1. ASPECTE ACTUALE ALE ETIOPATOGENIEI, DIAGNOSTICULUI ȘI METAFILAXIEI ÎN LITIAZA RENALĂ (REVISTA LITERATURII). Litiaza renală (LR) este o maladie… [613662]

1. ASPECTE ACTUALE ALE ETIOPATOGENIEI, DIAGNOSTICULUI ȘI
METAFILAXIEI ÎN LITIAZA RENALĂ (REVISTA LITERATURII).
Litiaza renală (LR) este o maladie complexă care include: dereglarea metabolismului unui
șir de substanțe litogene și a transportului acestora prin intestin, rinichi și căile urinare; modificări
patologice ale caracteristicilor fizico -chimice și biologice ale urinei; crearea unor con diții
favorabile pentru formarea cristalelor și a calculilor renali [C.].
Urolitiaza actualmente ocupă unul din locurile de frunte în structura maladiilor urologice
în toate regiunile globului pământesc, fiind calificată drept o problemă medico -demografică
importantă. [C.].
1.1 Actualitatea, frecvența și incidența patologiei
Litiaza renală este una din cele mai frecvent întîlnite maladii urologice, care se determină
cel puțin la 5 -12 % din populație, cu o rată de 70% la pacienții cu o vârstă aptă de muncă (20 – 50
ani) [ ___C.].
Pe parcursul ultimilor decenii pe întreg globul pământesc se inregistrează o creștere
progresivă a incidenței urolitiazei (H -G. Tiselius, О . Ackermann, 2004; C. Scales 2012; D.
Assimos, 2012; B. R. Matlaga 2012) [1, 2, 3, 28, 29, 30]. În prezent, în țările înalt dezvoltate, 400
mii de persoane din 10 m ilioane suferă de LR. Anual se înregistrează 85000 de cazuri noi de LR,
dintre care 62000 – cu caracter recidivant [ ].
După datele unor autori, 8,9% din totalul de bărbați și 3,2% din totalul de femei pe
parcursul vieții suportă urolitiaza [14,157]. În r îndul bărbaților mai frecvent se întîlnește litiaza pe
bază de urați (18,2%), iar la femei cea pe bază de fofați (24,5%) [ ].
Litiaza reduce durata medie a vieții, fenomen ce se determină la 5 -20% din totalul de
bolnavi, iar recidivele maladiei sunt depis tate în 50 –67% din cazuri [177, 235].
Majoritatea cercetă torilor țin să aducă la cunoștință faptul că după primul episod de
migrare sporadică a calculului din rinichi, există posibilitatea de recidivare a patologiei în
următorii 5 ani, care variază între 27% și 50% [Kocvara R., 171,197].
Incidența LR a fost monitorizată de către savanți pe o perioadă îndelungată de timp, pe
parcursul căreia s -a constatat o divergență în distribuirea LR în întreaga lume [83,113]. În unele
cazuri s -a descoperit o interdependență între incidența bolii și factorii climaterici, care s-au asociat
cu geneza medicală geografică a patologiei. Geografia medicală a LR depinde de o complexitate
de factori etio logici, inclusiv de cauzele exogene și endogene ale bolii. Cu cât mai mulți factori
acționează în același timp, cu atât este mai comp lexă patogeneza LR și mai nefavorabil este
prognosticul bolii, din cauza recidivărilor frecvente și a creșterii rapide a masei calculoase renale.
Riscul de apariție a urolitiazei la adulți este în general mai înalt în emisfera vestică (5 –
9% în Europa, 12% în Canada, 13–15% în SUA) comparativ cu cea estică (1 –5%), deși incidență

maximă s -a înregistrat și în unele țări asiatice, cum ar fi Arabia Saudită (20,1%) [4, 5, 6].
Prevalența acestei maladii este de circa 10% din populația Republicii Moldova [31]. Inc idența
urolitiazei depinde de asemenea atât de distribuția rasială, cât și de statutul socio -economic al
populației cercetate [6, 7, 8].
Este cunoscut faptul, că distribuirea patologiei pe vârste, implică mai des persoanele de
vârsta medie (25 -50 ani), apt e de muncă, dar în ultimii ani se atestă o extindere a acestui interval.
În structura urolitiazei pe sexe, sexul masculin este afectat mai des, cu o rată de 52 – 60 %. Raportul
bărbați:femei este de 3:1 sau 2:1 [4, 7, 16, 28], unii autori constată însă cif re mult mai ridicate
datorită abuzului alimentar, regimului excesiv de muncă, afecțiunile uretro -prostatice și alți factori
care determină prevalența crescută a litiazei printre bărbați. Conform datelor recente se constată
nivelarea acestui raport. Trebuie să menționăm faptul că această nivelare nu este din contul scăderii
incidenței urolitiazei la bărbați, ci din contul creșterii afectării sexului feminin [8, 9, 10]. În Republica Moldova raportul se modifică în favoarea femeilor, fapt ce se explică prin pr ezența
litiazelor infecțioase și ponderea înaltă a celor metabolice [ ].
Creșterea anuală a incidenței urolitiazei în țările economic înalt dezvoltate o constituie 2 –
2,5% (Germania, SUA ș.a.), în Federația Rusă acest indice variază de la 1% la 3%, în Japonia în ultimii 10 ani s -a înregistrat o creștere a prevalenței urolitiazei de la 4,0% până la 5,4%, ceea ce
corespunde cu o creștere de 35% [10, 11, 12]. Conform datelor lui Brikowski T. H. et al (2008) în SUA se prognozează creșterea incidenței urolitiazei cu 7-10% anual [13]. În Republica Moldova
de asemenea se atestă creșterea incidenței și prevalenței urolitiazei, care din anul 2005 până în prezent a devenit prima în structura maladiilor urologice, lăsând în urma sa așa patologii urologice
cum ar fi cele inflamatorii și adenomul de prostată [14, 15].
Creșterea morbidității prin LR depășește semnificativ sursele alocate pentru trata mentul
acestei maladii [157,212], iar pierderea temporară sau permanentă a capacității de muncă și a
productivității muncii din cauza acestei maladii rămâne o problemă serioasă pentru medicina
contemporană [235,273].
Litiaza renală deține locul trei în structura cauzelor de deces ale pa cienților cu patologii
urologice [61,239]. În 28,4% din cazuri, nefrectomiile sunt cauzate de o LR complicată, care, dacă este bilaterală, se poate agrava cu complicații obstructive și insuficiență renală acută sau cronică
[98,206]. În ultimii ani, și în Republica Moldova a crescut vădit numă rul nefrectomiilor pe motiv
de litiază renală [6].
1.2 Aspecte etiologice și factorii de risc ai LR
O concepție unică referitor la geneza LR, pentru momentul actual nu există. Date referitor
la LR se întâlnesc încă în lucrările lui Hipocrate, Galen, Celsius, Avicena. Galen afirma corelația
dintre litogeneza în tractul urinar și rasă, climă, obiceiuri alimentare, consum de alcool, reumatism

și compoziția urinei. Urolitiaza este o maladie polietiologică. Demararea litogenezei poate fi
indusă de unul din mai mulți factori, dar numai în cazul când coexistă condiții patogenetice
favorabile.
Geneza calculilor urinari se împarte în două categorii: cazuală și patogenetică. [Saenco].
Prima categorie include factorii etiologici ai LR. Cea dea doua, patogenetică, explică condițiile
fizico -chimice de formare a calculilor, precum și acele condiții care contribuie la litogeneză. Într –
un țesut renal sănătos nu se pot forma calculi [].
Urolitiaza este o maladie multifactorială, cu baza etiopatogenetică regăsită în interacțiunea
genotip – mediu ambiant [ Бочков генетика]. În urma multiplelor studii efectuate au fost deduși
cei mai importanți factori de dezvoltare ai LR.
Către factorii de risc se atribuie: influența mediului ambiant, modificările funcționale și
patologice ale organelor și sistemelor de organe din întregul organism, sau prezența proceselor
patologice renale ce preced litogeneza. (Anexa 1 ФР ).
Factorii mediului ambiant includ: compoziția chimică a solului, a plantelor, gradul de
mineralizare al apei, clima, condițiile de muncă și de viață, precum și stilul vieții hipodinamic care
duce la dereglarea metabolis mului calciu -fosfor.
Factorii endogeni includ: modificările funcționale și patologice la nivel renal și de căi
urinare, infecțiile tractului urinar, afecțiunile tractului gastro -intestinal, imobilizarea de lungă
durată în cadrul tratamentului fracturilo r, hiperfuncția glandelor paratiroide și predispoziția
genetică.
În etiologia urolitiazei nu se exclude rolul următorilor factori: avitaminoza A și D,
supradozarea vitaminei D, intoxicația cu parathormon în cazul hiperparatireozei primare,
intoxicarea bacteriană în cazul infecțiilor urinare și generale, precum și modificarea structurilor
tubulare ale nefronului ce au un caracter genetic.
Se poate presupune faptul că unii din acești factori sunt permanenți, iar alții pot deveni un
impuls pentru litogeneză ș i ulterior să dispară. Nu este stabilit încă dacă formarea calculilor de
diferită compoziție se supune acelorași legi. Adesea un calcul de dimensiuni mici se auto- înlătură
după o colică renală și nicicând nu recidivează. În același timp calculii de dimensi uni mari, ce
ocupă tot sistemul pielo -caliceal cu recidivări frecvente, prezintă o problemă specială în
tratamentul nefroliteazei și sunt o consecință a unor modificări patologice grave în parenchimul
renal și organism în general. Modificările date afectează grav funcția renală, fapt ce a oferit acestui
tip de calculi o unitate nozologică aparte – nefroliteaza coraliformă (NC). [].
Cercetările științifice au demonstrat legătura dintre litogeneză, sexul și vârsta bolnavului.
LR adesea se întâlnește la perso anele cu vârsta cuprinsă între 25 -50 ani. Un factor de risc deja
stabilit pentru maladia urolitiazică este sexul masculin [Strohmaier]. Bărbații de 2- 2,5 ori mai des

comparativ cu femeile suferă de LR [Morikaw а], iar frecvența maximă de îmbolnăvire îi revine
deceniului patru – cinci al vieții [Takeuchi]. Femeile prezintă un risc pentru LR mai mic
comparativ cu bărbații, fapt determinat de un nivel scăzut de suprasaturare a urinei [Tiselius H.G.]
precum și de efectul inhibitor al estrogenilor asupra secr eției oxalaților și formării în rinichi a
depozitelor de cristale [Iguchi].
Factorii sociali pot influența direct sau indirect asupra etiologiei urolitiazei. Pe primul loc
se află hipodinamia. Cauzele acesteia pot fi caracteristicile individuale ale unei p ersoane sau o
necesitate profesională. Aici pot fi incluse profesiile ce implică sedentarism, nivelul insuficient de
dezvoltare al culturii pentru educația fizică în rândul populației, hipodinamia impusă de
dezabilități fizice, maladii și invaliditate[ ].
Progresarea LR este dependentă de interacțiunea factorilor generali și locali[ ].
Pentru factorii generali pledează modificările țesutului renal [Yagisawa T.]; modificările
patologice renale, ale căilor urinare și ale urodinamicii [Smith L.H, 2000]; dere glarea
microcirculației la nivel renal și prezența infecției [Buck А.С.]; modificarea compoziției urinei,
sporirea excreției substanțelor litogene [Kok D.J.; Hess B. et al., 2000]; dereglarea echilibrului dintre inhibitorii și inductorii cristalogenezei [K ok D.J.]; modificări grave ale pH -ului urinar
[Tiselius H.G., 2003] etc. În calitate de factori locali servesc afecțiunile tubulare renale –
membranopatiile tubulare, ce induc modificarea schimbului de macromolecule din urină ce au
capacitatea de a modula procesul de cristalogeneză. Sub influența factorilor patologici adiționali
este posibilă formarea microliților și fixarea acestora de suprafața uroteliului. Ulterior microliții pot îndeplini rolul de „centru litogen” pentru formarea calculului urinar [Baum ann J.M.].
Cercetările morfologice, efectuate la nivel subcelular, au permis extinderea posibilităților
de cercetare ale nefronului, care asigură filtrația, reabsorbția și excreția. Rezultatele ultimilor ani
sugerează cercetătorilor modificări de genotip „ce răspund” de stabilitatea proceselor de formare
a urinei, fapt ce indiscutabil merită atenție.
Din totalul factorilor etiologici ai LR o importanță majoră se acordă factorilor genetici,
care pot deveni cauza membranopatiilor tubulare poligenereditare, e nzimopatiilor congenitale și
dobândite, tubulopatiilor și nefropatiilor metabolice, precum și a unor forme poligenice de
dereglări ale metabolismului substanțelor litogene [Holmes R.P. et al., 1998; Тиктинский 2000].
Participarea factorilor genetici în litogeneză este demonstrată de către asocierea predispoziției ereditare pentru apariția LR cu marcheri genetici, în special cu antigenii sistemei HLA. [ ].
În catalogul genetic McKusick's On -Line Mendelian Inheritance in Man (OMIM) [ ] sunt
descrise mai mult de 30 situații în cadrul cărora urolitiaza este principala manifestare clinică sau
poartă un caracter de simptom în tabloul clinic general al maladiei. Însă determinarea contribuției
genetice în LR este dificilă din cauza specificului său plurietiologic. A cest fapt este demonstrat în

special în cazul formării calculilor cu o compoziție chimică totală sau parțială din oxalat de calciu.
Există o mulțime de parametri care contribuie la cristalizarea oxalatului de calciu în rinichi sau în
tractul urinar, cum ar fi: concentrația crescută a oxalatului de calciu în urină și a promotorilor
cristalizării (urații), concomitent cu o concentrație scăzută a inhibitorilor cristalizării (citratul, uromodulina ( МсК 191845), osteopoietina ( МсК 166490), nefrocalcina). Majori tatea din aceste
modificări sunt determinate genetic sau de către factorii mediului ambiant (Anexa 1).
Un rol important în litogeneză este ocupat de către pielonefrita cronică calculoasă. Adesea
cauza esențială a urolitiazei „aseptice” este un proces laten t inflamator -infecțios[ C.]. Un factor
comun în etiopatogeneza pielonefritei și urolitiazei pot fi tubulopatiile înnăscute sau cele dobândite
[Лопаткин ]. O cauză etiologică majoră în cazul LR recidivante este pielonefrita [ Тиктинский ],
Este notabil faptul că, cu cât este mai activ procesul inflamator, cu atât mai mare este excreția
substanțelor litogene. Sub acțiunea bacteriilor producătoare de urează se formează „calculii
infecțioși”.
În urma degradării ureei are loc alcalinizarea urinei și formarea calcul ilor fosfatici din
struvit sau din apatite de carbonat [Hess ]. Însă există date referitor la faptul că formarea oxalatului
de calciu nu este legată obligator de activitatea vitală bacteriană [Gault М.Н. et al] . În ultima
perioadă de timp s -a determinat că calculii din oxalat de calciu pot avea proveniență infecțioasă [].
Nanobacteriile intracelulare pot crea un înveliș din fosfați, astfel pot servi drept suport
pentru cristalizare și creșterea ulterioară a calculilor [Kramer G. et al., 2000, Денисов
]. Speci ficul
acestor microorganisme este capacitatea de a forma focare de cristalizare pentru fosfații de calciu.
Astfel se începe procesul de mineralizare cu lezarea ulterioară a uroteliului tuburilor colectori și a
papilelor renale.
Nanobacteriile (NB), denumit e în așa mod grație dimensiunilor lor, pentru prima dată au
fost depistate în anul 1988, de către Robert Folk, geologul Universității din Texas, care a cercetat mineralele izvoarelor termale de sulf din vecinătatea Romei [Folk R.L., 1993,
денисов ]. Cu
ajutorul microscopiei electronice R. Folk a cercetat bacteriile ce aveau o formă ovoidă și prismatică, fiind depistate în centrul substanțelor neorganice. NB aveau un înveliș din apatite de
carbonat, ce le servea drept mediu favorabil de dezvoltare, ca re nu numai că proteja bacteriile de
mediul ambiant, dar și un timp îndelungat le -a ferit de cercetările bacteriologice (Fig. 1.1).

NB au fost depistate la un număr mare de persoane în ser și în urină. Conform diverselor
surse NB au fost izolate din serul sangvin, urină, piatră dentară și dintr -un șir de țesuturi moi.
Formațiunile din apatită ale calculilor renali și cele din cultura NB au o structură foarte asemănătoare (Fig. 1.2). Teoria dată a formării calculilor este bazată pe identificarea NB în calculii

renali și anume în culturile din acești calculi. A fost de asemenea demonstrată formarea de către
NB a calculilor renali la iepuri, după injectarea NB în rinichi. NB au capacitatea de a forma colonii
litogene, ce conțin depozite de calciu intra – și ex tracelulare, care distrug celulele și diferite culturi
de celule. Un moment important este formarea în dependență de doză a calculilor renali, care devine evidentă după o lună de la injectarea translombară a NB. La animalele de laborator a fost
demonstrată formarea calculilor după introducerea NB în rinichi, iar acestui tip de bacterii i -a fost
atribuit tropismul renal. NB au capacitatea de adeziune, invazie și deteriorare a celulelor de la nivelul tubilor colectori și zonei papilelor renale. Ipoteza implic ării NB în formarea calculilor
renali este confirmată și prin observațiile lui Саrr și Randall.
Саrr (1954) a descris fragmentele sub formă de depozite de fosfat de calciu din vasele
limfatice și tubii colectori. Aceste depozite induc nucleerea heterogenă a oxalatului în zona tubilor colectori și mai jos, astfel fiind un factor de risc pentru formarea „plăcilor Randall”. Randall a
descris plăcile ce conțin calciu în papilele renale și conform ipotezei propuse de el, formarea calculilor renali demarează cu aceste plăci ca urmare a leziunilor tisulare primare. Nanocristalele
de apatită se formează pe învelișul muco -proteic al NB. Cristaluria duce la crearea conglomeratelor
urinare de ioni ca urmare a prezenței focarelor active de cristalizare patologică sau scăderea concentrației inhibitorilor cristalizării. NB transportă cristalele de apatită din sânge în țesutul renal,
astfel rolul lor major în procesul de cristalizare devine evident [Leiske J.C., Toback F.G. 2000]. Procesul de biomineralizare este inhibat de către unele antibiotice și anti -metaboliți, gamma –
radiație, în doze ce preîntâmpină replicarea NB . Creșterea NB este deprimată de către inhibitorii
sintezei acizilor nucleici (5 -fluorouracil, citozină, arabinozoidă ș.a), tetracicline, trimetoprin,
sulfametoxazol, nitrofurantoină, ampicilină și aminoglicozide. In vitro creșterea NB este inhibată de cit rați și bisfosfonați. Bisfosfonații și agenții chelatori, fie individual sau în combinare cu un
antibiotic pot fi eficienți atât în tratamentul calcificărilor anormale la pacienții care formează calculi,cât și în tratamentul aterosclerozei.
Actualmente ex istă date suficiente pentru a afirma tropismul renal al NB, acestea
provocând nucleerea și creșterea cristalelor de apatită, și, ulterior, patologie ranală pe calea
deteriorării epiteliului tubular, biomineralizării și, posibil, a obstrucției tubulare și a infecției
cronice, care în final duc la dereglarea regenerării tisulare și litogeneză. A fost stabilit faptul că unele tulpini de NB prezintă citotoxicitate in vitro pentru celulele mamiferelor, pătrunzând în
interior prin endocitoză.
În cercetările lui Вощула В.И., 2006, la prezența NB au fost cercetați 16 calculi renali
obținuți în intervenții chirurgicale. NB au fost depistate în toate cazurile cercetate.

Astfel autorii conchid că există necesitatea tratamentului antibacterian, îndreptat spre
eradicar ea NB din organele urinare și, prin aceasta, spre profilaxia recidivelor litiazei urinare după
înlăturarea calculilor [].