1 MINISTERUL EDUCAȚIEI ȘI CERCETĂRII ȘTIINȚIFICE ȘCOALA POSTLICEALĂ „INTELLECTUM” GALAȚI PROIECT PENTRU EXAMENUL DE CERTIFICARE A CALIFICĂRII… [609294]

1 MINISTERUL EDUCAȚIEI ȘI CERCETĂRII ȘTIINȚIFICE
ȘCOALA POSTLICEALĂ "INTELLECTUM"
GALAȚI

PROIECT PENTRU EXAMENUL DE CERTIFICARE A CALIFICĂRII
PROFESIONALE
ÎNGRIJIREA PACIENTEI CU VULVOVAGINITĂ

Domeniul: Sănătate și asistență pedagogică
Calificare profesională: asistent medical generalist

Îndrumător: Absolvent: [anonimizat]. : Iacob Violeta Manole Maria -Elena

2015

2

MOTTO :

,,Sănătatea e unitatea ce dă valoare tuturor zerourilor
vieții. ”

Bernanrd de Fontenelle

3

ARGUMENT

Prin elaborarea acestui proiect ne propunem identificarea și evidențierea
modalităților de evaluare, investigare, îngrijire și vindecare a unor paciente cu vulvoganită, prin
care să se asigure legătura de continuitate între pregătirea teoretică dobândită î n școală și
pregătirea practică, dobândită prin învățământ clinic, în unități de asistență obstetricală.
Sănătatea femeii este fără îndoială bunul cel mai prețios. Organele genitale
feminine,care îndeplinesc o funcție atât de importantă precum perpetuarea speciei, sunt expuse
unor boli, dintre care multe pot fi prevenite prin măsuri și practici de igienă. Ace stea au ca scop,
pe de o parte asigurarea dez voltării și funcționării normale a organelor genitale, iar pe de altă
parte, prevenirea îmbolnăvirii lor.
Prin tema de față se dorește să se pună în evidență importanța acestei afecțiuni, prin
acordarea unei ate nții deosebite primelor semne și simptome, să fie descoperite și tratate corect,
în felul acesta prevenindu -se agravarea bolii.

4

CUPRINS

Motto
Argument
Capitolul I – Noțiuni de anatomie și fiziologie a reproducător
Capitolul II – Semiologia aparatului genital feminin
Capitolul III – Inflamațiile vulvovaginale la femeia adultă
Capitolul IV – Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacientei cu vulvovaginită
IV.A. Tehnici folosite
IV.B. Medicamente folosite
Capitolul V – Prezentări de caz

5

CAPITOLUL I : NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZOLOGIE A APARATULUI
REPRODUCĂTOR

Reproducerea este o caracteristică fundamentală a oricărei ființe și se realizează
prin participarea a două organisme de sex diferit. Ea este rezultatul fecundării gametului
feminin ( ovul ) de către gametul masculin ( spermatozoid ). Oul rezultat se grefează în cavitatea
uterină, unde continuă să crească și să se dezvolte până ce fătul deven it viabil este expulzat din
uter prin actul nașterii.
Diferențierea sexuală este prezentă încă din momentul fecundării oului, dar
diferențierea intersexuală somatopsihică are loc lent în timpul copilăriei și se realizează după
pubertate ca urmare a activit ăților gonadelor. În copilărie, hormonii sexuali secretați în cantități
reduse contribuie, cu ceilalți hormoni, la creșterea si dezvoltarea armonioasă a organismului,
iar după pubertate, acești hormoni secretați în cantități crescute la femei cu anumite
caracteristici ciclice, întrețin funcția sexuală.
Organizarea morfofuncțională a sistemului reproducător la ambele sexe este extrem
de complexă, gonadele având atât funcția de a produce gameți (ovule și spermatozoizi ) cât și
pe cea , de a secreta hormoni sexu ali, care prin diferitele lor activități asupra organelor genitale
și asupra întregului organism, asigură condiții optime pentru reproducere.
Aparatul genital feminin este format :
1. dintr -o parte externă – vulva
2. un grup de organe interne localizate î n pelvis :
– vaginul,
– uterul,
– trompele Faloppe ( salpinge ),
– ovarele.
3. glandele mamare – constituie anexe ale aparatului genital.

Evoluția și starea morfologică a organelor genitale sunt în strânsă interdependența

6 cu starea hormonală, diferită în fieca re din perioadele de dezvoltare .
I.1. Partea externă – Vulva

Vulva – reprezintă deschiderea în afara organelor genitale și este constituită din:
A. Muntele lui Venus
B. Labiile mari
C. Labiile mici
D. Clitorisul
E. Himenul
F. Glandele Bartholin
G. Glandele Skene
H. Bulbii vestibulari
I. Glandele anexe regionale
J. Perineul
La nivelul vulvei se află și orificul extern al ureterei ( meatul urinar ) cu glandele
Skene.

Fig. I.1. – Organele genitale externe feminine
A. Muntele lu i Venus : regiunea anatomică dinaintea simfizei pubiene , acoperită de
la pubertate cu păr. Este bogat în țesut grăsos, fibroconjunctiv, oferindu -i un ușor proeminent și
o consistență moale de ,, perinita ”.
B. Labiile mari : sunt pliuri cutaneo -mucoase co nstituite din fibre musculare și
țesut grăsos și conjunctiv. Ele sunt acoperite pe fața externă de piele, iar pe partea internă de o
mucoasă prevazută cu un epiteliu pavimentos. Prezintă foliculi polisebatici pe fața externă și

7 glande sudoripare a căror fu ncție debutează la pubertate.
Conțin un bogat plex venos care în cazuri de traumatisme produce hemoragie
profundă și hematoame extinse.
C. Labiile mici : sunt formate din țesut conjunctiv și fibre musculare, printre care
se găsesc rare fibre de tip erectil. Sunt acoperite de o mucoasă prevăzută cu un epiteliu
pavimentos. Prezintă glande sebacee și eventual glande sudoripare.
D. Clitorisul : este constituit din doi cavernoși, separați printr -un sept incomplet.
Se termină cu o extremitate proeminentă denumită gland, prevăzut cu un fren.
E. Himenul : obliterează parțial orificiul vaginal și este format din țesut conjunctiv
bine vascularizat, fiind acoperit d e un epiteliu pavimentos.
Forma orificiului himenal poate fi :
– semilunară
– circulară
– cribiformă
– septată
– fibriată
F . Glandele Bartholin : sunt situate pe cele două laturi ale extremității inferioare a
vaginului în grosimea labiilor mari. Sunt g lande tubulare ramificate, alcătuite din lobi formați
la rândul lor din acini glanulari cu funcție muco -secretorie.
G. Glandele Skene : sunt așezate parauretral și se deschid pe părțile laterale ale
orificiului uretral.
H. Bulbii vestibulari : sunt organe erectile incomplet dezvoltate.
I. Limfaticele vulvei : sunt drenate de ganglionii limfatici inghinali superficiali și
profunzi, și de ganglionii femurali superficiali și profunzi.
J. Perineul : este o formațiune musculo -aponevrotică, care închide în jos e xcavația
osoasă a bazinului.

Vascularizația și inerția vulvei
Putem deosebi o vascularizație superficială și una profundă.
V ascularizația superficială este asigurată de : arterele rușionase externe, ramuri din
femurale și perineală superficială, ramuri din hipogastrică. Venele superficiale merg către

8 rușinoasele externe și interne. Limfaticile superficiale drenează în grupul superointern al
ganglionilor inghinali.
Nervii superficiali sunt reprezentați de filetele genitale ale nervilor genito -cruciali
și ramul perineal superficial din rușinosul intern cât și ramul perineal extern din micul nerv
sciatic.
V ascularizația profundă este asigurată de : artera r ușinoasă internă, artera bulbară
și artera cavernoasă, precum și de artera dorsală a clitorisului ram terminal al rușinoasei interne.
Venele profunde își au originea în formațiunile erectile și drenează anterior în plexul
lui Santorini și posterior în vene le rușinoase interne.
Limfaticile profunde merg la ganglionii iliaci profunzi, iliaci externi și retro -crurali.
Nervii profunzi vin din rușinosul intern , nervul dorsal profund al clitorisului.

I.2. Organele genitale interne
Organele genitale interne sunt alcătuite din :
1. vaginul
2. uterul corp
– istm
– col ( cervixul )
3. trompe
– porțiunea interstițională
– porțiunea istmică
– porțiunea ampulară
4. ovarele

I.2.1. Vaginul

9 Este u n organ fibro -muscular cu lumenul turtit în sensul antero -posterior și are rol
in copulație ( depunerea spermatozoizilor ) și servește drept canal – trecerea fătului și anexele
sale în timpul nașterii.
Datorită elasticității are posibilitatea de a se de schide în special în cursul nașterii,
când pereții săi pot veni în contact cu pereții bazinului, pentru că după aceea să redevină la
dimensiunile obișnuite.
Fig. I.2. Secțiune frontală prin vagin
La femeile în vârstă înaintată își pierde suplețea transfo rmându -se într -un conduct
foarte rigid.Vaginul are o direcție oblică de sus în jos și dinapoi înainte, având o lungime de
aproximativ 12 cm și diametrul de 2 cm.
În drmul său oblic, străbate o serie de planuri musculare care închid bazinul în
partea de jo s a trunchiului. Mușchii din această regiune denumită perineu sunt susținătorii
vaginului și în bună parte a tuturor organelor bazinului.
Pe fața internă a vaginului se află mucoasa vaginală alcătuită din mai multe straturi
de celule suprapuse. Suprafața mucoasei este neregulată, cu cute transversale, care pornesc de
o parte și de alta a unor formațiuni mai îngroșate. Aceste cute au rol imp ortant în mărirea
suprafeței de contact în timpul actului sexual și în menținerea lichidului spermatic depus în
vagin. Mucoasa vaginală se modifică în raport cu secrețiile de hormoni sexuali din organism,
în special cu secreția de estrogeni.
Vaginul în pa rtea de sus se continuă cu colul uterin iar în partea de jos se deschide
în vulvă. În partea dinapoi vine în raport cu rectul, iar în partea dinainte în raport cu vezica și
uretra.
Vascularizația și inerția vaginului
Arterele vaginului sunt asigurate de h ipogastrică prin hemoroidala mijlocie, fie prin

10 artera uterină ce furnizează ramuri cervico -vaginale. Pe mijlocul feței anterioare și posterioare
a vaginului, rezultă prin anastamoz ă arterele azigos ale vaginului, dispuse longitudinal.
Venele vaginului me rg la hipogastică după ce fac anastamoze cu hemoroidala
superioară.
Limfaticile se colectează în ganglionii ilieci externi în partea superioară și în
ganglionii hipogastrici și sacrați.
Nervii vaginului sunt furnizați de plexul hipogastric inferior, de ne rvul rușinos
intern și de nervii pelvini.

I.2.2. Uterul

Este organul în care nidează și se dezvoltă produsul de concepție și care produce
expulzia acestuia după dezvoltarea la termen. Este situat în re giunea pelvină, pe linia mediană
și reprezintă raport uri anatomice :
– anterior – cu vezica urinară
– posterior – cu rectul
– inferior – se continuă cu vaginul
– superior – cu organele intestinale și colonul
– lateral – cu ligamentele largi
Uterul este un organ cavitar, care măsoară la nulipare 6,5 cm l ungime, iar la
multipare 7,8 cm lungime, are un diametru transvers de 5 cm la bază și 3 cm în porțiunea medie
a colului și un diametru antero -posterior de 2,5 -3 cm.
Este format din trei porțiuni :
A. Corpul
B. Istmul
C. Colul uterin
A. Corpul uterin – are aspectul unui con turtit antero -posterior căruia i se descriu
două fețe și două margini :
– Fața anterioară – ușor convexă este acoperită de peritoneu până la istm, unde
aceasta se reflectă pe vezică formând fundul de sac vezico -uterin.

11 – Fața posteri oară – mai convexă, cu o creastă mediană, este acoperită de
peritoneu care coboară pe istm și pe primii centimetri ai peretelui vaginal posterior, apoi se
reflectă pe rect, formând fundul de sac vagino -rectal ( Douglas ). Este în raport cu ansele
intestina le și colonul ileo-pelvin. Marginile laterale sunt rotunjite și sunt în raport cu
ligamentele largi. Pe marginile uterului se găsesc vasele uterine și se pot afla vestigii ale
canalului Wolff cum este canalul Malpighi – Gartner.
Marginea superioară sau fun dul uterului este îngroșată și rotunjită, concavă sau
rectilinie la fetițe și net convexă la multipare. Prin intermediul peritoneului este în contact cu
ansele intestinale și colonul pelvian. Unghiurile laterale denumite coarne uterine se continuă cu
istmu l tubar și sunt sediul de inserție al ligamentelor rotunde și utero -tubare.
B. Istmul – continuă corpul uterin și reprezintă o zonă retractilă a acestuia.
C. Colul uterin – este mai îngust și mai puțin voluminos decât corpul și are forma
unui butoiaș cu două fețe convexe și două margini groase și rotunjite. Vaginul se inseră pe col
pe o linie oblică ce urca posterior, inserția sa divizând colul în porțiune supra și subvagin ală.
Porțiunea supravaginală vine anterior în contact cu peretele postero -inferior al
vezicii prin intermediul unui țesut celular puțin dens, care decolează ușor pe linia mediană. Fața
posterioară, acoperită de peritoneu corespunde fundului de sac Douglas. Marginile laterale sunt
în raport cu baza ligamentelor largi și spațiul pelvio -rectal superior.
Porțiunea vaginală a colului este delimitată de suprafața de inserție a vaginului ce
se face pe o înălțime de 0,5 cm și este la nivelul unirii treimei superio are cu două treimi
inferioare posterior, iar anterior cu la unirea treimei cu treimea inferioară.
Porțiunea intravaginală proemină în vagin ca un con cu vârful rotunjit și centrat de
orificiul extern care la nuli pare este circular sau în fanta transversală îngustă, fantă care la
multipare se rotunjește până la 1,5 cm. Buza anterioară mai proeminentă și rotunjită, cea
posterioară mai lungă creează asemănarea cu botul de linx cu care este comparat. Colul este
separat de pereții vaginului prin cele patru fundu ri de sac.

Fixarea și susținerea uterului
Mijloacele de fixare și susținere al organelor feminine sunt reprezentate de
aparatul ligamentar, care este reprezentat prin :
– ligamente largi

12 – ligamente rotunde
– ligamente utero -sacrate
Ligamentele largi – se prezintă ca două pliuri peritoneale por nind de la marginile
laterale ale uterului la pereții excavației pelvine.
Fața anterioară – este ridicată de ligamentul rotund, cordon rotunjit de 15 cm, care
de la corpul uterin se indreaptă antero -posterior determinând formarea aripioarei anterioare a
ligamentului larg, apoi se angajează în canalul inghinal, terminându -se prin numeroase
fascicule fibroase în țesutul celulo -grăsos al muntelui lui Venus și al labiilor mari.
Fig. I. 3. Uterul și anexele sale
Fața posterioară – a ligamentului este ridicată în porțiunea mijlocie de către ovar și
ligamentele utero și tubo -ovariene formând aripioara posterioară.
Marginea superioară a ligamentului larg este locul unde cele două foițe se continuă
una pe cealaltă, fiind străbătute de trompa căreia îi formează mezo salpingele sau aripioara
superioară. Baza ligamentului larg cu o dimensiune de 2.5 cm în plan sagital reprezintă hilul
principal prin care penetrează vasele și nervii uterului și vaginului.
Țesutul celular din partea inferioară a ligamentului alcătuiește parametrele.
Ligamentele utero -sacrate sunt două fascicole conjunctivo -musculare, pornind de
la fața posterioară a regiunii cervico -istmice îndreptându -se postero -superior la sacru până la
nivelul celei de a doua sau a primei găuri sacrate. Sunt alcătui te din fibre musculare netede
(mușchiul recto -uterin), țesut conjunctiv condensat și fibre conjunctive elas tice proprii. Dar
adevă rata susținere a uterului o realizează perineul prin intermediul pereților vaginali.
Vascularizația și inerția uterului
Arterel e sunt porțiunea iliacă și pelvină a ureterului, provin din artera ureterală

13 mijlocie și inferioară. Artera ureterală mijlocie poate proveni din multiple surse : aortă, iliaca
comună sau iliaca internă. Artera ureterală inferioară provine din artera uterin ă, născând din
aceasta la nivelul încrucișării. Cele două artere ureterale se împart în ramuri ascendente și
descendente, care apoi, prin ramurile secundare ale acestora, se anastamozează în plin canal în
teaca proprie a ureterului și formează un plex vasc ular periureteral care, prin multiplele
anastamoze care le poate realiza, asigură refacerea vascularizației după secționarea și ligatura
unui pedicul vascular ureteral.
Se menționează faptul că artera ureterală inferioară mai poate naște din artera
vagina lă lungă abordând ureterul pe peretele său posterior sau din artera ombilicală prin arterele
destinate vezicii urinare sau poate fi dată de ramuri scurte provenite din arterele cervico –
vaginale. În traiectul său descendent pe peretele lateral al pelvisului , înaintea arterei
hipogastrice, când ureterul încrucișează o serie de vase ce nasc din trunchiul hipogas tricei
(ombilicala, obturatoria, rectala mijlocie, vaginala lungă ), oricare din acestea pot furniza un
ram arterial pentru ureter.
Fig. 1.4. – Vascularizarea uterului
Dacă în timpul disecției ureterului se păstrează adventicea acestuia, circulația se va
reface prin anastamozele provenite din diferite surse reprezentate de anastamozele ramurilor
viscerale intrapelvine ale hipogastricei de aceeași parte, de o parte și de alta sau ale ramurilor
viscerale intrapelvine cu ramurile parietale extrapelvine. Ramurile scurte ureterale provenite
din plexul arterial al vezicii se pot anastomoza cu arterele vaginale, vezicale inferioare, rectale
mijlocii etc.
Venele urmează traiectul invers arterelor și se varsă, obișnuit, în venele hipogastrice

14 sau cavă inferioară.
Limfaticele pornite – din endo metru și miometru, formează sub seros o bogată rețea
mai abundentă posterior. De aici pornesc trunchiurile colectoare care de pe marginele uterelui
se îndreaptă spre diferite grupe ganglionare. O parte urmează partea ligamentului rotund și
ajung în ganglionii inghinali superficiali, iar alta prin ligamentul larg la cei iliaci externi.
Limfaticele colului împreună cu alt e părți inferioare ale corpului și superioare ale
vaginului colectează la nivelul a trei stagii ganglionare :
– este formată din ganglionul arterei uterine și ganglionul obturator iliac intern și
extern;
– este formată din ganglionii iliaci primitivi și laterosocrați;
– este formată din ganglionii lombo -aortici .
Inervația uterului este asigurată de plexul utero -vaginal, emanație a plexului
hipogastric inferior cu predominență simapatică.
Plexul utero -vaginal se prezintă ca o textură densă de fibre și ganglioni plasat în
parametri ce anastomează contralateralele și cu plexurile vezicale și uterine.

I.2.3. Trompele uterine

Trompele uterine sau salpingele sunt cele două conducte musculo -membranoase
situate în partea superioară a ligamentelor largi. El e se întind de la coarnele uterine până la fața
superioară a ovarelor.
La nivelul trompei are loc întâlnirea ovulului cu spermatozoizii și constituirea
inițială a oului. Trompele au o lungime de 10 -12 cm cu diametre care variază pe traiectul lor
între 2 -4 cm până la 6 -8 cm, în partea terminală.
Fiecare trompă prezintă patru părți :
– partea interstițială situată în grosimea peretelui uterin;
– istmul se continuă cu partea internă și are o lungime de 3 -4 cm;
– ampula are o lungime de 7 -8 cm – mai dilatată ;
– pavilionul, porțiunea terminală, cu o formă de pâlnie care este dotată cu câte
10-15 franjuri pe margine ( fiimbrii ).
Trompele cunt doatate cu o mare capacitate de mobilitate.

15 Poziția lor este asigurată de ligamente largi, ligamente ovariene, precum și
mezosalpinx.
Vascularizația arterială este asigurată de ramuri din arterele ovariene și arterele
uterine.
Vascularizația și inerția trompelor uterine
Arterele provin din tubura externă ram din ovariană și din tubura internă ram din
uterină care se anastomează și asigură irigarea trompei.
Venele se îndreaptă în afară spre venele ovariene sau în interior spre venele uterine.
Limfaticele se adună în colaterale superficiale și merg împreună cu limfaticele
ovariene la ganglionii latero -aortici.
Nerv ii vin pe artera ovariană din plexul ovarian, fie prin tubara internă de la plexul
hipogastric inferior.
Fig. I.5 Trompele uterine și ovarul

I.2.4 Ovarele

Ovarele sunt organe pereche. Ele constituie glanda sexuală feminină, cu funcție
endocrină și în ac elași timp producătoare ale ovulelor.
Sunt situate în cavitatea pelviană, pe peretele posterior.

16 Au o formă ovoidală, cu diametrul longitudinal de 3 cm, lățimea de 2 cm și
grosimea de 1 cm. Suprafața este netedă până la pubertate, iar după aceea ușor neregulate. Fața
superioară a ovarelor este în raport anatomic cu pavilionul trompei. Hilul ovarian se găsește pe
marginea lor. Ovarul este fixat prin ligamentul utero -ovarian, tubo -ovarian și lombo -ovarian,
precum și prim mezo -ovarian. Arterele ovarului p rovin din arcada vasculară formată din artera
ovariană cu o ramură a arterei uterine și din care se desprind 10 -12 arteriole care pătrund în
ovar la nivelul hilului.
Funcții ovariene
Ovarul, gonadă feminină are funcția de a forma și elibera în fiecare lună un ovul și
de a secreta hormonii care favorizează fecundarea ovulului și pregătesc organismul feminin
pentru graviditate.
Ovogeneza – constă dintr -o serie de transformări pe care le suferă celula
germinativă foliculară ( primordială ) până la stadiul de o vul matur. Celula germinativă
primordială are un număr complet ( diploid ) de cromozomi ( 44 somatici și 2 sexuali XX ). Ea
se divide formând ovogonii, iar prin diviziunea mitotică a acestora rezultă ovocitele de ordinul
I.
În momentul ovulației se produce prima diviziune meiotică din care rezultă o celulă
mare – ovocitul II și primul globul polar. Ovocitul II este expulzat prin ruperea foliculului, în
trompa uterină, unde are loc a doua diviziune, rezultând preovulul, care nu se divide și devine
oul fecund abil cu numărul de cromozomi redus la jumătate ( 22 + X ) și al doilea globul polar.
Ovulul ajunge prin trompele uterine în uter și dacă nu a fost fecundat este eliminat cu secrețiile
uterine. Dacă ovulul nu este fecundat, corpul galben în aproximativ a do uăzeci și patra zi a
ciclului începe să degenereze , se cicatrizează. Dacă ovulul a fost fecundat, corpul galben
persistă, are o activitate intensă în primul trimestru al sarcinii.

17
Fig. I.6 Ovarul
Secreția de hormoni ovarieni
Constă din estrogen și prog esteron. Hormonii estrogeni sunt sintetizați de celule
foliculare în timpul maturării foliculului, de celulele corpului galben, în timpul sarcinii de
placentă, iar în cantități mai mici de către corticosuprarenale și testiculi. Estrogenii acționează
în pri mul rând asupra organelor genitale feminine, s timulând proliferarea mucoasei și a
musculaturii uterine.
Progesteronul este secretat de către celulele corpului galben, de corticosuprarenale
și în timpul sarcii de către placentă. Acțiunele sale constau în modificarea secretorie a mucoasei
uterine. Secreția hormonală ovariană este controlată de către hormonii gonadotropi hipofizari.
Vascularizația și inerția ovarului
Vascularizația arterială provine dintr -o arcadă arterială situată de -a lungul hi lului
ovarian, în continuitate cu vasele lombo -ovariene și cu vasele uterine ascendente, care se
îndreaptă spre ovar în lungul ligamentului utero -ovarian.
Arterele provin din artera ovariană care, pornită din aorta abdominală, coboară de –
a lungul ligamentu lui suspensor până la ovar, unde dă de un ram tubar; descinde apoi, de -a
lungul hilului anastomozându -se cu o ramură a arterei uterine.
Din această arcadă anastomotică utero -ovariană pornesc în jur de 10 -12 ramuri
arteriale, foarte sinuoase ce pătrund în h ilul ovarului, determinând o serie de capilare, unele ca
o rețea perifoliculară, altele intrafolicular.

18 Au fost descrise patru posibilități de vascularizație a ovarului :
1. arcada arterială si venoasă este completă, putând fi alimentată numai prin
vasele lombo -ovariene sau numai prin cele uterine;
2. nu există arcadă anastomotică în hilul ovarian, vascularizația făcându -se
numai pe seama arterei uterine, artera lombo -ovariană irigând numai tuba;
3. nu există arcadă anastomotică hila ră, artera lombo -ovariană fiind singura
răspunzătoare de vascularizația ovarului. Artera uterină se termină la nivelul unghiului uterin;
4. polul ovarian infero -intern este irigat de artera uterină, iar polul supero –
extern de artera lombo -ovariană.
Venele sunt plecate din capilare și formează o rețea în zona medulară. De aici, prin
vene de aspect glomerular, varicos, trec prin substanța medulară până la nivelul unde urcă,
anastamozându -se între ele, unindu -se apoi într -o singură venă ( utero -ovariană sau
lombo -ovariană ) , tributară venelor : cavă inferioară, la dreapta și renală, la stânga. Limfaticele
pornesc dintr -o rețea perifoliculară, ajung în zona medulară, unde formeză o
nouă rețea. Plecând de aici, 6 -8 vase merg spre hil, de unde , împreună cu v asele lombo -ovariene
și utero -ovariene, merg la ganglionii lombo -aortici și cei pelvieni.
Nervii responsabili de inerția ovarului provin din plexul ovarian. Acest plex este
format din filete nervoase la nervilor lombo -ovarieni proveniți din plexul lombo -aortic și nervii
uterini ( ramuri terminale ale plexului hipogastric superior ) .
Fig. I.6 Inerția ovarului
Ramurile terminale ale plexului ovarian pătrund în ovar, împăcându -se în fibre terminale
centripete și centrifuge :

19 – fibrele centripete se împart vaselor ( vasomotorii ) , foliculilor ( pentru
baroreceptori, chemoreceptori – fiind fibre senzitive) și fasciculelor musculare ( fibre motorii ).
– fibrele centrifuge, ortosimpatice și parasimpatice, cu ro l important în
funcționalitatea complexă a ovarulu i.

I.3. Glanda mamară

Este glanda pereche situată în regiunea antero -posterioară a toracelui, lateral de
stern, la nivelul spațiului delimitat de coasta a III -a și a IV -a , anterior mușchiului pectoral și
dințat.
Poate prezenta anomalii numerice în plus sau în minus; anomalii de formă sau
volum. Forma este aproximativ a unei emisfere cu tendință spre cronicizare sau aplatizare
discoidală, cu fața plană spre torace, iar convexă liberă, centrată pe mamelon.
Fig. I.7 Glanda mamară

Dimensiunele sunt de 12 -13 cm, diametrul, înă lțimea de de 10 -12 cm și greutatea
de aproximativ de 150 – 200 grame. Consistența este formată, dar elastică.
Tegumentele – sunt netede, centrate de areolă cu diametrul de 15 -25 mm,
pigmentată și cu 10 -12 tuberculi Morgagni ( glande sebacee). În centrul a reolei proemină
mamelonul cilindric sau conic, rugos și 10 -12 orificii galactofore. Țesutul celular subcutanat,

20 bine reprezentat, se desparte în glanda preglandulară care lipsește la nivelul mamelonului și
lama retromamară, ce asigură mobilitatea față de m arele pectoral.
Vascularizația și inerția glandei mamare
Arterele provin din :
– artera toracică internă, ramură a arterei subclavii;
– artera toracală laterală, ramură din artera axilară;
– arterele intercostale.
Venele sunt paralele cu arterele și poar tă același nume.
Limfaticele se varsă în ganglionii :
– axilari;
– supraclaviculari;
– toracici interni;
– mediastinali anteriori.
Inerția este asigurată de :
– nervii intercostali 4, 5, 6;
– ramurile supraclaviculare ale plexului cervical;
– ramurile t oracice ale plexului brahial;
– simpaticul toracal ( fibre secretorii ) .

I.4. Fiziologia aparatului genital feminin
Menstruația : consecința colorațiilor neuro -hormonale la femeie, reprezentată de o
hemoragie asociată cu necroză superficială a mucoasei uterine, care se produce ciclic, începând
cu pubertatea și sfârșind cu menopauza, constituind expresia activității genitale feminine.
În realitate sunt mai multe cicluri, care converg și se condiționează reciproc :
– ciclul hip otalamo-hipofizar;
– ciclul ovarian cu ciclul exocrin și endocrin;
– ciclul uterin ( endometrial );
– ciclul vaginal;
– ciclul mamar;
– ciclul genital.

21
I.4.1. Ciclul uterin ( endometrial )
Modificări ciclice ale endometrului. Mucoasa uterină este divizată în două staturi
cu caracteristici anatomice și evolutive diferite :
– stratul profund sau bazal, ce nu suferă nicio modificare de -a lungul ciclului
menstrual, este format din partea profu ndă a tubilor glandulari și a corionului;
– stratul superficial, numit și funcțional, care prezintă importante modificări
în cursul ciclului menstrual.
Ciclul menstrual se poate împărți în trei faze :
– proliferativă;
– secretorie;
– menstruală.
Faza proliferativă. Spre a 10 -a zi a ciclului, glandele care au fost îngustate
rectilinii, devin treptat hipotrofice, iar lumenul lor se lărgește. În celule, nu se mai găsesc nici
mucus, nici glicogen. Spre ziua 13 – 14 , glandele sunt mai mari, epiteliul lor este mai ondulat,
sub influența mucoasei F.S.H – ului ( hormonul foliculostimulant ) se secretă estrogeni cu
acțiune proliferativă asupra mucoasei.
Faza secretorie ( progesteronică sau pregravidică ) . În ce -a de-a 15-17- a zi, la
baza celulelor apar vacuole de glicogen, glandele devin dantelate, glicogenul se deplasează spre
partea apicală a celulei, pentru a excreta către ziua a 25 -a. În acest moment partea apicală a
celulei se încarcă cu mucus. Artere le spiralate se diferențiază în zilele 25 -27, tot acum stroma
se micșorează în grosime prin resorbția edemului.
Determinismul fazei secretorii este : L.H. ( hormonul luteinizant ) – progesteron –
faza secretorie.
Faza menstruală. Durează în medie 4 zile. Stratul superficial măsoară în medie 8 –
10 cm în grosime și se elimină. Menstruația apare ca un clivaj hemoragic al mucoasei uterine,
realizat prin jocul modificărilor menstruale.
I.4.2. Ciclul vaginului

În mod normal mucoasa vaginală, la femei în plină a ctivitate sexuală are patru zone
de celule care se modifică în cursul ciclului menstrual.

22 Acestea sunt :
– zona superficială;
– zona intermediară;
– zona parabazală;
– zona bazală.
În timpul fazei estrogenice, epiteliul marginal crește și atinge maximu m de
dezvoltare înainte de evoluție. Celulele zonei parabazale devin cilindrice, de asemenea și cele
din zona intermediară, care se stratifică și cresc în volum. Această creștere rezultă din
dezvoltarea celulelor și proliferarea lor.
Conținutul celular în glicogen crește în această fază. Spre sfârșitul fazei estrogenice
( avansată ) , straturile zonei superficiale se multiplică ( conificare ).
Ovulația se caracterizează prin debutul modificărilor regresive care se manifestă
prin oprirea dezvoltării epitel iului vaginal. Celulele se turtesc și sunt eliminate in placarde. Pe
măsură ce faza estrogenică avansează, activitatea epiteliului încetează iar descuamarea lui se
continuă.
Faza estrogenică se caracterizează printr -o proliferare a celulelor și o creștere a
acidofilei și a indecelui picnotic.
Faza progesteronică se caracterizează prin descuamarea celulelor care se
plicaturizează și se elimină în cantitate foarte mare.

I.4.3. Ciclul mamar

În cursul unui ciclu menstrual, la nivelul glandelor mamare se p roduc modificări
morfofiziologice sub acțiunea celor 2 hormoni ovarieni: foliculina și progesteronul. Foliculina,
în prima faza a ciclului ovarian determină hiperplazia țesutului conjunctiv și a canalelor
galactofore. În faza a doua sub acțiunea progestero nului are loc dezvoltarea țesutului lobulo –
alveolar.
În timpul sarcinii, sub acțiunea foliculinei, glandele mamare se măresc și sunt
dureroase. La examinarea mamelonului chiar în primele luni, va apărea colostrul. Mamelonul
și areola se pigmentează mai in tens. De asemenea, circulația devine mai intensă, venele
superficiale se dilată și devin foarte evidente prin transpirația pielii, constituind rețeaua Haller.

23 După naștere, se declanșează lactația, în ziua a -3-a , a 4 -a datorită începerii secreției
de pro lactină, precum și datorită excitării mamelonului prin actul suptului, intervenind și o cale
neuroflexă.

24 CAPITOLUL II : SEMIOLOGIA APARATULUI
GENITAL FEMININ

Ciclul menstrual este oglinda sănătății oricărei femei, iar medicii endocrinologi
afirmă că stresul, alimentația și stilul de viață pot provoca dereglări menstruale, punând, astfel,
sănătatea în pericol. Dereglarea ciclului menstrual se referă fie la modificarea perioadei
intermenstruale, fie la tulburările fluxului menstrual.
Zona intimă este una dintre cele mai sensibile părți ale corpului feminin, supusă
continuu unei serii de transformări și procese fiziologice, care au rolul de a asigura în mod
natural sănătatea intimă. Dintre acestea, menst ruația este adesea însoțită de o gamă complexă
de simptome ce pot oferi indicii legate de sănătatea și funcționarea corectă a organismului,
semnale ce nu trebuie ignorate, deoarece, netratate, afecțiunile considerate minore se pot agrava
și pot pune în per icol chiar și posibilitatea de a aduce pe lume copii.

Semnele și simptomele în afecțiunile ginecologice :

1. Durerea

Durerea apare în afecțiuni ginecologice inflamatorii, în sarcina patologică,
dismenoree, dispareunie.
Este localizată în hipogastru și fosele iliace, iradiază către vulvă și vagin, alteori
către lombe, intensitatea fiind proporțională cu leziunile găsite.
Durerea poate fi :
a. supraacută, de intensitate mare în sarcina ectopică ruptă, perforația
piosalpinxului, torsiunea un ei tumori, criza intermenstruală.
b. acută în inflamațiile genitale, iminența de avort, fibrom uterin.
c. subacută în unele tumori.
d. cronică în inflamațiile cronice, tulburări de statică uterină.
e. periodică manifestată premenstrual sau menstrual.
Durerea poate fi însoțită de :
1. urinări cu sânge ;
2. sângerări vaginale în relație sau nu cu actul sexual ;
3. micțiuni dureroase ;

25 4. depresie în cazul durerilor cronice care afectează calitatea vieții ;
5. tulburări de somn ;
6. scăderea poftei de mâncare .

2. Hem oragia

Hemoragia are numeroase cauze : endocrine ( hiperfoliculinemia, tulburări
tiroidiene ), dismetabolice, după tratamente hormonale, boli de sânge, locale ( fibrom, polipi,
chist de ovar, avort, sarcină ectopică, cancer ) .
Aspectul sângelui diferă în funcție de cauză :
– roșu deschis : în avort, fibrom ;
– roșu închis, negricios : în sarcina extrauterină ;
– roșu spălăcit, fetid : în cancer.
Ritmul sângerării : hemoragia este discontinuă în cancer, fibrom, sarcină
extrauterină, inflamații, tumori de ovar, în hemoragiile intermenstruale, premenstruale sau
postmenstruale.
Hemoragia este însoțită de durere cu caracter colicativ în sarcina extrauterină, polipi
sau avort în curs de efectuare ; paroxistică cu leșin în sarcina ectopică ; permanentă în
inflamțiile cronice.

3. Leucoreea

Leucoreea reprezintă creșterea cantității de secreție vaginală precum și modificarea
calitativă a acesteia. Secreția vaginală normală are o culoare pală și nu are miros.
Există două tipuri de leucoree :
a. fiziologică : secreția este normală, în cantitat e redusă și apare ca urmare la unii
stimuli sexuali sau la alți factori, cum ar fi stresul.
b. patologică : principalele cauze sunt legate de alimentația necorespunzătoare,
disfuncționalități ale tractului genital sau de factori psihologici.
Aspectul leuc oreei poate fi un bun indicator pentru cauza care a produs -o :
• în trochomoniază : leucoree spumoasă, aerată, cu miros de varză murată, însoțită
de prurit ;
• în gonoree : este abundentă, cremoasă, verzuie, însoțită de prurit ;
• în candidoză : este grunjoas ă, de consistența și culoarea iaurtului ;

26 • în cancer genital : este rozată, fetidă, cu aspect de ,, spălătură de carne „ ;
• în vaginită diabetică : este abundentă, cu depozite albe, prurit intens ;
• în vaginită senilă : este moderată, subțire, uneori muco -purulentă, fetidă, asociată
cu prurit și mici cheaguri ;
• în cervico -vaginite : este nespecifică, moderată, fără prurit.

4. Tulburările ciclului menstrual

Cele mai frecvente tulburări ale ciclului menstrual sunt :

• Sindromul premenstrual : Se manifestă cu una – două săptămâni înainte ca
menstruația să apară. Unele femei pot experimenta simptome fizice și psihice variate, iar altele
pot să nu prezinte niciun simptom. Sindromul premenstrual poate cauza : balonare, dureri de
spate, dureri de cap, dureri ale sânilor, acnee, poftă de dulciuri, oboseală, depresie, anxietate,
constipație, insomnie, crampe abdominale. Acestea nu sunt foarte grave și nu reprezintă motive
de îngrijorare, decât în cazul în care sunt însoțite de dureri intense sau simptome resimțite mult
mai puternic decât în caz normal și devin obstacole în desfășurarea zilnică a activităților.
• Menoragia : reprezintă creșterea abundenței și duratei ciclului menstrual.
Aceasta este cauzată de un dezechilibru al hormonilor, precum progesteron sau estr ogen,
pubertate, infecții, inflamarea cervixului, hipotiroidism, tumori necanceroase ale uterului sau
schimbări în dietă.
• Amenoreea : reprezintă lipsa mestruației. La adolescente se numește amenoree
primară și se referă la faptul că menstruația nu a apăru t până la vârsta de 16 ani. Amenoreea
secundară se referă la apariția menstruației și apoi dispariția ei pe o perioadă de 3 luni. Cauzele
pot fi reprezentate de : un defect al aparatului genital, probleme cu glanda pituitară, anorexie,
hipertiroidism, chis turi ovariene, fluctuații ale greutății, sarcină. Acestea diferă la adulți și sunt
de obicei : insuficiență ovariană prematură, infecții pelvine, sarcina, alăptarea sau menopauza,
în funcție de vârsta la care se manifestă.
• Menstruația neregulată : un cicl u normal – adică perioada dintre prima zi a
unei menstruații și prima zi a următoarei menstruații – poate sa dureze între 21 și 35 de zile.
Este posibil ca menstruația să nu fie niciodată regulată, adică în unele luni poate dura mai mult,
iar în altele mai puțin. Acest lucru nu este anormal. Ce ar trebui să îngrijoreze sunt schimbările
bruște, cum ar fi un ciclu regulat devenit brusc foarte neregulat.

27 • Dismenoreea : reprezintă durerea menstruală. Poate fi un simptom clasic al
sindromului menstrual sau în cazul în care se manifestă sub forma unor dureri îngrozitoare la
începutul menstruației, poate indica anumite afecțiuni medicale precum : fibrom uterin, boală
inflamatorie pelvină, endometrioză ( creșterea unui țesut în afara uterului ).
Culoarea ciclului menstrual : culorile roz închis sau roșu sunt normale. Culoarea
maro sau maro închis, indică faptul că sângele este vechi și nu a fost eliminat i mediat din corp.
Poate apărea la începutul sau sfârșitul menstruației. Sângele de culoare gri poate indica un avort
sau o infecție.

5. Tulburările sexuale

Vaginismul reprezintă constrcția involuntară a vaginului cu reflex de recul sau
apărare care face i mposibil actul sexual.
Dispareunia reprezintă durerea resimțită în timpul actului sexual. Poate fi întâlnită
în vaginită, inflamații pelvine sau de origine psihică.
Frigiditatea reprezintă absența orgasmului, care poate fi asociată cu scăderea sau
absența libidoului.

6. Alte simptome

Pruritul poate fi întâlnit la persoanele în vârstă ( prurit senil ) care antrenează
leziuni de grataj. Alte cauze pot fi : pitiriaza pubiană, oxiureza, alergia la lenjerie sau poate avea
origine psihică.

CAPITOLUL III : INFLAMAȚIILE

28 VULVOVAGINALE LA FEMEIA ADULTĂ

Infecțiile aparatului genital ocupă un loc important în patologia ginecologică, ca
frecvență și dificultăți terapeutice. S -a constat, în prezent, datorită antibioterapiei, tendința de
modificare a aspectelor clinice către forme cronice sau forme clinice atenuate, torpide, cu
sensibilitate redusă la multe antibiotice uzuale.

II.1. Definiție
Inflamațiile vulvei sunt, în majoritatea cazurilor, acompaniate de vaginite și au
aceeași etiolo gie.
Vulvovaginita reprezintă inflamația localizată a tegumentelor și mucoasei
vulvovaginale. Ea mai poartă numele și de colpită.
Tractul genital feminin ( vulva, vaginul, colul, uterul, trompele ) reprezintă calea
ascendentă a infecției către cavitatea pe ritoneală. Barierele naturale în fața infecției sunt :
– apoziția pereților vaginali;
– pH – ul vaginal scăzut;
– mucusul cervical.
Susceptibilitatea infecțiilor vulvovaginale este proporțională cu grosimea
epiteliului vaginal, cantitatea de glicogen p rezentă. Numărul lacto -bacililor prezenți și valoarea
pH – ului. Totodată, prezența sau absența simptomelor infecțiilor vulvo -cervicovaginale este
dependentă de inervația senzitivă a zonei afectate, vulva având mai multe terminații nervoase
senzitive; în m area majoritate a cazurilor, infecția vulvară va fi simptomatică. În cazul vaginitei
pure, din cauza inervației senzitive mai puțin abundente, aceasta poate fi asimptomatică,
singurul semn prezent fiind leucoreea.

II.2. Etiologie
Este, de obicei, plurif actorială, fiind implicați atât agenți patenți, cât și
microorganisme ce fac parte din flora saprofită a vaginului.
Agenții patogeni cei mai frecvenți incriminați sunt :
• Bacterii : – gonocolul;
– Chlamidia trachomatis ;

29 – bacterii aerobe endogene : E.Coli, Proteus, Klebsiella, streptococul;
– bacterii anaerobe endogene : Bacteroides ;
– Haemophilus vaginalis .
• Fungi : – Candida albicanis ;
• Paraziți : – Trichomonas vaginalis .

II.3. Fiziopatologie
În patologia infecțiilor genitale sunt implicați cel puțin trei agenți importanți :
a) gazda, aparatul genital feminin cu mijloacele sale de apărare;
b) agenții infecțioși;
c) factorii de contaminare.
a) Gazda
Căile inferioare genitale ale femeii se deschid prin intermediul vulvei în imediata
apropiere a anusului și nu prezintă mijloace perfecte de ocluzie.
Flora vaginală conține în mod obișnuit peste 50 de specii microbiene : germeni
aerobi, micro – aerofili și strict anaerobi. Microbii întâlniți cu cea mai mare frecvență sunt :
Staphilococcus epidermis, streptococi din grupa B și grupa D ( Enterococus ) , corinebacterii
saprofite , bacili lactici ( Bacilul Doderlein ) , anaerobi din grupele Bacteroides. Din punct de
vedere calitativ, flora anaero bă este dominantă ( este de 10.000 de ori mai numeroasă ) .
Tab. 1. Flora bacteriană existentă în mod normal în vagin ( după LASH )
Agentul microbian Procentajul de femei la care este izolat
Stafilococi coagulazo -negativi 63,00%
Streptococi grup B 49,00%
E.Coli 32,50%
Stafilococi aurii 16,20%
Streptococi tip A 21,00%
Diverse enterobacterii anaerobe 29,00%
Flora vaginală normală reprezintă un ecosistem ( biop ) dinamic. Există variații
importante ale compoziției florei în raport cu vârsta femeii ( etapa biologică ) și există variații
cotidiene în raport cu perioadele ciclului menstrual. Gradul de impregnare estrogenică și
eventualele metode contraceptive utilizate, se răsfrâng asupra structurii florei. Activitatea
sexuală ( rapoartele sexua le ) influențează de asemenea compoziția florei vaginale.

30 Mecanismele de apărare ale vaginului constau în :
• Producerea de către mucoasa vaginală, plecând din straturile profunde, a unei mari
cantități de glicogen, transformată de flora vaginală în acid l actic. Este menținut astfel
un pH sub 5,5 , nefavorabil dezvoltării microbiene;
• Transsudatul vaginal cu proprietăți antibacterine eliminat de mucoasa vaginală bogată
în plexuri venoase și limfatice.
Căile genitale superioare, reprezentate de cavitatea ut erină, trompele, ovarele sunt
în mod natural sterile ( lipsite de floră microbiană ) .
Cele două ,,etaje ” ale tractului genital feminin distincte sub aspectul existenței florei
microbiene, se delimitează unul de altul, la nivelul endococului. Aceasta are rol esențial în
blocarea ascensiunii germenilor, care colonizează vaginul. Glera reprezi ntă dublă acțiune :
– Mecanică – ocluzia orificiului cervical, scurgere permanentă dinspre uter
spre vagin;
– Chimică – prin bogăția sa în enzime, imunoglobuline etc.
Bolnava însăși, datorită terenului pe care îl pune la dispoziția agentului patogen,
poate favoriza infecția :
• Anomalii : beanța vulvovaginală și prolapsul genital;
• Neoplazii : tumori benigne ale vaginului, colului uterin, endometrului;
• Carențe estrogenice : atrofierea postmenopauzică a mucoasei vaginale;
• Diabet, boli imunologice.
b) Bac teriile și alți agenți infecțioși
Didactic, pot fi împărțite în germeni care determină leziuni specifice și germeni care
determină leziuni nespecifice :
– germenii care determină leziuni specifice, sunt în general, cei transmisibili
pe cale sexuală ( exc eptând bacilul Koch );
– germenii care determină leziuni nespecifice, pot fi găsiți în mod normal în
vagin ( aparținând florei comensuale ).
c) Factorii de contaminare
Se descriu, în general, doi factori prin intermediul cărora poate avea loc
contamin area :
– partenerul sexual;

31 – medicul.
Partenerul sexual este cauza în infecțiile cu agenți patogeni, cu transmitere sexuală
( ATS ) : treponema, gonococul, tricomonas, ciuperci etc.
Medicul poate fi responsabil de infecții în anumite circumstanțe, cum ar fi :
– examinările vaginale și manevrele endouterine : histerorafia, inserția de DIU
etc;
– practicarea unor intervenții pe cale vaginală;
– unele tratamente aplicate : col după electrocoagulare sau crioterapie,
prescripții hormonale, antibiotice, co rticoizi care modifică mijloacele de apărare generale și
locale.
II.4. Diagnosticul
Tab.2. Diagnosticul infecțiilor vulvovaginale
Tipul infecției Simptome Semne Diagnostic
paraclinic
Gonoreea – leucoree abundentă. – leucoree purulentă;
– disurie, polakiurie;
– hiperemia mucoasei
vulvovaginale. – colorație
Gram;
– culturi pe
medii.
Chlamydia trachomatis – leucoree. -leucoree
mucopurulentă;
-eroziune cervicală. – culturii pe
medii.
Gardenerella vaginalis – leucoree;
-miros de ,, pește ”. -leucoree de culoare
gri, filantă;
-pH : 5 -5,5. – examen
microscopic;
– aplicare de
KOH.
Candidozică – prurit. – leucoree albicioasă,
brânzoasă, aderentă;
– pH : 4 -5. -examen
microscopic;
-culturi pe medii.
Trichomoniazică – leucoree urât
mirositoare;
-prurit. – leucoree galben –
verzuie, abundentă,
spumoasă, aerată;
– pH : 5 -7. – examen
microscopic.
Herpes genital – durere. – vezicule;
-ulcerații. -culturi celulare.
Diagnosticul se realizează prin următoarele metode :
1. Anamneză : care trebuie să identifice prezența factorilor favorizanți și să
deceleze simptomele vulvare ( arsură sau iritație, prurit, miros neplăcut ), leucoreea ( cu
caracteristicile furnizate de aspect, culoare, vâscozitate, miros ) , eventualele simpto me urinare;

32 2. Examenul fizic : trebuie să includă inspecția organelor genitale externe și a
regiunilor inghinale, examenul vaginal cu valvete ( ocazie cu care se fac prelevări din secreția
vaginală și cervicală pentru examenele de laborator ) ;
3. Examene de laborator : pH -ul secreției, examenul microscopic urmat de cultură
și antibiogramă, frotiul citodiagnostic, uneori investigații serologice și imunologice.

II.5. Complicațiile vulvovaginitelor
Vulvovaginita cu G. V aginalis poate fi însoțită de simptome acute, dar nu determină
apariția complicațiilor. În două situații G. V aginalis poate conduce la complicații severe :
– în postpartum;
– după histerectomia totală pe cale abdominală.
În aceste situații poate apărea endometri ta puerperală sau septicemia.
Infecția gonococică vulvovaginală se poate transmite pe cale ascendentă
determinând salpingita, abcesul tuboovarian, peritonita.
Vulvovaginita cu Chlamydia trachomatis poate determina următoarele complicații:
– cervicita purulentă;
– salpingita ( peste 50 % dintre infecțiile salpingiene sunt deter minate de
prezența Chlamydiei ) ;
– infertilitatea ( secundară obstrucției tubare ).
Infecția cu Mycoplasma poate fi urmată de :
– infertilitate;
– avorturi spontane;
– stare febrilă în postpartum;
– salpingită;
– abces pelvin.
Vulvovaginita herpetică este o afecțiune care poate determina :
– recurență;
– infecția nou -născutului.
Complicațiile vulvovaginitei cu papilomav irus au fost evidențiate în ultimii ani.
Acestea pot fi :

33 – recurență;
– displazii cervicale;
– neoplasm al tractului genital;
– infecția nou -născutului.
Vulvovaginitele candidozice au tendința la recurență, ele fiind de multe ori
interpretate ca vulv ovaginite cronice refractare. Afecțiunea este dificil de tratat în timpul
sarcinii sau în cazurile asocierii diabetului.
Vulvovaginitele trichomoniazice pot fi urmate de infecțiile în postpartum și de
modificări ale epiteliului cervical.

II.6. Tratament ul vulvovaginitelor
Tratamentul vulvovaginitelor constă în aplicarea unor măsuri generale și a unor
măsuri specifice de tratament.
A. Măsuri generale
În oricare dintre infecțiile vulvovaginale este bine să fie luate următoarele măsuri :
– evitarea contactului sexual până când are loc vindecarea procesului infecțios;
– tratarea partenerului;
– aplicarea locală de corticosteroizi în cazul pruritului vulvar;
– asigurarea unei toalete locale vulvovaginale corespunzătoare pe parcursul
tratamen tului și după aceea;
– evitarea lenjeriei sintetice;
– toaleta locală cu substanțe antiseptice.
B. Măsuri specifice
Măsurile specifice constau în :
– tratamentul infecției cu antibiotice specifice;
– întreruperea medicației dacă apar reacții adverse;
– verificarea eficacității tratamentului prin teste paraclinice.

II.7. Clasificare
După factorul de producere, vulvovaginitele sunt împărțite în două mari grupe :

34 A. – vulvovaginita distrofică;
– vulvovaginita diabetică;
– vulvovaginita î n cursul bolilor infecțioase;
– vulvovaginita aftoasă.
B. – vulvovaginita bacteriană;
– vulvovaginita virală;
– vulvovaginita trichomoniazică;
– vulvovaginita micotică;
– vulvovaginita atrofică.

II.7.1. Vulvovaginita distrofică
Este rezultatul unui proces complex al mai multor factori, care produc modificări
locale ce caracterizează cele două forme, distrofia hipertrofică și distrofia vulvogenitală.
Distrofia hipertrofică este rezultatul unei in fecții vulvovaginale cronice sau a altor
cauze de irigație cronică. De asemenea, apare vulvovaginita diabetică, în urma infecției
secundare, trenante.
În distrofia atrofică, cauzele sunt endogene -estrogene, afecțiunea fiind întâlnită în
postmenopauză.
Semnele clinice sunt reprezentate prin prurit local, dispareunie, disurie, durere
locală, uneori leucoree, iar local se observă prezența placardelor albe pe piele sau mucoasă.
Tratamentul farmacodinamic se face cu creme ce se aplică local și ovule vaginale.

II.7.2. Vulvovaginita diabetică

Este rezultatul tulburărilor metabolice generale și locale prin prezența urinei acide
și zaharate. Germenii au un mediu propice de dezvoltare, biocenoza vaginală se schimbă, apare
pruritul, placardul eritematos care se p oate eczematiza, infiltra, descuama. Adeseori apare o
secreție micotică însemnată.
Tratamentul este în primul rând cauzal, medicamentos și alimentar.
Local sunt recomndate spălături vulvare după micțiune, irigații vaginale cu apă

35 alcalinizată, bicarbonata tă și folosirea unor ovule raportat la spectrul leucoreei vaginale. Vulva
se usucă și se pudrează cu pulberi antiseptice ușoare.

II.7.3. Vulvovaginitele în cursul bolilor infecțioase

Apar ca rezultat al stării de alergie, a organismului în cadrul unor boli consumative.
La aceasta se asociază o igienă vulvovaginală deficitară.
Simptomele sunt cele ale vulvovaginitei banale, la care se pot adăuga vezicule,
ulcerații, difterizații și durerea cu caracter permanent.
Tratamentul este cauzal cu antibiotice pentru tratarea bolilor infecțioase, irigații
vaginale, ovule , pudraj sau unguente cu antibiotice sau antivirale.

II.7.4. Vulvovaginita aftoasă

Simptomatologia este dată de vezicule cu conținut serosanguinolent, care pot
conflua și se pot sparge, dete rminând ulcerații incomode și dureroase care se suprainfectează.
Tratamentul este cauzal, general și local cu irigații, ovule , aplicații locale.

II.7.5. Vulvovaginita bacteriană
Etiologie
Este determinată de un bacil Gram negativ, numit Gardenerella vaginalis
(Haemophilus vaginalis ) ; acesta parazitează suprafața celulelor pavimentoase descuamate, la
care se atașează; este o boală cu transmitere sexuală.
La femei, în plină activitate gen itală , incidența este de 10 -15 %.
Examenul clinic
Leucoree alb -cenușie, omogenă, ușor aerată, cu miros dezagreabil și aderentă
uniform la pereții vaginului, la care nu apar iritații.
Diagnosticul de laborator
• pH – ul vaginal este 5 – 5,5;

36 • testul pe l amă cu KOH 10%, al secreției vaginale determină degajarea unui miros
specific, anemic, care a adus și la denumirea de vaginoză aminică;
• examenul bacteriologic evidențiază bacilii, care sunt fixați pe celulele descuamate ce
apar punctate; culturile care su nt uneori necesare, se fac pe mediu Casman.

Tratamentul
Tratamentul este obligatoriu pentru ambii parteneri.
Tratamentul local :
– creme vaginale cu sulfonamidă, de 2x zi , 15 zile;
– oxitetraciclină tablete vaginale, 10 zile.
Tratamentul general :
– Ampicilină, Tetraciclină administrate oral, 2g /zi, 7 zile;
– Metronidazol 2*500mg /zi, 7 zile;
– Cefalexim 4*500mg /zi, 7 zile;
– Doxiciclină 100mg /zi, 10 zile.

II.7.6. Vulvovaginitele virale

Virusurile ADN care afectează tractul genital inferior determină infecții
simptomatice, în primul rând din cauza implicării tegumentului vulvar.
A. Vulvovaginita herpetică
Herpesul genita l este o afecțiune cu transmitere sexuală, determinată de Herpes
simplex tip 1 sau tip 2 ( VSH tip 1 -2 ); 85 % dintre cazurile de herpes genital se datorează VSH
de tip 2, grupa de vârstă 15 -29 de ani fiind cea mai frecvent afectată. Vulvovaginita herpetic ă
este o af ecțiune recurentă , iar recurența este de 3 -4 ori mai frecventă după infecția cu VSH tip
2.
Din punct de vedere clinic, herpesul genital poate apărea sub trei forme clinice
distincte:
– primul episod de herpes primar;
– primul episod de herpes non-primar;

37 – herpes recurent.
Primul episod de herpes primar constă în infecția inițială la o femeie fără anticorpi
circulanți față de VSH tip 1 sau 2; perioada de incubație este de 3 -10 zile.
Simptomele :
– febră;
– dureri intense vulvovaginale;
– usturimi;
– prurit;
– dispareunie;
– mialgii;
– cefalee.
Examenul obiectiv pune în evidență :
– Vezicule vulvovaginale și cervicale cu conținut clar;
– Uneori pot apărea ulcerații superficiale vaginale sau formațiuni exofitice cervicale;
– Leucoree abundentă;
– Eritem vulvovaginal;
– Leziunile primare persistă 2 – 6 săptămâni, după care dispar fără cicatrizare.
Diagnosticul paraclinic constă în izolarea virusului pe culturi de țesuturi,
materialul recoltat provenind din ulcerații sau ve zicule, iar rezultatele sunt obținute î n 48 – 72
de ore.
Examenul citologic Papanicolau pune în evidență prezența celulelor gigante
multinucleate cu incluzii intranucleare, acesta doar sugerând diagnosticul.
Metodele indirecte de diagnostic, testul ELISA și colorarea cu imunoperoxidoză,
nu sunt specifice și nu sunt recomandate pentru diagnostic.
Primul episod de herpes non – primar constă în infecția genitală apărută la femei
cu anticorpi circulanți față de VSH tip 1 și 2. Manifestările clinice și evoluți a sunt asemănătoare
herpesului recurent. Simptomatologia locală este moderată în intensitate, durerea și pruritul
menținându – se câteva zile, spre deosebire de infecția primară când persistă 7 – 14 zile. Numărul
veziculelor este redus, iar manifestările s istemice ( febră, cefalee, etc. ) sunt absente.
Femeia cu herpes genital este contagioasă în primele 24 — 36 de ore dinaintea
ruperii veziculelor și în primele câteva zile când veziculele sunt prezente.

38 Tratamentul
Tratamentul simptomatic constă în dimin uarea durerii prin administrarea orală de
analgetice. Administrarea locală este contraindicată, ele putând provoca dermatite de contact.
– Aciclovir tablete 200mg de 5ori/zi, 7 -10 zile;
– Zovirax 2*400mg/ zi;
– Aciclovir i.v. 5mg/kg corp , 5 zile;
– Aciclovir unguent 5, 7 ori / zi, timp de 5 – 7 zile.

B. Vulvovaginita cu papilomavirus
Papilomavirusul determină uneori apariția condilomatozei vulvovaginale, care este
o boală cu transmitere sexuală, destul de frecventă la femeile tinere și care afect ează ambii
parteneri. Acest virus are o singură moleculă de ADN, existând peste 50 de tipuri de
papilomavirus identificate, dintre acestea tipul 16 și 18 având potențial oncogenic.
Simptomele acuzate de bolnavă nu sunt specifice: prurit, usturimi, dispareu nie.
Examenul obiectiv pune în evidență pre zența condiloamelor acuminate
(vegetațiilor veneriene), localizate la nivelul vulvei, vaginului, colonului, regiunii perianale și
perineului.
Sunt multe tipuri de condiloame :
– exofitice ( papilomatoase );
– plate;
– inversate ;
– „ cu țepi" – „ spiked".
Condiloamele exofitice se prezintă sub formă de mici papiloame, multiple, care se
pot conglomera și pot da aspectul unor formațiuni tumorale voluminoase conopidiforme.
Celelalte trei forme se vizualizează în urma examenului colposcopic. Condiloamele
plate apar ca o leziune albă cu o suprafață granulată. Condiloamele „ spiked " se prez intă ca o
leziune hiperkerotozică cu capilare proeminente la suprafață. Condiloamele inversate cresc la
nivelul glandelor colului, fără a fi identificate la nivelul vaginului sau vulvei.
Diagnosticul paraclinic are la bază examenul citologic Papanicolau, c are pune în
evidență prezența „koilocitelor". Acestea sunt celule superficiale sau intermediare, caracterizate
printr – un halou perinuclear care nu se colorează, multinucleate. Este obligatorie biopsia sub

39 ghidaj colposcopic pentru a exclude neoplazia intr aepitelială vaginală/cervicală ( în cazul
displaziei, modificările displazice înainteză de la membrana bazală către suprafață, în timp ce
în cazul condiloamelor, modificările celulare progresează de la suprafața epiteliului către
membrana bazală). Până în p rezent nu s -a putut cultiva acest virus.
Tratament
Atitudinea terapeutică depinde de dimensiunile leziunilor. La mai puțin de 6
condiloame prezente la nivelul vulvei, tratamentul în absența sarcinii constă în :
– Administrarea de podofilină 25% sau 10%, e xact la nivelul leziunii, evitând
tegumentul normal, iar după 2 – 4 ore de la aplicare se îndepărtează, efectuând toaleta locală a
regiunii cu apă; se realizează o aplicație de podofilină pe săptămână;
– Folosirea crioterapiei.
În locul podofilinei se poa te folosi acid tricloracetic. Bolnava își poate aplica
singură substanța. Condalinul acționează mai rapid și se adminis trează de 2 ori pe zi timp de 3 –
4 zile.
În cazul leziunilor vulvare extinse, tratamentul constă în excizia chirurgicală cu
electrocauter ul sau laserul.
Dacă se constată și condiloame vaginale s au cervicale, se va utiliza : -fluorouracil,
acid tricloracetic sau crioterapia. Nu se folosește podofilină la nivelul leziunilor vaginale sau
cervicale.

II.7.7. Vulvovaginita trichomoniazică

Etiologia
Este determinată de protozarul monocelular flagelat Trichomonas vaginalis , care
poate infecta, de asemenea, uretra și glandele Bartholin și Skene, rectul, endocolul. Este o boală
cu transmitere sexuală ( venerică), foarte largă răspândită.
Exame nul clinic
În infecția acută, bolnava prezintă leucoree galben – verzuie, aerată, cu miros
specific, abundentă și intens pruriginoasă, arsuri vulvare, dispareunie și disurie explicată de
uretrita asociată. Mucoasa vaginală este congestionată, edemațiată ș i cu infiltrații papilare, în
special fundul de sac vaginal posterios. Uneori, sunt prezente peteșii de aspect zmeuriu, și

40 congestia colului, care este acoperit cu depozit muco – purulent și sângerează cu ușurință la
aplicarea valvelor.
În formele cronice , exist ă doar leucoree apoasă, cenușie, a erată, fetidă, mai
abundentă pre – și mai ales post – menstrual.
Deseori, infecția trichomoniazică este asociată cu alți germeni ( streptococi,
stafilococi, etc.) sau cu micoze, ceea ce impune un tratament asociat.
Examenul colposcopic constată aspecte de colpită difuză sau, mai rar, colpită în
focare.
Diagnostic de laborator
– pH- ul vaginal este alcalin 5,5 — 6,5;
– examenul microscopic este sugestiv, evidenții nd parazitul mobil. Culturile ( mediul
Diamond) identifică parazitul în infecțiile cronice cu germeni rari și permit controlul
vindecărilor.
Tratamentul trebuie să respecte urmă toarele cerințe :
– se aplică ambilor parteneri;
– la femeie este general și local.
Tratamentul local se fac e cu ovule :
• Metranidazol tablete vaginale a 500mg, o tabletă/ zi, 7 – 10 zile ;
• Tricomicon ( Metronidazol + Cloramfenicol + Miconazol ) 1 – 2 ovule/ zi, 7 – 14 zile,
deosebit de util în infecțiile asociate.
Tratamentul general se face cu derivați de 5 – nitroimidazol , care include :
• Metronidazol ( Flagy 1) 1 tabletă= 250 mg* 3/ zi,7 – 10 zile, sau 2g în doză unică (i.
v. în cazurile rezistente );
• Tinidazol ( Fasigyn ) 2g în priză unică;
• Nimerazol;
• Ornidazol.

II.7.8. Vulvovaginita micotică
Etiologia
Este dată de Candida albicans ( 96% din cazuri ). Microorganism prezent în mod

41 normal în intestinul terminal și regiunea perianală, mai rar de Torulopsis glabrata ( 4% din
cazuri). Se apreciază că, fiecare a cincea femeie prezintă o micoză vaginală, latentă sau activă,
iar la gravide incidența crește progresiv cu vârsta sarcinii, fiind de 50 — 60% în ultimul
trimestru. Transmiterea pe cale sexuală poate fi numai un eori recunoscută.
Factori favorizanți
• Sarcina, prin creșterea încărcării glicogenice în straturile intermediare ale epiteliului
vaginal și lipsa diferențierii superficiale, consecințe ale predominanței progesteronice.
• Contraceptivele orale combinate ( p rintr-un mecanism asemănător celui din timpul
sarcinii), antibioticele cu spectru larg ( prin distrugerea lactobacilului Doderlein ),
tratamentele cu steroizi, imunosupresoare, citostatice, antiparazitare, metronidazol,
radioterapie ( prin alterarea mecani smelor imune de apărare ale gazdei );
• Purtarea lenjeriei intime din materiale sintetice;
• Boli generale anergizante: diabet, SIDA ( scăderea capacității de apărare a
organismului);
• Malnutriția, bolile carențiale, cașectizante și endocrine, cum ar fi: leucemiile, anemiile
cronice feriprive, hipotiroidismul, boala Addison.
Examenul clinic evidențiază leucoreea caracteristică, albicioasă, grunjoasă,
aderentă la pereții vaginali, asocia tă cu prurit intens ( care pare a fi o manifestare ale rgică,
deoarece lipsește în alte localizări) și senzația de arsură. Mucoasa vaginală este congestionată.
Simptomatologia poate prezenta atenuări și reveniri legate de menstruație și sarcină. Uneori
este prezentă disuria. Nu întotdeauna există o corespondență între intensitatea simptomelor
subiective și constatările examenului clinic obiectiv.
Diagnosticul de laborator se stabilește pe baza următoarelor :
– pH – ul vaginal, bazic (4,5 — 5);
– examenul m icroscopic sau culturile ( mediu Sabouraud) evidențiază prezența
sporilor și filamentelor miceliene.
Tratamentul poate fi local; în infecțiile cronice sau recidivante, trebuie asociat și
tratamentul pe cale generală.
Respectarea următoarelor principii ter apeutice este obligatorie :
– tratamentul partenerului;
– tratamentul rezervorului digestiv și urinar ( pe cale generală);

42 – tratamentul corect al recidivilor.
Principalele clase de medicamente utilizate sunt:
• derivați de antibiotice polienice: Nistatin ( Stamicin, Micostatin ) ovule a 500 000 U.I.,
de 2 ori/zi, 10 – 20 de zile, precedate de irigație vaginală cu soluție bicarbonatată 10‰,
Amfotericină B, Pimaricina, Candidicina; antibioticele polienice acționează asupra
sediilor sterolice ale membranei c elulelor fungice, modificând permeabilitatea acestora;
• derivați de imidazol: Clotrimazol (Canesten) , Miconazol ( Monistat) sub formă de
tablete vaginale, ovule sau creme, aplicate după scheme terapeutice diferite, cu durată
de 10 – 14 zile sau 3 – 6 zile ; Fluconazol ( Diflucan ) 1 tabletă 150 mg — oral, doză
unică; Ketoconazol ( Nizoral ) 200 mg/ zi, 5 zile; Econazol;
• betadine, acid boric, violet de gențiană, glicerină boraxată soluție 15 – 20 % – pot fi
aplicate sub formă de badijonare sau capsule vagin ale.
Recidivele și reinfecțiile sunt frecvente și necesită un tratament mai îndelungat.

II. 7. 9 Vulvovaginita atrofică

Etiologie
Scăderea nivelului estrogenilor circulanți are drept efect modificări atrofice ale
țesuturilor vulvovaginale, constând î n subțierea progresivă a mucoasei vaginale. Aceasta
provoacă scăderea capacității de apărare împotriva agenților infecțioși. Apare la femei aflate la
postmenopauză, ovariectomizate sau care alăptează.
Simptomatologia este reprezentată de : leucoree apoasă , prurit, arsuri, durere
locală, dispareunie.
Diagnosticul clinic se stabilește pe baza următoarelor aspecte :
– mucoasa vaginală subțire, cu puncte hemoragice;
– tendință la atrofie genitală;
– pH-ul vaginal alcalin ( prin absența glicogenului, aflat sub directa influență a
nivelului de estrogeni ).
Tratamentul local este de preferat și constă în ovule sau creme cu estroge ni
(Colpotrophine, Ovestin, etc.), aplicație zilnică. Simptomele se ame liorează dupa câteva
săptămâni. Apoi se recomandă doza de întreținere, constând în 1 – 3 aplicații/ săptămână.

43

44 CAPITOLUL IV : ROLUL ASISTENTEI MEDICALE

IV.A ÎNGRIJRI GENERALE
Îngrijirea bolnavului este o muncă de mare răspundere care implică calități morale
deosebite. Bolnavul, când se internează în spital se supune unui tratament ambulator, își
încredințează sănătatea și chiar viața în mâinile acelor persoane demne de acest lucru.
Responsabilitățile asistentului medical sunt importante și pe baza lor se pot structura metode și
indiferent de definiții, strategii, opinii, mentalități care stau la ba za standardelor pentru un
comportament etic. În procesul de îngrijire se impune necondiționat parteneriatul cu pacientul,
echipa de îngrijire ( medic, asistent medical, infirmieră etc.).
Rolul esențial al asistentului medical constă în a ajuta individul s ă-și mențină sau
recâștige sănătatea, prin îndeplinirea sarcinilor pe care le -ar fi efectuat singur dacă ar fi avut
forța, voința sau cunoștințele necesare. Asistentul medical trebuie să îndeplinească aceste
funcții astfel încât pacientul să -și recâștige i ndependența cât mai repede posibil. În prezent
activitatea asistentului nu este întotdeauna clară; pentru unii asistentul ajută medicul, pentru
alții asistentul practică o meserie autonomă. Acest fapt face ca rolul lui să fie perceput diferit.
Asistenții m edicali au responsabilitatea de a propaga drepturile pacientului :
➢ Să-i asigure o îngrijire adecvată în orice condiție;
➢ Îngrijirea să fie echitabilă, umană și fără discriminări privind rasa, culoarea,
resursele financiare sau convingerile etice;
➢ Să informeze pacientul despre tratament, riscurile aferente, în termeni pe care ei
și familia lor să -i ințeleagă cu ușurință, iar aceștia să -și dea consimțământul în deplină
cunoștință de cauză;
➢ Să-i informeze și să -i facă să participe la toate deciziil e legate de sănătatea lor;
➢ Să li se asigure confidențialitatea în timpul discuțiilor, examinării și
tratamentului;
➢ Să le respecte decizia privind refuzul tratamentelor, participarea la cercetări sau
experimente, fără să recurgă la acțiuni punitive împ otriva lor;
➢ Pacienții au dreptul să fie educați și informați de către personalul care îi îngrijește
în așa fel încât să -și asigure un nivel optim de stare de bine și să ințeleagă care le sunt nevoile
de bază.
Rolul autonom al asistentului medical:
➢ Vizează compensarea parțială sau totală a lipsei sănătății sau diminuării

45 autonomiei;
➢ Protejarea, menținerea, restaurarea și promovarea sănătății sau autonomiei
individului;
➢ Ușurarea suferinței și asistarea individului in ultimele momente de viață;
➢ Stabilirea procesului de îngrijire;
➢ Favorizarea integrării și reintegrării în familie sau societate;
➢ Îndeplinirea rolului necesită deprinderi și capacități profesionale;
Din punct de vedere al procesului de îngrijire, intervențiile aplicate sunt de natură
tehnică, relațională și educativă, în funcție de informațiile fizice, psihice, sociale, economice,
culturale sau spirituale ce privesc individul.
Rolul delegat al asistentului medical:
➢ Vizează abilitatea asistentului de a îndeplini sarcini și d e a aplica îngrijiri
medicale sub prescripție medicală;
➢ Supravegherea clinică a bolnavului și a efectelor terapeutice;
➢ Participarea și colaborarea la aplicarea diverselor tehnici invazive de îngrijire;
➢ Aplicarea prescripțiilor medicale. În absența medicului asistentul poate aplica
intervenții și îngrijiri care au ca scop menținerea vieții până la sosirea medicului.

IV . B . TEHNICI FOLOSITE
1. Spălătura vaginală
Definiție : Prin spălătură vaginală se înțelege intr oducerea unui curent de lichid –
apă sau soluție medicamentoasă – în vagin, care după ce spală pereții vaginali, se evacuează pe
lângă canulă.
Scop : terapeutic : – îndepărtarea conținutului vaginal ( produse normale sau
patologice );
– dezlipirea exudatelor patologice de pe mucoasă;
– dezinfecția locală înaintea intervențiilor chirurgicale;
– calmarea durerilor;
– reducerea proceselor inflamatorii.
Pregătiri :
➢ Materiale:

46 – de protecție: – paravan, prosoape:
– traversă, mușama;
– învelitori de flanelă.
– sterile: – canulă vaginală;
– irigator, vată .
– nesterile: – stativ pentru irigator;
– bazinet.
– medicamente: – 2 l soluție medicamentoasă ( apă oxigenată, soluție cloramină ) .
➢ Pacienta:
Psihic: – se anunță și i se explică necesitatea efectuării examenu lui.
Fizic: – se izolează patul pacientei cu paravan;
– se protejează patul cu mușama și aleză;
– se așează pacienta în poziție ginecologică;
– se introduce bazinetul sub coapsele pacientei;
– se spală organele genitale cu apă și săpun;
– se acoperă re giunea vulvei cu un strat subțire de va selină ( pentru spălături calde ).
Execuție :
– începe cu spălarea și dezinfectarea mâinilor;
– se adaptează canula la tubul irigatorului, se elimină aerul;
– se așează irigatorul la 50 -70 cm înălțime față de simfiza pubiană;
– se verifică temperatura soluției;
– se reperează orificiul de intrare în vagin, se deschide rob inetul și se introduce
canula o dată cu curentul de lichid până la fundul de sac posterio r al vaginului;
– se spală foarte bine fundul de sac posterior și apoi se plimbă canula pe toată
suprafața vaginului;
– se retrage canula înainte ca irigatorul să se golească, se pensează tubul și se depune
în tăvița renală.
Îngrijirea ulterioară a paci entei :
– se usucă regiunea genitală cu vată și prosoape;
– se indepărtează materialele folosite;
– se ajută să se îmbrace pacienta;
– se așează comod în pat;
– se aerisește salonul.
Pregătirea produsului pentru laborator:

47 – se examinează lichidul de spălătură, care poate conține: flocoane de mucus, puroi,
cheaguri de sânge ;
– se trimite la laborator la solicitarea medicului.

2. Puncția venoasă
Definiție: Puncția venoasă reprezintă crearea unei căi de acces într -o venă prin
intermediul unui ac de puncție.
Scop :
-explorator : recoltarea sângelui pentru examene de laborator: biochimice,
hematologice, serologice și bacteriologice;
– terapeutic :
• administrarea unor medicamente sub forma injecției și perfuziei intravenoase;
• recoltarea sângelui în vederea transfuzării sale;
• executarea transfuziei de sânge sau derivate ale sângelui;
• sângerare 300 – 500 ml în edemul pulmonar acut, hipertensi une arterială.
Locul puncției:
– venele de la plica cotului (bazilică și cefalică), unde se formează un „M" venos
prin anastomozarea lor;
– venele antebrațului;
– venele de pe fața dorsală a mâinii;
– venele subclaviculare;
– venele femurale;
– venele maleolare interne;
– venele jugulare și epicraniene (mai ales la sugar și copilul mic).
Pregătirea puncției:
a) materiale:
– de protectie: pernă elastică pentru sprijinirea brațului, mușama, aleză;
– pentru dezinfecția tegu mentului tip 1;
– instrumentar și materiale sterile – ace de 25 -30 mm, diametrul 6/10, 7/10, 10/10
mm ( în funcție de scop), seringi, pense, mănuși chirurgicale, tampoane;
– alte materiale – garou sau bandă Esmarch, eprubete uscate și etichetate, cilindru
gradat, fiole cu soluții medicamentoase, soluții perfuzabile, tăviță renală (materialele se vor
pregăti în funcție de scopul puncției).
b) pacientul:

48 – pregătirea psihică – se informează asupra scopului puncției;
– pregătirea fizică : pentru puncția la venele brațului, antebrațului:
1. se așează intr -o poziție confortabilă atât pentru pacient, cât și pentru persoana
care execută puncția ( decubit dorsal );
2. se examinează calitatea și starea venelor având grijă ca hainele sa nu împedice
circulația de în toarcere la nivelul brațului;
3. se așează brațul pe perniță și mușarna în abducție și extensie maximă;
4. se dezinfectează tegumentele;
5. se aplică garoul la o distanță de 7 -8 cm deasupra locului puncției, strângându -1
astfel încât să oprească circulaț ia venoasă fără a comprima artera;
6. se recomandă pacientului să strângă pumnul, venele devenind astfel turgescente.
Execuția puncț iei:
Asistenta îmbracă mă nușile sterile și se așează vizavi de bonlav:
– se fixează vena cu policele mâinii stângi, la 4 -5 cm sub locul puncției, exercit ând
o ușoară compresiune și tracțiune în jos, asupra țesuturilor vecine;
– se fixează seringa, gradațiile find în sus, acul atașat cu bizoul în sus, în mâna
dreaptă, între police și restul degetelor;
– se pătrunde cu acul traversând, î n ordine, tegumentul – în direcție oblică (unghi de
30 de grade), apoi peretele venos – învingându -se o rezistență elastică, pană când acul înaintează
în gol;
– se schimbă direcția acului 1 -2 cm in lumenul venei;
– se controlează pătrunderea acului în venă prin aspirație cu seringa;
-se continuă tehnica în funcție de scopul puncției venoase : injectarea
medicamentelor, recoltarea sângelui, perfuzie;
– în caz de sângerare, se prelungește acul de puncție cu un tub din polietilenă care
se introduce în vasul colector, garoul rămânând legat pe braț;
– se îndepărtează staza venoasă după executarea tehnicii prin desfacerea garoului
și a pumnului;
– se aplică tamponul îmbibat în soluție dezinfectantă la locul de pătrundere a acului
și se retra ge brusc acul;
– se comprimă locul puncției 1 -3 minute, brațul fiind în poziție verticală.
Îngrijirea ulterioară a pacientului:
– se face toaleta locală a tegumentului ;
– se schimbă lenjeria dacă este murdară;

49 – se asigură o poziție comodă în pat;
– se supravegheză pacientul.

3.Administrarea medicamentelor pe cale vaginală
Medicația vaginală cuprinde supozitoare, ovule, creme, geluri și unguente. Acestea
se folosesc fie ca tratament al infecțiilor locale (vaginite, trichomonas vaginalis), fie ca
antiinflamatoare sau contraceptive.
Medicația care se adminstrează pe cale vaginală poate fi însoțită de un aplicator
care ușurează plasarea medicamentului. Medicația adminstrată pe această cale este eficientă
dacă pacienta va sta culcată după adminstrare pe ntru a evita pierderile de medicamente prin
scurgere.
Materiale necesare:
– medicația prescrisă;
– lubrifiant;
– mănuși;
– comprese;
– pensă sau aplicator dacă este necesar.
Administrare:
– este indicată administrarea medicației pe cale vaginală, înainte de culcare, pentru
ca pacienta să rămână astfel cât mai mult timp întinsă;
– se verifică medicația prescrisă de medic cu cea ridicată de la farmacie;
– se confirmă identitatea pacientei;
– se spală mâinile;
– se explică procedura pacientei și i se asigură intimitate
– se cere pacientei să micționeze înainte de administrare;
– pacienta poate fi întrebată dacă dorește să -și administreze singură medicamentul.
Dacă da, va fi instruită corespunzător.
– pacienta va fi așezată în poziție ginecologică dar i se va expune doar perineul.

Administrarea supozitoarelor pe cale vaginală:
– se scoate supozitorul din înveliș și, dacă este necesar, se lubrefiază cu un lubrefiant
pe bază de apă;
– se pun mănuși și s e evidențiază vaginul;
– cu un aplicator sau cu ajutorul indexului se introduce supozitorul apoximativ 5 cm

50 în interiorul vaginului;
– mișcările de introducere ale medicamentelor intravaginale trebuie să fie inițial în
jos, spre coloana vertebrală și apoi în sus și în spate, spre cervix.
Administrarea de creme, geluri sau unguente pe cale vaginală:
– acestea sunt însoțite întotdeauna de un aplicator special care se atașează la tubul
de unguent, cremă, gel care se va presa ușor pentru eliberarea cantității d orite;
– se pun mănușile, se expune vaginul și se aplică întocmai ca la supozitoare.
Considerații speciale:
– pentru a nu se murdări hainele și patul pacientei acestea se pot proteja cu o aleză;
– pacienta este sfătuită să rămână la pat pentru câteva ore;
– supozitoarele trebuie păstrate la frigider deoarece se topesc la temperatura
camerei;
– dacă pacienta va continua tratamentul acasă trebuie să ne asiguram că și -a însușit
corect tehnica de administrare;
– pacienta este atenționată să nu folosească tampoa ne vaginale după administrare
de medicamente intravaginal e deoarece acestea pot absorbi medicamentele adminstrate;
– pacienta trebuie atenționată să evite contactele sexuale pe durata tratamentului;
– pacienta va fi informată asupra eventualelor reacții ad verse (iritații locale) care
vor trebui comunicate medicului.

51
CAPITOLUL V : STUDII DE CAZ
II. CAZUL 1 – Îngrijirea pacientei cu vulvovaginită nespecifică

I. Culegerea datelor :
Nume : N
Prenume: M
Domiciliu: Galaț i, sat Pechea
Loc de muncă: casnică
Stare civilă: casătorită
Data nașterii: 05.05.1961
Varsta: 54 ani
Grup sanguin: A ( II ), pozitiv
Alergii: neagă
Data internării: 01.02.2015
Data externării: 06.02.2015
Număr zile spitalizare: 6 zile
Diagnostic la internare: durere acută lombo – abdominală
Diagnostic principal la externare: vulvovaginită nespecifică
Motivele intemării: durere lombo – abdominală și în hipogastru, leucoree abundentă, prurit,
constipație, s cădere în greutate, grețuri și vărsături, i nsomnii, stare generală influențată.
II. Anamneza :
Antecedente heredocolaterale: neagă
Antecedente personale fiziologice: menarhă la 12 ani, ciclu menstrual regulat, flux moderat
Antecedente personale patolog ice: neagă TBC, Sifilis, Hepatită, HIV
Condiții de viață și muncă: bune
Comportament: 5 – 6 țigari / zi
Medicație de fond administrată înaintea internării: neagă
Istoricul bolii: pacienta afirmă că de circa 1 lună prezintă o leucoree mai abundentă, urât

52 mirositoare care o jenează. În urmă cu 2 zile leucoreea a devenit una foarte abundentă însoțită
cu prurit și dureri lombo – abdominale motiv pentru care se prezintă la spital.
Data ultimei menstruații: pacienta a intrat de 4 ore la menopauză.
Alte obser vații: este luată în evidența medicului de familie.
III. Examen ginecologic
Examenul local: evidențiază abdomen foarte sensibil la palpare în etajul inferior abdominal.
Tușeul vaginal: evidențiază vagin suplu, col uterin cu orificiu exterior închis, anex e libere.
Examenul cu valvele: constată vagin suplu, prezența leucoreei, col uterin cu semne de
multipară.
Examenul sânilor: nu prezintă modificări specifice.
IV. Examenul clinic general
Stare generală: afebrilă, orientare tempo – spațială bună
Talie: 1, 57 cm
Greutate: 78 kg
Stare de nutritie: influențată
Stare de constiință: păstrată
Facies, tegumente, mucoase, fanere, buze arse și uscate, față încrețită
Țesut conjunctiv adipos: normal
Sistem ganglionar: nepalpabil
Sistem muscular: norma l reprezentat
Sistem osteoarticular: mobil, integru
Aparat respirator tora ce normal conformat; 17 respiraț ii /minut
Aparat cardiovascular: zgomote cardiace ritmice, T. A. 160/80 MM Hg, A V = 80 pulsații/min
Aparat digestiv: tranzit intestinal lent
Ficat, căi biliare, splină în limite normale
Aparat urogenital: loje libere, micțiuni fiziologice
Sistem nervos, endocrin, organe de simț: reflexe asteotendinoase prezente
V. Investigații paraclinice : Examene de laborator: 1. 02.2015
– HLG, VDRL, TGO, TG P, INR, uree, creatinină, glicemie, fibrinogen, Timp Quick;
– Examen sumar de urină;

53 – Exudat nasofaringian;
– Cultură din vagin.
Nevoi fundamentale afectate :
1) Nevoia de a bea și a mânca;
2) Nevoia de a elimina;
3) Nevoia de a evita pericolele;
4) Nevoia de a respira și a avea o bună circulație;
5) Nevoia de a dormi și a se odihni;
6) Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură.
Manifestări de dependență :
– durere abdominală și în hipogastru;
– leucoree abundentă, fluidă, spumoasă, galben – cenușie;
– constipație;
– oligurie;
– vertij;
– tahicardie;
– insomnie.
Problemele pacientei :
– alimentație inadecvată cantitativ și calitativ;
– diminuarea tranzitului intestinal;
– imposibilitatea de sfășurării activităților;
– circulație inadecvată;
– alterarea calității și cantității somnului;
– stare de disconfort abdominal;
– alterarea funcției respiratorii și circulatorii;
– eliminare vaginală inadecvată;
– imobilizare inadecvată.

54

II. CAZUL 2 – Îngrijirea pacientei
cu vulvovaginită acută
I.Culegerea datelor
Nume: D
Prenume: G
Domiciliu: Galați, Tecuci
Loc de muncă: croitoreasă
Stare civilă: casătorită
Data nașterii: 26. 07. 1984
Varsta: 30 ani
Grup sanguin: A ( II ), pozitiv
Alergii: Eritromicină
Data internării: 08. 03 . 2015
Data externării: 13. 03. 2015
Număr zile spitalizare: 6 zile
Diagnostic la internare: Vulvovaginită acută cu coci gram pozitivi; Durere acută
abdominală; H. T. A esențială stadiul II
Diagnostic principal la externare: Vulvovaginită acută; H. T. A esențială stadiul II
Motivele internării: H. T. A., cefalee, edeme, somnolență, dureri lombo – abdominale și
pelvine , leucoree abundentă, stare generală influențată.
II. Anamneza
Antecedente heredocolaterale: neagă
Antecedente personale fiziologice: menarhă la 14 ani, ciclu menstrual regulat, flux moderat
Antecedente personale patologice: neagă TBC, Sifilis, Hepatită, HIV
Antecedente obstetricale: avorturi nu , nașteri nu.
Condiții de viață și muncă: bune
Comportament: 5 – 6 țigari / zi
Medicație de fond administrată înaintea internării: Scobutil, No – spa, Magne B6, Elevit.
Istoricul bolii: Pac ienta se prezintă la spital acuzând: dureri și leucoree abundente, H. T. A. ,
edeme, cefalee severă, somnolență, stare generală influențată, simptome apărute de circa o
săptămână dar care se accentuează de 2 zile.
Data ultimei menstruații: 7 februarie 2 015.

55 Alte observații: a fost luată în evidența medicului de familie și medicului ginecolog, a efectuat
analize specifice care au evidențiat starea sa actuală.
III. Examen ginecologic
Inspecție: abdomen mărit de volum, dureros la palpare.
Examenul local : evidențiază abdomen foarte sensibil la palpare în etajul abdominal inferior.
Examenul cu valvele: vulvă macroscopică ușor congestionată, col uterin fără modificări
specifice, orificiu extern al colului închis.
Examenul sânilor: hipertrofie ușoară a mam eloanelor.
Tactul vaginal: vulvă, vagin de aspect normal, col lung, membrane intacte.
IV. Examenul clinic general
Stare generală: afebrilă, orientare temporo – spațială bună.
Talie: 1, 65 cm
Greutate: 82 kg
Stare de nutriție: influențată
Stare de conș tiință: păstrată
Facies, tegumente, mucoase, fanere normal colorate.
Țesut conjunctiv adipos: edeme.
Sistem ganglionar: nepalpabil
Sistem muscular: normal reprezentat
Sistem osteoarticular: mobil, integru
Aparat respirator : torace normal conformat; 27 respirații /minut
Aparat cardiovascular: zgomote cardiace ritmice, T. A. 140/90 MM Hg, A V = 88 pulsații/min
Aparat digestiv: tranzit intestinal lent
Ficat, căi biliare, splină în limite normale
Aparat urogenital: loje libere, oligurie, polakiurie, d isurie.
Sistem nervos, endocrin, organe de simț: reflexe asteotendinoase prezente
V. Investigații paraclinice
Examene de laborator: 8. 03. 2012
– HLG, VDRL, TGO, TGP, 1NR, uree, creatinină, glicemie, fibrinogen, Timp Quick,
– Examen sumar de urină,
– Exudat nasofaringian
– Cultură din col și vagin
Examen ecografic: 9. 03. 2015
Nevoi fundamentale afectate:

56 1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație
2. Nevoia de a bea și a mânca
3. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele și mucoasele
4. Nevoia de a evita pericolele
5. Nevoia de a dormi și a se odihni
6. Nevoia de a elimina
7. Nevoia de a învăța cum să – ți pastrezi sănătatea
8. Nevoia de a acționa conform propr iilor convingeri și valori
9. Nevoia de a se mișca și a a vea o bună postură

Manifestări de dependență:
– Dureri lombo – abdominale;
– Leucoree abundentă, prurit;
– Oligurie, proteinurie;
– Hipertensiune arterială;
– Edeme;
– Cefalee severă;
– Somnolență;
– Ignoranță;
– Astenie, apatie, neliniște;
– Tremurături ale extremităților.

Problemele pacientei:
– alimentație și hidratare neadecvată prin surplus;
– stare de discomfort abdominal;
– alterarea funcției circulatorii;
– eliminare vagi nală inadecvată;
– poziție inadecvată;
– acumularea excesivă de lichide în țesuturi;
– alterarea integrității fizice și psihice;
– hipersomnie;
– tulburări de emisiune urinară;
– deficit de cunoștințe în legătură cu factorii de risc și severitatea boli i;
– dificultatea de a desfășura activități;

57 – pierderea imaginii de sine.

II. CAZUL 3 Î ngrijirea pacientei cu vulvovaginită acută micotică

I.Culegerea datelor
Nume: D
Prenume: R
Domiciliu : Galați, sat Pechea
Loc de muncă: studentă
Stare civilă: casătorită
Data nașterii: 10.06.1988
Varsta: 26 ani
Grup sanguin: A ( II ), pozitiv
Alergii: neagă
Data intemării: 11. 12 2014
Data externării: 16. 12. 2014
Număr zile spitalizare: 6 zile
Diagnostic la intemare: V ulvovaginită acută ; Durere lombo – abdominală;
Diagnostic principal la extemare: Vulvovaginită acută micotică
Motivele internării: algii lombo – pelvine, prurit vulvar, leucoree albicioasă, grunjoasă,
respirație stertoroasă, senzație de sufocare, palpitați i, stare generală influențată
II. Anamneza
Antecedente heredocolaterale: mama hipertensivă 180/ 70 mmHg, diabetică
Antecedente personale menarhă la 13 ani, ciclu menstrual regulat, flux moderat
Antecedente personale patologice: neagă TBC, Sifilis, Hepa tită, HIV
Antecedente obstetricale: avorturi nu , nașteri nu.
Condiții de viață și muncă: bune
Comportament: 2 cafele/ zi, 4 țigari / zi
Medicație de fond administrată înaintea internării: Scobutil, No – spa, Algocalmin.
Istoricul bolii: pacienta se pr ezintă la spital acuzând: stare generală alterată, musculatură
distinsă, leucoree albicioasă, algii lombo – pelbine, prurit vulvar, respirație dificilă, senzație de
sufocare..
Data ultimei menstruații: 10.11. 2014.
Alte observații: a fost luată în evidenț a medicului de familie și medicului ginecolog, a efectuat

58 și analizat analize specifice ginecologice, acestea având valori normale..

III. Examen ginecologic
Inspecție: abdomen mărit de volum, sensibil la palpare.
Examenul local: evidențiază abdomen dureros la palpare în etajul inferior.
Examenul cu valvele: vagin suplu, leucoree albicioasă, grunjoasă, col uterin fără modificări
specifice.
Examenul sânilor: fără modificări specifice.
Tactul vaginal: vulvă, vagin d e aspect normal, col lung, membrane intacte.
IV. Examenul clinic general
Stare generală: afebrilă, orientare temporo – spațială bună.
Talie: 1, 70 cm
Greutate: 57 kg
Stare de nutriție: influențată
Stare de conștiință: păstrată
Facies, tegumente, mucoa se, fanere normal colorate.
Țesut conjunctiv adipos: edeme.
Sistem ganglionar: nepalpabil
Sistem muscular: normal reprezentat
Sistem osteoarticular: mobil, integru
Aparat respirator : torace normal conformat; 20 respirații /minut
Aparat cardiovascular : zgomote cardiace ritmice, T. A. 130/ 70 MM Hg, A V = 80pulsații/min
Aparat digestiv: tranzit intestinal lent
Ficat, căi biliare, splină în limite normale
Aparat urogenital: loje libere.
Sistem nervos, endocrin, organe de simț: reflexe asteotendinoase prezente
V. Investigații paraclinice
Examene de laborator: 11. 12. 2014
– HLG, VDRL, TGO, TGP, INR, uree, creatinină, glicemie, fibrinogen, Timp Quick
– Examen sumar de urină
– Exudat nasofaringian
– Cultură din col și vagin

Nevoi fundamentale afectate:

59 1. Nevoia de a evita pericolele
2. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație
3. Nevoia de a comunica
4. Nevoia de a se mișca și a a vea o bună postură
5. Nevoia de a elimina
6. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a pr oteja tegumentele și mucoasele.
7. Nevoia de a bea și a mânca
8. Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale.
9. Nevoia de a dormi și a se odihni
10. Nevoia de a se recrea
11. Nevoia de a învăța cum să – ți pastrezi sănătatea.
Manifestă ri de dependență:
– Dureri lombo – abdominale
– Leucoree albă, grunjoasă
– Astenie, apatie, neliniște
– Palpitații, cianoză, respirații stertoroasa, respirație dificilă pe nas, cornaj;
– Anxietate, percepția inadecvată de sine, nesiguranță, frica de nec unoaștere;
– Stare generala alterată, slăbiciune marcată,
– Oligurie, disurie – Grețuri, vărsături
– Insomnii, oboseală, iritabilitate, indispoziție, tristețe
Problemele pacientei:
– alimentație și hidratare inadecvată cantitativ și calitativ durere,
– risc de complicații și infecții nosocomiale;
– circulație inadecvată, dispnee, obstrucția căilor respiratorii;
– comunicare ineficientă la nivel senzorial și motor;
– postură inadecvată, neconcordanța mișcărilor;
– eliminare urinară inadecvată cantit ativ și calitativ:
– dificultate de a – și acorda ingrijiri de igienă;
– hipertermie;
– dificultate d e a dormi și a se odihni, discon fort;
– cunostințe insuficiente;
– neplăcerea de a efectua a ctivități recreative.

60

CONCLUZII

61

BIBLIOGRAFIE

1. Aucăr Virgiliu , Ionescu Crângu — „ Ginecologie " , Editura Național
2. Crișan N.; Nanu D. — „ Ginecologie ", Editura Știință și tehnică, 1997, București
3. Mincu Mioara, Bistriceanu Valeriu — „ Anatomia și Fiziologia omului ", Edit ura
Universal, 2001, București
4. Nițulescu Vasile — „ Obstetrică – Ginecologie în practica medicului de familie ", Editura
Didactică și pedagogică, 2002, București
5. Pricor Mihai — „Curs de obstetrică și ginecologie ", Editura European 2001, Iași
6. Tit ircă Lucreția — „Ghid de nursing cu tehnici ", Editura Viața medicală Românească,
2008, București
7. Titircă Lucreția – „ Tehnici de evaluare și îngrijiri acordate de asistenții medicali ",
Editura Viața medicală romanescă „ 2008, București
8. Vertej Petrache — „ Ginecologie " , Editura A11, București
9. www.corpul – uman.com
10. www.ginecologie.ro
11. www.sfatulmedicului.ro
12. www.tocilar.ro

62

ANEXE
PLANURI DE ÎNGRIJIRE PE CELE 3
CAZURI