1 Prof.dr. Carmen Domnariu Conf.dr. Adela Cojan Conf.dr. Violeta Frâncu SĂNĂTATE PUBLIC Ă ȘI MANAGEMENT SANITAR Suport de curs postuniversitar pentru… [601435]

Licență

1 Prof.dr. Carmen Domnariu Conf.dr. Adela Cojan Conf.dr. Violeta Frâncu SĂNĂTATE PUBLIC Ă ȘI MANAGEMENT SANITAR Suport de curs postuniversitar pentru… [601435]

Byadmin ianuarie 1, 2024

1 Prof.dr. Carmen Domnariu
Conf.dr. Adela Cojan Conf.dr. Violeta Frâncu

SĂNĂTATE PUBLIC Ă ȘI MANAGEMENT
SANITAR

Suport de curs postuniversitar pentru ob ținerea atestatului în
„Managementul Serviciilor de S ănătate”

VOLUMUL I

SĂNĂTATE PUBLIC Ă

2015

2

3
CUPRINS

Capitolul 1. Introducere în S ănătatea Public ă. Starea de
sănătate a popula ției, factori care o influen țează,
modalități de măsurare
Autor: Domnariu Carmen 5
Capitolul 2. Identificarea și ierarhizarea problemelor de
sănătate
Autor: Domnariu Carmen 15
Capitolul 3.
Anchete epidemiologice. Principii, metode, aplica ții
în sănătatea publică
Autor: Domnariu Carmen 27

Capitolul 4.
Ancheta medico – social ă. Principii, metode,
aplicații în sănătatea publică
Autor: Frâncu Violeta 47
Capitolul 5. Elemente de demografie. Natalitatea și fertilitatea.
Autor: Frâncu Violeta 63
Capitolul 6. Elemente de demografie. Mortalitatea general ă
Autor: Domnariu Carmen 83
Capitolul 7. Elemente de demografie. Mortalitatea infantil ă
Autor: Domnariu Carmen 97
Capitolul 8.
Morbiditatea
Autor: Frâncu Violeta 111

Capitolul 9. Promovarea s ănătății și educația pentru sănătate
Autor: Frâncu Violeta 129
Capitolul 10. Screening
Autor: Domnariu Carmen 143
Capitolul 11. Marketingul social
Autor: Frâncu Violeta 155
Capitolul 12. Comunicarea în s ănătate publică
Autor: Domnariu Carmen 161
Capitolul 13. Bolile cronice – problem ă de sănătate publică
Autor: Domnariu Carmen 189
Capitolul 14. Bolile transmisibile – problem ă de sănătate publică
Autor: Domnariu Carmen 201
Bibliografie 213

4

5

CAPITOLUL 1.

INTRODUCERE ÎN S ĂNĂTATEA PUBLIC Ă.
STAREA DE S ĂNĂTATE A POPULA ȚIEI, FACTORI CARE
O INFLUEN ȚEAZĂ, MODALITĂȚI DE MĂSURARE

6

7
INTRODUCERE ÎN S ĂNĂTATEA PUBLIC Ă

Sănătatea public ă a apărut ca disciplin ă de învățământ, în România, la
București și la Cluj Napoca, în jurul anului 1930.
În anul 1942, apare sub denumirea de medicin ă socială, la Bucure ști,
sub coordonarea Profesorului dr. Georghe Banu, și la Cluj sub coordonarea
Prof.dr.I.Moldovan. În Tratatul de Medicin ă Socială, vol.I, în 1944,
Prof.dr.Gheorghe Banu marca aceast ă apariție, astfel: „În 1942, ca o nou ă
etapă de evolu ție, s-a creat la Bucure ști catedra de medicin ă socială și la Cluj
catedra de biopolitic ă”.

I.1. Obiectul de studiu al Sănătății Publice îl reprezint ă starea de
sănătate a grupurilor umane.
Sănătatea Public ă vizează rolul factorilor sociali care influen țează
starea de s ănătate și are o tent ă preventiv ă.

I.2. Scopul Sănătății Publice este s ă reducă la nivel popula țional:
– Disconfortul;
– Boala;
– Incapacitatea (invaliditatea și handicapul);
– Decesul prematur.

I.3. Definiții date Sănătății Publice:

Dup ă O.M.S ., Sănătatea Public ă este:
„Știința și arta prevenirii bolilor, prelungirii vie ții și promov ării
sănătății prin eforturile organizate ale societ ății”.

J.J.Hanlon definește Sănătatea Public ă ca „știința protejării oamenilor
și a sănătății prin efortul organizat al societ ății.”

Prof.dr.Dan En ăchescu consider ă că „Sănătatea Public ă reprezint ă
ansamblul cuno ștințelor, deprinderilor și atitudinilor popula ției orientat spre
menținerea și îmbunătățirea sănătății.”

C.E. Winslow definește sănătatea public ă ca știința și arta de prevenire a
bolilor, de prelungire a vie ții și de promovare a s ănătății fizice și mentale și a
eficienței prin eforturile organizate ale comunit ății pentru asanarea mediului,
lupta contra maladiilor transmisibile, educa ția individului în igiena personal ă,
organizarea serviciilor de îngrijiri medicale și comunitare pentru diagnosticul
precoce și tratamentul oportun al maladiilor și dezvoltarea unui mecanism social

8 care să asigure fiec ărui individ al comunit ății un standard de via ță adecvat
menținerii sănătății sale.
Realizarea scopurilor S ănătății Publice se face prin efortul conjugat și
organizat al întregii societ ăți, bazat pe legi, programe cu caracter preventiv,
instituții și servicii sanitare, sociale, cu caracter educativ și cu participarea
întregii popula ții.

Sănătatea Public ă are următoarele domenii :
o Demografia
o Biostatistica
o Epidemiologia
o Etica
o Legislație sanitar ă și drept medical
o Managementul serviciilor medicale și sociale
o Aplicarea științelor comportamentale la s ănătate.

Diagnosticul st ării de sănătate a unei colectivit ăți umane se bazeaz ă pe
un raționament analog cu cel de diagnostic al st ării de s ănătate a unei
persoane, cu câteva nuan țe specifice:

Diagnosticul st ării de
sănătate a unui individ Diagnosticul st ării de sănătate a unei
colectivități
§ Identificarea
persoanei (nume,
sex, vârst ă,
ocupație) Identificarea grupului (distribu ție pe grupe de
vârste și determinarea vârstei medii care reprezint ă
vârsta grupului; distribu ția pe sexe cu
determinarea propor ției sexului masculin,
respectiv feminin, distribu ția în func ție de alte
variabile, ca de exemplu: ocupa ție, grad de
școlarizare etc.)
§ Anamnez ă
§ Examen clinic
§ Examen paraclinic
§ Informațiile
obținute se compar ă
cu modelele știute
pentru diferite
afecțiuni Se culeg informa ții în condi ții cât mai
standardizate, se prelucreaz ă calculându-se indici,
valori medii și/sau valori relative, se compar ă
rezultatele ob ținute cu anumite modele de referin ță
§ Diagnosticul
sănătății (bolii)
individului Diagnosticul s ănătății comunit ății
§ Determinarea
etiologiei bolii
stabilite Determinarea cauzei sau cauzelor probabil
implicate

9 § Tratament etiologic
sau simptomatic Tratamentul sub forma unui program de
intervenție aplicat colectivit ății care vizeaz ă
factorii cauzali, de risc (de exemplu modificarea
de comportamente), sau de boal ă a cărei frecven ță
a fost determinat ă
§ Control Control prin monitorizarea st ării de s ănătate a
colectivit ății

I.4. STAREA DE S ĂNĂTATE A POPULA ȚIEI

Definiția sănătății
După OMS, starea de sănătate a individului este definit ă ca: „Starea de
bine complet ă din punct de vedere fizic, mintal și social, ea nu înseamn ă
numai absen ța bolii sau a infirmit ății”.

Sănătatea popula ției reprezint ă un fenomen complex, biologic,
psihologic, social, cultural, care exprim ă sintetic nivelul și caracteristicile
membrilor comunit ății, privită în ansamblul ei.
Sănătatea grupurilor umane este privit ă ca o sintez ă a sănătății individuale.

Factorii care influen țează starea de sănătate a popula ției

După conceptul lui Lalonde , factorii care influen țează starea de s ănătate
pot fi grupa ți astfel:
1. Factori biologici
a. ereditate,
b. caracteristici demografice ale popula ției: sex, ras ă, vârstă,
c. caracteristici biologice,
d. receptivitatea la infec ții.

2. Factori ambientali, de mediu
a. mediu fizic: temperatur ă, umiditate, radia ții, zgomot,
b. factori geo-climatici: altitudine, zon ă geografic ă, mediu
înconjur ător, loc de munc ă, locuință,
c. factori chimici: substan țe organice și anorganice din ap ă, aer, sol
și alimente,
d. factori biologici: bacterii, fungi, parazi ți, virusuri,
e. factorii mediului social-cultural și educațional.

10 3. Factorii comportamentali, atitudinile, obiceiurile

Stilul de viață depinde de comportamente și atitudini care la rândul
lor sunt condi ționate de factori sociali, adic ă stilul de via ță este
rezultatul factorilor sociali și al comportamentelor.
Stilul de viață include:
ü Obiceiuri alimentare și consum de alcool, droguri
ü Fumatul
ü Stresul
ü Violența socială
ü Activitatea fizic ă (Sedentarismul)
ü Comportamentul sexual
ü Comportamentul rutier
ü Riscuri în timpul liber
ü Riscuri profesionale etc.

4. Serviciile de s ănătate (preventive, curative, recuperatorii)

I.5. INDICATORI DE M ĂSURARE A ST ĂRII DE SĂNĂTATE A
POPULAȚIEI

Există mai multe clasific ări ale indicatorilor cu ajutorul c ărora se
măsoară starea de s ănătate a popula ției.

1. Indicatorii de m ăsurare a stării de sănătate pot fi grupa ți sintetic
(după Dan Enăchescu):

I. Indicatori de nivel: arată nivelul stării de s ănătate rezultat din
activitatea factorilor contribuabili).
a)- indicatori demografici (mortalitate, natalitate, fertilitate etc.)
b)- indicatori de morbiditate (studiul inciden ței și prevalen ței cauzelor de
boală, studiul morbidit ății spitalizate, studiul morbidit ății cu incapacitate
temporar ă de munc ă etc.).

II. Indicatori de factori:
– biologici
– de mediu
– comportamente
– servicii de s ănătate (resurse/utilizare)

III. Indicatori complec și

11
2. O altă clasificare se refer ă la:

A. Indicatori de expresie pozitiv ă a sănătății:
• Indicatori de natalitate
• Indicatori de fertilitate
• Indicatori ai duratei medii a vie ții
• Indicatori ai duratei medii de via ță sănătoasă
• Indicatori ai s ănătății fizice
• Indicatori ai s ănătății dentare
• Indicatorii dezvolt ării neuro-psihice

B. Indicatori negativi ai s ănătății:
• Indicatori de mortalitate:
• Mortalitatea infantil ă
• Mortalitatea general ă
• Mortinatalitatea
• Mortalitatea perinatal ă

• Indicatori de morbiditate:
• Morbiditatea general ă
• Morbiditatea specific ă
• Morbiditatea succesiv ă
• Morbiditatea pe contingente
• Morbiditatea cu incapacitate temporar ă de munc ă
• Morbiditate spitalizat ă

• Indicatori indirec ți de măsurare a consecin țelor bolilor modului de via ță.

C. Indicatori interdisciplinari ai s ănătății:
• Indicatorii dezvolt ării umane (IDU) – indicator interdisciplinar
elaborat de ONU (1990) compus din:
– speranța de viață la naștere
– gradul de cuno ștințe al popula ției
– standardul de via ță după P.I.B / locuitor, corelat cu costul local al puterii
de cump ărare (dup ă Petru Mure șan).

12 • Indicatorii suferin ței umane (ISU) – indicator interdisciplinar (SUA
1992) având urmatorul set de componente:
– speranța de viață la naștere
– aportul zilnic de calorii
– consumul de ap ă potabilă
– imunizarea copiilor
– învățământul secundar
– P.I.B / locuitor
– tehnologia comunica țiilor (dup ă Petru Mure șan)

3. Indicatori de s ănătate în Comunitatea European ă (ECHI)
În țările UE, datele comparabile privind s ănătatea, comportamentul popula ției
în relație cu sănătatea, bolile și sistemele medicale, sunt furnizate pe baza
unor indicatori de s ănătate (ECHI), de c ătre Comisia European ă.

Indicatorii m ăsoară, din punct de vedere calitativ și cantitativ, gradul de
realizare a unui obiectiv stabilit (rezultatul unei politici). De asemenea, permit
analizarea și compararea rezultatelor pe grupuri de popula ție sau zone
geografice și pot sprijini procesul de stabilire a priorit ăților politice. Existen ța
unor indicatori de s ănătate baza ți pe date valide, comparabile, este esen țială
pentru elaborarea strategiilor și politicilor de îmbun ătățire a s ănătății
europenilor, precum și pentru monitorizarea implement ării acestora.
Comisia European ă publică periodic diverse serii de date și indicatori de
sănătate, care vor fi utilizate și extinse în viitor, în vederea înglob ării unor noi
aspecte.

Dintr-o list ă cu 88 indicatori de baz ă pentru Europa, exist ă deja date
disponibile și comparabile pentru peste 50 de indicatori de s ănătate. Ace știa
sunt grupa ți pe cinci capitole, iar dup ă caz, datele sunt organizate în func ție de
diverse criterii: sex, vârst ă, statut socioeconomic, nivel regional:
– Situația demografic ă și socioeconomic ă (ex. popula ție, natalitate, șomaj
total);
– Starea de s ănătate (ex. Mortalitate infantil ă, HIV/SIDA, r ăniri în
accidente rutiere);
– Determinan ții stării de s ănătate (ex. Fumatul regulat, consumul/
disponibilitatea fructelor);
– Acțiuni în domeniul s ănătății: servicii medicale (ex. Vaccinarea
copiilor, num ăr de paturi în spitale, cheltuieli de s ănătate);
– Acțiuni în domeniul s ănătății: promovarea s ănătății (ex. Politici privind
alimenta ția sănătoasă).

13
I.6. STRATEGIA S ĂNĂTATEA 2020

Începând din septembrie 2012, cele 53 de state membre ale
Organiza ției Mondiale a S ănătății Regiunea Europa (WHO/Europe) au un nou
cadru strategic de politici de s ănătate numit Sănătatea 2020 .

Obiectivele principale ale noii strategii sunt:
o îmbunătățirea sănătății pentru to ți și;
o reducerea inegalit ăților în s ănătate, alături de îmbun ătățirea
conducerii și guvernarea participativ ă pentru s ănătate.

În afar ă de aceste dou ă obiective, cadrul de politici Sănătatea 2020 este
bazat pe patru domenii prioritare pentru ac țiuni politice, interconectate,
interdependente și care se sprijin ă reciproc:
o investiție în sănătate prin abordarea întregului parcurs al vie ții și
responsabilizarea cet ățenilor;
o abordarea principalelor provoc ări cu privire la s ănătate din Regiune,
din domeniul bolilor netransmisibile și transmisibile;
o consolidarea sistemelor de s ănătate centrate pe persoan ă, capacitatea
sănătății publice și a pregătirii în situa ții de urgen ță, supravegherii și
răspunsului;
o crearea de comunit ăți reziliente și de medii de sprijin.

Sănătatea 2020 a fost sprijinit ă de dezvoltarea Planului European de
Acțiune pentru Consolidarea Capacit ății și Serviciilor de S ănătate Public ă,
aprobat la rândul s ău de Comitetul Regional OMS pentru Europa, în 2012, ca
pilon cheie în implementarea strategiei S ănătatea 2020. Planul de Ac țiune se
concentreaz ă pe îmbun ătățirea serviciilor de s ănătate public ă și a
infrastructurii, inclusiv a aspectelor de s ănătate public ă ce țin de serviciile
medicale. Planul de Ac țiune propune un set de 10 opera țiuni orizontale
esențiale de s ănătate public ă, care să devină baza unificatoare și orientativ ă
pentru autorit ățile europene din domeniul s ănătății, în vederea monitoriz ării,
evaluării și stabilirii. de priorit ăți, strategii și acțiuni pentru reforme și pentru
îmbunătățirea sănătății publice. Pentru a ob ține rezultate mai bune în
domeniul s ănătății, sunt necesare consolidarea substan țială a funcțiilor și
capacității sănătății publice, investi ții în structurile institu ționale de s ănătate
publică, depunerea unor eforturi pentru consolidarea protec ției sănătății,
promovarea s ănătății și prevenirea bolilor.
Noul document, reprezentând expresia angajamentului țărilor membre
de recunoa ștere și dezvoltare a sistemului s ănătății publice, define ște cadrul

14 intervențiilor sănătății publice și stabilește cele 10 func ții/operații esențiale ale
sănătății publice (EPHOs), astfel:

1. supravegherea st ării de sănătate a popula ției;
2. monitorizarea și răspunsul la pericolele pentru s ănătate în situa ții
normale și de urgen ță;
3. protejarea s ănătății față de riscurile din mediul de via ță și ocupațional,
siguranța alimentului etc.;
4. promovarea s ănătății și acțiuni adresate determinan ților sociali și
inegalităților în sănătate;
5. prevenirea și depistarea precoce a îmboln ăvirilor;
6. asigurarea guvernan ței pentru s ănătate și bunăstare;
7. asigurarea resurselor umane suficiente și competente;
8. asigurarea organiz ării și finanțării sănătății publice;
9. advocacy, comunicare și mobilizare social ă;
10. cercetarea în s ănătate public ă ca suport al politicilor și practicii
domeniului.

În abordarea dezvolt ării sănătății, statele se vor implica în strategia
Sănătatea 2020 pornind de la diferite contexte și cu diferite capacit ăți. Cadrul
de politici trebuie s ă fie coerent și practic, în ciuda acestor puncte de pornire
diferite. Scopurile specifice trebuie s ă includă obținerea unui angajament politic
puternic pentru s ănătate și pentru plasarea s ănătății în topul priorit ăților
politice, adoptarea unei abord ări de tipul „s ănătate în toate politicile”,
consolidarea dialogului politic despre s ănătate și determinan ții acesteia și
sporirea responsabilit ății pentru rezultatele din s ănătate.

15

CAPITOLUL 2.

IDENTIFICAREA ȘI IERARHIZAREA PROBLEMELOR
DE SĂNĂTATE

16

17 IDENTIFICAREA ȘI IERARHIZAREA
PROBLEMELOR DE S ĂNĂTATE

Identificarea și ierarhizarea problemelor de s ănătate constituie o
problemă important ă pentru deciden ții din sistemul s ănătate. Aceast ă
activitate este necesar ă din mai multe motive:
• sistemul are resurse pu ține și întotdeauna insuficiente;
• între resursele sistemului de s ănătate și nevoia de servicii a popula ției
există un decalaj;
• ritmul de cre ștere al nevoilor de s ănătate este mult mai mare decât cel
al resurselor;
• în profil teritorial exist ă inegalit ăți în ceea ce prive ște distribu ția
resurselor sistemului de s ănătate ca și oferta de servicii de s ănătate;
• problemele de s ănătate au o distribu ție inegal ă fiind influen țate de
determinan ți specifici.
Tehnicile de identificare și ierarhizare a problemelor de s ănătate sunt
prezentate împreun ă în lucrările de specialitate. Separarea lor este formal ă și
are un caracter scolastic.

I. IDENTIFICAREA PROBLEMELOR ȘI STABILIREA
PRIORITĂȚILOR

Identificarea problemelor și stabilirea priorit ăților are ca rezultat
obținerea unei liste cu problemele de s ănătate ale popula ției.
Dup ă R. Pineault, problema de s ănătate corespunde la o stare de
sănătate apreciat ă de individ ca nesatisf ăcătoare.
În identificarea problemelor de s ănătate trebuie parcurse urm ătoarele
etape:
• Definirea criteriilor pentru identificarea problemelor;
• Selectarea problemelor pe baza criteriilor;
• Selectarea priorit ăților.

Metodele de identificare a problemelor de s ănătate se clasific ă în:

a) Metode bazate pe rate/ indicatori ai sistemului de s ănătate:

1. rate/ indicatori demografici;
2. numărul și structura popula ției;

18 3. rate de m ăsurare a fertilit ății și natalității;
4. rate/ indicatori de m ăsurare a mortalit ății;
5. frecvența unor determina ți ai stării de sănătate care sunt din domeniul
social;
6. rate și indicatori pentru evaluarea s ănătății în raport cu condi țiile de mediu;
7. rate/ indicatori de morbiditate;
8. incidența bolilor (general ă, specific ă);
9. prevalen ța bolilor (general ă, specific ă);
10. indici de eviden ță;
11. frecvența episoadelor acute;
12. rate/ indicatori de utilizare a serviciilor (indici de asigurare cu consulta ții,
tratamente, intern ări, durata medie de spitalizare, utilizarea paturilor, indici
de acoperire vaccinal ă);
13. indicatori de resurse/ asigurare cu medici, aparatur ă instituții etc.;
14. accesibilitate geografic ă.

b) Metode bazate pe anchete

1. anchete bazate pe percep ția problemelor de s ănătate;
2. anchete bazate pe teste de laborator și examene clinice efectuate de
medici;
3. combina ție între anchetele bazate pe percep ția problemelor de s ănătate și
cele bazate pe teste de laborator și examene clinice efectuate de medici.

c) Metode bazate pe tehnici de consens

1. grup nominal;
2. brainwriting;
3. brainstorming;
4. forum comunitar.

Pentru fiecare dintre aceste metode bazate pe tehnici de consens sunt
prezentate în cele ce urmeaz ă principalele caracteristici:

1. Grupul nominal:
– Este o tehnic ă care are la baz ă reflexia individual ă asupra unui
domeniu sau asupra unei probleme clar definite;
– Este format din 7-10 persoane interesate de domeniul sau
problema pus ă în discu ție, cu experien ță și ale căror cuno ștințe în
domeniu ar putea fi exploatate;
– Este alcătuit dintr-un grup de persoane care nu comunic ă între
ele, dar care î și expun în scris opiniile, cuno ștințele într-un
anumit domeniu sau legate de o problem ă.

19 Etape de realizare:
– Formularea subiectului;
– Constituirea grupului;
– Realizarea întâlnirii de lucru;
– Prezentarea subiectului supus discu ției grupului de lucru de c ătre
animator;
– 10-15 min. timp de reflexie pentru participan ți;
– Expunerea pe scurt a ideilor;
– Consemnarea ideilor pe o tabl ă, hârtie
– Discutarea ideilor;
– Votul asupra importan ței problemei (fiecare dintre participan ți
alege din lista total ă, 5-10 probleme considerate ca fiind cele mai
importante);
– Discuția finală asupra problemelor selectate.

Avantaje:
– Simplu de realizat;
– Utilizeaz ă experien ța unor exper ți;
– Creează posibilitatea adun ării unui num ăr mare de idei;
– Poate fi utilizat nu numai în identificarea problemelor, dar și în
ierarhizarea lor.

Dezavantaje:
– Lipsa de precizie;
– Gradul mare de subiectivism.

2. Brainwriting
– Este o metod ă care se bazeaz ă pe reflexia individual ă;
– Grupul este alc ătuit din 6-8 participan ți;
– Are unele asem ănări cu tehnica grupului nominal, dar se
deosebește prin faptul c ă de la începutul ședinței de brainwriting,
animatorul grupului va prezenta unele solu ții ale problemei.

Etape de realizare:
– Stabilirea obiectivelor grupului;
– Alegerea grupului: în grup se recomand ă să fie incluse 6-8
persoane (speciali ști în domeniul de interes);
– Găsirea unor solu ții la obiectiv, propuse de c ătre animator,
scrierea lor pe bilete și punerea la dispozi ția componen ților
grupului;
– Fiecare dintre componen ții grupului este rugat pe un bilet s ă
adauge o solu ție, o idee la obiectivele propuse; biletele se
transmit de la un participant la altul;

20 – Discutarea ideilor, solu țiilor;
– Alegerea prin consens a 5-6 idei, solu ții dintre cele enun țate.

Avantajele și dezavantajele sunt acelea și ca și la grupul nominal.

3. Brainstorming
– Este o tehnic ă de consens care are la baz ă interacțiunea;
– Mărimea grupului este de 10-12 persoane.
– După modul de desf ășurare poate fi;
o Structurat: este solicitat ă opinia componen ților, în mod
organizat, unul dup ă altul, în func ție de un criteriu (locul
ocupat, ordine alfabetic ă etc.)
o Nestructurat: fiecare component r ăspunde când dore ște,
spontan.

Etape de realizare:
– Formularea subiectului;
– Constituirea grupului din exper ți sau persoane cu mult ă experien ță
în domeniu;
– Prezentarea în fa ța grupului a temei întâlnirii;
– Participan ții sunt ruga ți să expună opinii, idei, legate de subiectul
expus, care sunt consemnate;
– Discutarea ideilor;
– Identificarea prin vot a 5-10 dintre cele mai importante idei.

Avantaje:
– Este dinamic;
– Rezultatele sunt de calitate.

Dezavantaje:
– Modul interactiv de desf ășurare sugereaz ă uneori un grad de
dezorganizare.

4. Forumul comunitar
– Este o întrunire deschis ă tuturor membrilor unei comunit ăți pentru
identificarea problemelor percepute de c ătre ei;
– Membrii unei comunit ăți sunt încuraja ți să-și expună public opinia
privind problemele care sunt în discu ție;
– Animatorul întrunirii va fi un membru al comunit ății, respectat, cu
impact asupra ei;
– Are avantajul implic ării comunit ății respective în identificarea
problemelor și ulterior în rezolvarea lor.

21 II. IERARHIZAREA PROBLEMELOR DE S ĂNĂTATE

Identificarea problemelor de s ănătate este urmat ă de stabilirea
priorităților și de ierarhizarea problemelor de s ănătate.
Ierarhizarea problemelor de s ănătate este sus ținută de urm ătoarele
argumente:
– Resursele limitate ale sistemului de s ănătate;
– Creșterea continu ă a costurilor serviciilor de s ănătate;
– Decalajul între resursele limitate și nevoile de s ănătate practic
nelimitate ale popula ției;
– Introducerea unor tehnici de diagnostic și tratament din ce în ce mai
sofisticate și mai costisitoare;
– Creșterea interesului consumatorilor de servicii pentru tehnicile și
tehnologiile de diagnostic și tratament tot mai noi;
– Creșterea frecven ței în popula ție a bolilor cronice degenerative;
– Creșterea num ărului de persoane cu polimorbiditate.

În stabilirea priorit ăților se impune parcurgerea a patru etape:

1. Definirea criteriilor și formularea lor într-un mod explicit;
2. Preselecția problemelor, dac ă lista e prea lung ă;
3. Analiza și compararea problemelor cu ajutorul unor metode de
ierarhizare;
4. Stabilirea problemelor prioritare.

Instrumentele care servesc la determinarea priorit ăților merg de la simpla gril ă
de analiz ă până la metode complexe de ierarhizare. Principalele instrumente
utilizate pentru ierarhizarea problemelor de s ănătate sunt prezentate în
continuare.

1. PROCEDURA DE TRIAJ
• Este recomandat ă când lista problemelor de identificat este prea
lungă (de exemplu 40 și peste);
• Permite numai o reducere a num ărului de probleme și nu o
ierarhizare a lor;
Tehnica de lucru:
• Se stabile ște lista cu toate problemele identificate;
• Un grup de exper ți (3-5 persoane) selec ționează cele mai importante
și cele mai pu țin importante probleme de s ănătate în mai multe
runde:
• runda 1 – se alege cea mai important ă problem ă și cea mai
puțin important ă,

22 +
–
+
– +
– +
–
+
–
+
– +
– +
–
+
– +
–
+
–
+
– +
– +
– PROBLEMA +
– 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16 • runda 2 – din problemele r ămase, se aleg câte dou ă probleme
de sănătate, cele mai importante și cele mai pu țin importante
• runda 3 – din lista r ămasă se aleg câte trei din fiecare
categorie, etc.
• Numărul rundelor continu ă până la epuizarea listei de
probleme de s ănătate.

În final r ămân din lista ini țială de probleme de s ănătate doar cele
identificate ca fiind cele mai importante.

2. METODE DE DETERMINARE A PRIORIT ĂȚILOR,
SPECIFICE PLANIFIC ĂRII SANITARE

a) Grila de analiz ă: pornește de la importan ța problemei, de la rela ția ei
cu factorul sau cu factorii de risc, cu capacit ățile tehnice de rezolvare a
problemei și cu fezabilitatea unui program sau a unei interven ții pentru
influențarea ei.

Importan ța Rela ția cu factorul de Capacitatea Fezabilitatea Recomand ări
problemei risc demonstrat ă de interven ție

23
b) Metoda Hanlon
Metoda se bazeaz ă pe patru componente:
• Componenta A – amploarea problemei
• Componenta B – severitatea problemei
• Componenta C – eficacitatea solu ției
• Componenta D – fezabilitatea interven ției sau a programului

Scorul de prioritate este dat de formula:

(A+B)C x D

Pentru fiecare din componente trebuie dat un scor. Scorurile se pot ob ține
prin consensul grupului.
Componenta A – amploarea problemei (num ărul de persoane afectate
în raport de popula ția general ă) este măsurată prin rate sau indici.
Componenta B – modalitatea de definire a severit ății problemei poate
fi reprezentat ă prin: mortalitate, anii poten țiali de via ță pierduți, incapacitate
și/sau invaliditate, DALY etc.
Și pentru aceste criterii se acord ă scoruri de la 0 (situa ția cea mai bun ă)
la 10 (situa ția cea mai grav ă).
Dac ă se utilizeaz ă concomitent mai multe criterii, pentru fiecare din ele
se acordă un scor și în final se face un scor mediu.
Componenta C – se evalueaz ă posibilit ățile tehnologice, financiare și
de accesibilitate pentru a influen ța problema. Autorii sugereaz ă ca pentru
fiecare criteriu s ă se acorde scoruri între 0,5 ( problema nu are sau are solu ții
foarte costisitoare, inaccesibile) și 1,5 (solu ția este acceptabil ă, există, este
posibilă).
Acest tip de scor face ca atunci când suma “A+B” este multiplicat ă prin
componenta C, valoarea ob ținută să fie redus ă când nu exist ă o soluție și să
crească în situația în care exist ă soluție.
Componenta D – fezabilitatea programului/ interven ției este de fapt
reflexul unui grup de factori:
P – pertinen ța
E – fezabilitatea economic ă
A – acceptabilitatea
R – disponibilitatea de resurse
L – legalitate

D = PxExAxRxL D= coeficient PEARL

Scorul acordat este de tip binar pentru fiecare component ă:
DA – se d ă un punct (1)

24 NU – se dau zero puncte (0)

c). Ierarhizarea problemelor în func ție de impactul lor asupra st ării
de sănătate
Problemele identificate sunt ordonate în func ție de nivelul indicatorilor, de
la cel mai nefavorabil la cel mai favorabil. În final se face un scor total
care permite ierarhizarea problemelor.

3. METODE GENERALE DE IERARHIZARE

a) Scala de măsură lineară – se utilizeaz ă o scală lineară de la 0 la 1 sau
de la 0 la 100. Se solicit ă fiecărei persoane pozi ționarea problemei pe
această scală. Este de recomandat ca pe aceast ă scală să fie fixate și unele
puncte de referin ță (exemplu: de neglijat, pu țin important, important,
foarte important, extrem de important ).

b) Compararea prin perechi – se bazeaz ă pe compararea numai a câte
două probleme. Fiecare problem ă este comparat ă pe rând cu fiecare din
celelalte probleme identificate. În fiecare comparare se va spune care din
cele dou ă probleme este mai important ă. În final se face o sum ă a
situațiilor în care o problem ă le depășește pe celelalte ca importan ță.

c) Clasificarea problemelor în func ție de ordinul de m ărime se face
după principiul: clasarea problemelor, de c ătre mai multe persoane, de la
cea mai important ă spre cea mai pu țin important ă și acordarea de ranguri.
Se pot clasifica toate problemele identificate sau numai un num ăr restrâns
dintre ele.

d) Indicele Q
Indicele Q este un indice al c ărui obiectiv este ierarhizarea problemelor în
funcție de priorit ățile popula țiilor defavorizate.

Indicele Q este calculat pentru fiecare boal ă (grup de boli).
Mi 274A+91,3B
Q = ––– x DP + ––––––- unde:
Ma N
Mi = rata de mortalitate standardizat ă ( pe grupe de vârst ă și sexe)
pentru popula ția defavorizat ă;
Ma = rata de mortalitate standardizat ă pentru popula ția de referin ță;
D = rata brut ă de mortalitate (la 100 000 locuitori) pentru popula ția
defavorizat ă;
P = anii pierdu ți prin deces prematur pentru popula ția defavorizat ă;
A = num ăr zile de spitalizare pentru popula ția defavorizat ă;

25 B = num ăr consulta ții pentru popula ția defavorizat ă;
N = num ăr persoane în popula ția defavorizat ă.
100 000
274 = –––– constant ă de convertire a lui A în ani
365 pentru 100 000 locuitori
100 000 x 1/3 constant ă de transformare a lui B în ani pentru 100 000
locuitori.

e) Ancheta Delphi
Este o tehnic ă bazată pe consens, fiind ini țial o suit ă de întâlniri de
“brainstorming”, prin care s-a încercat evitarea factorilor psihologici ce
reduc valoarea opiniilor exprimate. Ancheta se desf ășoară în 3-6 runde.
Pentru realizarea anchetei sunt necesare trei etape:
1. Definirea subiectului de cercetare și stabilirea unui grup de
coordonare a anchetei (exper ți în domeniul, sociologi,
matematicieni);
2. Elaborarea listei de exper ți ce urmeaz ă să participe la anchet ă
( numărul poate oscila între 8 și sute ); stabilirea raporturilor
just între exper ții „speciali ști” și experții „generali ști”;
elaborarea unui material preliminar adresat exper ților;
3. Desfășurarea propriu-zis ă a anchetei; Rundele sunt:
• Runda 1 : se adreseaz ă experților un chestionar cu întreb ări
vizând problemele ce decurg din tematica anchetei, prin care se
solicită propunerea unei liste de evenimente, din a c ărui
prelucrare se elaboreaz ă lista de evenimente posibile;
• Runda 2 : se informeaz ă, din nou, exper ții asupra
rezultatelor rundei 1, solicitându-se estimarea datei de apari ție
sau a probabilit ății de apari ție a evenimentelor cuprinse în list ă;
• Runda 3 : experții sunt informa ți asupra rezultatelor
prelucrării rundei anterioare și li se cere fundamentarea opiniilor
discordante sau revizuirea lor;
• Runda 4: variază în func ție de consensul sau dezacordul
obținut.
Se procedeaz ă prin corect ări succesive ale probabilit ăților evenimentelor
până la obținerea unui consens satisf ăcător asupra unui num ăr cât mai mare de
evenimente. Se re țin numai acele evenimente asupra c ărora acordul a fost
satisfăcător.

26

27

CAPITOLUL 3.

ANCHETE EPIDEMIOLOGICE.
PRINCIPII, METODE, APLICA ȚII ÎN SĂNĂTATEA
PUBLICĂ

28

29 ANCHETE EPIDEMIOLOGICE: PRINCIPII, METODE, APLICA ȚII
ÎN SĂNĂTATEA PUBLIC Ă

Definiție
Epidemiologia (după Mac Mahon, 1960) este știința care studiaz ă
distribuția și determinan ții bolii în popula țiile umane.
În 1983, Last a definit epidemiologia ca fiind studiul distribu ției și
determinan ților stărilor și evenimentelor din popula ții diferite, precum și
aplicarea rezultatelor la controlul problemelor de s ănătate.
Din ambele defini ții se observ ă că noțiunea de epidemiologie nu este
legată strict de caracterul transmisibil al bolilor ci de aspectul „de mas ă”,
„populațional”.
Obiectul preocup ărilor epidemiologiei îl constituie grupurile
populaționale și nu individul.

Principalele concepte utilizate în epidemiologie

• Asociația epidemiologic ă – relația care se poate dovedi c ă există
între dou ă categorii de evenimente: factor de risc (sau de
protecție) și boală (incapacitate, invaliditate sau deces).
Asociațiile pot fi:
o Directe – de tipul factor determinant – efect;
o False (artefacte) – când se mimeaz ă doar existen ța
asociației;
o Indirecte – determinate de un alt factor, denumit „factor de
confuzie”; par a fi directe.

• Factor de risc – orice condi ție care poate fi dovedit ă că se
asociază unei frecven țe crescute a bolii.

• Factor de protec ție – orice factor care prin prezen ța sa
influențează pozitiv starea de s ănătate.

• Factor indiferent – orice factor care nu are nici o ac țiune asupra
stării de sănătate.

• Riscul – exprim ă în cifre probabilitatea apari ției bolii sau
decesului în prezen ța sau în absen ța unor factori de risc; este o
noțiune de probabilitate.

30 • Populația la risc este popula ția expus ă acțiunii factorilor de risc
sau purt ătoare a factorilor de risc, deci susceptibil ă de a face
boala.

• Inferența epidemiologic ă cuprinde procedee de generalizare la
populații mari a concluziilor ob ținute în studiile pe grupe
restrânse (e șantioane).

Domeniile de utilizare ale epidemiologiei

Principalele domenii de utilizare ale epidemiologiei sunt urm ătoarele:
§ Taxonomia (clasificarea) și definirea bolilor;
§ Descrierea tabloului real al bolilor;
§ Descrierea și explicarea modelelor de morbiditate și mortalitate;
§ Depistarea și supravegherea în mas ă a bolilor;
§ Prevenirea și controlul imunitar al bolilor;
§ Planificare și programarea sanitar ă;
§ Evaluarea ac țiunilor, procedeelor și serviciilor;
§ Domeniul medicinei clinice:
o Descrierea istoriei naturale a bolilor;
o Stabilirea limitelor de normalitate;
o Completarea tabloului clinic, identificarea de sindroame
noi;
o Etiologia bolilor;
o Ameliorarea perspectivelor clinice;
o Evaluarea procedeelor diagnostice și terapeutice;
o Evaluarea tehnologiilor medicale;
o Prognosticul bolii;
o Citirea critic ă a literaturii medicale.

Clasificarea anchetelor epidemiologice

Dup ă obiectul investiga ției epidemiologice, principalele tipuri de
anchete epidemiologice sunt:
I. Anchetele epidemiologice descriptive ;
II. Anchetele epidemiologice analitice:
A. Caz-control
B. De cohort ă
III. Anchetele epidemiologice experimentale.

31 Studiile descriptive și analitice sunt investiga ții de tip observa țional.

I. Anchetele epidemiologice descriptive

Studiile epidemiologice descriptive studiaz ă, descriu, distribu ția în
populație a factorilor de risc și/sau de protec ție și a bolilor și/sau a
deceselor, în func ție de o serie de caracteristici: de persoan ă, spațiale
(geografice) și de timp (temporale).
Aceste studii nu- și propun s ă caute dac ă sunt prezente sau nu asocia țiile
epidemiologice și nu permit inferen țe de tip cauzal.
Anchetele descriptive servesc elabor ării ipotezelor, f ără a putea s ă le
verifice și răspund la întreb ările: când se produce fenomenul, unde și la
cine.

Aplicații ale anchetelor epidemiologice descriptive după J. Mausner și
A. Bahn:

1. Permite evaluarea tendin țelor stării de sănătate și a determinan ților ei;
2. Permite compara ții între țări, subgrupe popula ționale sau teritorii în
interiorul lor în ceea ce prive ște starea de s ănătate și determinan ții ei;
3. Fundamenteaz ă deciziile în domeniul planific ării sanitare;
4. Evalueaz ă serviciile de s ănătate;
5. Identific ă problemele care s ă fie studiate prin metode analitice;
6. Stabilește zonele, teritoriile cele mai potrivite pentru efectuarea
cercetărilor.

Pentru a ob ține datele medicale necesare într-un studiu epidemiologic
descriptiv exist ă două direcții principale:

1. Prelucrarea datelor din statistica medical ă curentă
2. Efectuarea de anchete medicale.

a. Caracteristicile de persoan ă

O prim ă caracteristic ă personal ă, care se cerceteaz ă frecvent în
anchetele epidemiologice este vârsta – variabila cea mai important ă într-o
asemenea cercetare, pentru c ă de ea se pot lega diferite caractere biologice, pe
de o parte, iar pe de alt ă parte, ale influen ței exercitate de mediul peristatic
asupra colectivit ății cercetate.

32 M ăsurarea distribu ției bolilor (deceselor) în func ție de vârst ă se face în
optică transversal ă.
O alt ă caracteristic ă personal ă este sexul . Pe epidemiolog îl intereseaz ă
să cunoasc ă, de exemplu, care sunt bolile care se întâlnesc cu o frecven ță mai
mare la b ărbați față de femei, care este distribu ția aceleia și boli pe sexe și pe
grupe de vârst ă.

Diferențele în distribu ție observate pe sexe î și pot găsi explicații
în:
§ Biologia diferit ă;
§ Rolul și statutul social diferen țiat al bărbaților și femeilor;
§ Expunerea diferit ă la factorii de risc.
O altă caracteristic ă personal ă important ă este categoria social ă a
persoanelor cuprinse în anchet ă.
Caracteristicile sociale personale sunt:
-Locul na șterii;
-Modele culturale, obiceiuri dictate de anumite credin țe;
-Categoria social ă propriu-zis ă;
-Starea civil ă.

b. Caracteristicile spa țiale

Aceste caracteristici permit elaborarea unor ipoteze epidemiologice
plecând de la constatarea deosebirilor de inciden ță, prevalen ță a unor boli sau
de mortalitate în diverse teritorii geografice.
Descrierea acestor ipoteze se poate face în func ție de:
-Frontierele naturale;
-Frontirele administrative.

c. Caracteristicile temporale

Ele sunt: trendul, varia țiile ciclice și evoluțiile neașteptate.

1. Trendul reflectă schimbări ale modelelor distribu ției bolilor în evolu ția lor
seculară. Acesta arat ă dacă tendința evoluției unei boli este în cre ștere sau în
descreștere sau, dac ă apar pr ăbușiri sau vârfuri în evolu ție care prezint ă
interes pentru explica țiile trendului. De asemenea, este utilizat și pentru a face
predicții în legătură cu evolu ția viitoare a unor boli sau decese.
Este posibil s ă apară anumite erori de interpretare ale trendului care de obicei
sunt legate de:
-Diagnosticarea bolilor care este mai corect ă azi decât în urm ă cu zeci
de ani;
-Modificarea factorilor care condi ționează anumite boli;

33 -Schimb ări în clasificarea bolilor;
-Schimb ări în compozi ția popula ției cu rol foarte important în modelele
morbidit ății și mortalit ății și asupra structurii serviciilor sanitare.

2. Variațiile ciclice (evoluții sinusoidale) reprezint ă creșteri sau descre șteri în
evoluția frecven ței unor boli sau decese. Identificarea lor este important ă mai
ales în organizarea asisten ței medicale și planificarea resurselor. Aceste
fluctuații sunt întâlnite în special în cazul bolilor infec țioase dar și în cele
cronice.

3. Evoluții neașteptate

II. Anchetele epidemiologice analitice

Anchetele analitice î și trag denumirea din faptul c ă verifică analitic
existența sau inexisten ța a două categorii de evenimente diferite (factor de risc
și boală). Ca și studiile descriptive și studiile analitice au un caracter
observațional.
De la început trebuie studiat:
§ Obiectul investiga ției;
§ Populația;
§ Variabilele de cercetat.
Variabilele care se studiaz ă într-o anchet ă analitică sunt de dou ă feluri:
Ø Expunerea
Ø Rezultatul .
Expunerea reprezint ă ipoteza în care orice factor incriminat poate fi
cauzal (efector) sau responsabil de un anumit rezultat.
Aceasta poate fi:
Activă;
Pasivă.
Rezultatul constituie efectul considerat a se datora unei anumite
expuneri.

Axele care definesc investiga țiile epidemiologice:

a. Relația între expunere și rezultat poate fi:
Ø Transversală: expunerea și rezultatul se observ ă și se măsoară
concomitent:
Ø De cohortă: investiga ția se face de la expunere spre rezultat;
Ø Caz-control : investiga ția pornește de la rezultat spre expunere.

34 b. Realizarea în timp :
Ø Istorică: expunerea a fost f ăcută înainte de declan șarea
investiga ției;
Ø Concomitent ă (simultan): expunerea și rezultatul se studiaz ă
simultan;
Ø Mixt.

c. Selecția subiecților se face :
Ø În funcție de expunere (anchetele de cohort ă);
Ø În funcție de rezultat (anchetele caz-control);
Ø Alte selecții (nici în func ție de expunere, nici în func ție de
rezultat).

Anchetele epidemiologice sunt de mai multe tipuri. Cea mai util ă pentru
epidemiolog este clasificarea lor dup ă modalitatea de selec ție a subiec ților:
în funcție de expunere: anchetele de cohort ă
în funcție de rezultat: anchetele caz-control.

II. A. Anchetele epidemiologice analitice de cohort ă

Scopul:
Să dovedeasc ă existența sau inexisten ța unei asocia ții epidemiologice;
Să efectueze inferen țe epidemiologice de tip cauzal;
Să verifice dac ă o ipotez ă epidemiologic ă formulat ă în urma unor
observații clinice, a lecturii sau în urma unei anchete epidemiologice
descriptive este adev ărată sau falsă.
Natura:
Sunt studii observa ționale
Alte denumiri :
Studii de a șteptare;
Studii de urm ărire;
Studii etiologice;
Studii de inciden ță.
Tipuri de anchet ă de cohortă
În anchetele analitice de cohort ă cercetarea începe fie înainte de a
acționa factorul de risc, fie dup ă aceea și se urm ăresc subiec ții un timp
suficient pentru a putea s ă apară efectul (boala sau decesul).
În func ție de momentul ac țiunii factorului de risc, anchetele de cohort ă
se împart în dou ă tipuri:
Anchete de cohort ă de tip I
Anchete de cohort ă de tip II

35
Anchete de cohort ă de tip 1:
Se ia în observa ție un lot de subiec ți – aleși aleator din popula ție – și se
așteaptă să acționeze asupra lor factorul de risc. Lotul se autoîmparte în
două loturi: unul asupra c ăruia a acționat factorul de risc “x”, lot de studiu
și un lot martor, care nu a fost supus ac țiunii factorului de risc. Cele dou ă
loturi, auto-constituite f ără intervenția cercetătorului, vor fi urm ărite până la
apariția efectului “x” (boal ă sau deces), comparându-se propor țiile
persoanelor din lotul de studiu și lotul martor, la care a ap ărut efectul.

Anchetele analitice de cohort ă de tip 1 – schem ă.

Singura eroare care se poate produce în acest tip de studiu este cea de
selectare a e șantionului, toate loturile fiind aleatorii.
Se poate afirma c ă acest tip de studiu este cel mai valoros pentru
verificarea ipotezelor epidemiologice, dar nu poate fi utilizat atunci când
factorul de risc are prevalen ță mică în popula ție pentru c ă lotul de studiu
devine atât de mic ca volum încât poate compromite ancheta.
În cazurile în care se cunoa ște că factorul de risc are o frecven ță mică
în popula ție, epidemiologul este obligat s ă utilizeze modelul de studiu analitic Eșantion din
populație Lot de studiu
(expuși la
risc x)
Lot martor
(neexpuși la
risc) Factor de
risc x Bolnavi de M
Nonbolnavi
de M
Bolnavi de M
Nonbolnavi
de M

36 de cohort ă de tip 2, în care se asigur ă de la început un e șantion de expu și la
risc suficient de mare.

Anchetele de cohort ă de tip 2:

Se iau în studiu de la început un lot de subiec ți expuși la factorul de risc
“x” și un lot martor de “neexpu și” și se așteaptă un timp suficient pentru
apariția efectului M (boal ă dau deces).
În acest tip de anchet ă loturile nu mai sunt autoconstituite, ci au fost
selectate de cercet ător, aleatorii r ămânând numai distribu țiile bolnavilor și
nonbolnavilor.

Anchetele analitice de cohort ă de tip 2 – schem ă.

Ancheta analitic ă de cohort ă de tip 2 mai este denumit ă și a „dublei
cohorte”, pentru c ă eșantioanele sunt selectate din dou ă populații diferite:
expuși și non-expu și la factorul de risc. În acest caz vom avea dou ă erori de
eșantionaj, ceea se sumeaz ă și duc la sc ăderea valorii anchetei. De asemenea,
lotul martor este mai dificil de constituit.

Lot de studiu
(expuși la risc x) Bolnavi de M
Nonbolnavi de M
Lot Martor
(neexpuși la risc x) Bolnavi de M
Nonbolnavi de M

37
Selectarea lotului martor se poate face prin selec ție aleatorie și prin
metoda perechilor.

Dac ă boala are o prevalen ță mică în popula ție, nu se poate proiecta o
anchetă epidemiologic ă de cohort ă pentru c ă în final num ărul de bolnavi din
cele dou ă loturi ar fi prea mic pentru a putea prelucra și interpreta datele.

Singura în m ăsură să asigure un num ăr suficient de bolnavi pentru lotul
de studiu ar fi ancheta analitic ă caz-control.

Avantajele și dezavantajele anchetelor de cohort ă:

Avantaje:
Ø Se poate urm ări direct modul de ac țiune al factorilor de risc pe
parcursul studiului și efectul lor asupra s ănătății;
Ø Permit evaluarea direct ă a riscului relativ și atribuibil;
Ø Există mai puține riscuri de concluzii false sau inexacte;
Ø Expușii și non-expu șii la factorul x sunt selecta ți înainte de a se
cunoaște efectul M, deci m ăsura riscului nu este distorsionat ă de către
prezența bolii.

Dezavantaje:
Ø Durata mare – uneori mai mul ți ani;
Ø Dificil de urm ărit în timp pentru c ă necesită un număr mare de subiec ți;
Ø Pot apărea distorsiuni în timp ale dimensiunii și structurii loturilor;
Ø Modificări în timp ale criteriilor de diagnostic și în defini ția bolilor;
Ø Cost foarte ridicat;
Ø Dificil de repetat.

II. B. Anchetele epidemiologice analitice caz-control

În aceste anchete se aleg de la început loturi de bolnavi și nonbolnavi,
aleatorie r ămânând doar distribu ția după factorul de risc x; se caut ă
anamnestic sau prin consultarea documentelor medicale existente dac ă asupra
subiecților a acționat sau nu factorul de risc.

În anchetele caz-control riscul nu se poate calcula (ca în anchetele
prospective) ci doar se estimeaz ă prin ODDS RATIO (OR).

Acest model este cel mai pu țin valoros și oferă rezultate mult mai pu țin
precise. Necesitatea select ării a dou ă eșantioane (de bolnavi și de non-

38 bolnavi) va determina apari ția a 2 erori de e șantionaj. De asemenea, pot s ă
apară erori datorate non-r ăspunsului sau neînregistr ării datelor în documentele
medicale.

Selectarea lotului martor se face prin metoda perechilor , adică pentru
fiecare persoan ă bolnavă de boala M se caut ă un non-bolnav de aceast ă boală
foarte asem ănător din punct de vedere al caracteristicilor personale care ar
influența rezultatele anchetei (opera ție foarte dificil ă pentru c ă non-bolnavii
din popula ția sănătoasă sunt practic inaccesibili).

Ancheta epidemiologic ă analitică caz-control – schem ă

Expuși la factorul
de risc x Neexpuși la
factorul de risc x

Expuși la factorul
de risc x

Neexpuși la
factorul de risc x
Bolnavi de M
Nonbolnavi de
M

39
Avantajele și dezavantajele anchetelor caz-control

Avantaje:
Ø Durată mică a studiului;
Ø Număr mic de subiec ți necesari pentru studiu;
Ø Cost scăzut;
Ø Aplicabile la boli rare;
Ø Facilitatea efectu ării studiului;
Ø Permit analiza a mai multor factori concomitent sau a mai multor nivele
de expunere;
Ø Permit repetarea studiului.

Dezavantaje:
Ø Nonrăspunsul;
Ø Documente medicale incomplete;
Ø Grup martor greu de constituit;
Ø Nu permit m ăsurarea direct ă, ci doar estimarea riscului bolii sau a
riscului relativ (odds-ratio) și numai în anumite condi ții;
Ø Posibilitatea apari ției mai frecvente a erorilor sistematice și
nesistematice.

Alegerea tipului de anchet ă se face având în vedere trei criterii principale:

ü Frecvența bolii în popula ție;
ü Frecvența probabil ă a expunerii la risc;
ü Avantajele și dezavantajele diverselor tipuri de anchete
epidemiologice analitice.

40
MĂSURAREA RISCULUI ÎN STUDIILE EPIDEMIOLOGICE
ANALITICE

Datele ob ținute într-un studiu epidemiologic se introduc într-un tabel de
contingen ță de tip 2×2 dup ă modelul urm ător:

Boala Factor de risc
+ – Total
+ a b a+b
– c d c+d
Total a+c b+d a+b+c+d
Unde:
a = persoanele care fac boala din cei expu și
b = persoanele care nu fac boala din cei expu și
c = persoanele care fac boala din cei neexpu și
d = persoanele care nu fac boala din cei neexpu și
a+b = totalul expu șilor
c+d = totalul neexpu șilor
a+c = totalul bolnavilor
b+d = totalul nonbolnavilor
a+b+c+d = totalul persoanelor

1. Calculul riscului în cadrul anchetelor de cohort ă

Riscul bolii la expu și
a
R1= 
a+b

Riscul bolii la neexpu și
c
R0= 
c+d

Riscul relativ arată de câte ori este mai mare riscul bolii (decesului) la
expuși față de neexpu și.
R 1
RR = 
R 0

41 Interpretarea valorilor riscului relativ se face în raport cu cifra 1.

Dacă valoarea raportului este:

= 1 – factorul studiat este indiferent (nu exist ă nici o diferen ță între
frecvența bolii la expu și și neexpu și)
> 1 – factorul studiat este factor de risc (frecven ța bolii la expu și este
mai mare decât la neexpu și)
< 1 – factorul studiat este factor de protec ție (frecven ța bolii la expu și
este mai mic ă decât la neexpu și)

Riscul atribuibil exprimă cu cât este mai mare frecven ța efectului
nedorit la cei expu și față de cei neexpu și.

RA = R 1- R 0

Interpretarea valorilor riscului atribuibil se face în raport cu cifra 0.

Dacă valoarea diferen ței este:

= 0 – factorul studiat este indiferent
> 0 – factorul studiat este factor de risc
< 0 – factorul studiat este factor de protec ție

Riscul în popula ție exprimă frecvența celor expu și la factorul de risc în
lotul studiat

a+b
Rp = 
a+b+c+d

Excesul riscului în popula ție (riscul atribuibil în popula ție)

R ap = R p – R 0

Fracțiunea atribuibil ă la expu și exprim ă cât la sut ă din riscul
expușilor se datoreaz ă factorului de risc.

R 1- R 0
F ae =  x 100
R 1

42
Frac țiunea atribuibil ă în popula ție exprimă cât la sut ă din boal ă
prezentă în popula ție se datoreaz ă expunerii la factorul de risc.

R p- R 0
F ap =  x 100
R p

2. Calculul riscului în cadrul anchetelor caz-control

Loturile cu care se pleac ă sunt a+c și b+d și se caut ă a și b, respectiv
frecvența expunerii la bolnavi și respectiv la martori:
a
Propor ția expu șilor în rândul bolnavilor f 1 = 
a + c
f1 = frecven ța factorului de risc în lotul cazurilor
b
Proporția expu șilor în rândul nonbolnavilor f0 = 
b + d
f0= frecven ța factorului de risc în lotul control

În aceste studii este permis ă doar estimarea riscului relativ. Pentru
măsurarea for ței asocia ției epidemiologice în anchetele de tip caz-control se
folosește odds ratio (raportul cotelor, OR).

Cota (odds, OR) unui eveniment este definit ă ca raportul dintre
probabilitatea realiz ării acelui eveniment raportat ă la probabilitatea
nerealizării lui.

P eveniment P ev.
O eveniment =  - – =  - –
P non-eveniment 1 – P ev.

În cazul unei anchete epidemiologice raportul cotelor (odds ratio) se
definește ca fiind:

cota bolii la expu și
OR= ─────────────
cota bolii la ne-expu și

43
Riscul relativ estimat (odds ratio)

a x d
OR = 
b x c

Interpretarea valorii raportului cotelor:
1. Cota bolii la expu și e de OR mai mare decât la ne-expu și.
2. În cazul bolilor rare în popula ție OR se aproximeaz ă cu RR.
Numai în acest caz se poate afirma c ă riscul bolii e de OR mai
mare sau mai mic la expu și decât la ne-expu și. În acest caz
RR=OR și se poate calcula:

OR – 1
RA% = ─────── și
OR

P 0 (OR – 1)
RAP = ───────────── ,
P 0 (OR – 1) +1

unde P 0 este prevalen ța expunerii în lotul martor, iar P este prevalen ța
expunerii în popula ția general ă.

3. Cu cât OR e mai mare, cu atât e mai puternic ă asocierea
epidemiologic ă între boal ă și presupusul factor de risc.
4. Pentru valori apropiate de valoarea 1, factorul studiat poate fi
indiferent.
5. Valori mai mici ca 1 arat ă asocierea negativ ă (factor de
protecție) între factor și rezultat (boal ă).

În ambele anchete analitice dup ă calcularea riscurilor este bine s ă se
efectueze un test de semnifica ție statistic ă pentru certitudinea rezultatelor. Cel
mai folosit este testul χ2.

III. Anchetele epidemiologice experimentale și operaționale

Anchetele epidemiologice experimentale și operaționale controleaz ă o
ipoteză elaborat ă în cadrul anchetelor descriptive și verificat ă analitic.

44 Sunt singurele care pot dovedi rela ția cauzal ă sau eficacitatea unor
decizii diagnostice și organizatorice.

Domenii de aplicare:
ü Evaluarea eficacit ății vaccinurilor noi;
ü Experimentarea în vederea introducerii în practica medical ă a unor
medicamente noi dup ă ce au fost verificate;
ü Demonstrarea valorii unor conduite terapeutice noi;
ü Evaluarea anumitor forme de organizare a asisten ței medicale a unor
noi tipuri de servicii sau îngrijiri medicale;
ü Cercetări privind etiopatogenia bolilor, îns ă studiile pe subiec ți umani
sunt interzise de legisla ția anumitor țări din motive etice și
deontologice.

Metodologia anchetelor epidemiologice experimentale și operaționale

Deosebiri față de anchetele analitice:

• Factorul de risc este controlat de c ătre epidemiolog;
• Alcătuirea lotului test și a lotului martor este mult mai u șoară;
• Experimentarea factorilor de risc este aproape imposibil ă, din motive
etice și deontologice;
• Administrarea factorului de risc sau de protec ție se poate efectua:
ü direct, experimentatorul și loturile cunoscând acest fapt,
ü prin metoda orb,
ü prin metoda dublu orb.

Pentru a elimina distorsiunile, experimentul în epidemiologie trebuie s ă se
facă prin metoda:

ü “Orb” sau
ü “Dublu orb”.

În metoda “orb” (simplu orb) se lucreaz ă cu dou ă loturi identice,
cărora li se administreaz ă produsul activ și respectiv placebo-ul. Produsul
placebo este produsul cu acelea și caracteristici cu cel activ – form ă, mărime,
culoare, gust, îns ă este lipsit de componenta activ ă. Experimentatorul
cunoaște care din cele dou ă produse este activ și care este placebo, dar
persoanele din cele dou ă loturi nu știu acest lucru.
În acest caz, pot s ă apară din cauza datorit ă atenției diferite de urm ărire
din partea experimentatorului a celor dou ă loturi, cu aten ție mărită asupra

45 lotului test fa ță de cel martor și ca urmare a modului diferit de redactare și
comunicare a rezultatelor pentru cele dou ă loturi.

Din acest motiv se prefer ă experimentul “dublu orb”.

În acest caz nici loturile și nici experimentatorul nu cunosc care este
produsul activ și care este placebo. Experimentatorul prime ște produsele în
ambalaje identice, dar care au numere de serie diferite. În momentul în care
comunic ă rezultatele indic ă și numărul de serie al produsului administrat și
numai conduc ătorul experimentului separ ă fișele cazurilor care au primit
produsul activ de cele care au primit placebo-ul. În acest fel obiectivitatea
rezultatelor este mult mai mare.

Schema general ă a unui studiu epidemiologic:

v se aleg dou ă loturi de subiec ți cât mai asem ănătoare între ele;
v se administreaz ă unui lot (lotul test) produsul activ (factor de
risc, factor de protec ție);
v se administreaz ă lotului martor un produs cu caracteristici
similare, dar f ără component ă activă (placebo);
v administrarea este de preferat s ă se facă după metoda “dublu
orb”, dar se poate folosi și metoda “simplu orb” sau chiar
formula simpl ă;
v se consemneaz ă rezultatele ap ărute și se calculeaz ă, după
metodologia prezentat ă la anchetele analitice riscul bolii la
expuși, la neexpu și, riscul relativ și riscul atribuibil, cu analiza și
interpretarea acestora;
v se face testarea statistic ă a deosebirilor constatate;
v se efectueaz ă inferen ța epidemiologic ă pentru stabilirea
intervalului de încredere a riscurilor în popula ția global ă

46

47

CAPITOLUL 4.

ANCHETA MEDICO-SOCIAL Ă: PRINCIPII, METODE,
APLICAȚII ÎN SĂNĂTATEA PUBLIC Ă

48

49 ANCHETA MEDICO-SOCIAL Ă.
PRINCIPII, METODE, APLICA ȚII ÎN SĂNĂTATEA PUBLIC Ă

Problematica social ă și medico-social ă în sănătatea publică

Evolu ția stării de sănătate a popula ției și modul de organizare a
ocrotirii s ănătății sunt strâns legate de problematica medico-social ă a
populației.
Aceast ă problematic ă poate fi grupat ă astfel:
– corelații între dezvoltarea socio-economic ă și evoluția problematicii de
sănătate public ă și a organiz ării sanitare;
– factorii sociali și socio-economici în calitatea lor de factori de risc de
îmbolnăvire și factori de protec ție a sănătății;
– climatul din cadrul colectivit ăților de lucru;
– problematica familiei;
– sociologia intern ă a unităților sanitare;
– nivelul de cultur ă sanitară și comportamentul sanitar al popula ției.
Ancheta medico-social ă reprezint ă o metod ă de culegere a
informațiilor necesare pentru descrierea cuno ștințelor, opiniilor, atitudinilor
și comportamentelor oamenilor.
Principalele caracteristici ale acestui tip de anchet ă sunt
următoarele:
1. Obținerea de informa ții cantitative sau numerice despre diverse aspecte ale
unei popula ții;
2. Colectarea datelor se face prin întreb ări, iar datele sunt reprezentate de
răspunsurile ob ținute;
3. Datele se colecteaz ă dintr-un e șantion și nu de la întreaga popula ție.
Metodele folosite de anchetele medico-sociale sunt clasificate în
două mari grupe:
– metode cantitative – datele sunt prelucrate statistic, iar rezultatele ob ținute
sunt exprimate numeric;
– metode calitative – datele sunt analizate și interpretate de c ătre
investigator; utilizând anumite procedee specifice, mai complexe și aceste
date pot fi prelucrate similar datelor ob ținute din anchetele cantitative
(înregistrare, codificare, sortare, clasificare etc.).
Cele dou ă categorii de anchete sunt complementare.
Alegerea unuia sau altuia dintre tipuri este în func ție de tema
cercetării. Anchetele calitative le preced de regul ă pe cele cantitative. Acest
lucru favorizeaz ă cunoașterea mai bun ă a subiectului cercetat și al popula ției
luate în studiu. De asemenea, metodele calitative ajut ă la interpretarea
rezultatelor ob ținute prin metode cantitative.

50

Tipuri de abordare

a. Prin analiza documentelor preexistente
– de exemplu:cercetarea foilor de observa ție, modul de utilizare al
serviciilor medicale
– avantaje: discret ă, non-reactiv ă, retrospectiv ă
– dezavantaje: calitatea datelor (scopul înregistr ării datelor e posibil s ă fi
fost diferit), rezultatele nu se pot generaliza
b. Prin întreb ări
– chestionare, interviuri;
– în special cantitative, dar și calitative;
– exemplu: cercetarea nevoilor de s ănătate ale popula ției;
– avantaje: se pot cerceta o mare varietate de aspecte, se fac m ăsurători
standardizate;
– dezavantaje: calitatea e șantionării, realizarea chestionarului, metoda
folosită în anchet ă.
c. Prin observa ție
– folosită mai ales pentru studii de caz și studii de teren;
– sunt calitative, în special, dar și cantitative;
– exemplu: observarea sistematic ă a relației medic-pacient;
– avantaje: generarea de ipoteze, studii calitative;
– dezavantaje: rezultatele nu se pot generaliza, reactivitatea subiec ților față
de observator, subiectivitate de interpretare .

d. Prin controlul unor variabile
– anchete controlate, cvasi-experimente;
– în special cantitative, dar și calitative;
– exemplu:m ăsurarea eficacit ății unui tratament;
– avantaje: concluzii asupra rela ției cauză-efect, control asupra variabilei
studiate;
– dezavantaje: pune probleme de etic ă medical ă, rezultatele nu se pot
generaliza.

Etapele realiz ării unei anchete sociale

1. Definirea obiectivelor;
2. Stabilirea metodei de cercetare;
3. Evaluarea resurselor necesare;

51 4. Stabilirea metodei de e șantionaj și alegerea e șantionului;
5. Realizarea unor instrumente valide, fiabile, u șor de administrat, scurte,
corespunz ătoare popula ției de interes, pentru culegerea datelor;
6. Efectuarea unei anchete pilot;
7. Culegerea datelor
8. Analiza și interpretarea datelor;
9. Realizarea raportului final.

Metode calitative utilizate in studiile medico-sociale:
interviul și chestionarul

Orice cercetare începe cu o problem ă de cercetare, care îl nedumere ște
sau îl intrig ă pe investigator (Anthony Giddens,2001).
În dezvoltarea strategiilor de cercetare se disting: metode
observaționale, experimentale, anchete sociologice, etc. Fiecare din ele au atât
avantaje cât și dezavantaje, motiv pentru care, cercet ătorii combin ă într-un
studiu, dou ă sau mai multe metode.

1. Interviul

Interviul reprezint ă o metod ă calitativ ă de cercetare utilizat ă în studiul
fenomenelor sociale sau medico-sociale și are drept scop ob ținerea unor
informații de la anumite persoane, în cadrul unei convorbiri (T.Rotariu,P.Iliu ț,
1999 ).
Această metodă se practic ă în foarte multe domenii ale vie ții sociale.
Există interviuri pentru ob ținerea unui loc de munc ă, sau câ știgarea unui
concurs. Sunt binecunoscute interviurile publicistice și reporterice ști. Un alt
gen de interviuri îl constituie interviurile clinice (anamneza bolnavilor, sau
interviuri legate de aspecte medico-sociale ale omului bolnav, în cadrul
studiilor de s ănătate public ă); de asemenea trebuie men ționate interviurile
clinice utilizate în psihoterapie și psihodiagnostic, care presupun din partea
celui care le realizeaz ă un înalt nivel de preg ătire teoretico-metodologic ă și o
experien ță bogată în domeniu.
Încercările de clasificare a interviurilor sunt în func ție de anumite
criterii și anume:
După genul convorbirii:
– Interviurile directe (fa ță în față) sau la distan ță (prin telefon)
După gradul de libertate în formularea întreb ărilor
– Interviuri structurate, semistructurate și nestructurate
După numărul de participan ți:
– Interviuri individuale și de grup

52

1.1. Interviul “față în față”

Este tehnica cea mai des folosit ă, mai ales c ănd este vorba de anchete
cu mare audien ță la public (anchete electorale, sondaje ad hoc pe probleme de
mare interes public, etc.).
Această formă de interviu se poate realiza la domiciliu, la locul de
muncă – în cazul persoanelor ocupate, în școli, facult ăți, pe strad ă, sau la
ieșirea de la manifest ări sau activit ăți colective: spectacole, concerte, meciuri,
etc.
Aceast ă alegere se face în func ție de tema cercet ării, de popula ția
vizată, de mijloacele umane și materiale de care dispune cercet ătorul. Când nu
este obligatorie alegerea unei anumite categorii de persoane, caracterizat ă prin
participarea la unele activit ăți comune (salaria ți, elevi. studen ți etc.) se
utilizeaz ă ancheta la domiciliu. Ancheta oral ă la domiciliu este preferat ă
atunci când convorbirea este mai lung ă (30-40 de minute), situa ție în care
strada, sau locul de munc ă al persoanei intervievate nu sunt alegerile cele mai
potrivite.
De asemenea, calitatea rezultatelor este superioar ă în acest tip de
anchetă, subiectul fiind în mediul s ău obișnuit de via ță, eliminându-se astfel
disconfortul sau stresul care apare în alte împrejur ări.
Principalul avantaj al anchetei „fa ță în față” este acela c ă, în afara
discuției propriu-zise, se pot observa mai u șor reacțiile, gesturile și mimica
persoanei intervievate și se pot elimina situa țiile de non-r ăspuns, atunci când
operatorul reu șește să creeze o rela ție de încredere cu persoana studiat ă.
Principalul dezavantaj al acestui tip de interviu const ă în dificultatea de
a intra în contact cu subiec ții, din motive obiective: blocarea accesului
străinilor în locuin țe prin diferite metode (utilizarea dispozitivelor cu coduri, a
interfoanelor), dar și prin simpla nedeschidere a u șii de către persoane
susceptibile.
Aceste bariere au determinat multe țări occidentale s ă revină puternic la
metoda anchetei prin telefon (ancheta la distan ță).
Momentele sale de glorie au fost în anii 1930-1940 în America, îns ă
unele eșecuri în scrutinurile electorale, datorate faptului c ă populația cu
telefon apar ținea unei anumite categorii sociale, având deci și opțiuni politice
diferite, a f ăcut ca aceast ă metodă să fie mult restrâns ă în perioada următoare.
Revigorarea metodei a început odat ă cu generalizarea telefoniei, la începutul
anilor ’80, când 98% din familiile americane aveau un telefon în cas ă.
Avantajul metodei const ă și în faptul c ă evită situațiile în care subiec ții
sunt greu de g ăsit, neavând domiciliul bine stabilit, sau locuiesc în anumite
zone riscante pentru operatori (T.Rotariu,P.Iliu ț, 1999 ).

53 Avantajele telefoniei mobile sunt descrise sintetic de A.Lajouanie
(1983):
– rapiditate
– arie largă de acțiune
– cost acceptabil (în țările unde se aplic ă metoda)
– fiabilitate
– realizarea studiului pilot în condi ții reale
– controlul constant al “terenului”
Pentru a ilustra rapiditatea metodei, A.Lajouanie apreciaz ă, că o echipă
de 30 de anchetatori poate realiza 400-500 de chestionare în mai pu țin de 20
de ore, performan ță practic imposibil de atins prin alte mijloace.
Legat de aria de ac țiune, acest tip de anchet ă permite stabilirea unei
relații facile cu orice persoan ă din orice col ț al țării, în condi țiile în care
deținerea unui telefon nu mai reprezint ă o problem ă de fond, asigurându-se
astfel o bun ă reprezentativitate a e șantionului.
Din punct de vedere al costurilor , acestea sunt mai reduse decât
costurile determinate de deplasarea unui operator sau grup de operatori în
teren. Din studiile efectuate s-a constatat c ă aceste costuri sunt cu 30-60% mai
mici, decât costurile anchetelor la domiciliu.
Plusul de fiabilitate adus de acest procedeu deriv ă din propor ția mai
redusă a refuzurilor de a r ăspunde la telefon (17%), decât a refuzurilor de a
primi operatorii la domiciliu (30%) (Lajouanie, 1983).
În general, ancheta prin telefon se realizeaz ă de o echip ă concentrat ă
într-un singur loc, ceea ce permite schimbul permanent de informa ții între
operatori și conduc ătorul cercet ării. Astfel, testarea instrumentului de lucru și
a operatorilor și implicit a opera țiilor anchetei se constituie în a șa-numitul
studiu pilot .
În anchetele care presupun deplasarea operatorilor pe teren, se pierde
controlul activității acestora, munca lor neputând fi evaluat ă decât la final,
nefiind posibile modific ări pe parcursul opera țiilor.

1.2. Interviul structurat, semistructurat și nestructurat

Interviul structurat coincide în linii mari cu ancheta oral ă și presupune
aplicarea unui chestionar standardizat, fa ță în față, sau prin telefon cu
subiectul. Întreb ările și ordinea lor sunt dinainte stabilite. Acest procedeu va fi
dezvoltat mai pe larg în capitolul referitor la anchetele care utilizeaz ă ca
instrument de lucru chestionarul.
Spre deosebire de primul, interviul semistructurat are prestabilite doar
temele în jurul c ărora se va purta discu ția.
Operatorul va pleca pe teren cu un ghid de interviu și nu cu un
instrument elaborat în detaliu (chestionar). Sarcina intervievatorului este mai
grea în acest caz, întreb ările fiind deschise, iar operatorul trebuie s ă obțină

54 răspunsuri cât mai consistente la întreb ările adresate subiec ților. Este nevoie
de inteligen ță, abilitate, empatie și experien ță, pentru a culege date cât mai
relevante. De aceea, pentru aceste tipuri de interviu se recomand ă operatorii
cei mai buni, cu o anumit ă experien ță în domeniu.
Ghidurile de interviu cunosc o mare varietate de forme, începând cu
cele care cuprind câteva teme mai generale, pân ă la cele cu o list ă lungă de
subiecte și întrebări specifice. Indiferent de tipul ghidului, acesta trebuie
pregătit dinainte de operator.
Interviul individual nestructurat, nondirectiv, sau de profunzime ,
presupune discu ții libere între cercet ător și anumite persoane de studiu, pe o
singură problem ă. El se desf ășoară de obicei în mai multe întâlniri, iar o
întâlnire poate dura mai multe ore.

1.3. Interviul de grup

Este o metod ă calitativ ă, care const ă în lansarea unor întreb ări deschise
unui grup de persoane și presupune intrerac țiunea acestora, printr-un schimb
de replici, opinii, idei, pe marginea acestor întreb ări.
Este posibil ca interviul de grup s ă inhibe exprimarea unor opinii și
atitudini importante, de profunzime, din partea membrilor grupului. Aceast ă
metodă ar putea facilita îns ă, emiterea unor p ăreri personale fa ță de
problematica studiat ă, mai ales dac ă membri grupului se cunosc bine între ei.
De altfel, schimbul de p ăreri într-un cadru specializat îi ajut ă pe oameni s ă-și
exprime mai u șor trăirile și experien țele proprii și să conștientizeze valoarea
atitudinilor personale și de grup.
Pentru ca rezultatele interviului de grup s ă fie cele scontate trebuie s ă
se îndeplineasc ă anumite cerin țe importante de organizare ale acestuia:
– numărul de persoane participante la interviu s ă fie de 10-15;
– locul ales s ă fie într-un cadru pl ăcut, relaxant;
– statutul socio-profesional al persoanelor intervievate s ă fie asem ănător;
– ora la care se realizeaz ă interviul s ă nu fie nepotrivit ă (ora mesei, dup ă
orele de munc ă etc.);
– realizarea în prealabil a unei preg ătiri psihologice a subiec ților;
– acceptarea convorbirii de c ătre grup și câștigarea sentimentului de
încredere fa ță de cel care conduce interviul.
Interviurile de grup nestructurate , bazate pe spontaneitatea
răspunsurilor subiec ților sunt reuniunile de tip brainstorming , cu scopul de a
genera idei noi și de a găsi soluții la anumite probleme.
Întâlnirile și discuțiile libere de grup sunt utilizate frecvent ca tehnic ă
terapeutic ă eficientă în psihiatrie.
Interviul de grup structurat este practicat de mult ă vreme în S.U.A. și
în prezent la noi, sub denumirea de focus grup (interviu de grup focalizat),

55 mai ales în studii de marketing, implementarea și evaluarea de programe
sociale și în cercet ările sociologice.
Diferen ța major ă față de interviul nestructurat const ă în faptul c ă
întrebările se preg ătesc dinainte și trebuie respectate în cursul interviului.
Organizarea focus-grupului trebuie s ă îndeplineasc ă următoarele
cerințe:
Ø întrebările să fie relativ pu ține, între 7-10, fiec ărui participant alocându-i-
se aproximativ 2 minute pentru fiecare întrebare; cercet ătorii fără
experien ță au tendin ța să formuleze un num ăr prea mare de întreb ări; de
pildă, într-o cercetare sociologic ă realizată de operatori încep ători, ghidul
de interviu întocmit de ei con ținea 23 de întreb ări; dacă numărul
participan ților ar fi fost 10, durata interviului ar fi trebuit s ă depășească 7
ore (23 întreb ări x 10 participan ți x 2min/participant = 460 minute = 7,66
ore) (T.Rotariu,P.Iliu ț, 1999 );
Ø întrebările trebuie s ă fie bine selectate și clar formulate;
Ø pe parcursul interviului, ca urmare a antren ării participan ților la discu ție,
sunt necesare întreb ări suplimentare, care nu au fost dinainte stabilite;
moderatorul trebuie s ă-și dovedeasc ă astfel iscusin ța, flexibilitatea și
experien ța în domeniu, pentru a face ca interviul s ă aibă continuitate și să
nu bulverseze mersul firesc al discu țiilor. De aceea, se recomand ă ca
întrebărilor “neprev ăzute” să li se rezerve 10-15 minute la sfâr șitul
interviului.
În focus-grupuri, spre deosebire de grupurile clasice, naturale,
participan ții la interviu au o compozi ție neomogen ă. Acesta este și principiul
de bază al interviului structurat tip focus-grup, pentru ca discu țiile să fie cât
mai aprinse și părerile cât mai variate, pe o anumit ă temă.
Uneori, grupul este constituit din persoane cu tr ăsături sau interese
comune, ca de exemplu salaria ții dintr-un anumit loc de munc ă, locuitorii
unui anumit cartier, sau anumi ți pacienți etc., dar ei trebuie s ă fie obligatoriu
diferiți din alte puncte de vedere (vârst ă, categorie socio-profesional ă etc.).
Interviurile de grup structurate se pot realiza și cu experți, acest tip de
interviu fiind cunoscut sub denumirea de tehnica Delphy . Scopul principal al
acestei metode este de a se g ăsi soluții la o anumit ă problem ă. Ca urmare, pe
parcursul discu ției se urm ărește ajustarea opiniilor individuale și realizarea
unui consens. Moderatorul are în acest caz rolul unui negociator, care trebuie
să conducă interviul spre ob ținerea unei decizii de grup.
În practica cercet ării, cele mai multe interviuri se situeaz ă undeva între
cele dou ă extreme, între interviul total structurat și interviul total nestructurat,
adică un interviu semistructurat . Acesta are la baz ă un desfășurător, sau ghid
de interviu, care îns ă nu trebuie respectat cu stricte țe; discuțiile pot decurge
liber, cu condi ția să rămână polarizate în jurul temei centrale.
Desigur, fiecare metod ă analizat ă are avantaje și dezavantaje. De aceea,
pentru a spori calitatea unei cercet ări, recomandarea este de a combina mai

56 multe metode între ele, cu prevalen ța la un moment dat a uneia sau alteia
dintre metode, în func ție de scopul cercet ării.
Utilizarea combinat ă a mai multor tehnici și procedee minimizeaz ă
“riscurile metodologice” și maximizeaz ă valoarea datelor ob ținute și implicit
calitatea cercet ării.

2. Chestionarul

Ancheta, ca metod ă specific ă științelor socio-umane presupune un
schimb de informa ții, mai exact o comunicare între cercet ător și anumite
persoane de investigat.
Transmiterea informa ției de la persoanele chestionate spre cercet ător se
realizeaz ă prin dou ă modalități diferite: calea oral ă și calea scris ă.
În primul caz este vorba de ancheta oral ă sau direct ă, în care subiec ții
dau răspunsuri la întreb ările citite de operator din chestionar, acesta din urm ă
realizând și înregistrarea r ăspunsurilor. In cea de-a doua metod ă, în scris, sau
indirectă, numită și anchetă prin autocompletarea sau autoadministrarea
chestionarului , subiectul este acela care cite ște întreb ările din chestionar și
răspunde la ele, f ără a exista o comunicare direct ă între el și operatorul de
anchetă.

2.1. Construcția chestionarului

Alc ătuirea unui chestionar este o opera ție prealabil ă fundamental ă a
unei anchete medico-sociale.
În construirea unui chestionar trebuie respectate anumite reguli de baz ă,
care influen țează rezultatele cercet ării.
Înainte de începerea întocmirii chestionarului trebuie specificat ă foatre
clar problema de cercetat.
Problemele medico-sociale au de regul ă un anumit grad de
complexitate, care impune descompunerea lor în mai multe aspecte de studiat.
În funcție de aceste aspecte se caut ă seturi de întreb ări specifice.
Se pune problema: câte întreb ări trebuie s ă formulăm și ce fel de
întrebări, pentru a explica cât mai bine fenomenul studiat.

2.2. Numărul și ordinea întreb ărilor din chestionar

Nu exist ă o regulă generală pentru stabilirea num ărului de întreb ări ale
unui chestionar, dat fiind faptul c ă aceasta depinde de un num ăr prea mare de
factori. Ace ști factori sunt în principal: obiectul cercet ării, tipul cercet ării,

57 finalitatea acesteia, tehnica de anchet ă, felul întreb ărilor (închise sau
deschise), resursele materiale de care dispune cercet ătorul, num ărul și
calitatea operatorilor disponibili, timpul avut la dispozi ție și beneficiarul
rezultatelor.
Spre exemplu, trebuie s ă formulezi un anumit set de întreb ări atunci
când studiezi consumul de alcool în mediul studen țesc și alt set de întreb ări,
când cercetezi stilul de via ță al studentului, care reclam ă automat o diversitate
mai mare numeric ă și pe tipologie de întreb ări.
Orice cercetare se face cu un anumit scop și se adreseaz ă unui anumit
“beneficiar”. Se pot efectua anchete în scop pur științific, de pe urma c ărora
rezultă articole științifice, sau c ărți, sau anchete aplicative, contractate de o
anumită instituție, cu un scop foarte precis. Se pot exemplifica aici, sondajele
de opinie (ex.m ăsurarea gradului de satisfac ție al pacientului), studiile de
evaluare a calit ății serviciilor furnizate în spital, sau într-un cabinet medical
privat etc.
Referitor la tehnica anchetei se poate afirma c ă ancheta oral ă utilizeaz ă
în general un num ăr mai mare de întreb ări decât ancheta prin autocompletare.
Pot exista și excep ții de la regul ă. Anumite chestionare date spre
autocompletare pot avea un num ăr mai mare de întreb ări dacă modalitatea de
răspuns este simpl ă, sau dac ă se adreseaz ă unui public cu un nivel mediu sau
înalt de instruire.
Numărul întreb ărilor din chestionar trebuie s ă țină cont și de locul
desfășurării anchetei: dac ă se aplic ă pe strad ă, unde persoanele sunt ab ătute
din drumul lor și stau în picioare, timpul alocat per persoan ă trebuie s ă fie de
maximum 5 minute, iar num ărul de întreb ări trebuie adaptat la acest interval
de timp.
Dacă ancheta se desf ășoară la domiciliu, timpul de aplicare a
chestionarului poate fi de circa 30 de minute, iar num ărul de întreb ări se
ajustează în acest sens.
Dacă se depășește numărul acceptabil de întreb ări există riscul apari ției
oboselii psihice a respondentului, r ăspunsurile devin superficiale, incomplete,
cu scăderea implicit ă a calității studiului.
Foarte important ă este și ordinea întrebărilor. Niciodat ă nu se va începe
cu întreb ări care lezeaz ă intimitatea persoanei, ci cu întreb ări „ușoare”, care
au rolul de a „sparge ghea ța” în rela ția subiect-cercet ător.

2.3. Tipuri de întreb ări în funcție de conținutul lor

Există o clasificare a întreb ărilor, în func ție de con ținutul informa ției
vizate și anume: întreb ări factuale, de opinie și de cuno ștințe.

58 Întrebările factuale , se refer ă la elemente de comportament ale
indivizilor ancheta ți, sau la aspecte care caracterizeaz ă modul de via ță al
subiecților. De obicei, aceste întreb ări se încadreaz ă într-un studiu de tip
observațional, iar r ăspunsurile pot fi judecate în termeni de adev ărat sau fals,
fiind vorba de o situa ție obiectiv ă legată de persoana studiat ă.
Conținutul întrebărilor de opinie vizează aspecte ce țin de universul
interior al subiectului, de percep țiile subiective ale acestuia: p ăreri, atitudini,
credințe, așteptări etc. R ăspunsul la aceste întreb ări face apel la comunicarea
verbală cu subiec ții, iar verificarea celor afirmate este o opera ție dificil ă.
Al treilea tip de întreb ări, întrebările de cuno ștințe au rolul de a evalua
cât mai corect nivelul de cuno ștințe al persoanelor studiate pe o anumit ă
problemă, fiind uilizate ca întreb ări de control. R ăspunsul la aceste întreb ări
furnizeaz ă informa ții diversificate, legate de nivelul de educa ție pentru
sănătate al individului, legat de igiena individual ă, alimenta ția sănătoasă,
factorii de risc pentru anumite afec țiuni și numeroase alte aspecte.

Tipuri de întreb ări după forma de înregistrare a răspunsurilor

După forma de înregistrare a r ăspunsurilor se deosebesc dou ă tipuri de
întrebări, închise și deschise .
Întrebările închise sunt acelea care ofer ă variante de r ăspuns
preformulate, din care subiectul trebuie s ă aleagă varianta sau variantele
considerate de el ca fiind corecte.
În cazul întreb ărilor închise forma de prezentare a r ăspunsurilor este
destul de diferit ă.
În general, variantele de r ăspuns sunt a șezate una sub alta, sub textul
întrebării și sunt numerotate. Alegerea variantei potrivite se face încercuind
numărul – cu func ție de cod – din fa ța variantei respective.
Codurile utilizate pot fi și litere: a,b,c etc.
Răspunsurile la întreb ările închise trebuie s ă îndeplineasc ă unele cerin țe și
anume:
– numărul de variante alese s ă fie complet, s ă acopere toate posibilit ățile
de răspuns.
– răspunsurile s ă fie “discriminatorii”, f ără posibilitate de confuzie, de
exemplu prin „Da” sau „Nu”.
– răspunsul trebuie s ă fie univoc, adic ă pentru o anumit ă situație,
subiectul s ă aibă un singur r ăspuns.
Întrebările deschise presupun completarea de c ătre operator a r ăspunsurilor
date de subiect. Dup ă textul întreb ării există un loc liber pentru r ăspuns.

59 Operatorul trebuie s ă reproduc ă fidel acest r ăspuns; numai când
răspunsul este prea amplu, sau iese în afara subiectului, este permis ă o
înregistrare rezumativ ă a acestuia.
Întrebări închise sau întreb ări deschise?
O lung ă și veche dezbatere aduce în opozi ție partizanii celor dou ă tipuri
de întreb ări. Practica cercet ării a făcut ca, încetul cu încetul, întreb ările
închise s ă devină predominante aproape în toate tipurile de anchete.
Utilizarea întreb ărilor deschise se recomand ă doar atunci când nu este
suficient de bine cunoscut ă problematica cercetat ă, în cercet ări cu caracter
explorativ, sau cînd dorim s ă obținem mai multe detalii referitoare la un
anumit aspect cercetat.
Revenind la importan ța întrebărilor închise, acestea prezint ă o serie de
avantaje și anume:
1. Ușurința și rapiditatea complet ării chestionarului;
2. Facilitarea g ăsirii răspunsului potrivit de c ătre subiect, r ăspunsurile fiind
preformulate de c ătre cercet ător;
3. Uniformitatea înregistr ării răspunsurilor la to ți subiecții;
4. Evitarea erorilor generate de opera țiile de post-codificare.

Formele de anchet ă medico-social ă

1. Ancheta colectiv ă

Ancheta colectiv ă se realizeaz ă prin investigarea social ă simultan ă a
unui colectiv de persoane.
Aceast ă metodă se aplic ă mai ales în școli, pentru a studia nivelul de
cultură sanitară a elevilor (în special cuno ștințe privind regulile de igien ă, de
prim-ajutor în caz de accident etc.), sau pentru a ob ține date cu privire la alte
probleme, ca de exemplu atitudinea elevului fa ță de problemele familiale.
Avantajele metodei sunt:
• posibilitatea efectu ării anchetelor în timp scurt și cu costuri reduse;
• certitudinea în țelegerii din partea întregului colectiv a sensului
întrebărilor și premisa ob ținerii de r ăspunsuri complete și corecte,
datorită prezenței anchetatorului și a explica țiilor furnizate de
acesta.

Dezavantajele și riscurile metodei sunt:
• imposibilitatea investig ării unor aspecte mai profunde;
• riscul “r ăspunsului colectiv”, adic ă mai mul ți elevi r ăspund în
același fel, consultându-se între ei.

60 2. Ancheta prin coresponden ță

Ancheta prin coresponden ță se realizeaz ă prin trimiterea la domiciliul
celor ancheta ți a formularelor de anchet ă însoțite de un plic timbrat, pe care
este înscris ă adresa anchetatorilor.
O variant ă a acestei metode este aceea în care formularele sunt
înmânate direct de anchetatori, iar rezultatele sunt ridicate tot de ei.
Prin aceast ă metodă se pot studia, de exemplu, unele probleme ale
familiei (bugetul de timp al familiei, preocup ări de ordin cultural-distractiv,
măsuri care se iau în familie pentru s ănătatea membrilor ei etc.), precum și
opinia familiei despre asisten ța medical ă, volumul și structura consumului
medical al familiei etc.
Avantajele metodei sunt:
– metoda este relativ economic ă, deoarece nu necesit ă interven ția unui
grup de anchetatori, ci doar cheltuieli po ștale;
– răspunsurile au mari șanse să fie corecte, deoarece cel anchetat dispune
de timp suficient pentru a reflecta asupra fiec ărei întreb ări.

Dezavantajele metodei sunt:
– riscul mare ca o parte din formulare s ă nu fie returnate;
– furnizarea de non-r ăspunsuri sau de r ăspunsuri gre șite, datorit ă absenței
anchetatorului în timpul complet ării formularului.
Trebuie men ționat faptul c ă, ancheta prin coresponden ță cere un anumit
nivel de cultur ă celor ancheta ți, condiție care nu este întotdeauna îndeplinit ă.

3. Ancheta în institu țiile sanitare

În acest caz, ancheta se realizeaz ă în unități ambulatorii, în spitale sau
sanatorii etc.
Prin aceast ă metodă pot fi studia ți factorii de risc și de protec ție în
diferite boli, opinia popula ției despre asisten ța medical ă, nivelul de cultur ă
sanitară al bolnavilor etc. Ancheta se realizeaz ă mai ales de c ătre cadrele
medii sanitare.
Avantajele metodei:
– se realizeaz ă ușor, deoarece personalul de anchet ă nu trebuie s ă se
deplaseze la domiciliul sau locul de munc ă al ancheta ților;
– anchetații răspund cu pl ăcere cadrelor medico-sanitare, deoarece au și
timpul necesar;
– răspunsurile sunt în bun ă parte sincere, ținând seama de ascendentul
moral pe care-l au cadrele sanitare asupra bolnavilor.

61
Dezavantajele metodei:
– bolnavii interna ți în spital sau cei care se adreseaz ă instituțiilor de
asistență ambulatorie nu alc ătuiesc un lot reprezentativ al popula ției, ci
doar al unor categorii de bolnavi;
– răspunsurile pot fi deformate prin “contagiune”, adic ă prin influen țarea
responden ților între ei.

4. Ancheta în familie

Se realizeaz ă prin deplasarea anchetatorului în familiile vizate pentru
anchetă și consemnarea r ăspunsurilor date de membrii familiei afla ți la
domiciliu, la problemele studiate.

Avantajele metodei :
– în majoritatea cazurilor, în familie exist ă condiții pentru a se purta
discuții liniștite și a se obține răspunsuri complete;
– investiga țiile făcute în familie pot fi adâncite, se poate asigura
reprezentativitatea anchetei în cadrul popula ției, alegând familii din
diferite categorii sociale;
– anchetatorul poate observa, paralel cu interviul, concordan ța sau
neconcordan ța unor r ăspunsuri fa ță de situa ția reală (de exemplu,
venitul declarat de familie și starea material ă a locuin ței).

Dezavantajele metodei :
– este o metod ă scumpă

5. Ancheta la locul de munc ă

Este reprezentat ă de interviuri efectuate într-un colectiv de munc ă.
Astfel, pot fi studiate, de exemplu, probleme legate de necesit ățile angaja ților
din creșe, grădinițe, regimul de munc ă și odihnă, relațiile interpersonale etc.

Avantajele metodei :
– se obțin, de o manier ă concentrat ă, opiniile personalului angajat dintr-un
loc de munc ă, ceea ce permite aplicarea operativ ă a măsurilor de
satisfacere a cerin țelor.

62
Dezavantajele metodei :
– în timpul procesului de produc ție, nu este permis ă sustragerea angaja ților
de la locul de munc ă pentru interviu, iar în pauze, sau dup ă program,
aceștia nu sunt dispu și să se supun ă anchetelor.

6. Ancheta în jurul cazului
Se utilizeaz ă în studiul unor probleme sociale (copil abandonat,
vârstnic neîngrijit, delincven ță juvenilă etc.), sau medico-sociale (alcoolism,
infirmitate, bolnav cronic, care necesit ă acțiuni speciale de asisten ță socială).

7. Ancheta repetat ă

Se aplic ă în studiile longitudinale ale familiei. De exemplu, dac ă se
urmărește cunoa șterea evolu ției în timp a opiniei și a condi țiilor familiei de la
căsătorie pân ă la o anumit ă dată, se efectueaz ă o anchet ă socială imediat dup ă
căsătorie și apoi se repet ă ancheta cu o anumit ă periodicitate (de exemplu, o
dată la trei ani), în acelea și familii.

8. Ancheta social ă combinată cu examenul medical

Se folose ște în cazurile în care anchetele sociale trebuie completate cu
examinări medicale.

63

CAPITOLUL 5.

ELEMENTE DE DEMOGRAFIE.
NATALITATEA ȘI FERTILITATEA

64

65 ELEMENTE DE DEMOGRAFIE.

ASPECTE GENERALE.

Demografia este o ramur ă a statisticii social-economice. Ea cuprinde
studiul m ărimii, structurii și distribu ției popula ției, precum și modul în care o
populație se modific ă în timp în urma na șterilor, deceselor, migra ției și
îmbătrânirii. Analiza demografic ă se poate referi la societ ăți întregi sau la
grupuri definite dup ă diferite criterii, cum sunt: nivelul de educa ție,
naționalitatea, religia, etc.
Din punct de vedere etimologic demografia provine din limba greac ă,
unde “demos” înseamn ă popor, iar “graphos”, a descrie. Prin urmare,
demografia înseam nă în mod generic, descrierea caracteristicilor unei
populații.

Surse de informa ții demografice

În demografie se utilizeaz ă adesea cantit ăți mari de date, colectate
uzual din recens ăminte și din registrele birourilor de statistic ă a popula ției din
cadrul prim ăriei, în care se înregistreaz ă nașterile, decesele, c ăsătoriile, etc.
Datele demografice mai pot rezulta și din efectuarea de sondaje bazate pe
metode de estimare indirect ă.
Primul recens ământ modern a fost realizat în SUA, în anul 1790, cu
toate că unele țări scandinave, ca Islanda și Danemarca au avut loc
recensăminte chiar mai devreme. În multe țări, mai ales din lumea a treia,
obținerea unor date demografice este destul de dificil ă, deoarece
recensământul este un proces greoi, de la care o mare parte din popula ție
absenteaz ă. În anii ‘80 de exemplu, popula ția Nigeriei a fost estimat ă la 101
milioane, îns ă la recens ământul din 1991, num ărul locuitorilor țării a fost
reestimat la 89 de milioane.
În analiza st ării de s ănătate a unei popula ții și în orice studiu
populațional, primul pas care trebuie f ăcut este acela de a afla num ărul,
structura și la nevoie densitatea popula ției de studiat, informa ții pe care nu le
putem ob ține decât din anumite surse demografice, cum este recens ământul
populației.
Acesta reprezint ă o înregistrare global ă, a întregii popula ții cu toate
caracteristicile ei (vârst ă, sex, ocupa ție etc.), la un interval de aproximativ 10
ani. Recens ământul se efectueaz ă de către echipe mari de recenzori, astfel
încât înregistr ările să nu dureze mai mult de câteva zile. Se alege un a șa-numit
“moment critic” al recens ământului, care este o anumit ă oră dintr-o anumit ă zi

66 (de obicei ziua începerii înregistr ării), după care nu se mai înregistreaz ă nici
un eveniment nou care survine.

Caracteristici și tendințe evolutive ale fenomenelor demografice.

În ultimele decenii, majoritatea țãrilor europene s-au confruntat cu un
fenomen demografic îngrijorãtor, având ca principale caracteristici reducerea
natalitãții și îmbãtrânirea popula ției.
Cu o cauzalitate diferitã de la țarã la țarã, în func ție de condi țiile
economico-sociale concrete, acest fenomen preocupant, în special prin
consecin țele sale pe termen mediu și lung, a fost abordat cu deosebitã
seriozitate de autoritã țile naționale, mai ales în cadrul țãrilor membre ale
Uniunii Europene, care și-au elaborat, pe baza unor complexe analize
multidisciplinare, propriile politici sociale în domeniul popula ției.
În acest cadru, trebuie semnalat cã România nu face excep ție de la
evoluțiile înregistrate în plan european; ultimele decenii au fost marcate
printr-o scãdere continuã și semnificativã a popula ției României, de naturã sã
stârneascã îngrijorarea. O prospectare sumarã a indicatorilor demografici
evidențiazã aceastã situa ție deloc încurajatoare: o tendin țã clarã de scãdere a
populației, determinatã de deteriorarea structurilor celor trei componente ale
dinamicii popula ției – natalitatea, mortalitatea și migrația externã.
Recensãmântul popula ției și al locuin țelor, din martie 2002, a eviden țiat
o scãdere semnificativã a popula ției, de aproape 1 milion de locuitori fa țã de
cel din 1992. Pânã la definitivarea rezultatelor recensãmântului nu se bãnuia
adevãrata amploare a reducerii popula ției. Din datele cunoscute anterior,
scãderea nu depã șea 500.000 de locuitori, provenind în propor ții relativ egale
din scãdere naturalã și soldul migratoriu negativ.
Datele ultimului recens ământ (octombrie, 2011) relev ă faptul c ă
populația stabilă recenzat ă din România a sc ăzut cu peste 2,6 milioane de
persoane în ultimul deceniu, ajungând la 19.043.767 persoane, ceea ce
reprezint ă cel mai mic nivel înregistrat în ultimii 35 de ani (Fig. nr. 1,2,3).

Fig. nr. 1.

Sursa: Institutul Na țional de Statistic ă

67 Fig. nr. 2. Evolu ția populației României în perioada celor dou ă
recensăminte, din anii 2002 și 2011

Sursa: Institutul Na țional de Statistic ă

Fig. nr. 3. Tendin țe de evoluție demografic ă în România pân ă în
anul 2050

Fãrã a fi un fenomen singular la nivel interna țional – evolu ții similare
fiind înregistrate în special în toate țãrile europene – acest proces a fost de
naturã sã impresioneze prin dimensiunile sale și mai ales prin consecin țele
sociale grave pe termen mediu și lung, cu atât mai mult cu cât în perioadele
anterioare, atât opinia publicã, cât și autoritã țile din țara noastrã fuseserã
obișnuite cu analize strict demografice și preponderent descriptive ale
problemelor legate de popula ție.
În noul context, analizarea cauzelor care au determinat situa ția gravã
actualã a popula ției României și elaborarea unor politici de redresare, de

68 limitare a consecin țelor negative devin imperative pentru întreaga societate
româneascã. Ele trebuie sã se regãseascã într-o strategie na ționalã
fundamentatã științific, în mãsurã sã asigure stoparea scãderii natalitã ții și,
treptat, cre șterea echilibratã a acesteia, scãderea în continuare a mortalitã ții,
precum și reducerea migra ției externe la dimensiuni fire ști, toate pe fondul
îmbunãtã țirii calitã ții vieții, deopotrivã efect și condiție pentru o dezvoltare
durabilã a țãrii.
Ca urmare a acestei situa ții, așa cum se procedase de altfel și în țãrile
europene care se confruntã cu condi ții similare, și în România au fost ini țiate
o serie de dezbateri la nivel na țional vizând evaluarea corectã a
transformãrilor demografice, identificarea cauzelor acestora și a mãsurilor
necesare pentru stoparea, diminuarea sau chiar eliminarea riscurilor pe care
continuarea declinului demografic le-ar fi putut induce pe termen lung asupra
dezvoltãrii economico-sociale a țãrii. În cadrul acestor dezbateri, organizate
cu sprijinul Fondului ONU pentru Popula ție (UNFPA), speciali știi în
domeniul popula ției din lumea academicã, din institu țiile publice centrale, din
societatea civilã au analizat cu obiectivitate, pe baza datelor existente,
problemele popula ției României.
România se confruntã cu schimbãri dramatice în structura popula ției.
Diferiți factori, precum cre șterea speran ței de via țã, scãderea natalitã ții și
migrația externã, schimbã media de vârstã a popula ției și duc la apari ția unei
probleme noi. Dezvoltarea serviciilor medicale pentru persoanele foarte în
vârstã, o nouã abordare a sistemului de asigurãri sociale, condi ții mai bune de
muncã pentru pãrin ți, soluții de încurajare a migra ției temporare, nu e celei
definitive, sunt doar câteva dintre mãsurile pe care le pot lua autoritã țile
pentru a se adapta noilor realitã ți.
Cartea verde a popula ției în România are ca scop sã aducã în discu ția
publicã problemele ridicate de aceste schimbãri în dinamica popula ției și sã
lanseze un proces de consultare la nivel na țional.
Documentul analizeazã statisticile actuale și previziunile pentru
urmãtorii ani și propune solu ții de întâmpinare a schimbãrilor în structura
populației.

NOȚIUNI FUNDAMENTALE DE DEMOGRAFIE

§ Evenimentul demografic este unitatea de observare în demografie și
se referă la cazul individual statistic (ex. na ștere, deces, c ăsătorie,
divorț etc.)
§ Fenomenul demografic reprezint ă intensitatea apari ției evenimentelor
demografice într-o popula ție și într-o anumit ă perioad ă de timp (ex.
natalitate, mortalitate, nup țialitate, divor țialitate, etc.).

§ Ratele cu care opereaz ă demografia pot fi calsificate în trei grupe:

69

1. Rate brute (crude)

Avantaje:
§ sunt ușor de calculat
§ au largă utilizare pe plan interna țional
§ se găsesc în toate anuarele OMS și breviarele statistice

Dezavantaje:
§ nivelul fenomenelor pe care le m ăsoară nu ține cont de
diferențele structurale ale popula ției respective
§ nu pot fi interpretate direct
§ nu pot fi comparate direct între ele nr. evenimente

Nr. de evenimente
Rata = ––––––––– x 1000
Nr. popula ție

2. Rate specifice

Avantaje:
§ au aplicabilitate pe subgrupe de popula ție omogen ă
§ sunt utilizate în studiile epidemiologice
§ permit compararea subgrupelor din acela și tip

Dezavantaje:
§ la calcularea ratelor specifice se pierde din vedere întregul,
totalitatea popula ției.

Nr. evenimente în popula ția U/R
Rata specific ă = –––––––––––––––– x 1000
pe medii (U/R) Popula ția U/R

3. Rate standardizate (ajustate)

Avantaje:
§ permit înl ăturarea aportului unei anumite caracteristici a
populației (sex, grupa de vârst ă, etc.) asupra nivelului
indicatorului (înl ătură influența diferen țelor structurale)
§ asigură calcularea celor mai corecte compara ții între popula ții
diferite

70
Dezavantaje:
§ sunt indicatori calcula ți, artificiali, fictiv

Fenomenele demografice pot fi studiate sub aspectul staticii și al
dinamicii popula ției.

A. Statica popula ției: studiază numărul, distribu ția geografic ă și structura
populației.

1. Numărul populației – a fost primul indicator utilizat în studiile
populaționale. Sursele de informa ții privind num ărul de locuitori
sunt urm ătoarele:
§ recensământul popula ției – înregistrarea global ă transversal ă a
întregii popula ții la un moment dat
§ actualizarea recensamântului prin date înregistrate la oficiile
de stare civil ă
§ biroul de eviden ța popula ției
§ anchete demografice care aprofundeaz ă elemente de structur ă
și dinamic ă a popula ției
§ estimarea num ărului popula ției prin interpretarea rezultatelor
între dou ă recensăminte.

2. Distribuția în teritoriu (geografic ă) a popula ției se poate m ăsura
cu ajutorul densit ății popula ției, care reprezint ă numărul de locuitori
raportat la suprafa ța considerat ă (km2):

L
d = ––-
S
L = nr. de locuitori
S = suprafa ța (km2)

3. Structura popula ției se studiaz ă în funcție de anumite caracteristici
ale popula ției, ca: sexul, grupa de vârst ă, mediul de provenien ță,
nivelul ocupa țional, gradul de școlarizare etc., elemente care
influențează în mod variabil starea de s ănătate a popula ției.

Structura popula ției depinde de:
§ dezvoltarea economic ă și de politicile de dezvoltare ;

71 § mediul de via ță, care își pune amprenta asupra modelului de
morbiditate și mortalitate precum și asupra structurii
serviciilor de s ănătate.
Structura popula ției în funcție de sex (masculin/feminin) eviden țiază
în primul an de na ștere o supramortalitate masculin ă, egalizarea
proporțiilor între sexe în jurul vârstei de 40 de ani, iar la grupa iii-a de
vârstă se constat ă din nou o supramortalitate masculin ă cu
supramorbiditate feminin ă. Studiul structurii popula ției în func ție de
sexe are importan ță pentru cunoa șterea riscurilor și a frecven ței bolilor
la popula ția masculin ă față de cea feminin ă.

Structura popula ției în funcție de grupele de vârst ă este util ă în
descrierea tabloului morbidit ății și mortalit ății care difer ă de la o grup ă
de vârstă la alta.
Reprezentarea grafic ă tipică a structurii popula ției în func ție de vârst ă
și sex poart ă numele de piramida vârstelor, care are aspecte diferite
datorită variațiilor raportului natalitate/mortalitate.
Principalele modele de piramid ă a vârstelor descrise în literatura de
specialitate sunt :
§ Piramida cu baz ă largă – caracterizeaz ă populațiile tinere cu
natalitate mare, cu indice de reproducere supraunitar
(caracteristic ă țărilor în curs de dezvoltare).
§ Piramida sub form ă de clopot, cu baza relativ larg ă, deci
natalitate crescut ă. Ca urmare a îmbun ătățirii nivelului de trai
crește și durata medie a vie ții ducând la cre șterea ponderii
vârstnicilor în popula ție. Este un model de piramid ă „de
tranziție”, și se înregistreaz ă în special în țările rapid
industrializate.
§ Piramida sub form ă de urnă este caracteristic ă țărilor dezvoltate
cu natalitate sc ăzută și longevitate ridicat ă, cu propor ție mare a
vârstnicilor în rândul popula ției. Se întâlne ște în special în țările
dezvoltate.
§ Piramida vârstelor sub form ă de trefl ă (cu baza mai larg ă) se
întâlnește în unele țări dezvoltate, care în urma aplic ării intense a
politicilor pronataliste înregistreaz ă indicatori mai crescu ți ai
natalității.

72

Piramida vârstelor în România – reflect ă tendințele pe termen lung
ale fertilit ății și mortalit ății cât și efectele de scurt ă durată ale migra țiilor,
politicilor demografice ori schimb ărilor intervenite într-un secol de istorie
demografic ă. Menținerea de lung ă durată a natalit ății la un nivel sc ăzut a
îngustat și mai mult baza piramidei (Fig.1). Efectele demografice și
economice ale acestei evolu ții se vor resim ți în timp și vor atrage schimb ări la
nivelul diferitelor subpopula ții (popula ția școlară, populația de vârst ă fertilă,
populația activă etc.).

Fig.1

73 B. Dinamica popula ției descrie mi șcarea popula ției și are dou ă
componente:

1. Dinamica mecanic ă – descrie mi șcarea popula ției pe un anumit
teritoriu și are dou ă componente: dinamica natural ă reprezentat ă de
reproducerea popula ției (natalitatea și fertilitatea) și dinamica
mecanică (mobilitatea social ă, profesional ă, și migrația – emigra ția
și imigrația.
§ Emigra ția reprezint ă plecarea unei persoane sau grup de
persoane dintr-o anumit ă țară și stabilirea (temporar ă sau
definitiv ă) în altă țară (expatriere).
§ Imigrația presupune venirea într-o țară a unei persoane/grup de
persoane din alt ă țară, cu stabilirea ei/lor temporar ă sau definitiv ă
în țara primitoare.

2. Dinamica natural ă (reproducerea popula ției) reprezint ă domeniul
central al demografiei.
Reproducerea popula ției este fenomenul de reînnoire permanent ă a
populației, prin “intrarea” unei noi genera ții în fiecare an (natalitate)
și a “ieșirii” în medie a unei genera ții, prin deces.
Dinamica natural ă are două componente: natalitatea și fertilitatea.

NATALITATEA ȘI FERTILITATEA

Definițiile evenimentelor demografice și a unor no țiuni legate de fertilitate:
– Născutul viu este produsul de concep ție expulzat sau extras din corpul
mamei, indiferent de durata sarcinii din care acesta provine și care prezint ă
un semn de via ță: respira ție,activitate cardiac ă, pulsații ale cordonului
ombilical sau contrac ții ale unui mu șchi voluntar, fie c ă placenta a fost
eliminată sau nu, iar cordonul ombilical a fost sec ționat sau nu.
– Născutul mort este produsul de concep ție care provine dintr-o sarcin ă mai
mare de 28 de s ăptămâni și care dup ă separarea complet ă de corpul matern
nu manifest ă nici unul dintre semnele de via ță menționate mai
sus.(G>1000g, L>35cm)
– Avortul este produsul de concep ție care provine dintr-o sarcin ă mai mic ă
de 28 de s ăptămâni și care dup ă extragerea complet ă din corpul matern nu
manifest ă nici un semn de via ță. (G<1000g, L<35 cm)
– Produsul de concep ție este rezultatul fecund ării unui ovul de c ătre un
spermatozoid, care a parcurs perioada de gesta ție și care se soldeaz ă cu
naștere sau avort.
– Nașterea reprezint ă evenimentul expulz ării unui produs de concep ție după
o perioad ă a sarcinii mai mare de 28 de s ăptămâni.

74 Numărul nașterilor nu coincide neap ărat cu num ărul născuților vii,
deoarece exist ă și nașteri gemelare, sau n ăscuți morți.
– Rangul nașterii exprimă a câta na ștere (vie sau nu) este cea în cauz ă.
– Rangul născutului exprim ă al câtelea n ăscut (viu sau mort)este copilul
considerat.
– Intervalul protogenezic reprezint ă durata medie de timp care trece de la
căsătorie la na șterea primului copil. Dup ă unele sondaje f ăcute în diferite
zone ale țării acesta se situeaz ă în jurul valorii de 22-23 luni, cu mari
variații însă în funcție de mediul de provenien ță (rural sau urban),ocupa ția
și nivelul de instruire al femeii.
– Intervalul intergenezic se referă la durata medie care separ ă două nașteri
de rang succesiv.Studiile au demonstrat faptul c ă între nașterea primului și
celui de-al doilea copil trece o perioad ă mai lung ă de timp decât intervalul
protogenezic, respectiv de aproximativ 3ani-3,5ani – în România.
Intervalele intergenezice între al doilea și al treilea copil și între al treilea
și al patrulea sunt aproximativ la fel de lungi.
Natalitatea
Natalitatea constituie aspectul demografic esen țial al unei societ ăți,
fiind totodat ă principalul indicator care exprim ă aspectul pozitiv al st ării de
sănătate al unei popula ții.
Definiție. Natalitatea este fenomenul demografic al frecven ței
născuților vii într-o popula ție și se măsoară prin rata brut ă de natalitate
(RBN). Aceasta este raportul (exprimat în promile) între num ărul de născuti
vii și numărul mediu de locuitori ai perioadei considerate:

N
RBN = –––––– x1000
P medie

RBN = rata brut ă a natalit ății
N = num ăr născuți vii
P medie = num ărul mediu anual de locuitori la 1 iulie anul curent; se ia
în calcul popula ția la jum ătatea anului calendaristic, fiindc ă pe parcursul
anului mai pot exista mi șcări demografice.

Pentru calculul ratei brute de natalitate pe o perioad ă mai scurt ă de timp
decât un an se introduce în formul ă un coeficient de corec ție, care este
raportul dintre num ărul de zile ale unui an și numărul de zile din perioada de
calculat.

Nr.n ăscuți vii în perioada X 365
RBN = –––––––––––– x –––––––––– x
1000
P medie Nr. zile din perioada x

75 De exemplu: dac ă numărul născuților vii în luna ianuarie a anului 2015
a fost de 2000 în jude țul A, iar popula ția județului A este de 1.000.000 de loc.,
care este rata brut ă de natalitate în jude țul A în luna ianuarie?

2000 365
RBN = ––––– x ––– = 23,6 % 0
1.000.000 31

Dinamica natalit ății în România

Transform ările suferite de România dup ă cel de-al doilea r ăzboi
mondial, au f ăcut, ca din punct de vedere demografic țara noastr ă să se afle
într-o faz ă intermediar ă a tranzi ției demografice, cu un decalaj de câteva
decenii fa ță de țările din Europa occidental ă. Schimb ările sociale și
economice au influen țat puternic popula ția și structura popula ției, precum și
evoluția natalit ății și a mortalit ății.
În utimele șase decenii, natalitatea a suferit în România mi șcări, care îi
conferă o anume specificitate, în raport cu celelalte țări europene. Astfel, în
perioada 1947-1955, natalitatea a înregistrat valori ridicate, în mare parte
datorită fenomenelor de “recuperare” a c ăsătoriilor și a nașterilor amânate.
Ratele de natalitate au crescut de la 23,4 n ăscuți-vii la 1000 de locuitori (în
anul 1947) la 25,6 n ăscuți-vii la 1000 de locuitori (anul 1955), f ără a atinge
nivelul ratelor din perioada antebelic ă, care erau de 30-35 n ăscuți-vii la 1000
de locuitori.
Începând cu anul 1956, rata de natalitate a avut o tendin ță de scădere
rapidă, de la 24,2‰ în anul 1956, la 14,3‰ zece ani mai târziu (1966).
Fenomenul de sc ădere a natalit ății a fost influen țat atât de fenomenul de
liberalizare a avorturilor, cât și de cauze de ordin socio-economic și
educațional ca: accesul larg al persoaneor de sex feminin la procesul de
învățământ, participarea lor la activit ățile economice, precum și mobilitatea
socio-profesional ă generată de fenomenele de industrializare și urbanizare.
Măsurile de politic ă demografic ă privind interzicerea avorturilor
adoptate la sfâr șitul anului 1966, au avut ca efect redresarea puternic ă a
natalității, mai ales în primii ani de aplicare a decretului, când s-au n ăscut în
medie peste 526000 de copii anual, consemnându-se rate de 27,4‰ (în anul
1967) și respectiv 26,7‰ (în 1968). Dup ă 1980 s-a înregistrat o diminuare a
numărului născuților vii, în pofida interzicerii avorturilor la cerere, n ăscîndu-
se în medie 400000 de copii anual, iar în perioada 1980-1989 rata natalit ății a
oscilat între 14‰ și 18‰. În concluzie, factorii coercitivi pronatali ști au
produs o cre ștere artificial ă a popula ției și au avut efect numai pe termen
scurt.
Modelul reproductiv în țările vest-europene din anii ’70, a influen țat și
modelul reproductiv din România ultimelor trei decenii. Cuplurile î și doresc

76 un număr mai mic de copii, concepu ți la o vârst ă mai ridicat ă și în propor ție
din ce în ce mai mare de c ătre mame nec ăsătorite.
Revoluția din decembrie 1989 a adus printre primele m ăsuri abrogarea
legii privind interzicerea avortului și contracep ției, care au dus la sc ăderea
natalității, începând cu anul 1990. Perioada 1990-2010 a cunoscut o sc ădere
accelerat ă a natalit ății, de la 13,6 n ăscuți-vii la 1000 locuitori în 1990 la 9,9
născuți-vii la 1000 locuitori în 2010 (fig. 3).
Prin scăderea natalit ății, România s-a aliniat tendin ței generale
europene. Totu și, multe țări occidentale au o situa ție mai bun ă din perspectiva
natalității, deoarece au politici consistente de suport pentru familiile cu copii.

Fig. 3 Harta natalit ății în România, 2010

Sursa: Institutul Na țional de Statistic ă

Reducerea mai accentuat ă a numărului de n ăscuti-vii fa ță de scăderea
numărului de decese a condus în anul 2011, la un spor natural negativ de –
55,2 mii persoane (-47,5 mii persoane în 2010). In anul 2011, sporul natural
negativ a fost de 1,3 ori mai mare pentru popula ția masculin ă decat pentru cea
feminină, datorită mai ales a supramortalit ății masculine. Comparativ cu anul
precedent, în anul 2011 valorile negative ale sporului natural au crescut atât la
barbați (de la -29 mii in 2010 la -31,2 mii persoane), cât și la femei (de la –
18,6 mii in 2010 la -24 mii persoane). In 2011 se remarc ă scăderea valorii
negative din mediul rural (de la -47,8 mii la -47,2 mii persoane) și trecerea de
la sporul pozitiv la cel negativ în mediul urban (de la 0,3 mii la -8,0 mii
persoane).
Majoritatea jude țelor au înregistrat valori negative ale sporului natural
cu excep ția județelor Brasov, Ia și, Ilfov și Suceava. Valori negative ale
sporului natural de peste -3 mii de persoane, au fost consemnate în jude țele:
Prahova, Dolj și Teleorman. În decursul a doi ani, sporul natural a sc ăzut în

77 33 de jude țe ale României (cel mai mult în Municipiul Bucure ști cu -1,9 mii
persoane) și a crescut în 9 jude țe (cel mai mult în jude țul Vaslui cu + 380 de
persoane) (Fig.4).

Fig. 4

Sursa: Instiututul Na țonal de Statistic ă (INS)

Transform ările economice și sociale care au avut loc în România
începând din anii ‘90 au determinat schimb ări importante în evolu ția
fenomenelor demografice, în num ărul și structura popula ției.
Populația României a sc ăzut continuu, cauzele directe ale acestui
fenomen fiind multiple, începând cu sc ăderea natalit ății și fertilității, dublat ă
de o creștere a mortalit ății, fenomenul migra ției, toate acestea pe fondul unei
societăți relative instabile din punct de vedere economic, social și politic.
Potrivit recens ământului din anul 2011, popula ția stabilă a României
număra 19,04 milioane de cet ățeni, num ăr pe care popula ția noastr ă l-a mai
atins o dat ă în anul 1965, atunci pe fondul unui spor natural de 115.000 de
persoane. În anul 2011, România a înregistrat un spor natural negativ de
55000 de persoane.
În ultimii dou ăzeci de ani, 12 jude țe din România și-au pierdut un sfert
din popula ție. Pe acest fond, se adaug ă faptul faptul c ă, între anul 1994 și
2011, rata fertilit ății a fost denumai 1,3-1,4 copii la 100.000 loc., în timp ce
pentru simpla înlocuire a genera țiilor e nevoie de o rat ă a fertilit ății de
minimum 2,1 copii.

Sporul natural al popula ției României în anul 2015

Conform ultimelor date statistice, în prima lun ă a anului 2015, num ărul
născuților-vii a fost mai mare cu 187, fa ță de aceea și lună din anul anterior,
iar numărul persoanelor care au decedat a fost cu 1.819 mai mare fa ță de luna
ianuarie 2014. De asemenea, num ărul copiilor cu vârst ă sub un an care au
decedat a fost cu 22 mai mare decât în luna ianuarie 2014.

78 În ianuarie 2015, num ărul căsătoriilor a fost cu 386 mai mare decât în
aceeași lună din anul precedent, în timp ce prin hot ărâri judec ătorești
definitive și conform Legii nr. 202/2010 s-au pronun țat cu 48 mai multe
divorțuri în luna ianuarie 2015 decât în luna ianuarie 2014.
Datele INS arat ă, totodată, că, în luna ianuarie 2015, num ărul nașterilor
și numărul deceselor au crescut fa ță de luna decembrie 2014, la fel și numărul
deceselor copiilor sub un an fa ță de luna decembrie 2014.
De asemenea, în prima lun ă din acest an s-a înregistrat na șterea a
16.740 copii, cu 2.043 mai multe decât în luna decembrie 2014.
În plus, num ărul persoanelor ale c ăror decese au fost înregistrate în
luna ianuarie 2015 a fost de 24.402, cu 126 mai multe în compara ție cu ultima
lună din anul anterior. Sporul natural a fost negativ în luna ianuarie, de 7.662
persoane (deceda ții având un excedent fa ță de născuții-vii), la fel ca în luna
decembrie (9579 persoane). Num ărul deceselor copiilor cu vârst ă sub un an,
înregistrate în luna ianuarie a fost de 152, în cre ștere cu 14 fa ță de luna
decembrie 2014 (138 deceda ți sub un an). (Fig. 5).
În ceea ce prive ște nupțialitatea și divorțialitatea, datele INS relev ă că
la oficiile de stare civil ă s-au înregistrat, în luna ianuarie a.c., 4.364 c ăsătorii,
cu 499 mai pu ține decât în luna decembrie 2014.
Pe de alt ă parte, num ărul divor țurilor pronun țate prin hot ărâri
judecătorești definitive și conform Legii nr. 202/2010 a fost de 972, cu 1.384
mai puține decât în luna decembrie 2014

Fig. 5.

Sursa: Institutul National de Statistic ă

79 Cu privire la acest fenomenul al sc ăderii continue a popula ției
României, se utilizeaz ă temenul de „criza demografica latenta”, definind o
rupere a echilibrului dintre intrarile (pe cale naturala ) si iesirile (prin migratie
sau deces) .
Evolutiile demografice actuale, prefigureaza un tablou sumbru al
populatiei Romaniei in deceniile urmatoare, daca nu se intervine de acum la o
redresare substantial in evolutia natalit ății.
Fertilitatea

Evoluția numeric ă a unei popula ții depinde de mai mul ți factori
(natalitate, mortalitate, migra ție etc.), dar în mod cert și de fertilitate, care
reprezint ă numărul de născuți vii ce revin la 1000 de femei de vârst ă fertilă
(15 – 49 ani).
În analiza fertilit ății există două modalități de abordare:
§ analiza transversal ă a fertilit ății, care se realizeaz ă de obicei pe
perioada unui an an calendaristic.
§ analiză longitudinală, prospectiv ă sau retrospectiv ă.

Măsurarea fertilit ății.

I. Indicatori direc ți de măsurare a fertilit ății
Rata general ă a fertilității (fertilitatea general ă): reprezint ă numărul de copii
născuți vii ce revin la 1000 de femei de vârst ă fertilă.
Nr. n.v.
RGF/Fg = –––––– x 1000
Pf (15-49 ani)

RFG ar trebui s ă fie aproximativ 65-70% 0.

Rata specific ă pe grupe de vârst ă a fertilit ății:
exprimă numărul de copii n ăscuți vii de c ătre mame de o anumit ă
vârstă fertilă X raportat la num ărul total de femei de vârst ă X .
Nr. n.v. de femei de vârst ă X
RspF = ––––––––––––– x1000
nr. femei de vârst ă X

Indicii de fertilitate specific ă variază mult de la o vârst ă la alta. Nivelul
maxim al fertilit ății în România se înregistreaz ă la grupa de vârst ă 20-24
ani,urmat ă de grupa de vârst ă 25-29 ani, apoi 15-19 ani,cea mai mic ă
fertilitate înregistrându-se între 30-45 de ani.

80 Întregul comportament reproductiv se interpreteaz ă în func ție de
numărul mediu de descenden ți de sex feminin sau de feti țe pe care o femeie le
naște în perioada ei fertil ă,ceea ce se m ăsoară prin indicele brut de
reproducere.
Dacă indicele brut de reproducere este supraunitar, înseamn ă că o
generație este înlocuit ă cu alta și este posibil ca num ărul popula ției să crească.
Se asistă la o reproducere l ărgită a popula ției.
Dacă indicele de reproducere (adic ă numărul mediu de feti țe născute de
o femeie în perioada fertil ă) are valoare unitar ă (este egal cu 1), înseamn ă că
generația fertilă viitoare este aceea și din punct de vedere numeric, deci
populația rămâne sta ționară.
Dacă indicele brut de reproducere este subunitar, rezult ă că generația
fertilă viitoare este mai redus ă numeric, situa ție în care asist ăm la o
”reproducere îngustat ă” a popula ției.

Descenden ța la 1000 femei :
este reprezentat ă de num ărul de copii n ăscuți vii la 1000 de femei de
vârstă fertilă.

nr.n ăscuți vii
D = –––––––––––– x 1000
popula ția feminin ă 15-49 ani

Descenden ța are valorile normale cuprinse între 2200–2400.
Descenden ța medie final ă:
este reprezentat ă de num ărul num ărul mediu de copii n ăscuți de o
femeie în perioada de fertilitate.

D 2200
Df = ––– = ––– = 2,2
1000 1000

Studiile demografice au demonstrat faptul c ă, pentru ca o popula ție să
nu scadă în continuu și ca să nu apară implicit riscul ca ea s ă dispară în timp,
o femeie ar trebui s ă nască cel puțin 2 copii în via ță.

II. Indicatori indirec ți ai reproducerii popula ției

Rata de nup țialitate :
exprimă intensitatea c ăsătoriilor la 1000 locuitori pe an.

Nr.c ăsătorii
Rata de nup țialitate = ––––––– x 1000
Nr.locuitori

81 Rata de divor țialitate :
exprimă intensitatea desfacerii c ăsătoriilor la 1000 de locuitori pe an

Nr.divor țuri
Rata de divor țialitate = ––––––– x1000
Nr.locuitori

Rata de fecunditate :
informeaz ă asupra poten țialului de reproducere al popula ției feminine
de vârstă fertilă (15-49ani). Datele privind num ărul total al sarcinilor
rezultă din însumarea num ărului de n ăscuți vii cu num ărul de născuți
morți și cu num ărul de avorturi.

Nr. sarcini
Rata de fecunditate = ––––––––- x1000
Nr.femei 15-49ani

Factorii care influen țează reproducerea popula ției (natalitatea și fertilitatea)

A. Factori demografici :
– distribuția popula ției pe sexe;
– structura popula ției, în special a popula ției feminine pe grupe de
vârstă;
– nupțialitatea și divorțialitatea

B. Factori medico-biologici :
– sterilitatea feminin ă, primară sau secundar ă;
– sterilitatea masculin ă;
– patologia genital ă, inclusiv consecintele medicale ale avorturilor;
– igiena sexuala.

C. Factori economico-sociali
– prelungirea scolarizarii;
– gradul de angajare a femeilor in activitatile socio-economice;
– apartenenta la o anumita categorie sociala si mobilitatea intre aceste
categorii

D. Factori locali – tradi ționali
– legati de specificul dezvoltarii istorice a zonei, nivelul cultural,
obiceiuri locale, religie

E. Factorii subiectivi: pot fi inglobati in notiunea complexa de de
planificare familiala (atitudinea constienta a cuplului fata de
reproducerea sa).

82 – atitudinea fata de copii,existenta sau lipsa unei atitudini constiente
fata de numarul copiilor doriti si realizati si fata de cresterea copiilor
realizati;
– numarul de copii doriti; -numarul de copii realizati;
– metodele si mijloacele contraceptive; -motivatiile subiective ale
comportamentului demografic.

F. Factori legislativi
– prevederile Codului muncii si Codului familiei;
– sistemul de alocatii pentru copii; -programe de protectie materno-
infantila;
– politica de planificare familiala inclusiv legislatia privind avorturile.

G. Metodele și mijloacele contraceptive
Introducerea în România din anul 1990 a tehnicilor moderne de
contracep ție, precum și creșterea utiliz ării metodelor contraceptive, în
mediul urban mai ales, a determinat în decurs de câ țiva ani, o sc ădere
vizibilă a numărului de avorturi, dar,concomitent și a natalit ății.

H. Planning-ul familial
În România exist ă în prezent un num ăr relativ mare de cabinete de
planning familial, dar cererea de servicii de acest gen este înc ă mult sub
nivelul optimal.

83

CAPITOLUL 6.

ELEMENTE DE DEMOGRAFIE.
MORTALITATEA GENERAL Ă

84

85
MORTALITATEA GENERAL Ă:
MĂSURARE, DESCRIERE,
COMPARAREA MORTALIT ĂȚII, INTERPRETARE

Mortalitatea reprezint ă a două component ă a mișcării naturale a
populației. Dacă reproducerea popula ției reprezint ă în sens restrâns mi șcarea
naturală a popula ției și componenta pozitiv ă a acesteia, mortalitatea este
componenta negativ ă a mișcării naturale a popula ției.

A. Definiție
Mortalitatea este fenomenul demografic al frecven ței apari ției
deceselor, înregistrate într-o popula ție dată și într-o anumit ă perioadă de timp.
Evenimentul demografic al acestui fenomen este decesul.
Decesul reprezint ă evenimentul dispari ției definitive a oric ărui semn de
viață în orice moment dup ă înregistrarea st ării de născut viu.

Surse de informa ții necesare m ăsurării și analizei mortalit ății:

§ Statistica demografic ă, pe baza înregistr ărilor totale și continue ale
deceselor la serviciul de stare civil ă de pe lâng ă primării, pe baza
certificatului constatator al decesului;
§ Statistica curent ă privind num ărul popula ției și structur ă în funcție
de anumite caracteristici.

B. Metode de m ăsurare

În analiza mortalit ății există două modalități de abordare:

• Transversal ă (sau de moment) – const ă în măsurarea, descrierea și
analiza mortalit ății într-o perioad ă determinat ă de timp, de obicei un
an calendaristic;

• Longitudinal ă (prospectiv sau retrospectiv) – caz în care analiza
mortalității este o analiz ă de cohort ă sau genera ție.

86
B.1.Analiza transversal ă a mortalității

Această modalitate este mai pu țin exact ă deoarece sunt luate în
studiu decese apar ținând mai multor genera ții, fiecare dintre acestea
având factori de risc și de protec ție diferi ți. Este cel mai frecvent
utilizată și mult mai simpl ă comparativ cu abordarea longitudinal ă.
Fenomenul de mortalitate se m ăsoară cu:
Ø indicatori de intensitate
Ø indicatori de structur ă.

1. Indicatorii de intensitate măsoară frecvența deceselor în popula ție
fiind reprezenta ți de ratele de mortalitate.

Ratele de mortalitate pot fi grupate în:
• rate brute
• rate specifice.

1.a. Rata brut ă de mortalitate (rata general ă) (RBM) exprim ă
frecvența deceselor la 1000 de locuitori, calculându-se prin raportarea
numărului total de decese dintr-un an calendaristic la popula ția totală
medie (de regul ă, populația estimat ă la mijlocul anului).

Rata de mortalitate pe cauze medicale de deces reprezint ă
frecvența deceselor determinate de o cauz ă la 100.000 de locuitori,
calculându-se prin raportarea num ărului de decese prin cauza “X”
înregistrate într-un an calendaristic la num ărul mediu al popula ției (de
regulă, populația estimat ă la mijlocul anului).
Avantaje:
– sunt simple,
– au mare putere de sintez ă (reduc la un num ăr toate informa țiile
referitoare la mortalitate).
Dezavantaje:
– interpretare cu pruden ță,
– influența structurii pe grupe de vârst ă impune anumite limite în
interpretarea acestuia.

1.b. Ratele specifice de mortalitate măsoară frecvența deceselor în
subpopula ții definite în func ție de un criteriu (sex, vârst ă, mediu de
rezidență, stare civil ă etc.) sau combina ții ale acestora (sex și vârsta,
sex și mediu de reziden ță, vârstă și mediu de reziden ță, sex, vârst ă și
mediu de reziden ță etc.). Ace știa se calculeaz ă după același principiu:

87 Rate specifice de mortalitate ( RS pM):

-pe sexe

D B RSpMB=rata specific ă de mortalitate
la bărbați
RS pMB = ––– x 1 000 DB=numărul de decese înregistrate la
bărbați
PB PB=numărul de locuitori (popula ția)
de sex masculin

-pe grupe de vârst ă
D gr vârs
RS pMgr vârs. = ––– x 1 000
P gr vârsB

-pe medii de reziden ță (urban/rural)
D U
RS pMU = ––– x 1 000
P U

Ratele de mortalitate specific ă pe cauze medicale de deces m ăsoară
frecvența deceselor determinate de o cauz ă medical ă într-o
subpopula ție definit ă.

D cauza
RS pM = ––– x 100 000
P

Variabilei “cauz ă de deces” i se pot asocia alte variabile: sex, grup ă
de vârstă, medii de reziden ță, sau o combina ție a variabilelor prezentate
anterior (de exemplu, rata de mortalitate prin cauza “X” pe sexe, grupe
de vârstă și medii de reziden ță).

Avantaje:
-permit stabilirea modelelor de mortalitate în func ție de
caracteristicile luate în studiu
-permit identificarea segmentelor popula ționale în care exist ă
probleme de s ănătate sub aspectul mortalit ății
-permit identificarea problemelor de s ănătate, ierarhizarea acestora,
stabilirea priorit ăților.

88 Dezavantaje:
-calculându-se pe subgrupe popula ționale se pierde din vedere
raportarea la întreg.
2. Indicatorii de structur ă (ponderi, propor ții) se numesc letalit ăți
sau mortalit ăți proporționale.
Aceștia reprezint ă proporții ale deceselor de un anumit tip din
totalul deceselor. Se poate calcula letalitatea pentru anumite
subpopula ții definite dup ă oricare din caracteristicile men ționate (sex,
vârstă, mediu social etc.) sau pentru diferite cauze de deces.

Fatalitatea este fenomenul deceselor în masa bolnavilor. Poate fi:
-generală
-specific ă
Fatalitatea general ă se măsoară prin raportarea num ărului total de
decese înregistrate într-o perioad ă dată de timp la efectivul
subpopula ției de bolnavi luat ă în studiu.
Fatalitatea specific ă se m ăsoară prin raportarea deceselor
determinate de o anumit ă boală la num ărul de bolnavi de boala
respectiv ă.

Metode de standardizare (corectare, ajustare) a mortalit ății

Pentru a putea compara mortalitatea și intensitatea mortalit ății
populației în cadrul a dou ă sau mai multe popula ții (colectivit ăți) diferite din
punct de vedere structural, sau la diferite momente de timp, aceasta trebuie
standardizat ă.
Ratele standardizate de mortalitate sau indicatorii ajusta ți obținuți prin
standardizare pot fi compara ți între ei, separându-se astfel efectul factorilor
care condi ționează fenomenul, de influen ța unor deosebiri în structura pe
grupe de vârst ă a popula țiilor.
Există două metode de standardizare:
• directă (metoda popula ției standard),
• indirectă (metoda mortalit ății standard).

Metoda direct ă (metoda popula ției standard)

Se aplică atunci când se cunosc ratele specifice pe grupe de vârst ă în
populațiile de comparat și când aceste rate se bazeaz ă pe un num ăr de decese
suficient de mare din punct de vedere statistic (cel pu țin de ordinul sutelor de
mii).
Se alege o popula ție de referin ță, standard, cu o anumit ă structur ă pe
grupe de vârst ă. Acestei popula ții i se aplic ă mortalit ățile specifice pe grupe

89 de vârstă reale din fiecare popula ție pe care o compar ăm, obținându-se astfel
ratele standardizate ale mortalit ății pentru popula țiile respective ca medii
ponderate ale mortalit ăților specifice pe grupe de vârst ă (modelul observat de
mortalitate) utilizând ca ponderi propor țiile grupelor de vârst ă din popula ția
standard. Ratele calculate astfel sunt frecven țele așteptate ale deceselor în
ipoteza în care, fiecare popula ție ar avea aceea și structur ă pe grupe de vârst ă
ca și populația de referin ță.

Metoda indirect ă (metoda mortalit ății standard)

Aceast ă metodă se aplic ă atunci când se cunosc doar ratele brute ale
mortalității și structurile pe grupe de vârst ă ale popula țiilor de comparat sau
când popula țiile de comparat sunt relativ mici din punct de vedere numeric
(de ordinul zecilor de mii de locuitori sau mai mici), caz în care varia ția
numărului de decese din fiecare grup ă de vârst ă este mare.
Se alege un model de mortalitate specific ă pe grupe de vârst ă ca model
de referin ță, standard. Acest model se aplic ă la structura pe grupe de vârst ă
reală a fiecărei popula ții pe care o compar ăm. Media ponderat ă a ratelor
specifice de mortalitate pe grupe de vârst ă, având ca ponderi propor țiile reale
ale fiecărei grupe de vârst ă în popula țiile de comparat, reprezint ă frecven ța
așteptată a deceselor în ipoteza unui model standard de mortalitate specific ă.
Se face apoi raportul dintre ratele brute ale mortalit ății reale (observate)
în popula țiile comparate și ratele a șteptate ale mortalit ății.
Raportul standardizat al mortalit ății este raportul dintre rata de
mortalitate observat ă și rata de mortalitate a șteptată, respectiv dintre num ărul
de decese observate și numărul de decese a șteptate. El m ăsoară excesul de
mortalitate înregistrat într-o popula ție față de un model standard de
mortalitate specific ă.

B.2. Analiza longitudinal ă a mortalității

Metoda longitudinal ă de măsurare și analiză a mortalit ății cel mai
frecvent utilizat ă este Tabela de mortalitate. Cu ajutorul ei se pot face
compara ții ale mortalit ății.
Tabela de mortalitate se poate întocmi pentru popula ția națională, pe
sexe, pe cauze medicale de deces, pe subunit ăți administrativ-teritoriale.
Principiul de construire al tabelei de mortalitate const ă în aplicarea
probabilit ăților de deces între dou ă vârste exacte, egale cu cele dintr-o
populație reală, la un moment dat, unei genera ții ipotetice, de regul ă 100 000
persoane.
Pe aceast ă bază se calculeaz ă următorii indicatori, cunoscu ți sub
numele de func ții biometrice:

90 § numărul de supravie țuitori ai genera ției la vârsta “x” – Lx sau Sx
§ numărul de decese – Dx – reprezint ă numărul de decese a șteptate în
generația fictiv ă de 100 000 locuitori, între dou ă vârste exacte, dac ă
această generație ar fi supus ă riscurilor de deces din modelul de mortalitate
înregistrat în anul de calcul;
§ probabilit ățile de deces – qx – probabilitatea unei persoane în vârst ă de “x”
ani de a deceda înainte de împlinirea vârstei de “x+1” ani;
§ probabilit ățile de supravie țuire –px- func ția complementar ă lui qx;
probabilitatea unei persoane în vârst ă de “x” ani de a supravie țui la vârsta
de “x+1” ani;
§ numărul de ani tr ăiți în intervalul dintre dou ă vârste consecutive –Lx;
§ numărul total de om-ani tr ăiți de întreaga genera ție de la vârsta “x” ani –
Tx;
§ speranța de viață la vârsta “x”- ex- num ărul mediu de ani pe care sper ă să-i
trăiască în continuare fiecare dintre membrii genera ției de supravie țuitori
la vârsta de “x” ani.
Suplimentar se pot stabili:
• Vârsta median ă care reprezint ă vârsta la care jum ătate din genera ție
a decedat;
• Vârsta nodal ă la deces – vârsta la care se înregistreaz ă cele mai
multe decese, f ăcându-se abstrac ție de num ărul deceselor 0-1 an.

Vârsta Px Dx mx ax qx Sx dx Lx Tx ex
Sub
1 an

B.3. Ani poten țiali de viață pierduți (APVP, PYLL) reprezint ă
numărul de ani pierdu ți ca urmare a deceselor premature. Prin deces prematur
se înțelege decesul înregistrat la o vârst ă mai mic ă decât cea care corespunde
speranței de via ță la naștere.

C. Caracteristici ale mortalit ății

C.1. Caracteristici ale mortalit ății pe plan mondial

Mortalitatea este un fenomen puternic dependent de dezvoltarea
economico-social ă și de caracteristicile unei societ ăți. S-a observat c ă
scăderea mortalit ății, creșterea longevit ății și a calit ății vieții a fost
determinat ă de dezvoltarea economico-social ă. Conceptele de dezvoltare

91 economico-social ă și de sănătate sunt inseparabile, separarea lor este
periculoas ă pentru c ă reduce suportul necesar ac țiunilor pentru s ănătate.
Existența relației dintre dezvoltarea economico-social ă și starea de
sănătate poate fi sintetizat ă prin corela ția, direct ă în general, între venitul
național brut pe cap de locuitor și speranța de via ță la naștere, ca indicator
sintetic al mortalit ății și al stării de sănătate.
Țările din Estul și Sud-Estul Europei sunt caracterizate printr-un venit
național brut mai sc ăzut (Bulgaria 7420 dolari SUA/ cap de locuitor în 2014 și
România cu 9370 dolari SUA/ cap de locuitor în 2014) și o speran ță de viață
la naștere scăzută (în Bulgaria, 2011 -74,27 ani, în România în acela și an,
74,6 ani).
Produsul național brut pe cap de locuitor, în unele state europene,
2014
0 50000 100000 150000Norway
Sweden
Denmark
Netherlands
Iceland
Germany
Belgium
Ireland
France
United Kingdom
Israel
Italy
Cyprus
Greece
Portugal
Estonia
Latvia
Lithuania
Poland
Hungary
Russian Federation
Croatia
Kazakhstan
Turkey
Romania
Turkmenistan
Azerbaijan
Bulgaria
Belarus
Montenegro
Serbia
MKD*
Bosnia and Herzegovina
Albania
Armenia
Georgia
Ukraine
Republic of Moldova
Uzbekistan
Kyrgyzstan
TajikistanGross national income, US$ per capita, 2014

Source: WHO/Europe, European HFA Database, September 2015

92
Speranța de viață la naștere în unele țări europene, 2012
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90Spain
Israel
Luxembourg
Sweden
Cyprus
Norway
EU members before May 2004
Eur-A
Netherlands
Austria
Germany
Finland
Portugal
EU
Denmark
Turkey
Czech Republic
Croatia
Poland
EU members since May 2004
Hungary
Serbia
Romania
Armenia
Georgia
Lithuania
Latvia
Ukraine
Republic of Moldova
KazakhstanLife expectancy at birth (years), 2012

Sursa: WHO/Europe, European HFA Database, September 2015

Există și excepții în care evolu țiile celor doi indicatori sunt discordante
cum este cazul popula țiilor din China, Cuba, Sri-Lanka, cu venit na țional brut
pe cap de locuitor sc ăzut și speranță de viață la naștere crescut ă, în timp ce în
țările Orientului Apropiat, mai ales cele producătoare de petrol, de și venitul
național brut pe locuitor este unul dintre cele mai mari, speran ța de viață la
naștere este mic ă.

Tot o corelație de tip direct exist ă și între procentul alocat pentru
sănătate din venitul na țional și speranța de viață la naștere. Dacă
procentul alocat pentru s ănătate rămâne constant, iar produsul na țional brut
crește, atunci și fondul pentru s ănătate crește în valoare absolut ă.

Factorii care au limitat sc ăderea mortalit ății pe plan mondial sunt:

Ø Strategii de dezvoltare care nu au avut în vedere s ănătatea;

Ø Ponderea redus ă din buget acordat ă sănătății;

93
Ø Dezvoltarea dezechilibrat ă a îngrijirilor de specialitate și
spitalicești față de cele primare și extraspitalice ști, cu folosirea
nerațională a resurselor;

Ø Tehnologii de s ănătate neadaptate problemelor specifice.

Din cauza structurii mult diferite pe grupe de vârst ă a popula ției, rata
mortalității generale este mai mare în țările dezvoltate.

Pe grupe de vârst ă evoluția mortalit ății prezint ă o îmbun ătățire
evidentă pe plan mondial în perioada 1955 – 1995, mai neînsemnat ă în țările
mai puțin dezvoltate, iar prognoza pentru anul 2025 prevede și aici o sc ădere
a ponderii deceselor la popula ția tânără 0-19 ani, dar o cre ștere a ponderii
deceselor la adul ții de 20-64 ani. Ponderea deceselor peste 65 ani cre ște în
toate țările, atât în 1995 cât și în 2025.
În țările dezvoltate se poate constata o sc ădere spectaculoas ă a
mortalității sub 5 ani mai ales, precum și creșterea accentuat ă a ponderii
deceselor la vârstnici.
În acelea și perioade, în țările mai pu țin dezvoltate, decesele sub 5 ani
scad mult mai pu țin și deloc la cei de 5-19 ani și de abia prognoza pentru anul
2025 men ționează o scădere accentuat ă, chiar foarte accentuat ă la copii sub 5
ani și concomitent, dublarea în 2025 comparativ cu 1995 a ponderii deceselor
la vârstnici.

Decesele pe cauze arată că în prezent pe primul rang sunt bolile
infecțioase și parazitare determinând anual peste 17 milioane decese anual,
deci 33 % din totalul acestora. Abia în anul 2025 se poate estima ca ele s ă fie
pe locul doi, dup ă decesele prin afec țiunile aparatului circulator, care în
prezent sunt pe rangul 2, cu peste 15 milioane decese, deci 29 % din totalul
deceselor, estimându-se totu și o scădere a ponderii în țările dezvoltate.
Cancerul ocup ă rangul 3, cu peste 6 milioane de decese anual, ajungând
în 2025 probabil la rangul 2.
La rangul 4 se situeaz ă mortalitatea prin traumatisme, otr ăviri,
omucideri, sinucideri, care îns ă în unele țări sunt la rangul 3.
Diferen țele pe continente sunt foarte mari.

C.2. Caracteristici ale mortalit ății în România

Evoluția mortalității generale

94 Mortalitatea cunoa ște o scădere considerabil ă în perioada 1930-1990.
În perioada postbelic ă mortalitatea general ă a înregistrat cele mai înalte
niveluri (valori de 20 %o și peste 20 %o maximum fiind în anul 1947 – 22
%o), din cauza condi țiilor socio-economice și sanitare nefavorabile, a secetei
și epidemiilor. Mortalitatea scade marcant ajungând s ă înregistreze dup ă 1955
niveluri sub 10 %o datorit ă aplicării unor m ăsuri cu caracter sanitar. Rata cea
mai redus ă de mortalitate a fost de 8,1 %o înregistrat ă în anul 1964, dup ă care
a urmat o perioad ă de evolu ție staționară în jurul valorii de 10-11 %o pentru
ca începând cu anul 1975 s ă înregistreze o tendin ță de creștere ușoară ca
urmare a schimb ărilor survenite în structura pe grupe de vârst ă a popula ției.
Se înregistreaz ă apoi o tendin ță de creștere ușoară a popula ției după anul
1985, mai evident ă după 1990, valoarea maxim ă înregistrându-se în 1996
(12,7%o). Dup ă anul 1996 nivelul indicatorului a început s ă scadă, ajungând
la o valoare de 11,4 %o în anul 2000, 11,6%o în anul 2001 și 12,4%o în 2002.
După anul 2004, mortalitatea general ă a scăzut sub 12%o, înregistrând
valoarea de 11,9%o. În 2006 și în 2009, revine la nivelul anului 2004, de 12
%o. Dup ă anul 2010, varia țiile ratei brute de mortalitate oscileaz ă în jurul a
12 %o, în anul 2013 înregistrând valoarea de 11,7%o, a șa cum se prezint ă în
figura de mai jos.

Evoluția ratei de mortalitate general ă în România (nr. de decese la 1000
de locuitori), 1947-2013

Mortalitatea specific ă pe grupe de vârst ă

Pe grupe de vârst ă se constat ă un proces de îmb ătrânire demografic ă a
populației, ceea ce determin ă creșterea ratei generale de mortalitate. Dac ă în
anul 1970, popula ția în vârst ă de 65 de ani și peste, reprezenta 8,6% din
totalul popula ției, în anul 2000 ponderea acestei grupe de vârst ă a crescut la
13,3%, iar în 2013 aceast ă grupă de vârst ă a reprezentat 15,2% din totalul
populației. Concomitent a sc ăzut ponderea popula ției tinere 0–19 ani.
La vârstele tinere, grupa 0-19 ani, mortalitatea s-a redus considerabil,
datorită scăderii mortalit ății infantile, fa ță de situa ția înregistrat ă la grupele de
vârstă adulte și înaintate, la care mortalitatea înregistreaz ă o creștere.

95

Mortalitatea pe sexe

Frecvența deceselor este mai mare la sexul masculin, fenomen cunoscut
sub numele de supramortalitate masculin ă și este prezent în toate țările.
În anul 2000 mortalitatea specific ă pentru sexul masculin a fost de 12,4
%o, iar pentru cel feminin de 10,4 %o. Ulterior, mortalitatea specific ă pentru
sexul masculin a dep ășit valoarea de 13%o, astfel, în 2003 a fost de 13,46%o,
în 2006, 13,10%o, iar în anul 2010 a înregistrat valoarea de 13,22%o.

Mortalitatea în func ție de caracteristicile temporale

Mortalitatea este mai mare în mediul rural fa ță de cel urban. În anul
2000 ratele de mortalitate au fost 8,9 %o în urban și 14,4 %o în rural (de 1,6
ori mai mare în mediul rural fa ță de mediul urban).
Supramortalitate rural ă în anul 2009 a fost de 139,4%.
În profil teritorial, în țara noastr ă, indicii mortalit ății corectate în anul
2014, au fost cuprin și între 6,6 %o (jude țul Vâlcea) și 14,6%o (jude țul Satu
Mare).

Mortalitatea pe cauze medicale de deces

Cea mai important ă cauză de deces în România, similar țărilor
dezvoltate din punct de vedere economic, este reprezentat ă de bolile
aparatului circulator care au determinat în anul 2014, 667.6 decese la 100 000
locuitori. Locul al doilea este ocupat de tumori (226.6 decese/ 100 000
locuitori), urmate de boli ale aparatului digestiv (65,2 decese/ 100 000
locuitori), bolile aparatului respirator (60 decese/ 100 000 locuitori) și leziuni
traumatice și otrăviri (44.3 decese/ 100 000 locuitori). Analizând modelul de
mortalitate, pe ultimii 15 ani în România, se observ ă că, până în anul 2001
locul trei era ocupat de mortalitatea determinat ă de bolile aparatului
respirator. Dup ă 2001, acest rang a fost preluat de mortalitatea prin boli ale
aparatului digestiv.

96

Indicii mortalit ății brute pe primele 5 grupe de cauze medicale de deces
în România, 2000-2013

Sursa datelor: Anuar de statistic ă sanitară 2014, CNSISP-INSP

Speranța de viață la naștere

Este un indicator al nivelului de trai al unei na țiuni, condi ționată de un
complex de factori: mod de via ță, starea de s ănătate, alimenta ția, nivelul
cultural, condi țiile economice, sociale.
În România se înregistreaz ă una din cele mai sc ăzute valori din Europa,
69 ani în anul 2000, cu 66 ani pentru sexul masculin și 73 ani pentru sexul
feminin. Speran ța de viață înregistreaz ă o ușoară creștere în România, în anul
2005 înregistrând valoarea de 72,21 ani, 68,76 ani la b ărbați și 75,77 ani la
femei. Valorile cresc treptat, ajungând în anul 2010 la 73,83 ani, iar în 2012 la
74,69 ani, 71,19 ani la b ărbați și 78,23 ani la femei (conform WHO/Europe,
European HFA Database, September 2015).

Speran ța de via ță prezintă valori diferite pe medii de reziden ță și în
profil teritorial. Valorile indicatorului sunt mai mari pentru ambele sexe în
mediul urban comparativ cu mediul rural.
Cauze de
deces 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Boli ale
aparatului
circulator 701,8 710,6 735,7 729,6 702,9 720,5 709,6 684,8 679,3 686,2 695,2 675,3 684,6 659,3 667,6
Tumori 184,0 190,8 189,9 192,4 194,1 198,5 201,2 201,1 206,2 210,4 211,2 215,5 219,0 222,3 226,6
Boli ale
aparatului
digestiv 64,0 70,6 70,9 68,4 66,7 65,0 62,9 64,6 68,6 73,1 73,8 64,6 64,6 62,8 65,2
Boli ale
aparatului
respirator 66,1 62,9 67,4 61,9 60,4 59,0 56,1 56,1 54,6 57,2 56,6 55,5 59,2 56,7 60,0
Leziuni
traumatice
și otrăviri 64,2 63,7 63,8 62,2 59,4 57,6 56,5 54,3 56,8 54,1 53,5 46,9 47,3 45,0 44,3

97

CAPITOLUL 7.

ELEMENTE DE DEMOGRAFIE.
MORTALITATEA INFANTIL Ă

98

99 MORTALITATEA FETO- INFANTIL Ă: MĂSURARE, DESCRIERE,
INTERPRETARE, M ĂSURI DE PREVENIRE ȘI COMBATERE
BAZATE PE NO ȚIUNEA DE RISC

Definiție

Mortalitatea infantil ă este fenomenul demografic al deceselor 0-1 an
înregistrate în popula ția de născuți vii, într-o perioad ă dată de timp și într-un
teritoriu.
Mortalitatea infantil ă este considerat ă un indicator specific de m ăsurare
a stării de sănătate a copiilor și un indice sintetic al st ării de sănătate al unei
populații.

Măsurarea mortalit ății infantile

Metodele utilizate în m ăsurarea mortalit ății infantile au drept scop
măsurarea dimensiunilor fenomenului, descrierea caracteristicilor acestuia,
identificarea factorilor de risc cauzali și elaborarea unor strategii de
intervenție pentru ameliorarea și controlul mortalit ății infantile.

Sursa datelor necesare măsurării, descrierii și analizei mortalit ății
infantile poate fi reprezentat ă de:
• datele de statistic ă demografic ă curentă (prin prelucrarea informa țiilor din
certificatele medicale constatatoare ale decesului și certificatele medicale
constatatoare ale n ăscuților vii);
• datele de statistic ă sanitară curentă (fișele deceselor 0-1 an);
• anchetele medico-sociale.

Studiul mortalit ății infantile se poate face în manier ă:
-longitudinal ă (pe o genera ție),
-transversal ă, de moment (un an calendaristic).

Cel mai frecvent tip de abordare este cel transversal.

Metodele utilizate sunt anchetele epidemiologice descriptive, analitice
și operaționale, de interven ție.

100 Intensitatea fenomenului de mortalitate infantil ă se măsoară cu rata de
mortalitate infantil ă care reprezint ă frecvența deceselor 0-1 an înregistrate în
anul de studiu la 1000 de n ăscuți vii ai anului respectiv.

Rata de mortalitate infantil ă prezintă avantajul c ă poate fi calculat ă cu
ușurință dar și dezavantajul c ă decedații 0-1 an dintr-un an calendaristic
provin din n ăscuții vii care apar țin a dou ă generații diferite, sub- sau
supraestimând astfel intensitatea fenomenului.

Rata de mortalitate infantil ă

D 0-1 an
RM 0-1= –––––x 1.000
N

D 0-1 an = deceda ții 0-1 an dintr-un an calendaristic și un teritoriu
dat
N = născuții vii din acela și an calendaristic și același teritoriu.

Într-un an calendaristic, deceda ții 0-1 an provin din n ăscuții vii care
aparțin a dou ă generații diferite. De aceea, pentru estimarea corect ă a
intensității fenomenului mortalit ății infantile, se recomand ă utilizarea ratelor
corectate de mortalitate infantil ă.
Cea mai utilizat ă metodă este cea propus ă de Logan prin care calculul
ratei de mortalitate infantil ă se face în func ție de genera ția de născuți vii din
care provin deceda ții (în func ție de anul na șterii). Astfel, efectivele celor dou ă
subgrupe de decese 0-1 an astfel ob ținute se raporteaz ă la efectivele
generațiilor de n ăscuți vii din care provin, iar suma rezultatelor celor dou ă
rapoarte (exprimat ă în promile) reprezint ă rata de mortalitate infantil ă
corectată.

RMI corectat ă pe genera ție = ( d 1/ N x + d 2 / N x-1 ) x 1 000

Unde: d 1 = decesele 0-1 an înregistrate în anul “x” (anul de studiu) care
provin din n ăscuții vii ai anului “x”
d 2 = decesele 0-1 an înregistrate în anul “x” (anul de studiu) care
provin din n ăscuții vii ai anului anterior “x-1”
N x = numărul de născuți vii ai anului “x”
N x-1 = numărul de născuți vii ai anului anterior “x-1”

Distribu ția mortalit ății infantile în func ție de unele caracteristici poate
fi eviden țiată prin calculul urm ătorilor indicatori:

101
Rata de mortalitate infantil ă pe medii (urban (U)/ rural (R)):

D 0-1 an.din U, R
RMI U/R = ––––––– x 1.000
n.v.din U, R

Rata de mortalitate infantil ă pe sexe:

D 0-1 an băieți, fete
RMI M/F=–––––––x 1.000
n.v. M, F

Ratele de mortalitate infantil ă în funcție de vârsta la deces sunt:

– rata de mortalitate neonatal ă (exprimă frecvența deceselor 0-27 zile
la 1000 n ăscuți vii)

D 0 – 28 zile
RM neonatal ă = –––––- x 1.000
n.v.
– rata de mortalitate neonatal ă precoce (exprim ă frecvența deceselor
0-6 zile la 1000 n ăscuți vii)

D 0-6 zile
RM neonatal ă precoce = ––––x 1.000
n.v.
– rata de mortalitate neonatal ă tardivă (exprimă frecvența deceselor
7-28 zile la 1000 n ăscuți vii)

D 7-28 zile
RM neonatal ă tardivă = –––––x 1.000
n.v.
– rata de mortalitate postneonatal ă (exprim ă frecvența deceselor 28-
364 zile la 1000 n ăscuți vii)

Decese 28 – 364 zile
RM postneonatal ă= –––––––x 1.000
n.v.
cauze: -boli ale ap.resp.
-perinatale
-boli infecto-parazitare
-boli digestive

102 -accidente
– rata de mortalitate perinatal ă
nr. n ăscuți = n.m + n.v.
n.m. + D 0-6 zile n.m. = n ăscuți morți
RM perinatal ă = –––––– x 1.000 n.v. = n ăscuți vii
Nr. n ăscuți
cauze: -afec țiuni anoxemice
-leziuni obstetricale
-boala hemolitic ă a n.n.
-pemfigusul n.n.

– rata de mortinatalitate (deces fetal tardiv)

n.m.
R mortinatalitate = ––––––x 1.000
(deces fetal tardiv) n.v. + n.m.

cauze: -anomalii ale placentei,
de cordon ombilical
-anoxia, hipoxia f ătului
-anomalii congenitale ale f ătului
-patologie tardiv ă a sarcinii

Mortalitatea primei copil ării (postinfantil ă)
D 1-4 ani
RM primei copil ării = ––––x 1.000
(postinfantil ă) P 1-4 ani
1 – 4 ani

cauze: -boli respiratorii
-accidente
-anomalii congenitale
-boli infecto-parazitare
-tumori
-boli ale S.N.C.
-boli ale ap.dig.

Mortalitatea juvenil ă

D 5-14
RM j = –––x 1.000
P 5-14
cauze: -leziuni traumatice specifice grupei de vârst ă

103 -bolile ap.resp.
-tumori
-anomalii congenitale
-bolile sistemului nervos
Rata de mortalitate infantil ă pe cauze:

Nr. decese 0-1 an datorate unei cauze
RspM 0-1 = ––––––––––––––––-x 1.000
Nr. n ăscuți vii în acea perioad ă

Factorii de risc ai mortalit ății infantile:

I.Biosistemul mam ă-copil:
Factori endogeni:
• care țin de mam ă:
-vârsta (sub 19 ani, peste 35 de ani);
-rangul na șterii;
-avorturi în antecedente
-patologie general ă;
-medicamente teratogene;
-factori obstetricali:
-toxemia gravidic ă
-hemoragia din ultimul trimestrul de sarcin ă
-operația cezarian ă
• care țin de copil:
-prematuritatea;
-sexul;
-rangul nou-n ăscutului;
-vârsta (primul trimestru);
-handicapuri biologice (malnutri ție, rahitism, anemie,
malforma ții, infecții în inferen ță cu factorii exogeni).
Factori exogeni:
-factori de mediu natural;
-factori socio-economici;
-nivelul și calitatea îngrijirilor medicale;
-accidente;
-intoxica ții;

II.Factori care țin de familie:
∗ starea civil ă a mamei
∗ familie dezorganizat ă
∗ nivel scăzut de instruc ție al mamei

104 ∗ venitul familiei
∗ alcoolism
∗ vagabondaj
∗ tinerele familii în primul an de la constituirea lor

III.Factori demografici:
-varia ții în evolu ția natalit ății și fecundit ății
-planificarea familial ă.

Caracteristici ale mortalit ății infantile în Europa

Rata mortalit ății infantile plaseaz ă România pe primele locuri în
Europa a șa cum se poate observa în graficul de mai jos. Analiza regresiei ratei
de mortalitate infantil ă în raport cu produsul na țional brut pe cap de locuitor și
cu ponderea cheltuielilor pentru s ănătate alocate din produsul na țional brut
arată că România prezint ă o situație mai pu țin favorabil ă comparativ cu țările
cu nivel al produsului na țional brut pe cap de locuitor aproximativ egal cu al
ei. În anul 2012, în România rata de mortalitate infantil ă a fost de 9,01%o, iar
în Bulgaria 7,75%o, conform datelor Organizatiei Mondiale a S ănătății.

Mortalitatea infantil ă în unele state europene, 2012

0 5 10 15 20Kyrgyzstan
Kazakhstan
Georgia
Eur-B+C
Armenia
Republic of Moldova
Romania
Turkey
Ukraine
European Region
Bulgaria
Latvia
Serbia
EU members since May 2004
Malta
Hungary
Poland
Lithuania
EU
Netherlands
Switzerland
Croatia
Israel
Cyprus
Denmark
EU members before May 2004
Eur-A
Portugal
Germany
Austria
Spain
Greece
Czech Republic
Sweden
Norway
Finland
LuxembourgInfant deaths per 1000 live births, 2012

Sursa: WHO/Europe, European HFA Database, September 2015

105
Cartograma mortalit ății infantile, Regiunea European ă a OMS,
2012

<= 20
<= 16
<= 12
<= 8
<= 4
No data
Min = 0Infant deaths per 1000 live births
2012European Region
7.76

Sursa: WHO/Europe, European HFA Database, September 2015

Caracteristici ale mortalit ății infantile în România

Nivelul actual al mortalit ății infantile situeaz ă România pe unul din
ultimele locuri în Europa. Dup ă 1990, indicatorul de mortalitate infantil ă și-a
menținut tendin ța de scădere înregistrat ă încă din 1970 atingând în anul 2000
valoarea de 18,65 %o.
Ulterior, indicatorul înregistreaz ă un trend descendent, în anul 2005
valoarea acestuia fiind de 15,0%o. Tendin ța de scădere se men ține, după anul
2010 mortalitatea infantil ă înregistreaz ă valori sub 10%o, iar din 2012 sub
9%o, așa cum se prezint ă în graficul de mai jos.

106

Mortalitatea infantil ă pe medii sociale arat ă că în România, nivelul
indicatorului a fost mai crescut în mediul rural, înregistrând în anul 2000
valoarea de 20,8 %o în mediul rural, fa ță de 16,1 %o în mediul urban.
Mortalitatea infantil ă în profil teritorial
Cea mai mare valoare s-a înregistrat în anul 2013 în jude țul Brăila
(14,6 %o) și cea mai mic ă în Maramure ș (5 %o).
Din figura de mai jos se poate observa faptul c ă în anul 2013, valori ale
ratei de mortalitate infantil ă peste 10,0 ‰, se înregistreaz ă în județele Bihor,
Buzău, Caraș Severin, Covasna, Mehedin ți, Olt, Vâlcea, Tulcea.

Pentru anul 2013 mortalitatea infantil ă este prezentat ă în cartograma de
mai jos:

107 Mortalitatea infantil ă pe sexe
Se înregistreaz ă o supramortalitate masculin ă, rata de decese la sexul
masculin fiind de 1,2 ori mai mare comparativ cu cea a sexului feminin.

Mortalitatea infantil ă pe grupe de vârst ă
În anul 2001 mortalitatea neonatal ă a fost egal ă cu cea postneonatal ă,
înregistrând valoarea de 9,2%o. Dup ă anul 2003, mortalitatea neonatal ă a
înregistrat valori mai ridicate decât cea postneonatal ă. De exemplu, în anul
2009, mortalitatea neonatal ă, 5,7%, cea postneonatal ă, 4,4%.

Mortalitatea infantil ă la 1000 n ăscuți vii pe principalele cauze de deces în
anul 2013 (Sursa datelor INSP-CNSISP)

Nr. decese Decese
la 1000 nv Decese
%
Pneumonii cu micro-organisme
neprecizate 382 1.9 22.7
Alte tulburari respiratorii survenind
in perioada perinatala 193 1.0 11.5
Hemoragia intracraniana
netraumatica a fatului si nou –
nascutului 143 0.7 8.5
Suferinta respiratorie a nou-
nascutului 117 0.6 7.0
Alte malformatii congenitale ale
inimii 93 0.5 5.5
Alte malformatii congenitale,
neclasate la alte locuri 53 0.3 3.2
Asfixia obstetricala 45 0.2 2.7
Hidrocefalia congenitala 38 0.2 2.3
Pneumopatia congenitala 37 0.2 2.2
Malformatiile congenitale ale
cavitatilor si orificiilor cardiace 37 0.2 2.2
Hemoragia pulmonara survenind in
perioada perinatala 31 0.2 1.9
Corp strain in caile respiratorii 30 0.2 1.8
Malformatia congenitala a septului
cardiac 25 0.1 1.5
Malformatii congenitale ale
sistemului osteo-muscular, neclasate
la alte locuri 24 0.1 1.4
Boala hemoragica a fatului si nou-
nascutului 20 0.1 1.2
Sindroame de aspiratie in perioada
neonatala 16 0.1 1.0
Diareea si gastro-enterita probabil
infectioasa 12 0.1 0.7
Spina bifida 8 0.0 0.5

108 Măsuri de prevenire și combatere bazate pe no țiunea de risc

Strategiile de interven ție în domeniul ocrotirii s ănătății trebuie s ă țină
cont de modelele de mortalitate, de morbiditate și factorii care le
condiționează. Ele sunt diferite în func ție de vârst ă și trebuie s ă fie
complementare.

Metoda îngrijirilor de s ănătate materno-infantile bazat ă pe noțiunea de
risc

Este o metod ă de identificare a grupurilor (gravide, nou-n ăscuți) expuse
la un risc înalt de boal ă/ deces în vederea lu ării de decizii privind alocarea
resurselor disponibile.
Principiul general al metodei este: “a asigura pentru to ți cele mai bune
servicii, dar favorizând pe cei care au cel mai mult nevoie”.
Metoda mai este denumit ă “strategia riscurilor ridicate” deoarece este
adresată grupurilor la risc care necesit ă îngrijiri particulare și mai rar întregii
populații vulnerabile.
Obiectivele generale ale metodei sunt:
• punerea la punct a unei metode practice de evaluare a riscurilor la
care sunt supu și indivizii (mame, copii) și grupele de indivizi;
• lansarea unei strategii locale de interven ție pe baza riscurilor și
resurselor existente;
• verificarea eficacit ății (evaluarea) acestor strategii.
Etapele metodei:
1. Definirea efectului care necesit ă interven ția (boal ă, deces,
invaliditate etc.) prin:
– Măsurarea și descrierea efectului și stabilirea priorit ăților;
– Stabilirea factorului de risc.
2. Identificarea factorilor de risc cu:
– Prevalen ță mare;
– Risc atribuibil în popula ție;
– Pentru care exist ă mijloace de interven ție.
3. Elaborarea unui sistem de nota ție care va permite clasificarea
indivizilor sau a grupurilor de indivizi în diferite categorii de risc,
notele cele mai mari corespunzând riscului celui mai mare. Se va
testa validitatea sistemului de nota ție și a predicției.

109 Avantajele metodei:
– Obligă personalul medical la o investigare temeinic ă
individual ă prin sondarea mediului familial, anamnez ă, examen
clinic și paraclinic;

Limitele metodei:
– Evaluarea riscului prin scor se realizeaz ă cu o pierdere de
informație;
– Eficacitatea metodei depinde de interesul personal;
– Poate fi confundat ă cu o metod ă statistică;
– Volum mare de munc ă pentru prelucrarea datelor;
Re ținerile medicilor speciali ști pentru aceast ă metodă, determin ă
limitarea sa în sectorul serviciilor primare.

110

111

CAPITOLUL 8.

MORBIDITATEA

112

113 MORBIDITATEA

Introducere
Analiza st ării de sănătate a popula ției necesit ă un studiu complex al
mortalității și al morbidit ății. Întrucât cunoa șterea morbidit ății este deficitar ă
chiar și în țările dezvoltate și ținând seama de faptul c ă mortalitatea, oricât de
aprofundat ar fi studiat ă, nu permite s ă se tragă concluzii privind starea de
sănătate a popula ției, în numeroase țări există o preocupare intens ă de a se
elabora metode privind cunoa șterea morbidit ății popula ției.
În acest sens, exist ă o serie de documente ale Organiza ției Mondiale a
Sănătății și în special rapoartele tehnice ale comisiilor de exper ți în statistici
sanitare, care stabilesc, nu numai dezideratele de a cuprinde în studiu pe cât
posibil întreaga morbiditate a popula ției, dar, precizeaz ă în primul rând
aspectele de analiz ă ale acesteia, sursele de informare, metodele și criteriile de
obținere și evaluare a datelor.
Sistemul informa țional propus de Organiza ția Mondial ă a Sănătății are
în vedere urm ătoarele scopuri:
– descrierea st ării actuale a s ănătății popula ției printr-un sistem
informațional pasiv;
– declararea precoce a evolu ției stării de s ănătate printr-un sistem
informațional activ;
– previziunea tendin țelor, în vederea unei mai bune profilaxii și pentru
planificarea dezvolt ării rețelei și acțiunilor sanitare.
Documentele Organiza ției Mondiale a S ănătății stipuleaz ă că
administra ția sanitar ă, pentru a evalua eficacitatea serviciilor sanitare, are
nevoie de cunoa șterea stării de sănătate a popula ției deservite, pentru care
trebuie culese nu numai datele privind mortalitatea, incapacitatea temporar ă
de munc ă, invaliditatea, bolnavii spitaliza ți, dar și datele privind frecven ța
maladiilor, prezentarea acestora în timp și spațiu și bineînțeles pe cauze.
Toate țările și Organiza ția Mondial ă a Sănătății consider ă că în
domeniul morbidit ății, sistemul informa țional trebuie s ă se bazeze, pe cât
posibil, pe culegerea datelor pe c ăile administrative obi șnuite, punând
accentul pe consulta țiile bolnavilor neinstitu ționalizați, efectuate în cabinetele
de medicin ă generală, sau în cele de specialitate. Acest lucru se aplic ă și în
țările în care medicina este privat ă într-o pondere important ă.
Documentele O.M.S. mai stipuleaz ă, că atunci când îngrijirile medicale
sunt acordate în dispensare publice, fie de medicin ă general ă, fie de
specialitate, statisticile acestor institu ții reflect ă destul de bine morbiditatea
generală a popula ției. Aceste statistici trebuie îns ă comparate cu elementele
informaționale rezultate din statisticile institu țiilor cu paturi, statisticile
asigurărilor sociale și completate cu anchete reprezentative bine organizate.

114 Majoritatea țărilor și în special cele dezvoltate înregistreaz ă în mod
curent morbiditatea prin boli transmisibile, incapacitatea temporar ă de munc ă,
morbiditatea spitaliceasc ă etc. Dezideratul tuturor țărilor este îns ă de a găsi
metode de ob ținere a datelor privind întreaga morbiditate a popula ției.
Chiar dac ă datele de morbiditate general ă privind unele boli, nu reflect ă
decât par țial starea de s ănătate a popula ției din cauza diagnosticului deficitar
(datorită lipsei unor criterii precise și unitare în definirea bolii), totu și aceste
informații sunt foarte utile pentru unit ățile sanitare respective, dar mai ales
pentru organele ocrotirii s ănătății, pentru planificarea resurselor materiale, a
personalului sanitar etc.

Definiția morbidității

Morbiditatea reprezint ă fenomenul îmboln ăvirilor ap ărute într-o
populație, într-un anumit interval de timp. Unitatea statistic ă utilizată în
studiul morbidit ății este cazul de boal ă.
Prin consens interna țional, termenul de morbiditate include și
traumatismele și otrăvirile accidentale, sau voluntare (sinucideri, omucideri),
precum și rănirile, traumatismele și arsurile.
O.M.S. a introdus în reviziile nomenclaturii cauzelor de boal ă și deces
și câteva sechele ale unor boli, în special infec țioase, dar acestea nu au
întrunit consensul tuturor țărilor membre, sechelele fiind doar deficien țe,
invalidit ăți consecutive bolii.

Termeni utiliza ți în studiul morbidit ății

– Boală sau îmbolnavire: o entitate nozologic ă manifestat ă prin
alterarea s ănătății indviduale.
– Caz clinic – este bolnavul acut, sau cronic.
– Caz nou depistat se codific ă la diagnosticare și intră în calculul
incidenței. După vindecare, dac ă bolnavul se reîmboln ăvește, se va
codifica înc ă o dată ca și caz nou (ex. bolile acute).
Cazul nou depistat poate fi:
– caz nou clinic: diagnosticul se pune de la prima consulta ție
medicală, ocazie cu care se și înregistreaz ă.
– caz nou statistic: debutul bolii nu coincide cu data
diagnostic ării și înregistr ării bolnavului; de exemplu: bolile
cronice.
– Caz vechi de boal ă – este cazul diagnosticat și înregistrat a depistare;
cazul vechi se codific ă o singur ă dată, la punerea diagnosticului și intră
în calculul prevalen ței (ex. bolile cronice).
– Codificarea bolii – este o form ă de înlocuire a denumirii bolii cu
semne sau cifre condi ționale. Pentru realizarea unui limbaj interna țional
comun, OMS a întocmit o list ă de 999 cauze de îmboln ăvire și deces

115 (clasificarea interna țională a bolilor). Aceasta se face pe baza unor
criterii știintifice recunoscute pe plan mondial: etiologie, manifestare
clinică, localizare anatomic ă sau criterii mixte. Periodic are loc o
revizuire a acestei clasific ări, în urma întrunirii comitetelor de exper ți.

După Dicționarul Uniunii Interna ționale:
– endemia este o boal ă care atinge o popula ție de o manier ă
permanent ă; ex. gușa endemic ă, malaria.
– epidemia este o boal ă care se propag ă și dispare într-o perioad ă
relativ scurt ă de timp; ex. gripa.
– pandemia este o epidemie care se întinde la un num ăr mare de țări;
ex. SIDA, sdr. de detres ă respiratorie acut ă (SDRA), gripa porcin ă
(cu virus AH 1N1) etc.

Surse de informa ții în studiul morbidit ății

Sursele de informa ții pentru studiul morbidit ății sunt:
– registrele de consulta ții din cabinetele de medicin ă general ă și
centrele de diagnostic și tratament;
– registrele de consulta ții din unit ățile sanitare cu paturi;
– foile de observa ție din spital;
– rezultatele anchetelor medicale de prevalen ță, a celor bazate pe
chestionare și interviuri și a investiga țiilor de tip screening;
– fișele de declarare a bolilor transmisibile etc.

Factorii care influen țează înregistrarea morbidit ății:
– gradul de adresabilitatea și accesibilitate a popula ției la serviciile
medicale;
– calitatea serviciilor medicale;
– lipsa erorilor de codificare a bolilor;
– acuratețea diagnosticului etc.

Forme de studiu ale morbidit ății

1. Morbiditatea general ă, cu:
– incidența
– prevalen ța (de moment, de perioad ă)
2. Morbiditatea succesiv ă
3. Morbiditatea pe contingente
4. Morbiditatea cu incapacitate temporar ă de munc ă
5. Morbiditatea cu incapacitate permanent ă
6. Morbiditatea spitalizat ă

Există și alte posibilit ăți de adâncire a studiului morbidit ății, care au în
vedere:
– recăderile (recidivele, acutiz ările, agrav ările);

116 – durata bolii.
MORBIDITATEA GENERAL Ă

I. Incidența

Prin inciden ța morbidit ății se în țelege frecven ța cazurilor nou
înregistrate într-un anumit teritoriu și o anumit ă perioadă (lună, trimestru, an).
Sursa datelor . Cazurile pot fi diagnosticate la nivelul dispensarelor
teritoriale sau de intreprindere, cabinete private, de medicin ă generală sau de
specialitate, policlinic ă sau spital.
Măsurarea inciden ței.
Se calculeaz ă un indice de inciden ță totală și indici de inciden ță specific ă (pe
sexe, grupe de vârst ă etc.) ai morbidit ății, ultimii fiind obligatoriu de calculat
mai ales în bolile care afecteaz ă cu precădere anumite grupe de vârst ă.

bn
It = ––––––––– x 1000
Nr.mediu locuitori

bn (c, x)
Is = –––––––––- x 100 000
Nr.mediu locuitori(x)

It = indicele de inciden ță totală
bn = bolile nou depistate
c, x = cazuri nou depistate prin anumite boli și de o anumit ă vârstă

Exemple de calcul:

La o popula ție de 50 000 de locuitori din ora șul A, în anul 2015 au fost
depistate 60 000 de îmboln ăviri. Calcula ți indicele de inciden ță totală.

60 000 6000
It = ––––– x 1000 = –––– = 1200% 0
50 000 5

La aceea și populație, la sexul feminin în num ăr de 28000 persoane, din
cadrul inciden ței totale, 1000 cazuri noi au fost de grip ă. Inciden ța
specific ă la sexul feminin se calculeaz ă astfel :

1 000 100 000
Is(f) = –––- x 100 000 = –––– = 3571% 000
28 000 28

117
Structura inciden ței morbidității:
:
Ponderile mai mari în structura inciden ței morbidit ății sunt date de
următoarele clase de boli:
– bolile aparatului respirator;
– bolile aparatului digestiv ;
– bolile sistemului nervos și ale organelor de sim ț;
– boli genito-urinare;
– bolile sistemului osteo-articular.
În cadrul acestor clase de boli mai frecvente sunt bolile acute ale
aparatului respirator, bolile de din ți, otitele.
După cum arat ă datele din literatur ă, iclusiv cele ale O.M.S., inciden ța
sau frecven ța cazurilor noi de îmboln ăvire este în func ție de gradul de
adresabilitate și accesibilitate a pacien ților la medic și de calitatea
diagnosticului.
Chiar și în bolile transmisibile cu o bun ă declarare exist ă un num ăr,
relativ mare de afec țiuni nediagnosticate, ducând la disparit ăți în cadrul
aceleiași țări sau teritoriu și în special între mediul urban și rural.
Faptul că doar “vârful icebergului” morbidit ății apare în tabelul clinic,
în timp ce marea “mas ă a icebergului” r ămâne ascuns ă în “ocean” , pune
probleme serioase, având în vedere necesitatea studiului morbidit ății pentru
conducerea sistemului sanitar, planificarea și activitatea curent ă din cadrul
asistenței medicale curativo-profilactice.
Studiul inciden ței este deosebit de important în cazul în care nu se
așteaptă de la el informa ții ce dep ășesc limitele metodei de studiu pentru care
a fost creat.
Pentru administra ția sanitar ă a unui teritoriu, studiul comparativ al
unităților similare cu o popula ție deservit ă similară este o metod ă important ă
în cunoa șterea stării de sănătate și a eficien ței activit ății sanitare. Aceasta se
referă în special, la inciden ța bolilor acute transmisibile și netransmisibile,
care în teritoriile bine asigurate cu servicii medicale și cu o bun ă adresabilitate
la medic, poate eviden ția o parte important ă din morbiditate. A șa cum arat ă
documentele O.M.S. cu privire la morbiditate în astfel de situa ții, ponderea
care rămâne necunoscut ă se reduce la 25% și uneori chiar la 10%.
În cadrul inciden ței, un capitol separat îl constituie bolile infec țioase și
parazitare, dintre care unele se declar ă nominal pe fi șe individuale și se
transmit pentru prelucrare central ă, unele dintre acestea și telefonic, pentru o
mai mare operativitate, iar altele se declar ă doar cifric și se înainteaz ă prin
dări de seam ă, lunar sau trimestrial.
De asemenea, în cadrul inciden ței se studiaz ă separat bolile
profesionale, prelucrate în acela și mod, ob ținându-se ca și în cazul
morbidit ății prin boli transmisibile numeroase date privind sexul, vârsta,

118 ocupația, ramura de produc ție și întreprinderea, m ăsurile medico-sanitare
luate etc.
Similar, în cazul tuberculozei, inciden ța este înregistrat ă la nivelul
cabinetelor de ftiziologie, iar în cazul sifilisului și a altor boli venerice, în
cabinetele de dermatologie.

Factorii care influen țează incidența îmbolnăvirilor:

Incidența reflectă rata de producere a îmboln ăvirilor. Varia ția inciden ței
are loc atunci când intervin urm ătorii factori:
– emigrarea sau imigrarea persoanelor susceptibile dinspre și către o zon ă
endemic ă;
– stilul de via ță cu obiceiuri nesanogene;
– modificarea virulen ței unor agen ți patogeni;
– apariția unor noi factori de risc (utilizarea contraceptivelor orale și
trombemboliile la femei);
– modificarea criteriilor de diagnostic și clasificare a bolilor;
– îmbunătățirea metodelor și tehnicilor de diagnosticare a bolilor;
– introducerea programelor de screening;
– programe de preven ție primar ă (ex. imuniz ările);
– structura pe vârste și sexe a popula ției
– accesibilitatea la serviciile medicale;
– erori în înregistrarea datelor medicale, legate de inciden ță;
– automedica ția și alte îngrijiri informale.

II. Prevalența

Prevalen ța morbidit ății cuprinde totalitatea bolilor care exist ă, fie la un
moment, fie într-o anumit ă perioad ă de timp. În primul caz vorbim de
prevalen ța de moment (“point prevalence”), iar în al doilea caz de prevalen ța
de perioad ă (“perioud prevalence”).
Prevalen ța se refer ă la toate îmboln ăvirile existente într-o popula ție,
indiferent de data depist ării lor. De aceea, prevalen ța se studiaz ă cu
preponderen ță în bolile cronice, în timp ce bolile acute se studiaz ă prin
intermediul indicelui de inciden ță. Prevalen ța se calculeaz ă separat, pe clase
de boli.

Măsurarea prevalen ței :

bn + bv
Pr = ––––––––– x 100
Nr.mediu locuitori

119

bn(x) + bv(x)
Pr(x) = ––––––––– x 100
Nr.mediu locuitori(x)

Pr și Pr(x) = indicele de prevalență totală și respectiv pe vârst ă (x);
bn, bv = boli nou depistate, boli cunoscute anterior (“vechi”);
bn(x), bv(x) = boli nou depistate, sau preexistente, dar la o anumit ă
categorie de vârst ă (x);

Exemple de calcul:

Numărul de diabetici în eviden ță în județul A la finele anului 2014, la nivelul
cabinetului de nutri ție a fost de 2000, num ărul de locuitori la aceast ă dată
fiind de 600 000. Indicele de prevalen ță în acest caz va fi :

2000 2
Pr = ––––– x 100 = –– = 0,33%
600 000 6

Și în cazul prevalen ței, calculul trebuie f ăcut obligatoriu și pe grupe de
vârstă, deoarece bolile cronice apar în general la adul ți și se accentueaz ă la
vârstnici. Descriind un grafic în form ă de “J”.
Relația dintre inciden ță și prevalență:
Prevalen ța este produsul dintre inciden ță și durata medie a bolii.

P = I x Δt
I = inciden ța îmboln ăvirilor
Δt = durata medie a bolii

Factorii care influen țează evoluția prevalen ței sunt: – varia ții ale duratei
bolii pe seama eficacit ății tratamentului sau a ratei de mortalitate; – modific ări
ale nivelului inciden ței; – migr ări ale cazurilor sau persoanelor susceptibile.
Cunoa șterea exact ă a prevalen ței morbidit ății necesit ă un examen
medical de mas ă.
O.M.S. împarte în patru categorii examin ările de s ănătate de mas ă, în
funcție de rolul acestora și a rațiunii pentru care s-a recurs la aceast ă formă de
cunoaștere a bolilor cronice:
1. Examinări de sănătate de masă în scop preventiv și curativ , pentru
depistarea în stadiu precoce a bolilor cronice și aplicarea tratamentului,
care să asigure evitarea agrav ării, sau pentru a descoperi persoanele supuse

120 unui risc de boal ă, cu aplicarea de m ăsuri pentru evitarea îmboln ăvirii (de
exemplu persoane obeze, care au un risc mai mare de a se îmboln ăvi de
diabet etc.). Aceste examin ări se fac pe grupe popula ționale (“ țintă”),
supuse unui risc mai mare de a se îmboln ăvi;
2. Examinări de sănătate de masă pentru cunoa șterea nivelului și a
dinamicii stării de sănătate a popula ției, în vederea planific ării de
servicii sanitare. Ele se efectueaz ă pe eșantioane reprezentative, indiferent
dacă pot fi supuse imediat, sau doar în perspectiv ă tratamentului adecvat;
3. Examinările de sănătate de masă, în scopul cercet ării medicale, pentru
cunoașterea epidemiologic ă a factorilor de risc și a corela ției dintre
eliminarea sau reducerea acestor factori de risc și apariția bolii, respectiv
acțiuni îndreptate spre înt ărirea rezisten ței organismului, care s ă poată
lupta mai bine împotriva unor factori de risc;
4. Examinări de sănătate în scopuri terapeutice imediate pe subpopula ții
bine delimitate, supuse unui risc crescut, cum ar fi de exemplu gravidele
cu risc.

MORBIDITATEA SUCCESIV Ă, PE CONTINGENTE ȘI CU
INCAPACITATE TEMPORAR Ă DE MUNCĂ

Morbiditatea succesiv ă

Morbiditatea succesiv ă reprezint ă studiul longitudinal (succesiv în
timp) al morbidit ății, cu găsirea leg ăturilor de cauzalitate în apari ția bolilor,
agravarea acestora (apari ția complica țiilor), asocierea mai frecvent ă a unor
boli etc.
De asemenea, studiul longitudinal permite cunoa șterea acelor categorii
de persoane, care r ămân sănătoase an de an f ără să se îmboln ăvească. Aceste
categorii pot fi studiate pentru a constata condi țiile social-economice și
însușirile biologice care favorizeaz ă menținerea sănătății lor.
Morbiditatea succesiv ă permite de asemenea cunoa șterea eficien ței
activității rețelei sanitare în prevenirea morbidit ății sau a croniciz ării,
agravării bolilor, precum și în asanarea surselor de contagiune etc.
În acest sens, un rol important îl are cunoa șterea propor ției de popula ție
neprezentat ă la consulta ție, acest fapt trebuind s ă fie considerat în general ca o
deficiență, în special în cazul în care cei neprezenta ți sunt bolnavi de boli
cronice.
Neprezentarea în cursul unui an a acestor bolnavi la medicul de familie
trebuie considerat ă o deficien ță a acestuia, chiar dac ă bolnavul s-a prezentat
între timp la alte unit ăți medicale, deoarece medicul de familie este cel care
deține rolul principal în dispensarizarea bolnavilor cu afec țiuni cronice.

121 Morbiditatea succesiv ă permite deci, un studiu științific, cu date
stabilite de medic și nu de bolnav, ceea ce poate elimina erorile în aprecierile
antecedentelor patologice, datorit ă utilizării metodei bazat ă pe anamnez ă.
Morbiditatea succesiv ă constă atât din studiul cazurilor noi, depistate în
cursul unui an, cât și din studiul agrav ărilor (acutiz ărilor, recidivelor) bolilor
cronice depistate anterior.
O importan ță deosebit ă în studiul morbidit ății succesive o are
posibilitatea de a urm ări în dinamic ă morbiditatea pe sexe, grupe de vârst ă,
cauze de boal ă, deci de a compara regiuni cu structuri popula ționale diferite,
ceea ce nu se poate în cazul morbidit ății generale, decât cu o mare
aproxima ție. În acest fel se poate stabili dac ă morbiditatea într-o regiune sau
alta este în mod real mai mare, sau dac ă nivelele diferite de morbiditate,
depind de structura diferit ă pe grupe de vârst ă, a popula ției respective.
Studiul morbidit ății succesive cuprinde și “agravările” în bolile cronice,
pe cauze de boli, sexe, grupe de vârst ă, medii de provenien ță etc.; de
asemenea și persoanele care nu au prezentat în cursul unui an astfel de
agravări, repartizate pe sexe, grupe de vârst ă, medii de provenien ță etc.,
comparativ cu agrav ările concomitente ce apar la acelea și categorii de
persoane, bolnave de boli cronice
În acest fel se ob țin date complete și complexe privind morbiditatea
populației.
Morbiditatea pe contingente

Ancheta st ării de s ănătate permite și cunoașterea morbidit ății pe
contingente, adic ă proporția persoanelor bolnave dintr-o colectivitate și
numărul de boli ce revin de un bolnav.
În mediul urban, morbiditatea pe contingente este mai mare decât în
mediul rural și mai mare la sexul feminin, comparativ cu sexul masculin.
În raport cu vârsta s-a constatat faptul c ă grupa de vârst ă 30-34 de ani
are indicele morbidit ății pe contingente corespunz ător indicelui mediu pe țară.
Indicii ob ținuți descriu în general o curb ă asemănătoare cu cea a
prevalen ței morbidit ății, cu deosebire c ă în cazul morbidit ății pe contingente
nivelul atins este mai sc ăzut. Diferen țele sunt mai mici la grupa de vârst ă 0-24
de ani și cresc apoi, pe m ăsură ce se înainteaz ă în vârstă.
Pe medii geografice de provenien ță, distribu ția pe grupe de vârst ă a
morbidit ății pe contingente descrie o curb ă similară cu cea din mediul urban,
având îns ăun nivel mai ridicat.
La grupa de vârst ă 0-14 ani, indicii mediului urban sunt mai coborâ ți
decât cei înregistra ți în mediul rural. Dup ă vârsta de 15 ani, indicii
morbidit ății pe contingente în mediul urban au valori mai mari.
Frecven ța mai mare a morbidit ății pe contingente la femei se constat ă la
toate vârstele, cu excep ția grupei de vârst ă 1-9 ani și peste 80 de ani.

122 Indicii minimi de morbiditate îi întâlnim la grupa de vârst ă 15-19 ani,
mult scăzuți la sexul masculin în compara ție cu sexul feminin.
Indicii maximi la b ărbați se constat ă la vârsta de peste 80 de ani, iar la
femei, între 75-79 ani.

Morbiditatea cu incapacitate temporar ă de muncă (cu i.t.m.)

Morbiditatea cu i.t.m. completeaz ă studiul morbidit ății cu unele aspecte
esențiale și anume, gravitatea unor boli care determin ă i.t.m. la personalul
angajat. Deci este o morbiditate specific ă acestei categorii de popula ție
(populația ocupat ă).
De aceea, i.t.m. nu se poate compara cu morbiditatea general ă, cu
incidența și prevalen ța îmboln ăvirilor, deoarece:
– se referă la o anumit ă grupă de vârst ă (16-60 ani la femei și 16-65 ani la
bărbați);
– se referă doar la i.t.m. și nu la orice îmboln ăvire;
– se refer ă atât la cazurile de îmboln ăvire nou depistate cât și la
agravările bolilor cronice deja cunoscute;
– depinde în mare m ăsură de regimul de asigur ări sociale pentru boal ă;
– frecvența i.t.m. se refer ă, nu la cazurile noi, ci la concediile acordate
inițial pentru boala respectiv ă, sau pentru agravare în cazul bolilor
cronice.
Toate aceste aspecte ale i.t.m., de și reprezint ă categoric un handicap în
studiul morbidit ății, prezint ă și unele avantaje și anume:
– fiind legat de eliberarea unui certificat de concediu medical, se asigur ă
exactitatea diagnosticului;
– fiind legat de o dispozi ție (ordin) de plat ă de concediu medical, deci
fiind un document financiar-contabil, datele privind concediile de boal ă
(zile plătite și nu zile calendaristice) sunt controlabile pentru fiecare
persoană, respectiv pentru fiecare certificat;
– centralizarea datelor de i.t.m. pe ramuri de produc ție în cadrul jude țelor
și pe întrega țară, permite un studiu comparativ între jude țe și găsirea
unor leg ături de cauzalitate între condi țiile de munc ă și morbiditatea cu
i.t.m.;
– dările de seam ă oficiale permit cunoa șterea unit ăților sanitare care
acordă certificate de concediu medical și se poate stabili, chiar pentru
fiecare medic în parte, responsabilitatea pentru actul medical (medical
și financiar)efectuat.
Dacă persoana bolnav ă primește pentru prima oar ă un certificat pentru o
anumită boală, acesta este un certificat “ini țial” specificat pe formular.
Dacă, pentru aceea și boală pacientul prime ște un concediu medical în
continuare, acest concediu se trece pe acela și formular. Dac ă concediul
continuă și în luna urm ătoare, se încheie primul formular, iar restul de zile,

123 din luna urm ătoare se trec pe un formular nou, t ăindu-se indicativul certificat
inițial și rămânând indicativul de certificat “în continuare”.
În bolile cronice, primul concediu de boal ă este înregistrat cu indicativul
de certificat “ini țial”. Dac ă, după reintrarea în munc ă, la câtva timp, persoana
respectiv ă mai prime ște un concediu medical, acesta se înregistreaz ă pe un
formular nou, dar tot cu indicativul certificat “ini țial”.
Rezultă că certificatul “ini țial” nu are nimic în comun cu cazul nou de
boală, aceasta fiind doar o no țiune legat ă de trecerea la concediu de boal ă.
O persoan ă cardiac ă de exemplu, poate primi de mai multe ori pe an,
certificate de concediu medical cu indicativul “ini țial”, în cazul în care aceste
concedii sunt la intervale diferite de timp.
Toate datele cu privire la i.t.m. se centralizeaz ă pe baza d ărilor de seam ă
lunare, la Ministerul Muncii.
În analiza i.t.m. se ține seama de concediile medicale pentru boli și
accidente, nu și pentru prevenirea îmboln ăvirilor, trimiterea la tratamente
balneare, situa țiile de carantin ă, îngrijirea copilului bolnav, sau pentru sarcin ă
și lăuzie.
Pe baza datelor privind i.t.m. se calculeaz ă următorii indicatori:

Indicele de frecven ță cu i.t.m.

C (i)
F = ––– x 100
Ps

F = indicele de frecven ță cu i.t.m.
C(i) = nr. de certificate ini țiale
Ps = nr. mediu al persoanelor ocupate cu drept de asigurare social ă;

Indicele de gravitate cu i.t.m.

Z (i+c)
Gr = –––– x 100
Ps

Gr = indicele de gravitate al i.t.m.;
Z (i+c) = nr.zilelor de concediu medical (ini țial+ în continuare);
Ps = nr. mediu al persoanelor ocupate cu drept de asigurare social ă;

124 Durata incapacit ății temporare de munc ă

Gr Z (i+c)
D = ––- = –––-
F C (i)

D = durata incapacit ății temporare de munc ă
Gr = indicele de gravitate
F = indicele de frecven ță

Indicele de frecven ță nu are o mare importan ță în cunoa șterea
morbidit ății, exceptând îmboln ăvirile acute, de scurt ădurată. Numai în acest
caz, indicele de frecven ță poate fi comparat cu inciden ța morbidit ății, deci, la
100 cazuri noi de grip ă dintr-o intreprindere, se poate vedea câte persoane au
primit concediu medical.
Dacă se analizeaz ă i.t.m. separat pe boli, se poate lua în considerare
indicele de frecven ță, relevând, de exemplu, la 100 de persoane cu boal ă
cardiacă, ce num ăr de certificate medicale cu indicativul “ini țial” s-a eliberat.
Indicele de durat ă a i.t.m. nu este corect, deoarece se face raportul a
două valori necomparabile. Practic se raporteaz ă numărul zilelor de concediu
medical (rezultate atât din certificatele cu indicativul “ini țial”, cât și “în
continuare”), doar la num ărul de certificate cu indicativul “ini țial” (Petru
Mureșan).
Indicele de gravitate al i.t.m. este mai util în studiul morbidit ății,
exprimând gravitatea cazului de boal ă. Acest indice cre ște cu vârsta și cu
creșterea ponderii femeilor, având în vedere faptul c ă, morbiditatea, cu sau
fără i.t.m. este mai mare la vârste mai mari și la sexul feminin.
De aceea, pentru studiul corect al morbidit ății cu i.t.m. ar trebui s ă se
calculeze indicele de gravitate separat pe sexe și pe grupe de vârst ă, atât în
cazul compar ării în dinamic ă al indicilor, cât și în studiile comparative pe
județe, intreprinderi, ramuri de intreprinderi etc.

MORBIDITATEA SPITALIZAT Ă

În cele mai multe țări, în lipsa posibilit ăților de a studia morbiditatea
generală a popula ției, se ia ca baz ă, morbiditatea din spitale și din alte unit ăți
cu paturi.
Aceast ă situație este îns ă nesatisf ăcătoare, deoarece mi șcarea
bolnavilor din spitale depinde de anumi ți factori, cum sunt:
– accesibilitatea la unit ățile spitalice ști (depinde de factori obiectivi,
ca : distan ță, transport, program etc.);

125 – adresabilitatea popula ției (depinde de nivelul educa țional
individual, dar și de încrederea bolnavuli în calitatea asisten ței
medicale din unitatea medical ă unde ar urma s ă se adreseze);
– regimul de asigurare a s ănătății populației : cheltuielile de asisten ță
medicală; regimul de asigur ări sociale de s ănătate; asisten ța
medicală predominant bazat ă pe institu ții particulare, filantropice
sau mixte etc.
Din aceste considerente, datele statistice nu sunt comparabile între
diferitele țări, de multe ori nu se pot compara nici între regiuni diferite ale
aceleiași țări.
Morbiditatea spitalizat ă nu poate caracteriza astfel morbiditatea real ă a
unei popula ții, atât din cauzele men ționate mai sus, dar și datorită faptului c ă
nu toate îmboln ăvirile necesit ă spitalizare.
Totuși, morbiditatea spitalizat ă (mai corect mi șcarea bolnavilor din spitale,
pe cauze de boal ă – pentru a nu se confunda cu infec țiile nozocomiale) trebuie
studiată alături de celelalte aspecte ale morbidit ății.
Ea ar trebui studiat ă din perspectiva clinicianului pe clase detaliate de boli,
în timp ce pentru administratorul de s ănătate este suficient ă o clasificare
intermediar ă, respectiv lista de baz ă de boli, din clasificarea interna țională a
maladiilor formulat ă de Organiza ția Mondial ă a Sănătății.
Morbiditatea spitalizat ă poate fi analizat ă pe sexe, grupe de vârst ă, mediu
de provenien ță, grad de instruire, nivel ocupa țional etc.
După datele Organiza ției Mondiale a S ănătății, se constat ă o mare
disparitate a datelor, privind cauzele de boal ă la pacien ții spitaliza ți. Totuși,
pentru țările dezvoltate, ponderea mai mare a intern ărilor pe sexe se face
pentru:

Sexul M Rang Sexul F Rang
Bolile aparatului
digestiv 1 Complica țiile sarcinii,
nașterii, lăuziei 1
Bolile aparatului
respirator 2 Bolile genito-urinare 2
Accidente 3 Bolile aparatului digestiv 3
Bolile aparatului
circulator 4 Bolile aparatului respirator 4

Indicatorul prin care se calculeaz ă morbiditatea din spitale este frecvența
spitalizării:

b(a + i)
Fs = ––––––– x 100 sau 1000

126 Nr. mediu loc.

Fs = indicele de frecven ță al spitaliz ării
b(a + i) = nr. bolnavi afla ți în spital la începutul perioadei de referin ță
+ bolnavii noi spitaliza ți în perioada respectiv ă;
Reglement ările Organiza ției Mondiale a S ănătății privind morbiditatea
spitalizat ă sunt urm ătoarele:
1. Boala care trebuie s ă fie luat ă în considerare pentru analiza statistic ă a
cauzei de baz ă pentru bolnavii spitaliza ți este afec țiunea principal ă tratată
sau studiat ă; dacă nu a fost stabilit nici un diagnostic se va men ționa
simptomul sau problema de s ănătate principal ă pentru care persoana a fost
internată.
2. Cauza principal ă de îmboln ăvie este definit ă conform O.M.S., ca
afecțiunea care a consumat cele mai multe resurse medicale pe perioada
internării;
3. Foaia de observa ție trebuie s ă cuprind ă și celelalte afec țiuni, sau probleme
de sănătate, care au fost tratate sau studiate cu ocazia intern ării respective;
4. Este de dorit ca, în afara cauzei principale de spitalizare în vederea
efectuării statisticilor, s ă se efectueze și o analiz ă pe cauze multiple; pentru
unele date, cum ar fi rezultatele unei anchete medicale, analiza cauzelor
multiple poate constitui singura metod ă satisfăcătoare.
Conform statisticilor, ponderea cea mai mare a spitaliz ărilor se face, în
ordine descresc ătoare pentru: bolile aparatului respirator, digestiv, circulator,
aparat genito-urinar, traumatisme și boli infec țioase (Petru Mure șan).

TRANZIȚIA MORBIDIT ĂȚII

Ca o consecin ță a tranzi ției demografice (sc ăderea accentuat ă a
mortalității și fertilității, în special în țările dezvoltate) și mai ales a m ăsurilor
complexe social-economice, culturale și sanitare, care au dus la prevenirea și
combaterea morbidit ății printr-o serie de afec țiuni, are loc pe plan mondial,
fenomenul pe care îl denumim “tranzi ția morbidit ății”.
Fenomenul se situeaz ă între cele dou ă tipuri de morbiditate, tipul
primitiv și cel evoluat.
Morbiditatea “de tip primitiv” se caracteri-zeaz ă prin prezen ța
“endemic ă” a numeroaselor boli infec țioase și parazitare și a bolilor acute
digestive, care determin ă o mare prevalen ță a malnutri ției protein-calorice,
mai cu seam ă la copii, în numeroase țări în curs de dezvoltare, în special în
zona Africii Centrale și Occidentale și în Asia de sud-est.
Și în țările cu morbiditate de tip primitiv apar cu o frecven ță crescută
boli cronice, cu o pondere important ă în structura morbidit ății și mortalit ății,
dar starea de s ănătate a popula ției din zonele respective este caracterizat ă

127 printr-o inciden ță crescută a bolilor infecto-parazitare și a malnutri ției protein-
calorice.
Morbiditatea “de tip evoluat” este caracterizat ă printr-o prevalen ță
mare a bolilor cu caracter de cronicitate: hipertensiunea arterial ă, cardiopatia
ischemic ă, cordul pulmonar cronic, boala reumatismal ă, bolile cronice
digestive, renale, boli de nutri ție și metabolism etc.
În țările dezvoltate, care au dep ășit faza de tranzi ție demografic ă și de
tranziție a morbidit ății, prevalen ța prin boli cronice cre ște prin ponderea
crescând ă a popula ției vârstnice. Desigur, nu numai vârsta popula ției
determin ă nivelul morbidit ății prin bolile cu caracter acut sau cronic, ci și alți
factori importan ți, cum sunt cei socio-economici, culturali, igienico-sanitari
ș.a..
Factorii socio-economici au o importan ță deosebit ă, contribuind la
îmbunătățirea calit ății vieții și împreun ă cu factorii igienico-sanitari și de
asistență medical ă contribuie la cre șterea duratei medii de via ță activă, fizică
și psihică.

128

129

CAPITOLUL 9.

PROMOVAREA S ĂNĂTĂȚII ȘI EDUCAȚIA PENTRU
SĂNĂTATE

130

131 PROMOVAREA S ĂNĂTĂȚII ȘI EDUCAȚIA PENTRU S ĂNĂTATE

PROMOVAREA S ĂNĂTĂȚII
A. Aspecte generale
Promovarea s ănătății reprezint ă un domeniu multidisciplinar, care se
bazează pe educa ție și interven ții specifice și care ajut ă la schimbarea
comportamentelor și a mediului extern, în moduri care sunt favorabile pentru
sănătate. (John C. Erickson)
Principalele obiective de promovare a s ănătății sunt de a reduce
riscurile de s ănătate și de a optimiza s ănătatea și productivitatea, cu sc ăderea
costurilor totale legate de s ănătate. În esen ță, promovarea s ănătății crează o
anumită cultură, care să favorizeze vitalitatea, motiva ția și eficiența globală a
capitalului uman.
Conform Organiza ției Mondiale a S ănătății, la baza promov ării
sănătății stau cinci principii fundamentale, care au în vedere:
1. Implicarea popula ției ca un întreg în contextul vie ții ei de zi cu zi,
concentrându-se mai pu țin asupra popula ției cu risc crescut de apari ție a
unei boli;
2. Orientarea asupra determinan ților sănătății: factori de mediu,
comportamente, servicii de s ănătate, biologie uman ă, promovarea
sănătății fiind îndreptat ă spre acțiune;
3. Utilizarea de metode, abord ări diferite, complementare, incluzând
comunicarea, educa ția, legisla ția, măsurile fiscale, schimbarea
organiza țională, dezvoltarea comunit ății și activit ățile locale spontane
impotriva riscurilor asupra sanatatii, sectorul sanitar, singur, neputând
realiza men ținerea și promovarea s ănătății;
4. Asigurarea particip ării publice și transform ării cunostin țelor dobândite în
comportamente, prin participarea concret ă și eficient ă a publicului;
Promovarea s ănătății reprezint ă o activitate comun ă în domeniul social și
medical, implicarea personalului medical în cre șterea nivelului de educa ție
pentru s ănătate a popula ției având un rol important în r ăspândirea și
susținerea promov ării sănătății.
La a opta Conferin ță internațională de Promovare a S ănătății, care a
avut loc la Helsinki, Finlanda în 10-14 iunie, 2013 s-au identificat ac țiunile
intersectoriale și politicile publice s ănătoase, ca elemente centrale de
promovare a s ănătății, echitate în s ănătate și obținerea sănătății ca un drept
fundamental al omului.
La aceast ă conferin ță s-au stabilit țintele comune de interven ție, la nivel
guvernamental, institu țional și comunitar.
Acțiunile guvernamentale vizate sunt urm ătoarele:
– sănătatea și echitatea în s ănătate trebuie s ă reprezinte priorit ăți ale
politicilor tuturor guvernelor; acestea trebuie s ă se angajeze s ă

132 acționeze asupra determinan ților sănătății și în primul rând asupra
factorilor sociali.
– guvernele trebuie s ă asigure structurile, procesele și resursele necesare,
care să permită implementarea strategiei “S ănătate pentru To ți” la toate
nivelele guvernamentale și interguvernamentale.
– întărirea capacit ății Ministerelor S ănătății de a implica alte sectoare
guvernamentale, prin leadership, parteneriate și politici, care s ă susțină
activ toate interven țiile de promovare a s ănătății.
Un program de promovare a s ănătății trebuie s ă conțină următoarele
elemente:
1. Educația pentru s ănătate – este important ă dezvoltarea unor programe
de promovare a s ănătății care să se concentreze pe schimbarea stilului
de viață. Pentru a fi eficiente, aceste programe trebuie s ă aibă un sistem
de evaluare a interven țiilor și a rezultatelor acestora .
2. Un mediu suportiv din interiorul organiza țiilor, în care valorile,
normele și politicile organizationale s ă susțină o cultur ă a muncii
“sănătoase”. Programele de promovare a s ănătății trebuie integrate în
mod eficient în structura organizatorice; ar trebui s ă existe de exemplu,
un program de asisten ță pentru angaja ți, munca ar trebui s ă fie privit ă în
relație cu starea de s ănătate a angajatului etc. ).
3. Screening-ul – este necesar ă organizarea unor programe de screening,
care să ajute angaja ții să-și evalueze riscurile pentru s ănătate . Aceste
programe sunt legate de planul de beneficii de s ănătate ale angajatului,
prin monitorizare medical ă continuă și tratament .

B. Modele de promovare a s ănătății și prevenirii bolilor

În literatur ă sunt descrise trei modele de abordare a promov ării sănătății
și prevenirii bolilor:
1.Modelul bazat pe întelegerea etiologiei bolilor.
2.Modelul epidemiologic.
3.Modelul etapelor vie ții.

1. Modelul bazat pe în țelegerea etiologiei bolilor
McKeown a grupat bolile în 4 grupe mari:

a. Bolile prenatale care sunt determinate la fecundare. În aceast ă categorie
sunt cuprinse defectele unei singure gene, care determin ă aberatii
cromozomiale, independente de mediul ambiental și comportamental.
Aceste boli nu pot fi în mod practic influen țate. Deși numărul entităților
acestor afec țiuni nu este mic, frecven ța lor este îns ă rară, de unde faptul
că nu prezint ă o preocupare major ă din punct de vedere al s ănătății
publice; ele nu pot fi prevenite ci doar interceptate.

133 b. Bolile determinate prenatal, dar dup ă fecundare, de factori ce apar în
perioada intranatal ă (nidarea oului și primele faze de multiplicare) prin
interferarea acestor faze cu unii factori infec țiosi, toxici, fizici (rubeola,
talidomida, iradiere, fumat, unele droguri despre care nu se știe prea
mult, caren ța de iod care este tot mai frecvent citat ă în literatur ă, etc.);
rezultă că unele afec țiuni din aceasta grup ă pot fi controlate.
c. Bolile determinate postnatal ca urmare a unor caren țe sau agresiuni a
factorilor de risc din mediu. Aici se reg ăsesc cele mai multe afec țiuni
ce domin ă modelul de morbiditate din țările în curs de dezvoltare și în
țările în care nivelul de dezvoltare socio-economic tinde s ă ajungă la
modelul țărilor dezvoltate. De exemplu: bolile nutri ționale-malnutri ția;
bolile infecto-parazitare; bolile legate de caren țe igienice. Controlul
acestora se poate realiza prin m ăsuri cu caracter socio-economic și
măsuri de sanita ție. Cele dou ă categorii de m ăsuri necesit ă interven ția
statului.
d. Boli postnatale determinate de defecte de adaptare a organismului, a
populatiei la modelul de viata nou, caracteristic tarilor dezvoltate,
model de viata determinat de tehnologia nou ă, cerințe sociale noi,
incapacitatea adapt ării organismului la viteza cu care societatea
absoarbe tehnologii noi. Apar modific ări de comportament și bolile
legate de stilul de via ță.
În modelul actual al morbidit ății din țara noastr ă se reîntâlnesc toate cele
patru grupe de boli.
2. Modelul epidemiologic
Modelul tradi țional este modelul epidemiologic al bolilor transmisibile
(agent cauzal-efect). M ăsurile de interven ție se vor adresa fie receptorului
prin cre șterea rezisten ței specifice și/sau nespecifice, fie vectorului, prin
întreruperea c ăilor de transmitere.
Acest model este valabil pentru un num ăr limitat de boli. Modelul
valabil pentru cea mai mare parte a bolilor care domin ă tabloul morbidit ății
actuale este modelul epidemiologic multifactorial.
Acesta abordare are în vedere frecven ța bolilor și factorii care
condiționează fiecare clas ă de boli (factori biologici, de mediu, stil de via ță,
servicii de s ănătate).
Măsurile de interven ție vor fi luate în func ție de ace ști factori. Se poate
admite ipoteza unor ac țiuni orientate asupra mai multor factori de risc,
comuni mai multor tipuri de afec țiuni.
3. Modelul etapelor vie ții
Este modelul la care se face tot mai mult apel, fiind adaptat problematicii
actuale a st ării de sănătate și nu celei tradi ționale.

134 Ideea de la care s-a pornit a fost urm ătoarea: elementele nefavorabile apar
aleator, dar cu o probabilitate diferit ă în diferitele momente ale vie ții, în
funcție de condi țiile biologice, ocupa ționale, medicale, etc.
Aceast ă abordare permite elaborarea unor pachete de servicii preventive,
specifice diferitelor grupe de vârst ă.

C. Strategii preventive
Pentru implementarea obiectivelor de medicin ă preventiv ă, de
promovare a s ănătății sunt necesare o serie de strategii preventive care trebuie
elaborate la nivel na țional și internațional, fiind adecvate nevoilor de moment,
dar și de perspectiv ă, a țărilor/zonelor respective.
În cadrul acestor strategii se pot diferen ția două mari tipuri: strategia
populațională și cea bazat ă pe demersul individual.
1. Strategia popula țională, în care intereseaz ă nu boala individului, ci
incidența bolii în popula ție.
Cauzele bolii sunt diferite de cauzele inciden ței. Factorii genetici pot
explica susceptibilitatea individului fa ță de boal ă, dar nu explic ă frecven ța
bolii.
Frecven ța bolii este explicat ă prin factori ambientali.
Strategia popula țională intereseaz ă medicul colectivit ății și poate fi
imaginat ă sub 2 forme:
1.a. Strategia riscului înalt
Această strategie se adreseaz ă exclusive persoanelor aflate la risc înalt de a
dezvolta o anumit ă îmbolnăvire. Persoanele la risc înalt au o probabilitate mai
mare de a face boala. Identificarea acestor persoane se reaizeaz ă în principal
prin screening, dar și în afara acestuia, cu condi ția să cunoaștem din alte surse
subiecții aflați la un anumit nivel de risc (ex. nou-n ăscuții, angaja ții expuși la
diferite medii cu noxe etc.).

Avantaje:
– Această strategie de interven ție se suprapune peste interesele
individului, deoarece persoana la risc înalt este mai motivat ă să
participe la un program de preven ție, decât subiec ții sănătoși;
– raportul cost/eficacitate este favorabil, întrucât resursele necesare
intervenției se limiteaz ă la persoanele cu risc înalt de îmboln ăvire,
care sunt relative pu ține în raport cu restul popula ției;
– raportul beneficiu/risc este de asemenea important, pentru c ă în
urma interven ției beneficiile pentru popula ția țintă pot fi foarte mari.

135 Dezavantaje:
– costurile mari ale metodei de screening;
– efectele interven ției sunt temporare, pe durata efectu ării ei. Astfel,
persoanele la risc înalt, care apar dup ă încheierea screeningului nu
pot fi identificate la timp; de aceea ideal ar fi ca procedura s ă se
repete periodic, dac ă nu s-ar ține cont de factorul cost.
– efectele pozitive sunt limitate la cei care fac obiectul interventiei si
nu la toat ă populația;
– limite de ordin etic, deoarece prin interven ția noastr ă protejăm doar
persoanele susceptibile de a face boala și nu întreaga popula ție;
– într-o populatie dat ă, numărul indivizilor la risc înalt este sc ăzut, în
timp ce persoanele la risc mic sau moderat, care sunt mai numeroase
ramân neprotejate.

2.a. Strategia ecologic ă (se adresează întregului grup popula țional)

Această strategie are ca scop s ă modifice cauzele care produc inciden ța
bolii, prin sc ăderea nivelului mediu al factorilor de risc în popula ția general ă.
Avantaje:
– abordarea este global ă, ea adresându-se factorilor de risc din
întreaga popula ție;
– potențial mare (ex.: studiul epidemiologic Framingham a demonstrat
faptul că o scădere cu 10 mmHg a TA sistolice are drept consecin ță
diminuarea cu 30% a mortalit ății datorat ă HTA);
– este o strategie adecvat ă din punct de vedere comportamental,
psihologic și etic, deoarece nu face nici o discriminare între oameni;
– beneficiile la nivelul popula ției sunt foarte mari.
Dezavantaje:
– prezintă avantaje mici pentru persoanele la risc înalt;
– motivația este insuficient de mare, atât pentru individ cât și pentru
medic;
– raportul beneficiu/risc nu mai este la fel de de mare ca la strategia
riscului înalt.
Este vorba de "paradoxul preven ției" și anume m ăsurile luate aduc
beneficii mari pentru populatia general ă, dar mici pentru indivizii la risc înalt.
Conduita optim ă ar fi de combinare a celor dou ă tipuri de strategii pentru
că ele sunt practic complementare.
2. Strategia bazat ă pe demersul individual
Este o strategie de promovarea s ănătății, în care ac țiunile se adreseaz ă
omului bolnav. Ea apar ține exclusiv sectorului clinic și reprezint ă o strategie
important ă pentru practica medical ă.

136 Programele și strategiile de promovare a s ănătății trebuie adaptate la
nevoile și posibilit ățile locale ale diferitelor țări și regiuni, ținand cont de
diversele sisteme sociale, culturale și economice de acolo.
Promovarea s ănătății este în esen ță un concept pozitiv, care pune în
valoare resursele comunit ății și pe cele individuale.
De asemenea, trebuie subliniat faptul, c ă promovarea s ănătății nu
apartine exclusiv domeniului sanitar. Toate domeniile de activitate, to ți cei
care definesc cadrul general de via ță al unui individ sau al unei comunit ăți
sunt părți componente esen țiale ale dezvolt ării unui mod de via ță sănătos.
(Sursa:http:// www.scritube.com/medicina/Programe-de-preventie-si –
promo23987 .php)
D. Profilaxia. Modele de profilaxie.
Profilaxia reprezint ă ansamblul m ăsurilor luate de individ, familie, societate și
stat (ca putere de decizie), care urm ărește:
ü să promoveze s ănătatea ;
ü să ocroteasc ă sănătatea;
ü să prevină bolile;
ü să reducă consecin țele acestora (incapacitatea, invaliditatea);
ü să evite decesele premature.
Interventia la nivelul popula ției generale se poate realiza la patru nivele:
profilaxia primordial ă, primară, secundar ă și terțiară.
1. Profilaxia primordial ă constă în acțiuni și măsuri care împiedic ă apariția
factorilor de risc, sub form ă de condi ții economice, sociale, de mediu și
comportamentale, modele culturale de via ță etc. Scopul ei este acela de a
preveni apari ția sau dezvoltarea unor factori de risc în țările, sau la nivelul
grupurilor popula ționale în care ace ști factori nu au ac ționat pân ă acum.
2. Profilaxia primar ă se adreseaz ă oamenilor s ănătoși. Scopul ei este de a
limita inciden ța bolii și a handicapului în rândul populatiei, prin m ăsuri
care să elimine sau s ă reducă acțiunea cauzelor bolii, sau a factorilor de
risc ai s ănătății, prin controlul expunerii și promovarea factorilor de
protecție ai sănătății.
Mijloace de profilaxie primar ă:
– Imunoprofilaxia (vaccinurile, serurile imune);
– Fluorinarea/clorinarea apei;
– Îmbunătățirea calit ății mediului (reducerea gradului de poluare a
aerului în mediul urban);
– Educația pentru s ănătate – programe de educa ție, pentru
conștientizarea riscurilor legate de modul de via ță nesănătos
(inactivitate fizic ă, dietă nesănătoasă, stres etc. ), programe care ar
reduce în timp “povara” bolilor cronice evitabile;

137 – Programe de control ale consumului de tutun, alcool, droguri la
adolescen ți și tineri.
– Înăsprirea sanc țiunilor privind nerespectarea regulilor de circula ție,
pentru a reduce inciden ța decesului sau handicapului asociate cu
accidentele de circula ție.
3. Profilaxia secundar ă se adreseaz ă omului bolnav. Scopurile ei sunt de a
preveni complica țiile bolii, prin m ăsuri de depistare precoce și de
intervenție (tratament). Aplicat ă la nivelul grupurilor omogene de bolnavi
(populația țintă) aceasta duce la sc ăderea prevalentei bolii, prin reducerea
duratei și/sau gravit ății acesteia. Metodele de profilaxie secundar ă sunt:
screeningul, dispensarizarea și controlul periodic.
4. Profilaxia ter țiară intervine în stadii mai avansate ale bolii.
Profilaxia ter țiară cuprinde o serie de m ăsuri care urm ăresc evitarea
invalidit ății și handicapului, recuperarea medical ă și nu în ultimul rând,
reinserția socio-profesional ă a pacientului. De asemenea se urm ărește
evitarea incapacit ății totale, prin stabilizarea morfo-functional ă a
pacientului, ca urmare a aplic ării măsurilor terapeutice adecvate.

Tabelul nr. 1. Exemple de profilaxie primar ă, secundară și terțiară la
anumite boli care reprezint ă probleme de s ănătate publică

Boli
transmisibile Cancer Boli cardio-
vasculare Diabet Accidente Sănătate
mintală
Condițiile socio-economice, culturale și de mediu generale, agricultura și producția de
alimente, educa ție, mediu de lucru, șomaj, condițiile de viață și de locuit, transport,
apă și canalizare
Controlul
vectorului Controlul
fumatului
pasiv Controlul
fumatului
pasiv Dietă Siguranța
rutieră
(proiectarea
drumurilor,
controlul
traficului etc.) Capital social

Profilaxia
primară
Imunizările Renunța-
rea
la fumat Activitate
fizică Proiectarea
vehiculelor
(caracteristici
structurale,
centuri de
siguranță,
airbaguri etc. ) Stima de sine
Dietă
sănătoasă Renunțarea
la fumat Consumul
responsabil de
alcool. Consumul
responsabil de
alcool
Activitate
fizică Dietă
sănătoasă Gandirea
pozitivă
Consumu Activitate

138 l moderat
de alcool fizică

Profilax
ia
secunda
ră Testarea
persoanelor
(grupurilor
) la risc Programe
de
depistare
precoce și
de
screening Manage-
mentul
HTA Depista
re
precoce Program de
educație obli-
gatoriu pentru
șoferii
consumatori de
alcool. Prevenirea
suicidului
prin
intervenția la
timp asupra
grupurilor la
risc crescut.
Tratamen
-tul
hiperco-
lesterole-
miei Scădere
în
greutate Programe de
sănătate
mintală
pentru copii
și adulți
Manage
– mentul
dietei

Izolare Tratamen
t și
îngrijire Programe
de
recuperar
e cardio-
vasculară Controlul
riguros al
glicemiei Servicii
specializate
de
intervenție în
accidentele
de circulație Prevenirea
recăderilor
Carantină Suport
psiho-
social Medica-
mente
anti
coagulant
e Manage-
mentul
tratamen-
tului
Controlul
infecției Recoman-
dări
legate de
dietă și
activitate
a fizică Recoman-
dări
legate de
dietă și
activitate
a fizică Profilaxia
terțiară
Tratament
(Sursa: http://www.nphp.gov.au/publications/language_of_prevention.pdf)

EDUCAȚIA PENTRU S ĂNĂTATE

A. Aspecte generale

Educația pentru s ănătate poate fi considerat ă o component ă a instruc ției
generale, o ramur ă a culturii umane, cu rol în influen țarea modului de via ță
modern spre unul favorabil s ănătății.
În cadrul promov ării sănătății se deosebesc trei domenii distincte, care
însă se întrep ătrund și anume: educa ția pentru s ănătate, protejarea s ănătății și
prevenirea îmboln ăvirilor.

139 Educația pentru s ănătate reprezint ă prima component ă a promov ării
sănătății și a îngrijirilor primare de s ănătate. Ea se deosebe ște de educa ția
sanitară, deoarece nu promoveaz ă doar însu șirea unor deprinderi de igien ă, ci
se referă la ridicarea nivelului de cuno ștințe medicale în rândul popula ției,
mai ales în domeniul sanogenezei, a protec ției mediului, a prevenirii bolilor și
a formării și dezvolt ării unor deprinderi corecte care s ă promoveze s ănătatea.
Ea are caracter participativ, mobilizând to ți actorii comunit ății (medici,
asistenți, sociologi, psihologi, educatori/profesori, mass-media, autorit ăți
locale) pentru luarea unor decizii comune de promovare a s ănătății.
Educatia pentru s ănătate este un sistem care include constiin ța starii de
sănătate, procesul de predare/învatare și de participare activ ă (Enăchescu,
1994). Elementul fundamental al educa ției pentru s ănătate este comunicarea.
Obiectivele educa ției pentru s ănătate conform Cartei de la Ottawa sunt
următoarele:
– Dezvoltarea de politici publice care s ă promoveze stilul de via ță
sănătos
– Crearea unui mediu favorabil men ținerii sănătății
– Susținerea ac țiunilor comunitare de implementare a m ăsurilor de
asanare a mediului și de creare a unui mediu de via ță sanogen.
– Dezvoltarea deprinderilor și abilităților individuale prin prin ac țiuni de
educație pentru s ănătate
– Reorientarea serviciilor medicale în sensul transform ării lor din servicii
cu caracter strict curativ în centre de medicin ă preventiv ă și curative, de
educare a membrilor comunit ății pentru men ținerea și îmbunătățirea
stării lor de s ănătate.

B. Abordări în educația pentru sănătate:
1. Abordarea medical ă;
2. Abordarea educa țională;
3. Abordarea orientat ă spre individ;
4. Schimbarea social.

1. Abordarea medical ă
În acest tip de abordare, medicul este cel ce pune diagnosticul de boal ă
sau incapacitate, el este cel ce prescrie m ăsuri cu caracter preventiv sau de
control si le realizeaz ă prin persuasiune sau prin autoritatea de care dispune
față de bolnav.
Medicul urm ărește formarea la pacient a unor atitudini, comportamente
conforme cu principiile sale pentru sanatate.
Avantaje:
– medicul are mai multe cunostinte decât bolnavul;
– medicul r ăspunde de decizia luat ă atât față de bolnav cât și în fața legii;
– bolnavul este liber s ă aplice sau nu recomandarea medicului.

140 Dezavantaje:
– ține de opinia medicului: pot exista mai multe opinii în aceeasi
problemă;
– medicul î și impune pân ă la urmă punctul de vedere, pentru c ă pacientul
este pus s ă aleagă într-un domeniu în care nu se pricepe;
– pot să apară reacții adverse.

2. Abordarea educa țională
Transmite cuno ștințe asupra unor comportamente favorabile s ănătății
sau defavorabile s ănătății. Cel ce prime ște informa ții este liber s ă facă ceea ce
dorește, să aleagă. Faciliteaz ă adoptarea unor decizii comportamentale, nu
impune un anumit comportament.
Aceast ă abordare ține însă de condi țiile socio-economice care
favorizeaz ă un anumit comportament.
3. Abordarea orientat ă spre individ
Rolul educatorului este de a explica, de a transmite informa ții persoanei
care doreste sa stie, pentru a adopta o anumita decizie referitoare la stilul s ău
de viață.
4. Abordarea ce necesit ă o schimbare de mediu
Medicul transmite cunostin țe, individul întelege, dar societatea nu-i
favorizeaz ă schimbarea sau alegerea comportamentului.
Elemetul de baz ă în educa ția pentru s ănătate îl reprezint ă comunicarea.
Esențial în comunicare este de a te convinge c ă cei ce te ascult ă înteleg
mesajul transmis.
Pot ap ărea bariere în procesul comunic ării, care țin de deosebirea socio-
culturală dintre educator și receptorul de mesaj, de receptivitatea scazut ă a
audientului (handicap mintal, boal ă etc.), de atitudinea negativ ă față de medic
(ex. o experien ță anterioar ă nefavorabil ă). Alte bariere de comunicare sunt
legate de în țelegerea limitat ă a mesajului transmis, de mesaje contradictorii
(de ex. ce îi spune educatorul este diferit de ceea ce știe din familie, școală).
Pentru dep ășirea acestor bariere de comunicare educatorul trebuie s ă
vorbeasc ă rar și clar; să repete no țiunile importante asupra c ărora are dubii în
legatură cu înțelegerea lor de c ătre auditor; s ă foloseasca cuvinte și propozi ții
simple; într-o ședință numărul de informa ții să nu fie prea mare; s ă fie
transmise informa țiile într-o succesiune logic ă; utilizarea de tehnici
pedagogice adecvate; atitudinea, mimica, gesturile educatorului particip ă la
transmiterea informa țiilor.
În practica medical ă, foarte frecvent se folosesc în procesul comunic ării
grupuri mici de subiec ți, care pot fi omogene (cel mai eficace) sau
neomogene.

141 Obiectivele comunic ării în grupuri mici:
– conștientizarea participan ților privind importan ța sănătății;
– explorarea valorilor și a atitudinilor lor cu privire la s ănătate;
– să fie ajuta ți să decidă singuri;
– să fie ajuta ți să-și schimbe comportamentul.
Tehnici utilizate în cadrul transmiterii active în cadrul grupului de lucru:
– tehnica brainstorming : tehnica provocatoare ce urm ărește să
mobilizeze participan ții pentru g ăsirea unor solu ții, pentru
identificarea unor nevoi.
– tehnica brainwriting : fiecare persoan ă este pus ă să-și exprime în
scris și cât mai concis posibil ideile care se refer ă la nevoile
educative într-o problem ă definită, sau căile pentru a modifica un
comportament; ideile consemnate se triaz ă și se aduc la cuno ștința
grupului.
– tehnica grupului nominal : fiecare persoan ă își exprim ă câte o
părere în legatur ă cu o problema, iar educatorul grupeaz ă ideile
comune.
– tehnica Delphi : care nu este folosit ă în educa ția pentru s ănătate
(mai multe runde de întrebari cu prelucrarea și sinteza r ăspunsurilor;
această sinteză se va trimite fiec ărei persoane anchetate dupa fiecare
rundă).

C. Metodele educa ției pentru sănătate
Există mai multe metode ale educa ției pentru s ănătate, care pot fi
clasificate în func ție de anumite criterii astfel:
a. În funcție de calea de transmitere a mesajului educativ:
– mijloace auditive (sau orale): convorbirea individual ă, convorbirea
de grup, lec ția, conferin ța, emisiunile radiofonice;
– mijloace vizuale:
– cu rol dominant textul: articolul, bro șura, formele beletristice;
– cu rol dominant imaginea: afi șul, pliantul, plan șa, macheta,
expoziția;
– mijloace audio-vizuale: filmul, emisiunile TV, teatrul.

b. În functie de adresabilitate:
– mijloace individuale: sfatul medicului;
– mijloace de grup: convorbirea de grup, lec ția, instructajul;
§ cu un grup omogen în raport cu preg ătirea general ă (elevi,
muncitori, militari, etc.);
§ cu un grup omogen în raport cu interesul fa ță de subiect
(bolnavi de o anumit ă afecțiune, gravide, mame);

142 – mijloace de larg ă informare: conferin ța, filmul, emisiunea TV
sau radiofonic ă, tipăriturile.

c. Din punct de vedere a rela ției emițător – receptor de mesaj:
– mijloace directe, în care mesajul educativ este transmis ca o
informație nemediat ă;
– mijloace indirecte, care utilizeaz ă o cale de transmitere ce presupune
o formă artistică și care capteaz ă interesul prin ea îns ăși, dar care
urmărește, în fapt, acela și scop.

D. Etapele planific ării și evaluării educației pentru sănătate
1. Identificarea și caracterizarea consumatorilor.
2. Identificarea nevoilor și ierarhizarea lor.
3. Formularea de scopuri și obiective strategice și tactice.
4. Identificarea resurselor necesare pentru dezvoltarea unui
comportament favorabil s ănătății.
5. Elaborarea con ținutului și alegerea metodelor de interven ție.
6. Acțiunea propriu-zis ă de influen țare, de formare de noi deprinderi,
de schimbare de comportamente.
7. Evaluarea rezultatelor procesului.

143

CAPITOLUL 10.

SCREENING

144

145
SCREENINGUL ȘI ANCHETELE DE PREVALEN ȚĂ

Examenele medicale de mas ă urmăresc identificarea de prezum ție
sau/și stabilirea real ă a bolilor sau altor caracteristici biologice sau
comportamentale într-o popula ție.
Din cadrul examenelor medicale de mas ă fac parte:
§ screeningul
§ anchetele de prevalen ță.
Acestea sunt anchete epidemiologice transversale și au caracter
observațional.

SCREENINGUL

Definiție

Examinare de mas ă care const ă în aplicarea unui ansamblu de procedee
și tehnici de investiga ție asupra unui grup popula țional în scopul identific ării
de prezum ție a unei boli, anomalii sau factori de risc.

Astăzi, screeningul se practic ă doar pentru anumite boli unde i s-a
dovedit eficacitatea, dar acest lucru nu se întâmpla și în anii ’60 când era
considerat „la mod ă”. Interesul fa ță de el a început s ă scadă din cauza
descoperirii ineficien ței examenelor de screening.

La baza practic ării screeningului stau urm ătoarele ipoteze:

• Într-o popula ție există boli și bolnavi necunoscu ți din cauza unor
nevoi neresim țite, neexprimate sau nesatisf ăcute;

• Identificarea bolii în perioada ei de laten ță face ca eficacitatea și
eficiența interven țiilor să fie mai mare;

• Tratamentele efectuate în stadiile precoce ale bolii sunt mai ieftine
și mai eficace (boala nu se agraveaz ă, s-ar preveni decesele
premature).

146
Scopurile screeningului

1. Menținerea s ănătății și prevenirea bolii în ipoteza în care scopul
screeningului este depistarea factorilor de risc. Prin acest scop,
screeningul poate fi încadrat în m ăsurile de profilaxie primar ă.

2. Depistarea precoce a bolilor. Prin acest scop, screeningul are un
caracter prescriptiv.

3. Determinarea prevalen ței unei boli sau factori de risc. Prin acest scop,
screeningul este un instrument pentru planificarea și programarea
sanitară.

4. Diagnosticul st ării de sănătate a unei colectivit ăți.

5. Evaluarea unei ac țiuni, a unor programe.

6. Determinarea prezen ței unei asocia ții.

Datorită faptului c ă screeningul face parte din categoria procedeelor de
depistare precoce a bolilor el se încadreaz ă în măsurile de profilaxie
secundară. Alături de screening exist ă și alte procedee care ajut ă la
depistarea precoce a bolilor (surprinderea punctului critic, în istoria natural ă a
unei boli înainte de aplicarea unei terapii este mai eficace decât dup ă acest
punct critic):

• Depistarea pasiv-activ ă (căutarea cazurilor): se face prin aplicarea de
procedee și tehnici de investiga ție pentru boala/bolile pe care dore ște să le
depisteze dup ă consulta ția acordat ă pentru acuzele pacientului, cu ocazia
controalelor medicale curente (consulta ții)

• Examene periodice de sănătate care se fac:
§ La vârste nodale (mai ales la copii dar și la adul ți în unele
țări), ocazie cu care se caut ă bolile care au o frecven ță
așteptată mai mare la vârsta respectiv ă;
§ La persoanele la risc care sunt supuse unor examene la
intervale regulate în vederea determin ării apariției bolii (de
ex.: sugari, gravide, etc.);

• În unele țări se practic ă așa-numitul check-up care const ă în controlul
sănătății, din ini țiativa persoanei sau a patronului și care se face în cadrul
unui serviciu special.

147

Modelul general al unui examen de screening

Din popula ția țintă se alege un e șantion care, în urma aplic ării unui test de
screening se va împ ărți în două loturi: unul alc ătuit din persoane probabil
bolnave (persoanele din e șantion la care rezultatul testului a fost pozitiv) și
celălalt, alcătuit din persoane probabil s ănătoase (persoanele din e șantion la
care rezultatul testului a fost negativ).

Cele dou ă faze care urmeaz ă screeningului sunt urm ătoarele:

Faza de diagnostic în care cei probabil bolnavi trec printr-un test
diagnostic pentru confirmarea bolii suspecte.

Faza terapeutic ă și de supraveghere medical ă

Testele de screening trebuie s ă fie atât de bune, încât s ă ofere posibilitatea
de a detecta cât mai mul ți real bolnavi din toat ă populația examinat ă. Este
de așteptat ca propor ția real bolnavilor s ă fie mai mare în rândul celor
probabil bolnavi decât în rândul celor probabil s ănătoși. De obicei,
screeningul se practic ă în popula ții la risc, pentru c ă în aceste grupuri
populaționale, probabilitatea ca diagnosticul prezumptiv s ă fie diagnostic
cert este mare.

Criteriile de alegere a bolilor care s ă facă obiectul unui screening

1. Boala să constituie o problem ă de sănătate (prevalen ța mare, gravitate
mare prin consecin țele sale medicale și sociale: evolu ție fatală, absenteism,
invaliditate).

2. Boala să fie decelabil ă în etapa de laten ță sau în formele sale de debut
asimptomatic.

3. Să existe probe capabile s ă deceleze boala.

4. Testul de screening s ă fie acceptabil din punctul de vedere al popula ției.

5. Istoria natural ă a bolii s ă fie cunoscut ă și înțeleasă.

6. Să existe facilit ăți (servicii) disponibile pentru cei care sunt depista ți că ar
avea boala.

148
7. Tratamentul s ă fie acceptat de bolnavi.

8. Boala și strategia de tratament și supraveghere s ă fie agreate de
administra ția sanitar ă.

9. Costul ac țiunii să nu fie exagerat de mare.

10. Înțelegerea de c ătre medic sau echipa de medici c ă un examen de s ănătate
constituie debutul unui proces lung de supraveghere medical ă a celor
bolnavi.

Modalități de realizare a unui screening

1. Anchete prin interviu sau prin chestionar complet de c ătre persoana
investigat ă. Sunt indicate, în special, pentru screeningul care vizeaz ă
comportamentele și în anchetele f ăcute în gospod ării.
În cadrul acestei modalit ăți există anumite limite supuse unor distorsiuni
care țin de memoria celor chestiona ți și de intervievatori.
2. Anchete medicale : efectuarea unui examen clinic, paraclinic sau combinat
(interviu, examen clinic și paraclinic).

Pentru efectuarea unei asemenea anchete trebuie întrunite anumite condi ții:

• Examenul s ă fie standardizat;
• Probele s ă fie simple, ieftine;
• Examenul s ă țintească mai multe boli .

Calitățile probelor de screening sunt:

o Să nu facă rău;
o Să poată fi aplicate rapid;
o Să aibă cost redus;
o Să fie simple;
o Să fie acceptate de c ătre popula ție;
o Să aibă o validitate corespunz ătoare;
o Să aibă o reproductibilitate (fiabilitate) care s ă ofere o consisten ță bună;
o Să aibă randament mare;
o Să aibă o valoare predictiv ă bună.

149

Validitatea constă în capacitatea unei probe de a identifica corect ceea
ce este pus ă să identifice (frecven ța cu care rezultatele probei sunt confirmate
prin procedee diagnostice mai riguroase). Aceast ă posibilitate se exprim ă și se
măsoară prin sensibilitate și specificitate.

Sensibilitatea este capacitatea unei probe de a identifica corect pe cei
care au boala. Exprim ă proporția rezultatelor pozitive în masa bolnavilor și
este o probabilitate condi ționată: exprim ă probabilitatea de a fi pozitiv cu
condiția de a fi bolnav.

Specificitatea este capacitatea unei probe de a identifica corect pe cei
ce nu au boala, exprimând propor ția rezultatelor negative în masa
nonbolnavilor, fiind și
ea o probabilitate condi ționată: exprim ă probabilitatea de a fi negativ, cu
condiția de a nu fi bolnav.

Alegerea testului și determinarea validit ății trebuie f ăcute înainte de
declanșarea screeningului.

Validitatea se determin ă „a priori” prin aplicarea probei (testului) pe
un eșantion mic de persoane (100-200), cunoscându-se care sunt bolnavii de
boala ce urmeaz ă a fi depistat ă în popula ție (boala care face obiectul
screeeningului) din acest e șantion.
Rezultatele ob ținute se introduc într-un tabel de contingen ță “2×2”.

Boala
+ – Total
+
RP
FP P Rezultatul
probei de
screening – FN RN N
Total
B
NB
n

RP = real-pozitivii (bolnavii la care rezultatele au fost pozitive);
FP = fals-pozitivii (persoanele nonbolnave la care rezultatele au fost
pozitive);
FN = fals-negativii (bolnavii la care rezultatele au fost negative);

150
RN = real-negativii (persoanele nonbolnave la care rezultatele au fost
negative);
P = pozitivii (persoanele la care rezultatele au fost pozitive);
N = negativii (persoanele la care rezultatele au fost negative);
B = bolnavii;
NB = nonbolnavii;
n = efectivul e șantionului.
RP
Sensibilitatea =–– x 100 Pr (P/ B)
B

RN
Specificitatea =–– x 100 Pr (N/NB)
NB

Sensibilitatea nu este complementar ă cu specificitatea.

Când sensibilitatea cre ște, specificitatea scade dar nu în aceea și măsură.

Sensibilitatea este complementar ă cu propor ția fals-negativilor:

RP FN
–– + –- = 1
B B
Specificitatea este complementar ă cu propor ția fals-pozitivilor:

RN FP
–– + –- = 1
NB NB

Când boala aleas ă este grav ă, se prefer ă probe cu sensibilitate înalt ă.

Testele cu specificitate crescut ă se prefer ă atunci când, din considerente
de cost, nu dorim s ă încărcăm faza de diagnostic.

Este de dorit ca sensibilitatea și specificitatea probei s ă fie mari.

151
Valoarea predictiv ă

Valoarea predictiv ă pozitiv ă exprimă proporția real-pozitivilor în masa
bolnavilor. Exprim ă probabilitatea de a fi bolnav, cu condi ția de a fi pozitiv
(probabilitate condi ționată).

RP
VPR + = ––– x 100 Pr (B/P)
P

Valoarea predictiv ă negativ ă exprim ă proporția real-negativilor în
masa negativilor. Exprim ă probabilitatea de a nu fi bolnav, cu condi ția de a fi
negativ (probabilitate condi ționată).

RN
VPR- = ––– x 100 Pr (NB/N)
N

Valoarea predictiv ă a unei probe nu depinde de alegerea pragului de
separare, ci de prevalen ța bolii în popula ție.

Determinarea probabilit ății post-test a diagnosticului (teorema
Bayes)

Relația matematic ă din formula teoremei exprim ă care este
probabilitatea bolii la pozitivi, sau care este șansa de a fi bolnavi.

Pr (B) x Sb
Pr (B/P)= –––––––––––––-
Pr (B) x Sb + Pr (NB) (1- Sp)

Pr (B) = probabilitatea bolnavilor (prevalen ța bolii B/n)
Sb = sensibilitatea probei
Sp = specificitatea.

Reproductibilitatea (consisten ța unei probe) este gradul de stabilitate.
Exprimă capacitatea probei de a da rezultate asem ănătoare atunci când este
aplicată în condi ții asemănătoare, în aceea și popula ție, de c ătre persoane
diferite.

152
Este diferit ă de acurate țe.

Acuratețea reprezint ă gradul în care m ăsurătoarea sau estimarea bazat ă
pe o anumit ă măsurătoare prezint ă valoarea real ă a caracteristicii m ăsurate.

Măsurarea reproductibilit ății

Datele ob ținute de observatori diferi ți se trec într-un tabel de
contingen ță “2×2”.

Rezultate
observator II
Rezultate
observator I
+ –
Total
+ a b a+b
– c d c+d
Total a+c b+d n

Modalități de măsurare a reproductibilit ății

1. Coeficientul simplu de reproductibilitate observat ă sau procentul de
concordan ță
a + d
Po=––––-
N

2. Coeficientul de corela ție intraclas ă sau coeficientul de concordan ță
Kappa (K)

Po – Pc
K = –––––––
1 – Pc
unde: Po= propor ția observat ă a concordan ței
Pc=propor ția așteptată
Coeficientul Kappa poate lua valori între –1 și +1
K= -1 semnific ă lipsa total ă a unei reproductibilit ăți
(discordan ță totală)
K = +1 semnific ă reproductibilitate maxim ă (toate
rezultatele sunt similare).

153

Boli majore asimptomatice decelabile prin screening:

1. Anemia prin sângerare
2. Cancer de sân
3. Cancer de col
4. Ciroză hepatică
5. Cancer de colon și rect
6. Surditate
7. Glaucom
8. HTA
9. Osteoporoz ă
10. Prezbiția
11. Sifilis
12. Cancer testicular
13. TBC
14. Infecție urinar ă

Examenele profilactice de mas ă se efectueaz ă în următoarele situa ții:

1. Pentru starea ini țială de sănătate
2. La intrarea într-o colectivitate
3. Examene profilactice periodice
4. Examene profilactice speciale

Dispensarizarea (ac țiune de supraveghere medical ă activă de masă)
Etape:
1. Depistarea
2. Stabilirea planului terapeutic
3. Controlul activ
4. Evaluarea periodic ă și finală

ANCHETELE TRANSVERSALE (STUDII DE PREVALEN ȚĂ)

Fac parte din examenele medicale de mas ă. Permit înregistrarea atât a
expunerii cât și a rezultatului (boala), pentru c ă se realizeaz ă într-un interval
scurt de timp, într-o popula ție bine definit ă.

154

Pot fi:
• Pur descriptive
• De tip caz-control
Scopul anchetelor transversale:

• Să determine prezen ța bolii, a incapacit ății sau a unor caracteristici
personale
• Să producă indicatori de m ăsurare ai st ării de sănătate
• Să permită cunoașterea distribu ției unor factori de risc în popula ția
examinat ă

Condiții de realizare:

Ø Să corespund ă unei nevoi reale;
Ø Scopurile anchetei s ă fie clar formulate;
Ø Să fie examinate resursele disponibile sau care pot fi ob ținute;
Ø Stabilirea de priorit ăți în funcție de resurse;
Ø Stabilirea criteriilor de evaluare a ac țiunii;
Ø Stabilirea metodologiei anchetei;
Ø Organizarea în detaliu a ac țiunii;
Ø Pregătirea prealabil ă a popula ției.

Domenii de aplicare:

• Diagnosticul st ării de sănătate a popula ției;
• Stabilirea unor priorit ăți în acțiunile de interven ție;
• Programarea și planificarea sanitar ă;
• Evaluarea ac țiunilor;
• Determinarea unor asocia ții epidemiologice.

155

CAPITOLUL 11.

MARKETINGUL SOCIAL

156

157
MARKETINGUL SOCIAL

În mod tradi țional campaniile de educa ție pentru s ănătate s-au realizat
bazându-se pe credin ța că informa țiile difuzate de promotorii s ănătății ajung
la nivelul popula ției care, însu șindu-și aceste informa ții, își va îmbun ătăți
cunoștințele și își va schimba atitudinile și comportamentul.

1.Principalele modele de schimbare a comportamentului sunt: modelul
credinței pentru s ănătate care are efect pe termen scurt, modelul ac țiunii
raționale și modelul modific ării comportamentelor.

De cele mai multe ori aceast ă schimbare nu se produce și aceasta nu
pentru c ă oamenii ar fi ignoran ți, ci pentru c ă ei nu au un stimulent pentru
schimbarea comportamentului lor.
Marketingul social a fost adoptat în promovarea s ănătății pentru c ă
aceasta trebuie facut ă în mod diferit, în func ție de diversele categorii de
populație.
Marketingul social a fost definit de Kotler și Zaltman în 1971 astfel:
„Folosirea principiilor și tehnicilor marketingului pentru a reu și introducerea
unei cauze sociale, a unei idei sau a unui comportament în popula ție, punând
accentul pe nevoile și dorințele consumatorilor”.
Hyman și Shetsley studiaser ă încă din 1947 cauzele care duc la ineficien ța
unei campanii de publicitate. Aceste cauze le-au descris astfel:
– există un procent mare de popula ție la care informa țiile nu ajung nu din
cauza ineficien ței sistemului informa țional al programului, ci datorit ă
faptului c ă ei nu accept ă nici o informa ție („chronic know nothing”- nu
înțeleg sau nu vor s ă știe nimic);
– informațiile ajung la popula ție în func ție de gradul de interes al oamenilor;
cu cât gradul de interes al oamenilor pentru o anumit ă problem ă este mai
mare, cu atât cre ște probabilitatea ca ace știa să-și modifice
comportamentul;
– receptivitatea la informa ție crește dacă mijloacele de transmitere sunt
aceleași cu celelalte mijloace de informare cu care popula ția căreia ne
adresăm este obi șnuită;
– aceeași informa ție poate fi perceput ă diferit în func ție de valorile și
credințele fiecăruia.

2. Principiile marketingului social în promovarea s ănătății:
1. Marketingul social nu urm ărește profitul ci se face în vederea îmbun ătățirii
stării de sănătate a popula ției.

158
2. Sănătatea nu este un produs, nu este tangibil ă, deci nu este ceva care se
poate vinde sau cump ăra.
3. Marketingul social nu este un mecanism financiar.
4. Marketingul social este heterogen iar “produsul de vânzare” este diferit
pentru persoane diferite.
5. În marketingul social mesajele pot fi contradictorii (ex:publicitate pentru o
anumită marcă de țigări, versus publicitate antitabagic ă).
Produsul pentru care se face marketingul social este:
a. O idee care poate fi:
– o credin ță (exemplu: percep ția că bolile cardio-vasculare pot fi tratate
dacă sunt depistate precoce)
– o atitudine – o evaluare pozitiv ă sau negativ ă a oamenilor (exemplu:
deși fumeaz ă, o persoan ă poate avea o atitudine de respingere a
fumatului, acesta ajungând s ă fie perceput ca un viciu d ăunător
sănătății)
– o valoare – este o viziune asupra a ceea ce este în general bine sau este
rău să se facă pentru men ținerea sănătății.
b. O practic ă poate fi:
– un act – exemplu: screening-ul pentru depistarea persoanelor
hipertensive, screening-ul pentru depistarea cancerului de col uterin,
imunizările etc.
– un comportament – exemplu: practicarea în mod regulat a exerci țiilor
fizice, folosirea prezervativelor, renun țarea la gr ăsimile din alimenta ție
etc.
c. Un obiect tangibil utilizat în marketingul social pentru a da senza ția
oamenilor c ă primesc ceva în schimbul modific ării comportamentului;
exemplu: plasturi cu nicotin ă, gumă de mestecat cu nicotin ă, bicicleta
ergometric ă etc.

3. Etapele procesului de marketing social:

a. Orientarea c ătre consumator.
Pentru a decide asupra c ărui grup popula țional se adreseaz ă, segmentul
populației țintă este abordat privind cu ochii consumatorului. Cheia succesului
acestei etape const ă în identificarea valorilor, cerin țelor, nevoilor popula ției și
în ințelegerea orient ărilor consumatorilor (popula ției).
b. Realizarea unui schimb voluntar.
Aceasta este etapa esen țială a procesului de marketing social în care
promotorii s ănătății sunt preocupa ți în a difuza afi șe, postere, pliante sau orice
alt material audio-video informativ, astfel încât s ă poată reprezenta și
transmite o idee (credin ță, atitudine, valoare). Acceptarea acestor mesaaje ar
fi mai u șoară dacă publicul ar sim ți că primește ceva în schimb. Cheia
succesului const ă într-o campanie publicitar ă care în nici un caz nu va trebui

159
să stimuleze frica, teama, s ă culpabilizeze sau s ă învinov ățească publicul, ci
din contr ă trebuie s ă construiasc ă mesaje utilizând umorul și dezvoltând
reacții emoționale pozitive.

c. Analiza și segmentarea auditoriului.
Este etapa marketingului social necesar ă identific ării profilului
psihologic al grupului c ăruia se adreseaz ă, în scopul cunoa șterii obiceiurilor
acestuia, a nivelului de educa ție, a normelor și valorilor din grupul țintă. În
vederea analizei și poziționării pieței și pentru a putea pretesta mesajele prin
realizarea de studii pilot, se evalueaz ă structura pe grupe de vârst ă a
populației, categoriile socio-profesionale, etnia sau religia, în scopul depist ării
locului și modului de adresare.
În marea majoritate popula ția este format ă din indivizi de diferite
vârste, clase sociale, grupuri etnice, religii etc. Nu toat ă lumea are acelea și
percepții, atitudini, comportamente sau nevoi. Analiza auditoriului relev ă o
vedere de ansamblu a auditoriului țintă. Acesta este apoi segmentat în a șa
zisele „pie țe țintă” cu niște modele de cerere atât de deosebite încât ele
necesită un management și o comunicare a strategiilor lor proprii.

d. Cercetarea.
Cercetarea este procesul prin care specialistul în promovarea s ănătății
ajunge s ă poată gândi a șa cum gânde ște auditoriul s ău, în scopul adapt ării
campaniei sale, la profilul psihologic al grupului pentru care se face educa ție.
Dintre metodele folosite amintim: cercet ările tradi ționale,
supravegherea grupurilor țintă, „focus grupuri”, mese rotunde, anchete de
opinie, cercetarea medicilor care lucreaz ă în sectorul public și o trecere în
revistă a resurselor secundare.
Cu ocazia acestei etape a procesului de marketing social sunt
identificate principalele preocup ări ale popula ției țintă: riscuri legate de locul
de munc ă, riscuri legate de petrecerea timpului liber, rela ții privind tradi țiile,
obiceiurile, comportamentele alimentare etc.
e. Analiza canalului.
După înțelegerea profilului psihologic al grupului de popula ție căruia
ne adres ăm este necesar ă identificarea celui mai bun canal de transmitere a
informației, formularea exact ă și descrierea precis ă a informa ției.
Pentru identificarea și folosirea exact a mijlocului mass-media spre care
are preferin ță grupul popula țional este necesar ă înțelegerea pricipiilor
comunic ării și a distribu ției sistemelor care fac leg ătura cu grupurile țintă.

f. Analiza pie ței.
Procesul de marketing – mix se realizeaz ă în scopul identific ării unui
„produs” adecvat, la un pre ț adecvat, prezentat în locul adecvat, expus într-o
manieră adecvată, pentru a satisface nevoile consumatorului.

160
Aceste patru elemente „P” componente ale marketingului-mix sunt
descrise astfel:
– P – podus – idee, practic ă, obiect tangibil etc.
– P- price (pre ț) social relev ă natura schimbului ce trebuie realizat (ex: “vei
avea mai mul ți prieteni dac ă nu mai fumezi și faci jogging diminea ța”)
– P- place (loc) – canalul de distribu ție folosit pentru ca mesajul s ă ajungă
la consumator.
– P – promotion (promovare) – mijloacele prin care “produsul” este
popularizat (afi șe, postere, reclame TV, emisiuni radio, tricouri, bro șuri
etc).

g. Urmărirea procesului
Urmărirea procesului de marketing social este etapa prin care se
realizeaz ă monitorizarea și evaluarea procesului de marketing. Promotorii
sănătății trebuie s ă țină o legătură permanent ă cu auditoriul țintă, folosindu-se
atât mijloace de interac țiune oficiale, cât și neoficiale.
h. Managementul procesului de marketing
Este acțiunea de planificare, organizare, coordonare și se refer ă la
modul de conducere al procesului de pia ță, constând în coordonarea și
controlul adecvat al fiec ărui stadiu al procesului de marketing.

4. Limitele procesului de marketing social:
1. Marketingul social nu se poate realiza rapid și nu este un proces ieftin.
2. Marketingul social poate fi limitat de calitatea rezultatelor ob ținute în
urma cercet ării pieței.
3. Cercetarea trebuie f ăcută de persoane specializate în domeniul
promovării sănătății și în domeniul metodologiilor de cercetare
populațională.
4. Promotorii s ănătății trebuie s ă înțeleagă valorile și cunoștințele
consumatorilor și în special acele atitudini care pot fi diferite de la un
grup popula țional la altul.
5. Marketingul social este limitat de nivelul de cuno ștințe al popula ției
privind comportamentul benefic pentru s ănătate.
6. Acest proces se realizeaz ă greu dac ă factorii determinan ți se găsesc în
afara sectorului sanitar.
7. În procesul de marketing social este necesar ă cercetarea permanent ă a
eficienței camapaniei de marketing.
8. Procesul de marketing social este limitat de existen ța fondurilor pentru
educație pentru s ănătate.
9. Materialele educative trebuie realizate în mod adecvat pentru popula ția
țintă (se pot folosi acelea și idei într-o form ă modificat ă).
10. În marketingul social exist ă frecvent “bariere” în calea transmiterii
mesajelor c ătre popula ție.

161

CAPITOLUL 12.

COMUNICAREA ÎN S ĂNĂTATE PUBLIC Ă

162

163
COMUNICAREA ÎN S ĂNĂTATE PUBLIC Ă
1. Comunicarea – No țiuni generale
Termenul “ comunicare ” este strâns legat de existen ța noastră ca oameni, ca
societate. F ără comunicare și limbaj, pentru noi, ca fiin țe ce interac ționăm și
relaționăm în cea mai mare parte, sau chiar în întregime prin actul
comunic ării, existen ța noastr ă ar fi inutil ă. Comunicarea reprezint ă
capacitatea fiin țelor umane de a- și putea transfera unele altora realitatea,
experien ța, trăirile, ideile, cuno ștințele etc.
Termenul „comunicare” desemneaz ă un ansamblu de ac țiuni sub forma
transmiterii de informa ții (mesaje, știri, semne sau gesturi simbolice, texte
scrise etc.), între dou ă persoane, unii având statutul de emi țător, iar ceilal ți
statutul de receptor, transmiterea informa țiilor având loc prin intermediul unor
canale specifice.
Fie că scriem, sau vorbim, fie c ă explicăm sau încerc ăm să convingem pe
cineva de un anumit lucru, principalele scopuri ale procesului de comunicare
în sine sunt: s ă fim recepta ți, adică auziți, sau citi ți, să fim înțeleși, să fim
acceptați sau să provocăm o reac ție, să obținem un rezultat. În cazul în care
niciunul din aceste scopuri nu a fost atins, înseamn ă că procesul de
comunicare nu s-a desf ășurat corect.(1)
Procesul de comunicare se desf ășoară pe baza unor elemente componente,
fiecare având un rol important. Schema clasic ă de comunicare are la baz ă
modelul matematicianului de origine american ă, Claude Shannon (1952).(2)
Potrivit acestui model, episodul de comunicare const ă într-un emi țător (sursa
informației), care codific ă și transmite mesajele și destinatarul, cel care
primește mesajul, îl decodific ă și răspunde într-un anumit fel.
Simpla transmitere a mesajului presupune codificarea mesajului ce se dore ște
a fi transmis, decodificarea acestuia și feedback-ul primit de la receptor.
Astfel, codificarea reprezint ă acțiunea prin care ini țiatorii procesului de
comunicare î și traduc ideile în simboluri, sub form ă de limbaj scris sau vorbit.
Simbolurile pot fi imagini, ac țiuni, lucruri – uniformele de culoare ro șie
transmit mesajul c ă sunt purtate de medicii care lucreaz ă în serviciul de
urgență, cele portocalii de personalul salv ărilor etc. Simbolurile con țin
informația sau mesajul care se dore ște a fi transmis.

164
Decodificarea este procesul prin care destinatarul interpreteaz ă mesajul
primit, îi atribuie o semnifica ție în leg ătură cu conținutul mesajului transmis
de către emițător.
Feedback-ul ne arată dacă mesajul a fost sau nu în țeles în modul în care se
așteaptă, conducând astfel la realizarea dimensiunii bidirec ționale a
procesului de comunicare. Feedback-ul poate îmbr ăca mai multe forme:
întrebări suplimentare, aprobarea, t ăcerea, r ăspunsuri neadecvate. Rolul
acestui element este de a informa interlocutorul, de a înt ări mesajul, de a
recunoaște primirea mesajului de c ătre destinatar.
Pe lângă aceste elemente exist ă și o serie de factori care distorsioneaz ă
claritatea mesajului, numi ți factori perturbatori, cum ar fi zgomotul, imaginile
vizuale care distrag aten ția, disconfortul psihic sau fizic etc. Ace ști factori pot
interveni în orice etap ă a procesului de comunicare, ducând la întreruperea
acestuia, la confuzii, neîn țelegeri. De asemenea, exist ă o serie de surse de
distorsiune a comunic ării, cunoscute sub denumirea de bariere în
comunicare:
Barierele în calea comunic ării eficiente

o bariere care țin de mediu
o bariere personale
o bariere care țin de emițător și de receptor.

A. Bariere care țin de mediu:

Ø competiția pentru aten ția emițătorului dar și a receptorului;
Ø timp insuficient pentru conceperea adecvat ă sau pentru în țelegerea
mesajului;
Ø filozofia managerial ă: managerii nu încurajeaz ă comunicarea ascendent ă
organiza țională (de ex. plângeri ale angaja ților) sau au o politic ă de
comunicare cu exteriorul lipsit ă de transparen ță;
Ø nivele multiple în ierarhia organiza țională: transmiterea mesajului poate fi
distorsionat ă atunci când acesta se transmite din nivel în nivel;
Ø statutul sau puterea de ținute în organiza ție: comunicarea disfunc țională
între un superior și un subaltern poate determina pe acesta din urm ă să nu
declare un e șec în îndeplinirea îndatoririlor de serviciu de teama
consecin țelor;
Ø folosirea unor terminologii specifice/ nefamiliare.

165
B. Bariere personale:

Ø cadrul de referin ță al fiecărei persoane (de ex. o persoan ă care a fost
învățată să nu vorbeasc ă neîntrebat ă poate fi mai reticent ă în a-și exprima
opiniile);
Ø credințe, valori, prejudec ăți (politice, etice, religioase, sexuale, rasiale, de
stil de via ță);
Ø percepția selectiv ă: tendința de a elimina aprecierile negative și a le
accentua pe cele pozitive referitor la propria persoan ă;
Ø încercarea de p ăstrare a status-quo-ului, generate în organiza ții de condi ții
care promoveaz ă de exemplu, teama de a da ve ști proaste.

C. Bariere care țin de emi țător și de receptor

Barierele care țin de eemmiițțăăttoorr se referă la:
Ø folosirea necorespunz ătoare a tonului/expresiei fe ței etc.;
Ø folosirea unui limbaj necorespunz ător: jargonul și ambiguitatea; aceasta
din urmă este uneori folosit ă în organiza ții pentru minimizarea conflictelor
sau când nu exist ă un acord asupra unui eveniment;
Ø nestăpânirea emo țiilor;
Ø folosirea unui canal nepotrivit de comunicare;
Ø nesiguran ța asupra con ținutului mesajului.

Bariere de rreecceeppțțiiee:
Ø stereotipie (percep ție alterat ă datorită unei opinii preexistente);
Ø ignorarea informa țiilor în dezacord cu punctul propriu de vedere;
Ø subiectivism.

Metode de dep ășire a barierelor din calea comunic ării eficiente

ü atât receptorul cât și emițătorul să fie siguri c ă mesajul în cauz ă
beneficiaz ă de toată atenția;
ü repetarea mesajului de c ătre emițător;
ü reducerea num ărului de nivele ierarhice prin care se comunic ă mesajul;
ü transmiterea mesajului într-un moment în care receptorul nu este distras;
ü concentrarea asupra problemei, nu asupra unei persoane dac ă este vorba
despre o informa ție negativ ă despre receptor;
ü utilizarea mai multor canale de comunicare;
ü ascultarea activ ă;
ü empatia (capacitatea unei persoane de a în țelege și a proteja sentimentele,
ideile și situația altei persoane);
ü filozofie managerial ă care să încurajeze comunicarea.

166

Comunicarea persuasiv ă

Este procesul prin care ascult ătorul nu numai c ă este convins s ă asculte
mesajul emi țătorului, dar s ă-l și accepte .
Factorii care contribuie la succesul unei comunic ări persuasive:
§ calitățile emițătorului (experien ța, credibilitatea, cuno ștințele, modul de
expunere),
§ conținutul mesajului (câteva argumente solide),
§ canalul de comunicare (în general discu ții față în față),
§ caracteristicile audien ței (este mai greu de convins o persoan ă cu foarte
mare încredere în sine sau care a fost deja prevenit ă că veți încerca s ă o
convinge ți).

2. Stiluri personale de comunicare

Evalueaz ă două dimensiuni ale comportamentului uman:
capacitatea de a se impune și
sensibilitatea.

Capacitatea de a se impune este m ăsura în care o persoan ă:
Ø tinde să întrebe (fiind mai rezervat ă în exprimarea propriei opinii) sau
Ø să afirme (sus ținându-și cu fermitate pozi ția) atunci când interac ționează
cu alții.
Ø Sensibilitatea se refer ă la gradul în care o persoan ă tinde să-și controleze
sau să-și exprime emo țiile, atunci când vine în contact cu alte persoane.

Sunt descrise patru stiluri personale de comunicare:

§ analitic,
§ directiv,
§ amabil,
§ expresiv.

Studiul stilurilor de comunicare a ar ătat că relațiile dificile sunt cele care
intervin între persoane cu stil analitic – expresiv, directiv – amabil.

167
2.1. Stilul analitic

Pentru persoanele apar ținând acestui stil, faptele, principiile și logica se
situează pe primul plan. De aceea, ei pot p ărea lipsiți de entuziasm, reci și
detașați.
Pot fi buni organizatori și planificatori, dar datorit ă caracteristicilor enumerate
mai sus și dorinței de a fi totdeauna corec ți, își afirmă cu greu un punct de
vedere.

Stilul analitic- trăsături
ü reacție lentă;
ü efort maximal pentru organizare;
ü centrat asupra procesului;
ü preocupare minim ă pentru emo țiile și sentimentele personalului;
ü cadru de referin ță istoric;
ü prudență în acțiune;
ü tendința de a evita implicarea personal ă;
ü nevoia de adev ăr și de pertinen ța.

Cum poate fi abordat ă o persoan ă din aceast ă categorie?

§ explicați dinainte cum;
§ procedați într-un mod sistematic;
§ apelați la principiile altora;
§ prezenta ți fapte documentate;
§ precizați șansele;
§ fiți organizat și logic.

2.2. Stilul directiv

Persoanele din aceast ă categorie par s ă știe ce vor, sunt eficien ți și la obiect.
De aceea, devin ner ăbdători în caz de întârziere.
Arată puțină considera ție sentimentelor și relațiilor interpersonale, putând fi
considera ți duri, severi și critici sau eficien ți și deciși.

Stilul directiv – trăsături
ü reacție rapidă;
ü efort maximal pentru a controla;
ü centrat asupra sarcinii;
ü preocupare minim ă, analiza și reflexia teoretic ă;
ü prezentul este cadrul de referin ță;

168
ü acțiune direct ă;
ü nevoia de control.

Cum poate fi abordat ă o persoan ă din aceast ă categorie?

§ explicați dinainte cine trebuie s ă acționeze;
§ puneți accent pe rezultate;
§ propuneți o acțiune imediat ă;
§ lăsați o marjă de manevr ă;
§ puneți accent pe fapte;
§ fiți rapid și eficace;
§ mergeți direct la scop.

2.3. Stilul expresiv

Reprezentan ții acestui stil par creativi și plini de imagina ție.
Prin felul lor de a fi induc entuziasm, sunt calzi, abordabili, dar pot fi
considera ți și superficiali, lipsi ți de simț practic.
Tind să ia decizii rapide bazate pe sentimentele proprii, b ănuieli, intui ții, de
aceea pot genera gre șeli și schimb ări frecvente ale direc ției.

Stilul expresiv- trăsături
ü reacție puternic ă;
ü efort maximal pentru a se implica;
ü centrat asupra interac ției;
ü preocupare minim ă pentru rutin ă și conformitate;
ü viitorul este cadrul de referin ță;
ü impulsivitate în ac țiune;
ü tendința de a evita insolen ța.

Cum poate fi abordat ă o persoan ă din aceast ă categorie?

§ explicați dinainte pentru ce;
§ procedați într-un mod entuziast;
§ țineți cont de opiniile personale;
§ vorbiți de oameni și de opinii;
§ furnizați un cadru de disciplin ă;
§ fiți stimulant, deschis.

169
2.4. Stilul amabil

Amabilii sunt orienta ți spre rela țiile interpersonale și preferă să facă lucrurile
cu ajutorul altora.
Cu toate c ă ei caută motive personale în ac țiunile celorlal ți, sunt adesea buni
membri ai echipei.
Tind să evite deciziile care pot implica riscuri personale și conflicte, ca atare
pot părea lenți și rezisten ți la schimbare.

Stilul amabil- trăsături:
ü reacție moderat ă;
ü efort maximal pentru a intra în rela ție;
ü centrat asupra persoanei;
ü preocupare minim ă pentru logica formal ă;
ü prezentul este cadrul de referin ță;
ü acțiune de suport;
ü tendința de a evita conflictele;
ü nevoia de cooperare și acceptare.

Cum poate fi abordat ă o persoan ă din aceast ă categorie?

§ explicați dinainte de ce trebuie ac ționat;
§ procedați documentat;
§ oferiți suport personal;
§ abordați subiecte personale;
§ întrebați despre luarea ini țiativelor;
§ fiți politicos, precis și calm.

Modalități prin care se poate îmbun ătăți interacțiunea cu persoane
aparținând unor stiluri de comunicare diferite:

Ø cunoaște-te pe tine însu ți, părțile tale slabe și cele tari;
Ø controleaz ă-ți propriul comportament; nu uita c ă într-un dialog po ți
controla numai 50%, și anume propriile reac ții;
Ø cunoaște-i pe ceilal ți și identific ă stilul de comunicare pe care îl au;
Ø fă ceva pentru ceilal ți, amintindu- ți că fiecare are propriul stil de
comunicare și că nu exist ă un stil perfect.

170
3. De ce, Cine, Unde, Când, Ce, Cum comunic?
Pentru a da comunic ării șansa de succes, este important s ă ne punem
următoarele întreb ări:
De ce? (care este scopul comunic ării)?
• De ce comunic?
• Care este scopul meu real? S ă informez, s ă influențez, să conving sau
să fac conversa ție?
• Ce aștept să realizez?
Cine? (cine este interlocutorul?)
• Cine este exact receptorul mesajului pe care doresc s ă îl transmit?
• Cel fel de persoan ă este? Care este nivelul de educa ție, vârstă, clasa
socială?
• Cum va reac ționa la mesajul meu?
• Ce știe interlocutorul despre con ținutul mesajului pe care îl transmit?
Unde și când? (locul și contextul)
• Unde va fi receptorul când va primi mesajul meu?
• În ce moment va fi transmis mesajul?
• Care este rela ția mea cu interlocutorul?
Ce transmit? (mesajul)
• Ce doresc s ă spun exact?
• Ce aș dori să spun?
• Ce dorește interlocutorul s ă afle?
• Ce informa ții pot transmite pentru a fi clar, concis, amabil, constructiv?
Cum transmit mesajul?
• Cum voi comunica mesajul? În imagini, în cuvinte, direct sau indirect,
voi folosi vorbirea scris ă sau verbal ă? Ce cuvinte voi folosi? Ce
imagini?
• Ce canale de comunicare voi folosi?
• Cum voi organiza informa țiile pe care doresc s ă le transmit?

171
4. Canalele de comunicare
a. Comunicarea verbal ă
Reprezint ă conversa ția față în față, preferabil ă când este nevoie s ă se
transmită o anumit ă emoție sau să se conving ă interlocutorul de o anumit ă
idee (de exemplu, adoptarea unui anumit comportament); este cea mai simpl ă
și cea mai utilizat ă formă de comunicare. Aceast ă formă de comunicare
folosește limbajul, fiind influen țată de subiectivitatea interlocutorilor, de
părerile, valorile, credin țele personale. Este o comunicare personalizat ă, care
permite stabilirea unor rela ții directe între participan ții la procesul
comunic ării.
b. Comunicarea scris ă
Reprezint ă transmiterea de informa ții sub form ă de scrisori, memorii,
declarații, rapoarte, fiind utilizat ă atunci când este necesar ă transmiterea
anumitor detalii tehnice (de exemplu, foile de observa ție, rapoartele, bilete de
externare etc.). Acest tip de comunicare prezint ă o serie de avantaje, pentru c ă
oferă un timp mai îndelungat de gândire și argumentare, asigurând astfel o
diversitate ridicat ă a ideilor, acurate ței, corectitudinii, lipse ște implicarea
emoțională, mesajul nu ajunge distorsionat etc. Desigur, exist ă și o serie de
dezavantaje: consumul ridicat de timp, depersonalizarea comunic ării, este
eliminată relația direct ă dintre participan ții la comunicare, presupune o serie
de cheltuieli directe, indirecte, de la consumul de hârtie pân ă la procesul de
arhivare.
c. Mijloacele de comunicare în mas ă – se referă la “producerea și difuzarea
mesajelor scrise, vorbite, vizuale sau audiovizuale de c ătre un sistem mediatic
instituționalizat c ătre un public variat și numeros. Func țiile pe care le
îndepline ște comunicarea în mas ă sunt de informare, influen țare, educa ție,
divertisment, socializare. În prezent, cele mai importante și cunoscute forme
de comunicare în mas ă sunt urm ătoarele:
– cărți, ziare, reviste, newslettere, postere, afi șe;
– posturi de televiziune;
– posturi radio;
– teleconferin țe;
– internetul;

172
– poșta electronic ă sau site-urile de socializare, care au revolu ționat modul de
comunicare atât în interiorul organiza țiilor, dar și în popula ție. Beneficiile
acestei comunic ări electronice sunt legate de facilitatea de editare și citire,
estomparea diferen țelor de statut economic și social, rasial, a distan țelor,
timpul mai scurt etc. Problemele pe care le ridic ă formele de comunicare
electronic ă se referă la încărcătura informa țională excesivă, sau la diminuarea
înțelegerii feed-back-ului de la receptor (imposibilitatea interpret ării corecte a
aspectului emo țional al mesajului), prin lipsa de contact direct cu acesta.
Adoptarea unor reguli de etichet ă speciale pentru acest tip de comunicare
poate contracara par țial unele dintre dezavantaje.

5. Comunicarea în s ănătatea publică
În ultimele decenii, comunicarea în s ănătate public ă a devenit una din
componentele de baz ă ale domeniului s ănătății publice. Comunicarea
strategic ă, la timp și eficient ă are rolul esen țial de a proteja s ănătatea
oamenilor, de a preveni și controla apari ția bolilor, de a îmbun ătăți calitatea
vieții și de a promova s ănătatea.
Healthy People 2010 definește comunicarea în s ănătate public ă ca fiind „arta
și tehnica de a informa, influen ța și motiva indivizii, institu țiile, publicul larg
cu privire la aspecte importante de s ănătate public ă. Comunicarea în s ănătate
publică reprezint ă dezvoltarea științifică, diseminarea strategic ă și evaluarea
critică a informa țiilor de s ănătate relevante, precise, accesibile.
Comunicarea în s ănătate public ă derivă dintr-o serie de discipline, cum ar
marketing, jurnalism, rela ții publice, psihologie, informatic ă, epidemiologie,
educație pentru s ănătate, comunicarea în mas ă, fiind deja bine cunoscut faptul
că mass-media influențează comportamentele oamenilor, fie în mod direct sau
indirect, pe termen lung sau mediu.(3)
În transmiterea mesajelor, care vizeaz ă mobilizarea social ă în vederea
schimbării comportamentelor, un rol important îl au campaniile de
comunicare în s ănătate. Scopurile acestora sunt urm ătoarele:
– creșterea gradului de con știentizare și îmbunătățirea cuno ștințelor publicului
larg cu privire la unele aspecte de s ănătate public ă;
– influen țarea percep țiilor, atitudinilor, convingerilor, comportamentelor
nesănătoase;
– cunoașterea beneficiilor schimb ării obiceiurilor nes ănătoase;

173
– creșterea cererii pentru serviciile medicale;
– combaterea anumitor mituri sau idei preconcepute;
– întreprinderea de ac țiuni în vederea sus ținerii adopt ării de comportamente
sănătoase;
– depășirea barierelor în ceea ce prive ște accesul la serviciile de s ănătate.(4)
Desigur, o campanie de comunicare în s ănătate nu poate determina schimb ări
complexe în atitudinile comportamentale f ără sprijinul unor programe ample
de promovare a s ănătății, care s ă includă serviciile de s ănătate, întreg sistemul
sanitar, tehnologiile medicale, dar și schimb ări la nivel legislativ și politic. De
asemenea, o campanie de comunicare în s ănătate nu poate fi la fel de eficient ă
în abordarea tuturor aspectelor transmise prin mesaje, întrucât subiectul sau
comportamentul care se dore ște a fi schimbat poate fi extrem de complex sau
controversat, iar publicul țintă poate avea prejudec ăți sau poate fi neîncrez ător
în a adopta schimbarea.
Campaniile de comunicare în s ănătate pot produce schimb ări atât la nivel
individual, organiza țional, dar și la nivel comunitar sau la nivel de
societate.(4)
Nivelul individual, interpersonal este nivelul fundamental al comunic ării în
sănătate, deoarece comportamentul individual determin ă starea de s ănătate.
Comunicarea influen țează, astfel, gradul de con știentizare a individului,
cunoștințele, atitudinile, autoeficien ța, abilitățile personale și angajamentul
luat în vederea schimb ării comportamentului. Ac țiunile îndreptate c ătre alte
persoane în vederea schimb ării comportamentului pot influen ța schimbarea la
nivel individual, prin implicarea pacien ților în a avea grij ă de propria stare de
sănătate.
La nivel de grup, grupuri informale, comunicarea poate avea un impact
semnificativ asupra îmbun ătățirii stării de s ănătate, prin rela țiile care se
formează în interiorul grupurilor (loc de munc ă, școală, spital etc.). Un
comportament s ănătos adoptat de unii, va fi luat ca exemplu, mult mai u șor de
alții.
Organiza țiile, care reprezint ă grupuri mai mari ca num ăr, cu o structur ă și
funcții bine definite, pot transmite informa ții legate de s ănătate, membrilor
acestora, pot oferi sprijin privind derularea de campanii de s ănătate, pot chiar
să producă schimbări legislative.

174
Comunitățile prin liderii de opinie și deciden ții acestora reprezint ă adevărați
aliați în influen țarea și determinarea de schimb ări în ceea ce prive ște
politicile, produsele, serviciile. Prin influen țarea comunit ăților, campaniile de
comunicare în s ănătate pot promova cre șterea gradului de con știentizare
asupra unui anumit aspect de s ănătate, schimb ări în atitudini și credințe,
sprijin pentru adoptarea unor comportamente s ănătoase (de exemplu, la nivel
de comunitate, pot fi înfiin țate piste pentru bicicli ști, care s ă promoveze
mișcarea).
Ultimul și poate cel mai important nivel la care se poate produce schimbarea,
este societatea, care poate modifica comportamentul indivizilor prin
influențarea normelor, valorilor, opiniilor, legilor și a politicilor. Prin
schimbarea atitudinilor și comportamentelor la nivel individual, campaniile de
comunicare în s ănătate la nivel de societate schimb ă de fapt normele sociale.
Campaniile de comunicare în s ănătate utilizeaz ă o serie de canale de
transmitere a mesajelor:
– mass-media prin intermediul posturilor de televiziune, radio
(emisiuni tematice, știri, spoturi publicitare, materiale de
informare etc.);
– sesiuni de informare, consiliere la nivel individual, de grup;
– activități tematice organizate la nivel de comunitate;
– activități școlare;
– strategii de marketing;
– dezvoltarea de parteneriate (autorit ăți locale, organiza ții non-
profit, asocia ții, care sprijin ă desfășurarea campaniilor de
comunicare).
Campaniile de comunicare reprezint ă acțiuni care au ca scop informarea,
convingerea/influen țarea, motivarea persoanelor pentru adoptarea unor
schimbări comportamentale utile în men ținerea și îmbun ătățirea stării de
sănătate. Campaniile de comunicare se bazeaz ă pe o serie de principii:
– să fie orientate spre scop, și anume s ă informeze, conving ă, influen țeze
sau să motiveze schimbarea de comportamente;
– vizează indivizi, organiza ții, societ ăți;
– sunt îndreptate c ătre un public țintă relativ mare;
– nu aduc beneficii comerciale indivizilor sau societ ății;
– se desfășoară pe o anumit ă perioadă de timp, care variaz ă de la câteva
săptămâni, la ani;
– sunt cel mai eficiente, dup ă cum s-a dovedit, dac ă sunt implicate
mijloacele media;(5)

175
Campaniile de comunicare în s ănătate au în vedere schimbarea sau
îmbunătățirea condi țiilor de mediu sau economice cu impact asupra st ării de
sănătate, factorii de risc individuali sau comportamentele la risc, de aceea
acestea trebuie bine gândite pentru ca publicul țintă să fie convins c ă
schimbările pe care ar trebui s ă le facă sunt în interesul lui.
Pentru a desf ășura o campanie eficient ă și de succes, urm ătoarele condi ții
trebuie îndeplinite:(5)
1. Producerea de mesaje de înalt ă calitate, alegerea celor mai potrivite
surse și canale de transmitere prin evaluarea nevoilor, dup ă efectuarea
cercetărilor;
2. Diseminarea mesajului publicului țintă, în mod frecvent, consistent și
susținut;
3. Atragerea aten ției posibililor receptori;
4. Încurajarea comunic ării interpersonale cu privire la tema campaniei;
5. Modificări la nivelul con știentizării, cuno ștințelor actuale,
comportamentului;
6. Producerea de schimb ări la nivel de comunitate, societate;
7. Realizarea de evalu ări în vederea acumul ării de cuno ștințe sistematice
cu privire la impactul produs.

6. Etapele unei campanii de comunicare în s ănătate
Principalele etape în proiectarea unei campanii de comunicare în s ănătate sunt
următoarele:
1. Analiza problemei de s ănătate, revizuirea datelor și identificarea
posibilelor solu ții;
2. Stabilirea scopului și a obiectivelor campaniei;
3. Stabilirea popula ției țintă;
4. Crearea mesajelor care vor fi transmise și diferitele canale de
comunicare;
5. Pretestarea, analizarea și revizuirea mesajelor;
6. Implementarea campaniei.
7. Evaluarea impactului campaniei de comunicare;

176
1. Analiza problemei de s ănătate, revizuirea datelor și
identificarea posibilelor solu ții
Prima etap ă în proiectarea unei campanii de comunicare în s ănătate
publică constă în analizarea și evaluarea comportamentelor nes ănătoase
care se doresc a fi modificate. Cu cât avem mai multe informa ții cu
privire la aceste aspecte, cu atât vom ști cum să planific ăm mai bine o
campanie de comunicare, care s ă furnizeze rezultatele dorite. În aceast ă
etapă, vom culege cât mai multe date despre acel comportament și
despre ce se poate face în vederea schimb ării acestuia. În cadrul acestei
etape, se vor revizui datele disponibile, identificarea nevoilor actuale,
obținerea de noi informa ții care se consider ă necesare, identificarea
posibilelor solu ții, analizarea modului în care o campanie de
comunicare poate fi util ă în schimbarea unui obicei, comportament
nesănătos. De asemenea, este important de știut inciden ța sau
prevalen ța problemei de s ănătate, persoanele care sunt afectate (care
pot forma publicul țintă), vârsta acestora, genul, situa ția economic ă,
nivelul de instruire, etnia, religia, locul de munc ă, condițiile de via ță,
obiceiurile, comportamentele acestora, precum și cauzele și efectele
problemei de s ănătate asupra indivizilor sau comunit ăților.(6)
Pentru a culege aceste informa ții, pot fi consultate urm ătoarele surse:
– articole din reviste de specialitate din biblioteci;
– surse luate de pe site-urile de specialitate;
– date statistice despre indicatorii de s ănătate public ă;
– asociații, fundații;
– interviuri, conferin țe;
– date furnizate de Ministerul S ănătății etc.
Tot în cadrul acestei etape, un folos real îl reprezint ă contactarea
organiza țiilor care au abordat deja problemele de s ănătate care fac
obiectul campaniei de comunicare, pentru a identifica activit ățile care
au fost deja puse în aplicare, materialele, mesajele care au fost
transmise, neajunsurile, obstacolele întâlnite, noi oportunit ăți sau
soluții. În vederea rezolv ării unei probleme de s ănătate, este foarte
important s ă se aibă în vedere mai multe moduri de abordare:
– acțiuni de comunicare, informare adresate publicului larg, pacien ților,
furnizorilor de servicii de s ănătate;
– schimbări la nivel de politici (noi proiecte legislative, proceduri,
protocoale);

177
– schimbări la nivel de tehnologii (produse, servicii, modalit ăți noi de
tratament, schimb ări în ceea ce prive ște modul de livrare al produselor,
serviciilor, tratamentelor.(5)
2. Stabilirea scopului și a obiectivelor campaniei
De cele mai multe ori, avem a șteptări nerealiste privind rezultatele unei
campanii de comunicare în s ănătate. Este foarte important s ă identific ăm
toate componentele necesare producerii schimb ării pe care o dorim. Scopul
unei campanii de comunicare nu este întotdeauna s ă influen țeze
comportamentele sau obiceiurile, ci poate reprezenta punctul de pornire în
schimbarea unor politici care s ă îmbunătățească starea de s ănătate a
populației sau să crească calitatea vie ții.
Un aspect deosebit de important în stabilirea planului unei campanii de
comunicare în s ănătate îl reprezint ă scopul și obiectivele campaniei.(5)
Scopul reprezint ă o declara ție a ceea ce se dore ște a îmbun ătăți în starea de
sănătate a unei popula ții țintă, incluzând efectele pe termen lung ale
respectivei ini țiative, de exemplu: informarea popula ției cu privire la
principiile unei alimenta ții sănătoase. Scopul unei campanii de comunicare
trebuie formulat în termeni generali și clari.
Obiectivele unei campanii reprezint ă pașii care trebuie urma ți în atingerea
scopului, care vor fi formulate în termeni opera ționali. Obiectivele se
referă, în general, la rezultate, efecte m ăsurabile pe termen scurt, care
includ, de exemplu, îmbun ătățiri în ceea ce prive ște factorii de risc,
comportamente legate de starea de s ănătate, determinan ți sociali:
reducerea consumului de gr ăsimi, cre șterea consumului de fructe și legume
în rândul copiilor, încurajarea tinerilor s ă efectueze activit ăți fizice în aer
liber etc.
Definirea obiectivelor campaniei ajut ă la stabilirea priorit ăților, la
determinarea tipului de mesaj și la conținutul acestuia care va fi folosit în
toate activit ățile campaniei. Odat ă stabilite, aceste obiective fac leg ătura
între scopul campaniei, comportamentul care trebuie modificat și efectele
care vor fi m ăsurate.(7) Este important ca obiectivele s ă fie realiste,
rezonabile, m ăsurabile. Multe din campaniile de comunicare desf ășurate
până în prezent e șuează din cauz ă că așteptările au fost nerealiste. Este
știut faptul c ă orice campanie, de orice natur ă, nu poate produce o
schimbare de 100%. F ără acestea, este imposibil de stabilit dac ă programul
a avut succes, dac ă se desf ășoară în direc ția dorită, împiedicând astfel
luarea de noi ini țiative în acel domeniu, în viitor.

178
Pentru a stabili dac ă obiectivele au fost formulate în mod realist, r ăspunsul
la următoarele întreb ări poate fi de ajutor:
– Care din obiectivele stabilite r ăspunde cel mai bine scopului
campaniei?
– Care sunt resursele pe care le avem la dispozi ție? Resurse umane
(personal propriu, voluntari, membri ai altor asocia ții, comunit ăți),
resurse materiale (computere, costuri legate de tip ărirea și expedierea
materialelor de promovare, costul diferitelor servicii, bugetul avut la
dispoziție etc.)
– Care sunt factorii care pot sus ține desfășurarea campaniei? Atitudinea
pozitivă din partea comunit ății, interesele anumitor organiza ții etc.)
– Care sunt posibilele bariere? Absen ța fondurilor, dificult ăți în obținerea
de aprob ări, constrângeri din partea publicului).
– Care sunt în final obiectivele care sunt realizabile și utilizeaz ă cel mai
bine resursele în pofida obstacolelor identificate.
În vederea formul ării cu acurate țe a scopului și obiectivelor unei campanii
de comunicare în s ănătate, poate fi util ă aplicarea cadrului SMART.(8)
Specific Scopul campaniei, grupul țintă, procesul, planul de
derulare
Măsurabil Obiectivele trebuie s ă fie concise, s ă poată fi evaluate
(cât de mult, când, de c ătre cine?)
Realizabil Scopul și obiectivele campaniei trebuie s ă fie
realizabile, nu aspira ționale. Lua ți în considerare toate
resursele disponibile și accesibile.
Relevant Obiectivele trebuie s ă fie relevante pentru scopul
campaniei, iar scopul s ă se raporteze la mesajul
campaniei.
La timp Planificarea și punerea în aplicare a unei campanii
trebuie s ă se încadreze într-o perioad ă de timp
3. Stabilirea popula ției țintă
În cadrul acestei etape, se stabile ște grupul țintă, segmentul de popula ției
căreia i se adreseaz ă campania de comunicare. Identificarea popula ției țintă
are loc pe baza informa țiilor epidemiologice privind problema de s ănătate.
Care sunt persoanele cele mai afectate? Cine este la risc?, dar și pe baza altor
factori care contribuie la problem ă. Popula ția țintă, este de obicei, definit ă în
mod mai larg folosind câteva elemente de descriere (de exemplu, tineri cu
vârsta între 15 și 24 ani).

179
Pentru a ajunge la audien ța dorită se aplic ă procesul de segmentare. În cadrul
acestui proces, popula ția este divizat ă în subgrupuri, care au caracteristici
comune în interior, dar care sunt diferite de caracteristicile celorlalte grupuri
de exemplu: caracteristici demografice, geografice, stil de via ță,
comportamente.
Astfel, dac ă ne propunem s ă îmbunătățim nivelul de cuno ștințe cu privire la
beneficiile care decurg din nutri ția sănătoasă din primii ani de via ță, grupul
nostru țintă poate fi format de p ărinți sau viitori p ărinți, copii de vârst ă
preșcolară sau școlară, cadre didactice sau deciden ți. Având în vedere
eficiența dovedit ă în schimbarea comportamentului a modelului NICE privind
intervenții la nivel de individ, familie, organiza ție și populație, audien ța țintă
poate fi reprezentat ă de toate aceste categorii, fiecare având particularit ăți
specifice și de care trebuie ținută seama în elaborarea mesajului.
Audiența se refer ă la fiecare dintre cele patru niveluri enun țate anterior:
individual, grup, organiza ții, societate. Se va specifica c ărui segment se
adreseaz ă campania. Fiecare nivel presupune un proces diferit de schimbare.
Pentru fiecare tip de popula ție trebuie dezvoltate obiective specifice adecvate,
cuantificabile.
• La nivel individual, audien ța este format ă din segmentul sau
segmentele care au cea mai mare nevoie de schimbare și care se
pretează cel mai bine schimb ării.
• La nivel de grup – ne vom orienta asupra liderilor de opinie.
• La nivel organiza țional – ne concentr ăm asupra deciden ților politici.
• La nivel de societate vom avea în vedere reprezentan ții aleși oficial ca
audiență.
Este important s ă se stabileasc ă cine este audien ța secundar ă pentru c ă aceștia
la rândul lor, îi pot influen ța pe primii. Uneori ac ționează ca simple canale de
comunicare dar alteori dispun de o putere suficient ă în a susține procesul.
În ceea ce prive ște procesul de transmitere a mesajului, un aspect important îl
reprezint ă contextul (timp, loc, dispozi ția audien ței) în care audien ța este cea
mai receptiv ă și mai capabil ă să recepționeze și să reacționeze la mesajele
transmise. Pentru identificarea celui mai potrivit context, în vederea
transmiterii mesajelor c ătre audien ța țintă, trebuie luate în calcul anumite
aspecte:
– locurile în care campania poate ajunge la audien ță (la școală, la locul de
muncă, în mașină, un eveniment al comunit ății, un serviciu de s ănătate
etc.)

180
– momentul în care audien ța este cea mai atent ă și deschis ă efortului de
comunicare al campaniei;
– locurile în care audien ța este mai atent ă și deschis ă efortului de
comunicare al campaniei;
– locurile sau situa țiile în care audien ța consider ă mesajul cel mai
credibil.

4. Crearea mesajelor care vor fi transmise și diferitele canale de
comunicare
În sens general, mesajul reprezint ă conținutul – ideea, informa ția sau imaginea
– pe care emi țătorul o transmite persoanei cu care intr ă în rela ție de
comunicare.(9)
Orice mesaj pe care îl transmitem con ține două părți: o parte inten ționată și o
parte neinten ționată.
Mesajul inten ționat se referă la ceea ce transmite emi țătorul în mod con știent
și cu adres ă. Prin transmiterea mesajului, emi țătorul dore ște să obțină un
anumit rezultat (ex. Face ți mișcare zilnic!).
Mesajul neinten ționat reprezint ă componenta informa țională pe care
emițătorul o transmite în mod incon știent celui cu care comunic ă. Exemple de
mesaje neinten ționate sunt frecvent nonverbale: gesturile, intona ția vocii,
posturile, expresia fe ței și a ochilor, stilul etc.
În crearea unui mesaj, este important s ă se țină cont de urm ătoarele aspecte:
v folosiți o abordare pozitiv ă – promova ți aspectele pozitive și mai pu țin
pe cele negative (ex. „Consuma ți fructe și legume!” în loc de „Nu
mâncați dulciuri!”);
v prezenta ți explica ții care s ă stimuleze și să încurajeze adoptarea unui
comportament – majoritatea audien ței va fi influen țată în mod eficace
atunci când campania prezint ă motiva ții, de exemplu economice,
sociale, psihologice care s ă îi determine s ă acționeze într-un anumit fel;
v furnizați informa ții clare, care s ă nu induc ă interpret ări și confuzii (ex:
„pentru s ănătatea dumneavoastr ă, consuma ți doi litri de lichide pe zi”.
Acest mesaj difuzat înc ă de unele posturi na ționale de televiziune ridic ă
întrebări: ce fel de lichide? Berea este în regul ă, de exemplu?);
v folosiți încuraj ări multiple – atât în cadrul aceluia și mesaj, cât și într-o
serie de mai multe mesaje în cadrul unei campanii;

181
v furnizați eviden țe conving ătoare, folosirea unor cazuri / persoane de
notorietate pentru exemplificare va avea un impact mai bun decât
documentarea de tip statistic (ex: s ă folosim un fotbalist îndr ăgit pentru
a promova consumul de legume și fructe);
v furnizați recomand ări, prezenta ți un comportament model. O explica ție
clară sau modelarea unui comportament au un impact mult mai mare în
compara ție cu o concluzie descris ă în termeni tehnici;
v alegeți sursa cea mai bun ă/intermediarul cel mai bun (de exemplu, o
persoană celebră, o persoana public ă oficială, un specialist expert, o
persoană model profesional).
Ce trebuie s ă spunem pentru a capta aten ția audienței țintă?
Există mai multe aspecte/reguli de care este bine s ă ținem seama pentru a
comunica eficace:
– Construi ți mesaje simple și clare;
– Construi ți mesaje puternice și persuasive;
– Repetați și accentua ți. Schimb ările de atitudine sunt, în general,
tranzitorii și pot fi înt ărite prin repetare și accentuare, pentru a asigura
înțelegerea și reținerea pe termen lung. Pentru a putea convinge, în
primul rând trebuie s ă fiți ascultat, apoi în țeles, abia apoi crezut și în
final, urmat;
– Creați un mesaj nou și umaniza ți subiectul pe care dori ți să îl
prezenta ți.
– Folosiți emoțiile și nu doar logica. Vorbele dumneavoastr ă trebuie s ă
convingă nu doar min țile, ci și sufletele;
– Subliniați cu claritate de ce este important pentru grupul țintă să rețină
mesajul, la ce îi folose ște;
– Asigurați-vă că mesajul ajunge la grupul ales ca țintă. Într-un fel v ă veți
adresa popula ției și în alt fel deciden ților politici. Face ți în așa fel ca
mesajele dumneavoastr ă să apeleze la toate sim țurile interlocutorului,
să fie tangibile, vizibile nu numai audibile;
– Fiți onești, nu promite ți ceea ce nu pute ți oferi, deoarece ve ți pierde
credibilitatea. Dac ă ceva nu este sigur – recunoa șteți, dacă există și
dezavantaje – men ționați-le, dacă nu știți ceva – admite ți.
În ceea ce prive ște identificarea și alegerea canalelor de transmitere a
mesajelor unor campanii de comunicare în s ănătate, trebuie ținut cont de
faptul că, în prezent, canalele de comunicare sunt mult mai numeroase, mai
specializate și sunt rezultatul diversific ării, atât al serviciilor de comunicare,
cât și de sănătate. De asemenea, presupune g ăsirea partenerilor media prin
intermediul c ărora putem transmite cel mai bine mesajele și putem ajunge la
grupul nostru țintă.

182
În sens general, canalul de comunicare reprezint ă mijlocul prin care poate fi
transmis un mesaj vorbit, scris, tip ărit, audio, vizual etc.
Principalele canale de comunicare care trebuie luate în considerare sunt:
canalele de comunicare interpersonal ă, de grup, de organiza ție și comunitate,
mass-media, canale digitale interactive.
a) Canalele de comunicare interpersonal ă (medici, prieteni, membrii
familiei, p ărinți) transpun mesajul de s ănătate într-un context familiar.
Astfel, acest tip de mesaje are o probabilitate mai mare de a produce
schimbări, de a fi credibil și de a avea putere de influen țare mai mare
decât sursele mass-media. Comunicarea interpersonal ă se num ără
printre cele mai eficiente mijloace de comunicare, în special în ceea ce
privește transmiterea de mesaje care vizeaz ă modificarea atitudinilor,
comportamentelor. Influen țarea prin intermediul contactelor
interpersonale poate avea rezultatele a șteptate, atunci când grupul țintă
este familiar deja cu mesajul, de exemplu prin expunerea mesajului prin
mijloacele mass-media. În mod similar, mijloacele mass-media sunt
eficiente în transmiterea unui mesaj, atunci când li se adaug ă și canalele
interpersonale. În alt ă ordine de idei, canalele de comunicare
interpersonal ă permit o participare mai mare a audien ței. Mesajele
interpersonale sunt potrivite pentru situa ții în care audien ța necesit ă
interacțiune și feed-back și pot fi sub form ă de prezent ări, discursuri,
instruiri, cursuri etc.
b) Comunicarea de grup se referă la schimbul de informa ții desfășurat în
cadrul activit ăților la clas ă, discuțiilor de la serviciu, întâlnirilor de la
diverse cluburi. Are un impact la fel de puternic ca și comunicarea
interpersonal ă. Mesajele ce țin de aspectele de s ănătate pot fi îndreptate
spre grupurile care au anumite lucruri în comun: locul de munc ă,
școală, afilierea la cluburi, desf ășurarea de activit ăți favorite.
c) Canalele de comunicare de tip organiza țional sau comunitar implică
un num ăr mai mare de persoane, combinând elemente apar ținând
canalelor mass-media și ale comunic ării interpersonale. Acest canal de
comunicare permite diseminarea de materiale informa ționale la nivel de
organiza ție sau comunitate, includerea mesajelor în publica țiile
organiza ției, comunit ății, organizarea de evenimente etc. Prin urmare,
acest tip de canal de comunicare sprijin ă acțiunile întreprinse, permite
desfășurarea de discu ții, clarific ări și sporește motiva ția.
d) Canalele de comunicare de tip mass-media reprezint ă mijloace de
comunicare mai pu țin interactive, care implic ă mai pu țin audien ța.
Folosirea acestui mijloc de comunicare se folose ște în transmiterea de
mesaje simple, scurte, u șor de în țeles, care nu necesit ă feed-back.
Mijloacele de comunicare mass-media se prezint ă sub forma: posturilor

183
de radio și televiziune, presa scris ă (ziare, rapoarte, știri, editoriale,
comunicate de pres ă), pliante, bro șuri, afișe, reclamele publicitare etc.
Există o varietate de astfel de forme oferind posibilitatea de a transmite,
atât informa ții generale cât și specifice. Cercet ările au demonstrat c ă
cea mai mare eficien ță a comunic ării prin mijloacele mass-media o
reprezint ă mesajele care urm ăresc creșterea gradului de con știentizare
în rândul popula ției cu privire la o anumit ă temă de sănătate, creșterea
nivelului de cuno ștințe privind un anume aspect de s ănătate, dar nu
numai, stimularea publicului de a c ăuta informa ții, schimbarea
atitudinilor, comportamentelor, inten țiilor. Pentru ob ținerea de rezultate
privind schimbarea comportamentelor este nevoie de mai multe
campanii de comunicare.
e) Canalele digitale interactive sunt reprezentate de site-urile web de pe
Internet, CD-Rom-uri, site-urile de socializare, forumuri, po șta
electronic ă, intranet. Acest mijloc de comunicare reprezint ă un adev ărat
fenomen care ia o din ce în ce mai mare amploare și se folose ște în
special la trimiterea de mesaje individuale prin po șta electronic ă sau
pentru a posta anumite mesaje, cum ar fi informa ții despre campaniile
de sănătate, astfel c ă un num ăr mare de utilizatori pot s ă acceseze
informația, chiar s ă o transmit ă mai departe. Acest canal de comunicare
permite comunicarea în mas ă dar și interac țiunea interpersonal ă. În
folosirea acestui tip de comunicare, trebuie avut ă în vedere
credibilitatea sursei. Pentru a îmbun ătăți calitatea informa țiilor de pe
Internet, legate de s ănătate, Healthy People 2010 a impus site-urilor
web care promoveaz ă informa ții legate de s ănătate să: explice clar
scopul site-ului, inclusiv s ă menționeze scopurile comerciale sau
publicitare, s ă identifice foarte precis dezvoltatorii sau sponsorii site-
ului, precum și modalit ățile de contactare, s ă menționeze sursele
conținutului de pe site, declara țiile privind confiden țialitatea
informațiilor, a datelor cu caracter personal, modalitatea de evaluare și
de actualizare a site-ului.
În campaniile de comunicare în s ănătate, este indicat ă utilizarea mai
multor canale de comunicare pentru a spori șansele ca mesajul s ă ajungă la
mai multe audien țe. Prin utilizarea mai multor canale, se ajunge la
repetarea mesajului, expunerea publicului la acelea și informa ții suficient
de mult, încât acesta s ă îl „absoarb ă” și să acționeze în conformitate cu
rezultatele a șteptate.
5. Pretestarea, analizarea și revizuirea mesajelor
Pretestarea mesajelor poate fi realizat ă de exper ți, profesori, reprezentan ți
ai unor organiza ții care desf ășoară activități în acela și domeniu. Ei vor

184
transmite mesajele unui grup restrâns de beneficiari și vor urm ări efectele
(de ex. dac ă mesajul este în țeles, clar, dac ă transmite exact ce se dore ște să
transmită, dacă apar și efecte/sensuri noi, neanticipate etc.). Exper ții vor
analiza și vor face comentarii despre con ținutul mesajelor care urmeaz ă să
fie transmise. Exper ții ne pot ajuta s ă reformul ăm mesajul în a șa fel încât
acesta să fie simplu, u șor de înțeles, credibil, atractiv, s ă ajungă la audien ța
țintă cu ușurință, să fie acceptat și să determine un impact maxim. Se poate
organiza un studiu pilot de tip focus grup pentru a testa mesajul înainte ca
acesta să ajungă la publicul general. De asemenea, se poate simula un
interviu sau o conferin ță de pres ă în care s ă fie implicat purt ătorul de
cuvânt.
Reacția membrilor audien ței poate cel mai bine exemplifica impactul pe
care îl au mesajele. În cele mai multe cazuri, procesul pretest ării mesajelor
implică audiența. Dacă nu exist ă suficiente resurse pentru pretestare se pot
folosi metode mai pu țin costisitoare. Testarea se poate face și pe forme
incipiente ale materialelor sau pe substitute (serie de desene în loc de un
video, desen de mân ă al unui afi ș în loc de o fotografie etc.). Testarea cu
membrii audien ței țintă trebuie s ă urmărească:(10)
a. Evaluarea comprehensibilit ății – audien ța înțelege mesajul?
b. Identificare punctelor tari și slabe – care din materiale î și ating scopul,
adică atrag aten ția, informeaz ă, motiveaz ă și care nu?
c. Determinarea relevan ței la nivel individual – se identific ă audiența cu
materialele respective?

6. Implementarea campaniei
Această etapă constă de fapt în expunerea audien ței țintă la campania de
comunicare prin:
a. promovarea și distribuirea mesajelor și a altor activit ăți prin toate
canalele disponibile;
b. urmărirea expunerii audien ței țintă și a reac ției la campanie și
determinarea necesit ății ajustării (evaluarea procesului);
c. revizuirea periodic ă a tuturor componentelor campaniei și operarea de
ajustări, după cum este necesar:

185
Lansarea unei campanii de comunicare are loc, de regul ă, prin organizarea
unui eveniment public pentru a-i conferi vizibilitate și pentru a-i crea o
cunoaștere mai larg ă. Un astfel de eveniment trebuie s ă atragă atenția mass-
mediei. Lansarea campaniei va avea loc prin invitarea mediei specializate
(posturi de radio, televiziune, presa scris ă locală). Se va desemna o persoan ă,
cu aptitudini de comunicare, care s ă îndeplineasc ă rolul de purt ător al
cuvântului, care s ă cunoasc ă foarte bine subiectul campaniei.(10)
7. Evaluarea impactului campaniei de comunicare
Ultima etap ă în ceea ce prive ște planificarea unei campanii de comunicare
este evaluarea impactului acesteia. Evaluarea ne permite s ă monitoriz ăm
progresele înregistrate de ini țiativa noastr ă, să redefinim audien ța țintă, să
măsurăm plusul de valoare social ă adus de campania respectiv ă. Evaluarea
este de trei tipuri:
1. Evaluare formativ ă – include analiza audien ței și pretestarea
mesajelor. Pretestarea ajut ă la identificarea punctelor forte și
a slăbiciunilor pe care le au materialele sau strategia, înainte
de a fi aplicate în practic ă. Crește șansa de succes a
programului înainte de începerea activit ăților de comunicare.
2. Evaluarea de proces – examineaz ă procedurile, activit ățile și
sarcinile implicate în aplicarea programului. Monitorizeaz ă
progresul pe care îl înregistreaz ă programul. Contabilizeaz ă
numărului de materiale distribuite, a num ărului de întâlniri
desfășurate, a num ărului de interviuri, a num ărului de articole
scrise etc. exprim ă modul în care se desf ășoară programul. De
asemenea, urm ărește și modul de desf ășurare a activit ăților
administrative și aspectele organiza ționale. Acest tip de
evaluare nu ofer ă informa ții despre efectele programului.
3. Evaluarea sumativ ă – constă în efectuarea de compara ții între
credințe, atitudini, comportamente ale popula ției înainte de
aplicarea campaniei și după introducerea programului. De
obicei se aplic ă măsurători cantitative care ajut ă la formularea
concluziilor despre efectul programului (ex. Chestionar pre și
post interven ție). Măsurătorile pot fi raport ări individuale, de
exemplu num ărul de interviuri realizate cu audien ța sau
observaționale – schimbarea comportamentului – modificarea
adresabilit ății la medic. Pot fi realizate și compara ții între un
grup “de control” – grup care nu prime ște programul dar este
similar cu un altul care a participat la campanie. În studiul
comportamentelor este dificil de separat impactul campaniei
de comunicare de efectele produse de al ți factori numi ți

186
“factori de confuzie” (de ex: Intervenim în 5 școli pentru a
promova consumul de fructe și măsurăm efectul campaniei în
școlile de interven ție și în 5 școli similare, în care nu s-a
intervenit. Diferen ța de informa ție câștigată între școlile de
intervenție și școlile martor poate s ă nu fie foarte mare,
deoarece și copiii din școlile martor au fost expu și în acela și
timp altor interven ții de promovare a consumului de fructe, de
ex. O campanie TV).
Măsurătorile sumative ofer ă informa ții despre ce efecte au ap ărut, dar nu și
cum au ap ărut și de ce. R ăspunsurile la aceste dou ă întrebări – cum? și de ce?
– pot fi aflate prin evalu ări de tip formativ și de proces. Evaluarea sumativ ă
răspunde urm ătoarelor aspecte:
Audiența – mărime, caracteristici, propor ția unor grupuri speciale care o
alcătuiesc, etc.;
Aplicabilitatea – frecven ța cu care diverse categorii de persoane sunt expuse
la activit ăți sau mesaje media, calitatea și complexitatea mesajelor pe care le
primesc, suprapunerile cu alte mesaje din alte programe;
Eficacitatea – modul în care programul îi afecteaz ă pe cei care îl primesc – la
un nivel acceptabil al calit ății și cantității – de exemplu care este modul în care
o campanie de prevenire influen țează cunoștințele, atitudinile și
comportamentele;
Impactul – este dificil de m ăsurat, se refer ă la măsurarea schimb ărilor care
intervin la nivelul unor indicatori de morbiditate și de mortalitate;
Costul – de exemplu costul pe unitate, cost-eficacitatea diverselor metode
aplicate, raportul cost – beneficiu, etc.;
Cauzalitatea – arată de ce anumite efecte apar sau nu apar în anumite condi ții;
Așadar, odat ă început ă campania, aceasta va fi monitorizat ă atent. Vor fi
culese date și vor fi interpretate – dac ă aceste date nu sunt complete pot
determina neîn țelegerea fenomenului, luarea unor decizii mai pu țin bune.

187
PLANUL GENERAL AL UNEI CAMPANII DE COMUNICARE ÎN
SĂNĂTATE (6)

Denumirea campaniei
Persoana de contact:
Problema de s ănătate pe care o abordeaz ă:

Analiza de nevoi (de ce este nevoie de aceast ă campanie):
Scopul campaniei:
Obiectivele campaniei:

Cine este publicul țintă?
Crearea mesajelor, pretestarea și analizarea acestora:

Materialele care vor fi elaborate și diseminate:

Alegerea canalelor de comunicare a mesajului:
Lansarea campaniei:
Evaluare a campaniei (cele trei tipuri de evaluare):

188
Referințe:

1. Grama B. Tehnici de comunicare și negociere, Sibiu; 2007.
2. Shanon CE. A Mathematical theory of communication, Reprinted with
corrections from The Bell System Technical Journal 1948;27:379-
423,623-656.
3. Bernardt JM. Commumication at the Core of Effective Public Health,
Am J Public Health, December 2004;94(12):2051-2053.
4. Centre for Disease Prevention and Control, Health Communication
Basics, Retrieved 24 March 2013.
5. Centre for Health Promotion, University of Toronto. Overview of
Health Communication Campaigns; 2007.
6. National Cancer Institute and National Institutes of Health. Pink Book.
Making Health Communication Programs Work.
http://www.cancer.gov/cancertopics/cancerlibrary/pinkbook/page3 .
7. Donovan RJ. Steps in Planning and Developing Health Communication
Campaigns: A Comment on CDC’s Framework for Health
Communication. Public Health Rep. March April 1995;110(2):215.
8. Siobhan Mc Grory, Monaghan L, Rowley C. Youth Health Promotion.
Practice Manual. National Youth Health Programme. July; 2006.
9. Abric JC. Psihologia comunic ării. Teorii și metode, Editura Polirom,
Iași; 2002.
10. Promovarea s ănătății și educației pentru s ănătate. Școala Na țională de
Sănătate Public ă și Management. Editura Public Press, Bucure ști; 2006.

189

CAPITOLUL 13.

BOLILE CRONICE –
PROBLEMĂ DE SĂNĂTATE PUBLIC Ă

190

191
BOLI NETRANSMISIBILE

Bolile netransmisibile (BNT), cunoscute și sub denumirea de boli
cronice, sunt boli care nu sunt transmise de la persoan ă la persoan ă, sunt boli
de lungă durată și, în general, cu evolu ție lentă.
Principalele astfel de afec țiuni sunt: bolile cardiovasculare și
cerebrovasculare, diabetul zaharat, cancerul și bolile obstructive pulmonare.
Bolile netransmisibile reprezint ă principala cauza de deces la nivel
mondial, determinând decesul anual al mai multor persoane decât toate
celelalte cauze luate împreun ă.(1) În prezent, cele mai importante BNT
reprezint ă aproximativ 60% din totalul deceselor și 43% din povara bolii la
nivel global, iar aceste niveluri se a șteaptă să crească în continuare.(2,3)
În 2008, s-au înregistrat 29 de milioane de decese legate de BNT
(aproape 80%) în țările cu venituri mici și medii. În aceste țări, 29% din
decesele legate de BNT s-au înregistrat la persoanele sub 60 de ani; în
schimb, în țările cu venituri mari, doar 13% din astfel de decese au fost
premature. În 2005, bolile cardiovasculare au reprezentat 30% din num ărul
total de decese: echivalentul bolilor infec țioase, deficien țelor nutri ționale,
afecțiunilor perinatale și materne.
BNT afecteaz ă toate grupele de vârst ă și toate regiunile lumii. Adesea,
bolile cronice sunt asociate cu grupele de vârst ă înaintate, dar dovezi recente
arată că 16 milioane din totalul deceselor atribuite bolilor netransmisibile apar
înainte de vârsta de 70 de ani.(4) Dintre aceste decese “premature”, 82% au
loc în țările cu venituri medici și mici. Adul ții, vârstnicii dar și copiii, sunt to ți
vulnerabili la factorii de risc care contribuie la apari ția bolilor cronice, fie ca
rezultat al unei alimenta ții nesănătoase, consum ridicat de sodiu (5), activitate
fizică redusă, expunerea la fumul de țigară, sau consumul de alcool. Pe lâng ă
acești factori, la apari ția bolilor cronice netransmisibile, un rol important îl
joacă urbanizarea rapid ă, globalizarea, stilul de via ță nesănătos. De exemplu,
globalizarea stilurilor de via ță nesănătoase, cum ar fi dietele nes ănătoase pot
determina cre șteri ale tensiunii arteriale, glucozei din sânge, lipidelor,
obezitate. Ace știa se numesc “factori de risc intermediari”, care favorizeaz ă
apariția bolilor cardiovasculare, una din cele patru categorii de boli cronice
netransmisibile.
Bolile cardiovasculare reprezint ă afecțiuni ale inimii și vaselor de sânge
și includ: bolile coronariene, boli cerebrovasculare, boli arteriale periferice,
boli cardiace reumatice, boli cardiace congenitale, tromboz ă venoas ă
profundă și embolie pulmonar ă.
Bolile cardiovasculare sunt prima cauz ă de deces la nivel global. Se
estimeaz ă că în anul 2008, 30% din totalul deceselor la nivel mondial s-au
datorat bolilor cardiovasculare, reprezentând 17.3 milioane de decese. Dintre

192
aceste decese, s-a estimat c ă 7.3 milioane au fost cauzate de boala
coronarian ă, iar 6,2 milioane au fost cauzate de accidente vasculare cerebrale.
Țările cu venituri mici și medii sunt în mod dispropor ționat afectate:
peste 80% dintre decesele determinate de aceast ă cauză sunt în țările cu
venituri mici și medii și au o distribu ție aproape egal ă la bărbați și femei.
Până în 2030, aproape 23.6 milioane de oameni vor muri de boli
cardiovasculare, în principal, de boli de inim ă și accidente vasculare
cerebrale. Acestea sunt proiectate s ă rămână unica cauz ă de deces.(6)
Afec țiunile cardiovasculare sunt precondi ționate biologic, ereditar și de
către factorii de risc ai stilului de via ță, cum ar fi: fumatul, regimul alimentar,
obezitatea, stresul și sedentarismul.(7)

Rata mortalit ății prin boli cardiovasculare, la nivel mondial, 2012

Sursa, Organiza ția Mondial ă a Sănătății, HSI, Map production, 2014

În anul 2012, bolile cardiovasculare reprezentau prima cauz ă de
mortalitate din totalul bolilor netransmisibile (17,5 milioane de decese) la
nivel mondial.(7)
La nivelul României, analiza deceselor prin boli cardiovasculare pe
grupe de vârst ă, sexe și medii de reziden ță de provenien ță în anul 2011, arat ă
că frecven ța deceselor cre ște la grupe de vârst ă de peste 70 de ani. De
asemenea, se remarc ă supramortalitatea feminin ă, cu prec ădere a celei din
zona rural ă.(8)

193
Rata brută a mortalității prin boli cardiovasculare, la nivel na țional,
2000-2014

Distribu ția pe medii de reziden ță pe județele țării arată o predominan ță
a deceselor în mediul rural.(8)

Cancerul este o problem ă majoră de sănătate public ă, asociat ă
semnificativ cu decesul și handicapul. Acesta este a doua cauz ă de deces în
țările dezvoltate și este una dintre cele trei cauze de deces pentru adul ți în
țările în curs de dezvoltare.(9)
Cancerul este o cauz ă important ă de deces la nivel mondial,
responsabil ă pentru 7.6 milioane de decese, ceea ce reprezint ă aproximativ
13% din totalul deceselor, în 2008.(10) Primele cinci tipuri de cancer cu cea
mai mare frecven ță a mortalit ății pe glob, sunt: cancerul pulmonar,
responsabil de 1,4 milioane de decese la nivel mondial, cancerul de stomac
(740 000 decese), cancerele hepatice (700 000 decese), cancerul colo-rectal
(610 000 decese) și cancerul de sân (460 000 de decese). Aproximativ 70%
din totalul deceselor de cancer au avut loc în țările cu venituri mici și medii.
Proiecțiile pentru 2030 a num ărului de decese cauzate de cancer la
nivel mondial arat ă o creștere la peste 11 milioane.(11)
În Europa, ierarhia primelor cinci ranguri de mortalitate prin cancer
este modificat ă. Locul întâi este ocupat de cancerul de pl ămân, al doilea de
cancerul colorectal, urmat de cel de stomac, sân și prostată.
Afectarea este diferit ă la femei, fa ță bărbați. La bărbați cele mai
frecvente localiz ări ale cancerului, dup ă numărul total de cazuri, sunt cancerul
de prostat ă, plămân, colorectal, vezic ă urinară, stomac.
Cancerul de prostat ă are cea mai mare inciden ță la bărbați, în timp ce la
femei inciden ța cea mai crescut ă este dată de cancerul de sân.

194
Cele mai frecvente cazuri de cancer la femei sunt: cancerul la sân,
colorectal, pl ămân, corp uterin și ovar. În schimb, mortalitatea cea mai
crescută este determinat ă de cancerul pulmonar la b ărbați și cancerul de sân la
femei.
Se observ ă că la femei, cancerul de sân ocup ă rangul întâi, atât din
punct de vedere al inciden ței, cât și al mortalit ății.
Aproximativ 30% din decesele prin cancer sunt cauzate de cinci factori
de risc: indicele crescut de mas ă corporal ă (IMC crescut), consumul redus de
fructe și legume, lipsa de activitate fizic ă, consumul de tutun și consumul
de alcool.(11) Inactivitatea fizic ă este principala cauz ă pentru aproximativ 21-
25% din povara datorat ă cancerului de sân și de colon.(12)
Factorii de risc pentru cancer sunt multipli și complec și, în func ție de
localizare.
Consumul de tutun, consumul de alcool, dieta nes ănătoasă, virusul
hepatitei B (VHB), virusul hepatitei C (VHC), precum și anumite tipuri de
human papiloma virus (HPV) sunt factori de risc pentru cancer în țările cu
venituri mici și medii. Cancerul cervical, determinat de HPV, este o cauz ă
principal ă de deces în rândul femeilor din țările cu venituri mici.
Mai mult de jum ătate din cazurile de cancer și 60% din decese
provocate de cancer au loc în țările mai pu țin dezvoltate.(13)

Incidența tipurilor de cancer la femei, 2008 (sursa GLOBOCAN 2008,
International Agency for Research on Cancer,WHO)

Povara datorat ă cancerului este foarte mare. Aceasta poate fi redus ă și
controlat ă prin punerea în aplicare a strategiilor bazate pe dovezi pentru
prevenirea cancerului, depistarea precoce a cancerului și tratamentul
pacienților cu cancer.(10)
Mai mult de 30% din cancere ar putea fi prevenite prin modificarea sau
evitarea factorilor de risc esen țiali, inclusiv: consumul de tutun,
supragreutatea sau obezitatea, consumul sc ăzut de fructe și legume, lipsa de
activitate fizic ă, consumul de alcool, HPV cu transmitere sexual ă, infecții,

195
poluarea urban ă a aerului, fumul de interior de uz casnic de la combustibilii
solizi.(10)
Conform Organiza ției Mondiale a S ănătății (OMS), strategiile de
prevenire pot fi orientate spre:
• Evitarea factorilor de risc enumera ți mai sus;
• Vaccinarea împotriva virusului papiloma uman (HPV) și a virusului
hepatitic B (VHB);
• Controlul riscurilor profesionale;
• Reducerea expunerii la soare.
Detectarea timpurie și tratarea precoce duc la reducerea mortalit ății prin
cancer. Exist ă două componente ale eforturilor de depistare precoce:
diagnosticul precoce și screeningul.
Screeningul const ă în aplicarea sistematic ă a unui test de depistare într-
o popula ție asimptomatic ă. Acesta urm ărește să identifice persoanele cu
anomalii sugestive de un cancer, specifice sau pre-cancer. Un test screening
pozitiv trebuie urmat imediat de diagnostic și tratament. Programele de
screening sunt eficiente mai ales pentru tipurile de cancer frecvente, care au
un test screening cost-eficient, accesibil și acceptabil pentru majoritatea
populației la risc.
Unele dintre cele mai comune tipuri de cancer, cum ar fi cancerul de
sân, cancerul de col uterin, cancerul oral și cancerul colorectal au rate mai
mari de vindecare atunci când sunt depistate precoce și tratate în conformitate
cu cele mai bune practici.(10)
Unele tipuri de cancer, chiar dac ă sunt difuze, cum ar fi leucemiile și
limfoamele la copii, și seminom testicular, au rate ridicate de vindecare dac ă
se aplică un tratament adecvat.
În 2008, Organiza ția Mondial ă a Sănătății a lansat Planul de ac țiune
pentru bolile netransmisibile.
Organiza ția Mondial ă a Sănătății și Agenția Interna țională pentru
Cercetare în Domeniul Cancerului, Agen ția de Cancer de Specialitate a OMS,
colaboreaz ă cu alte organisme ale Na țiunilor Unite și cu alți parteneri
internaționali în materie de prevenire și control a cancerului și recomand ă:
• creșterea angajamentului politic pentru prevenirea și controlul cancerului;
• generarea de cuno ștințe noi și difuzarea cuno ștințelor existente, pentru a
facilita difuzarea de abord ări bazate pe probe de control a cancerului;
• dezvoltarea de standarde și instrumente pentru a ghida planificarea și
punerea în aplicare a interven țiilor pentru prevenirea, depistarea precoce,
tratamentul și îngrijirea bolnavilor de cancer;
• să faciliteze crearea de re țele largi de parteneri pentru controlul cancerului
la nivel global, regional și național;
• să consolideze sistemele de s ănătate la nivel na țional și local;

196

• furnizarea de asisten ță tehnică pentru transferul rapid, eficient al
intervențiilor prin cele mai bune practici în țările în curs de dezvoltare;
• coordonarea și efectuarea cercet ărilor privind cauzele cancerului uman,
mecanismele de carcinogenez ă, și dezvoltarea strategiilor științifice pentru
prevenirea și controlul cancerului.
La nivel na țional, mortalitatea prin tumori ocup ă locul secund în
ierarhia mortalit ății pe cauze de deces.(8)

Mortalitatea specific ă prin tumori, pe jude țe, în anul 2011

197
Decesele prin tumori pe grupe de vârst ă, sex și medii în anul 2011

Mortalitatea prin tumori este mai crescut ă în vestul și centrul țării,
regiuni care din punct de vedere socioeconomic sunt mai dezvoltate, copiind
mai fidel modelul vest European. Tipurile de cancer cel mai frecvent întâlnite
sunt: cancerul pulmonar, laringian, traheal, cancerul de sân, cancerul de
prostată. Analiza pe grupe de vârst ă, sexe și medii de reziden ță a deceselor
prin tumori este redat ă în figura de mai sus, sub form ă de piramid ă. Se

198
observă că frecven ța deceselor prin tumori începe progresiv cu grupele de
vârstă de 45 de ani și peste, cu un vârf de frecven ță corespunz ător intervalului
60-70 de ani. Se contureaz ă un model diferit fa ță de cel al mortalit ății prin
boli cardiovasculare. Acest model se caracterizeaz ă prin inciden ță crescută la
vârste mai mici și predominan ța în mediul urban și la sexul masculin.
O analiz ă mai am ănunțită a deceselor prin tumori pe medii de
rezidență, sexe și județele țării este redat ă în figura de mai sus. Se observ ă o
supramortalitate masculin ă, de 59,4% din cazuri și cu predominan ță în mediul
urban, 55,72% din cazurile de deces prin tumori.(8)

Dintre bolile respiratorii cronice, bronhopneumopatia cronic ă
obstructiv ă (BPOC) este boala pulmonar ă care pune via ța în pericol, este mai
mult decât „tusea fum ătorului”. Se estimeaz ă că 64 milioane de oameni aveau
BPOC la nivel mondial, în 2004.(14) Peste 3 milioane au murit de BPOC, în
2005, reprezentând 5% din totalul deceselor la nivel global în acel an.
Aproape 90% din decesele prin BPOC au loc în țările cu venituri mici și
medii. Cauza primar ă a BPOC este fumatul activ sau pasiv. Boala afecteaz ă
bărbații și femeile aproape în egal ă măsură. În parte, ca urmare a consumului
de tutun a crescut afectarea în rândul femeilor din țările cu venituri mari.
BPOC nu este vindecabil ă, dar tratamentul poate încetini progresul bolii.
Num ărul total de decese prin BPOC sunt previzionate s ă crească cu mai
mult de 30% în urm ătorii 10 ani, f ără interven ții de reducere a riscurilor, în
special expunerea la fumul de tutun.(15)

Diabetul este o boal ă cronică, care apare fie atunci când pancreasul nu
produce suficient ă insulină sau când organismul nu poate utiliza eficient
insulina pe care o produce. Insulina este un hormon care regleaz ă zahărul din
sânge. Hiperglicemia, sau nivelul ridicat de zah ăr din sânge, este un efect
comun al diabetului zaharat necontrolat și de-a lungul timpului duce la
deteriorarea grav ă la multe dintre sistemele organismului, mai ales nervii și
vasele de sânge.
În întreaga lume, 346 milioane de oameni au diabet zaharat. În 2004, un
procent estimat de 3,4 milioane de persoane au murit din cauza consecin țelor
nivelului ridicat de zah ăr din sânge. Peste 80% din decesele cauzate de diabet
zaharat au loc în țările în curs de dezvoltare, cu venituri mici si medii. OMS
prevede c ă numărul deceselor produse de diabet se va dubla între 2005 și
2030. Dieta s ănătoasă, activitatea fizic ă regulată, menținerea unei greut ăți
corporale normale și evitarea consumului de tutun pot preveni sau întârzia
debutul diabetului de tip 2.(16)

199
Rata standardizat ă a mortalității prin diabet pe grupe de vârst ă, ambele
sexe, 2012

Sursa, World Health Organization, Map production, HSI, WHO, 2015

Având în vedere ratele ridicate de mortalitate și morbiditate ca urmare a
bolilor cronice netransmisibile, Organiza ția Mondial ă de Sănătate a elaborat
un plan global de ac țiune pentru anii 2013-2020, care are în vedere ac țiunea
concertat ă a statelor membre în vederea reducerii mortalit ății premature prin
boli cardiovasculare, cancer, diabet, boli respiratorii, cu pân ă la 25% pân ă în
anul 2025.(17)
Ac țiunile Planului global de ac țiune au în vedere:
1. Creșterea priorit ății acordat ă bolilor netransmisibile la nivel global și
național, și integrarea prevenirii și controlului acestor boli în politicile
guvernamentale;
2. Stabilirea și consolidarea politicilor na ționale ce vizeaz ă prevenirea și
controlul bolilor netransmisibile;
3. Promovarea interven țiilor ce conduc la reducerea ac țiunii principalilor
factori de risc pentru bolile netransmisibile: consumul de tutun, diete
nesănătoase, lipsa de activitate fizic ă și consumul nociv de alcool;
4. Promovarea cercet ării pentru prevenirea și controlul bolilor
netransmisibile;
5. Promovarea parteneriatelor pentru prevenirea și controlul bolilor
netransmisibile;
6. Monitorizarea bolilor netransmisibile și a determinan ților lor și evaluarea
progresului la nivel na țional, regional și global.

200
Referințe:

1. WHO Global status report on noncommunicable diseases. Geneva, World
Health Organization (WHO), 2010
(http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789240686458_eng.pdf) .
2. WHO. Preventing chronic diseases: a vital investment. Geneva, World
Health Organization (WHO) 2005 ( http://www.who.int/chp/chronic –
disease-report/contents/en/index.html).
3. Strong K, Mathers C, Leeder S, et al. Preventing chronic diseases: how
many lives can we save? Lancet. 2005:366(9496):1578-1582
(http://www.ncbi.nim.nih.gov/pubmed/16257345 .
4. World Health Organization. Noncommunicable diseases. Fact sheet.15
January 2015, http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs355/en/ .
5. World Health Organization. Guideline: Sodium intake for adults and
children, Geneva, 2012.
6. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/en/index.html .
7. WHO. Global Health Observatory (GHO) data. Cardiovascular diseases.
http://www.who.int/gho/ncd/mortality_morbidity/cvd/en/ .
8. Domnariu C, Filip I, B ălășan L, Chi ș O, Popa L. Monitorizarea
inegalităților în starea de s ănătate a popula ției României, Ed. Universit ății
Lucian Blaga din Sibiu, ISBN 978-606-12-0517-2. 2014.
9. The Global Burden of Cancer, The facts, Boehringer Ingelheim GmbH,
May 2009.
10. World Health Organization, Fact sheet, no 297 October 2011.
11. GLOBOCAN, International Agency for Research on Cancer, WHO, 2010;
12. World Health Organization, Global recommendations on physical activity
for health, ISBN 978 92 4 159 997 9; 2010.
13. Boyle/ P, and Levin, B. World Cancer Report 2008, IARC, Lyon:
International Agency for Research on Cancer p. 42.
14. WHO, The Global Burden of Disease: 2004 update, published in 2008.
15. \http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs315/en/index.html .
16. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/en/index.html .
WHO. Global action plan for the prevention and control of NCDs 2013 -2020.

201

CAPITOLUL 14.

BOLILE TRANSMISIBILE –
PROBLEMĂ DE SĂNĂTATE PUBLIC Ă

202

203
BOLILE TRANSMISIBILE

Potrivit Anuarului de statistic ă sanitară, inciden ța principalelor boli
parazitare și infecțioase în România, în anul 2011 a fost urm ătoarea: 40%
bolile diareice, 30% varicela, 8% tuberculoza, 8% angina cu streptococ
hemolitic, 3% rujeola, 2% rubeola, restul bolilor g ăsindu-se într-un procent
mai mic, cu valori cuprinse între 2% și 0,05%.

Incidența principalelor boli parazitare și infecțioase în România, anul
2011
0%0%0%0%0%0%0%0%0%0%
1%
1%
2%
2%
2%
3%
8%
8%30%40%
0%0%
0%
1%0%
0%0%0%0%Antraxul
Bruceloza
Difteria
Febra tifoid ă
Poliomielita
Rabia
Febra Q
Botulism
Tetanosul
Meningita cerebro spinala
Tuse convulsiv ă
Leptospiroza
Trichineloza
Parotidita epidemic ă
Hepatita Non A Non B
Dizenteria
Hepatita viral ă tip B
Toxiinfec ții alimentare
Salmoneloze
Sifilisul
Hepatita viral ă tip A
Scarlatina
Hepatita viral ă – Total
Rubeola
Rugeola
Angina cu strept.hem.
Tuberculoza
Varicela
Boli diareice

Conform unui studiu al CNSCBT privind analiza evolu ției BDA pentru
sezonul iunie-octombrie 2011 , s-a eviden țiat faptul c ă la nivel na țional, în 22
săptămâni de supraveghere au fost raportate un num ăr de 35.172 cazuri
internate, cu un vârf în s ăptămâna 33 (15-21.08.2011) -1.934 cazuri.

204
Evoluția nr. de cazuri de BDA internate la nivel na țional, în
perioada 2009-2011

Sursa CNSCBT
http://www.insp.gov.ro/cnscbt/index.php?option=com_docman&task=cat_vie
w&gid=24&Itemid=14

Cea mai mare rat ă de inciden ță estivală a BDA s-a înregistrat la grupa
de vârstă <1 an (3.564,7%000), iar cea mai mic ă la grupa de vârst ă 15-64 ani
(57,1%000).

Evoluția cazurilor de BDA pe grupe de vârste în România 2011

Sursa CNSCBT
http://www.insp.gov.ro/cnscbt/index.php?option=com_docman&task=cat_vie
w&gid=24&Itemid=14

205
Dintre bolile parazitare și infecțioase în România pentru anul 2011, pe
locul doi se afl ă varicela. Varicela este o boala specific ă omului, foarte
contagioas ă, semnalat ă în copil ărie ca primoinfec ție cu virus varicelo-
zosterian, caracterizat ă clinic prin evolu ție autolimitant ă, ce dă imunitate
durabilă toată viața.
Din analiza datelor centralizate la Centrul National de Statistic ă și
Informatic ă în Sănătate Public ă reiese faptul c ă județele cu cele mai mari rate
ale inciden ței varicelei în anul 2011 sunt cele din centrul țării.

Repartiția incidenței varicelei, pe jude țe, în anul 2011, România

Legenda
3,90-161,77
161,78-238,64
238,65-338,95
338,96-667,04

În ceea ce prive ște ratele de inciden ță specific ă pe grupe de vârst ă, cele
mai afectate grupe de vârst ă sunt 1-4 ani (1144,1%000), 5-9 ani
(1050,0%000), urmate de grupa de vârst ă 10-14 ani (594,2%000) și sub 1 an
(364,0%000).

206

Incidența cazurilor de varicel ă pe grupe de vârste, anul 2011

Sursa CNSCBT
http://www.insp.gov.ro/cnscbt/index.php?option=com_docman&Itemid=11

Varicela face parte din categoria bolilor prevenibile prin vaccinare. În
România, vaccinarea antivariceloas ă nu este inclus ă în Programul Na țional de
Imunizări. Boala evolueaz ă în focare de colectivit ăți (preșcolare, școlare sau
familiale).
Din acela și studiu al Centrului National de Statistic ă și Informatic ă în
Sănătate Public ă reiese faptul c ă, a treia boal ă ca inciden ță în România, în
anul 2011 este tuberculoza. Conform acestor date, în jude țele din sudul țării și
în Iași se poate observa o inciden ță crescută a tuberculozei.

Repartiția incidenței tuberculozei, pe jude țe, în anul 2011, România

Legenda
25,73-60,08
60,09-74,78
74,79-91,46
91,47-109,90

207
Tuberculoza este o boal ă transmisibil ă care este supravegheat ă cu
ajutorul sistemului de lucru TESSY.(The European Surveillance System).
Analiza prevalen țelor specifice pe grupe de vârst ă relevă valori maxime la
grupa de vârst ă 45-54 ani.

Prevalența specifică pe grupe de vârste a tuberculozei în România,
2011

Sursa CNSCBT
http://www.insp.gov.ro/cnscbt/index.php?option=com_docman&task=cat_vie
w&gid=68&Itemid=14

Referitor la prevalen țele specifice pe grupe de vârst ă și sexe, în graficul
de mai jos se poate observa c ă valorile maxime s-au înregistrat la sexul
feminin la grupa de vârst ă 20-24 ani, iar la sexul masculin la 45-54 ani.

Prevalența specifică pe grupe de vârste și sexe a TBC în România,
2011

Sursa CNSCBT
http://www.insp.gov.ro/cnscbt/index.php?option=com_docman&task=cat_vie
w&gid=68&Itemid=14

208

Rujeola este o infec ție acută autolimitat ă, cu contagiozitate ridicat ă care
afectează prioritar copiii, a c ărei inciden ță la nivel na țional în anul 2011 a fost
de 22,3%000 locuitori, de aproximativ 24,8 ori mai mare decât în anul 2010
(0,9%000), în contextul epidemiei de rujeol ă care a debutat la sfâr șitul lunii
august 2010.
Numărul cazurilor de rujeol ă a crescut în luna mai; o u șoară scădere a
numărului de cazuri a fost înregistrat ă în perioada iunie-septembrie, iar din
luna octombrie, num ărul cazurilor a început s ă crească din nou. Inciden ța
rujeolei a fost mai crescut ă în județele din nord vestul t ării.

Repartiția incidenței rujeolei, pe jude țe, în anul 2011, România

Legenda
0-0,83
0,84-3,82
3,83-25,38
25,39-175,39

Cei mai afecta ți au fost copiii apar ținând grupei de vârst ă sub 1 an
(362,7%000) și 1-4 ani (220,8%000), urmate de grupa de vârst ă 5-9 ani
(94,7%000), grupa de vârst ă 10-14 ani (38,3%000) și grupa de vârst ă 15-19
ani (25,0%000).

Incidența cazurilor de rujeol ă pe grupe de vârste în România, 2011

SURSA CNSCBT
http://www.insp.gov.ro/cnscbt/index.php?option=com_docman&Itemid=11

209
Rujeola face parte din categoria bolilor prevenibile prin vaccinare,
vaccinarea antirujeolic ă (cu vaccin combinat rujeol ă – rubeol ă – oreion RRO)
fiind inclus ă în Programul Na țional de Imuniz ări.
Acoperirea vaccinal ă evaluată pe baza metodologiei unitare, care a avut
în vedere to ți copiii înscri și pe listele medicilor de familie, indic ă o acoperire
vaccinală cu vaccin RRO de 94,7% abia la vârsta 24 luni ( ținta: 95%). Acest
lucru reiese și din raportarea c ătre Sistemul de monitorizare și supraveghere a
imunizării rujeolei printre copiii de sub 1 an, din cadrul OMS, unde România
a raportat o vaccinare ROR de 94%.

Sistemul de monitorizare și supraveghere a imuniz ării rujeolei printre copiii
de sub 1 an, România anii 1980-2012

Sursa WHO:
http://gamapserver.who.int/gho/interactive_charts/immunization/mcv/atlas.ht
ml

210
Epidemia de rujeol ă din 2011 din nord-vestul t ării a afectat în special
copiii cu vârsta sub 1 an (care nu sunt eligibili la vaccinarea RRO conform
calendarului), acest lucru sugerând o intens ă circulație a virusului rujeolic.
În ceea ce prive ște inciden ța pe clase de boli a cazurilor noi de
îmbolnăvire pe anul 2011, conform studiului Centrului Na țional de Statistic ă
și Informatic ă în Sănătate Public ă reiese faptul c ă cele mai frecvente boli au
fost: bolile aparatului respirator, urmate de bolile aparatului digestiv, bolile
sistemului nervos și ale organelor de sim ț și boli ale sistemului musculo-
cutanat.

Incidența pe clase de boli în România, anul 2011
050100150200250300350400
CLASE DE BOLI
Anomalii congenitale
Tumori
Traumatisme,
Boli ap.circulator
Boli organe genito-urinareBoli sistem osteo-muscular
Boli ap. digestivBoli ap.respirator

Se observ ă că bolile aparatului respirator ocup ă ponderea cea mai mare,
comparativ cu celelalte boli, acest lucru datorându-se plurietiologiei
infecțiilor acute ale aparatului respirator și ușurinței de r ăspândire a
virusurilor.

În sezonul 2010-2011, ratele de inciden ță pentru virusul Influence Like
Illness (ILI) și Acute Respiratory Infectios (ARI) au fost mai mari comparativ
cu cele înregistrate în sezoanele precedente.

211

Incidența cazurilor de ILI, pe grupe de vârst ă, România 2011

Sursa CNSCBT
http://www.insp.gov.ro/cnscbt/index.php?option=com_docman&task=cat_vie
w&gid=75&Itemid=14

În ceea ce prive ște distribu ția geografic ă a cazurilor de grip ă confirmat ă
prin laborator, în sezonul 2010-2011, ponderea cea mai înalt ă pentru virusul
gripal AH1N1 și virusul gripal tipB se observ ă în jude țele Prahova,
Hunedoara, Ia și, Bucure ști și Constan ța.

Distribuția geografică a cazurilor de grip ă confirmată cu laboratorul, în
sezonul 2010- 2011

Sursa CNSCBT
http://www.insp.gov.ro/cnscbt/index.php?option=com_docman&task=cat_vie
w&gid=75&Itemid=14

212

Corelând distribu ția cazurilor de grip ă cu acoperirea vaccinal ă, se
observă că în jude țele cu pondere înalt ă a cazurilor de grip ă și acoperirea
vaccinală este sub 14% (Hunedoara, Bra șov, Prahova, Bucure ști). Excep ție
fac județele Iași și Constan ța, unde de și acoperirea vaccinal ă a depășit 19% s-
au înregistrat un num ăr mai mare de cazuri de grip ă comparativ cu restul
județelor.

Acoperirea vaccinal ă antigripală, persoane cu vârsta> 65 ani, pe jude țe,
sezon 2010-2011

Sursa CNSCBT
http://www.insp.gov.ro/cnscbt/index.php?option=com_docman&task=cat_vie
w&gid=75&Itemid=14

213 BILIOGRAFIE

1. Abel Smith – Health Insurance and health for all – unpublished paper
presented at the WHO Internal Consultations on Central and Eastern
European Countries, Geneva, 1990.
2. Adriana Vasile – Epidemiologia clinic ă, cadru, concepte generale, Ed.
Universit ății Carol Davila, Bucure ști, 2002.
3. Albert L. – Planificaton strategique et operrationnelle des projets de sante
– Faculte de Medicine du Montreal, Unite de Sante Internationale, 1994.
4. Appelby J. – Financing Health Care, Open University Press, 1992.
5. Autret, A. – Surmédicalisation, deséquilibres et spirale inflationniste –
Forum Mondial de la Santé, vol. 15 / 1994;
6. Beaglehole R., Bani ța R., Kjellström T – Bazele epidemiologiei, Editura
All Educa țional SA Bucure ști, 1997
7. Birger, C.F. – L’aide internationel – s’aggraverait – elle l’inefficacité ? –
Forum Mondial de la Santé, vol. 15 / 1994;
8. Black, C.D., Roog, N.P., Burchill, C.A. – Utilizarea resurselor spitalice ști
– Medical care, Supliment, dec. 1995, vol. 33, no.12;
9. Bryant, J.H., Khon,K.S., Kyder, A. – Noua strategie a O.M.S., Forum
Mondial de la Santé, vol. 18 / 1997;
10. C.Bocancea, G.Neam țu – Elemente de asisten ță socială, Ed.Collegium
Polirom, 1999.
11. C.Vlădescu – Managementul serviciilor de s ănătate – Ed.Expert,
București, 2000.
12. C.Vlădescu – Politica de reform ă a sistemului de s ănătate din România – o
analiză critică, Ed.InfoMedica, Bucure ști, 1999.
13. Calahon, D.(director de programe interna ționale la Hartings Centre, SUA)
– Scopurile și prioritățile medicinei contemporane;
14. Chabrun – Robert, C. – La consommation de médicaments á l’hôpital, Le
concours médical, 26-10-1996, 118-35,
15. Charles Normand, Axel Weber – Asigur ări sociale de s ănătate -Ghid de
Planificare, traducere realizat ă de Asocia ția Român ă de Sănătate Public ă și
Management, Bucure ști, 1996.
16. Ciufecu, C., Combinescu, A. –Bolile infec țioase transmisibile, Rev.
Medicina Modern ă, vol.IV, nr. 10/1997;
17. Cohen D. – Bog ăția lumii, Eurosong; Book 1998;
18. Conferin ța European ă a Politicii de S ănătate – oportunit ăți pentru viitor-
Biroul regional pentru Europa, Copenhaga 5-9 decembrie 1994, vol.II;
19. Constantin Ciufencu – Rolul laboratorului în investiga ția epidemiologic ă,
Viața medical ă , anul XVII, 11 martie 2005.
20. D.Enăchescu, Grujica Zarcovic – Probleme privind politicile de s ănătate în
țările Europei Centrale și de Răsărit, Ed.InfoMedica, Bucure ști, 1998.

214 21. Dan Enăchescu, Mihai Marcu – S ănătate public ă și management sanitar,
Ed. ALL, 1994.
22. Davies P. – Winds of Change- New Focus. Health Services Journal,
vol.11, 1993.
23. Domnariu C, Filip I, B ălășan L, Chi ș O, Popa L. Monitorizarea
inegalităților în starea de s ănătate a popula ției României, Ed. Universit ății
Lucian Blaga din Sibiu, ISBN 978-606-12-0517-2; 2014.
24. Donaldson C., Gerard K., Markets and Health Care – Economics of Health
Care Financing: the visible hand, Macmillan, 1993.
25. Dorin Bardac – Igiena și sănătatea mediului, Tratat de s ănătate public ă,
vol. II, Ed. Hermannstadt, 2003.
26. Drummond, M.F., Staddard, G.L.,Torrance, G.W. – Methods for the
Economic Evaluation of Health Care Programmes, Oxford Medical
Publications.
27. Dumitru Suciu – Epidemiologie general ă, Tratat de s ănătate public ă, vol.
III, Ed. Hermannstadt, 2003.
28. Enăchescu D., Havriliuc C., Marcu M. – Note de curs, U.M.F.Carol
Davila, Bucure ști, 1994.
29. Ensor T., Witter S. – Health economics for former communist countries in
transition, Zork, 1997.
30. Erasmus din Rotterdam – Elogiul nebuniei sau discurs spre lauda prostiei,
Ed. Antet.
31. Forum Mondial de la Santé – Santé et reformes économiques, Genève,
OMS,vol.14, nr.1/1993.
32. Furtunescu Florentina, Neagoe Adina – S ărăcirea și starea de s ănătate,
Rev. Acta medica transilvanica, nr. 4/2004.
33. Gobineanu J.A.- Eseu asupra inegalit ății raselor umane, Ed. Incitatus,
2003.
34. Goust Fr. – Medicine et urbanisation, Ed. Ouvrieres, 1969.
35. Hogarth, I.- Vocabulaire de la Santé Publique – Bureau Régional de
l’Europe, Copenhague 1997 – O.M.S..
36. Hsiao, W.C. – Abnormal Economics in the Health Sector, Health Policy,
vol.32, 1995.
37. I.T.Macrea, F.Jeszenszky – Cartea Legilor Sociale, Sistemul german de
securitate sociala, Tg.Mures, 1997.
38. Institutul Na țional pentru Servicii de S ănătate și Conducere – Proiectul „O
Românie s ănătoasă”- Recomand ări preliminare, caiet documentar nr.11,
noiembrie 1992.
39. Ioan Stelian Boc șan – Epidemiologie practic ă, Ed. Universit ății Iuliu
Hațieganu – Cluj, 1999.
40. Iovițu Mariana – Bazele politicii sociale, Ed. Eficient, Bucure ști, 1998.
41. Jardel, J.P. – Santé du monde, Genève, OMS, novembre / decembre 1992 –
Forum Mondial de la Santé, vol. 14, nr. 1 / 1993;

215 42. Kaprio, L.A. (director emerit al Biroului Regional pentru Europa) –
Sănătatea și sectorul social.
43. Kesteloot, K, Defever, M. – Glon țul de argint pentru managementul
asistemului de îngrijiri de s ănătate inovativ – Eurohealth, vol. 4 și 5, 1998;
44. Kurz, X, Torfs, K., Bussels, I., Annemans, L. – Introduction aux
évaluation économiques en matiére de soins de santé, Ed. Astra
Pharmaceuticals, Bruxelles, 1997.
45. L.Vulcu – Principii și elemente în studiul economiei s ănătații, Ed.Tiposib,
2000.
46. L.Vulcu – Tratat de S ănătate Public ă, vol.I – Ed.Mira Design, Sibiu,
2002.
47. L.Vulcu, Adela Cojan, Violeta Frâncu, Carmen Domnariu, Ioana Filip –
Management sanitar – Ed.Funda ția Universitar ă “Alma Mater”, 2001.
48. Lester R.Brown – Rezervele globale ale evolu ției omenirii, Ed. Tehnic ă,
1996.
49. Lincolon, P., Doyle, N., Pettersson B. – Noul Cadru de Afirmare a
Sănătății Publice Europene 2000 – 2005, Eurohealth, vol. 4-5 /1998.
50. Liviu Vulcu, Adela Cojan, Aurelia Marcu – Promovarea s ănătății și
strategiile preventive, Ed. Universit ății Lucian Blaga, 2003.
51. Mackenbach, J.P., Kunst, A.E. – Socioeconomic inequalities in health in
Europe, Eurohealth, vol. 5, no. 1 / 1999.
52. Magee J.F – Le planning et le controle, Dunod, Paris, 1992.
53. Mann Ch. – Popula ția creștere și consecin țe.
54. Maranda, M.A., Hermont M. – S ănătatea și bunăstarea sub o singur ă
umbrelă – World Health Forum, vol. 19/1998.
55. Marcu Aurelia, Marcu Gr.M. – Ghid pentru managementul programelor de
sanatate, Institutul de S ănătate Public ă București, 2000.
56. Marcu Aurelia – Metode utilizate în monitorizarea st ării de s ănătate
publică, Editura Institutului de S ănătate Public ă București, 2002.
57. Mayall J. – Politica mondial ă, 2000, Ed. Antet.
58. Mihail Grigorie Marcu, Dana G. Mirea – S ănătate public ă și management
sanitar, Ed. Universit ății Carol Davila, 2002.
59. Moatti, J.P., Auquier , P., Le Caroller, A.G., Maquart – Moulin, G – Qualy
or not Qualy: that is the question, Rev. Epidemiologie et Santé Publique,
43, 573-585, Paris, 1995.
60. Mona Marin – „Epidemiologie clinic ă, studii clinice randomizate”, Ed.
Universit ății Carol Davila, Bucure ști, 2002.
61. Mooney G. – Just health care:only medicine? – Economics, Medicine and
health Care, Harvester Wheatsheaf, 1992.
62. O.M.S. – Charta de la Ottawa pentru promovarea s ănătății, 7-21 nov.,
1986.
63. O.M.S. – Declara ția de la Jakarta de promovare a s ănătății, iulie 1997 –
Promovarea s ănătății în secolul XXI.

216 64. O.M.S. – La trente-troisiéme assamblée Mondiale de la Santé, Genève,
Chronique O.M.S., 34, 291-296, 1980.
65. O.M.S. – Principes applicables dans la practique des soins pour
l’optimisation de coute / efficacité, Rapport et Etudes Euro / 53, Bureau
Régional de l’Europe, Copenhague 1980.
66. O.M.S. – Régional Office for Europe, European Commision D.G.Xi,
Healthy Cities Network – Sustainable developement and Health concepts,
princioes and framework action for European Cities and towns – Series:
1/1997.
67. Oliver Pop, Ferdinand Nistor – Epidemiologie general ă, Ed. Helicom,
Timișoara, 1996.
68. OMS – Apel la Raportul privind s ănătatea lumii pe 2002 – „Definition et
evaluation de risques pour la santé”.
69. OMS – Comite regional de l’Europe, Evaluation eterne des programmes
relatifs des soins de santé du Bureau reginal de l’OMS / 2002.
70. OMS – Definition et evaluation de risques pour la santé”, anex ă la Rapport
sur la Santé dans le monde, 2002.
71. OMS – Definition et evaluation des risques pour la santé / 2002.
72. OMS – Europe, Comite regional de l’Europe- Cinquante deuxieme session
– Copenhague, 16-19 septembrie 2002.
73. OMS – J. Hogarth – Vocabulaire de la santé publique, Bureau regional de
l’Europe, OMS, 1997.
74. OMS – La charte de Ljublljana sur la reforme de systemes de santé, 1996.
75. OMS – La performances des services de santé est-elle bone.
76. OMS – Quelles sont les ressources necessaires.
77. OMS – Rapport sur la Santé dans le monde, 2003.
78. OMS -La Charte sur la reforme de systemes de santé, 1996, Organiza ția
Mondial ă a Sănătății.
79. Palmer, P.E.S. – Pas d’aplomb? Faut –il aller directement á l’hôpital,
Forum Mondial de la Santé, vol. 12, 1991.
80. Parker, D., Newbrander, W – S’attaquer au gaspillage et a l’inefficacité
dans le secteur sanitaire , Forum Mondial de la Santé, vol. 15, 1994.
81. Paul Eh. – The population on bomb.
82. Pineault, R. – Rationalisation de l’évaluation et du contrôle dans les
organismes de santé, 1997.
83. R. Beaglehole, R. Bonita, T. Kjellstrom – Bazele epidemilogiei, Ed.
ALL, 1997.
84. Rajala, M. – The European Commision’s activities in the Field of Health
Promotion, Eurohealth, vol.4, nr.5, p. 14-16, 1998.
85. Repport by the Director General / 28 april 1997. Renewed Health for all
strategy: Draft policy for the twenty – first Century.

217 86. Reundall T. – Health Planning and Evaluation, chap.66, Marcy-Roseau
Last, Public Health and Preventive Medicine, 13th ed., Printec Hall
Internationa Inc., 1992.
87. Roberts Jennifer – Managing markets – Journal of Public Health Medicine,
1993.
88. Robinson J.C – Payment Mechanism non-price incentives an
Organizational Transaction in Health Care Inquiry, 1993.
89. Sheiman I. – From Beveridge to Bismark Model of Health Finance,
Washington D.C. – World Bank, 1997.
90. Stănciulescu, E. – Teorii sociologice ale educa ției, Ed. Collegium, Ia și,
1996.
91. Stein, H. – Eurohealth 2000 – A Missed Opportunity? – Eurohealth, vol.4,
nr.5, 1998.
92. T.Rotariu, P.Ilut – Ancheta sociologica si sondajul de opinie –
Ed.Collegium Polirom, 2001.
93. Teșliuc, C. – Economie sanitar ă, note de curs, Bucure ști, noiembrie, 1994.
94. Toffler, A. – Al treilea val, Ed. Politic ă, Bucure ști8, 1983.
95. Toffler, A. – Spasmul economic, Ed. Antet, 1999.
96. Vlădescu C., En ăchescu D. – S ănătate Public ă și Management Sanitar,
Editura Exclus SRL, Bucure ști, 2002
97. V.Stoicescu, Th.Leahu, E.Chefneux, Adela Cojan, Rui Posrtugal,
B.Taylor, T.Barton, A.Connor – Management sanitar – Ovidius University
Press, Constanta, 1998.
98. WHO – Conferin ța European ă a Politicii de S ănătate – oportunit ăți pentru
viitor – Biroul Regional pentru Europa, Copenhaga, 5-9 decembrie 1994,
vol.II.
99. Westney R.E. – Gestion de petits projets – Afnor Gestion, Paris, 1991.
100. Westnwy R.E. – Le management de projet, principes et pratique, Afnor
Geston, Paris, 1991.
101. Winter, E.R. De – Insuficien ța resurselor s ănătății și eficacitatea și
eficiența serviciilor de s ănătate – Le Forum Mondial de la Santé, vol. 17,
nr. 1/1996.
102. *** World Health Organization – Evaluation of recent changes in
financing of health services, WHO Technical Report Series, No.829,
Geneva, 1993.
103. *** World Health Organization, Working paper on social health
insurance planning management financing, A compendium of technical
notes, Geneva, International Labour Office, 1993.

Copyright Notice

© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.

Acest articol: 1 Prof.dr. Carmen Domnariu Conf.dr. Adela Cojan Conf.dr. Violeta Frâncu SĂNĂTATE PUBLIC Ă ȘI MANAGEMENT SANITAR Suport de curs postuniversitar pentru… [601435] (ID: 601435)

Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.

1 Prof.dr. Carmen Domnariu Conf.dr. Adela Cojan Conf.dr. Violeta Frâncu SĂNĂTATE PUBLIC Ă ȘI MANAGEMENT SANITAR Suport de curs postuniversitar pentru… [601435]

Copyright Notice

Fse Ghidul Studentului Pentru Alegere Licenta 2018 2019 [611358]

Introducere… …1 [618107]

Compoziția mineralogică a haldelor de steril și influen ța acestora asupra mediului [627285]

MATERIALE UTILIZATE ÎN TEHNOLOGIA PROTEZELOR DENTARE EDITURA UNIVERSITĂȚII ”LUCIAN BLAGA” DIN SIBIU 2016 Descrierea CIP a Bibliotecii Naționale a… [301419]

831.11. Controlul emisiilor poluante ale motorului Diesel Efectul poluant cel mai important al motoarelor cu ardere intern ă este produs de… [622596]

Nulitatea actelor de procedur ă în procesul civil [625977]

Copyright Notice

Similar Posts