra mandibulei au dat rezultate variabile datorită diferitelor modele ale aparatului, ale forțelor și ale metodelor de evaluare utilizate. Unul dintre primele studii clinice privind efectele imediate ale tratamentului cu mască facială a fost cel al lui Irie și Nakamura în 1975.

Rezultatele au arătat o scădere a unghiului SNB˚, a înclinării incisivilor inferiori față de planul mandibular și unghiul gonitic și o creștere a unghiului ANB˚ și a înclinării incisivilor superiori față de planul SN. Schimbările în unghiul dintre planul mandibulei și planul SN în timpul tratamentului cu masca facială sunt variabile, deși acest unghi tinde să crească. În 1977, Graber, prin studiul său, a oferit un sprijin semnificativ pentru utilizarea forțelor grele prin acțiunea măștii faciale în tratamentul pacienților tineri cu prognatism mandibular scheletic Cele mai semnificative efecte cranio-faciale ale forțelor ortopedice ale măștii faciale au fost obținute la nivelul mandibular și la înălțimea facială posterioară; a existat, de asemenea, o schimbare în modelul cranio-facial care a permis rezolvarea malocluziei scheletice de classa III a

Fig. 15: Bionator III al lui Balters

Fig. 16: masca facială

Parte specială

4. MATERIALE ȘI METODE

Grupul de studiu:

Grupul de studiu inițial a constat în 23 de subiecți din clasa III, 5 bărbați și 18 femei (vârsta medie: 4-6 ani); Dispozitivele folosite în studiul în cauză sunt: Removable mandibular retractor , Bionator 3, FR-3 și Mentoniera

Întreagul eșantion a trebuit să posede anumite caracteristici, urmând o anamneză atentă și colectarea datelor clinice și a trebuit să răspundă următoarelor criterii de includere:

Dentiția Temporară sau în prima fază a dentiției mixte

Teleradiografie de bună calitate;

Clasa III canina de lapte

crossbite anterior

Clasa III-a molară permanentă  sau planul terminal cu trepte meziale de lapte

copiii cu dentiție mixtă cu malocluzie scheletică clasa III  cu componentă maxilară

nici un tip de  tratament ortodontic anterior;

Anul nașterii în perioada 2009-2014;

Bună cooperare

Frecvența în controale

Dintre cei 23 de pacienți, 4 nu au continuat studiul: – 2 lipsa frecvenței; – 2 din cauza lipsei de cooperare. Prin urmare, grupul de studiu cuprinde 19 pacienți, 15 fete și 4 băieți, cu vârsta cuprinsă între 4 și 10 ani (vârsta medie = 7 ani)

Grupul de studiu a fost tratat cu diferite dispozitive: Removable mandibular retractor a fost aplicat la nouă pacienți; un pacient a fost tratat cu FR-3; sase pacienti au fost tratati cu Bionator-3 si patru cu masca faciala.

Investigațiile efectuate:

Nei pazienti del gruppo studio sono stati eseguiti:

La pacientii din grupul de studiu au fost efectuate :

• examen obiectiv extra-oral și intra-oral

• fotografii inițiale ale feței și cavității bucale

• Examinări radiografice : Ortopantomografia și teleradiografia

• Trasarea cefalometrică prin intermediul software-ului Blue Sky Plan 4

Trasarea cefalometrică prin intermediul software-ului Blue Sky Plan 4:

Astăzi, realizarea unei trasări cefalometrice a devenit mult mai simplă și mai rapidă, cu ajutorul software-ului specific, puteți alege tipul de analiză pentru a efectua și  a face acest lucru în mai puțin de 3 minute. Odată ce radiografia din software a fost încărcată, vi se va solicita să calibrați imaginea printr-un instrument dedicat (figura 17), după care se va alege tipul de analiză ce urmează a fi efectuată și programul va afișa un mic ecran pe partea laterală a radiografiei. pentru a marca repere (Fig. 18).

Figura 17: Instrument de calibrare

Figura 18: În acest caz se calculează ANB, căsuța din dreapta ne arată unde este punctul de referință (N).

Cazul 1

Anamneza:

Pacienta: A. M.

Sex: F

Varstă 6 ani,

profil convex.

Examen ocluzal:

dentiție mixtă,

ocluzia inversă in zona frontală și laterală,

ocluzia mezializată la nivelul molarilor.

Diagnostic: Pseudo-clasa a III-mandibulară

Înregistrări inițiale de pre-tratament

Figura 19: Fotografie pre-tratament frontală și profil.

Fig.20: fotografie intraorală frontală în intercuspidare maximă

Figura 21: fotografie intraorală în IM, dreapta

Fig.22: fotografie intraorală în IM, stânga

Fig.23: Teleradiografie latero-laterală pre-tratament

Figura 24: Ortopantomografie înainte de tratament

Tratamentul: Scopul acestui tratament a fost de a corecta ocluzia frontală inversă, ocluzia inversă laterală și extinderea palatului, pentru a modifica ocluzia și a îmbunătăți profilul. Pentru atingerea acestor obiective, a fost utilizat dispozitivul funcțional RMD; arcul activatorului a fost activat astfel încât acesta să fie poziționat la 2 mm în fața incisivilor inferiori, forțând maxilarul la retruzie maximă, are sarcina de a opri deplasarea sagitală a mandibulei care îl conține. În aparat există, de asemenea, un șurub de expansiune pentru a face ca maxilarul să crească în sens transversal și arcuri pentru înclinarea incisivilor superiori.

În cazul nostru , fata a trebuit să poarte aparatul timp de cel puțin 14 ore pe zi, până când s-a corectat ocluzia inversă frontală, șurubul de expansiune a fost activat o dată pe săptămână (¼ de rotație) până la corectarea ocluziei laterale inverse.

Controlul la 1 lună

Fig.25: RMD pentru arcada superioară construită cu un șurub central, grosimile ocluzale și arc vestibular „inversat“

Figura 26: Primul control la o lună după aplicarea dispozitivului detașabil: Deja după prima lună a apărut saltul ocluzal, se observă și o creștere în sensul transversal a maxilarului superior.

Figura 27: 1 luna  Fotografie intraorală  în IM, dreapta

Fig. 28: 1 luna Fotografie intraorală  în IM, Stânga

CONTROL LA 6 LUNI

Figura 29: fotografie intraorală anterioară, notați reducerea stopurilor ocluzale.

Fig 30: Fotografie intraorală  în IM, dreapta

Fig 31: Fotografie intraorală  în IM, Stânga

Control la distanță de un an:

Fig 32: fotografie intraorală în intercuspidare frontală maximă

Fig 33: Fotografie intraorală  în IM, Stânga

Fig 34: Fotografie intraorală  în IM, dreapta

Înregistrările finale la sfârșitul tratamentului:

Fig. 35: fotografie frontală și profil la sfârșitul tratamentului

Fig 36: fotografie intraorală în IM, frontal la sfârșitul tratamentului

Fig. 37: fotografie intraorală în IM, dreapta laterală la sfârșitul tratamentului

Fig. 38: fotografie intraorală în IM, stânga laterală la sfârșitul tratamentului

Fig. 39:  teleradiografia latero- laterală la sfârșitul tratamentului

Fig. 40: Ortopantomografia la sfârșitul tratamentului..

Rezultate: a fost obținută o reducere a proeminențelor mandibulare (B, Pg și Gn), o creștere a proeminențelor maxilare, modificări semnificative la nivelul ramificației mandibulare și a axei condiliare și o reducere a lungimii mandibulare totale.

Cazul 2

Pacient: P. C. Varsta: 9 ani Sex: F

Examenul obiectiv: dentiție mixtă, ocluzia bilaterală deschisă, ocluzia mezializată la nivelul molarilor, dimensiunea verticală scheletică crescută, profilul convex.

Diagnostic: Pseudo clasa a III-mandibulară.

Înregistrări inițiale de pre-tratament

.

Fig 41: Fotografie pre-tratament frontală și profil.

Fig 42: fotografie intraorală în intercuspidare frontală maximă

Fig 43: fotografie intraorală în IM, stânga

Fig 44: fotografie intraorală în IM, dreapta

Fig 45: Teleradiografie latero-laterală pre-tratament

Fig 46: Ortopantomografie înainte de tratament

Tratament: Scopul acestui tratament a fost de a corecta ocluzia și de a o face să devină de clasa I, de a corecta deplasarea mandibulară și de a elimina contactul prematur  al incisivului central 21 și de a pro-înclina incisivii superiori. Din cauza vârstei pacientului, a fost ales un aparat funcțional, care în acest caz este Bionator III. Mușcătura de construcție a fost înregistrată prin repoziționarea distală a mandibulei într-o relație centrică de ocluzie.

Pacientul a purtat dispozitivul timp de cel puțin 22 de ore pe zi.

Fig. 47: fotografie frontală intraorală cu Bionator III

Fig 48: fotografie laterală intraorală Dreapta cu Bionator III

Fig 49: fotografie intraorală laterală stânga cu Bionator III

Fig 50: fotografie frontală și profil la sfârșitul tratamentului

Fig 51: teleradiografia latero- laterală la sfârșitul tratamentului

Fig 52: Ortopantomografia la sfârșitul tratamentului.

Rezultate: Creșterea mandibulară a scăzut într-un sens sagital. Aceasta arată că aparatul Bionator III este capabil să determine în principal efectele dento-alveolare asupra complexului cranio-facial în curs de dezvoltare.

Cazul 3

Pacient: R. M.

Vârsta: 8 ani Sex: F

Examen fizic: Profil concav, Dentiție mixtă, Clasa III scheletică cu retrognație maxilară, Crossbite  anterioară și Crossbite bilaterală posterioară în ocluzie centrică. Incisivii mandibulari prezentau o discrepanță de 3 mm. Din moment ce se afla încă în dentiția mixtă, s-a optat pentru un tratament interceptiv cu speranța de a evita intervenția chirurgicală.

Înregistrări inițiale de pre-tratament

Fig 53: Fotografie pre-tratament frontală și profil.

Fig 54: fotografie intraorală frontală în intercuspidare maximă

Fig 55: fotografie intraorală în IM, dreapta

Fig 56: fotografie intraorală în IM, stânga

FIG 57: traseu cefalometric Pre-tratament

Fig 58 : ortopantografie pre-tratament

Tratamentul: tratamentul a fost împărțit în două faze. Prima fază a inclus o bandă de rășină stabilizată de două bare de oțel transpalatale cu diametrul de 1 mm și cârlige vestibulare cu croșete la înălțimea dinților 52 și 62 care vor fi utilizate pentru a fixa benzile elastice în masca Delaire. Ulterior, un rep cu benzi a fost cimentat  pe dinți 16 și 26 și acesta din urmă a fost activat o dată pe zi timp de 4 săptămâni. În a doua etapă, se finalizează cazul cu dispozitiv fix.

Fig. 59 : pacientul poartă o mască facială

Fig 60 : fotografie frontală intraorală cu un aparat cu cârlige pentru mască facială la 3 luni

Fig 61 : : Fotografie intraorală SX cu dispozitiv cu cârlige pentru  mască facială la 3 luni

Fig 62: fotografii ocluzale la stanga  ferula stângă cu cârlige de rășină cu bare transpalatale, în dreapta REP

Fig 63: Aplicarea REP la 9 luni

Fig 64: fotografie intraorală dreaptă imediat după aplicarea REP

Fig 65: fotografii profil si frontale la sfârșitul primei faze de tratament

Fig 66: fotografie intraorală frontală la sfârșitul primei faze a tratamentului

Fig 67: fotografie intraorală dreapta la sfârșitul primei faze de tratament

Fig 68: fotografie intraorală stânga la sfârșitul primei faze de tratament

Fig 69: traseu cefalometric la sfârșitul primei faze a tratamentului

Fig 70: Ortopantomografia la sfârșitul primei faze a tratamentului

Fig 71: începutul celei de-a doua faze de tratament cu dispozitiv fix.

Fig 72: Controlul la 21 luni a după începerea tratamentului cu aparat fix

Fig 73: fotografie frontală și profil la sfârșitul tratamentului

Fig 74: fotografie intraorală în IM, frontal la sfârșitul tratamentului

Fig 75: fotografie intraorală în IM, lateral dreapta la sfârșitul tratamentului

Fig 76: fotografie intraorală în IM, lateral stânga la sfârșitul tratamentului

Fig 77: Ortopantomografia la sfârșitul tratamentului.

Foto 78: Fotografii finale ocluzale ale tratamentului după îndepărtarea echipamentului fix.

Rezultate:. În prima fază, masca facială a corectat crossbite anterioară, iar RPE a corectat crossbite posterioară. La sfârșitul primei faze, profilul țesutului moale al pacientului a fost extrem de concav După folosirea RPE, lățimea intermolară a pacientului a fost mărită cu 9 mm. În prima fază, după corectarea cross bite anterioare transversale, a existat o recesiune gingivală care a fost corectată cu o grefă liberă gingivală. Lucrarea a durat 3 ani. La 3 ani după terminarea tratamentului, pacientul a prezentat o bună stabilitate ocluzală, un profil acceptabil și un zâmbet frumos.

Discuție

Tratamentul claselor III începe cu un diagnostic atent; este indispensabilă în scopul tratamentului recunoașterea  subclasei de apartenență. În special, în cazurile de hiperplazie a bazei mandibulei (mușcătura pseudo forțată) este foarte important să se intercepteze problema pentru a evita intervenția chirurgicală în viitor. Tratamentul timpuriu al claselor III a fost întotdeauna și este încă un subiect controversat.

În această lucrare am încercat să subliniez care sunt diferențele, dar mai presus de toate rezultatele diferitelor aparate funcționale și / sau ortopedice din punctul de vedere al rezultatelor obținute, din păcate în prezent nu există niciun aparat care să rezolve toate problemele legate de clasă, dar prin diagnosticarea atentă și prin tratarea precoce a acestuia prin aparate funcționale și / sau ortopedice, direcția de creștere a maxilarelor poate fi controlată și modificată.

La cei nouă pacienți tratați cu RMR am descoperit modificări cranio-faciale importante cum ar fi: creșterea protuziei  maxilarului, modificări semnificative ale înclinării ramificației mandibulare, reducerea protuziei mandibulare, protuzia  dento-alveolar maxilară și retruzia dento-alveolară mandibulară cu compensare dento-alveolară , absența variațiilor valorilor de verticalitate (excluzând unghiul goniac) și variații nesemnificative ale dimensiunii liniare a corpului și a ramurii mandibulei.

Cei șase pacienți tratați cu Bionator III, purtând dispozitivul timp de cel puțin 22 de ore pe zi, au prezentat o creștere semnificativă a dimensiunilor verticale, datorită unei mici rotații ulterioare a planului bispinal asociată cu o variație a înclinării mandibulare, de asemenea a existat o creștere în sensul sagital care a afectat maxilarul superior; se poate spune că Bionator III s-a dovedit a fi eficient în tratamentul clasa III tratată mai ales la nivelul dento-alveolar.

La pacientul care a fost tratat cu FR-3 a existat o scădere a valorii SNB. o creștere a unghiului ANB, lingualizarea incisivilor inferiori și vestibularizarea celor superiori. Aspectul negativ al lui Frenkel este că, fiind deosebit de greoi pentru copil, acesta îl rupe de bunăvoie de mai multe ori.

La pacienții tratați cu o mască facială, a avut loc o modificare a configurației craniofaciale, care  a permis rezoluția malocluziei scheletice de clasă III

Concluzii

La pacienții tratați cu Removable mandibular retractor  și în literatura de specialitate au fost găsite următoarele concluzii:

Reducerea protruziei mandibulare (B, Pg și Gn) și creșterea protruziei  maxilare,

Compensare dento-alveolară cu protruzie dento-alveolară maxilară și retruzie mandibulară dento-alveolară,

Modificări semnificative ale înclinării ramurii mandibulare și a axei condiliare și reducerea lungimii mandibulare totale (Cd-Gn).

Nu au fost evidențiate variații ale valorilor de la verticalitate (cu excepția unghiului goniac)

Dimensiunile liniare ale corpului și ramurii mandibulare nu prezintă schimbări semnificative.

În grupul tratat se evidențiază o rotație morfogenetică anterioară ca o consecință a redirecționării creșterii condilare spre în sus și în față

La pacientul tratat cu FR-3 și în literatura de specialitate au fost întâlnite următoarele concluzii:

Creștere a înălțimii feței.

Modificări scheletice ale mandibulei , care suferă o rotație spre in față și înapoi, și a maxilarului superior, cu o ușoară stimulare a creșterii înainte,

Modificări dento-alveolare caracterizate printr-o versiune linguală a incisivilor inferiori.

La cei șase pacienți tratați cu Bionator III concluziile stabilite de Cozza și colab. în 2004 sau:

Bionator III generează efecte benefice asupra complexului maxilo-facial atât pentru structurile scheletice, cât și pentru profilul țesuturilor moi.

Toate măsurătorile, lineare și unghiulare, au indicat o avansare semnificativă a maxilarului, iar unghiul SNA a suferit modificări majore după masca facială și reținere cu Bionator III.

Diferența scheletică a rămas stabilă în timpul tratamentului cu mască facială și chiar a scăzut semnificativ în timpul reținerii.

Relația de clasă III a fost corectată exclusiv de repoziționarea anterioară a maxilarului superior

În plus:

Analiza efectelor tratamentului a arătat o sensibilitate în sensul sagital al maxilarului superior

A fost înregistrată o creștere a dimensiunilor verticale.

Creșterea mandibulară a scăzut în direcție sagitală, cu rezultate imprevizibile.

La pacienții tratați cu Mască Facială și în literatură au fost găsite următoarele concluzii:

Înălțimea facială anterioară este mărită în raport cu cea posterioară; în acord cu Graber

Deplasarea anterioară a mandibulei are loc în primul an după tratament.

Modelul general al creșterii mandibulare este favorabil chiar dacă nu este constant. În acord cu Wendell și colab. (1985)

Inhibarea semnificativă a creșterii ramurii mandibulare și a lungimii corpului, post-rotația mandibulară și reducerea unghiului goniac. Deguchi în 2002

Bibliografia

Bjork a. , Skieller V. : Facial development and tooth eruption 1972; 62

Cozza P , Marino A , Mucedero M . An orthopaedic approach to the treatment of Class III malocclusions in the early mixed dentition . Eur J Orthod 2004 ;

Cozza P , Marino A , Mucedero M . The Biofrankel-3: a functional approach . JCO 2002

Deguchi T , McNamara Jr. J A . Craniofacial adaptations induced by chincup therapy in Class III patients . Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999

Ellis E 3rd, McNamara JA Jr. Components of adult Class III malocclusion. J Oral Maxillofac Surg 1984;42:295-305.

Enlow DH, BANG S ; Growth and remodeling of the human maxilla. Am J Orthod 1965; 51

Enlow, D.H: Principles of bone remodeling. Thomas, Springfield/III 1963

Giannì E. : La nuova ortodonzia. Padova, Piccin 1980

Graber L W . Chin cup therapy for mandibular prognathism . Am J Orthod 1977

Grave, K. C, Brown, T. : Skeletal ossification and the adolescent growth spurt. Amer. J . Orthodont 69:611, 1976

Greulich, W.W,. Pyle, S. J: Radiografic atlas of skeletal development of the hand and wrist, 2nd Stanford University press,1959

Jacobson A, Evans WG, Preston CB, Sadowsky PL. Mandibular prognathism. Am J Orthod 1974;66:140-71.

Koski K. Mason K.E ; Groeth potential of the transplanted condyle components in the mandibular ramus of the rat, II Suomen, Toim 1963; 59: 269

McNamara Jr. J A , Huge S A . The functional regulator (FR-3) of Frankel . Am J Orthod 1985

Moss Ml, Salentijn L; the logarithmic growth of the human mandible. Acta Anat 1970; 77

Moss Ml: The primary role of functional matrices in facial growth. Am J Orthod 1969;55

Pauwels, F. Gesammelte Abhandlungen zur funkitionellen Anatomie. Springer, Berlin 1965

Proffit W. ;Ortodonzia Moderna. Milano 1995

Ricketts RM; A principle of arcial growth of the mandible. Angle Orthod 1972; 42

Sanborn RT. Differences between the facial skeletal patterns of Class III malocclusion and normal occlusion. Angle Orthod 1955;25:208-22.

Staudt C.B., Kiliaridis S. Different skeletal types underlying Class III malocclusion in a random population. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009;136:715-21.

Ten Cate, A. R: oral histology, Mosby, st. Louis 1980

Wendell P D , Nanda R , Sakamoto T , Nakamura S . The effects of chincup therapy on the mandible: a longitudinal study . Am J Orthod 1985