1 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE „VICTOR BABEȘ” TIMIȘOARA FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ CAIET DE STAGIU PENTRU PSIHIATRIE ADULȚI ANUL VI… [614334]

Licență

1 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE „VICTOR BABEȘ” TIMIȘOARA FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ CAIET DE STAGIU PENTRU PSIHIATRIE ADULȚI ANUL VI… [614334]

Byadmin ianuarie 1, 2024

1 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
„VICTOR BABEȘ” TIMIȘOARA
FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

CAIET DE STAGIU
PENTRU PSIHIATRIE ADULȚI

ANUL VI MEDICINĂ GENERALĂ

Liana Dehelean
Virgil Radu Enătescu
Cristina Bredicean
Ion Papavă
Radu Romoșan
Cătălina Giurgi -Oncu

2

COLECȚIA
MANUALE

3 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE
„VICTOR BABEȘ” TIMIȘOARA
FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

CAIET DE STAGIU
PENTRU PSIHIATRIE ADULȚI

ANUL VI MEDICINĂ GENERALĂ

Conf.univ.dr. Liana Dehelean
Șef de lucrări Virgil Radu Enătescu
Șef de lucrări Cristina Bredicean
Asist. Ion Papavă
Asist. Radu Romoșan
Asist. Cătălina Giurgi -Oncu

Editura „Victor Babeș”
Timișoara, 2013

4

Editura „Victor Babeș”
Piața Eftimie Murgu 2, cam. 316, 300041 Timișoara
Tel./ Fax 0256 495 210
e-mail: [anonimizat]
www.evb.umft.ro

Director general: Prof. univ. dr. Dan V. Poenaru
Director: Prof. univ. dr. Andrei Motoc

Colecția: MANUALE
Coordonator colecție: Prof. univ. dr. Andrei Motoc
Referent științific: Prof. univ. dr. Pompilia Dehelean

Indicativ CNCSIS: 324

© 2013 Toate drepturile asupra acestei ediții sunt rezervate.
Reproducerea parțială sau integrală a textului, pe orice suport, fără acordul scris
al autorilor este interzisă și se va sancționa conform legilor în vigoare.

Descrierea CIP a Bibliotecii Naționale a României

5 CUPRINS:
I. Evaluarea pacientului cu tulburare psihică:
I.1.Tulburările psihice 7
(Conf. Dr. Liana Dehelean)
I.2. Particularitățile foii de observație în psihiatrie 9
(S.L. Dr. Virgil Radu Enătescu)
I.3. Examinarea stării psihice a adultului 14
(As. Dr. Ion Papavă, Conf. Dr. Liana Dehelean)
I.4. Investigații și teste psihologice pentru pacientul adult 21
(Conf. Dr. Liana Dehelean)
II. Principalele aspecte sindromologice și nosologice în psihiatrie:
II.1. Glosar de definiții operaționale 24
(Conf. Dr. Liana Dehelean)
II.2. Principalele sindroame psihiatrice 27
(Conf. Dr. Liana Dehelean)
II.3. Diagnosticul în psihiatrie 42
(Conf. Dr. Liana Dehelean)
II.4. Nosologia psihiatrică 49
(Conf. Dr. Liana Dehelean, As. Dr. Radu Romoșan,
As. Dr. Cătălina Giurgi -Oncu)
III. Conexiuni între suferința neurologică, psihiatrică și cea
indusă de alcool și alte droguri
III.1. Epilepsiile, sindroame neurologice, starea confuzională,
demențele, alcoolismul 81
(Conf. Dr. Liana Dehelean)
III.2. Alte toxicomanii 95
(S.L. Dr . Cristina Bredicean)
IV. Autoagresivitatea și heteroagresivitatea 98
(Conf. Dr. Liana Dehelean)
V. Managementul pacienților cu tulburări psihice:
V.1. Strategii terapeutice medicamentoase și nemedicamentoase 102
(Conf. Dr. Liana Dehelean)
V.2. Reabilitarea psiho -socială 113
(S.L. Dr. Cristina Bredicean, As. Dr. Ion Papavă)
VI. Bibliografie 115
VII. Abrevieri 116
VIII. Exerciții 116

6 CAPITOLUL I. EVALUAREA PACIENTULUI CU TULBURARE
PSIHICĂ

OBIECTIVE DIDACTICE:

1. ASIMILAREA CONCEPTELOR DE TULBURARE PSIHIC
2. ÎNSUȘIREA ÎNTOCMIRII FOII DE OBSERVAȚIE PSIHIATRICE
3. ÎNSUȘIREA PROCEDURILOR DE EVALUARE A STĂRII PSIHICE
A UNEI PERSOANE ADULTE

ÎNTREBĂRI DE REFLECȚIE:

1. Care este viziunea dumneavoastră asupra bolnavului psihic?
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
2. După ce criterii vă apreciați starea de sănătate mintală?
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
3. Ce ați aștepta în calitate de beneficiar al serviciilor de sănătate
mintală?
……… …………………………………………………………………………………
………………………………………………………………

EXERCIȚII:
1. Care sunt cele mai cunoscute prejudecăți despre “bolnavii psihici”.

2. Încercați timp de 20 minute un joc de rol cu un coleg prieten în care să
jucați rolul pacientului sau al examinatoru lui (la alegere). Notați -vă
impresiile și discutați -le cu ale partenerului de joc de rol.

7 I.1. TULBURĂRILE PSIHICE

Psihiatria este acel domeniu al medicinii care studiază și tratează
tulburările psihice. Datorită faptului că până în prezent nu s -au putut
evidenția markeri diagnostici organici pentru bolile psihice, s -a preferat
utilizarea termenului de tulburare psihică în loc de boală psihică. Există
două instrumente de clasificare și descriere a tulburărilor psihice: ICD
(Clasificare Internațională a Maladiilor) elaborat de Organizația Mondială a
Sănătății și DSM ( Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders )
elaborat de Asociația Psihiatrică Americană.
Tulburările psihice ale adultului se pot clasifica în patru mari categorii:
– Tulburări reactive: reacția acută la stres, tulburarea de stres post –
traumatic, tulburările de adaptare. În acest tip de tulburări psihice, cauza
determinantă este reprezentată de o psihotraumă (catastrofă naturală sau
produsă de om), sau de schimbări durabile ce țin sau nu de ciclul normal
al vieții care necesită un efort de adaptare (sarcină, decesul unui membru
al familiei, emigrare).
– Tulbu rări nevrotice : tulburările anxioase (tulburarea de panică,
tulburarea anxietății generalizate, tulburările fobice, tulburarea obsesiv –
compulsivă, tulburarea depresivă recurentă). În acest tip de tulburări
psihice, etiopatogenia este plurifactorială inter venind factori declanșatori
(evenimentele stresante de viață) care se suprapun peste o vulnerabilitate
personologică (tulburări de personalitate). Pacientul nevrotic nu pierde
contactul cu realitatea, are conștiința bolii și este dispus să urmeze
tratament ul prescris.
– Tulburări psihotice: schizofrenia, tulburarea schizo afectivă, tulburările
delirante persistente, tulburările psihotice acute și tranzitorii, tulburarea
depresivă recurentă, tulburarea afectivă bipolară. În acest tip de tulburări
psihice, etiop atogenia este plurifactorială intervenind factori declanșatori
(evenimente stresante de viață, consum de droguri) care se suprapun peste
o vulnerabilitate genetică. Pacientul psihotic pierde contactul cu realitatea,
nu are conștiința bolii și rareori este dispus să urmeze tratamentul prescris.
– Tulburări de personalitate se caracterizează prin accentuarea globală a
trăsăturilor de personalitate, pacientul fiind egosinton (mulțumit cu sine
însuși), iar comportamentul rigid, predictibil și maladaptativ
Alătur i de aceste patru mari categorii, sunt descrise și alte tipuri de patologie
ținând de sfera instinctualității (de exemplu, tulburări ale instinctului
alimentar, tulburări ale instinctului sexual), al controlului impulsurilor

8 (cleptomania, piromania, tricho tillomania). O altă categorie de entități
nosologice au însă determinism organic cert (retardul mintal și demențele)
sau sunt indus e de substanțe psiho active (toxicomaniile).
Tulb urările psihice se pot manifesta printr -un singur episod de boală,
sau evoluează prin multiple episoade ce apar și se remit în timp. Aceste
episoade reflectă vulnerabilitatea individuală. La început, episoadele se pot
remite spontan, întârziind adresarea p acientului la medic. În cazul
tulburărilor psihotice, odată cu trecerea timpului episoadele devin tot mai
dificil de tratat, se remit incomplet (cu defect) și vulnerabilizează individul
pentru noi recurențe de boală. Tulburările de personalitate sunt un t ip
anevolutiv de patologie psihiatrică.
Unele tulburări psihice se manifestă prin simptome ce au echivalent
în normalitate (de exemplu depresia are ca echivalent în normalitate
tristețea). Aspectul patologic este dat de intensitatea mare și durata mai
lungă de manifestare (de ordinul săptămânilor sau lunilor). În aceste condiții
funcționarea individului în familie, în societate, sau la locul de muncă este
grav afectată. Alte tulburări psihice reprezintă forme mai atenuate ale unor
tulburări psihice importan te (de exemplu, ciclotimia și distimia față de
tulburarea afectivă bipolară și tulburarea depresivă recurentă).
În general tulburările nevrotice se pot trata în ambulatoriu,
tratamentul fiind medicamentos și psihoterapeutic. Internarea în spital este
impus ă fie de stabilirea diagnosticului, fie de o severitate mai mare a
tabloului clinic (depresia însoțită de idei suicidare). Tulburările psihotice
necesită internare în timpul episoadelor de boală. Tratamentul tulburărilor
psihotice este predominant medicame ntos. Tulburările de personalitate se
tratează extrem de dificil, prin psihoterapie, cu eficiență discutabilă.
Tulburările psihice se pot însoți uneori de autoagresivitate sau
heteroagresivitate (agresivitate orientată spre alte persoane), dar acest fapt
nu reprezintă o regulă.
În concluzie, patologia psihiatrică propriu -zisă se manifestă prin
entități nosologice numite tulburări psihice la care nu s -a putut dovedi
existența vreunui substrat organic și nici markeri diagnostici specifici.
Această patologie n u este rezultatul unei simulări premeditate, nu poate fi
pusă pe seama bolilor organice, nici pe seama intoxicației cu (sau sevrajului
la) droguri, medicamente sau substanțe toxice. Intensitatea simptomelor este
suficient de mare pentru a produce afectarea funcționării individului în plan
familial, social, academic sau ocupațional.

9 I.2. PARTICULARITĂȚILE FOII DE OBSERVAȚIE ÎN
PSIHIATRIE

Foaia de observație clinică generală, pe scurt foaia de observație,
utilizată în unitățile spitalicești de psihiatrie, r eprezintă cel mai important
document medical ce conține toate informațiile referitoare la pacienții
internați în această modalitate. Foaia de observație prezintă trei valențe
importante: este un document medico -științific, medico -judiciar și contabil.
În sistemul național de sănătate, pe lângă foaia de observație clinică
generală, începând din 2003 s -a introdus obligativitatea colectării
electronice a datelor clinice la nivel de pacient în toate spitalele din
România. În psihiatrie, alături de rubricile com une cu celelalte specialități
clinice, foaia de observație conține și o serie de alte rubrici particulare, ce
permit colectarea unor informații ce întregesc imaginea pacientului din
perspectivă diacronă biografică dar și descrierea cadrului familial și a
microgrupului socio -cultural din care pacientul provine. Spre deosebire de
afecțiunile medico -chirurgicale unde informațiile referitoare la boală sunt
delimitate la o perioadă de timp clar circumscrisă, în tulburările psihice
perspectiva biografică longitud inală a dezvoltării individului poate oferi
informații la fel de valoroase ca cele din perioada premergătoare debutului.
1. În prima parte a foii de observație sunt completate datele pașaportale
ale pacientului, acestea având o valoare limitată și relativă în
desfășurarea algoritmului diagnostic:
– Numele și prenumele pacientului – poate să ne indice apartenența
etnică a persoanei, cu specificația că anumite aspecte
psihopatologice apar mai frecven t la anumite etnii (de exemplu
depresia și suicidul la populația maghiară sau sindromul Ganser la
cei de etnie romă);
– Data nașterii – debutul anumitor afecțiuni psihiatrice se corelează
cu anumite grupe de vârstă (de exemplu debutul schizofreniei la o
vârstă mai tânără sau debutul demențelor neurodegenerative la
vârsta a treia);
– Adresa de domiciliu, la care este indicat să se adauge și un număr
de telefon în cazul în care se dorește contactarea aparținătorilor –
referitor la tulburările psihice de tip și intensitate nevrotică, s -a
observat o distribuție mai frecventă a tulburărilor anxioase la
persoanele ce provin din mediu urban, în timp ce tulburările
somatoforme sunt mai frecvente la cei din mediul rural cu un nivel
mai redus de instrucție;
– Ocupația și locul de muncă – existența unui loc de muncă poate fi
indicator al unei funcționalități profesionale premorbide mai bune;

10 – Nivelul de instruire;
– Documentele de identitate;
– Statutul și categoria de asigurat;
2. Tipul internării – care poate fi urgență, trimiter e de către medicul de
familie sau din ambulatoriul de specialitate, etc.
3. Criteriu de internare – urgență, diagnostic, tratament, etc.
4. Diagnosticul de trimitere – efectuat de către medicul care îndrumă
pacientul spre spitalul de psihiatrie; în situația debu turilor și a
diagnosticelor efectuate de către alți specialiști decât psihiatrii,
validitatea acestor diagnostice poate fi mai redusă.
5. Diagnosticul la internare – este efectuat de către specialistul psihiatru
care preia cazul în momentul prezentării acestu ia la spital.
6. Diagnosticul la 72 ore – aparține medicului curant.
7. Diagnosticul la externare – va conține:
– Diagnostic principal: este diagnosticul ce a determinat internarea
pacientului; prezintă 2 perspective: una transversală referitoare la
diagnosticul e pisodului actual (de exemplu, Episod maniacal fără
simptome psihotice) și una longitudinală (în situația mai multor
episoade) a tulburării în cadrul căreia apare episodul actual (de
exemplu, în acest caz , Tulburare afectivă bipolară)
– Diagnostice secundar e: pot fi atât psihiatrice (de exemplu,
Tulburare de personalitate de tip anankast) dar și medico –
chirurgicale (de exemplu, Ulcer gastro -duodenal)
– ÎNCADRAREA DIAGNOSTICĂ SE VA FACE ÎN
CONFORMITATE CU MANUALUL DIAGNOSTIC AL OMS –
ICD-10 (Clasificarea Intern ațională a Maladiilor, ediția 10 -a)
8. La rubrica Motivele internării se va menționa modalitatea de referire a
pacientului către clinica de psihiatrie și tipul internării, dacă pacientul se
internează cu voia sa și persoanele care au însoțit pacientul la inte rnare
(uneori este necesar să -i contactăm pentru a ne oferi informații
suplimentare referitoare la starea pacientului anterior internării), precum
și tabloul clinic în momentul internării alcătuit atât din simptome
subiective cât și din semne obiective com portamentale.
În cadrul anamnezei vor fi completate următoarele rubrici comune tuturor
specialităților clinice:
9. Antecedente heredo -colaterale patologice – se vor consemna toate
afecțiunile psihiatrice și medicale cronice de care au suferit sau suferă
rudel e de sânge ale pacientului. În mod particular, datorită statutului

11 stigmatizant pe care îl asociază, se va întreba despre cazurile de suicid și
despre dependența etanolică prezentă la rudele pacientului.
10. Antecedentele personale – fiziologice (naștere, dez voltare
psiho motorie, parcurgerea perioadelor de criză bio -psihologică,
menarha, ciclu, S/N/A) și patologice (tulburări de dezvoltare, boli
somatice, TC C., etc.)
11. Condiții de viață și de muncă – se va nota numărul membrilor familiei,
tipul de locuință și nu mărul de camere pe care îl are aceasta, precum și
dacă trăiește în condiții corespunzătoare (dacă locuința este încălzită,
dacă are apă caldă sau alte facilități, etc.); de asemenea, se vor menționa
și condițiile în care lucrează (de exemplu, în mai multe schimburi, dacă
este nevoit să suporte intemper iile sau alte tipuri de stres ).
12. Comportamente (fumat, alcool etc.) – se va menționa numărul, tipul
țigărilor și frecvența fumatului, precum și cantitatea, calitatea băuturii
alcoolice și frecvența consumului d e alcool.
13. Medicație de fond administrată înaintea internării (inclusiv
preparate hormonale și imunosupresoare) – se vor consemna
medicamentele administrate în regim ambulator iu pentru toate
afecțiunile de care suferă pacientul. Se va avea în vedere, atât
posibilitatea ca unele preparate medicamentoase să contribuie la apariția
unor simptome sau afecțiuni psihiatrice (de exemplu, interferonul alfa și
prednisonul pot determina apa riția unor stări depresive de intensitate
variabilă), cât și perspectiva posibilelor interacțiuni medicamentoase în
cazul în care pacientul urmează și alte tratamente (tratament cu
izoniazidă, tratamentul cu anticoagulante orale ).
14. Istoricul bolii – va fi structurat în funcție de numărul de episoade până
în prezent:
– Dacă pacientul se află la primul episod, se va specifica de cât timp
și în ce mod s -a produs debutul (brusc sau lent insidios), precum și
dacă au existat factori declanșatori (de exemplu, evenim ente
stresante de viață, schimbări de viață etc.); se va elabora o listă
generală de simptome cu cotarea intensității în dinamică a acestora,
defalcat pe intervale de timp de 2 – 3 zile, pe tot parcursul internării
( de exemplu, severe +++, moderate ++, u șoare +, prezența
îndoielnică +/ -, lipsa simptomului -)
– Dacă pacientul a avut mai multe episoade anterioare în cadrul
aceleași afecțiuni psihiatrice, se va nota debutul afecțiuni actuale
(primul episod) de cât timp, modalitatea de debut și dacă au existat
factori declanșatori; apoi se vor menționa episoadele ulterioare –

12 condiționare, debut, tablou clinic(listă de simptome -cu durata și
intensitatea acestora), internări, respondență și aderență terapeutică;
intervale între episoade – inclusiv tratamente de întreținere, eventuale
dizabilități sau restricții în participarea socială; în cele din urmă se va
descrie episodul actual – debut, circumstanțele debutului, evoluția
până în momentul examinării – cu elaborarea unei liste de simptome
(cu precizarea intensi tății acestora în dinamică)
15. Examenul clinic general, investigații paraclinice și examenul stării
psihice actuale ( vor fi discutate ulterior )
16. Diagnostic de etapă
17. Plan de investigații
18. Strategie terapeutică
19. Program individualizat de reinserție socio -profesio nală
20. Epicriza – cu precizarea managerului de caz și a dispensarizării în
ambulatoriu , precum și recomandările terapeutice la externare.
Tot în cadrul anamnezei, în cadrul datelor biografice , vor exista rubrici care
sunt specifice doar pentru foaia de observație clinică utilizată în psihiatrie:
21. Familia de origine – se vor nota următoarele:
– Regiunea istorică/județul în care s -a născut pacientul, dacă
familia de origine a fost legal sau nelegal constituită, câți frați
(gradul fratriei) și al câtelea născu t (rangul) a fost pacientul;
– Se va descrie mama – vârsta la nașterea pacientului, firea și
ocupația mamei; de asemenea se va nota dacă pacientul deține
informații despre cum a fost nașterea acestuia (complicații
perinatale) și despre dezvoltarea psihomotor ie a acestuia (dacă a
avut retard de vorbire, de mers dificultăți instrumentale în clasele
primare în a învăța să scrie, citească și să calculeze, etc)
– Se va descrie tatăl – vârsta la nașterea pacientului, firea tatălui și
ocupația;
– Se va nota cum a percep ut pacientul relația maritală a părinților
(armonio asă sau dizarmonică – de exemplu cu numeroase conflicte)
– Se va nota cum a decurs relația pacientului cu părinții și cu frații
(armonioasă versus dizarmonic ă – de exemplu, unul din părinți
s-a comportat hip erpunitiv sau neafectuos cu pacientul, etc.)
22. Ciclu instructiv – va fi defalcat pe cicluri școlare – primar, gimnazial,
liceal și eventual universitar – iar rezultatele școlare vor fi obiectivate pe
seama notelor deoarece prin prisma afecțiunii psihiatrice actuale,
pacientul fie se poate subevalua retrospectiv (de exemplu în depresie),
fie supraevalua retrospectiv (de exemplu în episodul maniacal).

13 23. Ruta profesională – vor fi menționate toate locurile de muncă avute
până în prezent și eventual motivul pentru care pacientul a schimbat mai
multe locuri de muncă (de exemplu, consumul de alcool sau firea mai
problematică a pacientului).
24. Relațiile erotico -afective – se va menționa vârsta la care pacientul și -a
început viața sexuală și dacă relațiile au fost stator nice sau din contră se
plictisea repede într -o relație (de exemplu, la personalitățile borderline)
25. Familia proprie – se notează vârsta la care s -a căsătorit pacientul, vârsta
partenerului (aceeași, mai mare sau mai mică), motivația care a stat la baza
deciziei de a se căsători (din dragoste, la îndemnul părinților, etc) și modul
cum a decurs căsnicia până în prezent (relație maritală armonică versus
dizarmonică); dacă a avut alte căsnicii anterioare se va întreba motivul
pentru care a divorțat de partenerii anteriori (de exemplu, consumul de
alcool sau firea problematică a pacientului sau a partenerului de viață).
26. Stagiul militar – la bărbații aparținând generațiilor când stagiul miliar
era obligatoriu, se va nota dacă acesta a fost satisfăcut în totalitate,
modul în care s -a adaptat inițial la regimul militar de viață (de exemplu,
dacă a prezentat stări reactive de tip anxietate sau depresie la începutul
stagiului); în cazul în care nu a fost încorporat în armată, se vor nota
motivele pentru care s -a întâmplat acest lucru (de exemplu, din motive
medicale poate chiar de natură psihiatrică)
27. Personalitatea premorbidă – această rubric ă, de regulă, se bazează pe
autodescriere; se vor nota toate trăsăturile caracteriale ale pacientului; este de
preferat ca tabloul personalității să fie întregit cu informații de la apropiați,
deoarece este foarte posibil ca pacientul să nu își recunoască trăsăturile de
personalitate negative; uneori se pot nota și hobby -urile pacientului care pot
oferi informații limitate asupra structurii caracteriale ale acestuia (de
exemplu, preferință pentru activități solitare la cei cu trăsături schizoide).
28. Evenimentele stresante de viață – se vor nota evenimentele
semnificative din viața pacientului; acestea se pot împărți în evenimente
cu semnificație de tip pierdere (reală sau simbolică), vulnerabilizatoare
pentru depresie, și evenimente cu semnificație de tip pericol ce pot
vulnerabiliza persoana pentru anxietate.

14 I.3. EXAMINAREA STĂRII PSIHICE A ADULTULUI

Examenul psihic se referă la descrierea stării mintale a pacientului în
momentul evaluării. Constituie o parte însemnată a foii de observație
psihiatr ice și o caracteristică a sa. În medie examinarea stării mintale a unui
pacient efectuată durează aproximativ 30 – 40 minute.
Examenul psihic este constituit din următoarele elemente:
I. Descrierea generală a pacientului
 Comportament non -verbal:
 Îmbrăcăminte
o Culorile folosite: închise, cenușii – în depresie ;
deschise, discordante – în manie .
o Combinații neobișnuite/bizare în schizofrenie (uneori
cu accesorii neobișnuite ce au o semnificație simbolică – ex. o eșarfă legată
pe frunte ca simbol al regalității), la personalitatea schizoidă sau în demență
(indicând apraxie);
o Nepotrivită cu vârsta – putând indica imaturitate
emoțională;
o Nepotrivită cu sexul –ex. la transsexuali și travestiți ;
 Igiena corporală este de obicei neglijată în depresie
(uneori), schizofreni e, la alcoolici sau în demență .
 Mers : Neobișnuit de lent ( depresie); Neobișnuit de
rapid ( manie) .
 Expresivitate mimico -gestuală
o Neliniște psihomotorie: anxietate, manie, delirium,
agitație catatonă;
o Inhibiție psihomotorie: depresie, stupor cataton;
o Stereotipii, perseverări;
o Echo – mimie, – praxie, – lalie: schizofrenie catatonă;
o Manierisme: schizofrenie dezorganizantă;
o Reacții extrapiramidale la neurolepticele incisive:
tremor, akatizie, diskinezie tardivă.
 Postura – exprimarea non -verbală a afectulu i:
 Postura depresivă : capul flectat, privirea în jos,
mâinile în poale, facies cu comisurile în jos;
 Postura anxioasă : postură încordată, facies crispat;

15  Catalepsia din stuporul cataton : flexibilitatea ceroasă
cu menținerea capului sau mâinii timp îndelungat într -o poziție imprimată
chiar și incomodă;
 Distonia acută : contracturi musculare susținute de
tipul: opistotonus, trismus, torticolis, crize oculogire;
 Factori ce intervin în desfășurarea interviului:
hiperactivitate (ex. în manie ), negativism verbal, scăderea concentrării
atenției, distractibilitatea atenț iei, atitudinea către interviev ator (ex.
suspiciozitate, încercarea unui schimb de roluri, ambivalența,
ambitendența), coerența discursului (este sever afectată în manie sau în
schizofrenie ).
II. Stabilirea contactului psihic depinde de:
 Atitudinea pacientului față de medic care poate să fie:
cooperantă, evazivă (evită răspunsurile clare), ostilă, agresivă,
revendicativă;
 Atitudinea medicului față de pacient, aceasta ținând de
calitatea serviciului medical;
 Vorbirea: spontaneitatea, viteza răspunsului, vocabularul,
tonul vocii, calitatea discursului, solilocvia (pacientul vorbește singur),
neologismele (pacientul inventează cuvinte noi), salata de cuvinte (în manie
sau schizofrenie ), sărăcirea vorbi rii (în schizofrenie ).
III. Ritmul nictemeral
 Insomniile – de adormire: în anxietate ; de trezire: în
depresie ;
 Hipersomniile: ex. narcolepsia ;
 Parasomniile (tulburări calitative): ex.
somnambulismul, pavorul nocturn, coșmarul .
IV. Conștiința bolii : prezentă (în nevroze ) sau absentă (în
psihoze – chiar dacă admite prezența halucinațiilor comentative injurioase, a
delirului paranoid, simptomatologie chinuitoare, pacientul nu admite boala).

V. Examenul psihic pe nivele funcționale

1. Câmpul actual de conștiință: Gradul de vigilitate (ex.
scăzut în starea de obnubilare) ; Conștiința de sine sau de mediu – orientarea
temporo -spațială auto – și allopsihică;

2. Nivelul instinctual
a) Instinctul alimentar : anorexie / hiperfagie / bulimie;

16 b) Instinctul sexual : disfuncții sexuale, paraf ilii;
c) Instinctul vital : tentativă de suicide;
d) Instinctul gregar
 Contact social scăzut, retragere socială: în depresie,
schizofrenie;
 Contact social crescut, hipersociabilitate: în manie .
 Comportament social inadecvat: în retardul mintal,
demență, stări confuzionale de natură organică;
e) Instinctul matern : abandon / pruncucidere.

3. Nivelul afectiv
 Tulburări cantitative : depresie, manie, anxietate,
fobii,
 Tulburări calitative : Incongruență afectivă;
Ambivalență afectivă; Inversiune afectivă;
4. Nivelul cognitiv -intelectiv
a) Atenția (prosexia) – atribute: concentrare ≠ dispersie;
persistență ≠ mobilitate;
 Hipoprosexia de concentrare și persistență (în
depresie și anxietate ) / de dispersie și mobilitate (în depresie );
 Hiperprosexia de concentrare și persistență (în
depresie pentru evenimentele negative și pentru propria suferință) / de
dispersie și mobilitate (în manie și anxietate ).
b) Percepția
 Tulburări cantitative: Hipoestezia (în obnubilare,
stări confuzionale, deficit al organelor de simț, oboseală ); Hiperestezia (în
migrenă );
 Tulburări calitative:
o Iluzia : percepția cu obiect dar fără izomorfism
(cu atribuirea altei semnificații obiectului): iluzia optică, în stări
hipnagogice, hipnopompice, dar și în patologice – în schizofrenie – iluzia de
schemă corporală;
o Halucinația : percepția clară, în exteriorul
corpului, fără obiect și fără critică; sunt vizuale, auditive (apelative,
comentative, imperative, injurioase), tactile, olfactive, gustative – în
schizofrenie ;
o Pseudohalucinația : percepția clară, în
interiorul corpului, fără obiect și fără critică; în schizofrenie ;

17 o Halucinoza : percepția clară, în exteriorul
corpului, fără obiect dar cu critică – la bătrâni cu ateroscleroză .
c) Memoria : Hipomnezii – de fixare (în depresie sau
anxiet ate) / de evocare ( obnubilare, depresie ); Amnezii – în demență;
Hipermnezii – de fixare (nu sunt patologice) / de evocare ( manie,
toxicomanii ).
d) Gândirea
 Tulburări cantitative: fuga de idei ( manie );
bradipsihie ( depresie, intoxicație etanolică ); barajul me ntal ( schizofrenie ) –
întreruperea bruscă a fluxului gândirii; mentismul – apariția bruscă a unui
număr mare de gânduri ce se desfășoară fără control.
 Tulburări calitative:
o ideea obsesivă (tulburarea obsesiv –
compulsivă, ruminații depresive, în schizofreni e – cu caracter bizar);
o ideea delirantă : convingere patologică, fără
substrat real, ce nu poate fi combătută cu argumente logice și are caracter
parazitant. (Ex. delir de persecuție, prejudiciu, urmărire, otrăvire – în
schizofrenie ; delir de vinovăție, in capacitate, inutilitate – în depresie );
o idee prevalentă: pornește de la un fapt real dar
acaparează toate preocupările, argumentele logice sunt recunoscute și
acceptate.
 Tulburări formale: gândirea digresivă (discurs cu
multe digresiuni dar cu revenire la tema inițială), circumstanțială
(adezivitate puternică la tema discursului), disociația ideo – verbală (gândirea
își pierde coerența);
e) Inteligența – se măsoară prin QI (normal: 70 -130).
5. Nivelul volițional: se referă la deliberare, decizie, trecere la
act și persistență în act – Incapacitate de a lua decizii; Impulsivitate (lipsa
deliberării); Abulie ( lipsa voinței).
6. Nivelul spiritual valoric – conștiința morală – totalitatea
valorilor, normelor morale ce stau la baza funcționării sociale.
a) Absența conștiinței morale – în tulburarea de
personalitate antisocială.
b) Stima de sine scăzută ( depresie ) sau crescută ( manie ).

18 EXAMENUL PSIHIC – REGULI GENERALE:

1. Examenul psihic este precedat de examenul somatic al pacientului și este
completat de diverse examene de laborator, examinări neuroimagistice)
pentru a exclude patologia organică și cea indusă de consumul de
droguri.
2. Pentru evitarea pierderii unor simptome relevante ce au drept consecință
un examen psihic și un diagnostic incomplet este utilă examinarea
pacientului pe nivele funcționale: nivelul instinctual, afectiv, cognitiv,
volitiv, spiritual -valoric.
3. Se investighează principalele sindroame: anxios /fobic, depresiv
/maniacal, obsesiv -compulsiv, halucinator, delirant, etc .
4. Anamneza este făcută sincron cu examenul obiectiv psihiatric (dialogul
cu pacientul se face concomitent cu observarea limbajului nonverbal:
atitudine, postură, igienă, mimică etc.). De exemplu, existența
halucinațiilor sau delirurilor poate fi sugerată d e comportamentul
motivat halucinator sau delirant al pacientului.
5. Anamneza trebuie completată cu heteroanamneza (informații luate de la
persoane care cunosc pacientul) pentru a valida sau completa datele
oferite de pacienți. Acest lucru este important la p acienții psihotici care
disimulează sau neagă simptomele, pacienții toxicomani care
minimalizează sau neagă comportamentul toxicoman sau pacienții cu
tulburări de personalitate care pot simula (pacienți cu tulburare de
personalitate antisocială), sau ampli fica (pacienți cu tulburare de
personalitate histrionică) tabloul clinic.
6. Investigarea simptomelor psihotice sau legate de consumul de droguri
pune următoarele dificultăți:
a. Pacientul nu are conștiința bolii, prin urmare nu relatează
spontan simptomele
b. Pacientul nu are încredere în medic și disimulează (ascunde) sau
neagă simptomele.
c. Pacientul este vizibil ostil față de psihiatru și nu cooperează dând
răspunsuri vagi, evazive sau negând simptomele
În aceste cazuri sunt importante tact, răbdare și perseveren ță din
partea investigatorului și corelarea informațiilor obținute de la
pacient cu cele de la aparținători, prieteni, colegi, vecini.
7. Examinatorul trebuie să -și adapteze
a. tonul și ritmul întrebărilor la dispoziția afectivă a pacientului

19 b. întrebările la nivelul de înțelegere și de cultură generală specifice
pacientului
8. Unele întrebări legate de relațiile intime, de consumul de droguri, de
ideația suicidară sau de simptomele „neobișnuite” (psihotice) ar putea fi
considerate ofensatoare sau prea directe de către pacient. În acest sens
ele pot fi reformulate sau precedate de elemente introductive care să le
atenueze impactul nedorit (de exemplu: unii oameni consumă alcool
pentru a scăpa de tristețe)
9. Întrebările trebuie să fie la început deschise lăsând pacien tul să dea
detaliile.
10. Notarea cuvintelor sau expresiilor utilizate de pacient este importantă,
dar trebuie făcută în așa fel încât să nu trezească suspiciuni.
11. În investigarea ideilor delirante trebuie ținut cont de mediul de
proveniență al pacientului (cul tural) și anume de tradițiile sau credințele
în care a fost crescut și la care aderă. Din această cauză informațiile
luate de la persoanele din anturajul pacientului sunt esențiale.
12. Abordarea simptomelor delirante și halucinatorii trebuie făcută printr -o
atitudine de „neutralitate binevoitoare”. Examinatorul manifestă răbdare
și seriozitate atunci când pacientul își descrie trăirile halucinatorii sau își
expune convingerile delirante. Examinatorul poate cere explicații
suplimentare sau își poate exprima ned umeriri în legătură cu trăirile sau
convingerile bizare ale pacientului, dar fără a -și exprima vădit
dezacordul sau acordul cu acestea.

20 EXAMENUL PSIHIC OBIECTIV

Nivel Funcții investigate Simptome
Câmpul
actual de
conștiință Gradul de vigilitate
Conștiința de sine și
mediu Insomnii, obnubilare, coșmaruri
Orientarea temporo -spațială – auto-
și allopsihică
Nivelul
instinctual Instinct alimentar
Instinct sexual
Instinct vital
Instinct gregar
Instinct matern Anorexie/hiperfagie/bulimie
Disfuncții sexuale, parafilii
Tentativă de suicid
Izolare socială/sociabilitate
Abandon/pruncucidere
Nivelul
afectiv Dispoziția afectivă
de fond
Reacțiile afective Depresie, manie, anxietate, fobii,
iritabilitate,
Hiper/hipoexpresivitate afectivă
Labilitate afectivă, Incongruență
afectivă
Ambivalență afectivă, Inversiune
afectivă
Nivelul
cognitiv –
intelectiv Atenția
Percepția
Memoria
Gândirea

Inteligența Hipo/hiperprosexie
Iluzii, halucinații
Hipo/hipermnezie de fixare sau de
evocare
Coerență (disociație),
fluență(baraj mental), volum
(presiunea gândirii, mentism),
viteză (tahi/bradipsihie), grad de
abstractizare, conținut (delir,
obsesii, stereotipii)
Vocabular, nivel de instruire
Nivelul
volițional Deliberare, decizie,
trecere la act și
persistență în act Incapacitate de a lua decizii
Impulsivitate (lipsa deliberării)
Abulie ( lipsa voinței)
Nivelul
spiritual –
valoric Norme morale, de
conduită socială,
creativitate Absența conștiinței morale
Stima de sine (culpabilitate sau
megalomanie)

21 I.4. INVESTIGAȚII ȘI TESTE PSIHOLOGICE PENTRU
PACIENTUL ADULT

În practica clinică psihiatrică se utilizează teste psihologie pentru
clarificarea diagnosticului atunci când informațiile obținute din anamneză,
heteroanamneză sau examinarea obiectivă sunt insuficiente sau
contradictorii examene de laborator și examinări neuro imagistice pentru a
exclude patologia organică sau indusă de substanțe
Testele psihologice sunt de mai multe categorii:
– teste proiective (Rorschach, Szondi) sunt utile atunci când
diagnosticul este incert: furnizează indici de psihoză sau de
organicitate când informațiile oferite de anamneză și
heteroanamneză nu sunt clare.
– teste cognitive care investighează funcțiile cognitive ale cortexului
prefrontal (funcții executive, memoria de l ucru etc.) utilizate mai
ales la pacienții psihotici (cu schizofrenie, tulburare afectivă
bipolară)
– teste de inteligență (matricele progresive ale lui Raven, Wechsler
Adult Intelligence Scale )
– deficitul de funcționare cognitivă: Bender -Gestalt, testul figu rii
complexe Rey
Scalele de cuantificare a intensității simptomelor și a răspunsului la
tratament. Aceste instrumente vizează fie psihopatologia generală (de
exemplu Scala Scurtă de Evaluare Psihiatrică – Brief Psychiatric Rating
Scale – BPRS), fie â psihopatologia specifică:
– Depresia: scale de autoevaluare ( Beck Depression Inventory ), sau de
heteroevaluare ( Hamilton Depression Rating Scale – HAM -D,
Montgomery -Asberg Depression Rating Scale – MADRS )
– Anxietatea: Hamilton Anxiety Scale – HAM -A
– Obsesiile și compulsiile: Yale–Brown Obsessive Compulsive Scale –
YBOCS
– Deficite cognitive: Mini Mintal State Examination – MMSE
– Simptomele de schizofrenie: Scala de Evaluare a Simptomelor
Pozitive și Negative din schizofrenie – PANSS
– Trăsăturile de person alitate: Personality Assessment Schedule – PAS,
Minnesota Multiphasic Personality Inventory – MMPI

22 Examenele de laborator se realizează pentru:
– a exclude boli organice (mai ales endocrine): hormonii tiroidieni
– a depist a consumul de substanțele psiho activ e (examene toxicologice
în sânge și urină)
– a evidenția consecințele unui consum cronic de alcool (gamma GTP,
transaminazele, anemia macrocitară, hiperuricemie)
– a evidenția efecte secundare ale medicație psihotrope (modificări ale
hemoleucogramei, ale trans aminazelor, nivelului prolactinemiei)
Examenele electrofiziologice cele mai utilizate sunt electroencefalografia
(EEG) și electrocardiograma (ECG). Uneori este utilă polisomnografia.
– EEG este utilă pentru depistarea traseelor iritative și undelor lente ce
indică o suferință organică (epilepsii, tumori).
– ECG exclude boli ale inimii (tahiaritmii) sau evidențiază posibilele
efecte adverse ale medicației psihotrope (alungirea intervalului QTc
lung cu riscul instalării torsadei vârfurilor).
– Polisomnografia est e utilizată mai ales în cercetare. Ea evidențiază
modificări ale arhitecturii somnului (scăderea latenței somnului
REM, raportul somn REM și somn NREM).

Neuroimagistica cerebrală este utilă pentru excluderea patologiei organice
(tumori, abcese, chisturi, accidente vasculare cerebrale, traumatisme cranio –
cerebrale, hidrocefalie cu presiune normală, demielinizare).
– Rezonanța magnetică nucleară are avantajul unei rezoluții mai bune
și a lipsei iradierii, dar este foarte scumpă.
– Tomografia computerizată este mai ieftină, dar are o rezoluție mai
mică. Este utilă mai ales pentru evidențierea patologiei vasculare
cerebrale (accidentele vasculare ischemice apar sub forma unor
formațiuni hipodense, în timp ce accidentele vasculare hemoragice
apar sub forma unor le ziuni hiperdense).
– Neuroimagistica cerebrală funcțională (PET, SPECT) evidențiază
funcționalitatea diverselor regiuni ale creierului și se utilizează mai
ales în cercetare.
În diagnosticarea demențelor, tomografia cerebrală evidențiază atrofia
corticală c are poate fi predominant temporo -parieto -occipitală (în demența
Alzheimer) sau predominant frontală (în demența frontală Pick). Semnele
atrofiei corticale sunt următoarele:
– Lărgirea spațiului dintre cutia craniană și creier
– Dilatarea ventriculară
– Lărgirea șanțurilor (sulcilor) dintre girusurile cerebrale.

23 CAPITOLUL II . PRINCIPALELE ASPECTE SINDROMOLOGICE
ȘI NOSOLOGICE ÎN PSIHIATRIE

CUPRINS:

 GLOSAR DE DEFINIȚII OPERAȚIONALE
 PRINCIPALELE SINDROAME PSIHIATRICE
 DIAGNOSTICUL ÎN PSIHIATRIE
 NOSOLOGIA PSIHIATRICĂ

24 II.1. GLOSAR DE DEFINIȚII OPERAȚIONALE

ABULIE: absența voinței
AGITAȚIE: stare caracterizată printr -o marcată neliniș te psiho motorie
dezordonată, fără sens dar perturbatoare, însoțită sau nu de agresivitate
verbală sau fizică.
AGORAFOBIE: f rica de a fi într -o situație sau într -un loc de unde subiectul
nu poate să scape sau nu poate fi salvat în cazul în care face un atac de
panică (frica de spații largi, aglomerate, de mijloace de transport, tuneluri,
poduri, frica de a fi departe de casă – mediu securizant)
AKATIZIE: neliniște psiho motorie indusă de tratamentul neuroleptic
ALOGIE: vorbire săracă din punct de vedere al conținutului informațional
AMBIVALENȚĂ AFECTIVĂ: prezența simultană la același subiect a două
sentimente contrare.
AMINTIRE D ELIRANTĂ: amintire reală dar reinterpretată de către subiect
din perspectiva delirului său.
ANHEDONIE: pierderea capacității de a se mai bucura în situații în care
anterior subiectul resimțea plăcere.
ANXIETATE: frică fără obiect. Se referă la anticiparea unui pericol iminent
dar care nu poate fi precizat de către subiect.
ATAC DE PANICĂ: scurt episod de frică intensă și paroxistică însoțită de
simptomatologie vegetativă
AUTOMATISM MENTAL: convingerea că sentimentele, gândurile și
acțiunile nu mai aparțin subiectului în cauză ci îi sunt impuse din exterior și
contrar voinței acestuia (delir de influență xenopatică). Se asociază adesea
cu pierderea intimității personale a gândurilor (citirea, furtul, sonorizarea
gândurilor subiectului) în cadrul SINDROMULUI DE TRANSPARENȚĂ –
INFLUENȚĂ
BLOCAJUL GÂNDIRII: întreruperea bruscă a fluxului ideativ, fără o
cauză exterioară. Se poate asocia cu sentimentul de furt al gândurilor.
BULIMIE : comportament alimentar ce constă în ingerarea unei cantități
mari de alimente (uneori dulciuri) într -un timp foarte scurt
COMPULSII constrângeri interioare puse în practică (acte) cu un caracter
repetitiv și ritualic, utilizate ca mecanism de luptă împotriva obsesiilor sau
pentru a preveni producerea unui eveniment negativ în viitor .
CONFABULAȚIA: umplerea compensatorie a unui gol mnezic cu elemente
inventate, provenite din imaginație, dar pe care subiectul le crede reale
(halucinația de memorie).
DELIRIUM: în sens restrâns = stare confuz -onirică acută și reversibilă
caracterizată p rin dezorientare predominant temporo -spațială, halucinații
vizuale sau scenice asemănătoare visului și anxietate cu neliniște psiho –
motorie. În sens larg = stare confuzională.

25 DELIRUL: convingerea patologică (absolută, imposibil de combătut cu
argumente l ogice sau care nu cedează nici în fața evidenței) fără substrat
real, ce apare pe fondul unui câmp de conștiință clar. În cazul în care
convingerile subiectului sunt împărtășite de comunitatea din care face parte,
având deci un caracter cultural sau religi os, nu poate fi diagnosticat un delir.
DELIR PARANOID : delir cu tematică de persecuție
DEPERSONALIZARE: sentimentul de modificare stranie a propriului corp,
de detașare de propriul corp sau de propriile sentimente, trăiri
NEREALIZARE : subiectul percepe mediul înconjurător ca fiind ireal, totul
pare lipsit de culoare, artificial sau mort. Oamenii sunt percepuți ca fiind
artificiali, devitalizați.
DISFORIE : proastă dispoziție iritabilă
DISMORFOFOBIE: percepția propriei înfățișări ca fiind schimbată, urâtă
cu deformarea trăsăturilor .
DISOCIAȚIA CÂMPULUI ACTUAL DE CONȘTIINȚĂ : dezintegrarea
unității funcționale existente între percepțiile, memoria, conștiința de sine
(identitatea sa) și mediu și comportamentul motor al subiectului. Tulburările
disociative in clud: depersonalizarea și derealizarea, amnezia disociativă,
fuga disociativă, stuporul disociativ.
DISOCIAȚIE (DEZORGANIZARE) IDEO -VERBALĂ : incoerență atât în
plan ideativ cât și verbal (subiectul sare de la o idee la alta fără să poată
explica logic leg ătura dintre idei)
DISPOZIȚIA DELIRANTĂ: dispoziție afectivă anxioasă ce precede
instalarea unui delir (și atunci este secundară perceperii unor modificări
stranii ale mediului sau propriului corp) .
ECHOPRAXIE, ECHOLALIE, ECHOMIMIE: imitarea gesturilor, a
cuvintelor și a mimicii altor persoane.
EGODISTONIE și EGOSINTONIE: sentiment de nemulțumire respectiv de
mulțumire cu sine însuși.
FLEXIBILITATE CEROASĂ: menținerea timp îndelungat a unei poziții
imprimate pasiv. Se asociază cu hipertonia (rigiditatea)
FOBIE: frică patologică cu obiect, percepută de subiect ca fiind irațională și
însoțită de un comportament de evitare a obiectului fobogen sau de
securizare.
FUGA DE IDEI: vorbire aparent incoerentă secundară imposibilității de a
vorbi în ritmul (alert) în care subiectul gândește.
HALUCINAȚIILE: percepții fără obiect, proiectate în afara corpului și
necriticate de subiect.
HIPEREMOTIVITATE: reacție afectivă disproporționată față de
intensitatea stimulului.
HIPOPROSEXIE de concentrare: scăderea capacități i de concentrare a
atenției

26 ILUZIILE: percepții cu obiect dar cu distorsionarea acestuia în ceea ce
privește forma, mărimea, relația figură/fond putând genera o falsă
identificare a obiectului. Sunt criticate de subiect.
INCONGRUENȚĂ (DISCORDANȚĂ) AFECTIVĂ : reacții afective
paradoxale, incongruente cu natura stimulului (bucurie după o veste tristă,
tristețe după o veste bună)
INVERSIUNE AFECTIVĂ : transformarea nejustificată a sentimentelor de
afecțiune față de o persoană familiară subiectului în sentimente de ură
pentru această persoană.
IRITABILITATEA : susceptibilitatea la reacții explozive, disproporționate
față de intensitatea stimulului pe fondul unui calm aparent
LABILITATEA AFECTIVĂ : trecerea bruscă de la o trăire afectivă la o
trăire afectivă contr ară celei anterioare.
MANIE : dispoziție afectivă caracterizată prin veselie patologică ca
intensitate, durată, mod de apariție și reactivitate.
MANIERISMELE : expresivitate mimico -gestuală exagerată și care și -a
pierdut semnificația funcțională (mimică și gesturi făcute fără sens )
MITOMANIA : evocarea unor amintiri adevărate la care subiectul adaugă
involuntar detalii fictive produse de imaginaț ia sa făcând expunerea mai
spectaculoasă (iluzia de memorie)
NEGATIVISM: pasiv (subiectul nu răspunde la un salut sau nu execută o
comandă) și activ (subiectul face contrariul comenzii)
OBNUBILARE : denivelare a câmpului actual de conștiință în sensul
reducerii vigilității, asociată cu o încetinire a funcțiilor psihice și lipsă de
claritate în gândire.
PERCEPȚII DELIRANTE: interpretarea delirantă a unei percepții reale
PERSEVERARE: repetarea fără sens a unor cuvinte sau gesturi inițial
adecvate.
RUMINAȚII: tendința de a se gândi îndelungat, repetitiv și uneori steril la
anumite evenimente sau idei (religioase, metafizice etc.)
STEREOTIPIILE : repetarea fără sens a unor cuvinte sau mișcări
SALATĂ DE CUVINTE : grad maxim de disociere ideo -verbală în care se
pierde chiar structura gramaticală a propoziției
VERBIGERAȚIE (PALILALIE): repetarea fără sens a unor sunete sau
cuvinte
SOLILOCVIA : vorbirea de unul singur
STUPOR: lipsa totală sau aproape totală a mișcărilor spontane ale
pacientului și reducerea marcată a reacțiilor față de mediul înconjurător.
TRĂIREA OBSESIVĂ : se referă la idei, imagini, îndoieli, tendințe spre
acte (absurde, inacceptabile, auto – sau heteroagresive), ruminații, ce se
impun minții subiectului în mod repetat și persistent, producând sufer ință
prin parazitarea gândirii. Subiectul recunoaște că obsesiile sunt patologice.

27 II.2. PRINCIPALELE SINDROAME PSIHIATRI CE

DEFINIȚIE: sindromul este format din semne și simptome care se asociază
frecvent având un substrat funcțional comun și o coerență internă
ATENȚIE: sindromul nu reprezintă un diagnostic de boală deoarece poate
avea mai multe etiologii, iar într -un episod de boală se pot întâlni mai multe
sindroame

1. Sindromul conversiv și disociativ
2. Sindromul atacului de panică
3. Sindromul anxietății g eneralizate
4. Sindromul fobic
5. Sindromul obsesiv -compulsiv
6. Sindromul depresiv
7. Sindromul maniacal
8. Sindromul halucinator
9. Sindromul delirant
10. Sindromul de transparență -influență
11. Macrosindroame în schizofrenie: productiv, deficitar, de
dezorganizare, cataton
12. Sindromul confuzional (sindromul de delirium)
13. Sindromul demențial

OBIECTIVE DIDACTICE:

1. ÎNȚELEGEREA ȘI ÎNSUȘIREA CONCEPTULUI DE SINDROM

2. ÎNSUȘIREA PRINCIPALELOR SINDROAME PSIHIATRICE

3. SEMNIFICAȚIA PRINCIPALELOR SINDROAME PSIHIATRICE

28 SINDROAMELE CONVERSIV ȘI DISOCIATIV

Aceste sindroame se însoțesc adesea de:
– Discrepanță evidentă față de boala organică
– Teren predispozant: personalitate histrionică (sugestionabilitate
crescută)
– Toleranță paradoxală ( la belle indifférence ) deoarece suferința psihică
se convertește în suferința corpului (beneficiul primar)
– Context de apariție special: în prezența unei terțe persoane ( beneficiul
secundar) , după conflic te /frustrări SINDROMUL DE
CONVERSIE
SOMATICĂ A
SUFERINȚEI
PSIHICE

acuze neurologice fără
substrat organic :

hipo/anestezie în
mănușă sau șosetă care
nu respectă
dermatoamele, cecitate
sau vedere ca prin
tunel, sau diplopie,
afonie, paralizie cu
reflexele nemodificate,
criză pseudoepileptică,
tulburări de echilibru,
tremor generalizat SINDROMUL
DISOCIATIV AL
STĂRII DE
CONȘTIINȚĂ

! Nu are nici o legătură
cu disociația ideo –
verbală din schizofrenie
amnezie disociativă
globală sau parțială
(selectivă pentru
evenimentele,
neplăcute)
stare crepusculară cu
comportament automat
manifestat prin fugă
psihogenă și amnezia
episodului (datorită
îngustării câmpului
actual de conștiință)

29 SINDROMUL ATACULUI DE PANICĂ

NIVEL

PSIHIC

SOMATIC

COMPORTAMENTAL

Atacurile de panică se întâlnesc în:

TULBURAREA DE PANICĂ FOBII

atacuri de panică imprevizibile atacuri de panică în cazul expunerii la
obiectul sau situațiile fobogene

atacuri de panică recurente > 4/ lună conduită de evitare sau securizare

frica de noi atacuri sau de implicațiile
acestora anxietate anticipatorie în cazul în care
situația fobogenă nu poate fi
evitată

Tahicardie
Dispnee
Uscăciunea gurii
Nod în gât
Disconfort abdominal
Senzație de leșin
Parestezii
Transpirații
Tremor
Valuri de frig sau de
căldură
Agitație sau Inhibiție Frica de moarte iminentă
Frica de a înnebuni
Derealizare
Depersonalizare

30 SINDROMUL ANXIETĂȚII GENERALIZATE

NIVEL

PSIHIC

SOMATIC

COMPORTAMENTAL

Se întâlnește în tulburarea anxietății generalizate când:
sindromul are o DURATĂ de peste 6 luni, iar
ÎNGRIJORAREA nu are ca obiect:
– apariția unui nou atac de panică (tulburarea de panică)
– teama de a se simți stânjenit în public (fobia socială)
– contaminarea (tulburarea obsesiv -compulsivă)
– separarea de casă sau rudele apropiate (anxietatea de separare)
– creșterea ponderală (anorexia nervoasă)
– multiplele acuze corporale (tulburarea de somatizare)
– boală gravă (hipocondrie) Îngrijorare nejustificată
Anticiparea unui pericol
neprecizat, necontrolabil
Așteptare tensionată
Hipervigilitate cu insomnie
de adormire și treziri frecvente
Oboseală
Concentrare dificilă
Iritabilitate

Tensiune musculară
 Crampe
 Cefalee
 Lombalgii
 Dureri toracice
Imposibilitatea relaxării
Tresăriri frecvente
Simptome vegetative minore

Neliniște motorie
Frecarea mâinilor
Privire investigatorie

31 Prezența OBIECTULUI /
SITUAȚIEI FOBOGENE
ex: aglomerația ATAC DE PANICĂ
situațional (la întâlnirea cu
obiectul/situația fobogenă)

SINDROMUL
FOBIC

ANXIETATE
ANTICIPATORIE atunci
când obiectul / situația
fobogenă nu poate fi evitată CONDUITĂ DE EVITARE a
obiectului /situației fobogene
sau CONDUITĂ DE
SECURIZARE (însoțitor) SINDROMUL FOBIC

FOBIA = frică patologică cu obiect (exagerată în raport cu gradul de
periculozitate al obiectului), de al cărei caracter irațional subiectul este
conștient

32 SINDROMUL OBSESIV -COMPULSIV

obsesiile

 aparțin subiectului
(nu sunt introduse în
cap de la distanță ca în
sindromul de
transparență -influență
 considerate absurde
(spre deosebire de ideile
delirante)
 resimțite neplăcut
(deoarece au caracter
PARAZITANT)
asediază
mintea

luptă OBSESIILE sunt trăiri
de tipul:
– gânduri
– îndoieli
– ruminații
– impulsiuni
– fobii obsesive
cu conținut :
contaminare
ordine, simetrie,
precizie
sexual
agresiv
religios
și caracter :
– penetrant
– persistent
– recurent
COMPULSII (ritualuri)
sunt acte fizice sau
mentale
sau mentale
Cu conținut de :
– spălare
– verificare
– colecționare
– evitare
– numărare (aritmomanie)
și caracter :
– excesiv
– repetitiv
– stereotip Compulsiile reprezintă uneori o
strategie de luptă împotriva obsesiil or,
reducând anxietatea generată de
obsesii, dar nu pentru multă vreme,
deoarece apare îndoiala efectuării
corecte a ritualului mai ales în cazul
actelor automate care nu sunt
conștientizate și pot fi ușor uitate
Impulsiunile obsesive sunt
tendințe la acte în general absurde,
blasfemiatoare, auto – sau
heteroagresive, dar pe care
subiectul nu le pune niciodată în
practică dar se teme că nu va
rezista să nu le pună în practică
Dacă subiectul încearcă să
facă abstracție de obsesii și
să se abțină de l a actul
compulsiv apare o stare de
ANXIETATE intensă

33 SINDROMUL DEPRESIV

INHIBIȚIE
PSIHO -MOTORIE
NNIIVVEELL IINNSSTTIINNCCTTIIVV
IIzzoollaarree ssoocciiaallăă
IInnaappeetteennțțăă ccuu ssccăăddeerree ppoonnddeerraallăă
AAppeettiitt sseexxuuaall ddiimmiinnuuaatt
DDiimmiinnuuaarreeaa iinnssttiinnccttuulluuii mmaatteerrnn
IIddeeaațțiiee ssuuiicciiddaarrăă
NNIIVVEELL AAFFEECCTTIIVV
ttrriisstteețțee ppaattoollooggiiccăă
iirriittaabbiilliittaattee ((++//–))
NNIIVVEELL CCOOGGNNIITTIIVV
AAtteennțțiiee:: ccoonncceennttrraarreeaa aatteennțțiieeii ppee ttrreeccuuttuull dduurreerrooss
PPeerrcceeppțțiiee:: ppeerrcceeppțțiiee eessttoommppaattăă
MMeemmoorriiee:: ffiixxaarreeaa șșii eevvooccaarreeaa eevveenniimmeenntteelloorr ttrriissttee
GGâânnddiirree:: lleennttăă,, iiddeeaațțiiee ccuu ccoonnțțiinnuutt ttrriisstt ,, ppeessiimmiisstt
ddeelliirr ddee vviinnoovvăățțiiee,, ddee iinnuuttiilliittaattee,, ddee iinnccaappaacciittaattee,,
ddeelliirr hhiippooccoonnddrriiaacc ((ccaanncceerr,, ssiiffiilliiss SSIIDDAA)),,
ddeelliirr CCoottaarrdd ((nneeggaarree,, iimmoorrttaalliittaattee,, eennoorrmmiittaattee))
NNIIVVEELL VVOOLLIIȚȚIIOONNAALL
ddeelliibbeerraarree îînnddeelluunnggaattăă
ddeemmaarraarree ddiiffiicciillăă îînn aacctt
AASSPPEECCTT nneegglliijjeennțțăă vveessttiimmeennttaarrăă,, ccuulloorrii îînncchhiissee
VVOORRBBIIRREEAA
bbrraaddiillaalliiccăă,, llaaccoonniiccăă,, ccuu llaatteennțțăă îînn rrăăssppuunnssuurrii,, șșooppttiittăă
EEXXPPRREESSIIVVIITTAATTEEAA MMIIMMIICCOO–GGEESSTTUUAALLĂĂ
FFaacciieess ddeepprreessiivv,, ppoossttuurrăă ddeepprreessiivvăă,,
HHIIPPOOKKIINNEEZZIIEE ppâânnăă llaa ssttuuppoorr
CCOOMMPPOORRTTAAMMEENNTT
IInnhhiibbaatt
SSOOMMNNUULL
iinnssoommnniiee ddee ttrreezziirree ((oorraa 33–44 ddiimmiinneeaațțaa)),, ccooșșmmaarruurrii
ccuu ccoonnțțiinnuutt mmoorrbbiidd ((mmoorrțții,, cciimmiittiirree))

34 SINDROMUL MANIACAL

DEZINHIBIȚIE
PSIHO – MOTORIE

NNIIVVEELL IINNSSTTIINNCCTTIIVV
SSoocciiaabbiilliittaattee ccrreessccuuttăă
bbuulliimmiiee
hhiippeerreerroottiissmm
NNIIVVEELL AAFFEECCTTIIVV
bbuunnăă ddiissppoozziițțiiee ppaattoollooggiiccăă
iirriittaabbiilliittaattee ((++//–))
NNIIVVEELL CCOOGGNNIITTIIVV
AAtteennțțiiee:: ddiissppeerrssăă șșii mmoobbiillăă
PPeerrcceeppțțiiee vviiee,, pprreeggnnaannttăă
MMeemmoorriiee:: ffiixxaarree ddiiffiicciillăă,, eevvooccaarree uușșooaarrăă
GGâânnddiirree:: fflluuxx iiddeeaattiivv aacccceelleerraatt ppâânnăă llaa ffuuggăă
ddee iiddeeii,, iiddeeaațțiiee ccuu ccoonnțțiinnuutt ooppttiimmiisstt,,
ddeelliirr mmeeggaalloommaann ((ppeerrssoonnaalliittaattee iilluussttrrăă,,
ffiilliiaațțiiee iilluussttrrăă,, oommnniippootteennțțăă,, oommnniisscciieennțțăă)),,
ddee bbooggăățțiiee,, ddeelliirr mmeessiiaanniicc,, ddee rreeffoorrmmăă ssoocciiaallăă
NNIIVVEELL VVOOLLIIȚȚIIOONNAALL
ddeelliibbeerraarree pprriippiittăă
lliippssaa ppeerrsseevveerreennțțeeii îînn aacctt
AASSPPEECCTT eexxttrraavvaaggaanntt ccuu ffaarrddaarree,,
ppooddooaabbee îînn eexxcceess,, vveessttiimmeennttaațțiiee îînn ccuulloorrii vviiii
VVOORRBBIIRREEAA
ttaahhiillaalliiee,, llooggoorreeee,, eexxpprriimmaarree tteelleeggrraaffiiccăă
aappaarreenntt iinnccooeerreennttăă ((ffuuggăă ddee iiddeeii)),, ppee ttoonn rriiddiiccaatt
EEXXPPRREESSIIVVIITTAATTEEAA MMIIMMIICCOO–GGEESSTTUUAALLĂĂ
hhiippeerreexxpprreessiivviittaattee mmiimmiiccoo –– ggeessttuuaallăă
HHIIPPEERRKKIINNEEZZIIEE ppâânnăă llaa aaggiittaațțiiee
CCOOMMPPOORRTTAAMMEENNTT
eexxppaannssiivv,, ddeecceennzzuurraatt
SSOOMMNNUULL
NNeecceessaarr rreedduuss ddee ssoommnn

35 SINDROMUL HALUCINATOR

INTERPRETAREA DIAGNOSTICĂ A
HALUCINAȚIILOR PERCEPȚIE FĂRĂ OBIECT
(nu există obiectul perceput)
ABSENȚA CRITICII (cu toate acestea,
subiectul e convins că obiectul există /
(HALUCINAȚIE )
PREZENȚA CRITICII ( HALUCINOZĂ )
PROIECȚIA SPAȚIALĂ în raport cu
corpul pacientului
În exterior – HALUCINAȚIE
În interior – PSEUDOHALUCINAȚIE
COMPORTAMENT
HALUCINATOR

Pacientul discută cu
halucinațiile auditive
sau întoarce capul în
direcția de unde a ude
vocile
Pacientul privește în –
grozit halucinațiile vi –
zuale (uneori sceni ce
asemănătoare vi sului –
onirice ) și poate par –
ticipa la cele scenice
Pacientul se apără
înfricoșat de haluci na-
țiile zoomorfe (muște,
gâze șobolani) care îl
atacă sau pe care le
simte sub piele (se
scarpină, se curăță) AUDITIVE
Schizofrenie
Comentative
Imperative (grave)
Epilepsie OLFACTIVE
GUSTATIVE
Epilepsie (crize
uncinate)
Psihoze (cu delir
de otrăvire
secundar)
VIZUALE ȘI
TACTILE
cauză organică sau
sevraj/ intoxicație
(alcool/cocaină)
– delirium tremens NEPATOLOGICE
la adormire =
hipnagogice
la trezire =
hipnopompice
durează câteva
secunde

36 SINDROMUL DELIRANT

DELIRUL: convingere
absolută (care nu poate
fi combătută cu
argumente logice și nu
cedează nici în fața
evidenței) într -o idee
falsă, ce survine pe un
câmp de conștiință clar
(dg diferențial cu
delirium) și trebuie
interpretat în funcție de
tradițiile în care a
crescut subiectul TRĂIRILE DELIRANTE
 delirul
 dispoziția delirantă
 percepția delirantă
 amintirea delirantă
Delirul SISTEMATIZAT:
temele delirante s e leagă într -un
sistem delirant coerent
(paranoia)
Delirul NESISTEMATIZAT
temele delirante nu se leagă
logic între ele (schizofrenie)
TEMELE DELIRULUI
DEPRESIV
– Autodepreciere (inutilitate,
incapacitate)
– Vinovăție
– Ruină materială
– Boală gravă sau rușinoasă (delirul
hipocondriac)
– Negație, imortalitate, enormitate
(triada Cotard) TEMELE DELIRULUI
MANIACAL
(delir megaloman)
– Personalitate ilustră
– Filiație ilustră
– Omnipotență, omnisciență
– Bogăț ie
– Reformă socială, religioasă DELIRUL ÎN SCHIZOFRENIE
– Delirul paranoid (tematică de
persecuție, otrăvire, urmărire)
– Delir de influență xenopatică
(sindromul de transparență –
influență sau automatismul mental)
– Delir mistic
– Delir de posesiune demonică
– Delir de grandoare DELIRUL DIN PARANOIA
– Delir de prejudiciu material
(malpraxis, moștenire, pensie)
– Delir megaloman, de invenție
– Delir de persecuție
– Delir de relație (referință): totul
are legătură cu persoana în cauză
(știri radio TV presă)
– Delir erotoman
– Delir de gelozie

37 SINDROMUL DE TRANSPARENȚĂ – INFLUENȚĂ
(AUTOMATISMUL MENTAL)

ATENȚIE !!!
Trăirea este de tip egodiston (e resimțită neplăcut) și pasiv (pacientul este
subiectul influenței și nu autorul ei)
Trebuie diferențiate actele impuse (controlul comportamentului – delir de
control) de executarea ordinelor primite pe calea hal ucinațiilor auditive
imperative (în cazul halucinațiilor imperative pacientul execută ordinul dat
de voci).
În acest sens ÎNTOTDEAUNA SE VA ÎNTREBA DESPRE
MECANISMUL PRIN CARE SE PRODUCE INFLUENȚA:
– vrăji, descântece (mai ales în mediul rural)
– telepat ie, biocurenți
– unde electromagnetice sau dispozitive electronice (radio, TV,
computere, cip -uri implantate) mai ales în mediul urban INFLUENȚA:
Se exercită în planul
– gândirii
– comportamentului
exemple:
 furtul gândurilor
 inserția gândurilor
 impunerea de la
distanță a unor
gânduri sau acte pe
care pacientul le
consideră străine
(influență
xenopatică) și de
care se
desolidarizează
TRANSPARENȚA
GÂNDIRII :
 Citirea gândurilor
persoanei în cauză
 Sonorizarea
gândirii
 Transmiterea la
distanță a
gândurilor

Trăirea este de tip
egodiston cu
sentimentul neplăcut
al pierderii intimității
vieții psihice

38 MACROSINDROAME ÎN SCHIZOFRENIE

pot fi concomitente în
același episod sau pot
alterna de la un episod
la altul SINDROMUL PRODUCTIV

Sindrom halucinator
Sindrom delirant
Sindrom de transparență – influență
SINDROM CATATON

Hipertonie cu flexibilitate ceroasă
Stereotipie
Sugestionabilitate
Negativism
Inhibiție sau agitație psihomotorie SINDROMUL DE
DEZORGANIZARE
Disociație ideo -verbală
Comportament bizar,
Ambivalență,
Incongruență afectivă
SINDROM DEFICITAR

Retragere socială
Neglijarea igienei personale
și vestimentare
Tocire / aplatizare afectivă
Alogie, Abulie

. . .

39 SINDROMUL CONFUZIONAL (DELIRIUM)

SD. ORGANIC ACUT = DELIRIUM = STARE CONFUZIONALĂ
SIMPTOME SOMATICE
SEMNELE VEGETATIVE DE
SEVRAJ
SIMPT OME DE INTOXICAȚIE
SEMNE DE FOCAR
SD. MENINGIAN
FEBRĂ
ASTERIXIS

INVESTIGAȚII PARACLINICE ? CARACTERISTICI
– debut acut
– evoluție scurtă (dg. ≠ demența)
– intensitate fluctuantă
– inversarea ritmului somn –
veghe
– tulburări de atenție cu amnezie
secundară (dg. ≠ demența)
SIMPTOME PSIHICE
TULBURAREA + TULBURAREA
CONȘTIINȚEI DE VIGILITĂȚII
SINE ȘI MEDIU

DEZORIENTARE Anxietate cu
TIMP ALTE PERSOANE neliniște motorie
+/-
halucinații
vizuale, tactile

sau

Obnubilare cu
inhibiție motorie
SPAȚI U SITUAȚIE

40 SINDROM UL DEMENȚIAL

COGNITIV: manifestări
progresiv ireversibile ce domină
tabloul clinic
 atenția: scade concentrarea
 percepția: +/ – iluzii,
halucinații
 memoria: inițial amnezie de
fixare (e afectată
achiziționarea de informații
noi), apoi amnezie de evocare,
sindrom Korsakov
 dezorientare temporo -spațială
apoi auto/ allopsihică
 gândirea:
– lentă
– restrictivă
– concretă
– incoerentă
– delir de prejudiciu (secundar
tulburărilor mnezice) cu ostilitate
îndreptată împotriva membrilor
de familie sau vecinilor AFECTIV
 depresie
 anxietate
 iritabilitate
 labilitate emoțională
 reacție catastr ofică
 tocire afectivă

COMPORTAMENT
 indiferent față de
examinator
 absurd
 neliniște nocturnă
 dezinhibiție
VORBIRE
 echolalie
 perseverări,
stereotipii
 verbigerație
 mutism
Demența Alzheimer:
Initial amnezie de fixare, apoi de
evocare
„Sd. celor 3 A”: afazie, agnozie,
apraxie; anosognozie
În final cașexie, incontinență
sfincteriană

Demența prefrontală (Pick)
Fond de apatie, abulie peste care
se suprapun bufee de iritabilitate
sau eufori e, dezinhibiție în plan
instinctual (alimentar, sexual) și
comportamental, anosognozie Demența vasculară
Deficit cognitiv în diferite
sectoare , cu debut acut(precedat
de accident vascular cerebral),
evoluție fluctuantă și
agravare în trepte
Semne neurologice de focar:
sindrom piramidal,
pseudobulbar, extrapiramidal,
Conștiința deficitului cognitiv
păstrată cu reacție catastrofică =
plâns la conștientizarea sa)

41 ÎNTREBĂRI:
1. Care din următoarele situații definește o trăire obsesivă:
a) tânără de 18 ani preocupată de excesul ponderal, recurge la
provocarea de vărsături, la laxative sau diuretice.
b) Student în anul I la filologie preocupat de gânduri care îi sunt
impuse împotriva v oinței sale de forțe exterioare malefice
c) Călugăriță de 30 de ani chinuită de tendințe blasfemiatoare în
timpul slujbelor la care participă
d) Jucător pa sionat de poker de 39 de ani, preocupat de problemele
financiare pe care le are în urma unor înfrânge ri repetate
e) Bărbat de 32 ani preocupat de ideea de a da foc pădurii de la
marginea orașului pentru a trăi pe viu spectacolul unui incendiu

2. Un pacient psihotic, care tocmai a spart o farfurie este întrebat de ce a
făcut acest lucru. Răspunde că nu e l a vrut să spargă farfuria dar Mihai i -a
spus să o spargă. Acesta din urmă este un personaj imaginar cu care
vorbește adesea pacientul. Comportamentul pacientului se datorează:
a) sindromului de transparență -influență
b) sindrom obsesiv -compulsiv
c) sindr om halucinator cu halucinații imperative
d) sindrom delirant paranoid
e) sindrom maniacal cu agitație psihomotorie

3. Sunteți chemat să consultați un pacient care nu mișcă și nu vorbește. La
ridicarea mânii sale constatați hipertonia și păstrarea mâinii î n poziție
ridicată. Comportamentul pacientului se datorează unui sindrom de tip:
a) comatos produs de hiperglicemie
b) stupor melancolic
c) comatos produs de hipoglicemie
d) stupor cataton
e) mutism selectiv

42 II.3. DIAGNOSTICUL ÎN PSIHIATRIE

CUPRINS:

 DEMERSUL DIAGNOSTIC
 CRITERII DE DIAGNOSTIC
 CRITERII DE SEVERITATE A SIMPTOMATOLOGIEI
 CĂUTAREA FACTORILOR VULNERABILIZANȚI ȘI PROTECTIVI
(FORMULAREA MULTIAXIALĂ A DIAGNOSTICULUI)

OBIECTIVE DIDACTICE:

1. ÎNSUȘIREA CRITERIILOR DE DIAGNOSTIC ÎN PSIHIATRIE

2. ÎNSUȘIREA DEMERSULUI DIAGNOSTIC ÎN PRACTICA
CLINICĂ

3. FORMULAREA UNUI DIAGNOSTIC PE AXE ÎN PSIHIATRIE

43 CRITERIILE DE DIAGNOSTIC

TULBURARE
PSIHICĂ TABLOUL CLINIC

Un număr minim de
simptome dintr -o listă de
mai multe simptome

DIAGNOSTICUL
DIFERENȚIAL

Excluderea
– altor boli psihice
– bolilor organice
– consumului de
medicamente sau droguri
– simulării premeditate INTENSITATEA
SIMPTOMATOLOGIEI

Afectarea funcționării
individului în
– familie
– societate
– loc de muncă / școa lă fie DURATA
– episodului
(schizofrenie >6 luni)
– simptomelor
(obsesia > 1 oră)
fie FRECVENȚA
(tulburarea de panică:
> 4 atacuri de panică pe lună)

44 DEMERSUL DIAGNOSTIC

BOALĂ

Noțiunea implică:

Vulnerabilitate
Debut
Istoric
Evoluție
Complicații
Prognostic
Tratament EPISOD

Noțiunea
implică:

Unul sau
mai multe
sindroame
Debut
Intensitate
Durată
Tratament
SINDROM

Noțiunea
implică:

Simptome ce
se asociază
având un
substrat
funcțional
comun și o
coerență
internă SIMPTOME

Dacă acesta este demersul diagnostic în practica clinică, utilizarea
examenului psihic pe nivele funcționale oferă următoarele avantaje:
– oferă un algoritm de căutare a simptomelor ce nu permite omisiuni, ceea
ce este foarte important în cazul existenței COMORBIDITĂȚII
– oferă o ordonare logică în formularea scrisă sau orală a examenului
psihic

SPIRITUAL
NIVEL

VOLITIV
VALORIC
COGNITIV –
INTELECTIV AFECTIV
INSTINCTIV

45 CRITERII DE SEVERITATE A SIMPTOMATOLOGIEI

Multe simptome în psihiatrie au un echivalent în normalitate de exemplu
depresia are echivalent în normalitate tristețea. Depresia este o tulburare a
dispoziției afective caracterizată prin tristețe patologică. Caracterul
patologic este dat de :
– intensi tatea mare
– durata mare
– modul de apariție: absența factorilor declanșatori
– reactivitate: lipsa de reactivitate la încurajări sau aflarea veștilor
bune Afectarea funcționării în familie
Afectarea funcționării în societate Ianuarie

Februarie

Durata de la debutul
simptomelor Afectarea funcționării la
locul de muncă

46 CĂUTAREA FACTORILOR VULNERABILIZANȚI ȘI PROTECTIVI

FACTOR DE PROTECȚIE
REȚEAUA DE SUPORT SOCIAL

FAMILIA ȘI / SAU PRIETENII VULNERABILITATEA DE
FOND
– PERSONALITATEA
– ANTECEDENTELE
PATOLOGICE
PERSONALE ȘI
HEREDO -COLATERALE
VULNERABILITATEA DE MOMENT (CIRCUMSTANȚIALĂ)

Situația locativă
Situația familială
Situația profesională
Vârsta Ianuarie

47 FORMULAREA MULTIAXIALĂ A DIAGNOSTICULUI (DUPĂ DSM)

Contabilizarea factorilor de vulnerabilitate este folosită în formularea
diagnosticului psihiatric pe mai multe axe:

AXA I TULBURĂRILE
CLINICE
PSIHOPATOLOGICE

AXA II TULBURĂRI DE
PERSONALITATE

RETARD MENTAL

AXA III BOLI SOMATICE ASOCIATE
cu sau fără legătură cu tulburarea
psihică
AXA IV FACTORI DE STRES PSIHO -SOCIALI ȘI
DE MEDIU (psihotraume, evenimente
stresante de viață, conflicte, frustrări, rețea
de suport social ineficientă)

AXA V EVALUAREA GLOBALĂ A FUNCȚIONĂRII
(SCOR GAF)

EXEMPLU:
I. TULBURARE DEPRESIVĂ RECURENTĂ
II. TULBURARE DE PERSONALITATE DE TIP OBSESIV –
COMPULSIV (ANANKAST)
III. ANGINĂ PECTORALĂ
IV. PROBLEME LA LOCUL DE MUNCĂ
V. SCOR GAF 10 (TENTATIVĂ SUICIDARĂ EȘUATĂ)

48 ÎNTREBĂRI
1. La cabinetul unui medic de familie se prezintă o femeie în vârstă de 30 de
ani care acuză insomnie de adormire. Medicul îi prescrie un hipnotic și îi
programează următoarea vizită. Atitudinea medicului este:
a) corectă, pacientei prescriindu -se un tratament adecvat simptomului
pentru care pacienta a apelat la medic
b) incorectă deoarece medicul trebuia să o întrebe pe pacientă dacă nu
cumva lucrează în ture sau mai ia și altă medicație.
c) Corectă deoarece medicul trebuie să vadă un număr mare de pacienți
și nu are timpul fizic de a intra în amănunte atunci când nu este
confruntat cu o boală organică sau cu o urgență.
d) Incorectă deoarece medicul trebuia să investigheze un posibil
sindrom anxios
e) Incorectă deoarece medicul trebuia să investigheze o posibilă cauză
organ ică (tuse rebelă produsă de o afecțiune pulmonară)

2. La consultație este adus de familie un tânăr de 20 de ani care în ultimele
săptămâni a început să cheltuiască exagerat. Inițial se împrumuta de la
colegi sau rude dar acum, părinții îl acuză că a încep ut să fure din casă bani.
Părinții au remarcat că fiul lor a început să consume mai frecvent alcool
Tânărul este bine dispus, se mișcă mult. În ultimul timp părinții au observat
că a slăbit mult și are insomnii. Are multă energie și randament școlar bun
dar colegii se plâng că în ultima vreme este anxios, se ferește de ei și crede
că e urmărit de poliție. În plus, relațiile cu părinții sunt demult tensionate,
tânărul având inversiune afectivă față de aceștia.
a) Tânărul vine cu sindrom maniacal cu delir incong ruent și are
tulburare afectivă bipolară și va primi tratament neuroleptic
b) Tânărul vine cu un sindrom maniacal și un sindrom paranoid și are o
tulbura re schizoafectivă și va primi tratament neuroleptic
c) Tânărul este consumator de droguri stimulante (cocaină sau
amfetamine) pe care le asociază cu alcoolul și trebuie adresat unui
centru DETOX.
d) Tânărul nu are nici o tulburare psihică sau somatică ci vrea să se
răzbune pe părinții pe care îi descrie ca fiind reci afectiv și
neimplicați
e) Tânărul vine cu un sindrom paranoid (delir de urmărire și anxietate
secundară) pe care încearcă să -l „trateze” cu alcool și este posibil să
facă un debut de schizofrenie

49 II.4. NOSOLOGIA PSIHIATRICĂ

CUPRINS:

1. DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL ȘI SCHEMA NOSOLOGICĂ
ÎN PSIHIATRIE
2. TULBURĂRILE ANXIOASE
a. TULBURAREA ANXIETĂȚII GENERALIZATE = TAG
b. TULBURAREA DE PANICĂ = TP
c. AGORAFOBIA
d. FOBIA SOCIALĂ
e. FOBIILE SIMPLE (SPECIFICE)
3. TULBURĂRILE CONVERSIVĂ, DISOCIATIVĂ ȘI DE
SOMATIZARE
4. TULBURAREA OBSESIV -COMPULSIVĂ
5. TULBURĂRILE AFECTIVE PERIODICE
a. TULBURAREA DEPRESIVĂ RECURENTĂ = TDR
b. TULBURAREA AFECTIVĂ BIPOLARĂ = TAB
6. SCHIZOFRENIA
7. REACȚIILE PSIHOPATOLOGICE
8. RETARDUL MENTAL
9. TULBURĂRI LE DE PERSONALITATE

OBIECTIVE DIDACTICE:

1. ÎNSUȘIREA UNOR NOȚIUNI FUNDAMENTALE LEGATE
DE TULBURĂRILE PSIHICE
2. EXEMPLIFICAREA PATOLOGIEI PSIHIATRIC PRIN
CAZURI ROBOT
3. ÎNȚELEGEREA CAZURILOR PSIHIATRICE DIN
PERSPECTIVA PSIHOPATOLOGICĂ

50 SIMPTOME
PSIHICE SIMULARE PREMEDITATĂ
PENTRU OBȚINEREA UNUI
BENEFICIU SECUNDAR
BOLI ORGANICE
CARE
DETERMINĂ
SIMPTOME
PSIHICE INTOXICAȚIE
SAU SEVRAJ
DROGURI
MEDICAMENTE
SUBSTANȚE
TOXICE
DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL ȘI SCHEMA NOSOLOGICĂ
ÎN PSIHIATRIE

TULBURĂRI PSIHICE
REACȚII
PSIHOPATOLOGICE
acute:
rc. acută la stres
-stupor emoțional
-fuga patologică
-leșinul isteric
-criza explozivă
subacute :
rc. anxios –
paranoidă
rc. de doliu
rc. Ganser
tulburarea de stres
posttraumatic
prelungite
tulburarea de
adaptare:
rc. anxioasă
rc. depresivă
rc. anxios -depresivă
rc. cu tulburări de
conduită
NEVROZE

n. depresivă
n. anxioasă
– tulburarea
de panică
– tulburarea
anxietății
generalizate
n. fobică
-agorafobia
-fobia socială
-fobiile simple
(specifice)
n. obsesiv –
compulsivă
n. isterică
– tulburarea
conversiv –
disociativă
-tulburarea de
somatizare PSIHOZE

Tulburarea
afectivă
bipolară
Tulburarea
depresivă
recurentă
Schizofrenia
Tulburarea
schiezo –
afectivă
Tulburările
psihotice
acute și
tranzitorii
(scurte)
Tulburări
delirante
persistente
– paranoia
– parafrenia
– delirul
indus TULBURĂRI DE
PERSONALITATE

Tulburarea de
personalitate:
schizoidă
paranoidă
histrionică
instabilă
emoțional
antisocială
anankastă
dependentă
anxios -evitantă

51 TULBURAREA ANXIETĂȚII GENERALIZATE, TULBURAREA DE
PANICĂ, AGORAFOBIA, FOBIA SOCIALĂ, FOBIILE SIMPLE

Datele personale
Sex: Femei > bărbați
Vârstă medie de debut:
20 ani TAG, 25 ani TP
Domiciliu actual
Loc de naștere
Profesie
Stare civilă
Confesiune religioasă
Motivele internării
– insomnie de adormire
– atacuri de panică
– frica de a mai ieși din casă

Urgență: da în caz de atac de
panică
Singur / adus

Antecedente heredo -colaterale
Psihiatrice: TAG: factor genetic
important
TP: factor genetic slab
Nepsihiatrice
Familia de origine
– mamă hiperprotectoare
– uneori atmosferă familială
încordată cu certuri între
părinți la care asistă
copilul
Antecedente personale

Ciclu instructiv -profesional
Familia proprie

Condiții de viață: consum
secundar de alcool pentru a prinde
curaj, consumul de cafea
accentuează simptomele anxioase
Condiții de muncă
Rețea de suport : în cazul
indivizilor agorafobici, care refuză
să mai iasă din casă, apare
dependența de membrii
anturajului imediat
Personalitatea premorbidă
Perfecționistă (anankastă)
Psihastenă
Anxios evitantă
– nesiguranță de sine, sentiment
de inferioritate
– evitarea relațiilor sociale noi
datorită fricii de critică sau
rejecție

52 Istoricul bolii (episoadele anterioare)
Copilărie: +/ – anxietate de separare, +/ – fobie școlară
Frică de a dormi singur în pat ( copilul doarme cu unul din părinți)
Frică de a dormi singur în cameră sau cu ușa închisă
Frică de întuneric (lumină aprinsă peste noapte) – fobii simple

Adolescență: +/ – fobie socială

Adult tânăr: atacuri de panică imprevizibile care duc la comportament
de evitare a din ce în ce mai multor situații sau locuri până se dezvoltă
agorafobia. Există însă și agorafobie fără istoric de atacuri de panică

Adult: episoade de anxietate generalizată cu sau f ără atacuri de panică,
+/- idei hipocondriace
+/- depresie
+/- alcoolism secundar
Episodul actual diagnostice: Tulburarea anxietății generalizate
posibile Tulburarea de panică
Agorafobie, Fobie socială,
Fobii simple
Debut

Fobii simp le:
la școală
Fobia socială:
15- 20 ani
TAG: 20 ani
TP: 25 ani
Agorafobie:
15 –35 ani

Tablou clinic
Sd. anxietății generalizate :
insomnie de adormire, griji
nejustificate, oboseală, tensiune
musculară, iritabilitate, neliniște
psihomotorie, concentrare dificilă
Sd. atacului de panică : frică de
moarte iminentă, tahicardie,
transpirații, dispnee, nod în gât,
tremurături, senzație de leșin
Sd. fobic : obiect fobogen, atac de
panică, evitare/securizare Tratament
1. medicamentos
– anxiolitice
– antide presive
2. psihoterapie
– suportivă, tehnici
de control al frecv.
resp. (în TP)
– de relaxare:
training autogen,
meloterapie
(în caz de TAG)
– comportamentală
desensibilizare
sistematică (fobii)
– cognitivă

53 Caz P.S., 32 de ani, sex feminin
Consultă psihiatrul pentru oboseală marcată, iritabilitate, insomnie de
adormire, îngrijorare nejustificată. Simptomele le are de câteva luni dar în
ultima vreme nu mai poate lupta cu ele. Antecedentele personale patologice
sunt nesemnificative.
Familia d e origine: copil unic într -o familie legal constituită. Părinții au
studii superioare se înțeleg bine între ei, sunt hiperprotectori și au stimulat
performanțele școlare ale pacientei. Tatăl are cardiopatie ischemică.
Familia proprie: căsătorită de doi ani cu un coleg de serviciu. Soțul este cu 2
ani mai mare și își dorește copii. Soția pune pe primul plan însă cariera. În
ultima vreme apar mici conflicte cu soțul care îi reproșează că a devenit
extrem de iritabilă.
Ciclul instructiv -profesional: 12 clase ( școală + liceu teoretic), facultatea de
chimie, lucrează actualmente ca inginer chimist.
Tabloul clinic: pacienta acuză o stare de neliniște mai ales seara: „atunci nu
mai am stare și mă plimb prin casă ca un leu în cușcă”. Deseori seara simte
o stare de f rică intensă de foarte scurtă durată însoțită de palpitații, senzație
de slăbiciune în membre și lipsă de aer. A remarcat că în ultima vreme se
enervează foarte ușor și culpabilizează acest lucru. Adoarme cu dificultate
trebuind să treacă cel puțin o oră p ână să poată adormi. Dacă în timpul zilei
caută să aibă tot timpul o activitate, seara, în pat este asaltată de un val de
griji în legătură cu viitorul pe care îl vede nesigur. Afirmă că de fapt
„întotdeauna am trăit în viitor și nu m -am bucurat niciodată de prezent”.
Somnul este neodihnitor. Uneori are coșmaruri în care e urmărită și nu
reușește să fugă suficient de repede ca în realitate, „parcă fug cu
încetinitorul”. La locul de muncă, colegii îi reproșează că e crispată și
încruntată. Nu s -ar fi prezent at la psihiatru dacă simptomatologia nu s -ar fi
agravat în ultimele săptămâni când s -au acumulat probleme la serviciu
(perspectiva restructurării personalului) și în familia de origine (tatăl a
trebuit să fie internat în mai multe rânduri la cardiologie pe ntru crize
prelungite de angină pectorală).
Personalitate premorbidă: pacienta se descrie ca fiind o persoană preocupată
de ordine și curățenie. Acasă, i s -a spus că bucătăria ei seamănă cu
laborator. Nu are covoare cu franjuri pentru ca altfel ar fi obse dată să măture
franjurii ori de câte ori sunt stricați. Nu suportă scamele. Este adepta
lucrului bine făcut chiar dacă cere mai mult timp și de multe ori pleacă mai
târziu de la serviciu decât ceilalți colegi. Verifică ceea ce face atât ea cât și
personalu l din subordinea sa. Nu -și delegă cu ușurință responsabilitățile de
serviciu decât acelor colegi pe care -i consideră la fel de serioși ca ea.

54 TULBURĂRILE CONVERSIVĂ, DISOCIATIVĂ ȘI DE SOMATIZARE

Datele personale
Sex: Femei > bărbați
Vârstă de debut: sub 30 ani
Domiciliu actual
Loc de naștere
Profesie
Stare civilă
Confesiune religioasă Motivele internării
Tremor generalizat, cefalee sau
oboseală rebelă, parestezii
„ criză de spasmofilie”
sindrom amnestic, fugă psihogenă
acuze somatice multiple fără o
cauză organică
Urgență: da – frecvent adus de
salvare
Singur / adus –frecvent adus

Antecedentele heredo -colaterale
Psihiatrice:

Nepsihiatrice
Familia de origine
Frecvent copilărie nefericită cu
certuri între părinți sau abuz
fizic
Antecedentele personale

Ciclu instructiv -profesional
Familia proprie
Frecvent comportament
manipulator, soțul sau copiii
preluând toate sarcinile de
gospodărie ce reveneau
pacientei

Condiții de viață:

Condiții de muncă:

Ocuparea timpului liber :

Rețea de suport : redusă datorită
superficialității relațiilor cu ceilalți
(capacitate redusă de transfer
afectiv) Personalitatea premorbidă
Personalitate histrionică
– egoism de tip captativ cu
– nevoia de a fi iubit, admirat și în
centrul atenției
– sugestionabilitate mare
– sociabilitate, comportament
hiperexpresiv și manipulator
– toleranță redusă la frustrare

55 Istoricul bolii (Episoadele anterioare)

+/- tentative parasuicidare repetate: nu există dorința reală de muri, ci
dorin ța de a impresiona anturajul, trecerea la act este de multe ori
impulsivă chiar în fața persoanei cu care este în conflict, nu sunt alese
mijloace sigure: supradoză de medicamente inofensive, crestarea pielii în
dreptul venelor. Se iau precauții de a fi g ăsit în timp util sau se lasă la
vedere flaconul de medicament utilizat.
+/- crize explozive isterice sau leșinuri isterice la frustrare sau conflicte
internări repetate și lungi la psihiatrie, pacientul insistând să fie tratat și
adoptând rolul de bolnav.

Episodul actual Diagnostic: Tulburare conversivă
Tulburare disociativă
Tulburare de somatizare
Debut
Frecvent în urma
unui conflict sau a
unei frustrări.

Simptomatologia
este impresionantă
pentru cei din anturaj
frecvent fiind adus
Salvarea

Pacientul pare
indiferent „la belle
indifférence ”
în raport cu
intensitatea
simptomatologiei și
se lasă în grija
medicului
Tablou clinic
Sindrom de conversie
soma tică: parestezii sau
anestezie ce nu respectă
dermatoamele, paralizii cu
reflexele nemodificate,
cecitate, crize
pseudoepileptice
Sindrom disociativ : amnezie
globală sau selectivă, fugă
psihogenă
Sindrom de somatizare : acuze
somatice multiple aparținând
mai multor organe și sisteme:
dureri, simptome digestive,
neurologice, din sfera sexuală
Tratament
1. psihoterapie

– centrată pe
simptom
(sugestia simplă
sau armată)

– de analiză a
conflictului
intrapsihic

2. tratament
medicamentos în
caz de
comorbiditate
psihiatrică

56 Caz A.M., 39 ani, sex feminin.
Este îndrumată la psihiatrie de către medicul O.R.L. -ist, unde a fost adusă de
familie pentru că nu mai poate vorbi. Neconstatându -se simptome de suferință
organică și aflându -se că în ultimele zile a suferit o psihotraumă, este
îndrumată la psihiatru, după un prealabil consult neurologic. În cadrul
consultului, rezultă că înțelege tot ce i se spune; face semne din mâini și din
buze pentru a transmite faptul că nu poate să se exprime verbal. Nu se
constată simptome care să exprime o suferință a aparatului fonator sau a
sistemului nervos central. Datele obținute de la soț scot în evidență
următoarele: a crescut într -o familie cu 5 copii, fiind cea mai mică dintre ei și
în mare măsură neglijată edu cativ de părinți. A îngrijit -o mai mult o bunică
care i -a îndeplinit toate dorințele. Ca și copil a fost vioaie. A prezentat
enuresis. Era “capricioasă”, voia să obțină tot ce dorea; în caz contrar plângea,
făcea scandal. Era simpatizată de colege și coleg i, având inițiativă și știind să
povestească atrăgător. La 15 ani profesorii și părinții s -au sesizat de legăturile
sale cu un băiat puțin mai mare, legătură care s -a terminat cu un scandal
melodramatic. Apoi s -a “cumințit”. A devenit ambițioasă, dorind să urmeze
medicina. Nu a reușit la examenul de admitere, astfel încât s -a angajat ca
programatoare la un centru de calcul. Se căsătorește la 23 de ani cu un medic
și au o fată. Căsnicia nu e însă fericită și se despart după 3 ani. Copilul
rămâne la ea. Se re căsătorește la 29 de ani cu un coleg de serviciu, un
funcționar cu 10 ani mai în vârstă, liniștit, calm, care se preocupă de creșterea
copilului. Nu au alți copii. În creșterea fetiței este hiperprotectoare. La
serviciu dorește să aibă rezultate bune. E me reu evidențiată, are diverse
funcții sociale. La 36 de ani este suspectă de tumoră mamară. După multiple
examinări se decide că nu e nici un pericol de malignitate. Peste un an soțul
face un infarct; îl îngrijește cu devoțiune și acesta își revine. În anul următor,
îi mor ambii părinți. La serviciu se fac reorganizări, este mutată în alt sector.
Invidiată un timp, i se reproșează acum tot mai mult o serie de atitudini. Este
schimbată din funcțiile pe care le deținea. Ciclul menstrual devine neregulat.
Apar insomnii, sentimentul că nimeni nu o mai înțelege și nu o mai sprijină.
Se simte părăsită, i se face milă de propria situație: “iată cum am ajuns”,
“nimeni nu -ți este recunoscător”, se gândește ea. În acest context, fiica de 15
ani fuge de acasă cu un băia t. La aflarea veștii “leșină”. Apoi, pleacă de acasă
și rătăcește pe străzi, până noaptea târziu, când soțul o întâlnește pe o bancă în
cimitir. Întoarsă acasă, în zilele următoare acuză cefalee, plânge. Nu mai
poate mânca nimic, simte că nu mai poate mișc a picioarele și nu se mai scoală
din pat. Medicul chemat nu constată modificări neurologice care să explice
imposibilitatea de deplasare. Peste un timp, fiica se întoarce și în cadrul unor
“explicații” îi spune că a fost o mamă rea, neînțelegătoare, egoist ă, care nu a
înțeles nimic din sufletul copilului său. În mijlocul acestei discuții, vocea
pacientei se frânge brusc. De atunci nu mai poate vorbi.

57 TULBURAREA OBSESIV -COMPULSIVĂ
Datele personale
Sex: bărbați = femei
Vârstă (media de debut: 20 ani)
Domic iliu actual
Loc de naștere
Profesie
Stare civilă
Confesiune religioasă Motivele internării
– consecințele obsesiilor și/sau
compulsiilor: întârziere la serviciu,
pierderea a prea mult timp cu
îndeplinirea ritualurilor
– depresie
Urgență da/nu
Singur / adus
Antecedentele heredo -colaterale
Psihiatrice:
boala ticurilor (Gilles de la
Tourette)
tulburarea obsesiv -compulsivă
tulburarea de personalitate
anankastă
Nepsihiatrice: coree Familia de origine
Un membru al familiei
perfecționist
Antecedentele personale

Ciclu instructiv -profesional
de obicei individul are un nivel
socio -economic bun
Familia proprie

De multe ori celibat
Condiții de viață
Condiții de muncă
Ocuparea timpului liber (hobby)
Rețeaua de suport social

activitățile zilnice sunt parazitate de
obsesii și ritualuri care uneori pot
ocupa toată ziua
Personalitatea premorbidă
Perfecționistă (anankastă)
– preferință pentru ordine în timp
(planificări) și spațiu
– standarde morale înalte impuse
propriei persoane dar și cel orlalți
– devoțiune pentru muncă cu ore
peste program, sacrificarea
timpului liber în interesul muncii
– imposibilitatea delegării
responsabilităților
– rigiditate, parcimonie

58 Istoricul bolii (episoadele anterioare)

Copilărie : TICURI (uneori)

Adolescent, adult tânăr : OBSESII + ANXIETATE +/ – COMPULSII

Adult EPISOADE OBSESIV – COMPULSIVE +/ – DEPRESIE

Episodul actual

Diagnostic : tulburare obsesiv -compulsivă
Debut

Acut după un
eveniment stresant dar
mai frecvent cronic

La bărbați boala
debutează la vârste
mai tinere.

Tablou clinic
Sindrom obsesiv: idei
obsesive, ruminații
obsesive, impulsiuni
obsesive, îndoieli
obsesive, fobii obsesive
cu caracter: penetrant,
persistent, recurent și
egodistonic
Sindrom compulsiv:
acte comportamentale
(spălare, verificare,
evitare, colecționare)
sau mentale (număra re:
dungi, stâlpi, pomi,
etc.) ce au caracter
excesiv, repetitiv și
stereotip =ritualuri
Anxietate în cazul
reținerii de la
compulsie
Depresie
Tratament
1. medicamentos
antidepresive:
– clomipramina
– SSRI: S ertralină
Fluvoxamină
anxiolitice
neuroleptice – în
cazurile foarte severe
(boală obsesivă)
2. psihoterapie
cognitiv –
comportamentală
3. TEC în caz de eșec
la chimio – și
psihoterapie
4. psihochirurgie (în
cazuri excepționale)

59 Caz G.E., 42 de ani, sex masculin, inginer mecanic.
Ajunge la medicul psihiatru din proprie inițiativă, după ce a venit de încă 5 ori la
cabinetul de consultație, dar a plecat înainte de a -i veni rândul la consultație. În cabinet
se prezintă în ținută corectă, îngrijită. Are un caiet în care și -a sistematizat simptomele
și pe care -l prezintă medicului. Contactul psihic este bun, dar exprimarea pacientului
este ezitantă; mereu revine asupra celor spuse, pentru a fi sigur că a fost bine înțeles.
Bine orientat spațio -temporal și mnezic. Are conștiinț a unei suferințe psihice
chinuitoare și nu întrevede posibilitatea de a ieși din starea actuală. Se plânge mai ales
de insomnie, nesiguranță, dificultăți în decizie, gânduri și intenții (de act) care îi vin
fără voia sa și nu le poate stăpâni, verificări c hinuitoare (plecând de acasă, trebuie să se
întoarcă de 3 -4 ori pentru a verifica dacă a închis ușa, a stins lumina sau a închis apa).
Pacientul crește într -o familie ca și copil unic. Tatăl, o fire corectă, dar rigidă, a pretins
tot timpul o disciplină st rictă: orele de masă erau fixe, timpul la joacă bine precizat, nu
avea voie să întârzie seara peste o anumită oră. Mama a fost hiperprotectoare, dar mai
mult anxioasă decât afectuoasă. Copilul a crescut mai mult cu bunica. S -a dovedit de
mic încăpățânat. U lterior, nu s -a dovedit prea sociabil: la jocurile cu copii nu a dovedit
multă inițiativă, preferând să stea mai retras. Între 6 și 7 ani a prezentat ticuri ale feței.
La școală a fost cuminte, conștiincios, hiperordonat, muncitor. A luat mereu premii,
fiind dat ca exemplu pozitiv. I -a plăcut să asculte muzică și să citească, să rezolve
probleme de matematică. Nu a avut boli deosebite. Nu a consumat alcool. A studiat
politehnica cu bune rezultate. Nu a făcut sport și nici nu a mers la dans. Ca inginer și -a
făcut datoria cu multă seriozitate; un lucru început dorea să fie bine terminat. Se
căsătorește la 25 de ani cu o colegă, mai mult la inițiativa acesteia. Au un băiat care,
crescând, a devenit neascultător. Au apărut și s -au agravat divergențe în familie, legate
de firea sa mai ursuză, care nu agreează întâlnirile mondene. Soția se plictisește, merge
la spectacole cu prietenii de familie, îi reproșează lipsa de interes pentru familie.
Divergențe apar și în ceea ce privește educația copilului. La serviciu, f iind apreciat, este
promovat într -o funcție de conducere. Își ia în serios activitatea, petrece aproape tot
timpul în secție. Este mereu frământat de insuficienta organizare a producției, de prea
multa dezordine pe care o constată în unele sectoare, de ind iferența și neseriozitatea
unor subalterni, caută să compenseze deficiențele constatate prin muncă proprie. Își
prelungește șederea la serviciu; noaptea se gândește cum să rezolve a doua zi
problemele. Dar, rezultatele întârzie. Ba mai este și criticat. În cepe să nu mai poată
adormi și să se trezească devreme. Scade pofta de mâncare. Este constipat. Devine
nesigur de sine, verifică de mai multe ori dacă a făcut un lucru bine sau rău, dacă l -a
făcut sau nu l -a făcut. Fără voia sa îi vin în minte probleme de serviciu de care nu poate
scăpa. Și, la fel, îi vine în minte câte o melodie, câte o problemă absurdă, care -i
paralizează conștiința. Uneori, tot fără voie, numără pietrele de pavaj sau stâlpii de
telegraf. A devenit trist, morocănos; a slăbit în greutate. A început să se gândească că ar
putea să fie bolnav (poate de cancer?!). Se gândește și la o infecție cronică. Se spală pe
mâini de 10 -20 ori/zi. Își face planuri amănunțite, în scris, înainte de a trece la acțiune.
Verifică mereu totul. Randamentul scade progresiv. Apare neliniște, panică, tristețe.
Trecând peste un pod, îi vine în minte “ce -ar fi dacă m -aș arunca ?” In tramvai îi vine
să înjure pe alții și cu mare greutate se abține. După multe ezitări, în sfârșit, se prezintă
la medic.

60 TULBURĂRILE AFECT IVE PERIODICE

Datele personale
Sex: Femei >bărbați (TDR)
Femei = bărbați (TAB)
Vârstă 40 ani (TDR) / 30ani (TAB)
Domiciliu actual
Loc de naștere
Profesie
Stare civilă
Confesiune religioasă Motivele internării
– tulburări de memorie și atenție
– acuze somatice: psihalgii,
disfuncție sexuală
– inapetență, scădere ponderală
Urgență – stupor melancolic
– tentativă de suicid
– episod maniacal
Singur / adus
Antecedentele heredo -colaterale
Psihiatrice: TAB, TDR, alcoolism
Nepsihiatrice Familia de origine
– pierderea mamei la vârste mai
mici de 11 ani
Antecedentele personale
Depresie secundară:
– scleroza în plăci, AVC
– flebo tromboză (TAB)
Se caută activ:
– cardiopatie
– glaucom cu unghi închis
– adenom de prostată
– epilepsie
Ciclu instructiv -profesional Familia proprie
– Probleme conjugale de lungă
durată
– Lipsa unei relații suportive cu
un alt adult
– Doliu sau singurătate (la
vârstnici)
– Îngrijirea a 3 sau mai mulți
copii sub 14 ani
Condiții de viață
Uneori alcoolism secundar (alcoolul
ca „soluție la o problemă”)
Condiții de locuit precare
Condiții de muncă: șomaj sau
pensionarea (la bătrâni) cu afectarea
bugetului și pierderea statutului
social
Ocuparea timpului liber : important
de investigat pentru anhedonie
Rețea de suport : frecvent lipsește Personalitatea premorbidă
Vulnerabilitate pentru depresie:
Trăsături perfecționiste (mai ales)
Trăsături ale personalității
dependente
Trăsături anxios – evitante
Trăsături histrionice

61 Istoricul bolii (episoadele anterioare)

TAB tip I (episoade depresive, maniacale, mixte)

TAB tip II (episoade depresive și hipomaniacale)

Tulb. ciclotimă (ep. subdepresive și hipomaniacale)

TDR (episoade depresive)

Tulburarea distimică (ep. s ubdepresive lungi)

Episodul actual
diagnostic: TDR, TAB, tulburare distimică,
tulburare ciclotimă
Debut

Depresie exogenă
Psihotraumă: deces –
reacție
psihopatologică de
doliu

Acumulare de
evenimente stressante
de viață la o
personalitate
vulnerabilă – nevroză
depresivă

Depresie endogenă
Lipsa factorilor
declanșatori – TDR

TAB
Deprivare de somn
Abuz de substanțe
stimulante (cocaină) Tablou clinic

– Sindrom depresiv sau
sindrom maniacal sau
sindro m mixt
cu / fără simptome
psihotice (delir
congruent sau uneori
incongruent cu starea
afectivă)
– Sindrom depresiv cu
stupor melancolic
– Sindrom maniacal cu
agitație psihomotorie
– Sindrom depresiv –
anxios (insomnie mixtă
și neliniște)
Tratament

Episod depresiv
1. medicație:
antidepresive +/ –
stabilizatori ai
afectivității +/ –
neuroleptic
2. eșec la tratam.
medicamentos: TEC
3. psihoterapie
cognitivă tip Beck
Episod maniacal
neuroleptice +
Romparkin +
stabilizatori ai
afectivității

62 Caz I.G., 33 ani, sex feminin, căsătorită
Internată de urgență la solicitarea familiei pentru nervozitate, iritabilitate,
dispoziție tristă, plâns facil, idei de vinovăție și inutilitate.
Antecedente personale patologice: convulsii(la 9 luni), diagnosticată cu
tulbu rare psihică în urmă cu 11 ani.
Familia de origine: născută într -o familie legal constituită. Fratrie gr.2,
ord.2. Relații bune intrafamiliale. Mama este descrisă ca o fire sociabilă ( cu
care se aseamănă pacienta).Tata este descris ca o fire răbdătoare,
perseverentă.
Familia proprie: actualmente pacienta se află la a 2 -a căsătorie. Primul soț
este descris ca fiind certăreț și uneori violent. Afirmativ o supunea la diverse
agresiuni sexuale. Divorțul a fost pronunțat în urmă cu 6 ani datorită
“nepotrivirilo r de caracter”
Ciclul instructiv -profesional: Absolventă a 12 clase. Actualmente profesează
ca educatoare.
Personalitate premorbidă: clienta se descrie ca o fire labilă emoțional.
Evenimente stressante de viață (ES V): divorț (în urmă cu 6 ani), despărțirea
de cel de al doilea soț (cu 2 săptămâni înainte de internarea actuală)
Istoricul tulburării psihice: pacienta se află la a 6 -a internare într -o clinică de
psihiatrie. Prima internare este în urmă cu 11 ani.
Simptomele actuale includ: dispoziție tristă ma rcată (cu plâns facil), idei de
vinovăție (“pentru că este bolnavă”) și inutilitate, anhedonie, neîncredere în
sine, insomnii mixte. Aceste simptome alternează cu perioade în care este de
o veselie exagerată, de un entuziasm continuu (cu un “chef de muncă
intens”), o energie vitală crescută, cu un comportament dezinhibat si
necontrolat (face împrumuturi exagerate, se implică în proiecte nerealiste,
conduce imprudent). În această perioadă pacienta vorbește mult, tare, trece
rapid de la o idee la alta, nu se poate concentra, are o nevoie redusă de
somn(se trezește doar după câteva ore de somn cu o energie debordantă).
Uneori în timpul zilei aude voci de bărbați și de femei(care nu există în
realitate) care -i spun lucruri plăcute( o laudă). Activitatea socio -profesională
a pacientei este perturbată, fapt confirmat de către ancheta realizată de către
asistentul social. Aceste perioade de schimbări(cicluri) ale dispoziției
durează în medie 3 -4 zile. Din relatările pacientei în urma unui conflict cu
fostul soț acea sta a distrus o serie de lucruri din casă. Pacienta nu are în
momentul examinării actuale conștiința bolii psihice. Aderența terapeutică
este redusă, pacienta neurmând la domiciliu tratamentul prescris de către
medicul curant.

63 SCHIZOFRENIA

Datele personale
Sex: Femei = bărbați
Vârstă la debut : 15 -35 ani
Domiciliu actual
Loc de naștere
Profesie: rar termină studiile și se
angajează
Stare civilă: rar căsătorit
Confesiune religioasă: important
de investigat în cazul delirului
mistic Motivele intern ării
 Agitație psihomotorie
 Comportament bizar
 Randament școlar /
profesional redus
Urgență : frecvent
internare forțată: uneori necesară
Singur / adus : adus de familie sau
poliție
Antecedentele heredo -colaterale
Psihiatrice: schizofrenie, tulburare
de personalitate schizoidă
Nepsihiatrice Familia de origine
Familie cu expresivitate
emoțională crescută ( conflicte,
rejecție)
APP
– suferință pre/perinatală
APF: UM la femei
Ciclu instructiv -profesional
rar studii superioare Familia proprie
Adesea pacientul este necăsătorit
Existența unei familii proprii care
să-l susțină este un factor de
prognostic pozitiv
Condiții de viață: adesea ca
rezultat al deteriorării produse de
boală subiectul nu se poate
descurca pe cont propriu, necesită
locuință protejată.
Condiții de muncă: adesea se
impune pensionarea pacientului
sau participarea la activități de
ergoterapie sau ateliere protej ate
Ocuparea timpului liber: boala
predispune pacientul la pierderea
interesului pentru orice activitate
Rețea de suport : adesea pacientul
este rejectat de familie
Personalitatea premorbidă
Se caută trăsăturile personalității
schizoide:
– răceală afectivă
– indiferență la critică sau laudă
– dezinteres pentru relații sociale,
activitate sexuală
– preferința pentru activități
solitare și abstracte
– nonconformism , excentricitate
comportamentală și vestimentară

64 Istoricul bolii (episoadele anterioare )

22% din cazuri

35% din cazuri

8% din cazuri

35% din cazuri
1 episod cu remisiune
completă

> episoade cu
remisiune completă

> episoade cu
remisiune incompletă

>episoade, remisiune
Episodul actual diagnostic: schizofrenie paranoidă,
dezorganizantă (hebefrenă),
catatonă,
nediferențiată
Debut
insidios cu simptome
deficitare:
– retragere socială
– tulburări de atenție și
memorie
derealizare depersonalizare
anxietate
acut: cu simptome
productive
– delir
– halucinații
– agitație psihomotorie
– comportament bizar
Tablou clinic
Sindrom productiv :
– delir paranoid
– sindrom de
transparență -influență
– halucinații auditive
Sd. de dezorganizare
– disociație ideo –
verbală
– incongruență sau
ambivalență afectivă
– comportament bizar
– manierisme
Sindrom deficitar
– retragere socială
– aplatizare afectivă
– alogie, abulie
Sindrom cataton Tratament
1. Medicamentos
Pentru delir,
halucinații,
disociație, agitație
psihomotorie:
neuroleptice
convenționale sau
atipice
Pentru
simptomatologie
deficitară:
neuroleptice
atipice sau
bimodale – în doză
mică
2.Eșec la tratament
medicamentos:
TEC
3.Programe de
reabilitare psiho –
socială

65
Caz D.V., sex masculin, 22 ani, student an II la Institutul Politehnic, necăsătorit.
Adus la Spitalul de Psihiatrie de părinți.
Prezentare: ținută neglijentă (stare i gienică precară; nebărbierit, părul nespălat),
privire inexpresivă, tâmpă, gestică stereotipă, facies imobil, “aer” bizar,
convențional, neliniștit, nemulțumit de aptul că este adus la medic, fără a opune
însă o opoziție evidentă. Nedormit, slab, longilin, vorbește distant și “rece” cu un
aer de superioritate neînțeleasă. Contactul cu medicul se stabilește cu dificultate.
Motivele internării. Spontan, pacientul nu acuză nici un simptom, din contră, este
contrariat că a fost adus la consultație, nefiind bolnav. Din relatările părinților aflăm
însă: o progresivă scădere a randamentului intelectual; a repetat a doua oară anul
universitar, abandonându -l la jumătate. Stăm mai mult închis în casă, nu dorește să
vadă pe nimeni, fumează foarte multe (aprinde o ț igară de la alta), consumă cafea în
cantități mari. De câteva săptămâni se spală sporadic, refuză să -și vadă părinții,
primește mâncarea prin ușa întredeschisă, iar după ce a mâncat (cantitativ puțin)
pune vesela murdară la pragul ușii. Lasă impresia că st udiază zi și noapte, se ocupă
de filozofie, scrie poezii, fără însă a lăsa pe nimeni să se apropie de ceea ce face.
Personalitate premorbidă: Tip biologic astenic, longilin, copil cu o dezvoltare
psiho -motorie corespunzătoare normei, mai retras, timid, evi tă confruntările directe
cu cei din grupul de joacă. Elev silitor, cu rezultate școlare peste medie, nu -l
interesau fetele, prefera să citească decât să meargă la o întâlnire cu colegii.
Istoricul bolii: într -o reconstituire anamnestică, părinții recunosc retroactiv
modificări ale comportamentului, instalate în urmă cu doi ani, pe care le -au
interpretat ca o indispoziție consecutivă unei decepții sentimentale. A devenit mai
retras, visător, neatent, dând impresia că este preocupat de probleme deosebite.
Acest eveniment s -a produs în primul an de facultate, și a fost corelat cu oboseala
survenită în urma examenului de admitere, a adaptării mai dificile la solicitările
mediului universitar. Din aceeași perioadă datează pasiunea pentru filozofie și
poezie, conc retizată prin cumpărarea și împrumutarea a o serie de cărți filozofice și
de poezie.
În anul doi de facultate (cu profil tehnic), părinții au observat un dezinteres pentru
materiile predate. Tânărul a devenit mai “neglijent”, s -a detașat de prietenii care -l mai
frecventau, considerându -i incapabili să susțină o discuție intelectuală. Preocupările
extrauniversitare îi răpeau majoritatea timpului, argumentând părinților noua sa
orientare spre filozofie. Repetă anul universitar, dar randamentul său intelectual scade
progresiv, devine stereotip, sărac în idei. În domeniul filozofiei folosește noțiuni și
categorii lipsite de conținut real; este incapabil de înțelegerea și reformularea
problemelor; gândirea i se împotmolește în ineficiență. Examenul psihic relevă
răspunsuri corecte și coerente la întrebările cu un grad de dificultate scăzut. Pe măsură
ce dialogul se prelungește iar gradul de abstractizare al discuției crește, apar net
deficiențe logice, incoerența ideatorie (ca de exemplu într -un exemplu de interpr etare a
unei poezii proprii “Semnul lui Brâncuși reprezintă bărbatul și femeia, iar fiecare este
alt plan, dar pentru că semnifică depărtarea și apropierea… soarele este androgin).

66 Caz I.D., 18 ani, muncitor necalificat, necăsătorit.
Adus de urgența, cu salvarea, contenționat, după ce a spart în casă
televizorul, geamuri, bibelouri.
Prezentare: îmbrăcat sumar, cămașa ruptă are pete de sânge; prezintă
escoriații și tăieturi în regiunea anterioară a ambelor coapse și pe brațe.
Părul răvășit, facies “tâmp”, râde în hohote, nemotivat; gesturi obscene,
mimică contrastantă cu starea de agitație; scuipă, înjură. Râde fără “noimă”,
folosește cuvinte triviale; mișcările sunt necontrolate, fără scop și finalitate.
Nu răspunde întrebărilor, se zbate, urlă, dă din pic ioare și din mâini, are
mișcări haotice. Iritat, excitat, pare să nu sesizeze lumea din jurul său; privirea
este ațintită în gol. Scoate sunete monosilabice, sau cuvintele folosite sunt
puse cap la cap, fără nici o legătură, anarhic, incoerent. Furie agres ivă, fără
obiect specific, sparge și lovește tot ce este în jurul său. Necesită
contenționare și sedare neuroleptică. La câteva zile după internare, perioadă în
care a fost în continuare agitat psihomotor, chiar după administrarea
neurolepticelor, în doze ridicate, starea sa se modifică, devine apatic, liniștit,
stă mai mult în pat, nu mai comunică. Rămâne imobil în pat, refuză să
mănânce, inițial opunând rezistență. La ordinele scurte și simple face
contrariul. Dacă i se spune “deschide gura”, el strânge m axilarele. După o zi,
nu se mai scoală din pat, nici pentru necesitățile biologice. Daca este sculat
din pat rămâne în poziția respectivă, dacă i se ridică o mână, rămâne în
aceeași poziție un timp îndelungat. Are aspectul unei păpuși de ceară, c i se
poate imprima orice formă (plasticitate ceroasă). Doarme în poziții bizare, cu
capul ridicat deasupra pernei, suspendat în aer (perna psihică). După aplicarea
electroșocului starea se ameliorează, se hrănește singur, se scoală din pat.
Motivele internării: sta re de mare agitație psihomotorie, incoerență verbală,
agresivitate marcată. Istoricul bolii: debut brusc, în ziua precedentă, cu stare
de neliniște, anxietate, bizarerii comportamentale. Nu au existat motive psiho –
traumatizante sau ingestii de substanțe to xice care să explice starea prezentă.
Nu a excelat în privința rezultatelor școlare, fiind un elev submediocru.
Provine dintr -o legătură întâmplătoare a mamei cu un bărbat căruia nu -i
cunoaște antecedentele personale. A fost un copil jucăuș; la vârsta de 1 8 ani,
nefiind pe deplin maturat, a abandonat școală după absolvirea a 8 clase,
schimbând trei locuri de muncă, ca muncitor necalificat, sezonier. Obișnuia
să se joace cu copii mai mici ca el; în ultimul timp a fost atras în special de
grupuri anomice de a dolescenți. Vagabonda, părăsea locul de muncă,
mergând la film. Seara, venea târziu noaptea. A fost amendat pentru
tulburarea liniștii publice într -un local, fiind în tovărășia altor tineri fără
ocupație. Examenul psihic: criză de agitație psiho -motorie, i ncoerență
verbală, discordanță, stereotipie, stupor cataton, negativism, catalepsie.

67 Caz M.D., sex feminin, 43 ani
Se internează la insistențele medicului întreprinderii, care surprinde ciudățenii în
comportamentul pacientei. În primele zile de internare, atitudinea pacientei este
rezervată, prudentă, evită să vorbească medicului despre “adevăratele” ei probleme.
Treptat, după mai multe întâlniri cu medicul de salon, se hotărăște să “vorbească”.
Antecedentele heredo -colaterale și personale sunt nesemnifica tive. Viața pacientei a
fost extrem de bogată în evenimente. A fost o fire energică, cu imaginație vie,
iubitoare de frumos, sensibilă. Întreaga viață a fost trăită cu o încărcătură afectivă
bogată. De câțiva ani se schimbă. Deși citea mult, cu pasiune, în ultima vreme
încetează să mai citească. Este tot mai mult preocupată de probleme care interferează
cu domeniul supranaturalului. Pretinde că are capacitatea de a comunica cu spiritele;
și că, mai ales spiritul soțului ei (decedat în urmă cu zece ani) noap tea, trece mereu
prin camera ei. Știe că este el după anumite semne numai de ea știute. Probabil vine
s-o avertizeze, știind că ea este deținătoarea unui mare secret – cunoaște acțiunea
unor plante care ar putea vindeca și cancerul, dar nu are curajul să d ivulge acest
secret, pentru a nu periclita viața fiului ei. Se simte urmărită, știe că este urmărită,
verificată, controlată, de toate mașinile din oraș, de oameni deghizați, de agenți
străini care o spionează și îi urmăresc acțiunile. La locul de muncă și acasă este
influențată prin radiații electromagnetice a căror surse sunt toate firele electrice din
pereți și toate cuiele din pereți; drept urmare a demontat și acasă și la locul de muncă
firele electrice de pe pereți și a scos toate cuiele. Mai mult chi ar, acasă și -a scos
parchetul ca să găsească microfoanele cu care i se citesc gândurile. Aude voci care îi
comentează acțiunile, vede ființe ciudate care apar ori de câte ori vrea să vorbească
cuiva despre ceea ce se întâmplă cu ea. Chiar medicului curant îi este teamă să
vorbească de ceea ce se întâmplă cu ea, pentru că “vede” în spatele medicului o ființa
amenințătoare. Universul acesta fantastic se desfășoară în parale cu viața de toate
zilele a pacientei și a permis mult timp inserția ei mulțumitoare în viața socio –
profesională. În momentul în care lumea fantastică a spiritelor și a urmăritorilor s -a
suprapus realității, pacienta ajunge în spital mai ales simțindu -se deranjată de
“influențe exterioare” față de care are o reacție afectivă anxioasă, cu ins omnii,
neliniște, epuizare. Examenul psihic: câmp de conștiință clar, cu bună orientare auto
și allo -psihică. În plan perceptiv sunt prezente halucinații auditive (zgomote
nocturne, voci care -i comentează acțiunile și care o amenință). În planul gândirii e ste
prezent un delira relativ bine sistematizat, cu temă fantastică: comunicarea cu
spiritele, deținerea unui secret de importanță mondială, alături de delirul de influență
exterioară. Prezența sindromului de automatism mental este demonstrabilă atât prin
sentimentul și convingerea pacientei că i se înregistrează gândurile cât și prin
consecințele acestor trăiri: demontarea parchetului, scoaterea cuielor din pereți și a
firelor electrice. Inserarea pacientei într -o asemenea rețea delirant fantastică nu -i
conferă acesteia conștiința bolii. Aceasta ajunge la psihiatrie doar în momentul când,
epuizată, nu mai rezistă “influenței” și “urmăririi”. Afectivitatea ajunge să fie intens
depresivă, cu anxietate, până la stări de angoasă nocturnă, în momentele în care s imte
prezența spiritelor.

68 REACȚIILE PSIHOPATOLOGICE

Datele personale
Sex: Femei = bărbați
Vârstă la debut: orice vârstă
Domiciliu actual: schimbări de
domiciliu, emigrare (în cazul
tulburărilor de adaptare)
Loc de naștere
Profesie: militari care au participat la
războaie, misiuni de pace, misiuni
speciale (în cazul tulburării de stres
posttraumatic)
Stare civilă: frecvent necăsătorit
Confesiune religioasă (uneori
conversiune religioasă sau pierderea
credinței în divinitate)
Motivele internării
 Atac de panică
 Agitație psihomotorie
 Anxietate cu insomnie
 Coșmaruri recurente
 Depresie
 Abuz de sedative, alcool,
droguri
Urgență : da / nu
Singur / adus: adus de familie sau
poliție
Antecedentele heredo -colaterale
Psihiatrice:
Nepsihiatrice:
Familia de origine:
Abuzuri în familie (în cazul
tulburării de stres posttraumatic)

APP:
traume în copilărie (în cazul
tulburării de stres posttraumatic)
boli somatice (în cazul tulburărilor
de adaptare)
Ciclu instructiv -profesional
Familia proprie
Separare de un membru al familiei
prin divorț, deces
Sarcină, creșterea unui copil mic

Condiții de viață: clase sociale
defavorizate (în cazul tulburări de
adaptare)
Condiții de muncă: concediere ,
promovare, pensionare
Ocuparea timpului liber:
Rețea de suport social: absentă sau
ineficientă Personalitatea premorbidă:
dependentă,
paranoidă,
instabil -emoțională

69 Istoricul bolii
Psihotrauma: eveniment extrem de impresionant în care subiectul se poate
simți amenințat în mod brusc, cu moartea, cu grave injurii psihologice, cu
integritatea sa fizică. Poate fi vorba de situații care apar în războaie sau
revoluții, de situații în care persoana este atacată direct (ata c fizic, tâlhărie,
molestare, viol), atacuri teroriste, tortură, încarcerare, accidente de
automobil sau tren, asistarea la moartea sau rănirea violentă a celor
apropiați, dezastre naturale
Schimbări importante de viață (pubertate, îmbătrânire, promovare,
pensionare, emigrare, divorț, doliu)
Evoluție autolimitată: max. 1 lună (reacția acută la stres), sub sau peste 3
luni (tulburarea de stres posttraumatic), 6 luni – 2 ani (tulburarea de
adaptare)
Episodul actual
Diagnostic: reacție acută la stres , tulburare de
stres posttraumatic, tulburări de adaptare
Debut
– acut: ore, o zi după
o psih otraumă (reacția
acută la stres )
– subacut după o
psihotraumă, timp de
latență până la 6 luni
(tulburarea de stres
posttraumatic)
– subacut până la 3
luni după o schimbare
importantă de viață
(tulburările de
adaptare)
Tablou clinic
Reacția acută la stre s:
atac de panică intens cu
detașare, derealizare,
depersonalizare,
agitație sau inhibiție
psiho -motorie
Tulburarea de stres
posttraumatic:
– anxiet ate
– evitarea
persoanelor,
situațiilor corelate
cu psihotrauma
– amnezie disociativă
– flashback -uri
– coșmaruri repetitive
ale psihotraumei
Tulburările de adaptare:
– anxietate
– depresie
– tulburări de conduită
– tablou mixt Tratament
1. medicamentos
anxiolitic,
antidepresiv
2. psihoterapic:
terapie suportivă
intervenție în criză
abreacție
terapie de grup

70 Caz T.M., 50 ani, contabil, văduv.
Pacientul este adus de colegi la psihiatru după ce au constatat că
performanțele sale la locul de muncă au diminuat, se autoizolează și mai
nou, apare la serviciu după ce a consumat băuturi alcoolice.
Din anamneză reiese că pacientul a supraviețuit unui accident rutier. El
conducea mașina în care erau prezente soția și fiica sa. Soția a murit în urma
accide ntului, în timp ce pacientul și fiica sa au scăpat cu viață.
După patru luni de recuperare aparent calmă după accident, pacientul
dezvoltă tulburări de somn, cu somn superficial și coșmaruri repetate pe
tema accidentului. Se sperie de orice zgomot și devi ne neliniștit seara. Evită
toate situațiile care i -ar putea declanșa amintiri despre accident. Nu mai
șofează și nici nu mai folosește acest mijloc de transport cu alți șoferi. Evită
să vorbească despre ce s -a întâmplat în acea zi și, în mod interesant, câ nd
este întrebat de rude, pare sa aibă dificultăți în a -și aminti detalii despre ziua
accidentului, în ciuda faptului că nu a fost în comă. Uneori, amintiri ale
accidentului, sub formă de flashback, îl chinuiesc în timpul zilei, fapt care îi
afectează func ționarea în plan familial, ocupațional și social.

71

RETARDUL MINTAL

Datele personale
Sex: Femei = bărbați
Vârstă la debut: 0 -12 ani
Domiciliu actual
Loc de naștere
Profesie: în funcție de nivelul de
severitate al retardului
Stare civilă: frecvent necăsătorit
Confesiune religioasă Motivele internării
 Agitație psihomotorie
 Auto – sau heteroagresivitate
Urgență : da / nu
Singur / adus : adus de familie sau
poliție
Antecedentele heredo -colater ale
Psihiatrice:
Nepsihiatrice: boli genetice Familia de origine

APP
– boli genetice, infecții pre -, peri –
și postnatale, expunere la substanțe
toxice, AVC, tumori, traume
fizice, malnutriție severă,
deficiență de iod
Ciclu instructiv -profesional
persoanele cu retard mental ușor
sunt școlarizabile (școală
ajutătoare – 4 clase) Familia proprie
Adesea pacientul este necăsătorit

Condiții de viață: adesea
necorespunzătoare
Condiții de muncă:
Ocuparea timpului liber:
Rețea de suport social : frecvent
necorespunzătoare Personalitatea premorbidă

72 Istoricul bolii (episoadele anterioare)

Copilărie : internări multiple la serviciile de neuropsihiatrie infantilă.

Adol escent, adult t ânăr: internări în servicii de neuropsihiatrie infantilă
/ psihiatrie adulți; tulburări de conduită/comportament, auto – sau
heteroagresivitate verbală/fizică (varianta dizarmonică).

Episodul actual

Diagnostic: Intelect de limită / Retard mental
ușor/moderat/sever cu/fără tulburări de
comportament

Debut
Acut după un
eveniment stresant
minor/major
(conflicte
interpersonale).

Grade de severitate:

-intelect de limită
(scor QI =70 -84)
-retard mental ușor
(scor QI=50 -69)
-retard mental
moderat/sever
(scor QI=20 -49)
-retard mental
profund
(scor QI < 20)
Tablou clinic
Deficite intelectiv –
cognitive
– deficit de vorbire,
citit, scris, calcul
– deficit de atenție /
memorie
– deficit de înțelegere /
judecată

– neliniște/agitație
psihomotorie.
– heteroagresivitate
verbală sau fizică
– autoagresivitate
– iritabilitate
– labilitate em oțională
– reacții depresiv –
anxioase la stres
– rar: episoade psihotice
Tratament
1. medicamentos al
tulburărilor
comorbide
psihiatrice: depresie
(antidepresive)
agitație psihomotorie
și alte tulburări de
comportament
(antipsihotice tipice
sau atipice,
stabilizatori timici).
2. psihoterapic:
terapie suportivă
și/sau educațională,
consiliere parentală /
familială, activități
de grup

73 Caz B.T., sex masculin, 19 ani, necăsătorit
Este adus în regim de urgență de către părinți, pentru un comportament
agresiv apărut brusc, în contextul unor certuri în familie. Pacientul este
agitat psihomotor, amenință familia și cadrele medicale că va fi foarte rău
dacă nu va fi lăsat să plece, afirmând că s -a săturat să -i fie dirijată viața de
către părinți.
Vocabularul fol osit este sărac, pacientul având momente când se leagănă în
timp ce vorbește. Igiena corporală și vestimentară este corespunzătoare.
Pacientul prezintă un deficit cognitiv, atențional și mnezic, nefiind capabil
să relateze care a fost cauza certurilor rep etate cu familia sau să
argumenteze comportamentul său, insistând însă pe faptul că îi este dirijată
viața.
Părinții relatează faptul că pacientul a fost născut prematur, prin cezariană,
având o greutate la naștere de 1400 g. Dezvoltarea psihomotorie a fos t
întârziată (a început să meargă la vârsta de 2 ani și 8 luni și să vorbească la
vârsta de 3 ani și 2 luni).
A urmat școala ajutătoare (4 clase) și a lucrat timp de 2 săptămâni într -o
croitorie, dar nu a făcut față la locul de muncă, intrând în conflict cu restul
angajaților.
Nu a avut niciodată vreo relație afectivă.
La vârsta de 4 ani și 6 luni pacientul a suferit un traumatism cranio -cerebral
sever (prin cădere). Ulterior acestui eveniment, a devenit retras, non –
comunicativ și agresiv atât fizic cât și verbal față de părinți dar și față de alte
persoane cu care a int rat în contact.
Pacientul a avut multiple internări la Spitalul de Neuropsihiatrie Infantilă,
pentru raptusuri agresive și episoade depresive.
Testul Raven non -verbal relevă un scor QI de 62.

74 TULBURĂRILE DE PERSONALITATE

PERSONALITATEA = modul constant de a simți, gândi, acționa și
reacționa al unui individ

PRINCIPALEL
E TIPURI

TRĂSĂTURI GENERALE ALE TULBURĂRILOR
DE PERSONALITATE
 trăsăturile de personalitate sun accentuate
excesiv și global
 comportament malada ptativ (ce afectează
funcționarea individului în familie, în societate
sau la locul de muncă), rigid (inflexibil într -o
varietate mare de împrejurări) și durabil
(anevolutiv)
 egosintonie (persoana este mulțumită cu sine
însăși) și alloplasticitate (persoan a nu simte
nevoia de a se schimba pe sine, ci mai degrabă
pe ceilalți)
 vulnerabilitate pentru alte tulburări psihice
 patoplasticitate (modificarea tabloului clinic al
patologiei comorbide)
 debut în adolescență sau la vârsta adultului tânăr
SCHIZOIDĂ

1. indiferență față de critică sau laudă
2. nevoia de a duce o existență solitară
3. răceală afectivă (capacitate diminuată de a -și
exprima sentimentele)
4. dezinteres pentru relațiile strânse sau intime
5. preocupare pentru fantezii și introspecție
6. preferință pentru activități solitare și abstracte
7. excentricitate, nonco nformism
PARANOIDĂ

1. megalomanie, suficiență
2. hipervigilență și preocupare nejustificată în legătură
cu lipsa de loialitate a prietenilor sau colegilor
3. sensibilitate la critică
4. suspiciozitate
5. interpretativitate, hipervigilență
6. ranchiună
7. cverulență, procesomanie

75 ANTISOCIALĂ 1. dispreț pentru, sau violarea drepturilor și siguranței
celorlalți
2. lipsă de conformare la normele sociale, legi
3. utilizarea minciunii, vicleniei, complicității în
scopul obținerii profitului personal
4. iresponsabilitate la locul de muncă sau în onorarea
unor obligații financiare
5. impulsivitate, toleranță redusă la frustrare
6. iritabilitate și agresivitate
7. Incapacitate de a resimți vinovăție sau de a învăța
din pedepse
HISTRION ICĂ 1. nevoia de a fi în centrul atenției, egoism de tip
captativ, slabă capacitate de transfer afectiv
2. sociabilitate
3. sugestionabilitate
4. toleranță redusă la frustrare
5. hiperemotivitate (exagerare în exprimarea
emoțiilor), plâns facil
6. superficialitate, labilitate emoțională
7. comportament teatral, manipulator, seducător, de
atragere a atenției asupra sa prin aspectul fizic
(seducție prin comportament și înfățișare)
INSTABILĂ
EMOȚIONAL

Tipul impulsiv: instabilitate emoțională și lipsa
controlului impulsurilor (explozii de violență la critică)
Tipul borderline:
1. relații interpersonale intense și instabile
2. eforturi disperate de a evita un abandon real sau
imaginar
3. impulsivitate cu potențial de autovătămare
(cheltuieli, sex, abuz de substanțe, bulimie, condus
auto)
4. instabilitatea imaginii de sine
5. instabilitate afectivă cu reacții afective intense
(disforie, anxietate, iritabilitate, furie și agresivitate)
6. comportament de autovătămare, amenințări, gesturi
suicidare recuren te
7. sentiment de gol interior, ideație paranoidă

76 ANANKASTĂ,
PERFECȚIONISTĂ
OBSESIV –
COMPULSIVĂ

1. perfecționism inhibant (incapacitatea de a îndeplini
o sarcină
2. datorită standardelor exagerat autoimpuse)
3. devoțiune pentru muncă (nejustificată din punct de
vedere material) în dauna distracțiilor și relațiilor
interpersonale
4. preocupare pentru ordine, reguli, organizare
5. aderență la convențiile sociale, la normele morale
6. neputința de a se dispensa de obiecte inutile, fără
valoare afectivă
7. reticență în a -și delega responsabilitățile
8. rigiditate, încăpățânare
9. parcimonie

ANXIOS
EVITANTĂ

1. preocupare și frică excesivă de a fi rejectat sau
criticat
2. sentimente de inferioritate, de a fi inadecvat în plan
social
3. reticență față de relațiile intime
4. reticență de a lega relații interpersonale dacă nu e
sigur că este plăcut
5. inhibiție în relațiile interpersonale noi
6. reticență în a -și asuma riscuri sau responsabilități
7. evitarea activităților ce implică relații interpersonale

DEPENDENTĂ 1. dificultate în luarea de decizii banale fără
supervizare sau de a iniția proiecte proprii
2. nevoia ca alții să -și asume responsabilitatea pentru el
3. neîncredere în capacitățile proprii de judecată
4. sentiment de neajutorare atunci când trebuie să ia
singur decizii
5. incapacitate de a -și exprima dezacordul sau
acceptarea unor sarcini neplăcute pentru a obține
sau a evita pierderea suportului din partea celorlalți
6. căutarea neîntârziată a unei noi relații de
supervizare atunci când precedenta se destramă
7. preocupare nejustificată, frică de a nu fi lăsat să se
descurce pe cont propri u

77 Caz C.M., 35 ani, sex masculin, muncitor necalificat la un trust de
construcții -montaj; necăsătorit.
Internat prin Comisia de expertiză medico -legală, în vederea stabilirii
diagnosticului psihiatric. Inculpat su b acuzația de furt repetat din avutul
obștesc și particular. La proces apărarea a invocat “boala psihică” a
pacientului, iar judecătorul a dispus expertiza medicală. Se prezintă singur
pentru internare. Starea somatică și psihică consemnată de medicul de g ardă
la sosirea pacientului în spital, elevă absența simptomelor subiective și a
semnelor obiective, atât în plan somatic, cât și sub cel psihic.
Pacientul relatează că părinții săi sunt agricultori. S -a născut și a copilărit în
mediul rural. Tatăl său, un om violent, brutal, consumator sistematic de
băuturi alcoolice concentrate, a fost implicat în multe scandaluri, a fost
condamnat penal de mai multe ori pentru delicte diverse . Îi făcea plăcere să -și
chinuiască membrii de familie. A avut scurte internări într-un spital psihiatric
și a fost supus odată unei expertize medicale. Mama pacientului este descrisă
de acesta ca o fire supusă, pasivă, care angrenată în treburile unei gospodării
pe care o conducea mai mult singură (soțul ei lipsind adesea mai mult de
acasă), nu a avut timp să se ocupe prea multe de educația copiilor. Mai are 3
frați, dintre care 2 sunt membrii CAP, al treilea, etilic cu comportament
violent, rătăcește prin țară, fără a se putea stabili undeva ca rezidență și loc de
muncă. Atmosfera fa milială în timpul copilăriei a fost mereu tensionată de
scandalurile provocate de tatăl său. Consideră că părinții lui au manifestat
indiferență față de el și îi blamează pentru acest lucru: recunoaște însă că nici
el nu și -a iubit niciodată membrii famili ei. A încheiat doar școlarizarea
obligatorie, a încercat de mai multe ori dar nu a reușit să termine nici un curs
de calificare profesională. Explică performanțele școlare mediocre prin
neînțelegerea pe care profesorii – ca și părinții săi – au manifestat -o față de el,
pedepsindu -l des și – consideră el – pe nedrept. După terminarea școlii a
încercat să lucreze în mai multe locuri, dar peste tot a întâmpinat neînțelegere
și injustiție, motiv pentru care nu a rămas mult în nici o întreprindere, unde,
mereu, i se repartizau munci care nu i se potriveau. Stagiul militar l -a efectuat
integral, la o unitate de muncă pe șantiere; afirmă că nu se împăca deloc cu un
regim de ordine pe care -l consideră excesiv de autoritar și împotriva căruia a
protestat uneori, fii nd sancționat pentru acest lucru. Reia apoi activitatea ca
muncitor necalificat, schimbând iar numeroase locuri de muncă, plecând de
regulă prin demisie sau desfacerea contractului de muncă pentru indisciplină.
Nu este căsătorit, afirmă pacientul, deoarece nu a găsit încă o tovarășă de
viață potrivită. În urma unei “greșeli de tinerețe” este obligat prin sentință
judecătorească să plătească unei femei pensie alimentara pentru un copil
natural. Are puțini prieteni. Afirmă că nu consumă decât ocazional băutur i
alcoolice. Acuză prietenii săi de care acum se desolidarizează că după

78 serbarea unei zile onomastice la care el a consumat alcool, aceștia l -au
antrenat într -o escapadă în care nu și -a dat bine seama ce face (fiind în stare
de ebrietate), urmarea fiind c ă s-a trezit, nevinovat, inculpat sub acuzația de
furt calificat. Afirmă că nu a suferit de nici o boală în trecut, dar că în
adolescență a suferit o puternică lovitură la cap, după care a leșinat fără însă a
primi ulterior îngrijiri medicale. Crede că tot uși trebuie să aibă o “boală la
cap”, urmare a loviturii primite, altfel nu -și explică cum de a putut să -l aducă
o cantitate de alcool într -o stare de “inconștiență” în care a comis fapte care
“nu-i stau în caracter”, pe care nu le -ar fi comis niciodată cu mintea lucidă.
Din relatările – ulterioare – a unei rude a pacientului și din datele anchetei
sociale la domiciliul său actual și la locul de muncă rezultă că pacientul a
oferit cu dezinvoltură o versiune incompletă și – în parte – neadevărată a
istoriei biografice a vieții sale. Sunt adevărate cele afirmate despre tatăl său,
dar pacientul, din fragedă copilărie a manifestat variate tulburări de
comportament acasă sau la școală: era nedisciplinat, obraznic, lipsea mult de
acasă și de la școală, vagabondând într-o rea companie; a început să mintă și
să fure; de timpuriu a început să bea și să fumeze. Îi plăcea să chinui ască
animalele și pe copii mai mici decât el. Nu a putut fi îndreptat nici prin vorbă
bună, nici prin sancțiuni drastice. A escrocat multă lu me, a sedus multe fete,
făcându -și un “titlu de glorie” printre “prietenii” săi din aceste lucruri, fără a
manifesta niciodată milă față de suferința altora sau remușcare pentru faptele
rele săvârșite. Consideră întotdeauna că așa trebuie trăită viața, pro fitând fără
scrupule pe socoteala celor naivi. Din cauza firii sale nu a fost tolerat în nici
un colectiv de muncă. Vecinii de apartament se plâng de repetate petreceri,
urmate de scandal, care au loc la el acasă. Randamentul său profesional a fost
mereu m ic, căutând mereu să lucreze cât mai puțin și să profite cât mai mult,
dând vina neîndeplinirii normei pe ceilalți. Este, de fapt, un consumator
cronic înveterat de băuturi alcoolice. A avut numeroase incidente cu organele
de poliție și justiție, dar a reu șit până acum să se disculpe. Este cunoscut
faptul că împreună cu “prietenii” săi au comis numeroase acte delictuale;
acesta din urmă nu a mai putut fi negat, deoarece a fost prins asupra faptului
(în flagrant delict). Se autocaracterizează (în contradicți e cu implicatele
biografiei sale reale) ca un om sociabil, activ, intransigent, uneori însă
influențabil. Nu crede că ar prezenta o “fire” anormală.
Examenul actual somatic și psihic nu relevă simptome sau semne
semnificative pentru vreo boală psihică sau somatică. Nu s -a administrat nici
o terapie medicamentoasă, nefiind nici o indicație. Examenul neurologic: fără
modificări obiective; EEG: fără grafeme patologice; Examenul testologic
(Szondi, Rorschach; Rosenzweig): slabă toleranță și conformism de grup,
intoleranță la frustrare, hedonism, egocentrism, cenzor moral absent.
Observația catamnestică: pacientul rămâne cooperant, caută în continuare să

79 “facă o bună impresie”. Conduită intraspitalicească ireproșabilă. Solicită des
bilete de voie, pentru a ieși î n oraș, sub diverse pretexte.
ÎNTREBĂRI:
1. Pacient în vârstă de 22 ani este adus de familie pentru internare
deoarece de 3 săptămâni pacientul stă baricadat în camera sa și nu
comunică cu membrii familiei. Uneori prezintă bizarerii comporta men-
tale de tipul solilocviei. Medicului psihiatru îi spune cu mare dificultate
că părinții sunt implicați într -o conspirație împotriva lui, motiv pentru
care îi urăște. Pacientul nu se simte dator să dea explicații despre acest
fapt și nici întrebările țintite nu reușesc să clarifice această presupusă
conspirație.. Diagnosticul cel mai probabil este:
a) schizofrenie formă simplă
b) schizofrenie formă dezorganizantă (hebefrenă)
c) schizofrenie formă nediferențiată
d) schizofrenie formă paranoidă
e) tulburare schizoafectivă tipul schizo depresiv
2. Bărbat în vârstă de 60 de ani, adus de familie în consultație ambulatorie
pentru un comportament impulsiv și dezinhibat (fără respectarea
normelor de conduită socială). În timpul interviului bărbatul pare
euforic dar veselia sa nu contaminează asi stența. Scuipă pe jos iar
pantalonii sunt pătați de urină. Diagnosticul cel mai probabil este:
a) tulburare afectivă bipolară, episod maniacal
b) tulburare de personalitate antisocială
c) demență frontală Pick
d) tulburare de personalitate histrionică
e) demență Alzheim er
3. La consultație se prezintă o pacientă care acuză gastralgii, cefalee,
amorțeli sau furnicături în membre, tremor generalizat al corpului.
Cere cu insistență să fie tratată pentru simptomatologia pe care o are
cu atât mai mult cu cât psihiatrul este ult ima speranță a sa după
nenumărate con sulturi internistice și chirurg icale. Diagnosticul cel
mai probabil este:
a) paranoia cu delir de otrăvire
b) tulburarea anxietății generalizate
c) depresie
d) tulburare de somatizare
e) tulburare hipocondriacă

80 CAPITOLUL III. CONEXI UNI ÎNTRE SUFERINȚA
NEUROLOGICĂ, PSIHIATRICĂ ȘI CEA INDUSĂ DE ALCOOL ȘI
ALTE DROGURI

CUPRINS:

 SINDROAME NEUROLOGICE CE SE POT ASOCIA
TULBURĂRILOR PSIHICE SAU NECESITĂ DIAGNOSTIC
DIFERENȚIAL CU TULBURĂRILE PSIHICE

1. epilepsia generalizată – crizele grand mal
2. crizele epileptice parțiale complexe – epilepsia temporală
3. sindromul piramidal
4. sindromul extrapiramidal
5. sindromul pseudobulbar
6. sindromul de arteră cerebrală anterioară (ACA), medie (ACM) și
posterioară (ACP)

 STAREA CONFUZIONALĂ (DELIRIUM)
 DEMENȚELE
 ALCOOLISMUL ȘI ALTE TOXICOMANII

OBIECTIVE DIDACTICE:

1. ÎNȚELEGEREA CORELAȚIEI DINTRE ANATOMIA
SISTEMULUI NERVOS CENTRAL ȘI SIMPTOMATOLOGIA
DIN DEMENȚĂ

2. ASIMILAREA UNOR CRITERII DE DIAGNOSTIC
DIFERENȚIAL ÎNTRE PATOLOGIA ORGANICĂ
NEUROLOGICĂ ȘI CEA PSIHOGENĂ PSIHIATRICĂ

81 III.1. EPILEPSIILE, SINDROAME NEUROLOGICE, STAREA
CONFUZIONALĂ, DEMENȚELE, ALCOOLISMUL

DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL ÎNTRE CRIZA EPILEPTICĂ
GRAND MAL ȘI CRIZA ISTERICĂ PSEUDOEPILEPTICĂ

EPILEPSIA GENERALIZATĂ – criza GRAND MAL

Prodrom
(20%) Debut Faza
tonică Faza
clonică Faza re –
zolutivă Trezire
Migrene
Parestezii
Tremurături
Disconfort
digestiv
Mioclonii Pierderea
cunoștin –
ței
Cădere
cu lovire
Strigăt
Contracție
tonică ge –
neralizată
Devierea
conjugată
a globilor
oculari
Cianoză
Emisie de
urină,
fecale Contrac –
ții cloni –
ce sime –
trice și
ritmice
Mușcare
a limbii Somn
profund
stertoros
Hipoto –
nie mus –
culară
Hipere –
mie
facială Confuzie
cu/fără
agitație
psiho –
motorie
Amnezia
episodului
Oboseală
musculară
Cu câteva
zile înaintea
crizei
De obicei
brutal 10 – 20
secunde 1 –2
minute 1-4
ore

Diagnostic diferențial al crizei
grand mal se face cu:

Criza pseudoepileptică din
isterie  Prezența unei terțe persoane
 Căderea se produce cu evitarea
traumatismului
 Absența incontinenței
sfincteriene
 Contracțiile sunt dezordonate
 Limba nu este mușcată
 Lipsește amnezia episodului

82 DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL AL CRIZELOR PARȚIALE
COMPLEXE CU PATOLOGIA PSIHIATRICĂ

CRIZELE PARȚIALE COMPLEXE – EPILEPSIA TEMPORALĂ

Aură în 10% cazuri Criza propriu -zisă post ictal

Criză parțială simplă:
 motorie: clipit
 senzitivă:
parestezii
 senzorială:
fosfene,
zgomot de
clopote, miros
de sulf ars,
gust neplăcut
 vegetativă:
palpitații,
disconfort
epigastric care
se extinde în
torace, gât
Denivelarea sau îngustarea
câmpului actual de conștiință
Tipuri:
Crize psiho -senzoriale
(halucinoze vizuale -onirice,
iluzii micropsice sau
macropsice, halucinații
auditive, olfactive -crize
uncinate)
Crize psiho -motorii:
automatisme: comportamente
stereotipe simple sau complexe
Manifestări cognitive: deja sau
jamais vu, vecu
Manifestări afective: anxietate,
depresie, euforie

Somn /
confuzie
Specifică fiecărui
pacient
2-3 minute

Diagnosticul diferențial al
epilepsiei temporale se face cu
Crepusculul isteric EEG – normal, frecvent reacție la
frustrare, eșec, conflict
Episoadele psihotice Bolnavul psihotic nu critică
halucinațiile

83 PRINCIPALELE SINDROAME NEUROLOGICE

SINDROMUL
PIRAMIDAL

apare în urma afectării
căilor piramidale
(cortico – spinale)  hipertonie spastică cu
semnul lamei de
briceag
 ROT accentuate
 reflex cutanat
abdominal abolit
 semn Babinski
prezent
 clonus Sindromul
piramidal trebuie
căutat în cazul
demențelor vas –
culare care întot –
deauna se în so-
țesc de simptome
neurologice de
tip:
-sindrom
piramidal
-sindrom
pseudobulbar
-sindrom
extrapiramidal
SINDROMUL
EXTRAPIRAMIDAL

apare în urma
afectării căilor
extrapiramidale Sindrom hiperton –
hipokinetic (paleostriat)
 hipertonie de tip
plastic cu semnul roții
dințate
 tremor de repaus
 hipokinezie
Sindromul
extrapiramidal
poate fi conse –
cința efectului
medicației
neuroleptice
(antipsihotice)
care blochează
receptorii
dopaminergici la
nivelul conexiunii
substanță neagră
mezencefalică –
ganglioni bazali Sindrom hipoton –
hiperkinetic
(neostriat)
 hipotonie musculară
 hiperkinezie: mișcări
coreice sau atetozice
SINDROMUL
PSEUDO -BULBAR
apare în urma afectării
căilor cortico –
bulbare  disfagie pentru solide
 disartrie (vorbire
explozivă cu cadență
variabilă)
 labilitate emoțională
plâns, râs la stimuli
minori Sindromul
pseudobulbar este
frecvent asociat
demenței
Alzheimer

84 SINDROAMELE DE ARTERĂ CEREBRALĂ

SINDROMUL DE ARTERĂ CEREBRALĂ ANTERIOARĂ
1. hemiplegie, monoplegie controlaterală predominant crurală
2. hemianestezie controlaterală predominant crural
3. apraxia mersului
4. tulburări sfincteriene
5. apariția reflexelor primitive (reflex de apucare forțată)
6. devierea globilor oculari spre focarul lezional
7. sindrom prefrontal (moria)

SINDROM DE ARTERĂ CEREBRALĂ MEDIE
1. hemiplegie controlaterală predominant facio -brahială
2. hemianestezie controlaterală predominant facio -brahială
3. hemianopsie homonimă controlaterală
4. paralizia mișcării de deviere conjugată laterală a globilor oculari
5. afazie mixtă: Broca și Wernicke ( emisfer dominant)
6. sindrom Gerstmann (emisfer dominant)
sindrom Anton -Babinski și hemineglijență (emisfer
nondominant
7. apraxie de îmbrăcare, apraxie constructivă, apraxie ideo -motorie

SINDROM DE ARTERĂ CEREBRALĂ POSTERIOARĂ
1. hemianopsie homonimă controlaterală cu păstrarea vederii
maculare sau cvadrananopsie
2. agnozie vizuală, prosopagnozie
3. sindrom de deconectare posterioară: alexie fără agrafie
4. tulburări de memorie
5. sindrom talamic ( anesthesia dolorosa ) sau hemibalism
6. sindrom W eber, sindrom Parinaud (paralizia mișcării verticale în
sus a globilor oculari)
7. sindrom confuzional

85 PRINCIPALELE SINDROAME CORTICALE

SINDROMUL DE LOB FRONTAL
sindrom prefrontal :
– modificări de personalitate: apato –
abulie, labilitate emoțională, iritabilitate
sau euforie care nu contaminează asis –
tența, dezinhibiție (în planul conduitei în
societate, în plan alimentar și sexual),
– afectarea funcțiilor executive: de
efectuare a unui plan, anticipare a
consecințelor unei acțiuni, feedback
– tulburări de gândire abstractă,
– tulburări de organizare a materialului
de învățat
– perseverare
prezența reflexelor primitive :
o supt
o palmo -mentonier
o apucare forțată
motor :
– aria 4: iritare – crize motorii
jacksoniene
leziune – hemiplegie
– aria motorie suplimentară: devierea
capului și globilor oculari spre partea
opusă iritației, respectiv spre partea
lezată
– aria 44 Broca: afazie mot orie
girusul paracentral : tulburări
sfincteriene SINDROMUL DE LOB PARIETAL
ariile 3,1, 2
iritație: parestezii
leziune: anestezie
atopognozie
astereognozie
pierderea sensibilității
discriminatorii
tulburări gustative
ariile 5,7 : agnozia tactilă
cvadrananopsie
apraxie ideo -motorie (emisfer
dominant)
sindrom Gerstmann (emisfer
dominant)
agnozie digitală
agnozie stânga – dreapta
acalculie
agrafie
sindrom Anton – Babinski (emisfer
nondominant)
hemiasomatognozie
anosognozie / anosodiaforie
hemineglijență (emisfer nondominant)
apraxie construcțională (emisfer
nondominant)
apraxie de îmbrăcare (emisfer
nondominant)
SINDROMUL DE LOB TEMPORAL
aria auditivă primară:
– iritație: halucinoze auditive elementare
sau complexe (cuvinte – emisferul
dominant, muzică – emisferul
nondominant)
– leziune: surditate corticală
aria 22 Wernicke : afazia senzorială
cvadrananopsie
ariile 28, 29 iritație: halucinoze olfactive
amnezie anterogradă sau fenomene
deja vu sau jamais vu
tulburări de echilibru , senzați i de
plutire, scufundare, deplasare
comportament de fugă sau atac SINDROMUL DE LOB OCCIPITAL
aria 17 :
iritație: halucinoze vizuale elementare
leziune: hemianopsie homonimă cu
păstrarea vederii maculare sau vedere
tunelară prin afectare bilaterală, Sd.
Anton: cecitate corticală + anosognozie
ariile 18, 19 :
iritație: iluzii, halucinoze complexe
leziune: agnozie vizuală: alexie,
agnozia culorilor (emisfer dom.),
agnozie spațială, prosopagnozia
(emisfer nondominant)
Sd. Balint : incapacitatea de
direcționare voluntară a privirii

86 SCHEMA LOCALIZĂRII PRINCIPALELOR SINDROAME ȘI
SEMNE NEUROLOGCE

Sindrom
Gerstmann :
Agnozie digitală
Agnozie stânga –
dreapta
Acalculie
Agrafie

Apraxie
ideo-motorie
Alexie Afazie
Broca
Afazie
Wernicke
Prosopagnozie Hemineglijență
Apraxie
construcțională și
de îmbrăcare Sindrom Anton -Babinski :
Asomatognozie
Anosognozia deficitului Sindrom prefrontal :
Apato-abulie
Dezinhibiție
Labilitate emoțională
Euforie sau iritabilitate
Afectarea gândirii abstracte

Afazie de
conducere hemiplegie
Hemianestezie Paralizia mișcării
conjug ate a globilor
oculari

87
GANGLIONII BAZALI ȘI SINDROMUL EXTRAPIRAMIDAL

Ganglionii bazali sunt formațiuni alcătuite din substanță cenușie situate
în substanța albă. Din acest grup fac parte:
 nucleul lenticular: globul palid (paleostriat) și putamenul (neostriat)
 corpul caudat (neostriat)

Din substanța neagră a mezencefalului pleacă axonii neuronilor
dopaminergici spre ganglionii bazali. Dopamina are efect inhibitor asupra
acetilcolinei.
Neurolepticele blochează receptorii dopaminici din ganglionii bazali,
prin urmare, dopamina nu se va mai putea fixa pe receptorii săi de tip D2.
Acetilcolina scoasă de sub controlul dopaminei, va determina apariția unui
sindrom extrapiramidal. Pentru a con tracara acest efect advers al medicației
neuroleptice incisive, se vor administra anticolinergice.
Serotonina, acționând pe receptorii 5HT2A inhibă secreția de dopamină.
Antipsihoticele de nouă generație (antipsihoticele atipice) au un dublu
antagonism: b lochează atât receptorii dopaminici, cât și receptorii
serotoninici 5HT2A. Prin urmare, dopamina nu va mai fi inhibată de
serotonină și va intra în competiție cu antipsihoticul pentru receptorii
deopaminici. Astfel se explică riscul redus al antipsihoticel or atipice de a
produce sindrom extrapiramidal.

88 DELIRIUM (STAREA CONFUZIONALĂ)

ETIOLOGIE
1. NEUROLOGICĂ (AVC,
infecții , epilepsie, TCC,
encefalopatie Wernicke)
2. INTOXICAȚII (alcool,
alte droguri, medicamente)
3. SEVRAJE ( alcool , alte
droguri, medicamente)
4. INSUFICIENȚE
 Hepatică
 Respiratorie
 Renală
5. HIPOGLICEMIE
6. DEZECHILIBRE
HIDRO –
ELECTROLITICE
7. FEBRĂ
SIMPTOME PSIHICE
TULBURAREA + TULBURAREA
CONȘTIINȚEI DE VIGILITĂȚII
SINE ȘI MEDIU
Anxietate cu
neliniște
DEZORIENTARE motorie
TIMP PERSOANĂ vizuale, tactile
+/- halucinații
sau

Obnubilare cu
inhibiție
SPAȚIU SITUAȚIE motorie

SIMPTOME SOMATICE
– SEMNELE
VEGETATIVE DE
SEVRAJ
– SIMPTOME DE
INTOXICAȚIE
– SEMNE DE FOCAR
– SD. MENINGIAN
SAU CEFALEE
– FEBRĂ
– ASTERIXIS

INVESTIGAȚII paraclinice
Imagistică, laborator Mai frecvent
la bătrâni și
copii CARACTERISTICI
debut acut
evoluție scurtă (dg. ≠ demența)
intensitate fluctuantă
inversarea ritmului somn -veghe
tulb. de atenție cu amnezie
secundară (dg. ≠ demența)

89 Caz L.B., 50 ani, sex masculin.
Medicul psihiatru este chemat în consult la serviciul de interne unde L.B.
este internat de 4 zile cu o bronhopneumonie. S -a constatat că nu se mai
poate comunica bine cu pacientul, care nu răspunde adecvat la întrebări,
vorbeș te singur, uneori neinteligibil, păstrează uneori timp îndelungat
aceeași poziție bizară, cu privirea în gol, cu refuz alimentar.
L.B. este miner. Copilăria și istoria vieții nu e marcată de evenimente
deosebite somatice și psihice. E căsătorit, are trei c opii, soția casnică. A fost
o fire sociabilă. Obișnuia, după tura în mină, să consume alcool cu colegii,
fără a ajunge însă în stare de ebrietate și având un comportament adecvat
social. Fumează un pachet/zi. La 40 de ani a avut o comoție cerebrală fără
urmări deosebite. Înaintea de îmbolnăvirea actuală, singurul fapt ce se putea
semnala era că arăta mai îmbătrânit decât în mod obișnuit bărbații de 50 de
ani; de asemenea, potența începuse să scadă.
În condițiile unei expuneri deosebite la intemperii, pacien tul face o
bronhopneumonie care nu ridică probleme deosebite de diagnostic medical.
S-a început și tratamentul antibiotic. Pacientul se alimentează însă cu
greutate. Temperatura este de 40 . În acest context, starea psihică se
modifică. Pacientul exprimă suferință. Privirea nu se mai “leagă” de
obiectele și persoanele din jur. Apoi, false recunoașteri de persoane.
Pacientul nu răspunde totdeauna adecvat la întrebări. Confundă ziua, luna și
anul în care se află; nu ține minte informațiile care i se dau, nu știe
întotdeauna nici unde se află. Vorbește deseori singur, încet, bolborosind
ceva lipsit de coerență. Se preocupă desfăcând (deșirând) cu degetele
pijamaua. Alteori privește neliniștit în jur, vrea să se scoale, să plece, dar
recade pe pat. Alteori, stă nemișcat, cu privirea în gol, în poziție bizară,
opunându -se mobilizării, refuzând alimentele.

90

DEMENȚĂ DEMENȚELE

DEFINIȚIA DEMENȚEI
deteriorare
– globală a psihismulu i
– dobândită
– progresivă
– spontan ireversibilă
alterând
funcțiile intelective
viața afectivă
conduita socială
acompaniindu -se în final
de deteriorare somatică:
cașexie, incontinență
sfincteriană
TIPURI:
Demența Alzheimer
Demența Pick
Demența vasculară

ACM = artera cerebrală medie, FO = fund de ochi, CT = tomografie computerizată ANTERIOARĂ
Pick
afectează
conduita social ă
și viața afectivă
– abulie
– apatie
– euforie sau
iritabilitate
– labilitate
– dezinhibiție
POSTERIOARĂ
Alzheimer
afectează funcțiile
cognitive
– amnezie de
fixare apoi
Sindromul celor
3A :
– afazie
– agnozie
– apraxie

DEMENȚĂ DEMENȚĂ
CORTICALĂ SUBCORTICALĂ
Alzheime r: Parkinson:
Lacunarism:
– tulb. mnezice – tulb. motorii
– afazie – dizartrie
– apraxie – lentoare
– agnozie – depresie Ramuri
perforante
ale ACM
DEMENȚA VASCULARĂ
Tip: lacunarism multiinfarct
Infarcte: lacunare corti cale
Cauza: HTA ateroscleroza
Paraclinic:FO, CT profil lipidic

91 ALGORITM DIAGNOSTIC ÎN FAȚA UNUI SINDROM DEMENȚIAL

SIMPTOME SINDROMUL DEMENȚIAL
SEVERITATE UȘOR
capabil să
îndeplinească
sarcini simple
MEDIU
trebuie asistat la
îndeplinirea
sarcinilor simple
SEVER
dependență
completă de
îngrijitori
EVOLUȚIE PROGRESIV
IREVERSIBILĂ
TEMPORARĂ
≠ DEPRESIE
≠ DELIRIU M
ETIOLOGIE DEMENȚE
DEGENERATIVE

 PRIMARE
Alzheimer
Pick

 SECUNDARE
b. Parkinson
Coreea
Huntington

DEMENȚE
VASCULARE

 Demența
multi –
infarct

 Demența
de tip
lacunarism
cerebral

lacunele
= infarcte mici
în capsula
internă,
talamus și
ganglionii
bazali

 Infarctele
strategice

 Boala
Binswanger

ALTE DEMENȚE

 proces
expansiv:
-tumoră
-abces
-chist
-hematom
 infecții
-sifilis III
-HIV
-Creutzfeldt Jakob
 metabolice
– deficit B1
– boli hepatice
– uremie
– hipoglicemi e
 endocrine:
– mixedem
 toxice: alcool
 anoxice: IC, IR
 traumatisme
(dementia
pugilistica)
 hidrocefalie cu
presiune
normală

92 Caz P.I., 70 ani, sex feminin,
Adusă la spital de familie pentru că în ultima vreme a început să -i acuze că
o fură. Iese pe balcon și strigă după hoți.
Pacienta este cooperantă, calmă, nu știe de ce este în spital și spune că se
simte foarte bine. Când se pune problema unui eventual prejudiciu, ea
povestește cum, nu demult, un vechi prieten al soțului ei a sosit în vizită la
ei și, deși a fost bine primit și găzduit, a început să fure lucruri din casă.
Pacienta este convinsă de acest lucru, motiv pentru care a început să
revendice de la oaspete lucrurile furate (bibelouri, tacâmuri, macrameuri).
Devine certăreață și revendicativă și față de familie pe care o acuză că îi fură
o serie de acte de proprietate.
Rugată să dea relații despre soțul său, pacienta nu -și mai amintește decât
numele acestuia. Același lucru se repetă când e rugată să furnizeze datele
biografice proprii. Nu -și mai amintește vârsta sa, lo cul de naștere, numele
fraților și surorilor ei. Nu știe în ce oraș, județ și la ce spital, etaj sau salon
se află. Nu reține cuvintele pe care e rugată să le memoreze. Nu poate să
facă calcule sau să copieze o figură după model. Cu toate acestea, pacienta
nu pare deranjată de deficitul mnezic. Zâmbește și e cooperantă.
Examenul obiectiv somatic pune în evidență tegumente și mucoase palide,
țesut celular subcutanat slab reprezentat, suflu sistolic în focarul mitral,
reflex osteo -tendinos viu la membrul infe rior stâng, semnul Babinski la
membrul inferior stâng, incontinență sfincteriană.
La examenul MMSE apar: dezorientare temporo -spațială, acalculie, amnezie
de fixare, disgrafie, incapacitatea de a copia un desen model. Desenul
ceasului: orele nu sunt puse corect și nici acele ceasornicului nu indică ora
cerută.
Tomografia computerizată evidențiază o atrofie corticală difuză. Nu se
decelează formațiuni înlocuitoare de spațiu sau accidente vasculare
cerebrale.
După trei săptămâni de la internarea pentru preci zare de diagnostic, starea
pacientei rămâne staționară.

93 ALCOOLISMUL

DEPENDENȚA DE ALCOOL
1. consum în cantități și pe
perioade mai mari decât ar dori
subiectul
2. continuarea consumului în
ciuda efectelor nocive ale
acestuia
3. dorință și încercări eșuate de a
înceta consumul
4. toleranță
5. reacție de sevraj la
întreruperea consumului
6. cheltuirea timpului pentru
obținerea și consumul de alcool
7. întâietatea alcoolului față de
familie sau carieră
! reluarea consumului de alcool
după o p erioadă de abstinență
determină recăderea („un pahar e
prea mult, iar o mie nu sunt
suficiente” – Alcoolicii Anonimi) TULBURĂRI INDUSE DE
ALCOOL
Psihiatrice
1. intoxicația (+/ – delirium)
2. reacția de sevraj (+/ –
delirium tremens)
3. Sd. amnestic (Korsakov)
4. demen ță
5. tulburări afective (depresie)
6. tulburări anxioase
7. tulburări psihotice
(halucinoza alcoolică sau
delir de gelozie)
8. tulburări de somn
9. disfuncții sexuale
10. suicid

Somatice
11. varice, cancer esofagian
12. Sd Mallory -Weiss gastrită ,
ulcer gastro -duodenal
13. pancreatită
14. steatoză, hepatită, ciroză
15. polineuropatie periferică
16. encefalopatia Wernicke
17. epilepsie
18. anemie macrocitară
19. imunitate deficitară cu risc
mare pentru pneumonie,
TBC
20. cardiomiopatie dilatativă
21. contractură Dupuytren
22. hipoglicemie, cetoacidoză
hiperlipidemie,
hiperuricemie
23. carență vitaminică B1 și B6
24. traumatisme DELIRIUM TREMENS apare
la un alcoolic cu dependență
biologică după 3 zile de la
sevrajul brutal:
– stare confuzională cu
dezorientare temporo -spațială +/ –
halucinații vizuale și tactile
zoom orfe micropsice, scene
onirice, anxietate, neliniște
psihomotorie, reacție de apărare,
insomnie asociate cu
– transpirații, vărsături însoțite de
deshidratare și oscilații
tensionale, tahicardie,
tremurături, midriază
hiperpirexie +/ – convulsii

94 Caz C.L., 47 ani, sex masculin, frizer.
Este adus în serviciul de urgența psihiatrică de către soție, care constată că
în ultimele nopți nu a mai dormit, nu mai poate comunica normal cu el,
vorbește uneori de neînțeles, parcă vede anumite lucruri care nu există.
La primul consult pacientul are un aspect dezordonat. Facies cu
teleangiectazii. Transpiră abundent, tremură. Nu privește interlocutorul în
ochi, parcă privește cu atenție într -o direcție ca și cum ar vedea ceva pe care
medicul nu îl vede. Uneori face mișcări de parcă ar lua de pe corpul său
ceva ar arunca. Contactul se stabilește dificil. Este dezorientat temporo –
spațial și mnezic, cu false recunoașteri. Mimica anxioasă, exprimă repulsie.
Din vorbirea pacientului rezultă că e preocupat de “ gândacii și șerpii care se
urcă pe el și de care ar dori să scape”. La examenul somatic limba este
prăjită, ficatul la 3 degete sub rebord cu dureri la apăsarea moleților.
S-a dezvoltat într -o familie cu un tată alcoolic și o mamă dominatoare, care
a căuta t să-i domine pe toți din casă. Fratele mai mare a fugit de acasă la 15
ani, stabilindu -se la niște rude și neținând legătura cu familia. Pacientul s -a
dezvoltat ca un om fără voință, dependent de alții, nesigur de sine, emotiv.
După o școlarizare mediocră , se califică frizer. Încă din perioada calificării a
ajuns să consume alcool, împreună cu colegii de serviciu da și singur uneori.
Apoi, consumul de alcool a devenit constant, cu toate reproșurile soției. A
încercat de mai multe ori să renunțe la alcool, fără a reuși. Bea și pentru ca
“să nu -i mai tremure mâinile”, spune pacientul.
Cu 5 zile înainte de internare, face o gripă pentru care stă la pat 2 zile. În
această perioadă și cea următoare întrerupe consumul de alcool. După
trecerea febrei, rămâne asten ic, fără poftă de mâncare. Nu mai doarme
noaptea. Și, astfel, noaptea, în loc de somn, apare o stare de dezorientare, cu
ușoară neliniște și diverse “viziuni”. Mai ales, vede animale care -l atacă sau
se urcă pe el. Cu o zi înainte de internare, această “de zorientare” și neliniște
persistă și ziua. Nu mai nimerește în camera sa, își confundă soția cu o rudă
îndepărtată. Vorbește uneori de neînțeles. Nu răspunde la toate întrebările.
Se comportă ca și cum ar vedea lucruri pe care cei din jur nu le văd. Nu se
alimentează. Transpiră abundent, are febră 40 . Familia, alarmată, cheamă
salvarea să -l ducă la spital.

95 III.2. ALTE TOXICOMANII

Consumul de droguri reprezintă una din provocările cu care se
confruntă societatea in prezent, efectele directe sau indirecte ale acestuia
relevându -l ca pe un fenomen îngrijorător.
Drogul este o substanță psihoactivă care poate crea dependență psihică
și/sau fizică.
Clasificarea drogurilor în funcție de efectele lor asupra sistemului nervos
central:
– Deprimant: opioizi, alcool, cannabis, benzodiazepine, barbiturice si
substanțe volatile
– Stimulant: cocaina, amfetamine, cafeina, nicotina
– Halucinogen: MDMA (ecstasy), droguri psihedelice (LSD,
mescalina, psilocybina), fenciclidina, cannabis
Moduri de administrare: ingerare (opiu, cannabis, amfetamine, droguri
psihedelice, benzodiazepine, barbiturice), injectare (heroină, cocaină,
amfetamine), prizare (cocaină ), inhalare (opiu, cocaină, tutun, cannabis,
substanțe volatile)
Tipuri de consum:
– Consum experimental – pentru testarea efectelor substanței
– Consum abuziv – subiectul poate controla consumul de drog în
absența stimulilor care determina consumul (prieteni , pipe)
– Consum addictiv – subiectul nu mai poate controla consumul de
substanță, instalându -se toleranța și dependența de drog
Manifestări clinice:
Sunt foarte variate in funcție de tipul de drog, de cantitatea utilizată, de
particularitățile individuale:
– Intoxicație acuta: inhibiție (drogurile sedative) sau agitație
psihomotorie (drogurile stimulante), stări extatice (drogurile
halucinogene), manifestări clinice psihotice (drogurile
halucinogene, amfetaminele), manifestări somatice
– Sevraj: în general mani festări opuse stării de intoxicație
Personalitatea premorbidă : personalitățile predispuse sunt cele
caracterizate prin impulsivitate sau prin stimă de sine scăzută
Complicațiile sunt numeroase și foarte variate:
– legate de modul de viață al toxicomanului: boli cu transmitere
sexuală, legate de promiscuitate și prostituție (infecții cu HIV și
virusuri hepatice)

96 – tuberculoza – care se caracterizează prin faptul că este rezistentă
la medicația specifică
– leziuni buco -dentare, care apar ca urmare a deficitului de igienă
buco -dentară, a malnutriției și a consumului de drog
– legate de modul de administrare injectabil – principalii germeni
incriminați sunt: stafilococul auriu, streptococul, bacili aerobi
Gram negativi, coci și bacili Gram negativi, candida și
aspergil lus
o infecții ale pielii: furuncule, abcese cutanate, celulite,
limfa ngite, flebite, tromboflebite septice, piomiozite,
necroze, gangrene și embolii gazoase.
o metastaze septice cu puncte de plecare cutanat: osoase,
cardiace (endocardite infecțioase), pulmona re, cerebrale,
generale (septicemie).
– episoade depresive care prezintă câteva trăsături particulare,
cum ar fi o mai mare frecvență a iritabilității și a
comportamentelor agresive, violente generate de scăderea
toleranței la frustrare.
– stări confuzionale caracterizate prin: dezorientare temporo –
spațială; denivelarea câmpului de conștiință cu amnezie
anterogradă, acompaniată uneori de agresivitate incontrolabilă,
halucinații auditive, vizuale și tactile sau chiar idei delirante cu
tema de persecuție.
– episoa de psihotice cu halucinații, idei delirante, fenomene de
transparență -influență
Tratamentul toxicomaniilor este complex și dificil:
– Tratament farmacologic de urgență: în intoxicația acută se pot
administra antagoniști ai substanțelor ingerate, în sevraju l
complicat cu stare confuzională se realizează reechilibrarea
hidro -electrolitică, se pot utiliza tranchilizante, eventual
neuroleptice
– Tratamentul farmacologic de substituție (programe naționale de
substituție cu methadonă pentru heroinomani)
– Tratamentul psihoterapeutic: psihoterapie cognitive –
comportamentală, psihoterapie familial, logoterapie, terapie de
grup

97 ÎNTREBĂRI:

Un pacient hipertensiv în vârstă de 65 de ani este internat în clinica
de psihiatrie și obține un scor de 24 de puncte (din 30) la examenul
minimal al stării mentale (mini mental state examination). Peste
câteva zile scorul crește la 26 (scorul normal pentru vârsta lui și
nivelul său de pregătire este de 28 ). Cum explic ați această creștere a
scorului ? Pacientă de 54 de ani diabetică, este adusă la secția de urgențe
medicale în comă hipoglicemică. La trezirea din comă pacienta
prezintă grave tulburări mnezice. I se face o tomografie
computerizată care evidențiază o atrofie corticală ușoară și o
formațiune hipodensă în lobul occipital. În plus se constată tulburări
de câmp vizual. După ieșirea din comă și reechilibrarea metabolică,
pacienta este transferată la secția de neurologie. Sunteți chemat să o
examinați dar constatați că tulburările memoriei de evocare sunt încă
prezente, pacienta spunând că înainte de a -și pierde cunoștința a
amețit. Pacienta poate scrie dar nu poate citi ni mic oricât de mari sunt
literele. Una din fiicele ei o vizitează și constatați împreună cu
aceasta, că pacienta nu poate da relații despre familia proprie. În
decurs de câteva zile pacienta își recapătă treptat memoria. Opțiunea
diagnostică cea mai probabi lă este:
a) Demență vasculară
b) Accident vascular cerebral în teritoriul arterei cerebrale
posterioare
c) Tumoră cerebrală occipitală
d) Encefalopatie metabolică corelată cu hipoglicemia
e) Traumatism cranio –cerebral cu hematom în zona occipitală
Diagnosticul pozitiv îl puneți în funcție de:
a) evoluția tulburării de memorie
b) rezultatul tomografiei computerizate
c) boala de fond a pacientei (diabet zaharat insulino -dependent)
d) proba scrisului și a cititului
e) semne de hipertensiune intracraniană

98 CAPITOLUL IV. AUTOAGRESIVITATEA ȘI
HETEROAGRESIVITATEA

CUPRINS :

 AUTOAGRESIVITATEA: SUICIDUL ȘI PARASUICIDUL
 HETEROAGRESIVITATEA ȘI AGITAȚIA PSIHOMOTORIE

OBIECTIVE DIDACTICE:

1. ASIMILAREA CONCEPTELOR DE AUTO ȘI
HETEROAGRESIVITATE
2. ÎNSUȘIREA TEHNICILOR DE ANAMNEZĂ ÎN CAZUL
PACIENȚILOR CU IDEAȚIE SAU TENTATIVE SUICIDARE
3. ÎNSUȘIREA CONDUITEI DE ADOPTAT ÎN CAZUL
EXAM INĂRII PACIENTULUI AGRESIV

99 AUTOAGRESIVITATEA: SUICIDUL ȘI PARASUICIDUL
Suicidul se caracterizează prin următoarele:
– există o intenție reală de a muri
– este planificat, se iau măsuri pentru a asigura reușita
– metodele alese sigure, uneori violente: spânzura re, aruncare de la
înălțime, în fața unui vehicul, sau în ape curgătoare, fântâni, împușcare,
ingestie substanțe toxice sau de medicamente cu potențial letal
Ideația suicidară poate apărea atât în contextul unei tulburări psihice,
cât și în absența acesteia (condiționat de stări emoționale, condiționat
cultural, condiționat de dorința de a protesta sau de altruism). În psihiatrie
suicidul se întâlnește mai frecvent în:
– tulburările afective
– schizofrenie
– alcoolism cronic, alte toxicomanii
– tulburări de personalitate
Factorii de risc pentru suicid:
– sexul masculin, vârsta (tineri și vârstnici),
– impulsivitatea ,
– ereditatea, boala psihică sau organică (boli terminale, handicapante),
– mediul (urban),
– anotimpul (primăvara),
– religia (confesiunile permisive),
– șomajul, izolarea socială,
– tentativele anterioare.
Ideația sau tentativa suicidară reprezintă o urgență psihiatrică și necesită
internarea persoanei. Abordarea acestui subiect în timpul anamnezei nu
trebuie evitată deoarece nu face comportamentul suicid ar mai probabil.
Întrebările pot fi mai vagi, mai generale (Ați simțit vreodată că viața nu mai
are se ns, sau că nu mai merită trăită ?), sau mai specifice (V -a tre cut prin
gând să vă luați viața?, Aveți un plan în acest sens ?, Ați încercat vre odată /
recen t să vă sinucideți ?). Trebuie identificați factorii protectivi: familia,
prietenii, convingerile religioase.
Nu întotdeauna pacientul este sincer atunci când neagă ideația suicidară de
la început sau în cursul tratamentului.
Parasuicidul se caracterizează prin mimarea demonstrativă a suicidului,
fără să existe intenția reală de a muri. Este utilizat mai ales ca metodă de
atragere a atenției sau șantaj afectiv de către personalități dizarmonice. Este
adesea reactiv, realizat în context impulsiv, iar metodel e alese sunt mai
puțin sigure sau violente (medicamente inofensive). Adesea este însoțit de
scrisori lacrimogene care aruncă responsabilitatea asupra anturajului sau
prietenilor. Este mai frecvent la femei. Parasuicidul se poate complica
uneori din greșeal ă cu suicidul.

100 HETEROAGRESIVITATEA ȘI AGITAȚIA PSIHOMOTORIE
Agresivitatea poate apărea la persoanele cu tulburare psihică în
anumite situații. Nu este o caracteristică a tulburării psihice. Agresivitatea
poate fi structurată și direcționată asupra unei/un or persoane anume sau
poate fi nestructurată, dezordonată. Ea poate avea diverse grade de
severitate de la agresivitatea verbală (ironii, amenințări, înjurături) până la
cea fizică mai mult sau mai puțin violentă.
Agresivitatea poate fi:
– premeditată: la indivizii cu tulburare de personalitate de tip antisocial /
dissocial, respectiv la toxicomani atunci când au nevoie de bani pentru
procurarea drogului.
– reactiv -impulsivă: în caz de agitație psiho -motorie în schizofrenie (gene –
rată de anxietatea de autoapă rare), în tulburarea afectivă bipolară ( furor
maniacalis ), în st ările de intoxicație sau sevraj la alcool și alte droguri
Agitația psiho -motorie reprezintă gradul maxim de neliniște psiho –
motorie însoțită de agresivitate. Este o urgență psihiatrică. În situația în care
o persoană devine prin comportamentul său un pericol pentru sine sau
pentru cei din jur, se impune conform legii, internarea nonvoluntară.
Aceasta se face pe baza documentației furnizate de aparținători, vecini,
polițiști, asistenți de amb ulanță (declarații scrise și semnate), la care se
adaugă cea întocmită de medicul examinator.
Riscul agresiv este mai mare la persoanele cu antecedente de
violență sau cu tulburări de personalitate, cu afectare cerebrală (epilepsie,
patologie de lob fronta l), sau cu toxicomanie.
Conduita în cazul pacienților agitați și agresivi:
– examinarea trebuie să aibă loc într -o cameră de unde scăparea să fie
ușoară pentru medic și personalul sanitar
– examinarea trebuie să aibă loc în prezența mai multor persoane
– examin atorul trebuie să aibă acces ușor la ușă sau la alarmă
– examinatorul trebuie să stea întotdeauna cu fața la persoana agresivă și
să păstreze o distanță confortabilă față de aceasta. Mâinile trebuie ținute
la vedere
– examinatorul trebuie să adopte o atitudine calmă și să evite escaladarea
violenței printr -un limbaj sau o atitudine nepotrivite
– imobilizarea persoanei agresive necesită cinci persoane (cap și patru
membre)
– imobilizarea persoanei agresiv e trebuie făcută de personalul sanitar, nu
de medicul curant.
– medicul curant urmărește starea persoanei imobilizate (contenționate)

101 CAPITOLUL V. MANAGEMENTUL PACIENȚILOR CU
TULBURĂRI PSIHICE

CUPRINS:
 STRATEGII TERAPEUTICE MEDICAMENTOASE ȘI
NEMEDICAMENTOASE : TRATAMENTUL MEDICAMENTOS ÎN
PSIHIATRIE
 REABILITARE A PSIHO -SOCIALĂ

OBIECTIVE DIDACTICE :

1. ÎNSUȘIREA EFECTELOR TERAPEUTICE ȘI SECUNDARE ALE
MEDICAȚIEI PSIHOTROPE ÎN STRÂNSĂ CORELAȚIE CU
MECANISMUL DE ACȚIUNE

2. ÎNSUȘIREA UNOR NOȚIUNI DE BAZĂ DESPRE PRINCIPALELE
TIPURI DE PSIHOTERAPII

3. ÎNVĂȚAREA PRINCIPIILOR DE REABILITARE PSIHO -SOCIALĂ
A BENEFICIARILOR SERVICIILOR DE SĂNĂTATE MINTALĂ

102 V.1. STRATEGII TERAPEUTICE MEDICAMENTOASE ȘI
NEMEDICAMENTOASE

MEDICAȚIA PSIHOTROPĂ:
ANTIPSIHOTICELE
ANTIDEPRESIVELE
ANXIOLITICELE ȘI HIPNOTICELE
TIMOSTABILIZATORII
ANTICOLINESTERAZICELE

1. Etiopatogenia tulbur ărilor psihice nu este lămurită, prin urmare
tratamentul cu medicație psihotropă (deși este fundamentat teoretic)
rămâne simptomatic determinând la cazurile respondente o
remisiune ad integrum sau parțială. Recure nțele sunt posibile atunci
când dozele de întreținere sunt ineficiente sau medicația este luată cu
pauze. Diagnosticul diferențial al tulburării psihice față de o altă
tulburare organică este important pentru a nu trata simptomatic și
întârzia diagnosticul unei boli organice severe manifestate prin
simptome psihice (de exemplu o tumoră cerebrală)
2. Antipsihoticele, antidepresivele și timostabilizatorii nu dau
dependență biologică. Întreruperea tratamentului neuroleptic sau
antidepresiv se poate însoți de recă dere (același episod de boală) sau
recurență (un nou episod de boală) . Majoritatea anxioliticelor și
hipnoticelor pot da dependență biologică dacă sunt administrate în
doze mari, timp îndelungat.
3. Efectele secundare și interacțiunile medicamentoase sunt
multiple. Din această cauză ele trebuie cunoscute și prevenite sau
combătute. Administrarea medicației psihotrope ar trebui făcută doar
după o anamneză și un examen obiectiv somatic minuțios făcute.
Efectele secundare pot fi observate clinic sau evidențiate paraclinic.
4. Datorită efectelor secundare medicația psihotropă se va administra în
doze progresiv crescânde , se va menține o anumită perioadă doza
eficientă datorită riscului de recurență, apoi reducerea dozelor se va
face treptat pentru a preveni reacția de rebound (reapariția
simptomelor de boală după oprirea bruscă a medicamentului ) sau
reacția de sevraj (simptome opuse față de cele tratate de medicament).
5. Timostabilizatorii (stabilizatorii dispoziției afective) sunt repre zentați
de sărurile de litiu și unele antiepileptice (valproatul, carbama zepina,
lamotrigina). În afară de lamotrigină, au risc teratogen important.
6. Anticolinesterazicele previn degradarea acetilcolinei, mediator cu rol
important în atenție, memorie și motivație, dar sunt utile numai în
stadiile precoce ale demențelor, în cazul în care acestea sunt depistate.

103 ANTICOLINESTERAZICELE

CLASIFICARE
RIVASTIGMINĂ DONEPEZIL GALANTAMINĂ
Inhibitor neselectiv de
acetilcolinesterază și
butirilcolinesterază Inhibitor selectiv de
acetilcolinesterază Inhibitor selectiv de
acetilcolinesterază
și modulator al
receptorului
nicotinic
Efecte secundare
sistemice colinergice Efecte secundare
sistemice colinergice mai
rare Efecte secundare
colinergice mai rare
Acțiune intermediară
2 prize zilnice Acțiune lungă
o priză zilnică Acțiune
intermediară
2 prize zilnice
Interacțiuni
medicamentoase: nu Interacțiuni
medicamentoase: da Interacțiuni
medicamentoase: da
Eficiență: în fazele PRECOCE ale demenței Alzheimer, atât timp cât
mai există neuroni colinergici în nucleul bazal al lui Meynert
Colinesterazele
sunt enzime care
degradează
acetilcolina
(neuromediator cu
rol în vigilitate,
atenție, memorie)
Prin efectul lor
inhibitor asupra
colinesterazelor,
anticolinesterazele
reduc degradarea
acetilcolinei Efectele
secundare
colinergice :
Depresie
respiratorie
Bradicardie
Hipo TA
Sialoree
Transpirații
Lăcrimare
Greață
Vărsături
Crampe
Diaree
Convulsii

Mecanismul de acțiune al anticolinesterazelor la nivelul neuronilor colinergici

104
NEUROLEPTICELE (ANTIPSIHOTICELE CONVENȚIONALE)

Efectele neurolepticelor asupra SNC prin antagonizarea
receptorilor dopaminergici

Descoperirea medicației antipsihotice de primă generație
(antipsihoticele convenționale sau neurolepticele) la jumătatea secolului XX
a fost de o importanță deosebită deoarece a permis ca tratamentele violente
aplicate persoanelor cu tulburări psihice (duș uri, come insulinice, cămăși de
forță și electroșocuri ) să țină de domeniul trecutului.
Electroșocurile (tratamentul elec troconvulsivant – TEC) sunt astăzi
folosite doar în ultimă instanță, atunci când tratamentul medicamentos
corect indicat și administra t nu este eficient.
Antipsihoticele sunt utilizate în psihiatria adultului pentru
următoarele efecte:
– antipsihotic (antihalucinator, antidelirant – NL incisive, antipsihotice
atipice, antipsihotice bimodale în doze mari),
– sedativ (în caz de agitație psi homotorie și anxietate psihotică – NL
sedative, antipsihotice atipice sedative),
– dinamizant (NL bimodale) și
– de ameliorare a funcțiilor cognitive (antipsihoticele atipice). SISTEM LIMBIC
Efect antipsihotic:
antihalucinator,
antidelirant GANGLIONI
BAZALI
Sd. extrapiramidal
(SEP)
– distonie acută
– akatizie
– sindrom
parkinsonian
– diskinezie tardivă
TRUNCHI
CEREBRAL
Efect antiemetic

SISTEM TUBERO –
INFUNDIBULAR
Sindrom amenoree –
galactoree (SAG) CORTEX
PREFRONTAL
Accentuarea
simptomatologiei
deficitare

105 Principalele efecte secundare ale neurolepticelor convenționale
(prin antagonizarea receptorilor):

Strategia unui tratament antipsihotic
4-6 săpt 6 luni 1 an / 5 ani / toată viața

acut consolidare menținere
dispariția simptomelor prevenirea recăderilor prevenirea recurențelor

antipsihotic
+ /- idem preparat depot
anticolinergic administrat
(în caz de SEP) 1/lună, 2/lună
injectabil im

Tratament oral sau injectabil (în cazul lipsei aderenței la tratament ) AGITAȚIE PSIHOMOTORIE :
haloperidol im, clorpromazină im
olanzapină im, aripiprazol im
SIMPTOME POZITIVE:
I antipsihotic convențional sau
atipic
Eșec sau SEP atunci
II CLOZAPINĂ
Eșec
III TEC
SIMPTOME NEGATIVE:
N. BIMODAL SAU ATIPIC

antipsihotice depot
sau long acting
injection:
haloperidol decanoat
flupentixol decanoat
olanzapină LA I
risperidonă LA I CLASIFICARE:
CONVENȚIONALE
(neurolepticele) ATIPICE
Clozapina
Olanzapina
Quetiapina
Risperidona
Ziprasidona
Aripiprazol

BIMODALE
Sulpirid
Amisulprid
SEDATIVE
Clorpromazina
Levomepromazina

INCISIVE
Haloperidol
Flupentixol
Flufenazină
ANTIADRENERGIC
– hipotensiune ortostatică
– congestie nazală
– disfuncție ejaculatorie
ANTICOLINERGIC
– midriază
– gură uscată
– constipație
– retenție urinară SAG: sd. amenoree –
galactoree
SEP: sd. extrapiramidal SEDATIV

neuroleptic
convențional
H
1

Ach
D2 ALFA
1

106 ANTIDEPRESIVELE

În depresie se constată un deficit de noradrenalină și serotonină la nivelul
sinapselor cerebrale. Antidepresivele corectează aceste deficite acționând prin:
a) inhibarea pompelor de recaptare a neuromediatorilor
b) antagonizarea receptorilor alfa 2 presinaptici inhibitori
c) inhibarea enzimelor MAO din mitocondrii
d) agonism asupra unor receptori postsinaptici (5HT1A)
În funcție de mecanismul de acțiune, antidepresivele pot avea efect:
– antidepresiv dinamizant (utilizate î n depresia cu inhibiție
psihomotorie)
– antidepresiv sedativ (utilizate în depresia asociată cu anxietate)
Creșterea cantității de neuromediator în fanta sinaptică determină în decurs
de 2 săptămâni reducerea compensatorie a numărului de receptori
postsinapt ici ai neuromediatorului respectiv eveniment corelat cu debutul
efectului antidepresiv ( down -regulation )
Blocarea receptorilor postsinaptici poate determina efecte secundare sau poate
proteja de unele efecte secundare serotoninergice (greață, vărsături, ce falee,
insomnie, neliniște, tremor, disfuncție sexuală – date în special de SSRI) .
MAO
BLOCHEAZĂ
RECAPTAREA
neselectiv
SEROTONINĂ +
NORADRENALINĂ
ADT (triciclice)
Venlafaxina
selectiv
SEROTONINĂ
SSRI
selectiv
NORADRENALINĂ
Reboxetina
Maprotilina Inhibitorii MAO
irev. Iproniazid,
Fenelzină
rev. Moclobemid
BLOCAREA
RECEPTORILOR
NA, ACH, H 1: efecte
secundare
AGONISM asupra
receptorilor 5HT2A și
5HT3: efecte secundare
serotoninergice
AGONISM asupra
receptorilor 5HT1A:
efecte antidepresive și
anxiolitice ANTAGONISM
ALFA 2
ADRENERGIC
Mianserina
Mirtazapina TYR NA
TRP 5HT

107 Efectele secundare ale antidepresivelor

Strategia unui tratament antidepresiv

4-6 săptămâni 3 – 6 luni

acut consolidare menținere
dispariția prevenirea prevenirea
simptomelor recăderilor recurențelor
AD
+/- AD +/ – stabilizator afectiv
neuroleptic (Li, carbamazepină, valproat)

ATENȚIE
! efect antidepresiv după 2 săptămâni
! pasaj la act (sinucidere)
! viraj maniacal
! scăderea pragului convulsivant
! efectul cardiotoxic (Sd. chinidinic)
CLASIFICARE CLINICĂ
AD DINAMIZANTE
I MAO
ADT desipramină
nortriptilină

AD INTERMEDIARE
ADT: imipramină
clomipramină
maprotilina
SSRI (escitalopram,
citalopram, sertralină,
fluvoxamină, fluoxetină,
paroxetină)
venlafaxina
AD SEDATIVE
ADT: amitriptilină
trimipramină
doxepin
mianserină,
mirtazapină
trazodonă
antidepresiv
H 1
Ach
5HT
ALF
A1 SEDATIV
ANTICOLINERGIC
– midriază
– gură uscată
– constipație
– retenție urinară ANTIADRENERGIC
– hipotensiune ortostatică
– congestie nazală
– disfuncție ejaculatorie
BLOCAREA REC.
5HT 2 ȘI 5HT 3:
Evitarea insomniei și a
stărilor dispeptice

108 ANXIOLITICELE (TRANCHILIZANTELE) ȘI HIPNOTICELE

GABA este principalul neuromediator inhibitor al SNC. Acționând pe
receptorii săi, GABA deschide canalele de clor. Pătrunderea sarcinilor
negative de clor în celulă va determina hiperpolarizarea celulei făcând -o
neresponsivă la stimulare. Benzodiazepinele potențează legarea GABA de
receptorii săi iar barbituricele acționează direct pe canalele de clor.

Barbituric GABA
BZD

Clor
Hiperpolarizarea celulei EFECT

ANXIOLITIC
= antianxios
TRANCHILIZANT
= liniștire, ataraxie
SEDATIV
= scăderea vigilității
= somnolență
HIPNOTIC
= inducerea somnului
CLASIFICARE
ANXIOLITICE
HIPNOTICE
BZD
Alprazolam
Diazepam
Bromazepam
Oxazepam non BZD
Buspironă
Meprobamat
Hidroxizin
non BZD
Imovane
Stilnox
Barbiturice
Gluthetimid
Cloralhidrat BZD
Nitrazepam
Flunitrazepam
Temazepam
Triazolam EFECTELE ȘI
INDICAȚIILE BZD

ANXIOLITIC
(anxietate paroxistică și
generalizată)

MIORELAXANT
(anxietate generalizată)

HIPNOTIC
(insomnii)

ANTICONVULSIVANT
(status epilepticus)
(mioclonii)

109 Efectele secundare ale benzodiazepinelor

REGULILE TRATAMENTULUI CU
BENZODIAZEPINE (BZD)
1. tratament de scurtă durată
(3 săptămâni, maximum 3 luni)
2. tratament discontinuu în cazul
folosirii unui preparat
3. doza mai mare se dă seara
4. evitarea asocierii cu alcoolul
5. scăderea treptată a dozelor DEPENDENȚĂ
PSIHOLOGICĂ ȘI
BIOLOGICĂ
la administrare în doze
mari, timp îndelungat SEDARE SAU REACȚIE
PARADOXALĂ cu
delirium sau agitație la
bătrâni
Se contraindică consumul
concomitent de ALCOOL
HIPOTONIE
MUSCULARĂ cu
scăderea timpilor de reacție
risc de accidente circulație
Se contraindică în
miastenia gravis SCĂDEREA
RĂSPUNSULUI LA CO 2
Se contraindică în
insuficiența respiratorie și
apneea nocturnă
AMNEZIE ANTEROGRADĂ
Se indică în preanestezie BENZO
DIA
ZEPINE
T1/2 sub 5h
Midazolam
Triazolam T1/2 5-24h
Alprazolam
Lorazepam
Temazepam
T1/2 peste 24h
Diazepam
Clonazepam
Nitrazepam
Flunitrazepam

Risc mai mare de dependență
Sevraj mai rapid
Sevraj mai brutal
SEVRAJUL LA BZD
Delirium (stare confuzională)
Tremurături, convulsii
Anxietate
Neliniște psihomotorie
Insomnie Se contraindică în GLAUCOMUL
CU UNGHI ÎNCHIS

110 TRATAMENTUL PSIHOTERAPEUTIC ÎN PSIHIATRIE
(PSIHOTERAPIILE)

TIP DESCRIERE INDICAȚII
Intervenția în
criză (criza:
deces, divorț,
catastrofă
naturală, etc.) Utilizarea unor tehnici de rezolvare a
problemelor cu scopul de a determina
o adaptare eficientă în prezent dar și
în viitor. Criza poate provoca o
schimbare din partea pacientului sau
poate dezvălui modalități adecvate de
reacție la stres ulterior Tratame ntul este
scurt și intensiv
 Reacții
psiho –
patologice
Terapia
suportivă Inițiată alături de medicația psiho tropă,
constă în ascultarea empatică, sfă tuirea
încurajarea, pacientului cu men țiunea
că pacientul va fi întot deauna cel care
ia deciziile în c eea ce îl privește! Nu necesită
pregătire
specială din
partea
terapeutului
Psihanaliza

! este
contraindicată
în psihoze
(schizofrenie
sau tulburări
afective
periodice) Analistul îl ajută pe pacient să -și
conștientizeze conflictul intrapsihic
generato r de simptome prin
interpretarea asociațiilor libere
(pacientul întins pe canapea, fără a -l
vedea pe analist, vorbește liber și fără
rezerve despre ceea ce îi vine în
minte atunci), a viselor, fanteziilor,
transferului (asupra analistului a
emoțiilor legat e de persoane cu care
subiectul a avut în trecut relații) sau a
comportamentului adoptat de pacient
în timpul sau în afara ședințelor Tratamentul este
lung și costisitor
(mai multe
ședințe
săptămânale,
timp de câțiva
ani). Pacientul
trebuie să fie
bine motivat și
dispus să
vorbească
 Nevroze
Terapia
cognitivă Se bazează pe ideea conform căreia
comportamentele maladaptative sunt
consecința unor distorsiuni de gân di-
re de unde și necesitatea recunoașterii
și corectării acestora din urmă. Sunt
examinate g ândurile ilogice, stereo –
tipe și de multe ori inconștiente cu
ajutorul jurnalelor (pacientul trebuie
să scrie ce gândește în anumite
situații) oferindu -se alternative. Durata este
scurtă (15 -20
ședințe în 3 luni)
 Depresie
nepsihotică
(triada Beck)
 Anxietate
 Toxicomanii

111 Terapia
comportamentală

Terapeutul încheie un contract
terapeutic cu pacientul având ca
obiectiv modificarea acelor modele
comportamentale învățate care sunt
maladaptative (generatoare de
simptome psihopatologice). Se
recurge la analiza comportamentului
pacientului utilizând jurn ale
întocmite de acesta.
Tehnicile se bazează pe
– condiționarea clasică: expunere
treptată (desensibilizarea sistematică)
sau brutală (flooding) la agentul
anxiogen concomitent cu însușirea
unor tehnici de relaxare (training
autogen) sau utilizare de
medicamente anxiolitic
– condiționarea operantă Durata în timp
este limitată
(luni de zile
până la un an)
 Fobii
 Bulimie
 Disfuncție
sexuală
 Boli în care
manifestarea
simptomelor
e influențată
de stres:
HTA, astm,
durere
Terapia
familială
sistemică Familia este concepută ca un sistem
aflat în permanentă schimbare
(formarea sa, apariția copiilor,
plecarea lor) și interacțiune cu mediul
exterior. Intervenția nu este centrată
pe membrul familiei care prezintă
simptome de boală, ci pe relațiile
disfuncți onale care se stabilesc între
membrii familiei (coaliții, dublă
legătură) în încercarea lor de a se
adapta și de a menține sistemul
familial în echilibru. Analiza și
explicarea interacțiunilor dintre
membrii familiei are scopul de a:
– restabili ierarhii clare între aceștia
– determina renunțarea la modelele
disfuncționale de relaționare între
membrii sistemului familial
– ameliora comunicarea între aceștia
– echilibra tendințele de coeziune sau
de individualizare excesivă Ședințe de
aprox. 2 ore, o
dată pe
săptămână,
durată limitată
în timp
 La copil și
adolescent:
tulburări de
conduită,
refuz școlar,
enurezis,
anorexie
 criză
familială
(doliu,
divorț…)
 terapie
adjuvantă în
schizofrenie,
toxicomanii

112 Terapiile de
grup Se bazează pe ideea că cel mai
important factor terapeutic este
grupul însuși (prin coeziune și
interacțiuni între participanți). Alți
factori terapeutici:
– speranța insuflată restului grupului
de cei care au beneficiat cu succes de
terapie
– învățare din interacțiunea cu ceilalți
memb ri ai grupului
– posibilitatea exprimării libere a
emoțiilor și observarea feedback -ului
din partea grupului
– schimburi de informații între
membrii grupului în – parte cu rol
psihoeducațional sau de
conștientizare a faptului că experiența
de boală nu est e ceva individual ci se
regăsește și la ceilalți membrii
(universalitatea problemelor)

Grupuri de alcoolici (Alcoolicii
Anonimi)
Grupuri multifamiliale (familiile
pacienților psihotici)
Grupuri de pacienți psihotici
Grupuri de bolnavi cu cancer, infarct
miocardic, diabet, etc.
Psihodramă Ședințe de grup
de o oră și
jumătate o dată
sau de două ori
pe săptămână
Se fac în scop
psihoeducațional
(oferirea
pacienților sau
familiilor
acestora de
informații
despre boală sau
tratament)
sau de
autoajutor
Frecvent aceste
terapii sunt
utilizate de
persoane fără
formație
medicală și de
aceea sunt
uneori privite cu
rezervă de
psihiatrii

ATENȚIE !

INIȚIEREA UNUI TRATAMENT PSIHOTERAPIC TREBUIE
FĂCUTĂ DOAR LA INDICAȚIA MEDICULUI PSIHIATRU
DUPĂ CE ACESTA A ELIMINAT ORICE CAUZĂ ORGANICĂ
CARE SĂ EXPLICE SIMPTOMELE PSIHICE

113 V.2. REABILITAREA PSIHO -SOCIALĂ
Reabilitarea psiho -socială (RPS) cuprinde totalitatea măsurilor de
îngrijire a unui subiect cu probleme de sănătate mintală de lungă durată, în
vederea reîntoarcerii lui în societate. Se bazează pe ideea de reintegrare socio –
profesională a persoanei, adică revenirea la nivelul de funcționare anterior
episodului de boală. Reabilitarea psiho -socială presupune un demers
individualizat, de implicare și de res ponsabilizare a subiectului în cadrul
contextului său social.
Principiile RPS :
1. Considerarea prioritară a laturii sociale în defavoarea celei
medicale
2. Susținerea potențialului de schimbare chiar și la per soanele cu
dizabilități
3. Punctul de interes este persoana
4. Orientare pe nevoile practice și cotidiene
5. Recunoașterea drepturilor și a capacității de a lua decizii a
persoanelor cu probleme
6. Reducerea distanței medic -persoane cu probleme
7. Intervențiile structurate pe comportamente, nu pe simptome
8. Evitarea spitalizărilor inutile
9. Dezvoltarea unor capacități de coping adecvat și a unei rețele
de suport social
10. Durată nelimitată
Scopul reabilitării psiho -sociale este :
1) reducerea directă a dizabilității;
2) dezvoltarea unor noi abilități care să contracareze sau să c ompenseze
afectarea care a generat dizabilitatea;
3) manipularea țintită a mediului, astfel încât acesta să crească în
suportivitate și să susțină o funcționare mai bună a persoanei.
Programele de RP S. includ:
– evaluarea nevoilor persoanelor cu probleme de sănătate mintală
– programe de psihoterapii (individuale sau de grup, cu implicarea familiei)
– programe de terapii vocaționale
– programe psiho educaționale
– programe de reabilitare prin servicii de suport locativ
Programele de RP S sunt concepute pentru a întări abilitățile și
deprinderile necesare indivizilor, în așa fel încât să vină în întâmpinarea
nevoilor vocaționale, de socializare și de dezvoltare personală ale acestora.
Reabilitarea psiho -socială, prin toate măsurile pe care le cuprinde,
vizează o crește re a funcționării sociale a persoanei cu probleme de sănătate
mintală și, implicit o creștere a calității vieții, aspecte ce sunt de mare interes
în psihiatria contemporană.

114 ÎNTREBĂRI:
1. Un pacient cu demență Alzheimer a fost peste zi neliniștit psihomotor.
El se trezește noaptea, iese din salon pe coridor. Incapabil să -și
regăsească salonul, intră în altele și trezește pacienții producând multă
gălăgie. Acestui pacient i se administrase în prealabil un anxiolitic. Care
?:
a) meprobamat
b) alprazolam
c) diazepam
d) midazolam (Dormicum)
e) bromazepam
2. Un medic își autoadministrează alprazolam pentru crize de anxietate
paroxistică cu tremor, palpitații și dispnee. În ultima săptămână a crescut
doza la 3mg/zi. Deoarece consideră că a luat prea mult dar îi este frică să
renunțe la alprazolam pentru că altfel face crizele respective, se
hotărăște să consulte un psihiatru pe motiv că a ajuns dependent de
alprazolam. Psihiatrul trebuie să -l lămurească de faptul că nu e
dependent pentru că:
a) ar fi trebuit să fi luat luni de zile 3mg/zi alprazolam
b) atacul de panică nu seamănă cu reacția de sevraj
c) alprazolamul nu dă dependență biologică
d) sevrajul implică prezența stării confuzionale
e) atacurile de panică nu au legătură cu sevrajul, ci țin de tulburarea
de panică
3. Un pacient cunoscut cu schizofrenie paranoidă este adus la secția de
urgențe medicale prezentând o deviație conjugată a globilor oculari în
sus însoțită de contractură musculară susținută. Se va administra:
a) haloperidol
b) romparkin
c) diazepam
d) plegomazin (clorpromazină i.m .)
e) fluanxol (flupentixol i.m)

115 VI. BIBLIOGRAFIE:

1. *** , Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th
Edition,. Text revision (DSM IV – TR), American Psychiatric
Association, Washington D.C., 2000
2. *** , I.C.D. -10, Clasificarea tulburărilor men tale și de comportament –
Simptomatologie și diagnostic clinic , OMS Geneva 1992, Ed. ALL,
București, 1998.
3. Cummings J.L., Trimble M.R., Concise Guide to Neuropsychiatry and
Behavioral Neurology , 2nd edition, American Psychiatric Publishing
Inc. Washington DC, London, England.
4. Dehelean L., Sturz O., Marin A., Caiet de Stagiu pentru Psihiatrie
Adulți, Lito U.M.F.T, Timișoara, 2003.
5. Dehelean M., Dehelean P., Ienciu M., Lăzărescu M., Marin A.,
Romoșan F., Curs de psihiatrie generală pentru vârsta adultă și
înaintată, Lito U.M.F.T. Timișoara, 1998
6. Gelder M., Gath D., Mayou R., Tratat de psihiatrie Oxford, Ed.
A.P.L.R., 1994
7. Gelder M., Mayou R., Cowen P., Shorter Oxford Textbook of Psychiatry
4th edition, Oxford University Press, Oxford, 2001
8. Goldberg D. Ghid de Psihiatrie Practică , ed. a III -a, București, Ed.
Fundației PRO, București, 1997.
9. Howland R.D., Mycek M.J., Pharmacology 3rd edition, in Lippincott’s
Illustrated Reviews , R.A. Harvey and P.C. Champe editors, Lippincott
Williams & Wilkins, 2006.
10. Lăzărescu M . Psihiatrie, sociologie, antropologie , Editura Brumar,
Timișoara, 2002
11. Leff J.P, Isaacs A.D. Psychiatric examination in clinical practice ,
Blackwell Scientific Publication, 1979
12. Sadock BJ, Sadock V.A. Kaplan and Sadock’s Synopsis of Psychiatry,
Behavioral Sciences / Clinical Psychiatry , Lippincott Williams &
Wilkins, 9th edition, 2003.
13. Semple D., Smyth R., Oxford Handbook of Psychiatry, 2nd edition,
Oxford University Press, 2009.
14. Stahl S.M., Stahl’s Essential Psychopharmacology – Neuroscientific
Basis and Practical Applications, second edition, Cambridge University
Press, Cambridge, 2008
15. Winokur G., Clayton Paula J., The Medical Basis of Psychiatry, second
edition, W.B. Saunders Company, 1994
16. Zaman R., Makhdum A., Churchill’s Pocketbook of Psychiatry ,
Churc hill-Livingstone, 2000.

116 VII. ABREVIERI
5HT = serotonină
ACA = artera cerebrală anterioară
ACH = acetilcolină
ACM = artera cerebrală medie
ACP = artera cerebrală posterioară
AD = antidepresiv
ADT = antidepresive triciclice
AVC = accident vascular cerebral
BZD = benzodiazepine
CT = tomografie computerizată
D = dopamină
FO = fund de ochi
GABA = acid gamma -amino -butiric
GAMMA GTP = gamma -glutamil transpeptidaza
H = histamină
HIV = virusul imunodeficienței umane
IC = insuficiență cardiacă
IR = insuficiență respiratorie
IMAO = inhibitori de monoamino -oxidaze
NA = noradrenalină (norepinefrină)
NL = neuroleptic
PET = tomografie computerizată prin emisie de pozitroni
RPS = reabilitare psiho -socială
S/A/N = sarcini, avorturi, nașteri
SAG = sindrom amenoree -galact oree
SEP = sindrom extrapiramidal
SSRI = selective serotonin reuptake inhibitor – inhibitor selectiv al
recaptării serotoninei
SIDA = sindromul de imunodeficiență dobândită
SPECT = tomografia computerizată prin emisie de foton unic
TCC = traumatism cranio -cerebral
TAB = tulburare afectivă bipolară
TAG = tulburarea anxietății generalizate
TDR = tulburarea depresivă recurentă
TEC = tratament elecroconvulsivant
TIR = tirozină
TOC = tulburare obsesiv -compulsivă
TP = tulburare de panică
TRP = triptofan
MDMA = 3 ,4-metilenedioxi -N-metilamfetamina
LSD = dietilamida acidului lisergic

117 VIII. EXERCIȚII
1. Un pacient se prezintă la medic având următoarele simptome:
insomnie de adormire, neliniște, stare tensionată. Se plânge de faptul
că în ultima lună are pierderi de memorie și este mai iritabil. De
asemenea prezintă o cefalee vesperală mai ales fronto -temporală.
Simptomele clinice orientează spre următorul diagnostic:
a. Episod depresiv
b. Episod maniacal
c. Tulburarea anxietății generalizate
d. Tulburare de panică
e. Demență Alzheimer
2. O pa cientă tânără, de 20 de ani, se prezintă la unitatea de primire
urgențe cu următoarele simptome: dispnee, palpitații, hipertensiune
arterială, dureri de perete toracic în punct fix, tremor, frică de
moarte. Electrocardiograma indică o tahicardie sinusală. Analizele
de laborator infirmă o patologie organică sau indusă de vreo
substanță psiho activă. Pacienta este trimisă în consult psihiatric cu
următorul diagnostic
a. Criză spasmofilică
b. Atac de panică
c. Tulburare conversivă
d. Episod maniacal
e. Tulburare hipocondriacă
3. O femeie de 30 de ani este adusă la psihiatrie pentru tulburări de
comportament debutate în urmă cu un an, dar care s -au accentuat
progresiv. Pacienta verifică de un număr excesiv de ori dacă a închis
lumina, geamurile sau ușa de la intrare. Se asemenea, are o frică
intensă de murdărie și microbi, motiv pentru care se spală excesiv pe
mâni, iar atunci când iese pe stradă poartă întotdeauna mănuși.
Examenul clinic evidențiază leziuni tegumentare la nivelul mâinilor.
Diagnosticul psihiatric cel mai probabil este:
a. Tulburare obsesiv -compulsivă
b. Tulburare hipocondriacă
c. Tulburare fobică specifică (fobie de microbi)
d. Tulburare conversivă
e. Tulburarea anxietății generalizate
4. Un tânăr de 19 ani este adus de ambulanță și familie în urgență la
psihiatrie deoarece în ultima lună are un comportament bizar: se
închide în camera sa, scoate din priză televizorul și calculatorul,

118 verifică prizele și telefoanele căutând microfoane ascun se. Spune că
este urmărit pe stradă de serviciile secrete. Simptomele au debutat în
urmă cu 8 luni, când a devenit mai retras și mai suspicios, evitând
până și contactele cu foștii prieteni. Analizele toxicologice nu indică
prezența drogurilor în organismu l tânărului. Diagnosticul cel mai
probabil este:
a. Episod maniacal
b. Episod depresiv
c. Episod de schizofrenie paranoidă
d. Episod de anxietate generalizată
e. Episod obsesiv -compulsiv
5. O fată de 30 de ani este adusă la psihiatrie în urgență de familie
deoarece în ultim a vreme prezintă grave tulburări de comportament:
cheltuiește foarte mulți bani, se fardează excesiv, nu doarme decât
două ore pe noapte, în restul timpului ascultând muzică tare și
deranjând vecinii. Pacienta se consideră o persoană deosebit de
inteligent ă și refuză internarea pe motiv că este perfect sănătoasă, are
foarte multe de făcut și nu poate să -și piardă vremea în spital.
Diagnosticul diferențial psihiatric se face între:
a. Schizofrenia paranoidă
b. Episodul maniacal
c. Intoxicația cu amfetamine
d. Intoxicați a cu opiacee
e. Tulburarea conversiv -disociativă
6. Un bărbat de 50 de ani dă în judecată medicul chirurg și spitalul în
care a fost internat deoarece, în urma operației la care a fost supus se
simte tot mai rău. Este convins că medicii au uitat în abdomen o
pensă, motiv pentru care prezintă crampe abdominale, senzații de
balonare și debacluri diareice. A făcut nenumărate plângeri către
Colegiul Medicilor și către direcțiunea spitalului, dar fără rezultat
pentru că toți medicii sunt înțeleși între ei și se apără. A fost din
totdeauna un om mai suspicios din fire, încrezător în forțele proprii
și un neobosit luptător pentru drepturile sale. Diagnosticul psihiatric
cel mai probabil este:
a. Tulburare delirantă persistentă (paranoia) pe fond de
tulburare de personalitat e paranoidă
b. Schizofrenie paranoidă pe fond de tulburare schizoidă de
personalitate
c. Tulburare hipocondriacă

119 d. Tulburare de somatizare
e. Tulburare conversivă
7. O femeie de 30 de ani, se prezintă la medicul psihiatru extrem de
îngrijorată deoarece de câteva luni ar e palpitații, tremor generalizat,
dureri abdominale, cefalee în vertex și tulburări de dinamică sexuală.
Soțul nu o înțelege și nu o susține afectiv, motiv pentru care au loc
multiple certuri în cuplu. În urmă cu o lună, după o asemenea ceartă,
pacienta a încercat să se sinucidă cu medicamentele pe care le -a găsit
în casă (10 tablete de diazepam), acuzându -și soțul de răceală și
indiferență. A fost dusă de urgență la spital și i s -a recomandat un
consult psihiatric. Diagnosticul psihiatric cel mai probabil este:
a. Episod depresiv sever cu risc suicidar
b. Tulburare hipocondriacă
c. Tulburare de somatizare
d. Tulburarea anxietății generalizate
e. Tulburarea obssesiv -compulsivă
8. O femeie în vârstă de 40 de ani se prezintă la medicul de familie
pentru tulburări de somn debuta te în urmă cu o lună. Ea adoarme
ușor dar se trezește în cursul nopții fără să mai poată readormi. Pofta
de mâncare este scăzută cu apariția unui deficit ponderal. Femeia se
plânge că se achită cu dificultate de îndatoririle gospodăriei iar la
serviciu ran damentul a scăzut. Nimic nu -i mai stârnește interesul și
uneori se întreabă dacă își va mai reveni vreodată la starea
anterioară. Medicul de familie inițiază o serie de analize și consulturi
printre care și unul psihiatric cu următorul diagnostic:
a. Episod anxios
b. Episod depresiv
c. episod hipocondriac
d. Episod de neurastenie
e. Episod conversiv
9. Un bărbat de 30 de ani este judecat pentru distrugere de bunuri
materiale și vătămare corporală gravă în urma unei altercații într -un
bar. La proces susține că nu ar fi dorit să producă nici un rău
nimănui, dacă nu ar fi fost provocat de victimă. În plus, băuse și sub
influența alcoolului și -a pierdut pe moment luciditatea, cerând
circumstanțe atenuante prin discernământ diminuat. Bărbatul trăiește
în concubinaj, nu are un loc de muncă stabil și a mai avut în trecut
probleme cu Poliția pentru abateri de la ordinea publică. Coeficientul
de inteligență este 110. Diagnosticul psihiatric ce mai probabil:

120 a. Tulburare de personalitate de tip instabil emoțional
b. Tulburare de personalitat e de tip antisocial (dissocial)
c. Tulburare de personalitate de tip histrionic
d. Tulburare de personalitate de tip dependent
e. Tulburare de personalitate de tip paranoid
10. O femeie în vârstă de 70 de ani este adusă de familie la spital pentru
agitație nocturnă, do rința de a pleca de la domiciliu pentru a se duce
la mama sa. Pacienta prezintă de câțiva ani tulburări de memorie pe
care familia le -a pus pe seama vârstei. Examinarea psihiatrică
evidențiază tulburări de calcul, de scris, afec tarea memoriei de scurtă
durată, dezorienta re temporo -spațial ă. Tomografia computerizată
arată atrofie corticală. Diagnosticul cel mai probabil este:
a. Stare confuzională
b. Demență Alzheimer
c. Demență vasculară
d. Demență mixtă Alzheimer și vasculară
e. Depresie la vârsta a treia
11. O femeie de 40 de ani a suferit un accident de mașină soldat cu
victime morți și răniți. A supraviețuit accidentului fără complicații
medicale grave. După câteva luni de la accident, pacienta adoarme
dificil noaptea, are coșmaruri cu scena accidentului, este tensionată,
neliniștită și neliniștită . De la accident refuză să mai urce în vreo
mașină. Diagnosticul psihiatric cel mai probabil este de:
a. Tulburare anxios -fobică
b. Tulburare de adaptare
c. Tulburare acută de stres
d. Tulburare posttraumatică de stres
e. Reacție depresivă
12. Un bă rbat în vârstă de 55 de ani este adus la psihiatrie de la secția de
gastro -enterologie unde a fost internat pentru gastrită și hepatită
toxică etanolică. Motivele trimiterii sunt comportamentul bizar
(pacientul vede șobolani în salon de care se sperie), agitație
nocturnă . Examenul medical relevă răspunsuri neadecvate la
întrebări, dezorientare te mporo -spațială, transpirații, vărsături,
tremor al extremităților, tahicardie cu hipertensiune arterială.
Diagnosticul cel mai probabil este:
a. Schizofrenie paranoidă
b. Criză epileptică temporală
c. Intoxicație cu droguri halucinogene

121 d. Stare confuzională secundară sevrajului alcoolic
e. Accident vascular cerebral
13. Un bărbat de 65 de ani este adus la psihiatrie pentru pierderi de
memorie, disfazie, stări de pierdere a lucidității în gândire. În urmă
cu o lună a avut un accident vascular cerebral soldat cu hemiplegie
predominant brahio -facială. Tomografia computerizat ă evidențiază
zone ischemice multiple situate cortical. Bărbatul suferă de
cardiopatie ischemică și diabet zaharat de tip II. Diagnosticul cel mai
probabil este:
a. Accident vascular cerebral în teritoriul arterei cerebrale
posterioare
b. Demență vasculară multi infarct
c. Demență Alzheimer
d. Demență mixtă Alzheimer și vasculară
e. Demență vasculară de tip lacunarism cerebral
14. O femeie de 35 de ani se prezintă la psihiatru pentru un episod
depresiv moderat. Acest episod nu este indus de vreo boală organică
sau de vreo substan ță psihoactivă. În antecedente pacient a prezintă 3
episoade depresive, un episod maniacal și o operație de
tiroidectomie . În episoadele depresive pacienta recunoaște că utiliza
alcool pentru a se refugia în somn. Diagnosticul psihiatric cel mai
probabil este:
a. Tulburare depresivă recurentă, episod actual depresiv
b. Tulburarea afectivă bipolară, episod actual depresiv
c. Tulburare de adaptare, episod actual depresiv
d. Episod depresiv indus de alcool
e. Episod depresiv pe fond de hipotiroidie

Copyright Notice

© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.

Acest articol: 1 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE „VICTOR BABEȘ” TIMIȘOARA FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ CAIET DE STAGIU PENTRU PSIHIATRIE ADULȚI ANUL VI… [614334] (ID: 614334)

Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.

1 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE „VICTOR BABEȘ” TIMIȘOARA FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ CAIET DE STAGIU PENTRU PSIHIATRIE ADULȚI ANUL VI… [614334]

Copyright Notice

Evoluția salariului minim pe economie în Româ nia. Realizat de: Brustureanu Nicoleta -Alina Specializarea: Management Anul 3, g rupa 1 Cuprins… [607852]

How to cite this article: [627354]

INSTITUTUL DE CERCETĂRI JURIDICE ȘI POLITICE [620982]

CUPRINS INTRODUCERE …………………………………………………………………………………………………………. 1 I…. [629575]

Mândru participant la [606778]

Conf. univ. dr. Dan-Andrei SITAR-TĂUT 2020 UNIVERSITATEA BABEȘ-BOLYAI Facultatea de Științe Economice și Gestiunea Afacerilor Informatică Economică… [303531]

Copyright Notice

Similar Posts