,06,2018 Disertatie [616968]

UNIVERSITATEA DIN BUCUREȘTI
FACULTATEA DE BIOLOGIE

LUCRARE DE DISERTAȚIE

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC
Lector Dr. Zaulet Mihaela
ÎNDRUMĂTOR
Dr. Mocanu Florentina ABSOLVENT: [anonimizat]
2018

UNIVERSITATEA DIN BUCUREȘTI
FACULTATEA DE BIOLOGIE
MASTERAT BIOCHIMIE ȘI BIOLOGIE MOLECULARĂ

INFECȚIILE TRACTULUI URINAR LA PERSOANELE
ADULTE

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC
Lector Dr. Zaulet Mihaela
ÎNDRUMĂTOR
Dr. Mocanu Florentina ABSOLVENT: [anonimizat]
2018

CUPRINS

INTRODUCERE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 5
PARTEA TEORTICĂ
CAPITOLUL I: CONSIDERAȚII ANATOMO -HISTOLOGICE, ETIO -PATOGENICE ALE
INFECȚIILE TRACTULUI URINAR ………………………….. ………………………….. …………………. 6
1.1 Condiția anatomo -histologică a tractului urinar ………………………….. …………………………. 6
1.3 Clasificarea ITU ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 11
1.3.1 Infecții urinare inferioare și superioare ………………………….. ………………………….. ……. 16
1.3.1.1 Conceptul de bacteriurie semnificativă și asimptomatică ………………………….. … 17
1.3.1.2 Cistita, uretrita și prostatita ………………………….. ………………………….. ………………. 19
1.3.1.3 Pielonefrita acută și cronică ………………………….. ………………………….. …………….. 22
PARTEA PRACTICĂ
CAPITOLUL II: ANALIZE DE LABORATOR UTILIZATE ÎN DIAGNOSTICUL ITU:
SUMAR URINĂ, SEDIMENT URINAR ȘI UROCULTURĂ ………………………….. ………….. 25
2.1. Criterii de diagnosticare ………………………….. ………………………….. ………………………….. 25
2.2. Colectarea și transportul probelor de urină ………………………….. ………………………….. … 27
2.3. Selecția datelor ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 28
2.4. Metode și tehnici de laborator ………………………….. ………………………….. …………………. 28
2.4.1. Sumar urinar ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 28
2.4.2. S ediment urinar – examen microscopic ………………………….. ………………………….. .. 30
2.4.3 Urocultura -principiul metodei ………………………….. ………………………….. …………….. 32
CAPITOLU III : REZULTATE ȘI ANALIZE STATISTICE ………………………….. …………….. 36
3.1. Date generale ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………….. 36
3.2. Examenul microscopic al urinei ………………………….. ………………………….. ……………….. 37
3.3 Urocultura ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 40
CAPITOLUL IV : DISCUȚII ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 53

CONCLUZII ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………. 56
Bibliografie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………… 57

INTRODUCERE

Infecțiile tractului urinar au fost identificate încă din Antichitate, în Egipt, fiind încă
printre cele mai comune infecții bacteriene din lume (JC. Nickel, 2005). Episcopii antici au
descoperit și menționat infecțiile tractului urinar în papirusul Ebers , o enciclopedie medicală ,
drept tratament ace știa au folosit plantele medicinale. Grecii au crezut că i nfecțiile tractului
urinar( ITU) sunt de fapt rezultat ul unui sistem imunitar slăbit , medicul roman a recomandat
odihnă la pat, dietă, ierburi și narcotice în gestionarea acestor infecții, în timp ce arabii au
introdus "uroscopie" – examinarea aparatului urinar cu ajutorul unui instrument
special(endoscopul). Tot romanii au fost cei care au introdus și operația pentru piatra la
rinichi (Al-Achi Antoine, 2008).
Psihologii europeni din Orientul Mijlociu și din secolul al XIX -lea au folosit tehnici
asemănătoare cu cele folosite de roman i. Cercetătorii antici nu au înțeles niciodată
adevăratele cauze ale apariției infecțiilor tractului urinar, astfel că metodele și tratamentele
lor ameliorează sau înlătură simptomele acestor boli doar pentru un timp scurt, fără ai
suprima cauza. Î nainte de descoperirea antibioticelor, mulți agenți an tibacterieni au fost
folosiți pentru a lupta împotriva ITU, dar, deși eficiența lor a fost minimă: compușii sulfurici
din sucul de ceapă , ceai de coada calului, urzica, spli nuta (Q. Ashton, 2011).
Infecția tractului urinar (ITU) este una din cele mai frecvent întâlnite condiții
patologice. Predicția pozitivă pentru ITU a simptoma tologiei clinice variază în jur de 0,5,
chiar mai scazută în cazul sindromului uretal la femei. Un număr considera bil de ITU
evoluează asimptomatic, iar la copii sub vârsta de doi ani simptomatologia ITU este
nespecifică ( D. Buiuc, 1979).
Scopul acestui studiu a fost indentificarea infecțiilor tractului urinar , la persoanele
adulte, diagnosticate prin analize de laborator atât prin examenul bacteriologic al urinei –
urocult ura, cât și prin determinari biochimice ale urinei: sumar și sediment urinar . Pentru
culturile pozitive s -au realizat antibiograme în scopul stabilirii rezistenței la antibiotice a
tulpinilor izolate. Stud iul a fost efectuat în perioada: 1-31 august 2017 în Laboratorul Central
Medcenter București .

CAPITOLUL I:
CONSIDERAȚII ANATOMO -HISTOLOGICE, ETIO -PATOGENICE ALE
INFECȚIILE TRACTULUI URINAR

1.1 Condiția anatomo -histologică a tractului urinar

Infecțiile tractului urinar ( ITU) sunt una dintre cele mai frecvente și serioase infecții
bacteriene întâlnite și poate implica atât tractul urinar inferior cât și pe cel superior. Tractul
urinar este expus în mod constant la microorganisme care sunt fixate în trac tul gastro –
intestinal, dar, în general, tractul urinar rezistă la infecții le cu microorganisme intestinale.
Această rezistență la infecție se datorează, în principal, versatilității sistemului imunitar
înnăscut în tractul urinar, deoarece răspunsurile imun itare adaptive sunt limitate, în special
atunci când este inf ectat numai tractul urinar inferior.
Sistemul uri nar (Figura 1) cuprinde organele esențiale repre zentate de cei doi rinichi
și că ile intrarenale (porțiuni ale nefronului) și extrarenale (calice, bazinet, ure tere, vezica
urinară și uretra).

Figura 1. Sistemul urinar ( http://www.wisegeek.com/what -is-the-structure -of-the-urinary –
system.htm# )
Sistemul urinar este sistemul responsabil de producerea, depozitarea și excreția urinei .
Organele sistemului urinar sunt, de asemenea, responsabile pentru elimin area deșeurilor

metabolice. Acestea reglează echilibrul adecvat al apei, al nutrienților , sărurilor și al
deșeurilor azotate din organism (S. Walker, 1959).
Rinichii sunt organe pereche, situate retroperitoneal, în regiunea lombară, de o parte
și de alta a coloanei vertebrale. Lungimea rinichilor se întinde pe trei vertebre și jumătate,
polul superior plasându -se la nivelul T 12, iar polul inferior la nivelul L 3. Rinichiul uman este
un organ complex care funcționează pentru a filtra deșeurile din sânge prin producerea de
urină. Cei doi rinichi efectuează, de asemenea, o varietate de alte funcții vitale, inclusiv
menținerea homeostaziei, reglarea tensiunii arteriale, presiunea osmotică și echilibrul acido –
bazic.
Unitatea secretoare a rinichilor este nefronul, existâ nd aproximativ 1 .000.000 de
nefroni în fiecare rinichi. Aceștia sunt alcătuiți din segmente repartizat e între cortex (capsula
Bowman) și medulară (ansa lui Henle). Ureterele sunt canale înguste, cu pereți groși, cu
lungimea de 25 -30 centimetri și cu diametrul de l a patru până la cinci milimetri, care
transportă urina de la rinichi la vezica urinară. La ambele sexe, ureterul intră în peretele
vezicii, la aproximativ cinci centimetri distanță, deși această distanță crește atunc i când
vezica urinară se dilată (D. Buiuc, 2009) .
Vezica urinară este un organ muscular care formează rezervorul principal de urină.
Forma și dimensiunea vezicii variază în funcție de cantitatea de urină pe care o conține
organul. Când este goală , este tetraedric ă și se află în pelvis ; când se dilată, devine ovoidală și
se extinde în abdomenul inferior.
Uretra este canalul care transportă urina din vezică către exterior dar este responsabilă
și de ejaculare . La bărbat are o lungime de aproximativ 20 de centimetri și poartă nu numai
urina, ci și secrețiile prostatei și glandelor uretrale . Uretra posterioară de sex masculin se
form ează din sinusul urogenital ( Figura 2). Acest sinus derivă din cloaca derivată din
endoderm, care este separată de canalul anorec tal prin creșterea septului ure ctal în a patra
săptămână de gestație. Uretra spongioasă se formează după a șaptea săptămână prin
tubularizarea pliurilor uretrale de -a lungul canalului uretrei sub influența
dehidrotestosteronului . Uretra masculină este împărțita în:
a) Uretra prostati că: străbate prostata de la bază spre vârf fi ind situată pe fața
anterioară a acesteia; responsabilă pentru transmiterea materialului seminal în
tractul genito -urinar ;
b) Uretra membranoasă: este localizată între vârful prostatei și corpul spongios al
penisului, străbate diafragma urogenitală și este înconjurată de sfincterul anal
extern;

c) Uretra spongioasă – regiunea care se întinde pe corpul spongios al penisului
(Wein și colab. , 2007) .
Uretra feminină este o structură tubulară relativ simplă, care are unicul scop d e a
conduce urină din vezică în afara corpului. Este o structură de numai 2,5 -3,0 cm, astfel, este
mai puțin predispus ă la patologia intrinsecă decât ur etra masculină. Aceasta este acoperită de
un epiteliu scuamos în care apar insule cu epiteliu columnar pseudostratificat (D. Buiuc,
2009).

Figura 2. a) Uretra masculină și b)Uretra feminină
(http://cnx.org/content/col11496/1.6/ ,)

1.2 ITU – Scurt istoric și evoluție

Infecții le tractului urinar (ITU) sunt printre cele mai frecvente boli infecțioase
bacteriene care reprezintă o povară financiară substanțială pentru societate (M.Grabe și
colab., 2015). ITU este o infecție bacteria nă comună , afectează diferite părți ale tractului
urinar și este întâlnită atât la femei cât și la bărbați . În ciuda faptului, că ambele sexe sunt
sensibile la aceste infecții , femeile sunt mai vulnerabile din cauza sistemului genital feminin :
uretra scurtă și distanța mică față de vagin și orificiul anal . În Statele Unite ale Americii,
aproap e una din trei femei vor avea cel puțin un episod de infecție al tractului urinar p ână la
vârsta de 24 de ani (B. Foxman, 2002).
Tot în Statele Unite ale Americii , se estimează că jumătate din toate femeile vor avea
un episod ITU cel puțin o dată în timpul vieții lor, în timp ce numai 12 .000 de oameni
sanatoș i vor dezvolta un ITU în fiecare an (UK National Health Service , 2015). Conform
unor sondaje privind infecțiile bacteriene, în Europa, ITU au fost printre principalel e tipuri
de infecții, reprezentâ nd 31,2% în 2010 și 22,3% în 2013 (European Centre for Disease
Prevention and Control, 2015 ).
Conform National Medical Care Survey și National Hospital Medical Care Survey din
anul 1997, ITU au fost motivul a 7 milioane de con sultații în ambulatoriu și a 1 milion de
consulta ții la camera de urgen ță (B. Foxman și colab., 2000) , iar în 1995 tratamentul celor
11,3 milioane de femei cu infecție urinară a costat 6 miliarde de dolari (TH. Christiaens și
colab., 1998).
Escherichia coli este agentul patogen cel mai frecvent izolat în aceste infecții. Studiul
de monitorizare a tendinței de rezistență l a antimicrobiene – program de supraveghere la nivel
mondial a rezistenței la antibiotice, a început în anul 2002. Acest progr am urmăre ște
susceptibilitatea bacililor Gram ne gativi din infecțiile intra -abdominale. În anii 2005 -2006
sunt publicate rezultatele finale ale studiului referitoare la rezistența microbiană la antibiotice,
în cazul infecțiilor urinare la pacienți nespitalizați di n America de Nord. Monitorizarea
susceptibilității bacililor Gram negativ de la pacienții spitalizați cu ITU a fost inițiată în anul
2009. Primul raport care descrie în vitro sensibilitățile izolate de Escherichia coli la
antibiotice parenterale utilizate în schemele de tratament al pacienților spitalizați cu ITU a
fost realizat de către DJ.Hoban , LE. Nicolle , S.Hawser în anul 2011 .
Un chestionar aplicat la 129 medici de familie din Slovenia (2003) privind terapia în
cazul infecțiilor urinare joase (cistita), arată că 57% au optat pentru trimethoprim –
sulfometaxol, iar 37% pentru norfloxacină , 30% au recomandat 10 -14 zile de tratament,

17,8% au solicitat teste de laborator, iar 53,5% au recomandat concedii medicale de 1 -10
zile (MS. Litwin, 1999).
În România, în ultimii 15 ani, rezultatele unor numeroase studii clinice au clarificat
aspecte variate ale infecțiilor urinare. În primul rând, a rezultat, că infecția tractului urinar
(ITU) reprezintă cea mai frecventă infecție bacteri ană a omului de toat e vârstele (M.Grabe,
2015) . După cum era de aș teptat, incidența infecț iei urinare la femei este de patru ori mai
mare decât la bă rbat. Se observă o distribuție neobișnuită a incidențe i ITU în țara noastr ă față
de datele din literatură (Figura 3), și anume o scă dere deosebită la vârsta de adult tână r
urmat ă de un vârf la categoria 35-39 de ani, cu un maxim la grupa de vârst ă de 70 -74 ani
(EH. Kass, 1960).
O explicație ar putea fi faptul că antibioticele se vindeau la data studiului fără restricții
și multe femei puteau recurge la automedicaț ie, iar persoanele vârstnice au resurse materiale
redus e, motiv pentru care nu se prezintă la medicul de familie pentru a fi tratate. Un alt factor
care ar putea modifica rezultatele poate fi legat de faptul c ă din datele pe care le avem la
dispoziț ie nu putem determina câte dintre aceste cazuri manifestate de la vârstnici nu se
asociază cu diabetul, adenomul de protată (EH. Kass, 1960).

Figura 3. Incidența infecțiilor urinare în cabinetele de Medicina Familiei din România
(Rețeaua de Dispensare santinelă Medinet)

Dr. Dan Mischianu, un medic primar U rologie ș i Chirur gie Generală din Romănia
afirmă că 50% dintre femei vor suferi unul sau mai multe episoade de infecție urinară în
timpul vieții. În anii fertilității (12 -50 de ani) prezența bacteriilor în urină este de 50% de ori

mai frecventă la femei decât la bărbați, 80% dintre infecțiile recurente con stituie infecții cu
bacterii specifice zonei vaginale și anale, 5% dintre gravide prezintă infecții urinare chiar din
primul trimestru al sarcinii iar 75% dintre infecțiile urinare intraspitalicesti sunt asociate cu
cateterizarea tractului urinar.

1.3 Clasificarea ITU

În literatura de specialitate, s -au folosit diferite clasificări ale ITU, bazate pe
localizarea infecției, simptome, recurență și factori ce pot complica infecția, evoluția, vârsta
și condiții particulare. O primă clasificare a acestor i nfecții a fost în funcție de localizarea
infecției astfel:
 Infecții urinare ale tractului inferior ;
 Infecții urinare ale tractului superior.

Când infecția este limitată la trac tul inferior (uretra și vezică urinară), simptomele
pot include disurie urinare dureroasă), urinare mai frecventă, senzația de urinare urgentă,
urină tulbure, cu sân ge, dureri abdominale inferioare. Infecția vezicii urinare poartă numele
de cistită, având drept simptome inflamarea și iritarea vezicii urinare.
Infecția uretrei și a ureterului poartă denumirea de uretrită, reprezentând o
inflamație manifestată prin durere, î nroșire și umflare a uretrei. Dacă simptomele infecției
tractului urinar inferior sunt însoțite de febră (>38C0), frisoane incontrolabile, g reață,
vărsături îns eamnă că tractul superior este ș i el afectat, rezultând ITU ale tractului superior:
pielonefrită acută sau cronică (Figura 4) . În cazul bărbaților aceste simptome pot refecta
infecția prostatei (prostatită).
Un alt mod de clasificare al acestor infecții este etichetarea acestor a drept
complicate, necomplicate și urosepsis. Urosepsis reprezintă infecția sistematică având
punctul de plecare direct în aparatul uro -genital. Pentru o mai bună gestionare a pacienților
cu infecții ale tract ului urinar, este important să se facă distincția intre infecțiile complicare și
cele necomplicate.
Infecțiile complicate (pielonefrită,prostatită) apar la pacienții cu: anomalie
structurală sau funcțională a tractului genito -urinar: reflux vezico -uretera l, nefropatie de
reflux; tulburări obstructive ale tractului urinar; deficiențe în apărarea gazdei: diabet zaharat,

insuficiență renală, sarcina, transplant, imunosupresie; prezenta unor corpi străini, cum ar fi
un cateter introdu s în uretră.

Figura 4. Infecțiile tractului urinar sup erior și inferior (adaptat după JB.Kaper, 2004 )

Toate acestea conduc l a afectarea rinichilor . Aceste infecții apar adesea la nou –
născuți, copii cu anomalii anatomice ale tractului urinar, vârstnici peste 60 de ani, în special
la bărbați cu patologie obstructivă și instrumentări urologice. Infecțiile urinare sunt printre
primele zece boli complica te în cazul pacienților cu diabet zaharat, care prezintă infecții cu E.
coli, Klebsiella, Group B Streptococci și Enterococcus . De fapt , la pacienții diabetic i
incidența este de 2 -3 ori mai mare pentru infectiile cu Streptococci și Klebsiella față de
pacienții fără nicio afecțiune (Ronald și L udwig, 2001).
Cu toate acestea, bacteria cea mai comună rămane E.coli pentru i nfecțiile tractului
urinar, fiind chiar izolată , 56% din pacienții diabetici cu infecții ale tractului urinar (Bonadio
și colab.,1999). Uropatogenii comuni care provoacă infecții complicate la pacienții (cu
leziuni ale măduvei spinării și cu catetere) include E.coli, Pseudomonas și Proteus mirabilis
(Mobley și colab.,1994).
ITU SUPERIOR
ITU INFERIOR

Tabel 1. Uropatogeni de bază, izolați frecvent în in fecții complicate și nec omplicate ale
tractului urinar ( Adaptat după Ronald, 2003).
Uropatogeni -ITU necomplicate Uropatogeni -ITU complicate
Escherichia coli
Staphylococcus saprophyticus
Kelbsiella
Enterococcus faecalis Escherichia coli
Kelbsiella
Enetrobacter cloacae
Enterococcus faecalis
Serratia marcescens
Proteus mirabilis
Pseudomonas aeruginosa
Enterococcus faecalis
Group B streptococci

Infecțiile necomplicate sunt printre cele mai întâlnite infecții, după cele ale tractului
urinar și sunt împărțite în episoade de cistită acută și pielonefrită acută. Cistita acută este
asociată cu o morbiditate considerabilă. S -a constatat că fiecare episod este asociat cu
simptome timp de 6 zile.

Figura 5. Etiologia infecțiilor necomplicate ale t ractului urinar la femeile active
sexual (www.columbia.edu )

Și în cazul acestor infecții necomplicate, germenele cel mai frecvent întâlnit este tot
Escherichia Coli; alături de alți germeni cum ar fi: Staphilococcus Saprophiticus, Proteus
mirabilis, Klebsiella ssp.

O infecție necomplicată este un episod de cisto -uretrit după colonizarea bacteriană a
mucoasei ureterale și a vezicii urinare; apare cel mai des la femeile active din punct de vedere
sexual . ITU necomplicat apare în general la pacienții fără anomalii funcționale ale tractului
urinar, cu funcție renală normală, în absența intervențiilor chiruricale urologice și a
manevrelor instrumentale ( K.Gupta și colab. , 2011).

Tabel 2. Clasifiarea infecțiilor tractului urinar (Adaptat după Bjerklund -Johansen,2015)
Factori de risc Organul afectat Tipul infectiei Simptome
ITU-necomplicat
Factorii de risc
neidentificați Urină Bacteriuria asimptomatică –
Vezică urinară Cistită(acută, sporadică) disurie, frecvență,
urgență, sensibilitate/
durere a vezicii urinare Cistită recurenta
Rinichi Pielonefrită acută dureri abdominale/de
flanc,febră,greață
vărsături
ITU-complicat
Factorii de risc:
ereditari,anomalie
înnăscută,rinichi
bolnavi,boli
diabetice,
insuficiență renală Vezică urinară Cistită recurentă Disurie, frecvență,
urgență, sensibilitate/
durere a vezicii urinare Infecții specifice: tuberculoză,
schistosomiază
Tractul urinar superior Bacteriuria asimptomatică –
ITU febrile Febra, boli sistematice
cu/fară alte simptome ale
tractului urinar/abdomen
Rinchi Pielonefrită acută și cronică:
Absces renal;
Pielonefrită emfizematoasă;
Pielonefrită
xantogranulomatoasă dureri abdominale/flanc,
febră, greață sau vărsături
Tuberculoză renală Variabila, insidiosă
Sange Urosepsis Insuficiență circulatoare
ITU complicat la
bărbați Prostată Prostată acută;
Abces prostatic Dureri abdominale,
febră,dureri,retenție
urinară
Prostată cronică Variabile

Infecțiile necomplicate sunt printre cele mai întâlnite infecții, după cele ale tractului
urinar și sunt împărțite în episoade de cistită acută și pielonefrită acută. Cistita acută este
asociată cu o morbiditate considerabilă. S -a constatat că fiecare epi sod este asociat cu

simptome timp de 6 zile. Și în cazul acestor infecții necomplic ate, germenele cel mai frecvent
întâlnit este tot Escherichia Coli; alături de alți germeni cum ar fi: Staphilococcus
Saprophiticus, Proteus mirabilis, Klebsiella . Tabelul 2 ilustrează o clasificare practică a
infecțiilor tractului urinar, care combină localizarea anatomică, terminologia generală și gama
simp tomelor asociate tipurilor de ITU.
Prevalența infecțiilor tractului urinar variază odată cu vârsta și sexul. Grupurile cu risc
crescut pentru infecții sunt nou -născuții, fete la perioada de pre -pubertate, femei tinere,
bărbați învârstă și persoane cuu anomalii ale tractului urinar. La nou -născuți, infecțiile apar
mai des la bărbați, după care riscul de infecții este mai fe cvent la persoane de sex feminin.
Când infecția apare la baieții preșcolari, aceasta este frecvent asociată cu anomalii
congenitale ale organelor excretoare sau cu procedura de circumcizie.. Tabelul 3 prezintă
factorii de risc pentru infecțiile tractului u rinar dar și prevalența pentru anumite grupe de
vârstă.
Tabel 3. Factorii de risc pentru infecțiile tractului urinar după grupa de vârstă
(Adaptat după Magdalena E . Sobieszczyk , 2008)
Vâsta Femei (%) Bărbați (%)
<1 Anomalii urologice func ționale sau
anatomice(1 %) Anomalii urologice funcționale sau
anatomice(1%)
1-5 Anomalii congenitale+reflux vezico –
ureteral(4,5%) Anomalii congenitale, fimoza
patologică(0,5%)
6-15 Reflux vezico -ureteral(4,4%) Reflux vezico -ureteral(0,5%)
16-35 Contact sexual, utilizarea diafragmei,spermicid
jeleu, infecție anterioară a tractului
urinar(20%) Anomalie urologică
anatomică,interstițiu rectal(0,5%)
36-65 Operație ginecologică, prolapsul vezicii
urinare, infecție anterioară a tractului
urinar(35%) Hipertrofia de prostată, obstrucția,
cateterizarea, operații
chirurgicale(20%)
>65 Deficiență de estrogen și a lactobacililor(40%) Incontinență urinară,cateterism
uretral, prezervativ urinar(35%)

În rândul adulților tineri, prevalența infecțiilor crește în rândul populației feminine,
40% dintre femei vor avea o infecție simptomatică a tractului urinar, la un moment dat, în
timpul vieții și multe dintre ele vor avea episoade recurente. Femeile gr avide au o prevalență
de 4 -10% de bacteriurie, ceea e a condus la creșt erea riscului de naștere prematură,
mortalitate fetală și chiar pielonefrita la mamă. La pacientul spitalizat, infecția tractului urinar
reprezintă 50% dintre infecțiile spitalicești .

1.3.1 Infecții urinare inferioare și superioare

Infecțiile urinare inferioare sunt frec vente și apar la cel puțin 60% dintre femei pe
durata existenței lor . Aceste infecții sunt prezente mai mult la femei decât la bărbați datorită
diferențelor anatomice: uretra mai scurtă și mediul periuretral umed; ceea ce permite
bacteriilor să urce în vezică , unde bacteriile se pot răspândi prin uretere până la rinichi . La
bărbați, uretra mai lungă și secreția antibacteriană a prostatei p rotejeaz ă impotriva infecțiilor
(B.Foxman, 2002 și JR.Johnson. 2003).
În pu nctul în care ureterul se conectează cu vezica urinară, există supape care
împiedică urina să se reîntoarcă în rinichi, descurajând astfel producerea i nfecțiilor urinare
superioare. Tractul superior implică ureterele și rinichii, astfel că infecțiile complicate sunt
cele ale tr actului superior (J.Schreiber, H.Hooton, 2013). ITU superior se pot dezvolta prin
invazia unei infecții ale ITU inferior sau printr -o infecție sistematică răspândita prin sânge în
rinichi.
Urina este, in sine, este o substanță atibacteriană, iar celulele vezicii urinare au de
asemenea potențialul de a rezista la infecții. Eșecul acestor mecanisme de apărare și prezența
unor bacterii expune zona infecțiilor. Factorii care reduc rezistența includ, de exemplu,
expunerea la temperaturi scăzute î n timpul unei gripe sau unei alte infecții. În plus, relațiile
sexuale, retenția urinară, malformațiile congenitale pot p rovoca o infecții în cazul adulț ilor.
Barierele antimicrobiene ale tractului urinar sunt labile, pe mucoasa vezicală fagocitoza de
suprafață este absentă; în ordinea importanței acestea sunt :
 Continuitatea uroepiteliului dublat de mucopolizaharid, un glicosaminoglican,
care antagonizează bacteriilor lipsite de liganzi speciali;
 Spălarea mucoasei prin flux normal al urinei, cu un spațiu mort minim prin
evacuarea completă a vezicii în cursul micțiunii normale;

 Osmolaritate și concentratie mare a ureei, plus pH scăzut al urinei, alcătuiesc
un mediu defavorabil dezvoltării multor bacterii;
 Secrețiile prostatice și glandele periuretrale manif estă efecte antibacteriene
(D.Buiuc,1999) .
La pacienții sănătoși cei mai multi agenți uropatogeni provin din flora rectală și intră
în tractul urinar prin uretră în vezică(Handley și colab.,2002). Această cale de invazie a
tractului urinar este cunoscută s ub numele de rută ascendentă și uropatogenii inițial aderă și
colon izează uroteliul uretrei distal . Uretra distală este în mod normal colonizată cu bacterii
provenite de pe tegumentul perineal, din colon și vulvă. Îmbunătățirea acestei căi este
intensifica tă la pacienții cu murdărie în jurul perineului, a pacienții cu catetere urinare și la
femeile care utilizează anticoncepționale ce conțin spermicide (B.Foxman,2002).
În cazul pacienților cu cistită, 50% din infecții se pot ex tinde asupra tractului urinar
superior și cele mai multe caz uri de pielonefrită sunt cauzate de asc ensiunea bacteriilor din
vezică, prin ureter și în pelvisul renal (Busch &Huland, 1984). Ascensiunea bacteriilor este
ajutată de condiții precum sarcina sau obstrucția ureterală, acestea inhibând peristaltismul
ureteral. Bacteriile care ajung în pelvisul renal pot penetra parenchimul renal prin canalele de
colectare si parturba tubulii renali.
O altă cale de pătrundere a bacteriilor este cea hematogenă. La persoanele sănătoase,
infecția r inichiului pe această cale este mai putin întâlnită. Ocazional, parenchimul rena l
poate fi î ndoit la pacienții cu Staphylococcus aureus și Candida fungaemia , provenite din
surse orale ale pacienților imunosupresați (Smellie și colab.,1975). A treia cale de pătrundere
a bacteriilor la nivelul tractului urinar este cea limfatică, dar sunt cazuri foarte rare. Bolile
asociate acestei căi sunt abcesele retroperitoneale și infecțiie severe ale intestinului.

1.3.1.1 Conceptul de bacteriurie semnificativă și asimptomatică

Multe microorganisme pot afect a în mod continuu tractul urinar , dar virulența lor –
proprietatea unei bacterii de a pătrunde, a se adapta , a se multiplica, a invada tractul urinar;
este echilibrată de mecanismele de protecție gazda. Micr oscopia și cultura microbiologică
sunt considerate standardele de aur pentru evaluarea unei tulburări urologice cauzate de
infecții, cu un sistem de amplificare suplimentar utilizat atunci când agenții patogeni sunt
suspectați ( MS. Litwin și colab., 1999; M.Grabe și colab., 2015).

Termenul de bacteriurie semnificativă a fost introdus de Kass în anul 1960, pe baza
conceptului că bacteriile prezente în urină au tendința de a se multiplica de un numar foarte
mare, > 105 unități formatoare de colonii (UFC)/m l, fiind și unul din principalele semne
paraclinice ale ITU indicând agentul etiologic . Acest termen a fost introdus bazându -se pe
rezultatele testelor de cultură, astflel că diferențierea dintre bacteriurie semnificativă și
contaminare s -a bazat pe distribuț ia numărului de bacterii în populații bacteriene și
nebacteriene (EH. Kass, 1960)
În 1982, Stamm și colab au demonstrat ca 102 UFC/ml de germeni uropatogeni din
probele de urină ale femeilor este deja un indicativ al infectiilor tra ctului urinar inferior. De
fapt, nu există un număr fix de bacterii considerate concludente pentru bacteriurie
semnificativă la niciun tip de ITU. Conform Asociației Europeană de Urologie (EAU),
numărul critic al agenților bacterieni uropatogeni ar trebui să depașească 104 UFC/ml la
bărbați iar în cazul femeilor variază de la 103 UFC/ml (cistită acută necomplicată) până la 105
UFC/ml: ITU com plicate (LE.Nicolle , 2003). Cu cât UFC sunt mai mici, cu atât
probabilitatea de contaminare este mai mare . Bacteriuria este rară la bărbații cu vârsta sub 50
de ani , iar simptomele disuriei sunt în general datorate unei infecții cu transmitere sexuală a
uretrei sau a prostatei. Incidenta infecțiilor urinare la bărbați crește după 50 de ani din cauza
bolii prostatice.
Bacteriuria asimptomatică i ndică bacteriurie semnificative (> 105 CFU / ml de urină)
fără simptome clinice sau alte rezultate anormale . În bacteriuria asimptomatică, un număr
mare de bacterii sunt prezente în urină. Cu toate acestea, persoana nu are simptome d e
infecție a tractului, este posibil ca bacteriuria asimptomatică să fie cauzată de bacterii mai
slabe (mai puțin "virulente") .
Bacteriuria asimptomatică este frecventă, dar prevalența în populații variază foarte
mult cu varsta, sexul și prezența anomaliilor genito -urinare. Se găsește la 2-10% dintre
femeile gravide și sunt susceptibile de a dezvolta pielonefrită acută, boală hiper tensivă,
anemie, prematuritate, ducând chiar la moarte prenatală daca nu este tratată.
Deși bacteriuria asimptomatică poate apărea la toate vârstele, incluzând nou -născuți,
suari, adulți, aceasta este mai frecventă la fetele de vârstă școlară. În studiile efectuate de
Kunin (1970) s -a constat că 1,1% din fetele cu vârsta între 5 -18 ani prezintă bacteriurie
asimptomatică. Agentul patogen frecvent este, ca și în cazul infecțiilor de tract urinar
simptomatice, este Escherichia Coli (Savage și colab.,1975) ; mai puțin frecvent se întâlnesc
Klebsie lla, Proteus și Staphylococcus. Tulpinile de E. Coli care determină bacteriurie
simptomatică sunt mai puțin viru lente decât acelea în tâlnite la copiii cu ITU simptomatice;

ele sunt frecvent netipabile pentru serotipul „O“, prezin tă aglutinare bacterian ă spontan ă și
sunt sensibile la efectul antibacterian al serului uman normal (Lindber g și colab, 1995) .
În cazul bărbaților, pe lângă bacilii gram -negativi și speciile de Enterococcus sunt
prezenți și stafilococii negativi. E.coli rămâne cel mai comun organism izolat in cazul
femeilor iar la barbați este Proteus mirabilis (LE. Nicolle , 1977). Bărbații și femeile cu
dispozitiv urologic pe termen lung prezintă deobicei bacteriurie polimicrobiană, care adesea
include: Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Providencia stuartii și Morganella
morgan ii (JW. Warren, 1982).

1.3.1.2 Cistita , uretrita și prostatita

Cistita este infecția tractului urinar inferior, sau mai exact infecția bacteriană vezicii
urinare. Aceasta poate afecta atât bărbații cât și femeile, în special femeile mai tinere de 50 de
ani. De fapt, aproape fiecare femeie va avea cistită cel puțin odata în viață. Se dezvoltă
datorită colonizării mucoasei periuretrale de către bacterii din flora fecală sau vaginală și
ascensiunea unor astfel de agenți patogeni la vezica urină. Uropatogenii pot prezenta factori
de virulență (capactiatea unei bacterii de a patrunde, a se adapta și a determina leziune), ce ea
ce le permite să scape de mecanismele de apărare ale gazdei, invadând țesuturile gazdă din
tractul urinar.
Poate fi clasificată drept c istită acută necomplicată: se referă fie la infecțiile tract ului
urinar inferior la barbați sau la femeile care nu sunt insărcinate și cistita acută complicată
care este asociată cu factorii de risc care măresc riscul de infecție sau cu tratamentul cu
antibiotice care nu a avut nicun efect. În mod tradițional, toate infecțiile tractului urinar la
bărbați au fost considerate complicate. Cu toate acestea, pot apărea ITU necomplicate mai
ales la bărbații cu vârste cuprinse între 15 -50 de ani, în special la cei activi sexual, atâta timp
cât nu prezintă factori de risc pentru ITU complicate cum ar fi: anomalii urologice, obstrucție
la ieșirea din vezica urinară .
Factorii care cresc riscul de cistita necomplicată includ:actul sexual, utilizarea
contraceptivelor ce conțin spermicide , parteneri noi sexuali , infecțiile urinare anterioare,
istoricul familial al unei rude de sex feminin de gradul I , chiar și starea de postmenopauză.
Pacienții cu cistită acuta complicată vor prezenta simptome similare cu cei diagnosticați cu
cistită acuta necomplicată. Acestia pot prezenta simptome atipice, de exemplu pacienții cu

scleroză multiplă prezintă uneori deteriorări neurologice acute în timp ce cei cu leziuni ale
măduvei spinării pot prezenta disfuncție autonomă și tonus muscular crescut.
Infecț ia bacteriană, cistita acută, este provocată în principal de Escherichia coli , fiind
unul din cei mai frecvenți agenți etiologici, reprezentând intre 75 -95% dintre cazuri. Agenții
etiologici comuni includ și specii din familia Enterobacteriaceae , bacterii gram negativ, cum
ar fi: Proteus mirabilis și Klebsiella pneumoniae , precum și alte bacterii gram pozitiv cum ar
fi: Staphylococcus saprophyticus și Enterococcus faecalis ( Kennedy și colab., 1965).
Escherichia coli este izolată în aproximativ 90% dintre infecțiile urinare, tulpinile
producătoare de aceste infecții provin deobicei din flora bacteriană intestinală proprie, calea
de infecție fiind ascendentă. Acestor tulpini li se atribuie proprietatea de a adera la c elulele
uro-epiteliale prin prezența fimbriilor . Infecția urinară cu Escherichia coli este mai frecventă
la femei, factorii favorizanți producerii acestor infecții sunt: raporturile sexuale, stagnarea
urinii prin obstrucții uretrale, malformații, tulburări hormonale și neurologice, pietre urinare.
La bărbați mecanismul producerii acestei i nfecții nu este asa clar, meatul urinar fiind la
distanțe consid erabile față de perineu și anus (M. Dorobă ț, 2006).
Uretrita este inflamația uretrei la barbați și femei, fiind în primul rând o boală
dobandită pe cale sexua lă. Simptomele acestei infecții includ disuria, micțiuni
frecvente,însoțite de prurit local dar și arsuri la urinat, scurgeri uretrale sau chiar existenta
puroiului în urină (barbați). În cazul femeilor, deosebirea față de cistită este dificilă. Pe lângă
principalii factori responsabili: Neisseria Gonorrhoeae și Chlamydia Trachomatis ;
Mycoplasma Genitalium a fost asociată mai mult cu uretrita, decâ t cu prostatita (JN. Krieger ,
2008).
Uretritele se impart în trei mari categorii, bazându -se pe colorația GRAM -examen
microscopic, ce deosebește germenii pozitiv i (rezistenți la decolorare, pastrandu -și culoare
violet inițială)de cei negativi (se decolorează și se recolorează în roșu cu fuxina/safranina):
 uretrită gonococică – provocată de Neisseria Gonorrhoeae ;
 uretrită non -gonococică – provocată de o serie de alți factori(germeni) decat Neisseria
Gonorrhoeae (infecție cu transmitere sexuală);
 Urethrită persistentă sau recurentă – provocată de Mycoplasma genitalium ,
Trichomonas vaginalis (Dr. Colin T idy, 2009).
O altă clasificare a uretritei a fost facută pe baza persoanelor afectate, astfel că exită
uretrită prezentă la femei și la bărbați. Simptomele și gestionarea uretritei la bărbați sunt în
mod distinct diferite față de cele de la femei și sunt cele mai frec vente cazuri. Deși, există

etiologii infecțioase și neinfecțioase, cele mai multe studii s -au concentrat pe uretrita ca o
infecție cu transmitere sexuală.
Uretrita gonococică, la barbați, este simptomatică, dar și cea asimptomatică poate
apărea la 10 % di n cazuri . Semnele includ secreție uretrală purulentă asociată cu disurie și
eritem al meatului. Aceaste semnale clinice sunt valabile pentru 95% dintre bărbați, restul de
5% dezvoltă complicații cum ar fi: epididimita, prostatita sau chiar abcese periuretrale ( K.A
Workowski, 2011).
În cazul femeilor, peste 95% dintre cele afectate de uretrită gonococic ă nu prezintă
simptome. În cazul în care apar simptome, acestea, sunt de obicei, ușoare și pot imita cistita
acută sau vaginită. Infectia este localizată la nivelul endocolului, dar poate afecta și mucoasa
uretrală sau glandele Skene și Bartholin. Atunci cand se manife sta, femeia prezintă o scurgere
vaginală purulentă, dureri intense abdominale și la urinat. Infecțiile cu Nisseria gonorrhoeae
se pot răspândi în organism, producându -se septicemie, artrită supurată cu gonococ,
endocardită sau chiar m eningita cu gonococ (D.Buiuc, 1999 ).
Uretrita non-gonococică, este cel mai frecvent sindrom transmisib il tratat sexual la
bărbați, în aproximativ 20 -50% dintre cazuri fiind datorate infecției cu Chlamydia
Trachomatis și 10 -30% Mycoplasma genitalium . Alte cauze sunt: Ureaplasma urealyticum ,
Trichomonas vaginalis , anaerobe, virusul herpes simplex (HSV) și adenovirusul . Infecția cu
C.Trachomatis este în mod obișnuit asimptomatică, atât la femei cât și la bărbați, cei din urmă
având șanse mai ma ri de a dezvolta simptome. Un eș antion reprezentantiv a constatat că 4%
din adulții tineri prezintă Chlamydia, cu o valoare estimată de 2,8 milioane /an de cazuri în
Statele Unite, cea mai mare parte as imptomatice (WC. Miller și colab., 2004). Deș i
Chlamydia poate provoca complicatâții la bărbați (sindromul Reiter), acest lucru se intamplă
la 1% din pacienți (A. Keat, 1992). În urma unui studiu amplu s -a constatat o creștere usoară
a prostatitei și un ri sc de patru ori mai mare de epididimită, datorate infecției provocate de
Chlamydia (JS.Trei, 2008).
În cazul femeilor, infecția dată de Chlamydia este preponderent asimptomatică, dar
susceptibilă de a dezvolta complicații: infertilitate, sarcină ectopică și boală inflamatorie
pelviană. Boala inflamatorie pelviană apare cand infecția din tr actul urinal inferior se
răspandeste î n cel superior (K.Manavi, 2006). Factorii de risc pentru apariția bolii
inflamatorii pelvine includ: vârsta sub 25 de ani, debutul vieții sexuale la o vârstă mai mică
de 15 ani,parteneri sexuali multipli; inserția recentă a dispozitivelor intrauterine,antecedente
de infecții genitale înal te sau boli cu transmitere sexuală . Nici un simptom, semn sau examen
paraclinic nu este destul de sensibil sau specific pentru a putea stabili diagnosticul cu

certitudin e (Dr. R. Via dareanu, Dr. V .A.Traisteanu, 2013).
Diagnosticul prostatitei include o varietate de afecțiuni infamatorii și non -inflamatorii,
simptomatice și asimptomatice. Prostatita a fost clasificată în:
a) prostatita acută – infecție acută a glandei prostatice;
b) Prostatita bacteriană cronică – infecții cronice și recu rente ale prostatei cauzate
de aceeași tulpină bacteriană;
c) Sindromului dureros cronic pelvin inflamator si neinflamator, caracterizat prin
simptome de dur ere cronică pelvină;
d) Prostatita inflamatorie asimptomatică – inflamația prostate în absenta unui
symptom al tratului genito -urinar (JN. Krieger și colab. , 1999).
Majoritatea cazurilor de prostatită acută sunt cauzate de infecția urinară ascendentă
sau de refluxul intraprostatic, fiind facilitati de diferiți factori precum: infecții genitourianre,
epididimită, hipertrofia benignă de prostată,uretrită, fimoză, imunitate scazută,transpirația
biopsiei de p rostată, cateterizare uretrală. Simptomele prostatitei acute sunt: disuria, frecvența
urinară, retenția urinară, frisoane, febră, greață. Se estimeaz ă că aproximativ 10% din toate
cazurile de prostată sunt prostatite acute. Agentul patogen cel mai frecvent este E.coli , urmată
Pseudomonas aeruginosa și Klebsiella, Enterococcus,Enterobacter, Proteus și Serratia
specia . Pacienții care sunt imunocompromiși (de exemplu, persoane cu virusul
imunodeficienței umane) prezintă cauze neobișnuite de prostatită, cum ar fi Salmonella ,
Candida și Cryptococcus specii (CM. Brede și colab., 2011).
Prostatica cronică este o boal ă care apare în mod frecvent, cu etiologie complexă și
eterogenă, fiind caracterizată prin durere urogenitală, simptome urinare:disurie, arsură
uretrală, flux slab și frecvență la urinare; disfuncție sexuală: erectilă, ejaculatoare, pierderi de
libidou; simptome psihosociale: anxietate ș i depresie. Alfel spus, prostatita cronică este un
fenomen comun cu un impact imens asupra calității de iață a multor oameni. În urma unui
studiu asupra unei populații de 10600 de persoane, s -a constat că prevalența prostatitei este de
8,2% . Cu toate ace stea, prostatita este reu de diagnosticat și tratat (JN. Krieger și colab.,
2008).

1.3.1 .3 Pielonefrita acută și cronică

Pielonefrita acut ă este un termen recomandat de Societatea Internațioanală de
Uroradioloie pentru definirea unui proces inflamator renal (LB.Talner și colab.,1994) .

Aceasta este o înfecție bacteriană a bazinuluui renal și a rinichiului, rezultată deobicei prin
urcarea unui agent patogen bacterian în uretere de la vezică până la rinchi, întâlnită adesea la
femeile tinere adulte. Prevalența pielonefritei depinde de vârstă și de severitatea afecțiunii , se
manifestă cel mai frecvent în populația adultă de sex feminin în intervalul de vârst ă cuprins
între 15 și 40 de ani fiind considerată cea mai severă formă de infecție a tractului urinar
(RP.Gold și colab., 1990). Diagnosticarea incorectă poate duce la septicemie, abcese renale și
pielonefrită cronică care poate determina insuficiența renală și hipertensiune arterială
secundară.
Factorii de risc pentru pielonefrită acută sunt cei care cresc susceptibilitatea sau reduc
răspunsul gazdei la infecții: vârst a (sugari și vârstnici), anomalii anatomice funcționale:
boală cronică de rinichi, malignitate, rinichi potcoavă, ureter dublu, reflux vezicouretral,
supapă posterioară uretrală, hipertrofia benign ă de prostată, sarcina, activitatea sexuală și
instrumenta ția (PF.Bass și colab., 2003; MG.Bergernon, 1995). Considerați drept factori de
risc sunt și: activitatea sexuală de trei sau mai multe ori pe săptămână în ultimele 30 de zile,
infecțiile anterioare, diabet zaharat, prteneri sexuali noi și utilizarea anticoncepționalelor ce
conțin s permicide. Femeile mai învârstă , la menopauză sau cele care prezintă anomalii
structural prezintă un risc mai mare de infecții,dar nu neaparat pielonefrită (Hooton TM și
colab.,2005).
Principalele simptome includ: hematurie, polurie, urină urât mirositoare, disurie,
tahicardie, febră, frisoane, anorexie și greață. Diagnosticarea acestei boli poate fi dificilă,
deoarece febra și disuria, care sunt principalii markeri predominanți ai pielonefritei, pot fi
prezenți in diferite grade. Unul din trei pacienți mai în vârstă pot dezvolta pielonefrită fără
febră (Bass și colab. , 2003). Debutul simptomelor po t varia de la ore la câteva zile și chiar
săptămâni în unele cazuri. Severitatea simptomelor variaza treptat, relativ ușor, ajungând
până la simptome grave (Fulop și Mena, 2012). Până la 20 % dintre pacienți nu prezintă
simptome ale vezicii urinare, iar unii pacienți nu prezintă febră (S.Cronberg și colab., 2001).
Aproximativ 250,000 de cazuri de pielonefrită acută apar în fiecare an, ducând la mai
mult de 100,000 de spitalizări. Femeile sunt de 5 ori mai susceptibile pentru această boală
decât bărbații (11,7 -2,4 spitalizări/10,000 cazuri) dar rata de mortalitate este mai scăzută în
cazul acestora, comparativ cu bărbații : 7,3 -16,5 decese la 1000 de cazuri (B. Foxman și
colab.,2003).
În 80% di n cazurile de pielonefrită acută , E.coli este agentul patogen responsabil de
apariația acestei boli la femei, la v ârstnici nu este asa de frecventă datorită utilizării
cateterelor, c are ii predispun la infecții cu alte organisme gram negative : Proteus,

Klebsiella, Serratia, Pseudomonas aeruginosa (Czaja CA și colab ., 2007 ). Pacienții cu
diabet zaharat au tendința de a avea infecții cauzate de Klebsiella, Enterobacter, Clostridium
sau Candida . De asemenea, aceștia prezintă un risc crescut de apariția pielonefritei
emfizematoase și necroză papilară renală, ceea ce conduce la șoc și insuficență renală
(JA.Roberts și colab., 1999) . Spectrul de agenți patogeni implicați în pielonefrită acută este
similar cu cel al cistitei, dar cu o frecvență mai mică de Staphylococcus saprophyticus
(Hooton TM și colab.,2005 ).
Pielonefrita acută este considerată complicată în cazul bărbaților deoarece
probabilitatea anomaliilor tractului urinar este mult mai crescută, mărirea prostatei provocând
obstrucție uretrală cu golire incompletă. Aceasta apare și în cazul copiilor si a femilor
însărcinate dar reprezintă un procent fo arte mic.
În anul 1966, Black definește pielonefrita cronică ca fiind drept “deteriorarea stabile
și progresiv ă a rinichilor, inițiată și probabil perpetuată prin infectarea tractului urinar ”. Altfel
spus, pielonefrita cronică este o tulburare renală de lungă durată cacaraterizată prin inflamația
tubulointerstițială renală cronică, care conduce la cicatrizări în cortexul renal ți clubul calicel.
Include variante rare precum pielonefrita xantogranulomatoasa – variantă rară ce poate fi
asociată cu infecția cu Proteus (RG.Grainger, 1982) și emfizematoasă – se dezvoltă secundar
la infecția renală cu E.coli, Klebsiella, Proteus și se caracterizează printr -un debut brusc de
pielonefrită necrotizantă acută și prezența unui gaz parenchimal renal, deobicei la diabeticii
slabi controlați (JN.Rubenstein, AJ.Schaeffer, 2009).
Unii pacienți pot fi asimptomatici, în timp ce alții pot prezenta simptome precum:
stări de rău, oboseală, pierderi în greutate , urină tulbure, febră, dureri de spate, dureri la
nivelul flancului sau disconfort abdominal. În stare avandată a bolii, pacien ții vor avea
hipertensiune arterială. Pielonefrita xantogranulomaatoasă, poate fi caracterizată prin
prezența unei mase abdominale unilaterale palapbile, în timp ce pacienții cu pielonefrită
emfizematoasă pot prezenta semne de sepsis. Pielonefrita cronică apare în urma unui
tratament neadecvat sau în urma reapariției unei pielonefrite acute.

PARTEA PRACTICĂ
CAPITOLUL II:
ANALIZE DE LABORATOR UTILIZ ATE ÎN DIAGNOSTICUL ITU :
SUMAR URINĂ, SEDIMENT URINAR ȘI UROCULTURĂ

2.1. Criterii de diagnosticare

Diagnosticul pacienților investig ați a fost realizat de medici specialiști din diferitele
ramuri ale științei medicale: urologie, medicină internă sau nefrologie. Pentru diagnosticul
infecțiilor tractului urinar au fost considerate suficiente analizele pro belor de urina:
urocultura, sumar si sediment urinar. Valorile considerate normale pentru aceste analize sunt
reprezentate în tabelele 4 și 5. In tabelul 6 este prezentată interpretarea rezu ltatelor obtinute
la urocultura , conform ghidurilor europene de analiză urinei (ECLM -EUG European
Urinalysis Guidelines – 2000).

Tabel 4. Valori de referință pentru examenul biochimic al urinei
(http://www.medcenter.ro )
Parametrul Valori normale
Densitatea 1.005 -1.030
pH 5.0-8.0
Nitriți absent
Glucoză absent
Corpi cetonici absent
Proteine absent
Bilirubina absent
Urobilinogen normal
Acid ascorbic absent
Leucocite absent
Hematii absent

Tabel 5. Modalități de exprimare al sedimentului urinar (V.Dumitarșcu și colab,
2007)
Elemente Modalități
Eritrocite 20-25 pe câmp= RARE
30-35 pe câmp= RELATIV FRECVENTE
>40 pe câmp= FRECVENTE
Leucocite 20-25 pe câmp= RARE
30-35 pe câmp= RELATIV FRECVENTE
>40 pe câmp= FRECVENTE
Celule epiteliale plate și rotundE 1-2 celule/câmp=RARE
4-6 celule/câmpRELATIV FRECVENTE
>8 celule/câmp= FRECVENTE
Celule scuamoase Se apreciază pe câmp: RARE, RELATIV
FRECVENTE ,FRECVENTE
Cilindrii de diverse tipuri 1-2 cilindri/câmp=RARI
4-6 cilindri/câmp=FRECVENȚI
>8 cilindri/c âmp= RELATIV FRECVENȚI
Cristale Se apreciază pe câmp: RARE, RELATIV
FRECVENTE ,FRECVENTE

Tabel 6. Valori d e referință pentru urocultura ( Adaptat de la ECLM -EUG European
Urinalysis Guidelines – 2000).
Metoda de recoltare și statusul clinic Nr. semnificativ de colonii (UFC/ML)
Recoltare din jetul mijlociu, timpul de la
ultima mictiune <4h, pacient simptomatic ≥ 103
Recoltare din jetul mijlociu, timpul de la
ultima mictiune >4h, pacient simptomatic ≥ 104-5
Proba recoltată prin cateterism vezical la M ≥ 103
Proba recoltată prin cateterism vezical F ≥ 104
Bacteriurie asimptomatica ≥ 105
Recoltare prin puncție suprapubiană orice creștere bacteriană

2.2. Colectarea și trans portul probelor de urină

Proba de urină reprezintă prima urină matinală sau după cel puțin 3 ore de la
micțiunea anterioară . Volumul necesar este de aproximativ 20 ml pentru depistarea
cantitativă a microorganismelor condiționat patogene și cca 50 ml pentru depistarea un or
patogeni specifici. La adulți, tehnica cea mai potrivită este recoltarea probelor de urină din
jetul mijlociu. Această metodă nu este nici invazivă, nici inconfortabilă, este simplă și ieftină,
fără nici un risc de introducere a bacteriilor în vezica urinară. Dezavantajul acestei tehnici
este că eșantionul de urină trece prin uretra distală și oate deveni contamin ată cu bacterii
comensale. Au fost dezvoltate proceduri simple pentru a reduce rata de contaminare precum:
curățarea pielii și a mucoasei adiacente uretrei înainte de micțiune, permițând astfel ca prima
parte a urinei sa treaca în toaletă iar cea de -a dou a parte să fie colectată.
Aspirația suprapubiană este o altă metodă de prevenire a contaminării probelor cu
bacterii din uretra distală, fiind cel mai mult utilizată în cazul copiilor, comparativ cu adulții,
prin poziția ventrală a vezicii urinare. Aceast ă metodă de colectare este folosită rar deoarece
nu este indicată clinic, este invazivă, incomodă și necesită mult timp și prea multe resurse
pentru a putea fi practică.
Tehnica de prelevare cu cateter este cea de -a doua metodă pentru obținerea
specimenelor de urină cu contaminare minimă, dar din nou nu este indicată clinic pentru
majoritatea pacienților, ci doar pentru pacienții necooperanți, pacienți care nu micționează
din cauze neurologice sau urologice, pacienți cateterizați prin exploatare urologică, pacienși
cu cateter “à demeure ”. Această metodă expune pacienții la riscul infecției, deoarece procesul de
introducere a unui cateter prin uretra poate introduce bacterii în vezică, astfel ca posibilitatea unei
infecții crește cu 1% pentru pacienții ambulatorii, 10% pentru pacienții spitalizați (în special
vârstnici imobilizați la pat). Indiferent de modul de recoltare, probele trebuiesc examinate în
maxim 2 ore de la rec oltare, iar dacă acest lucru nu se respectă, trebuiesc refrigerate la 4 C0 imediat
după recoltare.
În cadrul acestui studiu, recoltarea probelor a fost efectuată conform procedurilor
specifice de lucru implementate în cadrul Laboratorului Central Medcenter . Examenul sumar
de urină se efectuează din prima urina de dimineață (primul jet -10 ml ) recoltată intr -un
recipient luat în prealabil de la un laborator. Pentru urocultură, se recoltează o cantitate
aproximativ 10 -20 ml din jetul mijlociu întru -un recipien t steril luat tot de la laborator.

2.3. Selecția datelor

Datele utilizate în această lucrare sunt obținute din analiza și prelucrarea informațiilor
din Laboratorul Central Medcenter București, în perioada 1-31 august 2017 . În acest studiu
au fost analizați 289 de pacienți prezentați pentru diagnosticul clinic și de laborator al
diverselor afecti uni, pacenții selecționați au avut ca teste solicitate : sumar urinar, sediment
urinar și urocultură.
Studiul efectuat este de tip d escriptiv, iar metodele folosite pentru studiu sunt
reprezentate de: colectarea datelor, întocmirea tabelelor și a graficelor, pe baza cărora s -au
stabilit indicatorii statistici. Analiza statistică s -a realizat folosind programul statistic Excel.

2.4. Metode și tehnici de laborator

2.4.1. Sumar urinar

Analiza completă de urină include determinarea caracterelor fizice (culoare, aspect,
greutate specific ă), chimice (pH, proteine, glucoz ă, cor pi cetonici, hematii, bilirubină ,
urobilinogen, leucocite, nitriti) ș i examenul microscopic al sedimentului .
Examenul sumar de urină este bazat pe investigații calitative cu aprecieri asupra
intensităților reacțiilor.. Aceast ă procedur ă de testare urmarește determinarea următorilor
parametri biochimici ai urinii: densit atea specifică , ph-ul urinar, glucoz ă urina ră, pigmenți
biliari, urobilinogen, proteine, leucocite, eritrocite, nitriti și corpi cetonici .

Figura 6. Stripuri de urină (original)

Pentru realizarea examenului biochimic al urinei se folosește metoda semicantitativă
fotometrică, cu ajutorul stripurilor de urină (Figura 6), care se imersează în proba pacientului,
fiind apoi citite cu ajutorul analizorului URIT 500 B (Figura 7). După 60 de secunde se
compară reacția de culoare în aria de testare față de scala de culori de pe etichetă.

Tabel 7 .Principii de reacție
Analit Reacția
Densitate În prezen ța cationilor, protonii sunt eliberați și se va produce virarea
indicatorului albastru de bromtimol, din albastru, î n galb en-verde
pH Combinaț ie de trei indicatori: rosu de metil, fenolftaleina ș i albastru de
brom timol . Culoarea se modific ă la variaț ia pH -ului astfel: portocaliu –
galben -verde -albastru
Eritrocite Reacț ie catalizat ă de activitatea peroxidazic ă a hemoglobinei, cu formarea
unui complex colorat galben -verde -albastru
Leucocite naftol+ester (reactie catalizata de esteraza leucocitara) -naftol+sare
diazonium – compus colorat violet
Glucoza D-glucoza+ O 2 = 8-D-gluconalactona+H 2O2 (reacț ie catalizat ă de glucoz o-
oxidaza)
H2O2+ TMB = H2O + pigment galben maro (reacț ie catalizat ă de
peroxidaz ă)
Corpi cetonici corpi cetonici+nitroprusiat de sodiu – compus maron
Proteine tetrabro mfenolul isi modifica culoarea în prezența proteinelor din albastru î n
galben -verde
Urobilinogen urobilinogen+dimetilaminobenzaldehida – compus colorat roz
Bilirubina bilirubina+dicloranilina diazotata – compus colorat roz -violet
Nitriti acid p -arsanilic+nitrit+clorura de naftiletilendiamina – compus colorat roz

URIT -500B este un dispozitiv medical performant care asigură masurarea urmatorilor
parametri: leucocite, cetone, nitriți, urobilinogen, bilirubină, proteine, glucoza, greutate
specifica, sânge, pH, acid ascorbic, calciu, microalbumină, creatinină, având un timp de
reacție de 65 sec, capacita te memorare 9999 rezultate, port USB, port serial RS232.

Modificarea de culoare este citită automat sau interpretată cu ajutorul unei scale de
culori. În funcție de intensitatea culorii, se realizează interpretarea semicantitativă a
rezultatului

Figura 7. Analizor URIT 500 B (original)

2.4.2. Sediment urinar – examen microscopic

Sedimentul urinar reprezintă un ansamblu de componente chimice insolubile
(organice și anorganice) și elemnte celulare organizare care se obțin sub forma unui depozit,
prin centrifugarea urinei .
Principiul metodei:
a) Centrifugarea probelor de urină se efectuează pentru concentrarea elementelor
figurate, utilizându -se Centrifuge 5810, eppendorf (Figura 8). Se centrifughează un
eșantion de 10 ml urină la 2,500 de rotații/min, timp de 10 min. Eritrocitele și

leucocitele din sedimentul urinar se păstrea ză intacte dacă se respectă regulile de
centrifugare.

Figura 8. Centrifuga 5810 (original)
b) După centrifugare, supernatantul este îndepărtat (9,5 ml de urină) și nu se recomandă
resuspendarea sedimentului prin scuturarea eprubetei cu urină, ci cu ajutorul unei
pipete Pasteur sau cu o pipetă automată.
c) Sedimentul (o picătură de aproximativ 20 µl) se pune pe o lama de 76×26 mm peste care
se așează o lamella 20×22.
d) Se citește preparatul la microscop (Figura 9), fiind dotat cu micrometru liniar.

Figura 9. Microscop DIAPATH

2.4.3 Urocultura -principiul metodei

Urocultura se definește ca: examenul bacteriologic al urinii care constă în cultivarea și
identificarea germenilor. În sensul uzual al termenului înseamnă determinarea cantitativă a
numărului de germeni ( unități formatoare de colonii)/ml , cu precizarea ulterioară a
taxonomiei lor. Identificarea agentului etiologic se realizează prin interpr etarea datelor
rezultate din: observarea caracterelor de cultură (formă, mărime, opacitate, tra sparență,

consistență, margini, suprafață, hemoliză, miros, etc.) și testele de identificare biochimică și
antigenică
Probele de urină se însâmânțează pr in tehnica ansei calibrate de 1 µl pe medii de
cultură: geloză sânge (Agar Columbian + sânge defibrinat de berbec 7 -10%) , CLED (Agar
cistină, lactoză, electrolit deficient), acesta fiind un mediu diferențial pentru diagnosticul
enterobacteriaceelor, iar pentru dispersii ale bacililor gram negativi a fost folosit și Mac
Conkey. Pentru indentificarea bacililor gram negativi se folosesc ca și teste biochimice (tabel
8):
– TSI (agar triplu zaharat, sulfat feros) mediu politrop recomandat pentru replicarea de
colonii de pe mediile selective și diferențiale, ca mediu test pentru producerea de H 2S,
aprecierea capacității fermentative asupra glucozei, lactozei și zaharozei
– Mediu cu uree: recomandat în asociere cu TSI pentru aprecierea producerii de
urează
– MILF (mobilitate, indol, lizină, fenilalanina) – recomandat in asociere cu TSI, la
treiajul biochimic al Enterobacteriaceelor, testând producerea de indol, mobilitate, prezența
lizin decarboxilazei și fenilalanindezaminazei
– citrat SIMMONS – mediu test, folosit pentru identificarea enterobacteriilor și care
decelează bacteriile c are folosesc citratul ca unica sursă de carbon.
– pentru identificarea enterococilor se folosește ca mediu difereanțial ABE (agar, bila,
esculină). Pentru indentificarea streptococilor se utilizează o trusa de șase reactivi latex,
fiecare conținănd particule latex acoperite cu anticorpi specifici, doar unuia dintre grupurile
de streptococi: A, B, C, D, F, G. Pentru identificarea Pseudomonas se folosește suplimentar și
testul oxidazei. Pseudomonas este o oxidază pozitivă, diferențându -se de enterobact erii, care
sunt oxidaza negativă.
Urina necentrifugată se agită ușor iar cu ajutorul ansei calibrate se descarcă în centrul
plăcii cu mediul corespunzător și se epuizează inoculul pe toată suprafața plăcii în striuri
strânse perpendiculare pe striul de des cărcare. Placa se rotește și se reia epuizarea într -o
singură serie de striuri perpendiculare pe prima. Însămânțarea are loc în hotă. Placile sunt
incubate la 37 0C timp de 24 h.

Tabel 8. Procedura de identificare a germenilor

Antibiogramele sunt tabele care arată modul în care o serie de organisme sunt
susceptibile la diferite substanțe antibacteriene (antibiotice), oferind un profil al
susceptibilităților bacteriilor patogene specifice. Interpretarea rezultatelor (sensibile,
intermediare, reziste nte) se efectuează pe baza unor parametri stabiliți anterior de mai multe
comisii, cum ar fi: Institutul pentru standardele clinice și de laborato r (CLSI). Acesta oferă
îndrumări privind colectarea, transportul, pregatirea și stocarea adecvată a probelor
microbiologice.
Tehnica de lucru este reprezentată de metoda difuzimetrică standardizată
Kirby&Bauer, având drept etape: prepararea inoculului, însămânțarea acestuia, depunerea
microcomprimatelor și incubarea. Toate aceste etape se realize ază conform standardului
CLSI. Prepararea inoculului se realizeză astfel: se suspendă cca 5 colonii bine individualizate
în ser fiziologic , urmând apoi însămânțarea în tubul cu bulion nutritiv. Se incubează la 37 0C
până la turbiditatea cult urii corespunză toare etalonului , 0,5 Mc Farland (1 ,5×108 CFU/ml,
circa 3 -5 ore) . În timpul intervalulu i de incubare, se scoate din refrigerator ambalajele cu
discurile antimicrobiene și se țin închise etanș, timp de 1 -2 ore la temperature camerei pentru
echilibrarea term ică. Plăcile cu mediile: Mueller -Hinton (pentru enterobacteriacee) și geloză
sânge (pentru streptococcus și enterococcus spp) se mențin cu capul între deschis, timp de 20 –
30 min la 37 0C. Mue ller-Hilton este recomandat pentru testarea susceptibilității discurilor

antimicrobiene de difuzie pentru bacteriile cele mai comune ș i cu creștere rapidă iar geloza –
sânge pentru microorganismele pretențioase.
Însămânțarea se face cu un tampon de vată ster il, care este înmuiat în suspensia
microbiană, fiind stors bine prin rotirea lui pe peretele interior al tubului cu suspensie, pentru
îndepărtarea excesului de lichd și apoi se însămânțează prin descărcarea tamponului în mod
uniform pe suprafata mediului d e trei ori .
Discurile de hârtie sunt impregnate cu cantități specifice de antibiotic : ampicilină,
fosfomicină, augumentin, gentamicină, trimetoprim+sulfometoxazol,ceftazidim, norfloxacim,
cefuroxim, nitrofurantoin, etc (în funcție de fiecare bacterie în parte) și apoi sunt plasate pe
suprafața mediului, placa se incubează la 37 0C pentru 16 -18 ore , iar zonele de i nhibiție din
jurul fiecărui disc sunt măsurate.
Se compară diametrele citite cu diametre standard in funcție de antibiotic, cantitatea
de antibiotic din comprimat, specia bacteriană testate și se stabilește daca un organism este
sensibil (S), intermediar (I) sau rezistent (R) la un agen t.

CAPITOLU III
REZULTATE ȘI ANALIZE STATISTICE

3.1. Date generale

Studiu realizat a fost retrospectiv și s -a bazat pe date din registrele laboratorului
unității sanitare menționate. În perioada 1 -31 august 2017 au fost efectuate 289 de probe de
urină,fiind supuse examenului biochimic și bact eriologic .
Dintre toate probele procesate, s -au obținut 23,52% probe pozitive (68 probe) ,
67,86% probe negativ e, 7,95% probe contaminate (contaminare provenind din flora vagina
sau din recoltarea incorectă a urinii – mai mult de trei tipuri de colonii) , 0,34% probe în care
urocultura este pozitivă , sumar/sedimentul urinar negativ și 0,69 probe în care urocultura este
negativă, sum/sedimentu l urinar este pozitiv (Figura 10).
S-au considerat probe pozitive, probe a căror microscopie a fost pozitivă (leucocite și
floră bacteriană) și care au prezentat creștere bacteriană și pe mediile de cultură însămânțate.
Studiul a fost realizat doar pe baza probelor declarate a fi pozitive (68 de probe).

Figura 10. Repartizarea procentuală în urma examinării probelor urinare

23.52%
67.86% 7.95% 0.34% 0.69%
Pozitive
Negative
Contaminate
Urocultura:+;sum/sed:-
Urocultura:-; sum/sed:+

După sexul și vârsta pacienților studiați, a fost înregistrat un număr mai mare de probe
pozitive în rândul pacienților de sex feminin, grupa de vârstă de izolare fiind cea de după 40
de ani, după cum se poate vedea și în figura de mai jos. Datele obținute sunt susținute și de
literatura de specialitate. Altfel spus, infecțiile urinare sunt cel mai des întâlnite la persoanele
vârstnice (40% la femeile dupa 40 de ani și 13,5% la barbații după 40 de ani). Infecțiile
urinare apar, conform graficului de mai jos, la femei în adolescență și la vârsta adultă, ia r în
cazul bărbaților, cei mai afectați sunt vărstnicii, datorită malformațiilor renale și a
modificărilor anatomice la nivelul aparatului urinar.

Figura 11. Repartizarea procentuală pe sexe și vârste a probelor pozitive

3.2. Examenul microscopic al urinei

După determinarea lotului de probe pozitive acestea au fost împărțite în doua grupe,
în funcție de sex: bărbați :13 și femei:55, raportul fiind 4:1 în favoarea persoanelor de ses
feminin. Pentru determinarea infețiilor urinare au fost luați în con siderare următorii
parametrii: eritrocite, leucocite, floră bacteriană și celule epiteliale.
Modalitatea de exprimare a datelor obținute în urma examenului sediment urinar este
următoarea:
a) Eritrocite : 20-25 pe câmp= RARE ; 30-35 pe câmp= RELATIV FRECVENTE; >40
pe câmp= FRECVENTE ;

b) Leucocite: 20-25 pe câmp= RARE ; 30-35 pe câmp= RELATIV FRECVENTE; >40
pe câmp= FRECVENTE ;
c) Celule epiteliale: 1 -2 celule/câmp=RARE, 4 -6 celule/câmp =RELATIV FRECVENTE
,>8 celule/câmp= FRECVENTE
Analizâ nd acești parametri prezenți în sedimentul urin ar la pacienții de sex masculin și
feminin, constatam că eritrocitele sunt prezente în cantități relativi reduse la bărbați (figura
12) față de femei (figura 14) ceea ce indică afecțiuni ale tractului urinar (uretrită, cistită,
pielonefrită). Prezența eritrocitelor în urină, indiferent de numărul acestora, trebuie investigat
cu atenție, putând ascunde o afecțiune renală severă. În cazul femeilor fertile, eritrocitele sau
urme ale hemolobinei pot apărea și în urma contaminării cu lichid menstrual.

Figura 12. Parametrii sedimentului urinar la bărbați

Prezența în număr redus a epiteliilor superficiale, atât în cazul femeilor cât și în cazul
bărbaților, este normală, acesteea apărând în urma descuamării epiteliilor. În schimb prezența
lor în număr mare (mai mult de 4 celule pe câmp), sugerează o inflamație la nivelul
sistemului excretor. În cazul unor inflamații masive localizate în partea superioara a tractului
urinar, pot apărea și celule rotunde sau cubice, considerate a fi patologice, indiferent de
numarul lor.
Valoarea crescută a leucocitelor și prezența florei bacteriene în sedimentul urinar, atât
la femei cât și la bărbați indică înfecții urinare, acești doi parametri fiind principalii markeri 02468101214
Celule epiteliale Eritrocite Leucocite Flora bacterianăBărbați
R
RF
F
N

ale acestora (figura 13) . Putem observa ca indicența înfecțiilor urinare este mult mai mare la
subiecții testati feminin față de cei masculini, femeile fiind mai predispuse acestor infecții
datorită anato miei organului genital feminin.

Figura 13. Leucocite (poza originală)

Figura 14. Parametrii sedimentului urinar la femei
051015202530354045
Celule epiteliale Eritrocite Leucocite Flora bacterianăFemei
R
RF
F
N

3.3 Urocultura

În acest studiu am analizat inițial etiologia infecțiilor tractului urinar depistate la
pacienții investigați ( 68 de probe de urin ă pozitive: 23,5%) , fiind dominată de agenți
bacterieni, cea mai mare frecvență având -o germenii gram negativi (91 %), așa cum reiese și
din figura 1 5.

Figura 15. Etiologia infecțiilor urinare
Ulterior, am analizat totalitatea tulpinilor bacteriene rezultate în urma efectuarii
uroculturii cantitative, fiind un argument puternic și metoda de referință în diagnosticarea
infecțiilor urinare (figura 1 6).

Figura 16. Prevalența agenților bacterieni
91% 3%
6% Agenți bacterieni
Bacili Gram negativi
glucozo-fermentativi
Bacili Gram negativi
glucozo-nefermentativi
Coci Gram pozitivi

Pe lângă germenii gram negativi, observam și coci gram pozitivi, în proporții relativ
mici față de Enterobacteriaceeae: Enteroccocus spp (4,4%) și Streptococcus agalactiae de
grup B (1,47%).
Enteroccocus ssp . sunt coci gram pozitivi izolați în perechi sau lanțuri. Sunt bacterii
nepretențioase, ce nu produc catalază și desfac glucoza pe cale fermantativă. Se cultivă pe
geloză sânge, rezultând colonii mici nehemolitice (figura 17 ). Enterococii cresc în prezența a
6,5% sare și hidrolizează esculină în preze nța sărurilor biliare (figura 17 B).

Figura 1 7. A) Caractere de cultură și B) Profi l biochimic (poză originală)

Streptococcus agalactiae (grup B) sunt coci gram pozitivi, ce prezintă pe geloză
sânge o mică zonă de hemoliză beta (figura.18). Pentru identificarea completă a acestuia, se
utilizează ser otipul B din trusa de aglutinar
B
A

E.coli
82% Klebsiella
11% Enterobacter
ssp.
2% Proteus ssp.
3% Pseudomonas
aeruginosa
2%

Figura 1 8. Caractere de
cultură ale Streptococcus
agalactiae (grup B), poză
originală

Datorită frecvenței germenilor gram negativi , am analizat separate ponderea genurilor
de Enterobacteriaceeae implicate în producerea infecțiilor urinare, asa cum rezultă din figura
19.

Figura1 9. Ponderea
genurilo r de
Enterobacteriaceeae

Enterobacter spp. este un bacil gram negativ, fermentativ, lactozo -poztiv, oxidază
negativ, catalază pozitiv, cu citrat pozitiv, indol -negativ, în formă de tijă, facultativ anaerob.
Cea mai întâlnită specie este Enterobacter aerogenes (figura 20).

Figura 20. Enterobacter ssp. pe
mediu Mac Konkey (poză
originală)

Se constat ă că spectrul infecțiilor urinare a fos t dominat de Escherichia coli (82%),
specie care reprezintă principalul agent etiologic și în condițiile acestui studiu . Se atribuie
tulpinilor de E.coli care sunt capabile să producă infecții urinare proprietatea de a adera la
celulele uro -epiteliale prin prezența fimbriilor . E.coli este o bacterie gram negativă care
fermentează glucoza, bacil oxidazo -negativ ce reduc e nitrații la nitriți, fiind imobili sau
mobili.
Cresc pe medii de cultură uzuale, pe g eloză sâ nge, pr ezentându -se sub forma unor
colonii rotunde, convexe și netede , uneori hemolitice iar pe CLED apar ca și colonii lactozo –
pozitive de culoare galbenă (Figura 21 ).
Profil biochimic:
– TSI: lactozo -pozitiv, zaharozo -pozitiv, glucozo -poziti v, cu sau fără producere de gaz;
– MILF: mobil/imobil, indol pozitiv, lizina pozitivă, fenil alanina negativ;
– Urează: negativ;
– Citrat: negativ.

Figura 2 1. A) Profil biochimic și B) Caractere de cultura (poză originală )
Cu frecvențe mai reduse au fost izolate și alte genuri din familia Enterobacteriaceae.
De remarcat este ponderea relativ ridicată a tulpinilor de Klebsiella spp. (11%), urmată de
Proteus spp. (3%), Enterobacter spp . (2%) și Pseudomonas aeruginosa (2%) ce indică
tendința de lărgire a spectrului etiologic al infecțiilor de tract urinar la adulți.
Klebsiella spp. este un bacil gram negativ, care posedă capsulă, uneori vizibilă pe
colorație gram, capsulă ce ii oferă rezitență mai mare la substanțe anti micro biene. Crește pe
medii de cultură uzuale, formând colonii mucoide, lactozo -pozitive. Uneori, din cauza
prezenței capsulei, coloniile pot de veni lactozo -negative (figura 22 ).
Profilul biochimic: există patru specii de Klebsiella , a căro r profil biochimic poate
varia, ea mai comună sp ecie este Klebsiella pneumoniae :
– TSI: lactozo -pozitiv, zaharozo -pozitiv, glucozo -pozitiv, cu sau fără producere de gaz;
– MILF: mobil/imobil, indol pozitiv, lizina pozitivă, fenil alanina negativ ;
– Uree: pozitiv , culoarea mediului virează din galben în roz.
– Citrat: pozitiv, culoarea mediului virează din verde în albastru.

B)
A)

Figura 22 . A) Profil biochimic și B) Caractere de cultură (poză originală)
Proteus este un bacil gram negativ, polimorfi, necapsulați. Cresc pe medii de cultură
uzuale și au caracteristic fenomenul de invazie pe mediile solide, invazie în valuri care poate
cuprinde toată suprafața medi ului (figura 23 ).
Figura 23 . A) Fenomenul de invazie pe geloză sânge și B) Profil biochimic
B
A
A
B

Caracteristic speciilor de Proteus este faptul că sunt lactozo -negative, având miros de
putrefacție. Profil biochimic: TSI: bacil nefermentativ (nu virează culoarea mediul din roșu în
galben), fiind producător de H 2S; MILF: mobil, indol variabil, lizină negativ, felin alanină
pozitiv; Urează: pozitiv; și citrat: variabil.

Figura 2 4. Pseudomonas ssp pe mediu: geloză sânge și Mac Konkey

Pseudomonas ssp . este un bacil gram negativ aerob, oxidazo -pozitiv, cu cerințe nutritive
minime. Pe geloză sânge formează colonii cu gri, net ede, cu luciu metalic (figura 24 ), și
miros caracteristic, aromatic. Produce mai multe tipuri de pigment, datorită acestora mediul
fiind colorat în nuanțe de galben -verde.
Repartiția tulpinilor bacteriene izolate după sexul pacientului de la care s -a recoltat
urina a arătat că E. coli predomină la femei ( 63,2% față de 14,7% la bărbați) , așa cum reiese
din figura 2 5.
Klebsiella pneumonie a fost întâlnită mai mult la femei (7,35%) și mai puțin la bărbați
(2,94%). Celelalte specii microbiene se găsesc în jur de ~3% (figu ra 16 ). Astfel,
Enterobacter ssp., Pseudomonas aerugnosa și Streptococcul de grup B sunt repartizați doar
la femei (1,47%) și Proteus ssp și Enterococcus ssp se regăsesc tot doar la femei (2,94 %) .

Figura 2 5. Repartiția tulpinil or bacteriene izolate după sexe

Testarea comportamentului tulpinilor bacteriene din familia Enterobacteriaceae
izolate din urină față de substanțele antimicrobiene utilizate în terapia infe cțiilor urinare a fost
efectuată prin m etoda difuzimetrică Kirby -Bauer. Interpretarea rezultatelor a fost realizată în
conformitate cu recomandările ghidului CLSI (Clinical and Laboratory StandardsInstitute).
Am analizat sensibil itatea la principalele substanțe antibacteriene folosite în terapia
infecțiilor tractului urinar a tulpinilor de Enterobacteriaceae izolate din urina pacienților
studiați, axându -ne pe cele mai frecvente tulpini bacteriene, anume : E.coli și Klebsiella ssp.
La testarea în vitro a comportamentului lor față de antibiotice, au putut fi înregistrate grade
diferite de rezistență, ceea ce subliniază importanța efectuării antibiogramei pentru eficiența
terapiei acestor infecții.
Antibioticele testate în antibiograma de bază sunt: ampicilină, augumentin,
ceftaxidim, cefuroxim, gentamicină, trimetroprim -sulfometoxazol (biseptol), norfloxacin,
nitrofurantoină și fosfomicină.
Ampicilina este un antibiotic din categoria penicilinelor, cu spectru larg de utilizare,
inclusiv infecțiile tractului urinar. Klebsiella ssp. prezintă rezistență intrinsecă la ampicilină.
Augumentinul este un antibiotic din clasa beta -lactaminelor (peniciline) de semisinteză, cu 0.0010.0020.0030.0040.0050.0060.0070.00Incidența (%)
Tulpini bacteriene F
M

efect bactericid. Ceftaxidim și c efuroxim sunt cefalosporine cu acțiune similară antibioticelor
din clasa beta -lactaminelor. Biseptolul face parte din grupa sulfamidelor, fiind o asociere de
trimetoprim și sulfametoxazol, ambele componente acționând sinergic și prezentând o
inhibare a c reșterii bacteriilor atât în vitro cât și în vivo. Norfloxacin este o chinolonă, cu
spectrul îngust, din a doua generație, acționănd în principal bacteriilor gram negative, mai
ales în cazul infecțiilor urinare. Nitrofurantoina are activitate limitată, se concentrează în
urină, fapt pentru care este utilizată în infecțiile urinare.
În tabelele 9 și 10 sunt consemnate atât antibioticele testate căt și ponderea tulpinilor
bacterine sensibile și rezistente.
Tabelul 9. Sensibilitatea tulpinilor de E.coli
E.coli Sensibil Rezistent
Antibioticul testat Numar Procent (%) Numar Procent (%)
Ampicilina 10 19.23 42 80.76
Augumentin 14 26.92 38 73.07
Ceftazidim 45 86.53 7 13.46
Cefuroxim 45 86.53 7 13.46
Gentamicina 49 94.23 3 5.76
trimetoprim -sulfametoxazol 40 76.92 12 23.07
Norfloxacin 38 73.07 14 26.92
Nitrofurantoina 52 100 0 0
Fosfomicina 51 98.07 1 1.92

Tabel 10. Sensibilitatea tulpinilor de Klebsiella ssp.
Klebsiella ssp Sensibil Rezistent
Antibioticul testat Numar Procent (%) Numar Procent (%)
Augumentin 1 14.28 6 85.71
Ceftazidim 6 85.71 1 14.28
Cefuroxim 5 71.42 2 28.57
Gentamicina 5 71.42 2 28.57
trimetoprim -sulfametoxazol 4 57.14 3 42.85
Norfloxacin 3 42.85 4 57.14

În cazul celorlalte tulpini bacteriene izolate în acest studiu: Proteus spp. (3%),
Enterobacter spp . (2%) și Pseudomonas aeruginosa (2%), Enteroccocus spp (4,4%) și
Streptococcus agalactiae de grup B (1,47%), datorită numărului relativ redus, nu se poate
face o analiză statistică semnificativă.
S-a evidențiat un caz particular, la un pacient de sex masculin, din categoria de vârstă:
>40, unde s -au izolat trei tipuri de tulpini bacteriene: Enteroccocus ssp., Klebsiella ssp. și
Pseudomonas ssp., primele două bacterii fiind relativ sensibile. În ceea ce privește tulpina de
Pseudomonas, aceasta s -a dovedit a fi rezistentă la toate antibioticele utilzate: ceftazidim,
amikacină, gentamicină, tazobactam, levofloxacin și meropenem. Suplimentar s -a realizat
MIC TEST pentru colistin, rezultând ca este sensibil de la ≤ 2.
MIC T EST este analiza cantitativă pentru determinarea concentrația la care un
antibiotic inhibă multiplicarea agenților bacterieni, utilizând benzi impregnate cu diferite
antibiotic ale căror concentrații variază exponential, fiind înscrise pe banda respective (figura
26).

Figura 26 . MIC TEST –
Pseudomonas ssp
( http://dx.doi.org/10.20546
/ijcmas.2016.505.012 )

Figura 2 7 ilustrează comportamentul față de antibioticele testate al tulpinilor de
Escherichia coli izolate din probele de urină.

Figura 2 7. Rezistența la antibiotice a E.coli

La E. coli, se poate constata că nivelul cel mai ridicat de rezistență a fost obținut în
cazul ampicilinei și augumentinului, îngrijorător fiind însă faptul că rezistența este relativ
crescută și în cazul chinolonelor testate (norfloxacin), asa cum reiese din graficul anterior.
În același mod a fost studiat e tulpinile de Klebsiella ssp. i zolat e, așa cum reiese din
figura 28 .

Figura 28 . Rezistența tulpinilor de Klebsiella ssp la antibiotice 0102030405060708090
Sensibil
Rezistent020406080100120
Sensibil
Rezistent

Se constată o creștere a rezistenței antibioticelor din grupul penicilinelor, comparativ
cu tulpinile de E.coli care au prezentat o rezistență mai scăzută decât în cazul Klebsiellelor.
În cazul acestora, au prezentat o sensibilitate relativ crescută pentru cefalosporinele de
generația trei: ceftaxidim .
Rezistența acestor germeni la betalactamine, chiar și la cefalosporine sau cele asociate
cu inhibi tori de enzime beta-lactamice, sugerează că terapia empirică poate fi adesea însoțită
de eșec .
Detecția tulpinilor multirezistente de Enterobacteriaceae producătoare de beta –
lactamaze cu spectru extins (ESBL = Extended Spectrum Beta Lactamases) s -a bazat p e
testul de sinergie, folosindu -se microcomprimate Oxoid (ceftazidime – 30 µg și amoxicilină –
acid clavulanic 30 µg, figura 29 ).

.

Figura 29. Antibiogramă
E.coli tulpină ESBL ( poză originală)

Au fost detectate din totalul de 68 de probe pozitive, opt tulpini bacteriene
producătoare de ESBL –tulpini producătoare de β -lactamaze cu spectru extins (12%), d intre
care șapte au fost tulpini de E.coli și o tulpină de Klebsiella (figura 30). În cazul tulpinilor
rezistente a fost folosită o extensie a antibiogramei uzuale, conținând înca trei antibiotice și
anume: meropenem, amikacină și ertapenem .

Figura 30. Ponderea tulpinilor ESBL din totalul tulpinilor de Enterobacteriaceae

Amikac ina face parte din grupa aminoglicozidelor, substanțe antimicrobiene care s -au
dovedit a fi active și în cazul Pseudomonasului . Meropenem și ertapenem fac parte din clasa
carbapenemelor, fiind antibiotice cu cel mai mare spectru de activitate cunoscut.
Sensibilitatea la ertapenem și meropenem a fost ridicată , atât în cazul E.coli cât și în cazul
Klebsiella ssp ceea ce indică aceaste carbapeneme ca antibiotice de rezervă. . În cele 8 cazuri,
tulpinile s -au dovedit a fi sensibile la acestea.

12%
88% ESBL
non ESBL

CAPITOLUL IV
DISCUȚII

Infecțiile tractului urinar sunt una dintre cele mai frecvente afecțiuni întâlnite atât în
copilărie, cât și pe parcursul vieții, acestea situându -se pe locul al doilea, imediat după
infecțiile respiratorii. Se asociază pe tot globul cu morbidități ridicate, reprezentând în
prezent o problemă serioasă de sănătate publică.
În urma acestui studiu efectuat, prevalența și incidența acestor infecții urinare este mai
ridicată la femei datorită diferențelor anatomice : uretra la femei este mai scurtă și se află în
vecinătatea vaginului și a orificiului anal; hormonale și de comportament. Construcția
tractului urinar feminin favorizează ascensiunea bacteriilor, în special ca urmare a actului
sexual . Astfel numărul persoanelor afectate de infecții urinare este mai mare la femei: 63,2 %
față de 14,7% la bărbați (figura 24). În anul 2015, un studiu realizat de TL.Griebling ,
confirmă rezultatele obținute în acest studiu, și anume că riscul apariției infecțiilor urinare la
femei este de 50% mai mare. Se observă o distribuție atipică în țara noastră față de datele din
literatură, și anume o scădere la vărsta de adult tânăr (18 -40 ani) urmată de o creștere
progresivă la cateoria ≥40 d e ani (figura 11 ).
Spectrul etiologic al infecțiilor de tract urinar este larg și are tendința de a se extinde,
cu precădere în mediul spitalicesc . Așa cum s -a putut observa în acest studiu, agenții
antimicrobieni predominanți sunt cei din clasa Enterobacteriaceeae, agentul etiologic cel mai
întâlnit în infecțiilor urinare este E.coli (76,4%) , de Klebsiella spp. (11%), urmată de
Proteus spp. (3%), Enterobacter spp . (2%) și Pseudomonas aeruginosa (2%). Pe lângă
aceștia, s -au identificat, în proporții relativ mici față de Enterobacteriaceeae și Enteroccocus
spp (4,4%) și Streptococcus agalactiae de grup B (1,47%).
Un studiu multicentric ARESC 2006 a fost efectuat în 61 de centre clinice în 10 țări,
inclusiv și Rusia. Microf lora gram -negativă a fost apreciată ca factor etiologic predominant în
83,5% din cazuri, iar gram -pozitivă în 16,5%. În marea majoritatea cazurilor,
microorganismele gram -negative au fost reprezentat e de tulpini de E. coli – 76,3%, la fel ca și
în cazul no stru (АЗ. Винаров, 2009) . Un alt studiu multicentric UTIAP -I și UTIAP -II
UTIAP -3, la care au participat 8 centre din 6 orașe ale Federației Ruse, în anii 1998 -2005 au
inclus bolnavi adulți cu ITU, aflați la tratament ambulator. Conform rezultatelor studiului dat,
s-a observat că agentul etiologic principal la pacienții ambulatori este E. coli (85,5 %)
(Рафальский ВВ și colab.,2004; N.Lindsey și colab., 2006)/

Instalarea rezistenței la antibiotice este consecința presiunii de selecție datorată
utilizării nejustificate acestora dar și a automedicației. Terapia inițială a infecțiilor de tract
urinar este de obicei empirică. Pentru a evita eșecul terapeutic și răspândirea tulpinilor
bacteriene rezistente la antibiotice în comunități, în prezent terapia empirică a infecțiilor
urinare treb uie să se bazeze pe informațiile furnizate de supravegherea epidemiologiei dar și a
rezistenței uropatogenilor, ce reprezintă o necesitate în perioada actuală. Rezistența
microbiană la antibiotice reprezintă o problemă globală de sănătate publică fi ind da torată in
mare măsură consumului inadecv at al antibioticelor. In Europa fenomenul de
antibiorezistență este in continuă creștere. Apariția tulpinilor de Enterobacteriaceae
producătoare de ESBL, constituie în prezent o amenințare puternică, din punct de ved ere al
eficacității utilizării antibioticelor .
La E. coli, în cadrul acestui studiu, se constată că nivelul cel mai ridicat de rezistență
a fost obținut în cazul ampicilinei și augumentinului, îngrijorător fiind însă faptul că
rezistența este relativ cres cută și în cazul chinolonelor testate (norfloxacin). European
Antimicrobial Resistance Surveillance Sistem (EARSS) raportează pentru anii 2006 -2007, în
România, o rezistență crescută la aminopeniciline, urmată de rezistența la fluoroquinolone și
la cefalos porinele de generația a III , ceea ce confirma și datele din studiul prezentat.
Studiul NAUTICA (The North American Urinary Tract Infec tion Collaborative
Alliance) [39, 40 ] a determinat rezistența la agenți antibacterieni a E. coli izolate din probele
de urină de la bolnavi cu infecții ale tractului urinar din ambulator. Din 1142 probe pozitive
la E. coli rezistența la ampicilină a fost de 37,7%, urmată de 21,3% la SMX/TMP,
nitrofurantoin 1,1%, ciprofloxacină 5,5% și levofloxacină 5, 1%. Ratele de rezistență au fost
mai mari în centrele din SUA față de Canada .
În cazul tulpinilor de Klebsiella ssp, se constată o creștere a rezistenței antibioticelor
din grupul penicilinelor, comparativ cu tulpinile de E.coli care au prezentat o rezi stență mai
scăzută decât în cazul Klebsiellelor. În cazul acestora, au prezentat o sensibilitate relativ
crescută pentru cefalosporinele de generația trei: ceftaxidim .
Au fost detectate din totalul de 68 de probe pozitive, opt tulpini bacteriene
producăto are de ESBL, dintre care șapte au fost tulpini de E.coli și o tulpină de Klebsiella ,
toate fiind sensibile la meropenem, amikacină și ertapenem. Extinderea ESBL , produse de
Enterobacterii în prezent necesită reevaluarea tratamentului infec țiilor urinare cu antibiotice.
Analizănd rezultatele studiului de față comparativ cu cele obținute în studii anterioare,
se poate constata că nivelul ridicat de rezistență a tulpinilor de E.coli și Klebsiella ssp. este
îngrijorătoare iar terapia empirică poate fi adesea însoțită de eșec. Intrebuințarea pe scară

largă a preparatelor antimicrobiene a dus la apariția tulpinilor multirezistente la antibiotice,
creșterea incidenței maladiilor infecțioase și agravarea evoluției tabloului clinic .

CONCLUZII

Infecțiile de tract urinar se asociază pe tot globul cu morbidități ridicate, reprezentând
în prezent o serioasă problemă de sănătate publică. Infecția tractului urinar (ITU) reprezintă
cea mai frecventă infecție bacteriană a omului de toate vârstele .
În condițiile studiului realizat, în geneza infecțiior urinare predomină fami lia
Enterobacteriaceae, E. coli (76,4%) deținând un loc foarte important , fiind urmată de
Klebsiella ssp. (11,7%). După cum era de așteptat, incidența infecției uri nare la femei este
mai mare decât în cazul bărbaților ( 63,2% față de 14,7% la bărbați).
Utilizarea largă a preparatelor antimicrobiene a dus la apariția tulpinilor
multirezistente la antibiotice, la creșterea numerică a infecțiilor urinare și la complicarea
tabloului lor clinic. Se remarcă o creștere a rezistenței acestor tulpini la tot mai multe
antibi otice.
Studiul relevă rolul tot mai important ocupat de Enterobacteriaceae în patologie,
diversitatea genurilor implicate, variabilitatea infecții lor în care pot fi implicați etiologic și
rezistența la antibiotice din diverse clase care reprezintă o amenințare continuă în mediul
spitalicesc necesitând o monitorizare permanentă, optimizarea raportării rezultatelor
antibiogramei, a achizițiilor și a p rescripției de antimicrobiene

Bibliografie

1. JC.Nickel , Management of urinary tract infections: Historical perspective and current
strategies: Part 1 – Before antibiotics. J Urol 2005;173:21 ‑6;
2. Al-Achi, Antoine (2008). An introduction to botanical medicines : history, science,
uses, and dangers . Westport, Conn.: Praeger Publishers. p. 126. ISBN 978-0-313-
35009 -2. Archived from the original on 2016 -05-28;
3. Q.Ashton Acton , Urinary Tract Infections: New Insights for the Healthcare
Professional : 2011 Edition: ScholarlyBrief , ianuarie 2011, ScholarlyEditions ;
4. M.Grabe , Bartoletti R, Bjerklund Johansen TE, et al. , EAU guidelines on u rological
infections, European Association of Urology , updated 2015;
5. Foxman B. , Epidemiology of urinary tract infections: incidence, mor -bidity, and
economic costs. Am J Med 2002;113(Suppl 1A):5S –13S
6. NHS choices: urinary tract infections in adults. UK National Health Service Web site.
http://www.n hs.uk/conditions/urinary -tract-infect ion-adults/pages/introduction.aspx.
Accessed August 31, 2015.
7. Annual Epidemiological Report 2014 – Antimicrobial Resistance and Healthcare –
associated Infections. Stockholm, Sweden: European Centre for Disease Prevention
and Control; 2015 ;
8. Foxman B, Barlow R, D Arcy H, Gillespie B, Sobel JD: Urinarytract infections: self
reported incidence and associated costs;Ann Epidemiol 2000 Nov 10(8):509 -1;
9. Christiaens TH, Heytens S, Verschraegen G, De Meyere M,De Maer J.:Which
bacteria are found in Belgian womenwith uncomplicated urinary tract infections in
primaryhealth care, and what is susceptibility pattern anno 95 -96? Acta Clin Belg
1998 Jun; 53(3): 184 -8;
10. A. Ungureanu, I. Stoicescu, M.Bacanoiu, C. Tatulescu, Aspecte epidemiologice si
clinice in infectia de tract urinar la copil , 2003;
11. M.Măr ginean, redacția „Rețeaua de Dispensare santinelă Medinet“, Editura
„Brumar“ ,Timișoara, 2004
12. Johansen TEB, Botto H, Cek M, et al. Critical review of current definitions of urinary
tract infections and proposal of an EAU/ESIU classification system. Int J Antimicr ob
Agents 2011;38(Suppl): 64 –70;

13. Litwin MS, McNaughton -Collins M, Fowler FJ, et al. The National Institutes of
Health chronic prostatitis symptom index: development and validation of a new
outcome measure. Chronic Prost atitis Collaborative Research Network. J Urol
1999;162:369 –75;
14. Grabe M, Bartoletti R, Bjerklund Johansen TE, et al. EAU guidelines on urological
infections.European Association of Urology, updated 2015,
http://uroweb.org/guideline/urological -infections/ ;
15. Kass EH. Bacteriuria and pyelonephritis of pregnancy. Arch Intern Med
1960;105:194 –8;
16. Kaper JB, Nataro JP, Mobley HL. Pathogenic Escherichia coli. Nat Rev Microbiol
2004;2:123 -140;
17. Baily RR. Single -dose therapy of urinary tract infection. Bolgowlah, Austr alia: ADIS
Health Science Press; 1983;
18. Gupta K, Hooton TM, Naber KG, Wullt B, Colgan R, Miller LG, et al. International
clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and
pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infecti ous Diseases Society of
America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin
Infect Dis. 2011; 52:e103 –e120 ;
19. Coe HJ, Kim TH, Cho H, Kim JH. Comparison of the clinical and radiologic
characteristics between different age groups wit h first febrile UTI under 2 years of
age. J Korean Soc Pediatr Nephrol. 2007;11: 229 -38;
20. Shaikh N, Morone NE, Bost JE, Farrell MH. Prevalence of urinary tract infection in
childhood: a meta -analysis. Pediatr Infect Dis J. 2008;27: 302 -8.
21. Foxman B. Epidemi ology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and
economic costs. Am J Med. 2002;113 Suppl 1A:5S -13S.
22. .Hooton TM. Recurrent urinary tract infection in women. Int J Antimicrob Agents.
2001;17(4):259 -68, http://dx.doi.org/10.1016/S0924 -8579(00) 0 0350 -2.
23. TA, Johnson JR. Medical and economic impact of extraintestinal infections due to
Escherichia coli: focus on an increasingly important endemic problem. Microbes
Infect. 2003;5(5):449 -56, http://dx.doi.org/ 10.1016/S1286 -4579(03)00049 -2
24. Litwin MS, M cNaughton -Collins M, Fowler FJ, et al. The National Institutes of
Health chronic prostatitis symptom index: development and validation of a new
outcome measure. Chronic Prostatitis Collaborative Research Network. J Urol
1999;162:369 –75.

25. Grabe M, Bartoletti R, Bjerklund Johansen TE, et al. EAU guidel ines on urological
infections, http://uroweb.org/g uideline/urological -infections/, Updated 2015
26. Kass EH. Bacteriuria and pyelonephritis of pregnancy. Arch Intern Med
1960;105:194 –8.
27. Nicolle LE. Asymptomatic bact eriuria: when to screen and when totreat. Infect Dis
Clin North Am 2003 ; 17:367 –94.
28. Nicolle LE. Asymptomatic bacteriuria in the elderly. Infect Dis ClinNorth Am 1997 ;
11:647 –62.
29. Warren JW, Tenney JH, Hoopes JM, Muncie HL, Anthony WC. Aprospective
microbiologic study of bacteriuria in patients with ronic -indwelling urethral catheters.
J Infect Dis 1982 ; 146:719 –23;
30. Urethritis – male ; NICE CKS, September 2009 , dr. Colin tidy ;
31. Miller WC, Ford CA, Morris M, et al. Prevalence of chlamydial and gonococcal
infections among young adults in the United States. JAMA. 2004;291(18):2229 -2236 ;
32. Keat A. Extra -genital Chlamydia trachomatis infection as sexuallyacquired reactive
arthritis. J Infect. 1992;(25 suppl 1):47 -49;
33. Trei JS, Canas LC, Gould PL. Reproductive tract complications associated with
Chlamydia trachomatis infection in US Air Force males within 4 years of testing. Sex
Transm Dis. 2008;35(9):827 -833;
34. Krieger JN, Nyberg LJ, Nickel JC. NIH consensus definition and classification of
prostatitis. JAMA 1999;282:236 -7;
35. Brede CM, Shoskes DA. The etiology and management of acute prosta titis. Nat Rev
Urol . 2011;8(4):207 -212;
36. Krieger JN, Lee SW, Jeon J, et al. Epidemiology of prostatitis. Int J Antimicrob
Agents 2008; 31(Suppl 1):S85 –90;
37. Рафальский ВВ, Страчунский ЛС, Кречикова ОИ, и др. Резистентность
возбудителей амбулаторных инфекций мочевыводящих путей по данным
многоцентровых микробиологических исследований UTIAPI и UTIAP -II.
Урология;200 4;2:13 -17;
38. Lindsey N, Peter A, Anderson M, et al. Uncomplicated urinary tract infection in
women: Current practice and the effect of antibiotic resistance on empiric treatment.
Can Fam Physician. 2006;52(5):612 –618;

39. Zhanel GG, Hisanaga TL, Laing NM, et al ., the NAUTICA Group. Antibiotic
resistance in outpatient urinary isolates: final results from the North American
Urinary Tract Infection Collaborative Alliance (NAUTICA). Int J Antimicrob Agen ts.
2005; 26: 380 -388;
40. Zhanel GG, Hisanaga TL, Laing NM, et al. Antibiotic resistance in Escherichia coli
outpatient urinary isolates: final results from the North American Urinary Tract
Infection Collaborative Alliance (NAUTICA). Int J Antimicrob Age nts. 2006; 27:
468-475;
41. Zhanel G, Harding GKM, Nicolle LE. Asymptom atic bacteriuria in diabetics. Rev
Infect Dis 1991 ; 13:150 –4;
42. Bakke A, Digranes A. Bacteriuria in patients treated with clean,
intermittentcatheterization. Scand J Infect Dis 1991 ; 23:577 –82;
43. Waites KB, Canupp KC, DeVivo MJ. Epidemiology and risk factors f or urinary tract
infection following spinal cord injury. Arch PhysMed Rehabil 1993 ; 74:691 –5;
44. Chaudhry A, Stone WJ, Breyer JA. Occurrence of pyuria and bacteriuria in
asymptomatic hemodialysis patients. Am J Kid Dis 1993 ; 21:180 –3;
45. Stamm WS. Catheter -assoc iated urinary tract infections: epidemiology, pathogenesis
and prevention. Am J Med 1991 ; 91(Suppl B):65S –71S;
46. Steward DK, Wood GL, Cohen RL, Smith JW, Mackowiak PA. Failureof the
urinalysis and quantitative urine culture in diagnosing symp -tomatic urinary tract
infections in patients with long -term urinarycatheters. Am J Infect Control1985;
13:154 –60;
47. Manhart LE, Holmes KK, Hughes JP, et al. Mycoplasma genitalium among young
adults in the United States: an emerging sexually transmitted infection. Am J Public
Health 2007;97:1118 ;
48. Ross JDC, Jensen JS. Mycoplasma genitalium as a sexually transmitted infection:
implications for screening, testing, and treatment. Se x Transm Infect 2006;82:269 –71;
49. Taylor -Robinson D, Gilroy CB, Thomas BJ, et al. Mycoplasma genitalium in chronic
non-gonococcal urethritis. International journal of STD and AIDS 2004;15:21 –5.
50. Dupin N, Bijaoui G, Schwarzinger M, et al. Detection and quantification of
Mycoplasma genitalium in male patients with urethritis. Clin Infect Dis 2003;37:602 –
5. 5;
51. Krieger JN, Riley DE, Roberts MC, et al. Prokaryotic DNA sequences in patients with
chronic idiopathic prostatitis. J Clin Microbiol 1996;34:3120 –8;

52. Rahman M, Alam A, Nessa K, et al. Etiology of sexually transmitted infections
among street -based female sex workers in Dhaka, Bangladesh. J Clin Microbiol.
2004; 38(3): 124 -6;
53. World Health Organiza tion. Fact sheet: Emergence of multi -drug resistant Neisseria
gonorrhoeae. [Internet]. 2011 [cited 2011 July 19] Available from: http://
whqlibdoc.who.int /hq2011/WHO RHR 11.14 eng.pdf ;
54. Singh V, Salhan S, Das BC, Mittal A. Predominance of Chlamydia trachomatis
serovars associated with urogenital infections in females in New Delhi, India. J Clin
Microbiol. 2003; 41(6): 2700 -2.
55. Conf. dr. Idomir Mihaela , dr. Gavrilă Gabriel , prof. dr. Nemet Codruța1 , dr.
Chichernea Nicoleta, dr. Manafu Elenis, INFECTII CU ENTEROBACTERIACEAE
PRODUCATOARE DE ESBL –PREVALENTA ȘI ASPECTE TERAPEUTICE ,
J.M.B. nr. 1 – 2017 ;
56. Buiuc D., Neguț M. – Tratat de microbiologie clinică, Editura Medical ă, București,
1999, pg. 699 -701;
57. Dima L., Idomir M., Indrea A., Manafu E. – Infecții cu Enterobacteriaceae
producătoare de ESBL – prevalență și aspecte terapeutice, Jurnal Medical Brașovean,
2010, nr. 3, pg. 66 -72;
58. Radu G., Ștefan M., Idomir M. – The spectrum of infections and the resistance to
antibiotics of Enterobacter species, Bulletin o f Transilvania University of Brașov –
Series VI: Medical Sciences, Vol. 5(54), No. 2, 2012, pg. 51 -56;
59. Burduniuc Olga , Cojocaru R., Balan Greta , Spinu C. , Roșcin I., DETECTAREA
UNOR MARKERI AI REZISTENȚEI ENTEROBACTERIILOR LA
PREPARATELE ANTIMICROBIENE , Buletinul AȘM. Științele vieții. Nr. 3(318)
2012 .
60. Griebling T.L – Urinary tract infection in women – Chapter 18, in Urologic Diseases
in America, 2007, http://kidney.niddk.nih.gov/ statistics/uda/ .