1 UNIVERSITATEA DE VEST „VASILE GOLDIȘ” DIN ARAD FACULTATEA DE ȘTII NȚE ALE EDUCAȚIEI, PSIHOLOGIE, EDUCAȚIE FIZICĂ ȘI SPORT DEPARTAMENTUL DE EDUCAȚIE… [624412]

1 UNIVERSITATEA DE VEST „VASILE GOLDIȘ” DIN ARAD
FACULTATEA DE ȘTII NȚE ALE EDUCAȚIEI, PSIHOLOGIE,
EDUCAȚIE FIZICĂ ȘI SPORT
DEPARTAMENTUL DE EDUCAȚIE FIZICĂ ȘI KINETOTERAPIE
SPECIALIZAREA KINETOTERAPIE ȘI MOTRICITATE SPECIALĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

COORDONATOR
Prof.univ.dr. Mirela DAN
ÎNDRUMĂTOR
Asist .univ.dr. Ioan -Cosmin BOCA

Absolvent: [anonimizat]  2014

2 UNIVERSITATEA DE VEST „VASILE GOLDIȘ” DIN ARAD
FACULTATEA DE ȘTIIN ȚE ALE EDUCAȚIEI, PSIHOLOGIE,
EDUCAȚIE FIZICĂ ȘI SPORT
DEPARTAMENTUL DE EDUCAȚIE FIZICĂ ȘI KINETOTERAPIE
SPECIALIZAREA KINETOTERAPIE ȘI MOTRICITATE SPECIALĂ

SSTTUUDDIIUU PPRRIIVVIINNDD IIMMPPOORRTTAANNȚȚAA ÎÎMMBBIINNĂĂRRIIII
KKIINNEETTOOTTEERRAAPPIIEEII ȘȘII
HHIIDDRROOKKIINNEETTOOTTEERRAAPPIIEEII ÎÎNN RREECCUUPPEERRAARREEAA
FFUUNNCCȚȚIIOONNAALLĂĂ AA PPEERRSSOOAANNEELLOORR
PPAARRAAPPLLEEGGIICCEE

COORDONATOR
Prof.univ.dr. Mirela DAN
ÎNDRUMĂTOR
Asist .univ.dr. Ioan -Cosmin BOCA

Absolvent: [anonimizat]  2014

3

CUPRINS

1. Introducere ……………………………………………………………………………………… 4
1.1. Motivarea alegerii temei…………………………………………………………….. 5
2. Considerații teoretice asupra temei alese ………….. ……….. ……………………. … 6
2.1.Noțiuni de anatomie și fiziologie a măduvei spinării ………………………. 6
2.1.1. Coloana vertebrală …………………………………………………………… 6
2.1.2. Măduva spinării ………………………………………………………………. 7
2.2. Traumatismele vertebro -medulare …………………. ………. …………………… 9
2.2.1. Etiologie și frecvență ………… …………………………………… ……….. 10
2.2.2. Fiziopatologie ………………… ……………………. …………………… …… 11
2.2.3. Complicații …………………………………….. ……………………………… 15
3. Recuperarea paraplegiei în literatura de specialitate …………………………….. 19
3.1. Kinetoterapia……….. …………….. …………………………………………………… 19
3.2. Hidrokinetoterapia ……………………………………………………………………… 21
3.2.1. Hidrokinetoterapia și înotul terapeutic ……………………………… … 24
3.2.2. Baza materială a hidrokinetoterapiei…………………………………… 25
3.3. Terapia ocupațională ………………………………….. ……….. ……………………. 26
3.4. Electroterapia ……………………… ……………………………………………………. 29
3.5. Psihoterapia………………………………………………………………………………. 32
4. Designul cercetării …………………………………………………… …….. ………………. 33
4.1. Ipoteza cercetării …….. ………………………….. ……………………………………. 33
4.2. Obiectivele terapeutice ……………………………………………………………….. 33
4.2.1. Obiectivele programului de hidrokinet oterapie …………………….. 33
4.2.2. Obiectivele programului de kinet oterapie ……………………………. 33
4.3. Organizarea și desfășurarea cercetării ………………. …………………………. . 33
4.3.1. Selecția și prezentarea pacienților ………………………………………. 34
4.3.2. Metode folosite în cercetare …………………………. …………………… 35
5. Rezultate obținute și interpretarea lor ……………….. ………………….. …………… 52
6. Concluzii………………………………………………………………………………………… 60
7. Bibliografie……………………………………………………………………. ………………. 61
8. Anexe……………………………………………………………………………………………… 63

4 1. INTRODUCERE

Datele sta tistice, interne și internaționale, permit susținerea afirmației că
traumatismele devin una din cauzele majore de morbiditate , mortalitate și
invaliditate. Î n plus, ca urmare a acțiunii unor factori multipli, există perspectiva
creșterii accentuate a impor tanței patologiei traumatice în viitor.
Dintre toate traumatismele, cele cu afectarea sistemului nervos central –
traumatismele cranio -cerebrale (TCC) și traumatismele vertebro -medulare
(TVM) – ocupă locul principal sub raportul gravității și al consecinț elor,
reprezentând o problemă de importanță majoră din punct de vedere medical,
social și economic.
Severitatea acestor traumatisme, cât și faptul că în prezent nu există încă
un tratament eficace a l leziunilor medulare odată produse, fac din profilaxie u n
element major al gândirii și practicii medicale. Alături de aspectele profilactice
primare (reducerea numărului de TVM) sunt incluse și elemente de profilaxie
secundară – prevenirea producerii de noi leziuni medulare în timpul acordării
primului ajutor, al transportului pacienților precum și a gesturilor medico –
chirurgicale la care sunt supuși pacienții ; iar ca profilaxie terțiară evitarea și
tratarea promptă și eficientă a complicațiilor ulterioare.
Traumatismele vertebro -medulare descriu unul dintre „ tablourile
neurologice” cele mai dramatice, gravitatea lor fiind determinată de caracterul
leziunii medulare (leziune completă sau incompletă în sens transversal), cât și de
nivelul acesteia (în sens cranio -caudal: nivel cerv ical, toracal, lombar sau
sacra l). Definite ca leziuni asupra structurii vertebro -medulare ce duc la
pierderea sensibilității și a controlu lui motor, sub nivelul lezional, traumatismele
vertebro -medulare pot fi împărțite în general în două categorii: leziuni înalte ,
cervicale sau toraca le superioare , ce produc tetraplegia , și leziuni situate caudal
față de aceste nivele ce antrenează paraplegia.
Se apreciază, că anual la nivel național apar 800 -1000 de noi cazuri, iar
numărul cazurilor ce supraviețuiesc cu invalidități importante ar de păși 22.000 –
25.000 pentru întreaga țară.
Principalii factori determinanți ai TVM sunt: accidentele rutiere, căderile
de la înălțime, plonjonul în apă puțin adâncă, diferite tipuri de agresiuni,
accidente legate de sport, muncă sau cele casnice.

5 Recuperare a acestor pacienți este deosebit de dificilă și reclamă unități
specializate care să fie capabile să abordeze complexitatea problemelor încă din
stadiul acut.
Principiile de bază ale recuperării pacientului cu TVM sunt:
o Instituirea cât mai precoce posibi l a programului de tratament și
recuperare, program alcătuit în comun de o echipă complexă
multidisciplinară (medic, kinetoterapeut, psiholog, ortezist etc);
o Urmărirea constantă a aplicării programului și a necesității
completării lui în funcție de datele noi constatate la reevaluările periodice;
o Necesitatea adaptării programului terapeutic la particularitățile
fiecărui caz în parte, ținând seama de datele specifice fiecărui bolnav,
afecțiuni asociate și personalitate;
o Aplicarea constantă a măsurilor de pro filaxie (secundară și terțiară a
numeroaselor complicații ce se pot ivi pe parcursul evoluției).

1.1. Motivare a alegerii temei
Severitatea invalidității paraplegicului face din aceasta un obiectiv major
al servicii lor de recuperare de pretutindeni pentru care se cheltuiesc sume
considerabile.
Incontestabil că asistența unui astfel de pacient reprezintă un examen de
profesionalism și de o nemăsurată devoțiune.
În fond scopul recuperării este „de a învăța pacientul să se a jute singur” ,
ceea ce înseamnă a-l face să -și utilizeze partea sănătoasă a corpului pentru a
compensa partea paralizată și să -și accepte handicapul, considerând că are încă
multe resurse pentru a fi util lui și celor din jur, și că viața poate să -i ofere
destule satisfacții.
Ceea ce ne -a determinat să aleg em această temă a fost dorința de a realiza
o intervenție cât mai eficace în cazul pacienților cu traumatisme vertebro –
medulare, dat fiind faptul că majoritatea victimelor au o vârstă mult prea fragedă
pentru acceptarea situației.
Astfel pr in îmbinarea kinetoterapiei cu programe individualizate de
hidrokinetoterapie preconizăm o îmbunătăți re semnificativă a nivelul funcțional
al pacienților paraplegici și implicit a gradul ui de independență funcțională al
acestora.

6 2. CONSIDERAȚII TEORETI CE ASUPRA TEMEI ALESE

2.1.Noțiuni de anatomie și fiziologie a măduvei spinării
Pentru o mai bună înțelegere a traumatismelor vertebro -medulare este
necesar a se cunoaște atât anatomia măduvei spinării cât și a coloanei vertebrale,
precum și relațiile ac estora cu structurile învecinate.

2.1.1. Coloana vertebrală
Numită și rachis, coloana vertebrală este structura osoasă care protejează
măduva spinării , fiind f ormată prin suprapunerea a 33 -34 de vertebre, dintre care
24 sunt individualizate , iar restul formează sacrul și coccigele.
În medie, lungimea coloanei este de 73 cm la bărbat și 63 cm la femeie,
reprezentând astfel aproximativ 40% din lungimea totală a corpului.
Forma anatomică specifică a coloanei vertebrale, cu diferitele curburi, este
produsul adaptării om ului la poziția bipedă. Având membrele superioare libere,
omul este considerat elementul cel mai dezvoltat pe scara evolutivă, datorită
capacității sale de prehensiune.
Urmărite de sus în jos, vertebrele se adaptează și împrumută denumirea
regiunii de care aparțin:
– Coloana cervicală : formată din 7 vertebre, menține capul și
permite mișcările acestuia, având convexitatea înainte.
– Coloana dorsală sau toracică : formată din 12 vertebre,
menține cutia toracică, având convexitatea înapoi.
– Coloana lo mbară : formată din 5 vertebre, mentine greutatea
corpului și a viscerelor abdominale, convexitatea fiind înainte.
– Coloana sacro -coccigiană : formată din 9 -10 vertebre,
convexitatea fiind înapoi.
Deși distincte ca mărime și formă, vertebrele au totuși elemen te comune:
– Corpul : partea cea mai voluminoasă, de forma unui cilindru scurt care
prezintă două fețe, una superioară și una inferioară, precum și o circumferință.
Cele două fețe sunt acoperite cu o lamă de țesut fibros numită placa terminală.
Articularea corpilor vertebrali asigură forța și rezistența coloanei verte brale în
condiții de mobilitate.
– Arcul vertebral : de formă neregulată prezintă posterior și median o
apofiză spinoasă, iar lateral două apofize transverse; deasupra și dedesubt, câte

7 două apof ize articulare. Porțiunile care leagă arcul vertebral de corpul vertebrei
se numesc pediculi. Pediculii și lamele vertebrale formează prin compunere
protecția osoasă a măduvei spinări ,i iar apofizele amintite, locurile de inserție
ligamentară și musculară care asigură mobilitatea coloanei vertebrale.
Considerată organ axial al corpului, coloana vertebrală ne conferă
simetria, contri buind esențial la capacitatea de mișcare a aparatului locomotor.
Curburile coloanei vertebrale sunt adaptate perfect funcțiilor ei și totodată
se autoprotejează de efectele dăunătoare ale presiunilor excesive sau ale
șocurilor suferite de rahis. Aceste curburi favorizează menținerea echilibrului pe
bazin ușurând mult eforturile musculaturii.
Echilibrul coloanei are două forme de manifestare: intrinsec și extrinsec :
 intrinsec , rezultă din suprapunerea vertebrelor și din aparatul capsulo –
ligamentar. În dreptul coloanei cervicale proiecția centrului de greutate trece
posterior, forțele care se opun prăbușirii ei, datorită gravitaț iei, sunt date de
ligamentul comun vertebral anterior, iar în dreptul coloanei dorsale, proiecția
centrului de greutate a corpului trece anterior coloanei, unde intervine forța
ligamentului comun posterior, a ligamentelor interspinoase și ligamentelor
galbene. Ligamentele au deci rolul de a absorbi o bună parte din s olicitările
coloanei vertebrale;
 extrinsec se realizează prin acțiunea unui număr mare de mușchi care
prin tonicitatea lor și prin jocul contracțiilor, asigură un echilibru dinamic.

2.1.2. Mădu va spinării
Integrarea tuturor informațiilor din afară – legatura cu mediul înconjurător,
ca o normală funcționalitate a organismului, este asigurată de un ansamblu de
formațiuni care alcătuiesc sistemul nervos.
Sistemul nervos central, numit sistemul cere brospinal sau nevrax este
format din măduva spinării și encefal .
Configurația externă
Măduva spinării este situată în canalul vertebral, format prin suprapunerea
găurilor vertebrale, însă nu ocupă toată grosimea acestuia. Între peretele osos al
vertebrelor și măduvă se află cele trei membrane ale meningelor spinale, cu rol
trofic și protector: piamater, arahnoida și duramater. În spațiul dintre arahnoidă
și piamater se găsește lichidul cefalorahidian, cu rol în troficitate și protecție
mecanică.
Sub forma u nui cilindru ușor turtit antero -posterior, limita superioară a
măduvei corespu nde găurii occipitale prin care canalul vertebral comunică în sus

8 cu cavitatea craniană, iar limit a inferioară se află în dreptul vertebrei L 2. Faptul
că măduva își are limita in ferioară în dreptul vertebrei L 2 explică ritmul de
creștere al coloanei vertebrale mai rapid decât cel al măduvei. Tot din această
cauză, rădăcinile nervilor spinali, lombari și sacrali au o direcție oblică în jos.
Diametrul măduvei, aproximativ 1 cm, nu este uniform ci prezintă două
regiuni mai voluminoase ce corespund originii nervilor spinali pentru cele patru
membre (plexul brahial și cel lombo -sacrat).
Pe suprafața sa externă se observă o serie de șanțuri: anterior și pe linia
mediană – fisura mediană ; posterior, pe linia mediană – șanțul median posterior;
lateral de fisura mediană se observă șanțurile ventro -laterale, prin care ies
rădăcinile anterioare ale nervilor spinali; iar lateral de șanțul median dorsal se
află șanțurile dorso -laterale, prin ca re intră rădăcinile poste rioare ale nervilor
spinali.
Configurația internă
În secțiune transversală măduva apare constituită, în interior, din substanță
cenușie, în forma literei H, înconjurată la exterior de substanța albă dispusă în
jur.
Substanța cenuș ie medulară este formată din corpii neuronali. Ea prezintă:
2 coarne anterioare mai voluminoase, formate din corpul neuronilor motori a
căror axoni constituie rădăcinile anterioare (motorii) ale nervilor spinali; 2
coarne posterioare mai subțiri și mai alu ngite formate din neuroni senzitivi.
Coarnele sunt unite prin comisura cenușie, străbătută de canalul
ependimar. Între coarnele anterioare și cele posterioare, se găsesc coarnele
laterale ce conțin neuroni vegetativi, visceromotori sau viscerosenzitivi.
Substanța albă , organizată de fiecare parte, în trei cordoane: anterior,
lateral și posterior, este constituită din fibre nervoase mielinice și din celule ce
aparțin țesutului glial. Fibrele nervoase – prelungiri ale neuronilor spinali sau ale
altor formaț iuni nervoase, se grupează în tracturi, unele mai scurte, făcând
legătura între diferite segmente medulare, altele lungi, ascendente (senzitive) sau
descendente (motorii):
 căile ascendente , proprii fiecărui tip de sensibilitate (tactilă, termică și
durero asă), sunt constituite din trei neuroni. Ele conduc impulsul cu rol în
perceperea și discriminarea fină a stimulilor ce acționează asupra unui
anumit câmp receptor și au proiecție corticală într -o zonă limitată;
 căile descendente , deservesc motilitatea vol untară prin sistemul piramidal
și cea involuntară prin calea sistemului extrapiramidal.

9 Calea sistemului piramidal își are originea în cortexul cerebral. Fibrele
fasciculului piramidal străbat, în direcția lor descendentă, toate cele trei etaje ale
trunchi ului cerebral și, ajunse la nivelul bulbului, se comportă diferit:
 75-90% din fibre se încrucișează la nivelul bulbului (decusația
piramidală), formând fasciculul piramidal încrucișat sau cortico -spinal
lateral, care ajunge în cordonul lateral al măduvei spinării;
 10-25% din fibre nu se încrucișează și formează fasciculul
piramidal direct (corticospinal anterior), care ajunge în cordonul anterior
de aceeași parte, lângă fisura mediană.
În concluzie, calea sistemului piramidal are doi neuroni: un neuron
cortical, central, de comandă, lezarea lui duce la paralizie spastică, cu exagerarea
reflexelor osteotendinoase; și un neuron inferior, periferic sau de execuție care
poate fi situat în nucleii motori ai nervilor cranieni, este denumit și calea finală
comună d eoarece asupra lui converg toate căile descendente, lezarea lui duce la
paralizie flască și atrofie musculară.
Calea sistemului extrapiramidal își are originea în etajele corticale și
subcorticale, majoritatea fibrelor având însă originea în diferiți nucle i
subcorticali din trunchiul cerebral, formând fasciculele: tectospinal, rubrospinal,
nigrospinal, olivospinal, vestibulospinal și reticulospinal, și ajung în final la
neuronii motori din cornul anterior al măduvei. Prin aceste căi este reglat
controlul mo tor asupra tonusului postural și a l mișcărilor automate.
Prin căile descendente, centrii encefalici exercită controlul motor voluntar
(calea piramidală) și automat (calea extrapiramidală) a supra musculaturii
scheletice. În acest mod este reglat tonusul mus cular, activitatea motorie și sunt
menținute pos tura și echilibrul corpului.

2.2. Traumatismele vertebro -medulare
Cu o etiologie traumatică predominantă, sunt definite ca leziuni asupra
structurii vertebro – medulare ce duc la pierderea sensibilității și a controlului
motor, sub nivelul leziunii.
Clasificarea funcțională a traumatismele vertebro -medulare este împărțită
în general, în două categorii: tetraplegia și paraplegia.
ASIA (Asociația Americană a Traumatismelor Vertebro -medulare)
definește acești te rmeni după cum urmează:
 Tetraplegia –se referă la deteriorarea sau pierderea funcției motorii
și/sau senzitive la segmentele cervicale ale măduvei spinării datorită unei
leziuni ale elementelor neurale di n interiorul canalului medular, și are

10 drept rezulta t deteriorarea funcției motorii și senzitive la nivelul MS,
trunchiul ui, organelor pelvine și MI. Acesta nu include leziuni ale
plexului brahial sau ale nervilor periferici dinafara canalului medular.
 Paraplegia –se referă la deteriorarea sau pierderea fun cției motorii și/sau
senzitive la segmentele toracice, lombare și sacrale (dar nu cervicale) ale
măduvei spinării, secundar leziunilor elementelor neurale din canalul
medular. La paraplegici, funcția MS este păstrată, dar în funcție de
nivelul leziunii, tr unchiul, organele pelvine, MI pot fi afectate. Termenul
este folosit cu referire la cauda equina și leziuni ale conus medullaris, dar
nu la leziuni ale plexului lombo -sacral sau traumatism al nervilor
periferici dinafara canalului medular.

2.2.1. Etiolog ie și frecvenț ă
Frecvența și gravitatea traumatismelor vertebro -medulare a urmat mereu o
curbă ascendentă datorită creșterii impetuoase a mijl oacelor de transport, a
mecani zării și te hnicii în general, cu consecințe nedorite – sporirea numărului de
acciden te. Altfel spus influența traumatică este de departe cea mai fr ecvent ă
cauză a leziunilor.
Aproximativ 10.000 de noi TVM se întâmplă în fiecare an în SUA,
adăugându -se celor 250.000 care trăiesc cu această condiție.
Deși studiile epidemiologice la nivel național lipsesc, se apreciază, pe
baza unor date indirecte, că anual apar 800 -1000 de noi cazuri, iar numărul
cazurilor ce supraviețuiesc cu invalidități importante ar depăși 22.0 00-25.000
pentru întreaga țară.
Principalii factori determinanți ai TVM sunt : accidentele rutiere, căderile
de la înălțime, plonjonul în apă puțin adâncă, agresiunile; însă pe lângă acești
factori principali mai există o mulțime de alți factori extrem de variați, precum
accidentele legate de sport, muncă sau cele casnice.
Din păca te influența traumatică nu este singura cauză a leziunilor
vertebro -medulare, existând și o etiologie non -traumatică. Acestea pot surveni în
tulburări vasculare, tromboembolii, hemoragii, scleroză multiplă, subluxația C 1-
C2 din poliartrita reumatoidă, infe cții (sifilis, mielita transversă, abcese), tumori
compresive, siringomielia.
Mai mult de 50% din total ul persoanelor afectate de TVM au o vârst ă
cuprinsă între 15 -35 ani, 80% fiind bărbați. Majoritatea leziunilor sunt la nivel
toracal 42,7%, urmate de niv elul cervical 38,5% și lombosacrat 17,8% , iar
leziunile incomplete față de cele complete sunt în procent de 68%.(9)

11 2.2.2. Fiziopatologie
2.2.2.1. Mecanisme de producere a leziunilor
Cel mai frecvent fracturile vertebrale apar la nivelul C 5-C6, apoi C 6-C7 și
T12-L1. Mecanismele prin care segmentul vertebro -medular respectiv este afectat
sunt multiple:
 Flexia anterioară a coloanei prin tamponări auto, căderi cu lovirea
occiputului, duc la ruperea ligamentului posterior;
 Flexia – compresia axială a coloanei prin căderi în șezut, duc la
compresia, fractura corpului vertebral și ruperea ligamentului interspinos;
 Flexia – rotația (dislocarea ) duc la ruperea complexului ligamentar
posterior și fractura corpului vertebral cu mare instabilitate.
 Hiperextensia în că zături, în care bărbia este blocată, cel mai frecvent
duce la leziuni cervicale, leziuni centrale medulare.
 Compresia verticală provoacă explozia corpului vertebral în măduvă,
se întâmplă la căderi în cap (leziune cervicală) sau căderi pe șezut (leziune
la joncțiunea toraco -lombară).
Important este ca imediat după accident să se stabilească dacă fractura
vertebrală este stabilă sau instabilă.
Instabilă este când ligamentele și vertebrele sunt incapabile să suporte sau
să protejeze zona de leziune. O mișcare neașteptată poate produce compresia
medulară.
Fractura este stabilă atunci când complexul posterior (arcul neural,
procesele articulare, articulațiile fațetare, procesele spinoase, ligamentele
interspinoase) este intact. Leziunea acestor elemente ale pilo nului posterior este
mai periculoasă decât a pilonului anterior datorită instabilității pe care o conferă
focarului. Diagnosticarea instabilității obl igă la tratament chirurgical.

2.2.2.2. Leziunile toraco – lombare posttraumatice
Segmentul rahidian tora cal, solidarizat de elementele osteo -ligamentare
ale cutiei toracice, reprezintă o pârghie ceva mai rigidă prin care se transmit
către zona toraco – lombară rezultantele forțelor suprasolicitante, afectând ceva
mai des această zonă. Numită „centrul traumati c” al rahisului se situează între
zona de inversare a curburilor (toracică și lombară), și intre două segmente solid
ancorate, deci nu este ceva neobișnuit faptul ca forțele suprasolicitante să frângă
coloana mai ușor în acest loc.

12 Din punct de vedere lezi onal, traumatismul determină o întrerupere a
funcțiilor medulare, de gravitate variabilă și evoluție limitată sau permanentă. Se
descriu următoarele situații:
 Comoția medulară, caracterizată prin abolire a temporară a funcțiilor
medulare, fără un substrat a ntomo – patologic specific, cu remisie completă;
 Contuzia medulară, cu modificări anatomo – patologice variate, urmate
de compromiterea funcțională parțială sau totală a măduvei și dezvoltarea unor
sechele posttraumatice;
 Compresia medulară, poate fi:
– acută, generând un sindrom de compresie medulo -radicular parțial sau
total, brusc, posttraumatic;
– progresivă, caracterizată prin instalarea lentă a unui sindrom de
compresie medulo – radicular, prin luxație secundară vertebrală pe fondul unui
traumatism ne glijat;
– tardivă, apărută la intervale mari de timp, după un traumatism vertebro –
medular neglijat, de obicei dezvoltându -se secundar unui calus hipertrofic sau a
unei stenoze progresive de canal rahidian;
 Dilacerarea medulară, care prezintă substratul le zional al transsecțiunii
medulare, ireversibile și invalidante.

În urma diverselor categorii de traumatisme cu acțiune de tip direct sau
indirect pot apărea diferite leziuni.
Leziunea corpului vertebral , aceasta poate fi însoțită sau nu de leziuni
conexe ale arcului. Cel mai reprezentativ aspect este dat de tasare, care poate fii
anterioară, laterală sau circumferențială, când vertebra apare turtită uniform pe
toată circumferința.
Mecanismul producător al tasării este de preponderență a forțelor
compresive asociate cu flexi a sau înclinarea laterală. La acest nivel, corpurile
masive preiau majoritatea sarcinii și cedează înaintea formațiunilor ligamentare
puternice. Căderea de la înălțime în picioare, căderea unor greutăți pe spinarea
încovoiată, ilustrează momente în care coloana lombară poate ceda la nivelul
unuia sau mai multor corpuri vertebrale.
Există totuși un procent în care tasarea interesează platoul inferior sau
când ambele unghiuri, anterioare se apropie în mod egal de ecuatorul vertebrei.
Fractur ile de platou recunosc același mecanism, cu rem arca fie a unei forțe de
flexie mai mici sau chiar de extensie, în care caz discul incompresibil înfundă
numai platoul, fie cu asocierea unei însemnate forțe rotatorii, în care caz

13 compresiunea, flexia și rota ția smulg un ic din partea superioară a corpului.
Acest din urmă aspect se observă în fracturile -luxații (de diferite tipuri).
Luxațiile și fracturile -luxații în regiunea toraco -lombară poartă
întotdeauna semnătura unor traumatisme grave. Ele sunt însoțite în mai mult din
jumătate de cazuri de semne neurologice severe și nu rareori de leziuni asociate
cu fracturi ale membrelor, leziuni ale cutiei toracice, fracturi de bazin sau leziuni
ale organelor interne.
Leziunea arcului neural, este de obicei asociată luxațiilor. În acest grup se
pot întâlni fracturi izolate ale spinoaselor, mai des parcelare prin smulgerile
ligamentelor inserate în acest loc. De multe ori intraoperator, în afar ă de ruptura
ligamentară, se pot găsi 2 -3 și chiar mai multe spinoase fractu rate. Este greu de
presupus că fractura în aceste cazuri s -a produs prin impact direct. Foarte
probabil că tensiunile locale ce se nasc prin contracția violentă a masei sacro –
lombare sunt răspunzătoare în mod direct. Fracturile de lame în această zonă
sunt de obicei fracturi iradiate prin continuarea unui traiect ce rupe articularele,
istmul sau pediculii.
Leziunea apofizelor, cele articulare pot să existe fie asociate cu luxații, fie
izolate, în care leziunea este unilaterală. Fracturile apofizelor transv erse sunt
specifice adultului și în special băr baților, acestea producându -se fie printr -un
traumatism direct, fie printr -o contracție bruscă, necontrolată, a musculaturii
care se inserează pe apofizele transverse, în special ale pătratului lombelor.
Căder ea pe scări prin alunecarea călcâielor sau alunecarea pe gheață cu răsucirea
și brusca contracție a musculaturii erectoare, care susține omul în poziție
verticală, sunt de obice i cauzele cele mai încriminate.

2.2.2.3 Tipuri de leziune
Extinderea leziunii medulare depinde de locul și severitatea
traumatismului. Astfel leziunile pot fi complete sau incomplete.
 În cazul în care funcția motorie sau senzitivă este absentă la cel mai
de jos segment sacral (S 4-S5), avem o leziune completă . Segmentul sacral
includ e dermatomul joncțiunii muco -cutanate anale , iar din punct de vedere
motor contracția voluntară a sfincterului anal extern. Acest criteriu care
folosește segmentul sacral se explică prin toponomia cât mai laterală a
fibrelor sacrate în măduva spinări.
 Dacă însă există o conservare a funcțiilor senzitive și/sau motorii
sub nivelul neurologic incluzând și segmentul sacral cel mai de jos (S 4-S5),
este vorba de o leziune incompletă.

14 Leziunile incomplete, în funcție de gravitatea și substratul anatomo –
patologi c pot descrie următoarele sindroame:
 Sindromul Brown – Sequard: apare în compresiunile vertebro -medulare
cervicale și toracale, fiind analog cu hemisecțiunea medulară. Leziunea
unilaterală medulară, interesând decusațiile cordoanelor va determina paralizii,
de o parte și tulburări de sensibilitate de partea opusă.
 Sindromul medular central: de obicei acest sindrom apare la persoanele
vârstnice, care prezintă modificări importante degenerative artrozice discale
(chiar sindrom de canal îngust), cu pierderea el asticității ligamentelor galbene,
completat de manifestări vasculare. Pot apărea – tetrapareze cu predominanță
cervicală și manifestare accentuată distal; tulburări de sensibilitate termoalgezică
și tactilă; tulburări sfincteriene.
 Sindromul medular anteri or: este frecvent în leziunile apărute prin
hiperflexia coloanei cervicale, rezultând pierderea funcției motorii și a funcției
termoalgezice. S ensibilitatea proprioceptivă și kinestezia sunt conservate,
deoarece acestea sunt controlate de cordoanele poster ioare, vascularizate de
arterele medulare posterioare.
 Sindromul medular posterior: este un sindrom foarte rar, rezultând în
urma leziunii cordoanelor posterioare. Se produce pierderea sensibilității
proprioceptive cu conservarea sensibilității termoalgezi ce.
 Sindroamele de „coadă de cal” și de con medular: duc la areflexie
vezicală, intestinală și a reflexelor osteotendinoase asociate paraliziei flasce.

2.2.2.4. Forme clinice
Tabloul clinic poate evolua în trei faze:
I. Faza de secțiune transversă acută m edulară și care corespunde fazei de
șoc spinal , cu siderarea, abolirea tuturor funcțiilor sublezionale (paraplegie
flască, abolire de reflexe osteotendinoase și cutanate, anestezie pentru toate
formele de sensibilitate, tulburări sfincteriene, retenție sau incontinență de
urină), tulburări trofice precoce și intense cutanate (flictene, escare). Această
fază durează 3 -6 săptămâni.
II. A doua fază – faza de remisiune , prin retragerea edemului medular
sublezional cu paraplegie, absența sensibilității dermatomi ce sublezionale dar
prin recăpătarea funcțiilor segmentare și intersegmentare a măduvei
sublezionale, reapar reflexele osteotendinoase care devin vii exagerate, apare
semnul Babinski, reapare tonusul muscular, cu spasticitate în extensie sau în
flexie a me mbrelor sublezionale, incontinență de urină, prin golirea reflexă a

15 vezicii la cantități mici de conținut. Este faza cronicizării afecțiunii desfășurate
pe luni și zeci de ani.
III. A treia fază , mai rară dar posibilă, de necroză septică a segmentului
sublezional reinflamat prin infecțiile de asociere (urinare) în care la tabloul
paraplegic amintit, dispar din nou automatismele și reflexele, procesul septic
distrugând substratul anatomic al acestora .

2.2.3. Complicații
Escarele apar din primele zile după a ccident în zonele de presiune
maximă, unde sunt excrescențele osoase: fese (ischioane), spina omoplaților,
sacru, călcâi, trohanter, maleole.
Pielea denervată are un strat epitelial mai subțire , iar colagenul se
transformă din compact în mici fibrile disp ersate, ducând la scăderea capacității
pielii de a suporta presiunea.
Tratamentul este în primul rând profilactic prin posturi care se schimbă la
două ore, echipament de protecție (saltea, perne, bureți), pielea să fie păstrată
curată și uscată, iar în căr ucior pacientul trebuie să elibereze presiunea
ridicându -se în mâini sau să se încline lateral timp de un minut după fiecare sfert
de oră de stat în șezând.
Pacientul trebuie să învețe să -și controleze cu o oglindă pielea din spate și
la observarea unui er item să elibereze presiunea până la dispariția lui.
După instalarea escarelor în funcție de profunzime se face toaleta și
uscarea plăgii, spălături cu soluție salină normală și băi cu vârtej. Dacă escara
este profundă se va apela la intervenția chirurgical ă.
Durerea la pacienții cu TVM îmbracă aproape toate variantele posibile de
la durerile acute legate de traumatizarea țesuturilor la durerile colicative produse
de prezența unei litiaze, diversele tipuri de cefalee și mai ales durerile de tip
medular. Aces tea din urmă se întâlnesc la o proporție importantă din persoanele
care prezintă o paraplegie. Se apreciază că jumătate din persoanele cu leziuni
medulare prezintă sindroame algice, adeseori severe, în absența unei alte cauze
decât afectarea căilor medular e ale sensibilității.
Durerea împiedică adeseori persoanele afectate să -și recâștige nivelul
optim de activitate.
Tromboembolismul, tromboflebita profundă a membrelor inferioare , este
probabil să apară în mai mult de 80% din cazuri. Complicația de temut este
tromboembolia pulmonară care duce la exitus.

16 Tratamentul este în primul rând profilactic: ciorapi elastici pentru
membrele inferioare, postură declivă la 20° a membrelor inferioare, mobilizări
pasive ale gleznelor, a genunchilor, a șoldurilor chiar di n faza acută.
Clinic, pacienții nu au durere în gambe datorită anesteziei, dar creșterea
diametrului gambei cu căldură locală, eritemul pielii și desen venos accentuat,
pot da suspiciunea de tromboflebită și se interzic mobilizările pasive și masajul.
Se a dministrează heparină. Dacă apare tahicardie, tahipnee, subfebrilitate și
junghi toracic (dacă bolnavul are sensibilitate) atunci marea probabilitate este
embolia pulmonară și de urgență tratament anticoagulant.
Hipotensiunea ortostatică, reprezintă scăder ea cu peste 30 mmHg a
tensiunii arteriale sistolice, acest lucru se întâmplă la modificarea poziției
pacientului din decubit în ortostatism sau la mișcă ri prea rapide. Simptomele
sunt: amețeli, grețuri, până la pierderea cunoștinței.
Pacientul trebuie repoziționat imediat în decubit, iar dacă este în scaunul
cu rotile trebuie înclinat ușor pe spate până ce simptomele dispar.
Tratamentul în acest caz e ste mai mult profilactic, folosirea ciorapilor
compresivi, centură abdominală, trecere gradată în ortostati sm cu un pat special,
hidratare, la care se pot adăuga medicamente: steroizi, simpatomimetice
(efedrină) și săruri de sodiu. Exist ă posibilitatea ca simptomele să dispară cu
timpul prin adaptarea organismului la pozițiile respective.
Spasticitatea se insta lează în special la nivelul membrelor inferioare, pe
musculatura flexoare a genunchilor, adductorii și tricepsul sural, datorită
eliberării arcurilor reflexe sub nivelul leziunii medulare.
Creșterea ei se poate datora unor factori nociceptivi (infecții uri nare,
infecții ale pielii, emoții, imobilizări prelungite etc ).
La pacienții cu traumatisme vertebo -medulare, spasticitatea apare la
câteva săptămâni, luni după accident, dar nu necesită tratament dacă nu
deranjează pacientul și nu împiedică activitățile f uncționale cum ar fi:
transferurile, statul în cărucior, funcțiile de autoîngrijire etc.
Spasticitatea are anumite avantaje la acești pacienți:
– stabilitate în ortostatism;
– împiedicarea osteoporozei;
– favorizează evacuarea urinară și erecția;
– spastic itatea mușchilor intercostali și abdominali are efect benefic asupra
capacității vitale respiratorii chiar dacă pacienții se plâng de senzația de
strânsoare toracică.

17 Tratamentul constă în depistarea factorilor nociceptivi; strech -uri
prelungite dacă este cazul cel puțin 40 sec – în special dimineața când
spasticitatea este mai accentuată datorită lipsei de activitate; aplicarea de gheață
sau parafină local; posturi în ortostatism; iar chirurgical se pot alungi tendoanele
sau rizotomie posterioară.
O compli cație frecventă la acești pacienți este durerea de tip cauzalgic
rebelă la tratamentul medicamentos.
Perturbarea eliminării urinare – Tulburările de micțiune, ca urmare a
perturbării controlului asupra depozitării și elimi nării voluntare complete a
urine i acumulate în vezică constituie ceea ce curent se denumește vezică
neurogenă. Eliminarea urine i dintr-o astfel de vezică se realizează schematic, fie
prin sondă vezicală fixă, fie prin cateterism vezical intermitent.
Cateterismul vezical intermitent asigură golirea completă a vezicii și evită
supradistensia vezicală ce poate antrena mari tulburări în tractul urinar inferior,
cu posibila afectare secundară a rinichilor. În cazul în care sfincterul este
hiperreflex, cateterizarea poate fi mai dificilă, motiv p entru care se recurge la
aplicarea de sonde vezicale fixe ce se schimbă de cadrele medicale la 2 -3
săptămâni.
De rezolvarea cât mai adecvată a acestei probleme depind însă în mod
semnificativ incidența și importanța infecțiilor urinare.
Siringomielia apare ca o cavitate în interiorul măduvei care poate să apară
în locul resorbției unui hematom medular post – traumatic.
Clinic apare durere deasupra nivelului leziunii, creșterea spasticității,
urcarea nivelului de deficit neurologic, tusea exacerbează simptom ele (crește
presiunea venoasă implicit presiunea lichidului cefalo – rahidian din cavitate),
deci se evită exercițiile în apnee inspiratorie. Dacă ajunge la bulb, duce la exitus.
Osteoporoza și fracturile apar sub nivelul leziunii în special la persoanele
cu paraplegie flască, existând riscul fracturilor spontane la nivelul vertebrelor
sau femurului în timpul mobilizărilor, transferurilor și a ortostatismului.
Tratamentul este de asemenea profilactic, prin evitarea imobilizării
prelungite la pat și transfer ul cât mai rapid în ortostatism, mobilizări cât mai
incipient și exerciții de tonifiere musculară; spasticitatea dacă nu este necesar e
bine să nu fie combătută; iar stimularea electrică ajută la prevenirea acestor
afecțiuni.
Osificarea heterotopică este o depunere anormală de țesut osos
periarticular, în fascii, aponevroze, mușchi și nu intraarticular. Etiologia este

18 necunoscută. Cel mai frecvent apare la nivelul șoldurilor, apoi la genunchi,
ducând la anchiloza articulară.
Diagnosticul precoce se pune pr in examen scintigrafic , iar apoi radiologic.
Terapeutic se indică mobilizări pasive dar nu intempestive în faza acută,
iar ca medicație antiinflamatoare nesteroidiene. După maturizarea osului se face
extirpare chirurgicală.
Disreflexia vegetativă apare în leziunile medulare deasupra lui T 4 ca o
consecință a scăpării de sub control inhibitor a centrilor vasomotorii simpatici
(T4- T10) ducând la o creștere bruscă a tensiunii arteriale care apare sub influența
unor stimuli nociceptivi. Acești stimuli se află s ub nivelul leziunii neurologice și
pot fi: vezica urinară destinsă, litiază urinară, constipație prelungită, infecții ale
pielii (unghie încarnată, suprainfecția escarelor), arsuri ale pielii.
Ca simptomatologie: cefalee, înroșirea pielii cu sudorație și „ piele de
găină” deasupra nivelului lezionar neurologic, hipertensiune arterială.
Tratamentul este de urgență deoarece se poate complica cu hemoragie
cerebrală. Primul lucru care trebuie făcut este controlarea sondei vezicale dacă
nu este blocată și trebuie mobilizată. Dacă nu are sondă se caută prezența
globului vezical suprapubian. Sunt căutați toți factorii nociceptivi ce pot exista,
iar de urgență se administrează sublingual un drajeu de nifedipin pentru scăderea
tensiunii arteriale.
Disfuncțiile sexuale , depășirea perioadelor critice și apariția unor
ameliorări motorii fac ca la mulți pacienți problemele sexuale până atunci
neexprimate, să treacă pe un plan mai avansat în preocupările zilnice, și în
funcție de cultura, vârsta și personalitatea fiecăruia, să fie abordate în discuțiile
cu personalul medical.
Benefic ar fi un specialist în aceste probleme, să educe pacienții în
legătură cu viața sexuală ce o vor putea avea, sprijinindu -i prin sfaturi și
tratamen te necesare readaptării lor.

19 3. RECUP ERAREA PARAPLEGIEI ÎN LITERATURA DE
SPECIALITATE

„Recuperarea este un domeniu de activitate complexă, medicală,
educațională, socială și profesională prin care se urmărește restabilirea cât mai
deplină a capacității funcționale pierdute de către un indi vid (adult sau copil) în
urma unei boli sau traumatism, precum și dezvoltarea unor mecanisme
compensatorii, care să -i asigure în viitor posibilitatea de muncă sau autoservire,
respectiv o viață inde pendentă economic și/sau social ”, este definiția prin care
Academia Științe lor Medicale a precizat în 1974 sarcinile și cadrul organizatoric
al recuperării medicale.
În programul de recuperare al pacienților paraplegici reeducarea neuro –
motorie reprezintă doar un aspect, problemele medicale ale acestor bolnavi fiind
extrem de complexe, aparținând diverselor specialități neuro – chirurgicale,
neurologice, urologi ce, fizio – kinetoterapeutice, psihologice etc. Acțiunea de
recuperare funcțională presupune deci o activitate de echipă în care fiecare
specialist trebu ie să-și aducă aportul pentru îndep linirea obiectivelor propuse.

3.1. Kinetoterapia
Kinetoterapia o cupă o poziție centrală în cadrul tratament ului persoanelor
cu TVM .
Programul de recuperare kin etic al pacienților paraplegici este deosebit de
complex și s e desfășoară pe parcursul unei lungi perioade de timp, modificându –
se direct proporțional cu evoluția pacientului.
Pentru acest lucru este benefică cunoașterea relației dintre nivelul leziunii
vertebro -medulare și deficitul funcțional produs. Nivelul leziu nii dictează
limitele recuperării funcționale. Aceasta este dependentă și de vârsta pacientului,
starea sa fizică și de impactu l asupra echilibrului psihic.
Leziunile T 4 -T9
– sunt posibile : toate mișcările membrelor superioare și parțial stabilitatea
trunc hiului
– sunt absente : → mișcările membrelor inferioare în totalitate
→ mișcările trunchiului parțial
– rezistența la efort: bună datorită capacității respiratorii crescute
– capacități funcționale:

20  independență în autoângrijire
 independență în realizarea transf erului și manevrarea
scaunului rulant
 șofatul este posibil în condiții adaptate
 pot fi desfășurate independent activități casnice ușoare.
Leziunile T 10 –L2
– sunt posibile mișcările trunchiului ( parțial sau total)
– rezistența fizică crescută
– absența mișcări lor membrelor inferioare
– capacități funcționale:
 independență în autoângrijire, igienă, sport, activități
profesionale și casnice
 este posibilă ambulația, cu dificultăți folosind orteze și
cârje, dar scaunul rulant rămâne necesar pentru viteză, activități
sportive și pentru conservarea energiei
 este posibil șofatul unui automobil cu control exclusiv
manual.

Kinetoterapia, ca formă terapeutică individualizată, utilizează energia
mecanică în scop funcțional, fiind definită ca terapie prin mișcare.
Ca tehnic i kinetologice de bază, folosite în recuperarea pacienți lor
paraplegici, avem: tehnici anakinetice ( imobilizarea, posturarea) și tehnici
kinetice (statice, dinamice).
Imobilizarea, caracterizată prin menținerea și fixarea artificială, pentru
anumite perioa de de timp a corpului în întregime sau doar a unei părți, este
frecventă în primele ore după un TVM. De fapt principiul asistenței medicale la
locul accidentului se bazează pe o „imobilizare temporară ” a pacientului, evitând
diferitele manevre de mobilizar e ce ar putea înrăutăți leziunile.
O altă tehnică importantă în programu l de recuperare este posturarea, fiind
utilizată pentru prevenirea apariției escar elor și a unor poziții vicioase a ceasta
constă în modificarea poziției corpului la un interval de 2 o re, evitând presiunile
prelungite asupra anumitor zone (fese, sacru, spate, călcâie).
Ca și tehnici kinetice utilizate în recuperare, folosim diferitele tipuri de
contracții musculare regăsite în varietatea de mișcări utilizate .
Începând cu ușoare contrac ții izomerice și cu mobilizări complete
efectuate în toate articulațiile, treptat se realizează contracții izotonice în cadrul
mobilizărilor active asistate sau chiar libere.

21 Exercițiile zilnice, de intensitate progresivă, dar adecvate fiecărui pacient
în parte mențin sau chiar cresc capacitatea de efort cardiovascular.
O atenție particulară trebuie acordată verticalizării pacienților paraplegici.
Aceștia prezintă deseori lipotimii la trecerea în poziția verticală. Din acest motiv
verticalizarea se pregăte ște treptat, cu ajutorul unor paturi speciale, pe care sunt
culcați pacienții și se înclină progresiv.
Recuperarea forței musculare se va începe cât mai precoce cu accent
special pe musculatura trenului superior, triceps, coborâ torii umărului și marele
dorsal, aceștia fiind mușchii de care pacientul are nevoie pentru a realiza
transferurile și mai apoi ambulația.
Deși mulți pacienți paraplegici își vor organiza viața și profesiunea ca
dependenți de scaunul rulant, se indică totuși să se depună toate efortur ile în
exersarea ambulației, chiar dacă aceasta practic nu va reprezenta pe viitor
modalitatea de deplasare a pacientului.
Apariția unor ameliorări motorii sunt de natură să crească motivarea
pacientului și angajarea sa în efectuarea programului. Măsura în care pacientul
este încurajat în eforturile sale de readaptare și sprijinit să depășească
momentele grele joacă un rol foarte mare în acceptarea de către acesta a realității
și în câștigarea unui nou statut.

3.2. Hidrokinetoterapia
Definiția și domeniu l hidroterapiei au variat atât în epoca empirismului
cât și în perioada studiilor științifice. S -a luat în considerare numai factorul apa
și s-a definit ca fiind acea parte a fizioterapiei care întrebuințează apa la diferite
temperaturi și stări de agregar e, în aplicații interne și externe.
Multiplele tehnici și metode specifice hidroterapiei au dezvoltat
numeroase terminologii.
Hidrokinetoterapia (HKT) – este definită ca aplicarea exercițiilor kinetice
în mediul hidric. Dacă aplicarea acestor exerciții se face în bazine cu ape
minerale este denumită hidrokineto -balneoterapie (HKBT). Prin adăugarea
factorului termic aceasta devine hidrotermo -balneokinetoterapie (HTBKT).
Mediului acvatic oferă avantaje incontestabile procesului recuperator prin
factorii săi: mecanic i, termic i și chimic i.
1. Factorii mecanici – sunt reprezentați de:
 forța ascensională;
 rezistența apei;
 presiunea hidrostatică.

22 A. Forța ascensională (portanța hidrostatică)
Principiul lui Arhimede guvernează plutirea acvatică. Conform acestuia
„un corp scufundat într -un lichid este împins de jo s în sus cu o forță egală cu
greutatea volumului de lichid dislocuit de acel corp”.
Forța ascensională este rezultanta dintre forța arhimedică (F A) și greutatea
corpului (G).
Există trei posibilități:
– forța arhimedică mai mare decât greutatea corpului, situație
în care corpul urcă ;
– forța arhimedică mai mică decât greutatea c orpului, când
corpul coboară ;
– forța arhimedică egală cu greutatea corpului, care reprezintă
condiția plutirii, între nivelul adâncimii maxim e și suprafața apei;
corpul va pluti, deoarece densitatea sa es te mai mică decât cea a apei .
Astfel dacă un subiect cu o greutate de 70 kg este scufundat va cântări în
apă dulce 7,9 kg, iar în apă sărată numai 2,8 kg fapt ce facilitează mișcările
corpului. Aparenta pierdere în greutate este în realitate forța ascensională, c e
acționează asupra corpului.
Forța lui Arhimede și adâncimea scufundării
 scufundarea maximă: subiecții care se află în imersiune
până la nivelul sternului, 6 -7% din greutatea re ală;
 scufundarea toracică: pentru subiecții aflați în
imersiune până la nivelul mamelonului, 15 -30% din greutatea reală;
 scufundarea pelviană: pentru subiecții aflați în
imersiune până la nivelul pubisului, 5 0-80% din greutatea reală.
B. Rezistența apei
Rezistența apei este rezultanta forțelor de frecare între corpul scufundat și
forța ascensională a apei.
Aceasta depinde de:
– suprafața corpului;
– densitatea apei;
– viteza de execuție;
– vâscozitatea apei.
Dacă pe uscat rezistențele externe – mâna kinetoterape utului,
contragreutăți în montaje cu scripeți pot fi dozate, în apă rezistența însoțește
orice mișcare.
Când acțiunea se produce în sens opus forței arhimedice, rezistența crește.

23 Cu cât viteza de execuție este mai mare, cu atât crește rezistența prin
frecare, realizând o adevărată mobilizare rezistivă, având drept consecință
tonifierea musculară.
C. Presiunea hidrostatică
Presiunea hidrostatică (P) este presiunea exercitată de apă datorită
greutății straturilor superficiale de fluid.
Caracteristici:
– crește cu adâncimea;
– variază direct proporțional cu densitatea fluidului;
– într-un plan orizontal este aceeași în oricare punct al planului;
– acționează într -un punct din fluid din toate direcțiile cu
aceeași intensitate.
Prin această ultimă caracteristică, pre siunea hidrostatică a apei realizează
asupra tegumentelor o adevărată presoterapie, care favorizează resorbția
edemelor.
Tot sub acțiunea presiunii hidrostatice a apei, crește întoarcerea venoasă și
secundar debitul cardiac. Din acest motiv, hidrokinetoter apia se recomandă cu
prudență pacienților cu insuficiență cardiacă.
2. Factorul termic
Termoterapia folosește ca factor terapeutic temperatura, ce poate fi
transferată corpului prin intermediul unor suporturi termice ca: apa, aerul,
parafina, nămolul, gel uri siliconate etc.
Hidrokinetoterapia are avantajul că poate folosi apa caldă sau rece,
realizând astfel concomitent și o termoterapie, ceea ce o transformă în
hidrokinetotermoterapie . În acest caz, se adaugă acțiunea fiziologică a
termalității apei, resp ectiv: vasodilatație periferică, vasoconstricție capsulo –
sinovială, acțiune antispastică și analgetică.
Termperatura apei joacă un rol foarte important în hidroterapie. Această
temperatură influențează durata, intensitatea și tipul programului de terapie. Cu
cât temperatura este mai ridicată cu atât trebuie să scădem din intensitatea și
durata programul ui. La o temperatură ridicată o ședință de hidroterapie cu o
intensitate mai ridicată poate fi dăunătoare circulației sanguine, respectiv inimii ,
putând prov oca greață și amețeli.
Se recomandă ca apa să fie folosită la temperatura de indiferență, de
confort, care este de 34 -35° în apa dulce.
În funcție de această temperatură de indiferență se descriu:
– băi reci, între 0 -26°C, care scad temperatura corpului;

24 – băi neutre, între 26 -35°C, fără efect important asupra
temperaturii corpului;
– băi calde, cu temperatură egală sau mai mare de 35°C;
– băi hiperterme cu temperatură peste 38°C;
– băi intens hiperterme, cu temperaturi între 38 -45°C.
3. Factorul chimic
Este repreze ntat de compoziția particulară a apelor minerale sau a apei
litorale. În acest caz, acțiunea apei este mult mai complexă, iar
hidrokineto terapia îmbracă forma balneokinetoterapiei.
Stațiunea balneo -climaterică Băile Felix beneficia ză de aceste ape
termomi nerale, de tip akratoterme radonate fără a se încadra prin concentrația
lor radonică, în grupa apelor radioactive ( sub 80 u Mache la litru).

3.2.1. Hidrokinetoterapia și în otul terapeutic
Kinetoterapia în mediul hidric este o metodă larg folosită în prac tica
medicală în scop profilactic, de recuperare și readaptare în cazurile speciale.
Tehnicile acvatice sunt relativ puține și anume:
Watsu (wate+shiatsu ) este definită ca o terapie blândă efectuată în apă
caldă , aprox. 35°C, ce combină într -o manieră pl ăcută elemente din masaj cu
mobilizări articulare, steching muscular și dans. Pacientul este mereu susținut în
timpul plutirii, acesta dobândind o relaxare generală a întregului corp.
Aquatic FNP este o formă de HKT, ce folosește principiile facilitării
musculare neuro -proprioceptive. Pacientul poate fi în ortostatism așezat sau în
plutire pe apă, realizându -se o serie de mișcări funcționale, în spirale sau pe
diagonale. Mișcările pot fi realizate cu asistență, activ sau cu rezistența
echipamentului specia lizat sau a kinetoterapeutului.
Bad Ragaz metoda a fost introdusă de către un terapeut german în
bazinele termale din Bad Ragaz – Elveția. Este o metodă de reeducare musculară
ce utilizează ca echipament diferite tipuri de flotoare. Terapeutul realizează
diferite mobilizări (pasive, active) ce reduc tensiunile și spasticitatea fibrelor
musculare.
Ai – Chi, creată în Japonia de Jun Konno, folosește mișcarea în mediul
hidric combinată cu tehnici de respirație profundă de yoga. Pacientul realizează
individua l acest program sau î n grup. Nivelul imersiei este de obicei la nivelul
umerilor, mișcările fiind efectuate atât cu membre le, cât și cu trunchi ul.
Metoda Halliwick descoperită și dezvoltată de James McMillian în 1949
– Londra, se bazează pe legile și prin cipiile hidrostaticii, hidrodinamicii și

25 mecanicii corpurilor în apă. Activitățile din această metodă învață dizabilul să se
simtă familiar în apă, îi dezvolză abilități specifice, controlul respirației și
diferite modalități de v erticalizare, plutire, vâs lire.
Înotul terapeutic este o variantă a înotului fiind adapta t persoanelor cu
dizabilități. Î n funcție de aptitudinile pacientului acesta poate învăța înotul ca
simplu mijloc de recreere, de integrare socială sau poate ajunge să performeze
această activi tate.

3.2.2. Baza materială a hidrokinetoterapiei
Imersiile fie parțiale sau totale se efectuea ză în căzi, bazine sau piscine.
Căzile au formă obișnuită sau în treflă. Căzile în treflă conferă
kinetoterapeutului posibilitatea supravegherii și mobilizării comode a tuturor
articulațiilor pacientului. Căzile pot fi confecționate din ceramică, oțel
inoxidabil sau fibră de sticlă.
Bazinele sunt în general de mărimi modeste, înălțimea medie a apei este
cuprinsă între 0,80 -1,30 m.
Bazinele pentru reeducarea mers ului au lungimi și înălțimi variabile; sunt
prevăzute, pe fiecare perete, cu rampe metalice.
Piscinele au dimensiuni mari și se utilizează în înotul terapeutic. Se
deosebesc de piscinele obișnuite prin: temperatura ridicată a apei, barele de
sprijin, siste mele de ridicare și coborâre pentru imersia bolnavului în brancard.
Materiale utilizate în imersie:
A. Dispozitive fixe
Masa de reeducare este un plan ușor înclinat, care asigură imersia
întregului corp, cu excepția capului care se sprijină pe o pernă ce rvicală.
Extremitatea inferioară a mesei este împărțită în două panouri, care pot fi
coborâte, facilitându -se astfel mobilizarea coapsei.
Planul înclinat la 35° permite reeducarea coloanei lombare; bazinul se
fixează în chingă, se menține sprijinul pubian și se folosesc mânerele laterale.
Scaunele sunt fixate pe stâlpi metalici, la diverse înălțimi; permit cel puțin
două reglaje, în funcție de înălțimea segmentului tratat.
Parcursul de reeducare este utilizat pentru reeducarea mersului care se
poate efectua la diverse adâncimi ale apei. Este un complex format din scări,
pante ascendente și descendente prevăzute cu bare paralele între care se
efectuează inițial reeducarea mersului în imersii, se poate realiza chiar
încărcarea.

26 Barele de sprijin sunt fixate de o parte și de alta a scărilor de acces
precum și de pereții bazinelor sau piscinelor.
Aparatele de tracțiune funcționează pe sistemul scripeților și realizează
elongații ale elementelor articulare și periarticulare, cu precădere la nivelul
coloanei verteb rale.
Suporturile pentru imersie se utilizează în cazul persoanelor cu forță
musculară scăzută sau imobilizate în aparate amovibile pentru imersie pe
brancard. Sunt acționate de macarale hidraulice.
B. Dispozitive mobile
Podul plutitor permite mobilizarea extremităților: pumn, mână și cot fără
a impune imersia totală a pacientului, care poate fi obositoare.
Vesta, colacul, flotoarele gonflabile, covorul plutitor (salteaua
pneumatică) se utilizează pentru asigurarea plutirii.
Labele de scafandru, palmarele, flotoarele pentru frânarea mișcării
combinezoanelor măresc suprafața corporală și cresc astfel rezistența la mișcare.
Dușurile subacvale în jet sau vârtej au rol adju vant și produc masaj sub
apă.

3.3. Terapia ocupațională
Terapia ocupațională (TO) sau erg oterapia este un mijloc terapeutic
complex, ce realizează puntea de legătură, dintre terapia prin mișcare și viața
socială, stând la baza reeducării profesionale.
TO este bazată pe considerația că activitățile c u un anumit scop
(ocupaționale) incluzând și relațiile interpersonale și cu cele cu factorii de
mediu, pot fi folosite pentru a preveni și remedia disfuncții și pentru a obține
maximum de adaptare a individului la mediul său ambiant.
A.O.T.A. (Asociația Americană a Terapiei Ocupaționale) definește terapia
ocupațională ca fiind forma de tratament care folosește activități și metode
specifice pentru a dezvolta, ameliora sau reface capacitatea de a desfășura
activitățile necesare vieții individului, de a compensa disfuncții și de a diminua
deficiențe fiz ice.
În cadrul T O, planul de tratament al pacienți lor va fi elaborat după:
– analiza și interpretarea datelor obținute în procesul de evaluare;
– stabilirea obiectivelor de tratament;
– selectarea unor mijloace terapeutice adecvate;
– reevaluarea periodică;
– stabi lirea priorităților de tratament.

27 Activitățile practice sunt esența TO și fac part e din rutina vieții cotidiene,
adică se desfășoară în contex tul performanței ocupaționale ( alimentația, igiena,
îmbrăcatul, mobilitatea, comunicarea, artele, meseriile, jocur ile, sporturile,
munca, activitățile educaționale).
Activitățile vieții zilnice (ADL) pentru pacienții paraplegici aflați în
scaunul rulant
Utilizatorii de scaune rulante ale căror MS au funcția prezervată, pot
desfășura în mod independent o serie de activ ități cotidiene:
– îmbrăcarea – se recomandă ca acești pacienți să se îmbrace
conform următoarelor succesiuni: șosete, lenjerie de corp, pantaloni
sau indispensabili, pantofi, cămașă sau rochie. Dezbrăcarea se va face
invers.
– Activitățile casnice – principal ele probleme pentru utilizatorii
de scaun rulant, în timpul desfășurării acestor activități sunt: înălțimea
planului de lucru, spațiul inadecvat pentru a manevra scaunul rulant;
accesul la cămară, debara și transferul obiectelor dintr -un loc în altul.
– Utilizarea instrumentelor din mediul înconjurător , cum ar fi
deschiderea ușii, accesul în mijloacele de transport î n comun sau în
instituții.
Clasele activităților practice :
1. Activități productive de bază – sunt esențiale și se regăsesc în orice
serviciu de e rgoterapie. Includ activități umane foarte vechi – olărit, țesut,
împletit, prelucrarea lemnului și fierului.
Oricât de neândemânatic sau de neobișnuit este pacientul cu munca fizică,
s-a constatat o înclinare aproape înnăscută către aceste activități.
2. Activități productive complementare – sunt mai numeroase decât
precedentele și includ activități productive recente, care necesită calificare,
experiență, cunoștințe în domeniu.
Dintre acestea: cartonajul, marochinăria, strungăria, tipografia,
dactilografia etc. Toate acestea pot deveni scopuri în recalificarea disabilitaților
motrici și psihici.
3. Activități de expresie – sunt utilizate mai ales în tratamentul bolnavilor
mentali și includ ocupații speciale cu caracter artistic: desen, pictură, sculptură,
gravur ă, mânuit marionete, etc.
4. Activități corporale recreative – sunt numeroase și includ, jocuri de
mișcare, jocuri sportive sau părți componente ale acestora: tenis de masă,
aruncări cu mingea la coș, tras cu arcul, etc.

28 5. Activități de readaptare – prin care m ediul ambiant se adaptează
capacității funcționale a disabilitatului, încât acesta dobândește independență de
comunicare, de participare la acțiuni sociale și activități curente. Aceste
activități se realizează cu ajutorul protezelor, ortezelor și/sau cu ajutoare
tehnice.
 Protezele și ortezele sunt dispozitive plasate pe corp, care
ameliorează statica și dinamica segmentului respectiv. Proteza este stabilă
și înlocuiește un segment corporal sau fragmente ale acestuia, pe când
orteza este un apareiaj care p ermite corectarea unei atitudini, menținerea
sau redarea nivelului funcțional al unui segment corporal .
 Ajutoarele tehnice sunt unelte, instrumente sau dispozitive
temporare sau definitive utilizate intermitent cu scopuri precise: deplasare,
autoângrijir e, autoservire, practicarea unor profesiuni, jocuri sportive și
alte activități sociale.
Acestea vizează toate laturile vieții cotidiene, încât pot fi sistematizate în
clase pentru:
 deplasare : cârje, bastoane, scaune rulante, triciclete, automobile
person ale adaptate; căi de acces în mijloace de transport în comun,
magazine, instituții publice, etc.
 locuință : constau în adap tări arhitectonice exterioare (pante, scări, garaje,
etc) și interioare (scări, amplasarea soneriilor, a întrerupătoarelor și
prizelor la înălțimi convenabile, amenajarea parcursului locuinței,
adaptarea mobilierului a grupurilor sanitare);
 activități curente în gospodărie : ustensile pentru igiena locuinței, a
îmbrăcămintei, pregătirea și servirea hranei, autoângrijire;
 petrecerea timpul ui liber : pupitre și scaune pentru lectură
 activități profesionale: mașini de scris, calculatoare mașini de cu sut,
războaie de țesut, etc .
Tratamentul în cadrul TO va urmări:
– menținerea/creșterea mobilității articulaților și prevenirea
deformărilor prin :
 mobilizări active și pasive
 ortezare
 protezare
– creșterea rezistenței fizice a organismului prin activități
funcționale

29 – obținerea unui grad de maximă independență funcțională în
sfera autoîngrijirii, mobilității, activității casnice
– exploatarea potențial ului vocațional și a preocupărilor legate
de petrecerea timpului liber
– „ ajustare” psihosocială în raport cu disabilitatea
– asigurarea accesibilității locuinței prin reamenajare
– instruirea pacientului în legătură cu mijloacele de comunicare
prin care poate obține asistență medicală.

3.4. Electroterapia
Programul de recuperare al pacienților în cauză beneficiază de suportul a
numeroase mijloace și procedee, care concură la îndeplinirea obiectivelor
stabilite. Printre acestea se numără și aplicațiile electr oterapiei.
În practică s -au elaborat numeroase metodologii de tratament,
destinate ariei curative și programelor de recuperare funcțională în diverse
patologii, cu o aplcație particulară p entru patologia locomotorie .
Electroterapia este o formă de terapie fizicală, de tip conservator, ce
utilizează dife rite forme de curent electric ( continuu, discontinuu, energie
radiantă, vibrațiile mecanice etc ) în principal cu scop analgetic, sedativ,
decontracturant sau stimulant muscul ar.
Galvanizarea folosește curent ul continuu de joasă frecvență.
Galvanizarea produce o hiperemie importantă, de durată. Acțiunea este
profundă, ridicând temperatura locală, la nivelul electrozilor cu 2 -3°C. Ca
urmare , sunt descrise efecte trofice constând din îmbunătățirea metabolismului
și regenerării țesuturilor subiacente. La nivelul sistemului nervos, în special, se
notează o întărire a reacțiilor și a conductibilității nervilor motori.
Aplicația curentului poate să fie bipolară, cu electrozi mari de suprafață,
între care se produc pr ofund efectele galvanizării, sau unipolară, când folosim un
electrod mare, așezat într -o regiune indiferentă și un electrod mic, activ,
eventual butonat, în regiunea care ne interesează.
Galvanizarea poate avea loc longitudinal, în sensul axului longitudi nal al
corpului sau transversal în sensul grosimii, când se folosesc electrozi mai mari.
Dozajul curentului ține de vârstă, sensibilitate și dezvoltare fizică.
Intensitatea curentului aplicat este la pragul de 0,1 mA /cm și variază în
funcție de efectele pe care dorim să le inducem, precum și de tipul suferinței.
Galvanizarea decontracturantă, a fost dezvoltată de școala românească
de balneo -fizioterapie.

30 Decontracturarea prin curent galvanic are la bază faptul că neuronii
motori din coarnele anterioare ale măduvei spinării primesc sinapse inhibitorii
din zone cutanate, contralaterale omolo ge sau din zonele omolaterale
supraiacente, corespunzătoare musculaturii stabilizatoare. Excitarea acestor zone
cu stimuli slabi, cum sunt cei ai curentului galvanic, indu c inhibiția neuronilor
motori, producând scăderea tonusului în fibrele musculare inervate de neuronii
respectivi.
Hufschmidt din Munchen a prezentat la Simpozionul Internațional de la
Praga (1967), rezultatele excelente prin această metodă, demonstrând
cinematografic și electromiografic decontracturarea ischio -gambierilor prin
aplicarea galvanizării pe masa musculară contralaterală. Autorul remarca faptul
că rezultatele se mențin și 7 -10 zile.
Ionizarea (ionoforeza), este modalitatea de a introduce în orga nism
soluții medicamentoase, prin piele sau mucoase cu ajutorul curentului galvanic.
Printr -un proces de disociere electrolitică, hidrogenul, metalele și unii
radicali încărcați pozitiv sunt atrași spre polul opus (cationi), în timp ce
metaloidele și unele particule (SO 4 de exemplu ), încărcați negativ, se depun la
polul pozitiv (anioni).
Durata ședinței variază între 5 -30 min. iar intensitatea curentului între 8 –
15 mA. Ședințele se recomandă zilnic sau la 2 zile.
Faradizarea este reprezentată de folosirea c urentului alternativ în scopuri
terapeutice. Printr -un te rmen mai general este denumită terapie cu impulsuri
excitatorii .
Contracția musculară, care se produce la această formă de excitație este
dependentă de intensitatea, durata, timpul de deschidere și d e închidere, deci de
forma curentului alternativ (triunghiular, dreptunghiular, trapezoidal).
Se folosește un curent cu o frecvență de cca 50 Hz. Impulsurile excitatorii
sunt indicate pentru musculatura care mai păstrează măcar parțial o inervație
(atrof ia de inactivitate postoperatorie sau pareze ușoare).
Tratamentul prin curent faradic trebuie început printr -un examen electric,
care va stabili și forma, durata și frecvența la care mușchiul răspunde cel mai
bine. Se aplică metoda bipolară, cu electrozi a șezați pe originea și inserția
mușchiului.
Pentru un tratament analitic se preferă metoda unipolară, cu anodul
indiferent și catodul punctiform aplicat în dreptul plăcii motorii.
Pentru o musculatură total paralizată, va fi nevoie de un curent
triunghiular sau trapezoidal de lungă durată ( 200-400 microsec.) cu o

31 amplitudine mare crescândă în deschidere – curentul exponențial – poate să
provoace contractura acestor mușchi, constituind un mijloc prețios de gimnastică
electrică și de împiedicare a instalării atrofiei musculare.
Curentul diadinamic , constă în impulsuri de joasă frecvență, modulate,
este vorba de un curent sinusoidal de 50 -100 Hz de 10 microsecunde cu pauză
egală sau modulat în perioade lungi sau scurte.
Proprietățile analgezice, hiperemiante sunt indicate în patologia aparatului
locomotor post traumatică sau reumatică, ca și în tulburările circulatorii
periferice.
Terapia de înaltă frecvență, folosește curenți alternativi ( 10.000 Hz,
adică 1-300 milioane d e oscilații/sec ). Cum nervii senzitivi și motori nu sunt
excitabili decât la frecvențe până la 3.000 Hz, în organism acest curent nu are
decât un efect caloric local. Acest tratament este cunoscut și sub numele de
diatermie.
Undele scurte și ultrascurte au o putere de încălzire profundă,
temperatura segmentului respectiv putând să fie ridicată astfel la 40°C.
Afecțiunile acute se tratează în general cu un dozaj slab 2 -5 min . zilnic,
în timp ce afecțiunile croni ce utilizează un dozaj mai mare (raze reci), 10-15
min. la intervale mai mari.
Ultrasonoterapia este folosită pentru efectele sale mecanice, termice și
de difuziune (crește permeabilitatea membranelor). In plan fiziologic efectele
sunt analgezice, miorelaxante și hiperemiante.
Aparatele de ultrasonot erapie furnizează ultrasunete cu frecvențe
cuprinse între 800 -1.000 KHz.
Indicarea acestei terapii se referă la afecțiuni reumatice, traumatisme
minore periferice, angiopatii.
Nu se vor face ultrasunete la copii și adolescenți pe zonele cartilagiilor de
creștere, deci periarticular .
Contraindicațiile generale ale electroterapiei :
– pacienți comatoși;
– leziuni de continuitate tegumentară sau infecții tegumentare;
– procese neoplazice și inflamatorii severe;
– pacienți purtători de materiale de osteosinteză;
– situații bio logice speciale (uter gravid).

32 3.5. Psihoterapia
Experiența kinetoterapeutului și complexitatea tratamentului aplicat nu se
regăsesc totdeauna în eficiență, atât timp cât întreaga atenție se concentrează
asupra suferinței somatice, ignorându – se aspectele psihice.
Boala este un stresor puternic, care perturbă comportamentul psihic,
pacientul devenind anxios, melancolic chiar, cu prag scăzut la durere, cu atât
mai mult cu cât recuperarea este de lungă durată sau există riscul dobândirii unui
grad de invaliditate sau disabilitate motrică.
Perturbările psihicului uman sunt, de cele mai multe ori, reversibile
datorită complicatelor mecanisme de reglare de care acesta dispune.
Specificul reglării constă în caracterul conștient al demersului de
stabi lizare, optimizare sau dezvoltare a personalității pacientului. Reglarea se
realizează prin intervenții externe (heteronomă) și interne (autonomă), care
reprezintă autoreglarea.
Reglarea externă are ca suport posibilitatea îndrumării și conducerii
comporta mentului pacientului, prin comunicare verbală, de cătr e psiholog
medic, kinetoterapeutul realizând atitudini, convingeri aspirații, precum și
deprinderi, obișnuințe și comportamente sociale.
În acest tip de reglare, pacientul este condus, dirijat, îndrumat deoarece
are realmente nevoie de ajutor, mai ales când este pus în situații limită.
Kinetoterapeutul va folosi un stil empatic de comunicare verbală și
nonverbală; îl va respecta ca individ, va adopta o poziție de colaborare, pacientul
fiind astfel convin s de efortul depus în realizarea tratamentului.
Autoreglarea constă în capacitatea individului de a se cunoaște și aprecia
în raport cu un model, cu anumiți parametri pe care trebuie să -i obțină în urma
programului de recuperare.
Întreaga activitate de aut oreglare cuprinde demersuri ca: stăpânire,
activare, echilibrare, restructurare, compensare, corectare, autosugestie,
autocomandă, încurajare la care confirmarea eficienței se realizează prin
compararea cu mod elul propus (prin feedback).
Pacientul trebuie să-și accepte dizabilitatea, să -și găsească puterea și
rațiunea de a -și continua viața.

33 4. DESIGNUL CERCETĂRII

4.1. Ipoteza cercetării
Sunt bine cunoscute efectele programelor de kinetoterapie, acestea
îmbunătățind nivelul funcțional al pacientu lui paraplegic și implicit gradul de
independență funcțională, însă preconizăm că prin îmbinarea kinetoterapiei cu
programe individualizate de hidrokinetoterapie progresul funcțional va fi mai
semnificativ .

4.2. Obiectivele terapeutice
4.2.1. Obiectivele programului de hidrokinetoterapie
 Îmbunătățirea circulației sanguine și favorizarea întoarcerii venoase;
 Prevenirea formării retracturilor musculo -tendinoase si anchilozelor
articulare;
 Combaterea tensiunilor musculare, a contracturilor și a spasmelor;
 Antrenarea funcției respiratorii;
 Reluarea activităților cu segmentul sublezional, în cadrul subacval
favorizant;
 Câștigarea independenței în apă.
4.2.2. Obiectivele programului de kinetoterapie
 Prevenirea și tratarea complicațiilor ;
 Menținerea mobilității articulare și prevenirea atitudinilor
vicioase;
 Menținerea/creșterea forței musculare restante;
 Reeducarea neuro – motorie a segmentului sublezional;
 Recâștigarea stabilității și a echilibrului;
 Reeducarea ortostatismului și reluarea mersului;
 Obținerea u nui grad de maximă independență funcțională în
sfera ADL -urilor.

4.3. Organizarea și desfășurarea cercetării
Cercetarea cazuisticii și aplicarea programelor instituite a avut loc în
perioada august 2013 – martie 2014 cuprinzând un număr de 10 subiec ți
selecționați din tre pacienții internați în Spitalul Clinic de Recuperare Medicală

34 Băile Felix. Fiecare dintre subiecții participanți la cercetare au parcurs două
stagii de tratament recuperator la interval de 2 luni ± 15 zile.

4.3.1. Selecția și prezentarea pacienților
Criterii de selecție:
 Diagnosticul – traumatism vertebro -medular;
 Nivelul leziunii – segmentul toraco – lombar (paraplegie);
 Perioada față de mom entul producerii traumatismului să nu depășească 2
ani;
 5 subiecți s ă nu prezinte contraindicații pe ntru hidrokinetoterapie;
 Acordul de participare la studiu.
Criterii care au stat la baza împărțirii pacienților în cele două loturi au fost :
 Unitatea spitalicească în care s -a făcut internarea;
 Tipul tratamentului de recuperare urmat, respectiv dacă au e fectuat pe lângă
programul de recuperare kinetic propriu -zis și programul de hidrokinetoterapie.
Cei 10 pacienți au fost împărțiți astfel:
 lotul experimental (tabelul 1), format din 5 subiecți , care au urmat
programul de recuperare a tât hidrokinetic cât și kinetic;
 lotul de control (tabelul 2), format din 5 pacienți , care au urmat exclusiv
programul de recuperare kinetic.
Tabelul 1 – Lotul experimental
Nr.
Crt. Subiecți Vârstă
(ani) Sex Nivelul
leziunii Perioada post
TVM (luni) Etiologie
1 P.I. 21 F T4-T5 20 Accident de mașină
2 N.A. 28 M T7-T8 8 Accident de mașină
3 F.M. 52 M T12-L1 18 Cădere de la înălțime
4 T.V. 23 F T5 4 Accident de mașină
5 R.A. 26 F T8 15 Accident sportiv

Tabelul 2 – Lotul martor
Nr.
Crt. Subiecți Vârstă
(ani) Sex Nivelul
leziu nii Perioada post
TVM (luni) Etiologie
1 M.A. 18 M T9-T11 17 Accident de mașină
2 P.M. 32 F T11- L1 20 Accident de muncă
3 I.L. 19 F T6-T7 12 Accident de mașină
4 S.I. 47 M T4-T5 19 Accident de muncă
5 G.M. 42 M T4 23 Accident de mașină

35 4.3.2. Metod e folosite în cercetare
În elaborarea acestei cercetări s -au folosit următoarele metode:
 Metoda studiului bibliografic;
 Metoda observației directe;
 Metoda evaluării funcționale: Scala ASIA -Frenkel, Scala
Ashworth, Gradul de independență funcțională (GIF);
 Metoda grafică și imagistică;
 Metoda analizei statistico -matematice.
Evaluarea pacienților luați în studiu s -a realizat în 4 etape:
I. Evaluarea inițial ă (1) la internarea pacientului;
II. Evaluarea finală (1 ) la externare după 2 săptămâni;
III. Evaluarea inițială (2 ) la intern are după 2 luni ± 15 zile;
IV. Evaluarea finală (2) la externare după 2 săptămâni .

4.3.2.1. Metoda evaluării funcționale
Scala ASIA -Frenkel
Pentru evaluare neurologică cât mai precisă, în ceea ce privește gradul de
deteriorare/afectare medulară, s -a folosit Scala ASIA -Frenkel . Aceasta
presupune folosirea a două „hărți” pentru evaluare a funcției senzitive și a celei
motorii , care prin completare permit stabilirea nivelului leziunii vertebro –
medulare și a încadrării pacientului într -una din categoriil e ASIA.
Tabelul 3 – Scala ASIA – Frenkel pentru încadrarea pacientului cu TVM
Categorie Descriere
A Leziune completă.
Nu se păstrează nici o funcție motorie sau senzitivă la segmentul cel
mai de jos sacral (S 4-S5).
B Leziune incompletă.
Se păstrează fu ncția senzitivă dar nu și cea motorie sub nivelul
neurologic și se extinde la segmentele sacrale S 4-S5.
C Leziune incompletă.
Se păstrează funcția motorie sub nivelul neurologic, iar majoritatea
mușchilor cheie sub nivelul neurologic au un grad muscular ( forță)
mai mic de 3.
D Leziune incompletă.
Funcția motorie se păstrează sub nivelul neurologic și majoritatea
mușchilor cheie de sub nivelul neurologic au un grad muscular
(forță) mai mare sau egal cu 3.
E Funcția motorie și senzitivă este normală

36 În stabilir ea „hărții senzitive” , s-a acordat o cotație fiecărui punct
examinat, pentru sensibilitatea tactilă fină și cea dureroasă. Aspectul senzitiv se
referă la segmentul cel mai caudal al măduvei spinării cu funcție senzitivă
normală pe ambele părți ale co rpului.
Pentru „harta motorie” s -au exeminat grupele musculare „cheie”
menționate în anexă acordându -se cotația corespunzătoare testării musculare
manuale. (0 -5).
Prin însumare se obține scorul total senzitiv, respectiv motor, care este cu
atât mai mic cu cât nivelul lezional este mai sus. Examenul unui pacient
paraplegic trebuie obligatoriu să stabilească „nivelul funcțional” medular, fiind
mai important decât cel lezional.
ASIA a propus ca definirea nivelului funcțional să fie fixat acolo unde
musculatur a tributară prezintă forță de grad 3 și peste, deci tot ce este sub acest
nivel este net patologic.
Scala Ashworth
Pentru aprecierea spasticității musculaturii membrelor inferioare s -a
folosit Scala Ashworth (anexa 1) . Este o scală gradată ce cuprinde 5 g rade de
apreciere a tonusului muscular, notate de la 0 – 4, care permite aprecierea
hipertoniei în acord cu rezistența la mișcarea pasivă. Viteza de execuție este
variabilă, mobilizând de mai multe ori un segment al unui membru în raport cu
segmentul de me mbru adiacent menținut fix.
Mușchii evaluați sunt extensorii genunchiului și flexorii plantari ai
piciorului, spasticitatea întâlnindu -se în mod frecvent pe aceștia.
Gradul de independență funcțională (GIF)
După încadrarea pacientului în conformitate cu Sc ala ASIA s-a realizat
evaluarea funcțională cu ajutorul GIF -ului (anexa 2) . Prin acesta este descris
impactul pe care TVM -ul îl ar e asupra funcționalității subiec tului.
GIF-ul verifică 18 funcții, grupate în 6 clase fiecare funcție fiind
cuantificată de la 1 ( dependență totală ) la 7 ( independență completă ), cel mai
înalt nivel funcțion al posibil este de 126 puncte (18×7).
Cele șapte grade ce i se acordă pacientului pentru fiecare funcție sunt:
Dependent (necesită supraveghere și ajutor fizic)
Gradul 1 (a jutor complet) – pacientul execută mai puțin de 25% din
activitatea respectivă, fiind complet dependent de o altă persoană datorită
limitelor fizice sau cognitive;
– are nevoie de asistența a două persoane;
– prezintă risc de accidentare în timpul test ări.

37 Gradul 2 (ajutor maxim) – execută între 25% și 49% din activitatea
respectivă, fiind maximal dependent de o altă persoană;
Gradul 3 (ajutor moderat) – execută între 50% și 74% din activitatea
respectivă, fiind moderat dependent de o altă persoană;
Gradul 4 (ajutor minim) – execută peste 75% din activitatea respectivă,
având nevoie doar de un contact minimal și ocazional din partea unei alte
persoane;
Gradul 5 – necesită doar supraveghere, îndemn verbal, indicații sau
pregătirea ambientului pentru execu tarea activității, prin aceasta pacientul având
o dependență modificată; (examinatorul este pregătit tot timpul să intervină –
“set up” -engl.);
Independent
Gradul 6 (independență modificată) – necesită dispozitive de sprijin sau
echipament specializat (ins trumente modificate, orteze, proteze), activitatea se
execută independent dar într -un timp mai îndelungat decât rezonabil sau
activitatea prezintă un risc de accidentare;
Gradul 7 (independent) – Activitatea este de obicei realizată în siguranță,
fără modf icări, dispozitive sau dispozitive ajutătoare și într -un interval de timp
rezonabil.

4.3.3. Terapii și tratamente urmate
4.3.3.1. Hidrokinetoterapia
Avantajele incontestabile ale procesului recuperator în mediul acvatic fac
necesară aplicarea HKT în trat amentul complex al paraplegiei.
Metode și mijloace hidrokinetice
 Intrarea în apă, în cazul acestor pacienți s -a încercat antrenarea
transferului din scaunul rulant – pe marginea piscinei, iar de acolo în apă;
 Imersia totală , aproximativ 5 minute în vedere a obținerii unei relaxări
generale și acomodarea cu noul mediu.
Pentru stabilizare, pacientul se folosește de capacitatea funcțională
restantă sau poate recurge la diferite dispozitive (barele de sprijin) fixate
la marginea piscinei.
 Mobilizările active li bere sunt efectuate cu segmentele corpului care
permit acest lucru ;
Asigurarea plutirii s -a realizat cu ajutorul diferitelor tipuri de flotoare
(pentru gât, trunchi, membre inferioare).
 Mobilizările active asistate (mișcări pasivo -active);

38  Mobilizările a ctive cu rezistență, aplicate pacienților cu nivel motor
suficient pentru a învinge o rezistență externă;
 Streching pasiv;
 Posturi de plutire, facilitate de materiale auxiliare (flotoare) cu
scopul de aobține o independență progresivă în apă;
 Procedee ada ptate de î not.
Indicații
Programul de reeducare va respecta principiul progresivității ca durată și
grad de dificultate al elementelor. Astfel s -a început programul cu o durată de 10
minute mărindu -se treptat până la 25 minute.
Îngreunarea mișcării se obț ine prin accelerarea vitezei de execuție și
modific area suprafeței de rezistență ( cu ajutorul unor palmare).
Măsuri de siguranță
Utilizarea covoarelor antiderapante și a barelor de sprijin (la dușuri, pe
marginea piscinei) este absolut obligatorie evitând u-se astfel accidentele
nedorite.
În lipsa sensibilității, pentru evitarea leziunilor cutanate la nivelul
picioarelor se vor folosi șosete cu aderență sporită.

Programul hidrokinetoterapie aplicat
Exercițiul 1 – Obiectiv: educarea/îmbunătățirea transferu lui în piscină
P.i. – așezat pe marginea piscinei, picioarele scufundate în apă, până în
1/3 mijlocie a gambelor, MS ușor flectate din umeri, o mână sprijinită pe umărul
Kt. Ia cealaltă apucă bara de sprijin din peretele piscinei. Kt. în fața pacientului
în apă cu MI ușor flectate din genunchi, MS ușor flectate din coate cuprind
fețele laterale ale șoldului pacientului;
A. – pacientul se apleacă spre Kt., împinge din brațe pentru a
ajuta la ridicarea șezutei de pe marginea piscinei, Kt. susține MI și lasă
pacientul ușor în apă; comanda „lasă -te ușor spre mine!”
T. – mișcare activă asistată
E. – comanda verbală; covor antiderapant; dozare: t ransferul în
apă va fi exersat înaintea fiecărui program de HKT de 3 ori, pentru ca în
cele din urmă pacientul să poa tă să intre în apă fără ajutor.

Exercițiul 2 – Obiectiv: antrenarea stabilității în așezat
P.i – așezat în apă, MS ușor flectate din umeri, mâinile împreunate Kt.
așezat în spatele pacientului stabilizează trunchiul cu ajutorul MI.

39 A. – T1 – flexia MS, „ ridică brațele până deasupra capului”
– T2 – revenire la P.i.
T. – T1 – cc pe flexorii brațului.
– T2 – ce pe flexorii brațului
E. – comanda verbală; imersia până la nivelul sternului; dozare:
ritm ½ , 8 repetări cu pauză de 10” .

Exercițiul 3 – Obiectiv: îmbunătățirea stabilității în așezat
P.i. – așezat în apă, brațele ușor abduse, mâinile pe sol. Kt. stabilizează
gleznele
A. – T1- flexia laterală a trunchiului spre dreapta „ lasă greutatea pe
mâna dr.”
– T2 – flexia laterală a trunchiului spre stg.
– T3 – revenire la P.i.
T. – mișcări active libere.
E. – comanda verbală ; imersia până la nivelul sternului
dozare: ritm ½ , 8 repetări cu pauză de 5”.

Exercițiul 4 – Obiectiv: recâștigarea echilibrului în așezat
P.i. – așezat în apă, brațele aduse orizontal, pa lmele lipite, Kt. stabilizează
gleznele.
A. – T1- abducția orizontală a brațelor ” du brațele înspre lateral și nu te
dezechilibra”
– T2 -adducția orizontală a brațelor.
T. – T1- cc a m. deltoid posterior
– T2 – cc a m. pectorali
E. – comanda verbală ; imersia până la nivelul sternului
dozare: ritm ½ , 6 repetări, 2 serii, cu pauză de 10” între repetări și
30” între serii.

Exercițiul 5 – Obiectiv: îmbunătățirea mobilității articulare a MI
P.i. – DD, MS flectate din umeri și coate, mâinile apucă bara de spr ijin,
Kt.homolateral de pacient realizează priză în 1/3 distală a coapsei și contrapriză
în 1/3 distală a gambei.
A. – T1- flexia genunchiului, „flectează genunchiul!”
– T2 –extensia genunchiului „extinde genunchiul!”.
T. – mișcări -active asistate

40 E. – comanda verbală ; forța ascensională ; flotoare (pentru cap,trunchi,
MI heterolateral)
dozare: ritm ½ , 5 repetări, 2 serii, cu pauză de 10” între repetări și
30” între serii.

Exercițiul 6 – Obiectiv: asuplizarea mușchilor adductori ai coapsei
P.i. – DD, MS flectate din umeri și coate, mâinile apucă bara de sprijin,
Kt.în fața pacientului, realizează prize în 1/3 distală a coapselor.
A. – T1- abducția MI, „încearcă să relaxezi MI!”
– T2 – menținere .
– T3- revenire la P.i.
T. – T1- T3 – mișcări pasive
– T2 – streching pasiv
E. – comanda verbală ; forța ascensională ; flotoare (pentru cap, trunchi
și glezne)
dozare: T 1- T3 ritm de ½ , T 2 -30”, 5 repetări.

Exercițiul 7 – Obiectiv: asuplizarea m. triceps sural
P.i. – DD, Kt.homolateral de pacient, realizează pr iză în 1/3 distală a
coapsei și contrapriză cu antebrațul pe fața plantară a piciorului apucând
călcâiul.
A. – T1- flexia dorsală a piciorului, „încearcă să relaxezi MI!”
– T2 – menținere .
– T3- revenire la P.i.
T. – T1- T3 – mișcări pasive
– T2 – strech ing pasiv .
E. – comanda verbală
forța ascensională
flotoare (pentru cap, trunchi MI heterolateral)
dozare: T 1- T3 ritm de ½ , T 2 -30”, 5 repetări.

Exercițiul 8 – Obiectiv: îmbunătățirea respirației diafragmatice
P.i. – DV, brațele flectate din umer, exti nse din coate, mâinile apucă bara
de sprijin. Kt. homolateral de pacient indică modalitatea de respirație.
A. – T1- expir profund în apă, (pacientul flectează ușor capul) „suflă
aerul în apă!”
– T2 – inspir profund (capul este afară din apă) „inspiră profu nd”.

41 T. – mișcări active libere
E. – comanda verbală
presiunea apei asupra cutiei toracice
flotoare (MI)
dozare: 10 repetări, 2 serii, pauză 50” între serii .

Exercițiul 9 – Obiectiv: câștigarea p osturii plutitoare
P.i. – DD, MS ușor abduse, Kt. homolater al de pacient îl susține ușor de
articulația SH și centura din dreptul genunchilor.
A. – T- menținerea plutirii „încearcă să stai liniștit, flotoarele te ajută să
plutești!”
T. – postură
E. – comanda verbală
forța ascensională
flotoare (cap, trunchi, genun chi și glezne)
dozare: 4 repetări a 30”, pauză 40” între repetări.

Exercițiul 10 – Obiectiv: câștigarea independenței în apă
P.i. – DD, MS ușor abduse, Kt. la capul pacientului, îl supraveghează.
A. – T1- adducția MS, „apropie ușor brațele de corp!”
– T2 – abducția MS „depărtează ușor brațele de corp”.
T. – mișcări active libere
E. – comanda verbală
forța ascensională
flotoare (cap, trunchi, genunchi și glezne)
dozare: 4 repetări a 30”, pauză 40” între repetări.

Exercițiul 11 – Obiectiv: îmbunătățirea ind ependenței în apă
P.i. – DD, MS ușor abduse, Kt. homolateral de pacient, îl supraveghează.
A. – T- rotirea simultană a brațelor spre înapoi „du ambele brațe spre
înapoi și
încearcă să înaintezi în apă!”
T. – mișcare activă liberă „spate dublu”
E. – comand a verbală
forța ascensională
flotoare (cap, trunchi, genunchi și glezne)
dozare: 5 repetări a 10 m, pauză 30” între repetări.

42
Exercițiul 12 – Obiectiv: câștigarea stabilității în ortostatism
P.i. – pacientul își stabilizează genunchii pe peretele piscine i, MS flectate
din coate, mâinile apucă bara de sprijin. Kt.în spatele pacientului, îl
supraveghează.
A. – T- menținerea ortostatismului, prin controlul trunchiului superior
T. – posturare
E. bara de sprijin
peretele piscinei
nivelul imersiei
dozare: menți nerea ortostatismului un timp cât mai îndelungat,
repetarea acestuia de 4 ori, pauză 30” între repetări.

4.3.3.2. Kinetoterapia
Metode și mijloace kinetice
În faza acută :
 Posturările, prin modificarea poziției corpului la fiecare 2 ore;
 Exercițiile res piratorii, educă respirația abdomino -diafragmatică
și facilitează evacuarea secrețiilor bronșice prin posturile de drenaj;
 Mobilizările sunt efectuate zilnic în toate articulațiile și pe toată
amplitudinea de mișcare.
Indicații
Activitățile membrelor supe rioare să fie executate bilateral simetric,
pentru a evita stress -ul rotativ asimetric asupra coloanei.
Contraindicații
– flexia șoldului cu genunchiul extins peste 60°;
– flexia șoldului peste 90° cu genunchiul flectat;
Aceste mișcări sunt evitate deoarece în tind musculatura paralombară și
toracică inferioară, ducând implicit la creșterea instabilității în așezat.
– în primele săptămâni este contraindicată aplicarea rezistenței
pe musculatura șoldurilor și trunchiului, deoarece poate deplasa
focarul de fractură.
În faza subacută
Programul efectuat în faza precedentă este menținut, însă prin adăugarea
zilnică de exerciții noi și cu solicitare mai mare.
 Mobilizări pasivo -active și active;

43  Streching muscular pasiv;
 Exerciții de tonizare izometrică cu scopul de a men ține/crește forța
musculară;
 Exerciții izotonice progresive;
 Tehnici de facilitare neuroproprioceptive;
 Exerciții cu rezistență ( rezistență manuală sau greutăți ).
Activitățile la saltea au reprezentat o etapă majoră a tratamentului.
Secvențialitatea ace stor activități progresează de la câștigarea mobilității spre
realizarea abilității în scop funcțional.
Progresul se face de la posturi cu bază de susținere mare la cât mai mică,
crescând conștiința unui nou centru de greutate.
Ortostatismul și ambulația
Ambulația pacienților poate fi diferită în funcție de nivelul leziunii.
 Prescrierea scaunului rulant;
 Cei mai mulți dintre pacienții paraplegici folosesc scaunul rulant ca
principal mijloc de ambulație. Pentru aceasta sunt necesare indicații
speciale pri vind dimensiunile și modul de utilizare al scaunului rulant.
 În m omentul în care paraplegicul își menține echilibrul în așezat cu ochii
închiși și cu brațele întinse, așa – zisul „criteriu Guttman”, se poate începe
programul de recuperare a ortostatismulu i și mersului.
 In cazul acestor pacienți este nevoie de orteze adaptate în funcție de
nivelul leziunii.
 Ortezele de tip KAFO, au fost indicate pacienților cu leziuni toracice
înalte T 2-T8;
 Orteze de tip AFO , au fost prescrise celor cu leziuni joase ;
 Trebuie precizat că mersul pentru ei se realizează cu niște eforturi enorme
ce reclamă cheltuieli energetice mult mai mari decât la un individ sănătos.
 Primele exerciții de mers sunt făcute între barele paralele, exersându -se
diferite variante de mers;
 O eta pă superioară o reprezintă mersul cu cârjele, pentru care este
necesară o forță de ridicare de cel puțin 15 kg în mușchii coborâtori și
adductori ai umărului.
Indicații
Prescrierea ortezelor se face la indicația kinetoterapeutului sau a
terapeutului ocupaț ional și sunt confecționate în firme de specialitate.

44 Programul kinetic aplicat
Exercițiul 1 – Obiectiv: asuplizarea m. adductori ai coapsei
P.i. – DD, Kt.homolateral de pacient realizează priză în 1/3 inferioară a
coapsei pe fața antero -internă, și contr apriză cu antebrațul pe fața plantară a
piciorului, degetele apucând călcâiul.
A. – T1- abducția MI „încearcă să relaxezi MI!”.
– T2 – menținere.
– T3- revenire la P.i.
T. – T1- T3 – mișcări pasive.
– T2 – streching pasiv.
E. – comanda verbală
dozare: T 1- T3 ritm ½ , T2 – 30”, 4 repetări, 2 serii/membru cu pauză
între serii 1'.

Exercițiul 2 – Obiectiv: îmbunătățirea mobilității articulare a MI
P.I. – DD, Kt. homolateral de pacient realizează priză în 1/3 inferioară a
coapsei pe fața post., și contrapriză c u antebrațul pe fața plantară a piciorului,
degetele apucând călcâiul.
A. – T1- flexia genunchiului și flexia șoldului, „flectează genunchiul și
șoldul!”
– T2 – revenire la P.i. „extinde genunchiul și șoldul!”
T. – mișcări -active asistate
E. – comanda ve rbală
dozare: ritm ½ , 8 repetări, 2 serii/membru, cu pauză de 10” între
repetări și 1' între serii.

Exercițiul 3 – Obiectiv: facilitarea mișcării active în MI
P.I. – DD, piciorul supinat, degetele extinse, genunchiul extins, șoldul
addus flectat și RE, K t. homolateral realizează priză în 1/3 distală a coapsei pe
fața laterală și în 1/3 distală a gambei pe fața posterioară.
A. – T1- diagonala I de extensie „împinge în mâinile mele!”.
– T2 – diagonala I de flexie .
T. – mișcări active asistate (diagonale K abat).
E. – comanda verbală
– priza și contrapriza
dozare: 6 repetări 2 serii/membru cu pauză de 10” între repetări și
2' între serii.

45 Exercițiul 4 – Obiectiv: tonifierea m. fesieri și m. ischiogambieri
P.I. – DD, MI flectate din genunchi și șold, Kt. în fața pacientului pe
saltea, stabilizează gleznele și apucă genunchii din partea superioară asistând
pacientul.
A. – T1- ridicarea bazinului „ridică șezuta de pe pat!”.
– T2 – menținere „menține!”.
– T3- revenire la P.i.
T. – T1- cc a m.fesieri și a m. isc hiogambieri
– T2 – izometrie
– T3- ce a m.fesieri și a m. ischiogambieri
E. – comanda verbală
dozare: izometrie 4”, ritm ½, 8 repetări 2 serii, pauză de 15” între
repetări și 2' între serii.

Exercițiul 5 – Obiectiv: tonifierea m.oblici abdominali
P.I. – DD, MI flectate din genunchi și șold, plantele pe suprafața de
sprijin, Kt. în fața pacientului pe saltea, stabilizează gleznele și realizează prize
pe fețele externe ale genunchilor.
A. – T1- ducerea genunchilor spre stg. „du genunchii spre stg.!”.
– T2 – ducerea genunchilor spre dr. „du genunchii spre dr.!”.
– T3- revenire la P.i.
T. – T1- cc a m.oblici abdominali de partea stg.,ce a m.oblici
abdominali de partea dr.
– T2 – cc a m.oblici abdominali de partea dr.,ce a m.oblici
abdominali de partea stg
E. – comanda verbală
dozare: ritm ½, 6 repetări 2 serii, pauză de 10” între repetări și 1'
între serii.

Exercițiul 6 – Obiectiv: tonifierea m.rotatori interni și rotatori externi ai
coapsei
P.I. – DD, MI flectate din genunchi și șold, plantele pe suprafața de
sprijin, Kt. în fața pacientului pe saltea, stabilizează gleznele și realizează prize
pe fețele externe ale genunchilor.
A. – T1- rotația externă a coapselor „depărtează genunchii!”.
– T2 – revenire la P.i. „apropie genunchii!”.
T. – mișcări active asis tate

46 E. – comanda verbală
dozare: ritm ½, 8 repetări 2 serii, pauză de 10” între repetări și 1'
între serii.

Exercițiul 7 – Obiectiv: tonifierea musculaturii abdominale
P.I. – DD, MI flectate din genunchi și șold, plantele pe suprafața de
sprijin, Kt. în fața pacientului pe saltea, stabilizează genunchii și apucă
închieturile pumnilor.
A. – T1- flexia trunchiului „flectează trunchiul!”.
– T2 – menținere „menține!”.
– T3- revenire la P.i.
T. – T1- cc
– T2 – izometrie
– T3- ce
E. – comanda verbală
dozare : ritm ½, 6 repetări 2 serii, pauză de 20” între repetări și 2'
între serii.

Exercițiul 8 – Obiectiv: tonifierea musculaturii scapulo -humerale
P.I. – DD, MS flectate din coate la 90°, antebrațele paralele, mâinile
apucă cotul opus. Kt. la capul pacientul ui realizează prize în treimea inferioară a
brațelor, pe fețele anterioare.
A. – T1- flexia brațelor „du brațele înapoi!”.
– T2 – extensia brațelor „du brațele spre înainte!”, Kt.schimbă
prizele pe fețele posterioare ale brațelor.
T. – mișcări active cu re zistență
E. – comanda verbală
rezistența Kt.
dozare: ritm ½, 10 repetări 2 serii, pauză 1' între serii.

Exercițiul 9 – Obiectiv: tonifierea musculaturii MS
P.I. – DD, MS ușor abd. RI, cot extins, pumn extins abd., Kt. homolateral
de pacient, realizează p riză în treimea distală a brațului și contrapriză pe fața
palmară a mâinii, prin priză Kabat.
A. – T1- diagonala I de flexie „împinge în mâinile mele!”.
– T2 – diagonala I de extensie.
T. – mișcări active cu rezistență – diagonale Kabat.

47 E. – comanda verba lă
rezistența Kt.
dozare: 10 repetări , 2 serii, pauză 10” între repetări și 1' între serii.

Exercițiul 10 – Obiectiv: antrenarea rostogolirii din DD în DV
P.I. – DD, MI extinse, MI heterolateral addus încrucișează MI opus, MS
din direcția rostogolirii es te întins pe lângă corp iar celălalt abdus orizontal. Kt.
homolateral de pacient ajută la rostogolire realizând prize în treimea superioară a
antebrațului și la nivelul bazinului.
A. – T1- rostogolire până în DL „vă întoarceți pe o parte!”.
– T2 – rostogo lire în DV „vă întoarceți pe burtă!”.
T. – mișcări active asistate
E. – comanda verbală
dozare: 5 repetări cu pauză de 30” între ele.

Exercițiul 11 – Obiectiv: câștigarea stabilității în DV pe coate „postura
păpușii joase”
P.I. – DV, MS flectate din coate, palmele pe suprafața de sprijin, Kt.
homolateral de pacient asistă mișcarea.
A. – T1- extensia trunchiului și a capului „extinde trunchiul și capul!”.
– T2 – menținere „menține!”.
– T3- revenire la P.i.
T. – T1- T3 mișcări active asistate
– T2- cocontracț ie
E. – comanda verbală
dozare: T 1- T3 ritm 1/4, T2 – 6” , 6 repetări cu pauză de 30” între ele.

Exercițiul 12 – Obiectiv: câștigarea stabilității în DV cu coatele extinse
„postura păpușii înalte”
P.I. – DV, MS flectate din coate, palmele pe suprafața de sprijin, Kt.
homolateral de pacient asistă mișcarea.
A. – T1- extensia coatelor „extinde coatele !”.
– T2 – menținere .
– T3- trecerea greutății pe MS stg.”împinge în mâna mea!”
– T4- trecerea greutății pe MS dr. ”împinge în mâna mea!”
– T5- revenire la P.i.
T. – T1-T5 mișcări active asistate.

48 – T2- cocontracție.
– T3-T4 – izometrie alternantă
E. – comanda verbală
– rezistența Kt.
dozare: 6 repetări cu pauză de 30” între ele.

Exercițiul 13 – Obiectiv: îmbunătățirea stabilității în așezat lung
P.I. – așezat lu ng, MS ușor abduse, RE și extinse, palmele pe suprafața
de sprijin Kt. homolateral realizează prize la nivelul umerilor.
A. -T1- menținerea posturii „menține poziția cât poți!”
-T2- Kt. dezechilibrează pacientul de la nivelul umerilor în toate
direcțiil e” ține -te, nu mă lăsa să te dezechilibrez!”
T. -T1- mișcare activă asistată
-T2- stabilizare ritmică
– posturare
E. – comanda verbală
– rezistența Kt.
dozare: T 1 – 10” , T 2 – 10” 5 repetări, cu pauză de 40” între repetări.

Exercițiul 14 – Obiectiv: câștigarea posturii și a stabilității în patrupedie
P.I. – DV, MS flectate din coate, palmele pe suprafața de sprijin, Kt.
homolateral de pacient asistă mișcarea, cu prize la nivelul bazinului.
A. – T1- ridicarea bazinului cu deplasarea alternativă a MS spr e înapoi
„încearcă să duci bazinul înapoi!”.
– T2 – menținere „controlează bazinul”
– T3- revenire la P.i.
T. – T1-T3 mișcări active asistate.
– T2- cocontracție.
E. – comanda verbală
dozare: 6 repetări cu pauză de 45” între ele.

Exercițiul 15 – Obiecti v: îmbunătățirea mobolității controlate în
patrupedie
P.I. – patrupedie Kt. homolateral de pacient corectează mișcarea.
A. – T1- deplasarea spre înapoi a bazinului „lasă șezuta pe călcâie”.
– T2 – revenire la P.i.
T. – mișcări active asistate

49 E. – comanda verbală
dozare: 5 repetări, 2 serii cu pauză de 10” între repetări și 1' între serii

Exercițiul 16 – Obiectiv: învățarea adoptării poziției stând pe genunchi
P.I. – stând pe genunchi, așezat pe călcâie în fața spalierului, mâinile
apucă șipca din dreptul umerilor. Kt. homolateral asistă mișcarea, prin prize la
nivelul bazinului.
A. – T1- deplasarea anterioară a bazinului cu extensia șoldurilor „ridică
șezuta de pe călcâie!”.
– T2 – menținere „menține!”.
– T3 – revenire la P.i.
T. – T1-T3 mișcări active asi state
– T2 – cocontracție
E. – comanda verbală
dozare: – T1-T2- ritm ½, T 2 – 6”, 4 repetări, 2 serii cu pauză de 10” între
repetări și 2' între serii.

Exercițiul 17 – Obiectiv: câștigarea stabilității și echilibrului în așezat la
marginea patului
P.I. – așezat la marginea patului, gambele atârnând la marginea patului,
MS ușor abduse, Kt în fața pacientului stabilizează pacientul, realizând prize pe
umerii acestuia.
A. – T1 – desprinderea mâinilor de pe suprafața de sprijin
– T2 – menținere „ încearcă s ă menții poziția!”
– T3 – revenire la P.i.
T. – mișcări active asistate
E. – comanda verbală
dozare: – T2 – 10”, 8 repetări, cu pauză de 20” între repetări.

Exercițiul 18 – Obiectiv: îmbun ătățirea stabilității în așezat
P.I. – așezat la marginea patului, t ălpile pe sol, brațele ușor abduse coatele
extinse, mâinile pe pat. Kt. asistă pacientul.
A. – T1- translarea greutății pe partea stg. „lasă greutatea spre stg.”.
– T2 – translarea greutății pe partea dr. „lasă greutatea spre dr.”.
– T3 – revenire la P.i.
T. – mișcări active libere.
E. – comanda verbală

50 dozare: ritm ½, 6 repetări/pe o parte, cu pauză de 10” între repetări.

Exercițiul 19 – Obiectiv: antrenarea echilibrului în așezat
P.I. – așezat la marginea patului, tălpile pe sol, brațele pe lângă corp, ușor
abduse Kt. în spatele pacientului supraveghează mișcarea.
A. – T1- flexia brațelor până la 90° „ridică brațele înspre înainte”.
– T2 – menținere „încearcă să menții poziția”.
– T3 – revenire la P.i.
T. – T1-T3 mișcări active libere.
– T2 – cocontracț ie.
E. – comanda verbală
dozare: – T1-T3 – ritm de 1/4, – T2 -6”, 6 repetări cu pauză de 15” între
repetări.

Exercițiul 20 – Obiectiv: îmbunătățirea transferurilor
P.I. – așezat la marginea patului, cu o mână pe suprafața patului iar
cealaltă pe suprafa ța scaunului rulant, Kt. în fața pacientului stabilizează MI, și
apucă centura pantalonilor pacientului.
A. – Kt. se lasă ușor pe spate, și se realizează transferul pacientului,
acesta împingând din brațe spre direcția de deplasare „mă ajuți să te pun în
cărucior”.
T. – mișcări active asistate.
E. – comanda verbală
dozare: 4 repetări, cu pauză de 45” între repetări.

Exercițiul 21 – Obiectiv: recâștigarea stabilității în ortostatism
P.I. – ortostatism între barele paralele, realizat cu orteze KAFO, pacien tul
apucă barele cu ambele mâini. Kt. în spatele pacientului supraveghează
mișcările.
A. – T1- ridicarea mâinii drepte de pe bară „ridică câte o mână și
încearcă să -ți menții poziția.”.
– T2 – ridicarea mâinii stângi de pe bară.
T. – mișcări active libere.
E. – comanda verbală
barele paralele, ortezele
dozare: 6 repetări, 2 serii cu pauză între serii de câte 2'.

51 Exercițiul 22 – Obiectiv: reeducarea mersului între barele paralele
P.I. – ortostatism între barele paralele, realizat cu orteze KAFO, pacientu l
apucă barele cu ambele mâini. Kt. în spatele pacientului asistă pacientul.
A. – T1- ducerea mâinii stg. la lungimea unui pas și pas spre înainte cu
piciorul dr.„ mută mâna stg. și pășește cu piciorul dr.!”.
– T2 – ducerea mâinii dr. la lungimea unui pas și pas spre înainte cu
piciorul stg.„ mută mâna dr. și pășește cu piciorul stg.!”.
T. – mișcări active libere.
E. – comanda verbală
barele paralele, ortezele
dozare: 4 lungimi de bare, cu pauză în fiecare capăt cât este necesar.

Exercițiul 23 – Obiectiv: reeducarea mersului cu cadrul mobil
P.I. – ortostatism realizat cu ajutorul ortezelor, pacientul apucă mânerele
rolatorului cu ambele mâini. Kt. în spatele pacientului susține ușor bazinul.
A. – mers prin deplasarea cadrului mobil și deplasarea alternati vă a MI
„încearcă să -ți menții echilibru și pășește ușor”.
T. – mișcări active asistate.
E. – comanda verbală
cadrul mobil
dozare: distanțe de 3 -4 m cu creștere progresivă, prin încăpere la început,
iar mai apoi pe coridor .

52 5. REZULTATE O BȚINUTE ȘI INTERPRETAREA LOR

Pentru aprecie rea nivelului leziunii medulare am utilizat Scala Asia –
Frenkel. Datorită faptului că severitatea acestor tipuri de leziuni duce la o
perioadă îndelungată de recuperare, mediile obținute în urma evaluă rii iniția le 1
și finale 1 nu prezintă o diferență semnificativă cantitativ.
În cazul lotului experimental sensibilitatea t actilă la evalu area inițială 1
înregistrează o medie de 77,6 punc te față de scorul maxim (112 puncte ), această
medie modificându -se puțin astf el că la evalu area finală 1s-a obținut o medie de
78,8 puncte . Sensibilitatea dureroasă , evaluată inițial 1 la o medie de 77,8 puncte
a înregistrat la evaluarea finală 1 78,6 puncte .
Tabelul 4 – Evaluarea subiec ților – Scala ASIA – Lotul experimental
Nr.
crt. Subiecți Funcția senzitivă Funcția motorie
sensibilitate tactilă sensibilitate dureroasă scor motor
Inițial
1 Final
1 Inițial
2 Final
2 Inițial
1 Final
1 Inițial
2 Final
2 Inițial
1 Final
1 Inițial
2 Final
2
1 P.I. 76 77 85 86 75 75 77 80 75 76 77 81
2 N.A. 59 60 60 62 58 59 59 60 50 50 51 52
3 F.M. 86 87 87 91 87 87 88 92 70 72 73 75
4 T.V. 88 89 90 93 89 91 91 94 68 70 74 79
5 R.A. 79 81 83 85 80 81 82 86 79 81 81 83
Media 77.6 78.8 81 83.4 77.8 78.6 79.4 82.4 68.4 69.8 71.2 74
În cazul funcției motorii evolu ția este asemănătoare cu func ția senzitivă ,
astfel că de la 68,4 puncte obținute la evaluarea inițială 1 , se ajunge la evaluarea
finală la 69,8 puncte dintr -un maxim posibil de 100 puncte.
Progresul devine semnificativ abia în urma e valuării finale 2, unde se pot
observa punctele câștigate pe parcursul tratamentelor recuperatorii , mediile
finale ajungând pentru sensibilitatea tactilă la 83,4 puncte, pentru cea dureroasă
la 82,4 puncte , iar scorul funcției motorii la 74 puncte.
În cazu l lotului de control media evaluării inițiale 1 pentru ambel e tipuri
de sensibilitate (tactilă și dureroasă) reprezintă 73,8 puncte din valoarea maximă
de 112 puncte. Evoluția acestor subiec ți poate fi urmărită prin modificarea
mediilor inițiale 1 pe parcu rsul următoarelor etape ale evaluării , sensibilitatea
îmbunătățindu -se până la o medie de 76 de puncte pentru cea tactilă respectiv
76,2 puncte pentru cea dureroasă.

53 Tabel ul 5 – Evaluare a subiec ților – Scala ASIA – Lotul de control
Nr.
crt. Subiecți Funcți a senzitivă Funcția motorie
sensibilitate tactilă sensibilitate dureroasă scor motor
Inițial
1 Final
1 Inițial
2 Final
2 Inițial
1 Final
1 Inițial
2 Final
2 Inițial
1 Final
1 Inițial
2 Final
2
1 M.A. 61 62 62 62 61 63 63 64 50 51 51 52
2 P.M. 73 74 74 75 71 72 72 73 62 62 63 64
3 I.L. 82 83 83 85 79 80 80 81 78 79 78 79
4 S.I. 76 78 78 79 79 79 80 82 62 63 63 64
5 G.M. 77 78 78 79 79 79 80 81 73 74 74 75
Media 73.8 75 75 76 73.8 74.6 75 76.2 65 65.8 65.8 66.8
Pentru scorul motor media obținută de lotul de control este de 65 de
puncte , fiind o medie relativ mică. Se poate observa că aceasta nu se va modifica
semnificativ ajungând la un punctaj de 65,8 în urma evaluării finale 1 care este
menținut și pentru evaluarea inițială 2, pentru ca în final să se obțină 66,8
puncte.
Tabe lul 6 – Analiza comparativă a rezultatelor evaluă rii celor două loturi – Scala ASIA
Lotul experimental Lotul de cercetare
Subiecți Funcția senzitivă Funcția
motorie
Subiecți Funcția senzitivă Funcția
motorie
sensibilitate
tactilă sensibilitate
dureroasă scor motor sensibilitate
tactilă sensibilitate
dureroasă scor motor
I 1 F 2 P I 1 F 2 P I 1 F 2 P I 1 F 2 P I 1 F 2 P I 1 F 2 P
P.I. 76 86 10 75 80 5 75 81 6 M.A. 61 62 1 61 64 3 50 52 2
N.A. 59 62 3 58 60 2 50 52 2 P.M. 73 75 2 71 73 2 62 64 2
F.M. 86 91 5 87 92 5 70 75 5 I.L. 82 85 3 79 81 2 78 79 1
T.V 88 93 5 89 94 5 68 79 11 S.I 76 79 3 79 82 3 62 64 2
R.A 79 85 6 80 86 6 79 83 4 G.M. 77 79 2 79 81 2 73 75 2
Media 77.6 83.4 5.8 77.8 82.4 4.6 68.4 74.0 5.6 Media 73.8 76.0 2.2 73.8 76.2 2.4 65.0 66.8 1.8
Diferen ța mediilor ini țiale 1
(media lotului experimental – media lotului de control ) sensibilitate tactila 3.8
sensibilitate dureroasa 4
scor motor 3.4
Diferen ța mediilor finale 2
(media lotului expe rimental – media lotului de control ) sensibilitate tactila 7.4
sensibilitate dureroasa 6.2
scor motor 7.2
Progresul lotului experimental fa ță de lotul de control sensibilitate tactila 3.6
sensibilitate dureroasa 2.2
scor motor 3.8
Legendă : I 1 = Evaluarea inițială (1) la internarea pacientului
F 1 = Evaluarea finală (1) la externare după 2 săptămâni
I 2 = Evaluarea inițială (2) la internare după 2 luni ± 15 zile
F 2 = Evaluarea finală (2) la externare după 2 săptămâni
P = Progresul înregist rat

54 În urma evaluării inițiale 1 subiec ții lotului experimental au obținut
punctaje mai mari decât subiec ții lotului de control (tabelul 6 – diferența
mediilor inițiale 1), diferen ța medie a sensibilității tactile fiind de 3,8 puncte, a
sensibilității dur eroase de 4 puncte și cea a scorului motor de 3,4 puncte.
La finalul tratamentului de recuperare ( tabelul 6 – diferența mediilor finale
2) punctajele sunt aproape dublate, astfel că pentru sensibilitatea tactilă s -a
obținut un progres de 3,6 puncte, pentru cea dureroasă de 2,2 puncte , iar scorul
motor s -a îmbunătățit cu 3,8 puncte.
5,8
4,65,6
2,22,4
1,8
Progres
sensibilitate
tactilăProgres
sensibilitate
dureroasăProgres scor
motorProgres
sensibilitate
tactilăProgres
sensibilitate
dureroasăProgres scor
motor
Lotul experimental Lotul de control

Figura 1 – Evoluția comparativă a progreselor realizate de ambele loturi – Scala ASIA

Progresele înregistrate de subiec ții lotului experimental , la toate cele 3
subclase ale Scalei Asia (sensibilitate tactilă, sensibilitate dureroasă și scor
motor ) sunt mai semnificativ e decât în cazul subiec ților lotului de control .
Tabelul 7 – Încadrarea pacienților în categoriile ASIA și progresul acestora
Nr.
crt. Lotul experimental Lotul de control
Subiecți Inițial
1 Final
1 Inițial
2 Final
2 Progres Subiecți Inițial
1 Final
1 Inițial
2 Final
2 Progres
1 P.I. C C C D C-D M.A. A A B B A-B
2 N.A. A A A A – P.M. C C C C –
3 F.M. C C C C – I.L. D D D D –
4 T.V C C C D C-D S.I C C C C –
5 R.A D D D D – G.M. D D D D –
Categoriile ASIA:
A= Leziune completă. Nu se păstrează nici o funcție motorie sau senzitivă
la segmentul cel mai de jos sacral (S 4-S5).
B= Leziune incompletă. Se păstrează funcția senzitivă , dar n u și cea
motorie sub nivelul neurologic și se extinde la segmentele sacrale S 4-S5.

55 C= Leziune incompletă. Se păstrează funcția motorie sub nivelul
neurologic, iar majoritatea mușchilor cheie sub nivelul neurologic au un grad
muscular (forță) mai mic de 3.
D= Leziune incompletă. Funcția motorie se păstrează sub nivelul
neurologic și majoritatea mușchilor cheie de sub nivelul neurologic au un grad
muscular (forță) mai mare sau egal cu 3.
E= Funcția motorie și senzitivă este normală .
Prin urmărirea subiec ților conform Scalei Asia, s -a constatat că deși
progresele din subclasele s calei au fost încurajatoare, nivelul leziunii poate f i
ameliorat cu mare dificultate, acest lucru realizându -l doar 3 din cei 10 subiec ți:
2 subiecți din lotul experimental și un subiec t din lotul de control. Ambii
subiec ți ai lotului experimental au progresat din cadrul categoriei, în categoria D
prin îmbunătățirea valorilor musculare cheie peste forță 3.
Trecerea din categoria A, în care nici o funcție nu este păstrată a realizat -o
pacientul M.A. al lotului de control , prin apariția sensibilității sub nivelul
lezional, ceea ce îl încadrează în categoria B.

Tabelul 8 – Evaluare Scala Ashworth – Lotul experimental
Nr.
crt. Subiecți Evaluare iniț ială
1 Evaluare finală
1 Evaluare iniț ială
2 Evaluare finală
2 Progres
Extensori
genunchi Flexori
plantari Extensori
genunchi Flexori
plantari Extensori
genunchi Flexori
plantari Extensori
genunchi Flexori
plantari Extensori
genunchi Flexori
plantari
Dr. Stg Dr. Stg. Dr. Stg. Dr. Stg Dr. Stg Dr. Stg Dr. Stg Dr. Stg Dr. Stg Dr. Stg
1 P.I. 1 2 2 3 1 1 2 3 1 1 2 2 1 1 2 1 0 -1 0 -2
2 N.A. 3 3 2 2 2 3 1 2 2 3 1 2 1 2 1 2 -2 -1 -1 0
3 F.M. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 T.V 4 2 4 3 3 3 3 3 3 2 3 2 2 2 3 2 -2 0 -1 -1
5 R.A 2 1 2 2 1 1 2 2 1 1 2 2 1 1 1 1 -1 0 -1 -1
Media 2 1.6 2 2 1.4 1.6 1.6 2 1.4 1.4 1.6 1.6 1 1.2 1.4 1.2 -1 -0.4 -0.6 -0.8

Prin e valuarea spasticită ții conform Scalei Ashworth în cazul lotului
experimental constatăm că media evaluării inițiale 1 pentru mușchii extensori ai
genunchiului este de 2 pu ncte pentru MI drept și 1, 6 puncte pentru MI stâng, iar
pentru mușchi i flexori plantari la ambele MI este de 2 puncte . La evalua rea
finală 2 intensitatea spasticită ții descrește până la 1 punct pentru mușchii
extensor i ai genunchiului drept, respectiv 1.2 puncte pentru mușchii extensori ai
genunchiului stâng, și 1.4 puncte pentru mușchii flexori plantari ai MI drept,
respectiv 1.2 pentru mușchii flexori plantari ai MI stâng, progresul variind între
–0.4 și –1 punct .

56 Tabelul 9 – Evaluare Scala Ashworth – Lotul de control
Nr.
crt. Subiecți Evaluare initială
1 Evaluare finală
1 Evaluare initială
2 Evaluare finală
2 Progres
Extensori
genunchi Flexori
plantari Extensori
genunchi Flexori
plantari Extensori
genunchi Flexo ri
plantari Extensori
genunchi Flexori
plantari Extensori
genunchi Flexori
plantari
Dr. Stg Dr. Stg. Dr. Stg. Dr. Stg Dr. Stg Dr. Stg Dr. Stg Dr. Stg Dr. Stg Dr. Stg
1 M.A. 2 2 2 2 1 2 3 2 1 2 2 2 1 2 2 2 -1 0 0 0
2 P.M. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 I.L. 1 2 2 3 1 1 2 3 1 1 2 3 1 1 2 2 0 -1 0 -1
4 S.I 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 1 2 -1 0 -2 0
5 G.M. 1 0 1 1 1 0 2 1 1 0 2 1 1 0 1 1 0 0 0 0
Media 1.2 1.2 1.6 1.6 1 1 1.8 1.6 1 1 1.6 1.6 0.8 1 1.2 1.4 -0.4 -0.2 -0.4 -0.2
În cazul lotul ui de control (tabelul 9) prin evaluarea spasticită ții conform
Scalei Ashworth se poate observa că m edia obținută în urma evaluării inițiale 1
este ușor inferioa ră pentru mușchii extensori ai genunchiului 1.2 puncte, față de
media pentru mușchii flexori pl antari 1.6 puncte .
Pe parcursul tratamentelor recuperatorii se observă o ușoară diminuare a
spasticități i, cu excepția subiectului P.M. diagnosticat cu paraplegie flască.
Progresul în cadrul lotului de control variază între –0.2 și –0.4 puncte .
Tabelul 10 – Analiza comparativă a rezultatelor evaluării celor două loturi – Scala Ashworth
Subiecți Evaluare
inițială 1 Evaluare
finală 2 Progres
Extensie
genunchi Flexie
plantară Extensie
genunchi Flexie
plantară Extensie
genunchi Flexie
plantară
Dr. Stg. Dr. Stg. Dr. Stg. Dr. Stg. Dr. Stg. Dr. Stg.
Lot
experimental P.I. 1 2 2 3 1 1 2 1 0 -1 0 -2
N.A. 3 3 2 2 1 2 1 2 -2 -1 -1 0
F.M. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
T.V 4 2 4 3 2 2 3 2 -2 0 -1 -1
R.A 2 1 2 2 1 1 1 1 -1 0 -1 -1
Media 2 1.6 2 2 1 1.2 1.4 1.2 -1 -0.4 -0.6 -0.8
Lot
de control M.A. 2 2 2 2 1 2 2 2 -1 0 0 0
P.M. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
I.L. 1 2 2 3 1 1 2 2 0 -1 0 -1
S.I 2 2 3 2 1 2 1 2 -1 0 -2 0
G.M. 1 0 1 1 1 0 1 1 0 0 0 0
Media 1.2 1.2 1.6 1.6 0.8 1 1.2 1.4 -0.4 -0.2 -0.4 -0.2

Făcân d diferența între evaluarea inițială 1 și evaluarea finală 2 în cazul
evaluării spasticită ții conform Scalei Ashworth (tabelul 10) se observă progresul
mediu înregistrat pentru mușchii extensori ai genunchiului drept de -1 punct,

57 respectiv stâng de –0,4 pu ncte, iar pentru mușchii flexori plantari ai MI drept de
–0,6 puncte, respectiv stâng de –0,8 puncte pentru subiec ții lotului experimental .
Subiec ții lotului de control au progresat în medie cu –0,4 puncte pentru
mușchii testa ți la nivelul MI drept și cu –0,2 puncte în cadrul ev aluării ambelor
grupe de mușchi (mușchii extensori ai genunchiului, mușchii flexori plantari ai
piciorului) la nivelul MI stâng.
Lotul experimental în ansamblu a obținut un progres mai semnificativ fa ță
de lotul de control cu –0,6 puncte pentru mușchii extensori ai genunchi ului drept
și –0,2 puncte pentru flexorii genunchiului stâng, iar pentru mușchii flexori
plantari ai pici orului –0,2 puncte pentru MI drept și de –0,6 puncte pentru MI
stâng.

-1-0,4
-0,6
-0,8-0,4-0,2
-0,4-0,2
Progres lotul experimental Progres lotul de controlExtensie genunchi drept Extensie genunchi stâng
Flexie plantară dreapta Flexie plantară stânga

Figura 2 – Reprezentarea grafică comparativă a mediei progresului înregistrat ce către
subiecții ambelor loturi conform Scalei Ashworth

Având în vedere impactul pe care traumatismul vertebro -medular îl are
asupra funcționalității subiec ților am evaluat gradul de independență funcțională
conform Scalei GIF.
După evaluarea inițială 1 media obținută de lotul experimental a fost de
101.8 puncte dintr -un maxim de 126 puncte. Pe parcursul tratamentelor
recuperatorii se poate observa o îmbunătățire considerabilă a aces tei medii
(tabelul 11) care ajunge la 113.4 puncte la evalu area finală 2, subiec ții
înregistrând progrese semnificative în ceea ce prive ște transferurile, ambulația și
unii dintre ei controlul sfincter ian.
Lotul de control porne ște de la un nivel func țional de 104 puncte
înregistrat la evaluarea inițială 1 , pentru ca al finalul studiului, respectiv
evaluarea finală 2, să ob țină 106,6 puncte (tabelul 11).

58
Tabelul 11 – Evaluare a Gradului de Independență F uncțională pentru subiecții ambelor loturi

Media evaluării inițiale 1 a lotulul de control de 104,2 puncte este ușor
mai mare decât cea a lotului experimental de 101,8 puncte , ceea ce denotă un
nivel funcțional superior al subiec ților lotului de control la începutul
tratamentului, diferența mediilor inițiale 1 fiind de 2,2 puncte.
La finalul studiului, la evalu area finală 2, diferența mediilor ajunge la 6,8
puncte ceea ce evidențiază însă îmbunătățirea acumulată a lotului experimental ,
pe parcursul recuperării. Astfel progresul lotului experimental față de lotul de
control este de 9 puncte.

Tabelul 12 – Prezentarea comparativă a rezultatelor obținute de subiecții ambelor loturi în
urma evaluării gradului de independență funcțională (GIF)
Nr.
crt. Lotul experimental Lotul de control
Subiecți Evaluare
inițială 1 Evaluare
finală 2 Progres Subiecți Evaluare
inițială 1 Evaluare
final ă 2 Progres
1 P.I. 117 122 5 M.A. 111 114 3
2 N.A. 93 100 7 P.M. 113 115 2
3 F.M. 114 119 5 I.L. 95 97 2
4 T.V 65 101 36 S.I 82 86 4
5 R.A 120 125 5 G.M. 119 121 2
Media 101.8 113.4 11.6 Media 104.2 106.4 2.6
Nr.
Crt. Subiecți Evaluare
inițială 1 Evaluare
finală 1 Evaluare
inițială 2 Evaluare
finală 2
Lot
experimental 1 P.I. 117 118 120 122
2 N.A. 93 95 98 100
3 F.M. 114 116 117 119
4 T.V 65 68 95 101
5 R.A 120 121 123 125
Media 101.8 103.6 110.6 113.4
Lot
de control 6 M.A. 111 113 113 114
7 P.M. 113 114 114 115
8 I.L. 95 96 96 97
9 S.I 82 84 85 86
10 G.M. 119 120 120 121
Media 104.2 105.4 105.6 106.6

59 Analiza comparativă a gradulu i de independen ță func țională a subiec ților
celor două loturi evidențiază îmbunătă țirea mai semnificativă a funcționalită ții
în caz ul lotului experimental, în medie cu 11,6 puncte, fa ță de lotul de control,
care a ob ținut un progres mediu de 2,6 puncte (fi gura 3).
11,6
2,6Lot experimental
Lot de control

Figura 3 – Evoluția comparativă a celor două loturi în ceea ce privește GIF

60 6. CONCLUZII

Rezultatele ob ținute în urma desfă șurării acestui studiu confirmă ipoteza
conform căreia îmbinare a programelor de kinetoterapie cu cele individualizate
de hidrokinetoterapie va accentua progresele recuperării, prin îmbunătățirea
nivelului funcțional al pacienților paraplegici și implicit creșterea gradul ui de
independență funcțională al acestora.
În urma analizei evaluării celor două loturi conform Scalei ASIA subiecții
lotului experimental au înregistrat la toate cele 3 subclase ale Scalei Asia
(sensibilitate tactilă, sensibilitate dureroasă și scor motor ) îmbunătă țiri mai
semnificative decât în cazu l subiec ților lotului de control .
La evaluarea realizată prin Scala Ashworth progresele obținute denotă
diminuarea spasticității, îmbunătățindu -se astfel posibilitatea de derulare a
programelor terapeu tice, progresul mediei lotului experimental fiind super ior
celui de control , prin punctajul de -0,6 puncte înregistrat pentru mușchii
extensor i ai genunchiului MI drept, de -0,2 puncte pentru MI stâng , iar pentru
mușchii flexori plantari de ai MI drept -0,2 puncte , și de -0,6 puncte pentru cei ai
MI stâng.
La finalul tratamentului kinetic și hidrokinetic aplicat , pe baza evaluării
nivelului funcțional prin GIF , se evidențiază o îmbunătățire a nivelului
funcțional, lotul experimental înregistrând un progres de 9 puncte față de lotul
de control .
Intervenind în recuperare prin îmbinarea kinetoterapiei și a
hidrokinet oterapiei , s-a constatat o ameliorare a condiției fizice a subiec ților,
reflectată direct în perform area activităților zilnice (îmbunătățirea transferurilor,
autoîngrijire).
Severitatea invalidității face ca mișcările efectuate în apă să fie adesea
singurele mișcări independente. În consecință, subiec ții au participat cu
entuziasm la activitățile de reeducare motorie desfășurate în piscină;
independența obținută și ocazia de a fi alături de persoane fă ră handicap au
evidențiat de asemenea și aspecte psiho – sociale pozitive.

61 7. BIBLIOGRAFIE

 Adler, S, Beckers, D, Buck, M (2008) – PNF in practice: An Illustrated
Guide , Springer Medizin Verlag Heidelberg , Deutschland
 Arseni C , Panoza G (1973) – Trau matismele vertebro -medulare și ale
nervilor , Editura Medicală, București
 Cordun, Mariana (2009) – Kinantropometrie , Editura CD PRESS,
București
 Cordun , Mariana (1999) – Kinetologie medicală , Editura Axa București
 Cristea , CȘ, Ciobanu , Doriana Ioana, Săbădu ș, Irina (2002) –
Electroterapie , Editura Universității din Oradea
 Dan, Mirela, Boca, IC (2013) – Studii și cercetări în domeniul științei
motricităț ii umane , Editura Sitech , Craiova
 Dan, Mirela (2010) – Formatori în kinetoterapie – Studii și cercetări ,
„Vasile Goldiș” University Press , Arad
 Guyton, AC (2006) – Textbook of Medical Physiology, 11th edition ,
Elsevier Inc , Philadelphia
 Kiss, I (2002) – Fiziokinetoterapia și recuperarea medicală , Editura
Medicală, București
 Leon , IM (2001) – Lesion medular guia de autocuidados , Edita
Generalitat Valenciana, Conselleria de Sanitat, Valencia
 Marcu, V, Dan, Mirela [coord.] (2010) – Manual de kinetoterapie , Editura
Universității din Oradea
 Marcu , V, Dan, Mirela [coord.] (2006) – Kinetoterapie/Physiotherapy ,
Editura Universității din Oradea
 Marcu, V , Matei, Corina [coord.] (2005) – Faciliaterea
neuroproprioceptivă în asistența kinetică , Editura Univer sității din
Oradea
 Marcu , V, Pâncotan , V (2005) – Evaluarea bolnavilor în afecțiunile
reumatice degenerative ale coloan ei vertebrale , Editura Universității din
Oradea
 Mărgă rit, M, Mărgă rit, Felicia (1997) – Principii Kinetoterapeutice în
bolile neurologice , Editura Universității din Oradea
 Mărgă rit, M, Mărgărit, Felicia (1998 ) – Aspecte ale recuperării bolnavilor
neurologi ci, Editura Universității din Oradea

62  Moțet, D (2009) – Enciclopedia de kinetoterapie – vol. I , Editura Semne,
București
 Moțet, D (1997) – Îndrumător terminologic pentru studenții secțiilor de
kinetoterapie , Editura Deșteptarea, Bacău
 Papilian, V (2001) – Anatomia omului , Editura ALL, București
 Pasztai, Z (2007) – Fizioterapie , Editura Universității din Oradea
 Pedretti, Lorraine W, Early, Mary B (2001) – Occupational Therapy
Practice Skills for Physical Dysfunction , Mosby , USA
 Popa , Daiana, Popa , V (1999) – Terapia ocupațională pentru bolnavii cu
deficiențe fizice , Editura Universității din Oradea
 Robă nescu , N (2001) – Reeducarea neuro -motorie , Editura Medicală,
București
 Saladin, KS (2004) – Anatomy & Physiology: The Unity of Form and
Function 3rd edition , McGraw – Hill Companies, Inc , USA
 Sbenghe, T (2002) – Kinesiologie. Știința mișcării , Editura Medicală,
București
 Smedes, F (2006) – Is there support for the PNF -concept? , International
Proprioveptive Neuromuscular Facilitation Association
http://ipnfa.org /index.php?id=113

63 8. ANEXE
Anexa 1

Scor Scala Ashworth
0 (0) nici o modificare/creștere a tonusului muscular
1 (1) ușoară creștere a tonusul muscular care se manifestă
printr -o rezistență ușoară la sfârșitul amplitudinii de
mișcare c ând segmentul afectat este mobilizat (flexie sau
extensie)
(+1) creștere ușoară a tonusului muscular manifestată prin
rezistență ușoară pe mai puțin de jumătate din
amplitudinea de mișcare
2 (2) creștere marcat a tonusului muscular care se manifestă pe
toată amplitudinea de mișcarea, segmentul afectat este
mobilizat încă cu ușurință
3 (3) creștere considerabilă a tonusului muscular, mișcarea
pasivă se execută cu dificultate
4 (4) partea afectată rigidă, fixată în flexie sau extensie

64 Anexa 2
Gradul de independență funcțională (GIF)
Clasa Funcția Gradul de
independență Aspecte specifice
I.
Autoîngrijire 1. Alimentația cuprinde
folosirea tacâmurilor potrivite
pentru a duce mâncarea la
gură, mestecatul și deglutiția.
7 folosește furc uliță și cuțit;
6 necesită tacâmuri
adaptate, pai sau alimente
de consistență modificată,
mixată sau tocată, ori
pacientul se alimentează
independent în cantitate
insuficientă, completarea
făcându -se prin sondă
endogastrică.
2. Îngrijirea corporală
cuprinde îngrijirea cavității
bucale și a părului, spălarea
mâinilor și a feței, bărbieritul
sau aplicarea machiajului. 7 poate efectua toate aceste
activități, incluzând și
pregătirea obiectelor
necesare.
3. Îmbăierea include îmbăierea
corpului de la gât în jos (și
spatele) în vană, duș sau
“vană -pat”. 7
4. Îmbrăcatul trenului superior
include (dacă este cazul) și
montarea -demontarea
protezelor și/sau ortezelor. 7 se îmbracă -dezbracă luând
hainele de la locurile lor
obișnuite (sertar, dulap),
mânuiește sutienul,
puloverul pe gât,
îmbrăcămintea cu capse,
nasturi, fermoar;
6 poate folosi îmbrăcăminte
prevăzută cu velcro.
5. Îmbrăcatul trenului inferior
include (dacă este cazul) și
montarea -demontarea
protezelor și/sau ortezelor. 7 se îmbracă -dezbracă luând
hainele de la locurile lor
obișnuite (sertar, dulap),
mânuiește chiloți,
pantaloni, fustă, curele,
cordoane, ciorapi, pantofi,
capse, nasturi, fermoar;
6 poate folosi
îmbrăcăminte –
încălțăminte prevăzută cu
velcro, dispozitive
prelungitoare (clește ) sau
de sprijin (orteze,
proteze).
6. Igiena intimă include
menținerea igienei perineale și
aranjarea îmbrăcămintei 7 se poate îngriji după
fiecare golire a vezicii sau
intestinului, poate așeza

65 Clasa Funcția Gradul de
independență Aspecte specifice
înainte și după folosirea
toaletei sau oliței de pat. tampoane igienice.
II.
Continență 7. Controlul sfincterian vezical
include controlul complet,
folosirea echipamentului și a
medicamentelor necesare
obținerii acestui control.
7 nu este niciodată
incontinent;
6 necesită ploscă, urinar,
cateter, scutece, d ispozitiv
de colectare a urinei pe
care le folosește fără
asistență; necesită
medicamente pentru
obținerea controlului dar
nu are “accidente” de
incontinență;
5 există câte un accident
ocazional pe lună;
4 există câte un accident
ocazional pe săptă mână;
3 poate avea accidente
ocazionale dar maximum
una pe zi.
8. Controlul sfincterian anal
include controlul voluntar
complet, folosirea
echipamentului și a
medicamentelor necesare
controlului. Scopul funcțional
al controlului sfincterian anal
este de a deschide sfincterul
doar atunci când este absolut
necesar și de a -l menține închis
în restul timpului.
7 nu este incontinent
niciodată;
6 necesită ploscă, stimulare
digitală, supozitoare,
laxative, clismă în mod
regulat, medicamente
pentru control ;
5 poate avea accident
intestinal ocazional dar
mai puțin decât lunar;
4 poate avea accident
intestinal ocazional dar nu
mai des decât săptămânal;
3 poate avea accident
intestinal ocazional dar nu
mai des decât zilnic.
III.
Transferuri 9. Transf erul pe pat, scaun,
scaun rulant și înapoi include
toate aspectele de trecere în și
de la pat, scaun și scaun rulant,
la care se adaugă ridicarea în
poziția așezat, dacă
modalitatea de ambulație este
mersul.
Pentru pacientul care merge: 7 așezarea și ridic area de pe
un scaun normal, trecerea
de pe pat pe scaun se
efectuează cu ușurință;

6 necesită dispozitive de
apucare scaune speciale.
Pentru pacientul care folosește
cărucior rulant: 7 se poate apropia de pat,
poate manipula suportul
de picioare și d e braț,

66 Clasa Funcția Gradul de
independență Aspecte specifice
execută transferul cu
alunecare sau pivotare cu
ușurință;
Notă: La evaluarea trecerii din
pat pe scaun subiectul începe și
termină acțiunea în decubit
dorsal. 6 necesită scândură de
alunecare, lift legături sau
chingi;

5 necesită așezarea
scândurii de alunecare,
mobilizarea membrelor
inferioare;
10. Transferul pe și de pe
toaletă 6 necesită scândură de
alunecare, lift, bară de
apucare, scaune speciale;
11. Transferul în cadă sau duș
și înapoi
Notă : La toate cele trei tipuri
de transfer, pe ntru gradul 7
pacientul trebuie să execute
aceste acțiuni în siguranță, fără
frică, ori de câte ori este
nevoie; pentru gradul 1
transferul se face cu ajutorul a
două persoane sau nu se poate
efectua și se va recurge la alte
modalități. 1 transferul nu se poate
realiza datorită
impedimentelor fizice sau
cognitive.

IV.
Ambulație 12. Mers sau deplasarea cu
scaunul rulant
a. Mers 7 merge minimum 50 m
fără ajutor
6 merge minimum 50 m,
folosind orteză sau
proteză, pantofi speciali,
cârjă, baston sau într -un
timp îndelungat ori există
probleme de securitate.
5 merge singur cca. 35 m,
iar următorii 15 m cu
ajutor
4 merge singur 25 m, dar
apoi necesită asistență
(sprijin pentru echilibru)
oferită de o persoană până
la cei 50 m;
3 merge singur 25 m, dar
apoi necesită asistență
totală până la cei 50 m.
b. Scaun rulant 7 mânuiește manual
minimum 50 m, se

67 Clasa Funcția Gradul de
independență Aspecte specifice
întoarce, îl manevrează
pentru transferurile în pat –
toaletă, pe suprafețe de
natură diferită.
1 Dacă scaunul rulant este
mânuit de o altă persoană
sau pacientul “merge”
independent mai puțin de
15 m
13. Urcat și coborât trepte
7 urcarea și coborârea a 12 –
14 trepte (fără să se țină
de balustradă) în
siguranță;

2 subiectul reușește să
execute 25 -49% din
efortul de urcare -coborâre
sau urcă -coboară doar 4 -6
scări cu ajutorul moderat a
unei singure persoane;

1 necesită ajutorul a două
persoane.
V.Comunicare 14. Comprehensiunea include
înțelegerea ambelor tipuri de
comunicație: auditivă și
vizuală (scris, semne verbale,
gesturi). 7 înțelege instr ucțiunile și
conversația compexă sau
abstractă (TV, ziar,
religie, umor), cât și
scrisul (toate acestea în
limba maternă);
5 la mai mult de 90% din
situații, înțelege indicațiile
și conversațiile despre
nevoile zilnice
fundamentale; în
maximum 10% din s ituații
necesită să i se vorbească
rar, cu repetarea –
accentuarea frazelor sau a
cuvintelor particulare
și/sau gesturi vizuale
complementare;
4 75 – 90% din situații
înțelege instrucțiunile și
conversează despre
nevoile zilnice;
3 50 – 74% din situa ții
înțelege instrucțiunile și
conversează despre

68 Clasa Funcția Gradul de
independență Aspecte specifice
nevoile zilnice;
2 25 – 49% din situații
înțelege instrucțiunile și
conversează despre
nevoile zilnice (înțelege
doar întrebările
șiexprimările simple).
15. Exprimarea include atât
exprimarea verbală (clară și
inteligibilă) cât și pe cea non
verbală. 7 se exprimă complex,
abstract, clar și fluent;

6 poate necesita un
dispozitiv ajutător sau alte
sisteme de comunicație;
Gradarea în continuare se face
ca și la “înțelegere”. 5 în mai mult de 90% di n
situații își exprimă
corespunzător nevoile
zilnice fundamentale, dar
în mai puțin de 10% din
situații subiectul repetă
exprimarea pentru a fi
înțeles.
VI. Activități
social -cognitive 16. Interacțiunea socială
include capacitatea pacientului
de a par ticipa la situații sociale
în care nevoile personale se
suprapun cu nevoile altora. 7 își controlează
temperamentul, acceptă
criticile și este conștient
de faptul că acțiunile și
cuvintele sale au un
impact asupra celorlalți;
6 necesită un timp
îndelung at pentru
acomodare sau necesită
medicație specifică;
Gradarea în continuare se face
ca și la “înțelegere”. 5 în nu mai mult de 10% din
timp necesită
supraveghere și doar în
condiții stresante sau
nefamiliare (încurajare la
începutul participării);
17. Rezolvarea problemelor
înseamnă: recunoașterea
problemei, luarea unor decizii
rezonabile, sigure și în timp
util în ceea ce privește
problemele financiare, sociale
și personale (autoadministrarea
medicației, angajarea într -un
serviciu); se are în vedere
inițierea, corecta 5 în mai puțin de 10% din
timp necesită
supraveghere, doar în
situații stresante sau în
condiții nefamiliare; poate
să rezolve probleme de
rutină în ceea ce privește
nevoile de bază;

69 Clasa Funcția Gradul de
independență Aspecte specifice
secvențialitate și
autocorectarea în timpul
activităților de rezolvare a
problemei.
2 subiectul rezolvă
probleme de rutină în 25 –
49% din situații, dar
necesită direcționare în
mai mult de jumătate din
situații (pentru inițiere,
planificare sau încheierea
activităților zilnice
simple); pentru siguranța
pacientului, unele
activități necesită
constrângere.
18. Memoria reprezintă
abilitatea de recunoaștere și
reactualizare ale activităților
zilnice, înmagazinarea și
reactualizarea informațiilor
verbale, scrise și vizuale. 5 necesită supraveghere în
nu mai mul t de 10% din
situații (doar în condiții de
stres sau în mediu
nefamiliar);
4 recunoaște si își
reamintește în 75 – 90%
din situații.