1. Introducere ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 6 1.1 Scurt… [628458]

Universitatea ”Lucian Blaga” din Sibiu

Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ

Psoriazisul și sindromul
metabolic

Coordonator științific :
Prof. Univ. Dr. Rotaru Maria

Absolvent: [anonimizat]
2017

Cupr ins
PARTEA GENERALĂ
1. Introducere ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 6
1.1 Scurt istoric ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 6
1.2 Psoriazis si metabolismul ………………………….. ………………………….. ………………. 7
2. Definiție ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………….. 9
2.1 Psoriazis ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 9
2.2 Sindrom metaboli c ………………………….. ………………………….. ……………………….. 9
3. Epidemiologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 11
3.1 Psoriazis ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 11
3.2 Sindromul metabolic ………………………….. ………………………….. …………………… 12
4. Factori de risc și declanșatori ………………………….. ………………………….. ……………… 13
4.1 Psoriazis ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 13
4.1.1 Factori genetici ………………………….. ………………………….. ……………………. 13
4.1.2 Factori declanșatori (trigger) ………………………….. ………………………….. …. 14
4.2 Sindromul metabolic ………………………….. ………………………….. …………………… 16
5. Etiologie și patogeneză ………………………….. ………………………….. ……………………… 17
5.1 Psoriazis ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 17
5.1.1 Imunopatogeneza în psoriazis ………………………….. ………………………….. … 18
5.1.2 Răspunsul imun înnăscut și r olul keratinocitelor în psoriazis ……………… 18
5.1.3 Celulele dendritice (CD) ………………………….. ………………………….. ……….. 19
5.1.4 Limfocitele T -helper (Th) ………………………….. ………………………….. ……… 20
5.1.5 Limfocitele T -reglatoare (Treg) ………………………….. ………………………….. 20
5.2 Sindromul metabolic ………………………….. ………………………….. …………………… 21
5.3 Legătură etiopatoge nică dintre psoriazis și sindromul metabolic ……………….. 22
6. Manifestări clinice ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 23
6.1 Psoriazis vulgar ………………………….. ………………………….. ………………………….. 23

6.2 Psoriazis eritrodermic ………………………….. ………………………….. ………………….. 26
6.3 Psoriazis pustulos ………………………….. ………………………….. ……………………….. 26
6.4 Psoriazis artropatic ………………………….. ………………………….. ……………………… 27
7. Diagnostic pozitiv și diferențial ………………………….. ………………………….. ………….. 28
7.1 Diagnostic pozitiv ………………………….. ………………………….. ………………………. 28
7.1.1 Psoriazis ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 28
7.1.3 Sindromul metabolic ………………………….. ………………………….. …………………. 31
7.2 Diagnostic diferențial ………………………….. ………………………….. ………………………. 31
8. Tratament, evoluție și prognostic ………………………….. ………………………….. ………… 32
8.1 Tratament ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 32
8.1.1 Psoriazis ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 32
8.1.2 Sindromul metabolic ………………………….. ………………………….. …………………. 39
8.2 Evoluție și prognostic ………………………….. ………………………….. ……………………… 41

PARTEA SPECIALĂ
1. Ipoteza de lucru, scopul și obiectivele lucrării ………………………….. ………………….. 42
1.1 Ipoteza de lucru ………………………….. ………………………….. ………………………….. 42
1.2 Scopul lucrării ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 42
1.3 Obiectivele lucrării ………………………….. ………………………….. ……………………… 43
2. Materiale și meto de ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 44
3.1 Principii de bază ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 44
3.2 Schema protocolului clinic ………………………….. ………………………….. ………………. 44
3.2.1 Datele personale ………………………….. ………………………….. ……………………….. 44
3.2.2 Motivele internării ………………………….. ………………………….. ……………………. 44
3.2.3 Vechimea bolii ………………………….. ………………………….. …………………………. 44
3.2.4 Antecedente personale patologice, comorbidități ………………………….. ………. 45
3.2.5 Examen obiectiv pe aparate și sisteme ………………………….. …………………….. 45

3.2.6 Examene pa raclinice ………………………….. ………………………….. …………………. 45
3.2.7 Atitudinea profilactică ………………………….. ………………………….. ………………. 45
3.3 Analiza statistică ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 45
3. Rezultate ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………….. 46
3.1 Analiza patologiei după sexe ………………………….. ………………………….. ……….. 46
3.2 Analiza după grupe de vârste ………………………….. ………………………….. ……….. 46
3.3 Analiza după mediul de proveniență ………………………….. ………………………….. 47
3.4 Analiza după vechimea bolii ………………………….. ………………………….. ………… 48
3.5 Analiza după vârsta deb utului bolii ………………………….. ………………………….. …… 49
3.6 Tipul bolii după diagnosticul acordat ………………………….. ………………………….. … 51
3.7 Analiza după motivele internării ………………………….. ………………………….. ……….. 53
3.8 Analiza după antecedentele personale patologice, comorbidități ……………………. 54
3.9 Analiza după modificările patologice din cadrul examenului obiectiv ……………. 55
3.10.1 Afectare articulară ………………………….. ………………………….. …………………… 55
3.10.2 Afectare unghială ………………………….. ………………………….. ……………………. 56
3.10.3 Categorizarea în dependență de indicele de masă corporală ………………….. 57
3.10.4 Analiza valorilor tensiunii arteriale ………………………….. ………………………….. . 58
3.11 Investigații paraclinice de labo rator ………………………….. ………………………….. …. 59
3.12 Analiza măsurilor terapeutice întreprinse ………………………….. ……………………… 62
3.13 Aprecierea comparativă a PASI și DLQI la pacienții cu psoriazis în relație cu
sindromul metabolic ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 65
3.14 Asocierea sindromului metabolic ………………………….. ………………………….. ……. 67
4. Discuții și comentarii ………………………….. ………………………….. ………………………… 70
4.1 Analiza patologiei după sexe ………………………….. ………………………….. ……….. 70
4.2 Analiza după grupe de vârstă și vârsta debutului bolii ………………………….. …. 70
4.3 Tipul bolii după diagnosticul acordat ………………………….. …………………………. 71
4.4. Motivele internării și examenul obiectiv ………………………….. ……………………….. 71

4.4 Comorbidități – elemente al e sindromului metabolic ………………………….. ……. 72
4.4.1 Obezitate ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 73
4.4.2. Toleranță alterată la glucoză ………………………….. ………………………….. ……… 74
4.4.3. Dislipidemia ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 74
4.4.4. Hipertensiunea arterială ………………………….. ………………………….. ……………. 75
4.4.5. Tulburări cardiovasculare ………………………….. ………………………….. …………. 75
4.5 Tratament ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 76
4.6 Aprecierea comparativă a PASI și DLQI la pacienții cu psoriazis în relație cu
sindromul metabolic ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 77
5. Concluzii ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………….. 79
Bibliografie …………………………………………………………………………. ………………………… 80

6
PARTEA GENERALĂ
1. Introducere
1.1 Scurt istoric

Prima descriere a bolii psoriazice apare în cartea lui A Cornelius Celsius “De re
medica libri octo”, în timpul Imperiului Roman, în secolul I AD(AC). Leziunile
prezentate cu minuțiozitate sunt sugestive pentru psoriazis deși Celsius le încadr ează ca
impetigo (leziuni de “impetigo” care apar la nivelul extremităților și afecteazã unghiile
degetelor 2, 3 și 4) și care, de fapt, nu apar în impetigo, ci doar în psoriazis.
Însă adevărata naștere noseologică a termenului de psoriazis corelat cu aspe ctul
clinic are loc abia în secolul al XIX -lea și se datorează lui Robert Willan în “On cutaneous
disease”(1798 -1808).
Pe teritoriul țărilor Române, una dintre cele mai timpurii mențiuni documentare ale
prezenței psoriazisului datează din prima jumă tate a secolului al XIX -lea, odată cu
definirea clară a termenului ș i excluderea lui din categoria celorlalte boli cutanate ca
lepra, herpesul, erizipelul, râia, serpigo pustulosa etc. În tot cursul evului mediu, tratarea
bolilor cutanate era considerată ca atrib uția vracilor și mai puțin a “doftorilor” de la orașe,
considerați cei mai erudiț i.
Relatarea cu adevărat extraordinară pentru situația sanitaro -medicală a românilor
din perioada de mijloc a secolului al XIX -lea rămâne, neîndoielnic , călătoria medicală a
doctorului francez Joseph Caillat în provinciile dunărene, în special capitolul intitulat
“Descrierea maladiilor” în care remarcă afecțiunile cutanate precum erupțiile
furunculoase, pecinginea, lepra epidemică etc. Descriind sursele de petrol din Țara
Româ nească, medicul francez relatează cum a văzut în Câmpina două persoane așezate
pe marginea puțurilor de păcură, cu picioarele în lichidul apos și bituminos. “Curios să
aflu de ce făcea baie la picioare, i -am întrebat. Unul dintre ei avea o eczemă cronică p e
picioare; era a șasea oară în 15 zile când făcea o astfel de baie. Celălalt suferea de un
psoriazis generalizat dar mai pronunțat pe picioare. L -am întrebat de ce nu face o baie
general și mi -a răspuns că păcura nu este bună decât pentru picioare”. Fragm entul relatat

7
demonstrează faptul că tratamentele cu păcură pentru psoriazis erau cunoscute încă din a
doua jumătate a secolului al VIII -lea, chiar dacă baza științifică era necunoscută. De
asemenea, este important de sesizat faptul că și în zilele noastre , în psoriazis se folosește
tratamentul pe baza de gudroane, foarte eficient dar grefat de riscul unor reacții adverse
precum cancerele cutanate sau efecte de tip teratogenic, motiv pentru care se folosește pe
suprafețe și durată limitate. Evoluția termen ului de psoriazis respectă istoria și reflectă
descoperirile științifice, agregându -se tot mai mult într -un concept unic. Astfel, departe
de a fi doar o boală a pielii, psoriazisul reprezintă o boală autoinflamatorie cu mecanism
autoimun care, pe lângă piele și articulații, asociază numeroase comorbidități, inclusiv
uveita, boala inflamatorie intestinală , boala cardiovasculară , diabetul zah arat și sindromul
metabolic etc [90].
Patogenia bolii rămâne încă neexplicata. Astăzi , după multe decade de eforturi
clinice și de laborator se arată că această boală, specifică, nu este precipitată de o singură
cauză, ci de un mecanism complex de factori care interacționează .

1.2 Psoriazis si metabolismul
Studiile metabolismului lipidic la bolnavii cu psoriazis se fac de la începutul
secolului XX, și multe s -au concentrat pe lipidele de suprafața a pielii, lipidele stratului
cornos, fosfolipidele epidermului, lipidele serice, LDL dermale, metabolismul lipidic și
stresul oxidativ, precum și corelațiile dintre parametrii infla matori și parametrii lipidici
cu semnele clinice ale patologiei. A fost observată o asociere dintre metabolismul
lipidelor și defectele imunologice și astfel această patologie poate fi descrisă ca si ndrom
imuno -metabolic [72 , 58, 2].
Aproape cu 1 secol în urmă s -au depistat lipidele serice crescute la pacienții cu
psoriazis. Cercetările recente în perceperea rolului celulelor inflamatoare în patogeneza
psoriazisului au schimbat perspectiva clinică a psoriazisului dintr -o afecțiune a pielii într –
un proces in flamator sistemic, care poate crește prevalența altor comorbidități la acești
pacienți . La fel ca psoriazisul, sindromul metabolic (SM) (care include obezitatea
abdominală, HTA, diabet zaharat tip II, hipertrigliceride mie și nivelul HDL scăzut) este
caract erizat de o activitate imunologică sporită a celulelor T -helper -1, sugerând că
psoriazisul po ate fi asociat cu SM datorită că ilor infl amatorii comune [71 , 74].
Psoriazisul este o boala cronică caracterizată prin activitate crescută a celulelor
T- helper -1 și T-helper -17. Adițional la asemănările imunologice a psoriazisului și

8
comorbidități le asociate există câțiva factori ce determină în comun atât psoriazisul cât și
alte dereglări complexe. Acestea includ antigenele clasei I definite serologic HLA -CW6
și TNF-alfa. I L-1, IL -6, IL -8, IL -17 și interferon -gama sunt la fel implicate în generarea
dereglărilor proateromatoase ca dislipidemia, rezistența la insulină, disfuncție endotelială,
activarea sistemului de coagulare și stresul oxidativ. TNF -alfa este un act ivator a C -jun
amino -terminal kinaza care stimulează principalul reglator al activității proinflamatorii a
proteinei -1 și este în conexiune cu obezitatea. Poate duce la rezistența la insulină,
inhibând fosforilarea tirozinei receptorului insulinei și a rec eptorului insulinei substrat 1.
Tratamentul cu inhibitorii TNF -alfa afectează creșterea HDL, reducând HDL total, TNF –
alfa poate afecta funcția e ndotelială scăzând nivelul sinte zei oxidului nitric și
ciclooxigenazei – 1. Metabolismul lipoproteinelor este influențat enorm de variațiile
genetice și expresia dislipidemiei în răspuns la obezitate și/sau rezistența la insulină
variază de la un pacient la altul. Psoriazisul a fost asociat cu metabolism anormal al
lipidelor plasmatice. Diabetul este posibil asociat cu alterarea secreției insuline i și
sensibilitatea acesteia [44 , 49, 52 , 95].
Schimbările în metabolismul lipidic la pacienții cu psoriazis pot fi în legătură cu
patologiile sistemului digestiv. Sistemul digestiv are un rol important în metabolismul
lipidi c. Dereglări funcționale și structurale au fost găsite în aproape toate segmentele
sistemului digestiv. Indicele masei corporale (>30kg/m2), istoric familial de
hiperlipidemie, mod sedentar de viată, alimentația bogată în grăsimi, tratamentul cu
retinoizi sau ciclosporină (pentru tratamentul psoriazisului) sunt alți factori a
comorbidităților care măresc riscul dereglărilor metabolismului lipidic.
Medicamentele anti psoriazice pot fi responsabile pentru dereglările
metabolismului lipidic la pacienții cu psor iazis, din cauza acțiunii lor asupra lipidelor
circulante. Recent a fost demonstrat că infliximab, care este utilizat pentru a trata pacienții
cu artrita psoriazică , poate la fel mari nivelul de trigliceride la paci enții cu psoriazis [ 20,
70].
Studiul demo nstrează că nivelul ridicat de colesterol și trigliceride este evident în
populația generală ceea ce indică că oamenii devin mult mai vulnerabili de a dezvolta boli
metabo lice și cardio -vasculare [9, 76 , 85].

9
2. Definiți e
2.1 Psoriazis
Psoriazisul este o derma toza inflamatorie imună cronică, care apare pe un teren
predispus genetic, frecvent sub acțiunea unor factori declanșatori, caracterizată clinic
prin: plăci eritemato -scuamoase, infiltrate, bine delimitate, diseminate, cu localizare
predilectă pe zonele ex tensorii ale membrelor și pe scalp. Erupția odată apărută evoluează
cronic, recurent toată viața. Plăcile eruptive se pot remite spon tan sau sub tratament [89].
Ca boală cronică inflamatorie care se poate asocia cu alte boli cronice, psoriazisul
poate avea un impact negativ atât asupra stării de sănătate fizice a individului cât și asupra
stării de sănătate mentală și a calității vieții acestuia, comparabil cu alte boli cronice ca
artrita reumatoidă, HTA sau depresia .
2.2 Sindrom metabolic
Pentru prima oară în 1988, Reaven descrie sindromul “X” metabolic, entitate
clinică, la care observă asocierea următoarelor anormalități : rezistența la insulină,
hiperinsulinism, hiperglicemie, HDL colesterol scăzut, și hipertensiune arterială.
Organizatia Mondială a Sănătați i acceptă și definește această en titate în 1998 și apoi în
1999.
Definiția în acest caz include ca și criteriu obligatoriu toleranța alterată la glucoză,
diabet și/sau rezistența la insulină, și două dintre următoarele criterii: obezitate
abdominală defini tă ca BMI>30kg/m² sau raport între circumferința
abdominală/circumferința la nivelul șoldurilor (waist –to-hip ratio)>0,85 la fe mei,
respectiv >0,90 la bărbați; d islipidemie, care include trigliceride >150mg/dl sau HDL
colesterol <35mg/dl la bărb ați, respec tiv 39mg/dl la femei; v alori ale tensiunii arteriale
mai mari sau egale cu 140/90mmHg ; microalbuminurie definită ca rată a excreției urinare
>20µg/min sau raport albumina creatinină >20mg/g.
National Cholesterol Education Programme (NCEP) Adult Treatement Expert
Panel, definește în 2001, și apoi revizuiește criteriile în 2002. Ultima definție a American
Heart Association/National Heart, Lung and Blood Institute(AHA/NHLBI), menține
practic definția NCEP/ATP III revizuită.
Astfel sindromul metabolic este de finit prin prezența a 3 din următoarele 5
criterii:

10
 Circumferința abdominală >102 cm. bărbați /> 88cm. femei; ( măsurarea se face
într-un plan orizontal de -a lungul abdomenului la nivelul crestelor iliace).
 Trigliceride serice>150mg/dl (1,7mmol/L) sau trata ment pentru trigliceride
crescute; (fibrații și acidul nicotinic sunt cel mai frecvent utilizate).
 HDL colesterol <50mg/dl (1.3mmol/L) la femei sau utilizarea unui tratament
pentru reducerea HDL colesterolului; (fibrații și acidul nicotinic sunt cele mai
frecvent utilizate).
 Valori cresc ute ale tensiunii arteriale: t ensiune arterială sistolică>130mmHg sau
tensiune arterială diastolică>85mmHg sau tratament pentru hipertensiune .
 Glucoză serică >100mg/dl sau tratament pentru hiperglicemie
Diferențele variantei din 2005 fată de cea din 2002 sunt :
 valoarea glicemiei coboara de la 110 -125 mg/dl în prima variantă la 100 mg/dl ;
 atât pentru dislipidemie cît și pentru hipertensiune se acceptă pacienții care au
valori modificate sau se află sub tratament specific al b olii;
American Association of Clinical Endocrinologists (AACE), în 2003, definește
sindromul de rezistență la insulină, menținând criteriile NCEP/ATP III legate de valorea
tensiunii arteriale, respectiv de dislipidemie (HDL colesterol și trigliceride), dar include
și BMI >25 pentru definția obezității și pune accent pe rezistența la insulină. Menține
valoarea glicemiei plasmatice din NCEP/ATP III, dar include și o valoare mai mare de
140mg/dl la 2 ore după încarcare cu 75 g glucoza. O altă particularitate a definiției este,
că nu există un număr minim de criterii obligatorii și că odată ce pacientul este
diagnostical cu diabet nu se mai încadrează în entitatea clinică numită sindrom de
rezistenta la insulina.
În 2005, International Diabetes Foundation, inc lude ca și criteriu obligatoriu prezența
obezității abdominale și pentru prima oară recunoaște diferențele etnice legate de
valoarea circumferinței abdominale. Pentru populația europeană (Europid) este acceptată
ca valoare ce definește obezitatea 80 cm la femei, respectiv 94 cm la bărbați la ni velul
circumferinței abdominale [ 62,48,30].

11
3. Epidemiologie
3.1 Psoriazis
Psoriazisul este o maladie relativ frecventă, cu incidența de 1 -3% din toată
populația globului și aproximativ 5 -6% din totalul bolilor de piele [27 , 79, 87]. Se
consideră că psoriazisul afectează în mod egal ambele sexe. Cu toate acestea, unele studii
recente indică o afectare mai mare a sexului ma sculin. Psoriazisul poate apărea la orice
vârstă. În timp ce unele studii au indicat că vârsta medie de debut pentru psoriazis a fost
de 33 de ani, respectiv 75% din cazuri au a vut loc înainte de 46 de ani , alții au sugerat că
debutul psoriazisului a fost bimodal cu două vârfuri ale bolii – primul între 16 și 22, iar al
doilea între 57 și 60 de ani [28].
Există cinci forme clinico -morfologice: în plăci (vulgar), gutat, eritrodermic,
pustulos, inversat. Cea mai frecventă formă o reprezintă psoriazisul în plăci, afectând
între 58 % [83 ] și 97% [50 ] din cazuri. Se poate asocia cu spondilar tropatia seronegativă
(până la 34,7 % din cazuri) [58]. În peste 80% din cazuri, leziunile cutanate preced
componenta artritică. Severitatea leziunilor cutanate nu se corelează cu implicarea
articulară. Rareori artrita psoriazică poate apărea în absența leziunilor cutanate.
Între 4,2 % [5 ] și 69% [24 ] dintre pacienții diagnosticați cu psoriazis prezintă și
afectare unghială. Aceasta poate apărea concomitent cu afectarea cutanată sau poate
prezenta singura manifestare a psoriazisului.
Cu cât debutul maladiei este mai precoce, cu a tât este mai semnificativă
importanța factorilor genetici. În cazul când ambii părinți sunt sănătoși șansa dezvoltării
psoriazisului la copii nu depășește incidența în populația generală (circa 1 -3%), crescând
la 20 -40% dacă un părinte are psoriazis și la circa 65% dacă ambii părinți prezintă această
patologie [ 10,31,75].
O altă clasificare a psoriazisului ia în considerației factori demografici și genetici.
Astfel psoriazisul de tip I este asociat cu antecedente heredo -colaterale pozitive, cu un
debut îna inte decadei a 4 -a de viața și cu antigenul leucocitic uman HLA -Cw6. Pe de altă
parte, psoriazisul de tip II nu prezintă asociații cu antecedente heredo -colaterale pozitive,
are un debut după 40 de ani de viață și nu este asociat cu HLA -Cw6. Tipul 1 este a tribuit
unui procent d e 75% din bolnavii de psoriazis [39].

12
3.2 Sindromul metabolic
Prevalența sindromului metabolic se apreciază aproximativ la 20 -25% din întreaga
populație și prezintă o variație largă în diferite studii, depinzând de segmentul populației
și criteriile de diagnostic folosite. Multe studii compară gradul de răspândire a
sindromului metabolic, folosind criterii diferite și probabil, scopul lor principal constă în
întărirea necesității unei definiții internaționale standartizate.
În pofida dif erențelor în structura studiilor date și altor indici, pot fi făcute anumite
concluzii. De exemplu, chiar pentru studiile care au implicat participanți din aceleași
grupuri de vârstă, se observă o diferență semnificativă în gradul de răspândire a
sindromul ui metabolic la bărbați, precum și la femei. Astfel, în studiile care au implicat
persoane de 20 -25 ani și mai în vârstă, prevalența între populația urbană variază de la 8%
(India) până la 24% (SUA) la barbati , și de la 7% (Franța) până la 43% (Iran) la f emei.
Prevalența sindromului metabolic este dependentă de vârstă și sex, iar cea din Europa
diferă de cea din SUA. Studiile europene ce au inclus 11.000 de adulți fără DZ înrolați în
diferite țări au găsit prevalența sindromului metabolic pe baza criteriil or OMS modificate
de aproximativ 15,7% bărbați și 14,2% femei. A fost confirmată o creștere progresivă a
prevalenței sindromului metabolic cu vârsta , cu valori înalte în jur de 70 ani pentru
barbați și 70 -80 ani pentru femei. Sindromul metabolic se dezvol tă mai frecvent la barbați.
iar la femei frecvența acestuia crește oda tă cu perioada climacterică [54 ].
Datorită căilor inflamatorii comune dintre psoriazis și sindromul metabolic, aceste
afecțiuni sunt tratate împreună. Astfel, psoriazisul este un risc in dependent pentru diabet
zaharat tip II, cu un risc mai mare observat la pacienții cu psoriazis sever. Cercetările au
estimat că 115.500 oameni vor dezvolta diabet zaharat în fiecare an în dependență de
riscul impus de psoriazis în prezența sau absența fact orilor de risc convenționali. Aceste
date sugerează că pacienții cu psoriazis sunt expuși unui risc major de a avea diabet
zaharat chiar dacă nu prezintă factori de risc precum obezitatea. Boala a fost asociată cu
un risc înalt de infarct miocardic, ictus, dislipidemii și mortalitate cardio -vasculară [13 ,
15, 31, 37].

13
4. Factori de risc și declanșatori
4.1 Psoriazis
Ereditatea multifactorială, care implică o interacțiune între factorii genetici și cei
de mediu, este modelul care se presupune a fi la baza cau zalității psoriazisului. Studii ale
eredității indică faptul că de la 50% până la 90% din fenotipurile psoriazice sunt legate
de factori genetici. Variabilitatea rămasă se datorează factorilor de mediu. Factorii de risc
candidați pot fi inițial identificaț i prin analiza variațiilor incidenței sau prevalenței
psoriazisului în populație. În ultimele decenii a fost documentată o tendință spre creșterea
incidenței bolii. Factori precum fumatul, consumul de alcool , dieta, obezitatea, lips a de
activitate fizică, infecțiile , droguri le, precum și stresul au fost considerate ca fiind
potențiali f actori de risc . Dovezi convingătoare există numai în cazul unora dintre ei, ș i
anume în cazul fumatului și obezitatății [56].
4.1.1 Factori genetici
Studii populaționale indică în mod clar faptul că incidența psoriazisului este mai
mare în rândul rudelor de gradul întâi și doi ale pacienților diagnosticați cu psoriazis
decât în rândul populației generale. Componenta genetică de la baza acestei constatări
este susținută prin studii de concordanță dintre gemenii mono – si dizigoți , evidențiînd un
risc de până la 3 ori mai mare pentru gemenii monozigoți .
În epoca epigeneticii predispoziția genetică la maladiile multifactoriale este
studiată cu ajutorul metodelor performante, și anume „S tudiu de asociere pangenomică”
– GWAS (genomewide linkage analysis) . Cu ajutorul acestei metode au fost identificate
mai multe grupe de gene asociate cu psoriazis: PSORS1: HLA – CW6 – 6p; PSORS2:
17q; Axa IL23/Th17: IL12β – 5q; IL23R – 1p; CDKAL1: 6p; Comp lexul epidermal de
diferențiere: LCE3B/LCE3C – 1q.
Factorul genetic determinant al psoriazisului este gena PSORS1 , care, probabil
reprezintă între 35% și 50% din ere ditatea bolii. Date actuale sugerează că HLA – CW6
este alela de susceptibilitate din cadru l PSORS1, cu toate acestea nu au fost identificate
mutații specifice bolii. HLA – C este o genă candidat interesantă în etiopatogenia
psoriazisului, deoarece aceasta ar putea fi implicată în răspunsul imun de la nivelul
celulelor prezentatoare de antigen c ât și de la nivelul celulelor natural -killer.
Unele studii au demonstrat în mod clar că variantele clinice ale psoriazisului sunt
genetic heterogene, cel puțin la nivelul PSORS1. Astfel, psoriazisul gutat, o formă de
boală cu debut acut, de obicei manifest ă la adolescenți, este puternic asociat cu PSORS1.

14
Pe de altă parte, cazurile de psoriazis vulgar cu debut tardiv (la persoanele cu o vârstă de
peste 50 ani) și cele de psoriazis pustulos palmo -plantar nu sunt asociate cu PSORS1 [63].
Tot prin metoda GWAS au fost identificate variante în gena care codează
receptorul pentru IL – 23 (IL23R) și în regiunea netranslată a genei care codează IL –
12B (IL12B) ca fiind factori de risc pentru psoriazis. Variante ale IL23R se asociază și
cu spondiloza ankilozantă și artrita psoriazică . S-a demonstrat că o altă genă, CDKAL1,
ar fi asociată atât cu psoriazisul cât și cu boala Crohn și diabetul zaharat de tip 2. De
asemenea, prevalența bolii cardiovasculare este mai mare printre pacienții cu psoriazis.
Analiza genomică a leziunii psoriazice a arătat că celulele dendritice și limfocitele
T sunt modele cheie de celule, respectiv interferonii de tip 1, IFN – γ și TNF – α sunt
modele cheie de citokine din leziunea psoriazică . Aceste descoperiri susțin mesajul
studiilor GWAS că celulele și mediatorii sistemului imunitar au roluri cheie în
susceptibilitat ea și menținerea psoriazisului [63].
4.1.2 Factori d eclanșatori (trigger)
Independent de factorii genetici, un rol principal în declanșarea și decurgerea
psoriazisului aparține și f actorilor triggeri. S pectrul lor este destul de larg.
4.1.2.1 Medicamente – ”triggeri” :
 β – blocante: mecanism de acțiune printr -o reacție de hipersensibilitate de tip
întârziat, răspuns imun, scădere a CAMP (peptida antimicrobiană catelicidina)
intraepide rmal și o creștere consecutivă a tumover -ului keratinocitar.
 Sărurile de litiu: acționează direct prin blocarea diferențierii celulare, dereglarea
citokinelor inflamatorii și indirect, prin nivelele scăzute de CAMP.
 Antimalaricele albe: p ot declanșa psoria zisul prin inhibarea enzimei
transglutaminazei.
 Tetracicline: pot provoca psoriazisul, fie prin inhibarea AMPc, fie prin inducerea
fenomenului Koebner, datorită potențialului lor fotosensibilizant.
 Antiinflamatoarele nesteroidiene: inhibă calea ciclooxigen azei, ceea ce duce la
acumularea de leucotriene, care, prin urmare, pot exacerba psoriazisul.
4.1.2.2 Factorii de mediu :
 Regim: exacerbarea psoriazisului se atestă din cauza consumului excesiv de alcool
asociat disfuncțiilor sistemului imunitar, creșterii producției de citokine

15
inflamatorii, cum ar fi ciclina D1 și factorul de creștere al keratinocitelor, precum
și sensibilității crescute la infecții și traumatisme. Fumatul este asociat cu
exacerbrea psoriazisului pustulos palmo -plantar și un răspuns slab l a tratament.
 Trauma: bine cunoscut factor declanșator (apariția leziunilor la locul injuriilor
mecanice – fenomenul Köbner).
 Stresul: Duce la modificarea activității axei hipotalamo -hipofizare cu niveluri
scăzute a cortizolului în ser și ca urmare la prog resarea bolii.
 Infecțiile: Toxinele streptoccocului β -hemolitic acționează ca ”super” – antigene,
care pot determina activarea policlonală a celulelor T.
 Clima: Este cunoscută influența favorabilă a sezonului cald și uscat, în special a
curelor heliomarine asupra erupției psoriazice. Relația cu expunerea la radiații
ultraviolete naturale sau artificiale este ambivalență: aproximativ 90% din cazuri
răspund favorabil, prin remisiune cu excepția a circa 10% din cazuri care în mod
paradoxal se agravează la expu nerea la UV , constituind așa numitul psoriazis
fotoagravat.
4.1.2.3 Factorii biologici :
 Factori endocrini: factorii endocrini implicați sunt asociați în special cu două
momente particulare fiziologice, respectiv menarha și menopauza. S -au observat
de aseme nea că psoriazisul se ameliorează în general în timpul sarcinii și se
agravează postpartum .
 Factori metabolici: Hipocalcemia secundară hipoparatiroidismului poate agrava
uneori psoriazisul. Există o asociere cu diabetul zaharat și obezitatea.
 Sarcina: Evol uția psoriazisului vulgar în cursul sarcinii la majoritatea gravidelor
este favorabilă, leziunile de psoriazis cunoscând o ameliorare importantă. Cu toate
acestea, la o parte dintre paciente psoriazisul poate evolua staționar sau chiar să
se agraveze, mai ales după naștere în primele trei -patru luni. Există o serie de
forme de psoriazis care pot prezenta agravări în cursul sarcinii: artrita psoriazică
și o formă specială de psoriazis pustulos -impetigo herpetiform. În ceea ce privește
fătul, nu este obligato riu ca acesta să dezvolte leziuni de psoriazis dar va fi
supravegheat, având în vedere moștenirea genetică pe linie maternă.

16
4.2 Sindromul metabolic
Anumiți factori de risc ne pot indica prezența sindromului metabolic. Aceștia sunt:
nivelul tensiunii arteria le sistolice și diastolice; nivelul tensiunii pulsatile (la vârstnici);
vârsta (B>55 ani, F>65 ani); fumatul; dislipidemia (colesterol total >5 mmol/l sau 190
mg/dl, LDL -colesterol >3 mmol/l sau 115 mg/dl, HDL -colesterol: B<1 mmol/l sau
40mg/dl, F<1,2 mmol /l sau 46 mg/dl, trigliceride >1,7 mmol/l sau 150 mg/dl); glicemia
a jeun 5,6 -6,9 mmol/l sau 102 -125 mg/dl; testul alterat de toleranța la glucoza; obezitate
de tip abdominal (circumferința abdominala >102cm (B), >88cm (F); istoric familial de
afecțiune ca rdiovasculară prematură (B<55 ani; F<65 ani). Prezenșa a 3 din 5 factori de
risc, printre care obezitatea de tip abdominal, glicemia a jeun alterată, TA>130/85 mmHg;
HDL -colesterol scăzut și hipertrigliceridemie indică prezența sindromului metabolic [96].
Două studii recente au demonstrat o frecvență sporită a aterosclerozei subclinice,
exprimate prin disfuncție endotelială și o îngroșare intima -media a arterei carotide la
pacienții cu artrită psoriazică fără afecțiuni cardiovasculare atestate clinic sau fa ctori
clasici de risc cardio -vascular. Prezintă interes faptul ca acești autori nu au găsit nici o
asociere între gravitatea stării aparatului locomotor și evoluția aterosclerozei subclinice.
În cele două studii nu s -au oferit datele despre afectarea t egum entelor cu psoriazis [51 ,
29]. Psoriazisul sever s -a dovedit a fi un factor de risc independent pentru infarctul
miocardic, conform unui studiu al pacienților cu psoriazis [33 ].
Posibil, impactul artritei psoriazice ca afecțiune inflamatorie cronică sistem ică și
frecvența sporită a factorilor tradiționali de risc cardio -vasculari la astfel de pacienți
explică incidența sporită a even imentelor cardio -vasculare [69 , 92].
Printre factorii de risc a cardiopatiei ischemice se numără factorii modificabili,
precu m fumatul, diabetul zaharat, hipertensiunea arterială, nivelul ridicat de lipoproteine
cu densitate joasă și nivelul scăzut de lipoproteine cu densitate înaltă, obezitate, modul
de viață sedentar, și factorii nemodificabili, precum apoproteina B, lipoprote inele Lp(a),
fibrinogenul, proteina C reactivă, molecula de adeziune intercelulară solubilă 1,
homocisteina, inhibitorul activatorul plasminogenului și matrix -metaloproteinaza 3, care
pot avea un rol anumit în apariția afecțiunilor cronice inflamatorii. Fa ctorii tradiționali
Framingham, nivelul elevat de trigliceride și prezența diabetului zaharat s -au dovedit a fi
indicii care prognozează morbiditatea cardiovasculară [35 , 99].

17
5. Etiologie și patogeneză
5.1 Psoriazis
Sindromul de fond constituie creșterea număr ului de mitoze al keratinocitelor de 9 –
12 ori față de cel normal, dublarea populației celulelor proliferative în stratul bazal al
epidermului și accelerarea turnoverului keratinocitar de 7 -8 ori, comparativ cu cel normal
de 25 -28 zile. Aceste modificări su nt însoțite de un proces inflamator, mediat de citokine
produse atât de keratinocitele activate, cât și de limfocitele T, prezente anormal în
epiderm. Originea proliferării epidermice nu este, încă, pe deplin elucidată, însă este cert,
că aceste perturbări apăr pe un teren predispus genetic, fiind induse de o serie de factori
exogeni: traumatisme, infecții, stres, factori climatici, fumatul, folosirea alcoolului, unele
medicamente (sărurile de litiu, β – blocantele, antimalaricele albe, corticoterapia
sistemică), etc.
Printre modificările biochimice și imune prezente la nivelul leziunilor psoriazice
merită să fie mențion ate următoarele:
• Apariția de keratine anormale K 6, K 16, K 17 cu absența keratinelor K 1 și K 10.
• Scăderea raportului AMPc/GMPc prin creșterea celui din urmă.
• Scăderea secreției de chalone epidermice.
• Dereglări de metabolism al acidului arahidonic prin creșterea activității
fosfolipazei A2, care determină creșterea 5 – HETE, 12 – HETE, LT -B4, PGE -2.
• Modificarea ciclului fosfatid il – inozitolului prin creșterea activității fosfolipazei
C, care determină activarea calmodulinei și respectiv a calcineurinei.
• Creșterea în leziuni a concentrației de poliamine.
• Scăderea sintezei de filagrină și apariția precoce a involucrinei
• Nive lul crescut de IL -12 (stimuleaza clonarea Th1 și eliberarea de citokine
proinflamatorii TNFα, INFγ), IL -23 (induce diferențierea Th17 și Th22 cu eliberarea de
citokine IL -17, IL -22, INFγ). Împreună IL -23 și IL -12 activează STATs.
• Activarea STATs (signal transducer and activator of transcription factor), care
induce creșterea numărului de gene relevante pentru psoriasis așa ca ICAM -1 și TGF -α
și stimulează proliferarea keratinocitelor printr -un ciclu autocrin.

18
• Activarea factorului NFkB1 (Nuclear factor of kappa light polypeptide gene
enhancer in B -cells 1 (p105)) — este translocat în nucleul keratinocitului și stimulează
expresia genelor responsabile de hiperproliferare. Poate fi activat de: citokine, radicali
liberi de oxigen, UV, stress, antigeni vira li și bacterieni
• Creșterea concentrației de citokine ce stimulează (IFN -gama, TNF -alfa, IL -2) și
mențin (IL -1, IL -6, IL -8, TGF -alfa) hiperproliferarea keratinocitară.
• Creșterea expresiei proteinelor antimicrobiene cum ar fi β -defensină -2 (hBD2) și
ihibitorul de protează leucocit secretorie. (secretory leukocyte protease inhibitor (SLPI),
LL-37 (catelicidină), S100A7 (psoriasin), S100A15 (koebnerisin) care au efect
chemotactic și stimulator asupra celule lor dendritice plasmocitare (pDC )
• Creșterea nive lului de chemokine (CXCL8, CCL2, CCL5, CCL20, CCL27,
CXCL9), care sunt mediatori importanți în traficul leucocitelor: mediază infiltratia
neutrofilică crescută în psoriazis; atrag limfocite T în placa psoriazică.
• Nivel crescut de Bcl -x (proteine antiapo ptotice) de pe suprafața keratinocitelor
determinând apariția unu i fenotip rezistent la apoptoză [57].
5.1.1 Imunopatogeneza în psori azis
Studii efectuate în anii 1970 au stabilit prezența a numeroase celule ale sistemului
imunitar la pacienții cu psoriazis, dem onstrând rolul imunității în patogenia psoriazisului.
De atunci au fost acumulate dovezi științifice convingătore care susțin această constatare.
Aceste dovezi includ: un număr crescut de celule imune (în special celule dendritice și
limfocite T) în leziun ile psoriazice ; dezvoltarea în timp de clone ale limfocitelor T în
leziunile psoriazice ; rolul funțional al limfocitelor T și al citokinelor în modelele umane
de psoriazis; activitatea terapeutică a medicamentelor care vizează sistemul imunitar;
descoperir ea potrivit căreia psoriazisul poate fi vindecat la pacienții cărora li s -a efectuat
transplant de maduvă sau că boala poate fi transmisă de la donator la primitor. Prin
urmare, leziunile psoriazice evoluează probabil în urma interacțiunii între celule și
mediatori ai sistemului imunitar , în special între imunitatea înnăscută și cea dobândită,
precum și între epiteliul cutanat și țes utul conjunctiv [63 ].
5.1.2 Răspunsul imun înnăscut și rolul keratinocitelor în psoriazis
Sistemul imunitar înnăscut prevede un meca nism rapid de apărare împotriva
diferitelor antigene nocive pentru gazdă prin intermediul unor efectori nespecifici

19
preformați. Există dovezi de dereglare a sistemului imunitar înnăscut în psoriazis. Prin
intermediul observațiilor clinice a fost stabilit r olul indcutor al interferonului – α, care
este o citokină înnăscută, în patogenia psoriazisului. Cei mai importanți producători de
interferon – α sunt celule dendritice plasmocitare (pDC ), care sunt activate și în număr
mare în leziunile psoriazice precoce . Rolul funcțional al interferonului – α și a pDC a fost
demonstrat în modele animale ale bolii. pDC sunt activate prin complexe de peptide
antimicrobiene LL -37 catel icidincă și ADN. Aceasta ar putea explica mecanismul prin
care ADN -ul gazdă este transform at într -un stimul pro -inflamator care afectează tol eranța
imunologică în psoriazis [63 ].
Keratinocitele psroatice reprezintă o sursă bogată de peptide antimicrobiene de
tipul LL -37, β – defensina și S100A7 ( psori azina). Pe lângă activitatea antimicrobiană,
acestea pot avea un rol chemotactic pentru celulele dendritice și limfocitele T. De
asemenea, keratinocitele au un rol accesor în răspunsul imun cutanat. Acestea
reacționează la citokinele derivate din CD și limofcitele T, care includ interferonii, TNF,
IL – 17 și IL – 20, care la rândul lor vor produce citokine prinflamatorii (IL – 1, IL – 6,
TNF – α) și chemokine (IL – 8 [CXCL8], CXCL10 și CCL20). Astfel, interacțiunea dintre
efectorii sistemului imunitar înnăscut și cei ai sistemului imunitar dobândit m odelează
procesul inflama tor din psoriazis [63 ].
5.1.3 Celulele dendritice (CD)
Celulele dendritice sunt santinelele cheie ale sistemului imunitar care fac
conexiunea între imunitatea înnăscută și cea dobândită. CD de origine mieloidă sunt și
ele crescute în lez iunile psoriazice . Acestea induc auto -proliferarea limfocitelor T și
producerea citokinelor de tip T -helper -1. De asemenea CD de origine mieloiodă (mDC)
au o capacitate pro -inflamatorie, producând TNF – α și oxid nitric (NO). Imunoterapiile
țintite, precum și razele ultraviolete de tip A și psoralenul (P UVA) reduc numărul de CD
la pacienții cu psoriazis; aceasta susține ideea că CD au un rol cheie în patogenia
psoriazisului. Rolul funcț ional și potențial terapeutic al preparatelor care au drept țintă
pDC a fost stabilit în modele de psoriazis. În plus, modelele animale de psoriazis
sugerează și un rol al macrofagelor în procesul inflamator al bolii. Astfel, există tot mai
multe dovezi că CD și posibil macrofagele sunt constituenți cheie ai proces ului inflama tor
în psoriazis și totodată, potențiale ținte pentru vi itoarele produse medicamentoase [6 3].

20
5.1.4 Limfocitele T -helper (Th)
Atât în leziunea cutanată psoriazică cât și în sângele periferic la bolnavii cu
psoraizis au fost găsite numeroase celule CD4+ T -helper 1 (Th1) și CD8+ T -citotoxice 1
(Tc1), cât și niveluri crescute de TNF – α, IFN – γ și IL – 12. Toți acest factori susțin
ideea că psoriazisul este o maladie mediată de celulele Th1. De atunci s -a demonstrat că
interacțiunea dintre limfocitele T și CD induc e un mediu inflamator ”de tip 1”,
secretându -se cantități mari de citokine de tip Th1, ducând la dezvoltarea psoriazisului.
Recent s-a descoperit că o noua populație de celule Th CD4+, producătoare de IL
– 17, numite Th17 , sunt implicate în modelele inflam atorii din diferite boli autoimune. S –
a demonstrat că IL – 23 are rol cheie în menținerea și dezvoltarea populațiilor de Th17 .
Există tot mai multe dovezi care susțin ideea că celulele Th17 și citokinele asociate
acestora (IL – 17A, IL – 17F, IL – 22, IL – 21, IL – 26) joacă un rol esențial într -o varietate
mare de boli inflamatorii cronice, incluzând și psoriazisul. Mai mult decât atât, pielea
psoriazică conține nivele crescute de ARNm al IL – 23 în comparație cu pielea sănătoasă,
IL- 23 fiind produsă în p rincipal de CD și macrofage le activate . O serie de studii
sugerează rolul important pe care îl joacă axul IL -23/Th17 în dezvoltarea psoriazisului.
Res et al. au demonstrat că o altă populație de celule T -helper, producătoare de IL
– 22, și nu de IL – 17 sa u IFN – γ, numite Th22 se găsesc în pielea psoriazică împreună
cu Th1 și Th17. Aceste celule (Th22) ar putea fi implicate în imunitatea și remodelarea
epidermală, jucând un rol în homeostazia și patologia pielii. Celulele Th22 ar putea
proveni din celulele Th17, producătoare de IL – 17, fapt care sugerează că aceste celule
au abilitate plastică, de tra nsformare în cursul dezvoltării lor [63].
5.1.5 Limfocitele T -reglatoare (Treg )
Treg reprezintă o subunitate a limfocitelor T care inhibă nu doar răspunsul
autoimun , dar și alte răspunsuri aberante sau excesive ale sistemului imunitar la antigenii
non-self. Cu toate că nivelul de celule Treg este similar în sângele periferic al pacienților
sănătoși și ai celor diagnosticați cu psoriazis, experiențe in vivo și in vitr o sugerează că
funcția Treg este anormală în placardul psoriatic, acestea pierzând capacitatea supresoare
a limfocitelor T efectoare. Mecanismul prin care celule Treg își pierd capacitatea
supresoare ar putea fi explicat prin mediul pro -inflamator din lezi unea psoriazică , în
special datorită prezenței citokinei IL – 6, secretată de celulele endoteliale, CD și Th17,
care inhibă activitatea celulelor Treg, permițând astfel celulelor T efectoare să scape de

21
sub efectul supresor al acestora. Astfel, activitatea anormală a celulelor Treg din sânge și
din leziunea psoriazică poate în cele din urmă avea ca rezultat hiperproliferarea celulelor
T psoriazice patogene in vivo .
S-a constat că în anumite condiții celulele Treg CD4+CD25highFoxp3+ se pot
transforma în celu le asociate inflamației Th17. Bazându -se pe această constatare,
Bovenschen et al. au demonstrat că la pacienții cu psoriazis acest subtip de celule Treg
(CD4+CD25highFoxp3+) se poate diferenția în celule producătore de IL – 17 (Th17) cu o
incidență mai mar e decât la subiecții sănătoși. Și, mai important, aceștia au găsit o
populație specifică de celule CD4+ IL-17A+ Foxp3+ în leziunile psoriazice , care se
presupune că ar contribui la dezvoltarea bolii [63].
5.2 Sindromul metabolic
Obezitatea intra -abdominală est e direct legată de sindromul metabolic – o stare de
inflamație cronică sistemică, care are nevoie de cel putin 3 din urmatoarele 5 entități fizio-
patologice: 1) obezitate abdominală, 2) reglare defectuoasă a glucozei, 3)
hipertrigliceridemie, 4) nivelul HD L scăzut, 5) hipertensiune. Acest sindrom afectează
aproximativ 25% din populația SUA, 10% din populația Franței și 20% din populația
Australiei și mărește considerabil mo rtalitatea cardio -vasculară [72]. Adițional, cu sau
fără sindrom metabolic, creșterea IMC-ului și circumferinței taliei (>102 cm la bărbați
sau >88cm la femei) sunt strâns corelate cu risc crescut al patologiei cor onariene a
cordului [87 ].
Grăsimea intra -abdominală nu este o masă inertă, dar un organ endocrin capabil să
secrete multiple pr oteine bioactive – adipocitokine – promovând inflamația și afectând
metabolismul glucozei și biologia endoteliului vascular. În primul rând adipocitokinele
includ interleukina 6 (Il -6), TNF -alfa, adiponectina, activatorul/inhibitorul adiponectinei
și plasminogenului de tip 1 (PAI -1); fiecare dintre acestea joacă un rol multiplu în
inflamație, metabolism și reglarea funcției endoteliocitelor. Primordial, adipozitatea
viscerală este asociată cu elevarea de TNF -alfa, Il -6 si PAI -1. Nivelul de TNF -alfa în ser
se mărește cu cresterea IMC -ului, induce rezistența la insulină și cauzează entoteliocitele
să producă adeziunea moleculelor cu aderența ulterioară a monocitelor. TNF -alfa
deasemenea induce o creștere a trigliceridelor cu creșterea ulterioară a rezistenței la
insulină. Aceste procese joacă un rol important în stadiile timpurii ale aterosclerozei. Il –
6 poate induce rezistența la insulină, să mărească adeziunea moleculară a endoteliocitelor,

22
să promoveze eliberarea hepatică a fibrinogenului și a proteinei -C reactive (CRP) și să
mărească efectele procoagulante a trombocitelor. Acestea fiind sechelele ce promovează
ateroscleroza.
În final, TNF -alfa deasemenea măreste nivelul de PAI -1. Ultimul inhibă activatorul
plasminogenului tisular – un factor de anticoagulant . Astfel nivelul de PAI -1 crescut
rezultă fibrinoliza defectuoasă și coagulare neinhibată [87 , 82, 79].
Adiponectina funcționează în opoziție cu TNF -alfa și Il -6. Nivelele de adiponectină
plasmatică sunt negativ corelate cu pierderea în greutate. Adiponect ina reduce productia
de TNF -alfa, adeziunea monocitelor, activitatea fagocitară a macrofagelor în celule
spumoase. Adiponectina deasemenea crește sensibilitatea la insulină și poate fi direct
implicată în repararea endoteliului vascular. Deci, sechelele ad ipozității viscerale pot fi
derivate dintr -o star e de hipoadiponectinemie [87 , 79], precum nivelele elevate de
adiponectină în plasmă conferă un risc sc ăzut de infarct miocardic [6 ].
5.3 Legătură etiopatogenică dintre psoriazis și sindromul metabolic
Majoritat ea limfocitelor T din pielea psoriazică se presupuneau a aparține
limfocitului Th1, producător de IFN – γ și TNF – α. Recent a fost descoperit că activarea
aberantă a CD în piele joacă un rol critic în patogeneza psoriazisului. CD activate
afectează Th17, care produce IL – 17 și IL – 22; IL – 22 induce hiperproliferare
keratinocitară. Psoriazisul, o boală cutanată inflamatorie cronică, poate avea afectare
sistemică implicând și articulațiile la unii pacienți. Inflamația sistemică este asociată cu
anumite ad ipocitokine ca TNF – α, adiponectina, leptina și PAI – 1. Dintre aceste citokine,
TNF – α joacă un rol de pivot atât în psoriasis cât și în sindromul metabolic.
Mai multe studii demonstrează asocierea dintre psoriazis și sindromul metabolic.
Sommer et al. au arătat că pacienții cu psoriazis au o asociere semnificativ mai mare cu
sindromul metabolic decât pacienții cu melanom. Aceștia au prezentat că riscul de a
dezvolta sindrom metabolic este elevat la pacienții cu vârsta între 40 – 49 ani, acest
fenomen ne fiind în legătură cu frecvența ridicată a fumatului sau a consumului de alcool.
Gisondi et al. au demonstrat că prevalența sindromului metabolic pentru pacienții cu
psoriazis vulgar este semnificativ mai mare decât p entru celelalte boli ale pielii [38 ].

23
6. Manifestări clinice
Aspectele clinice în psoriazis sunt destul de variate, fapt ce a condus la d iferite
abordări în clasificare. În această va fi prezentată clasificarea dupa ICD -10.
Clasificarea psoriazisului după ICD -10 (International Statistical Classif ication
of Diseases and Related Health Problems) [41].
1. .Psoriazis vulgar (L40.0)
2. Psoriazis inversat (L40.83 -4)
3. Psoriazis gutat (L40.4)
4. Psoriazis pustulos (exudativ) (L40.1 -3, L40.82)
5. Onicodistrofie psoriazică (L40.86)
6. Artrita psoriazică (L40.5)
7. Eritroderm ia psoriazică (L40.85)

6.1 Psoriazis vulgar
Este cea mai ușoară și cea mai frecventă formă de psoriazis. Se caracterizează prin
papule miliare, lenticulare, numulare sau plăci eritematoase de culoare roză acoperite de
scuame albe -sidefii, stratificate. Leziun ile au formă ovală sau rotundă cu margini bine
delimitate, lipsite de senzații subiective sau însoțite de prurit moderat.
Ținând cont de aspectul și dimensiunea leziunilor eruptive, psoriazisul vulgar se
poate diviza în punctat (eflorescențe punctiforme), gutat (cu dimensiuni sub 1 cm –
conform clasificării după ICD -10 este considerat o formă aparte), lenticular (cu aspect de
bob de linte), numular (cu diametru de 1 -3 cm, similar unor monede), în plăci (dimensiuni
până la 7 cm) și placarde (plăci mai mari), figurat ( plăci sau placarde cu aspect policiclic,
inelar, circinat sau girat) .
In funcție de aspectul scuamei deosebim psoriazis rupioid, verucos, cu scuame foarte
fine, eczematiform.
Topografia leziunilor în psoriazis este universală, astfel poate fi a fectată difuz toată
suprafața cutanată (eritrodermia psoriazică). De obicei leziunile sunt simetrice și multiple
cu localizare preferențială pe scalp, pe fețele de extensie ale articulațiilor mari (la coate și
genunchi), regiunea sacrală. Uneori leziunile sunt circumscrise cu localizare doar pe scalp,
în regiunea sacrală, pe palme și/sau plante etc.

24
Prin gratajul metodic Brocq al scuamelor de pe leziuni se evidențiază triada
psoriazică patognomonică pentru psoriazisul vulgar, care reflectă unele modificări
histopatologice caracteristice atât în epiderm cât și în derm.
Triada psoriazică include trei semne clinice care apar în succesiune:
 Pata de spermațet (stearină) – apariția unei dungi albe în urma detașării strat cu
strat al scuamelor parakeratozice.
 Filmul terminal (pelicula terminală) – apariția unei suprafețe umede de culoare
roșie în locul detașării scuamei în totalitate, ca urmare a lipsei stratului granulos
(agranuloză).
 Roua sângerândă (semnul Auspitz) – apariția unei sângerări punctiforme, dator ată
acantozei și papilomatozei.
Un alt semn sugestiv pentru psoriazis este fenomenul Köbner, care se caracterizează
prin apariția leziunilor tipice de psoriazis, mai des liniare, în locul unui traumatism cutanat
(mecanic, fizic sau chimic – zgârietură, ar sură, etc). Durata medie de realizare a reacției
Köbner în psoriazis este de 7 -9 zile.
Leziunile cutanate în psoriazis parcurg câteva stadii evolutive:
 Stadiul de avansare – apariția leziunilor noi, creșterea periferică și confluarea
leziunilor, descuamare excentrică (semnul Pilnov), triada psoriazică pozitivă,
fenomenul K öbner pozitiv.
 Stadiul de stagnare (staționare) – stoparea leziunilor noi și extinderii eruptive,
scuamele acoperă toată suprafața papulelor, triada psoriazică pozitivă cu dinamică
spre ne gativare, fenomenul K öbner negativ.
 Stadiul de regresiune – lipsa descuamării. aplatizarea papulelor cu regresiune
ulterioară spre hipopigmentare tranzitorie fără sechele, triada psoriazică și
fenomenul K öbner negative.

În dependență de localizare leziuni le pot avea unele particularități clinice:
 Psoriazis al scalpului se prezintă sub formă de plăci sau placarde circumscrise,
de formă rotundă sau ovală, bine delimitate, acoperite de scuame azbestoide, ușor
detașabile, uneori cu aspect de carapace. Leziunil e au tendință să treacă pe față,
zonele retro -auriculare și partea superioară a gâtului. Părul rămâne intact.

25
 Psoriazis inversat (considerat ca o formă aparte conform clasificatorului ICD-
10) se caracterizează prin afectarea predilectă a pliurilor. De obicei se localizează
interfesier, inghinal, axilar, submamar, postauricular și ombilical. Leziunile sunt
bine conturate de culoare roză sau roșie cu suprafața lucioasă, uneori macerată.
Placa psoriazică este infiltrată și bine delimitată cu scuame puține. Uneori
suprafața leziunii devine macerată sau fisurată.
 Psoriazis palmo -plantar este exprimat prin plăci infiltrate, bine conturate,
acoperite de depozite hiperkeratozice semnificative, similare keratodermiilor
palmo -plantare.
 Psoriazisul unghiilor (onic hodistrofia psoriazică) se prezintă prin diverse
modificări unghiale: depresiuni punctiforme (semn de degetar), șanț transversal
(linia Beau), striuri longitudinale, colorația gălbuie a lamei unghiale ("pata de
ulei"), hiperkeratoză subunghială, onicoliză, etc. Afectarea unghială este aproape
totdeauna prezentă la cei cu psoriazis artropatic.
 Psoriazis al mucoaselor este o formă rar întâlnită în psoriazisul vulgar. Astfel,
pot apărea leziuni pe glandul penisului sub forma de plăci eritematoase bine
delimi tate, lipsite de scuame.
În cazul afectării mucoasei cavității bucale, leziunile de obicei sunt localizate
pe obraji, buze și limbă. Apar plăci neregulate, ovale, puțin elevate de culoare roz –
opalină, înconjurate de un lizereu mai accentuat. Uneori lezi unile sunt acoperite
de depuneri alb -surii, la înlăturarea cărora apare o suprafață de culoare roșie cu
hemoragii punctiforme. În cazuri rare leziunile pe mucoase sunt însoțite de
senzația de usturime. În psoriazisul pustulos generalizat Zumbusch atingeril e al
mucoasei cavității bucale sunt frecvente. Se afectează preponderent limba,
căpătând un aspect de glosită geografică. Apar leziuni cu aspect de plăci
eritematoase anulare, migratorii cu margin i albicioase, puțin elevate [57].

Psoriazisul este asociat cu sindromul metabolic în special la pacienții mai sever
afectați și se referă la formele exudative de psoriazis cu afectarea stării generale și a
capacitații de muncă. Printre manifestările clinice ale sindromul metabolic se regăsesc :
patologii cardio -vasculare (HTA, IC, CI, AVC, encefalopatie discirculatorie), dereglări
de metabolism (DZ, obezitatea, hiperlipidemii, ateroscleroză, guta), etc.

26
Autorii englezi folosesc termenul de “psoriazis instabil” pentru a caracteriza
fazele în care activitatea psoriaz ică este marcată și foarte vizibilă, când pacienții sunt
intoleranți la terapia uzuală, în care razele ultraviolete sunt ineficiente și după care pot
surveni pustulizări locale, uneori trecerea către forma de psoriazis pustulos generalizat
sau către eritro dermia psoriazică. Apariția acestui stadiu poate fi precipitat de corticoizi
administrați sistemic, de infecții acute, hipocalcemie sau stres psiho -emoțional.
Ca forme clinice ale psoriazislui exudativ se descriu: eritrodermia psoriazică,
psoriazis pustulo s, psoriazis artropatic.
6.2 Psoriazis eritrodermic
Se caracterizează printr -o generalizare a erupției care cuprinde tegumentul în
întregime, inclusiv acele zone care în mod normal sunt respectate, ca de exemplu fața.
Eritrodermia psoriazică poate apărea d ’emblee sau poate fi o fază evolutivă, gradat sau
brutal instalată, a unui psoriazis vulgar. Pruritul este prezent. Se poate remarca prezența
adenopatiei și pacienții sunt febrili, cu frisoane, acuză astenie, stare generală gravă.
Concomitent se poate obse rva și o poliartrită. În formele avansate sunt interesate și
modificate profund fanerele, în special unghiile. Poate aparea: oligurie, deperdiție
termică, electrolitică, proteică.
Pacientul este deshidratat și expus la infecții și decompensări viscerale (c ardiacă,
hepatică, renală). Decesul poate surveni în 1% din cazuri. Eritrodermia este adesea
consecința unei erori terapeutice, cum ar fi oprirea bruscă a corticoterapiei sistemice și
chiar locală.
Trebuie luată în considerație și ipoteza conform careia t erenul alergic sau
hipersensibilitatea la medicamente joacă un rol declanșator al unui fenomen Koebner.
Tratamentul topic intempestiv cu cignolin, gudron, tratamentul cu săruri de aur,
antipaludice albe de sinteză, arsenicale, infecțiile, hipocalcemia pot, deasemenea, stimula
apariția eritrodermiei psoriazice [27].
6.3 Psoriazis pustulos
Se caracterizează prin prezența de pustule nefoliculare, sterile, rezistente la
tratament, care corespund din punct de vedere histologic pustulei spongiforme Kogoj –
Lapiere. Pso riazisul pustulos poate apărea de novo sau pe fondul unui psoriazis vulgar,
în urma acțiunii declanșatoare a unor factori iritanți locali (terapia topică iritantă), sau
generali (infecție acută respiratorie, stres psihic, sarcină, hipocalcemie).

27
Psoriazisu l pustulos poate imbrăca doua forme: psoriazis pustulos generalizat, când
este afectat tegumentul întregului corp și sunt prezente și simptome generale. Aici sunt
incluse trei tipuri mai importante: 1) psoriazis pustulos tip Zumbusch; 2) psoriazis
pustulos exantematic; 3) psoriazis pustulos de tip eritem centrifug Bloch -Lapiere.
Psoriazis pustulos localizat cu patru forme clinice: 1) psoriazis pustulos palmo –
plantar tip Barber; 2) acrodermatita pustuloasă Hallopeau; 3) psoriazis palmo -plantar
acut; 4) psori azis pustulos inelar (Lapiere) [27 ].
6.4 Psoriazis artropatic
Este o forma de psoriazis exsudativ caracterizată prin leziuni cutanate tipice de
psoriazis vulgar asociate cu artropatie asemanatoare poliartritei reumatoide.
Din punct de vedere clinic psoriazisul artropatic sever constă din simptome
generale, precum astenie, febră, pierdere în greutate, redoare articulară. În cursul fazelor
acute se observă semne precum înrosirea țesuturilor învecinate, creșterea temperaturii
locale, edem, durere și limitare funct ională. De subliniat faptul că testele serologice
pentru artrita reumatoidă sunt, de regulă, negative.
Diverși autori au sugerat subdivizarea psoriazisului artropatic în mai multe subtipuri
clinice, cum ar fi: 1) forma oligoarticulară asimetrică; 2) forme simetrice; 3) forme ce
interesează predominant sau exclusiv articulaț iile interfalangiene distale; 4 ) forme
mutilante ; 5) spondil ita psoriazică [27 ].

28
7. Diagnostic pozitiv și diferențial
7.1 Diagnostic pozitiv
7.1.1 Psoriazis
Diagnosticul de psoriazis se s tabilește în baza : anamnezei; examenului fizic
(examenul obiectiv general pe organe și sisteme, statut dermatologic, evaluarea
sindromului articular); investigații de laborator și imagistice; diangnostic diferențial.
Recomandările în colectarea datelor anamnezice sunt: evaluarea acuzelor (erupții
cutanate, afectarea articulațiilor, afectarea unghiilor, prurit, insomnie, etc.); stabilirea
caracterului de debut al maladiei/ recurenței (acut sau insidios); stabilirea vechimii
maladiei; aprecierea c aracterului sezonier al maladiei; circumstanțele de debut/recurente
(factori de risc și/sau factori “trigger”); maladii suportate sau asociate; terapia urmată.
PASI este o metodă de calculare a suprafetei afectate și gradului de severitate a bolii
in psoriazis. Suprafața afectată include 4 regiuni de afectare (capul – h, trunchiul – t,
extremitățile superioare – u, extremitățile inferioare – i) și se calculează pe o scară de la
1 la 6 puncte: <10% -1p., 10 -29% – 2p., 30 -49% – 3p., 50 -69 – 4p., 70 -89% – 5p., 90 –
100% – 6p. Caracterul afectării acestor regiuni : prezența eritemului – E, prezența
infiltratului – I, descuamarea – D, suprafața afectată – A. Gradele de severitate se
calculează pe o scara de la 0 la 4 puncte: semnele clinice lipsesc – 0 p., sunt usoare – 1
p., sunt moderate – 2 p, sunt marcat grave – 3 p., foarte grave – 4 p. Deoarece capul,
extremitățile superioare, trunchiul și extremitățile inferioare alcătuiesc aproximativ 10%,
20%, 30% si 40% din suprafața corpului, indicele PASI se cal culează după formula:
PASI= 0.1(Eh+Ih+Du)Ah+0,2(Eu+Iu+Du)Au+0,3(Et+It+Dt)At+0,4(EI+II+DI)AI [32].
DLQI (Dermatology Life Quality I ndex) reprezintă un chestionar alcătuit din 10
întrebări, care are ca scop măsurarea impactului bolii dermatologice asupra c alității vieții.
Acesta poate avea valori cuprinse între: 0 – 1: fără efect major asupra vieții pacientului;
2 – 5: efect minim; 6 – 10: efect mediu; 11 – 20; efect foarte mare; 21 – 30: efect extrem
de mare [84].
Semnele clinice ale psoriazisului pustulos sunt prezentate de leziuni cutanate
eritemato -papuloase cu pustule sterile pe suprafața lor. In funcție de extensia cutanată,
evoluție și pronostic se descriu mai multe variante. Ps generalizat Zumbusch (forma
severă) se manifestă prin: alterarea stării g enerale (febră, diaree, convulsii, tetanie etc.);

29
proces generalizat echivalent unei eritrodermii; afectarea frecventă a mucoaselor; pustule
multiple și extinse cu aspect de “lacuri”; asocierea frecventă a artritei psoriazice; evoluție
posibilă spre exitus prin decompensări viscerale (cardiacă, hepato -renală) sau prin
complicații septice. Psoriazisul palmo -plantar Barber se manifestă prin: localizare
exclusiv palmo -plantară; buchete de mici pustule profunde pe fundal eritemato -papulos;
prurit constant și se ver; rebel la tratament. Acrodermatită continuă Hallopeau se
caracterizează prin: afectarea porțiunii distale ale degetelor la mâini și picioare; pustule
în “bălți” pe fond eritematos; afectarea frecventă a unghiilor; evoluție spre generalizare
la vârstni ci.
Psoriazisul eritrodermic se caracterizează prin: proces cutanat generalizat difuz;
erupții eritemato -papuloase asociate de prurit; afectarea severă a unghiilor; stare generală
alterată (febră, frison, astenie, etc.); evolutie posibilă spre exitus prin decompensări
viscerale (cardiacă, hepato -renală) sau prin complicații septice.
Datele clinice generale în AP sunt: artralgii; hiperemia articulațiilor; tumefierea
articulațiilor; dereglarea funcției articulare ; redoare matinală f recventă [9].
La moment nu există test de laborator care să confirme artrita psoriazică (PsA).
Un examen fizic și radiologic, anamneza, precum și un test negativ pentru factorul
reumatoid este util în diagnostic. Reactanții de fază acută în P sA sunt deobicei în normă
sau minimal elevați și contribuie puțin în stabilirea diagnosticului sau uneori duce la
întârzierea acestuia. Serologia pozitivă pentru anticorpii peptidei citrulinate, deși mai des
prevalează în artrita reumatoidă, pot fi gasiți în 10 -15% la pacienții cu PsA [3]. Mai mult
decât atât, prezența acestor anticorpi a fost asociată nu doar cu tumefiere și durere mai
mare dar și cu o artrită mai deformantă și erozivă [1]. Nu există biomarkeri pentru a
prezice diagnosticul de PsA. Modific ările radiologice tipice sunt aspectul de creion -în-
cupa, proliferare periostală neregulată, resorbția e pifizei distale și anchiloza [77 ].
Diagnosticul de PsA poate fi relativ ușor stabilit la pacienții cu diagnostic cunoscut de
psoriazis tegumentar. Totuș i, psoriazisul tegumentar poate fi atât de subtil manifestat
încat să evolueze neobservat pentru o perioadă lungă de timp. Astfel este important de
căutat leziunile tegumentare n plicile fiziologice, scalp, si retroauricular. La fel este greu
de identifica t PsA făra Ps tegumentar, care se intâlnește în 15% de cazuri. Modificări
clinice tipice (ex.: dactilita, artrita asimetrică, enetezite) și/sau modificări radiologice
tipice (ex.: periostita, liza falangelor distale, aspect de creion -in-cupă, distrugere a izolată

30
a unei articulații izolate, anchiloza, spondilita) în prezența factorului reumatoid negativ
poate ajuta la stabilirea diagnosticului.
CASPAR include criteriile de clasificare acceptate și este folosită in stab ilirea
diagnosticului de Ps A [15 ]. Aceste criterii de clasificarea permit stabilirea diagnosticului
de PsA chiar în prezența unui rezultat la factorul reumatoid slab pozitiv datorită includerii
dactilitei și entezitei, în absența artritei floride. Cu acest grad de sensibilitate și
specificitate, criteriile CASPAR sunt usor de folosit. Boala inflamatorie articulară
(articulatie, coloana vertebrală, enteze) cu >=3 din urmatoarele puncte: 1. Stabilirea
psoriazisului curent, antecedente patologice de psoriazis sau antecedente familiale d e
psoriazis. (psoriazisului curent ii corespunde 2 puncte, celorlalte criterii le corespund cate
1 punct) 2. Distrucție unghială specifică psoriazisului, incluzând onicoliza,
hipercheratoza observată la examinarea fizică curentă. (1 punct) 3. Test negativ la factorul
reumatoid prin orice metodă cu excepția latex. (1 punct). 4. Dactilita curentă, definită prin
tumefierea întregului deget, sau un istoric de dactilită stabilită de un reumatolog. (1
punct). 5. Dovadă radiologică de formare de os nou juxta -articular cu aspect de osificare
patologică lângă marginea articulației (dar excluzând formarea de osteofite) la radiografia
plană a mâinii sau plantei (1 punct).
Investigațiile de laborator și imagistice obligatorii necesare în stabilirea
diagno sticului de psoriazis sunt: hemoleucograma; VSH; sumarul urinei; RMP la sifilis;
testele biochimice – bilirubina, ALT, AST, proba cu timol, glicemia; factorul
reumatoid/latex test și/sau reacția Waaler -Rose (în caz de artrită); proteina C -reactivă (în
caz de artrită); radiografia articulațiilor (în caz de artrită); aprecierea DEM.
Din investigațiile suplimentare ce se efectuează la necesitate pentru stabilirea
diagnosticului sunt: examenul histopatologic al pielii (decisiv); examenul micologic al
scuamelor; scintigrafia scheletică; endoscopia articulară; tomografia articulară; ecografia
abdominală; investigații pentru determinarea factorilor declanșatori în Ps (în cooperare
cu medicii specialiști – psiho -neurolog, ORL -ist, stomatolog, internist , endoscopist etc.
); testele biochimice – ureea, creatinina, fosfataza alcalina; markerii virali hepatici
(HbsAg, anti -HCV); imunograma (limfocite T, limfocite B, CIC, clasele
imunoglobulinelor); tipizarea antigenelor de histoc ompatibilitate; testul HIV [ 9].

31
7.1.3 Sindromul metabolic
Stabilirea sindromului metabolic la pacienții cu psoriazis se efectuează în baza
anumitor criterii. Acestea sunt: circumferința abdominală (sunt specifice pentru diferite
grupuri etnice și țări); TG sporite (>=150 mg/dl sau 1,7 mmol/l); HDL -c redus (<40 mg/dl
sau 1,0 mmol/l la barbați și <50mg/dl sau 1,3 mmol/l la femei); TA sporită (TA sistolică
>=130 mmHg și/ sau TA diastolică >=85 mmHg); Glicemia pe nemâncate (>=100 mg/dl
sau 5,6 mmol/l) (indicatorul alternativ – administrarea farmacoterapie i în caz de HG).
Remediile cel mai des utilizate în hiper -TG și hipo -HDL -c sunt fibrații și acidul nicotinic.
Dacă pacientul administrează 1 din preparatele acestea, se poate de presupus prezența TG
sporite și a HDL -c redus în sânge. Administrarea dozelor mari ale acizilor graș i omega -3
presupune TG înalte [54 ].
Prezența a 3 din 5 factori de risc, printre care obezitatea de tip abdominal, glicemia
a jeun alterată, TA>130/85 mmHg; HDL -colesterol scăzut și hipertrigliceridemie indică
prezența sindromului meta bolic [96 ].

7.2 Diagnostic diferențial
Psoriazis palmo -plantar – eczema hipercheratozică (tilotică); tinea manum et pedis,
keratodermiile palmo -plantare.
Psoriazis unghial – tinea unguim; onicodistrofie în alte dermatoze.
Psoriazis pustulos palmo -plantar Barber – tinea manum et pedis; dermatita de contact;
eczema dishidrozică; eczema impetiginizată; eruptii pustuloase în iodide și bromide.
Psoriazis pustulos generalizat Zumbusch – pemfigus foliaceu.
Psoriazis eritrodermic – ichtioz a lamalară; eritrodermia ihtioziformă Brocq; limfom
cutanat cu celule T (forma eritrodermică); erupții postmedicamentoase (DRESS –
sindrom).
Psoriazis artropatic – artrita reumatoidă; boala Reiter; guta; artrite de altă origine.

32
8. Tratament , evoluție ș i prognostic
8.1 Tratament

Pacienții cu psoriazis, care prezintă concomitent și sindrom metabolic, necesită o
abordare amplă, multidisciplinară, în primul rând sub aspect clinic (anamneza detaliată,
examen obiectiv complex, consultația altor specialiști – cardiolog, reumatolog,
endocrinolog etc.), în al doilea rând sub aspect paraclinic (probele biochimice și imune,
testele radiologice și ultrasonog rafice, inclusiv Eco -Doppler, CT etc.), ceea ce permite
stabilirea unui diagnostic precoce, complex și core ct, o abordare mai reușită în contextul
pasului următor – managementul terapeutic.
8.1.1 Psoriazis
Tratamentul psoriazisului și a artritei psoriazice reprezintă o adevărată provocare,
așa cum trebuie luați în considerație factori ca: forma clinică , tipul psoriazisului și factorii
legați de pacienți. Mai mult decât atât, în ul timul deceniu au fost elaborate tratamente
eficiente și au fost aprobate noi standarde privind managementul bolii.
Un alt reper important a fost consensul international privind obiect ivele terapeutice
în psoriazis, care intenționa să optimizeze managementul bolii prin standardizarea
deciziilor terapeutice bazându -se pe rezultatele obținute în perioade definite de timp.
Algoritmul terapeutic a fost stabilit pentru prima dată de către Re ich și Mrowietz în 2007,
după care a fost aprobat la Delphi de un grup de experți din 19 țări europene [55].
8.1.1.1 Tratamentul topic
Tratamentul topic joacă un rol central în terapia psoriazisului. Acesta este
tratamentul de primă intenție în formele ușo are ale bolii, fiind folosit și împreună cu
fototerapia sau preparatele sistemice în forme medii și severe ale bolii. Există dovezi
substanțiale care susțin eficacitatea dar și siguranța preparatelor topice. Cu toate acestea,
un factor critic este reprezen tat de aderența la preparat, mai ales în terapiile de lungă
durată. Se estimează că aproximativ 40 -50% dintre pacienții cu psoriazis sun t neaderenți
la terapia topică. Un efect scăzut sau întârziat, caracteristici galenice nefavorabile,
mirosul urât, consi derații de ordin cosmetic, aplicarea minuțioasă precum și greutatea în
utlizare sunt factori care contribuie la neaderența tratamentului topic. De aceea se
recomandă preparate eficiente, bine tolerate și ușoare în utilizare pentru termen lung.

33
Glucocortico izi:
Glucocorticoizi topici (dermatocorticoizi) au fost aprobați pentru prima dată în
1952 în SUA și se recomandă pentru tratamentul formelor ușoare – severe de psoriazis
vulgar, devenind unele dintre cele mai prescrise preparate. Aceștia acționează prin
intermediul receptorilor nucleari din superfamilia de receptori retinoizi, tiroizi și steroizi.
Ca urmare a expresiei genice, dar în parte și post -transcripțional, activitatea unor proteine
este modulată în celulă. Drept efect are loc o modulare generală a reacțiilor inflamatorii,
se instalează imunosupreasia, este inhibată sinteză de ADN, apare vasoconstricția. O
ameliorare a manifestărilor cutanate se poate observa dupa 2 până la 4 săptămâni de
tratament cu glucocorticoizi topici, o terapie de întreținere practicându -se doar cu aplicari
intermitente, deseori limitate la o aplicare pe săptămână. Este bine cunoscut fenomenul
de tahifilaxie la tratamentul cu corticosteroizi în psoriazis. Un tratament îndelungat are
multiple manifestări nedorite, printre care: supresia corticosuprarena lelor, striații ale
pielii, etc [55].
Vitamina D3 și analogii acesteia
Vitamina D își exercită acțiunea terapeutică prin cuparea cu receptorul pentru
vitamina D , care aparține și el superfamiliei de receptori hormonali nucleari. Vitamina
D3 reglează creșterea și diferențierea celulară, are rol în răspunsul imun și în
metabolismul calciului și al fosforului. Aceasta inhibă proliferarea keratinocitelor în
culturi și modulează diferențierea epidermală. Mai mult, vitamina D inhibă pr oducția
unor citokine pro -inflamatorii din leziunea psoriazică , incluzând IL -2 și IFN -γ.
Analogii vitaminei D care sunt folosiți pentru tatamentul maladiilor cutanate sunt
calcipotriena, calcipotriolul, tecalcitolul și maxacalcitolul. Unele studii de scur tă durată
arată că corticosteroizii topici cu potență înaltă au un efect superior calcipotrienei.
Comparată cu anthralinul (dithranol) sau cu gudronul de cărbune 15%, calcipotriena are
o eficacitate ridicată. Efectul calcipotrienei nu este redus într -un tr atament de lungă
durată. Riscul major al analogilor de vitamina D în tratamentul topic este hipercalcemia.
Cand cantitatea de calcipotrienă nu depășește doza recomandată de 100 g/sătpămână,
aceasta poate fi folosită cu o marjă largă de siguranță. Analogii de vitamina D sunt deseori
folosiți în combinație sau alternant cu dermatocorticoizii într -o încercare de a maximaliza
efectul terapeutic, minimalizând în același timp atrofia cutanată asociată steroizilor [55].

34
Anthralin (Dithranol)
Dithranolul (1,8 -dihydroxy -9-anthrone) este o substanță naturală întâlnită într -o
specie de copaci (araroba) din America de Sud. Aceasta poate fi sintetizată și artificial
din antronă. Dithranolul poate fi preparat în crema, unguent sau pastă. Acesta se folosește
pentru tatam entul psoriazisului în plăci rezistent la alte terapii locale. Se poate combina
cu fototerapia cu UVB. Efectele adeverse imprtante sunt dermatita de contact iritantă și
pătarea hainelor, pielii, părului și unghiilor. Anthralinul are activitate anti -prolife rativă
asupra keratinocitelor umane, la fel ca și u n efect anti -inflamator potent [55].
Gudronul de cărbune
Gudronul de cărbune a fost folosit pentru prima dată în tratamentul afecțiunilor
cutanate cu aproximativ 2000 de ani în urmă. În 1925 Göckerman a introdus gudronul de
cărbune crud și razele UV în tratamentul psoriazisului. Mecanismul de acțiune al
gudronului de cărbune nu este pe deplin înțeles. Acesta pare a -și exercita acțiunea prin
supresia sintezei de ADN și reducerea consecventă a mitozelor în stratul bazal al
epidermului, unele componente ale acestuia având și efect anti -inflamator. Gudronul de
cărbun e este carcinogen [55].
Retinoizii topici
Tazaroten este un retinoid topic de generația a treia care reduce descuamarea și
micșorează din grosime a plăcii psoriazice , având efect limitat și asupra eritemului. Folosit
în monoterapie poate provoca o iritație locală. Are o eficacitate crescută în combinație cu
dermat ocorticoizi sau fototerapie UVB [55].
Inhibitorii topici de calcineurină
Tacrolimus e ste un antibiotic din clasa macrolidelor, derivat din bacteria
Streptomyces tsukubaensis, care cupându -se cu imunofilina (proteina de legătură pentru
tacrolimus), crează un complex care inhibă calcineurna, astfel blocând atât semnalele
transmise către limf ocitul T, cât și transcripția IL -2. Pimecrolimus este și el un inhibitor
de calcineurină având o acțiune similară ta crolimusului și ciclosporinei A [55].
Acidul salicilic
Acidul salicilic este un agent keratolitic local. Acesta își exercită acțiunea prin
reducerea adeziunii dintre keratinocite și scăderea pH -ului la nivelul stratului cornos. Are

35
ca efect reducerea descuamării și înmuierea plăcilor, astfel favorizând absorbția altor
agenți terapeutici. Datorită acestor proprietăți acidul salicilic este folo sit în combinație cu
alți agenți topici cum ar fi corticosteroizii sau gudronul [55].
8.1.1.2 Fototerapia
Fototerapia cu lumină artificială în tratamentul psoriazisului datează din 1925,
când Göckerman a introdus combinația dintre iradierea cu UV și gudro nul de cărbune. În
1970 a fost demonstrat că razele UVB cu spectru larg singure pot ameliora formele ușoare
de psoriazis, dacă se administrează în do ze care cauzează o reacție eritematoasă ușoară.
Un pas important a fost introducerea fotochimioterapiei cu psoralen și UVA (PUVA) în
1970, respectiv introducerea razelor UVB cu spectru îngust în 1980.
Mecanismul de acțiune al fototerapiei pare să implice depleția selectivă a celulelor
T, predominant a celor din epiderm. Mecanismul de depleție pare să includă a poptoza,
acompaniată de schimbarea răspunsului imun prin celule T -helper -1 spre un răspuns imun
de tip T -helper -2 în leziunea psoriazică [55].
8.1.1.3 Agenți sistemici orali
Metotrexat
Metotrexatul are o eficiență ridicată în tratamentul psoriazisului vul gar cronic,
fiind de asemenea indicat și pentru forme severe de psoriazis, incluzând eritrodermia
psoriazică și psoriazisul pustulos. Metotrexatul interferează cu sinteza și repararea ADN –
ului, cât și cu replicarea celulară. Țesuturile activ proliferative sunt mai sens ibile la efectul
meotrexatului [55].
Acitretin
Acitretin este un retionoid sistemic de generația a doua , care a fost aprobat pentru
tratamentul psoriazisului începând cu 1997. Psoriazisul pustulos generalizat și psoriazisul
eritrodermic răspu nd cel mai bine la monoterapia cu acitretin. Răspunsul la medicament
este dependent de doză, o doză mai mare ducând la un cleare nce mai rapid al psoriazisului
[55].
Ciclosporina A (CsA)
CsA este un 11 -aminopeptid derivat din fungul Tolypocladium inflatum G ams,
care are acțiune asupra activității replicative a celulelor T. CsA este un modulator specific
al funcției celulelor T, scăzând rata răspunsului imun mediat celular prin inhibiția

36
funcțională a celulelor T -helper. CsA se leagă de ciclofilină, o protein ă intracelulară, care
previne formarea IL -2, respectiv activarea ulterioară a celulelor T. Se recomandă în
formele extinse, intens inflamatorii de psoriazis cutanat, respectiv forma etritrodermică,
dar și în psoriazisul unghial. Deoarece efectele nefrotoxi cității medicamentului sunt în
mare parte ireversibile, tratamentul cu CsA trebuie întrerupt în cazul afectării funcției
renale sau în cazul hipertensiunii secundare [55].
Corticosteroizii sistemici
Corticosteroizii sistemici nu trebuie folosiți de rutină în tratamentul psoriazisului.
Cu toate că facilitează un clearence rapid al manifestărilor clinice, datorită fenomenului
de tahifilaxie, dozele trebuiesc constant mărite. În cazul în care se încearcă încetarea
tratamentului cu corticosteroizi sistemici, bo ală tinde să recidiveze rapid sub forme mai
grave ca eritrodermia psoriazică sau psoriazisul pustulos (408 Fitzpatrick). Pe de altă
parte corticosteroizii injectabili se pot aplica direct intralezional în placa psoriazică sau
in matricea unghială în caz uri de afectări unghiale severe [55].
Inhibitorii de TNF -alfa
Acești agenți terapeutici neutralizează efectul factorului de necroză tumoral alfa
(TNF -alfa):
 Infliximab (Remicade) este un anticorp chimeric care se leagă atât de partea
solubilă cât și de part ea transmembranară a moleculelor TNF -alfa, neutralizând
astfel efectul acestora. Se recomandă atât pentru tratamentului psoriazisului
vulgar cronic, sever, cât și pentru artrita psoriazică .
 Etanercept este o proteină – receptor TNF -alfa umană recombinată, fuzionată cu
porțiunea Fc a IgG1, care la rândul ei se leagă de TNF -alfa, neutralizând efectele
acestuia. Se recomandă pentru adulți și copii cu vârsta începând de la 4 ani care
suferă de ps oriazis moderat spre sever. De asemenea, se recomandă pentru
tratamentul atritei psoriazice moderate spre severe.
 Adalimumab (Humira) este un anticorp monoclonal complet anti -TNF -alfa. Se
leagă specific de TNF -alfa, antagonizând efectele acestuia. Se recom andă atât
pentru tratamentului psoriazisului moderat spre sever, cât și pentru forma
moderată spre severă de artrită psoriazică .

37
Un efect descrescător în dinamică a tratamentului cu infliximab sau adalimumab
poate sugera producerea de anticorpi specifici a nti-medicație.
Se recomandă de asemenea screening -ul pacienților cu tuberculoză și hepatită B,
așa cum reactivarea acestor boli se asociază cu tratamentul cu inhibitori de TNF -alfa [45].
Inhibitorii de fosfodiesteraza -4 (iPDE4)
Mecanismele prin care iPDE4 își manifestă efectul anti -inflamator nu sunt pe
deplin elucidate. Spre deosebire de preparatele biologice care neutralizează mediatori ai
inflamației la nivel ul proteinelor, apremilast modulează producția mediatorilor la nivelul
expresiei ARNm. Apremilas t este un iPDE4 specific pentru AMPc, rezultând în creșterea
AMPc intracelular. Acesta ar putea interfera cu sinteza chemokinelor și citokinelor,
exercitându -și astfel efectele anti -inflamatorii. Se recomandă în formele moderate și
severe de psoriazis vulg ar [45].
Inhibitorii de interleukine
Interlekinele joacă un rol principal în patogeneza psoriazisului.
 Secukinumab este un anticorp monoclonal uman IgG1 care se leagă selectiv de
citokinele proinflamatorii IL -17A, neutralizând efectul acestora.
 Ixekizumab este un anticorp monoclonal umanizat de tip IgG4 care are drept țintă
IL-17A, acționând similar cu Secukinumab.
 Brodalumab este un anticorp monoclonal uman de tip IgG2 care se leagă selectiv
de receptor uman al IL -17A și inhibă interacțiunea cu citokinele IL-17A, IL -17F,
IL-17C, IL -17A/F heterodimer și IL -25. Se recomandă în formele moderate și
severe de psoriazis vulgar, în cazurile unde alte tipuri de terapii sistemice sau
fototerapia au eșuat.
 Ustekinumab este un anticorp monoclonal uman direcționat împ otriva IL -12 și
IL-23, inteferând astfel cu diferențierea și activarea celulelor T, respectiv cu
cascadele de citokine ulterioare. Se recomanda de asemenea în formele moderat e
și severe de psoriazis vulgar.
 Guselkumab este un anticorp monoclonal uman, apro bat în SUA în iulie 2017,
care blochează selectiv doar IL -23. Se recomanda în psoriazisul moderat și sever
[45].

38
8.1.1.4 Tratamentul psoriazisului în trepte

Rezumând cele de mai sus se pot sintetiza următoarele trep te în tratamentul
psoriazisului (ilustra te în figura 1):

 Treapta 1 (tratament exclusiv local): dermatocorticoizi, calcipotriol, ditranol,
gudron de cărbune.
 Treapta 2: asocierea UVB sau PUVA.
 Treapta 3: asocierea de preparate sistemice: metotrexat, ciclosporin, retinoizi
sistemici .
 Treapta 4: a socierea de preparate biologice [36].

Fig. 1. Tratamentul psoriazisului în trepte

39
8.1.2 Sindromul metabolic
Managementul inițial al sindromului metabolic implică modificări ale stilului de
viață, care includ schimbarea dietei și includerea exercițiul ui fizic [98]. Există dovezi care
susțin ipoteza că dieta, activitatea fizică și tratamentul medicamentos ar putea preveni
progresia sindromului m etabolic spre diabet zaharat [94 ].
8.1.2.1 Terapia f armacologică
Corecția valorilor LDL și HDL
Pentru a corect a nivelele ridicate de LDL se iau in considerație toate statinele
(inhibitori de 3 -hidroxi -3-methylglutaryl coenzima A [HMG -CoA] reductază). Acestea
au efect pozitiv asupra profilului lipidic, oferind totoda tă și beneficii pleiotropice [93 ]. Să
se ia în co nsiderație că statinele sunt contraindicate în sarcină.
Ameliorarea unui nivel redus de HDL se poate obține prin modificări ale dietei și
introducerea exercițiului fizic. De asemenea se pot folosi niacina (vitamina B3) cât și
unele statine (Rosuvastatin), folosirea acestora din urmă fiind pe larg controversată.
Inhibitorii CETP (cholesteryl -ester -transfer -protein) au fost studiați ca agenți
medicamentoși potențiali pentru ridicarea nivelelor de HDL. Cu toate că reprezentantul
acestei grupe – Torcetrapib a fost eficient in ridicarea nivelurilor de HDL plasmatice,
acesta nu condus la beneficii clinice evidente în trialul ILLUSTRATE (Investigation of
Lipid level Management Using Coronary Ultrasound To Assess Reduction of
Atherosclerosis by CETP I nhibition and HDL Elevation) [65 ].
Terapia cu fibrați a adus beneficii în tratamentul pacienților supraponderali care
prezintă nivele ridicate de triglicer ide și nivele scăzute de HDL [6 ].
Niacina (vitamina B3) ameleriozează nivelele plasmatice ale HDL și reduce
riscurile cardiovasculare, dar poate exacerba hiperglicemia, în special când este folosită
în doze mare (>1500 mg/zi) [ 42].
Tratamentul hiperglicemiei
Terapia medicamentoasă a hiperglicemiei la pacienții cu sindrom metabolic
începe de regulă cu un preparat ca re crește sensibilitatea la insulină, cum ar fi Metformin.
Unii autori sugerează că Metforminul ar putea ajuta la inversarea schimbărilor
fiziopatologice din sindromul metabolic, atunci când este folosit în combinație cu
schimbrea modului de viață [66] sau a fibraților [64 ] și tiazolidindionelor [ 17]. Fiecare

40
dintre acești agenți farmaceutici are efect benefic de sinestătător în ameliora rea
sindromului metabolic [11 ].
Tratament profilactic cardiovascular
Aspirina ar putea fi de folos în profilaxia primară a complicațiilor cardiovasculare
[86], în special la pacienții cu risc cel puțin intermediar de a suferi un eveniment
cardiovascular [7 ].
8.1.2.2 Dieta
Modificările stilului de viață și pierderea în greutate sunt considerate cele mai
importante etape iniț iale în tratarea sindromului metabolic. Studiile care au comparat
populațiile similare din punct de vedere etnic expuse la diferite medii alimentare au
sugerat că dietele occidentale sunt puternic asociate cu un risc mai mare de ap ariție a
sindromului meta bolic[100 ].
Pe de altă parte, dietele bogate în lactate, pești și cereale pot fi asociate cu un risc
mai scăzut de a dezvolta sindrom metabolic [80,59]. Nu este surprinzător faptul că
regimurile mediteraneene par să fie asociate cu un risc mult mai scăzut și, eventual, cu
rezolvarea sindromului metabolic la pacienții care au îndeplinit criteriile de diagnosticare,
în special când sunt asociate cu regimuri de exerciții adecvate. O meta -analiză a studiilor
multiplelor populații a asociat consumul de ciocolată cu o reducere substanțială a riscului
(aproximativ 30%) pentru tulburările cardiometabolice, inclusiv boala coronariană,
decesele cardiace, diabetul zaharat ș i accidentul vascular cerebral [46]. Beneficiile
aparente ale ciocolatei se pot acumula dintr -un impact benefic al polifenolilor prezenți în
produsele de cacao care măresc biodisponibilitatea oxidului nitric.
Studiile epidemiologice, în special la bărbați, sugerează că aportul moderat de vin
poate proteja împotriva dezvoltării și complicațiilor sindro mului metabolic, un efect cel
puțin parțial atribuit polifenolilor, cum ar fi resveratrolul, care se găseșt e în vinurile roșii
[53, 14].
Impactul consumului de zahăr asupra riscului de apariție a sindromului metabolic
este controversat. Dovezile sugerează că aportul absolut de fructoză se poate referi la
sindromul metabolic inci dent [61 ]. Dietele cu cantități mari de fructoză au fost relaționate
cu rate crescute ale sindromului metabolic în populațiile africane americane [47 ].

41
Cu toate acestea, aportul glic emic nu pare să predispună persoanele la dezvoltarea
sindromului metabolic, deși evitarea alimentelor cu indice glicemic ridicat la pacienții cu
sindrom metabolic poate îmbunătăți parametrii caracteristici cum ar fi dislipidemia
aterogenă [97].
8.1.2.3 Exercițiul fizic
Exercițiul fizic se consideră a fi o intervenție importantă în ameliorarea
sindromului metabo lic [78 ], iar recomandarea actuală este ca pacienții să efectueze o
activitate fizică regulată cu intensitate moderată timp de cel puțin 30 de minute , continuu,
cel puțin 5 zile pe săptămână (în mod ideal, 7 zile pe săptămână). Menținerea aderenței
pe termen lung, totuși, rămâne o provocare [25]. Realizarea unei activități de intensitate
moderată de 120 până la 150 de minute pe săptămână poate reduce r iscul apariț iei
sindromului metabolic [16 ]. În rândul pacienților care suferă deja de sindrom metabolic,
activitatea fizică se corelează cu un risc mult mai mic (aproximativ 50%) de ap ariție a
bolii coronariene [12].
Într-un studiu prospectiv, aptitudinea cardiorespiratorie a fost legată de riscul de
apariție a sindromului metabolic într -o manieră dependentă de doză, pacienții de sex
masculin aflați în categoria cea mai înaltă de fitness având cel mai mic risc de a dezvolta
sindrom metabolic cu debut nou [88].
Dovezile sugerează că comportamentele excesive de ședere și alte comportamente cu
activitate scăzută și cheltuieli de energie scăzute pot declanșa răspunsuri celulare unice
care contribuie la dezvolt area sindromului metabolic [34].

8.2 Evoluție și pr ognostic
Psoriazisul este o dermatoză cu evoluție cronică recidivantă fără tendință de
autolimitare. Unele forme pot ramâne izolate pe parcursul anilor. Remisiile sunt de durată
variabilă și imprevizibile în timp. În timpul remisiunilor leziunile dispar co mplet, fără
sechele. În unele cazuri pot apărea forme mai grave (exudative). Formele exudative pot
duce la invalidizarea bolnavilor. Asocierea sindromului metabolic la pacienții cu
psoriazis, în special la cei cu psoriazis exsudativ, agravează starea gener ală și capacitatea
de muncă a acestui contingent de pacienți cu un prognostic nefavorabil [18 ].

42
PARTEA SPECIALĂ

1. Ipotez a de lucru , scopul și obiectivele lucrării

1.1 Ipoteza de lucru

Psoriazisul este asociat cu afectarea calității vieții chiar și în cazuri ușoare, precum
și cu creșterea mortalității în cazurile grave. Din în ce în ce mai mult sunt recunoscute
asocierile dintre psoriazis și bolile metabolice, cum ar fi obezitatea, diabetul zaharat și
bolile cardiovasculare. Studii epidemiologice au stabilit aceste asociații, evidențiind rolul
psoriazisului ca factor de risc independent pentru aceste rezultate. În același timp,
progresele în cunoașterea patogenezei acestor boli aparent diferite, au stabilit căi
fiziologice comune care confirmă plauzibilitatea biologică a asociațiilor propuse.
Acest studiu are scopul de a confirma asocierea dintre psoriazis și sindromul
metabolic, respectiv de a determina influența agravantă a manifestărilor sindromului
metabolic asupra evoluției psoriazisului , dar și de a pre ciza rolul psoriazisului ca factor
independent în evoluția sindromului metabolic.

1.2 Scopul lucrării

Evaluarea aspectelor epidemiologice, etio -patogenice și clini co-evolutive ale
sindromului metabolic pe un lot alcătuit din 90 de pacienți cu psoriazis, tra tați în per ioada
anilor 2015 -16, în clinica de Dermatologie a Spitalului Județean din Sibiu , în vederea
optimizării conceptului despre rolul și importanța depistării sindromului metabolic pe de
o parte, a unei abordări mai eficiente în plan de diagnostic , tratament și profilaxie, pe de
altă parte.

43
1.3 Obiectivele lucrării

1. Familiarizarea cu literatura contemporană de specialitate referitor la etiologia,
epidemiologia, patogenia, tabloul clinic și diagnosticul de sindrom metabolic la
pacienții cu psoriazis .

2. Determinarea particularităților clinice și paraclinice ale sindromului metabolic în
lotul de bolnavi cercetați . Aprecierea interdependenței parametrilor respectivi:
 determinarea corelației morbide dintre psoriazis și sindromul metabolic în
raport cu in dicele masei corporale, respectiv cu supraponderabilitatea și
cele 3 grade ale obezității;
 aprecierea rolului toleranței alterate la glucoză și a diabetului zaharat ca
factor agravant al psoriazisului;
 determinarea afectării aparatului cardio -vascular la pacienții cu psoriazis.

3. Aprecierea rolului factorilor genetici, respectiv a factorilor de risc sau
predispozanți în dezvoltarea sindromului metabolic la pacienții cu psoriazis.
Stabilirea unei relații de cauzalitate între asocierea acestor maladii în rap ort cu
factorii menționați.

4. Aprecierea comparativă nivelului de severitate a psoriazisului, reprezentat de
indicii PASI (Psoriasis Area Severity Index) și DLQI (Dermatology Life Quality
Index) la pacienții cu psoriazis în relați e cu sindromul metabolic, r espectiv cu
elemente definitorii ale acestuia: hipertensiunea arterială, toleranța alterată la
glucoză, supraponderabilitatea sau obezitatea.

5. Analiza măsurilor terapeutice întreprinse și încadrarea acestora în trepte
corespunzătoare. Aprecierea importanțe i unui management terapeutic de
ansamblu, care să cuprindă atât tratamentul psoriazisului cât și a comorbidităților
asociate, în special a sindromului metabolic.

44
2. Materiale și metode

3.1 Principii de bază
Pentru realizarea obiectivelor trasate au fost lu ați în studiu 9 0 pacienți cu
diagnosticul de psoriazis vulgar și /sau psoriazis pustulos și/sau artropatie psoriazică.
Pacienții au fost tratați, în perioada anului 2015 -16, în clinica de Dermatologie a
Spitalului Județean din Sibiu. Studiul este unul retro spectiv.
Ca material de cercetare au fost studiate foile de observație, registrel e de internări
ale pacienților, precum și scrisorile medicale de ieșire.

3.2 Schema protocolului clinic
Pentru fiecare pacient a fost aplicat/respectat următorul protocol cli nic.

3.2.1 Datele personale
Numele și prenumele, sexul, vârsta, mediul de proveniență.

3.2.2 Motivele internării
a) Acuze în legătură cu boala de bază – leziuni eritemato -scuamoase, prurit,
artralgii, redoare matinală , etc.
b) Acuze de altă natură, semne a prezenței sindromului metabolic – dispnee, dureri
precordiale, palpitații, cefalee, slăbiciune generală, fatigabilitate, etc.

3.2.3 Vechimea bolii
Vechimea bolii – debut de mai puțin de 1 an ; debut de 1-5 ani; debut de 6-10 ani;
debut de 11 -20 ani; debut de mai mult de 20 ani; nu se cunoaște de cât timp a debutat
psoriazisul.

45
3.2.4 Antecedente personale patologice, comorbidități
Maladii concomitente: insuficiența cardiac ă, hipertensiune arterială , infarct
miocardic în antecedente, ateroscleroză, diabet zaharat, obezitate etc.

3.2.5 Examen obiectiv pe aparate și sisteme
Starea generală, sistemul neuro -psihic; pielea, mucoasele și anexele; a paratul mio –
osteo -articular; sistemul respirator; sistemul cardio -vascular; sistemul digestiv; sistemul
urogenital; sistemul endocrin; sistemul hemato -poetic.

3.2.6 Examene paraclinice
a) Examen biochimic: co lesterol, trigliceride, glucoza, TGO/TGP, GGT, acid uric,
VSH, Fibrinogen, Proteina -C-reactivă, număr eritrocite, etc.
b) Examen histopatologic – pentru confirmarea sau infirmarea leziunii de psoriazis
în cazul leziunilor suspecte.
c) Examinări radiologice, ecografice, funcționale, etc.

3.2.7 Atitudinea profilactică
Pacienții incluși în lotul cercetat au fost analizați din punct de vedere al
tratamentului administrat și a l protocolului standard. Rezultatele obținute au fost
centralizate ș i redate în tabele și grafice.

3.3 Analiza statistică
Toți parametrii luați în calcul (sexul, vârsta, motivele internării, vechimea bolii,
articulațiile implicate, rezultatele inves tigațiilor de laborator, etc.) au fost analizați atât
separat, cât și în ansamblu, interdependent. Prelucrarea statistică a datelor obținute s -a
efectuat cu ajutorul programului IBM SPSS Statistics ver. 20 , în conformitate cu
metodica tradițională pentru cercetările medico -biologice.
Au fost calculați de asemenea coeficienții de semnificație statistică, p; cât și
coeficientul de corelație după Pearson, r.

46
3. Rezultate

3.1 Analiza patologiei după sexe

Dintre cei 90 de pacienți supuși studiului, rezultă un numă r de 51 de pacienți (56%)
de sex masculin, respectiv 39 de pacienți ( 44%) de sex feminin (vezi tabel 1, fig. 1).

Sex Bărbați Femei Total
Nr. pacienți 51 39 90
Raport 56% 44% 100%

Tabel 1. Analiza lotului de pacienți după sexe

Fig. 1. Analiza lotulu i de pacienți după sexe

3.2 Analiza după grupe de vârste

Vârstele pacienților care au participat la acest studiu, sunt cuprinse între 14 și 78 de
ani. În urma analizei putem constata că grupa de vârstă cea mai afectată de patologia
psoriazică este grupa vârs tnicilor de peste 60 ani – 44 de pacienți (48%). Rata cea mai
scăzută a bolii a fost depistată la grupa de vârstă a tinerilor cu vărste cuprinse între 0 -19
56%
44%
Bărbați
Femei

47
ani – 1 pacient (1%), urmată de grupa de vârstă a adulților tineri cu vârste cuprinse între
20 – 39 ani – 12 pacienți (13%). Grupa de vârstă a adulților vârstnici a co nstat din 33 de
pacienți (36%) (vezi tabel 2, fig. 2).

Grupa de vârstă Tineri 0 -19
ani Adulți tineri
20-39 ani Adulți
vârstnici 40 -59
ani Vârstnici
>60 ani

Număr pacienți 1 12 33 44
Raport 1% 13% 36% 48%

Tabel 2. Încadrarea lotului de pacienți în grupe de vârstă

Fig. 2. . Încadrarea lotului de pacienți în grupe de vârstă

3.3 Analiza după mediul de proveniență

Din cei 90 de pacienți participanți la studiu, 32 (35%) provin din mediul ru ral,
respect iv 58 (65%) – din mediul urban (vezi tabel 3, fig. 3)
0-1 9 A N I 20-3 9 A N I 40-5 9 A N I > 6 0 A N I1%13%36%48%

48
Mediu Rural Urban
Număr pacienți 32 58
Raport 35% 65%

Tabel 3. Analiza lotului de pacienți după mediu de proveniență

Fig. 3. Analiza lotului de pacienți după mediu de proveniență

3.4 Analiza după vechimea bolii

Din cei 90 de pacienți studiați, 6 pacienți (7%) au fost diagnosticați cu psoriazis
de mai puțin de un an; 18 pacienți (20%) au o vechime a bolii cuprinsă între 1 -5 ani; 19
pacienți (21%) au o vechime a bolii cuprinsă î ntre 6 -10 ani; 21 pacienți (23%) au o
vechime a bolii cuprinsă între 11 -20 ani; 20 de pacienți (22%) au o vechime a bolii mai
mare de 20 ani. Pentru 6 pacienți (7%) nu se cunoaște vechimea bolii (vezi tabel 4, fig.
4).

35%
65%
Rural
Urban

49
Vechimea
bolii, ani <1 1-5 6-10 11-20 >20 Nu se
cunoaște
Număr
pacienți 6 18 19 21 20 6
Raport 7% 20% 21% 23% 22% 7%

Tabel 4. Analiza lotului de pacienți după vechimea bolii

Fig. 4. Analiza lotului de pacienți după vechimea bolii

3.5 Analiza după vârsta debutului bolii

Din analiza vâr stelor la care a debutat boala reies următoarele: 14 pacienți (16%)
au avut un debut al bolii înainte de al 20 -lea an de viață; 23 de pacienți (27%) au prezentat
un debut al bolii între 21 -40 ani; 30 de pacienți (33%) au avut un debut al bolii între 41 –
60 ani; 17 pacienți (18%) – după a 6 decadă a vieții. Pentru 6 pacienți (6%) nu se cunoa ște
vârsta la care a debutat boala . (vezi tabel 5, fig. 5) 7%20%21%23%22%
7%
0%5%10%15%20%25%
<1 an 1-5 ani 6-10 ani 11-20 ani >20 ani Nu se cunoaște

50
Din aceste constatări putem clasifica pacienții studiați în cele 2 tipuri de psoriazis
în dependență de vârstă , respectiv tipul I cu un debut până în decada a 4 -a a vieții și tipul
II cu un debut după 40 de ani. Astfel 37 de pacienți (43%) se încadrează în tipul I de
psoriazis, pe când 47 (51%) de paci enți – în criteriile tipului II (vezi fig. 6).

Vârsta, ani 0-20 21-40 41-60 >60 necunoscuți
Număr pacienți 14 23 30 17 6
Raport 16% 27% 33% 18% 6%

Tabel 5. Încadrarea pacienților în categorii de vârsta la care a început boala

Fig. 5. Încadrarea pacienților în categorii de vârsta la care a început boala

Fig 6. Clasificarea lotului de pacienți după tipul psoriazisului în dependentă de vârstă 16%27%33%
18%
6%
0-20 ani 21-40 ani 41-60 ani >60 ani necunoscuți
Psoriazis tip I
44%
Psoriazis tip II
56%

51
3.6 Tipul bolii după diagnosticul acordat

Analizând diagnosticele pacienților studiați, am ajuns la următoarele concluzii:
Absoluta majoritate, 62 de pacienți (69%) a pa cienților participanți la studiu au fost
diagnosticați cu psoriazis vulgar; 25 de pacienți (28%) au fost încadrați în diagnosticul
de psoriazis artropatic; doar 3 pacienți (3 %) au îndeplinit criteriile pentru diagnosticul de
psoriazis pustulos ; nu s -a con stat nici un pacient cu eritrodermie psoriazică (vezi fig. 7,
tabel 6).
.

Fig. 7. Ponderea tipurilor de psoriazis după diagnosticul acordat

Tabel 6. Ponderea tipurilor de psoriazis după diag nosticul acordat

69%
28%
3%
Vulgar
Artropatic
Pustulos
Tipul Vulgar Artropatic Pustulos
Nr. 62 25 3
% 69% 28% 3%

52
La rândul lor am subdivizat diagnosticele după cum urmează: dintre cei 62 de
pacienți cu psoriazis vulgar: 9 pacienți (10% din lotul total de 90 de pacienți) prezintă
forma ușoară; 23 de pacienți (25%) prezintă forma medie; 30 de pacienț i (33%) prezintă
forma severă (vezi fig. 8 .1). Pentru încadrarea în aceste grade ale severității psoriazisului
vulgar a fost analizat indicele de suprafață corporală BSA (Body Surface Area). Potrivit
acestuia forma ușoară reprezintă afectarea a mai puțin de 3% din suprafața corporală;
forma medie reprezintă o afectare între 3 și 10 %; forma gravă reprezentând afectarea a
mai mult de 10 % din suprafața corporală [32].
Pacienții diagnosticați cu psoriazis pustulos, au fost divizați la rândul sau în: 1
pacient (1%) cu psoriazis pustulos generalizat Zumbusch, respectiv 2 pacienți (2%) cu
psoriazis pustulos palmo -plantar Barber.
Diagnosticul de psoriazis artropatic a fost supus următoarei categorizări : 3 (3%)
pacienți s -au încadrat în criteriile psoriazi sului artr opatic cu afectare int erfalangiană
distală; 18 pacienți (20%) au prezentat afectară poliarticulară; 4 pacienți (4%) au
prezenta t forma spondilartritică (vezi fig. 8.2).

Fig. 8. 1 Încadrarea psoriazisului vulgar într -un grad de severitate în relație cu indicele
de suprafață corporală BSA (Body Surface Area) .

10%
25%
33%Psoriazis vulgar
ușor
mediu
sever

53

Fig. 8.2 Încadrarea psoriazisului artropatic în forme particulare

3.7 Analiza după m otivele internăr ii

La analiza lotului de pacienți din perspectiva acuzelor care i -au predispus să se
adrese ze serviciului medical am observat următoarele: 80 (89%) dintre pacienții studiați
au prezentat leziuni tipic psoriazice de tip eritemato -scuamos la diferite nivele ale
tegumentului; 10 pacienți (11%) nu au prezentat leziuni de tip eritemato -scuamos sau
acestea nu au fost motivul pentru care pacientul s -a adresat serviciului medical. Dintre
ultimii, 6 pacienți (7%) s -au prezentat pentru o reevaluare clinico -biologică în vederea
continuării sau sistării unui tratament sistemic sau biologic.
Dintre cei 80 de pacienți cu leziuni eritemato -scuamoase, 52 de pacienți (58% din
lotul total) au prezentat concomitent și prurit de diferite intensități. 1 pacient (1%) a
prezentat prurit neacompaniat de leziuni.
6 pacienți (7%) au prezentat și durere la nivelul tegum entului; 7 pacienți (8%) au
prezentat o ulcerație la nivel tegumentar ; 7 pacienți (8%) au prezentat alte acuze ca
excoriații post -grataj, frisoane, fisur i la nivelul tegumentului, etc. (vezi fig.9).
11%
74%
15%Psoriazis artropatic
Forma interfalangiană distală
Forma poliarticulară
Forma spondilartritică

54

Fig.9 Ponderea celor mai frecvente motive ale internă rii a lotului de pacienți studiat

3.8 Analiza după a ntecedentele personale patologice, comorbidități

Dintre comorbiditățile pacienților supuși studiului sunt relevante următoarele: 40
de pacienți (44%) au fost diagnosticați cu un grad de hipertensiune arterială (HTA) ; 23
de pacienți (26%) au prezentat cardiopatie ischemică cronică (CIC) ; 26 de pacienți (29%)
au fost diagnosticați cu un grad de obezitate (OB) ; 17 pacienți(19%) prezintă diabet
zaharat (DZ) ; 18 pacienți (20%) au fost diagnosticați cu dislipid emie mixtă, fie cu
hipercolesterolemie sau hipertrigliceridemie (DLP) ; 3 pacienți (3%) – insuficiență
cardiacă de orice grad (IC) (vezi tabel 7, fig. 10 )

Comorbiditate HTA CIC OB DZ DLP IC
Număr pacienți 40 23 26 17 18 3
Raport 44% 26% 29% 19% 20% 3%

Tabel 7. Ponderea patologiilor asociate a pacienților participanți la studiu

Leziuni asociate
cu prurit
73%Ulcerație
9%Durere
9%Altele
9%

55
Fig. 10. Ponderea patologiilor asociate a pacienților participanți la studiu

3.9 Analiza după modificările patologice din cadrul examenului obiectiv

Din elementele examenului obiectiv, ne vom axa în principal pe acuzele de ordin
articular (artralgii), modificări patologice unghiale (onicodistrofie), indicele de masă
corporală (IMC) și va lorile tensiunii arteriale (TA).

3.10.1 Afectare articulară

Dintre cei 90 de pacienți care au alcătuit lotul, 32 de pacienți (35%) au prezentat
artralgii localizate la diferite articulații. 18 dintre aceștia (20%) au fost și diagnosticați cu
artropatie psoriazică (PsA). Ceilalți 14 pacienți (15%) au avut diagnosticul principal
psoriazis vulgar (PsV), neîndeplinind în totalitate criteriile pentru o artropatie psoriazică.
(vezi fig. 11, tabel 8).
HTA, 44%
CIC, 26% OB, 29%DZ, 19%DLP, 20%IC, 3%
HTA
CIC
OB
DZ
DLP
IC

56

Fig. 11. Numărul de pacienți care au prezentat artralgii în dependență de diagnosticul
principal

Artralgii PsA PsV Total
Nr. pac. 18 14 32
Rapor t 20% 15% 35%

Tabel 8. Numărul și ponderea de pacienți care au prezentat artralgii în dependență de
diagnosticul principal

3.10.2 Afectare unghială

Referindu -ne la afectarea unghială a pacienților supuși studiului rezultă
următoarele: 43 de pacienți ( 48%) au prezentat afectar e unghială , fie ca depresiuni
punctiforme (semn de degetar), șanț transversal (linia Beau), striuri longitudinale,
colorația gălbuie a lamei unghiale ("pata de ulei"), hiperkeratoză subunghială, onicoliză,
etc.; 29 dintre aceștia ( 32%) fiind purtătorii diagnosticului de psoriazis vulgar; 14 pacienți
(18%) având artropatie psoriazică (vezi fig. 12, tabel 9) .
Artralgii PsA
18
Artralgii PsV
14

57

Fig. 12. Numărul de pacienți care au prezentat afectare unghială în dependență de
diagnosticul principal

Afect. ung. PsA PsV Total
Nr. pac. 14 29 43
Raport 32% 18% 48%

Tabel 9. Numărul și ponderea de pacienți care au prezentat afectare unghială în
dependență de diagnosticul principal

3.10.3 Categorizarea în dependență de indicele de masă corporală

La analiza statistică a valorilor indicelui de masă corporală (IMC) am ajuns la
următoarele concluzii: dintre totalitatea participanților la studiu, 13 pacienți (14%) au
îndeplinit criteriile de normoponderabilitate având un IMC cuprins între 18,51 și 24,99;
33 de pacienți (37%) se încadrează în categoria supraponderabilitate cu un IMC cuprins
între 25 și 29,99; în categoria obezitate de grad 1, cu un IMC cuprins între 30 și 34,99 au
intrat 25 de pacienți (28%); obezitate de grad 2, cu un IMC cuprins între 35 și 39,99 au
prezenta t 10 pacienți (11%); în capitolul obezitate morbidă, cu un IMC care depășește
Afect. ung. PsV
29
Afect. ung. PsA
14

58
valoare de 40 s -au încadrat 5 pacienți ( 6%). Pentru 4 pacienți (4%) nu se cuno aște indicele
de masă corporală (vezi tabel 10, fig. 13)

IMC Normopo
nderali
(18,51 –
24,99) Suprapo nder
ali (25 –
29,99) Obezitat
e gr. I
(30 –
34,99) Obezitat
e gr. II
(35 –
39,99) Obezitat
e
morbidă
(>40) Nu se
cunoaște
IMC
Nr. pacienți 13 33 25 10 5 4
Raport 14% 37% 28% 11% 6% 4%

Tabel 10. Încadrarea pacienților în categorii în dependență de indicele de masă
corporală

Fig. 13. Încadrarea pacienților în categorii în dependență de indicele de masă corporală
3.10.4 Analiza valorilor tensiunii arteriale

La studiul valorilor tensiunii arteriale (TA) a lotului de pacienți, s -a atras atenția
asupra următo arelor modificări: 58 de pacienți (64%) au prezentat valori ale tensiunii
arteriale sistolice mai mari sau egale cu 130 mmHg. 1 pacient a prezentat o valoare mai
mică de 130mmHg a tensiunii arteriale sistolice, dar o valoare de peste 85mmHg a
tensiunii art eriale diastolice. Astfel 59 de pacienți (65%) îndeplinesc criteriile unei 0%5%10%15%20%25%30%35%40%
Normopondere Suprapondere Obezitate gr. I Obezitate gr. II Obezitate
morbidăNecunoscuți

59
hipertensiuni arteriale. Dintre aceștia, 23 de pacienți (25%) nu au fost diagnosticați cu un
grad de hipertensiune arterială (vezi fig. 14, tabel 11).

Fig. 14. Ponderea hipertens iunii arteriale în lotul de pacienți studiați

TA HTA fără HTA HTA fără Dg
Nr. pac. 59 31 23
Raport 65% 35% 25%

Tabel 11. Ponderea hipertensiunii arteriale în lotul de pacienți studiați

3.11 Investigații paraclinice de laborator

În acest capitol lo tul de pacienți a fost analizat după criterii ca: valori ale glicemiei
a jeun; valori ale trigliceridelor; valori crescute ale VSH -ului, fibrinogenului, ale
Proteinei -C-reactive; valori crescute ale TGO, TGP, GGT; acid uric.
Analizând pacienții supuși stu diului din perspectiva valorilor glicemiei a jeun, se
pot relata următoarele: 34 de pacienți (38%) au prezentat valori ale glicemiei pe
nemâncate mai mari sau egale cu 100 mg/dl; 56 de pacienți (62%) au prezentat valori ale
cu HTA
65%
fără HTA
35%

60
glicemiei care se încadrează în limitele normalului. Dintre primii, 19 de pacienț i (21 %)
nu se cunosc cu diabet zaharat sau cu scăderea toleranței la glucoz ă (STG) (vezi tabel 12,
fig. 15).

Glicemie
Normală Hiperglicemie Hiperglicemie
fără diagnostic de
DZ sau STG
Nr. Pacienți 56 34 19
Raport 62% 38% 21%

Tabel 12. Încadrarea pacienților în categorii după valorile glicemiei a jeun

Fig. 15. Încadrarea pacienților în categorii după valorile glicemiei a jeun

Ca urmare a analizei valorilor trigliceridelor am concis următoarele: 16 pacienți
(17%) au prezentat valori ridicate ale trigliceridelor; 74 de pacienți ( 83%) nu au prezentat
valori ridicate ale trigliceridelor sau această examinare nu era inclusă în buletin ul de
investigații de laborator (vezi fig. 16).
Glicemie normală
62%
Hiperglicemie
38%

61
Pentru a încadra paci enții studiați în criteriile unui sindrom inflamator biochimic
am studiat valorile VSH -ului, ale fibrinogenului și ale Proteinei -C-reactive. Astfel, 43 de
pacienți (47%) au prezentat valori ridicate ale unui sau mai multor dintre parametrii
enumerați mai s us. Respectiv, 47 de pacienți (53%) au prezentat valori normale ale
mark erilor inflamatori menționați (vezi fig. 16).
De asemenea, s -a încercat încadrarea pacienților studiați în criteriile unui sindrom
de hepatocitoliză, documentând astfel valori modific ate ale TGO, TGP sau GGT. Astfel,
24 de pacienți (26%) au îndeplinit criteriile menționate, pe când 66 de pacienți (74%) au
avut valori nemodifica te ale parametrilor respectivi (vezi fig. 16).
Pentru a stabili o eventuală hiperuricemie, am analizat valori crescute ale acidului
uric. Am obținut după cum urmează: 11 pacienți (12%) cu valori crescute ale acidului
uric, respectiv 79 de pacienți (88%) cu valori în limite normale ale acestuia (vezi fig. 16).

Fig. 16. Modificările investigațiilor paraclinice d e laborator

Pentru 9 pacienți (10%) a fost efectuată biopsia tegumentului și a țesutului
subcutanat cu scopul examinării histopatologice în vederea co nfirmării leziunii de
psoriazis.
051015202530354045
3443
24
1116
Nr. Pacienți

62
3.12 Analiza măs urilor terapeutice întreprinse

La acest capitol am ana lizat tratamentul pacienților supuși studiului și l -am
încadrat în următoarele trepte după cum urmează:
 Treapta 1 (tratament exclusiv local): dermatocorticoizi, calcipotriol, ditranol,
gudron de cărbune.
 Treapta 2: asocierea UVB sau PUVA.
 Treapta 3: asocie rea de preparate sistemice: metotrexat, ciclosporin, retinoizi
sistemici.
 Treapta 4: asocierea de preparate biologice.
Astfel s-au obținut următoarele raporturi: 54 de pacienți (60%) îndeplinesc criteriile
pentru treapta 1 de tratament; 7 pacienți (8%) au fost tratați pe lângă preparate locale și
cu fototerapie UVB, încadrându -se astfel în treapta 2 de tratament; 24 (27%) de pacienți
au urmat tratament și cu preparate sistemice, îndeplinind criteriile pentru treapta 3 de
tratament; 5 pacienți (5%) au urmat tratament cu preparate biologice, printre care
etanercept, inflix imab, adalimumab, reprezentând astfel treapta 4 de tratament (vezi tabel
13, fig. 17)

Treaptă
tratament I II II IV
Nr. pacienți 54 7 24 5
Raport 60% 8% 27% 5%

Tabel 13. Încadrarea măsur ilor terapeutice întreprinse în trepte și ponderea acestora

63

Fig. 17. Încadrarea măsurilor terapeutice întreprinse în trepte și ponderea acestora

De asemenea, am analizat și tratamentele și recomandările terapeutice adiacente
tratamentului principal, c ategorizându -le astfel: tratamentul comorbidităților – aici se
includ măsurile terapeutice întreprinse împotriva altei boli decât cea principală;
tratamentul igieno -dietetic; tratamentul simptomatic al pruritului.
Astfel, 71 de pacienți (79%) au urmat în c ursul internării un tratament pentru o
afecțiune asociată pe lângă afecțiunea principală, fie aceasta hipertensiune arterială, ulcer
gastric, etc.
În mod corespunzător, 86 de pacienți (95%) au primit recomandări pentr u un
tratament igieno -dietetic.
De un tratament simptomatic pentru prurit cu antihistaminice anti -H1 sau
antidegranulante mastocitare au beneficiat 74 de pacienți (82%) (vezi tabel 14, fig. 18).

0%10%20%30%40%50%60%
TREAPTA I TREAPTA II TREAPTA III TRAPTA IV

64
Tip tratament Comorbidități Igieno -dietetic Simptomatic
Nr. Pacienți 71 86 74
Raport 79% 95% 82%

Tabel 14. Ponderea tratamentelor adiacente efectuate

Figura 18. Ponderea tratamentelor adiacente efectuate

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%
Tratamentul
comorbiditățilorTratamentul igieno-dietetic Tratamentul simptomatic al
pruritului79%95%
82%

65
3.13 Aprecierea comparativă a PASI și DLQI la pacienții cu psoriazis în relație cu
sindromul metabolic

În acest capitol voi prezenta pe scurt semnificația PASI și DLQI, după care voi
prezenta corelațiile acestor indici cu 3 elemente constitutive ale sindromului metabolic,
și anume: hipertensiunea arterială, hiperglicemia, supraponderabilitatea/obezitatea
dedusă din indicele de masă corpor ală. Pentru reprezentarea acestor elemente constitutive
ale sindromului metabolic voi folosi valorile tensiunii arteriale, glicemiei și indicele de
masă corporală a pacienților participanți.
Pentru a demonstra această corelație am selectat un sublot de 33 de pacienți,
pentru care au fost calculați indicii PASI și D LQI.
PASI (Psoriasis area severity index) este o metodă de calculare a suprafețe i
afectate și a gradului de severitate a bolii î n psoriazis. Ace st indice poate avea o valoare
de la 0 (lipsa bolii) până la 72 (boală maximă).
DLQI (Dermatology life quality index) reprezintă un chestionar alcătuit din 10
întrebări, care are ca scop măsurarea impactului bolii dermatologice asupra calității vieții
bolnavului . Acesta poate avea valori cuprinse între: 0 – 1: fără efect major asupra vieții
pacientului; 2 – 5: efect minim; 6 – 10: efect mediu; 11 – 20; efect foarte mare; 21 – 30:
efect extrem de mare.
Au fost calculați coeficienții de corelație după Pearson (coeficientul r) pentru
fiecare pereche de elem ente în parte, unde o valoare a coeficienților de 1 , respectiv -1
semnifică corelație pozitivă completă , respectiv negativă completă ; valoarea 0
semnificând lipsa oricărei corelații. Corelația se consideră a fi semnifica tivă statistic
pentru un p <0.05. Rezultatele sunt sintetizate în tabelul 15 și figura 19. Comentariile și
interpretările rezultatelor obținute vor fi prezentate în următorul capitol.

66

Fig. 19. Curbele corelaționale a elementelor sindromului metabolic, a PASI și
DLQI

TAs IMC Glice mie PASI DLQI
TAs Corelație Pearson, r 1 .196 .428* .171 -.032
Semnificație statistică, p .138 .006 .171 .430
IMC Corelație Pearson, r .196 1 .130 .321* .042
Semnificație statistică, p .138 .235 .034 .408
Glicemie Corelație Pearson, r .428* .130 1 .388* .040
Semnificație statistică, p .006 .235 .013 .412
PASI Corelație Pearson, r .171 .321* .388* 1 .432*
Semnificație statistică, p .171 .034 .013 .006
DLQI Corelație Pearson, r -.032 .042 .040 .432* 1
Semnificație statistică, p .430 .408 .412 .006
Număr pacienți 33 33 33 33 33
*. Corelație semnificativă statistic, p<0.005

Tabel 15. Coeficienți corelaționali Pearson și coeficienți de semnificație statistică a
elementelor sindromului metabolic, a PASI și DLQI 050100150200250
123456789101112131415161718192021222324252627282930313233
Tas IMC Glicemie PASI DLQI

67
3.14 Asocierea sindromului m etabolic

În acest capitol voi încerca să stabilesc câți dintre pacienții studiați au un sindrom
metabolic asociat. Pentru aceasta voi analiza valorile tensiunii arteriale, glicemiei și
indicelui de masă corporală a lotului de pacienți. Se vor lua în calcu l următoarele valori:
tensiunea arterială sistolică mai mare sau egală cu 130 mmHg; glicemia mai mare sau
egală cu 100 mg/dl; indicele de masă corporală mai mare sau egal cu 25.
Am obținut un număr de 25 de pacienți (28%) care îndeplinesc simultan criteri ile
de mai sus (vezi tabel 16, fig. 20)

Îndeplinesc criteriile
sindromului metabolic DA
NU
Număr pacienți 25 65
Raport 28% 72%

Tabel 16. Ponderea sindromului metabolic în lotul de pacienți studiat

Fig. 20. Ponderea sindromului metabolic în lotul de pacienți studiat
DA
28%NU
72%ÎNDEPLINESC CRITERIILE SINDROMULUI
METABOLIC

68
Astfel, lotul de pacienți a fost împărțit în 2 subloturi: pacienți care îndeplinesc
criteriile sindromului metabolic, respectiv cei care nu le îndeplinesc. Datele au fost
analizate statistic, rezultând următoarele valori medii a parame trilor analizați:
Pentru sublotul cu sindrom metabolic (SM) : valoarea medie a tensiunii arteriale =
142.60 ± 13.85 mmHg; valoarea medie a glicemiei = 133.56 ± 35.00 mg/dl; valoarea
medie a indicelui de masă corporală = 33.74 ± 7.19.
Pentru sublotul de p acienți fără sindrom metabolic (SM) : valoarea medie a
tensiunii arteriale = 126.92 ± 14.88 mmHg; valoarea medie a glicemiei = 93.97 ± 16.19
mg/dl; valoarea medie a indicelui de masă corporală = 28.77 ± 4.71.
Pentru fiecare parametru în parte au fost calcul ați coeficienții de s emnificație
statistică, aceștia nedepăși nd valoarea de 0. 05 (p<0.0 5), fapt c are vorbește despre o
semnificație statistică înaltă. Rezultatele au fost sintetizate în tabelul 17.

Element SM Valori
după subloturi Număr pacienți Valoarea medie Deviația standard
TAs SM asociat 25 142.60 13.853
Fără SM 65 126.92 14.887
Glicemie SM asociat 25 133.56 35.000
Fără SM 65 93.97 16.197
IMC SM asociat 25 33.748680 7.1999804
Fără SM 61 28.777869 4.7148037
*Sublot 1: asociat cu sindromul metabolic; Sublot 2: neasociat cu sindromul metabolic

Tabel 17. Valori le medii și deviația standard pentru tensiunea arterială sistolică (TAs),
glicemie și indicele de masă corporală (IMC) pentru subloturile de pacienți cu și fără
sindrom metabolic (SM) asociat

69

Mai mult decât atât, a fost calculată ponderea pacienților cu sindrom metabolic asociat
în raport cu tipul psoriazisului după vârsta debutului bolii. Astfel au fo st obținute
următoarele date: 9 dintre pacienți cu sindrom m etabolic asociat (10% din lotul total; 36%
din lotul cu sindrom metabolic asociat) se încadrează în tipul 1 de boală psoriazi că, având
un debu t al bolii până în decada a 4 -a de viață; 16 dintre aceștia (18% din lotul total; 64%
din lotul cu sindrom metabol ic asociat) îndeplinesc criteriile pentru tipul 2 de boală
psoriazică cu un debut al bolii după 40 de ani (vezi fig. 21).

Fig. 21 Încadrarea pacienților cu sindrom metabolic asociat în tipul de psoriazis
după vârsta debutului bolii

Psoriazis tip 1 , 36%
Psoriazis tip 2 , 64%PSORIAZIS ASOCIAT CU SINDROMUL
METABOLIC

70
4. Discuții și com entarii

4.1 Analiza patologiei după sexe
Dintre cei 90 de pacienți supuși studiului, au rezultat un număr de 51 de pacienți
(56%) de sex masculin, respectiv 39 de pacienți (44%) de sex feminin. Cu toate prevalența
bolii se consideră a fi repartizată egal pent ru ambele sexe, există câteva studii care ar
indică o prevalență ușor ridicată pentru sexul masculin, fapt care corespunde și
rezultatelor prezentului studiu [28]. Acest aspect necesită o investigația mai minuțioasă,
care ar lua în considerație factori com portamentali și factori genetici.

4.2 Analiza după grupe de vârstă și vârsta debutului bolii
În prezentul studiu grupa de vârstă cea mai afectată de patologia psoriazică este
grupa vârstnicilor de pest e 60 ani – 44 de pacienți (48%), 30 de pacienți (33%) avân d un
debult al bolii între 41 -60 ani. Acest rezultat corespunde datelor din Raportul Global pe
Psoriazis (Global Report on Psoriasis) efectuat de OMS în anul 2016. Potrivit acestuia
75% din pacienți se îmbol năvesc înainte de 46 de ani [28]. Potrivit altor autori,
îmbolnăvirea în psoriazis ar fi bimodală, cu 2 peak -uri ale bolii – primul între 16 și 22 de
ani, criteriu îndeplinit de 14 pacienți (16%) din prezentul studiu ; al doilea între 57 și 60
ani [60].
Rata cea mai scăzută a bolii a fost depistată la gr upa de vârstă a tinerilor cu vârste
cuprinse între 0 -19 ani – 1 pacient (1%), rezultat care poate fi regăsit și în studiul efectuat
de Schmitt și Apfelbacher [22].
O altă clasificare a psoriazisului ia în considerației factori demografici și genetici.
Astfel psoriazisul de tip I este asociat cu antecedente heredo -colaterale pozitive, cu un
debut înainte decadei a 4 -a de viața și cu antigenul leucocitic uman HLA -Cw6. Pe de altă
parte, psoriazisul de tip II nu prezintă asociații cu antecedente heredo -colater ale pozitive,
are un debut după 40 de ani de viață și nu este asociat cu HLA -Cw6. Tipul 1 este atribuit
unui procent de 75 % din bolnavii de psoriazis [39].
În contrast cu datele prezentate mai sus, în prezentul studiu 37 de pacienți (43%) se
încadrează în criteriile tipului I de psoriazis, prezentând un debut al bolii înainte de vârsta

71
de 40 de ani, pe când 47 (51%) de pacienți – în criteriile tipului II, îmbolnăvindu -se după
a 4-a decada a vieții.
Aplicând aceleași criterii pentru lotul de pacienți care au prezentat sindromul
metabolic asociat, s -au obținut următoarele rezultate: : 9 dintre pacienți cu sindrom
metabolic asociat (10% din lotul total; 36% din lotul cu sindrom metabolic asociat) se
încadrează în tipul 1 de boală psoriazică, având un debut al b olii până în decada a 4 -a de
viață; 16 dintre aceștia (18% din lotul total; 64% din lotul cu sindrom metabolic asociat)
îndeplinesc criteriile pentru tipul 2 de boală psoriazică cu un debut al bolii după 40 de
ani. Aceste date sugerează o predispoziție mai mare a pacienților cu psoriazis de tip 2 de
a dezvolta sindrom metabolic, sugerând astfel că debutul mai tardiv al bolii psoriazice
poate fi legat de apariția sindromului metabolic la acești pacienți.

4.3 Tipul bolii după diagnosticul acordat
Din diagnostice le pacienților studiați, se pot trage următoarele concluzii: Absoluta
majoritate, 62 de pacienți (69%) a pacienților participanți la studiu au fost diagnosticați
cu psoriazis vulgar, raport care poate fi regăsit în studiile germane efectuate de
Schaefer, Rustenbach și Radtke [83 ], cât și în cele japoneze monitorizate de Kubota,
Kamijima și Sato [50 ], potrivit cărora incidența psoriazisului vulgar se clasează între
58% și 97%.
25 de pacienți (28%) din prezentul studiu au fost încadrați în diagnosticul de
psoriazis artropatic , fapt oglindit în studiul efectuat de Pariser, Schenkel și Carter, unde
rata atropatiei psoriazice a a tins valori de până la 34,7% [68].
Doar 3 pacienți (3 %) au îndeplinit criteriile pentru dia gnosticul de psoriazis
pustulos, rate scăz ute de prevalență a aceste forme de psoriazis fiind depistate și în
rândul populației japoneze [50].

4.4. Motivele internării și examenul obiectiv
În prezentul studiu, dintre cei 80 de pacienți (89%), care au prezentat leziuni
eritemato -scuamoase , fenomen confirmat și de Dubertret, Mrowietz, Ranki, în studiul
cărora 92% dintre pacienții cu psoriazis au prezentat scuame , 69% prezentând și eritem
[19].

72
6 pacienți (7%) din prezentul studiu au prezentat durere la nivelul tegumentului,
pe când în studiul efectu at de Pariser, Schenkel și Carter 62% dintre pacienți au prezentat
durere la nivelul tegumentului. În prezentul studiu, 7 pacienți (8%) au prezentat alte ac uze
ca fisuri la nivelul tegumentului, excoriații post -grataj , fatigabilitate etc. În studiul
menți onat mai sus însă, 39% dintre pacienți au prezentat fisuri la nivel tegumentar, 87%
dintre pacienți au prezentat excoriații post -grataj, 27% – prezen tând și fatigabilitate [68].
52 de pacienți (58% din lotul total) au prezentat concomitent și prurit de di ferite
intensități . Tendințe asemănătoare au fost observate și în studiul efectuat de Prignano,
Ricceri și Pescitelli, unde 85% din cei 90 de pacienți supuși chestionarului au con firmat
prezența pruritului [22].
Dintre cei 90 de pacienți care au alcătuit lotul acestui studiu , 32 de pacienți (35%)
au pr ezentat artralgii localizate la nivelul diferitor articulații. 18 dintre aceștia (20%) au
fost și diagnosticați cu artropatie psoriazică. Ceilalți 14 paci enți (15%) au avut
diagnosticul – principal psoriazis vulgar, neîndeplinind în totalitate criteriile pentru o
artropatie psoriazică. Într-un studiu efectuat de Faustini , Simon , Oliveira, 47% dintr -un
lot de 85 de pacien ți cu psoriazis, dar fără artropatie psoriazică, au demonstrat leziuni
inflamatorii în cadrul examinării RMN la nivelul cel puțin al unei articulații. În același
timp doar 13% din același lot de pacienți nu au prezentat artralgii, având o imagine RMN
în limitele normalului [26].
Referindu -ne la afectarea unghială a pacienților supuși prezentului studiului
rezultă următoarele: 43 de pacienți (48%) au prezentat afectare unghiala, fie ca depresiuni
punctiforme (semn de degetar), șanț transversal (linia Beau) , striuri longitudinale,
colorația gălbuie a lamei unghiale ("pata de ulei"), hiperkeratoză subunghială, onicoliză,
etc. Potrivit Salomon et al. , 10 – 78 % dintre pacienții cu psoriazis pr ezintă și afectare
unghială [81 ], în timp ce psoriazisul unghial iz olat a fost observat în 5 -10 % dintre
pacienți, potrivit Jiaravuthisan et al [46].

4.4 Comorbidități – elemente ale sindromului metabolic
Dintre comorbiditățile pacienților supuși studiului sunt relevante următoarele: 40
de pacienți (44%) au fost diagnostica ți cu un grad de hipertensiune arterială ; 23 de
pacienți (26%) au prezentat cardiopatie ischemică cronică ; 26 de pacienți (29%) au fost
diagnosticați cu un grad de obezitate; 17 pacienți(19%) prezintă diabet zaharat; 18

73
pacienți (20%) au fost diagnosticați cu dislipidemie mixtă, fie cu hipercolesteolemie sau
hipertrigliceridemie; 3 pacienți (3%) – insuficiență cardiacă de orice grad.
Într-un studiu Yeung et al. au analiz at principalele comorbidități ale pacienților cu
psoriazis. Următoarele patologii au av ut o prevalență ridicată: diabetul zaharat (OR –
odds ratio – 1.22); infarct miocardic (OR – 1.34); ateroscleroză (OR – 1.28); insuficiență
cardiacă congestivă (OR – 1.08), etc. [40]

4.4.1 Obezitate
Indicele de masă corporală (IMC) este folosit de obicei pentru a evalua gradul
obezității. În cazul supraponderabilității , IMC este mai mare de 25 kg/m2, obezitatea
începând de la un IMC de 30 kg/m2. Potrivit unor date epidemiologice, 30,4% din
populația de sex masculin, respectiv 20,2% din populația de sex fe minin sunt
supraponderali în Japonia. Cu toate acestea, doar 3% dintre adulții japonezi sunt obezi.
În SUA 66% din populație sunt supraponderali, 32% fiind obezi. În Europa între 30 și
80% din populație au fost diagnosticați cu supraponderabilitate , 30 % f iind obezi [38].
La analiza statistică a valorilor indicelui de masă corporală (IMC) a prezentului
studiu s -a ajuns la următoarele concluzii: dintre totalitatea participanților la studiu, 13
pacienți (14%) au îndeplinit criteriile de normoponderabilitate a vând un IMC cuprins
între 18,51 și 24,99; 33 de pacienți (37%) se încadrează în categoria supraponderabilitate
cu un IMC cuprins între 25 și 29,99; în categoria obezitate de grad 1, cu un IMC cuprins
între 30 și 34,99 au intrat 25 de pacienți (28%); obezit ate de grad 2, cu un IMC cuprins
între 35 și 39,99 au prezentat 10 pacienți (11%); în capitolul obezitate morbidă, cu un
IMC care depășește valoare de 40 s -au încadrat 5 pacienți (6%). Pentru 4 pacienți (4%)
nu se conoaște indicele de masă corporală.
În m od asemănător, într -un studiu efectuat de Jacobi et al. , la care au participat
1265 de pacienți cu psoriazis, valoarea medie a indicelui de masă corporală a fost de 28,
încadrând acești pacie nți în supraponderabilitate [43].
Există dovezi substanțiale care indică că psoriazisul este îndeaproape asociat cu un
risc crescut pentru obezitate. Cu toate acestea, rămâne neclar dacă obezitatea este o cauză
sau o urmare a psoriazisului. Herron et al. au examinat retrospectiv greutatea corporală
înaintea instalării p soriazisului la un lot de pacienți, concluzionând că obezitatea urmează

74
după psoriazis. Mallbris et al. au ajuns la concluzii asemănătoare. Pe de altă parte, studii
comparative dintre pacienți cu psoriazis instalat de 2 ani și pacienți cu alte boli
dermato logice au arătat că riscul de a dezvolta psoriazis este legat de IMC, sugerând că
obezitatea este unul dintre facto rii cauzatori ai psoriazisului [38].
Hensler și Chrisophers au găsit o corelație pozitivă între psoriazis și obezitate la
caucazieni, fapt co nfirmat în diferite studii. Într -un studiu japonez
supraponderabilitatea /obezitatea figura cu mult mai des la pacienții psoriazici decât la cei
sănătoși , severitatea psoriazisului (după scorul PASI) fiind corelată direct cu IMC [38 ].
4.4.2. Toleranță alte rată la glucoză
Alte studii au arătat o legătură dintre psoriazis și rezistența la insulina, respectiv
diabetul zaharat de tip 2. Studii germane au dezvăluit că bolnavii cu psoriazis manifestă
o prevalență crescută pentru diabet zaharat, în special la feme i. Mai mult decât atât,
prevalența diabetului zaharat la pacienții cu psoriazis este de 2 ori mai mare decât cea la
pacienții cu melanom. Qureshi et al. au arătat că psoriazisul este de sine stătător asociat
cu diabetul zaharat, cu un risc relativ de 1,63. Brauchili et al. au arătat că riscul relativ de
diabet zaharat la pacienții cu psoriazis este de 1,36 în comparație cu pacienții fără
psoriazis. Rezultate asemănătoare s -au constat și in urma unor studii din Japonia. Deși
aceste studii susțin asocierea di ntre psoriazis și diabetul zaharat, trebuie menționat faptul
că obezitatea, care este și ea îndeaproape asociată cu diabetul zaharat, este una dintre
comorbiditățile psoriazisului. Astfel asocierea directă a psoriazisului și a diabetului
zaharat rămâne a fi studiată mai amănunțit [38 ].

4.4.3. Dislipidemia
Potrivit unor cercetători psoriazisul este asociat cu displipidemia aterogenă și cu
niveluri ridicate de colesterol total, trigliceride, LDL, VLDL, lipoA, respectiv cu niveluri
scăzute de HDL și apolipo proteina B. Mallbris et al. au observat la pacienții diagnosticați
cu psoriazis de mai puțin de 1 an niveluri crescute de LDL și apolipoproteina A – 1,
respectiv un raport alterat colesterol/trigliceride comparativ cu subiecții sănătoși. Așa
cum psoriazisu l și obezitatea sunt asociate și excesul de țesut adipos ar putea contribui la
instalarea displipidemiei, relația exactă dintre psoriazis și dislipidemie nu este încă clar
elucidată. Totuși se cunoaște că secreția crescută de adipokine de tipul TNF – α, IL – 6 și
leptina poate induce dislipidemia [38 ].

75
4.4.4. Hipertensiunea arterială
La studiul valorilor tensiunii arteriale (TA) a lotului de pacienți, s -a atras atenția
asupra următoarelor modificări: 58 de pacienți (64%) au prezentat valori ale tensiunii
arteriale sistolice mai mari sau egale cu 130 mmHg. 1 pacient a prezentat o valoare mai
mică de 130mmHg a tensiunii arteriale sistolice, dar o valoare de peste 85mmHg a
tensiunii arteriale diastolice. Astfel 59 de pacienți (65%) au îndeplinit criteriile unei
hipertensiuni arteriale.
În mod asemănător, Salihbegovic et al. au urmărit valorile tensiunii arteriale unui
lot de 70 de pacienți cu psoriazis. Potrivit acestora, 54,28% din participanții la studiu au
avut valori ridica te ale tensiunii arteriale [21].
Un studiu suedez arată o rată cu mult mai mare a hipertensiunii arteriale la pacienții
cu psoriazis comparativ cu pacienți cu alte boli dermatologice. O tendință asemănătoare
se observă și într -un studiu german. Mai mult decât atât, Sommer et al. descrie că
prevalența hipertensiunii arteriale este de trei ori mai mare la pacienții cu psoriazis decât
la alți pacienți dermatologici. Hipertensiunea arterială se presupune a fi o comorbiditate
independentă a psoriazisului [38 ].

4.4.5. Tulburări cardiovasculare
Psoriazisul este îndeaproape asociat cu tulburări cardiovasculare de tipul infarctului
miocradic (IM) sau accidentului vascular cerebral (AVC). McDonald și Calbresi au
observat încă în anii 1970 că riscul bolilor vasculare de tipul IM, tromboflebitei,
embolismului pulmonar și bolii cerebrovasculare este de 2.2 ori mai mare la pacienții cu
psoriazis în comparație cu pacienții cu alte boli dermatologice. Gelfand et al. raportează
că formele ușoare, dar în special cele severe de p soriazis sporesc riscul de IM [38].
Într-un studiu recent, Mansouri et al. și-au propus să evalueze cu ajutorul scorului
Agatston (calcificarea arterelor cornoare) nivelul aterosclerozei coronariene
asimptomatice la pacienți cu psoriazis moderat până la sever în comparație cu pacienț i cu
DZ tip 2 și martori sănătoși. Au fost aleși 387 de participanți cu vârsta medie de 52 ani.
Pacienții cu psoriazis au avut un risc cardiovascular scăzut după scorul Framingham, dar
o prevalență ridicată de factori de risc cardiovasculari și cardiometab olici, asemănător cu
pacienții cu DZ tip 2. Într -un model complet ajustat psoriazisul a obținut scoruri Agatston
asemănătoare cu DZ tip 2. După ajustarea IMC asocierea dintre nivelul calciului

76
coronarian și DZ tip 2 nu mai era semnificativă, pacienții cu p soriazis însă având o
asociere independentă de IMC. Astfel s -a constatat că psoriazisul este un factor de risc
independent pentru atero scleroza arterelor coronare [8].

4.5 Tratamen t
După cum a fost menționate la capitolul ”Rezultate”, analiza măsurilor terape utice
din prezentul studiu a presupus încadrarea acestora în următoarele trepte:
 Treapta 1 (tratament exclusiv local): dermatocorticoizi, calcipotriol, ditranol,
gudron de cărbune.
 Treapta 2: asocierea UVB sau PUVA.
 Treapta 3: asocierea de preparate sistem ice: metotrexat, ciclosporin, retinoizi
sistemici.
 Treapta 4: asocierea de preparate biologice.
Au fost obținute următoarele raporturi: 54 de pacienți (60%) îndeplinesc criteriile
pentru treapta 1 de tratament; 7 pacienți (8%) au fost tratați pe lângă prep arate locale și
cu fototerapie UVB, încadrându -se astfel în treapta 2 de tratament; 24 (27%) de pacienți
au urmat tratament și cu preparate sistemice, îndeplinind criteriile pentru treapta 3 de
tratament; 5 pacienți (5%) au urmat tratament cu preparate bio logice, printre care
etanercept, infliximab, adalimumab, reprezentând astfel treapta 4 de tratament.
Într-un studiu care și -a propus să analizeze printre altele modelele de tratament a
pacienților cu psoriazis din Danemarca, Suedia și Finlanda, Tennvall et al. au ajuns la
următoarele concluzii: pacienții din Danemarca au primit mai multe tratamente cu
preparate biologice decât cei din Suedia și Finlanda, în timp ce tratamentul topic a fost
unul de elecție în Finlanda și Suedia. În Danemarca, doar 1% dintre pacienți au fost tratați
exclusiv cu emolienți , pe când în Finlanda 10% dintre pacienți, respectiv 23% dintre
pacienții suedezi au beneficiat de acest tip de monoterapie. Pacienții danezi au beneficiat
cel mai puțin de fototerapie, doar 11%, în comparați e cu cei suedezi și finla ndezi,
respectiv 45% și 44% [32].
Kimball et al. au urmărit modelele de tratament pentru psoriazis folosind trei baze
de date de specialitate din SUA, care includ aproximativ 25 de milioane de pacienți.
Aceștia au încadrat tratam entul în următoarele categorii : fototerapie; preparat sistemic

77
non-biologic; terapie cu biologice. Astfel 79% dintre pacienții studiați au beneficiat de un
preparat sistemic non -biologic, 15% au beneficiat de fototerapie, 59% beneficiind de un
preparat bio logic [4].

4.6 Aprecierea comparativă a PASI și DLQI la pacienții cu psoriazis în relație
cu sindromul metabolic
Pentru o mai bună înțelegere a rezultatelor obținute la acest capitol, se va explica
pe scurt semnificația unei corelații după Pearson și interpre tarea rezultatelor acesteia.
În statistică, coeficientul de corelație Pearson, fiind cunoscut și ca coeficientul r,
sau corelația bivariată, este o măsurare a corelației liniare dintre două variabile X și Y.
Acesta poate avea valori cuprinse între +1 și -1, unde 1 este o corelație pozitivă completă,
0 reprezintă absența unei corelații și -1 semni fică o corelație negativă completă. Pentru
valori cuprinse între aceste valori ext reme se aplică următoarele [91]:
 -0.70 – corelație negativă puternică
 -0.50 – corelație negativă medie
 -0.30 – corelație negativă slabă
 +0.30 – corelație pozitivă slabă
 +0.50 – corelație pozitivă medie
 +0.70 – corelație pozitivă puternică
Revenind la rezultatele prezentului studiu se pot menționa următoarele corelații
semnificative sta tistic, p <0.05: corelația pozitivă între PASI și IMC, r = 0.321; p = 0.034
și corelația pozitivă între PASI și valorile glicemiei, r = 0.388; p = 0.013. Din aceste date
putem concluziona că pentru lotul de pacienți din acest studiu există o corelație pozi tivă
slabă între severitatea psoriazisului, exprimată prin indicele PASI (Psoriasis Area
Severity Index) și masa corporala, exprimată prin indicele de masă corporală (IMC);
respectiv între indicele PASI și valoarea glicemiei a jeun.
Bardazzi et al. au stu diat în mod asemănător corelația dintre indicele de masă
corporală (IMC) și indicele PASI (Psoriasis Area Severity Index) într -un lot de pacienți
cu psoriazis moderat și sever. Aceștia au ajuns la concluzia că bolnavii care sufereau de
obezitate, aveau o v aloare medie a PASI de 32.36 ± 12.79, considerabil mai mare decât
valoarea medie a întregului lot de pacienți. Mai mult decât atât, bolnavii cu obezitate

78
morbidă de gradul 3, cu un IMC >40, au avut o valoare medie a PASI de 44.00 ± 3.37.
Astfel s -a putut d educe că psoriazisul este mai sever la pacienții cu obezitate [23].
De asemenea a fost observată o corelație pozitivă medie între indicele PASI și
DLQI (Dermatology quality of life index): r = 0.432, p = 0.006. Acest fapt vorbește
despre relația directă în tre severitatea psoriazisului și nivelul de viață, respectiv
intensitatea cu care boala afectează nivelul de viață a pacienților cu psoriazis.
Mattei et al. au observat o corelație asemănătoare între PASI și DLQI la pacienți
care au beneficiat de terapie biologică a psoriazisului. Mai mult decât atât, aceștia au
studiat cum progresează corelația între acești 2 indici atunci când s -a obținut o
ameliorarea a PASI > 75% – 50% în urma terapiei biologice. Astfel, o ameliorare a PASI
de cel puțin 75% din valoare inițială a putut prezice o ameliorare a DLQI de la banda 3
către banda 1, semnificând o reducere a DLQI (valoare maximă 30) de la valori cuprinse
între 6 – 10 (banda 3) la valori cupr inse între 0 – 1 (banda 1) [67].
O altă observație a rezultatelor obținu te la acest capitol este corelația pozitivă
dintre valorile tensiunii arteriale sistolice și cele ale glicemiei a jeun: r = 0.428, p = 0.006.
Qun Yan, Dongmei Sun et al. au efectuat un studiu care urma să confirme
asocierea dintre valorile glicemiei a je un și hipertensiune într -un lot de pacienți vârstnici
din China. Astfel aceștia au concluzionat că subiecții cu valori modificate ale glicemiei a
jeun au avut un risc cu mult mai mare de a dezvolta hipertensiune arterială (OR – odds
ratio – 1.81) [74].

79
5. Concluzii
1. Psoriazisul este o dermatoză cronică recidivantă, genetic determinată, cu
transmitere poligenică și penetrație variabilă, care este indusă de numeroși factori
declanșatori. Se caracterizează prin hiperproliferare și perturbare de diferenți ere
al keratinocitelor, reacție inflamatorie dermală și modificări imune, care se
soldează cu prezența de leziuni cutanate eritemato -papuloase, atingeri articulare
și unghiale.
2. Sindromul metabolic reprezintă o constelație de factori de risc de origine
metabolică, interrelaționați între ei prin diverse mecanisme fizio patologice de
înaltă complexitate, exprimat clinic printr -o multitudine de manifestări: diabet
zaharat, hipertensiune arterială, obezitate abdominală, dislipidemie etc. Asocierea
psoriazisului cu sindromul metabolic, constituie o problemă majoră,
interdisciplinară, atât sub aspect clinic (dermatologie, reumatologie, cardiologie,
endocrinologie), cât și sub aspect social (dizabilitate fizică și emoțională,
pierderea capacității de muncă).
3. Determ inismul genetic asociat, într -o combinație sau alta, cu numeroși factori de
risc (dereglarea metabolismului glucidic, hipertensiune arterială, dislipidemie,
obezitate abdominală etc.) constituie teren favorabil pentru dezvoltarea, respectiv
conturarea sind romului metabolic, acesta fiind responsabil de întreținerea și
agravarea psoriazisului.
4. Analiza corelației între gradul de severitate al psoriazisului și fiecare dintre
elementele sindromului metabolic în parte (obezitate, hipertensiune arterială,
toleranț ă alterată la glucoză) în cadrul lotului de pacienți studiați a arătat o relație
directă între acești parametri, confirmând încă o dată prezența unor căi
etiopatogenetice similare, încadrând într -o oarecare măsură psoriazisul în
criteriile (minore) definit orii ale sindromului metabolic.
5. Pacienții cu psoriazis, care prezintă concomitent și sindrom metabolic, necesită o
abordare amplă, multidisciplinară, în primul rând sub aspect clinic (anamneza
detaliată, examen obiectiv complex, consultația altor specialiș ti – cardiolog,
reumatolog, endocrinolog etc.), în al doilea rând sub aspect paraclinic (probele
biochimice și imune, testele radiologice și ecografice etc.), ceea ce permite
stabilirea unui diagnostic precoce, complex și corect, o abordare mai reușită în
contextul pasului următor – managementul terapeutic.

80
Bibliografie:
1. Abdel Fattah NS, Hassan HE, Galal ZA, El Okda el SE. Assessment of anti -cyclic
citrullinated peptide in psoriatic arthritis. BMC Res Notes . 2009;2:44.
2. Akhyani M, Ehsani AH, Robati RM, Roba ti AM. The lipid profile in psoriasis: a
controlled study. J Eur Acad Dermatol Venereol . 2007;21(10):1330 –1332.
3. Alenius GM, Berglin E, Rantapaa Dahlqvist S. Antibodies against cyclic
citrullinated peptide (CCP) in psoriatic patients with or without joint
inflammation. Ann Rheum Dis . 2006;65:398 –400.
4. Alexandra B. Kimball, MD; Geneviève Gauthier, MSc; Robert Hiscock, MA, et.
al. Psoriasis Treatment Patterns: Phototherapy, Oral Nonbiologic, and Biologic
Therapies. Am J Pharm Benefits. 2015;7(2):e44 -e52. 114
5. Alshami MA. Clinical profile of psoriasis in Yemen, a 4 -year retrospective study
of 241 patients. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010;24(Suppl. 4):14.
6. Barter PJ, Rye KA. Is there a role for fibrates in the management of dyslipidemia
in the metabolic syndrome? . Arterioscler Thromb Vasc Biol . 2008 Jan. 28(1):39 –
46.
7. Blaha MJ, Bansal S, Rouf R, et al. A practical "ABCDE" approach to the
metabolic syndrome. Mayo Clin Proc . 2008 Aug. 83(8):932 -41.
8. Bobbak Mansouri, MD; Dario Kivelevitch, MD; Balaji Natarajan, MD; A ditya A.
Joshi et al. JAMA Dermatol. doi:10.1001/jamadermatol.2016.2907. Published
online August 24, 2016.
9. Bowcock A., Cookson W. The genetics of psoriasis, psoriatic arthritis and atopic
dermatitis. In: Hum Mol Genet. 2004 Apr 1;13 Spec No 1, p. 43 -55.
10. Bowcock A., Cookson W. The genetics of psoriasis, psoriatic arthritis and atopic
dermatitis. In: Hum Mol Genet. 2004 Apr 1;13 Spec No 1, p. 43 -55.
11. Bragt MC, Popeijus HE. Peroxisome proliferator -activated receptors and the
metabolic syndrome. Physiol Beha v. 2008 May 23. 94(2):187 -97.
12. Broekhuizen LN, Boekholdt SM, Arsenault BJ, et al. Physical activity, metabolic
syndrome, and coronary risk: the EPIC -Norfolk prospective population study. Eur
J Cardiovasc Prev Rehabil . 2011 Apr. 18(2):209 -17.
13. Byers A., K ay L., Lynch S., Walker D. Recurrence risk for psoriasis and
psoriatic arthritis within sibships. In: Rheumatology (Oxford). 2005 Jun;44(6),
p.773 -776 .

81
14. Cho S, Namkoong K, Shin M, et al. Cardiovascular protective effects and clinical
applications of resve ratrol. J Med Food . 2017 Mar 27.
15. Congi L, Roussou E. Clinical application of the CASPAR criteria for psoriatic
arthritis compared to other existing criteria. Clin Exp Rheumatol . 2010;28:304 –
310.
16. Department of Health and Human Services, Centers for Disea se Control and
Prevention. Physical activity and health: the benefits of physical activity.
Available at http://www.cdc.gov/physicalactivity/basics/pa -health/index.ht m.
Accessed: December 26, 2015.
17. Derosa G, D'Angelo A, Ragonesi PD, et al. Metabolic effects of pioglitazone and
rosiglitazone in patients with diabetes and metabolic syndrome treated with
metformin. Intern Med J . 2007 Feb. 37(2):79 -86.
18. Diaconu Justin -Dumitru C., Nedelcu Ioan, Oana -Andreia Coman, Mihaela -Anca
Popescu. Psoriazis. București 1997.
19. Dubertret L, Mrowietz U, Ranki A, van de Kerkhof PC, Chimenti S Lotti T et al.
European patient perspectives on the impact of psoriasis: the EUROPSO patient
memb ership survey. Br J Dermatol. 155(4):729 –36.
20. Edwards BD, Bhatnagar D, Mackness MI, et al. Effect of low -dose cyclosporin
on plasma lipoproteins and markers of cholestasis in patients with psoriasis. QJM .
1995;88(2):109 –113.
21. Eldina Malkic Salihbegovic, Ne rmina Hadzigrahic, Edin Suljagic, et al. Psoriasis
and High Blood Pressure. Med Arch. 2015 Feb; 69(1): 13 –15.
22. F Prignano , F Ricceri , L Pescitelli , et al. Itch in psoriasis: epidemiology, clinical
aspects and treatment options. Clin Cosmet Investig Dermatol . 2009; 2: 9 –13.
23. F. Bardazzi, R. Balestri, E. Baldi, et al. Correlation between BMI and PASI in
patients affected by moderate to severe psoriasis undergoing biological therapy.
Dermatologic Therapy, Vol. 23, 2010, S14 –S19.
24. Falodun OA. Characteristics of patients with psoriasis seen at the dermatology
clinic of a tertiary hospital in Nigeria: a 4-year review 2008 –2012. J Eur Acad
Dermatol Venereol. 2013;27(Suppl. 4).
25. Fappa E, Yannakoulia M, Pitsavos C, et al. Lifestyle intervention in the
management of metabolic syndrome: could we improve adherence
issues?. Nutrition . 2008 Mar. 24(3):286 -91.

82
26. Faustini F , Simon D , Oliveira I , et al. Subclinical joint inflammation in patients
with psoriasis without concomitant psoriatic arthritis: a cross -sectional and
longitudinal analysis. Ann Rheum Dis. 2016 Dec;75(12):2068 -2074. doi:
10.1136/annrheumdis -2015 -208821. Epub 2016 Feb 25.
27. Forsea Dan, Raluca Popescu, Catalin Mihai Popescu, Compendiu de dermatologie
si venerologie, 1996, p.271 -273.
28. Global Report on Psoriasis, WHO 2016.
29. Gonzalez -Juanatey C, Llorca J, Miranda -Filloy JA, Amigo -Diaz E, Testa A,
Garcia – Porrua C, et al. Endothelial dysfunction in psoriatic arthr itis patients
without clinically evident cardiovascular disease or classic atherosclerosis risk
factors. Arthritis Rheum 2007;57:287 –93.
30. Grundy SM. Metabolic Syndrom Connecting and Reconciling Cardiovascular and
Diabetes Worlds. J.Am Coll Cardiol 2006; 47:1093 -1100.
31. Gudjonsson J., Elder J. Psoriasis: epidemiology. In: Clin Dermatol. 2007 Nov –
Dec;25(6),p.535 -546. 18,
32. Gunnel Ragnarson Tennvall, Catharina Hjortsberg, Anton Bjarnason, et al.
Treatment Patterns, Treatment Satisfaction, Severity of Disease Pr oblems, and
Quality of Life in Patients with Psoriasis in Three Nordic Countries. Acta Derm
Venereol 2013; 93: 442 -445.
33. H. Saricaoglu. Echocardiographic findings in subjects with psoriatic arthropathy.
JEADV (2003) 17, 414 -417.
34. Hamilton MT, Hamilton DG, Zderic TW. Role of low energy expenditure and
sitting in obesity, metabolic syndrome, type 2 diabetes, and cardiovascular
disease. Diabetes . 2007 Nov. 56(11):2655 -67.
35. Han C, Robinson DW Jr, Hackett MV, Paramore LC, Fraeman KH, Bala MV.
Cardiovascular dise ase and risk factors in patients with rheumatoid arthritis,
psoriatic arthritis, and ankylosing spondylitis. J Rheumatol 2006;33:2167 –72.
36. Henseler T, Christophers E. Psoriasis of early and late onset: characterization of
two types of psoriasis vulgaris. J Am Acad Dermatol. 1985;13(3):450 –6.
37. Henseler T. The genetics of psoriasis. Arch Dermatol 1994;130:216 -224.
38. Hidetoshi TAKAHASHI, Hajime IIZUKA. Psoriasis and metabolic syndrome.
Journal of Dermatology 2012; 39: 212 –218.

83
39. Hongbo Y, Thomas CL, Harrison MA . Salek MS, Finlay AY. Translating the
science of quality of life into practice: what do Dermatology Life Quality Index
scores mean? Journal of Investigative Dermatology 2005; 125: 659 -664.
40. Howa Yeung, BS; Junko Takeshita, MD, PhD; Nehal N. Mehta, et al. Psoriasis
Severity and the Prevalence of Major Medical Comorbidity. JAMA Dermatol.
2013;149(10):1173 -1179. doi:10.1001/jamadermatol.2013.5015.
41. ICD 10 – International Statistical Classification of Diseases and Related Health
Problems http://www.icd10data.com/ICD10CM/Codes/L00 -L99/L40 -L45/L40 -.
42. Ito MK. The metabolic syndrome: pathophysiology, clinical relevance, and use of
niacin. Ann Pharmacother . 2004 Feb. 38(2):277 -85.
43. Jacobi A, Langenbruch A, Purwins S, et al. Prevalence of Obesity in Patients with
Psoriasis: Results of the National Study PsoHealth3. Dermatology.
2015;231(3):231 -8. doi: 10.1159/000433528. Epub 2015 Jul 17.
44. Javidi Z, Meibodi NT, Nahidi Y. Serum lipids abnormalit ies and psoriasis. Indian
J Dermatol . 2007;52(2):89 –92.
45. Jeffrey Meffert, MD; William D James. Psoriasis.
http://emedicine.medscape.com/article/1943419 -medication#12 .
46. Jiara vuthisan MM, Sasseville D, Vender RB, et al. Psoriasis of the nail: anatomy,
pathology, clinical presentation, and a review of the literature on therapy. J Am
Acad Dermatol. 2007 Jul; 57(1):1 -27.
47. Johnson RJ, Segal MS, Sautin Y, et al. Potential role of su gar (fructose) in the
epidemic of hypertension, obesity and the metabolic syndrome, diabetes, kidney
disease, and cardiovascular disease. Am J Clin Nutr . 2007 Oct. 86(4):899 -906.
48. Kahn R, Buse J, Ferrannini E, Stern M. The Metabolic Syndrome: Time for a
Critical Appraisal Joint Statement from the American Diabetes Association and
the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes
Care 2005; 28:2289 -304.
49. Karadag AS, Yavuz B, Ertugrul DT, et al. Is psoriasis a pre -atherosclerotic
disease? Increase d insulin resistance and impaired endothelial function in patients
with psoriasis. Int J Dermatol . 2010;48(6):642 –646.
50. Kubota K, Kamijima Y, Sato T, Ooba N, Koide D, Iizuka H et al. Epidemiology
of psoriasis and palmoplantar pustulosis: a nationwide study using the Japanese
national claims database. BMJ Open. 2015.

84
51. L.-S. Tam, B. Tomlinson, T. T. -W. Chu, M. Li. Cardiovascular risk profile of
patients with psoriatic arthritis compared to controls – the role of inflammation.
Rheumatology 2008;47:718 -723.
52. Lea WA Jr, Cornish HH, Block WD. Studies on serum lipids, proteins, and
lipoproteins in psoriasis. J Invest Dermatol . 1958;30(4):181 –185.
53. Liu L, Wang Y, Lam KS, et al. Moderate wine consumption in the prevention of
metabolic syndrome and its related medical complications. Endocr Metab
Immune Disord Drug Targets . 2008 Jun. 8(2):89 -98.
54. Liviu Grib “Sindrom metabolic: consideratii patogenetice, clinice si diagnostic” ;
monografie; 2010. 20 -21 .
55. Lowell A. Goldsmith, Stephen I. Katz, Barbara A. Gilchrest et al. Fitzpatrick's
Dermatology in General Medicine, 8e.
56. Luigi Naldi. Risk Factors for Psoriasis. Curr Derm Rep (2013) 2:58 –65.
57. M. Betiu, Gh. Muset, V. Gogu et al. Dermatovernerologie: manual pentru
studenți, Chisinau 2013, 275p.
58. Mallbris L, Granath F, Hamste n A, Ståhle M. Psoriasis is associated with lipid
abnormalities at the onset of skin disease. J Am Acad Dermatol . 2006;54(4):614 –
621.
59. Mattei J, Bhupathiraju S, Tucker KL. Higher adherence to a diet score based on
American Heart Association recommendations is associated with lower odds of
allostatic load and metabolic syndrome in Puerto Rican adults. J Nutr . 2013 Nov.
143(11):1753 -9.
60. Menter A, Gottlieb A, Feldman SR, Van Voorhees AS et al. Guidelines of care
for the management of psoriasis and psoriatic ar thritis: Section 1. Overview of
psoriasis and guidelines of care for the treatment of psoriasis with biologics. J Am
Acad Dermatol 2008 May;58(5):826 -50.
61. Miller A, Adeli K. Dietary fructose and the metabolic syndrome. Curr Opin
Gastroenterol . 2008 Mar. 24 (2):204 -9.
62. National Cholesterol Education Programme (NCEP) Expert Panel on Detection,
Evaluation and Treatement of High Blood Cholesterol in Adults (Adult
Treatement Panel III). Circulation 2002; 106:3143 -421.
63. Nestle FO, Kaplan DH, Barker J. Psoriasis . N Engl J Med 2009; 361: 496 -509.

85
64. Nieuwdorp M, Stroes ES, Kastelein JJ. Normalization of metabolic syndrome
using fenofibrate, metformin or their combination. Diabetes Obes Metab . 2007
Nov. 9(6):869 -78.
65. Nissen SE, Tardif JC, Nicholls SJ, et al. Effect o f torcetrapib on the progression
of coronary atherosclerosis. N Engl J Med . 2007 Mar 29. 356(13):1304 -16.
66. Orchard TJ, Temprosa M, Goldberg R, et al. The effect of metformin and intensive
lifestyle intervention on the metabolic syndrome: the Diabetes Preve ntion
Program randomized trial. Ann Intern Med . 2005 Apr 19. 142(8):611 -9.
67. P.L. Mattei, K.C. Corey, A.B. Kimball. Psoriasis Area Severity Index (PASI) and
the Dermatology Life Quality Index (DLQI): the correlation between disease
severity and psychologica l burden in patients treated with biological therapies.
JEADV, Volume 28, Issue 3 March 2014, 333 –337.
68. Pariser D, Schenkel B, Carter C, Farahi K, Brown TM, Ellis CN, and Psoriasis
Patient Interview Study Group. A multicenter, non -interventional study to
evaluate patient -reported experiences of living with psoriasis. J Dermatol Treat.
2015;1 –8.
69. Peters MJ, van der Horst -Bruinsma IE, Dijkmans BA, Nurmohamed MT.
Cardiovascular risk profile of patients with spondylarthropathies, particularly
ankylosing spondy litis and psoriatic arthritis. Semin Arthritis Rheum
2004;34:585 –92.
70. Pietrzak A, Lecewicz -Toruń B, Kadziela -Wypyska G. Changes in the digestive
system in patients suffering from psoriasis. Ann Univ Mariae Curie Sklodowska
Med. 1998;53:187 –194.
71. Pietrzak A, Lecewicz -Toruń B. Activity of serum lipase [EC 3.1.1.3] and the
diversity of serum lipid profile in psoriasis. Med Sci Monit . 2002;8(1):CR9 –
CR13.
72. Pietrzak A, Michalak -Stoma A, Chodorowska G, Szepietowski JC. Lipid
disturbances in psoriasis: an update. Mediators Inflamm . 2010;2010. pii: 535612.
36
73. Pischon T, Girman C, Hotamisligil G et al. Plasma adiponectin levels and risk of
myocardial infarction in men. JAMA 2004; 291:1730 –7.
74. Qun Yan†, Dongmei Sun†, Xu Li, et al. Association of blood glucose level a nd
hypertension in Elderly Chinese Subjects: a community based study. BMC
Endocrine DisordersBMC series – open, inclusive and trusted 2016, 16:40.

86
75. Rahman P., Elder J.. Genetic epidemiology of psoriasis and psoriatic arthritis.
In: Ann Rheum Dis. 2005 Mar; 64 Suppl 2, p.37 -39.
76. Rajpara AN, Goldner R, Gaspari A. Psoriasis: can statins play a dual role?
Dermatol Online J . 2010;16(2):2.
77. Resnick DL. Psoriatic arthritis. In: Diagnosis of Bone and Joint Disorders , 2nd
ed. Philadelphia: WB Saunders: 1988:1171 –1199.
78. Roberts CK, Hevener AL, Barnard RJ. Metabolic syndrome and insulin
resistance: underlying causes and modification by exercise training. Compr
Physiol . 2013 Jan. 3(1):1 -58.
79. Ronti T, Lupattelli G, Mannarino E. The endocrine function of adipose tiss ue: an
update. Clin Endocrinol 2006; 64:355 –65.
80. Ruidavets JB, Bongard V, Dallongeville J, et al. High consumptions of grain, fish,
dairy products and combinations of these are associated with a low prevalence of
metabolic syndrome. J Epidemiol Community H ealth . 2007 Sep. 61(9):810 -7.
81. Salomon J, Szepietowski JC, Proniewicz J Psoriatic nails: a prospective clinical
study. Cutan Med Surg. 2003 Jul -Aug; 7(4):317 -21.
82. Sattar N, McCarey D, Capell H, McInnes I. Explaining how ‘highgrade systemic
inflammation acc elerates vascular risk in rheumatoid arthritis. Circulation 2003;
108:2957 –63 .
83. Schaefer I, Rustenbach S, Radtke M, Augustin J, Glaeske G, Augustin M.
Epidemiologie der Psoriasis in Deutschland – Auswertung von Sekundardaten
einer gesetzlichen Krankenvers icherung. Gesundheitswesen. 2011;73(5):308 –13.
84. Schmitt J, Apfelbacher C. Epidemiology of pediatric psoriasis: a representative
German cross -sectional study. Exp Dermatol. 2010;19(2):219.
85. Seçkin D, Tokgözoğlu L, Akkaya S. Are lipoprotein profile and lipop rotein (a)
levels altered in men with psoriasis? J Am Acad Dermatol . 1994;31(3 Pt 1):445 –
449.
86. Shields TM, Hennekens CH. Management of metabolic syndrome:
aspirin. Endocrinol Metab Clin North Am . 2004 Sep. 33(3):577 -93, vii.
87. Shirai K. Obesity as the core of the metabolic syndrome and the management of
coronary heart disease. Curr Med Res Opin 2004; 20:295 –304.
88. Shuval K, Finley CE, Chartier KG, Balasubramanian BA, Gabriel KP, Barlow
CE. Cardiorespiratory fitness, alcohol intake, and metabolic syndrome inc idence
in men. Med Sci Sports Exerc . 2012 Nov. 44(11):2125 -31.

87
89. Societatea Română de Deramatologie. http://test.srd.ro/categorie/noutati/ghiduri –
propuse/56/docs/ ghid_psoriazis.pdf .
90. St. Olteanu, R. Olteanu – De la istorie la realitatea unei boli unice sau de ce
psoriazisul este o boală unică? DermatoVenerol. 2013 (Buc.), 58: 209 -215.
91. Stigler, Stephen M. (1989). "Francis Galton's Account of the Invention of
Corre lation". Statistical Science. 4 (2): 73 –79. JSTOR 2245329.
doi:10.1214/ss/1177012580.
92. Sylvia Heeneman; Mat Daemen, JAP Cardiovascular Risks in
Spondyloarthritides. Curr Opin Rheumatol. 2007;19(4):358 -362.
93. Towne SP, Thara E. Do statins reduce events in pa tients with metabolic
syndrome?. Curr Atheroscler Rep . 2008 Feb. 10(1):39 -44.
94. Tupper T, Gopalakrishnan G. Prevention of diabetes development in those with
the metabolic syndrome. Med Clin North Am . 2007 Nov. 91(6):1091 -105, viii -ix.
95. Ucak S, Ekmekci TR, B asat O, Koslu A, Altuntas Y. Comparison of various
insulin sensitivity indices in psoriatic patients and their relationship with type of
psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol . 2006;20(5):517 –522.
96. Vataman Eleonora, Curocichin Ghenadie, Grosu Aurel, Cara uș Alexandru, Jalbă
Uliana, Crudu Petru, Makarova Tatiana, Maximenco Elena, Protocol clinic
national Hipertensiunea arterială la adult, Chișinău 2008.
97. Vrolix R, van Meijl LE, Mensink RP. The metabolic syndrome in relation with
the glycemic index and the glycemic load. Physiol Behav . 2008 May 23.
94(2):293 -9.
98. Welty FK, Alfaddagh A, Elajami TK. Targeting inflammation in metabolic
syndrome. Transl Res . 2016 Jan. 167(1):257 -80.
99. Wong D, Gladman DD, Husted J, Long JA, Farewell VT. Mortality studies in
psoria tic arthritis: results from a single outpatient clinic. I. Causes and risk of
death. Arthritis Rheum 1997;40:1868 –72.
100. Yoneda M, Yamane K, Jitsuiki K, et al. Prevalence of metabolic syndrome
compared between native Japanese and Japanese -Americans. Diabetes Res Clin
Pract . 2008 Mar. 79(3):518 -22.