1.1 Actualitatea temei. Rezultate a unor cercetari anterioare privind evolutia fracturilor de femur si a tratamentului ortopedic si recuperator. Un… [310684]

1.1 Actualitatea temei. Rezultate a unor cercetari anterioare privind evolutia fracturilor de femur si a tratamentului ortopedic si recuperator.

Un studiu realizat de V. [anonimizat] o perioada de 11 ani, intr-o clinica din Iasi in 1934 [anonimizat]; [anonimizat] 25.6 %, pe locul doi femurul cu 20%, iar pe locul 3 aflandu-se antebratul cu 12.6%.

Cel mai mare procent de aparitie al fracturilor apare intre varsta de 20-50 ani, preponderand sexul masculin. Dupa varsta de 50 ani, [anonimizat].

Odata cu evolutia umana a crescut si riscul accidentelor si tot odata cu ele aparitia diferitelor fracturi.

[anonimizat], [anonimizat].

Intr-[anonimizat] 1988, de o [anonimizat] 1074 de autovehicule cu 2500 de pasageri, s-a demonstrat ca 39 dintre acestia s-[anonimizat] 31 au suferit fracturi in diferite locuri la nivelul aparatului locomotor.

[anonimizat], arata ca 90% dintre fracturile femurale sunt cauzate de accidentele rutiere.

1.2 [anonimizat] a [anonimizat], aparitia si evolutia anumitor boli.

[anonimizat] a [anonimizat], care imi pot fi de un adevarat folos in recuperarea acestui tip de afectiune.

[anonimizat]-a starnit interesul un pacient: [anonimizat] s-a prezentat la cabinet cu o [anonimizat]. [anonimizat], stiind ca nu va fi usor.

Capitolul II Fundamentarea teoretica a problemei studiate

2.1 Tipuri de fracturi

Fractura reprezinta o [anonimizat].

[anonimizat], acestea fiind cauzate de mai multi factori precum:

[anonimizat]:

[anonimizat] o forta mecanica prin zdrobire sau soc violent; acestea se realizeaza in special in urma unor accidente grave.

[anonimizat]-un loc diferit decat in locul unde a actionat agentul traumatic. Acest tip de fractura este cel mai frecvent. Aici traumatismul actioneaza prin diferite mecanisme.

Fracturile indirecte se produc prin urmatoarele mecanisme:

Flexiune – se produce cand „[anonimizat]; se produce o [anonimizat], rupe osul la maximul de curbura”- autor, pag 24

Tractiune – [anonimizat].

Compresiune – [anonimizat].

Torsiune – cand forta executata realizeaza o rasucire, provocand o fractura spiroidala.

Anatomopatologic, exista doua tipuri de fracturi:

Incomplete – deformarea osoasa se realizeaza printr-o presiune in lungul osului. La examenul radiologic, acest tip de fractura se observa o ingrosare fusiforma. La copii se intalneste sub numele de "fractura in lemn verde", iar la adulti apar fisuri.

(http://www.ortopedie-arcalife.ro/fractura.html)

Complete – acestea prezinta ca si particularitati: – traiectul de fractura care poate fi: oblic, transversal, longitudinal sau spiroidal.

-deplasarea fragmentelor ; se face prin: translatie, ascensiune, rotatie, unghiulare.

Fracturile cu deplasare sunt cele mai frecvente; fragmentul distal este considerat ca fiind deplasat ; acest lucru ajutand la reducerea dislocarii osoase. Deplasarea fragmentului se produce, in primul rand, atunci cand actioneaza factorul traumatizant, fiind urmata de contractia musculara.

(http://drstefanescu.ro/fracturi/)

Fracturile pot afecta: – osasele sanatoase- cand o energie ce a depasit rezistenta acestora a actionat asupra lor

– oasele sanatoase un urma unei suprasolicitari. Fracturi denumite si fracturi de stres sau de oboseala.

– oasele bolnave – unde rezistenta este destul de mica, din pricina dezechilibrului dintre componentele osoase.

Fracturile oaselor tubulare se clasifica in:

Epifizare intraarticulare

Metafizare extraarticulare

Diafizare

Fracturile se mai pot clasifica si depinzand de numarul fragmentelor :

Simple sau bifragmentare unde linia de fractura poate fi: transversala, spiroidala, oblica

Plurifragmentara: – cu trei fragmente "aripa de fluture"

-bi sau trifocare

– cominutive

In 1954, " Association d`osteosinteze" (AO) a studiat peste 150000 de fracturi si a propus o clasificare cu ajutorul careia a facut posibila utilizarea unor masini de calculi cu ajutorul carora s-a ales cea mai buna metoda de tratament pentru fiecare varianta de fractura, astfel:

"Diagnosticul este constituit din 5 simboluri: 4 cifre și o literă.

1. Prima cifră indică osul traumatizat. Fiecare segment are cifra-codul său: 1 – osul humeral, 2 – oasele antebrațului, 3 – femurul, 4 – oasele gambei, 5 – coloana vertebrală, 6 – oasele pelvisului, 7–oasele mâinii, 8 –oasele plantei, 9 –scapula și clavicula.

2. A doua cifră indică segmentul osului fracturat. În clasificarea AO fiecare os tubular este constituit din 3 segmente, notate cu cifrele respective–1, 2, 3: – cu cifra 1 este notat segmentul metaepifizar proximal – un pătrat, laturile căruia sunt egale cu dimensiunea liniară a suprafeței articulare proximalea acestui os; – cu cifra 2 este notat întregul segment diafizar al acestui os; – cu cifra 3 este notat segmentul metaepifizar distal al acestui os – un pătrat, laturile căruia sunt egale cu dimensiunile suprafeței distale articulare a osului dat.

3. Se indică tipul fracturii printr-o literă: A, B sau C. În fracturile metaepifizare în segmentele 1 și 3: – tipul A–fractură metafizară, extraarticulară; -tipul B – fractură metaepifizară, care poate începe de la nivelul metafizei, de unde apoi ajunge la epifiză, devenind parțial intraarticulară; tipul C–fractură epifizară totalmente intraarticulară.

În fracturile diafizare în segmentul 2: – tipul A – fractură simplă, bifragmentară, cu linie oblică, spiroidală, transversală; – tipul B – fractură cu un fragment suplimentar cuneiform („aripă de fluture”); – tipul C – fractură cominutivă cu multe și mici fragmente suplimentare.

4. Următoarea cifră indică grupul de fractură pentru concretizarea fracturii și se notează cu 1, 2 și 3. De exemplu, în fracturile segmentului 2 de tipul A cifra 1 indică o fractură spiroidală, 2 – o fractură oblică, sub un unghi de peste 30°, 3 – o fractură transversală sub 30°.

5. Ultima cifră indică subgrupul fracturii pentru detalizarea fracturii, gradului ei de deplasare și se notează cu cifrele 1, 2, 3. De exemplu: o fractură transversală a tibiei în treimea superioară, cu deplasare moderată, după clasificarea AO, va fi codificată astfel:4,2,A,3,2." ( F.Gornea&Co., Ortopedie si Traumatologie)

Fractura mai poate fi:

Inchisa

Deschisa- aceasta este mult mai periculoasa decat cea inchisa, deoarece focarul acesteia comunica cu mediul inconjurator, unde se poate contamina cu anumiti agenti patogeni.

(http://www.ortopedie-arcalife.ro/fractura.html)

Gustillo-Anderson clasifica in 1984 fracturile deschise in:

"Tipul I – fractură produsă de o energie mică, cu o plagă până la 1cm, relativ puțin poluată.

Tipul II – fractură produsă de o energie moderată, cu o plagă de peste 1 cm, fără deschidere largă a focarului, cu contuzia tegumentelor și evident poluată.

Tipul III – fractură produsă de o energie mecanică mare, cu deschiderelargăși poluare microbiană, telurică. III A – cu deschidere largă a focarului cu lambouri, dar care pot fi recuperate cu țesuturile locale. III B – cu deschidere largă a focarului, cu defecte tegumentare; închiderea focarului e posibilă numai prin plastie primară tegumentară. III C –fractură deschisă gravă, cu lezarea vaselor magistrale principale, care necesită o reparație chirurgicală de urgență,pentru păstrarea sau amputarea segmentului." ( F.Gornea&Co., Ortopedie si Traumatologie)

AO clasifica, de asemenea, fracturile deschise (1990)

"Tipul I–fractură deschisă secundară.

Tipul II – fractură deschisă primară – o plagă cu marginile contuzionate,de până la 5 cm.

Tipul III– plagă ce depășește 5 cm, cu devitalizarea regională a marginilor.

Tipul IV–plagă imensă, cu defect tegumentar primar." (F.Gornea&Co., Ortopedie si Traumatologie)

2.2 Manifestarile clinice ale fracturilor

Simptomatologia in cazul fracturilor este de doua feluri: de probabilitate si de certitudine.

Pentru stabilirea corecta a diagnosticului sunt suficiente semnele de probabilitate, 2-3 de certitudine si examenul radiologic. In cazurile mai dificile, se recomanda si alte investigatii precum: rezonanta magnetica nucleara (RMN) sau tomografie computerizata (CT).

Simptomatologia de probabilitate se manifesta prin:

Durere vie in focarul fracturii , in punct fix

Echimoza, uneori tardiv si la distanta

Edematierea tesuturilor traumatizate

Deformarea regiunii

Dereglarea functiei segmentului, impotenta functionala

Spre deosebire de simptomatologia de probabilitate, cea de probabilitate se manifesta astfel:

Mobilitate patologica

Crepitatie osoasa la nivelul fracturii

Scurtarea anatomica , dezaxarea segmentului respectiv

Netransmiterea sau lipsa miscarilor.

Complicatii locale imediate.

Atunci cand produce o fractura, factorul traumatic nu intereseaza doar osul respectiv, ci creaza si o serie de lezari la nivelul tesuturilor moi: periostul, musculatura, vasele sanguine, nervii.

AO a venit cu o clasificare pentru musculatura traumatizata astfel:

Fara leziuni vizibile

Cu leziuni ce afecteaza o singura grupa musculara

Cu leziuni mai mari ce afecteaza doua sau multiple grupe musculare

Compromiterea unei grupe musculare

Sindrom compartimental tibial anterior

In cazul unei fracturi, o parte periculoasa, o are lezarea vaselor sanguine. Aceasta lezare poate fi realizata de agentul traumatic sau de marginile osoase deplasate.

V.Kornicov (1971), clasifica leziunile vaselor sanguine in functie de manifestarile ischemiei:

– ischemie copensata, care poate avea o durata de aproximativ 4 ore.

– ischemie decopensata, care se imparte in:

– cu tulburari de sensibilitate si motorii a segmentului in cauza, fara contacturi muscularre ischemice , avand o durata de pana la 8 ore.

– cu aparitia contracturii musculare, avand durata de peste 8 ore.

Aceste leziuni ale vaselor sanguine se repara chirurgical.

Nervii periferici sunt lezati in proportie de 10-15% (M. Corlateanu 1982) in cazul fracturilor; frecvente fiind: MS (n. Median, ulnar, radial), femur (n.sciatic), gamba (n.tibial, peronier).

Nervii periferici pot fi lezati in trei grade astfel:

Neuropraxie (lezarea functiei)

Axanotmesis (lezarea axonilor)

Neurotmesis (lezarea totala a unui nerv).

Complicatii locale tardive:

Calusul vicios: apare mai ales cand fractura a fost incorect redusa, sau cand s-a produs o deplasare in aparatul gipsat. Cele mai grave varietati de deplasare a bucatilor osoase sunt unghiularea si decalajul. Desi sunt si calusuri vicioase care par bine tolerate, acestea creaza in timp deteriorari ale articulatiilor aflate sub focarul de fractura, si "ajuta" la instalarea timpurie a artrozei, de aceea este necesara corectarea chirurgicala, care se poate efectua prin trei procedee: – osteotonie – reprezinta procedeul preferat; o operatie care permite realizarea corectiei.

– osteoclazie – metoda folosita cand calusul inca poate poate fi corectat

– rezectie – metoda care corecteaza calusul format cu dezaxari destul de importante.

Pseudartroza: se formeaza in urma intarzierii in consolidarea a fracturii. Ea poate sa apara sub trei forme anatomopatologice:

Forma rara – formeaza o articulatie rudimentara, cu capsula articulara, interfragmentar avand anumite legaturi fibroase, chiar si cavitate sinoviala.

Fibroasa – reprezinta cea mai frecventa forma. Intre fragmentele osoase apare un tesut fibros, destul de dur, motiv pentru care focarul nu este foarte mobil, iar impotenta functionala este destul de redusa.

Flotanta – in spatiul dintre fragmentele osoase se formeaza un tesut fibros care il umple.

Factorii importanti care declanseaza aceasta complicatie sunt:

Tipul traumei

Infectia

Necroza aparuta la nivelul fragmentelor osoase

Starea bolnavului

Erori terapeutice (cel mai important)

Cel mai important semn al pseudartrozei este reprezentat de mobilitatea in focar. Aceasta miscare nu este dureroasa. Uneori este redusa sau abesnta (exemplu artroza fibroasa). Diagnosticul se va stabili doar in urma unui examen radiologic.

Osteoporoza posttraumatica sau sindromul Sudeck-Lerinche se formeaza in urma tulburarilor neurovasomotorii. Aceasta complicatie depinde de factorii favorizanti precum sunt cel endocrin si cel psihic.

Ca si manifestari avem durerea care este permanenta la mobilizari, tulburari vasomotorii (aparitia cianozei), atrofie musculara si prezenta unui edem dur.

Osteoporoza posttraumatica se constata si radiografic, unde se observa o demineralizare a oaselor, iar cand e mai intensa, structurile osoase apar transparente, doar conturate sau avand un aspect tulbure. Atunci cand demineralizarea e maxima exista locuri unde dispar contururile osoase.

2.3 Formarea calusului

Etimologia cuvantului vine din latina, ‚callum’, tradus insemnand ingrosare.

Formarea calusului reprezinta un proces destul de complex, biochimic si vascular, care ajuta la refacerea integrala a osului fracturat. Acest proces reproduce, de obicei, o cicatrizare conjunctiva si o osificare interfragmentara.

Atunci cand fractura este produsa, apare o succesiune de reactii anatomo-patologice pentru imobilizarea focarului si reducerea aparitiei complicatiei, care evolueaza clasic in patru etape:

a) hemoragico-hiperemica, este prima etapa, unde se produce calusul fibrinoproteic, durata de la producere pana in a 7a zi. Fractura declanseaza o serie de hemoragii provenite din periost, vasele osului, muschilor si tesuturilor vecine, formand in hematom interfragmentar. Acesta mai contine, pe langa elementele sanguine, si particule din os, maduva si periost. In regiunea focarului domina un proces cu pH acid, o faza de inflamatie aseptica, caracterizata prin vasodilatatie, staza sanguina, favorizand producerea acidozei. Hematomul da semne sa se retraga datorita invaziei de fibroblasti care vin din tesuturile conjunctive, care vor transforma hematomul intr-un complex fibrino-proteic. In acelasi timp, fragmentele osoase sufera un proces de rezorbtie, unde substanta fundamentala dispare, are loc disocierea fibrelor de colagen si unde sarurile fosfocalcice se dizolva.

b) fibrocondroida apare dupa alte cateva zile. Celulele mezenchimale odata ce invadeaza zona afectata, devin foarte active, se transforma in condroblaste si osteoblaste, celule responsabile de reconstructia osoasa. De aici rezulta un tesut osteoid, rezervor de proteine pentru substanta fundamentala. Acesta este stadiul intermediar pentru osificarea condrala. Aceste fenomene se formeaza in urma unei vascularizatii locale bogate, a unor factori hormonali, mecanici, si umorali

c) osificarea provizorie (calus osos primitiv) isi face aparitia dupa aproximativ 15 zile de la intamplarea fracturii. Datorita unei hiperemii si a unui pH alcalin, tesutul osteiod initiaza mineralizarea. Calusul rezultat in aceasta etapa este destul de voluminos, dar fragil la lucrul mecanic, se transforma in calus definitiv.

d) osificarea definitiva apare dupa cateva luni sau ani, depinzand de forma osului si a fracturii, dar si de tratament. Calusul format in etapa precedenta, datorita hiperemii, se transforma intr-un calus cu functie definitiva. La baza acestei transformari sunt procese de osificare si resorbtie osteoblastica, formate in axul directiilor fortei mecanice.

Factorii care influenteaza formarea si consolidarea calusului sunt:

Generali: varsta, bolile precum diabetul, arteritele, insuficienta hepatica, hipotiroidesmul

Locali: cei mecanici sunt cei mai importanti, excesele de imobilizare.

(http://www.corpul-uman.com/wp-content/uploads/2011/05/repararea-oaselor.jpg)

2.4 Fracturile femurului

Fracturile femurului pot fi de mai multe tipuri astfel:

Ale extremitatii proximale: a) parcelare ale capului femural

b) colului femural

c) masivului trohanterian

d) marelui si micului trohanter

Diafizare: a) 1/3 proximale

b) 1/3 medii

c) 1/3 distale

Ale exteremitatii distale: a) condililor femurali

b) supracondiliene

c) supra- si intercondiliene.

In aceasta lucrare vom aborda fractura diafizara de femur, asa ca vom dezvolta putin subiectul.

Fractura diafizara propriu zisa

Mecanismul de producere este legat de anumite aspecte anatomo-patologice

Fracturi transversale sau oblice care se produc printr-un mecanism direct (cum ar fi accidentele rutiere)

Fracturi spiroidale care au loc din cauza unui mecanism direct, printr-o tractiune a corpului imprejurul unui ax, cu piciorul fixat.

Acest tip de fractura poate fi cominutiva, avand un un fragment intermediar, numit si aripa de fluture, sau se pot asocia cu luxatii sau alte tipuri de fracturi, de aceea este necesara exploararea clinica si radiologica. Aceasta complicatie are doua caracteristici foarte importante:

– predispunerea la soc hemoragic, din cauza unei pierderi foarte mari de sange (intre 800 si 1600l).

Traumatizarea partilor moi, unde apare un hematom la periferia fracturii, cu predispozitii de formarea de tromboze.

(http://www.sfatulmedicului.ro/galerii-foto/fracturile-diafizare-ale-femurului-fracturi-la-nivelul-coapsei_445)

Manifestarile clinice ale fracturii de femur: in primul rand apare durerea care este subiectiva, in punct fix, impotenta functionala aproape totala a membrului inferior. La inspectie, primul lucru care se observa este o deformare a coapsei, o rotatie externa a fragmentului distal, si o scurtare a membrului in cauza. La palpare, datele obtinute in timpul inspectiei se confirma, se mai adauga eventuale tulburari senzitive sau tulburari motorii si imposibititatea transmiterii anumitor miscarii in segmentul aflat distal de fractura. Diagnosticul de certitudine este dat de examenul radiologic.

Tratamentul poate fi chirurgical sau ortopedic.

Tratamentul ortopedic se poate realiza prin: o extensie continua, mai ales in fracturi cominutive, timp de patru saptamani, fiind urmata de o imobilizare cu un aparat gipsat pe o durata de doua luni. Aceasta metoda poate da rezultate bune, doar cand fracturile sunt cominutive sau spiroide, pe cand cele oblice si transversale sunt mai greu de tratat ortopedic.

In tratamentul chirurgical se pot folosi trei tipuri de osteosinteza:

Cu tija Kuntscher centro-medulara. Aceasta procedura este indicata pentru fracturile transversale. Dupa operatie, pacientul nu este imobilizat intr-un aparat gipsat, mobilizarea realizandu-se dupa doua-trei saptamani.

(http://www.lectiadeortopedie.ro/traumatologia-membrului-inferior/fractura-de-diafiza-femurala/)

Cu doua tije Ender. Aceasta metoda este utilizata mai ales la polifracturi, deoarece creaza un montaj solid, permitand mobilizarea precoce.

Cu placa si suruburi – utilizata, in special, pentru fracturile aflate intre 1/3 medie si cea inferioara.

(http://www.lectiadeortopedie.ro/traumatologia-membrului-inferior/fractura-extremitatii-distale-a-femurului/)

Complicatiile si tratamentul acestora

Complicatiile in cazul fracturii de femur pot fi imediate sau tardive. Cele imediate se impart in doua: locale- unde pot exista complicatii vasculo-nervoase, care trebuiesc tratate chirurgical; si atunci cand vorbim de o fractura deschisa care necesita o toaletare mecanica, chimica si tratata chirurgical prin osteosinteza cu fixator extern sau tija centromedulara.

Complicatiile tardive: a) in prima faza apare o redoare de genunchi care este o consecnta a imobilizarii prelungite, producand atrofia cvadricepsului si aderente pe planul fracturat. Prin tratamentul kinetic aceasta redoare poate disparea, iar cvadricepsul isii va putea relua actiunea ajutand la recuperarea membrului afectat.

b) aparitia calusul vicios dupa fracturi cominutive sau netratate corespunzatoreste suportat daca axarea este pastrata, iar scurtarea nu este mai mare de trei cm. Daca aparee etoleranta este sugerat tratamentul chirurgical.

c) pseudartroza si intarzierea de consolidare este mai frecventa la fracturile cominutive unde exista o lipsa de substanta. Aceasta complicatie se ia in seama atunci cand dupa cel putin trei luni nu apare niciun semn de consolidare. Se mai poate da un ragaz de doua luni, in timp ce sunt efectuate controale regulate radiologice, in vederea aparitieie vreun progres de consolidare. Factorii care se opun acestei consolidari pot fi legati de: terenul genetic al pacientului, particularitatile fracturii, tratamentul aplicat. Aici se poate interveni doar pe parte chirurgicala.

d) complicatiile septice – hematomul supurat care poate aparea postoperatorsi poate fi profund sau superficial (infectie recenta) sau pseudartroza septica (infectie tardiva. Toate acestea apar ca o consecinta a greselilor terapeutice, fiind mai frevente la fracturile deschise sau la cele operate.

Capitolul III

3.1. OBIECTIVE, SARCINI ȘI ETAPELE CERCETĂRII

Obiective: Principalul obiectiv al cercetării a fost acela de a studia și observa îndeaproape efectele generate de tratamentul kinetic folosit in cazul dublei fracturi de femur.

Pe lângă obiectivul principal s-au formulat și obiective secundare precum:

Recuperarea mobilitatii articulatiei genunchiului

Cresterea fortei musculare, mai ales pe cvadriceps

Imbunatatirea controlului muscular

Reluarea ADL-urilor

Reintegrala socio-profesionala

Sarcinile elaborate în cadrul desfășurării acestei cercetări care vizează următoarele aspecte:

Studierea literaturii de specialitate și examinarea datelor posesoare de informații în vederea elaborării cercetării.

Emiterea ipotezelor cercetării și a modalitățiilor verificării acestora.

Evidențierea importanței kinetoterapiei în recuperarea pacientului cu fractura de femur

Selectarea subiectului, în vederea aplicării programului kinetoterapeutic.

Structurarea unui program kinetoterapeutic corespunzător particularităților traumatismelor suferite de pacient prin implementarea unor metode, procedee și tehnici specifice afecțiunilor ce trebuiesc tratate în funcție de indicațiile și obiectivele desfășurate în mai multe etape.

Aplicarea corectă a programului cu exercițiile potrivite având în vedere importanța dozării, specificului și a particularităților afecțiunii și monitorizarea acesteia

Analizarea și interpretarea rezultatelor obținute la evaluarea inițială, intermediară și finală.

Precizarea concluziilor în urma rezultatelor obținute pe parcursul desfășurării programului de recuperare.

Durata și etapele cercetării

Pentru o organizare eficientă și în vederea asigurării posibilității de a obține rezultate concludente și reale, am desfășurat activitatea de cercetare pe parcursul a mai multor luni, deoarece recuperarea dupa o fractura de femur dureaza mai mult, avand in vedere procesul indelungat de consolidare; această perioadă a fost împărțită în mai multe etape, astfel:

Etapa I

În această primă etapă, principala activitate a fost constituită de o documentare teoretică amănunțită, unde am căutat și studiat diverse surse bibliografice din domeniul de specialitate, care să îmi ofere cât mai multe informații pentru a obține o imagine de ansamblu cu referire la tema studiată.

Etapa II

Etapa a II-a a fost constituita de alegerea cazului, efectuarea evaluarii initiale si stabilirea tratamentului kinetic efectuat in prima faza.

Etapa III

În această etapă s-a desfășurat activitatea de cercetare propriu-zisă si a cuprins colectarea datelor obținute în vederea elaborării obiectivelor principale de recuperare și administrarea programului kinetoterapeutic, de asemenea această etapă a cuprins și evaluarea intermediară.

Etapa IV

Ultima etapă din cercetarea desfășurată a constat în prelucrarea, centralizarea și interpretarea datelor, având ca scop extragerea concluziilor și verificarea ipotezelor și în elaborarea lucrării de dizertatie.

3.2. IPOTEZELE CERCETĂRII

Luând în considerare obiectivele, sarcinile și etapele cercetării:

Se presupune că prin selectarea corespunzătoare a testelor funcționale specifice putem stabili gradul de disfuncție a segmentului lezat/afectat.

Se presupune că prin selectarea corespunzătoare a mijloacelor, metodelor și tehnicilor kinetoterapeutice putem contribui la redobândirea calităților psiho-fizice în vederea reintegrării în activitatea zilnica si profesionala a pacientului cu dubla fractura de femur.

3.3. METODE DE CERCETARE FOLOSITE

3.3.1. Metoda documentării

Începutul oricărei cercetări are la bază o documentare temeinică, în cadrul căreia fiecare specialist are datoria de a cunoaște baza disciplinei și a temei pe care dorește să o cerceteze și să se informeze continuu de datele apărute ulterior.

Pentru această cercetare, m-am documentat apelând la materiale din diferite domenii precum: kinetoterapie, fiziologie, biomecanica, ortopedie.

Documentarea s-a desfășurat pe întrega durată a cercetării.

3.3.2. Metoda observației

Această metodă este des întâlnită în cercetare, deoarece permite investigarea directă a realității și oținerea unor date concrete.

Pe parcursul convorbirilor pe care le-am avut cu pacientul, pe durata desfășurării sedintelor de racuperare și urmărind comportamentul acestuia într-un cadru mai putin natural, am observat atitudinea corpului în repaus și mișcare, apariția eventualelor senzații dureroase, în general, reacțiile pe care pacientul le-a avut în timpul aplicării diferitelor exercitii, dar și comportamentul motric înainte și după terminarea sedintei.

3.3.3. Metode de măsurare (explorare și evaluare)

Cercetarea științifică este un demers care urmărește obiectivitatea tuturor momentelor sale, condiția obiectivării fiind măsurarea diferiților parametri ai subiecților supuși cercetării.

Măsurarea reprezintă atribuirea de valori anumitor parametri, după anumite reguli, astfel încât relațiile numerice dintre aceștia să ofere informații cât mai complete despre subiectul supus măsurării.

În activitatea experimentală pe care am desfășurat-o am folosit următoarele metode de explorare și evaluare:

Evaluarea intensității durerii VAS

Metoda folosită în vederea evaluării intensității durerii a fost scala de evaluarea a durerii. Pacientul evaluează gradarea durerii de la 0 la 10 astfel: 0 – fără durere; 1 – durere simțită foarte rar; 2 – durere simțită rar; 3 – durere foarte ușoară; 4 – durere ușoară; 5 – durere moderată; 6 – durere care produce disconfort ; 7 – durere neplăcută ; 8 – durere foarte neplăcută; 9 – durere groaznică; 10 – durere insuportabilă.

Examinarea palpatorie s-a realizat facand comparatie intre cele doua member inferioare.

Evaluarea mobilitatii articulare s-a efectuat cu ajutorul goniometrului printr-o masurare initiala, intermediara si finala, astfel am înregistrat valorile următoarelor mișcări la nivelul articulațiilor:

Articulatia soldului: Flexie:120° (Chiriac), 110-120° (Magee), 125° – activ, 145-150° – pasiv (Sbenghe)

Extensie: 30° (Chiriac), 10-15° (Magee), 15-20° activ, 30° – pasiv (Sbenghe).

Adductie: 15-20° (Chiriac), 30° (Magee), 30° (Sbenghe).

Abductie: 45° (Chiriac), 30-50° (Magee), 45° (Sbenghe).

Rotatie externa: 45° (Chiriac), 40-60° (Magee), 45° (Sbenghe).

Articulatia genunchiului: Flexie: 135° (Chiriac), 135° (Magee), 120 –140° – activ, 160° – pasiv (Sbenghe).

Extensie: 135° (din flexie maximă).

Articulatia gleznei: Flexie dorsala: 20° (Chiriac), 20° (Magee), 20–25° (Sbenghe).

Flexie plantara: 45° (Chiriac), 50° (Magee), 45° (Sbenghe).

Evaluarea fortei musculare: testingul muscular consta in evaluarea fortei musculare, aceasta avand urmatoarea cotare: Forță 1=10% foarte slabă; Forță 2 = 25% slabă; Forță 3=50% acceptabilă; Forță 4=75% bună; Forță 5 =100% foarte bună.

Muschii supusi la aceasta evaluare au fost:

Musculatura coapsei: adductorul scurt, adductorul lung, marele adductor, bicepsul femural, fesierul mare, mijlociu si mic, gracilisul, ilio-psoasul, pectineu, piriform, croitorul, semi-membranos si semi-tendinos, tensorul fascia lata, vastul intermedial, lateral, medial, dreptul femural

Musculatura gambei: tibialul anterior si posterior, solearul, peroneul scurt si lung, gastrocnemianul, extensorul lung si scurt al degetelor.

3.3.4. Metoda experimentală

Este metoda care permite explicarea fenomenului studiat sau aspectul care îl interesează pe cercetător, acesta provocând fenomenul pe care vrea să îl aprofundeze, în condiții bine definite, în vederea îndeplinirii unor obiective precis stabilite.

În cercetarea desfășurată am folosit experimental de verificare, prin care am urmarit să stabilesc măsura în care ipotezele cercetarii s-au confirmat.

3.3.5. Metode de înregistrare, prelucrare și reprezentare grafică a datelor

Toate datele care au fost recoltate în urma aplicării testelor și examinărilor au fost înregistrate și întabelate, în vederea centralizării și prelucrării. Datele obținute au fost comparate pentru a stabili relațiile dintre aceastea, atât în examinarea inițială, cât și în cea finală.

Am folosit de asemenea, fotografii ale unor aspecte de pe parcursul activității experimentale, pentru a asigura un suport intuitiv pentru prezentarea tehnicilor folosite.

Informațiile ce scot în evidență cele mai importante aspecte ale cercetării au fost transpuse în reprezentarea grafică, pentru a facilita înțelegerea lor și pentru a evidenția diferențele dintre rezultatele obținute de pacient la testările inițiale și finale.

3.4 SUBIECTUL ȘI CONDIȚIILE DE DESFĂȘURARE

ALE CERCETĂRII

3.4.1 Descrierea cazului

Subiectul studiului de caz a fost reprezentat de Helmy M. , o persoana de sex masculin, de origine egipteana, in varsta de 38 de ani, victima a unui accident rutier dintre doua autovehicule, acesta fiind pasagerul care se afla pe scaunul din dreapta. Imediat dupa producerea accidentului, subiectul a fost dus si internat la spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti, pe data de 14-05-2016 si externat pe 23-05-2016. Conform biletului de iesire din spital, pacientul a fost internat cu diagnostic principal: fractura a diafizei femurale.

Pe data de 17-05-2016, subiectul in cauza, a fost supus unei operatii de osteosintezare femur drept cu tija centromedulara zavorata static (1+2), 420x11mm, ChM ortovit, cu alezaj.

Dupa operatie a avut urmatoarele recomandari: scoaterea firelor de sutura dupa doua saptamani, tratament cu Fraxiparine 0,4ml subcutanat, Celebrex 100mg 1cp/12ore timp de cinci zile, poate merge cu ajutorul cadrului metalic sau carje, fara sprijin pe membrul operat inca patru saptamani.

Pacientul s-a prezentat la cabinet dupa doua saptamani de la operatie, deplasandu-se cu cadrul metalic, neincarcand membrul afectat, urmand indicatiile medicului curant.

3.5 Desfășurarea cercetării

Cercetarea s-a desfasurat intr-un cabinet de recuperare medicala, unde pacientul a fost asistat si indrumat permanent pe parcursul tratamentului kinetic, timp de cinci luni cu o frecventa de patru sedinte pe saptamana, sedinta avand in medie 50 de minute.

Initial, subiectul a fost supus unei testari pentru a descoperi deficientele functionale, pentru a se stabili obiectivele tratamentului kinetic si prioritizarea functiilor pentru a fi ameliorate si imbunatatite apoi.

In urma testarii initiale am obtinut urmatoarele valori la testarile aplicate:

In urma acestor evaluari, s-a constatat ca principala sechela dupa operatia de osteosintezare a femurului este redoare de genunchi. De aici s-au format toate obiectivele necesare recuperarii membrului inferior afectat. Principalul obiectiv a fost recastigarea mobilitatii articulatiei genunchiului, urmanad cresterea fortei pe grupele musculare afectate, mentinerea mobilitatii celorlalte articulatii.

Dupa evaluare s-a inceput programul kinetic prin:

Exercitii din decubit dorsal:

Flexia plantara si flexia dorsala executate cu ambele picioare alternativ (2×20)

Mobilizarea glezenelor spre toate sensurile.

Contractii izometrice pentru cvadriceps. Se aseaza un prosop facut rulou sub genunchi.(20 repetari cu mentinere 10 secunde)

Ridicarea membrului afectat pana la 45° cu genunchiul intins (2×15)

Flectarea genunchiului cu talpa pe suprafata patului (2×15)

Abductia soldului cu picior intins (2×15)

Ridicarea ambelor picioare simultan usor departate (x10)

Asezat la marginea patului, cu picioarele atarnand, se incearca flexia si extensia genunchilor.

Asezat pe scaun, ridicari in ortostatism, fara sprijin pe membrul afectat.(2×8)