1 “ Vorbele ca și oamenii nu valorează decât dacă sunt puse la locul lor” A.Rivarol (1753 -1801) PREFAȚĂ În ultimul deceniu activitatea științifică s… [603350]

Licență

1 “ Vorbele ca și oamenii nu valorează decât dacă sunt puse la locul lor” A.Rivarol (1753 -1801) PREFAȚĂ În ultimul deceniu activitatea științifică s… [603350]

Byadmin ianuarie 1, 2024

1 “ Vorbele ca și oamenii nu valorează
decât dacă sunt puse la locul lor”
A.Rivarol (1753 -1801)

PREFAȚĂ

În ultimul deceniu activitatea științifică s -a dezvoltat continuu și în paralel și
pregătirea profesională. Trebuie făcute eforturi pe cele două direcții: educație și training
și ameliorarea asistenței medicale în scopul reducerii impactului social al bolilor prin
mijloace specifice profesiei: educație medicală continuă, elaborarea de ghiduri de
diagnostic și tratament, promovarea medicinii de vârf , relația cu mediile academice, cu
industria farmaceutică și echipamente medicale.

Progresul tehnologic din medicină, explozia informațională, globalizarea
informației ne aliniază la o realitate profesională tot mai complexă, dinamică și globală,
presup unând permanent împrospătarea cunoștințelor și perfecționarea noastră ținând sub
control calitatea, asigurând -o și îmbunătățind -o.

Am pornit de la “modelul” logic din care se inspiră învățământul și care
antrenează în permanență student: [anonimizat] “simți ” la acela
distinct de “a înțelege”. Învățământul urmărește să -l echipeze pe beneficiarul său cu
“noțiuni susceptibile” de a se grupa în ansambluri coerente. Societatea își asigură astfel
modele care reglează comportamentele ș i care, prin exerciții repetate, sunt susceptibile de
a fi transmise în mod eficace. Fără îndoială că instrumentul de comunicare în general, și
de care se folosește în special instituția didactică, a fost mult timp limba, și că aceasta, în
ceea ce privește învățământul în principalele sale manifestări (lecții, cursuri universitare,
publicații) s -a modelat după comunicarea savantă sau cultă.

De la absolvire și permanent de -a lungul carierei sale, medicul, se confrunt ă cu
examene, concursuri, promovare în c arieră universitară, cercetare etc. De -alungul anilor
de facultate ar trebui deprinsă învățătura de a scrie, de a redacta o lucrare științifică , de a
cunoaște anumite reguli, de a se perfecționa continuu.

Am considerat că aș putea aduce o contribuție mic ă la pregătirea cadrelor tinere
prin documentarea din literatura de specialitate, considerând imperios necesară o
orientare în activitatea redacțională, precum și punerea la dispoziție a modelelor de
prezentări de cazuri pentru concurs și pentru activități le de fiecare zi.

Activitatea exemplului depinde de concordanța dintre îndemnurile lansate și
conduita personală, între conștiința și comportamentul real, atitudinea față de valorile
profesiunii didactice, un mod specific de a aborda studențimea cu onest itate, devotament,
respectul față de adevăr în toate situațiile procesului instructiv -educativ.

2

CAPITOLUL I

INTRODUCERE

“Medicii au datoria de a se
informa și de a -și perfecționa
permanent cunoștințele profesionale”
(Codul de deontologie medicală –
CMR – secțiunea G art. 47).
După absolvirea facultății, medicul este obligat să parcurgă o serie de etape de
promovare pe linie profesională, ceea ce implică susținerea multor examene și
concursur i. Acestea presupun o examinare și o expunere a cazului în fața comisiei, după
o anumită metodologie, unitară în țara noastră, care au drept scop evaluarea candidat: [anonimizat],
după criterii care, deși par rigide (încadrare în timp, urmărirea unor etape în prezentarea
cazului etc.) constituie modalități de d epartajare și selectare ale candidaților.

Dacă la începutul studiilor universitare clinice cea mai mare parte a studenților
mediciniști consideră că nu au o idee clară de a prescrie un medicament (pregătirea în
farmacologie axându -se mai mult pe partea te oretică, având ca element central
medicamentul), în practica clinică, abordarea este de la diagnostic la medicament;
pacienții sunt diferiți din punct de vedere al vârstei, sexului, greutății corporale și
aspectului socio -cultural și au o percepție proprie asupra tratamentului adecvat Insistăm
astfel pe câștigarea unor abilități atât în ceea ce privește diagnosticul cât și în a prescrie
medicamente corect, prevenind instalarea unor obișnuințe de prescriere incorectă.

3 Ttrebuie să reamintim medicilor că, p e lângă alte obligații profesionale au obligația de a
comunica cunoștințele și experiența lor atât colegilor cât și publicului. Este o îndatorire
etică de la care nu ne putem sustrage. O cale importantă de comunicare între oameni o
reprezintă scrisul. Scri sul medical, ca și cel științific se învață ; el trebuie f ăcut după reguli
clare, după o documentare serioasă din literatura medicală mondială.

În această carte ne adresăm tuturor celor care studiază medicina și care doresc să –
și perfecționeze un stil de examinare, prezentare și tratament a unui caz clinic, precum și
celor care doresc să accepte sfaturi practice privind modul de întocmire și citire a
articolelor științifice în general și a studiilor clinice în particular. Personal opiniez pentru
deprindere a scrisului încă de pe băncile facultății (comunicări științifice, cercuri
științifice, lucrarea de diplomă, etc).

În cele ce urmează vom prezenta cele mai importante, mai complete si mai
folosite modalități de prezentare a unui caz clinic și de redactar e și recenzare a unei
lucrări științifice.
Înainte de a reda aceste scheme de prezentare de caz considerăm necesar să
punctam câteva repere care sa ghideze anamneza, examenul obiectiv si expunerea
cazului.

4 1. REPERE IN EXAMINAREA ȘI EXPUNER EA UNUI CAZ CLINIC

“Medicul nu poate trata f ără
examinare medicală prealabilă, efectuată
personal “ (atic. 33 din Codul de deontologie
medical ă”).

1. 1 Anamneza .
Candidatul se adresează bolnavului rugându -l să răspundă clar și precis la întrebări.
Conv orbirea cu bolnavul trebuie efectuată cu calm și dirijată, pentru a obține – prin
întrebări – date de anamneză cât mai complete, evitând în același timp, riscul de a sugera
bolnavului anumite răspunsuri. În tabelul de mai jos sunt prezentate componentele
anamnezei.
Componentele anamnezei
1.Date civile.
2.Motivele internării.
3.Antecedente heredocolaterale.
4.Antecedente personale (fiziologice și patologice).
5.Condiții de viață și muncă.
6.Istoricul bolii.
1. Date civile
Datele civile sunt:
 numele și prenumele ;
 sexul;
 vârsta;
 profesia (dacă bolnavul este pensionar, va fi întrebat ce a fost înainte);
 domiciliul actual (dacă aici s -a născut și a crescut sau dacă a avut și alt domiciliu
într-o zonă cu o anumită patologie: malarie, gușă endemică, etc.).

2. Motivele i nternării .
Candidatul va pune întrebarea: „ Pentru ce v -ați internat?” sau „ Ce vă supără?”

5 În funcție de ce răspunde pacientului i se pun și alte întrebări în legătură cu aparatul
predominant afectat.
În tabelele de mai jos sunt prezentate simptomele bolnavilor respiratori,
cardiovasculari, digestivi (inclusiv cei hepatici și biliari), renali, hematologici și
reumatici. Prezentarea simptomelor este schematică și – inerent – incompletă, dar
înșiruirea lor este, totuși, sugestivă, privind întrebările, care nu trebuie să lipsească.
Totodată, se înțelege că, pe baza primelor răspunsuri, candidatul se va orienta asupra
suferințelor a 1 -2 aparate, insistând ulterior asupra simptomelor corespunzătoare
acestora. Simptome general_
Simptome

Simptomele bolnavilor respiratori :
 durere toracică
 febră
 dispnee
 frisoane
 tuse
 transpirație
 expectorație
 pierdere în greutate (TBC, neoplasm, supurație)
 hemoptizie.
Simptomele bolnavilor cardiovasculari :
 dispnee
 febră, stare subfebrilă
 pierdere în greutate
 cianoză
 cefalee
 dureri precordiale
 amețeli
 palpitații
 vâjâituri în urechi
 „muște zburătoare”
 amorțeli, furnicături.

6 Simptomele bolnavilor digestivi :

 Durere epigastrică:
– ritmicitate (înainte sau după masă)
– periodicitate ( anotimp)
– dacă c edează sau nu la alcaline.
 Febră
 Frison
 Sindrom anemic sever
 Stare de deshidratare
 Stare generala alterată
 Pirozis
 Eructații, regurgitații
 Tulburări de apetit
 Grețuri
 Vărsături
 Meteorism abdominal
 Diaree cu scaune:
– în cantitate mare s au mică
– de consistență păstoasă, cremoasă sau apoasă
– cu sânge și/sau mucozități.
 Constipație cu scaun format sau bucăți.

Simptomele bolnavilor hepatici:
 Tulburări dispeptice
 Oboseală :
-dimineața (nevroză)
-după masă (hepat opatie)
 Culoarea urinii ( ca berea )
 Culoarea scaunului ( decolorat).
Simptomele bolnavilor renali :
 Durerea lombară:

7 – durere uni sau bilaterală;
– durere sub formă de crize cu sau fără iradiere;
– durere însoțită de tulburări de micțiune;
– urină roșie sau sâng e la examenul urinii;
– durere la ridicarea unei greutăți sau în funcție de condițiile
meteorologice;
– durere pe coloană la aplecat sau la ridicat.
 Tulburări de micțiune:
– polachiurie;
– disurie;
– retenție de urină;
– incontinență de urină.

 Tulburări ale diu rezei:
– poliurie;
– oligurie;
– anurie;
– nicturie.
 Hematurie
 Piurie.
Simptomele bolnavilor hematologici:
 Sindromul hemoragipar:
– Epistaxis;
– Alte sângerări;
– Vărsături cu sânge;
– Scaun cu sânge.
 Adenopatii (sesizate de bolnav).
Simptomele bolnavilor reumatici:
 Durere articulare (care articulații sunt dureroase)
 Articulații tumefiate sau înroșite
 Durere care se ameliorează sau se accentuează după mișcări active

8  Durere care se ameliorează la aspirină sau la alte antiinflamatoare
 Durere legată de schimbări meteoro logice.

3. Antecedente heredo -colaterale

Se pun întrebări referitoare la bolile: părinților, fraților, surorilor, copiilor,
bunicilor.
Se pot pune întrebări, de asemenea, privitoare la persoanele din colectivitatea în
care trăiește, de la locul de muncă (aspect important pentru hepatita virală, pentru
tuberculoză).

4. Antecedente personale

Antecedentele personale sunt: fiziologice (pentru persoanele de sex feminin) și
patologice.
Antecedente personale fiziologice :
 prima menstruație;
 durata ciclului;
 regularitatea ciclului;
 fluxul ( cantitatea) ciclului;
 dacă este cu sau fără dureri;
 dacă este cu sau fără cheaguri de sânge;
 dacă bolnavă pierde sânge între menstruații;
 dacă are dureri abdominale ;
 sarcini ( dacă a avut tulburări în timpul sarcinii);
 nașter i (la termen sau nu);
 avorturi ;
 menopauză (dacă instalarea a fost însoțită de valuri de căldură, insomnie,
obezitate, hipertensiune arteriala etc.).
Antecedentele personale patologice se pot preciza prin întrebări referitoare la
tipurile de boli, prezent ate în tabelul de mai jos.

9  Boli ale copilăriei: rujeolă, varicelă, scarlatină, parotidită epidemică, difterie, tuse
convulsivă.
 Boli infecto -contagioase și de largă răspândire:
– tuberculoza (dacă bolnavul a scuipat sânge);
– hepatita epidemică (gălbinare);
– malarie (friguri);
– lues ( sângele “stricat” la analize);
– febră tifoidă;
– tifos exantematic.
 Alte afecțiuni:
-Pulmonare (pneumonie, pleurezie);
-Cardiovasculare (hipertensiune arterială, cardiopatie ischemică);
-Digestive (ulcer gastroduodenal, co lită, colecistită, parazitoze
intestinale );
-Renale (nefropatii, tulburări de micțiune);
-Alergice;
-Neuro -psihice.
 Infecții de focar
– Amigdalite;
– Sinuzite;
– Infecții dentare;
– Prostatite.
 Intervenții chirurgicale, traumatisme (acc idente);
– Apendicectomie
– Amigdalectomie.
 Intoxicații: alimentare, medicamentoase, la locul de muncă;.
 Anamneza epidemiologică (pentru bolile transmisibile).
5. Condițiile de viață și de muncă .
Candidatul va pune întrebări referitoare la următoarele:
 Locuință : condiții de igienă, spațiu ( câte persoane stau în cameră), dacă există
umiditate, igrasie, lipsă de lumină.

10  Alimentație : orarul meselor, felul cum mănâncă, cantitatea și calitatea meselor:
echilibrate sau nu, alimentație unilaterală sau excesivă, alimen te reci (conservate),
eventuale carențe, folosirea exagerată a condimentelor (ardei iute, piper).
 Deprinderi dăunătoare : fumat, consum exagerat de alcool.
 Condiții de muncă : dacă sunt condiții igienice la locul de muncă, dacă sunt unele
noxe (curenți de ae r, temperaturi crescute sau scăzute, pulberi (risc de
pneumoconioze), noxe chimice (risc de saturnism, hidrargirism), zgomot,
trepidații, poziții vicioase.

6. Istoricul bolii
Dacă există mai multe tipuri de suferințe, ele trebuie abordate separat (ca istori c al
bolii).
Se precizează:
 Debutul bolii
 Felul debutului (insidios sau brusc)
 Cauzele declanșatoare (presupuse de bolnav)
 Care au fost primele simptome
Se obțin date privind evoluția simptomelor, de la debut până în momentul
internării; se pun întreb ări privind tratamentele urmate și rezultatele lor.

Candidatul se va interesa:
 Dacă bolnavul a fost spitalizat
 Care a fost durata spitalizării
 Ce tratament a urmat
 Cu ce diagnostic a fost externat
 Dacă în ultima vreme au apărut și alte tulburări ( în a fara celor inițiale).

1. 2 Examenul obiectiv
Indiferent de boala pentru care s -a internat , bolnavul trebuie examinat complet , cu
o grijă deosebită pentru organul afectat. Examenul trebuie efectuat cu blândețe, menajând
psihicul și pudoarea bolnavului.

11 Candidatul va examina stand in dreapta bolnavului, de preferință, pe segmente și
nu pe aparate; în acest fel, va fi mai operativ și examenul va fi mai complet.
Examenul general urmărește:
 Tipul constituțional
 Starea generală a bolnavului
 Poziții partic ulare
 Starea psihică
 Aspectul tegumentelor
 Aspectul diferitelor regiuni ale corpului.

Examenul obiectiv în poziție șezândă

Examenul capului și gâtului .
Candidatul ridică bolnavul în poziție șezândă și efectuează manevrele
descrise mai jos, respectând s uccesiunea acestor manevre.
 Inspecția tegumentelor păroase
 Inspecția conjunctivelor și a sclerelor
 Palparea pielii capului
 Cercetarea permeabilității foselor nazale
 Cercetarea punctelor dureroase: sinusale (maxilar, frontal), otice
 Palparea glandelor subma ndibulare și a parotidelor
 Palparea ganglionilor latero -cervicali și submandibulari
 Palparea tiroidei (rugând pacientul să înghită)
 Căutarea reflexelor: fotomotor, de acomodare la distanță
 Căutarea semnului Chwostek
 Examinarea cavității bucale cu atenție l a:
 limbă;
 gingii;
 dinți;
 faringe;

12  amigdale;
 mucoasa jugală și labială;
 palat.
 Mișcarea pasivă a capului pentru a vedea dacă sunt posibile rotația, flexia,
extensia
 Căutarea sensibilității punctelor Arnold.

Examenul toracelui și al regiunii l ombosacrate cuprinde:
 Inspecția tegumentului spatelui (de sus și până jos medicul fiind în spatele
bolnavului și observând coloana vertebrală)
 Palparea spatelui , a mușchilor trapezi și a coloanei vertebrale (eventual percuția
coloanei vertebrale cu un cio can de reflexe)
 Căutarea punctelor dureroase renale: costovertebral și costomuscular
 Efectuarea manevrei Giordano ( pentru căutarea sensibilității lojilor renale)
 Căutarea sensibilității articulațiilor sacroiliace și a feselor (injectită).

Examinarea apar atului respirator (din spatele bolnavului) :
 Inspecție (cu mâinile pe umăr): forma toracelui, amplitudinea, simetria și
frecvența mișcărilor respiratorii
 Palparea transmiterii vibrațiilor vocale, rugând bolnavul să spună „33”
 Percuția toracelui de sus în jo s, pe fiecare hemitorace apoi simetric (dreapta –
stânga), pentru comparație
 Efectuarea manevrei Hirz
 Auscultația toracelui (cu urechea sau cu stetoscopul), cu o atenție deosebită
pentru: fosele supraspinoase, spațiul interscapulovertebral, bazele și axilele .

Examenul obiectiv în decubit dorsal (la rugămintea candidatului), având
descoperite toracele și abdomenul. Se face inspecția generală a toracelui și abdomenului.

 Examenul aparatului respirator : percuția și auscultația aparatului respirator
(regiunea a nterioară)

13
 Examenul aparatului cardiovascular : inspecție, palpare, percuție, auscultație,
bolnavul fiind în decubit dorsal, este redat mai jos
1. Inspecția ariei precordiale;
2. Palparea : șocul apexian, aorta în furculița sternală;
3. Percuția limitei superioare a matității hepatice (de sus în jos,
parasternal, din spațiul II până în spațiul V);
4. Delimitarea ariei matității cardiace:
 percuția din afară înăuntru pe spațiile V, IV, III și II., pentru a o
delimita în dreapta;
 percuția vârfului inimii în spațiul interc ostal stâng V, din afară
înăuntru și din sonoritatea spațiului Traube, de jos în sus, pe linia
medioclaviculară;
 percuția limitei superioare a ariei matității cardiace, percutând
radiar, din regiunea subclaviculară și dinspre axilă, către profilul presupus al
cordului.
5. Auscultația cordului, palpând concomitent pulsul radial,
pentru:
 mitrală la vârf;
 aorta în spațiul II intercostal drept și spațiile III -IV
intercostale stângi;
 tricuspida la apendicele xifoid.
 în decubit lateral stâng pentru mitrală;
 în ortostatism sau aplecat în față pentru aortă;
 în apnee sau după o mică probă de efort.

Examenul obiectiv al abdomenului cu bolnavul în continuare în decubit dorsal este
redat mai jos.

1. Inspecția (formă, volum)
2. Percuția (cu mare atenție dacă se bănuieșt e prezența ascitei)

14 3. Palparea superficială : pliu cutanat, depistarea hiperestezie cutanate
4. Palparea profundă , căutând punctele dureroase din diversele zone:
 În epigastru: – punctul epigastric
1. superior
2. mijlociu
3. inferior
 În mezogastru:
1. punctul jejunal
2. punctel e ileale
 În fosa iliacă dreaptă:
1. punctul apendicular
 Palparea cadrului colic:
1. ascendent
2. transvers
3. descendent.
 Palparea, în hipocondrul drept a marginii inferioare a ficatului, apreciind forma,
regularitatea, consistența, sensibilitatea și mobilitatea.
 Palparea punctului cistic
1. prin manevra Murphy ( în inspir forțat)
2. prin manevra Chiray – Pavel ( bolnavul stând în decubit
lateral stâng.

 Palparea:
1. punctului coledocian
2. zonei pancreaticocolodociene

 Examenul hipocondrului stâng :
1. percuția splinei, pe cele trei linii axilare: posterioară,
mijlocie și anterioară;
2. încercarea de a palpa splina în inspir forțat;

15 3. palparea pancreasului prin manevra Mallet – Guy
( bolnavul în decubit lateral drept);
4. palparea lojilor renale și a punctelor ureterale.

În continu area examenului obiectiv candidatul va acoperi toracele și abdomenul și
se descoperă membrele inferioare pentru a le examina:
 Inspecția tegumentelor, pilozității, tălpilor, degetelor, unghiilor, articulațiilor
 Palparea ganglionilor limfatici din triunghiul Scarpa
 Aprecierea tegumentelor la nivelul piciorului
 Palparea arterei pedioase și a arterei tibiale posterioare (de fiecare parte)
 Palparea nervului sciatic popliteu extern (sensibil la alcoolici)
 Palparea și mobilizarea articulațiilor membrelor inferioar e
 Căutarea șocului rotulian
 Efectuarea manevrelor de elongație a sciaticului: manevra Laseque
 Cercetarea reflexelor osteotendinoase rotuliene și ahiliene.

Se vor examina apoi membrele superioare .

 Inspecția tegumentelor, palmelor (cu atenție la culoarea lor și a interliniilor) și
unghiilor
 Identificarea ( eventual) a degetelor hipocratice
 Palparea: supraepitrochleeni și a ganglionilor axilari
 Palparea și mobilizarea articulațiilor degetelor, pumnului, cotului și umărului
 Inspecția și palparea ar terelor cubitale și radiale, apreciind consistența vaselor și
determinând pulsul
 Solicitarea curbei tensionale (eventual)
 Căutarea reflexului stiloradial și bicipital ( cu ciocan de reflexe).
După ce candidatul a efectuat examenul membrelor (cu bolnavul în decubit
dorsal), el roagă bolnavul să se ridice și să coboare din pat, cerându -i să meargă înainte
și înapoi. Stând în față cu mâinile întinse, candidatul caută apoi semnul Romberg, simplu
sau sensibilizat.

16 În acest fel se încheie examinarea bolnavul ui (în aproximativ 15 minute) .

1. 3 Solicitarea unor date secretarului de comisie

Mai întâi candidatul cere datele, care sunt trecute (sau ar trebui să fie), pe foaia de
temperatură, și anume:
 Curba temperaturii
 Curba pulsului
 Curba tensională
 Curba di urezei
 Curba ponderală
 Numărul de scaune.
După aceea, el cere unele date asupra evoluției bolnavului în cursul spitalizării .
În continuare, solicită diverse examene de laborator , începând cu cele curente,
obligatorii :
 Hemogramă
 Examen sumar de urină
 VSH
 Reacții serologice pentru lues
 Radioscopie cardiopulmonară
 Uree
 Glicemie.
Ulterior, se cer investigațiile legate de aparatul predominat afectat. Se poate cere,
eventual, un examen ORL.
În legătură cu investigațiile de laborator, sugerez ca, pe lângă utili zarea unor
scheme orientative, întocmite în prealabil și memorizate, candidatul să se orienteze pe
loc, la patul bolnavului, în funcție de rezultatele (patologice) ale unor examene de
laborator, care fac necesară, pentru precizări suplimentare, solicitar ea a noi examene
paraclinice ( este metoda așa -zisei “pete de ulei”).

17 1. 4 Timpul de gândire
După ce a examinat bolnavul (anamneza + examen obiectiv) și a cerut comisiei
datele necesare (inclusiv rezultatele investigațiilor de laborator) candidatul merg e în
camera de gândire unde stă 20 de minute. În acest timp el revede tot ce și -a notat la patul
bolnavului și întocmește planul expunerii pe care urmează să o facă în fața comisie. Este
foarte important ca acest timp să fie folosit în mod judicios și date le legate de bolnav
(clinice și paraclinice) să fie fructificate la maximum și să fie astfel ierarhizate, încât
planul expunerii să fie cât mai echilibrat și mai sistematizat.

1. 5 Expunerea cazului
Candidatul, însoțit de secretarul comisiei, vine în fața comisiei, pentru a expune
cazul clinic; el dispune de 20 de minute , pentru a face o expunere clară și completă.

Principalele componente ale expunerii :

 Expunerea începe prin a prezenta – în sinteză – anamneza (datele civile, motivele
internării, etc.) și se poate încheia prin formularea unui diagnostic de primă etapă ,
privind suferința de organ
 Candidatul expune apoi datele obținute prin examenul fizic, formulând eventual
un diagnostic prezumtiv , exclusiv pe baza datelor clinice, după care prezin tă
investigațiile paraclinice, insistând asupra celor patologice, cu semnificație
deosebită în susținerea diagnosticului
 Candidatul formulează apoi diagnosticul pozitiv , reamintind foarte concis,
argumentele clinice și paraclinice, care vin în sprijinul lu i. Diagnosticul trebuie să
fie complet, făcând precizări asupra următoarelor:
 etiologie;
 formă clinică;
 stadiu evolutiv;
 complicații;
 afecțiuni coexistente.

18 De exemplu, în cazul unui bolnav cu ciroză hepatică, se poate formula următorul
diagnostic: „ Ciroză hepatică de etiologie mixtă (virală și nutrițional toxică) decompensată
vascular și parenchimatos”.
 Se expune apoi diagnosticul diferențial cu alte boli, care s -ar putea manifesta prin
simptome sau semne clinice asemănătoare celor ale bolnavului exa minat. De
exemplu, în cazul unui bolnav cu hepatită cronică activă, cu hepatosplenomegalie
se face diagnosticul diferențial cu alte boli, însoțite de acest semn clinic.
Diagnosticul diferențial nu trebuie să fie nici prea stufos (îndepărtându -se prea
mult de bolnavul examinat), nici prea restrâns, ceea ce s -ar putea interpreta drept
o cunoaștere insuficientă a capitolului respectiv de patologie
 Se arată în continuare evoluția pe care o poate avea bolnavul în cauză și
complicațiile pe care le poate prezenta în viitor ( în afara celor prezente, cuprinse
în diagnosticul pozitiv)
 Tratamentul trebuie expus cu o atenție deosebită; se începe prin a prezenta
tratamentul profilactic ( vorbindu -se despre profilaxia primară dar mai ales despre
cea secundară și terțiar ă), apoi este expus, în mod corect tratamentul curativ .
În funcție de boala pe care o are pacientul se expune:
 tratamentul igieno -dietetic;
 tratamentul medicamentos;
 tratamentul cu agenți fizici;
 kinetoterapie;
 tratament balnear;
 tratament chirurgical .
 Se prezintă apoi, p rognosticul bolnavului, cu referiri la prognosticul vital și la cel
funcțional
 Expunerea candidatului este bine să se încheie prezentând particularitățile cazului
și
 Recomandările care se vor face bolnavului, la ieșirea din spital , inclusiv unele
aprecieri privind capacitatea de muncă ( pentru bolnavii de vârstă activă)

19
CAPITOLUL II

3. MODELE DE PREZENTARE AL UNUI CAZ CLINIC LA
UN EXAMEN DIN DISCIPLINELE MEDICALE

2.1.1 MODEL I de prezentare al unui caz clinic la disciplinele
medicale
În cazul prezentării candidatului la un examen de Medicină Internă noi recomandăm
folosirea uneia din următoarele scheme de prezentare de caz.

I. Prima modalitate este următoarea:
„Onorată comisie, stimat auditoriu”,

Am avut de examinat :
 Bolnavul X. Y.
 În vârstă de ….. ani
 De profesie……..( actuala sau fosta daca este cazul)
 Din mediul (urban sau rural)
 Care s -a internat în serviciul nostru:
– la data de…….;
– în condiții de: – urgență;
– din ambulatoriu;
– prin transfer din (secția, clinica, spitalul).
-pentru: motivele internării în ordinea
importanței ca semnificație: – vitală;
– diagnostică;
– terapeutică;
-prognostică .

20 Din antecedentele bolnavului reține m:
 Antecedente heredo -colaterale;
 Antecedente personale: – fiziologice (menarha, ciclu menstrual, sarcini,
menopauza);
– patologice: – infecto -contagioase;
– parazitare;
– medicale;
– chirurgicale.
– tratamente cronice (diabet, cardiopatii, anemii,
epilepsie);
– intoleranțe sau alergii.

IMPORTANT : Nu se vor reține decât elementele care au semnificație pentru
afecțiunea actuală.

 Condiții de viață, de muncă, de mediu care atrag atenția asupra unor noxe; factori
de mediu care pot avea legătură cauzală cu a fecțiunea actuală sau evoluția
biologică în general.
 Din istoricul afecțiunii aflăm că afecțiunea actuală:
 Datează de ………;
 A debutat: – brusc;
– insidios;
– ca urmare a unui accident, afecțiuni, abuz alimentar, de
efort
 Simptome și se mne de debut……
 În perioada următoare, semnele inițiale au evoluat către:
– estompare;
– dispariție: spontană sau sub influența tratamentului (care anume);
– agravare;
– apariția unor noi semne ( care anume și în ce măsură au contribuit
la întregirea simpto matologiei);

21  Consultul medical s -a efectuat:
– inițial ( la ce nivel, ce diagnostic s -a stabilit );
– ulterior;
– internări în ce serviciu;
– tratamente urmate;
– rezultat.

Din examenul obiectiv pe aparate și sisteme reținem:
A) Prez entarea datelor normale sau patologice poate evolua conform
semiologiei uzuale , aparat cu aparat, în ordinea cunoscută:
 Stare generală
 Tegumente și mucoase
 Țesut musculo -adipos
 Sistem ganglio -limfatic
 Aparat osteo -articular
 Aparat respirator
 Aparat dig estiv
 Aparat uro -genital
 SNC și sistem endocrin.

B) Examenul obiectiv poate folosi datele obținute pe segmente (cap, torace,
abdomen, membre) într -o ordine firească și utilă.

C) Se pot prezenta numai elementele patologice ce caracterizează afecțiunea
principală, modificându -i evoluția posibilă.
Exemplu: din examenul obiectiv pe aparate și sisteme reținem……. sau nu reținem
decât….. sau nu reținem elemente cu semnificație particulară pentru boala actuală.
D) Examenul obiectiv trebuie să includă și:
– temperatura sau curba termică;
– tensiunea arteriala și pulsul;
– tușeu rectal si vaginal.

22 După caz pot fi consemnate :
– respirația și caracterele sale;
– diureza pe 24 de ore sau minutată;
– caracterul scaunelor și cantitatea eliminărilor.
Pentru situații deosebite se consemnează:
– vărsăturile și caracterul lor;
– sputa (calitativ si cxantitativ).
Din elementele de anamneză și examen obiectiv pe aparate și sisteme m-am
orientat către:
– o suferință de tip : – digestiv;
– vascular;
– endocrin, etc.
– către un diagnostic de probabilitate de..……ce este susținut de: 1 ……..;
2 ……..;
3 …….;
( se vor enunța simptomele d efinitorii pentru afecțiunea pusă în discuție).

Pentru precizarea diagnosticului și stabilirea configurației biologice actuale a
bolnavului am considerat necesară o explorare completă , țintită reprezentată de:
 explorări biologice ( sânge, urină, spută, fe cale);
 explorări radiologice (simple, cu substanță de contrast);
 explorare endoscopică;
 explorare radioizotopică, tomografie computerizată;
 explorări funcționale;
 alte explorări (ecografie, pletismografie, tomografie).
Se vor enunța rezultatele pozitive sau negative ale explorărilor complexe,
subliniind semnificația lor.
Se vor nominaliza și eventualele explorări necesare dar neefectuate (mi-ar fi fost
utilă și … care mi -ar fi pus în evidență…. sau mi -ar fi infirmat suspiciunea de….).
Se va evita înșiruirea în bloc a tuturor examinărilor posibile dar fără legătură cu
cazul prezent, solicitând explorări țintite, justificate de observația discutată.

23 Coroborând datele din:
– anamneză;
– examen obiectiv;
– explorări complementare
se poate cont ura un:

1. Diagnostic pozitiv de:
a) afecțiunea principală
b) afecțiunile însoțitoare în raport cu ponderea lor vitală,
funcțională, etc.
2. În același timp putem contura și:
a) diagnosticul de formă clinică sau etapă evolutivă;
b) diagnosticul etiologic;
c) diagnosticul fiziopatologic după caz.
3. Diagnostic diferențial :
a) de semne, de simptome ;
b) de organ;
c) de afecțiune;
d) de sindrom.
4. Față de cele expuse diagnosticul definitiv este:
a) diagnosticul afecțiunii principale cu forma clinică sau etapa
evolutivă, cât mai concis și mai suge stiv;
b) afecțiunii însoțitoare.

Evoluția cazului:
A) Fără tratament afecțiunea poate evolua spre:
a) vindecare spontană ( condiții, risc, sechele);
b) ameliorare, cronicizare ( forme, risc, sechele);
c) complicații (acute, cronice, locale, generale,
anatomice, funcț ionale);
d) agravare (mecanisme, forme, manifestări);

24 e) deces.

B) Tratament :
a) medical:
 igieno -dietetic;
 medicamentos;
 fizioterapic;
 recuperator;
 al complicațiilor.

b) indicație chirurgicală:
 absolută;
 relativă.
Externarea bolnavului și in dicații la externare :
a) regim alimentar și de viață;
b) control: – ritm;
– dispensarizare;
c) tratament și îngrijiri speciale;
d) reluarea activității, integrare socio -profesională.

Prognostic :
a) imediat;
b) îndepărtat:
 vital,
 anatomic,
 funcțional,
 seche le postoperatorii.
Particularitatea cazului și concluziile .

25 2.1. 2 MODEL II de prezentare al unui caz clinic la disciplinele
medicale
Prezentăm în continuare o altă schemă de prezentare de caz des uzitată:

Am examinat bolnavul X.Y., de sex…., în vârst ă de …., de profesie…..,( dacă
este pensionar se va specifica de ce ? și de când? ), din mediul social, intelectual.

Enunțarea diagnosticului
A) Boala principală (fie ca durată, fie ca gravitate, fie ca interes al comisiei de
examen). Componentele obligatori i ale diagnosticului pozitiv sunt:
 entitate nosologică;
 varianta etiologică sau patogenetică;
 varianta morfopatologică;
 forma clinică;
 stadiul evolutiv;
 stadiul funcțional.
Se vor menționa și complicațiile bolii de bază .
B) Boli concomitente asociate (într-o ordine similară).

Susținerea diagnosticului pozitiv se face pe:
A) Date anamnestice :
 Istoricul bolii complet, detaliat.
 Elemente semnificative din APF, APP (genetice, fiziologice,
patologice, epidemiologice, mediul de muncă și viață: noxe fizice,
toxice, ps ihice; abuzuri: alcool, tutun).
B) Date clinice . Se vor expune elementele examenului clinic selecționate care
susțin diagnosticul (nu citirea foii de observație ).
C) Datele furnizate de examenele paraclinice (selecționarea în funcție de
semnificația lor pentru d iagnosticul de: entitate, de variante etiologice,
patogenetice, morfopatologice, clinice; de stadiu evolutiv, funcțional, etc.).
 Examene radiologice.

26  Examene de laborator: biochimice, hematologice, bacteriologice,
serologice, parazitologice.
 Explorări func ționale, cu radioizotopi.
 Examinări specifice unui aparat sau organ: EKG, F.O., endoscopii.
 Examene histopatologice ( PBR, PBH, etc.).

Argumentarea bolilor asociate se face în mod similar, dar mai succint.

Diagnostic diferențial .

Particularizarea – individualizarea cazului.
 Ce are particular, deosebit, neobișnuit cazul în speță ( prin ce se
deosebește de cazurile “obișnuite”).
 Ce dificultăți de diagnostic prezintă?
 Limitele, incertitudinile, impreciziile diagnosticului propriu (un fel
de autocritică a diagnosticului).
 Motivarea acestora: cauze proprii cazului, cauze legate de clinica
unde este internat (insuficient investigat, examene lipsă, etc.),
cântărirea importanței practice a incertitudinii de diagnostic (are
sau nu importanță pentru conduita ter apeutică).
Evoluția :
 Pe scurt cea generală a bolii;
 Concret, cea a cazului.
Complicații :
 Enunțarea celor posibile în general la boala respectivă;
 Reamintirea celor realizate deja enunțate;
 Cele iminente sau probabile la cazul individual dat.

Prognos tic:
 Quo ad vitam;
 Quo ad sanationem;

27  Quo ad functionem;
 Quo ad laborem.

Tratament (în staționar, în prezent, în etapa actuală).
 Scopul urmărit de terapia propusă: ca primă urgență sau în
continuare;
 Posibilitățile și limitele terapiei pentru afecțiune a respectivă.
 tratament etiologic;
 tratament patogenetic;
 tratament simptomatic.
 Planul terapeutic propriu și individualizat:
 pe etape;
 cu ce mijloace.
Tratament igieno – dietetic (strict individualizat la caz).
 Repaus fizic, psihic cu pre cizarea duratei, severității și etapizarea
lui.
 Condiții de mediu, microclimat, conduita psihologică, îngrijire.
 Regim alimentar:
 aport caloric (hiper, normo, hipo);
 compoziția în principii alimentare (L, P, G);
 concret pe alimente: permise, interzise;
 aport de apă și sare ( cât?);
 probleme particulare: K, Ca.;
 cafea, ceai, alcool, tutun, condimente;
 pregătirea culinară a alimentelor: modalități permise și
interzise;
 repartizarea pe mese ( frecvență, orar);
 etapele aplicării regimului: ca severitate, ca și compoziție,
etc.
Tratament medicamentos .

28  Medicamente propuse concret pentru cazul dat cu precizarea, motivarea indicației
pentru fiecare
 Administrarea lor: în ce doze, pe ce cale, pe ce durată
 Riscurile inerente terapiei propuse ( complicații iatroge ne posibile). Se va preciza
modul de urmărire a apariției lor precum și modul de prevenire a apariției lor
 Medicamente posibil de utilizat în boala respectivă dar neindicate în cazul de față.
Se vor preciza contraindicațiile, dacă au fost ineficiente în tr ecut sau au dat
complicații la bolnavul respectiv, sau dacă sunt prea scumpe pentru pacient
 Criterii de apreciere a eficienței terapiei indicate. (clinice, paraclinice)
 Durata previzibilă, probabilă, obișnuită a terapiei indicate ( și eventuale
particulari tăți ale cazului dat).

Tratamentul fizioterapic :
 Proceduri
 Motivarea indicației
 Tehnici de aplicare, etc.

Tratament chirurgical :
 De urgență
 De principiu
 Temporizabile.

Conduita terapeutică de durată (la cronici).
În afară de punctele de mai sus se va insista asupra:
 Problemelor de reabilitare (ex. coronarieni)
 Problemelor de capacitate de muncă, pensionare, reprofilare profesională, etc.
 Indicațiilor de balneoterapie ( stațiuni, când?, pentru ce tratament?)

Privire sintetică asupra prognosticului pr evizibil la pacientul dat.
 În cazul în care terapia prescrisă va fi respectată a la long

29  În cazul în care terapia nu va fi respectată (argumentăm de ce credem asta: prea
scumpă, pacient neglijent )
 În cazul în care ar putea beneficia de mijloace mai modern e se vor preciza
( transplant, dializă).

Externarea :
 Criteriul epidemiologic în bolile transmisibile
 Criteriul clinic
 Criterii de laborator (normalizarea probelor de laborator).
Ex: Un bolnav cu reumatism articular acut se externează când febra și a rtralgiile
se remit (criteriul clinic), când VSH revine la valori normale (criteriul de laborator).
Un bolnav cu hepatita acuta virala se externează când se remite icterul și
hepatomegalia (criteriul clinic) și testele de disproteinemie re vin la normal (criteriul
paraclinic).

2.1. 3 MODEL III de prezentare al unui caz clinic la disciplinele
medicale
(

Având în vedere faptul că în viața noastră ne confruntăm cu o serie de
concursuri medicale reținem că prezentarea de caz clinic este o probă practică de
examen în situație reală, compusă din trei etape de câte 20 de minute :
 Culegerea datelor
 Timpul de gândire
 Prezentarea propriu -zisă a cazului.
Înainte de începerea probei clinice candidatul se asigură cu hârtie, instrumente de
scris, stetoscop, ciocan și ac pentru reflexe.
Culegerea datelor .
De obicei la culegerea datelor asistă un membru al comisiei de examinare.
Etapa de culegere a datelor cuprinde următoarele părți:

30  Anamneza
 Examenul fizic
 Solicitarea datelor.
Anamneza:
 Trebuie e fectuată în 7 -8 minute
 Se ia din dreapta bolnavului, în picioare ; dacă așezarea patului nu permite această
poziție pacientul va fi așezat invers
 Este de preferat tehnica întrebărilor dirijate, datorită limitei de timp
 Întrebările sunt scurte (nu se solicit ă mai multe elemente odată) și clare pentru
pacient (nu se folosesc termeni medicali). La copii sau la bolnavii inconștienți
anamneza se solicită aparținătorilor sau comisiei
 Răspunsurile se ascultă cu atenție și elementele importante sunt notate, pe cât
posibil ordonat deoarece nu este timp pentru transcriere, iar căutarea printre hârtii
în timpul prezentării durează și nu face impresie bună
 Se folosește un ton respectuos, la persoana a doua plural, fără familiarism
 Se solicită obligatoriu:
 date personale : nume, vârstă, profesie (actuală sau anterioară
pensionării), domiciliu;
 motivele internării , pe cât posibil se sintetizează pe sindroame;

 istoricul bolii actuale care să cuprindă:
* împrejurările și modul de debut al afecțiunii;
* ev oluția simptomelor până la internare (cât timp a dus
boala pe picioare, cât timp a stat în pat, dacă a consultat
medicul, ce analize a făcut până la internare, ce
medicamente a luat, ce la determinat să se interneze);
* starea la internare;
* evol uția simptomelor până în momentul examinării de
către candidat;
* antecedente heredo -colaterale și personale patologice: se
insistă pe internări anterioare, operații, alergii, boli infecțioase și

31 dermato -venerice;
* date le se solicită activ, pe segmente:
– cap, inclusiv ochi, gât, nas, urechi, afecțiuni
stomatologice;
– aparat respirator;
– aparat cardio/vascular si vene periferice;
– aparat digestiv (se va specifica si frecventa, consistenta,
aspectul si culoarea scaunul ui);
– aparat urogenital ( se va specifica si frecvența și orarul
micțiunilor, aspectul urinii
– sistemul nervos central si periferic;
– boli metabolice și carențiale;
– se insistă mai ales pe antecedentele care au legătură cu
boala sau organul afectat
 antecedente personale fiziologice , la femei
– menarha ( la tinere);
– periodicitatea ciclului, durata și cantitatea sângerării,
fenomene de însoțire;
– ultima menstruație;
– climaxul;
– nașteri, greutatea copiilor la naștere, boli congenitale.
– avort uri spontane, terapeutice (pentru ce afecțiune),
provocate
– evoluția sarcinilor, disgravidii precoce sau tardive

 condiții de viață și muncă:
– venit lunar;
– profesie, muncă prestată;
– loc de muncă, noxe, toxice;
– număr de persoane în familie;
– locuință, condiții de microclimat;

32 – alimentație, regimuri prescrise și modul lor de prezentare;
– consumul și abuzul de toxice: alcool ( produsul preferat,
cantitatea zilnică aproximativă, de când bea), tutun, cafea,
alte toxice;
– medicamente folosite în mod curent, inclusiv
anticoncepționale;
– suprasolicitări psihice.

Examenul fizic
 Trebuie efectuat în aproximativ 7 -8 minute
 Înainte și după efectuare candidatul se spală pe mâini
 Examinarea se face din dreapta bolnavului, în picioare
 Indiferent de bo ală, pacientul este examinat complet dar se acordă o atenție
deosebită organului bănuit a fi suferind
 Examinarea se face cu finețe, menajând pudoarea bolnavului, ținându -l cât mai
puțin timp dezbrăcat
 În timpul examenului obiectiv se pot pune întrebări sup limentare cu privire la
simptomele segmentului examinat
 Se poate face pe fețe, la cazurile grave, sau pe segmente anatomice:
– cap (inclusiv ochii si reflexele pupilare);
– urechi (inclusiv testarea auzului);
– nas;
– gură, limbă, faringe;
– manevr a Chwostek;
– ganglioni periferici;
– gât: mobilitatea coloanei cervicale, redoarea cefei, tiroidă, ganglioni
loco-regionali;
– torace;
– coloană dorso -lombară;
– lombe și manevra Giordano;
– membre superioare;

33 !!! Nu se omite auscultația axi lelor, percuția și auscultația spațiilor supraclaviculare .
– abdomen: ficat, splină, rinichi, puncte dureroase;
– membre inferioare (ca și la membrele superioare se va urmări
țesutul celular subcutanat, edemele, arterele, ganglionii, venele, mușchii și
tonusul muscular, reflexele, mobilitatea sistemului osteo -articular). Dacă
este posibil bolnavul va fi pus și în ortostatism și se urmărește mersul.
După examinarea unui aparat, candidatul va cere comisiei date legate de acesta.

Solicitarea investigațiilor :
 Necesită aprox. 5 minute
 Datele se cer în evoluție
 Rezultatele se vor nota ordonat
 Investigațiile care cer o analizare mai lungă (ECG, radiografii, etc., ) se pot cere
pentru o studiere mai atentă în cursul timpului de gândire;
Se vor solicita :
 Date ge nerale ale bolnavului : înălțime, greutate și curba greutății, temperatura și
curba febrilă, frecvența cardiacă, puls și curba pulsului, TA în evoluție, diureză și
curba diurezei, tranzit intestinal pentru fecale și gaze, vărsături și alte produse
patologic e
 Investigații curente : număr de hematii, Hb, Ht, leucocite, formulă leucocitară,
trombocite, VSH, fibrinogen, proteine totale, electroforeză, glicemie, lipide,
colesterol, probe de disproteinemie, transaminaze, amilaze serice, uree, creatinină,
acid uric, examen sumar de urină, examen ORL, examen rectal, examen genital,
examene serologice pentru lues, ECG, radiografie toracică, dacă se impune
tratament chirurgical: TS, TC, TQ
 Examene specifice cazului, necesare precizării diagnosticului pozitiv, formei
clinice, stadiului funcțional, monitorizării pacientului.

Timpul de gândire :
 Este de 20 de minute
 Diagnosticul formulat poate să nu coincidă cu cel al comisiei

34  Diagnosticul corect nu este singurul element esențial, contând mai mult modul
cum este susținut, p recum și formularea unor probleme de diagnostic diferențial,
de inter -relații patologice și terapeutice
 Expunerea se începe în limitele de timp, toate capitolele prezentării trebuind
atinse, dar ele vor fi dezvoltate diferențiat, în funcție de elementele c azului și
cunoștințele candidatului.

Prezentarea propriu -zisă

 Această etapă începe prin înmânarea biletului pe care este scris diagnosticul
complet al bolnavului examinat
 Trebuie să dureze 20 de minute , expunerile mai lungi fiind întrerupte de comisie,
iar cele mai scurte sunt considerate incomplete
 Expunerea se face cu voce tare, clar, simplu, sistematizat
 Candidatul se va referii la bolnav și nu la boală și va folosi un ton personal
 Expunerea trebuie să cuprindă un număr de capitole obligatorii : date g enerale,
date clinice, concluzie clinică, diagnostic diferențial, diagnostic pozitiv, evoluție,
complicații, prognostic, tratament, probleme specifice cazului
 Particularitățile cazului pot fi formulate fie după enunțarea diagnosticului pozitiv,
fie la sfâr șit. Este preferabilă a doua modalitate deoarece se pot face și
considerații despre complicații, evoluție, prognostic, tratament. De asemenea,
abordarea aspectelor particulare la sfârșitul expunerii permite o mai bună
încadrare în timp.

Cu privire la date le clinice care susțin diagnosticul facem următoarele
referiri:.

 Motivele internării ( se expun sistematizat, doar cele esențiale pentru diagnostic)
 Istoricul bolii (debut, evoluția ulterioară până la episodul actual)

35  Antecedentele pacientului , dar numai cele care au legătură cu diagnosticul sau cu
restul expunerii: heredo -colaterale, genetice, congenitale, fiziologice la femei,
patologice, epidemiologice
 Mediul de viață și muncă , expunerea la noxe și toxice, abuzuri alimentare, de
toxice (alcool, cafea, tutun) și medicamente.
!! In cadrul acestui capitol de date clinice se poate face, mai ales la cazurile
complexe, diagnosticul diferențial al principalelor simptome sau semne

Examenul fizic obiectiv se prezintă pe aparate; la cazurile complexe care se
pretează la o discuție ulterioară amplă se expun doar elementele care susțin
diagnosticul, specificându -se aceasta; la cazurile simple, prezentarea poate fi mai
amănunțită, ocupând 8 -10 minute.

Concluzia clinică.

 Pe baza aspectelor arătate până aici se face o sinteză, se ajunge la o concluzie
clinică care poate fi:
a) un simptom sau un semn (de ex. durere toracică, un suflu cardiac)
b) un sindrom (de ex. sindrom ascito -edematos)
c) o boală ( de ex. ciroză hepatică).
 Ținând seama de concluzia clinică se face o del imitare a principalelor probleme
care vor fi discutate, de exemplu: “ În concluzie am examinat un bolnav cu
sindrom ascitic care pune problema etiologiei sale” sau “ Am examinat un bolnav
cu diagnosticul de ciroză hepatică ținând seama de prezența hepatome galiei cu
margine fermă și a splenomegaliei. Trebuie stabilită etiologia, etapa evolutivă și
starea funcțională a ficatului”.
 Dacă pacientul are o patologie complexă trebuie făcută o sistematizare a
elementelor clinice, de exemplu: ”Am examinat un bolnav cu suferință cardiacă

36 veche, stenoză mitrală în fibrilație atrială, la care de două săptămâni a apărut o
stare febrilă a cărui cauză trebuie cercetată..

Diagnosticul diferențial .

 Obiectivul principal al primei părți este de a stabili diagnosticul complet al
cazului prin tehnica diagnosticului diferențial, folosind investigațiile de laborator
și paraclinice
 Tendința de a înșirui rezultatele investigațiilor la sfârșitul expunerii elementelor
clinice nu este recomandată deoarece nu aduce nici o informație l ogică.
 Prezentarea diagnosticului diferențial după enunțarea celui pozitiv este livrească,
creând impresia reproducerii unui capitol de tratat și nu corespunde logicii
medicale elementare, în practică diferențierea fiind cea care duce la stabilirea
concluz iei
 Pentru logica prezentării este recomandat să se pornească de la diagnosticele cele
mai puțin probabile și să se sfârșească cu diagnosticul real și deci cu investigația
diagnostică
 Diagnosticul diferențial se face referitor la:
1. bolile pentru care subi ectul prezintă manifestări clinice și paraclinice,
insistându -se pe bolile mai frecvente; se vor prezenta datele care susțin
sau infirmă diagnosticul, legate de caz, stadiul afecțiunii, forma
clinică.
2. bolile pentru care pacientul nu prezintă semne și simpt ome
( “ în această afecțiune se mai poate face teoretic diagnostic diferențial
cu…!).
3. complicațiile și afecțiunile asociate (facultativ).
 Discuțiile prilejuite de diagnosticul diferențial depind de tabloul clinic, probele
paraclinice, gân direa și cunoștințele candidatului, constituind o bună ocazie de
etalare a cunoștințelor, a raționamentului și a maturității profesionale a celui care
expune; discuțiile nu trebuie limitate la niște aspecte elementare, simpliste, ci
trebuie să evidențieze date moderne, inter -relații etiologice, patogenetice, etc., să

37 demonstreze puterea de analiză și asociere a candidatului într -o situație reală,
capacitatea lui de a sesiza cât mai multe elemente legate de caz
 Urmarea firească a acestei etape este formula rea diagnosticului pozitiv.

Diagnosticul pozitiv.

 Se va preda comisiei în scris
 Se va folosi cea mai scurtă formulare completă, care va cuprinde obligatoriu:
1. diagnosticul afecțiunii principale (ca durată, gravitate, urgență,
interes al comisiei, etc.) cu următoarele elemente :
 entitate nosologică;
 formă anatomo -clinică;
 formă morfologică;
 localizare;
 stadiu evolutiv;
 formă etiologică;
 forma patogenetică;
 grad de evolutivitate/activitate;
 grad de severitate, gravitate (formă ușoară, medie, gravă);
 stadiu funcțional (compensat/decompensat);
 complicații.
 Diagnosticul afecțiunilor asociate , se vor menționa în ordinea importanței lor,
respectând aceleași puncte.
De exemplu : “Bronșită cronică obstructivă, acutizată. Insuficiență
respiratorie cu disfunc ție ventilatorie predominant obstructivă, forma
severa”.
 Toate afirmațiile făcute în diagnostic se argumentează pe baza unor criterii
specifice, eventual al unor scoruri diagnostice.
În cazul în care unele din elementele necesare formulării complete nu pot fi stabilite
din motive obiective, se poate menționa acest lucru, eventual precizându -se planul
viitor de investigații.

38
Evoluție, complicații, prognostic .

 Evoluția naturală probabilă a cazului examinat și evoluția bolii in general
 Complicații :
 apărute
 probabile, ținând seama de argumente statistice, de natura
agentului etiologic, de particularitățile bolnavului (vârsta, starea de
nutriție, boli asociate, etc.), precizând factorii predispozanți,
declanșați și semnele premonitorii.
 posibile (din punct de vedere teoretic).
 Prognostic :
 vital (quo ad vitam ): bun, rezervat, infaust.
 al stării de sănătate (quo ad sanationem ), cu posibilitatea:
vindecării, cronicizării, remisiunii, recăderii, recidivei.
 funcțional ( quo ad functionem ) cu posibilitatea: compensăr ii,
decompensării.
 al capacității de muncă ( quo ad laborem ), cu posibilitatea: reluarea
activității, activitate cu orar redus, loc de muncă fără suprasolicitări
fizice, schimbarea locului de muncă, reprofilare profesională, etc.

 Tratament.. Principiile tratamentului sunt:
 instituire precoce;
 eforturi susținute;
 individualizare la caz în funcție de : vârstă, sex, formă clinică,
etapă evolutivă, complicații, afecțiuni asociate, mijloace
disponibile, cooperarea pacientului.
 Tratamentul se face în scop:
 profil actic, de prevenire a bolii : primară, secundară (a recidivelor
bolii), terțiară (a complicațiilor)
 curativ: radical, paleativ.

39 Tratamentul curativ se face pe etape:
 la internare, ca primă urgență;
 în continuare, până la ieșirea din spital;
 după externare, până la vindecare/stabilizare.
Tratamentul curativ are următoarele obiective :
 etiologic;
 patogenic;
 substitutiv;
 simptomatic.

Mijloacele terapeutice sunt:

 igienice : evitarea eforturilor fizice mari, repaus relativ sau la
pat, spitalizare; evitarea s uprasolicitărilor psiho -emoționale;
microclimat în spital, acasă, la locul de muncă (aerisire,
temperatură, luminozitate, etc.); îngrijirea bolnavului, nursing.
 dietetice : calorii, glucide, proteine, lipide, lichide, săruri
minerale (Na/NaCl, K, Ca, Fe, e tc), vitamine, alimente
indicate/contraindicate, numărul și orarul meselor.
 medicamentoase:
– denumirea comună internațională, eventual preparate
comerciale;
– acțiunea terapeutică pentru care au fost alese;
– doza exprimată în grame sau în miligrame;
– ritmul ș i orarul administrării;
– cale de administrare, de ce se prefera aceasta cale;
– durata obișnuită, previzibilă, probabilă, a administrării;
– reacții adverse, criterii de depistare, criterii de
supraveghere, modalități de prevenire;
– criterii clinice/paraclinice de apreciere a efectului
terapeutic

40  chirurgicale :
Indicații :
– de urgență;
– temporizare;
– urgență amânată;
– intervenție “ la rece”.
Se va specifica :
– tipurile și tehnicilor operatorii
– risc operator , anestezic, chirurgical;
– îngrijiri postoperatorii;
– complica ții postoperatorii.
Alte mijloace terapeutice :
– acupunctură;
– imunoterapie;
– radioterapie;
– laserterapie;
– psihoterapie.
Mijloacele terapeutice vor fi prezentate mai mult sau mai puțin amănunțit în
funcție de specialitate.

La sfârșitul acestui capitol se vor prezenta:
1. Criterii de eliberare din spital :
– clinice : dispariția febrei și a artralgiilor în RAA;
– epidemiologice (contagiozitate în bolile infecțioase);
– convenționale ( de ex. 3 săptămâni în IMA necomplicat).
2. Indicații la externare :
– igieno -dietetice;
– tratament medicamentos, chirurgical, balnear, etc.;
– reabilitare socio -profesională: reintegrare fără sau după
concediu medical, reprofilare, pensionare.
3. modalități de dispensarizare :

41 – obiective: urmărirea parametrilor clinici și paraclinici,
supravegherea respectării schemei terapeutice, reajustarea tratamentului;
– durată și ritm.

2. 2 MODEL DE PREZENTARE AL UNUI CAZ CLINIC
CHIRURGICAL
2. 2 1. MODEL I de prezentare a unui caz chirurgical)
Am examinat bolnavul ….. , în vârstă de……ani, de profesie…, cu domiciliul actual în….
(originar din) care s -a internat la data de…., pentru: …. (motivele internării grupate pe
categorii și în ordinea importanței pentru diagnostic);
1. Istoricul bolii ;
2. Antecedente : AHC, APF, APP (dacă a mai fost oper at sau internat);
3. CVM;
4. Elemente pozitive ale examenului obiectiv .
Din examenul obiectiv al bolnavului reținem următoarele aspecte:
Examen general :
 starea generală;
 tip constituțional;
 facies;
 greutate;
 talie;
 starea de nutriție;
 dacă este sau nu febril;
 inspecție generală ( cicatrici, deformări).
Examen pe aparate (elemente patologice):
 tegumente și mucoase;
 facies;
 țesut musculo -adipos;
 sistem ganglionar;

42  aparat locomotor;
 aparat respirator;
 aparat cardiovascular;
 aparat digestiv;
 apara t urinar;
 aparat genital;
 sistem endocrin;
 sistem nervos central și periferic;
 tușeu rectal și vaginal.
Se vor menționa focare infecțioase: amigdaliene, dentare, prostată, anexe.
Examen local :
 localizare;
 modificări de volum;
 modificări de formă;
 modificări tegumentare;
 sensibilitate;
 motilitate;
 consistență;
 limite;
 dimensiuni;
 suprafață.
5. Diagnostic prezumtiv pentru care am cerut analizele: – uzuale;
– specifice.
!!!!! Doar cele patologice se vor menționa , inclusiv: curba termică, puls, TA, curba
ponderală, diureză, respirație.
6. Diagnostic pozitiv . Pe baza datelor de anamneză (sugerează), examen clinic
( sprijină) cred că este vorba de…. Acest diagnostic este însă confirmat de rezultatele
examinărilor de laborator.
7. Diag nosticul diferențial se face cu:
– boli mai frecvente;

43 – mai rare: – diagnostic diferențial de semn, de sindrom;
– diagnostic diferențial de boală: afecțiuni generale, ale organelor
vecine , ale organului respectiv.

Pentru fiecare boală se vor menționa datele prin care bolnavul a putut fi încadrat
în afecțiunea discutată, expunând apoi datele care pledează împotriva ei , excluzând -o.
8. Diagnosticul de formă clinică (după sediul topografic, simptomatologie dominantă,
evoluție) + diagnostic ul gradului de evoluție : se va preciza stadiul în care se găsește
boala de față în acest moment. În cazul neoplasmelor se va preciza stadiul.
9. Diagnostic etiopatogenic .
10. Diagnostic fiziopatologic .
11. Diagnostic secundar – maladii secundare sau determinate de ce a principală.
DECI diagnosticul pozitiv complect este: diagnostic principal, de formă clinică,
stadiu evolutiv, diagnostic secundar.
12. Evoluție :
– vindecare spontană;
– stabilizare;
– agravare.
În neoplasme se va preciza evolu ția stadiului (locală, regională, metastaze).
13. Complicații :
– locale;
– generale (cardiovasculare, respiratorii, renale, toxice, anemii, acidoză,
etc).
14. Prognostic :
– rău;
– bun;
– fără tratament depinde de: vârstă, stare generală, forma clinică și
anatomopatologică de boală, precocitatea diagnosticului și instituirea
tratamentului.
În fața acestei perspective este necesar să intervenim prin mijloace terapeutice.
15. Tratamentul :

44 1. profilactic;
2. curativ.
a) Medical: – igieno -dietetic;
– medicamentos.
În cazul indicației chirurgicale acest tratament este de fapt un tratament preoperator.
b) fizioterapic ;
c) chirurgical : – nesângerând ( taxis);
– sângerând: paleativ sau radical.
 Diagnostic de operabilitate
Datele obținute din anamn eză, examen clinic coroborate cu datele paraclinice
sugerează că bolnavul poate beneficia de intervenție chirurgicală sau că din contră el este
inoperabil datorită unor cauze generale : vârstă, stare generală influențată, prezența
anumitor tare ca: diabet zaharat, insuficiență pulmonară, hepatică, cardiacă, renală sau
din cauze locale : focar acut infecțios, supurații vecine, extensie locală.
 Momentul operației : – urgență;
– temporizare (bolnav nepregătit, puseu evolutiv, febră).
 Riscul operator;
 Alegerea metodei operatorii ;
Cred că în cazul de față este posibilă o intervenție: – radicală;
– paleativă.
Totuși decizia ultimă este dată de rezultatul investigației intraoperatorii
(inventarierea leziunilor).
Metoda aleasă este cea mai bună pentru că este mai fiziologic, mai puțin șocantă.
 Pregătirea preoperatorie :
– alimentație (rație calorică, apă, electroliți, vitamine
administrate oral sau parenteral);
– echilibrare hidroelectrolitică (perfuzii).
pregătire lo cală: – asepsie regiunii de operat, clismă evacuatorie;
pregătirea psihică – a bolnavului “SINCERITATE OPTIMISTĂ”
– a rudelor “SINCERITATE TOTALĂ”

45  Actul operator : * preanestezia: Romergan, Diazepam;
* anestezia: funcți e de starea generală, durată operației, regiunea;
* operația: – poziția pe masă;
* calea de abord:………. prezintă avantajele: respectă inervația,
mușchii, ușor de reperat și cade pe organ, oferă lumină suficientă, la
nevoie poate fi prelungită, dă o cicatrice solidă.

1. Inventarierea leziunilor:
– explorarea organului bolnav și a celor vecine;
– aspect macroscopic al leziunii și eventual biopsie
extemporanee.
2. Descrierea pe scurt a tehnicii:
– lipsa tracțiunii pe mezouri;
– infiltrație largă cu novocaină;
– hemostază îngrijită;
– evitarea devitalizărilor;
– izolarea timpilor septici;
– refacere anatomică.
!!!! Se specifică ce ferești, cum faci suturile, drenajul (profilactic, curativ).
3. Examen anatomopatologic a probei extirpate ( TOATE PROBELE SE TRIMIT )
– este posibil să se găsească ….. ( macro, micro).
3. Complicații intraoperatorii:
– locale;
– generale; se vor enumera și se va preciza cum se pot evita.
 Îngrijiri post -operatorii :
– urmărire: puls, TA, diureză, temperatu ră, pansament, drenaj;
– alimentație: aport energetic suficient, cale;
– combaterea durerii, poziției, oxigenare;
– mobilizare.

46  Prevenirea complicațiilor post -operatorii :
– care țin de anestezie: locale sau generale;
– care țin de operație:
a) precoce locale : supurația plăgii, hemoragie post operatorie,
hematoame parietale, eviscerație, pierderea drenului în cavitate,
necroza tegumentului sau a aponevrozei.
b) precoce generale : peritonite, ocluzii, afecțiuni cardio -vasculare,
congestie sau atelectazie pulmonară, trombembolii, sindrom de
deshidratare, sindrom de deficit electrolitic, șoc.
c) tardive : locale, generale, sechele post operatorii.
Se va specifica și tratamentul eventualelor complicații.
 Prognostic post -operator : – vital (mortalitate %);
– funcțional (îndepărtat);
– fiziologic (morbiditate, recidive %).
16. Recomandări la externare :
 regim alimentar;
 condiții de muncă;
 medicație;
 controale ulterioare;
 dispensarizare;
 tratament fizioterapic.
Aprecieri asupra capacității de mun că și reinserție socială.
17. Particularitatea cazului.
2. 2. 2. MODEL II de prezentare a unui caz chirurgical

Un alt model de prezentare de caz clinic chirurgical este redat mai jos:

1. Am avut de examinat bolnavul X.Y. în vârstă de …. ani, de profesie…. , cu
domiciliul actual în ….(originar din ….), care s -a internat la ….., în data de….,
pentru:…(motivele internării).

47 2. Condiții de viață și muncă :
– alimentație;
– locuință;
– profesie;
– noxe.

3. AHC : – distrofie ( afecțiuni congenitale);
– infecții: lues, TBC;
– neoplazice.

3. A. P.:
a) fiziologice:
– născut la termen;
– dezvoltare;
– pubertate;
– menstruație;
– sarcini (la termen sau nu );
– avorturi (spontane sau la cerere);
– alăptări.
b) patologice: – afecțiuni conge nitale;
– infecții: lues, T.B.C., venerice, contagioase, diverse;
– traumatice: accidente, operații;
– neoplazice.

5. Istoricul bolii actuale.
Istoricul bolii actuale va cuprinde date obținute prin anamneză, examen obiectiv și
investigații paraclinice.
6. Starea prezentă (aspect general, tip constituțional).
a) Examen general : – febril ;
– greutate;
– examen pe aparate.

48 b) Examen local: – localizare;
– inspecție : modificări ale tegumentelor;
– palpa re: modificări de formă, volum;
– percuție : durere;
– auscultație : mobilitate, formă, limitare, consistență,
suprafață;
– tușeu: rectal, vaginal.

7. Investigații paraclinice .
Se vor trece în revistă toate analizele cerute cu rezultatul lor. În cazu l în care
analizele cerute nu au rezultat se va arăta motivul cererii.

8. Pe baza datelor de anamneză, clinice, de laborator, radiologice… cred că este vorba
de….
Diagnosticul prezumtiv sau diagnostic pozitiv .
Diagnosticul este: – sugerat de….;
– sprijinit de …;
– impus……….;
Am îndepărtat (sau nu intră în discuție) (se enumeră afecțiunile mai îndepărtate
pentru diagnosticul diferențial).
În schimb intră în discuție următoarele afecțiuni: ….
9. Diagnosticul diferențial .
a) Diagnostic diferențial de semne (ex. icter…);
b) Diagnostic diferențial de sindrom (hemoragie digestivă, splenomegalie).
c) Diagnostic diferențial de maladie : se va raporta la organul lezat nu la cele
vecine.
Diagnosticul diferențial va avea în vedere:
a) afecți uni congenitale;
b) afecțiuni traumatice;
c) afecțiuni inflamatorii acute sau cronice;
d) afecțiuni tumorale benigne sau maligne.

49
10. Diagnosticul de formă clinică (varietate anatomoclinică).
a) după sediul topografic;
b) după simptome;
c) după evoluție;
d) diagnosticul gradu lui de evoluție va preciza stadiul în care se găsește boala în
momentul de față.
În cazul neoplasmelor se va arăta:
– gradul de extindere în înălțime și în lungime;
– gradul de însămânțare (ganglioni);
– metastaze.
Se va situa în gradul respectiv (stad ializare internațională).

11. Diagnostic etiopatogenetic .
Ce cauze au produs leziunile: vârsta, sex, condiții geografice, teren.
Examinarea teoriilor patogenice. Cred că în cazul nostru mecanismul ar fi ….

12. Diagnostic fizio -patologic (fizio -chimio -biologic) .
– ce modificări s -au produs;
– care este modul actual de funcționare a organului lezat.
13. Diagnostic secundar (cazuri complexe).
– maladia principală;
– maladia secundară (coincidența, independența, filiația);
– focare de infecție;
– distrofii.

14. Se va enunța din nou Diagnosticul pozitiv complect incluzând și forma clinică (și pe
baza examenului local) precum și afecțiunile secundare.

15. Evoluție spontană
a) vindecare spontană (dacă este sau nu posibil);

50 b) stabilizare (staționare) cu consecințele ei;
c) agrava re (insuficiență de organ, cașexie, denutriție).
În cazul tumorilor maligne se va preciza:
a) invadarea locală în înălțime și lărgime;
b) invadarea ganglionară (grupe, ordine);
c) metastaze.
16. Complicații
a) locale: – mecanice;
– toxico -metabolice;
– inflamatorii;
– degenerative.
b) generale: – afecțiuni cardiovasculare (șoc, colaps);
– afecțiuni respiratorii;
– afecțiuni renale;
– afecțiuni nervoase;
– afecțiuni toxice.
17. Prognosticul afecțiunii:
– rău;
– bun;
– rezervat.
18. Tratame ntul
1. Medical.
Dacă bolnavul a făcut un tratament care nu a dat rezultate și există
indicație operatorie, tratamentul medical este de fapt un tratament
preoperator.
– igienic;
– medicamentos;
– biologic.
2. Chimioterapic.
Se va indica metoda și doza pent ru cancere inoperabile, iar în cele operabile se
va indica tratamentul radio -chirurgical.

51 3. Chirurgical
– nesângerând poate fi tratat unic, sau în caz de eșec să se treacă
la cel chirurgical.
– sângerând are ca scop:
 să suprime cauza (substrat fiziopatologic);
 să suprime leziunea (radicalitate);
 să respecte funcția.
Diagnostic de operabilitate. Din studiul clinic coroborat cu celelalte date rezultă
că bolnavul poate beneficia de intervenție sau că el este inoperabil (vârstă
înaintată, tare asociate, procese prea difuze, proces acut).
Alegerea metodei operatoriii :
 chirurgie fucțională;
 operație radicală ( 1 -2 timpi);
 operație paleativă (1 -2 timpi).
Crea că în cazul de față este o operație radicală sau nu este posibilă decât o
operație paleativă (motivele).
Totuși decizia finală este dată de rezultatul investigației intraoperatorii
(inventarierea leziunilor).
Avem la dispoziție următoarele tipuri de investigații: (se vor enumera toate
eliminându -se motivat); se va alege cea dorită, deoarece este mai fiziolo gică, mai puțin
șocantă, mai radicală, a dat rezultate mai bune.
A) Indicații și contraindicații ale intervenției chirurgicale.
Ținând seama de:
a) cauze generale: – vârstă;
– stare generală;
– risc operator;
– tare: TBC, lues, diabet, insufi ciențe de organ
( hepatice, renale, cardiace, pulmonare, etc).
b) cauze locale: – proces acut, infecție;
– supurații vecine;
– extensie locală .

52 c) examen bioptic.
B) Indicația momentului oportun al intervenției.
Intervenția este urgență sau se poate temporiza.
Se va avea în vedere :
– pulsul evolutiv;
– dacă bolnavul este febril (amânare sau nu);
– afecțiune intercurentă.
C) Pregătirea preoper atorie.
Necesită o cunoaștere perfectă atât clinică cât și a bilanțului umoral în funcție de
care se face:
1. Alimentația bolnavului:
– rație calorică corelată în funcție de febră, afecțiune, etc.;
– aportul de glucide, proteine, lipide;
– echilibru între infesta -excreta.
– se va discuta calea de administrare: per os, parenterală.

2. Corectarea deficitelor umorale.
– apă-electroliți;
– perfuzii;
– plasmă;
– sânge.
3. Tratamentul preoperator, medicamentos.
– antibiotice;
– anticoagulante;
– chimioterapie;
4. Pregătire local ă.
– asepsia regiunii de operat;
– clisme evacuatorii;
– aseptizarea intestinului.
5. Pregătirea psihică a bolnavului.

53 “Sinceritatea optimistă”
6. Lămurirea anturajului și rudelor asupra cazului “sinceritate totală” expunând toate
riscurile.

D) Actul ope rator.
 Preanestezie;
 Anestezie în funcție de:
– stare generală
– pulmon;
– rinichi;
– durata operației;
– regiunea în care se operează.
 Poziția bolnavului;
 Poziția operatorului și ajutoarelor;
 Reanimare preoperatorie;
 Operația propriu -zisă;
– calea de abord :
 toracică;
 abdominală;
 mixtă.
– incizia (se va trece în revistă diferitele tipuri de incizie).
Se va alege incizia preferată deoarece:
 respectă vascularizația și inervația;
 respectă fibrele musculare;
 este ușor de reperat;
 dă o cicatrice solidă.
1. Inventarierea leziunilor urmărește:
 anatomia patologică macroscopică preoperatorie;
 explorarea organului bolnav și a leziunilor asociate;
 stabilirea unui diagnostic operator;
 biopsie extemporanee dacă este cazul.

54 2. Descrierea tehnicii ope ratorii.
 Vom face o chirurgie atraumatică pentru:
– a prevenii șocul și complicațiile locale;
– a nu produce tracțiuni pe organ;
 Hemostază atentă;
 Izolare atentă a câmpului operator;
 Izolarea timpilor septici;
 Antibiotice;
 Drenaj anatomo -fiziologic;
 Decliv -profilactic (supapa de siguranță);
 Hemostatice;
 Antiseptice.
Eventual aici se discută hemostază intraoperatorie.
3. Complicații intraoperatorii:
 locale;
 generale.
4. Anatomie patologică.
 macroscopică;
 microscopică.
Piesa rezecată va fi supusă unui examen an atomo -patologic; este posibil să se găsească
următoarele aspecte: …
Aici se face clasificarea după gradul de malignitate (Gricouroff, Ruosay).
20. Îngrijiri postoperatorii:
 combaterea durerii;
 poziția bolnavului în pat;
 alimentația: aport energetic suf icient, menținerea echilibrului hidro -caloric normal
prin ingesta – excreta.;
 determinări zilnice ale constantelor: Cl, K, Mg.;
 prevenirea complicațiilor:
 șocului operator -perfuzii;

55  bolii tromb -embolice prin mobilizare precoce, administrare de
anticoagu lante;
 infecției prin administrare de antibiotice;
 escarei;
 parezei intestinale prin :clismă, aspirație;
 atelectazie pulmonare;
 îngrijiri locale: pansamente, scoaterea agrafelor;
 medicații speciale:
 corecturi funcționale prin extracție glandular e în: tiroidectomie totală, în
paratiroidectomie, în pancreatectomie.
21. Complicații postoperatorii în funcție de:
 Tipul de anestezie :
– complicații locale: paralizii, edem glotic;
– complicații generale: tulburări psihice.
 Tipul de intervenție :
 complicații locale: supurația plăgii, hematoame parietale,
necroza tegumentelor și aponevrozei, eviscerație, pierderea
drenului în cavitate, hemoragie postoperatorie
 generale: afecțiuni cardio -vasculare, afecțiuni pulmonare
(congestii, atelectazii);
 complic ații precoce: peritonite, ocluzii;
 complicații tardive: tromb -embolii, sindrom de deshidratare
(hiperhidratare), sindrom de deficit electrolitic, locale,
generale, sechele postoperatorii.
Tratamentul complicațiilor (după ieșirea din spital):igieno -dietetic, medicamentos,
fizioterapic.
22. Prognostic postoperator:
 vital;
 funcțional;
 fiziologic.

56 2. 3 MODEL DE PREZENTARE AL UNUI CAZ CLINIC
OBSTETRICAL

Câteva considerente asupra metodologiei de prezentare a unui caz clinic
obstetrical sunt redate mai jos fără a intra în detalii, care reflectă, de fapt, particularitate
cazului.
Expunerea cazului începe cu prezentarea anamnezei:
Datele generale : nume, vârstă, domiciliu, ocupație, religie, stare civilă, data și
locul nașterii;
Modalitatea intern ării (salvare);
Motivele internării :
 metroragie (calitatea și cantitatea sângerării);
 contracții uterine dureroase;
 lipsa mișcărilor fetale;
 alte simptome asociate: HTA, fenomene urinare,
pulmonare, etc.
Antecedente personale fiziologice :
 menarha;
 caracterele ciclului menstrual;
 fenomene asociate ciclului.
 numărul total de sarcini (nașteri, avorturi, SEU );
 nașteri: termenul acestora, evoluția, modalitatea nașterii, evoluția
lehuziei, numărul copiilor, greutatea la naștere, scor APGAR, perioada
alăptări i, evoluția ulterioară a copiilor.
 avorturi: număr, modalitatea avortului (la cerere, spontan, provocat,
terapeutic), la ce vârstă de sarcină a avut loc, evoluția post abortum.
Antecedente personale patologice : HTA, DZ, TBC, lues, alte boli;
Antecedente heredo -colaterale : boli familiale, vârsta soțului, grup sangvin, Rh.,
boli ale soțului;
Condiții de viață și muncă : condiții de locuit, venitul mediu lunar, condiții de
muncă, armonia familială, consumul de alcool și/sau cafea;

57 Istoricul sarcinii actuale :
 ultima menstruație;
 data luării în evidență a sarcinii;
 analizele efectuate în cursul sarcinii;
 primele mișcări fetale;
 numărul controalelor prenatale și data ultimului control efectuat;
 cine a efectuat aceste controale (medic, asistent, etc);
 evoluția sarcinii până la internare (internări, tratamente);
 dacă a fost respectată legislația în ceea ce privește concediul
prenatal, ture de noapte, expuneri la noxe;
 data probabilă a nașterii.

Prezentarea elementelor patologice rezultate în urma examenului p e segmente. Se
va menționa:
 starea generală;
 tipul constituțional;
 tensiunea arterială;
 pulsul;
 talia și greutatea (la date examinării și la data luării în evidență,
pentru a aprecia creșterea ponderală).

Examenul obstetrical va cuprinde:
 examenul cu val ve;
 examenul digital;
 palparea obstetricală;
 înălțimea fundului uterin;
 bătăile cordului fetal;
 pelvimetria externă (discutabil) și internă;
 rombul lui Michaelis;
 baza triunghiului lui Trillat;
 diametrul biischiatic.

58 Se vor menționa de asemenea:
 cloasma gravidei;
 modificările specifice ale sânilor;
 pigmentarea liniei albe.
Examinarea gravidei se termină cu studiul mersului acesteia.

Prezentarea datelor explorărilor paraclinice, însă de această dată fiecare
investigație va fi comentată și justi ficată. Aceasta este o primă etapă de erori
frecvente pe care le fac cei mai mulți candidați, care în dorința de a -și etala
cunoștințele, cer extrem de multe investigații, de cele mai multe ori inutile.

Se cer și se comentează obligatoriu :
 curba termic ă, a tensiunii arteriale, a pulsului, tranzitului și a diurezei la data
internării;
 curba sangvină și Rh -ul;
 testarea reacțiilor alergice;
 în dinamică (din primul trimestru de sarcină):
 hemograma;
 examenul sumar de urină;
 reacția serologică pentru lues și toxoplasmoză;
 curba tensiunii arteriale și a greutății;
 frotiul cito -bacteriologic și cito -diagnostic;
 testul HIV;
 examenul ecografic al conținutului uterin.
În funcție de particularitățile cazului și de existența afecțiunilor asociate se pot
solic ita și alte investigații :
 glicemie;
 probe hepatice;
 uree;
 creatinina;

59  leucograma;
 VSH (cu toate că rezultatele acestor ultime două investigații pot fi modificate de
sarcină).
Pentru aprecierea stării fătului și a evoluției sale se cer și se comente ază:
 ritmul cardiac fetal;
 scorul biofizic;
 dozări hormonale sau de maturitate fetală.
Aceste investigații vor fi completate obligatoriu ori de câte ori este nevoie de
investigații specifice de sistem sau aparat sau cu examene din alte specialități (bol i
interne, cardiologie, oftalmologie).
Enunțarea diagnosticului pozitiv complect de sarcină și a bolilor asociate ,
precum și susținerea respectivului diagnostic pe baza elementelor anamnestice,
clinica și paraclinice.
În situația existenței unor afecțiun i specifice sarcinii, se va discuta și diagnosticul
etiopatogenetic ( ex. HTA gestațională, anemie de sarcină, infecție urinară, etc.);
Particularitatea cazului poate încheia acest subcapitol.
Diagnosticul diferențial al sarcinii în ultimele doua trim estre este pur teoretic,
datorită existenței unor semne de certitudine, însă se va face cu:
 fibromul uterin gigant;
 ascita;
 chistul de ovar gigant;
 sarcina psihică.
Prognosticul de evoluție al sarcinii se discută numai pentru sarcinile sub 38 de
săptăm âni. În această situație se vor comenta elementele care contribuie la fixarea
acestui prognostic:
 factori de mediu extern: profesia, alimentația, condițiile de locuit, ambianța
familială;
 antecedente obstetricale;
 rezultatele examenului clinic general și l ocal.
Dacă acest prognostic este rezervat, se va indica și comenta terapia.

60 Prognosticul de evoluție al nașterii . Acesta poate fi bun sau rezervat în funcție
de unii factori de risc: fetal , matern sau mixt.
Conduita se stabilește în funcție de rezu ltatul evaluării factorilor care contribuie
la fixarea prognosticului de naștere.
Se va discuta conduita pentru o sarcină la termen: naștere naturală sau operație
cezariană.
Situația cea mai frecventă este asistența nașteri pe cale naturală , când, în fun cție
de timpul rămas pentru expunere se poate trece în revistă:
 perioadele nașterii;
 incidente în cursul nașterii;
 accidente în cursul nașterii;
 terapia acestor accidente sau incidente;
 fixarea scorului APGAR la nou născut etc.
Prognosticul fetal : va fi discutat în funcție de prognosticul de evoluție al sarcinii
și al nașterii sau al bolilor asociate.
Prognosticul lehuziei : se va discuta în funcție de perioada de lehuzie: imediată,
propriu -zisă, sau îndepărtată.
Prognosticul sarcinilor, nașterilor și al lehuziilor viitoare este în legătură atât cu
prognosticul sarcinii actuale, cât și cu prezența unor boli asociate.
Prognosticul funcțional : se va discuta:
 prognosticul gestativ;
 prognosticul sexual;
 de statistică pelvină;
 cel psihic.
Contracepția î n postpartum și ulterior se ia în discuție în funcție de dorința
parturientei, religie, etc.

2. 4 MODEL DE PREZENTARE AL UNUI CAZ CLINIC
STOMATOLOGIC

61
A. Motivele prezentării la stomatolog
B. Anamneza

 Antecedente heredo -colaterale (infecții specifice în familie, bolile mamei
înainte și în cursul sarcinii, anomalii dento -maxilare în familie, condiții de
muncă și viață ale familiei)………………………………………
 Antecedente personale:
– Nașterea…………, Greutatea…………., Talia………….
– Alimentația……………………………………………….
– Bolile suferite:
* în primul an de viață (infecții, dispepsii, rahitism, encefalite, etc.
patologia după primul an de viață:
 Antecedente generale (boli infecto -contagioase,
dismetabolice, endocrine, neuro -psihice, sangvine,
parazitoze, inflamații și trau matisme perifaciale, vegetații
adenoide, amigdale hipertrofice, deviații de sept, internări
în spital pentru diverse afecțiuni)………………..
 Antecedente stomatologice:
Primul dinte temporar erupt la ……………
Secvențialitatea îmbolnăvirilor odontale și gravitatea
lor în dentația temporară…………………..
Primul dinte permanent erupt la……………
Secvențialitatea îmbolnăvirilor odontale și gravitatea
lor în dentația permanentă………………….
Obiceiuri vicioase: respirație orală,
deglutiție infantilă, interpoziții, atitudini
posturale.

C. Istoricul bolii

D. Examenul clinic

Examenul clinic general :
Dezvoltarea generală: Greutate ………, Înălțime……………………
Hiposom….., Normosom……, Hipersom……

Tipul constituțional : Endomorf…., Mezomorf…., Ectom orf………..

Forma craniului : Dolicocefal….., Mezocefal……., Brahicefal…..

Tiparul psihologic :………………………………………………..

Examenul clinic loco -regional:

62
Conturul feței :……………………………………………………….

Profilul feței: Concav….., Drept……, Convex……………………..

Simet ria facială: Transversală…, Sigitală…………………………….

Modificări ale contururilor osoase :……………………………………

Modificări ale părților moi : Tegumente…, Aspectul buzelor…., Fanta
labială……

Proporția etajelor feței : ……………………………………………….

Aprecierea dezvoltării max ilarelor : Inferior…., Superior…………….

Examenul A.T. M .: Deschiderea gurii…m. (limitată, normală, blocată)
Excursiile mentorului……………………………
Excursiile condililor……………………………..
Zgomote la nivelul A.T.M……………………….

Examenul ganglionar :……………………… …………………………….

Examenul clinic endo -bucal:

 Examenul părților moi:
Bolta palatină…………., torus palatin……………………………
Mucoasa bucală……………………………………………………
Frenuri bucale: labiale………….., lingual……………………….
Limba………………………………………………………………
 Examenul arcadelor dentare:
* Apelul dinților și starea de integritate

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

48 47 46 45 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

63
NOTĂ:
C- carie P – pulpită O – obturație
G- gangrenă X – lipsă dentară – lucrare protetică.

* Elemente dentare de patologie ortodontică:
Modificări de număr:……………………………………………………….
Modificări de formă:………………………………………………………..
Modificări de structură:……………………………………………………..
Modificări de volum: S.I.= ………mm.
Mod ificări de poziție:
Unidentare :
– în sens sagital……………….
– în sens transversal………….
– în sens vertical……………..

De grup dentar :
– în sens sagital……………….
– în sens transversal………….
– în sens vertical……………..

 Arcada dentară: Temporară……………, Mixtă………., Permanentă …………
 Vârsta dentară……………………………………………………………………
 Concordanța cu vârsta cronologică și osoasă:…………………………………..
 Igiena bucală:……………………………………………………………………
 Paradonțiul:………………………………………………………………………
 Concordanța dintre mărimea dinților și arcadele dento -alveolare: îngh esuiri
dentare, treme.
 Planul postlacteal: dreapta………………….., stânga………………………….
 Forma arcadelor dento -alveolare: Superioară………….., inferioară…………..
 Dezvoltarea arcadelor dento -alveolare: În sens sagital……, în sens
transversal……, în sens vertical……………………………… …………………
 Baza apicală superioară: în sene sagital……, în sens transversal……………….

 Ocluzia statică:
Angrenaj Molari -D Canini -D Incisivi
D.S. Canini -S Molari -S
Sagital
Transversal
Vertical

Examenul funcțional:

Tonusul muscular……………………………… ……………………………………

64 Respirația……………………………………………………………………………
Deglutiția……………………………………………………………………………
Masticația……………………………………………………………………………
Fonația………………………………………………………………………………
Fizionomia………………………………………………………………………….
Ocluzia în dinamică……………………………………………… …………………

E. Examene paraclinice:
 Examen radiografic:……………………………………………………
 Examen fotostatic………………………………………………………
 Examen teleradiografic…………………………………………………
 Examen antropologic……………………………………………………
 Alte examene paraclinice………………………………………………..

F. Diagnostic:
 Pedodontic……………………………………………………………….
 Ortodontic: Etiologic;
Topografic;
Anatomoclinic.

G. Prognostic:………………………………………………………………….

H. Plan de tratament :………………………………………………………..

CAPITOLUL III

SCRISUL MEDICAL ROLUL STATISTICII ÎN EVALUAREA
STUDIILOR ȘI REGULI PENTRU RECENZAREA ȘI
COMUNICAREA UNUI ARTICOL

3. 1 Recomandări pentru autorii de articole științifice
propuse pentru publicare

65 Regimul publicațiilor și al drepturilor de autor este reglementat prin norme etice și
legale pentru orice domeniu al scrisului, literar sau științific.
De multe ori articolele propuse pentru publicare nu respectă recomandările
(minimale) solicitate pentru redactarea materialului științific medical. Aceste
recomandări sunt în conformitate cu cerin țele cuprinse în “ Uniform Requirements for
Manuscripts Submitted to Biomedical Journals” , apărute în revista lunară de informații
medicale Info -Medica.

Redăm mai jos o sinteză a numeroaselor informații prezente în literatura de
specialitate cu privire la condițiile ce trebuie îndeplinite pentru a putea propune o
lucrare spre examinare.

 Autorul principal are responsabilitatea de a se asigura că articolul a fost aprobat de
către toți ceilalți autori; in acest sens manuscrisul va fi însoțit de o scrisoar e
lămuritoare semnată de toți autorii;
 Publicarea „multiplă ” este rareori justificată. Una dintre posibilități este publicarea
lucrării intr -o alta limbă, numai dacă sunt îndeplinite următoarele condiții:
 Autorii ambelor reviste in care se va publica artic olul sunt complet informați.
Editorul interesat de a doua publicare va trebui să aibă o fotocopie, reprint sau
manuscris al versiunii primare.
 Prioritatea lucrării inițiale va fi respectată printr -un interval de publicare de
minimum două săptămâni.
 În cazul celei de a doua publicări lucrarea este scrisă pentru un grup diferit de
cititori și nu este o simplă versiune a primei lucrări; o versiune prescurtată va
fi adesea suficientă.
 Versiunea a doua reflectă cu exactitate datele și interpretarea din prima
versiune.
 O notă în subsolul paginii cu titlul din versiunea secundara va informa
cititorii, cercetătorii și agențiile de documentare că lucrarea a fost editată și
este publicată pentru o audiență națională în paralel cu versiunea primară, pe

66 baza acelora și date si interpretări (ex: „acest articol se bazează pe un studiu
publicat inițial in….).
 Nu se va trimite spre publicare o lucrare în curs de realizare care deja a fost raportată
într-un referat științific publicat sau care a fost descrisă într -o lucr are propusă sau
acceptată pentru publicare în altă parte; O regulă elementară de etică, apărută prin
regimul de copyright -interzice ca o lucrare, acceptată spre publicare de o revistă, să
fie publicată, simultan sau succesiv, de către autor și în altă rev istă.
 Hotărârea de paternitate trebuie să fie o decizie comună a coautorilor. Fiecare dintre
autori trebuia sa fi participat la lucrare suficient astfel încât să -și poată lua in mod
public responsabilitatea pentru conținut. Aprobarea paternității se acord a numai
pentru contribuții esențiale la:
 concepție, design sau analizarea datelor;
 proiectarea articolului sau revizuirea lui critica cu un important conținut
intelectual;
 aprobarea oficiala finala a versiunii ce va fi publicata.

 Participarea numai la ach iziționarea, consolidarea sau colectarea de date nu justifica
paternitatea atribuita uneori unei întregi secții clinice.
 O lucrare cu paternitate colectivă trebuie să aibă precizată persoana cheie care
răspunde de articol; ceilalți care au contribuit la lucrare trebuie recunoscuți separat
(vezi „Recunoașteri și mulțumiri”)
 Redacția poate solicita autorilor să justifice atribuirea paternității.
 Pentru a putea reproduce materiale provenite din alte surse trebuie obținută
permisiunea scrisă de la cel care deține dreptul de autor; cel care deține dreptul de
autor este :
 fotograful – pentru fotografiile nepublicate;
 unitatea spitaliceasca în care lucrează fotograful (medicul) ca angajat – pentru
fotografiile nepublicate realizate in perioada de angajare;
 cel c are le -a publicat inițial – pentru un tabel, o ilustrație sau un text care au
mai fost publicate anterior.

67  Mulțumirile aduse celui care deține dreptul de autor se trec in notele de subsol, in
legendele figurilor sau in text (în funcție de situație).
 Nu se folosește, în articole, numele pacientului, inițialele sau numărul F.O. de spital.
Dacă este necesară publicarea fotografiei unei zone a pacientului care ar permite
recunoașterea sa directă sau prin deducție, atunci lucrarea trebuie să fie însoțită de
perm isiunea scrisă pentru publicare atât din partea pacientului, cât și din partea
clinicianului;
 În general manuscrisul trebuie dactilografiat la două rânduri, pe coli A4
(297/210mm.) sau echivalente, pe o singură față cu marginile de 3 m. pe toate părțile
laterale;
 Pagina cu titlul lucrării trebuie să conțină, pe lângă titlul și numele autorilor, locul de
muncă, gradul profesional și universitar (dacă este cazul), adresa fiecărui autor,
specificate pentru fiecare în parte; se recomandă specificarea a cel puț in unui număr
de telefon și/sau faxul unuia dintre autori ce poate fi contactat de redacție pentru
recomandări sau lămuriri suplimentare.
 Titlul lucrării se recomandă a fi scurt cu maxim 75 de caractere ( inclusiv spațiile);

 Studiile originale trebuie să includă un rezumat structurat format din maxim 150 de
cuvinte, conținând următoarele titluri și informații: obiective, design (descrie aspectul
studiului, indicând dacă este cazul, utilizarea alegerii aleatorii a metodei studiului
“orb”, a criteriilor sta ndard pentru testele diagnostice direcțiilor temporale
(retrospective sau prospective), cadrul (se indică poziția studiului, nivelul îngrijirii
clinice: primară sau terțiară, particulară sau instituțională), pacienți, participanți (se
indică metodele de selecție și numărul de pacienți care au început și care au terminat
studiul), intervenții (se descrie caracteristicile esențiale ale intervențiilor, inclusiv
metodele utilizate și durata lor), principalele efecte (trebuie specificat î n mod clar
dacă ipoteza a fost formulată în timpul sau după strângerea datelor), rezultatele (se
descriu concluziile care nu rezultă în mod evident din rezultatele principale și se
indică orice posibilitate de eroare), concluziile (se vor specifica numai acele
concluzii care rezultă în mod direct din datele prezentat, împreună cu aplicațiile lor
clinice evitând suprageneralizarea);

68
 Referatul general este o lucrare de sinteză a datelor provenite din subiectele cele mai
recente, într -un anumit domeniu. Ela borarea lui nu este ușoară, necesitând o
informare largă, experiență, competență și un effort de sinteză. Referatul general nu
este o lucrare originală stricto sensu. El cere o anumită organizare care să cuprinsă :
introducere (explicativă cu motivarea impo rtanței și necesității lucrării, schițând
principalele aspecte ale temei), relatarea datelor colectate și analizate critic, grupate
în subcapitole cu titluri adecvate, concluzii și perspective. O condiție importantă este
claritatea expunerii.
În cazul uno r referate generale (articole retrospective), rezumatele trebuie să
cuprindă următoarele titluri și informații: obiective, sursă de date, selectarea studiilor
(va fi precizat numărul de studii trecute in revista si criteriile folosite pentru selectarea
lor), extragerea datelor (se vor specifica metodele folosite pentru conspectarea datelor
precum și modul lor de aplicare), sinteza datelor (vor fi prezentate rezultatele principale
ale referatului si metodele utilizate pentru obținerea lor), concluzii (se v or prezenta
concluziile inițiale si aplicațiile lor clinice, evitând suprageneralizarea).

 Rezumatul unei prezentări de caz (în limba română si in limba engleză) va fi expus
înaintea cazului si va cuprinde o prezentare pe scurt a cazului, conținând datele
esențiale. El trebuie să fie divizat în paragrafe, corespunzătoare capitolelor prezentării
de caz. Acest rezumat nu trebuie să depășească 1500 de caractere (25 de rânduri a
câte 60 de caractere);

 În cazul unor articole originale textul trebuie să cuprind ă:
 introducerea în care se precizează scopul articolului, se expune pe scurt
rațiunea de a exista a studiului sau a observației prezentate, nu se vor
introduce date sau concluzii din lucrare;
 metode – se vor descrie selectarea observațiilor sau a subiecț ilor pentru
experiment; se vor identifica metodele, aparatele (cu numele și adresa
producătorului în paranteză) și procedurile cu suficiente detalii; se vor

69 identifica cu precizie toate medicamentele și substanțele utilizate, inclusiv
numele generice, doze le și căile de administrare;
 statistici – unde se vor descrie metodele statistice cu detalii suficiente pentru a
da posibilitatea verificării rezultatelor raportate; se vor raporta complicațiile
tratamentului, se va preciza numărul de cazuri observate, ie șirile din
experiment; se va specifica utilizarea oricărui program computerizat de uz
general; se vor definii termenii statistici, abrevierile si majoritatea
simbolurilor. Folosirea simbolului  trebuie evitata; se va folosi D.S. pentru
deviație standard sau E.S. pentru eroare standard când se descriu date printr -o
distribuție Gaussiană.
 Rezultate – se vor prezenta rezultatele într -o înșiruire logică sub formă de
text, tabele și ilustrații. In text nu se vor repeta toate datele din tabele sau
ilustrații , se vor accentua sau reda pe scurt numai observațiile importante. Se
prezintă și semnificația statistică a rezultatelor respective.
 discuții – autorul analizează rezultatele obținute, arată semnificația lor și le
compară cu cele ale altor autori , în evid ență controversele; se va evidenția
ceea ce este nou, aspectele importante ale studiului și concluziile care se
desprind din ele. Se va insista asupra implicațiilor descoperirilor si asupra
limitărilor lor, inclusiv asupra implicațiilor pentru cercetări le viitoare. Se va
evita pretinderea priorităților si aluziile că lucrarea nu este încă completă.
 mulțumiri – la sfârșitul capitolului “ Discuții” se va specifica:
 contribuțiile care trebuie recunoscute, dar care nu justifică dreptul la
paternitate;
 mulțumirile pentru sprijinul tehnic;
 statiscienilor pentru ajutorul dat pentru analiza statistică a lucrării ;
 tehnicienilor care au f ăcut preparatele histologice, fotografiile și alte
ilustrații;
 celor care au f ăcut investigații speciale (laborator sau parac linice);
 personalului medical care a îngrijit bolnavii ;
 șrfului unității care a permis publicarea observațiilor clinice ;

70  persoanelor care au contribuit la munci suplimentare precum : corecturi,
dactilografiere, etc.
 pentru ajutorul financiar sau material;
 relațiile financiare care pot crea un conflict de interese.
In reviste anglosaxone aceste recunoașteri sub formă de mulțumiri alcătuiesc o
secțiune la sfârșitul articolului înainte de a trece la bibliografie, considerate ca
norme de politețe și cultivarea bunelor relații între oameni..
Mulțumirile sunt scurte, sobre și vor fi însoțite de motivarea necesară.

 Se recomandă ca studiile originale și referatele generale să se încadreze în 8 -10 pagini
scrise la computer cu o fontă de 10 pt., la 2 rânduri, cu marg ini de 3 cm;

 În cazul unei prezentări de caz:
 Dimensiunile unei prezentări de caz: maxim 6 -8 pagini de manuscris, 30 de
rânduri a cate 60 de semne/pagina;
 temele pot proveni din toate domeniile medicale;
 Titlul trebuie să fie clar, tranșant; poate fi co mpletat cu un subtitlu;
 Mesajul esențial, elementul special care poate fi observat din evoluția cazului,
este recomandabil să se găsească în cuvintele cheie ale titlului;.

 O prezentare de caz trebuie să cuprindă trei părți: introducere: trebuie să fie scu rtă,
alcătuită din maxim 15 rânduri dactilografiate (jumătate de pagină); aici se schițează
problema medicală fundamentală, astfel încât cazul să fie încadrat într -un anumit
domeniu; se subliniauă motivele prezentării cazului, precum și unele raporturi cu
cazuri prezentate anterior de alții ; titlul trebuie să fie ales în așa fel încât să atragă
atenția cititorului : prima parte fiind rezervată bolii, iar cea de -a doua cuprinzând
cuvintele “prezentare de caz ”; prezentarea de caz propriu -zisă – trebuie să conț ină
informații de specialitate esențiale privind cazul. Pentru început se va preciza vârsta,
sexul, starea civilă și profesiunea bolnavului precum și localitatera de unde provine.
Nu se va menționa numele și nici alte date care să permită identificarea bol navului.
Pentru ca prezentarea să fie logică, cronologică sunt necesare următoarele capitole:

71
 anamneza unde se vor prezenta numai faptele care au sau care ar
putea avea legătura cu boala actuala;
 datele examenului clinic sunt prezentate sistematic, p e aparate; pe
lângă datele patologice vor fi expuse si datele normale semnificative
(ex: „splina nu era palpabila” in cadrul unei afecțiuni hematologice
are importanta); starea generala si indicii antropometrici importanți
trebuie menționați (greutate corp orala, înălțime, tensiune arterial,
frecventa pulsului, prezenta febrei); la sfârșitul acestui capitol trebuie
să apară o prima reflexie a cititorului;
 datele de laborator vor fi prezentate pe scurt in mod clar. Se va evita
stilul telegrafic si caracteru l de enumerare; datele de laborator care au
același spectru diagnostic pot fi grupate. Pentru datele mai puțin
obișnuite se vor prezenta si valorile normale.
 investigații paraclinice suplimentare – vor fi prezentate întotdeauna
în propoziții întregi toate investigațiile efectuate inițial (radiografii,
ecografii, electrocardiograme, etc); pentru explorările mai puțin
cunoscute este bine sa se expună și principiul lor care se menționează
in paranteza împreună cu numele explorării. Când anumite procedee
diagnostice duc la o modificare a orientării diagnosticului, acest lucru
ar trebui subliniat in mod special.
 tratament și evoluție – va fi menținută si in acest capitol cronologia
evenimentelor. In mod special la începutul acestui capitol se va
prezenta planu l terapeutic prescris pe baza diagnosticului stabilit (ex:
pentru tratamentul medicamentos se va preciza preparatul, doza,
modul de administrare, durata preconizată; pentru operații se va
specifica tipul de anestezie, procedeul, date eventuale ale explorăr ilor
histologice). Dacă terapia se schimbă în evoluție trebuie prezentate
clar argumentele care au determinat această modificare. Datele cu
privire la evoluție trebuie sa fie semnificative astfel încât să poată fi
cunoscut prognosticul afecțiunii.

72 Prezenta rea se va face întotdeauna la timpul trecut.
 discuții – trebuie expus motivul pentru care s -a făcut prezentarea de
caz. În centrul expunerii trebuie să fie bolnavul prezentat. Abaterile
ocazionale de la evoluțiile tipice, eventual fapte importante nosolo gice
vor fi prezentate, astfel încât tabloul clinic să fie expus cât mai
complet. Prezentarea se va încheia cu un rezumat redactat cu grijă,
pentru ca cititorul să se poată informa.

 Cuvintele cheie vor fi în număr de aproximativ șase, de preferință din Me SH lista de
titluri cu subiect medical din Index Medicus), pentru a ușura utilizarea trimiterilor.

 Unitățile de măsură, simbolurile si abrevierile folosite vor fi exprimate în unitățile de
măsură ale Sistemului Internațional; raportul la două unități va fi reprezentat prin
semnul /, dar acest semn nu trebuie să se folosească de mai mult de doua ori în
aceeași expresie. Abrevierile trebuie să se folosească cât mai puțin cu putință; ele vor
fi explicate în totalitate în prima mențiune (ex: APV= presiune v enoasa în
ambulatoriu).

 Tabelele vor fi imprimate spațiat pe foi separate. Nu vor fi propuse spre examinare
tabele fotografiate; tabelele vor fi numerotate în ordinea primei lor apariții în text și
vor fi însoțite de un scurt titlu; va fi menționat un ti tlu scurt pentru fiecare coloană .

 Ilustrațiile se vor numerota într -o singură succesiune; se va aplica o etichetă pe
spatele fiecăreia, scriind numărul ei și o săgeată indicând marginea superioară;

 Desenele și graficele trebuie să fie explicate clar și suficient de mari pentru a putea fi
citite, avându -se în vedere micșorarea pentru publicare;

 Fotografiile oferite vor fi lucioase, de bună calitate; orice notație, inscripție, etc.
trebuie să contrasteze bine cu fondul. Microfotografiile trebuie să includ ă un marker
al scalei;

73
 Explicațiile pentru fiecare simbol se vor include în legendele ilustrațiilor;

 Corectitudinea bibliografiei intră în responsabilitatea autorului; se vor numerota
trimiterile în ordinea in care ele apar pentru prima dată în text. Se vor identifica
citatele în text, tabelele și legendele utilizând numere înscrise în paranteze drepte (ex:
„așa cum a fost discutat de Ionescu și colab. [9, 10  “) . Când una dintre referințe are
șapte sau mai mulți autori, vor fi scriși numai primii șase, urmați de „și colab”.

 Menționarea bibliografiei este obligatorie. În cazul în care sunt menționați mai mult
de 20 de indici bibliografici se va furniza și o bibliografie selectivă;

 Pentru a urgenta publicarea se recomandă trimiterea și a unui suport in formatic
(discheta), scrisă obligatoriu cu diacritice;

 În general se vor trimite două copii ale manuscrisului și două copii ale ilustrațiilor;

 În cererea de publicare se va da adresa completă a autorului răspunzător inclusiv
numărul de telefon și număru l de fax. Se va menționa faptul că nu s -a mai oferit spre
publicare materialul și altei publicații.

În legătură cu stilul unei lucrări științifice considerăm necesar să facem câteva
precizări.
O redactare științifică trebuie să aibă trei calități fundam entale : precizia,
claritatea și concizia. Redactarea medicală științifică are o specificitate care decurge din
respectarea următoarelor principii:
 o singură idee principală pentru fiecare enunț/frază;
 întrebuințarea corespunzătoare a timpului verbelor;
 suprimarea variațiilor elegante, a expresiilor emoționale;
 suprimarea pasivului de modestie.

74 Dacă fiecare frază are doar o idee principală, atunci cititorul poate urmări fluxul
logic de idei. Paragraful poate avea și idei care sunt conexe cu cea principală. Fraza sau
paragraful trebuie încheiată fie cu o idee concluzivă, fie cu una de tranziție spre
paragraful următor.
Se recomandă folosirea timpului trecut pentru toate evenimentele care au survenit
în trecut și utilizarea celui prezent numai pentru noțiuni bine stabilite. Astfel, într -un
articol original, trecutul trebuie utilizat pentru toate relatările experienței personale
(maniera în care s -a lucrat, rezultatele). De asemenea, trecutul trebuie utilizat pentru tot
ce se referă la experiența altor autori, atât în “Introducere” cât și în “Discuții”.

Logica redactării științifice implică utilizarea aceluiași cuvânt pentru același
lucru. Utilizarea în același articol a unor termeni echivalenți ca “ultrasonografie”,
“ecografie”, “explorare cu ul trasunete”, îl pune pe cititor să se întrebe de ce autorul nu a
utilizat același cuvânt. Astfel autorul trebuie să aleagă dintre cuvintele cu semnificație
apropiată pe acela care este cel mai potrivit faptului observat
Expresiile emoționale nu-și au locu l într -o redactare științifică.
În redactarea științifică, pasivul de modestie expune la aceleași ambiguități ca și
prezentul narativ. Utilizarea lui “eu” sau “noi” suprimă această ambiguitate.
În redactarea științifică nu este locul modestiei, deci este normal să se scrie: “ noi
am examinat 10 bolnavi”, sau “ eu am examinat 10 bolnavi”.
O lucrare științifică trebuie să fie caracterizată de o anumită rigoare științifică
începând de la elaborarea ei până la final. Precizia este o virtute esențială a rigo rii
științifice; ea marchează descrierea capitolului “Material și metodă”.

Într-o lucrare clinică, populația studiată trebuie să fie definită, criteriile de
judecată trebuie să fie descrise, nelăsând nici un loc impreciziei și omisiunii. Într -o
lucrare e xperimentală, expunerea metodei trebuie să fie destul de precisă, pentru ca
lucrare a să poată fi reprodusă. Precizia trebuie să se traducă în expunerea metodelor de
lucru și a rezultatelor. De exemplu, o tumoră nu se măsoară în mărimi ca “ bob de
mazăr e”, „Portocale” sau “pepene”, ci în centimetri. Ea nu este grea sau ușoară, ci
cântărește câteva grame. O slăbire de 5 kg. nu are aceeași semnificație dacă greutatea

75 inițială a fost de 30 de kg. sau de 90 de kg. O slăbire de la 90 la 85 de kg. nu are aceea și
semnificație dacă se produce în 2 luni sau într -un an. Precizia în expunerea rezultatelor
impune verificarea coerenței tuturor cifrelor în text și în tabele. De asemenea precizia
impune suprimarea adjectivelor inutile și neprecise ca : examinare atentă, tumoră mare,
observație recentă, voluminos, vast, frecvent, excepțional, etc.; suprimarea adverbelor
inutile și neprecise ca: mult, multiple, profund, suficient, adesea, mult prea, etc.

După precizie, claritatea este a doua condiție esențială pe care tr ebuie să o
îndeplinească un articol științific. Claritatea implică utilizarea cuvintelor și a unei sintaxe
simple. Scopul unui articol științific nu este acela de a demonstra bogăția vocabularului,
ci de a face cunoscute lucrările autorului.
Un cuvânt est e în “poziția forte” atunci când cu el se începe o frază, un titlu sau
un paragraf. Poziția forte contribuie la claritatea textului, reținând atenția cititorului.
Folosirea corectă a virgulei este un criteriu foarte important. Lipsa virgulei poate
fi sur să de ambiguitate. Spre deosebire de un limbaj literar, într -un articol științific
virgula se poate pune înainte de “și”. Această politică a fost adoptată de reviste ca
“British Medical Journal”, “Lancet”, “New England Journal of Medicine”.

Et caetera , a cărei prescurtare este “etc.”, semnifică “și ceea ce rămâne” într -o
urmare identificabilă. Într -un articol științific, “etc.” nu se folosește decât dacă nu lasă loc
nici unei ambiguități.
Într-un articol științific este permis a se utiliza prescurtăril e internaționale ale
unităților, atunci când ele urmează o cifră; Se poate spune: ”Bolnavul cântărește 50 de
kg”, dar nu se scrie: ”Evoluția greutății în kg”; în acest din urmă caz se va scrie cu litere
“kilograme”.
În acestor prescurtări de unități, inte resul unei abrevieri este de a scurta un text, de
a-l face mai lizibil, substituindu -se unei expresii sau unui cuvânt prea lung, utilizat de
numeroase ori. Dar prescurtările nu se vor utiliza pentru un cuvânt care nu a fost folosit
decât de 3 sau 4 ori în articol. Este, de asemenea, de dorit să nu se utilizeze mai mult de 2
sau 3 prescurtări într -un articol.

76 Toate prescurtările trebuie anunțate. La prima apariție în text a termenului ce
urmează a fi prescurtat, se trece în paranteză prescurtarea; această regulă privește în mod
egal și semnele, dacă variabilitatea unui grup în jurul unei medii se exprimă cu ±4 ,
trebuie indicat dacă ± exprimă eroare standard, varianța sau intervalul de încredere.
O eroare care trebuie evitată este folosirea unor prescurtă ri “cunoscute de toată
lumea”.
Aceste principii se aplică și rezumatului articolului. Cu toate acestea, este
preferabil ca prescurtările să fie evitate în rezumat, cu excepția cazurilor când grupuri de
cuvinte lungi se repetă de cel puțin trei ori; aceea și regulă se aplică și la nivelul figurilor
și tabelelor.
Dacă pentru un articol în limba română se solicită și anexarea unui rezumat în
limbă străină, prescurtările trebuie adaptate specificului acelei limbi și nu preluate,
automat, din românește.

Concizia este a treia condiție pe care trebuie să o îndeplinească un articol
științific. Trebuie evitate adjectivele, adverbele, expresiile emoționale, care încarcă
exprimarea.
Stilul concis care trebuie să caracterizeze o lucrare științifică nu permite repe tiția
unui fapt sau a unei idei. Singura repetiție autorizată și chiar necesară constă în conținutul
rezumatului în raport cu textul. În afara acestui caz particular repetițiile trebuie să fie
evitate: nu repetați prima frază a titlului în rezumat, nu repe tați rezultatele în discuții, nu
repetați pasaje din introducere în discuții.
Pentru a evita repetarea rezultatelor în discuții, este util a le prezenta sub formă de tabele
sau figuri.
Excesul de conciziune duce la suprimarea cuvintelor sau ideilor care sunt
indispensabile înțelegerii frazelor sau textului, astfel încât acestea vor trebui ghicite.
Autorul trebuie să enunțe fiecare treaptă a raționamentului său, pentru ca cititorul să nu
fie nevoit să facă deducții, chiar dacă aceste etape lui îi par evide nte.
În concluzie pentru verificare respectării principiilor redactării științifice, se
sugerează autorilor ca, înainte de a trimite articolul unei reviste, să -l recitească de 4 ori,
de fiecare dată cu un obiectiv precis:

77  Să se asigure că verbele capitol elor: “Material și metodă” și “Rezultate” sunt la
timpul trecut și că în aceste capitole nu s -a utilizat prezentul narativ!
 Să se suprime substantivele, adjectivele, adverbele inutile!
 Să se verifice coerența cifrelor în text, tabele și figuri!
 Să se între be dacă substantivele, adjectivele, adverbele și verbele folosite sunt
inteligibile (pentru a fi traduse într -o limbă de circulație științifică).

In ceea ce privesc abrevierile și prescurtările se recomandă a fi folosite cele admise pe
plan internațional .. Am sublinia faptul că fiecare carte sau lucrare de specialitate trebuie
să aibă la început lista prescurtărilor folosite în lucrare. Important a ști faptul că ori de
câte ori se folosesc prescurtări, este necesar a fi redate la prima folosire în parante ză,
alături de termenul integral la care se referă. In titlul articolelor sunt interzise
prescurtările, la fel ca și în actrele oficiale, mai ales în formularea diagnosticului, sau la
prescrierea rețetelor medicale.

Bibliografia este un capitol important al oricărui tip de lucrare științifică. Pe lângă partea
de documentare, autorul îndeplinește și obligația etică de a recunoaște contribuția
cercetătorilor citați. Se vor trece numai autorii studiați și articolele publicate (nu și cele
de sub tipar). Ordon area autorilor se face fie după ordine alfabetică, fie în ordinea
apariției în text.
Pentru reviste , lista referin țelor bibliografice va cuprinde:
 Numele și inițialele tuturor autorilor (sau a primilor trei în situația în care sunt mai
mulți ), urmat de “et al”
 Titlul lucrării
 Revista cu abrevierile standard conform Index Medicus
 Anul publicației, numărul volumului, prima și ultima pagină a articolului citat.
 Pentru cărți se va reda : titlul c ărții, locul publicației, editura și anul apariției ; în
situația în care cartea are mai mulți autori, se va trece titlul capitolului, prima și
ultima pagină, numele și inițialele editorilor.

78  Citarea în text a numerelor din listele de referință se face prin punerea în paranteză a
cifrelor, sau se așează ca indice, sau p ur și simplu se trece autorul și anul apariției
publicației, urmat de cifra corespunzătoare din lista bibliografică.
 Subliniem studierea și respectarea eticii publica țiilor științifice medicale.

Criterii de alegere a revistei

O etapă importantă ceea ce este și o obligație etică a celui care cercetează și scrie este
aceea de a transmite colegilor de profesie noul. Ea depinde atât de priceperea noastră dar
și de disponibilitățile revistei pentru publicare ; o revis ă de mare circulație este de multe
ori supr asolicitată. Un articol de larg interes se va trimite unei reviste cu profil variat de
informație medicală generală, altfel, un articol de strictă specialitate se va adresa unei
reviste în domeniu. Cu cât revista are periodicitate mai largă cu atât articol ele vor apărea
mai greoi ca durată de așteptare. Cele mai ușor de acceptat sunt articolele scurte.

Ca precauții speciale pentru autor menționăm:
 protejarea la transport a articolului,
 păstrarea unei copii din lucrare
 înaintarea unei scrisori c ătre redacți a revistei cu sublinierea că lucrarea este originală
și nu a mai fost publicată în altă revistă, dacă a fost sau nu comunicată și cu ce ocazie,
adresa exactă a autorului pentru expedierea extraselor. Autorul va verifica, în situații
de lipsă de răspuns de la redacție de confirmare de primire, dacă articolul nu s -a
rătăcit. Ne interesează decizia colectivului de redacție a revistei dacă articolul “a fost
primit pentru publicare” sau “intrat la redac ție”

3. 2 Întrebări (comentarii) ce se pun la recenzia unu i articol trimis spre
publicare în ideea de a fi acceptat:
I. Tipul de articol :
5. referat general;
6. prezentare de caz;
7. studiu original;

79 8. articole de sinteză;
9. articole de formare medicală;
10. altele.
II. Comentarii: DA NU
 Se înscrie articolul în scopurile declarate ale revistei?
 Conținutul articolului:
 contribuție originală
 confirmarea unor date
 date necredibile sau inadecvate
 Este titlul articolului potrivit?
 Este rezumatul adecvat și conține:
* scopul lucrării, met odele;
* rezultatele și concluziile.
 Este conținutul adecvat în :
 introducere;
 material și metode;
 rezultate;
 discuții.
 Articolul conține un număr adecvat și cuprinzător de referințe?
 Textul articolului este clar?
 Textul necesită revizuirea limbajului?
 Lucrarea necesită revizuirea stilului și rescrierea?
 Figurile sunt corecte și clare?
 Legendele sunt adecvate și clare?
 Este adecvată analiza statistică folosită?
 Ar trebui ca articolul să fie revizuit din punct de vedere al statisticii?.

Sub titlul „ Semni ficația semnificației statistice” publicată în „ROMÂNIA
UPDATE” din februarie 1997, doctorul Cristinel Palaș face câteva precizări cu privire la
acest subiect iar in volumul „Ghiduri de practica medicala – metodologie de elaborare „
elaborat de Colegiul Medicilor din România sunt expuse de asemenea date cu privire la
rolul statisticii in evaluarea studiilor, date pe care le vom sintetiza mai jos.

80 In vederea evaluării corecte a rezultatelor studiilor clinice trebuie cunoscute
câteva principii statistice de bază:

1. Semnificația statistică este mai corect exprimată prin intervalul de încredere (95% CI)
decât prin simpla valoare „p”. Astfel dacă:
 Intervalul de încredere se află în zona beneficiului clinic și nu include
punctul de indiferență (valoarea „0”), atunci în mod cert beneficiul clinic
este semnificativ;
 intervalul de încredere se află în zona rezultatelor negative clinic și nu
include punctul de indiferență (valoarea „0”), atunci in mod cert nu există
beneficiu clinic;
 intervalul de încredere s e află preponderent în una din zone, a beneficiului
clinic sau al rezultatelor negative, dar include punctul de indiferență,
atunci există o șansă de o anumită mărime ca să existe sau, respectiv, să nu
existe beneficiu clinic.

2. O alta mărime utilă pentru e valuarea semnificației statistice este NNT = „number
needed to treat”, adică numărul de pacienți necesari a fi tratați pentru a împiedica un
eveniment negativ, cum ar fi de exemplu moartea sau invaliditatea. NNT este de fapt
inversul reducerii de risc abso lut („absolute risk reduction”): NNT = 1/ARR. Astfel,
dacă supraviețuirea în grupul de pacienți tratați cu medicamentul A a fost de 98%, iar
la pacienții tratați placebo a fost de 93%, ARR a fost de 5 morți la 100 pacienți
tratați, iar NNT a fost de 20 de pacienți.

3. Atunci când se evaluează rezultatele unui studiu este important de analizat și
distribuția cazurilor individuale. Astfel, o corelație semnificativă din punct de vedere
statistic poate sa nu aibă o mare importanta clinică.

4. In orice studiu rezu ltatele sunt publicate in text, figuri/grafice si tabele. Există
tendința ca în text să fie menționate doar rezultatele marcant pozitive, în timp ce
celelalte date sunt redate in grafice si tabele. Deci, o analiză doar a textului poate să
ducă la o evaluar e greșită a concluziilor studiului respectiv.

Semnificația statistică este relevantă numai în cadrul interferenței statistice, ca
proces de generalizare asupra unei întregi populații a informației obținute pe un eșantion
al acesteia. Evaluarea erorilor n esistematice (aleatorii potențial introduse în cursul
procesului de selecție a eșantionului) reprezintă obiectivul specific al interferenței
statistice.
Metoda de interferență statistică care cuantifică printr -o valoare de probabilitate
valoarea P) coexi stența unii set de date observate cu o ipoteză (ipoteză de lucru) asupra
populației de proveniență a acestuia este testarea statistică a ipotezei.

Există câteva puncte cheie pentru înțelegerea modelului care stă la baza
interferenței statistice:

81  Selecta rea eșantionului pe baze aleatorii este o condiție obligatorie a
interferenței statistice;
 Interferența statistică lucrează cu parametrii (q). Aceștia sunt valori colective
(populaționale), adică valori care rezumă mai multe valori individuale. Vom
avea as tfel un parametru al eșantionului (q e) și un parametru al populației de
proveniență (q p).
 Valoarea parametrului eșantional (q e) este una observată, pe când cea a
parametrului populațional (q p) este una ipotetică, specifică prin ipoteza de
lucru (H L: q= qp )
 Diferența dintre cei doi parametrii , lq= qp – qe, constituie obiectul principal
de studiu al interferenței statistice.
 Dintre multiplele explicații posibile pentru discrepanța dintre valorile celor
doi parametrii, interferența statistică își propune să o evalueze numai pe aceea
care stipulează că diferența se datorează în întregime șansei.
 Această șansă este cea care face ca din nenumăratele eșantioane posibil
eligibile observația să se facă asupra acelui eșantion și nu asupra altuia.
 Valoare P reprezin tă proporția teoretică a eșantioanelor care, dacă nu ar fi fost
selectate, ar fi furnizat o diferență mai mare sau egală cu cea observată.
 În funcție de scopul urmărit de studiu (numai mărimea q sau atât mărimea cât
și sensul acesteia) se poate calcula va loarea P unidirecțională sau
bidirecțională.
 Gradul de compatibilitate sau de acord între observație și ipoteză reprezintă
consistența între acestea și, prin urmare, măsura în care observația tinde să
confirme sau nu ipoteza. Expresia formală a consistențe i este valoarea P.
În concluzie valoarea P are trei aspecte importante pentru interpretarea sa
corectă:
 Consideră ipoteza de lucru adevărată;
 Pune în întregime pe seama șansei (variației de eșantionare) diferența
între parametrul observat (eșantional) și c el ipotetic (populațional);
 Reprezintă probabilitatea unei diferențe cel puțin de mărimea celei
observate.

3. 3. Relația între semnificația statistică și valoare P

Semnificația statistică reprezintă o apreciere a mărimii valorii P prin
raportare l a un etalon numit prag sau nivel de semnificație, și pe baza acestei
aprecieri , o decizie de respingere sau nu a ipotezei de lucru.(H L).
În mod formal : valoarea P < = semnificație statistică = respinge H L .

82 !!!!! Atenție: semnificația statistică nu are nici un înțeles fără precizarea
nivelului de semnificație.

Erorile care pot apărea atunci când se decide asupra semnificației statistice a unei
valori P pot fi:
– de a respinge H L când aceasta este adevărată (eroare de tip I)
– de a nu respinge H L când acea sta este falsă și o ipoteză H 1L este
adevărată (eroare de tip II).
Probabilitatea erorilor de tip I și II sunt a și b, iar complementele acestor
probabilități sunt 1 -a (nivel de încredere) și respectiv 1 -b (puterea testului de
semnificație)
( Tabel I).
Concluzia testului de semnificația Realitate
HL adevărată HL adevărată
Semnificativ statistic
(Respinge HL) Incorect Corect
Eroare tip I= α Puterea test = 1 – β
Nesemnificativ statis tic
(Nu respinge HL) Corect Incorect
Nivel de încredere=1 – α Eroare de tip II= β

Din punct de vedere teoretic, riscul unui anumit tip de eroare există întotdeauna,
la orice prag de semnificație; acest risc poate fi diminuat oricât de mult dar nu poate fi
anulat. Pe de altă parte, diminuarea riscului unei erori duce la creșterea riscului celeilalte,
astfel încât compromisul este o soluție obligatorie.

În cele ce urmează vom amintii câteva date despre riscul relativ estimat, deoarece
s-a putut observa că în ultimii ani acesta a început să fie folosit pe scară tot mai
extinsă în rapoartele medicale. Motivele pentru care acesta este folosit atât de des
sunt:
 oferă posibilitatea unei evaluări a corelației dintre două variabile bin are
(de tip da sau nu );
 permite examinarea , folosind regresia logistică, a efectelor altor variabile
asupra relației respective;
 au o interpretare specială și foarte convenabilă în cadrul studiilor de tip
caz-control.
Riscul estimat reprezintă raportul dintre probabilitatea ca evenimentul de interes să aibă
loc și probabilitatea ca el să nu aibă loc, ceea ce se exprimă, adesea, prin raportul dintre
numărul de situații în care se produce evenimentul dorit și cel în care el nu are loc. Un
exemplu elocven t în acest sens este cel dat de profesorul de statistică medicală J Martin

83 Bland care prezintă rezultatele unui studiu transversal ce indică prevalența febrei fânului
și a eczemei la copiii în vârstă de 11 ani.
Febra fânului
Eczemă Da Nu Total
Da 141 420 561
Nu 928 13 525 14 453
Total 1069 13 945 15 522

Probabilitatea ca un copil cu eczemă să prezinte și febra fânului este estimată prin
raportul 141/561 (25,1% ). Riscul estimat este evaluat prin raportul 141/420. În mod
asemănător, pentru copii fără eczemă probabilitatea de a prezenta alergie este exprimată
de raportul 928/14 453 (6,4% ), iar riscul estimat este de 928/13 525. Se poate compara
grupurile în mai multe moduri: prin diferența dintre proporții. 141/561 -928/14 453=
0,187 ( sau 18,7 puncte la sută), raportul proporțiilor, (141/561)/(928/14 453)= 3,91
(denumit și risc relativ) sau riscul relativ estimat, (141/420)/(928/13 525)= 4,89.
O altă întrebare este aceea cu privire la probabilitatea ca un copil cu febra fânului
să pr ezinte și eczemă. Proporția este de 141/1 069 (13,2%), iar riscul estimat este de
141/928. Pentru un copil fără febra fânului, proporția cu eczemă este de 420/13 945
(3,0%), iar riscul estimat este de 420/13 525. Comparând proporțiile în acest mod,
diferen ța este de 141/1 069 -420/13 945 = 0, 102 ( sau 10,2 puncte la sută), raportul (
riscul relativ) este ( 141/1 069)/(420/13 945 = 4,38, iar riscul relativ estimat este
(141/928)/(420/13 525) = 4,89.
Riscul relativ estimat este același, indiferent de modul în care privim tabelul, dar
diferența și raportul dintre proporții nu sunt identice.
Eșantionul riscului relativ estimat este limitat doar la capătul inferior , întrucât nu
poate fi negativ, dar nu și la cel superior, având astfel o distribuție asimetrică . Logaritmul
riscului estimat poate, totuși, să aibă orice valoare și are aproximativ o distribuție de tip
normal. El prezintă și proprietatea că dacă inversăm ordinea parametrilor pentru una
dintre variabile, nu facem altceva decât să inversăm semnul log aritmului riscului relativ:
log( 4,89) =1,59; log(0,204) = – 1,59.

84 Se poate calcula o eroare standard pentru logaritmul riscului relativ și, astfel, un
interval de încredere. Eroarea standard a logaritmului riscului relativ este exprimată
simplu, prin ra dicalul sumei dintre inversul celor patru frecvențe.
De exemplu, SE(logOR)=
√ 1/141+ 1/420 + 1/928 + 1/13 525 = 0,103.
Un interval de încredere de 95% pentru logaritmul riscului relativ este obținut ca 1,96
erori standard , de fiecare parte a valorii est imate
De exemplu, logaritmul riscului relativ este log c(4,89)= 1,588, iar intervalul de
încredere este 1,588 ± 1,96 0,103, din care rezultă limitele situate între 1,386 și 1, 790.
Pentru a obține un interval de încredere 95% chiar pentru riscul relativ estimat putem
antilogaritma aceste limite sub forma exp(1,386)=4,00 la exp(1,790) = 5,99.
Din cauza caracterului asimetric al scalei riscului relativ estimat, valoarea
observată a acestui indicator, și anume 4,89, nu este situată în mijlocul intervalului de
încredere. Datorită acestui fapt în reprezentările grafice de folosesc scale logaritmice
pentru riscul relativ estimat. Acesta are valoarea 1 atunci când nu există nici o corelație.
Evaluarea „ nivelului de evidenta ” se bazează pe următoarele criterii :

 Calitatea metodologiei studiului respectiv (studiile randomizate
reprezintă optimul);
 Riscul unor rezultate eronate – „alpha error” = rezultat fals
pozitiv, „beta error” = rezultat fals negativ (studiile randomizate
sunt acceptate ca fiind „standardul de aur”, având cel mai mic risc
de eroare);
 Numărul studiilor și mărimea lotului studiat (metaanaliza
reprezintă optimul);
 Eterogenitatea rezultatelor obținute în diferite studii (optim este
când toate concluziile tind în aceeași direcție);
 Extrapolarea re zultatelor la populația generala;
 Semnificația clinica a rezultatelor (optim când intervalul de
confidenta este îngust si nu include punctul indiferent, adică
valoarea de „0”).

85
În mod obișnuit toate studiile trebuie evaluate în mod independent de către
doi membrii ai grupului de lucru. Diferentele in evaluare trebuie ulterior discutate
in plen. In funcție de criteriile de mai sus „ nivelul de evidenta i” poate fi :
Mare: A = metoda de calitate cu risc de eroare minim și interval de
încredere îngust care nu include punctul de indiferentă; exista un număr suficient
de pacienți studiați, iar rezultatele sunt omogene și generalizabile.
Exemplu: mega -trialuri sau meta -analize.
Moderat: B = metoda de calitate, cu posibilitate de eroare redusa dar cu
interval de încredere larg; deși rezultatele sunt generalizabile, ele nu sunt
omogene si/sau nu exista un număr suficient de pacienți studiați.
Exemplu: un studiu mare controlat si randomizat sau mai multe studii mici cu
concluzii relativ diferite.
Limitat: C = metoda acceptabila dar care păstrează posibilitatea de
eroare; puterea de extrapolare este redusă și/sau rezultatele nu sunt omogene
si/sau nu exista un număr suficient de pacienți studiați.
Exemplu: studii controlate în care grupurile nu sunt comparabil e sau au fost
utilizate intervenții adiționale.
Absent: D = metoda slaba cu risc important de eroare.
Exemplu: studii retrospective sau observaționale.

Redactarea unei teze de doctorat.

Teza de doctorat este o lucrare științifică de o amploare mai m are în vedere
a obținerii unui titlu în ierarhia profesională. Candidatul este inițiat totodată în
metodologia cercetării științifice prin efectuarea unei lucrări de cercetare
originale. Ea poate aduce soluții în folosul sănătății oamenilor, având astfel o
finalizare practică.
Teza de doctorat este o lucrare originală bazată pe observații făcute pe oameni ori
cercetări pe animale.
Dimensiuni propuse : aproximativ 100 – 150 de pagini din care 2 /3 rezervate părții
originale.
Pentru scrierea sa se porneaște cu un plan având grijă de a separa net datele din
literatură de cele personale. Se schițează capitolele, se notează idei și se va scrie
zilnic, paralel cu documentarea.
Structura generală :
– titlul bine formulat care să corespundă temei și conținutului ei, i mportanța
temei și actualitatea ei, cuprinzând aprox. 3 -5 pagini ;
– tabla de materii (cuprinsul) cuprinde enunțarea în ordine a capitolelor tezei ;
– starea actual ă a temei cercetate face o trecere în revistă a lucrărilor efectuate
până atunci, tercere care s e va face în mod critic subliniind ceea ce s -a efectuat
cu succes până atunci și ceea ce a rămas nerealizat în domeniul dat (o treime
din volumul tezei). Se impune o bună selectare a lucrărilor care au legătură cu
subiectul tezei, menționându -se cele mai r ecente publicații și analizând
lucrările citite.

86 – Partea consacrată cerectării personale cuprinde:
– Material și metode : se specifică materialul luat în studiu și
metodele de cercetare folosite, luate în detaliu cu posibilele
surse de eroare
– Rezultatele obț inute se expun descriptiv și în tabele și grafice
sau ilustrații diverse, cu semnificația statistică a rezultatelor
respective.
– Discuții , capitol în care se analizează rezultatele obținute și
semnificația lor, comparându -le cu cele ale altor autori,
evide nțiind controversele, și făcând sugestii pentru noi
cercetări.
– Concluzii, capitol în care se redau rezultatele cercetării cu
semnificația lor tehnică și practică, precum și propuneri de
aplicare.
– Bibliografia redată în ordine alfabetică și citată în text după
numărul referinței bibliografice

Controlul riguros al lucrării se va face în final de către autor și ajutat de colegi grupat
într-un colectiv de lucru atât pentru lecturarea tezei cât și pentru observații critice,
descoperind și remediind anumite ero ri.

Reguli pentru comunicarea lucrărilor științifice
– acomodarea prezentatorului cu sala de expunere și cu
tehnicianul care asigură proiecțiile,
– ținuta să fie decentă, psihicul relaxat, iar privirea se îndreaptă
spre auditoriu,
– comunicarea să fie vorbită chiar dacă cel care prezintă are
textul în față (nu volumul),
– se va vorbi rar, cu pauze necesare pentru respirație, tare și
nuanțat, pentru a se evita monotonia,
– stilul de prezentare să fie clar și simplu, exprimând ceea ce
dorește autorul, neutilizând ab revieri fără a le da explicații,
– timpul expunerii preferabil 10 minute, iar încadrarea în timp să
fie obligatorie ; se vor evita am ănunte inutile, cifre, complicate
cu decimale și sutimi ori situații statistice de nereținut,
– Concluziile se vor exprima în mo d concis,

4. ACTUALIZAREA INFORMAȚIILOR DESPRE MEDICAMENTE

87 În zilele noastre ideile și cunoștințele despre medicamente sunt într -o continuă
schimbare (apariția de noi medicamente, modalități noi de administrare, date noi despre
indicații terapeutice și efecte adverse), așteptându -se de la practician să aibe cunoștință
despre direcțiile de dezvoltare în terapie.
Indiferent unde muncim este important să dezvoltăm o strategie care să permită
accesul la informațiile de care avem nevoie pentru un benefi ciu optim în prescrierea
medicamentelor.

Cum să actualizăm informațiile despre medicamente ?

Exist ă numeroase surse de informație despre medicamente, reviste, cărți de referință,
baze de date internaționale, formulare și buletine editate local, înregist rare pe casete sau
în format video, on -line sau CD -ROM -uri ce pot fi lecturate cu ajutorul computerului.

 Cărțile de referință pot fi specializate într -un aspect particular, sau includ informații
generale de farmacologie clinică (de regulă sunt revăzute la 2-5 ani pentru a furniza
cunoștințe actuale)
Exemple:
-“The Pharmacological Basis of Therapeutics” – Laurence și Bennet (farmacologie de
referință)
-“The Extra Pharmacopoeia” – Martindale (informații detailate despre cele mai active
substanțe și preparate )
– “Drug Treatment” – Avery (predominant farmacologie clinică)
– “Side Effects of Drugs – Meyler (efecte adverse ale medicamentelor ).

 Compendiile de medicamente, includ în general liste de medicamente disponibile pe
piață, cu denumiri generice și comerci ale, compoziție chimică, indicații clinice și
contraindicații, precauțiuni, interacțiuni, reacții adverse, administrare și recomandări
în privința dozajului (lista poate fi însă incompetă, iar evaluările comparative lipsesc).
Exemplu :
– Monthl y Index of Medi cal Specialities (Mims)

88 Altele însă cuprind și evaluări comparative și/ sau furnizează criterii de alegere în cadrul
unor categorii terapeutice bine definite;
Exemplu:
– United States Pharmacopeia Dispensing Information (USP DI).
– British National Formulary (BNF)

 Listele naționale de medicamente esențiale și ghiduri de tratament ce include
medicamentele esențiale alese pentru fiecare nivel al asistenței medicale; ele se
bazează pe un consens asupra unui tratament de elecție pentru bolile sau simptomele
cel mai frecvent întâlnite, definind și grupând medicamentele disponibile pentru cei
care prescriu.
Exemplu: – Lista model OMS

 Formularele de medicamente conțin liste cu produse farmaceutice și informații
despre fiecare medicament (redactate de comitete far maceutice și include
medicamente care sunt aprobate pentru uz în acea țară, regiune sau spital.

 Buletinele despre medicamente sunt periodice care promovează terapia
medicamentoasă rațională, cu apariție frecventă, periodică, sursă foarte bună de
informa ție la zi pentri cei care prescriu .

Exemplu : – “ Drugs and Therapeutics Bulletin” (Marea Britanie)
– “Medical Letter” (SUA);

 Revistele medicale cu caracter general sau mai specializate, con ținând informații
relevante pentru cei care prescriu medicamente . Articolele sunt în prealabil
examinate de referenți, experți în domeniu.
Exemple :
– “The Lancet”,
– “New England Journal of Medecine”
– “Britisch Medical Journal”, etc.

89 Unele reviste nu sunt independente, sunt mai puțin pretențioase, nu publică lucrări
origin ale, nu lucrează cu referenți, lipsesc editorialele și rubricile de corespondență.
Pentru a fi capabili să apreciem valoare unei lucrări tipărite, trebuie să verificăm în Index
Medicus , care include toate revistele de valoare.
Alte modalități de actualizar e a informațiilor:
 Informația verbal ă
 Centre de informare privind medicamentele (conectate de cele mai multe ori cu
centrele de informare toxicologică)
 Informația computerizată,
 OMS a elaborat un ghid pentru informațiile de bază pentru activitățile de pr omovare
în domeniul produselor medicamentoase :
– “Ethical Criteria for Medicinal Drug Promotion”
! Folosiți timpul cu informații care să merite și fiți avizați în privința limitelor unor
informații!!!

5. Adrese WEB pentru baze de date, reviste medicale imp ortante,
ghiduri si agenții implicate in dezvoltarea lor

Denumire Adresa www Conținut
Medline www.nlm.nih.gov/medlineplus/ Abstracte, toate
specialitatile medicale
BioMedNet www.biomednet.com Articole medicale,
toate specialitatile
MedFinderSmart www.n etmedicine.com Articole, imagini
CandMed www.geocities.com/
CollegePark/Library/9341/ Baza de date medicale
si ghiduri
Medical Navigator www.shmu.edu.cn/library/mednav Colecție de site -uri
medicale
Internet Med ical www.internetmedical.com.au/ Colecție de site -uri

90 medicale
NEJM www.nejm.com New England Journal
of Medicine
BMJ Journal www.bmj.com British Medical
Lancet www.thelancet.com The Lancet
Collection of British
Guide lines www.medic8.com Ghiduri medicale
Royal College of
Physicians www.rcplondon Principala organizație
britanica implicata in
stabilirea standardelor
profesionale
Agency for Quality
in Medicine www.dgn –
internet.de/doc/public/Anbieter/AEZQ/ Principala age nție
germana implicata in
dezvoltarea de ghiduri
SIGN www.show.scot.nhs.uk/sign Principala agenție
britanica implicata in
dezvoltarea de ghiduri.
BIBLIOGRAFIE

1. Antman EM, Lau J, Kupelnick B, Mosteller F, Chalmers TC. “A comparison of
results of meta -analyses of randomized control trials and recommendations of clinical
experts. Treatments for myocardial infarction”. JAMA 1992; 268:240 -8.
2. Cadariu AA. “Stilul unei lucrări științifice”. Revista Română de Ultrasonografie
2000; 2; 1: 65 -69.
3. Goodman NW, Edwars MB. “Medical Writing – a prescription for clarity”.
Cambridge: Cambridge University Press, 1997:223.
4. Light RJ, Pillemer DB. “Organizing a reviewing strategy. În: Summing Up: The
Science of Reviewing Research. Cambridge, Massachusetts: Harvard University”
Press, 1984; 13 -31.
5. Oxman AD, Guyatt GH. “The science of reviewing research”. Ann NY Acad Sci
1993; 703: 125 -33.

91 6. Hunter KM. “Doctors’ stories. The narrative structure of medical knowledge”.
Princeton: Princeton University Press, 1991:230.
7. Bordage G. “Consi derations on preparing a paper for publication”. Teach Learn Med
1998; 1: 47 -52.
8. Strachan DP, Butland BK, Anderson HR. “Incidence and prognosis of asthma and
Wheesing illness from early childhood to age 33 in a national British cohort” BMJ
1996;312:1195 -9.
9. Bland JM, Altman DG. “Transforming data”. BMJ 1996;312:770.
10. Sackett DL., Deeks JJ, Altman DG. “Down with odds rations”! Evidence -Based
Med 1996;1:164 -6.
11. Palaș C. – “Statistica în medicină”: UPDATE publ, 1997.

12. Armitage P., Berry G. – “Statistical methods in Medical Research” Oxford: Blackwell
SCI PUBL, 1997.

13. “Ghid pentru buna prescriere a medicamentelor” OMS Editura Meridiane București
2000

15. Marin Gh. Vo iculescu “Scrisul medical ca tehnic ă și artă ” Editura Academiei 1987

16. Goodman NW, Edwards MB. Medical Writing – “A prescription for clarity”.
Cambridge, Cambridge University Press 1997: 223

17. Andrei Achimaș Cadariu “Redactarea unei lucr ări științifice ” Revista Română de
ultrasonografie 2001, Vol. 3. Nr. 4 , 307 -311

92

CUPRINS

PREFAȚĂ
INTRODUCERE

CAPITOLUL I.

1. REPERE ÎN EXAMINAREA ȘI EXPUNEREA UNUI CAZ
CLINIC

1.1 Anamneza
Componentele anamnezei
1.2 Examenul obiectiv
1.3 Solicita rea unor date secretarului de comisie în vederea susținerii
diagnosticului
1.4 Timpul de gândire
1.5 Expunerea cazului

CAPITOLUL II

2. MODELE DE PREZENTARE AL UNUI CAZ CLINIC

2.1 Modele de prezentare al unui caz clinic la disciplinele medicale (I, II, III)
2.2 Modele de prezentare al unui caz clinic la disciplinele chirurgicale (I, II)
2.3 Model de prezentare al unui caz obstetrical
2.4 Model de prezentare al unui caz stomatologic

CAPITOLUL III

3. SCRISUL MEDICAL, ROLUL STATISTICII ÎN EVAL UAREA
STUDIILOR ȘI REGULI PENTRU RECENZAREA ȘI COMUNICAREA
UNUI ARTICOL
3. 1 Recomandări pentru autorii articolelor științifice trimise spre
publicare. Condiții ce trebuie să îndeplinească un articol pentru a fi
publicat.

3. 2 Întrebări ce se pun la recenzia unui articol științific

3. 3 Rolul statisticii în evaluarea studiilor

93 3. 4 Relația între semnificația statistică și valoarea „P”

3. 5 Redactarea unei teze de doctorat

3 6 Regului pentru comunicarea lucrărilor științifice

4. ACTUALIZAREA INFORMAȚI ILOR DESPRE
MEDICAMENTE

5. ADRESE WEB PENTRU BAZE DE DATE, REVISTE
MEDICALE IMPORTANTE BIBLIOGRAFIE

94 MARIA PUȘCHIȚĂ

Note de informare cu privire la modalitățile de examinare și prezentare a unui caz clinic,
de co ncepere și redactare a unui articol științific și de actualizare a informațiilor din
literatura de specialitate

95 Colectivul SECȚIEI CLINICE MEDICALĂ I a Spitalului Clinic Județean Arad

DR. MARIA PUȘCHIȚĂ Profesor, Șeful Clinicii I -a Me dicală, Spitalul Clinic
Județean, Universitatea de Vest “Vasile Goldiș “
Arad

DR. NICOLETA HERMAN Medic primar medicină internă, Clinica I Medical ă

DR. PAVEL DACIANA Medic primar medicină internă , Clinica I Medicală

DR. IOAN COTUNA Medic primar med icină internă,Clinica I Medicală

DR. SIMONA BOCAN Medic principal de specialitate medicină internă,
Clinica I Medicală

DR. CORALIA COTORACI Asistent, Medic principal de specialitate
hematologie Clinica I -a Medicală Universitatea de
Vest “V. Goldi ș”Arad

DR. CODIN OLARIU Medic primar cardiologie, Clinica I Medicală, secția
Terapie intensivă coronarieni, Universitatea de
Vest “V. Goldi ș” Arad

DR. CAMELIA CIACLI Preparator, Medic principal de specialitate Medicină
Internă Clinica I -a Medicală, su special izare în
imunologie -alergologie, Universitatea de Vest
“Vasile Goldiș “ Arad

DR. ECATERINA ENEA Asistent, Medic principal de specialiatate Medicină
Internă. Clinica I -a Medicală, Universitatea de Vest
“Vasile Goldiș “ Arad

DR. DANIELA CODREANU Prepara tor, Specializare în Medicină Internă,
Clinica I -a Medicală, Universitatea de Vest “Vasile
Goldiș “ Arad

DR. MARIANA POENARU Asistent, Medic principal de specialitate Medicină
Internă. Clinica I -a Medicală, Universitatea de Vest
“Vasile Goldiș “ Arad

DR. MIHAELA GLIȘICI Asistent, Medic principal de specialitate Medicină
de urgen ță, Medicină Intern ă cu competență în
bronhoscopie, bronhoscopie. Clinica I -a Medicală,
Universitatea de Vest “Vasile Goldiș “ Arad

96

Copyright Notice

© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.

Acest articol: 1 “ Vorbele ca și oamenii nu valorează decât dacă sunt puse la locul lor” A.Rivarol (1753 -1801) PREFAȚĂ În ultimul deceniu activitatea științifică s… [603350] (ID: 603350)

Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.

1 “ Vorbele ca și oamenii nu valorează decât dacă sunt puse la locul lor” A.Rivarol (1753 -1801) PREFAȚĂ În ultimul deceniu activitatea științifică s… [603350]

Copyright Notice

CAPITOLUL II – PARTE EXPERIMENTALĂ 2.1. Materiale și metode 2.1.1. Material biologic utilizat Ca material biologic, s-a utilizat ceai negru și verde… [310551]

Marius -Cătălin AVRAM Expertizarea Microbiologică a unor Conserve Alimentare [607257]

Autismul.Tulburare de dezvoltare, relaționare și comunicare [605815]

Impavidi progrediamurDIACRONIAarticol [632196]

CENTRUL UNIVERSITAR NORD DIN BAIA MARE FACULTATEA DE ȘTIINȚE DEPARTAMENTUL DE MATEMATICĂ ȘI INFORMATICĂ SPECIALIZAREA INFORMATICĂ Baia Mare 2020… [305052]

Cu titlu de manuscris [625950]

Copyright Notice

Similar Posts